Ejercer la medicina: enfoque práctico

Ejercer la medicina: enfoque práctico. Sobrevivir al año rural. Volumen 2

Resumen

Este libro expone el abordaje diagnóstico y terapéutico de distintas patologías, basadas en la evidencia científica y la experiencia médica, en las instituciones prestadoras de salud de primer nivel de complejidad, y en especial, las que se encuentran ubicadas en el área rural, de difícil acceso o zonas dispersas de Colombia. También incluye recomendaciones para la identificación temprana de criterios de remisión a centros de nivel mayor de complejidad o valoración por respectivo médico especialista, según el caso clínico. Este libro está compuesto por veintiséis capítulos escritos por médicos internos, estudiantes de último año del pregrado de medicina, editados y apoyados por la asesoría de médicos especialistas médico–quirúrgicos y docentes de la Universidad del Rosario.

Este volumen está dirigido a médicos que próximos a realizar el año de Servicio Social Obligatorio, año rural, y para quienes ya se encuentren en el ejercicio del mismo; así como al personal de la salud que se encuentre en centros de atención de salud en zonas apartadas o niveles de baja complejidad de atención, ya que incluye recomendaciones para el tratamiento de situaciones del área clínica cardiovascular, quirúrgica, toxicológica, psiquiátrica, pediátrica, ginecológica, administrativa, medicina forense y enfermedades tropicales, las cuales se encuentran con frecuencia en la práctica clínica del área rural colombiana.

Palabras clave: manual práctica médica, medicina clínica, medicina rural, servicios de salud rural.

Practicing medicine: A pragmatic approach. How to survive the rural year. Volume 2

Abstract

This book describes the diagnostic and therapeutic approach of different pathologies, based on scientific evidence and medical experience in health care institutions of first-level complexity and especially those located in rural, difficult-to-access, or geographically dispersed areas of Colombia. It also includes recommendations for the early identification of referral criteria to centers of higher complexity level or for assessment by specialist physicians, depending on the clinical case. This book consists of twenty-six chapters written by medical interns and final-year undergraduate medical students and edited and advised by medical-surgical specialists and professors at the Universidad del Rosario.

This volume is aimed at medical doctors who are about to carry out their obligatory social service year—the rural year—, those who are already practicing the profession, as well as health personnel working in health care centers in remote areas or low levels of care complexity, since it seeks to provide recommendations for the treatment of clinical situations in areas such as cardiovascular, surgical, toxicological, psychiatric, pediatric, gynecological, administrative, forensic medicine, and tropical diseases, which are frequently found in clinical practice in rural Colombia.

Keywords: medical practice manual, clinical medicine, rural medicine, rural health services.

Citación sugerida / Suggested citationFajardo Granados D, Martínez Buitrago JS, Martínez Albarracín D, Pardo Rey D, Fajardo Granados N, Pareja Cajiao M, Isaza Restrepo A. editores académicos. Ejercer la medicina: enfoque práctico. Sobrevivir al año rural. Volumen 2. Bogotá: Editorial Universidad del Rosario; 2021.https://doi.org/10.12804/urosario9789587846874

Ejercer la medicina: enfoque práctico

Sobrevivir al año rural

Volumen 2

David Fajardo Granados

Juan Sebastián Martínez Buitrago

Diego Martínez Albarracín

Diana Pardo Rey

Nanette Fajardo Granados

Miguel Pareja Cajiao

Andrés Isaza Restrepo

—Editores acádemicos—

Ejercer la medicina: enfoque práctico. Sobrevivir al año rural. Volumen 2 / David Fajardo Granados, Juan Sebastián Martínez Buitrago, Diego Martínez Albarracín… [y otros 4]. – Bogotá: Editorial Universidad del Rosario, 2021.

xiv, 250 páginas: ilustraciones.

Incluye referencias bibliográficas.

1. Práctica médica. 2. Medicina clínica – Manuales. 3. Medicina rural – Manuales. 4. Servicios de salud rural. I. Fajardo Granados, David. II. Martínez Buitrago, Juan Sebastián. III. Martínez Albarracín, Diego. IV. Pardo Rey, Diana. V. Fajardo Granados, Nanette. VI. Pareja Cajiao, Miguel. VI. Isaza Restrepo, Andrés. VII. Universidad del Rosario. VIII. Título.

610 SCDD 20

Catalogación en la fuente – Universidad del Rosario. CRAI

DJGR

Abril 12 de 2021

Hecho el depósito legal que marca el Decreto 460 de 1995

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© Universidad del Rosario

© Varios autores

Editorial Universidad del Rosario

Carrera 7 No. 12B-41, of. 501

Tel: 2970200 Ext. 3112

editorial.urosario.edu.co

Primera edición: Bogotá D.C., 2021

ISBN: 978-958-784-685-0 (impreso)

ISBN: 978-958-784-686-7 (ePub)

ISBN: 978-958-784-687-4 (pdf)

https://doi.org/10.12804/urosario9789587846874

Coordinación editorial: Editorial Universidad del Rosario

Corrección de estilo: María Mercedes Villamizar

Diseño de cubierta: César Yepes y Luz Arango

Diagramación y desarrollo Epub: Precolombi EU, David Reyes

Impreso y hecho en Colombia

Printed and made in Colombia

Los conceptos y opiniones de esta obra son responsabilidad de sus autores y no comprometen a la Universidad ni sus políticas institucionales.

Los recursos financieros para la edición y publicación de este libro fueron asumidos en su totalidad por la Universidad del Rosario.

El contenido de este libro fue sometido al proceso de evaluación de pares para garantizar los altos estándares académicos. Para conocer las políticas completas visitar: editorial.urosario.edu.co

Todos los derechos reservados. Esta obra no puede ser reproducida sin el permiso previo escrito de la Editorial Universidad del Rosario.

Contenido

Introducción

Andrés Isaza Restrepo

Accidente rábico

Diana Pardo Rey

Pablo Sarria

Javier Yesid Pinzón Salamanca

No exposición

Tratamiento

Exposición leve

Tratamiento

Exposición grave

Tratamiento

Presentación clínica

Vacunación antirrábica

Inmunoglobulina antirrábica

Inmunoglobulina heteróloga

Inmunoglobulina homóloga

Prueba de sensibilidad

Notificación

Referencias

Ejercicio forense en el rural: un caso muy difícil

Andrés Felipe Ocampo Arias

Mario Alberto Hernández Rubio

Referencias

Maltrato infantil: una sospecha diagnóstica para el médico rural

María Alejandra Moreno Bermeo

Javier Guillermo Díaz Amaya

Referencias

¿Cómo enfrentar una unidad básica en el Servicio Social Obligatorio?

David Eduardo Fajardo Granados

Nelson Durán Ochoa

Nelson Durán González

Referencias

Enfoque práctico para la prevención de la resistencia a los antibióticos

Daniel A. Jaramillo-Calle

Julián H. Ramírez Urrea

Paso 1. Vacunación

Recomendaciones

Paso 2. Uso adecuado de catéteres

Recomendaciones

Paso 3. Trate el agente patógeno adecuado

Recomendaciones

Paso 4. Consulte a los expertos

Recomendaciones

Paso 5. Controle el uso de los antimicrobianos

Recomendaciones

Paso 6. Conozca y use datos locales

Recomendaciones

Pasos 7 y 8. Trate la infección, no la contaminación ni la colonización

Recomendaciones

Paso 9. Sepa rechazar la vancomicina

Recomendaciones

Paso 10. Retire los antimicrobianos si la infección se cura o es poco probable

Recomendaciones

Paso 11. Aísle el agente patógeno

Recomendaciones

Paso 12. Rompa la cadena de contagio

Recomendaciones

¿Cómo evitar el uso inadecuado de antibióticos por parte de los pacientes?

¿Cómo elegir el antibiótico adecuado?

