Antibiotika in der Zahnmedizin

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Lektorat, Herstellung und Reproduktionen:

Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

ISBN: 978-3-86867-553-5

Vorwort

Vor weniger als 100 Jahren wurde Penicillin durch Zufall von Alexander Flemming entdeckt und trat sogleich im 2. Weltkrieg seinen Siegeszug an. Später folgte die Entwicklung von Tetracyclin, den Makroliden und den Chinolonen, die heute alle noch eingesetzt werden. Parallel zum vielfach erfolgreichen Einsatz von Antibiotika in den letzten 70 Jahren haben sich aber auch resistente Bakterien etabliert und uns die Grenzen der Antibiotika als „Wundermedikamente“ aufgezeigt. Inzwischen sterben jährlich viele Menschen aufgrund von Antibiotikaresistenzen. Dem verantwortlichen Einsatz von Antibiotika kommt daher heute eine besondere Bedeutung zu.

Die Entwicklung moderner Antibiotika hat die Zahnmedizin maßgeblich verändert. Gab es früher durchaus Todesfälle nach odontogenen Infektionen, so stellen diese Komplikationen heutzutage eine absolute Rarität dar. Verbreitete Krankheitsbilder, wie die Osteomyelitis der Kiefer, haben ihr klinisches Bild verändert oder sind nahezu verschwunden. Komplexe Eingriffe im kontaminierten Operationsgebiet, wie Implantationen oder Kieferkammaugmentationen, sind mithilfe moderner Antibiotika möglich geworden. Besonders für immunsupprimierte Patienten stellt der Einsatz von Antibiotika im Rahmen von Eingriffen im Kieferbereich einen Segen dar. Aber nicht nur in der Chirurgie, auch in Parodontologie, Kinderzahnheilkunde, dentaler Traumatologie und Endodontie gibt es essenzielle Indikationen zur systemischen oder lokalen Antibiose.

Während noch in den 70er und 80er Jahren des letzten Jahrhunderts regelmäßig Neuentwicklungen von Antibiotika auf den Markt kamen und der Zahnarzt kaum mithalten konnte, Vorteile, Indikationen und auch Risiken dieser neuen Substanzen einzuschätzen, so finden sich in den letzten Jahren praktisch keine neuen Substanzklassen mehr. Auch das Bewusstsein über die möglichen Folgen eines unkontrollierten Antibiotikaeinsatzes hat in den letzten Jahrzehnten erfreulicherweise zugenommen. Auch wenn immer noch das Gros der Antibiotikamengen in der Tiermedizin, besser gesagt in der Massentierhaltung, eingesetzt wird, so kommt der ambulanten Medizin und auch der Zahnmedizin eine relevante Bedeutung beim Antibiotikaeinsatz zu. Informierte Zahnmediziner*innen sollten sich daher ihrer Verantwortung beim Einsatz dieser kostbaren Substanzen bewusst sein, die auch für unsere Kinder und Kindeskinder noch wirksam sein müssen.

Gerade in der Zahnmedizin gelingt es erfreulicherweise häufig, die Ursache von Erkrankungen zu behandeln. So sind in den meisten Fällen die Zahnextraktion, Abszessinzision, Wurzelkanalbehandlung oder subgingivale Instrumentierung entscheidend für den Therapieerfolg und weniger die begleitende Antibiotikatherapie. Allerdings gilt es klinisch, Ausbreitungstendenz, Bakteriämie und lokale Infektion für den Antibiotikaeinsatz mit ins Kalkül zu ziehen. Darüber hinaus hat in den letzten Jahren der Anspruch der Patient*innen an ein perfektes Behandlungsergebnis zugenommen. So gibt es immer wieder Diskussionen um „Absicherungsverhalten“ durch den Einsatz von Antibiotika. Einige Kolleg*innen sind vielleicht sogar verunsichert durch die Diskussionen über Resistenzbildung auf der einen Seite und die gewachsenen Ansprüche der Patient*innen auf der anderen Seite. Nicht selten resultiert hieraus eine „Sicher-ist-sicher“-Entscheidung mit dem Ergebnis einer langfristig fatalen Übertherapie. Diagnostische Unsicherheit, therapeutische Ratlosigkeit oder persistierende Schmerzen dürfen aber nie eine Antibiotikaanwendung rechtfertigen. Gerade deshalb kann eine übersichtliche und praxisnahe Zusammenfassung zum Thema Antibiotika wichtig und hilfreich sein.

Entstanden ist die vorliegende Sammlung aus themenrelevanten Kostbarkeiten der Quintessenz-Fortbildungszeitschriften Quintessenz Zahnmedizin, PARODONTOLOGIE und ENDODONTIE. Diese haben wir aus fachlicher Sicht aktualisiert und ergänzt; es ist also gleichermaßen unvermeidlich wie erwünscht, dass manche Themen an verschiedenen Stellen aus unterschiedlichem Blickwinkel noch einmal beleuchtet werden. Damit soll das vorliegende Buch auch eine Lektüre einzelner Kapitel kurzweilig und informativ gestalten.

Möge dieses Buch den Kolleg*innen Sicherheit im verantwortungsvollen, indikationsbezogenen Einsatz dieser kostbaren Therapiemittel vermitteln.

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Mainz,

Prof. Dr. Peter Eickholz, Frankfurt,

Prof. Dr. Michael Hülsmann, Zürich,

im April 2021

Autoren

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Bilal Al-Nawas

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen

Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. med. dent. Steffi Baxter

Poliklinik für Präventive Zahnmedizin, Parodontologie und Kariologie Universitätsmedizin Göttingen

Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen

Dr. med. dent. Amira Begić

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

Dr. med. dent. Katharina Bücher

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München,

Goethestraße 70, 80336 München

Elisabetta Cotti

Department of Conservative Dentistry and Endodontics, University of Cagliari, Cagliari, Sardinia, Italien

Prof. Dr. med. dent. Bettina Dannewitz

Poliklinik für Parodontologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

und

Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis

Dres. Dannewitz & Glass

Langgasse 36−38, 35781 Weilburg

Prof. Paul M. H. Dummer

School of Dentistry, College of Biomedical & Life Sciences, Cardiff University, Cardiff, UK

Prof. Dr. med. dent. Benjamin Ehmke

Universitätsklinikum Münster

Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung

Waldeyerstraße 30, 48149 Münster

Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz

Poliklinik für Parodontologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

Prof. Dr. med. dent. Kerstin Galler

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Universitätsklinikum Regensburg

Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg

Dr. med. dent. Kimberly Goepel-Kaempfert

Königstraße 55, 25335 Elmshorn

Prof. F. Kate Gould

Newcastle upon Tyne Hospitals NHS

Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, UK

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Knut A. Grötz

Tagesklinik Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Burgstraße 2-4, 65183 Wiesbaden

und

HELIOS Dr. Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden

PD Dr. Dr. Frank Halling

Gesundheitszentrum Fulda

Praxis Für MKG-Chirurgie/Plastische Operationen

Gerloser Weg 23a, 36039 Fulda

PD Dr. med. Dr. med. dent. Julia Heider

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen

Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Prof. Dr. med. dent. Roswitha Heinrich-Weltzien

Poliklinik für Kieferorthopädie - Sektion Präventive Zahnheilkunde und Kinderzahnheilkunde

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Universitätsklinikum Jena

Bachstraße 18, 07743 Jena

Prof. Dr. med. dent. Reinhard Hickel

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Goethestraße 70, 80336 München

Prof. Dr. med. dent. Michael Hülsmann

Klinik für Zahnerhaltung und Präventivmedizin

Zentrum für Zahnmedizin

Universität Zürich

Plattenstrasse 11, 8032 Zürich, Schweiz

PD Dr. med. dent. Yvonne Jockel-Schneider

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kiefergesundheit, Universitätsklinikum Würzburg

Pleicherwall 2, 97070 Würzburg

Peter Jonasson

Department of Endodontology, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Gothenburg, Schweden

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Ti-Sun Kim

Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten

Poliklinik für Zahnerhaltungskunde

Sektion Parodontologie

Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg

Prof. Dr. med. dent. Jan Kühnisch

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Goethestraße 70, 80336 München

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Martin Kunkel

Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum

Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie

In der Schornau 23-25, 44892 Bochum

Annalisa Mazzoni

Department of Biomedical and Neuromotor Sciences, DIBINEM, University of Bologna, Bologna, Italien

PD Dr. med. Dr. med. dent. Maximilian Moergel

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen

Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. med. Lena Katharina Müller

Zahnärztin

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen

Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. med. Imanuel Neuwirth

Marie-Eberth-Straße 6, 86956 Schongau

Dr. med. dent. Karina Obreja

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

Dr. med. dent. Alexander Oei

Hunnenveld Nr. 38, NL-6846 Arnheim, Niederlande

PD Dr. med. Dr. med. dent. Sven Otto

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität

München

Goethestraße 70, 80336 München

Dr. med. Jan Pfisterer

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Goethestraße 70, 80336 München

Prof. Dr. med. dent. Bernadette Pretzl

Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten

Poliklinik für Zahnerhaltungskunde

Sektion Parodontologie

Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg

Dr. med. dent. Annette Roth

Oeltingsallee 23, 25421 Pinneberg

Prof. Dr. med. dent. Edgar Schäfer

Zentrale Interdisziplinäre Ambulanz in der ZMK-Klinik

Universität Münster

Waldeyerstraße 30, 48149 Münster

Prof. Dr. med. dent. Frank Schwarz

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main

Prof. Dr. Bilge Hakan Şen

Private Practice, Alsancak, Izmir, Türkei

Prof. Dr. med. Pramod M. Shah

Prof. Dr. med. dent. Ulrich Schlagenhauf

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kiefergesundheit

Universitätsklinikum Würzburg

Pleicherwall 2, 97070 Würzburg

Prof. Dr. Juan Jos. Segura-Egea

Department of Endodontics, School of Dentistry, University of Sevilla, Sevilla, Spanien

Dr. med. dent. Isabel Simon

Dr. Krigar & Partner

Schlosskirschenweg 24, 69124 Heidelberg Kirchheim

Prof. Hakkı Sunay

Department of Endodontology, Dental Faculty of Istanbul, Kemerburgaz University, Istanbul, Türkei

Prof. Leo Tjäderhane

Department of Oral and Maxillofacial Diseases, Helsinki University Hospital, University of Helsinki, Helsinki, Finnland

Research Unit of Oral Health Sciences, Medical Research Center Oulu (MRC Oulu), University Hospital and University of Oulu, Oulu, Finnland

PD Dr. med. dent. Matthias Widbiller

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Universitätsklinikum Regensburg

Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg

Dr. med. dent. Tim Wolff M.Sc.

Dr. Wolff & Dr. Schorn

Am Oberborn 2–4, 63791 Karlstein

Prof. Dr. rer. nat. Albrecht Ziegler

Richterstraße 18a, 24159 Kiel

Inhalt

Resistenzentwicklung

1 Resistenzentwicklung und ihre klinische Relevanz

Pramod M. Shah

Zahnärztliche Chirurgie

2 Odontogene Infektionen

Julia Heider, Bilal Al-Nawas

3 Prinzipien der Antibiotikaprophylaxe in der zahnärztlichen Chirurgie

Bilal Al-Nawas, Frank Halling

4 Einsatz lokaler Antibiotika in der zahnärztlichen Chirurgie

Lena Katharina Müller, Bilal Al-Nawas

5 Systemische Antibiotikagabe zur Therapie der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis

Amira Begić, Karina Obreja, Frank Schwarz

Parodontologie

6 Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie

S3-Leitlinie (Kurzversion)

Yvonne Jockel-Schneider, Bernadette Pretzl, Benjamin Ehmke, Ulrich Schlagenhauf

7 Therapie von Parodontitis der Stadien I, II und III

Aktuelle Leitlinien der EFP und DG PARO

Peter Eickholz, Bettina Dannewitz

8 Medikamententräger für die topische subgingivale Applikation von Antiseptika und Antibiotika

Peter Eickholz, Bettina Dannewitz

9 Systemische Antibiotika in der parodontalen Therapie

Peter Eickholz, Ti-Sun Kim, Bettina Dannewitz

10 Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung

Fallbericht: Parodontitis, generalisiert Stadium III, Grad C

Bettina Dannewitz, Isabel Simon, Peter Eickholz

Endodontie

11 ESE Position Statement: Antibiotika in der Endodontie

Juan José Segura-Egea, F. Kate Gould, Bilge Hakan Şen, Peter Jonasson, Elisabetta Cotti, Annalisa Mazzoni, Hakkı Sunay, Leo Tjäderhane, Paul M. H. Dummer

12 Antibiotika in der Behandlung dentaler Traumata

Michael Hülsmann, Steffi Baxter

13 Ledermix und Co: Antibiotikahaltige Spüllösungen und medikamentöse Einlagen in der Endodontie

Michael Hülsmann, Annette Roth, Edgar Schäfer

14 Antibiotika in der regenerativen Endodontie

Matthias Widbiller, Kerstin Galler

15 Antibiotika bei akutem apikalem Abszess

Eine Umfrage unter deutschen Zahnärzten

Kimberly Goepel-Kaempfert, Michael Hülsmann

16 Der akute apikale Abszess

Wann ist eine Antibiose indiziert?

