für Micke

Kai Fritzsche

Ego-State-Therapie bei Traumafolgestörungen

Handbuch für die Praxis

Mit einem Vorwort von Martin Sack

2021

Mitglieder des wissenschaftlichen Beirats des Carl-Auer Verlags:

Prof. Dr. Rolf Arnold (Kaiserslautern)

Prof. Dr. Dirk Baecker (Witten/Herdecke)

Prof. Dr. Ulrich Clement (Heidelberg)

Prof. Dr. Jörg Fengler (Köln)

Dr. Barbara Heitger (Wien)

Prof. Dr. Johannes Herwig-Lempp (Merseburg)

Prof. Dr. Bruno Hildenbrand (Jena)

Prof. Dr. Karl L. Holtz (Heidelberg)

Prof. Dr. Heiko Kleve (Witten/Herdecke)

Dr. Roswita Königswieser (Wien)

Prof. Dr. Jürgen Kriz (Osnabrück)

Prof. Dr. Friedebert Kröger (Heidelberg)

Tom Levold (Köln)

Dr. Kurt Ludewig (Münster)

Dr. Burkhard Peter (München)

Prof. Dr. Bernhard Pörksen (Tübingen)

Prof. Dr. Kersten Reich (Köln)

Dr. Rüdiger Retzlaff (Heidelberg)

Prof. Dr. Wolf Ritscher (Esslingen)

Dr. Wilhelm Rotthaus (Bergheim bei Köln)

Prof. Dr. Arist von Schlippe (Witten/Herdecke)

Dr. Gunther Schmidt (Heidelberg)

Prof. Dr. Siegfried J. Schmidt (Münster)

Jakob R. Schneider (München)

Prof. Dr. Jochen Schweitzer (Heidelberg)

Prof. Dr. Fritz B. Simon (Berlin)

Dr. Therese Steiner (Embrach)

Prof. Dr. Dr. Helm Stierlin (Heidelberg)

Karsten Trebesch (Berlin)

Bernhard Trenkle (Rottweil)

Prof. Dr. Sigrid Tschöpe-Scheffler (Köln)

Prof. Dr. Reinhard Voß (Koblenz)

Dr. Gunthard Weber (Wiesloch)

Prof. Dr. Rudolf Wimmer (Wien)

Prof. Dr. Michael Wirsching (Freiburg)

Prof. Dr. Jan V. Wirth (Meerbusch)

Themenreihe »Hypnose und Hypnotherapie«

hrsg. von Bernhard Trenkle

Reihengestaltung: Uwe Göbel

Umschlaggestaltung: Heinrich Eiermann

Umschlagfoto: © Tom Levold

Redaktion: Veronika Licher

Satz: Verlagsservice Hegele, Heiligkreuzsteinach

Printed in Germany

Druck und Bindung: CPI books GmbH, Leck

Erste Auflage, 2021

ISBN 978-3-8497-0345-5 (Printausgabe)

ISBN 978-3-8497-8241-2 (ePUB)

© 2021 Carl-Auer-Systeme Verlag und Verlagsbuchhandlung GmbH, Heidelberg

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Inhalt

Vorwort von Martin Sack

Vorwort

Teil 1 – Orientierung

1Erster Kontakt mit der Thematik der Traumafolgestörungen

2Topografie der Traumafolgestörungen

2.1Orientierung mittels der Symptomatik von Traumafolgestörungen

2.2Orientierung mittels traumatischer Ereignisse

2.2.1Trauma-Typen

2.3Orientierung entsprechend dem aktuellen Funktionsniveau und der Persönlichkeit

2.3.1Stabilitätskontinuum

2.3.2Komorbide und Persönlichkeitsfaktoren

2.4Orientierung mittels Klassifikation von Traumafolgestörungen

2.4.1Spezifisch belastungsbezogene psychische Störungen

2.4.2Dissoziative Störungen

2.4.3Diagnosekonzeption nach Dell (2001)

2.5Orientierung mittels traumatherapeutischer Verfahren – eine Standortbestimmung

2.5.1Der Werkzeugkasten ist geöffnet!

2.5.2Die wissenschaftliche Perspektive

2.5.3Die kreative Perspektive außerhalb der universitären Betrachtung

2.5.4Die alternative und weiterführende Perspektive

2.5.5Die Perspektive aus der Praxis

2.6Orientierung mittels Prozessen und Wirkfaktoren

2.6.1Behandlungsphasen

2.6.2Grundlegende Behandlungsstrategien

2.6.3Konfrontation

2.6.4Erlebensebenen

2.6.5Verarbeitungswege

3Topografie der Ego-State-Therapie

3.1Definition und Merkmale von Ego-States

3.2Typologie von Ego-States

3.3Die Entstehungsmechanismen von Ego-States

3.4Beziehungsebenen der Ego-State-Therapie

3.4.1Beziehungsebene zwischen Therapeutin und Patientin

3.4.2Beziehungsebene zwischen Therapeutin und Ego-States der Patientin

3.4.3Beziehungsebene zwischen der Patientin und ihren Ego-States

3.4.4Beziehungsebene der Ego-States untereinander

3.4.5Beziehungsebene zwischen den Ego-States der Therapeutin und denen der Patientin

3.5Prozessorientierte Ziele der Ego-State-Therapie

3.6SARI – Das Behandlungsmodell der Ego-State-Therapie

3.7Vor dem Start – die Grundlagen des Konzepts

3.7.1Nutzung der Ego-State-Therapie als Teile-Modell für die Behandlung von Traumafolgestörungen

3.7.2Unterscheidung von Ego-States und traumatischem Material

3.7.3Phasenorientierte Behandlung

3.7.4Ego-State-Therapie als multimodales Modell

3.7.5Integration von Wirkmechanismen

3.7.6Integration von verschiedenen Wahrnehmungsebenen und Verarbeitungswegen

3.7.7Einbeziehung von mehreren spezifischen Strategieebenen

3.7.8Unterscheidung von Trauma und Traumamaterial

3.7.9Demut

3.7.10Humanistisches Menschenbild

3.7.11Wissenschafts-Praxis-Problem

Teil 2 – Behandlung

4Grundkonzeption der Ego-State-Therapie zur Behandlung von Traumafolgestörungen

5Die therapeutische Beziehung und die therapeutische Haltung in der Ego-State-Therapie

5.1Konzeptorientierte Aspekte der therapeutischen Beziehung und der therapeutischen Haltung (Auswahl)

5.1.1Psychodynamische Aspekte

5.1.2Aspekte der personzentrierten Psychotherapie

5.1.3Hypnotherapeutische Aspekte

5.2Schulenübergreifende Aspekte der therapeutischen Beziehung und therapeutischen Haltung

5.2.1Beziehungs- vs. Technikorientierung

5.2.2Therapeutische Beziehung und therapeutische Haltung in der Ego-State-Therapie

5.2.3Komplementäre Beziehungsgestaltung und Dilemmata von Bindungsbedürfnissen und Defensivstrategien

5.2.4Reinszenierungen

5.2.5Das Konzept der kollaborativen Beziehung

5.2.6Förderliche Therapeutenmerkmale

6Die Prognose im Rahmen traumatherapeutischer Behandlungen

7Vorbereitung und Stabilisierung

7.1Setting

7.2Klassifizierung der Störung und Umgang mit einem zunächst lückenhaften Symptombild

7.3Vertrauen per Vorkasse

7.4Edukation

7.5Befürchtungen der Patientinnen und Patienten

7.6Arbeit mit verbietenden Ego-States im Rahmen der Stabilisierung

7.7Ressourcenaktivierung

7.7.1Äußere Ressourcen

7.7.2Innere Ressourcen

7.7.3Innerlich repräsentierte positive Tätigkeiten

7.7.4Aktivierung grundsätzlich ressourcenreicher Ego-States

7.7.5Nutzung weiterer Ressourcen

7.7.6Aufgabenverteilung im inneren System

7.7.7Nutzung von inneren Beobachtern

7.8Bestehender Täterkontakt

7.9Flashback-Kontrolle und Dissoziations-Stopp-Strategien

7.10Notfall-Checkliste

7.11Die Erarbeitung von Teilzielen für den Behandlungsprozess

7.12Auswahl des traumatischen Materials und/oder der traumaassoziierten Ego-States

7.13Auswahl der Technik für die Konfrontation oder die Begegnung

7.14Grenzen der Stabilisierung

8Traumafokussierte Arbeit mithilfe der inneren Reise

8.1Vorbereitung und Stabilisierung im Rahmen der Arbeit mit der inneren Reise

8.1.1Wohlfühlort

8.1.2Innerer Treffpunkt als Vorbereitungsort

8.2Zugang im Rahmen der Arbeit mit der inneren Reise

8.2.1Bedingung 1

8.2.2Bedingung 2

8.3Konfrontation mit der traumatischen Szene

8.3.1Exkurs: Argumente für die Konfrontation mit traumatischem Erinnerungsmaterial

8.3.2Konfrontation mit der traumatischen Szene

8.4Kreative Bearbeitung von traumatischem Erinnerungsmaterial

8.4.1Erfassung der Bedürftigkeit

8.4.2Erfassung der Beziehungsqualität des erwachsenen Patienten und des traumatisierten Ego-States

8.4.3Aufgabenverteilung

8.4.4Nachholen von Ausgebliebenem auf verschiedenen Erlebensebenen

8.4.5Verarbeitungswege des Nachholens von Ausgebliebenem

8.4.6Modelllernen und aktive Unterstützung beim Versorgen

8.4.7Selbstwirksamkeit

8.4.8Pendeln

8.4.9Würdigung des Leids

8.4.10Arbeit mit den Werten und Überzeugungen von Patientinnen

8.4.11Zuordnung von Verantwortlichkeiten

8.4.12Positive Einschätzung der Fortschritte

8.4.13Angemessenheit der Rekonstruktion der traumatischen Szene

8.5Imaginative Täterkonfrontation

8.5.1Teamarbeit und Unterstützung

8.5.2Überwindung von Schuldgefühlen und Täterbindungen

8.5.3Aspekte des Nachholens von Ausgebliebenem im Rahmen der nachträglichen imaginativen Täterkonfrontation

8.6Behandlungsschritte der Arbeit mit traumaassoziierten Ego-States im Rahmen der inneren Reise

8.7Verankerung, Nachhaltigkeit, Integration und posttraumatisches Wachstum

8.7.1Wo bleibt der traumatisierte Ego-State und wie entwickelt sich die Beziehung der Patientin zu ihm?

8.7.2Konzept der Adoption

8.7.3Zugehörigkeit des traumatisierten Ego-States

8.7.4Wie lassen sich Nachhaltigkeit, Integration und posttraumatisches Wachstum fördern?

8.8Ausführliches Fallbeispiel zur Arbeit mit der inneren Reise

8.8.1Symptomatik und Beschwerden

8.8.2Stabilisierung der Patientin

8.8.3Biografischer Hintergrund (Ausschnitt) / Überblick über die Traumatisierungen

8.8.4Zugang, Konfrontation und Bearbeitung

9Arbeit mit der Metapher der inneren Bibliothek

9.1Vorbereitung und Wohlfühlort

9.2Imagination einer inneren Bibliothek

9.3Besuch der ersten Abteilung: »Meine inneren Stärken«

9.4Besuch der zweiten Abteilung: »Meine inneren Helferinnen und Helfer«

9.5Besuch der dritten Abteilung: »Meine strengen Seiten«

9.6Besuch der vierten Abteilung: »Nur für Erwachsene«

9.7Einrichten einer Leseecke

9.8Das Geheimnis der inneren Bibliothek

9.9Das Lesen des traumatischen Kapitels

9.10Die Umgestaltung und Neufassung des traumatischen Kapitels in ein ressourcenreiches Kapitel

9.11Verankerung, Nachhaltigkeit, Integration und posttraumatisches Wachstum

10Arbeit mit einer Affektbrücke oder somatischen Brücke (Erlebensbrücke)

10.1Entwicklung und Varianten der Affekt- und der somatischen Brücke

10.1.1Verstehen und Erleben des Zusammenhangs von heute und damals

10.1.2Kontaktaufnahme mit Ego-States

10.1.3Affektbrücke oder somatische Brücke zur Konfrontation mit traumatischem Material

10.2Übersicht über die einzelnen Schritte der Arbeit mit einer Affekt- oder somatischen Brücke (Erlebensbrücke)

10.3Fallbeispiel für die Arbeit mit einer Affektbrücke (Erlebensbrücke)

10.3.1Anlass und Vorbereitung der Arbeit mit der Affektbrücke

10.3.2Gegenwärtiges Erleben als Ausgangspunkt

10.3.3Erster Schritt in die Biografie

10.3.4Zweiter Schritt in die Biografie

10.3.5Dritter Schritt in die Biografie

10.3.6Vierter Schritt in die Biografie

10.3.7Fünfter Schritt in die Biografie

10.3.8Sechster Schritt in die Biografie, Unterstützung und Versorgung des traumatisierten Ego-States sowie dessen Integration

11Arbeit an einem inneren Treffpunkt und Stühle-Arbeit

11.1Besonderheiten der Arbeit an einem inneren Treffpunkt sowie der Stühle-Arbeit

11.1.1Bewegungen auf einer biografischen Zeitachse

11.1.2Die Reihenfolge der Behandlungsschritte

11.2Die Behandlungsschritte der Arbeit an einem inneren Treffpunkt

11.3Argumente für die Stühle-Arbeit

11.3.1Alternative bei Problemen mit Visualisierungen oder Vorbehalten gegenüber der Verwendung von Hypnose

11.3.2Kontrollierbarkeit und Sicherheit

11.3.3Haptik und Erleben im Raum

11.3.4Aktivierende Arbeit

11.3.5Möglichkeit der Konkretisierung

11.3.6Bildung eines Gegenübers und Beziehungsförderung

11.3.7Differenzierung von Assoziation und Distanz

11.3.8Modellfunktion der Therapeutin oder des Therapeuten

11.3.9Leichter Wiedereinstieg in den Prozess in einer Folgesitzung

11.3.10Sehr gute Möglichkeit der Kombination mit weiteren Techniken

11.4Übersicht über die Varianten der Stühle-Arbeit

11.4.1Singular vs. Plural

11.4.2Ausgangspunkt der Intervention

11.5Die Behandlungsschritte der Stühle-Arbeit analog zur Arbeit mit dem inneren Treffpunkt

11.5.1Aspekte der Arbeit mit einem besetzten Stuhl

11.6Die »nicht-hypnotische Technik mithilfe von Stühlen« nach Helen Watkins

11.6.1Varianten der nicht-hypnotischen Technik mithilfe von Stühlen

12Assoziative körperfokussierte Arbeit

12.1Einleitung

12.2Körperorientiertes Behandlungsmodell der Ego-State-Therapie

12.2.1Körper als Sender und Empfänger

12.2.2Der Körper als Gegenüber

12.2.3Der Körper ist Schauplatz

12.2.4Der Körper hat ein (eigenes) Gedächtnis

12.2.5Der Körper stiftet Identität

12.2.6Der Körper verfügt über Ressourcen

12.2.7Der Körper als Referenz

12.2.8Die fünf Ebenen des körperorientierten Behandlungsmodells der Ego-State-Therapie

12.3Assoziative körperfokussierte Arbeit im Grundkonzept der Behandlung von Traumafolgestörungen mit Ego-State-Therapie

12.3.1Einleitung

12.3.2Behandlungsschritte

Fazit und Ausblick

Verzeichnis der Checklisten

Literatur

Über den Autor

Vorwort

Die Motive unserer Entscheidungen und Handlungen sind uns oft verborgen, und doch glauben wir, dass unser seelisches Erleben einer Logik folgt und durch Gründe motiviert ist. Die akademische Psychologie geht sogar davon aus, dass psychische Funktionen mit naturwissenschaftlichen Methoden erforscht werden können und Prinzipien unterliegen, die messbar und vorhersagbar sind. Warum ist es dann oft so schwierig zu erkennen, was uns innerlich bewegt, wie wir uns fühlen und was wir wollen? Wie kann es sein, dass wir gleichzeitig widersprüchliche Impulse und Wahrnehmungen haben oder uns vielleicht sogar von uns selbst entfremdet erleben können?

Die Lebenserfahrung zeigt, dass Vernunft und Unvernunft nahe beieinanderliegen können. Müssen wir uns daher ständig darum bemühen, unsere unbewussten Regungen und Motive bewusst zu machen, und diese analysieren? Was bedeutet es dann, im Einklang mit sich selbst zu sein, bzw. ist die völlige Kongruenz mit sich selbst überhaupt eine erreichbare Zielsetzung? Kann Psychotherapie wirklich helfen zu sich selbst zu finden, oder werden durch die Therapie bestehende Sicherheiten in Frage gestellt und nur noch mehr Verwirrung gestiftet? Diese Liste von im Rahmen von Psychotherapie durchaus praktisch relevanten Fragen ließe sich mühelos weiter verlängern. Es zeigt sich, dass wir schnell an Grenzen des Verstehens geraten, wenn wir glauben, es gebe eine widerspruchsfreie und an Ursache und Wirkung orientierte kausale Erklärung für jedes seelische Problem. Erfahrene Psychotherapeuten wissen, dass innere Erlebniswelten durchaus schwer der Vernunft zugänglich sein und manchmal kaum verstehbar erscheinen können. Dennoch gibt es die innere Logik und Folgerichtigkeit des seelischen Erlebens, auf die im Sinne innerer Schlüssigkeit und Regelhaftigkeit Verlass ist, auch wenn die jeweiligen Inhalte oder die Konsequenzen für das Handeln nicht sofort verständlich sind.

Beispielsweise kann es irritierend sein, wenn jemand zwei Ziele gleichzeitig verfolgt, die völlig widersprüchlich sind, etwa den Vorsatz, auf sich selbst zu achten und sich nicht zu überfordern, und gleichzeitig den Wunsch, alles so schnell und so perfekt zu erledigen, wie möglich. Natürlich ist es potenziell problematisch, zwei Ziele gleichzeitig zu verfolgen, die in Konflikt miteinander stehen. Dennoch muss dies nicht unvernünftig sein, da es sich in beiden Fällen um Bestrebungen handelt, die einen jeweils sinnvollen Zweck verfolgen. Es ist auch nicht notwendig, diese Form von innerer Behinderung oder Verwirrung mit den Mitteln der Psychopathologie als Erscheinung eines Unvermögens zu beschreiben oder sich selbst dafür zu verurteilen. Vielmehr kann es ausgesprochen hilfreich sein, die Beweggründe für solche auf den ersten Blick widersprüchliche oder vielleicht sogar scheinbar schädliche Handlungen oder Handlungsimpulse zu erkennen.

Somit ist klar, dass eine gute psychologische Methode zur Klärung innerer Probleme eine Vielzahl von Einflussfaktoren berücksichtigen muss und dass eindimensionale Erklärungsmodelle an dieser Stelle nicht wirklich weiterhelfen. Es braucht also eine Methode zur Problemklärung, die die Komplexität der Problematik berücksichtigt und Perspektivenwechsel zulässt, ohne dabei zu vereinfachend zu sein. Kreative Lösungswege sind gefragt, die in Rechnung stellen, dass auch scheinbar maladaptive Lösungen eine sinnvolle Funktion, zumindest aber eine nachvollziehbare Intention, haben.

Hier kommt das Prinzip »Ego State« ins Spiel. Die Erkenntnis, dass es hilfreich ist, unterschiedliche Zustände der seelischen Funktionsstruktur zu unterscheiden, war eine bahnbrechende Entdeckung für die Entwicklung der Psychotherapie. Sigmund Freud lässt sich als Pionier der Ego-State-Therapie anführen, da er unterschiedliche »psychische Instanzen« im Sinne von unterschiedlichen Funktionszuständen der Persönlichkeit benannt hat (Ich – Es – Über-Ich). Der Psychoanalytiker Paul Federn hat verschiedene »Ich-Zustände« beschrieben und deren Funktionalität aufgezeigt und damit das Verständnis für intrapsychische Konflikte erweitert. Hellen und John Watkins haben die Arbeit mit Ego States zu einer Therapiemethode entwickelt, die in der Folge mehr und mehr Verbreitung erfahren hat.

Ego-State-Therapie basiert auf einer erkundenden sowie konsequent ressourcenorientierten therapeutischen Haltung. Dabei zielt die Problemanalyse darauf, Lösungen zu finden, ohne sich in der Analyse von Defiziten oder Problemen zu verstricken. Die Vielzahl innerer Positionen, Wahrnehmungen und Strebungen wird exploriert, um kreative und nachhaltige Lösungen zu finden. Individuelle Fähigkeiten, Stärken und Kenntnisse werden therapeutisch genutzt, beispielsweise indem bei bestimmten Problemen oder Fragestellungen das »Innere Team« konsultiert wird.

Das von Kai Fritzsche hier vorgelegte Buch stellt das therapeutische Potenzial der Arbeit mit inneren Seiten der Persönlichkeit in der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen und komplexen Traumafolgestörungen in umfassender Weise systematisch und zugleich praxisorientiert vor. Dabei werden die theoretischen Voraussetzungen und therapeutischen Leitsätze auf eine sehr wohltuende Weise undogmatisch und therapieschulenübergreifend vermittelt sowie stets auf konkrete Behandlungsziele bezogen erklärt. Dem Leser wird auf eine leicht verständliche Weise nahegebracht, warum Ego-State-Therapie eine für die Behandlung von Patienten mit Traumafolgestörungen unverzichtbare Methode ist, die wirksam und passgenau eingesetzt werden kann und bei einer Vielzahl von Behandlungsaspekten ausgesprochen hilfreich ist.

Ich fühle mich durch die Lektüre sehr angeregt und bereichert und wünsche dem Buch viel Erfolg!

Prof. Dr. med. Martin Sack, im Oktober 2020

Zukunft ist zu Ende gebrachte Geschichte.

Daniela Dahn (2017)

Rückkehr von der Wache

Einen Steinwurf von der Kaserne entfernt

wächst Mais in den Rosengärten;

am Schluss torkeln wir todnüchtern

den Weg zur Eisenbahnlinie entlang.

Nur noch durch den Schmerz spürt er den Arm im Gips,

nicht mehr durch fremde Berührung.

Und er merkt nicht die Hand, die eine Tasse

heißen Kaffee auf den Tisch stellt.

Denn die Nacht ist von Explosionen erleuchtet

und Nebelschleier liegt noch auf dem Brillenglas:

und ein Blatt im Hof schlägt

unter den Regentropfen wie ein Herz.

