Марат Нуртдинов
Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Введение.

Курс факультетской хирургии для педиатрического факультета является одним из основных в программе обучения. В тоже время, надо понимать, что объем информации, который дается за время обучения в медицинском университете, приравнивается к 5-7 иностранным языкам, включая самые сложные китайский и венгерский.

С другой стороны, надо понимать состояние хирурга после ночного дежурства, ведь до дежурства он уже провел пару часов в операционной, курировал больных и пр., в таком виде невозможно формулировать сложные диагноза.

Помню, на 3-м курсе, когда я ассистировал полночи на операции, в 6-ть утра, мы с хирургом сидели в ординаторской, и он практически в невменяемом состоянии задумчиво глядя сквозь меня, спросил:

–Как правильно писать «нарсупилизация» или «марсупилизация»?

Третьекурсник не мог знать, как называется операция при остром панкреатите. Но даже главный хирург г.Уфы, долго и мучительно вспоминал название операции.

Этот пример ярко свидетельствует о том, что упрощение в формулировках патогенеза, диагнозах является важной составляющей хирургии, тем более, очень часто в экстренной хирургии в условиях жесточайшего дефицита времени, нужно принимать единственно верное решение для спасения жизни больного.

Заболевания живота со времен Великой Отечественной войны были наиболее опасными и быстро приводящими к гибели человека, поэтому важность изучения этих заболеваний неоспорима.

Entia non sun multiplicanda sine neccesitatem», Бритва Оккама, гласит, «не приумножайте сущностей без необходимости», этот принцип приложим к ургентным (срочным) заболеваниям органов брюшной полости.

Более того в среде врачей известно выражение: «Терапевт ничего не знает – ничего не может, невропатолог все знает – ничего не может, хирург ничего не знает – все может», с другой стороны, есть другая поговорка, «хирург – порождение плохих терапевтов».

Если отбросить определенный догматизм поговорок, то становится ясно, что для педиатров в первую очередь важно понять принципы классификации заболеваний, то есть по каким признакам осуществляется ранжирование диагноза.

Чаще всего в первую очередь, большинство заболеваний делятся на «врожденные» и «приобретённые».

Второй наиболее употребляемый признак «локализация».

Третий – размеры процесса.

Четвертый – течение.

Пятый – осложнения основного заболевания.

Если речь идет о паренхиматозном органе, то в диагнозе указывается степень вовлеченности, например при остром панкреатите «Тотальный», то есть, поражена вся поджелудочная железа, «субтотальный» – 2/3, и далее «головчатый», «хвостовой» или «тела».

Разумеется, при подготовке к ответу необходимо зазубрить определение заболевания.

После классификации, при ответе на экзамене, важно вспомнить курс анатомии, и описать кровоснабжение, иннервацию, синтопию (взаимное расположение органа), далее физиологию и патологическую анатомию, и, наконец, патофизиологию процесса.

И, только потом, клиническую симптоматику. Клиническая симптоматика укладывается в определенный симптомокомплекс позволяющий сформулировать «Синдром», от которого отталкиваемся в формулировке диагноза.

Здесь важным является проведение дифференциальной диагностики, с похожими состояниями, сложность заключается в том, что большинство болезней живота заканчиваются перитонитом, и в тяжелых, запущенных случаях дифференциальная диагностика на основании осмотра затруднена.

Следующий этап, это определение тактики лечения. Которая, бывает следующих видов:

экстренное хирургическое лечение, не требующая промедления.

«отсроченное» хирургическое лечение, после предварительной предоперационной подготовки, это когда операция обязательна, но в силу тяжести болезни больной ее не выдержит без коррекции энергетического обмена, то есть пока больной не наберется сил.

И последняя тактика – операция в «холодном периоде», через несколько дней, а иногда через несколько месяцев после приступа.

Многие хирургические заболевания можно вылечить консервативно, то есть медикаментозно, поэтому важной частью обучения является знание основных фармпрепаратов, к счастью их немного.

В тоже время, комплексное лечение включает в себя, лечение в реанимации, которое осуществляется в пределах «синдромальной терапии», то есть терапию основных жизнеопасных состояний, чаще всего это борьба с кислородным голоданием, которая осуществляется респираторной поддержкой, проще говоря, больной или находится на аппарате ИВЛ, или дышит кислородом через маску.

В силу энергетических потерь, следующим по важности является восполнение энергетического дефицита, для этого больному капают глюкозу с аскобинкой и инсулином.

В лечении большинства хирургических заболеваний необходима профилактика или лечение гнойных осложнений, поэтому антибиотикотерапия, тоже включается в эти процедуры.

Остальные компоненты послеоперационного лечения будут освящены в главах частной хирургии.

Но необходимо помнить о методах так называемой «гравитационой» хирургии (экстракорпоральные методы дезинтоксикации), к которым относятся гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, искусственная почка, и др.

Форсированной диурез, то есть дезинтоксикационная терапия, является важнейшим компонентом выздоровления больного. Это вливание жидкости с последующим введением диуретиков, чтобы с мочой выводились токсины.

Одно из грозных послеоперационных осложнений после операций на животе – гипостатическая пневмония, поэтому в реанимации нередко можно увидеть, как оперирующих хирург на обходе переворачивает больного на бок и стучит кулаком по спине, это вибрационный массаж, который обеспечивает отток легочного экссудата, который ухудшается в связи болью при дыхании, разрез на животе не дает больному сделать глубокий вдох и происходит застой в нижних отделах лёгких, которые и так во время операции плохо вентилируются.

Отдельного вида реабилитации требуют курильщики, я и сам, когда больного в реанимации начинало «заливать», выкатывал его кровать в коридор, совал сигарету в рот, и подносил зажигалку. Увы, вывести больного, злостного курильщика из его состояния по-другому было невозможно.

Грыжи живота.

Определение. Грыжа живота – выход внутренних органов через естественные или патологические отверстия с париетальной брюшиной.

