Дмитрий Филиппов
Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

© Филиппов Д., текст

© ООО «Издательство АСТ»

Введение

У философии сознания и психиатрии есть несколько точек пересечения. В основном в этой книге пойдет речь о двух общих для философии и психиатрии темах.

К проблемам философского характера отсылает вопрос о том, чем, собственно, занимается психиатрия. Врачебная практика выглядит так, будто никаких противоречий в понимании природы психики и психопатологии нет. Но достаточно сделать шаг в сторону от прагматики клинических задач, чтобы посмотреть на болезни психики в контексте философии сознания, и станет видно, что сознание – это предмет споров сильнейших умов человечества, область исследований, в которой настолько же много интересного, насколько мало определенного и окончательно доказанного.

Соприкосновение психиатрии с философией сознания происходит в наиболее интригующих вопросах, там, где философы предлагают множество разных теорий. Преобладающее направление в современной философии сознания исходит из материалистического представления о мире и человеке. Внутри этого направления выделяют несколько взаимоисключающих или же взаимодополняющих подвидов материалистической философии сознания. Как психиатрия XX века соотносится с материалистическим учением о сознании – об этом большинство глав книги, которую вы держите в руках.

Вторая большая тема, сближающая философию с психиатрией, – это стратегии познания, а конкретно, изучение состояний психики недоступных для внешнего наблюдения. Психиатру данные о сознании пациента нужны для диагностики и лечения. В научной медицине востребованы методы, эффективно работающие вне зависимости от личных качеств врача и его мировоззренческих предпочтений. Поиск таких методов – одна из главных забот психиатрического врачебного сообщества. Несколько глав книги посвящены философской стороне этой проблемы.

В книгу также включен раздел, посвященный нескольким историческим сюжетам. Иллюстрации из прошлого психиатрии приводятся не только для составления более полной картины современного положения дел, но и для того, чтобы более контрастно представить психиатрию будущего.

Раздел I. Мозг и сознание

Когда мозг боится, а человек этого не осознает

Тематически философия сознания и психиатрия довольно близки друг к другу. Их общая тема – сознание. Философ в своей работе свободнее, потому что он формулирует концепции сознания в «кабинетных» условиях, в отличие от психиатра, который работает с сознанием в «боевых» условиях, не как с философской проблемой, а как с «больным местом» конкретного человека. Пациент в первую очередь озабочен улучшением своего состояния, а не теоретической дискуссией. Тем не менее философский вопрос о природе сознания может иметь прикладное, клиническое значение.

Я предлагаю вступить на территорию, где философия сознания встречается с психиатрией, обратившись к эксперименту, иллюстрирующему сложность структуры психиатрического симптома. Состояние, которое изучают во время этого эксперимента, называют «зрячей слепотой». «Зрячая слепота» наблюдается у людей, которым из-за повреждений в зрительной коре не видна значительная часть поля зрения. Однако изображения, находящиеся в слепом поле, оказывают воздействие на таких, полуслепых, людей, хотя они и не осознают присутствие изображений.

Участнику эксперимента поручается какое-то задание, а в слепом поле во время выполнения задания демонстрируются картинки, среди которых, например, «страшные» лица. В те моменты, когда эти лица появляются в слепом поле, с людьми что-то происходит. Изменяется время реакции, задание выполняется хуже – будто людям что-то мешает [1].

Такие эксперименты предоставляют уникальный материал для размышлений о сознании и о том, какое место в психических болезнях занимает субъективный, осознаваемый опыт. В этих экспериментах демонстрируется возможность существования симптома без феноменологической составляющей, т. е. без участия сознания. Некий внешний стимул вызывает реакцию центральной нервной системы, но сознательное я не включается в этот процесс.

Получается, что для того, чтобы эмоциональный стимул подействовал на человека, он не обязательно должен обрабатываться в коре мозга. Стимул, вызывающий страх, может пойти в мозге другим путем, обращаясь к таким структурам, как верхнее двухолмие, таламус, амигдала.

Эти наблюдения согласуются с теориями сознания, говорящими о нескольких этапах, которые информация проходит в мозге. В одних структурах информация обрабатывается, а потом в подготовленном формате доставляется в другие структуры, где, собственно, и происходит осознание информации [2].

Интересно, что в экспериментах со «зрячей слепотой» надежно фиксируются только реакции на «страшные» стимулы. Адекватный ответ на опасность настолько важен для самосохранения, что «страшное» вызывает реакцию организма даже без участия сознания. Для того чтобы примитивная, животная нейромеханика срабатывала, не требуется подключения более сложных структур, достаточно амигдалы, запускающей подходящие для ситуации физиологические процессы.

Амигдала – древнейшая структура, которая окончательно формируется в мозге человека уже ко второй неделе жизни. В истории мозга она возникла до появления сложных систем для анализа информации. Поэтому при изучении того, как амигдала активируется без участия сознания, используют простейшие изображения, которые сложно интерпретировать как-то неоднозначно [3]. Активация амигдалы в экспериментах со «зрячей слепотой» приводит к изменению частоты моргания, колебанию уровня гормонов, учащению пульса и даже изменению выражения лица.

