Nicola Maria Vitola

InterpretaciÃ³n rÃ¡pida

de la gasometrÃa arterial

TÃtulo original: Rapida interpretazione dellâEGA

Traducido por: Delia Nieto Sanz

Sobre el autor

El doctor Nicola Maria Vitola trabaja en el complejo de Urgencias y Primeros Auxilios del departamento de Ãrea CrÃtica del Campus Universitario Â«San Giovanni di Dio e Ruggi dâAragonaÂ» de Salerno, Italia, nivel III de la Red de Emergencias de la regiÃ³n de CampaÃ±a. Es responsable de la estructura departamental de ToxicologÃa ClÃnica y representante de la FormaciÃ³n Corporativa del departamento de Ãrea CrÃtica.

Es especialista en Medicina Interna.

Es representante de la Red de Expertos del Sistema Nacional italiano de Alarma Temprana del Departamento de PolÃtica Antidroga - Presidencia del Consejo de Ministros.

Es profesor adjunto en la Universidad de Salerno, la Universidad de NÃ¡poles Federico II y la Segunda Universidad de NÃ¡poles.

Es coautor de numerosas publicaciones cientÃficas y ha participado como supervisor en diversos congresos y reuniones cientÃficas.

Es miembro de la AsociaciÃ³n Nacional de Periodistas en el registro de NÃ¡poles.

PresentaciÃ³n

Este manual sobre el estudio de la gasometrÃa arterial tiene el mÃ©rito de volver a vincular de manera analÃtica la fisiopatologÃa y la clÃnica diaria.

El trabajo es fruto del esfuerzo especÃfico del autor en el campo de la ToxicologÃa ClÃnica, lo cual se traduce en la atenciÃ³n dedicada a esta disciplina en referencias especÃficas de importancia.

La lectura es fÃ¡cil y rÃ¡pida y prepara al lector interesado a profundizar en esta materia.

TambiÃ©n facilita la bÃºsqueda de soluciones para los pacientes; redescubrir las implicaciones clÃnicas de un trabajo no siempre es fÃ¡cil.

Dario Caputo

Director del Departamento de Ãrea CrÃtica

Hospital de Salerno

PresentaciÃ³n

La interpretaciÃ³n correcta de la gasometrÃa arterial es una piedra angular en la gestiÃ³n del Â«paciente crÃticoÂ». Estos anÃ¡lisis proporcionan una serie de elementos que, adecuadamente evaluados y cotejados con los datos de la anamnesis, asÃ como con datos clÃnicos e instrumentales, permiten la identificaciÃ³n precoz del inicio de las alteraciones de la homeostasis del paciente, las cuales, si no se tratan rÃ¡pidamente, pueden dar lugar a cuadros patolÃ³gicos graves.

La interpretaciÃ³n de la gasometrÃa arterial, sin embargo, no siempre es fÃ¡cil, sobre todo porque solo algunos de los parÃ¡metros son medidos directamente, mientras que otros, la mayorÃa, son derivados de fÃ³rmulas matemÃ¡ticas no siempre evidentes.

El autor ha tenido la capacidad de presentar de manera simple y fÃ¡cilmente comprensible los elementos mÃ¡s importantes y que estÃ¡n en la base de la definiciÃ³n correcta del equilibro Ã¡cido-base y de los electrolitos. A travÃ©s de un diseÃ±o ligero e intuitivo, ofrece al lector un mÃ©todo eficaz para la comprensiÃ³n de los datos necesarios para la detecciÃ³n rÃ¡pida de las alteraciones y para su correcta interpretaciÃ³n, esenciales para definir una terapia eficaz. El libro se estructura en una serie de pasos sucesivos, partiendo de la fase analÃtica del proceso para llegar al diagnÃ³stico, que es, definitivamente, el momento mÃ¡s importante para la elecciÃ³n de la opciÃ³n terapÃ©utica posterior.

Este manual se dirige sobre todo a aquellos que se interesan en la problemÃ¡tica del equilibro Ã¡cido-base, proporcionando una herramienta de fÃ¡cil consulta que permitirÃ¡ profundizar en la materia a travÃ©s de otras obras.

Fernando Chiumiento

Director de Anestesia y ReanimaciÃ³n

Hospital dei Colli, NÃ¡poles

Prefacio

La interpretaciÃ³n correcta de la gasometrÃa arterial proporciona una gran cantidad de datos e informaciÃ³n Ãºtiles para la evaluaciÃ³n y la gestiÃ³n del paciente crÃtico y de su seguimiento.

Con este trabajo he querido resumir las nociones esenciales Ãºtiles para el estudio de la GA, de manera que sean fÃ¡cilmente accesibles, pero tambiÃ©n para crear un estÃmulo para una profundizaciÃ³n posterior, eliminando, quizÃ¡, los miedos de enfrentarse a una materia considerada, con razÃ³n o sin ella, compleja.

