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Sabiduría, naturaleza y enfermedad:

Una comprensión filosófica de las profesiones de la salud

Mauricio Besio Rollero

Alejandro Serani Merlo

© Inscripción Nº 219.212

Derechos reservados

Abril 2014

ISBN Edición impresa Nº 978-956-14-1437-2

ISBN Edición digital Nº 978-956-14-2545-3

Diseño: versión | producciones gráficas Ltda.

Diagramación digital: ebooks Patagonia

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CIP-Pontificia Universidad Católica de Chile

Besio, Mauricio.

Sabiduría, naturaleza y enfermedad : una comprensión filosófica de las profesiones de la salud / Mauricio Besio Rollero, Alejandro Serani Merlo.

Incluye notas bibliográficas.

1. Filosofía médica.

2. Bioética.

3. Personal de salud - Formación profesional.

I. Serani Merlo, Alejandro.

II. t.

2014 610.1+DDC23 RCAA2

Al Dr. Carlos Quintana Villar,

Iniciador de la bioética en la Pontificia Universidad Católica de Chile.

ÍNDICE

Prólogo

Invitación a la filosofía

El arte médico, un saber práctico fundado en ciencia

Naturaleza y técnica en el pensamiento clásico

La idea de enfermedad

La experiencia de enfermedad

El objeto de la actividad médica

El acto sanador

Cosmovisión, medicina, muerte y eutanasia

De los seres vivos

De la diversidad de los vivientes

Del alma humana

La realidad de los sentimientos

La voluntad como facultad apetitiva del viviente humano

El hombre como ser libre

Una relación profesional de la salud-paciente fundada en la persona: los peligros de una lógica pragmática

El proceso educativo en las profesiones de la salud

PRÓLOGO

El presente texto es fruto de una experiencia docente con estudiantes y profesionales de carreras de la salud, de más de veinte años y en diversas universidades del país. Lo que en un principio se pensó como las bases filosóficas necesarias para la comprensión de la bioética, fue poco a poco descubriéndose como una temática compleja y articulada, que tenía interés por sí misma. La “filosofía de la medicina” –entendida la medicina en un sentido amplio, que incluye a todas las diversas profesiones de la salud–, o “filosofía para las profesiones de la salud”, se nos reveló como un campo de estudio tan interesante y necesario en la formación de estos profesionales, como lo era el examen específico de las cuestiones bioéticas.

Aun cuando concurren en esta mirada diversas disciplinas filosóficas –como la filosofía de la naturaleza, la epistemología, la antropología, la metafísica, la ética, la filosofía de la cultura–, la unidad viene dada más bien por el objeto concreto de estudio: la realidad de las profesiones de la salud. Siendo además la filosofía solo una parte del saber humano, no puede ella rehuir el imprescindible y estimulante intercambio con otras disciplinas intelectuales, tanto las ciencias naturales, como la biología, la fisiología o la etología, como también con el vasto campo de las llamadas ciencias de la conducta, ciencias humanas o ciencias sociales. Tampoco, o menos aún, la referencia al arte y la religión podrían quedar ausentes en esta indagación. Hemos dialogado por lo tanto con ellas cuanto ha sido posible y pertinente. Pensamos que este diálogo puede y debe llevarse a cabo, sin que la filosofía pierda por ello su especificidad conceptual y metodológica.

Desde un comienzo experimentamos en nuestra docencia la necesidad de contar con lecturas complementarias a las clases y a los seminarios de discusión. El libro El viviente humano: estudios biofilosóficos y antropológicos1, fue en ese sentido un primer resultado y, a la vez, un precursor de la obra actual. No obstante, la orientación médica –en el sentido amplio que ya hemos apuntado– estaba casi completamente ausente en ese libro.

Sin pretender originalidad, el hecho es que para la compilación y articulación de estos textos no hemos seguido un modelo preestablecido, y nos hemos dejado guiar por las preguntas que fueron surgiendo en el trabajo docente. Quizá la obra que más se aproxima a lo que hemos intentado hacer es la Antropología Médica, para clínicos, del Dr. Pedro Laín Entralgo, complementada con otras obras del mismo autor como La medicina hipocrática y la obra colaborativa –en siete tomos–, dirigida por él: Historia Universal de la Medicina2. La persona y la obra pionera del destacado psiquiatra y pensador chileno, Dr. Armando Roa Rebolledo, ha sido fuente inspiradora en nuestra formación y en la docencia. Mencionamos ahora solamente aquellas obras en relación más directa con nuestro trabajo: Ética y bioética, La extraña figura antropológica del hombre de hoy, Modernidad y postmodernidad, coincidencias y diferencias fundamentales3. Otro destacado psiquiatra chileno que merece destacarse por la calidad y la perseverancia de su obra es Fernando Oyarzún P., de quien pueden señalarse algunas de sus siguientes obras: La persona humana y la antropología médica e Idea médica de la persona4. El libro Antropología médica5 de los doctores Miguel Kottow y Reinaldo Bustos, que incluye una valiosa entrevista al psiquiatra y pensador chileno Rafael Parada, coincide con nosotros en varias de las temáticas y pensamos que constituye una interesante instancia de complemento y de diálogo con nuestra obra, aunque su orientación es más sociológica que filosófica. Lo mismo vale para la extensa obra bioética y antropológico-médica del Dr Fernando Lolas Stepke, en particular su obra Proposiciones para una teoría de la medicina, Bioética y antropología médica y Bioética, el diálogo moral en las ciencias de la vida6. El interesante libro The philosophical diseases of medicine and their cure: philosophy and ethics of medicine7, de nuestro apreciado amigo, el profesor Josef Seifert, de gran interés en su contenido, apunta sin embargo a un público afín a la filosofía y se orienta más al debate académico que a la docencia. Las diversas obras del Dr. Alejandro Goic aparecidas en los últimos años como: Conversaciones con Hipócrates, El fin de la medicina, Grandes médicos humanistas, El paciente escindido”8, guardan una sintonía fundamental con nuestro enfoque y tienen una cercanía con la acción concreta que deriva de una experiencia de largos años de docencia universitaria y de ejercicio profesional. Pensamos que estas obras, sin sobreponerse ni oponerse, se complementan con los enfoques más conceptuales que intentamos en este trabajo. Lo mismo vale para las obras literarias y antropológico-éticas del Dr. Santiago Soto9. Sin pretender la exhaustividad, cabe mencionar la obra todavía en pleno desarrollo del médico y sacerdote italiano, avecindado en Chile, Dr. Pietro Magliozzi10. Una recopilación más completa y un estudio crítico detallado de las principales obras médico-humanistas escritas por médicos, en nuestro país, es una tarea que se encuentra pendiente.

La tan universalmente reconocida deshumanización de la atención de salud, en la época actual, cuyos correctivos siguen siendo todavía escasos e ineficaces, exige respuestas a la altura de las circunstancias. Esta magna tarea que requerirá voluntades dedicadas, junto a recursos de todo orden, no podrá jamás comenzar si no se tiene una idea clara de la naturaleza del problema, de las causas que lo originan y de los remedios a emplear. Dada la magnitud, la radicalidad y la especificidad de los problemas, la concurrencia de la filosofía parece imprescindible, tanto en la elaboración del diagnóstico como en la concepción de los correctivos. Pero, ¿habrá la filosofía, alguna vez en la historia, resuelto por ella misma algún problema? Sí y no. La filosofía no transforma nada, lo transforman las personas, y las personas cambian las cosas cuando ellas varían su filosofía. Esta enorme transformación que requiere con urgencia la atención de salud en la hora presente no se logrará sino por la transformación de las personas. Y las personas solo se transformarán, libremente y una a una, es decir, a sí mismas y desde dentro, y esto ocurrirá cuando modifiquen el modo de concebir su trabajo y las realidades en las que él se funda.

Los problemas de la atención de salud individual y colectiva son hoy de una magnitud y de una gravedad tan considerables, que solo una visión integradora y ordenadora podrá abarcarlos. Es la tarea que en Occidente hemos considerado, por antonomasia, como la función del sabio; en efecto, desde los tiempos más remotos se estima que lo propio del sabio es el conocer las cosas, por sus causas más arcanas y elevadas, vivir de modo coherente con lo que piensa y aconsejar a los demás en vistas al buen orden de la sociedad. Ahora bien, de entre los muchos saberes que el hombre dispone le compete a la filosofía, de modo eminente, esta naturaleza y esta función esencial.

Una “sabiduría” de la atención de salud en nuestra época, en consecuencia, es mucho más que un aporte a la “cultura general”. Para nuestra sociedad contemporánea es una necesidad vital y para un profesional de la salud, una condición de sobrevivencia “humana”. Frutos de la sabiduría son, la paz del alma y la alegría, y es lo que más desearíamos ver realizado en quienes emprendan este camino humanizador de su profesión. Nos anima en este propósito el haberlo visto ya parcialmente realizado en muchos colegas. Lo anterior no significa que estos frutos se obtengan de modo fácil. Desde un punto de vista subjetivo, diversos escollos se oponen hoy al desarrollo de una actitud serena y reflexiva frente a la aparente urgencia y complejidad de la vida. Desde un punto de vista objetivo, por otra parte, no resulta fácil adquirir una capacidad filosófica propia, asimilar un caudal grande y diverso de conocimiento e iluminar con ellos la obtención de soluciones. Si cada uno de nosotros acometiera por sí mismo esa tarea, estaríamos abocados a lo imposible. Afortunadamente, somos eslabones en la gran cadena de una tradición cultural, y siendo nosotros mismos enanos, podemos apoyarnos sobre hombros de gigantes y: ¡oh, paradoja!, en ocasiones llegar a ver aquello que quizá ellos solo vislumbraron.

Albergamos la convicción de que más allá de la diversidad de las aproximaciones filosóficas, es posible reconocer en la cultura un decantado común de sabiduría que, trascendiendo el mero sentido común, se encuentra sin embargo en continuidad con aquello que hay de más verdadero en él. Es a esa sabiduría a la que apelamos, desarrollando los diversos temas, al alcance, eso esperamos, de un sentido común sano e instruido, más allá de las formulaciones específicas de escuela. Si en ocasiones apelamos a una tradición filosófica particular es por considerarla accesible y objetivamente convincente. Así y todo, el lector podrá encontrar dificultades para la comprensión propiamente filosófica de algunos conceptos. Nuestra experiencia en el aprendizaje de la filosofía nos enseña que estas dificultades suelen ser el mejor acicate para animarse a profundizar. Pedimos disculpas por las inevitables reiteraciones debidas a la recopilación de textos que fueron a veces redactados para circunstancias diversas. Sin embargo, lo que para los más avisados puede resultar odioso, para los más novatos puede ser pedagógico.

Los autores

INVITACIÓN A LA FILOSOFÍA

Sólo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es invisible para los ojos.

Antoine de Saint Exupéry, El Principito

Disposiciones afectivas para el filosofar

Puede parecer extraño que en el primer capítulo de un libro de filosofía, pongamos como epígrafe inspirador una cita de un libro para niños. En realidad, El Principito no es solo para niños, y nos atreveríamos a decir, que más que para niños es un libro para adultos. Este pequeño libro se encuentra además preñado de grandes intuiciones filosóficas11. Y si bien es cierto que estas intuiciones no se encuentran en él sino en el estado de una filosofía implícita o incoada, su sentido suele ser tan primario y profundo que no deja de tener resonancias cognitivas y afectivas en la mayor parte de las personas.