Но можно ли назвать разворачивающуюся цепь нейрофизиологических событий страхом? Обычное, доступное любому человеку понимание психологии страха исключает возможность неосознаваемого страха. Страх осознается, а если не осознается, то какой же это тогда страх? Слова «Мне не страшно» означают, что человек не осознает страх, не переживает тот внутренний опыт, который принято называть «страхом».

Хотя в определенных, довольно необычных, ситуациях отсутствие такого внутреннего опыта не мешает диагностировать патологический страх. Описано паническое расстройство «без страха», когда у пациентов есть необходимые диагностические признаки этого заболевания (минимум 4 из 12, перечисленных в американском диагностическом руководстве DSM-3-R[1]), но страха они не чувствуют [4].

Спровоцировать работу мозга без участия сознания удается не только тогда, когда нарушена функциональность мозга. В это сложно поверить, но известны эксперименты, в которых визуальный стимул правильно обрабатывался в здоровом мозге практически слепых людей [5].

Людям с настолько плохим зрением, что они не могли в самых сильных очках разглядеть самую большую букву на проверочной таблице, показывали циферблат и просили сказать, где находится стрелка. С вероятностью, превышающей шанс случайного угадывания, участники эксперимента верно указывали положение стрелки, хотя, по их же словам, они не видели никаких стрелок. Если не привлекать к объяснению идею экстрасенсорного восприятия, то остается предположить, что у незрячих людей вырабатывается способность получать информацию из источников с минимальным доступом. Сигнал во время эксперимента, вероятно, проходил через верхнее двухолмие[2] в зрительную кору.

Ситуация «вижу то, что не вижу» поражает своей парадоксальностью. Но для изучения психиатрического симптома важнее ситуация «чувствую то, что не осознаю». В экспериментах, доказывающих, что это возможно, не обязательно задействовать экзотические состояния вроде слепоты, затрагивающей только часть поля зрения.

Людям без дефектов зрения на протяжении 10–20 миллисекунд показывали лицо одновременно с иероглифом [6]. Потом несколько секунд показывали только иероглиф и просили описать свои чувства. Иероглиф, значение которого было абсолютно непонятно участникам эксперимента, у кого-то ассоциировался со страхом, а у кого-то со счастьем. На самом деле эти чувства были вызваны не иероглифом, а тем, какое лицо мелькнуло рядом с иероглифом – страшное или счастливое.

Интересно, что измерение напряжения мышц лица в ходе эксперимента показало относительно сильную реакцию только на страшные картинки. Изображения со счастливыми лицами никак не влияли на мимику. Это еще одно доказательство того, что мозгу не нужно сознание для улавливания стимулов страха. Организм должен уметь быстро фиксировать угрозы без обращения к аналитическим возможностям более высоких структур мозга. Реакция на угрозу должна стартовать до того, как сознание обработает информацию.

Описанные явления не так сильно удивляют тех, кто знает об абсансе (малый эпилептический припадок) с автоматизмом – состоянии, в котором человек делает (!) то, что не осознает. Когда эпилептический разряд в мозге ограничивается одной функциональной системой, абсанс превращает человека, по выражению Уайлдера Пенфилда, в «бездумный автомат». Пенфилд приводит примеры того, как эпилептики в бессознательном состоянии продолжали выполнять достаточно сложные действия – играть на фортепиано или вести машину [7].

Место сознания в психиатрическом симптоме, таким образом, требует отдельного изучения. Симптом, на который жалуются врачу (например, панический страх), не существует в том виде, в каком его воссоздают в лаборатории на животных моделях. В лаборатории с помощью крыс моделируется только поведенческая и телесная реакция на угрозу.

Поэтому страх – слово, не подходящее для описания экспериментов с крысами. В этих экспериментах изучается не чувство страха, а ответ на угрозу. Все живые существа должны уметь реагировать на опасность. Но это не значит, что черви и мухи, спасающиеся от опасности, чувствуют страх. Страх чувствует человек. Это неприятное чувство появляется тогда, когда сознание (отсутствующее у червей, мух и крыс) «замечает» работу биологических защитных механизмов.

Проблемой, отягчающей жизнь человека, симптом становится тогда, когда он попадает под свет осознания и получает соответствующую феноменологическую окраску.

*** 

[1] Bertini C., Cecere R., Làdavas E. I Am Blind, but I “see” Fear. Cortex 2013; 49:985–993.

[2] LeDoux JE., Brown R. A higher-order Theory of Emotional consciousness. Proc Natl Acad Sci USA. 2017 Mar 7; 114 (10).

[3] Diano M., Celeghin A., Bagnis A., Tamietto M. Amygdala Response to Emotional Stimuli without Awareness: Facts and Interpretations. Front Psychol. 2017 Jan 10;7: 2029.

[4] Christine Bull Bringager et al. Nonfearful Panic Disorder in Chest Pain Patients. Psychosomatics, Volume 45, Issue 1, 69–79.

