Edmund D. Pellegrino y David C. Thomasma

Edmund D. Pellegrino (1920-2013) y David C. Thomasma (1939-2002) médico y filósofo, maestro y discípulo, constituyen un tándem insigne, incomparable por su vocación irrefrenable por la ética médica, aunque es imposible ignorar la rectoría y fuerte personalidad del maestro. Vivieron tiempos de cambios sociales y médicos importantes, cuya vivencia está en el origen de libros de ética médica de extraordinario valor A philosophical Basis of Medical Practice (1981); For the Patient’s Good (1988); The Christian Virtues in Medical Practice (1996) (traducido por Universidad de Comillas); Helping and Healing (1997) y por fin The Virtues in Medical Practice (1993), un libro clave que ahora aflora al mundo de habla española.

A su muerte la bibliografía de Pellegrino recogió mas de 600 artículos importantes y 24 libros de fuerte sesgo doctrinal. Algunas de sus necrológicas le elevaron, junto a Hipócrates y Thomas Percival, al pináculo de la historia de la moralidad médica.

En 2013, a los 93 años, se enterraba en Washington a Edmund D. Pellegrino, y quizá con él toda una era de la medicina. Desaparecía uno de los mas grandes maestros de la ética médica; y sin duda el profesor de medicina mas inquieto frente al deterioro moral progresivo de la práctica médica de su país, y por extensión de otras partes del mundo.

En horas en las que se reclama la vuelta a un humanismo profesional, la competencia y la calidad del acto médico no son suficientes, la sociedad exige la dimensión humana del profesional y su perfil de «buena persona», algo que es imposible sin las «virtudes médicas». No solo deben mejorar las estructuras sanitarias de cualquier país, es también el médico el que debe reflexionar y fortalecer el «bien del enfermo» por encima de todo, incluso frente a sus propios intereses. Y afrontar individual y corporativamente las presiones de todo tipo que pongan en riesgo este principio esencial de la profesión.

Manuel de Santiago (1938) doctor en medicina, fue profesor de Medicina y Bioética en la Universidad Autónoma y de Bioética y Bioderecho en la Universidad Rey Juan Carlos, ambas de Madrid, y presidente de la comisión deontológica del Colegio Oficial de Médicos de Madrid. En la actualidad es presidente honorario de la Asociación Española de Bioética y Ética médica (AEBI). Gran conocedor del pensamiento de Edmund Pellegrino realiza en esta obra la imprescindible introducción al maestro y un agudo prólogo del libro.

Las virtudes en la práctica médica

EDMUND D. PELLEGRINO, M. D.

DAVID C. THOMASMA, PH. D.

Las virtudes

en la práctica médica

INTRODUCCIÓN Y PRÓLOGO

MANUEL DE SANTIAGO

PREFACIO

RICARDO ABENGÓZAR

Humanidades en Ciencias de la Salud

4

Madrid 2019

Colección Humanidades en Ciencias de la Salud

Director Ricardo Abengózar Muela

Comité Científico Asesor José Jara Rascón Alfonso Canabal Berlanga Javier Ruiz Hornillos Miguel Ortega Vicente Lozano Elena Postigo

© 2019 Edmund D. Pellegrino y David C. Thomasma

© 2019 Ricardo Abengózar del Prefacio

© 2019 Manuel de Santiago de la traducción, de su introducción y su prólogo

© 2019 Editorial UFV

Universidad Francisco de Vitoria

Crta. Pozuelo-Majadahonda, km 1,800

28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid)

editorial@ufv.es

www.editorialufv.es

Título original: The virtues in medical practice. First edition by Edmund D. Pellegrino and David C. Thomasma, ISBN: 9780195082890. Oxford University Press, Inc.

Diseño de cubierta: Cruz más Cruz

Imagen de cubierta: Goya atendido por el doctor Arrieta, Francisco de Goya, 1820. Óleo sobre lienzo. Instituto de Arte, Mineápolis, US.

Primera edición: octubre de 2019

ISBN edición impresa: 978-84-17641-62-7

ISBN edición digital: 978-84-18360-20-6

Depósito legal: M-32696-2019

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Impreso en España - Printed in Spain

ÍNDICE

Prefacio

Introducción a Edmund D. Pellegrino

Prólogo

LAS VIRTUDES EN LA PRÁCTICA MÉDICA

Agradecimientos

Introducción

TEORÍA

1. TEORÍA DE LA VIRTUD

2. EL VÍNCULO ENTRE VIRTUDES, PRINCIPIOS Y DEBERES

3. MEDICINA COMO COMUNIDAD MORAL

4. LOS FINES DE LA MEDICINA Y SUS VIRTUDES

LAS VIRTUDES EN MEDICINA

5. FIDELIDAD A LA CONFIANZA

6. COMPASIÓN

7. PRUDENCIA: VIRTUD INDISPENSABLE DE LA MEDICINA

8. JUSTICIA

9. FORTALEZA

10. TEMPLANZA

11. INTEGRIDAD

12. DESPRENDIMIENTO

LA PRÁCTICA DE LA VIRTUD

13. ¿CÓMO LA VIRTUD MARCA LA DIFERENCIA?

14. ¿SE PUEDEN ENSEÑAR LAS VIRTUDES MÉDICAS?

15. HACIA UNA FILOSOFÍA INTEGRAL DE LA MEDICINA

PREFACIO

TENGO LA GRAN SATISFACCIÓN de presentar al lector la traducción al español de The Virtues in Medical Practice, de Edmund Pellegrino y David Thomasma, con la ilusión de que pueda encontrar, igual que yo encontré en su día, un libro transformador. Me ayudó a descubrir la importancia del cultivo de las virtudes para una práctica clínica que pretenda el bien integral del paciente y la consecución de una vida lograda con el ejercicio de la profesión.

Este libro puede ser muy valioso para los estudiantes de ciencias de la salud y profesionales sanitarios en ejercicio, independientemente de su profesión o especialidad. En un entorno sanitario, en el que cada vez con mayor claridad se percibe la necesidad de rehumanizar la práctica clínica, parece importante disponer de herramientas que nos ayuden a formarnos como profesionales sanitarios. Dicha formación quedaría amputada si se limitase exclusivamente a la adquisición de conocimientos y habilidades técnicas. Este libro es una de esas herramientas.

Las profesiones sanitarias han ido cambiando, al igual que otros ámbitos de las sociedades occidentales, a lo largo de la historia. A partir del siglo XVII los avances científicos de Galileo o Newton prestigiaron las ciencias como el mejor método de conocimiento de la realidad. Desde entonces lo científico ha seducido incluso a la filosofía que ha tratado de imitar su método para el conocimiento de las realidades que había sido su objeto de estudio desde sus inicios. Me refiero a realidades no empíricas, no mensurables, que se escapan al método científico. La confianza en la razón humana creció tanto que se pusieron bajo sospecha los saberes procedentes de los humanistas de tiempos anteriores. Durante el siglo XIX se consideró que el saber debía basarse en los hechos positivos, y se consideraba inaceptable cualquier otro camino para el conocimiento de las cosas. Todas las disciplinas del conocimiento aspiran hoy a ser científicas.

Pero es evidente que, a pesar de la gran importancia de lo científico en la práctica de la medicina, esta es mucho más que una ciencia. La medicina es un arte. Los médicos y el resto de los profesionales sanitarios hemos de apoyarnos en los conocimientos que las ciencias nos proporcionan, pero eso es insuficiente para una toma de decisiones adecuada. Y decidir es lo que nos toca continuamente, por lo general, en un clima de incertidumbre por las características intrínsecas de la medicina, muchas veces a toda prisa y soportando grandes presiones (paciente, familia, gerente, etc.). Estas decisiones deben tener en cuenta los hechos (particularidades del caso, datos científicos, evidencias científicas, tipos de tratamiento, resultados de estos, etc.), pero también los valores (opinión del paciente, sentido de la salud y la enfermedad, relación con las ultimidades, justicia, libertad, responsabilidad, etc.). Es evidente que no hemos recibido, en general, una formación específica para ello. La mayoría hemos recibido una formación cientificista, biologicista, y carecemos, en general, de una formación filosófica, epistemológica, antropológica y ética que nos ayude a encontrar el verdadero sentido de nuestra profesión y a una toma prudencial de decisiones. Esta toma de decisiones se repite a diario, varias veces al día. De manera que no es infrecuente la desmotivación, y la vivencia de la profesión como una carga. Algunos pacientes pueden convertirse en una preocupación. Si se llega a esta situación, hay dos salidas: o bien iniciar una formación, en muchas ocasiones voluntarista y autodidacta; o, ante la impotencia, dejarse llevar por la sordera y ceguera morales, hacia una anestesia moral que, en muchas ocasiones, conduce a un evidente desánimo, y sienta las bases para ser atrapado por el síndrome del trabajador quemado. Así que, a la mitad de la vida profesional, podemos sentirnos como condenados a seguir haciendo de médicos hasta la jubilación. Con mimbres como estos no se puede pretender la tan demandada rehumanización de la práctica sanitaria.

El objetivo ha de ser, por tanto, facilitar la formación de los profesionales sanitarios. Pero no hay que confundir formación con mera instrucción. Dicha formación ha de considerar que los profesionales sanitarios somos ante todo personas y debe aspirar a un crecimiento en plenitud. La sola instrucción puede lograr ese nuevo bárbaro que denunciara Ortega y Gasset como «un profesional perfectamente adiestrado en la técnica de su disciplina, pero incapaz de situarla en su contexto y relacionarla con otras materias; más instruido que nunca pero más inculto también».¹ Lograr médicos y otros profesionales sanitarios con muchos conocimientos y técnicamente competentes es necesario, pero no suficiente. Lo propio de la inteligencia es saber hacerse preguntas. Es el único camino para encontrar respuestas. El hombre y, por ende, los profesionales sanitarios, necesitamos hacernos ciertas preguntas y encontrar las respuestas. Preguntas sobre el sentido de la vida, la libertad, la vocación, la responsabilidad, la prudencia en la toma de decisiones; y también sobre la humildad intelectual, la abnegación, la lealtad a nuestras obligaciones y compromisos, la actitud ante la vulnerabilidad del otro, el ámbito espiritual, el ámbito religioso, y en fin la conciencia de finitud y contingencia percibidas vivencialmente ante la enfermedad, el sufrimiento, la muerte, la influencia de las ideologías en la toma de decisiones, la mercantilización creciente de la práctica sanitaria, etc. Ninguna de estas cuestiones puede abordarse desde las puras ciencias. Son dimensiones absolutamente reales, pero sin unidades de medida; y por tanto, no mensurables. Escapan al método científico.

Hace falta una apertura hacia las humanidades, hacia una sabiduría de la vida. Comparto con Lacalle² que nos movemos en la actualidad en un contexto caracterizado por:

— Un divorcio entre la razón y la sabiduría que ha conducido al hombre al llamado pensamiento débil, con el descrédito de la razón para conocer la verdad de lo real.

— El relativismo, que ha puesto en tela de juicio que exista la verdad.

— El positivismo que ensalza las ciencias positivas y niega validez a otras formas de conocimiento humano, marginando la formación humanística.

— Una hiperespecialización del conocimiento y una fragmentación del saber, que provoca una mirada parcial sobre lo real.

— Una cultura utilitarista que antepone la praxis a la teoría. Se imparte mucha instrucción y poca sabiduría. Se enseña a hacer cosas pero no el sentido que tiene el hacerlas.

— El objetivo de la educación es la empleabilidad y no el que el educando alcance la plenitud.

Ante este reto, pensamos que el libro de Pellegrino y Thomasma que presentamos puede ser una herramienta docente muy importante. Una obra que nos permite reflexionar sobre las virtudes en la práctica de la medicina y sobre la necesidad del descubrimiento y cultivo de dichas virtudes. La educación de alumnos y profesionales en ejercicio debe perseguir el que alcancen su plenitud como personas ejerciendo la profesión sanitaria. Si no, se corre el riesgo de reducir su paso por las aulas y por los centros sanitarios a mero adiestramiento, entrenamiento o preparación técnica.

Debemos facilitar el que nuestros educandos se desarrollen plenamente. Porque la vida del hombre es un hacerse, pero hacerse en plenitud. Es la idea de Gabriel Marcel sobre el homo viator .³ Por eso, nuestra tarea como docentes, tiene una gran implicación ética. Esa plenitud supone la puesta en marcha de todas las potencias personales: las cognoscitivas (conocimiento y autoconocimiento), las afectivas, las volitivas y las comunitarias o interpersonales. La sola instrucción, como queda dicho, deja al hombre amputado.

Para alcanzar esta plenitud, este proyecto de vida, la persona tiene que poseerse a sí misma. Tiene que dominarse cada vez más. Ese dominio sobre sí requiere ejercicio. Para eso ha de adquirir como una especie de segunda naturaleza, que solo es posible mediante la adquisición y el cultivo de virtudes. Para ayudar a mantener el esfuerzo, se ha de favorecer que el educando descubra el sentido de su vida, el para qué de esta. Indudablemente, el ejercicio de la medicina y del resto de las profesiones sanitarias —bien entendido— facilita esta cuestión, pues la vocación es como una llamada que mueve a realizar grandes esfuerzos con gran generosidad, y vivirlos como una carga ligera.

Esta vocación puede tener dos dimensiones. Por un lado como vocación profesional. Los alumnos de las profesiones sanitarias, en su mayoría, traen en su mochila ese algo, esa llamada que los empuja a embarcarse en esta aventura, en ocasiones exigente, dura, y a veces ingrata. Pero, además, la vocación puede tener un sentido más amplio, como el de tomar conciencia de lo que cada uno está llamado a hacer en su vida, en su única vida, sintiéndose como individuo único e irrepetible en toda la historia del cosmos. Es la llamada a optar libremente por la opción fundamental, personal e intransferible que va más allá de lo meramente profesional. En la experiencia personal de quien escribe estas líneas, ambos sentidos de la vocación están íntimamente relacionados. Por eso, no debemos renunciar a ninguna de las dos. Aspirar a grandes ideales es algo necesario para alcanzar una vida en plenitud. El ejercicio de la medicina es un buen terreno de juego para alcanzar dicha plenitud, y el tener claro el sentido de la vida, la opción fundamental, ayuda a llevar a cabo la práctica profesional cada vez mejor.

Y esta vocación adquiere todo su sentido desde unos valores. Desarrollarse como persona obliga a decir sí a lo que suponen esos valores, y a decir no a todo lo que la puede alejar de esa opción fundamental libremente elegida. Para lo uno y para lo otro es necesario cultivar virtudes.

Por esto, creo necesario incorporar las virtudes en el horizonte de la formación de los profesionales sanitarios. Si no, su formación quedaría incompleta, podría reducirse a mera instrucción. El crecimiento de la persona requiere de las virtudes; y la excelencia en la atención del paciente, también.

Los valores se han de descubrir. Y en esto el docente tiene mucha responsabilidad. Los valores pueden y deber ser educados, enseñados y aprendidos. Pero solo los enseña bien quien los vive y los ejercita mediante las virtudes. Si el docente no vive esos valores difícilmente podrá despertarlos en otros, y menos aún si requieren esfuerzo. Los valores profesionales de la medicina y del resto de las profesiones sanitarias han de ser enseñados por quienes los tienen encarnados en su día a día.

Pero, tras conocer los valores, conviene conocer las virtudes en las que dichos valores se han encarnado. Educar obliga a proponer un modo de ser y de actuar, es decir, a entusiasmar al educando con un modelo de vida valiosa que se concreta en unas determinadas virtudes. Esas virtudes van a constituir el ethos moral, esa segunda naturaleza con un determinado carácter moral, con una determinada personalidad.

Los valores solo son operantes e influyen en la vida y en la biografía de las personas si se concretan en virtudes. En este sentido quiero destacar la siguiente frase de Carlos Díaz que me parece muy reveladora: «Siembra una acción y recogerás un hábito; siembra un hábito y recogerás un carácter, siembra un carácter y recogerás un destino».⁴

Pero los valores por sí mismos, pueden no cambiar a la persona. Son poco útiles si no se encarnan en virtudes. Los valores hay que llevarlos a cabo. Hay que vivirlos. Están bien como horizonte, pero eso no basta. Son la condición de partida. Entre el docente y el alumno se ha de generar un clima adecuado para fomentar el apoyo que el discente necesita. Un clima dentro de un encuentro en el que ambos, docente y alumno, deben crecer.

No obstante, creo que la figura del modelo, aun siendo importante, no es la más adecuada. Porque un modelo se agota en sí mismo, y el alumno debe poder volar más allá que su modelo. Quizás es preferible hablar de referentes más que de modelos. Y seguramente la palabra más adecuada al referirse a los referentes buenos sería la de maestro.

En este sentido, quiero destacar que, personalmente, he encontrado en Pellegrino a uno de esos maestros. Médico internista que ejerció la profesión hasta muy avanzada edad, preocupado por la educación médica y por la ética médica. El conocimiento de su obra ha significado un antes y un después en mi descubrimiento de la belleza de la medicina, una profesión apasionante cuando se ejerce desde el respeto a la dignidad del paciente y a los fines de una profesión milenaria que desde siempre se ha guiado por una ética intrínseca basada en el servicio abnegado y sacrificado a los enfermos. Un auténtico desconocido para mí hasta que me fuera presentado por otro de mis maestros, el doctor Manuel de Santiago, discípulo a distancia y gran conocedor de Pellegrino. El doctor De Santiago es maestro de muchos de nosotros, quienes le debemos eterna gratitud por acompañarnos en el camino de la ética médica y en el de ser mejores médicos y mejores personas.

Quiero agradecer al doctor De Santiago muy encarecidamente que aceptara llevar a cabo la traducción de la obra que ahora presento. Es una traducción autorizada, por quien conoce mejor que nadie al personaje y su obra y por quien encarna los mejores valores de la medicina y las virtudes para ejercerla.

Además, quiero agradecer los grandes esfuerzos que la Editorial de la Universidad Francisco de Vitoria ha realizado desde hace muchos meses para lograr los derechos en español de esta obra, así como su apoyo a esta iniciativa y su empeño en que la edición sea de alta calidad, enriqueciendo así las publicaciones de la colección de Humanidades en Ciencias de la Salud en la que se enmarca.

Por último, me gustaría destacar una experiencia personal con la que me estoy encontrando con cierta frecuencia. Al comentar y dar a conocer a mis colegas la ética de las virtudes de Pellegrino, algunos de ellos han encontrado que existe de forma estructurada lo que de forma intuitiva y por vocación personal, sienten por la profesión. La ética de las virtudes es para algunos de ellos la cristalización de lo que de siempre han sentido, el motivo por el que empezaron la carrera, el sentido de su día a día. Este encuentro ha supuesto para algunos un redescubrimiento de su propia razón de ser médico, con la renovación de un compromiso vocacional que en algunos casos andaba dormido.

Pues también con esta intención ponemos a disposición del lector esta bella obra.

RICARDO ABENGÓZAR MUELA

Médico. Profesor de medicina y humanidades médicas

Director de la Colección Humanidades en Ciencias de la Salud

Universidad Francisco de Vitoria

Septiembre de 2019

¹ J. Ortega y Gasset, Misión de la Universidad (Madrid: Fundación Universidad-Empresa, 2998), p. 26.

² M. Lacalle Noriega, En busca de la unidad del saber. Una propuesta para renovar las disciplinas universitarias (Universidad Francisco de Vitoria. Madrid, 2014), pp. 13-17.

³ G. Marcel, Homo Viator. Prolegómenos a una metafísica de la esperanza. (Ediciones Sígueme. Salamanca, 2005).

⁴ Díaz C.: El libro de los valores personalistas y comunitarios. Editorial Mounier, Madrid, 2000: 95.

INTRODUCCIÓN A EDMUND D. PELLEGRINO

EN 2013, A LOS NOVENTA Y TRES AÑOS, fallecía en Washington Edmund D. Pellegrino, y con él quizá se enterraba toda una era de la medicina. Con su muerte y el inevitable impacto que sigue a la desaparición de los grandes hombres de un tiempo histórico —el siglo XX y sus transformaciones—, desaparecía uno de los más grandes maestros de la ética médica, al que se puede considerar el más consistente humanista de la historia de la profesión. Sin duda, el profesor de Medicina más inquieto frente al deterioro moral progresivo de la práctica médica de su país, y por extensión de otras partes del mundo. Superado un lustro tras el deceso, no sin la inevitable añoranza de su ausencia, es especialmente significativo el silencio que acompaña a su propuesta de filosofía y doctrina de la medicina, a su modelo de ética médica, a contracorriente en su momento y hoy de la práctica clínica en Norteamérica y el mundo occidental. No digamos en España, donde su persona y su obra, salvando personas concretas, son prácticamente desconocidas.

¿Tiene interés hoy para los profesionales sanitarios la figura de Pellegrino? ¿lo tiene su modelo de ética médica? Muchos pensamos que sí, aunque la rebeldía del maestro —que dio origen a toda su obra— siempre estuvo centrada en la medicina norteamericana de la segunda mitad del siglo xx, un modelo clínico de fuerte planteamiento liberal y privado que vivenció en años de grandes transformaciones sociales, insuficiencia asistencial para un amplio segmento de la población y rechazo de los planteamientos financieros de los médicos. En los años siguientes, la aprobación del aborto y, más tarde, del suicidio asistido —aceptado por la profesión sin especiales reticencias— confirmará el asombro y agitará la conciencia de Pellegrino, un médico cristiano convencido.

Al profesional médico de nuestro país, en especial al segmento joven, las objeciones de Pellegrino pueden sonarle a cosa rara, dada la progresiva reducción del ejercicio privado de la medicina (hoy tal vez en retorno) y el fuerte apoyo del Estado a la socialización de la sanidad a partir de los sesenta, que ha dado como resultado el modelo de medicina preferente que ha experimentado. Las fuertes injusticias en el reparto de los bienes de la salud a que alude Pellegrino, también sufridas en nuestro país, han ido desapareciendo, lo que ha generado numerosas promociones de médicos con fuerte apoyo al sistema, al que se habría sumado un mercado sanitario intervenido y una fórmula mixta final difícilmente comparable con el ejercicio que percibió Pellegrino. Tampoco el estatus social y económico de ambos grupos de profesionales es hoy mínimamente comparable.

Sin embargo, la ética de virtudes médicas en que se resuelve su etapa secular de humanización de la medicina y que conduce a The Virtues in Medical Practice (desde ahora, The Virtues) tiene un fuerte interés inmediato y a la larga. El interés inmediato se deduce de su convicción de que la calidad del acto médico, de cualquier país y cualquier cultura, gravita en la calidad moral del médico y de sus colaboradores sanitarios, en su dimensión humana y sus virtudes, en su perfil de buena persona; en suma, en el ejercicio activo de las virtudes médicas a que hace referencia el maestro, lo que incluye la competencia profesional, pues, de no ser así, sería un sarcasmo. Cuando tan fácilmente se critica la medicina gestionada de nuestro tiempo, por el Estado o el mercado sanitario, como culpables de los fallos médicos, Pellegrino lo rechaza, porque la raíz de las distorsiones en la práctica de los médicos, su posible desapego ante el enfermo y su ocasional maltrato no pueden verse solo en clave de las limitaciones que impone el sistema, ya sea público o privado —que pueden ser reales—, sino también en los profesionales, en los médicos, cuya auténtica moralidad interna los obliga a rebelarse contra ambas matrices en la defensa radical de los verdaderos intereses del paciente.