Для понимания, что такое грыжа важно знать, следующие заболевания, эвентрация – это выход внутренних органов без париетальной брюшины. Типичный пример – это харакири, ритуальное самоубийство японских самураев, когда специальным ножом (сепуку) вспарывается живот.

Для хирурга, сложной проблемой является послеоперационная эвентрация, когда расходятся швы и кишки вываливаются наружу.

Еще одно заболевание похожее на грыжу – Выпадение. Но при выпадении не задействуется париетальная брюшина, и органы выходят только через естественные отверстия.

Примеры – выпадение матки и прямой кишки.

Классификация.

Наиболее часто студенты не знают, что грыжи классифицируются по размерам, хотя именно размер грыжи определяет тяжесть состояния больного.

Итак, грыжи бывают малые, средние, большие и гигантские.

Кроме того грыжи разделяют по локализации – паховые, пупочные, бедренные.

Другие виды грыж относятся к грыжам редких локализаций и изучаются на курсе госпитальной хирургии.

Еще один признак, по которому классифицируются грыжи – осложнения.

Основное осложнение – это ущемление.

В свою очередь ущемление бывает каловое и эластическое.

Кроме того выделяют редкие виды ущемления – ретроградное, пристеночное (рихтеровское), «ложное ущемление». Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).

Патогенез.

В патогенезе выделяют предрасполагающие и производящие факторы

К предрасполагающим относятся возраст, пол и конституцию.

С возрастом увеличивается частота грыж, так как ослабляется тонус мышц.

Пол – это важный критерий, у женщин в связи в повышение внутрибрюшного давления во время беременности чаще бывают пупочные грыжи.

У мужчин, в связи с опусканием яичка во время развития – чаще встречаются паховые грыжи.

Конституция это морфология тела, так у астеников чаще бывают пупочные грыжи, у гиперстеников – паховые.

Наиболее частые грыжи это паховые, поэтому на практических занятиях необходимо осветить строение пахового канала. Передняя стенка которого образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя стенка – паховой связкой, верхняя стенка – свободные края внутренней косой и поперечной мышцей живота. Задняя стенка – поперечная фасция.

В паховом канале проходит семенной канатик, артерия и вена тестикулярис.

Говоря о грыжах важно упомянуть, о строении, грыжа состоит из грыжевого мешка, грыжевого содержимого, грыжевой мешок делится на шейку, тело и дно.

Иннервация зоны пахового канала осуществляется веточками n.hypogastricus, n.ileoingvinalis и n.genitofemoralis. Важно понимать, что характер пересечения и взаимодействия волокон этих нервов может быть сугубо индивидуален и после разреза могут возникать различные синестезии, в том числе в области мошонки.

Клиника.

Описание грыжи в истории болезни состоит из самого факта появления и наличия «опухолевидного образования». Кроме того в клинику (Status localis) включают размеры грыжевого выпячивания, описание структуры, «мягко» или «плотноэластической» консистенции, грыжевого канала, и наличия или отсутствия болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика паховых грыж проводится с водянкой яичка, и варикоцеле.

Это не представляет трудностей.

У молодых терапевтов бывают сложности с дифференциальной диагностикой паховой грыжи и пахового лимфаденита.

Но для пахового лимфаденита характерно наличие первичного очага инфекции, поскольку паховые лимфоузлы являются региональными для нижней конечности (нога), то и инфекция попадает из гнойных ран стопы или при микозе стоп (банальный грибок ногтей стопы).

В редких случаях паховый лимфаденит возникает при сифилисе, но сифилис общее заболевание, и лимфоузлы воспаляются с обеих сторон (бубоны), а грыжа одновременно с двух сторон не возникает. Кроме того, для сифилиса характерно наличие твердого шанкра, то есть язвы на половых органах или сыпи.

Пупочная грыжа в диагностике не представляет сложностей.

Лечение.

Лечение грыж только хирургическое, но в нашей стране люди являются носителями грыжи годами, хотя небезызвестная певица Мадонна, после того как упала с лошади и обнаружила грыжу, была оперирована на следующий день.

В предоперационном периоде больному назначают тренировку дыхания, раздувание детских шариков, ношение бандажа.

Накануне операции больной одевает компрессионный трикотаж, то есть чулки, так как после операции уменьшается объем брюшной полости и повышается внутрибрюшное давление и, соответственно, ухудшается экскурсия легких и отток крови из нижних конечностей, что чревато тромбоэмболией легких.

Только если состояние больного крайне тяжелое, есть масса сопутствующих заболеваний возможно ношение бандажа до конца жизни.

В настоящее время в лечении грыж используется метод ненатяжной протезирующей герниопластики, то есть имплантацию в область грыжевых ворот полипропиленового протеза.

Этапы грыжесечения включают – рассечение кожи и подкожной клетчатки, выделение грыжевого мешка, иссечение, перевязку у шейки. И далее пластика, о которой упоминалось выше.

Операция грыжесечения является довольно простой, но опасной в плане развития осложнений. Наиболее грозное – нарушение копулятивной функции у мужчин. Некоторые учёные неправильно называют нарушение сперматогенеза у мужчин как нарушение «фертильности», нарушение «репродуктивной функции».

Надо понимать, что «репродукция», связана с вынашиваем плода, уходом за беспомощным новорожденным, поэтому полагать что мужчина участвует в «репродуктивной» функции, по меньшей мере смешно.

Ущемленные грыжи.

Как было сказано выше, бывает каловое ущемление, патогенез которого сводится к нарушению транзита кишечного химуса. То есть к острой кишечной непроходимости, патогенез которого будет рассмотрен в теме «острая кишечная непроходимость».

Здесь упомянем только, что копростаз который является причиной калового ущемления, развивается медленно, и некроз стенки кишки бывает не таким частым как при эластическом ущемлении.

Студенты плохо представляют, объем выделяемого в ЖКТ, так слюны за сутки организм вырабатывает до 1.5 л, желудочный сок также около 1,5 литров, желчь – 1,5 л, этот объем в совокупности достигает 6-7 литров биологически активных и важных для организма веществ, который при острой кишечной непроходимости теряется вместе с рвотой.

