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Prof. Dr. Gottfried Fischer (1944–2013) war Direktor des Instituts für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität zu Köln sowie Gründungsmitglied und Forschungsleiter des Deutschen Instituts für Psychotraumatologie.

Prof. Dr. med. Peter Riedesser (1945–2008) war Direktor der Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie des Universitäts-Krankenhauses Eppendorf/Hamburg.

Dr. Adrian Georg Fischer ist wissenschaftlicher Mitarbeiter im Arbeitsbereich Biologische Psychologie und Kognitive Neurowissenschaft an der Freien Universität Berlin.

Hinweis: Soweit in diesem Werk eine Dosierung, Applikation oder Behandlungsweise erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen oder sonstige Behandlungsempfehlungen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. – Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnungen nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

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Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.d-nb.de> abrufbar.

UTB-Band-Nr.: 8165

ISBN 978-3-8252-8769-6 (Print)

ISBN 978-3-8385-8769-1 (PDF-E-Book)

ISBN 978-3-8463-8769-6 (EPUB)

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Inhalt

Vorbemerkung zur 5. Auflage

Aufbau des Lehrbuchs und Hinweise für die Lektüre

Abkürzungen

Teil I: Allgemeine Psychotraumatologie

1 Einführung

1.1 Psychotraumatologie als Forschungs- und Praxisfeld

1.1.1 Psychisches Trauma in einem polyätiologischen Modell

1.2 Seelische und körperliche Verletzungen: Gemeinsamkeiten und Unterschiede

1.3 Zur Geschichte der Psychotraumatologie

1.3.1 Naturgeschichte der Psychotraumatologie

1.3.2 Wissenschaftsgeschichte der Psychotraumatologie

1.4 Diagnostik als „Momentaufnahme“: Syndrome der allgemeinen und speziellen Psychotraumatologie

2 Situation, Reaktion, Prozess – ein Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung

2.1 Zur Phänomenologie der traumatischen Situation

2.2 Der Riss zwischen Individuum und Umwelt: Peritraumatische Erfahrung im Modell des „Situationskreises“

2.2.1 Pathogenese des psychischen Traumas

2.2.2 Zur Psychobiologie der peritraumatischen Erfahrung

2.3 Fassen des Unfasslichen – die traumatische Reaktion

2.4 Anpassung an das Trauma: Strukturveränderungen im traumatischen Prozess

2.4.1 Struktur und Dynamik des traumatischen Prozesses

2.4.2 Idiographische Untersuchung traumatischer Prozessverläufe

2.4.3 Kontrolloperationen und Strukturveränderung im traumatischen Prozess

2.4.4 Psychobiologie des traumatischen Prozesses

2.4.5 Die ICD im Kontext

2.4.5.1 Die nosologische Pyramide

2.4.5.2 Die traumatische Ätiologie in Störungsbildern der ICD

2.5 Zusammenfassung von Kapitel 2: Das Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung in seinen wichtigsten Implikationen

3 Differenzielle Psychotraumatologie: Erforschung von Traumafolgen nach dem Verlaufsmodell

3.1 Objektiver Zugang zum Trauma

3.1.1 Typologie traumatischer Situationen

Schweregrad

Häufung traumatischer Ereignisse oder Umstände

Mittelbare vs. unmittelbare Betroffenheit

Gesichtspunkt der Verursachung

Verhältnis zwischen Täter und Opfer

Klinisch relevante Situationsdynamiken

3.1.2 Situationstypologie im Tierversuch

3.2 Subjektiver Zugang zum Trauma

3.2.1 Subjektive Disposition: Die Erwartung des Unerwartbaren

Aktuelle Disposition

Überdauernde Dispositionen

Protektive Faktoren

Risikofaktoren

Differenzielle physiologische Dispositionen

3.2.2 Abwehr-, Coping- und Persönlichkeitsstile

3.2.3 Motivation und Triebdispositionen

3.3 Differenzieller Verlauf der traumatischen Reaktion und des traumatischen Prozesses

3.3.1 Direkte Folgen des Traumas

3.3.2 Differenzielle Betrachtung der mittelbaren Folgen

3.4 Forschungsstrategien der Psychotraumatologie

3.4.1 Methodenintegration am Beispiel der Deprivationsforschung

3.4.2 Forschungsdesigns der Psychotraumatologie

3.4.3 Untersuchungsinstrumente

4 Traumatherapie

4.1 Sozialpsychologische Abwehrprozesse bei Erforschung und Therapie psychischer Traumatisierung

4.2 Krisenintervention

4.3 Gesichtspunkte der postexpositorischen Traumatherapie

4.3.1 Regeln für die Traumatherapie

4.3.2 Psychodynamisch orientierte Ansätze der Traumatherapie

4.3.3 Verfahren der Verhaltenstherapie

4.4 Prinzipien der Psychotherapie traumatischer Prozesse

4.5 Psychotraumatologisch fundierte Psychotherapie (PFP)

4.5.1 Trauma-Akuttherapie nach der MPTT

4.6 Psychotraumatherapie des Körpers

4.7 Psychopharmakotherapie

4.7.1 Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

4.7.2 Trizyklische Antidepressiva

4.7.3 Antipsychotika

4.7.4 Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer)

4.7.5 Benzodiazepine und Z-Drugs

4.7.6 Spezielle Substanzen und Ausblick

4.7.7 Therapieentscheidungen

5 Prävention

Teil II: Spezielle Psychotraumatologie

6 Holocaust

7 Folter, Krieg und Vertreibung

7.1 Die Folter und ihre Verbreitung

7.2 Die traumatische Situation

7.3 Psychische Folterfolgen

7.4 Symptome als diagnostische Hindernisse

7.5 Nachfolgende traumatische Erfahrungen

7.6 Besondere psychosoziale Faktoren als therapeutische Hindernisse

7.7 Psychotherapeutische Behandlung

7.8 Gegenübertragung oder was geschieht mit den Therapeuten?

7.9 Pharmakologische Behandlung

7.10 Sprachliche Hindernisse in der Behandlung von Folterüberlebenden

7.11 Risiken und Nebenwirkungen für die Therapeuten

7.12 Fazit

8 Kriegstrauma

8.1 Einleitung

8.2 Aktuelle Situation bei Soldaten

8.3 Psychodynamisches Modell der Entwicklung traumaassoziierter psychischer Erkrankungen im militärischen Kontext

8.4 Traumatherapie im militärischen Kontext

8.5 Gruppenprogramm zur werteorientierten Psychotherapie

8.6 Perspektiven der Psychotraumatologie in der Bundeswehr

9 Kindheitstrauma

9.1 Risikofaktoren und protektive Faktoren in der Kindheitsentwicklung

9.2 Situation – Reaktion – Prozess: Das Kindheitstrauma im Verlaufsmodell

9.3 Traumatherapie bei Kindern

9.4 Sexueller Kindesmissbrauch

9.4.1 Soziodynamik und psychotraumatologische Abwehrprozesse beim Thema des sexuellen Kindesmissbrauchs

9.4.2 Gedächtnisforschung und die sog. „False-Memory“-Bewegung

9.4.3 Traumatische Situationsfaktoren und symptomatische Folgen

9.4.4 Täterprofile und Familiendynamik

9.4.5 Glaubhaftigkeitskriterien kindlicher Zeugenaussagen

9.4.6 Traumatischer Prozess und Langzeitfolgen

9.4.7 Psychotherapie

9.4.8 Transgenerationale Weitergabe im traumatischen Prozess

9.4.9 Prävention

9.5 Auswirkung von Kriegsereignissen auf Kinder

10 Vergewaltigung

11 Gewaltkriminalität

Objektive Situationsfaktoren

Dissoziatives Erleben in der traumatischen Situation

Symptomverbreitung und -ausprägung

Psychotraumatisches Belastungssyndrom bei Gewaltopfern: Häufigkeit, Verlauf, Formen

Risikofaktoren für die Entwicklung langfristiger Symptome und Beschwerden

Praxis im Kölner Opferhilfe Modell

Auszüge aus dem Text der Informationsbroschüre für Gewaltopfer aus dem Kölner Opferhilfe Modell

12 Arbeitslosigkeit als psychisches Trauma

13 Lebensbedrohliche Erkrankung als Faktor psychischer Traumatisierung

14 Mobbing

15 Ausblick: Die Zukunft der Psychotraumatologie und die Frage der Ausbildung

Glossar

Literatur

Sachregister

Vorbemerkung zur 5. Auflage

Am 2. Oktober 2013 ist unser Mann und lieber Vater Gottfried Fischer verstorben. Gottfried war Wegbereiter und Vordenker einer neuen wissenschaftlichen Disziplin, der Psychotraumatologie, deren humanistisches Ziel immer war, traumatisierten Menschen zu helfen und zwar – und das ist seine besondere Leistung – durch ein psychodynamisches Verständnis der prozesshaften Abläufe nach seelischen Verletzungen. Durch seinen unermüdlichen Einsatz und seine bedingungslose Hingabe an dieses Ziel ist es ihm gelungen in verschiedensten Einrichtungen z. B. in Köln, Much und Krefeld neue und effektive Hilfsmöglichkeiten für viele Patienten zu schaffen. Auf dieser Basis hat er ein psychodynamisches Traumatherapiemodell (MPPT) entwickelt. Mit diesen Einrichtungen zur schnellen, effektiven Akuthilfe für Traumatisierte gelang es ihm, den Eintritt oder die Chronifizierung von Traumafolgestörungen zu verhindern. Diese Einrichtungen haben bis heute Modellcharakter, der sich unter anderem in dem aktuellen Gesetzesentwurf der Bundesregierung zur Reform des Opferentschädigungsgesetzes (OEG) niederschlägt. Er war ein inspirierender Lehrer mit der seltenen Fähigkeit, komplexe Zusammenhänge anschaulich und greifbar zu erklären, hiervon zeugt in besonderer Weise das vorliegende Buch.

Unser guter Freund Peter Riedesser, der zweite Autor dieses Lehrbuchs, war bereits am 19. September 2008 verstorben, sodass das Lehrbuch der Psychotraumatologie seine Väter verloren hat. Um die in diesem Buch enthaltenen Ideen weiterhin zu bewahren und kommenden Generationen von Studenten und Lesern aktuell und zugänglich zu halten, haben wir das Lehrbuch in der 5. Auflage überarbeitet. Die Grundgedanken des Buches sollten immer erhalten bleiben und nur bei Aktualisierungen Veränderungen vorgenommen werden. Ich möchte mich für die Mitarbeit herzlich bei den Autoren der jeweiligen Kapitel und dem Ernst Reinhard Verlag für die Unterstützung bedanken.

Berlin, Juli 2020Monika Becker-Fischer und Adrian Georg Fischer

Aufbau des Lehrbuchs und Hinweise für die Lektüre

Das Lehrbuch ist in zwei Hauptteile untergliedert: Allgemeine und Differenzielle → Psychotraumatologie (AP bzw. DP) sowie Spezielle Psychotraumatologie (SP).