Una buena parte de la profesión viene siendo ajena al discurso del maestro durante medio siglo, dada la escasa autocrítica de la medicina sobre su propia identidad y su fuerte dependencia de los valores sociales y políticos contradictorios de cada época.

Para gran parte de los profesionales de nuestro tiempo, el ejercicio correcto de la profesión significa básicamente el conocimiento y la sabia aplicación de la faceta técnica de la medicina, de la función de curar (el curing, como dice Pellegrino), lo que nos enseñaron en las facultades de Medicina. Pero lo que no nos enseñaron es la realidad siempre vulnerable del que demanda de nosotros ayuda para su salud, una disciplina necesitada de humanismo y de un conjunto de obligaciones morales a la que hizo frente la reflexión de Pellegrino, el helping and healing, la ‘sanación y la ayuda’. A cubrir este déficit dedicaría el maestro las últimas décadas de su vida.

Dar a conocer al gran maestro a los médicos y profesionales sanitarios de lengua española es ciertamente un honor y también un desafío, un reto intelectual. Primero, porque lo que podemos denominar pensamiento de Pellegrino no se resume, ni aun se capta, con la sola lectura de sus libros y su impresionante bibliografía (que ya es una apuesta titánica), sino que precisa de la vivencia cercana de su persona, de sus motivaciones y convicciones. Y, luego, de una cierta distancia que relacione y pondere su obra con los distintos medios profesionales e instituciones donde impartiera su magisterio. En tanto lo primero puede ser asequible, lo segundo no lo es en este caso. Y hace deseable que otros, con mayor cercanía al maestro, puedan algún día intentarlo.

En su ausencia, esta introducción ha dispuesto de buenos testimonios escritos del maestro (importante) y de excelentes referencias indirectas, aparte de su obra y su estudio detenido. Con todo, el objetivo de esta introducción sería insuficiente si se limitara a una mera glosa a The Virtues e ignorara el largo decurso que le antecede, pues un rasgo peculiar de la obra del maestro es el dilatado proceso de reflexión (1960-1993) que precede a lo que he llamado su compromiso religioso, la quinta etapa de su pensamiento y las más reveladora de sus fuentes. Treinta años donde The Virtues representa un final de trayecto, una especie de puente entre el planteamiento secular de la ética médica, cuyo vértice ocuparía, y el giro al planteamiento trascendente, a la perspectiva religiosa de la moral médica. Un largo proceso en la tentativa de injertar humanismo a un acto médico que percibía en crisis, que vivía de las reservas de un pasado hipocrático y de las demandas y tentaciones de un mundo diferente que lo había cambiado todo, también la medicina. Con este libro finaliza, por así decir, la aportación del maestro a la moralidad de la medicina través de una ética filosófica, civil, reconocible y para todos. Una renovación de la ética médica que en realidad sería una verdadera reconstrucción, una auténtica alternativa a todas las desviaciones que percibía respecto de su ideal histórico.

Iniciación a Pellegrino y Thomasma

Como he indicado, la obra escrita de Pellegrino posee cierto carácter de proceso que se desenvuelve por etapas y que aflora paulatinamente a lo largo de cinco décadas de fértil e intensa vida profesional, bien como clínico, bien como profesor y gerente, o como rector de grandes instituciones sanitarias y académicas. Quizá su ultima gran responsabilidad pudo ser la de presidente de la President’s Commission on Bioethics de 2007 a 2009, donde promovió diversos textos de gran valor. Aunque es cierto que las ideas matrices de su doctrina del acto médico están presentes ya en sus primeros trabajos (de allá por los sesenta) y mucho antes de que naciera la bioética, también se puede intuir que el salto a la fundación de un modelo nuevo de ética médica —en el fondo, una reconstrucción de la ética médica tradicional— respondió, en esencia, a motivaciones más profundas, a la experiencia de una fuerte llamada interior, que aflora y cristaliza a la vista de los cambios en la medicina norteamericana. Una llamada que lo impulsa a dedicar el resto de su vida a la regeneración moral de la profesión que amaba, a atajar una práctica que, por doquier, veía hacer aguas en el plano moral, incapaz de asumir el desafío de una sociedad en profunda transformación. Un calco de la motivación de aquel exquisito panel de grandes médicos de la historia de la medicina, de altos estándares morales, que él siempre admiró: los Hipócrates, Thomas Percival, Thomas Linacre, Benjamin Rush, Richard Cabot, sir William Osler, Francis W. Peabody y Harvey Cushing entre otros.

Frente a los cambios en la práctica médica de su país —a la que denominó metamorfosis de la ética médica—, el maestro alcanzó a percibir el contraste entre las motivaciones de los médicos de sus años jóvenes y de mayor presencia clínica y lo que entendió como derivas y debilidades inconcebibles que, a sus sesenta años, reconocía en muchos de los colegas; tal fue la aceptación indolora del aborto y la eutanasia, dos graves acciones rechazadas por la medicina desde el principio de los tiempos y ahora toleradas. Pellegrino tuvo claro siempre que el ejercicio de la medicina implicaba un fuerte contenido moral. En un trabajo de 2003 escribió: «Cuando en 1978 me vinculé al Kennedy Institute of Ethics no era ajeno a la ética médica. Yo había leído y estudiado sobre el tema desde 1940, mi primer año en la Universidad […]. Estaba sensibilizado a la exigencia de la ética médica para la práctica de la medicina y para mi integridad personal como médico católico. […] Yo mismo empecé a enseñar ética médica a los estudiantes y médicos residentes en 1960, cuando me convertí en presidente del departamento de medicina de la Universidad de Kentucky. Y comencé a escribir y publicar sobre diversos temas de ética médica».

En este mero bosquejo de su obra me ha parecido práctico considerar cinco etapas sucesivas en el pensamiento del maestro que, sin pretensión alguna, permiten acotar las motivaciones esenciales de cada período de su reflexión. Pero, como él mismo estableció, el conjunto de su obra escrita también puede subordinarse a dos, la perspectiva secular y la perspectiva religiosa, cuyas nociones amplió en su obra Helping and Healing junto con Thomasma (1997). Esta introducción solo abordará la perspectiva secular. La perspectiva religiosa, muy interesante y reveladora, precisamente por su dimensión trascendente desvirtuaría el significado evolutivo y transversal (puramente civil) que representa The Virtues, creando confusión y dificultando el papel de frontera entre ambas perspectivas que atribuyo al libro. El mejoramiento que la perspectiva religiosa incorpora al acto clínico —aunque igualmente laical— implicaba, además, un receptor de convicciones religiosas y un relato sustantivo diferente que no es el propio de The Virtues.

Así pues, dentro de la perspectiva secular de la obra del maestro, existe una primera etapa científica que alcanza el centenar de publicaciones y que nos muestra al médico y al investigador clínico que siempre fue Pellegrino, en especial en el área de la fisiopatología renal. Una etapa precoz de su proceso vital que no será objeto de esta introducción, pero que nos revela la vocación científica del maestro, un atributo que mantendrá a lo largo de toda su vida.

A la par que va adquiriendo experiencia en la gestión de los servicios médicos, de hospitales y centros académicos, Pellegrino empieza a ser famoso por su fuerte contribución a la formación de los médicos, que sería su etapa siguiente, la etapa de la educación médica (1957-1972). Los distintos currículos del maestro (que pueden encontrarse en internet de manera fiable) muestran un período que discurre en la década de los sesenta y que, progresivamente, se va solapando con la tercera etapa de su pensamiento, la etapa humanista. Un tercer período que aleatoriamente iniciamos con su Introduction to the Second Institute —cuando el nacimiento del Institute of Human Values in Medicine (1972)— y que finalizaría con Humanism and The Physician (1979), un libro significativo del maestro que identifica el final de este período, si bien el término abandono nunca quiere decir olvido en Pellegrino, pues nunca abandonaría los ideales y las motivaciones de cada etapa de su vida. Sulmasy, uno de sus más preclaros discípulos, escribiría a su muerte que, todavía en su etapa de presidente de la Catholic University of America (a principios de los ochenta), el maestro dirigía un laboratorio de investigación, por no decir que atendió enfermos hasta los noventa años.

Lo que parece evidente es que, en un momento dado, a Pellegrino se le hace patente la insuficiencia del proyecto humanista como antídoto a la decadencia de valores de la profesión. Piensa que es necesario hacer más, que es imprescindible reconstruir la vieja ética médica, actualizarla, recuperar un modo de ser de la medicina nunca determinado por el poder político, la filosofía del tiempo histórico, la cultura o la religión; un modo de ser propio, genuino, que había nacido de la práctica de cuidar enfermos. La transformación y la creciente secularización de la sociedad, entre otras importantes causas, parecían haber hecho almoneda de aquella vieja tradición hipocrática de la profesión, y esto era para inquietarse.

Los ochenta marcan la etapa cumbre del pensamiento pellegriniano secular, cuyo prestigio como humanista era ya reconocido. Pellegrino y Thomasma, médico y filósofo, debieron debatir mucho sobre qué hacer y cómo hacer, percibieron la dificultad quizá insuperable de la ética normativa y la insuficiencia de los sistemas éticos existentes (utilitarismo, deontologismo, principios prima facie, etc.) para captar en profundidad la identidad de la medicina, y optaron con decisión por la aventura de reconstruir la ética médica desde sus inicios, de injertar nueva vida a un modo de ser de la medicina que ya no sería posible con los mimbres del pasado. Además, la bioética había hecho su aparición y se difundía rápidamente; era imposible no considerarla. La nueva etapa habría de ser moralista o de reconstrucción de la ética médica, o no sería; un proyecto profesional que se configura como una auténtica investigación de la medicina a través de los siglos, que tiene como objetivo desentrañar la moralidad médica desde los orígenes, descubrir sus fuentes y significados para amoldarlos a un tiempo nuevo y una medicina distinta. Una ética médica que habría de ser respetuosa con su tradición moral y abierta a la sociedad y a todos los médicos y profesionales sanitarios. Tal planteamiento no se mostraba plenamente nítido; necesitaba de mucho estudio, de mucha historia, de mucha filosofía y de mucho debate. Y había de reconocer los valores objetivos de la bioética que difundía.

Con igual aleatoriedad, podemos fijar el inicio de esta cuarta etapa en la publicación de A Philosophical Basis of Medical Practice (1981), un libro importante en el devenir del maestro, donde ya están presentes los más significativos tópicos de su nuevo proyecto. Durante los diez o doce años siguientes, el maestro publicará más de doscientos trabajos, donde, junto con los temas clásicos de su experiencia profesional, van apareciendo las materias de su reflexión sobre la ética que planeaba. Dos libros decisivos en colaboración con Thomasma harán su aparición en esta etapa, a cuál más importante. El primero, For the Patient’s Good (1988), un texto clave que restaura el bien del enfermo como rasgo nuclear de la nueva ética. Proyecto canónico y sin dependencias centrado en la persona del profesional, que recupera y renueva la tradición hipocrática. Un lustro después, con el modelo de ética de virtudes de base aristotélica-tomista, el tándem dará un paso más, el sesgo secular que proclama las virtudes esenciales de todo buen médico, The Virtues in Medical Practice (1993), el libro que ahora se proyecta a los profesionales de la medicina en lengua española.

Por fin, cuando sobre los noventa el maestro hace arqueo de su contribución a la moralidad médica de décadas previas y percibe la evolución de la medicina de su país —las profundas transformaciones sociales y el creciente pluralismo del pueblo americano—, es sugerente pensar que llegó a un singular descubrimiento: el modelo de médico que había promovido a través del fomento de las virtudes médicas, la imagen del médico ideal que siempre había concebido, nunca podría ser comprendido e integrado en los países o las comunidades fácticamente ajenas a los grandes valores, en las comunidades médicas donde la virtud no ocupaba un lugar importante. Habían diseñado una ética de virtudes médicas capaz de insuflar savia en cualquier moral de principios —también en la ética biomédica— y que, aunque menos universal, siempre sería válida para un amplísimo círculo de profesionales. Pero, a la vez, una ética médica genuina, una moralidad interna que nunca aceptaría el código moral múltiple, relativista, que se imponía en las democracias liberales y que, por su condición, restringía el ámbito profesional al que se podía proyectar. Una interrogante pudo elevarse, entonces, a la mente de los autores: el proceso de su reflexión y la valentía de sus afirmaciones y denuncias ¿podrían haber caído en saco roto?, ¿tenía futuro una moral de virtudes humanas, de virtudes médicas, en una en una sociedad que no reconocía en público, avergonzada, la superioridad moral de lo bueno sobre lo malo, de lo correcto sobre lo incorrecto, de la virtud sobre el vicio? Pellegrino y Thomasma no habían cambiado, pero la sociedad sí y la comunidad médica también.

En todo caso, esta realidad solo pudo mover al tándem a ratificarse en su decidido proyecto moral. Sería cuando optan por difundir, sin prejuicios, la belleza del bien y lo bueno, también de lo correcto sobre lo incorrecto, pero ahora a la luz de la fe. Además, el inmenso grupo de los profesionales creyentes en todo el mundo se postulaba como un colectivo habilitado para entender mejor el nuevo mensaje. Gentes sobre las que cabía proyectar la belleza de la medicina y el potencial de grandeza que la profesión incorporaba a la luz de la fe. Había nacido la perspectiva religiosa de su legado moral, la quinta y definitiva etapa de su proceso intelectual.

En suma, con el nuevo libro The Christian Virtues in Medical Practice,¹ que surge en 1996, se iniciaría la última etapa diferencial de los autores, la etapa del compromiso religioso, que durará hasta el fin de sus días. Helping and Healing (‘sanación y ayuda’) fue publicado un año después. Un libro que reflexiona precisamente sobre esto, sobre el compromiso religioso en los cuidados de salud. Que ratifica su andadura y que aflora la inquietud espiritual de los autores, el sustrato moral oculto que había cimentado toda su obra. Una etapa final aclaratoria y plena de convicciones que apenas ha sido glosada por sus discípulos y seguidores.

Conocida esta larga y productiva andadura y los sucesivos cambios de mira —que no de ideales— en la continuidad de su proyecto moral, The Virtues representa como una estación terminal, el final feliz de un modelo secular de ética de las virtudes médicas de base aristotélica-tomista, del modelo que ya siempre caracterizará a los autores. En suma: una ética práctica, heredera del espíritu de la tradición médica y frontera entre el planteamiento secular y el compromiso religioso de sus autores, y ya integrada en el discurrir del mundo moderno. Cualquier profesional sanitario, creyente o ateo, conservador o liberal, occidental o no, podría encontrar en sus líneas maestras y en la práctica de las virtudes un camino directo a la excelencia interior.

Procedemos ahora a profundizar en la trayectoria del maestro.

De la educación médica al humanismo

En efecto, el análisis de la bibliografía de Pellegrino revela que su primera pasión en el seno de la profesión, además del ejercicio clínico —la pasión por ver enfermos—, fue la educación médica. En el largo devenir de su obra, es la primera etapa bien diferenciada que distingue su contribución a la medicina; un término que se ha de entender más allá del marco puramente académico, pues, en su afán de mejorar y dotar de medios a la atención sanitaria, Pellegrino se convertiría en uno de los líderes de la reforma de las estructuras sanitarias. En la década de los sesenta, el papel de la comunidad hospitalaria en la educación continuada del posgraduado, en el cuidado de los pacientes, o el papel de la enfermera de hospital, del farmacéutico, de la prensa médica como instrumento de la educación son temas originales del maestro, como asimismo la base académica de la práctica del médico de familia, las funciones del médico generalista, el papel de la regionalización en la integración de las escuelas de Medicina, la comunidad y la práctica de los médicos, las prioridades y objetivos de una política nacional de salud, la configuración de los currículos en medicina y otras muchas cuestiones son habituales en el discurso de Pellegrino, recreadas en sus escritos e intervenciones públicas en congresos y simposios.

Paulatinamente, y sin dejar de escribir sobre educación médica, el primer centenar de artículos del maestro va incorporando cuestiones de las denominadas humanidades; temas como el humanismo en medicina, los valores humanos en el currículo de la profesión, la revisión de la ética hipocrática, la medicina y la filosofía, la práctica médica y las humanidades, la ética médica y la imagen del médico, el hospital como agente moral, etc. La importancia de estas cuestiones acaba siendo reconocida en el país y los setenta se abren definitivamente a Pellegrino. Las mejores revistas hacen hueco para un artículo del maestro. Años de una gran presencia en el Journal of American Medical Association y, entre otras, en el Journal of Education, Annals of the New York Academy of Sciences, New York State Journal of Medicine, Preventive Medicine, Bulletin of New York Academy of Medicine, American Journal of Nursing, Journal of American Education, New England Journal of Medicine o el Journal of Medicine and Philosophy, la revista que había fundado en 1976, etc.

La comprensión de esta etapa intelectual de Pellegrino, que se iniciara alrededor de la educación médica y que, de modo paulatino, lo fue acercando a las cuestiones de ética médica, guarda relación con la irrupción en los sesenta de un movimiento humanista en los campus de Medicina de algunas facultades norteamericanas. Un movimiento que, de alguna forma, sería absorbido por la irrupción de la bioética en la década siguiente. Por su analogía, Pellegrino la denominará años más tarde protobioética, la primera etapa de la bioética. El movimiento humanista, como su nombre indica, estaba orientado a humanizar la educación y la práctica de la medicina, esta última irreversiblemente orientada ya a la especialización. Algo como un intento de evitar la deshumanización de la práctica y la investigación médicas, y las humanidades como un antídoto frente a la evolución negativa de aquellos frentes. En el ámbito académico, un pequeño grupo de maestros y de clérigos se sintió comprometido con el proyecto. Con este fin, nacería la Sociedad para la Salud y los Valores Humanos, convertida después en el Instituto de Valores Humanos en Medicina (1969), en cuyo desarrollo —junto con hombres como Hellegers o Daniel Callahan— el maestro jugó un papel relevante. En opinión de Engelhardt, Pellegrino fue una de sus figuras más importantes, el primero en vincular las humanidades con la medicina.

Así pues, dos décadas antes de que se publique The Virtues in Medical Practice, ya Pellegrino, como sus escritos, había penetrado en los prolegómenos de lo que más tarde será la bioética clínica, su bioética clínica. Sus clases semanales de Ética Médica y Humanidades a los alumnos en el departamento de Medicina de la Universidad de Kentucky (1959-1966) irán configurando su integración en el gran debate moral de la medicina que el país experimentará décadas después. El maestro se percibe preparado para el discurso de la ética y recordaría agradecido, cuatro décadas después, lo que siempre había estimado como un privilegio: el determinante papel que jugó la formación en filosofía y teología que recibió, primero en sus años de bachillerato en la Xavier High School, dirigida por los jesuitas en Nueva York, y después en sus estudios de Química en la St. John’s University, en la que era obligatorio cursar cuatro años de Filosofía y cuatro de Teología, incluso para adquirir una licenciatura civil. Hoy, a nuestros ojos, una intuición javeriana excepcional en la formación de los futuros líderes, tan imprescindibles en nuestro tiempo.

Del humanismo a la reconstrucción de la ética médica

Los años setenta consagraron a Pellegrino como humanista. Denomino a esta tercera etapa del maestro la etapa humanista. Una etapa que refleja su convicción en la necesidad de recuperar los ideales de la profesión médica de todos los tiempos, por entonces en riesgo de ser superados. Esta decisión no pudo ignorar el entorno y la confusión de valores que emergían de la medicina y que, de forma sucinta, conviene recordar. Primero fue el desprestigio que se proyectó sobre la medicina en relación con la investigación médica, pues por esos años algunos escándalos serios en la investigación clínica habían trascendido a la opinión pública. Fue el caso de las graves revelaciones del estudio de Tuskegee, suspendido en 1972, o la denuncia de Henry Beecher, anestesista de Harvard y artífice de la Declaración de Helsinki en The New England Journal of Medicine en 1966: un estudio en torno a veintidós informes de investigaciones clínicas, a cargo de distinguidos especialistas, que acusaban serias transgresiones de los principios éticos acordados en Núremberg y Helsinki. Después, que los setenta fueran una década de profundos cambios sociales, años en que el país experimentaba un generalizado proceso de secularización y desconfianza ante la autoridad. Y también sobre la práctica médica.

Desde una perspectiva diferente, pero abierta a la toma decisiones políticas, el debate de la medicina, por trascender a la sociedad, trascendió al Gobierno de la nación, que empieza a legislar. Determinadas exigencias sociales, la necesidad de promover la salud de la población y la investigación productiva, la protección de los enfermos y la demanda de una nueva legislación ante las denuncias médicas apremiaban a los gobernantes. Ya en 1968, el entonces senador Walter Mondale había introducido en el Senado sus conocidas audiencias —las Mondale hearings— sobre la práctica y la investigación médicas, de la mano de importantes representantes de la medicina y la ciencia, con las que pretendía estimular un debate nacional y disponer de información contrastada sobre los avances médicos. Por el mismo tiempo y con análogos objetivos, nacía la popular President’s Commission, que en las décadas siguientes y hasta hoy (aunque con diferentes denominaciones) ilustraría al Gobierno y, por su influencia, al mundo de la ciencia con una inestimable información biomédica. Para bien o para mal, el Estado se hacía presente en la ética médica.

Por fin, desde otra perspectiva —para el maestro importante—, las primeras contradicciones y reservas a la encíclica Humanae vitae del papa Pablo VI, publicada el 25 de julio de 1968, habían hecho su aparición en distintos foros de la teología del país. A lo largo de la década de los setenta, el rechazo a la contracepción dividirá a la teología moral del país y será objeto de crítica por distinguidos teólogos cercanos a la bioética, como fuera el caso de Richard McCormick y Charles E. Curran, y por igual a importantes bioéticos del Hasting Center, como Daniel Callahan, y de la Georgetown University, como André Hellegers, entre otros. No ignorando este complejo entorno, Pellegrino se concentró por esos años en sus nuevos altos cargos. Primero, en la State University of New York, en Stony Brook, hasta 1973. Después, en Memphis, en la Universidad de Tennessee hasta 1975, momento en el que retornaría al este del país, a la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, en Connecticut, siempre con los más altos cargos, como gestor de la universidad y profesor de Medicina. Durante estos años, sus artículos siguen la tónica de sus inquietudes sobre la educación médica y el pensamiento humanista, cada vez más abiertos a la reflexión sobre la ética médica.