Como la presente obra se dirige a profesionales de la salud en formación, que por lo general no han tenido un contacto continuado con la disciplina filosófica, nos ha parecido pertinente comenzar por hacer explícitas algunas de las implicancias filosóficas de El Principito, como una manera de aproximarse a la filosofía de una forma grata y más afín con la tendencia natural de la inteligencia humana.

Aprender filosofía es, en definitiva, hacerse como niño. Y hacerse como niño no significa transformarse en niño, sino más bien rescatar desde nuestro interior a ese niño que todos llevamos dentro. Más concretamente, debemos intentar recuperar una actitud que se encuentra en los niños de modo espontáneo, ingenuo, pero no por eso menos verdadera. No ciertamente recuperarla en ese estado infantil, sino que a través de un proceso lento, perseverante y disciplinado, establecerla en nosotros de una manera madura y consciente. Esta actitud es la que vemos reflejada en ese pensamiento del epígrafe. No porque la filosofía sea primariamente una actividad del corazón, sino porque requiere una disposición afectiva con respecto al conocer. Es por esa razón que, desde que esta actividad intelectual cristalizó de modo formal en la antigua Grecia, y se hizo consciente de sí misma, no se la llamó “sabiduría” (sophia), sino “amistad por la sabiduría” (philosophia). La filosofía, en consecuencia, que es una actividad de la inteligencia “en tensión máxima”, como diría el filósofo chileno Jorge Millas12, no prospera verdaderamente si no descansa sobre ciertas disposiciones afectivas. Estas son a las que nos invita El Principito.

El despertar de la inteligencia en el niño

Aristóteles decía que la inteligencia antes de haber pensado es, “como una tablilla donde todavía no hay nada escrito”13. Dicho de otro modo: en un principio el niño intelectualmente no sabe nada y todo lo tendrá que aprender. Esto se refiere obviamente al aprendizaje intelectual, porque es claro que el niño desde que nace está dotado de comportamientos instintivos que ya suponen conocimientos innatos de orden sensible.

Tendrá el niño que aprender a reconocer a su madre y a su padre, como tales y no solo de forma sensible. También el alimento que le agrada y le conviene, las cosas que lo rodean, las cosas que hay que evitar y aquellas a las que hay que tender. El niño tiene “todo por aprender”, pero no puede “aprenderlo todo”. Esto último en realidad tampoco lo sabe y llegará el día en que con resignación tendrá que descubrirlo.

De los muchos ambientes geográficos en los que habría podido nacer conocerá solo algunos; de los alimentos, conocerá sobre todo los propios de su grupo humano de origen; de las muchas vestimentas posibles, usará las de su “tribu”, y aprenderá su lengua materna de entre las innumerables lenguas maternas que un niño humano habría podido eventualmente aprender. Su inteligencia saldrá entonces desde ese estado inicial de mera potencialidad, y se especificará y especializará en ciertos órdenes de cosas, y no en otros: aprenderá esta lengua, vestirá de este modo, conocerá estas plantas, estos cerros y estas llanuras.

La inteligencia humana, en consecuencia, a medida que se actualiza, también se especifica, y al actualizarse y especificarse, se perfecciona. Junto con perfeccionarse, sin embargo, igual se acota: el que aprende guaraní de niño generalmente no aprende también francés, y el que habla chino como lengua materna no habla la multitud de otras lenguas posibles. De hecho, el niño guaraní, mientras no escuche hablar otras lenguas, pensará que la suya es la única posible, el suyo el único paisaje existente, la suya la única manera de comer. Junto con formarse y conformarse, la inteligencia humana se acota, y en cierto sentido el poseedor de esta inteligencia acotada se deforma. Se deforma porque mientras no conozca otros modos de vivir, pensará que el suyo es el único posible, y operará en función de esos límites, que son los que él está acostumbrado a ver, y no los que son posibles.

Antes de acotar su inteligencia, el niño hace afirmaciones o preguntas que nos desarman: “¿qué es lo que había antes del principio?” o “¿cómo supieron mis padres que yo me llamaba Cristóbal?”. Estos juicios nos desarman porque tienen una amplitud y una radicalidad a la cual nosotros nos hemos desacostumbrado; habituados como estamos a acotar –sin darnos cuenta–, el rango del operar de nuestra mente. Es difícil contestar a las preguntas de los niños, aportándoles lo que en su etapa mental necesitan, pero sin acotarles innecesariamente la profundidad y el campo de las respuestas posibles. Solo los muy sabios pueden contestar adecuadamente a los niños.

El proceso educativo y su equilibrio

La educación formal desarrolla, agudiza, fortalece el operar intelectual del niño. Ese desarrollo es algo bueno, es necesario e inevitable. Hay sin embargo en ello un riesgo: el de limitar, rigidizar, estrechar involuntariamente el campo posible de uso de la inteligencia. Atendiendo a un espectro acotado de objetos, se corre el riesgo de que los niños acaben por pensar que solo existe aquello acerca de lo cual ellos son capaces de pensar. Para que ello no ocurra, o que ocurra en menor proporción, la educación debe poder introducir los respectivos equilibrios o contrapesos.

El niño, junto con aprender ciertas cosas, debe asimismo tomar conciencia de las que ignora; peor que ignorar, es ignorar que se ignora. Si se conocen pocas cosas y se ignora que se ignoran otras muchas, se toma lo que se sabe por un absoluto. El problema es cuando se le da valor de absoluto a lo relativo. Hay por ejemplo cosas que tienen importancia absoluta y otras que únicamente la tienen de manera relativa. La justicia en la vida social, por ejemplo, es un valor de carácter absoluto, los modos de vivirla, relativos; relativos a las circunstancias históricas, geográficas, psicológicas y materiales de los pueblos. La educación debe permanentemente estar atenta a introducir las instancias adecuadas de relativización, a riesgo –de no hacerlo–, de engendrar absolutistas; y las instancias adecuadas de absolutización, a riesgo –de no hacerlo– de engendrar relativistas. Si se suprime lo absoluto, desaparece también lo relativo, y educar sin mostrar qué es absoluto y qué es relativo no es educar. La filosofía es máximamente ambiciosa, porque aspira a alcanzar conocimientos absolutos, desde los cuales se hace posible relativizar. “Dar a cada uno lo suyo”, expresa el carácter absoluto e inmodificable de la justicia. Qué sea exactamente lo suyo para cada persona y en cada una de sus circunstancias, será en ocasiones fácil y en ocasiones difícil de determinar. Lo que no cambia, y no es más fácil o más difícil, es saber lo que se quiere determinar. La veracidad en el lenguaje humano es asimismo un elemento esencial de la comunicación y la filosofía debe ser capaz de definirla. No obstante lo anterior, saber si fue o no veraz una tal comunicación no será siempre fácil de determinar. Tener la resolución, el coraje, la perseverancia para buscar el núcleo radical y absoluto que se encuentra en cosas relativas, exige rigor y flexibilidad, saber lo que se sabe y saber lo que se ignora.

Los profesionales, su potencia y su “estrechez mental”

Los profesionales de la salud llegamos a serlo luego de un largo período de instrucción formal: preescolar, escolar básica, escolar media, universitaria y profesional. En tanto que sujetos instruidos, somos mentalmente sofisticados. Somos capaces de captar con nuestra inteligencia dominios de la realidad que otros ni siquiera sospechan. Esto es bueno y necesario, pero igualmente tiene riesgos.

Si nuestra educación preescolar, escolar, universitaria y profesional no ha tenido las adecuadas instancias de contrapeso, hay cosas importantes de la vida que quizá no veamos, y no solo no las veamos, sino que, peor aún, no sepamos que no las vemos, y operamos entonces de hecho como si no existiesen. Y no las vemos porque no se aprenden en la educación formal, o porque nuestra educación formal no ha sido equilibrada. Es decir, se ha tratado de una instrucción que ha sido formativa en lo particular, pero tal vez deformante respecto de lo general o de lo fundamental. Y estar deformado con respecto a lo fundamental no es bueno, y en un profesional, peligroso.

El desarrollo actual de las ciencias naturales, sean estas físicas, químicas o biológicas, y de las ciencias humanas y sociales, ha alcanzado un grado tal de especialización, que el cultivo de cualquiera de ellas, con algún grado de profundidad, agudiza nuestra inteligencia en grado extremo. Esto nos permite discernir con facilidad en cada campo los fenómenos correspondientes a ese ámbito de realidad y a extraer de ellos su significación conceptual. Esta capacitación intelectual opera en nuestra inteligencia de modo análogo a como una lente de aumento operaría en el ámbito de la visión. Ahora bien, y continuando con la comparación, si luego de mirar por un tiempo al microscopio, para desentrañar la estructura oculta de un tejido, se nos solicita un rendimiento visual en el entorno habitual, tendremos que retirar nuestra vista del microscopio, y readaptarnos para mirar a la realidad de forma amplia –sin anteojos–, sin las restricciones que en este caso impondría inevitablemente la visión microscópica, esto es, estrechamiento del campo visual, imposibilidad de captar un objeto en su totalidad, pérdida de la visión de conjunto y de las relaciones que se establecen entre las cosas.

La formación profesional universitaria actual se basa de modo predominante en el estudio de las ciencias naturales experimentales y algo en el de las ciencias humanas y sociales, y muchas veces complementado con el aprendizaje de disciplinas administrativas y de gestión. Esta formación proporciona al profesional contemporáneo un desempeño asombroso en el orden técnico-científico y operativo. No obstante lo anterior, y debido justamente al desarrollo excepcional de capacidades puntuales, el ejercicio profesional exige también hoy, la capacidad de poder distanciarse de la visión específica y especializada para tener una visión integrativa y de conjunto. No basta con saber que un paciente tiene un cáncer pulmonar y saber que existe una multiplicidad de tratamientos posibles. Es necesario además saber que un paciente es una persona, que es miembro de una familia y de una comunidad, y que tiene sentimientos, proyectos, creencias, expectativas, derechos y deberes. Es decir, es necesario poder sustraerse por un momento a la visión acotada, para mirar a la realidad en la máxima amplitud que nos sea posible.

El experto y el sabio

El que sabe de lo puntual es el experto, el especialista o el perito. A la persona que es capaz de una mirada amplia de la realidad, en sus términos más generales, fundamentales e integrativos, se la reconoce como una persona sabia. Todos los seres humanos, enfrentados a sus decisiones más radicales, intentan, en la medida de sus posibilidades, una mirada que les permita tomar decisiones sabias. Cuando esa visión sapiencial de las cosas se intenta de manera rigurosa, crítica y disciplinada, estamos en el ámbito de la filosofía, y a los que la cultivan se los llama filósofos, es decir, “amigos de la sabiduría”.