Важно помнить, что с рвотой уходит Калий, который крайне важен для функции миокарда, поэтому смерть больного, особенно пожилого и старческого возраста возникает в первую очередь именно из-за сердечно – сосудистых осложнений, а не за интоксикации, которая обусловлена, задержкой кишечного содержимого и активацией условно- патогенной микрофлоры. Что также влияет на ухудшение состояния больного.

Летальность при ущемленной грыже достигает 25%, а у пожилых больных и гораздо выше.

Напоминаю, что летальность при ковид-инфекции не превышает 5%.

Эластическое ущемление гораздо более опасное, потому что быстро развивается некроз стенки ущемленной кишки, речь идет о часах.

Почему так быстро?

Эпителий тонкой кишки относится к наиболее быстро регенерирующим и полностью обновляется с фантастической скоростью, за 7 суток. Это говорит о высоком кровоснабжении тонкой кишки, поэтому малейшее ухудшение кровотока вызывает некроз и перитонит.

Перитонит будет обсуждаться в отдельной теме.

Клиника калового ущемления связана с нарушением проходимости и больной будет отмечать отсутствие стула и газов, вздутие живота, тошноту и рвоту. Рвота многократная, не приносящая облегчение, может быть «тухлыми яйцами».

Болевой синдром выражен в меньшей степени, чем при эластическом ущемлении, что связано с нейропатией у лиц пожилого и старческого возраста, то есть со снижением болевой чувствительности.

Температура субфебрильная и зависит от реактивности больного.

Тахикардия, в запущенных случаях симптомы перитонита, то есть лицо Гиппократа, сухость во рту, язык обложен белым налетом, при пальпации симптом Щеткина–Блюмберга (усиление болей при отпускании руки от живота), при аускультации – симптом «падающей капли», «шум плеска», симптом Валя (пальпируемая растянутая петля кишки).

В запущенных случаях «симптом гробой тишины».

Клиника эластического ущемления – это боли, «илеусный крик», старые врачи рассказывали, это крик который слышен на четвертом этаже, если больной находится в приемном покое на первом. Боли схваткообразные, с развитием перитонита стихают.

Также выявляются те симптомы, которые упомянуты выше при каловой непроходимости.

Конечно, в комплекс обследования включаются ОАК, ОАМ, бх крови, ЭКГ и т.д. Рентгенография и УЗИ, показаны в диагностически сложных случаях.

Лечение только оперативное, промедление приводит к неминуемой смерти больного.

Этапы операции отличаются только тем, что до рассечения ущемляющего кольца необходимо осмотреть кишку, на предмет жизнеспособности. Признаки жизнеспособности кишки – цвет (розовый), наличие перистальтики и пульсации сосудов в риалановой дуге. В случае отсутствия признаков жизнеспособности в течение 15 минут применяется согревание кишки марлевой салфеткой смоченной теплой водой.

Если кишка жизнеспособна, то она погружается в брюшной полость и следующие этапы операции аналогичны вышеупомянутым.

При некрозе производится резекция петли, причем отводящий конец отрезается от границы некроза на 15 см, а приводящий до 1 м, поскольку по цвету брюшины невозможно определить границы некроза эпителия расположенного внутри.

Из особенностей ведения послеоперационного периода, это профилактика гипостатической пневмонии, антибиотикотерапия, стимуляция перистальтики.

Надо помнить, что препараты влияющие на перистальтику обладают побочным эффектом, они могут спровоцировать легочную недостаточность, как говорят хирурги «залить» легкие.

Задания для самопроверки и коррекции исходного уровня знаний-умений:

Задание 1.

В приемное отделение районной больницы доставлен больной К., 41 года в 20 часов с жалобами на выпячивание в мезогастральной области, тошноту. Выпячивание появилось после тяжелой физической работы на приусадебном участке. Придя домой больной, приложил к выпячиванию теплую грелку, принял горячую ванну. Несмотря на это, состояние больного не улучшилось, в связи, с чем он вынужден был обратиться в больницу.

Дежурный врач (терапевт по специальности со стажем работы 2 года) попытался оказать помощь больному в приемном покое. После инъекции но-шпы, он, используя умеренное давление кистью на выпячивание, вправил его в брюшную полость. Для динамического наблюдения больной был госпитализирован в хирургическое отделение. После манипуляций в приемном покое состояние больного не улучшилось, боли стали приступообразного характера, появилась рвота, вздутие живота, сердцебиение.

На вечернем обходе дежурным врачом назначена инъекция обезболивающего средства, которая несколько облегчила страдания больного, хотя ненадолго.

На утреннем врачебном обходе лечащий врач констатировал у больного признаки распространенного перитонита. Операция, произведенная больному, подтвердила диагноз ложного вправления ущемленной грыжи белой линии живота, перитонита.

Были ли допущены, на Ваш взгляд, тактические и лечебные ошибки при лечении больного К., если да, то какие?

Ответ к заданию 1.

При лечении больного К., 41 года допущены лечебно-тактические ошибки, так, применение таких мероприятий, как ванны, тепло в область грыжевого выпячивания, недопустимо. Особенно опасны и вредны попытки насильственного вправления ущемленной грыжи, которые могут привести к кровоизлиянию в мягкие ткани, в стенку кишки и в брыжейку, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки от кишки, перфорации кишки и т.п. Эта глубокая манипуляция иногда заканчивается мнимым вправлением, когда грыжевой мешок или часть его вместе с содержанием перемещается, но ущемление органа во внутреннем кольце остается. Грыжа как будто исчезает, но симптомы острой непроходимости кишечника и перитонита продолжают нарастать. Иногда содержимое грыжевого мешка перемещается в пространства между слоями брюшной стенки (интерстициальное ущемление)

Назначение обезболивающих средств больным с острыми болями в животе при неустановленном диагнозе запрещено.

Задание 2.