Alexander Oei, Michael Hülsmann

17 Endodontische Abszesse im Milchgebiss

Endodontisch bedingte Schmerzfälle und Abszesse im Kindes- und Jugendalter

Jan Kühnisch, Sven Otto, Katharina Bücher, Jan Pfisterer, Reinhard Hickel, Roswitha Heinrich-Weltzien

Risikopatienten in der zahnärztlichen Praxis

18 Endokarditisprophylaxe

Martin Kunkel

19 Antibiotikaprophylaxe bei Patienten mit künstlichem Gelenkersatz (Endoprothesen) im Rahmen zahnmedizinischer Eingriffe

Imanuel Neuwirth

20 Antibiotika beim zahnärztlichen Risikopatienten

Maximilian Moergel, Tim Wolff, Knut A. Grötz

21 Antimikrobielle Wirkstoffe in Therapie und Prophylaxe

Bilal Al-Nawas, Albrecht Ziegler, Frank Halling

Resistenzentwicklung

Resistenzentwicklung und ihre klinische Relevanz
Pramod M. Shah

Antibiotika gehören zu den erfolgreichsten Therapeutika. Mit einer antimikrobiellen Therapie kann es gelingen, eine vorliegende Infektionskrankheit auszuheilen. Die Grundvoraussetzung hierfür ist, dass der Erreger gegen das eingesetzte Antibiotikum empfindlich ist.

Zwei Fähigkeiten der Mikroben können den Therapieerfolg negativ beeinflussen. Zum einen hatten viele Erreger evolutionär die Möglichkeit, im Kontakt mit den in der Natur vorkommenden antimikrobiellen Substanzen Resistenz-Mechanismen gegen diese zu entwickeln (natürliche Resistenz). Beispielsweise fand man Spuren von Tetracyclin in Knochen von Mumien aus dem Sudan, tausende Jahre bevor Tetracycline zur Therapie entwickelt worden waren¹.

Zum anderen stellte man sehr bald bei Bakterienarten, die primär als empfindlich gegen Penicillin eingestuft worden waren, eine stetige Zunahme von Resistenzen fest (erworbene Resistenz), welche zu klinischem Versagen führten (Tab. 1).

Tab. 1 Penicillinresistenz bei Staphylococcus aureus in Erlangen (persönliche Mitteilung Siegfried Heinrich).

Jahr | % resistent
1948 | 3
1949/50 | 24
1954/56 | 58
1963 | 78
1967 | 54
1972/73 | 49

Resistenz-Definition

Die Antibiotikaresistenz ist definiert als Widerstandsfähigkeit eines Mikroorganismus gegenüber einer antimikrobiellen Substanz. Das bedeutet, dass ein resistenter Erreger in Gegenwart dieser Substanz ungehemmt wachsen und sich vermehren kann.

Natürliche Resistenz: Wenn natürlich vorkommende Erreger, die die normale, nicht mutierte Form des Genoms besitzen (Wildtyp), a priori Resistenzmechanismen, geno- oder phänotypisch nachweisbar, gegen ein getestetes Antibiotikum besitzen, sind sie natürlich resistent. Beispiel für solch eine Resistenz ist die Unfähigkeit höchster In-vitro-Konzentration von Vancomycin, gramnegative Bakterien in ihrem Wachstum zu hemmen (Tab. 2).

Tab. 2 Beispiele für natürliche Resistenz.

Mikroorganismen | Antimikrobielle Wirkstoffe
Enterobacteriaceae, z. B. E. coli | Vancomycin, Teicoplanin, Makrolide
Proteus-, Providencia-, Serratia-Arten | Polymyxin, Colistin
Haemophilus influenzae | Oleandomycin
Anaerobier, z. B. Bacteroides-Spezies | Aminoglykoside

Erworbene Resistenz: Ein primär empfindlicher Erreger wird nach Exposition zu einem Antibiotikum resistent gegen dieses. So beobachtete man kurze Zeit nach Einführung von Penicillin eine Zunahme von penicillinresistenten Stämmen bei Staphylococcus aureus bzw. nach Einführung von Ciprofloxacin eine Resistenzzunahme bei Escherichia coli (Tab. 1, Abb. 1)

Solche Resistenz entsteht selten als Einschritt-Resistenz, sondern ist meist eine allmähliche Abnahme der Empfindlichkeit. So kann man im Laboratorium einen Erreger langsam steigenden Wirkstoffkonzentrationen aussetzen, um einen resistenten Stamm zu züchten oder zu selektionieren.

Klinisch wichtiger ist die erworbene Resistenz. Je mehr Antibiotika eingesetzt werden, desto häufiger werden resistente Erreger nachgewiesen2–9. Problematisch wird dies, wenn solche Stämme multiresistent sind. Diese Eigenschaft kann horizontal – Weitergabe von Bakterienzelle zu Bakterienzelle derselben Generation – oder vertikal – Weitergabe durch Zellteilung auf die Tochterzelle – verbreitet werden. Gefürchtet ist das Überspringen der Resistenz auf andere Spezies durch Plasmide, d. h. durch extrachromosomal im Zytoplasma lokalisierte DNS. Ein Beispiel hierfür wäre das Übertragen einer Resistenz gegen Cefotaxim von E. coli auf Salmonella-Spezies.

Resistenzmechanismen

Inaktivierung: Das Antibiotikum wird entweder durch Hydrolyse oder Modifikation inaktiviert. Die Wirkung von Penicillin wird durch hydrolytische Spaltung seines Betalaktamrings aufgehoben. Bei Aminoglykosiden, wie Gentamicin, wird dies durch Aminoglykosidasen erzielt, die die Aminoglykoside durch Phosphorylierung und Nukleotidylierung modifizieren.

Veränderung der Zielmoleküle: Hierbei werden die bakteriellen Zielmoleküle so verändert, dass das Antibiotikum geringere Affinität zu ihnen hat. Ein Beispiel hierfür ist die geringere Affinität der bakteriellen Topoisomerase (Gyrase) für Chinolone (Gyrasehemmer).

Änderung der Permeabilität: Um ihre Wirkung zu erzielen, müssen manche Antibiotika durch die Bakterienzellwand penetrieren und dort in wirksamer Konzentration für ausreichende Zeit vorliegen. So kann eine Carbapenem-Resistenz, z. B. Imipenem-Resistenz, durch Änderung der Oberflächenporine entstehen; bei Tetracyclinen wird die Resistenz oft durch Efflux-Pumpen verursacht, die den Wirkstoff schnell aus der Zelle hinaus transportieren.

Festlegung der Grenzwerte für Resistenz

Grenzwerte für die klinische Definition der Resistenz werden für Europa von EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) festgelegt¹⁰. Sie können von Empfehlungen anderer Organisationen, wie BSAC (British Society for Antimicrobial Chemotherapy)¹¹ oder CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute, US-Organisation)¹², abweichen.

Die unterschiedlichen Grenzwerte können zur Folge haben, dass Erreger, die nach EUCAST als resistent eingestuft werden, nach CLSI als empfindlich gelten können. Daher sind Empfindlichkeitsdaten, z. B. aus den USA, nicht ohne weiteres mit europäischen Daten vergleichbar.

Klinische Resistenz: Der Erreger wird unter der Normdosierung weder gehemmt noch abgetötet, auch wenn er mikrobiologisch als empfindlich eingestuft worden ist, da die Konzentrationen zu seiner Hemmung am Ort der Infektion klinisch selbst unter hoher Dosierung nicht zu erzielen sind.

Resistenztypen

Multi-Resistenz: Ein Erreger wird als multiresistent definiert, wenn er mindestens gegen drei Antibiotikaklassen resistent ist.

Hoch-Resistenz: Diese liegt vor, wenn der Erreger gegen alle untersuchten Antibiotika, mit Ausnahme von ein bis zwei Antibiotikaklassen, resistent ist.

Pan-Resistenz: Der Erreger ist gegen alle verfügbaren Antibiotikaklassen resistent.

Strategien zu Verhinderung der Zunahme von Antibiotikaresistenz

Der wichtigste Faktor für die Zunahme der Antibiotikaresistenz (erworbene Resistenz) ist die Selektion resistenter Varianten (Stämme) unter Antibiotikaeinsatz. Daher ist die Hauptforderung eine Verminderung des Einsatzes von Antibiotika. Um dieses Ziel zu erreichen, muss jede Antibiotikagabe kritisch und möglichst gezielt erfolgen. Im Idealfall sollte das gewählte Antibiotikum nur auf den nachgewiesenen Erreger einwirken (Schmalspektrumantibiotikum) und die körpereigene Flora (Mikrobiom) möglichst nicht oder wenig beeinflussen.

Eine gezielte Antibiotikatherapie ist selten möglich, da zum Zeitpunkt der Diagnose weder der Erreger noch seine Empfindlichkeit bekannt sind. Die mikrobiologische Diagnostik benötigt in der Regel mehr als einen Tag. Die Therapie wird daher fast immer kalkuliert begonnen, evtl. später modifiziert, wenn der mikrobiologische Befund vorliegt. Bei unbekanntem Erreger richtet sich die kalkulierte Therapie nach der Infektlokalisation, dem häufigsten Erreger bei dieser Diagnose und der lokalen Resistenzsituation. Um dieses Ziel zu erreichen, ist ein kontinuierliches Erstellen von Erreger- und Resistenzdaten, lokal, regional, national und international, erforderlich. Diese müssen dem behandelnden Arzt zur Verfügung stehen, um eine rationale und rationelle Therapie zu ermöglichen¹³.

Die weltweit am längsten laufende Erhebung von überregionalen Resistenzdaten wird von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. durchgeführt14–16. Diese Daten sind jedoch in der Regel mehr als zwei Jahre alt und dienen dazu, einen Trend aufzuzeigen (Abb. 1). Bei einer Abfrage im Januar 2021 zur Resistenz von Escherichia coli gegenüber Ciprofloxacin lagen die Daten nur bis 2016 vor (Tab. 3). Außerdem werden in dieser Studie die Daten nicht kontinuierlich erhoben und analysiert. Auch in der nationalen Studie ARS (Antibiotika-Resistenz-Surveillance) am Robert-Koch-Institut Berlin sucht man vergeblich nach aktuellen Daten, im Januar 2021 existierten Daten nur bis 2019¹⁷. Außerdem fehlen in der Datenbank von ARS Daten zu wichtigen obligat pathogenen Bakterien, z. B. Salmonella enterica Serotyp Typhi und Paratyphi (Typhus-Bakterien) sowie Shigella-Spezies, und Daten zu dem häufigsten Enteritis-Erreger Campylobacter-Spezies.

Tab. 3 Resistenzdaten im Internet für häufige bzw. klinisch relevante bakterielle Erreger (alle Abfragen Januar 2021).

Region | Verfügbare Daten
Deutschland, Österreich, Schweiz | Daten bis 2016
https://www.p-e-g.org/resistenzdaten-46.html
Deutschland | Daten bis 2019, keine Daten zu Salmonella oder Campylobacter-Spezies oder Neisseria gonorrhoeae
https://ars.rki.de/
Deutschland | Daten zu Neisseria gonorrhoeae bis 2017
https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/G/Gonorrhoe/GORENET/GORENET_inhalt.html;jsessionid=8A22474831B69DFA35B0FE0FAF0E20DE.2_cid290#doc3860010bodyText3
Deutschland | Daten bis 2019 vom Landesgesundheitsamt Niedersachsen
https://www.nlga.niedersachsen.de/startseite/infektionsschutz/antibiotikaresistenz/armin_resistenzentwicklung/armin-19418.html
Europa | Daten bis 2019
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/surveillance-antimicrobial-resistance-Europe-2019.pdf
Europa | Daten für Gonokokken bis 2018
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/gonorrhoea-annual-epidemiological-report-2018.pdf
Österreich | Daten bis 2018 auch zu Salmonella, Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae
https://www.ages.at/themen/ages-schwerpunkte/antibiotika-resistenzen/
Niederlande | Daten bis 2018 über Resistenz, Verbrauch, auch veterinärmedizinische Daten
https://www.rivm.nl/publicaties/nethmap-2020-consumption-of-antimicrobial-agents

Abb. 1 Resistenzentwicklung von Escherichia coli gegen Ciprofloxacin (in %); Daten der Arbeitsgemeinschaft Resistenz der PEG e. V.

Für eine rationelle Verordnung sind lokale aktuelle Resistenzdaten erforderlich, die vom lokalen mikrobiologischen Laboratorium dem Einsender von Proben in regelmäßigen Intervallen unaufgefordert mitgeteilt werden sollten. Beim Auftreten von ungewöhnlichen Resistenzen sollte das Laboratorium dem Einsender einen Warnhinweis geben und die Situation weiter beobachten.

Um die Gesundheit von Menschen und Tieren zu schützen und weiterhin die Wirksamkeit von Antibiotika zu erhalten, wurde von der Bundesregierung 2015 die „Initiative Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie, DART 2020: Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier“¹⁸ gestartet.

Literatur

1. Bassett EJ, Keith MS, Armelagos GJ, Martin DL, Villanueva AR. Tetracycline-labeled human bone from ancient Sudanese Nubia (A.D. 350). Science 1980;209(4464):1532–1534.

2. Harbarth S, Harris AD, Carmeli Y, Samore MH. Parallel analysis of individual and aggregated data on antibiotic exposure and resistance in gram-negaive bacilli. Clin Infect Dis 2001;33:1462–1468.

