Неравенство в здоровье, приверженность лечению и медицинская грамотность населения
Карэн Робертович Амлаев

© Карэн Робертович Амлаев, 2015

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero.ru

Амлаев К. Р. Неравенство в здоровье, приверженность лечению и медицинская грамотность населения на местном уровне: теоретические аспекты и Ставропольский опыт

Вступительное слово руководителя международного проекта «Здоровые города» ВОЗ

С самого начала своего существования, 25 лет тому назад проект «Здоровые города» уделял особое внимание вопросам равенства, а также стратегиям и видам вмешательства, направленным на поддержку отдельных лиц и сообществ в их попытке обрести больший контроль над принятием решений и действиями, которые касаются их здоровья и благополучия.

Грамотность в вопросах здоровья получает все большее признание в качестве весьма перспективной области общественного здравоохранения и охраны здоровья. Это важная составляющая наших стратегий, разрабатываемых для усиления полномочия общества и обеспечения его устойчивости.

Применение теоретических и практических положений данных стратегий в местных условиях может быть нелегкой задачей, и здесь необходимо дать профессиональное определение тем понятиям, которые используются на местном уровне. Кроме того, здесь необходима адаптация универсальных рекомендаций и положений к местному политическому и организационному контексту и реалиям, и в таком случае чрезвычайно важным может оказаться содействие местных академических заведений.

Данная монография, представленная Карэном Амлаевым, членом Европейского консультативного комитета, профессором Ставропольского государственного медицинского университета – это прекрасный пример попытки привлечь внимание к вопросам равенства и грамотности в вопросах здоровья в Ставрополе, связав в единое целое теорию и реальные факты, с одновременным осуществлением ситуативного анализа и разработкой плана действий.

Доктор Агис Цурос

Директор департамента политики и управления в вопросах здоровья и благополучия

Европейский региональный офис Всемирной организации здравоохранения

Копенгаген

Введение

Проект «Здоровые города» вносит свой вклад в развитие здоровья в Европейском регионе уже несколько десятилетий. Его особенностью является адекватное реагирование на проблемы, которые возникают в общественном здоровье и системах здравоохранения европейских государств. Это находит отражение в темах, которые становятся ключевыми на определенных этапах реализации проекта «Здоровые города».

Российская Федерация является активным участником Европейской сети «Здоровые города». За последние годы к нашему движению присоединились десятки российских городов.

Представленная вашему вниманию монография посвящена актуальным проблемам современного здравоохранения: неравенству в здоровье, низким уровням грамотности в вопросах здоровья и приверженности лечению.

Неравенство в здоровье в наше время стало одним из ключевых приоритетов Европейской стратегии 2020. Несмотря на то, что индикаторы состояния здоровья, такие как смертность, продолжают улучшаться по всей Европе, но все еще существуют резкие различия в здоровье между странами, территориями внутри стран и даже городов, а также между социальными группами в странах и городах. К сожалению, неравенство в здоровье продолжает углубляться, не в последнюю очередь из-за глобального экономического кризиса. Растущая безработица и сокращения расходов на общественные нужды затронут условия жизни миллионов людей в европейском регионе и окажут самое большое влияние на состояние здоровье уязвимых групп населения. Если адекватные меры не будут своевременно предприняты, чтобы предотвратить это, неравенство в здоровье может только увеличиться.

Проблемы низкого уровня грамотности в вопросах здоровья и приверженности лечению, хотя и кажутся, на первый взгляд, вопросами другого рода, тем не менее, косвенно они также связаны с неравенством в здоровье. Очевидно, что повышение грамотности всего населения и особенно его уязвимых (социально незащищенных) групп будет способствовать большей устойчивости местных сообществ к негативным социально-экономическим влияниям кризисного периода, а также способствовать снижению неравенства в здоровье. С другой стороны более высокий уровень грамотности в здоровье повышает приверженность пациентов лечению, что позволяет добиться лучших результатов в оздоровлении жителей, не увеличивая при этом финансовые затраты. Наши исследования демонстрируют, что приверженность уязвимых категорий жителей (малообеспеченных и с низким уровнем образования) ниже, чем у других групп. Таким образом, повышение грамотности в вопросах здоровья и приверженности лечению также уменьшают и неравенство в вопросах здоровья.

Весть этот спектр актуальных проблем и их возможное решение нашел отражение в данной монографии. В книге представлен теоретический обзор состояния проблемы, а также результаты собственных исследований автора и опыт города Ставрополя в рамках реализации международного проекта «Здоровые города». Монография адресована политикам, специалистам различных областей (здравоохранения, образования, социальных служб), чья деятельность, так или иначе, оказывает влияние на здоровье людей.

Неравенство в здоровье:
современное состояние проблемы

Проблема неравенства в здоровье: политические и социальные аспекты

В литературе термин «неравенство в здоровье» часто используется как синоним «несправедливости в здоровье». Однако эти понятия не являются тождественными. Поскольку неравенство в здоровье является общим термином, который обычно используется для определения различий, изменений и диспропорций в здоровье индивидов и групп, то далеко не все неравенства в здоровье являются несправедливыми. Хотя, многие формы неравенства в здоровье являются, несомненно, несправедливыми, поскольку концепция несправедливости в здоровье фокусирует свое внимание на распределении ресурсов и других процессов, которые движут определенными видами неравенства в здоровье – т. е. на систематическом неравенстве в здоровье (или в его социальных детерминантах) между социальными группами, находящимися в более и менее выгодном положении. Другими словами, на неравенствах в здоровье, которые несправедливы и нечестны.

В отношении английских терминов «inequality» и «inequity», обозначающих «неравенство»: в сфере здравоохранения выражение social inequalities in health (социальные неравенства в отношении здоровья) подразумевает те же различия, [что и social inequities in health], которые являются несправедливыми и неправомерными (unfair and unjust) (Whitehead and Dahlgren, 2008).

Некоторые исследователи предлагают определение, в соответствии с которым несправедливость в здоровье имеет отношение к тем неравенствам в здоровье, которые считаются необязательными, устранимыми, несправедливыми и нечестными (Braveman P. et al, 1996, 2001; Newton K., 1997; Anand S., 2002; Whitehead and Dahlgren, 2008).

Неравенство в области здоровья увеличивается как внутри стран, так и между ними. Кроме того, большое неравенство с точки зрения состояния здоровья разделяет различные группы людей во всех странах независимо от дохода. В странах с высоким уровнем доходов разница в ожидаемой продолжительности жизни, составляющая более десяти лет, существует между различными группами в зависимости от таких факторов, как этническая принадлежность, пол, социально – экономическое положение и географический район проживания. В странах с низким уровнем доходов во всех регионах наблюдаются существенные различия в показателях смертности детей в зависимости от уровня благосостояния домашнего хозяйства.

Социально-экономические условия (социальные детерминанты) оказывают значительное влияние на здоровье людей на протяжении всей жизни. У людей с низким доходом вероятность серьезной болезни и преждевременной смерти, по крайней мере, вдвое выше, чем у людей с высоким уровнем дохода. Более того, социальные различия в состоянии здоровья, которые также можно назвать социальным градиентом здоровья, наблюдаются на всех ступенях социальной лестницы, не ограничиваясь лишь категорией малоимущих. В частности, даже среди служащих среднего звена лица, занимающие более низкие должности, болеют гораздо чаще и умирают раньше, чем их более высокопоставленные коллеги. (Whitehead M., Dahlgren G., 2008). Полное и адекватное представление о том, как формируется неравенство, будь то неравенство доходов или здоровья, какие факторы оказывают влияние на этот процесс, как эти виды неравенства связаны между собой, поиск путей снижения неравенства до социально приемлемого уровня – важнейшие условия разработки эффективной социально-экономической политики.

При рассмотрении поведенческих факторов, способствующих укреплению здоровья или же, наоборот, приносящих ущерб здоровью, множество неоспоримых фактов подтверждают, что более бедные в социально-экономическом отношении группы и контингенты населения, как правило, хуже питаются, менее физически активны во время досуга и отдыха, чаще курят или отличаются причиняющими больший ущерб здоровью особенностями и привычками, связанными с потреблением алкоголя. Специальная литература, отражающая данные исследований качественных параметров условий и обстоятельств жизни людей, находящихся в более неблагоприятном положении, свидетельствует о больших ограничениях возможностей выбора ими более здорового образа жизни, что обусловлено практическими ограничениями в плане времени, пространства и денег, а также воздействия психосоциальных механизмов. Все это усугубляется различиями в возможностях доступа к благам, условиям и услугам, которые могли бы помочь предупредить или уменьшить ущерб здоровью, причиняемый социально-экономическими факторами. Так, например, часто можно обнаружить различия в том, что касается доступа к основным видам медико-санитарного обслуживания и их качества применительно к различным слоям и группам населения, причем гораздо большими возможностями такого доступа пользуются более здоровые и более зажиточные контингенты и группы населения. Это касается как профилактических, так и услуг, связанных с укреплением здоровья. (Whitehead and Dahlgren, 2008).

С экономической точки зрения приводились доводы о том, что такие проявления несправедливости и неравенства в вопросах охраны здоровья приводят к огромным потерям и расточению людских ресурсов, которые можно было бы использовать в интересах и на благо как отдельных людей, так и общества в целом.

