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Departamento de Derechos Intelectuales DIBAM

Nº A-283416

ISBN edición impresa 978-956-393-118-1

ISBN edición digital 978-956-9946-64-6

© Noviembre, 2017, Psicoterapia Integrativa EIS, Profundizando la Comprensión Potenciando el Cambio.

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Diseño Julie Carles Antonia Necochea

Corrector de estilo Edison Pérez

Diagramación digital: ebooks Patagonia www.ebookspatagonia.com info@ebookspatagonia.com

Para mi esposa, Verónica Bagladi Letelier.

Mujer excepcional, psicóloga brillante.

Presente… en cada página de este libro.

En mi vida… lo máximo.

Roberto

Contenidos

Portada

Créditos

Contenidos

Prólogos

PROLOGUISTAS

PRÓLOGO NACIONAL

Dr. Jorge Gissi

PRÓLOGOS INTERNACIONALES

Dr. Edward Craighead

Dr. John Norcross

Dr. Paul Wachtel

INTRODUCCIÓN

PARTE 1 1. PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: UNA NECESIDAD DE NUESTRO TIEMPO DELIMITANDO DESAFÍOS 1.1 LUCES Y SOMBRAS DE LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA

Las luces de la psicoterapia contemporánea

Las sombras de la psicoterapia contemporánea

Desafíos de la psicoterapia contemporánea

Un balance preliminar: sentimientos encontrados

Psicoterapia contemporánea: decantando desafíos

PARTE 2 2. PROFUNDIZANDO LA COMPRENSIÓN: SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO CUANDO EL CONOCIMIENTO VA PRIMERO 2.1. PERFILANDO LAS RESPUESTAS: CAMINOS DE INTEGRACIÓN

Opciones de integración: un territorio complicado

Integración en Psicoterapia: ¿Tan solo una etiqueta atractiva?

Integración en Psicoterapia: Hacia un camino diferente

Comentarios finales

2.2. DE LAS INTEGRACIONES A LA INTEGRACIÓN: SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO

Por el camino de una "Macro-Teoría"

Conocimiento, ciencia y teoría

El valor efectivo de una "buena" teoría

Por el camino de una "Macro-Teoría"… integrativa

Por los caminos que no hemos andado... Supraparadigma Integrativo: integrando el conocimiento válido

Integrar sin reducir

Y... ¿cómo integrar?

Integrando paradigmas

2.3. FUNDAMENTOS EPISTEMOLÓGICOS DEL SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO Cuando la realidad está cerca

Análisis descriptivo

Argumentos "pro-realismo"

Repercusiones clínicas

Cuando la realidad está lejos

Análisis descriptivo

Argumentos "pro-escepticismo"

Repercusiones clínicas

A modo de discusión

Nuestra opción epistemológica: Constructivismo Moderado

Comentarios finales

2.4. FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS DEL SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO

Nuestros problemas metodológicos

Nuestros progresos metodológicos

Fundamentos metodológicos del Supraparadigma Integrativo: complementariedad metodológica

2.5. FUNDAMENTOS CAUSALES DEL SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO

Un "viaje paradigmático-integrativo": desde el reduccionismo causal hacia la integración causal

Hacia una superación del reduccionismo causal

Reduccionismos adicionales

Nuestro viaje exploratorio “paradigmático-integrativo”: hora de partir

2.6. LOS PARADIGMAS DEL SUPRAPARADIGMA

EL PARADIGMA BIOLÓGICO en el Marco del Supraparadigma Integrativo

Delimitando el Paradigma Biológico

Decantando el Paradigma Biológico

Paradigma Biológico: evidencias

Evidencias en predicción

Evidencias de influencias genéticas

Paradigma Biológico: evidencias para otras influencias etiológicas

El Paradigma Biológico en el cambio terapéutico: neuroplasticidad y evidencias

Paradigma Biológico: Nortes de desarrollo

El Paradigma Biológico en la práctica clínica: discusión

A modo de epílogo: la "Ecuación Biológica"

EL PARADIGMA CONGNITIVO en el Marco del Supraparadigma Integrativo Delimitando el Paradigma Cognitivo

La Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis

La Terapia Cognitiva de Aaron T. Beck

La Terapia de los Esquemas Disfuncionales Tempranos de Jeffrey Young

Otras Aproximaciones "Clínico-Cognitivas"

Decantando el Paradigma Cognitivo

Paradigma Cognitivo: Evidencias

Evidencias en predicción

Evidencias en el cambio terapéutico

Paradigma Cognitivo: Nortes de desarrollo

El Paradigma Cognitivo en la práctica clínica: discusión

A modo de epílogo: la "Ecuación Cognitiva"

EL PARADIGMA AFECTIVO en el Marco del Supraparadigma Integrativo Delimitando el Paradigma Afectivo

Los afectos como síntomas

Rol etiológico de los afectos

Los afectos en el cambio terapéutico

Decantando el Paradigma Afectivo

Paradigma Afectivo: evidencias en predicción y cambio

Paradigma Afectivo: Nortes de desarrollo

Los afectos en la práctica clínica: discusión

A modo de epílogo: la "Ecuación Afectiva"

EL PARADIGMA INCONSCIENTE en el Marco del Supraparadigma Integrativo Delimitando el Paradigma Inconsciente

Influencias no conscientes

Influencias subliminales

Influencias desde el inconsciente reprimido

El inconsciente reprimido hoy

Decantando el Paradigma Inconsciente

Paradigma Inconsciente: evidencias

Influencias desde lo no consciente

Influencias desde el inconsciente subliminal

Influencias desde el inconsciente reprimido

Cuando las evidencias apoyan

Cuando las evidencias no apoyan

Conclusión del Informe de la Asociación Psicoanalítica Internacional

Paradigma Inconsciente: Nortes de desarrollo

El Paradigma Inconsciente: hora de concluir

Lo no consciente y el inconsciente subliminal: conclusiones

El inconsciente reprimido: discusión y conclusiones

El Paradigma Inconsciente en la práctica clínica

A modo de epílogo: la Ecuación Inconsciente

EL PARADIGMA AMBIENTAL-CONDUCTUAL en el Marco del Supraparadigma Integrativo Delimitando el Paradigma Ambiental-conductual

Paradigma Ambiental-Conductual: Conexiones psicológicas

Ambiente-conducta y condicionamiento clásico

Consideraciones previas

El condicionamiento clásico en la dinámica psicológica

Ambiente/conducta y condicionamiento operante

Ambiente-conducta y modeling

Paradigma Ambiental-Conductual: Influencias desde el Paradigma Sistémico

Paradigma Ambiental Conductual: Influencias desde la Dimensión Sociocultural

Dimensión sociocultural: el ángulo positivo

Dimensión Sociocultural: el ángulo negativo

Dimensión Sociocultural y desajustes psicológicos

Decantando el Paradigma Ambiental-conductual

Paradigma Ambiental-conductual: evidencias

Evidencias "generales"

Evidencias en condicionamiento clásico

Evidencias en condicionamiento operante

Evidencias en "modeling"

Evidencias para la Dimensión Sociocultural

Paradigma Ambiental-Conductual: Nortes de desarrollo

Paradigma Ambiental-Conductual: discusión

El Paradigma Ambiental-Conductual en la práctica clínica

A modo de epílogo: la "Ecuación Ambiental-Conductual"

EL PARADIGMA SISTÉMICO en el Marco del Supraparadigma Integrativo Delimitando el Paradigma Sistémico

Terapia familiar y terapia familiar sistémica

La terapia familiar

Terapia familiar sistémica: panorámica evolutiva

Una óptica diferente: el Paradigma Sistémico a nivel intrapsíquico

La terapia familiar sistémica hoy: planteamientos esenciales

Decantando el Paradigma Sistémico: sistema intrapsíquico y sistema psicosocial

Paradigma sistémico: evidencias

Paradigma Sistémico: Nortes de desarrollo

Paradigma Sistémico: discusión

El Paradigma Sistémico en la práctica clínica

A modo de epílogo: la "Ecuación Sistémica"

2.7. CONCLUSIONES DE UN VIAJE EXPLORATORIO

2.8. EL SISTEMA SELF COMO EPICENTRO DEL SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO

El Sistema SELF: aproximaciones relevantes

La evolución de nuestro concepto de Self

El sistema SELF como epicentro de nuestro Supraparadigma Integrativo

Función Específica 1 del Sistema SELF: La Función TOMA DE CONSCIENCIA

La consciencia y el conscienciar: delimitaciones conceptuales

Evoluciones del conscienciar en la "escala biológica"

El conscienciar en los primeros peldaños de la escala biológica

Los insectos y el conscienciar

El conscienciar en los niveles superiores de la escala biológica

Fundamentos neurobiológicos del conscienciar humano

Evolución de la consciencia individual

Toma de Consciencia y Paradigma Inconsciente: fronteras conceptuales

La Función Toma de Consciencia: relevancia personal y clínica

Introspección y toma de consciencia

Extrospección y toma de consciencia

La Toma de Consciencia en la práctica clínica

Función Específica 2 del Sistema SELF: La Función de SIGNIFICACIÓN INTEGRAL

Epistemología del significar

Las fuentes paradigmáticas de la significación

La significación biológica

La significación cognitiva

La significación afectiva

La significación inconsciente

La significación ambiental

La significación familiar/sistémica

La significación integral

La Función de Significación: discusión

La Función de Significación en la práctica clínica

Función Específica 3 del Sistema SELF: La Función de IDENTIDAD

Concepto de identidad personal

Fuentes paradigmáticas de la identidad personal

Biología e identidad personal

Cogniciones e identidad personal

Afectos e identidad personal

Inconsciente e identidad personal

Ambiente, repertorio conductual, e identidad personal

Sistema familiar e identidad personal

La Función de Identidad en la práctica clínica

Función Específica 4 del Sistema SELF: La Función de AUTOORGANIZACIÓN

La Función de Autoorganización en la dinámica psicológica: precisiones conceptuales

La Función de Autoorganización: discusión

La Función de Autoorganización en la práctica clínica

Función Específica 5 del Sistema SELF: La Función BÚSQUEDA DE SENTIDO La Función Búsqueda de Sentido: precisiones conceptuales

La avenida material-monista

La avenida espiritual-dualista

Consecuencias del sentido asumido para la propia vida: investigaciones

El "Sentido de la... Búsqueda de Sentido": discusión

La Búsqueda de Sentido en la práctica clínica

Función Específica 6 del Sistema SELF: La Función de CONDUCCIÓN DE VIDA

Conducción de Vida: conceptos centrales

Conducción de Vida y Supraparadigma Integrativo

La Función de Conducción de vida en la práctica clínica

2.9. PROFUNDIZANDO LA COMPRENSIÓN: SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO

Hora de decantar

Hora de integrar

Supraparadigma Integrativo

Análisis descriptivo-estructural

Análisis dinámico-funcional

Consistencias "fundacionales"

Consistencias con la investigación

Consistencias con la práctica clínica

Consistencias con nuestro "Experienciar in Vivo"

Las "Fundaciones" de nuestro Supraparadigma Integrativo… y de nuestro Enfoque Integrativo Supraparadigmático: una síntesis

Fundamentos básicos del EIS: preguntas relevantes

Implicancias Psicoterapéuticas

PARTE 3 3. POTENCIANDO EL CAMBIO: PSICOTERAPIA INTEGRATIVA EIS CUANDO EL PACIENTE VA PRIMERO 3.1 AMPLIANDO HORIZONTES: CONSTRUYENDO LA "PIRÁMIDE DE LA PSICOTERAPIA INTEGRATIVA EIS" Nivel 1 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": EL SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO EN ACCIÓN

"Teoría: Lo que los otros Enfoques hacen…"

"Lo que nosotros hacemos"… Supraparadigma Integrativo y Psicoterapia Integrativa EIS

Discusión: Los aportes de una "Macro-Teoría" fundamentada, completa, predictiva, realmente integrativa y guiadora

Ecuación integrativa

Nivel 2 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": EL PSICODIAGNÓSTICO INTEGRAL

"Lo que los otros Enfoques hacen…"

"Lo que nosotros hacemos": Hacia un psicodiagnóstico completo, descriptivo, etiológico, comprensivo, predictivo y orientador de la Psicoterapia Integrativa EIS

Psicodiagnóstico Integral: Ventajas comparativas

Nivel 3 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": LOS SIGNIFICADOS TERAPÉUTICAMENTE EFECTIVOS

Significados "Lo que los otros Enfoques hacen..."

Significados: "Lo que nosotros hacemos..."

Los significados en la práctica clínica

Etiología, predicción y cambio de los significados

Pilares etiológicos orientadores de la predicción de significados

El "Mundo de Significados del Paciente": otros caminos de acceso

Los "Significados en… el Cambio de Significados"

Significados Terapéuticamente Efectivos: Ventajas comparativas

Nivel 4 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": USO "NO COMÚN" DE LOS FACTORES COMUNES

Factores Comunes: Lo que los otros Enfoques hacen

Factores Comunes: Lo que nosotros hacemos

Factores Comunes: Nuestro Uso No Común del "Setting" y del Marco Conceptual

Factores Comunes: Nuestro "Uso No Común" de las Variables del Paciente

Nuestro "Uso No Común" de las Variables del Terapeuta

Psicoterapia integrativa EIS: enriquecimiento de las variables del terapeuta

Nuestro "Uso No Común" de las Variables de la Relación Paciente-Terapeuta

Nuestro "Uso No Común de los Factores Comunes": Ventajas comparativas

Nivel 5 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICAMENTE CONSENSUADOS

Objetivos Terapéuticos: Lo que los otros Enfoques hacen

Objetivos Terapéuticos: Lo que nosotros hacemos

Objetivos Terapéuticos Consensuados: Ventajas comparativas

Nivel 6 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": LAS FASES DIDÁCTICAS

Fases Didácticas: Lo que los otros Enfoques hacen

Lo que nosotros hacemos

Fase Didáctica para Explicitar la "Rationale"

Fase Didáctica para Motivo de Consulta y Objetivos Terapéuticos

Fase Didáctica para Devolución del FECI y para Psicodiagnóstico Integral

Fase Didáctica para Evaluar Avance de Proceso

Fases Didácticas: Ventajas comparativas

Nivel 7 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": LOS PRINCIPIOS DE INFLUENCIA

La Causalidad en Psicoterapia: Lo que los otros Enfoques hacen

Causalidad en Psicoterapia: Lo que "nosotros" hacemos

Los Principios de Influencia en la Práctica Clínica

Principios de Influencia del Paradigma Biológico

Principios de Influencia del Paradigma Cognitivo

Principios de Influencia del Paradigma Afectivo

Principios de Influencia del Paradigma Inconsciente

Principios de Influencia del Paradigma Ambiental-Conductual

Principios de Influencia del Paradigma Sistémico

Los Principios de Influencia en la Práctica Clínica: Ventajas comparativas

Nivel 8 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": LOS CONCEPTOS MOVILIZADORES

Conceptos Movilizadores: Lo que los otros Enfoques hacen

Conceptos Movilizadores: Lo que nosotros hacemos

Significación Biológica

Espacios de Significación Cognitiva

Motivación Cognitiva

Inercia Afectiva

Cogniciones Afectivo-Dependientes

Conducta Pulsante

Ambiente Pato-distónico

Awareness Integral

Egocentrismo Semántico

Potenciación Interaccional

Sintonía Vivencial

Trasfondo Eficaz

Incompatibilidad Evolutiva

Distancia Psíquica

Ganador puntual… Perdedor existencial

Conceptos Movilizadores: Ventajas comparativas

Nivel 9 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS

Estrategias y Técnicas: Lo que los otros Enfoques hacen

Estrategias y Técnicas: Lo que nosotros hacemos

Estrategias y Técnicas: Ventajas comparativas

Nivel 10 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Estrategias de Prevención: Lo que los otros Enfoques hacen...

Prevención de Recaídas: Investigaciones

Prevención de Recaídas: Lo que nosotros hacemos...

Prevención de Recaídas en el contexto de la Psicoterapia Integrativa EIS: Ventajas comparativas

Nivel 11 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

Proceso de Psicoterapia Integrativa EIS: Fase Inicial

Proceso de Psicoterapia Integrativa EIS: Fase Intermedia

Fuerzas de Cambio: "Arsenal clínico" disponible

Proceso de Psicoterapia Integrativa EIS: Matriz de Decisión de Intervenciones

Proceso de Psicoterapia Integrativa EIS: Rol de la "Potenciación Idiosincrásica"

Proceso de Psicoterapia Integrativa EIS: Fase Final

Proceso de Psicoterapia Integrativa EIS: Encrucijadas clínicas

Nivel 12 de la "Pirámide de la Psicoterapia Integrativa EIS": INTEGRACIÓN DE CIENCIA Y ARTE

Los aportes de la ciencia a nuestra Psicoterapia Integrativa EIS

Los aportes del arte a nuestra Psicoterapia Integrativa EIS

Cuando ciencia y arte se complementan: "Potenciación Idiosincrásica"

3.2 A MODO DE SÍNTESIS Psicoterapia Integrativa EIS: Delimitación conceptual

Enfoque Integrativo Supraparadigmático (EIS): Una síntesis

PARTE 4 4. ENFOQUE INTEGRATIVO SUPRAPARADIGMATICO EIS Enfrentando Desafíos 4.1 DIRECTO AL PUNTO

Enfrentando el DESAFÍO 1: "Aportar profundidad a la comprensión, generando una teoría global unificadora capaz de integrar el conocimiento válido"

Enfrentando el DESAFÍO 2: "Humanizar el Principio de causalidad, identificando principios reguladores que incrementen la predicción"

Enfrentando el DESAFÍO 3: "Aportar una Guía para la investigación… generando una superación del "allegiance effect"

Enfoque Integrativo Supraparadigmático EIS: Aportes a la Investigación

¿Predicando con el ejemplo?: Los resultados de la Psicoterapia Integrativa EIS

Enfrentando el DESAFÍO 4: "Identificar, seleccionar y sintetizar el conocimiento válido"

Enfrentando el DESAFÍO 5: "Aportar potencia al cambio, rompiendo el "empate" entre los enfoques"

Uso Común de los "Factores Comunes"

Uso "No común" de los "Factores Comunes"

Rescate de fuerzas de cambio específicas desde los enfoques

El Aporte específico de los "Principios de Influencia"

La Fuerza de Cambio Específica de los Conceptos Movilizadores

El Aporte de las técnicas como Fuerzas de Cambio Específicas

El Aporte Clínico de los Significados, como Fuerzas de Cambio Válidas y Específicas

4.2 REFLEXIONES FINALES

Referencias bibliográficas

Autor
~

Roberto Opazo Castro (Ph.D.)

Psicólogo, titulado en la Pontificia Universidad Católica de Chile. Doctor en Psicología de la Universidad Nacional de San Luis, República Argentina. Co-fundador del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (ICPSI), del cual actualmente es su director. En la actualidad es el director del Programa de Maestría en Psicoterapia Integrativa de la Universidad Adolfo Ibáñez. Es autor del Supraparadigma Integrativo (1983), "Macro-Teoría" que dirige el quehacer del ICPSI. Junto a Verónica Bagladi, es co-autor de la "Psicoterapia Integrativa EIS".

Entre sus múltiples publicaciones destacan el artículo "In the Hurricane's Eye: A Supraparadigmatic Integrative Model"(autor, 1997). Y los libros Los Afectos en la Práctica Clínica (editor y coautor, 1988), Integración en Psicoterapia (editor y coautor, 1992), "Integración en Psicoterapia: Manual Práctico (editor y coautor, 2004), Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica (autor, 2001), Historia del Modelo Integrativo en Chile (coautor, 2009), Biblioterapia para el Desarrollo Asertivo (autor, 2004), Cuando Vivir No Basta (autor, 2012) y Psicoterapia Integrativa EIS, Profundizando la Comprensión... Potenciando el Cambio (autor, 2017).

Prólogo Nacional ~
Dr Jorge Gissi

Una teoría ‘superficial’ pero acertada, pasa a ser más profunda que una teoría ‘profunda’ pero equivocada. Como lo he señalado antes, hablar de cosas profundas, no es lo mismo que hablar profundamente de las cosas.Roberto Opazo Castro, Psicoterapia Integrativa EIS

Hay que aprender, en el diluvio de las razones psicopatológicas, lo que se sabe y lo que no se sabe, cómo y en qué sentido y en qué límites se sabe algo, con qué medios es adquirido y cementado este saber. Porque la ciencia no es un frasco liso de exactitudes equivalentes e iguales, sino un ordenamiento estructurado de especies muy distintas de validez, de importancia y de esencialidad.Karl Jaspers, Psicopatología General

Al nacer lo que hoy normalmente se considera la psicoterapia moderna, a fines del 1800, algunas creaciones como la hipnosis y el psicoanálisis produjeron un optimismo intenso. Pero luego ambos fueron no solo criticados, sino incluso rechazados o abandonados, o antitéticamente idealizados. El conductismo produjo otra ola de optimismo, poco después los humanismos otra aun, a mitad de siglo.

Así llegamos al siglo xxi, con hasta trescientas corrientes psicoterapéuticas en pugna teórica y práctica, con frecuentes espíritus estrechos de sectas como diversos partidos políticos o religiones (de "re-ligare") que no religan nada.

A Roberto Opazo Castro esta situación de conflictos puberales entre tales escuelas o paradigmas le parece mal, a mí también. Pero a él no solo le parece mal desde hace décadas, cuando editó su primer libro Los Afectos en la Práctica Clínica en Santiago, en 1988, sino que desde la década de los setenta, cuando creó el Centro Científico de Desarrollo Psicológico – cecidep – hasta el actual 2017 en que publica este último libro; a diferencia del primero, como único autor. En estos años él ha trabajado, investigado, leído, escrito, terapeutizado, enseñado, dialogado, divulgado y perfeccionado el estatus de la Psicoterapia no solo en Chile, sino – excepcionalmente – en el mundo. Después él y su equipo crearon el actual icpsi, el año 2000: su creatividad y esfuerzo, su inspiración y transpiración, su sensibilidad científica y semiartística, su "rigor e imaginación" (G. Bateson) lo hicieron ganar el Premio internacional Sigmund Freud (2004), otorgado por la Ciudad de Viena en coordinación con el World Council for Psychotherapy.

Hasta hoy (!) en las escuelas de psicología de occidente los profesores y alumnos se preguntan "¿de qué corriente eres tú?". Cuando ellos mismos quieren hacerse psicoterapia suelen pedir "la escuela mejor, o mejor para mí". La evidencia científica, desde hace décadas, es que no hay algunas escuelas o corrientes psicoterapéuticas buenas y otras malas; es que todas tienen virtudes y limitaciones, y al evaluar con rigor los resultados de éxitos y fracasos de las terapias, las escuelas tienden a tener porcentajes semejantes.

Esto llevó a que Lazarus pragmáticamente publicara su libro Terapia Multimodal, invitando a un "eclecticismo técnico"; las últimas décadas del siglo xx los autores y/o terapeutas no ortodoxos se pasaron en masa a tal eclecticismo.

Opazo demuestra en éste, su último y más importante libro, que la "integración" en psicoterapia trasciende epistemológica, teórica y prácticamente a las heterogéneas y confusas formas de eclecticismos. En breve, éstos reconocen que no hay corrientes buenas y malas, o sea, superan el splitting precedente. Toman, pues, aspectos de diversas escuelas, tanto teóricos como técnicos, pero sin rigor. Lo adecúan a su parcial formación y a sus gustos, de modo arbitrario e ingenuo, dependiendo unilateral y muy predominantemente de aquella escuela que por azar conocen algo mejor.

En las formaciones y deformaciones de postítulos y posgrados, los institutos y universidades compiten entre sí en casi todo el mundo, con objetivos predominantemente mercantiles. Para asegurar a sus clientelas, y controlar sus ortodoxias, enseñan poco o nada de matices y paradigmas diversos, enfatizando los errores y limitaciones de las corrientes alternativas. En las universidades unilaterales se dan dos o más semestres, o años, a las preferencias de la dirección; y uno o cero semestres a las perspectivas y autores diferentes.

El doctor Opazo supera tales "ilusiones de alternativas" (Watzlawick et al.), buscando la integración a través de la evaluación y síntesis crítica de diversas corrientes y paradigmas. Ello lo lleva a afirmar por ejemplo que: "Para valorar algunos aportes de la aproximación sistémica, no necesitamos renunciar de plano a los condicionamientos clásicos. Y para valorar el condicionamiento clásico, no necesitamos rechazar de plano cualquier tipo de aproximación sistémica" (en 2.2: Integrar sin reducir).

Y agrega más adelante: "En un sentido profundo, enfrentamos una disyuntiva no menor: o nos interesa el ‘ganarle’ a tal enfoque y/o el ‘ganar adeptos’ en el aquí y ahora, o nos interesa el trascender en el conocimiento" (en 2.0: El paradigma afectivo).

Así, evitando lo mejor posible las unilateralidades, discriminando en la ciencia lo que es tal de lo que no, el autor se rige por el mandato de Sartre: "Tenemos que aprender a pensar contra nosotros mismos". Se trata de aproximarse a la Verdad, sabiendo que ella es siempre huidiza, que no es posible evitar nuestra parcial perspectiva, y que toda ciencia y toda persona es y está en la historia.

En el punto 2.3: "Fundamentos epistemológicos del Supraparadigma Integrativo", el autor muestra la oscilación entre el constructivismo radical y el realismo ingenuo. Él se presenta partidario del constructivismo moderado, después de una larga y brillante discusión. Con acierto irónico anota, luego del análisis, que "no se puede apagar el incendio psicoterapéutico con bencina epistemológica" y en el Recuadro 5 cierra con un esquema gráfico notable.

El libro comienza diciéndonos que la "psicoterapia integrativa" es posible, es necesaria y es una tarea urgente teórica y prácticamente. Es así para la ciencia, para los terapeutas y para los pacientes, todos nosotros. No obstante, aún está por hacerse, y el autor confía en que ésta será una colaboración importante para esta deuda de la psicoterapia.

El desarrollo del libro muestra amplia y cuidadosamente que esta confianza es justificada. El autor "teje" y relaciona con fecundidad, de un modo eficazmente creativo a la vez que empírico, los distintos niveles y problemas en que estuvo y está la psicoterapia. Así el autor conoce y respeta las principales escuelas o paradigmas de la psicoterapia occidental en su historia: el paradigma Biológico, el paradigma Cognitivo, el paradigma Afectivo, el paradigma Inconsciente, el paradigma Ambiental-Conductual y el paradigma Sistémico.

Revisando el estado actual de la psicoterapia, en cada uno de los seis paradigmas, el autor los considera a todos no solo importantes, sino imprescindibles; y, a la vez, a todos insuficientes por sí solos. El "tejido" entre los seis paradigmas es sutil y polifacético: oscila entre diferentes niveles de abstracción, desde lo epistemológico hasta "potenciar el cambio". Esta inclusión me parece "completa", como dice el autor, rica y satisfactoria. Por supuesto, cada uno de los paradigmas tiene múltiples divisiones, y subvariaciones, que el autor estudió y cita profusamente. Sin embargo, veo aquí algunas limitaciones parciales (y comprensibles). Por una parte faltan las psicoterapias asiáticas, ya presentes en la psicoterapia transpersonal.

Por otra, en el paradigma Ambiental-conductual (2.6) la mayoría de lo ambiental es cultural, incluso con ejemplos de países, y en cuanto tal debería contextualizar a los seis paradigmas.

Además, la alusión a Prochaska y Norcross de la psicoterapia existencial como más filosófica que terapéutica, no considera los relevantes libros Psicosíntesis de Roberto Assaggioli, Psicoterapia existencial de I. Yalom, ni El Don de la terapia del mismo autor.

Uno de los méritos del libro es su diferenciación analítica entre capítulos y problemas fundamentales diversos en la psicoterapia: Epistemología, Metodología, Teorías de las escuelas terapéuticas, Teoría del Self, Teoría y técnicas del cambio.

En cada parte se analiza y revisa la literatura mundial ad hoc, distinguiendo el conocimiento científicamente válido en cualquier nivel, teoría, escuela, paradigma o autor, e integrando tal conocimiento en el supra paradigma en cuanto tal. Dice el autor: "La respuesta integrativa que este libro propone es a la vez realista y optimista. Realista, en el sentido que tal vez no podremos llegar adonde alguna vez soñamos. Optimista, al creer que podremos llegar mucho más lejos que donde nos encontramos" (p. 87).

Este párrafo me recuerda la frase de Gramsci de hace un siglo: "Es necesario trabajar con el pesimismo de la inteligencia y el optimismo de la voluntad". Análogamente, en el último congreso de la Sociedad Interamericana de Psicología (sip, Mérida, julio de 2017) me decía el famoso psicólogo comunitario Eduardo Almeida1, a propósito de las dificultades del bienestar psicosocial: "Yo soy un optimista…sombrío". Y agregaba: "Mi esposa, María Eugenia Sánchez es una pesimista jovial".

El libro desarrolla un Supraparadigma Integrativo en diferentes niveles, cuyo análisis estimulará, requerirá y fomentará nueva investigación y nuevos libros. Así, se analiza y crea un supraparadigma epistemológico, desde aquí se esboza lo que profundizará en todo el libro: cada paradigma es necesario pero no suficiente, y en cada paradigma hay que diferenciar la ciencia sólida y el conocimiento válido, documentado, de las hipótesis, errores o sobregeneralizaciones. Esta creación exige una lectura crítica de la bibliografía, una interpretación proteica de los datos, un evitar los reduccionismos en que han caído los seis paradigmas mayores y sus variaciones menores, y un controlar la tendencia frecuente en la ciencia al "allegiance effect": "Las investigaciones en el allegiance effect muestran que el mejor predictor de los resultados que una investigación arrojará… es la orientación teórica del investigador".

En otra parte agrega el doctor Opazo: "Cada enfoque existente está compuesto por algunos aciertos y muchos desaciertos, esto, a la luz de la investigación […] ¿Qué autor o qué enfoque ha acertado en todo y no se ha equivocado en nada? ¿Qué autor o qué enfoque se ha equivocado en todo y no ha acertado en nada?" (p. 19).

Los esquemas con que el libro grafica múltiples tesis creadas son didácticos, ilustrativos y frecuentemente relevantes.

Sistematizando y rescatando lo "científicamente válido", el autor crítica y supera los reduccionismos de cualquier escuela, autor, variable o "causa" (ver Recuadro 50 en iv: Desafío 1, sobre Reduccionismos). En los apartados sobre las "evidencias y límites", de cada paradigma, la información (y formación) científica y técnica es de muy alto valor. Así se van mostrando luces y sombras de los seis paradigmas, superando los reduccionismos biologistas, sociólogistas y psicológistas en todos ellos. Vemos aquí pros y contras de la gestalt y el counseling, del psicoanálisis y la sistémica, del cognitivismo y conductismo, de la imaginería, comunicación verbal y no verbal. Se matizan las interpretaciones desde lo "alto" y "complejo" o desde lo "bajo" y "simple", rechazando ambas. Análogamente se hace, con diversos autores particulares relevantes. Sin embargo en el paradigma inconsciente y psicoanalítico, es probable que la no valoración de Adler y Jung sea demasiado rápida, discípulos mayores del primero son O. Ruhle, K. Horney, F. Kunkel y Sergio Ramos; del segundo E. Neumann, J. Hillman y T. Moore.

Con respecto a Freud, no se le hace justicia al no referir su mirada clínica según Foucault: la historia, la escucha, la comunicación verbal y no verbal. Por otra parte su influencia multidisciplinaria y multicultural hasta hoy no se considera, pero no era parte de este libro. Así, no se alude al Freud de Ricoeur, Marcuse, Fromm, Sartre, Octavio Paz y otros, pero esto no lo debemos exigir porque ya no es Psicoterapia integrativa.

Otro mérito del libro son sus conceptos originales: "Cognición afectivo-dependiente", "Usos no comunes" de los factores comunes a toda psicoterapia (relevado por J. Frank y reconfirmado científicamente el 2015 por Wampold), "Self diádico", "Ambiente y conducta patodistónica", "Perdedor puntual… ganador existencial", el diagnostico fino ligado al self y a los seis paradigmas.

Más allá de esto el libro logra "una teoría global unificadora capaz de integrar el conocimiento válido". A mi juicio lo logra en todos los niveles, pero mejor aún: los integra y dialectiza. El libro construye una Teoría de teorías, un Diagnóstico de diagnósticos y una Técnica de técnicas. Integra los seis paradigmas, los "factores comunes", el pasado-presente-futuro, lo general, particular y singular, la ciencia abstracta y el instante artístico-terapéutico-singular.

Se explicitan los desafíos de la psicoterapia del siglo xxi y se los enfrenta. El autor oscila entre lo nomotético y lo idiosincrásico sin descuidar nada… ni a nadie. Menciona más de doscientos "principios de influencia" que no alcanzan a entrar en este libro. El autor logra "humanizar la causalidad".

Creo que es el mejor libro de psicoterapia que haya leído en mi vida, y uno de los mejores de psicología. Roberto Opazo Castro hizo un libro digno de compararse con el de Jaspers, citado en el epígrafe.

PS. JORGE CARLOS GISSI BUSTOS

Psicólogo, Pontificia Universidad Católica de Chile

Ph.D., Università Gregoriana di Roma

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1 Se trata de dos autores premiados en México, EUA y Francia, creadores de varios libros, organizaciones comunitarias y muchos artículos.

Prólogos Internacionales ~
Dr. Edward Craighead

En su Psicoterapia Integrativa EIS: Profundizando la Comprensión… Potenciando el Cambio, Roberto Opazo Castro presenta la culminación de un largo desarrollo – a través de su carrera profesional – de su Supraparadigma Integrativo para la psicoterapia. Aun cuando algunos puntos específicos podrían ser discutidos (y el autor alienta a hacerlo), el cuadro general que emerge es uno de pensamiento profundo y de guía sensible para cualquier conductor de psicoterapia. El autor argumenta que los significados del paciente son centrales en el proceso terapéutico; y que los significados combinados (integrados) con las mejores contribuciones desde la investigación, posibilitarán la terapia más efectiva. Los significados del paciente son, a la vez, esenciales, y fortalecedores del proceso terapéutico; por lo que focalizar la terapia en fortalecer los significados del paciente, y en el procesamiento de las contribuciones de la investigación, es central para el mecanismo de cambio terapéutico. Y muy importante para la traducción de los mensajes terapéuticos.

El libro enfatiza la relevancia de rescatar lo mejor de las teorías acerca del cambio terapéutico, y la relevancia de rescatar evidencia empírica relacionada con la psicopatología y con los resultados de la psicoterapia. El modelo procura que lo mejor de los tópicos precedentes sea integrado en una totalidad Supraparadigmática. Esto requiere de una mente inquisitiva, capaz de ir determinando qué es "lo mejor" en cada caso; sin embargo, el autor ha hecho gran parte del trabajo del lector… en relación a ir determinando qué constituye lo mejor. Él describe estos modelos y los hallazgos – sorprendentes – con excepcional precisión, aportando al lector una notable revisión de la ciencia, de la práctica y de la teoría clínica. Luego traduce, toda esta información, en una totalidad integrada al interior de su Modelo Supraparadigmático.

En suma, Roberto Opazo Castro, uno de los grandes líderes del pensamiento en psicoterapia en el mundo, le está aportando a la disciplina un libro de la máxima influencia: "Psicoterapia Integrativa EIS". El autor ha recibido previamente significativos premios y distinciones por la presentación de sus ideas y pensamientos. Y sus enseñanzas, y este libro, validan aquellas evaluaciones previas. Estamos hablando de un libro oportuno, y excelentemente escrito, el cual influirá en la psicoterapia a través del mundo, y por el largo tiempo que vendrá.

W. EDWARD CRAIGHEAD, PH.D., ABPP

Professor

Department of Psychiatry and Behavioral Sciences

Department of Psychology, Emory University

Dr. John Norcross
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La integración en psicoterapia se ha venido transformando en un movimiento internacional renovador, el cual promete aportar caminos menos estrechos y más efectivos a la práctica clínica. El seguir un modelo de integración sistemático, y basado en las evidencias, genera mejores resultados para nuestros clientes, y mejores habilidades para nosotros mismos, los psicoterapeutas. Estos son tiempos excitantes para la integración clínica a través del mundo.

He disfrutado de los enormes privilegios (y he tolerado los dolores lumbares) asociados con viajes a diferentes centros de integración en psicoterapia alrededor del mundo. Uno de los más impresionantes centros integrativos que he visitado ha sido el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (icpsi), ubicado en Chile, a los pies de los magníficos Andes. Y la principal voz de la integración en Chile ha sido el líder y fundador del icpsi, el doctor Roberto Opazo Castro. Mi librero, en mi escritorio, exhibe con orgullo la insignia que el Instituto me entregó luego de haber conducido diversos talleres allí.

Roberto es una figura muy reconocida y admirada en la integración en psicoterapia, y en la Sociedad para la Exploración de la Integración en Psicoterapia (sepi). Ahora, nos presenta su "obra magna", producto de una docena de años de investigación, estudios y sacrificio. La conclusión predominante que extraemos de la primera sección del libro – que la psicoterapia integrativa constituye una exigencia de los tiempos – aporta un trasfondo imponente para las secciones siguientes. Es así que la Psicoterapia Integrativa eis logra, como es sugerido en el subtítulo del libro, profundizar la comprensión humana y potenciar el cambio psicológico. Enraizados en una teoría integrativa inclusiva, e ilustrados por más de cien ejemplos clínicos, el psicodiagnóstico integrativo y el Supraparadigma Integrativo que se aportan en el libro, involucran contribuciones significativas en el proceso de cambio.

Diferentes aspectos de este notable trabajo exigen de un especial reconocimiento. El libro incluye más de 2 mil referencias bibliográficas, y está nutrido por cientos de resultados provenientes de estudios de investigación. ¿Quién entre nosotros – además de Roberto – ha siquiera leído 2 mil estudios? El libro cosecha los frutos de la investigación y constantemente promueve la influencia recíproca entre la investigación y la práctica clínica. La teoría integrativa propuesta emerge desde la investigación, para luego guiar la nueva investigación, en un perpetuo círculo virtuoso. Roberto evita cuidadosamente los reduccionismos; humaniza el proceso de cambio conductual y captura la complejidad de la condición humana en su Supraparadigma. De una manera impresionante, logra tejer un todo armónico en medio de sistemas de psicoterapia en competencia. Una frase que vino con frecuencia a mi mente al leer este libro fue "más allá de categoría", una notable forma de alabanza que Duke Ellington otorgaba a aquellos artistas que trascendían las ataduras teóricas habituales.

Para escribir este comentario he dispuesto de material significativo del libro traducido al inglés. A lo que quisiera agregar que uno de mis arrepentimientos existenciales es que nunca aprendí el español, idioma en el cual este libro aparece por primera vez. Este es un fracaso mutuo tanto mío como del sistema educativo de los Estados Unidos, famoso por no producir graduados políglotas. Recuerdo dolorosamente esto, en la medida que trato de digerir la totalidad de este volumen con mis tan limitadas habilidades en español. Estoy cierto que mis comentarios habrían sido más detallados e incluso más elogiosos si hubiera aprendido el idioma original.

Ambicioso en su mirada, con autoridad en sus logros, y anclado en la práctica, la "Psicoterapia Integrativa eis" es una gema brillante. Disfrútenla y absorban su brillo. Y únanse a mí en felicitar al Dr. Roberto Opazo Castro por extraer y pulir esta joya de la integración.

JOHN C. NORCROSS, PH.D., ABPP

Distinguished Professor of Psychology

University of Scranton

Dr. Paul Wachtel ~

Más allá de los silos:

Hacia un fundamento más amplio de la teoría y práctica psicoterapéutica

Con el objeto de utilizar una metáfora prominente en el discurso contemporáneo, la integración en la psicoterapia se preocupa del problema de los "silos". Teóricos y terapeutas de distintas corrientes trabajan dentro de su propio silo. Leen el material de otros con su misma orientación (teórico-práctica), observan lo que puede observarse dentro de esa orientación, evalúan la evidencia con los criterios y herramientas de esa orientación. Roberto Opazo busca movernos más allá de esos silos, que trascendamos esos silos. De hecho, busca desmantelar esos silos, derribarlos de manera que ya no sean obstáculos. No busca agrupar el "psicoanálisis", la "terapia cognitivo-conductual (tcc)" o la "teoría de sistemas" y así sucesivamente. En su lugar, busca unir lo que el psicoanálisis, la tcc, la teoría de sistemas y otras perspectivas y disciplinas han observado. Intenta rescatar desde sus raíces y contexto original las observaciones y el conocimiento y los compara entre sí,de manera que puedan ser reordenados en una forma que sea más coherente, amplia y más verdadera respecto a cómo se vive la vida.

Este es un proyecto bastante ambicioso, y el tamaño de este volumen (así como la cantidad de años que Opazo ha trabajado en él) refleja su alcance. Opazo se preocupa de cómo las teorías y prácticas actuales que dominan nuestro campo profesional operan de manera reduccionista y limitan nuestra visión, e intenta de manera explícita lograr una síntesis no-reduccionista de sus fortalezas. Cada lector podrá evaluar el grado en que logra este cometido, pero ninguno fallará en notar el admirable trabajo y desafío que este proyecto representa.

El libro apunta a fundamentar el trabajo terapéutico sobre la teoría. No es una sencilla mezcla ecléctica, que toma por hecho los hallazgos empíricos y simplemente une lo que funciona. Opazo respeta la teoría, el pensamiento, el esfuerzo cuidadoso de reconciliar descubrimientos y métodos que parecen estar en pugna entre sí. Busca un marco teórico inclusivo y argumenta enfáticamente que sin una teoría bien fundamentada y coherente, la práctica de la psicoterapia tiene pocas probabilidades de ser efectiva.

El esfuerzo integrativo de Opazo está enraizado en una investigación empírica sistemática, pero también apunta a incluir observaciones derivadas de la práctica clínica y los insights provenientes de la atención a la experiencia misma de vivir. Mucho de lo que hoy sabemos sobre la personalidad, así como lo que sabemos de la vida, viene del acto de vivir, y Opazo busca una teoría viviente, una teoría rigurosa y basada en la evidencia, pero también impregnada en el conocimiento que tenemos sobre nosotros mismos, que es distinto al conocimiento que tenemos sobre las rocas o los árboles. Por esta razón, el sentido se encuentra en el centro de estos esfuerzos teóricos y terapéuticos. Desde su punto de vista,las cosas que enfrentamos en el diario vivir y en la sesión terapéutica no son meramente ambientes o estímulos, sino que son experiencias; experiencias que, para que sean relevantes en el trabajo terapéutico, tienen sentido. De esta manera, además de esforzarse por integrar las ideas y observaciones clave derivadas de los distintos paradigmas dominantes en nuestra profesión, intenta integrar el rigor empírico con la acuciosidad fenomenológica. Teoriza acerca de seres humanos activos, capaces de sentir y de significar, y no sobre organismos que son simplemente el nexo de fuerzas externas que actúan sobre ellos, si bien tampoco ignora las observaciones derivadas de perspectivas que no consideran del todo esta capacidad de significar. Considera cómo el mundo es visto desde la perspectiva de cada una de las teorías parciales que utiliza, pero le da un vuelco a cada una. En el origen de sus propios esfuerzos de integración, las distintas teorías son respetadas, pero no los límites que existen entre ellas.

Busca construir su teoría, como él dice, "entre las leyes y el caos", con el fin de encontrar regularidades que nos permitan comprender, predecir e intervenir sin encerrar a las personas dentro de un marco determinista en donde los significados, metas e interpretaciones personales se disuelven en un marco "objetivo" que hace que las personas desaparezcan. Las regularidades que busca son de carácter probabilístico, no leyes invariables. En esto, al acoger al humanista, no descarta las responsabilidades del científico. Al contrario, intenta encontrar la esencia de lo que hace la ciencia cuando ofrece sus predicciones. Podemos recordar que en la psicología, la mayoría de los estudios que componen nuestra base empírica son estudios cuyas conclusiones son probabilísticas. Pueden expresarse en un estilo dogmático, pero la gran mayoría de las investigaciones psicológicas reportan diferencias que poseen "valores p", diferencias que tienen una determinada probabilidad de ser errores de muestreo y que poseen cierta probabilidad de ser replicadas. Por ejemplo, incluso en estudios sobre los efectos de los medicamentos, que bajo la mirada de algunos son vistos como más "científicos" o "rigurosos" que las investigaciones en psicoterapia, todo lo que generalmente se informa es que, con todo, aquellos que toman el medicamento tienen una mayor probabilidad de mejorar que aquellos que no toman el medicamento; no dicen que si tú tomas este fármaco la evidencia científica demuestra que con toda certeza mejorarás, y que si tú no lo tomas ciertamente no lo harás.

En su énfasis probabilístico, Opazo no se aleja del rigor, más bien lo manifiesta. Porque cuando nublamos la naturaleza probabilística de muchos de nuestros conocimientos nos alejamos del rigor, no cuando la reconocemos francamente y construimos a partir de ella. En este sentido es interesante que la mecánica cuántica, uno de los logros más rigurosos y destacados en el mundo del pensamiento, plantea que en cierta medida la misma subestructura del universo es probabilística. Sin embargo, esto no impide que los conceptos y ecuaciones de la mecánica cuántica nos permitan desarrollar transistores, lasers, computadores superpoderosos o microscopios con resoluciones previamente consideradas imposibles.

Opazo toma seriamente y busca trascender los hallazgos del "veredicto del dodo" bajo el que todas las aproximaciones teóricas logran casi los mismos resultados y la perspectiva de los "factores comunes" que intenta explicar este fenómeno. Por un lado, intenta investigar la naturaleza de estos factores comunes para encontrar formas de aplicarlos y lograr un mejor efecto terapéutico. Por otro lado, también busca determinar qué ideas y métodos derivados de teorías particulares poseen un valor terapéutico específico y único, incluir estos factores específicos, y desarrollar un abordaje terapéutico más integral. Nuevamente, asume esta meta no sólo desde la perspectiva del eclecticismo técnico, respetando democráticamente a todos, sino que desde la perspectiva de un verdadero integrador, tomando seriamente los hallazgos y opiniones, pero buscando desarrollar una teoría amplia que pueda abarcarlos. Es un verdadero partidario del lema de Kurt Lewin de que "no hay nada más práctico que una buena teoría".

El tipo de teoría que Opazo busca es una teoría rigurosa pero abierta, una teoría sin ataduras a las agrupaciones políticas que caracterizan nuestro campo profesional, a las "tribus" del psicoanálisis, tcc, terapia humanista-existencial, etc. o a sus subtribus o clanes. Se enfoca en encontrar una teoría abierta a datos nuevos y un abordaje que acoja datos nuevos, especialmente los que requieren que cambiemos nuestra teoría.

Una de las claves para perseguir esta meta, y para el desarrollo de una teoría completamente abarcadora es, como él lo pone, "darse la mano entre la realidad y la subjetividad." Interpreto esto como que busca moverse más allá de los debates sobre si nuestro entendimiento terapéutico debiera ser "objetivo" o "subjetivo," como si estas fueran posturas opuestas entre las que una sola debe ganar sobre la otra. La psicoterapia que no se fundamente sobre la experiencia subjetiva del paciente o cliente pierde la razón de por qué, en primer lugar, la mayoría de las personas acude a terapia. Desean sentirse mejor, encontrar más sentido y satisfacción en sus vidas, experimentar menos ansiedad o desesperanza. Estos son objetivos puramente subjetivos. Pero al mismo tiempo, si este punto de vista subjetivo se sostiene excluyendo la perspectiva fuera de esa subjetividad, es poco probable que se logren las metas que el paciente desea alcanzar.

Incluso desde el punto de vista de la empatía, si el terapeuta únicamente ve el mundo mediante los ojos del paciente, su capacidad de ayudarlo se ve afectada. Si se encuentra totalmente inmerso en cómo el mundo se ve para el paciente, las únicas opciones que será capaz de ver son aquellas que el paciente ya ve por sí mismo, el único curso de acción posible será el que el paciente ya escogió por sí mismo, la única forma de sentir en torno a los acontecimientos será exactamente la forma en que el paciente se siente. En este sentido, la empatía perfecta es un terreno de arenas movedizas; el terapeuta, al igual que el paciente, no visualiza otras opciones aparte de las que ya existen, y por lo tanto no puede ayudar al paciente a ver las cosas de manera distinta, ver otras opciones.

Seguramente, el terapeuta que no entienda muy bien cómo el paciente se siente o cómo experimenta o interpreta los eventos o interacciones con otros (incluyendo las interacciones con el mismo terapeuta o el significado o relevancia de lo que dice el terapeuta) tendrá pocas posibilidades de ser de mucha ayuda. Pero tomar la experiencia del paciente como la verdad, ver el mundo sólo a través de los ojos del paciente, es condenar al paciente a continuar de manera indefinida por un camino que le ha causado dolor y pesar. Cuando el paciente no entiende, por ejemplo, cómo su comportamiento afecta las vidas y experiencias de aquellas personas con las que interactúa – y ninguno de nosotros comprende esto completamente ya que todos necesitamos cierta cuota de ayuda para salir de nosotros mismos en este aspecto – siempre se verá desconcertado por la manera en que los otros responden a él de esa forma y puede seguir "pisándose" a sí mismo al tiempo que se queja de que los demás son torpes.

Cómo nos sentimos no sólo está determinado por lo que pasa en el "interior". Vivimos dentro de un mundo social y relacional en el que el comportamiento de los demás – cómo nos ven, cómo nos tratan, cómo nos entienden (o no) – es un elemento crucial de nuestra propia experiencia subjetiva. Por lo tanto, una subjetividad que mire solamente hacia las fuerzas "interiores" que modelan la experiencia de una persona es poco probable que ofrezca al paciente el tipo de comprensión que necesita. Incluso dentro del ámbito de la subjetividad, la inter-subjetividad o la otra subjetividad que va más allá o afuera de la experiencia directa del paciente mismo es un complemento esencial. Los pacientes que se benefician de la psicoterapia no sólo terminan entendiéndose mejor a ellos mismos, sino que también a los demás, y entienden el impacto que tienen sobre ellos.

Pero incluso más allá de esta extensión de la subjetividad hacia la intersubjetividad u otra-subjetividad existe la necesidad, tanto en la teoría como en la práctica, de considerar lo que se encuentra fuera del ámbito de la subjetividad pero que tiene un impacto sobre la subjetividad. Un elemento clave de esto es la biología, a la cual Opazo presta bastante atención. Somos seres biológicos, y las hormonas, neurotransmisores y otras sustancias químicas que son sintetizadas y transportadas por nuestro cuerpo tienen un impacto poderoso sobre nuestra experiencia subjetiva y la forma en que percibimos el mundo. Los estudios que hacen uso de accidentes e incluso tragedias de la naturaleza para dar luces sobre la importancia de ciertas regiones del cerebro sobre determinadas experiencias y habilidades, introducen una perspectiva que resulta un complemento esencial de lo subjetivo o fenomenológico. Por qué estamos felices o tristes o confundidos reside tanto en nuestros cerebros como en las razones que utilizamos para explicarnos a nosotros mismos el origen de la experiencia. Los pacientes que han sufrido daños en regiones cerebrales particulares se explican a sí mismos su experiencia, pero frecuentemente esas explicaciones dejan de lado un elemento crucial. En el famoso caso de Édouard Claparède, una paciente que sufrió un daño cerebral y perdió su capacidad para crear nuevas memorias declarativas de sus experiencias, y cada vez que Claparède ingresaba a la sala para entrevistarla, él debía presentarse nuevamente porque ella no conservaba ningún recuerdo de él. El ritual siempre incluía darle la mano, ante lo cual ella respondía diligentemente. Pero una vez, en un experimento, él puso una tachuela en su mano y ella se pinchó con la tachuela al darle la suya, frente a lo cual la retiró debido al dolor y desde ese momento, cuando él volvió a visitarla ella no quiso darle la mano, incluso cuando su experiencia subjetiva era que nunca lo había visto antes. Ella "no sabía" por qué no quería darle la mano porque no recordaba conocerlo; pero de otra manera ella sí sabía que este hombre fue quien le jugó una mala broma en el pasado, incluso cuando su experiencia subjetiva era que no lo conocía. Le daba la mano a otras personas cuando se encontraba con ellas, pero a él no. Las explicaciones que se dio a sí misma y a otros de por qué no le daba la mano podrían parecer subjetivamente convincentes, pero eran pseudo-narrativas, pseudo-explicaciones. Sin considerar su cerebro dañado, no podemos entender adecuadamente todas las causas de su comportamiento.

Además del impacto causal de los procesos biológicos o el daño biológico sobre nuestra experiencia subjetiva, existe una multitud de otros procesos y regularidades observadas que se encuentran fuera del ámbito de la perspectiva estrictamente subjetiva que deben ser incluidas en una buena teoría y práctica de la psicoterapia. En cierta medida, los éxitos o fracasos, las circunstancias sociales, económicas y políticas, los rechazos y acogidas de otros pueden ser filtrados por nuestras proclividades subjetivas, pero también tienen un impacto que deber ser explicado fuera del foco exclusivo de la subjetividad. La investigación revela regularidades poderosas entre los eventos y la conducta y la experiencia subjetiva que va asociada. Aquí otra vez nos encontramos con lo que Opazo denomina "la realidad" y "la subjetividad". La gran cantidad de estudios sobre, por ejemplo, las contingencias de refuerzo, necesita ser parte de nuestro entendimiento, complementando el conocimiento obtenido mediante un punto de vista empático o subjetivo. Al igual que con la paciente de Claparede, a veces hacemos cosas debido a razones que son distintas a nuestra explicación subjetiva de nuestro comportamiento o experiencia. Asimismo, al intentar superar la ansiedad asociada a una circunstancia o experiencia particular, la comprensión de la dinámica de la exposición necesita complementarse con la inmersión empática o el esfuerzo por explorar la construcción subjetiva de la experiencia. De manera similar, aludiendo a la importancia de un punto de vista "externo" o más "objetivo" para complementar lo interno o la subjetividad, la investigación discutida por Dollard y Miller y otros sobre la dinámica de los conflictos de aproximación-evitación, los gradientes de ansiedad o temas similares, entrega un significado y una ventaja a formulaciones desarrolladas originalmente desde puntos de vista distintos. Tal como discute Opazo, existe un gran cuerpo de investigaciones sistemáticas que complementan bastante la inmersión empática al facilitar nuestros esfuerzos por construir una teoría efectiva y concebir las intervenciones terapéuticas más efectivas. No prestar atención a la evidencia sistemática sobre cuándo y cómo los eventos presentes impactan nuestra experiencia subjetiva o de cómo son en parte un producto de procesos impersonales característicos de nuestra especie, o incluso compartidos con otras especies, es ser injustos con la misma experiencia subjetiva. Y, desde el punto de vista de Opazo, es también fallar en ser suficientemente integrativo.

Al desarrollar el concepto tanto de la subjetividad como también de los factores que tienen un impacto sobre la subjetividad, Opazo presta bastante atención a la cognición y a los afectos. Somos seres pensantes y sintientes, y en el trabajo de Opazo la cognición y el afecto figuran de manera prominente, sin que ninguno se reduzca a la causa primaria o secundaria, tal como aparentemente algunos teóricos sugieren. Al elaborar sobre la dinámica compleja y multifacética de la personalidad y de la personalidad en relación a cuerpo y el contexto, Opazo no se restringe a lo que está inmediatamente disponible a la consciencia (y por ende de fácil acceso mediante los paradigmas de investigación más "convenientes" que facilitan la vida del investigador pero limitan la trascendencia de sus investigaciones). La experiencia consciente es la punta del iceberg del funcionamiento psicológico, y Opazo le presta bastante atención a los procesos no-conscientes, desde aquellos que simplemente denomina "no conscientes" a los que llama inconscientes subliminales, a lo inconsciente reprimido que ha sido un fundamento clave de la psicoterapia moderna desde sus primeros años. Al evaluar e integrar estas distintas dimensiones no-conscientes, se mueve desde las fuentes tradicionales de evidencia e ideas clínicas, pasando por los fenómenos de la hipnosis, la neurociencia cognitiva y una gama de otras perspectivas y paradigmas de investigación en esta área.

Opazo mantiene un foco considerable en la experiencia de la individualidad y la identidad. Con esto, ofrece un planteamiento innovador, distinguiendo seis dimensiones diferentes de la identidad personal; relacionando la identidad personal a la biología, cognición, afecto, procesos inconscientes, ambiente y el sistema familiar. Ciertamente, estas seis dimensiones se traslapan. No son seis dimensiones ortogonales. Sin embargo, son formas de mirar la identidad y cada una aporta algo importante, y Opazo está en lo cierto de que muchas discusiones sobre la identidad no incluyen completamente estas seis perspectivas.

A lo largo de este libro, Opazo presta particular atención al sentido. En comparación a otros autores integrativos, se apoya bastante en el trabajo de Viktor Frankl, y le presta un grado considerable de atención, no solo a lo que significa una experiencia particular (el vínculo entre los eventos "externos" y los fenómenos y experiencias "internas" o subjetivas), sino que también a las importantes dimensiones del sentido y la falta de sentido. De esta forma, ofrece un puente entre los fenómenos sociales y culturales que influyen tan profundamente en nuestras vidas y la individualidad, que es el foco principal del terapeuta cuando trabaja con personas (o, en una escala un poco mayor – pero aun así una escala de un orden diferente de la cultura y la sociedad – con parejas, familias o grupos). Los fenómenos culturales no operan sobre receptores pasivos del mensaje cultural. Afectan probabilísticamente a la gente, en la medida en que son filtrados por la subjetividad y la elaboración de sentido de los individuos que viven en la cultura. Este es un punto que Opazo destaca repetidamente.

En este libro, Opazo revisa las ideas y fenómenos clave, siempre desde un ángulo ligeramente distinto, cada vez agregando un elemento más de complejidad. Utilizando un conjunto de visiones características pero que se superponen, observa desde una perspectiva y luego desde otra. Su propósito, en cada una de estos sondeos, no es aditivo sino integrativo. La teoría y la elaboración de la teoría toman un rol central. El lienzo de Opazo es amplio, pero su foco es agudo y detallado. Cada nueva observación, cada nuevo insight requiere de una modificación de una perspectiva en evolución. El lector está a punto de embarcarse en un viaje con un guía que busca ver todo. Puede terminar cansado de este viaje, pero ciertamente no se aburrirá.

PAUL L. WACHTEL

Psychologist, University of Columbia

Ph.D., Yale University

Introducción ~

Este libro estuvo a punto de no existir. A través de los años, fueron muchas las veces en las que me vi tentado de abandonarlo.

¿Por qué?

Simplemente porque el esfuerzo era demasiado. El escribir este libro me ha tomado más de 12 años. En horas, son literalmente miles; porque suman miles las horas de trabajo invertidas en lecturas de artículos, de libros, de fichas clínicas, de apuntes, en reflexiones, en redacción… Esto, sin contar mi trabajo clínico cotidiano, el cual he ido volcando – al menos parcialmente – en el libro que presento ahora. Esfuerzos, todos, trasladados finalmente al computador. Si el lector constata solamente la extensión del libro – y la amplitud de la bibliografía revisada – coincidirá conmigo en concluir que el esfuerzo no ha sido menor.

Desafortunadamente, los esfuerzos desplegados no garantizan en modo alguno la calidad de una obra. Bastaría un operar "con las tintas cargadas", para que los sesgos comiencen a cercenar el valor de los esfuerzos.

Adicionalmente, fueron muchas las veces en las que me pregunté por el sentido de tanto esfuerzo… cuando el autor de estas líneas peina canas hace ya algunas lunas.

La pregunta, acerca del sentido de todo esto, tiene sus fundamentos. Cuando cada vez se lee menos, yo presento una obra de 1436 páginas. Cuando los estudiantes buscan "el resumen del resumen", yo les presento una obra muy extensa. Cuando los enfoques compiten por aportar terapias rápidas, fáciles, en línea con el "cómo aprender alemán en 10 días", yo presento una obra de 1500 páginas. Cuando las personas están buscando satisfacciones máximas – con esfuerzos mínimos – en línea con la "felicidad express", yo presento una obra extensa, cuya lectura demanda un esfuerzo no menor.

Como si lo anterior fuera poco, el valor del conocimiento válido tiende a transarse a bajo precio en nuestros territorios psicoterapéuticos.

Es así que, para algunos, la realidad es multiversa; no hay "una" versión más válida de la realidad. No hay "una" versión mejor de las cosas. Los "observadores" son constructores de realidades… más que descubridores. Por lo tanto, observadores – y observados – se mueven en un contexto de relativismos múltiples. Unos y otros van generando, en sí mismos, caleidoscopios cambiantes… cuyo "valor de verdad" es demasiado escaso. En este contexto, más relevante es el respetar la "verdad" de cada cual, aun cuando de "verdad" tenga muy poco… y aunque no vayamos acumulando conocimiento alguno. Es así que cada caleidoscopio muestra lo suyo; y, "lo suyo", pasa a ser respetable "per se"… por respeto a las personas, no por su validez.

Obviamente, si no tenemos acceso a "verdad" alguna, y si no tenemos acceso a conocimiento válido alguno… ¿para qué tomarse la molestia de escribir un libro de 1500 páginas?

A partir de estos considerandos, este libro – que en sus contenidos pretende ir de la mano de los tiempos – podría estar epistemológicamente "fuera de época". Adicionalmente, por su extensión, pareciera estar formalmente desubicado, y fuera de "timing". En el contexto sociológico actual, los potenciales lectores parecieran brillar por su ausencia.

De este modo, cuando el esfuerzo es tanto y los lectores pueden ser pocos, el sentido de perseverar escribiendo el libro se empieza a desvanecer.

Si lo anterior fuera todo, simplemente no habría libro. Todo habría terminado antes de comenzar. Sin embargo… lo anterior no lo es todo.

Más allá de los múltiples "peros", el escribir el libro sí tiene sentido. Tanto sentido tiene… que terminé escribiéndolo. Tanto sentido tiene que, desde mi óptica – poco imparcial – considero que es uno de esos libros que realmente vale la pena de ser leído. ¿Opinión fundamentada?... habrá que ver.

Exploremos brevemente los territorios que, en mi opinión, le dan sentido al libro. Por ahora, dejaremos fuera la temática epistemológica, la cual es abordada amplia y directamente al interior del libro.

Si me preguntan por las fortalezas que han venido mostrando los psicoterapeutas – a través del tiempo – mencionaría principalmente tres: la vocación de ayuda, los esfuerzos por ayudar, y… la creatividad. A estas fortalezas, por supuesto, es posible agregar muchas otras.

A través de los años, desde el recién explicitado trasfondo de vocación, de esfuerzos, y de talento creativo, han venido emergiendo un Sigmund Freud, un Ilich Pavlov, un B. F. Skinner, un Carl Rogers, un Gregory Bateson, un Albert Bandura, un Viktor Frankl, etc. A todos ellos – y a muchos otros – los valoro mucho. Aún más, a todos los recién mencionados los admiro. Y a todos ellos, y a muchos otros, les agradezco… aquello en lo cual nos han aportado realmente.

No obstante lo anterior, a ningún autor "le compro" todo... ni mucho menos. ¿Por qué? Porque, a la luz de una mirada panorámica y completa, cada autor se ha equivocado bastante más que lo que ha acertado. Digo esto, no a partir de la hipercrítica o de la descalificación, sino a la luz de la mejor investigación existente hoy en día.

Por otra parte, cuando las más variadas teorías y técnicas – de los diversos enfoques – conducen a resultados psicoterapéuticos muy parecidos, es porque lo "común" de los enfoques es lo que explica el resultado común. Cuando sistémicos, humanistas, cognitivistas, psicodinámicos, etc., llegan "casi" al mismo lugar – en términos de sus aportes a los pacientes – ese aporte común no lo explican ni la teoría sistémica, ni la humanista, ni la cognitiva, ni la psicodinámica, etc. El avance común lo explican los factores comunes. Lo constatable es que, en este contexto de resultados terapéuticos tan parecidos, los aportes específicos de cada enfoque pierden fuerza. En medio de este panorama, no parecieran ser demasiado relevantes ni las teorías específicas de cada enfoque, ni sus estrategias clínicas específicas.

Lo que sí establecería diferencias entre los resultados de los enfoques, son algunas técnicas específicas desarrolladas por algunos enfoques.

Adicionalmente, las teorías que se han venido generando, aportan en ciertos sentidos y perjudican en… muchos otros. Aportan, aquellas teorías que han logrado explicar bien algunos segmentos de la dinámica psicológica; aportan, cuando se las aplica a esos segmentos… en los cuales esas teorías funcionan. Perjudican, cuando esas mismas teorías son llevadas a explicarlo "todo", en circunstancias que son válidas solo para algunos segmentos. Es entonces cuando reducen y simplifican; y pasan a encauzar todo en una dirección estrecha. Es entonces, cuando esas teorías fuerzan las miradas, impidiendo que se perciban otros aportes valiosos. Y, puesto que prácticamente el 100% de las teorías existentes adolecen de estos defectos, las teorías han terminado por ser perjudiciales. Y, por ello, han venido cayendo en el desprestigio… incluso en el desuso.

Y, en el ámbito de la "integración", las cosas no parecieran estar funcionando mejor.

Es un hecho que la palabra integración "viste"; suena bien y resulta atractiva. Por lo cual, son muchos los psicoterapeutas que desean ser integrativos o se califican como integrativos. En los hechos, sin embargo, no queda en absoluto claro qué significa ser integrativo. Por lo pronto, dista de estar claro "lo" que se va a integrar. Es así como los criterios de selección, con respecto a lo que será integrado, tienden a ser pobres y muy disímiles. Por lo que, en la práctica, se ha venido "integrando"… casi cualquier cosa.

Y las teorías "integrativas" no han estado muy a tono con su nombre. O "subintegran", o "mezclan" esto con esto otro, o "combinan", o "juntan", o bien "pescan de aquí" y "pescan de acá".… Como lo sintetiza magistralmente el "Master of the house" en Los Miserables: "Mix it in a mincer and pretend it’s Beef". Dicho esto mismo, en español y aplicado a nuestra temática: "Mezclemos esto, y esto, en una mezcladora… y hagamos creer que es integración".

Por estos senderos, nos estamos encaminando a la gestación de cientos de teorías "integrativas", que mezclan muchas cosas… pero que integran pocas. Es así como "el mercado", se ha venido poblando de propuestas "integrativas" de toda índole. La mayoría de dudosa calidad; pero que cuentan con "consumidores" más que dispuestos a "comprar", y a aplaudir…

Un problema que contribuye a explicar el panorama que estoy exponiendo, es que el pensamiento crítico y autocrítico – en nuestros territorios psicoterapéuticos – ha pasado a constituir una "rara avis".

Es así que, en los territorios de la integración, se aplica aquello de "mucho ruido y pocas nueces". Es que hablar de integración – y atraer adeptos – es relativamente fácil; integrar realmente… no lo es tanto.

Por supuesto, algunas de las teorías integrativas que se han propuesto son mejores que otras. Aportes de Albert Bandura (1986), de Theodore Millon (2000), y de otros, pueden ser citadas como ejemplos de aportes comparativamente mejores.

Sin embargo, no me parece exagerado, el sostener que a la fecha no se ha propuesto teoría alguna, capaz de dar cabida – completa y coherente – al conjunto de conocimientos válidos existentes en la disciplina. Por consiguiente, no resulta exagerado decir que, a la fecha, no se ha propuesto teoría integrativa alguna capaz de fundamentar una psicoterapia integrativa… que amerite su nombre en plenitud.

Por donde abordemos el tema va quedando claro que, en la psicoterapia contemporánea, abundan y sobreabundan las discrepancias: desacuerdos epistemológicos, desacuerdos metodológicos, tendencia a "encontrar" lo que cada cual quiere encontrar, desacuerdos etiológicos, desacuerdos diagnósticos, desacuerdos técnicos, dificultades para ir más allá del efecto placebo, dificultades para ir más allá de los factores comunes, multiplicación errática de más de trescientos enfoques "discrepantes", tendencia al "empate" entre esos mismos enfoques, etc. Todo esto, teniendo como trasfondo permanente, una irrenunciable tendencia al reduccionismo por parte de los teóricos de la psicoterapia.

Todo lo cual va trayendo consecuencias. Es así como son muchos los psicoterapeutas que han venido optando por abandonar – y por desechar – esas teorías estrechas y reduccionistas. No es de extrañar, entonces, que el eclecticismo se esté fortaleciendo por doquier.

Todos estos considerandos, muestran que son muchos los factores que contribuyen al panorama desordenado y errático que presenta nuestra disciplina. Sin abundar en cada aspecto, lo más claro de todo es que la psicoterapia requiere – con urgencia – comenzar a transitar por caminos diferentes. Caminos que le permitan llegar a lugares diferentes. Caminos que le permitan decantar, sintetizar y organizar los conocimientos válidos hasta aquí alcanzados. Caminos que le permitan evolucionar mejor.

Mantengo la expectativa que, a medida que el lector progrese en la lectura de estas páginas, se dará cuenta que este libro va aportando respuestas… que responden realmente a los desafíos de fondo de la psicoterapia contemporánea. Respuestas, que se avienen con las "exigencias de los tiempos". Por supuesto, no se trata de respuestas finales; no se trata de pretender la posesión de la verdad. Se trata de probables mejores respuestas, surgidas desde un "punto axial" más adecuado. Por supuesto, el libro no procura aportar "todas" las respuestas; pero sí unas cuantas… muy importantes, muy de fondo.

Este libro pretende equilibrar los aportes conceptuales con los aportes clínicos. Por lo tanto, dista mucho de ser "pura teoría". En mi opinión – que no pretende ser LA opinión – las "respuestas" que propone este libro calzan bien con sus ambiciosos objetivos centrales: aportar profundidad a la comprensión y potencia al cambio en psicoterapia. Y sus páginas están llenas de ejemplificaciones clínicas. Adicionalmente, creemos que el libro contribuye a perfilar un mejor camino para la evolución de la psicoterapia.

En este sentido, el libro que estoy presentando "suena" a ambicioso… porque lo es. Acaso puede sonar a mesiánico, o bien a megalomaníaco… pero no lo es. Un mérito esencial de este libro – si es que lo tiene – se relaciona con procurar rescatar lo válido que han venido aportando "otros". Cuando me refiero a avanzar "sobre los hombros de muchos, enfrentando los problemas de todos", lo que quiero decir es que nosotros deseamos nutrirnos – decididamente – de lo que muchos han venido aportando a través de la historia de la psicoterapia. Paradójicamente, esos aportes – recontextualizados en un encuadre no-reduccionista – pueden aportar mucho más que en su versión original.

De este modo, una cosa es que los psicoterapeutas no hayan propuesto una teoría realmente integrativa. Otra, muy diferente, es que no hayan aportado absolutamente nada.

En este libro procuramos "pensar en grande". Esto involucra el lanzar una mirada "de helicóptero", que nos permita superar la tendencia endémica de los psicoterapeutas… en el sentido de mirar solo segmentos de la dinámica psicológica. Al romper con este estilo reduccionista, este libro involucra algo así como… una "revolución en la mirada".

Las propuestas de este libro pretenden ser sólidas, y procuran estar bien fundamentadas. Por supuesto, el lector podrá evaluar, valorar, cuestionar, e incluso descalificar, lo que aquí iremos proponiendo. Está en su pleno derecho; es posible que vaya valorando también. Y, cualquiera sea su evaluación… bienvenida sea.

En la redacción de este libro, he procurado introducir la mayor cuota de "amenidad" compatible con una obra de esta naturaleza. Una vez más, al lector le corresponderá evaluar, en definitiva… cuán ameno logré ser.

Hemos sostenido que diversos autores y enfoques aportan algunos "segmentos de conocimientos válidos". Y algunas "estrategias clínicas válidas". Lo que ocurre es que, esos aportes válidos, han sido insuficientes como para inclinar los resultados terapéuticos a favor del respectivo enfoque.

Si cada autor y cada enfoque aportara "cero", una integración de ceros no nos aportaría nada. Tampoco aportaría el procurar integrar "partes incompatibles". Como lo han señalado algunos, integrar la química con la alquimia… no es mucho lo que aportaría; tampoco el integrar la materia con la antimateria; ni el "realismo ingenuo" con el "constructivismo radical".

Por lo tanto de lo que se trata, es de ir conectando e integrando los múltiples "segmentos de conocimientos válidos", generados por muchos autores y por diversos enfoques; segmentos válidos, que se encuentran dispersos por doquier. Pero que se encuentran integrados en su operar en nosotros, en nuestro devenir psíquico cotidiano. Es así como nuestras "evidencias" proceden de los hallazgos empíricos y fenomenológicos, de la práctica clínica y del operar integrativo "in vivo" de nuestra dinámica psicológica.

Como lo he reconocido en líneas anteriores, los objetivos de esta obra distan de ser modestos. Sin embargo, desde nuestra óptica, se relacionan con la esencia misma de nuestro quehacer. El presente libro apunta a lo medular, y evita en lo posible "irse por las ramas". Se hace más que urgente el que alguien aborde esta tarea; si nos va mal, ya vendrá alguien que pueda hacerlo mejor.

En este libro, nos hemos propuesto ser guiados por objetivos de la mayor significación.

Por lo pronto el libro, si bien entrega información actualizada de la mayor relevancia, no se limita a ello. Procura entregar un modo diferente de aproximarse a la psicoterapia. Un modo diferente, actualizado, creativo, fundamentado y sólido Es así como, en cada momento, estaremos tomando posiciones; sin intentar decir lo políticamente correcto, sino que lo cognoscitivamente correcto y lo clínicamente correcto. Y, con el mayor respeto hacia nuestros colegas, aunque puedan pensar de otra manera. Respeto personal: distinto de valoración de todas sus posturas.

Y nuestras propuestas… ¿serán mejores?

Es esencial que sean mejores. Pero no es tan fácil que lo sean; y, en cualquier caso, no puedo calificarlo yo.

En un esquema del tipo "lo mío es tan bueno como lo tuyo"… nos llevamos todos bien; pero el conocimiento no progresa nada. El solo "llevarnos bien", no conduce demasiado lejos; el "llevarnos bien para progresar" pasa a sonar mucho mejor. De este modo, el que logremos progresar es uno de los "leitmotiv" del presente trabajo.

El lector encontrará que los conceptos, teorías y conclusiones aquí expuestos, procuran ser consistentes con los datos válidos que aportan las mejores evidencias existentes.

En estas páginas, se procurará especialmente que los análisis, las discusiones, los planteamientos y las conclusiones… muestren solidez. En el actual contexto psicoterapéutico, en el cual cualquiera propone cualquier cosa, y en el cual un enunciar carismático predomina por sobre una demostración fundamentada, la búsqueda de solidez constituye un plus de la mayor significación.

En este libro, el lector constatará una actitud permanente de búsqueda de una síntesis del conocimiento válido existente. Lo cual involucra el rescatar el conocimiento válido, dondequiera que se encuentre, a fin de poder realizar una especie de "arqueo de caja"… del conocimiento válido que la psicoterapia ha venido acumulando en el tiempo.

Sin embargo, no se trata de rescatar para "amontonar"; se trata de rescatar para integrar; organizadamente, en el contexto de una totalidad coherente. Y este rescatar lo válido, organizadamente, pasa a ser fundamental a la hora de nutrirnos de nuestra historia.

Es así que, en estas páginas, el lector encontrará una búsqueda "omnipresente" de integración… la cual desde nuestra óptica involucra el conectar – en una totalidad coherente – las partes válidas diferentes que vayamos encontrando.

Los autores coinciden en que la principal diferencia entre una aproximación ecléctica, y un enfoque integrativo, consiste en que este último involucra la presencia de una teoría integrativa guiadora… para todo el quehacer del enfoque. Es así como, la calidad de la teoría integrativa involucrada en cualquier enfoque integrativo, determinará en definitiva la calidad del enfoque en cuestión. El tema no es menor; enfoques integrativos – carentes de teorías realmente integrativas – pueden aportar desorden y pueden parecerse mucho a aproximaciones meramente eclécticas.

Es así que, aquí, procuramos proponer algo diferente. Una teoría integrativa que "califique para el cargo"… y que sea capaz de guiar el desarrollo y la práctica clínica de una psicoterapia realmente integrativa.

Por lo tanto, en estas páginas, se procurará el ir generando una teoría completa, integrativa y no reduccionista, la cual surge a partir de los datos válidos que han venido aportando las evidencias. Una macro-teoría, capaz de abarcar los 360 grados de la dinámica psicológica, sin dejar conocimientos válidos "en el tintero", y sin permitir el ingreso de conocimientos de dudosa validez o simplemente no válidos. Y capaz de ayudar a guiar la evolución de la disciplina.

En estas páginas, se propondrá una psicoterapia integrativa capaz de aportar potencia al cambio, con la consiguiente contribución a nuestros pacientes.

A través del libro veremos cómo, el dar "profundidad a la comprensión", se relaciona directamente con lo que entrega nuestro Supraparadigma Integrativo. Y cómo, el aportar "potencia al cambio", se relaciona directamente con nuestra Psicoterapia Integrativa (EIS). Tan fundamental es esto, que ha sido llevado al título del libro que aquí estamos iniciando.

Por supuesto, el "procurar y el buscar" son diferentes del "alcanzar y el lograr". De este modo, el grado en el que se vayan alcanzando los loables objetivos recién expuestos, lo decidirán otros; entre ellos, quien esté leyendo estas líneas. Y lo ratificará -o refutará -el tiempo.

En estas páginas estamos aportando un enfoque psicoterapéutico diferente. Enfoque que – por exigencias del conocimiento y de los pacientes – necesitamos que sea "mejor" que los enfoques existentes. Si se tratara tan solo de "otro enfoque más", este se agregaría a los cientos de "empatantes" enfoques existentes. En ese caso, simplemente, no merecería existir.

Lo anterior, sin embargo, no significa desconocer la importancia de la persona del terapeuta. Sí involucra asumir que, una persona adecuada, potenciará su accionar a través de un enfoque a su vez adecuado. Por tanto, mientras mejor sea el enfoque, y entre más adecuada sea la persona del terapeuta, mayores serán los beneficios para los pacientes.

En el contexto explicitado, nuestro interés en "superar" a los demás enfoques no deriva de motivaciones mezquinas, competitivas o prepotentes; constituye más bien una necesidad evolutiva. La disciplina, y los pacientes, no necesitan en modo alguno de "un mero enfoque más".

Entiendo que estas afirmaciones puedan generar "anticuerpos" en muchos colegas. Como lo hemos señalado tantas veces, los psicoterapeutas hemos venido prefiriendo estilos más humildes; en línea con "estas propuestas pueden valer tanto o menos que las tuyas". Grato en lo afectivo… inconducente en lo evolutivo.

Es el conocimiento el que nos exige que un nuevo enfoque sea mejor. Y son los pacientes los que nos exigen, con urgencia, tratamientos mejores… y a un costo menor. Es así como los pacientes no nos dirían "llévense bien"; nos dirían "ayúdennos más y mejor".

No deja de ser curioso que, existiendo alrededor de trescientos enfoques de psicoterapia, ninguno nos resulte satisfactorio. ¿Es que evaluamos desde la descalificación excesiva? ¿Es que, a través del criticar a otros, deseamos "abrirnos un espacio" para justificar nuestra propia existencia? ¿O es que tenemos razones válidas para no optar por ninguno de los enfoques existentes? Estas páginas contribuirán a despejar estas interrogantes.

A nuestros lectores les haré una promesa; y se trata de una promesa no menor. Cursa así: el leer este libro valdrá realmente la pena, para todo psicoterapeuta… sea para coincidir, sea para discrepar. Por supuesto, una vez más, corresponderá al lector el ir estableciendo el grado en el cual seré capaz de ir cumpliendo esta promesa.

Con las exigencias que me he venido autoimponiendo, los lectores quedan empoderados en un grado superlativo. Como para concluir: "el libro no le hace honor a lo ‘prometido’ por su autor"; o bien: "sí, ha cumplido". O… "ha cumplido parcialmente". Este riesgo evaluativo, mayúsculo, lo asumo con la mejor de las disposiciones. Es que, así como existe el "derecho de autor", podemos enfatizar aquí que existe el "derecho del lector".

El lector podrá preguntarse, también, acerca de los méritos que se requieren para escribir un libro de esta envergadura; la inquietud es de la mayor importancia. Sin embargo, no soy yo el indicado para responder a esto.

Lo que sí puedo aseverar es que, en estricto rigor, no existe una condición que garantice que un autor hará bien un trabajo como este.

Dicho lo anterior, solo quisiera intentar una argumentación en mi favor. Por supuesto, el escribir un libro como este requiere de esfuerzo, seriedad, información amplia, creatividad, experiencia clínica y mil otros requisitos… los cuales puedo cumplir en mayor medida o menos. Sin embargo, entre las condiciones requeridas para escribir este libro hay una que, a mi juicio, resulta esencial. Una condición con respecto a la cual creo poseer "alguna" ventaja comparativa... estoy ingresando al territorio de las actitudes.

Se trata de un territorio que integra cogniciones y afectos. En estas latitudes, mi argumentación pasa a cursar así: "El autor de este libro reúne un requisito importante para escribirlo; y es el que ha procurado construir – en sí mismo – una actitud en la cual, decididamente, el conocimiento válido – venga de donde venga – está primero".

Reclamo para mí esta "ventaja comparativa". Porque, a través de gran parte de mi trayectoria profesional, he venido cultivando una actitud de apertura amplia y completa… en busca del conocimiento. Una actitud que me permita acceder al conocimiento válido, en todas sus dimensiones, esté donde esté, me "convenga" o no, lo haya propuesto este o aquel… Purificando – en la línea de las reducciones "eidéticas" y "fenomenológicas" – he procurado, con una motivación muy profunda, el colocar al conocimiento válido como mi "punto omega": prioritario, en todo mi quehacer profesional.

Se trata, en mi opinión, de la condición más necesaria de todas... Se trata, en un sentido de fondo, de una condición absolutamente necesaria para escribir este libro. Necesaria, pero ni remotamente suficiente. Sin un intento serio por ubicar al conocimiento válido en primera prioridad, simplemente no podría escribir este libro. Sin embargo, el cumplir con este requisito no "garantiza" – en modo alguno – la calidad del libro.

El priorizar el conocimiento válido nos conduce a la temática del "desde donde" observar. La idea es que logremos ubicarnos, en un punto que, nos permita observar la totalidad de la dinámica psicológica. Y, desde ese punto, mirar sin sesgos en todas las direcciones.

Sin embargo, el tan solo "mirar" no basta. Porque mirar es distinto de ver, especialmente en nuestros territorios psicoterapéuticos. Al respecto, resulta esencial el que seamos capaces de rechazar, como no válido, aquello que "nos agrada" pero que no califica a la hora del conocimiento. Y que seamos capaces de aceptar como válido, aquello que "no nos agrada", pero que sí califica a la hora del conocimiento.

En el que prioricemos el conocimiento válido, y en el que logremos observar con la amplia óptica explicitada, reside en una gran medida el mérito como para escribir este libro.

Lo anterior involucra, desde luego, mirar hacia los 360 grados de la dinámica psicológica. Mirar… y procurar ver. Dejando de lado, en la medida de lo posible, prejuicios, afinidades, simpatías, amistades, y/o conveniencias… "nacionales" y personales. Desde esta actitud básica, el conocimiento válido lo es por sus propios méritos; y pasa a ser realmente lo primero. Eso es lo que he procurado hacer por mucho tiempo.

A la hora de las prioridades, y a continuación del conocimiento, se ubican los pacientes. Los cuales, sin duda, pasarían a ser los primeros beneficiados… si logramos ir accediendo crecientemente a conocimientos válidos.

Y, si bien todos los psicoterapeutas dirán que asumen que el conocimiento es lo primero, en los hechos, muy pocos aplican aquello. En los hechos, son millares los psicoterapeutas que se dejan aprisionar "pasivamente" por sus deseos ("wishful thinking"); por sus creencias preestablecidas, traducidas en "sobre-compromisos" con sus respectivos enfoques ("allegiance effect"). Y son muchos los "aprisionados" por sus conveniencias personales. Todo lo cual deriva en miradas estrechas y reduccionistas, y/o en sesgos al autoservicio… y no al servicio del conocimiento.

El presente libro, se inserta en el contexto de la evolución de la psicoterapia. Y, al respecto, una cosa es como ésta está evolucionando, y otra es cómo queremos que lo haga. En este sentido, pretendemos ser un aporte para que la psicoterapia evolucione de la mejor manera. Una vez más, pretender es distinto de lograr.

En el libro, voy elaborando – en forma más actualizada, más completa y tal vez más "profunda" – cosas dichas por mí anteriormente. Y voy abordando, y proponiendo, muchas cosas nuevas… dichas aquí por primera vez.

Para quienes lean con interés estas páginas vayan – desde ya – mis agradecimientos. Es uno de los mejores "regalos" que podría recibir.

Dada la envergadura y el carácter integrativo de esta obra, decidí solicitar cuatro Prólogos diferentes. Para lo cual me dirigí a algunos de los psicoterapeutas más destacados del mundo; cada cual con una orientación algo diferente. Es así que los Prólogos de este libro han sido escritos por: el Dr. Jorge Gissi, destacado psicoterapeuta chileno, con una fuerte formación humanista-sistémica; el Dr. Edward Craighead, psicoterapeuta cognitivo-conductual de amplia y notable trayectoria; el Dr. John Norcross, uno de los psicoterapeutas más destacados del mundo en el ámbito de la psicoterapia basada en las evidencias; y el Dr. Paul Wachtel, con una fuerte formación psicodinámico-integrativa, autor de libros clásicos que han sido traducidos a los más diversos idiomas. Todos ellos aceptaron amablemente esta invitación. Y se han referido a esta obra – y también a mi persona – en términos que comprometen mi más profunda gratitud.

Agradezco además a mis profesores, pacientes, alumnos, compañeros de ruta… por lo mucho que han contribuido a mi evolución. Agradezco especialmente a mis compañeros del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa; el Instituto se ha venido haciendo "grande", probablemente por el enfoque, y con seguridad por el trabajo abnegado de sus integrantes. Vaya un agradecimiento tremendo para mis preciosos y apoyadores hijos: Roberto, Marcela, Cristián, Nicolás y Sebastián. Para el Nicolito regalón y para el lindo del Tatán… el agradecimiento es directo; por sus apoyos "logísticos" al libro, de máxima calidad. Pero cada uno de mis hijos – con su apoyo afectivo y con su lucidez intelectual – , de un modo u otro ha enriquecido estas páginas.

Al finalizar esta introducción al libro, vaya también otro agradecimiento. ¿A la vida?... porque la vida me ha permitido – en lo profesional – ser aquello que hubiera querido ser: un psicoterapeuta. Para conocerme mejor, y para conocer mejor a los seres humanos. Para ayudarme, por esta vía, a intentar ser mejor. Y para procurar, a través de mi quehacer psicoterapéutico, ayudar a tantos que lo necesitan tanto.

Al culminar este "pasaje de agradecimientos", vaya finalmente un ¡gracias! contundente, mayúsculo, pleno de significación existencial. Esta vez, para mi esposa, la psicóloga Verónica Bagladi Letelier. Sin sus aportes, la calidad de este libro sería mucho, pero mucho menor; y quien escribe estas líneas, sería mucho, pero mucho peor. En cada página, en cada segmento, en cada rincón de este libro, está mi Veritinita… con su apoyo afectivo, con su inteligencia, con sus consejos, con sus aportes informáticos, con los aportes derivados de su práctica clínica, con sus críticas "implacables", con su sapiencia, con su tremenda vocación profesional. En suma, con lo que puede aportar la mejor de las esposas, y una de las mejores psicólogas que he conocido. Al ser esto tan profundamente así, simplemente… no hay palabras.

Suerte con la lectura y… un abrazo a todos,

Roberto

1. PSICOTERAPIA INTEGRATIVA: UNA NECESIDAD DE NUESTRO TIEMPO DELIMITANDO DESAFÍOS
1.1 LUCES Y SOMBRAS DE LA PSICOTERAPIA CONTEMPORÁNEA

Alicia y una extraña variedad de animales habían caído en un charco de agua y necesitaban secarse. El pájaro dodo propuso la adopción de medidas: una carrera colectiva. "Primero trazó una pista para la carrera, más o menos un círculo, y después todo el grupo se fue colocando aquí y allá a lo largo de la pista. No hubo el ‘a la una, a las dos, a las tres ¡yá!’, sino que todos empezaron a correr cuando quisieron". Cuando llevaban corriendo más o menos media hora, el dodo gritó súbitamente: ¡la carrera ha terminado! Los sorprendidos animales le preguntaron quién había ganado. Luego de largas cavilaciones el dodo pronunció su veredicto: "Todos han ganado y todos tienen que recibir premios". (Carrol, 1965, pp. 47-48)

Este veredicto del pájaro dodo, ha sido trasladado con fuerza a la "carrera" entre los enfoques de psicoterapia. Puesto que la investigación ha tendido a mostrar que – entre los enfoques "todos ganan y todos merecen premios – esta especie de "empate" implícito se ha prestado para todo tipo de cuestionamientos… de la psicoterapia como disciplina.

Pronto retomaremos el tema.

Una evaluación crítica de la psicoterapia contemporánea, constituye un prerrequisito insoslayable… a la hora de perfilar una psicoterapia integrativa. Una evaluación que nos permita esclarecer qué está pasando, cómo marchan las cosas, qué estamos haciendo bien y qué no, por qué, hacia dónde va la psicoterapia, qué se está necesitando y a qué desafíos medulares está enfrentada. Esto permitirá comprender el sentido o bien el sinsentido, la importancia o la carencia de importancia, y las perspectivas de futuro – o bien la falta de tales perspectivas – de la psicoterapia integrativa, en el contexto de la psicoterapia actual.

Y así como el diagnóstico individual permite establecer cursos de acción – acerca de qué hacer o no hacer – una evaluación de la psicoterapia contemporánea nos permitirá establecer si hay lugar – o no – para una psicoterapia integrativa. Es decir,, lo primero es saber si disponemos del espacio que dé cabida a una psicoterapia integrativa. Si la presencia de una psicoterapia integrativa en ese espacio, se hace necesaria o no y, eventualmente, qué aportes se requerirían desde una psicoterapia integrativa. El disponer del espacio y la existencia de la necesidad no serían aun suficientes; en el ámbito de la psicoterapia, poder existir es distinto de merecer existir. Para justificar su existencia, la psicoterapia integrativa necesitaría aportar algo diferente y "mejor". Para justificar su existencia, la psicoterapia integrativa tendría que constituir una clara necesidad, cuando no, "una exigencia de los tiempos".

Con alguna frecuencia doy comienzo a mis presentaciones – "in vivo" – mostrando mi/nuestra visión sobre la psicoterapia contemporánea. Quisiera creer que al hacer esto con frecuencia, no estoy mostrando falta de creatividad en una línea perseverativa. Prefiero creer que representa, más bien, un paso necesario para la contextualización y mejor comprensión del significado de la psicoterapia integrativa. Adicionalmente, en cada oportunidad vamos mostrando cómo evoluciona nuestra visión de las cosas; y vamos actualizando las evidencias que van fundamentando nuestros puntos de vista.

Es así que, en el presente capítulo, revisaré las "luces" (fortalezas) y las "sombras" (debilidades) de la psicoterapia contemporánea. Para luego ir decantando y precisando los principales desafíos que la disciplina deberá enfrentar con urgencia en el futuro próximo. En un sentido de fondo, el presente capítulo está orientado a identificar, y a precisar esos desafíos; con el objetivo explícito de – posteriormente – procurar enfrentarlos desde nuestro enfoque integrativo.

Si tales desafíos existieran y el enfrentarlos se mantuviera pendiente, ya tendríamos un problema. Y si tales desafíos fueran relevantes, y el enfrentarlos se mantuviera pendiente, el problema sería mayor. Y si tales desafíos pendientes no fueran enfrentables, con los elementos de los que dispone actualmente la psicoterapia, el problema pasaría a ser mayúsculo. Y, a contrario sensu, si tales desafíos medulares fueran enfrentables desde una psicoterapia integrativa, la presencia activa de una psicoterapia integrativa pasaría a ser una exigencia de los tiempos.

Las luces de la psicoterapia contemporánea

Puesto en la disyuntiva de ser autocomplaciente, o bien autoflagelante, en relación al devenir que ha tenido la psicoterapia, mis motivaciones "científicas" me moverían hacia una actitud equilibrada. Así como no es sano ignorar las fortalezas, tampoco resulta saludable ignorar las debilidades.

Tanto el conocimiento, como los pacientes, nos exigen aquí la máxima "imparcialidad". Pero ser imparcial, en estos territorios, no resulta nada de fácil. Y la "imparcialidad" tampoco involucra la necesidad de encontrar equivalencias o "empates" entre fortalezas y debilidades.

Al ser psicoterapeuta, y al haber dedicado gran parte de mi vida a este quehacer, no me resulta fácil ser "imparcial". Y mis posibles sesgos, por supuesto, cursarían "a favor" de la psicoterapia. Mi predisposición en estos territorios, por lo tanto, iría en la línea de enfatizar las fortalezas y de minimizar las debilidades de la psicoterapia.

Mis deseos, entonces, van en la línea de que las cosas funcionen bien; y quisiera ver éxitos en nuestro accionar. Por lo tanto no quisiera, en modo alguno, ser mezquino con lo que la psicoterapia ha venido logrando.

Según estimaciones del World Council for Psychotherapy, en el mundo trabajan actualmente alrededor de 700 mil psicoterapeutas (Pritz, 2002). Estos adscriben a las más diversas persuasiones… y han sido formados de las más diversas maneras. Los psicoterapeutas del mundo atienden a millones de personas que, de una u otra forma, confían en ellos. Gran parte de esos psicoterapeutas se comprometen decididamente con su profesión; navegan en aguas que no son fáciles, se ven enfrentados a múltiples tensiones, y son capaces de aportar al menos algún alivio al sufrimiento humano.

Aunque no resulte posible fijar fechas exactas, pareciera lícito asumir que la historia de la psicoterapia se extiende más allá de los 100 años. En este lapso, los psicoterapeutas hemos venido desarrollando nuestra disciplina en territorios complejos, y muchas veces, inasibles. Y puesto que nuestro objeto de estudio se ha mostrado como muy complejo, el progreso se ha tornado engorroso, y el fracaso nos ha acechado a cada paso.

No obstante, a la hora de decantar las fortalezas de la psicoterapia, disponemos de abundante material.

La primera fortaleza que nos sale al encuentro, se relaciona con la creatividad. En esta centuria, los psicoterapeutas hemos sido capaces de precisar, de crear y muchas veces de rescatar – desde otras latitudes – diversas opciones epistemológicas. El objetivo ha sido intentar establecer los alcances de nuestro conocimiento, analizando diferentes alternativas: teorías motoras de la mente, realismo perceptivo, constructivismo, teorías biológicas del conocimiento, realismo crítico, etc.

Y, desde múltiples vertientes, hemos venido elaborando y creando diferentes teorías acerca de los más variados temas: concepto de personalidad, etiología de la personalidad, etiología de los síntomas, concepto de trastorno de la personalidad, categorías diagnósticas, rol etiológico del apego (attachment), rol etiológico de las contingencias, etc. También hemos creado cientos de estrategias de cambio: reestructuraciones cognitivas y afectivas, "insight", operaciones de reforzamiento, cierres de gestalt, etc. Y hemos sido capaces de implementar métodos de investigación ad hoc a nuestro objeto de estudio: método empírico-experimental, método introspectivo, método fenomenológico, método cualitativo, análisis de caso único, etc.

A través de estos años, hemos sido capaces también de realizar múltiples investigaciones en las más variadas temáticas. Hemos refinado nuestros métodos de investigación: concepto de doble ciego, grupos de control placebo, réplicas, procesos de follow-up, concepto de cambio clínicamente significativo, metodologías cualitativas, etc. Esto, sin referirnos a los progresos en neurociencia, los cuales han venido enriqueciendo el devenir de la psicoterapia.

A pesar de lo fácil que resulta el discrepar – cuando el objeto de estudio es complejo, cuando la metodología es imprecisa y cuando hay muchos afectos comprometidos – hemos alcanzado algunos importantes puntos de confluencia. En el ámbito de las evaluaciones diagnósticas, la psicometría ha aportado lo suyo; a través de un progreso sostenido y de creciente demanda: tests de inteligencia, cuestionarios de autoinforme, etc.; tests proyectivos, los cuales involucran evaluaciones centradas preferentemente en análisis más cualitativos que cuantitativos. Adicionalmente, se está alcanzando algún grado de consenso en niveles muy polémicos, es decir, en el territorio de las categorías diagnósticas; es así como crecientemente confluimos en torno a los Manuales de Diagnóstico y Estadística (dsm) de la Asociación de Psiquiatría Americana (apa). Y aunque pocos están plenamente de acuerdo con estas categorías, y aun cuando las discrepancias son muchas, son también muchos los que comprenden que, un lenguaje común en estos territorios, permite enriquecer el diálogo y facilitar la investigación.

Otro punto de creciente confluencia se relaciona con la valoración del rol de la alianza terapéutica. Hoy en día, pocos ponen en duda el valor predictivo de una adecuada alianza. Y son muchos los que suscriben las conclusiones de la Fuerza de Tarea 29 de la APA cuando señala: "La relación terapéutica aporta sustanciales y consistentes contribuciones al resultado de la psicoterapia, independiente del tipo específico de tratamiento" (Norcross et al., en Norcross, 2002, p. 441). En la misma dirección ha venido evolucionando la valoración de la capacidad de empatía del terapeuta, la cual es incluida por la Fuerza de Tarea 29 entre las variables que se muestran como demostrablemente efectivas, a la luz de múltiples investigaciones. Ambas conclusiones han sido ratificadas por la Fuerza de Tarea 12 de la APA (Beutler et al., 2003).

Evidencias, más bien recientes, tienden a confluir en torno a la importancia que está adquiriendo mantener al paciente activo en el proceso terapéutico; esto involucra también utilizar apropiadamente el "espacio" intersesiones. Autorregistros, asignación graduada de tareas, etc., ponen al paciente en acción, más allá de la sesión misma de psicoterapia. Es así como, en la multitudinaria y relevante "Conferencia sobre la Evolución de la Psicoterapia" organizada por la Erickson Foundation (Anaheim, 2005), destacados psicoterapeutas de diversas orientaciones confluyeron en que aumenta la tendencia a utilizar los recursos del paciente, entre sesión y sesión, para realizar los ejercicios terapéuticos. Se han desarrollado técnicas para asignar tareas entre sesiones, algunas de las cuales son tan o más importantes que la sesión misma. Para perfilar esas tareas, se vienen desarrollando textos y material audiovisual específicos.

Un territorio de especial fortaleza de la psicoterapia, se refiere al desarrollo de técnicas específicas, aplicables preferentemente a la superación de síntomas. Es así como diversas técnicas – tales como la exposición "in vivo", el ensayo conductual, el diálogo de sillas, diversas líneas de meditación, etc. – , han venido mostrando un poder de cambio potente que excede con creces al efecto placebo (Barlow, 1988; Roberts, 1997; Emmelkamp, 2004).

Otra línea emergente – de fortaleza potencial – se relaciona con el tema de las terapias "empíricamente validadas". Recientemente, la APA ha venido patrocinando una identificación de aquellas intervenciones psicológicas que presentan apoyo empírico. La razón es aportar información guiadora a los psicólogos clínicos, a los programas de entrenamiento, y a los "consumidores". A estas razones habría que agregar la presión de las compañías de seguros de salud, las que no están dispuestas a financiar "cualquier cosa"; es así como están exigiendo – cada vez más – respaldos empíricos… antes de financiar un determinado tratamiento psicológico.

Es así que la APA ha venido elaborando una lista de aquellas intervenciones psicoterapéuticas que documentan respaldo empírico en desajustes psicológicos específicos. Un grupo de expertos – de diversas orientaciones teóricas – ha sido asignado para determinar el grado de respaldo empírico que posee cada intervención o enfoque. Entre estos expertos están Chambless et al., Spirito, Roth y Fonagy, Lonigan y Elbert, Gatz et al., Wilson y Gil, Nathan y Gorman, etc. Bien llevado, este proceso puede resultar extremadamente aportativo; mal llevado, representa importantes riesgos.

Lo positivo de esto pareciera relacionarse con ir transparentando quién es quién, y qué estatura tiene cada enfoque, a la luz de la investigación. Al parecer, cada vez será más difícil proponer – y el llevar a la práctica clínica "cualquier cosa" – . A su vez, esto incentiva la investigación. Y las "listas" de tratamientos empíricamente validados se pueden ir actualizando permanentemente. En el fondo, el proceso involucra una fuerte presión a que todos los enfoques evalúen sus resultados a la luz de la investigación.

Lo riesgoso de todo esto, se relaciona con los múltiples intereses en juego; intereses que pueden generar a su vez un sinnúmero de sesgos, adicionales a los ya existentes. De un modo intencional o involuntario, cada enfoque puede generar investigaciones que arrojen resultados "convenientes", al autoservicio; investigaciones destinadas fundamentalmente a mostrar datos que favorecen a un determinado enfoque en cuestión. Por otra parte, muchísimos enfoques no han sido investigados; lo cual no significa necesariamente que carezcan de méritos. Esto ha llevado a algunos a considerar que la confección de estas "listas" podría ser prematuro: "El actual interés en generar listas de terapias ‘empíricamente respaldadas’, para desajustes específicos, es controversial y desorientador. Invocar terapias empíricamente respaldadas como preferibles o superiores a otros tratamientos sería prematuro. No solo es poco práctico en el entorno actual; además se carece de la investigación de respaldo. Una invocación en este nivel no está apoyada ni por evidencias pasadas ni por evidencias actuales" (Lambert y Ogles, 2004, p. 180).

Desde mi punto de vista, esperar a que todos los enfoques estén "listos", a que existan evidencias serias, en relación a los méritos o deméritos de cada uno de los cientos de enfoques… nos condenaría a una espera que la propia Penélope rehusaría. Mejor me parece ir comenzando ya; en un proceso gradual, inicialmente más exploratorio, el cual se podría ir tornando más taxativo con el paso del tiempo. Por ahora, de lo que se trata es de avanzar con decisión y buen criterio. En palabras de Dianne Chambless, una de las principales evaluadoras del respaldo empírico de las terapias: "No todos los tratamientos han sido revisados y nueva evidencia para los tratamientos emerge mensualmente" (2005, p. 184).

Finalmente, se hace necesario abordar el tema de los resultados terapéuticos. La investigación confluye en torno a la conclusión que – en los grandes números – asistir a psicoterapia aporta más que el no hacerlo: "Al final del tratamiento, el promedio de las personas tratadas está mejor que el 80% de las personas no tratadas" (Lambert y Ogles, 2004, p. 140). Esta importante conclusión viene a ratificar hallazgos similares que se han mantenido consistentes a través del tiempo (Bergin y Lambert, 1978; Toksoz, Byram y Karasu, 1984, etc.). Y, más recientemente, las evidencias que respaldan el aporte de la psicoterapia llevan a Lambert (2004) a concluir que: "Para los pacientes que comienzan la terapia en el rango disfuncional, se puede esperar que el 50% logre un cambio clínicamente significativo, luego de 21 sesiones de psicoterapia. Sobre 50 sesiones son requeridas para que el 75% de los pacientes alcancen ese nivel de cambio" (p. 180).

En relación con el efecto placebo, el tema dista de estar zanjado. Hallazgos recientes permiten estimar el efecto placebo en alrededor del 50% del efecto de la psicoterapia (Lambert y Archer, 2006).

Una línea de hallazgos, más bien recientes, nos está aportando "luces" de la mayor relevancia. Se trata de datos provenientes de estudios realizados con neuroimágenes… en el ámbito del sistema límbico de los pacientes. Es así como ciertos perfiles y características específicas – del sistema límbico de pacientes depresivos – pueden ser identificadas y utilizadas como predictoras de un mayor éxito psicoterapéutico; o bien como predictoras de un mayor éxito farmacoterapéutico, según el caso. Es decir,, facilita una predicción, y una decisión clínica, acerca de cuándo es mejor optar por una farmacoterapia y cuándo por una psicoterapia; y cuándo por una combinación de ambas. Adicionalmente, al interior de la propia farmacoterapia, está siendo posible identificar qué fármacos funcionarán mejor en qué perfiles límbicos (McGraith et al., 2013).

Desde las neuroimágenes, también, nos llega la información que los procesos terapéuticos "exitosos" dejan una huella perceptible en el cerebro (Silva, 2004). Un significativo respaldo al accionar de la psicoterapia.

En suma, las fortalezas de la psicoterapia no son pocas. Cientos de miles de psicoterapeutas activos en el mundo, que atienden a millones de pacientes, lo confirman. Alta creatividad, fuerte compromiso de muchos con su quehacer psicoterapéutico, génesis de teorías explicativas variadas y creativas. Algunos "cuasi consensos" relevantes, progresos metodológicos, múltiples investigaciones realizadas, identificación de ciertas variables altamente predictivas, desarrollo de técnicas específicas potentes. Búsqueda de respaldo empírico sólido para los procedimientos psicoterapéuticos, constatación generalizada de que el efecto psicoterapia tiende a ser claramente superior al no tratamiento, etc. En este contexto positivo, calzan bien las palabras del Dr. Alfred Pritz, presidente del World Council for Psychotherapy, cuando señala: "En este siglo XXI, la psicoterapia llegará a ser más y más importante. Como una modalidad que aporta respeto y apoyo a las personas, en un mundo en el que las distancias se acortan permanentemente" (2002, p. 17).

Las sombras de la psicoterapia contemporánea

Todo habría terminado en "luces" si no fuera porque existen las "sombras". Y estas, no parecieran ser escasas.

Ser psicoterapeuta, implica ingresar en un territorio multifacético. Por una parte, obliga a convivir con incertidumbres y tensiones de toda índole. Por otra, constituye una oportunidad de conocimiento y de servicio, del mayor valor existencial. En lo que a mí respecta, no conozco profesión alguna en la cual me hubiera realizado más.

Como lo señalaba, mis simpatías se inclinan hacia encontrar un predominio de fortalezas en la psicoterapia. Lo que siempre quise fue que mi profesión valiera realmente "las penas".

Desafortunadamente, encontrar debilidades en el ámbito de la psicoterapia no requiere de una búsqueda frenética. Estas surgen por doquier, y nos salen al encuentro a cada instante. Veamos…

En un sentido genérico el rol del psicoterapeuta, como especialista, no siempre queda bien perfilado.

El cuán especialistas somos, constituye una inquietud central, a la hora de buscar las debilidades de la psicoterapia. Si nuestras teorías aportaran poco, seríamos poco especialistas en el ámbito teórico. Si nuestras estrategias de cambio aportaran poco, seríamos poco especialistas en el ámbito clínico. Si nuestros enfoques aportaran poco, seríamos poco especialistas a nivel de la formación. Si los "factores comunes" lo aportan todo, pasaría a dar lo mismo, no solo formarse aquí o allá, sino formarse o no formarse como psicoterapeuta. Entre aprender algo que no aporta, y no aprender nada… no existiría una gran diferencia.

Si "factores comunes" – tales como la alianza terapéutica – fueran los que realmente aportan, buenos "alianzólogos" lo podrían hacer igual o mejor que los psicoterapeutas entrenados. Podríamos asumir el que personas – sin formación terapéutica pero con mucha habilidad interpersonal, capacidad de empatía, etc. – , lo harían mejor que psicoterapeutas entrenados pero sin grandes habilidades interpersonales.

Algo de esto se muestra a través de las investigaciones.

Es así que diversas investigaciones han venido poniendo en tela de juicio el aporte de la formación en psicoterapia. En algunas, los psicoterapeutas entrenados son igualados o superados por no especialistas; por ejemplo, por destacados profesores de College (Strupp y Hadley, 1979). En 39 estudios meta-analizados, se encontró que los paraprofesionales lograron mejores resultados que los psicoterapeutas (Hattie, Sharpley y Rogers, 1984). Se encontró, también que, los psicoterapeutas entrenados no lograron superar significativamente a los paraprofesionales (Berman y Norton, 1985). Adicionalmente, según Christensen y Jacobson (1994), el entrenamiento clínico tiene poco efecto en los resultados terapéuticos. En suma: "El entrenamiento profesional podría no contribuir significativamente al resultado de los tratamientos" (Strupp, 1993, p. 31).

Todo esto tendría cierta consistencia. Como lo señalábamos, si ningún enfoque específico aportara significativamente, formarse en un enfoque tampoco aportaría; y ser un buen profesor o ser adecuado en términos interpersonales pasaría a ser suficiente. Lo importante sería el tener condiciones personales para ser un buen "alianzólogo". Es exactamente lo que se encontró en una investigación realizada por Anderson, Benjamin y Ogles et al. (1999). Los investigadores informaron que – al comparar la efectividad "terapéutica" entre terapeutas entrenados y profesionales graduados en otras disciplinas – no se presentaban diferencias. Lo que sí establecía diferencias, en la efectividad clínica, era el tener altas habilidades interpersonales, cualquiera fuera la formación/no formación del eventual "psicoterapeuta".

En términos genéricos, aun hoy en día puede decirse que "pocos estudios existentes muestran una superioridad de los psicoterapeutas altamente entrenados" (Lambert, Bergin y Garfield, 2004, p. 5).

Por supuesto, existen algunos estudios que muestran que los terapeutas entrenados superan a las personas sin entrenamiento (Bergin y Lambert, 1978; Stein y Lambert, 1995). Es curioso, sin embargo, que esta no sea la tónica habitual. La pregunta de fondo, entonces, pasaría a cursar así: ¿Cuán especialista puede ser un profesional cuya eficiencia suele ser superada por personas no especialistas en su área?

En un sentido genérico las pruebas indican que los profesionales suelen no llegar a conclusiones válidas o fiables, y la exactitud de sus juicios no excede necesariamente la de los profanos, con lo que se suscita la duda sustancial de si los psicólogos o psiquiatras satisfacen las normas legales sobre la pericia (Faust y Ziskin, 1988).

El tema no es menor. Contribuye a fortalecer la idea de que algo diferente tenemos que hacer.

Desde hace ya algún tiempo, y desde las más variadas procedencias, se vienen alzando voces que cuestionan la psicoterapia. Muchas de estas críticas han sido formuladas en un tono muy radical. Revisemos algunas de ellas.

Ya en 1952, Hans Eysenck impactó el ámbito psicoterapéutico, al afirmar que el efecto de la psicoterapia era equivalente a la recuperación que alcanzan las personas no tratadas. Según Eysenck, de las personas en lista de espera, dos tercios presentaban una notoria mejoría; la cifra sería equivalente a la alcanzada por quienes, en el mismo período, realizaron psicoterapia. En esa época, Eysenck dispuso solamente de 24 estudios para fundamentar sus conclusiones. Justo es agregar que esos mismos estudios, revisados por Bergin en 1971, condujeron a conclusiones totalmente diferentes; Bergin encontró que, esos mismos pacientes, se habían beneficiado sustancialmente más que la remisión espontánea. ¿Ambos aplicaron una diferente definición de éxito? ¿Operaron los "patognomónicos" sesgos de Eysenck en contra del enfoque psicodinámico? ¿operó el "allegiance effect" en Bergin? ¿Tenía razón Eysenck?

En 1979, la revista Time abordó in extenso el tema de la psicoterapia. El artículo sostenía que la psicoterapia estaba en crisis, que había sido incapaz de mostrar buenos resultados, y que su futuro se vislumbraba como problemático. A su vez, cifraba mejores esperanzas en el progreso de los psicofármacos.

En 1980, en su libro El Encogimiento de América, el psicólogo Bernie Zilberg afirmaba que los cambios psicoterapéuticos son pocos, y de corta duración. Concluía que el principal beneficio surge de hablarle con simpatía a una persona que escucha.

En 1981, un artículo central de la revista Newsweek describe a la psicoterapia como un proceso costoso y prolongado, de resultados inciertos, poco demostrables. Las esperanzas quedaban, una vez más, cifradas en el desarrollo de los psicofármacos.

También en 1981, en un artículo publicado en Psychology Today, los psiquiatras Paul Wender y Donald Klein concluyen que la psicoterapia se encuentra arrinconada; y que sus planteamientos teóricos – en particular los psicodinámicos – resultan irrelevantes e incluso engañosos.

En 1984 la revista Science News, publicó un artículo titulado "La Psicoterapia en el Banquillo". Tras un amplio análisis el artículo señala: "Esto lleva a los críticos a la tentación de concluir que los pacientes están meramente arrendando un amigo; y que muestran mejoría porque alguien les está prestando atención… y no a causa de técnicas o habilidades de los terapeutas".

En 1989 Elkin et al., publican los resultados del Programa Colaborativo de Investigación para el tratamiento de la Depresión (nimh). Se trata de uno de los estudios más rigurosos y costosos que se han realizado en el ámbito de la evaluación de resultados en psicoterapia. En él, quedó demostrado que a la psicoterapia le resulta muy difícil superar al efecto placebo: "Comparando cada una de las psicoterapias con la condición de placebo más manejo clínico, hubo limitada evidencia de la efectividad específica de la psicoterapia interpersonal… y ninguna para la terapia cognitivo/conductual" (Elkin et al., 1989, p. 971).

En 1991 la revista Paula publicó en Chile un artículo bajo el sugerente título: "Adiós al Psicoanálisis. Bienvenidos Fármacos". En el artículo, el psiquiatra Sergio Peña y Lillo enfatiza el rol de las disposiciones genéticas – en desmedro de la biografía – y destaca el valor de los aportes de los psicofármacos. A la psicoterapia la relega a un segundo plano. Finalmente, el Dr. Peña y Lillo concluye que las llamadas psicoterapias no son verdaderas terapias, sino simplemente métodos de ayuda psicológica para personas sanas que tienen inmadurez de su conducta o de su personalidad.

En 1991 Jeffrey Masson publica su libro Against Therapy (Contra la Terapia). Masson es Ph.D. de la Universidad de Harvard, y se graduó como psicoanalista y miembro de la Internacional Psychoanalytical Association en 1978. En su libro, Masson cuestiona la psicoterapia en general, incluyendo a Freud, Rogers, Jung, Erickson, Perls, etc. Sostiene que, en sus años como psicoanalista, no logró ayudar realmente a sus pacientes: "Cualquier consejo que pudiera entregar no era superior al que les daría un amigo bien informado… y el mío resultaba mucho más oneroso" (Masson, 1991, p. 263).

En 1992 Prochaska y DiClemente proponen un Modelo Transteórico. Según sus autores, el Modelo estaría orientado – de un modo preferente – a aportar algún orden a la "diversidad caótica" que se presenta en el campo de la psicoterapia.

En 1996 el Congreso Anual de la APA convocó a 1500 asistentes. A la Conferencia titulada "El Futuro de la Psicoterapia" solo asistieron veinte personas. "No creo que el futuro de la psicoterapia sea muy bueno" fue el contingente comentario del psiquiatra Gene Usdin, de la Ochner Clinic de Nueva Orleans.

En 1997 Richard Cox, en la Convención Anual de la APA señalaba: "Como profesión, la psicología clínica está sufriendo una crisis de identidad".

En 1998 en la sección "Artes y Letras" del diario El Mercurio, se publicó el artículo "Psicoterapia y Farmacoterapia" del antes citado Dr. Sergio Peña y Lillo. El artículo generó una amplia y activa polémica. El autor sostiene que "los mismos pacientes que pasaban años en inútiles y costosas psicoterapias, pueden mejorar en días o semanas con la adecuada administración de fármacos antidepresivos". Agrega que "la única real "psico-terapia", en el sentido de un tratamiento de trastornos patológicos del psiquismo, aunque resulte paradoja, es la farmacoterapia".

En 1999 en su libro Desilusiones de la Psicoterapia Watters y Ofshe sintetizan el panorama de la psicoterapia señalando que después de un largo período de impresionante crecimiento, la profesión de la salud mental se está desplazando hacia un crudo invierno, durante el cual muchos enfoques y practicantes actuales no sobrevivirán.

En su libro Falacias de la Psicología, Degen (2001) señala que "la psicología se caracteriza por un largo desfile de ‘teorías’ que, con el tiempo, han ido revelándose como simples modas pasajeras… y cayendo sucesivamente en el olvido, dada su inutilidad para explicar la realidad" (p. 12). Citando a Wampold en relación a la psicoterapia, Degen agrega: "Si la administración encargada de autorizar los fármacos tuviese jurisdicción para evaluar los métodos psicoterapéuticos, ni uno solo de los actualmente existentes podría seguir circulando" (2001, pp. 22-23; las cursivas son nuestras).

En 2002 Lou Marinoff publicó su best seller Más Platón y Menos Prosac. En los acápites relacionados con la psicoterapia señala: "Un buen terapeuta, sea de la clase que sea, ofrecerá simpatía, empatía y apoyo moral, y de este modo contribuirá en gran medida a la curación. No se necesita pericia para ser un buen consejero; la pericia ni siquiera es necesaria. Es mucho más importante la capacidad de escuchar, de empatizar, de comprender lo que está diciendo la otra persona, de plantear nuevos puntos de vista y de ofrecer soluciones o esperanza" (p. 57). Desde esta perspectiva la psicoterapia, más que una disciplina científica y/o una especialidad, pasa a ser un asunto de sentido común y de contacto interpersonal.

Cada enfoque propone y administra cientos de variables. El comparar enfoques, por lo tanto, involucra el comparar cientos de variables… con cientos de variables. Y comparar enfoques involucra algo del tipo: ¿cuál es mejor, tu "nebulosa" o la mía? Comparar enfoques involucra el comparar demasiadas cosas; y si bien la "tendencia al empate" entre los enfoques algo dice, esa conclusión deriva de datos complejos y confusos. De este modo, no va quedando claro cuáles variables son superiores a cuáles, tampoco cuál "nebulosa" es superior a cuál otra. Por lo tanto cada enfoque termina por reinar en su territorio, sin que pueda ser cuestionado con mucha precisión.