Será a finales de 1978 cuando el maestro llega finalmente a Washington reclamado por la Catholic University of America y es nombrado presidente de la institución, donde se hace cargo de los estudios de Filosofía y Biología y, paralelamente, es profesor de Clínica Médica y Medicina Comunitaria de la Escuela de Medicina, que se añade a sus tareas rectoras. A nuestro juicio, se trata de un momento estelar en el devenir profesional de Pellegrino, pues el nombramiento implicó el reconocimiento por la Iglesia de su fidelidad a la doctrina católica, y también de un punto de inflexión como gran gestor institucional, profesor de Medicina y especialista en ética médica. Un punto de inflexión académico, sin duda, que también supuso su salida de las universidades públicas y su paso al ámbito de una universidad de la Iglesia como laico creyente.

Al aceptar, Pellegrino no ignoraba los cambios que experimentaba la nación y los preocupantes desarrollos éticos que habían aflorado en la medicina, y es posible que su mente ya albergara la necesidad de involucrarse de forma más importante en la crisis moral de la profesión. En los años previos, había conocido a David Thomasma, un filósofo que pronto sería más que su interlocutor en su producción sobre ética médica. Y en 1979, al papa Juan Pablo II, al que atendió como presidente de la universidad en su visita a la institución. Es seguro que su vocación educadora recibió un fuerte impulso al escuchar la breve alocución del pontífice a los estudiantes y responsables de la universidad: «Sé que a usted, como a los estudiantes de todo el mundo, le preocupan los problemas que pesan en la sociedad que les rodea y en todo el mundo. Mire esos problemas, explórelos, estúdielos y acéptelos como un desafío. Pero hágalo a la luz de Cristo». Sin duda, la concreción del pontífice impactó a Pellegrino, que desde entonces profundizaría en la lectura de sus escritos como filósofo personalista y fenomenólogo. En una visita que realicé al maestro en 1992, allá en su despachito de la universidad y frente a su mesa de despacho, un cuadro del hoy san Juan Pablo II, de significativas dimensiones, daba cuenta de su rendida admiración.

Ese mismo año de 1979, Pellegrino publicaría un libro, Humanism and the Physician, un texto que, además de fijar su momento intelectual, ya identifica la suave transición a la ética médica que iba coronando su reflexión. Un libro que aflora la madurez de su pensamiento, donde hermana la idea del humanismo y la práctica de la medicina, y donde define la base humanista de la ética profesional, los modos de educar al médico y las claves de todo buen médico. Donde sus personales ideas de profesión, de paciente, de compasión y de consentimiento afloran en respuesta al epílogo del libro: «To be a Physician».

En Georgetown University

Mientras esto sucede, Pellegrino mantiene ya una vinculación profesional con Georgetown University, la más prestigiosa universidad de la Compañía de Jesús en Estados Unidos, como profesor de Clínica Médica y Medicina Comunitaria desde 1978. Singularmente, sigue siendo presidente de la Universidad Católica y profesor de Medicina Interna y Filosofía en su Facultad de Medicina. Aún no había salido de la imprenta Principles of Biomedical Ethics (1979), libro modular de la bioética médica en los años siguientes, de la mano de dos profesores de la universidad donde ahora enseñaba medicina, Tom L. Beauchamp, filósofo, y James F. Childress, teólogo y profesor de Ética en la Universidad de Virginia.

Sería interesante conocer el entorno que determinó finalmente el traslado del maestro en 1982 desde la presidencia de la Catholic University of America a la Georgetown University y su nombramiento como director del Kennedy Institute of Ethics, pero innecesario para el juicio del texto que más adelante prologamos. En los treinta años siguientes, el maestro ocupará un espacio cada vez más importante en el seno de la universidad, primero en el Medical Center, como profesor de Medicina Interna y Ética Médica hasta 2000 y, después —tras su paso por el Center for the Advanced Study of Ethics—, como director del Center for Clinical Bioethics desde 1991, instituto y obra del propio maestro cuya vigencia y legado permanece, conocido en la actualidad como Centro Edmund D. Pellegrino de Bioética Clínica (Edmund D. Pellegrino Center for Clinical Bioethics).

Entre finales de siglo y principios del siglo XXI, el currículo de Pellegrino había alcanzado una potencia extraordinaria: veinticuatro libros escritos o editados y más de seiscientos artículos académicos lo habían convertido en una referencia moral indiscutible, a lo que había que sumar una innumerable cantidad de premios, medallas y honores profesionales de las universidades e instituciones profesionales del país, además de su presencia en la Pontifical Academy for Life (1994), en el Unesco Commitee on Bioethics (2004) y su presidencia en el President’s Council on Bioethics (2005-2008), junto con un variopinto plantel de grandes intelectuales, donde dirigió varios libros cooperativos de gran interés.

Pero retrocedamos. Al llegar al Kennedy Institute y conocer las inquietudes de sus anteriores responsables por una sana renovación de la ética de los médicos —en diálogo y comprensión de los cambios sociales—, el maestro se percibe heredero de una tradición a la que debe responder. Pero ha sido llevado a la institución tras ser conocido como persona y como gestor universitario, amén de sus fuertes convicciones morales y religiosas. La universidad ha fichado a un laico de pensamiento secular, con sesenta y ocho años, padre de familia, reputado médico y hombre de vasta cultura que, sin ser filósofo, conoce bien la historia de la filosofía. Es el más idóneo para el cargo, cuenta con la confianza de la institución y es libre para hacerlo. El camino a la inmersión estaba abierto.

Como los libros no se producen de un día para otro, parece lógico pensar que el maestro ya se había planteado la posibilidad de abordar la ética médica. Ahora, con la ayuda de David Thomasma y en el seno de una institución ad hoc, parecía llegado el momento. En un artículo posterior, Pellegrino recordaría estos comienzos sobre la historia de la moralidad médica, hipocrática y neohipocrática de siglos anteriores; sobre el choque entre aquel histórico médico, heredero de una forma de entender la relación médico-enfermo, y la forma de pensar y ejercer que cristalizaba en el país y que transformaba el acto médico. Siente una irrefrenable necesidad de reflexionar sobre ello, como si del estudio de una ciencia nueva se tratara. Pronto llegaría a un acuerdo con Thomasma y nacería lo que acabó siendo un tándem intelectual de rendimiento incomparable, donde no se sabe bien cuánto aporta el uno y cuánto el otro, ni hasta dónde habrían de llegar.

Es así como Pellegrino, con la inestimable contribución de su discípulo y amigo, saltará del deseo de proyectar una recuperación humanista de la medicina (y de ponerse a ello con reflexión y pluma) y se sumergirá en un proyecto nuevo y más ambicioso, explorar la medicina desde sus comienzos, investigar y alumbrar la esencia del acto clínico de todos los tiempos: la esencia del acto médico o, lo que es igual, el ser de la medicina, la respuesta a qué es la medicina y qué es ser médico. En suma, a desentrañar y vertebrar una verdadera filosofía de la medicina qua medicina. Pero también una ética médica crítica, a contracorriente y como lo fuera desde sus orígenes; es decir, incoada desde dentro de la propia profesión y dialogante, pero ajena a las corrientes de la filosofía moral en boga, a la que definirá como moralidad interna de la profesión. Como ya he mencionado, he denominado a esta nueva etapa de su vida etapa moralista o etapa de la reconstrucción de la ética médica, la etapa término de su perspectiva secular, donde el maestro va a superar el ideal humanista y se ve convocado a un proyecto de mayor entidad: investigar si el fermento neohipocrático de la medicina podía tener visos de continuidad frente a los profundos cambios de la sociedad y, en todo caso, averiguar qué papel habría de jugar la nueva ética ante el desarrollo y la difusión de la bioética.

No es objeto de esta introducción a la figura de Pellegrino —primus inter pares con Thomasma— y de su libro The Virtues in Medical Practice abordar el nacimiento de la bioética en Estados Unidos, bien descrita por Jonsen en su libro The Birth of Bioethics (1998), pero sí algo de su seguimiento e impacto en Pellegrino y Thomasma en los ochenta. En efecto, cuando un año después del Informe Belmont (1978) —donde por primera vez se formulan los principios de la bioética—, aparece Principles of Bioethical Medicine, parece cierto que Pellegrino se vio tan claramente interesado por el nuevo discurso que hasta era posible de concebir como una especie de continuidad de su visión humanista. Una formulación nueva de la ética médica que apostaba por dar una salida a las frecuentes discrepancias morales clínicas y que, sin grandes hipotecas morales o religiosas, daba como resultado un método sencillo de aplicar a la toma de decisiones y de orientar las discrepancias. Pero, en los años inmediatos y posteriores, la influencia de los principios sobre la práctica de la medicina y el acto médico va reconvirtiendo poco a poco el alma mater de la ética médica —el bien del enfermo percibido por el médico— y elevando al primer plano la autonomía del paciente con el apoyo de la ley. Un conjunto de consecuencias, buenas unas y malas otras, recaerá entonces sobre las decisiones prácticas de la medicina. Si la intención de los galenos era curativa, el acto era bueno; y la proporción entre las consecuencias buenas del acto médico y las consecuencias malas pasaba a ser el criterio para la decisión final. Las viejas prescripciones y los deberes deontológicos de siglos anteriores iban siendo superados por los extraordinarios avances técnicos de la medicina y por los nuevos patrones de la profesión y las demandas de la sociedad. La pregunta que había que responder era por qué la medicina y los médicos de su país habían mostrado tan escasa reluctancia a los contravalores que se acogían por la sociedad, en muchos casos antagónicos a su identidad de siglos, por qué tan escasa resistencia a las imposiciones políticas, sociales o del mercado. El paso, en suma, de un código moral único a un código múltiple. Una experiencia, por otra parte, a la que no era ajena el pluralismo moral que experimentaba el país y el mismo mundo occidental. Los autores alcanzan a comprender que la escasa contestación en la respuesta deontológica de la profesión, individual e institucional, respondía en parte a la escandalosa falta de formación intelectual de los profesionales sobre sus propios valores, un déficit que los médicos arrastraban desde siglos atrás. Parecía evidente la necesidad de entrar a fondo en este agujero de la profesión y rearmarla. La idea de encontrar un nuevo paradigma moral para la práctica clínica de la medicina se vio impulsada.

Sea a la vista del predominio de la autonomía sobre la beneficencia, o por otras razones, lo cierto es que el tándem Pellegrino-Thomasma se confirma en la necesidad de entrar en el debate de la moralidad médica, que de ninguna forma era análogo a la noción de moralidad común que alentaba el principialismo. Como ha escrito Nuala Kenny, el maestro se apuntó a «una tarea de proporciones heroicas», al proyecto de «reconstruir una base para la ética médica y la moral médica». Una base moral nueva, bien fundamentada, que pudiera ser soporte de una viva reacción moral.

Un libro clave

Tres años después, en 1981, aparece el primer fruto de la reflexión de sus autores, A Philosofical Basis of Medical Practice, subtitulada en español «Hacia una filosofía y ética de las profesiones de sanación». Un libro cuya lectura mueve a sorpresa, pues, en un verdadero alarde de embalaje histórico, elaborado y erudito, los autores revelan al lector desde un primer momento el esqueleto interno, ontológico y fundante de las obligaciones morales de los médicos y de los profesionales de la enfermería. Aunque la idea de una filosofía de la medicina como fuente e inspiración de la ética médica precedió a este libro, es en él donde la intuición se concreta de un modo primario. Un texto que refleja las líneas maestras de la moralidad interna que los autores se proponen desarrollar: los rasgos captables, fenomenológicos, de suyo, del acto médico clínico son los que resultan del contacto con la enfermedad, con la vulnerabilidad de la persona enferma, con su sufrimiento y su angustia y ante el riesgo de la muerte. Ellos son el punto de partida de la verdadera moral médica.

Cuando en el capítulo 9 los autores se posan en la medicina de nuestro tiempo, estructurada tras siglos de existencia y ahora regulada por ley, Pellegrino y Thomasma se preguntan qué hechos o realidades esencialmente médicas se ponen en juego en el encuentro clínico entre médico y paciente. Pero también sobre qué componentes pone en juego el médico al asumir la responsabilidad individual de un acto clínico integral; no de un mero consejo, sino de la asunción plena de su responsabilidad ante una humanidad herida, vulnerada por la enfermedad y quizás en riesgo de muerte. La respuesta serán tres dimensiones diferentes del acto médico clínico que siempre están presentes. En otras palabras, el acto médico propio del encuentro clínico, cualquiera que sea la especialidad del profesional, integra tres dimensiones básicas, insustituibles e inerradicables: el hecho de la enfermedad, el acto de profesión y el acto central de la medicina. Del conjunto de estas tres dimensiones derivarán las obligaciones morales del médico y la realidad de que el acto médico, además de ser un acto técnico —una tekne—, es un acto moral.

Lo que los autores denominan hecho de la enfermedad consiste en una experiencia que se proyecta al médico de modo regular, que inicia y fundamenta la relación médico-paciente, la experiencia que resulta de una demanda de ayuda a la salud única y diferente, que será punto de partida de obligaciones morales, además de serlo de obligaciones técnicas. Una experiencia vital, por otra parte, que no constituye una mera formalidad interpretada desde fuera de la medicina y por consenso (al modo de las éticas modernas), sino pura experiencia interna de la profesión, personal e intransferible de cada médico y de cada relación médi-co-paciente; que surge de la vivencia del dolor ajeno y se proyecta en directo a la mente y al corazón del médico, el cual, ante el hecho de la vulnerabilidad que presencia, se convierte sin pretenderlo en agente moral individual de la demanda de ayuda. El hecho de la enfermedad es un descubrimiento diario del profesional, casi rutinario, que le adjudica siempre una responsabilidad moral en conciencia —a veces muy fuerte— y de la que no puede sacudirse salvo engañándose a sí mismo. Algo nunca comparable a un acto comercial o al mejor servicio de un mecánico que nos arregla el coche, ni incluso a la acción de un maestro con su alumno o de un abogado con su cliente, aunque puedan ofrecer analogías.

La segunda dimensión es el acto de profesión. Al enfrentar la enfermedad con la intención de curar o de reducir el estado de vulnerabilidad del paciente, el médico está realizando la profesión, está haciendo patente que posee los conocimientos y las habilidades para curar o aliviar la situación del enfermo: es lo que significa ingresar en la profesión. En su día, los médicos hicieron acto público de profesión al aceptar el título cuando prestaron el juramento ante testigos. Y es por eso por lo que el acto de profesión es siempre el cumplimiento de una promesa hecha en su día, inherente a su profesión, que se cumple en la realización de cada acto médico y que en su praxis identifica la profesión.

La tercera dimensión es el acto de medicina o acto central de la medicina, que consiste en una acción o acto de sanación correcto y bueno, científico y moral; es decir, lo que es mejor para un paciente concreto. De las tres preguntas, ¿qué tengo?, ¿qué se puede hacer?, ¿qué se debe hacer?, es esta última —es decir, la acción recomendada por el médico— la que establece el fin del juicio clínico, la que identifica la medicina qua medicina (sin menospreciar la investigación médica). El acto central de la medicina es por excelencia el más identificador de la profesión, es la respuesta a lo que se debe hacer tanto desde el punto de vista técnico (correcto) como moral (bueno).

De las tres dimensiones del acto médico, se desprenden muchos valores y muchas obligaciones morales que, en una sociedad pluralista, podrían coincidir o diferir entre médico y paciente. En todo caso, lo decisivo es que las obligaciones que surgen de este triplete, en especial de las dos últimas, constituyen la base filosófica primaria, desde el telos a la salud, de la ética médica preconizada por Pellegrino y Thomasma, la primera pata del trípode de lo que será su ética de virtudes médicas.

Para los autores, el nacimiento de la ética médica en los más remotos tiempos no fue el resultado a posteriori de algún modelo de ética civil o religiosa, en cualquier país y en cualquier cultura, ni de ninguna imposición legal. Ahora, tampoco lo habría de ser el modelo que planteaban. Aunque, adelantando los hechos, tampoco se puede ignorar la influencia de los filósofos MacIntyre y Anscombe. En After Virtue (1981), el gran filósofo escocés desarrollaría el concepto clave de prácticas, que Pellegrino añadirá más tarde en su razonamiento sobre las virtudes médicas, aunque ya está prefijado en Philosophical Basis of Medical Practice.

Por práctica entiende MacIntyre «cualquier forma coherente y compleja de actividad humana cooperativa, establecida socialmente, mediante la cual se realizan los bienes inherentes a la misma mientras se intenta lograr los modelos de excelencia que le son apropiados». Talmente, en este sentido, la medicina es una práctica. Para el filósofo, los bienes son externos e internos. A efecto de las virtudes, interesan los bienes internos de la práctica. Estos solo se pueden obtener (identificar) participando activamente en la práctica. Sería el caso de los médicos o los enfermeros respecto de la práctica médica. Los bienes internos, afirma MacIntyre, «son el resultado de competir en excelencia, pero es típico de ellos que su logro es un bien para toda la comunidad que participa en la práctica». Según ello, solo a los mejores médicos, a los de mayor autoridad moral, se les podría reconocer la veracidad e imparcialidad de sus juicios en esta búsqueda de bienes. Desde la posesión de las virtudes, solo estos hombres pueden identificar a los médicos de la historia que, por su ejemplo, elevaron el dintel moral de la práctica denominada medicina. Para el filósofo, ninguna práctica puede sobrevivir largo tiempo si no es sostenida por sus instituciones, o, lo que es igual, por los hombres de sus instituciones. En tal contexto, la función esencial de las virtudes es clara: sin ellas, sin la justicia que ellas proporcionan a estos hombres, el valor y la veracidad de estas prácticas no podría resistir a la corrupción de las instituciones.

Pellegrino coincidirá con el filósofo en que, sin la posesión de las virtudes específicas de una determinada práctica, es imposible reconocer los llamados bienes internos de esa profesión. En sus debates y reflexiones, los autores hallaron en las ideas de MacIntyre un excelente soporte a su decantación previa por una ética de virtudes médicas como base para la excelencia en la práctica de los médicos; dicho de otro modo, como fundamento racional para una verdadera ética médica, desde ahora una auténtica moralidad interna.

Frente al entorno cambiante y turbulento de los sesenta, lleno de equívocos, estímulos y transformaciones sociales, los profesionales de la salud saludaron de forma positiva la irrupción de la tecnología médica y de una pujante industria farmacéutica, de un creciente capitalismo sanitario y un exigente nuevo mercado que, por el momento, los empoderaba. Tampoco la interferencia del Estado en los viejos preceptos o deberes morales parecía alarmar a las instituciones médicas, y todo quedaba en la ambigüedad de la libre decisión de los ciudadanos y su autonomía. Aparte de la sorpresa e incredulidad ante algunos escándalos serios en la investigación clínica —que trascendieron a la sociedad—, los médicos no se sintieron especialmente concernidos, según los autores, sino antes bien ilusionados y empoderados por la eficacia curativa que ahora, por fin, poseía la medicina. Una esperanza en que el creciente poder de la ciencia iría volcando sobre el acto médico nuevos e insospechados instrumentos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Una fe infinita en la ciencia, como única verdad, aparece omnipresente en la profesión y en la sociedad.

Pero, para algunos médicos, hombres con alta sensibilidad moral, no todos los cambios eran para bien. Algo importante se estaba desdibujando, e incluso perdiendo. Los médicos no eran conscientes de su debilidad y de que su adhesión, sin aristas, a las demandas sociales de todo tipo los hacía vulnerables. Tampoco que su práctica comenzaba a depender de instancias nuevas e inmisericordes, ajenas a su identidad moral de siglos. Pellegrino percibió pronto esta debilidad corporativa y la incapacidad de la ética hipocrática al uso, una colección de deberes individuales que hasta entonces había servido para empoderar a la profesión con valores fuertes, clarificadores, ante tales retos.

Por el bien del enfermo

En 1988, cinco años después, el tándem publica For the Patient’s Good, subtitulado The Restoration of Beneficense in Health Care, en cuyo prefacio los autores se preguntan qué es lo que determina el bien del enfermo cuando las definiciones de los participantes en una decisión médica entran en conflicto. Asimismo, ¿en qué medida el bien del paciente se relaciona con el bien económico o el bien social? ¿Qué es el bien del médico? Y así otras preguntas decisivas. Podría parecer que el proceso de reconstrucción de la ética médica de Pellegrino y Thomasma andaba bloqueado. No debió de ser así, pero parece difícil desvincular este retraso de la complejidad de aquellos años, en especial del disenso en la teología moral por parte de algunos escritores católicos, primero de la encíclica Humanae vitae —un documento que intuyó la transformación moral y social a que daría lugar la anticoncepción— y después de Veritatis splendor, de Juan Pablo II, con la fuerte impronta del entonces cardenal Ratzinger.

No es nuestro objetivo profundizar en la consideración de estos disensos, cuyas secuelas aún colean, como comprender las tensiones que Pellegrino hubo de presenciar y tal vez experimentar, primero en la Catholic University of America tras el caso Curran y, después, tras sustituir a Richard McCormick en el Kennedy Institute of Ethics en Georgetown University (1983-1989). McCormick, un teólogo de prestigio y buen conocedor de las cuestiones de la bioética, había mantenido una actitud crítica frente a los dos documentos del magisterio. La tesis de Joseph Tham sobre el proceso de secularización de la bioética en Norteamérica, dirigida por Pellegrino en 2007, es un precioso testimonio del difícil equilibrio que el maestro hubo de tener por estos años, en el seno de una universidad tan brillante como compleja, en la presencia de clérigos eminentes, católicos y protestantes, de posiciones teológicas diversas o contrarias al magisterio.

Estamos ahora ante un segundo libro del tándem, pero al que cabe considerar clave en el proceso de reconstrucción de la ética médica. Es lógico pensar que el retraso también fue debido al análisis de la praxis biomédica en el país, al que se sumaría la renovación por esos años de la moral de virtudes en el ámbito anglosajón. Y, cómo no, a la subordinación de la beneficencia al principio de autonomía y a los intereses utilitaristas del momento que el principialismo propiciaba; todo desconcertante, además, para la filosofía de la medicina que ellos habían sacado a la luz.

Pellegrino y Thomasma se ponen a redefinir e interpretar el concepto de beneficencia contando con los cambios operados en la relación médica. Ante el vacío de la noción de bien del enfermo —o, mejor, ante las distintas formas de concebirlo—, los autores redactan un libro que penetra en el interior del concepto de bien y en el esfuerzo por sintetizar la perspectiva aristotélica que durante siglos se había mantenido y la visión moderna, posilustrada y legalista de la autonomía. Reduciendo las ideas matrices del capítulo 6 de For the Patient’s Good, el lector verá aparecer una nueva noción de bien del enfermo que deriva de la idea de lealtad del médico al paciente, de la compasión que le suscita, de las obligaciones sociales y de las virtudes que hacen posible la relación de sanación. El texto restaura la idea de que, pese a sus dificultades, la beneficencia es el principio que mejor abraza y defiende los intereses del paciente. Y el modelo de moralidad interna, el que mejor responde a los intereses implicados, el cual solo se podría construir desde una nueva teoría del bien, pero no del bien del médico, del bien social, del bien económico, familiar o del bien político o legal —todos por contemplar—, sino y radicalmente del bien del enfermo de un modo integral e individualmente entendido, del bien de cada enfermo concreto. Un texto en respuesta a los vacíos de la ética biomédica, donde se abordan con benevolente compresión las distintas cuestiones palpitantes de la medicina —aún hoy reales—y el nuevo concepto de beneficencia en confianza, en fideicomiso, de los autores (beneficense-in-trust), junto con una completa y ordenada noción de bien del enfermo: el modelo de los cuatro bienes que ya siempre caracterizará su modelo de ética médica.

