Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración
Quinta edición
Editor:
Adolfo León Uribe Mesa
Adolfo León Uribe Mesa
Colaborador:
Diego Uribe Moreno

Medellín, Colombia. 2020

© 2020 por la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB). Reservados todos los derechos. Ni todo el libro, ni parte de él, puede ser reproducido, archivado o transmitido en forma alguna o mediante algún sistema electrónico, mecánico o de fotorreproducción, memoria o cualquier otro, sin permiso por escrito del titular de los derechos patrimoniales. Todos los conceptos aquí expuestos son responsabilidad del autor.

Primera edición 1988

Segunda edición 1996

Tercera edición 2004

Reimpresión 2006

Reimpresión 2007

Cuarta edición 2010

Reimpresión 2011

Reimpresión 2012

Reimpresión 2013

Reimpresión 2014

Reimpresión 2015

Reimpresión 2016

Reimpresión 2017

Quinta edición 2020

ISBN: 978-958-5548-58-9

e-ISBN: 978-958-5548-60-2

Coordinación Fondo Editorial

Gloria Elsy Nanclares Q., MD.

Corrección de texto

Johan Flórez Hurtado, MD, MSC, Esp.

Corrección sobre prueba

Andrea Martínez S.

Diseño y diagramación

Elizabeth Muñoz C.

Sebastian Cardona G.

Índice analítico

Gloria Elsy Nanclares Q., MD.

Imagen portada:

Shutterstock

Imágenes y gráficos:

Tomados y modificados de Freepik

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Corporación para Investigaciones Biológicas –CIB–

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Medellín, Colombia.

ADVERTENCIA

Se debe valorar la pertinencia de los conocimientos científicos publicados en cualquier libro de medicina antes de aplicarlos en la práctica clínica. Quien use esta obra debe consultar diferentes fuentes de información para tener la seguridad de que sus decisiones contengan actualizaciones sobre cambios en procedimientos, contraindicaciones y supresiones o nuevas emisiones de fármacos, además de garantizar las dosificaciones correctas. Por tanto, es el lector (no el autor ni el editor) el responsable del uso de la información aquí publicada y de los resultados que obtenga con ella.

ACERCA DE LA CIB

Desde el año 1972, la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) ha sido una institución dedicada a la investigación básica, clínica y al desarrollo tecnológico de las ciencias biológicas. En la actualidad aporta a la formación de investigadores, la prestación de servicios especializados y la divulgación académica.

Cuando usted adquiere un libro del Fondo Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) contribuye a la investigación científica, la innovación y la educación, en asocio con cinco de las mejores universidades de Colombia: Universidad Pontificia Bolivariana, Universidad de Antioquia, Institución Universitaria Colegio Mayor de Antioquia, Universidad Nacional de Colombia y Universidad de Santander.

Somos ciencia al servicio de la vida
Fondo Editorial CIB

Las investigaciones de la CIB se traducen en artículos científicos publicados en revistas indexadas, nacionales e internacionales, lo cual contribuye al progreso de la ciencia mundial desde el ámbito latinoamericano. Los investigadores de la CIB participan, como autores y editores, en varios de los libros del Fondo Editorial que año tras año acrecienta su catálogo.

IPS CIB Salud

Es una IPS especializada en el tratamiento y atención de pacientes ambulatorios con enfermedades infecciosas y de atención médica integral a población con diagnóstico VIH/sida. Cuenta también con servicios de laboratorios clínicos de alta complejidad en Micología y Micobacterias.

Biotecnología agrícola y ambiental BAYA

La CIB también trabaja en la evaluación de bacterias y hongos utilizados en la producción de bioinsecticidas, así como en el desarrollo de plantas modificadas genéticamente para que se hagan resistentes a plagas y enfermedades. Se da énfasis especial al desarrollo de proyectos que buscan el conocimiento, la conservación y el uso sostenible de la biodiversidad de Colombia, proyectos y servicios derivados de estos adelantados por los grupos de investigación de Fitosanidad y Control Biológico, Biotecnología Vegetal y Biodiversidad.

CIB Educación

Un componente central de la actividad académica de la CIB es la formación de profesionales de alta calidad científica y humana a través de:

•Doctorados, maestrías y especializaciones.

•Rotaciones clínicas en pre y posgrado.

•Pasantías y visitas técnicas.

•Cursos, talleres, diplomados, entre otros.

•Asesorías especializadas.

Los estudiantes y profesionales realizan sus entrenamientos de laboratorio y sus tesis de pregrado y posgrado en siete grupos de investigación avalados y altamente calificados por Colciencias, con reconocimiento nacional e internacional:

Micología médica y experimental: respaldado por la Universidad de Antioquia y la Universidad Pontificia Bolivariana, este grupo es considerado centro de referencia nacional para el estudio y diagnóstico de las micosis, con más de 30 años de experiencia en el desarrollo de nuevas herramientas para el diagnóstico rápido y oportuno de estas enfermedades, lo que se traduce en beneficios para los pacientes.

Bacteriología y micobacterias: con el apoyo de la Universidad Pontificia Bolivariana, tiene una trayectoria de trabajo de más de 30 años de experiencia, durante los cuales ha implementado métodos que permiten el diagnóstico rápido de la tuberculosis y la determinación de resistencia a Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos específicos.

Biología celular y molecular: con más de 20 años de experiencia en programas referentes a la aplicación de biología molecular y genética de los agentes causales de micosis sistémicas, incluye la participación en el desarrollo del genoma del hongo patógeno humano Paracoccidioides brasiliensis; cuenta además con una línea de investigación en hipertensión y riesgo cardiovascular, la cual se ha enfocado en el estudio de las causas genéticas de la hipertensión esencial y de los factores de riesgo cardiovascular.

Unidad de investigación clínica: su objetivo es el desarrollo de estudios clínicos a partir de la información generada en los procesos de investigación y de los servicios de atención diagnóstica y clínica en enfermedades infecciosas (micosis, micobacterias, infección VIH/sida). La unidad clínica espera aportar a la comunidad médica y científica información relevante para ofrecer a los pacientes mejores modelos diagnósticos y terapéuticos.

Fitosanidad y control biológico: creado en 1987 con el propósito de realizar investigaciones en el campo del control biológico de insectos vectores de enfermedades, desde 1994 amplió su foco de estudio al control de plagas de importancia económica en agricultura (hongos y lepidópteros).

Actualmente está direccionado al desarrollo de innovaciones y prestación de servicios al sector agrícola, brinda soluciones a problemas fitosanitarios en los sistemas productivos de interés para el país, a través de las líneas de investigación en aguacate y sustancias bioactivas.

Biotecnología vegetal: creado en 1996 para contribuir a la solución de problemas y necesidades de importancia en la agricultura del país con el uso de técnicas biotecnológicas modernas. Trabaja principalmente en musáceas (banano y plátano), papa (Solanum tuberosum), algunos géneros de orquídeas, y mas recientemente en aguacate; además de realizar investigación básica y aplicada, se prestan servicios de monitoreo in vitro de resistencia de hongos fitopatógenos a fungicidas.

Biodiversidad: da continuidad al legado de William Rojas con el control de vectores de enfermedades humanas (malaria y dengue) con el cual se benefician miles de colombianos en zonas vulnerables. Su enfoque principal son los estudios sobre conservación y uso sostenible de la biodiversidad colombiana, principalmente en Antioquia y Chocó.

Si desea conocer más sobre las líneas de investigación y los servicios ofrecidos por la CIB, puede ingresar a nuestra página web: www.cib.org.co

Dedicatoria

A todos los estudiantes de Medicina, médicos y personal de la salud, para que siempre demuestren una actitud de servicio permanente al paciente.

Agradecimientos

Agradecemos a la Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) por todo el apoyo para la edición e impresión de esta 5ª edición. A algunos doctores que nos asistieron con sus aportes y a nuestra familia por la tolerancia y acompañamiento durante esta ardua labor.

El autor

AUTOR
Adolfo León Uribe Mesa

Médico y cirujano, Universidad de Antioquia. Cirujano general, laparoscopista avanzado, Universidad CES. Especialista en endoscopia digestiva, Fundación Universitaria San Martín. Exjefe de Educación Médica y creador de la cátedra de Examen Físico del Normal, Universidad CES. Miembro activo Sociedad Colombiana de Cirugía. Miembro activo Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica, ALACE. Director de Cirugía Bariátrica y Metabólica, CIBARMET. Orden al mérito Don Juan del Corral, grado plata, Concejo de Medellín, 2019.

Colaborador
Diego Uribe Moreno

Médico y cirujano, Universidad CES. Cirujano general, Universidad CES. Miembro de Cirugía Bariátrica y Metabólica, CIBARMET. Certified Ketogenic Nutrition Specialist. Board for certification American Society of Clinical Nutrition. 2019.

PRÓLOGO
“La felicidad radica ante todo en la salud”.

Con la reflexión de George Williams Curtis, escritor y orador estadounidense, inicio el prólogo de esta obra escrita por el Dr. Adolfo León Uribe Mesa, médico cirujano general, dedicado a la Cirugía Laparoscópica, quien en un gesto de benevolencia y confianza extrema me solicitó escribir las primeras líneas de éste documento docente.

La formación médica impartida por las Facultades de Medicina, enfoca su atención en los centros asistenciales, en la cama hospitalaria y en el paciente y su enfermedad, desconociendo que la salud precede a la enfermedad en importancia y en el tiempo y es muy poco, por no decir nulo, el tiempo dedicado a la SALUD. De allí el mérito de obras que orienten a los profesionales para que miren también al ser humano de pie, sano, activo y vital.

En general los médicos nos vemos en aprietos cuando no encontramos nada anormal en el interrogatorio, en el examen físico o en las ayudas diagnósticas. Es aquí donde recae la importancia de textos orientados al individuo sano.

Tres reflexiones finales sobre el proceso salud-enfermedad, creadas por mentes brillantes y corazones bondadosos, nos ayudan a comprender un poco éste fenómeno y el papel del médico para contribuir en el proceso de recuperar y mantener la salud:

“Saludable es al enfermo la alegre cara de quien lo visita”.

“La función del médico es mantener al paciente de buen humor, mientras la naturaleza efectúa la curación”.

“Médico que no entiende el alma, no entiende el cuerpo”.

Víctor Hugo Posada Tejada, MD.

INTRODUCCIÓN

La historia del origen de este texto se remonta a mis primeras experiencias docentes en el Instituto de Ciencias de la Salud CES, hoy Universidad CES. Por allá en el año 1982, cuando recién salido de mi año rural, me vinculé a la Institución llamado por el doctor Luis Alfonso Vélez Correa, médico internista destacadísimo (QEPD), quien en ese entonces era el decano de la Facultad de Medicina. Tanto a él como a mí nos tocó pasar de las Ciencias Básicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia directamente a enfrentarnos a pacientes realmente enfermos del Hospital Universitario San Vicente de Paúl sin ninguna preparación previa en el arte de interrogar, y mucho menos, destreza alguna en las labores del examen físico de un paciente en esas condiciones; ni les cuento de los momentos amargos vividos con esa metodología de enseñanza. Fue así como entre dos víctimas de ese currículo, surgió la idea de un curso introductorio donde se enseñaran los conceptos teóricos de la semiología normal y se expusiera a los estudiantes a los métodos de examinar, siendo ellos mismos los conejillos donde aprender las destrezas básicas para afrontar de manera más lógica la práctica con el paciente real.

Yo fui el primer profesor de esa novedosa materia, diseñé todo el curso, hice las clases teóricas y prácticas como material de apoyo para aquella época. Sobre acetatos recortados con tijera, escribí y dibujé con marcadores de colores toda la información que pude recoger y que se hallaba dispersa entre textos de semiología de la época, verdaderos mamotretos difíciles de esculcar. Las clases las daba con el famoso "proyector de opacos" y los estudiantes me pedían los "acetatos" para fotocopiarlos. Al semestre siguiente, ¡sorpresa!, los estudiantes nuevos tenían las copias de los compañeros del curso anterior. Me di entonces a la tarea de escribir un texto con dibujos y luego fotocopiarlo y argollarlo con una flamante carátula, que luego se les entregó a los estudiantes. Entusiasmado con el resultado a pesar de no haber sido apoyado por el CES, busqué acogida en la CIB, Centro de Investigaciones Biológicas de la ciudad, hoy Corporación. El apoyo fue inmediato y para 1988 salió la primera edición. Gracias a la buena acogida y a los buenos oficios de la Corporación, el libro arriba hoy a su 5ª edición; 21 años después el texto ocupa un lugar muy importante en la producción del fondo editorial de la CIB.

Esta 5ª edición del texto trae, además de la actualización de todos los capítulos, un apartado y tres capítulos nuevos. En el primer texto de este libro que se titula, Su actitud, clave en la relación médico-paciente, considero es un texto estrella de esta nueva edición porque allí pretendo llamar la atención sobre la necesidad de brindar un trato humano a todos los pacientes que en la vida de un médico pasen por sus manos. Médico que no practique esta virtud o lo haga selectivamente, no merece llamarse hijo de Hipócrates. Piense siempre cómo le gustaría a usted ser tratado por el médico que lo atiende cuando usted esté en la condición de enfermo o que traten a un pariente suyo o a su propio hijo. Seguramente, usted se estará arrepintiendo de actitudes a veces hostiles hacia algunos pacientes. Piense que seguramente no entendió por qué ese paciente reaccionó así y usted lo juzgó sin razón. El capítulo Relación médico-paciente-familia, un enfoque humano, va en la misma dirección del anterior, pero demostrando con ejemplos cómo se debe comportar un médico humano durante toda la atención de un enfermo. Obtención de la historia clínica: la anamnesis. Era un capítulo que le faltaba a este texto porque, aunque el libro se llame Examen Físico del Normal, es imposible concebir un examen sin una previa historia clínica orientadora de lo que voy a buscar. Finalmente, el capítulo Examen físico integrado: ¿cómo lo hago yo?, viene a presentar de una manera práctica una forma de hacer el examen físico de un paciente de la cabeza a los pies. Como novedad, trae un video demostrativo que complementa el texto.

Mi esperanza es que este texto sea una referencia cada vez más universal para quienes se adentran en el estudio de la Medicina o materias afines y que influya de manera peremne en su actitud ante el enfermo, cosa que en mi concepto es la base de una atención verdaderamente humanizada. Si esto se logra, bajaré tranquilo al sepulcro.

El autor

Contenido

Su actitud, clave en la relación médico-paciente

Capítulo 1. Descripción general y signos vitales

Capítulo 2. Presión arterial

Capítulo 3. Órganos de los sentidos y el cuello

Capítulo 4. Sistema cardiovascular maniobras parael

Capítulo 5. Sistema vascular periférico

Capítulo 6. Sistema respiratorio

Capítulo 7. La mama

Capítulo 8. Abdomen

Capítulo 9. Ginecológico

Capítulo 10. Sistema nervioso

Capítulo 11. Sistema osteoartromuscular

Capítulo 12. Examen físico pediátrico

Capíttulo 13. Examen paciente adulto mayor

Capítulo 14. Laboratorio clínico

Capítulo 15. Radiología

Capitulo 16. Electrocardiografía

Capítulo 17. Relación médico – paciente – familia: un enfoque humano

Capítulo 18. Obtención de la historia clínica: la anamnesis

Capítulo 19. Examen físico integrado. ¿Cómo lo hago yo?

Su actitud, clave en la relación médico-paciente

La relación médico-paciente-acompañantes es terapéutica.

Tiene el beneficio de curar.

Vale más que muchos medicamentos.

Lastimosamente nos hemos olvidado de cultivarla.

El autor

La primera impresión que el paciente tome de usted será la que perdurará. Siempre se pueden arreglar las cosas cuando se ha empezado mal, pero esto exigirá mucho desgaste de su parte y nunca olvide que el perdón existe pero el olvido es imposible.

Actitudes del médico que nunca se deberían perder

•Mirar al paciente y sus familiares a los ojos. Evadir la mirada disimulando con el computador, con el teléfono, no hace sino bloquear una buena relación médico-paciente-acompañantes.

•Saludar de mano o de abrazo y beso, según sea la confianza que se tenga o que se quiera brindar.

•Dirigirse al paciente por su nombre y ojalá hacer lo mismo con quienes lo cuidan en todo momento.

•Presentarse (decir quién es) ante el paciente antes de iniciar una visita por primera vez. Es una norma de simple urbanidad y consideración.

•Escuchar atentamente y con interés todo lo que el paciente tiene que decir. Orientarlo con respeto cuando se desvía del tema.

•Ayudar al paciente o solicitar ayuda en todo lo que necesite y esté a su alcance.

•Trato cordial y humano, siempre tomar las manos del paciente, ponerle la mano en el hombro con sinceridad, hablarle con muestras de interés en su problema, sentarse al lado de su cama es un gesto de solidaridad de la mayor significación.

•Darle su número de celular para que pueda encontrarlo en el momento en que lo necesite. Esconderse del paciente es una actitud ruin y poco valerosa. El paciente siempre sabrá apreciar en toda su dimensión el valor que tiene este gesto.

•Una llamada telefónica al paciente para preguntar por la evolución de su salud le demostrará sincero interés en él.

•Que su relación con el paciente sea lo más directa posible, con el mínimo de intermediarios necesarios; que sea oportuna será lo que cumplirá las expectativas del paciente y, si usted se fija, sería lo mínimo que esperaría de su médico cuando usted sea su paciente.

•Rodéese de asistentes que tengan una actitud igual a la suya. Recuerde que su secretaria es la puerta de entrada del paciente. No debe haber equivocación en esta selección.

•Ponerse siempre en los zapatos del paciente será la mejor forma de hacer que todas sus acciones redunden en su beneficio. Lo académico es muy importante, pero lo humano es fundamental.

•Hacer chanzas respetuosas al paciente, hacerlo reír siempre será una forma de lograr que él sienta la necesidad de contarle sus problemas porque se encuentra en un ambiente de confianza y sabe que es tratado como a un igual.

Robin Williams, en su papel de médico en la película “Patch Adams”, demuestra cómo el trato humano hace milagros en los resultados de los tratamientos de los pacientes. Es una película que todo estudiante de Medicina debe ver.

Hunter Doherty Adams es Patch Adams en la vida real, médico estadounidense, conocido como el médico inventor de la Risoterapia, aceptada hoy como herramienta terapéutica por la medicina moderna.

“La risa junto a la sonrisa son una función innata y lenguaje universal de los seres humanos. Nos permite comunicar y demostrar nuestro estado de ánimo, sobre todo si es una emoción real, sana y contagiosa provocando un efecto positivo en nuestro entorno y, aunque pudiese parecer sorprendente, en la salud. Hoy en día, se ha demostrado que las manifestaciones de felicidad son consideradas herramientas naturales que prolongan tanto un estado de bienestar corporal como psicológico.

Al reírnos, la risa provoca una cascada de activaciones y cambios fisiológicos involucrando al sistema nervioso central y periférico, sistema cardiovascular, pulmonar, muscular, endocrino e inmunológico. Diversos estudios han demostrado una íntima relación entre estos cambios y el aumento de producción de ciertas sustancias.

Por ejemplo, la risa está ligada con el aumento de producción de sustancias como las endorfinas, sedantes naturales del cerebro con un principio activo muy parecido a la de la morfina que podría ayudar a controlar el dolor. Ocurre lo mismo con la dopamina que actúa en la comunicación neuronal y facilita la agilidad mental, relacionándose con un estado de bienestar psicológico; la serotonina que actúa como un potente analgésico, relajante y regulador del sueño; la adrenalina que participa en la activación del sistema simpático e incrementa el estado de vigilia, generando una sensación de dinamismo; los linfocitos T, involucrados en la inmunidad; o la grelina que se relaciona con el apetito y el placer. Además, provoca la disminución de ciertas sustancias como el colesterol que se encuentra relacionado con enfermedades metabólicas y coronarias; la cortisona involucrada en el estrés, entre otras”.

Viviana Coellar Cando, AEMPPI, U. de Cuenca.

El médico trata la enfermedad.

El verdadero médico trata al enfermo que tiene la enfermedad.

William Osler

Obra: El niño Enfermo (1886), del pintor venezolano Arturo Michelena

Capítulo 1. Descripción general y signos vitales
Descripción general

“Ese señor me dio la impresión de ser una persona seria, confiable, con quien se puede contar”. Esta es una afirmación frecuentemente escuchada en la vida real cuando conocemos a alguien por primera vez y es fruto de la primera impresión y la confianza experimentada en ese encuentro. Esto es, ni más ni menos, de lo que tratará este capítulo.

Siempre que se realice el examen clínico de un paciente se debe en primera instancia, mediante la observación, formar una idea de la salud global del mismo para poder clasificar provisionalmente si el paciente está sano o enfermo y confirmar o descartar mediante los métodos de exploración apropiados esta apreciación. Para lo anterior, se debe proceder a hacer una observación de:

•Aspecto general.

•Facies.

•Estado nutricional.

Aspecto general

Hace referencia a la apariencia del paciente durante la consulta desde que hace su entrada, su forma de caminar, saludar, el apretón de manos, la forma como se sienta, su discurso, ademanes, expresión facial, gestos, postura, estado de conciencia y muchas cosas más. En la medida que se ejercite nuestra agudeza para OBSERVAR (esta es la misma INSPECCIÓN, la maniobra más importante del examen físico), se adquirirá mayor destreza para apreciar rápidamente el aspecto general de un paciente (esto es lo que algunos llaman “ojo clínico” del médico). Con esto quiero decir que la observación del paciente debe dar, a primera vista, una impresión clara de su estado de salud. Se debe dedicar tiempo suficiente para realizar esta observación. Al igual que cuando se contempla un paisaje, se aprecia una obra de arte o se admira el atardecer, contemplar al paciente exige mínimo unos minutos de apreciación tranquila dedicados a ello; no se trata solo de la observación sobre la marcha mientras se realiza el examen, merece un espacio real en el examen clínico.

Observemos dos ejemplos que por su marcado contraste ilustran muy bien este importante paso del examen:

•Ejemplo 1: paciente que entra al consultorio seguro, cierra la puerta mientras saluda cordialmente, tiende espontáneamente la mano para estrechar la del médico y su apretón es firme y sincero. Presenta un diálogo concreto y claro sobre su enfermedad y su postura es en todo momento adecuada (figura 1-1).

Figura 1-1. Paciente con apariencia de sano.

•Ejemplo 2: paciente traído por sus familiares con dolor abdominal que lo obliga a estar encogido (postura) y a hacer gestos de sufrimiento; entra en camilla, no saluda al médico y a las preguntas de éste, solo responde que desea algo para calmar su dolor (figura 1-2).

Figura 1-2. Paciente con apariencia de enfermo.

Del análisis de los ejemplos es fácil reconocer que el primero tiene una apariencia de sano y el segundo de enfermo.

Facies

La facies o expresión de la cara está íntimamente emparentada con el aspecto general y el estado de salud o enfermedad del paciente y puede ser definitiva en el diagnóstico de una enfermedad (ejemplo: mongolismo, lepra) o en la apreciación de la gravedad de un cuadro clínico (ejemplo: facies dolorosa, deshidratación, sepsis).

Algunos tipos de facies son típicas de algunas enfermedades al punto que con solo verlas es posible hacer el diagnóstico: en la figura se puede apreciar la facies hipocrática del enfermo en condición grave; la facies hipertiroidea del paciente con hiperfunción de la glándula tiroides y la facies acromegálica del paciente con aumento de la hormona del crecimiento (figura 1-3).

Figura 1-3. Facies A. hipocrática B. hipertiroidea C. acromegálica.

La interpretación de estas facies se aprenderá a medida que usted acumule experiencia en el acto de examinar a los pacientes y finalmente será capaz de reconocerlas a primera vista. Este tema corresponde a los textos de semiología médica (arte de interpretar los síntomas y signos de las enfermedades para llegar a un diagnóstico). Le recomiendo desde ahora investigar en textos de semiología o en internet otras muchísimas facies que están descritas para que se familiarice con ellas. Le será de mucha utilidad en adelante.

