©Universidad Nacional de Colombia

Vicerrectoría de Investigación

Editorial Universidad Nacional de Colombia

©Hernando Torres Corredor,

Diana del Pilar Colorado Acevedo

©Autores varios

Primera edición, de 2018

ISBN 978-958-775-941-9 (papel)

ISBN 978-958-775-942-6 (digital)

Colección Escuela de Pensamiento

Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud: Sistemas y Democracia.

Hernando Torres Corredor, director

Diana del Pilar Colorado, coordinadora acádemica

Preparación editorial

Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud: Sistemas y Democracia

cpdesalud_fdbog@unal.edu.co

www.pensamiento.unal.edu.co/cp-derechosalud

Corrección de estilo: Julián Naranjo Guevara

Diseño de la colección: Andrés Felipe Barriga Meneses

Diagramación: Silvana María Gama Villalobos

Conversión a ePub

Mákina Editorial

https://makinaeditorial.com/

Bogotá, D. C., Colombia, 2018

Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales

Catalogación en la publicación Universidad Nacional de Colombia

De los agentes en salud, una percepción de la crisis :“propuestas iniciales para la promoción del cambio / Hernando Torres Corredor, Diana del Pilar Colorado

Acevedo, [editores académicos]. -- Primera edición. -- Bogotá : Universidad

Nacional de Colombia. Vicerrectoría de Investigación. Editorial, 2018.

140 páginas : ilustraciones en blanco y negro, diagramas -- (Colección Escuela de Pensamiento. Centro de Pensamiento en Derecho a la salud)

Incluye referencias bibliográficas e índice temático.

ISBN 978-958-775-941-9 (rústica). -- ISBN 978-958-775-942-6 (e-book)

1. Atención primaria de salud 2. Hospitales -- Administración de riesgos -- Colombia 3. Responsabilidad médica 4. Derecho de aguas I. Torres Corredor, Hernando, 1945-, editor II. Colorado Acevedo, Diana del Pilar, 1975-, editor III. Serie

CDD-23 362.10425 / 2018

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

El Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud de la Universidad Nacional de Colombia, desarrolló el Segundo Encuentro “Propuestas iniciales para la promoción del cambio”, en el cual se presentaron ponencias relativas a tres temas, los cuales son: responsabilidad médica y de los equipos de salud, acceso al agua potable, y el rol de los prestadores y la crisis hospitalaria.

En cuanto al primer panel “Responsabilidad médica y de los equipos de salud”, se consideró relevante abordar esta temática, por cuanto ha generado nuevos retos, concebidos por las dinámicas de las modernas tecnologías y dado que en el ámbito jurídico se da mayor importancia a la prevención de los daños. Este aspecto puede impactar los discursos jurídicos sobre los regímenes de responsabilidad, así como la importancia de la prevención, adoptada como contenido del derecho a la salud.

Así mismo, encontramos la ampliación de las categorías de daños que pueden ser indemnizables, las tendencias dirigidas a prescindir del elemento de antijuridicidad de esos daños como elementos que se tienen en cuenta en esa nueva construcción de los regímenes de responsabilidad.

Igualmente, es significativa la tendencia para establecer, más allá de la responsabilidad de un determinado facultativo o profesional de la salud, aquella de la institución hospitalaria, dirigida a enfatizar en la posibilidad de lograr una reparación efectiva de los daños en la sanción a un determinado individuo.

Es pertinente considerar la relación entre la responsabilidad del profesional de la salud, respecto al diagnóstico de una enfermedad determinada, la posibilidad de tener el acceso oportuno a exámenes y a consultas, para proveer un tratamiento adecuado, lo cual puede ser impactado por la estructura institucional del sistema, que puede coadyuvar dicho propósito.

De igual forma, la relación médico-paciente, signada por la confianza, la comunicación permanente y la continuidad en la atención, ha sido resaltada en diversos estudios como un elemento que reduce la probabilidad de que frente a determinados errores el cauce judicial sea indefectible.

Sin embargo, este propósito de continuidad, de permanencia, de confianza en la relación médico-paciente, puede verse obstaculizada por un modelo que reduce la integralidad en la atención, la permanencia del médico y de los equipos tratantes.

Tampoco se pueden olvidar los efectos de la regulación estatal en la actividad de la prestación, la cual puede impactar igualmente en los alcances de la responsabilidad al configurar actos de expresión de voluntad de la función pública reguladora.

En cuanto al segundo panel, denominado “Determinantes sociales de la salud”, específicamente se aborda el acceso al agua potable. La Ley Estatuaria adopta los paradigmas de la normatividad internacional sobre los determinantes sociales de la salud y, jurisprudencialmente se ha considerado que el derecho de toda persona al agua es fundamental, especialmente cuando está destinada al consumo humano.

Esta protección ha dispuesto unos atributos mínimos de disponibilidad, de accesibilidad, de calidad y de no discriminación en la distribución del agua. También debe considerarse que jurisprudencialmente se ha consagrado que toda persona tiene derecho a que la administración le asegure un mínimo vital de agua y un plan de acción que le asegure el reconocimiento de ese derecho.

Respecto al rol de los prestadores y crisis hospitalaria, este tópico refleja una evolución de inconsistencias e inadecuados estímulos regulatorios en nuestro sistema de salud, por lo que la crisis es el resultado de un proceso de largos años. De ello habla la complejidad de la contratación entre aseguradores y prestadores, la cual genera escenarios de incertidumbre y altos costos de transacción.

Frecuentemente las condiciones leoninas entre los aseguradores y los prestadores, especialmente los de carácter público, las demoras de los pagos, la institucionalización de los incumplimientos a través de las glosas, los significativos recursos pendientes en cartera de más de un año de atraso sin pago, solo son ejemplos de los problemas del plano financiero que afecta la libre circulación de los recursos y que redunda en la prestación de los servicios, la garantía del derecho fundamental a la salud e incluso la subsistencia de los prestadores

Las relatorías contenidas en esta publicación y en la del Segundo Encuentro reflejan la transcripción de la intervención oral de los panelistas, con los respectivos ajustes de corrección de estilo y redacción, de conformidad con las normas establecidas por la Universidad Nacional de Colombia para este tipo de publicaciones.