Partiendo de que el bien no es un concepto monolítico, sino un conjunto de componentes, los autores reflexionan sobre las distintas interpretaciones; básicamente, entre la idea clásica y medieval y la visión moderna de la noción de bien. En la primera, el bien es objetivo e intrínseco a las cosas, a las decisiones o acciones que son reconocidamente buenas y las más humanas. En la segunda, en la visión moderna, no podemos saber lo que es bueno para el paciente, lo que es su bien, sin conocer antes sus deseos: el bien del enfermo es hacer lo que él prefiere. Los derechos preceden a los deseos. Una postura esta cercana a las corrientes libertarias o contractualistas, antipaternalistas, presentes en la sociedad, que dan al enfermo completa libertad de decidir sobre sí mismo.

Los autores se proponen dos objetivos: 1) analizar los componentes del bien o bienestar del paciente en sus circunstancias concretas y 2) establecer un procedimiento para manejar las diferencias que surgieran de una manera moralmente defendible. Desde esta perspectiva, su propuesta es que el bien del enfermo posee al menos cuatro sentidos en los que ser concebido, distintos entre sí y jerarquizados, pero que los médicos deben respetar. Veamos ahora formalmente los bienes:

1. El último bien o bien final del enfermo, años más tarde redesignado como bien espiritual, es el que constituye el estándar definitivo del paciente en las elecciones sobre la gestión de su cuerpo. Para algunos, lo que el paciente desea; para otros, lo que el médico juzga bueno, y aun para otros la conformidad con un procedimiento filosófico, una exigencia social o un bien teológico. Se trata de un bien que puede ser percibido de modos distintos, como la voluntad de Dios, la ley de Dios, la libertad del hombre, la calidad de vida, la utilidad de la sociedad o el bien de la especie por muy sofisticado que se estime. En todo caso, un concepto muy particular de cada enfermo, poco negociable y a veces poco explícito, pero que ocupa un lugar prevalente en la toma de decisiones clínicas.

2. El bien del enfermo según su propio bien. Estamos ahora ante una decisión concreta del proceso curativo. Para los autores, un buen tratamiento médico no es automáticamente bueno sin testarlo con la situación y el punto de vista del paciente y su sistema de valores, pues la búsqueda de la coincidencia con el médico es el ideal buscado. Si el enfermo es competente, solo él puede decidir, y esto ocurre si la calidad de vida que en el futuro mantendría le convence, si es coherente con su sistema de creencias o si se ajusta al plan de vida que ha previsto. Si no es competente, sus sustitutos decidirán por él.

3. El bien del enfermo como persona es particularmente significativo. En los dos bienes previos, los pacientes podrían no haber elegido acertadamente, de un modo objetivo o según el profesional, pero habrían ejercido su libertad, una característica distintiva de la condición humana, y un bien en sí, sin el cual no sería posible para él la aspiración a una vida buena según el argumento aristotélico. Cosa distinta es el caso de las personas incompetentes. Numerosas patologías encefálicas pueden impedir la toma de decisiones libres, como es el caso de los bebés, de los comatosos, los psicóticos, personas con envejecimiento extremo y en otras condiciones de emergencia, cuyas teóricas decisiones pueden ser transferidas a un representante. Aun así, estas personas son seres racionales y los médicos estamos obligados a honrar su bien en la medida de lo posible. Para no violar la humanidad del paciente competente, debemos remitirnos a sus propias decisiones, informarlo, pero no engañarlo, ni manipularlo al bien que entendemos, salvo que libremente sea el paciente quien nos pida consejo o deje en manos del médico las decisiones. Pero aun así es siempre el enfermo el que actúa en libertad. Este no es el caso de los enfermos incompetentes, donde la razón o la libertad están ausentes. Para los autores, es aquí donde el médico adquiere una doble responsabilidad, pues, además de tratarlo técnicamente, el galeno está especialmente obligado a honrar su bien en la medida de lo posible. Es un bien más general que los anteriores, pero un bien claro muy particularizado. Una responsabilidad también del médico y base de nuestro respeto por las decisiones de los pacientes incompetentes, que toma asiento principal a la hora de la decisión sobre el bien médico, afirmarán los autores.

4. El bien médico, clínico o biomédico es el que puede lograrse mediante intervenciones médicas e indicaciones adecuadas para la enfermedad. Decisiones estrictamente científicas y técnicas. Aunque a muchos pueda sorprender, es el cuarto bien en el orden jerárquico. Se trata de decisiones que han de buscar el acuerdo del paciente y que exigen de una información previa, a la altura de la comprensión del paciente y siempre verdadera. Por otra parte, se ha de tratar de decisiones cohonestadas con los tres bienes previos para constituir así la totalidad del principio buscado, del bien del enfermo.

For the Patient’s Good incorporó más cuestiones, además del bien del enfermo, todas importantes y en las que no es posible detenerse. Pero hemos considerado preferencial la cuestión del bien, por conformar, junto con su filosofía de la medicina, la segunda pata del trípode moral secular que los autores habían planeado en su reconstrucción de la ética médica. Faltaba por emerger la tercera pata del trípode, las virtudes médicas, que aún tardarían un lustro en ver la luz.

Conclusión

En esta introducción a la figura del Pellegrino, el lector habrá podido apreciar el largo proceso que antecede al término del planteamiento secular del maestro, siempre en unión con Thomasma, un modelo moral abierto a todos los profesionales de la salud. Pellegrino vivió muchos años y los vivió con una fortaleza mental extraordinaria. Vio grandes cambios en la medicina de su país, y su pensamiento no fue siempre bien entendido. Pero esto ocurre siempre que algunos hombres excepcionales nos exigen por encima de lo que somos o de lo que estamos dispuestos a dar. Es ley de vida.

Ciertamente, la estructura de la medicina ha cambiado profundamente y algunos de sus puntos de vista serían hoy imposibles. Como suele ocurrir, algunas de sus posiciones le valieron una superficial reputación de conservador o de nostálgico, pero siempre desde los menos exigentes y sobre todo desde el amplio espectro de profesionales afincados en sus intereses y en los dogmas de la corrección política. Al igual que en nuestros días. Pese a todo, como ha escrito Sulmasy, «su voz era tan clara, sus argumentos tan rigurosos y su sentido común tan determinante que no pudo ser desestimado». Frente a sus críticos nunca devolvió calumnia por calumnia y desarmó siempre a sus oponentes por la belleza de sus planteamientos.

Pasado el tiempo, su inmensa obra está ahí y su modelo de ética de las virtudes médicas, que se glosa en el prólogo, quedará como un referente de la excelencia médica y de la imagen de ese buen médico que la sociedad reclama. Y su lucha y amor por la medicina, un testimonio excepcional y una referencia que no hay que dar por olvidada. Recoger el testigo de Pellegrino es el reto de los médicos del siglo XXI, quizá de otra forma acorde con los muchos cambios que ha experimentado la medicina, pero siempre en su misma línea, en la línea de las virtudes humanas. Su persona y su obra son admirables y pueden servir, durante muchos años, de horizonte preclaro por donde discurrir.

MANUEL DE SANTIAGO

Doctor en Medicina y presidente honorario

de la Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI)

¹ Edmund D. Pellegrino y David C. Thomasma, Las virtudes cristianas en la práctica médica (Universidad Pontificia Comillas, 2008).

PRÓLOGO

CON CRECIENTE PRESTIGIO EN LA UNIVERSIDAD, Pellegrino y Thomasma se ponen a la tarea y nace The Virtues in Medical Practice, la tercera pata del trípode con que concluía la etapa de reconstrucción de la ética médica que años atrás habían iniciado y que ahora se concretaba en su ética de virtudes médicas.

Como abundan los autores en la introducción del libro, aunque durante muchas décadas la ética de virtudes había sido orillada y fue escaso o nulo su interés, dos grandes filósofos de su tiempo, Anscombe y MacIntyre, y un buen número de expertos en ética habían recuperado la importancia de las teorías de la virtud, la adquisición de una serie de características que hacían ser una buena persona: unas características personales, unos hábitos a los que llamamos virtudes.

En bioética, este interés por la virtud se alimentaba del deseo de enriquecer la ética de los principios, al alcanzar esta un alto predicamento entre los médicos. Al ver la luz el libro, parece claro que Pellegrino aún mantenía su fe en el primitivo principialismo, aunque lo estimaba incompleto, pues, como escribe, «siempre se necesitará de criterios y guías para enjuiciar las actuaciones». Por lo demás, sus convicciones eran firmes: si queremos adquirir un panorama completo de la vida moral, habremos de recurrir a una ética de virtudes. Al afirmar el hecho, los autores vienen a decir que, en última instancia, el acierto en las decisiones va a depender de las virtudes de cada uno de los participantes en una resolución. Mientras Beauchamp y Childress ponían mayor énfasis en la aplicación formal de los principios, Pellegrino y Thomasma lo harán en las virtudes del agente, en tal caso el médico y demás profesionales de la salud. A su publicación, The Virtues in Medical Practice representa un intento por aplicar la teoría de virtudes a la ética biomédica, esfuerzo que hasta entonces había tenido poco éxito.

Pellegrino y Thomasma tienen claro que la virtud es irrenunciable en cualquier planteamiento de ética médica; que, pese a todo, la ética de virtudes médicas debería tomar sobre sí la realidad de la llamada ética de los dilemas, tan de moda, y que las virtudes exigibles al buen médico no se limitaban a las virtudes médicas, sino que impulsaban la posesión de las virtudes en un sentido amplio; que en medicina, como en otras profesiones, las virtudes derivaban de la naturaleza de la propia práctica y de sus fines específicos, lo cual prevenía una moralidad en exceso autónoma y propia de algunas éticas civiles, y por fin que, aunque era necesario buscar una aproximación entre las éticas basadas en principios, obligaciones y virtudes, el asunto se mostraba problemático e inconcluso. Y la necesidad, en suma, de no olvidar alguna suerte de vinculación entre la filosofía y la psicología moral, entre aquello de conocer el bien buscado y la motivación para llevarlo a cabo.

El libro, que ahora se traduce al español, se dirige a todos los médicos, pero también a los filósofos y al público instruido, y a cuantos se sienten atraídos por la teoría de las virtudes y preocupados por la evolución que, en sus ámbitos, experimenta la ética profesional. Al buen profesional, espectador de la situación actual de la medicina en los ámbitos privado y público, en las mil variantes y formas de ejercicio, puede saberle a poco la ambición de los autores por centrar en la figura del principal agente moral del acto clínico, el médico —en su persona y sus virtudes—, la magnitud de las reformas que la medicina necesita en tantas partes del mundo. Pero es fantasía creer que los sistemas de salud se transforman solos, que el acceso universal a los cuidados médicos proviene de raíces exclusivamente políticas o que la excelencia en el cuidado pende solo de leyes y estructuras sanitarias adecuadas. Nada de ello excluible, ciertamente. Pero el verdadero cambio está en las personas. Es lo esencial. La virtud y las virtudes de los profesionales sanitarios son exigencias inevitables para una sanidad de excelencia, cuya mayor eficacia pende del concepto clásico de profesión que defendieron Pellegrino y Thomasma. Sin la transformación de las personas y sus convicciones, nada sería realizable. De hecho, la inevitabilidad del mal nunca podría ser corregida.

El libro está dividido en tres secciones: «Teoría» (I), «Las virtudes en medicina» (II) y «La práctica de la virtud» (III). En la primera sección, se establecen los criterios básicos para la aplicación de una moral de virtudes médicas para la práctica clínica. En la segunda, se seleccionan ocho virtudes imprescindibles para el agente moral médico, sin excluir otras muchas reconocidas en cada comunidad o cada país. En la tercera sección, los autores dan fundamento a la necesidad de las virtudes médicas, a la diferencia que las virtudes imprimen en la práctica de la medicina, y se reiteran en los conceptos matrices que años atrás habían mantenido, esto es, la necesidad de una filosofía de la medicina que permita a los agentes de su práctica identificar las virtudes imprescindibles y el apoyo de una comunidad moral que las reconozca y las promueva.

En el primer capítulo, los autores analizan el concepto de virtud, su evolución en los períodos posmedieval y moderno y su resurgimiento en la ética general y en la ética médica. Una práctica habitual en sus trabajos fue la identificación previa de la cuestión por tratar a lo largo de la historia y el marco de posicionamientos al respecto, para después, tras describir los hechos, abocar a su propia interpretación. El recorrido de las distintas formulaciones suele adquirir en los libros de Pellegrino y Thomasma un carácter descriptivo e informativo, por lo general sintético, y más cercano al experto que al lector poco instruido, lo que dota a sus textos de cierto carácter académico, como lecciones orientadas al futuro profesor de Bioética. En contraposición, su lenguaje es sencillo, directo, libre y valiente, pero siempre respetuoso. De ahí que la lectura de The Virtues deba ser pausada y reflexiva, que permita captar bien el discurso de los autores.

Por otra parte, aunque a lo largo de los años algunas nociones o conceptos propios fueron mejorados o enriquecidos por el maestro, sus escritos ofrecen una permanente concordancia en el tiempo. Sus reflexiones de la etapa humanista no han dejado de estar refrendadas en los textos de sus últimos años, cuando la orientación de los autores había cambiado de receptor principal. Pellegrino tuvo en gran aprecio el viejo concepto de humanismo, en el sentido de amor a los clásicos, a la cultura grecorromana, a los grandes filósofos de la antigüedad, en especial a Aristóteles, lo que es visible en este libro. En muchas ocasiones, se declaró aristotélico-tomista por convencimiento personal.

En este primer capítulo, el lector va siendo informado de las distintas interpretaciones del concepto de virtud, del concepto clásico de la teoría aristotélica, de la reflexión de la Estoa, del período medieval y en especial de Tomás de Aquino, del que Pellegrino será un reposado seguidor. El lector repasará los cambios del concepto de virtud después de la Edad Media, las teorías antivirtud y, por fin, el resurgimiento contemporáneo de la virtud con MacIntyre; pero quizá nunca como ahora ante dilemas médicos concretos, en un intento de vinculación entre los principios, las normas y los axiomas, una profundización, por lo demás, necesariamente inconclusa.

En su defensa de la virtud en medicina, los autores responden a las objeciones de los distintos autores y los diversos frentes. De este debate habrá de surgir la conclusión más importante de su reflexión transversal a lo largo del libro: «En la práctica médica, las virtudes deben ir acopladas a una ética basada en principios» (ya sean los principios cristianos, los principios de la ética biomédica u otros, aclaro al lector). «Además, ni la una ni la otra, ni ambas unidas, garantizan un buen comportamiento». Respecto de la medicina, «solo una ética médica críticamente reflexiva y unos individuos autocríticos y en posesión de un carácter bueno pueden ofrecer alguna esperanza». De un carácter bueno; es decir, virtuoso. Los graves errores de la medicina a lo largo del siglo XX pueden repetirse. Y finalizan: «Nuestra convicción es que solo la persona de integridad probada podría no sucumbir a las fantasías y debilidades de cualquier época en particular».

El capítulo 2 ofrece al lector una reflexión crítica de la práctica médica en su país, Norteamérica, donde se desvelan algunos de los factores de la visión negativa de los autores. En efecto, como MacIntyre ha destacado, la «interrelación entre las virtudes y los principios se basa en el fundamento común de ambos en la comunidad y sus valores». Asumiendo este hecho, los autores se disponen a la consideración de los modos en que la medicina en sí misma funciona como una comunidad moral, da forma a los fines de la vida moral de los médicos y a los medios mediante los cuales estos fines se realizan en sus acciones virtuosas. Mantienen que en esos años —como también hoy— los más graves dilemas de la ética profesional no provienen del progreso científico, sino del propio interior del ser médico, del reto de conciliar dos órdenes distintos, derivado uno del acuerdo con los enfermos y anclado el otro en el ethos del interés propio; en suma, buscar el bien del enfermo o buscar los intereses propios.

¿Deben los profesionales de la salud adaptarse al ethos del mercado, del negocio, y subordinar la beneficencia y la carga de desviaciones que conlleva? La respuesta de los autores es pesimista, pues perciben a la medicina de su país por una senda preocupante, donde muchos están convencidos de que la ciudadela de la ética médica ha caído y solo queda la capitulación. Quienes se resistan a las realidades de la práctica (y algunos lo hacen) se verán solos y abandonados por la profesión. Para recomponer el dilema central de la ética profesional, se ha de recurrir a la idea de profesión como comunidad moral, para desde esta conquista oponerse a las fuerzas que erosionan la integridad profesional. Para Pellegrino y Thomasma, es posible cambiar las cosas si se reflexiona sobre esta realidad, que la medicina es —lo quieran o no sus profesionales— una comunidad moral y no una comunidad de intereses financieros, y que siempre lo será.

Una larga argumentación histórica, filosófica y moral cubrirá la argumentación de los autores: la pérdida del factor unificador que durante siglos representó la ética hipocrática y la aceptación indolora por muchos del aborto y la eutanasia los hace afirmar lo difícil que es hoy «saber qué constituye la ética de la medicina». La fuerte legitimación del ánimo de lucro y la transformación del médico en empresario, en científico, proletario, ejecutivo corporativo, etc., desplaza a estos hombres del interior del ethos médico a otros ethos, al seno de comunidades distintas a la vieja idea de una comunidad sanadora. No existe hoy, mantuvieron, una voz profesional colectiva que hable por el paciente, que se resista a las prácticas que socavan la ética médica o ponen en peligro el cuidado de los pacientes, siempre pensando en su país.

Este prólogo a The Virtues in Medical Practice obliga a sintetizar la importante reflexión a contracorriente sobre las estructuras de la profesión de estos dos profetas de su tiempo. Partiendo de las interesantes preguntas que se hacen —¿qué es un buen médico?, ¿qué es ser una buena persona para lograrlo?—, las respuestas que nos dan son intemporales y válidas hoy para cualquier médico en cualquier país desarrollado. Quizá los médicos de lengua española puedan aprender del error ajeno y tomar nota de estas sensatas reflexiones para no caer en los mismos errores. Quienes pueden dar la vuelta a una situación creada, afirman los autores, no serán los políticos, ni el mercado, ni la ciencia; serán los médicos individualmente, será su personal reconversión a los ideales perdidos, su transformación moral. Pero desde la realidad, teniendo en cuenta las fuerzas reacias de la sociedad y tras superar lo que ellos llamaron la mentalidad de asedio; en suma, haciendo emerger, poderosa y firme, una verdadera comunidad moral médica.

Los médicos tienen que asumir sin rebeldía que ser médicos implica una diferencia. Y que la búsqueda de esa diferencia —qué es un buen médico— solo pueden hallarla desde una concepción virtuosa de la profesión. Esta sería la mayor urgencia. La confusión sobre lo que hacer obliga a los médicos a pensar y tomar nota de lo que ocurre en un país tan importante como Estados Unidos. Casi se pueden transferir sus cuitas. Hoy día, los políticos, los pacientes, los especialistas en ética y los propios médicos, cada uno según sus motivos, urgen a los médicos a concepciones muy desviadas de la ética médica tradicional. Los legisladores quieren convertirlos en guardianes del gasto y de los recursos; los pacientes demandan autonomía absoluta y ven a los médicos como meros instrumentos; muchos bioéticos quieren cambiar el modelo fiduciario por un simple contrato; los administradores de la empresa privada, convertir a los médicos en empresarios, en competidores e instrumentos de su propio beneficio, etc. Los médicos son demandados por hacer mucho y por hacer poco, y los incentivos fiscales, que primero tratan de modificar el comportamiento del profesional, después se convierten en castigo por ello mismo.

¿Qué hacer? ¿Es posible en este medio pedir a los médicos la práctica del desasimiento de sus propios intereses? Al lector de este libro, al médico con interés por la realidad del ejercicio en el que anda, esta catarata de reflexiones (a lo mejor lejos de ser representativa de su país) no puede dejar de interesarle, aún más, de interrogarle e incluso de fascinarle. Con mayor o menor radicalidad, la transformación de la ética profesional de siglos es una realidad. En tal sentido, la caja de Pandora abierta por Pellegrino y Thomasma hace un cuarto de siglo, pese a la disimilitud con las formas preferentes del ejercicio en muchos países —y en particular cuando el acceso a la salud se va haciendo universal—, asume una poderosa función crítica e incluso profética frente a la indolencia por la inacción y la pérdida de tan importantes valores.

Como fuera su estilo, los autores no dejan las respuestas abiertas, inconclusas, sino que las argumentan y responden con precisión. La gran pregunta seguía abierta: ¿por qué la medicina y demás profesiones de la salud están llamadas a un estándar superior de comportamiento ético? Aunque la gran virtud del desprendimiento moral en el acto médico será contemplada en un capítulo ulterior del libro, los autores adelantan aquí las cinco características de la relación de sanación que, en su opinión, articula la respuesta. La primera característica sería la vulnerabilidad del enfermo y la desigualdad que se establece en la relación médico-paciente. Una idea real en la mayoría de los casos, y lo contrario en otras formas de ejercicio, donde la presión sobre el profesional se vuelve determinante. En todo caso, de esta desigualdad se desprenden y se imponen las obligaciones morales al médico. Después, será la naturaleza fiduciaria de la relación, la necesidad de confianza entre paciente y médico, hoy amenazada o excluida en algunas formas contractuales del ejercicio. En tercer lugar, la propia naturaleza de las decisiones médicas, que combina lo técnico y lo moral. El médico ha de ser competente en lo primero, pero el bien del enfermo, al que también responde, lo obliga al respeto por la autodeterminación del paciente, salvo que sus propias creencias se lo impidan. En cuarto lugar, una clave importante, original de los autores, el hecho de que el conocimiento de la medicina ha sido facilitado por la sociedad para su propio bien. No es un conocimiento ordenado al exclusivo interés del profesional. Aunque lo piensen, los médicos no poseen el monopolio del conocimiento médico, aunque disfrutan y necesitan de una amplia libertad discrecional para ejercerlo. La idea es que los médicos son sus administradores, sus mayordomos, pero no sus explotadores. Por fin, el quinto argumento de los autores es un hecho real: en la práctica médica no se puede llevar a cabo ninguna orden, ninguna política, ninguna regulación sin el asentimiento del médico. Él es la vía común final de todo cuanto suceda al paciente, el responsable de cuanto bueno o malo se realice sobre él. Y por ello nunca puede ser un doble agente; o sirve al interés preferente del paciente o sirve a sus propios intereses o a los de las instituciones a las que se vincula.