Lecturas recomendadas

Referencias

Reanimación del paciente séptico

Lorena Pabón Duarte

Paola Constanza Tiusabá Rojas

Germán Alberto Devia

Definiciones de sepsis

Epidemiología

Metas y objetivos en las primeras seis horas de reanimación

Marcadores de hipoperfusión tisular

Manejo primario del paciente con sepsis

Primer pilar del tratamiento: tratamiento de la infección

Terapia antimicrobiana empírica

Segundo pilar del tratamiento: terapia de soporte

Hemoderivados

Oxígeno suplementario/ventilación mecánica

Control metabólico

Tromboprofilaxis y gastroprotección

Anexo 1. Algoritmo de la reanimación del paciente con sepsis

Referencias

Enfermedades de transmisión sexual

Dayana Rocío Acosta Cárdenas

Lida Lorena Cubides Villamil

Jaime Ariel Ramos Pinzón

Introducción

Síndrome de descarga vaginal

Vaginosis

Infección candidiásica

Vaginitis

Síndrome de descarga uretral

Descarga uretral gonocócica

Descarga uretral no gonocócica

Síndrome de infección cervical

Síndrome de úlcera genital

Úlcera genital por Treponema pallidum

Úlcera genital por Haemophilus ducreyi

Úlcera genital por virus de herpes simple tipo 2

Enfermedad pélvica inflamatoria

Referencias

Leishmaniasis

Juan Camilo Barrios Torres

Doris Salgado

Referencias

Malaria

Juan Camilo Barrios Torres

Doris Salgado

Referencias

La fiebre del chikunguña

Daniela Parra Correa

Laura Parra Correa

Carol Zárate Ardila

Ángela María Pinzón Rondón

Fidel Leonardo Ospina Navarro

Definición

Virus

Epidemiología

Vectores: Aedes aegypti y Aedes albopictus

Ciclo de trasmisión del virus

Enfermedad aguda

Manifestaciones clínicas atípicas

Diagnóstico

Tratamiento

Conclusiones

Referencias

Manifestaciones dermatológicas más frecuentes en la consulta de los médicos en Servicio Social Obligatorio, abordaje por casos clínicos

Laura I. Jaramillo Cárdenas

Evelin F. Benavides Rivero

Ángela C. González Puche

Introducción

Caso clínico n.º 1

Caso clínico n.º 2

Caso clínico n.º 3

Caso clínico n.º 4

Caso clínico n.º 5

Caso clínico n.º 6

Caso clínico n.º 7

Caso clínico n.º 8

Conclusiones

Referencias

Manejo del evento cerebrovascular isquémico agudo en urgencias en el Servicio Social Obligatorio

Pablo Fernando Sánchez Quiñones

Daniel Vega Montañez

Definiciones y conceptos generales

Epidemiología y factores de riesgo

Manifestaciones clínicas

Tratamiento oportuno

Generalidades

Manejo prehospitalario

Evaluación y diagnóstico de la emergencia aguda: siempre tener en cuenta los tiempos de manejo

A todos los pacientes: soporte agudo inicial (7)

Candidatos a tratamiento de reperfusión (10)

No candidatos a tratamiento de reperfusión (fuera de la ventana o >24 horas): manejo de soporte (10)

Remitir (7)

Referencias

Delirium: abordaje y manejo

Eduarth Amador Reyes

Jessica Soto Beltrán

Juan Mauricio Pardo

Introducción

Epidemiología

Factores

Diagnóstico y monitoreo

Tratamiento

Conclusión

Referencias

Crisis hipertensiva

Yeison Hernando Vila Díaz

John Jairo Botello Jaimes

Dora Inés Molina de Salazar

Introducción

Pseudocrisis hipertensiva

Urgencia hipertensiva

Emergencia hipertensiva

Conclusiones

Referencias

Intoxicación aguda por alcohol etílico. Un enfoque práctico para el Servicio Social Obligatorio

María Paula Jiménez Herrera

Ana María Henao Yepes

Pilar Acosta

Enfoque inicial

Tratamiento

Complicaciones

Referencias

Enfoque práctico del paciente sobreanticoagulado

Mariana Gaviria Carrillo

María del Mar Rodríguez González

Camilo Cortés

Introducción

Factores de riesgo

Identificación del paciente sobreanticoagulado

Tratamiento del paciente sobreanticoagulado

Paciente asintomático o sangrado menor con anticoagulante cumarínico

Paciente asintomático o sangrado menor con anticoagulantes no cumarínicos

Paciente con sangrado mayor

Referencias

Síndrome de dificultad respiratoria en neonatos y lactantes

Andrea Angulo Casalis

Lizeth Johana Castelblanco Coy

Javier Pinzón

Introducción

Fisiopatología

Factores de riesgo

Cuadro clínico y diagnóstico

Tratamiento

Prevención

Conclusión

Referencias

Urgencias oftalmológicas

Juliana María Sánchez Pabón

Luis Ricardo Soto Araque

Humberto Torres Cañón

Trauma ocular

Trauma ocular contundente con fractura del piso de la órbita e hifema traumático

Signos y síntomas

Tratamiento

Fractura de órbita

Ruptura del globo ocular

Tratamiento (1)

Cuerpo extraño superficial

Signos y síntomas

Tratamiento (3)

Cuerpo extraño que causa herida penetrante

Tratamiento (3)

Quemaduras químicas

Tratamiento (1)

Técnica de vendaje ocular

Glaucoma agudo de ángulo cerrado

Signos y síntomas

Tratamiento (4)

Remisión urgente al oftalmólogo

Referencias

Bases de urología para el médico rural

Laura Ximena Zuluaga Jiménez

David Salomón Juliao Caamaño

Javier Salgado

Patricio Valero

Introducción

Parafimosis

Tratamiento

Prepuciotomía de urgencia

Bloqueo peneano

Fimosis

Tratamiento

Balanitis y balano-postitis

Tratamiento

Orquiepididimitis

Varicocele

Retención urinaria aguda

Cateterismo uretral

¿Qué hacer ante el retiro accidental de una sonda?

Conclusión

Referencias

Amenaza de parto pretérmino

Víctor Raúl Cáceres Niño

Orlando Álvarez Bayona

Álvaro Uribe Gil

Introducción

Referencias

Distocia de hombros: reto clínico en el Servicio Social Obligatorio

Henry Mauricio Chaparro Solano

Jaime Ariel Ramos Pinzón

Introducción

Referencias

Trauma de tórax cerrado y paso del tubo de tórax

Juan Camilo Arboleda Mera

Juan Camilo Parra Corvacho

Jorge Wladimir Peñafiel Ruíz

Introducción

Descompresión torácica mediante inserción de aguja y paso de tubo de tórax

Toracentesis con aguja

Toracostomía cerrada

Referencias

Fracturas abiertas, manejo inicial en el Servicio Social Obligatorio

Leonardo Alberto Moreno Rodríguez

Gustavo Becerra Suárez

Introducción

Puntos claves para llevar al rural

Referencias

epoc exacerbado, manejo práctico en el servicio de urgencias

Diego Camilo Martínez Albarracín

Juan Mauricio Pardo Oviedo

Introducción

Exacerbación de la epoc

¿Cómo reconocerlo?

Estratificar

Tratamiento

Referencias

Infecciones de tejidos blandos

Daniela Salazar Moreno

Juan Luis Vélez Leal

Andrés Isaza Restrepo

Piodermitis

Impétigo y ectima

Indicación de remisión para manejo en mayor nivel de complejidad

Foliculitis, forúnculos, carbuncos

Erisipela

Celulitis

Abscesos cutáneos

Fascitis necrotizante

Signos, síntomas, anamnesis

Etiología

Diagnóstico

Tratamiento

Referir

Referencias

Electrocardiograma: conceptos básicos y cómo entenderlos en la enfermedad

Camilo Andrés Jiménez

Juan Sebastián Martínez

Yhojan Alexis Rodríguez

Rafael Eduardo Vargas

Electrocardiografía en síndrome coronario agudo

Definición universal de infarto agudo del miocardio (4)

Electrocardiografía en trastornos de la conducción av y bloqueos de rama

Trastonos de la conducción av

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado

Bloqueos de rama

Criterios del bloqueo de rama izquierda (8)

Criterios del bloqueo de rama derecha (8)

Referencias

Introducción

Después de algún tiempo de transcurrida la segunda versión del Congreso Nacional de Internos Universidad del Rosario-Méderi, ponemos a disposición de los estudiantes de ciencias de la salud, de los próximos médicos rurales, de quienes brindan atención primaria en salud, médicos familiares, y en general de aquellos que atienden pacientes en contextos de recursos limitados, los contenidos tratados en el mismo, ajustados con el propósito de servir como libro de consulta.

En correspondencia con los propósitos y el desarrollo del congreso, encontrarán aquí algunos temas no contemplados en el primer volumen de Ejercer la medicina: un enfoque práctico. Sobrevivir al año rural, publicado en 2017. Como en ese primer volumen, los temas que se abordan son reflejo de los intereses e inquietudes de estudiantes de medicina de último año, es decir, de quienes están a punto de iniciar su desempeño profesional, y en general abordan los motivos de consulta más frecuentes que enfrentarán, algunas situaciones de urgencia que no admiten espera o problemas clínicos a los que, dadas las particularidades demográficas y geográficas de sus lugares de formación, no se ven expuestos durante su entrenamiento. Así, algunos representan situaciones con las cuales no es fácil familiarizarse en ciudades como Bogotá u otras que albergan universidades con facultades de medicina, pero que son de probable ocurrencia en ciertas áreas rurales de nuestro país.

En coherencia con los objetivos del primer volumen, la propuesta ofrece enfoques prácticos, concisos y de fácil consulta para abordar los problemas seleccionados, con especial consideración de la normatividad de nuestro sistema de salud y de las dificultades y limitaciones que podrían encontrar como médicos que se desempeñan en contextos con recursos limitados. Los capítulos contienen breves justificaciones para su inclusión, bien sean de orden epidemiológico, por las precisiones que exige su manejo o la relevancia que tienen las conductas iniciales adoptadas. El planteamiento pretende ser esquemático, pero hace énfasis en las precauciones requeridas para la atención, en el alcance de los procesos de diagnóstico y las posibilidades de manejo en los contextos mencionados, en consideraciones respecto a cuándo y cómo referenciar pacientes, y en las dosis de medicamentos disponibles y autorizados por el sistema.