Неравенство и неравноправие в вопросах здоровья и его охраны означает, что значительные слои населения лишены возможности достичь своего полного потенциала здоровья и что это препятствует их доступу к возможностям реализации и других основных прав человека. Из этого следует вывод, что общество должно равноправным и справедливым образом организовывать и распределять свои ресурсы, с тем, чтобы они были доступны для всех и каждого (Whitehead, M. et al., 2008).

Социально-экономические различи – значимые факторы неравенства в здоровье. В основе данного предположения лежат представления о механизмах связи здоровья с неравенством в социально – экономическом положении. В одних случаях эти механизмы достаточно очевидны, в других сложны и не лежат на поверхности. Так, уровень доходов определяет различия в жизненных стандартах – количестве и качестве потребляемых товаров и услуг. От этого, в свою очередь, зависит калорийность, разнообразие и сбалансированность питания, защитные и санитарно-гигиенические свойства используемой одежды и обуви, удобство и комфорт микросреды обитания. Различия в жизненных условиях формируют неодинаковые возможности адаптации, способность справляться с физическими и эмоциональными нагрузками. Неравенство в жизненных стандартах определяет неравенство возможностей в использовании эффективных мер и способов в борьбе с возникающими отклонениями от здоровья. С подобными механизмами «передачи» влияния социально-экономического неравенства на здоровье связана общая гипотеза о том, что связь между показателями здоровья и социально – экономическим положением имеет форму зависимости «чем лучше экономическое положение, тем лучше здоровье». На состояние здоровья оказывают существенное влияние особенности индивидуального поведения – курение, злоупотребление алкоголем, плохое или неправильное питание, недостаточная физическая активность. Различия в здоровье, обусловленные образом жизни, являются несправедливыми, когда выбор образа жизни ограничивается социально экономическими факторами, не зависящими непосредственно от человека. Например, было показано, что для более неблагополучных в социально экономическом плане групп населения характерна тенденция вести себя неблагоприятным или причиняющим ущерб здоровью образом (Тапилина В. C., 2004).

Ряд европейских исследований доказали, что показатели смертности, как правило, от двух до трех раз выше у людей, находящихся в нижней части социальной лестницы, а ожидаемая продолжительность жизни у неквалифицированных рабочих в среднем на пять лет меньше, чем у квалифицированных специалистов, тогда как временной разрыв в ожидаемой продолжительности жизни, свободной от нетрудоспособности/инвалидности, между бедными и богатыми составляет от девяти до двенадцати лет (Anand, 2002; Mackenbach, Kunst, 1997; Marmot, 2004).

Изучение социальных неравенств в здоровье и их изменений во времени является одним из ключевых направлений современных исследований в социологии здоровья. Такие исследования помогают более глубокому осознанию социальных механизмов формирования здоровья, способствуют пониманию того, насколько неравенства в здоровье обусловлены экономическими и социальными изменениями, происходящими в обществе, и дают представление о тенденциях нарастания или, напротив, сокращения различий в здоровье у представителей различных социальных слоев. Эти исследования имеют большое значение для выработки государственной социальной политики, направленной на улучшение состояния общественного здоровья, и оценки эффективности предпринимаемых в этом направлении мер (Anand, 2002; Mackenbach, Kunst, 1997; Marmot, 2004). Сегодня в основе политики общественного здравоохранения, согласно документам ведущих международных организаций (World Health Organization, WHO, 1990; Braveman, Pitarino, Creese, and Monash, 1996), лежит концептуализация здоровья как специфического общественного блага, доступ к которому должен определяться в соответствии с принципами социальной справедливости. Речь идет о равенстве возможностей в обеспечении ключевых ресурсов здоровья для представителей различных социально-статусных групп населения. Реализация этого требования предполагает особенно пристальное внимание к тем общественным слоям, чье социальное положение менее благоприятно (Anand, 2002).

Важно отметить, что политика, направленная на смягчение груза проблем со здоровьем в низкостатусных социальных группах, не только соответствует принципам справедливости, но и способствует существенному улучшению состояния здоровья населения в целом (Mackenbach, and Kunst, 1997).

Несмотря на то, что меры по снижению неравенства в Европе принимаются на протяжении последних 10 лет, в целом ряде стран проявляется все большая озабоченность тем, что данные различия и проявления неравенства и несправедливости продолжают расширяться, что особенно наглядно проявляется в странах Центральной и Восточной Европы, где эти проявления и различия являются совершенно беспрецедентными по своим масштабам для промышленно развитых стран в этом столетии. В некоторых странах – таких, как Российская Федерация, где налицо общее ухудшение состояния здоровья населения, – усилившееся неравенство и неравноправие являются драматическим следствием тяжелейших социально-экономических потрясений. Однако и в странах с благоприятным положением в области здравоохранения (например, в Дании, Нидерландах и Швеции) также немало свидетельств сохранения или даже усиления неравенства и несправедливости, что делает и их одним из первостепенных объектов озабоченности и тревоги с точки зрения общественного здравоохранения. Дифференцированное ухудшение здоровья женщин, в частности, относящихся к социальным группам, находящимся в неблагоприятном положении, стало проблемой, привлекающей все больше внимание лиц, разрабатывающих и определяющих политику в этих странах. В некоторых странах налицо явные проявления неравенства в отношении здоровья в зависимости от этнической принадлежности. Данные из Соединенного Королевства, а также из других стран, свидетельствуют о том, что это в значительной мере – результат и следствие неблагоприятного социально-экономического положения некоторых групп этнических меньшинств.

Неравенства и несправедливости весьма значительно и существенно различаются и варьируют от местности к местности в различные периоды времени, свидетельствуя о том, что они не являются фиксированными с неизбежностью, и могли бы в принципе меняться. Наилучшие уровни, достигнутые или достигаемые в той или иной стране, должны явиться образцом и руководством для достижения реально осуществимых целей в области укрепления здоровья и для других стран.

Социальное неравенство в отношении здоровья – это систематические различия в состоянии здоровья различных социально-экономических групп. Это неравенство является социально обусловленным (и потому поддающимся изменению) и несправедливым. Это суждение о несправедливости основано на всеобщих принципах прав человека. Факты указывают на существование огромного (и растущего) социального неравенства в сегодняшней Европе, по крайней мере, в относительных показателях. (Whitehead and Dahlgren, 2008).

Спектр социально-экономических неравенств широк: половозрастные, образовательные, расово – этнические, профессиональные, властные, материально – имущественные, территориальные и пр. Так или иначе наличие социально-экономических неравенств является нарушением принципа социальной справедливости. В этой связи важно рассмотреть само понятие социальной справедливости.

Социальное неравенство существовало на протяжении практически всей разумной истории человечества. Не смотря на то что во все века неравенство осуждалось, подвергалось уничтожающей критике и никогда не вызывало симпатий у членов общества, люди в ходе исторической практики с поразительным упорством сопротивлялись созданию «совершенных» обществ, основанных на социальном равенстве и отсутствии угнетения и принуждения одних социальных групп другими.

Особую озабоченность вызывает проявление социального неравенства, когда оно проявляется неравенством в здоровье детей. Между тем, в отчете, посвященном теме неравенства в здоровье, в том числе вопросам количественной оценки гендерных, возрастных, географических и социально – экономических факторов, влияющих на различия в состоянии здоровья собраны данные о здоровье подростков в возрасте 11, 13 и 15 лет в 2005—2006 гг. в 41 стране и территориях Европейского региона ВОЗ и Северной Америки. Цели отчета заключались в следующем: выявление фактических различий в состоянии здоровья молодежи, предоставление информации, полезной при разработке и реализации конкретных стратегий, содействие улучшению здоровья молодежи в целом.

Данное исследование убедительно показало, что, несмотря на высокий уровень здоровья и благополучия многих молодых людей, значительная часть молодежи испытывает серьезные проблемы, связанные с избыточной массой тела и ожирением, низкой самооценкой, неудовлетворенностью жизнью, употреблением наркотических и психотропных веществ (Whitehead M., Dahlgren G., 2008; C. Currie, S. N. Gabhainn, E. Godeau, C. Roberts, R. Smith, D. Currie, W. Picket, M. Richter, A. Morgan, V. Barnekow, 2008).

Всемирная организация здравоохранения сформулировала амбициозную программу «Здоровье для всех», предусматривающую снижение к началу XXI века неравенств в здоровье между странами и внутри стран на двадцать пять процентов (World Health Organization, Targetsfor Health for All, 1990). Однако, принимая во внимание результаты многочисленных исследований, Европейское региональное Бюро ВОЗ вновь формулирует Европейские задачи по снижению неравенства в здоровье.

ЗДОРОВЬЕ – 21: Европейская задача 1 – Солидарность в интересах здравоохранения в Европейском регионе

К 2020 г. существующий в настоящее время разрыв в состоянии здоровья населения между государствами-членами Европейского региона должен быть сокращен, как минимум, на одну треть.

ЗДОРОВЬЕ – 21: Европейская задача 2 – Равенство в вопросах охраны здоровья

К 2020 г. разрыв в уровне здоровья между социально-экономическими группами внутри стран должен быть сокращен по крайней мере на одну четверть во всех государствах-членах за счет значительного улучшения уровня здоровья групп населения, не получающих достаточного обслуживания.

ЗДОРОВЬЕ – 21: Европейская задача 3 – Межсекторальные обязательства в отношении здоровья

К 2020 г. все секторы обязаны признать и принять на себя ответственность за здоровье (Whitehead and Dahlgren, 2008).