PANEL 1

1
Relatoría de la intervención
Dr. Ramiro Pazos Guerrero*

El siguiente artículo refleja la disertación realizada por el doctor Ramiro Pazos Guerrero durante el Segundo Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.

Responsabilidad patrimonial del Estado por el servicio médico hospitalario

La siguiente intervención se centra en presentar una aproximación a algunos temas y problemas relevantes en relación con la responsabilidad patrimonial del Estado en la prestación del servicio de salud médico hospitalario público, desde una mirada del derecho público y especialmente, desde la justicia administrativa.

Reflexiones iniciales

La medicina y el derecho constituyen dos disciplinas esenciales para la vida en comunidad y confluyen en un mismo objeto y fin: la conservación y el bienestar de la vida humana, cada una desde su campo de acción.

Desde el derecho, la medicina es asumida como una disciplina que tiene como fin la preservación y el restablecimiento de la salud humana, la prevención de las enfermedades y el mejoramiento de patrones y hábitos de vida de la conducta humana. Por su parte, el derecho aporta en esa misión criterios o principios, entre otros, como la no discriminación (igualdad), la universalidad, la cobertura, la calidad y la integralidad del servicio de salud.

Desde el punto de vista constitucional, debe señalarse que la medicina tiene un compromiso trascendental en el Estado social de derecho, que consiste en en preservar hasta donde sea posible la vida e integridad de las personas, así como su calidad de vida a través de la promoción de la salud, lo cual constituye una finalidad esencial del Estado en su dimensión social, tal como lo prescribe el artículo 49 constitucional al declarar que la salud es un servicio público esencial a cargo del Estado.

Una vez hechas las anteriores reflexiones, se expondrán algunos temas muy importantes desde el punto de vista de la justicia administrativa relacionados con los servicios de salud y planteados desde la dimensión de la responsabilidad médica.

La actividad médico-hospitalaria y el alcance de sus obligaciones

La actividad médico-hospitalaria asumida en su conjunto como servicio público constituye una operación jurídica compleja. Tradicionalmente, de conformidad con el derecho privado, la actividad médica ha sido considerada como una obligación de medio en la que el profesional que presta el servicio médico solo está obligado a observar una conducta diligente e idónea, sin comprometerse con el resultado, esto es, sin que el derecho pueda exigirle un determinado resultado como es el restablecimiento real de la salud del paciente, toda vez que este puede depender de múltiples factores, entre ellos la condición patológica del paciente y el grado de respuesta de su organismo al tratamiento médico brindado.

Sin embargo, ese concepto tradicional está siendo repensado desde el marco del Estado constitucional en su dimensión social. Si bien es cierto que las obligaciones en profesiones liberales como el derecho y la medicina parten de la base de que quien ofrece el servicio pone toda su diligencia, pericia y cuidado para la consecución de un fin, lo que implica que el profesional no esté comprometido con el resultado de su acción, hoy se reflexiona hasta dónde es posible exigir a los entes prestadores del servicio de salud cada vez un mejor servicio que pueda garantizar niveles más óptimos de resultado, si se tiene en cuenta que la ciencia médica ha logrado avances significativos en muchas áreas y que la tecnología aporta instrumentos de análisis mucho más exactos para un mejor diagnóstico y tratamiento. En este sentido, se considera que el carácter social del Estado constitucional conlleva el claro compromiso de brindar cada vez un mejor servicio en cobertura y calidad, acorde con el avance de la ciencia y el conocimiento.

Normativamente, en Colombia existe el Código de Ética Médica (Ley 23 de 1981), del cual se está proponiendo una reforma. En dicho proyecto se quiere establecer que la responsabilidad del médico por las reacciones adversas inmediatas o tardías producidas por efecto de un tratamiento no puede ir más allá del riesgo previsto y que el médico tenga el deber de advertir al paciente de estos riesgos, al igual que a sus familiares o allegados.

Este tema suscita una importante discusión, la cual se plantea, desde el punto de vista jurídico, si esta propuesta legal está cerrando la oportunidad para que en ciertos casos el servicio médico vaya mucho más allá de una mera actividad de medio. Sin embargo, a nivel académico se plantea un interesante debate, que está trascendiendo al nivel judicial, sobre la posibilidad de reconocer que existen casos especiales en los cuales parecería razonable exigir un determinado resultado. Al respecto se plantean tres casos:

♦ Aquellos en los que el médico se compromete a obtener un resultado a través de una relación contractual con el paciente:

es el caso precisamente de los tratamientos estéticos, en los que el especialista no solamente afirma que pondrá toda su experticia y conocimiento al servicio de lo que el paciente desea para mejorar su figura, si no que le brinda un alto nivel de confianza legítima respecto a un resultado determinado; tan cierto es esto que es muy frecuente que se diseñen o proyecten imágenes previas que anticipan un resultado final esperado.

♦ Aquellos en los cuales el médico no informa los riesgos que conlleva un tratamiento:

aquí surge la institución jurídica del consentimiento informado como un derecho del paciente. Si al paciente o a sus familiares o allegados no se les informa debidamente sobre los riesgos que conlleva determinado tratamiento o sobre las alternativas o alcances posibles de ventajas o peligros, en un lenguaje claro y comprensible, quien tenía la obligación de hacerlo estaría llamado a responder frente a un resultado indeseado y no consentido.

♦ Aquellos casos en los que se generan falsas expectativas en el paciente:

casos como estos se han presentado en Estados Unidos y se han judicializado. Por ejemplo, cuando un médico ofrece seguridad absoluta en un dispositivo o tratamiento general de anticoncepción y, sin embargo, este falla; aquí se genera una falsa expectativa que defrauda la confianza legítima.

En síntesis, la tendencia actual es repensar el concepto de la función clásica del médico de no garantizar ningún resultado, lo cual genera una gran discusión pública sobre la calidad e idoneidad del servicio y el derecho fundamental de toda persona humana a un servicio de salud integral en el que no se considere aisladamente cada procedimiento, lo cual adquiere una especial relevancia en el estudio de los deberes que asume el sistema de salud frente al paciente en el marco del Estado social constitucional.