Die AP behandelt allgemeine Gesetzmäßigkeiten traumatischen Erlebens und dadurch bedingten Verhaltens, die DP befasst sich mit interindividuellen und intersituativen Unterschieden und Dispositionen von Traumaerleben und Traumaverarbeitung. SP ist an typischen Situationen ausgerichtet wie Traumatisierung am Arbeitsplatz, Gewaltkriminalität, sexueller Kindesmissbrauch usf. Der Gegenstand der Psychotraumatologie wird in den verschiedenen Haupt- und Unterabschnitten aus diesen einander ergänzenden Perspektiven beleuchtet.

Die AP ist in unserem Lehrbuch an einem → Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung ausgerichtet (Abschnitt 2). Die Entstehung von Beschwerden und Symptomen wird aus einem prozesshaften Geschehen, einem Entwicklungsverlauf heraus verstanden. Zudem werden in diesem Modell subjektive und objektive Aspekte der traumatischen Situation systematisch aufeinander bezogen.

Wir hoffen, durch dieses zugleich prozesshaft-dialektische und umwelttheoretische (→ ökologische) Vorgehen eine Alternative zu bieten zu den traditionell statischen und individuumzentrierten Modellen psychischer Krankheitsentstehung, die ein Symptombild überwiegend oder gar ausschließlich aus internen Eigenschaften des Symptomträgers herleiten.

Letzteres Vorgehen hat in der Medizingeschichte eine lange, unglückliche Tradition. So verfuhr schon Hippokrates, als er die depressive Verstimmung und das Krankheitsbild der Depression auf ein Übermaß an schwarzer Galle (melaina chole = Melancholie) im Organismus zurückführte. Alternativ ließe sich natürlich fragen, ob und wieweit sich ein depressives Zustandsbild – weniger voraussetzungsvoll – aus einem Zusammenspiel zwischen Individuum und deprimierenden (aktuellen oder lebensgeschichtlichen) Erfahrungen erklären lässt.

Mit einem dialektisch-ökologischen Ansatz lässt sich durch die Kombination geeigneter Forschungsmethoden (Abschnitt 3.4) prinzipiell ein kausales Verständnis psychotraumatischer Störungsbilder erreichen, so weit es gelingt, an Gruppen und/oder Individuen eine systematische Kovariation zwischen traumatogenen Umweltfaktoren und subjektiven Verarbeitungsprozessen bzw. Verletzungsphänomenen aufzuzeigen.

In der Systematik des Lehrbuchs scheint der Entwicklungsaspekt zu fehlen, ein besonderer Abschnitt zur Psychotraumatologie der Entwicklung etwa. Der Gesichtspunkt der Entwicklung wird jedoch, unserem dialektisch-prozessorientierten Ansatz entsprechend, innerhalb der AP, DP und SP bereits systematisch berücksichtigt. Es handelt sich dabei nicht um eine weitere Zugangsweise oder Forschungsperspektive, sondern um ein allgemeines Merkmal des Gegenstands, wenn wir nämlich das menschliche Leben insgesamt als Entwicklungsprozess verstehen.

Als grammatische Allgemeinbezeichnungen verwenden wir mehr oder weniger beliebig entweder die männliche oder die weibliche Form (z. B. Patientinnen oder Patienten). Wenn das Genus für den Sinn der Passage von Bedeutung ist, wird dies durch kursive Schrift hervorgehoben, z. B. Patientinnen, wenn Frauen gemeint sind und nicht die Gruppe der Patienten oder Patientinnen im Allgemeinen.

Das Glossar am Ende des Buches gibt terminologische Definitionen und klärt außerdem Fachausdrücke, die nicht in allen „Mutterdisziplinen“ der Psychotraumatologie geläufig sind. Im Text wird durch einen Pfeil (→) auf das Glossar verwiesen.

Das Glossar kann natürlich gewisse Grundkenntnisse in Nachbardisziplinen nicht ersetzen. Wir hoffen aber, dass es das Verständnis des Textes erleichtern kann und dass es zugleich dazu beiträgt, dass die interdisziplinäre Disziplin Psychotraumatologie zu einem einheitlichen Gebiet zusammenwächst.

Abkürzungen

ACTH | Adrenocorticotropes Hormon
AP | Allgemeine Psychotraumatologie
BICC | Bonn International Center of Conversion
bPTBS | basales psychotraumatisches Belastungssyndrom
CAPS | Clinician-administered PTSD-Scale
CAT | Cognitive-Analytic-Therapy
CISD | Critical Incident Stress Debriefing
CS | Konditionierter Stimulus
DBS | Double-Bind-Situation
DES | Dissociative Experience Scale
DESNOS | Diagnosis of extreme Stress not otherwise specified
DIPS | Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen
DP | Differenzielle Psychotraumatologie
DSM | Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen der American Psychiatric Association
DVM | Dialektisches Veränderungsmodell
EEG | Elektroencephalogramm
EMDR | Eye Movement Desensitization and Reprocessing
GABA | Gammaaminobuttersäure
HHN | Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse
HTQ | Harvard Trauma Questionnaire
ICD | International Classification of Diseases
IES | Impact of Event Scale
IN-Strategie | Individuell-nomothetische Forschungsstrategie
IPT | Institut für Psychotraumatologie Köln
KÖDOPS | Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung
KOM | Kölner Opferhilfe Modell
kPTBS | komplexes psychotraumatisches Belastungssyndrom
KTD | Kölner Therapie Dokumentation
KTI | Kölner Traumainventar
LIPT | Leymann Inventory of psychological Terrorization
M-CID | Münchener composite international diagnostic interview
MMPI | Minnesota Multiphasic Personality Inventory
MPTT | Mehrdimensionale psychoanalytische Traumatherapie
OPD | Operationalisierte psychodynamische Diagnostik
PDEQ | Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire
PET | Positronen-Emissions-Tomographie
PFP | Psychotraumatologisch fundierte Psychotherapie
PMT | Professionales Missbrauchstrauma
PTBS | Psychotraumatisches Belastungssyndrom
PTSD | Posttraumatic Stress Disorder
PTsfD | Posttraumatic Self Disorder
PTSS | Posttraumatic Symptom Scale
RCT | Rehabilitation Center for Torture Victims
SCID | Structured Clinical Interview for DSM III
SCL-90-R | Symptom Checklist, 90 Items, revised
SIT | Stress Inoculation Training
SKPP | Fragebogen zu sexuellen Kontakten in Psychotherapie und
Psychiatrie
SP | Spezielle Psychotraumatologie
SUD-Skala | Subjective Units of Discomfort
TKS | Traumakompensatorisches Schema
TS | Traumaschema
UCR | Unkonditionierte Reaktion
UCS | Unkonditionierter Stimulus
VI-Strategie | Variablenisolierende (Forschungs-)Strategie
VS | Victimisierungssyndrom
ZNS | Zentralnervensystem
ZTST | Zentrales traumatisches Situationsthema

Teil I:

Allgemeine Psychotraumatologie

1 Einführung

1.1 Psychotraumatologie als Forschungs- und Praxisfeld

Ideen liegen manchmal in der Luft – und Namen dafür auch. Seit einigen Jahren hatten wir, eine Gruppe von Kolleginnen und Kollegen aus Psychologie, Medizin, Rechtswissenschaft und vor allem aus Psychoanalyse und Psychotherapie, uns Gedanken gemacht über die Notwendigkeit, psychische Traumata näher zu erforschen. Da dieses Thema unseren sonst recht unterschiedlichen Praxisfeldern gemeinsam war, entstand die Idee, ein Forschungsinstitut zu gründen, das sich mit der Auswirkung von psychischer Traumatisierung auf Entstehung und Verlauf von Krankheiten, psychischen und psychosomatischen Störungen oder Verhaltensauffälligkeiten beschäftigen sollte. Die Frage war, wie sollte dieses Institut heißen. Unsere ersten Ideen knüpften an schon etablierte Fachdisziplinen an mit Vorschlägen wie Institut für „medizinisch-psychologische Forschung“ oder bewegten sich in noch weiteren Wortkombinationen wie Medizinisch-Psychologisch-Psychosomatisches Forschungsinstitut usf. Wir verblieben also mit unserer Namenssuche zunächst innerhalb der schon etablierten Disziplinen. Eher zufällig fanden wir dann einen Namen für das, womit wir uns in den praktischen Projekten, die wir damals schon betrieben, auch tatsächlich beschäftigen: eine interdisziplinär ausgerichtete Lehre von psychischen Verletzungen und ihren vielfältigen negativen Folgen für die davon Betroffenen. So entstand schließlich die Bezeichnung Psychotraumatologie, ohne dass wir bewusst eine Wortneuprägung angestrebt hätten. Uns war dabei auch nicht klar, dass dieser Ausdruck bisher noch gar nicht eingeführt war. Er gab ganz selbstverständlich das wieder, womit wir uns befassten: Fragen der Auswirkung von Kindheitstraumen in psychotherapeutischen und psychoanalytischen Behandlungen, Therapie von Exilanten und Opfern von Krieg und politischer Verfolgung, Folgen sexueller Übergriffe in Psychotherapie und Psychiatrie, Diagnosemitteilung bei lebensbedrohlichen Krankheiten, seelische Belastungen bei Katastrophenhelfern und Schadensersatzansprüche nach Verkehrs- oder Arbeitsunfällen. Der Ausdruck Psychotraumatologie bot sich an als gemeinsamer Nenner all dieser Themenbereiche. Am 19.5.1991 gründeten wir nach etwa eineinhalbjähriger Vorbereitung in Freiburg das „Institut für Psychotraumatologie“, um einen Rahmen zur Koordinierung der verschiedenen Forschungsinteressen zu haben. Die Vorsilbe „Psycho“-Traumatologie hatten wir gewählt zur Abgrenzung von der chirurgischen Traumatologie, ein Fach, das an fast allen Universitätskliniken der Bundesrepublik als klinische Einheit und Unterrichtsfach vertreten ist.

Es ist nun interessant zu sehen, dass sich in den USA eine ganz ähnliche Diskussion ergeben hatte und ähnliche Überlegungen zu einer vergleichbaren Benennung führten. Dort befasst sich schon sehr viel länger als in Deutschland ein Kreis von Wissenschaftlern systematisch mit der Erforschung von schweren und schwersten Stressphänomenen. Wegweisend war die Publikation „Stress-Response-Syndromes“ von Mardi Horowitz, einem Psychiater und Psychoanalytiker aus San Francisco (1986). Eine Akzentverschiebung auf „traumatischen“ Stress, die bei Horowitz schon angelegt ist, führte schließlich zur Bezeichnung der so genannten nach-traumatischen Belastungsstörung, dem „posttraumatic stress disorder“, wie sie in das „Diagnostische und Statistische Manual“ (DSM) der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft (1994 in seiner vierten Fassung erschienen) eingegangen ist. Hier werden die Begriffe Stress und Trauma eng miteinander verbunden, was vom intuitiven Sprachgefühl her nicht ganz unproblematisch ist. Wir werden später auf Fragen der Terminologie zurückkommen. Hier sei nur soviel angemerkt: Im täglichen Sprachgebrauch unterscheiden wir deutlich zwischen Trauma und Stress. Trauma wird eher als seelische Verletzung verstanden, während Stress eine recht alltägliche Erscheinung ist. Jeder leidet bisweilen darunter und kommt doch irgendwie damit zurecht. Trauma nimmt eher die Konnotation von Leiden und Kranksein an.