Прежде чем начать решать проблему выраженного неравенства в здоровье следует разобраться в основных причинах и проявлениях неравенства в здоровье. Полное и адекватное представление о том, как формируется неравенство, будь то неравенство доходов или здоровья, какие факторы оказывают влияние на этот процесс, как эти виды неравенства связаны между собой, поиск путей снижения неравенства до социально приемлемого уровня – важнейшие условия разработки эффективной социально-экономической политики (Кислицына О. А., 2005).

Наиболее уязвимыми группами с позиции неравенства остаются молодежь, женщины, лица пенсионного возраста, малоквалифицированные рабочие. Наряду с бедностью и нищетой (иногда именуемой глубокой бедностью) выделяют обездоленность. Обычно ею страдают дети, инвалиды, безработные, пенсионеры, представители другой расы или нации, а также хронически бедные.

В обществе может быть ликвидирована абсолютная бедность, но всегда сохранится относительная. Ведь неравенство – неизменный спутник сложных обществ. Таким образом, относительная бедность сохраняется даже тогда, когда жизненные стандарты всех слоев общества повысились.

Зависимость уровня смертности от размеров доходов, вероятность более короткой жизни формируется в результате длительного аккумулирования негативного воздействия материальных лишений и связанных с ними эмоциональных реакций. Состояние индивидуального здоровья обусловлено в значительной мере принадлежностью человека к определенной социально-структурной группе. Первичный анализ данных о характере связи неравенства в здоровье с экономическим статусом свидетельствует о том, что по отношению к различным показателям здоровья прослеживается как обратная связь (чем выше статус, тем меньше болезней), так и прямая. Позиция, которую занимает индивид в социальной иерархии, как бы она ни определялась – профессией, уровнем образования или размером дохода, является определяющим фактором и статуса здоровья, и распространенности деструктивных для здоровья типов поведения. Изучению проблем социальной обусловленности здоровья посвящено немало работ и отечественных авторов (Назарова И. Б., 2007; Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997; Журавлева И. В., 1999, 2006; Русинова Н. Л., Панова Л. В. Сафронов В. В., 2007).

Их исследования показали, что у лиц, занятых трудом с низким социальным статусом и низкой оплатой, относительно чаще возникают симптомы стресса. Стресс может действовать как модификатор эффекта. Это означает, что при сравнимых уровнях воздействия вредных факторов те, кто испытывают стресс, с большей вероятностью подвергаются заболеваниям и несчастным случаям. Также следует принимать во внимание дополнительные эффекты поведенческих проявлений стресса, таких как курение, неумеренное потребление алкоголя или насилие.

Эмпирической иллюстрацией существования связи неравенства в здоровье, с неравенством в доходах, служат, например, данные о дифференциации среднего числа отклонений от здоровья в различных группах субъективного экономического статуса. Самое большое число отклонений от здоровья в группах низкого экономического статуса, и оно уменьшается по мере роста статуса.

Аналогичная зависимость здоровья от объективного экономического статуса прослеживается и на распространенности отдельных болезней, в частности, болезней органов кровообращения. Самая высокая концентрация перенесших инфаркт миокарда наблюдается в группе жителей с самым низким статусом, и она уменьшается по мере повышения субъективного экономического статуса (Blaxter, 1990; Marmot, Stansfeld, Patel, North, Head, White, Brunner, Feeney, Marmot, Smith, 1991; Wilkinson 1992; Adler, Boyce, Chesney, Folkman and Syme, 1993; Marmot, 2004).

Роль экономических факторов в формировании неравенства в здоровье

Зависимость здоровья от объективного экономического статуса иллюстрирует и характер отклонений от здоровья.

Во-первых, он указывает на повышенную концентрацию лиц с низкими доходами в типах с очень высокой и высокой степенью потери здоровья: к типам неспособных к самообслуживанию и ограниченной физической активности относятся представители старших возрастных групп. Иначе говоря, обратная зависимость между объективным экономическим статусом и уровнем здоровья характерна в основном для групп населения пожилого и самого старшего возраста, что говорит в пользу гипотезы о том, что в формировании устойчивой негативной зависимости между здоровьем и экономическим положением большую роль играет фактор аккумулирования негативного воздействия материальных лишений и их последствий в течение длительного периода времени. Во-вторых, зависимость между хроническими заболеваниями и экономическим положением носит прямой характер. Дополнительный анализ этой зависимости с учетом возрастного состава лиц с различным уровнем доходов также говорит о том, что среди бедных доля лиц, имеющих диагностированные хронические заболевания, во всех возрастных группах больше, чем в тех же возрастных группах населения с максимальными доходами. Что касается острых, инфекционных заболеваний, то от них более других и практически одинаково не застрахованы бедные и богатые, и в меньшей степени им подвержены средние слои.

Распределение населения различного возраста с отклонениями здоровья в группах субъективного экономического статуса также приводит к заключению, что в молодые годы или в первой половине жизни доля лиц с установленными (диагностированными) отклонениями от здоровья возрастает по мере роста субъективного экономического статуса. Однако ближе к концу жизни заметнее становится тенденция: чем ниже субъективный экономический статус, тем выше концентрация в нем людей с отклонениями от здоровья.

Достаточно обеспеченные люди обладают большими материальными возможностями получить необходимые медицинские услуги и с большей заинтересованностью следить за своим здоровьем, поддерживать и беречь его. На это указывает, в частности, и распространенность посещений медицинских учреждений с профилактическими целями. Среди достаточно обеспеченных людей она выше по сравнению с малоимущими в целом и в разрезе отдельных возрастных и образовательных групп. (Русинова Н. Л., Панова Л. В. Сафронов В. В., 2007; Падиарова А. Б., 2009).

Таким образом, по отношению к различным показателям здоровья обнаружены как прямая, так и обратная зависимости от объективного и субъективного экономических статусов. С одной стороны, чем выше экономический статус, тем чаще жители обращаются в медицинские учреждения с профилактическими целями и тем выше доля лиц с выявленными хроническими заболеваниями. С другой стороны, чем выше экономический статус, тем в среднем меньше количество отклонений от здоровья, меньше доля лиц с серьезными сердечно-сосудистыми болезнями (инфаркт миокарда), меньше доля лиц со значительной и стойкой утратой здоровья. В целом индивидуальные показатели здоровья подтверждают выводы и предположения о пролонгированном и текущем влиянии дохода на здоровье, сделанные на основе результатов изучения связи между социально-экономическим неравенством и территориальными различиями в здоровье населения. Прослеживается как кумулятивный эффект, «переход количества (денег) в качество (здоровья)» по прошествии определенного периода времени, так и стимулирующая роль высокого уровня дохода в отношении текущего контроля над здоровьем и оперативного реагирования на его сбои.

Связь между социальным статусом и различными аспектами психического расстройства давно вызывала интерес, как у врачей, так и у исследователей; многие исследования и их результаты продемонстрировали значимость социального статуса в понимании психического заболевания и инвалидности. В эпидемиологических исследованиях, проводившихся во всем мире, выявлена обратная связь между психическим заболеванием и социальным классом. Получены согласующиеся данные о том, что психические расстройства чаще наблюдаются среди представителей низшего социального класса (Meltzer et al, 1995). Вместе с тем, в последнее время обнаружены иные каналы существенного влияния неравенства на здоровье, в частности, установлено, что хронические стрессы, связанные с неудовлетворенностью занимаемым социально-экономическим положением, могут приводить к изменению нейроэндокринного и психологического функционирования организма и увеличивать риск заболеваний. Уже общепризнанно, что длительное состояние страха, неуверенности, низкая самооценка, социальная изоляция, невозможность принимать решения и контролировать ситуацию на работе и дома оказывают серьезное влияние на здоровье: вызывают депрессию, повышают предрасположенность к инфекционным заболеваниям, диабету, высокому уровню холестерина в крови, сердечно-сосудистым заболеваниям. Низкое социально-экономическое положение воздействует, следовательно, на здоровье непосредственно через депривацию и материальные лишения и через субъективное восприятие людьми своего «неравного» положения в обществе и связанные с этим оценки, отношения, переживания. При изучении влияния социально-экономического неравенства на здоровье населения в поле зрения должны находиться объективный социально-экономический статус и субъективный. Таким образом, на научно-теоретическом и на уровне здравого смысла наличие связи между материальным благополучием и здоровьем населения не вызывает сомнений (Падиарова, А. Б., 2009).

Во многих исследованиях сообщают о том, что низкий социально – экономический статус ассоциируется с высокой распространенностью расстройств настроения (Dohrenwend et al, 1992). Также высказывалось предположение, что принадлежность к определенному социальному классу влияет на характер психопатологической симптоматики при депрессии. Пациенты с симптомами соматизированного и тревожного расстройств чаще принадлежали к низшему социальному классу. В то же время когнитивные симптомы чаще наблюдались у пациентов, которые были представителями высшего класса. Степень тяжести депрессии, связанной с экономическими трудностями, среди взрослых может зависеть от возраста Mirowsky и Ross (2001) установили, что с возрастом она снижается. Экономические лишения и плохие супружеские отношения – существенные факторы риска возникновения и хронического течения депрессии (Patel et al, 2002). Как депрессия, так и бедность обычно имеют хронический характер и поэтому требуют внимания со стороны тех, кто оказывает помощь, и тех, кто принимает политические решения.

