REALIDADES Y RETOS DEL ABORTO

CON MEDICAMENTOS EN MÉXICO

Georgina Sánchez Ramírez

Suzanne Veldhuis

Coordinadoras

REALIDADES Y RETOS DEL ABORTO

CON MEDICAMENTOS EN MÉXICO

Georgina Sánchez Ramírez

Suzanne Veldhuis

Coordinadoras

EL COLEGIO DE LA FRONTERA SUR

EE

364.1850972

R4

Realidades y retos del aborto con medicamentos en México / Georgina Sánchez Ramírez y Suzanne Veldhuis, coordinadoras. - San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México: El Colegio de la Frontera Sur, 2021.

1 recurso digital: EPUB; fotografías, retratos; 5.1 MB

E-ISBN: 978-607-8767-42-7

Incluye bibliografía

1. Aborto inducido, 2. Automedicación, 3. Misoprostol, 4. Mifepristona, 5. Derechos reproductivos, 6. Derechos sexuales, 7. Telemedicina, 8. Parteras, 9. Servicios de salud, 10. Redes sociodigitales, 11. México, I. Sánchez Ramírez, Georgina (coordinadora), II. Veldhuis, Suzanne (coordinadora)

Primera edición, 1 de septiembre de 2021

Esta publicación fue sometida a un estricto proceso de arbitraje por pares, con base en los lineamientos establecidos por el Comité Editorial de El Colegio de la Frontera Sur.

D. R. © El Colegio de la Frontera Sur

Av. Centenario km 5.5, C. P. 77014

Chetumal, Quintana Roo, México

www.ecosur.mx

Foto de portada: “La recuperación de la Luna”

Carlo Martínez Sánchez

(tomada en Puebla, 23 de febrero de 2019)

Se autoriza la reproducción de esta obra para propósitos de divulgación o didácticos, siempre y cuando no existan fines de lucro, se cite la fuente y no se altere el contenido (favor de dar aviso: llopez@ecosur.mx). Cualquier otro uso requiere permiso escrito de los editores.

Hecho en México / Made in Mexico

AGRADECIMIENTOS

A las mujeres, que desde las ancestras no han claudicado en su sororidad, en buscar y encontrar nuevos caminos para el cuidado, el respeto y la dignidad de nuestros cuerpos- territorio. Gracias a quienes se sumaron a esta nueva aventura para difundir las posibilidades del aborto con medicamento en México, desde su seriedad científica y su compromiso con la salud de las mujeres.

A Edgar Bautista Jiménez y Jésica Rangel Flores por contribuir generosamente al enriquecimiento de la obra. Gracias a Juan Carlos Velasco Santos por todo el cuidado editorial y a Gabriela Fenner por embellecer este esfuerzo colectivo. A Ecosur por darnos siempre los medios para llegar muy lejos, en especial al Comité Editorial y a los departamentos de Difusión y Vinculación.

A mi hijo Andrés por afianzar mi convicción de que es indispensable defender el derecho a decidir, para gozar de nuestras determinaciones de manera voluntaria, amorosa, acompañada e imperfecta.

A todas y cada una de las mujeres que se encuentren ante la decisión de interrumpir. Nada detendrá la flecha…

Georgina

A mis hijas, Eleonora y Layla, por hacerme feliz con mi decisión de ser su madre, por profundizar el sentir de que todas las mujeres deberían poder decidir sobre sus cuerpos en completa libertad, por hacerme luchar todos los días por un mundo mejor.

A las mujeres que abortan, que luchan, que acompañan, que apapachan. No hay un mundo sin ustedes.

Suzanne

A la iniciativa del Dr. Aníbal Faúndes para llegar hasta este libro

ÍNDICE

1  INTRODUCCIÓN

2  CAPÍTULO I. MÉDICAS, MÉDICOS Y PERSONAL DE FARMACIA FRENTE AL NUEVO RETO 1. AUTO-MEDICACIÓN PARA LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO EN MÉXICO Y AMÉRICA LATINA Aníbal Faúndes Laura Miranda Arteaga 2. OPINIONES Y DISPOSICIÓN DE PERSONAL MÉDICO SOBRE EL ABORTO EN DOS REGIONES DE MÉXICO Georgina Sánchez Ramírez Suzanne Veldhuis 3. DE BARRERAS A ESLABONES: INTERVENCIONES PARA LA DISMINUCIÓN DE BARRERAS PARA EL ACCESO AL ABORTO SEGURO CON MEDICAMENTOS EN MÉXICO Ipas CAM

3  CAPÍTULO II. LAS MUJERES SE DAN LA MANO 4. LA GOBERNANZA REPRODUCTIVA Y EL ACOMPAÑAMIENTO FEMINISTA PARA EL ABORTO AUTÓNOMO Madeleine Belfrage 5. “VELAMOS POR SU SEGURIDAD”. ACOMPAÑANTES DE ABORTOS SEGUROS Y SEGURIDAD DE LAS ACOMPAÑANTES EN MÉXICO Suzanne Veldhuis Georgina Sánchez Ramírez Blair G. Darney 6. ABORTO SEGURO CON PARTERAS, INDÍGENAS, RURALES, Y SORORALES EN EL SUR DE MÉXICO Geicel Llamileth Benítez Fuentes Georgina Sánchez Ramírez

4  CAPÍTULO III. BUENAS NUEVAS 7. ABORTO SEGURO CON MISOPROSTOL: PRODUCTOS COMUNICACIONALES Y LA AUTOGESTIÓN DEL ABORTO Ipas CAM 8. INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO EN LA CDMX: ¿PUEDEN LAS MUJERES ESTIMAR SU EDAD GESTACIONAL? EXPLORACIÓN DE LAS DIFERENCIAS POR LUGAR DE RESIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Biani Saavedra Avendaño Raffaela Schiavon Blair G. Darney

5  AUTORAS Y AUTORES

PRÓLOGO

Me da un profundo gusto prologar este libro coordinado por Georgina Sánchez Ramírez y Suzanne Veldhuis denominado Realidades y retos del aborto con medicamentos en México, esfuerzo realizado desde ECOSUR.

Se trata de una obra colectiva que nos hace reflexionar sobre el momento actual por el que pasa el aborto en México (distintas regiones) y en América Latina a partir de estudios serios que miden realidades. Uno de los cambios fundamentales que se ha dado en los últimos tiempos es la interrupción del embarazo a partir del uso de medicamentos que evitan hospitalización y empleo de medios peligrosos e invasivos a los que antes recurrían muchas mujeres. Este método ha logrado —como se demuestra— disminuir la mortalidad y ha permitido que muchas mujeres ejerzan un derecho que, antes, no era visto como tal.

Poner en el campo de la medicina el tema es algo muy relevante porque, casi siempre, las discusiones han quedado atrapadas en el mundo de la religión y, por lo tanto, del pecado y la culpa; o en ámbitos sociales de condena sin considerar lo más importante: la decisión libre de la mujer y el contexto en que esta decisión es tomada.

Esta obra, muestra las diferencias del fenómeno cuando estamos en un espacio de permisión o de prohibición y sanción jurídica, porque son ya 14 años que permiten hacer estudios y mediciones en la Ciudad de México y zona conurbada del oriente. Se tienen registros de miles de interrupciones legales que han permitido destruir mitos e ideas que se tenían antes de la legalización. No es todavía el caso de Oaxaca que aún no arroja datos que más adelante serán sumamente relevantes para comparar las condiciones particulares a partir de sus propias características sociodemográficas. Va a ser muy interesante los datos que proyecten los municipios de amplia población indígena. Vamos a ver qué tantas coincidencias o divergencias se dan respecto de la capital de la república.

Aunque hoy los abortos se realizan con medicamentos en todo el país y en América Latina, las legislaciones siguen siendo muy restrictivas en algunos países como El Salvador y Haití, pero, afortunadamente, en la mayoría se plasman excepciones no punibles entre las que la inclusión de los supuestos de violación son los más relevantes porque toman en cuenta la violencia contra las mujeres y la ausencia de voluntad libre.

El punto toral es que, independientemente de la regulación jurídica, el aborto es un hecho que se da y se seguirá dando, pero la prohibición o permisión legal sí puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte de muchas mujeres. La Agenda 2030 para el desarrollo sostenible de la ONU incluye el acceso universal a la salud sexual y reproductiva, esto implica que la elección de la mujer deberá garantizarse como un derecho humano que gravita en su esfera de libertad. Son las mujeres quienes, en todos los casos, deberán poder decidir si continúan o interrumpen la gestación a partir de sus propias valoraciones y decisión personalísima. Esa decisión deberá ser respetada y acompañada por cada estado.