El principio de responsabilidad pública por el servicio de salud

El principio de responsabilidad es consustancial al Estado constitucional de derecho, el cual tiene su origen en el derecho romano, según el cual quien causa un daño a otro sin justificación está obligado a responder por el daño.

A nivel jurídico, en el caso de la responsabilidad médica, no solamente se habla de la responsabilidad de quien presta el servicio o que estaba llamado a hacerlo (persona natural), cuya conducta puede alcanzar implicaciones disciplinarias éticas y aún penales, sino que va más allá cuando se trata de una institución pública llamada a prestar el servicio en forma eficiente, idónea y oportuna. Su conducta contraria al derecho puede generar responsabilidad patrimonial y ser obligada judicialmente a reparar el daño causado.

El artículo 90 de la Constitución Política establece que el Estado, cuando produce daños antijurídicos, está obligado a responder con su patrimonio cuando el daño proviene de la acción u omisión de las autoridades públicas (República de Colombia, 1991). En este caso se considera que la conducta reprochable del personal médico, paramédico o administrativo es la conducta de la institución a la cual se encuentran vinculados, toda vez que las personas jurídicas actúan a través de sus agentes y, por ende, están llamadas a responder de manera directa frente a la víctima, independientemente de las consecuencias que puedan recaer sobre el personal causante del perjuicio (disciplinarias o penales).

Existen dos elementos centrales del instituto de la responsabilidad patrimonial en el orden constitucional. El primero es la existencia de un daño antijurídico cierto, real y concreto que sufre un paciente o su familia. Y el segundo es un juicio de imputabilidad, es decir, las razones o fundamentos de atribución del daño al Estado, lo cual general la obligación de repararlo.

A su vez, la responsabilidad patrimonial del Estado se manifiesta en dos grandes dimensiones, lo cual es aplicable a la responsabilidad médico-hospitalaria pública: la responsabilidad subjetiva y la responsabilidad objetiva.

La responsabilidad subjetiva del Estado

La responsabilidad subjetiva se deriva de un juicio que, desde el punto de vista jurídico se le hace a la conducta del Estado y sus agentes. Se fundamenta en una teoría que la jurisprudencia colombiana ha traído del derecho francés, denominada teoría de la falta o falla del servicio público. Esta teoría señala que el Estado o cualquier entidad pública está sujeta a un modelo ideal de conducta que proviene de una fuente jurídica, es decir, el derecho que es el encargado de definir cómo y cuándo se debe actuar en la prestación de un servicio público, y si la comparación de este modelo con la conducta realmente producida no coincide sin una justificación razonable, surge un juicio de reproche que se constituye en fundamento suficiente de atribución del daño.

Desde este punto de vista, el servicio de salud pública debe ser prestado en las condiciones que establece el derecho (lex artis), de tal manera que si esto no ocurre se produce un juicio de reproche a la conducta estatal, bajo criterios de idoneidad y de oportunidad; es decir, la entidad pública que prestó el servicio incurre en una actuación que se califica como irregular y contraria al derecho.

Existen dos criterios para su calificación: (1) un criterio temporal que señala que el servicio no se prestó, se prestó solo parcialmente o se prestó de forma tardía. Por ejemplo, cuando la ambulancia no llegó a tiempo por cuestiones administrativas o cuando se demoró la atención urgente que necesitaba el paciente y se produce un daño irreversible o fatal como la muerte. (2) un criterio funcional que se aplica en aquellos casos en los cuales el tratamiento esperado al que la persona tenía derecho no fue idóneo sino defectuoso, por ejemplo, un error de diagnóstico o la equivocación en los resultados de laboratorio que llevó a una conclusión errada.

Estadísticamente, más del 90 % de los casos llevados a la justicia administrativa de Colombia están enmarcados en la responsabilidad subjetiva por falla del servicio, lo cual resulta alarmante.

La responsabilidad objetiva

Otra dimensión de la responsabilidad estatal es la responsabilidad objetiva. Este es un régimen excepcional que se presenta en aquellos casos en los cuales no hay lugar a un juicio de reproche a la conducta estatal, toda vez que, en principio, el servicio público se prestó conforme al derecho y, sin embargo, se produce un daño particular, cierto y concreto que el afectado no está obligado a soportar, toda vez que constituye un sacrificio mayor que rompe con el principio de igualdad frente a las cargas públicas.

Existen dos casos importantes en los cuales se considera que la actuación del Estado fue legítima, pero que pese a esto se produjeron daños: el riesgo excepcional y el daño especial.

El riesgo excepcional

Está llamado a ser aplicado en aquellos casos en los cuales las instituciones públicas crean voluntariamente un riesgo legalmente permitido o desarrollan una actividad de naturaleza peligrosa y, posteriormente, ese riesgo se materializa en daños.

En la actualidad se ha producido una importante discusión sobre la aplicación del riesgo excepcional en responsabilidad estatal por los daños causados por infecciones intrahospitalarias o nosocomiales adquiridas por pacientes en instituciones públicas. En una decisión reciente y no por ello menos polémica, el Consejo de Estado (Sentencia del 29 de agosto de 2013) ordenó la reparación de un daño consistente en la afectación motriz y cerebral sufrida por un niño, como consecuencia de la meningitis bacteriana que adquirió y desarrolló mientras estuvo internado en un centro hospitalario, es decir, por la adquisición de una enfermedad intrahospitalaria o nosocomial.

Por otra parte, es cada vez más frecuente el uso de aparatos o instrumentos con el fin de obtener un diagnóstico certero para el tratamiento de ciertas enfermedades o patologías o para la práctica de ciertos procedimientos con el que tienen el mismo fin; sin embargo, ha habido casos en los que esos instrumentos, por ser altamente riesgosos, causan daños que comprometen la integridad física o psíquica del paciente y que, incluso, pueden generar su muerte. En tales casos se considera que la entidad responsable de la prestación del servicio debe reparar el daño causado con tales instrumentos.