La mirada filosófica, en consecuencia, es connatural a los seres humanos, y todos en alguna medida la ejercitamos, aunque solo sea a la hora de ordenar los aspectos más decisivos de nuestra existencia. La complejidad y la especialización de la vida moderna exigen cada vez más instancias de ordenación, las que son en definitiva instancias filosóficas. Sin sabiduría, la especificidad del saber y del hacer, con la potencialidad de bien o de mal que de él deriva, se convierte en peligrosa. Aprehender las cosas de un modo más integrativo y profundo no garantiza el poder resolverlas, y a veces hace surgir nuevas y mayores dificultades. No obstante, la cuestión fundamental que se nos pide como seres humanos no es vivir fácil o difícil, sino vivir de un modo inteligente, y se vive y se actúa de forma más inteligente cuando se aprehende la realidad de manera amplia y completa.

El niño pregunta frecuentemente acerca del porqué de las cosas, y no suele tener conciencia de la hondura de su preguntar. La actitud y la formación filosófica hacen resurgir en nosotros esa necesidad radical de cuestionarnos con amplitud acerca de la realidad, de toda la realidad. Al menos de aquella realidad a la que como seres humanos somos capaces de acceder. Ser capaces de sustraerse a los acostumbramientos rutinarios, y a las maneras usuales de conocer, es una tarea difícil y requiere apertura de espíritu, sencillez y humildad. Solo con esas disposiciones “del corazón”, se puede llegar a ver bien, a pensar bien, a distinguir lo esencial de lo accesorio.

Invitación al filosofar

Disponerse a filosofar, entonces, es disponerse a abrir la mente, a volver a ser como niños, a preguntarnos radicalmente el porqué. Volver a asombrarnos de aquellas cosas que son dignas de asombro, pero que las habíamos trivializado bajo la fuerza de la rutina, de la necesidad pragmática, de la dejación o de la indolencia.

Filosofar exige esfuerzo, apartarse de los caminos trajinados. Pero junto con demandar esfuerzos, la filosofía devuelve gozos, deleites espirituales que son los que derivan del reposo del alma. Reposo de la inteligencia en la contemplación de la verdad, descanso de la voluntad en el amor del bien y nutrición del espíritu en la elevación hacia lo bello. Bien se aplican a la actividad filosófica aquellos versos de Fray Luis de León: “Qué descansada vida la del que huye del mundanal ruido / y sigue la escondida senda por donde han ido / los pocos sabios que en el mundo han sido”.

Finalmente, muestra la experiencia, que si el profesional de la salud logra abrirse a la experiencia filosófica, amplía su mente, se consolida su vocación de servicio, se disfruta en el trato amable con las personas y se hacen mejor las cosas propias de su arte y oficio.

EL ARTE MÉDICO, UN SABER PRÁCTICO FUNDADO EN CIENCIA

Pastores que pasáis la vida al aire libre, raza vil, que no sois más que vientres: nosotros sabemos decir numerosas, verosímiles ficciones; pero también, cuando nos place, sabemos ensalzar la verdad.

Hesíodo. Teogonía

La ciencia como modo original de saber

En nuestro país, y en muchos otros, la mayor parte de aquellos jóvenes que inician sus estudios universitarios de biología o de ciencias de la salud lo hacen luego de haber cursado su enseñanza escolar en el área científica, y luego de haber rendido una serie de pruebas, la mayor parte de ellas también en esa misma área. Las ciencias de la salud se consideran usualmente carreras “científicas”, por distinción de otras consideradas “humanistas”. Ahora bien: ¿qué pensar de estas distinciones?

Interrogado acerca de lo que sea científico, el escolar promedio contestará que la ciencia o lo científico es aquello que utiliza el método científico, lo que no pasa de ser una trivialidad, ya que eso apunta a un instrumento y no al fin. No obstante lo anterior, en nuestros días el prestigio de “la ciencia” es tal, que parecería que uno puede apoyarse con confianza en ella, sin siquiera tener la necesidad de saber qué es la ciencia. Ya sea que uno esté estudiando o haya estudiado una carrera universitaria, o sea un simple ciudadano medianamente culto, el hecho es que a lo largo de sus estudios, o en sus lecturas personales, habrá estado expuesto en más de una oportunidad a escuchar o a leer afirmaciones sobre temas muy importantes, que vienen precedidas o seguidas por la expresión: “Esto ha sido demostrado científicamente”.

En algunas ocasiones estas afirmaciones corresponderán a cuestiones muy concretas y bien documentadas, y probablemente no tendremos mayores inconvenientes en aceptarlas. Sin embargo, otras veces se tratará de juicios de carácter más interpretativo y con mayor trascendencia para nosotros o para la sociedad en general. Es así como, por ejemplo, en nombre de la ciencia biológica moderna se nos hablará acerca de la naturaleza de los seres vivos y del puesto del hombre en el cosmos; se nos hablará del origen de la vida, del surgimiento y de la transformación de las especies; del momento en que el hombre es hombre y del momento en que deja de serlo; de la naturaleza del sistema nervioso y de cómo se supone que con él conocemos y sentimos, etcétera. Todo esto con poca conciencia de que se trata de juicios que rebasan con mucho el ámbito de lo puramente científico. Por otra parte, se suele tener la ocasión de escuchar o de leer a grandes científicos pronunciándose acerca de estas materias, expresando en nombre de la ciencia biológica moderna precisamente lo contrario entre unos y otros. ¿Cómo explicarse estas contradicciones? ¿No son acaso los que discrepan tan científicos los unos como los otros? ¿A quién se debe dar crédito por sus palabras? ¿No se supone que lo que la ciencia dice es cierto de modo universal?

Por otra parte, y en el ámbito de la salud, podemos constatar cómo actualmente se propone una pluralidad de medicinas: homeopatía, osteopatía, naturismo, acupuntura, iriología, talasoterapia, bioenergética, medicinas vibracionales, curación esotérica, medicinas folclóricas, etcétera. Cada una de estas doctrinas y prácticas tienen ardientes defensores. El argumento más consabido para desacreditar a estas medicinas por parte del establishment médico es que ellas no serían científicas. Implícito en este argumento está la afirmación de que la práctica médica tradicional sí que es una ciencia. Pero, ¿es esto efectivamente así? ¿Y si así fuese por qué esto supondría una aparente superioridad del abordaje “científico” de la salud y de la enfermedad por sobre otros enfoques alternativos, paralelos o dulces?

El descubrimiento de la ciencia

La noción de ciencia surge de modo explícito, por primera vez en la historia, en la cultura helénica de los siglos V y IV a.C. Ahora bien, ¿qué quisieron expresar los griegos con este término “ciencia” (episteme)? En primer lugar, la ciencia no es algo que exista independientemente en la naturaleza, sino que ciencia, o mejor, “científico” es un calificativo dado a algo, en este caso, a un conocimiento. La ciencia sería, en efecto, un tipo de conocimiento particular. Con este calificativo de “científico” los antiguos filósofos quisieron designar algunos modos de saber que venían de descubrir, en particular las matemáticas (aritmética y geometría), y lo que ellos llamaban física, que correspondía en parte a lo que hoy llamamos ciencias naturales y a lo que ahora llamaríamos cosmología filosófica o filosofía de la naturaleza. Esos “nuevos” modos de saber representan para ellos una forma original de conocimiento, para cuya designación necesitan utilizar un nuevo término.

Al parecer, los griegos quisieron designar en primer lugar por esta expresión, un conocimiento cierto, es decir, a un conocimiento de una categoría tal que era capaz de engendrar en su poseedor convicción firme o “certeza”. Pero, ¿por qué este conocimiento era capaz de engendrar tal convicción? Digamos, por lo pronto, que el conocimiento científico parecía ser el único capaz de responder satisfactoriamente al tipo de preguntas como las que acabamos de formular, es decir, preguntas acerca del porqué de las cosas. La ciencia surge en la búsqueda de una respuesta satisfactoria a nuestros porqués.

El científico busca las causas

De todos modos, no es que los hombres hasta antes de los griegos nunca se hubieran interrogado a sí mismos sobre las cosas. Parece ser más bien que la originalidad de los griegos está en haber sido los primeros en tomar conciencia plena de que saber bien algo –o lisa y llanamente saber–, supone un tipo de respuesta particular a la pregunta acerca del porqué. Esta respuesta particular es la que explica o da razón, y explicar o dar razón es, en definitiva, mostrar la causa de que una cosa sea lo que es. En efecto, la única respuesta racionalmente satisfactoria parece ser la respuesta etiológica, la respuesta causal.

Que la respuesta causal sea la única racionalmente satisfactoria no deriva de una caprichosa necesidad psicológica, ni de un prejuicio cultural. Los filósofos griegos descubrieron que la causa no es algo que primariamente tenga que ver con nuestra mente, sino algo que tiene que ver primariamente con la realidad. Causa es “todo aquello de lo cual una cosa depende en su ser o en su devenir”14. Y dado que conocer algo es acceder a lo que la cosa es (es decir, al ser de la cosa o esencia), aprehender intelectualmente aquello de lo cual algo depende en su ser o en su devenir es la forma más radical de conocer.

Pero estos pensadores fueron más allá. Conocer científicamente no es conocer cualquier cosa “de la cual algo depende en su ser o en su devenir”, sino que conocer científicamente es saber la causa necesaria y propia de las cosas. Es decir, aquella realidad sin la cual una cosa específica simplemente no es. Ahora bien, conocer con este grado de seguridad o necesidad parece darse sobre todo en las matemáticas, al modo de: “Dados tales presupuestos, se sigue necesariamente la conclusión”.

Sin embargo, y si bien es cierto que las matemáticas poseen una claridad, una exactitud y una necesidad inigualadas, ellas tienen también una debilidad. En efecto, el objeto de las matemáticas es en buena medida un objeto irreal. Se trata de una elaboración mental altamente abstracta, es decir, idealizada o “desfisicalizada”. La claridad y exactitud de las matemáticas deriva principalmente del hecho que ellas son creadas por la mente humana. Con lo cual las matemáticas conocen muy bien algo que es muy poco real. De ahí que ya Platón, gran admirador de las matemáticas, reconociera que en ningún caso ellas pueden ser consideradas ciencia suprema.

Ahora bien, conocer las causas necesarias de las cosas significó también la posibilidad de remontar (inductivamente) de los efectos a las causas, y descender (deductivamente) de las causas a los efectos. La deducción es justamente la tarea propia de la inteligencia en su función “razonante”, es decir, en el proceso de demostración: “Es porque esto es así que de allí se sigue tal o cual cosa”, o “cada vez que tengamos A, se seguirá B, ya que B se sigue necesariamente de A”. Así, el razonamiento demostrativo parece ser el sello distintivo del proceder científico.

Los juicios científicos son universales

Otra de las notas propias de la ciencia, en cuanto conocimiento racional de las cosas, es el carácter universal de sus juicios. Aristóteles hace notar, que por una parte lo que realmente existe es el individuo concreto, y por otra, la ciencia no conoce al individuo más que en su carácter de universalidad. Sabemos espontáneamente que tenemos dos perros distintos, pero sabemos científicamente que ambos son mamíferos. Es decir, la ciencia conoce del individuo aspectos que le son comunes con una pluralidad de individuos; en concreto, con todos aquellos pertenecientes a la especie o clase de individuos que se encuentra bajo estudio. Entiéndase bien, el científico ciertamente conoce los individuos, ya que posee simultáneamente conocimiento sensible (individual) y conocimiento intelectual (universal) de las cosas. Lo anterior no quita que el conocimiento científico (el juicio científico) únicamente se refiere a aquellos caracteres de los individuos que no son individuales, sino que son comunes o universales. Estamos frente a un criterio importante para distinguir saberes científicos de los que no lo son; por ejemplo, la biología, que es una ciencia, y la medicina, que no lo es. La biología enfrenta a los seres vivos desde la perspectiva del descubrimiento de normas, leyes o reglas universales de los seres vivos, mientras que la medicina tiene que ver con el actuar sobre individuos singulares en situaciones únicas e irrepetibles.