En el libro se habla de mujeres que se dan la mano, tomando en cuenta el acompañamiento entre ellas, pero también la labor de médicos, enfermeras y parteras que contribuyen a los abortos seguros y a la disminución de barreras con actitudes solidarias, comprensivas y responsables.

Desde Ipas se anuncian las buenas nuevas, y tienen que ser buenas nuevas por los avances de la ciencia y las condiciones seguras que hoy existen para el aborto. Hay, como se dice en el libro, mayor privacidad y comodidad, mayor autonomía y control sobre el proceso.

Uno de los temas que ha estado presente siempre que se habla de la interrupción del embarazo es el de las desigualdades y el acceso privilegiado de ciertos sectores de la población. El medicamento iguala y permite llegar a los sectores más vulnerables y desfavorecidos, como se muestra en este libro. El punto no es menor. En tiempos de pandemia ha estado disponible la realización del procedimiento en casa. En otro tiempo, las condiciones hubieran sido totalmente diferentes.

En este libro habla la ciencia. Ha sido escrito por especialistas en género y salud. El feminismo teórico y práctico ha hecho sus aportaciones desde considerar al cuerpo como territorio hasta hacer evidentes los esquemas de dominación que han dejado a la mujer, durante mucho tiempo, sin la posibilidad de decidir su destino.

Hay, por supuesto, muchas tareas pendientes. La principal es seguir luchando contra la estigmatización y los prejuicios sobre las mujeres que deciden abortar. Es indispensable también remover las resistencias institucionales; debemos encaminar esfuerzos hacia allá. Para ello, la información es clave. Con datos fiables, este libro contribuye a ello. Bienvenida esta obra. Que siga hablando la ciencia.

Leticia Bonifaz

Consultora independiente de CEDAW

Comitán de Domínguez, Chiapas

Junio de 2021

INTRODUCCIÓN

El aborto con medicamentosque descubrieron las brasileñases la flecha disparada queya nada podrá parar…

Georgina Sánchez-Ramírez y Suzanne Veldhuis

En todo el mundo y a lo largo de la historia de la humanidad, abortar ha sido considerado desde algo sin la menor importancia, un tabú innombrable, un pecado y un delito castigable, hasta llegar a consolidarse como un derecho humano de las mujeres que desean por cualquier razón, interrumpir el embarazo. Esto ha sido mediado por circunstancias ideológicas y políticas dentro de los Estados-nación, por lo que se convirtió (sobre todo en la era moderna) en un asunto de acceso privilegiado para quienes viven en lugares donde no está penalizado, o tienen las posibilidades de hacerlo en condiciones seguras. Sin embargo, las condiciones de quienes no cuentan con dichas posibilidades las llevan a sufrir las consecuencias de estas desigualdades, las cuales se traducen en violencias de diferente índole, poniendo en riesgo su vida, al hacer valer un derecho humano.

Las mujeres que tengan embarazos no deseados deben poder acceder a abortos seguros sin restricción alguna si así es su decisión; garantizándose los servicios y la calidad de la salud sexual y reproductiva accesible a toda la población, lo cual es clave en la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, adoptada por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), específicamente, la Meta 3.7, que apoya el acceso universal a la atención de salud sexual y reproductiva, y la Meta 5.6, que apoya la capacidad de las personas para ejercer sus derechos reproductivos. Los acuerdos internacionales y regionales de derechos humanos han desempeñado así mismo un papel importante en esta materia, para lo que es fundamental responsabilizar a todos los países para garantizar a las mujeres el derecho al aborto legal y seguro cuando así lo requieran (ONU, 2015).

El estado del arte sobre el aborto inducido a nivel mundial, durante la última década es presentado por Singh, Remez, Sedgh, Kwok & Onda (2018) para el Guttmacher Institute, abarcando el período de 2009 a 2017 con la finalidad de exponer las implicaciones de esta práctica en diversos países según su condición ante la ley (punible o no), cómo han evolucionado los métodos con los que se realiza, las consecuencias de su práctica clandestina, así como recomendaciones para una mejor salud sexual y reproductiva.

Singh y colaboradoras (2018) refieren que el embarazo no planeado en las regiones en desarrollo se estimó en 65 por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años para el 2010-2014, a diferencia de las mujeres del mismo rango etario en las regiones desarrolladas, cuyos embarazos no deseados se calcularon en 45 por cada 1000. Un estudio más reciente estimó una tasa de 93 embarazos no planeados por cada 1000 mujeres en países de bajos ingresos, 66 por cada 1000 mujeres en países de ingresos medianos, y 34 por cada 1000 mujeres en países de altos ingresos, para el período de 2015-2019 (Bearak et al., 2020).

En el mismo informe, Singh y colaboradoras (2018) mencionan que la incidencia del aborto inducido comparado entre regiones con alta restricción (totalmente prohibido o permitido solo para salvar la vida de la mujer) es similar a las regiones donde no es punible prácticamente por ninguna causa, siendo 37 y 34 por cada mil mujeres en edades entre 15 y 44 años respectivamente, lo que varía es la muerte materna por esta causa, ya que las condiciones entre legalidad y clandestinidad establecen la diferencia entre vida y muerte para las mujeres.

Por lo tanto, la realidad aún es lejana a todas las buenas intenciones de los acuerdos internacionales, incluso estimar de manera confiable las tasas de aborto inducido por región depende de lo punible o no del aborto en cada territorio, ya que, donde la ley es favorable a esta decisión de las mujeres, las estadísticas son directas y confiables, a diferencia de los lugares donde su práctica es clandestina, teniéndose que utilizar métodos indirectos para su estimación. Tal es el caso México, a excepción de la capital, donde el aborto hasta 12 semanas de gestación fue legalizado en 2007, y el servicio (por ley) es ofertado en clínicas públicas. Se proyectó la tasa de aborto en 38 por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años en 2009 (similar a la tasa a nivel mundial) y se estimó que al menos 6 de cada 1000 mujeres fueron tratadas en el sector público posterior a abortos inducidos (Juárez y Singh, 2012). Aunque no se han realizado estimaciones más recientes, se sabe que de 2000 al 2016, la letalidad por aborto ha disminuido en todo el país, especialmente en la Ciudad de México (CDMX) a partir de la legalización en 2007. Aún se desconoce el efecto en estos indicadores de las despenalizaciones recientes (2019 en el estado de Oaxaca, y 2021 en Hidalgo y Veracruz).

El aborto en la región de América Latina y El Caribe solamente está permitido sin condicionamientos en el primer trimestre de gestación en Argentina, Cuba, Uruguay, Guayana, Guayana francesa y Puerto Rico; en México esta condición se cumple solo en dos estados (CDMX y Oaxaca). En el resto de la región latinoamericana y caribeña, incluyendo los otros 30 estados mexicanos, el aborto está contemplado solamente en caso de causales legales, como por el hecho de correr riesgo la salud o la vida de la madre, como producto de una violación o por inviabilidad del feto. Y el extremo más retrógrado lo representan países como el Salvador, Honduras, Nicaragua y Haití donde está totalmente penalizado sin excepciones. El problema en la región es grave, ya que tal y como lo documentan Singh, Remez, Sedgh, Kwok & Onda (2018) en su informe, en los países en donde el aborto es punible, los efectos negativos recaen directamente sobre la salud y la vida de las mujeres que no cuentan con medios para realizarse interrupciones seguras.

Así, las leyes sobre el aborto oscilan en todo el mundo entre las más restrictivas hasta las más liberales y esto perfila también mapas de pobreza o desarrollo. Los países con mayores restricciones para el aborto inducido suelen estar en vías de desarrollo en todos los sentidos (no olvidemos que dentro de los indicadores de Desarrollo están también los relativos al Género) y para complicar más el panorama contemporáneo, algunos países ricos, como los Estados Unidos de Norteamérica, han vuelto a incluir en épocas recientes limitaciones respecto al aborto.

No obstante, y coincidiendo con otros estudios (Starrs et al., 2018; Chemlal y Russo, 2019), el informe de Sinhg y colabs. (2018) hace referencia a que la despenalización del aborto o el incremento de sus causales no resuelve en automático el acceso, la seguridad, la calidad de los servicios, ni el estigma en torno a dicha práctica en los países donde hay problemas de acceso a la interrupción legal del embarazo.

Destacan, así mismo, el impacto positivo que está teniendo en todo el mundo el aborto con medicamentos, uno de los métodos recomendados para el aborto seguro por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2014); ya que ello está imprimiendo en muchas latitudes la diferencia entre aborto seguro e inseguro. Y que, a pesar de las discrepancias frente a lo punible o no del aborto en los países miembros de la OMS, hay consenso respecto a los servicios que se deben brindar frente a posibles complicaciones de abortos inducidos, para combatir la “muerte materna” por esta causa en los servicios de salud (OMS, 2012).