3. Rodloff AC, Christiansen B, Deutrich Ch, Engelmann L, Schreiter D, Gaus W. Entwicklung der Antibiotika-Resistenz bei bakteriellen Krankheitserregern von Patienten eines Universitätsklinikums. Chemotherapie Journal 2002;11:105–112.

4. Bronzwaer SLAM, Cars O, Buchholz U et al. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerg Infect Dis 2002;8:278–282.

5. Kahlmeter G, Menday P, Cars O. Non-hospital antimicrobial usage and resistance in community-acquired Escherichia coli urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 2003;52:1005–1010.

6. Sande-Bruinsma N, Grundmann H, Verloo D et al. Antimicrobial drug use and resistance in Europe. Emerg Infect Dis 2008;14:1722–1730.

7. Adam HJ, Hoban DJ, Gin AS, Zhanel GG. Association between fluoroquinolone usage and a dramatic rise in ciprofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae in Canada, 1997-2006. Int J Antimicrob Agents 2009;34:82–85.

8. Versporten A, Bolokhovets G, Ghazaryan L et al. Antibiotic use in eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe. Lancet Infect Dis 2014;14:381–387.

9. Klein EY, Van Boeckel TP, Martinez EM et al. Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2000 and 2015. Proc Natl Acad Sci U S A 2018;115:E3463–E3470.

10. http://www.eucast.org/; letzter Zugriff am 02.02.2021.

11. https://www.bsac.org.uk/susceptibility/; letzter Zugriff am 02.02.2021.

12. https://clsi.org/standards/products/microbiology/; letzter Zugriff am 02.02.2021.

13. Bodmann KF et al. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. PEG S2k Leitlinie (AWMF-Registernummer 082-006). https://www.p-e-g.org/files/content/Service/Empfehlungen-Leitlinien/PEG-S2k-Leitlinie-Update-2018.pdf; letzter Zugriff am 23.11.2020.

14. https://www.p-e-g.org/resistenzdaten-46.html; letzter Zugriff am 02.02.2021.

15. Wiedemann B, Ansorg R, Freiesleben H et al. Empfindlichkeit klinischer Isolate einiger Enterobacteriaceae sowie von Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und Streptococcus faecalis gegenüber Chemotherapeutika - Ergebnisse einer überregionalen koooperativen Studie aus dem Jahre 1975. Infection 1978;6:35–44.

16. Kresken M. Die Resistenzentwiclung von 1975 bis heute. Chemotherapie J 2009;18:64.

17. https://ars.rki.de/; letzter Zugriff am 02.02.2021.

18. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/antibiotika-resistenzen/antibiotika-resistenzstrategie.html; letzter Zugriff am 02.02.2021.

Zahnärztliche Chirurgie

Odontogene Infektionen
Julia Heider, Bilal Al-Nawas

Odontogene Infektionen entstehen durch entzündliche Prozesse, die entweder von den Zähnen oder vom Zahnhalteapparat ausgehen. Abhängig von der Ursache (z. B. Karies profunda, apikale Parodontitis, Parodontitis, Periimplantitis, Paro-Endo-Läsion, verlagerte und retinierte Zähne, infiziertes Augmentationsmaterial) und einer bestehenden Ausbreitungstendenz kann nur punktuell eine Aussage über die Prävalenz odontogener Infektionen getroffen werden. In einem ambulanten zahnärztlich-chirurgischen Zentrum in Deutschland wurde im Zeitraum 2000 bis 2007 eine Prävalenz odontogener Infektionen von 9,2 % angegeben¹. In jeder Altersklasse können odontogene Infektionen auftreten. Am häufigsten sind 20- bis 40-jährige Patienten betroffen1–6. Bei Kindern wird ein Zusammenhang zwischen einem progredienten Verlauf der Infektion und einem niedrigen Gewicht diskutiert⁷. Bei Männern treten odontogene Infektionen häufiger auf als bei Frauen, wobei dies vom Untersuchungszeitraum, der Untersuchungslokalisation (ambulant/stationär) und dem Untersuchungsland variieren kann4,5,8. Der erste und dritte Molar stellen die häufigsten Infektionsquellen für eine odontogene Infektion dar. Die Molaren im Unterkiefer lösen dabei in mehr Fällen eine odontogene Infektion aus als die Molaren im Oberkiefer9,10. Odontogene Ursachen im Oberkiefer können zu Wangenabszessen führen. Von Unterkieferzähnen ausgehende odontogene Infektionen zeigen dagegen eher eine Ausbreitung nach submandibulär, perimandibulär und pterygomandibulär, wobei eine Ausbreitung der odontogenen Infektion nach submandibulär am häufigsten auftritt3,4,8. In der AWMF-S3-Leitlinie „Odontogene Infektionen“ wird zur Vereinfachung der Nomenklatur die evidenzbasierte Empfehlung der Einteilung der odontogenen Infektionen in „Infiltrat, lokale odontogene Infektion ohne/mit Ausbreitungstendenz und ohne/mit lokalen oder systemischen Komplikationen“ ausgesprochen¹¹.

Die meisten lokal begrenzten odontogenen Infektionen werden ambulant therapiert. Bei einer fortschreitenden Entzündung mit Weichgewebsbeteiligung, z. B. durch eine akute oder chronische apikale Parodontitis ausgelöst, treten bei odontogenen Infektionen die typischen Entzündungszeichen Rubor, Tumor, Calor, Dolor und Functio laesa auf. Abhängig von der odontogenen Ursache der Infektion unterscheiden sich die lokalen klinischen Symptome und Ausbreitungstendenzen. Bei einem Infiltrat oder einer lokalen odontogenen Infektion kommt es zu einer enoralen Schwellung, die sich, je nach ursächlichem Zahn, in verschiedene Regionen ausbreiten kann (Abb. 1 bis 3). Besonderen Stellenwert nehmen nicht abgeschlossene endodontische Therapien und Karies profunda als Ursache für eine odontogene Infektion ein und steigern das Risiko, eine odontogene Infektion zu entwickeln. Eine ausführliche Anamnese ist notwendig, um eventuell bestehende Risikofaktoren, z. B. ein nicht eingestellter Diabetes mellitus, Immunsuppression, für eine Ausbreitung der odontogenen Infektion erkennen zu können. Die initiale Einschätzung, ob eine Ausbreitungstendenz besteht, wird häufig durch den Hauszahnarzt gestellt. Um diese Einschätzung durchführen zu können, ist neben der Anamnese eine extra- und enorale klinische Untersuchung notwendig. Hierbei soll laut S3-Leitlinie „auf Zeichen der Ausbreitungstendenz“ geachtet werden, wie z. B. Einschränkung der Mundöffnung, Druckschmerz am Kieferwinkel/Augenwinkel (V. angularis), extraorale Schwellung (Ist der Unterkiefer durchtastbar?), Schluckbeschwerden, Atemnot, angehobener Mundboden, kloßige Sprache, Fieber, Exsikose“¹¹. Die chirurgische Entlastung einer lokal begrenzten odontogenen Infektion steht weiter an erster Stelle der Therapie (Abb. 4 bis 7). Entleert sich Pus und liegen keine Risiken von Seiten des Patienten vor, kann in diesem Stadium der odontogenen Infektion auf eine Antibiotikatherapie verzichtet werden. Zeigt sich keine Entleerung von Pus oder liegen Risikofaktoren des Patienten für eine mögliche Ausbreitung der odontogenen Infektion vor, kann ein orales Antibiotikum verschrieben werden. Die Entfernung der Ursache der odontogenen Infektion wird entweder gleichzeitig mit der chirurgischen Intervention oder im Therapieverlauf durchgeführt (Abb. 3). Der Patient muss bereits bei dem ersten Eingriff darüber aufgeklärt werden, dass zur Sanierung der Ursache für die Infektion ein zweiter Eingriff notwendig sein kann. Eine physikalische Therapie in Form von Kühlen des infizierten Bereichs unterstützt den Rückgang der klinischen Symptome, wie z. B. Schwellung oder eine Kieferklemme. Zeigt sich eine Ausbreitungstendenz der odontogenen Infektion, können trotz adäquater Therapie oder bei verzögerter Therapie schwerwiegende Komplikationen eintreten. In der S3-Leitlinie „Odontogene Infektionen“ wird folgende evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen: „Um den Verlauf der Infektion widerzuspiegeln, können bei Ausbreitungstendenz und/oder Komplikationen die Messung der Mundöffnung, die Kontrolle der Körpertemperatur, des u. a. C-reaktiven Proteins und/oder der Leukozyten durchgeführt werden“¹¹. Als lokale Komplikationen werden unter anderem die Osteomyelitis, die Sinusitis, die Orbitaphlegmone, der Abszess der Orbita und der Hirnabszess gesehen¹¹. Zu den systemischen Komplikationen zählen unter anderem die Sepsis, die Endokarditis, die Spondylitis, die Mediastinitis, die nekrotisierende Fasciitis (Abb. 8 und 9), die Perikarditis, eine hypertensive Krise, eine respiratorische Insuffizienz, die Pneumonie, eine Thrombose der Vena jugularis, eine disseminierte intravasale Koagulation, Pleuraergüsse, cavernöse Sinusthrombosen, die renale Insuffizienz, die Pleuritis, Multiorganversagen oder das Adult Respiratory Distress Syndrome¹¹. Liegt bei einer odontogenen Infektion eine Ausbreitungstendenz vor, unabhängig davon, ob diese ohne oder mit Komplikationen einhergeht, kann dies zu einer stationären Aufnahme der Patienten führen. Bei Vorliegen einer odontogenen Infektion mit Ausbreitungstendenz steht ebenfalls die chirurgische Eröffnung des Abzesses im Vordergrund. Insgesamt treten lokale Komplikationen häufiger auf als systemische Komplikationen und diese führen auch häufiger zu einer stationären Aufnahme der Patienten12,13. Vor allem Patienten mit Vorerkrankungen weisen ein erhöhtes Risiko für eine Ausbreitung der odontogenen Infektion und Komplikationen im Verlauf der Erkrankung auf14,15. Das Auftreten von systemischen Komplikationen kann im Vergleich zu den Patienten mit lokalen Komplikationen zu einer längeren stationären Verweildauer führen14,16,17. Systemische Komplikationen können z. B. durch eine Ausbreitung der odontogenen Infektion in das Mediastinum, in die Orbita oder das Gehirn (Abb. 10 und 11) zum Tod der Patienten führen¹⁸.

Abb. 1 Patient 1: Fossa-canina-Abszess, ausgehend von einem kariösen Zahn.

Abb. 2 Patient 1: Verstrichenes, gerötetes Vestibulum Regio 65.

Abb. 3 Patient 1: Extraktion des Zahnes 65, der die odontogene Ursache für den Fossa-canina-Abszess darstellt. Entlastung des Abszesses über eine marginale Schnittführung und Einlage einer Lasche zur Drainage, welche nach 2 Tagen entfernt wurde.

Abb. 4 Patient 2: Submandibulärer Abzess, ausgehend von dem verlagerten und retinierten Zahn 38.

Abb. 5 Patient 2: Anzeichnung des Unterkiefers und der Schnittführung zwei Fingerbreit unterhalb des Unterkiefers.

Abb. 6 Patient 2: Schnitt bis auf das Platysma. Stumpfe Präparation bis auf den Unterkiefer und Eröffnung der betroffenen Logen (pterygomandibulär, massetericomandibulär, lingual). Es entleerte sich Pus aus der Wunde.

Abb. 7 Patient 2: Im Anschluss an die Eröffnung des submandibulären Abszesses erfolgt die Einlage von Drainagen in die eröffneten Logen.

Abb. 8 Patient 3: Vorstellung des Patienten; Zustand nach Extraktion des Zahnes Regio 47 alio loco vor 5 Tagen und seit dem progredienter Schwellung pterygomandibulär. Nebenbefundlich zeigte sich der Zahn 48 verlagert und retiniert. Es zeigt sich ein perimandibulärer Abszess mit Ausbreitung in die Wange, nach temporal und nach zervikal, jugulär. Der Patient wies eine massive Rötung und druckschmerzhafte Schwellungen im Bereich der Ausbreitungsgebiete auf. Er gab an, unter starken Schluckbeschwerden und einer Kieferklemme zu leiden. Der Patient wies eine kloßige Sprache auf. Eine orale Antibiotikatherapie war durch den Hauszahnarzt mit Penicillin V erfolgt.

Abb. 9 Patient 3: Eröffnung des perimandibulären Abszesses mit Ausbreitungstendenz nach bukkal, temporal und zervikal. Die odontogene Infektion wurde zuerst in üblicher Weise von submandibulär entlastet und zusätzlich Drainagen nach temporal, in die Wange, nach zervikal jugulär und sublingual eingelegt. Die Drainageröhrchen wurden mit Nähten befestigt. Aus dem intraoperativ durchgeführten Abstrich ließen sich Parvimonas micra/Peptostreptococcus micros, Prevotella oralis, Propionibacterium acnes nachweisen. Im Verlauf entwickelte sich eine nekrotisierende Fasziitis. Der Patient wurde tracheotomiert und die nekrotischen Areale im Sinne eines Wunddebridements abgetragen und erneut eine großflächige Wunderöffnung durchgeführt. Es zeigten sich im Verlauf beidseitige Pleuraergüsse mit einer rechtseitigen eingeschränkten Ventilation, welche zu einer Pleuradrainage auf dieser Seite führte. Vorrübergehend war der Patient intensivpflichtig und wurde nach Stabilisierung wieder auf die periphere Station verlegt.