Больной Х., 25 лет поступил в экстренном порядке в отделение неотложной хирургии с правосторонней ущемленной паховой грыжей.

Через 55 минут после поступления в стационар больной оперирован. Под местной анестезией послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка, осторожно вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок находится в оболочках семенного канатика, он выделен после рассечения мышцы поднимающей яичко и общей влагалищной оболочки. С помощью тупфера и гидропрепаровки отведены от грыжевого мешка семявыводящий проток и элементы семенного канатика. В дальнейшем произведено рассечение ущемляющего кольца, органы, находившиеся в грыжевом мешке, вправлены в брюшную полость. Грыжевой мешок вскрыт, затем прошит у шейки и частично иссечен.

Какие особенности грыжесечения при ущемленных грыжах, были ли допущены технические ошибки по ходу операции больному Х.?

Ответ к заданию 2.

Ущемляющее кольцо рассекается после вскрытия грыжевого мешка и иммобилизации органов, находящихся в грыжевом мешке. До вскрытия грыжевого мешка рекомендуется избегать манипуляций в области шейки мешка и надавливание на грыжевое выпячивание. Вскрывать грыжевой мешок следует вдали от ущемляющего кольца. Перед вскрытием грыжевой мешок повторно обкладывают салфетками для предотвращения загрязнения кожной жировой клетчатки инфицированной «грыжевой водой». При невправимых грыжах и в тех случаях, когда в грыжевом мешке не содержится экссудат, следует помнить о возможности повреждения петель кишки, прилегающей непосредственно к внутренней поверхности мешка. Во избежание этого грыжевой мешок необходимо осторожно вскрывать по передней поверхности в наиболее тонкой, подвижной его части.

Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость, его жизнеспособность останется неизвестной, что осложнит дальнейший ход операции.

Задание 3.

Оперируя больную Л., 68 лет по поводу ущемленной паховой грыжи, хирург, после вскрытия грыжевого мешка, обнаружил в нем умеренное количество серозно-геморрагического выпота и две петли тонкой кишки, которые микроскопически были не изменены, перистальтировали, брюшина была блестящей, пульсация сосудов отчетливая. Рассечено ущемляющее кольцо, кишечные петли вправлены в брюшную полость. Операция закончилась грыжесечением и пластикой пахового канала по Спасокукоцкому.

Были ли допущены техно-тактические ошибки при выполнении операции больной Л.? Если да, то в чем они заключались?

Ответ к заданию 3.

Большую опасность представляет просмотр ретроградного ущемления кишки. При этом виде ущемления в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и нередко оказывается наиболее измененной. После рассечения ущемляющего кольца ее следует вывести из брюшной полости так, что все три ущемленные петли составляли один непрерывный отрезок кишки. Применение этого метода позволит избежать просмотра ретроградного ущемления.

Задание 4.

Больной Ж., 42 лет длительное время страдает правосторонней паховой мошоночной грыжей, пользуется бандажом. Состоит на учете у терапевта по поводу цирроза печени со спленомегалией и признаками портальной гипертензии.

Больной обратился к участковому терапевту с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, паховой области, тошноту, резкую слабость, головную боль, увеличение объема живота и грыжи.

Из расспроса стало известно, что больной несколько дней назад имел контакт с токсическими продуктами (травил насекомых в своей квартире), после чего появилась тошнота, усилились боли в правом подреберье, увеличилось грыжевое выпячивание.

При осмотре больного обнаружено равномерное увеличение печени, которая выступает из-под края реберной дуги на 6-7 см, плотной консистенции. В правой пахово-мошоночной области обнаружено опухолевидное образование, исходящее из мошонки, напряженное и резко болезненное, связанное с яичком и сообщающееся с паховым каналом, пальпация которого резко болезненна. За счет опухолевидного образования мошонка достигает значительных размеров (20х16 см), изменение положения тела, напряжение брюшного пресса не влияет на конфигурацию опухолевидного образования, боли при этом усиливаются незначительно. Наружное кольцо пахового канала определить не представляется возможным из-за значительного утолщения и болезненности семенного канала. Перкуторно над опухолевидным образованием выявляется тимпанит.

Терапевтом заподозрена правосторонняя ущемленная пахово-мошоночная грыжа и больной переправлен в дежурное хирургическое отделение, где он был немедленно госпитализирован и дообследован эндоскопически (лапароскопия). Проведенное исследование позволило исключить ущемленную грыжу.

Чем обусловлена клиническая картина заболевания, какие дополнительные исследования можно использовать для дифференциальной диагностики?

Ответ к заданию 4.

Хирургам нужно иметь ввиду возможность развития ложного ущемления грыжи. При ложном ущемлении грыжевой мешок становится напряженным, болезненным. Симптомы ложного ущемления могут развиться при ряде острых и хронических заболеваний в период их обострения в результате поступления в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата, асцитической жидкости. Диагностика ложного ущемления облегчается при эндоскопическом обследовании, диафаноскопии, термографии, ультразвуковом исследовании.

Задание 5.

При операции больному Е., 65 лет по поводу левосторонней ущемленной пахово-мошоночной грыжи обнаружено, что ущемленная петля нежизнеспособна. Операция закончена резекцией кишки, пластикой пахового канала.

Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? Каков объем резекции при некрозе кишечника?

Ответ к заданию 5.

Бесспорным признаком нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая сероватая оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, пульсация сосудов брыжейки.

Подлежат удалению кроме ущемленной петли кишки, вся микроскопически измененная часть приводящей и отводящей петель, а к этому 30-40 см неизмененного отдела приводящей петли и 15-20 см неизмененного отдела отводящей петли.

Задание 6.

Во время операции резекции тонкой кишки по поводу ее ущемления, хирург недостаточно четко определил объем резекции пораженного органа, наложив анастомоз на отечную, сине-багровой окраски кишку.

О каком осложнении нужно помнить при операциях, связанных с резекцией органов и их анастомозированием?

Ответ к заданию 6.

Неправильное определение границ резекции кишки одна из частых причин развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза, приводящей к развитию перитонита и гибели больных.