Además de las características mencionadas, la ciencia tenía para los griegos otro título de gloria. La ciencia era para ellos lo más digno, ya que ella no es medio, sino fin. La ciencia, en efecto, no se busca para otra cosa que para sí misma. Se estudia matemáticas primariamente para saber matemáticas. Si alguien quiere después utilizar las matemáticas con un fin práctico, es algo que depende del sujeto particular que estudia matemáticas y no de las matemáticas en sí mismas. Es otra de las razones por las cuales, para los griegos, la palabra ciencia solo se aplicaba propiamente al conocimiento teórico, contemplativo o especulativo, y en ningún caso a los conocimientos prácticos o útiles.

Un último aspecto a mencionar es que la ciencia busca fundar sus juicios en objetos necesarios, esto es, en realidades o aspectos de la realidad que son de una manera y no pueden ser de otra. No es necesario que un perro sea negro o blanco, ni que sea grande o pequeño, pero si no es un carnívoro no es un perro. La “ciencia del perro” entonces tiene que ver con aquello que hace que el perro sea un carnívoro y no sobre aquello que hace de él que sea negro o blanco. A menos que se descubra, como de hecho ha ocurrido, que en los colores de los perros subyace algo necesario, algo así como una ley de la herencia de los colores de los perros, que restringe los colores posibles a un espectro finito y predecible.

Digamos, a modo de resumen, que fue mérito de los griegos el haber tomado conciencia explícita y lúcida acerca de un modo superior de conocimiento, al que ellos denominaron “científico”. Conocimiento noble, en tanto que buscado por sí mismo y no en vistas de otra cosa, y engendrador de certeza en quien lo posee en virtud de la aprehensión de las causas próximas, universales y necesarias de las cosas.

El arte médico como saber práctico fundado en ciencia

El surgimiento explícito y temático de la idea de ciencia (episteme) en el mundo griego se encuentra en estrecha relación con la depuración de una segunda noción: la idea de naturaleza (physis).

La idea de naturaleza, al igual que todas las nociones básicas para la comprensión de la realidad, y sin las cuales no podríamos ni entendernos a nosotros mismos ni comunicarnos con los demás, surge de la simple observación. La realidad no es un completo caos, sino que en ella podemos discernir, a través de nuestras percepciones, la existencia de cosas, las unas distintas de las otras, y observamos que los fenómenos que con ellas se relacionan ocurren con una cierta constancia o regularidad.

Ahora bien, más allá de la variabilidad individual de estos seres y de los sucesos que entorpecen la aparición regular de los fenómenos, los seres humanos somos capaces de discernir la existencia, en las cosas que percibimos, de un más allá de las percepciones, una realidad no sensible desde donde proceden o surgen las notas por las cuales los seres se manifiestan y nos son conocidos. Una cosa es percibir una masa sólida, coloreada y compuesta de partes, y otra cosa es saber que eso es un perro. Este discernimiento es lo que conduce espontáneamente a los hombres a nombrar las cosas, y que se encuentra por lo tanto en el origen del lenguaje.

Más allá entonces de la apariencia, tal cual ella se manifiesta a nuestras sensaciones y percepciones, la inteligencia detecta, aprehende o colige una realidad fundamental y fundante de donde procede lo que comparece a nuestros sentidos. A este núcleo original y originante del cual depende el ser de las cosas y el conocimiento que nosotros tenemos de ellas, los griegos llamaron physis o “naturaleza de las cosas”.

La palabra española “naturaleza” deriva de la palabra latina natura, que es un sustantivo del verbo nascor, el cual significa “nacer”. La palabra latina es la traducción de la palabra griega physis, sustantivo procedente del verbo phyein, que significa: “nacer”, “brotar” o “crecer”. En consecuencia, el sentido original de la palabra naturaleza, tal como la concibieron los primeros filósofos jonios y más tarde los médicos hipocráticos, es el de “aquello de donde nace, brota o crece una cosa”.

Los griegos fueron los primeros en percibir de modo consciente y reflexivo que las cosas son lo que son, no en virtud de una simple constatación empírica de hecho, sino en virtud de una interioridad de las cosas, que ellos llamaron physis. De tal manera que no consideramos que conocemos algo mientras no conocemos su naturaleza (physis). Por ello la pregunta: “Y esto, ¿qué es?”, es prácticamente sinónima de la que interroga acerca de su naturaleza. La physis, en consecuencia, da cuenta del ser y del devenir de las cosas, en lo que les es propio y permanente. Es en virtud de esta raíz fundante de las cosas que ellas son lo que son, y en virtud de lo cual se nos hacen conocidas. Porque: ¿cómo habríamos de saber que esto es esto y no lo otro si el caleidoscopio de nuestras sensaciones no nos refiriera a un más allá del fenómeno? ¿En base a qué podríamos afirmar: “el agua moja”, “el fuego quema” o “la peste negra es una enfermedad mortal”, si las cosas no tuvieran una “naturaleza”, principio inmanente de ser y de movimiento? ¿Qué sentido tendrían nuestras palabras? ¿A qué podrían ellas apuntar sino a una colección caótica y siempre cambiante de aprehensiones sensibles? Es porque la realidad no es un puro caos, y porque existe en las cosas una cierta estructura unitaria, intelectualmente cognoscible, que la ciencia es una posibilidad.

Ahora bien, si el hombre y sus partes tienen una naturaleza cognoscible, la enfermedad que las afecta también la tiene. Aparece por tanto razonable la pretensión de describir las enfermedades como distintas unas de otras, causadas por diversas cosas y con diferentes tratamientos.

No obstante lo anterior, hay que señalar que si la enfermedad tiene una naturaleza, la tiene por contraste o por defecto; es decir, en la medida en que la enfermedad constituye un alejamiento regular de la naturaleza “sana”. En efecto, la ceguera no es algo positivo, sino más bien algo privativo; la ceguera no es algo que se agregue a la vista, sino que es más bien la ausencia, la resta, de visión. El estudio científico de la physis, la fisiología, aparece entonces como un presupuesto necesario para el conocimiento y el tratamiento de las enfermedades. Surge de esta forma la posibilidad de un nuevo modo de hacer medicina: una medicina ya no basada en un puro conocimiento empírico o de experiencia, sino una medicina fundada en el conocimiento cierto de la naturaleza de las cosas.

Sin embargo, los médicos hipocráticos se dieron perfecta cuenta de que el estudio teórico de las enfermedades no bastaba para hacer medicina, y esto por varias razones. En primer lugar, porque la “ciencia de las enfermedades” versa sobre lo universal (por ejemplo, la hidropesía), y la medicina versa sobre lo individual: “este” enfermo hidrópico aquí y ahora. Además, una ciencia de las enfermedades solo puede aspirar a conocerlas, pero lo que necesita el médico no es conocer enfermedades, sino curar enfermos. El médico debe poder saber cómo hacer para producir la salud. Para ello necesita experiencia y pericia. Y la experiencia y la pericia engloban elementos tanto del orden cognoscitivo como del orden operativo: aprehensión sensible de los singulares, memoria sensible, capacidad de correlacionar lo universal con lo particular, posibilidad de comandar una acción pronta y hábil, etcétera.

El nuevo modo de hacer medicina que surge con los griegos es el fruto de la síntesis armónica de estos dos componentes: ciencia y experiencia. Fue a este tipo de saber que los griegos llamaron saber productivo o tékhne y era a ese tipo de saber que pertenecía la medicina. De ahí deriva nuestra palabra técnica, que los latinos tradujeron luego por ars (“arte”)15. Para los antiguos, la medicina nunca fue ciencia, sino técnica, o arte, en el sentido que examinamos. Considerando esta complejidad de la medicina, Galeno dirá algunos siglos más tarde en su tratado sobre la experiencia médica:

“Si tomamos como modelo la opinión sostenida por los médicos más hábiles y sabios, y por los mejores filósofos del pasado, debemos decir: el arte de curar fue originalmente desarrollado y descubierto por el logos en conjunción con la experiencia”16.

El médico hipocrático fue consciente de la superioridad de su oficio por sobre el del médico meramente empírico. Sin embargo, también fue lo suficientemente realista y humilde como para darse cuenta de que muchas veces la eficacia del médico empírico lo superó. Esto último era particularmente válido cuando en el médico tekhnites su ciencia no iba aparejada de pericia y experiencia.

Recapitulando, la medicina hipocrática es consciente de que la finalidad de la actividad médica no es saber, sino transformar. Es en ese sentido productora o poiética. No obstante, la medicina que nace en Grecia, fundamentalmente a partir de la escuela hipocrática, pretende ser, a diferencia de la medicina empírica de su tiempo, una medicina fundada en episteme. Es decir, una actividad productora guiada por un saber que aspira a ser científico. A este tipo de actividad productora fundada en un saber de tipo causal los griegos la llamaron tékhne. La medicina (iatria) fue tékhne iatriké y el médico hipocrático era, a mucha honra, y a diferencia de los médicos meramente empíricos, un tekhnites. Su dignidad y su gloria, en consecuencia, no se fundaba necesariamente en que curara mejor, sino en que él sabía (o mejor, aspiraba a saber) “la causa” de la enfermedad y “el porqué” de lo que hacía.

Debe insistirse en que este saber médico es un saber muy particular, ya que su característica es la de ser capaz de conducir la producción de una obra (la salud), o sea, se trata de un saber práctico17. La idea de un saber práctico no es evidente de suyo. En efecto, la técnica constituye un saber de rango inferior por relación a la ciencia, en cuanto a la certeza, ya que existirá siempre una distancia insalvable entre el saber científico universal necesario y la acción individual concreta contingente. Por decirlo de otra forma, el saber práctico, en su pretensión de orientar la acción particular “descendiendo” de la ley universal, se hace menos cierto en la medida en que se hace más concreto. De aquí deriva el que se suela referir al conocimiento médico como un conocimiento probable, aproximativo o incierto, propiedades todas estas, que repugnan a la idea de ciencia. Por otra parte, el saber práctico supera a la ciencia en cuanto posee una orientación hacia lo existencial concreto, que la ciencia tiene el riesgo de perder al moverse en un mundo de abstracciones. El práctico suele mirar con desdén la falta de realismo del científico, y el científico suele mirar con desdén el concretismo del práctico.

NATURALEZA Y TÉCNICA EN EL PENSAMIENTO CLÁSICO

Un hombre desnudo que mira su cuerpo no saca más conclusiones que una: “Soy yo”. Se reconoce, identifica el propio “yo”, que siempre es el mismo. El niño que cruza los brazos delgados sobre el pecho huesudo, mira su cuerpo de rana y piensa: “Soy yo”. Y cincuenta años después, cuando examina las venas hinchadas de sus piernas, el pecho gordo y caído, se reconoce: “Soy yo’”.