Abb. 10 Patient 4: Magnetresonanztomografie (T2-Gewichtung) eines Patienten, der vom Rettungsdienst somnolent und verwahrlost in seiner Wohnung aufgefunden wurde. Eine primäre Vorstellung fand über die Notaufnahme in der Klinik für Neurochirurgie statt. Es zeigte sich ein Hirnabszess, der im Verlauf chirurgisch entlastet wurde.

Abb. 11 Patient 4: Desolater Zahnstatus des prothetisch und konservierend nicht versorgten Patienten mit multiplen kariösen Zähnen, elongierten Zähnen, Wurzelresten, apikalen Ostitiden. Mit dem Nachweis der Bakterien aus der Streptococcus-anginosus-Gruppe und Fusobacterium nucleatum wurde der Nachweis für eine odontogene Infektion ausgehend von den desolaten, nicht erhaltungswürdigen Zähnen erbracht. Nach Stabilisierung des Patienten erfolgte eine Zahnsanierung.

In der Mundhöhle mit über 800 verschiedenen Bakterienspezies werden in den meisten Fällen Gemische aus aeroben und anaeroben Bakterien für die odontogenen Infektionen verantwortlich gemacht19,20 (Tab. 1). Teilweise liegt ein schwer vollständig erfassbares Erregergemisch vor⁹.

Tab. 1 Patient 4: Bei der Entlastung des Hirnabszesses wurde ein Abstrich durchgeführt. Mikrobiologisch wurden in der Kultur zahlreiche Bakterien aus der Streptococcus-anginosus-Gruppe (grampositive Aerobier) und Fusobacterium nucleatum (gramnegative Anaerobier) nachgewiesen. Im Antibiogramm zeigten sich die Bakterien aus der Streptococcus-anginosus-Gruppe sensibel gegenüber Penicillin, Ceftriaxon und Clindamycin. Auch Fusobacterium nucleatum zeigte sich sensibel gegen die getesteten Antibiotika.

Streptococcus-anginosus-Gruppe | Sensibilität | Fusobacterium nucleatum | Sensibilität
Penicillin | sensibel | Penicillin | sensibel
Ceftriaxon | sensibel | Amoxicillin/Sulbactam | sensibel
Clindamycin | sensibel | Piperacillin/Tazobactam | sensibel
– | – | Imipenem | sensibel
– | – | Metronidazol | sensibel

Zu den am häufigsten nachgewiesenen aeroben Bakterien odontogener Infektionen gehören die Viridans-Streptokokken und Staphylococcus aureus, aber auch Neisseria spp., Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Capnocytophaga gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens und Lactobacillus spp.3,21–23. Bei den anaeroben Bakterien dominieren Peptostreptococcus und Prevotella spp. neben Porphyromonas spp.; Bacteroides und Fusobacterium spp. können neben Veillonella und Eubacterium spp. sowie Campylobacter spp. ebenfalls nachgewiesen werden3,4,19. Auch Hefepilze konnten in odontogenen Infektionen nachgewiesen werden, wobei keine Resistenzdaten zu den nachgewiesenen Hefepilzen vorliegen und die pathophysiologische Rolle unklar ist4,9,24.

Abhängig von der Häufigkeit der Verschreibung verschiedener Antibiotika kann eine erhöhte Antibiotikaresistenz der Bakterien, die odontogene Infektionen verursachen, beobachtet werden. Dies erklärt die Unterschiede der Resistenzdaten in unterschiedlichen Ländern25,26. Ein regionaler Unterschied der Verschreibungspraxis fällt z. B. im ambulanten Bereich in Deutschland zwischen dem Nordosten Deutschlands – hier werden weniger Antibiotika verordnet – und westlichen Bundesländern auf²⁷. Um einer Ausbreitung von resistenten Bakterien entgegenzuwirken, ist ein bewusster Umgang mit den unterschiedlichen Antibiotika sowie eine strenge Indikationsstellung für den Einsatz der Antibiotika notwendig. In Europa werden in den südlichen Ländern mehr Antibiotika verschrieben als in den nördlichen Ländern (European Centre for Disease Prevention and Control [ECDC]).

Da Sensibilitätstests in der zahnmedizinischen Praxis eher selten durchgeführt werden, liegen vor allem für Deutschland für den ambulanten Bereich nur wenige Daten zur Resistenzentwicklung von oralen Bakterien vor²⁸. Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, aber auch eine mögliche Allergie gegenüber den verwendeten Antibiotika können auftreten und damit zu einer reduzierten Compliance bis zu ernsthaften Erkrankungen (Clostridium-difficile-Infektion) und akuten Notfällen (anaphylaktischem Schock) führen. Eine ausführliche und aktuelle Anamnese der Patienten ist notwendig, um die Risiken für Nebenwirkungen für eine Antibiotikatherapie minimieren zu können.

Besteht bei odontogenen Infiltraten und/oder lokalen odontogenen Infektionen mit Ausbreitungstendenz oder bestehenden Risikofaktoren der Patienten die Indikation für eine kalkulierte Antibiotikatherapie, ist eine Substanz mit einer hohen Effektivität bei geringer Toxizität zu wählen. In der S3-Leitlinie „Odontogene Infektionen“ wurde die evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen: „Eine Erregerdiagnostik kann bei einer Ausbreitungstendenz intraoperativ angestrebt werden, um bei Vorliegen des mikrobiologischen Befundes bei Bedarf auf eine gezielte Antibiotikatherapie wechseln zu können“¹¹. Im ambulanten Bereich stehen als Mittel der ersten Wahl Penicillin V und das Aminopenicillin Amoxicillin zur Verfügung¹¹. In Deutschland wurde eine Sensibilität der aeroben Bakterien gegenüber Penicillin von 61 bis 93 % beschrieben5,9,19,22. Bei den anaeroben Bakterien lag die Sensibilität gegenüber Penicillin bei 52 bis 100 %5,19. Weisen die Patienten eine Penicillinallergie auf, kann Clindamycin zur Therapie der odontogenen Infektion eingesetzt werden²¹. Gegenüber Clindamycin wurden Sensibilitäten der aeroben Bakterien von 66 bis 84 % und der anearoben Bakterien von 77 bis 89 % beschrieben5,9,19,24. Um einer weiteren Reduktion der Sensibilität der Bakterien gegenüber Clindamycin entgegenzuwirken, ist eine Therapie einer odontogenen Infektion mit Clindamycin ohne Penicillinallergie nicht zu empfehlen28–30. Bei Vorliegen einer Ausbreitungstendenz und/oder lokalen oder systemischen Komplikationen der odontogenen Infektion steht für die orale Therapie Amoxicillin mit einem ß-Lactamaseinhibitor (Clavulansäure) oder für die intravenöse Therapie Ampicillin mit Sulbactam zur Verfügung3,19,31,32. Bei den aeroben Bakterien wurden Sensibilitäten gegenüber den Aminopenicillinen in Kombination mit ß-Lactamaseinhibitoren von 96 bis 99 % und bei den anaeroben Bakterien von 97 bis 100 % beschrieben5,19,28. Moxifloxacin zeigt eine gute Wirksamkeit gegen die verursachenden Bakterien odontogener Infektionen9,22. Sowohl die mögliche Resistenzentwicklung der Fluorchinolone durch den bestehenden Selektionsdruck als auch die große Nebenwirkungsrate, die durch den Rote-Hand-Brief zu Fluorchinolon-Antibiotika des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vom 08.04.2019 benannt wurde, beschränken den Einsatz von Moxifloxacin. Unter Berücksichtigung der bestehenden Risiken und Indikationseinschränkungen kann Moxifloxacin in Ausnahmefällen zur Therapie von odontogenen Infektionen eingesetzt werden1,9,22,33. Die Antibiotikatherapie sollte bis zum Abklingen der Symptome der odontogenen Infektionen weitergeführt werden und immer wieder kritisch hinterfragt werden.

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Prinzipien der Antibiotikaprophylaxe in der zahnärztlichen Chirurgie
Bilal Al-Nawas, Frank Halling
Hintergrund

Eingriffe in der Mundhöhle finden im sauber kontaminierten oder kontaminierten Gebiet statt. Eine bakterielle Belastung der Mundhöhle ist daher der Regelfall. So geht man in der Literatur bei sauber kontaminierten Operationen von einer Wundinfektionsrate von circa 5 % aus1,2. Im kontaminierten oder sogar infizierten OP-Gebiet, z. B. WSR oder nach Perikoronitis, ist diese noch höher. Ziel der antiinfektiven Prophylaxe, zu der auch die Antibiotikaprophylaxe gehört, ist es, lokale postoperative Infektionen zu verhindern und der Ausbreitung einer Infektion bei Patienten mit reduzierter Allgemeingesundheit vorzubeugen. Da postoperative Wundinfektionen hohe Kosten im Gesundheitssystem verursachen, ist deren Verhinderung für die allgemeine Gesundheit der Bevölkerung und für das Gesundheitssystem insgesamt von hoher Bedeutung.

Neben der Reduktion lokaler Infektionen ist auch die Frage nach systemischen Wirkungen der Prophylaxe von Bedeutung. Bei Vorliegen allgemeiner Risikofaktoren, wie z. B. ein Endokarditisrisiko, soll die Antibiotikaprophylaxe systemische, d. h. wundferne Komplikationen verhindern. Nicht unerwähnt sollte bleiben, dass eine suffiziente Mundhygiene, eine präoperative Zahnsteinentfernung sowie lokale desinfizierende Maßnahmen mit Chorhexidin-Spülungen die Infektionsraten zusätzlich reduzieren können³. Mit einer Mundspülung mit Chlorhexidin 0,2 % lässt sich bereits nach 2 Minuten eine Reduktion der oralen Keimzahl um 90 % erreichen⁴. Grundsätzlich sollten Antibiotika nur in solchen Fällen prophylaktisch eingesetzt werden, in denen ein Nutzen nachgewiesen ist oder Konsens bezüglich der Art der Anwendung besteht.

Zeitpunkt

Es besteht Einigkeit, dass dem Zeitpunkt der Prophylaxe die wichtigste Bedeutung zukommt. So gilt die nachvollziehbare Forderung, dass das Antibiotikum zum Zeitpunkt des Operationsbeginns einen wirksamen Spiegel im Gewebe erreicht haben muss. Damit muss ein prophylaktisches Antibiotikum bei oraler Gabe mindestens 30 bis 60 Minuten vor dem Schnitt verabreicht werden. In großen Studien in der Allgemeinchirurgie konnte gezeigt werden, dass sich durch die rechtzeitige Gabe des Antibiotikums die Infektionsrate nahezu halbieren lässt⁵. Einer der häufigsten Fehler in der Prophylaxe ist die zu späte oder gar postoperative Gabe des Antibiotikums⁶.

Dosierung

Die Dosierung des prophylaktischen Antibiotikums muss ausreichend gewählt werden, damit ein entsprechender Gewebespiegel gewährleistet ist. Bei einem Patienten mit 70 kg Körpergewicht wären das 2 g Amoxicillin und bei Vorliegen einer Penicillinallergie 600 mg Clindamycin. Bei schwergewichtigen Patienten kann durchaus eine etwas höhere initiale Dosierung sinnvoll sein⁷.

Dauer

Bezüglich der Dauer der Prophylaxe findet man selbst in der etablierten zahnärztlichen Literatur Vorgehensweisen, die kaum mit der verfügbaren Evidenz in Einklang zu bringen sind. Aus großen Studien wird in unterschiedlichen Disziplinen deutlich, dass die prolongierte Prophylaxe, über die präoperative Einmalgabe hinaus, für die wenigsten Operationen noch einen Effekt hat. So ist z. B. in der Dysgnathiechirurgie der Wert der Gabe am nächsten Tag schon nicht mehr belegt⁸. Ähnliches gilt für die Traumatologie. Da Bakteriämien bei oralen Eingriffen in der Regel weniger als 15 Minuten dauern⁹, ist für die meisten zahnmedizinischen Anwendungen eine Einmalgabe (Single Shot) ausreichend. Da die postoperative Wundinfektionsrate mit der Zeitdauer der Operation ansteigt, sollte bei längerdauernden enoralen Operationen eine Wiederholungsdosis gegeben werden¹⁰.

Substanzen

In den meisten Fällen werden die Substanzen empfohlen, die auch bei der „systemischen Prophylaxe“ eingesetzt werden⁸. Für enorale Eingriffe sind dies bei oraler Applikation Amoxicillin oder bei gesicherten Allergien gegenüber Penicillinen Clindamycin. Im Falle einer intravenösen Applikation wird primär Ampicillin, aber auch Cephalosporine und bei Allergie Clindamycin eingesetzt. Allerdings hat Clindamycin in einer randomisierten klinischen Studie die Bakteriämierate gegenüber Penicillinen mit und ohne ß-Lactamasehemmer im Verhältnis zu einer Kontrollgruppe ohne Prophylaxe nicht reduziert¹¹.