Como consecuencia de lo anterior, cada terapeuta elige su enfoque navegando entre variables que se entretejen de las más diversas y difusas maneras. Nadie podría comparar hipótesis por hipótesis, hasta establecer la superioridad de un enfoque. En los hechos nadie lo hace, o bien lo hace en un grado muy menor. Menos aun cuando cada "hipótesis" tiende a ser formulada de un modo difuso y poco falseable. Por lo tanto, cada cual sostiene lo que quiere; y cada cual elige lo que quiere, sin estar muy expuesto a desmentidos que realmente desmientan.

De este modo, la falseabilidad de las teorías, de las estrategias y de los enfoques como totalidades brilla por su ausencia. Y la falseabilidad de las hipótesis "específicas" se dificulta mucho. Y cuando hay carencia de falseabilidad, cualquier cosa puede parecer respetable.

Y, una vez que el terapeuta eligió enfoque, ese enfoque pasa a ser el mejor. No a partir de las evidencias, sino a partir de los compromisos afectivos. Por supuesto, muchos terapeutas no eligen nunca, y se mantienen en una actitud más bien ecléctica.

El psicoterapeuta, por lo tanto, se mueve en un mundo pleno de complejidades e incertidumbres. Y, en estas aguas turbulentas, cada cual navega a su manera; muchas veces sin saber si está navegando "bien" o si está navegando "mal". Lo curioso es que casi todos creen que están navegando bien. En este contexto, de mucha laxitud, de muchos compromisos afectivos, de escasos feedback precisos, de mucha autoafirmación, y de muy escasa autocrítica, se hace muy difícil el enmendar rumbos.

Cuando "todos creen merecer premios", ¿quién necesita enmendar rumbos?

Desafíos de la psicoterapia contemporánea

El análisis precedente nos permite esclarecer que son muy diversas las "luces" y las "sombras" que presenta la psicoterapia hoy en día Es así como importantes "luces" brillan con luz propia. Y, es así también, que importantes "sombras" están oscureciendo el devenir de la psicoterapia.

De este modo, son muchas y muy importantes las tareas aun pendientes. Son muchos los desafíos que no hemos sido capaces de enfrentar adecuadamente. Y la verdad es que "urge" que seamos capaces de enfrentar, de mejor forma, los desafíos más importantes que nos presenta la psicoterapia contemporánea. De no hacerlo, nos mantendremos frenados en nuestro desarrollo, trabados por nuestra incapacidad para enfrentar aquello que nos resulta imperioso enfrentar.

Es así que procuraré generar una precisión adicional en la delimitación de nuestras "sombras" y de sus circunstancias. El ir decantando nuestras debilidades y problemas, nos permite alejarnos de la "evitación", de la "negación" y de la "egosintonía". Y, a continuación, nos posibilita el poder enfrentar las posibles debilidades con mayor eficiencia y decisión. La idea de fondo involucra el poder transitar, posteriormente, "de la protesta… a la propuesta".

Por el momento, sin embargo, nuestro desafío es el identificar los desafíos más relevantes. Una especie de "metadesafío".

Desafío 1

Una teoría, puede ser conceptualizada como una explicación que surge de la observación; una teoría hace uso de un conjunto integrado de principios, que organizan y predicen las nuevas observaciones (Myers, 2001). Las teorías organizan y relacionan los hechos observados y, a su vez, van facilitando la génesis de nuevas hipótesis, las cuales comprenden predicciones verificables. En este contexto, las teorías van surgiendo a partir de los datos, y a continuación pasan a guiar la búsqueda de los nuevos datos.

Como lo señalábamos, en el ámbito de la psicoterapia se han venido gestando las más variadas teorías explicativas. Muchas de ellas son creativas; algunas muy valiosas. Aun así, pocas de ellas están cumpliendo bien su función.

A la hora de generar una teoría, un primer problema se relaciona con el no saber esperar. Cuando las evidencias no existen, no es cosa de inventarlas para calmar necesidades o impaciencias. En nuestro ámbito psicoterapéutico, nuestra incapacidad para postergar el "impulso a la explicación prematura", ha contribuido a empobrecer la calidad de nuestras teorías.

Es que los problemas con las teorías se nos complican cuando relacionamos estos problemas con el tema de la incertidumbre. En un sentido genérico, los seres humanos tendemos a incomodarnos ante la incertidumbre. La historia de la humanidad está plagada de ejemplos, de explicaciones prematuras y erróneas, cuya función fue intentar sacarnos de la incertidumbre. Dioses y fuerzas sobrenaturales han sido la opción explicativa favorita, cuando algo nos ha resultado inexplicable.

Y los psicoterapeutas, por nuestra parte, compartimos – con excesivo entusiasmo – esta necesidad humana de tranquilizarnos. Necesidad de satisfacer la curiosidad, de explicarnos las cosas, de tranquilizarnos y de acrecentar la sensación de seguridad. "Mostramos poca habilidad para observar un complicado set de evidencias, sin rápidamente proponer una tesis acerca de lo que estamos examinando. Nuestra curiosidad nos impulsa a buscar respuestas y, como lo muestra la historia, preferimos respuestas incorrectas antes que permanecer en la incertidumbre" (Watters y Ofshe, 1999, p. 242).

En suma, puesto que nos ha costado tolerar la incertidumbre, rápidamente hemos generado teorías para todo. Teorías que, en un comienzo, pueden ser tentativas y balbuceantes; pero que pronto se van transformando en definitivas… y no precisamente en función de las evidencias.

Nos creemos en la necesidad de saberlo todo, y decir no sé nos ha costado mucho. Sea esto por omnipotencias teóricas, sea por excesivo entusiasmo de quienes generan las teorías, o bien, sea por necesidad de los clínicos de sentirse más "seguros" frente a los pacientes.

También pueden tener un rol las búsquedas de notoriedad y de prestigio. Puesto que los criterios de validación – de las teorías – suele ser laxo, muchos pueden adquirir cierta notoriedad al proponer "algo nuevo". Y siempre habrá más de alguno dispuesto a considerar que "lo nuevo… es bueno".

Otro problema que guarda estrecha relación con todo lo anterior tiene que ver con la forma; con el proceso a través del cual se van generando nuestras teorías. Un error frecuente se refiere a que tendemos a generar grandes teorías a partir de muy escasa observación y evidencia. Unos pocos casos clínicos, sirven de base para grandes conclusiones; sin explorar hipótesis alternativas, y con escaso deseo de que alguna hipótesis alternativa pueda resultar válida. Calzan bien aquí las palabras de Sherlock Holmes cuando señalaba: "La tentación de formar teorías prematuras, sobre la base de datos insuficientes, es el veneno de nuestra profesión" ("El Valle del Miedo", Arthur Conan Doyle, 1914).

Es así como muchas de nuestras teorías derivan simplemente de intuiciones clínicas, fundamentadas en pocos casos clínicos. Adicionalmente, muchos clínicos manifiestan un tremendo entusiasmo… a la hora de defender y de difundir sus propias hipótesis. Sin embargo, muchos de ellos carecen de vocación y de entusiasmo para ir verificando esas hipótesis. Por tanto, muchas hipótesis se dan por verificadas per sé; y, cada gestor queda fácilmente satisfecho con la "evidente" calidad de su propio aporte.

Con frecuencia, la valoración que los demás le otorguen a cada teoría, depende más de lo carismático de su enunciación, que del rigor de su verificación. Y, con no poca frecuencia, lo carismático, que inicialmente "sonaba" bien, termina funcionando mal.

A la hora de generar teorías, en cada autor ha tendido a prevalecer su deseo de aportar algo propio… por encima de su también existente deseo de aportar conocimientos válidos. Esta comprensible pero dañina ambición, ha conducido al apresuramiento, y a cerrar "gestalts" prematuramente. Este entusiasmo, y/o ambición, ha llevado también a muchos a "ampliar" el valor de cada teoría… más allá de sus alcances explicativos. Del "mi teoría es válida en esto", se ha pasado con demasiada frecuencia al "es válida para todo".

De este modo, en el ámbito de la psicoterapia se ha venido configurando la idea que una buena teoría tendría que explicarlo todo. Consistente con aquello, nuestro pecado capital – en el ámbito de las teorías – dice relación con nuestra tendencia al reduccionismo. Se gesta una teoría y, muy pronto, se la lleva a "súper" explicar. Esa teoría pasa a explicarlo todo, dejando poco espacio para explicaciones alternativas.

De este modo, y por la vía del reduccionismo, las teorías han venido evolucionando desde "pequeñas verdades" hacia "grandes falsedades". Lo que era válido en un segmento pequeño, pasa a ser inválido en los grandes territorios. Esto lo han hecho conductistas, psicodinámicos, humanistas, cognitivistas, gestálticos, sistémicos, etc. Ha sido una especie de "sello de marca" de la evolución de las teorías en psicoterapia. Sobre estas bases, las teorías han venido aportando poco, han venido restringiendo, aprisionando y perjudicando y, consecuentemente, se han venido desprestigiando.

Y el reduccionismo, se ha venido dando la mano con el mesianismo Es así como el enfoque freudiano se autoproclamó como "la" forma de proceder en una psicoterapia que se precie; Wolpe asumió que la desensibilización sistemática operaba con éxito en el 90% de los pacientes; Ellis clamó que su Terapia Racional Emotiva estaba "abrumadoramente" respaldada por las evidencias; Guidano emergió con un "nuevo paradigma" profundo, eficiente y revolucionario. Y así sucesivamente. Cada cual habló "pestes" de sus predecesores… y cada uno se asignó la "misión", de redimirnos a todos.

En los largos plazos, sin embargo, ningún autor y ningún enfoque ha podido honrar sus promesas iniciales. En los largos plazos, nadie ha logrado ser lo que prometió iba a ser.

El curso de los acontecimientos, recién mencionado, queda bien explicitado en las siguientes conclusiones: "La temprana excitación en relación al psicoanálisis como una efectiva "cura parlante" para las neurosis, o la esperanza en la terapia conductual como potente modificadora de la conducta desadaptativa, han sido atenuadas por una visión más balanceada" (Holmes y Bateman, 2002, p. 5).

Y como mi teoría lo explica todo, ¿para qué explorar en otras direcciones? De este modo, por la vía del reduccionismo, las teorías alternativas van quedando ignoradas, cuando no descalificadas.

Y el reduccionismo suele operar hacia lo simple; por ejemplo, cuando se asume que todas las dinámicas psicológicas complejas son una mera asociación de condicionamientos simples. Pero también suele operar hacia lo complejo; por ejemplo, cuando se asume que todo depende de la dinámica del sistema psicosocial. Es así como la historia de la psicoterapia está plagada de afirmaciones reduccionistas… que tienen un marcado sabor monocausal.

El reduccionismo es, por definición, excluyente. El condicionamiento clásico no se siente cómodo en el contexto de una teoría post racionalista… y fácilmente podría sentirse "excluido". A su vez, eventuales contenidos inconscientes reprimidos tienen poca cabida en el ámbito del condicionamiento operante. Y así sucesivamente.

En el fondo, ninguna de nuestras teorías "reduccionistas" ofrece espacio suficiente para dar cabida a todos los datos válidos existentes. Cada teoría se ve forzada, entonces, a excluir muchos datos válidos. Todo lo cual dista mucho de constituir una "genialidad".

O bien se ve forzada a "reinterpretar" los datos válidos, de modo que pasen a "caber" donde antes no cabían. En suma, uno comienza a ajustar los datos para que calcen en la teoría, en lugar de ajustar la teoría para que calce con los datos (Doyle, 1982).

En un sentido de fondo, una teoría reduccionista pasa a ser el reino de la profecía autocumplida. Una vez instalada la teoría, la persona pasa a mirar hacia donde la teoría dice que hay que mirar, pasa a percibir aquello que se encuentra en los territorios validados por la teoría, pasa a ponderar los datos ajustando esas ponderaciones a los mandatos de trasfondo que impone la teoría, y pasa a concluir aquello que respalda los planteamientos de la teoría en cuestión. De este modo, a través de miradas dirigidas, de percepciones dirigidas, de ponderaciones dirigidas, y de conclusiones dirigidas – guiada por el "trasfondo ineficaz" que va "aportando" la teoría – la persona va haciendo que se cumplan las predicciones que la teoría plantea. Por esta vía – de sesgos al autoservicio de la teoría – las profecías planteadas por la teoría, van siendo "verificadas" una y otra vez.

De este modo, el "busca y encontrarás" se va cumpliendo en plenitud. Si solo busco cogniciones… solo encuentro cogniciones. Si solo busco estímulos ambientales… solo encuentro estímulos ambientales. Y así, sucesivamente.

Los ejemplos abundan. Asumamos que la teoría reduccionista sostiene que solo importan estímulos y conductas. A continuación, solo miro, evalúo, pondero y valoro… el rol de estímulos y conductas. Luego concluyo que los que importan son los estímulos y las conductas. No les otorgo una oportunidad real, de ser investigados a las cogniciones, a los afectos, a las disposiciones biológicas, etc.

Y este estilo sesgado, afecta también a la forma de conceptualizar. Un supuesto rol de las expectativas, de las significaciones, y del "awareness", en los condicionamientos, puede servir de "pasaporte" para que dichos condicionamientos ingresen al territorio del paradigma cognitivo. Por esta vía, los condicionamientos pasan a complejizarse y a legitimarse… a través de la incorporación de estas cogniciones. A través de este proceso de "purificación cognitiva", los condicionamientos dejarían de constituir meras asociaciones mecánicas y "simplistas". Las anteojeras cognitivistas pasan a complejizar – sí o sí – a los condicionamientos clásicos y operantes.

En un sentido recíproco, el conceptualizar a las cogniciones como conductas, pasa a otorgarles "pasaporte" para posibilitar su ingreso a territorios conductuales más "científicos". En suma, todo un proceso de cirugía estética al servicio del reduccionismo. Las anteojeras conductistas pasan a simplificar y a reducir el rol de las cogniciones.

Y, a la hora de las aplicaciones clínicas, tiende a ocurrir otro tanto. Es el paciente el que tiene que ajustar sus problemas – y sus causas – para que se adapten a las teorías de su terapeuta. En la práctica clínica, muchísimos pacientes se ven forzados a tener conflictos reprimidos o a tener distorsiones cognitivas… aun cuando no los tengan. Cuando la teoría es incapaz de abarcar en plenitud lo que le pasa al paciente, el paciente pasa a ser "forzado" a que le ocurra lo que plantea la teoría.

Y, en el ámbito clínico, cuando una teoría insuficiente, pretende explicarlo todo, no solo pasa a ser reduccionista; pasa a tener además malos resultados. Una teoría reduccionista, entonces, lejos de ser guiadora… pasa a ser empobrecedora y aprisionante.

El problema no se presentaría, si la teoría se limitara a explicar lo que es capaz de explicar… en el supuesto caso de que sea capaz de explicar válidamente algo. Pero cada teoría es llevada a explicar mucho más. Por esta vía, el aporte de nuestras teorías a la práctica clínica ha sido tan escaso, que los psicoterapeutas en "masa" se están alejando de las teorías.

El reduccionismo, entonces, no nos ha motivado a profundizar o a "refinar" las teorías; nos ha motivado más bien a abandonarlas. Es así como se ha venido planteando que, la "caída" de las teorías antiguas, no ha sido reemplazada por teorías mejores (Garfield y Bergin, 1994). Refuerza lo anterior, cuando ambos autores señalan que la psicoterapia ha ingresado a una especie de era "a-teórica" lo cual rima bien con eclecticismo.

En la práctica, por lo tanto, esto se ha venido traduciendo en un fortalecimiento del "enfoque" ecléctico. Es así como, entre los psicoterapeutas, se ha venido desarrollando una especie de "eclecticismo espontáneo" (Fernández-Álvarez, 1996).

En un temprano estudio realizado por Mahoney (1974), encontró que, en una escala de 1 a 7, los psicoterapeutas en promedio marcaron un 2… en cuanto a su grado de satisfacción con la teoría psicoterapéutica a la cual adscribían.

En un survey realizado por Larson (1980), se encontró que – a pesar de sus preferencias teóricas – el 65% de los psicoterapeutas reconoció utilizar aportes de otros enfoques. A ello hay que agregar que entre el 30 y el 60% de los terapeutas se definen a sí mismos como eclécticos (Norcross, 1988). Y, en un estudio entre los miembros de la División de Psicoterapia de la apa, la orientación ecléctica fue la más popular… suscrita por el 35% de los respondientes (Norcross, Hedges y Castle, 2002).

Desde mi punto de vista, evolucionar hacia el enfoque ecléctico involucra un salir del fuego para caer a las brasas; en los hechos, resulta peor el remedio que la enfermedad.

El enfoque ecléctico nos invita a respetarnos, nos libera de nuestras ataduras… en relación a teorías reduccionistas que, aportan poco, y aprisionan mucho. Y nos insta a dejarnos guiar por lo que funciona mejor, de acuerdo con nuestro real saber y entender. Bajo el amparo del eclecticismo, nuestras antiguas "peleas" se desvanecen, nuestros antiguos "fanatismos" se desperfilan, nuestra libertad se fortalece y, a cada cual, le queda un espacio donde respeta y es respetado. Hasta aquí… puras ventajas.

En el contexto ecléctico explicitado, el trato interpersonal se torna amable, el clínico dispone de amplias tribunas en las cuales exponer, dispone de espacios editoriales en los cuales publicar, dispone muchas veces de audiencias dispuestas a escuchar… e incluso a leer. En suma, el eclecticismo se aviene muy bien con los intereses y con el devenir profesional de muchos clínicos.

Desafortunadamente, el eclecticismo no se aviene bien con el avance del conocimiento; ni con los intereses de los pacientes. Exagerando las cosas, podría decirse que, con el eclecticismo, no vamos a ninguna parte… pero muy libre y amablemente. Millon ha expresado esto con particular dureza: "Gran parte de lo que milita bajo la bandera ecléctica, suena como el discurso de un santurrón: un deseo de agradar a todos y de decir que todo el mundo está en lo cierto. Estas etiquetas se han convertido en murmullos intrascendentes…" (1990, p. 164).

Puesto que el eclecticismo no adscribe a teoría alguna, va quedando un espacio muy amplio para que cada cual haga lo que quiera. Y si cada clínico va haciendo lo que le parece, empiezan a haber tantos enfoques eclécticos como terapeutas eclécticos. Adicionalmente, no se puede evaluar "un" enfoque… que en los hechos no existe. En palabras de Garfield y Bergin: "Dado el carácter poco sistemático del enfoque ecléctico, la investigación en este enfoque ha sido mínima y de hecho no es realmente posible" (1994, p. 7).

Tampoco resulta fácil el ir acumulando conocimiento a partir de fuentes tan desordenadas y sin un proceso de sistematización. En la práctica, la alternativa ecléctica – por muy bien intencionados que sean sus adherentes – aporta una oda a la libertad… que fácilmente se transforma en libertinaje. El eclecticismo, con toda la apertura, flexibilidad y "buenas vibras" que involucra, termina aportando desorden al desorden. Se trata de un lujo que, en esta etapa de nuestro desarrollo evolutivo, como disciplina, simplemente no nos podemos dar.

El dilema, por lo tanto, no es menor: o teorías estrechas reduccionistas o libertades amplias desordenadoras. Por supuesto, la gran pregunta surge como obvia: ¿Es posible generar una alternativa mejor?

Cuando la teoría es estrecha y reduccionista, la solución no pasa por manipular los datos para adaptarlos a la teoría, o para que "quepan" en la teoría. Tampoco constituye una solución el ignorar o el descalificar aquellos datos válidos que no calcen con la teoría. Ni es una solución el ir moldeando y adaptando a los pacientes… para que calcen con la teoría. Y menos viene a ser una solución, el pasar a prescindir de todo tipo de teoría… dejando el devenir de la psicoterapia a la deriva, a las opciones personales de cada cual.

De lo que sí se trata, es de mejorar la teoría… Para que quepan los datos, y para que adquieran una mejor organización. Y para comprender mejor a los pacientes, sin necesidad de forzarlos a "reducirse" para que "quepan" en una teoría estrecha. Y para guiar la futura investigación, sin miradas sesgadas y sin conclusiones preestablecidas. De este modo, una teoría profunda, completa, no reduccionista, predictiva y orientadora, capaz de acceder a los 360 grados de la dinámica psicológica, es lo que la psicoterapia requiere con urgencia, para enriquecer su futura evolución.

De allí que, desde mi punto de vista, el Desafío 1 pendiente – que debe enfrentar la psicoterapia contemporánea – , es desarrollar una nueva teoría. Estamos hablando de una teoría global, unificadora, capaz de explicar el total de la dinámica psicológica; una "teoría/práctica", que aporte lineamientos para la práctica clínica. Que esté a tono con los tiempos, que sea compatible con los datos válidos existentes, que sea completa y no reduccionista, que sea capaz de acoger y de sistematizar todo el conocimiento válido existente en el ámbito de la psicoterapia.

No debemos olvidar aquí que, lo que distingue a una psicoterapia integrativa de un enfoque ecléctico, es el aporte de una teoría integrativa orientadora de todo el quehacer clínico. Y, como lo hemos consignado, de la calidad de su teoría integrativa dependerá la calidad de esa psicoterapia integrativa.

En suma, requerimos generar – lo antes posible – una nueva teoría, capaz de fundamentar en propiedad una psicoterapia integrativa, capaz de aportar realmente… profundidad a la comprensión.

Desafío 2

Por otra parte, el tema de la causalidad – en la dinámica psicológica – se presenta a la vez como relevante y como problemático.

Cuando un físico aplica una ley – por ejemplo la ley de la gravedad o el principio de la inercia – tiene la más plena seguridad de poder confiar en esa ley; y de poder predecir en base a ella. En el marco de un A › B (si A entonces B), el físico podrá ir prediciendo, con certeza, lo que en definitiva ocurrirá.

Los psicoterapeutas, por su parte, nos encontramos muy distantes de poder operar con esos niveles de seguridad. En psicología – y en psicoterapia – las leyes brillan por su ausencia. Nuestra "ley del efecto" (Thorndike, 1898), dista de ser una "ley" y suele no producir los efectos esperados; los principios de primacía y de recencia, distan de ser leyes necesarias… y así sucesivamente. La ambigüedad, entonces, no tiñe tan solo las posibles explicaciones; tiñe también los posibles efectos.

Difícilmente un psicoterapeuta podría sostener un "si hago esto, es seguro que provocaré tal efecto en mi paciente". Por el contrario, cuando un clínico interactúa con su paciente, requiere aprender a convivir con una cuota, no menor, de ambigüedades, de inseguridades y de incertidumbres.

Una intervención terapéutica x, por ejemplo, puede generar un efecto no precisable, en medio del sinnúmero de variables que están involucradas. O bien la intervención puede obtener, como respuesta, el rostro imperturbable del paciente, o un silencio desorientador, un cambio de tema, una aprobación inauténtica, una valoración auténtica, un gesto desconcertante, una respuesta hostil, una respuesta inesperada, etc. En ocasiones, el posible efecto puede no manifestarse nunca… o puede manifestarse mucho tiempo después.

De este modo, el "no sé qué ocurrirá" y el "puede pasar cualquier cosa", rondan fantasmagóricamente alrededor del quehacer del psicoterapeuta. Con frecuencia, el clínico simplemente no sabe si su intervención aportará o no. Y, a posteriori, puede no saber si aportó o no. Con frecuencia entonces, el paciente no entrega señales claras ni contingentes… que le permitan al terapeuta orientarse acerca de la calidad de sus propias intervenciones.

En otros ámbitos del conocer, estos problemas "causales" son también frecuentes. En un sentido genérico, los sistemas complejos fácilmente se tornan impredecibles. Predecir el clima, por ejemplo, resulta difícil. En las ciencias económicas, los economistas no se destacan por su clarividencia predictiva; les va mejor explicando lo que ya pasó, que anticipando lo que va a pasar. Y, los psicoterapeutas tendemos a fallar en ambos niveles: solemos predecir mal lo que el paciente hará… y solemos explicar mal el porqué hizo lo que hizo.

¿Es que el principio de causalidad simplemente no es aplicable a la dinámica psicológica?

Algunos responderán que sí es aplicable. La tarea, entonces, consistiría en descubrir las leyes que regulan el operar de la dinámica psicológica.

Otros dirán que tales reguladores no existen. Lo que sí existiría es una tendencia de los seres humanos – y por ende de los psicoterapeutas – a constatar regularidades donde no las hay. Por lo tanto, lejos de descubrir leyes o reguladores de la dinámica psicológica, lo que hacemos es "inventar" reguladores que, en los hechos psíquicos, simplemente no operan.

Algunos dirán que los sistemas complejos tienden a estar multirregulados. Y en ellos tendería a operar, preferentemente, la modalidad causal conceptualizada como causalidad circular. En un contexto en el cual todo está relacionado con todo, y en el cual "nada empieza aquí" y "nada termina acá", lo que es causa puede ser considerado como efecto, y lo que es efecto a su vez puede transformarse en causa.

Aun otros dirán que cada paciente aporta sus propias maneras de "regularse". En este contexto, las regularidades serían idiosincrásicas; cada cual operaría con sus propios "estilos causales". Con cada paciente comenzaríamos "desde cero", y no sería posible el transferir principios de un paciente a otro.

En diversos escenarios, y ante las más variadas audiencias – en las que participan psicólogos, psiquiatras o estudiantes de psicología – he venido utilizando una especie de "exordio polémico". Una suerte de disonancia cognitiva generada, intencionalmente, para "descolocar" a la audiencia. Esto, con propósitos didácticos.

Mi "exordio" cursa más o menos así:

Nuestras dificultades, para progresar en psicoterapia, se relacionan fundamentalmente con problemas a nivel del principio de causalidad. Lo que ocurre es que no existen dos personas idénticas, por lo cual no existen ni siquiera dos personas en el mundo que signifiquen idéntico. En el fondo, cada persona es un universo diferente que aporta su forma diferente de significar; con cada paciente empezamos desde cero. Por su parte la realidad es multiversa… lo cual implica que se presenta de múltiples maneras y es significada de múltiples maneras. Y, cuando la realidad es multi-versa y las personas son "multi-significantes", en lugar de leyes universales nos encontramos con universos personales. Incluso con multi-versos personales. Adicionalmente, el siempre cambiante mundo interno de las personas, puede generar cualquier tipo de respuestas. De ahí surge el que no logremos descubrir verdaderas leyes: ni para la psicoterapia, ni para la psicología. En ausencia de reguladores comunes para los seres humanos, se hacen imposibles la predicción y la acumulación de conocimientos. En lugar de enseñarles a los pacientes desde nuestro saber, es el paciente quien nos enseña desde su forma de significar, y desde su forma de devenir.

Este exordio produce un impacto no menor… y genera una cuota importante de desconcierto. En el debate mismo que se genera a continuación, no son pocos los que adscriben – con entusiasmo – a los contenidos de mi exordio; en ocasiones, son muchos los que adscriben.

El único problema, para quienes suscriben mi exordio, es que, a continuación, tendrían que dedicarse a otra cosa. Si, en el ámbito psicológico, no rigiera en modo alguno el principio de causalidad, el psiquismo humano simplemente sería inabordable.

Nos va quedando claro que, sin reguladores, no hay regularidad posible, no hay predicción posible, ni hay espacio para desarrollar una disciplina orientada a generar cambios psicológicos. Y nos va quedando claro también, que la compleja dinámica psicológica humana no opera con causalidades análogas a las bolas de billar. Todo pareciera indicar que se hace necesario humanizar el principio de causalidad.

Por ahora, lo importante es consignar que el tema no queda muy claro, que muchos clínicos trastabillan en estos territorios, que el progreso se nos dificulta, y que se presentan muchos desacuerdos por estas latitudes. Desde mi óptica de análisis, el ámbito de la causalidad plantea un Desafío 2 pendiente, de máxima relevancia. Desafío que debe ser enfrentado, con decisión, por la psicoterapia contemporánea. Este desafío está ligado a esclarecer el tema de los reguladores de la dinámica psicológica humana. En suma, nuestro Desafío 2 involucra el humanizar el principio de causalidad. Lo que se requiere, con urgencia, es ir identificando principios reguladores que incrementen la predicción en los territorios psicoterapéuticos, en la eventualidad de que tales reguladores existan.

Desafío 3

En el ámbito de los sesgos e insuficiencias en la investigación, los problemas que presenta la psicoterapia tampoco son menores. Puesto que la teoría determina el método, cuando la teoría es débil, el método lo será también. Es así como hemos carecido de una metodología – común, eficiente, y respetada por todos – que nos ayude a dirimir nuestros desacuerdos. Como lo he venido explicitando, el que se mantengan estas dificultades, permite que nuestras discrepancias se perpetúen.

En un sentido genérico, hemos puesto más énfasis en el enunciar que en el verificar. Gran parte de la investigación – en psicoterapia – adolece de laxitud metodológica; por lo que el rigor ha tendido a estar muy ausente. Esto, en el entendido que, en los últimos tiempos, se han venido desarrollando algunos progresos metodológicos no menores.

Y ha prevalecido el deseo de generar buenas noticias – para el propio enfoque, para la psicoterapia, y para el terapeuta – por sobre enriquecer el conocimiento acerca de cómo ocurren las cosas. En lo que se ha denominado "poner la carreta delante de los bueyes", los enfoques se han apresurado a cantar victoria, prematuramente, y a celebrar éxitos que, con el tiempo, se han venido desperfilando.

Los cantos de victoria disminuyen en la medida que la investigación progresa. "Entre más estrictas y satisfactorias van siendo las mediciones de mejoría empleadas, los efectos de los tratamientos pasan a mostrarse como relativamente menos positivos" (Bandura, 1969, p. 55). En una aproximación, más actualizada, a este mismo tema, Shadish, Montgomery et al. (1997), sugieren que los meta-análisis han tendido a sobreestimar los efectos de los tratamientos. Esto muestra nuestra fuerte tendencia a encontrar y/o producir "buenas noticias"; pero también indica que, posteriormente, hemos venido introduciendo algunos progresos metodológicos, al menos en algunas investigaciones. Progresos que van posibilitando poner las cosas en su lugar.

Predominantemente, los clínicos tendemos a formular nuestras hipótesis de una manera vaga y difusa; y en términos poco falseables. Por esta vía, las hipótesis pasan a ser "inmortales": se tornan hiperflexibles y "jabonosas", y van mostrando su capacidad para adaptarse y "sobrevivir" a cualquier escrutinio clínico y/o empírico. Por estas vías, las hipótesis se transforman en "no rechazables" por lo cual empezamos a validar y a acumularlo todo.

Adicionalmente, la vocación de investigación tampoco ha sido un plus de la disciplina: "La literatura indica que el científico, que se focaliza en los aspectos clínicos de la psicología, es un héroe trágico, cuyos esfuerzos rara vez son apreciados por sus colegas. La mayoría de los clínicos pareciera creer que los aspectos clínicamente relevantes no pueden ser abarcados por la investigación" (Newman y Howard, 1991, p. 8; las cursivas son nuestras).

Y, como si lo anterior fuera poco, las teorías han venido perjudicando la investigación… por una doble vía: sesgos en el "hacia dónde mirar" y sesgos a través del "allegiance effect" en el proceso mismo de investigar.

Los sesgos en el mirar se sintetizan bien en la antes citada máxima "busca y encontrarás". Si mi teoría sostiene que lo importante son las contingencias ambientales, observo las contingencias, evalúo las contingencias, modifico las contingencias y concluyo que lo importante son… las contingencias ambientales. Si mi teoría sostiene que lo importante son las cogniciones, pregunto por las cogniciones, evalúo las cogniciones, modifico las cogniciones y concluyo que lo importante son… las cogniciones. Si mi teoría sostiene que lo importante son los contenidos reprimidos, analizo los sueños, interpreto lo que dice el paciente, lo valido cuando asiente, lo califico de resistente cuando disiente, y concluyo que lo importante son… los contenidos reprimidos. Cuando el investigador está atrapado por una teoría estrecha, solo observa al interior de su metro cuadrado, y no se formula hipótesis alternativas. Tales hipótesis alternativas, por definición teórica, tendrían que estar equivocadas. Entonces ¿para qué mirar hacia donde "sabemos" que no hay nada aportativo?

A contrario sensu, es decir, en un sentido inverso, hemos hecho operar el "si no buscas ahí, no encontrarás". ¿Cómo voy a encontrar algo valioso en territorios que, desde mi teoría, he descalificado? ¿Cómo voy a encontrar algo valioso en territorios que no exploro… y que no estoy dispuesto a explorar?

A la hora de los sesgos, existen algunos sesgos que tienden a ser compartidos por los diferentes enfoques. Con respecto al rol de los factores biológicos, por ejemplo, moros y cristianos hemos hecho una especie de sociedad implícita de socorros mutuos… para desperfilar la biología, y para buscar poco en los territorios de la biología. Tal vez un supuesto subyacente común, entre los psicoterapeutas, ha sido: "Si la etiología fuera biológica, la psicoterapia tendría menos que aportar".

Y, bajo el mandato teórico común, de que lo importante es la biografía, los psicoterapeutas hemos hecho mil atribuciones psicógenas. Todo, antes de reconocer o enfatizar el rol etiológico de la biología.

En un sentido genérico, cuando las causas orgánicas de una enfermedad son desconocidas, resulta tentador el "inventar" explicaciones psicológicas. Antes de que el germen que causa la tuberculosis fuera descubierto, explicaciones relacionadas con la personalidad se hicieron muy populares (Sontag, 1978).

En un sentido también genérico, las teorías psicógenas han sido muy bien acogidas en el ámbito de la psicoterapia Es así como hemos tendido a desperfilar el rol de los factores genéticos en la etiología de los trastornos de personalidad, de los trastornos adictivos, e incluso de las psicosis. En la misma dirección, nuestras teorías "biográficas" – acerca de la génesis de la homosexualidad – han tenido un amplio predominio, por muy discutibles que estén resultando hoy en día muchas de esas teorías. El rol etiológico de la biología, en muchos casos de impotencia, de eyaculación precoz, etc., ha sido desperfilado sistemáticamente. En realidad, esta tendencia "sobre-psicógena", ha marcado la evolución de la psicoterapia en el abordaje de múltiples desajustes psicológicos.

El derrumbe de algunas de nuestras teorías psicógenas se ha venido gestando desde fuera del marco de los psicoterapeutas; ha provenido de investigaciones generadas por los propios biólogos. Y estas nos van llevando a conclusiones diferentes, por ejemplo, en el ámbito de la orientación sexual: "Las teorías biológicas acerca de la orientación sexual son lejos más promisorias que cualquier alternativa" (Bailey y Pillard, 1994). Por supuesto, los biólogos tienden a cometer el mismo error nuestro, pero en un sentido inverso; tal vez nos aporte algún consuelo el constatar que esta "deformación profesional" parece afectar a todas las profesiones.

Cuando nuestras preferencias teóricas tiñen nuestra mirada, van quedando territorios completos fuera de nuestro campo de observación. Es así como nuestros sesgos teóricos han venido dejando mucho conocimiento fuera de nuestro alcance.

Si un conductista no otorga una real oportunidad a las cogniciones, podrá relegarlas para siempre al rol de "epifenómenos". Si un cognitivista no otorga una real oportunidad a los contenidos reprimidos, podrá relegarlos para siempre al rol de invenciones clínicas. Y si un psicoanalista no otorga una real oportunidad a las contingencias, podrá relegarlas al rol de causas aparentes y superficiales. Aprisionado por su teoría, el clínico solo dispondrá de espacios para validar más o para validar menos… lo que se encuentra al interior de su teoría. Y un desmentido solvente – en relación al valor de su teoría – rara vez provendrá desde el interior de su propio enfoque. Habitualmente, los desmentidos provendrán "desde fuera" y el clínico tenderá a descalificarlos prontamente.

En lo relacionado al "allegiance effect", nos encontramos tal vez con el "pecado" más grave en el ámbito metodológico. En este caso, el tema se centra en el daño derivado de una excesiva "lealtad" o compromiso afectivo con el propio enfoque Es así como una lealtad – mal entendida – puede conducirnos a observar y a investigar de una manera equivocada. Una vez más, el apego a una teoría "reduccionista" pasa a jugar en contra del conocimiento.

El "allegiance effect" se relaciona con la tendencia de los clínicos a encontrar "evidencias" a favor de su propio enfoque. Se trata de un sesgo al autoservicio; sesgo que opera de un modo preferentemente afectivo, inconsciente e involuntario. Es tal el grado en el que opera el "allegiance effect" en el ámbito de la psicoterapia, que la orientación o enfoque del investigador es el mejor predictor de los resultados que la investigación arrojará (Smith et al., 1980; Robinson, Berman y Neimeyer, 1990; Luborsky, 1996). De este modo, si el investigador es conductista, el grupo tratado con terapia conductual alcanzará los mejores resultados clínicos en esa investigación; si el investigador es de orientación psicodinámica, los mejores resultados serán alcanzados por los pacientes tratados con terapia psicodinámica. Y así sucesivamente…

En suma, el "allegiance effect" involucra un tremendo sesgo al auto-servicio… operando en los "expertos en sesgos". En los hechos, y sin que nadie se lo proponga, nos ha importado más perfilar, "validar" y prestigiar nuestro propio enfoque, que alcanzar un mejor conocimiento.

Incluso estudios aparentemente bien diseñados, pasan a ser "contaminados" por el "allegiance effect". En una investigación orientada a esclarecer específicamente el rol del "allegiance effect" – se evaluó la orientación del investigador a través del informe de colegas, a través de una revisión de sus publicaciones, y a través del informe entregado por el propio investigador – se encontró una muy alta correlación entre orientación teórica y resultados de la investigación (Luborsky et al., 1999). "El principal punto aquí, es que incluso cuando estudios bien diseñados aportan evidencia de que un tratamiento es preferible a otro, factores extra-tratamiento – tales como la lealtad del investigador para con su enfoque – pueden ser los responsables del hallazgo" (Lambert y Ogles, 2004, p. 163; las cursivas son nuestras).

El propio Einstein señalaba que la teoría determina lo que vamos a observar. Eso es un aporte guiador… cuando la teoría es "buena". Pero cuando la teoría es reduccionista o errónea – como las evidencias muestran en relación a muchas de nuestras teorías en psicoterapia – el perjudicado pasa a ser el conocimiento. Porque, una vez comprometidos con una teoría, nos cuesta mirar las cosas desde ángulos diferentes; y tendemos a sobrevalidar nuestra propia teoría. Estos sesgos quedan ejemplificados muy nítidamente en un pasaje de El Malestar de la Cultura (Freud, 1930), donde señalaba que al comienzo solo se planteaba de un modo tentativo los puntos de vista que había desarrollado, pero, a través del tiempo, estos puntos de vista calaron en él tan hondo, que ya no pudo pensar de ninguna otra forma. De ahí a la "posesión de la verdad" y al "allegiance effect" va quedando poca distancia. Un abogado agregaría: "a confesión de parte, relevo de pruebas".

No podemos seguir generando investigaciones que demuestren lo que queremos demostrar. No podemos seguir generando profecías autocumplidas a partir de nuestras creencias enraizadas. No podemos – los expertos en sesgos – continuar siendo víctimas de sesgos al autoservicio o al servicio de nuestros respectivos enfoques. Tales investigaciones, se transforman en verdaderos "cazabobos" para autoengañarse y/o para capturar incautos. No solo no aportan; perjudican radicalmente el progreso de la disciplina.

En suma, en el ámbito de la investigación, se presentan diversos problemas con la metodología: aporta poco para dirimir desacuerdos, suele haber laxitud con la metodología, se presentan sesgos en relación al qué investigar, y se presentan sesgos a la hora del cómo y del qué valorar. Además, en el terreno del cómo investigar, mucha investigación tiende a ser poco rigurosa y los hallazgos tienden a estar muy contaminados por el "allegiance effect". De este modo, el Desafío 3, que se mantiene vigente sin una adecuada respuesta, se relaciona con el ser capaz de aportar una guía eficiente para la investigación que, adicionalmente, permita superar el "allegiance effect". Resulta obvio el hecho de que, sin una investigación "imparcial", completa y rigurosa, el conocimiento en psicoterapia no podrá llegar muy lejos.

Desafío 4

El tema de seleccionar y sintetizar el conocimiento válido existente nos presenta otro desafío que no pareciera ser menor.

Desde nuestra óptica, y en consistencia con lo que muestra la mejor investigación, asumimos que el conocimiento válido se encuentra disperso entre autores y enfoques. Ningún autor es capaz de aportar todo el conocimiento válido existente. Y ningún enfoque es capaz de aportar todo el conocimiento válido existente.

Por supuesto, muchos enfoques aportan planteamientos claros, organizados, sistemáticos, ordenados. El problema surge cuando deseamos establecer cuánto de lo así planteado es válido; cuánto, de lo que brilla… es realmente oro.

A la hora del conocimiento válido, queda la "sensación térmica" de un desorden creciente; es decir,, de una direccionalidad entrópica. Sin pretender ser irrespetuoso, la sensación que va quedando es que cientos de miles de psicoterapeutas, transitan por el mundo en las más variadas direcciones, transportando las creencias más variadas, de un valor real de lo más variado. Muchos, militando en enfoques de fundamentos discutibles. Otros tantos… sin mucha orientación; avalando todo tipo de planteamientos, y dispuestos a "comprar" todo tipo de ideas.

Como "de todo hay en la viña del Señor", no todos los psicoterapeutas son encasillables dentro de estos parámetros. Por supuesto, muchos se mueven con mayor solvencia y "seriedad". Adicionalmente muchos de los supuestamente "desorientados", suelen ser muy aportativos en algunas áreas específicas.

Un problema de la mayor relevancia es que – al no existir un criterio consensuado de lo que sería "válido" y de lo que constituye "un buen conocimiento" – no existe mayor claridad en relación a quién está más desorientado y quién no lo está.

Como lo he venido señalando, en ausencia de criterios compartidos – en lo relativo a conocimientos válidos – en forma creciente hemos venido abriendo las puertas al "todo es válido". Es entonces cuando todo pasa a ser relativo… y todo puede ser o no ser. Y como nadie es poseedor de verdad alguna, lo único que podemos hacer es respetar al otro. Puesto que… tal vez pueda tener razón él, tal vez yo, tal vez los dos, tal vez ninguno.

Como lo hemos venido señalando, por la línea del "let it be", van quedando atrás las antiguas rencillas; todos somos "democráticos", nadie se pelea con nadie, nadie se arroga la verdad. Y se va abriendo una avenida ancha para el libre ejercicio profesional de cada cual.

Este estilo del "let it be", va teniendo cada vez más adeptos. Permite trabajar tranquilo, relacionarse bien con los colegas, y no ser calificado de simplista, de rígido, de prepotente, o de tener poco alcance de miras.

El objeto de estudio de la psicoterapia es el ser humano, con sus problemas y vicisitudes. Y puesto que un objeto de estudio profundo y complejo puede admitir muchas lecturas diferentes, el "let it be" deja un espacio abierto para todas ellas.

Por este expediente, y en forma lenta pero segura, hemos venido transitando desde el territorio de lo "cognoscible", al territorio de lo "opinable".

En este nuevo contexto de "amplitud de criterio", el conocimiento no se va seleccionando y se va acumulando todo… y de un modo bastante desordenado.

Es efectivo que cada artículo, cada libro, suele ser sistemático y organizado. En la foto, incluso muchos enfoques aparecen como claros y organizados. Sin embargo, en un sentido genérico, la disciplina, la psicoterapia como un todo, no muestra un perfil equivalente. Y los posibles datos válidos van quedando inmersos en un sinnúmero de equívocos.

Es así que, un estudioso de la psicoterapia, se ve enfrentado a un conjunto interminable de "datos", cuya validez es difusa, cuya acumulación con frecuencia es desordenada, cuya priorización es bastante arbitraria, y cuya organización suele brillar por su ausencia. En el contexto del "let it be", y al amparo de mil justificaciones, pasa a legitimarse el caos. En un contexto en el que todo es aceptable, cualquier camino pasa a ser viable… y cualquier psicoterapia pasa a ser "respetable".

Lo anterior puede sonar a "exagerado". Puede ser… pero mucho de lo señalado pareciera ser así.

Desde mi óptica de análisis, se presenta un problema genérico adicional, el cual afecta por entero el territorio de la psicoterapia. Se relaciona con la actitud frente al discrepar y frente al disentir.

La capacidad de análisis y síntesis tiende a ser valorada como una función intelectual del más alto nivel. "La palabra análisis, frecuentemente usada como sinónimo de ciencia, expresa la idea de que podemos tomar las cosas aparte y estudiar las partes separadamente, con el objeto de comprender el todo" (Davies, 1993, p. 78). El analizar involucra – entonces – separar, descomponer, informarse, relacionar, observar desde diferentes puntos de vista, discrepar.

Por su parte la función de síntesis, se relaciona con abreviar y resumir. En ocasiones involucra también establecer una nueva organización, a partir de lo analizado, con el objeto de alcanzar una totalidad coherente más completa. Desde esta óptica, sintetizar pasa a relacionarse con integrar, en el sentido de procurar establecer un nuevo sistema coherente, capaz de ir más allá de una mera recolección de las partes.

Considerando lo anterior, en el ámbito de la psicoterapia resulta esperable, legítimo, lógico – e incluso deseable e inevitable – discrepar; en especial cuando nuestro objeto de estudio es tan inasible y complejo. El problema surge, sin embargo, cuando el análisis se eterniza, cuando las discrepancias exceden todo límite, y cuando la síntesis nunca llega.

Es así que hemos señalado: "Como disciplina, presentamos una especie de cuadro clínico de "sobre-desacuerdo" (Fernández-Álvarez y Opazo, 2004, p. 15).

Nuestras "discrepancias psicoterapéuticas" lo abarcan todo. Discrepancias múltiples en el territorio epistemológico: que si la realidad existe o no, que si es abordable o no, que si es uni-versa o multi-versa. Y cuando la realidad es considerada como multi-versa, fácilmente se legitima a continuación cualquier versión de la realidad. Pero también hay quienes consideran a la "realidad" como una mera construcción radical de nuestro mundo psicológico. En cada una de estas opciones, la realidad emerge debilitada, cuando no inexistente; y las opciones de conocerla se desperfilan también. Lo que sí se fortalece, plenamente, es el "todo es posible", el "todo es relativo" y el "todo es igualmente respetable".

Todo es respetable menos… el realismo "ingenuo". Opción viable solo para personas de pocas luces, rígidas, con afán de poder, o simplemente desinformadas… de lo mal que le está yendo a la "realidad" en los nuevos tiempos. Se van abriendo, entonces, avenidas para múltiples opciones epistemológicas, más actualizadas, novedosas y profundas. Y cada nueva opción epistemológica, cuenta con miles de entusiastas adherentes.

Como veremos en su momento, no me considero en modo alguno un militante del "realismo ingenuo". Sin embargo, pareciera ser un hecho que, a medida que la realidad se va desprestigiando y/o alejando, deja de constituir un referente al cual dar cuentas. Deja de constituir un referente que nos ayude a zanjar nuestras diferencias; un referente que nos imponga cuotas de humildad. Sin esta fuente reguladora de conocimientos – y de consensos – queda demasiado abierta la opción "todo vale o nada vale", y el conocimiento va quedando a la deriva. Todo esto aporta un desorden adicional.

En el territorio metodológico, las discrepancias tampoco se hacen esperar. Muchos sostienen que el único método válido es el empírico-experimental; desde esta perspectiva, apartarnos de lo directamente observable involucraría ingresar a un territorio meramente especulativo, sin fundamento alguno en los hechos. Otros tantos sostienen que solo la introspección y el método fenomenológico pueden conducirnos a la esencia de nuestro mundo psicológico; hacer otra cosa involucraría mantenernos en la periferia de lo que realmente importa. Aun otros, sostienen que la dinámica psicológica constituye un territorio eminentemente cualitativo y que introducir números y análisis estadísticos violenta la esencia misma de nuestro objeto de estudio. Y existen, adicionalmente, diversas otras posturas. En suma – y como lo veíamos recientemente – tampoco existe una metodología consensuada que permita dirimir los desacuerdos. Y como cada postura metodológica cuenta con miles de adherentes, el panorama se nos desordena también en estas latitudes.

En el ámbito de las teorías y de los paradigmas causales, las discrepancias pasan a ser ilimitadas: que si el inconsciente es la fuerza más relevante, que si la libido es la pulsión más potente, que si el inconsciente colectivo, que si la genética predispone o bien determina, que si el procesamiento de la información es lo que genera los desórdenes psicológicos, que si los aprendizajes deficientes son la fuente esencial de los desajustes psicológicos, que si la familia… Una vez más, cada línea teórica cuenta con miles de adherentes, lo cual aporta una cuota adicional al desorden existente.

Y, a la hora de las estrategias de cambio y de las técnicas terapéuticas, las opciones se cuentan por cientos, cuando no por miles.

Como lo he señalado, la presencia de desacuerdos no puede sorprendernos, ni siquiera incomodarnos. Lo que sí pasa a constituir una amarga sorpresa, es la pasividad que mantenemos cuando las discrepancias se eternizan, cuando se combinan y recombinan de múltiples formas, y cuando se constata que carecemos de opciones que nos permitan ir aunando criterios.

De este modo, y a pesar de haber alcanzado algunas convergencias en las áreas antes explicitadas, nuestra aptitud para discrepar pareciera ser máxima, nuestra vocación de síntesis pareciera ser pobre, y nuestra capacidad de síntesis ha brillado por su ausencia.

El problema de fondo, entonces, se relaciona con nuestra incapacidad de ir acumulando un conocimiento compartido al interior de una disciplina llamada psicoterapia.

Consistente con todo lo anterior, se van acumulando también múltiples enfoques. Y cada uno de los 300 o 400 enfoques de psicoterapia, propone sus propias teorías, y aplica sus propios métodos.

El problema que se presenta con todo esto es medular: cuando son tantas las respuestas diferentes a las mismas interrogantes, es porque no está claro cuáles son las mejores respuestas.

Si vamos acumulando múltiples respuestas discrepantes – combinadas de muy diferentes maneras – comenzamos a acumularlo todo. Y a la vez comenzamos a acumular enfoques discrepantes que tienden a perdurar y a seguir multiplicándose.

De los 300 o 400 enfoques que se han venido desarrollando en los últimos 100 años, ¿existe alguno que haya "muerto" por faltas de evidencias de apoyo? ¿Es que alguno ha "fallecido" de muerte natural? ¿Alguno nos ha dejado por "muerte súbita"? ¿Es que todos disfrutan de alguna salud y – de algún modo u otro – van sobreviviendo a las inclemencias del tiempo?

Hoy en día, el "crear" un enfoque no resulta muy difícil. Puesto que son muchos los que deambulan desorientadamente, cualquier propuesta logra, a lo menos, algunos adeptos Es así como unos aplauden unas cosas, otros otras, y aun algunos lo aplauden todo. El pensamiento crítico tiende a brillar por su ausencia.

Desde mi óptica de análisis, nuestras dificultades no se centran tanto en nuestra capacidad para divergir… sino en nuestra incapacidad para converger. Que el análisis sea mucho, puede ser; que la síntesis no llegue nunca, no puede ser.

Y las divergencias, muy pronto, pasan a invadir la praxis; los ejemplos abundan. Llamados – como especialistas – a asesorar en un juicio, diez psicoterapeutas de diferentes orientaciones entregarán diez conclusiones diferentes… o muy diferentes. Es lo que suele ocurrir en todas partes. Por supuesto, tal tipo de contradictoria "asesoría", no es percibida como clarificadora, orientadora o aportativa. Ni es considerada como valiosa o imprescindible. Tampoco pasa a ser fuente de especial prestigio.

De una u otra manera, la sociedad está comenzando a desacreditarnos a raíz de todo esto. En diversos estamentos, la paciencia se está acabando. Por amplia que sea la necesidad social de nuestro aporte clínico, y por buena que sea la disposición de la sociedad en relación a nosotros, está quedando claro que no se nos va a tolerar cualquier cosa. Es así como, como lo veíamos, las críticas a la psicoterapia han venido emergiendo por doquier.

Para muchos psicoterapeutas, todo este panorama es una muestra de apertura, de profundidad, y de madurez. Puesto que nadie sabe cómo son las cosas, la tolerancia pasa a ser el camino deseable. Nadar contra esta corriente multifacética, para algunos, viene a constituir una muestra de simplismo, de superficialidad, de rigidez.

¿Son el simplismo, la superficialidad, la prepotencia y la rigidez, las únicas alternativas al caos existente? ¿No habrá una forma humilde, inteligente, profunda y criteriosa, de ir acumulando conocimientos válidos en psicoterapia?; ¿de ir rescatando el "trigo" en medio de tanta paja?; ¿de ir sintetizando aquello que nos aporta más?

Resulta obvio asumir que existirá siempre una nube de psicoterapeutas dispuestos a continuar entusiastamente por el poco conducente camino del "let it be". Nadie pretende "exterminarlos". Sin embargo, puesto que el camino del "let it be" se viene mostrando como tan poco conducente – cuando no caótico – tal vez podamos aspirar a ir generando un sub-grupo diferente de psicoterapeutas. Capaz de evolucionar en una dirección también diferente.

Amparados en el ejemplo del "café-café", o del "algunos animales son más iguales que otros", es posible ir generando una psicoterapia mejor. Esto puede sonar a discriminatorio, prepotente, o "clasista" pero no lo es. Constituye un mandato de los tiempos, si no deseamos legitimar el caos. Es decir,, se podría ir promoviendo una evolución diferente y mejor, sobre la base de ir aprendiendo a partir de nuestra historia; y a partir del panorama que presenta la psicoterapia contemporánea.

Es preciso recordar que la psicoterapia no es filosofía; que la psicología se independizó de la filosofía hace ya mucho. No es ocioso recordar, también, que los pacientes constituyen un referente medular para la psicoterapia; con ellos no da lo mismo hacer cualquier cosa. Si diera lo mismo, cualquier persona podría ser psicoterapeuta, y nuestra profesión desaparecería. Adicionalmente, los pacientes lo están pasando mal, y se encuentran esperando. Esperando a que les traigamos mejores noticias, lo que involucra mejores respuestas. Los pacientes están esperando que – a través de nuestros esfuerzos, de nuestra práctica clínica, de nuestra investigación y de nuestra reflexión – vayamos descubriendo qué les aporta más, lo antes posible, al costo más bajo, y ojalá "para siempre".

En un territorio filosófico, nuestras disquisiciones intelectuales pueden encontrar un espacio muy legítimo. Pero, frente al sufrimiento de nuestros pacientes, la actitud "let it be" adquiere un perfil muy poco humanitario.

El problema pasa a ser, entonces, hacia dónde evolucionar.

Para ir construyendo un camino diferente, se requiere establecer con claridad qué se va a considerar un conocimiento válido en psicoterapia. Vía "let it be", el conocimiento se escurre, el progreso se detiene… y los pacientes se eternizan esperando.

Cuando el conocimiento válido se encuentra disperso, repartido desordenadamente por doquier, nuestro desafío es detectarlo, rescatarlo, acumularlo y organizarlo de un modo coherente. De este modo, sintetizar el conocimiento válido existente, constituye una tarea pendiente; para impedir que mucho conocimiento válido se mantenga en las penumbras; para impedir que mucho conocimiento inválido brille con luces que no merecen; para impedir que todo se mezcle con todo; para generar un "arqueo de caja" de nuestros haberes; para que logremos un catastro de nuestros "haberes", y para impedir que sigamos acumulando "cualquier cosa".

En pocas palabras, nos sale al encuentro el más que relevante Desafío 4. Este se refiere a lograr identificar, seleccionar, rescatar, y sintetizar, todo el conocimiento válido… para ir acumulándolo de un modo organizado y funcional. De acercarnos a alcanzar un objetivo de esta índole, se enriquecería sustancialmente la evolución de la psicoterapia.

Desafío 5

El desafío que se nos presenta dice relación con el grado de cambio terapéutico que se alcanza vía psicoterapia. Y se relaciona también con lo que ocurre cuando se comparan los resultados de los diferentes enfoques psicoterapéuticos.

Algo de esto lo hemos visto ya. Hemos visto que, en los grandes números, el efecto psicoterapia tiende a ser significativamente mayor que el no tratamiento. Pero, a la hora de preguntarnos "cuán" significativamente mayor, la respuesta no se hace fácil.

Pareciera ser un hecho, el que a la psicoterapia le va mejor en la remoción de síntomas; mejor que en el enriquecer otras dinámicas del funcionamiento psicológico.

Por ejemplo, en el territorio de las fobias pareciera irnos bien. Sin embargo, en el ámbito de los trastornos de personalidad, los resultados son menos alentadores. La psicoterapia en psicóticos aporta resultados pobres. Y en el territorio del desarrollo personal, los datos son más bien inexistentes.

Hay algunas conclusiones adicionales que podemos suscribir: 1. Muchas técnicas, orientadas a remover síntomas específicos, se muestran potentes; y logran efectos muy superiores al efecto placebo (McRoberts, Burlingame y Hoag, 1998). 2. En términos genéricos, la psicoterapia tiende a superar al efecto placebo, y este tiende a superar al no tratamiento (Grissom 1996; Snyder y López, 2007). 3. La adherencia a la psicoterapia tiende a ser superior a la adherencia a la farmacoterapia (Gould, Otto y Pollack, 1995). 4. La farmacoterapia, tiende a superar a la psicoterapia en pacientes más severos; por ejemplo, en pacientes depresivos endógenos (Andrews, 1983; Elkin, 1994).

Por otra parte, son muchos los meta-análisis que entregan resultados alentadores para la psicoterapia (Lipsey y Wilson, 1993; Gloaguen et al., 1998). En términos generales, los resultados de los meta-análisis se sintetizan bien cuando se señala: "Los efectos generales de la psicoterapia son abrumadoramente positivos y potentes […] no obstante una multitud de limitaciones en la investigación primaria y en el meta-análisis" (Matt y Navarro, 1997, p. 26).

El problema con los meta-análisis es que se limitan a sintetizar las conclusiones de muchos estudios. Pero cada uno de esos estudios, suele estar sesgado a favor de la psicoterapia. Y no se trata de generar desconfianzas sin fundamento. La verdad es que, los estudios más rigurosos, muestran que vemos lo que queremos ver… con demasiada frecuencia. Cuando analizábamos el "allegiance effect" esto fue quedando más que claro.

Los sesgos al autoservicio han venido operando en plenitud. Estamos hablando de la tendencia a encontrar buenos resultados, de la tendencia a cantar victoria antes de tiempo, de la tendencia a encontrar que "mi" enfoque es muy potente, de la tendencia a descalificar a la farmacoterapia, etc.

Son este tipo de tendencias las que, entre otros factores, han generado un proceso de "auge y caída" de los enfoques. Aun cuando – como lo hemos visto – , el proceso de "caída" tienda a ser más bien moderado.

El "auge", deriva del descubrir y/o generar un punto de vista diferente; y de cantar victoria en forma carismática, con excesivo entusiasmo y energía… y muy prematuramente. "El auge y caída de diversos puntos de vista es una consecuencia de la naturaleza abierta de las ciencias sociales, en las cuales el éxito de cualquier modelo particular depende tanto del carisma y energía de sus fundadores, como de sus reales méritos" (Millon y Davies 2000, p. 57). La "caída relativa" llega, cuando la desprestigiada realidad nos muestra que los éxitos iniciales no se confirman… a la luz de una investigación posterior más rigurosa.

Una cuota de escepticismo surge también cuando uno de los estudios más rigurosos realizados hasta ahora – el ya citado "Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión", realizado por el National Institute of Mental Health – concluyó que la imipramina aportaba más que la psicoterapia cognitiva, y que la psicoterapia interpersonal. Se constató también que ambas psicoterapias tendían al "empate"; y ambas tenían serios problemas para superar al efecto placebo (Elkin et al., 1989).

Los hallazgos de Elkin et al. se avienen bien con lo aseverado por Prioleau et al. (1983); estos autores sostienen que los beneficios de la psicoterapia no son causados por los tratamientos específicos, sino por un efecto placebo generalizado; según la óptica de estos investigadores, seríamos meros "placebólogos".

Una cuota adicional, de escepticismo, surge cuando se constatan las reacciones al estudio nimh recién mencionado. Antes del estudio nimh – es decir, hacia fines de los setenta y comienzos de los ochenta – investigadores ligados a Beck y a su enfoque cognitivo, habían impactado el medio con publicaciones que mostraban las ventajas comparativas de la terapia cognitiva. Dichos estudios enfatizaron la potencia de cambio del enfoque cognitivo, su efectividad en la mantención de los cambios, su superioridad en relación a la farmacoterapia, etc. (Hollon y Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Beck y Hollon, 1979). Enfrentados a los resultados del estudio nimh – que prácticamente echó por tierra sus hallazgos previos – los investigadores ligados a la terapia cognitiva de Beck optaron por plantear mil objeciones a dicho estudio. En lugar de un "qué buenos somos para caer en el allegiance effect", los investigadores ligados a Beck optaron por un "qué mal realizado estuvo el estudio nimh". Se demuestra que, especialmente en estos territorios, no se puede ser juez y parte a la vez.

En el tema del cambio terapéutico, va quedando claro que algunas técnicas funcionan muy bien, que la psicoterapia como conjunto aporta, que su aporte es de potencia discutible, que el aporte global de la psicoterapia depende en exceso de la alianza terapéutica y del efecto placebo; y que las variables específicas de cada enfoque están quedando en deuda en términos de su aporte al cambio.

Cuando se comparan estrategias de cambio, con frecuencia se puede establecer el que ciertas estrategias operan mejor que otras. Esto ha permitido proponer la "psicoterapia basada en evidencias" como un posible camino para la psicoterapia.

Una cuota "extra" de escepticismo, sin embargo, surge de los estudios que comparan globalmente los resultados terapéuticos de los diferentes enfoques.

A la hora de comparar la potencia clínica de cada enfoque, la real estatura clínica de cada enfoque, se presenta una sostenida tendencia al empate. Ya en 1975 Luborsky, Singer y Luborsky, postularon el así llamado veredicto del dodo: "todos han ganado y todos merecen premios". El pasaje fue extraído de Alicia en el País de las Maravillas y nos sirvió de marco inicial en el presente capítulo. La idea central es que ningún enfoque se ha mostrado significativa y sostenidamente superior a los otros. El "veredicto del dodo", que implica que la psicoterapia es efectiva, pero que no se evidencian diferencias significativas entre los enfoques, ha sido apoyado por un muy amplio sector de investigadores (Bergin y Lambert, 1978; Smith, Glass y Miller, 1980; Garfield, 1983; Michelson, 1985; Stiles, Shapiro y Elliot, 1986).

El panorama se sintetiza bien en las palabras de Lambert: "Existe poca evidencia para sugerir la superioridad de una escuela sobre otra" (1992, p. 103).

En lo personal, el "veredicto del dodo" me salió al encuentro muy tempranamente. Hace ya muchos años – concretamente en 1986 – fui invitado a compartir un Simposio con el Dr. Otto Kernberg en el marco de un congreso de psiquiatría. En respuesta a algunas interrogantes, el Dr. Kernberg señaló que investigaciones realizadas por la Clínica Menninger, habían concluido que la psicoterapia psicoanalítica lograba resultados equivalentes a las demás psicoterapias; es decir, un tercio de los pacientes progresaba mucho, un tercio simplemente progresaba, y el otro un tercio continuaba igual. La verdad es que la respuesta me pareció muy honesta, carente de sesgos a favor de su enfoque. Sin embargo, me pareció muy sugerente el hecho que, después de largos años de formación, de innumerables cursos teóricos, talleres y horas de supervisión, en el contexto de la psicoterapia profunda, después de cientos o miles de horas de psicoanálisis didáctico, los psicoanalistas logren lo mismo que los demás enfoques. Tal vez logren lo mismo, pero… "muy profundamente".

El "veredicto del dodo" tiene ya sus años. El concepto fue utilizado por primera vez por Rosenzweig, en 1936. Luego fue enfatizado por Luborsky, Singer, y Luborsky, en 1975. En 1993 Luborsky et al., luego de una amplia revisión de la investigación existente, concluyeron que el "veredicto del dodo" se mantenía; es decir, que los diferentes enfoques tendían a obtener resultados terapéuticos similares. Y, más recientemente Wampold, en 2001, vuelve a insistir en que los enfoques tienden a "empatar" a la hora de los resultados terapéuticos. En suma, a través de 65 años, los enfoques no logran establecer diferencias entre sí, en lo relativo a aportes al cambio en psicoterapia.

Lo anterior no es menor: ¿Es que todos progresan al "unísono", por lo cual no se superan entre sí? Raro. ¿Es que todos tienden a mantenerse más o menos donde mismo? Malo.

Las preguntas anteriores se relacionan directamente con nuestra capacidad de seleccionar y de acumular un mejor conocimiento. Si aun hoy en día se mantuviera un "empate" generalizado, calzaría mejor con un "somos de los mismos y estamos donde mismo" en el sentido que ningún enfoque, como un todo, ha logrado evidenciar mayores progresos que los enfoques alternativos. Por supuesto, esto no involucra el que no se haya logrado progresos más puntuales.

La inquietud, entonces, cursaría así: ¿Seguimos – o no seguimos – en un punto parecido a aquel en el cual nos encontrábamos hace 65 años? ¿Se están perfilando mejor algunos enfoques o algún enfoque?

Una postura levemente "anti-dodo" es la que asumen Lambert y Ogles (2004): "La diferencia en resultados entre diversas formas de terapia, no ha sido tan pronunciada como debería esperarse" (p. 180). Los autores agregan que, en aquellos casos en los que sí existen diferencias, éstas tienden a favorecer a la terapia conductual, a la terapia cognitiva, o a combinaciones "eclécticas" de ambas.

Lo anterior, sin embargo, se ha prestado para diversas discusiones. Algunos investigadores han venido sosteniendo que, cuando algunos meta-análisis informan acerca de eventuales "rupturas" del empate terapéutico – por ejemplo cuando Dobson (1989) informa resultados a favor de la terapia cognitiva – fuertes errores metodológicos estarían en la base de esas supuestas rupturas. Errores en la línea de características de demanda, "allegiance effect", etc. "Cuando estos factores son controlados, los estudios comparativos entregan hallazgos notablemente similares: "todos han ganado y todos merecen premios" (Shoham y Rohrbaugh, 1999, p. 122).

En fecha comparativamente más reciente, Luborsky (1999) ha reafirmado que el "veredicto del dodo" mantiene su vigencia hoy en día. Y el más reciente y completo meta-análisis de comparación de enfoques que se ha realizado hasta ahora, suscribe el "veredicto del dodo", en el sentido de concluir que las diferencias entre los enfoques o son muy pequeñas o bien inexistentes (Wampold, 2001).

En 2002 Larry Beutler cuestionó el veredicto del dodo; entre otras cosas, sostuvo que el aporte de la relación terapéutica al cambio – en psicoterapia – era equivalente al aporte de las variables específicas de cada enfoque. Por lo tanto, no existía una "alianza omnipotente" capaz de lograr que los enfoques "empataran".

En 2009, el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa organizó sus "2as. Jornadas Clínicas Internacionales", en conjunto con la Universidad Adolfo Ibáñez. Entre otros, asistió el Dr. John Norcross, uno de los más destacados investigadores en el tema de los resultados de la psicoterapia.

En un pasaje de las "Jornadas", se le preguntó a Norcross acerca de la vigencia actual del "Veredicto del dodo". Al respecto Norcross respondió: "El veredicto no está vigente… y sí lo está. No lo está, en el sentido que muchas estrategias clínicas han venido mostrando superioridad en comparación con otras alternativas. Sí lo está, en el sentido que ningún enfoque – como tal – ha logrado ir estableciendo ventajas comparativas sustanciales sobre la "competencia".

Lo que queda claro es que, aun hoy, se presentaría una clara tendencia al "empate" entre los enfoques… aun cuando en algunos desajustes específicos, tal "empate" pueda ser cuestionado. Esto implicaría que los desarrollos conceptuales, teóricos y paradigmáticos de cada enfoque aportarían específicamente poco al cambio en psicoterapia. Esto implicaría, también, que más allá de algunas excepciones, las estrategias de cambio aplicadas por cada enfoque aportarían poco al cambio en psicoterapia.

Lo anterior involucra, adicionalmente, que el cambio en psicoterapia sería en una gran medida función de "factores comunes" a los enfoques; la alianza, las expectativas de cambio, la motivación al cambio, el efecto placebo, etc. Finalmente, esto implicaría que las intensas y apasionadas discusiones teóricas y clínicas entre los enfoques – las cuales se extienden ya por más de 100 años – carecerían de sentido.

Sea por la vía de completar gestalts, sea por la vía de ensanchar "awareness", sea por la vía de la reestructuración cognitiva, etc., los pacientes progresarían de un modo relativamente similar. Es decir,, los pacientes progresarían por razones diferentes a las que específicamente postula cada enfoque. En definitiva, "paciente al frente", los planteamientos específicos de cada enfoque – sean estos simples o complejos, superficiales o "profundos" – valdrían poco. Las variables específicas aportadas por cada enfoque, quedan en pie, a la luz del "veredicto del dodo". Por este camino, podríamos generar 5 mil enfoques diferentes, y quedaríamos prácticamente todos "casi empatados" donde mismo.

Es necesario enfatizar que el posible "empate" entre los enfoques, no involucra un "empate" entre los terapeutas. Está establecido que algunos terapeutas son mejores que otros; y que el efecto terapeuta tiende a ser mayor que el efecto enfoque (Harcum, 1989; Beutler et al., 2004). A la hora de cuidar los intereses del paciente – en la elección de su terapeuta – resulta más importante que el paciente preste atención a la persona del terapeuta elegido, que al enfoque al cual adscribe ese terapeuta.

Finalmente, es importante considerar que la tendencia al "empate" terapéutico – entre los enfoques – arroja nuevas dudas acerca de la potencia de la psicoterapia en general. Si nuestras teorías y estrategias aportan tan poco, ¿será probable que los poco selectos "factores comunes" sean capaces de aportar mucho?

Incluso en la eventualidad de que el supuesto "empate" no fuera tan efectivo, la mera discusión acerca de la posibilidad del "empate" resulta más que sugerente; sugerente de que las diferencias no son muchas. De ahí que nuestro 5° Desafío pendiente, que debe enfrentar la psicoterapia en forma urgente, sea nada menos que… el aportar especificidad y potencia a la intervención; lo cual permitiría lograr la ruptura del "empate" terapéutico. Aunque suene a descubrir América en el mapa, el aportar potencia al cambio pareciera ser uno de los desafíos más importantes que enfrenta la psicoterapia hoy en día.

Un balance preliminar: sentimientos encontrados

En un sentido genérico, los psicoterapeutas tendemos a ser "autocomplacientes". Los colegas tienden a competir en quién emite más elogios hacia la psicoterapia y, el pensamiento crítico, tiende a brillar por su ausencia.

Otros, más bien pocos, tienden a ser "autoflagelantes", y asumen una actitud hipercrítica hacia la psicoterapia. El caso de Jeffrey Mason (1991), ejemplifica muy bien esto. Jeffrey renuncia al psicoanálisis asumiendo que este enfoque no aporta más que lo que lo haría un buen amigo.

Entre las posturas antes señaladas, podemos situar a los psicoterapeutas "autocuestionantes", entre los cuales me sitúo. En esta perspectiva, de lo que se trata es de rescatar lo valioso que ha venido siendo aportado y de cuestionar, con la misma fuerza, aquello en lo cual las cosas no han evolucionado adecuadamente.

Es así que la revisión de las "luces y sombras" de la psicoterapia, me deja con sentimientos encontrados.

No es el momento de hacer un balance del panorama precedente. En el libro, iré tomando y retomando oportunamente cada tema. Por ahora, solo quiero explicitar algunas sensaciones y vivencias.

La mayoría de los psicoterapeutas asumen una postura "autocomplaciente". Tienen una buena imagen de la psicoterapia y los posibles "peros" suelen ser considerados como menores.

El "psicoterapeuta tipo" considera que hace bien su trabajo, que sus pacientes progresan y que su enfoque es valioso. El cambiar de enfoque no está en su menú; y, si llegara a cambiar de enfoque, sería para adscribir a otro supuestamente mejor. Y el "mercado" le ofrece múltiples opciones llenas de cualidades y ventajas. Es cosa de elegir lo que me gusta más y lo que mejor calza con el "como soy yo". El panorama es optimista y no hay dramas. ¿Para qué preocuparse tanto si yo lo hago bien, si mi enfoque es valioso y si mis pacientes progresan?

En suma, la abrumadora mayoría de los psicoterapeutas asume una postura centrada en "luces": la psicoterapia funciona bien, su enfoque funciona bien, él lo hace bien, y sus pacientes evolucionan bien. ¿Qué más se podría pedir?

En lo que a mí respecta, todo el análisis precedente me genera una vivencia agridulce y movilizadora. Agridulce porque, a la luz de nuestro análisis, las noticias "buenas" están muy mezcladas con noticias "no tan buenas". Movilizadora, porque el panorama me motiva fuertemente a explorar caminos alternativos. Es así como, una actitud "egodistónica", autocrítica y constructiva – en relación con nuestros ángulos "oscuros" – puede irnos movilizando a contribuir a modificar el panorama descrito.

No pretendo ser el único "iluminado"; pero me sorprende el hecho que tantos colegas psicoterapeutas funcionen como si las "sombras" no existieran, como si todo anduviera bien. Esta actitud "egosintónica", sin embargo, viene dando pie a fuertes críticas desde "fuera", es decir, desde la vertiente social: "La inocencia, entusiasmo y seguridad de esta generación de psicoterapeutas verbales, representados en la American Psychological Association, es casi encantadora. Se muestran como plenamente ignorantes (o despreocupados) de las desventuras de los tratamientos realizados" (Watters y Ofshe, 1999, p. 34).

Es probable que algunos consideren pesimista o incluso sesgado el análisis que he venido realizando. Otros pueden considerarlo "políticamente incorrecto"; sería como contribuir – desde dentro – al desprestigio de la psicoterapia.

A través de los años, la psicoterapia ha intentado mil caminos, y ha venido logrando grandes cosas. Baste detenernos en el ámbito de las técnicas específicas, para establecer que allí sí somos especialistas; y que allí sí les aportamos específicamente mucho a nuestros pacientes. En el nivel que deseamos, y en el nivel que requieren.

Pero muchas cosas no se han venido dando. Aunque hay mucho de positivo, a la vez son muchos los obstáculos y deficiencias. Negarlos – ya sea por optimismo, por nuestros habituales sesgos, o bien porque es lo "políticamente correcto" – solo constituye una suerte de pan para hoy y hambre para mañana. Y, para quienes amamos la psicoterapia, mañana viene a ser hoy.

Hay obstáculos contundentes que nos salen al encuentro, decididamente. A la hora de las atribuciones externas, la dificultad de la tarea pareciera aportar un obstáculo que parece estar a la base de nuestras dificultades;es así como nuestro objeto de estudio se nos ha venido mostrando como muy complejo… y poco "asible". Y a la hora de las atribuciones para nuestros "males", es probable que las variables biológicas estén aportando obstáculos difíciles de superar. Con este tipo de obstáculos, se hace difícil alcanzar los efectos que nuestros antecesores soñaron… y que prematuramente clamaron.

Pero, a la hora de las atribuciones internas, va quedando claro que no podemos seguir así; y que podemos hacer mejor las cosas. Tal vez mucho mejor. En este contexto, la respuesta integrativa que este libro propone, es a la vez realista y optimista. Realista, en el sentido que tal vez no podremos llegar donde alguna vez soñamos. Optimista, al creer que podremos llegar mucho más lejos que donde nos encontramos.

Y, para llegar más lejos, es importante el que podamos ir aprendiendo. En este caso, aprendiendo a partir del panorama que presenta la psicoterapia.

El estado del arte, junto con los posibles caminos a seguir, es bien sintetizado por Holmes y Bateman cuando señalan:

La insatisfacción, tanto con el psicoanálisis como con la terapia conductual, llevó al desarrollo de la terapia cognitivo/conductual, la cual fue recibida con gran parte del mismo entusiasmo con el que fue recibido el psicoanálisis medio siglo antes. Pero estas esperanzas iniciales […] no han sido adecuadamente satisfechas. El alivio de síntomas, en casos complejos, está involucrando más dificultades que las que se predecían. Los tratamientos se están haciendo más largos. Las teorías estrechas, y las técnicas simples, son inadecuadas para explicar y para tratar problemas psicológicos complejos. Las posturas conceptuales estrechas, y las respuestas simplistas a los problemas más serios, son inadecuadas. El mandato de los tiempos se relaciona con una re-evaluación de la teoría y de la práctica clínica, y la integración se ha transformado en el vehículo a través del cual esta revisión está teniendo lugar (2002, p. 5).

De este modo, los desafíos medulares que hemos venido explicitando nos invitan – o más bien nos exigen – hacer algo diferente al respecto. Algo, no solo oportuno… algo, del mejor nivel que nos resulte posible. De ahí que, luego de decantar estos desafíos, iniciaremos un viaje en la búsqueda de mejores respuestas.

Psicoterapia contemporánea: decantando desafíos

El análisis precedente nos ha permitido decantar cinco desafíos… cuyo mejor abordaje resulta esencial para la evolución futura de la psicoterapia. No se trata de que sea "deseable" enfrentarlos. Tampoco se trata de que sea "relevante" enfrentarlos. Más bien, se trata de que es indispensable, urgente e insoslayable el enfrentarlos… si no deseamos continuar moviéndonos en círculos como disciplina.

El Recuadro 1 sintetiza esos desafíos pendientes.

RECUADRO 1: DESAFÍOS PENDIENTES

Lo que no se ha logrado en 100 años, no se conseguirá fácilmente; tampoco de un momento a otro. Sin embargo, para bien o para mal, antes no teníamos una historia a la vista, como la tenemos hoy. A la vista, con sus fortalezas y con sus debilidades, para quien desee mirarla. Es esa la historia de la cual podemos nutrirnos. Es esa la historia de la que tenemos la obligación de nutrirnos… para aprender.

Y el aprender, nos deja abierta la opción para un moderado optimismo… si es que hacemos bien las cosas.

Es así que los cinco desafíos "decantados", requieren ser enfrentados… con urgencia, y muy bien. El enfoque Integrativo, que propondremos, en estas páginas, tendrá – como objetivo prioritario – el hacerse cargo de aportar mejores respuestas a estos desafíos tan medulares. De lograrlo, nuestra psicoterapia integrativa hará honor a su nombre; y ameritará, con creces, su existencia. De no aportar algo sustancial en estos territorios, nuestra psicoterapia integrativa, simplemente, no merecería existir.

Como lo señalaba, estos Cinco Desafíos motivarán nuestra búsqueda, serán centrales para el desarrollo de este libro. En las secuencias del libro, primeramente, presentaremos nuestro Enfoque Integrativo Supraparadigmático, el cual a su vez aporta dos grandes avenidas. La primera, involucra el desarrollo y la presentación de nuestro Supraparadigma Integrativo, el cual vendría a aportar profundidad a la comprensión. La segunda, involucra el desarrollo y la presentación de nuestra Psicoterapia Integrativa, la cual vendría a aportar potencia al cambio. Luego de desarrollar y de presentar nuestro Enfoque Integrativo Supraparadigmático, retomaremos en plenitud los desafíos centrales recién explicitados, con el objeto de volver a enfrentarlos. Esta vez, con las mejores respuestas que nuestro enfoque sea capaz de generar.

2. PROFUNDIZANDO LA COMPRENSIÓN: SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO CUANDO EL CONOCIMIENTO VA PRIMERO
2.1. PERFILANDO LAS RESPUESTAS: CAMINOS DE INTEGRACIÓN

Esta tendencia, que ha sufrido una enorme aceleración a través del tiempo, se está acercando ahora a la categoría de "tren de la orquesta", al que los nuevos terapeutas están ávidos por subirse. Cada vez más, la integración en psicoterapia se convierte en un fenómeno propio de la corriente principal, en lugar de quedar relegada a un modo de pensar que ocupa solo la periferia (Paul Wachtel, 2004, p. 9).

"LA INTEGRACIÓN EN PSICOTERAPIA" Manual Práctico

Héctor Fernández-Álvarez y Roberto Opazo Castro (Eds.).

El complejo y complicado panorama que presenta la psicoterapia contemporánea, ha generado diversos tipos de reacciones y de respuestas. Como lo hemos señalado, muchos han buscado "soluciones" por el camino del eclecticismo. Otros muchos, también, han venido buscando las respuestas por los caminos de la integración.

El eclecticismo – con todos los problemas que conlleva – constituye una respuesta comprensible al panorama que presenta la psicoterapia. Como es ampliamente sabido, el eclecticismo involucra libertad para elegir, para que cada terapeuta elija "lo mejor" frente a cada paciente sin adscribir a teoría alguna. Podríamos precisar que el eclecticismo, adquirió su "adultez" tras la publicación del libro Psicoterapia: Un Enfoque Ecléctico (Garfield, 1980).

En perspectiva, se podría decir que el eclecticismo constituye una etapa previa a la integración; tal vez necesaria para muchos. "Dada la creciente evidencia de que se presentan algunos efectos técnicos específicos, así como amplios efectos comunes a través de los tratamientos, la vasta mayoría de los terapeutas ha asumido la orientación ecléctica. Esto parece reflejar una saludable respuesta a la evidencia empírica, y un rechazo hacia las tendencias previas de lealtades rígidas a escuelas de tratamiento." (Lambert y Ogles, 2004, p. 139).

Pero muchos no tienen muy claro las diferencias entre eclecticismo e integración. Incluso muchos eclécticos desean ser integrativos, y no saben cómo. Y, hay muchísimos "integrativos" que, sin incluso desearlo, son eclécticos.

El "de todo hay en la viña del Señor", puede ser aplicada de mil maneras. Sin embargo, en pocos ámbitos calzará mejor que en el de la psicoterapia.

Perfilar lo que sería la "respuesta integrativa" al problemático panorama que presenta la psicoterapia requiere primeramente de precisar el concepto de integración; para luego incursionar en el cómo han evolucionado los caminos de la integración. Es la temática que abordaremos en el presente capítulo.

De este modo, conceptualizar la integración constituye una especie de prerrequisito, para poder reseñar cómo ha venido evolucionando el movimiento hacia la integración en la psicoterapia.

Si bien la palabra integración tiene una cuota de significado común, el concepto presenta algunas diferencias de matices y de lecturas. Para Lersch (1962), la palabra integración se conecta con el concepto de totalidad, en la cual las partes se van transformando en miembros. En un sentido genérico, la integración involucraría la mutua compenetración y la cooperación de las respectivas funciones en pro de una adecuada subsistencia y de una adecuada evolución de la totalidad, de la cual esas funciones forman parte (Jaensch, 1929).

Para muchos, entonces, la evolución hacia una mayor integración constituiría un progreso: "La integración es un fenómeno necesario, en el camino del desarrollo de las personas" (Remplein, 1968, p. 7).

La integración puede ser conceptualizada de otras múltiples maneras. Es así como para algunos, integrar implica encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos (Fernández-Álvarez, 1996). Para otros, integrar involucra la coordinación de las actividades de las diferentes partes, para alcanzar un funcionamiento armonioso (Millon y Davis, 1999).

Y las conceptualizaciones continúan. La integración implica el "amarrar", en conjunto, diferentes cabos generando una totalidad nueva y coherente (Holmes y Bateman, 2002). Lo integrativo concierne a una totalidad dinámicamente y articulada de partes, cuyo resultado final es diferente y más completo, complejo, y útil, que sus elementos aislados (Balarezo, 2004). La integración involucra "un proceso de desarrollo en el cual impulsos separados, experiencias, habilidades, valores y características de personalidad, son gradualmente conectados en una totalidad organizada" (apa, Dictionary of Psychology, 2007, p. 488).

Cada una de las conceptualizaciones anteriores aporta lo suyo.

Por mi parte, conceptualizo la integración en los términos siguientes: Integrar, es construir una totalidad coherente, a través de la conexión de partes válidas diferentes. Un aspecto central aquí, está representado por el término "válidas"; desde nuestra óptica, en el ámbito de la psicoterapia, no tendría valor aportativo alguno la conexión de partes "no válidas". Desde nuestra óptica, por lo tanto, integración se relaciona con excelencia y con progreso.

En el contexto de lo señalado, integrar no es sumar, no es juntar, no es combinar, no es meramente unir; menos aun es amontonar. Integrar involucra ampliar la mirada… pero también algo más.

Como lo ha señalado Verónica Bagladi, ampliar la mirada no es sinónimo de integración; es una condición necesaria pero no suficiente. Desde nuestro punto de vista, integrar comprende la génesis de una conexión de las partes… en una totalidad enriquecedora. Implica una "apertura ecléctica", en el sentido de favorecer el escuchar, el explorar alternativas, el mirar en diferentes direcciones, el identificar, el recoger hipótesis, el alejarse de dogmas. Pero exige un paso adicional al eclecticismo: exige evaluar, validar, seleccionar, decantar... y formar una totalidad coherente a partir de las partes validas rescatadas.

En un sentido riguroso – y a diferencia del eclecticismo – la integración exige una teoría integrativa que conecte las partes. En las propias palabras de Millon y Davis (1999): "A diferencia del eclecticismo, la integración insiste en la primacía de una gestalt que da coherencia, proporciona un esquema interactivo, y crea un orden orgánico entre las diferentes unidades o elementos" (p. 188).

Lo anterior se aviene con el planteamiento de Norcross cuando señala: "La integración teórica involucra un compromiso con una creación teórica o conceptual, que va más allá de una mezcla que sintetice los mejores elementos de dos o más aproximaciones a la terapia. La integración aspira a más que una simple combinación; procura una teoría emergente que sea más que la suma de sus partes, y que conduzca a nuevas direcciones para la práctica y la investigación" (2005, p. 9).

Según Norcross (2005), el eclecticismo involucra un énfasis en lo técnico, aceptar las divergencias, escoger entre lo ya existente, aplicar lo ya existente, un aplicar las partes, una suma de partes y un énfasis en lo empírico en desmedro de lo teórico. Desde la óptica de Norcross, la integración involucra un énfasis en lo teórico; una búsqueda de convergencia, un ir combinando lo ya existente, un ir creando algo nuevo, un ir unificando las partes, y un ir creando un todo que sea más que la mera suma de las partes.

En una dirección similar se ubican los planteamientos de Moursund y Erskine (2004), quienes sostienen: "Seleccionar lo mejor entre las psicoterapias que se han mostrado efectivas […] es una muy buena idea; pero esos ‘mejores’ deberían ser integrados en una comprensión teórica consistente, acerca de la naturaleza del cambio terapéutico, y acerca de cómo tal cambio puede ser facilitado" (p. 8).

De este modo, una idea central en el movimiento integrativo es el ir evolucionando hacia una macro-teoría integrativa compartida, sobre la base que lo empírico vaya fundamentando la teoría, y que la teoría vaya siendo capaz de ir enriqueciendo la investigación empírica, la comprensión conceptual, y el trabajo psicoterapéutico.

Como vemos, los caminos de integración se pueden proponer en diferentes niveles; y cada opción, su vez, puede involucrar un grado diverso de integración.

Desde una perspectiva dialéctica – Hegel (1770-1831) – , se podría asumir que los enfoques psicoterapéuticos "tradicionales" aportan las tesis. En nuestra evolución histórica, estas tesis generan reacciones o antítesis, representadas por las aproximaciones eclécticas. La síntesis – que para Hegel significa alcanzar un punto más alto, más "rico" – estaría representada por el movimiento hacia la integración. El Recuadro 2 expresa, gráficamente, esta "dialéctica evolutiva".

RECUADRO 2: DIALÉCTICA HISTÓRICA DE LA PSICOTERAPIA

Hipotéticamente, la psicoterapia integrativa se "nutriría" de lo "mejor" de tesis y antítesis, en procura de generar una buena síntesis. De los enfoques "tradicionales", por ejemplo, rescataría la importancia de la teoría y la tendencia a la sistematización. De la aproximación ecléctica, en cambio, rescataría la apertura, la actitud poco dogmática, y la capacidad de diálogo con los diferentes autores y enfoques. A su vez, la psicoterapia integrativa aportaría algo nuevo, vale decir aspectos creativos que le son propios. Por ejemplo, la búsqueda de ir gestando una "macro-teoría", no reduccionista, capaz de albergar coherentemente y en plenitud todos los datos válidos existentes.

Opciones de integración: un territorio complicado

Teniendo como referente el marco conceptual antes señalado, me aventuraré en el desarrollo de una breve reseña acerca de cómo ha venido evolucionando el movimiento hacia la integración.

Al hacer esta "reseña" no nos resulta posible, aquí, el ser exhaustivos. Tampoco puedo pretender ser plenamente "objetivo". Ser "objetivo" – en las narrativas históricas – no es tarea fácil. Esto lo sintetiza muy bien un viejo proverbio africano: "Hasta que los leones no tengan sus propios historiadores, todas las historias de cacerías glorificarán al cazador".

Por lo pronto, el proceso mismo de una psicoterapia individual se relaciona directamente con un procurar integración Es así como, en un sentido genérico, "la empresa de la psicoterapia es inherentemente integrativa; en la medida que procura ayudar al cliente a recuperar y a entretejer – en un todo – aspectos diferentes del self. Los cuales, debido a dificultades en el desarrollo y/o estrategias defensivas, están ‘des-integrados’ al comienzo de la terapia" (Holmes y Bateman 2002, p. 9). Por supuesto, la teoría deberá estar a la altura de estos propósitos; generando los espacios para comprender y las fuerzas de cambio para movilizar al paciente, en procura del logro de sus objetivos terapéuticos, los cuales en un sentido de fondo serán "pro-integración".

Ahora bien, ¿qué ha pasado con la evolución de los enfoques integrativos?

En la "evolución" de la psicoterapia integrativa, es posible enfatizar hitos, precisar circunstancias favorecedoras, distinguir etapas, y reconocer aportes relevantes. Es así como, en una secuencia cronológica, iré precisando, enfatizando, y comentando, aquellos hitos que me parecen más relevantes.

Sería absurdo considerar a Freud como un exponente del movimiento hacia la integración en psicoterapia. Sin embargo, resulta sugerente que, ya en 1919, en "Líneas de Avance en Terapia Psicoanalítica", recomendara la complementación de técnicas conductuales y analíticas para los pacientes agorafóbicos. Freud sugirió que el analista debía inducir a estos pacientes a "salir solos", y que solo una vez cumplidas estas tareas conductuales, podrían venir a la mente del paciente aquellas asociaciones y recuerdos que posibilitarían el resolver la fobia. En otras palabras, solo después de una "exposición in vivo" se podrían abordar los "conflictos subyacentes" causantes del síntoma.

Los primeros intentos – más propiamente integrativos – surgieron en los años treinta. Se trató de intentos incipientes, cuyo valor fundamental fue su carácter de pionero. Es así como, tempranamente, French (1933) publicó Interrelaciones entre el psicoanálisis y el trabajo experimental de Pavlov. Y, en 1936, Rosenzweig describía algunos factores comunes entre las psicoterapias. Posteriormente Dollard y Miller (1950), propusieron opciones integrativas en su publicación Personalidad y Psicoterapia; en particular, intentando traducir los conceptos psicoanalíticos al lenguaje de las teorías del aprendizaje.

Lazarus (1967) aportó su eclecticismo técnico, el cual fue contextualizado en el marco de su enfoque multimodal. Lazarus argumentó que combinar diferentes teorías, en la esperanza de crear métodos más potentes, solo contribuiría a adornar una mezcolanza de nociones diversas e incompatibles. En tanto que el eclecticismo técnico (no teórico), permitiría seleccionar y aplicar un amplio rango de estrategias potentes. El eclecticismo técnico sostiene que la integración entre diversos enfoques de tratamiento debería tener lugar al nivel de los procedimientos específicos, más que al nivel de las teorías. A la hora de las consistencias tendríamos que señalar que, en el marco del concepto de integración que hemos explicitado, la aproximación de Lazarus no sería integrativa; constituye una aproximación ecléctica, por muy sistemático que sea el proceso de selección de las técnicas. Un enfoque integrativo exige la presencia, y la aplicación, de una teoría integrativa.

En 1986, Beutler propone la psicoterapia ecléctica sistemática, la cual procura ir ordenando la aproximación meramente ecléctica. Esta aproximación ha sido "agiornada" recientemente por Beutler y Clarkin (2013); los autores establecen tres supuestos ordenadores de su quehacer ecléctico: 1. La creencia que la prescripción de un tratamiento efectivo debe incorporar a los factores comunes. 2. La afirmación que el enfoque debe involucrar un respeto a la diversidad de teorías y valores que caracterizan a los clínicos. 3. La fe en que hay beneficios que se derivan del ir configurando tratamientos específicos a las específicas necesidades de los pacientes. Desde nuestra óptica este enfoque, aunque establece pasos y límites, adolece de virtudes y defectos similares a los del eclecticismo técnico; y no constituye una propuesta realmente integrativa. Por lo pronto, carece de una teoría integrativa. Adicionalmente, nos parece que el respetar personas no debe confundirse con el respetar errores; sobre todo, cuando estos errores quedan muy de manifiesto a la luz de la investigación Es así como el respetar teorías "reduccionistas" pasa a sonar mal… a la hora de respetar los conocimientos válidos.

En la década de los setenta, Jerome Frankl explicitó los posibles aspectos comunes a los diferentes enfoques terapéuticos, en su libro Persuation and Healing (1973). Los aportes de Frankl tienen relevancia, por la precisión en la descripción de los factores comunes; y por las repercusiones posteriores de estas descripciones, en otros autores. El enfoque de los factores comunes, una vez más, no aporta ninguna teoría integrativa. Se limita a rescatar lo que es común a los enfoques; lo cual, en último término, involucra un conformismo en relación a los resultados "promedio". Se trata de nivelar hacia el "medio", lo cual tiene un fuerte sabor a… "medio-cridad".

En 1977, Paul Wachtel se preguntaba: ¿Qué pasaría si le agregamos insight a la acción y acción al insight? Esto involucra una complementación inter-enfoques; en este caso, entre el enfoque psicodinámico y el conductual. Este camino de complementación fue avalado por Goldfried cuando señalaba: "Deberíamos abrirnos a la posibilidad de que nuestras áreas de debilidad pudieran ser complementadas por un área de fortaleza proveniente de otra orientación" (1982, p. 587). Este camino de integración, que calza bien con lo lógico y con el sentido común, tiene también un marcado sabor ecléctico. Se toma lo "mejor" de diferentes enfoques… y no se enfatiza la teoría.

Es necesario destacar que integración en psicoterapia es muy distinto de integración de las psicoterapias. Pretender integrar en un todo – 300 o 400 enfoques – respetando la identidad de cada uno, constituiría un absurdo lógico, una laxitud psicoterapéutica… y una imposibilidad práctica. Un absurdo lógico, puesto que muchos enfoques difieren entre sí de maneras incompatibles. Una laxitud psicoterapéutica, porque se estarían integrando los múltiples errores de cada enfoque. Una imposibilidad práctica, porque la extensión de cada enfoque es tal, que resulta imposible abordar la "integración" de todos. De este modo, el pretender integrar "todos" los autores y/o "todos" los enfoques de psicoterapia, constituye un camino inconducente.

Es importante señalar también que, una eventual integración de "algunos" enfoques o de "partes de enfoques", desvirtúa cada enfoque original, para adecuarlo a la nueva teoría emergente. En ese contexto, pocos "militantes" de los enfoques originales quedarían conformes… lo cual no importaría, si se enriquecieran el conocimiento y la práctica clínica.

Pero no queda claro con qué criterio seleccionaríamos dos o tres enfoques, a fin de intentar integrar "esos" dos o tres. ¿Por qué estos tres enfoques y no otros… cuando todos se han mostrado casi igualmente "eficientes/ineficientes"? Adicionalmente, al integrar un enfoque, se estarían integrando los aciertos y los errores de ese enfoque. Y, desafortunadamente, los errores de cada enfoque suelen ser… muchos.

Finalmente, al integrar "de a dos" los 300 enfoques, por posibles combinaciones, podrían surgir miles de enfoques "integrativos". En un proceso de "integrar" este con este, o bien este con este otro, o quizás este con ese otro, podríamos ir armando, literalmente, miles de enfoques "integrativos" posibles.

De este modo, si combináramos "de a dos" los 300 enfoques – al más puro estilo del enfoque "cognitivo-conductual" – las combinaciones posibles nos conducen a la cifra de 44.850 nuevos enfoques "integrativos" posibles.

Y si combináramos "de a tres" los 300 enfoques – al estilo del enfoque "cognitivo-procesal-sistémico" – llegaríamos a 4.455.100 nuevos enfoques "integrativos" posibles. Y, por la vía de combinaciones "de a cuatro" – al estilo de la "psico-neuro-inmuno-endocrinología" – los enfoques "integrativos" posibles llegarían a… 330.791.175 nuevos enfoques "integrativos" posibles.

Lo anterior suena a exagerado, y también a irónico. No lo es… y sí lo es.

No es exagerado. En los hechos los "Congresos Integrativos" y las "Revistas Integrativas" están plenos de trabajos que "integran" esto, con esto, o esto otro con esto otro, o… "cualquier cosa" con "cualquier cosa". Y a nadie parece importarle mucho.

Como muestra, un botón. En el Congreso Anual de la "Society for the Exploration of Psychotherapy Integration", realizado en Dublin, Irlanda (2016), uno de los trabajos se titulaba: "Integrando Principios Cognitivo-Conductuales, Multiculturales, Sistemas de Familia, y Principios Focalizados en la Emoción, en la Supervisión en Terapia de Parejas". Y no se trata, en modo alguno, de un caso excepcional; la tendencia va en esa dirección.

Si es exagerado. Aun cuando las cifras que mostrábamos son matemáticamente correctas, en los hechos son claramente exageradas. Resulta más que probable que no existan 300 enfoques de psicoterapia… que ameriten el nombre de enfoques. Adicionalmente, muchísimos de ellos no se perfilan con suficiente claridad, como para saber qué estaríamos integrando. Esto, sin hablar del tema de los aportes válidos. Así, las cifras "millonarias" antes explicitadas, constituyen tan solo una ironía… pero el problema de fondo se presenta con mucha fuerza.

Es así que no se vislumbra cómo, este estilo de aproximación "integrativa" – vía integración de enfoques – podría contribuir a aportar síntesis, unificación, orden, comprensión y potencia a la psicoterapia.

Hacia 1980, Albert Bandura propone su Modelo del Determinismo Recíproco, el cual involucra una integración de las variables ambientales, cognitivas y conductuales. No integra enfoques sino variables; y su aporte, aunque más bien incompleto, es bastante integrativo.

En 1983, Roberto Opazo propone su Modelo Integrativo Supraparadigmático, en el marco del Congreso Anual de la a.a.b.t. en Washington d.c. Puesto que todos tienden a coincidir en que la existencia de una teoría integrativa es lo que diferencia a los eclécticos de los integrativos, el aporte de Opazo consiste precisamente en proponer lo que él denomina una teoría "realmente integrativa". El tema me involucra directamente, y lo iremos retomando a través de todo el presente libro.

En un sentido genérico, el logro de una integración – en niveles teóricos – pareciera ser lo más importante; esto, a juicio de muchos autores. Desafortunadamente, lo más difícil de todo pareciera ser precisamente la búsqueda de la integración en un nivel teórico. "La integración teórica es la forma más compleja, sofisticada y difícil de integración. Las psicoterapias que están teóricamente integradas, se basan en un proceso de sintetizar aspectos; desde variadas teorías de la personalidad, combinando modelos de psicopatología, e integrando diversos mecanismos de cambio psicológico… desde dos o más sistemas tradicionales. Estas novedosas teorías integrativas, pueden indicar la mutua influencia de variables ambientales, motivacionales, cognitivas, y afectivas" (Messer y Gurman, 2011, p. 431; las cursivas son nuestras). En un sentido de fondo, esto involucra el ir integrando teorías provenientes de dos o tres enfoques lo cual, como lo hemos explicado, resulta tanto arbitrario como incongruente.

Hacia mediados de la década de los ochenta, se formó la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (s.e.p.i.), la cual celebró su primera reunión anual en Annapolis, eua. Recogiendo sus postulados esenciales, puede decirse que s.e.p.i. es una organización interdisciplinaria de profesionales, interesada en enfoques de la psicoterapia que no estén limitados a una orientación; los objetivos primarios de s.e.p.i. son alentar la comunicación, y servir como grupo de referencia, para individuos interesados en explorar la interfase entre diferentes enfoques de la psicoterapia. Destacados terapeutas como Paul Wachtel, John Norcross, Barry Wolfe, Marvin Goldfried, Carol Glass, George Stricker, Louis Castonguay, Diane Arnkoff, etc., han desplegado esfuerzos por años en el ámbito de s.e.p.i.

En 1992, Prochaska, DiClemente y Norcross proponen un modelo comprensivo del cambio terapéutico, a través de su Enfoque Transteórico. Esta aproximación centra su mirada en los tratamientos mismos; y luego, a su interior, coordina los diversos procesos, etapas, y niveles de cambio. Los autores procuran alcanzar las metas de la integración a través de cuatro dimensiones centrales: procesos de cambio, etapas del cambio, pros y contras del cambio y niveles de cambio. Aunque el término "transteórico" a muchos les suena a "supra-teoría", la propuesta tiene un nivel menos abarcativo; se ubica más cerca de "lo práctico", en una búsqueda de identificar y combinar procesos, etapas de cambio, etc., que trasciendan a las teorías y que pasen a ser comunes a todos los enfoques. De este modo, el enfoque transteórico, más que una teoría, constituye un aporte práctico… para potenciar los logros clínicos de los distintos enfoques.

Hacia 1990, Anthony Ryle perfila su Terapia Cognitiva Analítica (c.a.t.). La Terapia Cognitiva Analítica surge – inicialmente – de la búsqueda de una integración teórica y práctica de ideas psicoanalíticas, cognitivo-conductuales y constructivistas. "El nombre ‘Terapia Cognitiva Analítica’ reflejó las dos principales fuentes, pero, en realidad, a medida que la actividad clínica y la investigación continuaron, y a medida que fueron reclutados colegas desde diferentes persuasiones, la red se extendió más ampliamente y otras importantes influencias pasaron a jugar su parte" (Ryle, 2005, p. 197). Entre las influencias incorporadas Ryle señala a Frankl, con sus factores comunes; a Vygotsky, con sus aportes a pensamiento y lenguaje; a Winnicot, con su teoría de las relaciones objetales; a Kelly, con su teoría de los constructos personales; a Beck, con su terapia cognitiva, etc. En un sentido de fondo, Ryle se va "abriendo" a la incorporación de múltiples aspectos teóricos y técnicos, aunque algunos criterios – para la incorporación de teorías – son más bien fortuitos; por ejemplo, la orientación teórica de los nuevos "reclutados" para el enfoque. Aunque Ryle no logra crear una macro-teoría a partir de estas múltiples influencias, la búsqueda de integración – más que su logro efectivo – está presente en todo su trabajo teórico y clínico.

También Millon (1990; 2000), ha propuesto ir gestando la integración en torno a lo que él denomina un Modelo Evolutivo. El Modelo de Millon se aplica preferentemente a la personalidad, entendida ésta como "Una totalidad intrínseca de dominios interactuantes (Millon y Davis 2000, p. 57). Según Millon, una teoría de la personalidad debe ser construida para ser tan integrativa como el constructo mismo de personalidad. En el Modelo de Millon, los dominios interactivos son el biológico, el cognitivo, el psicodinámico y el interpersonal. Puesto que es el organismo total el que enfrenta las tareas evolutivas de sobrevivir, adaptarse y reproducirse, Millon ubica a la evolución como el fundamento de una ciencia integrada de la persona. A su vez, cada tarea evolutiva, involucra diferentes polaridades: la supervivencia, la polaridad placer-dolor; la adaptación, la polaridad actividad-pasividad; la reproducción, la polaridad sí mismo-otros. La salud psicológica dependerá del calce entre la completa configuración de las características y potencialidades de la persona, y los ambientes en los cuales la persona funciona. El Modelo de Millon representa un muy serio esfuerzo en el desarrollo de una teoría integrativa. Sin embargo, más que una teoría integrativa de la dinámica psicológica, se trata de un modelo para comprender la personalidad y sus desajustes.

En 1993 Cloninger presenta su Modelo Psicobiológico del temperamento y el carácter. Para Cloninger, la personalidad es un complejo sistema jerárquico, que puede ser naturalmente descompuesto en distintas dimensiones psicobiológicas del temperamento y del carácter. Sobre la base de estudios de Gray, Zuckerman, Eysenck, etc., establece cuatro dimensiones del temperamento: evitación del daño, búsqueda de novedad, dependencia de la recompensa, y persistencia. Sobre la base de aportes de Frankl, Rogers, Bandura, Baruk, etc., establece tres dimensiones del carácter: autodirección, cooperación y autotrascendencia. El Modelo de Cloninger es integrativo de lo biológico y de lo psicológico; y se nutre del aporte de autores de diferentes enfoques. Adicionalmente, se ha mostrado aportativo en términos clínicos. Su aplicación más directa – al igual que los planteamientos de Millon – se restringe al área de la personalidad.

La integración asimilativa involucra adscribir a una de las teorías existentes… sea ésta cognitiva, psicodinámica, etc., para luego, tomando como eje esa teoría elegida, pasar a abrirse al uso de estrategias y técnicas provenientes de otras latitudes. Un buen ejemplo de esto sería la terapia cognitivo-conductual (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Tomando como eje. A partir de la teoría cognitiva, este enfoque se "abre" a la utilización de diversas técnicas conductuales,… destinadas en última instancia a modificar las cogniciones desadaptativas del paciente.

En 2001, Gold y Stricker proponen la integración asimilativa psicodinámica, en la cual la teoría psicodinámica se mantiene… pero "se abre" al uso de técnicas provenientes de otras persuasiones. Algo similar proponen Castonguay et al. (2005), a través de la integración asimilativa cognitivo-conductual. En realidad, cualquier integración asimilativa involucra asumir como válida… una de las teorías existentes; y luego, asumiendo esa teoría como marco orientador, se van incorporando estrategias y técnicas provenientes de otras latitudes.

A su vez Wachtel et al. (2005) han propuesto las bases para una "terapia relacional integrativa", que procura sintetizar facetas clave de las teorías psicodinámica, conductual y familiar-sistémica. "En contraste con un enfoque ecléctico técnico, en el cual las técnicas son seleccionadas probabilísticamente, sobre la base de que han funcionado con pacientes que tenían características similares, las psicodinámicas cíclicas buscan desarrollar una estructura teórica coherente, capaz de guiar la toma de decisiones clínicas" (Wachtel et al., 2005, p. 172). Los autores se apoyan preferentemente en aportes de la teoría psicodinámica… aunque procuran generar una nueva teoría – más integrativa – incorporando algunos elementos esenciales del enfoque conductual y del familiar-sistémico. Los propios autores señalan que las psicodinámicas cíclicas pueden ser consideradas como un tipo de integración asimilativa.

Desde nuestra óptica, sin embargo, la integración vía integración asimilativa resulta arbitraria y reduccionista. Involucra seleccionar una teoría – entre muchas teorías reduccionistas que han funcionado poco – para luego mezclarla con técnicas que aportarían potencia al cambio en psicoterapia. Desde mi perspectiva de análisis, esto constituye una especie de último esfuerzo de los enfoques para sobrevivir… sin perder su teoría.

En años recientes, se ha venido perfilando un enfoque denominado Psicoterapia Basada en Evidencias (EBT). El enfoque debe ser diferenciado de los "tratamientos apoyados empíricamente", los cuales constituyen solo una parte de la psicoterapia basada en evidencias. El enfoque fue definido tempranamente como "el uso consciente, explícito y criterioso, de la mejor evidencia existente […] para tomar decisiones acerca del cuidado de los pacientes individuales" (Sackett et al., 1996, p. 71). Lo que se pretende aquí, es incorporar toda la evidencia científica y la información clínica útil, para guiar y enriquecer los procesos psicoterapéuticos, las intervenciones, las relaciones terapéuticas, y los resultados. En tiempos más recientes, se ha venido incluyendo también la experticia clínica del terapeuta, los valores del paciente, su cultura, y sus preferencias y la mejor investigación disponible. "La psicoterapia basada en evidencias involucra un proceso de evaluación clínica coherente, una formulación de caso, una identificación de objetivos, una planificación del tratamiento, una construcción de alianzas, intervenciones basadas en la investigación, un monitorear los progresos, un ajustarse a las necesidades, y un término del proceso… todo ello, en un contexto de colaboración con el cliente" (Goodheart, Kazdin, & Sternberg, 2006, p. 3). Se trata de un lugar de encuentro entre investigación y práctica clínica. El enfoque, sin embargo, carece de una teoría integrativa que lo aparte más decididamente de su perfil ecléctico.

En los últimos años, en América Latina, algunos han comenzado a hablar de psicoterapia integrativa ligada a las respectivas nacionalidades. Por ejemplo, psicoterapia integrativa ecuatoriana, psicoterapia integrativa uruguaya, etc. Es así como, por ejemplo, Lucio Balarezzo (2016) ha fundamentado esta opción, aproximadamente en los siguientes términos: "El paciente ecuatoriano es muy especial. Tiende al locus de control externo, tiende a ser pasivo en terapia, tiende a tener su propia idiosincrasia. Por lo tanto, no funciona bien con las psicoterapias generadas en otros países y en otras culturas y se hace necesario generar una psicoterapia integrativa ecuatoriana".

Lo anterior es muy atendible, y es vital el ir adaptando la psicoterapia integrativa al contexto socio-cultural de cada país; una "buena" psicoterapia integrativa estaría obligada a hacerlo. Pero, esto, no puede servir de pretexto para que cada país genere su propia psicoterapia. Con más de 200 países reconocidos por las Naciones Unidas", tendríamos que ir sumando 200 psicoterapias integrativas más – a los ya existentes 300 enfoques de psicoterapia. Esto, asumiendo que los otros enfoques no decidan imitarnos… generando el psicoanálisis panameño, el enfoque familiar sistémico tailandés, o el enfoque humanista japonés. Esto, y apagar el incendio con bencina… suenan demasiado parecidos.

Y, más allá de las aproximaciones integrativas recién bosquejadas, también han venido aportando lo suyo las personas; es decir, los psicólogos y los psiquiatras integrativos. De lo que se trata aquí, es de reconocer otros aportes provenientes de autores integrativos de relevancia. En particular, estamos enfatizando aquí el aporte de algunos autores latinoamericanos.

En 2002 Héctor Fernández-Álvarez recibe – en Viena – el Premio Sigmund Freud; fue el primer latinoamericano en recibir esta relevante distinción. Héctor se ha destacado – a nivel latinoamericano y mundial – por sus aportes profesionales y gremiales al movimiento de integración.

En 2003 Humberto Guajardo y Diana Kushner, reciben el Premio Reina Sofía, de España, otorgado por sus relevantes aportes – en el marco de la psicoterapia integrativa – al tratamiento de los trastornos adictivos.

En 2004 Roberto Opazo recibe, desde Viena, la noticia que le fue otorgado el Premio Sigmund Freud por sus relevantes aportes al desarrollo de la psicoterapia. En estos aportes, el Supraparadigma Integrativo ocupa un lugar preferencial.

Entre las publicaciones, algunos aportes son destacables también. En el ámbito de las publicaciones integrativas relevantes, el Journal of Psychotherapy Integration se editó por primera vez en 1991. En 1992, Norcross y Goldfried publican el Handbook of Psychotherapy Integration. En 1992 Fernández-Álvarez publica el libro Fundamentos de un Modelo Integrativo en Psicoterapia. En 1992 Opazo edita el libro Integración en Psicoterapia y, en 1993, Stricker y Gold publican el Comprehensive Handbook of Psychotherapy Integration.

En 1997 Roberto Opazo publica el artículo "In The Hurricane’s Eye: A Supraparadigmatic Integrative Model", en el Journal of Psychotherapy Integration de s.e.p.i. Y, en 2001, Opazo publica su libro Psicoterapia Integrativa: Delimitación Clínica.

En 2002, Holmes y Bateman publican Integration in Psychotherapy: Models and Methods. En 2004 Moursund y Erskine publican Integrative Psychotherapy. En 2004 Héctor Fernández-Álvarez y Roberto Opazo Castro publican en Paidós, Barcelona, La Integración en Psicoterapia: Manual Práctico. En 2005 Norcross y Goldfried publican la segunda edición de su Handbook of Psychotherapy Integration.

A nivel del movimiento integrativo en América Latina, Héctor Fernández-Álvarez, de la República Argentina, puede ser señalado como uno de los pioneros del movimiento de integración. Más allá de sus múltiples presentaciones y publicaciones ha liderado, en el continente, un sinnúmero de iniciativas fortalecedoras del movimiento integrativo. En 1994 y con el respaldo del Centro de Estudios Humanos (aiglé), Héctor fue Program Chair y organizó en Buenos Aires el X Congreso de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (s.e.p.i.).

Un acápite especial merecen, también, los psicólogos Verónica Bagladi (Chile) y el antes mencionado Lucio Balarezo (Ecuador).

Verónica, junto a sus múltiples aportes a la integración – publicaciones nacionales e internacionales, docencia y supervisión en psicoterapia integrativa, investigación y dirección de innumerables tesis en temáticas integrativas, etc. – , ha desarrollado docencia en "Psicoterapia Integrativa", en la Escuela de Psicología de la Universidad Católica de Chile. Ha dirigido durante 20 años los Consultorios del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa. También ha coordinado el "Programa de Magíster en Psicoterapia Integrativa", realizado a partir de 2003 por el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa en conjunto con la Universidad Adolfo Ibáñez. Verónica ha creado también, la revista online acpi, de la cual es editora; la sigla acpi hace alusión a "Actualizaciones en la Psicoterapia Integrativa (EIS)".

Por su parte Lucio Balarezo ha contribuido sustancialmente a generar en Cuenca, Ecuador, un "Programa de Magíster en Psicoterapia Integrativa" (2005), con el respaldo institucional de la Universidad de Azuay. Lucio ha liderado, también, la organización del Primer Congreso Latinoamericano de Psicoterapia Integrativa, realizado en Quito, Ecuador (2006). Y ha participado muy activamente en la creación de la Asociación Latinoamericana de Psicoterapia Integrativa (alapsi). A través de los últimos años, Lucio ha liderado en Ecuador un fuerte movimiento psicoterapéutico centrado en la integración en torno a la personalidad. En 2014, Lucio lideró la organización del Cuarto Congreso Latinoamericano de Psicoterapia Integrativa realizado por alapsi.

También en el ámbito latinoamericano, diversos psicólogos y psiquiatras han venido contribuyendo sustancialmente al desarrollo del movimiento integrativo. Es el caso de la psicóloga Alejandra Pérez y Beatriz Gómez, del psiquiatra Herbert Chappa y de la psicóloga Claribel Morales de Barbenza; todos argentinos. Recientemente Beatriz Gómez ha sido elegida como presidente de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (s.e.p.i.); se trata de un cargo que es ejercido, por primera vez, por alguien proveniente de América Latina.

También ameritan reconocimiento el psicólogo Bernard Rangé, de Brasil, la psicóloga Sylvia Mancheno, del Ecuador, y la psicóloga Margarita Dubourdieu, de Uruguay.

En Chile, de particular relevancia para la integración en psicoterapia han sido los aportes de los psicólogos Fernando Alliende, Texia Béjer, Eugenio Suárez y Ana María Marchetti; y de los psiquiatras Humberto Guajardo y Ximena Rojas. Más recientemente, ameritan reconocimiento publicaciones integrativas relevantes realizadas por Paulina Nitsche (Chile), Sonia Chalup (Bolivia), y Andrea Cardemil (Chile); todas, en el contexto de nuestra psicoterapia integrativa (EIS).

En 1991, el Centro Científico de Desarrollo Psicológico (cecidep) organizó en Santiago de Chile sus segundas Jornadas Clínicas bajo el título "Integración en Psicoterapia". En 2001 el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (icpsi) organizó el xvii Congreso de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (s.e.p.i.); esta vez fue Roberto Opazo, director del Instituto, el Program Chair (presidente) de ese Congreso Internacional. En 2002, el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa, con el respaldo institucional de la Universidad Adolfo Ibáñez, dio inicio al primer "Programa de Magíster en Psicoterapia Integrativa" dictado en América Latina. En 2003 el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa y la Escuela de Psicología de la Universidad Adolfo Ibáñez, organizaron una Jornada Clínica Internacional bajo el título "Psicoterapia Integrativa: Desafío para el siglo xxi".

En 2008, en Lima, Perú, se creó la Asociación Latinoamericana de Psicoterapia Integrativa (ALAPSI). El común denominador de esta Asociación, ha sido la búsqueda y la apertura a encontrar las mejores respuestas, dondequiera éstas se encuentren. Otro punto de convergencia ha sido la necesidad de tener, como guía, una teoría integrativa; y la necesidad de enfatizar el rol de la investigación.

Integración en Psicoterapia: ¿Tan solo una etiqueta atractiva?

En un sentido genérico, los "integrativos" se sienten muy cómodos con afirmaciones del tipo "hay muchas respuestas posibles – y valiosas – ante una misma pregunta". De ahí, el paso siguiente consiste en considerar – fácilmente – que "lo tuyo es válido y lo mío también". Y lo de otro, y otro, y… otro. Esto se aviene bien con la génesis de los 300 enfoques de psicoterapia, a los que pronto se agregarán otros 300 enfoques "integrativos". Cuando nada es "mejor", todo vale; y, en un sentido de fondo, todo puede ser y nadie "sabe" nada de nada.