Estado nutricional

Una primera mirada a la persona objeto de examen (después de tener cierta práctica) nos brindará información acerca del estado nutricional mediante la observación de aspectos tan sencillos como la calidad del cabello, el aspecto de vitalidad y normal trofismo (se refiere a la calidad del tejido examinado), de la piel, el peso proporcional a la estatura (de manera subjetiva) y el estado de las uñas. El individuo bien nutrido tendrá un cabello grueso, de un solo color, uniforme; su piel será de buen grosor al pellizcarla suavemente, con brillo natural y con sus faneras bien conservadas; las uñas lisas, brillantes y de buena calidad. De este individuo descrito, bien nutrido, se dice que es eutrófico; quien no lo es será llamado distrófico, y este último a su vez, puede ser hipotrófico (desnutrido, o sea peso por debajo del aceptado para su estatura) o hipertrófico (peso aumentado para la talla a expensas del compartimento muscular) u obeso (peso aumentado para la estatura pero a expensas del compartimento de la grasa). En el siguiente apartado se profundizarán estos conceptos.

Estados de nutrición

•Eutrófico.

•Distrófico.

■Hipotrófico.

■Hipertrófico.

■Obeso.

Signos vitales

Los signos vitales se llaman así porque informan si un individuo está vivo, y por tanto, se pierden al morir. Se alteran frecuentemente en los estados de enfermedad y regresan a lo normal cuando se recupera la salud. De allí la importancia de dominar las técnicas de su medición y de conocer qué significa cada uno de ellos. Se consideran signos vitales:

•La presión arterial.

•El pulso.

•La temperatura.

•La frecuencia respiratoria.

•El peso, la talla o estatura y el índice de masa corporal (IMC).

Nota: en sentido estricto, el peso, la talla y el índice de masa corporal (IMC) no serían signos vitales, ya que se conservan al morir; sin embargo, se investigan con los demás y se consignan juntos en la historia clínica.

Presión arterial

(Ver también capítulo de presión arterial)

La presión arterial da una idea de la fuerza que existe dentro del sistema vascular arterial y de la fortaleza con la cual el corazón impulsa la sangre a todos los rincones del organismo para permitir el suministro de insumos y retiro de productos de deshecho, tarea indispensable para el normal funcionamiento celular.

Los requisitos para una correcta toma de presión arterial (PA) son:

•Reposo de 3 a 5 minutos, acostado.

•Manguito bien ajustado, que debe cubrir las dos terceras partes de la longitud del brazo.

•Tomar la PA en ambos brazos. En caso de alteración, tomar la PA con el paciente sentado y de pie.

•Tomar la PA de forma palpatoria y por auscultación.

El último reporte que informa el rango de valores aceptado como normal y patológico está definido por The Eight Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 8 2014, de los EE.UU.) y es el siguiente:

Categoría | PA sistólica | PA diastólica
Normal | < 120 | < 80
Prehipertensión | 120 - 139 | 80 - 89
HTA estadio 1 | 140 - 159 | 90 - 99
HTA estadio 2 | ≥ 160 | ≥ 100

Pulso

(Ver capítulo de sistema vascular periférico)

El pulso se refiere a los cambios cíclicos de distensión de la pared de cualquier arteria producidos por el paso de la sangre con cada latido cardíaco; es un reflejo de la manera como el corazón funciona al expulsar su contenido sanguíneo y volviéndose a llenar previo a la siguiente contracción o sístole cardíaca. No se pueden palpar los pulsos de todas las arterias del organismo, por lo tanto, para identificarlo se han establecido algunas arterias que por estar muy superficiales (a la mano) permiten una rápida obtención de las características del mismo. Referirnos al capítulo de vascular periférico para conocerlas.

Apreciar las siguientes características del pulso arterial luego de un período de reposo de 3 a 5 minutos:

•Amplitud: es el grado de desplazamiento o dilatación de las paredes arteriales con cada latido cardíaco.

•Ritmo: uniformidad de cada pulsación que entrega una experiencia palpatoria de igualdad entre evento y evento sistólico.

•Elasticidad de la pared arterial: facilidad para comprimir la arteria con la presión digital y retorno a su posición inicial al liberarla.

•Frecuencia del pulso: número de latidos por minuto. Debe corresponder exactamente con la frecuencia del corazón.

Lo normal es 60-100 pulsaciones por minuto

Temperatura

La temperatura corporal es una expresión de la actividad metabólica que cambia permanentemente en el organismo y de la eficacia de los mecanismos de control que la mantienen dentro del rango apto para el óptimo funcionamiento de todos los sistemas orgánicos. La temperatura corporal normal varía de un paciente a otro y en un mismo individuo cambia durante el día, lo que determina el comportamiento circadiano (del latín circa: "al rededor de" y de dies: "día") de la temperatura (figura 1-4). Así, la temperatura corporal normal varía dentro de un rango, el cual está entre 0,5ºC a 1,5°C, mínima durante el período de reposo nocturno (36°C) y máxima hacía mediodía y la tarde cuando se da la máxima actividad (37,5°C).

Figura 1-4. Ritmo circadiano de la temperatura corporal normal.

La temperatura corporal se mide con el termómetro de mercurio que todos han usado alguna vez en la vida. Se trata de un tubo delgado de vidrio con un extremo dilatado que corresponde a un pequeño reservorio de mercurio, el cual se halla conectado a una delgada columna que recorre todo el cuerpo del termómetro y que está llena del metal. La altura alcanzada por el mercurio depende de la temperatura dentro del bulbo y se puede leer en una regla milimetrada dispuesta convenientemente en la superficie del cuerpo del aparato (figura 1-5).

La temperatura corporal se puede medir en los siguientes puntos:

•Axilar: es inexacta. Es útil por lo práctico de su medición.

•Oral: más exacta que la anterior, pero puede estar alterada por las razones explicadas más adelante.

•Rectal: es la más fidedigna. Puede ser hasta 0,5°C mayor que la temperatura oral (figura 1-6).

Figura 1-5. Termómetro de mercurio.

Nota: cada vez más se aconseja no usar termómetros de mercurio por el riesgo de rotura y toxicidad de este elemento.

Figura 1-6. Toma de temperatura A. axilar, B. oral y C. axilar y rectal en niños pequeños.

La temperatura corporal se mide con el termómetro así:

•Bajar la columna de mercurio sacudiéndolo varias veces.

•Observar que la columna descienda, como mínimo, hasta 34°C.

•En los adultos colocarlo en la boca debajo de la lengua y mantenerla cerrada todo el tiempo; en la axila, mantener el brazo contra el cuerpo; la vía rectal es más socorrida en los niños por ser más cercana a la temperatura real, en ellos también se acostumbra la temperatura axilar con el brazo presionado contra el tórax.

•Esperar un minuto antes de proceder a la lectura.

Temperatura corporal normal: 36°C a 37,5°C

Causas de error:

•Ingesta previa de alimentos fríos o calientes al tomar la temperatura oral.

•Respirar por la boca mientras se toma la temperatura oral.

•No bajar adecuadamente el termómetro antes de tomarla.

•No dejar el termómetro suficiente tiempo.

•Permitir que el paciente o familiar tomen el termómetro sin supervisión.

•Puede verse casos de manipulación intencional en pacientes que buscan ganancia secundaria.

•Termómetros dañados.

•Impericia del examinador.

Nota: se aconseja tener termómetro por paciente; si no se dispone de esta posibilidad, tomar la temperatura axilar con el termómetro previamente descontaminado.

Hoy tenemos una amplia variedad de termómetros que facilitan la técnica de medición, la lectura; no hay que sacudirlos, no requieren contacto directo con la piel o mucosas del paciente, no requieren esterilización; se pueden desechar, no son tóxicos en caso de rotura como los de mercurio, al alcance de todos los presupuestos, ingreso y almacenamiento de datos vía bluetooth.

Tipos de termómetros mejorados: el problema de toxicidad de los de vidrio con mercurio se ha solucionado con una mezcla de galio, indio y estaño (Galinstan) no tóxico ni contaminante. Facilitan la lectura y no pierden precisión en la medida. Los termómetros digitales que usan sensores de calor y presentan el resultado en una pequeña pantalla en el cuerpo del aparato ofrecen diseños para uso oral, axilar y rectal. Un modelo tipo chupón para bebés es muy original. Un reciente avance que evita el contacto directo con la piel o mucosas del enfermo es el termómetro infrarrojo y el de ultrasonido. Un inteligente diseño como un otoscopio toma la temperatura a través de la membrana timpánica. Estos termómetros tienen la posibilidad de almacenar las mediciones para un seguimiento de la curva térmica. Los iPhone de última generación pueden adaptar un pequeño dispositivo infrarrojo que los habilita como termómetros. Existen termómetros más sofisticados como los equipos digitales que avisan con un sonido que se alcanzó la temperatura máxima. Muy prácticas, pero menos precisas son las cintas desechables sensibles al calor corporal para uso pediátrico que se aplican en la frente del paciente y cambian de color e indican un rango de temperatura aproximado (figura 1-7).

Para anotar como una técnica muy casera pero utilizada por las mamás está la de comparar con el dorso de la mano el nivel de calor del bebé con el suyo que se supone normal (figura 1-8).

Figura 1-7. Termómetros digitales, infrarojos y de ultrasonido.

Figura 1-8. Toma comparativa de la temperatura con el dorso de la mano.

A modo de chiste para relajarnos un poco, este tipo de termómetro pudiéramos tenerlo a mano para cuando un paciente nos tiene a punto de perder la paciencia. Jajajaja (figura 1-9).

Figura 1-9. Termómetro anti-paciente muy intenso.

Respiración

(Ver capítulo 6. Sistema respiratorio)

La respiración es la manifestación de una función automática, imposible de detener a voluntad como lo es también el latido cardíaco. La naturaleza se aseguró que esto fuera así ya que sin oxígeno la vida no es posible.

La frecuencia respiratoria normal (con el paciente tranquilo, en reposo y sin estar consciente de que respira) es:

Frecuencia respiratoria normal: 12 a 16 respiraciones/min

Para su medición es importante tener al paciente en reposo, tranquilo y no advertirle que respire normalmente porque a partir de ese momento ya no será capaz de hacerlo. La dinámica respiratoria es regular, tranquila y consta de una fase inspiratoria más corta que la espiratoria.

El peso, la talla y la composición corporal

A medida que el individuo crece, aumenta progresivamente en peso y estatura. Este crecimiento tiene un límite que se alcanza al final de la pubertad cuando finaliza la etapa de crecimiento, al ocurrir el cierre de los núcleos de crecimiento óseo. El seguimiento estrecho de este crecimiento es básico para conocer que el niño y el adolescente tienen un desarrollo normal; esto se hace en los programas de crecimiento y desarrollo que ofrece el gobierno o en los servicios pediátricos prepagados o particulares. Casi se puede entender que un crecimiento pondoestatural (peso y estatura) dentro de los percentiles normales asegura un estado de salud adecuado. ¡Qué dato tan importante! Por ejemplo, no sería lógico que un niño creciera dentro de los parámetros adecuados, y a su vez, padeciera cáncer, diabetes mellitus u otra enfermedad similar.

Para el control del crecimiento y desarrollo desde el recién nacido hasta la pubertad se utilizan tablas que manejan la progresión del peso y la talla medidos según el índice de masa corporal, IMC, acordes con la edad y el sexo del niño. Las más utilizadas son las de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y CDC (Center for Disease Control. CDC. USA). Son dos tablas, una para niños y otra para niñas. En ambas en el eje vertical esta la estatura y el peso y en la horizontal esta la edad. Lo mas conveniente es tener la presentación para 0 a 2 años (tabla 1-1) y de 2 a 20 años (tabla 1-2). Para obtener el IMC ver un poco mas adelante cómo calcularlo manualmente, pero en internet se hallan calculadoras muy útiles que ingresando los datos de peso, talla, edad y sexo, tenemos el IMC inmediatamente. Este valor se lleva a la tabla correspondiente y se interpreta de acuerdo a los siguientes criterios: el valor normal oscila entre los percentiles 3 y 85. El individuo por debajo del percentil 3 se considera bajo de peso y el que está por encima del percentil 85 se considera con sobrepeso y será obeso cuando el percentil sea igual o mayor de 97.

IMC percentil menor que 3 | Bajo peso
IMC percentil entre 3 y 85 | Normal
IMC mayor de 85 y menor de 97 | Sobrepeso
IMC percentil igual o mayor 97 | Obesidad

Mirar las tablas 1-1 y 1-2 para verificar lo antes dicho.

Tabla 1-1. Tabla de peso y estatura según el sexo, de 0 a 2 años de edad.

Tomado de: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de Salud (2000). http://www.cdc.gov/growthcharts.

Tabla 1-2. Tabla de peso y estatura según el sexo, de 2 a 20 años de edad.

Tomado de: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de Salud (2000). http://www.cdc.gov/growthcharts.

Peso y talla en el adulto. Cuando el individuo alcanza el máximo desarrollo pondoestatural se le llama adulto y para él se definen tres rangos de valores del peso para cada talla y para cada sexo. Se refieren a la complexión o contextura: pequeña, mediana y grande (tabla 1-3).

Tabla 1-3. Rangos del peso corporal discriminados por sexo y estatura según el grado de complexión. OMS.

En otras palabras, para una misma estatura se pueden tener tres pesos que sean normales según cual sea la complexión del individuo; por ejemplo, para las mujeres de 1,70 m, podemos tener individuos con complexión pequeña que pesan entre 57 a 61 kilos, individuos con complexión mediana que pesan entre 59 a 66 kilos e individuos con complexión grande entre 63 a 71 kilos.

Escuchará sobre las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company (Met-life), son las más reconocidas y usadas; sin embargo, hoy en día están cuestionadas, ya que se elaboraron hace 30 años cuando la población era diferente a la de hoy. Se hicieron para personas entre 25 a 59 años, entonces no sirven para adolescentes y adultos mayores. No se tuvo en cuenta tomar la estatura sin zapatos. Cuando se analizan los rangos para personas con estatura por encima del promedio, los estimativos aconsejan pesos muy bajos; se requiere entonces tablas diseñadas para cada grupo poblacional y diferenciadas según el sexo (en particular, como es lógico esperar, las tablas son diferentes para hombres y mujeres).

Índice de masa corporal (IMC). Ya hemos hablado de él sin explicarlo. Es un parámetro muy interesante aceptado en el mundo para definir el peso en relación con la estatura y es de gran uso hoy en día que el problema de la obesidad se considera una epidemia; se trata del índice de masa corporal (IMC) y se calcula fácilmente mediante la siguiente fórmula:

IMC = Peso (kg) / Talla2 (m)

El individuo con peso apropiado para su talla tiene un índice de masa corporal (IMC) que oscila entre 18,5 y 24,9 (con promedio de 20). Individuos con índice mayor de 25 tendrán sobrepeso u obesidad según el índice aumente; con menos de 18,5 se clasifican como desnutridos. Por ejemplo: individuo de 70 kg con talla de 1,70, tiene un IMC de:

IMC = 70 / 1,70 x 1,70 = 70 / 2,89 = 24

Este valor está dentro de parámetros normales (normal = 18,5 a 24,9).

En caso de utilizar una unidad de medida diferente como es el sistema inglés que mide el peso en libras y la estatura en pies y pulgadas, se utilizan los siguientes factores de conversión:

Libras / 2,2 = kg

Pies x 12 = pulgadas

Pulgadas / 39,4 = metros

Pulgadas x 2.54 = centímetros

•Ejemplo: paciente con peso 165 Lb. y estatura de 5 pies y 8 pulgadas (5’ 8’’).

•Peso: 165 / 2,2 = 75 kg.

•Estatura: 5 x 12 = 60 + 8 = 68 / 39,4 = 1,73 m.

•Entonces el IMC para este paciente es: IMC = 75 / 1,732 = 25.

Para nuestro conocimiento, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la siguiente clasificación de los niveles de gravedad de los problemas relativos al peso basada en el IMC (figura 1-10):

Figura 1-10. Clasificación del exceso de peso según el IMC.

El solo dato del peso y del IMC no discrimina entre individuos con la misma medida, a todos los considera iguales y esto no corresponde a la realidad. Ejemplo: usted no es igual a Arnold Schwarzenegger en su mejor momento, así usted sea del mismo sexo, estatura, peso y tenga obviamente el mismo IMC. ¿O sí? ¡La diferencia es abismal! Entonces, ¿cómo se explica esto? Si escudriñamos un poco en el interior del individuo podemos determinar hoy en día su composición corporal y eso es lo que vamos a discutir a continuación.

Composición corporal. El peso de una persona no está explicado por un único material como si lo es el de una estatua de bronce. Hoy día podemos reconocer hasta 4 componentes llamados compartimentos, son los siguientes:

•Agua corporal total.

•Hueso (minerales).

•Tejido magro o libre de grasa, principalmente músculo.

•Grasa corporal.

Conocer cuánto de cada compartimento tiene una persona es fundamental a la hora de definir si está sana o no. Ejemplo: un individuo de 1,80 m y 70 kg con IMC de 22 debería ser clasificado como sano, pero cuando le medimos la composición corporal podemos encontrar que el compartimento graso está aumentado y el muscular está reducido, entonces estaremos de acuerdo que conocer la composición corporal es imprescindible para poder tomar decisiones acertadas a la hora de tratar un paciente. Además, es pertinente saber que los compartimentos son diferentes en el hombre comparado con la mujer y más aún, varían con la edad.

Los valores normales para cada compartimento según el sexo podemos apreciarlos en la figura 1-11.

El compartimento graso en particular es muy importante de evaluar porque el problema de la obesidad nos esta literalmente matando; esta enfermedad es la responsable del mayor número de muertes a nivel mundial por eventos cardiovasculares. A continuación los límites de normalidad y enfermedad del compartimento graso según el sexo:

Clasificación | Mujer (%) | Varón (%)
Normal | 24-30 | 12-20
Límite | 31-33 | 21-25
Obesidad | >33 | >25

Métodos de medición de la composición corporal. Existen varios métodos de medición de la composición corporal con distintos grados de precisión y costos diferentes:

Figura 1-11. Composición corporal por sexos.

•Antropometría.

•Impedanciometría bioeléctrica.

•Tomografía axial computarizada: TAC.

•Absorciometría de doble haz de rayos X: DXA.

•Resonancia magnética nuclear: RMN.

•Peso subacuático.

Los dos métodos más utilizados por sencillos, fáciles de ejecutar, costo moderado, posibilidad de repetir y buena precisión de resultados son la antropometría y la impedancia bioeléctrica (BIA). Hablemos un poco de ellos.

•Antropometría: (antropos = hombre; metros = medida). Es la técnica más sencilla, práctica y al alcance de todo aquel que sepa ejecutarla, hablo de los nutriólogos y nutricionistas. Se requiere solamente de una cinta métrica y un Caliper, herramienta similar a una pinza con un sistema de medición de la distancia atrapada entre la tenaza; se utiliza para la medición de diámetros de extremidades y de grosor de “pellizcos” de pliegues dermograsos (figura 1-12). Esto la hace de bajo costo y siempre a la mano por su posibilidad de transporte en el maletín. Las mediciones se aplican en ecuaciones para obtener los resultados finales, estos se compararán con tablas de medidas definidas para una población.

Figura 1-12. Caliper o adipómetro. Medición de los pliegues dermograsos. Apreciar que solo se pellizca la piel y la grasa, no se incluye el músculo.

•Impedancia bioeléctrica (BIA en inglés, Bioimpedancy assay): todo material ofrece una resistencia al paso de la corriente eléctrica. La medida de esta resistencia al flujo se llama impedancia. Sabemos que el agua pura no es conductor de la electricidad, son los iones disueltos los que conducen. Los tejidos en el organismo ofrecen distinta resistencia según sea su composición iónica. Así, el músculo y la sangre, ricos en agua, ofrecen poca resistencia a la corriente eléctrica; el tejido adiposo por el contrario, ofrece la máxima resistencia. Estas diferencias de conducción eléctrica son utilizadas para calcular el peso corporal total, el peso de cada compartimento y su porcentaje respecto a aquel.

Las dos marcas de equipos más utilizadas en nuestro medio se llaman Tanita e Inbody. Dividen el peso corporal en cuatro compartimentos básicos: muscular, graso, óseo (minerales) y agua corporal total (sangre y otros).

Técnica de medición: existen distintos modelos pero en general constan de 8 electrodos de registro, 4 para las extremidades inferiores y 4 para las superiores. La figura 1-12 muestra la forma como se dispone el paciente en el equipo Inbody 270. El individuo en condiciones basales: ayuno mínimo de 4 horas, después de evacuar la vejiga y el recto, sin ropa, solo con una bata de examen ligera, se para en el aparato como demuestra la figura. Previa alimentación del programa con los datos del paciente se procede a recibir vía bluetooth en 30 segundos, las mediciones respectivas. El software de análisis en la computadora interpreta los datos y presenta los resultados en un reporte para su utilización (figura 1-13).

Su costo es moderado, más preciso que una antropometría. El sistema guarda los datos y presenta una curva de seguimiento a medida que se hacen mediciones posteriores.

Profesional que se respete maneja este tipo de información cuando evalúa un paciente. Chequéese la composición corporal. El desconocimiento de ella puede hacer que estemos en riesgo cardiovascular y no lo sepamos. Después no diga que no se lo aconsejé.

Figura 1-13. Impedanciometría bioeléctrica (BIA) e informe impreso.

Tomado de: http://inbodyargentina.com.ar/inbody-120-2/.

•Otros métodos de medición de la composición corporal son la TAC y la RMN, métodos de gran precisión al diferenciar nítidamente los dos compartimentos más importantes con respecto al problema nutricional: músculo y grasa. La TAC permite ver la grasa que infiltra músculo y la RMN define muy bien la que infiltra órganos (grasa visceral). Limitaciones, radiación la TAC y de ambos el costo. La absorción dual de fotones, DXA, se basa en que los tejidos tienen diferente capacidad de absorber los rayos X y es capaz de diferenciar claramente tres tipos de tejido: graso, muscular y óseo. Muy preciso pero por su costo se utiliza mucho en investigación. La medición del peso subacuático es precisa pero no es de utilidad práctica porque su medición requiere un laboratorio especializado. Investigue usted un poco este método, más por cultura general.

•Perímetro abdominal: aunque lo dejé para el final, es sumamente importante de medir y escandalosamente fácil y barato. Increíblemente los médicos no lo miden. La principal causa de muerte a nivel mundial hoy se explica por la obesidad y principalmente por la obesidad de tipo visceral o abdominal, que es un marcador del síndrome metabólico (investigar qué es) y de riesgo cardiovascular a la vista de todos y no lo vemos. Incluso cuando a la correa le tenemos que abrir más huecos, no caemos en cuenta que esto equivale a tomarnos el perímetro abdominal, que está aumentando y que las posibilidades de morir de un "ataque al corazón" o tener un "derrame cerebral" o que se nos "dañe el riñón" o nos "corten una pierna" o se nos "nuble la vista", están a la vuelta de la esquina. Para la toma del perímetro abdominal o de la cintura, solo necesitamos un metro y un paciente que puede ser usted mismo. ¿Ya se lo tomó? ¿No? ¡Pues vaya tomándoselo mijito! Con el paciente de pie, sin hacer fuerza con el abdomen, al final de la espiración se pasa la cinta métrica alrededor de la cintura en el sitio menos prominente que generalmente es el ombligo. El valor obtenido se confronta con los siguientes datos según el sexo:

Hombres < 92 cms.

Mujeres < 84 cms.

Datos para Medellín del trabajo realizado por el Dr. Dagnovar Aristizábal, Cardiólogo. Publicados en: Acta Médica Colombiana. Vol. 38. N°3. Julio-septiembre 2013.

Los valores del perímetro de la cintura varían entre poblaciones, de aquí la importancia de un trabajo local como el referenciado. La Organización Mundial de la Salud, OMS, dicta los siguientes valores:

Perímetro abdominal
| Mujeres | Hombre
Óptimo | <64 | <80
Riesgo bajo | 64-75 | 80-84
Riesgo medio | 76-80 | 85-90
Riesgo alto | >80 | >90

Otras mediciones como la relación cintura / cadera y cintura / estatura, te las dejo como tarea.

Piel y anexos (faneras)

Las faneras, del griego Phanera (aparente, manifiesto o anejos), son las uñas, los pelos, las glándulas sudoríparas y las sebáceas que junto con la piel, forman el sistema integumentario.