Risikofaktoren

Die Indikationsfindung hängt maßgeblich von den allgemeinmedizinischen Risikofaktoren des Patienten ab, die in diesem Buch an anderer Stelle beschrieben werden. Die Literatur zeigt, dass es einige Risikosituationen gibt, in denen ein Nutzen der Antibiotikaprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen erwiesen ist¹². Indikationen für eine Prophylaxe können sein: Diabetes mellitus, immunsuppressive Therapie, Leberfunktionsstörungen, Bestrahlung. Andererseits weisen Antibiotika neben dem Problem der zunehmenden Allergien insbesondere auf Penicillinderivate typische gastrointestinale Nebenwirkungen auf, sodass gerade bei Patienten mit chronisch entzündlichen Magen-Darm-Erkrankungen die Anwendung kritisch evaluiert werden muss13,14.

Zahnentfernung

Wichtig für den praktisch tätigen Zahnarzt ist die recht gut belegte Aussage, dass für die meisten zahnärztlichen Behandlungen bei gesunden Patienten keine Antibiotikaprophylaxe erforderlich ist¹⁵. So wird eine Antibiotikaprophylaxe im Rahmen der Endodontie bzgl. des Behandlungsverlaufs bei gesunden Patienten als unnötig bewertet¹⁶. Für die Frage der Antibiotikaprophylaxe in der „einfachen“ dentoalveolären Chirurgie bei gesunden Patienten finden sich zwar keine Daten, die Anwendung wird jedoch im Rahmen der älteren Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) ebenfalls nicht empfohlen. Im Gegensatz zur einfachen Zahnextraktion findet sich für die Frage der Antibiotikaprophylaxe im Rahmen der Weisheitszahnextraktion recht hochwertige Literatur, die in einem systematischen Review aufbereitet wurde¹⁷. In dieser Arbeit werden eine Reihe randomisierter, teils sogar Doppelblindstudien zu dieser Fragestellung identifiziert. Auf der Basis von 12 Studien an über 2.000 Patienten, die Wundinfektion als Zielkriterium verwenden, kommen die Autoren zu dem Schluss, dass eine prophylaktische Antibiotikagabe zu empfehlen ist. Die Number-Needed-to-Treat (NNT), also die Zahl der Patienten, die behandelt werden muss, um eine Infektion zu vermeiden, beträgt dabei, je nach Definition der Komplikation, 10 bis 50. Die Autoren betonen aber auch die Nebenwirkungsrate in der Gruppe der Prophylaxe. Interessanterweise bestätigte sich die bekannte Situation, dass eine prolongierte Prophylaxe jenseits der einfachen Gabe (Single Shot) keinen zusätzlichen Effekt zeigte, wohl aber konnte der negative Effekt einer zu späten, ausschließlich postoperativen Gabe belegt werden¹⁸. Somit ist die prophylaktische, einmalige Gabe eines Antibiotikums auch für gesunde Patienten zur Prophylaxe einer Wundinfektion bei besonderer Risikokonstellation zu empfehlen. Dabei spielt der Schwierigkeitsgrad der Zahnentfernung eine Rolle¹⁹. Andere Studien sehen die Indikation für eine Antibiotikaprophylaxe z. B. bei Weisheitszahnosteotomien auch aufgrund der potenziellen gastrointestinalen Nebenwirkungen durchaus kritisch20,21. Die S2k-Leitlinie zum Thema erklärt: „Obwohl die Datenlage in ihrer Gesamtheit die Wirksamkeit einer Antibiotikaprophylaxe gut belegt …, lassen sich … sowohl die Befürwortung als auch die Ablehnung einer antibiotischen Prophylaxe wissenschaftlich begründen“²².

Implantologie

Der Nutzen einer prä- und perioperativen antibiotischen Infektprophylaxe bei Implantationen wurde in zahlreichen klinischen Studien untersucht²³. Auch wenn der operative Umfang einer dentalen Implantation als gering eingestuft werden kann und die Gefahr einer postoperativen Infektion bei oralchirurgischen Eingriffen, welche gemeinhin in sauber kontaminiertem Wundgebiet erfolgen, mit einer Prävalenz perioperativer Wundinfektionen von ca. 8 % nicht allzu groß ist, muss der Tatsache Rechnung getragen werden, dass es sich dennoch um eine Fremdkörperimplantation handelt. Insofern beruhen die älteren Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) zur Antibiotikaprophylaxe bei Implantationen auf allgemeinen Erkenntnissen über die Fremdkörperimplantation. In der Stellungnahme zur systemischen Antibiotikaprophylaxe bei Patienten ohne Systemerkrankungen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen aus dem Jahr 2007 wird eine perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Implantationen befürwortet²⁴. Wissenschaftliche Untersuchungen ergaben allerdings interessanterweise weniger einen Effekt auf die Rate postoperativer Infektionen als vielmehr eine deutliche Auswirkung auf das Implantatüberleben: Während eine perioperative Antibiotikaprophylaxe keine signifikante Reduktion von postoperativen Infektionen bewirkte, zeigte sich in einigen Studien eine signifikant höhere Implantatüberlebensrate im Gegensatz zu Kontrollgruppen ohne eine medikamentöse Infektprophylaxe25,26. Dies lässt vermuten, dass subklinische Infektionen Auslöser für eine erhöhte Implantatverlustrate darstellen und durch eine suffiziente perioperative antibiotische Abdeckung signifikant reduziert werden können. Wichtig ist die Wahl des richtigen Zeitpunktes der Antibiotikagabe. Da der Zeitraum der operativen Intervention bei Implantationen in der Regel überschaubar ist, reicht gewöhnlich eine präoperative Single-Shot-Antibiose aus, um diesen Ansprüchen gerecht zu werden.

Im Rahmen der „Consensus Reports“ 2015 der European Association for Osseointegration (EAO) wurde kein ausreichender Nutzen für die präoperative Antibiotikaprophylaxe im Fall einfacher Implantationen bei gesunden Patienten gesehen. Insbesondere im Hinblick auf das Problem der Antibiotikaresistenzentwicklung und das Vorkommen von unerwünschten Nebenwirkungen wird daher die Empfehlung zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe kritisch betrachtet. Für kompliziertere Fälle konnte hingegen ein Nutzen der Prophylaxe zumindest nicht ausgeschlossen werden27,28 (Abb. 1). Eine prolongierte Antibiose über 3 bis 5 Tage kann bei Augmentationen erwogen werden, denn es hat sich gezeigt, dass unabhängig von der Art der Knochenentnahme eine bakterielle Kontamination des Augmentationsmaterials nahezu unvermeidbar ist (Abb. 2). Auch bei der Verwendung von Knochenersatzmaterial sollte eine prolongierte Antibiose über einige Tage verordnet werden, da es sich primär um ein Fremdmaterial handelt (Abb. 3).

Abb. 1 Die EAO empfiehlt im Fall einfacher Implantationen beim Gesunden keine Antibiotikaprophylaxe. Bei komplexen Implantationen wird ein Nutzen der Prophylaxe hingegen aktuell nicht ausgeschlossen (Bild aus²³).

Abb. 2 Die bakterielle Kontamination von Knochenaugmentaten kann bei intraoralen Eingriffen kaum vermieden werden. Ein ausreichender perioperativer Antibiotikaspiegel ist daher zur Infektionsprophylaxe ratsam (Bild aus²³).

Abb. 3 Da es sich bei Knochenersatzmaterial um einen Fremdkörper handelt, ist bei seiner Anwendung eine Infektionsprophylaxe angeraten (Bild aus²³).

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Einsatz lokaler Antibiotika in der zahnärztlichen Chirurgie
Lena Katharina Müller, Bilal Al-Nawas
Historie

Vor weniger als 100 Jahren, am 12. Februar 1941, wurde der erste Patient weltweit mit dem Antibiotikum Penicillin behandelt¹. Knapp 20 Jahre später zog das Penicillin aufgrund seiner guten Verträglichkeit und seines Therapiespektrums als erstes lokal angewandtes Antibiotikum in die orale Chirurgie ein.

Große intraorale Knochendefekte wurden bis dato nicht primär verschlossen, da ein putrider Zerfall des Blutkoagulums im Knochenhohlraum befürchtet wurde. Ab einer Größe von 2 cm bei Knochenzysten kann es durch die Retraktion des Blutkoagulums im Hohlraum zum Abreißen von Fibrinfäden und der Ausbildung eines Randsaums kommen. Die bindegewebige Durchsetzung wird hierdurch erschwert und die Gefahr einer sekundären Wundinfektion erhöht sich². Zur Stabilisierung des Knochendefekts entwickelte Willi Schulte daher ein Verfahren, welches die Verwendung von autologem Blut, Penicillin und später auch Gelatineschwämmen beinhaltete³. Die sogenannte „Schulte-Füllung“ enthält zum Ausgleich der Koagulationshemmung zudem Thrombin, da Penicillin die Blutgerinnung verzögert4,5.

Im Jahr 1976 wurde für den Bereich der Knochenchirurgie der Einsatz von Polymethylmethacrylat-(PMMA-)Ketten, getränkt mit dem Aminoglykosid Gentamicin, entwickelt⁶. Die Gentamicin-PMMA-Ketten geben das Antibiotikum bis zu 80 Tage lang lokal frei⁷. Durch die größere Oberfläche der Kugeln im Vergleich zu einem getränkten Schwämmchen oder Zementblock können lokale Konzentrationen bis zu 400 µg/ml erreicht werden⁸. Diese Wirkstoffkonzentrationen können deutlich höher sein als solche, die durch eine systemische Gabe von Gentamicin erreicht werden können, jedoch mit nur geringen toxischen Nebenwirkungen7,9. Der Indikationsbereich, auch in der Kieferchirurgie, ist beispielsweise die Therapie der Osteomyelitis¹⁰. Für die Therapie der Unterkieferosteomyelitis wurden Gentamicin-PMMA-Ketten 1978 erstmalig genutzt¹¹. Die Ketten werden auch im Bereich der Orthopädie und Unfallchirurgie, beispielsweise nach der Entfernung infizierter Endoprothesen, angewendet.

Topische Antibiotika stehen nicht nur im Bereich der Knochenchirurgie, sondern seit Jahrzehnten auch zur Therapie infizierter Weichgewebe zur Verfügung – in Form von Pasten, Gelen oder Pudern. In einer Metaanalyse, welche die Reduktion von Wundinfektionen nach chirurgischen Eingriffen durch die adjuvante prophylaktische Anwendung lokaler Antibiotika untersuchte, zeigte sich durch die Anwendung im Vergleich zu keiner Behandlung lediglich eine Reduktion der Infektionsrate um 2 %¹².

Die Anwendung lokaler Antibiotika bei Weichgewebeinfektionen ist jedoch aus mehreren Gründen umstritten: Zum einen gibt es Evidenz für eine Zelltoxizität, die die Wundheilung verzögert¹³, zum anderen ist die erhöhte Gefahr einer Resistenzbildung durch die rein oberflächliche Anwendung zu beachten14,15. Da systemische Antibiotika bei infizierten Wunden gut gewebegängig sind, wird eine kombiniert lokal-systemische Gabe aus den oben genannten Gründen nicht empfohlen.

Für die topische Anwendung von Antibiotika am Zahn kam bereits 1962 eine antibiotische Paste der Firma Lederle Pharmaceuticals auf den Markt. Das auch heutzutage noch bekannte und klinisch verwendete Ledermix (Riemser, Greifswald) enthält das Tetracyclin Demeclocyclin sowie das Kortikosteroid Triamcinolon und wird als provisorische medikamentöse Einlage bis zum Abschluss der endgültigen Behandlung bei Wurzelkanalbehandlungen verwendet.

Vor- und Nachteile der lokalen Antibiotikatherapie

Der primäre Vorteil einer lokalen Antibiotikatherapie ist das Erreichen von sehr hohen Wirkstoffkonzentrationen am Zielort. Je nach Gewebe können sie deutlich über Werten liegen, die durch eine systemische Therapie erreicht werden, und insbesondere in schlecht durchbluteten Geweben, wie Knochen oder Gelenken, sowie bei biofilmassoziierten Infektionen, beispielsweise an Oberflächen von Endoprothesen, zum Erreichen einer ausreichend hohen Konzentration notwendig sein.

Da Bakterien in Biofilmen 100- bis 1.000-fach höhere Konzentrationen an Antibiotika tolerieren können als frei schwimmende, sogenannte planktonische Bakterien¹⁶, sind zur Therapie dieser Infektionen höhere lokale Wirkstoffkonzentrationen indiziert. Es ist bekannt, dass die Struktur des Biofilms die Diffusion von polaren und geladenen Antibiotika in den Biofilm reduziert¹⁷ und so die Bakterien schützt. Die für Antibiotika angegebenen Hemmkonzentrationen (MHK) werden in vitro an planktonischen Bakterien getestet und geben nicht die Konzentrationen wieder, die für Bakterien notwendig sind, die in Biofilmen geschützt leben. Aus diesen Gründen kann die minimale biofilmeradizierende Konzentration (MBEK) bis zu 10.000-fach höher liegen, als die in der Routinediagnostik bestimmte MHK18,19. Diese Diskrepanz erklärt das häufig beobachtete Therapieversagen bei biofilmassoziierten Erkrankungen.