Möglicherweise aus dieser sprachlichen Intuition heraus verwandten die Kinderpsychiater Donovan und McIntyre in einer Veröffentlichung mit dem Titel: „Healing the hurt child: A Developmental-contextual approach“ im Jahre 1990 weltweit zum erstenmal den Ausdruck „Traumatology“, wie eine Computerrecherche ergab. Donovan war sehr erstaunt, als er später als Vater dieser Wortprägung entdeckt wurde. Er und sein Kollege McIntyre hatten gar nicht die Absicht gehabt, einen neuen Terminus einzuführen. Sie befassten sich mit den verheerenden Langzeitfolgen psychischer Traumatisierung bei Kindern und bezeichneten ihre Arbeit ganz selbstverständlich als Beitrag zur „Traumatology“ (Donovan 1991, 433). „Healing the hurt child“: das verletzte Kind zu heilen und als Voraussetzung für die Heilung die seelischen Verletzungen und Wunden zu beschreiben, darum war es den beiden Kinderpsychiatern gegangen. Die Wortfindung war hier ebenso „natürlich“ und intuitiv verlaufen wie bei unserer Freiburger Institutsgründung. Für eine wissenschaftliche Disziplin muss das nicht unbedingt ein Nachteil sein. Deutlicher als bei „ausgedachten“, mühsam entwickelten Kunstwörtern können wir in solchen Fällen von einem terminologischen Bedarf ausgehen, der aus der Praxis entsteht und auch in praktischen Anforderungen begründet ist.

Für Donovan hat der Ausdruck „Traumatology“ programmatischen Charakter. Er grenzt ihn zunächst von der chirurgischen Traumatologie ab und kommt dann auf das erweiterte besondere Forschungsfeld zu sprechen, das der Ausdruck bezeichnen soll:

„Der Ausdruck ,Traumatologie‘ ist nicht neu in der Medizin. Traditionellerweise bezeichnet er einen Zweig der Chirurgie, der sich beschäftigt mit Wunden und Behinderungen, die von einer Verletzung stammen. Unsere Verwendung jedoch spiegelt das Entstehen eines genuinen Forschungsfeldes wider, das aus Bemühungen entstanden ist, die früher als disparat wahrgenommen wurden. Bei allem Respekt, den wir den vielfältigen mikrokosmischen Universen des menschlichen Körpers schulden und der Komplexität seiner Reaktion auf physische Verletzungen, so bezeichnet unsere Verwendung des Begriffs Traumatologie doch ein viel breiteres, ein wirklich umfassendes Feld, ein schon existierendes Forschungsfeld, das darauf wartet, erkannt, organisiert und entwickelt zu werden – ganz ähnlich wie ein Land darauf wartet, entdeckt zu werden“ (Donovan 1991, 433, Übersetzung G. F.).

Für Donovan stellt also Traumatologie ein übergeordnetes Gebiet dar, das die chirurgische Traumatologie als ein besonderes Fach einschließt. Er kommt zu folgender Definition:

„Traumatologie ist das Studium der natürlichen und vom Menschen hervorgerufenen Traumata (vom ,natürlichen‘ Trauma, von Unfällen und Erdbeben bis hin zu den Schrecken unbeabsichtigter oder auch beabsichtigter menschlicher Grausamkeit), von deren sozialen und psychobiologischen Folgen und den prädiktiven/präventiven/interventionistischen Regeln, die sich aus diesem Studium ergeben“ (434).

Donovan betont, dass die Traumatologie seiner Meinung nach ein neues, in sich zusammenhängendes Forschungsfeld darstelle und als solches betrieben werden sollte. Er führt einige Ansätze an, die als Vorläufer dieser künftig zu entwickelnden Disziplin betrachtet werden können, die aber bezeichnenderweise im etablierten Wissenschaftsbetrieb mehr oder weniger untergegangen seien, so etwa die Erforschung traumatischer Sozialisationserfahrungen, die in der modernen „biologischen Psychiatrie“ heute kaum noch Beachtung finde. Ein ähnliches Schicksal hätten viele Bereiche traumatologischer Forschung erfahren. In verschiedenen Disziplinen führen sie eine Rand- oder Schattenexistenz. Sie haben sich bisher nicht zu einer konsistenten Theorie und Bestimmung eines Forschungsfeldes zusammengefunden. Desto notwendiger erscheint Donovan ein transdisziplinärer Forschungsansatz „Traumatologie“, der in sehr unterschiedliche Felder hineinreicht. Traumatologie sei notwendigerweise so komplex, dass sie sehr unterschiedliche Bereiche von Forschung und klinischer Erfahrung einbeziehen müsse, wie etwa: „Cognitive studies; developmental, clinical and research psychology; medicine, anthropology; epidemiology; and even education research“ (loc. zit.).

Eine so umfassende Konzeption des neuen Forschungsgebietes blieb nicht unwidersprochen. Schnitt (1993) argumentiert zunächst, dass der Begriff „Traumatologie“ schon von der Chirurgie belegt sei. Er äußert im Übrigen die Befürchtung, eine neue Bezeichnung und die Abgrenzung eines neuen Forschungsgebietes könne die von Donovan beklagte Aufsplitterung des traumatologischen Wissens sogar noch weiter fördern und zu Separatismus führen. In seiner Erwiderung hält Donovan (1993) an Programmatik und Namen der neuen Disziplin fest und betont vor allem die Chance, bisher verstreute Wissensbestände zu integrieren. Ein weiterer Diskussionspunkt ist die Frage, ob angesichts der Komplexität des Wissens und der Dringlichkeit seiner praktischen Umsetzung nicht möglicherweise auch eine eigene Berufsgruppe ausgebildet werden sollte. Donovan beurteilt eine solche Möglichkeit grundsätzlich positiv, während Schnitt Dilettantismus befürchtet und den Berufsabschluss in einer traditionellen Disziplin als Voraussetzung für praktische traumatologische Tätigkeit betrachtet.

Zumindest für den deutschen Sprachraum scheint es uns sinnvoll zu sein, den Ausdruck Psycho-Traumatologie zu verwenden, unter anderem in Abgrenzung von der Chirurgischen Traumatologie. In ihrem Lehrbuch beschreiben Kuner und Schlosser (1988) die Geschichte der chirurgischen Traumatologie folgendermaßen:

„Die Erkennung und Behandlung von Unfall- und Verletzungsfolgen gehört zu den ältesten Zweigen ärztlicher Tätigkeit. Verletzungen des Menschen durch Unfälle als Folge menschlicher Auseinandersetzungen sind so alt wie die Menschheit selbst, und in der Notwendigkeit, dem verletzten Mitmenschen zu helfen, liegt die Wurzel jeder Traumatologie“.

Psycho-Traumatologie, die Untersuchung und Behandlung seelischer Verletzungen und ihrer Folgen hat sicher ein ähnliches therapeutisches Ziel wie die chirurgische Traumatologie. Es ist aber aufschlussreich, dass sich eine solche Disziplin erst heute, also sehr viel später als die Wissenschaft von den körperlichen Wunden zu bilden beginnt. Haben die Menschen ihre seelischen Wunden bisher vernachlässigt, vielleicht schon deshalb, weil sie im Unterschied zu den körperlichen unsichtbar sind? Wir kommen im Folgenden Abschnitt auf diese Frage zurück. Jedenfalls stellt eine explizit psychologische und psychosomatische Traumatologie in der Geschichte der Medizin ein Novum dar. Dies sollte in der Bezeichnung auch zum Ausdruck kommen und terminologisch nicht mit der traditionellen medizinischen Traumatologie konfundiert werden. Eine Gefahr dieser Begriffswahl besteht vielleicht darin, das Gebiet zu stark zu verengen, so dass der fächerübergreifende Bezug, den Donovan mit seiner Programmatik fördern möchte, gefährdet wird. Diese Gefahr erscheint uns allerdings geringer als die komplementäre einer erneuten Vernachlässigung der menschlichen Erlebnissphäre, wie sie leider in der Medizin und sogar in der Psychologie lange Zeit zu beklagen war. Als terminologisches Anhängsel einer erweiterten medizinischen „Traumatologie“ sähe die neue Disziplin einem ungewissen oder, angesichts der bisherigen Erfahrungen, wohl sogar gewissen Schicksal entgegen. Der Ausdruck Psycho-Traumatologie soll die Aufmerksamkeit auf die menschliche Erlebnissphäre richten. Dabei dürfen die somato-psychischen und psycho-somatischen Wechselbeziehungen natürlich nicht vernachlässigt werden. Ebenso wenig die sozialen Bezüge der menschlichen Erfahrungswelt. Die Verletzungen jedoch, von denen das neue Gebiet handeln soll, liegen nicht primär im körperlichen und auch nicht vage in einem irgendwie konzipierten „sozialen Bereich“. Betroffen ist auch keine behavioristische „black-box“ oder sonst ein „Konstrukt“, sondern das verletzbare, sich-empfindende und sich-verhaltende menschliche Individuum, wenn es in seinen elementaren Lebensbedürfnissen bedroht und verletzt, in seiner menschlichen Würde und Freiheit missachtet wird. Psychologie als die Wissenschaft vom menschlichen Erleben und Verhalten kann hier zentrale Beiträge leisten, wenn sie sich nicht schon im Vorhinein ihres eigentlichen Gegenstandes entledigt, wie dies der → Behaviorismus tat. Von einer „Verhaltens-Traumatologie“ zu reden, wäre zumindest im deutschen Sprachverständnis einigermaßen widersinnig. Das Festhalten dagegen am Bezugspunkt einer je besonderen, individuellen Erlebnissphäre schafft erst die begriffliche Voraussetzung für eine Lehre von den psychischen Verletzungen, ihrem „natürlichen“, unbehandelten Verlauf und den Möglichkeiten ihrer therapeutischen Beeinflussung. Wie in den folgenden Abschnitten noch deutlich wird, verstehen wir den Ausdruck „Psycho-“ in Psychotraumatologie im Rahmen eines „Mehr-Ebenen-Konzepts“ von der psychosozialen und physischen Wirklichkeit. Die psychische Ebene wird darin als eine Differenzierungsform der körperlich-physischen gesehen. Sie stellt zugleich eine Individuierung, eine Besonderung der gesellschaftlich allgemeinen Kommunikations- und Beziehungsformen dar. Von daher muss die Psychotraumatologie unter sozialen und physiologisch-somatischen Gesichtspunkten zugleich betrieben werden. Ihr zentraler Bezugspunkt ist jedoch die menschliche Erlebnissphäre, die nicht weniger verletzbar, in ihren Funktions- und Regulationsbedingungen nicht weniger stör- und „kränkbar“ ist als die körperliche Ebene des psychophysischen menschlichen Weltverhältnisses.

