Коллектив авторов
Согласованные рекомендации Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

Р. Андерс Флото,{1},2 Кеннет Н. Оливье,³ Лиза Сайман,⁴ Чарльз Л. Дейли,⁵ Жан-Луи Херрманн,⁶⁷ Джерри А. Ник,⁸ Пидар Дж. Нун,⁹ Дайэна Билтон,¹⁰ Пол Коррис," Рональд Л. Гибсон Ро,¹² Сара Э. Хемпстед,¹³ Карстен Кетц,¹⁴ Кэтрин А. Сабадоса,¹³ Изабель Серме-Годелю,¹⁵ Алан Р. Смит,¹⁶ Якко ван Инген,¹⁷ Ричард Дж. Уоллас,¹⁸ Кевин Л. Уинтроп,¹⁹ Брюс С. Маршалл,²⁰ Чарльз С. Хаворт²

Аннотация

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) представляют собой группу микроорганизмов, которая широко распространена в окружающей среде и может стать причиной развития хронической легочной инфекции особенно у пациентов с уже имеющимся воспалительными изменениями в легочной ткани, например, при муковисзидозе (MB). Поражение легких, вызванное НТМБ, может представлять серьезную опасность для здоровья пациентов с MB, однако на современном этапе диагностика и лечение микобактериозов не стандартизированы. В рамках работы над данной проблемой Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) создали комиссию врачей-специалистов, целью которой стала разработка рекомендаций по скринингу, исследованию, диагностике и лечению поражений легких, вызванного НТМБ – микобактериозов – у пациентов с MB. В работе комиссии приняли участие девятнадцать специалистов. Для составления рекомендаций был использован метод формулировки проблемы PICO (пациент/популяция – вмешательство – сравнение – исходы), а также систематические обзоры научной литературы по данной теме. Консенсус достигался путем проведения анонимного голосования среди членов комиссии, которым было предложено оценить каждое утверждение по шкале от 0 до 9, где 0 означал бы полное несогласие, а 9 – полное согласие с тем или иным утверждением. Если в результате 80 % и более полученных ответов располагались на оценочной шкале между 7 и 9, то такой результат считался «положительным» согласием. Кроме того, комиссия представила результаты своей работы на суд профессионального сообщества специалистов по MB в США и Европе и учла полученные отзывы при составлении итоговых рекомендаций. Для достижения 80 % консенсуса между участниками комиссии по каждому пункту рекомендаций было проведено три тура голосования. Таким образом, удалось выработать ряд практически ориентированных, научно обоснованных рекомендаций для скрининга, исследования, диагностики и лечения НТМБ у пациентов с MB, предложенных в качестве начальной ступени по оптимизации процесса ведения пациентов с MB, осложненным микобакретиозом.

Введение

Эпидемиология нетуберкулезного микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) все чаще выделяют в мокроте взрослых пациентов и детей с MB проживающих как в Северной Америке, так и в Европе¹⁻¹⁷. По оценкам ученых, распространенность НТМБ среди больных MB выросла с 1,3 %, по результатам самого первого исследования, проведенного в 1981 году¹, до 32,7 % по данным исследования взрослых пациентов в возрасте 40 лет и старше с MB в штате Колорадо, США⁹. На сегодняшний день, в трех самых крупных опубликованных исследованиях, в которых изучался материал от 986⁶, 1216¹⁵ и 1582¹⁷ пациентов с MB, культуры НТМБ были обнаружены в 13,0 %, 13,7 % и 6,6 % случаев соответственно. Не так давно проведенный анализ данных регистра Американского фонда MB выявил, что распространенность НТМБ среди пациентов с MB в США составляет 12 %¹⁸, однако в разных штатах показатели значительно отличались (0-28 %)¹⁹. В Северной Америке и Европе у пациентов с MB чаще всего выявляются культуры, относящиеся к группе медленнорастущих микобактерий, в частности представители Mycobacterium avium complex (MAC) (в том числе М. avium, M. intracellular и М. chimaera), которые встречаются при анализе распространенности НТМБ, выделенных из мокроты пациентов приблизительно в 72 % случаев⁶. А также представители быстрорастущих видов – М. abscessus complex (MABSC) (включающей подвиды М. abscessus subsp abscessus (M. a. abscessus), M. a. bolletii²⁰ и М. a. massiliense21, ²² (последний, в настоящее время, считается частью подвида М. a. bolletii)). На настоящий момент, последний комплекс во многих профильных центрах считается самой распространенной группой НТМБ, встречающейся у пациентов с MB7, 15, 17, 21. К другим реже выделяемым видам НТМБ, выделяемым от пациентов с MB относятся М. simiae¹¹, M. kansasii и М. fortuitum²⁶. Стоит отметить, что в отношении распространенности НТМБ и относительной частотности различных видов наблюдается географический разброс, причем как от страны к стране, так и внутри отдельно взятых стран6, 17, 19, 24, 25, 27. Инфицирование НТМБ прочно связано с возрастом пациента с MB – чем старше пациент, тем больше вероятность выделения НТМБ из клинического материала. У 10-летних детей НТМБ встречается в 10 % случаев, а у взрослых пациентов старше 40 лет – в более чем 30 % случаев⁹.