[5] Brown AS, Best MR, Mitchell DB. More than Meets the Eye: Implicit Perception in Legally Blind Individuals. Conscious Cogn. 2013 Sep; 22(3): 996–1002.

[6] Bornemann B., Winkielman P., van der Meer E. Can You Feel What You Do not See? Using Internal Feedback to Detect Briefly Presented Emotional Stimuli. Int J Psychophysiol 2012 85(1):116–124.

[7] Уайлдер Пенфилд «Мозг. Тайны разума». АСТ, 2016. Глава 10.

Аутизм и микросознания

На территории, которую философия сознания делит с психиатрией, выделяются области, пользующиеся особенной популярностью в современной литературе. Во-первых, неисчерпаемой темой для любопытного феноменолога является шизофрения, а именно симптомы первого ранга[3] (голоса, звучащие мысли, бред воздействия). Во-вторых, диссоциативное расстройство личности[4], на примере которого можно потренироваться в искусстве определения понятия self[5]. Есть еще много интересных диагнозов, обогащающих представление о «патологической анатомии» сознания. Один из них – аутизм.

Биологического маркера для диагностики аутизма нет, но биологическая основа вроде бы понятна. По крайней мере, есть довольно убедительные версии того, что происходит в мозге аутиста.

У аутистов плохо функционируют связи между фронтальной и теменной областью мозга. Обмен информацией между разными участками мозга затруднен, и в нужный момент не происходит синхронная активация нейронов. Поэтому в поведении аутистов есть известные особенности: социально неадекватные реакции, сложности с переключением между задачами, замедление когнитивных, т. е. умственных, процессов.

Мозгу аутиста не хватает согласованности. Плохо работающие связи превращают отдельные участки мозга в автономные острова. Локальные связи в этих островах могут быть чрезмерно развиты (чем сильнее развиты локальные связи, тем сильнее симптоматика [1]), но «длинные» пути функционируют плохо. Простые задачи такой мозг решает без затруднений, но если требуется командная работа нескольких участков мозга, то начинаются проблемы.

Нейронаука, в отличие от спорящих философов, основывает свою практику на однозначно материалистическом понимании сознания. Сознание – в мозге. Вопрос в том, где именно в мозге находится сознание, а точнее, как устроена биология сознания. Есть версия, что в мозге два «этажа». На первом этаже (теменная доля) информация фиксируется, на втором (фронтальная доля) – осознается.

У аутистов, вне всяких сомнений, есть сознание, хотя связи между «этажами» мозга работают плохо.

Возможно, для функционирования сознания связь между долями мозга не принципиальна. Для сознания достаточно локальных нейробиологических событий. Теория, утверждающая такое видение сознания, называется теорией микросознаний.

Теория микросознаний отталкивается от того, что для обработки и осознания информации мозг организовывает свою работу по принципу распределенной системы. Разные атрибуты видимого объекта обрабатываются в разных участках мозга. Цвет объекта обрабатывается в одном месте, а траектория движения объекта – в другом. Там, где характеристики объекта обрабатываются, там же они и осознаются.

В мозге, таким образом, функционирует множество микросознаний, разделенных не только расстоянием, но и временем. Цвет объекта воспринимается до движения. Асинхронно работающие микросознания интегрированы в макросознания, в которых объединяется уже осознанная информация. Единое сознание, то самое сознание, которое мы имеем в виду, когда употребляем это слово, появляется тогда, когда макросознания складываются в одну систему, к которой присоединяется важнейшая добавка – язык [2].

Фронтальная кора мозга может вообще не участвовать в работе системы микросознаний. Феноменологические процессы, как показали некоторые эксперименты [3], могут проходить «мимо» фронтальной коры, которая включается только тогда, когда от человека требуется словами сообщить о том, что он в данный момент переживает.

С теорией микросознаний согласуется не только аутизм. У детей сознательный опыт появляется до созревания лобных долей. При шизофрении, когда наблюдаются нарушения связности работы мозга, сознание тоже наличествует, пусть и в несколько ненормальном состоянии. Наконец, известны случаи серьезных повреждений лобной доли, после которых сознание сохранялось без значительных потерь.

Для аутизма недостаток связности между фронтальной и теменной корой настолько важен, что многими рассматривается как главная биологическая причина симптомов этой болезни. Болезнь не лишает аутистов сознания. Аутисты могут сообщать о переживаемых состояниях сознания и даже, сверх того, бывает, что аутисты демонстрируют более объемное восприятие информации по сравнению со здоровыми людьми. Иногда они способны зафиксировать объекты на периферии зрительного поля, которые внимание здоровых людей обходит стороной.

Проблема аутистов не в восприятии и осознании информации. У них нарушена связь между получением информации и действием. Восприятие и осознание не формируют инструкций для исполнения. Как будто командир просто смотрит в бинокль на поле боя, но не отдает приказов солдатам.