Para una mujer el mayor riesgo de morir por esta causa se debe principalmente al uso de métodos invasivos y peligrosos para interrumpir una gestación, ya que por el contrario, la mortalidad relacionada al aborto seguro es extremadamente baja (Raymond y Grimes, 2012). La autogestión del medicamento misoprostol, solo o combinado con mifepristona, ha convertido los abortos en prácticas más seguras en los lugares donde están prohibidos (Singh et al., op. cit). Además, hoy en día, el aborto con medicamentos echa por tierra la necesidad de espacios hospitalarios y personal médico; una gran ventaja incluso en tiempos de pandemia como la que actualmente estamos viviendo con la COVID-19, y devuelve a las mujeres la posibilidad de abortar sin acudir a servicios especializados, fuera de contextos clínicos, y sin poner en riesgo su salud (aun estando penalizado). Además, permite la realización del procedimiento en casa con mayor privacidad y comodidad, y por lo tanto con mayor autonomía y control sobre el proceso.

El aborto con medicamentos de acuerdo con la OMS (2015) puede ser administrado no solamente por personal médico y en espacios hospitalarios, sino también por personal debidamente capacitado, como enfermeras, promotores de salud, personal de farmacias y parteras profesionales, emergiendo además otras figuras que pueden acompañar dichos abortos realizados con medicamentos (parteras tradicionales, doulas, y mujeres “acompañantes”), incluso en regiones empobrecidas y lejos de los servicios de salud. Hoy en día, la autogestión del aborto con medicamentos es considerada como segura por la OMS, si se tiene acceso a la información adecuada y a los servicios de salud en caso de requerirlos o desearlos (WHO, 2020). Además, el contexto de la pandemia ha acelerado la aceptación y el permiso legal del aborto por medio de telemedicina en varios países, como Inglaterra y Gales, y el respaldo por organizaciones como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), que promueve la adopción permanente de los servicios de aborto a través de la telemedicina (FIGO, 2020). Inclusive, el nuevo Lineamiento Técnico para la atención del Aborto Seguro en México hace referencia a estas nuevas formas para acceder a abortos seguros como las que “puede[n] ser la mejor opción para un gran número de mujeres y personas embarazadas en todo el mundo” (CNEGSR, 2021:69).

Tanto misoprostol como mifepristona se encuentran en la lista de Medicamentos esenciales de la OMS, el misoprostol (un medicamento gástrico) es relativamente fácil de conseguir en la mayoría de los países; sin embargo, hay muy poca disponibilidad de mifepristona, ya que está registrada únicamente para la interrupción de embarazo, y no en todos los países, por lo que su venta es altamente restringida.

Por lo tanto, el uso de misoprostol en contextos taxativos es común, especialmente en Latinoamérica (Singh et al., 2018). El descubrimiento del misoprostol como medicamento abortivo tiene sus raíces precisamente en esta región, ya que fueron mujeres brasileñas quienes en los años 80 empezaron a utilizar el medicamento gástrico para este fin. Y fueron mujeres latinoamericanas quienes diseminaron su uso, mucho antes de que su seguridad y efectividad fuese avalada por la evidencia científica occidentalizada (Costa, 1998). También fue en Latinoamérica donde, en las últimas dos décadas, iniciativas feministas como las Socorristas en Argentina, Las Libres en México, y varias líneas telefónicas se instalaron para proporcionar información sobre el uso seguro del misoprostol independientemente de los contextos legales (Drovetta, 2015) en diversos lugares de esta región.

Por todo lo anterior, este libro sobre aborto con medicamentos en México surge como una iniciativa, desde nuestro posicionamiento como especialistas en género y salud, con conocimientos situados a favor del bienestar y la salud de la población femenina, desentrañando la mirada hegemónica de la biomedicina, la religión y el Estado sobre los cuerpos-territorio de las mujeres.

El cómo surge la idea de hacer un trabajo que reuniera a diversas personas especialistas en el tema se derivó de la necesidad de cancelar —como efecto de la pandemia de Covid-19— un coloquio presencial sobre Aborto que se llevaría a cabo en la ciudad de San Cristóbal de Las Casas, Chiapas en 2020, pero que, al haber estado promovido en redes, ya tenía especialistas de diversos sectores interesados en el tema. Así que aprovechando que ya teníamos sus contactos; y motivadas por el entusiasmo del Dr. Aníbal Faúndes (un gran precursor del tema en América Latina y otras regiones del mundo) nos aventuramos a convocar a un libro sobre el tema específico de aborto con medicamento, bajo los lineamientos del Comité Editorial de ECOSUR.

La fórmula de dos mujeres conscientes de su privilegio de contar con recursos para trabajar y hacer ciencia, una mexicana veterana en Género y Salud con una trayectoria de más de 20 años de investigación, y una impetuosa joven médica holandesa practicante, estudiosa y defensora del aborto seguro, dio como resultado la coordinación de este libro derivado de la entusiasta respuesta de quienes participaron de la convocatoria, concretándose en una provocación a no ser indiferentes ante este tema que es desde su título, una invitación a saber qué está pasando con el aborto en México más allá de las discusiones que tejen pero también enredan la ética, la moral, la religión, la opresión, la autonomía, la alegría y la tristeza sobre los cuerpos-territorio de las mujeres que desean interrumpir una gestación no deseada, (sobre lo que ya se ha escrito bastante, y solo como sugerencia se pueden ver las obras de Tribe, 2012 y Lerner et al., 2016).

Así, este texto no es un compendio más en torno a los debates de la despenalización del aborto, ni una documentación de los estragos que la falta de acceso ha provocado en muchas mujeres de la región. Se trata de una obra que muestra un nuevo paradigma de la interrupción voluntaria del embarazo de manera eficaz y segura en diferentes latitudes de nuestro país en este momento. El cuestionamiento de fondo es si las mujeres necesitan la anuencia de sus Estados-nación para poder abortar de manera segura, o están recuperando la autonomía gracias a conocer y poder acceder a medicamentos seguros para hacerlo y qué puede implicar el que esto se conozca de manera masiva en todo el territorio de cara a una transformación en los indicadores de salud sexual y reproductiva, ante el amplio acceso a interrupciones seguras en donde el poder médico occidentalizado hegemónico puede ser prescindible. Y si dicha profecía se cumple, ¿cuáles serán las nuevas amenazas, qué pasará con la distribución y venta de los medicamentos indispensables para realizar abortos seguros sin espacios hospitalarios; cuándo y cómo se diluirá el estigma sobre el tema en México, donde prevalece una normalización de la violencia hacia las mujeres?

Si ocurriera el peor de los escenarios legales donde, en lugar de transitar hacia una despenalización nacional, se pierden los dos bastiones conquistados en CDMX y Oaxaca, y como efecto de la misoginia se suprime en su totalidad este derecho como ya ha ocurrido en otras regiones de América Latina (El Salvador, Honduras, Haití y Nicaragua), ¿cuál será la reacción de las nuevas generaciones de mujeres que saben y conocen sus derechos sexuales y reproductivos? O bien tendremos un dorado enero como Argentina en 2021 y la despenalización se concretará a nivel nacional, pero entonces ¿cuáles serán los retos que México tendrá que enfrentar para que sea una realidad igualitaria y digna en todo el territorio?

Estos cuestionamientos no se responden a cabalidad en el presente libro, pero a lo largo de cada capítulo, quien lo lea encontrará diferentes vías que llevan a cuestionamientos, pero también a conocer estrategias por medio de las cuales las mujeres mexicanas (y quienes les acompañan) están siendo protagonistas de un cambio sin precedentes en la historia de la salud sexual y reproductiva de la nueva era, al contar con medios seguros y hasta discretos de no continuar con un proyecto de vida no deseado.

Estos argumentos se van hilando a lo largo de este libro, el cual está organizado en tres apartados, comenzando con el trabajo de Aníbal Faúndes y Laura Miranda: Auto-medicación para la interrupción voluntaria del embarazo en México y América Latina, en donde nos presentan los resultados de una revisión de literatura sobre cómo en todo el mundo, incluyendo América Latina (y México no es la excepción) cada vez más mujeres acceden a la interrupción del embarazo provocada por sí mismas (a través del uso de medicamentos) pero advierten en sus conclusiones que esta práctica puede mejorar sustancialmente si el personal médico, de farmacia y las propias mujeres usuarias, cuentan con una óptima información sobre este método, mismo que está impactando en la disminución de los niveles de morbilidad post-aborto en la región.