Osteonekrosen, Knochensequester und Implantatoberflächen von Endoprothesen oder Osteosyntheseplatten stellen bei bakterieller Besiedlung einen Infektherd mit optimalem Milieu für bakterielles Wachstum dar, da sie durch die schlechte bzw. nicht vorhandene Durchblutung der körpereigenen Immunabwehr und der systemischen Antibiotikatherapie nur schlecht zugänglich sind15,20. Aus diesen Gründen kann die Integration einer Kombinationstherapie aus systemischer und lokaler Antibiotikatherapie in das chirurgische Behandlungskonzept infizierter Endoprothesen oder der Osteomyelitis sinnvoll sein²¹.

Die Lokalisation einer Osteomyelitis ist bei der Therapie aufgrund des unterschiedlichen Erregerspektrums zu berücksichtigen. Während als häufigster Erreger der Osteomyelitis langer Röhrenknochen das Bakterium Staphyloccocus aureus zu nennen ist, ist das Erregerspektrum septischer Osteomyelitiden im Mund und Kieferbereich (Abb. 1) deutlich breiter und als aerob-anaerobe Mischinfektion der oralen Flora anzusehen²². Behandlungspfeiler der Therapie chronischer Osteomyelitiden der Kiefer ist die systemische Antibiose, kombiniert mit einer chirurgischen Therapie zur Beseitigung ossärer Nekrosen und Sequester²³.

Abb. 1 Osteomyelitis des Kiefers.

Die adjuvante Einlage von Gentamicin-PMMA-Ketten bringt nicht nur Vorteile, sondern auch Nachteile mit sich. Zum einen wurden Schwankungen der Gentamicinkonzentration im Wundsekret von 14 bis 215 µg/ml gemessen⁷. Diese liegen zwar noch weit über der minimalen Hemmkonzentration (MHK) der Erreger, dennoch ist eine verlässliche Planung der lokalen maximalen Wirkstoffkonzentration schwierig. Außerdem können Fremdkörperreaktionen durch sie ausgelöst werden und eine zweite Operation zur Entfernung der eingelegten Ketten ist notwendig24,25. Aus diesem Grund befinden sich biologisch abbaubare Materialien wie Polymere aus Polymilchsäure oder Polyglykolsäure, Hydroxylapatit, Kalziumphosphate, Fibrinkleberimplantate und Kollagenschwämme mit Antibiotikafreigabesystemen in der Entwicklung und klinischen Testung26,27.

Einsatz lokaler Antibiotika in der oralen Chirurgie

Im Bereich der oralen Chirurgie kann für Knochendefekte, insbesondere für größere Defekte von über 2 cm, ein hämostyptischer Kollagenschwamm verwendet werden, der das Antibiotikum Gentamicin enthält. Kollagenschwämme mit Gentamicin werden nicht nur in der Oralchirurgie verwendet, sondern kommen beispielsweise auch zur Prävention postoperativer Komplikationen nach medianer Sternotomie oder in der Wirbelsäulenchirurgie zum Einsatz.

Der Kollagenschwamm wirkt initial stabilisierend auf den Defekt, da Kollagen eine natürliche Matrix für das Wachstum von Zellen und Geweben darstellt. Native Kollagene besitzen jedoch eine geringe mechanische Stabilität und können zudem durch Kollagenasen, die von einigen oralen Bakterien produziert werden²⁸, aufgelöst werden. Im Vergleich zu PMMA-Ketten ist Kollagen vollständig biologisch abbaubar.

Auch in Bezug auf die Freisetzungskinetik des Gentamicins unterscheiden sich Kollagenschwämme von PMMA-Ketten, die eine langsame Freisetzungskinetik haben. In einer In-vitro-Studie von Sørensen et al. waren nach 1,5 Stunden bereits 95 % des Gentamicins aus dem Kollagenschwamm freigesetzt, während nur 8 % des Gentamicins aus den PMMA-Ketten freigesetzt wurden²⁹.

Die Vorteile der geringen systemischen Nebenwirkungen sind jedoch auch bei der Anwendung von Gentamicin-Kollagenschwämmen gegeben. In Versuchen zur Evaluation der lokalen und systemischen Konzentrationen nach Einlage eines Gentamicin-Kollagenschwammes in den Oberschenkelknochen von Ratten konnten keine toxischen Konzentrationen in Serum oder Urin festgestellt werden. Nach 7 Tagen wurden jedoch lokal noch relevante Gentamicin-Wirkstoffkonzentrationen gemessen³⁰.

Beladung von Knochentransplantaten mit Antibiotika

Da avaskuläre Knochentransplantate zunächst keinen eigenen Gefäßzugang und somit keine eigene Perfusion besitzen, können sich Bakterien dort gut vermehren. Im Jahr 2000 publizierten Winkler et al. eine Studie, in der sie erfolgreich Knochen humanen und bovinen Ursprungs mit Antibiotika beladen konnten³¹. Die Idee wurde bereits 1947 verfolgt und De Grood mischte zur Therapie der Osteomyelitis Knochenchips mit Penicillin³².

Die Freisetzung eines Antibiotikums aus hiermit beladenen Knochentransplantaten erfolgt mindestens über 48 Stunden und kann bis zu 21 Tage andauern, wobei die freigesetzte Menge sich je nach Antibiotikum mit der Zeit verringert und nach wenigen Tag stark abfällt³³. Bei der Beladung von Spongiosa konnten lokale Konzentrationen von 20.000 mg/l für Vancomycin und 13.000 mg/l für Tobramycin erreicht werden³¹. Die lokalen Wirkstoffkonzentrationen erreichen deutlich höhere Werte im Vergleich zu Konzentrationen, die von PMMA-Ketten freigesetzt werden³⁴.

Choukroun et al. haben in einer klinischen Studie 2 ml einer 0,5%igen Metronidazol-Lösung in allogenen Knochen gemischt (Testgruppe) und 94 Sinusbodenelevationen durchgeführt. In der Testgruppe traten im Vergleich zur Kontrollgruppe keine Infektionen auf und der Knochen der Testgruppe zeigte sich signifikant homogener in den radiologischen Kontrollen als in der Kontrollgruppe³⁵.

Die Beladung von Knochentransplantaten mit Antibiotika ist grundsätzlich intraoperativ möglich. Unverträglichkeiten und Allergien gegen das zu verwendende Antibiotikum sollten in jedem Fall präoperativ ausgeschlossen werden, da ansonsten eine chirurgische Revision zur Entfernung des Antibiotikums notwendig wird. Zudem sollte die Zytotoxizität gegenüber Osteoblasten bedacht werden. Sie hängt von der Auswahl und Konzentration des eingesetzten Antibiotikums ab³⁶. Bedacht werden sollte auch, dass die Evidenz für die Anwendung im Bereich der oralen Chirurgie noch gering ist. Zudem wird der Operateur durch die Zumischung des Antibiotikums zum Knochentransplantat im Rahmen des Arzneimittelgesetzes tätig und eine Anzeigepflicht gegenüber der aufsichtsführenden Behörde besteht³⁷.

Antiseptika in der oralen Chirurgie

Antibiotika sind per definitionem von Pilzen oder Bakterien gebildete antimikrobielle Stoffe, während Antiseptika chemisch gebildete Stoffe sind, die zur Desinfektion der Häute und Schleimhäute eingesetzt werden, um Bakterien, Viren oder Mikroorganismen zu reduzieren, die eine Wundinfektion verursachen könnten.

In der oralen Chirurgie werden antibakterielle Mundspüllösungen und -gele verwendet, um die Keimzahl zu reduzieren. Eine Übersicht über die in der Zahnmedizin verwendeten Antiseptika liefert Tabelle 1.

Tab. 1 Wirkstoffgruppen der in der Zahnmedizin verwendeten Antiseptika.

Wirkstoffgruppe | Antiseptikum | Verwendung
Guanidine | Chlorhexidin | Mundspüllösung, antiseptisches Gel
Halogene | PVP-Jod, Natriumhypochlorit | Mundspüllösung, Wurzelkanaldesinfektion
Bispyridine | Octenidindihydrochlorid | Mundspüllösung
Diphenylether | Triclosan | Zahnpasta
Kationenaktive Verbindungen | Cetylpyridiniumchlorid | Mundspüllösungen
Pyrimidine | Hexetidin | Gurgellösung

Die präoperative Schleimhautantiseptik sollte erfolgen, um die bakterielle Besiedlung vor dem Eingriff zu verringern und wird in dem Leitlinienentwurf: „Indikationen und Wirkstoffauswahl zur prophylaktischen und therapeutischen Mundhöhlenantiseptik“ empfohlen³⁸. Die präoperative Antiseptik verringert den Anteil der Mikroorganismen um 75–97 %39,40 und kann postoperative Wundheilungsstörungen und postoperativen Wundschmerz reduzieren41–43. Die Frage, inwiefern Infektionsraten nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen durch präoperative Antiseptik gesenkt werden, ist jedoch noch nicht abschließend geklärt⁴⁴. Auch postoperativ können Antiseptika insbesondere bei eingeschränkter oraler Hygienefähigkeit der Patienten verwendet werden.

Die Anwendung von Antiseptika geht mit Nebenwirkungen einher und sollte daher nur bei entsprechender Notwendigkeit erfolgen. Für die Anwendung von Chlorhexidin (CHX), das vielfach als Goldstandard der Antiseptika in der Zahnmedizin diskutiert wird, sind Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zu anaphylaktischen Schocks bekannt⁴⁵, ein Ausfall von Präzipitaten aus CHX-Molekülen und Chromogenen aus der Nahrung kann zu dunklen Zahnverfärbung⁴⁶ und Geschmacksstörungen⁴⁷ führen.

Zudem kann die häufige Anwendung von Antiseptika zu Anpassungsmechanismen der Bakterien führen, die vielfach auch als Resistenzentwicklung diskutiert werden48,49.

Zusammenfassung

Die Anwendung lokaler Antibiotika kann sehr hohe lokale Wirkstoffkonzentrationen mit sich bringen, weshalb sie insbesondere zur Therapie infizierter, schlecht durchbluteter Gewebe, beispielsweise Knochen oder Gelenke, und bei biofilmassoziierten Infektionen verwendet wird.

Resistenzbildungen der Bakterien sowie Allergien und Unverträglichkeitsreaktionen seitens der Patienten sind bei der Anwendung von Antibiotika, auch bei lokaler Anwendung, zu beachten.

In der oralen Chirurgie werden aktuell insbesondere biologisch abbaubare Kollagenschwämme mit Gentamicin verwendet. Eine Beladung von Knochentransplantaten mit Antibiotika kann intraoperativ erfolgen, jedoch ist die Evidenz aktuell noch gering und sollte durch weitere Studien belegt werden. Zudem wird der Operateur durch die Zumischung des Antibiotikums zum Knochentransplantat im Rahmen des Arzneimittelgesetzes tätig.

In der oralen Chirurgie werden zur Schleimhautantiseptik überwiegend lokale Antiseptika in Form von Mundspüllösungen zur Reduktion der Keimzahl angewendet.

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Systemische Antibiotikagabe zur Therapie der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis
Amira Begić, Karina Obreja, Frank Schwarz
Einleitung

Periimplantäre Infektionen stellen mit einer Prävalenz von 43 % (periimplantäre Mukositis) und 22 % (Periimplantitis) häufige biologische Komplikationen in der dentalen Implantologie dar¹ und können sehr früh und nach einem kurzen implantatprothetischen Follow-up auftreten. Der Schlüsselfaktor in der Ätiologie periimplantärer Infektionen ist der bakterielle Biofilm. Die daraus resultierende essenzielle therapeutische Konsequenz ist die Beseitigung des Biofilms aus dem periimplantären Sulkus. Die Problematik sowohl in den nichtchirurgischen als auch in den chirurgischen Therapieverfahren liegt in der häufig nicht ausreichenden mechanischen Dekontamination der vom Biofilm besiedelten Implantatoberfläche. Systemische Antibiotikagabe als eine mögliche adjuvante Maßnahme zum mechanischen Debridement ist in der Therapie der periimplantären Infektionen beschrieben worden. Dahingegen ist keine Studie bekannt, die systemische Antibiotikagabe als Monotherapie in diesem Zusammenhang untersucht. Analog zur Parodontitis wird die antibiotische Gabe zur Therapie der periimplantären Infektionen gegen eine mikrobielle Mischflora gerichtet. Die Herausforderung hierbei stellt die „Festung“ Biofilm dar, die die Entfaltung der antibiotischen Wirkung am Wirkungsort per se beeinflussen und verhindern kann. Die derzeit verfügbare Datenlage liefert keinen Goldstandard in der Therapie periimplantärer Infektionen.

Definition der periimplantären Mukositis und Periimplantitis

Periimplantäre Infektionen stellen biologische Komplikationen an osseointegrierten Implantaten dar und werden in zwei Phänotypen klassifiziert: die periimplantäre Mukositis und die Periimplantitis. Beiden pathologischen Prozessen liegt eine plaqueinduzierte Entzündungsreaktion im suprakrestalen periimplantären Bindegewebe zugrunde². Das an vaskulären Elementen, Plasmazellen und Lymphozyten reiche entzündliche Infiltrat beschränkt sich bei der periimplantären Mukositis auf das suprakrestale Weichgewebe, wohingegen dieses bei der Periimplantitis auf den krestalen Knochen übergreift und zum progressiven nichtlinearen periimplantären Knochenverlust führt2–4.