Desde nuestra óptica, en ocasiones, diversas respuestas son igualmente válidas. Y distintos caminos son igualmente conducentes. En otras palabras, en la dinámica psicológica existe espacio para la "equifinalidad", y para diversas opciones de intervención. No obstante esto, con muchísima frecuencia una teoría es superior a otra, una estrategia es superior a otra, y una técnica es superior a otra. Es efectivo que un agorafóbico puede superar su fobia por la vía del psicoanálisis clásico; pero es efectivo, también, que la mayoría abrumadora de los agorafóbicos progresan más por la vía de la exposición "in vivo".

He señalado que la reseña histórica – recién explicitada – no pretende en modo alguno ser exhaustiva. Más aun, en el análisis precedente, ex-profeso he dejado al margen explicitar nuestra propia propuesta integrativa. Y, con respecto a las aproximaciones integrativas que he considerado anteriormente, el lector interesado podrá recurrir a las fuentes bibliográficas para formarse su propia opinión.

De lo recientemente expuesto, se desprende que la integración se ha venido buscando en los más variados niveles. Desde el eclecticismo técnico hasta la integración asimilativa, los intentos integrativos vienen proliferando por doquier. Con esfuerzo y creatividad, los psicoterapeutas con vocación integrativa han perseverado en sus propósitos de integrar.

En el fondo, el desafío de todos consiste en generar una teoría a partir de los datos válidos existentes. Una teoría capaz de dar cuenta, en plenitud, del funcionamiento de la dinámica psicológica. Una teoría, que no deje conocimiento válido "fuera". Una teoría que no incorpore datos "no válidos". Una teoría que no "amontone" sino que integre. En suma, una teoría guiadora, capaz de contribuir a la integración psicológica de las personas, y capaz de ir integrando los diferentes conocimientos válidos.

En otras palabras, se trata de generar, a partir de los datos válidos existentes, del conocimiento válido existente, una teoría integrativa completa, capaz de dar cuenta del funcionamiento de la dinámica psicológica humana. Y luego, sobre la base de esa teoría integrativa siempre perfectible, ir desarrollando en conjunto un enfoque integrativo que aporte reales ventajas comparativas. Ese es el desafío de todos.

Si asumimos entonces, que la integración involucra la génesis de una "macro-teoría" orientadora, es un hecho que nos encontramos a medio camino. Para decir las cosas como son, ninguna de las teorías integrativas explicitadas se perfila como capaz de contener, unificar, sistematizar, y proyectar, el total de los datos válidos existentes. Me refiero a los datos que nos entrega la mejor investigación existente en la actualidad. Y ninguna de las teorías integrativas explicitadas, ha logrado aglutinar a su alrededor un movimiento sustancialmente relevante. De este modo, más que hablar de enfoques integrativos, quizás deberíamos hablar de intentos, de aproximaciones… o de "balbuceos" integrativos.

Como lo hemos venido señalando, hablar de integración es más fácil que hacer integración. En un sentido genérico, sin embargo, la palabra integración viene "capturando" terapeutas por doquier, aun cuando – entre un "integrativo" y otro – haya demasiadas diferencias.

Hemos señalado que, hoy en día, son cada vez más los que se autodefinen como integrativos. En un survey realizado en Argentina, se trabajó con una muestra de 525 psicoterapeutas, de distintas ciudades del país. En esta muestra, el 39,8% refirió integrar teorías en su práctica clínica. "Este resultado ubica al grupo de integracionistas como el segundo grupo psicoterapéutico más importante en la República Argentina; detrás de los psicoterapeutas psicoanalíticos (53,1%)" (Muller et. al., 2008, p. 225). En el estudio, se encontró que la integración teórica más frecuente era la del psicoanálisis con el enfoque sistémico (34,5%); seguida por la combinación del enfoque psicoanalítico con el enfoque cognitivo (20%). En este estudio, la vocación de integración queda más que comprobada. La utilidad de estas "integraciones" de enfoques, sin embargo, constituye una asignatura pendiente; eso lo analizaremos prontamente. Por ahora, no se puede "cantar victoria" sobre la base de estos datos; desafortunadamente, suenan a mucho y quieren decir muy poco.

Baudelaire decía que… Dios es el único ser que, para reinar, ni siquiera necesita existir. Algo del tipo pareciera estar ocurriendo con la psicoterapia integrativa. Es así como, en torno a integraciones inexistentes, se han venido estableciendo muchos "reinos integrativos". Terapeutas "integrativos" que adscriben al inexistente "modelo integrativo" de alguien. Terapeutas que se definen como integrativos… sin poder explicar lo que eso significa. Terapeutas que "integran" "cualquier cosa con cualquier cosa". Esto, puede sonar a descalificador e incluso agresivo; desafortunadamente, calza demasiado bien con el devenir de los acontecimientos.

Es así como, a la hora de las precisiones, el término integracionismo tiende a ser usado de un modo muy equívoco. Hemos explicitado que Norcross (2005) y otros autores consideran que, en la integración, el rol de una teoría central orientadora resulta fundamental. Sin embargo, esta delimitación dista de estar siendo aplicada de un modo consistente Es así como muchos tienden a usar indistintamente los términos eclecticismo e integracionismo.

El definirse como "integrativo" pareciera ser una buena idea, al menos en términos de imagen. Del mayor interés es que, en estos territorios, el 85% de los psicoterapeutas prefieren el término integracionismo al de eclecticismo (Norcross y Prochaska, 1988).

En suma, bajo las banderas del integracionismo, desfila un sinnúmero de psicoterapeutas cuya aproximación teórica y clínica es de lo más variada. A lo que habría que agregar que el perfil ecléctico de muchos "integracionistas" resulta poco disimulable.

Desafortunadamente, no siempre la vocación de conocimiento es tan grande, y la de las precisiones, tampoco. Y, con frecuencia, los deseos personales de ingresar a nuestra "pequeña historia integrativa" no son menores. En este contexto, existe el riesgo de repetir la tendencia a la multiplicación de enfoques, esta vez de enfoques integrativos. En una primera etapa, resulta esperable, deseable y lógico, procurar la integración por distintos caminos. Pero estos caminos "multi-diferentes", pueden cronificarse y perpetuarse; y un movimiento integrativo que nació de una necesidad de convergencias y de mejores síntesis, puede terminar contribuyendo a fortalecer la desintegración y las divergencias. En este contexto, el "incendio atomizador" que vive la psicoterapia puede pasar a ser apagado con "bencina integrativa".

Por el camino de las integraciones "laxas", podemos llegar a crear más de mil enfoques "integrativos" de psicoterapia. Cuando son estos los riesgos, la precisión, la vocación de conocimiento, la búsqueda de mejores respuestas clínicas, la generosidad, y la capacidad de síntesis, pasan a tener un valor incalculable.

Una inquietud pertinente se refiere al rol que ha tenido, hasta ahora, la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (s.e.p.i.). ¿En qué medida ha colaborado s.e.p.i.. a enriquecer la evolución del movimiento integrativo?

Sería mezquino el desconocer sus méritos en la evolución del movimiento integrativo: convocar a los más destacados terapeutas con vocación integrativa, generar tribunas de intercambio, incentivar el diálogo, favorecer y cautelar el buen nivel de las ideas, generar canales de publicación y difusión, promover activamente la inquietud integrativa en diversos países del mundo, etc., no es poco decir.

No corresponde a s.e.p.i. el ir acumulando una especie de "verdad oficial" acerca de la integración. Es un hecho de la causa, sin embargo, que la exploración ha superado con creces a la integración. Esto se refleja con nitidez en el Simposio organizado por Carlos Mirapeix de España, durante el xvii Congreso Anual de s.e.p.i. que organizamos en Santiago de Chile. El título del Simposio, además de creativo, resulta más que sugerente: "De la Exploración de la Integración… a la Integración de la Exploración".

Un par de ejemplos adicionales ayudarán a ejemplificar el punto.

Durante el XXI Congreso Anual de s.e.p.i. realizado en Toronto (2005), se organizó un Simposio en torno al tema "Avances en el Camino Integrativo". En dicho Simposio participaron algunos de los más destacados psicoterapeutas ligados a la historia de s.e.p.i. Cada uno expuso su aproximación a la integración en una línea más bien cercana a la integración asimilativa; es decir,, teniendo como base teórica un enfoque "tradicional", desde el cual se efectúa una apertura hacia la incorporación de múltiples estrategias y técnicas. Personalmente, a ese Simposio asistí como "público". Y como las respectivas posturas de los expositores me iban quedando poco claras, desde la audiencia formulé la siguiente pregunta: "s.e.p.i. existe por más de 20 años, en los cuales ha procurado favorecer la integración en psicoterapia. Siendo ustedes, líderes de ese movimiento hacia la integración, ¿alguno de ustedes se definiría como psicoterapeuta integrativo?". Se produjo un silencio más bien incómodo; los integrantes del Simposio se miraron entre sí, y uno a uno fueron haciendo un gesto negativo con la cabeza. Ninguno habló. La situación era un tanto paradójica y algo desconcertante. Desde la audiencia el psicólogo Antonio Branco, de Portugal, pidió el micrófono para señalar: "Yo soy un psicoterapeuta integrativo". A esas alturas de la situación, la intervención de Antonio resultó muy emotiva.

Con posterioridad, tuve la oportunidad de conversar el tema con Marvin Goldfried, uno de los integrantes del Simposio. Le manifesté que – a mi parecer – en s.e.p.i. se enfatiza mucho la tolerancia, y no tanto una búsqueda activa de posturas compartidas. Y le agregué lo siguiente: "El Modelo de Fulano, el de Mengano… en s.e.p.i., pasan a merecer igual respeto; y, en los hechos, a pocos les importa realmente el contenido y el valor comparativo de las distintas propuestas". Marvin me respondió: "Yes!".

Así las cosas, podemos retomar la afirmación de Paul Wachtel – otro de los integrantes del mencionado Simposio – en el sentido que hoy en día son muchos quienes desean subirse al "tren de la orquesta" representado por la integración. ¿De cuál integración estamos hablando? ¿Quién tiene claras las características de este tren al que se quiere subir?

De este modo, un enfoque integrativo que solo integra a niveles "micro", que en algunos casos aporta teorías "reduccionistas", y que carece de una teoría realmente integrativa, pretende diferenciarse de un enfoque ecléctico que no aporta teorías… Complicado.

A pesar de todo, la idea de la integración se ha venido instalando en el "inconsciente colectivo" de los psicoterapeutas. Y todo parece indicar que la motivación hacia la integración es fuerte… como si hubiera una especie de intuición generalizada de "por aquí está el camino". Pero el camino mismo dista mucho de estar claro. Las palabras del propio Wachtel pasan a avalar esta conclusión: "Los hábitos y ataduras asociados con las diversas escuelas son duros de superar, y para la mayoría de nosotros, la integración se mantiene más como un objetivo que como una realidad cotidiana. Eclecticismo en la práctica e integración en las aspiraciónes constituye una descripción precisa de lo que la mayoría de los miembros del movimiento integrativo hacemos la mayor parte del tiempo" (Wachtel citado por Norcross, 2005, p. 9; las cursivas son nuestras).

Lo lamentable es que el "eclecticismo en la práctica" se nota mucho… y la "integración en las aspiraciones" se nota poco. No se trata de psicoterapeutas que estén, "en ebullición", en busca de marcos referenciales realmente integrativos. Ni siquiera están motivados a recibir con entusiasmo este tipo de propuesta. Así, la "integración en las aspiraciones" pasa a constituir tan solo una especie de "trasfondo ineficaz", que impide concluir que, de integración, hay poco o nada. Un trasfondo acerca del cual es posible hablar… pero que no se traduce en un actuar.

Es así como algunos "integrativos" – Paul Wachtel, George Stricker, Marvin Goldfried, entre muchos otros – consideran a la integración teórica como la búsqueda de una "Gran Teoría Unificada"; lo cual, desde luego, les "suena" como una meta bastante "utópica". Más aun cuando esa supuesta "Teoría Unificada" procuraría integrar teorías disímiles, incluso con "cosmovisiones" incompatibles. En las palabras de George Stricker: "La integración teórica es el nivel más difícil en el cual se puede procurar la integración, puesto que requiere unir, en un todo, conceptos provenientes de enfoques discrepantes, algunos de los cuales pueden diferir en sus cosmovisiones fundamentales" (2010, p. 23). En este contexto, "la integración teórica se mantiene como una especie de esquivo ‘Santo Grial’, el cual ofrece significativas recompensas, pero no es un nivel en el cual los practicantes puedan funcionar en el tiempo presente" (Stricker, 2010, p. 24). Adicionalmente, "la integración teórica ha sido descrita como la más importante por algunos escritores, pero ha sido criticada como demasiado ambiciosa y como esencialmente imposible por otros" (J.R. Gold,1996, p.12).

Resulta oportuno enfatizar aquí una contradicción que me parece relevante. A la hora de las delimitaciones conceptuales, casi todos los "integracionistas" comparten la idea que la presencia de una teoría integrativa es lo que diferencia a los integrativos de los eclécticos. Llegado el momento, sin embargo, muchísimos – de los supuestamente integrativos – opinan que no es posible generar una teoría realmente integrativa. Por incompatibilidades epistemológicas, por lo complejo que resultaría, etc. Una aproximación conceptual que podría postular, con legitimidad, al Record Guinness de "la paradoja de las paradojas".

La postura anterior tiende a predominar entre los "integracionistas" lo cual relega a la integración teórica a una especie "espera eterna". En este contexto, la búsqueda de una teoría integrativa sitúa a quienes lo hacen, en un territorio apto para albergar a teóricos utópicos, bastante ambiciosos, poco conscientes de nuestras limitaciones, poco conscientes de lo imposible de ciertos objetivos, muy poco "realistas". Por lo tanto, y desde esta perspectiva, procurar una integración teórica en niveles "macro", constituiría un simplismo, cuando no una ingenuidad.

En suma, desde la perspectiva de muchos psicoterapeutas integracionistas, una integración teórica – en torno a una "gran teoría" central – sería profundamente deseable… pero prácticamente imposible.

De este modo, a medida que el tiempo pasa, la "aspiración de integración" amenaza con cronificarse como una eterna ensoñación; amenaza con transformarse en una utopía inalcanzable. En ese contexto, la integración pasaría a ser una especie de "norte platónico", distante e inasible, fuente de futura melancolía… acerca de lo que pudo haber sido y no fue.

Integración en Psicoterapia: Hacia un camino diferente

Hemos señalado – reiterativamente – que algunos desean la integración… pero pocos saben en qué consiste y cómo encontrarla. Si hemos de poner las cosas en un lenguaje directo, habría que señalar que nuestros "héroes integrativos" suelen ser muy brillantes, y suelen ser particularmente valiosos como personas, pero habría que decir que muchos muchos de ellos más que integrativos, son eclécticos.

Alguien podría decir que lo que falta es tiempo, datos nuevos, que las cosas vayan madurando. La verdad es que yo no pienso así. Va pasando mucho tiempo y muchas cosas tienden – en el fondo – a permanecer donde mismo; lo que falta es decisión y acción, sobre la base de una lectura diferente de los datos existentes. "No se diga que para alcanzar esta nueva etapa habría que acumular más datos. Hace millones de años que venimos observándonos y hace un siglo o más que venimos haciendo observaciones neuroanatómicas y neurofisiológicas. Lo que se necesita con urgencia son modelos teóricos" (Llinás, 1986, p. 145).

Si alguna de las propuestas integrativas existentes me resultara satisfactoria, este libro simplemente no existiría. Me habría privado de una fuente de satisfacción personal, pero me habría ahorrado un inmenso trabajo. Y compartiría la alegría de estar confluyendo en torno a una teoría integrativa valiosa, sin importar demasiado quién la generó.

Sin embargo, por las múltiples razones antes expuestas, no hemos logrado generar una macro-teoría integrativa, una que aporte integración en plenitud. Para lograrla – al menos desde mi punto de vista – hay que recorrer un camino diferente, uno que involucre una especie de "cambio 2" en relación a lo que se ha venido haciendo.

Desde mi óptica, la génesis de una teoría más plenamente integrativa, requiere de una diferente y mejor lectura de los datos ya existentes. Comenzando por establecer cuáles de esos datos pueden ser considerados como más válidos y más confiables… y por qué.

Se requiere de una lectura diferente, alcanzada desde un nuevo "punto axial" como lo llamaba Jaspers… aquel en el cual se busca una nueva altura de visión. Se requiere de una lectura tranquila, con visión de "helicóptero", es decir, con la mayor capacidad de abstracción que nos resulte posible, con la visión más completa que nos resulte posible… y con la mayor capacidad de síntesis que nos resulte posible. Se requiere de un salto cualitativo, que nos aporte una mejor teoría, una teoría/práctica compartida que nos permita evolucionar mejor. En suma, se requiere de privilegiar al conocimiento, y a los pacientes, por encima de nuestros egocentrismos y de nuestras lealtades hacia enfoques. Se trata de levantar la mirada por encima de las rencillas cotidianas, colocando al conocimiento como norte central y permanente.

Comentarios finales

A la hora de identificar "caminos de integración", es importante enfatizar lo que hemos venido señalando: un enfoque integrativo involucra una teoría integrativa. En torno a esto, los autores integrativos tienden a converger, aun cuando, paradójicamente, solo lo hacen de una manera "teórica". Y también, como lo hemos visto, los autores tienden a compartir la idea que la principal diferencia entre una aproximación ecléctica y un enfoque integrativo consiste en que el enfoque integrativo involucra una teoría integrativa.

En suma, ciencia y teoría configuran una totalidad inseparable. Integración y teoría también. Teoría y buena práctica clínica, también.

Ahora bien, ¿de qué tipo de teoría estamos hablando?

Para algunos "integrativos", basta la presencia de una teoría integrativa; no importa mucho de qué teoría integrativa se trate, ni la calidad de ésta. Lo importante sería que exista "alguna" teoría. Al respecto recuerdo que, en una conversación con uno de los líderes mundiales de la integración, éste me decía: "La verdad, Roberto, es que no veo que marquen mucha diferencia las distintas teorías; para mí las distintas teorías dan más o menos lo mismo".

Pero… ¿dan "más o menos lo mismo"?

Otros, consideran que cada teoría tiene sus fortalezas y sus debilidades. Por lo cual, lo que no aporta una lo aporta la otra y así se va cubriendo la totalidad de la dinámica psicológica. Esto deja abierta la opción a un caos teórico, y a que cada teoría reclame que "algo bueno" aporta.

En realidad, el desafío pareciera ser otro. El desafío consiste en elaborar una "macro-teoría" válida que procure incorporar todo lo válido de las demás teorías. Y que le haga justicia al cómo operan integradamente las cosas en las dinámicas psicológicas de las personas. Por supuesto, esta tarea suena muy utópica y para muchos, a imposible. Sin embargo, al menos en el análisis conceptual, queda claro que una teoría integrativa – válida y completa – sería lo que nos está "recetando el doctor" a estas alturas de nuestra evolución.

Una teoría "incompleta" va dejando mucho conocimiento válido fuera. Una teoría "reduccionista", sesga la mirada; e impide observar aquello que, en el fondo, "obliga" a nunca observar. Una teoría "laxa y difusa" aporta muy poco; es casi como si no existiera. Y una teoría "deficiente", aporta muy poco en términos de predicción y cambio. Ya nos detendremos en esto.

Un pasaje – casi anecdótico – nos puede ayudar a ilustrar este punto. Con mi esposa, la psicóloga Verónica Bagladi, nos encontrábamos revisando un antiguo video de Aaron Beck. En el video, Beck ejemplificaba su psicoterapia cognitiva, con una paciente depresiva. Al final del video, Verónica y yo concluimos lo mismo… casi "al unísono": La teoría cognitiva de Beck le perjudicaba su trabajo clínico. Le impedía ver aspectos clínicos importantes y casi obvios; y lo llevaba a enfatizar y a sobreenfatizar permanentemente lo cognitivo.

Lo anterior resulta esencial a la hora de delimitar una teoría integrativa. Si la teoría integrativa es incompleta, reduccionista o deficiente, su existencia resultará perjudicial.

En suma, una "mala" teoría empobrece el conocimiento y debilita el trabajo psicoterapéutico. De este modo, cuando la teoría es "mala" es mejor que no haya teoría. Más aun; cuando la teoría es "mala", es preferible una aproximación ecléctica.

RECUADRO 3: LOS APORTES DE UNA TEORÍA

Una parte de las teorías integrativas que se han venido proponiendo pueden ser consideradas como deficientes o "malas". Otras muchas, podrían ser consideradas incompletas o "insuficientes". En los hechos, sea por una razón u otra, las teorías integrativas no han estado a la altura de los desafíos integrativos. En otras palabras, las teorías integrativas no han estado a la altura de las circunstancias.

De este modo, al delimitar un enfoque de psicoterapia integrativa – un enfoque que sea realmente aportativo – este enfoque tiene que estar conducido por una teoría integrativa de primer nivel. Estamos hablando de una teoría completa; capaz de contener todos los datos válidos existentes. Estamos hablando de una teoría efectivamente integrativa, que constituya una totalidad coherente que conecte partes válidas diferentes. Estamos hablando de una teoría realmente guiadora; capaz de aportar una orientación significativa en comparación con el carecer de esa teoría. Estamos hablando de una "teoría/práctica", capaz de ayudar a enriquecer sustancialmente la práctica clínica. Son esas las exigencias que habría que cumplir. Son esas las exigencias que nos "auto" exigimos.

De este modo, el lector y yo quedamos con una tarea pendiente: el evaluar si la teoría integrativa que aquí propondremos, cumple o no con los requisitos que aquí hemos establecido.

En suma: no podemos conformarnos con el atractivo que ejerce la palabra integración. En un sentido de fondo, no se trata de aglutinar mucha gente en torno a "nada". Resulta preferible el convocar a pocos en torno a "algo". A algo que valga realmente la pena.

De este modo, no podemos conformarnos con cualquier teoría… o con cualquier "integración". Y de la calidad de la teoría integrativa… dependerá la calidad de la psicoterapia integrativa que derivemos a continuación.

Es así que, en el contexto que hemos venido explicitando, nuestras "auto-exigencias integrativas" se vienen a dar la mano con las exigencias de los tiempos.

2.2. DE LAS INTEGRACIONES A LA INTEGRACIÓN: SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO

"Para llegar donde no has llegado… deberás andar los caminos que no has andado"

San Juan de la Cruz

Hemos visto que, las teorías, se encuentran en "temporada baja". Por insuficientes, por poco aportativas, por restrictivas, por "reduccionistas", por "aburridas". Es así como son muchos los terapeutas que prefieren prescindir de ellas, en el entendido que no es mucho lo que pierden al hacerlo.

Lo anterior, resulta plenamente válido para las "malas" teorías. Puesto que las "buenas" teorías han tendido a brillar por su ausencia, se comprende la actitud negativa que se ha venido generando hacia las teorías en general.

Sin embargo, el tema requiere de una relectura. Ya lo hemos visto: sin una buena teoría, es imposible que la disciplina llegue muy lejos. Por lo que, antes de simplemente resignarnos – a dejar de lado las teorías – vale mucho la pena hacer un esfuerzo profundo por generar una teoría realmente aportativa. Es lo que intentaremos a través de estas páginas; en el entendido que, con posterioridad a esto, aplicaremos esa teoría a los desafíos pendientes, y a la génesis de una psicoterapia que le sea consistente. Todo lo cual nos permitirá esclarecer si la teoría gestada realmente amerita.

De los análisis precedentes se desprende que una "buena" teoría, en psicoterapia, "necesariamente" debería ser una teoría integrativa. Una dinámica psicológica compleja, multifacética, multicompuesta, y con una organización central, requiere ser explicada a través de una teoría completa… capaz de dar cuenta de esos dinamismos.

Las teorías no integrativas serían, comparativamente, más "reduccionistas". Sin embargo, y como lo hemos visto, el lograr configurar una "buena" teoría, realmente integrativa… no resulta nada de fácil.

La verdad es que, muchos, valorarían una real integración teórica… Pero nadie sabe cómo lograrla. ¿Razones? No es nada de fácil lograrla.

Cuando proponemos que integrar involucra "construir una totalidad coherente a través de la conexión de partes válidas diferentes", estamos hablando de integración con mayúsculas. Estamos hablando de una teoría, capaz de acoger todo conocimiento válido, dondequiera que esté. Estamos hablando de una teoría capaz de conectar coherentemente ese conocimiento válido. De procurar una comprensión completa de la dinámica psicológica. Estamos hablando… de los cimientos de nuestra psicoterapia integrativa.

Las palabras anteriores generarán rechazo en muchos. Es que suena prepotente; el ambicionar una especie de "Macro" teoría integrativa suena a generar una "súper" teoría integrativa; contra la cual las "otras" teorías integrativas serían propias de principiantes. En un contexto en el cual "todo vale", procurar generar una gran teoría – y "mejor" – no puede ser bien acogido. ¿Quién tiene la capacidad de aportar tal teoría? ¿Por qué no ir respetando los planteamientos teóricos de cada cual? ¿Por qué no asumir que todas las teorías encierran "verdades", cada cual a su manera? ¿Por qué no asumir que todas las teorías son igualmente respetables?

La temática nos conduce a explicitar de qué teoría integrativa estamos hablando. De lo que se trata, en un sentido profundo, es de distinguir entre buscar una "macro-integración" global, versus intentar "sub-integraciones" más parciales; es decir, en un menor nivel de abstracción. Y no se trata de presentar nuestra propuesta integrativa como una especie de verdad final, en línea con un "ésta es la integración, es definitiva y no hay más". Se trata de que sea capaz de integrar en forma más completa y "mejor"… hasta que no aparezca otra teoría que la supere.

Lo que sí es claro es que, si en psicoterapia seguimos haciendo lo mismo, obtendremos más de lo mismo; y como "lo mismo" lo hemos criticado suficientemente…

Como lo señalaba Einstein, "si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo". Hacer algo diferente pasa a transformarse, entonces, en una especie de necesidad de la causa. Siempre y cuando deseemos llegar más lejos.

El desafío de fondo, entonces, no es tan solo hacer algo diferente. Es hacer algo diferente… y mejor. Puesto que, el que algo sea diferente, no garantiza en modo alguno que sea mejor.

Veíamos que los psicólogos integrativos han venido buscando la integración por doquier, es decir,, en los más diferentes niveles. Hasta ahora, sin embargo, estos múltiples intentos no parecieran estar conduciéndonos con claridad a puerto. Veíamos también que, al coexistir múltiples teorías integrativas, estamos apagando el "incendio reduccionista" con "bencina integrativa". Es así como, a los 300 enfoques "reduccionistas" ya existentes, pronto les podremos agregar unos 600 enfoques integrativos… hoy en día en plena gestación. Todo un "póker" psicoterapéutico; en este caso, psicoterapéutico-integrativo.

Adicionalmente, pareciera ser que en el ámbito de la integración se ha intentado todo. Y que no habría ya más donde buscar. Veremos hasta qué punto esto es así.

Revisaremos, primeramente, la real importancia del generar una "macro-teoría". A continuación, revisaremos la relevancia de que ésta sea integrativa. Y, seguidamente, explicitaremos aspectos esenciales de nuestra propuesta, explicitando su perfil diferencial de integración.

Por el camino de una "Macro-Teoría"

Para comprender el sentido profundo de un Supraparadigma Integrativo, primeramente tenemos que explicitar, algo más, los reales aportes de una teoría. Puesto que el tema es crucial, trataremos de abordarlo con un criterio práctico… y de la manera menos "aburrida" posible.

Hoy en día muchos psicoterapeutas suscribirían afirmaciones del siguiente tenor:

Cada teoría, cada Modelo, es explicativo en su contexto; y es respetable en tanto sea consistente consigo mismo. Ningún Modelo es mejor que otros, sino que sirve de guía… en tanto el clínico, el investigador, o el psicoterapeuta, lo valoren, lo validen, y lo respeten en la acción. Si se pretende establecer que un Modelo explicativo es más válido que otro, se incursiona en el territorio de la presunción del conocimiento "objetivo", en el territorio del sectarismo, de la competitividad, y de la prepotencia. Cada teoría tiene sus méritos, y es explicativa a su manera; ninguna es mejor que otras. Tampoco los colegas están mejor o peor situados que nosotros. Cada cual se sitúa según su leal saber y entender… y merece ser igualmente escuchado, valorado y respetado.

Muchos clínicos quedarían fascinados con las afirmaciones anteriores. Constituyen una especie de oda a la modestia y al respeto al otro. Involucra un "no soy superior ni inferior a ti… soy tu igual".

Las afirmaciones anteriores constituyen, además, una verdadera oda a la "democracia psicoterapéutica". Fuente evidente de buena convivencia social, de diálogo respetuoso, y de relaciones amigables entre los colegas.

Otros terapeutas "integrativos" suscribirían con entusiasmo lo siguiente: "Cada modelo, cada paradigma aporta lo suyo. Unos modelos son fuertes en algunos aspectos, otros… en otros. No existe el SÚPER modelo que sea mejor que los otros. El creer que existe, involucra una presunción, carente de auto-crítica".

El único problema es que, asumiendo esas posturas, no resulta posible avanzar en el conocimiento. Tampoco es un buen camino para ir avanzando en el ayudar mejor a nuestros pacientes. Y, como la búsqueda del "mejor" conocimiento – y el lograr ayudar "mejor" a nuestros pacientes – constituyen la médula que le da sentido a nuestro quehacer profesional, el problema no es menor. Salvo que consideremos que cualquier "conocimiento" da lo mismo, y que cualquier "procedimiento" ayuda a nuestros pacientes por igual.

Nuestro mandato profesional no consiste en llevarnos bien con nuestros colegas. Y, los pacientes, no nos han entregado un mandato del tipo: Señores terapeutas, despreocúpense de ayudarnos mejor; preocúpense de llevarse bien entre ustedes.

Nuestro mandato profesional, se orienta a enriquecer nuestro conocimiento… para ayudar mejor a nuestros pacientes. "Integrando" todo esto podríamos decir que, de lo que se trata, es de "llevarnos bien, para enriquecer nuestro conocimiento, para de este modo ayudar mejor a nuestros pacientes". En modo alguno se trata de "llevarnos mal"; tampoco tan solo de "llevarnos bien".

Es así que podemos discrepar entre nosotros, y seguir llevándonos bien. Adicionalmente, y a contrario sensu, sería absurdo que, para "llevarnos bien", tuviéramos que "empatar" en la calidad de nuestras propuestas; y ser todos, igualmente aportativos.

Avancemos un poco más…

Más adelante, explicitaremos nuestros fundamentos epistemológicos. Por ahora, solo diremos que nuestros planteamientos epistemológicos se encuentran distantes del realismo ingenuo y del constructivismo radical. Desde nuestra perspectiva epistemológica… conocemos, mediados por nuestra biología; no accedemos a conocimientos plenamente objetivos pero, aun así… conocemos.

Y no se ayuda al avance del conocimiento, si no somos capaces de ir comprendiendo, cada vez con precisión y profundidad, los principios que regulan la dinámica psicológica. Las mejores teorías explican mejor, predicen mejor, guían mejor, conducen más lejos. Las teorías mejores involucran un mayor conocimiento, y facilitan el acceso a "mejores" conocimientos "nuevos".

Si nuestros pacientes nos pudieran aconsejar, es seguro que no nos dirían: "Nosotros estamos bien… despreocúpense de nosotros. Preocúpense de ustedes mismos. Aprendan a convivir amigablemente entre ustedes. Respétense como iguales, y no intenten ser más que sus colegas. Disfruten de su convivencia. Déjense espacios equivalentes para ser exitosos. Respeten y valoren por igual los distintos puntos de vista".

Como lo señalábamos, si nuestros pacientes nos pudieran aconsejar, o "solicitar", sería más probable que nos dijeran: "Por favor preocúpense de nosotros, lo estamos pasando mal, a veces demasiado mal. Convivan bien entre ustedes, pero… para ayudarnos mejor. Por favor ¡progresen!... logrando mejores conocimientos, mejores teorías, mejores estrategias clínicas. Todo esto para… ayudarnos a sufrir menos, para que salgamos de nuestros problemas lo antes posible, del modo más económico posible, por el mayor tiempo posible. En suma: sean mejores psicoterapeutas. No les pedimos esto, se los exigimos. No se dedicaron a la psicoterapia para hacerse famosos; ni para tener muchos amigos, ni tan solo para convivir gratamente, ni para ganar dinero. Se dedicaron a esto para… saber más; saber más… para ayudarnos mejor".

Desde nuestra óptica de análisis, entonces, el desafío es respetar para avanzar. El escuchar sin agredir, discrepar, discutir, cuestionar, confrontar puntos de vista, verificar, formular hipótesis, verificarlas, rescatar y darles vida a las hipótesis verificadas; demostrar, acumular conocimientos… constituyen elementos irrenunciables, en una convivencia pacífica… al servicio del progreso científico.

De este modo, respetar a las personas es diferente de estar de acuerdo con ellas; y muy diferente de estar de acuerdo con cualquier cosa. Respetar, es diferente de aceptar pasivamente que se haga cualquier cosa con el conocimiento y/o con los pacientes.

En física, no da lo mismo adscribir a Newton o a Einstein. La teoría de Einstein es mejor que la de Newton; se ha demostrado que aporta más a la comprensión, y que predice mejor. Y aun cuando Einstein valoraba a Newton e incluso lo admiraba, no vacilaba en sostener que su teoría era superior. En física, resultaría absurdo el sostener que, como Newton y Einstein son seres humanos, y ambos merecen respeto, sus teorías valen lo mismo.

En los hechos en la física, se considera que Einstein hizo un aporte al progreso del conocimiento. Una "mejora" en relación a los espléndidos aportes que antes había hecho, por ejemplo, Newton.

En el ámbito del conocimiento científico, por lo tanto, sí se ha procurado avanzar; pero transitando por caminos cautelosos, autocríticos y conducentes. "Todo conocimiento es siempre un devenir que consiste en pasar de un conocimiento menor a un estado más completo y eficaz" (Piaget, 1968, p. 13). El conocer, en ciencia, involucra acción; y acción eficaz. "Nuestro punto de partida para generar una explicación validable científicamente, es el entender el conocer como acción efectiva; acción que permita a un ser vivo continuar su existencia en un medio determinado al traer allí su mundo a la mano" (Maturana y Varela, 1984, p. 15). Lo que se procura conocer, en ciencia, son las reglas del juego de lo investigado. "En el último análisis, lo que importa no es mi opinión o la suya, sino las verdades que la naturaleza revela en respuesta a nuestras preguntas" (Myers, 2001, p. 17).

Conocimiento, ciencia y teoría

Se podría sostener que las teorías, en "macro-física", pueden ser predictivas y precisas; el objeto de estudio de la "macro-física" funciona en un contexto de regulaciones y de leyes precisas. Sin embargo, puesto que en la dinámica psicológica puede ocurrir "cualquier cosa", cualquier teoría puede resultar igualmente explicativa. Veremos que, no obstante, las múltiples diferencias entre la física y la dinámica psicológica, ésta dista mucho de funcionar de un modo aleatorio o caótico.

La ciencia, procura avanzar encontrando orden en medio del desorden. Descubriendo aquellas regularidades que se esconden detrás de los fenómenos, con el objeto de enriquecer su comprensión, predecir su ocurrencia, y posibilitar la aplicación de esos conocimientos en el plano de la acción. Seguidamente la tecnología, se vale del conocimiento científico, trasladando comprensión y predicción a los niveles aplicados y concretos.

La ciencia involucra una actitud, un método de investigación, un cuerpo de conocimientos y una fuente de aplicaciones prácticas. La actitud científica se relaciona con curiosidad, con pasión por explorar y comprender los cómo y los porqué; con apertura, falta de prejuicios, búsqueda, escepticismo, humildad, imparcialidad. El pensamiento crítico, y la autocrítica, están muy ligados a la actitud científica; e involucran un no aceptar pasivamente argumentos y conclusiones.

La metodología científica apunta a la verificación de las teorías explicativas, vía observación, génesis de nuevos datos, formulación de nuevas hipótesis precisas y falseables, verificación de esas hipótesis vía observación, vía experimentación, réplicas, seguimientos, etc. Todo, apuntando a la autocorrección, a la superación de errores de evaluación, de subjetivismos, de deseos personales, de sesgos.

El cuerpo de conocimientos científicos, involucra un ir decantando lo investigado. En la línea de ir acumulando un conocimiento explicativo, el cual es probabilístico. Y, como lo señalamos, el conocimiento que se va acumulando es falseable, verificable, autocorrectivo, replicable, enriquecible, modificable…

Como lo explicitábamos también, el conocimiento científico nutre las aplicaciones prácticas… aun cuando la ciencia privilegia el conocer por sobre el uso tecnológico.

Para la ciencia, resulta fundamental el diálogo entre el observar y el teorizar. Las "buenas" teorías no surgen de la mera especulación; surgen de observaciones acuciosas. Es así como, de la observación, van surgiendo ciertos supuestos acerca de cómo operan los fenómenos. Estos supuestos e intuiciones se van elaborando y precisando; y se van transformando en hipótesis. Cuando la observación sistemática verifica esas hipótesis, se empieza a acumular conocimiento, el que a su vez es fuente de nuevas reflexiones y conexiones y sirve de base para ir generando teorías más abstractas. En suma, la observación es fuente de teorías, las teorías nos orientan en la génesis de nuevas observaciones, las que a su vez van enriqueciendo las teorías.

Se ha señalado que los datos "crudos" reunidos por nuestros sentidos, no son directamente inteligibles tal cual se presentan. "Ligarlos, tejerlos en una estructura que permita entenderlos, requiere de un paso intermedio, un paso que llamamos teoría" (Davies, 1992, p. 79).

Una teoría, es un conjunto de afirmaciones y supuestos, usados para explicar los datos en un área determinada (Marx y Goodson, 1976). Una teoría, "es un principio o cuerpo de principios inter-relacionados, que se propone explicar o predecir un número de fenómenos inter-relacionados" (apa, Dictionary of Psychology, 2007, p. 934).

A partir del aporte de diversos autores, es posible explicitar que una teoría, pretende explicar el porqué de la ocurrencia de un hecho o fenómeno. Al esclarecer reguladores, la teoría contribuye a la predicción de los hechos. Al precisar las áreas de influencia, una teoría contribuye a guiar la investigación. Al organizar hechos aislados, una teoría simplifica las cosas. Al conectar puntos observados, las teorías revelan un cuadro coherente. Al aportar predicciones precisas, las teorías enriquecen el conocimiento aplicado.

Como lo señalaba, más adelante nos detendremos en temáticas epistemológicas; por ahora, solo haremos algunos alcances… indispensables aquí. Por relativa que sea nuestra opción al conocimiento, asumiremos que unas percepciones son mejores que otras, unas hipótesis son mejores que otras, unas investigaciones son mejores que otras, unos datos son mejores que otros y… unas teorías son mejores que otras. Y, en el ámbito aplicado, asumiremos que unas estrategias clínicas son mejores que otras. Consideraríamos absurdo sostener que "da lo mismo lo que se haga con cada paciente".

En el ámbito clínico, las mejores teorías involucran una mejor lectura de los datos aportados por la investigación. Permiten predecir mejor la ocurrencia de problemáticas clínicas. Y permiten enriquecer el conocimiento aplicado, en nuestro caso, la psicoterapia. De una teoría "débil" se deriva una psicoterapia "débil". De una mala "teoría", se deriva una "mala" psicoterapia. De una mejor teoría se deriva una mejor psicoterapia.

Las teorías explicativas, pueden ser propuestas con distinto grado de precisión; y en diferentes niveles de complejidad y de abstracción. Desde una simple opinión explicativa, hasta un planteamiento sistemático; acerca de las "reglas explicativas que explican" un fenómeno. Como lo señalábamos, en el territorio de las teorías científicas, las hipótesis más específicas y puntuales, una vez verificadas, contribuyen a identificar regularidades y leyes, y a ir generando teorías más abstractas.

De este modo, y dado lo complejo del tema, resulta deseable abundar algo más en el concepto de teoría. En un sentido más "macro", las teorías son conjuntos de leyes o de regulaciones conectadas deductivamente. Implican una integración de conceptos, definiciones y proposiciones, relacionados entre sí; y que permiten la explicación y la predicción de los fenómenos. Las teorías científicas, entonces, son una conexión de hipótesis, regulaciones y leyes en redes sistemáticas, que procuran describir y predecir gamas más amplias de eventos.

La pregunta de rigor se refiere, ahora, al real aporte de las teorías. ¿No será parte de una "mala" teoría el pensar bien de las "buenas" teorías?

Aun cuando esté "de moda" el descalificar las teorías, no estamos dispuestos a compartir esa moda.

Como lo señalábamos en el capítulo anterior, está claro que una teoría difusa, reduccionista, poco predictiva, y alejada de la práctica clínica, dista mucho de constituir un aporte. Una tal teoría, solo contribuye a aprisionar, a desorientar, a empobrecer, a "aburrir".

En un sentido de fondo, entonces y como lo hemos señalado, abogamos por una teoría sólida, fundamentada, completa, orientadora y práctica. No abogamos por una "entelequia" teórica, que navegue entre las galaxias; abogamos por una macro-teoría-práctica, realmente orientadora y efectiva del conocer y del hacer.

La función e importancia de las teorías no pareciera ser menor. Se ha señalado que "en el diálogo entre teoría y experiencia, la teoría siempre tiene la primera palabra. Determina la forma de la pregunta, y así le pone límites a la respuesta" (Jacob,1975,p.15). Adicionalmente, el propio Einstein señalaba que la teoría determina lo que vamos a observar. Y se ha señalado también, que es la teoría la que determina el método. En estos sentidos, podríamos decir que la teoría constituye una guía, tanto para la observación como para la investigación.

Se ha sostenido, asimismo, que "todas las ciencias valoradas cuentan con principios organizativos que, además de proponer orden, proporcionan la base para formular hipótesis y estimular nuevo conocimiento" (Millon y Davis 2000, p. 191). A contrario sensu, la ausencia de teoría nos dejaría a merced de la desorganización y del desorden.

Nada es tan práctico como una buena teoría, decía Kurt Lewin (Lewin, 1951). La ausencia de teoría conduce a la ausencia de una pauta guiadora, que ayude a organizar el proceso y a generar progreso. No resulta aventurado asumir que los datos "sueltos" aportan menos que los datos organizados o sistematizados: "La comprensión científica requiere más que hechos. Requiere análisis teórico e interpretación de los hechos, y de una posterior verificación de estos análisis e interpretaciones, a través de estudios bien construidos" (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994, p. 361). En otras palabras, y como lo han señalado Lezenger y Clarkin (1996), los datos sin teoría llevan a la confusión y a la incomprensión. O bien, como lo ha señalado Henri Poincaré (1898): "Una casa está hecha de ladrillos, así como la ciencia está hecha de datos. Sin embargo, un montón de ladrillos no es una casa, así como un montón de datos no es ciencia".

En el ámbito específico de la psicoterapia, una teoría no puede constituirse en una mera formulación abstracta, lejana a los hechos que pretende explicar. Por el contrario, la psicoterapia requiere de una teoría-práctica, capaz de orientar realmente el trabajo aplicado del psicoterapeuta; y capaz de contribuir al proceso de cambio del paciente. En psicoterapia, una teoría aporta una perspectiva consistente acerca de la conducta humana, acerca de la psicopatología, y acerca de los mecanismos del cambio terapéutico.

Una teoría, en psicoterapia, contribuye a describir el fenómeno clínico, delimita la cantidad de información relevante, organiza esa información, e integra todo en un cuerpo coherente de conocimiento […] que otorga prioridades a nuestra conceptualización y dirección a nuestro tratamiento. El modelo de ser humano involucrado dentro de una orientación teórica en psicoterapia, no es meramente un asunto filosófico para puristas. Afecta cuáles capacidades humanas serán estudiadas y cultivadas, y cuáles serán ignoradas y no desarrolladas. Los tratamientos, inevitablemente, son una consecuencia de la concepción subyacente acerca de la psicopatología, salud, realidad, y acerca del proceso terapéutico (Prochaska y Norcross, 2007, p. 5; las negrillas son nuestras).

El valor efectivo de una "buena" teoría

La aplicación del método científico a la psicología, y a la psicoterapia, requiere de cierta flexibilidad; y de adaptación al objeto de estudio. No es cosa de llegar y trasladar la metodología de las ciencias "duras" al ámbito de las ciencias sociales. El punto lo retomaremos próximamente.

Si nos preguntamos acerca de la utilidad de las teorías en psicoterapia, lo primero que nos sale al encuentro, ya lo hemos señalado. Involucra que, las "buenas" teorías, aportan mucho: comprensión, predicción, una guía para la investigación, un trasfondo guiador de la psicoterapia, organización de la acumulación del conocimiento, etc. Y hemos visto que las "malas" teorías, restringen, aprisionan, distorsionan, desorientan, empobrecen y perjudican. La inquietud siguiente pasa a ser cómo reconocer la "calidad" de una teoría; y cómo ir rescatando, y/o generando, teorías de "buena calidad". Bandura, logra precisar muy bien lo que sería una "buena" teoría:

El poder explicativo de una teoría psicológica, está relacionado con diferentes aspectos. Primero, las teorías deben demostrar poder predictivo. Segundo, los métodos que las teorías arrojen deben ser capaces de efectuar cambios significativos en el pensamiento, afecto y acción humanos. La debilidad en las teorías se manifiesta rápidamente cuando son puestas a trabajar y pueden ser juzgadas por los resultados que producen. Uno puede producir y cambiar eventos sin conocer las bases para el éxito. Por lo tanto, tercero, las teorías deben identificar los determinantes de la conducta humana y los mecanismos intervinientes por los cuales producen sus efectos. Pero aquellas explicaciones que no tengan valor predictivo serán pseudo-explicaciones (1986, p. 3).

En suma, la estatura del conocimiento – y de las teorías en psicoterapia – se establece por su capacidad de aporte a predicción y cambio. Y carece por completo de sentido sostener que toda teoría tiene sus méritos, que basta con el hecho de que sea consistente consigo misma, y que ninguna teoría es superior a otra. Si ninguna fuera superior a otra, no se sabe muy bien qué aportaría cada una; por lo pronto, ninguna aportaría un plus a la génesis de un mejor conocimiento.

En el contexto de una "teoría-práctica", una "buena" teoría debería ser capaz de contribuir a generar una mejor psicoterapia. Conectando conceptos, podríamos decir que una "macro-teoría" guiadora, de "buena calidad", involucraría un "macro-aporte" al desarrollo de la psicoterapia. Y una "macro-teoría" guiadora, de buena calidad, no podría ser reduccionista, lo cual constituiría otro aporte esencial al desarrollo de la psicoterapia.

En los dominios de las teorías, sin embargo, nos encontramos frente a un panorama particularmente complejo. Si hemos tenido serios problemas para generar teorías válidas, en niveles más "micro", difícilmente seremos capaces de generar una teoría, no reduccionista y válida, en un nivel más "macro". En el contexto que he venido explicitando, alcanzar el objetivo de generar una "macro-teoría" predictiva, guiadora, no reduccionista, fundamentada, válida y compartida, se dificulta mucho. Paradójicamente, el que una tal teoría llegue a ser "compartida", se dificulta mucho; por muy bien fundamentada que esta teoría pueda estar.

De este modo, el generar esta tan necesaria "macro-teoría integrativa", involucra dificultades que, hasta ahora, han resultado insalvables. Adicionalmente, todo hace suponer que, si seguimos recorriendo los mismos caminos, simplemente no desarrollaremos jamás una "macro-teoría integrativa" realmente orientadora y realmente predictiva.

Por el camino de una "Macro-Teoría"… integrativa

Un enfoque, para ameritar el nombre de enfoque integrativo, requiere estar regido por una teoría integrativa central. Cuando esta teoría no existe, o no amerita, el enfoque no califica para ser denominado integrativo.

Por obvio que pudiera parecer, es importante destacar la relevancia de qué vamos a integrar y cómo. Una integración, bien planteada, abre esperanzas de desarrollo. Una integración mal planteada, se limitará a trasladar a un nuevo escenario los viejos problemas de siempre.

Hemos definido el integrar como el "construir una totalidad coherente a través de la conexión de partes válidas diferentes". No se trata tan solo de seleccionar y de "mezclar" partes aportativas; una mezcla de caviar, chirimoyas, huevos de codorniz, azúcar, vinagre, chocolate, carne de avestruz y miel – por ejemplo – daría pésimos resultados, por mucho que cada ingrediente fuera óptimo. Tampoco seleccionar al mejor en cada puesto garantiza el buen funcionamiento de un equipo como un todo. La integración exige, entonces, un buen afiatamiento entre partes compatibles y valiosas. De modo de gestar una totalidad armónica y sinérgica.

Puesto que una teoría integrativa y completa, tiene que calzar perfectamente con el cómo funcionan los seres humanos, no se trata de integrar elementos afines dejando fuera otros elementos válidos "no afines". Los elementos integrados a la teoría tendrán que ser afines… porque funcionan "afinadamente" en la dinámica psicológica humana. Si algún elemento no es compatible con los otros, es porque no es válido y por lo tanto no amerita ser integrado.

Se hace preciso agregar, entonces, que para que la integración tenga sentido, las partes deberán ser compatibles e involucrar un aporte al todo; caso contrario, carece de lógica pretender integrarlas. Adicionalmente, para una integración de la dinámica psicológica, deberemos cuidar que se integren todas las partes relevantes… que no se nos quede nada relevante "en el tintero". En otras palabras, nuestra "macro-teoría-integrativa" deberá integrar partes válidas compatibles, sin descuidar parte válida alguna.

Y, como lo señalábamos, si son válidas, son compatibles. Caso contrario, el ser humano estaría configurado de un modo "desintegrado".

En un sentido genérico, hemos venido dejando en claro que existen "incompatibilidades integrativas" obvias. Por ejemplo, no se puede integrar la materia con la antimateria, por mucho esfuerzo que invirtamos en la tarea. En territorios más "nuestros", no podemos integrar al realismo ingenuo con el constructivismo radical. En todos estos casos, se trata de opciones ontológicamente incompatibles, es decir, radicalmente incompatibles.

Si lo que pretendiéramos fuera integrar la química con la alquimia, o la astronomía con la astrología, el futuro de ambas integraciones tampoco se vislumbraría como muy halagüeño. Las diferencias en las premisas, en la calidad de los métodos, e incluso en el valor de los objetivos, generarían una total incompatibilidad.

Al respecto, veíamos que una hipotética integración de enfoques – por ejemplo, el psicoanálisis con el enfoque gestáltico – no solo involucra arbitrariedades, al seleccionar esos dos enfoques; involucra, también, sustanciales incompatibilidades epistemológicas, teóricas y metodológicas. "Creemos, por lo tanto, que la integración de las terapias conductuales, cognitivas y psicoanalíticas, con el modelo propuesto por Guidano, es definitivamente no viable; y nos parece que la integración en psicoterapia – entendida como la integración de diferentes enfoques terapéuticos y por lo tanto de diferentes técnicas terapéuticas, sin considerar los aspectos epistemológicos que los sustentan – parece imposible" (Ruiz, 2003, p. 235). Una buena razón para no pretender integrar ni autores ni enfoques, como totalidades.

Más allá de estas incompatibilidades, cualquier integración de enfoques genera la interrogante acerca de su utilidad. Cada enfoque existente, está compuesto por algunos aciertos y muchos desaciertos; esto, a la luz de la investigación. Integrar los aciertos es necesario y aportativo: Integrar enfoques completos – incluidos desaciertos – sonaría a una especie de "macro-desacierto". Integrar teorías poco predictivas, e integrar fuerzas de cambio "poco potentes", solo conduciría a generar el mismo "débil" efecto, pero después de un gran esfuerzo. No pareciera ser una gran idea.

La interrogante que surge, entonces, adquiere un carácter imperativo: ¿disponemos – en el mundo de la psicoterapia – de suficientes "partes" válidas, como para que su integración pueda constituir un aporte?

La inquietud siguiente se refiere al aporte específico de autores y enfoques, en lo relativo a conocimientos válidos. Las preguntas relevantes podrían ser estas: ¿Qué autor, o qué enfoque, ha acertado en todo y no se ha equivocado en nada? ¿Qué autor, o qué enfoque, se ha equivocado en todo y no ha acertado en nada? ¿Y, sería lógico, o criterioso, o útil, o aportativo, o inteligente, el que nos diéramos el lujo de dilapidar aquello en lo que autores y enfoques sí han acertado?

No parece legítimo, entonces, asumir que uno de los enfoques existentes o uno de los autores existentes aporte puros aciertos o puros errores. Si se rechaza un enfoque o un autor, en forma radical, estamos alejando sus errores, pero nos estamos farreando sus aciertos. A la luz del conocimiento, el hacer algo así no suena bien; más aun: suena bastante mal.

En el contexto de "luces y sombras" que explicitaba anteriormente, cada conocimiento específico válido – por pequeño que este fuera – pasa a valer oro.

No obstante, todo el análisis crítico que he venido explicitando, la premisa de que los autores aportan específicamente cero, y que los enfoques aportan específicamente cero, me parece más que cuestionable. Una cosa es que los enfoques tiendan a "empatar", y a mostrar escaso aporte específico; otra, muy diferente, es que cada enfoque no genere aporte específico alguno. Y aunque en los "grandes números" los enfoques tiendan a no superarse unos a otros, aportes específicos de calidad pueden ser encontrados dispersos por doquier.

La idea de ir buscando "agujas válidas" en los "pajares psicoterapéuticos" podría calzar bien con esta problemática. Aunque, en los grandes números, los diferentes "pajares" empaten, ello no involucra que "cada pajar" no pueda realizar algunos aportes específicos a predicción y cambio.

El aporte etiológico de los autodiálogos, por ejemplo, parece estar muy bien documentado, aun cuando esto no avale, en modo alguno, una "superioridad" para todo el enfoque cognitivo. El rol de las contingencias en el cambio está muy bien documentado, aun cuando esto no avale en modo alguno una "superioridad" para todo el enfoque conductual.

De lo que se trata, en el fondo, es de ir rescatando e integrando – desde autores y enfoques – los segmentos teóricos válidos y los segmentos terapéuticos válidos que estos aportan. Entendiendo, por válido, lo que autores y enfoques aportan efectivamente a predicción y cambio.

La premisa es que una totalidad poco válida, puede contener segmentos – mayores o menores – de notable validez. Aun cuando suene extraño, la afirmación es plenamente consistente con la investigación. Habría que agregar que la investigación de "segmentos" es incluso más confiable que la investigación de enfoques completos. Es así como aportes relevantes de cada enfoque pueden pasar inadvertidos en los grandes números; pueden ser anulados en su aplicación (por ejemplo, al ser aplicados combinados con segmentos "no válidos"), o pueden ser "devaluados" por mal uso. Todo lo cual contribuiría a explicar el que no logren inclinar la balanza, rompiendo el "empate" a favor de un enfoque determinado. Esto es de la mayor relevancia.

El territorio de los "segmentos teóricos válidos", ejemplifica lo anterior y amerita un énfasis adicional. Si ninguna teoría se ha mostrado aportativa, si todas tienden al reduccionismo, y si los psicoterapeutas tienden a alejarse de las teorías dada su inutilidad, ¿dónde estarían esos "segmentos teóricos válidos" que pudiéramos rescatar para una eventual integración? Sería muy tentador asumir que carecemos de teorías validadas que pudieran nutrir una teoría integrativa más abarcativa y completa.

Es en este punto, donde emerge una temática de la mayor importancia para una teoría integrativa. Es aquí donde propongo un cambio de óptica en el ámbito de las teorías; se trata de un cambio de la mayor importancia explicativa. Dicho cambio de óptica se explicaría así:

Por supuesto, muchas teorías simplemente no son válidas. Pero no todas las teorías en psicoterapia son deficientes en cuanto a su poder predictivo y guiador. El problema surge cuando, una teoría es llevada a explicar más de lo que puede explicar, cuando es llevada a invadir ámbitos que no le corresponden; es entonces cuando una teoría se torna reduccionista. Y esto ocurre por doquier en psicoterapia. Por ejemplo, la teoría "algunos afectos disfóricos derivan principalmente de evaluaciones cognitivas distorsionadas", puede ser válida y no reduccionista; la teoría "el primer principio de la terapia cognitiva es que todos los afectos del paciente son evocados por sus cogniciones o pensamientos", pasa a ser inválida y reduccionista. Del mismo modo la teoría "algunos problemas neuróticos derivan principalmente de mecanismos inconscientes reprimidos" puede ser válida y no reduccionista; la teoría "la represión es la causa de todos los problemas neuróticos", pasa a ser inválida y reduccionista. Desde esta perspectiva, una teoría operativa, funcional y predictiva, se puede transformar en reduccionista por mal uso y por mala "teorización" adicional, posterior a su enunciación. Despojándolas de estos "males post-facto" – derivados de nuestra tendencia al reduccionismo – diversas teorías pueden ir aportando "segmentos teóricos válidos" e irse transformando en potenciales nutrientes de una teoría integrativa.

Paradójicamente, entonces, "un segmento teórico válido" puede aportar mucho más "fuera" de su ambiente semántico reduccionista, es decir, "fuera" de su cuna original. Integrar este segmento, al interior de una teoría válida, amplia, completa e integrativa, pasaría a tener un rol "liberador" y potenciador de su aporte.

El planteamiento anterior puede contribuir sustancialmente al avance de nuestra opción integrativa. Por supuesto, queda pendiente la inquietud acerca de qué ocurre con el valor predictivo y/o de cambio de un planteamiento teórico… una vez apartado ese segmento de su cuna y de su hábitat originales.

En el ámbito de los "segmentos terapéuticos válidos", tiende a ocurrir algo similar. Un mecanismo de cambio enunciado como "algunos pacientes se benefician de ensanchar el darse cuenta", puede abrir importantes avenidas de cambio. Por el contrario, asumir que "hacer consciente lo inconsciente es el mecanismo de cambio esencial en psicoterapia", lejos de abrir avenidas, las va cerrando. El reducir, involucra un "todo se rige por esta estrecha teoría"; o significa "todos se benefician con esta estrategia de cambio". Pero este reducir – sea hacia lo simple o hacia lo complejo – trae consigo, a su vez, un reducir nuestras opciones de comprensión y de cambio terapéutico.

Desde la óptica que estoy explicitando, se vislumbra la opción de identificar "segmentos teóricos válidos", y "segmentos terapéuticos válidos", provenientes de múltiples vertientes. Queda pendiente la difícil tarea de lograr integrar los segmentos que vayamos identificando, de modo de reorganizarlos en un encuadre global coherente y no reduccionista.

La tarea pasa a ser, entonces, lograr integrar – en el marco de una nueva y más amplia totalidad – todos los segmentos teóricos válidos, y todos los segmentos terapéuticos válidos… cualquiera sea su procedencia. Y esta nueva macro-teoría integrativa – derivada del hacer esto – deberá ser capaz de ir ayudando a gestar, y deberá ser capaz de acoger, los nuevos segmentos teóricos y terapéuticos válidos que se vayan generando.

De este modo, una macro-teoría integrativa deberá establecer y esclarecer qué se puede conocer, y en qué grado; hacia dónde es necesario mirar, con qué criterios se va a validar, qué se debe investigar, con qué metodología se debe investigar, qué amerita ser acumulado, cómo se conectará el nuevo conocimiento con el antiguo, cómo se organizará lo almacenado, cómo se va relacionando el conocimiento "nuevo" con el ya acumulado, cómo se van generando los desajustes en la dinámica psicológica, cómo se puede ir cambiando lo que se desea cambiar… En una "macro-teoría integrativa" válida, todo conocimiento válido tendrá su espacio y sus conexiones... y no debería haber espacio alguno, para el conocimiento "no válido".

Por los caminos que no hemos andado... Supraparadigma Integrativo: integrando el conocimiento válido

En líneas precedentes, bosquejábamos una especie de contradicción paradójica. Por una parte, todos están de acuerdo en que, el adscribir a una teoría integrativa, es lo que distingue a los integracionistas de los eclécticos. Y son muchos los que consideran, además, que el procurar integrar – en un nivel teórico – es lo más importante. Sin embargo, son también muchos los que consideran que lograr la integración en torno a una "gran teoría central integrativa" es imposible.

Peor aún; en la poco probable eventualidad que tal teoría integrativa central fuera posible… nadie sabría cómo generarla. ¡Excelente!... diría mi hijo Cristián. El dilema central, entonces, rezaría más o menos así: o se adscribe a teorías integrativas menores, parciales y reduccionistas, o se prescinde de integrar a un nivel teórico. Lo cual, dicho sea de paso, deja a la integración en un territorio demasiado parecido al eclecticismo.

Peor aún. Adscribir a una teoría reduccionista restringe y aprisiona; ante esto, el eclecticismo, y la "no teoría", constituyen una alternativa mejor.

En este contexto, ¿qué se puede hacer? ¿Es efectivo que la búsqueda de una "macro" teoría integrativa central, que constituya un eje efectivo de integración, sea una empresa imposible? ¿Es efectivo que, tal búsqueda, involucraría una ingenuidad, una señal de ignorancia, de simplismo, de ambiciones ilimitadas, una señal de "prepotencia intelectual" carente de autocrítica, una "falta de consciencia de realidad"?

Las interrogantes anteriores podrían invitarnos a abandonar nuestros esfuerzos integrativos. Principalmente, porque estos serían poco conducentes.

Con todo lo anterior, nos ocurren muchas cosas. Por lo pronto, nos incrementa la convicción de que nuestros objetivos son muy difíciles de alcanzar. Adicionalmente, contrastamos estas dificultades con la consciencia que una teoría integrativa "macro" constituye una verdadera "exigencia de los tiempos" (por supuesto, "los tiempos" podrían estarnos exigiendo algo imposible). Y estamos plenamente conscientes de que una "macro" teoría integrativa deficiente solo nos aportaría un "macro" desorden adicional, por muy "integrativa" que esta teoría pretendiera ser.

Si una teoría deficiente "micro", puede causar mucho daño; si una teoría integrativa deficiente "micro", puede causar mucho daño, una "macro-teoría integrativa" deficiente… causaría un daño consistentemente "macro".

En definitiva, todo esto nos moviliza a renovar nuestros esfuerzos puesto que, o proponemos algo que valga realmente la pena… o no proponemos nada. Este desafío involucra esfuerzos centrados en fortalecer nuestra valoración del conocimiento, fortalecer nuestra capacidad para observar en 360 grados, fortalecer nuestra capacidad para darnos cuenta, fortalecer nuestra capacidad de respetar para avanzar, fortalecer nuestra capacidad de autocrítica, fortalecer nuestro bagaje de información, fortalecer nuestra capacidad para releer lo existente, fortalecer nuestra capacidad para optar, cuando hay que optar, fortalecer nuestra capacidad para complementar, cuando hay que complementar. Y se trata de fortalecer, muy especialmente, nuestras capacidades para reconectar lo válido existente, para integrar lo válido rescatado, para integrar todo lo que amerita ser integrado, para enriquecer nuestro mecanismo de toma de decisiones, para "subirnos sobre los hombros" de tantos autores aportativos que nos han precedido. En suma, puesto que nada de esto ha sido frecuente en psicoterapia, nuestros desafíos de fondo nos llevan a renovar nuestros esfuerzos para "recorrer los caminos que no has andado".

De este modo, "los caminos que no has andado", incluyen un esfuerzo por sintetizar el conocimiento válido existente en psicoterapia, una relectura panorámica de la investigación existente… en busca del conocimiento válido dondequiera que se encuentre. Ello incluye un movimiento posterior, para integrar ese conocimiento válido encontrado, conectándolo en una totalidad coherente. Incluye la génesis de una "macro-teoría integrativa"… válida.

En el ámbito de la psicoterapia, esfuerzos grandes se han hecho muchos. Sin embargo, todo parece indicar que un esfuerzo de esta envergadura, transitando por los "caminos" que hemos venido enfatizando aquí… no se ha hecho nunca.

Por supuesto, la necesidad de una "macro-teoría" integrativa se viene planteando desde hace ya algún tiempo: "Lo que se necesita es un sistema comprensivo y abarcativo, que incluya una teoría y una filosofía integradoras y principios y técnicas relacionados con ellas" (Patterson, 1989, p. 433). "Los optimistas esperan que, en los próximos años, las ciencias de la mente van a unirse en torno a un paradigma nuevo" (Horgan, 1996, p. 111). Y, tal paradigma nuevo, debería ser capaz de integrar lo existente en una nueva totalidad: "A diferencia del eclecticismo, la integración insiste en la primacía de una Gestalt que da coherencia, proporciona un esquema interactivo, y crea un orden orgánico entre las diferentes unidades o elementos" (Millon y Davis, 1999, p. 188).

Desde mi propio punto de vista, comparto la necesidad de un paradigma nuevo, comparativamente más conducente… para quienes se dejen guiar por él. Sin embargo, no comparto la creencia que autores y enfoques se van a unir en torno a este nuevo paradigma.

Es que son demasiadas las opciones de discrepancia… y es muy potente nuestra tendencia a la discrepancia. Adicionalmente, es demasiado escasa nuestra vocación de síntesis. Y son demasiados los intereses personales en juego.

No parecen ser pocos los colegas dispuestos a guiarse por un "prefiero algo menos válido pero generado por mí, a algo más válido pero generado por otro…".

En estas páginas, y eso está por verse, podríamos eventualmente aportar una "macro-teoría integrativa" completa y válida. Sin embargo, en el difícil caso de que esto fuera así, lo probable es que no muchos lo acogerían bien, lo probable es que muchos lo acogerían mal, y lo seguro es que muchos no compartirían el valor del aporte… por "valioso" que este pudiera ser. ¡Excelente!... nos diría una vez más mi hijo Cristián.

Incluso entre los propios "integracionistas", el Comité de Bienvenida a un nuevo paradigma integrativo entrega señales poco alentadoras: "Deseo que finalmente alguien llegue con la respuesta de cómo integrar mejor las terapias; también temo que alguien haga el intento. Como una manera de resolver este conflicto interno he llegado a reconocer que, en esta etapa, es el proceso de exploración el que es más importante que cualquier otro intento, el cual puede ser una solución prematura" (Goldfried, 1991, p. 6). Si a un connotado explorador de la integración le ocurre esto, ¿qué se podría esperar de los demás?

Si lo que se va a proponer es defectuoso, las inquietudes de Marv se justifican. Sin embargo, por esta vía, se puede generar fácilmente una especie de profecía autocumplida: "puesto que es difícil que alguien plantee una teoría que valga la pena, asumo que nadie lo hará… y contribuyo a generar un prejuicio de que nadie lo hará". Se genera, por esta vía, una falta de espacio psíquico para acoger una teoría que pudiera ser realmente integrativa.

A su vez, Héctor Fernández-Álvarez ha manifestado una inquietud muy atendible: "Todo modelo integrativo necesita ser formulado como un sistema abierto, evitando el peligro de elaboraciones absolutas y totalizadoras como las formulaciones reduccionistas que intenta superar" (1992, p. 41).

Es así que "el remedio puede ser peor que la enfermedad", y resulta esencial el que una teoría integrativa esté abierta permanentemente a las nuevas evidencias, a la crítica "externa", y al autocuestionamiento. Y resulta obvio que, ninguna teoría, puede pretender establecer un punto final para la investigación… o para el conocimiento. Sin embargo, apertura y autocuestionamiento son una cosa, e "hiperapertura" e "hiperflexibilidad" son otra cosa. Desde nuestra óptica, una teoría integrativa válida, debería ser plenamente compatible con apertura; por ejemplo a la crítica y al cambio. Sin embargo, no tiene por qué estar abierta a validar, o a aceptar, múltiples teorías integrativas menos válidas, o simplemente "no válidas".

Generar una "macro-teoría" integrativa completa y válida no requiere de esperar más tiempo. Hacerlo ahora no resulta prematuro, ni se requiere acumular más datos. En mi opinión, es un asunto de motivación y de actitud; y, lo más difícil, es un asunto de capacidad para hacerlo.

Por lo tanto, un problema de fondo – plenamente comprensible – es que pocos confían en que se pueda generar un paradigma integrativo, bien fundamentado, valioso, profundo, convincente, y útil.

Finalmente, y como lo iré mostrando, no es posible pretender integrar a los autores o a las terapias, sino alCONOCIMIENTO VÁLIDO, proveniente de distintas latitudes. Esto, ya, nos ubica directamente en uno de "los caminos que no has andado". ¡Esto es crucial!

Y, para integrar el conocimiento válido, lo primero que es necesario es el privilegiar el conocimiento. Darle al conocimiento válido una prioridad tal, que no dé lugar a dudas que el conocimiento es lo que nos importa más.

El sentido o "sinsentido" de un nuevo paradigma integrativo, no puede ser evaluado en función de su "popularidad"; o de su capacidad para aglutinar en torno a sí mismo a autores y enfoques. Por lo pronto, porque grandes errores pueden ser muy "populares"; y porque grandes aciertos pueden permanecer en la orfandad.

Sin embargo, no se trata de "dar en el gusto" a autores o a enfoques. Estos, difícilmente se sentirán "a gusto" en un encuadre integrativo que no acoja en plenitud sus propios planteamientos. De lo que se trata es de "darle en el gusto" al conocimiento, de modo de llegar más lejos.

Adicionalmente, y desde mi óptica personal, cada psicoterapeuta tiene el más pleno derecho a pensar cómo le parezca; por lo cual de todo esto no se desprende necesidad alguna de conflictos o de agresiones entre nosotros. Podemos discrepar, con amistad; y podemos enriquecernos mutuamente a través de la discrepancia. Tal vez el único punto de conflicto se pueda generar frente a evidencias que muestren efectos iatrogénicos de algunas aproximaciones psicoterapéuticas.

Resulta claro, entonces, que nuestra propuesta integrativa será independiente de autores y enfoques… aunque procurará rescatar todos los aportes válidos de cada autor y de cada enfoque. Resulta claro, también, que no buscaremos, prioritariamente, "popularidad" o "mayorías"; sí procuraremos permanentemente el privilegiar el conocimiento.

No obstante, por supuesto, invitamos a todos a compartir con nosotros. Y a ayudarnos a enriquecer nuestros planteamientos a través de comentarios, cuestionamientos, críticas, etc. De este modo, invitamos a todos a ejercer su pensamiento crítico, con nosotros.

En suma, no deseamos generar una teoría unificadora de las psicoterapias, ni de todos los planteamientos de los diferentes autores. No lo consideramos factible… desde la epistemología, y desde las teorías mismas. Y no lo consideramos deseable, desde el punto de vista del conocimiento y de las aplicaciones clínicas.

Lo que sí deseamos es generar una macro-teoría integrativa, capaz de ayudar a unificar todos los datos válidos, y todo el conocimiento válido, capaz de contribuir a organizar coherentemente esos datos válidos, y capaz de ayudar a acumular y a utilizar de un modo sistemático esos conocimientos válidos.

De este modo, en el contexto de nuestro Supraparadigma Integrativo, no se sentiría cómodo un Freud, un Rogers, un Guidano… Tampoco se sentiría cómodo el enfoque psicoanalítico, el humanista o el post racionalista... Paradójicamente – dados los múltiples errores en los que ha incurrido cada uno de ellos – nos resultaría preocupante que, al interior de nuestro Supraparadigma, alguno de estos autores o enfoques se sintiera "cómodo".

Lo importante es que los conocimientos válidos aportados por autores y enfoques, se sientan cómodos al interior de nuestro propio enfoque. Eso sí que es importante.

Es así que, nos resulta vital, que los aciertos de cada enfoque, lo válido que aportó cada autor, encuentren, en nuestro Supraparadigma, un espacio amplio, cómodo, conectante, organizado y funcional. Un espacio que incluso contribuya a potenciar su aporte original; y que posibilite proyectar hacia el futuro los aportes valiosos de cada cual.

Resulta "noble" reconocer que, a esta altura de nuestro análisis, nuestra ambición bordea la psicosis. Ambicionamos que, en el contexto de nuestro Supraparadigma Integrativo, los aportes válidos de Freud, de Skinner, de Rogers, etc., se vean potenciados, en un contexto de sinergia positiva, que impida que las partes no válidas de la cuna original perjudiquen el aporte de las partes válidas.

Como lo hemos venido señalando, no se trata de "dar en el gusto" a autores y enfoques, sean estos Skinner, o Frankl, o Freud, o Bandura, o Perls, o Jung, o Beck, o… Tampoco pretendemos "darles en el gusto" a nuestros colegas psicoanalistas, cognitivistas, post-racionalistas… por mucho aprecio que les podamos tener. Como decíamos, de lo que se trata es de "darle en el gusto" al conocimiento; y, sobre la base de un mejor conocimiento, de lo que se trata es de aportar más a los pacientes a través de nuestra práctica clínica.

En el ámbito de las teorías, la disyuntiva está clara: o bien se "fuerzan" los datos válidos, para que quepan en las estrechas teorías existentes, o bien se amplía la teoría… para que sea capaz de contener apropiadamente todos los datos válidos.

Lo que proponemos, entonces, es una teoría unificadora del conocimiento en psicoterapia. Reiteramos: esto requiere de una adecuada selección de los datos, y de una relectura unificadora de los datos válidos existentes; con el objeto de organizarlos en una totalidad diferente. Se trata de generar – a partir de los datos válidos existentes – una teoría capaz de acogerlos en forma amigable, completa, coherente, conectada, sistémica, aplicable y no reduccionista. Y esta nueva teoría integrativa – extraída a partir de los datos válidos – a continuación, servirá como guía orientadora para ir accediendo de mejor manera a nuevos datos válidos.

En un sentido de fondo, asumimos que una disciplina incapaz de organizar en un todo coherente el conjunto de los datos válidos que ha venido generando, no podrá llegar muy lejos.

En el contexto de lo revisado, estamos en condiciones de retomar la temática de "integraciones o integración". Asumimos, entonces, que nuestro Enfoque Integrativo Supraparadigmático ambiciona ir contribuyendo a integrar todo el conocimiento válido existente en psicoterapia; y ambiciona aportar un enfoque comparativamente superior… en relación a los enfoques existentes. En este nuevo encuadre, las diferentes integraciones que se han venido proponiendo, constituyen pasos menos ambiciosos en comparación con lo que aquí nos proponemos. El Recuadro 4 explicita los elementos comunes que compartimos con otras aproximaciones integrativas; pero explicita, también, las esenciales diferencias que mantenemos con nuestros muy queridos "compañeros de ruta integrativos, amigos y, además… ocasionalmente adversarios".

El tronco común que compartimos, con nuestros compañeros de ruta integrativos, es de la mayor importancia. Sin embargo, las amplias avenidas que no compartimos, son de la mayor relevancia también. Confluencias sustanciales y discrepancias sustanciales, en un contexto interpersonal de valoración y de amistad.

El Recuadro 4 nos muestra el cómo, a partir de un "tronco" común, nuestra "Supra" integración se ha venido diferenciando.

RECUADRO 4: ENCRUCIJADA INTEGRATIVA

Integrar sin reducir

Nuestro punto axial inicial, al momento de integrar, involucra la necesidad de asumir una actitud tranquila. A la vez abierta y selectiva, que nos permita acceder – sin reduccionismos – a los 360 grados de la dinámica psicológica.

Desde una visión panorámica, de "helicóptero", de los datos disponibles, los "buenos" serán todos los datos válidos… bien documentados. A su vez los "malos", estarán representados por aquellos datos provenientes de una metodología deficiente; y "los malos" estarán representados también por los datos que han sido rechazados por la investigación… en términos de sus aportes a predicción y cambio.

La vieja y conocida fábula hindú, de los ciegos, nos ayudará a ir configurando nuestra actitud integrativa:

Un rey, del norte de la India, reunió un día en un mismo lugar a todos los ciegos de la ciudad. Después hizo posar, ante los asistentes, a un elefante. Permitió que unos tocaran la cabeza diciéndoles: "Esto es un elefante". Otros tocaron la oreja, otros el colmillo, o la trompa, o la pata, o bien la cola. Luego, el rey preguntó a cada quién: "¿Cómo es un elefante?". Y, según la parte que habían tocado, contestaron: "Es como un cesto de mimbre, es como un recipiente, es como la barra de un arado, es como un depósito, como un pilar, como un mortero, una escoba…". Entonces – continúa la fábula – empezaron a pelear y a gritar… "el elefante es así o asá", hasta que se abalanzaron unos contra otros a puñetazos, para gran diversión del rey.

Aunque los ciegos se abuenaran entre sí, sería difícil que lograran "armar" el elefante… a partir de sus diversos segmentos de información. Sus datos eran sensorialmente válidos; sin embargo, a través de la información incompleta, de las expectativas, de las significaciones erróneas, y de los contextos, los datos sensoriales válidos se tornaban inválidos. A través del procesamiento de cada cual, datos sensorialmente válidos evolucionaban hacia conocimientos inválidos. Con "cestos", "recipientes", "barras", "pilares", "escobas", no lograrían armar un elefante.

Cualquier semejanza de lo anterior con el estilo típico de nuestro pensar en psicoterapia… es mera coincidencia.

En psicoterapia, ni siquiera hemos necesitado que nos digan que la parte es el todo; esto ha corrido por "cuenta de la casa".

A pesar de esto, y como lo hemos explicitado, en psicoterapia disponemos de algunos segmentos teóricos y psicoterapéuticos válidos; pero necesitamos resignificar, recontextualizar… para impedir que se vayan "contaminando con lo "no válido". Solo así podemos aspirar a conocer "las partes válidas de cada parte". Y luego más y más partes.. de una totalidad multicompuesta. Incluso, en un momento determinado, podemos generar la vivencia del ¡Ahh! Es decir,, podemos "intuir" nuestro "elefante"; aun antes de disponer de la información detallada de cada una de sus partes. Y luego podemos seguir completando el todo; ahora, mejor orientados acerca de qué buscar y de cómo conectar.

El "armar" el elefante tiene un correlato empírico; a la vez anecdótico, coincidente e ilustrativo. En la prueba de ensamblaje de la Wechsler Adult Intelligence Scale (w.a.i.s.), el ítem de mayor dificultad fue ensamblar un elefante. En un determinado momento el examinado "intuye"… que se trata de un elefante. Genera su "vivencia del ¡Ahh!", lo cual acelera el proceso de ensamblaje. El problema, por supuesto, es no vivenciar un ¡Ahh! antes de tiempo, por ejemplo, suponiendo que se trata de un automóvil. Y, un problema mayor, es asumir como válido un "¡Ahh!" que no se justifica.

Continuando en el marco de la fábula, nuestra aproximación integrativa involucra también dar un paso al lado en relación a las "peleas". En lo que a nosotros respecta, lo que deseamos es poder concentrarnos en ir armando el "elefante", a partir de segmentos válidos procedentes de las más diferentes fuentes; y a partir de nuestros propios aportes; y de nuestra propia lectura y organización de los distintos datos. Para todo lo cual requerimos nutrirnos de todos los conocimientos válidos que puedan aportarnos nuestros colegas desde sus respectivos enfoques.

Más que "discutir" o "pelear" con nuestros colegas, deseamos nutrirnos de sus aportes. Al final, las discrepancias se zanjan por la vía de quién logra llegar más lejos.

En algunos colegas tiende a predominar la idea que, hoy en día, no disponemos de datos suficientes como para pretender una real integración. En realidad, no compartimos en modo alguno esta creencia. Primeramente, porque por el camino que vamos podríamos esperar 100 años y podríamos disponer de miles de datos y seguiríamos más menos donde mismo. Seguidamente, porque no obstante la presencia de multiples datos de dudosa validez, sí disponemos de suficientes datos como para intentar algo diferente. Desde nuestra óptica, por lo tanto, lo que más nos puede enriquecer es una relectura de los datos válidos ya existentes.

En el contexto recién explicitado, por lo tanto, compartimos la afirmación de Llinas cuando nos señala: "No se diga que para alcanzar esta nueva etapa habría que acumular nuevos datos. Hace millones de años que venimos observándonos y hace un siglo o más que venimos haciendo observaciones neuroanatómicas y neurofisiológicas. Lo que se necesita, con urgencia, son modelos teóricos" (1985, p. 145). Modelos teóricos válidos… agregaríamos nosotros.

Considero prioritario asumir que la dinámica psicológica no solo es compleja sino también multifacética. Siendo esto así, el "todos tienen algo de razón" y el "todo puede ser", están a la vuelta de la esquina. "La condición vital humana está suficientemente multideterminada, como para mantener el empleo de un gran número de terapeutas de diferentes persuasiones" (Meichenbaum, 1977, p. 27).

En medio de las miles de variables de la dinámica psicológica, se hace difícil esclarecer quién es quién, qué es válido, y qué no lo es. Va quedando entonces un vasto territorio disponible para, ir "fundamentando", prácticamente cualquier cosa Es así como afirmaciones de todo tipo emergen por doquier y, los "desmentidos válidos"… brillan por su ausencia.

A río revuelto, ganancia de autores y enfoques. Cada cual puede exhibir "evidencias" en favor de sus posturas, o en favor de su enfoque. Y esas evidencias – válidas para una porción muy menor de sus planteamientos – pasan a transformarse en pilares validadores de todos sus planteamientos. "Pars pro toto"… es el término latino para esto. Desde un segmento válido, semiválido, o simplemente no válido, pasa a "validarse" demasiado. En nuestro quehacer, disponemos como trasfondo de una especie de "cheque en blanco"… que se puede llenar con cualquier cifra. Y así como James Bond dispone de "licencia para matar", nosotros disponemos de "licencia para sostener cualquier cosa".

Adicionalmente, en nuestras latitudes, el pensamiento crítico tiende también a brillar por su ausencia.

Para ciertos estilos cognitivos, lo esencial es lo simple; lo complejo constituye tan solo una asociación de elementos simples. Y, para el conocimiento de lo simple, se hace preciso descomponer la complejidad hasta poder identificar aquellos elementos simples que están a la base de lo complejo. Desde esta óptica "simplificadora", quienes valoran lo complejo, quienes asumen que en lo complejo se presentan totalidades cualitativas diferentes, con reguladores diferentes, pasan a ser meros teóricos: sin "cable a tierra"; con poco sentido práctico, especulativos… Desde este estilo de pensamiento, se tiende a reducir hacia lo simple. Una eventual explicación compleja, aun cuando fuera válida, pasaría a quedar fuera de su ángulo de observación; y muy fuera de sus espacios de aceptación.

Otros estilos de pensamiento son proclives a buscar la profundidad en todo, son proclives a "cuestionar la cuestión". Para ellos, lo simple es una mera apariencia, superficial e intrascendente. Lo esencial de la vida es lo que no se ve. Lo esencial de la vida, y de la dinámica psicológica, lo que realmente importa, es lo profundo, lo oculto, lo subyacente, lo complejo. No están dispuestos a dejarse engañar por lo simple; tienden a sospechar de cualquier "apariencia", y suelen ver debajo del alquitrán. A estas personas "no les vienen con cuestiones, con simplezas… menos aun con cuentos". Las apariencias simples, para ellos, constituyen anzuelos, que solo morderán las mentes simples e ingenuas: ellos no. El lema pareciera ser "a otro perro con ese hueso". Y, al paciente suelen "creerle" poco; habitualmente sospechan de sus dichos. Para este estilo de pensamiento, una persona no podría ser pacífica por temperamento, por predisposiciones biológicas; sería ineludible el buscar – y el "encontrar" – las razones biográficas profundas que generaron tan sospechoso pacifismo. Para estas personas, la línea recta constituye un "cazabobos"; y la "navaja de Occam" o "ley de la parsimonia", pasa a constituir tan solo un simplismo más sistematizado y "elegante". Podría decirse que esta aproximación "complejizadora", se rige por una especie de modificación del "cherchez la femme", de los detectives franceses; esta vez se trata de un mandato en la línea del "cherchez le profonde". Este estilo de procesamiento tiende a reducir hacia lo complejo; una eventual explicación simple, pero válida, pasa a quedar fuera de su ángulo de observación, y/o de su rango de aceptabilidad.

Y es precisamente el reduccionismo – hacia lo simple y hacia lo complejo – lo que ha limitado el desarrollo de mejores teorías en psicoterapia. Adicionalmente, a partir de un segmento simple o de un segmento complejo de nuestro "elefante", hemos tendido a explicar prontamente al elefante entero.

Lo que tradicionalmente hemos hecho, entonces, cursa aproximadamente así:

1 Descubrimos un segmento válido, algo que cuenta con evidencias de respaldo. Por ejemplo, que los castigos físicos generan emociones desajustadas, y que contingencias mal planteadas generan emociones desadaptativas. O bien, que contenidos inconscientes reprimidos suelen generar desajustes psicológicos de diversa índole.

2 El o los "descubridores" del respectivo "segmento válido" se entusiasman; y pronto empiezan a explicar el todo a partir del segmento válido descubierto. En los ejemplos citados, el "ambientalista" pasa a concluir que todos los desajustes psicológicos derivan de fallas ambientales. Albert Ellis, al aseverar que todos los desajustes emocionales derivan de ideas irracionales, ejemplifica también esto.

3 De este modo, lo que inicialmente era un aporte, por la vía de los "absolutismos", de los "todo" y de los "siempre", pasa a transformarse en un reduccionismo; el cual, lejos de constituir un aporte, se transforma en un impedimento para el desarrollo del conocimiento y de los mecanismos de cambio.

4 A lo anterior hay que agregar que todo el proceso mencionado suele cursar tomando como base inicial teorías o conocimientos "no válidos". Obviamente, si se generaliza a partir de lo "no válido", el proceso se empobrece aun más.

El perfil de este mecanismo reduccionista, entonces, es bastante identificable.

Algunos reduccionistas, inicialmente pueden partir bien; pero luego van echando a perder ese aporte inicial… a través de la generalización. Recordando nuestra formación en Rorschach, podríamos decir que algunas de las teorías reduccionistas deterioran su aporte inicial F+… por la vía de las Fs. (forma "spoiled", vale decir manchada o echada a perder al final). Otras son consistentes desde un comienzo: siempre f-.

Asumimos, entonces, que el hombre aporta multiplicidad suficiente como para que actúen mecanismos más simples o más complejos; según la situación, el momento, y el ámbito de acción Es así como, desde nuestra perspectiva, no se trata de elegir entre aproximaciones simples "o" complejas; no se trata de reducir todo hacia lo simple "o" todo hacia lo complejo. La más confiable investigación parece indicar que somos simples "y" complejos. Por lo tanto, ¿para qué forzar un "o" cuando lo que aporta más es un "y"? (Opazo, 2005).

Y la conclusión que somos simples y complejos, no surge de nuestro estilo de pensamiento, ni de nuestra especulación. Surge de una lectura tranquila de los datos válidos existentes… datos que ha venido aportando la mejor investigación.

En ocasiones somos muy simples, en otras muy complejos. En otras, nuestra dinámica psicológica se despliega en niveles intermedios. Y algunos tendemos más a los procesamientos simples, otros hacia los complejos. Algunas experiencias nos elicitan respuestas simples; otras nos activan mecanismos más complejos. Y aun otras se sitúan en niveles intermedios. De lo cual se desprende que, por ejemplo, para valorar algunos aportes de la aproximación sistémica, no necesitamos renunciar de plano a los condicionamientos clásicos. Y que, para valorar al condicionamiento clásico, no necesitamos rechazar de plano cualquier tipo de aproximación sistémica.

En relación a lo anterior viene al caso concluir que, una teoría "superficial" pero acertada, pasa a ser más profunda que una teoría "profunda" pero equivocada. Como lo he señalado antes, hablar de cosas profundas, no es lo mismo que hablar profundamente de las cosas. Y resulta más que fácil que, al hablar de cosas "profundas", estemos profundamente equivocados.

Si una fobia se generó por asociaciones clásicas, entre antes nos demos cuenta, mejor. Paradójicamente, no sería profundo el atribuirla a "profundas" represiones infantiles.

Algunas decisiones comprometen por entero a nuestra persona, e involucran a nuestro Sistema SELF en plenitud. Otras experiencias, nos comprometen menos. Y, aun otras, nos generan respuestas simples, reflejas y automáticas, que casi no nos involucran activamente. Por lo que resulta esencial que nuestras teorías dejen un espacio suficiente para todas estas experiencias, sin prejuicios interpretativos hacia ninguna de ellas.

En suma, no necesitamos reducir, nadie nos fuerza a reducir, y es un error esencial el reducir. Más aun, uno de nuestros errores históricos más graves ha sido… reducir.

Mahoney ha señalado que – en la evolución – los sistemas nerviosos, especialmente los más complejos, rara vez eliminan las estructuras antiguas; con la evolución, las habilidades nuevas comienzan a cabalgar sobre las antiguas. Es así como el neocórtex cabalga sobre las estructuras encefálicas más antiguas; pero en ninguna parte está escrito que, el neocórtex, tiene que participar en el procesamiento de todas las experiencias. Y, por el contrario, es múltiple la investigación que constata que, en muchísimas de nuestras experiencias, nuestro neocórtex simplemente… no participa.

Es precisamente en esta perspectiva evolutiva, en la que encontramos el comienzo de un camino integrativo diferente. Diferente al, o a los caminos, que hemos venido recorriendo. Cobran especial fuerza aquí las palabras de San Juan de la Cruz que daban comienzo a este capítulo: "Para llegar donde no has llegado… deberás recorrer los caminos que no has andado".

Karl Jaspers nos hablaba de la necesidad de establecer un adecuado "punto axial", uno en el cual se busca una nueva – y superior – altura de visión. En nuestro caso, hemos hablado de una visión panorámica, de helicóptero, que nos impida el pegar nuestras narices tan solo en un segmento.

A estas alturas de nuestro análisis, entonces, disponemos de un nuevo punto axial, a partir del cual integrar; un punto axial que nos permite observar los 360 grados de la dinámica psicológica; y disponemos de una concepción de la dinámica psicológica como multifacética, la cual otorga espacio para integrar explicaciones simples y complejas. En relación a qué integrar, nuestra respuesta es diferente a lo realizado por otros, y es clara y precisa: procuraremos integrar todo el conocimiento válido… en la medida de lo posible. Asumimos que conocimiento válido es aquel que aporta a predicción y cambio. Y asumimos que el conocimiento válido se encuentra disperso entre los diferentes autores, entre los diferentes enfoques… y más allá de todos ellos Es así como la investigación nos entrega un conjunto de datos válidos provenientes de las más variadas fuentes, y que se encuentran dispersos por doquier. Esos datos válidos, a su vez, nos aportan segmentos teóricos válidos y segmentos psicoterapéuticos válidos, que requieren ser integrados en una macro-teoría, que los acoja, que los ordene, que les aporte coherencia, en el marco de una nueva totalidad.

La tarea que continúa pendiente, entonces, es el cómo integrar.

Y... ¿cómo integrar?

Ya en 1983 propusimos un Modelo Integrativo Supraparadigmático para la dinámica psicológica, y para la psicoterapia (Opazo, R., Congreso de la aabt, Washington d.c., 1983). Por lo temprano de nuestra propuesta, ha pasado a adquirir un carácter más bien pionero… en el contexto del movimiento hacia la integración.

En 1987, nuestro Modelo Integrativo Supraparadigmático "sufrió" una modificación de importancia: integramos al Sistema SELF… como epicentro integrativo. La idea central, aquí, era que los paradigmas no operan solos, "desintegradamente". Muchas veces son influenciados por, o son conducidos por, una instancia más profunda y completa: el Sistema SELF de la persona. En esta incorporación del Sistema SELF a nuestro Supraparadigma Integrativo, los aportes del psicólogo Fernando Alliende fueron muy relevantes.

A través de los años, nuestro Modelo se ha venido enriqueciendo y perfeccionando, y hoy preferimos llamarlo Supraparadigma Integrativo. El Supraparadigma nos ha conducido a perfilar nuestra psicoterapia integrativa; y nos ha permitido desarrollar una aproximación crecientemente valorada a nivel nacional e internacional.

Así, nuestro Supraparadigma Integrativo ha venido guiando – desde hace ya casi 35 años – el quehacer de nuestro Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa. En estos años, nuestro Supraparadigma Integrativo nos ha permitido desarrollar nuestra Psicoterapia Integrativa eis, la cual es plenamente consistente con nuestro Supraparadigma Integrativo.

Desde mi propio punto de vista, la clave de nuestro supuesto "éxito", reside en el haber buscado la integración donde nadie la ha buscado: integrar el conocimiento válido a través de los paradigmas causales y del Sistema SELF.

Integrando paradigmas

Dado el "reduccionismo" imperante, al menos entre los "no eclécticos", la investigación ha venido cursando muy ligada al rol de cada paradigma.

El concepto de paradigma puede ser planteado en niveles más abarcativos o más restringidos. Nuestro Supraparadigma Integrativo constituye un "macro-paradigma" orientador, e involucra el concepto de paradigma en una acepción abarcativa. A su vez integra paradigmas causales; esta vez, tomando el concepto de paradigma en un sentido más restringido. En suma, es un Supraparadigma amplio que integra paradigmas menos amplios. Pronto retomaremos este tema.

En un sentido genérico, un paradigma puede ser descrito como un ejemplo que sirve de norma. Como un modelo de las funciones e interrelaciones de un proceso. En una acepción abarcativa, un paradigma es un "conjunto de creencias las cuales son compartidas por una comunidad científica, y las cuales son utilizadas para interpretar la información disponible" (Stratton y Hayes, 1999, p. 197). Un paradigma involucra "un set de supuestos que delimitan un área a ser investigada científicamente, supuestos que especifican los métodos a ser usados para recoger e interpretar los datos que se vayan obteniendo" (Corsini, 2002, p. 688). Un paradigma es "un set de supuestos, actitudes, conceptos, valores, procedimientos y técnicas, que constituyen un marco teórico aceptado y compartido dentro de una disciplina" (apa, Dictionary of Psychology, 2007, p. 668).

Los paradigmas orientan el desarrollo del conocimiento, y no son cuestionados a cada instante. El paradigma de Ptolomeo rigió la astronomía por siglos, antes de ser desplazado por el paradigma de Copérnico. El paradigma de Newton rigió la física por más de 200 años, antes de ser desplazado por el paradigma de Einstein.

La importancia y significación de un paradigma, para el desarrollo de una disciplina científica, ha sido enfatizada por Kuhn, en particular en su obra La Estructura de las Revoluciones Científicas (1962). Para este autor, un paradigma es un marco orientador basado en logros científicos universalmente reconocidos. "Los hombres cuya investigación está basada en paradigmas compartidos, están comprometidos con las mismas reglas y estándares para la práctica científica. Ese compromiso, y el aparente consenso que produce, son prerrequisitos para la ciencia normal, por ejemplo, para la génesis y continuación de una particular tradición de investigación" (Kuhn, 1962, p. 11).

Como lo he venido señalando, los teóricos, realmente integracionistas, intentan unir ideas dispares en todos armónicos, al construir un "paraguas" de orden superior, y al construir un marco coherente a partir de los mejores elementos de teorías aparentemente conflictivas. La intención de fondo, por lo tanto, pasa a ser el generar y el compartir un Macro-Paradigma Integrativo.

Por mi parte, y en el contexto del presente libro, definiré paradigma – en una acepción abarcativa – como un marco conceptual amplio y compartido, que aporta planteamientos básicos en términos epistemológicos, metodológicos y etiológicos, que es capaz de orientar la investigación y que puede servir de fundamento a una aproximación psicoterapéutica que le sea consistente. Nuestro paradigma pasa a constituir un Supraparadigma Integrativo, al incorporar – en una totalidad coherente – a un conjunto de paradigmas más restringidos: los paradigmas causales. Y la psicoterapia que se desprende del Supraparadigma, pasa a denominarse psicoterapia integrativa, en función de que incorpora e integra – de un modo también coherente – teorías causales que pasan a configurar una "macro-teoría", y fuerzas de cambio provenientes de las más diversas fuentes.

Al integrar paradigmas causales, no estamos integrando los planteamientos completos de un autor, ni los planteamientos completos de un enfoque; ni siquiera los planteamientos completos de cada paradigma. Por ejemplo, nuestra manera de conceptualizar el paradigma cognitivo, no tiene por qué coincidir con todo lo planteado por Beck, ni con todo lo planteado por los enfoques cognitivos. Tampoco nuestra manera de conceptualizar, el paradigma inconsciente, tiene que coincidir con todo lo planteado por Freud o sus seguidores.

En un sentido de fondo, integramos lo mejor de la teoría causal que está inserta en el paradigma en cuestión. Y, en nuestro propio Supraparadigma, incorporamos las funciones del Sistema SELF, y los fundamentos epistemológicos y metodológicos que sustentan nuestra teoría causal.

Como lo hemos venido señalando, apartar una teoría, y/o una estrategia clínica, de su hábitat original, podrá ser fuente de despotenciación, podrá resultar irrelevante, o podrá ser fuente de una mayor potenciación. Lo que sí está claro, hasta ahora, es que en su "cuna original" ni teorías ni estrategias clínicas han logrado inclinar la balanza a favor de su respectivo enfoque. Y, más aun, una teoría reduccionista puede empobrecer el accionar técnico de un psicoterapeuta, al presionarlo hacia una manera de pensar y actuar, frecuentemente desligada de lo que le ocurre al paciente. Por esa vía, la "cuna original" puede contribuir a desvirtuar el valor de una adecuada estrategia psicoterapéutica.

Creemos haber acertado al buscar la integración en niveles paradigmáticos… integrando aquellos paradigmas causales que han demostrado su aporte a predicción y cambio. Hemos venido evolucionando de acuerdo con los tiempos, y de la mano de la mejor investigación disponible. Hemos asumido que no podemos darnos el lujo de "farrearnos" aportes teóricos válidos, y fuerzas de cambio movilizadoras, cualquiera sea su procedencia. El supuesto subyacente aquí, es que no podemos "farrearnos" ni un solo dato válido. Y hemos procurado generar una "teoría/práctica" innovadora, capaz de acoger todos los diversos aportes y capaz de guiar mejor los futuros desarrollos. Hemos entendido, también, que acoger todo lo que aporte a predicción y cambio – a través de diversos paradigmas – es distinto de reducir todo al accionar de un solo paradigma. Sobre la base de estas premisas, el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (icosi), ha venido desarrollando su trabajo clínico a través de los últimos 25 años. Sin falsas modestias, podemos agregar que ha desarrollado su trabajo clínico con un éxito importante.

¿Es aquí cuando se nos "cuela" nuestro propio "allegiance"? Hemos tomado todas las medidas para que no nos ocurra esto, pero… en el futuro serán otros quienes evalúen la calidad de nuestro quehacer.

Estamos en condiciones, ahora, de decantar las exigencias básicas que le pleantearemos a nuestra teoría integrativa, es decir, al Supraparadigma Integrativo que estamos explicitando y perfeccionando a través de estas páginas:

1 Que se trate de una teoría realmente integrativa, es decir,, que logre construir una totalidad coherente a través de la conexión de partes válidas diferentes.

2 Que aporte planteamientos epistemológicos básicos, que nos lleven a establecer los alcances y las limitaciones del conocimiento en psicoterapia. Esto nos permitirá precisar qué entenderemos por conocimiento válido, y precisar cuáles son nuestras opciones de irlo alcanzando.

3 Que nos "obligue" a observar en las más variadas direcciones, es decir, hacia los 360 grados de la dinámica psicológica. Esto permitirá ir detectando el conocimiento válido, dondequiera que se encuentre. Puesto que el conocimiento válido, en psicoterapia, se encuentra "disperso" por doquier, es importante que no vayan quedando "puntos ciegos" fuera de alcance para nuestra observación, e inexplorados.

4 Que nuestro Supraparadigma Integrativo derive de los datos de la investigación, de un análisis y de una ponderación "tranquila" de esos datos. Y que la teoría que aporta el Supraparadigma, sea plenamente consistente con la mejor investigación existente.

5 Que establezca planteamientos metodológicos básicos, con el objeto de ir accediendo, de la mejor manera, a las diferentes partes de la dinámica psicológica y, al conocimiento predictivo "contenido" en cada una de esas diferentes "partes".

6 Que contribuya a detectar el conocimiento válido, y a discriminar el conocimiento "válido" del "no válido", de modo de ir rescatando uno y rechazando el otro.

7 Que aporte un contexto organizador, que permita ir integrando, acumulando y administrando el conocimiento válido rescatado, de una manera sistemática y funcional.

8 Que contribuya sustancialmente a guiar la futura investigación en psicoterapia, de modo de ayudar al desarrollo de esa futura investigación.

9 En suma, que aporte una teoría plenamente integrativa, predictiva y útil, capaz de servir de fundamento a una psicoterapia realmente integrativa. Una teoría que aporte ventajas significativas en relación a las teorías "reduccionistas", en relación a las aproximaciones eclécticas, y en relación a teorías "menos" integrativas.

La idea es generar una teoría rigurosa y completa, capaz de ir integrando los aportes válidos procedentes de las más diferentes latitudes; esto, con el objeto de enriquecer la comprensión de la dinámica psicológica humana.

Como puede apreciarse, a nuestro Supraparadigma le planteamos exigencias fuertes, lo cual equivale a que nosotros mismos nos pongamos "la soga al cuello". Sin embargo, de lo que se trata, es de generar una teoría completa: realmente operativa, capaz de ponerse a tono con las "exigencias de los tiempos".

Una "macro-teoría" será superior a las demás teorías, si es más predictiva, más completa, más guiadora… Y si es capaz de rescatar los aspectos válidos contenidos en las demás teorías. De no ser capaz de esto, las otras teorías podrían reclamar – con razón – que son capaces de aportar elementos valiosos que la "macro-teoría" no aporta.

En las páginas siguientes, iré presentando el Supraparadigma Integrativo; actualizado, y explicitado en sus diferentes dimensiones. Primeramente, precisaré sus fundamentos epistemológicos y metodológicos. Seguidamente, explicitaré cuáles paradigmas causales serán integrados y por qué. Y luego delimitaré, desde nosotros, nuestro concepto de Sistema SELF; concepto que constituye nuestro eje de integración, es decir, nuestro epicentro integrativo facilitador de la integración de los distintos paradigmas.

2.3. FUNDAMENTOS EPISTEMOLÓGICOS DEL SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO

Durante los días previos a la elección presidencial chilena de 1970, el entonces candidato Salvador Allende se encontraba en terreno, en plena campaña. Transitando por caminos rurales, en las cercanías de Talca, Allende se percató que un hombre golpeaba a una mujer a la vera del camino. Luego de aquilatar lo violento de la escena, Allende hizo detener su auto, se bajó decididamente, para luego increpar al hombre en forma directa: "Compañero, no le da vergüenza; esto es abusar de una mujer indefensa". El hombre lo miró sorprendido, pero no respondió. Quien sí respondió fue la mujer: "¡Qué venís a meterte vos futre de mierda! Él es mi marido y no es cosa tuya. Ándate a hueviar a otro lado". Desconcertado, Allende balbuceó un "prosiga compañero" para luego retirarse por donde mismo había llegado.

Esta historia fue relatada por Carmen Lazo, a quien sus amigos socialistas apodaban la Negra

Lazo. La diputada acompañó a Allende en esa gira, y fue testigo presencial de los hechos relatados.

La anécdota anterior tiene fuertes correlatos epistemológicos. ¿En qué medida es legítimo llegar a un otro con una "verdad" impuesta desde fuera de su sistema psicológico? ¿No es legítimo nunca? ¿Qué se podría reflexionar si la mujer de la historia hubiera terminado muerta como consecuencia de los golpes?

Y, en el ámbito clínico, ¿posee el terapeuta "verdades" superiores a las creencias de sus pacientes? ¿Puede operar clínicamente sobre la base de esas "verdades"? ¿O es solo el paciente el que "sabe"?

La epistemología "es el estudio de los procesos de conocimiento y de los sistemas para el conocer" (Guidano, 1987, p. 5). La epistemología dice relación con la teoría del conocimiento y con los alcances del conocimiento. Por lo tanto, constituye un primer aspecto a abordar, al momento de perfilar un Supraparadigma Integrativo.

Las fronteras de la epistemología no son demasiado claras. En un sentido genérico, se la considera una rama de la filosofía, que se preocupa por la teoría del conocimiento. Esto incluye indagar acerca de la naturaleza del conocimiento, acerca de su génesis, acerca de sus alcances y limitaciones, y acerca de sus formas de validación. La epistemología entonces, se ocupa de la definición del conocimiento y de los conceptos relacionados, de sus fuentes, de los tipos de conocimiento posibles, de los criterios de validación y del grado en el que cada conocimiento resulta válido. La epistemología se preocupa también de la relación entre el que conoce y el objeto conocido.

Cada disciplina va delimitando sus específicas bases epistemológicas; esto implica sus propias reglas del juego en la validación de sus conocimientos. El objetivo epistemológico final, entonces, es la clasificación e investigación del proceso por el cual las teorías y estrategias pueden crecer y progresar (Popper, 1979).

Aristóteles sostenía que el hombre, por naturaleza, tiende al conocimiento. Carl Sagan ha agregado que la evolución nos ha hecho de un modo tal, que comprender nos da placer, porque quien comprende tiene mayores posibilidades de sobrevivir.

En los territorios epistemológicos, el concepto mismo de conocimiento pasa a ser un tema discutible. El término conocimiento hace referencia a ganar información acerca de algo. Sócrates decía que conocer algo es haber logrado las respuestas al qué, al cuándo, al cómo y al por qué de ese algo. Adquirir conocimiento entonces, es adquirir información sometida a crítica, e implica un progreso en relación al estado previo a adquirir ese conocimiento. El conocer se relaciona con el observar, con el describir, con el reflexionar, con el inducir, con el deducir, con el seguir pasos lógicos, con el intuir, con el imaginar, con el crear, con el justificar, con el demostrar, con el predecir, con el explicar, con el hacer operar, con el estar ciertos de...

Podemos asumir que, con la evolución de la corteza cerebral y con el desarrollo del lenguaje, nuestros antepasados comenzaron a plantearse las preguntas existenciales más relevantes. Especulan los historiadores, que ya el homo sapiens – hará unos 50 mil años – en sus primitivas "tertulias" junto al fuego, comenzó a preguntarse acerca del quién soy, de dónde vengo, cuál es el sentido de mi vida, qué ocurre más allá de mi muerte. Las preguntas más "epistemológicas", por su parte, habrían surgido mucho más tarde en el proceso evolutivo.

Preguntas epistemológicas "clásicas" serían: ¿Qué saben realmente los seres humanos? ¿Qué es la realidad? ¿Existe una realidad más allá de nuestro mundo subjetivo? ¿Qué acceso tenemos a conocerla? ¿Qué es una "verdad"? ¿Qué acceso tenemos a "verdades"?

A través de la historia del pensamiento, son múltiples las propuestas epistemológicas que se han venido planteando: empirismo, racionalismo, sofismo, escepticismo, idealismo, constructivismo, etc. Cada propuesta, ha generado a su vez divisiones y subdivisiones, imposibles de abordar en el presente contexto. Lo que aquí pasa a ser relevante es el grado en el cual el conocimiento es factible; esto nos conduce al tema del grado en el que nuestro conocimiento puede acceder a una supuesta realidad.

Cuando la realidad está cerca

Evolutivamente, lo primero que se nos ocurrió – en el ámbito epistemológico – fue creerle a nuestros sentidos y a nuestras percepciones. En esto no hicimos nada distinto de los demás animales. Cuando constatamos que los animales habían logrado sobrevivir, sobre la base de creer en lo que percibían; y cuando nosotros mismos sobrevivíamos sobre esas bases, les creímos a nuestros sentidos. Sin grandes cuestionamientos epistemológicos.

De este modo, nuestros "ingenuos" antepasados creyeron en lo que oían, veían, olían, tocaban… y creían en las sensaciones que experimentaban. Y actuaban en consecuencia. Cuando el hambre golpeaba, salían de caza; cuando veían un león, huían; cuando el frío arreciaba, se protegían; cuando el enemigo atacaba, se defendían. Sobre la base de esa confianza básica en los sentidos, lograban sobrevivir. En ese contexto primitivo, ser ciego o sordo, por ejemplo, podía pagarse muy caro en términos de supervivencia.

Sin tenerlo muy claro, nuestros tempranos antepasados adscribían al realismo metafísico. Es la postura epistemológica que ha predominado a través de la evolución del hombre; y es la postura a la que adscriben la mayoría de las personas hoy en día.

Análisis descriptivo

En un sentido descriptivo, el "realista" está comprometido con dos principios básicos: 1. Algunos de los objetos aprehendidos a través de la percepción son "públicos" y algunos de esos objetos son independientes de la mente. 2. Para el realismo, la realidad existe, mantiene un cierto orden, es regulada por procesos causales y es cognoscible a través de los datos de los sentidos.

En suma, se trata de una postura epistemológica "optimista", en el sentido que se presupone que la realidad puede ser develada.

La pregunta epistemológica acerca de cómo conocemos, tiene una respuesta clara y directa en el realismo metafísico: a través de los órganos de los sentidos. Estos nos permiten acceder al mundo de los objetos, los cuales poseen cualidades primarias (tales como forma, tamaño, masa, movimiento) y secundarias (tales como color, olor, sensibilidad). En el marco del realismo radical, el conocimiento es visto como una copia exacta de la realidad objetiva, lo cual ha conducido a que se lo descalifique con el apelativo de "realismo ingenuo". Es que para algunos sería ingenuo creer en una opción de "inmaculada percepción" (Mahoney, 1991).

En el marco del realismo metafísico, la ciencia puede establecer la veracidad de sus teorías, contrastándolas con la observación de los hechos. En este contexto, la "verdad" es aquello que corresponde exactamente con la realidad, con la realidad tal como esta es; con el cómo las cosas son, con el cómo los eventos se van cursando. De este modo, la realidad fiscaliza la calidad de nuestro conocimiento; no es asunto de inventar o de creer cualquier cosa. Y este proceso de observación y verificación requiere de la metodología adecuada; que posibilite precisiones descriptivas y relacionales, y que permita aislar los sesgos y los factores subjetivos contaminantes de las observaciones. La extensión y precisión del conocimiento humano, será función de la metodología de estudio, del alcance de los sentidos y de las percepciones; y estará limitado por las formas de operación de los instrumentos científicos. El conocimiento científico, a su vez va ajustando sus métodos; con el fin último de ir conociendo con mayor precisión sus objetos de estudio. En último término, en el ámbito del realismo el conocimiento se valida por su correspondencia con los hechos.

En el contexto del realismo metafísico, la ciencia se nutre de los hechos, y es a estos a los que procura describir, explicar, relacionar: "La ciencia se perdería si no siguiese apoyándose en la creencia trascendental de que existen la verdad y la realidad, y si renunciase a la interacción fundamental entre los hechos y las construcciones que se dan aquí, y el reino de las ideas intuidas por allá" (Philosophy of Mathematics and Natural Sciences, Prólogo iv). De lo que se trata entonces, es de descubrir cómo la realidad opera.

De acuerdo con el realismo, en el mundo material de los objetos rige el principio de causalidad. Es así como las leyes científicas son descubiertas a partir del cómo los hechos precedentes producen los hechos consecuentes. Y el conocimiento de las leyes permite el explicar y el predecir. Toda la tradición galileana de la ciencia se ha fundamentado en esta postura epistemológica.

Argumentos "pro-realismo"

Mlodinow señala que una de las funciones más importantes de nuestro inconsciente, es el procesar los datos enviados por nuestros ojos. Esto ocurriría porque, al cazar o al reunirse, un animal que ve mejor, come mejor, y evita el peligro más efectivamente, y por lo tanto vive más. "Como resultado, la evolución ha arreglado las cosas de modo que un tercio de su cerebro esté dedicado a procesar la visión: interpretar colores, detectar bordes y movimientos, percibir profundidad y distancia, decidir la identidad de los objetos, reconocer rostros, y muchas otras tareas" (2012, p. 35). Según Mlodinow, lo que llega a nuestra mente consciente es un informe preciso, después de un amplio procesamiento no consciente. Todo lo cual involucra economía psíquica, la cual nos permite concentrar nuestra atención en lo que nos interesa.

En el ámbito de los argumentos, el realismo metafísico no requiere de una gran justificación.

Desde el territorio del sentido común, el realismo se limita a recoger lo que es la experiencia obvia y cotidiana de los seres humanos en todas las latitudes. Para el realismo, los sentidos nos informan acerca de la realidad; se asume entonces que, de la mano de la realidad podemos llegar muy lejos, y que de espaldas a la realidad, no llegamos a parte alguna. Las irónicas palabras de Winston Churchill sintetizan de un modo particular la visión desde el "sentido común", el cual representa el pensar y el sentir de los realistas: "Reafirmo con énfasis que el sol es real y que también lo es su calor, de hecho tan intenso como el mismísimo infierno. Aquellos metafísicos que lo duden, deberían ir allá y ver" (1944, p. 131).

En un nivel más metafísico, Descartes afirmó la existencia de la realidad, estableciendo primero la existencia de la mente. Partiendo por señalar que algo que no existe no puede pensar, llegó al "cogito ergo sum", como el postulado primario. Desde allí procedió a establecer puentes conectores para el dualismo mente-cuerpo.

En un nivel más operativo, el que la realidad se ajuste a modelos matemáticos, y el que las predicciones efectivamente predigan, constituye un argumento esencial a la hora de fundamentar el realismo. El aporte de George Gamov (1904-1968) puede ayudarnos a ilustrar el valor de las predicciones realistas. Gamov fue un físico nuclear que contribuyó a configurar la teoría del Big Bang. Sobre la base de una epistemología realista, y del conocimiento astrofísico de la realidad existente a la fecha, Gamov predijo – en 1948 – la existencia de una huella del Big Bang; esta huella tendría la forma de una radiación milimétrica, perdurable hasta nuestros días. Este remanente del universo temprano fue efectivamente descubierto por Penzias y Wilson en 1965. La predicción de Gamov – fundamentada en deducciones matemáticas y en leyes y teorías físicas – pasaba a ser confirmada 17 años después de su formulación.

En el contexto anterior se ubica la noticia, divulgada por el Centro para la Astrofísica Smithsonian, el lunes 17 de marzo de 2014. Ese día anunciaron – con indisimulado júbilo – que se había detectado la primera señal directa del Big Bang. Esto, en el marco del experimento bicep2 realizado con un radiotelescopio en el polo sur. John Kovac, director del experimento, señaló que esto representa alcanzar una de las metas más importantes de la cosmología, y que fue como sacarle una foto al Big Bang. Por supuesto, todo este cúmulo de investigaciones asume una epistemología realista desde la cual pretenden conocer un universo real. No uno inventado, no uno derivado de nuestros cambios biológicos, sino uno que se encuentra allá afuera, esperando a ser descubierto y conocido por nosotros cada vez de mejor manera.

En un contexto "realista", el valor de las predicciones precisas ha conducido incluso a cambios de paradigmas. Es lo que ocurrió cuando la física evolucionó desde Newton a Einstein; el cambio paradigmático se produjo cuando Einstein logró demostrar – sobre la base de observaciones de la realidad – que su teoría tenía un mayor poder predictivo que la teoría de Newton. Después de esas demostraciones, los físicos "en conjunto" asumieron el nuevo paradigma de Einstein.

El 25 de agosto de 1609 Galileo Galilei hizo el "estreno en sociedad" de su telescopio. El instrumento le ayudó a ir dejando atrás la idea de que la tierra era el centro del universo; le ayudó también a explorar los cráteres de la luna, a descubrir las manchas solares y los cuatro satélites de Júpiter y a explorar las estrellas de la Vía Láctea. En términos epistemológicos las preguntas pertinentes pasan a ser del tipo: ¿es una mera ilusión lo que "capturó" Galileo con su telescopio? ¿Se limitó a observar sus propios cambios biológicos sin observar realmente universo alguno? ¿Existió realmente un Galileo Galilei? ¿Abrió realmente una ruta para conocer el universo? ¿Aportó algo que la humanidad amerite celebrar después de 400 años?

En una encuesta reciente realizada por el Museo de Ciencia de Londres (2009), se intentó establecer cuáles avances científicos, tecnológicos, médicos y de ingeniería, son los que más han aportado a la vida de las personas. Luego de encuestar a 50 mil personas, se constató que el 20% eligió a la máquina de rayos X como el invento más significativo; a continuación se ubicó la penicilina. En términos epistemológicos, ¿fueron unos ingenuos los miembros del Museo de Ciencias? ¿No existen tales descubrimientos o tales "progresos"? ¿Con mayor lucidez de análisis los miembros del Museo de Ciencias se darían cuenta de que "creemos estar conociendo lo que no estamos conociendo"? ¿Y – con una lucidez "extra" – agregarían que el manejo del fuego, la invención de la rueda, la génesis del lenguaje, de la escritura, de la lectura, del telescopio, del microscopio… distan mucho de constituir aportes evolutivos "reales"? ¿Tiene la humanidad motivos "reales" para celebrar todo esto? ¿Nos resulta imposible conocer nuestro ambiente, como para utilizarlo realmente en nuestro favor? ¿Es que, en "realidad", no hemos descubierto nunca nada?

Desde el "realismo" la respuesta a las interrogantes anteriores sería un entusiasta y contundente ¡sí! Dirían que hemos descubierto mucho… y que nos queda muchísimo por conocer. Dirían que los esfuerzos humanos sí se han venido traduciendo en un mayor y mejor conocimiento de nuestro entorno… con las ventajosas consecuencias prácticas correspondientes.