*** 

Теория микросознаний открывает интригующие перспективы не только для исследований аутизма. Представим себе эксперимент с подключением мозга одного человека к мозгу другого. Эксперимент, конечно, выглядит фантастически, но с каждым годом развитие технологий приближает этот теоретический вымысел к воплощению.

Соединив мозг с другим мозгом, можно решить фундаментальный вопрос философии сознания – как изучать сознание так, как изучается все в науке, объективно, т. е. с позиции третьего лица. После подключения живых мозгов друг к другу феноменологический опыт перестанет быть частным опытом человека, доступным только ему [4].

Если для полноценного функционирования сознания необходимо, чтобы все нейробиологические события предъявлялись фронтальной коре (поднимались на «второй этаж»), то при подключении мозга наблюдателя к теменной доле (к «первому этажу») наблюдаемого человека, произойдет нечто жутковатое. (Хотя такой эксперимент в любом случае будет довольно волнительным мероприятием.) Мозг наблюдателя получит доступ к тому, что еще не осознано участником эксперимента.

Если же для работы сознания достаточно микросознаний, вспыхивающих локально в разных участках мозга, то подключенный наблюдатель будет «видеть» феноменологический опыт человека, к которому его подключили. Эксперимент с подключением мозга к мозгу будет похож на разглядывание клетки в микроскоп. Фронтальная кора наблюдателя – «глаз», вспышки микросознаний в наблюдаемом мозге – информация, считываемая этим «глазом».

*** 

[1] Dajani DR, Uddin LQ. Local Brain Connectivity Across Development in Autism Spectrum Disorder: A Cross-sectional Investigation. Autism Research: Official Journal of the International Society for Autism Research. 2016;9(1): 43–54.

[2] Zeki S. A Theory of Micro-consciousness, in Max Velmans & Susan Schneider (eds.), The Blackwell Companion to Consciousness. Blackwell. pp. 580–588 (2007).

[3] Hirstein W. Consciousness Despite Network Underconnectivity in Autism: Another Case of Consciousness without Prefrontal Activity? In Rocco Gennaro (ed.), Disturbed Consciousness: New Essays on Psychopathology and Theories of Consciousness. The M. I. T, Press. pp. 249–263 (2015).

[4] Hirstein, W. 2008. Mindmelding: Connected Brains and the Problem of Consciousness. Mens Sana Monographs 6:110–130.

Психиатрия: какой во всем этом смысл?

Есть два способа говорить о симптоме или болезни. Можно описывать наблюдаемое явление, а можно объяснять его экзистенциальный смысл. Наблюдение и описание причинно-следственных связей – этим занимаются науки о природе. Осмысление – цель, которая достигается с помощью психологических теорий, психоанализа или как-нибудь еще, но не силами науки о мозге.

Наука может заниматься повторяющимися, т. е. неуникальными, и объективно наблюдаемыми явлениями. Субъективные переживания к таким явлениям не относятся. Отсюда двойственность психиатрии, напоминающая картезианский дуализм. В философии Декарта человек состоит из двух разноприродных субстанций: мыслящая субстанция (сознание) и телесная. Никакой материальный объект (например, мозг) не есть сознание. Сознание – это нечто духовное, нетелесное.

В наши дни проблемы с психикой находятся в двойной юрисдикции – в ведении врача-психиатра и психотерапевта. Последнему поручается расшифровка смыслов болезни, в то время как первый не обязан на это отвлекаться.

В медицине спонтанно используется дуалистическая философия сознания. Нередко можно услышать от врачей высказывания типа «Физически у вас все в порядке, все ваши проблемы в голове (т. е. в сознании)». Подразумевается, что в человеке сосуществуют тело и сознание, как учил Декарт [1]. Например, весьма популярна очень странная, если вдуматься, фигура речи, всплывающая при разговоре о наркомании: «От физической зависимости можно избавиться довольно быстро, а вот от психологической избавиться сложно». Как будто есть две разные зависимости, которыми раздельно страдают две половинки человека.

В свое время Фрейд сетовал на то, что психиатры занимаются тем, что дают названия различным болезненным состояниям психики, но ничего не говорят о смысле симптомов, и только психоанализ начал серьезную работу в этом направлении. Поиск смысла не должен приводить к безвозвратному уходу в туманную метафизику. Когда-нибудь, считал Фрейд, психоанализ, который на самом деле является только надстройкой, будет поставлен на «органический фундамент» [2].

Разделение описание/осмысление усилилось благодаря бихевиористской психологии, которая сторонится не только вопроса о смыслах, но и ментального как такового. Название этой психологической школы происходит от английского «behaviour» – поведение. Бихевиорист занимается только тем, что наблюдается объективно, символическое толкование психической жизни его не интересует.