Vasili Grossman. Vida y destino

La medicina moderna o la búsqueda de un equilibrio entre naturaleza y técnica

En este capítulo nos proponemos reflexionar acerca de la relación entre naturaleza y técnica, una clave importante para comprender la actividad médica moderna. Más aún, dada la enorme importancia de la atención de salud en nuestra cultura, comprender nuestra medicina tecnificada equivale, en buena medida, a comprendernos a nosotros mismos.

Nuestra tesis puede explicitarse de la siguiente manera: pensamos que en la raíz de buena parte de los problemas antropológicos y éticos suscitados por la actividad médica actual, se encuentra una inadecuada comprensión de la naturaleza humana, y como consecuencia de esto una mala inteligencia de la vocación y del sentido de la técnica, en cuanto ordenada a la restitución de la salud.

Percibimos que una inadecuada comprensión de la naturaleza humana y de la vocación de la técnica ha provocado entre ellas un enfrentamiento en lugar de la concordia a la cual están llamadas.

La naturaleza y la técnica en el pensamiento clásico

Hemos visto anteriormente que es gracias al descubrimiento reflexivo de la existencia de una naturaleza de las cosas que los griegos tomaron conciencia de la posibilidad de un conocimiento racional y científico; gracias a ello se elevaron muy por sobre todos los otros pueblos de su época. Es porque el ser humano posee una physis, que es posible y razonable aspirar a un conocimiento firme acerca de ella, a una physiologia y a una episteme physike o “ciencia de la naturaleza”; y es porque la enfermedad también posee una physis, aunque de una forma derivada, que es posible abordar la actividad médica de una manera que no sea una pura empiria o “habilidad rutinaria”. La medicina hipocrática –fuente y raíz de la actividad médica fundada en ciencia hasta nuestros días—, nace en concomitancia histórica y en dependencia epistemológica del descubrimiento reflexivo y temático de la idea de naturaleza18. En los griegos, la idea y la posibilidad de un saber científico surgen a partir del reconocimiento de la existencia en las cosas, de una naturaleza inteligible que, a la vez nos ilumina, y —al decir de Heráclito—, ama también ocultarse.

Hoy por hoy resulta fácil desacreditar a la ciencia griega por los errores contenidos en sus constataciones. Sin embargo, la grandeza de estos hombres no estuvo tanto en lo concebido materialmente por las posibilidades de su ciencia, sino en que por primera vez, concibieron la posibilidad de la ciencia.

Naturaleza y medicina

Un segundo aspecto de la realidad de la naturaleza, que los médicos hipocráticos descubrieron, y que tiene importancia para nuestro tema, es el de la aprehensión de la naturaleza como armonía.

De modo análogo a como los filósofos presocráticos consideraron al universo como un orden bello (kósmos), los hipocráticos —siguiendo a Demócrito— concibieron al ser vivo en general, y al hombre en particular, como un mikrós kósmos, un pequeño orden bello. La naturaleza, según ellos, no sólo o no siempre se manifiesta como orden bello, sino que además lo produce o lo busca. De allí la importancia de estudiar la naturaleza, para poder quitar los obstáculos que impidan su manifestación.

De acuerdo con lo anterior, en la medicina clásica el médico no es el que sana: es la naturaleza la que sana, siendo el médico y el enfermo sus ministros. De hecho ni el significado original del verbo thérapein de donde deriva nuestra palabra “terapia” o “terapéutica”–, ni el de la palabra latina cura –raíz de nuestro vocablo “curar”– significan “sanar”. El significado primario de thérapein es el de “velar con devoción por algo de mucho valor”, mientras que el de cura es “cuidado”, “diligencia”, “aplicación”, “empeño”.

Ahora bien, el descubrimiento de la physiologia por los filósofos presocráticos, y la toma de conciencia de que la enfermedad podía también tener una physis, condujo al desarrollo de una actividad médica fundada en episteme, la cual podía aspirar a ser algo más que una empiria. Surgió de este modo un nuevo linaje de médicos poseedores de un saber práctico (tékhne) fundado en ciencia.

El rol de la técnica o del arte médico –en cuanto auxiliar de la naturaleza en su función sanadora– era el de suprimir los obstáculos o el de producir las mismas modificaciones que, de haber podido, la naturaleza por su propia cuenta habría producido para restituir su integridad. De ahí el aforismo clásico: “El arte imita a la naturaleza”.

El orden del arte o de lo artificial, en una concepción de este tipo, no es en ningún caso opuesto a la naturaleza; por el contrario, él es para ella su servidor y ministro, y ella es para él su modelo. Lo que verdaderamente se opone a lo natural no es lo artificial, sino lo violento, aquello que obstaculiza o entorpece la acción de la naturaleza.

Por su parte, el arte no lucha contra la naturaleza, sino en antagonismo a lo que se opone a ella y que él puede aspirar a controlar; en particular, lo que los antiguos llamaban la “circunstancia azarosa”. Es justamente el azar, encuentro fortuito de líneas causales independientes19, lo que en realidad violenta a la naturaleza, y es el arte el encargado de contrarrestar sus efectos. En realidad, más que efectos, las consecuencias del azar son defectos. El azar no es una causa, el azar impide la manifestación normal de las causas, por ello se le considera una pseudocausa y a los defectos que de él se siguen se les podría llamar pseudoefectos.

En lo anteriormente dicho se intuyen algunos supuestos y de ello también se desprenden varias consecuencias que los médicos hipocráticos no dejaron respectivamente de explicitar y de extraer. En primer lugar, una actitud como la descrita supone la convicción intelectual de que en la naturaleza particular de las cosas se encuentra contenida, de un modo misterioso pero real, una particular sabiduría. Un logos, como lo expresa su primer portavoz, el gran Heráclito20. La naturaleza para los hipocráticos no solo es racional, en el sentido de inteligible, sino que asimismo lo que de ella procede es razonable, justo y bueno. A este impulso de la physis únicamente se contraponen el azar y la violencia. Esta convicción intelectual deriva de una fina observación de la realidad del hombre sano y enfermo, junto a las posibilidades reales del médico de interferir en los procesos que ante él se despliegan. Una observación reflexivamente depurada y criticada a la luz de la naciente filosofía.

De lo anterior deriva una conclusión racional y una actitud práctica que son quizá el decantado más señero de la sabiduría médica hipocrática. Al interior de la multitud de procesos que se ocasionan en el hombre enfermo, le corresponde intentar controlar aquellos que provienen de la interposición de una causalidad voluntaria violenta o de una conjunción causal azarosa. Por el contrario, deberá ser muy cauto a la hora de interferir en aquellos procesos que derivan espontáneamente de la naturaleza misma, como efectos propios o como efectos de su defensa frente a la enfermedad. Una de las tareas más importantes para el médico será entonces la de aprender a discernir los unos de los otros, y de saber cuándo intervenir y cuándo no.

De este modo, en aquellas ocasiones donde los procesos violentos o azarosos puedan ser controlados, el profesional médico debe actuar, y debe hacerlo con prontitud y energía. No obstante, cuando la situación del individuo responde a un proceso espontáneo surgido de la naturaleza en su transcurrir normal, o cuando se trata de una enfermedad cuya historia natural es inexorable, la actitud verdaderamente razonable es la de abstenerse de toda acción, ya que interviniendo lo único que conseguirá es agregar sufrimiento y daño al ya existente.

Pero, ¿no es acaso la enfermedad violenta y anómala para el organismo, y en consecuencia debemos atacarla? Ciertamente. Sin embargo, el médico prudente y sabio solo actúa cuando tiene una evidencia razonable de que puede alterar el curso “natural” de la enfermedad, curso que él conoce bien por haberlo estudiado en un sinnúmero de casos. Este “curso natural” de la enfermedad que según lo dicho debiésemos llamar por defecto o privación del verdadero curso natural de los procesos del organismo en la mantención de su salud. Al médico griego, entonces, no solo se le enseñaba ”cómo actuar”, sino también cómo y cuándo “no actuar”. Esto, como veremos más adelante, no depende únicamente de una diferencia de estilo pedagógico, sino de algo mucho más profundo y que es, en definitiva, la manera de concebir al hombre y a su enfermedad.

Naturaleza y ética

En una visión de la naturaleza –tal como la concibieron los médicos hipocráticos, transmitiéndola en herencia hasta nuestros días–, decíamos que tan importante como el saber actuar, es el saber abstenerse. Es por ello que el médico hipocrático debía evitar caer en la irracionalidad o desmesura (hybris), prototipo de la falta contra la naturaleza. Visto lo mismo con mayor profundidad filosófica, podemos decir que el mérito del pensamiento ético griego estuvo en ver que el actuar mal radicaba en atentar contra la razón, ya sea en la ignorancia de ella, ya sea en el actuar voluntariamente, sustrayéndosele. En una concepción como esta, actuar mal y actuar contra la naturaleza resultan sinónimos. En efecto, si lo propio de la naturaleza humana es ser un animal racional, la perfección del accionar del hombre estará en su desplegarse en conformidad y armonía con la razón. Y dado que la naturaleza en toda su infinita variedad no es en su núcleo más íntimo sino inteligibilidad, racionalidad y sabiduría, actuar conforme a la razón no es sino actuar en el respeto de aquello sobre lo cual la naturaleza de las cosas nos instruye.

Esta es, en una síntesis muy esquemática y apretada, la esencia del legado filosófico hipocrático a la medicina y a la cultura. Tomar plena conciencia de este legado tiene una doble importancia: filosófica e histórica. Filosófica porque la visión griega –más allá que una variante cultural circunstancialmente determinada– ha sido siempre reconocida como un aporte permanente a la cultura universal. Histórica, porque una gran parte de nuestra cultura cívica, médica, filosófica e inclusive teológica, ha sido construida sobre estas bases o con la ayuda de ellas. No podemos entender plenamente lo que somos como ciudadanos, como profesionales de la salud o como filósofos, sin remontarnos a estas bases. Más aún, si acaso estas bases conservan su vigencia, no podemos seguir siendo lo que somos sin reconocernos en ellas y sin actuar en concordancia.

La idea de naturaleza en el pensamiento moderno

Sin embargo, nuestro esquemático panorama conceptual e histórico sería incompleto, si no consideráramos una nueva idea de la naturaleza y de la técnica, que se introduce en la cultura occidental a partir del siglo XVII21.

En efecto, desde la primera mitad del siglo XVII, y en explícita oposición a una antropología y una cosmología tributarias del pensamiento griego, ha venido desarrollándose e imponiéndose en Occidente una nueva manera de concebir al hombre y al mundo. Esta nueva manera, es original y en su campo propio objetivamente valiosa –pero ignorante como lo fue y sigue siendo de los aportes históricos previos–, no podía dejar de enfrentarse en términos de ideas, de personas y de cultura, con la antropología y cosmovisión clásicas. Este insensato enfrentamiento, ilustrado históricamente por el cúmulo de malentendidos entre Galileo Galilei y el tribunal del Santo Oficio, continúa manifestándose de múltiples maneras. Es nuestra convicción y nuestra tesis que los graves problemas éticos suscitados hoy en relación con el desarrollo de la investigación biológica y de la técnica médica, no son sino otra escaramuza en esta ya multisecular cadena de confusiones.