El segundo capítulo, a cargo de Georgina Sánchez-Ramírez y Suzanne Veldhuis: Opniones y disposición del personal médico sobre el aborto en dos regiones de México, explora la opinión y la disposición de médicos/as generales, médicos/as familiares y ginecobstetras que laboran en servicios de salud pública en cuanto a la interrupción de embarazos, contrastando datos de Chiapas (donde el aborto por voluntad de la mujer aún es punible) con la CDMX (donde el aborto está despenalizado desde hace 14 años). Los resultados muestran cómo para el caso del personal médico de la CDMX, hay más conocimiento sobre la legislación del aborto, más disposición para realizar un aborto y una mirada más liberal para que las mujeres decidan sobre su cuerpo, comparado con las respuestas de Chiapas, donde hay mayor inclinación hacia la objeción de conciencia y prejuicios sobre las mujeres que deciden abortar. No obstante, para todo el personal entrevistado, hay gran resistencia para aceptar que las mujeres utilicen de manera autónoma medicamentos para abortar con seguridad. Este capítulo nos recuerda los retos para que personal sanitario provea servicios de (post)abortos accesibles, de calidad y con empatía, más aún en caso de una futura despenalización en un estado como Chiapas.

El tercer capítulo, de Ipas Centroamérica y México (Ipas-CAM), bajo la coordinación de María Elena Collado: De barreras a eslabones: Intervenciones para la disminución de barreras para el acceso al aborto seguro con medicamentos en México, muestra cómo frente a la decisión de interrumpir un embarazo a través del uso de medicamentos, existen dos eslabones de gran importancia en el itinerario de aborto: el acceso a los medicamentos en farmacias o en otros puntos de venta, así como el conocimiento sobre los protocolos de uso adecuado y seguro para realizar la interrupción. La autora aborda ambos procesos y describe las estrategias y resultados de las intervenciones realizadas por Ipas México entre marzo de 2018 y septiembre de 2020, que se centraron en las y los vendedores y profesionales de la salud que laboran en farmacias independientes de la CDMX y municipios del estado de Oaxaca, Hidalgo, Guerrero, Jalisco y Estado de México. Los resultados mostraron la importancia de reforzar los conocimientos e impulsar la difusión de los protocolos de uso seguro de misoprostol y cómo al ampliar los canales de transmisión de esta información se reducen las barreras para la adquisición de medicamentos en las farmacias y los riesgos de morbi-mortalidad en el proceso de interrupción del embarazo.

Hacia la segunda parte del libro, presentamos diversos trabajos en los cuales se pueden apreciar como las mujeres se dan la mano, desarrollando e implementando estrategias para concretizar un apoyo sororo en los procesos de aborto.

Primeramente, está el trabajo de Madeleine Belfrage: La gobernanza reproductiva y el acompañamiento feminista para el aborto autónomo. La autora refiere a las estructuras y mecanismos entrelazados de organizaciones no gubernamentales (ONG), acompañantes feministas e instituciones públicas como sistemas de “gobernanza reproductiva” y, a partir de una etnografía activista feminista, explora cómo la protocolización y la normatividad de ciertas tecnologías reproductivas son asumidas y al mismo tiempo cuestionadas por acompañantes feministas en México. Lo anterior se materializa en la práctica de solicitar ultrasonidos a las mujeres que buscan abortar, lo cual se exige como parte obligatoria de los protocolos implementados por las ONG, que por lo general capacitan a las acompañantes. Esta complejidad también se observa en la promoción del régimen combinado de mifepristona y misoprostol como 'el estándar de oro' de seguridad y eficacia por parte de las ONG, pues tiene efectos contraproducentes, como el acceso restringido y el efecto de colocar a las acompañantes como intermediarias y agentes de gobernanza reproductiva. Por lo tanto, la práctica del acompañamiento atraviesa múltiples terrenos políticos y sociales, incluidas la política de salud pública global, las demandas institucionales y los proyectos feministas de autonomía corporal.

El quinto capítulo corresponde a Suzanne Veldhuis, Georgina Sánchez-Ramírez y Blair Darney: “Velamos por su seguridad”. Acompañantes de abortos seguros y seguridad de las acompañantes en México. Con base en los resultados de una investigación cualitativa que analizó la seguridad de diversos modelos de acompañamiento en tres regiones en México (Baja California, Chiapas, CDMX), identifican tres tipos de acompañantes (de colectivas feministas, de ONG y autónomas), describen cómo llegaron a ser “buenas acompañantes” y detallan las distintas prácticas de acompañamiento de acuerdo con los tres tipos, sin encontrar diferencias entre regiones en cuanto a estas prácticas. Sin embargo, identificaron una relación inversa entre el riesgo personal para las acompañantes y la seguridad holística que brindan para las mujeres acompañadas. Por último, muestran los riesgos y consecuencias personales para las entrevistadas debidos a los contextos inseguros donde se encuentran, incluyendo el contexto legal de la CDMX. Concluyen que la despenalización y desestigmatización del aborto son indispensables para poder aumentar la seguridad de las personas involucradas en interrupciones voluntarias de embarazos.

El sexto capítulo es autoría de Geicel Llamileth Benítez Fuentes y Georgina Sánchez-Ramírez: Aborto seguro con parteras, indígenas, rurales y sororales en el sur de México. Las autoras presentan, a través de un estudio cualitativo desde el enfoque de género y salud, los resultados del trabajo que parteras tradicionales de dos regiones diferentes en Chiapas hacen para apoyar a mujeres que desean un aborto, utilizando misoprostol y mifepristona, con previa capacitación de una organización civil según la normatividad de la OMS. El hecho de ser católicas, pobres, con baja o nula escolaridad, y saberse al margen de la ley, no impide a las parteras entrevistadas hacer un trabajo seguro y confiable de acuerdo con la normativa de la OMS sobre aborto con medicamentos en la época contemporánea, lo cual ofrece por un lado, nuevas posibilidades de interrupciones seguras en mujeres con embarazos no deseados en zonas pobres, rurales o indígenas y por otro, reivindica el potencial que tienen las parteras en México para procurar la salud sexual y reproductiva de las mujeres.

En la tercera y última parte de esta obra, “Buenas nuevas”, se encuentra el trabajo de Ipas CAM, bajo coordinación de Laura Andrade: Aborto seguro con misoprostol: Productos comunicacionales y la autogestión del aborto. La autora expone los resultados del análisis del foro de comentarios del video “Aborto Seguro con misoprostol” publicado por Ipas México en la plataforma YouTube en julio de 2018. A través del análisis de contenido y con el propósito de conocer la composición de la conversación global generada en el foro de comentarios del video, se realizó un diagnóstico para identificar los perfiles de las/os usuarias/os, así como los temas centrales, dudas e inquietudes de quienes interactuaban en él. Se demostró que la búsqueda activa de protocolos seguros para llevar a cabo un aborto autónomo con medicamentos habilita la circulación de información directa entre usuarias/os, y es capaz de crear redes de acompañamiento digital informal, convirtiendo a estos foros en sitios donde se busca, se expone y se verifican los conocimientos a partir de la experiencia entre pares.

Por último, el libro cierra con el trabajo de Biani Saavedra-Avendaño, la reconocida experta Raffaela Schiavon y Blair Darney: Interrupción legal del embarazo en la CDMX: ¿pueden las mujeres estimar su edad gestacional? Exploración de las diferencias por lugar de residencia y características sobiodemográficas. En este capítulo se describe un estudio cuantitativo retrospectivo donde se usaron datos de expedientes clínicos de 43,169 mujeres que solicitaron servicios de aborto en tres sitios del programa público de la CDMX, Interrupción Legal del Embarazo (ILE), en el período de 2007 a 2015. Los resultados revelan que la mayoría de las mujeres pueden estimar su EG utilizando la FUM, independientemente del lugar de residencia y de los obstáculos que puedan enfrentar para solicitar los servicios legales de aborto; las mujeres más jóvenes, nulíparas y con menor nivel educativo pueden incurrir con mayor frecuencia en subestimaciones de la duración de su embarazo. Cuando esté disponible, el US puede usarse para añadir precisión al cálculo de la EG, pero no debe ser una barrera para proporcionar atención de calidad, en este caso, para la interrupción segura de un embarazo, ya sea con medicamento o por aspirado.