*** 

В 1960-е гг. психиатрия попала под удар критики, вдохновленной духом времени с его протестом против устоявшихся форм общественной жизни. Сас, Лэнг, Фуко – для всех отцов-основателей антипсихиатрии одной из проблем институализированной психиатрии было ее стремление убрать из картины психической болезни смысл [3]. Обессмысливание опыта, переживаемого пациентом, несло в себе угрозу дегуманизации, превращения пациента в тело как объект контроля. В то же время психиатрия, берущаяся исправлять поведение человека, руководствуется определенным представлением о норме. Пафос антипсихиатрии разгорается именно в связи с этим моментом – врач, который работает с какими-то призрачными нетелесными болезнями, на самом деле занимается политически выгодным навязыванием ценностей и нормативов.

Этот пункт антипсихиатрической критики, слегка кликушеский по форме, по сути совпадает с отправной точкой биологической психиатрии – надо отстраниться от социокультурных конструкций и всякого рода гуманитарных, умозрительных спекуляций и двигаться к биологической редукции, к сведению всей информации о болезни к набору объективных данных. Не дело врача анализировать жизненные ценности человека, дело врача – смотреть в микроскоп, кольпоскоп, эндоскоп и т. п.

C 1950-х гг. психиатрия выруливает на дорогу, ведущую туда, где психодинамическая[6] стратегия с ее поиском внутренних конфликтов, бессознательных мотивов и т. д. становится избыточным дополнением к собственно медицинской работе с болезнью.

О том, что психиатрия будет двигаться в эту сторону, Ясперс не без сожаления писал еще в 1912 г. Психиатрия действительно в XX в. стремилась отдалиться от картезианского отношения к ментальным явлениям как к чему-то невыразимому на языке естествознания. В парадигме биологической психиатрии область ментального опыта считается доступной для научного исследования и для фармакологического воздействия. Эта парадигма заметно окрепла к 1990-м гг., когда американское психиатрическое образование отделалось от очень популярного в США психоанализа [4].

Антипсихиатрия поднялась тогда, когда психиатрия наконец-то получила в руки лекарственный арсенал, позволивший добиться крупных успехов. В глобальном, цивилизационном, масштабе к главным достижениям психофармакологии можно отнести как минимум два: исчезновение бедламов, т. е. огромных стационаров тюремного типа, и снижение числа самоубийств у психически больных.

Всплеск антипсихиатрической критики 1960 гг., выродившейся к концу XX века в саентологическое жульничество, обозначил точку формального разделения двух подходов:

– если психическая болезнь не нуждается в объяснении на уровне смысла, то таблетки необходимы и достаточны.

– если объяснение все-таки требуется, то таблетки в каких-то случаях необходимы, но никогда не бывают достаточны.

*** 

Сторонники элиминативного материализма в философии сознания считают, что проблема сознание/тело решается без особых сложностей: от понятия «сознание» нужно отказаться, так как психологическая реальность не существует, это миф из разряда веры в эльфов. Поиски смысла симптома, которыми увлекаются психологи, объясняются ненаучностью их взглядов на природу. Нейронаука в конце концов прогонит психологию со всем ее логически небезупречным лексиконом. Разговоры о смысле симптома возможны, пока в материалистическом представлении о психике остаются нематериалистические примеси.

Философ Пол Черчленд обратил внимание на то, что все рассуждения о сознании как о некоем нефизическом явлении напоминают рассуждения о душе. Позитивного научного знания о душе нет. Значит, и не надо о ней говорить. Есть нейробиологические факты, ничего другого в психической жизни человека нет.

В науке о психических заболеваниях все термины, касающиеся ментального, как считает Черчленд, имеют такую же ценность, какую некогда имело понятие «флогистон». Пришло время, и этот термин вместе с поддерживавшей его концепцией был устранен (элиминирован) из науки. Когда-нибудь психология уйдет тем же путем, что и птолемеевская астрономия с алхимией.

В поддержку материализма, сводящего все психическое к нейробиологии, говорят хорошо известные примеры из истории медицины. В болезни Гентингтона искали смысл, пока собранные эмпирические данные не помогли понять ее биологические причины. Стало ясно, что в основе этой болезни лежат не сложности личностного порядка, а сбой в генах, приводящий к атрофии мозга. Другой пример – психические дефекты при сифилисе, которые далеко не сразу связали с сифилисом. Одно дело – душевный разлад, совсем другое дело – сифилис.

Все же надо признать, что психологические концепции слишком полезны для диагностики и лечения, чтобы отказываться от них. О «нейрореалистическом» будущем, в котором нейронаука будет видеть любой симптом на уровне молекул и генов, пока можно только мечтать.

Практическая полезность языка метафизики открывается на самом простом, низовом уровне общения. Когда-то Черчленд с женой пробовали говорить со своими детьми на языке элиминативного материализма. Трехлетнему сыну, смотревшему на огонь, рассказывали о разнице температур, определяющей оттенки языков пламени [5]. В какой-то момент они поняли, что дети явно что-то недополучают, когда из их мира вычитается все ненаучное, и прекратили эксперимент. При возможности выбора даже самые высокоинтеллектуальные люди выберут язык, в котором используется слово «желание», а не тот язык, в котором вместо «Я хочу» говорят «У меня в таламусе изменился уровень дофамина» или «В моей лобной доле повысилось потребление глюкозы».