По сравнению с генеральной популяцией люди, которые предпринимают суицидальную попытку, чаще относятся к социальным категориям, в которых наблюдаются социальная дестабилизация и бедность.

Gunnell и коллеги (1995) изучали связь между самоубийством, парасуицидальным поведением и социально-экономическими лишениями. Была выявлена сильная связь между самоубийством и парасуицидальным поведением, при этом неблагоприятное социально-экономическое положение почти полностью объясняло эту связь. Более того, убийства и самоубийства чаще совершаются в густонаселенных бедных районах (Kennedy et al, 1999). Crawford и Prince (1999) также подтверждают эти данные. Они отметили возрастание показателей самоубийств среди молодых безработных мужчин, живущих в условиях крайней социальной депривации. Верно и то, что частота случаев передозировки кокаина и опиатов ассоциируется с бедностью (Marzuk et al, 1997).

Среди мужчин и женщин алкогольная и наркотическая зависимость гораздо чаще наблюдается в группе безработных. Социальный класс – фактор риска смертности, вызванной употреблением алкоголя, которая также связана с социальными структурными факторами, такими как бедность, невыгодное положение и социальный класс Показатели смертности, связанной с употреблением алкоголя, выше среди мужчин, занимающихся физическим трудом, чем среди служащих, но относительная величина показателя зависит от возраста. Среди мужчин, выполняющих неквалифицированную физическую работу, 25—39-летние умирают вследствие расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в 10 – 20 раз чаще, чем представители класса специалистов, 55 – 64-летние – лишь в 2,5—4 раза чаще, чем специалисты с аналогичными демографическими показателями (Harrison & Gardiner, 1999).

Связь между низким социально – экономическим статусом и расстройствами личности недостаточно изучена. Низкий семейный доход и недостаточное обеспечение жильем – прогностические факторы совершения преступления подростками и взрослыми (по официальным и анкетным данным). Однако связь между бедностью и преступностью сложная и непрерывная. Взаимосвязь между импульсивностью и районом проживания в отношении преступной деятельности указывает на то, что импульсивность выше у жителей более бедных районов, чем более благополучных (Lynamet al, 2000). В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников показано, что непостоянная работа в возрасте 18 лет была важным независимым предиктором судимости у молодых мужчин в возрасте 21—25 лет (Farrington, 1995).

Возрастающее количество исследований по изучению связи между бедностью и здоровьем указывает на то, что низкий доход в сочетании с неблагоприятными демографическими факторами и недостаточной внешней поддержкой вызывает стресс и жизненные кризисы, которые являются факторами риска для детей и могут провоцировать развитие психических расстройств детского возраста. Дети из самых бедных семей страдают психическими расстройствами в три раза чаще, чем дети из более благополучных. Бедность и неблагоприятное социальное положение сильнее всего связаны с недостаточно развитыми навыками и умениями у детей и низкими достижениями в учебе (Duncan & Brooks-Gunn, 1997).

Kaplan G. A. et al, (2001), изучив социально-экономическое положение в детстве и когнитивное функционирование у взрослых, пришли к заключению, что более высокое социально – экономическое положение в детстве и более высокий уровень образования обусловливают адекватный уровень когнитивного функционирования в период зрелости, при этом матери и отцы независимо друг от друга способствуют развитию творческого когнитивного функционирования своих детей и когнитивных способностей в более позднем периоде жизни. Улучшение социально – экономического положения родителей и повышение уровня образования их детей, по-видимому, могут улучшать качество когнитивного функционирования и снижать риск развития деменции в более позднем периоде жизни.

Беспорядочное, сопровождающееся угрозами, суровое воспитание, отсутствие надзора и слабое чувство привязанности между родителем и ребенком усугубляют эффекты бедности и другие структурные факторы относительно делинквентности несовершеннолетнего. В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников один из наиболее важных предикторов делинквентности в детском возрасте была бедность (Farrington, 1995). Было также установлено, что после внесения поправки на образование матери и поведение в раннем детском возрасте бедность влияла на отставание в учебе и на делинквентность (Pagani et al, 1999). Eyler и Behnke (1999), изучив результаты в течение первых двух лет у детей, которые в пренатальном периоде подвергались воздействию наиболее распространенных психоактивных веществ, пришли к заключению, что у детей, живущих в бедности, явно обострялись признаки воздействия этих веществ.

Материалы ВОЗ свидетельствуют, что социальные неравенства также могут влиять на степень подверженности экологическим рискам и на тяжесть воздействия этих рисков на здоровье. Выделены четыре таких механизма:

Механизм 1. Социальные детерминанты коррелируют с качеством среды обитания. Социально неблагополучные группы нередко живут и работают в менее благоприятных экологических условиях по сравнению с общим населением.

Механизм 2. Уровни воздействия находятся в определенной зависимости от факторов, относящихся к социальным неравенствам (таких как уровень знаний и характер поведения в отношении здоровья). Поэтому при одинаковых условиях окружающей среды неблагополучные группы могут подвергаться более интенсивному воздействию, чем население в целом.

Механизм 3. Факторы, связанные с социальными неравенствами (такие как состояние здоровья и биологическая восприимчивость) влияют на зависимость «воздействие—ответ». При том же самом уровне воздействия неблагополучные группы могут проявлять более высокую уязвимость в отношении развития неблагоприятных последствий для здоровья, например, в результате синергизма между множественными факторами риска.

Механизм 4. Социальные неравенства оказывают прямое воздействие на конечные результаты в отношении здоровья, что может реализовываться через экологические и неэкологические механизмы. Однако при одинаковых параметрах зависимости «воздействие—ответ» неблагополучные группы могут проявлять более высокую уязвимость к развитию неблагоприятных последствий для здоровья вследствие худшего доступа к услугам и сниженных возможностей противостоять негативным эффектам. Абсолютный масштаб последствий может быть также выше в неблагополучных группах по причине более высокой распространенности предшествующих нарушений здоровья (Whitehead and Dahlgren, 2008).

По данным большинства исследований, представители нижестоящих социально – экономических групп в большей степени подвержены воздействиям вредных экологических факторов (Braubach M, Fairburn J., 2010; Bolte G, Tamburlini G, Kohlhuber M., 2010).

Гендерные особенности проявления неравенства в здоровье и роль семьи

Исследования, проведенные по всему миру, свидетельствуют о том, что пол также является важным фактором, определяющим неравенство в здоровье.

Российской спецификой является сверхсмертность мужчин и беспрецедентный разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин (12 – 14 лет). Привлечение в связи с этим общественного внимания к проблемам здоровья мужчин в современной России оставляет, подчас, в тени тот факт, что, как свидетельствуют данные медицинской статистики и опросов населения, более высокие показатели нездоровья устойчиво демонстрируют женщины.

Пониженный статус осознаваемого здоровья российских женщин – не только по сравнению с мужчинами-соотечественниками, но и женщинами других стран, подтверждается также при расчете ожидаемой продолжительности здоровой жизни. Так, по данным наших ведущих демографов, существующее колоссальное отставание в ожидаемой продолжительности здоровой жизни двадцатилетних (как среди российских мужчин, так и женщин) от стран Западной Европы (13 лет), у мужчин достигается за счет уровня смертности (особенно в трудоспособных возрастах), а у женщин – пониженного статуса здоровья (преимущественно в старших возрастах) (Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г., 2002, 2004).

Вообще, так называемый гендерный парадокс, суть которого сводится к простой формуле «женщины болеют чаще, мужчины умирают раньше», являясь общемировой тенденцией, характерной, по крайней мере, для всех цивилизованных стран, издавна привлекает к себе внимание исследователей. На протяжении длительного времени объяснением гендерного парадокса служили, прежде всего, данные медицинской статистики, подтверждающие тот факт, что для мужчин характерна большая распространенность угрожающих жизни заболеваний, а также более заметное место в структуре причин смерти болезней, не сопровождающихся при жизни четкой симптоматикой; а для женщин – большая распространенность острых и хронических, хотя и менее тяжелых, состояний.

Так, по данным целого ряда эмпирических исследований, было доказано наличие существенной вариабельности в размахе, а подчас и паттернах гендерных различий в здоровье на разных стадиях жизненного цикла, а также по разным индикаторам здоровья.

В соответствии с теорией неравного воздействия, женщины демонстрируют повышенный уровень нездоровья вследствие ограниченности своего доступа к материальным и общественным ресурсам, способствующим сохранению, а также повышенного стресса, связанного с реализацией гендерных и семейных ролей.

Женщины занимают иные, по сравнению с мужчинами, структурные позиции: они чаще не работают, заняты в иных профессиях, у них, в целом, ниже доходы; они чаще воспитывают детей в одиночку. Отмечаются также гендерные различия в стереотипах поведения: среди мужчин больше распространены курение, потребление алкоголя, несбалансированная диета, в то время как женщины менее физически активны.

Эмпирически подтверждается также то, что женщины испытывают больший груз ответственности в выполнении своих социальных ролей. Отмечается и тот факт, что женщины обладают менее выраженным психологическим ресурсом, необходимым для совладания со стрессогенными воздействиями – для них, в частности, характерен пониженный уровень осознаваемого контроля над жизненными обстоятельствами. В то же время, женщины чаще, нежели мужчины, располагают возможностями получения социальной поддержки.

Согласно второму подходу – различий в уязвимости, женщины демонстрируют большее количество проблем со здоровьем в силу того, что они иначе, нежели мужчины, реагируют на материальные, поведенческие и социально-психологические условия, формирующие здоровье.