El nacimiento de una nueva ciencia

Evocar el surgimiento de la nueva visión del mundo que caracteriza a la modernidad, es evocar a la vez los nombres de sus grandes protagonistas. No porque su pensamiento y su acción sean capaces de dar plena cuenta de lo que a partir del siglo XVII viene ocurriendo, sino más bien porque su pensamiento y su obra ejemplifican bien las características de este proceso cultural. Con gran frecuencia los grandes nombres o los supuestos protagonistas no son tanto los causantes de los nuevos descubrimientos, como los testigos más cercanos o los expositores más lúcidos de lo que de todas formas ya estaba ocurriendo o tenía que ocurrir. Si evocamos entonces los nombres de Galileo Galilei, René Descartes e Isaac Newton, lo hacemos con todas las reservas que venimos de manifestar.

Como suele ocurrir en las grandes batallas, los contrincantes se atacan buscando el lado más débil, y por ahí suele ser por donde claudican. Sin duda alguna el lado más flaco del edificio científico iniciado por los griegos era la mecánica, y en particular la mecánica medieval de inspiración aristotélica. En realidad, Galilei no es en ningún caso el primero en advertir sus deficiencias, pero es a él que le corresponderá constituirse en su verdugo. Paradójicamente no es sino continuando la senda abierta por el griego Arquímedes, que Galilei logrará llevar a cabo su misión.

Galilei, inicialmente él mismo un aristotélico, se vio enfrentado a las dificultades para explicar en términos causales el desplazamiento de los cuerpos –en particular, los movimientos contra naturaleza–, como el lanzamiento de proyectiles, ya que estos continuaban desplazándose aun en la ausencia de contacto con su motor. Las explicaciones causales suponían la tarea nada fácil de llegar a conocer la naturaleza íntima de los cuerpos y sus posibilidades de acción. Ante esta dificultad, una forma alternativa, que ya también había comenzado a desarrollarse antes que él, era la de optar por describir matemáticamente tal movimiento, haciendo abstracción de la naturaleza específica de los cuerpos, salvo en aquellos aspectos que se prestaran a la medida cuantitativa y en definitiva a la matematización. El movimiento local quedaba entonces reducido solo a lo que en él pudiera ser susceptible de tratamiento matemático.

El sobresaliente ingenio especulativo y matemático de Galilei, su metódico y sagaz espíritu de observación, junto a su personalidad beligerante y a sus inigualables dotes de polemista, terminaron por imponer sus ideas y sus métodos en el estudio de la mecánica. Sin embargo, la que bien pudo ser una manera alternativa y complementaria de estudiar el movimiento local de los cuerpos se transformó, ya en la mente de Galilei, en una nueva forma de concebir el mundo y al hombre que lo habita. Visión que descalificaba como irreal toda visión cualitativa u ontológica de la realidad. Galilei, en el clímax de su entusiasmo, llegó a afirmar que la clave última de la inteligibilidad de la naturaleza eran las matemáticas22. Poco importó que los argumentos galileanos se apoyaran en postulados filosóficamente discutibles, o que los experimentos que citaba para apoyar sus teorías fuesen más pensados que ejecutados; ya sea porque estos experimentos eran para la época prácticamente irrealizables, ya sea porque nunca tuvo la paciencia de llevarlos a cabo, o porque desde su concepción eran físicamente imposibles.

La nueva posición se apoyaba en argumentos que parecían irrebatibles. En efecto, ¿qué importancia puede tener intentar conocer una supuesta naturaleza de las cosas oculta tras los datos inciertos de los sentidos? ¿Por qué no descansar más bien para el conocimiento de las cosas del mundo físico en este nuevo modo de hacer ciencia? Ahora bien, si este nuevo modo de conocer las cosas de la naturaleza conduce a resultados fáciles de objetivar y permite el desarrollo de nuevos aparatos y técnicas, ¿no será acaso que esta sí que es verdadera ciencia y conocimiento de las cosas? ¿Qué sentido tiene seguir afirmando contra toda evidencia que las cosas que observamos encuentran su explicación última en un más allá inteligible y misterioso? ¿No es todo eso más bien una colección de arbitrariedades?

Siendo también matemático y físico, René Descartes llegará a estas mismas conclusiones, pero por un camino completamente diferente. En su física, Descartes nunca llegó a ser verdaderamente galileano. Es a partir de una crítica general del conocimiento que Descartes llega a la conclusión de que lo único que los cuerpos tienen de inteligibles, y por lo tanto de real, son sus propiedades ligadas a la extensión. Nuevamente, pero por otro camino, es declarada intrascendente la pretensión de encontrar la raíz de las propiedades físicas de los seres naturales en los datos aportados por los sentidos. El nuevo saber debe descansar sobre la idea clara y distinta de extensión o de corporeidad, y sobre el análisis del movimiento local, llevados a cabo de modo deductivo conceptual o matemático.

Sin embargo, habiendo deprivado a los cuerpos naturales de sus propiedades activas, algo parece faltarle al esquema galileo-cartesiano. Si los cuerpos son meramente pasivos, ¿qué es aquello que da cuenta del movimiento? Para completar el nuevo paradigma, desde el punto de vista de la dinámica, Isaac Newton aportará al conjunto las correspondientes fuerzas, que no quedaban explicitadas suficientemente ni en Galileo ni en Descartes, coronando el todo con axiomáticas leyes naturales que garanticen el determinismo operativo de los entes físicos. Determinismo operativo que había sido evacuado junto con la idea de naturaleza y que es reemplazado, por el confuso concepto antropomórfico de “leyes de la naturaleza” o “leyes científicas”, concebidas como gobernando a los cuerpos extrínsecamente de modo análogo a la forma como las leyes de la sociedad rigen a los ciudadanos.

Ya sea siguiendo el dualismo cartesiano, o la nueva ciencia galileana, el hecho es que la nueva visión del hombre surgida de esta reforma, una vez completada, habrá vaciado al cuerpo humano y al cosmos de toda traza de inteligibilidad intrínseca, que no sea de tipo físico-geométrico-matemático. Lejos habrá quedado la idea de un fondo íntimo e inteligible en las cosas, del cual brotan de modo ordenado y armonioso sus operaciones. El hombre y el universo enteros pasan de ser un orden bello y armónico, del cual no están ausentes el azar y la violencia, a constituirse en complejos e ingeniosos artilugios mecánicos, cuyas piezas son movidas por fuerzas extrínsecas, y cuyo operar sería rigurosamente predecible, solo con conocer los datos iniciales del problema.

La lógica de la medicina moderna

¿Qué consecuencias ha tenido todo esto para la actividad médica y de qué modo nos aporta luces para comprender los problemas a los que se enfrenta hoy? Las consecuencias más evidentes las podemos ver en primer lugar en la concepción mecanicista actual que se tiene de los seres vivos y en particular del hombre sano y enfermo. En esta visión los seres vivos son concebidos como complejos moleculares altamente estructurados que, sin sentido intrínseco ninguno y por razones estrictamente azarosas, surgieron en épocas pretéritas y se perpetuaron gracias a su capacidad autorreplicativa. Esta propiedad autorreplicativa, junto a otras propiedades vitales como el metabolismo y la morfogénesis, habría emergido en un momento dado como un efecto derivado de la sola complejidad. Posteriormente, en virtud de un proceso puramente mecánico de variación y de selección, los sistemas vivientes habrían adquirido una complejidad creciente que se acompañó del surgimiento de nuevas propiedades emergentes; por ejemplo, el conocimiento. Este conocimiento sería una especie de correlato autoconsciente de otro fenómeno también reductible a lo mecánico, que es el procesamiento de información, el cual ya se vendría haciendo desde el comienzo de los tiempos, en el conocido material genético.

Ahora bien, ya sea que se conciba este yo psicológico como una res cogitans (“realidad pensante”) escindida de la materia, al modo cartesiano, como lo hace Eccles23, o como un puro epifenómeno de esta, como lo piensan Maturana24 o Changeaux25, el hecho es que para ambas visiones, el cuerpo humano es concebido ya sea como un mero instrumento del yo, en el caso de los dualistas, ya sea como una máquina hipercompleja, para los materialistas. En la práctica, empero, si se piensa el yo como algo real, o como una fantasmagoría epifenomenal de la materia, el hecho es que en ambas versiones el que asume en definitiva el dominio y el control sobre el cuerpo es esta misteriosa y exigente subjetividad. Exigente porque ella ha tomado conciencia progresiva de su autonomía del cuerpo, de su poder sobre él, de sus insaciables aspiraciones y de su derecho omnímodo de satisfacerlas.

Pero junto con lo anterior, este ego ha tomado conciencia de dónde se encuentra la raíz última de sus insatisfacciones. En efecto, si bien es cierto que es a través del cuerpo que el ego aplaca su sed de autorrealización, es este mismo cuerpo el que se constituye en definitiva en el mayor obstáculo para su plena felicidad. La enfermedad, la deformidad, la fealdad física, la fatiga, el sufrimiento, la limitación, la vejez y la muerte, ocurren a causa o por culpa de las imperfecciones de nuestro cuerpo. Este producto mortal de los vaivenes del azar es imperfecto, está mal hecho o inconcluso, hay mucho por hacer todavía en él. ¿Qué hacer para corregirlo o completarlo? ¿A quién compete esa tarea?

No puede ser otro que el mismo ego que está en él contenido, el que tenga que asumir, quiéralo o no, esa responsabilidad: es su imperativo ético. Combatir la enfermedad, la polución, la fealdad, la deformidad física, la tristeza, el dolor, el sufrimiento, el malestar psicológico, la ancianidad y la muerte, con los medios técnicos cada vez más poderosos e invasivos, de los cuales dispone, aparece como la principal responsabilidad ética de nuestra cultura. Y aunque algunas de estas aplicaciones pudieran en un principio chocar a la sensibilidad rutinaria de la masa, una vez que esta se habitúa a presenciarla, cualquier medio termina apareciendo, tarde o temprano, como legítimo para controlar estos males.

La esterilización eugenésica, las técnicas de fertilización artificial, el trasplante indiscriminado de órganos, el uso incontrolado de ventiladores mecánicos, de maniobras de resucitación y otras medidas para prolongar la vida, no son sino unas pocas acciones que aparecen como comprensibles en esta lógica. Entre el plano de las aplicaciones técnicas y la curación de la enfermedad no hay ni puede haber limitación o regulación de principio a su aplicación, que pueda surgir de la naturaleza misma, que no es sino un cuerpo carente de significado.