Задание 7.

Оперируя больную А., 79 лет по поводу ущемленной левосторонней бедренной грыжи, хирургом было выявлено пристеночное (Рихтеровское) ущемление петли подвздошной кишки на участке 1,5х 1,0 см. Ущемленный участок багрового цвета, отечный. За одну из артериальных веточек аркады введено 1 мм 5% раствора флуоресцеина натрия. Операционная затемнена, ущемленная петля тонкой кишки оснащена аппаратом УО-40, при этом подвздошная кишка имела равномерное зеленоватое окрашивание, участок, где предполагалось Рихтеровское ущемление (1,0х0,8 см) остался неокрашенным, что свидетельствует о необратимости процесса.

Объем выполненной операции заключается в погружении измененного участка в просвет подвздошной кишки. Оправдана ли такая тактика при Рихтеровском ущемлении?

Ответ к заданию 7.

В случаях пристеночного ущемления, при малейшем сомнении в жизнеспособности ущемленного участка, следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом нередко наблюдается расхождение погружающих швов. Погружение обширного участка в пределах, не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.

Задание 8.

Во время операции по поводу ущемленной грыжи обнаружено, что больной сальник многолопастной формы, несколько его выростков ущемлены в области грыжевых ворот с явлениями некроза.

Как поступить с некротизированным сальником, какой способ перитонизации культи большого сальника можно использовать?

Ответ к заданию 8.

При некрозах больного сальника показана его резекция в пределах здоровой ткани с приданием свободной его части прямоугольной формы. Приводим один из вариантов.

По линии предполагаемой резекции рассекается I и IV листки брюшины большого сальника, на зажимах, наложенные на II и III листки с проходящими сосудами, больной сальник отсекается. Гемостатические П-образные швы на культи с погружением их путем сшивания I и IV листков брюшины большого сальника.

Задание 9.

Больная Д., 70 лет поступила в клинику с диагнозом «Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа». В прошлом оперирована по поводу пупочной грыжи.

При поступлении больная жаловалась на боли в животе, тошноту, рвоту. Боли в животе возникли внезапно, носили приступообразный характер и локализовались в области грыжи. Была вызвана «скорая помощь», после осмотра больной был введен промедол и она была оставлена дома. Состояние ее продолжало ухудшаться. Повторный вызов «скорой помощи» через сутки, которая доставила больную в больницу.

Общее состояние тяжелое. Пульс 118 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Ад-110-80 мм рт. ст. Дыхание ослаблено, определяются влажные хрипы. В области пупка имеется опухолевидное выпячивание размерами 10х10 см, кожа над ним гиперемирована, отечная. Живот вздут, болезненный, перистальтика кишечника ослаблена, перитониальных симптомов нет. Газы не отходят, стула не было.

Диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа, флегмона передней брюшной стенки.

Операция: под наркозом произведен параректальный разрез слева. Лапаротомия, при этом выделилось около 500 мл мутной жидкости без запаха. При резекции установлено наличие ущемленной петли тонкой кишки. Произведена резекция петли с анастомозом «бок в бок». Брюшная полость дренирована и ушита. Послеоперационный рубец над грыжей иссечен. Подкожная клетчатка пропитана гноем. Грыжевой мешок выделен и вскрыт, излилось 200 мл грязно-зеленоватого цвета гноя со зловонным запахом. Резецирование ущемленной петли тонкой кишки, которая гангренозно изменена, черного цвета. Длина ее 50 см. Грыжевые ворота ушиты, дренирование подкожной клетчатки, редкие швы на кожу.

В послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомоза, перитонит, двусторонняя пневмония. На 6 сутки после операции больная скончалась.

Укажите, какие причины определили летальный исход?

Ответ к заданию 9.

Смерть больной Д., 70 лет наступила от перитонита имевшего место до операции и прогрессировавшего в послеоперационный период благодаря несостоятельности межкишечного соустья.

Летальный исход связан с поздним поступлением больной в стационар из-за диагностической ошибки на догоспитальном этапе.

Задание 2

Ранними признаками ущемления наружной грыжи брюшной стенки являются все, кроме: а) резкой боли; б) внезапной невправимости грыжи; в) болезненности и напряжения грыжевого выпячивания; г) острого начала заболевания; д) высокой температуры.

Ответ: д)

Задание 3

Каковы отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения? 1) вначале рассекается ущемляющее кольцо; 2) вначале вскрывается грыжевой мешок; 3) методика вмешательства совершенно одинакова; 4) заканчивается аналогичной пластикой грыжевых ворот; 5) может сопровождаться резекцией ущемленных органов.

Выберите правильную комбинацию ответов: а)2 и 5; б)1и4; в)3; г)2,4 и 5; д) 5.

Ответ: г).

Язвенная болезнь

Определение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее циклически протекающее заболевание, характеризующееся периодами обострения и ремиссии, морфологическим субстратом которого является язвенный дефект слизистой.

Что касается этого определения американские коллеги с сарказмом заметили, что у них в Лос-Анджелесе не бывает весны и осени, поэтому цикличность обострений в весенне- осенний период они ставят под сомнение.

Надо помнить, что язва отличается от эрозии глубиной поражения, границей которого является собственная пластинка слизистой.

Классификация.

По локализации

Язвы двенадцатиперстной кишки (передней, задней стенки)

Язвы желудка, чаще встречаются:

язвы малой кривизны,

также выделают язвы дна,

тела,

антрального отдела,

передней и задней стенок.

Другие локализации бульбарные, постбульбарные, пилорические и др. не имеют значения для врачей общей практики.

По размерам:

большие

малые,

средние.

По характеру кислотности:

С гиперсекрецией,

гипосекрецией,

ахлоргидрия.

По течению:

Фаза обострения

Фаза Ремиссии.

Осложнения:

Перфорация,

кровотечения,

стеноз,

пенетрация,

малигнизация

Анатомия желудка.