Mit Donovan sind auch wir der Meinung, dass das „Stress“-Konzept, so große Verdienste es in Psychologie, Psychosomatik und innerer Medizin hat, nicht ausreicht, um das zu bezeichnen, was speziell den Gegenstand einer psychosozialen und psychosomatischen Traumatologie bildet: die Störung bzw. Zerstörung psychischer Strukturen und Funktionen, die in gewissem Sinne analog zu jenen Zerstörungen gesehen werden kann, mit denen sich die chirurgische Traumatologie befasst. Handelt es sich beim Vergleich von körperlichen und seelischen Verletzungen nur um ein Wortspiel, allenfalls eine Metapher? Oder können wir von strukturellen Entsprechungen beider Bereiche ausgehen? Und wenn, wo beginnt und wo endet eine solche Analogie? Mit diesen Fragen werden wir uns im Folgenden Abschnitt befassen.

1.1.1 Psychisches Trauma in einem polyätiologischen Modell

Wir wissen heute, dass psychotraumatische Erfahrungen zu seelischen Folgeschäden führen können, ohne dass zusätzliche Bedingungsfaktoren erforderlich sind. Psychische Traumatisierung ist demnach als eine eigenständige ätiologische (von altgr. = ursächliche) Kategorie der psychologischen Medizin zu betrachten. Darüber hinaus sollten bei Verursachung psychischer Störungen mindestens noch drei weitere typische Einflussgrößen berücksichtigt werden: Übersozialisation (z. B. zu strenge, rigide Erziehung), Untersozialisation (z. B. Verwöhnung oder Vernachlässigung) sowie biologische Faktoren genetisch angeborener, aber auch früh erworbener Art. Abbildung 1 gibt eine Übersicht über ein polyätiologisches Modell, das vier ätiologische Einflusssphären und ihre wechselseitigen Verflechtungen umfasst. Im Folgenden werden die einzelnen Größen und ihr Zusammenspiel diskutiert.

Psychotraumatische Einflüsse. Traumastörungen bilden eine der wenigen nosologischen (von altrg. nosos = Krankheit und logos = Lehre: Lehre von den Krankheitsbildern) Einheiten, deren Verursachung bekannt ist. Aus Forschungen zur Kriegstraumatisierung beispielsweise geht hervor, das PTBS umso eher auftritt, je enger ein Soldat am Zentrum des Kampfgeschehens eingesetzt wird. Allgemein üben Erbfaktoren zwar einen modifizierenden Einfluss aus, es ist bisher aber nicht gelungen, einzelne Gene zu identifizieren (Cornelis 2010). Dem psychotraumatischen Einflussfaktor entspricht nosologisch das Traumaspektrum psychischer Störungen, das über das basale PTBS hinaus die Syndrome der speziellen Psychotraumatologie umfasst sowie dissoziative Störungen, einen Teil der Borderline-Störungen und somatoforme Störungsbilder. Neben einer spezifischen Ätiologie weisen Traumastörungen eine spezifische Pathogenese auf (von altgr. pathos = Krankheit und genesis = Entstehung: Entstehungsverlauf eines Störungsbildes), die sich u. a. aus der Dynamik von Traumaschema und traumakompensatorischem System ergibt.

Übersozialisation. Dieser Einflussfaktor entspricht einem übermäßig strengen, rigiden und einengenden Erziehungsstil. Die Vitalität der Persönlichkeit wird unterdrückt. Triebimpulse und Phantasiesysteme werden durch die rigide Prägeform gewissermaßen „ausgestanzt“. Traditionell konservative Sozialisationsmuster üben hier ihren Einfluss aus, ebenso gibt es modernere, streng leistungsbezogene, aber nicht minder asketische Varianten dieses Sozialisationstyps. Die Pathogenese lässt sich oft nach dem psychodynamischen (Trieb-) Wunsch/Abwehr-Modell beschreiben. Es ließe sich zwar diskutieren, ob und wieweit ein übertrieben strenger und rigider Erziehungsstil im Ganzen als „traumatisch“ bezeichnet werden kann. Jedoch ist von einer Überdehnung des Traumabegriffs abzuraten, da traumatische Ereignisse und Lebensumstände im engeren Sinne unter dieser Voraussetzung ihre Besonderheit verlören und Trauma, ähnlich wie Stress, zu einem „Passepartout“ geriete. Allerdings besteht eine „Schnittmenge“ (A–B) zwischen beiden Bereichen, in die z. B. ein übersozialisativer Erziehungsstil sicher dann hineinreicht, wenn rigide Erziehungsnormen mit brutalen körperlichen Strafen durchgesetzt werden.

Abbildung 1: Polyätiologisches Modell psychischer Störungen (Fischer 2000b, 168). Die ätiologischen Einflussgrößen sind durch vier Kreise veranschaulicht, die bilaterale Schnittmengen aufweisen sowie eine Gesamtschnittmenge im Mittelbereich.

Vom Störungsbild her entsteht unter den genannten Bedingungen die klassische neurotische Persönlichkeit mit ausgeprägter Identität, vertikaler Abwehrorganisation, relativ kohärentem Ich-Selbst-System, die an der übermäßigen Verdrängung vitaler Impulse neurotisch erkranken kann. Es wäre zu untersuchen, wieweit die traditionellen Geschlechtsrollenstereotypen neurotogene Faktoren enthalten, möglicherweise unterschiedlich für beide Geschlechter. Die traditionell von Mädchen erwartete Bravheit, Sittsamkeit, altruistische Hilfsbereitschaft und Unterordnung enthält zweifellos pathogene Elemente aus dieser ätiologischen Einflusssphäre.

Biologisch angeboren und biologisch erworben. Erbgenetische Faktoren verbinden sich mit den übrigen ätiologischen Strömungen in unterschiedlicher Weise, beispielsweise im Sinne der von Freud formulierten „Ergänzungsreihe“ zwischen somatischen und psychischen Einflussgrößen. Die geringste Rolle scheint die genetische Disposition bei psychotraumatischen Situationsfaktoren von mittlerem und hohem Schweregrad zu spielen. Neben den genetisch angeborenen Dispositionen rücken erworbene, gleichwohl physiologisch verankerte Dispositionen neuerdings immer deutlicher ins Blickfeld. Dazu gehören einmal die verschiedenen zentralnervösen, neuromuskulären und neurovegetativen Folgen des Traumas, zum anderen in der Kindheit früh erworbene Veränderungen hormoneller und neuroendokriner Regulationssysteme, z. B. eine Dysregulation des Serotoninhaushalts infolge frühkindlicher Deprivation, die für depressive Erkrankungen im Erwachsenenalter disponiert (vgl. Abschnitt 3.4.1). Bei den erworbenen, traumabedingten physiologischen Dispositionen steht die Forschung erst in den Anfängen.

Untersozialisation. Prototyp sind sog. „verwöhnte“ Kinder, die eine „Laisser-faire“-Erziehung und zu geringe oder auch einseitige normative Strukturierung erfahren. Ein Beispiel sind Eltern, die ihren Kindern immer „Recht geben“, wenn es zu Konflikten mit anderen Kindern oder außerfamiliären Personen oder Instanzen kommt, unabhängig vom realen Konfliktanteil der Kinder. So entsteht ein Mangel an Empathie, Normenverständnis und Verständnis für die fundamentale „Wechselseitigkeit“ (vgl. Fischer 1981) sozialer Beziehungen, die den Kern des kommunikativen Realitätsprinzips (Uexküll u. Wesiack 1988) bildet. Parallel entsteht ein Lerndefizit in Bezug auf soziale Fertigkeiten, die einen wechselseitig befriedigenden Umgang mit anderen Kindern oder außerfamiliären Erwachsenen gewährleisten. Kommen weitere negative Bedingungen hinzu, so kann dieses Sozialisationsmuster in eine dissoziale oder antisoziale Karriere münden. Auch bei diesem Sozialisationstyp können psychotraumatische Faktoren hinzutreten. Sie tragen dann zu einer Verschärfung der Verhaltensdefizite und antisozialen Tendenzen bei. Auch eine erbgenetische Disposition wird diskutiert, welche zu Veränderungen in der Verarbeitung von Angst und Bedrohung und einer veränderten „startle-response“ (= angeborene Schreckreaktion auf ungewöhnliche Umgebungsreize) führt (Patrick 1993, Vaidyanathan 2011, Newman 2010). Daraus resultierende Impulsivität und Schwererreichbarkeit durch Erziehungsmaßnahmen, ist beim „harten Kern“ der antisozialen, soziopathischen Persönlichkeit zu berücksichtigen und kann sich im Sinne einer Interaktion zwischen Erbfaktoren und Umwelteinflüssen aufschaukeln.

Es ist nun aufschlussreich, diese 4 ätiopathogenetischen Muster zu therapeutischen Vorgehensweisen in Beziehung zu setzen, die sich in der Geschichte der Psychotherapie „spontan“ herausgebildet haben. Vereinfachend gesagt, hat die Freudsche Psychoanalyse eine besondere Nähe zu Feld B, die Verhaltenstherapie, schon ihrer historischen Entwicklung aus der Pädagogik nach, zu Feld D, Psychopharmakotherapie und körperbezogene Psychotherapie zu Feld C und Traumatherapie zu Feld A. Insofern bietet die Übersicht zugleich Anhaltspunkte für ein an einer differenziellen Ätiopathogenese orientiertes Vorgehen in der Psychotherapie. Wir kommen in Kapitel 4 darauf zurück. An dieser Stelle kann festgehalten werden:

Psychotraumatologie erforscht und behandelt eine ätiologisch relevante und pathogenetisch spezifische Gruppe von Störungsbildern der psychologischen Medizin. Als weitere ätiologische Einflussgrößen für die Entstehung psychischer Störungen sind Über- und Untersozialisation sowie angeborene oder erworbene biologische Dispositionen zu berücksichtigen.