Así entonces, los trabajos presentados en este libro sobre el aborto con medicamentos en México demuestran que las mujeres no se detienen por leyes, normativas u otros obstáculos en la búsqueda de un aborto, y que los medicamentos misprostol y mifepristona son herramientas poderosas en las manos de quienes desarrollaron vías innovadoras y seguras para llevar a cabo una interrupción del embarazo. La despenalización y legalización del aborto por voluntad, sin restricciones, es urgente en todo el país como primer paso y condición mínima para asegurar el bienestar de las mujeres que deciden abortar. El nuevo Lineamiento Técnico para la atención del Aborto Seguro en México es un elemento importante en la preparación del sistema de salud nacional para la oferta de servicios de calidad basada en ejes transversales de Derechos humanos, Perspectiva de género, Interculturalidad y Juventudes (CNEGSR, 2021). Con este libro, evidenciamos que también en el territorio mexicanos existen ya varias estrategias y formas valiosas de practicar el aborto con medicamentos, cada vez más autónomo y seguro.

Consideramos que estas deberían ser respetadas, tomadas en cuenta y facilitadas en caso de una futura despenalización, y también en las entidades donde dicha práctica ya está despenalizada. Especialmente en un país donde existe una fuerte desinformación y estigmatización del aborto, inclusive entre personal sanitario, será aún más importante dejar el control sobre el proceso del aborto en las manos de las mujeres, dentro o fuera de contextos clínicos, ya que para quienes prefieren autogestionar sus abortos, esta posibilidad se ha demostrado viable, efectiva y segura. Como científicas feministas, consideramos que la evidencia presentada en este libro respalda el lema feminista: por un aborto libre, seguro y autónomo.

Bibliografía

Bearak J, Popinchalk A, Ganatra B, Moller A, Tunçalp Ö, Beavin C, Kwok L, Alkema L., 2020, “Unintended pregnancy and abortion by income, region, and the legal status of abortion; estimates from a comprehensive model for 1990-2019” en The Lancet Global Health Vol.8, núm 9, pp. E1152-E1161.

Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, 2021, Lineamiento Técnico para la atención del Aborto Seguro en México. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/646958/LINEAMIENTO_AB_ CNEGSR_OPS.pdf

Chemlal S, Russo G., 2019, “Why do they take the risk? A systematic review of the qualitative literature on informal sector abortions in settings where abortion is legal” en BMC Womens. Health Vol. 19, núm. 1, pp. 0–11.

Costa SH.,1998, “Commercial availability of misoprostol and induced abortion in Brazil”, en Int. J. Gynecol. Obstet. 63(Suppl. 1), pp. S131–S139.

Darney B, Fuentes-Rivera E, Polo G, Saavedra-Avendaño B, Alexander LT, Schiavon R., 2020, “Con la ley y sin la ley/With and without the law: Utilization of abortion services and case fatality in Mexico, 2000-2016”, en International Journal of Gynecology and Obstetrics Vol.148, núm. 3, pp. 369-374.

Drovetta RI., 2015, “Safe abortion information hotlines: An effective strategy for increasing women’s access to safe abortions in Latin America” en Reprod. Health Matters Vol. 23, núm. 45, pp. 47–57.

FIGO, 2021, “La FIGO respalda la adopción permanente de los servicios de aborto a través de la telemedicina”. https://www.figo.org/sites/default/files/2021-03/La%20FIGO%20respalda%20la%20adopción%20permanente%20de%20los%20servicios%20de%20aborto%20a%20través%20de%20la%20telemedicina.pdf. [Consultado 2 de mayo 2021].

Juárez F, Singh S., 2012, “Incidence of induced abortion by age and state, Mexico, 2009: New estimates using a modified methodology” en International Perspectives on Sexual and Reproductive Health Vol.38, núm. 2, pp. 58-67.

Lerner, S, Guillaume A y Melgar L., 2016, Realidades y falacias en trono al aborto: salud y derechos humanos. México. El Colegio de México/ Institut de Recherche pour de le Développement.

Organización Mundial de la Salud, 2012, Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud. 2ª ed.

Organización Mundial de la Salud, 2014, Manual de práctica clínica para un Aborto seguro.

Organización Mundial de la Salud, 2015, Funciones del personal sanitario en la atención para un aborto sin riesgos y los métodos anticonceptivos después del aborto.

Organización de las Naciones Unidas, 2015, La Asamblea General adopta la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. NY, septiembre de 2015. https://www.un.org/sustainabledevelopment/es/2015/09/la-asamblea-general-adopta-la-agenda-2030-para-el-desarrollo-sostenible. [Consultado 3 de mayo 2021].

Raymond E y Grimes D., 2012, “The comparative safety of legal induced abortion and childbirth in the United States”, en Obstetrics and Gynecology Vol. 119, núm. 2, pp. 215-219.

Singh S, Remez L, Sedgh G, Kwok L, Onda T., 2018, Abortion worldwide 2017: uneven progress and unequal access. New York: Guttmacher Institute. https://www.guttmacher.org/report/abortion-worldwide-2017

Starrs AM, Ezeh AC, Barker G, Basu A, Bertrand JT, Blum R, Coll-Seck AM, Grover A, Laski L, Roa M, et al., 2018, “Accelerate progress—sexual and reproductive health and rights for all: report of the Guttmacher–Lancet Commission”, en Lancet Vo. 391, núm. 10140, pp. 2642–2692.

Tribe L., 2012, El Aborto: guerra de absolutos. México. Fondo de Cultura Económica.

World Health Organization, 2020, “WHO recommendations on self-care interventions: Self management of medical abortion” https://apps.who.int/iris/handle/10665/332334. [Consultado 3 de mayo 2021].

CAPÍTULO I. MÉDICAS, MÉDICOS Y

PERSONAL DE FARMACIA FRENTE AL

NUEVO RETO

1. AUTO-MEDICACIÓN PARA LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO EN MÉXICO Y AMÉRICA LATINA

Aníbal Faúndes

Laura Miranda Arteaga

Resumen

Objetivo: Verificar la información existente sobre aborto auto-provocado con medicamentos y su asociación con la incidencia de complicaciones y niveles de morbilidad post-aborto en México y América Latina. Método: Revisión de la literatura, especialmente a través de PUBMED. Resultados: La interrupción del embarazo provocado por la propia mujer con uso de medicamentos está ampliamente difundida en todo el mundo, incluyendo América Latina, pero muchas veces sin información apropiada. Conclusiones: El aborto auto-provocado con medicamentos está accesible y es ampliamente usado, pero la información, no solo de las mujeres sino también de los empleados de farmacia y profesionales de la salud, podría mejorar mucho los resultados.

Palabras claves. Aborto inducido, automedicación, mifepristona, misoprostol, proveedor de servicios de salud, telemedicina

Introducción

Existe la utopía de que todos los embarazos que ocurren en México, América Latina y en el mundo, fueran planeados y deseados por ambos progenitores, pero la realidad es que, como en todos los otros países del mundo, un porcentaje relativamente elevado de los embarazos ocurren sin haber sido planeados y muchas veces son absolutamente rechazados. Cuando es así, muchas de las mujeres, en dichas condiciones buscan una manera de interrumpir ese embarazo inesperado.

Entre las situaciones en las que los embarazos no planeados son rechazados, se encuentran aquellas que colocan en grave riesgo la salud o la vida de la mujer, o bien cuando el embarazo es el resultado de violencia sexual. En tales casos, el embarazo puede ser interrumpido legalmente en casi todos los países de la región latinoamericana, al igual que en la inmensa mayoría de los países del mundo.

El acceso al aborto legal; sin embargo, no depende apenas de la ley, sino también de la disponibilidad de servicios y de profesionales capacitados y dispuestos a ejecutar la interrupción voluntaria del embarazo. Como el aborto está muy estigmatizado, gran parte de los profesionales no se muestran dispuestos a prestar estos servicios, principalmente si eso significa la extracción de un embrión o feto del útero de la mujer. Frente a esa situación, lo más habitual es que el médico alegue objeción de conciencia, lo que es un legítimo derecho profesional. Nos encontramos, por lo tanto, entre dos valores en conflicto: el derecho y la necesidad de la mujer de interrumpir el embarazo y el derecho del profesional a la objeción de conciencia.

El surgimiento del misoprostol, a finales de la década de 1980 e inicio de la década de 1990 (Garris, 1989; Walt, 1992), trajo la posibilidad de interrumpir el embarazo con medicamento (Bugalho y otros, 1996), lo que facilitó enormemente el acceso al aborto legal, ya que, para los médicos, el uso de medicamentos para provocar un aborto coloca una cierta distancia entre su actuación y el aborto mismo (Faúndes 2004). La disponibilidad del misoprostol ha permitido, además, que la propia mujer adquiera y se auto-administre este medicamento para interrumpir su embarazo, sin la intervención de un agente de salud. Evaluar la extensión de esta práctica y sus posibles consecuencias es el objetivo de este capítulo.