У более 50 % пациентов, у которых MB был диагностирован во взрослом возрасте (в основном, у женщин), НТМБ колонизируют дыхательные пути⁹. Наблюдается тенденция преобладания того или иного вида НТМБ в зависимости от возраста пациента с MB: MAC чаще встречаются у пациентов старше 25 лет6, 7, 17, 27, а бактерии MABSC характерны для всех возрастных групп, однако, согласно данным некоторых исследований, пик инфицированности приходится на пациентов в возрасте 11–15 лет 17, 28. Кроме того, по данным Американского торакального общества (ATS) и Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) различные виды НТМБ характеризуются различной вирулентностью, так, у пациентов с MABSC чаще других диагностируется микобактериоз (см. раздел «Диагноз микобактериоз при MB»). Заболевание протекает у таких пациентов тяжелее, а смертность выше, чем в других случаях, что связано с более быстрыми темпами снижения функции легких15, 27, 29, 30. За последние 40 лет было зафиксировано увеличение частоты распространения НТМБ, выделенных из мокроты с MB1, 6, 15, 17, 18, 23, что частично отражает те изменения, которые наблюдались в указанный период у пациентов, не страдающих MB31–38. С одной стороны, рост частоты диагностики микобактериозов может быть связан с улучшением качества наблюдения за больными, с другой, с усовершенствованием методов микробиологического исследования и выделения микроорганизмов6, 27, 39, ⁴², тем не менее есть прямые доказательства того, что за данной тенденцией стоит реальный рост заболеваемости микобактериозами. В ряде исследований MB⁴³ приведена статистика роста заболеваемости микобактериозами из года в год, при этом интенсивность наблюдения за больными и методики выделения культур остаются на прежнем уровне. Исследования кожных проб среди населения США выявили увеличение числа случаев реагирования на антигены НТМБ⁴⁴, что косвенно указывает на возможность роста заболеваемости НТМБ (см. ниже). Кроме того, относительная частота обнаружения бактерии М. abscessus в клиническом материале, собранном от пациентов с MB, за последнее время значительно возросла как в США, так и в Европе2, 6, 15, 17, 23, 27, что скорее говорит о реальном изменении уровня инфицированности НТМБ, чем об увеличении количества проб, собранных от населения. К числу возможных причин, объясняющих то, что выделение НТМБ стало встречаться у пациентов с MB все чаще и чаще, можно отнести следующие: рост риска заражения НТМБ, связанный с более щадящими температурными настройками домашних бойлерных систем⁴³, более частый контакт с мелкодисперсной (аэрозольной) водой в душе46, 47, более частое применение антибиотиков, в результате которого в легких создается благоприятная для НТМБ среда²⁷, длительное применение медицинских препаратов, которые способствуют снижению сопротивляемости организма человека по отношению к НТМБ⁴³ и/или распространение НТМБ посредством контактов между людьми48, 49.

Микобактериозы у пациентов с MB

НТМБ может вызвать прогрессирующее воспалительное поражение легких – заболевание, которое называется микобактериозом50, ⁵¹ и характеризуется наличием специфических микробиологических, клинических и рентгенологических признаков, описанных в разделе «Диагноз НТМБЛ при MB». Однако в последнее время было доказано, что НТМБ могут также присутствовать в легких пациента с MB, временно, нерегулярно или постоянно, не вызывая при этом развитие микобактериоза и представляя собой бессимптомную инфекцию, обнаружение и диагностирование которой в этом случае сопряжено со значительными трудностями³⁰. Кроме того, есть и другие трудности – например, выделение НТМБ из мокроты и других легочных проб или определение того, когда и как нужно начинать лечение микобактериоза (как отмечено в последнем систематическом обзоре Кокрейновского сотрудничества⁵²), а также то, какое влияние НТМБ могут оказать на пациентов, которых готовят к трансплантации легких. Как следствие всего вышесказанного, Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) предприняли попытку выработать согласованные рекомендации для врачей с целью упорядочивания и стандартизации процедуры ведения больных с одновременным диагнозом микобактериоз и MB, что позволило бы провести проспективную оценку имеющихся в настоящее время наилучших практик и сформировать базу для научно-исследовательских программ в будущем. Представленные в статье консенсусные утверждения были выработаны для ведения, как взрослых пациентов, так и детей с MB, инфицированных НТМБ. Учитывая фактическое отсутствие опубликованных материалов, содержащих руководство для врачей-педиатров⁵³, рекомендации по лечению детей с MB, инфицированных НТМБ, составлены путем экстраполяции данных по взрослым пациентам с учетом практического опыта экспертов и необходимости корректировки схемы приема лекарственных препаратов и, в большинстве своем, (кроме случаев, когда указано иное) не отличаются от рекомендаций для взрослых пациентов.