Se abordan temas relevantes para el médico rural a los que, con seguridad, no se ha expuesto durante su formación, como la administración de un puesto de salud. A este respecto, se exponen brevemente los recursos mínimos que el médico debe exigir al iniciar su práctica, la normatividad que lo cobija, los programas que debe atender, sus indicadores y su articulación con el resto del sistema. O, alrededor de la presentación del caso de una autopsia con propósitos forenses, se exponen las consideraciones, precauciones y errores más frecuentes y la normatividad que debe tener en cuenta para ejercer una responsabilidad a la que como estudiante solo tiene acceso en un módulo teórico práctico durante su formación, pero que reviste serias implicaciones legales para el médico y para la administración de justicia en un país que aún presenta una tasa significativa de muertes violentas. El capítulo dedicado al maltrato infantil presenta un resumen de los signos que le deben hacer sospechar, identificación que, además de sus implicaciones médicas y legales, obliga a tomar decisiones que pueden representar la vida o la muerte o graves secuelas para los niños de la comunidad bajo responsabilidad del médico.

Igualmente, se presenta un enfoque práctico de enfermedades infecciosas propias de nuestros climas más tropicales, como la leishmaniasis, la malaria y el chikunguña, que complementan la revisión sobre el dengue contenida en el primer volumen. Así mismo, hay capítulos que tratan y presentan con ilustraciones algunas de las enfermedades dermatológicas más comunes, enfermedades de transmisión sexual o urgencias oftalmológicas comunes, entidades cuyo aspecto visual resulta definitivo para el diagnóstico. También se exponen el manejo de los accidentes rábicos, una cuidadosa revisión sobre el enfoque diagnóstico y el tratamiento de las infecciones de los tejidos blandos y conceptos fundamentales para el uso racional de los antibióticos. Otros abordan el manejo de las urgencias obstétricas y urológicas, los eventos cerebrovasculares, las crisis hipertensivas, las fracturas abiertas o la intoxicación etílica, entre otros.

Cabe resaltar que los autores de cada capítulo de este libro son estudiantes que cursaban en su momento los dos últimos semestres de los programas de Medicina de la Universidad del Rosario, así como internos de la Universidad de Antioquia, de la Universidad de La Sabana, de la Universidad Surcolombiana, de la Universidad de Caldas, y de la Universidad de Pamplona que aceptaron la invitación a participar en el proyecto. Esta peculiaridad, poco frecuente en nuestro medio, expresa el carácter nacional que se les dio desde un comienzo al congreso y a la publicación. Constituye un ejemplo de conformación de redes de trabajo y colaboración interinstitucional protagonizada por estudiantes de medicina, y quizá una semilla para emprendimientos aún más significativos en el futuro próximo. Con seguridad, en la mayoría de los casos, se trata de sus primeras publicaciones, esfuerzo que solo es comprendido en todas sus dimensiones cuando se emprende una experiencia real como esta, y que representa un aprendizaje valioso para el propósito de una educación integral, requisito para avanzar de manera analítica y crítica en la construcción de conocimiento.

Desde la perspectiva pedagógica, es igualmente relevante mencionar la colaboración entre los estudiantes, autores y sus docentes, quienes, a modo de tutores del trabajo para los diferentes capítulos, debieron poner en juego su experiencia alrededor del tema a tratar. Además de orientar hacia la calidad y pertinencia los contenidos, los resultados de su interacción representan el potencial de una estructura educativa menos jerárquica, en la que los diferentes actores de la comunidad académica trabajan como pares, más o menos avanzados, para la construcción de conocimientos menos librescos, más flexibles y significativos. Es de esperar que experiencias de colaboración como estas ayuden a destrabar las barreras que representan las jerarquías tradicionales y la verticalidad de su relacionamiento en el mundo académico.

Son entonces varios los objetivos ya cumplidos alrededor de este proyecto, el presente libro constituye un producto final que esperamos que cumpla su propósito en el campo de la práctica clínica, como un aporte más de la colección Sanar de la Editorial Universidad del Rosario. La exposición impresa de este trabajo representa un logro para sus autores, pero el ejercicio empático de imaginar su uso en contexto nos hace soñar con su disponibilidad online y con la posibilidad más inmediata de retroalimentación e interacción con nuestros lectores.

Andrés Isaza Restrepo

Profesor titular de carrera

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Universidad del Rosario

Accidente rábico

Diana Pardo Rey*

Pablo Sarria**

Javier Yesid Pinzón Salamanca***

El accidente rábico es una zoonosis fatal, con alta morbimortalidad, caracterizada por un cuadro clínico de encefalomielitis aguda de tipo viral, transmitida principalmente por mordeduras de animales, generada por el virus de la rabia (ver figura 1) y otros del tipo Lyssavirus (1).

Figura 1. Virus de la rabia

Fuente: Tomado de (2).

La importancia de esta entidad radica en su amplia distribución a nivel mundial, donde cada hora se tratan mil personas y muere una persona cada 15 minutos, de ellas el 80 % procede de zonas rurales de países en vías de desarrollo, son población infantil y adolescente. En el territorio colombiano, la zona norte del país se encuentra enmarcada como territorio de alto riesgo; y el resto del país se considera riesgo intermedio. Arauca, Cesar, Guaviare, Vichada, Magdalena y Córdoba son los departamentos con más municipios con exposición al virus de la rabia, y la especie agresora presentada con mayor frecuencia es el murciélago (3, 4).

El virus pertenece a la familia Rhabdoviridae y el género Lyssavirus, es un virus arn cuya glicoproteína es el mayor componente antigénico. Su transmisión, ya que el virus se encuentra contenido en la saliva del animal infectado, se presenta a través de mordeduras, arañazos y lameduras de mucosa o piel lesionada. En algunos casos, se puede transmitir por vía respiratoria, en ambientes con altas concentraciones del virus, a pacientes con trasplante de órganos (3).

Hay diferentes reservorios, dependiendo de la zona en donde se presente, en zonas urbanas son los perros y gatos, en las rurales son principalmente bovinos y equinos, mientras que en áreas boscosas lo son murciélagos, zorros y zorrillos (3).

Es importante destacar que hay dos puntos de partida en el ciclo de vida del virus, el ciclo rural y el urbano, esto dependiendo de los reservorios ya mencionados. Posterior al inóculo viral, este se disemina vía hematógena alcanzando las diferentes vías neuronales y dirigiéndose al sistema nervioso central y a otros órganos, dentro de estos cobran especial importancia las glándulas salivales, donde presenta alta carga viral, favoreciendo la transmisión del mismo (4).

El accidente rábico es una situación de notificación obligatoria. A continuación se presentan algunas definiciones importantes para poder llenar la ficha de manera adecuada.

Agresión animal: es toda herida o lesión causada por mordedura, rasguño o arañazo, cualquiera que sea su número, extensión o profundidad, en cualquier parte del cuerpo de una persona, ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia (4).

Contacto con animal: es todo contacto de mucosa o piel (lesionada o no) de una persona con saliva, material biológico o de necropsia, procedente de un animal potencialmente transmisor de rabia (4).

Contacto con humano: es todo contacto de mucosa o piel (lesionada o no) de una persona con saliva, secreciones bucofaríngeas, material biológico o de necropsia, superficies óseas en contacto con tejido nervioso, procedentes de humanos con diagnóstico confirmado o probable de rabia (4).

Un caso se define según la probabilidad de penetración y replicación del virus rábico en el organismo de una persona que ha sufrido una lesión por un animal potencialmente transmisor de rabia, independiente si fue por agresión, de manera accidental o a través de necropsias.

A continuación se presenta cada situación con su respectivo tratamiento (4).

No exposición

Mordedura, lamedura o arañazo ocasionado por:

•Animal doméstico vacunado.

•Observable, sin signos ni síntomas en el momento de la agresión.

•Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.

•Pequeños roedores.

•Consulta después de diez días y se encuentre sano.

Tratamiento

•Lave la herida con abundante jabón (detergente) durante cinco minutos, con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesión (realizar tres veces).

•También puede lavarse con soluciones yodadas, alcohol o agua oxigenada.

•No se deben suturar las heridas a menos que sea imprescindible, como por ejemplo en caso de que sea en la cara o no se logre controlar la hemostasia, en caso tal, se debe realizar mediante puntos separados previo a la administración de suero antirrábico, con el fin de evitar la sobreinfección con anaerobios.

•Siempre debe administrarse profilaxis antitetánica.

•Tratar infecciones bacterianas en caso de que sea necesario.

Exposición leve

•Mordedura única en área cubierta del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior).

•Lamedura de piel lesionada, arañazo.

•Animal doméstico no observable.

Tratamiento

•Manejo de la herida igual a lo indicado en “No exposición”.

•Se debe aplicar la vacuna antirrábica.

Exposición grave

Es toda mordedura, arañazo, lamedura de mucosa o piel lesionada ocasionados por:

•Animal con rabia confirmada (pruebas de laboratorio).