Так, в соответствии с данными эмпирических исследований, полная занятость в сочетании с заботой о семье, а также наличие социальной поддержки являются более важными предикторами хорошего здоровья скорее для женщин, нежели для мужчин. Курение и потребление алкоголя, напротив, – более значимые детерминанты статуса здоровья мужчин; в то время как избыточный вес и недостаточная физическая активность в большей мере отражается на здоровье женщин. Взрослея, образованные девушки чаще создают меньшие и более здоровые семьи. Показатели выживаемости у их детей выше, и они имеют больше шансов получить образование, чем дети менее образованных матерей (Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. Тунис, 1998)

Исследования, проведенные в РФ, показали, что в то время как у женщин значимыми детерминантами физического функционирования выступают уровень образования, осознание личной ответственности за здоровье, а также возможность посвятить какое-то время заботе о себе лично; физическое состояние мужчин в большей степени оказывается зависимым от сбалансированности диеты и превентивной активности. Физическое здоровье мужчин оказывается особенно уязвимым к внешним воздействиям на определенной стадии жизненного цикла – а именно в течение предпенсионного десятилетия (51 – 60 лет). Особенно очевидны гендерные различия в механизмах формирования здоровья при анализе уровней осознаваемого благополучия (Назарова И. Б., 2007; Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997; Журавлева И. В., 1999, 2006; Русинова Н. Л., Панова Л. В. Сафронов В. В., 2007).

Важной проблемой общественного здравоохранения остается получение медицинской помощи женщинами в ряде стран. Существует достаточное количество свидетельств, показывающих, что женщины испытывают гендерно обусловленные ограничения на доступ к медицинскому обслуживанию, и – в частности – это относится к женщинам из беднейших слоев. Препятствия, с которыми они сталкиваются, включают в себя: отсутствие культурно адаптированных форм оказания медицинской помощи, нехватка ресурсов, транспортные трудности, давление, а и иногда и запрет, со стороны мужа или других членов семьи. Ограниченность государственных расходов на здравоохранение затрагивает и мужчин, и женщинам, но в условиях дефицита семейного бюджета потребности женщин в поддержании здоровья оказываются наименее приоритетными.

Аналогичные проблемы имеются и относительно идентификации и измерения насилия, домашнего насилия и сексуальных злоупотреблений. Продолжительность жизни женщин в Америке зависит от этнических факторов: белые женщины живут в среднем 82,2 года, а черные – 75,5 лет. Младенческая смертность среди черных достигает 13,6 на 1000 живорожденных, среди китайцев младенческая смертность в Америке составляет лишь 3,5 на 1000 детей. Материнская смертность черных женщин старше 35 лет составляет 71,0 на 100 000 родов, а белых женщин только 11,4. Заболеваемость раком молочной железы выше среди белых женщин, но выживаемость в течение 5 лет после лечения на 15% ниже среди черных женщин, потому что у них опухоль выявляется на более поздних стадиях развития. Латиноамериканки страдают раком шейки матки в два раза чаще, чем белые американки, и смертность от этого заболевания у них на 40% выше. Американские индианки получают дородовую помощь в 69% случаев, а американские японки в 90%. Заболеваемость ВИЧ и СПИДом составляет на 100 000 женщин 2,3 среди белых, 11,8 среди латиноамериканок и 50,0 среди черных. Младенческая смертность в два раза выше среди детей, рожденных белыми матерями без среднего образования по сравнению с рожденными белыми матерями с высшим образованием (Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. Тунис, 1998)

Мужской пол также имеет ряд специфических особенностей, которые способствуют формированию у его представителей неравенства в здоровье.

Так, психическое здоровье мужчин в значительной мере определяется тем, какое положение они занимают в обществе. Крайне любопытен при этом тот факт, что связь психического здоровья мужчин с ключевыми маркерами социальной позиции – образованием и уровнем материальной обеспеченности, носит прямо противоположный характер. В то время как высокий уровень материальной обеспеченности благотворно отражается на психическом самочувствии мужчин, с ростом образования проявляется отчетливая тенденция к ухудшению показателей психического здоровья.

Осознаваемое же благополучие женщин в большей мере детерминировано поведенческими факторами; нервно-психическими воздействиями, испытываемыми в семейной сфере; и выраженностью личностного психологического ресурса, позволяющего справляться со стрессами (Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. Тунис, 1998).

Ряд исследований, осуществленных в Западной Европе, подчеркивают важность семьи в формировании определенного уровня неравенства в здоровье. Ресурсы родителей уже сами по себе влияют на качество жизни маленьких детей и создают неравенство между детьми из богатых и бедных семей. Во-первых, от финансовых возможностей родителей зависит то, где и как живет семья. Есть разница, растут ли дети в маленькой, снятой в наем квартире в обедневшем городском квартале или в большом доме с садом в фешенебельном районе (Meulemann, 1990). Эмпирические исследования подтверждают, что различное качество жизни детей из более бедных и более богатых семей значимо и само по себе, но зачастую оно оказывается еще и предпосылкой для дальнейших неравенств. Например, степень признания, которым дети пользуются у своих друзей, зависит от наличия игрушек, спортивного снаряжения, домашних животных, фирменной одежды, возможности путешествовать, карманных денег, наличия и конфигурации собственного компьютера (Szydlik, M., 2004)

В то же время уже в самом раннем детстве ресурсы родителей задают важные ориентиры для всей дальнейшей биографии, а вместе с тем и для положения в структуре социального неравенства. Например, родительский выбор жилого района непосредственно влияет на то, из какого социального слоя будут первые друзья их детей. Группы сверстников, в свою очередь, оказывают важное влияние на вторичную социализацию детей и подростков, они способствуют или, наоборот, подавляют развитие интереса к образованию и культуре. Таким образом, родители – осознанно или неосознанно – через социальную принадлежность первых друзей своих детей задают рамки общепринятых и желаемых стандартов в образовании, о которых дети узнают от своего непосредственного окружения. Конечно, важно также и то, что место проживания влияет на выбор школы и на то, какой образовательный уровень будет у школьных товарищей.

Влияние родителей на образование детей невозможно переоценить. Образование определяет жизненные шансы. Индивидуальное образование оказывает решающее влияние на доход, выбор профессии, престиж, карьеру, гарантированность места работы, условия труда, соответствие образования и места работы, имущество, размер пенсии, выбор партнера, здоровье и продолжительность жизни. Поэтому образование является центральным измерением социальной стратификации. Тот, у кого более высокий уровень образования, является победителем по всем вышеназванным показателям. Каждый год школьного или профессионального образования повышает заработную плату примерно на 6%. Более образованные легче находят место работы и их реже увольняют. У людей с высшим университетским образованием гораздо больше шансов устроиться на работу в соответствии с их квалификацией (Szydlik М., 1996).

Важные образовательные ориентиры задаются родителями. Здесь влияют не только решения, непосредственно связанные с образованием, но и общий образовательный уровень в семье. Уже с первых лет жизни закладываются важные основы для последующих успехов в школе и в профессии. Решающую роль совершенно тривиально играют финансовые возможности родителей. Таким образом, семейные связи воспроизводят социальное неравенство на протяжении всего жизненного пути. При этом особенно впечатляет связь межпоколенческой солидарности и социального неравенства. Солидарность поколений явно выражена не только по отношению к несовершеннолетним детям, которые еще живут вместе с родителями. Она не прекращается одновременно с выездом детей из родительского дома. Солидарность поколений в семье существует всю жизнь, и, таким образом, происходит постоянное воспроизводство социального неравенства в течение всей жизни.

Родители из более высоких социальных слоев создают своим детям лучшие условия жизни не только во время их детства и юности. Взрослых детей после того, как они начинают самостоятельную жизнь, тоже поддерживают на протяжении всей жизни регулярными денежными переводами, подарками, дарениями, передачами имущества и, наконец, наследством. Тем самым, поддержка, которую представители более высоких социальных слоев оказывают своим детям, на протяжении всего их жизненного пути способствует укреплению и даже увеличению социального неравенства. Тот, кто за счет родительских ресурсов имел лучшие шансы уже в молодости, имеет явные преимущества и во взрослом возрасте.

В целом солидарность между поколениями семьи сильно выражена во всех социальных слоях. Но там, где имеются в наличии большие возможности, соответственно, и поддержка гораздо больше. Родители с незначительными ресурсами не в состоянии обеспечить такую поддержку. Таким образом, семьи укрепляют и усиливают социальное неравенство. Они повышают шансы детей, чьи родители находятся на более высоком социальном уровне, и, соответственно, уменьшают возможности детей менее обеспеченных родителей. Следует признать неоценимые услуги, которые оказывают семьи, и всячески им в этом способствовать. Однако важной общественно-политической задачей является также сокращение неравенства по происхождению (Szydlik, M., 2004)

Значение образования в формировании неравенства в здоровье

Как уже подчеркивалось, образование является одним из главных детерминант экономического неравенства и роль его с каждым годом все возрастает.