Asmir Kujović¹

1Asimir Kujović: Rückkehr von der Wache. Aus: Das versprochene Land. Aus dem Bosnischen übersetzt von Ana Bilić. Klagenfurt/Celovec: Wieser, 2005. Mit freundlicher Genehmigung des Verlags.

Vorwort

In meinem Buch Praxis der Ego-State-Therapie (Fritzsche 2018a) habe ich die Konzeption der Ego-State-Therapie und die Möglichkeiten ihrer Anwendung in der Praxis beschrieben. Seit dem Erscheinen der ersten Auflage 2013 habe ich diesbezüglich viele erfreuliche und bestärkende Rückmeldungen erhalten und mich über das große Interesse der Leserinnen und Leser sowie über deren vielfältigen Einsatz der Ego-State-Therapie in der Praxis gefreut. Dabei wurden auch die Wünsche nach einer traumatherapeutischen Vertiefung laut, da eine solche in dem Buch nicht enthalten war. Es brauchte einige Zeit, bis aus der Idee ein konkretes Projekt wurde, dessen Ergebnis nun in Ihren Händen liegt.

Das Buch soll zwei Aufgaben erfüllen. Zum einen möchte ich eine umfassende Konzeption der Behandlung von Traumafolgestörungen mit Ego-State-Therapie vorstellen und zum anderen konkrete Interventionen praxisnah erläutern, die aus dieser Konzeption abgeleitet sind. Es geht in diesem Buch also um die Fokussierung auf ein Störungsbild, das der Traumafolgestörungen. Dieses Störungsbild zeichnet sich durch eine sehr große Bandbreite aus. In Anbetracht des Ausmaßes dieser Bandbreite ist es anspruchsvoll, die Besonderheiten der verschiedenen Traumafolgestörungen und deren Behandlung in einer Publikation zu vereinen bzw. die Grundkonzeption auf die Heterogenität der Störungen zu beziehen. Dies stellte für mich jedoch ein wichtiges Anliegen und den Reiz des Projektes dar. Die vorgelegte Behandlungskonzeption lässt sich an die Verschiedenartigkeit der unterschiedlichen Traumafolgestörungen anpassen. Insofern werden nicht alle Behandlungsschritte in der gleichen Gewichtung und im gleichen Umfang zur Anwendung kommen, sondern für den jeweiligen Fall nach einer spezifischen Indikation modifiziert. Dabei ist es mir besonders wichtig, die Vielfalt der Ego-State-Therapie zu zeigen und diese in den Interventionen deutlich zu machen. Es gibt im Konzept der Ego-State-Therapie nicht »das eine Vorgehen«. Es zeichnet sich durch einen hohen Grad an Komplexität und Flexibilität aus. Für Lernende ist dieses Charakteristikum zuweilen mit Irritationen und Mühen verbunden. Es bietet jedoch sehr wichtige und konstruktive Handlungsspielräume, die den Besonderheiten der Behandlungsfälle gerecht werden. Die Konzeption soll sich an die Patientinnen und Patienten anpassen können und nicht umgekehrt. Die Praktikabilität der Konzeption wird besonders in seiner klinischen Anwendung deutlich. Es werden fünf verschiedene Interventionen vorgestellt und ausführlich erläutert. Diese Interventionen sind auf verschiedene Erlebensebenen, Wirkmechanismen und Verarbeitungswege bezogen. Sie reichen von der hypnotherapeutischen Arbeit über die Stühle-Arbeit bis hin zur körperfokussierten Arbeit. Die Interventionen lassen sich einzeln oder in Kombination miteinander anwenden, was die Nutzungsmöglichkeiten noch erweitert.

Die Grundkonzeption der Behandlung von Traumafolgestörungen sowie die davon abgeleiteten Interventionen stützen sich auf meine über 20-jährigen praktischen Erfahrungen, in denen ich vor allem mit Patientinnen und Patienten arbeitete, die unter Traumafolgestörungen litten. Wie bei vielen Kolleginnen und Kollegen auch, bestand der Schwerpunkt meiner Arbeit zu Beginn meiner Laufbahn aus der Behandlung von Traumafolgestörungen in Zusammenhang mit Typ-1-Traumatisierungen. Mit der Zeit veränderte sich dieser Schwerpunkt und ich behandelte zunehmend komplextraumatisierte Patientinnen und Patienten. Mein Interesse galt dabei stets der Integration von Konzepten und Interventionen. Die Notwendigkeit eines integrativen Ansatzes der Behandlung von Traumafolgestörungen wurde mir immer deutlicher. Die Ego-State-Therapie sollte den Rahmen für eine derartige integrative Konzeption darstellen. Nachdem ich 2003 auf die Ego-State-Therapie gestoßen war, prägte sie meine Arbeit. Seit dieser Zeit verfolgte ich den Ansatz, entwickelte ihn zunehmend selbst weiter und begann, ihn zu unterrichten sowie entsprechende Publikationen zu erstellen. Die Ego-State-Therapie innerhalb eines Institutes mit der durch Maria Schnell vertretenen Hypnotherapie nach Milton Erickson vereinen zu können, ist eine besondere Freude, die ich mit einer stetig wachsenden Zahl an Teilnehmerinnen und Teilnehmern der Veranstaltungen des Instituts für klinische Hypnose und Ego-State-Therapie (IfHE) sowie vieler weiterer Institute und Institutionen teile, in denen ich unterrichte. Die Erfahrungen, die ich insbesondere im Rahmen des Zertifizierten Curriculums für Ego-State-Therapie sammeln kann, sind für mich sehr wertvoll. Für den regen Austausch mit den Kolleginnen und Kollegen bin ich überaus dankbar.

Der Bereich der Konzepte und Behandlungsvorschläge für die Therapie von Traumafolgestörungen ist unübersichtlich geworden. Die »Landschaft ist dicht besiedelt« und die Navigation mitunter schwierig. Soweit es mir möglich war, habe ich versucht, Konzepte und Interventionen einzubeziehen bzw. auf sie zu verweisen. Mir ist klar, dass dies nicht vollständig realisierbar ist und nicht alles Erwähnung finden kann. Das vorliegende Konzept bietet die Möglichkeit der Integration von Ansätzen. Es verleibt sich diese Ansätze nicht ein, sondern es nutzt sie zur Umsetzung eines fundierten und konzeptgeleiteten Behandlungsplans. Für diese Integration sehe ich ein großes Potenzial. Ich freue mich darauf, weitere Anregungen zu erhalten und neue Vorgehensweisen zu erlernen, von denen ich möglicherweise wieder einige Aspekte in meine Grundkonzeption einfließen lassen kann. Die konzeptionellen Impulse sind aus der Perspektive eines integrativen Modells unerlässlich.

Aus dem Projekt, die Praxis der Ego-State-Therapie für den Bereich der Behandlung von Traumafolgestörungen zu vertiefen, ist ein Handbuch im vorliegenden Umfang geworden. Es gab derart viele wichtige Aspekte, dass ein reduzierteres Format nicht mehr sinnvoll erschien. Das Buch ist in zwei Teile gegliedert.

Der erste Teil bietet eine aktuelle Orientierungsmöglichkeit im Bereich der Traumafolgestörungen sowie hinsichtlich der relevanten Konzepte des Ego-State-Modells. Beide Bereiche weisen eine dynamische Entwicklung auf. Beispielsweise stellt das Erscheinen der ICD-11 eine wichtige Neuerung dar, die Auswirkungen auf die praktische Arbeit hat. Ebenso wichtig erscheinen mir die fortlaufenden Daten zur Wirksamkeit von spezifischen Prozessen und Interventionen sowie die Vorschläge zur Kombination von Ansätzen. Durch meine therapeutische Arbeit und Lehrtätigkeit befindet sich meine Konzeption der Ego-State-Therapie »in Bewegung« und wird durch viele Impulse beeinflusst. Insofern stellt die Orientierung im Bereich der Ego-State-Therapie auch eine Aktualisierung dar.

Der größte Teil des Buches, der zweite Teil, ist der praktischen Anwendung gewidmet. Zunächst wird die Grundkonzeption zur Behandlung von Traumafolgestörungen mit Ego-State-Therapie erläutert. Anschießend werden fünf verschiedene Interventionen vorgestellt. Die einzelnen Kapitel werden durch Übersichten, Checklisten, Interventionsbeispiele und Verweise auf Alternativen ergänzt. Für jede der fünf Interventionen wird jeweils eine Struktur angegeben, die einen Überblick über die Behandlungsschritte ermöglicht. Die Strukturen bieten einen Leitfaden für die Praxis, eine Unterstützung der Umsetzung im therapeutischen Alltag sowie eine Modifikationshilfe für die Anpassung an die Besonderheiten des jeweiligen Behandlungsfalls. Zusätzlich wurden Fallbeispiele eingefügt, die die Arbeit in der Praxis verdeutlichen. Die Grenzen des Gesamtumfangs des Buches reglementierten die Anzahl und Ausführlichkeit der Fallbeispiele. Die Erläuterung der einzelnen Behandlungsschritte hatte zunächst Vorrang. Aus diesem Umstand ergab sich bereits die Idee für ein weiterführendes Projekt, in dem Skripte, Fragen, Beispiele und Spezifika einzelner Traumafolgestörungen weiter vertieft werden.

Ich habe mich in diesem Buch für eine Sprache entschieden, mit der ich Sie, liebe Leserin und lieber Leser, häufig direkt anspreche. Das hat mit meinem Bedürfnis zu tun, Ihnen zu begegnen, vielleicht so, als würden Sie sich in einem meiner Seminare befinden. Ich werde also die erste Person nutzen, ich werde Sie direkt ansprechen und nur teilweise die indirekte Rede verwenden. Hinsichtlich der Gender-Frage habe ich mich für die Variante der abwechselnden Verwendung der weiblichen und männlichen Form entschieden.

Wenn ich ein Buch über die Ego-State-Therapie zur Behandlung von Traumafolgestörungen schreibe, bin ich natürlich auch mit meinen eigenen Ego-States konfrontiert, die bei einem solch umfangreichen Projekt nicht lange auf sich warten lassen und mich während der Zeit des Schreibens begleiten. Als Erstes ist hier ein Anteil zu nennen, der meine Begeisterungsfähigkeit und Neugier repräsentiert. Ergreift anscheinend auf jede Idee zu, lässt sie nicht mehr los und möchte sie kreativ umsetzen. Als Nächstes tritt ein Anteil hervor, der sich als Anwalt für die Beziehung zu meinen Patientinnen und Patienten und letztlich insgesamt zu anderen Menschen versteht. Dieser Anteil sorgt für die vielen Begegnungen während des Entstehungsprozesses dieses Buches. Er scheucht mich sozusagen aus dem Kämmerchen und bringt mich mit anderen Menschen zusammen. Er ließ das Schreiben zu einem äußerst interaktiven Erlebnis werden. Natürlich meldet sich auch der Anteil, der sich als Experte für Ego-State-Therapie einschätzt. Er erscheint als Trainer, Lehrer und Therapeut. Offensichtlich hat er einen pädagogischen Anstrich, hat Freude am Unterrichten und ergreift Partei für die Patientinnen und Patienten, denen er gerecht werden will. Und schließlich zeigt sich ein strenger Kritiker, der wohl ziemlich hohe Ansprüche hat und natürlich kaum zufriedenzustellen ist. Wie Sie sehen, ist selbst im stillen Kämmerchen einiges los. Diese Vielfalt hat sich offensichtlich als konstruktiv herausgestellt. Sonst wäre das Buch nicht vollendet worden.

Viele Menschen haben den Entstehungsprozess begleitet. Ihnen allen bin ich sehr dankbar. Den größten Anteil haben meine Patientinnen und Patienten aus den vielen Jahren meiner psychotherapeutischen Tätigkeit. Von ihnen lernte ich am meisten. Sie bringen mich immer wieder in die ambulante psychotherapeutische Realität zurück und fordern mich auf, mich weiterzuentwickeln. Ebenso bin ich für die vielen Diskussionen mit den Teilnehmerinnen und Teilnehmern meiner Seminare, Workshops und Supervisionen dankbar. Sie fragen nach. Sie wünschen sich überzeugende Konzepte und praktikable Werkzeuge. Sie weisen mich auf Lücken und Unklarheiten hin und helfen mir dadurch außerordentlich, nicht vom Wege abzukommen. Dr. Richard Huybrechts und Susanne Wirtz bin ich für ihre wichtige inhaltliche Mitarbeit dankbar. Ihre Hinweise zu den Texten waren für mich sehr wertvoll. Dr. Andrea Curio und Dr. Michael Siebers danke ich für die vielen konzeptionellen Anregungen, die meine Arbeit überaus bereichern und in dieses Buch eingeflossen sind. Meiner Tochter Nele bin ich dankbar für die Unterstützung bei sprachlichen Fragen. Meiner Frau Berit danke ich für die endlose Geduld und wichtige Unterstützung dieses Projekts, das neben meiner Praxis- und Seminartätigkeit entstand. Meinem Sohn Claas danke ich für sein Verständnis angesichts meiner ausgeprägten Absorption während des Entstehungsprozesses. Nicht zuletzt danke ich Dr. Ralf Holtzmann, Dipl.-Inform. Veronika Licher und dem Team des Carl-Auer Verlags für das Vertrauen, das mir entgegengebracht wird, und die bestärkende und wohltuende Zusammenarbeit.

Kai Fritzsche Berlin, im März 2020

Teil 1 – Orientierung

1Erster Kontakt mit der Thematik der Traumafolgestörungen

Wenn ich heute an den ersten Kontakt mit meinem Berufsleben als Psychotherapeut, an die Anfänge meiner psychotherapeutischen Laufbahn in der Universitätsambulanz für Psychodiagnostik und Psychotherapie der Humboldt-Universität zu Berlin zurückdenke, dann staune ich darüber, wie meine damaligen Patientinnen und Patienten trotz meiner Behandlung gesund wurden. Hochmotiviert, enthusiastisch, man könnte auch sagen etwas hypomanisch und unwissend stürzte ich mich mit meinen Rettungsfantasien förmlich auf sie, sodass ihnen, falls sie sich für ein Verbleiben in der Therapie entschieden hatten, nur eine Chance blieb, die darin bestand, möglichst schnell gesund zu werden.

Den glücklichen Verlauf meiner weiteren beruflichen Entwicklung habe ich vor allem drei Umständen zu verdanken:

1)Die Patienten hatten Geduld mit mir und unterstützten mich in meinen Bemühungen, indem sie mir behilflich waren, ihnen angemessen zu helfen. Ihnen habe ich am meisten zu verdanken und ohne sie könnte ich heute nicht dieses Buch schreiben. Meine Patientinnen und Patienten forderten mich. Sie brachten mich wieder auf den Boden, sie zeigten Verständnis für meine Naivität und sie schenkten mir ihr Vertrauen, das größte Geschenk, das ihnen möglich war.

2)Ich hatte das Glück eines wohlwollenden und verständnisvollen Supervisors, der meine Bemühungen richtig einzuschätzen vermochte und eine wunderbar wertschätzende Art besaß, mich auf die Gefahren meines Tuns sowie auf angemessene psychotherapeutische Wege hinzuweisen, ohne meine Motivation zu bremsen.

3)Ich war fasziniert von der Begegnung mit Menschen. Ihre Geschichte interessierte mich und das spürten sie. Ich wollte verstehen, mitfühlen, Ideen bekommen. Ich wollte mit ihnen ein Stück des Weges gemeinsam gehen, mal einen Schritt voraus, mal einen Schritt hinterher und möglichst häufig genau neben ihnen. Ich wollte mich auf ihre Seite schlagen, was einerseits unmöglich schien, was sie andererseits unbedingt brauchten. Ich suchte mit ihnen gemeinsam nach Bewältigungsschritten, bildete mit ihnen ein Team, das meiner Vorstellung nach durch dick und dünn ging, und versorgte sie mit Zuversicht.

Seitdem ist viel Zeit vergangen und ich hatte reichlich Gelegenheit zu lernen, nicht nur von meinen Patientinnen und Patienten, sondern auch aus einem riesigen Wissensfundus all derer, die sich mit dem Thema des Verstehens von psychischen, physischen und sozialen Prozessen in Zusammenhang mit Traumatisierungen und mit den Behandlungsmöglichkeiten von Traumafolgestörungen beschäftigten und noch immer beschäftigen. Ich werde natürlich nicht alle zitieren können, die mich in meiner Arbeit beeinflusst haben. Ich werde jedoch versuchen, so viele Verweise unterzubringen, wie es möglich ist.

In meinen Seminaren und Vorträgen werde ich häufig gefragt, wie ich es aushalten würde, mich den ganzen Tag mit Traumatisierungen zu beschäftigen. Die Antwort fällt mir nicht schwer: Ich beschäftige mich nicht den ganzen Tag mit Traumatisierungen. Ich habe das Glück, mich den ganzen Tag Menschen widmen zu können. Diese sind mehr als ihre traumatischen Erfahrungen, deutlich mehr. Trotz der Nähe zum Schrecken, zu Ohnmacht, Hilflosigkeit, Bedrohung und Gewalt freue ich mich auf die Begegnung mit diesen Menschen.

Ich bin ihnen auch dankbar dafür, dass sie mit mir arbeiten und mir meine Ecken und Kanten ebenso verzeihen können wie meine Fehler.

Bereits bei meinem ersten Kontakt mit dem Berufsleben als Psychotherapeut begegnete ich Menschen, die unter Traumafolgestörungen litten. Wie bei allen anderen psychischen und somatischen Störungen auch, halte ich es für wichtig, die eigenen Reaktionen, Impulse und Gefühle wahrzunehmen, die diese Störungen bzw. Menschen, die unter ihnen leiden, auslösen. In der Behandlung von Traumafolgestörungen werden wir mit einer Vielzahl an schrecklichen Geschichten konfrontiert. Es bleibt eine berufslebenslange Aufgabe, eigene konstruktive Wege zu finden, damit gut umzugehen. Zum Glück gibt es hinter den schrecklichen Geschichten immer den Menschen, zu dem auch andere Geschichten und andere Seiten gehören. Ich möchte an dieser Stelle vom ersten Kontakt mit einer der komplexen und drastischen Biografien berichten, die ich als junger Therapeut erlebte und die mit zu den Behandlungen gehörte, die meine traumatherapeutische Ausrichtung prägte. Die Fallsequenz stellt auch für Sie, liebe Leserin und lieber Leser, in diesem Buch einen ersten Kontakt mit betroffenen Menschen dar, von denen viel berichtet werden wird und die uns mit all ihren Facetten begleiten werden. Das Fallbeispiel 1 führt uns mitten hinein in die Fragen der Beschreibung, Einordnung, Behandlung und des Erlebens von komplexen Traumafolgestörungen. Es kann auch die unterschiedlichen Gefühle verdeutlichen, die Biografien bei uns auslösen, in denen traumatisches Geschehen enthalten ist.

Fallbeispiel 1

Der erste Kontakt mit der kasachischen Patientin fand im Beisein ihrer Betreuerin statt, die sich händeringend mit der Bitte um eine traumatherapeutische Behandlung für die junge Frau an mich gewandt hatte. Der sowjetische Hintergrund stand während meiner Kindheit und Jugend in der DDR nicht besonders hoch im Kurs. Umso verblüffender war der Effekt, irgendwie ziemlich schnell einen Draht zu ihr gefunden zu haben, die derart auffällig und instabil zu sein schien, dass ihr viele ambulante Therapeuten und stationäre Einrichtungen eine Behandlung verwehrten, zum Teil, da diese schon mehrmals ohne Erfolg versucht worden waren. Sie brachte mir im Therapieverlauf u. a. Zeichnungen und Grafiken mit, die sie selbst angefertigt hatte. Eine davon zeigte ein Diddl-Maus-Paar in einer Blüte. Die beiden Diddl-Mäuse umarmten sich glücklich und strahlten sich liebevoll an. Die Blüte stand farbenfroh in voller Pracht und ich versuchte, das Leben der Patientin mit diesem Bild in Verbindung zu bringen. Sie hatte es mit den Worten kommentiert, dass dies der Zustand sei, den sie erreichen möchte, ein Zustand, in dem sie glücklich sei. Ein solches Glücklichsein stand in krassem Gegensatz zu ihrer derzeitigen Situation. Sie befand sich in einem Strudel aus heftigen Symptomen, von denen das beängstigendste war, dass sie einen kaum zu kontrollierenden Drang verspürte, einen Menschen umzubringen.

Von gewalttätigen und extrem vernachlässigenden Eltern kommend, gelangte sie im Alter von 13 Jahren in Kasachstan an eine paramilitärische Einheit, in der sie zum Kämpfen ausgebildet wurde. Sie lernte dort die verschiedenen Fertigkeiten des Guerillakampfes. In den folgenden zwei Jahren führte sie Aufträge der Einheit aus, zu denen auch Auftragsmorde gehörten. Es gelang ihr später, sich nach Deutschland abzusetzen, wo sich eine komplexe Traumafolgestörung entwickelte, die die Patientin immer noch in gleichem Maße belastete. Dazwischen lagen gescheiterte Versuche der Integration, Ausbildung, Klinikbehandlungen, geschützte Wohnprojekte, Drogenprojekte, Obdachlosigkeit, Kriminalität und ein Gefängnisaufenthalt. Während dieser gesamten Zeit erlebte sie permanent Überflutungen von traumatischen Erinnerungen, Bedrohungserleben (bedroht werden und bedrohen gleichermaßen), extreme Anspannung, Angst- und Panikzustände, quälende Zwangsgedanken, Derealisationen, Suizidalität, autoaggressives Verhalten, Depressivität, Identitätsunsicherheit. Es war anspruchsvoll, ihr und ihrem Körper zu helfen, sich in Sicherheit fühlen zu können, überhaupt so etwas wie Sicherheit spüren zu können und Möglichkeiten zu finden, sich ihrem Leben und ihren Beschwerden zuzuwenden. Mir war klar, dass es dafür einen integrativen Behandlungsansatz brauchte, dass der Körper, die Gefühle und die Überzeugungen einbezogen werden müssten, dass wir sowohl top-down als auch bottom-up arbeiten müssten und dass die Behandlung nur gelingen konnte, wenn sie gut vernetzt und supervidiert stattfand.