•Signos o síntomas compatibles con virus de la rabia (agresividad, sialorrea, ansiedad).

•Mordeduras múltiples y lamedura de mucosa causada por un animal no observable.

•Animal salvaje, silvestre, grandes roedores.

•Contacto directo de piel lesionada o de la mucosa oral o conjuntiva con material de necropsia animal con rabia.

•Exposición sin protección de vías respiratorias o conjuntivas a altas concentraciones de virus rábico.

•Mordedura en cabeza, cara, cuello y dedos sin importar el número ni profundidad de dicha lesión.

Tratamiento

•Realizar manejo de la herida.

•Aplicación de vacuna e inmunoglobulina antirrábica según los esquemas mencionados a continuación.

Presentación clínica

La presentación clínica del accidente rábico se ha descrito en cuatro fases diferentes (5).

1.Asintomática: corresponde al periodo de incubación del virus, oscila entre 10 y 60 días.

2.Prodrómica: primeros síntomas de carácter inespecífico (astenia, adinamia, cefalea y fiebre), con una duración de 2 a 10 días.

3.Neurológica: se puede presentar ansiedad, confusión, insomnio, convulsiones, alucinaciones, con una duración de 2 a 7 días.

4.Coma y muerte: 1 a 10 días.

Vacunación antirrábica

Para iniciar el esquema de vacunación antirrábica deberán conocerse los antecedentes de exposición al virus que ha presentado la persona, así se procederá de la siguiente manera (5).

1.Expuesto al virus sin esquema previo: se inicia el esquema de vacunación el mismo día que se presentó la exposición al virus de la rabia, y se continuará los días 3, 7, 14 y 30 hasta cumplir con las cinco dosis dispuestas.

En caso de personas expuestas al virus y que presenten difícil acceso a los centros de salud, se ha propuesto un esquema acortado o esquema de Zagreb, el cual se administra así: día 0 (2 dosis), el día 7 (1 dosis) y entre el día 21 y el día 30 (1 dosis).

2.Expuesto al virus con esquema previo hace menos de un año: deberá constatarse el grado de exposición (leve o grave) y a partir de este iniciar un nuevo esquema así (5):

•Exposición leve: una dosis única el mismo día de la exposición.

•Exposición grave: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.

Expuesto al virus con esquema previo hace más de un año: independientemente del grado de exposición (leve o grave) se debe iniciar un nuevo esquema de vacunación así (5):

•Exposición leve: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.

•Exposición grave: tres dosis los días 0, 7 y 28 posteriores a la exposición.

Inmunoglobulina antirrábica

La administración de inmunoglobulina antirrábica es el pilar fundamental en el manejo de la exposición grave, su uso tiene sustento en el paso de anticuerpos de forma pasiva, para ejercer inmunidad contra el virus. Deben tenerse en cuenta las siguientes premisas antes de iniciarlo (5):

1.Dar la inmunoglobulina antirrábica una vez en la vida a la misma persona.

2.Iniciar junto a esquema de vacunación o hasta el séptimo día posterior a la exposición, nunca debe iniciarse después de la tercera dosis de la vacuna.

3.Siempre realizar prueba de sensibilidad.

Inmunoglobulina heteróloga

Se encuentra disponible en frascos en concentraciones de 200 a 400 UI/ml, la dosis es de 40 UI/kg (5).

Previa prueba de desensibilización, se procederá a obtener el total de unidades a aplicar, multiplicando 40 UI por cada kilo de peso, posteriormente, se colocarán dos terceras partes del total de la dosis perilesional, y el tercio restante se coloca intramuscular deltoideo.

Inmunoglobulina homóloga

Se encuentra disponible en frascos de 2, 5 y 10 ml, en una concentración de 150 UI/ml (5).

Previa prueba de desensibilización, se procederá a obtener el total de unidades a aplicar, multiplicando 20 UI por cada kilo de peso, posteriormente se colocarán dos terceras partes del total de la dosis perilesional, y el tercio restante se coloca intramuscular deltoideo.

Prueba de sensibilidad

Prueba intradérmica: para realizar esta prueba se debe realizar una dilución de suero antirrábico 1:100, para lo cual se toma 0,1 ml de suero puro en una jeringa de insulina y se completa hasta 1 ml con solución salina, rotando la jeringa para obtener una mezcla homogénea. Posteriormente se desecha el contenido hasta dejar 0,1 ml de solución (este procedimiento se realiza tres veces). Seleccione en el antebrazo derecho una zona para la aplicación de la prueba, desinfecte con alcohol, seque con gasa estéril, inocule 0,1 ml estrictamente de forma intradérmica, de tal manera que se forme una pápula de 5 mm blanca, en cáscara de naranja (5).

A manera de control, en el mismo antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de la aplicación inicial, inocule 0,1 ml de solución salina estéril en forma idéntica. Lea la reacción 20 minutos después, interpretando los resultados de la prueba como se indica en la tabla. En caso de que la prueba sea negativa, se procederá a aplicar la inmunoglobulina antirrábica; si la reacción es dudosa, espere 15 minutos más para leer la prueba, si al cabo de ese tiempo continúa siendo dudosa, proceda como si la prueba fuera positiva y desensibilice al paciente (5).

Desensibilización: 10 minutos antes, se inicia con la aplicación intramuscular de cloruro de hidroxicilina, 100 mg la dosis para adultos y 1 mg/kg para niños. Posteriormente, se aplicarán cantidades crecientes de diluciones de suero en intervalos de 15 minutos por vía subcutánea, iniciando con dilución 1:100 en cantidades de 0,1 cc, 0,2 cc y 0,5 cc; posteriormente, con dilución 1:10 con las cantidades de suero mencionadas anteriormente, con intervalos de 15 minutos; para finalizar el proceso, se administra la dosis de suero puro (0,1 cc, 0,2 cc y 0,5 cc) de igual manera. Una vez finalizado este proceso, si el paciente lo ha tolerado, se procederá a la aplicación de la dosis de suero indicada, descontando la cantidad aplicada durante la desensibilización. Si durante este procedimiento se presenta una reacción de hipersensibilidad, se deben esperar 15 minutos y se continuará aplicando la misma cantidad y dilución a la que reaccionó el paciente cada 15 minutos, hasta que deje de reaccionar, luego se seguirá con el procedimiento hasta completar la desensibilización (5).

Notificación

La notificación ha de ser realizada según el tipo de caso, de acuerdo con las siguiente definiciones.

•Notificación inmediata: caso probable en humanos, perros y gatos.

•Caso probable: lesión por agresión o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia; contacto con material biológico infectado con el virus; inhalación de aire cargado con viriones; trasplante de órganos reciente en paciente que inicia con cuadro clínico neurológico agudo.

•Notificación semanal: agresiones, exposiciones, no exposiciones, casos probables y casos confirmados.

•Caso confirmado: caso confirmado por inmunofluorescencia directa, aislamiento del virus por inoculación a ratones positiva, detección de antígenos virales, en cerebro o médula espinal, fijados en formol o por titulación de anticuerpos neutralizantes del virus iguales o superiores a 0,5 UI/ml en suero o líquido cefalorraquídeo de un paciente con sintomatología y no vacunado.

•Disposición del animal agresor: en todos los casos el animal agresor deberá estar en aislamiento durante 10 días en un centro de zoonosis, en caso de presentar signos y síntomas compatibles con el virus de la rabia, será sacrificado.

•Prevención: acciones colectivas como la vacunación a perros y gatos, disminuyen de manera considerable los casos de accidente rábico, al igual que las campañas de adopción y tenencia responsable de mascotas. Vacunación a personas que se expongan con frecuencia a ambientes con alta carga viral.

Referencias

1.Centers for Disease and Control Prevention. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR. 2010; 59(RR-2):1-9. [citado 2015 nov 4]. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5902.pdf

2.Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Atlanta, GA, USA. 2009 [citado 2015 jun 20]. Disponible en: https://www.cdc.gov/rabiesandkids/virus.html

3.Centers for Disease Control and Prevention. Rabies. [Internet]. National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases. 2011 [citado 2015 nov 4]. Disponible en: http://www.cdc.gov/rabies/index.html

4.De la Hoz F, Martínez ME, Pacheco OE. Protocolo de vigilancia en salud pública, RABIA EN HUMANOS, PERROS Y GATOS. [Internet]. 2014 [citado 2015 nov 3]. Disponible en: https://docisolation.prod.fire.glass/?guid=0f4e2fda-7bca-40a6-9b75-9c93717f6fd3

5.Toro G, Martínez M, Saad C, et ál., Rabia, guía para la atención integral de personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia. Bogotá: Instituto Nacional de Salud. [Internet]. 2009 [citado 2015 nov 3]. Disponible en: https://docplayer.es/34348-Republica-de-colombia-instituto-nacional-de-salud-ministerio-de-la-proteccion-social-rabia.html

Notas

* Médica interna de la Universidad del Rosario; integrante del grupo de investigación y bioestadística en la Fundación Clínica Shaio. dialpare@gmail.com

** Médico interno de la Universidad del Rosario. Médico interno de la Universidad de Buenos Aires, Hospital de Clínicas José de San Martín, Argentina. pablodsarria91@gmail.com

*** Pediatra de la Universidad del Rosario, epidemiólogo de la Universidad del Rosario, coordinador del pregrado de Pediatría en la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario. Pediatra del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. javier.pinzon@urosario.edu.co

Ejercicio forense en el rural:

un caso muy difícil

Andrés Felipe Ocampo Arias*

Mario Alberto Hernández Rubio**

La palabra autopsia deriva del griego αὐτός /autós/ ‘uno mismo’ y ὂψις /opsis/ ‘observar’, acción de ver por los propios ojos, con dos acepciones: examen anatómico de un cadáver y examen analítico minucioso, con el objeto de identificar la causa de muerte (1). La práctica médica hace de la primera acepción la habitual (si bien conviene reconocer también la minuciosidad propia del examen), aunque la ciencia forense puede considerarse como un concepto de uso indiferente al de medicina legal, de acuerdo con Christopher Hamlin (2).