Методология

Структура экспертной комиссии

Американский фонд MB (CFF) и Европейское общество MB (ECFS) пригласили экспертов принять участие в работе комиссии по выработке положений-рекомендаций. Комиссия была сформирована из 19 специалистов (10 из США и 9 из стран Европы) по MB и микобактериозам с обширным опытом работы, в число которых вошли специалисты по MB у взрослых и детей, специалисты по трансплантации легких, микробиологи, инфекционисты, а также родственник пациента с MB. Комиссия была созвана в мае 2012 года, и ее участники были разбиты на пять рабочих подгрупп, каждая из которых отвечала за отдельную тему: эпидемиология и факторы риска, скрининг, микробиология, лечение и трансплантация. Каждая подгруппа выработала по своей теме ряд вопросов, используя схему PICO (метод постановки вопросов по четырем составляющим: пациент/популяция – вмешательство – сравнение – исходы)⁵⁴. После этого вопросы обсуждались и утверждались всей комиссией, а потом проводился систематический информационный поиск по базам научной литературы.

Экспертное обсуждение и голосование

Участники каждой из экспертных подгрупп использовали метод формулировки проблемы PICO в качестве руководства для поиска информации в базе данных PubMed. Все поисковые операции проводились на английском языке и ограничивались периодом с 1984 по 2013 года. Кроме того, подгруппы искали относящиеся к своей теме рекомендации через вебсайты Американского торакального общества (ATS) и Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), а также на вебсайтах Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) и Фонда MB Великобритании (UK CF Trust). После обзора существующих в научной литературе положений и рекомендаций члены подгруппы приступали к выработке собственных рекомендаций. В октябре 2012 года было проведено повторное собрание, в ходе которого члены подгрупп отредактировали предварительные рекомендации. Кроме того, с помощью голосования было установлено пороговое значение для принятия каждой рекомендации – для этого рекомендация должна была получить одобрение 80 % всех экспертов-участников комиссии (19). Комиссия также проголосовала за неиспользование системы оценки, разработки и изучения рекомендаций GRADE, учитывая скудность имеющихся данных клинических испытаний. Каждая подгруппа загрузила полученные в ходе работы предварительные вопросы в электронный поисковый инструмент (программа Survey Monkey) для проведения анонимного голосования и получения комментариев от всех участников комиссии. Процесс контролировался проектным координатором, который попросил всех участников комиссии оценить каждое утверждение по шкале от 0 до 9, где 0 означал бы полное несогласие с высказанной мыслью, а 9 – полное согласие; при этом 80 % ответов между 7 и 9 по шкале согласия считалось «положительным», достаточным согласием. Под каждым из утверждений было выделено место для комментариев, где голосующие могли привести цитаты из научных источников в подтверждение высказанного мнения или для обоснования предложенных поправок. Члены комиссии должны были проголосовать по всем без исключения утверждениям независимо от личного опыта, специализации и роли в работе комиссии. Было проведено несколько последовательных туров голосования с последующим внесением поправок в текст рекомендаций, и в каждом случае членов комиссии просили проголосовать в течение трех недель. Перед каждым следующим туром голосования председатели комиссии анализировали полученные результаты и редактировали положения-рекомендации исходя из оставленных респондентами комментариев.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Комментарии

1

Дополнительные материалы публикуются исключительно в интернет-издании. Для просмотра посетите сайт журнала по адресу: http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-207360.

Принадлежность авторов к научным учреждениям можно посмотреть в списке в конце статьи. Все вопросы направлять доктору Р. Андерсу Флото, Кембриджский институт медицинских исследований, Кембриджский университет, Биомедицинский кампус, Хиллз-Роуд, г. Кембридж CB2 0XY, Великобритания; arf27@cam.ac.uk

Материал получен 1 июня 2015 года, отрецензирован 17 сентября 2015 года, принят в печать 2 октября 2015 года.

Вернуться