De este modo, una línea argumentativa adicional a favor del realismo, se relaciona con el valor práctico de la información extraída a partir de la observación de los hechos. Una mejor información, con respecto a la realidad, puede incluso facilitar la prolongación de la vida humana. Y el progreso científico y tecnológico alcanzado, a raíz de un mejor conocimiento del ambiente, ha conducido a que la esperanza de vida en Francia se empine por sobre los 70 años. En la Francia del siglo xvii, con un ambiente más adverso, con guerras frecuentes, con epidemias, sin una higiene adecuada, sin precauciones profilácticas, sin vacunas, sin penicilina, sin antibióticos, etc., menos del 10% de la población llegaba a los 60 años. De este modo, el progreso en la supervivencia no se debió a factores aleatorios, ni a la buena fortuna de los franceses actuales, ni fue un derivado de factores astrológicos; según los realistas, fue la consecuencia de una mejor información, extraída de la propia realidad. Si dicha información extraída desde la realidad no fuera válida, su aplicación no habría conducido a beneficio alguno.

La relevancia de la postura "realista" queda de manifiesto en la siguiente afirmación: "La ciencia se perdería si no siguiese apoyándose en la creencia trascendental de que existen la verdad y la realidad y si renunciase a la interacción fundamental entre los hechos y las construcciones que se dan aquí, y el reino de las ideas intuidas por allá" (Philosophy of Mathematics and Natural Sciences, Prólogo iv).

Repercusiones clínicas

En el ámbito de las repercusiones clínicas del realismo epistemológico, personas como Watson y Skinner, por ejemplo, aparecen como particularmente realistas. Ambos postularon que la dinámica psicológica humana está sujeta a las mismas leyes y mecanismos que los procesos físicos. Conocida es la disputa que Skinner sostuvo con Chomsky, en la cual este último argumentó que las actividades lingüísticas son creativas y configuran reglas que ningún conductista puede explicar.

Como lo sostiene Polkinghorne (1992), "Freud y Jung escribieron como si estuvieran aportando descripciones que reflejaban con precisión el real funcionamiento interno de la psiquis; Rogers, como si estuviera describiendo las reales operaciones de un SELF sustancial; y Skinner, como si los mecanismos del aprendizaje que él presentaba, fueran descripciones precisas de las dinámicas humanas reales" (p. 155).

Y, aunque muchos clínicos han enfatizado el rol de lo subjetivo, ello no ha involucrado una renuncia al realismo. "Incluso el movimiento de terapia humanista propuesto por Rogers, un movimiento que enfatiza una perspectiva única, subjetiva, para la terapia individual de cada cliente, propone sin embargo perfectas leyes generales de la causación y resolución de los problemas, leyes que, más aun, son tomadas como plenamente realistas" (Held, 1995, p. 21).

Y más allá de los autores citados, la abrumadora mayoría de los psicoterapeutas han adscrito y adscriben a algún tipo de realismo. Esto involucra asumir que yo existo, que mis pacientes existen, que sus sufrimientos existen… los cuales a su vez requieren de soluciones que sí existan. Involucra asumir que el terapeuta – quien dedica su vida laboral a su profesión – sabe más que el paciente, al menos en el ámbito de la psicoterapia. Involucra asumir que la realidad es fuente nutritiva del conocimiento, y que lo que le ha acontecido a millones de seres humanos, a través del tiempo, puede aportar información útil para ayudar al próximo paciente. Involucra, entonces, que el psicoterapeuta es un especialista, que dispone de los conocimientos que ha acumulado su disciplina a través de los años, como para poner esos conocimientos al servicio de sus pacientes. E involucra, finalmente, que el terapeuta podrá ir corrigiendo sus estrategias clínicas, en función de los resultados que vaya percibiendo a través de las respuestas de sus pacientes. En este contexto, las técnicas del psicoterapeuta no poseen un valor "per se", sino en función del efecto real que son capaces de producir en cada uno de sus pacientes. En suma, la realidad emerge como la gran fiscalizadora de la calidad del conocimiento y del accionar del terapeuta. La realidad ejerce el rol de poner los límites, y pasa a ser fuente de humildad… al ir mostrando los verdaderos alcances y limitaciones del conocimiento en clínica y del proceso psicoterapéutico.

Para quienes asumen una postura "realista", la realidad se puede mostrar como "cerca", de maneras incluso paradójicas.

La avenida que hemos titulado "La Realidad está Cerca" ha sido recorrida, en su máxima extensión, por una de las mentes más brillantes que la humanidad puede exhibir: Albert Einstein. Contrariamente a lo que se pueda creer, el autor de la "Teoría de la Relatividad" era muy "realista", en el sentido que asumía que la realidad no tan solo existe, sino que también es "cognoscible" y "descubrible" para los seres humanos. Y, a pesar de la "relatividad" de sus comportamientos, Einstein consideraba a la materia y al universo… menos "multiverso" de lo que se pudiera pensar.

En 1915, a través de su "Teoría General de la Relatividad", Einstein postuló que existían – en el universo – las "ondas gravitacionales". Puesto que estas son débiles – y en la época de Einstein eran totalmente "invisibles" e "inaudibles" – Einstein se mostró escéptico acerca de la posibilidad de constatar empíricamente la existencia de estas ondas.

El 11 de febrero de 2016 David Reitze, director del ligo – Observatorio de Interferometría Láser de Ondas Gravitacionales, con sede en el estado de Washington y en Louisiana, eua – comunicó que "hemos detectado las ondas gravitacionales… lo hicimos". El hallazgo fue considerado, de inmediato, como un hito revolucionario en el estudio del universo. En palabras de Stephen Hawking, "la detección de las ondas gravitacionales abre la puerta a una nueva forma de mirar el universo".

El hallazgo fue publicado, en la "Physical Review Letters", el mismo 11 de febrero de 2016. A través del sofisticado instrumental desarrollado por ligo, y con la colaboración de más de mil científicos de todo el mundo, se lograron registrar ondas gravitacionales generadas por el choque de dos agujeros negros, de una masa equivalente, cada uno, a treinta soles como el "nuestro". Este choque se produjo hace 1300 millones de años, y el registro en la tierra se produjo el 14 de septiembre de 2015.

El hallazgo se produce por vías tecnológicas diferentes a la habitual observación por telescopio; esto involucra "observar" a través de una metodología distinta al uso de la luz. Involucra una especie de "cambio 2" en términos metodológicos, y permitirá conocer "incluso los vestigios del universo primordial durante el Big Bang", en las palabras de Stephen Hawking.

De este modo 100 años después, la predicción de Einstein es verificada; de una manera tal, que cuenta con el aval prácticamente unánime de los astrofísicos del mundo.

Pero ¿cómo llegó Einstein a formular su predicción? ¿Lo hizo por la vía de la "libre asociación"? ¿Es que invocó al "espíritu de Newton"? ¿Es que Einstein tan solo se "autoobservaba" y solo podía percibir cambios en su propia biología, y nada más allá de esta? ¿Es que los cambios en el aparataje perceptivo de Einstein no le permitían conocer nada de la realidad que ansiaba conocer? ¿O es que Einstein se limitó a elucubrar – inventando y no descubriendo – y asumiendo como válido algo que podía tranquilizarlo?

De ser válidas las epistemologías agnósticas o constructivistas radicales, Einstein jamás habría podido predecir con exactitud la existencia de hechos, de comportamientos de la materia o de reguladores del universo. Menos aun podría demostrar que las leyes del universo no son "multiversas"; paradójicamente son las mismas en cualquier lugar del universo. Si asumimos que Einstein estaba inmerso en su propio determinismo estructural, o si asumimos que el mundo subjetivo de Einstein "contaminaba" sustancialmente sus percepciones… no habría podido plantear predicción precisa alguna.

Asumamos que "descubrir" es distinto de "inventar". El descubrir involucra un acceso cognoscitivo preciso, a aquello que se está descubriendo.

La predicción de Einstein no calza con un "solo sé que nada sé". Por el contrario, involucra un conocimiento profundo de la realidad, del comportamiento de la materia, y de las leyes que regulan ese comportamiento. La predicción precisa de Einstein hace que se "derrumbe la estantería" de las epistemologías "ultra escépticas" o bien "ultra agnósticas". Salvo que se nos diga que la predicción no fue en absoluto precisa, que todo son puros inventos, que ni siquiera podemos saber si el propio Einstein existió a no… o cosas de esa índole.

En un sentido de fondo Albert Einstein nos demuestra que, más allá de las muchas veces en que nos equivocamos, y más allá de cualquier especulación filosófica, los humanos somos capaces de conocer la realidad de una manera no menor. Puntos para el "Cuando la Realidad está Cerca".

Hemos visto que existe una distancia física a la que hemos propuesto agregar la "distancia psíquica". En el caso de la predicción de Einstein podríamos agregar el concepto de "distancia epistemológica". Y precisamente este caso demostraría que, así como las distancias físicas no suelen coincidir con las distancias psíquicas, tampoco las distancias físicas coinciden con las distancias epistemológicas. En este caso, la realidad estaría epistemológicamente cerca, aun cuando – paradójicamente – la realidad investigada se encuentre situada a 1300 millones de años luz de distancia física.

Cuando la realidad está lejos

Se ha señalado que la realidad descarga en las nubes… será relámpago para el sordo y trueno para el ciego. En otras palabras, nuestras modalidades perceptivas determinarían en gran medida el qué y el cómo vamos a percibir.

Las dificultades para acceder al conocimiento han adquirido las formas del sofismo, del escepticismo, del solipsismo, del idealismo, del constructivismo, etc. Cada una de estas opciones epistemológicas, plantea algún obstáculo para el conocer; ya sea en el tema de la existencia de la realidad, o bien de las posibilidades de acceder a su conocimiento.

Las posturas escépticas varían en su grado de escepticismo. En su versión más radical, la doctrina "antirrealista" sostiene que el sujeto cognoscente no puede – bajo ninguna circunstancia – obtener conocimiento acerca de una realidad independiente a él. Más bien el observador produce, inventa, crea, construye, y narra en su lenguaje, sus propias realidades subjetivas (Held y Pols, 1985; Pols, 1992a). "Para los antirrealistas, las propias operaciones cognitivas del observador, y las construcciones teóricas, lingüísticas o narrativas producidas por esas operaciones, siempre alteran o distorsionan – en la experiencia – la verdadera naturaleza del objeto a conocer; haciendo que todo conocimiento sea inescapablemente subjetivo o relativo" (Held, 1995, p. 7).

En este contexto epistemológico, no existe la "verdad". Cada cual tiene "su" verdad, y cada "verdad" es igualmente respetable. Es un asunto de perspectivas diferentes, de interpretaciones individuales, de ópticas distintas, igualmente respetables. Calzan muy bien aquí los conocidos versos de Campoamor: "nada es verdad o mentira, / todo es según el color / del cristal con que se mira".

Análisis descriptivo

El alcance de nuestro conocimiento ha generado debates desde hace ya muchos siglos. En un sentido descriptivo, se puede señalar que, el idealismo, ha privilegiado el mundo de las ideas por sobre el mundo de lo material. En su acepción más radical, postula que nunca conocemos seres independientes del conocimiento; lo que hace que el objeto del conocer no poseería otra existencia que la meramente ideal; y solo conocemos ideas sin correlato más allá de nosotros mismos.

Diversas versiones del idealismo comenzaron a ser planteadas tempranamente. Durante el siglo v a.C., los sofistas griegos cuestionaron la posibilidad de que hubiera un conocimiento fiable y objetivo. Giorgias, uno de los principales sofistas, afirmó que nada puede existir en realidad, que si algo existe no se puede conocer, y que si su conocimiento fuera posible, no se podría comunicar. A su vez Protágoras, otro sofista, sostuvo que ninguna opinión de una persona es más correcta que la de otra; porque cada individuo es el único juez de su propia experiencia. Posteriormente, Platón sostuvo que la realidad es una mera sombra de las ideas; y que las ideas son fundamentalmente reales, por ser formas puras y perfectas. Según Platón, las cosas que uno ve y palpa, son copias imperfectas de las formas puras. Para Platón, la experiencia sensoria solo aporta información difusa, y no puede ser una fuente de conocimientos precisos.

En el siglo xviii George Berkeley (1685-1753), desarrolló una perspectiva más radical del idealismo, argumentando que todo lo que existe es, en último término, mental. La existencia del mundo material no sería más que una ilusión. Para él, el acto de percepción es un prerrequisito para la existencia: ser es ser percibido. Por lo tanto, ningún objeto material, ninguna realidad externa existe, más allá de su creación a través de los procesos mentales. Berkeley niega la existencia de algo distinto de la mente, y de los fenómenos mentales.

En una línea que guarda cierta relación con el idealismo, el constructivismo enfatiza la naturaleza activa y proactiva de toda percepción, aprendizaje y conocimiento. "La característica más central del constructivismo es la afirmación de que todo fenómeno cognitivo – de percepción, de memoria, de consciencia y de resolución de problemas – involucra procesos activos y proactivos. En términos menos técnicos, el organismo es un participante activo tanto de su propia experiencia como del aprendizaje" (Mahoney, 1991, p. 100).

En su formulación más radical – la cual no todos los constructivistas comparten – el constructivismo cuestiona definitivamente el "supuesto simplista" de que el orden con el cual tomamos contacto pertenezca efectivamente a la realidad. Desde esta perspectiva radical, el conocimiento pasa a ser tan solo una teoría acerca del ambiente; puesto que, en un sentido estricto, no tenemos acceso a realidades sino a través de nuestro propio sistema nervioso, o de los significados construidos por nosotros mismos. "La realidad es evidente a través de significados construidos, los cuales configuran y organizan la experiencia. Puesto en términos más simples, el significado es la realidad" (Duncan et al., 1990, p. 569; las cursivas son nuestras).

El filósofo italiano Giambattista Vico (1668-1744), es reconocido como el primer constructivista. Vico sostiene que los seres humanos solo pueden conocer lo que ellos mismos crean. En su libro Ciencia Nuova (1725), enfatiza que los seres humanos crean un orden en su experiencia, proyectando categorías familiares sobre particularidades no familiares. Vico sostiene que conocer es hacer, lo que implica un acto constructivo de conocimiento. A continuación Kant (1724-1804) da un paso más, al afirmar que nuestra mente no descubre leyes a partir de la observación de la naturaleza, sino que le impone leyes a la naturaleza.

En el marco constructivista, se ha sostenido que "gran parte de lo que creemos que conocemos acerca del mundo externo es, de hecho, conocimiento acerca de nosotros mismos" (Hayek, 1952, p. 6). Desde una teoría motora de la mente, Weimer (1977) sostiene que la realidad no está "allá afuera" sino "aquí adentro", pues sería el sistema nervioso humano el que activamente participaría en la elaboración de su propia experiencia.

Por su parte Watzlawick ha centrado su inquietud en la pregunta "¿Es real la realidad?". Para Watzlawick, toda percepción y todo pensamiento son relativos, y operan por comparación y contraste. Al preguntarse cómo sería el mundo de una persona que acepta que la realidad es total y completamente una construcción propia, responde: "Sería tolerante, se sentiría responsable y libre". Concluye que "el constructivismo no crea ni explica ninguna realidad "allá afuera"; muestra que no hay ‘dentro’ ni ‘fuera’, ningún mundo objetivo enfrentando el subjetivo, sino muestra que la división sujeto-objeto – esta fuente de miríadas de ‘realidades’ – no existe; que la aparente separación del mundo en pares opuestos es construida por el sujeto y que la paradoja abre el camino para la autonomía" (Watzlawick 1984, p. 330).

Desde otra óptica, se ha sostenido que cada sistema de lenguaje tiene su propia forma de distorsionar, filtrar y construir experiencia (Rorty, 1989). El carácter subjetivo del lenguaje ha dado fuerza a algunos planteamientos en la línea escéptica: "Lo reconozcamos o no, como psicólogos estamos siempre viendo fenómenos desde un ángulo u otro, ninguno de los cuales está nunca libre de sesgos teóricos; lo que percibimos alrededor de nosotros y cómo lo percibimos, es una función del lenguaje que empleamos" (Messer, 1986, pp. 385-386). La idea es que el lenguaje crea realidades, incluyendo problemas. "El lenguaje […] no es meramente la representación de la realidad a través de símbolos. Más bien el acto de "nombrar" objetos (hacer distinciones), crea la realidad experienciada por el observador" (Epstein y Loos, 1989, p. 409). Culminando esta línea de planteamientos, podemos recoger lo afirmado por Ludwig Wittgenstein (2007) en su libro Tractatus Logico-Philosophicus: Los límites de mi lenguaje son los límites de mi mundo.

La Teoría biológica del conocimiento (Maturana, 1984), resulta difícil de clasificar; en el fondo, tal vez calce mejor con una especie de "agnosticismo biológico", al que habría que agregar algunos elementos de constructivismo radical. Sostiene que toda experiencia cognitiva tiene relación con el que conoce, comprometiendo su propia biología. Según Maturana, en el proceso de conocer no nos podemos escapar de nuestra biología; no se puede conocer desde la no biología. Y nuestro sistema biológico estaría abierto al intercambio energético, pero cerrado al intercambio de información. "Ciertamente, desde el punto de vista de la estructura, somos sistemas cerrados" (Maturana, 1992, p. 25). Siendo esto así, una realidad externa solo puede perturbarnos, nunca informarnos; un agente externo solo puede provocar un cambio de estado o una desintegración. La teoría sostiene que, epistemológicamente hablando, no es posible separar al observador de lo observado y que, en última instancia, el observador solo está observando los cambios de su propia biología.

Para Maturana, el ambiente solo puede gatillar un efecto. Es decir,, el efecto puede ser desencadenado, pero no determinado, por el "agente perturbador". En un sentido de fondo, el efecto es determinado por la estructura biológica de lo perturbado (Maturana y Varela, 1984, p. 64). Al no poder determinar el efecto, el ambiente no puede informarnos. Este "determinismo estructural", involucra que no podemos "saber" cómo es la realidad; e involucra también que el conocimiento "objetivo" se nos haga imposible. Desde esta óptica, se pone la objetividad en paréntesis: "Reconozco que no tengo ninguna base para suponer que puedo hacer referencia a entes que existirían independientes de mí; reconozco que la existencia depende de lo que yo hago" (Maturana, 1992, p. 22; las cursivas son nuestras). Y yo otorgo la "existencia" a través de las "operaciones de distinción" que realizo. Pero como cada cual realiza sus operaciones de distinción a su manera, la realidad se torna multiversa.

En la perspectiva de Maturana, la validez del conocimiento no se establece en función de su objetividad, como una realidad en sí independiente del observador; la validez del conocimiento está en función de cierta operacionalidad según criterios de validación acordados. Para Maturana, el conocimiento científico involucra operaciones de distinción acordadas, en función de una metodología acordada; la validación del conocimiento será función de esos consensos en los criterios de validación, y no del logro de conocimientos "objetivos" a través del proceso. Para Maturana, el postulado de la objetividad no es un postulado constitutivo del trabajo científico.

Por su parte Guidano (Guidano, 1987; Guidano, 1994,Guidano y Liotti, 1983), ingresa a la escenografía epistemológica sin andarse con "chicas". Al respecto se ha señalado que la "mirada" de Guidano – al igual que la de Freud en sus tiempos – cambió la comprensión de la experiencia humana de manera que marcó profundamente nuestra cultura (Zagmutt, 2010). Más allá de tan entusiastas considerandos, lo que es claro es que Guidano asumió que la "realidad" se nos escapa teñida por nuestros subjetivismos, y que al existir – en los seres humanos – una corteza cerebral compleja, esta a su vez pasa a "complejizar" prácticamente toda la dinámica psicológica. Parodiando nuestras propias afirmaciones, ya no calzaría nuestra afirmación que somos "simples y complejos"; para Guidano pasamos a ser "complejos y complejos".

En la perspectiva constructivista de Guidano (1987), no se concibe una realidad "única"; en esto se percibe con claridad la influencia "multiversa" de Maturana, influencia que en el tiempo será creciente. La realidad es entendida aquí como una serie de procesos que ocurren en muchos niveles. Estos niveles son diferentes unos de otros, son simultáneos, y no están subordinados unos a otros. Es decir,, la realidad es considerada como una red de procesos que están entrelazados. La perspectiva constructivista de Guidano acoge el modelo de la mente propuesto por la psicología cognitiva en general, y por las teorías motoras en particular Es así como sostiene que la mente es un sistema activo, capaz de construir no solamente el "output", sino también el "input", incluidas las sensaciones en las que se basan sus construcciones. El observador ya no se puede atribuir la posición privilegiada de alguien que se encuentra "fuera". Más aun; según Guidano (1994), toda observación introduce una red de procesos entrelazados en una distinción ordenadora, por medio de la cual las posibles ambigüedades causadas por las múltiples interacciones adquieren, a los ojos del observador, un carácter inequívoco y necesario. Cualquier observación, lejos de ser "externa" y por lo tanto "objetiva", es autorreferencial. Siempre se refleja a sí misma; esto es, refleja el orden perceptivo en el que se basa, más que las cualidades intrínsecas del objeto percibido. Para Guidano, más que representar una realidad dada según una lógica de correspondencia externa, el conocer es una construcción y una reconstrucción continuas, de una "realidad" capaz de dar coherencia al curso de la experiencia del individuo ordenador.

Aun cuando el tema epistemológico lo hemos analizado ampliamente, con ocasión de los posibles aportes post-racionalistas al sistema intrapsíquico deberemos retomarlo brevemente.

La evolución epistemológica de Guidano se fue radicalizando en el tiempo. En sus épocas más tempranas – por ejemplo, en los tiempos de Guidano y Liotti (1983) – sus planteamientos no diferían mucho de nuestro constructivismo moderado. Es así como, en esa época, estos autores suscribían la siguiente afirmación de Lorenz: "Cada unidad de conocimiento, lejos de ser una copia del mundo real, debería ser siempre considerada un producto de la interacción entre el sujeto cognoscente y el objeto conocido, ambos igualmente reales" (Lorenz, 1973, p. 5, citado por Guidano y Liotti, 1983). Posteriormente, y muy influenciado por Maturana, Guidano fue enfatizando el rol de lo multiverso y el rol "contaminante" que la dinámica psicológica del observador ejercería sobre lo observado. Poco a poco se fue embarcando en una especie de "póker de irrealidades", juego en el cual la "realidad" se va transformando en inalcanzable. De este modo, nuestra mente "activa", construye la realidad, no la descubre.

Si la realidad es multiversa, si el ser humano al "conocer" es autorreferencial, y si se percibe más bien a sí mismo, cualquier percepción de "una" supuesta realidad, queda radicalmente cuestionada. Desde esta óptica epistemológica "post racionalista", se puede "observar" demasiado poco. Se puede contaminar mucho lo observado, se puede interferir mucho la percepción, se puede distorsionar mucho lo observado, se puede procesar todo muy subjetivamente; en fin, demasiada subjetividad en juego. De conocimiento de la "realidad", nada; de acceso a "objetividades", nada; de acceso a "verdades", nada.

Por lo que no habría muchos motivos para celebrar el descubrimiento del telescopio, del microscopio, de los rayos x, del escáner, de las neuroimágenes… Para "autoobservarse" o para "autorreferirse", no hay para qué tomarse tantas molestias instrumentales. Cuando algunos estudios concluyen que los rayos x son uno de los mayores descubrimientos de la humanidad, la ingenuidad de estas conclusiones sería incomparable.

Ahora bien, si la realidad es tan multiversa, y si nosotros observamos tan poco, ¿cómo se explica tanto progreso de la ciencia, de la tecnología, de la medicina, de la astronomía…? ¿Es que Einstein, Pasteur, Galileo, Copérnico, etc., no se notificaron que la realidad era multiversa, que no la podían "descubrir", que contaminaban radicalmente sus percepciones, y que solo se podían "autoobservar"? ¿Por qué nadie le informa a la nasa que existen múltiples versiones de la luna, e innumerables versiones del planeta Marte y que, cada versión es "non cognoscible"? ¿Por qué nadie les pide a los editores de la Enciclopedia Británica que se dejen de publicar puras fantasías? ¿Por qué nadie les dice, a quienes usan automóviles, a quienes viajan en avión, a quienes usan celular, o computadores… que nada de eso "es real"? Porque para fabricar todo esto se requeriría descubrir hechos en la realidad, lo cual – según los epistemólogos post racionalistas – sería imposible.

Tal vez los post racionalistas estén ubicados en un "lugar" epistemológicamente superior; es posible, pero no lo consideramos probable. Tampoco resulta muy explicable que, desde el no conocer, puedan saber tanto.

Lo que sí está claro es que, a pesar de nuestras diferencias epistemológicas, rescatamos desde los post racionalistas algunos aportes en los cuales ellos mismos no deberían "creer".

En sus expresiones más extremas, el constructivismo radical se aproxima mucho a un idealismo radical. "El constructivismo es radical porque rompe con lo convencional; y desarrolla una teoría del conocimiento en la cual este no refleja una realidad mitológica "objetiva", sino exclusivamente un ordenamiento y una organización de un mundo constituido por nuestras experiencias. El constructivista radical ha rechazado el "realismo metafísico" de una vez y para siempre; y coincide plenamente con Piaget cuando señala que la inteligencia organiza el mundo organizándose a sí misma" (von GlaserSfeld, 1984 p. 24). Desde la perspectiva de von GlaserSfeld, somos constructores y no descubridores; y asume la postura de Kant, en el sentido que no descubrimos las leyes de la naturaleza, sino que se las imponemos. El constructivismo de von GlaserSfeld "no niega la realidad: la única cosa que hace es sostener que no se puede conocer una realidad independiente. El constructivismo no formula declaraciones ontológicas" (von GlaserSfeld, 1984, p. 127).

Argumentos "pro-escepticismo"

En el ámbito de los argumentos, éstos provienen de las más variadas vertientes. Revisaremos los más relevantes.

Una primera línea argumentativa surge de la reflexión filosófica. Sería posible sostener, por ejemplo, que lo único que nos "consta" como existente, es lo relativo a los "datos inmediatos de la consciencia", como los llamaba Bergson (1889) al enfatizar su valor cualitativo. Incluso algunas ideas innatas – perfectas o imperfectas en el lenguaje de Kant – podrían ser activadas en el mundo de la consciencia. Y, más allá del propio pensamiento, todos serían supuestos. El mundo puede existir o no, puede ser cognoscible o no; incluso podría ser una total invención del sujeto "cognoscente". Por lo tanto, la existencia misma de las cosas podría depender radicalmente de si las pienso o no; si las dejo de pensar… podrían dejar de existir.

Especulativamente, también, se podría asumir que lo único que puedo conocer es lo que me es más próximo, es decir, mis propios cambios biológicos. Desde esta perspectiva, mi experiencia pasaría a ser un mero eco – en mi biología – de las perturbaciones que sufre mi sistema biológico por supuestas estimulaciones "externas"; solo "conocería" los cambios de mi propia biología. Los supuestos estímulos externos solo podrían "perturbar" mi biología, activando cambios biológicos que son los que, en definitiva, percibo. Sobre lo que hay o no hay "más allá" de mi biología… solo podría especular. Al no poder conocer "desde la no biología", cualquier supuesta realidad tendría que adaptarse a mis modalidades perceptivas; yo nunca podría conocer las cosas como son "realmente". Esto calza bien con la aseveración "si tu única herramienta es un martillo, tenderás a percibir las cosas como si fueran clavos".

El contexto sociocultural ha aportado importantes elementos facilitadores del "alejamiento" de la realidad. Según el historiador Paul Johnson (1988), el relativismo tendió a predominar en el siglo xx. En su opinión, Marx, Freud y Einstein, formularon un mensaje con un importante contenido común: la realidad no era lo que parecía. Einstein, por ejemplo, relativizó los conceptos de espacio y tiempo. Por su parte Heissenberg, y la física cuántica, han constatado que la frontera entre sujeto y objeto pasa a ser arbitraria; a su vez el observador y el instrumento de medida inevitablemente interfieren en los procesos cuánticos. Todo esto ha derivado en actitudes de creciente escepticismo cognoscitivo.

Desde una perspectiva constructivista, Weimer (1977) ha señalado que el sistema nervioso humano no responde a modelos sensoriales pasivos, puesto que participa activamente en la construcción de su propia experiencia. Al respecto, nos comenta: "Lo que la metateoría sostiene es que no existe una nítida separación entre componentes motores y sensorios del sistema nervioso […] a partir de fundamentos funcionales; y que el ámbito mental o cognitivo es intrínsecamente un sistema motor, como todo el sistema nervioso. La mente es intrínsecamente un sistema motor, y el orden sensorio por el cual nos informamos acerca de los objetos externos y acerca de nosotros mismos, los procesos mentales de orden superior que construyen nuestro sentido común y nuestro conocimiento científico, sin duda todo lo mental, es un producto de lo que son, correctamente interpretadas, habilidades motoras constructivas" (Weimer, 1977, p. 272).

Los modelos constructivistas agregan la influencia complementaria de mecanismos "feed-forward", que sirven para preparar al organismo para posibles experiencias subsiguientes. Estos mecanismos "feed-forward" – expectativas, motivaciones y emociones, historia del sujeto "cognoscente", personalidad del sujeto cognoscente, etc. – , cuya influencia se constata desde antes de la experiencia, contribuyen a construirla.

En 1973, Heinz von Foerster advirtió que el sistema nervioso posee una cualidad inherente: todas las señales enviadas por los elementos sensoriales al córtex cerebral son iguales. A ese hecho se le denomina "codificación indiferenciada", significando que si una neurona de la retina envía una señal al córtex, esa señal tendrá exactamente la misma forma que las señales que provienen de los oídos, de la nariz, de los dedos, etc. Así, no hay entre ellas ninguna distinción cualitativa; su frecuencia y amplitud son variables, pero no existe ningún indicio cualitativo de lo que presumiblemente pueden significar. En términos epistemológicos, la contribución de von Foerster provocó una especie de terremoto; abrió la posibilidad de que la cualidad del conocimiento tenga un carácter meramente subjetivo. En apoyo de la teoría de que "imponemos las leyes", von Foerster sostiene que el sistema nervioso está organizado de modo que computa una realidad estable, impone estabilidad donde no la hay: "Nuestro sistema nervioso computa invariantes sobre estímulos permanentemente cambiantes" (1985, p. 520).

Desde la neurofisiología, se ha establecido también que la experiencia visual está altamente correlacionada con la actividad neuroquímica en el córtex visual. Sin embargo, solamente el 20% de la actividad del córtex visual deriva de impulsos provenientes de la retina. "Esos impulsos pueden influir, pero no determinan la actividad en el córtex visual. En promedio, alrededor del 80% de lo que ‘vemos’ puede ser una construcción tácita vía pro-alimentación (‘feed-forward’), generada desde el colículo, desde el hipotálamo, desde la formación reticular, y desde el córtex visual mismo" (Maturana y Varela, 1984, p.162).

Como se muestra en la visión humana, "un estímulo no causa actividad neuroquímica sino que más bien se ‘une’ a la actividad en curso, que se está generando continuamente al interior del sistema. Más aun, la mayor proporción de esa actividad es autorreferencial. Numéricamente hablando, hay diez neuronas motoras eferentes por cada receptor sensorio aferente" (Mahoney, 1991, p. 101). Esto involucraría que estamos más conectados con nosotros mismos que con el mundo externo… lo cual empobrecería nuestro conocimiento de ese "mundo externo".

Maturana fundamenta su teoría de diversas maneras. Una idea central en Maturana se refiere a que las personas buscarían "verdades" con el objeto de ejercer poder a partir de esas verdades; esto iría en la línea de "la verdad, mi verdad, me aporta superioridad y poder sobre ti". Con el pretexto del conocimiento, lo que se pretendería en el fondo es un grado de sometimiento del otro. "Yo estoy negando el orden universal. Lo estoy negando por una razón muy simple, porque lo que estoy diciendo es: ‘El orden universal es un camino explicativo. Hay muchos órdenes; todos universales pero distintos’. Y pienso que esto es un cambio fundamental, porque en la medida en que pretendo que hay un orden universal me voy a transformar en un tirano a través de decir: ‘el conocimiento dado es’, porque toda información cognoscitiva se transforma ipso facto en una petición de obediencia" (Maturana, 1990, p. 41).

Según Maturana, nuestra experiencia involucra ir realizando múltiples "operaciones de distinción"; a través de estas, la persona va separando lo señalado, como algo distinto de un fondo. Pero en la experiencia inmediata, los seres humanos seríamos incapaces de distinguir entre ilusión y percepción. Esto involucraría que, en la experiencia inmediata, no logramos distinguir entre acierto o error, entre verdad o mentira. Que en la experiencia inmediata no podamos distinguir entre ilusión y percepción, dejaría abierta la puerta para que se generen distintas "operaciones de distinción"; y abriría la opción para que cada cual genere su propia manera de conocer y de experienciar. Todo lo cual nos aleja de un "uni-verso" y nos conduce hacia el "multi-verso". Como lo hemos señalado, la realidad pasaría a ser "multi-versa" y cambiante. Esta misma perspectiva es asumida por Epstein y Loos cuando señalan: "Reconocemos la importancia de la propia construcción personal de la realidad. Vemos el mundo como compuesto de realidades "multiversas". Creemos que la realidad es continuamente inventada y reinventada, no "descubierta". Más aun, la realidad es construida a través del lenguaje" (1989, p. 412; las cursivas son nuestras).

La evidencia empírica le aporta a Maturana un importante argumento para cuestionar nuestro acceso a la realidad; nos detendremos especialmente en este punto.

Las salamandras son anfibios con cola capaces de regenerar sus partes y capaces de capturar sus presas con enorme precisión. Hacia 1943, un biólogo norteamericano – cuya identidad no es precisada por Maturana – trabajó con larvas de salamandra. A estas larvas les sacó un ojo de su "hábitat", lo separó 10 centímetros, lo rotó en 180 grados, para luego ponerlo de vuelta en su "hábitat" original. Cuando se le cubre el ojo girado, la salamandra continúa cazando con precisión; cuando se le cubre el ojo "normal", la salamandra lanza mal su lengua, y se equivoca sistemáticamente en 180 grados; cuando mira por el ojo rotado nunca caza nada, y es incapaz de corregir este error sistemático.

Para la salamandra no existe el arriba o el abajo, el adelante o el atrás… referidos al mundo externo a ella. Lo que existe es una correlación interna entre el lugar donde la retina recibe una perturbación determinada, y las contracciones musculares que mueven la lengua, la boca, el cuello y, en último término, todo su cuerpo. Maturana concluye que la salamandra no reacciona al mundo "externo", sino a una correlación interna entre la actividad de la retina y el sistema motor de la lengua. "Lo que nos enseña este experimento es que el acto de tirar la lengua y de capturar un gusano no es un acto de apuntar hacia un objeto externo, sino de hacer una correlación interna" (Maturana, 1990, p. 11; las cursivas son nuestras). Desde la perspectiva de un observador, la salamandra reacciona en función de su propia estructura biológica y no en función de la estructura del mundo externo.

Maturana señala que, con los ajustes correspondientes derivados de la mayor complejidad del sistema nervioso humano, en un sentido de fondo, nos ocurriría algo homologable al determinismo estructural que presenta la salamandra.

Asimismo, el planteamiento de Kant de que "inventamos" las leyes de la naturaleza, las regulaciones de la dinámica psicológica, etc., – en lugar de descubrirlas en la realidad – encuentra apoyo empírico en una investigación de Bavelas, citada por Watzlawick (1984). El experimentador lee una larga lista de pares de números (por ejemplo 31 y 80, 77 y 15). Después de leído cada par, la persona debe decir si los números "calzan" o no. Cuando la persona pregunta en qué sentido se supone que los números "deben calzar", se le responde que la tarea consiste precisamente en descubrir esas reglas. Poco a poco la persona va llegando a una hipótesis que se le va haciendo más y más confiable. El experimentador va declarando – con frecuencia creciente – que las respuestas son "correctas", lo cual no tiene relación alguna con la "calidad" de la respuesta. Esto va creando en la persona la convicción de que hay un orden subyacente, el cual ella "descubrió". Esta convicción puede ser tan persistente, que la persona no está dispuesta a renunciar a ella, incluso después que el experimentador le ha dicho que sus respuestas no fueron coherentes. Algunas personas se convencen, incluso, de haber descubierto regularidades de las que el experimentador no está consciente.

Repercusiones clínicas

En el ámbito de las repercusiones clínicas de las posturas más "escépticas", un aspecto relevante se refiere a replantear lo que puede, o no puede, aportar el psicoterapeuta.

En este contexto epistemológico, el terapeuta no puede conocer la verdadera naturaleza del paciente y de sus sufrimientos, sin importar lo que observe en las sesiones de psicoterapia. Tampoco puede aportar conocimientos previos alcanzados en otros contextos. En otras palabras, el terapeuta no puede aportar "verdades", por lo cual deberá respetar los significados del paciente. "La doctrina antirrealista insiste en que las teorías del terapeuta, su lenguaje, construcciones o narrativas acerca del paciente, determinan lo que el terapeuta observa… e imposibilitan cualquier conocimiento no distorsionado acerca de la verdadera situación del paciente" (Held, 1995, p. 7).

Se ha asumido que "los terapeutas y los clientes crean una realidad terapéutica (sistema de significados) a través de su lenguajear" (Epstein y Loos, 1989, p. 407). La noción de que el lenguaje no revela ninguna realidad independiente trae consigo fuertes repercusiones clínicas: "Toda terapia toma la forma de conversaciones entre personas y, los hallazgos de estas conversaciones, no tienen otra "realidad" que la acordada por mutuo consentimiento" (Hoffman, 1990, p. 2). "Todo es construido. Esto requiere de una nueva epistemología. El paciente y el terapeuta son entonces concebidos como comprometidos en un dueto para dos voces, en el cual el significado es traducido y construido, y ya no es algo evidente, la verdad es construida más que revelada" (Bouchard y Guérrette, 1991, p. 386; las cursivas son nuestras).

La teoría biológica del conocimiento de Maturana ha sido muy difundida y ha tenido fuertes repercusiones en algunos medios psicoterapéuticos; particularmente en el ámbito de los enfoques sistémico y post racionalista. Un común denominador de esas repercusiones clínicas, es un énfasis especial en el respeto a los pacientes y a sus formas de mirar las cosas.

El Modelo Intermedio del Instituto de Terapia Familiar de Santiago, ha sido una integración de la teoría biológica del conocimiento de Maturana, de la cibernética de segundo orden, y de algunos aspectos de la teoría general de sistemas. Sobre la base de asumir la objetividad en paréntesis, y de asumir una aproximación "sistémica en realidades consensuadas", el terapeuta solo puede perturbar, nunca programar, nunca "indoctrinar". Se genera, por lo tanto, un territorio de co-construcción de realidades consensuadas; el terapeuta no accede al paciente aportándole conocimientos validados. En la interacción terapéutica, paciente y terapeuta pueden ir validando juntos el proceso, pero sobre la base de consensos. La validez de una intervención clínica, en último término, solo la podría determinar el paciente; en la medida que éste deje de tener el dolor por el que venía a consultar, o que se haya producido el cambio que deseaba producir. En este contexto, "el uso del lenguaje adquiere una importancia fundamental, al constituirse las realidades a partir de operaciones de distinción en el lenguaje, en acoplamiento estructural con el otro" (Méndez, 1992, p. 135).

Desde la perspectiva constructivista y post racionalista de Guidano, muy en sintonía con Maturana, se niega que exista una realidad externa a nosotros, que sea única para todos. Se asume que el observador introduce un orden a la realidad – al observarla – y este orden sería el reflejo de su propia estructura, más que del mundo. De allí que el psicoterapeuta no pueda aportar conocimientos válidos; vale decir "verdades" que le otorguen una superioridad frente al paciente. En este contexto, el rol del terapeuta es un rol que podría definirse como el de un perturbador emocional estratégicamente orientado. "No alguien que perturba simplemente porque es importante perturbar, o porque es importante producir discrepancias, sino un perturbador que se esfuerza por controlar la situación emocional y por graduar con la explicación que está ofreciendo, para producir cambios paulatinos desde el punto de vista de sí mismo en el paciente. Cambios en forma gradual significa, en este sentido, que son estratégicamente orientados, para conseguir aumentar el autoconocimiento del paciente" (Ruiz, 2003, pp. 232-233).

A modo de discusión

El ámbito de la epistemología, constituyeun territorio deargumentación,no de demostración. En un sentido estricto, no es posible demostrar que la realidad existe; pero tampoco es posible demostrar que no existe.

Por otra parte, el ámbito de la epistemología constituye también unterritorio de opción,no de integración. Como lo hemos señalado, no todo puede ser integrado. Yasí como no es posible integrar la materia con la antimateria, tampoco es posible integrar el realismo con el constructivismo radical.

Por lo tanto. en las líneas siguientesargumentaremos yoptaremos, asumiendo que el riesgo de error está presente por doquier.

Pareciera ser un hecho de la causa el quelos relativismos cognoscitivos "venden".Es así como se ha venido desencadenando un verdadero "póker escepticista" en la línea de "tu relativismo y dos más": "La realidad es multiversa y cada "versión" es tan válida como cualquier otra"; "el observador modifica de tal forma lo observado, que no resulta posible la observación"; "al conocer, solo nos estamos observando a nosotros mismos"; "puesto que cada persona es un universo en sí misma, carece de sentido el pretender identificar reguladores comunes para los seres humanos"; "puesto que las "verdades" no existen, cada paciente tiene su verdad… y el paciente es el que sabe"; "resulta epistemológicamente absurdo que el terapeuta pretenda aportar al paciente conocimientos "desde fuera" del sistema psicológico aproblemado"…

El tipo de afirmaciones señaladas resulta fascinante para muchos de nuestros colegas. A través de estas vías, muchos se sienten accediendo a posturas privilegiadas, que los alejan de lo que muchos inocentemente creen.

El "contenido subyacente" de las afirmaciones anteriores tiene un común denominador: "Si deseas ser ‘profundo’ adhiere a este tipo de afirmaciones. Si no adhieres, te mantendrás en tu ingenuidad…y seguirás creyendo en Santa Claus".

Y son muchos los psicoterapeutas que se dejan seducir por los recién explicitados "cantos de sirena"… que encierran algunas "verdades", que hablan "en profundo", que suenan a "profundo" y que en el fondo son, desde nuestra óptica, profundamente discutibles.Hablar en profundo, sonar a profundo, parecer profundo… es fácil; ser profundo es muy difícil.

Marginarse del entusiasmo relativista no es fácil. Es difícil decir "hasta aquí… "compro"; de aquí para allá… ¡no! Equivale a decir "de aquí para allá seguiré siendo… ¡ingenuón!".

Todo esto es de la mayor importancia. Una vez más, segmentos epistemológicos bien fundamentados – por la vía de la generalización – son llevados a configurar enfoques epistemológicos empobrecidos. Todo a tono con nuestra tradicional tendencia al reduccionismo.

Reflexionemos algo más...

A la hora de lasactitudes,en los territorios epistemológicos resultan especialmente importantes la tranquilidad y la apertura. Por ejemplo, el no dejarnos sesgarpor el deseo de validar nuestras opciones epistemológicas, sobreestimando lo que podemos conocer. Tampoco el entusiasmarnos fácilmente en la línea desobrecuestionarnuestras opciones cognoscitivas.

La búsqueda del conocimiento puede tener motivaciones muy diversas. Es efectivo que muchas personas – por afán de establecer superioridad y/o por afán de poder – , hacen un mal uso de sus supuestos "conocimientos". Un ejemplo extremo de esto lo encontramos en la Inquisición española, o en el racismo desquiciado de Hitler; personas supuestamente poseedoras de la "verdad", la impusieron a otros a sangre y fuego.

Sin embargo,así como existe el saber para oprimir, existe el saber para ayudar. Si queremos ser justos, conocimientos bien fundamentados han involucrado un gran aporte a la humanidad: la escritura, la rueda, las leyes sociales, la imprenta, la penicilina, los rayos X, los psicofármacos, etc., se inscriben en esta categoría. En suma, muchas personas pueden buscar el conocimiento – más que por generar ventajas egocéntricas – por un afán de superación personal, o procurando un enriquecimiento del funcionamiento social.

Por lo demás, el mal uso no determina la existencia o no existencia. Que el conocimiento se use mal, no involucra nada en términos epistemológicos. El que exista la bomba atómica, no conduce a negar la descomposición del átomo.

Paradójicamente, sin embargo, a la prepotencia interpersonal se puede llegar por una doble vía. Por la vía "yo lo sé", o bien por la vía "yo he superado la ingenuidad suya, porque YO ya sé que nada sé". Y la modestia cognoscitiva no siempre va de la mano con la modestia personal; más bien suelen ir poco de la mano Es así como los escépticos suelen defender con vehemencia sus postulados,irradiando superioridaddesde su elevado estrado epistemológico.

Es efectivo que muchos se aferran al realismo epistemológico… por un afán de encontrar seguridad y estabilidad, por rigidez personal, o por "simplismo", como lo ha expresado von Foerster. Pero es efectivo también, como lo hemos venido señalando, que los agnósticos y los constructivistas suelen asumir una postura de "superioridad existencial". Superioridad en la línea del "yo no me dejo engañar como lo hacen ustedes"; o en la línea del "yo he alcanzado un nivel superior de desarrollo".

No conozco a escépticos que se vayan modesta y silenciosamente a sus casas… bajo el supuesto epistemológico "como nada sé, nada puedo aportar". Pero sí conozco a muchos que suelen dictar cátedra explicando detalladamente "los porqués… de los no sé". ¿Cómosaben esos porqués?

De este modo, si no sé nada, no puedo explicar nada. Si la realidad solo puede perturbar mi biología, y si solo percibo mi biología perturbada ¿cómo es que una biología "autista" le puede informar al mundo acerca del operar del conocimiento humano, acerca del operar de seres ubicados más allá de mi biología? ¿Cómo se puede explicar tanto, sabiendo tan poco? ¿No suena más consecuente un "no me crean nada… ni siquiera sé si existen… solo me estoy autoobservando"?

Si no existimos, o bien si existimos y la realidad externa no existe, o bien si la realidad externa existe y nos resulta imposible de conocer… en cualquiera de esas alternativas, nos queda poco por hacer. En ese contexto epistemológico los problemas humanos o no existen o son insolubles. Solo quedaría el cruzarnos de brazos creyendo "observar" a los existentes o no, quienes aparentemente continúan con sus esfuerzos inconducentes; por ejemplo, aplicando conocimientos inexistentes a pacientes incognoscibles… cuyos problemas serían inexistentes o incognoscibles también. En este mundo solipsista, escéptico y desesperanzado, solo quedaría esperar que termine lo que nunca existió. En medio de este oscurantismo epistemológico, lo más absurdo sería el dedicarse a dictar cátedra – desde el no conocimiento – para que un ignorante rescate de su ignorancia a seres inexistentes, o incognoscibles e incognoscentes.

El valor de nuestros sentidos se establece en la acción. Si no les creemos a nuestros sentidos, simplemente no sobrevivimos; las excepciones a esto solo confirman la regla. Si nuestros antepasados no creían en el león y no huían, no sobrevivían; los tiempos no estaban para lujos epistemológicos. Si un escéptico no cree en la existencia del precipicio, no sobrevive. En los hechos, todos los escépticos viven como si fueran "realistas".

Esta "contradicción vital" se arrastra desde antaño: "¿Por qué se pone en marcha el sofista camino de Megara en vez de seguir tendido, simplemente soñando que se va?" (reflexiones de Aristóteles, hace 2400 años).

El propio Michael Mahoney,destacado constructivista, invita a los escépticos a cuestionar sus propias inconsecuencias: "No deberíamos hacer la locura de negar un mundo más allá de nuestro acceso perceptual. El hacerlo – y el actuar en concordancia con tal negación, cosa que ningún idealista viviente o constructivista radical ha hecho – sería literalmente amenazante para la vida" (1991, p. 112).

Las preguntas que surgen con fuerza, a estas alturas del análisis, podrían ser: ¿Por qué un escéptico – que nada sabe – puede dedicar su vida a enseñarnos acerca de cómo opera el conocimiento? ¿Acerca de lo que – según él mismo – no puede conocer en modo alguno? ¿Por qué ningún escéptico vive en consecuencia con sus propias creencias? ¿No será acaso porque no es posible vivir así? ¿No será que, si cada constructivista radical pasara de la especulación a una acción consistente con sus supuestas creencias, se extinguirían los constructivistas radicales? ¿No sería tal vez porque la realidad inexistente o incognosciblese les vendría encima? Extraña teoría esta; ninguno de sus autores y suscriptores la quiere aplicar a sí mismo. Extraña aproximación epistemológica en la cualse predica pero jamás se practica. Estas inconsistencias de la aproximación no lucen bien a la hora de conocer, a la hora de "convencer", a la hora de conseguir adeptos.

Es efectivo que, en la experiencia inmediata, no podemos distinguir entre ilusión y percepción; pero esto, a mi juicio, no invalida el conocimiento. Paradójicamente y en un sentido de fondo, este ejemplo de Maturana constituye un aporte a posturas más "realistas". Si nuestras cogniciones fueran puras ilusiones, no se las podría contrastar con percepción alguna, y se podría usar a las ilusiones inmediatas como algo a corregir a través de cogniciones más mediatas.

Lo que lo anterior explicita, es que nuestra percepción es falible, que puede y suele equivocarse.El problema epistemológico se presentaría si nunca pudiéramos enmendar el error. La propia noción de ilusión invita al contraste con lo que no lo es; y ese contraste no sería posible, sin un acceso a un conocimiento superior a la mera ilusión. El que una ilusión pueda ser "corregida", involucra la posibilidad de acceder a un conocimientomejor. Epistemológicamente hablando, importa poco en qué momento se acceda a este conocimiento mejor.En un mundo de puras ilusiones, no existiría el concepto de ilusión.

El que existan diez neuronas motoras eferentes por cada receptora aferente, no dice mucho en términos epistemológicos. El tema de fondo aquí, es si la neurona aferente logra o no cumplir con su función. Vienen al caso aquí los versos mejicanos: "La noche que la mataron / Rosita estaba de suerte: / de tres tiros que le dieron / nomás uno era de muerte".

Lo ocurrido con Francisco puede operar también en el sistema nervioso. De este modo, aun cuando solo el 10% de las neuronas fuera aferente, si ese 10% hace bien su trabajo… podría resultar suficiente.

El solo hecho que logremos saber que la proporción es 1 a 10 resulta más que sugerente. ¿Cómo podríamossaberde esa proporción, si las neuronas aferentes fueran insuficientes o simplemente inoperantes? Una contradicción más.

La afirmación de Mahoney, dicho sea de paso, tiende a entrar en conflicto con planteamientos realizados por Mlodinow. Sobre la base de la investigación existente, este autor nos informa que "Un tercio de nuestro cerebro está dedicado a procesar la información visual sensorio aferente: a interpretar colores, a detectar bordes y movimientos, a percibir profundidad y distancia, a identificar objetos, a reconocer rostros, y a muchas otras tareas" (Mlodinow, 2012, p. 35). En estas investigaciones, la información aferente adquiere un rol predominante.

Un problema no menor se presenta en el tema del córtex visual explicitado por von Foerster. Si el impulso neuronal es el mismo y la experiencia subjetiva es distinta, ¿cómo soslaya von Foerster este problema? ¿Cómo logra informarse acerca de lo subjetiva que es su propia percepción? ¿Cómo logra informarse de lo que ocurre en el córtex, si no puede tener acceso a lo que ocurre en él? No se puede argumentar – a partir de observaciones de evidencias ubicadas "fuera" – que nuestra subjetividad nos impide observar esas evidencias ubicadas "fuera".La tautología del procedimiento es la que más queda en evidencia.

El experimento de la salamandra o del sapo (enEl árbol del conocimientose habla de un sapo), nos conduce a un territorio de nuevas contradicciones. Así como el sapo tiene su ojo rotado en 180 grados, pareciera ser que las conclusiones del experimento están rotadas en los mismos 180 grados.

¿Cómo se informa Maturana, de las vicisitudes perceptuales de un sapo, el cual supuestamente solo puede "perturbar" a Maturana y jamás informarlo? ¿Cómo puede Maturana usar esa información – proveniente de un sapo que no lo puede informar – como recurso argumentativo? ¿Cómo puede Maturana negar a los seres humanos todo acceso a la información proveniente "del mundo", cuando él mismo está utilizando información proveniente del sapo? En un sentido de fondo, todo esto resulta increíblemente contradictorio.

En el capítulo 2, nos referíamos a la necesidad de que los leones tengan sus propios historiadores, que relaten sus hazañas frente a los cazadores; otro tanto se está requiriendo en el ámbito de los sapos.

Los sapos historiadores contarían – con orgullo – las hazañas de billones de sapos que han logrado atrapar, con precisión, a trillones de gusanos e insectos… a través de millones de años. Insectoscapturados en el ambiente;gusanos ubicados en unambiente"nutritivo"; ambiente que, gracias a las precisiones perceptivas de los sapos, ha constituido toda una fuente desupervivencia.

Los sapos historiadores podrían incluso ponerse autocríticos: "Es efectivo que nuestro cerebro es rígido y que nuestra evolución neurológica ha sido escasa… por lo cual somos fácilmente engañables. Pero eso no legitima el que – a partir de un sapo dañado y engañado – se pase a desprestigiar la capacidad de todos nuestros compañeros sapos para percibir su ambiente". Culminarían su argumentación señalando: "Tiene razón el Dr. Maturana, al señalar que nuestras conexiones biológicas son simplistas y rígidas; que no distinguimos el arriba del abajo y que somos incapaces de autocorregir nuestras rigideces biológicas. La verdad es que solo somos modestos sapos; no se nos pueden exigir autocorrecciones tipo Hellen Keller. Pero lo fundamental es que, rígidos o no, autocorrectivos o no, no nos dedicamos a la autocontemplación. Nos hemos manejado con eficiencia creciente en nuestro ambiente ‘sapil’; con abnegación y con dignidad, sin pedirle nada a nadie. Y si logramos cazar con precisión, cuando el ambiente es movedizo y hostil, ¿no es esto señal de que percibimos el ambiente? ¿Por qué esto no se nos reconoce? Después de estas verdaderas hazañas ambientales, ¿cómo se nos puede acusar de estar presos de nuestra biología? La verdad es que somos increíblemente precisos y eficientes en nuestro ambiente… cuando no nos hacen trampas desde un peldaño superior de la escala zoológica".

Lo medular es que la rígida correlación cerebral interna de los sapos no les ha impedido captar y cazar con precisión, a través de millones de años. Y esa cacería precisa no ha sido función del azar, de la colaboración de los insectos, ni de la buena suerte de tantísimos sapos. Ha sido consecuencia de captar realidades. En términos evolutivos si los sentidos de los sapos no les permitieran captar su ambiente, los sapos se habrían extinguido.Si los sapos solo observaran su propia biología… ¡se habrían extinguido!

Cuando los sentidos del sapo funcionan normalmente, sobrevive; cuando sus sentidos son dañados, no sobrevive. Esto, ¿habla bien o mal de la función y de la importancia de los sentidos del sapo? ¿No será que sus sentidos le permiten conocer su ambiente y manejarse mejor en este?

No se puede considerar trivial el que se extinguirían todos los sapos a los cuales se les rotaran los ojos. Si, por una jugada del destino, todos los sapos del mundo amanecieran con sus ojos rotados, pronto no habría más sapos. Y no habría más sapos, porque…los sentidos… tienen sentido. No podemos descalificar a los sentidos, cuando funcionan mal porque han sido intencionalmente dañados. No podemos enfatizar el valor de las "rigideces internas", si estas no han impedido la supervivencia… cuando los sapos actúan en su hábitat natural. Eso es desviar la atención, apartándola de lo medular. Y lo medular es que – en condiciones "normales" –no habría supervivencia para aquellos sapos que dejaran de confiar en sus sentidos.

El hecho que el sapo "alterado" siga tirando su lengua indefinidamente, explicita la presencia de conexiones internas rígidas, y explicita también el que no estamos hablando de un sapo muy genial. Un mayor desarrollo cerebral, ¿les permitiría corregir el problema? ¿Es lo que podríamos hacer los seres humanos…?

Los sapos historiadores hicieron una oportuna referencia a Hellen Keller. A los diecinueve meses de edad, Hellen quedó ciega y sorda; debido a que no podía oír, se encontró con la dificultad de no poder hablar. Pero Hellen era extremadamente inteligente, lo que dice relación con complejidad neural. Es así como pronto aprendió a leer y escribir en braille. También aprendió a "oír" de los labios de las personas, tocándoles con sus dedos y sintiendo el movimiento y las vibraciones. Haciendo ejercicios con la lengua y dientes, logró aprender a hablar, lo cual mereció el calificativo de "la proeza individual más grande que registra la historia de la educación". Posteriormente llegó a dictar conferencias y a escribir libros. Como síntesis de su experiencia señaló: "La naturaleza se ajusta a las necesidades de cada individuo. Cada átomo de mi cuerpo equivale a un registro de vibraciones. Mi mano es para mí lo que el oído y la vista son para vosotros. Todos los actos de mi vida dependen de mi mano como un eje central. A ello le debo mi continuo contacto con el mundo exterior". Hellen nos demostró a todos que la naturaleza se adapta a nuestras modalidades perceptivas y que éstas a su vez van evolucionandopara permitirnos percibir mejor. Si alguien no se dejó aprisionar por su biología, ese alguien fue Hellen Keller.

Sin faltarles el respeto a los sapos, parecen existir evidencias que los dejan "mal parados" en comparación con las opciones humanas de conocimiento: "La mente inconsciente es tan buena al procesar imágenes que si usted fuera provisto de anteojos que mostraran al revés las imágenes que ven sus ojos, después de un breve rato usted vería las cosas nuevamente en forma correcta. Al retirar los anteojos, usted vería nuevamente el mundo al revés… pero solo por un corto rato" (Mlodinow, 2012, pp. 45-46). Así, nuestra "mejor" biología se traduciría en percepciones también "mejores".

Todo esto nos conduce a otro territorio… al territorio de la epistemología evolutiva.

Cuando, en la evolución, van sobreviviendo los más aptos, no se trata de los más aptos para autocontemplarse;se trata de los más aptos para manejarse con su ambiente. En el tiempo, los sentidos de cada especie se van perfeccionando, para percibir mejor, para poder informar mejor, para poder adaptarse mejor. Y cuando los sentidos fallan – porque no informan o porque informan mal – se suele pagar un precio muy alto; son muchos los casos en los que el ambiente no perdona. De este modo – y en un sentido de fondo – mucho de las posturas "escépticas" entra en contradicción directa con la teoría de Darwin.

Para laepistemología evolutiva(Campbell, 1974), la evolución no solo es biológica; también hay evolución en los procesos de conocimiento.Cada adaptación progresiva puede ser vista como unaadquisición de información sobre la realidad,y como una real adquisición de conocimiento. El incremento en la complejidad neural ha permitido obtener un nivel único de desarrollo del cerebro. Esto ha puesto en marcha el lenguaje y sofisticados mecanismos de percibir y conocer; estos permiten la construcción de modelos representacionales de la realidad, a través de los cuales se hace posible una exploración y control del ambiente sin precedentes en la escala zoológica. La complejidad neural del sapo no le permite acceder a información que le posibilite superar el problema de la rotación de su ojo. La complejidad neural humana sí lo permitiría, aun cuando en otros niveles podría ser engañada también. En el fondo,esprecisamente el ambiente el que ejerce un rol fiscalizador de lacalidad y de los alcances de nuestro conocimiento. Si los sentidos no nos informaran de realidades, y si la realidad fuera inalcanzable, la complejidad neural carecería de importancia para la supervivencia.

La complejidad neural nos facilita una exploración más sofisticada de nuestro ambiente, y una investigación más precisa acerca de sus potenciales aportes Es así como – en los años sesenta – alrededor de dos millones de personas morían anualmente por causa de la viruela. Pocos años después, más precisamente el 1 de enero de 1980, la Organización Mundial de la Salud declaró erradicada la viruela en el planeta. ¿La razón? Eldescubrimientode un tipo de vacuna efectiva para todas las variantes de la enfermedad. Resulta legítimo argumentar que "si nuestro conocimiento no accediera a la realidad", no se habría erradicado viruela alguna. Aún queda la opción de sostener que nada de esto existe y que todo es una construcción radical del cognoscente; si bien esta opción es factible, resulta sugerente que incluso los constructivistas radicales se vacunen… con igual entusiasmo que los realistas "ingenuos". ¿Por qué no se protegen con estupendas "vacunas mentales" o con meros cambios en el "lenguajear"?

La complejidad neural nos posibilita acceder a niveles más altos de educación y, por tanto, de conocimiento; y esta mayor educación incide incluso en la génesis de mayores expectativas de vida. En Chile, por ejemplo, se ha constatado que las personas sin educación, comparadas con las que tienen 13 o más años de estudios, tienen 11 veces más probabilidades de morir de un ataque cardíaco, 20 veces más de morir de cáncer al estómago, 29 veces más de morir de enfermedades respiratorias. La esperanza de vida de los sin educación es de 73 años y la de los "educados" es de 84 (Ministerio de Salud, 2006). Ante estas cifras, podemos asumir la postura de que nada existe, y de que todo deriva del imaginar o del lenguajear. Pero podemos asumir también que una mayor complejidad neural ha permitido un mayor desarrollo de la medicina y de la higiene, lo que a su vez amplía nuestras esperanzas de vida. Para quienes creemos esto último, va quedando una tarea pendienteen la realidad: lograr que una mayor justicia social permita un acceso más equitativo a los frutos del mayor conocimiento.

Es importante no caer – desde una reflexión especulativa – en un "no podría ocurrir lo que sí está ocurriendo". Heinz von Foerster solo podría tener experiencias subjetivas; y, sin embargo, nos informa con precisión acerca de sus observaciones en el córtex. Según Mahoney, estaríamos construidos muy preferentemente para "autoobservarnos", y nos habla de diez neuronas motoras por solo un aferente; y, sin embargo, con nuestras escasas neuronas aferentes, todos podemos observar "aferentemente" esa adversa proporción.

Cuando los seres humanos observamos un rostro, miles de neuronas, de diferentes partes del cerebro, se sintonizan por alrededor de un cuarto de segundo. El "eco neurológico de la experiencia" involucra una configuración ordenada de la dinámica interna del cerebro, al menos por un instante. El reconocimiento consciente de un rostro pasa a ser entonces función de la activación sincrónica de múltiples "clusters", que a su vez involucran la sintonía de miles de neuronas (Rodríguez et al., 1999). Siendo esto funcional a la percepción, pasa a resultar irrelevante el que exista o no un mayor número de neuronas eferentes/motoras en nuestro sistema nervioso.

Los sapos, según Maturana, solo podrían responder según sus conexiones internas; y, sin embargo, vienen cazando insectos – con una precisión increíble – desde siempre. Hemos sostenido que si el sapo solo se mirara a sí mismo, no podría cazar insecto alguno. Esto constituye un argumento esencial. Cuando las observaciones neurológicas cuestionan la posibilidad de que se presenten ciertas conductas, y la evidencia conductual muestra que sí se presentan,le creemos a la evidencia conductual.Si de una radiografía se desprende que una persona no podría mover un brazo, y la persona de hecho sí lo mueve, le creemos al despliegue conductual.

Sin embargo, es muy diferente la biología del sapo que la de Hellen Keller; es un hecho que Hellen constituye un verdadero ejemplo de superación de la biología. El que el sapo dañado continúe eternamente tirando su lengua, ejemplifica muy bien las rigideces y el simplismo de la biología del sapo.

Un último alcance en relación al "caso del sapo"; tiene que ver con un nuevo llamado a la "consistencia epistemológica". Si el sapo solo puede perturbar a su observador, el observador solo estaría observando cambios en su propia biología;del sapono sabría nada. No podría generar una teoría del conocimiento, argumentando que vio en el sapo lo que no podría haber visto. Por el contrario,si el sapo puede informar a su observador, éste no puede generar una teoría del conocimiento que sostenga que el sapo solo lo puede perturbar.

En estricto rigor, y en consistencia con sus propios planteamientos epistemológicos, Maturana debería decirnos: "Del sapono sénada. Ni siquiera puedo asegurarles la existencia objetiva del sapo. Menos les puedo informar acerca de cómo opera el cerebro del sapo, o acerca de lo que percibe o no percibe. Y menos aún puedo usar lo que supuestamente le ocurre al sapo, como argumento epistemológico que fundamente nuestras limitaciones humanas en el conocer.Si del sapo nada sé, no puedo usar como argumento nada de lo que le ocurra al sapo".

El rol del sapo – como fuente de conocimiento – no puede ser ambiguo. Es lo que ocurre cuando "informa pero no informa". En este preciso punto Hamlet nos diría: "El sapo ¿perturba o informa? That is the question". Si solo perturba a su observador, el observador no podría decirnadaacerca de lo que le pasa al sapo. Maturana no podría ser el único ser humano privilegiado, capaz de ir más allá de una mera perturbación, capaz de liberarse de la "prisión biológica" que él mismo ha postulado paratodoslos seres humanos, capaz de acceder a las "verdaderas" limitaciones del sapo, ni podría ser el único ser humano capaz desabercómo opera el sapo. Y si, por el contrario, todos podemos aprender a partir de lo que le ocurre al sapo, seríaporque todos los seres humanos podemos saber acerca de nuestro ambiente.

En lo relativo al lenguaje, asumimos que el lenguaje acoge, simboliza, y transmite realidades; pero es efectivo también queen ocasiones crea realidades. Por supuesto, existe un lenguaje creativo que genera por sí lo que antes no existía; Shakespeare, Cervantes o Neruda nos ilustran brillantemente al respecto. En forma adicional, es efectivo que, en muchísimas ocasiones, la misma palabra o frase pasa a ser traducida de múltiples maneras, según el quién, el cuándo y el cómo. Y es efectivo también que, al emitir cada palabra o al escribirla, estamos generando una experiencia parcialmente nueva.

Más aún, es probable que cada palabra sea significada con matices diferentes, por cada individuo de la especie humana.De allí no se colige, sin embargo, que el lenguaje siempre crea la realidad, en lugar de simbolizarla.

En lo genérico, el lenguaje solo es posible porque existe una realidad como fuente de significados compartidos. En caso contrario, se trataría de lenguajes autistas, plenos de neologismos que no nos permitirían entendernos. Cuando una comunidad comparte un lenguaje – incomprensible para otras comunidades – nos está mostrandouna forma común de fonetizar la realidad que están compartiendo. En español, la palabra "manzana" no crea algo inexistente; evoca – para todos quienes hablan español – una fruta plenamente reconocible. Y cuando no deseamos que nos pasen "gatos por liebres", todos sabemos de lo que estamos hablando. Sin referentes realesy compartidos, el lenguaje no serviría para nada… ni siquiera existiría.

Desde mi óptica de análisis, entonces, el tema del lenguaje constituye un argumento pro realismo y no "anti". El lenguajerecoge nuestra realidad compartida, y la transforma enpalabras compartidas, consignificados compartidos. Si cada cual creara a su amaño realidades con su lenguajear – y con sus operaciones de distinción – y si el significado de las palabras fuera predominantemente idiosincrásico, el lenguaje pasaría a ser caótico, nadie se entendería con nadie, y la torre de Babel adquiriría dimensiones que la Biblia jamás imaginó.

El tema de la realidad como "multi-versa" amerita consideraciones adicionales.

Admitir la realidad como "multi-versa", se aviene bien con los tiempos, con el relativismo de Einstein, con la física cuántica y la interpretación de Copenhague, con la amplitud de criterio, y con la flexibilidad mental. Por el contrario – y como ya lo hemos señalado – admitir una realidad única o "universa", sería ir de la mano de la rigidez, de la ingenuidad, y del simplismo.

Desde otra perspectiva, el tema de la realidad como "multi-versa" abre las puertas a todo tipo de relativismos.Cuando la "realidad" es cambiante y plenamente dependiente de mis operaciones de distinción, pierde su poder para fiscalizar la calidad de mi conocimiento. Al no resultar accesible una realidad "allá afuera", pasa a legitimarse lo que ocurre "acá adentro". Los límites de todo pasan a quedar difusos; y se deja muy abierta la puerta para un "todo vale" o bien para un "nada vale", en función de la lectura de turno… que "también/tampoco" vale.

El propio Einstein ironizaba acerca de la existencia/no existencia de la realidad: "La realidad es meramente una ilusión… pero se trata de una ilusión muy persistente".

Considero legítimo aceptar que cada cual percibe – en alguna medida – según su propia biología, según su propia personalidad, según sus motivaciones contingentes, etc. En este contexto, lo percibido se combina con nosotros, generando un resultado cuyos componentes idiosincrásicos son insoslayables; y en muchos casos de enorme magnitud. Son muchos los casos en los que dos o más personas perciben la misma situación; la significan de modo radicalmente diferente, incluso incompatible. Sin embargo, esto no conduce, ni ha conducido, a quetodaversión de la realidad sea radicalmente distinta para cada persona; no obstante nuestras diferencias, son muchos los territorios en los que tendemos al acuerdo, tendemos al "universo".

Sin confluencias perceptivas, no existirían el lenguaje, la escritura, las leyes sociales, etc.; con todo lo idiosincrásico involucrado en estos territorios, las confluencias son las suficientes para que la comunicación opere. Si la luz roja del semáforo fuera significativamente "multi-versa", su utilidad sería nula; en los hechos, sin embargo, los matices idiosincrásicos en la percepción de una luz roja, no son tan acentuados como para anular su utilidad compartida. La luz roja de un semáforo no solo "perturba" nuestro sistema biológico; también loinforma;y de esa información común a todos, suele depender la vida de muchos. Aquí, las modalidades perceptivas de la especie humana involucran cambios biológicos comunes: ante una luz roja, ninguna biología cambia a su amaño. Si estuviéramos "presos" de nuestras biologías, si nuestros cambios biológicos fueran "azarosos", si cada cual "lenguajeara" a su manera, los semáforos no podríaninformarnos.Lo que pareciera ocurrir es que biologías semejantes (entre los seres humanos), generan cambios biológicos semejantes, ante una estimulación común; y esos cambios biológicos semejantes son los que nos permiten guiarnos por señales del tránsito a su vez comunes. De este modo,cambios biológicos comunes e informantes– ante una estimulación ambiental común – posibilitan que la especie humana utilice las luces rojas en las más variadas latitudes. El color rojo se construye a través de una combinación entre la longitud de onda que aporta el color rojo y aquellas modalidades perceptivas compartidas por la especie humana. De este modo ante un semáforo en rojo no estamos mirando tan solo nuestros cambios biológicos, y no estamos tan solo mirándonos a nosotros mismos. Estamos todos siendo informados de lo que acurreallá afuera…por poco sofisticado que parezca el aseverar algo así.

En suma, el compartir la especie humana involucra compartir muchas necesidades, compartir muchos mecanismos de dolor/placer, compartir muchas formas de percibir y muchas formas de valorar. El escritor C. S. Lewis, autor del ensayo "El Problema del Dolor" (1940), ha planteado quedel Himno a los Salmos babilonios, de las Leyes del Manu, del Libro de los Muertos, de los estoicos, de los platónicos, de los aborígenes australianos y de los pieles rojas, se obtendrá un común denominador valórico, compartido por todas esas sociedades, que implica condena a la opresión, el asesinato, la traición, la falsedad, un llamado a ser bondadoso con los ancianos y los débiles, a dar limosna, a ser justo yhonesto, a ser misericorde.

¿Y cómo sería posible que percepciones tan "multi-versas", desde latitudes tan diversas, confluyeran en el mismo "verso", en temáticas tan complejas? ¿No será que lo "multi-verso" opera mucho en algunos territorios y poco en otros?

El argumento de los consensos requiere ser abordado también. En ausencia de una realidad alcanzable, la calidad del conocimiento no podría ser evaluada vía aportes a predicción y cambio: "La ciencia no tiene que ver con la predicción, no tiene que ver con el futuro, no tiene que ver con hacer nada sobre las cosas; tiene que ver con el explicar" (Maturana, 1990, p. 20). Desde esta perspectiva, las explicaciones serán satisfactorias si cumplen con los criterios científicos "consensuados". Para Maturana, las explicaciones científicas no requieren del supuesto de una realidad independiente. Y las explicaciones científicas no tienen que ver con la verdad: "La universalidad de la ciencia no está en su referencia a un universo, sino que está en la configuración de una comunidad humana que acepta ese criterio explicativo" (1990, p. 47).

Desde nuestra óptica, la afirmación anterior bordea el absurdo. Y el decir que bordea, constituye una muestra de aprecio hacia la persona de Humberto Maturana… no así hacia su epistemología.

La pregunta pertinente que se plantea aquí, dice relación con el porqué la comunidad científica ha consensuado ciertos criterios y no otros. Las mil precauciones metodológicas que adoptan los científicos, no son por obsesión, por vocación ritualista, por caprichos gratuitos, por sincronía cósmica, o por disposiciones coreográficas. No conozco científicos que se conformarían con satisfacer criterios consensuados con sus colegas científicos, manteniendo como telón de fondo el postulado que el conocimiento de la realidad es imposible. ¿Para qué tomarse tantas molestias metodológicas, para intentar conocer aquello que postulan que no se puede conocer? ¿Qué sentido tiene el consensuar conclusiones explicativas, en un contexto en el cual ninguno de los "consensuantes" es capaz de percibir más allá de sus propios cambios biológicos?

Los científicos buscan descubrir como las cosas operan. No buscan consensos arbitrarios que se recortan contra un telón de fondo de no conocimiento. No conozco científico alguno que se conforme con estar de acuerdo con sus colegas, en torno a reglas del juego que procurarían conocer lo que no se puede conocer. Felices en torno a "aunque nunca conoceremos nada, estamos súper de acuerdo en los métodos para no conocer".

La confluencia en torno a la metodología científica – léase hipótesis, verificación, réplicas, etc. – no se ha alcanzado por azar o por libre asociación. Se ha alcanzado porque permite alcanzar mejores conocimientos, acerca del cómo y del porqué operan las cosasen la realidad.

Se ha acuñado que "las verdades de hoy son las mentiras del mañana". Es importante recordar entonces, quela ciencia es humilde y no prepotente, y que no opera con "verdades finales"; para la ciencia el conocimiento es siempre probabilístico, es siempre perfectible.Pero es el conocimiento de la realidad lo que interesa en todo momento, no una mera aprobación de los pares en función de ciertos criterios consensuados. Más aún, esos mismos criterios científicos carecerían de sentido alguno, si el acceso a la realidad fuera totalmente imposible. El ejemplo de Albert Einstein grafica bien este punto. No obstante haber aprobado dos observaciones empíricas de su teoría de la relatividad,y no obstante la aceptación entusiasta por parte de la comunidad científica, Einstein se negó a aceptar su propia teoría hasta tener los resultados de la tercera prueba: el cambio al rojo. Es que para Einstein, era fundamental investigar si su teoría se avenía bien, no solo con los consensos de sus propios colegas,sino fundamentalmente con la forma como opera la realidad. Como lo ha señalado Aubert, si el hombre de ciencia se afana y trabaja luchando con una materia huidiza,es para arrancar a esta sus secretos.

El tema de las leyes requiere también de cierta atención. Desde mi punto de vista, asumo como efectivo que tendemos a darnos explicaciones antes de tiempo, y que tendemos a percibir regularidades donde no las hay. Sin embargo, considero que "tender a" es distinto de "tener que hacerlo", es distinto de "hacerlo siempre" y distinto de "no podemos remediarlo". Es así como la historia del conocimiento está llena de explicaciones prematuras, que fueron corregidas o reemplazadas, porque las nuevas explicaciones operaban mejor, en la realidad. La evolución de Ptolomeo a Copérnico muestra bien esto; también la mencionada evolución desde Newton a Einstein. Adicionalmente, las ya citadas predicciones de Gamow – en relación a los ecos del Big Bang – ejemplifican, de un modo para mí convincente, que somos capaces de descubrir leyes, no solo de "inventarlas".

Por otra parte, el uso de leyes supuestamente "inventadas", ha conducido a todo el desarrollo tecnológico actual, lo cual no es trivial en términos de validación.

Respecto al tema de las leyes, desde la física se ha señalado: "Algunas veces se argumenta que las leyes de la naturaleza son impuestas al mundo por nuestras mentes, con el objeto de darle sentido. Ciertamente es verdadero que el ser humano tiene una tendencia a elaborar patrones… e incluso a imaginarlos cuando no existen. Nuestros antepasados veían animales y dioses entre las estrellas e inventaron las constelaciones. Y todos buscamos rostros, llamas y rocas en las nubes. Entretanto, acredito que cualquier sugerencia de que las leyes de la naturaleza sean proyecciones similares de la mente humana, es absurda. La existencia de regularidades en la naturaleza es un hecho matemático objetivo" (Davies, 1992, p. 81). Al respecto Alan Sokal (1997), experto en física cuántica y profesor de la Universidad de Nueva York, ha dicho: "Quien piense que las leyes de la física son meras convenciones sociales, está invitado a transgredir esas convenciones desde la ventana de mi departamento (vivo en un piso 25)".

Si Kant, Watzlawick, Maturana, Guidano, etc., realmente hubieran creído que "inventamos la ley de la gravedad" – y no que ladescubrióNewton – habrían aceptado gustosos el desafío de Sokal de saltar desde el piso 25; sin embargo, estamos seguros junto con el lector y todos de que… ninguno habría saltado.

Muchos "escépticos" lo son con conocimiento de causa, con la mejor actitud, fundamentadamente. Sería absurdo calificar a todos los escépticos como esnobistas, que no entienden mucho de aquello que aplauden tanto. Pero, adicionalmente, siempre habrá personas deseosas de "cuestionar la cuestión"; siempre habrá personas que se sientan atraídas por lo que se ubica más allá de lo obvio; en un nivel de análisis aparentemente superior. Por supuesto, pueden tener razón; en este caso, pienso que no.

No es cosa de asistir a una conferencia para muy fácilmente dejar de creer en nuestros sentidos. Para girar en 180 grados lo que la humanidad ha vivenciado, valorado, y utilizado con éxito a través de toda su historia, se requiere de algo más que los fundamentos presentados por escépticos, por idealistas, o por constructivistas radicales. Todos los cuales, además, comparten la contradicción vital de no vivir de un modo consistente con sus supuestas creencias.

Y lasrepercusiones psicoterapéuticasde estas posturas, me merecen a su vez muchas reservas. Evidencias de apoyo acerca del aporte clínico del escepticismo hay pocas; o simplemente no las hay. ¿Para qué buscar un apoyo empírico inocuo, cuando la mejor evidencia emerge del "lenguajear"? ¿Para qué rendirle cuentas a una supuesta realidad, cuando lo consecuente es hacer caso a mis palabras?

Al respecto recuerdo una conversación personal con Vittorio Guidano. Al preguntarle por evidencias acerca de su enfoque me respondió que "no eran necesarias; si otros desean buscarlas… que lo hagan".

Por otra parte, el escepticismo dista de ser la única fuente de respeto por los pacientes. Al paciente se lo puede respetar – y mucho – valorándolo, aportándole conocimientos válidos y autocriticándonos "realmente", sin necesidad alguna de negarnos opciones epistemológicas.

En suma, y sin desear ofender a aquellos colegas – muchos de ellos brillantes – que optan por los caminos "escépticos", todo parece indicar que ese camino involucra "mucho ruido epistemológico y pocas nueces psicoterapéuticas". Involucra generar la ilusión de que los problemas de la psicoterapia se reducirán sustancialmente… vía cambios epistemológicos. Involucra incluso un daño, aunque nadie procure provocarlo; un daño porque, directa o indirectamente, se fomenta el desorden, el "todo puede ser" y el que los pacientes van a cambiar vía "secretaría epistemológica".

Curiosamente Karl Popper, connotado autor constructivista, se ha mostrado como un entusiasta defensor del realismo: "El peso de los argumentos está abrumadoramente en su favor". Adicionalmente, si al propio Einstein se le hubiera señalado: "Su versión de la realidad es una más de tantas otras; válida para el consenso de la comunidad científica, pero sin valor alguno en la realidad", es más que probable que no le habría gustado; tampoco habría estado de acuerdo.

Al respecto, resulta paradójico que quien planteó la teoría de la relatividad, haya sido un connotado realista. Es así como Albert Einstein, en respuesta a Bertrand Russel, escribe: "No veo ningún "peligro metafísico" en nuestra aceptación de las cosas, esto es de los objetos físicos, junto con las estructuras espacio/temporales a las cuales pertenecen". Esto se complementa bien con otro pasaje de una carta de Einstein a su colega Max Born: "Usted cree en un Dios que juega a los dados y yo creo en la ley y el orden totales en un mundo que existe objetivamente y que, de un modo absurdamente especulativo, intento aprehender".

En el territorio epistemológico hasta ahora explicitado, hemos argumentado y vamos aoptar; en el entendido que no hemos demostrado nada. Y no hemos demostrado nada, más allá de nuestras indiscutibles limitaciones, porque en estos territorios se hace imposible el demostrar.

Nos resta, entonces, el planteamiento epistemológico por el cual opta nuestro Supraparadigma Integrativo.

Nuestra opción epistemológica: Constructivismo Moderado

Por supuesto, resulta plenamente respetable que nuestro análisis precedente sea cuestionado. Adicionalmente mucho de lo aquí afirmado puede resultar cuestionable. Difícil resultaría, sin embargo, calificar nuestro análisis de superficial, de poco documentado o de ingenuo.

Sobre la base del análisis precedente, estamos en condiciones de decantar losfundamentos epistemológicos del Supraparadigma Integrativo.

En consistencia con lo que he venido señalando, el Supraparadigma Integrativo asume que no es posible "demostrar" la existencia de la realidad externa, ni el acceso a su conocimiento. En suma, asume un enfoque que hemos llamado constructivismo moderado, enfoque muy cercano a lo que se ha denominado constructivismo crítico (Mahoney, 1991) o bien constructivismo dialéctico (Hoffman, 1998).

Como lo habíamos señalado, es importante el no sobreestimar los alcances de nuestro conocimiento; pero es importante también el no subestimar estos alcances.

Primeramente, y en un sentido genérico, podemos afirmar que si fuéramos realistas "ingenuos" nos situaríamos en contra de múltiples evidencias existentes; evidencias acerca de las limitaciones de nuestro conocimiento. Y si fuéramos idealistas, escépticos o constructivistas radicales, nos iríamos silenciosamente para "nuestra casa"… la cual nos resultaría muy barata de construir.

Por lo pronto, es efectivo que solo captamos un 1% del ambiente físico que nos rodea. Y es efectivo también que, en ocasiones, las ilusiones engañan nuestras percepciones. Y también es efectivo que las células eferentes tienden a ser muchas más que las aferentes. Y es efectivo que – por lo que sabemos hoy – solo podemos acceder al mundo externo a través de los cambios que se producen en nuestras modalidades biológico-perceptivas… y que lo que percibimos son nuestros propios cambios biológicos. Adicionalmente, es efectivo que somos activos al percibir, que ponemos en acción nuestros mecanismos "feed-forward", y que somos constructores activos de nuestra propia experiencia.

La teoría de la perturbación deja abierta la opción para que cualquier estímulo nos vaya generando cambios biológicos arbitrarios; incluso para que una misma estimulación produzca, en distintos momentos, cambios biológicos totalmente diferentes.

Sin embargo, y no obstante nuestras múltiples limitaciones epistemológicas, hemos venido conociendo mucho; en "realidad" muchísimo. Es quenuestros cambios biológicos – al percibir – no son azarosos, no son autistas, no son arbitrarios.

Se trata, muchas veces, de cambios biológicos específicos, producidos por aquello que estamos conociendo; nuestras modalidades perceptivas se van activando en función específica de lo que vamos percibiendo. Y estos cambios biológicos específicos tienden a repetirse de un modo muy similar cuando volvemos a percibir los mismos objetos.

No se trata, entonces, de cambios biológicos "caprichosos", que emergen por generación espontánea. Tampoco se trata de cambios biológicos amorfos, azarosos, derivados de un mero perturbar. Ni se trata de cambios aleatorios independientes a lo que se está percibiendo. Ni de cambios biológicos completamente diferentes, aun cuando en diferentes momentos se esté percibiendo el mismo objeto. Se trata de cambios biológicos específicos cuya configuración depende de lo que se está percibiendo.Según qué estamos percibiendo será el cambio biológico que estamos experienciando.

Y cuando lo que se percibe en diferentes ocasiones es el mismo objeto,los cambios biológicos mantendrán cierta regularidad entre una percepción y la otra, del mismo objeto.

En este contexto,nuestros cambios biológicos nos dan cuenta – indirectamente – de aquello que está produciendo estos cambios.De este modo, en muchas de nuestras percepciones, no estamos captando solamente nuestros propios cambios subjetivos y autónomos. Y tampoco estamos captando realidades en forma directa y objetiva.Estamos captando combinaciones de nosotros con aquello que estamos conociendo. Objetos y situaciones específicos producen en nosotros cambios biológicos también específicos. Esa es la esencia de nuestro planteamiento epistemológico.

Desde el realismo rescatamos primeramentela existenciade una realidadmás allá de que la pensemos. De la mano de la epistemología evolutiva, enfatizamos el aporte evolutivo del desarrollo de nuestro sistema nervioso… porque nos permite acceder a mejores formas de conocimiento. Rescatamos elprogresode la ciencia y de la medicina, y nuestras consiguientes mayores expectativas de vida, como un derivado de un mejor conocimiento y de un mejor dominio del ambiente.

Desde la vertiente más "escéptica", rescatamos el que siempre nuestro conocimiento estará "contaminado"por nuestra modalidad perceptiva, es decir, por nuestra biología. Y puesto que, como lo señala Maturana, no es posible conocer desde la no biología, consideramos queel conocimiento plenamente "objetivo" está epistemológicamente fuera de nuestro alcance.

Además, la investigación ha venido mostrando que nuestro sistema nervioso es activo en el conocer y que co construye la experiencia del conocimiento (teorías motoras de la mente). Así, nuestro sistema nervioso, junto con nuestras expectativas y mecanismos "feed-forward", interfieren en nuestra percepción; tiñendo – a lo menos parcialmente – lo percibido. En suma, no existe la percepción"a-teórica" y nuestra personalidad nos aporta una teoría al momento de percibir y de conocer.

Según nuestro constructivismo moderado, somos parcialmente constructores de nuestras percepciones; en otras palabras, puesto que no podemos "escapar" de nosotros mismos en nuestra percepción, en cada percepción nos percibimosparcialmentea nosotros mismos.

Se ha señalado que "la misma descarga en las nubes será relámpago para el sordo y será trueno para el ciego". Es así como, en el proceso de percibir, la realidad percibida deberá adaptarse a nuestras posibilidades y a nuestras modalidades perceptivas. Pero, a su vez,nuestras modalidades perceptivas no son así porque sí. En la evolución se han venido puliendo y refinandopara captar mejorla realidad.Es así comolos sentidos tienen sentido,y por ello vale la pena hacerles caso, al menos en la abrumadora mayoría de las veces. Y en algunos no solo vale la pena: nos puede valer la vida.

Es efectivo, entonces, que no sucumbimos a los cantos de sirena del escepticismo o del constructivismo radical. Pero tampoco nos sobreestimamos epistemológicamente, en la línea del realismo radical o "ingenuo". Como lo hemos señalado, nuestro constructivismo moderado admite la existencia de un mundo real, que está más allá del sujeto cognoscente; sin embargo, ese mundo real nunca puede ser conocido directamente.

Nuestro constructivismo moderado, entonces, navega por un territorio que se ubica entre el escepticismo y el realismo "ingenuo". Aunque no resulta posible acceder a la realidad de un modo independiente al observador, "la realidad es más que un simple reflejo de la mente del que percibe. En este sentido, entonces, la verdad es tanto construida como descubierta" (Safran y Muran 2000, p. 35).

En una dirección análoga se sitúan los planteamientos de Mlodinow: "Percibimos el mundo soloindirectamente, a través del procesar y del interpretar los datos ‘crudos’ aportados por nuestros sentidos" (2012, p. 45; las cursivas son nuestras).

En un sentido de fondo, conocemos a través deintegracionesde nosotros con la realidad Es así como hemos propuesto el concepto de "unidad cognitiva biológico/ambiental", como la modalidad básica del conocimiento humano. Desde nuestra perspectiva, cada unidad de nuestro conocimiento integra biología y ambiente. Ningún conocimiento es 100% biológico y ninguno es 100% ambiental. El sujeto cognoscente no se puede desprender de su biología, conoce a través de sus modalidades perceptivas, y sufre de lo que hemos denominado "restricciones biológicas" (Suárez, 1994). En el procesamiento perceptivo, el sujeto tampoco puede escapar de sus propias modalidades de conceptualizar, por lo que es posible hablar también de "restricciones lingüísticas". Ello implica que nunca el sujeto conoce la realidad en sí, en forma objetiva.

Sin embargo, el proceso deja espacio suficiente para conocer "indirectamente" la realidad; es decir, para conocerla a través de nuestras modalidades biológicas, estimuladas por nuestro ambiente… y para comunicarla por medio de nuestras propias palabras. De este modo, restricción biológica pasa a ser muy diferente de "prisión biológica", la cual implicaría que solo percibimos nuestra propia biología, sin tener acceso cognitivo alguno a aquello que deseamos conocer.

Podría decirse que conocemos en partesegún como las cosas son…y en partesegún como somos nosotros. En este contexto, suscribimos en plenitud lo rescatado por Guidano y Liotti a partir de las afirmaciones de Lorenz: "Cada unidad de conocimiento, lejos de ser una copia del mundo real, debería ser siempre considerada un producto de la interacción entre el sujeto cognoscente y el objeto conocido, ambos igualmente reales" (Lorenz, 1973, citado por Guidano y Liotti, 2006, p. 5).

Más aún, en un sentido profundo, es posible asumir que las modalidades biológicas y las concepciones lingüísticas, junto con restringirnos,nos abren horizontes cognoscitivos.En ausencia de modalidades biológicas sensorio/perceptivas y de capacidad de lenguaje, nuestro conocer se limitaría sustancialmente… y nuestro perfil humano se desvirtuaría.

Paradójicamente entonces, biología y lenguaje por una parte noslimitan,en el sentido que nos "obligan" a conocer de determinadas formas. Pero por otra nos enriquecen, en el sentido que nospermiten accedera conocimientos que sin ellos no serían factibles.

En el marco del constructivismo moderado, entonces, consideramos que los seres humanos no somos inventores radicales en el proceso de conocer. Pero tampoco somos entes "puros", capaces de acceder inmaculadamente a la realidad en sí, y de descubrirla en plenitud. Somosparcialmente constructoresyparcialmente descubridoresde la realidad y de sus leyes.

Por otra parte, nuestra opción epistemológica por el "constructivismo moderado" resulta consistente con algunas líneas de investigación más recientes. Y, si bien esto no involucra pretender entrar en "demostraciones", estos hallazgos resultan sugerentes a la hora de optar.

La "lectura de la mente", se puede intentar por caminos muy distantes de la parapsicología. Estos caminos nuevos, se han venido explorando en años recientes, y han venido aportando datos que tienen fuertes repercusiones epistemológicas. Más aún, una opción epistemológica del tipo "constructivismo moderado", resulta consistente con estos datos nuevos que está aportando la investigación.

Investigadores como Naselaris et al. (2009), han logrado graficar lo que un sujeto percibe, a partir de datos extraídos desde las neuroimágenes (fmri, es decir, de la "functional magnetic resonance imaging"). Los autores aplicaron el método bayesiano, que implica una forma estadística específica de manejar las probabilidades.

En relación a la fMRI se ha señalado: "La ciencia de la mente ha sido re-hecha por una tecnología particular. La imagen de resonancia funcional magnética (fmri), la cual emergió en los años 90’. Está relacionada con la imagen de resonancia magnética (mri) que su doctor emplea, excepto que la fMRI mapea la actividad de diferentes estructuras del cerebro detectando el flujo sanguíneo sutil que aumenta y disminuye, en la medida que esa actividad varía. De esta manera la fmri ofrece imágenes tridimensionales del cerebro trabajando, dentro y fuera, mapeando, con una resolución de alrededor de un milímetro, el nivel de actividad del órgano. Para tener una idea acerca de lo que la fmri puede hacer, considere esto: los científicos pueden ahora utilizar datos recogidos desde su cerebro para reconstruir una imagen que usted está mirando. Las lecturas electromagnéticas fmri de la actividad cerebral de un sujeto, sin referencia alguna a la imagen externa presente, se logra combinando datos de áreas del cerebro que responden a regiones particulares en el campo de visión de la persona junto con datos de otras partes del cerebro que responden a diferentes temáticas. Un computador entonces trabaja con una base de datos de seis millones de imágenes y va escogiendo aquellas que mejor corresponden con las lecturas obtenidas desde el cerebro"(Mlodinov, 2012, pp. 7 y 8).

Combinando imágenes magnéticas, extraídas desde diversas áreas visuales del cerebro, los investigadores han logrado graficar imágenes del ambiente por vía computación. Esto, sin preguntarles nada a los sujetos en cuestión. Y estas imágenes logradas por vía fmri, guardan una relación muy estrecha con las imágenes naturales externas que los sujetos estaban percibiendo (las cuales a su vez eran desconocidas para los investigadores).

En suma, una lectura del cerebro de los sujetos – por vía "magnético/computacional" – permitía a los investigadores captar réplicas muy parecidas a lo que esos sujetos estaban percibiendo en ese momento. Y los investigadores configuraban esas imágenes "realistas", que coincidían con lo que los sujetos estaban observando, sin haber visto nunca lo que los sujetos estaban observando en el ambiente.

Luego de citar otras investigaciones exitosas en esta línea de "reconstrucción" a partir de las neuroimágenes (Thirion et al., 2006; Miyawaki et al., 2008), los investigadores Naselaris et al. (2009) explicitan que "el objetivo de la reconstrucción es producir una imagen literal (idéntica) a la imagen que les fue presentada a los sujetos" (p. 902). Y luego agregan: "En este artículo, presentamos una estructura Bayesiana para la lectura del cerebro la cual produce reconstrucciones precisas de la estructura espacial de las imágenes naturales, en tanto que simultáneamente revelan su contenido semántico. Bajo la estructura Bayesiana utilizada aquí, una reconstrucción es definida como la imagen que tiene la mayor probabilidad posterior de haber evocado la respuesta medida" (Naselaris et al., 2009, p. 902). Y, posteriormente, estos autores señalan: "Estas reconstrucciones fueron producidas por una estructura de reconstrucción Bayesiana que utiliza dos modelos de codificación diferentes para integrar información desde áreas visuales funcionalmente diferentes: un modelo estructural que describe cómo la información es representada en áreas visuales tempranas y un modelo de codificación semántica que describe cómo la información es representada en áreas visuales anteriores. La estructura de reconstrucción también incorpora imágenes desde un banco de datos, las que reflejan las estadísticas estructurales y semánticas de las imágenes naturales. Las reconstrucciones resultantes reflejan la estructura espacial y el contenido semántico de las imágenes percibidas"(Naselaris et al., 2009, p. 910).

Los datos aportados por Naselaris et al., (2009) muestran la presencia de información bastante precisa, capturada desde el ambiente por los observadores; en esta investigación, la precisión de esas percepciones del ambiente es verificada más allá de la experiencia subjetiva de esos mismos observadores. Por lo tanto, esos observadores no están observando meros cambios de sus propias biologías. El cambio en sus biologías no es azaroso ni arbitrario; es consistente con lo que los observadores están percibiendo. Y es precisamente el cambio en sus biologías el que les posibilita capturar con bastante precisión características de sus ambientes. ¡Muy sugerente!

Por otra parte, el ya citado Mlodinow (2012), sobre la base de investigaciones que muestran influencias no conscientes sobre la percepción, señala que las evidencias muestran que, en parte, nuestros cerebros no solo registran nuestra experiencia, sino también la "crean" o la construyen por vías no conscientes… "a partir de sesgos que surgen desde nuestros deseos, necesidades, creencias y experiencias pasadas" (Mlodinow, 2012, p. 31). Esto puede teñir o distorsionar – en mayor o en menor medida – las percepciones de las personas. Todo lo cual resulta plenamente consistente con nuestro constructivismo moderado recién explicitado.

El alterado sapo de Maturana, recogía datos perceptuales sistemáticamente erróneos… lo cual la llevaba a conductas sistemáticamente erróneas. En un sentido inverso, la no alterada visión de estos seres humanos, en las investigaciones recién explicitadas, les entrega datos bastante fidedignos acerca de las imágenes externas que están percibiendo; lo cual se constata comparando las imágenes computacionales con las imágenes naturales. Esto, a su vez, les posibilita desplegar conductas sistemáticamente más adaptativas. Todo lo cual es consistente con mejores opciones de supervivencia evolutiva.

Darwin señalaba que quienes capturan con mayor precisión las características de sus ambientes serán más "aptos" y sobrevivirán mejor. Si todas las salamandras o sapos hubieran sido alterados al estilo del procedimiento quirúrgico enfatizado por Maturana, se habrían extinguido; precisamente por percibir mal sus ambientes. Adicionalmente, si los datos que aporta el experimento de la salamandra son considerados como fuente de información válida por Maturana, con la misma lógica tendrían que ser considerados como una posible fuente válida los datos aportados por los sujetos de Naselaris et al. De este modo salamandras y personas – alteradas o no quirúrgicamente – pueden optar con la misma legitimidad a ser fuente de información científicamente válida.

Adicionalmente, como lo hemos señalado, diversas investigaciones muestran que – a la hora de percibir – cada persona "crea" o "construye" una cuota de lo que "percibe". En los seres humanos cuando esta cuota es excesiva, y rompe con el "juicio de realidad", se empieza a hablar de psicosis. Por supuesto, todo esto es de la mayor relevancia epistemológica.

Desde nuestra óptica, predicción y cambio emergen fortalecidos como opciones validantes del conocimiento. Aunque ningún conocimiento sea puro y objetivo, algunos sonmejores que otros, en términos de sus aportes a predicción y cambio. Esto es de la mayor importancia; nos aporta un "cable a tierra", le devuelve a la realidad su poder fiscalizador, y nos impide especular – en el aire – acerca del eventual valor de lo conocido. Y, adicionalmente, nos ayuda a ir ordenando el conocimiento en psicoterapia.

El Recuadro 5 sintetiza nuestro constructivismo moderado, es decir, los planteamientos epistemológicos centrales de nuestro Supraparadigma Integrativo.

RECUADRO 5: CONSTRUCTIVISMO MODERADO DE UNA SÍNTESIS

Y ¿cuál es larepercusión psicoterapéuticade los planteamientos de nuestro constructivismo moderado?

De partida, y en sintonía con el realismo,asumimos que nosotros existimos, que nuestros pacientes existen, que sus problemas existen, que los podemos conocer, que nuestros conocimientos les pueden aportar y que resulta urgente el ir perfeccionando la calidad de nuestros aportes.

Pero el poder perfeccionar nuestros conocimientos requiere de establecer criterios acerca de su calidad. Aplicando nuestra perspectiva epistemológica al ámbito clínico, nuestro conocimiento psicoterapéutico será siempre imperfecto; pero será más válido, en la medida que haga un mayor aporte a la predicción y al cambio. Esto tendrá una gran importancia para la metodología, y para la validación de teorías y estrategias clínicas.

El terapeuta no posee conocimientos "objetivos" y "puros" acerca de los problemas de sus pacientes, ni acerca de sus posibles soluciones. De este modo, una especie de "modestia cognoscitiva" pasa a ser un derivado directo de los fundamentos epistemológicos del Supraparadigma Integrativo. No obstante ello, esto no significa que todo conocimiento valga igual, o que dé lo mismo cualquier aproximación a los problemas de nuestros pacientes; o que paciente y terapeuta estén en igualdad de condiciones. El paciente sabe más, en el ámbito del sufrir y del convivir con sus problemas; nosotros sabemos más de psicología y de psicología clínica, en el sentido del venir aprendiendo a partir del estudio, de la investigación y de la práctica clínica. En este contexto, parte de lo que hemos aprendido con otros pacientes – o no pacientes – es transferible al aquí y ahora de la experiencia terapéutica. Si esto no fuera así, dejaríamos de ser "especialistas" y pasaría a ser poco ético cobrar por nuestros servicios.

Lo anterior lo retomaremos al analizar el tema de la causalidad y de los posibles reguladores de la dinámica psicológica.

Desde nuestra perspectiva epistemológica, no se trata de elegir acerca de si el que sabe es el paciente o el terapeuta. Cada uno sabe de lo suyo, con todas las modestias involucradas. Y el desafío consiste en que, a través del proceso psicoterapéutico, ambos conocimientos puedan irse dando la mano en pos de ir alcanzando los objetivos terapéuticos.

Pero, como lo iremos explicitando, los significados que otorgue el paciente serán fundamentales. El valor del proceso terapéutico está supeditado al valor que le vaya asignando el paciente. El aporte del paciente es respetado por nosotros por razones valóricas y por razones clínicas. Y este respeto profundo por el paciente no requiere en modo alguno de una postura escéptica de parte del terapeuta.

A estas alturas de nuestro análisis, resulta oportuno procurar "aterrizar" nuestros planteamientos epistemológicos al trabajo clínico, ejemplificando las propuestas en el accionar más concreto.

En un artículo de laFamily Processde marzo de 1995, los psicoterapeutas Rosenbaum y Dyckman ejemplifican lo que es una aproximación constructivista – bastante radical – al trabajo psicoterapéutico. Entre otras cosas, los autores plantean que no existe un fenómeno "real" llamado psicoterapia, que el SELF del paciente no es una cosa que "contiene" características perdurables, que al conceptualizar con cierto "lenguaje" creamos la realidad conceptualizada, y que al pensar pesimistamente en términos terapéuticos, vamos creando fracasos terapéuticos. Para soslayar estas dificultades, los autores conciben el self del paciente como un proceso dinámico y cambiante, funcional al contexto; en ese sentido "vacío", en cuanto a contenidos perdurables. "La observación cuidadosa revela que la identidad del self es fluida y cambia constantemente, de acuerdo al contexto y las relaciones" (Rosenbaum y Dyckman, 1995, p. 26). Habría así, en cada persona, múltiples identidades en función de los cambios contextuales, lo cual facilitaría enormemente el proceso terapéutico. Al no existir problemas objetivos, consistentes y perdurables en el paciente, la terapia consistiría en facilitar una manifestación de la potencialidad fluida y cambiante en el devenirdel o de lossistemas self del paciente.

En un sentido terapéutico, concebir un self siempre fluctuante, potenciaría la efectividad terapéutica: "Para que los terapeutas puedan adoptar esta útil postura, es útil ver al self como vacío" (Rosenbaum y Dyckman, 1995, p. 28). La pregunta pertinente es cuánto calzan estos planteamientos con el constructivismo moderado; y cuál es la repercusión de todo esto al nivel de los pacientes.

En un artículo crítico de los planteamientos de Rosenbaum y Dyckman, publicado en la revistaDe Familias y Terapias(1996), tuve la oportunidad de cuestionar los planteamientos psicoterapéuticos de esos autores, desde la perspectiva de nuestro constructivismo moderado. En lo medular, sostuve que si bien no hay un Sistema SELF del paciente – que sea totalmente estático, estable y estereotipado – muchas características del Sistema SELF están muy arraigadas y son de muy difícil modificación: "Al parecer, biología y experiencias tempranas, tienden a generar un Sistema SELF básico de difícil modificación posterior" (Opazo, 1996, p. 58). Aún más, el grueso de la investigación genética contemporánea apoya la conclusión de que, desde los genes mismos, nuestro Sistema SELF está "lleno" de predisposiciones de muy difícil modificación. Y, como lo veremos más adelante, en nuestro Sistema SELF están involucradas estructuras cognitivas, afectivas, etc., que tienden a ser estables y de muy difícil modificación. Frente a esto, no es cosa de asumir un enfoque de optimismo clínico según el cual si pensamos que el self del paciente es flexible y modificable... lo será. Tal perspectiva supone una sobrevaloración del poder de las expectativas positivas, y de las profecías autocumplidas. Implicaría, además, una especie de "omnipotencia de las operaciones de distinción y del lenguajear", según la cual mis palabras crean la realidad, y pueden crear el escenario terapéutico deseable y el éxito terapéutico deseable.

Nuestro punto de vista al respecto, es muy diferente. La "realidad" por difícil de alcanzar que nos resulte, nos obliga a cierta modestia terapéutica; puesto que no se deja modificar simplemente cambiando las palabras. Desgraciadamente, no es solo un asunto de "operaciones de distinción"; no basta con decir que el paciente es flexible, decir que progresará o concluir que progresó: es necesario que todo eso ocurra más allá de las palabras.

Los problemas reales de nuestros pacientes no cambian con facilidad. La realidad de nuestro ya explicitado poco éxito clínico, se nos viene encima, forzándonos hacia la autocrítica y hacia la modestia. Desde nuestra óptica epistemológica, adquieren un especial valor las palabras de Calígula – en la obra de Cibrian Campo – cuando exclamaba ante el Senado romano: "La peor pesadilla es la realidad". También las palabras de un personaje de Almodóvar cuando decía: "La realidad debería estar prohibida". Muchos pacientes lo agradecerían.

Paradójicamente, el territorio de las expectativas positivas es el que han venido recorriendo, por décadas, los psicoterapeutas; por muchos años y con escasos resultados. Desde los comienzos de la psicoterapia, lo primero que quisimos creer fue que los rasgos del self eran plenamente modificables, y que nuestra terapia aportaba mucho. Pero la vapuleada realidad nos abofeteó el rostro, y nos obligó a moderar nuestras celebraciones. De este modo, al "pesimismo" en estos territorios nos han venido llevando los hallazgos clínicos; no nuestros prejuicios o rigideces.

En suma, las posibilidades de cambio de los pacientes no dependerán sustancialmente de nuestras posturas epistemológicas, sino al revés: nuestro conocimiento debe reflejar lo más fidedignamente posible las viables/no viables opciones de cambio de los pacientes. Desde la perspectiva del constructivismo moderado, cada paciente tendrá sus propias características, las cuales será necesario conocer; para estimar tanto las opciones de cambio como los mejores procedimientos para alcanzar esos cambios.

Si las características de los pacientes dependieran fundamentalmente de nuestras palabras, la tarea consistiría en cuidar nuestras palabras; y no tendría sentido alguno evaluar a los pacientes mismos. Cuando los problemas de nuestros pacientes son concebidos como no reales, podemos ampliar nuestras opciones por vía lingüística, y desentendernos incluso de las consecuencias efectivas en los propios pacientes; bastaría con que nos dijeran algo bueno.

Se hace evidente entonces que, el camino constructivista puede ser aportativo cuando es recorrido de cierta manera, pero puede llegar a ser muy peligroso cuando se recorre de otra. Como lo hemos venido señalando, cuando la "realidad" es descalificada radicalmente,pierde su poder fiscalizador; las teorías quedan sin un referente contra el cual ser contrastadas, la fuente de humildad se nos aleja, y el teórico o epistemólogo queda con un territorio libre para postular cualquier cosa. No es de extrañar entonces que estén surgiendo voces, desde diferentes estratos, alertando contra los excesos del constructivismo.

Ya hace algunos años Salvador Minuchin nos advertía al respecto: "Los terapeutas constructivistas argumentan que, en ausencia total de verdades objetivas sobre las cuales anclar nuestros valores y concepciones de la salud mental, la terapia no es más que un intercambio de historias entre cliente y terapeuta. En un mundo donde todas las verdades son relativas, las narrativas del terapeuta no pueden reclamar mayor objetividad o valor científico que aquellas del cliente" (1991, p. 47). En otras palabras, en un mundo sin verdad alguna, cualquier afirmación vale lo mismo.

Los "excesos" del constructivismo son denunciados también por Barbara Held, en su sugerente libroRegreso a la Realidad(Back to Reality, 1995). Luego de abogar en favor de lo que ella llama "realismo modesto", explicita la contradicción entre conocer y no conocer, que he venido enfatizando a través del presente capítulo. Dicha contradicción la considera "inherente para cualquier disciplina que adopte una doctrina antirrealista y luego intente decir algo real o verdadero acerca de cómoesalgún aspecto del mundo" (Held, 1995, pp. 251-252). Más aún, Held concluye en la línea de que todos los enfoques son realistas, sea que lo admitan o no lo admitan: "Espero haber demostrado en este libro, que todos los sistemas de terapia, realistas por admisión o no, al menos procuran decirnos algo real o verdadero acerca de lo que causa cambios, soluciones o alivio de los problemas o del dolor. Puesto que esos planteamientos contienen algún grado de generalidad, deben trascender por definición las particularidades de un cliente/problema/contexto único" (Held, 1995, pp. 252-253).

El escepticismo cognoscitivo seduce mucho y promete mucho; en los hechos, parece aportar poco. E incluso puede perjudicar mucho.

Más allá de los méritos intrínsecos de las diferentes aproximaciones epistemológicas, ciertas formulaciones del relativismo cognoscitivo pueden pasar a aportar un desorden adicional, al ya caótico panorama de la psicoterapia contemporánea. Si a cada uno de los cientos de enfoques existentes, les agregamos una legitimación epistemológica en la línea del "todo es igualmente respetable", los cientos se convertirán muy pronto en miles. Si cualquier enfoque es igualmente válido y valioso – porque en definitiva ninguno accede a realidad alguna – deja de tener sentido la investigación y la búsqueda, porque carece de valor lo que podamos encontrar. En el desordenado panorama de la psicoterapia contemporánea, esto equivale a apagar el incendio psicoterapéutico (léase el desorden que hemos armado los clínicos), con bencina epistemológica (léase el desorden adicional importado desde la epistemología).

Obviamente, no es posible asumir posturas epistemológicas por razones pragmáticas o funcionales, en la línea del "¿qué nos conviene más?". Así, y aunque nos complique, debemos seguir los consejos de Sócrates y de Platón, en el sentido de llevar nuestro argumento hasta el final. Por lo tanto, nuestra opción epistemológica – más bien consistente con Aristóteles, Popper, Einstein, Minuchin, etc. – , es función de los méritos y fundamentos que hemos encontrado al argumentar, luego de revisar las distintas aproximaciones epistemológicas.

Como lo he venido señalando, el escepticismo trae consigo sus daños, pero es una legítima opción. De allí que, para quienes estén optando por cambiar sus convicciones en 180 grados – a veces en contra de lo que la humanidad ha valorado y validado predominantemente a través de toda su historia – , sea importante que fundamenten muy bien ese cambio. Porque, así como no es deseable que una persona mantenga sus creencias por mero tradicionalismo, o por "temor al cambio", tampoco es deseable que una persona cambie, en una dirección rupturista, sobre la base de una excesiva disposición a valorar aquello que rompa con lo convencional.

En suma, la vieja realidad viene siendo cuestionada, e incluso "desprestigiada", desde hace mucho. Agnósticos, sofistas, escépticos, constructivistas, idealistas, etc., han aunado esfuerzos en esta dirección. Y, cada cierto tiempo, estas posturas resurgen; es así como nuevos filósofos y pensadores nos "reinvitan" a no dejarnos engañar, y a desconfiar de los datos de nuestros sentidos.

Sin embargo, y más allá de nuestras evidentes limitaciones perceptivas, "los porfiados hechos" como los llamaba Lenin, terminan por reimponer sus términos; una y otra vez Es así como la humanidad ha vivido, vive y probablemente seguirá viviendo, como si la realidad existiera, como si nuestros sentidos percibieran, y como si fuera buena idea manejarse bien con la realidad que percibimos. Muchos seguirán creyendo que, en los largos plazos, dar la espalda a la realidad no constituye una idea particularmente genial.

Comentarios finales

A riesgo de resultar reiterativo, enfatizaré – una vez más – algunos puntos.

El "solo sé que nada sé", de Sócrates, admite diferentes lecturas. En un comentario epistemológico final, resulta importante sintetizar algunas de ellas.

El primer comentario es obvio: si sé que nada sé, al menos "algo"…sé.Tras lo cual habría que preguntar: ¿cómo sé que nada sé?

Quienes solo saben que nada saben… suelen saber también por qué no saben. Y no saben, porque están epistemológicamente "prisioneros" de su biología, porque "construyen" radicalmente sus realidades, etc. En otras palabras,sabenque no saben nada… y tambiénsabenpor qué no saben nada. ¿Raro?

Y todo terminaría ahí… si no fuera porque continúa. Es que quienes nada saben – de nada – suelen dictar cátedra acerca de por qué los seres humanos no podemos saber nada. Y esta cátedra – frecuentemente completísima – la dictan, con plena seguridad cognoscitiva… quienes nada saben, a quienes tampoco pueden saber nada. ¿Consistentes?

Se trata entonces de agnósticos iluminados, los cuales logran saber a través de saltos lógicos. Estos malabarismos cognoscitivos les permiten superar las infranqueables barreras epistemológicas que ellos mismos postulan. Logran lo que ellos mismos consideran ontológicamente imposible. ¡Admirable!

En estas líneas, hemos venido argumentando en favor delconstructivismo moderado.Y, aun cuando hemos desplegado nuestros mayores esfuerzos argumentativos, no hemos demostrado nada. Por lo tanto, y como lo hemos señalado reiteradamente, se trata de un territorio de opción. En síntesis, estamosoptandopor el constructivismo moderado.

A lo que sí podemos aspirar es a que, nuestra opción, sea unaopción fundamentada.

A través del presente análisis, hemos venido abordando algunas preguntas centrales: ¿Cuáles son los alcances y los límites de nuestro conocimiento? ¿Cuáles son los límites de lo "multi-verso"? ¿Es que cada percepción vale lo mismo que cualquier otra? ¿Es que cada "versión" de la realidad vale lo mismo que cualquier otra "versión"? ¿Es que podemos creernos Napoleón… sin mayores consecuencias?

Nuestras respuestas constituyen tan solo una opción, pero no son ambiguas.

Entre otras cosas, asumimos que la realidad nos plantea límites que nos impiden aseverar cualquier cosa.

En ciencia, las hipótesis se contrastan con la realidad; frente a la cual dichas hipótesis se verifican o bien se rechazan. No es que cada hipótesis contenga "verdades" igualmente respetables; o que cada hipótesis valga lo mismo. La realidad nos aporta una humildad obligada que nos impide prepotencias cognoscitivas.

Todo lo cual tiene amplias repercusiones en el ámbito de la psicoterapia.

Por lo pronto, lo que siempre hemos querido es ver mayor progreso en nuestros pacientes, que el realmente alcanzado. Pronto mostraremos que, a medida que nuestra metodología de evaluación de resultados progresa,los resultados constatados empeoran. Nuestras metodologías "laxas", han posibilitado que se "cuelen" nuestros deseos y creencias; nuestras "ganas" de ver buenos resultados.

Y, en la práctica clínica, el "lenguajear" positivamente, el "construir radicalmente" buenos resultados, el mero "creer que nos va bien"… no ha sido suficiente. No lo ha sido para nuestro conocimiento, y tampoco para nuestros pacientes.

Tampoco consideramos consistente el que un Ptolomeo y un Copérnico nos digan: "Puesto que la realidad es multiversa, es igualmente posible que el Sol gire alrededor de la Tierra o que sea la Tierra la que gira alrededor del Sol; los dos teníamos razón". Y cuesta imaginar a un Galileo diciendo: "¿Para qué necesito un telescopio? Puesto que la realidad es multiversa, elegiré una versión de la realidad a mi gusto". O a un Einstein diciendo: "Mi teoría de la relatividad vale igual que cualquiera otra, aun cuando tenga un mayor poder predictivo. Frente a realidades que son multiversas, me arrepiento de haberme "pelado el lomo" para demostrar que mi versión teórica era mejor".

¿O es que no hay hipótesis mejores que otras, teorías mejores que otras, intervenciones clínicas mejores que otras? Si todo diera lo mismo… para qué esforzarnos tanto? ¿Qué sentido tendría construir una disciplina denominada psicoterapia?

En nuestro territorio psicoterapéutico, es la cuestionada "realidad" la que nos viene humillando, jugando en contra, frustrando… por la vía de nuestros resultados psicoterapéuticos. Al "pesimismo" en los resultados terapéuticos hemos llegado porque,en la realidad,los pacienteshan venido cambiando menosque lo que quisiéramos. Lamentable, pero así han sido las cosas.

Y cuando la realidad "nos humilla", y nos invita a la autocrítica, a la humildad y a renovar esfuerzos, no es cosa de responder en la línea de que la realidad no existe, o bien que no importa, o que es multiversa, o que es una legítima construcción radical de cada cual. Si así fuera,hace tiempo se nos habría ocurrido responderles a los pacientes que no existen los desajustes, que los sufrimientos son creaciones de cada cual, o bien que los pueden cambiar radicalmente por la vía de expeditas reconstrucciones mentales.

Desde nuestra óptica epistemológica, se aplica una especie de "ni tanto que te quemes ni tan poco que te hieles". No somos realistas ingenuos; tampoco somos epistemológicamente superficiales. Si bien asumimos que la realidad existe, asumimos también que es difícil de conocer, que suele ser multifacética, que nuestras percepciones son "co construidas", y que tan solo conocemos la realidad "indirectamente", a través de nuestras modalidades perceptivas. Y es efectivo también que, al percibir,en partenos estamos percibiendo a nosotros mismos.

No obstante lo anterior,podemos conocer.Y existen conocimientosmejoresque otros, teoríasmejoresque otras, estrategias de cambiomejoresque otras, etc.; el desafío consiste enir descubriendo cuáles son.

Cuando Maturana nos dice que creer en el conocimiento "objetivo", creer en el acceso a "verdades", facilita dogmatismos, fanatismos, prepotencias y agresiones, tiene razón. La solución, sin embargo, no significa que – para no ser fanáticos – debamos negarnos un posible acceso a conocimientos válidos. Las posibles consecuencias prácticas negativas no pueden constituir un argumento epistemológico. Aprender a convivir civilizadamente con nuestros conocimientos, ese es nuestro real desafío.Es distinto de negarnos un posible acceso a los conocimientos, para poder convivir.