Расходы государственного бюджета на образование составляют порядка 60% от всех расходов на образование, средства населения – около 30% (при расходах работодателей – порядка 10%). Подобное соотношение бюджетных и внебюджетных расходов на образование (60/40) существенно отличается от принятого в экономически развитых странах со значительно более высоким уровнем доходов населения и, что не менее важно, значительно меньшей дифференциацией в доходах, а также большим удельным весом в структуре частных расходов работодателей и меценатов. Так, в 2001 году в США расходы государства на образование составляли 69,2% от всех затрат на образование, в Германии – 81,4%, в Великобритании – 84,7%, в Италии 90,7%, в Швеции – 96,8%, в Чехии 90,6%, в Словакии 97,1%.

Кризис бюджетного финансирования образования в России стимулирует развитие платного обучения и получение с семьи денежных взносов за различные услуги, что способствует усилению неравенства в доступе к образованию. Отбор все в большей степени идет не по признаку способностей, а на основе доходов родителей учащихся. Опрос, проведенный ВЦИОМ в марте 2005 г., свидетельствует о том, что услугами в сфере образования за деньги не в состоянии пользоваться половина россиян (55%), а 21% могут себе это позволить лишь, в крайнем случае. Кроме того, поступить в учебное заведение и окончить его, обрести заветный диплом – еще не значит получить качественное образование. Растущая платность образования, как в высшей, так и в средней школе является одним из факторов определенного снижения его качества. Это уже способствует, и будет способствовать росту неравенства.

Между тем известно, что в России на каждый дополнительный год обучения приходится девятипроцентное сокращение смертности у мужчин и семипроцентное сокращение смертности у женщин, а занятые умственным трудом (особенно руководители) демонстрируют значительно более высокий уровень дожития, чем занятые физическим трудом (Тапилина В. C., 2004). Исследования в Санкт-Петербурге выявили существенные различия самооценок здоровья в зависимости от факторов образования и материальной депривации – в социальных слоях с ограниченными образовательными и экономическими ресурсами состояние здоровья было хуже (Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997; Русинова Н. Л., Панова Л. В., 2003; 2005; Максимова Т. М., 2005; Назарова И. Б, 2007). Проблеме социальной дифференциации здоровья в нашей стране уделяли внимание и зарубежные авторы. Так, в подтверждение приведенных фактов было показано, что уровень материальных лишений и образование являются важными предикторами воспринимаемого здоровья (Bobak, Pikhart, Hertzman, Rose and Marmot, 1998; Bobak, Pikhart, Rose, Hertzman, and Michael Marmot, 2000; Carlson, 2000). В этих работах отмечалось также, что в качестве значимой детерминанты статуса здоровья выступает и такая характеристика социального самочувствия, как осознаваемый контроль над жизненными обстоятельствами.

Различия по образованию, сопряженные в опеделенной мере с доходной дифференциацией, могут проявляться также в ценностных и поведенческих аспектах отношения человека к своему здоровью. В частности, с образованием связаны особенности обыденной концептуализации здоровья, выраженность индивидуальной ответственности за его состояние, а также различия в информированности людей по проблемам здоровья, здорового образа жизни и медицинского обслуживания. Люди с высшим образованием вовлечены, как правило, в более разветвленную систему межличностных связей, связанную с возможностями получения инструментальной и эмоциональной поддержки. Неоднократно отмечались и различия в распространенности деструктивных для здоровья типов поведения в зависимости от образовательного уровня (Демьянова А. А., 2005; Cockerham, 2000; Pomerleau, Gilmore, McKee, Rose, and Haerpfer, 2004). Например, в 1998 году в женской половине города 64% опрошенных с образованием ниже среднего указывали на плохое или очень плохое состояние своего здоровья, а среди тех, кто получил высшее образование, такие оценки выставили только 20% респондентов. Среди мужской части петербуржцев свое здоровье считали неудовлетворительным 58% тех, у кого не было полного среднего образования, тогда как в наиболее образованном сегменте так думал только каждый десятый. В этом же году доли респондентов с плохим здоровьем в первом (нижнем) и четвертом (верхнем) доходных квартилях составляли: у женщин – 30% и 13%, а у мужчин – 21% и 4% (Русинова Н. Л., Браун Дж., 1997, 1999; Rusinova and Brown, 2003).

Экономический статус является проекцией неравенства в доходах, которое имеет непосредственное отношение к неравенству в здоровье. Однако известно, что различия в доходах отражают одновременно и различия в уровне образования, профессиональной принадлежности. Образовательный статус во многих странах используется в качестве основного индикатора положения людей в иерархии социально – экономического неравенства, а экономический статус, в свою очередь, рассматривается как индикатор отдачи от вложений в культурный капитал. Помимо этого образование можно считать индикатором повышенной способности человека воспринимать и перерабатывать информацию, принимать решения, позволяющие разумно, грамотно и бережно подходить к сохранению и поддержанию своего здоровья. Очевидна и связь между доходами и профессией. Низкие доходы, например, часто бывают связаны с малоквалифицированным тяжелым физическим трудом, для которого характерен к тому же повышенный риск получить травму, увечье.

Отдельной проблемой, требующей решения в рамках темы неравенства в здоровье, являются маргинализированные группы, имеющиеся в любой стране и любом обществе. Неблагоприятные условия труда, которые потенциально усугубляют воздействие экологических факторов риска, в большей степени характерны для маргинализированных групп населения, таких как мигранты и беженцы, хотя могут также составлять проблему для лиц с низким уровнем образования. Понятие «неблагоприятные условия труда» может охватывать такие его формы, как работа без заключения трудового договора, детский труд, а также подневольный и кабальный (в погашение долговой зависимости) труд. Работа без заключения официального договора трудового найма – это основной источник неравенств в отношении условий окружающей среды и здоровья, а также нарушений национальных стандартов безопасности труда, гигиены и рабочих условий, что влечет за собой разнообразные вредные воздействия на здоровье работающих.

В Венгрии, например, 15% поселений цыган (рома) находились в пределах 1 км от нелегальных мусорных свалок и 11% – в пределах 1 км от мест уничтожения трупов животных (Gyorgy et al., 2005). В Сербии аналогичные поселения были в 2 – 3 раза хуже обеспечены водоснабжением и гигиеническими удобствами (Sepkowitz, 2006).

Таким образом, проблема неравенства в здоровье имеет долгий исторический контекст, она определяется многими факторами и распространена повсеместно, независимо от социально-экономического развития государства. Тем не менее, учитывая этические, правовые, экономические, медико-социальные последствия этого явления данная проблема требует неотложного решения на всех уровнях, от местного до глобального.

Ситуация с неравенством в здоровье в Российской Федерации

Проблема неравенства в распределении доходов в постсоциалистическом обществе широко обсуждается как у нас в стране, так и за рубежом. Она постоянно находится в поле зрения исследователей и политиков, периодически становится предметом острых социально – политических дискуссий. Не составляет исключения и Россия, где за последнее десятилетие произошли значительные перемены в данной области. Довольно сложной задачей является развитие человеческого потенциала в условиях стремительно развившихся рыночных отношений и не менее стремительно исчезающих социальных гарантий бедным слоям населения. В этой связи эксперты выделяют два типа вызовов: с одной стороны страна сталкивается с такими типичными для бедных стран проблемами как распространение инфекционных заболеваний, наличие регионов России с застойной бедностью, инфраструктурной неразвитостью и высокой смертностью. С другой стороны, страна испытывает кризис систем здравоохранения и образования – и эти проблемы характерны и для передовых постиндустриальных стран.

Профиль бедности в России

Российская бедность обладает рядом свойственных именно ей характеристик. Например, максимальному риску бедности подвержены семьи с детьми и, следовательно, сами дети до 16 лет. Заметим, что такая ситуация не характерна для большинства стран. Что касается пенсионеров в России, то они характеризуются более низкими рисками бедности, в большей степени потому, что большинство пенсионеров работает, и система социальной поддержки ориентирована, прежде всего, на пожилых.

Отдельно следует отметить тот факт, что работающее население составляет большую долю бедных в России, несмотря на рост заработной платы. Для уменьшения количества бедных среди работающего населения, минимальная заработная плата должна составлять как минимум 150% от прожиточного минимума. В апреле 2009 года 25% работающих людей получали заработную плату ниже данного уровня. 70% из них имели детей. 37,4% работающего населения получали заработную плату ниже 200% от прожиточного минимума. Такой уровень оплаты труда достаточен для минимального потребления одного работника и ребенка. Следовательно, даже в ситуации, когда работают оба родителя, с зарплатой такого уровня невозможно обеспечить потребление на уровне прожиточного минимума для двух детей.

Самая большая доля бедного населения приходится на трудопособное население, особенно на молодежь. Сельские жители более подвержены бедности, чем городские. Также максимальными рисками бедности отличаются безработные, экономически неактивные, получатели социальных пенсий и пенсий по инвалидности.

Уровень бедности и неравенство

Динамика бедности и неравенства определяется показателем доли потребления 20% самых бедных в общем объеме потребления. В период до 2000 года этот показатель находился в пределах 5,8 – 6,1%. Позже доля 20% самых бедных в общем объеме потребления сократилась, что наглядно демонстрирует то, что бедные не получили приоритетного доступа к результатам экономического роста. (Всемирный Банк в России, Доклад об экономике России №21, март 2010 http://siteresources.worldbank.org/INTRUSSIANFEDERATION/Resources/305499-1245838520910/6238985-1269435660465/RER21rus.pdf).