Для правильного понимания этого заболевания надо помнить особенности анатомии желудка, так кровоснабжение осуществляется разными артериями, важно помнить о левой желудочной артерии, которая отходит от чревного ствола (трункус целиакус), который в свою очередь отходит от брюшной аорты, поэтому повреждение этой артерии во время операции может привести к смерти больного, это очень крупный сосуд.

В моей практике был только один случай, когда при резекции желудка по поводу перфоративной язвы, зажим Фёдорова который был вручен с соответствующими предостережениями интерну, слетел с a. Gastrica sinistra, кровь мгновенно залила всю операционную рану, эти несколько секунд пока мне удалось остановить кровотечение, просто выпали из моей памяти. В таких ситуациях хирургом руководят «высшие силы».

Задняя стенка желудка прилежит к поджелудочной железе, поэтому при язвах она нередко вовлекается в патологический процесс с возможностью развития хронического или острого послеоперационного панкреатита.

Гистология и физиология желудка.

Для студентов важно понимать, характер гистологии, принято эпителий желудка называть «желудочным», в кишке эпителий «кишечный» I-го типа, в толстой кишке – II типа.

То есть возникновение рак желудка происходит по типу метаплазии, то есть желудочный деградирует до уровня кишечного эпителия II типа, это облигатный предрак. Поэтому язва двенадцатиперстной кишки практически не переходит в рак, поскольку ей просто некуда деградировать, это уже «кишечный эпителий».

Согласно современным представлениям в луковице двенадцатиперстной кишки, которая является наиболее частой локализацией среди всех язв, находится гипотетический «водитель» ритма всего ЖКТ. Это бруннеровы железы, которые вырабатывают нейромедиаторы (короткодистантые гормоны), то есть действующие на рядом расположенные мишени. Этих нейромедиаторов известно более 30, это субстанция P, соматостатин, гастрин и т.д. функция и взаимодействие большинства из них плохо изучены.

Однако надо помнить, что гастрин вырабатывающейся в антральном отделе желудка тормозит выработку кислоты и пепсина из фундального отдела желудка и тела. На этом основана операция резекция желудка, при которой удаляется в первую очередь антральный отдел и во вторую часть тела. Таким образом, достигается подавление желудочной секреции, высокая концентрация кислоты в свою очередь обеспечивает развитие язвы.

Патогенез язвообразования.

В историю ушли теории патогенеза связанные с открытиями И.П.Павлова, тем не менее, необходимо помнить о фазах желудочной секреции, мозговой, желудочной и кишечной.

С открытием Хеликобактер пилори (HP), кардинально изменилась тактика лечения больных, в историю ушли резекционные и органосохраняющие методы лечения, только в единичных клиниках продолжают выполняться эти калечащие операции.

Ныне основное место в развитии язвы отводится хеликобактериозу, хотя, до сих имеются сомнения, поскольку не все 3 постулата Коха выполняются в отношении того, что именно эта бактерия вызывает язвы.

Патологоанатом открывший HP выпил взвесь этих бактерий, как великие микробиологи 19 века и ему вручили Нобелевскую премию, однако, все известно, что эта взвесь не вызвала язву, а только гастрит, хотя гастрит – диффузный процесс, а язва – дискретный. Тем не менее, эрадикационная (уничтожающая) терапия стала основной в лечении язвенной болезни вне зависимости от локализации. Надо понимать, что бесконтрольное применение антибиотиков привело к эпидемии псевдомембранозного колита, который в свою очередь стали лечить фекальной трансплантацией, то есть пересаживать экскременты человека больному реципиенту.

В тоже время, надо понимать, что в лечение язвенной болезни на первом месте стоит использование антисекреторных препаратов, в частности блокаторов протонной помпы, то есть, как и XX веке главным остается снижение желудочной секреции.

То есть основной патогенетический фактор язвообразования до сих, это повышение секреции кислоты и пепсина, это относится в первую очередь к язвам двенадцатиперстной кишки, которыми болеют люди преимущественно более молодого возраста. Причем мужчины гораздо чаще женщин.

Что касается язв желудка, они протекают на фоне пониженной секреции желудка, и чаще встречаются у лиц старше 40 лет, что подразумевает влияние атеросклеротических процессов на механизмы ульцерогенеза.

Подведем итоги.

Факторы агрессии при язве – это повышение продукции кислоты и пепсина Хеликобактер пилори.

Факторы защиты – слизь, карбонаты, адекватной кровоснабжение.

Дисбаланс этих факторов и приводит к язве.

Стрессовые язвы, такие как язвы Кушинга, Курлинга (при черепно-мозговых травмах), ныне не отделяют от обычных язв. Хотя «глюкокортикоидные», «аспириновые» язвы, то есть связанные с приемом препаратов, играют важную роль в клинике хирургии.

В последние годы отрицается влияние приема пищи на развитие язвы, также как и алкоголя, за исключением случае газосодержащих, таких как шампанское и пиво, которые могут привести к перфорации.

Роль никотина не оспаривается практически никем.

Клиника

Боли в эпигастрии и правом подреберье характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как и ночные и голодные боли.

Для язвы желудка болевой синдром менее характерен.

Изжога достаточно типична для язвы дуоденальной локализации, для желудочной язвы – горечь во рту, так здесь основной патогенетический момент – это заброс желчи в желудок.

У женщин и лиц, страдающих сахарным диабетом, немолодых людей типичны «немые язвы», безболевые.

При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

Диагностика.

На первом месте в диагностике язвы стоит фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которая позволяет не только выявить язву, но и произвести лечебные мероприятия, например, остановить кровотечение.

Важная роль по-прежнему отводится рентгенологическому исследованию, но в прошлое ушли такие признаки как «симптом указующего перста», «трилистник». Выявление симптома «ниши», после ФГДС, уже не так существенно.

Осложнение, при котором рентгенологическое следование бесценно – это прободение язвы, но об этом ниже. Также важным является исследование стеноза, к сожалению, в последнее время крайне мало рентгенологов способных выполнить дуоденографию, которая важная при симультанных заболеваниях.