Actualmente existen aplicaciones para telÃ©fonos y tablets que permiten interpretar mÃ¡s rÃ¡pido que la mente meros datos numÃ©ricos, pero hay que tener en cuenta: primero, que no hay nada mÃ¡s satisfactorio que saber orientarse por sus propios medios entre pH, presiÃ³n parcial de CO2, bicarbonatos y brechas aniÃ³nicas; segundo, que ninguna aplicaciÃ³n es capaz de sustituir al mÃ©dico en el primer encuentro con el paciente, en el estudio de la anamnesis y en la realizaciÃ³n del examen objetivo, etapas fundamentales e insustituibles no solo en la interpretaciÃ³n de la GA, sino tambiÃ©n en la elecciÃ³n del enfoque clÃnico-terapÃ©utico.

El libro se divide bÃ¡sicamente en cuatro partes, cada una dedicada a cada una de las fases de la gasometrÃa arterial, desde la toma de muestras hasta su interpretaciÃ³n. El texto es de lectura fÃ¡cil, y se ha evitado voluntariamente un lenguaje retÃ³rico y verboso, favoreciendo un nuevo modelo de comunicaciÃ³n mÃ¡s ligero y conciso, similar al de las redes sociales mÃ¡s utilizadas.

El objetivo es de progresar en el aprendizaje de manera rÃ¡pida y gradual. Cada pÃ¡gina consta de un diagrama y las explicaciones correspondientes debajo. Primero se ha de estudiar el diagrama, y despuÃ©s leer las explicaciones.

Al final de la lectura el lector podrÃ¡ aplicar fÃ¡cilmente las nociones aprendidas para la interpretaciÃ³n de la GA en la prÃ¡ctica clÃnica.

Para su elaboraciÃ³n me he basado en uno de los primeros libros de medicina que leÃ y estudiÃ© al obtener la licenciatura, que es Â«RÃ¡pida InterpretaciÃ³n del ElectrocardiogramaÂ» de D. Dubin, de quien siempre he admirado el enfoque prÃ¡ctico y la estructura de sus publicaciones. Espero haber reproducido la fluidez y la facilidad para la comprensiÃ³n.

Un agradecimiento particular al profesor F. Schiraldi, Jefe de Medicina de Urgencias y Primeros Auxilios del Hospital San Paolo de NÃ¡poles, y al profesor F. Sgambato, Jefe de Medicina Interna del Hospital Â«Sacro Cuore de GesÃ¹Â» Fatebenefratelli de Benevento, de quienes he aprendido mucho, gracias a su dedicaciÃ³n a la divulgaciÃ³n de la cultura cientÃfica.

Las ilustraciones y los diagramas son creaciÃ³n del autor.

Email: nicolamaria.vitola@sangiovannieruggi.it

Nicola Maria Vitola

Ãndice general

PRIMER PASO 8

SEGUNDO PASO 11

TERCER PASO 17

CUARTO PASO 36

 PRIMER PASO

ExtracciÃ³n de sangre arterial

Examinaremos cada una de las fases, estudiando los movimientos justos como en una partida de ajedrez, para saber quÃ© hacer con antelaciÃ³n y evitando errores banales que puedan afectar a la interpretaciÃ³n de la GA.

PREPARACIÃN DEL PACIENTE

 En un estado de ventilaciÃ³n lo mÃ¡s estable posible

 DespuÃ©s de algunos minutos en reposo

 El ansia y el dolor pueden influir en la frecuencia respiratoria

Si se consideran los distintos grados de criticidad con los que se puede presentar el paciente, no siempre serÃ¡ posible extraer la muestra de sangre en condiciones idÃ³neas.

EXTRACCIÃN DE SANGRE ARTERIAL

 La arteria radial es una rama terminal de la arteria braquial, y se aproxima a la superficie en la zona de la muÃ±eca.

 La arteria braquial es palpable en las proximidad del pliegue del codo, en la zona medial del tendÃ³n del bÃceps.

 La arteria femoral es la continuaciÃ³n de la arteria ilÃaca externa y se localiza fÃ¡cilmente por debajo del ligamento inguinal.

La arteria radial es la primera elecciÃ³n para la extracciÃ³n de sangre arterial, ya que, incluso en casos de complicaciones durante la punciÃ³n, la correcta vascularizaciÃ³n de la mano estÃ¡ asegurada por la anastomosis con la arteria ulnar que da lugar a los arcos palmares superficial y profundo.

La punciÃ³n de la arteria radial se realiza con una ligera inclinaciÃ³n de la aguja, con la mano del paciente en dorsiflexiÃ³n y sujeta contra el plano Ã³seo subyacente (23).

Las alternativas a la arteria radial son la arteria braquial y la arteria femoral (23).