Desde siempre el hombre ha emprendido una carrera ininterrumpida por el entendimiento de lo que lo rodea. Los primeros trabajos formales sobre patología forense datan de los años 1700, con la teoría de los tejidos como centro de las relaciones patológicas. Matthew Baillie en 1793 desarrolló el primer tratado conocido sobre patología. No mucho después apareció en Italia Karl Rokitansky, un patólogo de tiempo completo que gracias a su método de análisis sistemático, órgano a órgano, permitió un entendimiento más profundo de los procesos fisiopatológicos que conducen a la muerte. Posteriormente, Rudolph Virchow (casi 100 años después) establece un nuevo hito en la historia de esta disciplina, con la descripción de una nueva técnica de examen de los cadáveres. Esta descripción, de la mano de otras descripciones fisiológicas, fisiopatológicas y microbiológicas, son los fundamentos para la biomedicina moderna.

Colombia no ha sido ajena a los avances en esta rama del conocimiento y con la creación del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses —inmlycf— se iniciaron los avances en el desarrollo técnico y estandarización de la labor forense y pericial. Inicialmente, a través de la conformación del cuerpo de médicos legistas en 1887, dando paso en 1894, gracias a la ordenanza 45 del mismo año, a la formación del inmlycf, comprende una dependencia del Ministerio de Gobierno y posteriormente del Ministerio de Justicia. Desde ese momento, al igual que lo señala la Ley 938 de 2004, pertenece a la rama judicial con la función de brindar auxilio y soporte científico a la administración de justicia en todo el territorio nacional, teniendo a su cargo la organización y control de esta labor en todo el país; actividad con atributos muy particulares respecto a las demás áreas de investigación biomédica (audiencia conformada por actores legales y el Estado, conocimientos específicos con publicación de datos limitados por la reserva sumarial), como lo describe Simon Cole (3).

Durante el año de Servicio Social Obligatorio —sso—, se ponen a prueba las competencias adquiridas por los profesionales de la salud al servicio de una comunidad. Para garantizar un adecuado acceso al sistema judicial y un perito de forma rápida y oportuna a todos los ciudadanos, el médico en sso tiene asignadas labores periciales forenses en su jurisdicción. Por este motivo es muy importante la educación en medicina forense desde el nivel de pregrado (4).

Este capítulo está centrado en el ejercicio de la patología forense, específicamente la autopsia. Es menester iniciar este reto preparatorio con un caso probable. Se trata de un cuerpo masculino de 65 años, identificado como R. G. M., que según los datos aportados por la autoridad en el acta de inspección fue encontrado sin vida en el patio de su domicilio, en la ciudad de Bogotá, boca abajo, el día 25 de septiembre a las 21:00 horas por su sobrino, quien refirió que a su familiar en algún momento se le documentó una cifra tensional alta que no requirió manejo farmacológico ni estuvo en seguimiento médico. En el acta de inspección se refiere que el hoy occiso se encontraba con todas sus prendas puestas, sin evidencia de forcejeo en la escena, sin rastros de sangre a la inspección, por lo que se considera una muerte súbita inesperada, es decir, en persona sana sin hallazgos en relación con violencia. No recolectan nada en la escena. Se comunican con el médico que presta su sso para invitarlo a asistir al levantamiento, sin embargo, él refiere que no puede porque tiene mucho trabajo en el momento y que solo le hacen llegar el cadáver cuando la diligencia finalice. Se procede a embalar y ubicar el cadáver en una camioneta proporcionada por un familiar y es llevado a la morgue del cementerio donde es dejado a las 23:00 horas. Se acercan al centro de salud que se encuentra a 10 cuadras del cementerio, en donde hacen entrega del acta de inspección y la cadena de custodia del cuerpo al médico de turno, quien ingenuamente la firma, constituyéndose desde ese momento en el custodio del cuerpo.

El médico recibe un cadáver embalado, con todas sus prendas. Junto con el cuerpo llegan gran cantidad de familiares, solicitan que se realice el procedimiento lo más pronto posible. El médico, pese a la situación, no procede a realizar la autopsia de inmediato ya que se encuentra muy cansado y refiere que este tipo de procedimientos no se deben realizar en la noche, por lo cual, decide proceder con la autopsia al día siguiente. Sin embargo, al siguiente día muchos pacientes asistieron a su consulta en el transcurso del día, motivo por el cual inició el procedimiento a las 19:00 horas. Al inicio del procedimiento, revisa de nuevo el relato de los hechos consignado en el acta de inspección, y al documentar lo referido por el familiar en relación con la cifra tensional elevada decide guiar la autopsia por este antecedente. Considera realizar un abordaje que en lugar de realizar la técnica de extracción total del bloque por tratarse de una muerte en estudio, decide sacar órgano por órgano, con especial estudio del corazón, extrayendo solo este órgano para su estudio. Este no tiene hallazgos macroscópicos de importancia. No explora otros órganos como el cerebro y da por terminado el procedimiento, sin tomar ninguna muestra para estudio por laboratorio. Al salir de la morgue, nuevamente encuentra un grupo de familiares quienes le solicitan el certificado de defunción. El médico confundido y ante la presión, accede a entregar el certificado que llena con el diagnóstico de muerte indeterminada.

Dentro del ejercicio de la labor forense se pueden cometer errores que acarrearían problemas de tipo legal para el profesional de la salud implicado, pero aún más grave, alterarán la capacidad de las instituciones administradoras de justicia en la toma de decisiones. Algunos errores que se pueden cometer incluyen: 1) permitir que se cuestione la validez del análisis pericial por errores menores, 2) no realizar autopsias completas, en especial si son con fines forenses, 3) determinar una causa de muerte que no corresponde, 4) omitir la recolección de evidencia, 5) emitir conceptos muy apresuradamente a personas no idóneas, 6) no tomar fotografías y, 7) no tomar laboratorios toxicológicos cuando sea pertinente.

Puntualmente en el caso expuesto se puede observar que, inicialmente, el médico rechazó la posibilidad de asistir a la diligencia de levantamiento del cadáver, procedimiento que puede aportar muchas pistas dentro de la investigación y que permite que el profesional de la salud tenga una imagen más clara y vívida del lugar de los hechos. En segundo lugar, no existió una adecuada cadena de custodia, ya que no se embaló el cadáver, lo cual genera un grave error dentro del abordaje del caso, de tal manera que desde el inicio del proceso el médico no debió tomar bajo su cargo la responsabilidad de un cadáver que no se encontraba adecuadamente embalado; y son estos tan solo algunos de los errores a los cuales nos encontramos expuestos en este tipo de procedimientos (5). Posteriormente, observamos que dilató el inicio de la autopsia, ya que es frecuente escuchar opiniones como: “No hay afán, al fin y al cabo ya falleció”. El tiempo es un gran enemigo en las actividades forenses. Con el avance de las horas los tejidos sufren alteraciones esperables en relación con cambios post mortem que pueden alterar el curso de la autopsia y la toma de muestras. Así pues, no es excusable iniciar el procedimiento casi 24 horas después de la recepción del caso, y menos en altas horas de la noche, en donde el factor iluminación y cansancio juegan un papel muy importante.

Los antecedentes médicos son de suma importancia, ya que se relacionan directamente con la historia natural de la enfermedad que podría explicar el desenlace fatal y, dentro de la labor forense, deben ser tomados en cuenta junto con los datos aportados por la autoridad, sin olvidar que una muerte inesperada siempre requerirá de una autopsia forense, y toda autopsia forense debe ser completa. Por esta razón, el análisis del corazón en búsqueda de coronariopatía generó un gran sesgo dentro del abordaje del caso. En este tipo de casos, donde inicialmente parece muy sencillo, se debe ser muy cuidadoso, ya que, como se expuso previamente, es una muerte inesperada, en la cual, aunque la escena no indica signos de violencia, siempre se debe realizar la búsqueda de traumas no evidenciables con la técnica de autopsia básica. Esto hace menester la realización de técnicas especiales como cuello posterior y levantamiento facial, ya que podría tratarse de un trauma no presenciado en el marco de un posible homicidio.