El daño especial

Dentro de la órbita de la responsabilidad objetiva por la prestación del servicio médico-asistencial de naturaleza pública, pueden presentarse casos que se enmarcan en el título de imputación de daño especial, en los cuales la conducta estatal es legítima y lícita y, sin embargo, se produce un daño particular y concreto que la víctima no estaría llamada jurídicamente a soportar, pues vulnera el principio de igualdad ante la cargas públicas, es decir, sufre un perjuicio mayor al que deben soportar el resto de asociados, como consecuencia de un procedimiento asistencial o médico que estaba obligado a recibir por constituir una medida de salubridad pública, como es precisamente el caso de las vacunas.

En 2012, el Consejo de Estado resolvió una demanda interpuesta por los parientes de una menor de ocho meses que falleció al presentar una reacción alérgica a la vacuna dpt (difteria, tos ferina y tétanos) aplicada por disposición general de las autoridades de salud pública.

En la investigación médico-forense se llegó a la conclusión de que el componente “pertusis” presente en esas vacunas constituía un riesgo de complicaciones neurológicas severas, aunque en muy baja proporción —una por cada 110 000 dosis aplicadas—. Sin embargo, al materializarse dicho riesgo, como ocurrió en el asunto que decidió la Sala, surge el deber de la entidad estatal responsable de la campaña pública de reparar el daño causado.

En esa oportunidad, el Consejo de Estado (Sentencia del 28 de agosto de 2012) consideró que si bien no había lugar a realizar un juicio de reproche al Estado al adelantar la referida campaña de salud, puesto que, por el contrario, constituía una política pública legítima que tenía como fin la inmunización general de la población frente a enfermedades que pueden generar epidemias, su ejecución había producido un grave perjuicio cierto y concreto a quien recibió la vacuna y, toda vez que no estaba obligada a soportarlo, generó responsabilidad patrimonial para la entidad que lo causó.

La decisión generó bastante polémica. Por una parte, se adujo que el juicio de responsabilidad al Estado carecía de fundamento; sin embargo, es preciso afirmar que la Sala construyó su decisión en el artículo 90 de la Constitución, que, como ya se mencionó, puso el énfasis de la responsabilidad patrimonial pública en la antijuridicidad del daño sufrido por la víctima y no en la antijuridicidad de la conducta desarrollada por la entidad. Por otra parte, se ha discutido si el caso verdaderamente se enmarca en de la responsabilidad objetiva por daño especial o en el riesgo excepcional. Si bien en la referida sentencia se aduce que la vacuna constituía un riesgo, en realidad el porcentaje de peligro era muy bajo, con lo cual no se podría calificar como el ejercicio de una actividad esencialmente riesgosa, pero que sí produjo un daño cierto, individual y concreto en el desarrollo de una actividad legítima y lícita en beneficio de la comunidad. Sin embargo, el caso podría adecuarse mejor bajo el título de imputación de riesgo excepcional, puesto que se demostró que la vacuna constituía un riesgo de complicaciones neurológicas severas.

Otra problemática es la relacionada con el servicio médico ginecobstétrico. Resulta cada vez más alarmante el número de casos que conoce la jurisdicción contenciosa, por los daños antijurídicos causados como consecuencia de las deficiencias en la atención durante el parto que generan la muerte de la madre o del que está por nacer, o afectaciones a la salud de ambos o a uno de ellos, los cuales se enmarcan en la responsabilidad subjetiva (falla del servicio). Sin embargo, se ha dado la discusión sobre si también pueden presentarse casos que tenderían a una responsabilidad objetiva cuando el proceso de gestación fue normal, con controles prenatales regulares y, sin embargo, este culminó con la infertilidad de la madre y la disminución de su respuesta sexual, así como con retardo mental severo del niño (Sentencia del 17 de agosto del 2000).

La reflexión desde el punto de vista jurídico sigue siendo polémica, pues se plantea el interrogante de qué hace la ciencia médica frente a estos casos, es decir, en un proceso de gestación humana que es un proceso natural. El papel de la ciencia médica es contribuir y auxiliar un proceso natural, por lo tanto, si las condiciones son normales, el proceso de gestación sigue el ciclo natural ¿se le debe exigir a la ciencia médica más allá de una colaboración de medio, una colaboración de resultado? Al respecto, es posible discutir si lo dicho en la sentencia fue tímido al sugerir la posibilidad de enmarcar tales casos ginecobstetras dentro de la responsabilidad objetiva. Sin embargo, posteriormente, el Consejo de Estado se inquietó ante dicha perspectiva y recogió tal reflexión al señalar que aún en los tratamientos ginecobstetras la responsabilidad de la ciencia médica es de medio y no de resultado (Sentencia del 7 de diciembre de 2004).

Recientemente, la Sección Tercera del Consejo de Estado resolvió una controversia suscitada con ocasión de la muerte de una paciente que presentó una peritonitis causada por perforación intestinal durante un procedimiento de laparoscopia. Un asunto relevante fue determinar cuál debía ser el régimen de responsabilidad aplicable a la entidad privada que la atendió por remisión de una Empresa Promotora de Salud de carácter público a la cual se encontraba afiliada la paciente, toda vez que entre esas dos entidades existía una relación contractual (Sentencia del 13 de noviembre de 2014).

La demanda se formuló contra la entidad pública y la privada. Esta última alegó falta de jurisdicción, por cuanto estimó que la justicia administrativa no era competente para juzgar su conducta, toda vez que no manejaba recursos públicos. Por otra parte, la entidad pública alegó en su defensa no haber causado el daño, toda vez que no prestó el servicio.

El Consejo de Estado estimó que, al ser solidariamente demandadas tanto la entidad pública como privada, existía la figura procesal del fuero de atracción competencial. En relación con el estudio de fondo, se estimó que le era aplicable a la entidad privada el régimen de responsabilidad pública, por cuanto el derecho a la salud como derecho fundamental vinculante para todo el poder público y para los particulares supera la clásica frontera entre el derecho público y el derecho privado, en especial en aquellos casos en los cuales una persona jurídica de derecho privado presta servicios de salud por remisión de una entidad pública, con lo cual su conducta tiene un claro componente de interés general y su responsabilidad, en consecuencia, debe ser examinada por el juez de la reparación a la luz de la responsabilidad estatal. “Esto tiene sentido, por cuanto la persona de derecho privado se constituye frente al usuario del servicio de salud en una prolongación de la entidad pública obligada a prestar dicho servicio” (Sentencia del 13 de noviembre de 2014).