Desarrollo

La experiencia con el uso del misoprostol permitió verificar que es altamente eficaz en la función de interrumpir un embarazo y que la tasa de complicaciones graves es mínima, como lo muestran los resultados del programa de reducción de riesgos y daños implementada en Uruguay (Briozzo y otros, 2006). Ese modelo se ha reproducido en otros países con el mismo éxito, como por ejemplo en el Perú (Grossman y otros, 2018), aunque es evidente que no todos los abortos auto-provocados con misoprostol son completos, sobre todo si las mujeres que lo practican no manejan suficientemente la información sobre el uso del medicamento o no tienen supervisión de un proveedor bien entrenado. Se entiende por aborto “completo”, aquel en que hay expulsión de todo el contenido embrionario, fetal y placentario, sin que se requiera otra intervención para completar el vaciamiento uterino.

Un cambio muy importante introducido por la disponibilidad del misoprostol es permitir que no solo ginecólogos, sino otros profesionales de la salud más próximos a la realidad cotidiana de las mujeres, como los médicos de familia y profesionales no médicos, puedan practicar el aborto legal con medicamentos, como ha sido demostrado en México y otros países (Diaz Olavarrieta y cols., 2015; Anderson y otros, 2019).

Poco después del surgimiento del misoprostol, fue sintetizada la mifepristona, inicialmente conocida como RU 486, antagonista de la progesterona que ocupa sus receptores en el útero sin tener efecto progestativo (Baulieu, 1989). En gestaciones iniciales, la administración solo de mifepristona puede interrumpir el embarazo, pero más allá de las 7 semanas ya no es eficaz. En cambio, administrado 24 a 48 horas antes del misoprostol, no solo aumenta su eficacia, incluyendo una mayor proporción de abortos completos, sino también reduce los efectos secundarios, particularmente el dolor provocado por los cólicos uterinos inducidos por el misoprostol (WHO, 2012). Así, la disponibilidad de la combinación de mifepristona y misoprostol permite que cualquier médico u otro profesional de salud, pueda ayudar a la mujer embarazada con derecho legal a su interrupción, recurriendo al aborto con medicamentos, con mayor seguridad y eficacia, y permitiendo que la mujer sufra menos efectos secundarios y menos dolor (WHO, 2012). Por estas razones la Organización Mundial de la Salud establece la combinación de mifepristona más misoprostol como el estándar de oro para el aborto con medicamento (WHO, 2012). En el caso de la Ciudad de México en la que el aborto es legal, actualmente se dispone tanto de mifepristona como de misoprostol para la interrupción del embarazo (Diaz Olavarrieta y cols., 2015).

Su efecto en el inicio de la gestación, cuando hay apenas un atraso menstrual y antes de un diagnóstico de embarazo, permitiría su uso justamente para “recuperar la menstruación” en ambientes legales restrictivos, sin que se pueda acusar a la mujer de haber violado la ley (Banwell y Paxman, 1992). Desafortunadamente, la mifepristona todavía no está registrada y disponible en diversos países de América Latina, lo que hace que las mujeres de esos territorios, con derecho a la interrupción legal del embarazo y que lo practiquen con medicamentos, estén sometidas a sufrir más efectos secundarios y más dolor que las mujeres de otros países donde la mifepristona está disponible. No existe justificación jurídica ni médica para que las mujeres de todos esos países tengan que ser sometidas a las desventajas de no usar mifepristona, antes de recibir el misoprostol, para la interrupción del embarazo dentro de la ley. Urge, por lo tanto, que se tomen las medidas necesarias para que la mifepristona esté registrada, aprobada y disponible en todos los países de la región donde el aborto es legal por alguna circunstancia.

La disponibilidad del aborto con medicamentos ha facilitado el acceso a la interrupción segura del embarazo alrededor del mundo (Cameron, 2018). Un estudio reciente en el estado de Columbia Británica de Canadá, por ejemplo, mostró que 70% de las interrupciones legales del embarazo realizadas por médicos rurales, eran practicadas con el uso de medicamentos (Norman y otros, 2013).

Por otra parte, servicios de aborto seguro provistos por enfermeras o parteras pueden ser tan adecuados como los atendidos por médicos cuando son realizados por medio de medicamentos (Diaz Olavarrieta y cols., 2015; Anderson y otros, 2019). A la vez, el permitir que estos servicios sean provistos por profesionales no médicos, aumenta la accesibilidad a estos servicios de aborto legal (Schiavon y Troncoso, 2020).

Además, aun en contextos en que las leyes sobre aborto son muy restrictivas, el acceso al misoprostol no es difícil y permite que las propias mujeres lo adquieran en las farmacias o en el mercado irregular y lo utilicen para interrumpir sus embarazos, como por ejemplo se ha descrito en Nepal (Rogers y otros, 2019). Así mismo, una revisión de la literatura mostró que los farmacéuticos y empleados de farmacia, que tradicionalmente son consultados por mujeres que solicitan medicamentos para “recuperar su menstruación”, ahora proporcionan misoprostol aun en condiciones en que sería prohibido, aunque muchas veces no sepan orientar adecuadamente sobre la dosis y cómo utilizarlo (Sneeringer y otros, 2012). Como el misoprostol pasó a ser usado por las mujeres para provocarse abortos fuera del marco legal y sin la asistencia de un proveedor de salud, esos abortos caen en la definición de abortos inseguros de la OMS. Sin embargo, la propia OMS ha tenido que crear nuevas definiciones que reconocen que el grado de “inseguridad” es considerablemente menor cuando es provocado con misoprostol que con los métodos cruentos utilizados antes de la disponibilidad de este medicamento (Sedgh y otros, 2016).

De la misma forma, la disponibilidad del aborto con medicamentos ha facilitado que los servicios sean prestados no solo por médicos, sino también por enfermeros (as), con igual eficacia y menor costo, aun en países de altos recursos como Suecia (Sjöström y otros, 2016).

Aunque la eficacia del misoprostol es alta, el porcentaje de abortos completos es menor que con métodos quirúrgicos, en embarazos de hasta 12 semanas, de acuerdo con una reciente revisión sistemática (Kapp y otros, 2019). En esa misma revisión se confirmó la mayor eficacia de la administración por vía vaginal en comparación con la oral, y el aumento de la eficacia con dosis repetidas de misoprostol, tanto solo, como administrado después de mifepristona (Kapp y otros, 2019).

La gran ventaja del aborto con medicamentos es que la mujer ya no depende totalmente de la disponibilidad de servicios y de proveedores dispuestos a prestarlos, ya que en casi todos los lugares es posible adquirir el misoprostol en las farmacias, aun en situaciones en que no sería legal (Rogers y otros, 2019). Por ejemplo, en poblaciones africanas al sur del Sahara, de muy bajos ingresos, como es el caso de Burkina Faso, el misoprostol está disponible y es usado tanto con ayuda, como sin la asistencia de un proveedor de salud, aunque la eficacia es menor cuando la información recibida no es suficiente ni adecuada (Drabo, 2019). Este mismo estudio en Burkina Faso encontró que la interrupción del embrazo con misoprostol, en embarazos tempranos, se veía como comparable a la anticoncepción de emergencia y como tal, el aborto perdía mucho del estigma y era mejor aceptado moralmente por la población (Drabo, 2019).

Así mismo, un estudio realizado en Nigeria encontró que 94% de las mujeres que obtuvieron misoprostol en el mercado informal, tuvieron aborto completo y solo uno por ciento buscó asistencia médica después del aborto (Stillma y otros, 2020).

Los resultados, sin embargo, no son siempre tan buenos cuando se practica automedicación, comparado con la administración de medicamentos en un servicio apropiado, seguramente por problemas en la forma de usarlo. Las diferencias, sin embargo, no son muy grandes (Rogers y cols., 2019). Estudios muestran que aunque muchas farmacias vendan el misoprostol sin prescripción médica, son pocos los vendedores de farmacia o farmacéuticos que dan informaciones correctas sobre los límites de edad gestacional o sobre el número de comprimidos y la forma de administrarlos para interrumpir un embarazo, aun en países donde el aborto es legal (Powell-Jackson y otros, 2015; Schiavon y Troncoso, 2020).

La cuestión del límite de edad gestacional es un factor muy importante. Inicialmente se aceptaba que el auto-aborto con medicamentos y realizado fuera de un servicio de salud era seguro, cuando la gestación era de hasta 9 semanas, y posteriormente se aceptó que fuera hasta las 10 semanas. En la práctica, las mujeres usan el misoprostol en embarazos mucho más avanzados, lo que puede llevar a complicaciones, anemia y hasta shock hipovolémico (Nivedita y cols., 2015).