Finalmente, y no menos importante, se debe analizar el tema del diligenciamiento del certificado de defunción, que solo puede realizarse cuando se tiene pleno conocimiento del caso y se está seguro de la secuencia de eventos fisiopatológicos que condujeron a la muerte. Más importante aún, se debe ser claro al establecer que una muerte indeterminada es un diagnóstico que solo se utiliza una vez el cadáver ha sido sometido al menos a dos autopsias, y es realizado por un perito del inmlycf; motivo por el cual es un término que nunca debe ser utilizado en el marco del ejercicio del año de Servicio Social Obligatorio.

Las labores periciales y forenses confiadas a los médicos recién egresados en el desarrollo de su sso son, en conclusión, uno de los más importantes componentes de este periodo del ejercicio profesional y de los de mayor cuidado, dado sus implicaciones legales, tanto para el curso del caso, como para el profesional de la salud.

Referencias

1.Levy B. Informatics and autopsy pathology. Surgical Pathology. 2015; 8:159-174.

2.Hamlin C. Forensic cultures in historical perspective: Technologies of witness, testimony, judgment (and justice?). Studies in History of Philosophy and Biomedical Sciences. 2013; 44:4-15.

3.Cole SA. Forensic culture as epistemic culture: The sociology of forensic science. Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences. 2013; 44:36-46.

4.Muhammed SM. Assessment of knowledge about, attitudes towards, and awareness of a forensic medicine course among medical students at the University of Dammam. Journal of Forensic and Legal Medicine. Oct 2013; (20):1108-1111.

5.Madea B, Preub J. Medical malpractice as reflected by the forensic evaluation of 4450 autopsies. Forensic Science International. 2009; 190:58-66.

Notas

* Médico interno de la Universidad de La Sabana. andresocampo333@hotmail.com

** Patólogo, especialista en Investigación Criminal y Educación Médica en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, profesor de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana. mahr56@gmail.com

Maltrato infantil:

una sospecha diagnóstica para el médico rural

María Alejandra Moreno Bermeo*

Javier Guillermo Díaz Amaya**

La Organización Mundial de la Salud —oms— define maltrato infantil como los “abusos y desatención de que son objeto los menores de 18 años, incluyendo todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder” (1).

Cada año mueren por homicidio 41 000 niños menores de 15 años en el mundo. Una cuarta parte de los adultos manifiestan haber sufrido maltratos físicos cuando fueron niños y una de cada cinco mujeres y uno de cada trece hombres declaran haber sufrido abusos sexuales durante la infancia (1).

En Colombia, según el boletín Forensis del Instituto de Medicina Legal, durante el 2013 se presentaron 9708 casos denunciados por maltrato a niños, niñas y adolescentes. Estadísticamente, los grupos etarios más afectados son los menores de 10 a 14 años de edad, con una relación hombre: mujer de 1:1,14 (2). Sin embargo, debido a distintos factores de riesgo, se puede inferir que existe un subregistro del número de casos denunciados en la población colombiana. En el 69,45 % de casos, el agresor hace parte del núcleo familiar (3), por lo que disminuye la posibilidad de que el delito sea denunciado, ya sea por temor o, en ocasiones, por no poder identificar este tipo de agresión como un delito.

Los factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad al maltrato infantil están planteados por la oms desde la perspectiva ecológica, en la cual las interacciones entre el menor, el agresor y el medio pueden aumentar la probabilidad de maltrato (4).

Dentro de los factores del menor se encuentran: 1) ser un hijo no deseado; 2) ser menor de 3 años; 3) tener historia de abuso previo, padecer de condiciones médicas como anormalidades congénitas, discapacidad intelectual o de aprendizaje, desórdenes de conducta, enfermedades crónicas o recurrentes y 4) tener padres no biológicos. En cuanto al agresor: 1) tener antecedente de maltrato en su propia infancia; 2) ser abusador de sustancias psicoactivas; 3) presentar conductas sociopáticas o psicopatológicas; 4) demostrar dificultad para establecer vínculo con el menor; 5) vivir en aislamiento social y 6) participar en actividades delictivas. En un medio en el que se presenta carencia de recursos económicos, desempleo, multiparidad, embarazos no deseados, disfunción familiar y pautas de crianza que toleran la violencia, estos factores de riesgo se integran y aumentan la posibilidad de maltrato infantil (4).

La oms clasifica el maltrato infantil en cuatro tipos: 1) maltrato físico, 2) maltrato por negligencia, 3) abuso sexual y 4) maltrato psicológico. Otras formas de maltrato incluyen el síndrome de Münchhausen por proximidad y el síndrome de niño zarandeado, los cuales presentan un importante componente de abuso físico (4).

Teóricamente, el tipo de maltrato más común es el maltrato por negligencia, el cual se presenta en el 69 % de los casos. Seguidamente, se encuentra el maltrato físico, el abuso sexual y, finalmente, el maltrato psicológico y emocional. No obstante, los porcentajes descritos no representan de forma real la incidencia del maltrato psicológico, ya que se encuentra en todas las formas de maltrato infantil (5).

El maltrato físico se define como el “uso intencional de la fuerza física en contra de un niño, la cual resulta, o es probable que resulte, en daño a la salud, supervivencia, desarrollo o dignidad del menor” (4).

Las manifestaciones clínicas que se presentan con mayor frecuencia son las lesiones en tejidos blandos (equimosis, mordeduras, etc.) en un 92 %; las fracturas se presentan en un 55 %; las heridas orofaciales en un 50 %; las quemaduras en un porcentaje variable del 6 % al 20 %; y otras manifestaciones, como la inanición, se presentan en menor porcentaje (6).

Las equimosis resultan del impacto de una fuerza sobre la piel con ruptura de vascular y la sangre se aloja en distintos planos de la piel, causando coloración variable desde el momento en que se produce la lesión (6). Se deben evaluar el mecanismo, la ubicación y el patrón de las mismas.

El mecanismo de la lesión relatado por el cuidador en situaciones de maltrato, generalmente, es inconsistente con las lesiones encontradas (6, 7, 8).

De acuerdo con la ubicación anatómica de las equimosis, se puede sospechar de la intencionalidad del acto. Las equimosis causadas de forma accidental, generalmente se producen en prominencias óseas ubicadas en el plano frontal, tales como frente y extremidades. Por el contrario, las lesiones ubicadas en la parte central del cuerpo sin prominencia ósea asociada son sugestivas de maltrato físico; por ejemplo, lesiones en glúteos, dorso, torso, genitales, mejillas, lóbulos de las orejas y cuello (7, 8).

Finalmente, no debería existir un patrón en las heridas, el cual corresponde a la forma del instrumento con el que se realizó la lesión. Este no se ha de presentar en lesiones producidas por juegos o interacción con el ambiente (6, 9).

Las mordeduras son lesiones superficiales, con equimosis o abrasiones circulares u ovales; el centro puede ser levemente eritematoso, hinchado o con aparición de petequias. Estas, generalmente, se relacionan con abuso sexual o físico (6). Así mismo, en este tipo de lesiones se debe realizar una búsqueda de material biológico para otros procedimientos médico-legales.

En las lesiones de tejidos blandos es importante tener en cuenta el tiempo de evolución, ya que las lesiones en diferentes estadios de resolución son sugestivas de maltrato. Así pues, durante los cinco primeros días se evidencia una lesión eritematosa o con tinte azul que corresponde a la hemoglobina en el tejido. Posteriormente, se degrada a hemosiderina, lo cual proporciona un color verdoso hasta aproximadamente los diez días. Finalmente, se metaboliza en hematoidina que da un color amarillo/café hasta la resolución de la lesión (7, 10). Existen factores como la raza, el estado salud, los medicamentos y condiciones ambientales que alteran este proceso y, por lo tanto, el color de la equimosis no determina exactamente el tiempo de evolución de la lesión (6, 7).

La segunda lesión que se presenta con frecuencia son las fracturas (6, 11). Se debe evaluar el tiempo de evolución y las posibles inconsistencias del relato del familiar en relación con la edad del paciente. De esta forma, cualquier tipo de fractura en la que no exista un mecanismo causal claro es sugestiva de maltrato.

Adicionalmente, hay fracturas que son altamente sugestivas de maltrato infantil como fracturas metafisiarias, costales, diafisiarias, en diferentes estadios de consolidación, bilaterales, en tercio externo de la clavícula, en escápula, en dedos de niños no caminadores, vertebrales o complejas en cráneo (11, 12).

Las heridas orofaciales se pueden presentar clínicamente como heridas intraorales, fracturas de huesos faciales, equimosis periorbitaria por trauma directo, fractura de base de cráneo, equimosis retroauricular, hemorragia timpánica, trauma en oído o alopecia traumática (6).

Las quemaduras se presentan hasta en un 20 % de los casos de maltrato físico (6). Su importancia radica en la tasa de mortalidad y morbilidad de las quemaduras intencionales de 5,6 % a 9,6 % versus las no intencionales con un 2,6 % a 6,0 % (6, 13).