Y, como lo hemos venido señalando, la misma realidad cuyo supuesto conocimiento puede conducirnos a la prepotencia,es la que nos conduce a la humildad cuando nos obliga a rechazar nuestras hipótesis falsas.

De este modo las "verdades", en ciencia, no se logran "por mayoría", ni por consensos, ni por argumentaciones carismáticas. En ciencia, las "verdades" están determinadas por la realidad. Es ésta la que permite establecer cual hipótesis explica mejor, cual hipótesis predice mejor…aquello que en la realidad ocurre.

Por lo demás, en ciencia, las "verdades" siempre son provisorias, probabilísticas, "mejorables". Las hipótesis comprobadas son mejores que otras… por ahora. Las "verdades", en ciencia,no son verdades absolutas ni eternassino "verdades comparativas" y… por ahora.

De este modo, nuestra síntesis epistemológica va quedando claramente perfilada:en nuestras percepciones, en parte construimos y en parte descubrimos. Esta es nuestra opción; es la opción asumida por nuestro Supraparadigma Integrativo. Esta opción constructivista moderada es, a nuestro juicio, epistemológicamente esencial.

Por lo tanto, nuestra opción epistemológica nada tiene que ver con prepotencia cognoscitiva, con sentirnos poseedores de la verdad, o con respetar poco a los pacientes. Paradójicamente también, la mejor forma de respetar a nuestros pacientes es… ayudándoles a que progresen "de verdad".

En deportes, los partidos hay que ganarlos "en la cancha", y no por secretaría. Algo análogo es aplicable en nuestros territorios psicoterapéuticos. No resulta criterioso pretender "ganar" el partido psicoterapéutico por la vía de una "secretaría epistemológica". Pacientes reales, con desajustes reales, con sufrimientos reales… nos exigen soluciones también reales. No es cosa de decirles que la realidad no existe, o que no es accesible, o que es "multiversa". No es cosa de decirles que no existen conclusiones "mejores" que otras, que no existen reguladores de la dinámica psicológica, que los terapeutas no "sabemos" nada, o que estamos supeditados tan solo a lo que el paciente crea. No es cosa de concluir que el paciente es el que sabe, para luego quedar ufanos de lo democráticos, de lo autocríticos, de lo poco ingenuos, de lo modestos y de lo profundos que fuimos.

En ocasiones, el cambiar creencias y pensamientos constituye una excelente opción clínica. En otras, se hace necesario cambiar "realidades". Vale decir cambiar funcionamientos biológicos, hábitos conductuales, estilos afectivos, estilos del observar, del concienciar, habilidades interpersonales, ambientes patógenos, dinámicas familiares, etc. Una adecuada opción psicoterapéutica, consiste en otorgar espacios a todas las opciones que puedan beneficiar al paciente; sean estas más de "mundo interno" o bien más de aspectos observables y "tangibles".

Una realidad desagradable, que molesta, tiende a ser descalificada. Una realidad psicológicamente "molesta" – que presenta muchos desajustes, difíciles de modificar – puede ser epistemológicamente considerada como que "no existe" o como que "existe poco". Y, al "existir poco", pasa a molestar menos. En este caso, el mismísimo Freud podría postular un mecanismo de "negación". En este contexto, un suprarrelativismo cognoscitivo – tan popular entre muchos colegas – podría ser usado como un mecanismo de defensa epistemológico, que defiende de una "verdad" dolorosa, no fácil de aceptar:el cambio psicoterapéutico "real" en nuestros pacientes nos resulta muy difícil de alcanzar.

2.4. FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS DEL SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO

Adam Engle: "Puede ser que, para un Buda, el conocimiento sea neutral. Pero la gente que tiene oscurecimientos, lleva esos oscurecimientos al conocimiento, y lo tiñe de un modo u otro".

Anne Harrington: "El punto de vista del Buda, es un punto de vista desde ningún lugar".

José Cabezón: "O un punto de vista desde todas partes"

Adam Engle: "Y, por lo tanto, desde el punto de vista de un budista, como dice Su Santidad, el conocimiento es neutral".

Anne Harrington: "Pero nosotros – al menos la mayoría de nosotros – no somos Budas".

"Visions of Compassion"

(Davidson y Harrington, 2002)

Una actitud tranquila y abierta hacia el conocimiento potencia el aporte de los métodos de investigación. Por el contrario, si la actitud del investigador es "fanática" o sesgada, no hay metodología que aporte.

Existe un proverbio chino que dice: "Hay tres verdades: la mía, la tuya y… la verdad". Esto es particularmente relevante cuando nos adentramos en la temática de la metodología en psicoterapia. Son tantos los afectos en juego, tantas las "verdades" de cada cual, que el proverbio chino genera un eco muy potente entre nosotros.

Creer es distinto de saber. Y saber… "probabilísticamente y por ahora", es distinto de ser dueño de la verdad para siempre.

Incluso al observar los mismos hechos los testigos discrepan y no siempre es posible formarse una idea precisa de lo que ocurrió. Esto resulta consistente con las palabras de Rick Harrison, presentador del programa El Precio de la Historia: "No creas todo lo que escuchas. Siempre hay tres lados en una historia: el tuyo, el de ellos, y la verdad". Todo lo cual dificulta posibles conclusiones… y dificulta los métodos para alcanzar conclusiones.

En nuestros territorios psicológicos – plagados de "subjetivismos" – las dificultades metodológicas tienden a acrecentarse. De este modo, no resultan fáciles ni el mirar ni el concluir. Y cualquier "rigor metodológico puede ser insuficiente. Peor aun cuando el rigor tiende a estar ausente. Y, adicionalmente, cuando la teoría es estrecha, la mirada pasa a ser estrecha, y la metodología se torna deficiente.

Y cuando la metodología es deficiente, el conocimiento se torna esquivo:

Una paciente consultaba por problemas depresivos; a poco andar, fue mostrando un particular estilo atribucional. En su personal estilo, todo lo positivo que le ocurría, lo atribuía a alguna intervención de la "Mater", es decir, de la Virgen María. Si amanecía de mejor ánimo, era gracias a la Mater; si le subían el sueldo, era gracias a la Mater; si encontraba unas llaves perdidas, era gracias a la Mater. Dudas: cero. Tolerancia a la crítica: cero. El sistema cognitivo de la paciente se encontraba cerrado – sobre la base de un sesgo perceptivo autoperpetuante – que no admitía dudas ni evidencias contradictorias. En este contexto de procesamiento – guiado por un compromiso religioso cuasi fanático – la Mater reinaba por doquier, en función de los arbitrios atribucionales de la paciente. Si bien es efectivo que este estilo atribucional, en la línea de la llamada "fe del carretero", nubla la mirada, no es menos cierto que abunda por doquier en el ámbito social.

Desde una polaridad opuesta, un amigo psicólogo, de orientación "científica", sostuvo conmigo el siguiente diálogo:

R: En la eventualidad de que Dios existiera, ¿qué podría hacer Él para demostrarte su existencia?

A: Nada. Dios simplemente no existe; y lo que no existe no puede hacer nada.

En el sistema cognitivo de mi amigo, no había cabida alguna para Dios. Mi amigo asumía el axioma monista de que solo existe la materia; y, a continuación, se obligaba a ser consecuente con aquello. Estaba siempre presto a generar o a aceptar explicaciones "científicas" para todo tipo de fenómenos; todo "tenía" que ser natural. Eventuales "fantasmas" los interpretaba rápidamente como cambios energéticos. Cualquier informe acerca de fenómenos "polstergeist", era atribuido de inmediato a meras fantasías de los "observadores". Las descripciones de experiencias cercanas a la muerte, eran prestamente interpretadas por mi amigo como imágenes generadas a partir de secreciones biológicas, asociadas a esas experiencias extremas. Si una "detective psíquica" acertaba en señalar que el cadáver de la víctima se encontraba en una camioneta, de tales características, ubicada en el lecho de tal río…. era por azar o porque alguien se lo había dicho. El mismo Jesucristo se quedaba sin opciones: si se le apareciera, mi amigo confesaba que lo atribuiría a una alucinación. Asumía que tarde o temprano se descubrirían las causas naturales y materiales de cada uno de estos fenómenos. Dudas: cero. Tolerancia a la crítica: cero. Había instalado un sistema cognitivo impenetrable, incluso para Dios. Más allá de la línea nietzschiana del "Dios ha muerto", mi amigo le tenía prohibido a Dios el existir. En la eventualidad de que Dios sí existiera, probablemente dejaría de hacerlo; se moriría de la risa al ver la rígida actitud de personas como mi amigo… y como muchas otras.

Por supuesto, Dios puede existir o no, y se puede ser creyente o monista de muy distintas maneras. Sin embargo, en muchos casos los prejuicios teóricos, ideológicos y religiosos, suelen nublar la mirada del observador. Y suelen generarles "puntos ciegos", impenetrables para su propia mirada. En el ámbito de la psicoterapia, este sesgado estilo de procesamiento, vía "anteojeras perceptivas", no ha constituido la excepción sino la regla. El desafío pasa a ser, entonces, el lograr tranquilizar los afectos y el poder ampliar la mirada.

Se hace esencial entonces, levantar la mirada por sobre las rencillas cotidianas, para detectar con precisión el conocimiento válido, dondequiera que este esté. El alcanzar conocimiento válido, pasa a ser entonces un norte orientador permanente y central. Y lanzar una mirada certera en busca del conocimiento, requiere de una actitud tranquila y abierta, de un criterio preciso acerca de lo que es conocimiento, y de un método que nos permita alcanzarlo, dondequiera que se encuentre.

En un sentido genérico, unmétodopuede ser descrito como un proceso autocorrectivo, para plantear preguntas y para observar las respuestas. Más específicamente, el método científico involucra un procedimiento regular, explícito y repetible, para alcanzar conclusiones válidas y compartidas. "El método científico es un grupo de procedimientos, de pautas guiadoras, y de actitudes, requeridos para la recolección sistemática y organizada de los datos, para su verificación e interpretación, y para el descubrimiento de evidencia reproducible, para posibilitar a su vez el ir decantando o el ir modificando leyes y principios" (apa,Dictionary of Psychology,2006, p. 818). Cuando el método está bien planteado, permite ir zanjando las discrepancias y va haciendo posible acumular un conocimiento validado. "Aunque los científicos mismos tienen sesgos y valores, el ideal o la lógica del método científico es trabajar para eliminar estos sesgos y valores, ya sea a través del control experimental o de las mediciones precisas, o de alguna combinación de ambas" (Slife, 2004, p. 49). La validación científica no solo implica justificación en términos de un razonamiento riguroso; involucra también una justificación en el ámbito de los hechos. Todo esto, obviamente, involucra a su vez opciones de progreso.

En un sentido de fondo, la teoría determina el método, y éste marca en una medida importante las opciones de avanzar. Cuando la teoría es deficiente, el método también lo será, y el avance se verá perjudicado. Es lo que nos ha ocurrido con frecuencia en el ámbito de la psicoterapia.

El que los psicoterapeutas no somos Budas ha venido quedando más que claro. Cuando la teoría restringe la mirada, cuando se mira tan solo lo que conviene mirar, cuando no se mira lo que cuestiona o molesta, ycuando lo que importa es elconvencer por sobre el conocer, la neutralidad se desvanece, y la figura del Buda se diluye en la distancia. Y nuestras creencias pasan a teñir muy fuertemente el siguiente "conocimiento".

Sin embargo, esto no es todo. Desafortunadamente, nuestros problemas metodológicos van incluso más allá.

Nuestros problemas metodológicos

En un sentido genérico, nuestros problemas metodológicos comienzan antes de comenzar. Es decir,, comienzan con nuestras disposiciones previas, con nuestraactitud. Esto dice relación con algunas características predominantes entre los psicólogos y los científicos sociales.

En un estudio realizado en el contexto del Congreso "Integración en Psicoterapia", organizado por nuestro Instituto en 1991, se encontró que el 62,6% de los 720 asistentes encuestados, optó por considerar más importante y más aportativo el predominio del hemisferio derecho. Solo el 28,7% optó por el hemisferio izquierdo; el resto no contestó la encuesta. Esto, que no tiene nada de "malo", puede concordar bien con el hecho que los psicólogos prefiramos el arte por sobre la ciencia.

Pareciera ser un hecho, el que nuestras actitudes no han venido contribuyendo en el ámbito de la investigación Es así como muchos mostramos desinterés por la investigación, muchos tendemos al "todo vale", muchos tendemos a validar lo que vaya en contra del "sentido común", muchos tendemos a sobrevalidar lo que favorece a nuestro enfoque, y muchos nos mostramos como muy impresionables cuando se nos habla "en difícil".

En una clásica investigación, J. Scott Armstrong (Armstrong, 1972; Ware y Williams,1975), asumió la siguiente hipótesis: "Una comunicación ininteligible, emitida por una fuente legitimada por el receptor, incrementará las evaluaciones que el receptor haga acerca de la calidad del mensaje comunicado". Se trataba de evaluar el esnobismo del receptor; la idea era que entre menos entendía el receptor, más valoraba lo que escuchaba. La hipótesis fue testeada ante una audiencia de psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales. El Dr. Myron L. Fox les dictó una conferencia de 1 hora sobre el tema "La Teoría Matemática del Juego Aplicada a la Educación Médica". El Dr. Fox fue presentado como una eminencia; en realidad, se trataba de un actor, instruido para hablar puras incoherencias en un lenguaje ininteligible. Después de la incomprensible conferencia, y a través de un cuestionario anónimo, los auditores encontraron que la conferencia había sido "clara y estimulante". Poco después Armstrong replicó la investigación, ahora por escrito. Esta vez los Journals mejor evaluados, fueron los que hablaban "en difícil"; adicionalmente, en una investigación complementaria, las mismas ideas – expresadas "en difícil" – fueron mucho mejor evaluadas que cuando fueron expresadas en lenguaje claro y directo.

En años posteriores, el profesor de la Universidad de Nueva York, Alan Sokal (1996), experto en física cuántica, se burló de diversos ensayistas en ciencias sociales, incluyendo al propio psicoanalista Jacques Lacan. Para ello, envió un artículo a la prestigiosa revistaSocial Text, de la Universidad de Duke. El artículo se titulaba "Transgrediendo los Límites: Hacia una Hermenéutica Transformadora de la Teoría Cuántica de Campos"; en el artículo, la física y la teoría cuántica aparecían respaldando los planteamientos posmodernos. El artículo fue acogido con enorme entusiasmo, con comentarios elogiosos de los cientistas sociales, y con notas especiales desde la dirección de la revista. En un artículo posterior, esta vez en la revistaLengua Franca, Sokal confesó que su artículo original constituía un "cazabobos" para el esnobismo imperante entre los cientistas sociales; se trataba de puras incoherencias rimbombantes; "una auténtica colección de disparates, armada minuciosamente y repleta de palabras difíciles" (Sokal, 1997, p. 23). El objetivo era claro: "poner al desnudo la falta de rigor en el discurso posmoderno, posestructuralista y social-constructivista de moda" (Sokal, 1997, p. 24). Junto con criticar a quienes sostienen que los objetos científicos son meras construcciones sociales y lingüísticas, Sokal y su colega belga Jean Bricmont, calificaron a Jacques Lacan de charlatán: "Escribió en difícil para que nadie lo entienda; usó un lenguaje tan oscuro, para disfrazar sus disparates, como si tuvieran una presunta profundidad" (Sokal, 1997, p. 22).

La idea de fondo de todo esto, es que el hablar "en difícil" pasa a ser rentable; al menos en el ámbito esnob de las ciencias sociales. Un lector esnobista encontraría sabias las siguientes palabras de Lacan, citadas por Sokal: "Es así como el órgano eréctil viene a simbolizar el lugar del goce. No tanto por sí mismo ni en tanto que imagen, sino en tanto que parte faltante de una imagen deseada. Por eso, el órgano eréctil es igual a la raíz cuadrada de (-1)". Lacan no lo dice en broma, pero Sokal hace un festín de todo esto; concluye que los cientistas sociales se dejan impresionar por palabras rimbombantes, carentes por completo de toda significación comprensible.

Viene al caso aquí una pequeña comparación entre Maturana y Lacan; asumiendo que en estas páginas no compartimos el fondo de ambos planteamientos. Al menos desde mi óptica, Maturana manifiesta una coherencia muy superior a Lacan. Aunque no comparto su postura epistemológica, considero que Humberto Maturana es una persona brillante, que comprende lo que expresa y que cree en lo que dice. Me pregunto, sin embargo, acerca de cuantos de sus entusiastas seguidores lo comprenderán realmente: "Desde ahí se hace aparente que el vivir humano ocurre en este fluir de coordinaciones de coordinaciones conductuales, que tienen que ver con el hacer, es decir,, son coordinaciones de coordinaciones del hacer, en un devenir de cambios estructurales congruentes que van resultando justamente de ese mismo devenir en interacciones recurrentes, que en el caso humano son coordinaciones de coordinaciones de haceres, y que la estructura va cambiando según ese fluir" (Maturana, 2003, p. 286). Es probable que el propio Humberto se haya preguntado acerca del porcentaje de esnobismo imperante entre quienes suelen aplaudirlo de pie.

Las repercusiones metodológicas de lo anterior no son lejanas. Cuando las palabras oscuras y complicadas resultan satisfactorias, va quedando poca motivación para que la investigación nos entregue datos simples y más claros. Y, puesto que no están todos en la misma actitud, resulta tentador el suponer cuales enfoques de la psicoterapia se ven beneficiados por este efecto de "lenguajear en difícil"; podríamos adelantar que el conductismo no es uno de ellos.

El "lenguajear en difícil", va muy de la mano del "preferir el camino difícil". Ya en el siglo xiv, William de Occam sostenía que lo que puede ser hecho con pocos medios, es absurdo hacerlo con muchos. Esteprincipio de la parsimonia– que involucra la conveniencia de elegir la hipótesis más simple cuando hay varias que explican un fenómeno – tiende a ser ignorado por muchos clínicos. "Por la vía de ignorar esta alternativa de sentido común, dice Crews, Freud violó la navaja de Occam, el principio de que las mejores explicaciones son las que involucran menos supuestos. Freud nunca hizo esto. En todos sus escritos no hay un solo caso en el que opte por la explicación obvia" (Crews, citado por Horgan, 1999, p. 62). La premisa "el camino complicado es el mejor", suele avenirse bien con el aplauso de los colegas; el problema es que suele avenirse mal con el conocimiento.

Por otra parte y en un sentido genérico, es importante enfatizar el queuna mala teoría perjudica más que laausencia de teoría. Una mala teoría restringe la mirada y sistemáticamente va forzando a los hechos a comportarse de una manera compatible con la teoría. Por su parte, la ausencia de teoría nos desordena la búsqueda, nos desordena la práctica y nos desordena la acumulación.

Las ventajas comparativas, en estos territorios, pueden quedar bien expresadas en la siguiente formulación:

RECUADRO 6: PRIORIDADES

La formulación anterior es de la mayor importancia; deja en claro que, así como una buena teoría puede aportar mucho, una mala teoría puede perjudicar mucho. Una mala teoría estrecha la mirada, conduce a sobreobservar ciertos ángulos y a subobservar otros; una mala teoría aprisiona y desorienta. Aporta una seudoseguridad la cual termina asegurando el tránsito por el camino del error; y, a medida que nos empapamos de una mala teoría, este camino equivocado se va haciendo inescapable. A mayor reduccionismo de la teoría, y a mayor fanatismo de quien adscribe a ella, mayor daño a la investigación y al conocimiento. Y, a la hora de investigar, las teorías deficientes perjudican víasobreenfatizar aspectos poco relevantes,vía nuestro conocido "allegiance effect", vía"cree yconstruirás", vía"busca y encontrarás";y, a través de la "determinación reduccionista del método".

Elsobreenfatizar aspectos poco relevantesse facilita cuando la teoría es reduccionista, y cuando insiste en la relevancia de lo no tan relevante. Un ejemplo de esto podría ser el tiempo, el esfuerzo y la dedicación, invertidos en el tema de la interpretación de los sueños. "Freud consideró a los sueños como la llave para comprender nuestros conflictos internos. Sin embargo, sus críticos sostienen que ha llegado el momento de que nos despertemos de la teoría de los sueños de Freud, la cual es hoy en día uno de sus más grandes fracasos. La interpretación de los sueños, dicen los críticos, es una pesadilla" (Myers, 2001, p. 258). Al respecto cabe señalar que, en un reciente estudio acerca del futuro de la psicoterapia, un Panel de 62 psicoterapeutas usando la metodología Delphi, evaluó a la interpretación de los sueños como una de las intervenciones terapéuticas con menor futuro (Norcross, Hedges y Prochasca, 2002). No obstante todo esto, son muchos los psicoterapeutas, del más alto nivel intelectual, los que han invertido e invierten horas y horas en el abordaje de una temática resbalosa, altamente especulativa, poco verificable en su precisión, y poco aportativa al cambio en psicoterapia. No se trata de ser rígidos, concretos o hiperpragmáticos; pero sí resulta necesario evaluar el beneficio que los pacientes obtienen a partir de nuestros esfuerzos y de nuestras investigaciones.

Lo anterior no cierra las puertas a otros aportes clínicos, relacionados con el estudio de los sueños. Pero esos aportes requieren ser constatables y verificables, más allá de las meras convicciones personales de terapeutas y pacientes.

Pero nuestros problemas metodológicos continúan. En términos generales, a muchos psicoterapeutas les ha resultado difícil tolerar que otros piensen distinto; o el que cambien de enfoque. Ejemplos de esto los encontramos por doquier, incluso en nuestras figuras más insignes. Cuando a Hans Eysenck se le hablaba del psicoanálisis, era como "nombrar el diablo en misa"; simplemente se descomponía. El mismo Freud no toleró muy bien los cambios teóricos de sus seguidores cercanos; digamos los de Jung y Adler, por nombrar algunos. Joseph Wolpe habló de "cambio de cara", para referirse a la supuesta "traición" de Bandura; simplemente Wolpe no pudo tolerar la evolución de Bandura desde el conductismo clásico hacia posturas más cognitivistas. Recordemos que el mismo Wolpe y Arnold Lázarus habían llegado desde Sudáfrica a los Estados Unidos; habían trabajado juntos por años, y se habían hecho muy amigos. Según cuenta Lázarus, sin embargo, el propio Wolpe le habría "echado el auto encima" en un estacionamiento, a raíz de los cambios teóricos que alejaron a Lázarus del conductismo clásico. No resulta sorprendente entonces, que estos desmedidos compromisos de los psicoterapeutas con su propio enfoque, deriven en uno de nuestros defectos metodológicos más dañinos: el "allegiance effect".

El "allegiance effect" emerge con facilidad, cuando el investigador está seguro de que su enfoque es el mejor. Su investigación subsiguiente no se justificará tan solo por el conocer; tendrá por objeto también demostrar a otros aquello que el "investigador" ya sabe. Al comprometerse con su propio enfoque la persona tiende a instalar unsesgo autoperpetuante;la información disconfirmatoria se desperfila, la confirmatoria se sobreenfatiza y la persona queda predispuesta a emitir conductas que generen nuevas "evidencias" confirmatorias.

Un interesante ejemplo de "allegiance effect" se muestra en las conocidas investigaciones de la antropóloga Margaret Mead. Aun cuando este caso fue explicitado en una publicación anterior (Opazo, 2001), su aporte es tan ilustrativo que amerita retomarlo.

En 1928, Margaret Mead escribió su muy difundido libroComing of Age in Samoa. En la formación de Mead, el antropólogo Franz Boas había tenido un rol protagónico. Este antropólogo inculcó en su discípula una teoría de la naturaleza humana muy consistente con las ideas de Rousseau: el hombre es bueno por naturaleza y es la sociedad la que lo corrompe. La teoría postula que los seres humanos son, genéticamente hablando, muy parecidos unos a otros; las diferencias derivan de la cultura. En su viaje a Samoa en 1925, Mead encontró las evidencias que estaba buscando; en Samoa las personas no luchaban por el poder, no eran competitivas, eran muy pacíficas, muy permisivas con sus hijos, etc. Dada la maleabilidad de la naturaleza humana, un estilo educativo diferente, había logrado que las personas de Samoa fueran casi lo opuesto que los norteamericanos.

En 1983, es decir, 55 años después de la publicación del libro de Mead, el autor Derek Freeman publicó el libroMargaret Mead y Samoa. Sobre la base de hechos, Freeman encontró que las estadísticas gubernamentales de la época, los registros policiales, los testimonios escritos de los turistas, etc., arrojaban un cuadro – no tan solo distinto – sino que diametralmente opuesto al cuadro descrito por Margaret Mead. De este modo, "Samoa sonaba a demasiado bueno para ser cierto y, de hecho, no era cierto" (Wright, 1999, p. 162). Y si bien nadie acusa a Mead de deshonestidad intencional, al parecer vio lo que quiso ver, generó "evidencias" autoconfirmatorias, y simplemente no registró la información disconfirmatoria de sus creencias. Vía "allegiance effect", parece haber causado un daño enorme al conocimiento; recordemos que Margaret Mead es la antropóloga que más libros ha vendido en la historia de la antropología.

A través de estas páginas, hemos enfatizado reiteradamente el daño que la psicoterapia recibe vía "allegiance effect". Desde mi punto de vista, el deseo de constatar que su propio enfoque es "el mejor", tiñe y nubla la mirada de muchos psicoterapeutas. E interfiere también en sus conductas, a la hora de investigar. De este modo, el "allegiance effect" constituyeuna de las variables más perjudiciales para el desarrollo de la psicoterapia.

Pero la teoría suele mal conducirnos también en la línea del "cree y construirás" y del "busca y encontrarás". Al desclasificarse la información de Alemania Oriental – tras la caída del muro de Berlín – afloraron datos interesantes acerca de la "metodología" de investigación de los nazis. Luego del incendio del Reichstag, el gobierno de Hitler ordenó investigar "solo a pirómanos comunistas". No se podían encontrar culpables a no comunistas. En esos tiempos, en Alemania, la ideología nazi obligaba a encontrar culpables a los judíos o a los comunistas. El "busca y encontrarás" era un asunto de doctrina.

Por nuestra parte, en nuestro Instituto, investigamos este tema a finales de los ochenta. Replicando una investigación más antigua, utilizamos como sujetos experimentales a nuestros alumnos de postítulo; es decir,, alumnos del entonces Centro Científico de Desarrollo Psicológico (cecidep). Lo primero que requería nuestra investigación, era encontrar a la persona más "normal" posible; no era tarea fácil. Luego de activar nuestros "contactos", y luego de evaluar y entrevistar a diferentes personas, emergió el vencedor indiscutible: el "Guayo".

La psicometría había corroborado la salud mental de Guayo. Tenía 28 años y estaba felizmente casado. Su esposa y sus amigos hablaban maravillas de él; en el ámbito de su equilibrio emocional, de su capacidad de compromiso afectivo, y de su buen criterio. Cuando Guayo se molestaba, lo hacía en el momento exacto, de la manera exacta y con la duración exacta. Si se reía, era porque la situación lo ameritaba; y lo hacía de un modo por lo demás auténtico. Si miraba hacia el norte, era porque allí estaba ocurriendo algo que realmente requería de su atención. El encontrar defectos en Guayo, no resultaba tarea fácil.

El paso siguiente consistía en entrevistar a Guayo, esta vez utilizando el espejo de visión unilateral; me fue asignada esta importante tarea. Al otro lado del espejo, se ubicó el equipo docente de cecidep, y todos los alumnos del postítulo. Mi misión consistía en mostrar un Guayo con fuerte patología mental; y con patología de etiología eminentemente cognitiva. La entrevista cursó más o menos así:

R: Cuéntame, Guayo, ¿alguna vez te has sentido mal?

G: Sí, a veces.

R: ¿Por errores que has cometido?

G: Por errores, o porque simplemente me ha pasado algo malo.

R: Y cuando has cometido errores, ¿piensas mal de ti?

G: Muchas veces.

R: Y en esas veces, ¿te has puesto triste?

G: Por supuesto, a veces muy triste.

R: ¿Has llorado incluso?

G: En ocasiones he llorado, y con mucha pena.

R: En esas ocasiones, ¿has tenido pensamientos negativos, respecto a la vida, respecto a ti mismo?

G: Sí, respecto a todo, como que los horizontes se me nublaran.

R: ¿Como que la vida misma perdiera sentido?

G: Exacto. Como que nada valiera nada.

Sugerí respuestas, no le di espacio alguno para lo positivo, no exploré en dirección alguna que no fuera cognitiva. La misión de los alumnos – completamente ciegos a las condiciones de la investigación – consistió en evaluar el grado de patología que presentaba Guayo; y las posibles causas de su eventual problemática. Resultado: Guayo fue evaluado como muy depresivo; y esta depresión tenía un origen eminentemente cognitivo. Una consecuencia del "cree y construirás" y del "busca y encontrarás".

Como terapeuta, asumí a ultranza una teoría cognitiva, guiadora de intervenciones y preguntas. Por esa vía "fabriqué" un "Guayo cognitivo", en el sentido de mostrar y enfatizar una etiología cognitiva. Por esa misma vía, podría haber "fabricado" un "Guayo psicodinámico", un "Guayo conductista", etc. Es lo que hacemos los psicoterapeutas todos los días;esentonces cuando la teoría nosestrecha la mirada. De un modo u otro, cuando la teoría de trasfondo es estrecha, la exploración es estrecha también; va generando evidencias estrechas, y va conduciendo hacia conclusiones también estrechas. Desafortunadamente, esta dinámica obvia, que al lector le podrá parecer caricaturesca, constituye la tónica metodológica predominante del accionar cotidiano de los psicoterapeutas.Nuestras teorías nos estrechan el campo del preguntar, y nuestras preguntas nos estrechan el campo del responder.Tal y como se han administrado hasta la fecha, las teorías han constituido especies de "anteojeras", que han obligado a mirar en ciertas direcciones y han impedido mirar en otras; adicionalmente, han contribuido fabricar "evidencias" destinadas más a satisfacer al enfoque que al conocimiento.

Una evidencia adicional – en la línea que la teoría fabrica la "evidencia" – surge de sesgos generados a partir de otra teoría; esta vez a partir de una teoría psicodinámica. Es así como diversas acusaciones de abuso infantil han surgido en terapia; a partir de la forma de preguntar del terapeuta, y de la forma de ir reforzando los "recuerdos" del paciente (de Rivera, 1997). Muchas de estas acusaciones son posteriormente desvirtuadas. En estas ocasiones, la teoría del terapeuta se traduce en la realidad del paciente (Lynn et al., 1997).

Pero se han presentado situaciones aún más graves. En 1990, Eileen Franklin Lipsker acusó a su padre de asesinato; con ayuda de su psicoterapeuta, había logrado "rescatar" el recuerdo reprimido del asesinato de la niña Susan Nason, muerta "a manos de su padre" en 1969; Susan había sido asesinada cuando tenía tan solo ocho años de edad. El "recuerdo" de la escena del crimen, había permanecido reprimido durante 20 años. Eileen informó, adicionalmente, que su padre la había amenazado de muerte si le contaba esto a alguien. Encarcelado por asesinato en primer grado, George Franklin fue liberado posteriormente. "A los clínicos les preocupa que los terapeutas que creen en los recuerdos reprimidos, puedan implantar dichas creencias en sus pacientes, a través de los mecanismos de la psicoterapia" (Gerrig y Zimbardo, 2005, p. 516).

Lo anterior tiende a afectar a moros y cristianos. A partir de sus respectivas teorías, múltiples enfoques han tendido a estrechar sus territorios de búsqueda, y a estrechar su metodología de investigación. En la línea del "busca yencontrarás",el enfoque skinneriano, por ejemplo, ha limitado su búsqueda a las variables ambientales; al interior de este enfoque, lo "no ambiental" se ha investigado poco, y se ha valorado poco. Y, puesto que la teoría determina el método, el enfoque skinneriano solo ha validado al método empírico-experimental, aplicado a lo ambiental y a lo conductual directamente observable; el informe verbal ha sido sistemáticamente "proscrito". Esta "determinación reduccionista del método",fue cuestionada por Bandura (1977). Trabajando con pacientes fóbicos a las serpientes, Bandura comprobó que, una vez finalizada la terapia, las predicciones de futuros acercamientos a las serpientes mostraban diferencias. Cuando la predicción se basaba en la conducta pasada de los sujetos frente a las serpientes, la precisión era de un 72%. Cuando la predicción se basaba en las expectativas de autoeficacia de los sujetos, la precisión era de un 79%. Así, la predicción basada en un informe verbal cognitivo, superaba a la predicción basada en un despliegue conductual; se demostraba entonces el que una teoría reduccionista dejaba "fuera" una metodología de investigación aportativa.

El "busca y encontrarás"tiene su complemento obvio en el "no busques y no encontrarás";es así comomuchos enfoques dejan amplios territorios sin explorar. Y,los territorios inexploradosnopueden mostrar sus aportes. De pronto, por ejemplo, a "todos" los enfoques psicoterapéuticos simplemente les "conviene" desperfilar los aportes de la biología; y generan una implícita "sociedad de socorros mutuos" para bajarle el perfil a la biología. Es así como los psicoterapeutas han mostrado una mejor disposición a atribuir la esquizofrenia a problemas de comunicación doble-vincular, o bien a los efectos de una madre "refrigerador", y no a predisposiciones genéticas; algo análogo ha ocurrido con el tema de la homosexualidad, y con tantos otros. "Todos los líderes de la psicoterapia, desde Freud a Joyce Brothers, podrían haber discrepado acerca de cuáles influencias ambientales hicieron que tú mojaras la cama, te mordieras las uñas o te exhibieras desnudo; pero ninguno tenía duda alguna de que era algo en el ambiente. Siempre el ambiente" (Wright, 1999, p. 11).

Desde una vertiente diferente, se hace necesario enfatizar los problemas que se derivan delas percepciones de deseo y de un escaso follow-up.Es así como se ha establecido que, terapeuta y paciente, tienden a observar un mayor progreso terapéutico que el realmente existente (Feifell y Eells, 1963; Gillan y Rachman, 1974). Este proceso de "wishful-perception", que deriva en la "magnificación de los éxitos terapéuticos", se puso de manifiesto claramente en el estudio Cambridge/Somerville, realizado entre 1935 y 1945. En este estudio, el grupo de 325 jóvenes reclusos tratados con psicoterapia evaluó como muy positivo el tratamiento. Otros 325 reclusos fueron usados como grupo control sin tratamiento. Lo relevante es que 30 años después, un follow-up realizado por el sociólogo Joan McCord, demostró que las personas tratadas prácticamente no mostraban diferencias conductuales con el grupo control. Más aún; la probabilidad de que hubieran cometido un crimeneramayor en el grupo de los tratados;otro tanto ocurría con el alcoholismo y con el desarrollo de problemas psiquiátricos. De este modo quedó en evidencia que, si el proceso de seguimiento no se hubiera efectuado, el programa psicoterapéutico seguiría siendo considerado un éxito.

El conjunto de dificultades metodológicas explicitado en las líneas precedentes, ejemplifica algunas de las complicaciones a las cuales se ve enfrentada la investigación en psicoterapia. No se trata de exagerar, pero las dificultades surgen por doquier; cuando no es la correa, es la polea. Se hace difícil el que logremos datos válidos y orientadores, cuando nuestra prioridad es perfilar "nuestro" enfoque, cuando "no ha lugar" a explorar explicaciones alternativas, cuando diversos métodos de investigación son "proscritos" por razones ideológicas, cuando la investigación no motiva a muchos psicoterapeutas, cuando para muchos todo vale igual, cuando las hipótesis son laxas, cuando las muestras tienden a ser pequeñas, cuando se trabaja muy frecuentemente con población no clínica, cuando se tienden a "cerrar" prematuramente las conclusiones, cuando se nos hace tan difícil decir "no sé", cuando el follow-up es escaso, cuando las réplicas son escasas, cuando tendemos a sobrevalorar que se nos hable "en difícil", cuando el "carisma" de la enunciación pesa más que la precisión de la verificación, cuando tendemos a acumular todo, y cuando la desorientación prevalece por doquier.

Lo anterior pasa a ser aún más grave, cuando nuestro objeto de estudio es particularmente complejo y multideterminado. "Por ser tan multifacética la conducta humana, casi cualquier enunciado que exprese una relación entre supuestas causas y efectos patológicos, ha encontrado apoyo en algún lugar" (Sandler y Davidson, 1977, p. 23). En un contexto de laxitud metodológica, el "todo es válido" comienza a sonar más fuerte.

Asumir una postura frente a la psicoterapia involucra el ir tomando múltiples decisiones: acerca de la realidad, de su accesibilidad, acerca de las metodologías apropiadas, acerca de las etiologías de los desajustes psicológicos, acerca de las estrategias de cambio que serán aceptables, etc.; cientos de decisiones que cada terapeuta puede ir combinando a su manera. De este modo, cuando se encuentran dos psicoterapeutas cada cual llega a ese encuentro con su propio "background" de decisiones ya asumidas; y no resulta factible que vayan comparando y discutiendo cada decisión distinta ya asumida. Por lo tanto, se tiende a tomar una postura del tipo "tu postura es tan respetable como la mía, analicemos ahora esta temática puntual". En este contexto de "hiper respeto" se va desperfilando progresivamente la importancia de las decisiones mejor fundamentadas. El "todo es válido" nos evita conflictos y nos permite debatir algunos puntos más amablemente.

Nuestros progresos metodológicos

Afortunadamente, no todo evoluciona mal. Es así como ha venido surgiendo una creciente consciencia de la necesidad de mejorar la investigación. Esta se ha venido traduciendo en la búsqueda de un mayor rigor metodológico, en diversos progresos metodológicos específicos, y en un incremento de la calidad de algunas investigaciones.

Hemos señalado que, a medida que la calidad de la investigación progresa, los éxitos terapéuticos informados disminuyen (Shadish, Montgomery et al., 1997). "Entre más estrictas y satisfactorias son las mediciones de mejoría empleadas, los efectos de los tratamientos son menos positivos" (Bandura, 1969, p. 55). Esto tiende a ocurrir por doquier.

La acupuntura es un antiguo sistema de medicina, basado en la noción de que la salud y el bienestar se relacionan con el flujo de una fuerza vital (Ch’i), a través de senderos (meridianos) en el cuerpo humano.

Según muchos, la acupuntura se originó en China, alrededor del 2600 a.C. Sin embargo, bien pudo originarse en el corazón de Europa, muchos años antes; así parece indicarlo Ötzi, una momia de cinco mil años de antigüedad. El cadáver de Ötzi muestra potentes señales de que este antepasado nuestro fue sometido a un tratamiento de acupuntura.

En cualquier caso, desde épocas ancestrales la acupuntura viene siendo aplicada a diferentes dolores: de cabeza, de espalda, de cuello, etc. También a náuseas, a jaquecas, a artritis, etc.

Tradicionalmente, la convicción de que la acupuntura aporta surge – desde los practicantes y desde los usuarios – a través de milenios; esa convicción surge también desde estudios de evaluación, por lo general poco acuciosos. Lo que ha venido quedando claro, sin embargo, es que el acuerdo entre terapeutas y pacientes para validar un enfoque no resulta suficiente para que el enfoque sea realmente válido.

Es así que en tiempos más recientes, la investigación de la acupuntura se ha venido perfeccionando y "refinando", en particular con el uso de grupos placebo. Como placebo, se ha utilizado un pinchar superficial de las agujas; o bien un pinchar en zonas aleatorias, muy diferentes de las tradicionales. En los últimos años, se han utilizado como placebo "agujas telescópicas", las cuales han posibilitado el potenciar al máximo el efecto placebo.

En la línea de lo establecido por Bandura y por Shadish, Montgomery et al., para la psicoterapia, se ha constatado que, a medida que el rigor de la investigación aumenta, los efectos específicos de la acupuntura se van desvaneciendo. Se puede asumir que va quedando un menor espacio disponible para que opere el "allegiance effect" en la investigación. "Cuando las investigaciones eran conducidas laxamente, los resultados de la acupuntura parecían positivos; pero cuando los ensayos mejoraron en calidad, el impacto de la acupuntura pareció desvanecerse. A medida que los investigadores eliminaron los sesgos en sus ensayos, más claramente se fue constatando que la acupuntura es poco más que un placebo" (Singh y Ernst, 2008, p. 81).

Hoy en día, las mejores noticias para la acupuntura se centran en el tratamiento de la cefalea de tensión Es así como, luego de revisar investigaciones que abarcan 2317 pacientes tratados con acupuntura, se concluyó que el 47% del grupo activo progresó sustancialmente; solo un 16% del grupo control placebo logró un progreso comparable (Linde et al., 2009).

En suma: con metodología laxa, cada investigador lleva aguas a su molino, encuentra lo que desea encontrar, y concluye lo que desea concluir. De este modo, en este verdadero reino del "allegiance effect", el investigador goza de plena libertad para encontrar mayores éxitos que los efectivos, y para atribuirlos arbitrariamente a su enfoque.

¿Cuán distinto será el progreso de los pacientes en psicoterapia, si las "agujas psicoterapéuticas" son diferentes y son insertadas en distintos puntos; por ejemplo, cuando las interpretaciones de lo que ocurre en sus inconscientes son "freudianas" o bien "junguianas", o bien "kleinianas"? ¿Qué concluiríamos si los pacientes progresan más o menos igual con cualquiera de estas modalidades interpretativas? ¿Qué concluiríamos si progresan igual con interpretaciones muy complejas, poco comprensibles, o muy absurdas?

Lo ocurrido con la acupuntura evidencia que el mayor rigor metodológico posibilita ir arrinconando los "wishful" y el "allegiance effect" del investigador… y de los pacientes.

Puesto que la tendencia al "allegiance" sigue siendo fortísima entre los investigadores, uno de los progresos metodológicos del último tiempo ha consistido en "descontar" el efecto "allegiance" en el resultado final (Shoham y Rohrbaugh, 1999). De este modo, establecer las orientaciones teóricas de los investigadores, en los metaanálisis, posibilita el corregir la influencia de sus simpatías en el resultado final. Por supuesto, estas "correcciones" pueden resultar arbitrarias e injustas; y tener que hacer esto resulta bastante arbitrario y vergonzoso. Peor sería, sin embargo, que les creyéramos ingenuamente a investigadores prestos a poner los intereses de su enfoque por encima de los intereses del conocimiento.

La solución de fondo para lo anterior – vale decir,el privilegiar el conocimiento por sobre el enfoque– requiere de un cambio de mentalidad; y de un desarrollo profesional que requerirá de algún tiempo.

Otra avenida de progresos metodológicos, se relaciona con la utilización de los "grupos de control"; más específicamente con el uso de los "grupos de control placebo". Así como un control placebo físico puede involucrar una píldora inerte, un control placebo psicológico puede involucrar "procedimientos en los que los pacientes se encuentran con un terapeuta, escuchan una razón lógica que explique como se pudo haber desarrollado su problema y analizan algo acerca de sus vidas, en sesiones que son similares en número y duración a las sesiones en el grupo de tratamiento" (Kazdin, 2001, p. 131). Esto permite evaluar el aporte específico al cambio,derivado de la intervenciónterapéutica específica; permite establecer si la intervención terapéutica específica es capaz o no de ir más allá de los "factores comunes". Es así como, en un sentido genérico, se ha logrado establecer que el efecto placebo explica alrededor del 15% del cambio en psicoterapia (Lambert y Bailey, 2002). De particular interés clínico resulta el hecho que el efecto placebono se distribuye uniformemente a través de los diferentes desórdenes psicológicos;por ejemplo, en la terapia de los trastornos depresivos, el efecto placebo es muy superior al que se informa en la terapia de los trastornos de ansiedad.

Cuando paciente y terapeuta son ciegos a las condiciones de la investigación se habla dedoble ciego. El concepto contribuye a disminuir influencias no deseadas – conscientes o no conscientes – y a posibilitar que los efectos placebo se generen y evalúen con la "pureza" deseable. En este contexto, un estudio "ideal", bien conducido, requeriría al menos de las siguientes características (Singh y Ernst, 2009):

1 Una comparación entre un grupo control y un grupo que reciba el tratamiento que se está evaluando.

2 Un número suficientemente amplio de pacientes en cada grupo.

3 Asignación azarosa de los pacientes a cada grupo.

4 La administración de un placebo al grupo control.

5 Condiciones idénticas para los grupos control y de tratamiento.

6 Pacientes ciegos, en el sentido de no saber a qué grupo pertenecen.

7 Terapeutas ciegos, en el sentido de no saber si están entregando un tratamiento placebo o uno real.

Por supuesto, el grupo de control puede ser sin tratamiento (no es lo ideal), puede ser control/placebo, o bien puede administrársele una terapia de eficiencia ya establecida.

En los territorios de la investigación biológica, ligada a sus derivaciones psicológicas, se han venido produciendo relevantes progresos metodológicos. Uno de estos, de la mayor significación, dice relación con los aportes de la resonancia nuclear magnética. Esta está permitiendo acceder, por ejemplo, a una "visualización" de las actividades cerebrales relacionadas con el pensar, con el imaginar y con el sentir. Y, como lo veremos próximamente, con precisar qué características "biológicas" de cada persona permiten predecir qué tipo de medicamento la beneficiará más, en qué dosis, etc. En otras palabras, se va posibilitando una "personalización" mayor en la administración de la farmacoterapia.

También en los territorios biológicos, la neurobiología ha venido incorporando una especie de metodología de tres perspectivas a sus diversas investigaciones (Damasio, 2010). Siendo una de estas "perspectivas", elinforme directo de la personaacerca de lo que su propia mente consciente le aporta. Otra "perspectiva", está representada por eldespliegue conductual,el cual permite que observadores externos vayan constatando el devenir psicológico de la persona, esta vez traducido en conductas. Finalmente, incorpora la "perspectiva"cerebral, la cual apunta directamente a ir constatando los cambios cerebrales que van ocurriendo en la persona. Y, por supuesto, una conexión activa de estas tres "dimensiones", entregará un cuadro más completo de los procesos investigados, y permitirá el comprobar posibles consistencias e inconsistencias entre estas tres "dimensiones".

El ámbito del "follow-up" se ha venido transformando en otro territorio de progresos metodológicos. El ir ampliando la extensión de los"follow-up", ha pasado a constituir una necesidad, al menos en algunos cuadros clínicos. Puesto que, en algunos desajustes, la tasa de recaída es de alrededor de dos tercios, sin un extenso "follow-up" no se puede "cantar victoria" alguna; en estos casos la recaída pasa a ser más la regla que la excepción. "Diversos problemas tales como la dependencia del alcohol y drogas, el fumar, la obesidad y posiblemente la depresión, es tan probable que recaigan, que no pueden ser adecuadamente estudiados sin una recolección de datos de a lo menos un año después del tratamiento" (Lambert y Ogles, 2004, p. 152).

El ámbito de la investigación en psicoterapia se ha visto enriquecido también por los aportes de la Society for Psychotherapy Research(spr). Creada en Chicago en 1966, esta organización ha venido fomentando el desarrollo de la investigación de buena calidad. Adicionalmente, ha ofrecido tribuna a múltiples investigadores para difundir sus resultados; tribuna que, a la fecha, involucra a veinticinco países del mundo.

Los progresos metodológicos puntuales que he venido explicitando, constituyen una expresión de una mayor consciencia de la necesidad de mejorar el rigor. Esta mayor consciencia se expresa también en otros diversos "refinamientos" metodológicos, cuya aplicación tiende a ser cada vez mayor Es así como se está tendiendo aampliar el tamaño de las muestras(Bouchard, 1998),adiversificar el número de jueces(Hill y Lambert, 2004), y al uso extensivo de losmeta-análisis(Shapiro y Shapiro, 1982). La introducción del concepto decambio clínico significativo(Jacobson y Truax, 1991) nos permite precisar los niveles de cambio terapéutico deseables. Losanálisis de regresión múltiple(Ortega y Domínguez, 2002), nos permiten ir precisando la muy frecuente influencia de diversas variables independientes, sobre nuestra variable dependiente. Los "Randomized Clinical Trials"(rct), han posibilitado enriquecer el estudio de la aplicación de técnicas a cuadros diagnósticos específicos (Nathan y Gorman, 1998). En la búsqueda de especificidad, elResearch Processse ha venido centrando en identificar los principios que gobiernan el cambio individual en la terapia, intentando responder ala pregunta "¿cómo cambian los pacientes?" (Beutler et al., 2004). A su vez lasinvestigaciones internacionales en temáticas clínicas específicas(Lambert, 2004), están posibilitando una diversificación de las muestras, con la consiguiente mayor generalización de las conclusiones.

En el mencionado ámbito de los progresos metodológicos puntuales, son muchos los "refinamientos" posibles, y son muchas las nuevas metodologías posibles. De especial relevancia es el progreso que se requiere para acceder a un territorio que no se deja explorar fácilmente: el territorio de los dinamismos inconscientes. Es así como los progresos en el desarrollo de los tests proyectivos, o en el desarrollo de las técnicas de hipnosis, serán especialmente bienvenidos.

Como lo he señalado en capítulos precedentes, la sociedad viene ejerciendo una fuerte presiónpara que los tratamientosmuestren el respaldo empírico que los apoya. Esto tiene de "bueno" el que ya no será posible afirmar cualquier cosa, ni hacer cualquier cosa, ni el no rendirle cuentas a nadie. Pero tiene de "malo", un conjunto de injusticias no menores: muchos enfoques carecen de datos de investigación, y gran parte de la investigación existente es de calidad discutible, y está plenamente contaminada por el "allegiance effect". Sin embargo, aun cuando son mayores las promesas de futuro que los aportes actuales, el mero hecho de iniciar este camino me parece claramente positivo.

No resulta posible entonces realizar un balance equilibrado y justo acerca del "estado del arte"; me refiero al soporte empírico existente tras los diversos procedimientos y enfoques. No obstante esto, algunas aproximaciones pueden contribuir a ilustrar parcialmente el punto, a ayudarnos a esclarecer el "cómo vamos".

En el ámbito de las "relaciones terapéuticas con apoyoempírico", resulta aportativo el explicitar algunas de las conclusiones de la Fuerza de Tarea de la División 29 de la apa. Esta Fuerza de Tarea trabajó los años 1999, 2000 y 2001, bajo las sucesivas presidencias de Wade Silverman, John Norcross y Diane Willis; diversos psicoterapeutas e investigadores del más alto nivel fueron sus integrantes. El Recuadro 7 muestra algunas de sus conclusiones.

RECUADRO 7: RELACIONES TERAPÉUTICAS CON APOYO EMPÍRICO (2001)

En el Recuadro 7, de particular interés resultan las conclusiones en lo relativo al rol predictivo de la alianza terapéutica y de la capacidad de empatía. Ambas variables emergen como fuertemente predictivas de los resultados de la psicoterapia. Más precisamente, la capacidad de empatía del terapeuta arroja un tamaño del efecto de 0,32 (Bohart et al., 2002) y la alianza terapéutica de un 0,22 (Martin, Garske y Davis, 2000).

En una línea complementaria y bajo la Presidencia de Larry Beutler (2002-2003), otra Fuerza de Tarea, esta vez ligada a laDivisión 12 de la apa,abordó una temática que fue más allá de las variables de la relación terapéutica. Integrada por profesionales de muy alto prestigio, esta Fuerza de Tarea centró su trabajo en evaluar el aporte dediversas variables y de diversos métodos de tratamiento, a desórdenes disfóricos, desórdenes de ansiedad, trastornos de personalidad y abuso de sustancias. Es importante enfatizar que no se procuró evaluar enfoques completos, aplicados a desórdenes específicos. El Recuadro 8 sintetiza algunos de los hallazgos de la Fuerza de Tarea de la División 12.

RECUADRO 8: VARIABLES TERAPÉUTICAS CON APOYO EMPÍRICO (2003)

El trabajo de Beutler y sus colegas, en el marco de la División 12, permitió ir ampliando el espectro de las conclusiones. Y, aunque algunas de ellas puedan parecer obvias o discutibles, aportan lineamientos básicos a partir de los cuales se puede seguir progresando.

En lo relativo acomparación de enfoques– y no obstante los múltiples estudios al respecto – la investigación está recién comenzando. Ya en 1967, Gordon Paul introducía un factor idiosincrásico; al señalar que, para evaluar una psicoterapia, era necesario precisar "quétratamiento, realizado porquién, es más efectivo paraestepaciente individual, conesteproblema específico, y bajoquécircunstancias" (p. 111).

Años después de los planteamientos de Paul, los investigadores ingleses Anthony Roth y Peter Fonagy retomaron algunas de sus ideas. Comisionados por el Servicio Ejecutivo de Salud Nacional del Departamento de Salud del Reino Unido, Roth y Fonagy establecieroncomparaciones de éxito terapéutico entre los diferentes enfoques.Sus conclusiones fueron publicadas en el libro¿Qué funciona para Quién?(1996).El libro fue reeditado en 2005 y el Recuadro 9 sintetiza sus principales conclusiones.

RECUADRO 9: EVIDENCIAS COMPARATIVAS INTER-ENFOQUES (ADAPTADO DE ROTH Y FONAGY, 2005)

No deja de ser notable el apoyo de las evidencias al enfoque conductual y al cognitivo-conductual. A estas alturas de la investigación, sin embargo, hay que tener una especial cautela, tanto en el análisis de los datos, como en la génesis de conclusiones más definitivas.

Es importante recordar que, ausencia de evidencias, es diferente de evidencia de ausencia; es decir,, de evidencias en contra. Pero no es cosa de cruzarse de brazos al respecto. "Mientras que la ausencia de evidencia no excluye la posibilidad de eficacia, la credibilidad de un tratamiento se reduce mucho si un eventual vacío refleja el rechazo de sus practicantes a explorar su impacto" (Roth y Fonagy, 2005, p. 491).

Fundamentos metodológicos del Supraparadigma Integrativo: complementariedad metodológica

Al iniciar este capítulo, la imagen del Buda nos invitaba a ser capaces de observar desde distintos lados. Esto es exactamente lo que hemos sido incapaces de hacer, gracias a algunas formas de teorizar, y gracias a algunas formas de aplicar nuestras teorías.

Si la teoría determina el método, una teoría completa determinará una metodología a su vez completa, que posibilite explorar en múltiples direcciones, sin dejar puntos ciegos, sin permitir que algunos territorios se mantengan inaccesibles. Nuestro Supraparadigma procura todo esto; es así como la "obligación" de explorar en múltiples direcciones y la selección de métodos que permitan hacerlo constituye uno de los elementos centrales de los aportes del Supraparadigma al desarrollo de la psicoterapia.

En el contexto de nuestro Supraparadigma Integrativo, hemos venido asumiendo que hay teorías mejores que otras; y estrategias clínicas mejores que otras. Y puesto que nuestro desafío es irlas descubriendo, toda nuestra aproximación metodológica estará al servicio de lograrlo.

En lo relativo a nuestra propia aproximación teórica, en estas páginas hemos venido enfatizando la necesidad deasumir unadecuado"punto axial", uno que nos permita acceder a los 360 grados de la dinámica psicológica. Es así como nuestro Supraparadigma Integrativo, no solo nos permite observar desde distintos lados;nos "obliga" a observar desde distintos lados.

Lo anterior involucra observar lo "abierto", lo "visible", todo aquello constatable, lo cual involucra estímulos, conductas abiertas, observación "natural", observación experimental, cambios fisiológicos "tecnológicamente pesquisables", etc. Sin embargo, y como "El Principito" y muchos otros han señalado, "lo esencial es invisible a los ojos"; algo similar se puede decir en el ámbito de la dinámica psicológica. Es así como debemos utilizar también – y con el mayor rigor posible – otras formas de "observación", que nos permitan acceder a nuestro "mundo interno": autoobservación, "insight", "awareness", informe verbal, metodología fenomenológica, etc.

De lo anterior se desprende que nuestra macro-teoría impide que vayan quedando inexplorados territorios que puedan aportar información para la descripción, para la etiología o para el cambio en psicoterapia. De este modo, nuestra teoría nos aleja del "busca y encontrarás" y del "si no buscas, no encontrarás".

Y así como nuestro "punto axial" pasa a ser esencial a la hora de integrar, laactitudcientíficadel investigador pasa a ser esencial a la hora de la metodología. Y el asumir la actitud adecuada no resulta tarea fácil en modo alguno. En el marco del Supraparadigma Integrativo, nuestra actitud científica involucra, antes que todo,privilegiar el conocimiento por sobre nuestro propio enfoque, y por sobre nuestros intereses personales.Pero la actitud científica necesaria involucra también una búsqueda de claridad y precisión; tranquilidad de análisis, estar libres para generar cualquier pregunta, para dudar de cualquier aseveración, para buscar cualquier evidencia, para recibir información disconfirmatoria, para cuestionar a fondo las propias creencias, para corregir cualquier error. Sin una adecuada actitud, la investigación deja de estar al servicio del conocimiento.Sin una adecuada actitud, no habrá metodología que funcione.

En el ámbito de la psicoterapia, trabajamos simultáneamente con múltiples causas, que pueden producir a su vez múltiples efectos; adicionalmente, las relaciones causa-efecto suelen presentarse en forma confusa.Trabajamos con efectos muchas veces encubiertos, muchas veces diluidos en su precisión, y muchas veces demorados en el tiempo. Así, podemos "observar" efectos que son o no son, y los podemos atribuir a lo que es o no es. Va quedando entonces un espacio amplio para el operar de las percepciones de deseo; y para el operar del "allegiance effect".

En el marco del Supraparadigma Integrativo, el "allegiance effect" se combate de diversas formas. Una de ellas es a través de una adecuada actitud. Otra, es a través de una teoría completa, que involucre una diversidad de paradigmas; esta impide que el investigador se sobrecomprometa con una aproximación reduccionista, e impide que "presione" para que solo las cogniciones, o bien solo las dinámicas inconscientes, o bien… emerjan como las "vencedoras".

Junto con el "punto axial" y con la actitud, el tercer pilar central de los fundamentos metodológicos del Supraparadigma Integrativo, es el rol asignado apredicción y cambio.Como lo hemos señalado, el aporte a la predicción y al cambio determina la estatura del conocimiento en el ámbito de la psicoterapia; y cualquier metodología aceptable, deberá contribuir a enriquecer nuestras opciones en estos términos.

En el marco de nuestro Supraparadigma Integrativo, la investigación involucraun balance combinado de apertura y de rigor.Apertura, a hipótesis diferentes, provenientes de las más diversas persuasiones. Sin embargo, incluso el ámbito de las aperturas requiere de un balance adicional; es así como se ha señalado que está muy bien tener la mente abierta, pero no tan abierta que se nos caiga el cerebro. Para evitar estos riesgos, nuestro balance involucra adicionalmente un énfasis en el rigor de la verificación. No será suficiente entonces, que una hipótesis sea hermosa, o que se exprese en un lenguaje complejo, o que vaya contra "el sentido común", o que sea enunciada carismáticamente; será preciso que demuestre su estatura a la luz de predicción y cambio.

Puesto que la tendencia al cierre prematuro de conclusiones – sobre la base de evidencia insuficiente – ha operado con demasiada frecuencia, nuestro Supraparadigma Integrativonos alienta aaprender a esperar, y a aprender a pronunciar las palabras "no sé".Un "no sé" que involucre una espera activa; una espera de mejores tiempos, en los cuales hayamos accedido activamente a evidencias mejores.

Teniendo estos antecedentes como trasfondo, se hace importante enfatizar el hecho que, en el marco del Supraparadigma Integrativo,el ámbito metodológico constituye un territorio decomplementación, no de integración. No se trata entonces de optar por "el" método válido, ni de integrar métodos de investigación; el desafío consiste en ir utilizando diferentes métodos, y en ir entretejiendo su accionar. En función de su aporte al conocimiento predictivo, y a las opciones de cambio en psicoterapia.

Pero ¿cuáles serían los métodos aceptables que podrían ir complementando sus aportes?

Es importante recordar que la psicología se apartó del método filosófico con Wundt, ya en 1879. La razón no fue arbitraria; el problema fue que el método filosófico nos condujo a discusiones interminables, y nos aportó muy poco en términos de ayudarnos a zanjar nuestros desacuerdos. "En realidad la ciencia avanza, mientras que la filosofía, o da vueltas constantemente sobre sí misma, o se beneficia del avance de las soluciones particulares, para extraer de ellas nuevos procedimientos de reflexión" (Piaget, 1966, p. 121).

Cuando asumimos, como referentes del conocimiento, a predicción y cambio, pasamos a ubicarnos mucho más cerca de la metodología científica que de la filosófica. Es así como adoptamos una postura que se aviene bien con la siguiente afirmación: "Toda nuestra ciencia, contrastada con la realidad, resulta primitiva e infantil. Aun así, es la cosa más preciosa que tenemos" (Albert Einstein, 1983). En el ámbito nuestro, esto nos enfrenta al desafío de ir humanizando la ciencia, para irla adaptando al estudio de la dinámica psicológica.

Precisión, especificidad y exploración amplia pasan a ser cruciales en la aproximación metodológica desde el Supraparadigma Integrativo. En esta permanente búsqueda de enriquecer opciones de predicción y cambio, el Supraparadigma Integrativo acoge, entre otros, los aportes complementarios de las "grandes avenidas metodológicas". Entre otros, los aportes de la observación natural, de la observación empírico-experimental, de la introspección, del informe verbal y del método fenomenológico, del análisis de caso único, y del método cualitativo.

Cuando hablamos de metodología científica, nuestro primer referente pasa a ser elmétodo empírico-experimental. La observación natural y, fundamentalmente, la observación experimental, constituyen los pilares de esta aproximación metodológica. Interesa el comportamiento de variables observables y la acumulación de conocimientos precisos, confiables y verificables; establecidos sobre la base de observaciones y experimentos replicables. En este contexto, el concepto de "dato" involucra su generalización a grupos, su posible validación en un proceso intersubjetivo, su extracción vía mediciones técnicas, y su conexión con procedimientos públicos (Metzinger, 2003).

Hemos visto que esta aproximación metodológica, puede verse enriquecida con la incorporación delinforme verbal,cuando este es delimitado con cautela y precisión. Todo el fructífero desarrollo de los paradigmas clásico (Pavlov, 1927) y operante (Skinner, 1953), se ha venido gestando sobre la base del método empírico-experimental. A su vez, el desarrollo del enfoque cognitivo-conductual involucra en gran medida la utilización del método empírico experimental; en su versión abierta al informe verbal.

Acceder a los 360 grados de la dinámica psicológica involucra el acceso a aspectos más fácilmente "observables" e involucra el desafío de acceder a territorios más "ocultos" y complejos. Como lo ha señalado Thomas Bien (2006) en su libro "Mindful Therapy": "Todo lo que podamos aprender desde la ciencia acerca de nuestro trabajo involucra fundamento y ayuda. Al mismo tiempo, no es suficiente" (p. 5). Esto se aviene bien con nuestra idea de integrar "Ciencia y Arte" en el trabajo terapéutico (Opazo, 2001); metodológicamente, se aviene bien con la necesidad de acceder, en la forma más rigurosa posible, a aquellas dimensiones de la dinámica psicológica que se niegan a dejarse abordar por la vía de la observación empírica directa.

Los científicos […] procuran ser objetivos y evitan ser subjetivos, cualquiera sea el significado de esto. Porque adhieren firmemente al enfoque que una afirmación es verdadera solo cuando está objetivamente evaluada y no meramente subjetiva o personalmente experienciada. Olvidan el hecho que una persona invariablemente vive una vida personal y no una vida definida conceptualmente u objetivamente. Sin embargo, aun cuando las definiciones se establezcan con exactitud u objetivamente… no es la definición lo que la persona vive, sino la vida misma, y es la vida la que es sujeto del estudio humano(D. T. Suzuki, 1960, p. 28).

La idea de fondo, en todo esto, es que en nuestra búsqueda de "profundizar la comprensión" no podemos dejar fuera de nuestro estudio a los componentes esenciales de la vida misma. Pensamientos, motivaciones, emociones y sentimientos, dinamismos inconscientes y el experienciar, configuran elementos esenciales de la dinámica psicológica; elementos que no pueden dejarse "fuera", con el expediente que no se dejan observar fácilmente. De este modo, el desafío metodológico pasa a serel alcanzar el mayor rigor posible, en territorios que se prestan para concluir cualquier cosa.La idea de fondo es ir facilitando el desarrollo de una "ciencia de la experiencia" (Varela, 1996).

En el curso de la evolución, nuestro sistema nervioso se torna más complejo, nuestro mundo interno se vuelve más multifacético, y nos hacemos cada vez más inobservables Es así como elmétodo introspectivova clamando por su espacio, en la medida que nos permite acceder a ángulos más profundos de la dinámica psicológica, inaccesibles a la mera observación empírica. En este contexto, elmétodo fenomenológicopermite depurar y sistematizar la autoobservación, con el objeto de alejarla de una simple especulación filosófica. Desde la óptica del Supraparadigma Integrativo, el estudio de las cogniciones, de los afectos y de los dinamismos inconscientes, tornan insoslayable la utilización de la metodología introspectiva.

Elestudio de caso úniconos posibilita a su vez el acceso a otros ángulos de la dinámica psicológica. Permite acceder a la significación idiosincrásica de la experiencia, y permite un análisis más completo de los múltiples factores involucrados. Dado lo imprecisa que puede ser esta aproximación metodológica, su aporte es más bien cualitativo y/o inspirador del desarrollo de nuevas hipótesis o técnicas. Los emblemáticos casos de Anna O. (Breuer, 1882) y de Albertito (Watson y Rayner, 1920), contribuyen a ilustrar este punto; aun cuando ambos casos se presten a fuertes controversias. El desarrollo de diseños experimentales de caso único (Kazdin, 2001), ha venido posibilitando una mayor precisión en el uso de esta metodología.

Elmétodo cualitativoinvestiga los fenómenos en el contexto, tal y como los ha experimentado el individuo. Las percepciones, significados y vivencias de los participantes ocupan un lugar central. La mayoría de los análisis se hacen con palabras, se enfatizan las narrativas, y lo cuantitativo es desperfilado. El investigador, lejos de desligarse, utiliza su capacidad de comprensión empática como fuente de conocimiento. Puesto que la subjetividad del investigador puede teñir sustancialmente las conclusiones, el método cualitativo aporta un terreno fértil para las profecías autocumplidas, y para el "allegiance effect". No obstante todo esto, el método cualitativo puede constituir una excelente fuente de hipótesis, que requerirán de una posterior verificación.

En el contexto del Supraparadigma Integrativo, las aproximaciones metodológicas explicitadasvan entretejiendosusaportes,de modo de ir accediendo a los múltiples ángulos de la dinámica psicológica; teniendo como norte permanente el enriquecimiento de predicción y cambio. Estacomplementariedad metodológica,que involucra ir administrando metodologías globales,se va enriqueciendo a su vez con las nuevas estrategias específicas de investigación, que van incrementando el rigor.

De este modo, losfundamentos metodológicos del Supraparadigma Integrativoinvolucran un punto axial diferente, acceso obligado a los 360 grados de la dinámica psicológica, una actitud científica de fondo, un rol preferencial para predicción y cambio, un balance entre apertura y rigor, capacidad para decir "no sé", complementariedad metodológica, y apertura permanente a los progresos metodológicos. A todo lo cual hay que agregar un último énfasis fundamental:promover activamente una adecuada interacción entre investigación, teoría y práctica clínica.

En el contexto del Supraparadigma Integrativo, se hace insoslayable el enfatizar el rol de las relaciones entre la investigación, la teoría y la práctica clínica. En el agitado devenir de nuestra historia, lo predominante en este territorio ha sido la presencia de desconfianzas y de descalificaciones. Los investigadores han tendido a acusar a los clínicos de poco sistemáticos; y a los teóricos de especulativos sin fundamento. Los teóricos han tendido a privilegiar su creatividad, en desmedro de los datos de la investigación. A su vez los clínicos han tendido a confiar preferentemente en sus intuiciones, en desmedro de los datos y de las teorías.

Las líneas directrices del Supraparadigma Integrativo involucran privilegiar el rol de los datos de buena calidad Es así comolos datos válidos, aportan la materia prima para irgenerando buenas teorías, y para ir mejorando las estrategias de intervención. Las teorías así gestadas, serán capaces de ir guiando la nueva investigación; y el desarrollo de nuevas estrategias clínicas. A su vez la práctica clínica, irá aportando un "control de calidad" para las teorías y las estrategias; y materia prima para las investigaciones. La idea central en estos territorios, es ir fortaleciendo las valoraciones y las confianzas mutuas, enriquecer las interacciones recíprocas, e ir gestando círculos virtuosos sinérgicos, capaces de generar y de transportar nutrientes. "Es mi convicción que la ciencia es la plataforma sobre la cual descansa la práctica, y la mejor amiga que la práctica tiene. En esta encrucijada crítica, la ciencia puede llegar a ser la más significativa aliada de la práctica" (Seligman, 1996, p. 1078).

Cuando la metodología es variada, flexible y rigurosa, nos permite ir accediendo a los 360 grados de la dinámica psicológica, nos posibilita ir abarcando las dimensiones tanto externas como internas de las personas, y nos facilita ir conociendo las organizaciones simples y complejas involucradas en la dinámica psíquica. Al posibilitar estos múltiples accesos, una metodología completa va contribuyendo a su vez a humanizar la ciencia.

Es efectivo que los psicólogos tendemos a privilegiar los afectos y el arte… por sobre las cogniciones y las evidencias. Es aquí cuando nuestro enfoque integrativo realmente integra Es así como nosotros privilegiamos afectos y reflexiones filosóficas, historia y creatividad, cogniciones y evidencias,ciencia y arte.

Es efectivo también que, en el último tiempo, diversos enfoques han venido privilegiando posturas epistemológicas que tienen un fuerte sabor filosófico. Y si bien no tenemos nada en contra de la filosofía, la filosofía no tiene pacientes que atender, la filosofía no tiene pacientes ante los cuales responder. Es así como un sobreénfasis en lo filosófico nos conduce a un callejón sin salida, por falta de un método que nos permita dirimir los desacuerdos.

Es lo que nos pasó en el pasado. En otras palabras, estamos asumiendo el riesgo que la disciplina tenga una especie de "regresión", hacia aquella psicología filosófica de la cual la psicología se "liberó"… hace ya más de 100 años. Y la psicología no tenía pacientes esperando por mejores respuestas, como los tiene la psicoterapia.

Lo más lamentable de todo, entonces, es que si generamos un mundo de puras palabras, no habrá avances. Sin demostraciones, no habrá avances. Sobre la base de teorías guiadoras reduccionistas, que nos sobreenfaticen tan solo una parte de la dinámica psicológica, no habrá avances. Sin una teoría completa, que nos "obligue" a mirar los 360 grados de la dinámica psicológica, no habrá avances. Sin una adecuada metodología no habrá avances. Sin investigaciones rigurosas, no habrá avances.

En un mar de palabras, sin respaldo empírico, las discusiones serán eternas y la disciplina no progresará. Los pacientes se beneficiarán poco y… más temprano que tarde, la sociedad nos pasará la cuenta.

2.5. FUNDAMENTOS CAUSALES DEL SUPRAPARADIGMA INTEGRATIVO

Nuestra propuesta integrativa supraparadigmática vio la luz pública por primera vez en 1983. Desde esa época, los hechos nos han venido mostrando que el buscar la integración en un nivel paradigmático, ha sido uno de los mayores aciertos en nuestro devenir profesional.

Nuestro Supraparadigma Integrativo surgió, inicialmente, en un contexto clínico; muy en conexión con nuestro trabajo clínico. A poco andar, sin embargo, nos dimos cuenta queestábamos aportando una teoría explicativa de la dinámica psicológica en general, no tan solo de los desajustes psicológicos. Adicionalmente, nuestra teoría aporta sustancialmente en los territorios deldesarrollo personal; territorios que, de suyo, van más allá del ámbito meramente clínico.

El concepto de paradigma es un tanto equívoco, y suele ser usado en múltiples sentidos diferentes. Aun así, el concepto aporta mucho. Y, en la utilización más habitual del concepto, hay acepciones que suelen predominar sobre otras.

En un sentido genérico, unparadigmaes "un set de supuestos, actitudes, conceptos, valores, procedimientos, y técnicas, que constituyen un marco teórico aceptado al interior de una disciplina" (apa,Dictionary of Psychology, p668, 2007). Se trata de un conjunto de acuerdos básicos, en torno a temáticas medulares, todo lo cual pasa a regular el devenir del funcionamiento de la disciplina en cuestión.

Más específicamente, unparadigma clínico,frecuentemente involucra un paradigma causal…particularmente en relación a la etiología y al cambio de los desajustes psicológicos Es así como un paradigma clínico – como el paradigma cognitivo o el paradigma sistémico – involucra un conjunto de supuestos compartidos, en términos epistemológicos, metodológicos, causales, y clínicos.

Un "viaje paradigmático-integrativo": desde el reduccionismo causal hacia la integración causal

En líneas precedentes decíamos que el ámbito epistemológico es un territorio deopción.Y que el ámbito metodológico es un territorio decomplementación. Debemos agregar ahora queel ámbito de los paradigmas clínicos, y más específicamente, de los paradigmas causales… es un territorio de integración.

En los capítulos siguientes centraremos nuestra atención en los aspectos causales y clínicos que aportan los paradigmas que abordaremos. Puesto que los supuestos epistemológicos y metodológicos de nuestro Supraparadigma han sido ya abordados, no enfatizaremos mayormente estas temáticas al analizar los paradigmas.

Es así que, en los próximos capítulos, realizaremos un "viaje paradigmático". Un viaje al rescate de los conocimientos válidos que los paradigmas clínicos nos puedan aportar. Un viaje, que culminará en una propuesta de integración de esos conocimientosen un marco completo y no reduccionista.Es así como, a partir de la revisión de los datos válidos que iremos encontrando, generaremosuna teoría integrativa capaz de contenerlos, de organizarlos, capaz de facilitar la aplicación clínica de esos datos, y capaz de guiar la futura investigación para ir accediendo más directamente a nuevos conocimientos válidos. Un viaje que culminará, entonces, con la propuesta de un Supraparadigma Integrativo, capaz de ir "conectando en una totalidad coherente partes válidas diferentes". En suma, un Supraparadigma Integrativo capaz de aportarprofundidad a la comprensión.

El sentido de nuestro viaje va quedando claro… y no es menor. Veremos en qué medida somos capaces de ir logrando todo esto.

Adicionalmente la realización de nuestro "viaje paradigmático/integrativo" nos permitirá, también, detectar y rescatar diversas estrategias clínicas válidas, elaboradas al interior de los paradigmas que exploraremos. En estos ámbitos, en ocasiones corresponderá hablar de integración. En otras, rescataremos estrategias y técnicas para que se den la mano con otras, surgidas en otras latitudes; y las rescataremos para aplicarlas clínicamente en un contexto no reduccionista.

La pregunta siguiente ya la habíamos considerado. Por su relevancia, es necesario retomarla: ¿Es posible rescatar conocimientos válidos desde el "interior" de un paradigma clínico reduccionista?

Paradójicamente, todos los paradigmas que integraremos en nuestro Supraparadigma son reduccionistas. Sin embargo, esto no los limita al grado de no poder aportar nada.

Por lo pronto, al ser recontextualizados al interior de nuestro modelo integrativo, dejarán de ser reduccionistas.

Adicionalmente, no toda explicación "monocausal" es reduccionista. Más adelante mostraremos que, en ocasiones, en la dinámica psicológica un efecto se debe a una sola causa.

Por otra parte, un paradigma pasa a ser reduccionista cuando pretende explicartodosegún su postulado central, siendo este básicamente incompleto. En esas circunstancias, la explicación requiere inevitablemente de aportes adicionales que están más allá de ese paradigma.

Sin embargo, siendo el reduccionismo un defecto grave en un paradigma causal, este defecto no se traduce en una incapacidad total de aporte de conocimientos válidos. Una técnica válida puede haber surgido en un contexto reduccionista. Un segmento teórico válido, puede haber surgido en un contexto reduccionista. Una estrategia diagnóstica válida puede haber surgido en un contexto reduccionista…

Es así que el estudio de los paradigmas causales existentes, por muy reduccionistas que estos sean, nos permitirá extraer de ellos los conocimientos válidos que "contienen". De este modo,el que un paradigma sea reduccionista es diferente a que sea completamente erróneo.

En un sentido de fondo ninguno de los paradigmas clínicos que integraremos al Supraparadigma es completamente erróneo; si alguno fuera completamente "inválido", no ameritaría su "integración".

Y, a contrario sensu, ninguno es completamente válido.

Por lo tanto, al considerar a cada paradigma, tendremos que ir distinguiendo de la mejor manera lo válido de lo no válido; seleccionar "qué sí y qué no". Y puesto que las investigaciones muestran que es mucho aquello en lo cual los enfoques se han venido equivocando, en nuestro viaje exploratorio tendremos que ir procurando separar muy bien el trigo de la paja.

El ir detectando, y rescatando, los contenidos válidos desde cada paradigma, nos ayudará a ir accediendo a diferentes segmentos explicativos. Y la conexión efectiva de esos diferentes segmentos nos permitirá ir estableciendo comprensiones más amplias y de mejor calidad. Por ejemplo, nos permitirá comprender, de una manera más completa, las distintas formas en que se van generando los desajustes psicológicos; las distintas combinaciones causales que pueden estar operando. Es así como cada paradigma aportará algunos "segmentos" a esa comprensión. Y cada aporte clínico válido nos ayudará a ir enriqueciendo nuestros procedimientos diagnósticos y nuestras opciones de intervención terapéutica. Todo lo cual nos ayudará a ir desarrollando estrategias de prevención para que esos desajustes no vuelvan a surgir.

En suma: detectar y rescatar conocimientos válidos, desde el interior de un paradigma "reduccionista", involucra el dar un paso valioso. Y un aporte válido extraído desde un paradigma, al cual se lo conecta con un aporte válido extraído desde otro, nos ayudará a ir completando un marco conceptual válido, entendido este como una teoría integrativa, global y completa. En un sentido de fondo, se trata de poner al reduccionismo al servicio de la integración.

A través de estas páginas, hemos venido señalando que el conocimiento válido se encuentra disperso entre autores y enfoques. Ningún autor o enfoque aporta puros conocimientos válidos. A la vez que resulta difícil que alguno se equivoque en todo.

Puesto que no resulta posible revisar y evaluar a cada autor y a cada enfoque – en busca de sus aportes válidos particulares – una forma sintética de hacer esto es a través de los paradigmas. Cada paradigma sintetiza los aportes de muchos autores y enfoques. Adicionalmente, al interior de cada paradigma, iremos revisando muchos aportes específicos válidos de autores y enfoques particulares.

En los capítulos siguientes realizaremos una exploración a través de diversos paradigmas. Más específicamente, a través de aquellos paradigmas que se encuentren conceptualmente bien delimitados; y que, además, hayan demostrado su capacidad para aportar al menos algunas evidencias en términos de predicción y cambio. En suma, solo nos interesarán aquellos paradigmas que nos puedan aportar, a lo menos algunos…conocimientos válidos.

En una instancia de decisión de esta envergadura, de lo que se trata es deseleccionar paradigmas en función de las evidencias, no en función de las preferencias.

Con los criterios antes explicitados, hemos seleccionado los paradigmasbiológico, cognitivo, afectivo, inconsciente, ambiental/conductual y sistémico. Los hemos seleccionado por las evidencias que han venido aportando, validadas a la luz de predicción y cambio. No hemos seleccionado por simpatías, o por afinidades, o por prejuicios de ninguna especie.

Aunque ninguno de "nuestros" seis paradigmas seleccionados ha logrado superar el reduccionismo, ni ha logrado imponer sus términos sobre los otros, ni ha contribuido sustancialmente a romper el "empate terapéutico", cada uno sí ha sido capaz de aportar "segmentos teóricos válidos" y "segmentos terapéuticos válidos"… enriquecedores del desarrollo de la psicoterapia. Nuestra tarea consistirá en identificar esos segmentos válidos, y en recontextualizarlos de una mejor manera. Como lo hemos señalado, la idea de fondo es el lograr que estos segmentos válidos pasen a ser conectados e integrados como miembros de una totalidad más completa.

Puesto que cada uno de estos paradigmas causales suele ser conceptualizado de muy diferentes maneras, frente a cada paradigma delimitaremos el cómo lo entenderemos nosotros.

En nuestro viaje exploratorio, a través de los paradigmas clínicos,no pretenderemos detectar todos los conocimientos válidos que aporta cada paradigma; nos interesarán los aportes principales.

En el trayecto del "viaje" que iniciaremos, iremos viendo cómo la integración paradigmática – y más específicamente la integración de los paradigmas causales válidos – nos irá permitiendo el construir una teoría integrativa completa. Capaz, de ayudarnos a cubrir en profundidad los 360 grados de la dinámica psicológica.

Hemos visto que nuestros planteamientos epistemológicos, y nuestros planteamientos metodológicos, los hemos asumido como facilitadores del acceso al conocimiento válido accesible. Otro tanto ocurre con nuestros supuestos causales.

Hacia una superación del reduccionismo causal

Resulta evidente quepredicción y cambio se relacionan directamente con la temática de la causalidad.Por lo cualel pararnos bien frente a la temática causal involucraría el pararnos bien frente a la temática del conocimiento válido.

Parapredecir… hay que conocer los reguladores o las causas que están operando. Paraproducir cambios, hay que aplicar fuerzas de cambio capaces de producir esos cambios; estamos hablando de fuerzas capaces de causar cambios.De este modo,lograr precisión en el abordaje de los procesos causales, involucra lograr precisión en términos de conocimientos válidos.

La temática de la causalidad ya fue abordada en líneas precedentes. Es necesario que ahora demos un paso más en el tema. Más adelante, con otros elementos a disposición, abordaremos este tema en plenitud.

Por lo pronto es necesario enfatizar, una vez más, que la causalidad en los sistemas complejos es… compleja. Por lo tanto, el tema "da para mucho"…

Algunos concluyen que, puesto que la causalidad es difícil de pesquisar en los sistemas complejos, buscar en estos relaciones causa-efecto simplemente carecería de sentido. Involucraría un inventar "orden" donde no lo hay.

El asumir una postura de "escepticismo causal", nos conduciría a problemas no menores. "Si la conducta humana, lo mismo la individual que la social, no exhibe sucesiones de causa-efecto, el método científico es en esencia inválido" (Grunbaum, 1984, p. 12).

Más allá de lo señalado, el tema de la "no causalidad" nos conduciría a dificultades que van más allá de la investigación científica. Sin embargo, no obstante las fortísimas repercusiones que tendría el que el principio de causalidad no operara en la dinámica psicológica, de ser esto efectivo, simplemente tendríamos que asumirlo.

Afortunadamente, todo parece indicar que esto no es así. Todo parece indicar que la dinámica psicológica se rige por principios reguladores… de una variada gama de complejidad.

En un sentido de fondo, podemos asumir que, en determinados territorios, la causalidad se nos torna esquiva y la investigación se nos complejiza. Sin embargo, aun cuando nos encanta decir que la causalidad está "demodé", y que una psicología moderna ha superado el tema de pesquisar reguladores, esta actitud aparentemente profunda va contra toda evidencia. Estamos hablando de apariencias profundas que ocultan… una profunda superficialidad.

Por lo pronto, sin reguladores causales de la dinámica psicológica sería imposible el asumir reglas de convivencia, sería imposible la convivencia misma, sería imposible la supervivencia, sería imposible la predicción, sería imposible la vida humana. Sin reguladores de la dinámica psicológica, reinaría un caos tal, que jamás habríamos existido.

De partida, al ser simples y complejos, al menos una cuota de nuestro devenir admite explicaciones sobre la base de un operar causal más "simple". Es así como, un condicionamiento clásico puede ser fuente de desajustes fóbicos… sobre la base de mecanismos de génesis más bien simples, que operan en un marco causal preferentemente "lineal"; y una exposición en vivo, técnica que cuenta con un respaldo empírico muy fuerte, opera también sobre la base de mecanismos de cambio más bien simples y "lineales".

En líneas precedentes, ya hemos bosquejado la necesidad de "humanizar" el principio de causalidad, para ponerlo a tono con las complejidades de nuestro devenir. Ya nos detendremos oportunamente en el tema. Por ahora, haremos algunas aproximaciones preliminares.

En un sentido genérico, unacausaes un hecho específicoprecedente, capaz de contribuir a laproducciónde un hecho específico consecuente. Una causa necesaria y suficiente es indispensable y basta para producir el efecto. Una causa suficiente basta para producir un efecto, aun cuando puede no ser necesaria… lo cual implica que otras causas también pueden producir ese efecto. Una causa necesaria, pero no suficiente, constituye un ingrediente inevitable aun cuando no lo suficientemente "poderoso" como para producir el efecto.

En el devenir histórico de la psicoterapia, los enfoques han venido adscribiendo a diferentesmodalidades causales.Lamodalidad causalidad lineales la que ha tendido a prevalecer. Pero también se ha propuesto que lacausalidad circulares la que regula la dinámica psicológica. Y aún otros han propuesto que, en la dinámica psicológica, todo transcurre en medio de un devenir permanente; en ese contexto "omnicambiante", buscar "reguladores" involucraría una búsqueda infinita… carente de sentido.

Sin que a estas alturas nos pueda resultar sorprendente, pareciera ser un hecho que, al nivel de las modalidades causales, también hemos tendido a operar con nuestro tradicional estiloreduccionista. Lo cual ha llevado a que cada una de las modalidades causales recién explicitadas haya sido postulada como explicativa de todo. Es así como, para algunos,todala dinámica psicológica está regulada por la causalidad lineal. Para otros,todala dinámica psicológica está regulada por la causalidad circular. Y aun para otros,todoes devenir y cambio… al más puro estilo Heráclito.

¿Es que tendremos que elegirunamodalidad causal?

La discusión, acerca del carácter simple o complejo de la dinámica psicológica, se prolonga por más allá de 100 años. Y la discusión no ha sido menor. Es así como los paradigmas "pavloviano" y "skinneriano", por ejemplo, han pretendido explicarlotodoa partir de lo simple; y los paradigmas "freudiano" y "batesoniano", por ejemplo, han pretendido explicarlotodo– o casi todo – sobre la base de lo más complejo. Ahora bien, ¿cuál sería el planteamiento del Supraparadigma Integrativo en esta disyuntiva?

Si la dinámica psicológica se pudiera explicar bien a través de paradigmas simples, habría que seleccionar paradigmas causales simples. Si se pudiera explicar bien a través de paradigmas complejos, habría que seleccionar e integrar paradigmas causales complejos.

Sin embargo, consideramos que la disyuntiva anterior es falsa, desorientadora y dañina.La dinámica psicológica esmultifacética, y entrega amplios espacios para lo simple y amplios espacios paralo complejo.En ciertas situaciones, y momentos, predomina "lo simple"; en otros predomina "lo complejo".

En muchos casos, en la dinámica psicológica predominan entrelazamientos integrados de elementos simples y complejos. De este modo, "lejos de optar por mecanismos simples ‘o’ complejos, el desafío consiste en ir integrando mecanismos simples "y" complejos; y en determinar cuándo predominan unos u otros. En el ámbito de las teorías, los tiempos nos exigen enfatizar los ‘y’ en desmedro de los ‘o’. Es así como la investigación nos presiona a integrar en lugar de optar" (Opazo, 2003, p. 9). Por supuesto, no se trata de poner ‘y’ a destajo, integrándolo todo. Como lo hemos señalado tantas veces, para ser integrado se trata de ameritar ser integrado… en función de predicción y cambio.

Puesto lo anterior así, puede parecer casi obvio; pero no lo ha sido durante los más de 100 años que nos hemos venido dedicando a "reducir". Bien hacia lo simple o bien hacia lo complejo.

Más criterioso parecería ser entonces abrirnos a la posibilidad de que, en la dinámica psicológica, operen diferentes modalidades causales; según el qué, el cuando, el para qué, etc.

En los capítulos siguientes iremos mostrando múltiples evidencias ligadas a diferentes modalidades causales. Mostraremos investigaciones que avalan el operar de lacausalidad lineal. Mostraremos también investigaciones que avalan el operar de lacausalidad circular. Y mostraremos investigaciones que avalan el operar de lassignificaciones complejasen la dinámica psicológica. Es así como cada modalidad causal acentúa operar en sus correspondientes "espacios", más en ciertos momentos que en otros, más en ciertas circunstancias que en otras, más en ciertos territorios y que en otros…sin que estos territorios constituyan segmentos aislados en la dinámica psicológica. De este modo, aun cuando el pesquisar causalidades suele ser complejo, los esfuerzos suelen ser fructíferos y muy aportativos; la pesquisa dista mucho de ser la actividad imposible e inútil que plantean algunos.

El que en nosotros tienden a operar diferentes modalidades causales pareciera ser, paradójicamente, "un hecho de la causa". Al ser simples y complejos, no resultaría extraño que debamos integrar modalidades causales… en lugar de tener que optar por una de ellas. Este camino se aviene bien con lo que sostienen Sandler y Davidson (1973) cuando señalan: "Quizás por ser tan multifacética la conducta humana, casi cualquier enunciado que exprese una relación entre supuestas causas y efectos patológicos ha encontrado apoyo en algún lugar" (p. 23).

Lo anterior, sin embargo, deja abierta la puerta a un "todo es posible" y a un "toda causalidad es igualmente válida". Hay que tener cuidado en estas latitudes.

Por lo pronto integrar modalidades causales no involucra el que estén actuando todas y en cada instante.

Como lo explicitábamos, es probable que – en la dinámica psicológica – operen diferentes modalidades causales. Pero cada modalidad adquirirá prioridad según las circunstancias, según lo que esté en juego, etc. En algunas experiencias podrán darse la mano diferentes modalidades causales; en otras, habrá predominio de una modalidad causal. Así,muchas modalidades causales posibles, es diferente de causalidades caóticas "omnipresentes"… y "omni-operativas".

Y cuando las participaciones causales pueden ser múltiples, el predecir los efectos se complejiza mucho. ¿Es que, en la dinámica psicológica, no hay causas que necesariamente produzcan tales efectos? ¿Es que una estimulación, una experiencia, puede derivar en cualquier efecto? ¿Es que cada desajuste psicológico puede provenir "de cualquier parte"?

Al respecto, se ha señalado que "no se ha encontrado ambiente familiar específico, ni experiencia traumática dramática o anomalía constitucional conocida que produzca el mismo patrón de conducta trastornada" (Kanfer y Saslow, 1965, p. 287). Una vez más el desorden, cuando no el caos, van quedando muy a la mano.

Es que, en la multidimensionalidad de la dinámica psicológica, resulta tentador concluir que todo es posible. Y, cuando todo es posible, cuando se carece de reguladores, cuando cada causa puede producir mil efectos diferentes, y cuando cada efecto puede derivar de mil causas diferentes… el acceso a predicción y cambio se desvanece. Y, por lógica, el acceso a una disciplina denominada psicoterapia se desvanece también.

La pregunta que adquiere prioridad pasa a cursar así: ¿hay respuesta que nos posibilite el ordenar una dinámica psicológica que se nos muestra taninasible?

Por supuesto, no se trata de "sobre simplificar"; no se trata de inventar reguladores, desde nosotros, para facilitarnos las cosas. De lo que se trata es de establecer qué ocurre realmente en nuestra dinámica psicológica… nos convenga más o nos convenga menos. En los capítulos siguientes veremos cuánto de lo "inasible" es así… y cuánto no lo es tanto. Y, una vez más, si lográramos orientarnos bien en territorios en los que resulta tan fácil equivocarse, el aporte sería más que relevante.

Reduccionismos adicionales

Adicionalmente,a la hora de la aplicación específica de una modalidad causal, la tendencia al reduccionismo ha estado a la orden del día.

Es así que se ha sostenido que "todos" los desajustes psicológicos derivan de distorsiones cognitivas, o bien que "todos" los desajustes psicológicos derivan de gestalts incompletas, o bien que "todos" los desajustes psicológicos derivan de fallas en el darse cuenta, o bien que "todos" los desajustes psicológicos derivan de fallas en las dinámicas familiares, o bien que "todos" los desajustes psicológicos derivan de malas predisposiciones genéticas, o bien que "todos" los desajustes psicológicos derivan de experiencias traumáticas, o bien que "todos" los desajustes psicológicos derivan de deficientes experiencias de apego, o bien que "todos" los desajustes psicológicos derivan de deficiencias en los programas de contingencias, o bien que "todos" los desajustes psicológicos derivan de contenidos inconscientes reprimidos… Podríamos continuar así… casi "ad eternum".

Lo anterior hace juego con una "monocausalidad". Una dirección que es absolutamente contraria a la recién citada afirmación de Kanfer y Saslow (1965)… quienes legitimaban todo tipo de causalidad.

De todo lo anterior se desprende que disponemos de "militantes" para cualquier teoría. Y,cuando cualquier teoría dispone de entusiastas militantes, es porque no estamos logrando dirimir qué es mejor que qué.

A estas alturas de nuestras reflexiones todo pareciera indicar que las tendencias reduccionistas, recién explicitadas, han perjudicado sustancialmente el desarrollo de nuestras teorías.

Y todo pareciera indicar también que, estas tendencias reduccionistas, han perjudicado sustancialmente el desarrollo de nuestras estrategias de intervención. ¿Los perjudicados?... predicción y cambio, profundidad en la comprensión, potencia en el cambio terapéutico, el conocimiento y los pacientes.

Veremos cuanto de todo esto se corrobora o no en nuestro "viaje paradigmático". Y veremos cuanto de todo esto lo podemos ir corrigiendo.

Nuestro viaje exploratorio “paradigmático-integrativo”: hora de partir

Estamos "casi" en condiciones de partir, a nuestro viaje "paradigmático/integrativo". Solo nos faltan algunas consideraciones finales.

Redondear para mejor avanzar, ese es el "lema" aquí. La idea es reiterar, lo que es necesario reiterar, clarificar, lo que es necesario clarificar, y remarcar, lo que es necesario remarcar. En algunos aspectos, nos convendrá realizar algunas últimas reflexiones "pre viaje.". De lo que se trata ahora, en último término, es de asegurarnos el "partir" bien.

Por lo pronto, está más que claro que el objetivo central de nuestro "viaje", será identificar segmentos teóricos válidos y segmentos clínicos válidos, para luego "rescatarlos" como aporte a nuestro enfoque integrativo. Y para, en último término, procurar integrar estos conocimientos en un contexto conceptual amplio, completo y guiador, de lo que vendrá después.

En el ámbito de los "segmentos clínicos válidos", hemos señalado que nuestra exploración se interesará – muy enfáticamente – en ir precisando cuales hipótesis etiológicas válidas, cuales aproximaciones diagnósticas válidas, cuales estrategias psicoterapéuticas válidas, cuales técnicas válidas…pueden ir siendo rescatadas desde los diferentes paradigmas.Por lo tanto, procuraremos ir rescatando… solo lo que vale la pena rescatar.

En un sentido genérico es posible, e incluso probable, que el contexto reduccionista en el cual un conocimiento válido puede haber surgido… lo haya perjudicado en algún grado. Esto es probable tanto para los segmentos teóricos como para los segmentos clínicos válidos. Por lo tanto, el recontextualizar ese conocimiento – en un contexto integrativo completo y no reduccionista – le puede abrir nuevas perspectivas a ese conocimiento… que ya era válido.

Nuevas perspectivas para su potenciación; y para que realice aportes superiores a los que ese conocimiento mismo válido realizaba en su cuna de origen.

Una idea matriz de nuestro viaje, entonces, será elrescatar para liberar, el rescatar para recontextualizar, el rescatar para integrar. Contrariamente a lo que muchos suponen, consideramos que respetar el contexto semántico reduccionista – desde el cual muchos conocimientos válidos proceden – lejos de enriquecer, empobrece.

De este modo,consideramos que un contexto conceptual no reduccionista, amplio y completo, contribuye a liberar y a potenciar – aún más – aquellos conocimientos que en su "contexto semántico original reduccionista" ya eran válidos.

Desde nuestra óptica, entonces, un nuevo "contexto integrativo liberalizador" supera con creces a un "contexto semántico original reduccionista".

Es así que consideramos que una "liberación integrativa" puede enriquecer mucho a un conocimiento válido que "nació prisionero". Y la llamamos "liberación integrativa", porque desata amarras reduccionistas, porque retira anteojeras, porque abre la mente, porque amplía horizontes, porque recibe aportes potenciadores desde muchas otras vertientes, porque involucra una mayor libertad de movimientos.

Solo nos falta un alcance final relacionado con la integración causal. "Last but not least"… Estamos hablando de un alcance conceptual de la mayor importancia.

Hemos visto anteriormente que procurar laintegración teórica,involucra buscar la integración en los niveles más difíciles. Incluso imposibles, para algunos.

En estas líneas hemos venido bosquejando la opción de perfilar una macro-teoría integrativa unificadora, lo cual nos sitúa bajo sospecha, a la luz de los autores que consideran utópica la búsqueda de una teoría realmente integrativa. Paulatinamente, sin embargo, iremos viendo que las críticas al respecto no calzan con nuestras propuestas. Primeramente, porque nuestro objetivo final involucra integrar el conocimiento válido… no autores, no enfoques; esto, hasta donde conocemos, hasta ahora no lo ha intentado nadie. Y seguidamente, por todo lo que iremos fundamentando en el presente libro; a partir de lo cual, creemos, lo aparentemente utópico irá dejando de serlo, y lo que aparentemente imposible, no lo será tanto.

Los caminos integrativos nuevos… nos exigen nuevas precisiones, nuevas miradas, nuevas ópticas, nuevas lecturas, nuevas conexiones… de lo ya existente.

Por lo pronto, en capítulos previos hemos visto cuáles son territorios de opción y cuáles de complementación. Y, en los territorios de integración que estamos comenzando a revisar, nadie intenta integrar lo incompatible y nadie pretende sobresimplificar nada.

En la dinámica psicológica, las diferentes modalidades causales rara vez se presentan aisladamente, y muy rara vez en secuencias específicas "rígidas"; habitualmentetienden a operar integradamente y en secuencias multifacéticas. A lo que habría que agregar que, cuando la integración global de la dinámica psicológica se rompe, los desajustes psicológicos no tardan en emerger.

No obstante el perfil sistémico de nuestra dinámica psicológica, el "desglosar" modalidades causales y formas de operar de una modalidad causal específica puede ser de una gran utilidad conceptual y clínica. Si logramos ir precisando y especificando, se facilitan las comprensiones, se precisan las intervenciones, y se enriquecen las opciones de cambio. En otras palabras, se va abriendo la posibilidad de no "disparar al bulto" sino adonde es mejor apuntar… por muy contextualizada que esté la parte en cuestión.

En un sentido genérico, sin embargo, la forma humana de experienciar causalidades dista mucho de seguir un patrón fragmentado. Es así como el perfil sistémico de nuestra dinámica psicológica se nos aparece por doquier.

De este modo, habitualmente no estamos muy conscientes de cuál o cuáles modalidades causales están operando más activamente en un momento determinado. Lo habitual es que nos percibamos como una unidad integrada… la cual a su vez actúa integradamente.

Lo anterior se aviene bien con lo que escribía Fernando Pessoa (1888-1935) en suLibro del Desasosiego: "Mi alma es una orquesta escondida; no sé qué instrumento tañe o rechina: cuerdas, arpas, timbales y tambores... Solo puedo reconocerme a mí mismo como una sinfonía".

De todo esto podemos rescatar nuestra fuerte tendencia a percibirnos como una totalidad integrada. Sin embargo, si siempre me percibo como una orquesta armónica el "insight" se debilita, la autocrítica se empobrece y… el progresar se dificulta.

El ejemplo de la orquesta aporta, porque la orquesta presenta importantes similitudes con lo que ocurre en la dinámica psicológica. Sin embargo, presenta también importantes diferencias.

A la hora de lassimilitudes, orquesta y dinámica psicológica están compuestas de diferentes partes. Ambas requieren ser "bien dirigidas". Ambas, para funcionar bien, requieren que cada parte funcione bien. Y ambas, requieren que esas partes se conecten armónicamente… para construir una totalidad plenamenteintegrada.

Para que una orquesta suene bien, su director debe ser de primera categoría. Si el director de la orquesta no lograra identificar los instrumentos que están sonando mal, no estaría haciendo bien su trabajo. Si lo único que le importara fueran los violines, por ejemplo, no podría hacer bien su trabajo. Si el director tuviera el prejuicio que lo que falla – en toda orquesta y siempre – son los violines, no podría hacer bien su trabajo. Y si al director no le interesara cómo se conectan piano, cuerdas, vientos y percusiones, no podría hacer bien su trabajo. Peor aún; si el director presentara cualquiera de estos defectos,tan solo uno, esto bastaría para que fuera un… ¡pésimo director!

Algo similar ocurre en la dinámica psicológica. Bastaría con que el director de la dinámica psicológica – sea este el paciente, el terapeuta o ambos – solo enfatizara la cogniciones… Bastaría con que subenfatizara los afectos… O bien bastaría con que se desinteresara en el cómo las "partes" de la dinámica psicológica se van conectando e integrando, para que fuera también un ¡pésimo director de la dinámica psicológica!

En su propia dinámica psicológica, la persona puede percibir buenas ejecuciones de sus partes, o bien una plena armonía global… cuando no la hay. Esto rima muy bien con los conceptos de falta de "awarenes" y de "egosintonía".

El director de la orquesta requerirá poseer un "oído clínico" como para diagnosticar qué instrumentos están fallando y qué tan bien está sonando la orquesta como un todo. El director de la "orquesta psicológica" requerirá de un psicodiagnóstico integral como para poder identificar las partes del mundo psicológico que están fallando, y el cómo la dinámica general está cursando.

En el territorio de las "terapias", tanto una orquesta como la dinámica psicológica deberán estar dispuestas a mejoraren las partes y en el todo. No basta con mejorar los violines… si también está fallando el piano. Tampoco basta con disparar "al bulto" diciéndole a la orquesta: "tienen que mejorar porque están sonando mal". Y tampoco basta con que todos toquen bien, pero… cada uno por su cuenta.

A la hora de lasdiferencias– entre orquesta y dinámica psicológica – estas no son menores. Por lo pronto, la dinámica psicológica posee reguladores sistémicos que influyen mucho en la ejecución; por ejemplo, procesos de autoorganización, punto de equilibrio homeostático, etc. Adicionalmente, las partes psicológicas no pueden ser "despedidas" y reemplazadas por otras "así como así"… como sería el caso de un mal violinista. Seguidamente, el director de la "orquesta psicológica" – digamos el Sistema SELF de la persona – está configurado a partir de la integración de sus propias partes; las partes de esta "orquesta psicológica" junto con las experiencias históricas de la persona van co contruyendo a su propio director. Estamos hablando entonces, de una especie de director-integrante.

Por otra parte, al director psicológico le duelen mucho los defectos de su orquesta… porque son sus propios defectos; no es de extrañarse, entonces, que los procesos del "darse cuenta" se vean perjudicados. Y la opción de traer un Director "desde fuera" – por ejemplo un psicoterapeuta – involucraría una especie de sometimiento pasivo de la persona a un proceso que sería totalmente directivo. De este modo, cualquier cambio en la Dirección psicológica requiere de una plena participación de los significados de la persona; y de una modificación de sí misma para poder ir desarrollando un Sistema SELF activo, capaz de determinar qué de esa asesoría le parece y qué no. Solo muy excepcionalmente habría espacio para actitudes directivas del terapeuta, En este contexto, paciente y terapeuta proponen… pero es el paciente el que dispone.

Resulta oportuno aquí hacer un alcance relevante. Como lo ha señalado Verónica Bagladi (2015), estar "bien integrado" es una de lascondicionesque exige un adecuado desarrollo personal. Verónica agrega queel estar "bien integrado" no es sinónimo de estar psicológicamente bien desarrollado; una persona puede estar bien integrada y ser, por ejemplo, incapaz de amar, Y una persona puede estar bien integrada y presentar desajustes psicológicos; la psicopatía puede ser un buen ejemplo de esto.

Lo que pareciera estar claro, en la dinámica psicológica, es que las partes se van entrecruzando para dar origen a complejidades crecientes Es así como vamos evolucionando desde lo simple hacia lo complejo, desde las partes hacia el todo. Sin que nunca desaparezcan las partes… sin que nunca desaparezca lo simple.

En el contexto señalado las nuevas modalidades, más complejas, se nutren de las modalidades más simples… pero no las hacen desaparecer. Esto ya lo hemos explicitado.

Finalmente, es necesario agregar que nuestra tarea no consiste en "inventar" causalidades y/o integraciones causales a nuestro gusto. De lo que se trata es dedescubrircuáles causalidades operan en la dinámica psicológica;descubrir cómo estas modalidades se relacionan y operan integradamente, "construyendo una totalidad coherente a través de la conexión de partes válidas diferentes".

Biología, cogniciones, dinámicas inconscientes, despliegues conductuales, etc., se tornan incompatibles por la forma en que son encapsulados al interior de las reduccionistas teorías de origen; sin embargo, se tornan en conectados y en perfectamente compatibles… al interior del funcionamiento habitual de cada ser humano.

En un sentido genérico, es posible sostener que las incompatibilidades de las "partes" son teóricas. Derivan de deficiencias en nuestras teorías, y no de incompatibilidades relacionadas con el operar de nuestra dinámica psicológica. Es así como, en nuestra dinámica psicológica, en nuestra vida habitual, se van conectando –integrada y permanentemente– aspectos biológicos, cognitivos, afectivos, inconscientes, conductuales, etc. Desde esta perspectiva, puesto que cada uno de nosotros es capaz de constatar esto en sí mismo y en su vida cotidiana, constituye una relevante demostración de la validez de nuestra propuesta integrativa.

En la vida habitual de los seres humanos las conductas no andan "sueltas", las cogniciones no andan "sueltas"... No es habitual que las conductas anden "por aquí" y la biología "por allá"; tampoco resulta nada fácil el hacer esto, y no es habitual que los pensamientos anden "por aquí" y los sentimientos "por allá"… por mucho que a algunos les tienda a ocurrir esto Es así como todotiendea funcionar de un modo conectado, contextualizado, integrado. No obstante esto, sin embargo, cada persona, su Sistema SELF, puede ir pasando a primer plano, puede ir haciendo "zoom" para prestar atención preferencial a sus propias conductas, o bien a sus propios pensamientos, etc. Incluso puede ir determinando cuales de estas "partes" funcionan mejor, y cuales no están funcionando bien. La capacidad de "autocrítica", la capacidad de "insight" y la capacidad para generar "egodistonía" juegan un rol relevante en todo esto.

La inquietud pertinente, entonces, no consiste en preguntarnos si todo esto se puede integrar o no.La pregunta de fondo es cómo opera todo esto, integradamente, en nuestra dinámica psicológica. La pregunta es cómo biología, cogniciones, afectos, etc., se van dando la mano, se van conectando, para ir generando permanentemente una totalidad coherente e integrada. Porque de que opera integradamente… opera. Y como lo hemos visto, cuando tal integración se va perdiendo… los desajustes psicológicos no tardan en emerger.

En suma,no se trata de imponer a la dinámica psicológica formas de operar creadas o inventadas por nosotros.

Y así como lo cortés no quita lo valiente, el rol de la totalidad no le resta relevancia al rol de las partes. Es así como, en las cadenas causales, algunos de los eslabones suelen ser más "fuertes" que otros e identificar quién es quién puede tener una profunda relevancia clínica.

Nuestro organismo biológico funciona también como una totalidad integrada. Y, cuando falla, la falla puede ser global y multisistémica. Sin embargo, es muy frecuente que nos fallen "partes" específicas. Y cuando es el corazón el que falla, por ejemplo, a pocos se les ocurriría que solo es posible abordar al organismo como un todo.

De este modo, no se trata de elegir entre el todo o las partes. ¿Para qué poner ‘o’ cuando puedes poner ‘y’? Más aún, ¿para qué poner ‘o’ cuando loadecuadoes poner ‘y’?

Como lo iremos explicitando, el lema guiador en todo esto calza con un "al César lo que es del César y a Dios lo que es de Dios". Es así como altodole daremos su parte y laspartesmostrarán su relevancia… contextualizadas por el todo.

En las páginas siguientes iniciaremos nuestro "viaje paradigmático/integrativo" desde las partes hacia el todo. Lo complejo, el "todo", aporta mucho, pero el desglosar aporta mucho también. Es así como haremos una revisión de cada paradigma, para luego procurar integrar esos aportes, de modo de poder fundamentar sólidamente nuestro Supraparadigma.

A través de nuestro viaje, y con posterioridad a él, iremos armando nuestro "elefante" de una manera fundamentada, tranquila… sin sobresimplificar. Lo que vaya surgiendo de todo esto puede tener una mayor relevancia o tal vez una menor. El tiempo lo dirá. Nuestra tarea aquí es intentar, de la mejor manera, que el viaje que estamos emprendiendo valga realmente la pena.

Comenzaremos por el paradigma biológico y continuaremos con los demás paradigmas. Para luego… integrarlos, generando así una macro-teoría realmente integrativa. Posteriormente iremos desprendiendo – desde esta teoría integrativa – la mejor psicoterapia integrativa posible. Luego pasaremos a responder, de la mejor manera posible también, los desafíos centrales que nos presenta la psicoterapia hoy en día.

En cada paradigma haremos unadelimitación conceptual;en cada paradigma nos detendremos en lasevidenciasque respaldan al paradigma en cuestión; es decir, nos detendremos en susaportes causalesy en sus aportes clínicos válidos; nos detendremos en los aportes válidos, los identificaremos y los… ¡rescataremos!A continuación, abordaremos losnortes de desarrollo deseablesen el respectivo paradigma. Finalmente,discutiremos los aportes del respectivo paradigma a la comprensión y a la práctica clínica.

2.6. LOS PARADIGMAS DEL SUPRAPARADIGMA
EL PARADIGMA BIOLÓGICO en el Marco del Supraparadigma Integrativo

La historia siguiente es muy conocida y ya nos hemos referido a ella alguna vez (Opazo, 1988). Y esta historia se ha hecho conocida, y habíamos recurrido a ella, por lo mucho que aporta. Sin embargo ahora – y por primera vez – narraremos con exactitud lo que aconteció. Los hechos cursaron rigurosamente así:

La escena se desarrollaba en la ribera del río; la temperatura era grata y las aguas fluían mansamente. En una de las orillas, una rana y un escorpión iniciaban el siguiente diálogo:

E: – ¿En qué pasos andas, rana, ¿vas de vuelta a casa?

R: – La verdad es que se hace tarde, es hora de cruzar el río.

E: – Yo también debo cruzar, pero… lo malo es que no sé nadar.

R: ……

E: – Ranita, ayúdame a cruzar.

R: ……

E: – Qué te cuesta.... sé buenita.

R: – Seré asertiva contigo: me cuesta confiar en ti. ¿Qué pasaría si, en medio del río, decides picarme?

E: – ¡Eso es absurdo! Me caes súper bien… Me estás haciendo un favor. Además, moriría yo también. No solo sería mal agradecido y mala clase; sería enfermo de estúpido. Para eso, me pincho y me suicido ahora mismo, sin necesidad de dañarte.

Impactada por los argumentos, la rana finalmente accede. Tras algunos ensayos fallidos, el escorpión logra acomodarse en la espalda de la rana.

Hacia la mitad de este extraño viaje, la rana siente un pinchazo en el cuello. Un pinchazo agudo, preciso, muy fácil de interpretar. Antes de desvanecerse exclama incrédula:

R: – Pero… ¡cómo!

Algo ruborizado el escorpión le responde:

E: – Lo siento, rana… ¡Es mi naturaleza!

Los contenidos de la historia anterior nos conducen de lleno a las vicisitudes del paradigma biológico.

Inquietudes relevantes aquí dicen relación con el rol de las variables biológicas en la dinámica psicológica. De enorme importancia para el clínico resulta esclarecer los alcances y límites de la etiología biológica, las resistencias al cambio derivadas de la biología así como esclarecer los posibles aportes biológicos al cambiopsicológico. Y, por supuesto, un desafío central consiste en ir acumulando evidencias que posibiliten fundamentar las conclusiones.

Delimitando el Paradigma Biológico

Sobre la base de su fisiología, de su desarrollo evolutivo y de su función, el cerebro humano ha sido dividido en tres regiones fundamentales:cerebro reptiliano, sistema límbico y neocórtex.

La primera región, es decir,, elcerebro reptiliano, es el responsable de las funciones básicas de supervivencia tales como comer, respirar, tasa cardíaca; también de versiones primitivas de emociones de miedo y agresión capaces de activar nuestros impulsos de "pelear o arrancar". Todas las criaturas vertebradas – pájaros, peces, mamíferos – poseen estructuras cerebrales reptilianas.

La segunda región, es decir, elsistema límbico, es más sofisticado y se relaciona muy directamente con las respuestas afectivas; el sistema límbico amplifica las emociones reflejas reptilianas y es importante en la génesis de conductas sociales.

La tercera región, es decir,, elneocórtex, se sitúa por encima de gran parte del sistema límbico. Es el neocórtex el que hace posible las cogniciones más sofisticadas, más propias de los seres humanos. Es así como lenguaje, escritura, lectura, capacidad de abstracción, etc., no serían posibles sin un significativo desarrollo del neocórtex.

Las especies "homo", de la cual elHomo sapienses la única que sobrevive, evolucionaron hace ya unos dos millones de años. Anatómicamente, la especie homo sapiens alcanzó su forma actual hará unos 200 mil años. Sin embargo, los seres humanos adquirimos nuestra estatura "más humana" hará unos 50 mil años atrás, con el surgimiento del lenguaje.

En el período que va entre las originales especies homo y nuestras características actuales, el cerebro dobló su tamaño. "Una desproporcionada distribución de este crecimiento se produjo en el lóbulo frontal y esto fundamenta la afirmación de que el lóbulo frontal es la localización de algunas de las características que hacen humanos a los humanos" (Mlodinow, 2012, p. 102). Y, más específicamente, el córtex prefrontal es el que nos permite ir orquestando nuestros pensamientos y conductas de acuerdo con nuestras metas integrando percepciones, cogniciones y emociones. Incluso se tiende a asumir queel córtex prefrontal es el asiento de nuestro conscienciar(Kolb y Whishaw,2000).

Labiologíaes el estudio de los seres vivientes y de sus procesos vitales; se relaciona con todos los aspectos fisicoquímicos de la vida. Así, la biología es la ciencia que estudia la vida, su organización y sus leyes. En un sentido estricto, todo hecho psíquico tiene su correlato biológico; no existe pensamiento, sentimiento, dinámica inconsciente, etc., que no involucre algún cambio a nivel biológico. Sin embargo, aunque todos los procesos psíquicos tienen un fundamento biológico,existen procesos que son exclusivamente biológicos, no psico-biológicos.Cuando estos hechosbiológicos influyen en etiologías y cambios psíquicos, pasamos a situarnos en lo que denominamosparadigma biológico.

Cada persona procede de un único óvulo fertilizado. Este se divide en dos, después en cuatro células, etc. Solo se necesitan 47 divisiones para crear los 100 mil billones de células que forman un ser humano adulto. Cada célula contiene una cadena filamentosa de moléculas de adn de unos dos metros de largo pero cuyo grosor es de apenas dos millonésimas partes de milímetro. Esto supone, por cada persona, unos 20 millones de kilómetros de información genética muy concentrada. Nuestro adn consta de unos 3.100 millones de pares básicos. Las combinaciones posibles son de 103.480.000.000; una garantía de que cada persona es única. Unas mil de esas combinaciones corresponden a un gen, de los cuales los humanos tienen entre 28 mil y 35 mil. Sin embargo, los genes suponen apenas el 1,5% del adn humano.

En nuestro cerebro, existen uno en 100 mil millones de neuronas, con entre 10 y 100 mil conexiones sinápticas cada una, todo lo cual crea posibilidades ilimitadas para el establecimiento de redes.

En los territorios del paradigma biológico, el cerebro humano ocupa un "espacio" preferencial:

Según la Sociedad Max Planck (2009), el cerebro humano es una de las estructuras más complejas del universo. Contiene aproximadamente 100 mil millones de células nerviosas las que a su vez cuentan con miles de conexiones con otras neuronas. Esta interacción controla todas y cada una de las funciones del cuerpo y nos hace posible las sensaciones, las percepciones, los pensamientos, los recuerdos e incluso los movimientos y la comunicación. Cada impulso neuronal se transmite a unos 354 kilómetros por hora, y el cerebro realiza alrededor de 10 mil billones de cálculos por segundo. El grosor de la corteza cerebral es de alrededor de cuatro milímetros. Puestos en línea, los axones del cerebro alcanzan unos 160.034 kilómetros, lo que equivale a cuatro vueltas a la tierra. Aproximadamente el 20% del oxígeno del cuerpo es consumido por el cerebro. Actualmente, se parte del hecho que entre un 30 y un 50% de los genes humanos ejercitan su función principalmente en el cerebro. La mitad de las enfermedades genéticas afecta al sistema nervioso. El genoma es el completo código genético de un organismo. Somos, por supuesto, mucho más que la suma de nuestros genes. El cerebro solo puede ir logrando su capacidad total por medio de la interacción con el entorno; a su vez los genes se activan o desactivan en función de la interacción con el ambiente.

Enlos niveles neurales, las cifras suelen ser siderales.Leer las cifras es una cosa; aquilatar lo que implican es otra. "Nuevas sinapsis son creadas muy tempranamente en el desarrollo de un niño y continúan expandiéndose a través de la vida. Algunas estimaciones sugieren que los seres humanos activamos entre un millón y un millón ochocientas mil nuevas conexiones en cada segundo de nuestras vidas" (Kinderman, 2014, p. 8).