La otra gran pregunta es si en estas o similares condiciones del ejercicio los médicos pueden ser éticos. Pellegrino y Thomasma dedicarán un amplio espacio a contestarla. Pienso que su reflexión, aun no asumida en plenitud, hará mucho bien a los buenos médicos, en particular a los valientes, a los que se debaten en unas condiciones que no desean, pero luchan por mantenerse en sus convicciones. La respuesta de los autores es toda una declaración de compromiso con el enfermo y contra los vicios de la medicina privada. ¿Cómo, ante esta confusión, se puede pedir a los médicos virtudes y desprendimiento, cuando el pluralismo moral es creciente y el amoralismo está a la orden del día? La respuesta de los autores puede no ser aceptada o solo en parte, pero a los efectos del libro revela las bases primarias que fundan el concepto de healing, de ‘sanación’, ya antes aludido.

¿Es posible hoy ser un médico ético con plenitud de integridad? Los autores van a responder con toda su artillería: con la recuperación de las virtudes médicas y la idea de comunidad moral, de una comunidad sensibilizada que saltara en defensa de los más atacados como primera providencia, pero con una seria autocrítica de sí misma, de su responsabilidad en la crisis moral de la profesión, del «lamentable estado de los cuidados médicos» a la fecha del escrito; con la denuncia de todo el complejo de intereses específicos que rodeaba la medicina de su país, del ethos del mercado repleto de publicidad, de exigencias y de administradores de los objetivos empresariales, de los fines de lucro de los hospitales, del papeleo sin sentido, etc. Los autores lo resuelven con claridad: los médicos han de posicionarse frente a los males de dentro y frente los males de fuera, sobre el peligro que todo ello representa para los enfermos.

Es palpable al lector la repulsa de los autores al modelo de mercado sanitario, más que libre, libertario, que percibían. A lo que seguirá una larga reflexión, siempre desde la perspectiva norteamericana y del déficit de atención médica que sufría una parte del país. El lector va constatando las cuestiones que serán objeto de los capítulos siguientes. Y el leitmotiv de que, para recuperar la belleza de la profesión, ellos solo confían en los hombres de la medicina clínica. Las últimas notas son expresivas: «Esto implica un papel para la ética de la virtud, sin importar el modelo de relación médico-paciente que adoptemos». Pero primero es la cruzada para ser buenas personas, humanas y virtuosas, que lo demás vendría por su paso.

El capítulo 4 completa la primera sección. Un texto comprimido donde los autores concretan la relación de las virtudes con la ética biomédica o principialismo. Aunque las virtudes adquieren su verdadera dimensión en el seno de una comunidad moral, también deben estar relacionadas con los principios y las reglas morales. Sin embargo, como la sociedad está en continua evolución y los principios cambian, es claro que esto también influye en la moralidad interna de la medicina. En este nuevo escenario surgen problemas, el más importante de ellos que la medicina no puede estar sujeta a los caprichos de la sociedad. Además, la cultura se hace cada vez más pluralista, y muchos presupuestos culturalmente afincados pueden cambiar, creando confusión en muchos ciudadanos: lo que unos quieren otros lo rechazan. En medio de esta arena movediza, ¿es posible fijar unos determinados fines de la medicina que operen como el telos de una medicina moderna, al que las virtudes puedan enriquecer?

Los autores proceden a reflexionar sobre estos fines recordando la noción de principios prima facie de Ross de la ética biomédica y sus limitaciones, y pasan a su alternativa, aquella que Sulmasy ha denominado esencialismo. El fin de la medicina, como mantuviera Aristóteles, es la salud y, de forma más inmediata, curar; y cuando esto no es posible, ayudar al enfermo en sus sufrimientos y limitaciones. Los autores retornan a su conocido bien principal, que se interrelaciona con el fin de la salud, el bien del enfermo ya considerado. En su modelo, la beneficencia pasa a ser el gran requisito, un principio que ahora incluye el respeto por la autonomía del paciente, porque violar los valores del enfermo implica violar su persona y, por tanto, una acción maleficente.

Un conjunto de reflexiones bien trabadas revela la confianza de los autores en su modelo. La beneficencia así entendida se convierte en una guía para la acción, el telos primario de la sanación. Pero tienen claro que el enfoque teleológico mantenido no constituye en sí mismo, por desgracia, un sistema completo de ética médica, y que hay que vincular las obligaciones y sus principios básicos con la ética de virtudes. Desde esta perspectiva, el enfoque de los cuatros principios de Beauchamp y Childress, aun reconociendo sus insuficiencias, no debería abandonarse y, además, debería ser mejorado.

Pellegrino y Thomasma reflexionan sobre las diferentes relaciones de la autonomía y cualesquiera modelos de ética médica; también sobre el atractivo mundial adquirido dentro y fuera de la medicina, convertida en símbolo de la resistencia al mal uso de la autoridad por los profesionales, las instituciones y los Gobiernos. Un freno al enorme poder del conocimiento experto, pericial, tan presente en la sociedad. En este contexto, desarrollan un rico discurso acerca de los beneficios y peligros de la autonomía aplicada a la medicina, que aun así «no vician […] su validez como principio moral». Se centran en el apasionante tema de los conflictos de la autonomía con la beneficencia para llegar a su conocida jerarquía del bien del enfermo, que habían desarrollado en For the Patient’s Good y que tan bien ordena y resuelve estos choques. Con buen sentido práctico, en las reflexiones finales responden a tres preguntas. La primera: ¿cómo resolver los conflictos entre principios prima facie? Las segundas: ¿cómo incorporar otras fuentes de conocimiento ético? y ¿cuál habría de ser la relación de la filosofía formal con la ética médica?

Como en el caso anterior, el lector recibe una reflexión positiva del papel jugado por los cuatro principios, que no pasa por alto la dificultad central de estos, la carencia de un mecanismo de ordenamiento externo. De las distintas opciones manejadas, la idea de mantenerlos pero complementarlos con otras teorías, y la de fundamentarlos en la relación médico-paciente aparecen como las más adecuadas. En realidad, lo que ellos proponen son las virtudes. Aludiendo a las fuertes críticas que el principialismo había recibido, parece evidente que Pellegrino y Thomasma, desde su perspectiva secular, deseaban permanecer en el seno de una ética civil, humanista y con potencial de ser reconocida por la profesión. Como ellos escriben, «se puede estar de acuerdo en las críticas, sin estar de acuerdo en que ellas acaben con los principios, a menos que sean reemplazados adecuadamente». Y eso, obviamente, era pronto para saberlo.

La sección siguiente inicia la propuesta de los autores sobre la necesidad de las virtudes médicas. El capítulo 5 aborda la virtud de la fidelidad del médico a su paciente. Se trata de proteger la relación de confianza entre ambos, imprescindible, que permite la beneficence in trust la ‘beneficencia en confianza’, el desarrollo del bien del enfermo, de la beneficencia en un clima de respeto y confianza mutua. Para los autores, la confianza es indestructible; sin ella, no se podría vivir en sociedad. Pero esta confianza es problemática en los estados de dependencia y enfermedad. Como ellos dicen, nos vemos obligados a confiar en los profesionales y necesitamos la ayuda de los médicos. Paradójicamente, esta realidad está siendo cuestionada hoy en algunos ámbitos e incluso percibida como una ilusión irrealizable. Pero una consistente información de lo que ocurre en la relación médico-enfermo revela al lector la imposibilidad de eliminar, al menos del todo, el factor confianza en las relaciones profesionales.

Por otra parte, la desconfianza en los médicos (como en los abogados) no es un fenómeno nuevo. Siempre ha habido profesionales corruptos e incompetentes. Para los autores, en las dos o tres últimas décadas, las fuentes de esta desconfianza en su país se habían visto reforzadas por una variedad de circunstancias: por las denuncias médicas, el negocio de la salud y su propia publicidad, el mal estilo de vida de algunos médicos, determinadas políticas de los hospitales (rechazables), la práctica del prepago de muchos centros, la pérdida del médico generalista y el auge de las especialidades, y así una larga lista que no procede ahora contemplar. La más seria erosión de la confianza ha sido la emergencia de una verdadera ética de la desconfianza, de un ethos nuevo, sobrevenido, que afirma la imposibilidad radical de la confianza en las relaciones profesionales. Los autores pasan revista a los efectos nocivos de este planteamiento y sus causas, que sería un infantilismo no reconocer. Una larga reflexión es ofrecida al lector médico desde la experiencia para, desde los argumentos, reencontrar el camino de la confianza. La virtud de la fidelidad a la confianza del enfermo se revela imprescindible a la causa de la beneficencia. No puede haber beneficencia sin confianza.

Pero han cambiado las cosas, la sociedad y la relación médico-paciente —y la confianza en el médico—, que ya no puede preverse absoluta como antaño; la preeminencia del principio de autonomía y el posible conflicto de intereses entre médico y paciente requieren de una concepción más restringida y realista. Pero, como la confianza es indispensable, la nueva pregunta sería: ¿qué se debe confiar al profesional? Los autores mantendrán que los pacientes no deben confiar al médico la totalidad de su visión del bien, y los médicos tampoco asumir que se les ha dado un mandato tan amplio. Solo si el paciente lo faculta, el médico no puede negarse, pues de lo contrario representaría un abandono. En cualquier caso, el papel del médico es alentar a los pacientes a participar en las decisiones clínicas sobre sus personas. La fidelidad a la confianza les impide toda manipulación, coacción o engaño. Pero esto exige familiarizarse con el modo de ver y los valores de su paciente, y anticiparse a las posibles decisiones críticas: la resucitación cardiovascular, el modo de morir o el aborto, entre otras. Es obvio que, al conocer o adelantar estas decisiones, el médico debe saber si tales exigencias son contrarias a sus propias convicciones, que, de darse, pueden plantearle la opción de dejar el caso. El lector podrá comprobar la minuciosidad con que los autores afloran las realidades más complejas de esta relación, porque nunca justifican la aceptación por el profesional de una ética de la desconfianza. Es evidente, desde una óptica española, la desconfianza que los propios autores muestran hacia el tipo de médico que les sirve de testigo. Y es evidente que la ética de la virtud por parte del profesional, la condición de hombre de carácter, aparece como indispensable para llevar a efecto el modelo de confianza que proponen.

A tenor de lo escrito en The Virtues in Medical Practice, parece claro que en los noventa la confianza de los pacientes en los médicos de su país, en regímenes de práctica privada, era de reserva y desconfianza. Los profesionales ya no podían esperar ser fiables simplemente porque eran profesionales. Una percepción que no es extrapolable a todos los países; por ejemplo, a nuestro país, donde la imagen del médico —quizá menos excepcional que la de décadas atrás— es buena o muy buena. Este hecho abre la expectativa de si la presencia de una fuerte socialización de la medicina y la presencia de la medicina privada en paralelo, en un marco de fórmulas mixtas, es la respuesta más satisfactoria para la sociedad.

Para los autores, en la recuperación de la confianza es esencial la virtud del agente, como también la idea de que la confianza del enfermo debe ganarse y merecerse por el rendimiento y la fidelidad a sus implicaciones. «Claramente, una ética de la confianza debe ir más allá de una ética basada en principios o en deberes a una ética de la virtud y el carácter». También a una reconciliación entre la autonomía del paciente y la beneficencia del médico, subrayan, volviendo a su noción de beneficencia en confianza. Cualquier obstáculo por vencer vale la pena, lo contrario degenerará en una ética minimalista y legalista, que no es ética, sino mera relación de autodefensa.

En el capítulo siguiente, la virtud elegida es la compasión. La crítica más extendida a los médicos de su país, por estos años, era el déficit de compasión que perciben los enfermos. La sociedad pide a los profesionales de la salud y a las instituciones que, además de conocimientos y habilidades, muestren más atención a los apuros de los enfermos, una mayor cercanía. Es la gran preocupación de los autores y la determinación de escribir el libro. En medicina, el acto médico en cuestión es el acto de sanar, el acto de ayuda y cuidado. Pero la compasión es el rasgo de carácter del profesional que da forma al aspecto cognitivo de ese mismo acto clínico, necesario para adaptarse a la situación peculiar de cada enfermo. A lo largo del capítulo, los autores abordarán los diferentes aspectos de la compasión como virtud, como acto moral y como acto intelectual; y digo acto, y no actos, porque todos estos perfiles conforman juntos la realidad dinámica de los actos de compasión. Es muy interesante la investigación semántica que incluyen para identificar con pureza los rasgos de la compasión y sus diferencias con la empatía, la misericordia y la pena, el impacto que sigue al hecho de dar lástima, etc. En suma, sentimientos estrechamente relacionados pero diferentes. La compasión es algo distinto, que puede exigir de un plus de voluntarismo y generosidad, tal vez de realismo. Y esto convoca la importancia del hábito racional de la compasión, el sentimiento recíproco de los enfermos de estar bien atendidos, no como resultado de una rutina profesional, sino como un amigo que te ayuda en esos difíciles momentos.

El capítulo 7 vuelve a la mayor relevancia de la virtud; todas las virtudes la poseen, pero la prudencia con especial realismo. Sin embargo, la prudencia no es una virtud sobresaliente en nuestros días, pues se la confunde con la timidez, con la falta de voluntad para asumir riesgos, con un pragmatismo de vía estrecha y con otros significados. No fue así en la historia y no lo es hoy, aunque no se reconozca. En el mundo antiguo y medieval, la prudencia fue la virtud dominante. Expresiones que oímos con frecuencia, «vivir a tope», «ganar a cualquier precio», «triunfar a toda costa», «vivir que son tres días» y otras, revelan en su frivolidad algo más que el chiste, expresan la ansiedad de una sociedad, la desconfianza en las personas y en la felicidad. Para los autores, la urgencia de encontrar un nicho que asegure la propia existencia, la aventura de sobrevivir en una sociedad difícil y no pocas veces agresiva; un tráfago, en fin, de actividades inadecuadas para la serenidad y la reflexión, para el ejercicio de la sabiduría práctica, de la phronesis, como la denominó Aristóteles: la capacidad de discernimiento moral, de ver qué elección o curso de acción es el que mejor conduce al bien deseado, como, por ejemplo, a la sanación de un paciente.

Para los autores, la verdadera prudencia es una virtud indispensable de la vida médica, esencial al telos de la medicina, al bien del enfermo y al bien del propio médico para su realización personal. Un texto pleno de reflexiones cultas y sabor a experiencia vivida que enriquecerá al estudioso, en confirmación a sus esperanzas. Con una mente en el gran estagirita y otra en Tomás de Aquino, su fiel intérprete para la eternidad, la prudencia toma en cuenta la sabiduría de la phronesis y se extiende a las virtudes sobrenaturales de la fe, la esperanza y la caridad, aquellas que elevara Tomás, para quien la virtud de la prudencia, la recta ratio agibilium, es la forma correcta de actuar. Aunque por sí misma no nos garantiza la certeza, afirman los autores, nos dota de la capacidad de enjuiciar una situación con objetividad, de forma ordenada y en línea con el fin deseado del bien que buscamos para nuestro enfermo, siempre contando con su opinión y los medios de que disponemos.

En medicina, la prudencia se puede enfocar de dos maneras, como el bien para los seres humanos y como el bien para el trabajo que hacemos. En este capítulo, los autores se fijan en este segundo aspecto, en la excelencia moral que hace que una persona realice bien su trabajo. Un marco de acción que en medicina es el encuentro clínico como arquetipo de acto médico. Si tenemos claro que el fin esencial de nuestro hacer es un acto de sanación correcto y bueno, el hombre prudente sabe que no puede escuchar y obrar de modo precipitado, aun cuando esto pudiera ser posible, cosa que la medicina permite en función de la prepotencia del profesional y la debilidad del paciente. Pero el médico prudente sabe que la sanación es una empresa práctica que requiere la fusión de la competencia y el juicio moral. Y que una acción frívola, alocada, puede retrasar de forma maleficente un buen juicio clínico. Mil casos demuestran esta realidad. Si todas las virtudes médicas son necesarias para una buena medicina y la satisfacción del buen profesional, «la prudencia es la piedra angular o la virtud que armoniza la forma en que se expresan las otras virtudes en cualquier situación clínica».

Pellegrino y Thomasma contrastan, por ejemplo, la virtud de la compasión y el tratamiento de un enfermo por su médico. Si este es demasiado compasivo y comparte en exceso su angustia y sufrimiento, puede perder la objetividad, y también la orientación a los fines curativos que una situación grave demanda; o quizá no sea capaz de desentrañar lo que el enfermo quiere por alentar algún prejuicio erróneo. Es precisamente aquí donde entra en juego la virtud de la prudencia, que permite al médico evaluar la situación, dejar claros los presupuestos esenciales del paciente, los medios con que cuenta, los riesgos que su dictamen puede incluir y las circunstancias del paciente y su familia. Esto es, el punto de equilibrio en su forma de actuar, la distancia necesaria, su capacidad y habilidades o, en el mejor de los casos, el abandono de la relación profesional si su conciencia se lo demanda. Dilemas similares tienen lugar en la aplicación de todas las demás virtudes. Los autores recuerdan que aquello de informar de un mal demasiado pronto (como el de un MIR precipitado en la sala de urgencias) o, al contrario, informar demasiado o demasiado tarde puede ser dañino. También el hecho de mostrarse demasiado optimista y elevar las expectativas de un tratamiento y las esperanzas del enfermo de forma poco realista. O hacerlo de manera cruda, desalentando la búsqueda de otras opiniones y sembrando el mayor desaliento. En esta línea y en mil otras situaciones, la prudencia del médico se revela fundamental a los objetivos de la sanación y el bien del enfermo.

El capítulo 8 aborda la virtud de la justicia. Estamos ahora ante una reflexión amplia y contundente que mezcla la dimensión epistemológica de la justicia con la ética de virtudes, por un lado, y la virtud de la justicia y las obligaciones morales, por otro. La relación de la justicia con los cuidados de salud se abre a consideraciones diversas, como el buen uso de los recursos, el papel del médico como controlador del gasto y el caso especial de los ancianos, la limitación de recursos ante el fenómeno de la prolongación de la vida, etc. Cuestiones de marcado talante social y política sanitaria, de economía de la salud, en las que Pellegrino como gestor tenía una viva experiencia, siempre en la perspectiva de su país, la de una nación de fuerte vocación individualista y de una medicina de impronta liberal y de mercado.

Las discusiones sobre la virtud de la justicia, incluidas las cuestiones del acceso a los cuidados de salud y el control del gasto acaban siendo públicas, porque involucran el bien común y, por ello, es fácil olvidar que, como virtud, la justicia es dar lo debido a otra persona —lo que le corresponde—, la necesidad de diferenciar lo debido en función del bien común y del bien individual. Desde su reflexión académica, los autores optan por abordar ambas visiones de la justicia. Respecto de la primera, mantienen que en la relación médico-paciente la justicia señala al paciente como receptor del bien de la persona, que implica una delicada atención a su persona y sus valores. En la reflexión sobre los deberes, Pellegrino y Thomasma diferencian la noción de justicia como el requisito de una sociedad pacífica, donde todos tengan protección de sus legítimos intereses, pues solo así se puede garantizar la felicidad de todos. Como virtud, la justicia funda sus raíces más profundas en el amor, pues es como una extensión de la caridad que debemos para con otros. Y una fuerte afirmación: la idea de que no hacer justicia sería recaer en el interés propio, pasar del amor a otro amor, al amor propio. Lo veremos más claro en la virtud del desprendimiento. Una justicia, en suma, que trasciende la justicia legalista. De ahí que no se pueda ignorar a los que sufren, los pobres, los atribulados, los oprimidos y los marginados. La justicia impulsada por el médico, en tal caso, no se desprende solo de la virtud en sí, sino que se ilumina como beneficencia en la confianza y, en los casos extremos, a través del compromiso religioso de cuidar a los más vulnerables en los entornos apropiados.

Como era de esperar, el conflicto entre los principios de autonomía y justicia salta al análisis de los autores. Interesante la idea de que la justicia posee un cierto estatuto de prioridad para determinar en cada caso lo recto y lo bueno, en la medida en que, además de una virtud, es un principio. Ante una autonomía desatada que puede generar daños a terceros, la virtud de la justicia pone límites, como en el caso del paciente VIH positivo que se niega a revelar su condición a sus parejas. Por su misma virtud, la justicia nos obliga a respetar la autonomía de nuestros pacientes, salvo cuando esta dañe la libertad del médico como persona y ser humano o se niegue a un aborto o una eutanasia, a los actos que rechaza en conciencia. Los autores reclaman, y con razón, algo escasamente comprendido: la necesidad de que, por razones éticas, se diseñen mecanismos ágiles para dar por rota una relación médica. Una cuestión que en otros trabajos Pellegrino reclamará como objeción de conciencia.

El discurso se extiende en interesantes reflexiones sobre temas candentes de economía de la salud, como el debate de los recursos, aunque en un marco de la sanidad que puede resultar lejano a muchos. Los autores no cejan en su crítica a la condición de médico y empresario de la salud en un mercado no intervenido, y la dificultad de hacer compatibles los ethos de la medicina y del negocio. Denostan con fuerza las maniobras de muchos hospitales, los hábitos del skimming y del llamado dumping, intolerables en un país con un sistema mixto de medicina gestionada, pública y privada. Su crítica se extiende al papel del médico como guardián del gasto: «Un ojo en el bien del paciente y otro en la institución que le contrata». Los autores reconocen que solo los países más avanzados sostienen que tener un acceso igual a los cuidados de salud es un derecho de todos los ciudadanos; lamentablemente, Estados Unidos no está a esa altura.

El alargamiento de la vida es una realidad demográfica universal y su consecuencia el incremento de los costes de los servicios de salud. Nadie tiene muy claro qué hacer para mantener un nivel de justicia en las prestaciones y un freno al crecimiento de los gastos. Algunos, como Daniel Callahan, uno de los padres de la bioética, llevaban años argumentando que la sociedad debería limitar las prestaciones de alta tecnología a partir de cierta edad. Desde un realismo crudo y solo atento a los números y los balances, esta fórmula podría atenuar los costes sanitarios. Desde el punto de vista moral, y sobre todo político, la tesis se vuelve insostenible. Una visión integradora del problema, una vez en marcha todos los posibles mecanismos de ahorro, es adelantada por Pellegrino y Thomasma, la cual sintetizamos: 1) la respuesta debe ser flexible y la relación médico-paciente ha de quedar intacta; 2) la igualdad de trato a efectos de atención a la salud ha de ser para todos, es decir, universal; 3) el establecimiento de los posibles límites será previo acuerdo de los médicos y, por lo tanto, determinado de modo científico y deontológico; 4) algún tipo de control público debe existir; 5) se promoverán las decisiones anticipadas de los enfermos sobre los cuidados; 6) los resultados de cualesquiera estrategias serán revisados anualmente; 7) los planes enfatizarán la prevención de las enfermedades y el bienestar de los pacientes —su calidad de vida— sobre el empecinamiento en el alargamiento de la vida, y, por fin, 8) la conciencia de cuidar a nuestros ancianos forma parte de una revolución social que se demandará a toda comunidad justa, sin discriminaciones por razón de edad.