1.2 Seelische und körperliche Verletzungen: Gemeinsamkeiten und Unterschiede

In einer ersten Arbeitsdefinition können wir psychisches Trauma als seelische Verletzung verstehen (von dem griechischen Wort traûma = Wunde, Verletzung). Wie die verschiedenen somatischen Systeme des Menschen in ihrer Widerstandskraft überfordert werden können, so kann auch das seelische System durch punktuelle oder dauerhafte Belastungen in seinen Bewältigungsmöglichkeiten überfordert und schließlich traumatisiert/verletzt werden. Von dem, was geschieht, wenn eine solche Verletzung eingetreten ist, oder was zur Heilung geschehen sollte, davon handelt eine psychologische und psychosomatische Traumatologie als Lehre von Struktur, Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten seelischer Verletzungen und ihrer Folgen. Die Analogie zwischen seelischen und körperlichen Verletzungen ist in einigen umgangssprachlichen Wendungen ausgedrückt, wenn wir etwa sagen: „das hat mich sehr verletzt“ oder „getroffen“ usf. Hier werden bildlich/metaphorisch seelische und körperliche Verletzungen miteinander gleichgesetzt. „Etwas macht mich kaputt, zerreißt mich in Stücke“, oder jemand fühlt sich „gekränkt“ sind weitere Beispiele. Die Metaphern verdeutlichen, dass wir seelische Verletzungen sehr stark vom körperlichen Erleben her interpretieren, dass – wie Freud formuliert hat – das Körper-Ich der Kern auch des psychischen Ich, des seelischen Erlebenszentrums ist.

Es gibt eine zweite Gruppe von umgangssprachlichen Wendungen zur Analogie zwischen körperlichen und seelischen Verletzungen, so etwa: „Zeit heilt alle Wunden“. Hier sind die körperlichen und die seelischen Wunden gleichgesetzt. Wir wissen aus dem Umgang mit körperlichen Erkrankungen/Wunden, dass Heilvorgänge Zeit brauchen. Diese Erfahrung wird auf seelische Verletzungen übertragen. Das Gegenteil stimmt aber auch: Zeit allein heilt nicht alle Wunden, weder die körperlichen noch die seelischen. Vielleicht hat der Organismus eigene, übergreifende Selbstheilungsstrategien entwickelt, die für den körperlichen Bereich ebenso gelten wie für den seelischen. Wahrscheinlich müssen wir die seelischen Verletzungen und deren natürliche Wundheilungsmechanismen mit gleicher Aufmerksamkeit studieren wie die körperlichen. Wir lernen dann unterscheiden nach der Art des verletzten seelischen „Gewebes“, verstehen seelische Vorgänge wie Trauerarbeit oder die verschiedenen Abwehr- und Bewältigungsmechanismen als Selbstheilungsversuche des psychischen Systems und können diese Prozesse gezielt unterstützen bzw. Fehlentwicklungen rechtzeitig erkennen und verhindern. Auf die psychische Traumatologie warten Aufgaben, die nicht geringer sind als in der somatischen Traumatologie und Krankheitslehre.

Gibt es psychische Analogien zur Selbstheilungstendenz des Organismus? Wie versucht der Organismus, schädliche psychische Reize, die seine Abwehr durchbrochen haben, zu eliminieren? Grundsätzlich wäre es nicht verwunderlich, wenn sich bestimmte Selbstheilungsstrategien wie etwa die „Sequestrierung“ als Versuch, einen eingedrungenen Fremdkörper einzukapseln und zu eliminieren, auch auf der psycho-physiologischen Ebene wiederfinden ließen. Ist vielleicht der Trauervorgang einem Eliminierungsprozess analog zu verstehen, wie ihn das Eitern einer Wunde darstellt? Wird – wie in einer psychoanalytischen Metapher – ein Introjekt durch Trauerarbeit aus dem psychischen Organismus gleichsam „ausgeschieden“?

Die Beispiele verdeutlichen vielleicht, dass die Analogie zwischen körperlicher und psychischer Traumatologie durchaus fruchtbar sein kann. Wir müssen allerdings auch auf ihre Grenzen aufmerksam werden. Darauf stoßen wir beispielsweise, wenn wir fragen, weshalb die chirurgische Traumatologie ein wissenschaftliches Fach ist, das auf eine mehrtausendjährige Geschichte zurückblickt, während Psychotraumatologie sich immer noch konstituiert. Wir möchten hierfür eine Erklärungshypothese vorschlagen, die an die sinnliche Gegebenheitsweise körperlicher versus seelischer Verletzungen anknüpft: körperliche Verletzungen kann man sehen und anfassen (behandeln), seelische dagegen nicht. Körperliche haben eine physische Repräsentanz, seelische Verletzungen sind unsichtbar – wenn darum auch nicht weniger real und wirksam als die körperlichen Verletzungen und in letzter Zeit durch Bildgebungsverfahren auch physiologisch nachweisbar.

Nun fällt es den Menschen wohl immer schon leichter, sichtbare Phänomene als wirksam einzuschätzen im Vergleich mit unsichtbaren. Möglicherweise ist die Menschheit in ihrer geistesgeschichtlichen Entwicklung noch nicht sehr lange dazu im Stande, auch unsichtbare Größen wissenschaftlich zu erforschen. Piaget (1947) hat in seiner „genetischen Erkenntnistheorie“ gezeigt, dass vor allem der menschliche Egozentrismus verhindert, die eigene psychische Aktivität als solche zu erfassen. Das Kind in den so genannten voroperationalen und frühen operationalen Stadien (bis 7. Lebensjahr etwa) ist auf die Welt der sichtbaren und manipulierbaren Dinge ausgerichtet. Seine Ontologie beschränkt sich auf eine naive Physik. Seelische Phänomene können in dieser Welt nicht erfasst werden. Sichtbar sind die Gegenstände und Handlungen, nicht aber das Sehen selbst. Die Wahrnehmung als solche ist unsichtbar und daher weniger „real“ – für Kinder oder auch für Erwachsene, die auf das konkret-operationale Stadium der kognitiven Entwicklung fixiert sind. Watson, der Begründer des amerikanischen Behaviorismus, hat die Forschungsstrategie propagiert, alle „mentalen“ Begriffe in Verhaltensbegriffe zu überführen. Mit dieser kognitiven Regression hatte der Behaviorismus als herrschende Richtung in der westlichen Psychologie (analog zu der Pawlowschen Variante von „Psychologie“ im Stalinismus) lange Zeit den psychologischen Gegenstand, nämlich das „unsichtbare“ psychische Erlebniszentrum aus der Wissenschaft verbannt. Die seelischen Verletzungen blieben damit ebenfalls unsichtbar. Auch im täglichen Leben begegnen uns viele Menschen, die sich in einem „vorpsychologischen“ Stadium ihrer seelischen Entwicklung befinden. Sie pflegen manchmal heftige Vorurteile gegen die „Psychologie“. Diese sei keine Wissenschaft und könne auch keine werden, da ihr Gegenstand „nicht greifbar“ sei.

Das naive „Alltagsbewusstsein“ ist zumeist auf die Gegenstände der äußeren Wahrnehmung gerichtet und nicht auf seine eigene Tätigkeit des Wahrnehmens, Beurteilens und Denkens selbst. Die Einsicht in die Realität seelischer Verletzungen setzt jedoch die Einsicht in die Realität seelischer Vorgänge, Prozesse und Strukturen voraus. Zu dieser Erkenntnis gelangen wir, wenn wir uns fragen, was ist eigentlich „realer“, der Gegenstand des Denkens oder das Denken selbst? Oder, um ein anderes Thema der allgemeinen Psychologie anzusprechen: was ist „realer“, die Wahrnehmung oder der Wahrnehmungsgegenstand? Hier wird deutlich, dass beides gar nicht voneinander getrennt werden kann. Die Wahrnehmung ist ohne den Wahrnehmungsgegenstand nicht denkbar, aber auch umgekehrt setzt jeder Wahrnehmungsgegenstand als solcher ein Subjekt voraus, das den Wahrnehmungsakt ausführt. Der subjektive Faktor, die Konstitution des Wahrnehmungsgegenstandes im Akt der Wahrnehmung ist aber häufig demjenigen unzugänglich, der in einer „naiv“ empirischen, alltäglichen Einstellung auf die Gegenstände seiner Wahrnehmung und Handlungen ausgerichtet ist und dabei sich als den Handelnden und Wahrnehmenden vergisst.

Diese reibungslose Ausrichtung auf Gegenstände und alltägliche Geschäfte wird nun durch seelische Verletzungen gefährdet. Eine Abwehrstrategie psychischer Traumatisierung besteht im Ignorieren und einer besonders intensiven Zuwendung zu den äußeren Geschäften des Alltagslebens. Das verletzte psychische System/die psychisch verletzte Persönlichkeit sucht die Verletzung nach Möglichkeit auszublenden und betreibt „business as usual“. Dieser Umgang mit psychischen Verletzungen und Kränkungen findet sich bei vielen traumatisierten Persönlichkeiten. Er scheint aber auch charakteristisch zu sein für den Umgang in der täglichen Lebenswelt mit dem Problem seelischer Verletzungen und spiegelt sich in einem „vulgärmaterialistischen“ Wissenschaftsverständnis ebenso wider wie im methodologischen Behaviorismus, einer Forschungsstrategie, die von Erlebnisphänomenen grundsätzlich absehen zu können glaubt. Das psychische Erlebniszentrum als Zentrum zugleich der seelischen Schmerzempfindung wird für unerkennbar, zur „black box“, erklärt. So beruhen auch manche Konzepte der in sich ja sehr heterogenen „wissenschaftlichen Gemeinschaft“ auf Abwehrvorgängen gegen seelische Verletzungen und bedienen sich dabei ähnlicher Abwehrstrategien, wie verletzte Individuen, die sich reflexhaft vor der Wahrnehmung seelischer Schmerzen schützen.

„Unsichtbarkeit“ des Gegenstandes und reflektorische Abwehr erschweren manchen Menschen den Zugang zur Psychotraumatologie als einer Wissenschaft, die speziell die Verletzlichkeit psychologischer und psychosozialer Systeme untersucht. Psychotraumatologie muss aber vor allem gewisse Eigenheiten des seelischen Systems berücksichtigen, die sich auf der Ebene der physikalischen und biologischen Systeme im engeren Sinne noch nicht antreffen lassen. Solche Eigenheiten lassen sich beschreiben mit dem Begriff einer Regel bzw. Norm, die über verschiedene ontologische Ebenen hinweg, von der physiko-chemischen über die biologische bis hin zur psychosozialen, bestimmte Besonderheiten annimmt. Dies wird deutlich, wenn wir als das Gegenstück zu Norm den Begriff des Abnormalen oder Krankhaften verwenden. Krankheit lässt sich als Abweichung definieren von einer Regel oder Norm, die ihrerseits wiederum das gesunde oder normale Funktionieren des Organismus bzw. des Individuums festlegt. Nun deckt dieser Begriff der Regel oder Norm sehr unterschiedliche Phänomene ab, je nachdem wie wir ihn definieren und auf welchen ontologischen Bereich wir ihn anwenden. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über Typen von Normen und ordnet sie verschiedenen ontologischen Ebenen zu.