Piel

La piel es el órgano más extenso del organismo; tiene 1,62 m2 y un peso aproximado de 4 kg. Su anatomía es compleja por la densidad de microestructuras que posee que explican la variedad de funciones que desarrolla (figura 1-14).

Tiene múltiples funciones donde destaco las de:

•Barrera inmunológica.

•Reparadora de heridas.

•Reguladoras de la temperatura.

•Comunicación nerviosa. Percepción.

•Atención visual y olfativa.

•Evita la pérdida de líquidos y electrólitos.

Figura 1-14. Anatomía de la piel humana.

Es sitio de expresión de enfermedades propias y de enfermedades internas; por lo tanto, aprender a reconocer su funcionamiento y modo de expresión será de valor incalculable para el médico. Es lo primero que "vemos" cuando hacemos la OBSERVACIÓN de un paciente. Caiga en cuenta de eso tan importante.

Su evaluación se hace fundamentalmente mediante las maniobras de inspección y palpación o tacto, por lo que es importante que el paciente esté lo más ligero de ropas posible. Se debe evaluar:

•Color de la piel.

•Textura de la piel.

•Temperatura.

•Pelo.

•Uñas.

•Sensibilidad. Se valora en el capítulo del sistema nervioso.

Color

Es una característica cutánea fruto de una mezcla de factores que depende de:

•La vascularización subcutánea: hace que la piel varíe de blanco (palidez), cuando hay disminución del riego sanguíneo regional; a rojo (eritema), cuando ocurre lo contrario, es decir cuando aumenta el riego sanguíneo; o violáceo (cianosis), cuando hay disminución marcada de la concentración de oxígeno en la sangre (desaturación) y enlentecimiento del flujo sanguíneo en una misma persona.

•La melanina: la piel en su membrana basal tiene los melanocitos o células de pigmento que contienen la melanina que varía en concentración dándole su coloración oscura mayor o menor, según sea la cantidad de pigmento dentro de la célula. El color de la piel varía del (color) blanco (ausencia de melanina) o acromía, al negro (más melanina) o hipercromía. Existe toda una gama de valores intermedios. La coloración puede ser uniforme, en placas o manchas (máculas). Es un parámetro más constante dentro de un mismo individuo que el de la vascularización subcutánea (anterior).

•El tejido colágeno y los carotenos: recordemos que el colágeno es una proteína que le da soporte a las células y los carotenos son compuestos orgánicos que dan el color a los vegetales y en la piel actúan como antioxidantes, tienen un color naranja que puede ser muy evidente. Cuando su ingesta es excesiva (estos últimos) le dan una apariencia amarillenta a la piel.

El color de la piel de un individuo es una mezcla compleja de las variables anteriores. Observar el color predominante, “el fondo” y las variaciones locales (manchas, máculas).

Textura

Es una característica de la piel más táctil que visual. Hace relación a:

•La humedad, dada por las glándulas sudoríparas.

•La lubricación, dada por las glándulas sebáceas.

•La queratinización que es el grado de descamación epidérmica.

•El grosor de la piel.

Tiene que ver con el grado de aspereza o suavidad y varía con la edad, el sexo y las diferentes áreas corporales, y se examina mediante el tacto y la visión. Se definen pieles secas, húmedas, grasosas, ásperas y ¡hasta normales! Jajaja.

Pelo

Nuestra superficie corporal se halla recubierta por completo, por alguna forma de este apéndice cutáneo con excepción de las palmas de las manos, las plantas de los pies y la piel modificada de genitales: prepucio y glande. El pelo es de varios tipos:

•Primario o lanugo.

•Secundario o vello.

•Pelo terminal.

El primario o lanugo es de los fetos en fase de gestación. Desaparece al final de ésta, pero muchos nacen con cantidad variable de él que se pierde rápidamente. El pelo secundario o vello es el tipo de pelo que recubre la mayor parte del cuerpo en los seres humanos; está compuesto de fibras capilares delgadas y cortas, que no superan por lo general los 2 mm. Cubre casi toda la superficie corporal, excepto las palmas de las manos, las plantas de los pies y la genital descrita. Finalmente, el pelo terminal es pelo duro que reemplaza al pelo secundario (vello) en varias áreas del cuerpo durante los años adultos, incluidas las cejas, axilas, cuero cabelludo y vello púbico, pelos de la nariz y pestañas, además de la cara y el pecho en los hombres. En la infancia, el pelo es fino y velloso en ambos sexos. La pubertad, que separa a los hombres de los niños y a las mujeres de las niñas, hace que en esta etapa el pelo de las axilas y el pubis se conviertan en un pelo maduro y grueso influenciado por los andrógenos secretados por las glándulas suprarrenales y las gónadas. Las elevadas cantidades de testosterona secretadas en el adulto durante un período extenso de tiempo, explican las diferencias en la distribución del pelo terminal en el adulto humano.

El pelo terminal puede ser clasificado en tres clases:

•Pelo asexual.

•Pelo ambosexual.

•Pelo sexual.

Pelo asexual: se incluye el cabello que cubre el cráneo, cejas y pestañas. Este tipo de pelo, con muy pocas excepciones, se encuentra en todos los seres humanos sin importar su edad y sexo.

Pelo ambosexual: es el pelo axilar y pubiano; se presenta en ambos sexos, su crecimiento depende del estímulo de los andrógenos. En la mujer, el pelo pubiano debe adoptar una forma triangular y en el hombre una forma romboidal.

Pelo sexual: corresponde al patrón masculino de distribución del pelo corporal, incluye la barba, el tórax, las porciones laterales del abdomen y la región sacrocoxígea. Requiere valores masculinos de andrógenos para poder desarrollarse.

El pelo constituye el tejido corporal de crecimiento más rápido; se reproduce cada 15 horas y crece a una velocidad de 0,35 mm por día y 10 a 12 mm por mes en los adultos, con un crecimiento mayor en los niños. Normalmente se pierden 50 a 100 cabellos por día.

Aprecie, mediante la inspección con el paciente desnudo hasta donde sea necesario, el patrón de distribución del pelo y mediante el tacto, las características del mismo, a saber: textura, brillo, fragilidad, etc. En las diferentes áreas pilosas del organismo y mediante una tracción firme, sin brusquedad, verifique si está bien implantado. Observe la distribución del pelo corporal y recuerde que existen variaciones acordes con la edad y el sexo como se dijo. La cantidad normal de vello corporal varía entre las mujeres. Se denomina hirsutismo cuando el pelo es grueso, oscuro y crece en lugares andrógeno dependientes donde las mujeres típicamente no tienen vello oscuro como los labios, el mentón, el pecho, el abdomen o la espalda; la hipertricosis consiste en un desarrollo excesivo de pelo en forma de vello en zonas cutáneas no andrógeno dependientes. Los trastornos anteriores pueden indicar enfermedad endocrina que se debe investigar.

Uñas

Las uñas son estructuras especializadas, derivadas de la piel, que se localizan en la superficie anterior de la falange distal de los dedos de manos y pies. Están formadas por queratina (proteína fibrosa) de células muertas originadas a partir de la estructura vital llamada matriz ungueal de la cual solo se aprecia su porción mas distal llamada lúnula.

Las uñas tienen como función la protección de la punta de los dedos, agarre, raspado y rascado; siempre han sido objeto de atracción y su mantenimiento contribuye a la buena presentación de las personas. Últimamente es un objeto de decoración y manifestación artística (figura 1-15).

Se debe evaluar:

•Forma.

•Aspecto y textura.

•Resistencia.

•Crecimiento.

•Color.

Figura 1-15. Anatomía de la uña.

Normalmente son de superficie convexa, lisa y transparente dejándonos observar el color rosado dado por la vascularización del lecho ungueal, dato que permite tener una idea del estado circulatorio periférico mediante el llenado capilar (ver capítulo de sistema vascular) y sospechar anemia por la palidez que se transluce o disminución en la saturación de oxígeno en sangre (disminución de la oxigenación) por su coloración azulada (cianosis). El color es uniforme y en su base se aprecia la lúnula de color blanquecino, bien delimitada del resto, como expresión de su núcleo de crecimiento. Son duras y de consistencia elástica y crecen constantemente a una velocidad de 0,5 mm por semana.

Conclusión

Este capítulo debe llamar la atención acerca de la importancia de desarrollar y aguzar el sentido de la observación siempre con la mente dispuesta a realizar asociaciones entre los distintos hallazgos detectados en el primer contacto con el paciente. No debemos pasar por alto reconocer que una enfermedad, con mayor o menor intensidad, impacta muchas partes del organismo; esto quiere decir que sus manifestaciones, o dicho de otra manera, nuestros hallazgos del examen, no son piezas aisladas y es nuestro reto armar el rompecabezas para que todo tenga sentido.

Un paciente que entra a su consultorio y se moviliza con cierta dificultad, se fatiga fácil y tiende a estar sentado, saluda con voz débil, está un tanto distraído, que a simple vista su piel es de aspecto pálido, cuyo lecho ungueal ha perdido su color rosado normal, tiene una frecuencia cardíaca aumentada y la presión arterial aunque normal en reposo, tiende a disminuir al más mínimo esfuerzo, incluso al levantarse, ante todo debe ser catalogado como una persona enferma, no está sana. Acto seguido, todo se puede conectar por una anemia por pérdida crónica de sangre que le limita significativamente el transporte del oxígeno a sus tejidos y exige de su sistema cardiocirculatorio el máximo trabajo para surtir las necesidades celulares de ese vital elemento orgánico. Este es solo un ejemplo de cómo lo aprendido en este capítulo rendirá diagnósticos muy reconfortantes para usted y sus pacientes en el futuro cercano.

Esfuércese por ser mejor observador cada vez que tenga un paciente enfrente suyo.

Capítulo 2. Presión arterial

La hipertensión arterial (tensión arterial alta) es el factor de riesgo más importante para enfermedad coronaria (de la circulación del corazón). Según la OMS y la OPS (Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud) es el principal factor de riesgo para presentar y morir de un evento isquémico cardiovascular (infarto de miocardio) y es la segunda causa de incapacidad a nivel mundial. Según la misma OMS, la hipertensión arterial afecta 1.000 millones de personas a nivel mundial y 9 millones mueren cada año a causa de ella. Entonces se entiende claramente la trascendencia de detectar precozmente este estado máxime que existe un tratamiento eficaz que controlará tal riesgo. Adicionalmente no olvide que el sobrepeso y la obesidad están en la base de este trastorno y que los hábitos de alimentación son el factor de riesgo prevenible más importante que usted tiene a la mano para controlar y prevenir este problema. Se había victimizado a las grasas de la arteriosclerosis, pero hoy se sabe que las grasas buenas (aceites de oliva, coco y aguacate) son indispensables y que el malo de la película son los carbohidratos procesados y el azúcar. El tratamiento nutricional como nunca antes, se erige como la principal arma contra esta enfermedad. Señor estudiante, no se justifica que usted que empieza en estas lides de la Medicina, el día de mañana no tome la presión arterial a todos sus pacientes. Solo el diagnóstico precoz será verdaderamente efectivo porque de lo que se trata es de preservar intacta la función de los órganos blanco: corazón, cerebro, riñones, antes que se deterioren estos y el tratamiento ya no sea eficaz.

El diagnóstico se realiza mediante un procedimiento sumamente sencillo y barato, la toma de la presión arterial, procedimiento que aprenderemos en esta sección.

Definición de hipertensión arterial

La presión arterial (PA) es la fuerza variable que ejerce la sangre por unidad de área de la pared arterial durante todo el ciclo cardíaco (figura 2-1). Todos los eventos presores que ocurren dentro de las arterias no son constantes, por el contrario, existe un continuo de variación de la presión que se repite cíclicamente con cada latido cardíaco; lo importante es entender que esta presión que varía permanentemente, lo hace dentro de unos límites que son los que sirven para definir la presión arterial; son los límites sistólico y diastólico que estudiaremos más adelante. A esta presión se la conoce también como tensión arterial.

Cuando esta presión se aumenta por encima de los parámetros normales y por largos periodos de tiempo se entiende el riesgo de deterioro de la pared arterial con las consecuencias de este daño.

Figura 2-1. Presión dentro de las arterias.

Aparato de medición

La presión arterial puede medirse de modo directo mediante un catéter ubicado por punción, más frecuentemente en la arteria radial y conectado a un equipo transductor electrónico que la presenta en forma digital. Es la técnica más precisa y muestra la enorme variabilidad de la presión arterial durante el día; se usa en pacientes críticos en unidades de cuidado intensivo e intraoperatoriamente cuando se requiera un monitorización permanente de las cifras tensionales. Se toma también de modo indirecto, un poco menos exacto, pero muy práctico y de uso corriente, mediante el uso del tensiómetro que se describe a continuación.

Para la medición de la presión arterial se utiliza el tensiómetro o esfigmomanómetro (sphigmo = pulso; manos = presión; metros = medición), diseñado originalmente como un equipo de columna de mercurio por el italiano Scipione Riva-Rocci en 1896. Actualmente el tensiómetro consta de (figura 2-2):

Manguito

Pieza de tela que se ajusta a la extremidad mediante distintos mecanismos como velcro, broches o correas. Contiene la bolsa inflable. Tiene distintas medidas del ancho para suplir necesidades de distintos tamaños según la edad.

Bolsa inflable

Localizada en el interior del manguito de tela, se conecta por medio de mangueras al sistema de inflado que puede ser tipo pera o automático; una manguera adicional la conecta al manómetro.

Pera

Para insuflar aire dentro del manguito. Tiene una válvula de una sola vía que permite la entrada, pero no la salida de aire durante cada insuflación.

Figura 2-2. Partes del tensiómetro.

Perilla

Que permite desinflar el manguito cuando está abierta e inflarlo al estar cerrada.

Manómetro

Aparato de precisión calibrado en mm Hg. Puede ser:

•Aneroide. Tiene un mecanismo de resorte, mecánico, que está calibrado para estirarse predeciblemente en respuesta a la insuflación de aire.

•De columna de mercurio. El mercurio llena un tubo vertical graduado en milímetros de mercurio y se desplaza en respuesta a la insuflación de aire dentro del manguito.

•Electrónico (digital). Puede ser automático, que no requiere pera para insuflación ya que tiene un mecanismo interno que lo infla; muy socorrido para toma ambulatoria de presión arterial (MAPA: monitorización ambulatoria de presión arterial) o por el paciente en su residencia; o semiautomático que tiene pera pero el mecanismo de presentación de datos es digital.

Nota: la calibración de los equipos debe hacerse periódicamente porque con su uso y otros factores como temperatura, golpes, sobreinsuflación entre otros, pierden precisión en los resultados arrojados. En nuestro medio el Servicio Seccional de Salud vela porque los instrumentos que usamos, entre ellos el tensiómetro, permanezcan en óptimo estado de funcionamiento. Lo estarán visitando en el futuro.

Técnica de medición

Existen dos métodos indirectos para la medición de la presión arterial; se realizan con el tensiómetro aneroide o con el de mercurio. Con los digitales automáticos, se hace lo mismo solo que no se requiere manejo de la pera.

•Palpatorio.

•Auscultatorio.

Se deben realizar ambas mediciones en este mismo orden, cumpliendo previamente los siguientes requisitos (figuras 2-3 y 2-4):

•Paciente en decúbito dorsal (acostado sobre la espalda).

•Reposo mínimo de 3 min y respiración tranquila.

•El manguito debe cubrir aproximadamente los 2/3 de la longitud del brazo y el 80% del mismo, quedar bien ajustado y el borde inferior debe estar localizado dos traveses de dedo por encima del pliegue del codo (figura 2-5). Si el manguito es muy pequeño se produce un falso aumento de la presión arterial y si es muy grande dará falsas presiones bajas. Las siguientes son las medidas recomendadas según la circunferencia del brazo (perímetro braquial) en centímetros:

Perímetro (cm) 22-30 30-37 > 37

Tamaño (cm) 12* 15 18

* Tamaño estándar.

•Tomar la presión arterial en ambas extremidades superiores. Importantísima medida para detectar enfermedades congénitas o adquiridas que disminuyen el calibre de la aorta, los vasos del cuello o extremidades superiores afectando el flujo sanguíneo de una sola de ambas arterias para los miembros superiores.

Figura 2-3. Reposo de 3 minutos.

Figura 2-4. Toma de la PA en ambos brazos.

Figura 2-5. Requisitos para la aplicación del manguito.

•Tomar la PA en posición sentado y de pie, principalmente en aquellos casos en los que existe sospecha de hipotensión ortostática: caída significativa de la presión arterial al cambiar a la posición erecta; se define como una disminución de la presión sistólica mínimo 20 mm Hg y de la diastólica 10 mm Hg con el cambio de la posición; se puede presentar mareo y lipotimia o aún pérdida del conocimiento. Esperar 30 segundos entre la medición de ambas presiones por las siguientes razones: no olvidar que cuando un individuo cambia de la posición de decúbito dorsal a la posición de pie, se presenta un desequilibrio hemodinámico que se compensa rápidamente gracias a los mecanismos de defensa del sistema autónomo; este desequilibrio tiene fundamento en la acumulación temporal de sangre en los lechos venosos por debajo del corazón (esplácnico y miembros inferiores). El efecto neto es un aumento de la PA diastólica de 2 a 5 mm Hg y una disminución de la PA sistólica de 5 a 10 mm Hg. También existe una variación de hasta 5 a 10 mm Hg con la respiración, en ambos sentidos. Por esto, se recomienda tomar la PA con el paciente que respire tranquilamente.

Presión arterial palpatoria

Cumplidos los requisitos anteriores proceda de la siguiente manera (figura 2-6):

Figura 2-6. Toma de la PA palpatoria.

•Palpe el pulso radial con la mano izquierda durante todo el procedimiento.

•Insufle aire con la pera de modo que la presión en el manómetro ascienda unos 10 a 15 mm Hg cada vez, a una velocidad moderada.

•Eleve la presión en el manómetro unos 20 mm Hg por encima del punto en el cual desaparece el pulso radial.

•Abra de forma cuidadosa la perilla, para que la aguja del manómetro descienda a una velocidad moderada.

•La presión que muestra el manómetro en el instante cuando reaparece el pulso radial es la PA sistólica.

•Con este método no se puede medir la PA diastólica. Sirve para establecer el nivel de la sistólica y así saber hasta dónde subir la presión del manguito al buscar la PA auscultatoria.

Ruidos de Korotkov

Conocer estos ruidos, evidentes con el estetoscopio, es indispensable para medir la presión arterial por el método auscultatorio.

Se llaman así los ruidos escuchados en la arteria humeral durante la toma de la PA; no se deben confundir con los ruidos auscultados en la pared anterior del tórax que son producidos por el cierre valvular del corazón, los de Korotkov se deben al flujo sanguíneo turbulento en dicha arteria. Fueron descritos por el doctor Nikolai Serguéyevich Korotkov, médico militar Ruso en 1905, quien fue el inventor del método auscultatorio de toma de la PA. Como un homenaje a este genio, la siguiente es su descripción original:

The cuff of Riva-Rocci is placed on the middle third of the upper arm; the pressure within the cuff is quickly raised up to complete cessation of circulation below the cuff. Then, letting the mercury of the manometer fall one listens to the artery just below the cuff with a children’s stethoscope. At first no sounds are heard. With the falling of the mercury in the manometer down to a certain height, the first short tones appear; their appearance indicates the passage of part of the pulse wave under the cuff. It follows that the manometric figure at which the first tone appears corresponds to the maximal pressure. With the further fall of the mercury in the manometer one hears the systolic compression murmurs, which pass again into tones (second). Finally, all sounds disappear. The time of the cessation of sounds indicates the free passage of the pulse wave; in other words at the moment of the disappearance of the sounds the minimal blood pressure within the artery predominates over the pressure in the cuff. It follows that the manometric figures at this time correspond to the minimal blood pressure. Reports of the Imperial Military Medical Academy 1905.

En mis palabras: al elevar la presión del manguito por encima de la PA sistólica, previamente tomada por el método palpatorio, se colapsa la arteria humeral. Al disminuir paulatinamente la presión del manguito para que la aguja del manómetro o el nivel de la columna de mercurio se desplacen lentamente, se ausculta lo siguiente (figura 2-7):

Figura 2-7. Ruidos de Korotkov y su relación con la PA.

•Ausencia de ruidos. Corresponde al colapso arterial.

•Aparición de dos o tres ruidos de tono bajo, sincrónicos con el pulso. El primer ruido corresponde al momento de la apertura mínima de la luz arterial e ingreso de sangre a una arteria relativamente vacía. La turbulencia de la sangre y la vibración de la pared arterial se aceptan como los responsables del ruido que se ausculta.

•Aumento brusco de los ruidos. En este momento la luz de la arteria alcanza una mayor apertura.

•Amortiguación súbita de los ruidos. Corresponde a la máxima apertura de la luz arterial durante dos o tres pulsaciones, para luego reaparecer el silencio, momento en el cual se restablece el flujo laminar arterial inaudible.

•En algunos casos, la amortiguación se continúa durante más de dos o tres ruidos, incluso hasta que la presión del manómetro ha llegado a cero.

Presión arterial auscultatoria

Al conocer cuál es la PA sistólica palpatoria proceda así (figura 2-8):

•Palpe el pulso humeral inmediatamente distal al borde inferior del manguito.

•Use el estetoscopio y aplique el diafragma sobre el punto donde localizó la arteria humeral

Figura 2-8. Toma de la PA auscultatoria.

•Eleve la presión en el manómetro unos 20 mm Hg por encima de la presión sistólica palpatoria.

•Abra progresivamente la perilla y descienda lentamente la presión en el manómetro.

•Escuche con cuidado los ruidos de Korotkov. Cuando escuche el primer sonido, la presión medida por el manómetro es la presión sistólica (figura 2-7).

•Escuchar con atención mientras desciende la aguja del manómetro. La presión medida en el manómetro cuando desaparecen los ruidos es la PA diastólica (figura 2-7).

•En caso de que los ruidos se amortigüen pero no desaparezcan rápidamente o continúen hasta que el registro sea cero, la PA diastólica se acepta que corresponde a la registrada por el manómetro cuando se amortiguan los ruidos figura 2-7.

Vacío auscultatorio. Con alguna frecuencia se presenta una pérdida súbita de los ruidos auscultatorios por espacio de unos 10 a 20 mm Hg con reaparición posterior de los mismos. Este es el llamado vacío auscultatorio (figura 2-9).

Figura 2-9. Vacío auscultatorio.

Su importancia radica en que puede inducir a error en la toma de la PA. Si se desconoce la PA palpatoria, se puede empezar la medición precisamente dentro del vacío auscultatorio y obtener una falsa PA sistólica. Siempre debe tomarse la PA palpatoria para obviar este problema.

Presión arterial en miembros inferiores. Como sería lógico pensar, la presión arterial se podría medir en cualquier sitio donde se pueda aplicar el tensiómetro. Las extremidades inferiores se prestan perfectamente para tal efecto. No se mide la PA en los miembros inferiores de forma rutinaria. Se hace en caso de hallar una disminución de los pulsos arteriales en el nivel femoral, poplíteo, tibial posterior o pedio con respecto a la tomada en los miembros superiores (ver capítulo de sistema vascular periférico) o cuando por alguna razón, no se pueda medir en éstos. En los niños recién nacidos es mandatorio palpar los pulsos femorales y tomar la PA en los miembros inferiores para evitar pasar por alto una enfermedad tan grave y mortal como la coartación aórtica, enfermedad congénita que consiste en la estrechez de la aorta, principalmente en su segmento torácico después del cayado. En la actualidad existen procedimientos de corrección quirúrgica efectiva y salvadores de la vida del niño. Doctor, no se explica pasar por alto esta medición.

Para la toma de la PA en miembros inferiores se debe realizar lo siguiente (figura 2-10):

Figura 2-10. Toma de la PA en miembros inferiores.

•Paciente en decúbito ventral (acostado boca abajo). También es correcto hacerlo en posición de decúbito dorsal especialmente si se toma la presión con el manguito en la pierna.

•Colocar el manguito en el tercio inferior del muslo y auscultar en la arteria poplítea o colocarlo en la pantorrilla y palpar el pulso tibial posterior (ver capítulo de sistema vascular periférico). Para auscultar, puede utilizarse el estetoscopio o una sonda Doppler (dispositivo de medición de flujo muy preciso que utiliza el principio del mismo nombre, para obtener datos a partir de la diferencia de velocidades medida entre una onda aplicada y la recibida por el mismo transductor. (Ver más información en el capítulo de sistema vascular periférico).