En síntesis, el instituto de la responsabilidad patrimonial de Estado se consolida cada vez más como un instrumento jurídico muy importante y que en materia de la prestación del servicio médico hospitalario público ha alcanzado desarrollos destacados. Si bien desde el punto de vista judicial se trata de la resolución de casos particulares, lo cierto es que cuando se producen condenas patrimoniales al Estado, la decisión en sí misma tiende a producir resultados pedagógicos más generales en procura de que los daños antijurídicos no se vuelvan a repetir. Es decir, se busca consolidar la idea de tomar en serio el Estado constitucional en su dimensión social y en esa dirección la jurisdicción contencioso-administrativa está llamada a ser efectiva garante de derechos.

Referencias

Congreso de la República de Colombia (1981). Ley 23 de 1981. República de Colombia. Recuperado de http://www.archivogeneral.gov.co/sites/all/themes/nevia/PDF/Transparencia/LEY_23_DE_1981.pdf

República de Colombia (1991). Constitución Política de Colombia. Bogotá:Corte Constitucional.

Sentencia del 17 de agosto de 2000, Expediente 13.123, Consejo de Estado.

Sentencia del 7 de diciembre de 2004, Expediente 17.767, Consejo de Estado.

Sentencia del 28 de agosto de 2012, Expediente 24.424, Consejo de Estado.

Sentencia del 29 de agosto de 2013, Expediente 30.283, Consejo de Estado.

Sentencia del 13 de noviembre de 2014, Expediente 31.182, Consejo de Estado.

* Magistrado Sección Tercera, Consejo de Estado.

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Relatoría de la intervención
Dra. Elizabeth Murrain Knudson*

El siguiente artículo refleja la disertación realizada por la doctora Elizabeth Murrain Knudson durante el Segundo Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.

Responsabilidad médica y de los equipos de salud

Como primera consideración debe señalarse que esta exposición se realiza desde la casuística y la reflexión, la cual parte desde la actividad desempeñada en el Tribunal Departamental Ético de Enfermería.

En la actualidad existe un gran número de auxiliares de enfermería sin la idoneidad requerida, egresados de instituciones cuya calificación es bastante deficiente, pero que, aun así, se encuentran prestando sus servicios en instituciones hospitalarias; brindan cuidados que las personas confunden con los brindados por los profesionales de enfermería (Rodríguez y Murrain, 2013).

Para los profesionales de enfermería las responsabilidades son claras y se encuentran reguladas por la Ley 266 de 1996, que define la enfermería como una profesión liberal; otro sustento se encuentra en la Ley 911, conocida también como el Estatuto Deontológico y Ético, que determina la mirada reflexiva de la profesión. El quehacer profesional del enfermero también está inmerso en el sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud, frente al cual este sistema brinda cada vez menos posibilidades, las cuales deben exponerse y ser objeto de análisis en espacios académicos y sociales.

El Sistema obligatorio de garantía de la calidad y el estado actual de la enfermería

El sistema brinda una serie de estándares o indicadores que los profesionales deben cumplir. Dentro de ellos se encuentra el registro único, que es un trámite que se debe hacer con el fin certificar que se está formado para ejercer la profesión.

En realidad, aunque se contempla el registro como obligatorio desde 1996, todavía se observa que cuando se vincula a una enfermera o a un enfermero, al preguntársele por el registro único nacional, esta o aquel señalan que no cuentan con él, porque nunca les había sido exigido para trabajar en clínicas o en hospitales, y se observa en muchos casos que tampoco cuentan con la tarjeta profesional (Rodríguez y Murrain, 2013).

Condiciones como el trabajo a destajo, la falta de vinculación directa y la tercerización de enfermeras y enfermeros en los hospitales ha llevado a que no se realice la inscripción o registro, porque no es un requisito que se les exija (Molina et a., 2009).

Las circunstancias señaladas afectan el cumplimiento de las responsabilidades del profesional de enfermería respecto al sujeto de cuidado, es decir, con el paciente. Por ejemplo, en lo relacionado con la administración de medicamentos, se señala categóricamente que esta actividad no puede ser ejercida por el auxiliar de enfermería, pues la formación académica que recibe es deficiente en este aspecto (Molina, 2006).

Otro tema, es el de la historia clínica, punto básico para las investigaciones disciplinarias, pues allí queda plasmado cómo cuido, qué cuido y a quién cuido; sin embargo, en la actualidad se observa que a las enfermeras y enfermeros les es asignada una serie de tareas que no están relacionadas con el cuidado, sino que son de tipo administrativo y con ello se ocasionan falencias en el registro en la historia clínica (Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

La tercerización y los problemas laborales ya mencionados hacen que en la investigación se les solicite a las instituciones información sobre quién estaba prestando el servicio cuando se produjo la falla, mediante el envío al prestador del servicio del cuadro de turnos, en el que se observa que muchas personas abandonan el trabajo, ya que están contratadas por prestación de servicios y no se les obliga a que cumplan con un turno, tema que en enfermería resulta transcendental (Molina et á., 2009; Molina, 2006; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

Por otra parte, los servicios como el traslado de pacientes dentro y fuera de la institución y la interdependencia de los servicios con otras áreas funcionales de la misma entidad tienen unos estándares que deben cumplirse, y en este sentido, la acción deficiente o la omisión de dichos servicios ha generado múltiples demandas y sanciones (Rodríguez y Murrain, 2013).

El Tribunal Departamental de Enfermería

El Tribunal Departamental de Enfermería tiene competencia para conocer de los eventos que se han presentado por descuido o desatención en salud relacionados con el componente específico de enfermería en Bogotá, Cundinamarca, Boyacá, Meta, Casanare, Amazonas, Guainía, Guaviare, Vaupés y Vichada; desde allí se realizan las referencias.

La Ley 911 de 2004 dio origen a la creación de este estamento, constituido como autoridad para conocer los procesos disciplinarios y éticos de los profesionales en enfermería en Colombia; así mismo, con el Acuerdo No. 173 de 2012 se dictó el reglamento del Tribunal, en el cual se señala la potestad de abrir investigaciones solicitadas por personas naturales o jurídicas, o iniciarlas de manera oficiosa, como en el caso de las que se conocen por los medios de comunicación o que de manera casual llegan a conocimiento del Tribunal.