En la actualidad, el neurocientífico Steven Hyman (2001) llama al cerebroel gran integrador,aproximación que nos resulta bastante significativa. Con esto, quiere decir que el cerebro hace un espléndido trabajo para reunir la información: sonidos, vista, tacto, genes, ambiente… La actividad cerebral es integrada a través de diferentes niveles y muchas partes diferentes por medio de incontables interconexiones de células cerebrales y vías extensas. Cada célula nerviosa se comunica, en promedio, con otras mil, formando millares de conexiones (Bloom, Nelson y Lazerson, 2001; Johnson, 2003). Haces de células nerviosas interconectadas transmiten información a través del sistema nervioso de una manera muy ordenada hasta el nivel superior del cerebro (Blair, 2002). "La pintura de Brandi Binder no ocurre debido a lo que está sucediendo en una sola célula del cerebro o en una sola parte de su cerebro, sino más bien debido al esfuerzo coordinado e integrado de muchas células nerviosas diferentes, y del esfuerzo coordinado e integrado de diferentes partes de su cerebro" (Santrock, 2004, p. 51). De este modo, cualquier influencia causal que involucre al sistema nervioso debe tener en consideración este complejo trasfondo neurológico, el cual no suele ser consciente, pero que se encuentra activa y permanentemente vigente.

Los antiguos griegos creían que una enfermedad mental era el resultado de una malformación física del cerebro. De acuerdo con Hipócrates, consideraban que tal malformación tenía que haber generado un desbalance entre los fluidos básicos del cuerpo: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. Desde entonces, las cosas han evolucionado mucho en el ámbito de las etiologías biológicas.

El paradigma biológico propone que ciertas características, disposiciones, alteraciones o cambios – cuantitativos y/o cualitativos – a nivel anatomofisiológico del organismo, pueden influir en la génesis y/o en la modificación de desajustes en el plano psicológico.Sería el caso de características o cambios genéticos, endocrinos, neuroanatómicos, neurofisiológicos, y de la ingesta de sustancias; todo lo cual puede influir en la génesis o en el cambio de específicas cogniciones, afectos o conductas.

En la génesis de un hecho psicológico, la influencia biológica puede ser total o parcial. Rara vez, sin embargo, una influencia biológica "sola" basta para desencadenar un desajuste psicológico.

Un traumatismo encéfalo-craneano, puede ser causa suficiente para desencadenar múltiples desajustes psicológicos. Sin embargo, esta no es la forma más frecuente del operar del paradigma biológico. Lo frecuente es que se requiera de una facilitación biológica y de "algo más". Por ejemplo, es frecuente que disposiciones genéticas contribuyan pero no determinen ciertos desajustes psicológicos. O bien, es frecuente que se requiera de tiempo para que una disposición genética se manifieste. O para que la acumulación de experiencias "sub desencadenantes" logren por fin desencadenar un desajuste que viene facilitado desde la biología.

Para que un entrenamiento rinda sus frutos, para que un aprendizaje se consolide, se requiere necesariamente que la persona posea un potencial biológico capaz de respaldar esos progresos; no es muy útil sembrar en la arena. Con las precisiones del caso, en el plano de los desajustes psicológicos ocurriría algo análogo: rara vez surgiría un desajuste sin facilitación biológica alguna.

El más frecuente "facilitador" biológico de los desajustes psicológicos son las disposiciones genéticas. Los genes, primariamente, guían nuestra conducta a través de motivaciones (Tomasello et al., 2005). Y esta influencia no pareciera ser menor: "Aun cuando los genes no son ‘todo-poderosos’ en relación a la conducta, la evidencia muestra que son ‘todo-pervasivos’, en el sentido que parecen influenciar, en un grado que puede ser grande o pequeño, cada pensamiento o acción" (William Wright, 1999, p. 15).

"El organismo no se desarrolla de manera normal a menos que esté expuesto a determinadas experiencias" (Álvarez y Trápaga, 2005, p. 74). Si consideramos que el 75% de nuestro cerebro se forma en interacción con nuestro entorno, la influencia de este entorno pasa a resultar sustancial. Baste recordar que el cerebro de un niño al nacer pesa alrededor de 359 gramos, y que, completado su desarrollo, pesará alrededor de 1400 gramos.Son más de mil los gramos que se van adquiriendo en la interacción con el ambiente. De este modo el cerebro no se desarrolla de manera normal, a menos que esté expuesto a determinadas experiencias; y cuando la interacción con el ambiente es muy pobre, las consecuencias negativas pueden llegar a ser impactantes.

Los hallazgos de la genética conductual moderna "revelan que, el efecto de los genes, es interactivo más que directo" (Alford et al., 2005, p. 154). El así llamadomodelo diátesis-estréspuede ayudarnos a comprender el rol de las disposiciones genéticas en la etiología de los desajustes psicológicos:

La idea de que los genes, la biología, predispone pero rara vez dispone, se sintetiza bien en el así llamado "modelo diátesis-estrés"; este modelo se ha venido desarrollando en el tiempo, no reconoce autores específicos y está siendo aceptado de un manera creciente. En suma, plantea que los desajustes psicológicos se desarrollan a partir de una predisposición genética o biológica (vulnerabilidad o diátesis) combinada con condiciones ambientales estresantes, que desempeñan un rol precipitador o desencadenante. De este modo, la predisposición biológica solo se activa "cuando se presenta el tipo "correcto" de suceso de vida, por ejemplo, cierto tipo de estresor" (Durand y Barlow, 2007, p. 40). Todo lo cual enfatiza el rol del paradigma biológico pero no lo presenta como una influencia "fatalista".

A su vez laepigenética, contribuye a comprender aquella influencia "no lineal" de la genética. En suma, la epigenética es la teoría que sostiene que las características de un organismo – tanto físicas como conductuales – surgen de unainteracciónentre influencias genéticas y ambientales más que de uno o del otro. La epigénesis describe la transformación de células desde su estado original indiferenciado durante el desarrollo embrionario a un tipo específico de célula. De este modo, la epigenética es el estudio de cómo nuestro genotipo es orquestado hacia nuestro fenotipo. Este tercer factor – que se agrega a genes y ambiente – también interviene en el juego. Y serviría como puente, precisamente entre nuestro ambiente y nuestros genes; y, en otros casos, operaría por su cuenta para definir lo que somos. Los procesos epigenéticos son reacciones químicas, no asociadas ni a la naturaleza ni a la crianza, pero que representan lo que los investigadores han llamado "tercer componente". "Durante el embarazo, deben ocurrir muchos cambios cuando las células se van especializando y convirtiendo progresivamente en tejidos específicos, y sabemos que ese proceso implica una cascada de programas epigenéticos" (Miller, 2012, p. 28). En un sentido genérico, se asume que lo determinado por la epigenética esmás modificableque lo determinado por la genética.

En el paradigma biológico, la idea de fondo, es que la biología fundamenta la dinámica psicológica; y que algún grado de facilitación biológica estaría a la base de múltiples desajustes psicológicos. El Recuadro 10 grafica el accionar del paradigma biológico.

Decantando el Paradigma Biológico

RECUADRO 10: LA INFLUENCIA CAUSAL DEL PARADIGMA BIOLÓGICO

Cada influencia biológica abre múltiples avenidas de análisis. Solo podremos explorar algunas, intentando apuntar a lo más esencial.

Paradigma Biológico: evidencias
Evidencias en predicción

En algunas ocasiones – muy contadas por supuesto – he hecho la siguiente broma en plena sesión:

T: – Creo estar encontrando la solución a tus problemas. Primero, necesitarías que te hagan un trasplante de cuerpo. A continuación, lo que necesitarías sería un trasplante de cabeza.

Lo probable es que con esto mejorarías bastante…

P: (Respuesta típica, risas y un): – Yo creo que por ahí debería ir la cosa…

Paradójicamente, la línea de "terapia biológica radical" que proponía, pareciera estar haciéndose cada vez más accesible...

Es así que el neurocirujano italiano Sergio Canavero anunció que, para fines del año 2016, estaría en condiciones de realizar trasplantes de cabeza. Sus fundamentos y procedimientos fueron explicitados en un artículo en la revista "Surgical Neurology International" de febrero de 2015. El procedimiento está pensado para personas tetrapléjicas, o con enfermedades graves como cáncer, etc.

El procedimiento incluye el uso de polietilenglicol, sustancia que facilita la conexión de la médula espinal evitando el rechazo. Adicionalmente, se requiere de donantes en estado vegetal… lo cual es éticamente conflictivo.

En cuanto a los resultados esperables, supuestamente el paciente sería capaz de hablar y caminar… después de un año de realizada la operación.

Para los intereses de la terapia psicológica, sin embargo, lo anterior aporta poco. Por lo pronto, no pareciera muy fácil el encontrar donantes de "cabezas sanas". Y, a nuestro propio paciente, puede resultarle poco seductor el adquirir una cabeza nueva… por muy "sana" que esta pudiera ser. Y el problema se va a mantener así… mientras nuestros pacientes insistan en querer mantener su propia identidad. ¡Complicado!

Es así que los posibles aportes del paradigma biológico, al cambio en psicoterapia, tendremos que buscarlos por otros lados…

Dicho lo cual, nos abocaremos a revisar otras evidencias biológicas relacionadas con predicción y cambio.

Tradicionalmente, el estudio de las variables biológicas ha involucrado una variedad de complementaciones metodológicas: exámenes de sangre, test genéticos, exámenes hormonales, exámenes electroencefalográficos, rayos x, etc.

Al revisar la temática de la epistemología, hacíamos referencia al rol de la resonancia funcional magnética (fmri); esta técnica está aportando nuevas opciones muy relevantes. Más aun; esta nueva "lectura" de los procesos cerebrales está siendo considerada como una especie de revolución metodológica en el ámbito de las neurociencias. "Para obtener una idea de lo que la fmri puede aportar, baste señalar que los científicos pueden utilizar ahora datos recogidos desde su cerebro para reconstruir una imagen de lo que usted está mirando" (Mlodinow, 2012, p. 6).

Por lo tanto, el rol causal de la biología hoy en día puede ser estudiado a través de metodologías cada vez más precisas.

El rol causal de la biología lo podemos constatar frecuentemente: síndrome de Down, secuelas de un accidente vascular, secuencias de un accidente automovilístico, secuelas de una enfermedad física, etc. Hace algún tiempo, citábamos un caso publicado en la revista alemanaDer Spiegel; en este caso, un paciente se había recuperado de un toc luego de intentar suicidarse con un balazo en la sien. Al parecer la bala le habría desconectado circuitos cerebrales… con la consiguiente mejoría del toc. Más recientemente y en una dirección diferente, Chris Birch – un rugbista inglés – informa que se volvió homosexual tras un golpe en la nuca que lo mandó al hospital. Las consecuencias del golpe: dejó el rugby, le empezaron a atraer los hombres, rompió con su novia, se puso aros y se vistió diferente, inició un noviazgo con otro muchacho, comenzó a trabajar como peluquero… En 2011, en una entrevista en el diario británicoTelegraph, Chris señala: "De repente odiaba todo sobre mi vida anterior. No me llevaba bien con mis amigos, odiaba los deportes y encontraba aburrido mi trabajo".

Hemos visto que predicción y cambio son los parámetros que nos permiten evaluar la estatura del conocimiento. En ciencia, predecir involucra anticipar la producción de un hecho, sobre la base de las evidencias existentes. En psicopatología y en psicoterapia, se trata de establecer cómo, cuándo, y por qué, surgirá un desajuste psicológico. Y se trata de establecer cómo, cuándo, y por qué, un desajuste psicológico puede ser modificado. Ambas predicciones resultan de una importancia medular. Nuestro desafío ahora, es aterrizar esto al estudio del paradigma biológico.

En los territorios de la investigación biológica, son muchos los progresos técnicos y metodológicos que se han venido desarrollando y aplicando. Particularmente el desarrollo de las neuroimágenes, la utilización de contrastes y de marcadores biológicos, los progresos en los escáner, los progresos en los análisis químicos de sangre, de orina, etc., están permitiendo acceder a territorios antes vedados.

Es así que los hallazgos relevantes se multiplican exponencialmente. Sin embargo, no resulta pertinente – y tampoco posible – pretender ser exhaustivo en el plano de las evidencias Es así como procuraremos centrarnos en lo medular. Primeramente, explicitaré evidencias en el ámbito de lapredicciónde la génesis de algunos desajustes psicológicos, es decir, evidencias a nivel de la etiología;seguidamente, me centraré en el ámbito delcambioy de la predicción del cambio, es decir, de la terapia.

Aristóteles señalaba que no hay cambio en la mente ni en el alma que no se refleje en el cuerpo, y que no hay cambio en el cuerpo que no se refleje en el alma. Todo un "himno" a la causalidad circular.

De hecho, los cambios "en el alma" repercuten en el cuerpo y son muchas las evidencias que avalan esto. Es así como, por ejemplo, cambios psicológicos estables, alcanzados por vía psicoterapia, se traducen en cambios estables a nivel biológico. Baxter et al. (1992) compararon los "ecos biológicos" de la psicoterapia cognitivo-conductual en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo; encontraron que los pacientes tratados con psicoterapia alcanzaban una reducción en la activación del núcleo caudado rostral equivalente a la reducción alcanzada por los pacientes obsesivo-compulsivos tratados con imipramina. Por su parte Aldenhoff (2000) pudo mostrar que la psicoterapia modificaba el estado inmunológico en pacientes con vih.

A su vez muchos "cambios en el cuerpo" pasan a traducirse en "cambios en el alma". En el lenguaje de la psicología actual, diríamos que los cambios biológicos pasan a traducirse en cambios psicológicos.

En nuestra evolución como especie, hay parámetros pauteados por la biología que nos ayudan a sobrevivir mejor. "Esos parámetros están claramente presentes a la hora de la ‘supervivencia de los más aptos’. Es así como todos buscamos el placer y sentirnos bien, y evitamos el dolor y sentirnos mal. Sin estas tendencias los seres humanos nos habríamos extinguido hace mucho. Y lo que nos hace sentirnos bien – sexo, comida, amistad, etc. – por lo general es también aquello que es bueno para nuestra supervivencia. Y lo que nos causa dolor, es malo para nuestra supervivencia: el fuego, la deshidratación, el veneno, el mecanismo que ha preservado y multiplicado la especie humana" (Layard, 2005, p. 24).

El sistema biológico de cada persona comparte las características de la especie; y todo el funcionamiento psicológico se realiza sobre la base de un trasfondo biológico que lo hace posible. Sin embargo, el sistema biológico aporta también un perfil específico diferencial, idiosincrásico y único para cada persona. En cada uno de nosotros habría, por lo tanto, unabiología "nomotética"y unabiología "idiosincrásica".

Veremos primeramente algunas evidencias relacionadas con el rol de la biología en la dinámica psicológica, para luego revisar algunos ejemplos predictivosen el ámbito de laetiología biológica;primero al nivel de la dinámica psicológica, y luego al nivel de los desajustes. Posteriormente, nos detendremos en la temática del cambio terapéutico.

El tema de lasnecesidadesejemplifica el rol de la biología en la dinámica psicológica. Sin necesidades, no requeriríamos satisfacciones; no habría motivaciones, no habría pulsiones, no haríamos nada.Todas las personas compartimos las necesidades propias de la especie, generadas desde la biología;estas necesidades se muestran en todas las culturas y a través de todos los períodos históricos. Es el caso de las necesidades básicas, de la necesidad de convivencia social, de la necesidad de afecto, de la necesidad de saber, de las necesidades de trascendencia, etc. Pero cada sociedad favorece ciertas formas de satisfacción de las necesidades humanas. Y, al interior de cada sociedad, cada persona es movilizada por necesidades de intensidades diferentes, a partir de un perfil biológico individual con acentuaciones diferentes. De este modo,cada persona prioriza sus necesidades a su manera.Desde esta perspectiva, podría decirse que existe un perfil nomotético de necesidades humanas… las necesidades propias de la especie; y existiría también un perfil idiosincrásico de las necesidades de cada cual… con los énfasis y las formas que las necesidades adquieren en cada cual.

Aun cuando la "naturaleza humana" se muestra como flexible y adaptable a medios muy diferentes, estamos lejos de la conclusión "la naturaleza humana no existe". Cuando las mismas necesidades se presentan en culturas muy diferentes, es porquedisposiciones básicas comunes se están manifestando.Cuando las mismas necesidades se presentan en épocas históricas muy diferentes,disposiciones básicas comunes se están manifestando.Se puede inferir entonces, queexiste una naturaleza humana, obviamente de raíz biológica, obviamente común a la especie humana, que explica el que los seres humanos manifiesten motivaciones similares en hábitats históricos, sociales y culturales muy diferentes.

Sorprendentes disposiciones biológicas se manifiestan, por ejemplo, en ratas. Es así como Bartal, Decety y Mason (2011) constataron la presencia deempatíaen roedores. Para establecer esto, se colocó a una rata libre en un campo de arena; en este lugar se encontraba también otra rata atrapada en una jaula. Después de varias sesiones, la rata libre aprendió a liberar a la otra. Cuando la rata "experimental" fue enfrentada a dos jaulas, una conteniendo a una rata y otra conteniendo una barra de chocolate, optó por abrir ambas jaulas y compartir el chocolate con la rata recién liberada.

Adicionalmente, las disposiciones biológicas se pueden manifestar en otros territorios muy relevantes y muy insospechados:

Quienes han adoptado la perspectiva evolucionaria para estudiar el tema de la moral, han comenzado a encontrar evidencia que muestra que nuestro sentido de la justicia y nuestras calificaciones morales, surgen de algunos mecanismos mentales evolucionariamente adquiridos. Investigaciones en monos y en humanos vienen avalando estas conclusiones.

El conocido primatólogo Frans de Waal (2007), trabajó con monos capuchinos, una especie más alejada de los humanos que los chimpancés. Les "pidió" a los monos que le entregaran trozos de tubería plástica que se encontraban en el suelo. Como recompensa por cada tarea, les fue entregando trozos de pepino o gajos de uva; espontáneamente, los monos prefieren la uva a los pepinos. Al comienzo los fue recompensando a todos con pepino. Luego recompensó a un mono con uva; al ver esto, los monos siguientes no aceptaron el pepino o lo tiraron lejos. Una reacción que se puede interpretar como que no consideraron "justo" recibir un pepino si otros recibían uva por hacer lo mismo. "Estos experimentos sugieren que sistemas nerviosos centrales anteriores a los humanos, como el de los monos capuchinos, exhiben rasgos que insinúan la existencia de reacciones ‘morales’, de un cierto sentido de justicia" (Fischer, 2009, p. 245). Según Fischer, "los mecanismos mentales que dan lugar a los juicios morales, otorgan a quienes los poseen claras ventajas adaptativas en sus esfuerzos por ganarse la vida y dejar descendencia" (p. 245).

A su vez experimentos con humanos muestran una cierta consistencia con lo anterior. En el ámbito de lo humano, filósofos "racionalistas" como Platón y Kant concibieron el juicio moral maduro como una empresa racional. Plantearon que los juicios morales son el resultado de un razonamiento, un asunto de apreciación de razones abstractas que, en sí mismas, aportan dirección y motivación. De acuerdo con la hipótesis de la "voluntad", enfatizaron el rol del razonamiento y del autocontrol. La conducta honesta sería la resultante da una resistencia activa a la "tentación", comparable al control que se ejerce sobre los procesos cognitivos que posibilitan la demora de la recompensa.

Por su parte David Hume y Adam Smith, argumentaron que las emociones son el fundamento primario del juicio moral. En esta perspectiva, la hipótesis de la "gracia" enfatiza el rol de la emoción en los juicios morales; plantea que la conducta honesta está configurada por procesos automáticos "viscerales". La conducta honesta sería la resultante de ausencia de tentación, lo cual es consistente con aquella investigación que enfatiza la determinación de la conducta por la presencia o ausencia de procesos automáticos. Se asume aquí que la conducta honesta involucra un autocontrol activo muy pequeño; y que la conducta deshonesta involucra el compromiso adicional de procesos cognitivos controlados.

Teniendo como trasfondo las opciones mencionadas, el psicólogo de Harvard Joshua Greene (Greene y Paxton (2009) ha venido realizando diversos experimentos. En algunos plantea dilemas morales a los sujetos, a los que adicionalmente somete a mediciones con resonancia magnética funcional (fmri) para observar las zonas cerebrales que se activan. En un experimento, 35 sujetos monitoreados vía fmri fueron llevados a realizar actividades que involucraban algunas opciones de "honestidad/deshonestidad". Los hallazgos apoyaron la hipótesis de la "gracia". Los sujetos que se comportaron honestamente no mostraron una actividad de control relacionable con esa conducta. Y, por el contrario, quienes se comportaron deshonestamente exhibieron una actividad incrementada en regiones del córtex prefrontal, es decir, en regiones relacionadas con el control. Los niveles de actividad en estas regiones correlacionaron con la frecuencia de deshonestidad en los individuos (Greene y Pastón, 2009).

Greene propone que los juicios morales estarían controlados por un sistema dual. Los juicios "deontológicos", que dicen relación con "derechos" o "deberes" estarían dirigidos por mecanismos emocionales, de respuesta más automática; y los juicios "utilitarios" o de naturaleza consecuencial estarían controlados por mecanismos cognitivos.

Lo anterior deja abiertas algunas interrogantes. Paradójicamente, el desarrollo límbico-subcortical facilitaría una honestidad adaptativa; y el desarrollo cortical –posterior en términos evolutivos– facilitaría una deshonestidad desadaptativa. En este contexto, la evolución del neocórtex involucraría una especie de "retroceso ético-evolutivo"; se facilitaría la génesis de "tentaciones" que tornarían menos reflejas, más meritorias, y más "libres", las respuestas honestas. El tema es relevante y complejo, y estimula reflexiones en las más diversas direcciones.

Kagan (2010), señala que hay que abandonar la idea según la cual el "principio del placer" está en el origen de nuestra moral y de nuestra conducta en sociedad. Según Kagan, la evolución de las especies nos ha dotado de la facultad de distinguir precozmente el "bien" del "mal", y de sentir cierto malestar al realizar actos que sabemos o presentimos que están prohibidos o incluso que son inmorales. "Así, pues, desde muy temprano manifestamos una capacidad para no actuar mal: según Kagan, de manera muy clara a partir de los dos años" (Routier, 2010, p. 303).

En una investigación de Bloom (2010), se constató que infantes de un año de edad – sin aprendizajes previos en el territorio de lo que es "justo" – ya tienen un sentido y una valoración de la "justicia". Es así como muestran molestia y conductas "reparatorias", al constatar conductas injustas y deshonestas de parte de marionetas. También aquí se cuestiona el que los humanos nazcamos "amorales", o el que en nuestros orígenes seamos tan "perverso-polimorfos".

La biología se expresa también, con fuerza, a través deltemperamento. "El temperamento es el fundamento básico de la personalidad; se asume que está biológicamente determinado y que se manifiesta tempranamente en la vida. Incluye características tales como nivel de energía, responsividad emocional, tiempo de respuesta, y voluntad para explorar" (apa,Dictionary of Psychology, 2007, p. 928). A partir de su temperamento, por ejemplo, cada persona se perfila como más inclinada hacia los afectos positivos o hacia los negativos. Un Pavarotti o un Ronaldinho, ejemplifican bien un temperamento positivo; un Hemingway o un Beethoven, ejemplifican bien un temperamento afectivamente negativo.

En pocas palabras: las personas biológicamente predispuestas hacia los afectos positivos, disfrutan más de las experiencias positivas, y sufren menos con las experiencias negativas. Lo opuesto ocurre cuando las predisposiciones biológicas son negativas (Layard, 2005).

El caso de Pavarotti ilustra bien lo anterior. El tenor ontaba que fue un niño pobre pero feliz; y ha declarado reiteradamente que fue positivo y optimista a través de toda su vida. En sus días finales, y aquejado por un cáncer al páncreas, el cantante señalaba: "La enfermedad no me angustia. Soy optimista y lo seré hasta la muerte" (2007, A8).

Recientemente Jerome Kagan y Nancy Snidman, de la Universidad de Harvard, editaron un libro bajo el sugerente títuloLa Larga Sombra del Temperamento(2004). Luego de un seguimiento de 500 niños, desde los primeros meses de vida hasta que cumplieron 11 años, los autores señalan que diversas características se preservaron por más de 10 años. Por ejemplo, las guaguas altamente reactivas, que gritaban y se asustaban ante ruidos fuertes o ante juguetes nuevos, se convirtieron en tímidos púberes, que se angustiaban ante cualquier situación imprevista. A su vez las guaguas de baja reactividad, tenían ciclos de sueño/vigilia más ordenados, eran tranquilas y poco excitables; estas guaguas se desarrollaron como niños calmados y sociables.

Investigaciones realizadas por Diener et al. (1999) llevan a la conclusión de que los rasgos de personalidad están fuertemente asociados con el bienestar subjetivo y que son los predictores más potentes del estado de ánimo en el presente de la persona. Posteriormente, Wei Zhang y Howell (2011) informan que – de los cinco rasgos de personalidad de la teoría "Big-Five" – el neuroticismo bajo y la extroversión altason los más fuertemente asociados con satisfacción de vida. Más específicamente, estos investigadores concluyen que los extrovertidos tienden a percibir su vida pasada en términos positivos y tienden a disfrutar más de las situaciones actuales de sus vidas; por el contrario, las personas con neuroticismo alto, tienden a recordar su pasado en términos negativos. Puesto que ambos factores involucran una fuerte predisposición biológica, se puede hipotetizar que la biología y la satisfacción de vida están altamente correlacionados.

De Young et al. (2010) trabajaron con 116 adultos saludables, utilizando imágenes de resonancia magnética. La investigación se propuso establecer la asociación entre ciertos rasgos de personalidad y determinadas regiones del cerebro. Laextroversiónco varió con el volumen del córtex orbitofrontal medial; se trata de una región del cerebro involucrada en el procesamiento de la información de recompensa (en relación a esto resulta de interés que se haya constatado que una amígdala grande correlaciona con una mayor sociabilidad). Elneuroticismoco varió con el volumen de las regiones cerebrales asociadas con amenaza, castigo, y afecto negativo; en otras palabras, el neuroticismo estaría asociado con un volumen reducido del córtex prefrontal dorsomedial, y también con una reducción del lóbulo temporal medial izquierdo incluyendo el hipocampo posterior. Latoma de conscienciaco-varió con el volumen del córtex prefrontal lateral, una región involucrada en la planificación y en el control de la conducta voluntaria. Los autores priorizan el rol de la biología como facilitadora inicial de estos rasgos; pero admiten también que – en alguna medida – la experiencia puede facilitar el rasgo con los consiguientes ecos biológicos de todo esto.

La capacidad de empatía puede verse facilitada por la biología. Las así llamadascélulas espejo, fueron descubiertas por casualidad en experimentos con monos macacos (di Pellegrino et al., 1992). En humanos, estas células están ubicadas en el giro frontal inferior; son activadas – de la misma manera –cuando la persona ejecuta un movimiento y cuando la persona observa a otros ejecutar ese mismo movimiento.En esta perspectiva, el mero observar emociones en otro puede activar esas mismas emociones en el observador (Kilner et al., 2009; Iacoboni, 2009).

Por otra parte, se ha constatado que el tamaño de la amígdala está directamente relacionada con cuán sociable es una persona (Bickart, Wright, Dautoff, Dickerson y Barrett, 2011). En el estudio, se utilizaron neuroimágenes y cuestionarios psicológicos. Los autores señalan que la amígdala es importante para procesar las caras de las personas, sus expresiones emocionales. Concluyen que la "causalidad" operaría desde amígdala desarrollada "causando" sociabilidad y no al revés. Encuentran muy poco probable que la frecuencia de relaciones sociales pueda "cultivar" la amígdala.

Cuando las personas experiencian sentimientos positivos, sus electroencefalogramas muestran una mayor actividad eléctrica en la sección frontal izquierda de sus cerebros. Por el contrario, cuando experiencian sentimientos negativos, hay mayor actividad en la sección frontal derecha de sus cerebros. Usando imágenes de resonancia magnética (mri) y escáner cerebral se encontró una respuesta cerebral diferente ante experiencias positivas y negativas. Fotografías de guaguas felices activaban el lado izquierdo del cerebro; fotografías de guaguas deformes activaban el lado derecho (Davidson, 2000). Resulta interesante destacar que el bienestar emocional de una personase puede establecer con máxima exactitud a partir de su actividad prefrontal izquierda; adicionalmente, los informes de autorreporte entregan datos más precisos – de bienestar emocional – que el hecho que la persona despliegue una sonrisa auténtica, es decir, una sonrisa de Duchenne (Diener y Suh, 1999).

A finales del siglo xix, los médicos descubrieron que el daño en el lado izquierdo del cerebro facilitaba el surgimiento de depresión. Y el daño en el lado derecho en ocasiones producía agrado o satisfacción. "Los sentimientos buenos son experienciados a través de actividad en el cerebro izquierdo detrás del ‘forehead’; la gente se siente deprimida si esa parte de su cerebro muere. Los sentimientos malos están conectados con actividad del lado derecho; cuando esa parte del cerebro queda fuera de acción las personas pueden sentirse muy alegres" (Layard, 2005, p. 11). Davidson (2000) señala que el lado izquierdo está especialmente activo en el tipo de felicidad experienciada cuando nos aproximamos a una meta (aunque también a través de la meditación). El lado derecho está particularmente activo en la autocrítica y en el automonitoreo.

Y desde la biología misma pueden verse favorecidas ciertasrespuestas afectivas. Infantes de diez meses, que tenían como línea base una mayor actividad prefrontal izquierda, exhibieron una mayor "resiliencia" ante la separación de la madre, la cual se evidenciaba en no llorar y en el despliegue de conducta exploratoria (Davidson y Fox, 1989). Por su parte los individuos adultos, con mayor activación prefrontal izquierda como línea base, informan de un mayor afecto positivo, se deprimen menos, se recuperan más rápidamente después de estimulación emocional negativa, y muestran una mayor capacidad para disfrutar (Davidson, 2002). "Cuando la gente tiene en cuenta sentimientos como la alegría, el altruismo, el interés y el entusiasmo, y manifiesta una gran energía y vivacidad mental, presenta una importante actividad cerebral en el córtex prefrontal izquierdo; estas características son relativamente estables, y se manifiestan desde la primera infancia" (Ricard, 2005, pp. 273-274).

En un sentido genérico, para la "felicidad" existen estudios para "todos los gustos". Por ejemplo, hay investigaciones que concluyen que la felicidad no tiene edad, que la edad no favorecería especialmente ciertos estados de ánimo. Otros estudios establecen que la felicidad muestra una curva, específicamente una "curva en u": los seres humanos seríamos más felices en la niñez y adolescencia, menos felices entre los 35 y los 50 años, para recuperar felicidad de a partir de esa edad en adelante. Y si bien esto se ha tendido a atribuir "psicogénicamente" a las diferentes experiencias de vida en las diferentes edades, un estudio reciente tiende a desafiar esta explicación ambientalista. Es asi como Oswald y su equipo (Oswald y Powdthavee, 2005), lograron establecer que esta curva en u se replica calcada en chimpancés y en orangutanes. ¿Es que en esto pesa más la predisposición biológica que las tensiones y desafíos que las personas enfrentan entre los 35 y los 50 años?

Por otra parte, las diferentes personas aprendenrespuestas condicionadascon diferente facilidad y perdurabilidad; esto opera para asociaciones clásicas "positivas", pero también para la génesis de ansiedades y fobias. "La condicionabilidad es la capacidad para adquirir y mantener respuestas condicionadas. La investigación indica que los introvertidos adquieren respuestas condicionadas más fácilmente, y las retienen por un tiempo más largo, que los extrovertidos" (Corsini, 2002, p. 202).

Un buen ejemplo de esta predisposición hacia la condicionabilidad – con fuerte componente biológico – lo encontramos en los bombardeos de Londres durante la Segunda Guerra Mundial. Solo un bajo porcentaje de las personas que experimentaron bombardeos cercanos generó una fobia al ruido de los motores de avión, fobia a observar un avión, etc.

Evidencias de influencias genéticas

Se ha señalado que "dondequiera que miren los científicos, se encuentran la mano invisible de la influencia genética moldeando nuestras vidas" (Miller, 2012, p. 18). La afirmación no es menor.

Laheredabilidadconstituye una medida acerca de cuánto contribuye la herencia a la variabilidad de un fenotipo; usualmente es expresada a través de un decimal o de un porcentaje. En el territorio de la heredabilidad, la ciencia ha comprendido que los genes son los planos de construcción para nuestros cuerpos y cerebros. En el ámbito de lo psicológico, esto no resulta fácil de asumir. "Es suficientemente difícil, para los no científicos, concebir que unas pocas partículas de ácido nucleico contengan las instrucciones para el crecimiento de un brazo, una oreja, o un riñón. Ahora la investigación dice que debemos asumir también que similares partículas, pueden ir tan lejos como para determinar si vamos a ser felices o malhumorados, pasivos o agresivos, brillantes o lerdos, liberales o conservadores, religiosos o ateos" (Wright, 1999, p. 6).

Matthew Taylor nos aporta una historia muy ilustrativa. Solo algunos meses después de nacer, fue adoptado por una familia británica conservadora. Casi todos los integrantes de esta familia trabajaban en temas relacionados con la música clásica y la pintura; Matthew no mostró interés en estas temáticas. Poco a poco fue optando por la política, nada menos que por la fracción más liberal del partido laborista y llegó a ser miembro del Parlamento inglés.

A los 35 años Matthew se decidió a investigar su pasado. Su madre biológica vivía en Nueva Zelanda y había formado otra familia. Cuando Matthew la contactó, logró entender mucho de su propia vida: su bisabuelo había sido parlamentario por el Partido Liberal Demócrata y hacia 1945 había sido uno de los más férreos defensores del voto femenino igualitario. "En ese momento sentí que todo lo que creía sobre mí se trastocó totalmente. En la batalla entre la naturaleza y la crianza, la naturaleza resultó vencedora. Heredé características como la voluntad de resistirse al statu quo. Por lo que sé, ese era también un rasgo de mi bisabuelo biológico", dijo Taylor a "The Times".

Lo anterior ejemplifica los hallazgos de las investigaciones más recientes. James Fowler et al. (2008) han encontrado que "una significativa proporción del voto político deriva de la influencia de los genes" (p. 233). Estos autores agregan que la evolución ha favorecido que en la sociedad haya conservadores y liberales: los liberales nos ayudarían más cuando necesitamos innovar y los conservadores nos serían más útiles cuando estamos bajo amenaza. Al respecto Alford et al. (2005) trabajaron con una amplia muestra de gemelos norteamericanos (25 mil) y australianos (dos muestras de 5960 y 4260 respectivamente); los resultados indicaron que "las actitudes políticas están influenciadas en mucho mayor medida por la genética que por la socialización parental. Para el índice general de conservantismo político, la genética da cuenta de aproximadamente la mitad de la varianza en ideología, mientras que el ambiente compartido incluyendo la influencia parental solo da cuenta del 11%" (Alford et al., 2005, p. 164). Especificando aún más lo anterior, se ha encontrado una fuerte relación del gen d4dr con conservantismo y del gen drd4 con el liberalismo (Fowler y Dawes, 2008).

A su vez Amodio et al. (2007) encontraron que "el mayor liberalismo estaba asociado con una mayor actividad relacionada con los conflictos que estaba ligada con en cíngulo anterior, lo cual sugiere una mayor sensibilidad neurocognitiva ante claves para la alteración del patrón de respuesta habitual" (p. 1246).

En un estudio reciente dirigido por Sarina Rodríguez (2009), se trabajó con 200 alumnos de la Universidad de Berkeley, de distintas razas y con un promedio de edad de 20 años. Quienes poseían el gen rs53576 (en una variación denominada gg), mostraron un 23% de mayor capacidad de empatía, una menor propensión a reaccionar con estrés y una mayor disposición para comprender los estados emocionales de los demás. El gen identificado se relaciona con el procesamiento de la oxitocina, hormona ligada a la activación de diversas emociones.

Por otra parte, la búsqueda del "gen de la felicidad" se ha desplegado por doquier. Recientemente De Neve et al. (2012), han documentado hallazgos en pro del rol que el gen 5-httlpr juega, a la hora de facilitar el bienestar emocional. Al respecto, se ha logrado establecer que este gen influye en el reciclaje de la serotonina, con el consiguiente impacto en la transmisión de los mensajes emocionales. El 5-httlpr, sin embargo, sería tan solo uno de los genes relacionados con el bienestar emocional.

Una investigación desarrollada por Cole et al. (1994) centró su atención en muestras de sangre de ochenta voluntarios norteamericanos; más específicamente, se centraron en el genoma de los glóbulos blancos. Lograron delimitar un perfil que involucraba una facilitación biológica hacia el logro de satisfacciones "inmediatistas"; en la línea de "un buen placer ahora". Otro perfil se correlacionaba con la búsqueda del compartir y con la lucha por la felicidad de los demás. Este último grupo más ligado a un sentido existencial de una "vida con propósito", presentaba mejores índices en los sistemas inmunológicos. Los autores concluyen que, estos hallazgos, se avienen bien con el valor evolutivo del trabajo por el bien común.

En un sentido inverso – y adentrándonos un tanto en el terreno de la psicopatología – desde la biología pueden facilitarse afectos más disfóricos. Desde una vertiente de transmisión genética "negativa", pueden verse facilitados, por ejemplo, niveles altos deintroversióny niveles altos deneuroticismo. La introversión alta involucra poca sociabilidad, seriedad, reflexividad, rigidez, dificultad para disfrutar, pesimismo; la introversión baja correlaciona a su vez con afecto positivo (Gómez et al., 2000). El coeficiente de heredabilidad de la introversión es de 0,50 (Bouchard, 1999).

Por su parte el neuroticismo alto involucra inestabilidad emocional, vulnerabilidad a la angustia, susceptibilidad, tensión, irritabilidad, inclinación a la preocupación, a la inseguridad; el coeficiente de heredabilidad del neuroticismo es de 0,49 (Eysenck y Eaves, 1974).

El neuroticismo alto involucra también una fuerte correlación con afecto negativo (Robinson et al., 2007). "El neuroticismo está asociado con autoculpa, con pensamiento de deseo, con tornarse pasivo y solitario. La extroversión está correlacionada con hablar, con el pensar positivo y con la moderación" (Kato y Pedersen, 2005, p. 148).

En un estudio realizado en Alemania y Polonia – con mil gemelos idénticos y fraternos – se encontró que los gemelos idénticos correlacionaban 0,56 en extroversión, en tanto los fraternos correlacionaban 0,28. A su vez el neuroticismo correlacionaba 0,53 en idénticos, y 0,13 en fraternos (Angleitner, Riemann y Strelau, 1995).

De relevante interés científico es que se haya documentado que la extroversión está asociada con el volumen del córtex orbitofrontal medial. A su vez el neuroticismo estaría asociado con un volumen reducido del córtex prefrontal dorso medial; y también con una reducción del lóbulo temporal medial izquierdo incluyendo el hipocampo posterior (De Young et al., 2010, p. 820).

Por otra parte, personas que presentan extroversión alta, tienden a presentar también ánimo positivo, mejores recuerdos acerca de su propia historia, y mejores expectativas acerca del futuro (Wei, Zhaeng y Howell, 2011).

El "Minnesota Twin Study" (Bouchard, 1983-2000), ha significado un prolongado trabajo longitudinal de investigación. Ha involucrado a más de 13 mil pares de gemelos monocigóticos y dicigóticos, criados juntos o separados.

En el estudio Minnesota, llama la atención el nivel de concordancias mostrado por dos gemelas norteamericanas idénticas, de edad mediana, que habían sidocriadas separadas. "Las gemelas también compartían desórdenes más rutinarios. Como niñas, ambas habían mojado la cama y el problema se había superado hacia los 12 años. Como adultas, pero antes de haberse reunido, ambas habían tenido problemas con la estabilidad emocional, habían abusado de las anfetaminas y tenían períodos de intensa depresión. Y, lo más sorprendente de todo, es que cuando aún eran teenagers ambas habían tenido la misma pesadilla recurrente; la pesadilla en cuestión a su vez era muy específica.Sentían que se estaban sofocando porquesusbocas estaban rellenas con perillas de puertas, agujas yanzuelos" (William Wright, 1999, p. 80). Aunque esto no lleva a concluir que los sueños son "hereditarios", el dato resulta provocativo y sugerente. Sería interesante observar las "interpretaciones" que estas gemelas habrían recibido, en el marco de psicoterapias individuales que incluyeran el análisis de los sueños.

En el territorio de losrasgos de personalidad, los coeficientes de heredabilidad son altos, a la luz del "Estudio Minnesota en Gemelos" (Bouchard, 1994). Por ejemplo, el coeficiente de heredabilidad fue de 0,60 para tradicionalismo, de 0,55 para bienestar emocional, de 0,55 para reacción al estrés, y de 0,45 para agresividad. Recientemente Laura Koenig y Matt McGue (2005), del equipo Minnesota, han enfatizado el hecho que los gemelos idénticos tienden a mostrar una conducta religiosa similar; los autores concluyeron que los factores genéticos son más determinantes del perfil de comportamiento religioso, que la influencia educacional y ambiental.

En un estudio precedente Bouchard (1981) asumió la hipótesis de que podrían encontrar algunos rasgos de personalidad cuya etiología fuerapuramente ambiental.Quedaron muy sorprendidos cuando les resultó imposible encontrar tales rasgos. "Mientras el grado de heredabilidad varió ampliamente – desde 0,30 hasta 0,70 – cada rasgo que midieron mostró al menos algún grado de influencia genética" (William Wright, 1999, p. 40).

Los estudios con gemelos criados separados pueden contribuir sustancialmente a esclarecer el rol de las predisposiciones genéticas en el ámbito de la personalidad. En una investigación conducida por destacados investigadores del "Minnesota Twin Study" (Tellegen, Lykken, Bouchard, Wilcox, Segal y Rich, 1988), se trabajó con 44 parejas de gemelos idénticos criados separados; y se los comparó con 44 parejas de gemelos criados juntos. Luego de responder a cuestionarios de autoevaluación, se encontró que las diferencias en características de personalidad – entre ambos grupos – eran muy pequeñas. Las correlaciones puntuaron entre 0,28 (para proximidad social en gemelos criados aparte), hasta 0,65 (para fuerza social en gemelos criados juntos). En bienestar emocional, los gemelos criados separados correlacionaron 0,47 y los criados juntos 0,58. Es importante señalar que, desde una perspectiva crítica, estos estudios han sido fuertemente cuestionados, en especial en lo relativo a la edad de separación y al grado en que esta separación haya operado. En el "Minnesota Twin Study", la mayoría de los gemelos criados separados habían sido separados entre los cinco y los seis meses de vida.

En otra variante del "Minnesota Twin Study", relacionada con gemelos criados aparte, se encontró que alrededor del 70% de la varianza en el coeficiente intelectual estaba asociado con variaciones genéticas. Adicionalmente, se encontró que "en múltiples medidas de personalidad y temperamento, intereses ocupacionales y uso del tiempo libre, actitudes sociales, los gemelos monocigóticos criados aparte fueron tan similares entre sí como los gemelos homocigóticos criados juntos" (Bouchard, Lykken, McGue, Segal y Tellegen, 1990, p. 223). Culminan su análisis señalando: "Esta evidencia en favor de una fuerte heredabilidad de la mayor parte de los rasgos psicológicos no significa que no importen las actitudes de los padres, la educación, y otras intervenciones propedéuticas" (p. 223).

Esta línea de conclusiones del "Minnesota Twin Study" se ha mantenido a través de los años. En un sentido genérico, y sintetizando la temática de los gemelos criados separados, los investigadores del "Minnesota Team" concluyen: "Aprendimos también que los gemelos idénticos criados separados eran tan parecidos en rasgos de personalidad como los gemelos idénticos criados juntos, demostrando que los genes compartidos y no los ambientes compartidos, subyacen primariamente a la similitud de los miembros de la familia" (Segal, 2000, p. 122). La conclusión es muy fuerte.

Curiosamente, el ambiente compartido por los gemelos no pareciera ser fuente de similitudes en rasgos. De este modo, se ha sostenido que "las nociones de entorno compartido y no compartido son el descubrimiento más importante de la genética del comportamiento" (Plomin, 2010, p. 65). Y existirían "muy pocas pruebas de influencia familiar compartida" (Plomin 2010, p. 66). Más aún, desde la genética conductual moderna, se viene cuestionando insistentemente la importancia del rol de los padres en la génesis de la personalidad del niño (Harris, 1999; Plomin et al., 2001). "En psicología y en psiquiatría se supuso, durante mucho tiempo, que las similitudes familiares se "aprendían por contacto con los padres. Pero hoy, con la genética, sabemos que la mayor parte de esas similitudes se explican por los genes" (Plomin, 2010, p. 65). De confirmarse esto, sería de la mayor importancia para nuestras teorías psicológicas acerca de la génesis de la personalidad.

Los niños adoptados, que crecen en hogares perturbados, aumentan su probabilidad de presentar alteraciones emocionales, en comparación con aquellos que fueron adoptados y crecieron en hogares menos perturbados. Sin embargo, a medida que los niños adoptados van creciendo, el efecto de sus padres adoptivos se va desvaneciendo, y el efecto de sus propios genes se va incrementando (Plomin et al. 2001).

El tema de latimidezinvolucra también significativas disposiciones genéticas. En el denominado "Estudio Louisville" con gemelos (R. S. Wilson, 1976), el rasgo inhibición social correlacionó 0,25 para gemelos fraternos y 0,71 para gemelos idénticos. Por otra parte, la tendencia a sentirse avergonzado presenta una correlación de 0,50 en gemelos idénticos (Plomin, 1990). Adicionalmente, se puede señalar que los gemelos idénticos tienden a reaccionar de un modo muy similar ante los extraños (Plomin y Rowe, 1987). Recientemente Plomin ha ratificado el relevante rol de la genética en la génesis de timidez: "La timidez es uno de los aspectos más hereditarios de la personalidad" (Plomin, 2010, p. 67).

A su vez niños que se muestran como muy tímidos a los dos años, tienden a mantenerse tímidos a los siete años (Kagan, Raznick y Snidman, 1988), lo cual sugiere también una fuerte predisposición biológica. En la revistaScience, Kagan (1988) ha señalado: "Sugerimos, aunque especulativamente, que la mayor parte de los niños que llamamos inhibidos, pertenecen a una categoría de niños cualitativamente distinta, que nacieron con un más bajo umbral de arousal límbico-hipotalámico para cambios inesperados en el ambiente, o para eventos novedosos que no pueden ser asimilados fácilmente" (Kagan, citado por William Wright, 1999, p. 92).

El supuesto de que la autoestima se adquiere fundamentalmente a través de la interacción con otras personas ha venido siendo desafiado desde el paradigma biológico. "Contrario a esta perspectiva, recientemente hemos mostrado en un estudio mujeres-mujeres monocigóticas y dicigóticas, que la semejanza en autoestima aparecía como generada ampliamente por factores genéticos" (Roy, Neale y Kendler, 1995, p. 820).

Por su parte Kendler et al. (1998) trabajaron con una muestra total de 3793 gemelos, de los cuales 1346 eran monocigóticos. A todos los gemelos se les realizaron entrevistas telefónicas y entrevistas cara a cara; todos respondieron la Escala de Autoestima de Rosenberg (1965). Los autores encontraron que las diferencias en autoestima eran ampliamente atribuibles a factores genéticos. "Ni en hombres ni en mujeres pudimos detectar evidencia de algún efecto del ambiente familiar sobre las semejanzas en autoestima entre los gemelos" (Kendler, Gardner y Prescott, 1998, p. 1407). Los autores no encontraron tampoco, una influencia relevante – sobre la autoestima – derivada de los niveles socioeconómicos, de los estilos de crianza, o de la orientación religiosa. Finalmente loa autores concluyen: "Nuestros resultados son inconsistentes con la hipótesis de que la autoestima es ampliamente ambiental en sus orígenes. La autoestima no emerge solamente a través de la interacción con otra gente; más bien es sustancialmente influenciada por factores genéticos, probablemente actuando vía características temperamentales" (p. 1408).

Hemos visto que la genética tiene un rol relevante en la etiología delneuroticismoy de laintroversión.Hace algún tiempo logramos establecer una clara correlación entre identidad-introversión-neuroticismo. Trabajando con una muestra de 2950 personas, logramos documentar que a mayor introversión y neuroticismo, mayor empobrecimiento de la autoimagen, de la autoestima y de las expectativas de autoeficacia. Una clara constatación de que las predisposiciones biológicas inciden fuertemente en el cómo nos concebimos, nos percibimos y nos apreciamos… a nosotros mismos (Opazo, 2001).

Años después, los hallazgos de Kendler et al. (1998) y nuestros propios hallazgos del 2001, han venido recibiendo creciente apoyo. La temática, por supuesto, tiene una significativa relevancia clínica.

Es así como nuestros hallazgos de 2001, se ven ratificados por una investigación realizada más recientemente en el King’s College de Londres. En un estudio que analizó a 3785 pares de gemelos, cuyas edades fluctuaban entre los 9 y los 10 años de edad, se constató que la autoconfianza y las expectativas de autoeficacia reciben un 51% de influencia genética; el 49% restante fue atribuido a la influencia del ambiente y de la experiencia (Greven, 2009).

El rol del gen receptor de la oxitocina, el oxtr, ha sido documentado en una investigación de la Universidad de California dirigida por Saphine Bernstein, Shelley Taylor et al. (2011). Los autores constataron que este gen tiene dos alelos o versiones: la versión A (adenina) y la versión G (guanina). Las personas portadoras del alelo A presentan niveles más bajos de optimismo, autocontrol y autoestima; adicionalmente, presentan mayores índices de depresión.

Por su relevancia, es necesario explicitar la investigación realizada por Saphire-Bernstein et al. (2011).

La muestra del estudio estuvo compuesta por 326 estudiantes y empleados universitarios. Cada persona fue evaluada en su adn a través del análisis de una muestra de saliva. Y cada participante fue evaluado en su optimismo, maestría y autoestima.

El optimismo fue definido como "el grado en que la persona tiene expectativas favorables acerca del futuro" y fue medido a través del "Test de Orientación de Vida". La maestría fue definida como "la creencia de que uno puede determinar su propia conducta, influir en su propio ambiente, y generar resultados deseados"; fue medida a través de la "Pearlin Mastery Scale". La autoestima fue definida como "una auto evaluación general de la persona como valiosa"; fue medida a través de la "Escala de Autoestima" de Rosenberg. Los autores asumieron que estos tres conceptos están muy relacionados y que niveles altos de optimismo, maestría, y autoestima, protegen contra la depresión y otros desajustes psicológicos.

Los autores explicitan que hace mucho se sabe que estos recursos psicológicos tienen bases genéticas. Para el optimismo, los autores señalan que se ha informado una heredabilidad que oscila entre 20 y 36%. La heredabilidad estimada para la autoestima oscilaría entre 29 y 73%. Para la maestría, los autores señalan que no existen datos científicos informados.

Los autores señalan que, hasta ahora, no se habían identificado los genes que estarían involucrados. Y agregan que "los presentes resultados sugieren que el oxtr – un gen receptor de la oxitocina – está ligado a estos recursos (la oxitocina tiene efectos afectivos positivos y tiene efectos pro-sociales). Los portadores del alele A del oxtr snp rs53576, fueron menos optimistas, sintieron menos maestría personal, y tuvieron más bajos niveles de autoestima" (Saphire-Bernstein et al., 2011, p. 15120).

Es casi redundante el destacar que estos hallazgos son de una enorme relevancia cognoscitiva y clínica; y que requieren ser replicados y complementados con nuevos estudios.

Por supuesto, hallazgos que establecen líneas de etiología genética para autoimagen, autoestima, etc., tienen una enorme relevancia a la hora de evaluar las opciones de la psicoterapia… en estos territorios clínicamente tan significativos. Es así como retomaremos esta temática, a la hora de la discusión y de las conclusiones del presente capítulo.

El territorio de lahomosexualidadha sido testigo de un creciente desplazamiento de las teorías etiológicas; el movimiento evoluciona desde teorías más psicógenas (exceso de protección materna, conflictos edípicos, deficientes figuras de identificación masculina, haber sido abusado sexualmente), hacia teorías más biológicas. Entre estas, se ha postulado un posible gen disponente de la homosexualidad (Hamer, 1993); de los 40 pares de hermanos homosexuales participantes en el estudio, Hamer encontró que 33 compartían un particular set de variantes en una región genética denominada Xq28; se trata de cinco marcadores situados hacia el extremo del brazo largo del cromosoma x, en la banda xq28. Aun cuando el tema dista de estar zanjado, tiende a predominar la idea que la transmisión se realiza por la vía materna (Plomin et al., 1997).

Uno de los estudios más completos en homosexualidad fue realizado por Bailey y Pillard en la Universidad de Northwestern (1993). El estudio mostró que la homosexualidad se presenta en un 4-10% de los hombres y en un 2-3% de las mujeres; con una probabilidad de 52% de que el hermano gemelo hombre sea también homosexual y de un 48% de que la hermana gemela sea también homosexual.

La longevidad puede involucrar dietas, ejercicios, manejos emocionales, relaciones de pareja, etc. Sin embargo, el rol de la genética no pareciera ser menor. En un estudio dirigido por Ypusin Suh (2009), del Albert Einstein College of Medicine, se logró establecer que, entre personas cuyo promedio de vida es de 97 años, se presenta una mutación genética que les permite generar mástelomerasa; se trata de una enzima que repara los cromosomas y hace que sus células se mantengan sanas por más tiempo. En el estudio, se estableció que los longevos son portadores de una extraña variación del gen htert, el cual permite una mayor producción de telomerasa. Los investigadores constataron también que se trata de una característica fuertemente heredable.

Se ha constatado que la tasa de concordancia en autismo es de 92% para monocigóticos y de 10% para dicigóticos (Bailey et al., 1995). Al respecto Plomin aporta cifras algo más moderadas: "Los gemelos idénticos son concordantes en un 65% -si uno de los gemelos es autista, el otro tiene un 65% de posibilidades de serlo también. Y los gemelos no idénticos mucho menos… la probabilidad ronda el 15%" (Plomin, 2010, p. 64).

En otro estudio se revisó el genoma de 2500 personas con autismo y el genoma de siete mil personas sin autismo. Se encontró que el 65% de las personas con diagnóstico de autismo presenta alteraciones en el gen cdh10 (Kai Wang et al., 2009). El gen cdh9 y el cdh10 participan en la codificación de algunas proteínas clave para la conexión de unas neuronas con otras a niveles sinápticos; los investigadores encontraron otros treinta genes que también estarían involucrados en las transmisiones que los autistas presentan como dañadas. Los autores concluyen que – en el autismo – los estudios neuroanatómicos han encontrado un desarrollo anormal del cerebro en los lóbulos frontales; así, el autismo no sería una enfermedad de base ambiental, aun cuando el ambiente puede actuar favoreciendo o impidiendo la expresión de los genes. "Los hallazgos genéticos, cuando son asociados con estudios de imágenes anatómicas y funcionales, convergentemente indican que los desórdenes del espectro del autismo pueden derivar de desconexiones estructurales y funcionales de las regiones cerebrales que están involucradas en las asociaciones de alto orden sugiriendo que el síndrome puede representar una desconexión neuronal" (Wang et al., 2009, p. 532).

El gen 5-httlpr se relaciona con llevar la serotonina de una neurona a otra. En su variable corta, se presenta en personas con mayor tendencia a la ansiedad y a la depresión; la variable larga de este gen se presenta con frecuencia en las personas optimistas. En un estudio desarrollado por Elaine Fox (2008) en la Universidad de Essex, se trabajó con una muestra de cien personas. Se les pidió elegir entre imágenes con connotación positiva y negativa. Quienes rechazaban las imágenes negativas tenían dos copias y una versión más larga del gen 5-httlpr. Este grupo de "optimistas" fue denominado ll. Estas personas, además, demoraban 18,3 milisegundos más en detectar las imágenes de connotación negativa en comparación con imágenes neutrales; también detectaban en 23,5 milisegundos menos las imágenes positivas que las neutrales.

Los especialistas en epilepsia señalan que alrededor de un 40% de las epilepsias tendrían una influencia genética, muchas de las cuales aún no se han descubierto. El gen elp4, por ejemplo, ha sido asociado a diversas formas de epilepsia en adultos (Deb Pal, 2008).

Los genes denominados dcdc2 y Robol, han sido ligados a ladislexia. Por su parte, eldéficit atencionalinvolucra significativas predisposiciones genéticas. "Si un niño tiene déficit atencional, en el 30% de los casos uno de los padres o ambos tendrán esta condición" (Swanson, 2006, p. 50). De interés en este tema resulta el consignar que, aun cuando síntomas tales como la hiperactividad tienden a desaparecer en la adolescencia, el déficit atencional tiende a mantenerse en el adulto (Resnik, 2005).

La inclinación alalcoholismosuele estar facilitada genéticamente. Un estudio de mil pares de gemelas concluyó que "los factores genéticos dan cuenta de alrededor del 50% del riesgo de desarrollar problemas con el alcohol" (Laurence Wright, 1997, p. 64). Investigaciones realizadas por Schuckit (1995), en el marco del "Nacional Institute of Mental Health" de los Estados Unidos (nimh), han encontrado que el 40% de los adolescentes, hijos de padres alcohólicos, presenta una alta tolerancia al alcohol (sin presentar síntomas de embriaguez); solo el 10% de los adolescentes, hijos de padres no alcohólicos, presentaba este perfil.

En el ámbito clínico, lo habitual ha sido atribuir la génesis de las fobias a experiencias biográficas, preferentemente a condicionamientos clásicos. La vulnerabilidad a laansiedad, sin embargo, presenta fuertes raíces biológicas, incluso enfobias(Torgersen, 1979). "Los gemelos idénticos a menudo desarrollan fobias similares, en algunos casos incluso cuando han sido criados separadamente" (Myers, 2001, p. 544). Al parecer, se presenta una cierta disposición biológica hacia fobias específicas, pero esta disposición sería más bien moderada: "La heredabilidad de la susceptibilidad a las fobias, se encontró entre 0,30 y 0,40 – no alta pero lo suficientemente alta como para revelar un componente genético – . El estudio de Kendler (1992) descubrió, sin embargo, una diferencia significativa en los cuatro tipos de fobias investigadas, al punto que una de ellas – la agorafobia – parecía tener una escasa relación con los otros tipos. Tenía una más alta heredabilidad y una más baja susceptibilidad a eventos ambientales específicos" (William Wright, 1999, p. 97). Mientras la agorafobia se mostró como muy independiente de la experiencia, la fobia a las serpientes no lo era tanto; involucraba cierta disposición a temer a los animales en general, más experiencias específicas ingratas con serpientes.

En general, se asume que laintroversiónalta y los altos niveles deneuroticismo, son facilitadores del condicionamiento clásico de fobias. Otra línea biológica de facilitación de temores fóbicos, se refiere a influencias genéticas aún más específicas Es así como, en un estudio reciente de Goenjian et al. (2012), se encontró que variantesen los genes tph1 y tph2constituían factores de riesgo significativos… predictores del desarrollo de desorden por estrés postraumático. Por lo tanto resulta probable que una introversión alta, altos niveles de neuroticismo, y una participación activa de los genes tph1 y tpg2 aporten, desde la biología, una muy relevante facilitación para el desarrollo de fobias y/o de desorden por estrés postraumático.

Los fundamentos biológicos de ladepresiónson muy relevantes también. De interés resulta el hechoque el lóbulo frontal izquierdo, el cual es muy activo en las emociones positivas, tiende a mantenerse pasivo en los estados depresivos(Davidson, 1999); incluso algunos estudios muestran que los lóbulos frontales izquierdos tienden a ser un 7% más pequeños en pacientes severamente deprimidos (Coffey et al., 1993). En relación a la depresión, en una muestra de 1033 mujeres gemelas con depresión mayor, las tasas de concordancia no superaron el 0,49, aunque las gemelas idénticas superaron notablemente a las fraternas; los autores concluyeron que "los factores genéticos juegan un rol dominante pero no abrumador, en las causas de la depresión" (Kendler et al., 1992). Por otra parte, si uno de los gemelos idénticos presenta un desorden bipolar, las chances son 7 en 10 de que el otro padecerá el trastorno en algún momento; entre los gemelos fraternos la proporción es de 2 en 10 (Tsuang y Faraone, 1990).

En un sentido genérico, el peso de la etiología biológica para los trastornos depresivos y ansiosos se presenta como muy relevante; pero no como excluyente. "La depresión mayor y los trastornos de ansiedad no derivan de factores de crianza compartidos por los gemelos, sino más bien de factores genéticos trabajando en concierto con eventos de la vida y otras circunstancias ambientales – específicas, para un gemelo, pero no para el otro – y esto podría incluir el ambiente prenatal" (Wright, 1999 p.96).

Las disposiciones genéticas favorecedoras de laanorexiay de labulimia, quedan de manifiesto en un estudio que implicó el seguimiento de gemelos suecos desde 1970 hasta 2002 (Bulik, 2003). El estudio concluye que tanto la anorexia como la bulimia son enfermedades altamente hereditarias. Para la anorexia, por ejemplo, el 56% del trastorno se debería a factores hereditarios y el 38% al entorno inmediato (ambientes con altos niveles de neurosis); solo un 5% se debería a la influencia de pares y hermanos. Para la bulimia, se ha venido estudiando el rol facilitador que aportaría la duplicación de un gen denominado fto. Recientemente Ian Franpton (2009), ha informado que el 70% de las mujeres que presentan anorexia, presentan también alteraciones en la corteza insular del cerebro; esta zona, ubicada en las profundidades de la superficie lateral del cerebro, entre los dos lóbulos, integra conexiones relevantes relacionadas con la anorexia: imagen del cuerpo, autoestima, ansiedad y obsesión.

Los fundamentos biológicos de lostrastornos bipolaresno suelen ser puestos en duda; ya hemos explicitado algunas cifras. Una vez más, sin embargo, la explicación biológica no sería exclusivamente genética. En el caso del trastorno bipolar, el hermano gemelo fraterno tiene un riesgo de 5-19% y el hermano gemelo presenta un riesgo de 50-79% (Segal, 2000, p. 87). Se podría asumir, en este caso, que el precipitante de la disposición genética, podría ser biológico o ambiental;en ausencia de ese o esos precipitantes, la predisposición genética – cuando esta existe – no se manifestaría.

Los maltratos en la infancia pueden alterar la expresión de ciertos genes. El gen nr3c1 está localizado en el cromosoma 5; influye en el funcionamiento del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal el que a su vez controla aspectos esenciales de la respuesta al estrés. En un estudio post mortem, se encontró que las personas que se habían suicidado y quetenían una historia de abuso infantil, mostraban cambios en el gen nr3c1. De este modo, el maltrato infantil es capaz de modificar la expresión de los genes de sus víctimas (McGowan, 2009).

La temática de lapsicopatíase relaciona con muy diversas líneas sintomatológicas; por lo cual, hoy en día, se prefiere la categoría detrastorno de personalidad antisocial. Cuando se hace alusión a impulsividad, a falta de compromisos afectivos profundos, a pobres sentimientos de culpa, al hecho de estar regulado tan solo por las consecuencias inmediatas y a la incapacidad para aprender con la experiencia, el fundamento biológico de todo esto no se hace difícil de aceptar; más aún cuando estos fundamentos biológicos ayudarían a comprender el muy mal pronóstico psicoterapéutico de estos pacientes. En torno a estas temáticas se ha constatado, por ejemplo, que las personas con tendencia a la mentira recurrente presentan un 22,2% más de materia blanca en la corteza prefrontal, en comparación con las personas "normales"; a su vez presentaban un 14% menos de materia gris (Yang, 2005). En un estudio danés, conducido por Raine (1996), el 18% de los "ofensores criminales" había tenido problemas perinatales (importantes riesgos biológicos en el parto, tales como parto prematuro, asfixia, etc.). Por su parte, la heredabilidad de la conducta antisocial se incrementa desde un 0,07 en la adolescencia, hasta un 0,43 en la adultez (Lyons et al., 1995). Adicionalmente, "un resumen realizado en 1997, de siete estudios de gemelos en criminalidad adulta, encontró tasas de concordancia de 52% para gemelos idénticos y de 23% para gemelos fraternos" (Segal, 2000 p. 93).

De notable interés han sido los hallazgos relacionados con los fundamentos biológicos de laadicción al riesgo. "Investigadores en dos grupos diferentes de investigación – uno en los Estados Unidos y el otro en Israel – aislaron un fragmento de adn, el cual fue consistentemente más largo en sujetos que mostraron un gusto por tomar riesgos. Esta pareciera ser la primera vez que una hebra precisa de ácido nucleico ha sido ligada a un específico rasgo de personalidad" (William Wright, 1999, p. 8).

Por su parte laesquizofrenia,se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres; además, se presenta con mucha mayor frecuencia entre las personas con menores ingresos. En relación a la influencia genética, "si una persona es afectada, el riesgo sube al 9% de sus hermanos, al 13% de sus hijos, al 17% de sus hermanos gemelos fraternos y al 48% de sus hermanos gemelos (Segal 2000 p. 87). Algunos autores elevan la correlación de esquizofrenia en gemelos a un 0,82 (Corsini, 2002).

A partir del hecho que la heredabilidad de la esquizofrenia no se muestra todo lo alta que podría esperarse, resulta sorprendente el hecho que la enfermedad tiende a presentarse con la misma frecuencia en culturas muy diferentes. En el ámbito de los estudios transculturales, laEnciclopedia Británicacita investigaciones en doce países, las cuales muestran que en todos ellos la esquizofrenia se presenta con una tasa similar: "Es notable lo constante que es la tasa de esquizofrenia. En un amplio campo de culturas diferentes se presenta un riesgo de menos de 1% de desarrollar la enfermedad a través de la vida" (Enciclopedia Británica, 1998, p. 842). Esto conduce al supuesto que la etiología biológica de la esquizofrenia es muy potente, aun cuando ésta no se limite a lo estrictamente genético.

En su libroEsquizofrenia: Los Hechos(Ming Tsuang, 1997), el autor resume el trabajo en el área y concluye que, si bien existe un componente genético, este no es tan fuerte como muchos expertos han creído. "Aunque nadie está cierto aún acerca de otros factores causales, la sospecha es que es algo prenatal, una infección viral en el útero, un daño en la cabeza, o una deprivación de oxígeno. No hay mención alguna para una "madre refrigerador" o para traumas psicológicos similares sufridos durante la niñez" (William Wright, 1999, p. 95).

En la temática de la esquizofrenia, es un hecho que los clínicos nos hemos apresurado a aventurar mil etiologías, con muy poco fundamento. Más allá de la evidente predisposición biológica, la verdad es que aún nos quedan territorios misteriosos y mucho por conocer acerca de la esquizofrenia. Queda un territorio para que nos atrevamos a decir "no sé"; porque los hechos nos están mostrando que… aúnno sabemos.

Paradigma Biológico: evidencias para otras influencias etiológicas

La génesis biológica deconductas homosexualespuede ser pesquisada incluso al nivel de la mosca de la fruta. Es así como Grosjean et al. (2008) estudiaron una mutación de la mosca de la fruta, que modifica la expresión de un transportador de aminoácidos glial. Los autores descubrieron que este transportador – al cual bautizaron como "genderblind" (cegador de género) – disminuye la capacidad de las moscas macho, para discriminar entre machos y hembras. La alteración perceptiva les afectaba el olfato, la vista u otras vías. De este modo moscas macho, con una expresión mayor de "genderblind", presentaban una conducta bisexual "equidistante"; es decir,, mostraban igual probabilidad para cortejar y para intentar aparearse con machos o con hembras. Por supuesto, esto tan solo involucra cambios conductuales; no se trata de que los "moscos" hubieran desarrollado una "homosexualidad vera" que los transformara en bisexuales o en homosexuales. El hallazgo muestra que fueron capaces de desplegar conductas homosexuales, que sus congéneres con transportadores "no alterados" habitualmente no despliegan.

En una investigación de Liu et al. (2011), se trabajó con ratas en la temática de la preferencia sexual. Los autores asumieron que el neurotransmisor 5-ht (5-hidroxitriptamina) está implicado en la erección, en la eyaculación y en el orgasmo, tanto en humanos como en ratas; y es requerido para la preferencia sexual habitual en los ratones machos. Para los fines de la investigación, se creó un tipo de ratón con una técnica denominada "Conditional Gene Knockout", que consiste en una alteración genética que cesa las funciones de un órgano específico del cuerpo. A través de este método, se generaron dos muestras de ratones genéticamente alterados. La primera muestra estaba compuesta por ratones carentes de tryptofano hidroxilasa 2 (tph2), un compuesto esencial para la síntesis de 5-hidroxitriptamina (5-ht). La segunda muestra tenía una alteración que ocasionaba que los ratones casi no produjeran neuronas serotoninérgicas en el cerebro. Estas neuronas también son encargadas de la producción de 5-ht en el cerebro. Ambos grupos de ratones – con empobrecimientos en la síntesis de 5-ht –mostraron un aumento significativo en la conducta de apareamiento macho-macho, evidenciando una modificación en sus preferencias sexuales. Posteriormente se aplicó a los ratones una inyección de 5-htp, la cual es una forma intermedia de 5-ht. Esta inyección ocasionaba un aumento inmediato en la producción de 5-ht. Muy pronto, es decir, 35 minutos después de la inyección, la preferencia de los machos hacia las hembras volvía a recuperarse. La investigación mostró, entre otras cosas, que la ausencia de neuronas serotoninérgicas generaba en los ratones conductas homosexuales. Los autores concluyen que la carencia de estas neuronas impide el accionar habitual del 5-ht, lo cual a su vez modifica las preferencias sexuales. Adicionalmente, los autores destacan el hecho que estas variaciones no alteran el olfato ni la sensibilidad de los ratones a las feromonas. "Estos resultados indican que el 5-ht y las neuronas serotoninérgicas en el cerebro adulto, regulan las preferencias sexuales de los mamíferos" (Liu et al., 2011, p. 95).

En seres humanos, se ha informado recientemente de una muy especial forma de desarrollar conductas homosexuales y diversas adicciones:

Requip (ropinirola) es un psicofármaco de desarrollo más bien reciente; actúa como dopamina agonista y estimula directamente los receptores dopaminérgicos. Actúa como reemplazo de la dopamina, la cual es deficiente en ciertas partes del cerebro en pacientes con Parkinson. De este modo, es usada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, en pacientes en condición crónica, progresiva y neurodegenerativa. Como efectos colaterales no deseados se informa de adicción al juego, libido incrementada, e incluso hipersexualidad; estos efectos, sin embargo, solo se presentan en un escaso número de pacientes.

Didier Jambart – 52 años, ciudadano de Nantes, una ciudad del oeste de Francia – era un hombre muy respetado, tanto en su trabajo como en su comunidad. Casado con Christine, eran padres de dos hijos. Afectado por el Parkinson, Didier comenzó a ingerir Requip en 2003.

Luego de dos años de consumo de la droga, se gastó todo su dinero, vendió los juguetes de sus hijos, e incluso le robó dinero a compañeros de trabajo y a vecinos del barrio. Apostando a los caballos perdió un total de 82 mil euros. Además, se le desató una hipersexualidad; comenzó a exhibirse desnudo por internet arreglando múltiples encuentros sexuales, muchos de ellos homosexuales. En uno de ellos incluso fue raptado. En suma, su vida se transformó en un infierno.

En un comienzo la familia no comprendió y lo descalificó; recién en 2005 Didier logró esclarecer la relación entre la droga y sus desajustadas conductas. El matrimonio logró "sobrevivir" a pesar de todo esto.

Didier inició una demanda judicial contra GlaxoSmithKline, la poderosa farmacéutica británica fabricante de Requip. El fundamento de la demanda fue la escasa advertencia acerca de los posibles daños colaterales de la droga. En los hechos, solo en 2006 los fabricantes explicitaron debidamente sus posibles efectos colaterales. Durante el juicio, GlaxoSmithKline argumentó que tenían serias dudas acerca de que Jambart hubiera desarrollado sus adicciones después de ingerir la droga.

El 28 de noviembre de 2012, una corte de Rennes, Francia, falló en favor de Didier Jambart otorgándole 197.468 euros tras establecer y comprobar que las adicciones de Didier – tanto al juego como al sexo – eran una consecuencia del consumo de Requip. Al escuchar el veredicto, tanto Didier como Christine rompieron en llanto.

Por otra parte, la oxitocina actúa como hormona y como neurotransmisor, y aporta efectos ansiolíticos. Reduce la activación de la amígdala y la conectividad entre la amígdala y la corriente cerebral superior implicada en las reacciones del sistema nervioso autónomo ante las amenazas (Kirsch et al., 2005). A contrario sensu, cualquier déficit en el accionar de la oxitocina pone en riesgo la seguridad personal, y la autoestima; adicionalmente, el déficit aumenta la vulnerabilidad a la ansiedad.

En una síntesis de investigaciones realizada por Alejandra Vásquez (2012), concluyó que la oxitocina contribuye a la precisión en la percepción de las emociones que vivencian las demás personas; por tanto, puede contribuir a enriquecer la capacidad de empatía. Por su accionar sobre el sistema límbico, en particular sobre la amígdala, la oxitocina puede ejercer una función de ansiolítico. Por sus aportes a la precisión en la percepción social, puede contribuir a enriquecer las relaciones interpersonales, en particular en personas narcisistas, limítrofes, e incluso autistas.

En lo relativo a los vaivenes hormonales, el síndrome premenstrual, la depresión posparto, la menopausia y, en general, las diversasendocrinopatías, muestran el fuerte impacto que producen los cambios hormonales a nivel emocional. La hiperfuncionalidad de la tiroides, por ejemplo, deriva en una hiperexcitabilidad del sistema nervioso (Galimberti, 2002). Un toro furibundo se transforma en un Ferdinando, cuando su nivel de testosterona es reducido por castración. Y criminales violentos presentan – en promedio – niveles más altos de testosterona (Pendick, 1994).

Loscambios hormonalespueden generar un profundo deterioro en la calidad de vida de las personas. En un estudio reciente realizado en Chile por Guzmán, Villaseca y Montaño (2006), se estableció que lamenopausiaprovoca una disminución del deseo sexual (85%), irritabilidad (87,1%), peleas por cambios de ánimo (64,6%), baja autoestima estética (66,4%). En el estudio – que incluyó 403 mujeres entre 50 y 60 años de la Región Metropolitana – un 36% señaló que la menopausia puede ser motivo de separación.

El rol etiológico de las hormonas queda muy bien ejemplificado en una reciente investigación realizada por van Honk et al. (2001).

Los autores asumieron que la capacidad de empatía es un ingrediente central a la hora de la inteligencia social. Asumieron también – a partir de diferentes investigaciones – que las mujeres superan a los hombres en capacidad de empatía: "Durante las interacciones sociales automáticamente inferimos motivos, intenciones, y sentimientos, a partir de las claves corporales que presentan otros, especialmente a partir de la región de los ojos en sus rostros. La habilidad cognitivo/empática es uno de los componentes más importantes de la inteligencia social, y es esencial para una efectiva interacción social. Las mujeres, en promedio, superan a los hombres en esta empatía cognitiva, y la hormona sexual masculina testosterona se piensa que puede estar involucrada" (van Honk et al., 2011, p. 3448).

Para investigar los efectos de la testosterona sobre la empatía, los autores elevaron temporalmente los niveles de testosterona en 16 mujeres, utilizando una dosis sublingual validada, de 0,5 miligramos. En la investigación hubo también sesiones en las que se usó placebo para aislar variables.

Para evaluar la inteligencia social, y la capacidad de empatía, los autores utilizaron el test rmet (Reading the Mind in the Eyes Test). La prueba fue presentada computacionalmente y consta de 36 fotografías que muestran la región de los ojos en diferentes rostros. La "lectura de la mente" se realizaba respondiendo una entre cuatro alternativas frente a cada rostro.

Los autores constataron una significativa reducción de la capacidad de empatía de las 16 mujeres, como consecuencia de la administración de testosterona.

En suma, la testosterona y la capacidad de empatía no parecieran llevarse demasiado bien.

Los problemas deimpotenciareconocen también una variada gama de etiologías biológicas, tales como el alcoholismo, la diabetes, trastornos endocrinos, problemas en la próstata, desórdenes neurológicos, envejecimiento, etc. A su vez, laeyaculación precozha venido movilizando las hipótesis etiológicas; una vez más desde lo psicológico hacia lo biológico. "La eyaculación precoz sería producto de la hipersensibilidad de un receptor llamado 5ht1a, cuya activación disminuye la serotonina en la neurotransmisión. Por eso la terapia se basa fundamentalmente en el tratamiento farmacológico" (Olmedo y Palma, 2006, p. 17).

Elciclo sueño/vigiliarepercute también como influencia etiológica desde la biología. Así como el cansancio físico tiende a subir el umbral hedónico, los problemas de insomnio tienden a facilitar la génesis de trastornos depresivos. Estudios de la Universidad de Rochester (eua, 2005), han establecido que ancianos – con insomnio y sin historial de depresión – tenían seis veces más riesgo de deprimirse, en comparación con los que no padecían de insomnio. Asimismo, se ha constatado que la falta de sueño tiende a causar envejecimiento precoz; dormir menos tiende a producir serios trastornos hormonales y metabólicos, los cuales se traducen en pérdida de memoria, falta de energía, menor tolerancia al estrés, predisposición a la diabetes y mayor tendencia a las enfermedades infecciosas (van Cauter, 1999).

En el ámbito de lafatiga crónica, se ha constatado que un retrovirus llamado xrmv tiene directa participación en el trastorno. Es así como Mikovits (2009), encontró el virus en el 67% de los pacientes, en comparación con el 4% que presentaba la población general. El cuadro afecta más a la población femenina y altera también al sistema inmune. Estos datos no son menores, dada la tendencia de muchos psicoterapeutas a atribuir la fatiga crónica a factores psicógenos.

El conjunto de las investigaciones precedentes, muestra la relevante influencia del paradigma biológico, el cual facilita diversas dinámicas psicológicas y puede facilitar también la génesis de múltiples desórdenes psicológicos. Adicionalmente, algunas etiologías biológicas influyen más allá de una facilitación y tienden a imponer perentoriamente sus términos; se enmarcan en el concepto de la causalidad "dura",en la líneade las leyes necesarias y suficientes(si a, entonces b, es decir, ab). Es el caso, por ejemplo, de los diversos tipos de epilepsia, del mal de Alzheimer, del síndrome de Down, de la Fenilquetonuria y del corea de Huntington (baile de San Vito).

El origen biológico de las epilepsias se presta a pocas discusiones. El mal de Alzheimer está vinculado con la producción, en el cerebro, de una proteína llamada beta amiloide. El síndrome de Down, que es un tipo de retardo mental, tiene como causa un cromosoma extra, asociado al cromosoma 21. Por su parte la Fenilquetonuria es un problema metabólico, derivado de una deficiencia enzimática heredada a través de dos copias de un gen recesivo; esto se traduce en un impedimento del desarrollo del cerebro. El corea de Huntington, es una enfermedad hereditaria progresiva, caracterizada por una degeneración de las células nerviosas del cerebro, la cual se activa entre los 30 y los 50 años; el único gen responsable se sitúa en el cromosoma 4. Y, a estas etiologías biológicas "duras", es necesario agregar los daños orgánicos cerebrales, las parálisis cerebrales, las apoplejías, etc.

Una revisión panorámica de los datos existentes, permite concluir que se pueden generar algunos desajustes psicológicos sobre la base de la sola experiencia, sin mediar facilitación biológica alguna; experiencias particularmente traumáticas constituyen un ejemplo de esto. La etiología más frecuente, sin embargo, incorpora a la biología, y resulta legítimo el concluir que los seres humanos no generamos desajustes psicológicos con igual facilidad.Lo cierto es que cada persona tiende a desarrollar aquellos desajustes psicológicos que están facilitados por su propia biología.Y algunas personas presentan fuertes facilitaciones biológicas hacia los desajustes, otras muy pocas.

A contrario sensu, hay personas biológicamente muy poco proclives a desarrollar desajustes psicológicos. Habría así una especie deresiliencia biológica; algunas variables biológicas podrían fortalecer las opciones de resiliencia. Al respecto, Davidson y Fox (1989) informaron que infantes de diez meses de edad que exhibían "resiliencia" en respuesta a la separación de la madre – a través del no llanto y exhibiendo conducta exploratoria – era más probableque tuvieran precedentemente una línea base en reposo de mayor activación prefrontal izquierda;y menor activación prefrontal derecha, en comparación con aquellos infantes que lloraban en respuesta a este desafío.

El Paradigma Biológico en el cambio terapéutico: neuroplasticidad y evidencias

Aristófanes decía: "La juventud pasa, la inmadurez se supera, la ignorancia se puede vencer… pero la estupidez dura para siempre". Estas afirmaciones nos conducen al tema de los límites posibles de los cambios biológicos; qué, de nuestras disposiciones biológicas, puede ser modificado… y qué no.

Pero antes de referirnos a las opciones de cambio terapéutico que aporta el paradigma biológico, es preciso que nos detengamos en las evidencias relacionadas con la temática de laneuroplasticidad. La neuroplasticidad hace referencia a la habilidad de las neuronas para cambiar la manera en que están configuradas y relacionadas unas con otras, a medida que el cerebro se adapta al ambiente a través del tiempo (Cozolino, 2010). Cuánto puede cambiar nuestra biología, a raíz de nuestras diferentes experiencias, delimita en gran medida los espacios que la biología aporta para el cambio terapéutico.

La neuroplasticidad no solo hace referencia a formas de configuración o a opciones de interrelación entre las neuronas. Hace referencia también a las opciones de génesis denuevasneuronas, es decir, a laneurogénesis.Al respecto, lo que a muchos se nos ha enseñado es que las neuronas solo se reproducen hasta – digamos – los dos años de vida de un niño. Posteriormente a esto, las opciones de cambios neurales se relacionarían tan solo con configuraciones y/o con nuevas interrelaciones neurales.

Con respecto a lo anterior se ha señalado: "La sabiduría tradicional en relación a la neurogénesis en vertebrados, y especialmente en primates, ha sido que las neuronas ya no se crean después del desarrollo temprano" (Cozolino, 2010, pp. 57-58). A pesar de las evidencias en contrario, este dogma se sostuvo a través de la mayor parte del siglo xx. Sin embargo, la investigación continúa demostrando que neuronas nuevas son formadas en los cerebros de pájaros adultos (Nottebohm, 1981), en los cerebros de primates (Gould, Reeves, Fallah et al., 1999), y en los cerebros de humanos (Gould, Reeves, Graciano et al., 1999). A partir de las evidencias existentes, se puede sostener que las neurogénesis más "tardías" están reguladas por factores ambientales y por las diversas experiencias de la persona.

Los investigadores actuales sostienen que los seres humanos han mantenido la habilidad para crear neuronas en áreas involucradas en los nuevos aprendizajes, tales como el hipocampo, la amígdala, y el córtex cerebral (Gross, 2000; Gould, 2007). Los investigadores actuales han constatado también, que más altos niveles de educación, habilidades prácticas y un compromiso continuo en actividades mentales, todos correlacionan con más neuronas y con más conexiones neurales (Jacobs et al., 1993).

Estos descubrimientos, y el abandono de las creencias anteriores, son de la mayor relevancia. El neurocientista Eric Kandel, ganador del Premio Nobel (2000), ha señalado que el recién citado descubrimiento de Nottenbohm – acerca de la neurogénesis estacional en pájaros –constituye uno de los mayores cambios de paradigma en la biología moderna.

Los investigadores actuales sintonizan bien con afirmaciones como la siguiente: "Hoy, la plasticidad es comprendida como un principio básico, que opera en los cerebros saludables, a cualquier edad. Más que carente de plasticidad, el cerebro adulto es visto ahora como teniendo una tendencia incrementada hacia la estabilización neural, en tanto mantiene la habilidad para nuevos aprendizajes" (Cozolino, 2010, p. 324).

Hoy en día no está muy claro en qué grado, cuándo, hasta cuándo, y dónde, pueden reproducirse las neuronas en un ser humano. Lo que está claro es que las opciones son mayores de lo que se pensaba. Y, más allá de la génesis de nuevas neuronas, lo que está más que claro es queel aprendizaje y el cambio terapéutico serían imposibles de no existir la neuroplasticidad.

Es así que, tempranamente en el desarrollo, la neuroplasticidad se encuentra más operativa. Adicionalmente, una cuota de neuroplasticidad nos acompaña siempre. Otros territorios son "conquistables", para poder ir activando "neuroplasticidades posibles". Y, aún otros, son o se van haciendo refractarios al cambio.

Si viramos ahora el foco de nuestro análisis, el territorio del cambio terapéuticopasa a ser nuestro objetivo central. Una idea básica aquí, involucra el poderpredecirqué estrategias terapéuticas "biológicas" tienden a funcionar, y cuales funcionarán mejor con cada tipo de desajuste. En este contexto, los aportespreventivos y terapéuticosgenerados en el marco del paradigma biológico, han posibilitado ir disponiendo de múltiples opciones para el cambio; algunas con mayores evidencias de respaldo que otras.

Una línea de intervención – que aún se encuentra en estado "incipiente" – se relaciona con el uso de magnetos potentes para activar la corteza prefrontal izquierda. Esto da como resultado un ánimo mejor y está siendo usado para aliviar depresión. Incluso está siendo usado para fortalecer el sistema inmunológico el cual es afectado por el ánimo de la persona (Lisanby, 2003; Clow et al., 2003).

Entre los aportes terapéuticos "biológicos" de mayor relevancia, se encuentranel ejercicio sistemático, la regulación de la dieta, la relajación neuro muscular, las terapias hormonales, algunas líneas de psico cirugía, algunas aplicaciones de la terapia electro convulsiva y, muy especialmente, la psicofarmacoterapia.

El adecuado descanso, involucra un aporte para la capacidad para disfrutar y en el territorio de la prevención; del mismo modo, la actividad física hace también sus contribuciones.

En el último tiempo, se ha venido demostrando que unsueño reparadores imprescindible para funcionar bien en estado de vigilia. En un estudio realizado en la Universidad de Rochester (Nedergaard, 2013), se demostró que, mientras se duerme, se echa a andar un sistema de limpieza a nivel cerebralel cual "barre" los desechos y toxinas que producen las células nerviosas cuando las personas están despiertas.Se demuestra aquí que el cerebro tiene estados funcionales diferentes cuando la persona duerme y cuando está despierta.

Por otra parte, el aporte delejercicio sistemáticono pareciera ser menor. En el ámbito de la salud física, el ejercicio sistemático tiende a reducir la presión arterial, a elevar el colesterol "bueno", a mejorar el trabajo de los pulmones, y a aumentar la circulación de la sangre y la absorción de oxígeno. Adicionalmente, ayuda a controlar el peso y a aumentar la masa corporal. No es de extrañar entonces, el resultado de un estudio realizado con gemelos de Finlandia; tras un seguimiento de 20 años, se concluyó que el ejercicio ocasional reduce el riesgo de muerte en un 29%, y el ejercicio diario sistemático reduce el riesgo de muerte en un 43% (Kujala et al., 1998).

En el ámbito psicológico, el ejercicio sistemático facilita la producción de endorfinas, las así llamadas "hormonas de la felicidad"; estas se asocian con relajación, con placer, con alivio del dolor, con ánimo positivo y con bienestar corporal. Las personas que realizan ejercicios físicos sistemáticos tienden a tener mejor autoestima y tienden a sentirse más atractivas. Es más común el que personas sedentarias presenten síntomas depresivos. Es así como asistir regularmente a un gimnasio, andar en bicicleta, correr, nadar, etc., puede involucrar un relevante aportepreventivo.

Se ha establecido que30 minutos de ejercicio diario producen una mejoría de ánimo por alrededor de 12 horas (Sibold et al., 2008). En el territorio terapéutico, el ejercicio sistemático puede contribuir, por ejemplo, a aliviar el estrés, los síntomas de ansiedad y los síntomas depresivos. En un estudio realizado por el Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas (Dunn et. al., 2005), se encontró que las personas entre 20 y 45 años, que padecían de depresiones leves o moderadas, se beneficiaban al realizar 30 minutos de ejercicio aeróbico de tres a cinco veces a la semana; reducían entre un 30 y un 50% los síntomas de depresión al cabo de 12 semanas. Aunque el estudio indica que los efectos antidepresivos del ejercicio físico tienden a ser similares a los alcanzados vía psicoterapia o vía medicación, todo parece indicar que lo más criterioso sería estar abiertos a ir integrando estas opciones, en función de los requerimientos de cada paciente.

Los hallazgos precedentes pasan a ser confirmados por otras investigaciones que recorren un camino inverso, es decir, se centran en lo que ocurre cuando las personas dejan de realizar ejercicios físicos sistemáticos. En una investigación realizada por el Departamento de Psicología Médica de la Universidad de Maryland (Berlin et. al., 2006), se concluyó que interrumpir bruscamente el ejercicio aeróbico se traduce en síntomas de ánimo depresivo, fatiga, y pérdida de vigor.

Un estudio reciente – realizado con ratas – contribuye a esclarecer las ventajas y desventajas de la ejercitación. Jeffrey Woods (2005) infectó con influenza a un número importante de ratas. A continuación dividió a las ratas en tres grupos. El primer grupo descansó. El segundo grupo corrió por 20-30 minutos en forma relajada (casi como caminar rápido). El tercer grupo corrió en forma extrema durante 30 minutos. Resultado: más de la mitad de las ratas "sedentarias" murió y el 70% de las que se ejercitaron en forma extrema también falleció. Y solo un 12% de las que corrieron suave y placenteramente falleció. Se concluyó que el ejercicio leve mejora la coordinación de las defensas y con el ejercicio extenuante el sistema pierde su equilibrio.

Por su parte, laregulación de la dietapuede involucrar un relevante aporte preventivo. En términos generales, una contribución esencial se deriva del reducir entre un 30 y un 50% la cantidad de calorías ingeridas por una persona de nuestro contexto social. Esto debiera significar un aumento en el consumo de pescados, pavo o pollo, de frutas y de verduras; y una moderación en el consumo de grasas de origen animal, vale decir en el consumo de carnes rojas. Es importante aumentar el consumo de fibra… contenida en legumbres, en las ya citadas frutas y verduras, y en los cereales integrales. El consumo de alimentos naturales, sin azúcar y con poca sal, ingerir alimentos ricos en vitaminas d y b12, junto con consumir alimentos ricos en calcio (contenidos en leche, crema y yogur bajos en grasas), representa un gran avance; en especial para la salud de las personas de la tercera edad (Bunout, 2005). La ingesta de agua, a su vez, facilita el buen funcionamiento de los riñones, evita la deshidratación y ayuda a la digestión. En un sentido genérico, resulta fundamental que la "nueva" dieta sea altamente nutritiva.

Un estudio longitudinal realizado con monos rhesus (Weindruch, 2005), mostró que, de los 76 animales estudiados, se mantenía con vida el 90% del grupo con dieta baja en calorías; solo el 72% del grupo "dieta sin límites" sobrevivió. Los animales con menos calorías tenían un 70% menos de grasa corporal y ninguno tenía diabetes; en el otro grupo, era frecuente el cáncer de colon, los problemas cardiovasculares y la diabetes. Adicionalmente, la apariencia estética era superior en el grupo de bajas calorías; los monos se veían más esbeltos, presentaban menos arrugas, postura corporal más erguida, etc.

En otro estudio realizado con monos rhesus (Ricki Colman 2009), se trabajó durante 20 años administrando una dieta reducida en calorías, pero enriquecida en un 30% con vitaminas y minerales; el grupo control recibió una dieta normal. Al concluir el estudio el 37% del grupo "dieta normal" había fallecido; y solo un 13% del grupo "dieta especial".

En humanos, se ha establecido que los vegetarianos tienen un 32% menos de posibilidades de presentar problemas coronarios (Crowe, Appleby,Travis y Key,2013). El estudio se realizó durante 20 años, fue realizado por la Universidad de Oxford, e involucró un seguimiento de 44 mil voluntarios de Gran Bretaña y Escocia. Adicionalmente, se concluyó que los vegetarianos tienen más bajo el colesterol y presentan una menor presión arterial. Durante los años que duró el estudio, se identificaron 1235 casos de enfermedad cardíaca, 1066 casos hospitalarios y 169 muertes. El estudio resalta la importancia de consumir frutas y verduras en la dieta; pero advierte también, acerca de la necesidad de compensar las carencias de proteínas y de hierro derivadas de la falta de consumo de carne. Al respecto, la carne de soya y las legumbres pueden resultar aportativas.

Se ha venido estableciendo con claridad que una dieta adecuada ayuda a vivir mejor y a envejecer mejor. Al ayudar a prevenir enfermedades como la hipertensión, las várices, el colesterol alto, la arteriosclerosis, etc., la persona va consiguiendo una mejor irrigación corporal y cerebral, y logra mantenerse autovalente por un mayor tiempo. De este modo, el "mens sana in corpore sano", adquiere un valor adicional a la luz de la investigación Es así como una dieta adecuada, combinada con ejercitación corporal adecuada, pasan a adquirir un alto valor terapéutico y preventivo.

En suma, el alto consumo de grasas y calorías acelera el envejecimiento y facilita la génesis de enfermedades, tanto físicas como psíquicas.

Lo anterior puede ejemplificarse también en el ámbitosociológico. Por lo pronto, un japonés consume 25% menos de calorías que un norteamericano. Los japoneses consumen alrededor del 10% del pescado que se consume en el mundo, y su dieta promedio es alta en el consumo de frutas y verduras. La expectativa de vida en Japón es de 86 años para las mujeres y de 79 años para los hombres (en Chile es de 79 y 73 años respectivamente). En comparación con los estadounidenses, los japoneses sufren un 80% menos de ataques cardíacos, presentan un 30% menos de riesgo de cáncer, diabetes, demencia senil y obesidad; el nivel de obesidad de Japón es de 3%, comparado con el 11% de Francia y el 32% de Estados Unidos (Suzuki, 2006). Se trata de una constatación, a nivel social, de las muy probables ventajas físicas y psicológicas de una adecuada regulación de la dieta.

Larelajación neuro muscularconsiste en generar relajación a partir de cambios físicos, para culminar en cambios psicológicos. Una buena exponente de esta técnica es la relajación progresiva (Jacobson, 1938). La técnica ha impuesto sus términos, en la medida que constituye una forma de alcanzar relajación "físico/psíquica" por vías plenamente "naturales". Sobre la base de contraer y relajar diferentes grupos musculares, se va generando una relajación física; esta paulatinamente se va haciendo extensiva al mundo psicológico. La técnica involucra una actividad eminentemente "biológica", no genera efectos colaterales indeseados, y puede ser utilizada sola o en combinación con otras estrategias. La persona puede relajarse antes de enfrentar situaciones estresantes; o bien antes de intentar dormir, en el caso de padecer algunos tipos de problemas de insomnio (Morin, 2002); o bien la técnica puede ser combinada con el uso de imaginería, en la línea de la desensibilización sistemática (Wolpe, 1958). Aun cuando el tema requeriría de múltiples precisiones, el aporte de la desensibilización sistemática – como estrategia clínica para eliminar o atenuar diversos tipos de ansiedad – se encuentra bien documentado (Spiegler y Guevremont, 1998).

Como es de amplio conocimiento, elsistema endocrinoestá constituido por glándulas que vierten en el torrente sanguíneo diferentes hormonas; estas constituyen una especie de "mensajeros químicos", capaces de activar diferentes células, ubicadas a distancias muy variadas. El sistema endocrino humano desarrolla una función de integración, y contribuye a regular y a mantener el equilibrio homeostático. En este sentido, "las hormonas influyen en el crecimiento del cuerpo. Inician, sostienen y detienen el desarrollo de las características sexuales primarias y secundarias; influyen en los estados de activación y consciencia, sirven de base para los cambios de humor y regulan el metabolismo, que es el ritmo al que el cuerpo consume la energía que almacena. El sistema endocrino favorece la supervivencia de un organismo, al combatir infecciones y enfermedades" (Gerric y Zimbardo, 2005, p. 78).

El balance endocrino puede verse perjudicado por alteraciones a nivel de la secreción, de la transmisión y/o de la recepción, generando a su vez diferentesendocrinopatías.Las endocrinopatías requieren de variados tratamientos, pudiéndose llegar incluso al territorio de las intervenciones quirúrgicas; muchas endocrinopatías constituyen una clara invitación al uso de diversos tipos deendocrino terapias.

Algunas alteraciones endocrinas repercuten muy significativamente en la dinámica psicológica. El hipertiroidismo, por ejemplo, involucra una tiroides demasiado activa, y la persona tiende a ser delgada, tensa, excitable, nerviosa; las líneas terapéuticas aquí pueden variar desde el uso de fármacos – que específicamente bloqueen la síntesis y liberación de hormonas tiroídeas – hasta la cirugía, que remueva partes de la glándula tiroides. En una dirección opuesta, el hipotiroidismo involucra una tiroides poco activa, lo cual puede traducirse en inactividad conductual, somnolencia, lentitud y obesidad; en estos casos, la administración de hormonas tiroídeas (t3y/o t4), puede ser el camino terapéutico adecuado. También en la línea de las endocrino terapias, pacientes con problemas en la regulación del ciclo sueño/vigilia pueden verse favorecidos ingiriendo hormonas; es así como la administración de melatonina (única hormona que secreta la glándula pineal), puede contribuir a restablecer el "reloj biológico" (Coon, 2005). Sujetos experimentales inyectados con melatonina se tornan somnolientos, lo cual es consistente con el hecho de que la glándula pineal aumenta su secreción de melatonina en las noches, y la detiene al amanecer.

Desbalances hormonales ligados a la menstruación, a embarazo, parto y lactancia, a inicios del climaterio o irrupción de la menopausia, etc., pueden requerir del uso de psicofármacos; o de terapia de reemplazo de estrógenos, la cual involucra la administración de estrógenos sintéticos. Estudios más recientes, sin embargo, han venido cuestionando las ventajas de administrar estrógenos para combatir los efectos indeseados de la menopausia; su utilización puede traducirse en mayor riesgo de cáncer de mama, de enfermedades y acelerar otras condiciones asociadas con el proceso de envejecimiento (Herrington y Howard, 2003).

Los aportes de la oxitocina han venido siendo enfatizados en el último tiempo, particularmente en relación a la convivencia social:

Zoe, Donaldson y Young (2008) realizaron una muy interesante investigación con pequeños ratones denominados campañoles. Una de las especies de campañoles – el campañol de la pradera – sería un ciudadano modelo en una sociedad humana: se emparejan de por vida, son leales y fieles, son padres responsables, etc.

En contraste con los campañoles de la pradera, los campañoles de la montaña forman sociedades sexualmente promiscuas; los machos de esta especie serían – en términos humanos – unos "picaflores". Estos se aparean con cualquier hembra de los alrededores, la embarazan y luego la abandonan dejándola a cargo de sus hijos. De ser abandonados en una habitación grande, los campañoles de la montaña evitan a los otros miembros de su especie prefiriendo aislarse en un rincón. Por el contrario, en el contexto de una habitación grande, los campañoles de la pradera tienden a juntarse en pequeños grupos.

Los investigadores lograron precisar el rol diferencial que la oxitocina juega en estas conductas sociales y sexuales. Los monógamos campañoles de la pradera poseen muchos receptores para la oxitocina, en una determinada región del cerebro. Sin embargo, en los promiscuos campañoles de la montaña hay una escasez de estos receptores en esa misma región. Adicionalmente, cuando los investigadores manipulan los cerebros de los campañoles de la montaña – para incrementar el número de receptores de la oxitocina – el campañol solitario repentinamente se torna "extrovertido" y sociable, como sus "primos" de la pradera.

En humanos, la oxitocina pareciera estar ligada al fortalecimiento de los lazos tempranos entre madre e hijo. Adicionalmente, la hormona ha sido utilizada para combatir el autismo. En un estudio realizado por Andari et al. (2010), se trabajó con trece sujetos autistas. Después de la inhalación de oxitocina, los pacientes mostraron un significativo incremento en sus interacciones sociales e informaron sentimientos de mayor autoconfianza. El aporte de esta endocrinoterapia no fue menor, considerando las enormes dificultades que involucra el tratamiento de pacientes autistas.

En un interesante estudio, relacionado también con la oxitocina, se descubrieron algunas bases genéticas para el optimismo, para la autoestima alta, y para el autocontrol. El estudio, realizado por Shelley Taylor (2011), focalizó la mirada en el gen oxtr, receptor de la oxitocina. Este gen, presenta dos alelos, el a y el g. Las personas que presentan el alelo a, tienen más bajos niveles de optimismo, de autocontrol y de autoestima; presentaban también una mayor vulnerabilidad al estrés, pobres habilidades sociales, tendencia a la depresión y, en general, peores índices de salud mental. En cambio, las personas que presentaban dos alelos g, mostraban altos índices de optimismo, de autocontrol, y de autoestima. La importancia de este estudio es tal, que amerita con creces ser replicado.

Las aplicaciones de lapsicocirugíatienden a ser fuente de polémicas. La lobotomía frontal, por ejemplo, es un procedimiento en el cual son removidas células nerviosas que conectan los lóbulos frontales con el resto del cerebro. Iniciada por Moniz en los años treinta, durante los 20 años siguientes el procedimiento fue aplicado a más de 35 mil pacientes norteamericanos, severamente perturbados; y Moniz fue distinguido con el Premio Nobel (1949). El procedimiento ha sido usado para tratar depresión, agresión, ansiedad, esquizofrenia y dolores severos. Desde los años cincuenta, la lobotomía ha venido cayendo en descrédito a raíz de los graves y frecuentes daños colaterales involucrados (letargia permanente, personalidad impulsiva, convulsiones, etc.); de este modo, con frecuencia el costo ha sido mayor que el beneficio. Con el desarrollo de los psicofármacos, la psico cirugía ha tendido a practicarse mucho menos (Feldman, 2005). Aun así, algunas líneas quirúrgicas han resultado aportativas; por ejemplo, la citada extirpación de la glándula tiroides. También la extirpación de tumores cerebrales puede traducirse en un fuerte alivio psicológico. La "hemisferectomía" – que involucra la remoción de las conexiones interhemisféricas – ha sido utilizada con relativo éxito en el caso de tumores cerebrales malignos y de epilepsias intratables (Corsini, 2002). Adicionalmente la psico cirugía, guiada por resonancia nuclear magnética y escáner, ha aportado una mayor precisión en la ruptura de los circuitos involucrados en desórdenes obsesivo-compulsivos severos, en depresiones extremas, y en pacientes muy agresivos (Sachdev y Sachdev, 1997).

El tema de laterapia electro convulsivaha generado controversia desde sus inicios. En suma, el electroshock administra una fuerte corriente eléctrica – de voltaje distinto según la modalidad – de modo de impactar abruptamente los circuitos cerebrales del paciente. En sus comienzos, muchos pacientes sufrían daños musculares e incluso ataques cerebrales. Introducido en 1938, el electroshock ha recorrido el camino inverso al de la lobotomía: fuerte desprestigio inicial, evolucionando hacia un prestigio creciente. Indicado para el tratamiento de depresiones muy severas, resulta inefectivo para el tratamiento de otros desórdenes psicológicos. En términos genéricos, luego de seis sesiones de electroshock en dos semanas, el 80% de los pacientes deprimidos mejora notablemente (Coffey, 1993). Con los años, el procedimiento se ha venido "humanizando" a través del uso de anestesia, de relajantes musculares, y de abreviaciones en la duración de cada "shock"; si bien hay pérdida de memoria para el período de tratamiento, no se presenta un daño cerebral estable pesquisable (Myers, 2001). Solo en los Estados Unidos, 100 mil personas al año reciben tratamiento electro convulsivo (Fink, 2000). No obstante su mayor sofisticación, no obstante su "new look" y sus buenos resultados, y el lograr salvar a muchos suicidas potenciales, el electroshock debe emplearse solo cuando otros tratamientos resulten ineficaces (Eranti y McLoughlin, 2003). Hoy en día, esta terapia sigue manteniendo una cuota alta de enemigos; estos no le perdonan su historia, y no dejan de calificarla como un tratamiento inhumano.

Lapsicofarmaco terapiaes, por lejos, el tratamiento biomédico de más amplio uso en la actualidad. Mediante el uso de medicamentos que modifican el operar de los neurotransmisores, corrige desajustes psicológicos; se trata dereducirla actividad en determinadas sinapsis, inhibiendo los neurotransmisores y/o bloqueando las neuronas receptoras. Otros fármacos actúan por la vía opuesta:aumentanla actividad de ciertos neurotransmisores y de ciertas neuronas, para permitir a su vez que determinadas neuronas se activen con mayor frecuencia (Feldman, 2005).

No se trata de intentar aquí dictar un curso de psicofármaco terapia; no es el lugar, ni soy la persona indicada para hacerlo. De este modo, destacaremos algunos hitos significativos, consistentes con la temática que estamos fundamentando, comenzando por señalar que el objetivo de la psicofármaco terapia "es la supresión de síntomas, lograr un regreso al funcionamiento premórbido, y prevenir recaídas y cronicidad. La respuesta a la farmacoterapia es evaluada monitoreando la frecuencia y severidad de los signos y síntomas de un desajuste específico" (Thase y Jindal, 2004, p. 749).

Por su parte, la United States Food and Drug Administration (fda), antes de aprobar el uso de una medicación psicotrópica, exige que se completen al menos dos estudios de comparación conplacebos; en relación a la seguridad y efectos colaterales, se exigen estudios de entre mil y dos mil pacientes tratados con el nuevo medicamento.

Hacia 1955, la introducción de la clorpromacina y otras drogas antipsicóticas, se tradujo en un descenso dramático de los enfermos mentales confinados en hospitales estatales y rurales en los Estados Unidos. Miles de personas retornaron a sus comunidades y hoy en día, 50 años después, la cifra de enfermos mentales hospitalizados es un 20% de lo que era en los años cincuenta. Esto se logró gracias a la psicofarmacoterapia, y a los esfuerzos políticos y legales orientados a minimizar la hospitalización involuntaria. Sin embargo, aun cuando el aporte de los antipsicóticos fue espectacular, el proceso no estuvo exento de problemas; para aquellos incapaces de cuidar de sí mismos, la liberación del hospital se tradujo más bien en desamparo y abandono, incrementando de paso la población de "homeless".

Muchos psicofármacos han demostrado su utilidad en la terapia de los desórdenes psicológicos; en estudios de doble-ciego, han logrado superar significativamente al efecto placebo. "Aun cuando tales drogas no curan los desórdenes mentales, pueden – cuando son utilizadas apropiadamente – producir un alivio significativo de los síntomas" (apa,Dictionary of Psychology, 2007, p. 755).

Los fármacosantipsicóticos,por ejemplo, aportan una gran ayuda a pacientes esquizofrénicos en fase productiva, es decir, a aquellos que presentan delirios y alucinaciones. Pacientes que presentan otra sintomatología – por ejemplo, apatía o aislamiento – a menudo no responden bien a la medicación antipsicótica (Lehman et al., 1999). En la actualidad, la clozapina constituye una muy buena alternativa para la terapia de esquizofrénicos en fase no productiva; sin embargo, en un 1 a 2% de los casos, tiene un efecto negativo sobre los glóbulos blancos (Wahlbeck et al., 1999). A su vez, la tasa de recaídas tiende a ser grande, cuando los pacientes dejan de tomar los fármacos antipsicóticos; un 75% vuelve a presentar síntomas durante el año siguiente; y, en los largos plazos, prácticamente todos terminan recayendo (Gitlin et al., 2001). Incluso los pacientes que continúan tomando la clozapina, por ejemplo, presentan un 15 a un 20% de probabilidades de recaer (Leucht et al., 2003).

Un tema de la mayor importancia, se refiere al uso de antipsicóticos en combinación con psicoterapia. En psicóticos, la farmacoterapia sola – aun cuando sea efectiva – tiende a no aportar en territorios de alta relevancia: dificultades interpersonales, logros vocacionales, pobreza en la capacidad de resolución de problemas, etc. Por otra parte, la psicoterapia sola tiende a ser inefectiva en el tratamiento de psicóticos. Por lo tanto, "agregar psicoterapia a la farmacoterapia, podría apuntar a disminuir la disfunción psicosocial o a mejorar la calidad de vida, sin tener un efecto directo sobre la esencia de la problemática psicótica del desorden mental" (Thase y Jindal, 2004, p. 744).

Los aportes del Ritalín (metilfenidato) marcan un hito en el abordaje terapéutico de los niños condéficit atencional e hiperactividad. Existe, desde hace más de 60 años, aunque su auge se inició a comienzo de los noventa. Puesto que entre el 3 y el 5% de los niños presentan estos problemas, los aportes del fármaco no han sido menores. En la gran mayoría de los casos, el medicamento logra "lentificar" al niño y aumentar su capacidad de concentración. En un sentido genérico, el Ritalín tiende a reducir las conductas agresivas, disruptivas e inapropiadas; por ejemplo, el niño se torna menos negativo, más receptivo a los padres y menos impulsivo en la sala de clases. Por supuesto, el Ritalín no funciona igualmente bien en todos los aspectos del déficit atencional y/o de la hiperactividad; tampoco funciona con igual eficacia en todos los pacientes (Garber, Daniels y Spizman, 1996). Es un estimulante del sistema nervioso central y se asume que es un activador del tronco cerebral y de la corteza. Entre sus efectos secundarios más frecuentes se encuentran el nerviosismo, el insomnio y la disminución del apetito. Más recientemente se ha desarrollado Concerta, un comprimido que también libera metilfenidato, pero en forma gradual durante 12 horas. Por su parte el Focalín es dos veces más potente que el Ritalín y tiene menos efectos secundarios. En 2006, la fda aprobó el Daytrana, parche transdérmico a base de metilfenidato. Anualmente, el Ritalín y sus derivados venden sobre tres mil millones de dólares en los Estados Unidos.

Recientemente, sin embargo, un estudio ha cuestionado fuertemente los aportes de los psicofármacos en niños con déficit atencional (Riddle, 2012). En un seguimiento de 186 niños de seis años, realizado en el hospital John Hopkins, se constató que el 90% de los niños tratados con psicofármacos seguían presentando los mismos problemas de hiperactividad, de bajo control de impulsos y/o de déficit atencional. En un sentido genérico, la terapia conductual y cognitivo-conductual aportaban más que la farmacoterapia.

Los diversosansiolíticostienden a ser usados en el trastorno de ansiedad generalizada, en diferentes fobias, en ansiedad social, en crisis de pánico, etc. Ansiolíticos como el Valium o el Librium, logran deprimir la actividad del sistema nervioso central; reducen la tensión y la ansiedad, sin causar excesiva somnolencia. Sin embargo, dado el hecho que abaten los síntomas sin resolver los problemas que los generan, tienden a ser consumidos en exceso, con lo cual se va produciendo una dependencia psicológica; el alivio inmediato pasa a ser muy reforzante para la futura ingesta del psicofármaco (Myers, 2001).

También es necesario destacar el aporte que ha venido realizando el Viagra (sildenafil) en el ámbito de las disfunciones eréctiles. Aprobado su uso en 1998 – para los Estados Unidos – el medicamento bloquea las enzimas que inhiben la erección. El medicamento por sí solo no produce erección, y se requiere de una estimulación erógena adicional. Además, presenta muy diversas contraindicaciones, en especial para personas con problemáticas cardíacas. Con todo, el Viagra ha venido aprobando su examen final; a través de sus pocos años de uso, ha mostrado alrededor de un 75% de éxito (LoPiccolo y Van Male, 2005). Tan exitoso ha sido el impacto del Viagra, que ha logrado que se cuestione el sentido de seguir usando terapias psicológicas para las disfunciones de erección: "La fuerza de la evidencia para el sildenafil es tal (Burls et al., 2001; Fink et al., 2002) que genera preguntas obvias y razonables acerca del sentido de los tratamientos psicológicos en la situación actual" (Roth y Fonagy, 2005, p. 370). Por supuesto, el Viagra no produce en el usuario el perfil de un "latin-lover"; pero sí facilita la erección… y la confianza en la erección. Dado el alto número de personas que presentan problemas de erección, el uso del Viagra ha significado un aporte eficiente y significativo para millones de personas a través del mundo.

Un especial motivo de preocupación surge en torno al consumo dehipnóticos, los cuales son de uso habitual en personas con problemas de insomnio. Para el año 2010 en los Estados Unidos, se estimó que entre el 6 y el 10% de la población adulta utilizó hipnóticos en forma sistemática (Petersen, 2011). Ya en 1979 un estudio de la American Cancer Society había encontrado que el consumo de hipnóticos se asociaba con "muertes excesivas"; puesto que el tema no era el objetivo central del estudio, estos datos fueron desperfilados.

Una investigación reciente sobre los efectos de los hipnóticos ha arrojado resultados francamente alarmantes. En un estudio de Kripke, Langer y Kline (2012), se trabajó con una muestra de 10.529 pacientes con cáncer -pertenecientes al – "Geisinger Health System" – que recibieron la prescripción de utilizar hipnóticos, y con una muestra control de 23.676 pacientes sin prescripción de hipnóticos; el promedio de edad de las muestras fue de 54 años. Las muestras fueron ajustadas en términos de enfermedad, edades, género, fumar, masa corporal, estatus marital, uso de alcohol, etc. A continuación, se hizo un seguimiento entre los años 2002 y 2007. Durante el período de seguimiento, aquellos que utilizaron hipnóticostuvieron una mortalidad cuatro veces mayorque quienes no los utilizaron. Dada la relevancia de estos resultados se hace imperativo el generar réplicas a esta investigación.

Otra vertiente significativa de la psicofarmacoterapia, se relaciona con el uso de las sales de litio. Descubierta su utilidad en los años cuarenta, aún hoy no se conocen sus mecanismos operativos. Una cifra bastante "confiable" se refiere a su utilidad en el tratamiento deltrastorno bipolar. En estudios controlados con placebo, el 78% de los pacientes maníacos responde bien al litio. De los pacientes bipolares en fase depresiva, el 79% tienden a responder bien al litio (Silva, 2006), aun cuando en ocasiones se requiere del apoyo adicional de un antidepresivo. La administración de litio puede adquirir también un carácter preventivo en relación a eventuales fases maníacas (Feldman, 2005). En la vertiente "negativa", se puede señalar que cuando se retira el litio, el trastorno tiende a reaparecer. Por otra parte, los efectos colaterales del litio – tales como temblores, trastornos de memoria, alzas de peso, etc. – , no son menores; aun así, los beneficios tienden a ser significativamente mayores.

El uso deantidepresivosinfluye modificando afectos, cogniciones y conductas. De especial importancia para nuestro análisis, es el hecho que el mero uso de antidepresivos – sin mediar psicoterapia alguna – tiende a modificar el estilo cognitivo en pacientes deprimidos. "Estudios comparativos típicamente encuentran que la farmacoterapia u otras intervenciones pueden producir tanto cambio en la cognición como lo hace la terapia cognitiva" (Hollon y Beck, 2004, p. 453). Lo probable aquí es que el medicamento genereafectosmás positivos; éstos a su vez pasarían a facilitar la génesis de un estilo cognitivo positivo, que les sea consistente.

Gran parte de los antidepresivos funcionan incrementando la disponibilidad de los neurotransmisores norepinefrina o serotonina; estos elevan el arousal y el ánimo, y se presentan como escasos durante la depresión. La fluoxetina (Prozac), por ejemplo, bloquea la reabsorción y la remoción de la serotonina en las sinapsis; el Prozac y sus "parientes" – tales como el Zoloft y el Paxil – son los psicofármacos más prescritos en la historia de la psiquiatría (Kaufman, 1999). En términos genéricos, los antidepresivos demoran alrededor de cuatro semanas en producir sus efectos en plenitud. Y, en relación al grado y duración de los efectos antidepresivos, el tema resulta aún controvertido. También en estos territorios faltan investigaciones más precisas y confiables, y son muchos los intereses en juego: farmacoterapia versus psicoterapia, intereses económicos de los laboratorios, situación económica de los usuarios, etc. Incluso muchos investigadores mantienen una fuerte dependencia económica de los laboratorios, lo cual arroja fundadas sospechas acerca de su imparcialidad (Choudhry, Stelfox y Detsky, 2002). Más aún, se ha constatado que alrededor de un tercio de los estudios realizados con antidepresivos nunca se publica, y esto parece estar relacionado con las conclusiones de cada estudio; en el sentido que los resultados deficientes se tienden a ocultar (Turner, 2007). Por todo esto, dar cifras "confiables" no resulta nada fácil.

Al igual que lo que tiende a ocurrir con múltiples medicamentos,no hay un antidepresivo que sea ideal para todos los pacientes; algunos pacientes responderán mejor a unos; otros, a otros (Silva, 2006). Sintetizando los hallazgos, se puede decir que la "mayoría" de los pacientes indicados para farmacoterapia se beneficia sustancialmente del uso de antidepresivos del tipo Prozac u otros. Adicionalmente, los antidepresivos tienden a superar consistentemente a la psicoterapia, en el tratamiento de pacientes depresivos severos (Elkin, 1994). Otro aspecto positivo es que, a diferencia del caso de los antipsicóticos, no serían pocos los pacientes tratados con antidepresivos en los que la depresión no regresa; incluso después de que los pacientes dejan de consumir los fármacos (Julien, 1995). El tema es de la mayor importancia, y a la vez es altamente controvertido. De ser efectiva una mejoría estable post antidepresivos – sin psicoterapia – iría en contra de la recién citada definición de la apa, la cual señala que la psicofármaco-terapia por sí sola… "no cura los desórdenes mentales".

Lo anterior pareciera ser así; pero, en ocasiones, podría no ser "tan" así.