•El resto de la técnica es como se describió para el miembro superior.

Las anteriores son las técnicas corrientemente utilizadas para la toma de la PA en los consultorios, salas de hospitalización y otros servicios, aplicadas por los médicos, enfermeras y otro personal de la salud. Como se sabe, esta medición tiene sus inconvenientes, a saber:

•Inexperiencia del examinador.

•Equipos frecuentemente descalibrados, obsoletos, imprecisos.

•Mala técnica de toma por parte del examinador.

•Ninguna información al paciente antes de la toma.

•Efecto de bata blanca en el paciente. Se refiere a pacientes que con solo estar en un ambiente de clínica o consultorio, estar en presencia del médico, entran en un estado de ansiedad que les eleva temporalmente la PA. En estos casos se recomienda hacer entrar en confianza al paciente, explicar mucho la situación, asegurar que no es nada patológico y tomar la PA nuevamente luego de un tiempo prudencial. Puede ser necesario tomarla en una segunda consulta.

•Pasar por alto la toma de PA en distintas posiciones cuando sea necesario.

•Aplicar el manguito sobre la manga de la camisa o un sweter. Recuerde que el brazo debe estar desnudo.

La toma de PA es un procedimiento que si se enseña a individuos que no pertenecen al área de la salud puede ser muy útil en situaciones que así lo ameriten. Por ejemplo, enseñar a pacientes o familiares para el control de la presión arterial en el hogar haciéndolos partícipes del tratamiento.

Para dar respuesta al problema anterior, se diseñan guías para adiestrar al paciente en el manejo de equipos automatizados para monitorear su tensión según un protocolo preestablecido. De aquí han resultado los programas MAPA y AMPA que le describiré a continuación:

Medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Esta forma de evaluar la PA ha ganado un relevante puesto en el diagnóstico de hipertensión no diagnosticada solo con la medición esporádica de la misma; también se utiliza para control de la respuesta al tratamiento.

Procedimiento. Se utiliza un manguito común y corriente, aplicado como se dijo, en el brazo del paciente, el cual va conectado a un sistema de inflado automático, y registro oscilométrico de la PA, programable para que tome la presión arterial según un intervalo deseado, todo conectado a un radio de registro permanente que el paciente lleva colgado tipo carriel durante un periodo de 24 horas al cabo de los cuales se le retira y la información, grabada en una memoria en el equipo, es descargada a un computador para ser presentada para su análisis por el médico experto (figura 2-11). La intención es que el paciente realice todas sus actividades como normalmente las hace para tener un registro más cercano a la realidad cotidiana del paciente. Adicionalmente y en el mismo sentido, el paciente puede hacer anotaciones con un botón debidamente configurado para inscribir eventos como mareos, taquicardias, lipotimias, etc. que podrán correlacionarse con alteraciones sincrónicas de la presión en el registro.

Figura 2-11. Toma de presión arterial método MAPA y formato de presentación de datos.

Automedición de la presión arterial (AMPA). Quien mejor que el mismo paciente, o un familiar, entrenados para tomar la PA en momentos programados del día o en el preciso momento en el que se presentan síntomas sospechosos. Este tipo de medición es muy útil porque supera las dificultades de la toma única de PA en el consultorio y las limitaciones de interpretación debido a la variabilidad de la misma durante el día. No solo es útil para establecer hipertensión en los casos no bien definidos en el consultorio sino para establecer el diagnóstico de hipertensión de bata blanca que se refiere al aumento de las cifras tensionales cuando el paciente este en presencia del médico debido a la ansiedad (reacción de alerta) que aquel experimenta en la consulta. Una ventaja muy importante es la concientización del paciente de su tratamiento.

Técnica. Existen protocolos de toma de PA por el paciente o un familiar expedidos por entidades internacionales reconocidas. Lo importante es que es el médico particular o el médico institucional, con la colaboración del personal entrenado de su servicio, quienes son responsables de instruir y monitorear un protocolo MAPA adoptado para aplicar con el paciente. El método tiene ventajas y desventajas que deben ser conocidas y controladas para que sea realmente útil. El tipo de aparato recomendado es el automático, de aplicación en el brazo, por su facilidad de uso y precisión adecuada (figura 2-12). Se pueden usar métodos de registro múltiples, los más socorridos son los formatos de registro como el de la la hoja de registro de PA automedida (tabla 2-1).

Figura 2-12. Automedición de la presión arterial AMPA.

Ni el MAPA ni el AMPA deben sustituir a la toma de la PA en el consultorio para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Deben ser mirados como ayudas complementarias muy útiles en el diagnóstico y seguimiento del paciente extra institucional.

Tabla 2-1. Formato de registro de medidas tomadas por el paciente.

Registro de presión arterial
| Lunes | Martes | Miércoles | Jueves | Viernes | Sábado | Domingo
1 | Mañana |  |  |  |  |  |  |
Tarde |  |  |  |  |  |  |
2 | Mañana |  |  |  |  |  |  |
Tarde |  |  |  |  |  |  |
3 | Mañana |  |  |  |  |  |  |
Tarde |  |  |  |  |  |  |
4 | Mañana |  |  |  |  |  |  |
Tarde |  |  |  |  |  |  |
5 | Mañana |  |  |  |  |  |  |
Tarde |  |  |  |  |  |  |
6 | Mañana |  |  |  |  |  |  |
Tarde |  |  |  |  |  |  |
7 | Mañana |  |  |  |  |  |  |
Tarde |  |  |  |  |  |  |

Valores normales de la presion arterial

La PA se expresa como un fraccionario en el cual el numerador es la presión arterial sistólica (PAS) y el denominador es la presión arterial diastólica (PAD).

PA = PAS/PAD Ejemplo: PA = 120/80.

Para señalar la posición de toma de la PA se utiliza la siguiente convención:

Acostado: |  |  |
Sentado: |  | Ejemplo: | 120/80
De pie: |  |  |

El rango de valores normales y anormales en adultos para la PA según la Asociación Americana del Corazón (JNC 7) se muestra en la tabla 2-2.

Tabla 2-2. Rango de valores normales y anormales para la presión arterial.

Categoría | Presión arterial sistólicaen mm Hg | Presión arterial diastólicaen mm Hg
Normal | < 120 | < 80
Prehipertensión | 120 a 139 | 80 a 89
Hipertensión, estadio 1 | 140 a 159 | 90 a 99
Hipertensión, estadio 2 | ≥ 160 | ≥ 100
Hipertensión Sistólica aislada | ≥ 140 | < 90
Hipertensión distólica aislada | < 140 | ≥ 90

Tomado de: Asociación Americana del Corazón. JNC 8.2018.

Variaciones fisiológicas de la presión arterial

Con el ejercicio físico, el esfuerzo intenso, al defecar, las alteraciones del estado emocional y el dolor agudo se produce un aumento temporal de la PA. También, la PA aumenta durante el día y alcanza su máximo valor entre las 18:00 y 20:00 h; además se presentan ligeras alzas posprandiales (después de comer).

La presión arterial es mayor en el hombre comparado con la mujer de la misma edad, aumenta con la edad y el peso, y disminuye durante el reposo y el sueño.

El cambio brusco de posición de decúbito a la de pie produce un discreto descenso de la PA que rápidamente vuelve a su nivel normal para la posición erguida (hipotensión arterial ortostática fisiológica).

Normalmente existe una diferencia de 5 a 10 mm Hg entre ambos miembros superiores en una o ambas presiones, sistólica y diastólica. En los miembros inferiores, en región de la arteria femoral, la presión arterial es 10 mm Hg más alta que en los superiores.

Presión del pulso (Pp)

Es la diferencia entre la PA sistólica y la diastólica (figura 2-14). Representa la magnitud de la presión que distiende la pared arterial desde el estado de reposo (PA diastólica), hasta el de máxima distensión (PA sistólica). También es una medida del gradiente de flujo de la sangre.

Figura 2-14. Presión del pulso (PP).

Presión arterial media (pam)

Durante cada ciclo cardíaco, las paredes arteriales soportan una presión cíclica variable entre dos extremos: PA sistólica y diastólica. La presión arterial media (PAM) o tensión arterial media (TAM) expresa la presión promedio soportada en todo momento por la pared arterial, como si no variara (figura 2-15). Su valor corresponde al de la PA diastólica más 1/3 de la presión del pulso.

PAM = PAD + | PAS – PAD | = PAD + | PP
3 | 3

El valor normal de la PAM es de 70 a 105 mm Hg.

Figura 2-15. Presión arterial media y curva de PA real.

Mantener la PAM dentro del rango normal es muy útil para asegurar una perfusión tisular apropiada. Uno de los órganos que mas se resienten por valores por debajo de la PAM es el riñón dando la llamada Necrosis tubular aguda (NTA) que cursa con morbimortalidad alta. De aquí la importancia de conocer su valor normal y no permitir que los pacientes bajo monitorización permanente mantengan valores por debajo de lo normal.

Hipotensión arterial

Se suele hablar mas de hipertensión que de hipotensión que es lo contrario: valores de PA por debajo de los límites inferiores de lo normal. Mientras la hipertensión es una enfermedad muy asintomática por mucho tiempo, la hipotensión es muy ruidosa en cuanto a síntomas y signos. Por tanto la definición de su cuadro comprende cifras de PA sistólica menor de 90 mm Hg y de PA diastólica menor de 60 mm Hg asociada a una combinación de las siguientes manifestaciones:

•Mareo a síncope (pérdida de la conciencia).

•Palidez.

•Sudoración fría.

•Pulso débil y palpitaciones.

•Dificultad respiratoria.

•Nauseas y vómito.

•Opresión precordial.

•Visión borrosa.

Hipotensión arterial también se conoce a la pérdida súbita de 20 o más mm Hg con respecto a la PA habitual del individuo, también se asocia a las manifestaciones ya descritas.

En general, es un cuadro manejable pero en ocasiones puede ser mortal; la clave del tratamiento esta en identificar la causa que la desencadena. No desdeñar su importancia.

Conclusión

Si actualmente estamos enterados que una enfermedad como la hipertensión arterial mata alrededor de 9 millones de personas anualmente en el mundo, y si estamos en capacidad de diagnosticarla fácilmente con la ayuda de unos aparatos tan sencillos como el tensiómetro y el estetoscopio, sería imperdonable que usted, que está en formación para ser médico dentro de unos años, no entendiera ya, en este preciso momento, la trascendencia de establecer este diagnóstico tempranamente en todo aquel que tenga contacto con usted para recomendarle medidas efectivas para su control y así cumplir con la labor de CURAR, MEJORAR, PALIAR, ACOMPAÑAR y NUNCA DESHAUCIAR. Si entendió, entonces tómele la presión arterial a sus familiares más cercanos, incluso, tómesela usted mismo; podría ser que la hipertensión lo ataque en este momento y lo ignore. Buena suerte doctor.

Capítulo 3. Órganos de los sentidos y el cuello

En este capítulo vamos a abordar el examen de la cabeza y el cuello, aquellas partes del cuerpo que están por encima del tronco y las extremidades. Excluiremos el examen neurológico que lo abordaremos en su capítulo particular.

En la cabeza reside el máximo centro que comanda nuestro organismo, se trata del cerebro. Es como una torre de control de un aeropuerto. Nada sería de esta torre de control sin un sistema de información entrante que le informe de todo lo que ocurre a su alrededor para poder articular las respuestas necesarias para administrar el flujo de entrada y salida de aviones (figura 3-1).

Figura 3-1. Torre de control aérea.

Tomada de: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/66/Torre_aeropuerto_M%C3%A1laga.jpg/220px-Torre_aeropuerto_M%C3%A1laga.jpg

En el ser humano los sistemas que llevan la información a la torre de control, es decir, al cerebro, son los órganos de los sentidos y el sistema nervioso sensitivo periférico y visceral. Ahora, las respuestas dadas a la integración de la información entrante, salen a través de la médula espinal y después por los nervios periféricos a todo el organismo. La comparación entre torre de control y cerebro es totalmente adecuada (figura 3-2).

Debemos caer en cuenta que toda esta información bidireccional se concentra en el cuello, donde además existen otros actores a saber, arterias y venas, músculos y tendones, vías aérea y digestiva, tiroides, entre otros, que vienen a aumentar la complejidad de lo que vamos a examinar (figura 3-2).

Figura 3-2. Estructuras anatómicas del cuello. Gran complejidad.

Un examen completo de la cabeza y el cuello debe incluir la evaluación de:

•Aparato ocular.

•Aparato auditivo.

•Nariz y senos paranasales.

•Orofaringe.

•Sistema linfático cervical.

•Laringe y tráquea.

•Tiroides.

•Vasos del cuello.

A continuación vamos a describir la técnica de examen y los hallazgos normales de cada uno de las anteriores entidades anatómicas.

Aparato ocular

El ojo es el órgano donde comienza la visión. Allí se da la primera etapa de lo que conocemos como el sistema visual. Entonces es correcto decir que “miramos con los ojos pero vemos con el cerebro”.

Al ojo, desde el exterior, emitidos por las fuentes luminosas o reflejados por los objetos, ingresan los rayos de luz que en la retina son absorbidos por los fotopigmentos quienes dan señales nerviosas, que a través del nervio óptico llegan a la corteza visual occipital para que el cerebro interprete lo que a diario vemos en el mundo exterior (figura 3-3).

Figura 3-3. Sistema visual: ojo, nervio óptico, núcleos cerebrales, corteza visual.

El 50% de la información cerebral que recibimos de nuestro entorno, la recibimos a través de los ojos. La información que recibimos en un simple vistazo de nuestro entorno se guarda durante un segundo en nuestra memoria y luego casi toda la información es desechada ¡No nos fijamos en casi nada!

El ojo humano es un sistema óptico formado por una dioptría esférica y una lente que reciben respectivamente, el nombre de córnea y cristalino, las cuales son capaces de formar una imagen de los objetos sobre la retina que constituye la superficie interna del ojo y que es sensible a la luz. Por tradición, el ojo se ha comparado a una cámara fotográfica convencional no digital, dato afortunado, ya que ambas estructuras tienen amplias semejanzas (figura 3-4). Este instrumento fue descubierto por el gran pintor e inventor Leonardo da Vinci (1452 - 1519) mientras se encontraba en una habitación oscura para protegerse del intenso sol de verano y observó en la pared un paisaje idéntico al exterior pero invertido; éste fue el nacimiento de la primera idea de la cámara oscura que más tarde se transformaría en la cámara fotográfica. La lente de la cámara y la córnea y el cristalino del ojo cumplen objetivos semejantes. Ambas son lentes positivas, cuya función es hacer que los rayos de luz que inciden se enfoquen en un solo punto, sea película fotográfica o retina. Detrás de la lente fotográfica se halla el diafragma, dispositivo que regula la cantidad de luz que debe llegar a la película, al igual que lo hace la pupila que es una estructura muscular que se contrae para graduar la cantidad de luz que pasa hasta la retina; a diferencia de la película fotográfica, la retina cuenta con una sensibilidad luminosa muy reducida (limitada solo al espectro visible). En la cámara fotográfica, la imagen del objeto llega a la película donde ocasiona cambios físicos y químicos en la emulsión, que serán tratados después en el laboratorio para fijar la imagen en el papel. En el ojo, el equivalente de la película es la retina. La retina recibe la imagen gracias a las propiedades ópticas refractivas de la córnea y del cristalino, con la intensidad luminosa óptima determinada por el iris. Esta imagen se fija en la retina y ocasiona cambios físicos y químicos. La gran diferencia es que esta imagen es transformada por la retina en impulsos químicos y eléctricos que viajarán hasta los centros visuales del cerebro para hacer que la imagen sea “vista” por el individuo.

Figura 3-4. Ojo humano. Comparación con una cámara fotográfica tradicional no digital.

Todo examen del aparato ocular debe incluir:

•Estructuras externas.

•El ojo.

•Movimientos oculares.

•Fondo de ojo.

•Presión intraocular.

•Agudeza visual.

•Campimetría.

Estructuras externas (figura 3-5)

Se debe realizar una inspección y palpación ordenada de:

Figura 3-5. Estructuras externas del ojo.

Cejas (1). Estructuras pilosas directamente encima del párpado superior en el reborde de la órbita. Su función protectora ocular es limitada. Tienen una importante función de expresión de la cara.

Párpados y pestañas (2). Los párpados son estructuras musculares recubiertas por piel y mucosa. Corresponden al músculo orbicular de los párpados. Abren y cierran tanto voluntaria como involuntariamente, este último movimiento hace parte del mecanismo reflejo defensivo del ojo ante cualquier agente externo traumático. Tienen función limpiadora y lubricante del ojo al parpadear involuntariamente varias veces por minuto. Deben cubrir totalmente los ojos al dormir. Las pestañas son pelos que protegen los ojos de cuerpos extraños y responden con el cierre reflejo de los ojos ante el más mínimo contacto. Tienen dirección curva hacia afuera. Una pestaña tarda normalmente en crecer 7 a 8 semanas.

Aparato lagrimal. La glándula lagrimal (3), situada en la concavidad externa superior de la órbita no es palpable; sí puede ser evidente en casos patológicos. Inspeccione y palpe también los puntos y sacos lagrimales (4) en el borde interno de ambos párpados. El punto lagrimal es el orificio de drenaje de las lágrimas y el saco es un abultamiento inmediatamente debajo del punto lagrimal. En condiciones normales el orificio de drenaje permanece abierto y funciona porque está dirigido contra el ojo. El cambio de su dirección en el sentido de la eversión genera el derrame del fluido lagrimal y se presenta el lagrimeo (epífora) muy molesto.

El ojo

El ojo es la primera estación anatómica para que podamos ver y enterarnos de lo que sucede en torno a nosotros. La ceguera ocular bloquea el resto del sistema visual haciéndolo inservible. Cierre sus ojos y experimente esta sensación. El ojo es una esfera muy compleja, localizada dentro de otra esfera de tejido óseo (órbita) que es dirigida por un sistema muscular, a la manera como lo hacen las riendas de un caballo, todo coordinado centralmente en respuesta “a lo que se ve” en la corteza visual occipital y a otros estímulos sensoriales, auditivos, olfatorios, táctiles, que llaman nuestra atención. El ojo humano es el tipo de órgano visual más desarrollado y complejo evolutivamente de todos los que existen en el reino animal. Ha sido un elemento crucial a la hora de definir la selección natural: quién vive y quién muere.

Figura 3-6. Aparato lagrimal.

Cuando examinemos a un paciente siempre debemos prestar atención a (figura 3-7):

Figura 3-7. Estructuras del globo ocular.

•Estructuras anatómicas:

■Conjuntiva.

■Esclerótica.

■Córnea y cámara anterior.

■Iris y pupila.

•Movimientos oculares.

•Fondo de ojo.

•Presión intraocular.

•Agudeza visual.

•Campimetría.

El ojo se examina mediante la inspección y la palpación como maniobras básicas y adicionalmente con el uso del oftalmoscopio (ver más adelante fondo de ojo) como ayuda imprescindible para todo el examen. Veamos qué se examina en cada uno de los puntos anteriores:

Conjuntiva. Es la membrana transparente que recubre los párpados en su superficie interna y el globo ocular excepto la córnea. Tiene funciones de hidratación, lubricación, protección mecánica e inmunológica de toda la parte anterior del ojo a la cual nutre también incluida la córnea. Al estar adherida firmemente a la esclerótica y al párpado y móvil en el fornix o pliegue oculopalpebral, permite estabilidad y a la vez máxima movilidad del ojo sin que salte de la órbita.

Para el examen proceda de la siguiente manera:

•Con el paciente sentado frente a usted al mismo nivel de sus ojos.

•Pida al paciente que mire hacia arriba (figura 3-8).

•Presione hacia abajo el párpado inferior del paciente con el pulgar, y observe las características de la conjuntiva: brillo, humedad, vascularización, transparencia. Fornix o saco conjuntival corresponde al pliegue entre el ojo y el párpado sitio donde la conjuntiva es móvil.

•Para apreciar algún detalle interno o externo, pida al paciente que mire hacia afuera o hacia adentro, respectivamente.

•Pida al paciente que mire hacia abajo (figura 3-8).

•Tome las pestañas superiores con el índice y pulgar de la mano izquierda.

•Coloque el palillo de un aplicador en el borde superior del tarso (estructura sólida cartilaginosa dentro del párpado superior) con la mano derecha.

•Proceda a invertir el párpado con delicadeza: traccionar suavemente las pestañas hacia arriba.

•Observe la conjuntiva y el saco conjuntival superior. Para apreciar detalles internos o externos solicite al paciente mirar hacia afuera y hacia adentro.

Esclerótica. Es la parte exterior del globo ocular responsable de darle su forma esférica y de mantenerlo libre de deformidades. Es de tejido fibroso y colágeno, tiene 3 capas y protege las estructuras internas. La parte anterior de la esclerótica, visible, corresponde a lo que llamamos “lo blanco del ojo”. Obsérvela al tiempo que examine la conjuntiva, que por ser esta transparente, no interfiere con el color de aquella.

Figura 3-8. Examen de la conjuntiva inferior y de la superior.

Córnea y cámara anterior. La córnea, junto con la esclerótica anterior, definen la parte del ojo expuesta a la vista. La córnea es un segmento de esfera avascular, se nutre por difusión desde las lágrimas y desde el humor acuoso, es transparente, esférica y responde por la mayor capacidad de refracción (poder de convergencia de los rayos luminosos que llegan al ojo, para enfocarlos en la retina y así poder ver) del globo ocular. El límite circular en la unión de la córnea con la esclerótica se llama limbo esclerocorneal. La cámara anterior, espacio limitado por la superficie interna de la córnea, contiene el humor acuoso, un líquido transparente, que permite el paso sin obstáculos de la luz. Obsérvela al mirar al paciente por la cara lateral del globo ocular, con el paciente que mire al frente y detalle su profundidad, curvatura de sección de esfera y su transparencia. Mirándola de frente, permite ver el iris y la pupila. Utilice el oftalmoscopio (ver más adelante en fondo de ojo) para examinar mejor todos sus detalles.

Iris y pupila. El iris es una estructura circular muscular con superficie irregular y una perforación central (la pupila), cuyo diámetro varía en respuesta a la cantidad de luz que recibe la retina. Se trata entonces de un sistema tipo diafragma, como en las cámaras fotográficas, que regula la cantidad de luz que ingresa al ojo para brindarle a la retina las condiciones óptimas de recepción de imágenes.

Deben examinarse:

•Forma y coloración del Iris.

•Aspecto redondo de la pupila.

•Ángulo entre la córnea y el iris. Importantísimo a la hora de definir una de las enfermedades asintomáticas que produce ceguera con mayor frecuencia: glaucoma.

•Reflejos pupilares.

■Reflejo fotomotor directo.

■Reflejo consensual.

Estos reflejos se deben mirar en el capítulo del examen neurológico.

Movimientos oculares

El globo ocular se mueve gracias a la acción de rienda de los músculos extrínsecos (4 rectos y 2 oblicuos). El examen de los movimientos oculares aporta información importante acerca de la integridad muscular extrínseca y de la de los nervios o pares craneanos que los inervan; recordemos cuales son (figura 3-9):

Figura 3-9. Músculos extrínsecos del ojo.

•Motor ocular común (par III)

Recto superior.

Recto inferior.

Recto interno.

Oblicuo inferior.

•Patético o troclear (par IV)

Oblicuo superior.

•Motor ocular externo (par VI)

Recto externo.

Para la evaluación de la función muscular y nerviosa se utilizan las posiciones diagnósticas de la mirada; son aquellas posturas conjugadas (cuando ambos ojos miran hacia un mismo lado) de los globos oculares que nos permiten conocer de la integridad neuromuscular o de la malfunción de un músculo y su nervio ya que por cada posición de la mirada hay una unidad neuromuscular responsable de la misma. Para ejecutar las posiciones diagnósticas de la mirada, proceda de la siguiente manera:

Pida al paciente que mire al frente y sin voltear la cabeza a ningún lado, que realice las siguientes miradas (figura 3-10):

•Mire hacia la izquierda (1).