Определение кислотности желудочного сока, важный компонент диагноза.

Выявление хеликобактериоза не самый главный компонент в определении лечебной тактики, так как штаммов этой бактерии более 9-ти, из которых патогенные только 3, если в семье есть домашние животные с высокой долей вероятности, можно выявить хеликобактериоз и у здоровых людей.

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагностика не представляет трудностей при вовремя проведенной ФГДС.

Медикаментозное лечение.

«Тройная терапия», то есть антисекреторный препарат и два антибиотика стали стандартом лечения язвенной болезни. Блокатор протонной помпы – доказал свою эффективность в снижении кислотности при язвенной болезни.

Предпочтения в антибиотиках у каждого гастроэнтеролога свои. Чаще применяется метронидазол, по моим наблюдения, он прекрасно сочетается с «Де-нол», который, в сущности, пленкообразующий препарат висмута.

В случаях язв резистентных к стандартной терапии используют «квадро» терапию, то есть 3 антибиотика.

Не надо забывать об эффективности лечения нервно- психической сферы, в том числе о том, что язвенную болезнь относят к психосоматическим заболеваниям, поэтому консультация психоаналитика или психолога не будет лишней, так же как и назначение физиотерапии, бальнеолечения, в том числе санаторно-курортного.

Хирургическое лечение.

В настоящее время канула в историю, резекция желудка по способу Бильрот-2, после которой пища из желудка попадает прямо в тонкой кишку, поэтому она должна быть признана калечащей, в связи с частым развитием болезней оперированного желудка.

Резекция по Бильрот -1, при которой сохраняется транспорт через двенадцатиперстную кишку, может быть выполнена, только в случаях стеноза.

Ваготомия даже в случаях селективной проксимальной становится селективной, если выполнена не менее чем за 3,5 часа. Но 3,5 часа операции обладают критическим уровнем операционной агрессии и не могут сравниться по эффективности с медикаментозным подавлением кислотности.

Иногда еще говорят о возможностях лапароскопической ваготомии, но и она, похоже, становится историей.

Лапароскопическая резекция желудка по-прежнему крайне дорогое мероприятие.

Осложнения язвенной болезни

Прободная язва

Прободная (перфоративная) язва самое грозное осложнение в 25% приводящее в смерти больного.

Дефект слизистой двенадцатиперстной кишки возникает на высоте приступа, поэтому стихание болей должно насторожить клинициста.

Классической стала триада Мондора – язвенный анамнез, «кинжальные боли», «доскообразный живот».

При перкуссии можно выявить газ над печенью.

Facies Hippocratica (лицо Гиппократа), типично для прободной язвы, страдальческое выражение, безучастность, холодный липкий пот и пр.

Для диагностики применяют ФГДС и рентген, на котором выявляется симптом «серпа», то есть воздух над печенью, поэтому снимок проводится в положении больного стоя, хотя больной еле стоит на ногах.

Этих данных достаточно для выставления показаний к лечению.

Тактика лечение – немедленная операция.

Чаще всего применяют лапароскопическое ушивание прободной язвы.

В морской медицине известно применение способа Тейлора, который включает постоянное назогастральное дренирование желудка с инфузией антибиотиков и дезинтоксикацией. То есть это безоперационный метод лечения перфорации язвы.

Прикрытая перфорация. Прикрытой перфорацией язвы называется вариант клинического течения прободной язвы в свободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Атипичные перфорации. Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения гастродуоденальной язвы, при котором желудочно-кишечное содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко прободение сочетается с профузным кровотечением. Такой вид перфорации наблюдается в случае прободения язвы, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка, на задней стенке желудка, а также при значительном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда образуются замкнутые пространства вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.

Язвенное кровотечение

Кровотечение не менее опасное осложнение, летальность у лиц пожилого возраста достигает 50%.

Клиническая картина довольно типична, как и для любого кровотечения, бледность кожных покровов, головокружение, слабость.

Этих больных можно легко узнать по походке, хотя транспортировка должна быть в положении лежа.

Снижение АД, увеличение частоты пульса подтверждают диагноз.

Больной жалуется на рвоту кровью, цвета «кофейной гущи», стул типа «мелена», хотя иногда в случаях нарушения цветовосприятия приходится прибегать к ректальному исследования для выявления черного стула.

При пальпации небольшая болезненность в эпигастрии.

Сами боли стихают на высоте кровотечения, так как кровь, обладая буферными свойствами, подавляет кислотность и тем самым купирует болевой приступ (Симптом Бергамана). Надо помнить, что кровь раздражает слизистую и поэтому усиливает перистальтику.

ОАК, ОАМ, определение группы крови и резус -фактора являются первыми этапами диагностики.

Надо понимать, что показатели гемоглобина, эритроцитов не могут быть решающими в определении прогноза, так как вначале кровотечения наступает гемоконцентрация и это может ввести врача в заблуждение.

На моей памяти это было многократно, когда молодой врач госпитализирует больного в отделении с показателями эритроцитов 3,5-4,-5, а гемоглобина 150, а когда наутро повторяют анализы, выясняется что, гемоглобин 50.

То есть за ночь медсестра откапывает, кровь разжижается и все становится на свои места.

В диагностике следующий этап -ФГДС, который переходит в лечебный. Для остановки кровотечения эндоскописты используют ляпис, электрокоагуляцию, лазерокоагуляцию, клипирование, то есть все те методы, которые Вы изучали на курсе «Общая хирургия» в разделе остановка кровотечения.

Если угроза рецидива велика или эндоскописты неопытны, приходится прибегать к операции, которая заключается в рассечении стенки двенадцатиперстной кишки и прошивании кровоточащей язвы.

Схема послеоперационной терапии указана в предисловии и в курсе «Общая хирургия», тема «Переливание крови и кровезаменители».

Кровотечения язвенные для отличников

Патогенез. При желудочно-кишечных кровотечениях происходят существенные изменения в организме. Прежде всего, кровопотеря сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и гиповолемическим шоком.