En efecto, últimamente se está abriendo la posibilidad de que algunos psicofármacos no solo actúan a nivel de los neurotransmisores; sorprendentemente podrían actuar – también –generando neuronas. En una investigación realizada por Ohira, Takeuchi, Shoji y Miyakawa (2013), se trabajó con ratas, y se pesquisó – vía neuroimágenes – el impacto de la fluoxetina sobre el cerebro de esos roedores. En el estudio, publicado en la revistaNeuropsychopharmacology, se constató que, vía neurogénesis, la fluoxetinageneraba nuevas neuronasen la corteza de las ratas; específicamente, nuevas inter-neuronas gaba, las cuales inhiben la actividad neuronal. "Nuestros hallazgos indican que la fluoxetina estimula la neurogénesis de inter neuronas gabaérgicas, las cuales podrían tener, al menos, algunas funciones; incluyendo un efecto supresivo sobre la muerte celular… producida por isquemia (falta de oxígeno)" (Ohira et al., 2013, p. 909). Adicionalmente, estas "nuevas neuronas" ayudarían a la prevención de posibles infartos. La génesis de nuevas neuronas se producía después de algunas semanas de ingesta de la fluoxetina. Aun cuando falta por constatar este tipo de efectos en humanos, esta investigación abre la posibilidad de que los psicofármacos hagan un aporte que vaya más allá de lo que se creía. Importante… por no decir sumamente importante.

En conexión con lo anterior, viene muy al caso el siguiente pasaje aportado por Francisco Córdova, alumno de nuestro Programa de Magíster:

En la publicación "Understanding Depression" de la Harvard Medical School (Miller, 2009), se nos comunica lo siguiente:

Los investigadores están explorando los posibles vínculos entre la producción lenta de nuevas neuronas en el hipocampo y un bajo estado del ánimo. Existe un hecho interesante acerca de los antidepresivos que respalda esta teoría. Estos medicamentos aumentan inmediatamente la concentración de los mensajeros químicos del cerebro (los neurotransmisores). Sin embargo, por lo general deben pasar varias semanas antes que las personas pasen a sentirse mejor. Por mucho tiempo, los expertos se han preguntado por qué, si la depresión es principalmente el resultado de bajos niveles de neurotransmisores, las personas no se sienten mejor cuando aumentan los niveles de los neurotransmisores.

La respuesta puede ser que el estado de ánimo solo mejora a medida que los nervios crecen y forman nuevas conexiones; un proceso que tarda semanas. De hecho, los estudios realizados en animales han demostrado que los antidepresivos sí estimulan el crecimiento y mejoran las ramificaciones de las células nerviosas en el hipocampo. Por lo tanto, la teoría sostiene que el verdadero valor de estos medicamentos podría radicar en que generan nuevas neuronas (un proceso llamado "neurogénesis"), con lo que se fortalecen las conexiones de las células nerviosas y mejora el intercambio de información entre los circuitos nerviosos. Si ese es el caso, podrían desarrollarse medicamentos que estimularan específicamente la neurogénesis, con la esperanza de que los pacientes pudieran ver resultados más rápidamente que con los tratamientos actuales.

Mientras tanto, las recientes investigaciones realizadas en animales dan crédito a esa teoría. Un estudio científico realizado en 2003 determinó que cuando se bloquea la neurogénesis en los ratones, los beneficios de los antidepresivos parecen desaparecer. Después de recibir antidepresivos durante cuatro semanas, los ratones mostraron una conducta menos ansiosa o deprimida (se volvieron más atrevidos para obtener alimento en lugares bien iluminados). Estos ratones en tratamiento tenían 60% más de células dividiéndose en el hipocampo. No obstante, cuando los investigadores impidieron el crecimiento de nuevas células al bombardear el hipocampo con rayos x, el tratamiento con medicamentos no logró disminuir el comportamiento ansioso de los ratones. A pesar de que hay que seguir investigando para determinar el papel de la neurogénesis en la depresión, se trata de un interesante camino para la investigación (2009, pp. 11-13).

Desde nuestra propia óptica, a lo anterior agregaríamos posibles repercusiones en términos de prevención de recaídas. Si los medicamentos antidepresivos van logrando algún tipo de "reproducción" de neuronas, esta génesis de nuevas neuronas aumentaría la probabilidad de que la recuperación se mantenga […] una vez que el antidepresivo haya sido retirado.

El uso terapéutico de los antidepresivos, sin embargo, no está exento de problemas. No obstante el aporte de los antidepresivos, un alto porcentaje de los pacientes no muestra mejoría vía medicación antidepresiva. Según Hollon et al. (2002), este porcentaje puede alcanzar hasta un 50%. Por otra parte, las tasas de recaída no parecen ser despreciables. Por ejemplo, en un seguimiento de tres años realizado por Frank et al. (1990), pacientes tratados con imipramina tuvieron una tasa de recaída de 22%; para ser justos,es necesario señalar que en el mismo período el grupo placebo tuvo una tasa de recaída de 78,2%.Sin embargo, los antidepresivos "activos", como la imipramina, no parecen estar libres del efecto placebo; hasta un 75% del efecto de los antidepresivos se debería al efecto placebo (Fisher y Greenberg, 1997; Kahn et al., 2000).

A su vez, diversos efectos colaterales no deseados – somnolencia, sequedad bucal, alzas de peso, lengua "traposa", disfunciones sexuales, náuseas, etc. – , se presentan con bastante frecuencia a raíz del uso de antidepresivos. Por otra parte, en pacientes depresivos la tasa de abandono de los tratamientos farmacológicos (dropout), tiende a ser más alta en comparación con la psicoterapia. Según una investigación clásica de Rush et al. (1977), el grupo tratado con farmacoterapia (imipramina), tuvo una tasa de abandono 22% mayor que el grupo tratado con psicoterapia cognitiva. Este dato pasa a ser relevante a la hora de la evaluación de los resultados terapéuticos; los resultados pasan a distorsionarse a favor de la farmacoterapia, cuando solo se evalúa a los pacientes que completaron el tratamiento.

Lo anterior no involucra un cuestionamiento sustancial al uso de antidepresivos. Más bien invita a ir progresando aún más.

En el ámbito de la medicina, se ha venido constatando que "un mismo" tumor se comporta distinto en diferentes pacientes. Lo que se ha venido constatando, sin embargo, es que lo que aparentemente son tumores similares… en un sentido de fondo no lo son; suelen tener compuestos diferentes a nivel proteico, diferencias que no son perceptibles en el análisis al microscopio; y estas proteínas diferentes pueden transformarse en "biomarcadores" que ayuden a personalizar la terapia indicada para un específico tumor. En este contexto, se ha venido desarrollando un "código de barras", el cual es un verdadero escáner que permite diagnosticar diferencialmente los tumores, más allá de su apariencia idéntica al microscopio. La técnica funciona conmuestras de sangre, usando agujas finas que incluso son aplicables a nivel del fluido cerebral. Esta técnica, de personalización máxima, ha sido desarrollada por Ralph Weissleder (2014), en el contexto del Centro de Sistemas Biológicos del Hospital General de Massachusetts. Este hallazgo tecnológico, de muy fácil aplicabilidad, al personalizar la terapia permite potenciar sustancialmente los éxitos. Esta línea de trabajo, indirectamente, de algún modo muestra caminos para ir progresando en el uso de los psicofármacos. En este sentido, empalma bien con la siguiente investigación realizada con alguna antelación.

Una forma depotenciar el uso de los antidepresivos – y también de la psicoterapia –se relaciona con una investigación reciente realizada por McGrath et al. (2013). Los investigadores trabajaron con pacientes con depresión mayor… que no habían recibido antes tratamiento alguno. Y utilizaron neuroimágenes; procurando evaluar – vía biomarcadores – el metabolismo cerebral de la glucosa… en seis diferentes regiones límbicas y corticales. Para la evaluación biológica a través de neuroimágenes, utilizaron tomografía de la emisión de positrones. Las evaluaciones límbicas y corticales se realizaron con anterioridad a cualquier intervención terapéutica; y, de los 65 pacientes depresivos evaluados, 38 fueron seleccionados... por mostrar índices claros en las regiones límbicas y corticales evaluadas. Posteriormente, se asignó a los pacientes a una de dos modalidades terapéuticas: 12 semanas tomando un antidepresivo (escitalopram oxalate), o bien 16 sesiones de terapia cognitivo-conductual manualizada. Los resultados mostraron que, de las seis regiones límbicas y corticales evaluadas, la ínsula anterior derecha fue la que mostró las propiedades discriminativas más robustas a través de los grupos. El hipometabolismo de la ínsula se asoció con remisión en la terapia cognitivo-conductual… y con una pobre respuesta a los antidepresivos; el hipermetabolismo de la ínsula se asoció con una remisión vía antidepresivos, y también con una pobre respuesta ante la terapia cognitivo-conductual. Las remisiones fueron evaluadas a través de la Escala de Depresión de Hamilton (7 puntos o menos a las 10 y a las 12 semanas; los evaluadores eran ciegos a las condiciones de tratamiento). Los autores concluyen: "Si esto se verifica a través de estudios posteriores, los tratamientos específicos, basados en el metabolismo de la ínsula medidos a través de marcadores biológicos en este estudio, aportan los primeros marcadores objetivos – hasta donde sabemos – para guiar la selección inicial del tratamiento para la depresión" (McGrath et al., 2013, p. 821). Importante; más bien… muy importante.

Muy en conexión con los aportes de McGrath et al., (2013), se ubican los aportes de Craighead y Dunlop (2014). Sobre la base de la investigación existente, estos autores identifican variables predictivas, en pacientes con depresión mayor… del éxito comparativo de la farmacoterapia sola, de la psicoterapia sola, o de la combinación de ambas modalidades terapéuticas; se trata, una vez más, de ir identificando las mejores opciones terapéuticas. Los autores concluyen que, para casos de depresión mayor aguda, no hay mayores ventajas en usar farmacoterapia + psicoterapia. "Tratamientos combinados de farmacoterapia y psicoterapia demuestran su mayor ventaja en el tratamiento de trastornos depresivos mayores crónicos" (Craighead y Dunlop 2014, p. 290). A esta opción más bien nomotética, es necesario ir agregando las opciones más idiosincrásicas a medida que vaya avanzando la investigación.

Adicionalmente, la administración de los psicofármacos se ha visto enriquecida recientemente por otros avances notables. El tema se relaciona – una vez más – con metabolismos específicos que involucran a los fármacos y a los psicofármacos.

El que los japoneses tengan dificultades para beber alcohol, algo indica acerca de la presencia de metabolismos específicos en el procesamiento de sustancias; en este caso, metabolismos específicos de los japoneses para procesar el alcohol. Por otra parte, el 11% de los adultos jóvenes con colon irritable – en los Estados Unidos – , no responden bien al tratamiento farmacológico habitual. Adicionalmente, la "embriaguez patológica" que presentan algunas personas, también apunta en direcciones relacionadas con metabolismos específicos. A su vez el "efecto paradójico" de algunos medicamentos, en algunas personas, también apunta en la dirección de metabolismos específicos.

Es así que, vía metabolismos específicos para cada persona, la "medicina personalizada" está llegando también a la administración de los fármacos y de los psicofármacos.

Ya el sexo del paciente permite un primer aporte diferencial, en relación a las dosis requeridas Es así como, por ejemplo, se ha constatado que los somníferos permanecen más tiempo en el cuerpo de las mujeres que de los hombres. Y, en general, el tradicional estilo de ir ajustando paulatinamente los fármacos al paciente – con una cuota inevitable de "ensayo error" – está empezando a ser desplazado por exámenes biológicos individuales, que permiten determinar los medicamentos y las dosis adecuados a cada paciente.

Hoy en día, el 35% de los científicos cree que la medicina basada en el genoma será realidad en 20 años (Nature, 2010). En años recientes, sin embargo, ya tenemos algunos adelantos.

Por lo pronto Eva Redei (2012), en la Universidad de Northwestern, ha logrado identificar once genes que pueden hacer la diferencia entre un adolescente con depresión y uno sin ese desajuste. Ha demostrado que un simple test de sangre puede detectarlos; y hacer un diagnóstico fiable y "objetivo" de este trastorno. Esta investigadora sostiene que todas las personas tienen estos genes, pero que es preciso revisar cuán "sobre expresados" se encuentran en la sangre.

En este contexto de investigaciones, y considerando los antecedentes recién expuestos, en años recientes se ha venido desarrollando lafarmacogenómica…rama de la farmacología que estudia la influencia de las variaciones genéticas de las personas en la respuesta a los fármacos.

Aquí los polimorfismos, es decir, las pequeñas alteraciones en nuestros genes – que nos apartan de la genética compartida con la especie – van posibilitando el evolucionar desde lo nomotético a lo idiosincrásico… en la administración de los medicamentos. Adicionalmente, se va posibilitando el evitar los efectos secundarios, al menos en alguna medida.

En la Clínica Mayo, de los Estados Unidos, algunas pruebas están permitiendo esclarecer cómo cada personametabolizalos diferentes medicamentos. En esta clínica, este examen ha pasado a ser casi de rutina, realizado con el 80% de los pacientes que ingresan a esa institución. Específicamente, en la clínica han venido perfeccionando el así llamado "Genetic Testing", el cual apunta a examinar el dna, con el objeto de determinar los cambios y/oalteraciones genéticas que puedan causar enfermedad; junto con ayudar a esclarecer elestilo metabólicoespecífico de cada cual. Este test genético puede realizarse sobre la base de muestras de sangre, de pelo, de piel, de fluidos amnióticos, etc.

Como acabamos de ver, el efecto de una medicación específica sobre un paciente parece depender en una medida importante de los genes específicos de aquel. Por primera vez, los científicos del Max Planck Institute of Psychiatry han mostrado que, según la composición genética individual, los pacientes reaccionan de forma distinta a los antidepresivos. En el ámbito de la psicofarmacología, ciertos polimorfismos están siendo relacionados con los psicofármacos. Por ejemplo, ciertos polimorfismos del complejo enzimático Citocromo p450 están siendo relacionados con los fármacos antidepresivos. Adicionalmente, se ha identificado el gen fkbp-5 como un importante factor genético determinante en el efecto de los antidepresivos. Con estos nuevos hallazgos, los autores asumen que será posible planificar la terapia para la depresión de forma más eficaz. Esto supone un importante paso hacia la consecución de un tratamiento personalizado para los pacientes depresivos. Los autores concluyen que

…la eficacia clínica de una droga administrada sistemáticamente y que actúa sobre el sistema nervioso central, depende de su habilidad para pasar la barrera hemato-encefálica, la cual es regulada por moléculas transportadoras tales como las abcb1 (mdr1). Nuestros resultados indican que la consideración combinada tanto de la capacidad del medicamento para actuar como un sustrato transportador abcb1 y el genotipo abcb1 del paciente, son potentes predictores para el logro de una remisión(Uhr et al., 2008, p. 03).

Los hallazgos anteriores se avienen bien con investigaciones desarrolladas por la Universidad de Loyola, las cuales muestran que los altos niveles sanguíneos de la proteína vegf resultan predictivos del aporte efectivo de los antidepresivos Es así como el 80% de los pacientes depresivos que tenían altos niveles de vegf en su sangre, experimentaron un alivio significativo, luego de ingerir antidepresivos de última generación (Halaris, 2011). En el mismo estudio, menos del 10% de los que tenían bajos niveles de la proteína respondió al tratamiento.

De este modo, la farmacogenómica ocupa un territorio destinado a ir prescribiendo fármacos en función del perfil genético del paciente, en función de cadasignificación bológicatanto nomotética como idiosincrásica Es así como se podrá ir prediciendo que – en el universo de personas que padecen problemas similares – , algunos pacientes responderán mejor a ciertas drogas. Y que "la genética podría incluso indicar si se requiere una dosis más alta o más baja que lo usual" (Henderson, 2008, p. 161).

Hemos destacado algunos hitos relevantes en el ámbito del desarrollo y de los aportes de la psicofármacoterapia. Más allá de lo señalado, ésta puede ser aplicada a otros múltiples desajustes psicológicos: trastornos del sueño, epilepsia, bulimia, trastornos obsesivo-compulsivos, hiperactividad, trastorno de personalidad limítrofe, déficit atencional, fobia social, etc. Es preciso agregar – además – que cada día aparecen en el mercado psicofarmacos de "última generación"; algunos más efectivos, otros con menores efectos colaterales, e incluso otros con ambas ventajas.

En el territorio de los "contra", es importante destacar la mencionada importancia de los efectos secundarios de los psicofármacos. Otro "contra" fundamental, se refiere alcaráctermás bien paliativo – y no curativo–de gran parte de lapsicofarmacoterapia. Aun así, todo hace suponer que queda abierta hacia el futuro una avenida muy ancha; para un desarrollo creciente, progresivo, y cada vez más relevante, de una psicofármaco-terapia cada vez más aportativa y cada vez más personalizada. "Hay fundamentos para el optimismo; en el sentido que los avances en neurociencia podrían conducir al desarrollo de tratamientos más curativos, sobre la base de psicofármacos" (Thase y Jindal, 2004, p. 750). Los psicoterapeutas que no deseen asumir esto, solo están tratando de tapar el sol con un dedo.

El análisis precedente, nos permite constatar el importante rol que juega el paradigma biológico en la génesis y en la modificación de los desajustes psicológicos. Adicionalmente, una "adecuada" biología hará más difícil el ingreso de una persona al territorio de la psicopatología y de los desajustes psicológicos.La pregunta aquí se relaciona con qué se puede entender por paradigma biológico "adecuado".

Paradigma Biológico: Nortes de desarrollo

El desarrollo personal hace referencia a lograr la mejor versión posible de uno mismo… a partir de las potencialidades que cada cual tiene. No se trata de alcanzar metas externas en función de la comparación con los otros. Se trata, primordialmente, de actualizar y desarrollar las potencialidades existentes en la persona, en las direcciones que la persona involucrada desea (Opazo, 2004).

De este modo, el desarrollo personal constituye un proceso en el cual se va transitando desde estados "menos evolucionados" hacia estados "más evolucionados". Y lo que constituye una "progreso" se va estableciendo sobre la base de una integración de criterios funcionales, históricos, afectivos, clínicos, etc. (Opazo, 2004).

Autores como Maslow, Rogers, etc., han planteado que los seres humanos, como especie, tenemos una tendencia natural hacia el crecimiento personal. Y en estas páginas hemos visto también que los niños muy tempranamente emiten conductas que muestran una especie de "moral natural". Es así como algunos autores han planteado que la moral tiene un rol evolutivo, facilitador de la supervivencia; para estos autores, en los seres humanos operarían ciertos principios morales de carácter universal (Barra, 1987).

En una línea consistente con lo anterior, Kavathatzopoulos (1991) asume que el desarrollo se entiende como un movimiento hacia principios morales universales, cada vez más abstractos, los que regulan tanto el pensamiento como la acción, que se desplegarán de forma invariante en etapas jerárquicas. En este contexto, el desarrollo constituiría una especie de "punto omega" en el léxico de Teilhard de Chardin.

Desde nuestra óptica, en cada persona, cada paradigma puede aportar mayores o menores potencialidades. Y puede estar "actualizado" en mayor o en menor medida… y de mejor o de peor manera. Esto incide directamente en el tema del desarrollo personal. Una persona supuestamente "bien desarrollada", habrá logrado "actualizar" sus potencialidades "positivas", y logrará alcanzar un desarrollo "adecuado" de cada uno de los seis paradigmas del Supraparadigma. Esto, a su vez, involucraría un aporte en términos preventivos.

Cada época histórica, cada organización social, tiende a plantear una especie de "ideal colectivo", que establece un modelo acerca de cómo las personas deberían ser; se trata de una especie de ideal nomotético del yo, o del "self" deseable para los individuos. Por otra parte, cada persona va estableciendo su propio "ideal del yo", una especie de modelo idiosincrásico acerca de cómo la persona desea ser. Cuando se señala que el desarrollo personal consiste en "lograr actualizar la mejor versión posible de uno mismo", se deja abierta la opción a que cada cual establezca cuál sería su mejor versión.

Establecer qué es "bueno" y qué es "malo"-para cada paradigma, no resulta tarea fácil. Implica ingresar en territorios valóricos y subjetivos, como son los relacionados con el desarrollo personal. Establecer parámetros para esclarecer qué constituye un mayor desarrollo, involucra toda una invitación para integrar criterios. Es así que, luego de un análisis del tema, hemos propuesto integrar los criterios de funcionalidad, de satisfacción personal, de adaptación social, de perspectiva histórica, de datos de investigación y de evaluación clínica. Sobre la base de estos criterios, se hace posible decantar qué tiende a ser mejor – para los integrantes de la especie humana – en un sentido nomotético. En este contexto, el desarrollo personal involucra un proceso de cambio progresivo en el tiempo; en este proceso, la persona va actualizando potencialidades que le facilitan su adaptación, enriquecen sus opciones de bienestar personal, potencian sus opciones de éxito afectivo, social y laboral, y le abren mejores posibilidades de autorrealización (Opazo, 2004).

En el ámbito del paradigma biológico, es posible entonces establecer Nortes de desarrollo, conectados directamente con la temática del desarrollo personal.

En líneas precedentes, hemos visto que la biología puede facilitar el desarrollo de diversos desórdenes psicológicos. En una dirección opuesta, es decir, "a contrario sensu", una "adecuada" biología puede sustentar nuestro desarrollo personal; y puede "protegernos", oponiendo resistencia a la génesis de desórdenes psicológicos. Esto puede incluso ir más allá. Una utópica biología "ideal" u "óptima", sería fuente de una potente resiliencia biológica; de este modo, una adecuada biología nos facilitaría lograr crecer en medio de la adversidad.

En un sentido de fondo, podemos afirmar que gran parte de nuestra biología nos es dada; ningún infante de una sala cuna ha elegido su dotación biológica. Un imaginario "awareness" temprano de esos infantes, los llevaría a concluir: "Es lo que hay".

Y "lo que hay" – como dotación biológica – es común para la especie humana, y a la vez tiene acentuaciones diferentes para cada cual; diferentes para bien o para mal. Afortunadamente, sin embargo, la biología predispone pero rara vez dispone. Y, "lo que hay", se puede administrar de mil maneras; lejos de invitar al fatalismo, constituye todo un desafío para ir haciendo bien las cosas. Es así como la biología suele dejar amplios espacios para que cada persona actualice sus potencialidades, y para que modifique o administre sus cualidades y defectos. De este modo, la administración de lo que "natura" nos dio, constituye uno de los desafíos más relevantes para la vida de cada ser humano.

No obstante lo anterior, sería absurdo discutir la importancia de contar con una "adecuada" dotación biológica inicial; esta aporta el andamiaje sobre el cual se construirá todo el desarrollo psicológico posterior. Es así que podemos intentar establecer, sobre la base de los criterios explicitados más arriba, lo que serían Nortes de desarrollo deseables, en lo relativo a nuestra dotación biológica. Se trata de delimitar la dotación biológica que los seres humanos valoramos como deseable; después de miles de años de historia, y después de decantar qué nos aporta más. Se trata de esclarecer, por ejemplo, las potencialidades biológicas que desearíamos para nuestros hijos.

El tema de la "neuro plasticidad", aporta ventajas a los seres humanos como especie. Es así que el concepto de un cerebro estable e inmodificable, viene cediendo terreno en relación a un cerebro maleable, modificable, cambiable. "El cerebro dañado a menudo puede reorganizarse a sí mismo de modo que si una parte falla, otra a menudo puede sustituirla; que si una célula cerebral muere, en ocasiones puede ser reemplazada; que muchos circuitos e incluso reflejos básicos que creíamos estaban cableados rígidamente, no lo estaban. Los científicos están mostrando incluso que el pensar, el aprender y el actuar pueden encender o apagar nuestros genes, configurando así nuestra anatomía cerebral y nuestra conducta – seguramente uno de los descubrimientos más extraordinarios del siglo xx" (Doidge, 2007, p. xix). Frederick Gage et al. (1997), han informado que una rata criada en un ambiente enriquecido desarrolla nuevas neuronas y un hipocampo más grande y han descubierto que uno de los predictores más poderosos acerca de si una rata será capaz de fabricar nuevas neuronas está determinado genéticamente. A la hora de la biología deseable, por lo tanto, una disposición genética favorecedora de la neuro plasticidad, pasa a tener un rol no menor.

En el territorio de la dotación biológica, resulta esencial que – desde el paradigma biológico – no existan predisposiciones hacia las enfermedades físicas, ni hacia la psicopatología. La idea es que la dotación biológica involucre una baja vulnerabilidad biológica. En el ámbito psicológico, esto implica bajas disposiciones hacia el neuroticismo, hacia la ansiedad social, hacia las fobias, hacia los trastornos depresivos, hacia los trastornos de personalidad, hacia trastornos psicóticos, etc.

En el territorio de las potencialidades "positivas", es importante que la biología aporte un potencial variado y completo, para cogniciones, afectos y conductas. Aspectos esenciales del desarrollo personal – tales como la inteligencia, la creatividad, la capacidad de amar o las habilidades sociales – requieren del correspondiente respaldo biológico que los haga posibles.

También otros aspectos relacionados con la capacidad de adaptación requieren de un no menor respaldo biológico. Por ejemplo, en términos evolutivos se ha constatado que los desarrollos frontal y prefrontal hacen que el ser humano sea cada vez menos impulsivo. Estos desarrollos biológicos, por lo tanto, resultan esenciales para el desarrollo psicológico de cada persona.

La administración de la propia biología nos conduce, primeramente, al ya mencionado adagio del mens sana in corpore sano; involucra el asumir que, si la biología anda bien, la psicología tenderá a andar bien. Esto implica regular el ciclo sueño-vigilia, alcanzar un buen balance esfuerzo-descanso, someterse a una dieta equilibrada, cuidar el peso, practicar un ejercicio físico sistemático, etc.

A la hora de la administración de la propia biología, el desafío psicológico y personal no es menor. Se trata de actualizar las potencialidades cognitivas, afectivas y conductuales. Una "mejor" biología posibilita un mayor enriquecimiento en estas dimensiones; pero todo esto involucra acción. Conlleva el plantearse objetivos, desplegar esfuerzos, ejercer la perseverancia, y, muchas veces, un vencerse a sí mismo.

El Paradigma Biológico en la práctica clínica: discusión

Las siguientes afirmaciones no resultan superfluas para un enfoque integrativo: El neurocientífico Steven Hyman (2001) llama al cerebro el gran integrador. Con esto, se quiere decir que el cerebro hace una labor maravillosa para reunir la información: sonidos, vistas, tacto, gusto, audición, genes, ambiente.

La actividad cerebral es integrada a través de diferentes niveles y muchas partes diferentes por medio de incontables interconexiones de células cerebrales y vías extensas. Cada célula se comunica, en promedio, con otras 10 mil, formando miles y miles de conexiones (Bloom, Nelson y Lazeson, 2001; Johnson, 2003). "Haces de células nerviosas interconectadas transmiten información a través del sistema nervioso en un modo muy ordenado hasta el nivel superior del cerebro" (Santrock, 2004, p. 51).

A la hora de la discusión, por lo tanto, lo primero que es necesario enfatizar es que, el cerebro humano es fuente permanente de integración… tanto fisiológica como psicológica. Es así como el multifacético acontecer de nuestro permanente devenir, es experienciado desde la unidad de cada cual, y no como un conjunto desordenado y desintegrado de acontecimientos. Y eso no ocurre por casualidad; ocurre, porque nuestro cerebro nos aporta capacidades y directrices que nos posibilitan el que vayamos percibiendo, ordenando, almacenando, priorizando, conduciendo, administrando e integrando, el multifacético devenir de nuestras vidas… unas veces en forma más automática y menos consciente, otras en forma más activa y más consciente.

Por otra parte, los límites del cambio en psicoterapia están muy relacionados con el grado de plasticidad que presenta el sistema nervioso.

La plasticidad del sistema nervioso aporta la movilidad que requiere el cerebro, para asimilar el impacto del ambiente y para hacer posible el aprendizaje. Hace posible registrar y aprender nuevas experiencias, y facilita la adaptación a circunstancias cambiantes. Hace posible también, que la persona se recupere luego de sufrir algún daño. Al respecto, es importante recordar que una pérdida de función es distinta de una pérdida de células cerebrales. "Si las células permanecen y solo se ha perdido la función, una creciente evidencia acerca de la plasticidad cerebral sugiere que dramáticas recuperaciones se hacen posibles" (Howard, 2006, p. 89).

Recobrar funciones, sin embargo, es diferente de recobrar estructuras. Como lo hemos señalado, por mucho tiempo se creyó que los daños estructurales tendían a ser irrecuperables. Hoy en día, los conceptos acerca de los límites de todo esto parecieran estar cambiando.

La nueva evidencia revela que, contrariamente a lo que se ha creído por largo tiempo, los humanos adultos pueden generar nuevas células cerebrales (Kempermann y Gage, 1999). Más aún, se ha descubierto que cerebros de monos forman miles de neuronas nuevas cada día. Estas neuronas nuevas se originan en el cerebro profundo y luego emigran hacia el lóbulo frontal pensante y forman conexiones con neuronas vecinas (Gould et al., 1999). Nuestro cerebro es más plástico cuando somos niños (Kolb, 1989). Niños de cuatro años pueden funcionar solo con el hemisferio izquierdo, cuando el derecho les ha sido removido quirúrgicamente. Ahora las neuronas de sus hemisferios izquierdos generan incontables conexiones nuevas para asumir las tareas que antes ejecutaba el hemisferio derecho (Vining et al., 1997).

A estas evidencias es necesario agregar la antes citada investigación con fluoxetina en ratas (Ohira, Takeuchi, Shogi y Millakawa, 2013). Esta investigación también abre opciones para reproducciones neuronales tardías.

La experiencia – traumática o no – va modificando la estructura y el funcionamiento del cerebro. La neuroplasticidad, involucra cambios en el cerebro que ocurren durante todo el ciclo vital, y que están relacionados con la incorporación de nuevas neuronas, o con más interconexiones entre las neuronas, o con la reorganización de las áreas de procesamiento de la información.

Una vía de recuperación, se relaciona con la activación de nuevos senderos neurales, conducentes a su vez a la activación de nuevas redes neurales. De este modo, el daño recibido en ciertas redes, puede ser compensado por la puesta en acción de otras redes.

Para algunos autores el número de neuronas aparece preprogramado en el marco del desarrollo embrionario; una vez completado este desarrollo, habitualmente no se generarían nuevas neuronas. Sin embargo, "si bien es cierto que el número de neuronas no aumenta y que el soma cerebral permanece como un componente relativamente estable, la comunicación sináptica con otras neuronas está sometida a una modificación constante" (Álvarez y Trápaga, 2005, p. 71; las cursivas son nuestras). La máxima plasticidad se presenta en las primeras etapas de la vida; el así llamado "principio de Kennard", plantea que la recuperación de un daño cerebral al comienzo de la vida, es más completa que en períodos posteriores.

No obstante lo anterior, hemos visto también que no está tan claro que en la vida más adulta no se generen neuronas nuevas. El propio Einstein decía que el crecimiento intelectual debería comenzar en el nacimiento y cesar tan solo con la muerte. En años más recientes, Price et al. (2011) publicaron en Nature una investigación acerca de la evolución de la inteligencia en la adolescencia. Contrario a lo esperado, constataron que la inteligencia se modifica durante la adolescencia; para bien o para mal. Estos cambios fueron significativos, constatables a nivel de cambios en la estructura cerebral y a través de test de coeficiente intelectual. Algunos adolescentes mostraron hasta 20 puntos más de coeficiente intelectual… en comparación con sus propios puntajes de "preadolescencia". Los autores postulan que la estimulación y la educación pueden jugar un rol sustancial a la hora de los aumentos o de las disminuciones del coeficiente intelectual.

Por otra parte, las investigaciones vienen constatando que el cerebro sigue desarrollándose, al menos hasta los 40 años. En un estudio realizado en el contexto del University College, de Londres (Blakemore, 2010), se comprobó que el cerebro sigue desarrollándose entre los 20 y los 40 años, lo cual se expresaba en cambios en algunas regiones cerebrales. Una de las regiones que evidenciaban cambios es la corteza prefrontal, asociada al bienestar emocional y al control de la conducta.

Tal vez lo prudente hoy en día, es reconocer que los daños tempranos son más recuperables o reparables. Sin embargo, las recuperaciones neurales más tardías parecen ser más posibles que lo que se creía. Incluso la génesis más tardía de nuevas neuronas pareciera ser más posible que lo que se creía.

Adicionalmente, la anteriormente citada investigación de McGrath et al. (McGrath, Kelley, Holtzheimer , Dunlop, Craighead, Franco y Mayberg, 2013) comienza a abrir la posibilidad de que los psicofármacos contribuyan a generar nuevas neuronas en el encéfalo. Por ahora, las evidencias surgen de estudios en ratas; más adelante, es posible que esto se vaya replicando en humanos. Esto es de la mayor importancia. No solo abre nuevas posibilidades en el marco de la neuroplasticidad. Abre también opciones para que los medicamentos vayan aportando mucho más. Incluso en un futuro no tan lejano el "pills don’t build skills" – que ha enfatizado Resnick (2009) – podría verse seriamente desafiado.

En respuesta al daño cerebral, a menudo los niños muestran más plasticidad que los adultos. Por ejemplo, cuando hay daño grave en el hemisferio izquierdo, los niños menores de dos años de edad por lo general pueden cambiar el procesamiento del lenguaje al lado derecho del cerebro. Si el daño ocurre entre los dos y los cinco años, las áreas de procesamiento permanecen en el cerebro izquierdo, pero cambian a nuevas ubicaciones dentro de ese hemisferio (Kolb, 1989). En general, la plasticidad cerebral parece basarse en nuevas comunicaciones sinápticas y en un incremento en la ramificación de las dendritas."Después de los 10 años de edad, esta plasticidad se vuelve rara". (Coon, 1999, p. 71).

En este contexto, una pregunta relevante pasa a cursar así: ¿la plasticidad del sistema nervioso facilita en el niño una recuperación de experiencias frustrantes tempranas; o, el impacto de las experiencias emocionales tempranas es mucho más desorganizadora, dada la sensibilidad especial del niño en sus primeras etapas?

En el ámbito del lenguaje, por ejemplo, la plasticidad se refiere al grado en el cual daños en el hemisferio izquierdo pueden ser compensados por el hemisferio derecho. En niños menores de cinco años, la plasticidad posibilita una fuerte compensación desde el hemisferio derecho (Zillmer y Spiers, 2001). Se ha logrado establecer también, que entre los cinco y los siete años de edad se ubica un "período crítico", más allá del cual los daños del hemisferio izquierdo se tornan irrecuperables (Hall et al., 2008; las cursivas son nuestras).

De este modo, la plasticidad del sistema nervioso abre la opción al cambio en psicoterapia; y muchos terapeutas asumen esto, para bajar el perfil del rol de la biología en las restricciones del cambio en psicoterapia. Sin embargo, la opción de cambio que abre la plasticidad, es diferente de facilidad de cambio. En los hechos, el grado de restricción al cambio, impuesto por la biología, no parece ser menor. Y parece incrementar a mayor edad de la persona.

Hace algún tiempo, Jerome Kagan – coautor del conocido texto Desarrollo de la Personalidad del Niño escribía:

"Me retracto de mi ingenuidad cuando les expresaba a cientos de inocentes alumnos de pregrado – en 1954 – que el rechazo de la madre podría producir un niño autista. En los primeros 20 años de mi carrera, escribí ensayos críticos acerca del rol de la biología y celebrando el rol del ambiente. Ahora estoy trabajando en el campo opuesto; porque fui arrastrado hacia allá por mis propios datos" (Kagan, citado por William Wright, 1999, p. 93).

La evolución conceptual de Kagan resulta loable; evoluciona libremente en función de los datos. Es así como poco a poco se fue alejando de las posturas psicoanalíticas y terminó por oponerse a ellas; y poco a poco le fue asignando al rol de los padres una significación menor en el desarrollo del niño.

Jerome Kagan es un investigador relevante a la vez que muy respetado. Nos informa que los datos lo fueron "empujando" a valorar crecientemente el rol del temperamento. Es así que llegó a asumir que el temperamento – en particular el temperamento inhibido – está presente desde los primeros meses y se conserva hasta la edad adulta. Sin embargo, el mismo Kagan, que enfatiza las disposiciones biológicas que se expresan en el temperamento, sostiene a su vez que las influencias ambientales no solo son relevantes en los primeros años de vida; lo serían también a través de la vida entera (Kagan, 2010).

En un sentido genérico, los límites biológicos para el cambio en psicoterapia han tendido a ser desperfilados por los psicoterapeutas. Hoy en día, está más que claro que el cambio de rasgos de personalidad se topa con la fuerte resistencia estructural proveniente de las predisposiciones genéticas (Mosing et al., 2009). Otro tanto ocurre con las predisposiciones a las depresiones, a las fobias, etc. Más aún, viene quedando cada vez más en claro que incluso los cambios en autoestima se topan con fuertes resistencias estructurales provenientes de las predisposiciones genéticas (Kendler et al., 1998; Opazo, 2001; Saphire-Bernstein et al., 2011). En suma, gran parte de los problemas que enfrenta el cambio en psicoterapia se relacionan con las fuertes resistencias estructurales provenientes del paradigma biológico.

El problema en estos territorios es que, así como se puede desperfilar a la biología, se puede también caer en el extremo opuesto; y algunos se pueden anclar en un biologicismo extremo.

Es así como, también en los dominios del paradigma biológico, la tendencia al reduccionismo se ha logrado instalar. Las últimas décadas han visto fuertes reduccionismos al interior de la así llamada "psiquiatría biológica". Según Jiménez (2007), diversos psiquiatras biológicos han postulado que el único enfoque válido para entender los trastornos psiquiátricos y el funcionamiento psicológico, es el nivel de los procesos neurobiológicos; es decir,, el nivel de la neurotransmisión.

La tendencia al reduccionismo biologicista se podría conectar también con otras afirmaciones fuertemente monocausales. Se ha señalado, por ejemplo, que "el punto fijo de felicidad – el punto estable en torno al cual varía el estado de ánimo de una persona a lo largo de períodos como una década – está determinado genéticamente casi en un 98%" (Carr, 2007, p. 42). Algunas evidencias apuntan en esa dirección.

"Entre los gemelos idénticos criados separados, los niveles de felicidad son igualmente similares en comparación con los gemelos criados juntos. De este modo, si la felicidad de los gemelos idénticos es más parecida que la felicidad de los gemelos no idénticos, no es porque sus experiencias hayan sido más parecidas. Es porque sus genes son más parecidos" (Layard, 2005, p. 57). A su vez la correlación de felicidad entre gemelos no idénticos criados separados, ofrece índices similares a los de los gemelos no idénticos criados juntos (Lykken, 1999; Plomin et al., 2001).

En general, el estilo afectivo de las personas tiende a cambiar poco; al parecer, la biología marca mucho la pauta en estos territorios. Es así como Fox y Loehlin (1989) encontraron, tras un seguimiento de 20 años, que las personas cambiaban muy poco su emocionalidad: Esto empalma bien con los hallazgos genéticos de Lykken y Tellegen (1996).

En un importante artículo centrado en la temática de "la felicidad", David Lykken y Auke Tellegen sostienen que, el punto medio de felicidad de las personas, depende fundamentalmente de su dotación genética; cualquier cambio en el nivel de felicidad sería transitorio y, más temprano que tarde, se regresaría al punto medio crucero. "Si las variaciones del bienestar se deben ampliamente a los favores de la fortuna, en tanto que el punto medio de estas variaciones está determinado por la gran lotería genética que ocurre en la concepción, entonces somos llevados a concluir que las diferencias individuales en la felicidad humana – cómo uno siente en el momento y también cuán feliz se siente uno a través del tiempo – son primariamente un asunto de azar"(1996, p. 189). Culminan sus aseveraciones señalando: "Puede ser que el intentar ser más feliz sea tan inútil como el tratar de ser más alto y, por lo tanto, sea contraproducente" (Lykken y Tellegen, 1996, p. 189). De ser esto efectivo, los psicoterapeutas no estaríamos en condiciones de ayudar a que nuestros pacientes alcanzaran mejores niveles de "felicidad". Cualquier esfuerzo en esa dirección, arrojaría resultados transitorios e inútiles; y el solo cobrar por intentarlo constituiría una venta de ilusiones.

Más recientemente Lykken y Telegen han moderado un tanto sus radicales afirmaciones. Aun así, Lykken (1999) sostiene que los gemelos idénticos presentan una correlación de felicidad – entre ellos – que es alrededor de cinco veces la correlación que presentan los mellizos fraternos.

Lykken y Tellegen no son meros francotiradores. Han formado parte del grupo de investigadores del Estudio Minnessota con gemelos. Fundamentan sus aseveraciones en correlaciones observadas en dicigóticos-monocigóticos, evaluados a través de la Escala de Bienestar del Multidimensional Personality Questionnaire, administrada en distintos momentos de las vidas de los gemelos. Sobre la base de estos datos, "estimamos que la heredabilidad del componente estable del bienestar subjetivo se aproxima al 80%" (Lykken y Tellegen 1996, p. 186). Los autores encontraron que ni el estatus socioeconómico, ni los logros educacionales, ni el ingreso familiar, ni el estatus marital, ni el compromiso religioso, pudieron dar cuenta de más del 3% de la varianza del bienestar emocional.

Otros autores aportan datos en una dirección similar a la de Lykken y Tellegen; sin embargo, sus conclusiones no son tan radicales. Un estudio longitudinal realizado por Costa, McCrae y Zonderman (1987), en el National Institute of Aging, aporta datos de apoyo al concepto que hemos denominado aquí como "felicidad crucero". Luego de un seguimiento de 10 años, a una muestra de 5 mil personas, los autores encontraron que el nivel de felicidad se mantuvo en un punto muy similar; no obstante los cambios laborales, familiares y de lugar de residencia ocurridos en esos 10 años.

Un apoyo indirecto a los planteamientos de Lykken y Tellegen surge del análisis de Myers y Diener (1995), en relación al bienestar emocional. Estos autores sostienen que las personas poseen una notable capacidad para adaptarse, tanto a la buena como a la mala fortuna; de un modo tal que las circunstancias de la vida – salvo que sean extremadamente malas – no tienen un efecto duradero en el ánimo personal. En un survey que incluyó a 128 personas con sus cuatro extremidades paralizadas, se constató que la mayoría pensó en suicidarse al comienzo de su parálisis; un año después, el 90% de esas personas evaluaron su calidad de vida como buena o excelente (Whiteneck et al., 1985). Evoluciones similares se obtienen para personas diagnosticadas de sida, para personas post rupturas románticas dolorosas, etc. (Gilbert et al., 1998). El lema "No hay mal que dure cien años" parecería reinar en estos territorios.

Y, en la vereda de las experiencias "positivas", ocurriría algo análogo; personas que se ganan la lotería, al poco tiempo vuelven a su nivel de bienestar subjetivo "pre lotería" (Brickman et al., 1978). A un nivel más sociológico, ocurriría también algo similar: "El norteamericano promedio es ahora el doble más rico pero no es un ápice más feliz. En 1957 un 35% informó ser muy feliz; el 32% respondió de igual forma en 1998" (Myers, 2001, p. 483).

La señalada relación dinero-felicidad es explorada también por Myers y Diener en su clásico artículo "¿Quién es feliz?" (1995). Los autores concluyen que la riqueza es como la salud; es decir,, su ausencia puede generar miserias, pero su presencia no garantiza felicidad.

Lo anterior constituye un aporte contundente para la reflexión en psicoterapia. De existir una especie de punto de equilibrio homeostático de felicidad "crucero", determinado por la biología, tanto la experiencia en general – como la experiencia terapéutica en particular – tendrían poco que aportar al mundo del bienestar subjetivo. Más aún, sería posible hipotetizar que, pautas biológicas determinantes, podrían regir también para muchos desórdenes psicológicos. Todo lo cual a su vez podría explicar el porqué "la gente no cambia"; y el porqué la psicoterapia tiende a ser insuficientemente exitosa. Las recaídas mismas podrían involucrar un retorno al punto "crucero" de equilibrio/desequilibrio biológico inicial.

Todo este análisis contribuye a enfatizar el rol de la biología en el bienestar emocional, y la génesis de patologías. Va quedando claro que modificar el nivel de bienestar emocional es una tarea sumamente difícil. En este contexto, la pregunta de fondo se impone por sí misma: ¿Cuán determinante es la biología en nuestra dinámica psicológica? ¿Cuán inmodificable? ¿Cuánta razón tienen Lykken y Tellegen?

Hemos visto que, a la hora de las afirmaciones radicales, Lykken y Tellegen (1996) no se andan con remilgos. Sin embargo, su posible tendencia al reduccionismo encuentra la contraparte en los reduccionismos de los psicoterapeutas; esta vez en la dirección opuesta, es decir, hacia lo psicógeno.

Como lo he venido señalando, los psicoterapeutas hemos tendido a desperfilar la biología. De hecho, hemos caído en el reduccionismo opuesto y hemos "preferido " las etiologías psicógenas; y, por supuesto, a la hora de los tratamientos, hemos optado por las terapias psicológicas. Son muchos los casos que ejemplifican esto.

Nuestra tradicional tendencia a favorecer lo "psicógeno" se grafica bien en el ámbito de la disfunción eréctil. Hace ya algunos años, Masters y Johnson (1970), afirmaron que un 95% de los fracasos de erección tenían un origen psicógeno. Sin embargo, "estudios más recientes sugieren que aproximadamente el 50% de los pacientes que presentan una disfunción eréctil, tienen algún compromiso vascular, neurológico u hormonal" (Roth y Fonagy, 2005, p. 370).

Una pregunta relevante se refiere a los "por qués" de todo esto. ¿Por qué la tendencia al reduccionismo psicógeno se muestra tan omnipresente entre los psicoterapeutas? Específicamente: ¿por qué hemos venido sobreenfatizando el rol de las variables psicológicas, en desmedro de las variables biológicas?

Una primera razón para ello, es que muchos psicoterapeutas saben poco de biología, y se interesan poco por el tema. Por "deformación profesional", la atención pasa a concentrarse en las temáticas que dominan más.

Una segunda razón, para desperfilar la biología, se relaciona con el hecho que las etiologías biológicas no se dejan ver. Para un psicoterapeuta, una experiencia traumática es más fácil de detectar que una influencia genética; una relación "edípica" es más fácil de detectar que un desbalance endocrino. Así, en la biografía de una persona, podemos encontrar muchas experiencias a las cuales atribuir un rol etiopatogénico: comunicación doble vincular, estilos de apego, organizaciones de significado personal, ansiedad frente al rendimiento, estilos atribucionales, etc. De hecho, cada una de estas opciones ha sido postulada como causa de algo. En un sentido genérico, a un psicoterapeuta le resulta más "accesible" el detectar fallas en la biografía que en la biología. Esta "accesibilidad", sin embargo, no necesariamente nos conduce al conocimiento más válido; el camino más "fácil" no siempre es el mejor. Para usar la analogía del genetista conductual Robert Plomin, extraída de una fábula Sufi: "Esto es como el hombre que perdió su billetera en un callejón oscuro, pero la busca en la avenida porque la luz es mejor" (William Wright, 1999, p. 16).

Una tercera razón – para desperfilar el rol de las variables biológicas – es que los psicoterapeutas no deseamos enfatizar las variables biológicas; simplemente porque no nos conviene. Muchos terapeutas piensan, con mayor o menor razón, que el ambiente es más modificable que, por ejemplo, las disposiciones genéticas. Las disposiciones biológicas serían poco modificables; en especial por vía psicoterapia. A partir de esto, resulta fácil querer entregar "menos municiones a la competencia"; y querer enfatizar variables más propias del enfoque y/o de la especialidad. Todo esto se traduce en que los psicoterapeutas tienden a asumir una actitud del tipo: "Sí, la biología influye; pero pasemos pronto a algo más importante… y más útil". Se asemejaría a la actitud de "un coro de obispos del siglo xv quienes luego de los viajes de Colón dijeran: "Por supuesto que la Tierra es redonda. Si ya lo sabíamos. Vamos ahora a algo más interesante" (William Wright, 1999, p. 18).

De los planteamientos precedentes, emerge una especie de dicotomía, a la hora de valorar más o valorar menos a las variables biológicas. Y resulta difícil sustraerse a este "tironeo bipolar" del tipo la biología sí o la biología no. Lo que sí está claro es que, en los largos plazos, las variables biológicas no se han dejado "ningunear". Por doquier surgen investigaciones que enfatizan la etiología biológica, en territorios en los que reinaba la psicogenia: impotencia, anorexia, eyaculación precoz, trastornos de personalidad, homosexualidad, fatiga crónica, etc. "La marcha de la ciencia genética añade diariamente algo a la lista de comportamientos y hábitos de conducta que son controlados por un grupo u otro de adn" (Goleman, 2006, p. 212). Otro tanto ocurre con el desarrollo de los hallazgos endocrinológicos, psicofisiológicos, etc. No se trata de que ahora pase a reinar en plenitud la causalidad biológica; pero sí se está constatando mucho más etiología biológica que la que los psicoterapeutas hemos querido ver.

Lo anterior permite postular una hipótesis biológica, para explicar por qué en psicoterapia el paciente tiende a cambiar poco. Explicaría por qué, por ejemplo, se nos dificulta el contribuir a una mayor felicidad "estable" de nuestros pacientes. O el porqué los trastornos de personalidad han resultado tan difíciles de abordar psicoterapéuticamente. Sin embargo, difícil de contribuir es distinto de imposible de contribuir; difícil de modificar es diferente de imposible de modificar; y difícil de abordar es distinto de imposible de abordar.

Desde la neurociencia se tiende a asumir que el cambio biológico – derivado de la psicoterapia – debe extender la influencia funcional de los lóbulos prefrontales. Es así que estudios de imagenología conducen a algunas conclusiones: "En primer lugar, muestran que la actividad funcional del cerebro en efecto se ve alterada por la psicoterapia. Segundo, muestran que los cambios específicos se correlacionan con los resultados terapéuticos. Tercero, y lo más pertinente, muestran que estos cambios específicos de resultado en esencia están localizados en los lóbulos pre frontales" (Solms y Turnbull, 2005, p. 290). Estas conclusiones son apoyadas adicionalmente por investigaciones de Shwartz et al., 1996, Brody et al., 1998, Bakker, Van Balko y Van Dyck, 2001, etc.

Evidencias más recientes, derivadas de estudios con neuroimágenes, muestran más específicamente los cambios biológicos que genera la psicoterapia exitosa. Es así que "estudios con neuro-imágenes en psicoterapia en depresión, han constatado cambios en diversas regiones cerebrales, incluyendo el gyrus cingulado, zonas corticales prefrontales, orbitofrontales, dorsolaterales y dorsomediales, hipocampo, amígdala y ganglios basales. Muchos cambios han cursado en la dirección de la normalización de funciones neurales en regiones que mostraban anormalidades antes del tratamiento" (Weingarten y Strauman, 2015, p. 198). Hallazgos similares se han obtenido, vía neuroimágenes, en trastornos obsesivo-compulsivos: cambios orbitofrontales, en el cíngulo anterior, y en regiones talámicas (Harrison et al., 2009; Stern et al., 2012).

De este modo, y no obstante todo lo señalado, la biología nos deja espacios para que la experiencia y la psicoterapia puedan generar cambios; y, en ocasiones, esos espacios pueden ser muy amplios. Una primera señal en esta dirección, una primera aproximación indirecta al tema, surge a partir del estudio acerca del impacto del ambiente sobre la biología. Una investigación realizada por la University of Southern Denmark (Dinamarca), estudió el historial clínico de 10 mil pares de gemelos y mellizos nacidos entre 1870 y 1910. Se hizo un follow-up, hasta que murió el último de ellos, en 2005. Se constató que, lejos de fallecer en fechas cercanas, en promedio los gemelos morían con más de 10 años de diferencia (Christensen, 2006; las cursivas son nuestras). Solo los pares de gemelos muy longevos, mostraron una correlación alta en términos de sus fechas de muerte.

En el tema de "la felicidad" o del bienestar emocional, incluso Lykken y Tellegen (1996) nos dejan un 20% de territorio de influencia disponible… para la influencia del ambiente, más allá de los genes. Sin embargo, y como lo iremos constatando a través de estas páginas, es muy probable que la psicoterapia disponga de un territorio superior a ese 20%… a la hora de poder contribuir al bienestar emocional. De este modo, las restricciones biológicas constatadas por estos autores constituyen todo un aporte; pero al extremar sus conclusiones pasan a generar incluso daños.

Las propias evidencias explicitadas por Lykken y Tellegen (1996) han venido siendo cuestionadas. ¿Existe un set point tan potente para la felicidad?

A veces, se argumenta que las capacidades humanas para la adaptación son tan fuertes, que incluso cambios radicales en las circunstancias de vida no tienen un impacto duradero sobre el bienestar subjetivo. La más citada referencia para este efecto es un estudio sobre el bienestar subjetivo entre víctimas de accidentes y entre ganadores de la lotería (Brickman, 1978). Sin embargo, incluso sobre la base del pequeño número de casos analizados en ese artículo, las víctimas de accidentes fueron significativamente menos felices que el grupo control. La investigación posterior ha confirmado, consistentemente, que los individuos con discapacidades de largo plazo tienen un bienestar subjetivo más bajo, en una extensión que varía según la severidad de la discapacidad (Lucas, 2007). Adicionalmente, la extensión en la cual la discapacidad afecta el bienestar subsecuente, depende no solo de la severidad de la discapacidad; depende también del grado en el cual los pacientes son capaces de mantener sus conexiones sociales (Haslam et al., 2008, citado por Helliwell y Wang, 2012, p. 18).

Estos relevantes hallazgos relativizan las anteriores y reduccionistas conclusiones de Lykken y Tellegen (1996).

Otras investigaciones más recientes tienden a conclusiones más "equilibradas"; en la línea del "ni tanto que te quemes ni tan poco que te hieles". Es el caso de una investigación realizada por Bartel (2012). Esta autora trabajó con una muestra de 12 mil personas, la cual incluía gemelos, mellizos y hermanos. Encontró que el 40% de la felicidad de las personas deriva de sus predisposiciones genéticas. Muy distinto de los planteamientos de Lykken y Tellegen, pero muy distante también de un psicologismo a ultranza.

Otro cuestionamiento a los planteamientos de Lykken y Tellegen, surge desde los propios estudios genéticos. En 1992 Laura Baker, directora del "Proyecto Gemelos" de la University of Southern California, encontró que los gemelos correlacionan más alto en malestar emocional que en bienestar; Baker dedujo que era probable que las experiencias tuvieran un fuerte impacto en el bienestar emocional. "Naturalezas poco felices – como podríamos llamar a los elementos negativos de la felicidad – parecieran transmitirse genéticamente a través de las distintas generaciones. Pero la felicidad misma parece ser ampliamente un regalo del ambiente, en particular del ambiente familiar" (Lawrence Wright, 1997, p. 129).

Desde nuestra propia investigación – ligada a nuestra práctica clínica – surge otra línea de evidencias, que muestran opciones de cambio y que cuestionan el biologicismo extremo en estos territorios:

Desde una perspectiva más rigurosa, nuestra propia investigación institucional aporta a esclarecer este tema. En la línea del mayor bienestar emocional, en nuestro Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa hemos podido constatar que, una mayor satisfacción personal del paciente, pasa a repercutir directamente en un mayor bienestar emocional. Es así que, con nuestra metodóloga, la psicóloga Texia Bejer, logramos establecer una significativa correlación entre la satisfacción de las necesidades personales de los pacientes, y su grado de felicidad informado. Trabajando con una muestra de 520 pacientes del Instituto, encontramos una correlación de .413 con un coeficiente de significación menor a .001; es decir, a mayor satisfacción de necesidades – tales como necesidades básicas, sexuales, de compañía social, de amor en pareja, etc. – mayor felicidad informada; informada a través de nuestro cuestionario FECI (Ficha de Evaluación Clínica Integral). Este hallazgo no es menor; involucra el que la satisfacción de necesidades gratifica y fortalece el ánimo; y la frustración pasa a operar en un sentido totalmente inverso (generando tensión, agresión, depresión o apatía). Quedaría disponible, entonces, un amplio territorio para el accionar de la psicoterapia: por la vía de contribuir a que el paciente sea más activo, busque más, decida mejor, procese mejor… Es decir, por la vía de que logre satisfacer mejor sus propias necesidades, y por la vía de que logre activamente menores niveles de frustración.

Por supuesto, el desafío siguiente pasa a ser el desplegar un proceso de psicoterapia – abierto, completo, eficiente – , que permita ir abriendo los espacios que la biología posibilita y que el paciente desea ir ocupando.

Un territorio que permite dilucidar los alcances y las limitaciones del cambio en psicoterapia, es el territorio de la personalidad; en particular, el ámbito de los cambios en la personalidad y en los rasgos de personalidad. En estos territorios, los propios clínicos han venido constatando lo difícil que resulta el éxito terapéutico en trastornos de personalidad (Gomberoff, 1986; Bagladi, 2004). La generalizada idea de que "la gente no cambia", se relaciona muy directamente con la hipótesis de que la manera de ser básica de las personas se mantendría igual. Esta hipótesis se aviene bien con aquellas teorías biologicistas que asumen que la biología fija los marcos medulares, y que la biografía no influye o influye muy poco. Esto se aviene con quienes sostienen que las experiencias tempranas generan la "personalidad nuclear", la cual se tornaría cuasi inmodificable por la vía de las experiencias menos tempranas. Y se aviene con quienes consideran que la personalidad se rige por la "teoría del yeso": a cierta edad el material que da forma a lo que somos se seca, se endurece, no se modifica más. El tema es muy de fondo y la pregunta pertinente también lo es: ¿cuán efectiva es esta imposibilidad de cambio?

En una investigación casi reciente, Sanjay Srivastava (2003) analizó una muestra mixta de 132.515 adultos, con edades entre 21 y 60 años. En esta muestra, se analisó cinco grandes rasgos de personalidad – Los así llamados "big five" – a fin de evaluar sus opciones de cambio "tardío": amabilidad, responsabilidad, neuroticismo, apertura y extroversión. Para evaluar estos rasgos, se utilizó el "Big Five Inventory" y se fueron estableciendo los resultados promedio en las diferentes edades. El estudio, publicado en el Journal of Personality and Social Psychology, estableció que después de los 30 años, las personas siguen presentando cambios en estos rasgos. La responsabilidad tiende a ir aumentando hasta los 60 años de edad; por su parte la amabilidad aumenta con mayor fuerza entre los 30 y los 55 años. A su vez el neuroticismo es el rasgo que muestra una mayor diferencia de género: en el hombre casi no hay cambio después de los 20 años en tanto que en la mujer el rasgo tiende a irse reduciendo en forma marcada y consistente hasta los 60 años. Por otra parte, la apertura a la experiencia mostró una disminución, después de los 30 años, tanto para los hombres como para las mujeres. Y la extroversión, para las mujeres, tendió a decrecer significativamente entre los 31 y los 60 años; en los hombres tendió a incrementarse muy débilmente. Esta investigación enfatiza el rol no menor de la plasticidad del sistema nervioso, como facilitadora de diferentes cambios en los rasgos de personalidad.

En lo medular, los datos precedentes tienden a coincidir con las conclusiones de una reciente revisión de las evidencias desarrollado por Roberts et al. (2004). Sin hacer distinciones entre hombres y mujeres, encontró que – en la adultez – tienden a aumentar la amabilidad y la responsabilidad. Encontró también que el neuroticismo tiende a disminuir en tanto que la extroversión tiende a mantenerse. Para la apertura a la experiencia, las evidencias encontradas no fueron son concluyentes.

En algunas experiencias de las personas, la opción de cambio no parece ser menor:

Agustín nació en Tagaste, en el África romana, en noviembre de 354. En su juventud, mostró un "carácter libertino" que lo llevó a disfrutar intensamente de los "placeres mundanos"; todo lo cual era consistente con sus fuertes motivaciones sensuales y eróticas. Adicionalmente, se mostraba muy sensible a los halagos, y al logro de protagonismo. Durante 14 años convivió con una mujer sin llegar a casarse. En forma paralela, sus "motivaciones trascendentes" se manifestaron desde temprano, pero habitualmente fueron superadas por sus motivaciones "pecaminosas". Es así que sus ruegos a Dios en esa época constituyen una verdadera síntesis de sus dicotomías internas: "Hazme puro… pero aún no" (Confesiones, Capítulo 8). A los 32 años, se convierte al catolicismo, y a los 33 es bautizado en Milán. En este período se va consolidando un cambio que en propiedad podría calzar con el concepto de "sublimación". Es así como posteriormente vendió todos sus bienes y repartió el dinero a los pobres. De allí en adelante, inició una vida que en muchos aspectos fue radicalmente diferente de sus andanzas de juventud. La vida clerical de San Agustín constituye una combinación de retiro espiritual y prédica, y escribió incansablemente (más de cien títulos separados). Fue consagrado obispo a los 41 años y falleció a los 76. Sus Confesiones relatan sus conductas "pre conversión" y constituyen una fuerte muestra de arrepentimiento. Y una muestra sentida de los profundos cambios generados por su conversión: en sus pensamientos, sentimientos, valores y conductas. Es así que nos confiesa: "Tarde te amé. Oh Belleza siempre antigua, siempre nueva. Tarde te amé. Tú me has llamado, y me has llamado insistentemente, y has suprimido mi sordera. Tú has brillado con luz y has puesto mi ceguera a volar. Tú has emanado fragancia, y me he quedado sin aliento, y he suspirado por Ti. Te he conocido y he tenido hambre y sed de Ti. Tú me has tocado y he sido encendido por tu paz" (Confesiones, Capítulo I). La Iglesia católica lo consagró como santo en 488.

La experiencia de San Agustín es excepcional y no constituye una opción terapéutica; difícilmente un enfoque pueda plantear como objetivo terapéutico la santidad de los pacientes. Sin embargo, la vida de San Agustín nos aporta un testimonio de que, por una vía biográfico-experiencial, se pueden alcanzar cambios notables en aspectos medulares de nuestra personalidad.

Desde una óptica que se conecta con lo anterior, podemos encontrar nuevas evidencias. Al margen de la naturaleza final de las vivencias y cogniciones ligadas a las experiencias cercanas a la muerte, lo cierto es que sus consecuencias – al nivel de cambios en la dinámica psicológica – pueden llegar a ser muy profundas. "Cualquiera sea su causa, experiencias cercanas a la muerte – ligadas a vivencias trascendentes – pueden alterar dramática y permanentemente las actitudes, creencias y valores de una persona. Los post-efectos más comunes incluyen incrementos en la espiritualidad, en la preocupación por los demás y en la valoración del sentido de la vida, junto con decrementos en el temor a la muerte, en el materialismo y en la competitividad" (Greyson, 2002, p. 319). Diversas investigaciones han constatado la cualidad y estabilidad de estos cambios (Grey, 1985; Flynn, 1986).

Sin embargo, no es necesario estar cercano a la muerte para que se puedan modificar rasgos de personalidad; al menos en alguna medida. Un amplio y reciente estudio de la Universidad de Stanford – con una muestra de 130 mil personas – constató que las personas por sobre los 30 años, tienden a suavizar sus rasgos más disruptivos y a potenciar los más agradables (Aronowitz, 2004); esto involucraría que, además de cambios ligados a la propia evolución biológica, las experiencias de la vida – con sus refuerzos, omisiones y castigos – pueden contribuir a re-administrar e incluso a modificar rasgos facilitados por "natura". Esto es de la mayor importancia para la psicoterapia. Aunque subsistiría una enorme dificultad para la modificación de rasgos, mucho parece indicar que tal modificación dista de ser imposible. En este "nuevo" contexto, fuerte restricción biológica pasa a ser distinto de total determinación biológica o infantil temprana. De este modo, el fatalismo del escorpión, con el cual iniciábamos este capítulo, pasa a tener una importante vigencia; pero no una vigencia total.

De lo anterior se desprende que, intentar modificar rasgos de personalidad involucra un enorme desafío terapéutico. Involucra, primeramente, una actitud realista – aunque no fatalista – al respecto. Dada la dificultad de la tarea, involucra también el activar múltiples y reiterativas estrategias de cambio; con la mayor habilidad clínica posible. Aquí "insight", egodistonía, motivación al cambio, asignación graduada de tareas, cambios de medio ambiente, etc., adquieren un rol fundamental; igualmente fundamental, es que los "nuevos rasgos" conduzcan a reforzamientos de mejor calidad que los "antiguos".

De este modo, una adecuada comprensión del tema nos aleja de una pasividad fatalista; pero nos desafía a hacer muy bien las cosas. Aun así, muchas veces deberemos conformarnos con una readministración de los rasgos existentes.

Desde mi propia experiencia clínica, he seleccionado tres casos que constituyen ejemplos relevantes en la temática de la modificación de rasgos de personalidad. Se trata de casos más bien exitosos y no pretendo – en modo alguno – sugerir que todos mis pacientes evolucionan así.

Gerardo llega a consultar presentando una fuerte reacción depresiva. Su esposa – a la que amaba – le había comunicado que estaba desilusionada de él, y que estaba dudando acerca de continuar con el matrimonio. Entre otras características, Gerardo presentaba intolerancia, ansiedad, inestabilidad emocional, altos índices de neuroticismo, impulsividad, irritabilidad, inseguridad, frecuentes rabietas… con gritos, portazos, etc.; esposa y niños quedaban aterrados. Adicionalmente, se perfilaba como egocéntrico, dominante, introvertido, con baja capacidad de "insight" y con una muy pobre autocrítica. Al final del proceso psicoterapéutico, los cambios alcanzados se perfilaban así: a) Cambios relevantes: fuerte ensanchamiento del darse cuenta y de la autocrítica; el egocentrismo y la dominancia habían disminuido notablemente. Presentaba mayor tolerancia, menor irritabilidad y una disminución radical de las rabietas. b) Cambios moderados: ansiedad, inseguridad e impulsividad. c) Pocos cambios: índices de neuroticismo y tendencia a la inestabilidad emocional. Complementariamente, Gerardo superó su ánimo depresivo, mejoró su autoestima, y mejoró notablemente su capacidad de contacto interpersonal; dentro y fuera de la familia.

Vasco, un exitoso abogado de 47 años, consulta presentando una intensa reacción ansioso-depresiva. Había pedido una hora "urgente", pues le habían diagnosticado la enfermedad de Waldenstrom, una especie de cáncer a los linfocitos B; su esperanza de vida se estimaba en 5 a 8 años más. Vasco presentaba somnolencia y cansancio. Y una fuerte inexpresividad emocional: frío, alexitímico, introvertido, egocéntrico, sobrecontrolado, sin lenguaje verbal afectivo, carente de expresividad emocional no verbal y con pocas conductas afectivas. Además, se mostraba como parco, prepotente, rígido, bastante antipático, muy exigente y autoexigente e hipervalorador de la inteligencia. Tímido sobrecompensado, "trabajólico", tenso, descalificador (a nivel encubierto), muy pasivo-agresivo. No obstante todo esto, en una segunda – o tercera – lectura, Vasco era una muy buena persona. Con apoyo de la psicoterapia, los cambios alcanzados cursan así: a) Cambios relevantes: mayor contacto con su propio mundo afectivo y mayores conductas afectivas; menor sobrecontrol, menor prepotencia, menor descalificación, mayor capacidad para disfrutar, menor preocupación por el trabajo, menor egocentrismo y mayor amabilidad. Menores autoexigencias y exigencias, y una mayor valoración de las demás personas. b) Cambios moderados: menor tensión, mayor flexibilidad, menor antipatía, menos pasivo-agresivo. c) Pocos cambios: somnolencia, cansancio, timidez, lenguaje verbal afectivo, expresividad emocional no verbal. En la actualidad Vasco, cursa su noveno año de "sobrevida"; su enfermedad se mantiene bajo control, aunque comienza a mostrar pequeños signos preocupantes. Vasco se siente preparado para "lo que venga", y considera que en estos años ha alcanzado su mayor calidad de vida.

Al momento de consultar, Antonio – un médico muy inteligente y exitoso – presentaba una fuerte reacción depresiva. Su esposa le había comunicado su "irrevocable decisión de separarse". Esto, no solo sorprendió a Antonio; lo dejó destruido. A nivel de rasgos, Antonio era "poseedor de la verdad", escuchaba para responder, no para comprender. Dominante, competitivo, racionalizador, muy perfeccionista, muy ambicioso. Carente de sentido del humor y de capacidad de empatía, Antonio tenía una alta autoimagen, paradójicamente, su autoestima estaba muy deteriorada. Su vida estaba regida por dos esquemas subyacentes centrales: "Tengo que hacerlo todo bien siempre" y "Mi valor como persona depende de lo que otros piensen de mí". Su ahora ex esposa – la cual accedió a asistir a una entrevista – lo describió como "admirable y profundamente insoportable". Luego de una prolongada psicoterapia, Antonio presentaba los siguientes cambios: a) Cambios relevantes: mayor capacidad para escuchar, mayor capacidad de empatía, menor competitividad y menor dominancia. Menor ambición y mayor autoestima. b) Cambios moderados: más cálido y sonriente, menor dependencia del "qué dirán", y mayor sentido del humor. c) Pocos cambios: cansancio y tendencias al perfeccionismo, al orden, al detallismo, etc. (aunque mejor "administradas"). Hacia el final de la terapia Antonio señalaba: "Aunque no me lo creas, la verdad es que soy otro". Un tiempo después Antonio se volvió a casar y "fue otro". Para cada Navidad, recibo una emotiva tarjeta de Antonio con "agradecimientos existenciales"… y con comentarios afectuosos de su nueva esposa.

Los tres casos clínicos anteriores presentaban inicialmente una reacción depresiva y los tres lograron transformar sus circunstancias existenciales adversas en una fuerza motivacional adicional, al servicio del cambio psicoterapéutico: para "no perder a la mujer que amo", para "enriquecer los años de vida que me quedan" o para "no tropezar de nuevo con las mismas piedras". Sin embargo, estas "motivaciones extrínsecas adicionales" empalmaron bien con las motivaciones intrínsecas, y con las respectivas tendencias al crecimiento personal. En el proceso de psicoterapia, la motivación general del tipo "ser una mejor persona", se fue transformando en motivaciones más específicas, hacia objetivos de cambio más específicos. Cada uno de los tres procesos psicoterapéuticos se prolongó más allá de un año. En los tres casos se ensanchó el "awareness", y se generó una fuerte egodistonía. En cada caso, hubo una contratransferencia muy positiva; a su vez cada paciente generó lazos afectivos y una significativa valoración del psicoterapeuta. Antonio graficó parte de esto al señalar: "Te confieso que vine porque estaba desesperado; la verdad es que no creía para nada en los psicólogos". La "sintonía fina" con cada uno funcionó bien, y las alianzas terapéuticas cursaron muy bien a través del proceso. La psicoterapia no se centró en un solo paradigma, y en los tres casos se utilizaron las más variadas estrategias psicoterapéuticas; en los casos de Gerardo y Vasco se usaron antidepresivos al comienzo del proceso. Los tres pacientes cambiaron notablemente: a la luz de sus auto evaluaciones, de mi propia evaluación clínica y de las de sus esposas, hijos, amigos, etc. Cada cual, en su respectivo entorno social, fue considerado como "muy cambiado". Post-psicoterapia, en cada caso tuve en mi consulta al menos a un "significant other"; estas personas – entre otras cosas – ratificaron los cambios. Los tres casos tienen ya un muy prolongado "follow-up". Salvo algunos altibajos afectivos de Gerardo, los cambios de los tres pacientes se han mantenido en el tiempo. En los tres casos, los cambios se han conectado con y se han visto consolidados por, reforzamientos sociales. Los tres pacientes – en la etapa postratamiento – son más "amigos de sí mismos". Y, más allá de cualquier duda razonable, los tres alcanzaron significativos y estables índices de mayor bienestar emocional; esto es de la mayor relevancia, pues cuestiona – esta vez a nivel de la clínica aplicada – los planteamientos ultra biologicistas de Lykken y Tellegen.

En el último tiempo, Gerardo ha mostrado algunas señales de "recaída"; con lo cual el "happy-end" recién relatado se relativiza un tanto. En todo caso un elemento central que ha evitado retrocesos mayores, se relaciona con los nuevos reforzamientos; aquellos que se tornan accesibles luego del cambio terapéutico. Esto incluye relaciones humanas más pacíficas, más cercanas, el recibir más cariño, el enriquecimiento de las opciones de comunicación, el estar mejor consigo mismos, etc. Posterapia, los pacientes han accedido a refuerzos, a logros, y a gratificaciones, que les resultaban esquivos en el largo período "preterapia".

Los casos clínicos anteriores han sido resumidos con la mayor rigurosidad y veracidad; con plena consciencia de lo que está en juego para el conocimiento, en el territorio de las opciones de cambio. Algunos clínicos valorarán los objetivos alcanzados; tal vez algunos considerarán que no se logró mucho; aún otros podrán desconfiar de lo aquí informado. Desde mi óptica – y hasta donde soy capaz de darme cuenta – los logros no son menores; y el rigor de la información es total. El alterar datos voluntariamente, en cualquiera de estas páginas, simplemente no está en el "menú".

Lo que sí resta, es ir prolongando aún más los "follow-ups"; a fin de constatar si los cambios terapéuticos se siguen manteniendo. Como lo he señalado, en el caso de Vasco, sesiones terapéuticas realizadas en el último tiempo, abren un margen de duda acerca de la estabilidad de algunos de sus cambios.

En un sentido genérico, no intento insinuar que los tres casos explicitados muestran el nivel de cambio que alcanzan todos mis pacientes; o que esta especie de "happy end" constituye un logro rutinario en el ámbito de la psicoterapia. La conclusión cursa más bien así: los cambios de fondo son muy difíciles de alcanzar, pero distan de ser imposibles. Aun cuando biología, biografía y ambiente actual… nos dificulten la tarea.

Y la psicoterapia y la farmacoterapia distan de ser enemigas. En algunos casos, la farmacoterapia sola es suficiente. En muchos casos la psicoterapia sola lo es. En ocasiones, se requiere confluir en una acción complementaria de ambas (Craighead y Dunlop, 2014).

Pacientes con ansiedad y/o depresiones intensas, suelen requerir de farmacoterapia. Ésta medicación permite ir abriendo el sistema psicológico del paciente; para hacerlo menos refractario y más permeable y receptivo al mensaje terapéutico. El problema es que la disminución de síntomas – alcanzada vía farmacoterapia – puede generar una disminución de la motivación hacia la psicoterapia. "Ha habido una prolongada preocupación acerca de que el alivio de síntomas a través de medicamentos reduciría la motivación para ampliar la comprensión o para hacer los cambios en el estilo de vida necesarios para conseguir una "cura" mantenida" (Thase y Jindal, 2004, p. 743). Es así que, en ocasiones, he trabajado con pacientes medicados con dosis "sub-clínicas"; haciendo equipo con el psiquiatra del caso, hemos encontrado fundamentos para proceder así (por ejemplo, en casos de neuroticismo alto o de "depresivismo" alto, etc.).

Desde nuestra psicoterapia integrativa, hemos venido proponiendo – y aplicando clínicamente – la idea de los conceptos movilizadores (Opazo, 1988). En un sentido genérico, un concepto movilizador adquiere el carácter de tal en la medida que es capaz de contribuir a motivar al paciente, a movilizarlo hacia el cambio en psicoterapia, hacia el logro de los objetivos terapéuticos que se ha propuesto alcanzar.

En el contexto del paradigma biológico, hemos propuesto el concepto movilizador denominado significación biológica.

Hemos visto que los eventos y las estructuras psicológicos requieren – para existir – de un sustrato biológico de respaldo que los haga posible. En este sentido, todo hecho psicológico es – estrictamente hablando – psicobiológico.

Por otra parte, la biología puede aportar "datos", una especie de "materia prima" a ser significada. Es el caso de las sensaciones; desde la biología, las sensaciones aportan materia prima la cual, al ser psicológicamente significadas, se transforman en percepciones.

Algunas sensaciones, sin embargo, traen consigo su significado desde la biología misma. Todos los recién nacidos son atraídos por el sabor dulce; y, a todos, el sabor amargo les causa rechazo. A su vez un choque eléctrico aporta una especie de "sensación/percepción" en la cual el dolor y el displacer vienen aparejados desde la biología misma. La significación, en este caso, depende de la biología; es esencialmente biológica.

De este modo cuando opera la significación biológica, el efecto psicológico de la experiencia deriva de la traducción que nuestra biología hace del estímulo y/o de la situación. La significación biológica, a su vez, puede ser nomotética e idiosincrásica; y el rol de la significación biológica puede ser mayor o menor en la construcción del significado de una experiencia… significado que determinará a su vez el impacto de esa experiencia en la dinámica psicológica.

En la significación biológica nomotética, la biología común – que compartimos como especie – es la que impone el significado. Ya en el tango encontramos un adelanto de esto: "Así como nacen todos, sangre del mismo color". Sin embargo, como especie, no solo compartimos la sangre del mismo color. Compartimos el deseo de experimentar placer y la aversión a experimentar dolor. Por vía significación biológica nomotética, compartimos entonces el dolor ante un choque eléctrico, el deseo de escapar de esto, y la tendencia a evitar estas experiencias. Así, un choque eléctrico nos resulta aversivo por significación biológica nomotética; no se trata aquí de significados cognitivos otorgados por cada cual. Se trata de significados nomotéticos de la especie, los cuales pueden adquirir tan solo un grado menor de acentuación o atenuación según la biología específica de cada cual.

Por vía significación biológica nomotética, compartimos también mecanismos metabólicos que llevan a los pacientes deprimidos a beneficiarse en común de los antidepresivos; si no existieran mecanismos fisiológicos comunes, cada medicamento produciría en cada persona efectos completamente diferentes... y no existiría la categoría común "antidepresivos". En la significación biológica nomotética, es la biología nomotética la que determina los significados.

En la significación biológica idiosincrásica, algunas características biológicas individuales contribuyen a generar los efectos psicológicos. Una persona con neuroticismo alto – facilitado por su biología individual – tenderá a significar como amenazantes o peligrosos a los más diversos estímulos. Cuando en una sala cuna se produce un ruido fuerte, algunos de los infantes seguirán durmiendo plácidamente; otros se sobresaltarán un tanto; y aun otros se sobresaltarán mucho. Aquí el neuroticismo de cada cual, las predisposiciones biológicas de cada cual, desempeñan un rol crucial a la hora de construir el significado del estímulo. No es que cada infante despliegue un largo proceso de significación cognitiva, orientado a establecer el grado en que corresponde asustarse.

En el ámbito de los psicofármacos, habrá también una forma biológica individual de procesar los medicamentos. En casos extremos, esta forma idiosincrásica de procesamiento puede "apabullar" a la forma nomotética; sería el caso del efecto paradojal que algunos psicofármacos pueden producir en algunos individuos. El organismo de un paciente depresivo, puede "significar" positivamente el aporte de la fluoxetina; en otro paciente, igualmente depresivo, la fluoxetina puede tener un efecto paradójico, que se traduzca en un aumento de los síntomas depresivos; esto quedó claramente ejemplificado en la ya explicitada investigación de Uhr et al. (2008). De este modo, desde la biología misma, sea vía organismo o bien vía percepción, un alimento, un medicamento, un ruido, un sabor, una imagen o una situación, pueden recibir un significado específico y "personalizado", sin mediar cognición alguna.

En la ya citada fármacogenómica, encontramos un ejemplo según el cual las genéticas individuales imponen procesamientos metabólicos específicos, los que a su vez determinarán el efecto final de los medicamentos. De este modo, la farmacogenómica ocupa un territorio destinado a ir prescribiendo fármacos más específicamente y con menores intentos vía "ensayo y error"; esto, en función del perfil genético del paciente, en función de cada significación biológica idiosincrásica. Es así que se podrá ir prediciendo que, en el universo de personas que padecen problemas similares, algunos pacientes responderán mejor a ciertas drogas. Y que "la genética podría incluso indicar si se requiere una dosis más alta o más baja que lo usual" (Henderson, 2008, p. 161).

También en la ya citada investigación de McGrath et al. (2013), encontramos fundamentos para predecir la significación biológica idiosincrásica que un antidepresivo tendrá. Todo lo cual contribuye también a minimizar la administración de los medicamentos vía "ensayo y error", a minimizar posibles efectos secundarios, y a potenciar los efectos del psicofármaco. Del mayor interés aquí, es el hecho que la estructura biológica de cada cual, aporta significaciones biológicas idiosincrásicas capaces de influir en el resultado que una psicoterapia tendrá. De este modo la investigación de McGrath et al. (2013) está abriendo amplias avenidas para el rol de la significación biológica idiosincrásica en la predicción de los resultados… tanto de la farmacoterapia como de la psicoterapia.

En la significación biológica idiosincrásica, es la biología idiosincrásica de cada cual la que determina los significados.

Retomando el ejemplo de los antidepresivos, podemos señalar que estos fármacos producen sus efectos a través de la "traducción" que el organismo hace de los compuestos químicos del medicamento. Y en esa traducción pueden influir características biológicas de la especie… y del individuo. Pero pueden influir – también – otros significados, esta vez "menos biológicos".

Es así como, además del rol de la biología común y de la biología individual, pueden – y suelen – influir los "efectos placebo" ligados al fármaco en cuestión. Por lo tanto, el efecto final de un antidepresivo puede depender también de las expectativas y creencias que el paciente liga con el medicamento. De este modo, los significados biológicos y los cognitivos pueden complementarse mutuamente; o bien los aportes de una línea de significación pueden ir siendo contrarrestados o incluso "anulados" por la otra línea de significación.

Por lo tanto, el impacto final de la significación biológica, se relacionará con el grado en el cual "otras significaciones" (no biológicas) estén involucradas en la traducción de una misma experiencia. En ocasiones, la significación biológica impondrá el "total" del significado; este sería el caso de un choque eléctrico potente. En otros casos, la significación biológica impondrá solo una parte del significado total de la experiencia; éste sería el caso de un psicofármaco activo ligado también al placebo. Y, en muchos casos, la significación biológica – tal como la hemos definido – tendrá un rol poco relevante; la media botella de vino. En este último caso, no se trata de cuestionar el rol de la biología; se trata de cuestionar el rol de la significación biológica.

Por la vía de la significación biológica, las diferencias de sexo influyen también en las dosis de los medicamentos. Frente a la misma dosis de medicamento, la respuesta entre un hombre y una mujer será diferente, no solo a nivel terapéutico, sino también ante el riesgo de efectos secundarios. Según la FDA de los Estados Unidos, algunas drogas son eliminadas del organismo más rápidamente por hombres que por mujeres; las mujeres tienden a experimentar más efectos secundarios negativos que los hombres, y efectos a su vez más serios. En algunos casos, sin embargo, son las mujeres las favorecidas en esto por la significación biológica; es así como las dosis de morfina son más efectivas en mujeres, porque sus receptores de dolor, donde actúan las drogas analgésicas, son más sensibles y generan una mayor respuesta (Cerda, 2013); y el peso corporal, la distribución de la grasa corporal, las fluctuaciones hormonales, e incluso el período premenstrual, pueden influir en el significado que el organismo otorga a una droga.

Como lo hemos señalado, en casos excepcionales la sola farmacoterapia puede resultar suficiente: sea porque la acción directa del medicamento produjo los cambios necesarios – los cuales podrían ser mayores que lo que hoy día se piensa – , sea porque se requería tan solo de un apoyo transitorio, o porque el medicamento ayudó a que el paciente se "conectara" con nuevos reforzadores estables.

En la mayoría de los pacientes, sin embargo, la mera acción farmacológica resulta insuficiente. Hoy en día, mantiene mucha vigencia la antes señalada afirmación "pills don’t build skills" enfatizada por Bob Resnick (2009); esto involucra que el trabajo de desarrollar nuevas habilidades, hoy en día no se lo podemos encargar a los fármacos. Nuestro próximo caso clínico nos ayudará a ilustrar el punto.

Miguel llegó a consultar por "problemas varios". Esto incluía desorientaciones laborales y familiares, de diversa índole. Entre otras cosas, la esposa le sugirió que aprovechara su visita al psicólogo, para "chequear y ajustar su conducta sexual". En los territorios eróticos, Miguel se consideraba un hombre práctico: "Las cosas son para hacerlas de una vez por todas. De donde tanta cuestión. ¿Has visto algo más aburrido que los famosos"preámbulos "?… que hay que esperar, que hay que besar aquí, que hay que tocar allá… como si fuera un concierto. Los animales hacen el amor, terminan, se multiplican y se acabó. Ninguno se complica. Y nadie protesta. Es que Dios no nos hizo tan complicados". En el análisis posterior, Miguel reconoció que – al hacer el amor – era impulsivo, atolondrado, torpe, incomunicado. Para colmo de males, a sus 54 años había comenzado a tener problemas de erección, los cuales había enfrentado con ayuda del Viagra. Envalentonado, luego de una relación que había ratificado su renovada erección, se había atrevido a preguntarle a su esposa: "¿Qué tal estuve?". Ésta le respondió con una protesta ingeniosa y agresiva, envuelta en una actitud condescendiente y maternal: "Mi amor, gordito, no te ofendas, pero eres el mismo elefante en una cristalería… solo que con trompa nueva".

El abatir los síntomas suele no ser suficiente y la psicoterapia podría ayudar mucho a que el elefante progrese. Obviamente el Viagra puede aportar muchísimo, aunque no transforma a un paciente en un "latin lover". El ejemplo clínico anterior invita a un apretón de manos de la psicoterapia con la farmacoterapia.

La complementación entre los psicofármacos y la psicoterapia requiere de un respeto mutuo, fundamentado en los intereses del paciente. Esta complementación comienza con la buena disposición del terapeuta para pedir las interconsultas correspondientes, cuando éstas sean pertinentes. Al respecto, resulta fundamental que el psicoterapeuta preste una preferente atención a posibles etiologías biológicas; de modo de no poner en riesgo al paciente, e impidiendo de paso el pretender subsanar – vía psicoterapia – problemas que requieren de una intervención médica. A la hora de las interconsultas, sin embargo, el proceso requiere que los médicos u otros profesionales no invadan ni interfieran territorios psicoterapéuticos.

La teoría del terapeuta puede tener efectos iatrogénicos para la farmacoterapia; y viceversa. Es el caso, por ejemplo, de terapeutas quienes – por ideología – son enemigos declarados de los fármacos. En algunas ocasiones – afortunadamente muy excepcionales – el primer paso de la psicoterapia para ellos consiste en suprimir por completo los fármacos. Aunque pueda parecer melodramático, en casos de depresión severa esto puede conducir, incluso, al suicidio del paciente.

En la dirección inversa, una interconsulta médica puede resultar iatrogénica también. Es el caso del psiquiatra, del endocrinólogo, etc., que tienen el hábito de cuestionar pasajes de la psicoterapia o la psicoterapia en su totalidad; o que despliegan, por su propia cuenta, intervenciones psicoterapéuticas contrarias a la psicoterapia desarrollada por el psicoterapeuta del paciente.

La utilidad práctica de complementar la farmacoterapia con la psicoterapia – o viceversa – se ejemplifica bien con el caso del Ritalín (metilfenidato). Como lo he señalado, el Ritalín ha sido por décadas el fármaco de elección para tratar a niños con déficit atencional e hiperactividad. Estudios recientes, sin embargo, cuestionan los reales aportes del Ritalín; otros, muestran la significativa utilidad clínica de complementar la acción del Ritalín con un abordaje psicoterapéutico. En un estudio desarrollado por la State University of New York, con una muestra de 27 niños entre 6 y 12 años con déficit atencional e hiperactivos, se logró reducir las dosis de Ritalín hasta en un 67% (Pelham, 2004). El trabajo de los psicólogos contó con la colaboración adicional de profesores, asistentes pedagógicos, pediatras y psiquiatras; esto permitió abordar problemas de aprendizaje, de socialización, de conducta impulsiva, de conducta hiperactiva, etc. Entre muchas cosas, se les enseñaron estrategias para atender instrucciones, se utilizaron técnicas de resolución de problemas y se trabajó con técnicas para postergar impulsos (por ejemplo, a través de autoinstrucciones). Se les enseñó a planificar y a llevar a término, a estructurar y a organizarse; se trabajó también la autoestima y la falta de confianza en sí mismo, lo cual fue complementado por el reforzamiento positivo de parte de los profesores.

En una dirección positiva y más "integrativa", el propio accionar de la farmacoterapia puede verse fortalecido desde la psicoterapia. Es así como suelo apoyar la farmacoterapia con comentarios del tipo "he visto muy buenos resultados con ese medicamento", "es importante que ingieras cada comprimido en la forma en que te indicó el médico", "cuídate de anticipar, de comprar los medicamentos antes de que se te acaben…". Recíprocamente, resulta aportativo el que el "psicofarmacoterapeuta", por ejemplo, emita juicios favorables a la psicoterapia cuando estime que el proceso está bien conducido.

Con respecto a la psicofarmacoterapia, es preciso hacer algunos comentarios adicionales. En la actualidad, se vislumbran sustantivos progresos futuros, relacionados con la personalización de los psicofármacos. Esto, en función de las características biológicas individuales de cada paciente. La psicofármacogenómica y las neuroimágenes pueden ir aportando mucho al respecto. Esto, posibilita una potenciación del accionar de los psicofármacos, y puede contribuir a disminuir los efectos colaterales indeseados; adicionalmente, puede contribuir también a aportar más que una mera supresión de síntomas. En estos territorios los conceptos de significación biológica – nomotética y especialmente idiosincrásica – adquieren una especial relevancia.

Y si bien parte de lo anterior está por verse, lo probable es que, desde estas opciones de terapias "biológicas", vayan surgiendo importantes aportes para los pacientes; y, a su vez, desafíos no menores para el futuro desarrollo de la psicoterapia.

De este modo, el genoma humano, las neuroimágenes, los "códigos de barras", etc., aportan sustanciales opciones de desarrollo para el futuro de la psicofármacoterapia. Y si bien es efectivo que la psicoterapia ha venido aportando fuerzas de cambio "solventes" (vía exposición "in vivo", asignación graduada de tareas, técnicas de meditación, etc.), no es menos cierto que gran parte de la evolución de la psicoterapia se mueve en círculos, en medio de marejadas de palabras, muchas de ellas poco conducentes, y con una discutible inquietud por el "progresar". De no enmendar estos rumbos, no sería extraño que la farmacoterapia nos empiece a sacar significativas ventajas; incluso en territorios poco abarcados por ésta hasta ahora. En el intertanto, nuestra disciplina psicoterapéutica deja abiertas las opciones para proponer cualquier cosa, para generar más de algún seguidor… de cualquier cosa, sin que el proponente de estos "aportes" reciba mayores consecuencias negativas.

En el ámbito de las estrategias terapéuticas derivadas del paradigma biológico, sin embargo, no solo importan los psicofármacos. Es así que, especialmente en los últimos años, he venido prescribiendo con mayor frecuencia la práctica de ejercicios físicos sistemáticos. Esto me ha resultado particularmente aportativo, en casos de estrés, ansiedad y/o depresión; incluso en problemas de autoimagen y autoestima. En este contexto, la psicoterapia puede aportar decisión y energías motivacionales "extras", para que el paciente asista regularmente a un gimnasio o a practicar algún deporte.

El uso de la relajación puede resultar relevante en casos específicos. En ocasiones, la mera relajación antes de dormir, de hacer una exposición en público, etc., puede resultar aportativa. Con mayor frecuencia, la relajación unida a imaginería, en la modalidad desensibilización sistemática, o en modalidades creativas ad hoc para el paciente. Lo importante aquí es que el uso venga al caso; y que el paciente no interprete estas opciones como una "baja de nivel" del proceso terapéutico.

El ya enfatizado hecho que la biología predispone pero que rara vez dispone, se fundamenta en el operar mismo de los dinamismos biológicos; es el caso, por ejemplo, del operar genético. "Es biológicamente imposible para un gen operar independientemente de su entorno: los genes están diseñados para ser regulados por las señales de su entorno inmediato, incluyendo las hormonas del sistema endocrino y los neurotransmisores en el cerebro, algunos de los cuales, a su vez, son profundamente influidos por nuestras interacciones sociales. Así como nuestra dieta regula ciertos genes, nuestras experiencias sociales también determinan un grupo específico de controles genómicos de activación y de desactivación" (Goleman, 2006, p. 216).

En el ámbito de la psicoterapia en general – y del paradigma biológico en particular – una temática esencial se relaciona con las opciones de recaída y/o de sustitución de síntomas. Una pregunta central al respecto, se refiere a posibles facilitaciones biológicas para recaídas y/o sustituciones.

Para contextualizar la temática de las recaídas y de la sustitución de síntomas, resulta útil recordar los planteamientos psicodinámicos al respecto. Es así como, desde sus inicios, el psicoanálisis postuló que – puesto que los síntomas eran la expresión de un conflicto neurótico subyacente – el mero abatir los síntomas carecía de utilidad a largo plazo (Fenichel, 1945). Al no abordar y resolver la conflictiva psicológica inconsciente, el paciente quedaría expuesto a una más que probable y pronta recaída; o, en su defecto, a una sustitución de síntomas en el futuro próximo. Si bien los alcances y limitaciones de este planteamiento serán abordados cuando analicemos el paradigma inconsciente, el postulado del "conflicto subyacente" puede – por analogía – ser considerado aquí; solo que aquí la "conflictiva" subyacente pasa a ser biológica en lugar de inconsciente.

Por una parte, los facilitadores biológicos se relacionan con desajustes que tienden – "per sé" – a la recaída: esquizofrenia, trastornos bipolares, depresión "endógena", etc. En estos desajustes, los brotes, ciclaciones, fases productivas, recaídas, etc., pasan a constituir aspectos definitorios del trastorno; tan relevante es esto, que es necesario exigir un extenso follow-up antes de llegar a la conclusión de que el tratamiento fue exitoso (Goodheart, Kazdin y Sternberg, 2006). Y, aun así, una futura recaída queda prácticamente en compás de espera.

Como lo veremos posteriormente las recaídas son más frecuentes que la sustitución de síntomas.

Aun así, ambas temáticas ameritan nuestra atención clínica.

Es así como otros facilitadores biológicos pueden estar en la base; por ejemplo, de la tendencia a la sustitución de síntomas. Una significativa disposición genética, una introversión alta, un neuroticismo alto, etc., pueden aportar facilitadores biológicos subyacentes, tanto para recaídas como para sustituciones de síntomas. De este modo, aun cuando la terapia resultara transitoriamente exitosa, estos facilitadores biológicos subyacentes estarían siempre prestos a generar recaídas y/o sustituciones de síntomas. El problema es que muchos facilitadores biológicos subyacentes resultan difíciles de modificar. El siguiente caso clínico nos ayudará a ilustrar el punto.

Gabriela consulta por "un estado angustioso con elementos fóbicos". La extensa historia clínica de Gabriela le permitía utilizar este lenguaje. Al momento de consultar, Gabriela presentaba un trastorno de ansiedad generalizada. Entre otros síntomas, presentaba ansiedad, taquicardia, expectación ansiosa, colon irritable, comía en exceso, y tenía miedos fóbicos a viajar en avión y a manejar al interior de túneles.. Llegó medicada con Ravotril y Aroxat. Relata que la ansiedad la hacía comer más y que "siempre le he tenido miedo a algo". Cuando pequeña, por ejemplo, tenía miedo a la oscuridad y fobia escolar. Luego de la muerte de su marido, generó fobia a los hospitales, a ver sangre, a hacerse exámenes médicos. Posteriormente generó fobia a volar en avión y fobia a manejar en túneles. "Con el tiempo, mis miedos se han ido rotando, pero siempre hay uno o dos de turno". Las continuas farmacoterapias y psicoterapias le habían ayudado a superar los problemas, "por un tiempo". Pero pronto sus miedos reaparecían o aparecían otros. Gabriela no tenía antecedentes familiares de desajustes psicológicos, aunque ambos padres habían sido muy perfeccionistas y un tanto sobreprotectores. De sus cinco hermanos, ninguno había tenido fobias. Su ambiente temprano había sido estable, afectuoso y más bien segurizador. Desde pequeña fue muy evitativa a nivel conductual. A nivel cognitivo era perfeccionista y magnificadora de lo negativo. La expectación ansiosa la llevaba a esperar lo peor y, en el territorio de las fobias, había caído en una especie de desesperanza aprendida. A nivel afectivo, Gabriela era muy emotiva, siendo intensas sus respuestas de alegría, pena y angustia. A nivel familiar, vivía esperando que a alguien le pasara algo; y era muy sobreprotectora de sus hijos. La autoimagen de Gabriela era superior a su autoestima. Su grado de tolerancia a la frustración era bajo, su coeficiente de neuroticismo se ubicaba entre medio y alto. La biografía temprana explicaba poco la génesis de los problemas infantiles de Gabriela. Contrariamente a lo esperable, al consultar su nivel de introversión era medio.

El trabajo psicoterapéutico se centró en fortalecer autoestima, en alentar conductas de enfrentamiento vía asignación graduada de tareas, y en una reestructuración cognitiva procurando ir resignificando las experiencias. La temática de la desesperanza se fue manejando vía fundamentar nuevas expectativas: más "realistas" y en función de los nuevos logros. El trabajo clínico con Gabriela involucró múltiples estrategias que no es del caso explicitar. A través del proceso, logró ir enfrentando y "semiextinguiendo" sus diferentes fobias. Se mantuvo una especie de "telón de fondo ansioso" y una preocupación moderada al asistir a hospitales, al cruzar túneles, etc. Aún es pronto para concluir que no se presentarán recaídas y/o sustitución de síntomas.

En Gabriela, las variables biográficas y ambientales resultan insuficientes para explicar su sostenida ansiedad, y su "sempiterna" tendencia a las fobias. Desde la biología, su hipersensibilidad y su neuroticismo, ayudan a comprender la sintomatología. Es efectivo también, que no aparecen antecedentes genéticos y que la introversión – supuestamente ligada a la condicionabilidad – no aparece como suficientemente alta. El pronóstico no es bueno y, desde mi propio juicio clínico, lo probable es que una facilitación biológica subyacente contribuya fuertemente a la ansiedad crónica, a las recaídas, a la sustitución de síntomas, y a empobrecer el pronóstico.

Tradicionalmente, el concepto de "egosintonía" se ha utilizado para hacer referencia a aquellas características propias que la persona acepta o valora; en un sentido opuesto, la "egodistonía" se aplica cuando algunas características propias no son valoradas, cuando desagradan o cuando incluso molestan. Es decir,, cuando entran en distonía con el "ego", con la propia identidad. Psicoterapéuticamente, por ejemplo, crear "egodistonía" ha constituido un paso terapéutico necesario en el tratamiento de los trastornos de personalidad; sin "egodistonía", un rasgo de personalidad está destinado a perpetuarse.

La "egosintonía" y la "egodistonía", sin embargo, pueden ser desglosadas en niveles clínicos menos globales y más específicos. Así, una biología pato/sintónica sería aquella que entra en sintonía, respalda y favorece, la génesis y mantención de una determinada patología; ciertas disposiciones genéticas, ciertas alteraciones endocrinas, etc., caerían en esta categoría. En un sentido de fondo, toda etiología biológica caería en esta categoría.

En una dirección opuesta, una biología pato/distónica involucra aquellas variables biológicas que oponen resistencia a la génesis de cierta patología, o bien entran abiertamente a combatirla; falta de disposiciones genéticas hacia la configuración de una fobia o de una adicción, pasan a constituir ejemplos de variables biológicas "pato/distónicas". Esta analogía resultará muy aportativa cuando la apliquemos en el marco de otros paradigmas.

A la hora de los aportes relevantes del paradigma biológico, la "resiliencia biológica" adquiere singular importancia. Bajas disposiciones biológicas hacia ansiedad y depresión, bajos índices de introversión y neuroticismo, ausencia de hipersensibilidad, alta tendencia al crecimiento personal, etc., aportarán lo suyo, a la hora de la resiliencia. Específicamente el sentido del humor, que muestra un importante componente genético ha sido considerado como una variable que contribuye sustancialmente a la resiliencia (Hansson et al., 2008).

El ya enfatizado hecho que la biología predispone pero que rara vez dispone, se fundamenta en el operar mismo de los dinamismos biológicos; es el caso, por ejemplo, del operar genético. "Es biológicamente imposible para un gen operar independientemente de su entorno: los genes están diseñados para ser regulados por las señales de su entorno inmediato, incluyendo las hormonas del sistema endocrino y los neurotransmisores en el cerebro, algunos de los cuales, a su vez, son profundamente influidos por nuestras interacciones sociales. Así como nuestra dieta regula ciertos genes, nuestras experiencias sociales también determinan un grupo específico de controles genómicos de activación y de desactivación" (Goleman, 2006, p. 216).

Hemos visto que el paradigma biológico contribuye a generar desajustes y a limitar el cambio; por otra parte, constatamos que estrategias terapéuticas ligadas al paradigma biológico, contribuyen significativamente a generar "soluciones" y a producir cambios deseables. En el balance global, sin embargo, la capacidad del paradigma biológico para generar problemas, pareciera ser mayor que sus aportes para resolverlos. Este sino, sin embargo, puede ser aplicado a todos los paradigmas; y a la propia psicoterapia en un sentido genérico. Como lo he venido señalando, mientras los problemas suben por el ascensor, las soluciones suben por las escaleras.

Cuando la biología es "ninguneada", los límites biológicos del cambio se reconocen poco y fácilmente se asume que la psicoterapia lo puede todo; y el paciente se puede eternizar en un proceso psicoterapéutico sin destino. Reconocer los límites biológicos, impide vender la ilusión de un cambio no viable para la práctica clínica. Impide, por ejemplo, tener al paciente – a veces por años – recibiendo la interpretación de "temor a sentir" (cuando existe en la base una alexitimia primaria). E impide que un niño autista sea abordado clínicamente – muchas veces por años – sobre la base de una hipótesis etiológica relacionada con "rechazo de la madre" (cuando existe a la base una fuerte disposición biológica).

Son muchos los casos en los que una mala evaluación de las variables biológicas, se ha traducido en resultados indeseables; recordemos el caso del Dr. Rafael Osheroff (Opazo, 1992), o el caso de Pineas Gage (Damasio, 1996), o el caso de George Gershwin (Opazo, 2001). Es así como diagnosticar el paradigma biológico resulta esencial para intervenir a tiempo; y para establecer los alcances y las limitaciones del cambio.

Y el reconocer los límites biológicos del cambio, no involucra el renunciar al cambio. Por el contrario; reconocer la dificultad del desafío puede hacer más posible el alcanzar el cambio posible; al forzarnos a optimizar la aplicación del arsenal de fuerzas de cambio disponibles.

A modo de epílogo: la "Ecuación Biológica"

Es así que todo el análisis precedente, más que conducirnos al pesimismo o al fatalismo biológico, nos muestra con claridad los límites del cambio; pero también nos muestra con claridad las opciones de cambio. En este contexto el fatalismo del escorpión, que nos sirvió de portada, solo se transfiere parcialmente a la dinámica psicológica humana.

Cuando el camino del cambio se torna difícil, se requiere detectar, multiplicar, fortalecer e integrar las soluciones. Es la actitud que surge, para algunos, desde el propio paradigma biológico: "Los psiquiatras bien entrenados, consideran a la psicopatología desde una perspectiva biopsicosocial amplia. Los diversos desajustes son vistos como síndromes que tienen orígenes multifactoriales" (Thase y Jindal, 2004, p. 744); que requieren de soluciones multifactoriales también… agregaríamos nosotros. Esto nos conduce a la exploración de otras dimensiones de la dinámica psicológica; y se fundamenta, una vez más, el sentido profundo de una aproximación integrativa.

En un sentido genérico, sin embargo, las evidencias para predicción y cambio derivadas de la investigación y de la práctica cínica, nos llevan a la conclusión de que el paradigma biológico desempeña un rol fundamental en la dinámica psicológica; y específicamente en el ámbito de la psicopatología.

El Recuadro 11 sintetiza, en forma global, los significativos aportes que el paradigma biológico puede realizar en el ámbito de la salud mental de una persona:

RECUADRO 11: ECUACION BIOLÓGICA

La ecuación anterior permite enfatizar el hecho que, si bien un perfil satisfactorio del paradigma biológico aumenta la probabilidad de salud mental en la persona, esto no implica el que pueda garantizar la salud mental de esa persona. Es así que, cualquier persona, puede padecer importantes disfunciones psicológicas, generadas en territorios diferentes de las disposiciones genéticas, de los desbalances endocrinos, etc. En otras palabras, aun cuando todo hecho psíquico – sea este una cognición, una emoción, etc. – , posee un correlato biológico, las disfunciones psicológicas se pueden generar en territorios diferentes del "paradigma biológico". Esto nos obliga a explorar en plenitud esos otros territorios.

En suma, la biología aporta más a predicción y cambio que lo que los psicoterapeutas hemos preferido creer; y la crianza, la experiencia, aportan menos que los que hemos preferido creer. Pero cada cual aporta lo suyo. A la hora de sintetizar, es necesario asumir un nivel de análisis que involucre tanto a las partes como al todo. Es así que el ir perfilando un Supraparadigma Integrativo, capaz de aportar a la profundidad de la comprensión y a la potencia del cambio, nos obliga a explorar en diferentes direcciones. En esta perspectiva, nos obliga a incorporar decididamente al paradigma biológico. Con el espacio que el paradigma amerita, con el énfasis que las evidencias exigen y con las limitaciones que el paradigma involucra.

Y nos obliga también, a valorar las experiencias y a explorar otras dimensiones de la dinámica psicológica.

EL PARADIGMA CONGNITIVO en el Marco del Supraparadigma Integrativo

Don Diego de Almagro era un hombre iletrado y ambicioso; a la vez, era decidido, valiente y propenso a la acción. Compartía con sus pares el esquema subyacente típico de los españoles que conquistaron América: "Tienes que encontrar oro". En la creencia que en Chile abundaba el oro, invirtió su fortuna personal para financiar una expedición al sur. Al partir desde el Cusco, en 1536, nunca esperó que el cruzar los Andes le costaría la vida a más de 10 mil de los indígenas peruanos que lo acompañaban. Tampoco esperó encontrar un país más bien pobre, el cual no hacía honor a las leyendas que circulaban en Perú. Menos aún, esperó encontrar la sangrienta resistencia armada de los mapuches chilenos; resistencia que dio inicio a trescientos años de la así llamada "guerra de Arauco". De cara a estos hechos, Don Diego vio desplomarse cada una de sus ilusiones: sus expectativas frustradas, creencias destruidas, autoimagen deteriorada. El ahora pobre Don Diego, regresó abatido al Perú. Mascullando a nivel abierto – y rumiando a nivel encubierto – la que sería la primera reestructuración cognitiva de la historia de Chile.

Las cogniciones de Don Diego lo llevaron a la ruina… y casi lo llevaron a la muerte.

Porque los errores "cognitivos" pueden conducir a la muerte; incluso en niveles de vida muy elementales:

Investigadores soviéticos dirigidos por Shurin (1972), colocaron dos cultivos de tejidos celulares – vivos e idénticos – en dos recipientes también idénticos, separados por un muro de cristal. Luego introdujeron un virus letal en uno de los recipientes; esto produjo la muerte de las células de ese recipiente.

A continuación sustituyeron la pared divisoria de cristal por una de cuarzo. Al repetir el experimento – esta vez con pared de cuarzo – murieron las células de ambos recipientes. Puesto que el virus letal se había introducido solo en uno de los recipientes, la muerte de las células de ambos carecía de explicación.

La investigación posterior demostró que, los rayos ultravioleta, eran los responsables de la muerte de células en el recipiente sin virus; estos rayos, que no pasan a través del cristal, sí lo hacen a través del cuarzo. De este modo, las células del recipiente con virus envían mensajes cifrados basados en fluctuaciones de la intensidad de los rayos ultravioleta; al recibir este mensaje, las células del segundo recipiente se reestructuraban para la guerra… con un enemigo inexistente; y en esa reestructuración, sobrerreaccionaban y se autodestruían. Así, las "creencias erróneas" – de las células no atacadas por el virus – las llevaban a la muerte.

Estas cogniciones erróneas, capaces de matar a nivel celular, pueden causar estragos en la dinámica psicológica; y en las relaciones humanas.

Es así que, en el contexto de la dinámica psicológica, las cogniciones pueden guiarnos bien o guiarnos mal. Pueden conducirnos hacia éxitos o fracasos, en direcciones correctas e incorrectas. Y pueden contribuir a gestar los más diversos desajustes psicológicos.

Delimitando el Paradigma Cognitivo

La cognición se relaciona directamente con el procesamiento de la información. Y por información se entiende toda reducción de la incertidumbre; la información nos aporta algo que nos orienta y que no sabíamos (apa, Dictionary of Psychology, 2007). Por supuesto, esa información puede ser de mejor o de peor calidad; y así lo serán también sus consecuencias. Al informarnos, al otorgar un significado a los hechos – desde el pensamiento racional – al traducir lo que ocurre, al interpretar la experiencia desde el pensar… se está procesando cognitivamente.

Como lo señalaba Aristóteles (384-322 a.C.), "Todos los hombres desean por naturaleza saber" (Metafísica, I, 1), Y la "buena" información nos posibilita el ir acercándonos mejor al "saber", es decir, al conocimiento válido. A aquel conocimiento que nos permite mejores respuestas… a preguntas del tipo quienes somos, cómo somos, de dónde venimos, dónde estamos… y cómo podemos estar mejor.

En el mundo moderno, con alguna frecuencia se considera que la información es poder. Es así que, una adecuada y oportuna información, permite tomar mejores decisiones en ámbitos personales, laborales y financieros; en un mundo muy competitivo la primera competencia que hay que ganar es la del acceso a la información.

Las cogniciones son procesos, eventos y estructuras mediacionales cubiertos, que pueden o no ser expresados abiertamente. Nos permiten identificar información, trasladarla, codificarla, almacenarla, recuperarla, relacionarla, modificarla, crear nueva información, etc.

Las cogniciones varían en precisión, grado de consciencia, complejidad, estabilidad, arraigo afectivo, etc. Por ejemplo, los eventos cognitivos tienden a ser procesos transitorios y puntuales; por su parte las estructuras cognitivas tienden a ser más estables y más arraigadas; son representaciones organizadas de experiencias anteriores, que permiten a una persona detectar, codificar y evaluar un rango completo de estímulos internos o externos, facilitan la génesis de respuestas emocionales e influyen en las decisiones y conductas posteriores de la persona. La organización de las estructuras cognitivas se denomina sistema de creencias; todos los elementos que constituyen el sistema de creencias están organizados de tal manera que hay una relación estructural estable y definida entre ellos (Guidano y Liotti, 1983).

A su vez la metacognición, involucra la capacidad de que la cognición se vuelva sobre sí misma; implica la capacidad – exclusivamente humana – de pensar acerca de lo que estoy pensando.

No existe acuerdo acerca de los límites del concepto de cognición. Para algunos, la cognición involucra información, por elemental que esta sea; desde esta óptica, un input sensorial "puro" ya sería cognición (Richard Lázarus, 1982). Para otros, el hablar de cognición exige una participación más activa de parte de la persona; se requeriría de un mínimo de "trabajo mental". Y la sensación "pura" no sería cognición (Zajonc, 1984).

Las sensaciones se relacionan directamente con nuestras modalidades sensoriales. Podríamos decir que aportan el primer peldaño de la "cadena informática". Y las percepciones aportan el peldaño siguiente. En un sentido genérico podría decirse que "las percepciones son sistemas que integran la información sensorial sobre estímulos físicos con factores internos tales como necesidades, metas, actitudes y emociones" (Le Doux, 1999, p. 62).

Los mecanismos "feed-forward", por lo tanto, aportan una cuota de construcción a la percepción; y lo hacen, a través de las expectativas, prejuicios, valores, experiencias pasadas, etc., que el sujeto cognoscente va aportando a sus procesos perceptivos. Es así que, en un sentido de fondo, la persona – y la personalidad – van aportando una especie de teoría preexistente que influye al momento del contacto con los estímulos a percibir.

En un sentido genérico, el conocimiento involucra un relacionar información; una elaboración que va más allá de un mero registro informático. Así, en nuestra interacción con el ambiente, las experiencias simples y elementales – llamadas sensaciones – aportan la "materia prima" que es interpretada… generando la percepción. La percepción aporta significación, sentido, coherencia y unidad a la información sensorial. Esta información puede ser relacionada y elaborada a través de procesos cognitivos más complejos, dando origen a pensamientos y conocimientos. Éstos se presentan solo en un grado avanzado de desarrollo evolutivo. La palabra es la base del pensamiento digital, y facilita el trascender las impresiones del momento. A su vez la imagen, es la base del pensamiento analógico y facilita el manejo de la información afectiva (Opazo, 1992).

El paradigma cognitivo involucra el conjunto de cogniciones simples y complejas, transitorias y estables, en permanente interacción. En el ámbito clínico, el paradigma cognitivo asume el planteamiento básico de Epíctetus (siglo i d.C.): "Los hombres no están perturbados por las cosas en sí mismas, sino por la visión que se forman de ellas". Se asume que las personas responden primariamente a representaciones de sus ambientes, más que a los ambientes mismos; así, las cogniciones solo representan la realidad de un modo indirecto. "Los seres humanos no responden ‘directamente’ a sus mundos, sino a las siempre cambiantes representaciones de esos mundos" (Mahoney, 1988, p. 358). En este contexto, la psicoterapia cognitiva asume que los problemas emocionales y conductuales son – en una medida sustancial – el resultado de erróneas y desadaptativas formas de pensar y de interpretar la experiencia. Es decir,, se asume que los desajustes psicológicos derivan de elaboraciones cognitivas disfuncionales: hacia sí mismo, hacia los sucesos y/o hacia los demás.

En general, el paradigma cognitivo establece que, en el mismo ambiente, dos personas pueden atender a cosas distintas y observar cosas muy diferentes; esto determinará diferentes formas de sentir y de actuar… frente a ambientes similares. También se puede observar lo mismo, pero se puede pensar distinto; y esto también determinará diferentes formas de sentir y de actuar… frente a ambientes similares. Se asume que, por factores cognitivos, el mismo ambiente no produce necesariamente el mismo efecto… en personas diferentes o en la misma persona en momentos diferentes. Por lo tanto, el cambio ambiental no garantiza el cambio emocional y conductual.

La Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis

Los principales autores y psicoterapeutas cognitivistas adscriben a la teoría a-b-c de Ellis (1976). En el punto a están los eventos de la vida; tales como un rechazo amoroso o un fracaso académico. El punto b representa el procesamiento cognitivo mediacional, en el cual suelen influir las creencias e interpretaciones de la persona. En el punto c se sitúan las consecuencias emocionales y conductuales, derivadas del procesamiento realizado en b. "Una vez que usted acepta que los eventos externos influyen pero no determinan sus sentimientos, y que usted, en gran medida siente en función de lo que piensa, usted incrementa en gran medida su poder sobre sus emociones" (Ellis, 1977, p. 8). Así, el epicentro causal – en el paradigma cognitivo – está en los procesamientos cognitivos que se realizan en b.

Cuando el procesamiento cognitivo en b es preciso y "racional", emociones y conductas pasan a cursar adaptativamente. Ejemplo de procesamiento racional adaptativo sería el caso de que la persona interpretara un rechazo sentimental como desafortunado y lamentable, o un fracaso académico como perturbador y displacentero. Para Ellis, la interpretación pasaría a ser "irracional", cuando los pensamientos van en la línea del "fue terrible que me rechazara", "nunca volveré a enamorarme"; o bien, "jamás lograré ingresar a la universidad".

El problema se torna relevante cuando la persona tiende – estable y sistemáticamente – a distorsionar en b. Es así que el procesamiento cognitivo podrá estar sistemáticamente distorsionado en una persona. Por ejemplo, por la presencia de las ya mencionadas estructuras cognitivas o ideas irracionales, las cuales aportan un patrón cognitivo estable, que mantiene y organiza un cuerpo de información relacionado con un tópico particular. Estas estructuras cognitivas "irracionales" – de grado de consciencia variable – pueden distorsionar la información y magnificar el impacto disfórico de las emociones. Estas estructuras o esquemas presionan el estilo atencional, tiñen el procesamiento, sesgan reflexiones y conclusiones y bloquean el paso a la información "contraesquemática". De este modo, las estructuras frecuentemente generan un sesgo autoconfirmatorio, el cual involucra "la tendencia a buscar información que apoye nuestras decisiones e ideas, prescindiendo de aquella información que las contradiga" (Weiten, 2006, p. 333). Por esta vía, las estructuras cognitivas se transforman en inmodificables. Al dejar fuera o minimizar la información que las contradice, y al sobrevalorar la información que las apoya, las estructuras cognitivas suelen generar un sesgo auto perpetuante.

Cuando es activada una estructura cognitiva disfuncional – por ejemplo, en el caso de un examen universitario – la persona pasa a involucrarse en una búsqueda de recuerdos, en la cual la estructura cognitiva almacenada es recuperada y aplicada a los requerimientos actuales; con la influencia distorsionadora correspondiente. La persona pasa a procesar la experiencia puntual, desde los malos recuerdos o desde los prejuicios acumulados por diferentes vías. Reacciona entonces a la experiencia actual… más la historia real o ficticia con experiencias similares.

Para denominar estas estructuras cognitivas distorsionadas y distorsionadoras, los autores han venido acuñando diferentes nombres: ideas irracionales (Ellis, 1958), cogniciones desadaptativas (Beck, 1976), esquemas desadaptativos tempranos (Young, 1990). Estos conceptos guardan, entre sí, un estrecho parentesco.