En este estamento se busca analizar las quejas más frecuentes en relación con el incumplimiento de las responsabilidades deontológicas con el fin de generar doctrina, para que las situaciones se transformen y no se perpetúen prácticas inadecuadas en la atención en salud, desde lo que tiene que ver con los profesionales de enfermería.

Por norma, los Tribunales Departamentales de Enfermería desarrollan tres funciones, de las cuales se reconocen socialmente solo por la investigativa, pero también desarrollan una función preventiva y de educación.

En la función de investigación, el Tribunal mantiene relación con las unidades formadoras de recurso humano profesional y con los hospitales y clínicas, dado que no solamente se les sanciona a estas últimas, sino que también se procura que el fallo se convierta en una herramienta pedagógica para instruir a la institución y buscar que el hecho sancionado no se vuelva a repetir.

Para ello, el Tribunal está llevando la casuística como capacitación, para presentarla como una conferencia o como un ejercicio pedagógico a las instituciones (Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

Otra de las funciones del Tribunal es notificar a las Secretarías de Salud, a las entidades formadoras de personal de enfermería y a las asociaciones de profesionales de enfermería las faltas de mayor ocurrencia en el ejercicio de la práctica, a fin de que se adopten medidas preventivas, pedagógicas o correctivas por parte de la Superintendencia de Salud, de las Secretarias y demás estamentos de control. También es obligación del Tribunal mantener coordinación e intercambio de información con los entes locales, regionales y nacionales que permitan modificar la situación de atención, específicamente desde el quehacer de la enfermería.

Funciones sustantivas de la enfermería

Dentro de la Ley 911 de 2004 se encuentran cinco responsabilidades sustantivas contempladas en el Código Deontológico, claramente definidas y con las cuales la enfermería debe dar respuesta a su accionar.

La primera de ellas está contemplada en los artículos 9 al 18, y se relaciona con el sujeto de cuidado; la segunda está contemplada en los artículos 19 al 22, y menciona la obligación existente respecto a los colegas y otros miembros del recurso humano en salud; la tercera, en los artículos 23 al 28, que señalan la responsabilidad con las instituciones y la sociedad; la cuarta, que se refiere a la responsabilidad en la docencia y la investigación. Lo anterior se establece con el propósito de ser modelos idóneos que permitan hacer la reflexión directa para una práctica responsable; y la quinta responsabilidad es con la historia clínica, descrita en los artículos 35 al 38.

Desde el Tribunal siempre se ha indicado que la práctica debe ser un acto responsable y, dado que los registros de enfermería son consecuencia del acto de cuidado, se plantea que, si el profesional no puede cuidar al sujeto o no lo puede atender de forma directa ¿qué información va a poder registrar en este documento?

Antes de exponer algunas breves estadísticas, se debe analizar y entender el contexto laboral en que se desarrolla la enfermería. Este tema fue objeto de estudio y análisis por Beatriz Carvallo en un artículo publicado en 2014, en el cual señalaba que del 68 % de los enfermeros profesionales —cerca de 38 000 profesionales registrados en el run, aunque no todos se encuentran inscritos—, el 50 % de estos profesionales tenía un salario entre $ 500 000 y $ 1 500 000. Estas condiciones salariales son insuficientes para una enfermera que está brindando asistencia sanitaria directa y que maneja entre 20 y 120 pacientes o vidas en un servicio de urgencias. Esto lleva a plantear el interrogante de cómo sobreviven estos profesionales y cómo brindan cuidado bajo este panorama laboral (Carvallo, 2014).

Las cifras señalaban que el 25 % de enfermeros se encontraba con un rango salarial entre $ 1 500 000 y $ 1 999 000 y solamente el 16 % contaba con un rango salarial superior a $ 2 000 000; en este contexto, surge la inquietud de cómo exigirles a estos profesionales la realización de un posgrado para que cualifiquen mejor su trabajo (Carvallo, 2014).

En la actualidad se observa que existe un gran número de profesionales de la enfermería que se encuentra en actividades de docencia y de administración y no ejerciendo labores de cuidado (Rodríguez y Murrain, 2013).

Otra cifra del estudio mencionado, señala que el 73 % de los enfermeros y enfermeras son contratados en hospitales y clínicas por tercerización, bajo la modalidad de prestación de servicios, con lo cual ejercen una función misional y llegan a hacer parte del 65 % del equipo que debe brindar atención en salud, que es el que sostiene los hospitales y las clínicas (Rodríguez y Murrain, 2013; Molina et a., 2009).

El cuestionamiento frente a este tema es si esta es la forma en que los profesionales deben estar vinculados; existe una normatividad que prohíbe este tipo de vinculación, pero no se cumple ni en hospitales ni en clínicas (Rodríguez y Murrain, 2013).

Los profesionales de enfermería tienen jornadas laborales que formalmente establecen turnos de 6 a 8 horas, pero lo que se observa en realidad es que están prestando sus servicios por 12, 18 o 24 horas, bajo la premisa de que no pueden abandonar el puesto hasta que llegue el reemplazo; bajo estas condiciones mentales y emocionales, espirituales y humanas, deben brindar la atención directa a los pacientes (Rodríguez y Murrain, 2013; Molina et al., 2009; Carvallo, 2014).

La flexibilización laboral y la tercerización son aspectos que promueven el ausentismo laboral. Particularmente en el gremio de la enfermería el abandono de los turnos ocurre luego de estar 18 y hasta 24 horas ejerciendo su labor, pues su cuerpo y mente no pueden continuar después de tal jornada (Rodríguez y Murrain, 2013; Molina et a., 2009).

Desde el punto de vista laboral, se observa que las instituciones les impiden el mínimo descanso; debido esto se presenta el Síndrome de Burnout, pues el cansancio y la sobrecarga laboral hacen mella sobre el profesional. Estas circunstancias ponen en entredicho la imagen y el posicionamiento de la labor del profesional de enfermería (Rodríguez y Murrain, 2013; Molina et a., 2009; Molina, 2006; Carvallo, 2014).