Anhand dieses Fallbeispiels lässt sich ebenfalls zeigen, inwieweit uns eine Topografie von Traumafolgestörungen dabei unterstützt, uns in der Behandlung zu orientieren. Die verschiedenen Bereiche dieser Topografie bilden sozusagen Puzzleteile auf dem Weg der traumatherapeutischen Behandlung. Die Symptome der Traumafolgestörungen der Patientin zeigten sich sehr deutlich und ließen sich schnell mit dem zugrunde liegenden traumatischen Stress in Verbindung bringen (siehe Abschnitt 2.1). Neben den Intrusionen verschiedener traumatischer Ereignisse, den drogengestützten Vermeidungsversuchen und der anhaltenden Übererregung stand das Verlangen der Patientin, einen Menschen zu töten, absolut im Vordergrund und erforderte intensive therapeutische Arbeit. Ebenso wie die Symptome ließen sich die traumatischen Ereignisse bzw. die traumatischen Belastungen topografisch nutzen. Allerdings fand sich eine große Zahl der Ereignisse sowie der verschiedenen Arten von Traumatisierungen (siehe Abschnitt 2.2). Der aktuelle Zustand der Patientin und Aspekte ihrer Persönlichkeit ließen sich zusätzlich nutzen, um einen therapeutischen Weg zu finden (siehe Abschnitt 2.3). Einerseits wirkte die Patientin in ihrem Alltag im Rahmen des geschützten Wohnens stabil, andererseits gab das beschriebene vorrangige Symptom Anlass zu großer Sorge. Die Klassifikation der Störung der Patientin als komplexe Traumafolgestörung fiel nicht schwer. Sie diente als Grundlage für die Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes (siehe Abschnitte 2.4 und 2.5). Aufgrund der Komplexität und Ausprägung des Störungsbildes wurde schnell klar, dass in Form einer integrativen Behandlung verschiedene therapeutische Prozesse, Strategien und Wirkfaktoren einbezogen werden müssten (siehe Abschnitt 2.6).

Der erste Kontakt mit dem Konzept der Ego-State-Therapie war für mich ein wichtiger Moment, der meinen weiteren Berufsweg prägen sollte. Ich war bereits nach dem ersten Seminar, zu dem ich ziemlich skeptisch angereist war, von diesem Modell begeistert. Die Ego-State-Therapie half mir, eine neue Vorstellung der Persönlichkeit zu entwickeln und verschiedene Konzepte und Ansätze, die ich bisher nebeneinander verfolgt hatte, in ein Behandlungsmodell integrieren zu können.

Die Ego-State-Therapie bietet sich nach meinem Verständnis gleichermaßen als spezifische Intervention und ebenso als ein Rahmen-Modell für die Behandlung von Traumafolgestörungen an. Beides möchte ich in diesem Buch vorstellen. Das Spektrum von Traumafolgestörungen ist derart breit, dass es sicher unmöglich ist, alle Facetten in einem Buch unterzubringen. Ich werde jedoch auf die Vielfalt der Störungen und die unterschiedlichen Implikationen für die Behandlung eingehen. Für mich und meine traumatherapeutische Arbeit war und ist die Ego-State-Therapie ein Geschenk. Dies möchte ich gerne weitergeben.

2Topografie der Traumafolgestörungen

Wie ließe sich eine Topografie der Traumafolgestörungen erstellen, die traumatische Ereignisse, deren Folgen sowie deren Behandlungsmöglichkeiten einschließt und die zusätzlich die individuelle Persönlichkeit der Patientinnen und Patienten sowie deren gegenwärtiges Funktionsniveau berücksichtigt? Im Klettersport werden sogenannte Topo-Führer genutzt, die in Buch- oder digitaler Form vorliegen und das Zurechtfinden am Berg deutlich erleichtern, zum Teil überhaupt erst ermöglichen. Ein solches Topo ist eine detaillierte Beschreibung einer Kletterroute mit bestenfalls allen wichtigen Informationen für die Kletterer. Folglich lassen sich Topo-Führer hinsichtlich ihrer Qualität und Praktikabilität voneinander unterscheiden. Gerne gesehen sind beispielsweise gestochen scharfe Fotos der angezielten Kletterwand, in die die Route deutlich eingezeichnet und mit sämtlichen relevanten Informationen ergänzt wurde. Da freut sich das Kletterherz.

In welcher Form gelingt nun eine solche Topografie der Traumafolgestörungen? Sicher nicht mit hochaufgelösten Farbfotos von traumatischen Ereignissen, wie sie in manchen Medien beliebt sind. Und welche relevanten Informationen bräuchten wir zusätzlich, damit wir uns sicher fühlen auf unserem Weg in diese Landschaft? Ganz ohne Vorbereitung sollten wir das nicht tun. Wir brauchen also eine Art Orientierung, einen Überblick und eine erste Begegnung mit dem Thema. Dazu dient dieses Kapitel.

Traumatisierungen gehören offensichtlich zum menschlichen Dasein. Gerne würde ich diesen Satz anders formulieren, abmildern, vielleicht so wie die 12. Fee bei Dornröschen, die in letzter Sekunde den Todesfluch der 13. Fee noch in einen hundertjährigen Schlaf umwandeln konnte. Gerne würde ich ihn eingrenzen, nach dem Motto: Das Leben ist nun aber auch nicht nur Trauma! Und überhaupt: Der Traumabegriff wird ohnehin inflationär verwendet! Oder: Traumatisierungen finden nur woanders statt, nicht bei uns! Gerne würde ich ihn schönreden, vermeiden, verdrängen, dissoziieren oder bagatellisieren. Natürlich gibt es auch die andere Seite des Lebens, die nicht traumatische Seite. Es gibt eine in ihrer Vielfalt unüberschaubare Ressourcenseite, es gibt Resilienz und es gibt posttraumatisches Wachstum. Es gibt die Menschen, die traumatische Ereignisse bewältigen, ohne eine Traumafolgestörung zu entwickeln. Diese Aspekte sind wichtig und unerlässlich für die Behandlung von Traumafolgestörungen. Wir werden sie einbeziehen, wir brauchen sie, wir lernen von ihnen.

Es gibt jedoch auch die Seite des Schreckens. Sie lässt sich nicht wegwischen, sie lässt sich nicht kleinreden, sie lässt sich nicht verdünnen. Jede und jeder von uns kennt traumatische Ereignisse, entweder selbst erlebt oder im nahen Umfeld erfahren. Bewegen wir uns in diesen Bereich, wie in ein Land oder in eine Kultur, obwohl dieser Begriff hier fehl am Platz scheint, haben wir es genau damit zu tun, unabhängig davon, wie weit weg es sich anfühlt, zum Beispiel bei Kriegsflüchtlingen, oder wie nahe bei traumatischen Ereignissen in der eigenen Familie oder der Nachbarschaft. Wir haben es teilweise mit unbeschreiblicher Gewalt zu tun, mit überwältigenden Ohnmachts-, Schmerz- und Auslöschungserfahrungen, mit bodenloser Vernachlässigung und weiteren traumatischen Erfahrungen, die das gesamte Selbst- und Weltverständnis erschüttern können. Diese Erfahrungen können durch Menschen verursacht sein (»Man-made disasters« oder interpersonelle Traumata), sie können auch durch andere Faktoren, wie Naturgewalten oder Großschadensereignisse, ausgelöst werden (akzidentelle Traumata). Wie gerne würde ich sie isolieren, einsperren oder verbannen. Tatsächlich tue ich das ab und an. Doch geht es hier um ein Realisieren, darum, etwas wahr sein zu lassen, was nicht wahr sein darf, nicht wahr sein soll. Manchmal scheint sich in mir alles vor diesem Wahrseinlassen zu sträuben. Wegschauen wäre eine Lösung. Wegschauen zu können wird zu unserem Thema gehören und ist notwendig. Doch wegschauen ist auch ein schmales Brett, unter dem das Gebiet des Abwehrens, Nichtglaubens, Stigmatisierens, Abwertens und der Schuldzuweisung wie ein Abgrund droht. Es geht vielmehr darum, das Hinschauen zu gestalten.

Die Untersuchungen hinsichtlich der Häufigkeit einer Traumafolgestörung, die sich vor allem auf die Entwicklung einer PTBS beziehen, zeigen, dass ein großer Teil der Menschheit mindestens einmal im Leben mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert wird. Die Lebenszeitprävalenz für die Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis, die ursprünglich basierend auf den früheren Fassungen des DSM mit 40–60 % angegeben wurde, wird entsprechend der Stressdefinition des DSM-IV weitaus höher eingeschätzt (Wagner 2011, S. 166 ff.). Etwa 25–30 % der betroffenen Menschen bilden eine PTBS aus. Die Lebenszeitprävalenz für Männer beträgt 5 %, die für Frauen ist mit 10,4 % doppelt so hoch (Senger 2019, S. 13). Das vorliegende Buch handelt von diesen Menschen und den traumatherapeutischen Möglichkeiten der Bewältigung von Traumafolgestörungen.

In der Auseinandersetzung mit Fragen zu Traumafolgestörungen und ihren Behandlungen treffen wir häufig auf die Metapher der Traumalandschaft (Fritzsche 2018b, S. 119; Peichl 2008, S. 1). Landschaften lassen sich betreten, wieder verlassen und umgehen, also meiden. Einerseits beschreibt die Metapher die Fokussierung auf einen spezifischen Bereich, eben den der Traumafolgestörungen. Diesem Bereich werden wir uns zuwenden. Wir werden Traumalandschaften betreten, sie besuchen. Andererseits verweist sie auf den Umstand der Abgrenzbarkeit. Es geht um eine ganz bestimmte Landschaft, ein definiertes Gebiet. Traumatisierungen und Traumafolgestörungen können in gewisser Weise in ein Land, Gebiet oder Territorium wie in eine Schublade verbannt werden. Aus der Perspektive der Dissoziation würden wir sagen: vom Bewusstsein abgetrennt werden. Wenn sie dort untergebracht und sicher verwahrt sind, können wir einfach einen großen Bogen darum machen und hätten folglich nichts mehr damit zu tun. Wir würden die Traumalandschaft einfach nicht mehr betreten. Jochen Peichl spricht konkret von inneren Traumalandschaften, was diesem Umstand Rechnung trägt (Peichl 2008). Die Formulierung: innere Traumalandschaften weist darauf hin, dass sich traumatisches Geschehen und traumaassoziierte Prozesse nicht einfach outsourcen lassen. Sie existieren im Inneren weiter. Sie melden sich sozusagen aus der Verbannung. Trotzdem werden häufig auch innere Traumalandschaften ignoriert, vermieden oder dissoziiert, um traumatischem Geschehen nicht begegnen zu müssen. Dies entspricht dem psychischen Grundbedürfnis nach Kontrolle und Orientierung. Es ist als Bewältigungsversuch anzusehen und geschieht teils bewusst, denkt man beispielsweise an das selbst verordnete Schweigen der kriegsteilnehmenden Generation des Zweiten Weltkrieges. Es geschieht auch unbewusst. Der Gewinn besteht darin, nicht mit traumatischem Geschehen konfrontiert zu werden und einen großen Bogen um dieses Gebiet zu machen. Die innere Traumalandschaft ist tabu. Priebe, Stiglmayr u. Schmahl (2018, S. 487) verweisen auf Pierre Janet, der

»… postulierte, dass traumatische Lebenssituationen in Abhängigkeit von einer individuellen Disposition eine autoregulative Abspaltung dieser Erlebnisanteile aus dem Bewusstsein auslösen. Diese desintegrierten Inhalte würden sich willentlicher Kontrolle entziehen, jedoch aktiv bleiben und das Denken, Handeln und Fühlen beeinflussen und seien somit für die dissoziativen Phänomene verantwortlich.«

Die Idee mit dem großen Bogen kann sich auch in psychotherapeutischen Praxen abspielen. Viele Therapeutinnen und Therapeuten hatten nicht vor, traumazentrierte Psychotherapie anzubieten. Doch dann tauchen bei ihren bis dahin nicht als traumatisiert betrachteten Patientinnen die entsprechenden Symptome auf. Von den Symptomen spannt sich nach und nach eine Brücke zu den Erinnerungen an die traumatischen Ereignisse und plötzlich füllen ausgewachsene Traumafolgestörungen den Praxisraum aus, ohne dass dies verabredet war. Nicht alle Patienten, die unter Traumafolgestörungen leiden, kommen konkret mit diesem Anliegen in die Praxis. Vielen Hilfesuchenden ist ihre Störung gar nicht als Traumafolgestörung bewusst (Dammann u. Overkamp 2004, S. 6). Wir können demnach Traumafolgestörungen und deren Behandlung letztlich fast nicht aus dem Praxisalltag heraushalten. Sie finden auch dann zu uns, wenn wir nicht vorhatten, zu ihnen zu reisen. Selbst wenn Patientinnen und Patienten ein traumatischer Hintergrund ihrer Beschwerden bewusst ist, kann die Angst davor, sich ihm zuzuwenden, derart groß sein, dass die Traumalandschaft unberührt bleibt. Ebenso bahnen sich unsere eigenen Erlebnisse in Zusammenhang mit kritischen Lebensereignissen und traumatischen Erfahrungen einen Weg zu uns, auch dann, wenn wir sie nicht dazu eingeladen haben. Wir begegnen in unserer Arbeit Traumalandschaften und werden immer wieder mit der Frage konfrontiert, wie wir sie sicher betreten können, wie wir einen Weg durch sie hindurch finden und wie wir lernen, sie umzugestalten. Wir sollten nicht überlegen, wie wir daran vorbeikommen, sondern wie wir uns mit ihnen konstruktiv und heilsam auseinandersetzen können.

Klingt das düster? Die Tatsache, dass Traumatisierungen zum menschlichen Dasein gehören, bedeutet für mich, nicht zu verzweifeln, mir eine zynische Haltung zuzulegen, jegliche Bemühungen um die Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten und einen Umgang mit ihnen einzustellen. Sie bedeutet für mich eher, mich ihnen zu stellen, mit ihnen leben zu lernen, an ihnen zu wachsen, kreativ zu sein und nach neuen Wegen zu suchen, betroffene Menschen unterstützen zu können. Sie spornen mich an. Das Realisieren der Allgegenwärtigkeit von Traumatisierungen bildet für mich keinen Widerspruch zu Hoffnung und Engagement.

Das vorliegende Buch soll Ihnen in Ihrer Arbeit mit traumatisierten Menschen helfen, es soll Ihnen Orientierung in einem Land oder einer Landschaft bieten, in denen viele von Ihnen nicht leben, die viele von Ihnen jedoch kennen, die manche schon häufig bereisten, andere versuchten, einen Bogen darum zu machen. Die Reise in dieses Land schließt drei Perspektiven ein:

a)die Perspektive der Menschen, die unter Traumafolgestörungen leiden, die sich aus diesem Grund um psychotherapeutische Hilfe bemühen und die sich meistens nicht verstanden fühlen

b)die Perspektive der Menschen, die diese Hilfe in Form von traumaspezifischer Behandlung anbieten und versuchen, zu verstehen und mitzufühlen

c)die Perspektive der Selbsterfahrung der Therapeutinnen und Therapeuten von kritischen bzw. traumatischen Lebensereignissen, die die Behandlung beeinflussen kann.

Entsprechend viele Eindrücke, Erfahrungen und Gefühle werden sich im Verlauf der Reise bemerkbar machen. Die Metapher der Reise kann mit dem Begriff der Begegnung verknüpft werden. Wir begegnen traumatherapeutischen Themen, Prozessen, Störungen, Interventionen und vielem mehr. Doch vor allem begegnen wir Menschen.

Obwohl die Zahl der traumafokussierten Publikationen und Ansätze in den letzten Jahren rasant angestiegen ist und weiter ansteigt, scheinen sich unter Therapeuten verschiedene Besonderheiten der Begegnung mit betroffenen Menschen widerstandsfähig zu halten. Dazu gehören Ängste, Überforderungs- und Hilflosigkeitsgefühle, Unsicherheiten in der Bewertung von Traumafolgestörungen, Unsicherheiten in der Indikationsstellung spezifischer Interventionen, Stress durch widersprüchliche Expertenempfehlungen, die Diskrepanz zwischen Forschung und Praxis, um nur einige zu nennen.

Das Land der Traumafolgestörungen erscheint komplex und vielschichtig. Wie können wir dieses Land überblicken, wie uns angemessen vorbereiten, wie uns annähern, wie uns zurechtfinden, wie Kontakt aufnehmen, wie uns einfühlen? Welche Landkarte sollen wir wählen, welche Navigation nutzen? Gibt es eine exakte Vermessung dieses Landes, verlässliche und gültige Informationen? Wo bekommen wir den besten Topo-Führer her? Einerseits scheinen potenziell traumatisierende Ereignisse mindestens als Nachrichten aus sämtlichen Medien zum festen und alltäglichen Bestandteil unseres Lebens zu gehören, andererseits findet sich eine große innere Distanzierung. Sie ist nachvollziehbar und verständlich. Sie kann jedoch unter Umständen negative Konsequenzen haben, wie beispielsweise abzustumpfen, und die Arbeit mit traumatisierten Menschen deutlich erschweren. Daneben finden sich glücklicherweise Motivation und Engagement für die Begleitung und Unterstützung von traumatisierten Menschen sowie Hilfsbereitschaft, Solidarität und Mitgefühl.

Um sich besser zurechtzufinden und den betroffenen Menschen angemessen begegnen zu können, werden im Folgenden sechs Orientierungshilfen vorgestellt:

1)Symptomatik

2)Ereignisse

3)Funktionsniveau und Persönlichkeit

4)Diagnostik

5)Therapiekonzepte/-verfahren

6)Prozesse und Wirkfaktoren

Die Orientierungshilfen können die psychotherapeutische Arbeit erleichtern. Sie helfen, sich einen Überblick zu verschaffen. Sie dienen noch nicht der Beantwortung von Behandlungsfragen, d. h., sie stellen noch keine konkreten Behandlungsschritte dar, die im zweiten Teil des Buches erläutert werden. Sie dienen der Handhabung einer vermeintlich schwer greifbaren Komplexität. Sie können als Einstiegshilfen sowie als Aktualisierungen genutzt werden. In vielen Punkten überschneiden sie sich. Es geht nicht darum, abgrenzbare Einheiten zu schaffen, sondern Blickrichtungen zu eröffnen und eine Verständigung zu ermöglichen.

2.1Orientierung mittels der Symptomatik von Traumafolgestörungen

In unseren Praxen, in Kliniken, Beratungsstellen und weiteren Institutionen treffen wir auf Menschen, die sich Hilfe suchend an uns wenden. Sie leiden unter Symptomen. Wir fragen in etwa: Was führt Sie zu mir? Worunter leiden Sie? Was möchten Sie verändern? Unabhängig von der schulenspezifischen Strategie der Fragen an Patienten im Erstkontakt verschaffen wir uns einen Überblick über ihre Beschwerden und Symptome. Die Symptome führen uns bestenfalls zu einem Störungsbild, für das wir fundierte Behandlungsangebote auswählen und anbieten. Das klingt wie ein praktikabler roter Faden: Symptome – Störung – Behandlung. Für einen großen Teil der Patientinnen und Patienten, die unter Traumafolgestörungen leiden, ließe sich dieser rote Faden anwenden. Sie schildern eindeutige Symptome einer Traumafolgestörung. Die Einordnung der Störung und die Erstellung eines Behandlungsplanes können zügig erfolgen und die Therapie erfolgt in der gewünschten Art und Weise.

Die Hauptsymptome der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) sind: (1) Intrusionen, (2) Vermeidung/Numbing und (3) Übererregung (Hyperarousal). Zusätzlich (vor allem bei komplexen Traumatisierungen) finden sich: gestörte Affektregulation und Impulskontrolle, depressive Symptome, chronische Suizidalität, schwere Selbstverletzungen, Selbstwahrnehmungsstörungen, Gefühle der Hilflosigkeit, massive Antriebsarmut, Scham, Schuld, Selbstbeschuldigungen, ausgeprägter Ekel und Selbsthass (Hecker u. Maercker 2015, S. 552).

Das Feld ist trotzdem durch eine erheblich höhere Komplexität charakterisiert. Nicht alle Fälle lassen sich so leicht zuordnen, wie es hier erscheinen könnte.

Zum einen ist vielen Patientinnen und Patienten der traumatische Hintergrund ihrer Beschwerden gar nicht klar. Sie zeigen eine große Bandbreite psychischer und somatischer Beschwerden, die nicht unbedingt auf eine Traumafolgestörung hinweisen. Viele dieser Symptome lassen sich letztlich als komorbide Symptome beschreiben. Laut Leitlinienempfehlung 2 der S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung ICD-10: F43.1 soll beachtet werden, dass komorbide Störungen bei der Posttraumatischen Belastungsstörung eher die Regel als die Ausnahme sind (Flatten et al. 2011, S. 203). In diesen Fällen ist die Orientierung anhand der Symptome ziemlich schwierig, die Landschaft scheint vor allem vernebelt, nirgends finden sich Wegweiser und niemand sagt einem, womit man es zu tun hat.

Zum anderen kann eine spezifische Symptomatik derart hervorstechen, dass der Blick für den Hintergrund missglückt. Beispielsweise können Symptome der Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen oder Suchterkrankungen den Blick auf einen möglichen traumaassoziierten Hintergrund verbauen. Selbst wenn ein traumatischer Hintergrund auftaucht, bleiben die Fragen offen, ob er als primär anzusehen ist und die weiteren Symptome als sekundäre Störungen oder umgekehrt (Dammann u. Overkamp 2004, S. 13).

Weiterhin besteht die Charakteristik von dissoziativen Störungen als wichtigen Traumafolgestörungen (Flatten et al. 2011, S. 202) gerade darin, eine direkte Verbindung, also den Kontakt zu traumatischem Geschehen zu unterbrechen (Fritzsche 2017, S. 79 ff.; Fritzsche 2018b, 119 ff.). Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass wir auf Patientinnen und Patienten treffen, die unter einer Traumafolgestörung leiden, jedoch kein typisches PTBS-Störungsbild aufweisen. Beispielsweise können sie kein traumatisches Ereignis nennen. Sie erinnern nichts dergleichen. Wir können insofern zwei Patientengruppen unterscheiden: die Gruppe mit deutlichen und typischen Symptomen von Traumafolgestörungen (beispielsweise der PTBS) und die Gruppe mit einem eher diffusen, unklaren Symptombild, in dem ein traumatischer Hintergrund vorerst fehlt bzw. nicht vonseiten der Patienten benennbar ist.