Ellis sitúa en b las ideas o creencias irracionales. Las considera irracionales, porque son ilógicas, erróneas o distorsionadas; y porque son defendidas con firmeza, no obstante la fuerte evidencia objetiva que las contradice. Las ideas irracionales transforman una preferencia en una necesidad, transforman un deseo en una exigencia. La persona debe tener éxito, debe ser aprobada y debe ser tratada con justicia.

La filosofía autoperturbadora que se deriva de las ideas irracionales, tiene dos características centrales: los debería y las inferencias catastrofizadoras (Ellis, 1991).

Una filosofía autoperturbadora – basada en creencias irracionales – tiene como centro la presencia de autoexigencias poderosas, imperativas, irrenunciables, rígidas y dogmáticas. Estas exigencias se expresan en la línea del tengo que, debería, etc. Se trata de estructuras cognitivas del tipo: "Mi valor como persona está determinado por mis éxitos y fracasos"; "el mundo debería tratarme con justicia", "es terrible el que las cosas no resulten como yo quiero", "tengo que hacerlo todo bien siempre", "mi felicidad depende de lo que me ocurra"… Todo lo cual tiende a generar un musturbatory thinking, es decir, una forma de pensar exigente, presionadora y reiterativa.

Los pensamientos reiterativos pueden adquirir perfiles del tipo: "Yo tengo que conseguir la beca". Esto va de la mano con inferencias catastróficas del tipo: "Si no consigo la beca sería terrible, no lo podría soportar". De este modo, las creencias irracionales "pueden producir enormes consecuencias perturbadoras, tales como rabia por tener que hacer una cola, auto compasión acerca de las injusticias del mundo, depresión ante la desaprobación de los padres, hostilidad hacia las malas personas, o culpa por haber transgredido una regla relacionada con una moralidad dogmática" (Prochaska y Norcross, 2007, p. 317).

Identificado en b el epicentro etiológico cognitivo – de los desajustes emocionales y conductuales que se expresarán en c – el paso siguiente pasa a ser terapéutico. De este modo, Ellis sitúa en d la disputa contra las creencias irracionales autoderrotantes. Y luego sitúa en E la génesis de una nueva filosofía, la cual pasaría a ser más efectiva en términos adaptativos; al ser más racional y al ser menos imperativa, es decir, al ser más preferencial.

Para Ellis, el proceso terapéutico consiste en identificar las creencias irracionales que causan los síntomas de la persona. Consiste en disputar vigorosamente esas creencias irracionales… y en reemplazarlas por creencias más racionales, que contribuyan a generar una nueva filosofía de vida, más racional y efectiva.

En cuanto a la forma de disputar "vigorosamente", Ellis se ha caracterizado por un estilo vehemente y directivo, en el que el bien y el mal están representados por lo lógico y lo ilógico. Ellis fundamenta su estilo hiperdirectivo en el hecho que las creencias irracionales se encuentran muy arraigadas en la persona; esto se debería a que los seres humanos tendrían una facilitación biológica para las creencias irracionales, a que estas se adquieren muy tempranamente en el curso del desarrollo, y a que se encuentran sobreaprendidas de tanto ser repetidas en el tiempo. En este contexto conceptual, una disputa suave y amigable de la irracionalidad equivaldría a usar Mentholatum para el cáncer.

En el devenir del tiempo, Ellis ha venido enfatizando la necesidad de que el paciente conecte sus quejas actuales con sus creencias actuales, ha generado canciones irónicas y humorísticas tales como "Racionalidad Perfecta", ha incorporado tareas y ejercicios tales como lecturas en casa, escuchar grabaciones, ejercicios de "vergüenza", etc. Para la vergüenza, por ejemplo, el paciente puede recibir la tarea de ir a comprar un preservativo con voz muy fuerte; para el perfeccionismo, el paciente puede asumir la tarea de usar cada calcetín de un color muy diferente. Este énfasis creciente en las conductas llevó a Ellis, en 1993, a anunciar que la Terapia Racional Emotiva pasaría a llamarse Terapia Racional Emotiva Conductual.

La Terapia Cognitiva de Aaron T. Beck

Por su parte Beck, a partir de trabajos clínicos en depresión, termina proponiendo la Terapia Cognitiva. Asume que "el significado especial de un suceso determina la respuesta emocional, lo cual constituye la esencia del modelo cognitivo de las emociones" (Beck, 1976, p. 52). De este modo, la organización cognitiva, "lejos de ser un mero eslabón en la cadena E-R, es un sistema casi autónomo por derecho propio; incluso puede ser independiente del medio ambiente, como en el caso de la depresión" (Beck, 1980, p. 219). Adicionalmente, Beck desestima el uso del concepto de ideas irracionales; lo considera excesivamente valorativo y descalificador. En su lugar, propone el concepto de supuestos subyacentes.

Inicialmente, Beck (1967) se refiere a supuestos subyacentes depresogénicos (Beck, 1967). Posteriormente, pasa a enfatizar el concepto de estructuras cognitivas desadaptativas o supuestos subyacentes (Beck 1976; 1988; 1991). En este contexto, una estructura o esquema cognitivo pasa a referirse a organizaciones estables, que se generan a partir de la experiencia, las cuales guían el procesamiento de la nueva información, y la recuperación de la información almacenada (Beck y Kovacs, 1986). Más que por irracionales, estas estructuras cognitivas pasan a ser desadaptativas por ser demasiado absolutas, demasiado abarcativas o extremas, o demasiado rígidas y arbitrarias.

Al igual que las creencias irracionales, en la secuencia a-b-c las cogniciones desadaptativas de Beck se sitúan en b; y también contribuyen – estable y sistemáticamente – a distorsionar el procesamiento de la información. Los eventos de la vida, entonces, pasan a ser interpretados a través de estas estructuras o lentes cognitivos. De este modo, las estructuras cognitivas disfuncionales presionan hacia formas particulares de codificar o de categorizar los datos; actúan rígidamente, de un modo absoluto, discriminativo y global, y conducen a la persona a malinterpretar una amplia gama de experiencias.

En su interacción con las experiencias de la vida, estas estructuras facilitan permanentemente la génesis de pensamientos automáticos generadores de estrés; o la génesis de errores cognitivos como una atención selectiva generadora de depresión. Por tanto, las estructuras cognitivas disfuncionales facilitan el despliegue de conductas desadaptativas.

El objetivo último de la terapia cognitiva de Beck es la reestructuración cognitiva. El fin es que el paciente logre cambiar su estilo de procesamiento de la información. Para ello utiliza estrategias tanto cognitivas como conductuales. Para Beck, cada desajuste psicológico tiene un contenido cognitivo específico; esto es conceptualizado como la hipótesis del contenido específico. Por ejemplo, en la base de la poca asertividad estarían estructuras cognitivas desadaptativas del tipo "para ser feliz, debo ser aceptado por toda la gente, todo el tiempo" o "quién nada hace, nada teme"; en la base de los sentimientos persecutorios, estarían estructuras del tipo "soy el centro de la atención de todo el mundo"; en la base de la depresión estarían estructuras del tipo "lo que más importa es no fracasar", o "soy el responsable de todos los fracasos". A su vez la personalidad histriónica "adhiere a la creencia central de que las personas están para servirme o para admirarme, lo cual puedo lograr a través de mis emociones y conductas" (Prochaska y Norcross 2007, p. 331).

Y, de cada estructura cognitiva, se desprendería un perfil cognitivo, es decir, un conjunto de pensamientos automáticos, un conjunto de errores cognitivos, etc., consistentes con la estructura cognitiva de trasfondo.

Para modificar un esquema, es decir, una estructura cognitiva de trasfondo, Beck y sus colaboradores han venido utilizando diversas estrategias: distinguir pensamientos de hechos, evaluar el grado de emoción y el grado de creencia ligado a cada pensamiento, categorizar la distorsión del pensamiento, realizar análisis costo-beneficio, examinar la evidencia, realizar ensayos conductuales ligados a costos y beneficios del pensamiento, utilizar la conducta para resolver el pensamiento negativo, etc. (Leahy, 2003).

Al igual que Ellis, Beck orienta su terapia a enfrentar los problemas actuales del paciente; y promueve la asignación de tareas intersesiones. En las tareas, se enfatiza especialmente el rol de los autorregistros y del registro de actividades diarias. También se enfatiza la necesidad de que el paciente vaya adquiriendo consciencia del rol perjudicial que desempeñan algunas estructuras cognitivas. Beck asume que la modificación de estructuras cognitivas no es tarea fácil.

A diferencia de Ellis, la terapia cognitiva pone un mayor énfasis en la investigación. Por otra parte, Beck hace menor hincapié en la confrontación, y confía menos en el desafío racional y filosófico. En suma, la terapia cognitiva es menos directiva y el paciente es comparativamente más libre… para ir alcanzando sus propias conclusiones.

En el contexto señalado, Beck acuña el término empiricismo colaborativo. Paciente y terapeuta se comprometen en procurar alcanzar ciertos objetivos terapéuticos, y en iniciar un proceso que involucra una misión compartida; una misión para recoger evidencia capaz de ratificar o de contradecir la forma en que el paciente procesa la información. Así, el estilo de la interacción es más bien socrático; al paciente no se le impone una forma de pensar, sino que va descubriendo y corroborando nuevos caminos. El proceso suele llevar también al paciente a responder algunas preguntas centrales: ¿Cuál es mi evidencia? ¿Hay otra forma de verlo? ¿Qué pasaría si lo temido sucede?

Se podría decir que Beck "democratizó" la aproximación cognitiva original de Ellis. Y, puesto que esta "democratización" no le resultó convincente a Ellis, este quedó con la idea que Beck simplemente le había "robado" sus ideas matrices.

La Terapia de los Esquemas Disfuncionales Tempranos de Jeffrey Young

Por otra parte, y utilizando como eje central el concepto de esquemas disfuncionales tempranos, Jeffrey Young (1990; 1999) ha venido desarrollando la terapia de esquemas. El concepto de esquema dice relación con estructura, perfil, encuadre. En el contexto de Young, un esquema es un patrón impuesto sobre la realidad o experiencia, para ayudar a que los individuos se la expliquen, para mediar la percepción, y para guiar sus respuestas. Más específicamente, los esquemas disfuncionales tempranos "son patrones emocionales y cognitivos autoderrotantes, que comienzan temprano en nuestro desarrollo y se repiten a través de la vida" (Young, Klosko y Weishaar, 2003, p. 7). Se trata de un patrón o tema amplio y pervasivo, compuesto de recuerdos, emociones, otras cogniciones y sensaciones corporales; se relacionan con la propia persona y con las interacciones de la persona con otros. Según Young, los esquemas disfuncionales tempranos están facilitados por la biología de la persona, especialmente por la amígdala; se desarrollan durante la infancia o adolescencia, y van siendo elaborados a través de la vida. La conducta de la persona no es parte del esquema mismo. Así, las conductas desadaptativas son dirigidas por los esquemas, pero no son parte de los esquemas.

Young et al., delimitan 18 esquemas; agrupados en 5 categorías amplias denominadas "dominios del esquema". Son categorías relacionadas con necesidades emocionales insatisfechas. El Recuadro 12 constituye una síntesis de los planteamientos de Young al respecto:

RECUADRO 12: DOMINIOS Y ESQUEMAS (ADAPTADO DE YOUNG, 2002)

Cada "dominio" abarca un área específica de influencia. Es así que el dominio iv, por ejemplo, involucra el que la persona pone un énfasis excesivo en satisfacer las necesidades de otros. De este modo, los pacientes que presentan el esquema "búsqueda de aprobación y de reconocimiento", valoran el lograr aprobación y reconocimiento de parte de la gente, por sobre el desarrollo de un sentido de sí mismo genuino y seguro. Su autoestima depende de las reacciones de los demás, más que de sus propias reacciones.

El abordaje clínico de la terapia de esquemas, involucra una fase de evaluación y educación y una fase de cambio. En la fase de evaluación y educación, el terapeuta ayuda al paciente a identificar sus esquemas y a comprender sus orígenes; el paciente es llevado a darse cuenta de cómo sus distorsiones cognitivas y sus respuestas de enfrentamiento sirven para perpetuar sus esquemas. Cognitivamente, el paciente tiende a no percibir y a no aceptar la información antiesquemática; las distorsiones cognitivas perpetúan el esquema al generar profecías autocumplidas, al enfatizar la información que confirma el esquema y al minimizar o descartar la información que lo contradice. Conductualmente, el paciente se compromete en situaciones y relaciones que gatillan y perpetúan el esquema. La evaluación clínica, entonces, es multifacética; incluye entrevista sobre la historia de vida, cuestionarios para evaluar esquemas, tareas de automonitoreo y ejercicios de imaginería que gatillan la activación de los esquemas. Se requiere que el paciente comprenda intelectualmente el operar de su esquema, y que experiencie emocionalmente esos procesos.

También aquí el modificar esquemas es considerado un proceso difícil y prolongado. En la fase de cambio, el terapeuta utiliza estrategias cognitivas, experienciales, conductuales e interpersonales. En la medida que los pacientes crean que sus esquemas son válidos, no serán capaces de cambiarlos. Este aspecto requiere de un abordaje cognitivo. Se hace necesario que el paciente construya un caso en contra del esquema. Los pacientes pueden hacer una lista de la evidencia que apoya y refuta el esquema a través de su vida; luego paciente y terapeuta evalúan esa evidencia. En la mayoría de los casos, la evidencia mostrará que el esquema es falso: el paciente no es inherentemente defectuoso, incompetente o fracasado.

Otras Aproximaciones "Clínico-Cognitivas"

Por su parte la meditación – que involucra a la cognición en medida no menor – hace referencia a un muy amplio y variado rango de prácticas; se trata entonces de un concepto más bien equívoco. En un sentido genérico, meditación involucra una profunda y tranquila autorreflexión. Elementos esenciales para delimitar el tipo de meditación en cuestión, hacen referencia al uso o no de relajación, a la estabilidad del proceso, a la claridad de las posibles imágenes, a la inclusión o no inclusión de objetos, a si los ojos están abiertos o cerrados, a la recitación o no de frases, a la posible manipulación de la respiración, a las posturas y ejercicios corporales; y a los efectos corporales, afectivos o cognitivos esperables durante y después (Lutz, Dunne y Davidson, en prensa).

En un sentido de fondo, la meditación no es un intento de analizarse uno mismo y no procura obtener conclusiones. El no pensar es un requisito para meditar. La meditación es un proceso de observación pasiva; involucra un dejarse fluir y "dejar ser". En suma: la meditación involucra una falta de guía racional, lógica y secuencial.

En tiempos más recientes, se ha venido enfatizando el concepto de "mindfulness" (Hanh, 1987). Con un fuerte sabor fenomenológico, el concepto se relaciona con "plenitud mental", con darse cuenta, con meditación: "Cuando estás triste, mindfulness significa que sabes que estás triste. Cuando estás temeroso, mindfulness significa que sabes que estás temeroso. Cuando estás enojado, sabes que estás enojado" (Bien, 2006, p. 52). El concepto no es de fácil traducción, y hace referencia a la "aceptación", en su nivel más radical. "Mindfulness es el pleno darse cuenta de los propios estados internos y del entorno" (apa, Dictionary of Psychology, 2007, p. 581). Ligado al budismo Zen, el concepto involucra un prestar atención, de una manera particular: a propósito, en el momento presente y sin enjuiciar (Kabat-Zinn, 1994). El término "mindfulness" es usado primariamente no para referirse a los aspectos más focalizados de la mente, sino para referirse al "meta-awareness" que examina ese foco y su relación con el objeto propuesto (Rabat-Zinn, 2005). "El objetivo de la terapia "mindfulness" es ayudar al paciente a relacionarse con su vida emocional y con toda su experiencia, de una manera diferente" (Bien, 2006, p. 69); la idea es ayudar al paciente a experienciar paz, no a través del reprimir experiencias, sino a través de la aceptación de lo que vaya surgiendo. En esta perspectiva, el budismo Zen favorece la aceptación radical del momento, sin cambio; aceptar la realidad sin distorsiones y sin enjuiciamientos. La práctica incluye focalizarse en el momento actual, dejando de lado las ataduras que obstruyen los caminos de "iluminación". Zen enseña que cada momento es completo en sí mismo y que el mundo es perfecto tal como es; por lo tanto, se focaliza en la aceptación, validación y tolerancia, en lugar del cambio. En contraste con la evidencia experimental, Zen enfatiza la evidencia experiencial… como forma de comprender el mundo.

El concepto de "mindfulness" – y las técnicas de meditación, observación, etc., ligadas a éste – han sido incorporados por Marsha Linehan a la Terapia Conductual Dialéctica (Heard y Linehan, 2005). Es una especie de etapa de observación/aceptación; en este contexto, sin embargo, es una aceptación para un cambio posterior. Estos conceptos y técnicas también han sido aplicados al tratamiento del estrés (Rabat-Zinn, 1994), al tratamiento del dolor crónico (Rabat-Zinn et al., 1986) y al tratamiento de la depresión (Segal, Teasdale y Williams, 2002).

Las habilidades ligadas al concepto de "mindfulness" involucran enseñar al paciente a observar, describir y participar… sin enjuiciar; focalizándose en el momento presente. El objetivo de la "meditación mindfulness", es el desarrollo de un insight profundo acerca de la naturaleza de los procesos mentales, toma de consciencia, identidad y realidad, y el desarrollo de óptimos estados de bienestar psicológico. En esta meditación hacia la "plenitud mental", los pensamientos, sensaciones y sentimientos son experienciados libremente, tal cual surgen; otro tanto se procura cuando se observa el entorno. "Estas habilidades ayudan a los clientes a fortalecer su darse cuenta de la realidad y son una parte inherente para las habilidades en otros módulos. Antes de que uno pueda cambiar el cómo uno es, primero deberá estar consciente acerca de cómo uno es" (Heard y Linehan, 2005, p. 306). Por ejemplo, llegar a estar consciente de los múltiples factores que contribuyen a un solo episodio emocional – eventos anticipatorios, interpretaciones, expresiones faciales, acciones – facilitaría el desarrollar habilidades de aprendizaje para cambiar esos factores.

También desde el paradigma cognitivo, aunque desde otra perspectiva de análisis, es necesario enfatizar el hecho que ambiente existente es diferente de ambiente percibido; esto se liga a lo ya señalado en el sentido que el mismo ambiente no es igual para personas diferentes, ni para la misma persona en momentos diferentes. No somos tan solo un eco pasivo de nuestro ambiente. Por lo pronto, la persona realiza una selección – más activa o más pasiva – entre la multiplicidad de estímulos que configuran su entorno. Ya von Uexkull distinguía entre "contorno" y "mundo circundante"; este último era aquello que nos afectaba desde el "contorno" o ambiente existente. Entiende por mundo circundante"lo que surge en el vivenciar del individuo de este mundo exterior, mediante sus órganos perceptivos" (Lersch, 1962, p. 13). Esto pone en juego el rol que desempeñan nuestros procesos atencionales. Si atendemos preferentemente a lo que valida un esquema disfuncional, éste se perpetuará. Si atendemos preferentemente a los aspectos negativos de nuestro ambiente, el "mundo circundante" – así generado – tendrá en nosotros un impacto preferentemente negativo. Por su parte, las estructuras cognitivas desadaptativas presionan a la persona a atender y a validar aquella información consistente con el esquema. Es así como, en la génesis cognitiva de desajustes psicológicos, la atención selectiva a lo negativo ha sido postulada como un error cognitivo generador de ansiedad y/o depresión (Beck, 1976).

El atender involucra un "rescatar", desde un ambiente multifactorial, aquello que seleccionamos como figuras contra el fondo. Pero, lo así rescatado, tampoco produce un impacto automáticamente. La persona puede significar ese "material" de múltiples maneras. Y la persona puede magnificar o bien minimizar el significado de lo percibido. Cuando la persona sistemáticamente magnifica lo negativo y/o minimiza sistemáticamente lo positivo, se va fabricando ansiedad, ánimo depresivo, rabia, etc. (Beck, 1976). En este proceso de magnificación/minimización, suelen participar las ya explicitadas estructuras cognitivas; estas estructuras incluso suelen dirigir el curso de estos procesos. Sin embargo, pueden participar también otros eventos y estilos cognitivos, tales como el locus de control, el estilo atribucional, las expectativas acerca de la utilidad de la conducta, las expectativas de autoeficacia, y los autodiálogos.

El concepto de locus de control (Rotter, 1954), hace referencia a la percepción de la persona acerca de la causalidad de los eventos. Este estilo perceptivo – esencialmente cognitivo – permite clasificar a las personas en más internalizadoras o más externalizadoras. Las personas internalizadoras asumen que la causa de lo que les sucede está básicamente bajo su control, bajo su responsabilidad; la máxima "de mí depende" es aplicada aquí con frecuencia. Por su parte las personas externalizadoras, asumen que lo que les ocurre está básicamente fuera de su control; un resignado "es el destino" o bien un "Dios dirá" pasan a tener un rol predominante. En el ámbito de los desajustes psicológicos, una persona excesivamente externalizadora tenderá a ser pasiva, resignada; con poca participación activa en la resolución de sus problemas y en su proceso terapéutico.

El estilo atribucional ha sido postulado también como fuente etiológica de depresión (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978). La tendencia sistemática a atribuir los éxitos a factores externos, inestables y específicos (ayuda, suerte), y los fracasos a defectos personales internos, estables y globales (soy torpe, soy incapaz), generaría baja autoestima y ánimo depresivo. "La depresión se producirá cuando el individuo espera que eventos malos ocurrirán, espera que no puede hacer nada para prevenir su ocurrencia, y construye la causa como un resultado de factores internos, estables y globales" (Seligman, 1981, p. 124).

Cuando la persona genera la expectativa de que su conducta será inútil – para superar sufrimientos y frustraciones – se llega al desamparo, a la desesperanza aprendida, a la indefensión (Seligman, 1981). Este modelo etiológico para la depresión extrema surge a partir de estudios con gatos (Masserman, 1971), ratas (Maier y Testa, 1975) y con perros (Maier y Seligman, 1976); también ha sido observado en humanos (Klein y Seligman, 1975). El mecanismo etiológico del desamparo es esencialmente cognitivo; más allá de que la conducta pueda ser efectiva o no, es la génesis de bajas expectativas lo que influye. "Es la expectativa, no las condiciones objetivas de controlabilidad, el determinante decisivo del desamparo" (Seligman, 1977, p. 210).

Por su parte Bandura (1977) ha propuesto un modelo para la génesis de ansiedad, basado en las expectativas de autoeficacia. Según Bandura, cuando la persona espera ser capaz de ejecutar bien una conducta, se genera poca ansiedad al momento de ejecutarla. Si la persona espera ser capaz de dictar una buena conferencia, se generaría escasa ansiedad antes y durante la ejecución. Otro tanto ocurriría al asistir a un cóctel, al dar un examen, al conquistar una mujer, etc. La hipótesis es que, cuando la persona cree que lo puede hacer bien, se tranquiliza. A contrario sensu, pacientes ansiosos, fóbicos, etc., tendrían bajas expectativas de autoeficacia. Para Bandura, es fundamentalmente la ineficacia percibida para enfrentar eventos potencialmente aversivos lo que hace que estos sean temibles. "Evocando pensamientos acerca de ineptitud, los individuos pueden llevarse a sí mismos a elevados niveles de ansiedad que exceden con mucho el temor experimentado durante la real situación amenazante" (Bandura, 1977, p. 199). Desde esta perspectiva, un objetivo psicoterapéutico central será elevar las expectativas de autoeficacia. Para fortalecer expectativas de autoeficacia, Bandura enfatiza el rol informático derivado de los logros de ejecución de la persona, de la experiencia vicaria derivada de la observación de otros, de la persuasión verbal ejercida por terceros, y del arousal emocional ligado a las conductas de enfrentamiento.

Lo que la persona se dice – o deja de decirse – puede contribuir a generar importantes problemas psicológicos (Meichenbaum, 1977); vía autodiálogos disfuncionales, la persona puede autogenerarse diversos desajustes. Un niño pasa a facilitar su impulsividad, por la vía de no decirse nada antes de actuar. Al omitir cogniciones, actúa primero y piensa después; pasa del impulso a la acción, sin intercalar cogniciones que rompan el automatismo de la respuesta. A su vez una persona puede generarse ánimo depresivo, por la vía de decirse mensajes derrotistas: "de nuevo la embarré", "no tengo remedio", "soy un imbécil". O bien puede acentuar su poca asertividad, por la vía de decirse "mejor lo dejo pasar", "para qué me meto en problemas". Por estas vías, los autodiálogos y las autoinstrucciones pueden tener un rol en la génesis y/o mantención de diferentes desórdenes.

De acuerdo con los planteamientos de Meichenbaum, una psicoterapia efectiva debería centrarse primeramente en las conductas del cliente y en las reacciones que éstas elicitan en su medio ambiente. A continuación, el énfasis debería ser puesto en el diálogo interno del paciente; lo que se dice a sí mismo antes, durante y después de su conducta. Esto, a su vez, facilitaría el acceso a las estructuras cognitivas que hacen surgir un diálogo interno específico. Meichenbaum propone cambiar lo que la persona se dice a sí misma, a través de una variedad de estrategias tanto cognitivas como conductuales.

Decantando el Paradigma Cognitivo

Sintetizando lo anteriormente explicitado, el Recuadro 13 muestra gráficamente el accionar del paradigma cognitivo.

RECUADRO 13: LA INFLUENCIA CASUAL DEL PARADIGMA COGNITIVO

Como hemos visto, las estructuras cognitivas tienden a presionar y dirigir el curso de muchos eventos cognitivos. Y, un amplio margen de la influencia cognitiva, se ejercería a través de procesos en los que participan estructuras y eventos. Delimitado el paradigma cognitivo, pasaremos a revisar algunas evidencias. El tema de las imágenes y de la imaginería, lo abordaremos en el paradigma afectivo.

Paradigma Cognitivo: Evidencias
Evidencias en predicción

En el "V Congreso Internacional de Psicoterapia Cognitiva", realizado en Göteborg, Suecia (2005), se generó un encuentro "cumbre" entre el Dalai Lama y Aaron Beck; el diálogo entre ellos resultó a la vez novedoso y enriquecedor. Teniendo como trasfondo ese acercamiento entre oriente y occidente, fue cursando un interesante Congreso. En uno de los Simposium, escuché a un expositor relatar la siguiente historia:

Jack y Miranda se casaron muy enamorados. Pronto, sin embargo, llegaron los niños; y la relación se alteró su resto. Al octavo año de matrimonio, Miranda empezó a apagarse, nada le interesaba y todo la entristecía. En este contexto emocional, una amiga le recomendó que visitara un chamán que había logrado grandes éxitos con personas conocidas.

Miranda visitó al chamán; a poco andar, fue recuperando vitalidad y alegría de vivir. Muy contento, Jack le preguntó en qué había consistido el tratamiento. Reticente a dar una respuesta completa, Miranda le dijo que se trataba de un ejercicio que debía hacer todos los días antes de entrar a la ducha. Jack no soportó la curiosidad y pronto pegó la oreja a la puerta del baño, un poco antes de que Miranda ingresara a la ducha. Fue entonces cuando escuchó a su esposa repetir el siguiente mantra: "Yo valgo mucho", "yo valgo mucho", "yo valgo mucho"….

Pasaron algunos años buenos luego de los cuales Miranda comenzó a desinteresarse por el sexo. Al principio, se fue distanciando la frecuencia. A poco andar, Miranda presentaba una gélida pasividad. En vista de esto, el propio Jack le sugirió: "Mi amor, ¿no crees que es hora de visitar al chamán?". Miranda accedió y, más pronto que tarde, el interés sexual se fue recuperando. La temperatura de Miranda fue subiendo y su despliegue conductual se fue activando; al mes, estaba transformada en una acróbata sexual. Fascinado, Jack disfrutó en plenitud su nueva realidad; sin embargo, fue generando una creciente curiosidad acerca de la intervención del chamán. Es así que, una vez más, pegó la oreja a la puerta del baño. Y entonces escuchó a Miranda repetir el nuevo mantra, ahora con renovada convicción: "Jack no es mi marido", "Jack no es mi marido"…

No sería de extrañar que – en el confuso contexto de la psicoterapia contemporánea – la exitosa terapia del Chamán pudiera capturar más de algún adepto. Sin embargo, aun cuando los resultados del chamán pudieran causarnos una comprensible envidia, no podemos limitarnos a imitarlo. En nuestra práctica clínica, las etiologías son más complejas, las intervenciones son más engorrosas y los éxitos son más esquivos. Es así que, el ir estableciendo qué funciona mejor, nos exige esfuerzo, estudio, reflexión, experiencia terapéutica; y una constante revisión de las evidencias. De las evidencias en predicción y cambio.

A la hora de las evidencias se ha documentado que incluso las plantas son capaces de intercambiar información. Es así como, en una investigación conducida por Stefano Mancuso (2016) – director del Laboratorio Internacional de Neurobiología Vegetal de la Universidad de Florencia – se pusieron dos grupos de plantas separados y se "estresó" a uno de los grupos echándoles sal en la tierra. Las moléculas volátiles, lanzadas por el grupo "estresado", actuaron como un aviso para el otro grupo; un aviso en la línea de "ojo, cuidado, viene sal". El grupo "no estresado", a continuación, comenzó a cambiar su metabolismo para resistir a un suelo salino. Todo un intercambio de información al servicio de la supervivencia.

En humanos, el que la información puede ser predictiva de otras cogniciones, de afectos y/o de conductas, pareciera estar bien establecido. Por ejemplo, en una investigación de Kelley (1950) con estudiantes del mit. Antes de que el profesor invitado llegara, se entregó al "grupo A" – es decir, a la mitad de los alumnos – un bosquejo biográfico del profesor; el bosquejo contenía afirmaciones del tipo: "La gente que lo conoce lo considera una persona muy cálida, trabajadora, crítica, práctica y con determinación". Al "Grupo b" – es decir,, al resto del alumnado – se les entregó un bosquejo en el que predominaban afirmaciones del mismo tipo, con la excepción que se sostenía que se trataba de una persona "más bien fría". Resultados: los estudiantes que habían recibido la información de que el profesor era "muy cálido", participaron más en clase, y calificaron más positivamente al profesor invitado. En otras palabras, la información, es decir, las cogniciones, fueron predictivas de pensamientos, afectos y conductas de los estudiantes.

En fechas recientes se publicó una controvertida investigación que evalúa el rol de las cogniciones a un nivel sociocultural. El estudio fue dirigido por Adam Kramer y se publicó el 17 de junio de 2014 en la revista Proceedings, de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos. En el estudio, se trabajó con 689.003 usuarios de Facebook, sin que éstos lo autorizaran o supieran. El objetivo del estudio era investigar acerca de la influencia emocional que producía la manipulación intencional del contenido de las noticias. Es así que manipularon las publicaciones de los amigos, de modo que a un grupo le mostraban un 90% de noticias negativas y a otro un 90% de noticias positivas. El trabajo reveló que las emociones se extienden a través de la red… de modo que los mensajes negativos incitaban estados emocionales negativos y viceversa. El estudio avala el impacto emocional de la información y ha generado controversia por la falta de autorización de los intervinientes.

En la línea de la investigación predictiva en depresión, Alloy et al. (1999) realizaron un importante estudio con estudiantes de las Universidades de Temple y de Wisconsin. Trabajando con una muestra inicial de 5 mil estudiantes, el estudio se inició con una evaluación de la salud mental de los participantes (autorreportes y entrevistas); se descartó a los estudiantes que presentaban patologías, especialmente depresión. Se realizó también una evaluación genérica de las cogniciones negativas. De esta forma, se seleccionaron los 173 alumnos que presentaban puntajes más altos de cogniciones negativas; este grupo fue calificado de alto riesgo de caer en depresión en el futuro. Los 173 alumnos de puntajes más bajos, fueron calificados como el grupo de bajo riesgo. Un follow-up – de dos años y medio – mostró que un 17% de los alumnos de alto riesgo había presentado una severa depresión, mientras solo un 1% del grupo de bajo riesgo había presentado este desajuste.

No todos los depresivos se manejan de igual forma con sus cogniciones Se ha constatado que aquellos depresivos que rumian más – es decir, que giran en torno a pensamientos negativos, se concentran en preocupaciones y en sensaciones de sufrimiento – logran prolongar sus estados depresivos y también aumentar sus episodios de depresión (Nolen-Hoesema, 2000). La investigación constató que las mujeres depresivas tienden a rumiar más que los hombres depresivos; constató también que el desvío de atención ejerce un rol antidepresivo.

Investigando el rol de la atención selectiva, Ingram (1987) comprobó que los depresivos tienden a atender preferentemente lo negativo; esto concuerda con los planteamientos de Beck. Por otra parte, se ha constatado que las personas deprimidas y las no deprimidas – pero con baja autoestima – prestan atención preferente a los hechos negativos (Giesler et al., 1996). En un sentido etiológico, sin embargo, la atención selectiva a lo negativo no parece ser suficiente para generar depresión. En un estudio de O’Hara y Rehm (1979), se pidió a estudiantes que atendieran preferentemente a los eventos negativos; luego de un mes de seguir esta instrucción, los estudiantes no habían generado un mayor ánimo depresivo. Este hallazgo cuestiona lo señalado por Beck; y abre la posibilidad de que la atención selectiva sea una consecuencia y no una causa del ánimo depresivo.

El rol etiológico de los autojuicios tiende a estar mejor avalado que el de la atención selectiva. Velten (1968) verificó que la lectura de autojuicios negativos causaba afecto depresivo. Esta investigación fue replicada exitosamente por Teasdale y Bancroft (1977), y por Share y Lisman (1984). A contrario sensu, el autorrefuerzo, el autodecirse cosas positivas, solo logra un efecto transitorio; su efecto se va diluyendo si la persona no logra, además, refuerzos externos que lo corroboren (Baas, 1971).

El relevante rol de las estructuras cognitivas se puede constatar en el ya explicitado sesgo confirmatorio. Una vez que una persona alcanza una creencia, pasa a atender, atribuir y valorar, de un modo preferente, las "evidencias" que confirman esa creencia; en esta misma dirección, podríamos decir que el "allegiance effect" constituiría una expresión masiva de este mecanismo. En un clásico estudio con estudiantes universitarios, Peter Wason (1960) los llevó a "descubrir" la regla que regulaba una serie de números; encontró que, una vez que las personas creían haber descubierto una regla, pasaban a ser renuentes a buscar información que condujera a cuestionarla; y pasaban a subvalorar la información disconfirmatoria. De este modo, "nos resulta más fácil buscar evidencia confirmatoria de nuestras ideas que buscar evidencia que las refute" (Myers, 2001, p. 360). Una conclusión adicional no resulta arbitraria; si este sesgo confirmatorio opera con creencias recién adquiridas, con mucho mayor razón operará con estructuras cognitivas de larga data, arraigadas afectivamente en la personalidad.

No resulta fácil establecer el rol etiológico de las estructuras cognitivas; cada persona tiene su estilo idiosincrásico de generar estructuras, muchas operan en niveles no conscientes, y ninguna es "fabricable" para realizar una investigación puntual. En una investigación longitudinal de Rice (2004), se estudió a 84 estudiantes universitarios durante 15 semanas. Se encontró que el grupo más perfeccionista – más regido por la estructura cognitiva "tengo que hacerlo todo bien siempre" – se deprimía significativamente más. Esto mostraría que, el fijarse estándares altos y rígidos de autoexigencias, deja instalada una fábrica de fracasos que puede operar a través de toda la vida; la perfección rara vez se alcanza y nunca se supera.

Avalando el rol de las creencias irracionales, Albert Ellis ha señalado: "Cuando la gente meramente desea, prefiere o quiere alcanzar ciertas metas, tiende a sentirse triste… pero no deprimida cuando no las alcanza. Cuando consciente o inconscientemente se convencen que deberían o tienen que lograr el éxito, se construyen ellos mismos una depresión" (1987, p. 123). Esta hipótesis no fue corroborada por Brown y Beck en 1989. Esto, sin embargo, debe ser analizado con cierta cautela; dada la competencia existente entre el enfoque de Ellis y el de Beck, no sería de extrañar que, en este hallazgo, exista alguna participación del "allegiance effect".

El pesimismo se presenta muy ligado a la depresión y a las expectativas negativas. En una investigación realizada por Erik Giltay se hizo un follow-up a sujetos entre 65 y 85 años; desde 1991 a 2001. Todos fueron evaluados en escalas de optimismo/pesimismo. Durante el estudio, murieron 397 voluntarios. Los del cuartil más optimista tuvieron una tasa de mortalidad de 30,4%, en tanto que los del cuartil más pesimista tuvieron una tasa de mortalidad de un 56,5%. Hubo diferentes causas de muerte, aunque el 50% murió por problemas cardíacos. Así, por la vía de las expectativas, podemos proteger o perjudicar incluso nuestras opciones de vida. Este hallazgo de Giltay es consistente con estudios de Brown (2003), cuyos datos señalan que las personas de "pensamiento positivo" tienden a vivir más.

Recientemente Hilary Tindle (2009), informó de los resultados de una amplia y muy completa investigación sobre el rol del optimismo. A partir de 1994, se comenzó a evaluar las características y la evolución de 100 mil mujeres posmenopáusicas de más de 50 años de edad. Definiendo optimismo como "el esperar que pasen más cosas buenas que malas", encontraron que las mujeres optimistas mostraban más bajas tasas de muerte y que era un 30% menos probable que murieran de una enfermedad coronaria. A pesar de que el estudio fue longitudinal, Tindle se limita a mostrar las correlaciones correspondientes sin extraer conclusiones causales.

En un sentido genérico, el optimismo ha sido ligado a mejores logros académicos (Seligman, 1998), a mayor productividad laboral (Seligman y Schulman, 1986), a mayor satisfacción en las relaciones interpersonales (Fincham, 2000), a un enfrentamiento más efectivo de los estresores de la vida (Nolen-Hoeksema, 2000), a menor vulnerabilidad a la depresión (Abramson, Alloy et al., 2000), y a una mejor salud física (Peterson, 2000).

Las personas mayores que perciben que controlan los aspectos más importantes de sus vidas, tienden a vivir más (Krause y Shaw, 2001; Levy et al., 2002). Esto se relaciona con lo que realmente controlan, con lo que creen controlar, con el locus de control, y con el estilo atribucional de cada cual.

Como lo he señalado, la desesperanza aprendida involucra el que el sujeto o la persona llega a la creencia – correcta o no – de que no podrá controlar situaciones futuras de importancia. Seligman y Maier (1967) sometieron a perros a choques eléctricos dolorosos e inevitables; hicieran lo que hicieran, los perros igualmente recibían los choques. A poco andar, los perros desarrollaron desesperanza, la cual estaba caracterizada por tres tipos de déficit: déficit motivacional y conductual, los perros eran lentos al iniciar conductas, poco propensos a actuar; déficit emocional, se mostraban rígidos, apáticos, atemorizados y alterados; déficit cognitivo, los perros demostraron poca capacidad de aprendizaje en situaciones nuevas. Aunque se les puso en una situación en la que podían evitar el choque, no aprendieron a hacerlo (Maier y Seligman, 1976).

En esta perspectiva de desesperanza, se ha constatado que personas fuertemente deprimidas – que llegan a creer que su conducta no podrá arreglar las cosas – quedan muy propensas al suicidio (Traskman-Bendz y Alsen, 1997).

El desamparo aprendido muestra su contraparte "terapéutica", su "rewind", en la que podríamos denominar esperanza aprendida.

El psiquiatra Curt Richter (1957) trabajó con ratas domesticadas y con ratas salvajes. Las "domesticadas", eran ratas criadas en cautiverio, acostumbradas a convivir en grupos, y comparativamente más "pacíficas". Las "salvajes", eran ratas recién capturadas, más "individualistas", que se caracterizaban por su agresividad y ferocidad, desconfianza, y propensión a escapar.

Richter sumergía las ratas en un tanque cilíndrico con agua, en el cual eran llevadas a nadar hasta hundirse. El promedio de tiempo de supervivencia – para las ratas "domesticadas – era de 10 a 15 minutos con el agua a 70 °F, de 60 horas a 95 °F, y de 20 minutos a 105 °F. Los números eran diferentes para las ratas "salvajes": todas murieron antes de los 15 minutos de su inmersión en el tanque. ¿La explicación? Posibles derivados emocionales del percibirse aprisionadas.

Los resultados más relevantes, sin embargo, se produjeron tras una variante de la investigación. Si ratas "salvajes" eran rescatadas del agua, unas cuantas veces, en momentos cercanos a su muerte, luego nadaban incluso más que la ratas "domesticadas". "De esta forma las ratas aprendieron rápidamente que la situación no era realmente desesperanzada; de ahí en adelante se volvieron nuevamente agresivas, trataron de escapar, y no dieron señales de rendirse. Las ratas salvajes así condicionadas nadaron tanto o más que las domesticadas" (Richter, 1957, p. 196). Algunas lograron nadar hasta 80 horas… antes de hundirse definitivamente. En suma, habían adquirido "esperanza aprendida".

Por su parte Sandler y Quagliano (1964), informaron de monos que aprendieron a autoaplicarse un choque eléctrico suave para evitar uno fuerte posterior. Los investigadores fueron aumentando la intensidad del primer choque y disminuyendo a cero el segundo choque. Los monos siguieron automutilándose, sobre la base de la "creencia" en un segundo

choque que jamás llegaría. Uno de los monos llegó a autoadministrarse alrededor de 1900 choques en estas condiciones. En seres humanos, condiciones similares hicieron que algunas personas incluso aumentaran la intensidad del primer choque, como "haciendo méritos" para que no llegara el segundo (Stone y Hokanson, 1969).

Trabajando con asmáticos, Luparello et al. (1971) lograron producir ataques de asma en personas que creyeron erróneamente que estaban inhalando sustancias irritantes. Trabajando con pacientes alcohólicos, Marlatt et al. (1973) encontraron que el creer que estaban consumiendo "gin tonic" (cuando realmente solo consumían agua tónica sin gin), condujo a producir en esos pacientes síntomas de ebriedad.

Wolpe y Rowan (1989), sostienen que las primeras crisis de pánico no provienen de procesamientos cognitivos sino de otros factores desencadenantes. Sin embargo, informan que la evidencia existente es compatible con el hecho que las cogniciones pueden desencadenar crisis de pánico, como lo han sostenido Sanderson y Beck (1989). Esto avala la utilidad del manejo cognitivo en la prevención de futuras crisis de pánico.

El valor predictivo de las expectativas de autoeficacia fue constatado por Bandura (1977). Trabajó con pacientes fóbicos a las serpientes, que habían finalizado un programa terapéutico de modeling participante. Se trataba de predecir la conducta futura de esos pacientes en relación a las serpientes. Si la predicción se establecía sobre la base de la conducta pasada con las víboras, la precisión predictiva era de un 72%. Si la predicción se establecía sobre la base de las expectativas de autoeficacia de los propios pacientes, la precisión predictiva era de un 79%. De este modo, una predicción basada en un informe verbal cognitivo, superaba en precisión a una predicción basada en un despliegue conductual.

Evidencias en el cambio terapéutico

En relación al cambio terapéutico alcanzado por vías cognitivas, el efecto placebo puede ser considerado como una importante fuente cognitiva de cambios. "Cualquier técnica puede ser efectiva si es presentada con una gran seguridad profesional y si se generan expectativas de mejoría" (Thoresen y Mahoney, 1974 p. 28). Así, el efecto placebo depende fundamentalmente de mecanismos cognitivos: la expectativa de cambio; y, para construirla, pasa a ser muy importante la confianza en la terapia y la confianza en el terapeuta.

En un sentido genérico, las evidencias en favor de la "fuerza" del efecto placebo han venido en aumento. En un amplio estudio realizado en Alemania (Scriba, 2011), se constató que este efecto se muestra como potente en ansiedad, en depresiones moderadas y en dolor. Al recibir un placebo – que puede ser una vitamina, hierbas, etc. – , el cerebro de la persona libera sus propios analgésicos opioides, lo cual puede causarle alivio, mejorar su respiración, mejorar su ritmo cardíaco, calmar los problemas digestivos, calmar el estrés, etc. Para que el efecto placebo funcione mejor, es muy importante la calidad de la relación entre el paciente y la persona que le administra el placebo.

Al revisar los efectos de los psicofármacos veíamos que, incluso en los psicofármacos más efectivos, el rol del efecto placebo tiende a ser muy alto. En el ámbito de la psicoterapia, el rol del efecto placebo tiende a ser alto también; solo que – en este caso – los mecanismos operativos se encuentran más cercanos a la psicoterapia misma. Así, no resulta tarea fácil el delimitar cuándo una expectativa y/o una creencia, es parte del mecanismo placebo; y cuando pasa a ser parte de la terapia misma.

Se ha constatado que los antidepresivos y el efecto placebo tienden a operar a través de las mismas vías cerebrales (Leuchner, 2001). Sin embargo, los efectos alcanzados por vía placebo no tienden a mantenerse por mucho tiempo. En un interesante estudio se comparó el índice de recaídas de pacientes con depresión mayor; un grupo fue tratado con terapia interpersonal más nortriptilina, el otro fue tratado con terapia interpersonal más placebo. El período de follow-up se extendió por 16 semanas después de los tratamientos. La tasa de recaídas fue de 20% para el primer grupo, y de 64% para el grupo terapia interpersonal más placebo (Reynolds et al., 1999). En esta investigación, el efecto placebo se alcanzó por la vía de una píldora inerte.

La calificación de placebo para una píldora no presenta grandes problemas; se trata de una sustancia inerte o no terapéutica. Por otra parte, una intervención psicológica placebo, requiere ser "teóricamente inerte" (Rosenthal y Frank, 1956). En años recientes Lambert (2005) realizó una exhaustiva revisión de la investigación que compara distintos tipos de efectos placebo, con el efecto de diferentes psicoterapias. Para el efecto placebo "solo", el porcentaje de éxito promedio fue de alrededor de 37%. Para el efecto promedio de la psicoterapia – el cual involucra inevitablemente una cuota de efecto placebo – el éxito alcanzó a un 70%. De interés resulta el dato que el promedio de "éxito" del no tratamiento – recuperación espontánea, efecto del apoyo social, etc. – , fue de un 13%.

Cabe destacar que el efecto placebo, no actúa de igual forma en los diferentes desórdenes psicológicos. Por ejemplo, en trastornos depresivos el efecto placebo se presenta con una fuerza muy superior, en comparación con su accionar en trastornos de ansiedad (Norcross, 2006). Se ha encontrado también que "cuando se inició la investigación en drogas a mediados de los ochenta, para tratar a obsesivo-compulsivos, la tasa de respuesta placebo fue casi cero" (Raz, 2007, p. 31).

Relacionadas con el efecto placebo están algunas conclusiones de la Fuerza de Tarea de la División 12 de la apa. Los investigadores concluyeron que las expectativas de éxito de los pacientes están más relacionadas con los resultados que con la credibilidad del tratamiento (Beutler et al., 2003).

La misma División 12 concluyó que los pacientes con bajas atribuciones internas de control y con altas autoatribuciones negativas, tienden a tener un pronóstico terapéutico más pobre que los pacientes con atribuciones positivas internas y/o con altas atribuciones internas de control. Adicionalmente, estos investigadores establecieron que los tratamientos efectivos identifican y desafían pensamientos disfuncionales específicos y creencias esenciales negativas (estructuras). Agregan que un tratamiento se beneficia cuando el terapeuta se dirige a las discrepancias que existen entre la visión de sí mismo del paciente y su visión de las otras personas, y las discrepancias que existen entre los resultados esperados y los reales resultados de sus conductas. Según estos investigadores, la terapia se enriquece cuando se ayuda al paciente a precisar sus predicciones acerca de las futuras consecuencias de su conducta y a hacer evaluaciones precisas de las reales consecuencias (Beutler et al., 2003). Estas conclusiones de la División 12 parecen lógicas y coherentes y tienen evidencias de respaldo. Sin embargo, este respaldo empírico pareciera ser aún insuficiente. Las evidencias apuntan en diferentes direcciones, y el real aporte terapéutico – del hecho de abordar directamente las cogniciones – se mantiene como un punto de controversia hoy en día.

El aporte terapéutico de la imaginería ha venido generando respaldo empírico. En un estudio realizado en la Clínica Mayo (Asbún, 2014), se trabajó con estudiantes de medicina aprendices de cirugía. En el proceso de entrenamiento se utilizaron instrucciones, videos y… el imaginar previo de los pasos a seguir en la próxima cirugía. Los investigadores pidieron a los alumnos imaginar paso a paso la operación que iban a realizar; sin saltarse nada, y poniéndose en los diferentes escenarios que se podrían producir. Debido al éxito de este programa piloto, este se está comenzando a aplicar en otros centros quirúrgicos de los Estados Unidos y de otros países.

A la hora de las evidencias de cambio, es necesario considerar también el aporte de la meditación. La meditación involucra una modificación del estado de consciencia, con el objeto de alcanzar ciertos niveles de relajación, de tranquilidad, de autocontacto, de autoconocimiento, de bienestar emocional y/o de plenitud. Para lograr este estado, se manejan intencionalmente diversas variables. Dependiendo de los objetivos a alcanzar, se van administrando variables tales como el control de la respiración, de la postura corporal, reducción de la estimulación externa, cambios en los procesos de atención y concentración, libre fluir de sentimientos, pensamientos e imágenes, activación de procesos de autorreflexión, repetición de un mantra, etc. Por estas vías, puede lograrse una disminución del consumo de oxígeno, cambios en el ritmo cardíaco, una baja de la presión arterial, cambios en los patrones de ondas cerebrales, etc. En el ámbito psicológico, la persona puede lograr una profunda relajación, ensanchar su autoconocimiento, y alterar sustancialmente su estado de consciencia. En la meditación trascendental, por ejemplo, "el objetivo es un mayor sentimiento de bienestar, relaciones interpersonales más armoniosas y un estado de total plenitud" (Corsini, 2002, p. 1015).

En un estudio realizado por Schneider et al. (2012), se trabajó con 201 voluntarios con problemas cardíacos; las personas tenían una edad promedio de 59 años, y todos presentaban sobrepeso. La mitad de estas personas fue asignada a trabajo con relajación, y la otra mitad recibió educación en estilo de vida saludable que incluían dieta y ejercicios. El grupo de meditación trabajó con una práctica de 20 minutos de relajación diarios y obtuvo los mejores resultados; este grupo logró reducir en un 48% el riesgo de morir, de sufrir un infarto al corazón o de sufrir un ataque cerebral.

La meditación "que es una práctica espiritual para algunas personas, también está asociada a un mayor bienestar personal" (Carr, 2007, p. 50). Y resulta consistente el sostener que la meditación está fuertemente relacionada con eventos, estructuras y procesos cognitivos: propósitos, atención, concentración, pensamientos, recuerdos, sentimientos, imágenes, reflexiones, fantasías, etc.

Hace más de 20 años, Richard Davidson y su equipo del Laboratorio de Neurociencia de la Universidad de Wisconsin vienen estudiando las relaciones felicidad-cerebro y las relaciones meditación-felicidad-cerebro. Las relaciones "felicidad-cerebro" se pueden establecer a través de electrodos de registro. Davidson y su equipo han constatado que, cuando en una persona predomina la energía, el optimismo, la alegría, el altruismo, el interés y el entusiasmo, presenta una importante actividad cerebral en el lóbulo frontal izquierdo; cuando predominan el pesimismo, la depresión, o la ansiedad, se activa preferentemente el lóbulo frontal derecho. En reposo, cada persona muestra su perfil idiosincrásico de predominio frontal, el cual coincide con su ánimo predominante; de gran relevancia clínica es que este perfil "crucero" lo muestra desde su temprana infancia.

Las relaciones "meditación-cerebro" y las relaciones "meditación-felicidad-cerebro", ameritan una especial atención. Davidson y su equipo han dedicado un tiempo no menor al estudio de la meditación. En una de las investigaciones trabajaron con voluntarios; organizados en un grupo con meditación y otro sin meditación. El grupo meditación usó los pasos de la aproximación "mindfulness ", que fueron enseñados por el propio Jon Rabat-Zinn. Al comenzar el estudio, todos los sujetos fueron vacunados contra la influenza. Todos los sujetos fueron evaluados a través de cambios electroencefalográficos y de exámenes de sangre. "Los sujetos del grupo meditación mostraron un significativo mayor incremento en la activación anterior del lado izquierdo, en comparación con el grupo control. Adicionalmente, los sujetos del grupo meditación evidenciaron un alza significativamente mayor de defensas contra la vacuna de la influenza. Más aún, la magnitud del cambio en la activación cortical anterior izquierda, correlacionó positivamente con la magnitud del alza de las defensas" (Davidson, 2002, p. 123; las cursivas son nuestras). De este modo, en las relaciones "meditación-cerebro", se verifica que la meditación puede tener un impacto significativo y constatable en los territorios de la salud física.

Las relaciones "meditación-felicidad-cerebro" nos conducen a una pregunta central: ¿Es posible que la meditación nos ayude a doblarle la mano a las ya explicitadas predisposiciones biológicas hacia la "felicidad"? La respuesta es de la mayor importancia existencial y clínica.

En abril de 2007, Davidson y su equipo concluyeron que Matthieu Ricard es un hombre excepcionalmente "feliz". Posteriormente, la prensa mundial lo ha calificado como "el hombre más feliz de la tierra". De inmediato, tan loable distinción, mueve al escepticismo: ¿Quién puede calificar algo así?, ¿con qué metodología? ¿Quiénes fueron los "competidores" de Ricard? ¿Qué intereses hay tras todo esto? ¿Quién y cómo es Matthieu Ricard?

Paradójicamente, todo es menos absurdo de lo que parece.

Comenzaremos identificando al "héroe" de esta historia. Mathieu Ricard es un biólogo francés de 61 años de edad; hace 30 años se convirtió en monje budista y en la actualidad es un cercano asesor del Dalai Lama. Vive en un monasterio de los Himalaya, y su tiempo lo dedica a meditar y a escribir libros: "El infinito en la palma de la mano", "El monje y el filósofo", "En defensa de la felicidad", "Felicidad, una guía para desarrollar la habilidad más importante de la vida".

Pero Matthieu no se limita a meditar; valora el optimismo, el pensar positivo, la serenidad y el luchar por la felicidad de otros. De hecho, este "altruismo" lo ha llevado a donar – a obras de caridad – la totalidad de los millonarios ingresos alcanzados con sus libros.

En las investigaciones en meditación, Matthieu Ricard logró puntajes sobresalientes: "Medimos la actividad eléctrica cerebral durante el estado de reposo de este monje y encontramos que exhibía la activación prefrontal izquierda muy extrema" (Davidson, 2002, p. 123). Posteriormente, Ricard fue evaluado por el equipo de Davidson en una escala de felicidad que iba de 0.3 (muy infeliz) a -0.3 (muy feliz). Resultado: desbordó los límites de la escala llegando a -0.45, lo que llevó a calificarlo como "el hombre más feliz de la tierra". En las palabras de Martín Seligman: "Cuando Ricard entra en estados de "paz" muy elevados, se producen notables cambios en el frontal izquierdo" (2003, p. 365).

En una palabra, Matthieu Ricard arrasó con todos los puntajes. Como ha sido señalado, sin dinero y sin tener actividad sexual, ha encontrado un bienestar emocional que casi nadie alcanza.

¿Significa esto que es "el hombre más feliz de la tierra"? Probablemente no. ¿Significa que es un buen candidato para el cargo? Probablemente sí. ¿Era tan "feliz" antes de hacerse budista y de iniciar sus meditaciones? Probablemente no.

En las palabras del propio Ricard: "De pequeño y de adolescente, era un buen chico, me esforzaba en estudiar, me gustaba la naturaleza, tocaba un instrumento, practicaba esquí y vela, era aficionado a la ornitología y a la fotografía. Quería a mi familia y a mis amigos. Pero nunca se me habría ocurrido decir que era feliz. La felicidad que siento ahora, en cada instante de la existencia podría decirse que, sean cuales sean las circunstancias, se ha construido con el tiempo en unas condiciones favorables a la comprensión de las causas de la felicidad y del sufrimiento" (Matthieu Ricard, 2005, p. 319).

La enseñanza de las investigaciones de Davidson no es menor. Vía comprensión, meditación y altruismo, cada persona podría vencerse a sí misma; por lo pronto, vencer sus propias limitaciones biológicas, en ámbitos del sistema inmunológico y de felicidad. La tarea no parece ser fácil; pero sí parece posible. En este contexto, el paradigma cognitivo – entre otros factores – parece abrir caminos para derrotar fatalismos biológicos.

Podría argumentarse que, así como una golondrina no hace verano, un monje no hace la felicidad. Sin embargo, son muchas las golondrinas, y muchos los monjes. Davidson y su equipo han trabajado con amplias y diferentes muestras; y el conjunto de los datos – en el tema de la meditación, de su impacto biológico, de sus relaciones con la "felicidad" – apuntan en la misma dirección. Han publicado estudios en la revista Science (2000), y en el Psychological Bulletin (2000); y han publicado diversos libros, incluso con participación del propio Dalai Lama. En suma, se trata de investigadores serios y de prestigio.

Para un psicoterapeuta, el tema de la "felicidad" es de la mayor significación. En el tema se juega una parte sustancial de los alcances y limitaciones de la psicoterapia. Y, para la vida de los seres humanos, es de máxima relevancia también. "Mi enfoque está basado en dos premisas: la primera es que la vida es preciosa y la segunda es que en la esencia de la naturaleza humana está la necesidad de buscar felicidad" (Dalai Lama, 2002, p. 218).

El estudio de las evidencias de cambio, nos conduce finalmente a preguntarnos acerca del impacto de la psicoterapia cognitiva en el tratamiento de los diversos desórdenes psicológicos. ¿Cuán impactante es el accionar cognitivo en la modificación de los desajustes?

La terapia cognitiva de Beck y la terapia conductual dialéctica de Linehan, han sido más investigadas que otras terapias cognitivas y cognitivo-conductuales. La terapia cognitiva de Beck muestra resultados positivos en bulimia (Agras, 2000), en fobia social y en ansiedad generalizada (Roth y Fonagy, 2005), en desorden de pánico (Heuzenroeder et al., 2004), y en depresión de adolescentes (Michael y Crowley, 2002).

En lo relativo a resultados de la terapia cognitiva en depresión adulta, una recopilación de datos sistematizados por Dobson (2007) concluye que la tasa de abandonos es de un 10%, la tasa de recaídas es de un 25%, la tasa de éxito terapéutico es de un 67%, y un 47% de los pacientes siguen bien después de un año de finalizada la terapia. La terapia cognitiva sería al menos tan efectiva como la medicación antidepresiva, y las tasas de recaída tenderían a ser menores. El tema, sin embargo, es más bien controvertido; según algunos, los resultados tienden a ser positivos (Roth y Fonagy, 2005); o bien tienden a ser equivalentes a los alcanzados por terapias no cognitivas (Wampold et al., 2002). El propio Dobson (2007), se abre a la posibilidad de que la terapia conductual logre – en depresión – resultados equivalentes a la terapia cognitiva. De verificarse esto, involucraría que el abordaje de las cogniciones aportaría poco a la terapia de los trastornos depresivos; y que el éxito de la terapia "cognitiva" sería función de sus componentes conductuales.

La terapia conductual dialéctica de Linehan, entrega resultados claramente positivos en el tratamiento de desórdenes de personalidad borderline (Leichsenring y Leibing, 2003). Este enfoque, sin embargo, constituye también una combinación de múltiples elementos, siendo la cognición tan solo uno de ellos.

Por su parte el "Delphi Poll" (2008) también asume postura en estos territorios. Conformado por 62 expertos de diferentes orientaciones, el grupo realiza periódicas predicciones acerca del futuro de los enfoques y de las estrategias clínicas. Se trata de predicciones realizadas sobre la base de las evidencias existentes. Al evaluar un total de 29 enfoques, el grupo ubica a la terapia cognitivo-conductual en el número 1, es decir, predice que será la de mayor crecimiento en el futuro. Y, en el lugar 3, ubica a la terapia cognitiva de Beck. En el ámbito de las estrategias clínicas, ubica el uso de la realidad virtual en el lugar 3, a las técnicas de resolución de problemas en el lugar 4, y a la reestructuración cognitiva en el lugar 6 (Norcross, 2008).

No obstante lo anterior, es necesario explicitar que este cúmulo de consideraciones y de evidencias en muchas ocasiones no acredita directamente el rol de las cogniciones; las técnicas usadas por estos enfoques, combinan permanentemente elementos cognitivos, conductuales y otros, y se hace difícil precisar qué produce qué.

Con respecto al rol específico de las estructuras cognitivas en el cambio terapéutico, el tema se mantiene en compás de espera. "La hipótesis de que el único mecanismo de acción en terapia cognitiva involucra cambios en cogniciones o esquemas subyacentes, no ha sido apoyada por estudios empíricos" (Prochaska y Norcross, 2007, p. 344). Es incluso posible que la activación conductual sea el componente terapéutico más efectivo; y no la re-estructuración cognitiva. Dada su importancia, este punto será retomado en la discusión.

Paradigma Cognitivo: Nortes de desarrollo

Diversos autores "cognitivistas" pueden nutrirnos a la hora de rescatar Nortes nomotéticos de desarrollo, en el contexto del paradigma cognitivo. Desde Ellis, por ejemplo, podemos rescatar la necesidad de alejarnos de una "irracionalidad cognitiva", que involucre generar cogniciones distorsionadoras de la percepción, o bien cogniciones "magnificadoras" de afectos disfuncionales. Otro tanto es posible rescatar desde los planteamientos de Beck: en lo relativo a esquemas disfuncionales, atención selectiva, etc. También desde Seligman, adicionalmente, es posible nutrirnos de sus aportes a los estilos atribucionales o bien a la génesis de "felicidad" vía cogniciones "positivas". Por supuesto, rescataremos cada uno de estos aportes al desarrollo personal.

De este modo, nuestros Nortes nomotéticos integrativos de desarrollo personal, pasan a nutrirse sustancialmente a partir del paradigma cognitivo.

Una adecuada capacidad de análisis de realidad constituye todo un aporte existencial; permite conocer quién soy, permite guiar bien la propia vida, y facilita el despliegue de mecanismos adaptativos. Como lo hemos venido señalando, las cogniciones bien planteadas orientan y enriquecen; contribuyen a establecer y a alcanzar Nortes de desarrollo personal. Mal planteadas, desorientan y empobrecen; incluso pueden contribuir a generar importantes desajustes psicológicos.

A la hora del análisis de realidad es importante el estilo perceptivo. En este contexto, una persona con una adecuada capacidad de extrospección, será capaz de observar bien su entorno físico y social, de captar globalidades y detalles significativos, y de aquilatar la importancia comparativa de lo que ocurre a su alrededor. En forma análoga a lo que ha señalado Fernando Alliende (2009) para la introspección, podríamos decir que ser extrovertido es distinto de ser extrospectivo.

En términos de estilos de pensamiento las personas tienden cada vez más a un estilo pragmático y sintético, el cual rima con un "estamos muy ocupados como para pensar tranquilos". Es así como los espacios para un pensar tranquilo, suelen estar ocupados por el trabajo, el gimnasio, el teléfono celular o el computador. En un estudio dirigido por Wilson (2014), se comprobó que a la gran mayoría de las 700 personas de la muestra, le resultaba desagradable estar a solas en un cuarto con sus pensamientos durante 15 minutos.

Lo anterior no suena bien. A la hora de los Nortes de desarrollo, suena mejor tener la capacidad de reflexionar y de autoobservarse, al menos en alguna medida. Al no hacerlo, la persona se sumerge excesivamente en un actuar "mecánico", en el cual su propia participación pasa a quedar muy disminuida.

Una adecuada información, permite que la persona vaya guiando adecuadamente sus motivaciones, afectos y conductas. Para ello, un primer paso esencial se relaciona con la calidad de sus procesos atencionales. Prestar atención completa pasa a ser esencial: a lo que gusta y a lo que disgusta, a lo positivo y a lo negativo. Si la persona presta una atención preferencial a lo negativo, se genera tensión o se refuerza un ánimo depresivo; si presta atención preferencial a lo positivo, su mirada se torna ingenua. Una sistemática evitación de lo negativo, un no mirar lo que duele – en la línea de la cobardía perceptiva – conduce a que los problemas se acumulen sin que nadie los resuelva.

Cuando una pareja concibe un hijo con síndrome de Down, pasa a quedar desafiada a enfrentar el tema con la mayor entereza. Y si bien muchas parejas logran enfrentar admirablemente ese desafío, nadie desea estar en esa situación. Todos los padres desean que sus hijos sean intelectualmente "normales". El tener una inteligencia normal o superior, hace posible el acceso al conocimiento, a un orientarse mejor en la vida y a más plenas opciones de desarrollo personal. De ahí entonces que, a la hora de los Nortes cognitivos de desarrollo, una base biológica compatible con un coeficiente intelectual normal, pasa a ser una especie de prerrequisito para el desarrollo cognitivo. En este territorio, se requiere también de un ambiente que posibilite la actualización de las potencialidades intelectuales aportadas por la biología.

El pensamiento dicotómico oscila entre las categorías "todo/nada", "blanco/negro", "siempre/nunca". Es propio de las personas muy emocionales y es fuente de empobrecimiento de la función de análisis de realidad. Puesto que la realidad aporta múltiples matices, rara vez es todo de una manera o siempre así. De este modo, el "forzar hacia los extremos", constituye un reduccionismo perceptivo; por lo tanto, la ausencia de pensamiento dicotómico constituye un factor enriquecedor del desarrollo cognitivo.

El aprender a escuchar involucra un importante desarrollo cognitivo. Escuchar va más allá del solo oír. Si la persona escucha más, se informa mejor. Si escucha para comprender – y no meramente para responder – se relaciona mejor con un otro. Si escucha empáticamente – dándole a entender al otro que sigue con atención su mensaje y que lo está comprendiendo – se relaciona más cercanamente con ese otro. Aprender a escuchar, entonces, involucra un paso hacia una mayor sabiduría; y constituye todo un Norte de desarrollo cognitivo.

Los autodiálogos pueden ser activados para bien o para mal. Cuando la persona se emite sistemáticamente mensajes autodestructivos – del tipo "de nuevo la embarré", "soy un imbécil", "no voy a aprender nunca" – se genera ánimo negativo y baja autoestima. Cuando sus autodiálogos son de apoyo o guiadores – en la línea del "vas bien", "a la próxima lo haré mejor", "voy a corregir esto" – la persona se genera buen ánimo, y se va transformando en amiga de sí misma. Una persona cognitivamente bien desarrollada, no usará los autojuicios para perjudicarse; una persona bien desarrollada será amiga de sí misma. Y los buenos amigos dicen la verdad, apoyan, aconsejan, guían, critican con fundamento, estimulan, acompañan.

Una expectativa involucra anticipar lo que se cree que va a ocurrir; se trata de una "predicción" que puede estar bien o mal fundamentada. Las expectativas distorsionadas sistemáticamente hacia el pesimismo o el peligro, se traducen en ánimo depresivo, tensión, angustia, desmotivación o apatía. En un sentido opuesto, un optimismo exacerbado conduce fácilmente al fracaso o a la frustración; los hechos suelen derrumbar las ilusiones desmedidas. Un excesivo optimismo está ligado con la personalidad "perdedora"; un jugador compulsivo, por ejemplo, muchas veces seguirá jugando porque está seguro que su suerte está por cambiar. De este modo, construir expectativas realistas, alcanzar una especie de "optimismo fundamentado", se aviene bien con el desarrollo cognitivo, con mayores niveles de "felicidad", con eficiencia conductual; incluso con una mayor esperanza de vida.

Una persona enfrenta mejor situaciones difíciles, cuando se cree capaz de manejar bien esas situaciones. Por el contrario, cuando la persona cree que no lo podrá hacer bien, surgen los temores, los miedos, las inseguridades. De este modo, tener altas, fundamentadas y convincentes expectativas de autoeficacia, pasa a ser fuente de libertad de acción y de seguridad personal. Tener fundamentos para creerse capaz de enfrentar bien múltiples situaciones, tener convicciones bien fundamentadas para sentirse capaz, constituye todo un logro en el ámbito del desarrollo personal.

Hay personas que, sistemáticamente, atribuyen sus éxitos a méritos propios, amplios y estables; este estilo atribucional cursa en la línea "me fue bien porque valgo mucho", "me fue bien porque soy muy capaz". En este contexto, los fracasos suelen atribuirse a mala suerte y/o a factores perjudiciales externos. Este estilo atribucional "hiperpositivo", tiende a generar una buena autoimagen y una alta autoestima; sin embargo, suele generar también un grado de desadaptación y una cuota no menor de inseguridad. La persona construye un autoconcepto magnificado, sin fundamentos sólidos; fuente de inseguridad y de poca tolerancia a la crítica. Esto suele ser percibido por otros y puede ser autopercibido de diferentes formas.

Como lo hemos visto, el así llamado estilo atribucional depresogénico tiende a operar en la dirección opuesta. Los éxitos pasan a ser atribuidos a ayuda externa o a buena suerte o a que la tarea era fácil; y los fracasos se atribuyen a torpeza o incapacidad personal. Por supuesto, esto tiende a reforzar el ánimo depresivo, la mala autoimagen y la baja autoestima.

En términos atribucionales, el desarrollo cognitivo transita por una tercera vía; por la vía de la flexibilidad atribucional. La "rationale" sería "al César lo que es del César y a Dios lo que es de Dios"; cada éxito o fracaso pasa a ser atribuido según sus méritos, sin un pre-esquema rígido. Este estilo permite aprender de la experiencia, generar afectos proporcionales a los hechos, e ir construyendo un autoconcepto a tono con lo que la persona es.

El "conócete a ti mismo" se relaciona con la capacidad de autoobservación. El psicólogo Fernando Alliende (2009), ha señalado que ser introvertido es distinto de ser introspectivo; hablar poco no es sinónimo de conocerse mucho. Y el conocerse bien, ayuda a saber qué se necesita, qué se valora, que decisiones pasan a calzar mejor. Si no me conozco, no sé cuales son mis fortalezas, no sé qué me falta, no sé qué me conviene, no sé dónde estaré mejor y no me queda claro hacia adónde es deseable conducir mi vida. Así, un adecuado autoconocimiento constituye un Norte deseable en el desarrollo cognitivo.

Un adecuado autoconocimiento pone en juego también la capacidad de autocrítica. Como los defectos personales duelen, una forma expedita de evitarse sufrimientos es no mirarlos. Se aplicaría entonces el "ojos que no ven, corazón que no siente". Sin embargo, los defectos no detectados no pueden ser enfrentados; por lo tanto, se acumulan y se consolidan. En un sentido inverso, el acceso a los defectos propios abre la posibilidad de superarlos; pasa a ser fuente de desarrollo personal.

La autocrítica es regulada por la propia persona; esta regula contenidos, intensidades y momentos. Por el contrario, la crítica externa puede abordar cualquier tópico, puede ser muy fuerte, y puede sorprendernos en cualquier momento. Así, la tolerancia a la crítica pone en juego la capacidad de aceptar debilidades propias, en presencia de terceras personas; el hacerlo, acerca el diálogo con otros y abre nuevos desafíos de desarrollo personal. Las personas inseguras, cuya autoestima es precaria y de equilibrio inestable, se derrumban ante las críticas; incluso ante críticas menores. Por lo tanto, se ven en la necesidad de actuar a la defensiva, sobrerreaccionando al menor cuestionamiento; abriendo así las puertas a que los defectos no se enfrenten y se consoliden.

Las estructuras cognitivas – bien planteadas – aportan principios organizadores y reguladores de la experiencia; la experiencia pasada permite abreviar el procesamiento de la nueva experiencia que le resulta afín. Sin embargo, cualquier estructura o esquema cognitivo absoluto o rígido, deteriora múltiples percepciones, empobrece el análisis de realidad y desadapta. Y, como ha sido señalado, una vez instalado un sesgo adquiere funciones autoperpetuantes; sistemáticamente va dejando fuera la información contraesquemática. Los sesgos al autoservicio, empobrecen; los sesgos al autoperjuicio, también empobrecen. Las exigencias/autoexigencias rígidas y despóticas, favorecen la tensión interna, el ánimo depresivo, las respuestas agresivas, la pobre inter-acción social. Si la persona se autoexige, en la línea del "tengo que hacerlo todo bien siempre", se instala una fuente interna de autoamenazas; una especie de dictador interno, injusto, permanente, despótico. En este contexto, evolucionar del tengo al quiero, constituye todo un paso hacia la "libertad interna". Si la persona es regida por una estructura del tipo "mi valor como persona depende de lo que otros piensen de mí", su autoestima queda hipotecada en función del "qué dirán". En este contexto, evolucionar de qué dirán al qué diré constituye todo un paso hacia la libertad externa. De este modo, evolucionar "del tengo al quiero" y "del qué dirán al qué diré", enriquece el análisis de realidad, y es fuente de desarrollo cognitivo.

Cuando una persona emite una conducta, ésta puede ser irrelevante, intrascendente e inocua; pero muchas no lo son. Algunas conductas son más eficientes que otras; o más adaptativas, o más sintonizadas en el contexto interpersonal. Aun cuando sea sin agresividad alguna, cada persona "dispara" sus conductas con diferente puntería; y cada persona exhibe su propio promedio de calidad conductual.

Un tirador aprende a disparar mejor cuando recibe información oportuna acerca de lo que ocurrió con cada disparo. Una persona va mejorando su calidad conductual, si recibe información oportuna acerca de lo que ocurrió con cada conducta. Esto pone en juego la capacidad de observación, de autoevaluación y de autocrítica; en la interacción, pone en juego la capacidad para observar reacciones verbales y no verbales de las demás personas. Y la capacidad para deducir y para averiguar, para preguntar acerca de los que le está ocurriendo a los otros. En suma, pone en juego la calidad de los mecanismos de feed-back o de retroalimentación.

La presencia de adecuados mecanismos de retroalimentación, entrega información precisa y oportuna acerca de la relación conducta-consecuencias; la persona se informa si su conducta se emitió en buen momento, si su contenido era o no el deseado, si la persona fue escuchada o no, si fue bien comprendida, si la conducta alcanzó su objetivo, si fue aportativa o no, si fue bien o mal recibida, si cayó bien o mal, etc. Sin adecuados mecanismos de retroalimentación, la persona queda desinformada en territorios esenciales, y su conducta pasa a ser desplegada con las desadaptaciones, torpezas y cegueras correspondientes.

A la hora de la resiliencia cognitiva, cada fortaleza cognitiva aporta lo suyo, para que la persona no se derrumbe ante circunstancias adversas: no magnificarlas, no sobreatribuirlas a fallas personales, que la persona no se perciba como inepta para enfrentarlas, que no piense que no puede hacer nada al respecto, etc. En lo relativo a crecer frente a la adversidad, el de mí depende, el optimismo y la esperanza, parecieran aportar elementos nutrientes del perseverar y del hacer mejor las cosas. Un importante estudio realizado en Kauai – que analizaremos más explícitamente en el tema del "attachment" – hizo un seguimiento de 700 niños desde los dos años de edad hasta que alcanzaron la adultez; en el ámbito de los aportes cognitivos a la resiliencia, se constató que los más resilientes presentaban una confianza optimista en que los obstáculos pueden ser superados, y un locus de control interno acerca de la conducción del propio destino (Werner, 1993). A su vez Hansson et al. (2008) informan que variables con fuerte peso cognitivo, como lo son el locus interno de control, la autoeficacia y el optimismo, contribuyen sustancialmente a la resiliencia.

El Paradigma Cognitivo en la práctica clínica: discusión

A la hora de los reduccionismos, algunos destacados adscriptores al paradigma cognitivo no se quedan atrás: "El primer principio de la terapia cognitiva, es que todos sus afectos son creados por sus cogniciones o pensamientos" (David Burns, 1980, p. 23). Años después, esto es reafirmado por Burns cuando agrega: "Su manera de sentirse surge, directamente, de su forma de pensar acerca del hecho. Es a esto a lo que me refiero cuando digo que son sus pensamientos los que dan pie a sus sentimientos" (1999, p. 24). Tan tajantes afirmaciones encuentran muchos adeptos. Sin embargo, esto amerita precisiones.

Para algunos, la temática anterior carece de sentido; no existiría tal etiología cognitiva. Consideran que cognición y afecto configuran un sistema indisoluble, una especie de unidad holística. En este contexto, hablar de cogniciones y de afectos, pasa a constituir un simplismo atomístico. Las evidencias, sin embargo, no tienden a apoyar esta forma de concebir las cosas.

Hace ya algún tiempo Joseph LeDoux (1986) demostró – a través de estudios anátomo-fisiológicos – que cognición y afecto pueden transitar por avenidas separadas. Una sensación ocular, puede ir directamente al sistema límbico y activar de inmediato una respuesta emocional; sin pasar por corteza, sin elaboración cognitiva. Aún podría argumentarse que un mínimo de cognición fue requerida, para activar la respuesta emocional. Pero… ¿es eso una cognición? ¿cualquier sensación es una cognición?

La discusión pasa entonces a ser un problema de límites conceptuales, es decir, de los límites del concepto de cognición. Cuando se afirma que toda emoción es poscognitiva, se está hablando de algo más que de un reflejo emocional derivado de una simple sensación. "El input sensorial ‘puro’, no transformado, y de acuerdo a un código más o menos fijo, no es cognición. Es solo sensación ‘pura’. La cognición no necesita ser deliberada, racional o consciente; pero debe involucrar un mínimo de trabajo mental" (Zajonc, 1984, p. 18). Así, las sensaciones son experiencias simples y elementales; aportan la "materia prima" que es interpretada por medio de la percepción. La percepción aporta significación, sentido, coherencia y unidad a la información sensorial. La información entonces, puede ser relacionada y elaborada a través de procesos cognitivos más complejos llamados pensamientos.

El que las percepciones, los pensamientos, las cogniciones de una persona, contribuyan a guiar sus afectos – y sus vidas – no constituye una temática menor. Y esto resulta muy válido, también, para nuestros pacientes.

Guillermo es un médico radiólogo, especialista en neuroimágenes encefálicas; con estudios de posgrado en Estados Unidos, Guillermo es reconocido como una autoridad en su especialidad. Llega a consultar por problemas de pareja. "Últimamente nos hemos llevado mal; sin embargo nos queremos, yo la quiero mucho y ella me quiere mucho". En entrevista con Nicole, su esposa, ella me señala: "Quise mucho a Guillermo; sin embargo, hace bastante tiempo simplemente dejé de quererlo". Paradójico: el experto en radiología encefálica no es capaz, por sus propios medios, de percibir – ni siquiera mínimamente – lo que ocurre en el sistema límbico de su esposa.

Rogelio llega a consultar, al igual que Guillermo, por problemas matrimoniales. Rogelio es astrónomo; al igual que Guillermo, tiene estudios en el extranjero, y es un profesional muy destacado en su área. En su matrimonio, Rogelio ha sido un perfeccionista; le ha prestado particular atención a cada detalle, y ha sido incapaz de desplegar una mirada panorámica, "de helicóptero", sobre su relación de pareja. Se mostraba capaz de ver las hojas y, cuando mucho, algunas ramas; del árbol… nada. Resultado: una pésima relación de pareja. Paradójicamente, un observador del universo se mostraba incapaz de percibir su relación de pareja con una mirada más completa.

Guillermo y Rogelio nos ayudan a ejemplificar, clínicamente, el rol esencial que puede jugar el estilo perceptivo en el ámbito de la satisfacción matrimonial.

Por otra parte, es efectivo que no son frecuentes las cogniciones sin afectos, o los afectos sin cogniciones. Sin embargo, sostener que cogniciones y afectos constituyen unidades indisolubles involucra un "reduccionismo hacia lo complejo". Desde mi perspectiva, resulta más criterioso el distinguir cognición de afecto. Y el asumir que, en ocasiones, se presentan cogniciones más "puras", con un claro predominio informático; en otras, se presentan energías predominantes; con escaso contenido informático. En muchos casos, sin embargo, cogniciones y afectos se presentan integrados en un sistema único e indisoluble. Por lo tanto, ocurre una cosa "y" la otra. Ya lo hemos señalado: si somos simples "y" complejos, y si cada vez que ponemos "o" caemos en reduccionismos, suena criterioso el no seguir haciéndolo... con tanta facilidad.

Es oportuno ahora, el retomar el planteamiento inicial. Desde mi óptica entonces, no resulta sustentable el toda emoción es poscognitiva. Algunas son "post-sensación"; aún otras son post cambios biológicos; y aún otras pueden ser post significados inconscientes, y post conflictos inconscientes. En un sentido más genérico, es necesario agregar que múltiples problemas psicológicos pueden derivar de fuentes no cognitivas. De este modo, una afirmación como la planteada por Burns, delata un sobrecompromiso cognitivista, y una fuerte tendencia al reduccionismo. Y Burns no es un desconocido o un recién aparecido en el escenario cognitivista. Es un autor destacado, de larga trayectoria, que cuenta con reiteradas valoraciones de Ellis y de Beck, por nombrar algunos.

La tendencia reduccionista de muchos cognitivistas va más allá. Sin ir más lejos, la propia teoría a-b-c es claramente reduccionista. En el contexto de nuestro análisis, a los desajustes emocionales y/o conductuales ubicados en c, se puede llegar por distorsiones cognitivas en B; pero también por diversas vías no cognitivas. El tema es reiterativo, pero ilustra bien el punto; la teoría a-b-c puede ser muy aportativa, siempre y cuando no se la lleve a explicar todos los desajustes emocionales y conductuales.

Y aun cuando desde b se generen dolores y problemas emocionales, ello no involucra necesariamente el accionar de una "idea irracional" o de un "esquema desadaptativo". Una percepción "precisa" de la realidad puede llevar a dolor y sufrimiento. Sin embargo, para Ellis toda fuente de problemas pasa a ser "irracional". Tiende a plantear, por ejemplo, que es irracional querer vivir para siempre; por lo tanto, la muerte de un ser querido no debería afectarnos demasiado; tampoco la inminencia de nuestra propia muerte. Si el mundo fuera solo de ideas, podría tener razón. El problema es que existen las necesidades, los impulsos, los afectos, los valores. Ante la muerte de un hijo, para tomar un caso, sucumben moros y cristianos: cognitivistas, psicoanalistas y constructivistas radicales. Frente a una situación así, no es cosa de decirle a un padre que sea más racional, que hay otra forma de verlo, o que la realidad es una mera construcción radical de cada cual. La resignificación, la reestructuración cognitiva, pasan a estrellarse de lleno con la porfiada realidad; y con el sentido mismo de la vida, en su dimensión más profunda.

La "realidad" puede entonces jugar un rol etiológico, sin requerirse de distorsiones cognitivas. El 7 de junio de 1981 David Ives escribía en el New York Times: "Si consideramos cómo va el mundo, ¿por qué la ciencia considera todavía a la depresión como una anomalía?... Parecería que la historia nos está diciendo que hay algo que atrae el lado oscuro de las cosas… Para algunos de nosotros, el optimismo es considerado como lo que realmente es: una forma de escapismo… El optimismo constituye, de hecho, una forma de abatimiento que la ciencia haría muy bien en investigar… La depresión, digámoslo claramente, no es nada más que realismo". Más allá del estar de acuerdo o no con esto, lo que resulta claro es que la vida puede presentar circunstancias depresogénicas; en otras palabras, la depresión puede surgir sin que se requiera de la "ayuda" de distorsiones cognitivas ni de ideas irracionales.

Por otra parte, muchas cogniciones pueden ser epifenómenos: un mero eco del estado afectivo o una explicación post-facto. En este contexto, presencia pasa a ser distinto de influencia; una atención selectiva a lo negativo, por ejemplo, puede ser un eco cognitivo de un ánimo depresivo, y no la causa de ese ánimo depresivo. Una explicación acerca de por qué se hizo tal cosa, puede ser una elaboración retrospectiva "elegante", de algo que se ejecutó por razones menos "elegantes". Freud fue un maestro para enseñarnos en estos territorios. Esto es de la mayor importancia clínica. Se puede invertir un tiempo terapéutico valioso, en intentar modificar cogniciones que son – en un sentido de fondo – irrelevantes.

Hace algún tiempo Wilson y O’Leary escribían: "Un supuesto básico del enfoque del aprendizaje social es que mientras los mecanismos cognitivos son postulados para explicar el desarrollo y mantención de la conducta anormal, los métodos más poderosos de cambio conductual son aquellos que están basados en la intervención conductual directa" (1980, p. 267). En los hechos, este planteamiento ha sido acogido por los enfoques cognitivo y cognitivo-conductual; gran parte del quehacer terapéutico de estos enfoques se basa en tareas conductuales específicas.

A la hora de las etiologías, entonces, el rol de las cogniciones no parece ser menor. Como lo hemos señalado, autoinstrucciones negativas, ciertos estilos atribucionales, bajas expectativas de autoeficacia, sesgos sistemáticos al "autoperjuicio", autoexigencias desmedidas, etc., pueden contribuir a generar importantes desajustes emocionales y conductuales. La práctica clínica nos aporta abundante ejemplificación al respecto.

Al momento de consultar, Mauricio tenía 27 años. Ingeniero comercial – muy exitoso – , Mauricio consultaba por "problemas y desorientación en la toma de decisiones". Entre otras indecisiones, arrastraba un pololeo/noviazgo a través de ocho años; no se decidía a iniciar relaciones sexuales ni a casarse. Adicionalmente, mantenía pendiente una espléndida opción para continuar estudios en el extranjero; tampoco lograba decidirse al respecto. Calificaba su relación de pareja como excelente; además, como alumno – y ahora como profesional – le había ido excelente también.

Muy católico, Mauricio era para sus padres el hijo ejemplar, y un modelo para sus hermanos. Como síntomas al consultar, Mauricio presentaba angustia, irritabilidad y bruxismo; además comía en exceso. En el ámbito de la personalidad, se mostraba como inseguro, evitativo, perfeccionista, culposo, competitivo y desconfiado. "Soy de tragarme las cosas. Últimamente me he venido enfriando afectivamente ". Adicionalmente, Mauricio presentaba elementos depresivos más bien "enmascarados" y sobrecontrolados.

Tras varias sesiones exploratorias, la relación terapéutica cursó muy bien. Sin embargo, aun cuando Mauricio colaboraba activamente, las cosas no se aclaraban lo suficiente. En un momento dado, el diálogo cursó así:

R: "Mauricio, es curioso, de niño y de adolescente eras esforzado, exitoso, decidido. De adulto, te siguió yendo muy bien; sin embargo, te empezaste a insegurizar. La verdad es que sumo y resto y las cosas no me cuadran. ¿Te inseguriza tu polola? ¿Pasó algo en el trabajo, o a nivel familiar?… ¿Alguna experiencia o influencia de alguien?… ¿Logras identificar algo que nos pueda ayudar?".

Luego de un prolongado silencio, con voz emocionada señala:

M: "Te voy a contar algo que no se lo he contado nunca a nadie. nunca a nadie, ¿me entiendes?".

Dicho lo anterior, me cuenta que, ocho años atrás – hacia los inicios de su actual pololeo – salió una noche con amigos. Luego de cenar, se fueron a una discoteque, en la cual consumieron mucho alcohol. Semiebrio, Mauricio terminó en un motel con una niña recién conocida; tuvieron relaciones dos veces, sin preservativo. Unos días después, uno de los compañeros de juerga le hizo el siguiente comentario: "Me imagino que usaste condón; esa niña se acuesta con todo Santiago".

Lo anterior resultó lapidario para Mauricio.

M: "Roberto, me entró el pánico. Nunca me atreví a hacerme el examen del sida, nunca más me atreví a hacer el amor con nadie; nunca me atreví a pedirle matrimonio a mi polola… Me he quedado paralizado. Si tengo SIDA, más que el miedo personal, lo que me importa es la vergüenza: frente a mi polola, a mis padres, a mis amigos. La verdad es que no lo podría soportar. Sé que me vas a decir que me tengo que hacer el examen; pero eso es imposible, es superior a mis fuerzas".

Procuré ser especialmente cálido y empático, logré tranquilizarlo en algún grado. Luego le pregunté acerca de la niña de la disco; me dijo que de ella nunca supo más nada. Le pregunté acerca de síntomas o de alguna anomalía física; la respuesta fue negativa. Le señalé que, de acuerdo a lo que yo sabía, encontraba muy improbable que tuviera sida.

La terapia de Mauricio planteaba dos aspectos de la mayor relevancia; uno más urgente, el otro más profundo. En lo urgente, Mauricio requería despejar la amenaza del sida, la cual venía destruyendo su vida en los últimos ocho años. En lo profundo, requería generar una mayor "fuerza del Self", menor perfeccionismo, mayor independencia, mayor seguridad, un mejor contacto con su mundo emocional, una mayor expresividad emocional, un mejor manejo del "qué dirán" y de la vergüenza, etc.

Es así que le propuse un plan en etapas, el cual poco a poco aceptó. El primer paso consistió en que yo averiguara más específicamente los riesgos a los que estaba expuesto; con una de las mayores expertas en VIH en Chile. El segundo paso consistiría en prepararlo psicológicamente para tomarse el examen. El tercer paso sería tomarse el examen; siempre y cuando se sintiera en condiciones de hacerlo. El cuarto paso consistiría en ir a buscar el examen. El quinto, involucraba comenzar a abordar los problemas "de fondo".

Efectivamente, la experta consideró muy bajo el riesgo de contagio. Luego, la etapa de preparación me confrontó con una verdadera encrucijada clínica: ¿debía prepararlo también para eventuales malos resultados del examen, o debía enfatizar una línea más "optimista"? Opté por esto último; abordar también una opción "pesimista", involucraba ingresar a un territorio interminable, que además podía resultar iatrogénico. La preparación incluyó elementos motivacionales, importantes reprocesamientos, persuasiones verbales, etc. Puesto que Mauricio había tenido pésimas experiencias con psicofármacos, se negaba rotundamente a usar ansiolíticos. Así, se hizo necesario el realizar una desensibilización sistemática "ad hoc". Un psiquiatra de nuestro equipo pidió el examen, que incluía perfil bioquímico y VIH. Las etapas siguientes involucraron claras rupturas al "setting" que me es habitual. Puesto que el ir a una clínica lo complicaba en extremo, el examen de sangre fue tomado en mi consulta, en la hora de sesión de Mauricio. El ir a buscar los resultados era lo más complicado, y acordamos que lo haría yo; requerí de un poder simple. Era claro que, ante eventuales malas noticias, lo habrían llamado; por eso me apresuré a ir a buscar los resultados. En el caso de malas noticias, mi plan era contactarlo en persona. Como era de esperar, las noticias fueron buenas. Sin duda alguna, la mejor etapa fue la posterior a los resultados; la alegría de Mauricio – y de ambos – fue notable. Le pedí que no celebrara mucho... para que no terminara en otra discoteque.

Mirando en retrospectiva, es posible sostener que la génesis del problema puntual tuvo un relevante componente cognitivo, relacionado con la evaluación de los riesgos realizada por Mauricio. El acceder al examen involucró una decisión fundamental. Los buenos resultados del examen aportaron una liberación. Sin embargo, todo esto fue solo un primer paso para iniciar una terapia de fondo. El primer obstáculo para la "nueva" terapia, fue la falta de motivación de Mauricio; no obstante lo elaborado previamente, sentía que la vida se reencantaba y que ahora estaba todo bien. De paso, había gestado una fuerte idealización de su terapeuta, a quien sentía que "le debía la vida".

El caso clínico anterior nos muestra una relevante participación de las cogniciones, en particular en un nivel etiológico. De este modo – en el ámbito de las etiologías – no parece muy discutible el que las cogniciones suelen desempeñar un rol relevante. Más controversial resulta esclarecer el rol que juegan las cogniciones a la hora del cambio en psicoterapia.

Las estructuras cognitivas pueden aportar supuestos básicos, principios ordenadores centrales, que dirigen y abrevian el procesamiento de la información. Cuando estas estructuras están bien planteadas, constituyen un importante aporte; permiten utilizar la experiencia pasada, sin comenzar de cero en cada oportunidad. Al manejar un automóvil, por ejemplo, un esquema mnémico guiador constituye un aporte significativo. Al evaluar la legitimidad de una conducta, un esquema valórico guiador pasa a constituir una relevante necesidad. De este modo – en un sentido genérico y profundo – es posible sostener que los constructos centrales o nucleares, nos abrevian el procesamiento y nos aportan a nuestro sentido de la "mismidad".

Mal planteadas, las estructuras cognitivas pueden producir un importante daño. Estructuras o esquemas absolutos, rígidos, arbitrarios, extremos, sobreabarcativos, van contribuyendo a empobrecer las respuestas emocionales y a desadaptar las conductas. Es por ello que, en el ámbito de la clínica aplicada, la terapia cognitiva se fuerza a sí misma a enfrentarse con las estructuras o esquemas cognitivos disfuncionales; el enfoque cognitivo postula que estos esquemas constituyen una especie de "núcleo etiológico", facilitador de errores cognitivos, de pensamientos automáticos, de afectos disfóricos y de conductas desadaptativas.

Los autores tienden a estar de acuerdo en que las estructuras o esquemas son, por naturaleza, resistentes al cambio (Guidano y Liotti, 1983; Beck et al., 1990). Conceptualmente, sin embargo, en el tema de las estructuras nos topamos con un problema mayor y de la máxima importancia. Desde mi óptica, las estructuras centrales que postula el enfoque cognitivo no son solo cognitivas; aparecen como multicompuestas. Involucran cognición y facilitación biológica (Ellis, 1977); cognición e inconsciente subyacente (Beck, 1967; Meichenbaum, 1983); cognición, biología, afecto, e iniciación temprana (Young, 1990). De este modo, las estructuras disfuncionales con las que se enfrenta un terapeuta, son integraciones de elementos biológicos, cognitivos, afectivos y no conscientes. Como muchas cuentan con una facilitación biológica, su modificación se dificulta. Como muchas de estas estructuras tienen una iniciación temprana, se encuentran sobreaprendidas, lo cual a su vez dificulta el cambio. Y como muchas han echado "raíces afectivas", su modificación se dificulta aún más. Es incluso probable que, algunas estructuras, sean imposibles de modificar.

Desde esta perspectiva más amplia, comienza a comprenderse por qué la terapia cognitiva tiende a ser poco efectiva. Desde mi propia perspectiva, entonces, me queda claro que este concepto de estructura, tan relevante para la terapia cognitiva, rara vez es estrictamente cognitivo. Me parece que un mejor nombre sería "estructuras integrales del Self", las cuales a su vez pueden ser más funcionales o más disfuncionales. Ubicadas en el centro del Sistema SELF, estas estructuras son integrales, pues involucran elementos biológicos, cognitivos, afectivos, inconscientes y temporales; y cada estructura puede tener más acentuado el aspecto cognitivo o bien el afectivo, etc. Algunas estructuras tendrán entonces un perfil más "periférico", acentuando un paradigma específico. Muchas tendrán un perfil más integral, más multifacético, más del Self. Pasan a ser disfuncionales, cuando distorsionan sistemáticamente el procesamiento de diversas experiencias, generando emociones y conductas desadaptativas.

En mi opinión, el carácter temprano de estas estructuras integrales del Self, les otorga una fuerte resistencia al cambio. Así, una intervención terapéutica vía argumentación racional, vía persuasión verbal, e incluso una confrontación interpersonal, solo logra "rasguñar" la superficie de estas antiguas y arraigadas estructuras integrales. No es de extrañarse entonces, que los propios terapeutas cognitivos se hayan visto forzados a ir más allá de las técnicas cognitivas: al radicalizar las confrontaciones y/o al agregar múltiples tareas conductuales, orientadas a favorecer los cambios. El tema, entonces, dista de ser menor; cuando los esquemas "cognitivos" no son tan cognitivos, y cuando las técnicas cognitivas no se muestran tan potentes, lo cognitivo del enfoque cognitivo se desperfila sustancialmente.

De lo anterior se desprende que, en los casos en que el paciente presenta una estructura del tipo "tengo que hacerlo todo bien siempre", no basta con invitarlo a anotar las ventajas y desventajas de pensar así. Se requiere de un proceso multifacético, de una elaboración o "working through"; en este contexto, el "insight", la persuasión verbal, los autorregistros, las "conductas antiesquemáticas", las "tareas antiesquemáticas", etc., van aportando lo suyo al proceso de elaboración. En ocasiones, el terapeuta puede disponer de fuertes motivaciones adicionales para el cambio.

Polo y Lorena consultan porque se encuentran "al borde de la separación". Polo, muy enamorado de ella; Lorena, "harta y asfixiada" de él.

Polo había organizado su personalidad en torno al esquema integral disfuncional "tengo que hacerlo todo bien siempre". Desde allí, había evolucionado ampliándose a un "tienes que hacerlo todo bien siempre". Lorena "tenía que": ahorrar luz, mantener muy ordenado su closet, servir la cena a las 21:15, mantener muy limpia la cocina, ducharse dentro de un máximo cinco minutos. Adicionalmente, no disponía de dinero, tenía prohibido fumar dentro de la casa, y no le era permitido besar en los labios a Polo. Al momento de consultar, Lorena sentía desamor y no tenía deseo sexual alguno hacia Polo; de hecho, llevaban un año y dos meses sin hacer el amor.

Lorena era muy atractiva y estaba muy escéptica de eventuales cambios de Polo. "Él va a hacer esfuerzos de cambio, para poder acostarse conmigo; nada auténtico". A su vez Polo sostenía: "La quiero de veras, me aterra perderla, estoy dispuesto a cualquier esfuerzo".

El "insight" de Polo incluyó nuevas teorías del tipo "lo mejor es enemigo de lo bueno", "desear algo es distinto de necesitarlo imperiosamente", "motivar es distinto de obligar", "con lo dominante que soy, gano las batallas y pierdo las guerras", "el amor es un territorio de libertad", "las cosas son como son y no como deberían ser". Incluyó también un asumir que "al Cielo se puede llegar por amor o por temor", de lo cual se derivó una fuerte motivación para evolucionar "del tengo al quiero".

Elemento central de la terapia fue generar en Polo una auténtica "motivación intrínseca". Puesto que Polo asentía a todo, no resultaba fácil identificar donde comenzaban sus creencias personales. Las "tareas antiesquemáticas" incluyeron andar un día entero con una camisa sin el botón superior, depositarle una cifra mensual a Lorena "para lo que ella quiera", dejarla fumar libremente en la casa (con excepción del dormitorio de ambos y del auto de Polo). Espontáneamente, Polo le regaló cigarrillos a Lorena diciéndole "sí, es por congraciarme contigo… pero no me molestará estar contigo cuando los fumes". Aun cuando Polo autorizó a Lorena a besarlo en los labios, ésta no se apresuró a ejercer este nuevo derecho. Lo que sí hizo Lorena – a los cuatro meses de terapia – fue comenzar a usar nuevamente su argolla de compromiso.

De máxima importancia en la terapia de Polo, fue su acceso a empalmar con nuevos reforzadores: hijos en "buena onda" con él, empleados en "buena onda", refuerzos sociales en la línea "estás más relajado", "estás más simpático". La misma Lorena llegó a admitir que había cambiado mucho pero… " ¿hasta cuándo?".

Las repercusiones positivas de las nuevas conductas de Polo incidieron centralmente en la mantención de sus cambios; las respuestas progresivas de Lorena incidieron muy centralmente. En la línea de los "autorrefuerzos", Polo llegó a decir: "Me caigo mejor así, me está empezando a caer mal el antiguo Polo". En el tiempo – si todo sigue en la línea que está cursand – lo esperable es que una cuota de los esquemas disfuncionales de Polo se vaya modificando definitivamente; otra cuota, se mantendrá al acecho para generar recaídas al menor descuido. Es mi apreciación clínica como terapeuta.

Va quedando claro, entonces, que la modificación de las estructuras integrales disfuncionales no resulta tarea fácil; menos aún por vías estrictamente cognitivas. A la hora de la terapia, lo primero es detectarlas y precisarlas; y que el paciente ensanche su darse cuenta, acerca de la presencia y del rol perjudicial de estas estructuras. En este punto, así como hemos hablado de "biología pato-sintónica", resulta pertinente hablar de cogniciones pato-sintónicas. Por supuesto, pasar de las cogniciones pato-sintónicas a las pato-distónicas, constituye un paso terapéutico sustancial cuando se quiere modificar cogniciones.

En asertividad, por ejemplo, resulta difícil el progreso cuando el paciente presenta cogniciones pato-sintónicas del tipo "que otros ocupen el escenario, no me gusta figurar", "no tengo complejo de florero", "mi opinión no le importa a nadie". En consumo de drogas, se hace difícil progresar cuando el paciente tiene pensamientos pato-sintónicos del tipo "hay que atreverse a experimentar", "con la droga me segurizo", "la droga no hace daño, eso es un invento de viejos cartuchos". Frente a rasgos perfeccionistas, resulta difícil el progreso si el paciente mantiene cogniciones pato-sintónicas del tipo "¿qué es mejor, hacerlo bien o hacerlo mal?", "¿será bueno que me transforme en un mediocre?". De interés resulta comprobar que un 26% de las jóvenes cree que el beber en exceso eleva el interés de los hombres por ellas (LaBrie et. al., 2009); resulta difícil combatir el consumo de alcohol mientras se mantengan estas valoraciones.

En psicoterapia, de lo que se trata es de ir evolucionando desde las cogniciones pato-sintónicas hacia las cogniciones pato-distónicas. El siguiente caso clínico – de una paciente de 26 años, con sobrepeso – ilustra el proceso de cambio desde cogniciones pato-sintónicas hacia la génesis de cogniciones pato-distónicas.

T: "Mireya, ¿cómo has estado?"

M: "Bien, pero… la verdad es que estoy harta con mi peso".

T: "¿No logras bajar de peso?".

M: "La verdad es que ni siquiera me lo propongo".

T: "¿Temes no lograrlo?".

M: "Pienso que me tienen que aceptar así, me tienen que querer así. No puede ser que me quieran solo si me veo bien".

T: "¿Por qué estás harta de tu peso entonces?"

M. "Porque me va mal con los gallos. Ya sabes lo que pasó con mi último pololo. Creerás que el sábado pasado un tipo cruzó toda la disco para decirme: ‘Si pesaras menos, feliz te sacaría a bailar. Eres linda, pero te querís demasiado poco’. ¡Qué se habrá creído ese huevó!.

T: "Para muchos hombres, el primer requisito es la atracción física. Te pueden querer como amiga, pero…".

M: "¿Te parece justo eso? ¿Te parece justo?".

T: "Tal vez no sea justo, pero es lo que ocurre. Recuerda que las cosas son como son y no como deberían ser".

M: "Me rebelo frente a eso. Eso hay que cambiarlo".

T: "Tendrías que cambiar el funcionamiento hormonal de los hombres. O bien generar nuevos valores a nivel social. O bien quedarte con un hombre al que no le importe tu peso… aunque ese hombre te guste poco o tarde en aparecer".

M: "Suena a que alguien se apiade de mí. O bien me tendré que quedar con un perno a quien nadie lo pesque. O tal vez con otro guatón como yo".

T: "Suena a que a ti tampoco te gusta estar gorda."

M: "Te lo acabo de decir. Me carga estar gorda. me carga!".

T: … "Y además, te va mal".

M: "Y, además, me va como las pelotas".

T: "Después de todo, tal vez quieras bajar de peso".

M: "Me encantaría. A veces lo intento, pero no resulta. No sé por dónde empezar".

T: "Tal vez puedes empezar por querer estar más saludable, por querer verte mejor, y… por no justificar tu sobrepeso; por no intentar obligar a los hombres a que te encuentren atractiva con sobrepeso".

M: "Con sobrepeso, ¿no valgo nada?".

T: "Vales mucho… pero atraes menos".

M: "Suena algo cruel, pero tenís razón".

T: …

M: "¿Y, entonces?".

T: "Entonces, tú decides. Si quieres bajar de peso lo primero es pensar que te conviene hacerlo, y lo segundo es decididamente querer hacerlo. Los pasos concretos son la etapa siguiente".

A la hora de los aportes cognitivos a la psicoterapia, considero que los aportes no son tan menores. Destacaría especialmente la relevancia del procesar diferente los mismos datos, el rol de los aportes cognitivos al efecto placebo, y el rol de los aportes cognitivos a la meditación.

El novelista francés Marcel Proust (1871-1922) sostenía que el real viaje del descubrimiento no consiste en buscar nuevas tierras sino en mirar con nuevos ojos. Es así como, en psicoterapia, se puede progresar alcanzando nuevos logros; pero se puede progresar también reprocesando "lo que hay". Por la vía de la resignificación, la misma historia, las mismas características del paciente, el mismo ambiente, los mismos reforzamientos, y las mismas opciones de futuro, pueden ser atendidos, significados, valorizados, y "ecualizados" de un modo tal, que entreguen un balance global y un impacto emocional totalmente diferentes. Esto puede involucrar prestar atención a hechos de la historia personal que habían sido "bypaseados"; por ejemplo, al hecho que en el colegio el paciente fue elegido el mejor compañero. Puede involucrar valorar cualidades personales que habían sido desperfiladas; por ejemplo, simpatía y capacidad de contacto interpersonal. Puede involucrar rescatar aspectos del ambiente actual que habían sido desperfilados; por ejemplo, el tener un trabajo relevante y aportativo. Puede involucrar que ciertas consecuencias de la conducta del paciente sean más aquilatadas; por ejemplo, comentarios elogiosos de los compañeros en relación a la calidad de su trabajo. También las opciones de futuro pueden ser reevaluadas, sobre la base de nuevas miradas y de expectativas mejor fundamentadas; por ejemplo, opciones de ascensos o de cambios de trabajo. De este modo, por el expediente de la "resignificación", nutrientes potenciales pueden ser transformados en nutrientes efectivos.

La misma historia, el mismo ambiente, etc., golpean diferente según la atención que se les preste y según el significado que se les asigne. Por la vía de la reestructuración cognitiva, el mismo ambiente puede resultar más satisfactorio o menos, según a qué le prestemos atención preferencial, según qué valor le asignemos a la hora de la satisfacción de nuestras necesidades, y según qué significado le otorguemos a las consecuencias de nuestras conductas. No da lo mismo el cómo atendemos y el qué valoramos; el prestar atención al dolor, aumenta el dolor; el mantener autoscopía acerca del estado del cuerpo, aumenta la hipocondría. A "contrario sensu", el valorar algo que tengo o que conseguí, o el atender a aspectos positivos de mi entorno, puede ser muy aportativo en términos de satisfacción personal. Como ha sido señalado, la satisfacción es menos un asunto de obtener lo que uno quiere, que de querer lo que uno tiene (Myers y Diener, 1995).

Las "nuevas" cogniciones, sin embargo, requieren ser creídas y sentidas. Lo importante es que la "reevaluación" no constituya un proceso mecánico o periférico; se requiere de una cuota importante de convicción. En relación a las expectativas de autoeficacia, por ejemplo, Bandura ha enfatizado el rol de la fuerza de cada expectativa de eficacia personal; como lo veremos más adelante, una mera idea racional de autoeficacia sería insuficiente. Y el propio Burns, con todo su cognitivismo a ultranza, señala que las meras racionalizaciones nuevas no bastan: "Asegúrese de que sus respuestas racionales sean convincentes, afirmaciones válidas que desacrediten los pensamientos automáticos" (1999, p. 116).

En un sentido genérico, una "creencia nueva" puede ser a la vez discutible y funcional. Un paciente, que se incorpora a una Iglesia como podría ser la de los Testigo de Jehová, puede combatir muy eficientemente su propia drogadicción. Sin embargo, esa misma persona puede (o no) asumir un estilo religioso "fanático". De este modo, una cosa es la calidad del contenido de una creencia, y otra es la función psicológica de una creencia.

Hemos señalado que el efecto placebo involucra expectativas de cambio, confianza en la terapia y confianza en el tratamiento. Una persona puede atenuar su fobia a las olas, por ejemplo, por el expediente de la "regresión hipnótica" y de la reencarnación; si la persona es llevada a creer – con firmeza y convicción – que su temor surge del hecho que murió ahogada en una vida anterior… es incluso posible que supere su fobia. Algo análogo puede ocurrir con los sueños; un paciente podría progresar, por el mero hecho de creer en las interpretaciones de su terapeuta; aun cuando éstas pudieran estar poco relacionadas con lo que ocurre realmente en su inconsciente. Esto es de la mayor importancia metodológica; al constatar cambios derivados de la fuerza de una creencia falsa, pueden pasar a ser falsamente validados los contenidos de esa creencia; en estos casos, la reencarnación y la interpretación de los sueños.

En el efecto placebo, la cognición abre paso a la convicción; y es esta convicción la que aporta la fuerza energética movilizadora de cambios. Por lo tanto, todo apunta a la necesidad de que la terapia resulte convincente: por lo sólido que se muestre el enfoque, por la seguridad que irradie el terapeuta, por la seriedad que el paciente perciba en los procedimientos. Múltiples variables – usadas en esta línea – pueden aportar mucho a la evolución de la terapia.

Asimismo, los resultados documentados por la meditación tienden a ser impresionantes. En ese sentido la meditación puede aportar mucho al cambio: mayor "relax", mayor tolerancia, mejores estados de ánimo, mayor bienestar emocional, incluso mayor "sabiduría". Hemos visto que la meditación involucra – entre otros – importantes aspectos cognitivos. Dependiendo de la modalidad de meditación, variables cognitivas tales como el control de la estimulación perceptiva, de los procesos atencionales, de la concentración, de la autorreflexión, etc., pueden jugar un rol muy relevante. En la agitada y sobreestimulante sociedad contemporánea, la meditación – en sus diversas versiones – viene ameritando un espacio preferente.

A la hora de la prevención cognitiva, el rol de la actividad intelectual no parece ser menor: leer, estudiar, escribir, resolver crucigramas, jugar ajedrez… cada una de estas actividades contribuye a mantener las cogniciones vigentes. Recientemente, se ha establecido que el jugar bridge reduce el riesgo de demencia senil y contribuye a una "vejez lúcida". El Estudio 90 – así denominado – ha sido dirigido por la neuróloga Claudia Kawas desde 1981. El estudio incluye a 14 mil personas de más de 65 años y a más de mil sobre los 90. El estudio ha logrado pocas evidencias de que la dieta o el ejercicio disminuyan el riesgo de Alzheimer; pero sí han constatado que las personas de más de 90 años que pasan más de tres horas diarias en actividades mentales como jugar bridge tienen menor riesgo de desarrollar la enfermedad. Cabe destacar que el bridge involucra un gran esfuerzo intelectual, para memorizar las cartas y para ir estudiando las posibilidades matemáticas que tiene el compañero de ir completando una determinada ‘pinta’.

Y a la hora de preguntarnos acerca de las contribuciones del paradigma cognitivo al bienestar psicológico, es decir, a la "felicidad" de las personas, el tema pasa a centrarse en la así llamada psicología positiva. "La psicología positiva busca el equilibrio óptimo entre el pensamiento positivo y el negativo" (Seligman, 2003). En palabras de Carr, "el principal objetivo de la psicología positiva es comprender y facilitar la felicidad y el bienestar subjetivo" (2007, p. 66). No se trata de ver las cosas color de rosa; se trata de "obligarse" a ver las cosas positivas realmente existentes, porque se asume que es psicológicamente aportativo el hacerlo. La idea pretende inducir un cierto grado de "optimismo aprendido", de "esperanza aprendida"; pero sobre bases realistas. Y esta suerte de optimismo fundamentado – fuertemente ligado a la esperanza – será fuente de satisfacciones, de despliegue conductual y de mayores expectativas de vida. "Las personas optimistas, aquellas que tienden a estar de acuerdo con afirmaciones del tipo "cuando emprendo algo nuevo, espero tener éxito", tienden a ser más exitosas, más saludables y más felices que las personas pesimistas" (Myers y Diener, 1995, p. 491).

Adicionalmente, el adscribir con convicción a una creencia religiosa, puede contribuir también a enriquecer el bienestar emocional: "Los datos de los estudios muestran – en forma sistemática – que los creyentes son algo más felices y están más satisfechos con la vida que los no creyentes" (Seligman, 2003, p. 89). Resta por establecer, sin embargo, si el bienestar surge del creer religioso o es el creer el que surge del bienestar; y resta por establecer si el afecto positivo genera cogniciones "optimistas", o si son las cogniciones "optimistas" las que generan afecto positivo.

Las investigaciones que he venido mostrando, los análisis clínicos que he venido explicitando, muestran líneas de aporte etiológico y terapéutico provenientes del paradigma cognitivo. Las evidencias son suficientes como para ameritar la inclusión del paradigma cognitivo en el Supraparadigma Integrativo. A contrario sensu, no vacilaría en sostener que, tanto el conocimiento como la práctica clínica, se empobrecerían sustancialmente si se prescindiera del paradigma cognitivo.

A modo de epílogo: la "Ecuación Cognitiva"

A la hora de los balances, entonces, el aporte del paradigma cognitivo no es menor. Al respecto, se ha señalado que "probablemente la más segura predicción acerca de la terapia cognitiva, es que seguirá creciendo. Las terapias cognitivo-conductuales en general, y la terapia cognitiva de Beck en particular, son las que más rápido crecen y las más investigadas en el escenario de la psicoterapia contemporánea" (Prochaska y Norcross, 2007, p. 348). Lo anterior deriva del hecho que la terapia cognitiva aporta lo suyo: evidencias acerca del rol etiológico de las cogniciones, permanente búsqueda de precisiones, focalización en los problemas actuales de los pacientes, sistematización creciente del enfoque, búsqueda de abreviar los tratamientos, énfasis en los autorregistros y en la asignación de tareas, énfasis en la investigación, documentación del valor de algunas intervenciones cognitivas, búsqueda pragmática en la formación de terapeutas, operacionalización de la terapia vía manuales, etc. Sin duda, la terapia cognitiva calza muy bien con lo que la sociedad viene requiriendo hoy en día; es decir, aporta una actitud pragmática, que privilegia tiempo y eficiencia; que privilegia el bajo costo y el alto beneficio.

Sin embargo, y no obstante todos sus aportes, las limitaciones de la terapia cognitiva se perfilan como sustanciales. Por lo pronto, la teoría cognitiva es claramente reduccionista: "Las terapias cognitivas cometen el mismo error mental que muchos pacientes y muchos seguidores fundamentalistas – la sobregeneralización – " (Prochaska y Norcross, 2007, p. 343). Bajo el expediente del reduccionismo y de la sobregeneralización, lo que le pasa a algunos pacientes tiene que pasarle a todos. Adicionalmente, los adherentes al enfoque son muy permeables al "allegiance effect"; lo habitual es que los optimistas hallazgos de los cognitivistas requieran de una corrección "desde fuera". Por otra parte, a partir de una loable búsqueda de lo simple y funcional, el enfoque cognitivo ha evolucionado en una dirección que en ocasiones tiende a ser simplista, y a veces ingenua. Al respecto, resulta sugerente el título de uno de los últimos libros de David Burns: Autoestima en 10 días (2000).

Adicionalmente, y no obstante los ya explicitados aportes terapéuticos – relacionados con el reprocesar los mismos datos, con el efecto placebo y con la meditación – , la contribución de muchas otras estrategias cognitivas resulta discutible. De hecho, el rol específico que desempeñan muchas estrategias cognitivas dista de estar acreditado. En depresión, por ejemplo, el enfoque cognitivo y el enfoque conductual tienden a obtener resultados comparables (Dimidjian et al., 2006). En este contexto, el focalizarse en el impacto emocional – supuestamente generado por las distorsiones cognitivas – podría no aportar al resultado de la terapia (Castonguay et al., 1996). De ser esto así, trabajar con esquemas y creencias, generar autorregistros, modificar estilos atribucionales, modificar distorsiones cognitivas, combatir pensamientos automáticos, etc., podría muchas veces no agregar nada al cambio terapéutico. Esto es de la mayor importancia. De ratificarse esta línea de conclusiones, gran parte del enfoque cognitivo quedaría muy mal parado. Se confirmaría así la crítica conductista, que señala que es la activación conductual el componente realmente efectivo de la terapia cognitiva (Jacobson et al., 2001).

El que una terapia genere cambios cognitivos, entonces, no significa que esas cogniciones hayan sido causales. De hecho, prácticamente todas las terapias tienden a producir cambios cognitivos, sin siquiera proponerse esos cambios (Persons y Miranda, 1995).

En unas Jornadas Clínicas realizadas en Buenos Aires (Aiglé, 2007), me correspondió compartir un Simposio con el ya citado Keith Dobson, destacado terapeuta e investigador en el enfoque cognitivo; y presidente de la "International Association of Cognitive Therapy". En un pasaje de esas Jornadas le pregunté al Dr. Dobson: "¿Diría usted que la principal causa de la depresión es la cognición?". Dobson respondió aproximadamente así: "Al paciente le diría que sí; en un nivel más científico, diría que son múltiples los factores de riesgo que pueden facilitar el desarrollo de una depresión". La respuesta de Dobson fue honesta, y resulta muy consistente con nuestros propios planteamientos. El problema es que la respuesta deja en claro las limitaciones del paradigma, y nos obliga a ir más allá del paradigma cognitivo.

El Recuadro 14 sintetiza, en forma global, los significativos aportes que el paradigma cognitivo puede realizar en el ámbito de la salud mental de una persona:

RECUADRO 14: ECUACIÓN COGNITIVA

La Ecuación anterior permite enfatizar que un desarrollo satisfactorio del paradigma cognitivo, aumenta la probabilidad de salud mental en la persona; esto, sin embargo, no implica que pueda garantizar la salud mental de esa persona. Es así como cualquier persona puede padecer importantes disfunciones psicológicas e insatisfacciones, generadas en territorios diferentes del ocupado por el paradigma cognitivo. Todo lo cual nos obliga a seguir explorando.

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