Las quemaduras también presentan un patrón característico de acuerdo con el mecanismo de la lesión (7, 8, 14): las quemaduras de cigarrillo son circulares con un diámetro aproximado de 8 a 10 mm, con marca uniforme y borde indurado. Generalmente, son quemaduras de tercer grado y su principal localización es en cara, palmas o plantas (10). Las quemaduras por inmersión son uniformes, con una línea clara que demarca la piel quemada y se preserva la piel gruesa de palmas o plantas, presentan un patrón de medias o guantes (8). Finalmente, las quemaduras de contacto en las que la impresión de objeto caliente queda en la piel, por lo que se evidencia, claramente, la forma del objeto y generalmente es uniforme. En contraste, las quemaduras no intencionales no son uniformes, por el reflejo de retirar ante la quemadura, por lo cual solo una parte del objeto se ve claramente (6, 14).

El maltrato por negligencia se define como un “fallo voluntario en proporcionar las necesidades biológicas, afectivas, intelectuales, sociales, morales, éticas, de valores y espirituales del niño cuando se pueden brindar” (15). Este tipo de maltrato incluye daño actual y potencial e involucra cuatro esferas: 1) física, la cual incluye alimentación adecuada, vestuario, higiene, protección y supervisión; 2) médica, que se refiere a la atención médica oportuna, así como al seguimiento del programa ampliado de inmunizaciones —pai—; 3) emocional y 4) educativa, en estas últimas se garantiza el desarrollo de las potencialidades del menor (15, 16).

Las manifestaciones clínicas dependen entonces del ámbito en que se encuentre la deficiencia. Por ejemplo, en el ámbito físico los pacientes presentan desnutrición, higiene inadecuada con hallazgos como pediculosis, caries, escabiosis y dermatitis carenciales o por contacto, así como historia previa de accidentes o traumas. En el ámbito médico, el menor puede presentar un pai incompleto, con retraso en el momento de consulta por urgencias ante signos clínicos de alarma o suspensión deliberada de los tratamientos instaurados por el personal médico. Finalmente, en el ámbito educativo es probable que el menor presente un retraso en el desarrollo y se encuentre desescolarizado (15, 16).

La oms define el abuso sexual como la “participación de un menor en una actividad sexual, la cual no comprende completamente, es incapaz de dar un consentimiento o para la cual no está preparado y viola la leyes o tabúes de la sociedad (…). El abusador puede ser un adulto u otro menor en posición de responsabilidad, confianza o poder sobre la victima (…) y tiene como finalidad la satisfacción de necesidades de la otra persona” (2). En esta definición se incluye agresión con o sin contacto físico genital, explotación sexual, exhibicionismo, entre otras (2).

Los pacientes víctimas de abuso sexual pueden consultar por múltiples causas: la evaluación de posible abuso sexual, la consulta médica de rutina y por condiciones clínicas o de conducta no relacionadas directamente con abuso (17). Las metas inmediatas de la evaluación médica incluyen la identificación de lesiones u otras condiciones que requieran tratamiento, realización de pruebas de tamizaje para enfermedades de transmisión sexual, evaluación y disminución de riesgo de embarazo y documentación de hallazgos de potencial forense (17).

Para establecer la sospecha de abuso sexual es importante considerar dos elementos: la anamnesis y el examen físico.

A diferencia del abuso en adultos, en la mayoría de los casos de abuso sexual infantil, no se obtiene testimonio o denuncia explícita del hecho por parte del menor (18). Si se presenta denuncia explícita, esta debe ser tomada en consideración y requiere seguimiento e investigación por parte de los entes gubernamentales pertinentes. Además, es de vital importancia el relato del familiar, así como el interrogatorio en la revisión por sistemas en la cual se deben determinar síntomas clínicos generales, genitales y cambios de comportamiento que puedan ser sugestivos (17, 18).

En cuanto al examen físico, los hallazgos son infrecuentes ya que no siempre en el abuso sexual infantil se presenta penetración (17, 18), por tanto, se debe tener especial cuidado con los hallazgos presentados sugestivos de maltrato, las lesiones susceptibles de manejo en el servicio de urgencias y la recolección de muestras biológicas para protocolos médico-legales.

Los síntomas generales que, sin adecuado contexto clínico pueden estar relacionadas con abuso sexual, son anorexia, dolor abdominal, genital o anal crónico, cefalea, enuresis, encopresis, síntomas urinarios, estreñimiento crónico y deposiciones dolorosas (17).

Son múltiples los cambios de comportamiento que pueden asociarse al abuso sexual, pero aquellos que tienen mayor especificidad y sensibilidad son la descripción explícita de contacto sexual, la promiscuidad, la prostitución o perpetración sexual en otros, el conocimiento inapropiado de conductas sexuales adultas, la curiosidad sexual excesiva y la masturbación compulsiva, entre otros (17).

Al examen físico se pueden presentar signos de maltrato físico (17, 18), diagnóstico de embarazo en menores (el cual es el signo más específico de abuso sexual, pero el menos frecuente), e infecciones de transmisión sexual, de las cuales ninguna es patognomónica, pero siempre que se encuentre una en menores de edad, se debe considerar la sospecha de abuso sexual (18).

En cuanto al examen genital, debemos recordar la anatomía normal de las niñas en etapa prepuberal. En esta, el himen puede tener diferentes conformaciones fisiológicas, incluyendo himen anular, crescéntico, fimbriado, redundante, cribiforme o septado, entre otros (17, 18). Es de vital importancia tener en cuenta que la integridad himeneal descarta la penetración pero no otras formas de abuso (18).

Existen hallazgos genitales para sospechar abuso sexual, como son las laceraciones agudas, las equimosis extensas o las marcas de mordidas en labios, tejidos perihimeneales, escroto o región perineal), las heridas en genitales, los desgarros himeneales antiguos (completos o parciales), la dilatación anal crónica sin antecedente patológico, la transección o ausencia de tejido himeneal, la presencia de cuerpos extraños en vagina o ano, los desgarros recientes del himen (parciales o completos), las equimosis en himen, las laceraciones perianales y los desgarros de la mucosa anal con o sin compromiso del esfínter anal externo (10, 17). Todos estos son hallazgos altamente sugestivos y requieren un seguimiento por parte de entes encargados de la protección del menor.

El maltrato psicológico incluye tanto los “incidentes aislados como la reiterada privación por parte de un progenitor o cuidador, la cual mantiene al menor en un entorno inapropiado para su desarrollo y carente de apoyo. Los comportamientos de este tipo dañarán muy probablemente la salud física o mental del niño, o bien su desarrollo físico, mental, espiritual”(4). Dentro de esta definición se incluyen: restricciones de movimientos, menosprecio, culpabilización, amenazas, actos de terror, discriminación o ridiculización, y otras variantes no físicas de rechazo o de trato hostil (4). Todos los tipos de maltrato infantil incluyen este tipo de abuso, por tanto, es el que se presenta con mayor frecuencia (5). Los actos que se incluyen en este tipo de maltrato tienen alto potencial de daño a la salud física o mental del menor así como su desarrollo, físico, mental, espiritual o moral; en esto radica la importancia de la consideración y notificación de este tipo de maltrato.

El maltrato infantil es una entidad prevalente en Colombia y el mundo, y en la mayoría de los casos el agresor es parte del núcleo familiar, por lo que disminuye la posibilidad de que el delito sea denunciado, como se advirtió previamente.

La valoración del paciente pediátrico no solo debe incluir el examen físico; también debe evaluar los aspectos sociales y personales, con el fin de indagar acerca de factores de riesgo que aumentan la posibilidad de maltrato.

Existen hallazgos sugestivos de maltrato infantil, pero ninguno debe ser tomado como patognomónico. Sobre el entendido, el médico general y del Servicio Social Obligatorio únicamente deben realizar la sospecha diagnóstica y garantizar la protección del menor en un centro asistencial. El diagnóstico definitivo de maltrato infantil y sus subtipos debe ser realizado posterior a la evaluación por parte de un grupo multidisciplinario.

Finalmente, es fundamental recordar que es posible prevenir secuelas y nuevos episodios de maltrato infantil realizando de forma adecuada la sospecha diagnóstica. En esto radica la importancia del papel del médico.

Referencias

1.Organización Mundial de la Salud. Maltrato infantil. Nota descriptiva #150. [Internet]. 2014. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs150/es/

2.Hernández, H. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Comportamiento de las lesiones por violencia intrafamiliar, Colombia, 2013. Forensis. 2014.

3.Tello J. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Exámenes médico legales por presunto delito sexual, Colombia, 2013. Forensis. 2014.

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18.Rodríguez-Almada H. Evaluación médico-legal del abuso sexual infantil. Revisión y actualización. Cuad Med Forense. 2010: 16(1-2);99-108.

Notas

* Médica interna de la Universidad del Rosario. malemoreno92@gmail.com

** Pediatra de la Clínica Infantil Colsubsidio. Integrante de la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Pediatría (regional Bogotá). Dirección de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. javiergdia@gmail.com

¿Cómo enfrentar una unidad básica en el Servicio Social Obligatorio?