Неправильно думать, что очищению психиатрии от всего, что не проходит фильтр биологического редукционизма, мешает лишь относительная неразвитость нейронауки. Нельзя пренебрегать практической пользой медицинской психологии, ориентированной на выявление смыслов болезни. Если учесть, что психиатрия – дисциплина практическая, призванная уменьшать страдание больных людей, одного этого аргумента достаточно. С прагматической точки зрения психиатру важен не поиск путей к мозгу/сознанию, а короткий и надежный путь к страдающей личности, по которому он донесет целебное средство.

Как писал Ирвин Ялом, если лечебный метод создает у пациента ощущение контроля и ведет к положительным изменениям, то этот метод можно считать «истинным»:

«Супер Эго, Ид, Эго; архетипы, идеальные и актуальные “я”, система самоуважения; система “я” и диссоциированная система, мужской протест; Эго состояния родителя, ребенка и взрослого – ничто из перечисленного реально не существует. Все это фикции, психологические конструкты, созданные для семантического удобства, и они оправдывают свое существование только своей объяснительной силой. /…/ Если астрологическое, или шаманское, или магическое объяснение усиливает у человека ощущение контроля и ведет к внутреннему, личностному изменению, оно валидно» [6].

Почему в психиатрии работает плацебо? По определению плацебо не может лечить, оно используется в исследованиях для имитации «информационного шума», сопровождающего лечение настоящим лекарством. Если «шум» дает такой же результат, что и тестируемое лекарство, то лекарство не признается эффективным. Но плацебо-эффект иногда выглядит так, будто пустышка может дать нечто большее, чем «шум».

Это происходит там, где лечение включается в многомерную систему воздействия на жизнь человека, там, где сам факт начала лечения обладает определенным смыслом в истории болезни и выздоровления. У этого явления есть нейробиологический аспект. При болезни Паркинсона у тех, кому помогает плацебо, повышается дофамин, что происходит в мозге при ожидании вознаграждения. То же самое наблюдается в кортико-лимбической системе у пациентов с депрессией, которым дают плацебо. Ожидание чего-то хорошего запускает биологические процессы, приводящие к улучшению состояния [7].

Нейрореализм утопичен или, по крайней мере, выглядит таким сейчас потому, что люди так и не разобрались с природой сознания, а точнее с проблемами феноменологии (проблемой субъективного опыта). Это скандал в нейронауке, ситуация, похожая на «скандал в философии», как Кант называл нерешенность вопроса о реальности существования вещей.

Помимо этого фундаментального пробела, который не позволяет дистиллировать психиатрию и превратить ее в чистую нейробиологию, есть соображения другого характера.

При лечении патологий, проявляющихся в поведении и речи, невозможно уйти от социокультурных реалий и психологического словаря.

Одно и то же поведение – нанесение самому себе телесных повреждений – наблюдается при синдроме Леша-Нахана из-за дефицита определенного фермента в организме, и у папуасов, травмирующих свои пенисы с целью имитировать менструальное кровотечение [8]. У психиатра ничего не получится без знаний о культурной оболочке симптома. Тем более что мозг папуаса, совершающего опасные акты аутоагрессии, вероятно, здоров с нейробиологической точки зрения. Понимая смысл того, что делает папуас, врач не станет лечить его психику.

Вот клинический случай, описанный американским врачом в 1992 г. [9].

Мужчина, 32 года. В 10 лет упал с велосипеда, получил травму головы. Позднее был диагностирован рассеянный склероз. После школы депрессия, проблемы в общении, бессонница, паранойя, и в итоге, примерно с 20 лет, регулярные госпитализации в психиатрическую больницу. Пациент совершил несколько попыток суицида, в том числе пытался сделать себе харакири. В 23 года появляется бредовая идея: в нем реинкарнировался Гитлер для того, чтобы страдать за совершенные им военные преступления. С момента формирования этой бредовой системы суициды прекратились. МРТ[7] показала наличие множества дефектов белого вещества в разных участках мозга.

Если принять биологический редукционизм без критики, в его предельном выражении, то может возникнуть следующий вопрос: будет ли человек с точно таким же набором дефектов в мозге считать себя Гитлером? Можно вывести проблему на совсем другой уровень и задействовать мысленный эксперимент с человеком, которому постепенно заменяют нейроны на кремниевые чипы (Робот, о котором пишет Чалмерс в «Сознающем уме»[8]). Вообразим искусственную, кремниевую копию нейронной сети описанного пациента – будет ли этот «функциональный изоморф» (Робот) считать себя Гитлером?

Утвердительный ответ не только подтвердит материалистический взгляд на сознание, но и добавит еще один повод для оптимизма любителям пофантазировать об искусственном интеллекте.

Как известно, есть много модификаций теста Тьюринга, с помощью которого проверяется неотличимость интеллекта машины от интеллекта человека. Тотальный тест Тьюринга, предложенный Стивеном Харнадом, предполагает, что машина должна не просто понимать слова, как в классическом тесте Тьюринга, но понимать символы, для чего ей потребуются усложненные системы взаимодействия с миром. Для освоения символического языка искусственному интеллекту не обойтись без манипуляторов и сенсоров.