Entre el vértigo y el hastío

Sin embargo, el hombre actual ha tomado progresiva conciencia de los colosales problemas individuales y colectivos a los cuales la lógica inmanente al desarrollo científico-técnico contemporáneo –nacido de la revolución galileo-cartesiana– lo ha conducido. En efecto, la tan ansiada felicidad a la que el desarrollo de la ciencia y la técnica nos hace apostar sin fijarse en gastos, parece alejarse cada vez más en lontananza, mientras que, por otra parte, asistimos al ascenso exponencial de los costos de manutención de esta aventura, y a la secuela de daños y sufrimiento que deja en su caminar. El hastío y la aversión hacia la ciencia y hacia la técnica empiezan callada pero eficazmente a hacerse lugar en grandes sectores de la humanidad. Podemos decir, sin exagerar, que estamos asistiendo en los tiempos actuales, tanto a la apoteosis del desarrollo científico-técnico como al comienzo de su destrucción. Por una parte, una porción de la humanidad pareciera exigir que este llamado progreso se continúe y se acelere, y presionan porque se proporcionen todos los medios y se eliminen todos los obstáculos que puedan interponerse en su camino. Por otra parte, el grupo creciente de los desencantados que temen –con o sin fundamento– su perdición, hacen oír sus voces contra quien consideran el gran culpable: el desarrollo científico técnico moderno.

Entre el vértigo irresponsable de un cada vez más ilusorio y utópico progreso, y el desencanto radical de la ciencia y de la técnica, ¿queda lugar para una posición intermedia? ¿Hay alguna posibilidad de salida de este inconfortable punto al que hemos venido a parar? Creemos que sí.

Vías posibles de solución

Pensamos que la solución al dilema que muy esquemáticamente acabamos de esbozar, no puede sino venir de un intento de recuperar y de reasumir todo lo que de sensato existía en los puntos de partida, para integrarlo con lo que de sensato se encuentra en el punto de llegada. Tanto en la cultura como en la navegación, un error pequeño al principio se hace grande al final. Debemos reexaminar el problema y ver dónde estuvo el error, junto con discriminar lo que vale la pena conservar del proceso actual. No es demasiado tarde para intentar conciliar aquello que nunca debió estar disociado.

Nadie podría razonablemente desconocer el aporte inmenso que significó para el conocimiento del mundo físico y para el progreso de la técnica y de la humanidad, el nacimiento y el desarrollo de la ciencia físico-matemática, y su aplicación a la comprensión de vastos sectores de la realidad natural. Negar valor objetivo a la ciencia y a la técnica moderna significaría intentar un retorno imposible a estados de desarrollo material y espiritual, ya superados al menos para un vasto sector de la humanidad.

No obstante, así como hoy la ciencia y la técnica piden y exigen de la comunidad consideración y respeto, del mismo modo es necesario pedirle a los científicos y técnicos –y ya no a la ciencia ni a la técnica en abstracto– que atenúen su arrogancia en relación a los problemas que generan con su actuar. No es posible que teniendo ante sus ojos las muestras patentes del drama y del sufrimiento causado, sigan insistiendo en la visión mítica de un progreso científico-técnico indefinido. Es aquí donde nos parece que la ética y la filosofía tienen un papel que jugar.

Pero se nos dirá: ¿qué ética y qué filosofía? Una ética y una filosofía que junto con asumir, en su integralidad, aquello que en la ciencia, la técnica y la filosofía modernas haya de verdaderamente valioso, sean capaces de conectar con el rico patrimonio que el pensamiento clásico venía constituyendo desde los griegos. Habrá que pedirle además a esta ética y a esta filosofía –cuyo fortalecimiento es también un desafío– que nos re-enseñe a asombrarnos ante el misterio inteligible de las cosas, oculto bajo los datos de los sentidos, y a volver a observar con cariño y admiración, a esta naturaleza que ama a la vez mostrarse y ocultarse. Tendremos que pedirle a esta visión del hombre y del mundo, que nos enseñe a redescubrir en el hombre enfermo, su insondable riqueza y su rica individualidad, que, más allá de sus aspectos objetivables y cuantificables por la ciencia empírica, clama por amor, compasión y respeto. Tenemos que dejar de servirnos con mezquindad de las personas y de los enfermos, para volver a servirlos con devoción.

La técnica tiene que poder volver a subordinarse a la naturaleza, que lejos de ser una colección de elementos sin sentido, producto de un devenir azaroso, revela, a quien la sabe observar, constancia y armonía. No se trata de buscar una divinización supersticiosa timorata y absurda de la naturaleza, ni de dejar de reconocer sus límites, imperfecciones y carencias. Se trata de que la técnica vuelva a actuar con ella y no sin ella o contra ella.

Los hombres tenemos que poder volver a redescubrir la realidad, el sentido y la vocación de nuestro cuerpo; frágil, limitado, sufriente, sexuado, marchitable y perecedero como es. Ya que el ser humano no es un ego subsistente y despótico, encerrado en la cárcel de una carne perecedera y vulnerable, sino que es con su cuerpo, por su cuerpo y en su cuerpo, que el hombre vive todo lo que vive. Y para que volvamos a ser solidarios con nuestra corporeidad, no debemos permitir que se toque de modo injusto ni una sola célula del cuerpo de nuestros hermanos, por pequeña, malformada o indeseada que esta sea.

Tenemos finalmente que redescubrir lo admirable y bella que resulta la manifestación de la naturaleza corpórea en el mundo, en las cosas y en el hombre. Esta no es sino una participación infinitamente alejada y pobre de la belleza y magnificencia de las realidades espirituales. Sabiduría, veracidad, lealtad, fidelidad, justicia, prudencia, sinceridad, compasión, amistad, amor de Dios y de los hombres. He allí cualidades intelectuales y morales que ningún desarrollo científico ni técnico podrá por sí mismo proporcionar. En efecto, las realidades espirituales se sitúan en un más allá del ámbito de la producción o de la aplicación extrínseca de la técnica. Es con el sano y recto ejercicio de la capacidad intrínseca de la libertad, que el hombre se construye a sí mismo. He aquí el marco lógico para el gobierno y la autoconstrucción del hombre por sí mismo. Es en el asumir este ámbito de realidades que como médicos, como amigos, como hermanos, seremos capaces de reconocer, apreciar, suscitar y favorecer estas cualidades, aun al interior de la enfermedad y la deformidad. Porque esa es la verdadera victoria del espíritu sobre el cuerpo, no la que lo somete, lo tiraniza, lo maltrata o lo esclaviza, sino aquella que lo reconoce, lo acepta, lo asume, lo ama y lo supera.

Y si llegáramos a descubrir o a redescubrir todo esto, llegará quizá el momento en que, hurgando en el misterio de la naturaleza, podremos llegar a entrever que la última razón de ser de toda inteligibilidad, belleza, bondad y armonía, existente en grados infinitamente multiplicados y variados en la naturaleza corporal o espiritual, radica en la belleza, verdad y bondad infinitas de quien las creó, las gobierna y las mantiene con providente amor y sabiduría.

LA IDEA DE ENFERMEDAD

En caso de indisposiciones leves, la naturaleza logra restablecer la buena salud sin que sea útil recurrir a medicamentos: basta con observar algunas reglas dietéticas estrictas. Cuando hay una intervención médica, esta se limita a restablecer las fuerzas del enfermo y a tener confianza en la naturaleza.

Moshe ben Maimon (Maimónides)

La medicina científico-técnica contemporánea, cuyos orígenes históricos remontan a la medicina hipocrática, ocupa en la actualidad un lugar destacado en la gran mayoría de las sociedades, aun a pesar de la creciente difusión de las llamadas medicinas “tradicionales”, “paralelas”, “dulces”, “folclóricas” o “alternativas”. La vigorosa persistencia de la actividad médica científico-técnica está determinada, entre otros muchos factores, por el ininterrumpido aflujo de personas que solicitan su atención y por su sostenido progreso en conocimientos y adelantos técnicos. Este progreso se expresa en nuestros días a través de una creciente especialización y diversificación de los servicios ofrecidos.

Tanto la figura del médico como de los profesionales relacionados que surgen a lo largo de la historia experimentan intensas transformaciones desde las épocas de Hipócrates y de Galeno hasta el presente. Además, las características biológicas, psicológicas y socioculturales de aquellos que solicitan sus servicios se han visto modificadas a lo largo de la historia.

Por otro lado, dado que una buena parte del éxito de la actividad médica depende de una perfecta compenetración entre el que aporta el servicio y el que lo solicita –en cuanto a conocimiento y aceptación de las finalidades que motivan y orientan esta interacción–, resulta de suma importancia para el médico y para todos los que de un modo u otro están comprometidos en esta actividad, conocer las razones que mueven a las personas a consultar en los servicios de salud y saber en detalle lo que ellas esperan de las prestaciones ofrecidas26. No se trata de conocer estas motivaciones y expectativas con el objeto de que el médico y los servicios de salud adapten ciegamente su “oferta médica” a las oscilaciones y caprichos de una cierta “demanda”; se trata simplemente de un intento por lograr un mínimo de explicitación mutua de aspiraciones y compromisos, condición sine qua non de toda comunicación y de toda colaboración.

El carácter reduccionista de la medicina moderna

En una primera aproximación podría parecer que definir las características del consultante de los servicios de salud no resulta difícil. ¿No es obvio acaso que los que solicitan ayuda médica son los enfermos? Una mínima profundización nos muestra que la respuesta satisfactoria a esta interrogante dista mucho de ser tan simple. En efecto, una proporción creciente de individuos, objetiva y/o subjetivamente sanos, están siendo hoy objeto de acciones llamadas de salud27. Por otra parte, aun cuando restringiésemos la actividad médica a acciones sobre enfermos, la palabra enfermedad no solo no tiene una significación unívoca para todos los médicos, sino que además al interior de un mismo significado no es fácil concitar consensos acerca de los límites exactos de las definiciones28. Peor aun, si ya es difícil llegar a consenso entre los médicos acerca del significado y los límites de las enfermedades, el asunto se torna todavía más complejo cuando incluimos en nuestra consideración lo que para los demás profesionales de la salud o lo que para los que consultan significa estar enfermo. Asimismo, qué consideran como enfermedad ciertas organizaciones, como las compañías de seguros o las instituciones de salud previsional.

Si aceptáramos que los individuos sanos son objeto de la medicina en cuanto susceptibles de enfermar (con mayor o menor probabilidad), queda pendiente el problema de determinar a partir de qué se establece el concepto de enfermedad y cuál de los muchos conceptos que parecen existir es el que debe tener prioridad29.

Hasta hace no muchos años, para la gran mayoría de los autores parecía bastante claro que precisar la naturaleza exacta de la enfermedad consistía en una tarea eminentemente científica y médica, y que era en torno a esta conceptualización biológica y médica que debía girar la organización de los servicios de salud. Sería esta conceptualización “biomédica” de enfermedad la que –según algunos teóricos actuales de la medicina– habría determinado el surgimiento del modelo biomédico de atención de salud, que sería a su vez el modelo preponderante en la atención de salud en todas aquellas partes donde se ejerce la medicina científico-técnica moderna30. Existe un cierto consenso en la actualidad, entre los investigadores del tema, acerca del carácter reduccionista del modelo biomédico de atención de salud y del concepto de enfermedad que se encuentra en su origen. Se atribuye a su predominio hegemónico buena parte de la frustración y del descontento existente tanto en los profesionales de la salud como en sus supuestos beneficiarios31. Si el diagnóstico esbozado es correcto, al menos en sus líneas generales, tenemos que preguntarnos acerca de la causa que origina este problema y debemos intentar precisar las líneas generales de su solución.