El capítulo 9 contempla la virtud de la fortaleza. Su lectura me ha fascinado por la claridad y brillantez con que se expone la dificultad del médico en el entorno gestionado actual, privado o público. Mantienen los autores que ninguna otra virtud, salvo tal vez la templanza, es más difícil de practicar con los mimbres actuales que gestionan la medicina. Frente a una libertad originaria para practicar la medicina sin restricciones, esta se ha visto erosionada, y no solo por el envolvimiento en normas gubernamentales y de terceros —el mercado y los seguros médicos—, sino por el fraccionamiento de la comunidad. No voy a detallar los ejemplos de Pellegrino y Thomasma, que el lector profesional entenderá sobradamente, pero escogeré algunos que son universales. El primero es la aparición de estructuras de gobierno cada vez más gestionadas para el ejercicio privado y público de la medicina. En unos casos, será el peso de la burocracia; en otros, la frecuente decepción de la carrera profesional. Como dicen los autores, «ejercer valientemente en un ambiente de medicina corporativa será cada vez más difícil». Mientras exista una creciente demanda de médicos que sirvan como buenos jugadores de equipo —que acepten las reglas de juego de los sistemas que se imponen—, defender los intereses del enfermo o negarse a regulaciones por razones de conciencia está mal visto y reduce el número de los que quieren hablar valientemente. «Hablar puede marcarle a uno como un tipo difícil o no válido como jugador de equipo. Algo que puede comprometer una carrera, provocar la pérdida de referencias o alejar a los pacientes».

Desde estas aproximaciones, la fortaleza médica es definida como la virtud que inspira la confianza de los médicos en que resistirán la tentación de disminuir el bien del paciente, ya por sus propios miedos, o por la presión social y burocrática, y en que usarán su tiempo y su capacitación de manera ingeniosa para conseguir los mejores bienes para sus enfermos. Para los autores, la virtud y el sacrificio no brillan hoy en nuestras sociedades despersonalizadas, o en los ambientes de médicos convertidos en apóstoles de la legalidad, en la frivolidad de convertir el aborto en un progreso siguiendo las ideologías del mundo, cuando la licuación de la ética médica arrasa en una determinada comunidad de médicos. Como afirman los autores, «en nuestros días los valores personales son difíciles de preservar en un entorno despersonalizado de la asistencia». También juega la pérdida del ideal histórico de médico de cabecera, del médico amigo —en España sustituido por los médicos de atención primaria, una rama ejemplar de nuestra práctica—, algo frecuente en muchos países, o su sustitución por la atención directa del especialista, con frecuencia un desconocido en quien poner nuestra confianza. No es raro, pues, que el paciente se sienta distanciado del médico ni que el médico, sintiéndose mero instrumento del paciente, también lo haga. La sombra de los litigios en su país y la falta de tiempo para una vida personal puede llevar al agotamiento profesional.

Las raíces morales de la fortaleza han sido segadas en las sociedades modernas, a falta de esa comunidad de valores que nutre el sacrificio de las recompensas inmediatas por las futuras. El panorama que diseñan los autores al término del siglo no anima a imitar el modelo norteamericano, al que nos arrastraba la lectura del Pellegrino de la etapa de la educación médica. Como finalmente sentencian, «el espíritu y las virtudes (médicas) se hallan encapsulados en los legalismos». En este entorno, nadie quiere correr riesgos; el silencio parece más rentable. Nadie, por supuesto, «quiere ser acusado de actitudes religiosas o de grados de idealismo poco realistas». La síntesis del capítulo es pesimista, pero la exigencia de la virtud es siempre actual, basta tenerla dentro y buscar el modo inteligente de ejercerla y de no herirse a uno mismo. «A pesar de la significativa evidencia de ruptura de la civilización occidental, queda aún suficiente decencia para alentarnos a promover los ideales de la virtud».

El capítulo de la templanza como virtud nos ofrece una extensión de su sentido clásico, que responde a una difundida mentalidad del mundo sanitario de vanguardia. Como los autores concluyen, «en una sociedad como la nuestra [norteamericana], con sus problemas de pobreza, de falta de vivienda, de acceso a la asistencia sanitaria y de denigración de los más débiles, debemos mantener una constante vigilancia para proteger a las personas del infratratamiento —del abandono— y del sobretratamiento inapropiado. En ambos casos, habremos de guiar nuestra tecnología hacia los mejores objetivos humanos. En esto consiste la templanza médica».

De modo tradicional, la templanza se ha concebido como la virtud que controla los apetitos por la comida, la bebida y el sexo. Para los autores, la templanza se puede reconocer hoy perfectamente como una virtud médica. Las mayores tentaciones de nuestro tiempo son los excesos de todo tipo. Conocerlo todo, experimentar todas las sensaciones, parece representar el objetivo de las sociedades ricas, plurales y viejas; donde, por oposición, las personas de talante templado pueden parecer aburridas o incluso reprimidas. Basta ver la arrogancia y la inmodestia de tantos y tantos aparentes iconos de la sociedad. Pero «el corazón y el alma de una vida virtuosa incluyen la templanza», afirman los autores. Que significa el dominio sobre el deseo, un autodominio del individuo desde la razón; más que un hábito, una verdadera sabiduría. Los autores encuentran en santo Tomás las claves profundas de esta virtud que nos eleva a una existencia inteligente, imposible sin todas esas virtudes acompañantes de la templanza —la sobriedad, la abstinencia, el ayuno, la castidad, etc.—, que dominan los excesos, los gastos desmedidos, la gula, la lujuria y otras pasiones dominantes.

Se ocuparán de dos grandes reflexiones. La atracción desmedida de algunos por el dominio radical del cuerpo y la mente de las personas —por jugar a ser Dios— y la responsabilidad de los profesionales por el uso adecuado de la tecnología. Dos cuestiones en que la virtud de la templanza se enfrentará a la cultura de masas que implica nuestro tiempo, a la búsqueda del yo y el aplauso por encima del esfuerzo orientado a fines, e igualmente a la presencia en los medios del argumento, y no de la verdad, a la sumisión a lo políticamente correcto, a las corrientes transgresoras como líderes del siglo, a renovar, impactar o morir. En el mundo de la profesión médica se ha dicho con descaro: o publicas o no existes, estás muerto.

En esta asintonía de comportamientos, se puede injertar la idea de jugar a ser Dios: el problema de la templanza en medicina en un tiempo donde la tecnología aplicada al hombre ha alcanzado extraordinarios éxitos. Esto puede llevar a un nuevo paternalismo, en el sentido de que el nuevo poder tienta a estos médicos a creer que saben con certeza científica lo que es mejor para sus pacientes, cuándo deben prolongarles la vida, cuándo acortarla, cuándo la opinión del enfermo carece de la imprescindible competencia, cuándo y por qué no producir embriones, cambiar los sexos, modificar a voluntad el sexo de los embriones, etc. Y una creciente convicción: la de que el poderío de la investigación aplicada y de la tecnología, que se autonomizan a sí mismas, hacen dependiente al profesional que las maneja; no por virtud de su eficacia, sino por esa tentación eterna de dominio, de deseo de poder, que el hombre experimenta.

Los ejemplos de una tecnología enloquecida —como la califican Pellegrino y Thomasma— son muchos, pero su mayor inquietud se posa sobre los momentos trascendentes del hombre en el principio de la vida y en su final. Las diferencias entre la beneficencia y la maleficencia del médico van siendo ignoradas, asentadas ahora sobre un voluntarismo dependiente de la cultura, aparentemente ajeno a la responsabilidad moral individual del agente que ejecuta las acciones. Las reflexiones sobre la eutanasia, el poder de manejar la muerte y, por lo tanto, la vida, por un lado, y la posibilidad de alargarla a toda cosa o de acortarla, por otro, son contempladas. También la tecnología reproductiva, siempre utilitaria y bien vista por la sociedad, pero insensible a la realidad identitaria del embrión humano y a su carácter de persona, como afirmara nuestro filósofo Zubiri, en febril apertura a las incursiones más atrevidas sobre el genoma y el misterio del hombre, una dinámica que tanto ha preocupado a Habermas.

Para los autores, solo la virtud de la templanza —con la que siempre coopera la prudencia— permite a la ambición del investigador o del clínico sopesar su poderío tecnológico y el bien del enfermo, que es el bien máximo a respetar. Solo la virtud de la templanza, el dominio sobre su propio dominio tecnológico, permite al médico lograr el equilibrio adecuado entre el sobretratamiento y el tratamiento insuficiente o claramente transgresor. En suma, el desafío de evaluar moralmente los beneficios y los riesgos de un tratamiento a corto o largo plazo sobre ancianos o personas muy debilitadas, demenciadas o moribundas que no pueden ejercer su autonomía. La templanza frena las decisiones técnicas fáciles, las tecnosalidas, cuando algo no se percibe moralmente irreprochable. Cuando olvidamos el cuidado compasivo y humano, y los valores espirituales, y se persigue solo el éxito de una mera supervivencia a cualquier precio.

En el capítulo 11, los autores abordan la virtud de la integridad. El texto se divide en dos secciones. La primera alude a la integridad en la práctica clínica, donde examinan la relación entre la autonomía y la integridad en la relación médico-paciente. En la segunda, más importante a nuestro juicio, la integridad en la investigación científica, donde abordan el problema del fraude científico, el conflicto de intereses y otras formas de mala conducta. Los autores reflexionan sobre la integridad desde dos puntos de vista, uno relativo a la integridad de la persona, del paciente y del médico como seres humanos; y otro que alude a ser una persona de integridad, de la integridad como virtud. El primero alude al equilibrio y la armonía entre las distintas dimensiones de la existencia, necesarias para un funcionamiento saludable del organismo. En tal sentido, integridad es sinónimo de salud, y las enfermedades son fuente de desintegración, donde el cuerpo usurpa el papel central de la persona y el principal foco de atención, lo mismo en la enfermedad mental que en la orgánica. Es obligación del médico el intento de restablecer la integridad de una existencia sana. E igualmente de preservar la integridad del yo y los valores que identifican a cada enfermo. Ignorarlo o combatirlo es atacar su propia humanidad, nada más lejos de la relación de sanación.

Refiriéndose a la persona de integridad, los autores mantienen que es la que verdaderamente garantiza el respeto por el enfermo y por su autonomía, más que la ley. La virtud médica de la fidelidad a la confianza es el mejor seguro a la comprensión de la integridad de la persona del enfermo y a su autonomía de decisión. En circunstancias corrientes, la fórmula para la toma de decisiones más tranquilizadora es el acuerdo, la integración de los deseos del enfermo y la anuencia moral del médico.

En la segunda sección del capítulo, los autores se centran en la crisis de credibilidad que, por aquellos años, experimentaba en Norteamérica la investigación científica o, de otro modo dicho, la mala conducta científica. De nuevo, es la fe en la persona del agente la clave de los problemas. Si algo problematiza una investigación científica, su integridad o su diseño, deberemos fijarnos en el investigador. Es la mala conducta de algunos científicos lo que lleva al público y al Congreso a preguntarse si se puede confiar en los científicos. El texto desarrolla el problema, pues la inmensa mayoría de los científicos son personas honestas e íntegras. Adheridos al concepto de prácticas de MacIntyre, Pellegrino y Thomasma, recuerdan que el bien interno de la investigación es la verdad, una comprensión de lo realmente real sobre algún aspecto del mundo que habitamos. Las virtudes del científico son aquellas que permiten al investigador alcanzar esa verdad. Son las virtudes de la objetividad, del pensamiento crítico, de la honestidad en el registro y la presentación de los datos, la ausencia de prejuicios y el intercambio de conocimientos con la comunidad científica. Según ello, «los bienes primarios no pueden ser el poder, el beneficio personal, el prestigio o el orgullo», que es lo que se da siempre en los casos de fraude científico.

En las sociedades modernas, la investigación científico-médica ha experimentado una cierta metamorfosis, el paso de una actividad clásicamente académica a una actividad industrial. Los valores de la una y la otra pueden entrar en conflicto. Los compromisos y los incentivos surgen de este paso. «Obtener ventajas competitivas, el establecimiento de prioridades y la propiedad de la información, el monopolio del mercado, la obtención de las patentes o la elección de los temas de la investigación sobre futuros ámbitos de inversión son los valores propios de la investigación en la industria». De este ethos podría surgir algún descubrimiento, pero tal vez objetivos inadecuados que podrían cambiar al investigador. Nadie pone en duda los intereses legítimos de la comunidad científica a nivel individual: avanzar en sus carreras, mantener a sus familias y un puesto de trabajo sólido, la satisfacción de los honores y el reconocimiento público, además del disfrute del ocio; pero es precisamente esto, la calidad moral de la investigación, lo que inquieta a los autores, que como siempre la sitúan inequívocamente en el carácter y la conciencia del investigador.

En el capítulo 12, el lector llega a la última de las virtudes médicas en la propuesta de los autores, el self-effacement, que hemos traducido como ‘desprendimiento’ o ‘desprendimiento altruista’. Estamos ante una pieza erudita y, por su claridad, extraordinaria. A mi juicio, el texto que desvela el rasgo, el hábito o grandeza de alma —la virtud, en suma— que mejor revela la actitud y el comportamiento moral del médico ético, del médico de carácter, del arquetipo que la comunidad médica debería siempre apoyar. El capítulo 12 debe ser leído y reflexionado pausadamente, tomando conciencia de que, aunque revela la grave debilidad de la medicina del país —el plegamiento de los médicos al entorno social y a los nuevos patrones de la medicina—, los hechos son perfectamente reproducibles en cualquier otro país y en cualquier otro modelo de medicina. Los autores hablan de un malestar moral en las profesiones, y obviamente en la medicina, que puede resultar fatal para sus identidades y peligroso para la sociedad. Un malestar que habría cristalizado en la convicción de que, en las actuales circunstancias, no es posible ejercer dentro de los límites morales de la ética médica tradicional. De que, a menos que cuiden de sus propios intereses, los médicos serán aplastados por las fuerzas sociales imperantes; en su país, lo ya conocido: la comercialización de la medicina, la competencia entre los médicos, la regulación gubernamental y su aplicación por los tribunales, las negligencias propias, los vicios de una publicidad engañosa, la hostilidad social y de los medios contra los médicos y una multitud de fuerzas socioeconómicas propias de una economía de mercado pura y dura.

Como es típico de los autores, la contestación a los argumentos se abre al abordaje analítico de cada uno de ellos. Los autores prescinden de las infracciones atroces de la ética profesional que todos condenarían: la incompetencia, el fraude, el engaño, la irregularidad en la administración de los fondos, la violación del secreto y otras. La verdadera preocupación de Pellegrino y Thomasma son otras prácticas menos visibles, menos escandalosas, aquellas que ocupan una zona moral gris, tolerada, donde los intereses del médico se entrecruzan con los del paciente y donde la vulnerabilidad de este lo convierte en explotable. Es lo que llaman el margen discrecional de la práctica médica. En suma, unos hábitos irregulares, tal vez perversos pero tolerados por la sociedad, que los propios afectados podrían hasta justificar, alejando de sí toda la responsabilidad moral sobre sus hechos. Así, por ejemplo, el rechazo de los pacientes contagiosos por VIH; la negativa a atender a los pobres y a todos aquellos con seguros médicos de poca entidad; la derivación sistemática desde las urgencias de los hospitales de los casos complicados, por temor a demandas, o por razones económicas, como el dumping o el skimming; la transformación de los médicos en negociantes y emprendedores; el predominio del ethos del mercado sobre el ethos de la medicina; las empresas médicas con fines exclusivos de lucro; las irregularidades en la demanda forzada de determinadas pruebas tecnológicas de alto gasto o simplemente innecesarias, e incluso la aceptación de primas para controlar mejor los gastos médicos o el disfrute de emolumentos por las compañías farmacéuticas.

Tras esta puesta a punto (que no dudo de que levantaría ampollas), los autores llevan al lector como al discípulo de un máster a una información sistemática, semántica e histórica, de los diferentes conceptos en litigio, a la erosión a lo largo de los siglos del concepto de virtud y su tensión con el interés propio, con el interés egoísta. El repaso a la historia nos remonta al capítulo primero del libro, aunque aquí va a servir de testigo de las dificultades reales de la introducción de una ética de virtudes en medicina. Pero son insistentes: el análisis no puede sustituir al carácter y la virtud. Los actos morales también son actos de los agentes humanos. Su calidad está determinada por el carácter de la persona que realiza el análisis, que moldea la forma en que abordamos el problema moral. Aquí, pues, la clave es el mensaje de la virtud del desprendimiento del médico en el encuentro clínico, el hecho de que esté motivado por el interés propio o por el altruismo, que se desprenda de sus intereses y ponga en su lugar los de su paciente.

En la segunda parte del capítulo, los autores replantean al lector la pregunta clave: «¿Existe una base filosófica sólida en la naturaleza de la actividad profesional, capaz de resolver la tensión entre el altruismo y el interés propio a favor de la virtud y el carácter?». Su respuesta es taxativa: «Nosotros creemos que la hay». Esta base es establecida en razón a las seis características aludidas con anterioridad, los componentes de la moralidad interna de las profesiones. Pellegrino y Thomasma rematan el capítulo aflorando una serie de implicaciones prácticas de la ética de virtudes. Sus afirmaciones son de un interés máximo y contarán durante un tiempo imprevisible, aunque en su mayoría no resueltas. La primera no puede ser más clara: basta de adjudicar a otros, a la sociedad, al Gobierno, a la economía, etc., los fallos morales de las profesiones de ayuda. La segunda es que no se pueden esperar milagros de lo que un médico de carácter pueda hacer por el bien de sus enfermos frente a una determinada presión, cuando está aislado o es ignorado por su comunidad moral y sus instituciones. Y la responsabilidad de su defensa por estas. Una tercera implicación es decisiva: la educación del carácter, de las virtudes de un buen profesional, es tan importante como el conocimiento técnico, una cuestión que abordarán en un capítulo posterior del libro. El síntoma visible del malestar moral de las profesiones no se cura con la mera reordenación social o con la adaptación de unos códigos dudosamente eficaces. Los defectos no son fallos del lenguaje de nuestros códigos, sino déficits claros en la virtud y el carácter de los agentes.

Hay suficientes razones para restaurar la virtud. También en medicina. Pero la ética de la virtud no puede ser entendida como autosuficiente o como una antítesis de los principios éticos más cercanos. El desafío teórico es tender puentes, establecer todas las conexiones necesarias entre la ética analítica y las virtudes, entre la ética de los dilemas y la virtud, entre los principios y el carácter. Una empresa difícil y complicada, ciertamente, a la que intentaba responder su libro y el gran esfuerzo realizado. La solución al conflicto de intereses —del interés superior del enfermo y el interés propio del médico— se abría camino, esperanzada, después de esta profunda y vigorosa reflexión.

Conclusión

Nunca sabremos si al teclear las últimas letras de The Virtues, Pellegrino era consciente del efecto y la sensibilidad que podía provocar en la profesión médica de su país, a la que nunca hizo falsa apología; antes bien, le exigía la excelencia y la impulsaba a ella. Pero es seguro que fue un toque de atención para muchos de sus colegas, aunque no siempre lo expresaran en sus vidas. Es el drama y grandeza de muchos grandes hombres, que apenas conocen en vida el premio de su influencia. En especial cuando navegan a contracorriente, como fue su caso. Pellegrino lo hizo con una frescura y una libertad de espíritu admirables y con una valentía difícil de ver en nuestros días. En algún escrito al final de su vida he creído percibir un cierto grado de decepción, que no pasa de ser eso, una simple intuición.

Pero la profesión médica no debe olvidarlo, muy al contrario. Además de pensar como Sulmasy que «nadie hoy podría hacer tantas cosas como hizo él y todas bien» o, como Beauchamp, que «nadie desde Hipócrates a Percival llevó a cabo una contribución mayor en el campo de la ética médica», una suerte de admiración no disimulada, mantengo para mí que los médicos y las médicas del siglo XXI hemos adquirido una deuda impagable con el maestro, porque pocos o nadie nos ha movido a la virtud como él. Aunque la grandeza de alma es patrimonio de los mejores y no todos alcanzamos esa meta, como profesional de la medicina, no puedo menos que rechazar el silencio que rodea a este gran humanista, cuya figura se agranda con el paso de los años, cuando tantos escépticos de la moralidad médica, superficiales personajes, recogen el halago de la sociedad. El pensamiento de Pellegrino no puede permanecer oculto, sepultado en las bibliotecas de algunas instituciones, ignorado. El legado moral del maestro, y de aquel filósofo amigo, Dave Thomasma, deber ser proclamado desde todas las esquinas de la medicina y en los cursos de Bioética y Ética Médica. Si no, no se hará justicia a los miles y miles de médicos que, imitándolo como buenos profesionales y buenas personas, luchan aislados por los valores que creen y las virtudes que aplican. La obra de Pellegrino y Thomasma debe ser difundida a todos los profesionales de la salud, a toda la medicina universal; porque ya no son dos norteamericanos que nos hablan de virtudes, sino dos grandes humanistas del mundo. Es el reto de los buenos médicos de nuestro tiempo y el tiempo de nuestras instituciones representativas, del pequeño pero gran mundo de la salud.

Hay, ciertamente, otro Pellegrino, que llegaría después de este libro, el Pellegrino de la perspectiva religiosa —por usar sus palabras—, decisivo para la comprensión de su figura. Pero no es nuestro caso hoy, cuando la medicina discurre sin ideales grandes, quizá hambrienta de virtud y testimonios. Dominada por entes que representan a ethos diferentes, ni malos ni buenos, solo que diferentes al ethos médico genuino. El toque de atención a un futuro incierto de la profesión, realizado por Pellegrino, no será del gusto de una mayoría, o tal vez sí, pero debe resonar fuerte en los oídos de esa minoría de alta sensibilidad moral que percibe la realidad de las cosas que ama, y la práctica de la medicina va por delante. La ignorancia en el conocimiento de la ética médica genuina la confunde hoy con la mera excelencia de una ética profesional, de lo legitimado por el hacer incansable de la ciencia médica. Pero la «supuesta excelencia profesional no siempre va acompañada de la excelencia ética», como ha dicho Victoria Camps. Por eso no pasa de ser un aserto erróneo, ingenuo, de la moralidad médica que debería avergonzarnos.

Como otros grandes hombres de la historia médica, como Hipócrates, Thomas Percival, William Osler y tantos otros admirables profesionales, Pellegrino detectó la peligrosa senda del cientifismo y la inacción frente a las erosiones morales de la medicina de su tiempo, que es ya el nuestro. Y se vio removido, fuertemente llamado a la reconstrucción de la verdadera medicina, de «la más humana de las ciencias y la más científica de las humanidades», como gustaba de decir.

The Virtues in Medical Practice es la cima de su perspectiva secular sobre la moralidad médica y el aldabonazo a la responsabilidad moral individual de cada médico por sus acciones, sin red protectora, en su tiempo y en el nuestro. Podrán escribirse, tal vez, mejores libros de ética médica, todo es posible, pero este fue el primero y quien da primero da dos veces. Y es el libro de una fe vivida, de una vida entera, el momento de las virtudes médicas.

¿Qué más decir? Es tiempo de libertades y tiempo para la valentía, tiempo para discernir y para actuar. Tiempo para despertar.

MANUEL DE SANTIAGO

Doctor en Medicina y presidente honorario

de la Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI)

Las virtudes en la práctica médica

EDMUND D. PELLEGRINO, M. D.