•Desde la posición anterior, mire hacia arriba (2) y hacia abajo (3).

•Mire a la derecha (4).

•Desde esta posición, mire arriba (5) y abajo (6).

Figura 3-10. Posiciones diagnósticas de la mirada.

En la figura 3-10 aprecie los músculos responsables en cada posición y no olvide que las acciones de cada uno son:

• Recto externo: lleva el ojo hacia afuera.

• Recto interno: lleva el ojo hacia adentro.

Al mantener esta posición:

•Recto superior: lleva el ojo arriba al estar afuera.

•Recto inferior: lleva el ojo abajo al estar afuera.

•Oblicuo inferior: lleva el ojo arriba al estar adentro.

•Oblicuo superior: lleva el ojo abajo al estar adentro.

Para una adecuada interpretación de las anomalías que pueden aparecer debemos tener presente la inervación de cada músculo como ya la expusimos hace un momento.

Fondo de ojo

Ya dijimos que el ojo es una esfera que tiene en su parte anterior la córnea que es transparente, el humor acuoso que es transparente también, la pupila, un orificio circular de calibre variable en respuesta a la cantidad de luz que se necesite para ver. Este diseño nos permite mirar para ver lo que hay en su interior; dentro del ojo tenemos una capa fotosensible, la retina y un medio gelatinoso transparente, el humor vítreo. La retina es el único sitio del organismo donde podemos ver en forma directa los vasos sanguíneos, incluso con experiencia y paciencia, ver su pulsación. Para ello nos valemos de un oftalmoscopio, que consta de las siguientes partes (figura 3-11):

Mango. Contiene la batería y el dispositivo de encendido. Un vástago para unirse a la pieza de acople de la cabeza adaptable.

Cabeza adaptable. Tiene en su interior un pequeño bombillo que proyecta su luz en un espejo que la desvía hacia el paciente.

Figura 3-11. Partes del oftalmoscopio.

Selector de lentes. Es un disco móvil, que porta en su periferia un número variable de pequeños lentes (positivos y negativos) para enfocar las diversas estructuras del ojo según su profundidad. También sirven para corregir los defectos de refracción del examinador y del examinado. Tener en cuenta también que con las lentes positivas se pueden mirar las estructuras más anteriores del ojo: humor vítreo, cristalino, córnea, esclera y conjuntiva.

Selector de haz de luz. En la mayoría de oftalmoscopios, es un disco con perforaciones de diferente forma, diseño y tamaño que permite generar haces de luz de variable tamaño, forma y color.

La técnica para el examen del fondo de ojo es como se indica a continuación (figura 3-12):

•Ubíquese con el paciente en un cuarto oscuro o en su defecto, apague las luces de la habitación y cierre las ventanas. La oscuridad favorece la máxima dilatación pupilar espontánea que nos permite ver el fondo del ojo. En caso necesario, podemos utilizar colirios que paralizan la musculatura del iris y permiten máxima dilatación pupilar para una más amplia visualización del fondo.

•La cabeza del paciente debe estar a la altura de la suya. Uno frente al otro, para examinarle el ojo derecho con el derecho suyo.

•Señale al paciente un punto lejano (6 metros o más) en frente de él y pídale que lo mire fijamente. Se trata de tener el cristalino lo más relajado posible para evitar distorsión de la luz y favorecer dilatación pupilar.

•Examine primero el ojo derecho del paciente elevándole el párpado superior con el pulgar de su mano izquierda, mientras la palma reposa en la región frontal del paciente.

•Ubíquese al lado derecho del paciente, sostenga el oftalmoscopio por su mango con la mano derecha y colóqueselo contra su ojo derecho. Observe por la perforación superior que trae el oftalmoscopio para este menester.

•Inicialmente, a una corta y prudencial distancia del paciente, dirija el haz de luz oblicuamente hacia la pupila del ojo que va a examinar. Apreciará un reflejo de color amarillo o rosado a través de la pupila que corresponde a la retina que refleja la luz. Usted notará como si dentro del ojo se encendiera un bombillo.

•Con este referente identificado y sin perderlo en ningún momento, acérquese al paciente hasta asomarse por la pupila. Si ha seguido las indicaciones al pie de la letra, usted deberá apreciar en primer plano la papila (nervio óptico) y el origen de los vasos, arteria y vena centrales de la retina (figura 3-12).

Figura 3-12. A. Técnica de fundoscopia y B. lo que se ve en el examen del fondo de ojo normal.

•Gire el sistema de lentes con el dedo índice para enfocar lo que desea ver. Recuerde que las lentes positivas por su mayor poder de refracción, permiten ver estructuras más cercanas a usted y que las negativas hacen lo contrario.

•Recorra toda la superficie retiniana que le sea posible, identifique los vasos sanguíneos, arteria y venas centrales de la retina con su ramificaciones, sigalos y aprecie el calibre de éstos y observe que la arteria es de menor calibre que la vena (relación V/A 2:1). Diríjase unos dos diámetros papilares (el diámetro de la papila es una medida de referencia para hablar de la distancia de un hallazgo a este mojón central tan evidente) hacia el lado temporal de la retina (la retina tiene una mitad nasal y otra temporal); se aprecia la fóvea como un punto muy luminoso (como si nos alumbraran desde el interior con una linterna pequeña). Este es el sitio de mayor agudeza visual del paciente; se entiende entonces que un pequeño daño en esta estructura sería desastroso. Cuando alguien mira directamente al sol o enfoca la luz de un láser de intensidad suficiente, los rayos caen directamente sobre la fóvea y el daño es permanente.

•Gire ahora progresivamente el selector de lentes positivos para aumentar las dioptrías (poder de convergencia) y aprecie el humor vítreo, el humor acuoso, el iris, la pupila, la córnea, la conjuntiva, etc.

•Repita el mismo procedimiento en el ojo izquierdo del paciente, examinándolo ahora con su ojo izquierdo, sostener el mango con su mano izquierda y tomar la cabeza del paciente con la derecha.

Presión intraocular

La presión intraocular es fundamental para mantener la forma esférica del globo ocular y permite que todos sus componentes estén en posición apropiada para un adecuado funcionamiento. La presión intraocular depende del contenido del ojo: los medios transparentes, humores vítreo y acuoso. El vítreo es una solución de proteínas y azúcares que no se modifica, por tanto su aporte a la presión intraocular es poco. Con el acuoso ocurre lo contrario; su composición es líquida, se ubica en el compartimento anterior, entre la córnea y el cristalino, tiene un flujo constante, es decir, se produce y reabsorbe permanentemente, luego explica la mayor parte de la variación de la presión intraocular (figura 3-13).

Figura 3-13. Flujo del humor acuoso y contribución a la presión intraocular.

El aumento de la presión intraocular puede ser la primera indicación del glaucoma, enfermedad frecuentemente silenciosa y cuya primera manifestación puede ser la ceguera irreversible. Es frecuente en población adulta, por tanto la medición de la presión intraocular es mandatoria en todo paciente en una consulta de medicina general. La presión intraocular se mide en la córnea y se puede obtener de 2 formas:

Tonómetro. Es un instrumento de medición que se utiliza para obtener la presión intraocular. Los hay de varios tipos según tengan o no contacto con la córnea del paciente, ventaja importante por aquello de la transmisión cruzada de infecciones y la posibilidad de no tener que usar anestésico local y fluoresceína para el examen. También varía el método para generar aplanamiento mecánico de la córnea (momento en el cual se mide la presión de aplanamiento que es igual a la intraocular) que puede ser por: 1. Presión directa del tonómetro (tonómetro de Goldman). 2. Mediante un chorrito de aire contra la córnea (tonometría neumática) o 3. Golpear muy suavemente la córnea con una minisonda muy delgada (tonometría de rebote).

El tonómetro de aplanamiento (Goldman) (figura 3-14). Es quizás el de más frecuente uso por el oftalmólogo. El dispositivo se monta en un microscopio oftalmológico, lámpara de hendidura (figura 3-15); con el paciente sentado y su cabeza apoyada en el microscopio, el operador mide la presión mientras observa el aplanamiento de la córnea. Requiere anestésico local y colorante de fluoresceína. Una versión portátil, para uso de consultorio, basada en el mismo principio, se llama tonómetro de Perkins (figura 3-14). Existe amplia variedad de diseños de tonómetros.

Figura 3-14. Tonómetro de contacto: de Goldman y de Perkins.

La presión normal intraocular se considera en el siguiente rango:

Digitalmente. Como no siempre se dispone de un tonómetro a la mano, a menos que seamos oftalmólogos y es importante medir la presión intraocular, puede practicarse un método sencillo al utilizar el sentido del tacto. Solo después de repetir muchas veces esta maniobra, se adquiere una idea de lo que es normal. Coloquialmente la llamamos "dedometria".

Para la tonometría digital realice los siguientes pasos (figura 3-16):

•Paciente sentado. Pedirle que mire hacia abajo sin inclinar la cabeza y que cierre los ojos suavemente.

•Apoyar los tres últimos dedos de cada mano y los pulgares a los lados del ojo a examinar, derecho o izquierdo.

Figura 3-15. Lámpara de hendidura o microscopio ocular.

•Aplicar los pulpejos de los dedos índices de cada mano sobre el párpado superior de cada globo ocular.

•Ejercer suave presión alternante con los dedos (cuando el derecho entra, el izquierdo sale y viceversa) y apreciar la resistencia a la deformación. Ensaye en usted mismo.

Lo normal es que el globo ocular se deje deformar ligeramente con moderada presión.

Figura 3-16. Tonometría digital o dedometría.

Preste atención a no presionar muy fuerte de entrada, porque se despierta dolor; si la presión es más fuerte puede desencadenar un reflejo vagal que se acompaña de náuseas, disminución de la presión arterial o palidez, manera desafortunada de empezar un examen ocular.

Agudeza visual

El sistema óptico puede equipararse en términos físicos, a una lente convergente (positiva) que proyecta el paisaje exterior sobre la retina (membrana receptora), la capa más interna de las tres que constituyen el globo ocular. El correcto enfoque de una imagen sobre la mácula de la retina (sitio del máximo detalle de la visión) depende del poder de refracción de la córnea (refracción fija) y del cristalino, cuerpo transparente biconvexo, que hace las veces de una lente positiva variable en el ojo. La magnitud de convergencia se ve condicionada a su vez, por la capacidad de curvatura de esta lente adaptable; a esta capacidad de convergencia variable en respuesta a la nitidez de la imagen, se la conoce como acomodación ocular (figura 3-17). Esta facultad permite fijar y enfocar sobre la mácula retinal, imágenes situadas a menos de seis metros: visión cercana; tal condición normal define al ojo como emétrope. A la distancia de más de 6 metros, se considera que el cristalino está totalmente relajado y su capacidad de refracción es la mínima; ésta es la visión lejana o “hasta el infinito”. A medida que el objeto se acerca al ojo, el cristalino se torna más convexo y aumenta su capacidad de refracción, donde tiene ésta un límite por encima del cual no se puede ya enfocar y empezamos a ver borroso. También vemos doble, pero este efecto no depende del cristalino sino del poder limitado de convergencia de los ojos dado por su musculatura extrínseca.

Figura 3-17. Visiones lejana y cercana. Capacidad de convergencia del cristalino. Aprecie el cambio de forma del cristalino.

La agudeza visual (AV) es una medida objetiva de la capacidad para discriminar objetos a diferentes distancias. Es una valoración de la capacidad funcional del cristalino pero también de la forma del ojo: 1. Ojo de diámetro AP mayor de lo normal: hipermetropía. 2. Ojo de diámetro AP menor de lo normal: miopía. 3. Ojo de diámetro normal: emétrope. Puede medirse en el consultorio con la carta de Snellen (figura 3-18). La carta de Snellen (Herman Snellen 1862) que todos conocemos consiste en una lista de letras (optotipos = letras, números, figuras o símbolos, con o sin color, previamente diseñados que permiten medir la capacidad de la visión), dispuestas en filas de tamaño progresivamente menor en sentido descendente, o sea, las líneas superiores son letras de mayor altura a diferencia de las de líneas inferiores; como es de esperar, es más fácil distinguir las letras de arriba que las de abajo, las cuales serán progresivamente más difíciles de reconocer; llegará el momento en que una línea no pueda ser leída a una distancia dada. La carta de Snellen está diseñada para ser leída a una distancia de 20 pies o su equivalente de 6 metros (recuerde que dijimos antes, que a 20 pies o 6 metros el cristalino se halla relajado, tiene su mínimo poder de refracción y a esto se llama visión lejana o de infinito). Cada fila de letras tiene a su lado un fraccionario cuyo numerador siempre será 20 (20 pies = distancia del examinado a la carta), una constante que no cambia dado que así se definió inicialmente que se hiciera. El denominador es un número mayor de 20, porque hace referencia a la máxima distancia a la cual un individuo normal, sin defectos de refracción debe leer con claridad las letras de la fila en cuestión. La carta de Snellen evalúa cada ojo por separado tapando el otro cada vez.

En la evaluación pediátrica: Para la evaluación de los niños existen otros métodos que escapan al alcance de este libro. Pero para los niños de tres años o mayorcitos la tabla de la “E” de Snellen es muy utilizada y sencilla de aplicar (figura 3-19). Se explica al niño de qué se trata y en compañía de sus padres y después de haber ganado su confianza, se le anima a reconocer la “E” pidiéndole que diga o señale con tres deditos, hacia donde se dirigen las “paticas” de la E. Adicionalmente, se puede usar la carta log MAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución) que utiliza 4 dibujos (casa, corazón, círculo y cuadro) de fácil reconocimiento por el niño (figura 3-19).

Figura 3-18. Carta de Snellen.

La agudeza visual (AV), entonces, se expresará como un fraccionario, donde el numerador es una constante que indica la distancia a la cual se coloca el paciente de la carta: esta distancia debe ser 20 pies o seis metros; por tanto, el numerador es 20; el denominador es una cantidad variable que señala la distancia máxima para cada fila de letras de la carta, a la cual una persona con AV normal aún lee claramente.

Figura 3-19. Carta de la “E” de Snellen y optotipos logMAR (logaritmo del ángulo mínimo de resolución).

Ejemplo 1: en la carta de Snellen un paciente que a 20 pies lee hasta la fila de letras número 8 de la carta tiene:

AV | = | 20 | (distancia constante paciente carta).
20 | (distancia máxima a la cual una persona con AV normal leería la fila número 8 de la carta de Snellen).

O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 20 pies. Tiene una agudeza visual normal (20/20).

Ejemplo 2: paciente que a los mismos 20 pies lee solo hasta la fila número 2, tiene una alteración de la agudeza visual. AV = 20/100.

AV | = | 20 | (distancia constante paciente carta).
100 | (distancia máxima a la cual una persona con AV normal leería la fila número 2)

O sea que lee a 20 pies lo que normalmente debería leer a 100 pies; por tanto, tiene una AV menor que la normal y su AV = 20/100.

Para medir la agudeza visual (AV) proceda de la siguiente manera (figura 3-20):

Figura 3-20. Medición de la agudeza visual.

•Sitúe al paciente a 20 pies (6 m) de la carta de Snellen. Ésta deber estar a la altura de los ojos del paciente en una habitación iluminada.

•Examine un solo ojo cada vez, haga que el paciente ocluya el otro ojo mediante un pequeño cartón o la mano.

•Pídale leer las letras que usted le señala, haciéndolo de arriba a abajo y fila por fila, solo es necesario la lectura del 50% de las letras de cada fila, si el paciente las lee ágilmente; si el paciente duda mucho, pruebe un número mayor.

•La agudeza visual se lee en el margen derecho de la carta y será la correspondiente a aquella última fila que el paciente lee con claridad.

Nota: si el paciente usa lentes, realice el examen con y sin ellos y anote las dos AV encontradas.

Una medición completa de la agudeza visual no solo debe medirla “de lejos” o sea a 20 pies, sino hacerlo también “de cerca”, a la distancia de lectura normal, 30 a 40 cm. Para ello se debe tener a mano una carta apropiada para este fin. Consiste en una carta con párrafos de diferente tamaño de letra para definir cuál es el texto que el paciente puede leer con claridad, con cada ojo inicialmente y con ambos ojos después. Una de las más conocidas y utilizada por oftalmólogos es la de Jaeger, diseñada por Edward Von Jaeger en 1854 (figura 3-21).

En caso de no tener esta carta a la mano, se puede utilizar simplemente cualquier texto y apreciar si el paciente puede leer adecuadamente y comparar con tu agudeza visual (suponer que es normal, así sea corregida con lentes).

Figura 3-21. Medición de la AV de cerca y carta de Jaeger.

Campimetría

Se refiere a la exploración del campo visual, aquella parte del paisaje exterior que puede ser vista por el observador mirando al frente, sin detallar tanto la nitidez de lo observado. Importa principalmente el reconocimiento de cuánto espacio del paisaje puede ver. De una manera práctica, aunque no detallada, pueden detectarse defectos grandes del campo visual (ejemplo: hemianopsia, pérdida de la visión en medio campo visual) para remitir el paciente a tiempo para una detallada evaluación. Para ello, se compara el campo visual del médico, que se supone es normal, con el del paciente; esta es la llamada campimetría por confrontación; no requiere ningún equipo especial y puede hacerse en cualquier lugar. Siga los pasos detallados a continuación para su obtención:

•El médico y el paciente se sitúan frente a frente para que quede el plano horizontal de los ojos a la misma altura. Deben estar separados un metro aproximadamente (figura 3-22).

•El evaluador cubre su ojo izquierdo con su mano izquierda y el paciente el ojo derecho con su mano derecha.

•Cada uno fija la mirada en el ojo del otro y no la desvía durante todo el examen.

•El médico extiende la mano derecha hasta una distancia equidistante para los dos y realiza movimientos rítmicos con el índice mientras acerca la mano a la línea media.

•Instruya al paciente para que avise cuando vea aparecer el dedo en su campo visual y confronte usted si ocurre lo mismo en el suyo.

•Repita la maniobra en los cuatro cuadrantes y en varias posiciones si es necesario.

•Ahora realice el examen en el ojo contrario.

Lo normal es que el paciente tenga un campo visual de la misma amplitud que el del médico.

Figura 3-22. Campimetría por confrontación.

Si el paciente tiene un campo mejor que el suyo, es usted quien ahora se tiene que preocupar. Le toca consultar.

Para la medición de la campimetría existen métodos más sofisticados y precisos que requieren de equipos no siempre a la mano; nos referimos a la campimetría computarizada que se realiza al ubicar al paciente en un campímetro especial que tiene un punto fijo central hacia donde debe mirar continuamente; al mismo tiempo, el sistema enciende y apaga señales luminosas en los distintos puntos del campo visual. El paciente debe accionar un botón especial cada vez que puede ver el punto luminoso y, de esa forma, se configura un mapa de su campo visual. Se evalúa cada ojo por separado.

Figura 3-23. Campimetría computarizada.

Aparato auditivo

La audición corresponde a un sofisticado sistema de reconocimiento de sonidos que nos permite estar alerta a todo lo que sucede a nuestro alrededor para dirigir la atención en la dirección correcta y así poder sentirnos conectados en todo momento; adicionalmente es, junto con el habla, la interfaz de comunicación más compleja de todas las que existen; finalmente nos permite reconocer todo tipo de sonidos armoniosos que llenan de significado nuestra existencia.

El oído externo, el medio y el interno constituyen una cadena de transmisión de las ondas sonoras del espectro audible hasta las células receptoras en este último que a su vez se encargan de llevarlo a la corteza auditiva, vía del nervio auditivo (par craneano VIII) para su interpretación.

El examen del aparato auditivo se compone de dos partes:

Examen del oído externo

El pabellón auricular es una concha receptora como la de las antenas parabólicas, recoge las ondas y las endereza hacia el interior del conducto auditivo interno hasta chocar contra la membrana timpánica. Este oído externo no tiene otra función distinta a la de conducción del sonido. Para el examen del oído externo se utiliza el otoscopio que consta de las siguientes partes (figura 3-24).

Figura 3-24. Partes del otoscopio.

•Mango: utiliza el mismo del oftalmoscopio (figura 3-11).

•Cabeza adaptable: es una pequeña caja con un lente de aumento en un extremo y un sistema a modo de embudo al lado contrario que permite colocarle espéculos de diferente calibre que se adaptan al calibre del conducto auditivo externo. Esta cabeza contiene una fuente de luz que ilumina a través del extremo del embudo.

•Espéculos: elementos en forma de cono y de diferentes calibres que se adaptan al conducto auditivo externo (CAE).

Proceda a examinar de la siguiente manera:

•Seleccione un espéculo de calibre apropiado y adáptelo al otoscopio en el extremo de embudo. Encienda la luz.

•Realice una rápida inspección del pabellón auricular.

•Traccione con suavidad el pabellón auricular derecho con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, hacia atrás y afuera; esta maniobra permite rectificar la trayectoria algo curva del conducto auditivo externo, CAE; los otros 3 dedos se apoyan convenientemente sobre la cabeza del paciente para evitar movimientos bruscos (figura 3-25).

Figura 3-25. Otoscopia convencional y videootoscopia.

•Sostenga el otoscopio encendido con la mano derecha a modo de un lápiz e introdúzcalo por el orificio externo del conducto auditivo; apoye la mano que sostiene el otoscopio contra el paciente para evitar movimientos bruscos.

•Observe el conducto con su ojo derecho por el extremo opuesto del otoscopio a medida que lo introduce lentamente.

•Cuando observe el tímpano, de color blanco nacarado, suspenda la introducción del otoscopio. Maniobre cuidadosamente el mismo para ver las siguientes estructuras (figura 3-26):

Figura 3-26. Aspecto otoscópico del tímpano normal.

■Apófisis corta del martillo.

■Mango del martillo.

■Cono luminoso.

■Membrana flácida.

■Membrana tensa.

■Marco timpánico.

■Sombra del yunque.

•Pida al paciente que realice una maniobra de Valsalva: que intente espirar con nariz y boca cerradas. El aire entra por la trompa de Eustaquio a ambos oídos, llena el oído medio y hace que el tímpano abombe hacia el conducto auditivo externo que usted observa. Observe la protrusión del tímpano que indica permeabilidad de la trompa de Eustaquio.

•Repita los pasos anteriores en el oído izquierdo.

Examen del oído medio e interno

El oído medio con la cadena de huesecillos realiza la función de conducción mecánica o transmisión de las ondas sonoras hasta el oído interno (caracol) que posee las dendritas de las neuronas del VIII par (figura 3-27). La función de llevar la onda sonora desde el exterior hasta convertirla en un sonido consciente se define de la siguiente manera:

Figura 3-27. Anatomía del oído medio e interno.

•Conducción: realizada por el CAE y la cadena de huesecillos.

•Percepción: realizada por el caracol y el nervio auditivo (VIII par).

La integridad auditiva de estas dos partes funcionalmente distintas, se evalúa mediante la combinación de la información de dos pruebas sencillas: Weber y Rinne. Se requiere un diapasón con una frecuencia de 512 ciclos/segundo para realizar estos exámenes.

Prueba de Weber (figura 3-28).

Figura 3-28. Pruebas de Weber y Rinne.

•Sostenga el diapasón por su pie con la mano derecha y genere vibraciones con un golpe no muy fuerte contra la palma de su mano izquierda.

•Ubíquelo de forma vertical en el vértice del cráneo del paciente.

•Pídale al paciente que señale si las vibraciones, transmitidas a través del cráneo, son escuchadas en ambos oídos de forma igual o si existe lateralización a uno de ellos.

■Lo normal es que el paciente escuche en forma simétrica por ambos oídos.

■No debe existir lateralización.

En caso de existir lateralización del sonido a un oído, esto puede deberse a una de dos razones:

•Alteración en la conducción del sonido en el oído en el cual ocurrió lateralización. Causas: obstrucción del CAE por cerumen o la lesión de los huesecillos.

La razón es que se enmascara el ruido exterior porque disminuye su conducción. Por tanto, se escucha mejor el sonido transmitido por vía ósea en el lado enfermo. Usted mismo puede desencadenar esto con solo tapar con su dedo uno de sus CAE. Notará que la prueba de Weber se lateraliza hacia ese oído. Si no tiene diapasón a mano, solo diga con boca cerrada. HUMMMM. incluso lo puede hacer con el paciente si no tiene el diapasón a mano cuando lo requiera.