Tabelle 1: Normen und Ebenen der Wirklichkeit

Die einzelnen Elemente von Tabelle 1 wollen wir schrittweise erörtern. Zunächst zur Norm. Dabei unterscheiden wir drei unterschiedliche Normbegriffe: 1. die funktionelle Norm; 2. die statistische Norm; 3. die Idealnorm. Diese Unterscheidung ist in psychosozialen Fächern, wie der medizinischen oder klinischen Psychologie, weitgehend geläufig. Funktionelle oder strukturelle Normen vergleichen einen Ist-Zustand mit einem vorgegebenen Sollwert. Hierzu gehören z. B. die Blutdruckregulierung und viele andere Normwerte der körperlich-biologischen Selbstregulierung. Bei Abweichung von diesen Normwerten, bei einem Blutdruck über 140 zu 90 (systolisch vs. diastolisch), liegt ein Verdacht auf Hypertonie nahe, auf passager oder chronisch erhöhten Blutdruck. Dieser Wert kann ein Alarmsignal sein, das ein Eingreifen verlangt.

Die meisten funktionalen Normen der biologischen Regulationsebene weisen größere interindividuelle Schwankungen auf innerhalb einer noch als „physiologisch“ zu bezeichnenden Schwankungsbreite. Funktionelle Normen beruhen im subatomaren Bereich auf statistischen Normen (2). Die funktionelle Norm setzt aber der statistischen Schwankungsbreite klare Grenzen. Eine Abweichung von diesen Grenzwerten ist dann potenziell pathologisch.

Die Idealnorm (3) dagegen entspricht einer idealen Setzung, die weniger im biologischen und physikalischen, als vielmehr im psychosozialen Phänomenbereich anzutreffen ist. Ein Beispiel dafür sind Normen, Ziele und Verhaltensregeln, die eine Gesellschaft oder soziale Gruppe für ihre Mitglieder definiert bzw. die – handlungstheoretisch betrachtet – sich die Gesellschaftsmitglieder selbst auferlegen. Solche Normen können mehr oder weniger variabel sein. Es gibt ethische Normen, die man gleichsam zur „hardware“ gesellschaftlicher Systeme zählen muss. Man könnte sie als die „funktionale“ Norm einer Gesellschaft bezeichnen. So etwa die „goldene“ ethische Regel: „Was du nicht willst, das man dir tu, das füg auch keinem andern zu“. Auch Kants kategorischer Imperativ stellt eine Variation dieser Regel dar. Die „funktionalen“ Normen der Gesellschaft sind aber – im Gegensatz zu den biologischen – nicht im genetischen Code verankert, sondern existieren in der Idee einer gerechten Gesellschaftsordnung als ideale Setzung und müssen auf dieser Ebene verwirklicht werden. Andere Vorschriften einer „idealen Norm“ erscheinen als mehr oder weniger willkürliche Setzungen und sind historisch und interkulturell variabel. Ein Beispiel ist der Umgang mit Homosexualität in der abendländischen Geschichte und in unterschiedlichen Kulturen. Während homosexuelle Beziehungen im griechischen Altertum unter gewissen Bedingungen als sozial wertvoll geschätzt wurden, wurde diese Form der Erotik später immer stärker diskriminiert bis hin zur Ermordung zahlreicher Homosexueller durch die Nazis.

Da Idealnormen kulturgebunden sind, kann eine interessante Wechselwirkung mit statistischen Normen entstehen, die sich am Beispiel des Kinsey-Reports zum Sexualverhalten der Nordamerikaner zeigen lässt. Als Kinsey (der übrigens von Haus aus Bienenforscher war) seine Befragung in den USA durchführte, waren in vielen nordamerikanischen Staaten sexuelle Verhaltensweisen, nach denen Kinsey fragte, im Sinne einer „idealen“ normativen Setzung mit strafrechtlichen Sanktionen belegt. Oral-genitale Kontakte (Cunnilingus und Fellatio) wurden in einigen Staaten mit Zuchthaus geahndet. Kinsey fand heraus, dass die überwiegende Mehrheit der Erwachsenen solche Liebestechniken pflegte. Als in der Öffentlichkeit deutlich wurde, dass eine Bevölkerungsmehrheit demnach Zuchthausstrafen verdient hatte, wurden nun umgekehrt rechtliche Bestimmungen, die aus der unreflektierten Übernahme sexualfeindlicher religiöser Normen in das politische System eingegangen waren, mehr und mehr in Frage gestellt. Ideologen des jeweils herrschenden Gesellschaftssystems sind bemüht, ihre Interessen oder magischen Vorstellungen ihre „Idealnormen“ als unveränderliches „Naturgesetz“ hinzustellen und deren Anpassung an reale gesellschaftliche Lebensbedürfnisse zu verhindern.

Bezüglich der verschiedenen Normtypen können wir festhalten: In den funktionellen oder strukturellen Normen wird ein Ist-Zustand verglichen mit einem vorgegebenen Soll-Wert. In der statistischen Norm wird der Ist-Zustand relativ zu einem Messwert bestimmt, zumeist in Abweichungseinheiten vom Mittelwert einer statistischen Verteilung. In dieser Verteilung von Messwerten müssen aber keineswegs Naturgesetze oder funktionale Normwerte zum Ausdruck kommen, ebenso gut können Zufallsphänomene oder gesellschaftliche Setzungen der beobachteten Verteilung zugrunde liegen. Bei der Idealnorm wird der Ist-Zustand verglichen mit einem gewählten Soll-Wert. Hierbei können Vorurteile oder auch rational begründete Idealvorstellungen wirksam sein. Ordnen wir die Normtypen unterschiedlichen Wirklichkeitsebenen zu, wie dies in Tabelle 1, Abschnitt B geschieht, so gelten auf der physiko-chemischen Ebene die so genannten „Naturgesetze“ und entsprechend vor allem die Normen 1 und 2, die funktionelle und statistische Norm jeweils mit vorgegebenem Sollwert. Auf der biologischen Ebene gelten ebenfalls die Normen vom Typ 1 und 2; es kommen jedoch selbstregulative Systemeigenschaften bei vorgegebenem Sollwert hinzu, die sich auf der physiko-chemischen Ebene 1 noch nicht finden. Und schließlich tritt auf der psychosozialen Ebene zu den übrigen noch Regeltyp 3 hinzu, die Fähigkeit zur individuellen oder gesellschaftlichen Setzung von Sollwerten.

Das Verhältnis der Wirklichkeitsebenen zueinander kann nun aufgefasst werden im Sinne der Emergenz (= Auftauchen) neuer Systemqualitäten oder der Supervenienz (= Überlagerung) der nächstniederen durch Systemeigenschaften der nächsthöheren Wirklichkeitsebene. Emergenz betont stärker die Diskontinuität im Übergang zwischen den Ebenen, das Supervenienzkonzept eher die Kontinuität im Wandel. Sucht man z. B. im Sozialverhalten von Tieren nach Vorläufern menschlicher Verhaltensnormen, so trifft man auf eine breite Palette strukturell paralleler angeborener und auch erlernter Verhaltensweisen. Durch die Fähigkeit des Menschen, in Gruppenentscheidungen oder Gesetzgebungsverfahren bewusst überlegte Regeln zu setzen, gewinnen jedoch auch die angeborenen sozialen Verhaltensweisen beim Menschen eine neue Systemqualität. Sie können zu deren gestaltbildenden Prinzipien beispielsweise in Widerspruch treten und dadurch konflikthafte Verhältnisse schaffen, die auf der biologischen Ebene noch nicht möglich waren. Ein Bewertungskriterium stellt die mehr oder weniger gelungene Integration der Ebenen dar. Es gelten auf den höheren immer auch die Regeln und Gesetzmäßigkeiten aller niedrigeren Ebenen. Diese werden jedoch in die neue Systemqualität einbezogen, in ihrer bisherigen Geltung relativiert und können mit dem neuen system- oder „gestaltbildenden“ Prinzip (im Sinne der Gestalttheorie) in ein integratives bzw. mehr oder weniger widersprüchliches Verhältnis treten.

Da der Mensch die Fähigkeit zu einer Wahl von „Sollwerten“ besitzt, entstehen auf der psychosozialen Ebene zwei Varianten von funktionellem Fehlverhalten: die Dysfunktionalität von Mitteln gegenüber gesetzten Zielen und die Dysfunktionalität oder Irrationalität von Zielsetzungen selbst. Im neurotischen → Wiederholungszwang beispielsweise werden oft wohlbegründete und wertvolle Ziele verfolgt, jedoch mit Mitteln und Verhaltensweisen, die systematisch das Gegenteil des bewusst Intendierten bewirken. Auf der anderen Seite gibt es die zweckrationale Verwirklichung noch der irrationalsten Zielsetzungen wie beispielsweise die perfekte Organisation des Holocaust und anderer Genozide. Irrationale Zielsetzungen können in Motiven begründet sein wie bei antisozialem Verhalten und manchen Perversionen, die sich der bewussten Selbstwahrnehmung der Persönlichkeit entziehen. Mit der Zunahme von Möglichkeiten der Handlungsplanung und Entscheidungsfreiheit beim Menschen entsteht zugleich ein neuartiges Spektrum seelischer Störungen und Verletzbarkeiten.

Tabelle 1 beruht auf einer Zuordnungsregel zwischen Normen und Wirklichkeitsebenen, die gewissermaßen von „oben“ nach „unten“ gelesen werden muss. Naturwissenschaftlicher → Reduktionismus (Annahme C) verstößt gegen diese Zuordnungsregel und besteht in der Annahme, dass sich die Systemebenen 3 bzw. 2 ohne Informationsverlust auf die Ebenen 2 bzw. 1 zurückführen oder reduzieren lassen. Ein solcher epistemiologischer Reduktionismus folgt der verbreiteten Tendenz zur Reduktion komplexer Fragestellungen. Eine Form davon ist der sog. „Vulgärmaterialismus“, die Annahme, dass unsere psychische Informationsverarbeitung identisch sei mit den physiko-chemischen Prozessen der Gehirnfunktion (Reduktion von Psychologie auf Physiologie, Biochemie und Biophysik).