Inmediatamente despuÃ©s de la extracciÃ³n de la muestra de sangre, y para evitar la pÃ©rdida de sangre en el paciente, hay que presionar la punciÃ³n durante algunos minutos (6), particularmente en caso de pacientes con tratamientos anticoagulantes.

CONSIDERACIONES

 La sangre arterial entra normalmente en la jeringa sin necesidad de aspiraciÃ³n.

 La sangre venosa es de color mÃ¡s oscuro que la arterial.

 La sangre oscura extraÃda con la ayuda del pistÃ³n de la jeringa es seguramente venosa.

Con un poco de experiencia, con solo observar el color de la sangre y la manera en la que entra en la jeringa se puede determinar si la sangre extraÃda es venosa o arterial.

Si la sangre es venosa hay que repetir la extracciÃ³n.

 SEGUNDO PASO

Fase preanalÃtica

FASE PREANALÃTICA:

PRINCIPALES FUENTES DE ERROR

1 Tipo y cantidad de anticoagulante

2 ExtracciÃ³n incorrecta

3 Errores causados por el metabolismo

4 Muestras no homogÃ©neas

Las fases que van de la extracciÃ³n de sangre a la introducciÃ³n de la muestra en el gasÃ³metro son esenciales para la precisiÃ³n del examen y pueden ser ellas mismas causa de error, a veces mal interpretado (4,7,30).

TIPO Y CANTIDAD DE ANTICOAGULANTE

 Una vez extraÃda, la sangre empieza a coagularse inmediatamente. La muestra debe ser, por tanto, tratada con heparina.

 Se pueden usar jeringas mono uso tratadas con heparina de litio liofilizada balanceada con calcio en la concentraciÃ³n adecuada (aproximadamente 80 U.I.).

 El uso de anticoagulante en forma o en cantidad incorrecta puede ocasionar modificaciones del pH y de los electrolitos.

Es conveniente utilizar jeringas pre-heparinizadas, que garantizan la cantidad justa de anticoagulante (4,7,30).

EXTRACCIÃN INCORRECTA

Una extracciÃ³n incorrecta puede provocar:

 la mezcla de sangre arterial y venosa, con una reducciÃ³n de la presiÃ³n arterial de oxÃgeno (PaO2) y de la saturaciÃ³n arterial de oxÃgeno (SaO2)

 la presencia de burbujas de aire, con variaciones considerables de la PaO2.

 hemÃ³lisis, con un importante aumento del potasio

Las burbujas de aire deben ser eliminadas inmediatamente.

En caso de dudas se aconseja realizar una nueva extracciÃ³n arterial (4,7,23,30).

ERRORES CAUSADOS POR EL METABOLISMO

 Aumento de producciÃ³n de CO2

 Aumento de Ca2+ por variaciones del pH, con el consiguiente impacto en el enlace del calcio con las proteÃnas

 Aumento de los lactatos debido a la glucÃ³lisis

 ReducciÃ³n de la pO2 por uso del oxÃgeno por el organismo

 ReducciÃ³n del pH debido a la producciÃ³n de CO2 y de la glucÃ³lisis

 ReducciÃ³n de la glucosa debido a su metabolizaciÃ³n

DespuÃ©s de realizada la extracciÃ³n, el metabolismo de las cÃ©lulas sanguÃneas continÃºa. Esto provoca variaciones en los valores de los gases sanguÃneos, de los electrolitos, del pH y de los metabolitos (4,7,30).

AsÃ pues es necesario realizar los anÃ¡lisis en la mayor brevedad posible, entre los 5 y 10 primeros minutos. Si, por diversos motivos, esto no fuera posible, se aconseja conservar la muestra en agua y hielo y, en cualquier caso, nunca mÃ¡s de 30 minutos (4,7,30).

MUESTRAS NO HOMOGÃNEAS

 Una vez extraÃda, la sangre comienza a separarse en sus componentes: parte lÃquida, plasma y parte corpuscular - las cÃ©lulas.

 Todo esto determina una medida inexacta de la hemoglobina (Hb), asÃ como la formaciÃ³n de coÃ¡gulos.

Antes de realizar la gasometrÃa es importante que la muestra sea homogÃ©nea, lo cual se consigue mediante un proceso de mezcla adecuado (4,7,30).

... ÃLTIMAS RECOMENDACIONES

 Deseche las primeras gotas de sangre, ya que no son representativas de la muestra

 Anote la frecuencia respiratoria y el porcentaje de O2 en el aire inspirado (FiO2)

 Anote la temperatura corporal del paciente. El valor del pH se incrementarÃ¡ 0,0015 puntos por cada grado de temperatura por encima de los 37Â°C (23)

 Anote si la extracciÃ³n es arterial o venosa

Siempre hay que anotar los datos relativos a la frecuencia respiratoria (FR), al porcentaje de oxÃgeno en el aire inspirado (FiO2) y a la temperatura corporal del paciente (23).

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