Datos como el que indica que el 73 % del personal de enfermería es cabeza de hogar y que el 45 % tiene personas a cargo, nos llevan a preguntarnos cómo pueden estos profesionales realizar estudios de posgrado, si tienen la necesidad de mantener dos o tres vinculaciones laborales para contar con las condiciones mínimas de dignidad humana (Carvallo, 2014). Bajo estas condiciones ¿cómo exigirles que cuiden moral, espiritual y físicamente de manera idónea a las personas que se encuentran en los servicios de salud?

Además del anterior panorama laboral, se encuentra el escenario de hospitales y clínicas que por rentabilidad financiera realizan una mayor inversión en auxiliares de enfermería y reducen los recursos para insumos y suministros, situación que hace que la enfermera deba responder ante las inconformidades de los pacientes y sus familias dada la insuficiencia de instrumentos de trabajo (Molina et a., 2009; Molina, 2006). Estas circunstancias se observan en el volumen creciente de quejas y demandas que se generan.

En la actualidad, las quejas que llegan al Tribunal han aumentado, ya que los usuarios no soportan este tipo de circunstancias; allí la enfermera profesional es quien tiene que estar todo el tiempo mediando entre el equipo de salud y el usuario (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

De igual manera, se observa que los profesionales de enfermería están siendo expropiados del cuidado. Esta situación la conocen los gerentes, que prefieren contratar auxiliares y entregarles el 74 % del cuidado de pacientes (Rodríguez y Murrain, 2013). Las consecuencias de esto se observan en el impacto en la salud y la vida de las personas.

Los casos objeto de demanda frecuente

El 68 % de las demandas que llegan al tribunal se relaciona con la deshumanización de la atención (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014). Al respecto, es imperioso acotar que la humanización tiene que ver con la pérdida de oportunidad que ocurre cuando hay un bajo número de profesionales en el servicio, en el que la responsabilidad de suministrar medicamentos a 32 o 36 pacientes le corresponde a un solo enfermero, que además debe hacer curaciones, revisar y registrar información en la historia clínica y tomar muestras de laboratorio, entre otras actividades (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

Todas esas tareas no le dan tiempo al profesional para atender directamente a cada una de las personas, pese a que se le está exigiendo la excelencia y la calidad como lo establece el sistema de garantía.

En las demandas son temas recurrentes: la seguridad del paciente, la mala administración de medicamentos, la caída del paciente por la inobservancia de las medidas de seguridad, la canalización de venas y el mal procedimiento con catéter (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

Por otro lado, se observa en la etapa de descargos que los implicados manifiestan que cuando ocurrieron este tipo de fallas, se encontraban atendiendo muchas otras tareas, sin contar con el tiempo y la concentración necesarias para realizar las actividades claves y trascendentales por las que se les investiga (Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

Otros casos objeto de demanda frecuente son la falta de atención oportuna, la eficiencia, la actitud y el desempeño inadecuado en el servicio, así como la falta de conocimiento clínico, lo que genera falta de valoración del paciente (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

La falta de valoración es un tema que resulta crítico en los servicios de urgencias porque el profesional no cuenta con el tiempo suficiente para valorar al paciente, para conocer qué le sucede, cuál es su motivo de consulta. Esta situación se origina en servicios de urgencias que registran la llegada de 100 o más pacientes y que solo cuentan con un profesional de enfermería para el triage (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

Estas fallas en gran parte están motivadas por las condiciones laborales en las que se ejerce, en las cuales no hay interacción oportuna y eficiente; no se conoce el equipo de trabajo porque todos los días se cambia a los médicos y a los profesionales de cualquiera de las especialidades: nutricionistas, terapeutas y demás, por lo que a la jefe de enfermería se le dificulta organizar el equipo que todos los días es diferente de acuerdo con quien envíen las instituciones con las que se terceriza el servicio (Molina et a., 2009; Carvallo, 2014).

Los sujetos de demanda

Según un análisis realizado hasta diciembre de 2014, dentro de las investigaciones que son de conocimiento del Tribunal Departamental, los auxiliares de enfermería tenían 171 investigaciones, es decir, eran el personal más demandado (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

Sin embargo, los auxiliares, a la luz de la normatividad vigente, no son sujetos de responsabilidad. Sobre ello es imperante reflexionar, pues existe un significativo número de pacientes que ha perdido la vida o a quienes se les generó disfunción o amputación por una inyección mal colocada o una lesión del nervio ciático, por falta de conocimiento del auxiliar.

Teniendo en cuenta que la mayoría de personas investigadas son auxiliares de enfermería, se observa que los fallos en estos casos son inhibitorios, ya que a los auxiliares no se les puede sancionar. En el Tribunal se tienen 43 casos sancionatorios, dentro de ellos 4 suspensiones de la tarjeta profesional debido a que se determinó una clara falla por parte del profesional (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).

Respecto a la responsabilidad, la Ley 911 de 2004, señala que el juzgador debe valorar tanto las situaciones favorables como las desfavorables, por tal razón, desde 2007 el Tribunal, a través de los fallos proferidos, está procurando que se consideren las razones de los errores cometidos por el o la enfermera, a través del fomento de reflexiones en las instituciones, como las siguientes:

♦ Generar espacios y oportunidades para los registros de enfermería, es decir, que las instituciones contraten en mejores condiciones laborales, para que estos profesionales que realizan labores de cuidado tengan la oportunidad de registrar en la historia clínica sus actuaciones.

♦ La humanización que se promueve a través de talleres y cursos hace parte, como política, del sistema de garantía a la calidad. Frente a este tema debe hacerse la reflexión sobre los trabajadores de la salud, pues ellos también deben ser mirados como seres humanos y dignos.

♦ Comunicación asertiva, consentimiento informado.

♦ Uso eficiente y administración correcta de medicamentos.

Finalmente, a través de los fallos sancionatorios, se ha evidenciado una serie de problemáticas que requieren que los entes de control que ejercen vigilancia en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud procuren mejoras dentro de las instituciones.