Wir wollen jetzt diese Überlegungen zum Aufbau der Wirklichkeit und zur Eigenart jener Regeln, welche die unterschiedlichen Wirklichkeitsebenen beherrschen, kritisch auf die früher erwähnte Analogie von körperlichen und seelischen Verletzungen anwenden. Betrachten wir seelische Verletzungen ausschließlich oder vorwiegend analog zu körperlichen, so entspricht dies einer Kurzführung oder – bild-lich gesprochen – einem „Kurzschluss“ zwischen den Ebenen 3 und 2. Damit würden wir die Eigengesetzlichkeit der Ebene 3 verfehlen. Der Gesichtspunkt andererseits, der Emergenz oder Supervenienz bzw. der einer dialektischen „Integration“ der niedrigen in die höhere Systemebene, berechtigt uns dazu, der Analogie zwischen somatischen und psychischen Verletzungen eine relative Berechtigung zuzuschreiben. Wollen wir allerdings der spezifisch menschlichen Qualität von Verletzbarkeit, der → Psychotraumatologie im engeren Sinne, Rechnung tragen, so müssen wir das spezifisch menschliche Welt- und Selbstverhältnis zentral in unsere Überlegungen einbeziehen. Definitionen und Konzepte, die dieses leisten, sind in der Psychotraumatologie den „organologischen“, körperbezogenen Analogien und Metaphern, so wertvoll diese als Verständnisbrücken auch sein mögen, vorzuziehen. Wir müssen beispielsweise berücksichtigen, dass die Verletzung der menschlichen Fähigkeit zur Selbstbestimmung – ein Konzept der „psychosozialen Ebene“ (3) – eine spezifische traumatische Erlebnisqualität besitzt, die wir auf Ebene 2 möglicherweise noch nicht in gleicher Form antreffen. Eine Frau, die Opfer einer Vergewaltigung wurde, wird nicht nur in den Bereichen der biologischen Selbstregulierung gestört und verletzt, sondern auch und vor allem in ihrem Recht auf und ihrer Fähigkeit zu sexueller Selbstbestimmung. Eine nicht-reduktionistische Definition von Trauma muss daher dem Entfaltungsspielraum der menschlichen Individualität und der menschlichen Fähigkeit zur sozialen Setzung, Einhaltung, aber auch Überschreitung normativer Regelungen Rechnung tragen. Traumatische Ereignisse und Erfahrungen führen beim Menschen zu einer nachhaltigen Erschütterung seines Welt- und Selbstverständnisses (→ Trauma). Die Reorganisation und Restitution von Selbst- und Weltverständnis ist wesentlicher Bestandteil der spezifisch menschlichen Traumaverarbeitung. Dieser Prozess folgt Gesetzmäßigkeiten, die sich bei Tieren nicht identisch beobachten lassen, obgleich traumatogene Situationen im Tiermodell in erstaunlicher Weise den menschlichen gleichen (s. Kap.3.1.2, Situationstypologie im Tierversuch). Organische Metaphern, die nicht in einem Mehr-Ebenen-Modell zugleich auch relativiert werden, besitzen oft eine Pseudoplausibilität und können nähere Verständnisbemühungen vorzeitig abblocken. Fortschritte der Psychotraumatologie sind insbesondere vom Bemühen zu erwarten, die menschliche Perzeption, Beantwortung und Verarbeitung traumatischer Situationen in ihren kognitiven, emotionalen und motivationalen Aspekten immer genauer zu verstehen.

Erklärung: Doppelpfeil für Übersetzungsprozesse, einfacher Pfeil für Aufwärts- bzw. Abwärtseffekte. Weitere Erläuterungen im Text.

Abbildung 2: Das Modell der Systemhierarchie

Neben der begrenzten Geltung somatischer Metaphern muss die Psychotraumatologie so genannte „Mehr-Ebenen-Effekte“ berücksichtigen, die sich über die physiko-chemische, biologische und psychosoziale Ebene hinweg fortpflanzen, und zwar in beide Richtungen. Thure von Uexküll und Paul Wesiack sprechen in ihrer Arbeit zur „Theorie der Humanmedizin“ (1988) von Aufwärts- und Abwärtseffekten. Abbildung 2 zeigt das Modell der Systemebenen nach Thure von Uexküll (1988, 171, modifiziert von uns).

Ein psychosoziales Trauma, etwa ein → Beziehungstrauma, kann physiologische Regelkreise einbeziehen und einen dauerhaften Überlastungszustand dieser Systemebene unter Einschluss biochemischer und biophysikalischer Subsysteme nach sich ziehen. Umgekehrt können sich in traumatischen Überlastungssituationen und im Anschluss daran die Funktionsbedingungen von ZNS und autonomem Nervensystem derart verändern, dass es relativ unabhängig vom im engeren Sinne psychischen Prozess der Traumaverarbeitung zu einem „Kurzschluss“ zwischen den Ebenen 1, 2 und 3 kommt: die physiologische Reaktionsebene wird von der psychischen weitgehend abgekoppelt. In diesem Sinne sprach schon Abraham Kardiner (1941) von der traumatischen Neurose als einer „Physioneurose“ (im Unterschied zu den sog. Psychoneurosen).

Eine interessante Hypothese ist, dass extreme traumatische Belastungssituationen regelmäßig einen solchen „Kurzschlusseffekt“ ausüben, indem sie die Ebenen des ontologischen Stufenmodells in pathologischer Weise zusammenführen. Die Folge ist, dass Naturgesetze und funktionale Normen, die normalerweise nur auf den Ebenen 1 und 2 Geltung haben, nun plötzlich auch die psychosoziale Ebene regieren. Das Trauma kann eine künstliche „Physiologisierung“ der psychosozialen Systemebene bewirken. Die Fähigkeit zur freien Bestimmung von Sollwerten und Handlungszielen wird dann tendenziell außer Kraft gesetzt. Im engeren, vom Trauma bestimmten und verzerrten Persönlichkeitsbereich folgt das Individuum funktionellen bzw. statistischen Normen und wird durch die traumatische Reizkonstellation so vollständig beherrscht, wie es das Reiz-Reaktions-Schema im klassischen → Behaviorismus vorsieht. Dies insbesondere in Erlebens- und Verhaltensbereichen, die vom → Wiederholungszwang betroffen sind und Tendenzen der → Traumatophilie unterliegen. Die Erklärung kann hier aber immer nur eine quasi-physiologische sein. Auch hier setzt die umfassende Erklärung an bei der traumabedingten Modifikation von Qualitäten der psychosozialen Systemebene. Die Möglichkeit, Handlungsziele und Werte innerhalb des von den Ebenen 1 und 2 freigelassenen „Spielraums“ unseres Verhaltens (Waldenfels 1980) zu entwerfen und diese mit adäquaten Mitteln zu verwirklichen ist (partiell) verloren. Traumatisch gebrochene Orientierungs- und Verhaltensschemata sind häufig durch eine veränderte Zielorientierung bestimmt, in der Sphäre der Mittel zur Zielverwirklichung wie auch der gesetzten Ziele selbst (vgl. die beiden Typen von „Dysfunktionalität“ in Tabelle 1, Abschnitt B3). Sie erwecken den Anschein rein „biologisch“ gesteuerter Abläufe und könnten dem biologischen Reduktionismus Vorschub leisten. Unser Mehr-Ebenen-Modell kann aber verdeutlichen, dass der biologische Determinismus keine primäre Gegebenheit ist, sondern sich dem traumatischen Verlust selbstregulativer Eigenschaften der psychosozialen Ebene verdankt.

Aus den Überlegungen dieses Abschnitts folgt für die Psychotraumatologie, dass sie mit Begriffen arbeiten muss, die der psychosozialen Ebene und ihrer Verletzlichkeit in besonderer Weise angemessen sind. Wir werden dafür später einige Konzepte vorschlagen wie „Traumaschema“, „traumakompensatorisches Schema“ oder „Desillusionierungsschema“, um die Desorientierung und die Versuche zur Reorientierung zu analysieren, die traumatische Erfahrungen in der Regel auslösen. Organische Metaphern und parallel zu ihnen die Ansätze biologischer Traumaforschung zeigen die verletzten funktionalen Normen der biologischen Wirklichkeitsebene auf und sind insofern für die Traumaforschung unentbehrlich. Als Rahmenkonzepte hingegen eignen sie sich nicht. Letztere müssen der psychosozialen Ebene entstammen und deren Eigenheiten zum Ausdruck bringen. Andernfalls würde Psychotraumatologie auf (somatische) Traumatologie reduziert und es ergäbe sich eine weitere Variante des naturwissenschaftlichen Reduktionismus. Psychotraumatologie verlangt, seelische Verletzungen des Menschen bis in seine Biosphäre hinein zu verfolgen und die Erscheinungen des Traumas auch aus der Verletzung der dort geltenden Regelsysteme zu erklären. Als Psycho-Traumatologie erhält die Traumaforschung jedoch den umfassenderen Bezug zum Welt- und Selbstverhältnis des Menschen aufrecht und thematisiert damit zugleich die spezifisch menschliche Form von Verletzlichkeit.

1.3 Zur Geschichte der Psychotraumatologie

Seelische Verletzungen als Folge von Katastrophen, Verlusten und Kränkungen sind so spektakuläre Erscheinungen, dass sie der Aufmerksamkeit der Menschen zu keiner Zeit entgangen sein dürften. Die „natural history“, gewissermaßen die „Naturgeschichte“ der Psychotraumatologie enthält zahlreiche Belege, dass die Menschen seit frühester Zeit über Kenntnisse und Praktiken zur Milderung traumatischer Erfahrungen verfügten. Wilson (1989) beschreibt Rituale verschiedener Völker, die diesen Zweck erfüllen sollen. Zu unterscheiden von dieser naturwüchsigen Geschichte der Psychotraumatologie ist die Geschichte der modernen Wissenschaft und ihrer Beiträge zur Begründung explizit traumatologischer Konzepte psychologischer oder psychosomatischer Art. In die „natural history“-Forschung fallen folgende Fragen: Wie sind die Menschen in ihrer Geschichte und im interkulturellen Vergleich mit psychischer Traumatisierung umgegangen? Wie haben sie das Phänomen und die Folgen zu beschreiben versucht und welche natürlichen, „intuitiven“ Maßnahmen haben sie gegen Traumata entwickelt? Die wissenschaftlichen Ansätze unterscheiden sich von diesen intuitiven Versuchen durch bewusste Reflexion, Klassifikationsversuche und systematische Forschung. Weder die natürliche Geschichte der Psychotraumatologie noch ihre wissenschaftliche aber sind allein aus sich heraus zu verstehen. Sie müssen vielmehr untersucht werden im Zusammenhang mit erschütternden Ereignissen in der Sozialgeschichte.

Verschiedene wissenschaftliche Konzepte zur Erklärung und Heilung psychischer Traumata sind bei historischen Anlässen entstanden. Das Konzept der „traumatischen Neurose“ wurde im 19. Jahrhundert entwickelt und im 1. Weltkrieg ausgebaut, als die Psychiatrie mit den Opfern von Kriegsneurosen konfrontiert war. Die wissenschaftliche Beschäftigung mit psychischer Traumatisierung wurde nach dem 2. Weltkrieg durch Überlebende des Holocaust angeregt. In den Entschädigungsverhandlungen vertraten vor allem deutsche Psychiater die These, KZ-Folgeschäden seien maßgeblich auf die erbliche Veranlagung der Betroffenen zurückzuführen. Pross (1995) hat dieses unrühmliche Kapitel der deutschen Nachkriegspsychiatrie unter dem Titel „die Verfolgung der Verfolgten“ medizingeschichtlich aufgearbeitet. Die unsinnige Argumentation hat in der Folgezeit jedoch zu verstärkten Forschungsbemühungen geführt, die unsere Kenntnis der Traumafolgen allmählich auf ein wissenschaftliches Fundament stellen.