Für die zweite Gruppe möchte ich zwei kurze Beispiele schildern. Eine Patientin wandte sich mit dem Anliegen an mich, einen besseren Zugang zu ihren Gefühlen zu erhalten. Sie schilderte eine absolut unproblematische Kindheit und konnte sich ihre Schwierigkeiten nicht erklären. Im Behandlungsverlauf stellte sich eine komplexe dissoziative Störung heraus, die u. a. beinhaltete, dass der bewusste Zugang zu langjährigen sexuellen Traumatisierungen unterbunden blieb. In einem weiteren Fall stand die massive Alkoholsucht eines Patienten im Vordergrund. Mehrere zurückliegende stationäre und ambulante Behandlungsversuche waren gescheitert. Im Behandlungsverlauf wurde die Funktionalität des Alkoholkonsums als bisher einzig wirksame Bewältigungsstrategie im Umgang mit jahrelang anhaltenden Traumafolgen deutlich. Die Beispiele sollen nicht dafür sprechen, dass hinter jeder psychischen und somatischen Störung eine Traumatisierung verborgen liegt. Sie sollen vielmehr dafür sensibilisieren, dass uns viele Patienten mit einem unklaren Symptombild begegnen.

Von welchen typischen Symptomen sprechen wir? Lotzin, Mauer und Köllner erstellten eine Übersicht über die Symptomkriterien der »spezifisch belastungsbezogenen psychischen Störungen« nach ICD-11 mit den Kategorien: Störung nach ICD-11, Stressor, Symptomkriterien nach ICD-11 und Zeitkriterium nach ICD-11 (Lotzin, Mauer u. Köllner 2019, S. 33). Im Folgenden werden die Störungen und Symptomkriterien aufgeführt.

Neben den hier aufgeführten Störungen sind in der S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung ICD-10: F43.1 weitere Traumafolgestörungen sowie weitere Störungen, bei denen traumatische Belastungen maßgeblich mitbedingend sind, aufgeführt (Flatten et al. 2011, S. 202):

•akute Belastungsreaktion (wird im ICD-11 nicht mehr als Diagnosekategorie, d. h. als psychische Erkrankung aufgeführt; Lotzin, Mauer u. Köllner 2019, S. 35)

•andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

•dissoziative Störungsbilder

•somatoforme Schmerzstörung

•emotional instabile Persönlichkeitsstörung (Borderline)

•dissoziative Persönlichkeitsstörung

•Essstörungen

•affektive Störungen

•Substanzabhängigkeit

•somatoforme Störungen

•körperliche Erkrankungen

Übersicht über die Symptomkriterien der »spezifisch belastungsbezogenen psychischen Störungen« nach ICD-11

Störung nach ICD-11
Symptomkriterien nach ICD-11

PTBS
•Wiedererleben •Vermeidung von Gedanken und Aktivitäten, die an das Ereignis erinnern •anhaltendes Gefühl einer erhöhten aktuellen Bedrohung

Komplexe PTBS
•Wiedererleben •Vermeidung von Gedanken und Aktivitäten, die an das Ereignis erinnern •anhaltendes Gefühl einer erhöhten aktuellen Bedrohung •Schwierigkeiten in der Emotionsregulation •negative persönliche Grundüberzeugungen •Schwierigkeiten, Beziehungen aufrechtzuerhalten oder sich anderen nahe zu fühlen

Anhaltende Trauerstörung
•intensive Sehnsucht nach dem Verstorbenen •gedankliches Verhaftet-Sein mit dem Verstorbenen oder den Todesumständen, begleitet von tiefem emotionalem Leid

Anpassungsstörung
•Beschäftigung mit dem belastenden Ereignis oder seinen Folgen, einschließlich übertriebenes sich Sorgen, wiederkehrende belastende Gedanken an das Ereignis oder Grübeln über seine Auswirkungen •mangelnde Anpassung an die veränderte Lebenssituation

Reaktive Bindungsstörung
•keine Zuwendung zur Fürsorgeperson, um Trost, Unterstützung und Fürsorge zu erhalten, selbst wenn eine angemessene Bindungsperson verfügbar ist •kaum Annäherungsverhalten gegenüber Erwachsenen •keine Reaktion, wenn Trost angeboten wird

Beziehungsstörung mit Enthemmung
•wahllose Annäherung an Erwachsene •Fehlen von Zurückhaltung •Weggehen mit unbekannten Erwachsenen •übermäßig vertrautes Verhalten gegenüber Fremden

Tab. 1: Übersicht über die Symptomkriterien der »spezifisch belastungsbezogenen psychischen Störungen nach ICD-11« (Auszug aus: Lotzin, Mauer u. Köllner 2019, S. 33)

Insbesondere der Bereich der dissoziativen Störungen kann den Überblick und das Zurechtfinden sehr erschweren, da er beispielsweise das erste PTBS-Kriterium außer Kraft zu setzen vermag. Menschen mit dissoziativen Symptomen können teilweise gerade aufgrund ihrer Symptomatik keine traumatischen Ereignisse nennen. Das sogenannte »Typ-A-Kriterium« bleibt offen. Es wird separiert.

Dissoziation wird definiert als teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen (ICD-10) bzw. als Störung und/oder Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktionen des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Identität, der Gefühle, der Wahrnehmung, der Körperrepräsentation und des Verhaltens (DSM-5) (zit. n. Priebe, Stiglmayr u. Schmahl 2018, S. 488).

Priebe, Stiglmayr u. Schmahl (2018) geben eine Kurzbeschreibung der dissoziativen Störungen (ebd., S. 489), die in Tab. 2 dargestellt wird.

Kurzbeschreibung der dissoziativen Störungen
Störungsform | Beschreibung
Dissoziative Amnesie | •teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an vergangene belastende oder traumatische Ereignisse zu erinnern •ausgeprägter und anhaltender als normale Vergesslichkeit
Dissoziative Fugue | •Amnesie •zusätzlich: Verlassen des Wohn- oder Arbeitsplatzes
Dissoziativer Stupor | •Verringerung oder Fehlen willkürlicher Bewegungen, von Sprache und Reaktionen auf Licht, Geräusche und Berührung •normaler Muskeltonus, aufrechte Haltung und Atmung sind erhalten
Dissoziative Bewegungsstörung | •entweder teilweiser oder vollständiger Verlust der Bewegungsfähigkeit oder Koordinationsstörungen
Dissoziative Krampfanfälle | •plötzliche krampfartige Bewegungen, die an einen epileptischen Anfall erinnern •selten Zungenbiss, schwere Verletzungen beim Sturz oder Urininkontinenz
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen | •entweder teilweiser oder vollständiger Verlust von Hautempfindungen bzw. Seh-, Hör- oder Riechverlust
Dissoziative Identitätsstörungen (DIS) | •2 oder mehr unterschiedliche Persönlichkeiten mit eigenem Gedächtnis, Vorlieben, Verhaltensweisen, die zu bestimmten Zeiten Kontrolle über das Verhalten der Person haben •Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern
Depersonalisations-/Derealisationssyndrom | •entweder Depersonalisation (Entfremdung gegenüber der eigenen Person) oder Derealisation (Unwirklichkeitsgefühl gegenüber der Umgebung)

Tab. 2: Kurzbeschreibung der dissoziativen Störungen (übernommen aus: Priebe, Stiglmayr u. Schmahl 2018, S. 489)

Zur Verdeutlichung werden im Folgenden eigene Praxisbeispiele angeführt:

Praxisbeispiele für dissoziativen Störungen

Störungsform
Beispiel

Dissoziative Amnesie
Die 50-jährige Patientin kann sich kaum an Ereignisse aus ihrer Kindheit und Jugend erinnern. Erinnerungen vor ihrem 16. Lebensjahr sind sehr lückenhaft bis nicht vorhanden. Im Verlauf der Behandlung treten einzelne Erinnerungen an traumatische Ereignisse aus dieser Zeit auf (Gewalt, sexueller Missbrauch).

Dissoziative Fugue
Die 45-jährige Patientin ruft mich von einem Ort der Stadt an, den sie nicht kenne, und sie wisse nicht, wie sie dorthin gelangt sei. Sie sei in ihrem Auto und kenne weder die Gegend noch den Anlass der Fahrt, noch habe sie eine Idee, wie sie nach Hause gelangen könnte.

Dissoziativer Stupor
Die 26-jährige Patientin verfällt mehrmals in Behandlungssitzungen in bewegungslose Zustände, in denen sie nicht mehr ansprechbar ist. Sie reagiert nicht auf meine Stimme, ebenfalls nicht auf meine Bewegungen. Die Zustände stehen in Zusammenhang mit der Nähe, die wir zu traumatischen Ereignissen ihrer Biografie herstellen.

Dissoziative Bewegungsstörung
Der 48-jährige Patient wurde aufgrund von Bewegungsstörungen (der unteren Extremitäten) in einer neurologischen Spezialklinik behandelt, ohne dass eine neurologische Verursachung gefunden werden konnte. Mehrere Monate verbrachte er im Rollstuhl, bis er das Gehen langsam wieder lernte. Sein Gangbild war in der Therapie überwiegend unauffällig, änderte sich jedoch deutlich in Sitzungen, in denen das Belastungsniveau anstieg. Solche Sitzungen verließ er humpelnd.

Dissoziative Krampfanfälle
Die 23-jährige Patientin berichtete von Krampfanfällen, die sie zu Hause erlebt hatte und die ihr große Angst machten. Im Behandlungsverlauf wird ein Zusammenhang mit traumatischem Stress deutlich. Während einer geplanten Konfrontation mit traumatischem Erinnerungsmaterial tritt ein solcher Krampfanfall in der Praxis auf. Die Anfälle gehen in dem Ausmaß zurück, in dem die Bearbeitung der Traumafolgestörung Fortschritte zeigt.

Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
Der 28-jährige Patient beschreibt, wie er im Zusammenhang mit der Auseinandersetzung mit dem traumatischen Verlust, den er erlebte und weshalb er in Behandlung ist, wiederholt in Zustände gerate, in denen er mich nur noch wie aus weiter Ferne wahrnehmen würde, wie durch ein herumgedrehtes Fernrohr. Seine Wahrnehmung würde auf einen minimalen Punkt zusammenschmelzen (stecknadelgroß) und alles andere wäre wie eingefroren.

Dissoziative Identitätsstörungen (DIS)
Der 47-jährige Patient beschwert sich über ein neues Tattoo, das sich plötzlich auf seiner Brust befindet. Er könne sich denken, wer dafür verantwortlich sei, und zeigt sich sehr verärgert, dass er keine Möglichkeit hatte, diesen Persönlichkeitsanteil daran zu hindern. Er schäme sich für dieses kindliche Motiv und würde sich so etwas niemals tätowieren lassen (da wüsste er ganz andere Motive, die er mir lieber nicht verraten möchte).

Depersonalisations-/Derealisationssyndrom
Die 25-jährige Patientin berichtet davon, wie sie eine stationäre traumatherapeutische Behandlung sozusagen ohne ihr Beisein absolvierte. Die meiste Zeit habe sie jeweils an der Zimmerdecke verbracht. Sie habe die Behandlungen von dort aus beobachtet und sich selbst als fremd erlebt. Die Szenerie sei ihr ebenfalls als fremd und unwirklich vorgekommen. Mit ihr habe das alles offensichtlich nichts zu tun gehabt.

Tab. 3: Praxisbeispiele für dissoziative Störungen

2.2Orientierung mittels traumatischer Ereignisse

Die Definition traumatischer Ereignisse ist ein weites und viel diskutiertes Feld. Sie bewegt sich neben den durch das DSM-5 und die ICD-10 festgelegten Kriterien von der Mahnung vor der Inflation des Traumabegriffs (Quindeau 2019, S. 26) bis hin zum Aufzeigen von Grenzen der Traumadefinition und dem Vorschlag von Ergänzungen (Sack 2013). Trotzdem oder vielleicht gerade deshalb bietet sich die Betrachtung der traumatischen Ereignisse ebenfalls als eine Orientierung in der Traumalandschaft, d. h. zur Behandlung von Traumafolgestörungen an.

Traumatische Ereignisse werden entsprechend der ICD-10 als kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß definiert, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden.

Für das ICD-11 werden folgende Beispiele angeführt (Pfeiffer, de Haan u. Sachser 2019, S. 42):

•direktes Erleben von durch Menschen verursachten Katastrophen oder Naturkatastrophen, Krieg, schweren Unfällen, Folter, sexueller Gewalt, Terrorismus, körperlicher Gewalt oder lebensbedrohlichen Krankheiten

•Zeugenschaft von bedrohlicher oder plötzlicher Verletzung oder vom Tod anderer in einer unerwarteten oder gewaltsamen Weise

•Erfahren über den unerwarteten oder gewaltsamen Tod eines geliebten Menschen

Martin Sack (2013, S. 14) schlägt eine Ergänzung der Traumadefinition vor, die Vernachlässigung und psychische Gewalt einbezieht:

»Die betroffene Person war Situationen ausgesetzt, in denen die folgenden Bedingungen erfüllt waren:

•Die Person war in ihrer Kindheit wiederholt Situationen emotionaler oder physischer Vernachlässigung ausgesetzt oder wurde wiederholt vorsätzlich und ohne Grund entwertet, gedemütigt oder angeschrien.

•Die betroffene Person reagierte mit starker Angst, Hilflosigkeit oder Entsetzen.«

Der wissenschaftlichen und vermeintlich nüchternen Definition und Betrachtung von traumatischen Ereignissen und ihren Folgen steht das traumatische Erleben betroffener Menschen gegenüber. Die Orientierung wird häufig schwierig, wenn wir auf eine (teilweise extrem ausgeprägte) Kombination, Häufung oder Ausprägung (Intensität) von Traumata stoßen. Nüchtern hieße es: Multitrauma oder Komplextrauma. Was dies für das Leben und die Entwicklung der betroffenen Person bedeutet, ist damit noch nicht beantwortet. Vielleicht geht es hier mehr um eine Sensibilisierung als um eine Orientierung im engeren Sinne.

Hecker und Maercker (2015, S. 549) geben über alle Studien und Traumaarten zusammengefasst eine bedingte Wahrscheinlichkeit, eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln, von 8 bis 15 % an. Die bedingten Wahrscheinlichkeiten sind in verschiedenen Ländern annähernd gleich hoch:

•ca. 50–65 % nach direktem Kriegserleben als Zivilist

•ca. 50 % nach Vergewaltigungen und sexuellem Missbrauch

•ca. 25 % nach anderen Gewaltverbrechen

•ca. 5 % nach schweren Verkehrsunfällen

•unter 5 % nach Natur-, Brand- und Feuerkatastrophen

•unter 5 % bei Zeugen von Unfällen und Gewalthandlungen

Traumata sind ihrem Wesen nach unerträglich, schreibt Bessel van der Kolk (2017, S. 9). Entsprechend viel Aufwand wird von betroffenen Menschen betrieben, all das, was mit Trauma und Traumafolgen zu tun hat, aus ihrem Bewusstsein, aus ihrem Leben zu verbannen, um jeden Preis. Sie zahlen in einer spezifischen Währung. Die Währung besteht aus den Strategien, sich selbst vor dem eigenen Schrecken zu schützen, zu distanzieren, in Sicherheit zu bringen. Die Strategien sind für die Patienten nicht verhandelbar. Sie lassen sich nicht »auf Zuruf« verändern. Sie können bewusst oder unbewusst sein und ermöglichten die Bewältigung des traumatischen Ereignisses.

Hinsichtlich der Orientierung und Topografie lassen sich hier bei Patientinnen und Patienten deutliche und für die Behandlung wichtige Unterschiede finden. Der Behandlungsverlauf bei Betroffenen, die sich gut gewappnet und sicher ihrem traumatischen Ereignis stellen können und wollen, sieht anders aus als der von Patientinnen, denen dies nicht möglich ist. Ebenso wie im Hinblick auf die Diagnosen der Traumafolgestörungen und unterschiedlicher Störungsbilder finden wir auch im Bereich der traumatischen Ereignisse Unterscheidungen und somit Entscheidungshilfen für die Behandlungsplanung. Die Art der Traumatisierung, der Zeitpunkt, der Zeitraum, die Umstände, die Verfassung der jeweiligen Person und das Umfeld spielen eine wichtige Rolle.

Die betroffenen Menschen fragen sich, warum sie dem inneren Schrecken nicht entkommen können, warum sie immer wieder daran erinnert werden, warum sie nicht zur Ruhe kommen. Sie erleben, wie sie die Kontrolle über sich selbst und ihr eigenes Leben verlieren, und sie erleben, wie sich ihre Identität verändert oder bei manchen zu verabschieden scheint. Sie schämen sich angesichts ihrer Traumata und ihrer Traumafolgestörung. Scham ist eine zusätzliche Bürde, die im Behandlungsprozess einen angemessenen Raum benötigt. Sie tritt sowohl aufgrund des Erlittenen auf als auch aufgrund von Taten, die Patienten begangen haben oder zu denen sie gezwungen wurden und die nicht mit ihrem eigenen Selbst- und Weltbild vereinbar sind.

Patientinnen kennen die erneute Erniedrigung und die Ohnmacht, die beispielsweise in einem Begutachtungsverfahren oder einem juristischen Verfahren ausgelöst werden können. Diese Prozedere glichen ihren Einschätzungen nach eher einem Casting, bei dem man erneut keine Chancen hat und das nicht selten bizarre Einschätzungen zutage fördert. Die Tatsache, dass Menschen grundsätzlich in der Lage sind, potenziell traumatisierende Ereignisse zu bewältigen, ohne eine Traumafolgestörung zu entwickeln, lastet zusätzlich auf vielen Patienten, da sie sich unter anderem fragen, warum gerade sie diese Störung entwickelt haben, während andere, die Vergleichbares erlebten, »besser« waren, ohne Schaden davonkamen.

Ich erachte es als selbstverständlich, die von Patientinnen erlebten traumatischen Ereignisse in Bezug zu ihrer Biografie einschließlich psychischer, somatischer, persönlichkeitsbezogener, sozialer, gesellschaftlicher und kultureller Faktoren zu bringen. Die mitunter fehlende Anerkennung der erfahrenen Gewalt, Vernachlässigung und des Unrechts sowie fehlende Würdigung des Leids können eine zusätzliche Belastung darstellen und den Heilungsprozess deutlich erschweren.

2.2.1Trauma-Typen

Leonore Terr schlug 1991 als Erste die Unterscheidung zwischen Trauma-Typ I und Trauma-Typ II vor (Streeck-Fischer 2011, S. 450).

Der Trauma-Typ I bezieht sich auf akute und einmalige Traumatisierung, der Trauma-Typ II auf die Folgen chronischer bzw. multipler Traumatisierung (Streeck-Fischer 2011, S. 450).

Die Traumatypen haben einen hohen therapiepraktischen Wert, da sich die Behandlungspläne je nach Typ voneinander unterscheiden. Die Differenzierung und Berücksichtigung der spezifischen Folgen von sogenannten Man-made disasters (interpersonell), d. h. menschlich verursachten Traumatisierungen, gegenüber Traumatisierungen, die nicht gezielt von Menschen ausgingen, wie beispielsweise Naturkatastrophen (akzidentell), dient ebenso der Orientierung in einer Traumalandschaft (Hecker u. Maercker 2015, S. 549).

Schellong stellt eine Erweiterung der Trauma-Typen vor, die das breite Störungsspektrum abbildet und auf die Notwendigkeit angepasster Behandlungspläne verweist (Schellong 2013, S. 47). Sie unterteilt die Traumafolgestörungen nach einem intensiven Dialog mit Praktikerinnen in vier Typen:

•Typ I | »einfache« posttraumatische Belastungsstörung
•Typ II | Posttraumatische Belastungsstörung oder partielle posttraumatische Belastungsstörung »plus« traumakompensatorische Symptomatik
•Typ III | Posttraumatische Belastungsstörung oder partielle posttraumatische Belastungsstörung »plus« persönlichkeitsprägende Symptomatik
•Typ IV | Posttraumatische Belastungsstörung oder partielle posttraumatische Belastungsstörung »plus« komplexe dissoziative Symptomatik

Die Übersicht in Tab. 4 zeigt die Empfehlungen zur Diagnostik der Traumafolgestörungen entsprechend den vier Typen. Bei Typ I handelt es sich meist um ein einzelnes potenziell traumatisches Ereignis, das eine Traumafolgestörung nach sich zieht. Hier stehen Symptome der klassischen Symptomtrias im Vordergrund: Intrusion, Vermeidung und/oder Numbing sowie Hyperarousal. Die weitere Typisierung folgt nach Schellong einem »Add-on«-System im Sinne einer »Plus«-Symptomatik.

Empfehlungen zur Diagnostik von Traumafolgestörungen
Typ I | •CAPS | (Clinician-Administered PTSD Scale)
•PDS | (Posttraumatic Diagnostic Scale)
•IES-R | (Impact of Event Scale, revised)
Typ II | Speziell auf komorbide Störungen abgestimmt, z. B.:
•BDI | (Back-Depressions-Inventar)
•Hamilton-Depressionsskala
Typ III | •IPDE | (International Personality Disorder Examination)
•SKID-II | (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV)
•SKID-D | (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Dissoziative Störungen)
•SIDES | (Structured Clinical Interview for Disorders of Extreme Stress)
Typ IV | •SKID-D | (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Dissoziative Störungen)
•FDS | (Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen)
•DDIS | (Dissociative Disorders Interview Schedule)

Tab. 4: Empfehlungen zur Diagnostik von Traumafolgestörungen (nach Schellong 2013, S. 50)

Kommt eine weitere psychische Erkrankung hinzu, liegt eine Typ-II-Traumafolgestörung vor. Das Störungsbild einer Traumafolgestörung vom Typ III ist durch eine zusätzliche persönlichkeitsprägende Symptomatik mit vorwiegend expansiven Reaktionsmustern gekennzeichnet, die dem impulsiven Verhalten bei einer Borderline-Persönlichkeitsstörung ähnelt oder durch internalisierende Persönlichkeitsmerkmale mit negativer, sozialphobischer und dissoziativer Symptomatik imponiert, die häufig von somatoformen Körperbeschwerden begleitet wird. Der schwerste Ausprägungsgrad einer Traumafolgestörung liegt mit dem Typ IV vor. Hier überwiegt die dissoziative Symptomatik einschließlich der Störung der Identitätswahrnehmung mit Amnesien, Teilidentitätsstörungen und Identitätswechseln.

2.3Orientierung entsprechend dem aktuellen Funktionsniveau und der Persönlichkeit
2.3.1Stabilitätskontinuum

Der aktuelle Zustand, die Verfassung, Stabilität, also das Funktionsniveau sowie die gesamte Persönlichkeit unserer Patientinnen und Patienten sind ebenfalls ausschlaggebend für die Orientierung im Bereich der Traumafolgestörungen und deren Behandlung. Wir finden in der Praxis eine große Bandbreite dieser Aspekte vor und müssen darauf entsprechend eingehen.