•Alteración en la percepción del sonido en el oído contrario a aquel en el cual ocurrió lateralización.

Causas: lesión del oído interno o nervio auditivo.

Este daño es grave ya que no se escucha ni por vía aérea (CAE + huesecillos), ni por vía ósea en el lado enfermo; estamos sordos; solo nos queda el otro oído.

Para dirimir entre estas dos posibilidades realice la prueba de Rinne.

Prueba de Rinne (figura 3-28).

•Coloque el diapasón que vibre sobre la apófisis mastoides derecha.

•Pida al paciente que le informe cuando ya no escuche la vibración; mueva entonces el diapasón a unos 2 cm del orificio del CAE y pregúntele si escucha y que informe cuando el sonido cese.

•También es útil que el examinador se ponga el diapasón enfrente de su oído homólogo cuando el paciente informe que ya no lo escucha más, para comparar ambas audiciones; como se supone que usted escucha normalmente, preocúpese si el resultado es contrario.

•Evalúe el otro oído de la misma forma.

Lo normal es escuchar la vibración por vía aérea después que deja de escucharla por vía ósea. Paciente y médico deben escuchar igual. En caso de alteración de la conducción, el paciente no escucha por vía aérea; en caso de alteración de la percepción, estarán disminuidas o abolidas ambas vías.

Nariz y senos paranasales

La nariz es una estructura protectora, purificadora, preparadora y reguladora del aire que entra y sale de las vías respiratorias inferiores; es como el guardián de una empresa que vigila y controla lo que entra y lo que sale. Los senos paranasales colaboran con la nariz en estos menesteres y aportan otros propios de ellos (figura 3-29).

La nariz tiene una estructura triangular, tanto en sentido coronal como lateral, con una base plana que corresponde al paladar y una cúpula, en cuyo vértice se localiza el órgano sensorial del nervio olfatorio. Par craneano I. Este triángulo tiene un tabique central que divide la nariz en dos espacios aproximadamente iguales, gracias a los cuales cuando uno de ellos está obstruido, el otro permite la respiración. Tiene estructuras supervascularizadas, que responden máximamente a los estímulos simpático y parasimpático para optimizar el aire que entra, los cornetes.

Figura 3-29. Anatomía de nariz y senos paranasales.

La nariz tiene dos funciones que debemos evaluar durante su examen:

•Olfatoria: dada por las neuronas del bulbo olfatorio (par I) que envía sus dendritas a través de la lámina cribosa del etmoides e inervan la mucosa olfatoria.

•Respiratoria: responde por las funciones: controladora de la presión inspiratoria, purificadora del aire inspirado, calentamiento, humidificación y función fonatoria; ésta última en compañía de los senos paranasales y otras partes de la vía respiratoria inferior. Las bibrisas o estructuras pilosas, el moco superadherente, los cornetes, la enzima lisozima, la función ciliar, son la base para la realización de las anteriores funciones.

Método de examen

Las fosas nasales se examinan con el espéculo nasal que se toma con la mano izquierda como lo muestra la figura 3-30.

Figura 3-30. Espéculo nasal de Killian y técnica de examen.

Proceda de la siguiente manera:

•Paciente sentado con la cabeza a la altura del médico. Utilice una fuente de luz, sea linterna o un fotóforo (fuente de luz fijada a la frente mediante un mecanismo tipo cinta ajustable alrededor de la cabeza; permite que el médico disponga de sus manos libres).

•Espéculo nasal. Es un instrumento bivalvo, articulado, con mango tipo tijeras, usado para abrir las narinas (parte anterior de las fosas nasales) con la intención de ver el interior. El más utilizado y que no debe faltar en el consultorio de todo médico general, es el de Killian. Existen otros tipos como el Welch Allin que tiene mango con baterías y luz. También los hay reusables y desechables.

•Retraiga la punta de la nariz con el pulgar derecho y los otros cuatro dedos de la mano apoyados en la región frontal del individuo; inspeccione el tercio externo de ambas fosas nasales. Observe las bibrisas (pelos gruesos), el tabique que debe ser central, las alas de la nariz, la mucosa interna, que a nivel del tabique es un poco más rosada, el piso que es plano, seguir el paladar en su cara superior y la cúpula nasal que se extiende hacia frontal.

•Ahora sostenga la cabeza del paciente con la mano derecha en la frente y empújela suavemente hacia atrás hasta tener las narinas enfrente suyo (figura 3-30). Tome el espéculo de Killian en la palma de la mano izquierda entre el pulgar y la región tenar por uno de los brazos y los tres últimos dedos para el otro brazo; apoye el índice en el dorso de la nariz del paciente e introduzca el espéculo cerrado en la fosa nasal de modo que la dirección en la cual abran las valvas sea vertical, no horizontal, para no lesionar el tabique. Mueva la cabeza del paciente a necesidad con la mano derecha para facilitar el examen. La luz del fotóforo debe incidir convenientemente en el interior de la fosa nasal evaluada.

•Inspeccione el tabique, el piso nasal y los cornetes de una fosa y luego los de la otra sin cambiar de manos. Los médicos zurdos pueden hacerlo al contrario.

No olvide dos cosas importantes:

•No abra el espéculo contra el tabique, ya que esta maniobra genera dolor. Hágalo en el sentido vertical de la fosa nasal.

•No cierre las valvas completamente en individuos con fosas nasales muy pilosas para evitar depilaciones muy dolorosas.

El examen de la parte posterior de la nariz es más potestad del otorrinolaringólogo ya que debe hacerse con los espejos que ellos poseen para tal menester. Hoy en día ellos utilizan más los equipos de video flexibles (videonasolaringoscopia) que les permiten examinar todas las porciones de la nariz y no solo sus partes anterior y posterior; adicionalmente la laringofaringe (figura 3-31).

Figura 3-31. Examen de videonasolaringoscopia.

Los senos paranasales se evalúan mediante:

Palpación de senos paranasales

Los senos paranasales tienen una representación topográfica en las siguientes zonas: pómulos, senos maxilares; en la región supraorbitaria, senos frontales y en la zona interna del reborde orbitario con la base de la nariz, senos etmoidales. Los senos esfenoidales no tienen representación en la superficie de la cara.

Proceda de la siguiente manera:

•Sostenga la cabeza del paciente con la mano izquierda.

•Palpe los senos maxilares: ejercer moderada presión con los pulpejos de los dedos índice y medio de la mano derecha como muestra la figura 3-32. Esta maniobra no debe generar dolor.

•Voltee la mano e introduzca los mismos dedos debajo de los rebordes orbitarios superiores para palpar los senos frontales. Tampoco debe presentarse dolor (figura 3-32).

Figura 3-32. Palpación de senos frontales y maxilares.

•Dirija el dedo índice de la mano derecha hacia el ángulo superior interno de la órbita izquierda y presione suavemente. No debe haber dolor. Corresponde al seno etmoidal izquierdo. Repita con el otro índice en la orbita derecha.

Transiluminación de los senos paranasales

Recuerde que los senos paranasales son cavidades vacías, de paredes óseas delgadas, contienen solo aire y por tanto susceptibles de ser iluminadas como un farol de navidad, por una fuente de luz convenientemente aplicada.

Proceda de la siguiente manera:

•Para la transiluminación debemos estar en un cuarto oscuro y con una fuente de luz potente de una linterna pequeña.

•Coloque la punta de la linterna encendida debajo de cada reborde orbitario y observe el reflejo luminoso encima del reborde correspondiente (senos frontales) (figura 3-33).

•Ahora, introduzca la linterna forrada en una gasa o en un dedo de guante en la boca del paciente. Pídale que ajuste los labios sobre ella. Dirija la punta de la linterna contra cada mitad del paladar y observe el reflejo luminoso en cada seno maxilar (figura 3-33).

Figura 3-33. Transiluminación del seno frontal y maxilar.

La no visualización (iluminación) de los senos paranasales no necesariamente implica anomalía, pero en casos de inflamación (sinusitis) no transilumina debido a edema o liquido en su interior. Debe hacerse estricta correlación con el cuadro clínico.

Cavidad oral y orofaringe

Esta importante región contiene a la vez la parte posterior de la vía respiratoria superior y la vía de la alimentación con boca, lengua, dentadura, glándulas salivares, mucosa yugal y úvula. Posteriormente están la laringe y la región faríngea. Además, contiene las amígdalas, anillo de Waldeyer (tejido linfoide adicional de máxima importancia a la hora de responder por la función inmunológica de primera línea en esta zona). Lateralmente limita con la circulación mayor del cuello (carótidas y yugulares internas) y con la columna cervical en la parte posterior. Es una región de potentes reflejos de náusea y tos que debemos sortear a la hora de hacer un buen examen.

El examen de la cavidad oral y la faringe se realiza con ayuda de un bajalenguas (paleta de madera o plástico desechable) y una fuente de luz (linterna, fotóforo o la linterna de su celular) así figura 3-34:

Figura 3-34. Examen de la cavidad oral y laringofaringe. Inspección y palpación.

ADVERTENCIA: cuando evalúe la cavidad oral de un paciente tenga presente no pararse directamente y muy cerca de su boca, porque cualquier reflejo nauseoso o de tos puede salpicarle. Ah, olvidaba advertirle de la halitosis: ¡puede tumbarlo!

•Ordene al paciente abrir la boca.

•Examine, en orden de afuera hacia adentro, ayudándose con el bajalenguas: labios, mucosa yugal, encías y dentadura, paladar duro y blando, lengua (dorso y cara ventral).

•Glándulas salivares: con el bajalenguas separe la mucosa del carrillo y al frente del segundo molar superior identifique el punto de drenaje del conducto de Stenon (glándula parótida) que se ve como un pequeño abultamiento con un orificio central. Masajee la parótida por delante del pabellón auricular con dedos índice y medio y observe la salida de saliva, evidencia de permeabilidad del conducto.

•Levante la lengua con el bajalenguas (Jajajá, contradictorio, ¿no?). En la cara inferior de la lengua observe los puntos de drenaje de las glándulas salivares submaxilares que están a lado y lado de la línea media (frenillo) en el piso de la boca. Masajee la glándula submaxilar a lado y lado de la cara interna de la mandíbula y observe la salida de saliva.

•Pida al paciente que saque la lengua, la mueva a los lados. Normalmente no debe haber desviaciones contrarias ni limitación de movimientos. Pídale que presione la lengua contra el interior de la mejilla y aprecie por palpación la fuerza del movimiento. No debe haber debilidades. Mirar sistema neurológico para la evaluación del nervio Hipogloso (Par craneano XII).

•Más atrás, al final de la cavidad oral, observe los pilares palatinos, las amígdalas, la pared faríngea posterior y la úvula. Esto se explora mejor pidiendo al paciente que entre la lengua y la mantenga relajada dentro de la cavidad oral. Usted suavemente la deprime con el bajalenguas. Hacerlo con la lengua afuera hace que esta se contraiga y no facilite el examen. Ensaye y compruébelo usted mismo. Pida al paciente que diga “Ahhhhh” (puede ser cualquier sonido pero este es el clásico que aprendimos) y aprecie la elevación del velo del paladar y la posición siempre central de la úvula. Mirar: evaluación del nervio vago (par craneal X) en sistema neurológico.

•Póngase un guante desechable en su mano derecha e introduzca su dedo índice en la boca del paciente y con ayuda de los dedos de su mano izquierda, proceda a palpar bimanualmente todas las estructuras dirigiéndose al paladar, lengua, cara interna de las mejillas, encías, piso de la boca, labios. Cambie de mano y hágalo al lado contrario. Ah, no olvide ponerse guante en la mano izquierda.

Cuello

El cuello es una parte del cuerpo humano que reúne una importante cantidad de estructuras en un espacio reducido. Entonces importantísimo es conocer al dedillo la anatomía compleja de esta región y aprender su adecuada valoración para afinar al máximo los diagnósticos y solicitar los paraclínicos que mejor demuestren nuestra impresión.

La división del área cervical, para fines de examen y localización de hallazgos, en triángulos, es muy útil y práctica. Los principales músculos y bordes de estructuras óseas dividen el cuello en las siguientes áreas triangulares (figura 3-35).

Figura 3-35. Anatomía y triángulos del cuello.

La importancia de estos triángulos radica en que en ellos residen estructuras importantes de tener en cuenta a la hora del examen y es conveniente referirse a ellos para referenciar los hallazgos. Ejemplo: “En el triángulo carotídeo derecho aprecio una masa de unos 4 cm de diámetro, pulsátil, con soplo sistólico a la auscultación, que corresponde a un aneurisma de la arteria carótida”.

El cuello para efectos más prácticos, también se divide en dos mitades, derecha e izquierda, por una línea vertical que pasa por la mitad de la laringe y tráquea. En cada mitad, la clavícula define una línea horizontal como límite inferior y la mandíbula su contrapartida superior. El borde anterior del trapecio es el límite posterior y el músculo esternocleidomastoideo divide esta área cuadrangular en dos mitades triangulares: triángulo anterior y triángulo posterior.

Todo examen del cuello debe incluir:

•Cadenas ganglionares.

•Laringe y tráquea. Hioides.

•Tiroides y paratiroides.

•Vasos sanguíneos (ver capítulo sistema vascular periférico).

•Motilidad cervical y músculos (ver capítulo sistema osteoartromuscular).

Cadenas ganglionares

Para una correcta exploración de las cadenas ganglionares se requiere conocer su distribución anatómica (figura 3-36) y recordar la división del cuello ya explicada.

Para el examen de las cadenas ganglionares proceda de la siguiente manera (figura 3-37):

Figura 3-36. Cadenas ganglionares.

Figura 3-37. Palpación de cadenas ganglionares del cuello.

•Palpación del lado izquierdo. Coloque la mano izquierda sobre la cabeza del paciente para movilizarla según sea necesario al palpar; en términos generales, es bueno flejar (flexionar) la cabeza hacia la mano que palpa para disminuir la tensión del músculo cutáneo y del esternocleidomastoideo (ECM).

•Con los dedos índice, medio y anular de la mano derecha proceda a palpar cada región de las señaladas con un movimiento circular suave y finalizar con movimiento de presión alternante de los dedos como que tocara las válvulas o pistones de una trompeta.

•Repita lo anterior en el lado derecho del paciente ahora con la mano izquierda.

Lo normal es no encontrar ganglios palpables en el examen. En caso de palpar alguno, se debe describir tamaño, forma, sensibilidad, adherencia a planos profundos o superficiales y a otros ganglios (conglomerados). No olvide describir su localización topográfica, ejemplo: "en el triangulo posterior del lado derecho del cuello, en la región homoclavicular. palpo conglomerado ganglionar duro, confluente, indoloro, que amerita estudio anatomopatológico.

Laringe y tráquea. Hioides

Estas estructuras están en la línea media anterior del cuello. El hioides es un hueso en forma de “U”, que no se articula con ningún otro. En él se anclan los músculos de la base de boca por la parte superior y la membrana tirohioidea por la parte inferior. Cuando una persona se “ahoga” con un cuerpo extraño, se hace una perforación de urgencia para salvarlo. OJO: no hacerla aquí porque solo empeoramos las cosas. Les dejo de tarea averiguar dónde se hace, porque esto lo debe saber todo ciudadano, máxime usted, que va a ser médico. Pregunta de examen.

La Laringe y la tráquea componen la parte más superior de la vía respiratoria y aquella, es la base del aparato de la fonación. El cartílago tiroideo es la parte más prominente de la parte anterior del cuello; comúnmente se le llama “manzana de Adán”.

Tiroides y paratiroides

La tiroides es una glándula de primerísima importancia porque es como la administradora que autoriza que todas las reacciones metabólicas en el organismo corran a la velocidad óptima. Se cae de su peso la trascendencia de explorar bien esta glándula. Las paratiroides son entre 4 y 6 pequeñas glandulitas localizadas detrás de la tiroides lo que hace que no sean palpadas en el examen. No por pequeñas son menos importantes. Manejan el metabolismo del calcio y el fosforo. Son responsables en algunas ocasiones de la temida osteoporosis.

Para el examen de la anatomía anterior del cuello, proceda de la siguiente manera con el paciente sentado en una silla de modo que el cuello quede a la altura de los codos del médico, quien de pie y detrás del paciente, procede a palpar así (figura 3-38):

Figura 3-38. Palpación de la glándula tiroides.

•Coloque ambas manos que abracen suavemente el cuello del paciente y que los dedos, índice y medio (y anular a veces) en la línea media, palpen el cartílago tiroides, el hioides, la membrana tirohioidea, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; aprecie la movilidad lateral de la laringe y la tráquea. Pregunte al paciente algo y aprecie la vibración normal de estas estructuras.

•Aplique ahora los dedos en la base de la tráquea cervical y palpe la tiroides, primero por delante para examinar el istmo y posteriormente, sostenga la tráquea con la mano izquierda y palpar en la cara lateral derecha, rechace el músculo esternocleidomastoideo, ECM, el cual se relaja al pedir al paciente que fleje la cabeza hacia este lado, para lograr palpar este lóbulo. Palpe con movimientos circulares. Ahora realice la misma maniobra en el lado izquierdo.

•En caso de palpar algo que creemos es la tiroides, podemos confirmarlo al dejar los dedos inmóviles sobre lo que creemos sea la glándula y pedir al paciente que trague saliva; la tráquea asciende y con ella la tiroides.

•La glándula tiroides y estructuras vecinas también se puede palpar con un abordaje por delante del paciente. Lo utilizamos en pacientes en cama que no se pueden sentar.

Si lo que palpamos, asciende con la deglución se confirma que pertenece a la tiroides.

Las paratiroides por ser tan pequeñas y estar localizadas detrás de la tiroides, no son reconocidas en el examen del cuello. Solo son palpables cuando están patológicas.

Conclusión

El cuello sirve como un sitio de paso obligado para muchas estructuras que conectan la cabeza con el resto del cuerpo. Entre otros encontramos nervios, vasos sanguíneos, tráquea, esófago, médula espinal, columna cervical, grupos de ganglios linfáticos, y glándulas endocrinas, grupos musculares importantísimos. En consecuencia, de muchos tipos son las enfermedades que se asientan en esta área tan compleja, pero de primerísima importancia están las lesiones de tipo tumoral y como tal, la palpación que es la maniobra estrella del examen físico para esta zona, se debe aprender y dominar a máxima perfección para detectar tempranamente lesiones que de otro modo serian de gran morbilidad e incluso letales para el paciente.

Como en todo pero más aún en esta parte del organismo, el reconocimiento temprano de las enfermedades puede marcar la diferencia entre la vida y la agonía y la muerte. “Podemos vivir sin una oreja pero no sin cabeza”.

Capítulo 4. Sistema cardiovascular maniobras parael

El corazón es la bomba que impulsa la sangre a todos los rincones de nuestro cuerpo, por lo tanto, no puede fallar so pena de morir. El corazón aporta el oxígeno necesario a las células para la fabricación del ATP, la molécula que aporta la energía necesaria para realizar todas las actividades celulares; al mismo tiempo, permite la salida de los desechos tóxicos del cuerpo resultantes de la actividad metabólica, cosa que se hace en los pulmones que exhalan el mayor deshecho, el CO2 y en los riñones que se deshacen de los llamados desechos nitrogenados producto del catabolismo de las proteínas, amoníaco, úrea y amonio. El corazón favorece la recolección de los nutrientes en el intestino, los transporta al hígado y después de transformados, a la economía para el mantenimiento de la vida; nuestro cerebro mantiene su óptimo funcionamiento gracias al aporte de nutrientes principalmente glucosa y oxígeno y retiro de desechos al torrente sanguíneo. Si imaginamos cualquier función orgánica, ésta no podrá existir sin la participación de la bomba cardíaca. Al final de una vida promedio, el corazón de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contraído) más de 3.500 millones de veces; cada día, el corazón late en promedio unas 100.000 veces, bombea aproximadamente 2.000 galones (7.571 L) de sangre. El cuerpo, en su cotidianidad, realiza muchas actividades que serán objeto del examen cardíaco que trataremos a continuación. Podemos sentir el ritmo del corazón, su movimiento, cuantificar sus contracciones y escuchar el ruido que hace la sangre a través de él y que permite que las válvulas puedan abrirse y cerrarse, etc. Para ello nos valemos de múltiples maniobras del examen clínico, maniobras que aplicamos durante el examen y que son:

•Inspección.

•Palpación.

•Auscultación.

•Percusión. Poco útil.

La percusión para delimitar el área cardíaca no es muy utilizada por su inexactitud y ha sido desplazada por otros métodos más precisos como los rayos X, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la ecocardiografía.

Topografía cardíaca

Imaginar la proyección del corazón en la pared del tórax del paciente, conocidos los límites anatómicos del mismo, ayuda enormemente a entender el origen de los hallazgos clínicos (figura 4-1). A esta zona de proyección del corazón se le conoce como área precordial (figura 4-2). El corazón es una víscera que se halla en el mediastino (espacio entre ambos pulmones), y parte de él se recuesta contra la pared anterior del tórax lo que explica los hallazgos percutorios de este órgano, pero es importante tener en cuenta que lo que se percute es menor que lo que se proyecta, porque el pulmón se traslapa a lado y lado del corazón y amortigua los hallazgos. Hoy en día, el examen clínico no tiene mucha utilidad como ya dijimos, ya que los exámenes imaginológicos superan ampliamente un examen clínico con limitaciones. Si bien esto es cierto para definir la topografía cardíaca, no lo es para el resto del examen donde las filigranas del diagnóstico son frecuentes como veremos a continuación. Ahora vamos a describir cómo se realiza un examen organizado del corazón.

Figura 4-1. Topografía cardíaca, valvular y de grandes vasos.

Inspección

Con el paciente sentado tranquilamente en la mesa de examen, las manos en descanso sobre los muslos y que respire espontáneamente, observe:

•Que ambos hemitórax sean simétricos.

•Si existen movimientos sincrónicos de la pared del tórax con los latidos cardíacos. Normalmente, no se percibe la transmisión del movimiento cardíaco a la pared del tórax a simple vista; esto solo es posible en estados de crecimiento cardíaco (cardiomegalia) avanzado, cuando también se puede observar abombamiento de la pared para acomodar un corazón grande. Se requiere una larga evolución de la enfermedad para poder ver estos casos que hoy en día, con los métodos de diagnóstico sofisticados disponibles, son una rareza, ya que se realiza el diagnóstico y el problema es corregido tempranamente.

El área precordial (figura 4-2).

Es el área de proyección del corazón sobre la pared anterior del tórax. Está definida por los siguientes limites:

•Borde superior: la línea horizontal que une los segundos espacios intercostales.

•Borde inferior: la línea horizontal que une los quintos espacios intercostales.

•Borde lateral derecho: la línea vertical para-esternal derecha.

•Borde lateral izquierdo: línea oblicua que une el segundo espacio intercostal izquierdo junto al esternón y el punto de máximo impulso que veremos a continuación.

Figura 4-2. Área precordial.

Punto de máximo impulso

Con el paciente en posición de decúbito dorsal, manos a ambos lados del cuerpo, que respire espontáneamente, observe:

•En personas muy delgadas y en niños, el choque de la punta del corazón o punto de máximo impulso (PMI) puede ser visible. Corresponde al sitio donde la punta del corazón (ventrículo izquierdo) golpea el tórax durante la sístole (contracción cardíaca). Su localización normal es: en espiración, en el quinto espacio intercostal izquierdo (EII), ligeramente por dentro de la línea medioclavicular (LMC) y en inspiración profunda, en el sexto EII, también por dentro de la LMC (figura 4-3). La línea medio clavicular (LMC) es una imaginaria que se traza perpendicularmente al punto medio de la clavícula del paciente. Intente apreciar este choque al mirar al paciente de frente y tangencialmente al sitio donde debería estar. Si no se observa, “ruede” al paciente hacia su lado izquierdo y observe nuevamente.

•Si el paciente se acuesta hacia el lado izquierdo, el choque de la punta se desplaza aproximadamente 2 cm hacia afuera de su punto original (figura 4-3).

El hecho de que el choque de la punta o PMI a la inspección no sea evidente no se considera anormal; por el contrario, es lo habitual máxime si de individuos corpulentos u obesos se trata.