Este capítulo lo dedicamos a la memoria de nuestro gran amigo y colega Juan Sebastián López Factor (Q. E. P. D.)

David Eduardo Fajardo Granados*

Nelson Durán Ochoa**

Nelson Durán González***

Lo primero que se debe hacer al llegar al sitio de Servicio Social Obligatorio es conocerlo; es importante preguntarse qué servicios se deben prestar en dicha institución según su nivel de atención. En un primer nivel de atención deben estar presentes las instancias de urgencias, consulta externa, unidad odontológica, laboratorio básico clínico y programa de promoción de la salud y prevención de la enfermedad (1).

Para cumplir con lo anterior, se debe contar con los recursos humanos y materiales de base (1) que se incluyen en la tabla 1.

Tabla 1. Recursos mínimos de unidad básica de atención

Recurso humano | Dotaciones elementales | Servicios de apoyo
•Médico (general y director)•Odontólogo•Bacteriólogo•Jefe de enfermería•Auxiliar de enfermería•Auxiliar de odontología•Auxiliar de laboratorio | •Dotaciones por unidad (equipos–materiales)•Suministros por consumo•Dotaciones generales (camas, sábanas, planta de luz, etc.) | •Aseo•Lavandería•Cocina•Vigilancia•Mantenimiento

Fuente: Elaboración propia.

Es mandatorio corroborar que por lo menos tenga estos elementos, que tengamos los materiales suficientes para su funcionamiento y estos se encuentren en buen estado. La farmacia puede existir dentro de esta institución prestadora de salud —ips—, pero también puede ser que el proveedor sea la droguería del pueblo.

También es importante conocer el aspecto jurídico de la plaza donde vamos a trabajar o ya estamos trabajando; existen algunas diferencias si se trata de una empresa social del Estado —ese— o una entidad privada. Si es una ese, el responsable legal es la entidad territorial y la contratación debe ser por vinculación reglamentaria. Si, por el contrario, es una entidad privada, el responsable es el gerente de la misma y la vinculación laboral debe ser por contrato laboral. Lo anterior está basado en: 1) el artículo 15 de la Resolución 2358 del 2014; 2) nuestra profesión es de carácter misional según el Decreto 2025 del 2011; 3) somos considerados empleados públicos según el artículo 195 de la Ley 100 de 1993 y, finalmente, 4) un comunicado enviado por el Ministerio de Salud en febrero del 2016 a todas las Secretarías departamentales con radicado 201625000210081.

Ahora es bueno saber si la ips es descentralizada o no; este conocimiento permite direccionar apropiadamente las peticiones y quejas que se presenten, particularmente cuando se identifica que no se cuenta con lo necesario para la atención de una ips. Si es descentralizada, debemos informar directamente al jefe inmediato o al gerente de la institución, sobre las necesidades de la unidad básica o sitio de trabajo y las quejas que se presenten en cuanto al ámbito laboral. Si no lo es, habría que enviar una carta o petición a la Secretaria de Salud departamental o a la entidad territorial de salud correspondiente. Si se pasa una queja o solicitud por necesidades del centro asistencial y no hay respuesta o esta no es satisfactoria, el conducto regular es escalonar la comunicación al Ministerio de Salud o, en su defecto, al Ministerio de Trabajo, si el problema incluye una trasgresión directa a los derechos laborales.

La importancia de documentar por escrito las necesidades y déficits en recursos del centro asistencial radica en que en, si un paciente fallece durante su atención por déficit de equipos o por mal estado de estos, es de gran ayuda tener copia del recibido, para demostrar la notificación adecuada. Recuerde que la profesión médica es evaluada por medios no por resultados.

De igual forma es importante conocer los horarios de atención; según el artículo 2 de la Ley 269 de 1996, las actividades misionales (como la médica) no pueden laborar en una institución una jornada continua mayor a 12 horas y tienen un máximo 66 horas por semana.

También es necesario conocer la capacidad tecnológica e informática que posee el centro, al igual que las funciones del recurso humano que trabaja en la ips.

Finalmente, es importante conocer los resultados en términos asistenciales; primero, indicadores epidemiológicos (número de partos al mes, principales diagnósticos atendidos, tasa de hospitalización, entre otros) para reconocer lo que más frecuentemente se atiende en la ips. Es importante saber sobre la cobertura que tenga la ips, a través del número total de población y el porcentaje de ella atendida (2).

La Ley 1751 de 2015, conocida como Ley Estatutaria en Salud, habla de la necesidad de centrar el sistema en la atención primaria en salud —aps—. Es importante recalcar que este modelo debe estar articulado en todos los niveles de atención; pero nosotros, como médicos en Servicio Social Obligatorio, debemos asegurar la entrada del paciente al sistema mediante un programa de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Además, como médicos generales, resolvemos el 70 % de las patologías que consultan al primer nivel de complejidad.

La aps es una estrategia en la cual debe haber una relación entre el recurso humano, la comunidad, la política y la institución de salud, basada en la educación de la población. Se busca un cambio de pensamiento con respecto a la salud y fortalecer la relación médico-paciente (3). Así, los pasos para cumplir un proyecto en aps son (3):

•Aprestamiento: ¿qué desea realizar?

•Confianza y credibilidad: se debe ganar la confianza de la comunidad y actuar con credibilidad, para evitar que la comunidad se vuelva resistente al profesional de la salud desde el principio. Hay que actuar de la mejor manera posible con los mejores conocimientos para llegar a la comunidad. Implementar estrategias como contacto con líderes comunitarios, colegios o asociaciones comunitarias para que conozcan el programa.

•Apreciando la situación: diagnóstico de la situación en salud a través de los determinantes en salud. Es importante hacer un diagnóstico general para saber qué mejorar y qué camino se debe seguir. Esto se puede conocer a través de una entrevista semiestructurada o por encuestas; no hay que limitarse a enfermedades, también se puede indagar por factores de riesgo (por ejemplo, respecto al agua potable se puede promover la no contaminación de fuentes hídricas, educar a la gente con cuidados cuando tienen enfermedad diarreica aguda…) y problemas que la comunidad percibe.

•Preparando el trabajo: hacer un posible listado de problemas y una posible justificación. Se debe discutir el diagnóstico con la comunidad para decidir conjuntamente en qué se va a trabajar. Los criterios para definir en qué trabajar son: 1) enfermedades más frecuentes, 2) enfermedades más graves, 3) qué tanto puedo hacer como médico para resolver el problema con la comunidad y 4) qué recursos se necesitan para resolver el problema.

•Haciendo el trabajo: orientarlo al tipo de comunidad que se maneja. No importa la dinámica, el éxito depende de la capacidad que se tenga para movilizar poblaciones, integrar sectores de salud y lograr la participación de la comunidad. Conformar equipos de trabajo donde se determinen objetivos para la detección temprana y el desarrollo de medidas educativas.

•Valorando y ajustando el trabajo: como mínimo, cada tres meses evaluar qué se está haciendo y cómo va el trabajo.

•Compartiendo el trabajo: dar a conocer a la comunidad los avances que se han logrado, para que el municipio sea consciente de los resultados y comience a empoderarse de las estrategias implementadas.

•Mejorando y sosteniendo el trabajo: la comunidad continúa a pesar del cambio generacional del talento humano en salud.

Al capacitar al personal de atención en salud para realizar un servicio de triaje efectivo, al educar a la población respecto del tratamiento en casa, al dar a conocer signos de alarma para consultar nuevamente, al aumentar el uso de la estrategia Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia —aiepi— y al captar de manera precoz enfermedades en zonas urbanas y aisladas de la cabecera municipal (2), disminuirá la consulta inapropiada en urgencias.

Tabla 2. Esquema de proceso en atención básica

Problema | Factores asociados | Solución
Tiempo de espera prolongado en el servicio de urgencias previo a la atención. | Demanda innecesaria por eventos que no son urgentes.Inexistencia de aplicación de triaje. | Implementar campaña educativa a la población usuaria del servicio, sobre el buen uso de los servicios de urgencias.Aplicación de triaje a los pacientes que consultan por urgencias, acompañado de un reforzamiento educativo personalizado sobre el buen uso del servicio.

Fuente: Elaboración propia.

Referencias

1.Camacho M. Dirija su hospital. 1.a ed. Colombia: Alfaomega S.A; 2001.

2.Blanco JH, Maya JM. Administración de servicios de salud. 2.a ed. Medellín: Quebecor World Bogotá S.A.; 2005.

3.Lemus F, Correal C, Hernández E. Construcción de entornos saludables en el marco de la atención primaria en salud. Rev Cient Salud Uninorte. 2015: 31(2);424-434.

Notas

* Médico interno de la Universidad del Rosario. davidfajardogra@gmail.com

** Médico interno de la Universidad del Rosario. neduo@hotmail.com

*** Especialista en Administración de Salud de la Universidad Industrial de Santander. Jefe regional de salud oriente de Ecopetrol. Docente de cátedra de la Universidad Manuela Beltrán, la Universidad de Santander y la Universidad Autónoma de Bucaramanga. nelsonduran58@gmail.com

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