Zu diesem Zweck ließe sich ein Kontinuum annehmen, dessen linkes Ende durch eine hohe Stabilität und weitere förderliche Faktoren, wie Ressourcen, Zuversicht, soziale Einbindung, finanzielle Sicherheit, bzw. das Fehlen weiterer Störungen oder psychosozialer Stressoren gekennzeichnet ist. Das rechte Ende des Kontinuums wäre durch das Gegenteil geprägt: eine sehr hohe Instabilität, das scheinbare Fehlen von Ressourcen oder protektiven Faktoren, eine starke komorbide somatische und psychopathologische Belastung einschließlich dissoziativer und Persönlichkeitsstörungen, chronische Suizidalität, starke soziale Belastungen wie ein fehlendes soziales Netz, fehlende positive Beziehungen, Täterkontakt, finanzielle Not, finanzielle Abhängigkeit von Tätern, drohender Verlust der Wohnung, abgewiesene Anträge auf Sozialleistungen im Sinne des Opferschutzes oder der Erwerbsunfähigkeit und weitere Schwierigkeiten.

Der Zustand unserer Patientinnen zu Behandlungsbeginn lässt sich auf diesem Kontinuum abtragen und hinsichtlich der Stabilität einschätzen. Wir werden Patientinnen und Patienten begegnen, die sich eher auf der linken Seite des Kontinuums bewegen und durch eine hohe Stabilität und psychische Gesundheit auszeichnen, welche sich aus inneren und äußeren Ressourcen und einer hohen Resilienz speisen. In den meisten Fällen geht es hier eher um Menschen ohne auffällige Vorbelastungen und ohne komorbide Störungen. Der folgende Fall stellt ein Beispiel für diese Gruppe von Patienten dar.

Fallbeispiel 2

Der junge, sympathische, zugewandte und sportliche Patient hatte gegen seinen Willen eine gewisse Berühmtheit erlangt. Von einem Hai angegriffen zu werden, gehörte nicht zu den alltäglichen Ereignissen der Menschen, die mit ihm zu tun hatten. Er war »der mit dem Hai«, was bei vielen eine gewisse Faszination auslöste, die den Blick auf die von ihm erlebte Lebensbedrohung verstellen kann. Ein solcher Angriff gehörte natürlich auch nicht zu seinen eigenen alltäglichen Erfahrungen. Er stellte für ihn ein Extremereignis dar. Ein stabiles und dichtes soziales Netz hatte bei der Organisation der Hilfemaßnahmen einschließlich der Ermöglichung einer traumatherapeutischen Behandlung gute Dienste geleistet. Der Patient spielte dabei eine wichtige und aktive Rolle. Er habe die unterstützenden Menschen von Anfang an an seiner Seite gespürt und äußerte sich ihnen gegenüber sehr dankbar. Die Liste war lang. Sie umfasste Familienmitglieder ebenso wie seine Lebensgefährtin, befreundete Taucher aus seinem Verein, die bei dem Unfall anwesend waren und vorbildlich reagiert hatten, hinzugerufene Ärzte, weitere an dem Tauchgang und der Rettung Beteiligte, Ärzte der Zweitversorgung sowie Ärzte, Therapeuten und Kollegen an seinem Heimatort. Der Patient berichtete davon, wie viel Glück er gehabt habe und wie gut alles den Umständen entsprechend gelaufen sei. Als angehender Tauchlehrer zeigte er sich auch erfreut, die viel geübten Notfallmaßnahmen für lebensbedrohliche Zwischenfälle beim Tauchen tatsächlich angewandt zu haben. Selbst nach dem Haiangriff konnte er noch unter Wasser für sich sorgen. Er betrachtete sich insgesamt als umsichtig, verantwortungsvoll, aktiv und optimistisch. Tauchen gehörte zu seinen Lieblingsbeschäftigungen. Er hatte diesem Sport viel Zeit und Energie gewidmet und dabei viel Freude erlebt. Seine Herkunftsfamilie stellte für ihn eine große Unterstützung dar. Seine Partnerschaft erlebte er als glücklich und seiner beruflichen Entwicklung blickte er freudig, interessiert und zuversichtlich entgegen.

Nach dem völlig überraschenden lebensbedrohlichen Angriff eines Hais, der eine Schwerstverletzung nach sich zog, das kontrollierte Aufsteigen an die Wasseroberfläche gefährdete, mit einem entsprechend dramatischen Blutverlust verbunden war, zu einem Nahtoderleben führte und das Überleben zunächst ziemlich infrage stellte, ließ sich der Zustand des Patienten während des Erstkontakts in meiner Praxis als erfreulich stabil einschätzen. Die Behandlungsziele konnten sehr differenziert aufgestellt werden. Die Behandlung erwies sich als überaus konstruktiv. Sie ließ sich zügig und ohne Komplikationen durchführen. Der Patient zeigte sich durchgehend optimistisch, was ihm deutlich dabei half, sich in der Therapie mit dem Unfall auseinanderzusetzen und sich dem traumatischen Geschehen und seinen Folgen zu stellen.

Der Fall ist ein Beispiel für Patienten des linken Bereichs des Stabilitätskontinuums. Ich bin beeindruckt von den vielen inneren und äußeren Ressourcen, die ihm den Weg der Bewältigung erleichterten. Durch eine chirurgische Meisterleistung konnte eine Amputation vermieden werden. Der Fall erinnert mich an die Zeit meiner Dissertation an der Humboldt-Universität zu Berlin, in der es um die Erforschung der zugrunde liegenden Prozesse und Behandlungsmöglichkeiten von Phantomschmerz ging. Für dieses Vorhaben benötigten wir Daten von Menschen mit entsprechenden Schmerzen, Menschen, die mit einer Amputation und deren Folgen konfrontiert wurden. Das neurowissenschaftliche Studiendesign war sehr aufwendig, die Ausschlusskriterien scheinbar endlos. Aus meiner heutigen Perspektive wirkt es etwas befremdlich, aber wir suchten letztlich nach Menschen mit Phantomschmerzen, die sonst völlig gesund sein sollten. Es gab sie. Aber es gab auch diejenigen, die infolge der Amputation und der Umstände, die dazu geführt hatten, offensichtlich deutlich traumatisiert waren, eine schwere, teilweise komplexe Traumafolgestörung entwickelten und zusätzlich unter einer Reihe von weiteren Störungen und Belastungen litten. Es gab auch hier ein Kontinuum der Stabilität (und Gesundheit), es gibt Menschen, die weit entfernt von einem stabilen Zustand sind und von denen ich nach meiner Dissertation in meiner neu gegründeten Praxis mehr und mehr behandelte. Wir begegnen Patienten, die zunächst eher im rechten Bereich des Stabilitätskontinuums anzusiedeln sind und die eine andere Orientierung unsererseits benötigen. Das folgende Beispiel zeugt von dieser Gruppe Patientinnen.

Fallbeispiel 3

Die sehr verunsicherte und ängstliche Patientin berichtete im Erstgespräch distanziert und völlig unzusammenhängend von einer großen Zahl an Symptomen, Beschwerden, Krankheitsbildern und Belastungsfaktoren. Anfangs schien es unmöglich, einen Überblick über ihren Zustand, ihre Lebenssituation und über ihre Biografie zu erhalten. In den jeweils folgenden Sitzungen konnte sie sich nicht mehr an die vorherigen Sitzungen erinnern. Es hatte zum Teil den Anschein, als hätte sie weder meine Praxis noch mich schon einmal gesehen. Zu manchen Sitzungen erschien sie extrem verängstigt und wirkte kindlich. Zu anderen Sitzungen erschien sie sehr erwachsen, kompetent und nüchtern, dann wieder jugendlich cool und kraftstrotzend. Auffällig blieben die Erinnerungslücken und die Schwierigkeiten mit den Terminvereinbarungen. Allein schon das Setting der Therapie zu gestalten, erwies sich als große Herausforderung. Die Patientin, die unter einer Dissoziativen Identitätsstörung (DIS) litt, hatte keine zusammenhängenden Erinnerungen. Jede ihrer Persönlichkeiten erinnerte – wenn überhaupt – jeweils nur die Sitzung und die Zeit, in der sie anwesend war.

Wir standen anscheinend vor einem Paradox: Um die ambulante psychotherapeutische Behandlung in dem Setting und in der Art und Weise durchführen zu können, wie sie gedacht war und empfohlen wird, hätte die Patientin deutlich stabiler (gesünder) sein müssen. Ich hätte sie mit dem Hinweis wegschicken müssen, erst einmal etwas gesünder zu werden, bevor ich sie anschließend behandeln könnte. Sie gehörte zu der Gruppe von Patientinnen, bei denen aufgrund der Instabilität und der therapiegefährdenden Faktoren eine ambulante traumatherapeutische Behandlung fraglich ist. Eine Klinikbehandlung, die an dieser Stelle vielleicht sofort als Lösung ins Auge springt, zeigte sich als unrealistisch, da die Patientin erstens von traumatisierenden Ereignissen während eines solchen Aufenthaltes berichtete und da dies zweitens für sie als alleinerziehende Mutter kaum möglich schien. (Wahrscheinlich fragen Sie sich, wie ein Leben als alleinerziehende Mutter mit einer solchen Traumafolgestörung funktionieren kann.) Wir entschieden uns für den ambulanten Behandlungsversuch und arbeiteten sozusagen gegen das innere und äußere Chaos der Patientin, besser gesagt: wir arbeiteten mit diesem Chaos. Schwere dissoziative Störungen wechselten ab mit weiteren extremen Symptomen der Traumafolgestörungen, erheblichen Schwierigkeiten im Zusammenleben mit den Kindern, bedrohlichen finanziellen Sorgen und vielem mehr. Von Stabilität konnte trotz eines großen Helfernetzes vorerst keine Rede sein.

2.3.2Komorbide und Persönlichkeitsfaktoren

Neben der Frage des aktuellen Zustandes der Patienten gibt es noch weitere wichtige Aspekte für die Orientierung:

•komorbide bzw. zusätzliche Störungen, einschließlich der Persönlichkeitsveränderungen und Persönlichkeitsstörungen,

•prä-, peri- und posttraumatische Faktoren.

Als komorbide Störungen werden dissoziative Störungen, depressive Störungen, Somatisierungsstörungen, Essstörungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Substanzmissbrauch, Suchterkrankungen, Störungen der Affektmodulation und Impulskontrolle, psychotische Störungen, Persönlichkeitsveränderungen und Persönlichkeitsstörungen genannt (Hecker u. Maercker 2015, S. 552; Dammann u. Overkamp 2004, S. 14; Senger 2019, S. 12). Die Liste möglicher physischer bzw. somatischer Folgen, die bei traumatisierten Patientengruppen im Vergleich häufiger nachgewiesen werden konnten, ist lang: erhöhtes Waist-Hip-Ratio², Adipositas, Hypertonus, Dyslipidämien (Fettstoffwechselstörung), kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankung, Tachykardie, metabolisches Syndrom, nicht zirrhotische Lebererkrankungen, Diabetes mellitus, frühzeitiger Tod, Infektanfälligkeit, Magengeschwüre, HIV-seropositiver Status, rheumatoide Arthritis, Psoriasis, Schilddrüsenerkrankungen, chronische Schmerzen, Fibromyalgie-Syndrom, muskuloskelettale Fehlfunktionen, Knochendemineralisation, Osteoarthritis und Schlafstörungen (Langheim 2019, S. 56). Die Angaben basieren auf einer klaren Vorher-nachher-Einschätzung und beschreiben psychische und somatische Erkrankungen, die sich als Folge von Traumatisierungen bzw. im Zusammenhang mit Traumafolgestörungen entwickeln.

Bei der Behandlung von Menschen mit komplexen Traumafolgestörungen einschließlich komplexer dissoziativer Störungen, die einen hohen Grad an Komorbidität aufweisen, finden wir hinsichtlich der zusätzlichen Erkrankungen sowie der beeinflussenden und möglicherweise erschwerenden Faktoren eine Schwierigkeit, die man als Henne-oder-Ei-Problem beschreiben könnte. Was war zuerst? Lag beispielsweise eine Depression oder eine Persönlichkeitsstörung bereits vor dem traumatischen Geschehen vor und erhöhte die Wahrscheinlichkeit der Ausbildung einer Traumafolgestörung bzw. erschwerte die Symptomatik dieser Störung oder führten die meist frühen komplexen Traumatisierungen zusätzlich zu einer depressiven Störung, Persönlichkeitsveränderungen oder Persönlichkeitsstörungen?

Ein weiterer wichtiger Aspekt besteht darin, dass frühere Traumatisierungen die Wahrscheinlichkeit der Ausprägung einer Traumafolgestörung nach erneuter Traumatisierung erhöhen, was auch als Bausteineffekt (»building block«) beschrieben wird (Hecker u. Maercker 2015, S. 550).

Bei Typ-I-Traumatisierungen im Erwachsenenalter lassen sich diese Fragen am einfachsten beantworten, da sich das Leben und das Befinden vor dem Trauma gut explorieren lassen. Gab es psychische oder somatische Erkrankungen vor der Traumatisierung? Das Fehlen von psychischen, somatischen oder sozialen Störungen bzw. Belastungen vor einer Traumatisierung bedeutet jedoch nicht, dass die Traumafolgestörung automatisch milder verläuft. Es bedeutet nicht, dass die Symptome in diesem Fall weniger stark ausgeprägt wären.

Eine Vorher-während-und-nachher-Betrachtung sollte in jedem Falle durchgeführt werden, da prä-, peri- und posttraumatische Faktoren die Entwicklung, die Schwere und den Verlauf einer Traumafolgestörung beeinflussen können (Hecker u. Maercker 2015, S. 550). Der Blick richtet sich gleichermaßen auf Störungen bzw. erschwerende Faktoren wie auch auf Ressourcen.

Einerseits liefert die Orientierung auf die verschiedenen Zeiträume bzw. Zeitpunkte Hinweise zu möglichen Risikofaktoren, andererseits bieten sie die Möglichkeit der Ressourcensuche. Ressourcen aus der Zeit vor einer Traumatisierung sind wichtige unterstützende Faktoren und Bausteine der Behandlung. In der Praxis können uns verschiedene Besonderheiten des Erlebens von Patientinnen und Patienten begegnen, die einen großen Einfluss auf die Behandlungsplanung und den Behandlungsverlauf besitzen. Dazu gehören:

•Fälle, in denen es kein ressourcenreiches Erleben vor Beginn der Traumatisierungen zu geben scheint bzw. dieses nicht erinnerbar ist

•Fälle, in denen komplexes traumatisches Erleben erst in höherem Lebensalter bewusst/zugänglich wird, nachdem die Person eine gewisse Lebenszeit aus ihrer Sicht beschwerdefrei lebte.

Die folgenden Fallsequenzen geben einen Einblick in diese Besonderheiten:

Wenn eine Patientin erklärt, den Schrecken kenne sie schon, solange sie denken könne und zusätzlich über Informationen von Familienmitgliedern oder weiteren Personen verfügt, die bestätigen, dass die traumatisierenden Umstände schon zurzeit ihrer Geburt oder auch vor ihrer Geburt herrschten, dann wird die Einschätzung sowie ein Rückgriff auf prätraumatische Ressourcen schwierig.

Fallbeispiel 4

Die Patientin berichtet von ihren Erinnerungen aus dem Luftschutzkeller am Ende des Zweiten Weltkrieges. Die Angriffe konnten jederzeit erfolgen. Es herrschte tiefste Verunsicherung und Panik und es war nicht klar, wie viele dieser Bombardierungen sie noch überleben würden. Es war kein guter Zeitpunkt, ein Kind zu bekommen, und nicht die Art, auf der Welt willkommen geheißen zu werden, die sich Eltern für ihr Kind gewünscht hätten. Abgesehen von den Belastungen durch die Abwesenheit des Vaters und der Angst um ihn stellte eine bedingungslose mütterliche Zuwendung für das Kind in dieser anhaltend lebensbedrohlichen Situation einen Luxus dar, der für die Mutter unerreichbar war. Die Kriegserlebnisse sollten das Kind ein Leben lang begleiten, man könnte sagen: verfolgen.

Würden sich nun psychische, somatische und soziale Probleme unabhängig davon betrachten lassen? Die Spätfolgen von Kindheitstraumatisierungen und transgenerativen Traumatisierungen sind gut untersucht und zeigen uns, welche Auswirkungen derartige Erlebnisse haben. Lassen sich andererseits sämtliche Probleme im Leben auf diese Erlebnisse zurückführen? Besteht das Risiko einer Art »Generalerklärung«? In dieser Hinsicht ist ein behutsames Vorgehen wichtig, durch das voreilige Schlüsse und Beurteilungen vermieden werden. In den Fällen, in denen es kein bedrohungsfreies Vorher gibt, in denen das Leben mit Traumatisierungen begann, ist ein trauma- und generationssensitiver Umgang mit den verschiedenen Beschwerdebereichen und Problemen notwendig.

Viele traumatisierte Menschen verlieren ihren Bezug zur Welt. Sie verlieren ein Sicherheitsgefühl, ein Gefühl, sich selbstbestimmt in der Welt bewegen zu können, das eigene Leben und die Welt gestalten und anderen Menschen vertrauen zu können. Sie verlieren ebenso den Bezug zu sich selbst, zu ihrem Körper, zu ihrer Identität. Sie verlieren den Bezug zu ihrer Würde, zu ihren Überzeugungen und zu ihren Gefühlen. Das Erleben, plötzlich im fortgeschrittenen Lebensalter mit einer ganz anderen Biografie konfrontiert zu sein, völlig anders, als die eigene Geschichte bis dahin erinnert wurde, stellt eine Extrembelastung für Betroffene dar, wie im zweiten Beispiel deutlich wird.

Fallbeispiel 5

Die Patientin sollte zwecks einer Burn-out-Prophylaxe eine Rehabilitationsbehandlung absolvieren. Dies war fast ein Standardvorgehen nach vielen Jahren engagierter und verantwortungsvoller Tätigkeit. Dann sei es gut, einmal auszusteigen, auch etwas für den Körper zu tun und die Anzeichen von Überarbeitung ernst zu nehmen. Früher hätte man gesagt: »Sie müssen mal zur Kur.« Was sich anschließend ereignete, hatte mit Kur nicht viel zu tun. Im Laufe der stationären Rehabilitationsbehandlung brachen bei der Patientin unkontrolliert Traumaerinnerungen hervor, so heftig und so schrecklich, dass die Patientin sicher war, nun verrückt geworden zu sein. Das Erinnerungsmaterial wurde jedoch derart deutlich und bezüglich ihrer Biografie eindeutig, dass die Patientin plötzlich mit einem völlig anderen Lebenslauf konfrontiert war, anders als der, den sie bis dahin verinnerlicht hatte. Sie schien nun jemand anderes zu sein: Ein Mensch, dem diese schrecklichen, nicht aussprechbaren Dinge passiert sind. Sie war nicht mehr die Person, die mit solchen Sachen nichts zu tun hatte. Sie hatte den Eindruck, somit auch nicht mehr liebenswert zu sein und die Eigenschaften verloren zu haben, die sie sich bis dahin zugeschrieben hatte, wie mitfühlend, hilfsbereit, verantwortungsvoll, engagiert, interessiert und kreativ. Sie hatte vielmehr den Eindruck, verachtenswert und unwürdig zu sein, nicht mehr dazuzugehören, das Recht auf Gleichbehandlung und Würde verloren zu haben. Die Patientin erlebte den Ausbruch der traumatischen Erinnerungen wie eine Art doppelte Buchführung. Es gab nun zwei Lebensverläufe, zwei Entwicklungen, zwei Identitäten. Es ging hier nicht um eine dissoziative Aufteilung der Persönlichkeit, sondern um das Realisieren und die Akzeptanz einer traumatisierten Biografie sowie um den Verlust einer unversehrten Lebensgeschichte.

Verschiedene biografische Zeitpunkte, Zeiträume und Zeitebenen werden je nach Relevanz in die Behandlung einbezogen: Solche,

a)in denen Traumatisierungen stattfanden

b)in denen Patientinnen keinen Zugang zu traumatischem Material hatten und ihnen das Vorliegen einer Traumafolgestörung nicht bewusst war

c)in denen sich Patienten gegen das Vorliegen einer Traumafolgestörung innerlich wehren

d)in denen sich die Symptome der Traumafolgestörungen spürbar entwickelten, d. h., dass den Patienten klarwurde, dass eine solche Störung vorliegt

e)unbelastete Zeiten vor den Traumatisierungen

f)das gegenwärtige Erleben

g)angestrebtes Erleben (zukünftig).

Vielleicht versuchen wir es mit einigen Basics:

1)Komplexe Traumafolgestörungen haben einen Einfluss auf die Entwicklung der Persönlichkeit und können Persönlichkeitsveränderungen sowie Persönlichkeitsstörungen nach sich ziehen, das heißt verursachen.

2) Traumafolgestörungen (Typ I und Typ II) können weitere psychische und somatische Erkrankungen sowie soziale Schwierigkeiten verursachen und deren Verlauf erschweren bzw. die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass solche auftreten.

3)Psychische und somatische Erkrankungen, einschließlich der Persönlichkeitsstörungen, können die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Traumafolgestörung erhöhen und deren Verlauf erschweren.

4)Im Hinblick auf die transgenerative Weitergabe von Traumafolgestörungen haben sowohl diese als auch weitere psychische und somatische Störungen einen Einfluss auf das Auftreten und den Verlauf einer Traumafolgestörung der folgenden Generation.

5)Die Wahrscheinlichkeit der Ausprägung einer traumatischen Erkrankung steigt, je mehr sich traumatische Erfahrungen aneinanderreihen. Menschen werden nicht besser in der Bewältigung von traumatischen Ereignissen, sondern schlechter.

6)Die Frage, welcher Patient nach welchem Ereignis eine Traumafolgestörung entwickelt, ist nicht eindeutig zu beantworten.

2.4Orientierung mittels Klassifikation von Traumafolgestörungen

Für die traumatherapeutische Praxis sind die Fragen der diagnostischen Einordnung äußerst wichtig. Sie sind für die Behandlung wegweisend, helfen dabei, Entscheidungen über die Gewichtung der Behandlungsphasen (zum Beispiel den Umfang der Stabilisierungsphase), die Integration weiterer Behandlungsbereiche (zum Beispiel den Exkurs Schuld, Trauer oder die Therapie von Persönlichkeitsstörungen) sowie spezifischer traumatherapeutischer Interventionen (zum Beispiel die Konfrontation/Beobachtertechnik) zu fällen.