Либеральные экономические реформы сопровождались существенным снижением уровня жизни населения и увеличением социально-экономической дифференциации. Растущее экономическое неравенство стало серьезным испытанием и для населения, и для власти. В стране имеет место выраженное неравенство в здоровье и доступности медицинской помощи, обусловленное поляризацией доходов и возможностей населения, что говорит об ограниченности и явных дефектах нынешней социальной политики в обществе. В проведенных в последнее время исследованиях достаточно четко показаны значительные различия в возможностях разных слоев населения при рождении, в дошкольном и школьном периодах, при получении высшего образования, в жилищных условиях, транспорте, магазинах, развлечениях и отдыхе, отношениях с государством, при получении медицинской помощи, в продолжительности жизни, поддержании здоровья и здорового образа жизни, в отношениях с религией, в похоронах, в наследстве и т. д. Еще 20 – 25 лет тому назад, когда не было таких крайних диспропорций, некоторые специалисты в области социальной гигиены и организации здравоохранения даже ставили вопрос о возможной социально однородной обусловленности здоровья в нашей стране.

Необходимо признать, что неравенство в здоровье является новой и, по всей видимости, долгосрочной проблемой для России. Хотя различия в состоянии здоровья населения существовали всегда, этому вопросу не уделялось необходимого внимания. Один из источников социальной напряженности в любой стране – разница в уровнях благосостояния граждан, уровне их богатства. Уровень богатства определяется двумя факторами:

1) величиной имущества всех видов, находящегося в собственности отдельных граждан;

2) величиной текущих доходов граждан (Дашкевич П. Р., 1995; Денисов П. Р., 1997).

Одним из критериев цивилизованности любого государства в социальной сфере является поддержание приемлемого для данной страны уровня жизни тех групп населения (семей), которые в силу каких-то причин оказались не в состоянии даже на минимальном уровне соблюдать принятые в обществе обычаи, жизненные стандарты (питаться, одеваться, проводить досуг и др.). Одной из наиболее острых социальных проблем в России, порожденных экономическими преобразованиями, стало беспрецедентное нарастание доходных неравенств. К 2006 г., по данным Росстата, доходы наиболее обеспеченного слоя уже в 16 раз превышали долю, приходящуюся на наименее обеспеченных граждан (Российский статистический ежегодник, Россия в цифрах, 2006). Если же принять во внимание, что официальная статистика сильно недооценивает социально-экономическую дифференциацию российского населения, не учитывая в частности теневых доходов, реальный разрыв между этими слоями может быть значительно большим. Так, по данным, приведенным Т. И Заславской (2005), неравенство между полярными 10-ти процентными группами достигает 30—40 раз. Столь стремительный рост доходных неравенств в России, как отмечается в «Докладе по оценке бедности» Всемирного банка (2004), был близок к рекордному: по этому показателю РФ заметно выделяется на фоне других стран, в том числе расположенных в Восточной и Центральной Европе, где также осуществлялся переход к рыночной экономике. По мнению экспертов, аналоги процессов социально-экономического расслоения в России следует искать скорее в странах Латинской Америки, чем в европейских обществах (Murphy, Bobak, Nicholson, Rose and Marmot, 2006). Тенденция к нарастанию социального расслоения в нашей стране, ярко проявившаяся в 90-е гг., сохраняется и в условиях уже достаточно длительного экономического роста последних лет – увеличение доходной дифференциации отмечается и в 2007 г. (Щербакова Е. М., 2008).

Высокие темпы экономических, социально-структурных изменений в России, опережавшие адаптационные возможности значительной части населения, обернулись для многих людей повышенными уровнями хронических стрессов, утратой контроля над жизненными обстоятельствами и привели к широкому распространению форм поведения, с которыми связаны риски для здоровья, прежде всего – к высокому уровню потребления алкоголя (Cockerham, 2000; Bobak, Pikhart, Rose, Hertzman, and Marmot 2000; Cockerham, Hinote, Abbott, 2006).

Все это не могло не сказаться и на здоровье российского населения, о чем со всей определенностью свидетельствуют данные о росте смертности и снижении ожидаемой продолжительности жизни.

В итоге к началу 21 – го века (2000 г.) Россия по уровню смертности оказалась в одном ряду со странами Африки южнее Сахары – а именно, 15 смертей за год на тысячу населения, что почти вдвое превышает соответствующий показатель для развитых обществ (Римашевская Н. М., Кислицина О. А., 2004).

В последние годы проявился достаточно четко очерченный замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается в специализированную стационарную помощь и клиники с высокими технологиями, тем, соответственно, меньше средств направляется на профилактику, раннее выявление заболеваний и первичную медицинскую помощь, что приводит к росту числа больных, утяжелению их состава, выявлению болезней на более поздних стадиях и даже в запущенном состоянии, хронизации патологии, что в свою очередь требует еще больших средств на третичное здравоохранение.

Таким образом, для современной российской системы здравоохранения характерна высокая степени неравенства в распределении шансов на здоровье между отдельными гражданами и социальными слоями, конфликт представлений о справедливости между государством и обществом, эрозия целей и задач государственной политики в области здравоохранения (Сизова И. Л., 2007).

Влияние социального неравенства в российском обществе наиболее сильно проявилось в молодом поколении, становление и формирование которого пришлось на период реформ.

В условиях реформирования России кроме традиционных отклонений проявились новые тенденции в здоровье молодежи: «психизация» и «психологизация» заболеваний, усиливающаяся социальная дезадаптация, утрата веры в собственные силы, усиление чувства «социального одиночества». Данный аспект диктует необходимость социологического осмысления изменившихся социальных условий и их влияния на появление новых отклонений в здоровье молодежи, формирование поведенческих практик в разных классах и слоях.

Несмотря на то, что о бедности, как важнейшем факторе неравенства мы говорили выше, принимая во внимание, слова В. В. Путина о том, что Россия – богатая страна бедных людей, заставляют обратиться к проблеме бедности еще раз, но уже в контексте российской действительности.

На начальном этапе экономических преобразований в России ядро бедных традиционно составляли так называемые социально-уязвимые слои населения – пенсионеры, инвалиды, многодетные и неполные семьи с детьми. Сегодня центр тяжести все более отчетливо перемещается в другую группу риска – «работающих» бедных, тех трудоспособных членов общества, которые в силу ряда причин, и, прежде всего, характера занятости получают низкие доходы и в силу этого не могут прокормить себя и свою семью.

Зачастую, бедность имеет и социально-психологические предпосылки. Одной из них является «догоняющая бедность» – так можно назвать явление, суть которого состоит в престижном потреблении. Молодежи в большей мере, чем взрослым, свойственно хорошо одеваться и выглядеть не хуже других. То, чем обладают дети более состоятельных родителей (модная и дорогая одежда), формируют образцы, на которые ориентируются дети тех, кому подобные вещи не по карману. Если покупка модных вещей для родителей из состоятельных классов может пройти не заметно, то на бюджете родителей бедняков это очень сказывается. Престижное потребление вынуждает многих жить не по средствам. Выходцы из бедных семей тяготеют своим положением и положением своей семьи, материальный уровень которой не позволяет жить лучше. На этой почве возникает конфликт поколений, дети обвиняют родителей в том, что они не умеют или не хотят «делать деньги», даже пренебрегая нормами морали. В результате дети бедняков изыскивают незаконные способы получения дохода. Деньги нужны им, чтобы «догнать» богатых, жить по стандартам, навязанным им средним или высшим классом (Падиарова А. Б., 2008, 2009).

Угол зрения бедных смещен в сторону негативных оценок реальности, пессимизма и отчаяния. Часто они не могут построить нормальные взаимоотношения в семье: повышенные тона при разговоре, взаимные упреки, ругательства и оскорбления становятся обычным делом. В этих условиях формируется особый образ жизни и система ценностей. Им свойственны замкнутость и сознательный изоляционизм, экономическая и социальная зависимость; отсутствие четких моделей ролевого поведения; отчуждение и политическая пассивность; отсутствие жизненных планов и уверенности в себе;

– повышенная конфликтность внутрисемейных отношений (грубость, ссоры родителей и детей, частые разводы) (Кислицина О. А., 2005).

Среди причин, повлекших за собой резкое ухудшение ситуации с неравенством в здоровье жителей Российской Федерации в переходный период нужно отметить следующие:

1. Практический переход здравоохранения от охраны здоровья к клинической медицине, т. е. от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению больных.

2.Увеличение доли платных услуг, становление новых взаимоотношений с пациентами, разрушающих основы медицинской этики и позволяющих рассматривать пациента в качестве еще одного источника дохода, хронический дефицит финансовых средств при большом числе разнообразных источников, что не способствует прозрачности финансовых потоков.

3. Резко усилившееся неравенство в возможностях получения медицинской помощи населением, значительная доля которого является социально незащищенной.

4. Выраженное неравенство в доходах врачей.

5. Неравный доступ к медицинским услугам для некоторых групп населения: бомжей, беспризорных детей, мигрантов, да и зачастую просто необеспеченных людей.

3. Продолжения практики укрепления затратной и дорогостоящей медицины, огромного разрыва в объеме и качестве медицинской помощи в крупных городах и российской глубинке, причем дистанция между помощью городским и сельским жителям все больше возрастает.