DAVID C. THOMASMA, PH. D.

Dedicamos este libro a nuestras esposas,

Clementine Pellegrino y Doris Thomasma,

así como a nuestros hijos:

Thomas, Stephen, Virginia, Michael, Andrea, Alice

y Leah Pellegrino; Pieter y Lisa Thomasma,

y Emily y Stephanie Kulpa

AGRADECIMIENTOS

DESEAMOS AGRADECER a Marti Patchell y Doris Thomasma su ayuda en la consecución de esta obra, así como la ayuda de David Miller en la búsqueda de las referencias bibliográficas, la revisión del texto y su edición inicial. Cada uno de ellos ha trabajado con insustituible paciencia, buen humor y meticulosidad sobre un sinfín de nuestros borradores. Los tres han sido un apoyo inconmensurable para nuestro trabajo. Les estamos profundamente agradecidos. También agradecemos al padre Joseph Daniel Cassidy O. P. su meticulosa dedicación a revisar el manuscrito.

E. D. Pellegrino desea expresar su gratitud a la Fundación Rockefeller por su apoyo durante el período académico como residente en Villa Serbelloni (Italia) en septiembre de 1988. Una parte importante de este libro se completó allí. No se puede imaginar mejor entorno y ayuda para una empresa académica como esta.

D. C. Thomasma desea agradecer a la Universidad Loyola de Chicago su apoyo durante una baja laboral desde julio a diciembre de 1991, que le permitió terminar algunas partes de este libro.

La sociedad humana debe su vigor y vitalidad

a las virtudes intrínsecas de sus miembros.

George Santayana.

Dominations and Powers, p. 3.

INTRODUCCIÓN

HASTA HACE POCO, LA ÉTICA EN GENERAL y la biomédica en particular se han fundamentado mayormente en la ética de los principios. La ética de las virtudes apenas suscitaba interés. Y esto a pesar de que, a lo largo de su historia, la ética ha invitado siempre a practicar la bondad y a ser una buena persona o, dicho de otro modo, a adquirir una serie de características personales que podemos denominar virtudes. De hecho, los primitivos tratados de ética médica —de Grecia, India y China—adoptaron las virtudes como fundamento. Sus recomendaciones y prohibiciones veían en la figura del médico al principal garante del bienestar del paciente y al depositario de las normas y prácticas profesionales. Lo mismo puede decirse de la ética según Thomas Percival y sus colegas del siglo XVIII James y John Gregory, quienes tuvieron una influencia decisiva en la redacción del primer código ético de la Asociación Médica Americana.¹

Mas recientemente, Elizabeth Anscombe² y Alasdair MacIntyre³ —y un buen número de expertos en ética de su generación— han vuelto sobre la ética de las virtudes repensando y redefiniendo la riqueza de esta corriente filosófica. La consecuencia ha sido un verdadero resurgimiento del interés por la virtud, las virtudes y los virtuosos. En los últimos tiempos, también hemos asistido a un florecimiento de la virtud en los escritos sobre bioética,⁴ algo que parece extenderse al ámbito de la ética general.

En bioética, este interés por la virtud se alimenta del deseo de enriquecer la ética de los principios tras alcanzar esta tanto predicamento. Recientemente, la ética de los principios ha sido criticada por abordar las cuestiones éticas de manera en exceso formulista, pues, al basarse en la aplicación, a cada caso particular, de los principios de autonomía, beneficencia y justicia, esta corriente ética no tomaría en suficiente consideración las peculiaridades del agente y tampoco las circunstancias reales que enmarcan y definen el dilema moral. Aunque incompleto, el abordaje ético principialista tiene mucho que aportar, comenzando por su independencia frente a las restricciones que impone el caso particular, lo cual facilita un punto de vista más universal. Siempre necesitaremos de criterios y guías para enjuiciar las actuaciones de los individuos, las instituciones o las sociedades. En cambio, habremos de recurrir a una ética de las virtudes si queremos contemplar un panorama completo de la vida moral.

Afortunadamente, asistimos a una renovada apertura hacia la ética de las virtudes en el discurso ético actual. Este interés tiene, en parte, su origen en el éxito cosechado por la ética de los principios, y también en algunas de sus carencias. Y también ha contribuido la creciente implicación de los expertos en ética en los aspectos prácticos de la medicina. En este contexto, es evidente que la forma en que los principios éticos son considerados, interpretados y priorizados unos frente a otros —y finalmente aplicados— debe depender de las peculiaridades de cada participante en el acto médico.

Los esfuerzos por conjugar las teorías de la ética de las virtudes y la ética de los principios son muy loables, pero hasta el momento no han tenido mucho éxito. Autores como Beauchamp y Childress han hecho intentos serios, pero finalmente depositaron su mayor énfasis en los principios.⁵ Ellos mismos señalan que la teoría de las virtudes debe ocupar un lugar preminente en las deliberaciones morales de la atención médica, pero añaden que ello no implica la derogación de la ética principialista:

El importante papel de las virtudes en la teoría ética no debe convertirlas en actores principales, como si la teoría de las virtudes fuese más importante o reemplazara la teoría basada en el cumplimiento de unas obligaciones. Estas dos teorías ponen el acento en aspectos diferentes, y por ello son compatibles y se refuerzan mutuamente.⁶

James Drane y Willian Ellos hacen más hincapié si cabe en el papel de las virtudes en la ética médica, como se verá más adelante.⁷

Nuestra propuesta difiere de las mencionadas anteriormente en un aspecto importante. Los esfuerzos que otros han hecho aúnan la teoría de las virtudes con la teoría basada en los principios, pero sin tener demasiado en cuenta la virtud de la prudencia; esto es, la puesta en práctica de la recta razón, la recta ratio agibilium, como santo Tomás la denominara.⁸ Más importante aún, otras teorías ignoran la relación interna de la prudencia con otras virtudes y con la propia naturaleza de la medicina y la tarea profesional. Desde nuestro punto de vista, las teorías éticas basadas en las virtudes y los principios deben engarzar con la naturaleza propia de la medicina; esto es, con la filosofía de la medicina. Llevamos tiempo trabajando en la construcción de una filosofía de la medicina moderna, y es este esfuerzo el que nos ha llevado a estas conclusiones y nos ha animado a escribir este libro.⁹

Así pues, este libro constituye un intento por aplicar la teoría de las virtudes a la ética biomédica, particularmente en el contexto de la práctica clínica. A lo largo de sus páginas, examinaremos las virtudes naturales; esto es, los cimientos filosóficos de la ética de las virtudes, sus raíces históricas en las tradiciones clásica y medieval y la aplicación de esta teoría a la práctica médica actual. Nuestro abordaje será teleológico, en el más puro sentido aristotélico y tomista, pues toma las virtudes como instrumentos prácticos para alcanzar los fines de la medicina.

Disponer de una filosofía de la medicina es esencial para cualquier teoría de las virtudes, pues necesitamos definir los fines hacia los cuales las virtudes se dirigen y de los que procede su razón de ser. Es más, la elección de las virtudes que se han de tener en cuenta y aplicar a cada problema clínico se debe hacer de acuerdo con una filosofía de la medicina. Ya hemos explicado, en otros trabajos, cómo la esencia moral de la profesión médica radica en la especial relación que la enfermedad establece entre el sanador y el paciente.

Por este motivo, las virtudes que nos interesan en este libro son las que emergen del vínculo del cuidado (que comprende la sanación, la curación y el cuidado) y de la confianza pública tácita mediante el compromiso de cuidar de otro: fe y sanación, confianza, esperanza, compasión, perseverancia, fidelidad, entre otras. Y sin duda muchas virtudes más. Nuestro análisis no podrá extenderse a todas ellas. Eso sí, las virtudes que vamos a considerar son aquellas que emergen, según nuestra filosofía de la medicina, del enfoque que damos a la relación entre médico y paciente. En efecto, vamos a contrastar la teoría ética con la ética aplicada mediante la consideración de determinadas virtudes en la práctica clínica, sin que esto implique necesariamente que aceptemos la discusión previa en torno a dichas virtudes. De hecho, también estamos interesados en ahondar en los aspectos teóricos que subyacen en el concepto y puesta en práctica de las virtudes. Tendremos en cuenta este asunto, aunque de manera sucinta, en los momentos y lugares apropiados. En el capítulo 2, abordaremos el espinoso problema de la relación de las virtudes con los principios y las obligaciones en medicina. En el capítulo 13, aplicaremos la ética de las virtudes a la medicina para mostrar cómo marca diferencias a la hora de abordar los dilemas actuales; para ello, analizaremos algunos casos prácticos. Y en el capítulo 14 discutiremos sobre el problema de si es posible enseñar las virtudes en medicina.

Queremos considerar un conjunto de virtudes vinculadas con aquello de ser un buen médico. De este modo, nos situamos a mitad de camino entre la teoría y la práctica, como también lo hace la propia tarea médica. En mayor medida, adoptaremos el punto de vista tomista —un abordaje realista a la hora de explicitar las virtudes—, pero consideraremos selectivamente las reflexiones de otros pensadores, como ya hiciéramos en dos trabajos previos sobre la filosofía de la medicina. Este abordaje permite enriquecernos con la percepción de filósofos y teólogos diversos, e iluminar así, más en profundidad, unos u otros aspectos de la práctica médica.

Por estas razones, este libro trata del renacido interés por la ética de las virtudes y, de forma específica, de su aplicación a la ética médica. Partimos de la tesis de que (1) la virtud es un elemento irrenunciable de la ética médica; (2) la ética de las virtudes ha de ser, sin embargo, redefinida, puesto que debe considerar la contribución de la ética analítica, también llamada de los dilemas; (3) las virtudes propias del buen médico provienen de la fusión de una ética de las virtudes particular y general; (4) como en otras profesiones y tareas sociales, en la práctica médica las virtudes derivan de la naturaleza propia de la medicina, como actividad humana que es; (5) el hecho de que las virtudes propias del médico deriven de los fines de la medicina previene las dificultades que siguen a una ética de las virtudes en exceso autónoma; (6) es necesario buscar una aproximación entre las éticas basadas en principios, obligaciones y virtudes, y (7) en alguna medida hay que vincular filosofía y psicología moral; es decir, el reconocimiento del bien con la motivación por hacer el bien.

Se trata de ambiciosos proyectos filosóficos con implicaciones que van más allá de la ética médica. Sin embargo, nuestra atención se centrará en la ética médica, en la relación de sanación, en la fenomenología de esta relación y en cómo las características del buen médico son consecuencia de la naturaleza propia de la actividad médica. De modo habitual, dejaremos a la interpretación del lector las implicaciones que nuestro análisis pueda tener más allá del ámbito de la medicina. Baste decir que la medicina proporciona un verdadero paradigma para explorar la ética de las virtudes y la ética personalista, y la relación de estas dos con las otras teorías que ahora dominan el campo de la ética médica.

Una vez sentadas estas bases, tendemos a aceptar la noción de que existe una naturaleza humana y de que esta naturaleza, en cuanto que se desarrolla física y socialmente, trasciende el tiempo y el lugar concretos, de modo que es posible elevar premisas desde ella. Entre estas premisas, aquellas que dan cuerpo a la propia medicina. Otras, obviamente, se han ido desarrollando en el ámbito de la ética a lo largo de siglos. Pero incluso aceptando que en el discurso moral existen esferas o tradiciones aparentemente irreconciliables, como señala MacIntyre, la suficiente homogeneidad entre los seres humanos y la actividad humana hace posible debatir, desde cada una de estas tradiciones, sobre los puntos de vista, las suposiciones, la lógica y la aplicación de sus perspectivas a otros sistemas de investigación moral. Finalmente, aunque reconocemos la contribución de la ética teológica —tanto a la ética médica como al debate en las deliberaciones morales—, la contribución que representa este trabajo se restringe a la argumentación filosófica, con la renuncia a recurrir a las Sagradas Escrituras, a la tradición religiosa o a la autoridad de la Iglesia.

Este libro va dirigido a médicos, a filósofos atraídos por la teoría de las virtudes y, en general, al público instruido e interesado por la situación actual de la ética profesional. En el ámbito de la enfermería y otras profesiones sanitarias, se podrá percibir que mucho de lo tratado en este libro le es aplicable, por su analogía con dichas disciplinas. Como es lógico, habrá cuestiones éticas específicas de las distintas profesiones sanitarias que no serán examinadas. En nuestra opinión, es más apropiado que esto lo hagan los profesionales correspondientes y los especialistas en ética que trabajen en su cercanía. Ojalá nuestra reflexión sobre las virtudes en la práctica médica los estimule a una investigación similar en los campos de la enfermería, el trabajo social y demás ámbitos sanitarios.

En estas páginas, animamos a reorientar la ética médica hacia la condición de persona de médico y paciente, y desde la más antigua aspiración de buscar el bien del ser humano. Con independencia de la teoría ética que uno profese (principialista, deontológica, casuística, emotivista, situacional o intuicionista), la persona, el agente moral, es un elemento siempre presente en desarrollo del acto moral. La virtud, las virtudes y la persona virtuosa son conceptos inevitables. Esperamos que este trabajo sirva para dejar esta idea bien asentada.

I

TEORÍA

1

TEORÍA DE LA VIRTUD

LA MEDICINA ES UNA COMUNIDAD MORAL porque, de forma intrínseca, es una tarea moral y sus miembros se encuentran vinculados por un propósito moral común. Si esto es así, dichos miembros deben beber de una fuente de moralidad compartida, de un conjunto de reglas y principios fundamentales, o rasgos personales, que definan una vida moral acorde con los fines, objetivos y propósitos de la medicina. Durante siglos, esta fuente fue la propia persona del médico y, según la filosofía moral de cada época, la ética de las virtudes proporcionaba las bases conceptuales de la ética profesional. En tiempos más recientes, por razones que luego explicaremos sucintamente, la ética de las virtudes ha sido desplazada por la ética de los principios y de los deberes.

En este capítulo, se analiza el concepto de virtud, su evolución en los períodos posmedieval y moderno y su reciente resurgimiento en la ética general y en la ética médica. En el siguiente capítulo, nos dedicaremos a las teorías éticas centradas en las virtudes, los principios y las obligaciones. Ambos capítulos constituyen los prolegómenos del grueso de esta obra, en la que se describen las virtudes más específicas de la medicina, el modo en que estas configuran los rasgos de carácter que el buen médico debe exhibir y la forma en que las virtudes moldean la práctica de la medicina.

El concepto de virtud

Podemos identificar cuatro períodos en la historia del concepto de virtud: (1) los períodos clásico y medieval, en los que las virtudes estaban en el centro de toda filosofía moral; (2) los períodos posmedieval y moderno, en los que la virtud conservó su importancia, pero empezó a ser redefinida con la emergencia de nuevos sistemas de filosofía moral; (3) el período analítico-positivista, cuando la ética de las virtudes casi fue abandonada, como también lo fuera la ética normativa tradicional, y (4) el período actual, en el que se ha resucitado la virtud como base de la moralidad. En cada período, el concepto de virtud fue modelado según la filosofía moral dominante. Algunos remanentes de estas filosofías pueden aún identificarse en el concepto de virtud que ha resurgido en tiempos recientes. En general, sin embargo, la noción central de virtud y de las virtudes (incluso la actual) hunde sus raíces en la síntesis clásico-medieval, particularmente en la Ética a Nicómaco, la Ética a Eudemo y la Gran moral, de Aristóteles.

EL PERÍODO CLÁSICO: SÓCRATES, PLATÓN, ARISTÓTELES

Las definiciones de virtud que dominaron en los períodos clásico y medieval y en la filosofía moral del Renacimiento tienen varios rasgos en común: se sostiene en todas ellas que (1) el objetivo de la filosofía es enseñar a llevar una vida buena; (2) la virtud en general y las virtudes en particular son imprescindibles para ser una buena persona y llevar una vida buena; (3) la naturaleza humana tiene una serie de potencias que la virtud habilita en los seres humanos para desarrollarlas, y (4) la razón puede reconocer las virtudes, y es bajo el gobierno de la razón como las virtudes se ponen en práctica.

El concepto de virtud de la cultura occidental tuvo su origen en los filósofos de la Grecia clásica. Los sofistas prepararon el camino de las concepciones de Platón y Aristóteles. Ellos afirmaron que la virtud puede ser enseñada a cualquier ser humano y que es esencial para el recto ejercicio del poder. Los sofistas pensaban que la virtud era meramente un producto de la razón; lo que no era explicable por la razón no era una virtud.¹⁰

Fue Sócrates el que desveló las cuestiones fundamentales sobre la virtud con las que la filosofía moral ha venido disputando desde entonces. Él puso en boca de Menón: «¿Puedes decirme, Sócrates, si la virtud se adquiere mediante el estudio o la práctica, o ni con el estudio ni con la práctica, o si nos llega por naturaleza o por otros medios?» (Menón, 70 a). Para nuestra desgracia, Sócrates no dio respuesta a estas preguntas, pues desde entonces estas cuestiones nos siguen rondando. En otros diálogos de Platón, y en cada intento posterior por aclarar la noción de virtud, aparecen respuestas incompletas y a veces contradictorias.

Sócrates sostenía —o al menos Platón así lo dijo— que la virtud era conocimiento; esto es, reconocer lo que es bueno para el hombre. Si los humanos no hacen el bien es por pura ignorancia. En su opinión, nadie haría el mal si no fuera por desconocimiento del bien. La sabiduría (sophia) llega a ser así la virtud por excelencia. Aunque era escéptico de las definiciones de las virtudes morales individuales (Laques y Cármides), Platón entendía la virtud en sí misma como conocimiento (episteme) de la excelencia (areté) de la vida buena. Veía las virtudes definibles en sí mismas, en la medida que se conformaban con las formas puras: justicia, sabiduría y demás.

De forma característica, en distintos diálogos Platón examina opiniones contrarias. En los diálogos más tempranos pone el énfasis en la virtud personal, y en los más tardíos en el tipo de sociedad en el que habrían de florecer las buenas personas. En el Protágoras y en el Menón argumenta contra la virtud como conocimiento, pues sostiene que, si la virtud no se puede aprender, tampoco puede ser enseñada. En el Eutidemo manifiesta un punto de vista opuesto. Y en la República pone mayor énfasis en la justicia. En su discusión sobre la virtud, Platón olvida aparentemente los sentimientos, las pasiones o las emociones. La virtud se concibe tan atractiva que el vicio solo puede resultar de que el bien no haya sido reconocido como tal por el hombre vicioso.

El gran empeño de Platón fue desarrollar una teoría general de la virtud. Aunque enumeró las virtudes cardinales —fortaleza, templanza, justicia y sabiduría—, no veía la ética como una ciencia práctica, al modo que lo haría Aristóteles. De hecho, muchos de los argumentos de Aristóteles parten de una crítica a Platón por su visión generalizadora. Efectivamente, en su Política (1260 a 5), Aristóteles pone en guardia sobre los fallos de toda teoría general, y en su Magna Moralia (1182 a 20) subraya la omisión del papel de las emociones en la teoría de Sócrates. Para Aristóteles, el fin de la ética es eminentemente práctico: ser bueno y actuar bien (EN 1102 b 26; EN 1144 b 18).

De este modo, la ética busca la verdad de un tipo u orientación singular: la verdad acerca de los fines de las acciones humanas, acerca de la felicidad, que es el resultado de toda actividad humana acorde con la excelencia (Ética a Nicómaco —en adelante, EN— 1177 a 12 12-8). Así, la ética es la ciencia que persigue el bien individual, mientras que la política busca el bien social. Pero el bien individual no debe entenderse como una justificación del interés egoísta, sino el interés de la persona en cuanto que persona, de la persona como ser humano dirigido por naturaleza a la felicidad. Felicidad que tampoco es sinónimo de satisfacción egoísta, la cual puede ser, además, un vicio.

Aristóteles define la virtud como un «estado del carácter» que «pone buena condición dentro de la cosa de la cual es la excelencia y hace que el trabajo de esa cosa se haga bien» (EN 1106 a 15-17). «Por lo tanto, si esto es verdad en cada caso, la virtud de los seres humanos será el hábito que hace buena a una persona y la persona hace bien su trabajo» (EN 1106 a 22-24). Al asimilar virtud con carácter, Aristóteles fue fiel al significado griego de la palabra ethiké ‘carácter’.

Toda la investigación aristotélica sobre la virtud es, en sus propias palabras, «no en orden a conocer lo que es la excelencia…, sino en orden a llegar a ser buenos. Debemos analizar la naturaleza de la acción, cómo deberíamos hacerla… Todo lo relativo a la conducta, sin embargo, no puede ser dado en forma precisa» (EN 1104 a). Aristóteles no presenta, pues, un compendio de reglas morales, pero insiste en que «los agentes deben en cada caso considerar qué es lo apropiado a la ocasión como sucede también en la medicina y la navegación» (EN 1104 a).

El énfasis de Aristóteles está en los rasgos del carácter; más que en los actos concretos, en las disposiciones del agente que se dejan ver en sus actos. Las virtudes son características de la persona que la hacen buena y le permiten hacer bien su trabajo. Son, por lo tanto, cualidades teleológicas en relación con la persona y con la tarea de llevar una vida buena.

Las elecciones personales conciernen especialmente a las virtudes. Saber lo que es bueno no asegura que se vaya a actuar bien. Es por lo que Aristóteles concibe las pasiones o las emociones de modo diverso a como lo hiciera Platón. Los actos de la persona virtuosa provienen de tres raíces: un conocimiento del bien de cualquier acción, la elección por el bien en sí mismo y un buen carácter como fuente de tal conocimiento y de dicha elección. Son los rasgos del buen carácter los que aseguran que la intención recta y buena no solo sea reconocida, sino finalmente elegida.

La virtud, para Aristóteles, no es solo un sentimiento acerca de lo que es bueno, o simplemente una capacidad para realizar una buena elección. La virtud es una disposición habitual a actuar bien. La virtud resulta del ejercicio habitual de las virtudes. Así, las virtudes pueden ser enseñadas mediante el entrenamiento y la práctica. De este modo, el estagirita da respuesta a una de las cuestiones que Menón planteara a Sócrates: efectivamente se puede instruir en la práctica de las virtudes. Aunque la virtud tiene ciertos atributos de hábito, no puede asimilarse con un reflejo condicionado al modo de Pavlov. La virtud es un hábito guiado por la razón. No es un reflejo automático o irracional, o una simple respuesta intuitiva por un conocimiento innato del bien. Es aquí donde entra en juego la virtud de la prudencia, un concepto que trataremos con detalle más adelante.

Aristóteles diferencia las virtudes intelectuales de las morales. Las primeras son el arte, la ciencia, la intuición, el razonamiento y la sabiduría práctica (EN 1139 b 16); son las que se integran en la esfera racional. Pero hay otras virtudes propias de la vida moral: las virtudes morales. La mayor parte de Ética a Nicómaco se dedica al estudio detallado de las virtudes morales en particular. Aristóteles asume las cuatro virtudes morales cardinales de Platón (prudencia, justicia, fortaleza y templanza), pero añade otras; como, por ejemplo, la magnanimidad.