Als die am häufigsten verwendete Orientierungshilfe in der Behandlung von Traumafolgestörungen kann die Unterteilung von Störungsbildern und entsprechenden Diagnosen angesehen werden. Eine differenzierte Klassifikation und das Bemühen um die Festlegung einer Diagnose sind aus vieler Hinsicht notwendig und hilfreich. Sie erlauben Aussagen und Entscheidungen über das therapeutische Vorgehen, den Behandlungsplan sowie einzelne spezifische Interventionen. Weiterhin erleichtern sie die Abschätzung einer Prognose und schützen vor unangemessenen Zielvorstellungen. Nicht zuletzt stellen sie eine Anerkennung des Geschehenen und der Folgen dar. Diagnosen sind nicht als Stempel oder Stigmata zu verstehen. Sie sind jedoch, wie in vielen Bereichen der klinischen Psychologie und Medizin, für eine fundierte und verantwortungsvolle Behandlung notwendig. Wenn ein Onkologe dem mit einer Krebserkrankung konfrontierten Patienten erklären würde, dass er nicht so genau wisse, unter welcher Form der Krebserkrankung er leide und welche Tumor-Art vorläge, dass es aber auch nicht so sehr auf die genaue Diagnose ankäme, da diese ohnehin relativ sei und überbewertet werde, wäre der Patient verständlicherweise höchst beunruhigt.

Die Klassifikation und Diagnosestellung einer Traumafolgestörung in Verbindung mit einer angemessenen Psychoedukation kann Patientinnen erleichtern und ihnen Hoffnung geben, zum Beispiel, indem sie plötzlich ihre Symptome besser verstehen und einordnen können und indem ein konkreter Behandlungsplan abgeleitet werden kann. Sie kann sie jedoch in gleichem Maße stark verunsichern. Diagnosen können sehr erschrecken, einen Abgrund oder ein schwarzes Loch öffnen, vor denen viele Patienten verständlicherweise große Angst haben und die sie mit absolut besorgniserregenden Attributen verbinden, wie zum Beispiel bei der Diagnose einer Dissoziativen Identitätsstörung (DIS).

Im Fall von Hoffnung erhöhen sich Stabilität und Behandlungsmotivation deutlich, was die psychotherapeutischen Bemühungen entsprechend erleichtert. Im Fall von Erschrecken kann eine nachvollziehbare Aversion für erhebliche Behandlungsschwierigkeiten sorgen, beispielsweise allein schon deshalb, weil die Diagnose nicht wahr sein darf.

Die Diagnose einer Traumafolgestörung kann ungünstigenfalls einen prägenden Einfluss haben, wenn Patientinnen beispielsweise annehmen, dass sie nun unheilbar krank seien, sich alle Menschen von ihnen abwenden würden und ihr Leben auf dem absteigenden Ast besiegelt sei. Nicht zuletzt sind diagnostische Einordnungen für eine differenzierte Selbsthilfe hilfreich, da die Patienten wissen, worum es geht, wonach sie suchen müssen und welche Ansprechpartner neben der Therapeutin infrage kommen. Sie können nach Menschen mit ähnlichen Erfahrungen suchen, die beispielsweise im Heilungsprozess schon einige Schritte voraus sind, ihnen davon berichten und ihnen Mut machen.

Wir brauchen also eine Idee von dem, worunter unsere Patientinnen und Patienten leiden. Wir brauchen dafür Worte, wir brauchen Vergleichs- und Zuordnungsmöglichkeiten, ohne dabei Stempel, Schubladen und starre Kategorien zu verwenden. Wir brauchen Entscheidungshilfen, die die Auswahl der Interventionen ermöglichen und uns den Weg durch die Behandlung zeigen. Diese Wege unterscheiden sich drastisch voneinander und hängen von sehr vielen Faktoren ab. Im Folgenden wird ein Überblick über die diagnostischen Kategorien gegeben.

2.4.1Spezifisch belastungsbezogene psychische Störungen

In die ICD-11, die im Mai 2019 verabschiedet wurde und ab 2022 in Kraft treten soll, wurde erstmals eine Kategorie der »spezifisch belastungsbezogenen psychischen Störungen« aufgenommen (siehe Übersicht in Tab. 1). In dieser Kategorie werden Störungsbilder zusammengefasst, die als direkte Folge des Erlebens verschiedener Arten von Belastungen entstehen können (Lotzin, Mauer u. Köllner 2019, S. 32). In die ICD-11 wurden neue Diagnosekonzepte eingeführt, die dazu beitragen, das breite Spektrum dieser Störungen besser abzubilden.

Die wichtigste Neuerung stellt aus meiner Sicht die lange überfällige Einführung der Diagnose der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung dar, die Judith Herman bereits Anfang der 1990er-Jahre vorgeschlagen hatte. Die Behandlung von Menschen mit dieser Störung machte und macht einen Großteil der psychotherapeutischen Arbeit von Traumatherapeuten aus, ohne dass sie bisher eindeutig diagnostizierbar war, d. h., ohne dass eine offizielle diagnostische Kategorie existierte. Die diagnostische Zuordnung war durch die bisherigen Klassifizierungsrichtlinien nur unzureichend möglich (Schellong 2013, S. 43). Sie geschah auf Umwegen und mittels Restkategorien, Ergänzungen oder phänomenologischen Beschreibungen. Eine klare diagnostische Definition komplexer Traumafolgestörungen ist nicht nur für die Forschung unabdingbar, sie ist ebenfalls für die traumatherapeutische Praxis essenziell.

Entsprechend der neuen Diagnosekonzeption der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung müssen zusätzlich zu den drei Kernsymptomen einer PTBS:

a)Wiedererleben des Ereignisses

b)Vermeidung von Gedanken oder Aktivitäten, die an das Ereignis erinnern, und

c)ein anhaltendes Gefühl einer erhöhten Bedrohung

drei weitere Schwierigkeiten zutreffen:

d)Schwierigkeiten in der Emotionsregulation

e)negative persönliche Grundüberzeugungen und

f)Schwierigkeiten, Beziehungen aufrechtzuerhalten oder sich anderen nahe zu fühlen.

Fakultativ wurde die Dissoziationsneigung mit aufgenommen (Hecker u. Maercker 2015, S. 554).

Die anhaltende Trauerstörung wurde ebenfalls neu in die ICD-11 aufgenommen. Sie beschreibt eine Störung, bei der Betroffene nach dem Tod eines Partners, Elternteils, Kindes oder einer anderen nahestehenden Person mit anhaltender und tiefgreifender Trauer reagieren, die über eine normale Trauerreaktion deutlich hinausgeht (Lotzin, Mauer u. Köllner 2019, S. 34).

Bei den in der ICD-10 bestehenden Diagnosekonzepten wurden deutliche Veränderungen vorgenommen.

Die Konzeption des Traumakriteriums einer PTBS wurde dahingehend verändert, dass es in der ICD-11 weniger eng gefasst wird. Der bisher gültige Zusatz, dass das traumatisierende Ereignis »… nahezu bei jedem eine tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde«, wurde gestrichen. Weiterhin wurden die Symptomkriterien auf die zentralen Symptome komprimiert sowie die Lockerung des Zeitkriteriums vorgenommen.

Eine Modifizierung und Aktualisierung wurde auch für die Anpassungsstörung vorgenommen, die bisher vor allem als Verlegenheitsdiagnose galt. Bis zum Erscheinen des ICD-11 waren für die Anpassungsstörung keine positiv formulierten Symptomkriterien festgelegt, was u. a. die Abgrenzung zu weiteren Störungsbildern, wie Depression und Ängsten, erschwerte. Sie wurde als Ausschlussdiagnose für die Fälle genutzt, in denen die Kriterien anderer, spezifischer Störungen nicht erfüllt waren (Bachem, Lorenz u. Köllner 2019, S. 37). Maercker, Einsle u. Köllner (2007, zit. n. Bachem, Lorenz u. Köllner 2019) entwickelten ein neues Konzept der Anpassungsstörungen, in dem zwei Hauptsymptomgruppen definiert werden: (1) Präokkupation als gedankliches Verhaftetsein sowie (2) Fehlanpassung in Form von Interessenverlust gegenüber Arbeit, dem sozialen Leben, der Beziehung zu anderen und Freizeitaktivitäten, einschließlich möglicher Konzentrations- und Schlafprobleme. Die Diagnosekriterien nach ICD-11 umfassen:

a)maladaptive Reaktionen auf einen einzelnen oder mehrere psychosoziale Stressoren, die innerhalb eines Monats auftreten

b)Präokkupationen mit dem Stressor oder seinen Konsequenzen

c)Fehlanpassung

d)signifikante Beeinträchtigung in wichtigen Funktionsbereichen

e)die Symptome erfüllen nicht die Kriterien einer anderen psychischen Störung (Bachem, Lorenz u. Köllner 2019, S. 38).

Zwei weitere diagnostische Kategorien werden in die Gruppe der Belastungsstörungen aufgenommen: die reaktive Bindungsstörung sowie die Beziehungsstörung mit Enthemmung, beides Störungen des Kindesalters, die ausschließlich in den ersten fünf Lebensjahren diagnostiziert werden können. Kinder, die eine reaktive Bindungsstörung entwickelt haben, zeigen kaum sicherheitssuchendes Verhalten gegenüber Fürsorgepersonen und suchen diese selten auf, um Trost, Unterstützung oder weitere Formen von Fürsorge zu erhalten. Bei Kindern mit einer Beziehungsstörung mit Enthemmung zeigt sich das gegenteilige Bild. Ihr Verhalten ist durch ein nahezu wahlloses und vertrauensvolles Verhalten gegenüber Erwachsenen geprägt (Lotzin, Mauer u. Köllner 2019, S. 35).

2.4.2Dissoziative Störungen

Die diagnostische Einordnung dissoziativer Störungen in den Diagnosesystemen DSM und ICD ist uneinheitlich. Hauptsächlich geht es dabei um die Klassifikation der Konversionsstörungen, die im DSM kategorial von den dissoziativen Bewusstseinsstörungen abgegrenzt sind, während beide Störungsgruppen im ICD zusammengefasst werden (Hoffmann u. Eckhardt-Henn 2004, S. 308). Ein weiterer Unterschied besteht in der Klassifikation der Depersonalisationsstörung, die im DSM-IV den dissoziativen Störungen und im ICD-10 anderen neurotischen Störungen (F48) zugeordnet ist. Auch Spitzer u. Freyberger erachten die Unterscheidung der zwei Gruppen: dissoziative Bewusstseinsstörung sowie Konversionsstörung als sinnvoll (Spitzer u. Freyberger 2011, S. 233).

Für das ICD-11 sind auch in diesem Kapitel Änderungen vorgesehen. Dissoziative Bewusstseinsstörungen, Konversionsstörungen sowie die Derealisations- und Depersonalisationsstörungen werden hier zusammengefasst. Die körperlichen dissoziativen Symptome werden in einer eigenen Kategorie zusammengefasst: dissoziative neurologische Symptomstörung (DNSS) (Priebe, Stiglmayr u. Schmahl 2018, S. 488). Diese neue Kategorie umfasst:

•visuelle Störungen

•Hörstörungen

•Schwindel und Benommenheit

•andere sensorische Störungen

•nicht epileptische Anfälle

•Sprachstörungen mit Lähmung oder Schwäche

•Gangstörung

•Bewegungsstörungen

•kognitive Symptome

Zu den Neuerungen des ICD-11 zählen weiterhin die Aktualisierung der bisherigen Bezeichnung »multiple Persönlichkeitsstörung« zu: Dissoziative Identitätsstörung (DIS) sowie die Einführung der Partiellen dissoziativen Identitätsstörung, die der bisherigen Klassifikation NNBDS Typ 1 entspricht, einer inkompletten und hinsichtlich der dissoziativen Symptomatik etwas weniger schwerwiegenden Form der Dissoziativen Identitätsstörung. Zusammenfassend sind für das ICD-11 die in Tab. 5 aufgeführten dissoziativen Störungen gelistet (Priebe, Stiglmayr u. Schmahl 2018, S. 488):

Dissoziative Störungen im ICD-11
6B61 | Dissoziative Amnesie
6B62 | Trancestörung
6B63 | Besessenheits-Trance-Störung
6B60 6B60.0 bis 6B60.9 | Dissoziative neurologische Symptomstörung
6B64 | Dissoziative Identitätsstörung
6B65 | Partielle dissoziative Identitätsstörung
6B6Y | Sonstige nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen
6B6Z | Nicht näher bezeichnete dissoziative Störung
6B66 | Depersonalisations-/Derealisationsstörung

Tab. 5: Dissoziative Störungen im ICD-11 (Priebe, Stiglmayr u. Schmahl 2018, S. 488)

2.4.3Diagnosekonzeption nach Dell (2001)

Dell schlug bereits 2001 eine benutzerfreundliche Diagnosestellung vor, in der sich das gesamte Spektrum dissoziativer Störungen aus ICD-10 und DSM-IV widerspiegelt (Gast 2004, S. 34 ff.). Er unterscheidet zwischen einfachen und komplexen dissoziativen Störungen. Einfache dissoziative Störungen zeigen Symptome von Amnesie, Depersonalisation, Derealisation, Fugue, Trancezuständen, Flashback-Erleben sowie pseudoneurologische und somatoforme Symptome, häufig auch in kombinierter Form (Kriterium A). Komplexe dissoziative Störungen weisen zusätzlich eine Mitbeteiligung des Identitäts- und Selbstempfindens auf. Dabei liegen zwei oder mehr unterschiedliche Identitäten bzw. Persönlichkeits- oder Selbstzustände vor, die wiederholt die Kontrolle über das Verhalten der Person übernehmen und entweder teilabgespalten (Kriterium B) oder vollabgespalten (Kriterium C) erlebt werden. Die Übersicht in Tab. 6 zeigt den Kriterienkatalog für dissoziative Störungen nach Dell.

Kriterienkatalog für komplexe dissoziative Störungen nach Dell

A.Kriterien für ein durchgehendes Muster dissoziativen Funktionierens

•Gedächtnisprobleme, teilweise schwere Amnesien für autobiografisches Material •Depersonalisation •Derealisation •Flashback-Erleben, Alters-Regression •somatoforme Dissoziation (somatoforme/pseudoneurologische Symptome) •Trancezustände

B.Kriterien für subjektiv erlebte Manifestation z. T. abgespaltener Selbstzustände

•Hören von Kinderstimmen im Kopf •interne Dialoge oder Streitereien •die Person quälende innere Stimmen •teilweise dissoziierte (zeitweise als nicht zu sich gehörig erlebte) Sprache •teildissoziierte Gedanken •teildissoziierte Gefühle •teilweise dissoziiertes Verhalten •zeitweise nicht zu sich gehörig erlebte Fertigkeiten oder Fähigkeiten •irritierende Erfahrungen von verändertem Ich-Erleben •Verunsicherung über das eigene Ich •nicht zu sich gehörig erlebte, aber erinnerbare teilabgespaltene Selbstzustände, mit denen der Therapeut in Kontakt tritt

C.Kriterien für objektive und subjektive Manifestationen vollständig abgespaltener Selbstzustände

•krasse Diskontinuität im Zeiterleben (Zeit verlieren, »Herauskommen«, Fugue-Episoden) •von anderen Menschen beobachtetes Verhalten, an das man sich nicht erinnern kann •Finden von Sachen in seinem Besitz, an deren Erwerb man sich nicht erinnern kann •evidente Anzeichen für kürzlich erfolgtes Verhalten, an das man sich nicht erinnern kann •Entdecken von Selbstverletzungen oder Suizidversuchen, an die man sich nicht erinnern kann

Tab. 6: Kriterienkatalog für komplexe dissoziative Störungen nach Dell (Gast 2004, S. 34)

Dell (2001) gibt folgende Entscheidungsempfehlungen für die Klassifizierung:

1)»Einfache dissoziative Störung« – mindestens vier Symptome der A-Kriterien, keine Symptome der B- und C-Kriterien sind erfüllt.

2)»Vollbild einer komplexen dissoziativen Störung im Sinne einer dissoziativen Identitätsstörung« – mindestens vier Symptome der A-Kriterien, sechs der B-Kriterien und zwei der C-Kriterien sind erfüllt.

3)»Teilbild der komplexen dissoziativen Störung« (nicht näher bezeichnete dissoziative Störung) – mindestens vier Symptome der A-Kriterien, sechs der B-Kriterien und keine der C-Kriterien sind erfüllt.

2.5Orientierung mittels traumatherapeutischer Verfahren – eine Standortbestimmung
2.5.1Der Werkzeugkasten ist geöffnet!
Fallbeispiel 6

Ich erinnere mich an eine Patientin, deren Therapieverlauf besonders durch zusätzliche alternative Behandlungen geprägt war, sodass es mir schwerfiel, noch die Orientierung zu behalten. An vielen Wochenenden besuchte sie parallel zu unserer Therapie die verschiedensten Angebote, die dem physiotherapeutischen, alternativmedizinischen, heilpraktischen, esoterischen, philosophischen, religiösen oder spirituellen Bereich zuzuordnen waren. Sie schien nichts auszulassen. Während ich mich bemühte, eine – wie ich dachte – auf den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen aufbauende traumatherapeutische Behandlung zu realisieren, brachte sie die Erfahrungen aus davon weit entfernten Methoden und Vorgehensweisen ein. Ich lernte viel in dieser Therapie, ich lernte über Schwitzhütten, Erdverbundenheit, Energieströme, Steine, Astrologie, Urkräfte, Ahnen, Karma, Losgelöstsein, allumfassende Verbundenheit und vieles mehr. Zum Teil konnten wir die Erfahrungen der Patientin direkt als Ressourcen in die Behandlung einbinden. Zum Teil musste ich sie wieder stabilisieren, da sie durch eines der Wochenenden stark irritiert war und mit einem deutlichen Symptomanstieg reagiert hatte. Ich wollte die Erfahrungen der Patientin aus diesen vielen Methoden in unsere Behandlung einbinden, anstatt sie auszuschließen. Es war sehr interessant, verschiedene Aspekte dieser alternativen Methoden direkt für unseren Behandlungsplan zu nutzen. Was genau zu dem positiven Therapieverlauf und am Ende der Therapie zu einer Heilung ihrer Traumafolgestörung geführt hatte, war mir jedoch völlig unklar.

Ich begegnete über meine Berufsjahre hinweg noch weiteren alternativen Heilmethoden, die von Patienten zur Behandlung von Traumafolgestörungen herangezogen werden. Homöopathische Behandlungen kamen ebenso dazu wie die zusätzliche Verwendung psychoaktiver Substanzen. Manchmal fragte ich mich, ob Psychotherapie überhaupt die Methode der Wahl ist. Bessel van der Kolk berichtet aus der Zeit nach den Angriffen auf das World Trade Center ein interessantes Phänomen (van der Kolk 2017, S. 275). Ein Expertenforum, bestehend aus Vertretern verschiedener wissenschaftlich angesehener Institutionen, sollte Empfehlungen für eine bestmögliche Behandlung der beim Angriff traumatisierten Überlebenden aussprechen. Die Entscheidung fiel eher berufspolitisch aus und nannte ausschließlich zwei Verfahren: eine psychoanalytisch orientierte und eine kognitiv-behaviorale Behandlung. Erstere, da New York die psychoanalytische Hochburg in den USA ist, und letztere, da die kognitive Verhaltenstherapie wissenschaftlich fundiert ist. Überraschend war jedoch, an wen sich letztlich die Überlebenden gewendet haben, um ihre Traumafolgestörungen zu überwinden. Dazu wurde ein Jahr später eine Befragung durchgeführt. Die 225 befragten Personen antworteten auf die Frage, was ihnen am meisten geholfen habe, (in der Reihenfolge der Häufigkeit) Akupunktur, Massage, Yoga und EMDR.

Eine Orientierung in der unüberschaubaren Landschaft der Behandlungsmethoden von Traumafolgestörungen ist ein sehr ambitioniertes Unterfangen. Die gute Nachricht besteht darin, dass es in den letzten Jahrzehnten zu einem enormen Wissenszuwachs gekommen ist und dass Methoden zur Behandlung dieser Störung als sehr gut untersucht angesehen werden können. Als ebenfalls sehr erfreulich einzuschätzen ist die zunehmende Einbeziehung alternativer und bisher wenig beforschter Methoden. Diese wichtigen Erkenntnisse können wir in der praktischen Tätigkeit nutzen und sie unseren Patientinnen zugutekommen lassen. Doch hier beginnen auch schon die Schwierigkeiten. Welche Methoden werden von wem mit welchen Patienten unter welchen Umständen und in welchem Kontext untersucht? Wer ist in der Lage, derartige Untersuchungen zu veranlassen, zu finanzieren und durchzuführen? Welche Impulse werden von wem aufgegriffen und finden in welcher Form Eingang in die »Forschungswelt«?

Die schlechte Nachricht ist, dass wir immer noch keine gemeinsame Sprache gefunden haben in unseren Bemühungen um eine wirksame, schonende und nachhaltige Behandlung von Traumafolgestörungen. Allein Abschnitt 2.5 wird viele Reaktionen auslösen. Die Vertreterinnen der einen Perspektive werden sich bestätigt fühlen und zustimmen, während Vertreter einer anderen Methode möglicherweise verärgert sind oder sich abwenden. Erwähne ich das eine Konzept, fragen Sie sich eventuell, warum ich das andere nicht nenne. Beziehe ich mich auf ein weiteres, fragen Sie sich, ob ich vielleicht das nächste nicht verstanden habe oder gar nicht kenne. Neben den Bemühungen um unsere Patientinnen existiert auch ein Bedürfnis, recht zu haben, es richtig verstanden zu haben. Der Diskurs ist der Motor für die Entwicklung, aber er hat Nebenwirkungen, die uns das Leben schwer machen. Letztlich gibt es auch ein Bedürfnis nach Anerkennung, sowohl der persönlich entwickelten Methode als auch der eigenen Person. Klaus Grawe würde dies dem psychischen Grundbedürfnis nach Selbstwerterhöhung und Selbstwertschutz zuordnen (Grawe 2004, S. 186).

Eine weitere schlechte Nachricht ist der Stress, den viele Therapeutinnen und Therapeuten in ihrer praktischen Arbeit bezüglich der Auswahl der Indikationen und der Entwicklung eines Behandlungsplanes erleben. Der Indikationsstress nimmt einen großen Raum in den Supervisionen ein, die ich seit vielen Jahren durchführe. Einerseits haben wir die komfortable Situation, über viele wirksame Methoden in der Behandlung von Traumafolgestörungen zu verfügen. Andererseits finden wir konkurrierende Ansätze und Vorgehensweisen, die die Arbeit erschweren können. Möglicherweise fällt es nicht leicht, sich auf ein Vorgehen einzulassen bzw. Kombinationen zu entwickeln oder Interventionen zu integrieren. Das Angebot scheint groß und kaum überschaubar. Der Begriff Parallelwelten ist hier nicht übertrieben.