El punto de partida del trabajo médico

Entre las muchas razones que se pueden esgrimir, y que dan cuenta en mayor o menor medida del surgimiento de la conceptualización biomédica de la enfermedad, junto a su adopción como concepto regulador de la atención de salud en la época moderna, se encuentra a nuestro parecer un equívoco de graves consecuencias. Este equívoco consistiría en el hecho de que la medicina de nuestro siglo habría perdido de vista el punto de partida de la actividad médica. Punto de partida que llamaremos subjetivo, pero que, según veremos, resulta ser el punto de partida objetivamente más importante en el trabajo médico. Es esta pérdida de vista del verdadero punto de partida de la actividad médica lo que ha conducido a su vez –según nuestro parecer– a la confusión acerca del punto de llegada, es decir, acerca de la finalidad última del trabajo médico como tal32.

No pretendemos, ni mucho menos, que el concepto biomédico de la enfermedad sea un concepto errado. Sería difícil y estéril pretender negar, por ejemplo, que la diabetes mellitus pueda ser conceptualizada adecuadamente en base a una serie de alteraciones estructurales, bioquímicas y fisiopatológicas que afectan entre otras cosas al metabolismo de los carbohidratos. Se trata de precisar más bien que el concepto biomédico de enfermedad no solo no es el único que debe entrar en consideración al examinar la enfermedad desde el punto de vista científico33, sino que, más importante aún, no es evidente que sea este concepto el que deba ser el eje organizador de la actividad médica.

Sostenemos que el punto de partida y eje estructurador de la actividad médica debe estar dado por aquello mismo que da origen a la medicina en tanto que actividad34, y que es esto lo que primariamente debe intentar ser conceptualizado. Esto que parece bastante obvio en términos generales, ¿qué significa exactamente en concreto? La actividad médica existe como tal, como una respuesta, y como respuesta a una petición. Petición que puede ser explícita o tácita, pero que a todas luces aparece como razonable y legítima. Se trata de una petición de ayuda, por parte de una persona determinada, que se considera a sí misma necesitada en lo que se refiere a su salud.

La conceptualización de la enfermedad y el orden de los conceptos

Observamos, desde ya, que la petición de ayuda procede desde una persona singular, con todos sus condicionamientos genéricos e individuales, que la afectan en su dimensión biológica, psicológica, biográfica, espiritual y cultural. Esta petición se dirige a una o más personas, quienes también poseen múltiples condicionamientos. En consecuencia, el punto de partida real de la actividad médica como tal no es la enfermedad, en la conceptualización científica (biomédica o no), que podamos hacernos acerca de ella, sino que es una petición de ayuda de una persona singular dirigida a otra u otras personas, a fin de solicitar asistencia acerca de lo que le aqueja en el ámbito de “la salud”.

A partir de este punto vemos también que la medicina aparece como una actividad “reactiva”, es decir, en respuesta a algo, y con la intención de resolver, modificar o atenuar una situación de enfermedad que aparece como algo negativo. Además, el detonante de esta actividad, la petición de ayuda, se encuentra estrechamente ligado a su finalidad, esto es, a responder adecuadamente a dicha solicitud. Por otra parte, esta petición aparece en la mayor parte de los casos como razonable y legítima, fundada en una necesidad real de la persona. Aparece, por lo tanto, como éticamente justificado (y hasta mandatorio) el que la persona necesitada solicite ayuda. Esta necesidad, entonces, pareciera formar parte integrante de aquella realidad que llamamos enfermedad.

Todo lo anterior significa que el primer concepto común y espontáneo de enfermedad, en sentido cronológico y genético, precede con mucho a cualquier concepto “científico” de enfermedad. El concepto científico de enfermedad supone al concepto común y espontáneo, a él remite y en él en último término se verifica. Por “común” queremos decir que, al menos, en el seno de un grupo humano determinado, todos entienden aproximadamente lo mismo cuando se expresa que alguien está enfermo. Por “espontáneo” entendemos que esa comunidad de comprensión no deriva de un proceso adquirido por vías de enseñanza formal. Lo que quiere decir que esta comunidad de significación encuentra su raíz en la referencia a una experiencia que surge espontáneamente en cualquier persona y con relativa frecuencia.

La experiencia y la idea de enfermedad

En los apartados anteriores hemos aludido a la necesidad de distinguir entre un concepto “común” de enfermedad y un concepto “científico” de enfermedad. Y hemos visto que ni siquiera es posible hablar de un concepto científico único de enfermedad, ya que diversas disciplinas científicas tienen cada una mucho que contribuir a esta materia. En este apartado queremos reflexionar a partir de que este concepto común o espontáneo de enfermedad es complejo y a veces ni siquiera es tan común. En efecto, dada nuestra naturaleza de vivientes cognoscitivos, la idea que formulamos acerca de lo que nos ocurre no es ajena a la experiencia, sino que forma parte de ella.

La actitud asumida frente a la enfermedad ha sido tan variable desde los inicios de la historia de la humanidad como lo es todavía en nuestros días y siempre han existido múltiples reacciones frente a ella. En diversas culturas originarias la enfermedad aparece frecuentemente ligada a conceptualizaciones imaginativas que asumen la existencia real de poderes que van más allá de lo empíricamente verificable, a los que se ha solido denominar como mágicos o transnaturales. Estos poderes o facultades, aunque pueden ser atribuidos a objetos, se retrotraen casi siempre en último análisis a sujetos humanos o semihumanos particulares que serían capaces de disponer de ellos de modo voluntario. Los seres humanos que se estima que poseen estos poderes, habitualmente adquiridos luego de un aprendizaje iniciático, son denominados magos, chamanes, meicas, brujos u otros según sea el caso. En este contexto los cambios inducidos en otras personas por parte de estos individuos pueden ser dirigidos tanto a causar un efecto dañino como a retirar de ellas una realidad indeseada. Lo que se entienda por enfermedad en este marco cultural no será sino un efecto provocado por la acción voluntaria de un sujeto investido por poderes transnaturales, que causa o retira la enfermedad por razones que se conocen y se aceptan culturalmente. Un miembro no iniciado de esa comunidad evita que él o los suyos se hagan merecedores de ese efecto; sin embargo, al haberlo adquirido, se somete a los ritos establecidos para intentar revertirlo. Es muy probable también que, salvo un daño como una herida provocada por una evidente causa externa, el resto de las afecciones hayan sido conceptualizadas como derivadas del influjo mágico de esos sujetos35.

En clima imaginativo-mágico, entonces, la enfermedad es conceptualizada como poseedora de una causa eficiente conocida, cuya presencia suele entenderse como castigo por no respetar alguna cláusula, tabú o código culturalmente validado, y cuya “sanación” depende de la voluntad del mismo causante36. La sintomatología específica en este esquema conceptual es poco relevante, ya que conociendo esa causa única para todas las afecciones, y el rito al que debían someterse, el análisis de la expresión específica de la dolencia carece de sentido.

En forma separada, y muchas veces simultánea con la concepción imaginativo-mágica de enfermedad, coexiste la interpretación religiosa de ella como un efecto causado por una falta moral en relación a la divinidad37. Esa coexistencia de magia y religión es plausible, ya que quienes eran revestidos por poderes mágicos solían ejercer también como sacerdotes, en sus caracterizaciones de chamanes, druidas, machis, etcétera. La atribución de causalidad divina para las diversas experiencias de difícil comprensión, como asimismo de toda realidad inexplicable por la sola percepción sensible, era frecuente en las primeras civilizaciones. A partir de sus registros literarios, nos encontramos con cuán emblemáticos son los efectos provocados directamente a los mortales por las divinidades egipcias, griegas y romanas, así como la personificación en dioses particulares de realidades o atributos tales como el amor, la justicia o la ira.

La dolencia experimentada por los seres humanos era seguramente entendida y querida –buscada directamente o a través de un intermediario– por alguna divinidad. Toda actitud evasiva consistía en procurar que esa divinidad revirtiera o no causara el mal temido. De allí los ritos y sacrificios de carácter religioso, mediados o no por sacerdotes, con la clara intención de evitar ese daño. La enfermedad representaba cierto castigo divino, cuya expresión somática o conductual era igualmente irrelevante, por corresponder solo al deseo de ese dios. No deja de ser interesante recordar y constatar que, cercano aún a nuestros días, las enfermedades mentales eran atribuidas a castigos por malas acciones38, o algunas epidemias entendidas como acción divina. Incluso actualmente se tiende a pensar que ciertas enfermedades epidémicas, sobre todo las de transmisión sexual, podrían ser consecuencia de un “castigo divino”.

Fue Hipócrates y su escuela, precedidos por Alcmeón de Crotona, quienes consciente y deliberadamente intentaron desligar la magia y la religión de la enfermedad39. Por primera vez se la entendió como un acontecimiento que podía responder a un ordenamiento natural de los fenómenos, con una causalidad y una dinámica distintas, ya sea a la arbitrariedad de la acción de un poder mágico o de algún espíritu benigno o maligno, o bien consecuencia de una falta moral o a una indisposición con la divinidad. A partir de este momento, la manera regular y previsible de presentación de la enfermedad pasa a ocupar un lugar relevante, ya que puede dar luces acerca de su causa natural, y a su vez proporciona herramientas para su posible evitación o sanación.

La concepción mágico-religiosa, que precedió culturalmente por muchos siglos a la conceptualización griega de la enfermedad como un fenómeno natural, persiste no obstante hoy en la medicina moderna, aunque revestida a veces de ropajes muy diversos e inclusive con aura y lenguaje de apariencia científica. No pocas actitudes actuales del profesional de la salud hacia sus enfermos revelan una cierta identificación con elementos imaginativo-mágicos o religiosos. Por otra parte, la presencia de conceptualizaciones exageradamente culposas o supersticiosas en relación a la enfermedad revelan asimismo cómo estos elementos mágicos o religiosos siguen modelando nuestra experiencia de enfermedad y determinando las conductas que adoptamos para enfrentarla. La pervivencia, y aun el florecimiento, de las medicinas paralelas, dulces o alternativas en la actualidad, es en alguna medida, una manifestación de lo anteriormente señalado. Desconocer o menospreciar estos elementos equivale a privarse de una clave de comprensión acerca de la densidad antropológica que reviste el enfermar, con la consiguiente dificultad para entender y ayudar mejor a nuestros pacientes. No es posible desconocer el carácter mágico agregado de numerosos accesorios, implementos o herramientas médicas modernas, tales como los guantes, los delantales, los fármacos, los exámenes diagnósticos, los aparatos médicos o la psicoterapia, por solo mencionar los más evidentes.

LA EXPERIENCIA DE ENFERMEDAD

Después de que su enfermedad ha recibido un nombre, lo primero que suelen preguntar los pacientes es: ¿y cuánto tiempo tardaré?, ¿cuánto tiempo tendré antes de…?, ¿cuánto tiempo?, ¿cuánto tiempo? Y el médico responde que no puede prometer nada, pero…

John Berger. Un hombre afortunado

En este capítulo reflexionaremos acerca de esa experiencia espontánea y universal del enfermar, tomando conciencia no solo de la dificultad inherente a esta empresa, sino también de su capital importancia y necesidad. Esta experiencia se constituye como originaria y originante, a la vez que motivadora y estructuradora de toda actividad médica y de todo estudio acerca de la realidad de la enfermedad humana40.

La experiencia humana de la enfermedad

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