Плацебо-вариант теста Тьюринга добавляет к свойствам этого воображаемого аппарата способность отвечать на введение психотропных препаратов и, кроме того, на введение плацебо. Реакция на плацебо покажет, что субъект умеет считывать смыслы символических действий. Совершенный искусственный интеллект, таким образом, – это машина, взаимодействующая с внешним миром посредством сенсоров и манипуляторов, подверженная влиянию психотропов и способная переживать плацебо-эффект. Только такой ум можно будет признать эквивалентным человеческому.

Нужно добавить, что картина болезни в описанном выше случае не сводится к бредовой идее о реинкарнации Гитлера. Бред спас жизнь пациента. Пациент прекратил попытки самоубийства, потому что суицид помешал бы выполнению плана – страдать за грехи нацистской Германии. Отказавшись от адекватного восприятия реальности, мозг спас жизнь организму.

С позиции эволюционной биологии, состояние психики не особенно важно по сравнению с сохранением жизни в репродуктивном возрасте. Бред сыграл положительную роль в жизненной драматургии конкретного человека. Проигнорировав ценность бреда и его смысл, можно было оставить несчастного человека один на один с суицидальными идеями.

Приведенный клинический случай помогает увидеть слабые места биологического редукционизма. Если чувство вины (субъективный опыт) и Гитлер (предлагаемый культурой образ супервиноватого человека) являются не более чем аранжировкой для нейробиологического процесса, то зачем тогда вообще обращать внимание на фабулу бреда и, шире говоря, на фабулу всех психических болезней?

Биологическая психиатрия уклоняется от вопросов о смысле болезни, но зато эти вопросы очень любит поп-психология, включая ее наиболее вычурные разновидности в стиле new age. У Ирвина Ялома в романе «Лжец на кушетке» описана пациентка: «Она заинтересовалась некоторыми нетрадиционными течениями: терапевтическая группа, специализирующаяся на прошлых жизнях, питание водорослями – все это типичная калифорнийская мишура, совершенно безвредная».

Понятно, что человеку, занимающемуся наукой, хочется, чтобы его дело не ставили в один ряд с «калифорнийской мишурой».

Похожие опасения свойственны философам. В философии сознания доминирует материалистический монизм, потому что там, где дуализм, где-то рядом обязательно возникнет вера в духов. (Вот причина, почему звезда современной философии сознания Дэниел Деннет голосит, как на пожаре: «Дуализма следует избегать любой ценой!»)

В наши дни вера в существование духовных субстанций может иметь только религиозно-мистические обоснования. Наука не работает ни с чем духовным. Времена Декарта, когда можно было использовать представление о духовной субстанции и оставаться ученым, прошли.

Хотя, как пишет Джон Серл, вполне допустимо быть материалистом и одновременно признавать реальность ментальных процессов: «Почему материалисты должны бояться сознания? Почему бы им не принять с восторгом сознание как еще одно материальное свойство наряду с другими?» [10]

Стремление к биологическому редукционизму оправдано ходом истории. К психиатрии никто не стал бы относиться как к науке, если бы она толерантно принимала теории о душе [11]. Задача психиатрии XX века была в том, чтобы утвердиться в статусе такой же естественно-научной дисциплины, как и другие медицинские специализации.

В то же время нужно помнить, что цивилизация придумала психиатрию не потому что у людей вдруг возникла потребность в прикладной нейронауке. Психиатрии не нужно пытаться стать прикладной нейронаукой. Свою врачевательную миссию она может облегчить, опираясь на собственную теорию сознания, не отказываясь ни от чего доброкачественного, даже если это грозит дуализмом.

Угроза эта, скорее всего, мнимая. Если принять то, что в человеке нет разделения на биологическое и психологическое, то можно оставить это разделение в языке просто для удобства, для обозначения двух систем концептуализации. В психиатрии (в ходе болезни и в ходе лечения) наблюдаются события, которые в каких-то случаях легче описывать на языке психологии, а в каких-то случаях – на языке нейробиологии. Выбор языка не отражает природу описываемого явления, он отражает ограниченность используемой объяснительной системы.

Например, расстройства личности, сгруппированные в МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней) в разделах F60-F69 («Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»[9]), не менее «биологичны», чем шизофрения [12]. Но на данный момент реальность науки и культуры такова, что в одном случае концептуализация болезни проходит успешнее в семантическом пространстве нейробиологии, а в другом случае – в пространстве смыслов.

***

[1] Graham DT. Health, Disease, and the Mind-Body Problem: Linguistic Parallelism. Psychosom Med. 1967 Jan-Feb;29(1): 52–71.

[2] Фрейд Зигмунд. Введение в психоанализ. Лекции. 24-я лекция. Обычная нервозность.

[3] Bolton, D. Shifts in the Philosophical Foundations of Psychiatry Since Jaspers: Implications for Psychopathology and Psychotherapy. International Review of Psychiatry, 2004, 16, 184–9.