Развивающаяся гиповолемия отрицательно сказывается на кровоснабжении в первую очередь мозга и сердца. В таких условиях жизнедеятельность организма обеспечивается активацией ауторегуляторных нейрогуморальных механизмов адаптации и защиты. Так, дефицит ОЦК до 10—15% не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и компенсируется уменьшением емкости сосудистого русла, спазмом сосудов кожи, органов брюшной полости, раскрытием артериовенозных шунтов.

При кровопотере свыше 15% артериальное давление уменьшается до 90—85/45—40 мм рт. ст., т.е. на 15—30%. Компенсация недостающего ОЦК, увеличение минутного объема сердца, а в итоге нормализация артериального давления и улучшение кровоснабжения органов и тканей у такой категории больных осуществляются за счет большой напряженности адаптационно-защитных механизмов.

Дефицит ОЦК восполняется генерализованным спазмом кровеносных сосудов, проникновением в общий кровоток части тканевой жидкости, крови из естественных депо, лимфы из лимфатических сосудов. Вместе с тем восполнение ОЦК сопровождается ее гемодилюцией.

Повышается и частота сердечных сокращений. Одновременно под воздействием кортикостероидов, альдостерона, антидиуретического гормона увеличивается реабсорбция в почечных канальцах воды и натрия, уменьшается диурез. Однако восполнение ОЦК отрицательно сказывается на тканевой перфузии.

Развивается гипоксия клеток, что неизбежно ведет к переключению обмена веществ на анаэробный тип. Постепенно возникает метаболический ацидоз. В случае истощения защитных механизмов восстановления ОЦК артериальное давление снижается до критического уровня – 50—60 мм рт. ст. Происходит необратимое расстройство микроциркуляции. Резко нарушается функция печени (печеночная недостаточность), почек (почечная недостаточность), сердца (инфаркт миокарда). На этом фоне больные нередко погибают.

Ухудшению состояния больных с желудочно-кишечным кровотечением способствует интоксикация организма продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль в интоксикационном процессе принадлежит аммиаку. Последний, вследствие снижения функции печени из-за системной гипотонии и сопутствующей язвенной болезни не захватывается гепатоцитами. В сочетании с уменьшением диуреза это ведет к значительному повышению в крови концентрации аммиака и других токсических веществ.

Показателем снижения ОЦК является увеличение шокового индекса Алговера (отношение пульса к систолическому АД) более 0,5. Повышение шокового индекса до 1 свидетельствует о дефиците ОЦК до 30%. Шоковый индекс, равный 2, наблюдается при дефиците ОЦК до 70%.

Классификация кровотечений:

1 степень – легкое кровотечение. (500-1000 мл).

2 степень – кровотечение средней тяжести. (1000-1500 мл).

3 степень – тяжелое кровотечение. (1500-2500 мл).

Дифференциальная диагностика. Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровотечением. Кровотечения язвенной этиологии чаще всего дифференцируют с желудочно-кишечными кровотечениями при распадающемся раке желудка, при синдроме Маллори—Вейсса, геморрагическом эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и желудка, болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозах, гемофилии, болезни Верльгофа.

Синдром Маллори—Вейсса («ресторанный синдром») проявляется кровотечением из разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной области. Разрывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущественно в молодом возрасте. Кровотечение возникает внезапно при сильной рвоте и сопровождается появлением загрудинных болей. В большинстве случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального отдела желудка. При фиброгастроскопии в пищеводно-кардиальной зоне находят линейные разрывы слизистой различной длины и глубины.

Гемостатическую терапия подразделяется на общую и местную. При проведении общей гемостатической терапии внутривенно вводятся 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4—6 ч – 5% раствор ингибитора фибринолиза аминокапроновой кислоты по 100 мл и нативная (сухая) плазма по 20—30 мл. Внутримышечно назначается 1% раствор викасола до 3 мл в сутки, а в тяжелых случаях – внутривенно трасилол (100 000 ЕД) или контрикал (25000—30000 ЕД). Хороший гемостатический эффект дает соматостатин («октреотид»).

Местная гемостатическая терапия включает:

1.Гипотермию желудка (холод на эпигастральную область); промывание желудка ледяной водой (до + 4°С). Однако эта процедура выполняется только при продолжающемся кровотечении, так как она может привести к отрыву тромба и возобновлению кровотечения. Образование тромбов во время промывания желудка ускоряется добавлением к воде серебра нитрата и тромбина.

2.Применение средств, снижающих фибринолитическую активность слизистой оболочки желудка и раскрывающих артериовенозные шунты. Раскрытию артериовенозных шунтов способствует введение в желудок (в том числе и через назогастральный зонд) 4 мл 0,1% раствора норадреналина в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии гемостатического эффекта норадреналин применяется повторно, но в половинной дозе.

3.Инъекции ингибиторов фибринолиза, сосудосуживающих препаратов вокруг кровоточащей язвы.

4.Диатермокоагуляцию источника кровотечения.

5.Криовоздействие на источник кровотечения.

6.Наложение аппликаций аэрозольных пленкообразователей на кровоточащую область.

7.Лазерное облучение язв.

8. Клипирование аррозированных сосудов.

Устранение волемических нарушений включает восполнение ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК ликвидируется переливанием 500 мл плазмы, 5% раствора глюкозы, растворов Рингера—Локка, изотонического раствора натрия хлорида в общем объеме до 1000 мл. Больным с кровотечением средней степени переливаются один объем эритроцитарной массы и два объема кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы). При тяжелой степени кровотечения для возмещения глобулярного и плазменного объемов используют цельную кровь.

При кровотечении в ближайшие 24 ч переливают изотонический раствор глюкозы, натрия хлорида, что способствует восстановлению объема внеклеточной жидкости и купированию метаболического ацидоза. Из кровезаменителей предпочтение отдается среднемолекулярным -среднемолекулярный декстран, желатиноль, поливинилпирролидон и др..

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.