2.5.2Die wissenschaftliche Perspektive

Die wissenschaftliche, akademische (universitäre) Welt ist federführend in der Entwicklung effektiver Interventionen und Behandlungskonzepte. Die wissenschaftlichen Untersuchungen und die daraus abgeleiteten Behandlungsempfehlungen bezogen sich bisher meist auf die PTBS Typ I. Erst in einem zweiten Schritt wurde die Betrachtung auf komplexe posttraumatische Belastungsstörungen ausgeweitet.

Hecker und Maercker (2015, S. 557) nennen in einem Übersichtsartikel für die Behandlung der PTBS drei Interventionen:

a)Prolongierte Exposition als eine Exposition in sensu, bei der das Trauma mittels der eigenen Gefühle nacherlebt und nacherzählt wird

b)kognitive Therapie, bei der der Fokus auf der Bearbeitung von Bewertungsund Wahrnehmungsprozessen (kognitive Umstrukturierung) und damit einhergehenden körperlichen Reaktionen liegt, und

c)EMDR, ebenfalls eine Methode der Exposition.

Hinsichtlich der Verhaltenstherapie werden zwei weitere gut untersuchte Interventionen hervorgehoben (Michael, Sopp u. Schäfer 2019, S. 16 f.):

a)In-vivo-Konfrontationen, die besonders auf das Vermeidungsverhalten als Symptom der Traumafolgestörung fokussieren

b)kognitive Therapie nach Ehlers und Clark, der ein kognitives Modell der Entstehung und Aufrechterhaltung der chronischen PTBS zugrunde liegt, sowie weitere Verfahren, die zum Einsatz von spezifischen Patientenpopulationen entwickelt wurden:

a.Narrative Expositionstherapie (NET) nach Schauer, Neuner und Elbert, die als Kurzzeitintervention in der Behandlung von Überlebenden interpersoneller Gewalt sowie von Kriegen und Naturkatastrophen zum Einsatz kommt

b.Cognitive Restructing and Imagery Modification (CRIM), die sich auf die Behandlung des Beschmutztseins bei Opfern sexueller Gewalt konzentriert, und

c.Cognitive Processing Therapy (CPT), die sich vor allem um die Integration des traumatischen Ereignisses in bestehende kognitive Schemata bemüht.

Wo bleiben die anderen Behandlungsverfahren? Wo bleiben psychodynamische, systemische, humanistische/gesprächspsychotherapeutische, hypnotherapeutische, logotherapeutische, psychodramatische und vor allem körpertherapeutische Ansätze? Allein die Reihenfolge bereitet mir Bauchschmerzen und noch mehr die Vorstellung, wen ich alles unterschlagen habe.

Psychodynamische Ansätze zur Behandlung von Traumafolgestörungen haben eine lange wissenschaftliche Tradition und stellen spezifische Methoden zur Verfügung, deren Wirksamkeit in kontrollierten Studien gezeigt werden konnte (Reddemann u. Wöller 2011, S. 580 ff.). Im Handbuch der Psychotraumatologie (Seidler, Freyberger u. Maercker 2011) werden drei dieser Konzepte erläutert:

a)die psychodynamisch imaginative Traumatherapie (PITT) nach Reddemann, die aufbauend auf einer resilienz- und progressionsorientierten Grundhaltung die psychodynamische Beziehungsorientierung mit imaginativen Verfahren verbindet und ein Konzept der Selbstbegegnung verfolgt

b)die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie (MPTT), der ein psychodynamisch-dialektisches Veränderungskonzept zugrunde liegt, und

c)das integrative Konzept zur Behandlung traumaassoziierter Persönlichkeitsstörungen auf psychodynamischer Grundlage nach Wöller.

In der personzentrierten Psychotherapie/Gesprächspsychotherapie (Biermann-Ratjen u. Eckert 2011, S. 590) sowie der Systemischen Therapie (Hanswille 2019, S. 20) sind konkrete Ansätze zur Behandlung von (komplexen) Traumafolgestörungen entwickelt worden, ebenso im Psychodrama (Krüger 2015, S. 168).

Hinsichtlich des Vorgehens in der Behandlung der komplexen Traumafolgestörungen existieren viele offene Fragen. Sie stellt die Psychotherapeutinnen vor besondere Herausforderungen. Innerhalb der Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie besteht zumindest darüber Einigkeit, dass in der Behandlung eine Exposition in sensu enthalten sein soll (Hecker u. Maercker 2015, S. 557). Sack und Sachsse (2013, S. 251 ff.) geben eine gute Übersicht über verfügbare Therapiemethoden zur Behandlung komplexer Traumafolgestörungen und betonen, dass ihre Zusammenstellungen keinen Leitliniencharakter haben:

(A)Vorrangig konfrontative Methoden zur Behandlung von Traumafolgesymptomen:

•Prolongierte Exposition

•Kognitiv-Behaviorale Traumatherapie

•Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

(B)Psychodynamische und imaginative Methoden:

•Psychodynamische Traumatherapie

•Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT)

•Katathym Imaginative Psychotraumatherapie (KIP-T)

•Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie (MPTT)

(C)Narrative Methoden

•Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)

•Narrative Expositionstherapie (NET)

•Testimony Therapy (TT)

•Life Review Therapy (LRT)

•Imagery Rehearsal Therapy (IRT)

(D)Hypnotherapeutische Methoden:

•Hypnotherapeutische Techniken zur Konfrontation in sensu

•Ego-State-Therapie (EST)

•Behandlung nach dem Modell der strukturellen Dissoziation

•Trauma Recapitulation with Imagination, Motion and Breath (TRIMB)

(E)Techniken zur Ressourcenaktivierung und Stabilisierung:

•Training von Fertigkeiten

•Imaginationsübungen

•Achtsamkeitsbasierte Stabilisierung

•Tiergestützte Stabilisierung

(F)Kombinationen verschiedener Verfahren:

•Brief Eclectic Psychotherapy (BEP)

•Integrative Gestalttherapie

•Emotionsfokussierte Therapie (EFT)

•Integrative Systemaufstellung (ISA)

•Techniken Ressourcenfokussierter und Symbolischer Traumabearbeitung (TRUST)

(G)Traumaspezifisch adaptierte körperpsychotherapeutische Methoden:

•Traumaadaptiertes Yoga

•Konzentrative Bewegungstherapie (KBT)

•Pesso-Therapie

•Somatic Experiencing

•Hakomi

(H)Weitere körperpsychotherapeutische Verfahren:

•Qigong

•Tai-Chi

•Feldenkrais

•Energetische Psychologie

•Wen Do

(I)Entspannungsverfahren:

•Autogenes Training (AT)

•Progressive Muskelrelaxation (PMR)

•Atemtherapie

(J)Traumaadaptierte Behandlungskonzepte in:

•Kunsttherapie

•Tanztherapie

•Musiktherapie

2.5.3Die kreative Perspektive außerhalb der universitären Betrachtung

In der Übersicht über Behandlungsmethoden der komplexen Traumafolgestörungen von Sack und Sachsse in Abschnitt 2.5.2 finden wir viele Ansätze, die nicht im engeren universitären Fokus stehen. Sie sind diesem Bereich sozusagen »benachbart« und stellen einen eigenen Bereich oder ein eigenes Feld dar, aus dem sehr wichtige und kreative Impulse und Innovationen stammen und immer wieder hervortreten. Die Ansätze aus diesem Bereich besitzen ein hohes Potenzial für die Behandlung von Traumafolgestörungen. Die Abgrenzung ist jedoch schwierig und fließend. Van der Kolk (2017, S. 11) plädiert für ein integratives Vorgehen bei der Behandlung von Traumafolgestörungen, das nicht nur auf einem einzigen Behandlungsansatz aufgebaut ist, sondern verschiedene Ansätze einbezieht, unter denen auch körperfokussierte Verfahren enthalten sein müssen.

Neben den in der Übersicht von Sack und Sachsse aufgeführten Methoden sind weiterhin traumafokussierte Ansätze aus der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) oder der Homöopathie (Pfanzelt 2015) zu nennen, nicht zu vergessen Impulse aus nicht therapeutischen Bereichen wie Sport, Tanz und Theater. Aus diesem zweiten großen Bereich werden von universitärer Seite Anregungen oder Ansätze aufgegriffen und sozusagen in die wissenschaftliche Betrachtung und Diskussion überführt.

2.5.4Die alternative und weiterführende Perspektive

Neben den in Abschnitt 2.5.2 und 2.5.3 genannten Ansätzen existiert ein großer und nur schwer überschaubarer Bereich von Methoden und Techniken, die keine Verbindungen mit der universitären Szene haben, die einen von dieser Szene unabhängigen Weg gehen, sich selbst organisieren und eigenständige Kriterien für die Bewertung von Effekten und Wirkung entwickelten. Daher lassen sich diese Ansätze nicht mit den gleichen Bewertungskriterien einschätzen, wie sie beispielsweise im wissenschaftlichen Rahmen Konsens sind. Aus wissenschaftlicher Sicht würden sie »durchfallen«, aus ihrer eigenen Sicht würden wohl im Gegenzug die wissenschaftlich fundierten Verfahren mit großen Vorbehalten betrachtet werden. Man kann sie als unwissenschaftlich und gefährlich ablehnen, man kann von den dort verwendeten Methoden begeistert sein und inspiriert werden. Es gibt jedoch kaum Austausch zwischen diesen Bereichen und keine gemeinsame Sprache. Mir persönlich fällt es schwer zu unterscheiden, welche dieser Methoden ich ernst nehmen möchte, um von ihnen zu lernen, und von welchen ich mich distanziere. Sack und Sachsse (2013, S. 289) schätzen Verfahren aus drei Kategorien als problematisch für die Behandlung von Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen ein:

a)energetisch mobilisierende Methoden wie beispielsweise aus der Bioenergetik oder der Primärtherapie

b)erlebnisaktivierende Methoden verbunden mit intensiver körperlicher Berührung und

c)in besonderem Maße regressionsfördernde Techniken.

Diese Hinweise auf die für die Behandlung von Traumafolgestörungen als problematisch betrachteten Methoden können uns dafür sensibilisieren, in der Auswahl von Techniken sorgsam zu sein und mögliche Risiken abzuschätzen.

2.5.5Die Perspektive aus der Praxis

Wie sieht es nun letztlich in der psychotherapeutischen Praxis aus? Was machen wir dort? Wie arbeiten wir? Worauf greifen wir zurück und worauf nicht? Welchen Konzepten folgen wir, welchen Erkenntnissen und welchen Expertenempfehlungen, abgesehen von den offiziellen Leitlinien? Und wie erfüllen wir diese? Wer kennt sie eigentlich? Ab und an kommt mir mitten in einer Sitzung der störende Gedanke, was ich denn machen würde, wenn meine Seminarteilnehmerinnen und Seminarteilnehmer nun genau diese Therapiestunde in meiner Praxis sehen könnten, in der wieder einmal alles völlig anders läuft, als ich es eben noch unterrichtet habe.

Therapeutinnen und Therapeuten entwickeln im Laufe ihrer Arbeit ihre eigene therapeutische Identität. Sie lernen in den meisten Fällen verschiedene Verfahren und Konzepte. Sie entwickeln sich weiter, sie experimentieren und sie fühlen sich manchen Methoden näher als anderen. Sie arbeiten integrativ. Ihre Arbeit basiert auf dem Hintergrund einer spezifischen psychotherapeutischen Sozialisation. Leider wird diese immer noch durch einen Schulenstreit behindert, der offensichtlich nur schwer zu überwinden ist. Ich plädiere für eine Prozessorientierung, mit deren Hilfe integrativ gearbeitet wird. Viele der im Abschnitt 2.5 erwähnten Ansätze verfolgen bereits eine solche integrierende Vorgehensweise.

2.6Orientierung mittels Prozessen und Wirkfaktoren
2.6.1Behandlungsphasen

Die Orientierung mittels Behandlungsphasen sowie deren Nutzung für den Behandlungsplan haben eine lange Tradition. Van der Hart, Nijenhuis u. Steele (2008, S. 258) erinnern diesbezüglich an die wegweisenden Arbeiten von Pierre Janet, der bereits vor mehr als einhundert Jahren eine dreiphasige Behandlung von Menschen mit komplexen Traumafolgestörungen vorschlug. Janet unterschied drei spezifische Behandlungsphasen, die jeweils eigene Behandlungsziele beinhalten:

a)Stabilisierung und Symptomverringerung

b)Behandlung traumatischer Erinnerungen

c)(Re-)Integration und Rehabilitierung der Persönlichkeit

Die Pioniere der Behandlung komplexer Traumafolgestörungen wie Daniel Brown, Chris Courtois, Catherine Fine, Erika Fromm, Judith Herman, Richard Kluft, Richard Loewenstein, Erwin Parson, Laurie Pearlman, Frank Putnam und Colin Ross folgten diesem Modell. Im deutschsprachigen Raum ist die dreiphasige Behandlung von Traumafolgestörungen ebenfalls etabliert (Hecker u. Maercker 2015, S. 556).

Insbesondere in Deutschland bestehen diesbezüglich jedoch deutliche Kontroversen, die vor allem im Hinblick auf die Notwendigkeit und Indikation der ersten Phase Stabilisierung ausgetragen werden und die leider zu großen Verunsicherungen auf Therapeutenseite führen. Seit dem Erscheinen des Artikels »Stabilisierung und Konfrontation in der Traumatherapie – Grundregel oder Mythos?« (Neuner 2008, S. 109–118) sind darüber Grabenkämpfe entfacht (Sachsse 2013, S. 9). Wer plädiert für und wer gegen den Einsatz einer Stabilisierungsphase? Neuner stellt nicht nur die Notwendigkeit einer solchen Phase infrage, er wirft den Befürwortern Behandlungsfehler vor, da sie ihre Patientinnen und Patienten nicht unverzüglich zu der von ihm favorisierten Technik, der Konfrontation, bringen würden. Durch die Stabilisierungsbemühungen würde den Patienten eine wirksame Behandlung vorenthalten. Die Stabilisierung – so sein Vorwurf – stünde eher mit Vermeidungsverhalten auf Therapeuten- und Patientenseite in Zusammenhang als mit einer Vorbereitung auf die Exposition. Er spricht von der Gefahr »der Verschwörung des Schweigens« und bringt diese in Zusammenhang mit den Schweigegeboten der Täter (Neuner 2008, S. 116). Das sind deutliche Worte. Und trotz der beeindruckenden Studienlage, die seine Arbeitsgruppe mittlerweile für diese Argumentation ins Feld führt – auch schwer traumatisierte Patienten wurden von ihr mittels Kurzzeitintervention ohne Stabilisierungsphase behandelt –, scheint sich die Diskussion zum Teil weit weg von der Lebensrealität ambulant behandelter komplextraumatisierter Menschen zu bewegen, die beispielsweise zunächst Mühe haben, ohne Komplikationen den Weg in die Praxis und anschließend wieder nach Hause zu finden.

Hinsichtlich möglicher Gefahren von Expositionen (die für eine Stabilisierung sprechen könnten) betont Neuner, dass

»… nur Psychosen, organische Störung oder geistige Behinderung, Alkoholabhängigkeit, akute Suizidgefahr sowie fortgesetzte missbrauchende Beziehung als Ausschlusskriterien angewendet wurden.«

Es liegt seines Erachtens für Kliniker auf der Hand,

»dass bei den meisten dieser Bedingungen keine reguläre Psychotherapie, in welcher Form auch immer, möglich oder sinnvoll ist« (ebd., S. 113).

Daraus ergibt sich die Frage, welche Art von Behandlung wir genau den Patientinnen und Patienten anbieten können, die aufgrund einer hohen Komorbidität sowie von weiteren somatischen, zwischenmenschlichen und sozialen Problemen hoch belastet und folglich äußerst instabil sind. Was verstehen wir unter »regulär« und was unter »möglich oder sinnvoll«? Hier wäre ein Austausch zwischen Praktikern und Forschern sehr wünschenswert. Im Abschnitt 8.8 wird ein ausführliches Beispiel einer traumafokussierten Behandlung einer geistig behinderten Patientin gegeben, das möglicherweise als Anregung für eine Diskussion dienen kann. Es handelt sich dabei um eine Patientin, für die es nach Neuner auf der Hand liegt, dass keine reguläre Psychotherapie möglich oder sinnvoll ist.

Letztlich bleibt die Frage interessant, wie stabil eine Patientin oder ein Patient sein muss, um sich in einem sicheren Zustand, das heißt ohne zu dekompensieren und ohne zu dissoziieren, mit traumatischem Material konfrontieren zu können. Dazu gehören ebenfalls die Fähigkeiten, sich im Anschluss an eine Konfrontation wieder selbst beruhigen zu können (Affektregulation) und im Lebensalltag für sich sorgen zu können (Funktionalität/Stabilität im Alltag). Wir können auf beiden Seiten Schaden anrichten. Zu schnelles und unvorbereitetes Konfrontieren kann ebenso zum Scheitern der traumazentrierten Behandlung sowie zu einem massiven Symptomanstieg oder zu weiteren Störungen führen wie eine Verzögerung oder Vermeidung der Konfrontation aufgrund einer ausschließlichen oder verlängerten Stabilisierung. Der Patient aus Fallbeispiel 2, der von einem Hai angegriffen wurde, hätte sicher nicht von einer Stabilisierungsphase im Umfang von 80 Behandlungsstunden profitiert, ein solches Vorgehen hätte aus traumatherapeutischer Sicht einen Behandlungsfehler dargestellt. In seinem Fall fand der Beginn der Konfrontation bereits in der vierten Sitzung statt. Andere Behandlungen erfordern einen völlig anderen Verlauf. Wenn die Patientin beispielsweise tatsächlich kaum die Praxis findet, wenn sie durch ihre komplexe Symptomatik extrem beeinträchtigt ist, sich nicht an vergangene Sitzungen erinnern kann, kaum absprachefähig scheint, Täterkontakt sowie ein komplexes komorbides Störungsbild vorliegt und vieles mehr, dann sind in jedem Falle vor dem Beginn einer Konfrontation mit traumatischem Material noch einige Aufgaben zu erledigen. Ein Verzicht auf eine Stabilisierung würde ein hohes therapieinduziertes Risiko darstellen.

Zahllose Beispiele ließen sich für die Indikation einer Stabilisierungsphase anführen. Sollten wir diesen Punkt quantitativ entscheiden, also demjenigen recht geben, der die meisten Fälle für seine Argumentation aufführt? Muss in dieser Diskussion jemand recht bekommen? Oder sollten wir sie qualitativ entscheiden und im Einzelfall gemeinsam mit unseren Patientinnen und Patienten überlegen, wie viel und welche Art von Stabilisierung notwendig ist? Lassen sich aus einer qualitativen Herangehensweise Empfehlungen für die Praxis ableiten? Welche Haltung gegenüber der Exposition haben wir? Wie können wir unsere eigenen Gefühle hinsichtlich bevorstehender Expositionen von Patientinnen reflektieren?

Wir sollten nicht darüber streiten, ob eine Stabilisierung im Behandlungsplan enthalten ist oder nicht, sondern erstens überlegen, ab wann und unter welchen Umständen konfrontiert werden kann, und zweitens, wie sich Konfrontationen gestalten lassen, damit sie gut zu bewältigen sind.

Grawe zählt die Ressourcenaktivierung, die in der Stabilisierungsphase einer phasenorientierten Traumatherapie angesiedelt ist, zu den empirisch validierten Hauptwirkfaktoren von Psychotherapie (Grawe 2005, S. 311). In integrativen Ansätzen zur Behandlung von Traumafolgestörungen, wie dem Ansatz der Schonenden Traumatherapie von Martin Sack, wird der Stabilisierungsphase ein hoher Stellenwert eingeräumt (Gromes 2013, S. 61 ff.). Aus den körperorientierten Ansätzen erhalten wir für diese Diskussionen und die entsprechenden Entscheidungen sehr interessante Anregungen, die darauf hinweisen, wie wichtig u. a. das Erleben von Sicherheit ist und welcher Bedeutung die Entwicklung eines von Sicherheit und Halt geprägten Zustands innerhalb der Traumatherapie zukommt (Levine 2011, S. 104). Auch aus der Hypnotherapie und der Ego-State-Therapie lassen sich konstruktive Interventionen zur Stabilisierung (Affektregulation und Erleben von Sicherheit) ableiten.

Allein schon, um die Frage beantworten zu können, wann ein guter Zeitpunkt für den Beginn der Konfrontation sein könnte, also die Frage, wann von der Stabilisierungs- zur Konfrontationsphase gewechselt werden kann, liegen seitens der Hypnotherapie und Ego-State-Therapie spezifische Ansätze vor (Fritzsche 2018a, S. 81). Im Rahmen einer hypnotherapeutischen Behandlung lässt sich die Weisheit des Unbewussten nutzen, um den Schritt zur Konfrontation einschätzen zu können, in der Ego-State-Therapie werden verschiedene Ego-States, wie innere Beobachter, innere Helfer oder Ego-States der inneren Stärke, herangezogen, um die Entscheidung für den Beginn der Konfrontation treffen zu können.

Bei einer Patientin, die unter den Folgen von lang anhaltendem sexuellem Missbrauch in der Kindheit und Jugend litt, arbeitete ich zur Beantwortung der Frage, ob wir mit der Konfrontation beginnen können, mit ideomotorischen Fingersignalen (Erickson 1998, S. 421 ff.; Fritzsche und Hartman 2019, S. 105), also einer klassischen hypnotherapeutischen Intervention, in der mit dem Unbewussten kommuniziert wird. Das Unbewusste wird veranlasst, über den Körper, in diesem Fall die Finger, drei Antwortmöglichkeiten geben: 1) Ja, 2) Nein und 3) Weiß ich nicht bzw. Kann ich nicht sagen. Die Patientin war bezüglich der Konfrontation sehr ungeduldig und drängelte mich, so schnell wie möglich damit anzufangen. Da ich nicht sicher war, ob sie stabil genug war, schlug ich ihr die Arbeit mit ideomotorischen Fingersignalen vor. Nachdem die drei Antwortmöglichkeiten drei Fingern zugeordnet waren, kam die Antwort auf die Frage unmittelbar. Ohne Zeitverzögerung schoss förmlich der Nein-Finger in die Höhe, man könnte fast sagen, schneller als die Patientin den Ja-Finger hätte willentlich bewegen können, was ihr lieber gewesen wäre. Wir waren beide sehr beeindruckt von dieser klaren Antwort des Unbewussten und suchten nach den Hintergründen, die offensichtlich noch gegen den Beginn der Konfrontation sprachen.