Uno de los puntos débiles de la teoría aristotélica sobre la virtud se encuentra en la doctrina sobre el término medio. «La virtud es un hábito selectivo que consiste en un término medio relativo a nosotros, determinado por la razón y por aquella por la cual decidiría el hombre prudente» (EN 1107 a 1). Está claro que no todas las virtudes se sitúan en el punto medio entre dos extremos. Por ejemplo: ¿se puede ser justo en exceso?¹¹ Aristóteles intenta superar esta debilidad proporcionando una larga lista de virtudes basadas en una revisión de otros de sus tratados. Coincide con Platón y Sócrates en algunas virtudes centrales, como la justicia, la sabiduría y la templanza; pero luego añade otras aquí y allá, y divaga cuando pasa de considerar la virtud en general a las virtudes en particular.

No tiene más éxito que Sócrates al intentar responder a Menón sobre si las virtudes son una o muchas. Sin embargo, coincide con otros filósofos morales al definir las virtudes centrales o cardinales. A nosotros no nos parece necesario asumir la teoría del término medio. La teoría aristotélica de la virtud se sostiene sin este principio, y bien puede ser el fundamento sobre el que levantar la ética contemporánea de virtudes, especialmente en la ética médica, como aquí pretendemos.

Al ligar las decisiones morales con el carácter del agente moral, la ética aristotélica es de suma importancia para ulteriores teorías morales que enfatizan en la psicología moral. Vinculando virtud a carácter, se abre el camino a interrelacionar el conocimiento moral, la motivación moral y la acción moral. También por poner el acento en las habilidades necesarias para ser una buena persona, más que en las habilidades estrictamente profesionales, en la bondad técnica, según Wright.¹²

Aristóteles llegó más lejos que Platón en la fundamentación de la ética en la virtud. Salvo por la cuestionable definición de virtud como término medio, su concepción de la virtud y la relación de esta con el bien, con la naturaleza humana y con las emociones conforman una filosofía moral coherente y una teoría sobre la virtud y la persona virtuosa que permanecen vigentes.

LOS ESTOICOS

Del mismo modo que Aristóteles y Platón, los pensadores de las escuelas estoicas tempranas, intermedias y tardías —con una historia de cinco siglos—tuvieron una fuerte influencia en el concepto clásico y medieval de virtud. Ellos dieron forma a la ética del período helenístico y dominaron la filosofía moral en la antigua Roma. También guiaron los primeros pasos de la ética cristiana e inspiraron en la Inglaterra del siglo XVIII la figura del caballero gentil. Los médicos seguidores del estoicismo añadieron elementos como la compasión y el humanismo a la ética médica hipocrática.¹³

La ética estoica, al igual que la de Aristóteles, estaba unida a una teoría de la naturaleza humana y el bien. La clave de la filosofía moral estoica es su noción de naturaleza y de las leyes de la naturaleza. Los seres humanos son, claro está, parte de la naturaleza. En ellos se concita una fuerza creativa divina y también la necesidad de acomodarse a las leyes de la naturaleza. El bien y la felicidad del hombre residen en la bondad y el orden de la naturaleza, pues el hombre feliz es el que vive en armonía con ellas. Este es el camino a la apatheia (‘ausencia de pasiones desordenadas’) y a la euthymia (‘bienestar y paz espiritual’).

Los estoicos sostenían que las virtudes son medios por los cuales las personas pueden alcanzar estos fines. Practicando las virtudes, el hombre se hace libre y benevolente, como Dios es libre y benevolente. Las virtudes principales son la sabiduría, la fortaleza, la templanza y la justicia (las mismas virtudes cardinales que Platón y Aristóteles enseñaban). Ellas son las disposiciones que nos permiten diferenciar lo que está bien de lo que está mal, lo que debemos temer, cómo debemos controlar nuestros deseos y cómo dar a cada cual lo que le es debido. La benevolencia juega un papel preponderante en el estoicismo. Todos los hombres son hermanos bajo la común paternidad de Dios. Incluso los esclavos merecen benevolencia y justicia. Es más, servir a nuestros semejantes es una obligación primaria.¹⁴

El estoicismo afirmaba, con más claridad que ninguna otra escuela ética, que la práctica de la virtud hace cada vez más virtuoso al hombre. También exaltó la noción de deber, en particular en los escritos de estoicos romanos cómo Séneca y Epicteto, y especialmente Cicerón. La obra de Cicerón sobre los deberes, De oficiis, ejerció una fuerte influencia en cualquiera que hubiera recibido una educación clásica y hasta tiempos recientes. En esa obra, Cicerón reflexiona sobre la importancia de los diferentes tipos de obligaciones, como ya lo hiciera Panecio de Rodas en el período intermedio de la Estoa. En los escritos de los estoicos es difícil distinguir el concepto de deber del concepto de virtud. Cumplir con la obligación es prácticamente la definición de virtud (muy cercano al concepto de virtud de Kant).

Los estoicos también buscaron al hombre sabio como modelo de comportamiento virtuoso. Sabio era el que practicaba las virtudes, el que, liberado de sus deseos, se mantenía sereno a pesar de las dificultades y así era libre e independiente de las circunstancias, como lo era el Dios estoico. Aunque el hombre sabio perfecto sería una rareza, les sirvieron de modelo figuras como Marco Aurelio y Epicteto, que cautivaron e inspiraron a las generaciones posteriores e incluso hasta tiempos recientes.

No es el momento de describir ahora las transformaciones del concepto clásico de virtud en sus formulaciones aristotélica o estoica en la Antigüedad tardía. La historia de la relación entre el concepto primitivo de virtud y las enseñanzas posteriores de los platónicos, los estoicos y los pensadores del judaísmo, del cristianismo y del islam es compleja, pues cada una de estas visiones parte de definiciones propias sobre la naturaleza de la vida humana, su destino y el origen de los principios que definen la vida buena. La interacción entre estas visiones fue dando nueva forma al concepto de virtud. Las nociones de ley divina y de vida espiritual se convirtieron en elementos de gran importancia a la hora de definir el comportamiento virtuoso. Deseamos subrayar las raíces de cualquier teoría de la virtud dentro de la comunidad que apoya a los individuos a tal punto que basta con decir que estas interrelaciones sentaron las bases para la siguiente ejemplificación importante de la ética de la virtud, que se produjo en la Edad Media, en especial con la ética de Tomás de Aquino.

EL PERÍODO MEDIEVAL

Durante la Edad Media, la idea clásica de virtud fue refinada para conciliarla con la ética de la virtud de los Evangelios cristianos. La figura más relevante en este esfuerzo de síntesis fue Tomás de Aquino. Una gran parte de su monumental Summa theologiae está dedicada a la ética de la virtud, la cual es central en su filosofía moral. Esto es consecuente con su gran empresa de reconciliar las filosofías de Aristóteles y san Agustín con la teología escriturística.

Tomás de Aquino asumió gran parte de la filosofía aristotélica sobre las virtudes naturales, y añadió a ellas su concepto de virtudes teologales, agrandando y enriqueciendo la concepción de Aristóteles de phronesis, además de explorar campos de la psicología moral, como la intencionalidad, que Aristóteles meramente insinuó.

Para el de Aquino, como para Aristóteles, la ética es teleológica. La calidad moral de los actos humanos deriva de su relación con el final de la vida humana. Las virtudes son disposiciones habituales a realizar acciones de acuerdo con este fin. Como Aristóteles, Tomás de Aquino concedió gran importancia a la razón en su teoría sobre las virtudes: «Pertenece a la virtud humana hacer bueno al hombre y dirigir sus acciones de acuerdo con la razón» (ST 2-2ae, 122.1).

Dado que el fin último de la existencia humana es espiritual, el de Aquino sostuvo que las virtudes naturales deben ser completadas por las virtudes sobrenaturales —fe, esperanza y caridad—. Estas virtudes no son como las virtudes naturales, adquiridas mediante la práctica, sino que están dirigidas a Dios como su fin. De las tres virtudes sobrenaturales, la caridad es la que ordena a las demás. Estas dos categorías de virtudes, la natural y la sobrenatural, nunca entran en conflicto. Según el de Aquino, fe y razón se complementan.

El de Aquino aceptó las virtudes cardinales clásicas tal como las definieron Platón y Aristóteles, si bien destacó de entre ellas la sabiduría práctica o prudencia. Esta virtud salva la distancia entre las virtudes morales y las intelectuales. Es la virtud la que dispone a la razón para encontrar el fin bueno de un acto. De este modo, la virtud nos dispone a integrar las intenciones rectas, los pensamientos rectos y las acciones rectas.¹⁵ La prudencia es así una virtud particularmente necesaria, como lo será la intención del acto en la ética médica. Volveremos sobre este aspecto más adelante en el libro.

TRANSFORMACIONES DESPUÉS DE LA EDAD MEDIA

El concepto de virtud, así como su lugar en la filosofía moral, sufrió cambios muy significativos en los siglos posteriores a la Edad Media, dado que las visiones aristotélica y tomista fueron cuestionadas por los pensadores de la época. La historia de estas transformaciones es, a fin de cuentas, la historia del desarrollo de la filosofía moral moderna, proceso que será complicado de resumir aquí de forma satisfactoria. Con todo, es útil esbozar, si cabe mínimamente, las líneas de fuerza que dieron nueva forma al significado de virtud y cómo estas han seguido teniendo influencia hasta la actualidad.

La idea de virtud estaba tan íntimamente asumida por las corrientes filosóficas aristotélica, tomista y escolástica que sufrió una gran erosión cuando estos sistemas de pensamiento fueron puestos en cuestión durante el Renacimiento y la Ilustración. Algunas de las fuerzas que chocaron con la síntesis clásica y medieval fueron la desconfianza en la metafísica y en la metodología escolástica y las limitaciones de la ciencia aristotélica. Los argumentos teleológico y teológico perdieron importancia cuando la ciencia y el empirismo demostraron que podían contribuir al conocimiento humano por el método experimental.

La naturaleza humana reconocida por la razón y definida en términos de un fin último facilitó el camino a una visión más realista —la antropología realista de Hobbes— y a la ética reconstruida de Locke en términos de derechos, contrato social e individualismo. Hume y sus colegas británicos llevaron la discusión de la ética al realismo de la psicología moral, según exploraban el concepto de un sentimiento moral innato que llevaba a los humanos a dar su aprobación a algunos actos y su rechazo a otros. Kant reconstruyó por entero la metafísica de la moral y relanzó la antigua idea estoica del deber en términos de máximas morales y del imperativo categórico. A diferencia de Hume y los empiristas británicos, adjudica a la razón un lugar central en la ética. Para Kant, el deber nos compele porque es el que define toda la moralidad, con independencia de las consecuencias. En cambio, para Jeremy Bentham y John Stuart Mill, las consecuencias son, en última instancia, las que determinan la cualidad moral de los actos. Otros, como los platonistas de Cambridge, basaron sus sistemas morales sobre simples intuiciones del bien, y otros incluso negaron la posibilidad de definir el bien.

Como puede sospecharse, con la filosofía moral sometida a tal oleaje, los conceptos de virtud fueron muchos y variados, y con frecuencia contradictorios. Casi cada escritor de renombre tenía algo que decir sobre la virtud, en particular durante el período en que se reavivó el interés por los textos de los escritores clásicos. Daremos algunos ejemplos para ilustrar las confusas interpretaciones que siguieron a la deconstrucción del antiguo concepto de virtud.

Montaigne, por ejemplo, definía la virtud como «inocencia accidental y fortuita»; Descartes la denominaba «fuerza de las almas» y Malebranche «amor al orden». Para Hume, la virtud es una «cualidad mental que es aceptada o aprobada por todos aquellos que la consideran o la contemplan». Kant define la virtud como «la coincidencia del querer racional con cada deber firmemente asentado en el carácter». El deber era sinónimo del imperativo categórico, el cual Kant definía de dos maneras: «Obra solamente de acuerdo a aquella máxima, según la cual, puedas al mismo tiempo querer que se convierta en una ley universal»¹⁶ y «Actúa de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu propia persona o en la persona de otro, al mismo tiempo como un fin y nunca simplemente como un medio».¹⁷ Estos mandatos se aplican con independencia de los deseos o las consecuencias.

El respeto de Kant por la persona y la utilidad de Mill y Bentham establecieron la idea de una ética basada en principios como diferente de la tradicional, que ponía el énfasis sobre la virtud. La ética tomaba el camino de prestar más atención al acto que al agente del acto; aunque en el caso de Kant, la intención, que es el hecho supremo en los actos morales, reside en el agente. El refinamiento del utilitarismo que hiciera más tarde Sidgwick convirtió la utilidad en un principio aprehensible por sentido común, sin necesidad de un desarrollo filosófico formal. Sus trabajos y los de Ross son el fundamento de la forma dominante actual de la ética basada en principios. Esta empieza con un limitado número de principios prima facie que se consideran normativos a menos que se pueda aducir una buena razón en sentido contrario.

TEORÍAS CONTRARIAS A LA VIRTUD

Hablaremos con más detalle sobre la emergencia de la ética de las virtudes en el próximo capítulo, cuando la comparemos con la ética de los principios y sugiramos de qué manera principios y virtudes deben complementarse. Ahora hemos de completar nuestra panorámica sobre cómo el antiguo concepto de virtud se fue transformando por la revisión crítica de la filosofía clásica y medieval que se llevó a cabo en el Renacimiento y la Ilustración. MacIntyre ha resumido de forma brillante cómo se desmontó la teoría de la ética de las virtudes. Nosotros solo mencionaremos las corrientes contrarias a la virtud de algunas teorías filosóficas y concluiremos el capítulo con algunos ejemplos de definiciones de virtud en nuestros días, cuando la validez de la ética de las virtudes vuelve a ser apreciada.

Las corrientes antivirtud circulaban incluso cuando Platón escribía en sus diálogos las definiciones clásicas de virtud. Así, en el Gorgias, Calicles cuestiona la insistencia de Sócrates por elevar la virtud hasta convertirla en el requisito previo para ser una buena persona o conformar una sociedad buena; algunos ven en él un heraldo de Nietzsche. Tarsímaco, en la República, también reta la idea de virtud, en este caso la virtud de la justicia; según argumenta, la justicia ha sido secuestrada por los poderosos, no tiene otro origen ni otra justificación. De modo similar, Calicles y Glaucón, de nuevo en la República, muestran su escepticismo hacia las teorías de Sócrates sobre la virtud en general y en particular, sobre todo en lo que respecta a su necesario papel para un buen ordenamiento social.

Los argumentos contrarios a la virtud de Maquiavelo tienen fuerte influencia todavía porque ponen de manifiesto la dificultad para sobrevivir en una sociedad competitiva guiada por leyes que desprecian la propia virtud. Es más, Maquiavelo aconseja a su príncipe que no tenga en cuenta las virtudes naturales o cristianas cuando ejercite el poder. Si la seguridad y el bienestar del Estado eran la preocupación principal del príncipe, este debería ser cruel o magnánimo según las circunstancias. Un príncipe nunca podría hacer profesión de la virtud y mantenerse en el poder mientras su pueblo u otros príncipes no fueran virtuosos. En cambio, Maquiavelo acuña el concepto virtu ‘falta de humanidad, fortaleza, poder militar y político’, algo que actualmente aproximaríamos más al machismo que a la virtud.

El cinismo con el que Maquiavelo dudaba de la supervivencia del valor de la virtud es todavía atractivo para algunos, incluso en disciplinas como la medicina, el derecho o la política, que tradicionalmente habían acogido de buen grado la virtud. Actualmente, se encuentra un número creciente de médicos o juristas que consideran la virtud y la ética como loables ideales, pero inalcanzables en un mundo burocratizado y competitivo sometido por las leyes del libre mercado.

Una corriente antagónica a la virtud, similar a las de Maquiavelo y Hobbes, pero especialmente poderosa, es la del pesimismo ético, de Ayn Rand. Esta autora llega a ensalzar la virtud de la egolatría,¹⁸ para concluir, con Adam Smith, que, si liberamos las energías creativas del interés propio, el beneficio será general. Para Rand, la honestidad, por ejemplo, es buena porque sirve a los intereses y supervivencia del individuo, y no por las razones que esgrime la teoría de las virtudes. Un prototipo actual de ética médica contraria a la virtud la encarnan Engelhardt y Rie con su nueva ética, en la que la beneficencia es sustituida por el interés propio. Estos autores sostienen que las leyes del libre mercado aplicadas a la medicina obligan a revisar los fundamentos éticos. Llegan a defender como beneficioso que los sistemas públicos de salud limiten el número de pacientes que atender negando la asistencia a aquellos que no puedan costearla; esto obligaría, dicen, a la sociedad a asumir su responsabilidad hacia los más desfavorecidos.¹⁹ Esta corriente es tan contraria a nuestra propuesta que no vamos siquiera a intentar refutarla. Creemos que, por la pobreza de sus argumentos, ni siquiera se ha ganado la severa crítica que merecería. Bastan los argumentos de este libro, para el que los considere acertados, para refutar esta última teoría de la moral médica que se enfrenta a la idea de virtud.

Antes de abandonar este tema, debemos mencionar a otro médico, Bernard Mandeville, opuesto por sus teorías a la de la virtud. En su Fábula de las abejas (subtitulada con Vicios privados, beneficios públicos), Mandeville sostiene que vicios tales como la autocomplacencia, el amor por el lujo y la envidia serían realmente virtudes. Serían beneficiosos para el comercio, el empleo y la productividad, de modo que favorecerían el progreso social. En la fábula de Mandeville, cuando las abejas se hacen virtuosas, la colmena se arruina. Existen más argumentaciones críticas, muchas veces con cierto cinismo, hacia el concepto de virtud, tanto entre pensadores como en el público general. No es raro que emerjan cada vez que se propone el ideal de virtud en el ámbito profesional o docente.

El ataque más poderoso y sofisticado a las virt udes, tal como se enseña tradicionalmente, es el de Nietzsche. En su Uebermensc etiqueta las virtudes enseñadas por el judaísmo y el cristianismo como virtudes de esclavos y eunucos débiles. Para Nietzsche, las virtudes cristianas son, pues, vicios. No tienen en cuenta al superhombre que, por la fuerza de la autoafirmación despiadada, se eleva por encima de la moralidad. Él crea sus propios valores; no se somete a los valores de los demás. Si tiene deberes para con otros es solo para personas de élite como él.

Mucho más fundamental es la tesis principal de Nietzsche en la Genealogía de la moral. Aquí sostiene que toda la tradición de la filosofía moral, incluida la importancia de las virtudes, es una máscara para la voluntad de poder. No hay, ni puede haber, ningún conjunto objetivo de principios morales y virtudes que lleve a un razonamiento que sea siempre verdadero; solo una serie de perspectivas acerca de lo que es correcto y bueno. Más bien, como lo expresa Maclntyre, «la lealtad a tal visión [de una racionalidad enciclopédica, unificada] es siempre un signo de maldad, de rencor y resentimiento inadecuadamente manejados. La realización de una vida requiere de una ruptura, del abandono de tales ídolos y de cualesquiera patrones fijos para que pueda surgir algo radicalmente nuevo».²⁰

Articular una respuesta a Nietzsche y a las otras teorías morales antivirtud no es nuestra principal empresa. MacIntyre llevó a cabo el intento en lo que respecta a Nietzsche, con su poderosa justificación de la tradición aristotélica-tomista. Pero, como él mismo admite, el abismo que separa las teorías morales fundamentales no está convincentemente cerrado por la dialéctica.²¹ Nos contentamos con ofrecer nuestra visión de la ética médica, donde las virtudes desempeñan un papel esencial, con la esperanza de que lo que pueda no ser convincente acerca de las teorías de la virtud (contempladas en abstracto) lo pueda ser, de hecho, cuando se perciba dentro de una práctica con un telos tan definido como la medicina.

EL RESURGIMIENTO CONTEMPORÁNEO DE LA VIRTUD

El resurgimiento reciente del interés por el lugar de la virtud en la filosofía moral ha inspirado un conjunto de nuevas definiciones. Algunas de ellas son dignas de mención, tanto por indicar el alcance de los significados como la continuada evolución de la concepción antigua.

La más influyente es la definición de MacIntyre en After Virtue, que ha injertado nueva vida en la ética de la virtud más que cualquier otro trabajo. Este libro rastrea la degeneración de la tradición clásica de la virtud e indica cómo la pérdida resultante del consenso moral ha hecho que el discurso moral sea tan difícil y frustrante. MacIntyre propone que las virtudes sean concebidas como disposiciones o cualidades adquiridas, que se distinguen por las siguientes características: (1) son necesarias para que los humanos alcancen los bienes internos a las prácticas comunitarias; (2) sostienen identidades comunales en cuyo seno los individuos pueden buscar el bien de todas sus vidas, y (3) sostienen tradiciones que proporcionan prácticas y vidas individuales en el contexto histórico necesario. Los elementos de esta telegráfica definición responden a la respuesta de MacIntyre tanto a la visión enciclopédica como a la genealógica de la filosofía moral. Proporcionan una tercera vía entre la creencia del enciclopedista en un conjunto universal y unificado de verdades racionalmente alcanzadas, por una parte, y las múltiples, e históricamente determinadas, variantes y perspectivas opuestas de la visión genealógica, por otra. Esta tercera vía se discute con detalle en otro libro más reciente de MacIntyre.²²

Philippa Foot adopta una visión funcionalista al identificar la virtud como lo que conduce a la capacidad del individuo y de la sociedad a reconocer el bien y a comprometer la voluntad. Las virtudes son correctoras de la tendencia a actuar contra el bien.²³ Stanley Hauerwas muestra una posición muy cercana a MacIntyre cuando pone la esperanza en el elemento formativo de las virtudes, cuya alma se compartiría de modo narrativo y comunitario.²⁴

Pincoffs extiende la teoría del sentimiento moral de los empiristas británicos cuando define las virtudes como aquello que nos hace agradables o afables con los demás. Como resultado de ello, su listado de virtudes es tan largo que uno se pregunta si algo acerca de nosotros no es ya una virtud en algún momento, en algún lugar o bajo alguna circunstancia. En un reciente y provocativo libro titulado Pagan Virtue,²⁵ John Casey afirma que no hay virtud en la virtud, ya que las virtudes están determinadas, y no son producto de una voluntad libre. Su opinión es similar a la de Edward Wilson, quien sostiene que las virtudes podrían ser simples mecanismos determinados genéticamente para asegurar la supervivencia (o preservación) del pool ‘conjunto de los genes’.²⁶

Finalmente, la propuesta de Carol Gilligan de una voz diferente en ética ofrece una nueva perspectiva de la psicología moral pertinente a cualquier definición de virtudes.²⁷ Su opinión es, en muchos sentidos, complementaria de la visión clásica, en el sentido de que sugiere ciertas disposiciones humanísticas como virtudes. Gilligan sostiene que estas virtudes son más coherentes con la psicología moral tradicional de la mujer que con la del hombre. La denominada voz diferente no se limitaría, pues, a las cuestiones de género, sino que se aplicaría también a los modos del razonamiento moral y al comportamiento y jerarquía de los valores morales.

Conclusión

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