Ätiologie und Risikofaktoren

Der bakterielle Biofilm konnte in präklinischen und klinischen Studien als der ätiologische Faktor für die Entstehung der periimplantären Mukositis bewiesen werden5–9 (Abb. 1).

Abb. 1a und b a) Plaqueakkumulation an den Implantaten im Unterkiefer links; b) periimplantärer Knochenabbau.

Die periimplantäre Mukositis wird, vergleichbar mit der Konversion der Gingivitis zur Parodontitis, als Vorstufe bei der Entstehung der Periimplantitis angesehen⁹. Ist die Periimplantitis einmal induziert, verläuft ihre Progression nach einem nicht linearen und beschleunigten Muster².

Die Akkumulation bakterieller Biofilme und die Entstehung periimplantärer Infektionen kann durch verschiedene lokale und systemische Faktoren begünstigt werden¹¹. Parodontale Vorerkrankungen, unzureichende Plaquekontrolle und fehlende konsequente Implantatnachsorge werden evident als besonders hoch bei der Risikoeinschätzung zur Entstehung der Periimplantitis eingestuft. Die Evidenzlage zu Diabetes und Rauchen als mögliche systemische Risikofaktoren für die Periimplantitis ist unschlüssig. Ob und inwieweit kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose oder andere systemische Erkrankungen eine Rolle bei der Periimplantitis spielen, ist nicht geklärt. Zu den lokalen Risikofaktoren, die in Verbindung mit der Entstehung und Progression der Periimplantitis diskutiert werden, wie die fehlende periimplantäre keratinisierte Mukosa, aber auch iatrogene Faktoren, wie submuköse Zementreste, Implantatfehlpositionierung und Art der Suprakonstruktion mit erschwerter Hygienisierbarkeit, liegt keine Evidenz vor². Dennoch kann das Fehlen oder eine unzureichende Breite an keratinisierter Mukosa (< 2 mm) zu erschwerter oder mangelnder häuslicher Mundhygiene führen und das Risiko für die Entstehung periimplantärer Infektionen begünstigen¹².

Implantate mit keratinisierter Mukosa < 2 mm scheinen häufiger mit periimplantären Infektionen assoziiert zu sein, unabhängig davon, ob sie einer regelmäßigen Implantatnachsorge unterzogen werden13,14. Demgegenüber wurde in einer anderen Studie kein Einfluss der fehlenden oder unzureichend breiten keratinisierten Mukosa auf die periimplantäre Gesundheit bei Patienten beschrieben, die in ein regelmäßiges Implantatnachsorgeprogramm eingebunden sind¹⁵.

Klinische und radiologische Befunde und Diagnostik

Das gesunde periimplantäre Gewebe stellt sich klinisch in Farbe und Textur wie das gesunde parodontale Gewebe dar. Es ist durch fehlende Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Blutung auf Sondierung und Suppuration) charakterisiert. Im Unterschied zum parodontalen Gewebe zeigt gesundes periimplantäres Gewebe generell eine Tendenz zu höheren Sondierungstiefen, die implantatsystemspezifisch variieren können.

Die periimplantären Infektionen sind selten von einer Schmerzsymptomatik begleitet. Die Beschwerdefreiheit stellt daher kein Ausschlusskriterium für das Vorliegen einer periimplantären Mukositis oder einer Periimplantitis dar¹¹. Eine Schmerz- und/oder Schwellungssymptomatik an Implantaten kann aber ein Hinweis auf eine fortschreitende Periimplantitis oder eine Implantatdeosseointegration liefern¹⁶.

Die klinische Diagnostik periimplantärer Entzündungen umfasst die visuelle Kontrolle, die periimplantäre Sondierung und die digitale Palpation. Die Blutung auf Sondierung (BOP: bleeding on probing) ist der Schlüsselparameter in der Diagnostik periimplantärer Entzündungen2,17. Klinische Untersuchungen zeigen, dass es, im Unterschied zum gesunden periimplantären Gewebe, einen direkten Zusammenhang zwischen den positiven BOP-Werten und den Diagnosen periimplantäre Mukositis (median, Patientenlevel: 24,4 %; Implantatlevel: 33 %) und Periimplantitis (median, Patientenlevel: 24,4 %; Implantatlevel: 33 %) gibt¹⁸. Bei Periimplantitis kann zusätzlich eine putride Exsudation auf Provokation (Sondierung oder Palpation) beobachtet werden (Abb. 2). In klinischen Untersuchungen wird bei 16,7 bis 28,7 % der untersuchten Implantate sowie bei 30,1 bis 54,4 % der Patienten eine Suppuration beobachtet18–20. Die Suppuration ist ausschließlich für Periimplantitis charakteristisch. Das Fehlen einer Suppuration schließt die Diagnose Periimplantitis jedoch nicht aus18,19. Zur weiteren Diagnostik und zur Verlaufskontrolle wird die Erhebung periimplantärer Sondierungstiefen herangezogen. Der Sondierungsvorgang sollte mit moderater Kraft (< 0,25 N) erfolgen³. Die Interpretation der erhobenen Werte sollte immer unter Berücksichtigung der Referenzwerte, die idealerweise zum Zeitpunkt der Eingliederung der prothetischen Versorgung gemessen wurden, vorgenommen werden²¹.

Abb. 2a und b a) Spontane Suppuration und b) Blutung auf Sondierung und Suppuration an Implantat in der Region 16.

Eine radiologische Untersuchung ist bei Vorliegen klinischer Entzündungszeichen, d. h. bei positivem BOP, Suppuration und bei der Zunahme der Sondierungstiefen, indiziert3,11. Zur Bewertung des periimplantären Knochenangebots sollte eine radiologische Referenzaufnahme herangezogen werden, die auch hier im Idealfall zum Zeitpunkt der Eingliederung der prothetischen Versorgung und nach dem initialen Knochenremodelling angefertigt wurde21,22. Ein progressiver periimplantärer Knochenabbau grenzt die Periimplantitis von einer periimplantären Mukositis eindeutig ab.

Für die Falldefinition der Periimplantitis bei fehlender klinischer und radiologischer Referenzwerte gelten eine positive Blutung auf Sondierung und/oder Suppuration, eine Sondierungstiefe ≥ 6 mm und ein krestaler periimplantärer Knochenabbau von ≥ 3 mm, gemessen vom koronalen intraossären Implantatanteil⁴.

Als weitere derzeit verfügbare diagnostische Methoden werden mikrobiologische und immunologische Tests beschrieben. Die mikrobiologischen Testverfahren zielen primär auf die Identifizierung parodontopathogener Markerspezies²³. Bei der immunologischen Analyse der periimplantären Sulkusflüssigkeit werden Biomarker24,25 zur Differenzierung des gesunden vom entzündeten Sulkus herangezogen, erlauben jedoch keine Unterscheidung einer periimplantären Mukositis von einer Periimplantitis. Beide Testverfahren haben im Zusammenhang mit periimplantären Entzündungen keine therapeutisch relevante Konsequenz.

Das mikrobielle Profil der Periimplantitis

Die meisten Untersuchungen zur Charakterisierung des mikrobiellen Profils der Periimplantitis sind auf den Vergleich mit dem gesunden periimplantären Gewebe²⁶ oder mit der Parodontitis ausgelegt27–29.

Die submukosale Mikroflora an einem gesunden Implantat unterscheidet sich in ihrer Zusammensetzung nicht von der Mikroflora im gesunden parodontalen Sulkus³⁰. Das mikrobielle Profil an Implantaten mit einer Periimplantitis unterscheidet sich wiederum deutlich von dem an gesundem periimplantärem Gewebe. Die Periimplantitis ist assoziiert mit einer besonders heterogenen, komplexen Mischflora7,31–33, die sich aus parodontopathogenen Mikroorganismen, nicht kultivierbaren asaccharolytischen anaeroben grampositiven und anderen gramnegativen Kokken und opportunistischen Mikroorganismen zusammensetzt27,29.

Die komplexe Mischflora der Periimplantitis wird überwiegend von den anaeroben gramnegativen Bakterienarten dominiert³¹, die in ähnlicher Form häufig bei Parodontitis zu beobachten ist. Es handelt sich um Bacteroides, Campylobacter, Eubacterium, Fusobacterium und Treponema-Spezies³⁴. Für die Periimplantitis werden allerdings höhere Konzentrationen parodontopathogener Bakterien, wie Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola und Tannerella forsythia nachgewiesen30,34–36. Das mikrobielle Profil der Periimplantitis scheint sich, im Unterschied zur Parodontitis, insgesamt aus aggressiveren und resistenteren Mikroorganismen zusammenzusetzen²⁹. In Beobachtungsstudien konnte gezeigt werden, dass die Periimplantitis häufig mit opportunistischen pathogenen Bakterien, wie Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus asoziiert ist31,36, aber auch Pilze (Candida albicans, Candida boidinii, Penicillum spp., Rhadotorula laryngis und Paelicomyces spp.)33,36,37 und Viren (Epstein-Barr-Virus, Humanes Zytomegalievirus)³⁸ konnten in Zusammenhang mit einer Periimplantitis nachgewiesen werden.

Gerade S. aureus wird häufig an den von Mikroorganismen besiedelten Titanimplantaten identifiziert und verursacht Komplikationen an Transplantaten auch außerhalb der Mundhöhle³⁹.

Die denkbare Erklärung für das unterschiedliche mikrobielle Profil der Periimplantitis, verglichen mit der Parodontitis, könnte im Implantatoberflächendesign und in konstruktionsbedingten Mikrospalten am Implantat-Abutment-Interface liegen, die die Invasion der Mikroorganismen und die Formierung des komplexen Biofilms begünstigen40,41.

Die submukosale Mikroflora der Periimplantitis scheint selbst innerhalb des Sulkus und in Abhängigkeit von der Sulkustiefe zu variieren. Demnach gleicht das mikrobielle Profil der Periimplantitis im flachen Sulkus dem der gesunden periimplantären Gewebe. Mit steigender Sondierungstiefe kommt es zu einer Veränderung und zur dysbiotischen Umwandlung des submukosalen Mikrobioms mit einer stärkeren Präsenz parodontopathogener Keime⁴².

Die Rolle des Biofilms

Der Biofilm ist ein mikrobielles Multi-Spezies-Agglomerat, das in einer sehr gut organisierten extrazellulären polymeren Substanz eingebettet ist. Diese Grundsubstanz besteht vorwiegend aus Polysacchariden, enthält aber auch Proteine und Lipide und ermöglicht den Austausch der genetischen Signale und Informationen zwischen den mikrobiellen Zellen nach einem Mechanismus, der als Quorum sensing bekannt ist⁴³.

Orale Biofilme können an verschiedenen Oberflächen, wie Prothesen, Implantaten, Mukosa, Zähnen und Knochen, haften und werden in vier Stufen gebildet44–46: Pellikelbildung – primäre/frühe Kolonisation – sekundäre Kolonisation/Ko-Aggregation – Reifung. Die frühe Kolonisation und schließlich die Reifung des Biofilms werden multifaktoriell gesteuert. Die Zusammenhänge zwischen der Morphologie der periimplantären Gewebe, der implantatprothetischen Oberfläche, der vielfältigen Zusammensetzung des individuumspezifischen Mikrobioms und der individuumspezifischen Perzeption sind komplex und nicht vollständig geklärt.

Das Problem der biofilmassoziierten Infektionen ist ihr notorisches Resistenzverhalten gegenüber der antimikrobiellen Therapie. Zum einen werden die im Biofilm organisierten Bakterien durch die extrazellulären polymeren Substanzen geschützt, indem die Penetration der antimikrobiellen Wirkstoffe in vor allem tiefere Areale des Biofilms verhindert wird, und zum anderen sind die im Biofilm organisierten Bakterien selbst in der Lage, bestimmte protektive Mechanismen zu aktivieren und so innerhalb der multizellulären Community resistente Eigenschaften zu entwickeln⁴³. Der Austausch und die Übertragung der resistenten und virulenten Gene erfolgen auf dem horizontalen Weg innerhalb des Biofilms. Der Biofilm ist in etwa 1.000-fach resistenter gegenüber Antibiotika als die entsprechenden planktonischen Bakterien³¹.

Therapie der periimplantären Mukositis

Das primäre Ziel der Therapie der periimplantären Mukositis ist die Beseitigung der klinischen Entzündungszeichen. Die Effektivität der Therapie wird an der Reduktion oder der Elimination der Blutung auf Sondierung als Schlüsselparameter in der Bewertung der periimplantären Gesundheit gemessen⁴⁷.

Die Therapie der periimplantären Mukositis impliziert die Beseitigung des bakteriellen Biofilms durch manuelles Debridement in einem nichtchirurgischen Verfahren. Verschiedene alternative oder adjuvante Maßnahmen dazu sind beschrieben worden: das Air-Polishing (Glycinpulver), die Anwendung der Ultraschallscaler, die antiseptischen (Chlorhexidindigluconat [CHX], Phosphorsäure) und die antibiotischen Mittel (lokal und systemisch). Die klinische Effektivität der alternativen und adjuvanten Therapiemaßnahmen zum manuellen Debridement kann basierend auf der systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Schwarz et al. nicht signifikant verbessert werden¹¹.