Palpación

Esta maniobra hace más objetivos los hallazgos de la inspección. Para una precisa descripción de los hallazgos palpatorios es necesario conocer cómo se reconocen los espacios intercostales.

Figura 4-3. PMI. Variación con respiración-Decúbito lateral.

Identificación de los espacios intercostales

La mejor referencia anatómica para su identificación es el ángulo de Louis o ángulo esternal, (figura 4-4) que corresponde a la articulación del manubrio esternal con el cuerpo del esternón. Con el paciente en decúbito dorsal se aprecia dicha articulación como una prominencia central que se corrobora mediante la palpación. A derecha e izquierda de dicha prominencia esta la articulación esternocostal de la 2a costilla. Ubique la palma de su mano derecha sobre el tórax del paciente de modo que el espacio entre los dedos índice y medio contenga el ángulo de Louis y que los dedos caigan por encima y por debajo de la 2a costilla. Los dedos caen en espacios intercostales. El índice estará en el primer espacio y el medio en el segundo espacio intercostal. Esta es una maniobra utilísima a la hora de definir los espacios intercostales cosa que haremos a menudo en nuestra práctica para delimitar anatómicamente hallazgos clínicos.

Figura 4-4. Ángulo de Louis o esternal. Espacios intercostales.

A partir de allí se cuentan los espacios intercostales en sentido descendente.

El ángulo de Louis es un mojón anatómico muy importante como referencia para otras cosas:

•Marca los límites entre la aorta ascendente y el cayado.

•La tráquea se divide en los dos bronquios principales.

•Nivel radiológico del espacio vertebral T4 - T5.

Ahora sí, con esta información procedemos a realizar la palpación del corazón con el paciente en decúbito dorsal (acostado):

•Usted a la derecha del paciente, coloque la mano derecha abierta, con los dedos extendidos sobre los espacios intercostales en el área precordial (figura 4-5). Estás en el área de la proyección aproximada del corazón en la pared anterior del tórax; esta área es un paralelogramo cuyos límites horizontales son el segundo y el quinto espacios intercostales; el límite vertical derecho es la línea paraesternal (LPE) de ese lado y el límite izquierdo es la unión del segundo EII/LPE con el PMI del paciente (figura 4-2). Perdone que te lo repita, pero es de suma importancia esta área.

•“Sienta que normalmente no se siente nada” debajo de la mano. En pacientes delgados y especialmente en niños puede experimentarse un movimiento por el latido cardíaco, lo que es normal en esta población de personas. Otros movimientos más bruscos, vibraciones, clics, se aprenderán en los casos de enfermedades diversas.

•Localice con el dedo índice el choque de la punta donde usted ya sabe que se encuentra normalmente (ver Inspección). El choque de la punta es el sitio del tórax donde la punta del corazón, específicamente la punta del ventrículo izquierdo golpea la pared; corresponde, como es lógico, a un espacio intercostal porque las costillas bloquean su apreciación.

•Defina su localización topográfica, intensidad y área de choque. Ejemplo: “Profe, el punto de máximo impulso o PMI de este paciente está aquí”. “Y dónde es aquí”, responde el profesor. “Pues solo mire”, jajajá. OJO: cuando estemos relatando un caso, debemos describirlo claramente para que todo el mundo sepa dónde está: “El PMI del paciente está en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular”.

Figura 4-5. Palpación del PMI.

•Decúbito de Pachón. El choque de la punta con frecuencia, no se evidencia en decúbito dorsal en personas normales. La maniobra del decúbito lateral izquierdo (maniobra de Pachón o decúbito de Pachón) facilita su localización. La técnica es como se describe a continuación:

•Pida al paciente que levante el miembro superior izquierdo por encima de los hombros.

•Ayúdele a “rodarse” hacia su lado izquierdo, sosteniéndolo por el hombro derecho con su mano izquierda. Empújelo suavemente.

•Coloque la mano derecha como se indicó anteriormente, en el sentido de los espacios intercostales. Puede ser razón de no encontrarlo, una mala colocación de los dedos sobre las costillas.

•Pida al paciente que haga una espiración forzada. Esto con el ánimo de retroceder el pulmón al máximo para permitir una aproximación de la punta del ventrículo izquierdo a la pared del tórax.

• dentifique el choque de la punta y sus características (figura 4-6).

•Sin retirar el dedo que palpa, devuelva al paciente a la posición de decúbito dorsal y establezca su localización con precisión. Este hallazgo es importantísimo en caso de cardiomegalia (agrandamiento del corazón) en enfermedad cardíaca.

Figura 4-6. Palpación del PMI. Decúbito lateral izquierdo (de Pachón).

Aún con esta maniobra, en algunos pacientes normales no se les siente un choque de punta evidente, por ejemplo, en pacientes obesos o mujeres con mamas de gran tamaño.

Auscultación

Para la auscultación cardíaca se utiliza el estetoscopio o fonendoscopio (figura 4-7), el instrumento si se quiere, más representativo de la profesión médica; inventado en Francia por René Teófilo Jacinto Laennec en 1816, un clínico destacado, quien además clasificó las enfermedades en género y especie. En la década de 1960, el doctor Littmann, profesor de la Escuela Médica de Harvard, desarrolló un nuevo instrumento más liviano que los anteriores; los estetoscopios Littmann son considerados estetoscopios bien elaborados y son los preferidos por un alto porcentaje de médicos en todo el mundo. El estetoscopio es útil no solo para auscultar el corazón, sino múltiples ruidos generados en el organismo, a saber, ruidos respiratorios, peristaltismo intestinal, soplos en arterias periféricas, la voz, e incluso tiene aplicaciones no médicas, en muchas áreas de la industria. Coloquialmente de le dice “descrestoscopio” para significar que con él, impresionamos a muchos incautos e ingenuos.

El estetoscopio clásico consta de: pieza terminal que se utiliza sobre la piel del paciente, tiene dos servicios, uno con membrana semirrígida para sonidos de intensidad digamos normal y otro, tipo copa, para sonidos muy suaves. Esta pieza terminal se une a una manguera en forma de “Y”, de material suave y flexible, de una longitud estándar de 40 cm. Los dos extremos de la “Y” se continúan con una terminal metálica cada uno (auriculares) que van a cada oído y terminan en dos olivas que se adaptan perfectamente al conducto auditivo externo para captar todo el sonido que se transmite y aislar el ruido exterior que confunde (figura 4-7).

Se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones para obtener información óptima con este instrumento:

•Los auriculares (olivas) deben acomodarse al conducto auditivo externo sellándolo por completo y sin provocar molestias o dolor. Deben dirigirse en igual sentido al conducto auditivo externo (que es oblicuo hacia adelante), (figura 4-8).

Figura 4-7. Estetoscopio y sus partes.

Figura 4-8. Orientación de los auriculares.

•La manguera debe ser de un material flexible, pero no colapsable. Su longitud óptima debe ser de 40 cm.

•La pieza terminal debe tener dos servicios como mínimo:

•Diafragma: recoge sonidos de alta frecuencia; para ello se debe aplicar el instrumento firmemente contra el tórax del paciente.

•Campana: recoge los sonidos de baja frecuencia; se debe aplicar suavemente al tórax de modo que sus bordes queden sellados. Es importante que la campana tenga un borde de caucho para un mejor ajuste. Si se aplica muy fuerte sobre el tórax, se convierte en un diafragma debido al estiramiento de la piel incluida en la campana.

El estetoscopio tradicional ha evolucionado y en la actualidad disponemos de múltiples opciones; los hay pediátricos, cardiológicos, con Doppler y electrónicos. El estetoscopio electrónico es el único que presenta una mejoría significativa con respecto al original; posee una mayor respuesta a la frecuencia, una mejor sensibilidad al sonido y un control de volumen para poder controlar los sonidos fuertes o molestos para el oído; el sonido es recogido por una sonda, es amplificado, procesado y finalmente transmitido a los auriculares. Los estetoscopios electrónicos funcionan con baterías recargables.

La pared anterior del tórax se puede auscultar en cualquier parte, pero se han definido ciertos puntos que son más rentables en cuanto a recuperación de información y que son sugeridos al momento de auscultar; entonces, antes de auscultar un paciente debemos conocer los focos de auscultación cardíaca que son aquellos puntos del tórax anterior donde se escuchan con mayor claridad los ruidos cardíacos producidos por el cierre valvular. No corresponden, como pudiera pensarse, a la proyección topográfica de las válvulas cardíacas (figura 4-9 y comparar con figura 4-1), sino que son los sitios donde mejor se auscultan los fenómenos acústicos del cierre valvular correspondiente. Los focos de auscultación están localizados en:

Foco de auscultación | Localización
Aórtico | Segundo EID con LPE
Pulmonar | Segundo EII con LPE
Aórtico accesorio | Tercer EII con LPE
Tricúspide | Articulación manubrio-xifoides
Mitral | Quinto EII con LMC (PMI)

•EID: espacio intercostal derecho.

•EII: espacio intercostal izquierdo.

•LPE: línea paraesternal.

•LMC: línea medio clavicular.

•PMI: punto de máximo impulso.

Figura 4-9. Focos de auscultación.

Maniobras de auscultación

Con el paciente en decúbito supino, coloque firme pero delicadamente el diafragma del estetoscopio sobre cada foco de auscultación y escuche cuidadosamente hasta estar seguro de lo que escucha. Siga siempre un orden al auscultar los focos (figura 4-10). El que recomendamos, por ser el más reconocido es:

•Aórtico.

•Pulmonar.

•Accesorio aórtico.

•Tricúspide.

•Mitral.

Figura 4-10. Auscultación. Decúbito dorsal. Orden de auscultación.

Repita el mismo procedimiento con la campana del estetoscopio, aplicándola suavemente contra la pared del tórax. Hacerlo con mucha presión produce mayor tensión de la piel del paciente contra los bordes de la campana, como el cuero contra los bordes de la caja de resonancia de un tambor y convierte a la campana en un nuevo diafragma que anula las bondades de ella.

En decúbito supino (dorsal) se escuchan mejor los ruidos cardíacos en los focos tricúspide y mitral (focos de la punta del corazón). Ahora, con el paciente sentado y ligeramente hacia adelante (figura 4-11), repita la auscultación con el diafragma y la campana. Esta maniobra facilita la auscultación de los ruidos cardíacos en los focos de la base del corazón (aórtico y pulmonar). Si usted ausculta en el foco mitral (quinto EII/LMC) al utilizar el decúbito lateral izquierdo de Pachón descrito anteriormente para la palpación del PMI, logrará hacer más evidentes los ruidos mitrales (figura 4-12). Estas dos maniobras, sentado y ubicado hacia delante y decúbito de Pachón, acercan el corazón o lo recuestan a la pared del tórax para hacer más clara su auscultación.

Figura 4-11. Auscultación. Sentado. Inclinado hacia adelante.

Figura 4-12. Auscultación. Decúbito lateral izquierdo.

Lo que usted deberá escuchar normalmente será: primero y segundo ruidos cardíacos; tercero y cuarto ruidos (normalmente son difíciles de escuchar), y detectar los intervalos sistólico y diastólico (figura 4-13). Algunos fenómenos acústicos soplantes suaves pueden escucharse en condiciones normales y son conocidos como soplos inocentes. Veamos esto con más detalle.

Figura 4-13. Ruidos cardiacos e intervalos.

Primer ruido. Producido por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide al inicio de la sístole cardíaca. Tiene dos componentes: mitral (M1) y tricúspide (T1), (figura 4-14). M1 significa componente mitral del primer ruido y T1, componente tricúspide del primer ruido.

Para identificarlo conviene saber que es sincrónico con el pulso carotídeo y con el impulso ventricular en el PMI. Palpe este pulso como se indica en la sección de examen vascular periférico: coloque la mano izquierda sobre la arteria carótida en el cuello y escuche su sincronía mientras lo palpa (figura 4-15). Es de mayor intensidad en los focos mitral y tricúspide (figura 4-15). Su onomatopeya es “LUB”.

Segundo ruido. Producido por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar al comienzo de la diástole cardíaca. Tiene dos componentes: aórtico (A2) y pulmonar (P2) (figura 4-16). A2 es el componente aórtico del segundo ruido y P2 el componente pulmonar del mismo segundo ruido.

La auscultación ya no representa una dificultad, ya que se conoce cuál es el primer ruido. El segundo ruido es de mayor intensidad en los focos de la base: aórtico y pulmonar (figura 4-17). Su onomatopeya es “DUP”.

En resumen, usted debe escuchar la siguiente cadencia acústica: LUBDUP, LUBDUP, LUBDUP… y así, sucesivamente... hasta la muerte. Usted verá si sigue con la auscultación para verificar esta afirmación.

Figura 4-14. Origen del primer ruido.

Figura 4-15. Auscultación. Identificación del primer ruido.

Figura 4-16. Origen del segundo ruido.

Figura 4-17. Auscultación. Identificación del segundo ruido.

Desdoblamiento fisiológico. El desdoblamiento fisiológico del segundo ruido es un fenómeno muy común. Tiene las siguientes características:

•Se ausculta durante la inspiración.

•Se escucha con mayor claridad en el foco pulmonar con el paciente sentado y hacia adelante (figura 4-18).

•Su onomatopeya es “LUB-TRUP---LUB-TRUP” (TRUP = segundo ruido desdoblado).

Figura 4-18. Auscultación. Desdoblamiento del segundo ruido.

Este desdoblamiento se explica por un llenado ventricular derecho de mayor duración durante la inspiración, comparado con el llenado del lado izquierdo, debido al aumento inspiratorio del retorno venoso al lado derecho del corazón; luego, el vaciamiento de esta cámara es un poquito más demorado y, por tanto, el cierre valvular de la válvula pulmonar sigue inmediatamente al de la válvula aórtica que se da primero.

Intervalos sistólicos y diastólicos. El primer y segundo ruidos cardíacos delimitan dos intervalos de tiempo llamados sistólico y diastólico (figura 4-13). El intervalo sistólico está entre el primero y segundo ruidos y es normalmente más corto que el intervalo diastólico, que está entre el segundo ruido y el próximo primer ruido. Este fenómeno auscultatorio importantísimo se puede visualizar en la pantalla de un registro osciloscópico asociado a una emisión auditiva de los ruidos al mismo tiempo (fonocardiógrafo).

Tercero y cuarto ruidos. Son en general difíciles de auscultar. Se escuchan con mayor facilidad en niños y pacientes delgados a través de una pared torácica más delgada y flexible. Aparecen en casos de enfermedad del corazón con dilatación y crecimiento cardíacos donde es más evidente su auscultación. Son dos ruidos de tono bajo y de localización en el intervalo diastólico. El tercer ruido se produce por la vibración del ventrículo durante la fase de llenado rápido ventricular y el cuarto ruido se produce por la contracción auricular al final de la diástole (figuras 4-19 y 4-20). Ambos se auscultan mejor en el foco mitral y con el paciente en decúbito lateral izquierdo en espiración forzada, utilizar la campana aplicada suavemente (figura 4-21).

Figura 4-19. Tercer ruido.

Figura 4-20. Cuarto ruido.

Figura 4-21. Auscultación del tecer y cuarto ruido.

Soplos inocentes

Como su nombre lo dice, son fenómenos sin significado patológico. Son frecuentes en la edad pediátrica; pueden ser auscultados desde la primera evaluación del neonato; hasta un 70% de los niños presentan un soplo inocente durante su período de crecimiento que tienden a desaparecer con la edad. Auscultar un soplo tiene variable probabilidad de ser patológico según la edad de su hallazgo y esto resalta la importancia de su diferenciación precoz.

Los soplos inocentes son manifestación de la hiperdinamia cardíaca de la niñez y fruto de la facilidad de su auscultación por lo delgado de la pared del tórax que se interpone entre el corazón y el estetoscopio. Son motivo de preocupación de los padres y por lo tanto, aquí radica la importancia de su reconocimiento para dar asesoría valiosa a familias angustiadas. Es importante aclarar que las enfermedades cardíacas congénitas cursan con soplos patológicos que deben diferenciarse de los inocentes para no cometer el error de restar importancia o atención a un soplo patológico. Hoy día, la ecocardiografía, método no invasivo, de fácil disponibilidad y económicamente asequible, complementa obligatoriamente el estudio de todo tipo de soplos, en especial en la tarea de diferenciar y establecer la relevancia de este hallazgo en un niño en particular. La Asociación Americana del corazón ha reglamentado en forma clara su uso en pediatría.

Características importantes de estos soplos, útiles para su identificación:

•Se localizan al comienzo de la sístole.

•Generalmente son de corta duración.

•De baja intensidad, grado I a II, máximo III/VI.

•Ausencia de frémito (vibración de la pared torácica evidente con la palpación).

•Van in crescendo-decrescendo forma romboidal, aumenta y disminuye.

•De irradiación escasa en la pared anterior del tórax.

•No se asocian a ninguna anomalía cardíaca.

Crescendo-decrescendo significa, como en música, que la intensidad del sonido sube a un máximo, para luego decaer a un mínimo; como el sonido sigue la dinámica de la contracción cardíaca, se puede deducir que se escucha durante la expulsión del corazón, tanto a partir de su cámara ventricular derecha, como de la izquierda y debido a que la expulsión de la sangre es brusca e intensa al principio para decaer al final cuando la víscera se vacía por completo. Se representa como un rombo, como en la figura 4-22.

Figura 4-22. Características de un soplo sistólico.

Frémito se refiere a la sensación táctil del soplo por vibración de los tejidos vecinos; se debe a la presencia de vibraciones de baja frecuencia y alta intensidad. Casi siempre el soplo acompañante es de tipo orgánico o patológico. No solo hay frémito por soplo cardíaco, también es posible por soplos en arterias estrechas o por la voz que es el llamado frémito vocal.

Métodos de exploración

El médico tiene a su disposición, para complementar y corroborar los hallazgos del examen físico, una amplia variedad de métodos de exploración; cada método examina una o varias características de la anatomía y fisiología del corazón, pero no todas a la vez. Por tanto, se requiere un conocimiento amplio de las posibilidades y limitaciones para hacer una razonable selección que sea costoefectiva. Analizaremos aquellos métodos de exploración más útiles y al alcance del médico:

Amplificador de ruidos cardíacos

Se trata de un instrumento simple que multiplica y amplifica la información que se obtiene con un estetoscopio. Su mayor utilidad está en la enseñanza de la auscultación cardíaca a los estudiantes. Consta de una pieza tipo diafragma de estetoscopio (que es un micrófono) con la cual se explora el paciente; el sonido recogido va a una unidad central donde se amplifica el sonido y lo distribuye a través de dos tipos de salida: audífono y parlante. De este modo varios estudiantes, individualmente o en grupo, pueden escuchar los ruidos cardíacos, mientras el profesor explica (figura 4-23).

Figura 4-23. Amplificador de ruidos cardíacos.

Puede utilizarse para auscultar otras partes de la anatomía como el pulmón y el tracto digestivo. Los hallazgos normales corresponden a los descritos para el estetoscopio.

Fonocardiógrafo

Utiliza el mismo principio que el amplificador de ruidos para recoger el sonido; lo presenta en una pantalla combinado con el registro electrocardiográfico simultáneo para un mejor análisis. Registra los cuatro ruidos cardíacos como en la auscultación corriente, pero con mayor sensibilidad. Muy útil cuando existen enfermedades no bien reconocidas por la sola auscultación (soplos, etc.) (figura 4-24).

Figura 4-24. Registro fonocardiográfico.

Fonocardiógrafo Doppler

Reemplaza el diafragma del estetoscopio por una pieza exploradora que emplea el principio físico del Doppler para manejar la información que corrientemente obtenemos del estetoscopio. En pocas palabras, la sonda Doppler tiene un material piezoeléctrico que al vibrar a altas velocidades, genera ultrasonido de una frecuencia fija, la cual es modificada por el movimiento del flujo sanguíneo del corazón y vasos sanguíneos y recuperada en la misma sonda, que se encarga de llevarla a una unidad de procesamiento donde se interpreta y se convierte en sonido o imagen, que se proyecta en un monitor, se imprime o se almacena para recuperación posterior, esto depende de las capacidades del modelo (figura 4-25).

Existen modelos para uso en clínicas que combinan el Doppler con la ecografía y se llaman ecocardiógrafos de muchísimo uso actualmente; también los hay personales, pequeños como un estetoscopio para uso en el consultorio o al lado de la cama del paciente que corresponden al que aquí describimos y conocemos como Doppler (figura 4-26).

La señal de audio generada por el equipo es diferente a la del amplificador de ruidos cardíacos (que es como la del estetoscopio tradicional); se asemeja a un sonido soplante de alta frecuencia.

El video permite interpretar los sonidos y desdoblarlos en sus componentes, gracias a sus diferentes frecuencias; como Doppler solo, es más útil en vascular periférico que en el examen cardíaco y es muy usado en obstetricia para auscultar la frecuencia cardíaca fetal (fetocardia).

Figura 4-25. Principio físico del Doppler.

Figura 4-26. Ecocardiógrafo y Doppler manual.

Los hallazgos normales corresponden a un solo ruido representativo de la onda del flujo, bien sea sistólico o diastólico; tener en cuenta que es el flujo sanguíneo y no los cierres valvulares lo que genera el sonido.

Electrocardiografía

Para una información más detallada véase el capítulo de electrocardiografía.

La bomba muscular cardíaca durante cada ciclo repite un fenómeno de tipo electroquímico debido a la despolarización ordenada y progresiva de todas las células miocárdicas. Es esta variación eléctrica lo que se estudia mediante el electrocardiógrafo y se registra en el electrocardiograma.

Electrocardiógrafo. Es un galvanómetro (medidor de corriente eléctrica), que registra las diferencias de potencial (voltaje) entre dos puntos del cuerpo humano. Existe una gran variedad de ellos con posibilidades de registro en papel, video, grabación y almacenamiento de la información. Los que son usados cotidianamente registran ondas en una cinta de papel milimetrado termosensible que reacciona con la punta de una aguja caliente y esto es lo que se conoce como electrocardiograma o “electro” como familiarmente lo llamamos. Su sigla es ECG, pero es más frecuentemente referido como el EKG (figura 4-27).

Figura 4-27. El electrocardiograma. Papel milimetrado.

El electrocardiógrafo consta de las siguientes partes:

Electrodos y cables. Los electrodos son dispositivos hechos de metal conductor, con tres diseños diferentes: placas pequeñas para adosar a la piel de muñecas y tercio inferior de piernas, montadas sobre unas pinzas tipo caimán; pequeñas copas con peras de caucho que ejercen succión sobre la piel del paciente para fijar en la cara anterior del tórax; hoy existen mecanismos más modernos como los electrodos tipo broche montados en pequeñas felpas adherentes con gel conductor en el centro; el cable se abrocha en el electrodo con mucha facilidad y puede separarse de la misma manera; son desechables y de bajo costo (figura 4-28). Los cables conectan los electrodos al procesador del electrocardiógrafo. Los cables de las cuatro extremidades son de los siguientes colores convencionales:

Figura 4-28. Tipo broche.

Los cables que conectan los electrodos del tórax (electrodos precordiales) son seis y están numerados como V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Tanto los cables de extremidades como los de precordiales van montados en un panel que los organiza y discrimina por su nombre (figura 4-29).

Figura 4-29. Tipos de electrodos y cables.

Procesador. Es el electrocardiógrafo propiamente dicho. Recibe el impulso eléctrico y lo traduce a un registro (papel o video), para cada derivación individualmente o para varias de manera simultánea. Tiene comandos que permiten:

•Seleccionar cada derivación.

•Cambiar el voltaje para aumentar el tamaño del registro; el voltaje usual es 1 milivoltio por milímetro.

•Modificar la velocidad de registro para hacer evidentes algunos hallazgos; la velocidad normal es 2,5 cm/seg (figura 4-30).

Algunos modelos tienen capacidad para entregar un registro con la interpretación básica. También es posible monitorizar ambulatoriamente el EKG durante 24 horas continuas; corresponde al monitorización Holter que consiste en un radio de registro conectado por electrodos al paciente con un sistema de grabado de 24 horas para, al final del examen, trasladar esta información al computador mediante un software especial que permite interpretar los hallazgos; muy útil en los trastornos del ritmo de aparición paroxística que no se detectan en el registro estacionario del EKG, (figura 4-31).