Un mecanismo para que las mujeres tengan acceso a la información, para mejorar la eficacia y seguridad al realizar un aborto con medicamentos es a través de los medios electrónicos. Muchas buscan información directamente en Google, especialmente las de menor edad (Jerman y otros, 2018). Un buen ejemplo del uso de medios electrónicos es el caso del programa llamado “Women on Waves” (Mujeres en las olas), que además de ofrecer información, provee el tratamiento a mujeres que les contactan y se lo solicitan. Otra vía es la telemedicina, un modelo mediante el cual la mujer recibe la atención para una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) a distancia, por teléfono o videoconferencia. De acuerdo con este enfoque, el procedimiento se realizaría con medicamentos, más comúnmente con mifepristona y misoprostol (Raymond y cols., 2019).

Una evaluación del programa “Women on waves” realizado en Irlanda, mostró que 95% de las mujeres consiguieron un aborto completo sin necesidad de complemento quirúrgico, además de reducir la edad gestacional en que los abortos fueron realizados (Aiken y otros, 2017).

Por otra parte, un estudio realizado en los Estados Unidos de América (EEUU), entre miembros de la Sociedad para Planificación Familiar, la Asociación de Proveedores de Salud Reproductiva y la Red de Atención al Aborto (Society for Family Planning, Association of Reproductive Health Providers and the Abortion Care Network), encontró que la mayor parte de ellos evaluaba que el auto-aborto con medicamentos era seguro, aunque un tercio había atendido complicaciones derivadas de esa práctica. Así mismo, la mayor parte estimaba que se trata de una práctica que va en aumento (Kerestes y otros, 2019). Sin embargo, es importante mencionar que otro efecto de la práctica cada vez más común de auto-aborto con medicamentos es que, como la mayor parte de quienes lo realizan no tienen complicaciones y no van a servicios de salud, no hay datos que permitan evaluar el número de abortos que ocurren en una población determinada (Berer, 2020).

En países tan avanzados como Noruega, la introducción del aborto con medicamentos, además de aumentar el número de opciones, redujo el tiempo de espera entre la solicitud del procedimiento y su ejecución, además de reducir la edad gestacional media de estas intervenciones (Løkeland y otros, 2017). También en Suecia se describe que la disponibilidad del aborto con medicamentos ha permitido expandir el proceso de “compartir tareas” (Task sharing) en la atención del aborto, aumentando la participación de profesionales no médicos (Endler y otros, 2019). En Nepal, se evaluó la posibilidad de proveer medicamentos para la práctica de abortos, en las farmacias, prescritos por auxiliares de enfermería obstétrica entrenadas, y los resultados fueron semejantes a los observados ofreciendo aborto con medicamentos en unidades de salud (Rocca y otros, 2018).

En estudios realizados en países donde el aborto es legal, como África del Sur, donde se puede ofrecer a las mujeres la opción entre aborto quirúrgico y aborto con medicamentos, se ha descrito que hasta 90% de las mujeres prefieren el aborto con medicamentos (Lince-Deroche y otros, 2017).

Seguramente que el significado más importante de la disponibilidad del misoprostol para la interrupción voluntaria del embarazo ha sido la reducción de las complicaciones y, seguramente, de la mortalidad asociada al aborto provocado fuera de la ley. Estudios realizados en Brasil, poco después de la difusión del uso de misoprostol en sustitución de métodos más cruentos del aborto provocado, mostró una significativa reducción de las complicaciones asociadas al aborto (Viggiano y otros, 1996; Faúndes y otros, 1996).

Otra ventaja del aborto con medicamentos es que cuando no es completo y quedan restos que requieren su remoción en hospital, los síntomas y signos son iguales a los observados en caso de aborto espontáneo, lo que evita que las mujeres puedan ser denunciadas de haberse provocado un aborto ya que no hay ninguna señal de maniobras de interrupción del embarazo (Suh, 2014).

Una posible desventaja del aborto con medicamentos en comparación con la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) es que en servicios que ofrecen ambas alternativas, una mayor proporción de clientes relataron altos niveles de cuidados centrados en la persona y de comunicación y autonomía entre mujeres tratadas con AMEU, comparadas con las que recibieron aborto con medicamentos (Sudhinaraset y otros, 2019). Una posible explicación para esta diferencia puede ser que en el caso del AMEU la relación proveedor cliente necesita ser más próxima y directa. Por otro lado, la privacidad ha sido la principal ventaja, declarada por mujeres en los EEUU, para preferir el aborto auto-realizado con medicamentos (Aiken y cols, 2020).

Por otra parte, un estudio realizado en Irán mostró que la tasa de visibilidad, definida como el número de conocidos o parientes que supieron del aborto, fue mayor cuando el aborto fue realizado con medicamentos (Zamanian y otros, 2016). Se entiende que una rápida visita al proveedor que práctica un AMEU, sin requerir internación, puede ser mucho menos evidente que un aborto con medicamentos que ocurre en el propio hogar, durante horas.

Finalmente, una revisión Cochrane, relativamente reciente, no encontró ninguna evidencia de que el aborto con medicamentos no pueda ser administrado con seguridad a mujeres portadoras de infección por VIH (Saleem y otros, 2018). Otra revisión Cochrane más reciente, encontró que la auto-administración de medicamentos para provocar un aborto temprano era tan efectiva como la administración por un agente de salud. No pudo confirmar, sin embargo, si la seguridad del procedimiento era similar en los dos casos, por falta de estudios específicos sobre el tema (Gambir y otros, 2020).

Con referencia al COVID 19, la existencia de la pandemia ha llevado a que menos mujeres busquen la atención en centros de salud y prefieran la auto-medicación sin contacto con unidades de salud, donde podrían ser contaminadas con el coronavirus (Aiken y otros, 2020).

Conclusiones

Se puede concluir que el surgimiento de la opción del aborto con medicamentos ha traído importantes progresos en cuanto al acceso a la interrupción voluntaria del embarazo, reduciendo enormemente las complicaciones del aborto practicado fuera del marco legal y facilitando el acceso al aborto legal que, además, ha pasado a ser realizado en edades gestacionales cada vez más tempranas, al eliminar barreras que demoraban su ejecución.

Una revisión de las estadísticas oficiales de países de altos ingresos económicos, por ejemplo, encontró que en los últimos 10 años había ocurrido un aumento paralelo en el uso de aborto con medicamentos y en la proporción de abortos con nueve semanas o menos de gestación (Popinchalk y Sedgh, 2019).

Además, ha permitido que la limitación legal pase a tener menos importancia, porque dentro o fuera de la ley, la mayor parte de los abortos ha pasado a ser realizado principalmente con el uso de medicamentos, reduciendo enormemente el riesgo de complicaciones graves asociadas al aborto realizado fuera del marco legal (Vásquez-Quesada y otros, 2020).

Bibliografía

Aiken ARA, Starling JE, van der Wal A, van der Vliet S, Broussard K, Johnson DM, Padron E, Gomperts R, Scott JG., 2020, “Demand for Self-Managed Medication Abortion Through an Online Telemedicine Service in the United States” en Am J Public Health, Vol. 10, num. 1, pp. 90–97.

Andersen KL, Basnett I, Shrestha DR , Shrestha MK, Shan M, Shilu Aryal S, 2016, “Expansion of Safe Abortion Services in Nepal Through Auxiliary Nurse-Midwife Provision of Medical Abortion, 2011-2013” en J Midwifery Womens Health, Vol. 61, núm. 2, pp. 177–184. Banwell SS, Paxman JM, 1992 “The search for meaning: RU 486 and the law of abortion” en Am J Public Health, Vol. 82, núm. 10, pp. 1399–1406.

Baulieu EE, 1989, “Contragestion and other clinical applications of RU 486, an antiprogesterone at the receptor” en Science, Vol. 245, núm. 4924, pp. 1351–1357.

Berer M, 2020, “Reconceptualizing safe abortion and abortion services in the age of abortion pills: A discussion paper” en Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, Vol. 63, pp. 45-55.

Briozzo L, Vidiella G, Rodríguez F, Gorgoroso M, Faúndes A, Pons JE, 2006, “A risk reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion” en International Journal of Gynecology and Obstetrics, Vol. 95, pp. 221–226.

Bugalho A, Faúndes A, Jamisse L, Usfá M, Maria E, Bique C, 1996, “Evaluation of the effectiveness of vaginal misoprostol to induce first trimester abortion” en Contraception, Vol. 53, núm. 1, pp. 243-246.