[4] Brendel DH. Philosophy of Mind in the Clinic: the Relation Between Causal and Meaningful Explanation in Psychiatry. Harv Rev Psychiatry. 2000 Oct;8 (4): 184–91.

[5] MacFarquhar L. Two Heads. A Marriage Devoted to the Mind-Body Problem. The New Yorker 12.02.2007.

[6] Ялом Ирвин. Экзистенциальная психотерапия. Москва, 2004. С. 424.

[7] Dan J. Stein. Philosophy of Psychopharmacology. Cambridge University Press, 2008 pp. 69–99.

[8] Slavney PR. Belief and Behavior: the Role of “Folk Psychology” in Psychiatry. Compr Psychiatry. 1992 May – Jun; 33(3): 166–72.

[9] Hundert E. The Brain’s Capacity to Form Delusions as an Evolutionary Strategy for Survival // Phenomenology Language and Schizophrenia. / ed. M. Spitzer et al. – New York, 1992.

[10] Серл Джон. Открывая сознание заново. Москва, 2002.

[11] Kendler K. A Psychiatric Dialogue on the Mind-Body Problem. American Journal of Psychiatry 2001. 158:7, 989–1000.

[12] Goodman A. Organic Unity Theory: the Mind-Body Problem Revisited. Am J Psychiatry. 1991 May; 148(5): 553–63.

Раздел II. Расколотое сознание

Self

Шотландский философ Вильям Гамильтон в «Лекциях по метафизике и логике» (1859–1860 гг.), рассуждая о сознании, делает маленькое лингвистическое отступление. В английском языке слово «я» (I) звучит неотличимо от слова «глаз» (eye), поэтому в научных статьях лучше использовать латинское слово ego или английское слово self [1].

Когда в 1913 г. в Берлине была издана «Общая психопатология» Ясперса, немецкое Ich в текстах такого профиля часто переводили как ego. Ich несет в себе много философских коннотаций, когда используется как существительное (das Ich). «Ego-disturbance», английский перевод «Ich-Störung» (дефект Я), приближает это понятие к психоналитическому дискурсу, чего не происходит при использовании слова self.

В русских текстах английское слово self вроде бы легко заменяется словом «я». Но есть причины, не фонетического, а грамматического характера, затрудняющие использование этого простого слова. Иностранным термином удобнее обозначать концепцию. Слово «я» слишком частотное и бытовое, и в устной речи возможны неуклюжести вроде: «Сегодня я буду говорить о я». Латинское «ego» не подходит потому, что оно исторически привязано к фрейдизму, а стилистически отягощено коннотациями из ряда «эгоцентризм», «эгоизм», «раздутое эго» в смысле неадекватного самомнения.

Слово self в русском обиходе популяризовали переводчики книг по гештальт-психологии. Гештальт-терапевты считают необходимым разделять термины «я» и self, отсюда передача в русских текстах этого слова без транслитерации, что, кстати сказать, не так часто встречается даже в переводах таких труднопереводимых книг, как, к примеру, труды Хайдеггера. Хотя принято считать, что многие термины Хайдеггера настолько уникальны, что их невозможно перевести.

Допустим, что понятийное поле self не полностью совпадает с понятийным полем русского выражения «собственное Я». Тогда иностранное слово self позволительно использовать до тех пор, пока в русском языке не обнаружится хороший эквивалент.

*** 

Проблема воздействия психофармакологических средств на self обычно обсуждается в контексте медицинской этики. Ни в какой другой медицинской области не чувствуется такая угроза для целостности личности как в психиатрии.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.

Вернуться

2

Верхнее двухолмие отвечает за реакцию на события, происходящие в видимом пространстве. Эта часть мозга есть у рыб и птиц – существ, о сознании которых нам ничего не известно. Скорее всего, сознания у них нет.

Вернуться

3

Симптомы первого ранга – симптомы, наиболее типичные для шизофрении.

Вернуться

4

Диссоциативное расстройство личности – редкая болезнь, при которой в человеке существует несколько разных личностей, сменяющих одна другую.

Вернуться

5

См. главу «Self».

Вернуться

6

Психодинамическая теория личности рассматривает симптомы как проявления внутренних конфликтов, соответственно в задачи терапии входит осознание этих внутренних конфликтов.

Вернуться

7

МРТ (магнитно-резонансная томография) – способ исследования внутренних органов.

Вернуться

8

Д. Чалмерс. Сознающий ум. В поисках фундаментальной теории. Либроком, 2013.

Вернуться

9

«Этот блок включает различные состояния и модели поведения клинической значимости, имеющие тенденцию к устойчивости и возникающие как выражение характерного образа жизни индивида и его взаимоотношений с окружающими. /… / Такие расстройства представляют собой чрезвычайные или значительные отклонения от способа, которым обычный человек данного уровня культуры воспринимает, мыслит, чувствует и особенно общается с окружающими». (МКБ-10, Всемирная организация здравоохранения, 1995)

Вернуться