Die mechanische Beseitigung des bakteriellen Biofilms mit oder ohne zusätzliche Maßnahmen führt bewiesenermaßen zur Reduktion der Entzündungszeichen. Eine vollständige Heilung der periimplatären Mukositis kann nicht immer vorhersehbar erzielt werden. Vor diesem Hintergrund werden die Optimierung der häuslichen Mundhygiene, die Etablierung einer professionellen Zahn- und Implantatreinigung und einer Implantatnachsorge als Standard im Management der periimplantären Mukositis definiert¹⁰.

Therapie der Periimplantitis

Die Periimplantitis kann prinzipiell nichtchirurgisch und chirurgisch therapiert werden. Zwecks Keimreduktion und Chronifizierung sollte einer chirurgischen Therapie immer eine nichtchirurgische vorausgehen.

Das manuelle Debridement führt in der nichtchirurgischen Therapie nur eingeschränkt zur Besserung. Alternative oder adjuvante Maßnahmen werden auch hierzu empfohlen¹¹. Es ist evident, dass die Anwendung des Er:YAG-Lasers und des glycingestützten Air-Polishings sowie der adjuvante Einsatz lokaler Antibiotika mit kontrollierter Freisetzung (einmalige Anwendung von Doxycyclin), von CHX-Chips und antimikrobieller photodynamischer Therapie zur Reduktion der Entzündungsparameter führen⁴⁸.

Die Problematik bei der nichtchirurgischen Therapie der Periimplantitis besteht oft in der erschwerten Entfernung des Biofilms von der Implantatoberfläche aus den tieferen Taschenarealen. Wird das Therapieziel auf diese Weise nicht erreicht, sollte vor allem bei der fortgeschrittenen Periimplantitis frühzeitig eine chirurgische Therapie eingeleitet werden11,49.

Die Ziele einer chirurgischen Therapie der Periimplantitis bestehen in der Beseitigung der Entzündungszeichen, in der Reduktion der Sondierungstiefen und der Stabilisierung des periimplantären Knochenniveaus⁴⁷.

Die chirurgische Therapie umfasst das resektive, das augmentative und das kombinierte Behandlungsprotokoll48,50–54. Die Indikation zum jeweiligen Verfahren wird in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren, wie z. B. der Implantatregion (ästhetische/nicht ästhetische Zone), dem Implantatdesign und der Oberfläche, der periimplantären Defektmorphologie, aber auch der allgemeinen Patientengesundheit, dem Mundhygienestatus oder den Kosten, gestellt.

Auch in der chirurgischen Therapie der Periimplantitis ist die Biofilmentferung von den exponierten Implantatoberflächen im Anschluss an die vollständige Entfernung des Granulationsgewebes essenziell. Mittels resektiver Therapie mit apikalem Verschiebelappen kann vor allem in der nicht ästhetischen Zone eine Reduktion der Sondierungstiefen und der Blutung erzielt werden. Die Effektivität einer Lappenoperation ist jedoch bei modifizierten bzw. rauen Implantaten deutlich geringer als bei Implantaten mit einer glatten Oberfläche⁵⁰.

In der augmentativen Therapie können Eigenknochen⁵⁵, xenogene56–58 oder alloplastische Knochenersatzmaterialien⁵⁹ oder Titangranulat60,61 mit oder ohne Membran (resorbierbar/nicht resorbierbar) zum Einsatz kommen. Vor allem bei intraossären periimplantären Defekten und bei moderat rauen Implantatoberflächen konnten bisher sehr gute klinische Langzeitergebnisse durch augmentative, d. h. rekonstruktive Therapieverfahren erzielt werden62,63.

Die kombinierte chirurgische Periimplantitstherapie ist bei fortgeschrittenen Knochendefekten mit komplexer Morphologie indiziert⁶⁴ (Abb. 3). Die Kombination augmentativer Verfahren mit der Implantoplastik, die am suprakrestalen Implantatanteil vorgenommen wird, zeigt nach einem Beobachtungszeitraum von 7 Jahren eine hohe Effektivität48,65.

Abb. 3a bis h Falldokumentation mit Zustand nach Implantation und lateraler Augmentation alio loco: a) klinische Ausgangssituation mit Fistelung vestibulär in der Region 12; b) klinische Parameter (PI=Plaque Index 1-3, ST=Sondierungstiefe, MR=Mukosarezession, KM=keratinisierte Mukosa, BOP=Bleeding on probing, SUPP=Suppuration); c) radiologische Ausgangssituation mit initialem periimplantären Knochenabbau; d) operativer Zugang; e) Defektdarstellung nach Entfernung des periimplantären Entzündungsgewebes; f) Defektaugmentation mit einem Gemisch aus Eigenknochen und xenogenem Knochenersatzmaterial; g) Kollagenmembran; h) das aus dem Gaumenbereich entnommene Bindegewebstransplantat (BGT).

Abb. 3i bis m Falldokumentation mit Zustand nach Implantation und lateraler Augmentation alio loco: i) okklusale Ansicht mit eingebrachtem BGT vestibulär in der Region 12; j) Wundverschluss mit Naht; k) klinische Situation 9 Monate post operativ; l) okklusale Ansicht; m) klinische Parameter.

Es gibt jedoch keine Evidenz darüber, dass unter Verwendung eines spezifischen Materials, Produkts oder einer Membranart bessere klinische Langzeitergebnisse erzielt werden können oder dass ein bestimmtes Augmentations- bzw. Operationsprotokoll einem anderen überlegen ist63,66. Die Weichgewebsaugmentationen werden zur Verbreiterung oder zur Verdickung der keratinisierten Mukosa durchgeführt als alleinige Maßnahme oder im Zusammenhang mit einer resektiven oder rekonstruktiven Therapie. Eine Verbreiterung der keratinisierten Mukosa führt zur Reduktion klinischer Entzündungsparameter sowie zur Stabilisierung des marginalen Knochenniveaus im Vergleich zur Kontrollgruppe12,67. Außerdem wird eine geringere Zunahme mukosaler Rezessionen an Implantaten mit einer breiteren keratinisierten Mukosa im Anschluss an eine chirurgische Periimplantitistherapie beobachtet⁶⁸. Eine Explantation ist bei Implantatlockerung, Therapieresistenz, nicht behebbaren technischen Komplikationen, wie z. B. Implantat- oder Abutmentfraktur, beim Übergreifen der Infektion auf anatomisch relevante Nachbarstrukturen oder bei einem ungünstigen Implantatdesign indiziert.

Systemische Antibiotikagabe in der Therapie der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis

Systemische Antibiotikagabe wird als adjuvante Maßnahme zur mechanischen Biofilmbehandlung in der Therapie der periimplantären Infektionen eingesetzt. Die klinische Effektivität der systemischen Antibiotikagabe als Monotherapie wurde bislang nicht untersucht. Bei den meisten Studien zur Therapie der periimplantären Infektionen mit adjuvanter systemischer Antibiotikagabe handelt es sich um Fallserien oder retrospektive Studien ohne eine Kontroll- oder Placebo-Gruppe, die zur Bewertung der klinischen Effektivität dieser Maßnahme nicht geeignet sind69,70.

Bislang sind nur wenige kontrollierte, randomisierte Studien bekannt, die sich mit der Fragestellung „Wie ist die klinische Wirksamkeit einer adjuvanten, systemischen antimikrobiellen Therapie im Vergleich zu konventionellen Therapieverfahren der periimplantären Mukositis (nichtchirurgisches Therapieverfahren) und der Periimplantitis (nichtchirurgisches und chirurgisches Therapieverfahren)?“ auseinandersetzen50,71–74.

Systemische Antibiotikagabe in der Therapie der periimplantären Mukositis

Wird der Fokus auf die klinische Effektivität der adjuvanten systemische Antibiotikagabe bei der Therapie der periimplantären Mukositis gerichtet, so kann in der derzeit einzigen publizierten kontrollierten, randomisierten Studie keine Verbesserung bei Gabe von Azithromycin (500 mg an Tag 1 und 250 mg an den Tagen 2 bis 4) gegenüber einem mechanischen Debridement festgestellt werden⁷² (Tab. 1).

Tab. 1 Adjuvante systemische Antibiotikagabe zur Behandlung der periimplantären Mukositis (BL=Baseline, BOP=bleeding on probing/Blutung auf Sondierung, ST=Sondierungstiefe).

Systemische Antibiotikagabe in der nichtchirurgischen Therapie der Periimplantitis

Bislang ist eine kontrollierte, randomisierte Studie bekannt, die die klinische Effektivität einer adjuvanten systemischen Antibiotikagabe in der nichtchirurgischen Therapie der Periimplantitis untersucht⁷⁴. Ein Therapieerfolg (ST < 5 mm, BOP-, kein Knochenabbau) konnte nach adjuvanter systemischer Gabe von 400 mg Metronidazol und 500 mg Amoxicillin (3/Tag für 14 Tage) zum subgingivalen Debridement mit Teflon-Küretten und professioneller Zahnreinigung im 3-monatigen Turnus nur zu 50 bzw. 65 % in der Test- bzw. Placebogruppe nach einem Jahr erreicht werden (Tab. 2).

Tab. 2 Adjuvante systemische Antibiotikagabe zur nichtchirurgischen Therapie der Periimplantitis (BL=Baseline, BOP=bleeding on probing/Blutung auf Sondierung, ST=Sondierungstiefe, MTX=Metronidazol, AMX=Amoxicillin).

Systemische Antibiotikagabe in der chirurgischen Therapie der Periimplantitis

Die klinische Effektivität einer adjuvanten systemischen Antibiotikagabe zur chirurgischen Therapie der Periimplantitis wurde nach derzeitigem Kenntnisstand nur in drei Studien untersucht50,71,73 (Tab. 3). Die Erfolgsrate in der Testgruppe mit chirurgischer Intervention und Azithromycin-Gabe von 250 mg täglich für 5 Tage ab dem Operationstag war 22 % höher als in der Kontrollgruppe mit alleiniger Lappenoperation. Eine vergleichbare Keimzahlreduktion konnte nach 2 und 4 Wochen sowohl mit als auch ohne systemische Antibiotikagabe verzeichnet werden, die nach 12 Monaten jedoch nicht mehr zu beobachten war. Dennoch waren die Ergebnisse dieser Studie nicht statistisch signifikant⁷³.

Tab. 3 Adjuvante systemische Antibiotikagabe zur chirurgischen Therapie der Periimplantitis (BL=Baseline, BOP=bleeding on probing/Blutung auf Sondierung, ST=Sondierungstiefe, CHX=Chlohexidindigluconat).

In einer weiteren Vergleichsstudie wurde der Nutzen einer adjuvanten systemischen Antibiotikagabe und der lokalen antiseptischen Dekontamination der Implantatoberfläche zur resektiven Therapie der Periimplantitis untersucht. Bezogen auf die Gesamtzahl der Implantate lag der Therapieerfolg bei 45 %. Dieser betrug 79 % für die Implantate mit einer nicht modifizierten Oberfläche. Ein Nutzen der adjuvanten systemischen Antibiotikagabe konnte für die Implantate mit modifizierter Oberfläche nach einem Follow-up von 12 Monaten als positiv bewertet werden im Gegensatz zu den nicht modifizierten Implantatoberflächen (Odds ratio 0,27 %; P = 0,506 bzw. Odds ratio 38,69; P = 0,002)⁷¹. Die positiven Effekte einer adjuvanten systemischen Antibiotikagabe konnten allerdings in der Auswertung der 3-Jahres-Ergebnisse in der Folgestudie der gleichen Arbeitsgruppe nicht bestätigt werden⁵⁰.

Zusammenfassung und Empfehlung zur adjuvanten systemischen Antibiotikagabe zur Therapie der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis

Die derzeitige Studienlage liefert nur wenige klinische, randomisierte und kontrollierte Studien, die die klinische Wirksamkeit einer adjuvanten, systemischen antimikrobiellen Therapie im Vergleich zu konventionellen Therapieverfahren der periimplantären Mukositis (nichtchirurgisches Therapieverfahren) und der Periimplantitis (nichtchirurgisches und chirurgisches Therapieverfahren) untersuchen. Die verfügbare Evidenzlage ist nicht ausreichend, um eine dezidierte Empfehlung zu geben. Zusammenfassend bietet eine adjuvante systemische Antibiotikagabe zur Therapie der periimplantären Mukositis und zur nichtchirurgischen Therapie der Periimplantitis nach der derzeit verfügbaren Evidenzlage keine Vorteile gegenüber dem mechanischen Debridement.

In der chirurgischen Therapie der Periimplantitis konnte ein positiver Effekt der adjuvanten systemischen Antibiotikagabe zur resektiven Therapie nur bei rauen im Vergleich zu maschinierten Implantatoberflächen und nur im ersten Jahr nach erfolgter Therapie beobachtet werden.

Weitere kontrollierte, randomisierte Studien sind notwendig, um den zusätzlichen Nutzen einer perioperativen Antibiotikagabe in der Therapie der periimplantären Infektionen zu bewerten.

Eine perioperative systemische Antibiotikagabe im Rahmen der Therapie der periimplantären Infektionen ist in Abhängigkeit vom allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und dem perioperativen Infektionsrisiko abzuwägen. Die Auswahl des Präparats, die Dosis und die Dauer der Antibiotikagabe sollte nach strenger Indikation und unter der Berücksichtigung der Vermeidung von Resistenzen erfolgen.

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