Figura 4-30. Procesador del electrocardiógrafo y calibración del papel.

Figura 4-31. Monitor Holter conectado a un paciente y médico leyendo estudio.

El trazado electrocardiográfico normal registra la actividad eléctrica cardíaca que convencionalmente se evalúa desde doce sitios, llamados derivaciones; seis derivaciones de los miembros que miran el corazón en un corte coronal o plano frontal (figura 4-32) y las otras seis, precordiales, en un plano transversal (figura 4-33). Son como diferentes puntos de vista de un mismo objeto. La disposición de los electrodos es como sigue:

DI Brazo derecho | Brazo izquierdo
DII Brazo derecho | Pierna izquierda
DIII Brazo izquierdo | Pierna izquierda
AVR Brazo derecho | Punto voltaje cero
AVL Brazo izquierdo | Punto voltaje cero
AVF Pierna izquierda | Punto voltaje cero
V1 | Cuarto EIC con línea paraesternal (LPE) derecha
V2 | Cuarto EIC con LPE izquierda
V3 | Entre V2 y V4
V4 | Quinto EIC con LMC izquierda
V5 | Quinto EIC con línea axilar anterior (LAA) izquierda
V6 | Quinto EIC con línea axilar media (LAM) izquierda

Hallazgos. Los hallazgos normales se pueden clasificar como:

Patrón básico. Está constituido por las ondas, segmentos e intervalos del electrocardiograma, que son:

•Ondas: son las deflexiones hacia arriba (positivas) o hacia abajo (negativas) con respecto a la línea basal (línea horizontal) o línea isoeléctrica; se denominan de la siguiente manera:

•Onda P: corresponde a la despolarización auricular.

•Complejo QRS: despolarización ventricular.

•Onda T: repolarización ventricular.

•Onda U: son repolarizaciones tardías, inconstantes.

Figura 4-32. Derivaciones de los miembros (corte coronal plano frontal).

Figura 4-33. Derivaciones precordiales (corte transversal).

•Segmentos: fragmentos de la línea basal entre dos ondas. El más importante, el segmento PR, corresponde a la conducción del impulso a través del nodo aurículoventricular (nodo AV).

•Intervalos: el más importante es el QT. Va desde el inicio de la despolarización ventricular (onda Q) hasta el final de la onda T. Corresponde a la despolarización y repolarización ventricular; su valor normal depende de la frecuencia cardíaca y da información sobre el funcionamiento del sistema de conducción ventricular y la recuperación de la fibra miocárdica (figura 4-34).

Figura 4-34. Patrón electrocardiográfico básico.

Patrón de derivación. El patrón P-QRS-T se repite con cada ciclo cardíaco y es particular para cada derivación.

El aspecto del electrocardiograma en cada derivación es como se aprecia en las figuras 4-35 y 4-36.

Figura 4-35. ECG normal del plano horizontal.

Otras mediciones. El EKG permite obtener información adicional como:

•Frecuencia cardíaca.

•Ritmo de base. Habla de la regularidad del ritmo cardíaco.

•Eje cardíaco. Es el vector de la sumatoria de fuerzas eléctricas durante cada ciclo cardíaco. Tiene que ver con la posición del corazón, el predominio de una cavidad cardiaca sobre su contrapartida, con la dilatación o la hipertrofia muscular de cavidades.

El EKG es un examen consagrado por el tiempo. Se utiliza para el estudio de los trastornos del ritmo cardíaco, de la conducción eléctrica, para valorar crecimiento de cavidades, la enfermedad isquémica cardíaca (angina, infarto) y muchos otros trastornos como inflamación pericárdica, desórdenes electrolíticos (calcio, potasio), entre otros.

Es fundamental saber electrocardiografía. Para una información más amplia, ver el capítulo correspondiente.

Figura 4-36. ECG normal del plano frontal.

Imaginología

Todo lo que voy a decirte a continuación, hoy en día está adaptado a sistemas digitales muy avanzados que permiten un manejo versátil de la información generada gracias a sistemas de obtención, manipulación, almacenamiento, presentación y envío de las imágenes. Una Unidad Radiológica que se considere moderna no puede prescindir de esta tecnología computacional so pena de parecer anacrónica.

Rayos X de tórax

Es uno de los estudios más ordenados para la evaluación no solo del corazón, sino de estructuras vecinas como vías aéreas mayores, pulmón, parrilla costal, entre otros.

El estudio convencional se realiza con los rayos X que atraviesan el tórax del paciente e impresionan una película radiográfica montada en una caja llamada chasis, que se somete después a un proceso de revelado y fijado fotográfico en modernos equipos automatizados. En la actualidad, se cuenta con tecnología digital en estos equipos que permite manejar las imágenes de una manera más eficiente que genera ahorro en costos, espacio de almacenamiento, intercambio de información con el consultorio del médico en el momento que la necesite, con las salas de hospitalización y cirugía donde está el paciente y aún el envío a otras latitudes en cualquier parte del mundo. Como ejemplo, algunos servicios toman las radiografías y el radiólogo está en su casa a la espera de las imágenes para interpretarlas y enviar el resultado firmado electrónicamente.

Los estudios (sin medio de contraste) que se ordenan son:

•Rayos X de tórax, posteroanterior (PA) y lateral del lado que se considere necesario evaluar. Este es el llamado par radiológico.

•Oblicuas, anteriores, derecha e izquierda.

Rayos de tórax PA y lateral. En la radiografía simple de tórax PA, con el paciente de pie, la parte anterior del tórax se aplica contra el chasís donde está montada la película radiográfica y el haz de radiación entra por el dorso o región posterior; la dirección del haz de radiación determina el nombre: rayos X PA, (figura 4-37).

Figura 4-37. Proyecciones PA y AP.

Es ideal, ya que el corazón está cerca de la película y no sufre magnificación. Cuando el paciente no puede sostenerse en pie, se ordena rayos X AP (anteroposterior) que se toma con el paciente sentado o acostado, con una dirección del rayo contraria a la PA y se debe saber que la imagen del corazón (silueta) queda magnificada (por estar alejada de la película).

En la proyección lateral, derecha o izquierda se aplica el lado que se desea examinar contra la película por las razones de magnificación expuestas. El rayo entra por el costado contrario.

Los hallazgos cardíacos normales a interpretar corresponden a:

•Fase inspiratoria adecuada.

•Índice cardiotorácico.

•Silueta cardíaca.

El índice cardiotorácico (ICT). Es la relación entre el mayor diámetro transverso del corazón y el mismo del tórax. Su valor normal máximo es 0,5 o sea que el corazón cabría dos veces en el diámetro torácico; para su correcta interpretación se requiere que la radiografía haya quedado en fase inspiratoria adecuada, lo cual se valora al mirar que entre el séptimo y el noveno arco costal anterior corte el hemidiafragma izquierdo en su mitad; si la placa queda en fase espiratoria, puede dar origen a falsas interpretaciones, por aumento de tal índice (figura 4-38).

Figura 4-38. Fase inspiratoria adecuada e índice cardiotorácico.

Índices menores de 0,5 no representan enfermedad, los mayores deben hacer sospechar enfermedad por crecimiento cardíaco.

La silueta cardíaca. Se refiere al límite más externo de la sombra cardíaca que contrasta contra los pulmones radiolúcidos. Se estudia en las radiografías PA, lateral y oblicuas. En la radiografía PA de tórax la silueta está compuesta así (figura 4-39):

Lado derecho | Lado izquierdo
Vena cava superior | Cayado aórtico
(Rama ascendente aórtica) | Rama descendente aórtica
Aurícula derecha | Arteria pulmonar
| Auriculilla izquierda
| Ventrículo izquierdo

Figura 4-39. Silueta cardíaca. Proyecciones PA y lateral.

El ventrículo derecho y la aurícula izquierda no prestan contribución en la formación de esta silueta en la placa PA por estar en posición central, anterior y posterior respectivamente; ellos se evalúan en las proyecciones oblicuas (más exactamente en la proyección oblicua anterior derecha). La radiografía lateral demuestra la silueta cardíaca en la mitad anterior del tórax, donde el ventrículo derecho y la arteria pulmonar en el borde anterior y la aurícula izquierda y ventrículo correspondiente en el posterior son los responsables de dicha silueta. En la parte superior sobresale el cayado aórtico que se adosa posteriormente a la columna vertebral (figura 4-39).

Rayos X oblicuos. Es un estudio más especializado que se ordena basado en hallazgos anormales de los rayos X PA y lateral. Se toman con el paciente de pie: aplicar la pared anterolateral derecha e izquierda del tórax contra la película radiográfica, según se trate de la oblicua derecha e izquierda respectivamente; el rayo cruza el tórax oblicuamente, de atrás hacia adelante, entra por el lado izquierdo en la oblicua anterior derecha y por el lado derecho en la oblicua anterior izquierda. Los hallazgos normales corresponden a la figura 4-40. La oblicua anterior derecha acostumbra a realizarse con la ingesta de una cantidad determinada de bario para dibujar el esófago que guarda una relación anatómica estrecha con la aurícula izquierda; sus desplazamientos se deben a crecimiento de esta cámara cardíaca. Hoy en día, la ecocardiografía ha reemplazado las proyecciones oblicuas, las cuales explico más por razones de tipo académico que de otra índole.

Figura 4-40. Silueta cardíaca. Proyecciones oblicuas: OAD y OAI.

Angiografía

La angiografía (angeion: vaso. graphein: escribir, grabar) se refiere al estudio radiológico de la circulación mediante la inyección de medio de contraste en el interior del árbol vascular. Se utilizan catéteres especiales que se introducen por punción en una arteria o una vena periférica de calibre apropiado (técnica de Seldinger), todo realizado en una unidad radiológica de alta complejidad (figura 4-41).

Cuando se estudia la circulación periférica se le conoce como arteriografía o venografía y se adiciona el apellido del territorio vascular estudiado; por ejemplo: arteriografía carotídea, arteriografía mesentérica, venografía ovárica, etc. Cuando se estudia el corazón, se llama coronariografía al estudio de las arterias coronarias, angiocardiografía al estudio de las cámaras cardíacas o más específicamente, ventriculografía derecha, auriculografía izquierda etc. Como se realiza con catéteres, se aprovecha la oportunidad para estudiar la hemodinámica cardíaca; estudio que se conoce como cateterismo cardíaco. Son dos tipos de exámenes que se realizan simultáneamente, uno de ellos radiológico y el otro hemodinámico. Se estudia el lado derecho del corazón mediante la introducción de un catéter flexible radiopaco guiado por un balón inflado en la punta (Swan-Ganz); se introduce por vena antecubital o femoral, se avanza hasta la aurícula derecha, ventrículo derecho y a una arteria pulmonar. En el lado izquierdo, se accede a través de la arteria humeral o femoral hasta la aorta y ventrículo izquierdo (figura 4-42); este lado también puede alcanzarse mediante punción del septo interauricular por el lado derecho.

Es posible realizar tomas de presión arterial y muestras para gases arteriales en diferentes niveles. También puede obtenerse la medición del gasto cardíaco y mediante la inyección de medio de contraste yodado soluble, realizar estudios dinámicos, gracias a la opacificación de cámaras cardíacas, grandes vasos y coronarias, para posteriormente, almacenarlos en video para un estudio más detenido.

Figura 4-41. Abordaje para angiografía cardíaca. Angiógrafo digital.

Figura 4-42. Cateterismo cardíaco. abordajes arterial y venoso.

Ecocardiografía

Es un método no invasivo que combina el ultrasonido y el fenómeno Doppler para una exacta valoración de la anatomía y fisiología cardíacas (figura 4-43). El ultrasonido utiliza una sonda exploradora con un material piezoeléctrico que genera una onda de sonido no audible (20.000 ciclos/segundo) que choca contra las diferentes estructuras cardíacas y es reflejada y tomada luego por la misma sonda para ser interpretada por un computador como una imagen (ecocardiograma); las imágenes obtenidas pueden ser grabadas en formato de video, CD, tarjetas de memoria, enviadas por internet, impresas en papel o reproducidas en papel Polaroid. El Doppler, gracias a su principio, permite analizar la velocidad y dirección del flujo sanguíneo en cualquier sitio del corazón que se elija. Se le llama ecocardiografía Doppler. Este método permite obtener información de manera no invasiva que solo se adquiría con el cateterismo.

Figura 4-43. Ecocardiógrafo. Médico realizando una ecocardiografía.

El ecocardiograma es de dos tipos:

Modo M. Es una representación en una sola dimensión (en forma lineal), de las estructuras cardíacas y su movimiento en un corte estrecho; muestra un trazo que en nada se parece al corazón. Se hacen registros de todas las estructuras cardíacas a saber: cavidades, válvulas, septos, etc. Útil para medición de estructuras. Se presenta en la pantalla del ecocardiógrafo sincrónicamente y en el formato de informe concomitantemente con el modo B (figura 4-44 A).

Modo B. Nombrado también como ecocardiograma bidimensional, es una representación bidimensional dinámica de la realidad (figura 4-44 B). Muestra el corazón activo en un corte en cualquier dirección posible. La combinación de los dos modos proporciona información complementaria. El objetivo de la ecocardiografía bidimensional es obtener un registro anatómico y funcional del corazón mediante el examen en unos planos ya convenidos. La idea no es que cada cual corte el corazón donde desee e informe lo observado; lo recomendado es que el corazón se examine desde diferentes posiciones ya establecidas o ventanas (figura 4-45) para hacer cortes del corazón que son planos de corte de orientación ortogonal, es decir, perpendiculares entre sí. A través de estas ventanas se obtienen los planos de corte del corazón que son “puntos de vista” diferentes del corazón que se han definido como los mejores para apreciar la anatomía y la función cardíacas.

Figura 4-44 A. Modo M. Ejemplo de estudio de válvula mitral.

Figura 4-44 B. Ecocardiografía bidimensional. Modo B.

Figura 4-45. Ejes ortogonales de visualización y ventanas de exploración ecocardiográfica.

Las ventanas y los diferentes cortes a obtener son:

Ventanas | Planos
Paraesternal. | Longitudinal o largoTransverso o corto
Apical o vértice cardíaco. | 2, 4 y 5 cámaras.
Supraesternal. | Otros cortes
Subcostal. | Otros cortes

En caso necesario, se pueden tomar otras posiciones según convenga y se describirá dicha información. Una proyección adicional, la transesofágica, permite una ventana adicional para ver el corazón y los grandes vasos con gran objetividad, ya que el corazón se recuesta directamente sobre el esófago, específicamente la aurícula izquierda; a esta técnica se le llama ecocardiografía transesofágica. Dentro de los hallazgos normales ecocardiográficos, basta señalar que es un método que permite ver el pericardio, las paredes cardíacas, los septos interauricular e interventricular, las válvulas, los músculos papilares, definir los volúmenes de las cámaras tanto en sístole como diástole, calcular los flujos, su dirección y velocidad, valorar el cayado aórtico en sus tres porciones; en fin, es un método tan completo que ha desplazado a otros por mayor rapidez en la obtención de los hallazgos, información adicional no obtenida por otros métodos y sin invasividad porque no se realizan punciones, cortes, ni se accede a ninguna cavidad corporal.

La ecocardiografía de esfuerzo y con dobutamina (medicamento inotrópico positivo o estimulador de la intensidad de la contracción cardíaca) son dos exámenes adicionales que se usan para evaluar la capacidad del corazón al ser sometido a estrés como una actividad física o un estímulo medicamentoso y evaluar su suficiencia coronaria; en el paciente capaz de hacer ejercicio se realiza al final de un esfuerzo calculado y en el paciente con limitación, se simula el esfuerzo, se estimula el corazón con un medicamento betamimético (estimula los receptores B1 cardíacos que aumentan la fuerza de contracción del corazón).

Tomografía axial computarizada

Es un método radiológico muy preciso que realiza cortes transversales del paciente mientras moviliza la fuente de radiación y las placas detectoras en diferentes posiciones en los 360 grados y logra imágenes muy nítidas gracias a la integración computarizada de la información. Ver capítulo de conceptos básicos de imaginología.

No era un método muy usado para el corazón debido a la lentitud de los equipos de primera generación que no se podían adaptar a un órgano en constante movimiento, de estructura compleja y arterias coronarias de pequeño calibre. Hoy, con equipos de cuarta generación que realizan tomas de hasta 256 imágenes en 400 milisegundos, 1.000 veces más rápidos que aquellos, la cosa es otra cosa. Actualmente se pueden obtener imágenes tridimensionales del corazón o de cuerpo entero gracias a sofisticados software de reconstrucción. La tomografía computada multidetector con capacidad multiplanar, menos invasiva, más económica y con posibilidad de evitar la interposición de órganos mediante métodos de sustracción digital, acoplamiento electrocardiográfico para obtención de imágenes, supera a la angiografía como método estándar para el estudio del sistema cardiovascular (figura 4-46).

Figura 4-46. Angio TAC coronario. Vista en dos planos, reconstrucción 3D e imagen de sustracción. Son ejemplos diferentes de lo mismo.

Gammagrafía

Es un método no invasivo que al usar radioisótopos (elementos radiactivos), brinda información morfológica y funcional del corazón (figura 4-47).

Figura 4-47. Gammacámara.

Utiliza una gammacámara (cámara de centelleo) que recoge la radiación gamma emitida por el radioisótopo administrado por vía intravenosa y la convierte en un impulso eléctrico que es manejado por un computador para generar imágenes que se presentan en un monitor para su estudio, información que puede almacenarse en formato digital o impresa en papel. Existen dos tipos de gammacámara según la forma de obtener la información radioisotópica:

•Planares: el detector está fijo frente al paciente. El paciente es la fuente quien ha recibido previamente el material radioactivo; los positrones lo atraviesan para alcanzar el detector y obtener un estímulo en este acorde con las características del enfermo. Posteriormente esta señal llega al sistema donde un programa la interpreta y presenta para su estudio. Igualmente cuenta con posibilidades de almacenamiento y de impresión. Obtiene solo un "punto de vista" del corazón del paciente. Es una imagen de una "mirada de frente" al corazón en cuestión.

•Tomográficas: el detector gira alrededor del paciente (360 grados) y se obtiene una información multiplanar adicional que luego se interpreta al realizar una reconstrucción en cortes tridimensionales. Es la tomografía con emisión de positrones (PET Scan).

Los radioisótopos más utilizados son el talio 201 y el tecnecio 99m unidos a otras moléculas transportadoras como pirofosfato, DTPA (dietilentriamino pentaacético acido), albúmina o glóbulos rojos. En forma muy simple, al estudiar el corazón, se puede decir que se realizan dos tipos de estudios:

La ventriculografía para ver el estado de las cámaras cardíacas, sus volúmenes, contractilidad, fracción de expulsión, etc. Se realiza en reposo y con ejercicio.

Estudios de perfusión miocárdica que son complementarios de la angiografía porque demuestran cómo se encuentra la perfusión del músculo, aunque no demuestran la anatomía coronaria. La inyección de un isótopo radioactivo por vía venosa permite que se distribuya por el tejido cardíaco en forma uniforme y se puede detectar su distribución con ayuda tomográfica. Esto indica las posibles zonas de alteración de la vascularización si el isotopo no se fija de forma adecuada. Se emplean dos isótopos básicamente: Talio 201, que como se distribuye por el músculo cardíaco en proporción al riego sanguíneo, sirve para detectar zonas de pobre irrigación: isquemia, se hace en reposo y con esfuerzo; el Tecnecio 99m unido a pirofosfato solo se distribuye en el tejido muerto después de un infarto, por tanto, se utiliza para valorar la extensión del daño miocárdico.

Cateterismo cardíaco

El cateterismo cardíaco es un procedimiento especializado en el que un tubo flexible y delgado (catéter) se introduce en una vena o una arteria de una extremidad y se guía bajo visión radiológica (fluoroscopia) hacia el interior del corazón (figura 4-48). Mediante la catéterizacion de una vena como la antecubital o la femoral, se accede al lado derecho del corazón y las arterias pulmonares; si se ingresa por la arteria humeral o radial o por la femoral, se puede estudiar el lado izquierdo del corazón y las coronarias (coronariografía). Mediante la inyección de material de contraste, se opacifican las cavidades cardíacas y se obtiene información detallada sobre las estructuras internas del corazón y su funcionamiento (cineangiografía); se toman biopsias, se colocan dispositivos llamados stent (“férulas”) en arterias estrechas, previa dilatación (angioplastia) con un pequeño balón en forma de salchicha; otros dispositivos diferentes se colocan en orificios congénitos para cerrarlos; se fulguran (queman) con corriente de radiofrecuencia vías nerviosas anómalas; se abren comunicaciones entre cámaras del corazón y se puede tomar muestras de sangre en las distintas partes del corazón y vasos para el análisis de gases, entre otras cosas. Es un estudio muy útil y de amplio uso en unidades de cardiología invasiva para el tratamiento de pacientes con eventos coronarios agudos (infarto de miocardio) (figura 4-49). Los hallazgos normales corresponden a los de la anatomía y fisiología cardíacas que exceden los alcances de este texto. Es un examen diagnóstico y terapéutico de uso cotidiano que salva vidas.

Prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo es un examen diseñado para evaluar la suficiencia del riego sanguíneo coronario a niveles de máxima exigencia de trabajo cardiovascular. Consiste en conectar el paciente a un sistema de monitorización permanente de varios canales simultáneos mediante electrodos de electrocardiograma; a continuación, registrar el EKG en reposo y luego, ordenar al paciente caminar en una banda eléctrica y aumentar progresivamente la exigencia, hasta obtener una frecuencia cardíaca máxima o hasta que aparezcan alteraciones en el trazo. Se puede combinar con la ecocardiografía que se realiza inmediatamente se termina el examen para verificar anatomía y función cardíaca en este momento de máximo estrés cardíaco. Este enfoque mixto se llama ecocardiografía de esfuerzo (figura 4-50). En pacientes con limitación para hacer ejercicio se emplea la prueba de esfuerzo con estímulo de Dobutamina. La Dobutamina es un betamimético que estimula la contracción cardíaca para remedar lo que hace el ejercicio, permitiendo una valoración de la suficiencia coronaria en este tipo de pacientes.

Figura 4-48. Accesos arteriales y venosos con catéter para realizar cateterismo de lado derecho e izquierdo del corazón.

Resonancia magnética del corazón.

La Resonancia magnética nuclear (RMN) es un método diagnóstico que no irradia al paciente, que se hace con o sin medio de contraste y que ofrece imágenes anatómicas y funcionales de altísima resolución. Se puede obtener imágenes en dos planos, tridimensionales, de sustracción, que se pueden apreciar en todos los ángulos al rotarlas, etc. No compite con los otros métodos, los complementa. Tiene como desventajas, que no es portátil, costos altos, limitaciones en pacientes con prótesis metálicas pues esta basada en la fuerza de un poderoso electroimán. Un problema con el equipo es que su diseño de tubo estrecho donde va el paciente, puede provocar problema con quienes sufren de claustrofobia y pueden requerir sedación o incluso abortar el procedimiento (figura 4-51).

Figura 4-49. Unidad de angiografía y ejemplo de cateterismo coronario (coronariografía).

Figura 4-50. Prueba de esfuerzo con ejercicio.

Figura 4-51. Resonancia magnética nuclear (RMN) del corazón. Equipo resonador, Arteria pulmonar, cayado aórtico.

Conclusión

El aprendizaje del examen clínico del corazón es de suma importancia si tenemos en cuenta que la enfermedad vascular arterioesclerótica es causa principal de morbimortalidad en el mundo y en particular en nuestro país y que su diagnóstico precoz genera acciones terapéuticas muy benéficas para el paciente y satisfactorias para el médico. El desarrollo tecnológico aplicado al diagnóstico de la enfermedad cardiovascular es sorprendente. Nunca dejará de ser verdad que los exámenes se deben ordenar como consecuencia lógica de un excelente proceder clínico. Es y será motivo de reconocimiento comprobar que lo sospechado se demuestra, con los resultados de los exámenes certeramente ordenados. Esta es una de las compensaciones más valiosa que como médicos podemos recibir y hace que nuestro quehacer sea tan trascendental. No se olvide de alcanzar este nivel de destreza. Les estaré eternamente agradecido.

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