Cameron S, 2018, “Recent advances in improving the effectiveness and reducing the complications of abortion” en Version 1, F1000Res. 2018; 7: F1000 Faculty Rev- 1881. Published online 2018 Dec 2.

Diaz Olavarrieta C, Ganatra B, Sorhaindo A, Karver TS, Seuc A, Villalobos A, Sandra G García SG, Pérez M, Manuel Bousieguez M, Sanhueza P, 2015, “Nurse versus physician- provision of early medical abortion in Mexico: a randomized controlled non-inferiority trial” en Bull World Health Organ, Vol. 93, núm. 4, pp. 249-58.

Drabo S, 2019, “A Pill in the Lifeworld of Women in Burkina Faso: Can Misoprostol Reframe the Meaning of Abortion” en Int J Environ Res Public Health, Vol. 16, núm. 22, p. 4425.

Endler M, Cleeve A, Sääv I, Gemzell,Danielsson K., 2020, “How task sharing in abortion care became the norm in Sweden: A case study of historic and current determinants and events” en Int J Gynaecol Obstet, Vol. 150, Suppl 1, pp. 34–42.

Faúndes A, Santos LC, Carvalho M, Gras C, 1996, “Postabortion complications after interruption of pregnancy with misoprostol” en Adv Contracept, Vol. 12, pp. 1–9.

Faúndes A, Duarte GA, Andalaft-Neto J, Sousa MH, 2004, “The closer you are, the better you understand: the reaction of Brazilian Obstetrician-Gynaecologists to unwanted pregnancy” en Reproductive Health Matters, Vol. 12, 24 Supplement, pp. 47-56.

Faúndes A, 2018, “Misoprostol, An essential drug in Reproductive Health” en J Pregnancy Reprod, Vol. 2, núm. 4, pp. 1-3.

Gambir K, Kim C , Necastro KA, Ganatra B, D Ngo T, 2020, “Self-administered versus provider-administered medical abortion” en Cochrane Database Syst Rev núm 3, p. CD013181.

Garris RE, Kirkwood CF, 1989, “Misoprostol: a prostaglandin E1 analogue” en Clin Pharm, Vol. 8, pp. 627-644.

Grossman D, Baum SE, Andjelic D, Tatum C Torres G, Fuentes L,Friedman J, Ciccozzi M, 2018, “A harm-reduction model of abortion counselling about misoprostol use in Peru with telephone and in-person follow-up: A cohort study” en PLoS One, Vol. 13, núm. 1, p. e0189195.

Jerman J, Onda T, Jones RK, 2018, “What are people looking for when they Google “self- abortion”?” en Contraception, Vol. 97, núm. 6, pp. 510–514.

Kapp N, Eckersberger Er , Lavelanet A, Rodriguez MI, 2019, “Medical abortion in the late first trimester: a systematic review” en Contraception, Vol. 99, núm. 2, pp. 77–86.

Kerestes CA, Stokedale CK, Bridget-Zimmerman, M, Hardy-Fairbanks, AJ, 2019, “Abortion provider`s experiences and views on self managed medication abortion. An exploratory study” en Contraception, Vol. 100, pp. 160-184.

Lince-Deroche N, Fetters T, Sinanovic E, Devjee J, Moodley J, Blanchard K, 2017, “The costs and cost effectiveness of providing first-trimester, medical and surgical safe abortion services in KwaZulu-Natal Province, South Africa” en PLoS One, Vol. 12, núm. 4, p. e0174615.

Løkeland M, Bjørge T, Iversen O-E, Akerkar R, Bjørge L, 2017, “Implementing medical abortion with mifepristone and misoprostol in Norway 1998–2013” en Int J Epidemiol, Vol. 46, núm. 2, pp. 643–651.

Nivedita K, Shanthini F, 2015, “Is It Safe to Provide Abortion Pills over the Counter? A Study on Outcome Following Self-Medication with Abortion Pills” en J Clin Diagn Res, Vol. 9, núm. 1, pp. QC01–QC04.

Norman WV, Soon JA, Maughn N, 2013, “Barriers to Rural Induced Abortion Services in Canada: Findings of the British Columbia Abortion Providers Survey (BCAPS)” en PLoS One, Vol. 8, núm. 6, p. e67023.

Popinchalk A, Sedgh G, 2019, “Trends in the method and gestational age of abortion in high- income countries” en BMJ Sex Reprod Health, Vol. 45, núm. 2, pp. 95–103.

Powell-Jackson T, Acharya R, Filippi V, Ronsmans C, 2015, “Delivering Medical Abortion at Scale: A Study of the Retail Market for Medical Abortion in Madhya Pradesh, India” en PLoS One, Vol. 10, núm. 3, p. e0120637.

Raymond E, Chong E, Winikoff, Platais B, Mary M y otros., 2019, “TelAbortion: evaluation of a direct to patient telemedicine abortion service in the United States” en Contraception, Vol. 100, pp. 173–177.

Rocca CH, Puri, M, Shrestha P, Blum, M, Maharjan D, Grossman D, Regmi K, Darney PD, Harper CC, Vermund SH, 2018, “Effectiveness and safety of early medication abortion provided in pharmacies by auxiliary nurse-midwives: A non-inferiority study in Nepal” en PLoS One, Vol. 13, núm. 1, p. e0191174.

Rogers C, Sapkota S, PauderR, Dantas JAR, 2019, “Medical abortion in Nepal: a qualitative study on women’s experiences at safe abortion services and pharmacies” en Reprod Health, Vol. 16, p. 105.

Saleem HT (Monitoring Editor), Narasimhan M, Ganatra B, Kennedy CE, and Cochrane Fertility Regulation Group, 2018, “Medical and surgical abortion for women living with HIV” en Cochrane Database Syst Rev, núm 12, p. CD012834.

Schiavon R, Troncoso E, 2020, “Inequalities in access to and quality of abortion services in Mexico: Can task-sharing be an opportunity to increase legal and safe abortion care?” en Int J Gynaecol Obstet, Vol. 150, Suppl 1, pp. 25-33.

Sedgh G, Filippi V, Owolabi OO, Singh SD, y otros, 2016, “Insights from an expert group meeting on the definition and measurement of unsafe abortion” en Int J Gynaecol Obstet, Vol. 134, núm. 1, pp. 104–106.

Sneeringera RK, Billings DJ, Ganatra B, Bairda T, 2012, “Roles of pharmacists in expanding access to safe and effective medical abortion in developing countries: A review of the literature” en Journal of Public Health Policy, Vol. 33, pp. 218–229.

Sjöström S, Kopp Kallner H, Simeonova E, Madestam A, Gemzell-Danielsson K, 2016, “Medical Abortion Provided by Nurse-Midwives or Physicians in a High Resource Setting: A Cost-EffectivenessAnalysis” en PLoS ONE, Vol. 11, núm. 6, p. e0158645.

Sudhinaraset M, Landrian A, Montagu D, Mugwanga Z, Gemmill A, 2019, “Is there a difference in women’s experiences of care with medication vs. manual vacuum aspiration abortions? Determinants of person-centered care for abortion services” en PLoS One, Vol. 14, núm. 11, p. e0225333.

Stillman M, Owolabi O, Fatusi AO, Akinyemi AI, Berry AL, Erinfolami TP, Olagunju OS, Väisänen H, Bankole A, 2020, “Women’s self-reported experiences using misoprostol obtained from drug sellers: a prospective cohort study in Lagos State, Nigeria” en BMJ Open, Vol. 10, núm. 5, p. e034670.

Suh S, 2014, “Rewriting abortion: deploying medical records in jurisdictional negotiation over a forbidden practice in Senegal” en Soc Sci Med, Vol. 108, pp. 20–33.

Vázquez-Quesada L, Shukla A, Vieitez I , Acharya R, RamaRao S, 2020, “Abortion Self-Care: A Forward-Looking Solution To Inequitable Access” en Int Perspect Sex Reprod Health, Vol. 46, Suppl 1, pp. 91-95.

Viggiano M, Faúndes A, Borges AL, y otros, 1996, “Disponibilidade de misoprostol e complicacoes de aborto provocado em Goiaˆnia” en J Bras Ginecol, Vol. 106, pp. 55–61.

Walt RP, 1992, “Misoprostol for the treatment of peptic ulcer and anti-inflammatory drug induced gastroduodenal ulceration” en N Engl J Med, Vol. 327, pp. 1575–80.

WHO, 2012, Safe abortion: technical and policy guidance for health systems, Ginebra.

Zamanian M, Reza Baneshi M, Haghdoost A , Zolala F, 2016, “Estimating the visibility rate of abortion: a case study of Kerman, Iran” en BMJ Open, Vol. 6, núm. 10, p e012761.

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