4. Выраженное и не устраняемое глубокое несоответствие между потребностью населения в профилактической, лечебной и реабилитационной помощи и финансированием отрасли. Все это порождает стихийность и платность в здравоохранении, новые проблемы, иногда произвол, и может привести к «размыванию» конструкции отраслевой системы. В последнее время вместо улучшения медицинской помощи руководители здравоохранения все чаще стали говорить об образе жизни, пытаясь снять с себя ответственность за нынешнее состояние отрасли и переложить её на плечи населения, которое и пьет, и курит, и неправильно питается, и вообще не бережет свое здоровье, хотя, по – настоящему, это является одной из проблем охраны здоровья.

6.Чрезмерная сложность самой системы здравоохранения и, в результате, ее слабую управляемость и эффективность (Комаров Ю. М., 2010).

Таким образом, нам представляется, что для снижения остроты проблемы неравенства в здоровье необходимо осуществлять комплексные межсекторальные меры, инициатором которых должен быть сектор общественного здоровья, а равноправными партнерами все городские ведомства и общественные группы.

Меры по снижению неравенства в здоровье

Детерминанты неравенства в здоровье лежат в пределах других сфер общественной жизни, помимо здравоохранения, и тогда очевидно, что существует необходимость проведения политики во всех эти сферах, оценивающих их вероятное влияние на здоровье, и особенно на здоровье наиболее уязвимых групп в обществе, для того, чтобы координировать политику соответственно.

С точки зрения социальной политики, прежде всего, необходимо осознать масштаб проблемы. Поэтому первоочередной целью социальной политики в этой области должна стать борьба, по крайней мере, за ограничение влияния бедности и неравенства в распределении доходов на здоровье населения.

Комиссия по социально-экономическим детерминантам рекомендует:

– количественно оценить вероятные последствия для здоровья различных подгрупп населения, обусловленные воздействием тех или иных факторов риска;

– выявить те факторы риска (включая социальные детерминанты), воздействие которых можно предотвратить;

– провести дифференцированный анализ воздействия на здоровье конкурирующих факторов риска, например, таких как табак или характер питания;

– выявить и более глубоко проанализировать кумулятивный эффект множественных воздействий;

– изучить дополнительные и синергичные (или, что менее вероятно, антагонистичные) взаимодействия между социально – экономическими факторами и вредными факторами окружающей среды;

– добиться более полного понимания природы возрастных и гендерных различий в уязвимости детей, взрослых и пожилых людей к неблагоприятным экологическим воздействиям (CSDH, 2009).

Страны, осуществляющие поиск контрмер для смягчения социальных и экологических неравенств, должны принимать во внимание их движущие силы и коренные причины. Несомненно, то, что простых путей для устранения этих неравенств нет, о чем свидетельствует опыт социальных процессов, проходящих в течение последних десятилетий. Залогом успеха проводимых стратегий является четкое разграничение краткосрочных и долгосрочных задач, и для сокращения социально обусловленных экологических неравенств следует использовать различные подходы.

В долгосрочной перспективе максимальную пользу неблагополучным группам принесут вмешательства, направленные на обеспечение более безопасных условий окружающей среды в целом, просто потому, что эти группы более часто подвергаются неблагоприятным экологическим воздействиям.

В качестве краткосрочных мер следует включать в стратегическую повестку дня на местном, национальном и международном уровнях целевые мероприятия и кампании, направленные на те группы населения, в которых выявлен риск наиболее тяжелых или специфических неблагоприятных последствий в результате экологических неравенств.

Учитывая, что бедность является одним из ключевых факторов, определяющих неравенство в здоровье, без ее преодоления проблему неравенства в здоровье не решить.

Главное направление преодоления абсолютной бедности – обеспечение продуктивной занятости, повышение эффективности труда, создание условий для трудоактивной части населения достаточно зарабатывать и тем самым содержать себя и свою семью. В этом случае размер получаемой заработной платы выступает как главная гарантия от бедности. Роль государства в этом случае заключается в создании рыночных условий для усиления конкурентоспособности национальной экономики через обеспечение конкурентоспособности российских предприятий – проведение необходимой промышленной политики, соответствующая адаптация системы образования и подготовки кадров, введение мер защиты отечественного производителя.

Обеспечение большей избирательности при оказании социальной помощи, преимущественно заявительный ее характер и адресный характер социальных выплат – один из наиболее эффективных способов борьбы с бедностью.

При выборе среди социально уязвимых групп населения необходимо сопоставлять официально установленную для них черту бедности с их доходами, официально установленный для них минимальный стандарт имущества с их имуществом. Особого внимания заслуживает изучение проблемы бездомности, уличных детей, детей в кризисных семьях.

Важной задачей социальной политики является выявление препятствий к доступу к социальной защите и социальным услугам населения.

Действующая система выявления и социальной поддержки бедных семей и населения в виде многочисленных пособий, льгот, других видов помощи несовершенна и нуждается в ее адаптации к условиям рыночной экономики. В настоящее время средства, выделяемые для социальной поддержки бедных, распределяются неэффективно, часто идут не в те семьи, которые действительно являются бедными. В результате действительно беднейшая часть населения оказывается все в более трудном положении.

Среди экономических мер преодоления бедности в мировой практике используется:

– Перераспределение дохода.

На первом месте должны стать мероприятия по формированию эффективного рынка труда. В решении этой проблемы можно выделить две ключевые задачи:

– Мероприятия по сокращению численности низкооплачиваемых работников;

Среди основных мер, направленных на сокращение численности низкооплачиваемых работников, можно выделить:

– рост заработной платы работников бюджетного сектора за счет увеличения расходов на оплату труда.

– проведение политики, направленной на сокращение незаконных форм оплаты труда, способствующих обеднению работающего населения (задержка выплаты заработной платы, выплата заработной платы в натуральном выражении). Такая политика должна содержать меры экономического и административного характера, нацеленные, прежде всего, на работодателя.

– Содействие занятости для тех, кто хочет и может работать, стимулирование создания новых рабочих мест. Для скорейшего создания эффективных рабочих мест необходимо стимулирование приоритетного развития тех секторов экономики, которые способны дать быстрое увеличение рабочих мест при минимальных вложениях капитала. В первую очередь это развитие малого и среднего бизнеса.

– Мероприятия по снижению неравенства доходов за счет социальных трансфертов и повышения минимальных гарантий в сфере социального обеспечения.

– Введение прогрессивной шкалы подоходного налога физических лиц. По официальным данным, разрыв между 10% самых бедных и самых богатых достигает 15 раз (CSDH, 2009).

Несомненно, меры по реформированию отечественного здравоохранения помимо решения общих проблем здоровья населения должны также способствовать снижению неравенства в здоровье населения РФ. К таким мерам организационного характера относят наличие:

1.Многофункциональной сети учреждений здравоохранения с ее внутренними и внешними взаимодействиями, что давало возможность называть эту сеть системой здравоохранения.

2. Достаточно разветвленной системы профилактических медицинских осмотров, обследований и мероприятий. Необходимо проводить широкую работу по обучению населения самопомощи в отдельных случаях (при травме, кровотечении и т. д.) и самообследованию (регулярные осмотры и пальпация грудных желез, измерения пульса и АД и т. п.), для чего распространять специальную литературу.

Задачами системы охраны здоровья в целом на местном уровне (по критерию здоровья), кроме того, являются:

– приближение к компактно проживающему населению сети магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т. д.,

– улучшение жилищно – коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы,

– улучшение экологии на местном уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание зон культурного отдыха,

– улучшение структуры и качества питания, действенный контроль безопасности потребляемых продуктов,

– повышение уровня культуры и образования, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой (стадионы, бассейны, катки, лыжни, спортивные секции и т. д.),

– укрепление семьи, профилактика правонарушений,

– активизация движения за здоровый и подвижный образ жизни,

– борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом, профилактическая работа с детьми, молодежью и подростками,

– санитарное образование населения, повышение уровня санитарной культуры и грамотности, обучение простейшим методам доврачебной самопомощи и взаимопомощи,

– борьба с проституцией, с венерическим заболеваниями и СПИДом,

– организация и проведение вакцинации и иммунизации,

– организация парамедицинского или медсестринского патронажа, интегрированного медицинского ухода на дому (дневного или круглосуточного), создание муниципальных или межрайонных домов сестринского ухода и хосписов,

– организация восстановления здоровья и трудоспособности, создание реабилитационных центров,

– проведение профилактических, целевых, периодических осмотров и диспансеризации больных и здоровых, раннее выявление заболеваний, оказание первичной медицинской помощи,

– выявление социально уязвимых групп населения и организация им необходимой и адресной поддержки.

– условия работы и жилья. Поскольку часто неравенства в здоровье связаны с неравными условиями проживания или труда, попытки уменьшить их должны быть сосредоточены на устранении основных причин, лежащих в их основе. Некоторые направления государственной политики, нацеленные на обеспечение адекватного и безопасного жилья, повышение стандартов профессионального здоровья и техники безопасности, хотя и разработанные для того, чтобы приносить пользу населению в целом, могут оказывать наиболее эффективное влияние на людей, работающих и проживающих в наихудших условиях, повышая стандарты их физической и социальной среды.

– выбор образа жизни. Государственная политика в этой области должна быть направлена на то, чтобы дать равные возможности людям выбирать здоровый образ жизни. Например, учреждения досуга и спортивные сооружения должны быть доступны и по месту расположения, и по цене, а сети продовольственных магазинов должны гарантировать поставки дешевой и питательной пищи. В тоже время реклама и продвижение продуктов, пагубно влияющих на здоровье, должны быть ограничены; и т. д. (Комаров Ю. М., 2010).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.