Conclusiones

En primer lugar, se debe considerar que no se puede cuidar al paciente cuando se tienen una serie de tareas u obligaciones que no se refieren al cuidado del enfermo, debido a que mal se presupone que la enfermera debe estar asumiendo las responsabilidades de otros.

También es necesario recalcar que la atención se da al lado de la cama del paciente, así lo señala el artículo 3 de la Ley 911. Sin embargo, esta tarea resulta muy difícil de cumplir cuando las condiciones laborales no permiten ejercer ese cuidado directo, por lo que es necesario recordar que la razón de ser de la enfermería es el acto de cuidado con las personas, las familias y las comunidades.

Al profesional en enfermería se le cuestiona sobre el equipo de trabajo que labora bajo el título de enfermería, pero sobre el cual no tiene ningún tipo de control, porque son manejados por la oficina de talento humano o por las empresas tercerizadoras; aun así, el profesional debe responder por el cuidado directo que estos ofrecen, sobre el cual, en muchas ocasiones solo tiene incidencia en la organización del cuadro de turnos.

Otro tema importante es el de la educación, que resulta clave en el ejercicio de la enfermería y de su quehacer actual. Como ya se comentó, se le está entregando el 74 % del cuidado directo de la población colombiana a los auxiliares de enfermería, los cuales se están formando en alguna de las 689 instituciones que brindan formación, de las cuales solo 30 se encuentran registradas o certificadas, pero que, bajo la premisa del derecho a la educación, capacitan y certifican como auxiliar de enfermería, sin cumplir con los mínimos estándares de calidad (Rodríguez y Murrain, 2013).

La reflexión en este aspecto es que el primer control debe ser el que se hace a las instituciones que forman y titulan a estos auxiliares. Esto es preocupante para el profesional porque los ciudadanos no pueden hacer distinción de si se trata de un auxiliar o un profesional, debido a que los dos se encuentran en el servicio hospitalario y se perciben socialmente como iguales.

Bajo estas condiciones no es posible que el 74 % del cuidado de los pacientes esté a cargo de auxiliares de enfermería, sin delegación o sin supervisión por parte de los profesionales; la tercerización está deteriorando la función sustantiva de cuidar en equipo (Rodríguez y Murrain, 2013; Molina et a., 2009). Se debe usar la delegación, pero bajo los parámetros que brinda la norma, que exige una educación completa, una supervisión directa y una capacitación permanente.

Es necesario asumir individual y colectivamente la eficacia y la calidad, el humanismo y la idoneidad de la enfermería, porque en todo momento cualquier persona puede llegar a requerir atención en un servicio, para lo cual resulta indispensable contar con profesionales idóneos en los hospitales y en las clínicas, los cuales deben estar comandados y dirigidos por personas que tengan el conocimiento y la experiencia necesaria.

En lo referente al tema de la carga laboral —sobre el que se han realizado muchos trabajos de investigación— se requiere una transformación en la realidad: no puede la enfermería seguir trabajando sin que exista un grupo que pueda dar respuesta del trabajo que se hace como profesionales y auxiliares; auditoras, gestoras, coordinadoras y supervisoras deben tener rol disciplinario, deben entender cuál es el asunto de la práctica para que en esa misma medida puedan generar el mejoramiento continuo (Rodríguez y Murrain, 2013; Molina, 2006).

Desde el tema de la formación, existen facultades donde los estudiantes no realizan trabajo de grado, sino que hacen especialización en gerencia o en administración en salud. Antes de graduarse de pregrado ya son gerentes o administradores de salud, aun cuando desconocen lo que representa su profesión y la magnitud del quehacer disciplinar (Rodríguez y Murrain, 2013).

Es innegable la necesidad de profesionales que deben mejorar la investigación y la literatura de enfermería basada en la evidencia. Si se habla de rentabilidad financiera ¿cómo se mejoran los procesos y procedimientos del cuidado de la salud y la vida? La respuesta es que cuando se tienen profesionales se cometen menos errores y se generan menos desaciertos.

Por último, los profesionales de enfermería deben exigir el cumplimiento honesto y permanente de los programas de calidad en salud, no se puede permitir que las instituciones, los hospitales, las clínicas y los servicios sean unos cuando se realizan las visitas para auditar o para acreditar, y una vez estas terminan, los indicadores y los estándares bajan por completo (Rodríguez y Murrain, 2013).

Se deben asumir con idoneidad, veracidad y honestidad los criterios de habilitación que establece el sistema, no solamente el día de visita de las entidades encargadas de ejercer el control, como la Secretaría de Salud o la Superintendencia de Salud, sino que además esta labor se debe ejercer todos los días (Rodríguez y Murrain, 2013).

Referencias

Acuerdo No. 173 (2012). Por el cual se dicta el Reglamento Interno del Tribunal Nacional Ético de Enfermería y de los Tribunales Departamentales Éticos de Enfermería y se modifican los acuerdos 139 de 2007 y 146 de 2008 Tribunal Nacional Ético de Enfermería. Bogotá D.C.

Carvallo, B. (2014). Comportamiento de los indicadores sociolaborales de las enfermeras colombianas según datos RUN 2002-septiembre 2013. Revista Anec, (77), 7-9.

Congreso de la República de Colombia (1996). Ley 266 de 1996. Recuperado de https://www.mineducacion.gov.co/1759/articles-105002_archivo_pdf.pdf

Congreso de la República de Colombia (2001). Ley 911 de 2001. Recuperado de http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-105034_archivo_pdf.pdf

Estadísticas del Tribunal, Oficina Jurídica (2014). Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, Base de Datos Expedientes Activos y Fallados Bogotá D.C.

Molina, G., Muñoz, I. y Ramírez, A. (2009). Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, 17(1).

Molina, M. (2006). El modelo de salud colombiano y la calidad de cuidado de enfermería. Revista Aquichan, 6(1) 148-155.

Rodríguez, A. y Murrain, E. (2013). Informe a gerentes de hospitales y clínicas, oficina de talento humano en salud del Ministerio de Salud. Bogotá: Secretaria Distrital de Salud.

* Magistrada tribunal Departamental Ético de Enfermería de Cundinamarca, Bogotá, D.C., Boyacá, Meta, Casanare, Amazonas y el área de influencia.

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