Um zu der Diskussion der Rolle der Stabilisierung zurückzukommen, lässt sich zusammenfassend der Konsens in Form der deutschen Behandlungsleitlinien zitieren, in denen für die Behandlung von Traumafolgestörungen klar drei Therapiephasen empfohlen werden: 1) Sicherheit: Stabilisierung und Affektmodulation, 2) Traumaexposition (in verschiedenen Formen) und 3) Integration und Neuorientierung (Flatten et al. 2011, S. 202–210). Die Stabilisierungsphase in der Ego-State-Therapie wird in Kapitel 7 ausführlich erläutert.

Phillips und Frederick konzipierten für das Konzept der Ego-State-Therapie ein vierphasiges Behandlungsmodell (Fritzsche 2018a, S. 182 ff.; Phillips u. Frederick 2003, S. 65 ff.). Das in der Traumabehandlung übliche dreiphasige Modell wurde um die Phase der Schaffung eines Zugangs zu traumatischem Material sowie zu den damit assoziierten Ego-States als zweite Phase ergänzt. Damit wurde dem Aspekt besondere Aufmerksamkeit geschenkt, auf welchem Weg sich die Patientinnen und Patienten mit traumatischem Material konfrontieren können und wie der Kontakt mit traumatisierten Ego-States gelingt bzw. sich gestalten lässt.

Phase zwei vereint zwei Bereiche: (A) den Zugang zum Traumamaterial und (B) die Begegnung mit traumatisierten Ego-States.

Damit weist sie bereits auf eines der zentralen Konzepte der Traumabehandlung mit dem Ego-State-Modell hin, die Unterscheidung von Traumamaterial und Ego-States (siehe Abschnitt 8.6). Für die Phase 2 werden verschiedene Fragen beantwortet:

1)Ist die Patientin stabil genug und verfügt sie über ausreichend Ressourcen, um sich mit traumatischem Material zu konfrontieren (einschließlich einer fundierten Psychoedukation)?

2)Mit welcher Intervention wird die Konfrontation durchgeführt?

3)Mit welcher Art von Traumatisierungen wird voraussichtlich gearbeitet, d. h. mit welchen Erinnerungen?

4)Wie wird die Konfrontation gestaltet, und wie lässt sie sich strukturieren?

5)Wie wird die Begegnung mit traumatisierten Ego-States realisiert und gestaltet?

6)Welcher Art ist die Beziehung der Patientin zu ihrem traumatisierten Ego-State bzw. den traumatisierten Ego-States?

7)Wie ist die Reaktion weiterer Ego-States bzw. welche Reaktionen sind zu erwarten?

Die vier Behandlungsphasen werden ausführlich im Abschnitt 3.6 vorgestellt.

2.6.2Grundlegende Behandlungsstrategien

Karameros u. Sack (2013, S. 201 ff.) stellen Grundstrategien der psychotherapeutischen Behandlung von Patientinnen und Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen vor und filtern aus den therapeutischen Elementen verschiedener Verfahren fünf grundlegende Behandlungsstrategien heraus (ebd., S. 225).

Die Grundstrategien umfassen:

•die Berücksichtigung spezifischer Aspekte der therapeutischen Beziehungsgestaltung

•Ressourcenaktivierung und Aufbau von Kompetenzen

•das Bearbeiten der spezifischen Traumafolgesymptomatik

•Integration und Rehabilitation

•die Differenzierung der Therapiebedürfnisse nach Art und Schwere der erfahrenen Traumatisierungen

Die fünf Behandlungsstrategien zur Bearbeitung der spezifischen Traumasymptomatik lauten:

1)Förderung des Gegenwartsbezuges

2)Förderung des Selbstmanagements und der inneren Kommunikation

3)Bearbeitung emotionaler Reaktionen und dysfunktionaler Kognitionen

4)Durcharbeiten von traumatischen Erinnerungen und Auslösereizen

5)Versprachlichen von Erlebtem und Integration in die persönliche Biografie

Die Autoren erläutern die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten einiger der Behandlungsstrategien entsprechend ihrer Systematik und Wirkungsweise. Diese werden in den folgenden Abschnitten vorgestellt.

Förderung des Gegenwartsbezuges

a)Präsentifikation Der Begriff Präsentifikation in Verbindung mit der Behandlung von Traumafolgestörungen geht auf van der Hart, Nijenhuis a. Steele (2006, zit. n. Karameros u. Sack 2013) zurück und bezeichnet die psychische Leistung, Gegenwart, Vergangenheit und Zukunft miteinander zu verbinden und gleichzeitig zu differenzieren, sodass Gegenwart möglichst real erlebt wird. Das Ziel besteht in der Stärkung des Gegenwartsmoments, das heißt in der Orientierung im Hier und Jetzt im Gegensatz zum Sog in die Vergangenheit.

b)Achtsamkeit und Mentalisierung Achtsamkeit beschreibt eine Praxis der Gelassenheit und Akzeptanz gegenüber gegenwärtig ablaufenden seelischen Prozessen. Dadurch lassen sich Belastungen auf einer beobachtenden Ebene wahrnehmen, ohne sich davon dominieren zu lassen. Mentalisierung wird als Fähigkeit definiert, eine distanzierende und beobachtende Ebene mit dem Ziel einer (selbst-)reflektierenden Beobachterhaltung einnehmen zu können.

c)Wirkfaktor Bindungs- und Beziehungsfähigkeit Dieser Aspekt zielt auf den Zusammenhang von Gegenwartsbezug und Beziehungsfähigkeit. Da die Verankerung in der Gegenwart auch von der Verfügbarkeit positiver Beziehungen abhängt und Patientinnen mit komplexen Traumafolgestörungen signifikant weniger über solche Personen und Beziehungen verfügen, besteht eines der Ziele in der Förderung der Bindungs- und Beziehungsfähigkeit.

d)Wirkfaktor Selbst-Akzeptanz Selbst-Akzeptanz ist vielen komplextraumatisierten Menschen fremd. Zu den negativen Auswirkungen fehlender (Selbst-)Akzeptanz gehört ein negatives Selbstbild, das wiederum die Übernahme der Einstellungen und Wertmaßstäbe der Täter sowie die (teils von Tätern gezielt provozierte) Schuldübernahme fördert.

Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen, Fehleinstellungen sowie emotionaler Verarbeitungswege

a)Funktionalität dysfunktionaler Kognitionen und Fehleinstellungen Die Herausarbeitung der Funktionalität negativer/dysfunktionaler Gedanken und Gefühle ist eine Voraussetzung für deren Bearbeitung und Modifikation. Sie kann als Würdigung für eine Bewältigungsleistung verstanden werden, die aufgrund von Traumatisierungen erbracht werden musste.

b)Korrektur dysfunktionaler Kognitionen und Fehleinschätzungen Die Korrektur betrifft zum einen die Aufhebung der Generalisierung adäquater Reaktionen auf ein traumatisches Ereignis, wie Ohnmacht, Hilflosigkeit, Ekel, Scham oder Trauer, zum anderen fehlende positive Lernerfahrungen. Ihre Bearbeitung sollte erst nach der Konfrontation mit den traumatischen Erinnerungen erfolgen, da die entsprechenden Reaktionen durch unverarbeitetes Traumamaterial getriggert werden können. Zum Teil ist die Bearbeitung nach der Konfrontation gar nicht mehr notwendig.

c)Korrektur von Wahrnehmungsverzerrungen Der Fokus liegt hier auf der Bearbeitung von Ängsten, dass jederzeit erneut etwas Schlimmes passieren könnte, die mit der Überzeugung verbunden sind, dass es unmöglich ist, sich selbst zu schützen bzw. sich wehren zu können.

Narrativarbeit

a)Erarbeiten eines kohärenten Narrativs Narrative therapeutische Techniken haben einen positiven Effekt in der Behandlung (Kameros u. Sack 2013, S. 231). Das Versprachlichen von traumatischen Erinnerungen spielt eine große Rolle und dient der Verarbeitung und Entlastung. Es erfüllt sinnstiftende und erklärende Funktionen. Narrative stellen weiterhin Zeugnisse dar, die der Dokumentation von Unrecht dienen. Auch für andere Menschen bis hin zur Öffentlichkeit sind Narrative hoch relevant und beispielsweise für eine Bewältigung von Unrecht auf gesellschaftlicher Ebene notwendig.

b)Rekonstruktion traumatischer Erfahrungen Die Wirkung narrativer Therapieansätze wird mittels einer Integration von traumatischen Erinnerungen ins autobiografische Langzeitgedächtnis erreicht und zeigt sich in einer subjektiven Entlastung und Symptomreduktion. Mithilfe des Narrativs wird ebenfalls eine Vervollständigung der traumatischen Erinnerung erreicht, die der Bewertung des Ereignisses und der Korrektur dysfunktionaler Überzeugungen und Gefühle sowie der neuronalen Verarbeitung dient. Entscheidend bei der Rekonstruktion der traumatischen Erfahrung ist weniger der Grad des Wahrheitsgehalts, der letztlich schwer zu objektivieren ist, als vielmehr das Potenzial zur Reduzierung der Traumafolgesymptomatik. Die Betroffenen erhalten die Möglichkeit, von ihrem Trauma und ihrem Leid zu berichten, was allein schon eine symptomreduzierende Wirkung hat. Hinzukommt die Zeugenschaft der Therapeutin. Auch die positive Wirkung der aktiven Veränderung des traumatischen Narrativs konnte in mehreren Studien belegt werden (ebd., S. 232).

2.6.3Konfrontation

Die Konfrontation mit traumatischem Erinnerungsmaterial sowie assoziierten Reizen wie Triggern in sensu und in vivo kann als der empirisch am besten belegte Wirkfaktor in der Behandlung von Traumafolgestörungen angesehen werden. Das gemeinsame Ziel besteht aus folgenden Aspekten:

a)Abbau von Vermeidungsverhalten

b)Bewältigung von Ängsten und Belastungsreaktionen

c)leichtere Bearbeitung von Wahrnehmungsverzerrungen

d)leichtere Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen (Bewertungen, Überzeugungen und Einstellungen)

e)Auflösung von Chronifizierungsprozessen

f)Ermöglichung von Selbstwirksamkeitserfahrungen.

Die Konfrontation kann sich mehr auf die Habituation oder mehr auf kognitive Neubewertungen konzentrieren.

Die Stärke der Fokussierung auf die fünf in Abschnitt 2.6.2 genannten Behandlungsstrategien liegt darin, der Komplexität von Traumafolgestörungen gerecht zu werden, der mithilfe einer Vielfalt von Behandlungsansätzen sowie der Nutzung verschiedener Behandlungswege begegnet wird. Die Vielfalt an Strategien ließe sich auch in anderer Form systematisieren und filtern. Die hohe therapiepraktische Relevanz liegt in der Integration verschiedener Strategien. Beispielsweise besteht eine traumatherapeutische Behandlung nicht nur aus Expositionen. Die bescheinigte hohe Wirksamkeit der Exposition, die derzeit unanfechtbar scheint, bedeutet nicht, dass Traumatherapie gleich Exposition ist bzw. eine Traumatherapie auf Exposition reduziert wird. Der Gegenwartsbezug stellt eine Voraussetzung für das Gelingen einer Exposition dar. Ist dieser nicht gegeben oder fraglich, dann stellt die therapeutische Arbeit zur Erhöhung des Gegenwartsbezuges einen wichtigen Teil der Behandlung dar. In diesem Sinne ließen sich nun die unterschiedlichen Strategien innerhalb einer Behandlung gewichten. Fasst man die derzeitigen Erkenntnisse zusammen, scheint eine fundierte und wirksame Traumabehandlung nicht ohne eine Konfrontation mit dem traumatischen Material auszukommen. Dieser Punkt erinnert wiederum an ein weiteres, von Grawe formuliertes allgemeines Wirkprinzip von Psychotherapie: die Problemaktualisierung.

Offensichtlich ist es mit Rücksicht auf den heutigen Stand der Behandlungsforschung nicht empfehlenswert, die Symptomatik einer Traumafolgestörung in Abwesenheit des traumatischen Materials realisieren zu wollen. Über die Schulen und Konzepte hinweg ließe sich in diesem Punkt fast von einem Konsens sprechen: Wir kommen um das traumatische Material in der Behandlung nicht herum.

Alles Weitere wird nun unterschiedlich angesehen, diskutiert und empfohlen, sei es die Rolle des Körpers und der traumaphysiologischen Prozesse, die in den fünf genannten Behandlungsstrategien unbedingt ergänzt werden müssten, sei es die Rolle des Narrativs und der Umgang mit der aktiven Umgestaltung von Traumanarrativen oder sei es der jeweilige Stellenwert von Stabilisierung und Konfrontation. Empfehlenswert wäre eine Offenheit gegenüber diesen verschiedenen Strategien und die Kompetenz der flexiblen Einbeziehung unterschiedlicher Interventionen in einen individuellen traumafokussierten Gesamtbehandlungsplan.

2.6.4Erlebensebenen

Die verschiedenen Erlebensebenen bieten sich ebenfalls zur Orientierung innerhalb von Behandlungen von Traumafolgestörungen an. Manche Verfahren zielen explizit auf eine spezifische Ebene menschlichen Erlebens und fokussieren zunächst ausschließlich darauf, wie beispielsweise die Interventionen der kognitiven Verhaltenstherapie (Fokussierung auf Kognitionen) oder das Somatic Experiencing® (Fokussierung auf körperliche Prozesse). Viele Verfahren weisen eine integrative Prägung auf und beziehen weitere Erlebensebenen mit ein. Je nach Arbeitsfokus wird in der Praxis beispielsweise erforscht, wie sich die neu entwickelten Kognitionen auf die Gefühle oder den Körper auswirken bzw. welchen Einfluss die körperlichen Behandlungsprozesse auf das Verhalten oder das Denken haben. Traumatherapeutinnen und Traumatherapeuten sind entsprechend dem von ihnen bevorzugten Verfahren häufig auf eine Erlebensebene fokussiert, der in der Behandlung eine besondere Rolle zugeteilt wird. Wir könnten uns an dieser Stelle gegenseitig fragen, mit welcher Erlebensebene wir in die Behandlung starten und auf welche wir am meisten achten. Es erscheint mir wichtig hervorzuheben, dass es keine Rangliste von Erlebensebenen gibt. Über den Weg der Bevorzugung verschiedener Erlebensebenen wären wir sehr schnell wieder mitten im Schulenstreit und würden darüber diskutieren, ob nun die körperorientierten oder die kognitiven Interventionen wirksamer sind. Höchstwahrscheinlich macht es die Mixtur aus Interventionen mit unterschiedlichem Fokus. Dies würde eine integrative Behandlung auszeichnen.

Braun (1988, S. 4 ff.) hat das BASK-Modell der Dissoziation vorgelegt, um beschreiben zu können, wie dissoziative Zustände die Erfahrung beeinträchtigen können (Phillips u. Frederick 2003, S. 200). Er geht davon aus, dass Menschen in nicht dissoziativem Zustand Ereignisse fast gleichzeitig in vier Dimensionen wahrnehmen: Verhalten (Behaviors), Affekte (Affects), Empfindungen (Sensations) und Wissen (Knowledge). In dissoziativen Zuständen können diese Elemente einzeln oder gesamt von der Patientin abgetrennt sein. Die Nützlichkeit des Modells liegt in der Möglichkeit, einen Plan für die Wiederherstellung der Kontinuität der Erfahrung abzuleiten.

Levine (2011, S. 179) entwickelte dazu das SIBAM-Modell mit den Elementen: Empfindung (Sensation), Bild/Eindruck (Image/Impression), Verhalten (Behavior), Gefühl (Affect) und Bedeutung (Meaning), um die sensomotorische Bottom-up-Verarbeitung zu unterstreichen. Patienten werden nach seinem Modell durch verschiedene »Sprach-« und Gehirnsysteme geleitet, von den primitivsten bis zu den komplexesten. Patienten folgen demnach der Spur von Empfindung, (inneren) Bildern, Gefühlen und Bedeutungen.

In der Verhaltenstherapie wird die Verhaltens- und Problemanalyse als wichtigstes diagnostisches Verfahren definiert (Hautzinger 2000, S. 40). Ziel der Verhaltensanalyse ist die funktionale und strukturell-topografische Beschreibung von Verhalten. Die Erlebensebenen sind darin enthalten. Die ausgewählten Informationen sind:

•konkrete Merkmale der Situation

•Erwartungen, Einstellungen und Regeln, somatische biologische und physiologische Variablen

•Verhaltensausprägungen (Motorik, Emotionen, Kognitionen, physiologische Variablen, Häufigkeiten, Defizite, Exzesse, Kontrolle)

•Konsequenzen zu unterschiedlichen Zeitpunkten (kurz- und langfristig) mit unterschiedlicher Qualität (positiv, negativ) und mit unterschiedlichen Loci (intern, extern).

Alle drei Modelle wurden hinsichtlich spezifischer Fragestellungen und Ziele entwickelt. Das BASK-Modell dient der Behandlung dissoziativer Störungen, das SIBAM-Modell unterstreicht die Bottom-up-Verarbeitung und mithilfe der Verhaltensanalyse wird die Topografie von Verhalten realisiert. Alle drei Modelle lassen sich in ihrer spezifischen Funktion und Zielsetzung in die Behandlung von Traumafolgestörungen integrieren. Sie lassen sich zusätzlich unspezifisch einbinden, das heißt als Erinnerung an die Bedeutung sowie an die Nutzung der verschiedenen Erlebensebenen. In der Begegnung mit traumatisierten Menschen bietet die Unterscheidung der Erlebensebenen ein hohes Potenzial für das Verständnis der individuellen Störung sowie für die Entwicklung eines individuellen Behandlungsplanes. Die Symptome unserer Patientinnen und Patienten sind nicht einheitlich über die Erlebensebenen verteilt und nicht in gleichem Maße zugänglich oder bewusst. Manche stechen hervor, sind deutlicher ausgeprägt als andere. Die Behandlungsplanung ließe sich nun beispielsweise aufgrund der für einen Patienten »prominentesten« Erlebensebene gestalten. In diesem Fall würde sie auf der Ebene starten, die am deutlichsten repräsentiert ist. Sie könnte jedoch genauso auf die nicht gut repräsentierten Ebenen fokussieren, nach dem Motto: Welche Ebenen sind »unterbelichtet«? Insgesamt erscheint es wichtig, den Patientinnen einen Zugang zu im besten Fall allen Erlebensebenen zu ermöglichen. Dies bedeutet, dass wir alle Ebenen in die Behandlung einbeziehen sollten.

2.6.5Verarbeitungswege

In der Betrachtung der verschiedenen Erlebensebenen deutete sich bereits die Rolle der Verarbeitungswege an. Es werden die Top-down-Verarbeitung und die Bottom-up-Verarbeitung unterschieden. Vereinfacht ausgedrückt ließe sich einerseits von einer Verarbeitung »von oben nach unten« und andererseits von der »von unten nach oben« sprechen. Folgt man dieser Unterscheidung, ließen sich die verschiedenen Verfahren jeweils diesen beiden Verarbeitungswegen zuordnen. Die kognitiven, psychodynamischen und systemischen Verfahren gehen den Weg »von oben nach unten«, sie setzen auf das Bewusstsein, das Denken, die Einsicht, das Erkennen sowie die Modifikation von Überzeugungen und Beziehungen. Die körperorientierten Verfahren gehen den Weg »von unten nach oben« und setzen auf die Wirkung veränderter physiologischer Prozesse, welche in Zusammenhang mit Traumatisierungen maßgeblich sind. Viele Verfahren und Interventionen ließen sich nun auf diese Art zuordnen. Bei manchen Verfahren wird es jedoch etwas schwieriger. Die Hypnotherapie nach Milton Erickson, deren zentrales Element die Nutzung des Unbewussten als unbegrenzt ressourcenreiche Instanz ist, könnte sich je nach der vorliegenden Konzeption des Unbewussten beiden Wegen anschließen. Das Unbewusste wird meist mit tief oder unten assoziiert (»tiefer im Körper«). Dies spräche für die Einordnung als Bottom-up-Verfahren. Die inneren Bilder, inneren Dialoge und Überzeugungen, mit denen in der Hypnotherapie unter anderem gearbeitet wird, ließen sich später und höher entwickelten Gehirnstrukturen zuordnen, was für ein Top-down-Verfahren spräche. Die Hypnotherapie stellt insofern als Konzept ein Bindeglied zwischen den eher auf den Körper und den eher auf den Geist zielenden Verfahren dar.

Ähnlich verhält es sich bei der personzentrierten Psychotherapie, in der das Erleben von Empathie, Wertschätzung und Kongruenz für beide Wege postuliert werden könnte. Sich möglichst vollkommen akzeptiert zu fühlen und sich selbst vollkommen akzeptieren zu können, stellt in jedem Falle nicht nur ein kognitives, sondern vor allem ein ganzheitliches und eher körperliches Erleben dar. Das Psychodrama könnte ebenfalls beide Wege gehen, je nach Gewichtung der Erlebensebenen.

Viele Verfahren haben sich mittlerweile für den jeweils anderen Verarbeitungsweg geöffnet, wie zum Beispiel die Verhaltenstherapie, die Interventionen aus achtsamkeitsbasierten Verfahren integriert hat. Mir geht es jedoch nicht um die Entwicklung von Zuordnungskriterien. Mir geht es darum, sich auf verschiedenen Verarbeitungswegen zurechtfinden und für diese Wege geeignete Interventionen in die Behandlung integrieren zu können. Ich plädiere für Vielseitigkeit. Ich bin überzeugt, dass eine Behandlung, die der Komplexität von Traumafolgestörungen gerecht werden will, Elemente beider Verarbeitungswege aufweisen muss.

2Als Taille-Hüft-Verhältnis (THV) oder Taille-Hüft-Quotient (THQ) (engl. Waist-hip ratio oder Waist-to-hip ratio, WHR) wird das Verhältnis zwischen Taillen- und Hüftumfang angegeben. Der Taille-Hüft-Quotient liefert die Antwort auf die Frage, wo die Fettgewebsdepots sitzen. Bauchbetontes Übergewicht (erkennbar an der Silhouette, auch als Apfeltyp charakterisiert) bedeutet ein viel höheres Risiko, an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erkranken. Für das kardiovaskuläre Risiko ist weniger das Übergewicht als vielmehr das Fettverteilungsmuster entscheidend.

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