Ein weiteres historisches Ereignis, das zur Entwicklung der Psychotraumatologie beitrug, war der Vietnamkrieg. Viele Kriegsveteranen entwickelten psychopathologische Auffälligkeiten. Sie mussten in eigenen Anlaufstellen und „veteran-centers“ betreut werden. Aus der Arbeit der Psychologen, Ärzte, Sozialarbeiter und Pädagogen mit dieser Klientel erwuchs allmählich ein immer detaillierteres Wissen über den Zusammenhang zwischen Kriegssituation und Verarbeitung traumatischer Erlebnisse, das u. a. zur Formulierung des sog. „posttraumatischen Stresssyndroms“ (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) geführt hat. Auch Naturkatastrophen haben die Traumaforschung verstärkt, wie etwa die Flutkatastrophe bei Buffalo Creek in West-Virginia im Jahre 1972. Aus der ersten Hilflosigkeit gingen intensive Forschungsarbeit und therapeutische Bemühungen um die Opfer hervor.

Neben Naturkatastrophen und Kriegen sind als Anstoß für die psychotraumatische Forschungsarbeit auch soziale Bewegungen zu nennen, vor allem solche, die sich gegen Unterdrückung und Ausbeutung wenden. Die Arbeiterbewegung und andere emanzipatorische Strömungen haben ausbeuterische Arbeitsverhältnisse angeprangert, zur Humanisierung der Arbeit beigetragen und zusammen mit den geistigen Kräften der Aufklärung die Abschaffung der Kinderarbeit in Europa erreicht. Seit der Französischen Revolution wurde die Folter in aller Welt geächtet. Die Frauenbewegung hat immer wieder verdeckte Gewaltverhältnisse gegen Frauen und Kinder an die Öffentlichkeit gebracht. Initiativen gegen Kindesmisshandlung und sexuellen Kindesmissbrauch sowie allgemein gegen Unterdrückung und Benachteiligung von Kindern sind zu erwähnen, ferner Befreiungsbewegungen sozial unterdrückter Minderheiten und Völker oder Initiativgruppen, die sich mit diesen Befreiungskämpfen solidarisierten. Im Folgenden wenden wir uns zunächst der „natural history“ zu und kehren dann zur wissenschaftlichen Traumadiskussion zurück.

1.3.1 Naturgeschichte der Psychotraumatologie

Um diese Geschichte zu schreiben, müssen wir uns vor allem mit den kulturellen Erfindungen der Menschheit befassen. Manche Rituale, Sitten und Gebräuche entstammen der Not, mit psychischer Traumatisierung zurechtzukommen. Trauerrituale, die in allen Zeiten und bei allen Völkern verbreitet sind, können hier als Beispiel gelten. Mythen, Religionen, später auch Literatur und Philosophie sind voll von Auseinandersetzung mit Leiden und Tod und dem Eindruck, der Prägewirkung, den diese bei den betroffenen Menschen hinterlässt (→ Todesprägung). Letztlich sind die Menschen in ihren kulturellen Schöpfungen bemüht, eine Antwort zu finden auf die Sinnfrage, welche Leiden, Tod, soziale Gewalt und Naturkatastrophen aufwerfen. Vor allem vom Umgang der Dichterinnen und Dichter mit diesen Problemen kann eine wissenschaftliche Psychotraumatologie lernen. Dichter haben immer wieder traumatisierende Lebensumstände beschrieben und Möglichkeiten der Betroffenen, in ihnen zu überleben. Oft hatte die Darstellung aufrüttelnde und sozial verändernde Auswirkungen. Ein Beispiel ist der Roman „Oliver Twist“ von Charles Dickens. Darin wird einmal die psychische Situation eines Jungen beschrieben, der seine Eltern verloren hat. Sozialkritisch wird zudem dargestellt, wie soziale Einrichtungen, die diese schwere Lebenslage mildern sollen, zusätzlich noch zur Erniedrigung und Traumatisierung der Betroffenen beitragen können. Viele Märchen handeln vom Umgang mit Traumen und von Möglichkeiten ihrer schrittweisen Überwindung (vgl. etwa die Untersuchung von „Prinz Eisenherz“ bei Holderegger 1993)

Ein anderer Zugang zur Kulturpsychologie des Traumas besteht darin, das Lebenswerk kreativer Künstler, von Dichtern und Schriftstellern etwa, auf die Traumabewältigung hin zu untersuchen, die in ihrer literarischen Schöpfung zum Ausdruck kommt. Der Philosoph und Schriftsteller Jean-Paul Sartre beispielsweise hatte um das erste Lebensjahr ein schweres → Deprivationstrauma erlitten, dessen Auswirkung sich bis in seine berühmte Autobiographie „les mots“ (1965) und die Entwürfe seiner Philosophie aufzeigen lässt (Fischer 1992). Wie viele andere Künstler ist Sartre ein Beispiel für kreative Traumabewältigung. Solche Beispiele werfen ein Licht auf die soziale Funktion von Kunst und Philosophie, deren Beitrag zu einem kreativen und kulturell tradierbaren Umgang mit Traumatisierung von den Kulturwissenschaften gerade erst entdeckt wird. Aus der psychoanalytischen Literaturwissenschaft kann die Methode des „traumaanalogen Verstehens“ von Vietighoff-Scheel (1991) erwähnt werden. An Texten von Kafka zeigt die Autorin in sehr subtiler Weise Mechanismen literarischer Traumadarstellung und -verarbeitung auf. Eine Übersicht über psychoanalytische Beiträge zur Literaturtheorie und -forschung bietet das Kompendium von Pfeifer (1989). Psychologisch-historische Forschungsansätze wie etwa die „Geschichte der Kindheit“ von DeMause (1977) haben unser historisch vergleichendes und systematisches Wissen über traumatische Lebensbedingungen in der Kindheit sehr erweitert.

An der „Ilias“, einem Kriegsbericht aus dem europäischen Altertum lässt sich zeigen, dass Homer, der „Geschichtsschreiber“ und Dichter, traumatische Reaktionen eindringlich zu schildern verstand. Shay (1991) macht darauf aufmerksam, dass die Ilias ein Kriegstrauma detailliert beschreibt und auch Wege zu seiner Überwindung aufzeigt. Der bedeutendste Held der Griechen, Achilles, entwickelt im Kampf vor Troja psychotraumatische Symptome, die recht genau denen, die wir heute kennen, entsprechen.

Shay nennt folgende Merkmale dieser besonderen Form von Kriegstraumatisierung: ein Erlebnis von Verrat oder ein Verstoß gegen das, was der Soldat als sein gutes Recht betrachtet; enttäuschter Rückzug auf einen kleinen Kreis von Freunden und Kameraden; Trauer- und Schuldgefühle wegen des Todes eines besonders befreundeten Kameraden; Lust auf Vergeltung; nicht mehr heimkehren wollen; sich wie tot fühlen; dann eine berserkerartige Raserei mit Entehrung des Feindes und extremen Grausamkeiten. Einzelne Symptome oder auch das gesamte Syndrom finden sich gehäuft in den Berichten von Kriegsteilnehmern, die nach ihrem Einsatz ein psychotraumatisches Belastungssyndrom entwickeln.

Achilles gerät mit dem Heerführer der Griechen, Agamemnon, in Streit, nachdem ihm dieser seine Lieblingssklavin Briseis genommen hatte, welche Achilles für besondere Tapferkeit als Beute zugesprochen worden war. Achilles zieht sich schmollend zurück und pflegt eine intensive Freundschaft mit Patroklos. Als dann die Griechen von den Trojanern immer stärker in die Defensive gedrängt werden, bittet Agamemnon den Achilles als den tapfersten und bewährtesten Krieger, seinen Rückzug aufzugeben, in die Schlacht einzugreifen und das griechische Heer zu retten. Achilles weigert sich und lässt statt dessen seinen Freund Patroklos kämpfen. Diesem gelingt es, die Trojaner zurückzuschlagen. Schließlich wird Patroklos jedoch von Hektor, dem tapfersten Kriegshelden der Trojaner getötet.

Als Achilles die Botschaft von Patroklos̓ Tod überbracht wird, verfällt er in einen affektiven Ausnahmezustand mit extremen Schuldgefühlen, Selbstvorwürfen und heftiger Trauer, den Homer folgendermaßen beschreibt:

„Patroklos liegt nun tot und sie kämpften bereits um den Leichnam. Nackt wie er ist; denn die Waffen besitzt der geschmeidige Hektor. Sprach̓s (der Bote) und jenen (Achilles) umfing die finstere Wolke der Trauer. Gleich mit den beiden Händen den Staub, den geschwärzten ergreifend, überstreut er den Kopf und entstellt er sein liebliches Antlitz. Asche haftete rings am Nektar duftenden Kleide. Selbst aber lag er groß, lang niedergestreckt in dem Staube, raufte sein Haar und beschmutzt̓ es sogleich mit den eigenen Händen“ (Homer, Illias, 18. Gesang, Vers 20, Übers. Hans Rupe: 1990, 387).

Seiner Mutter Tetis, die ihn trösten will, schwört Achilles, nicht eher aus dem Kriege zurückzukehren, bis er den Tod seines Freundes Patroklos an Hektor gerächt habe. Er verfällt darauf in eine raptusartige, berserkerhafte Raserei, worin er alle Rücksichten vergisst und viele Trojaner tötet, schließlich auch Hektor, den Mörder seines Freundes.

Shay beschreibt diesen berserkerhaften Ausnahmezustand als Verlust von Furcht und jedem Gefühl eigener Verletzlichkeit; es wird keine Rücksicht auf die eigene Sicherheit genommen; eine übermenschliche Kraft und Ausdauer entwickelt sich; Wut, Grausamkeit ohne Einhalten oder Unterscheidungsfähigkeit; eine Übererregtheit des autonomen Nervensystems, von den Betroffenen oft beschrieben als „Adrenalinrausch“ oder „als käme Elektrizität aus mir heraus“ (570).

So ergeht es auch dem Achilles. Er steigert sich immer weiter in sein rauschhaftes Racheerleben hinein und scheut nicht einmal davor zurück, den Leichnam des getöteten Gegners, des Helden Hektor zu entehren und ihm die Bestattung zu verweigern. Schließlich erscheint Hektors Vater Priamos, der schon dem Tode nahe ist und bittet Achilles, seinen Sohn herauszugeben. Nach langer Debatte geht dieser schließlich auf die Bitte ein und kehrt so zur Normalität der damaligen Kriegssitten zurück, in denen die Entehrung des toten Feindes dem stärksten Tabu unterlag. Jetzt gibt Achilles auch seinen sozialen Rückzug auf und wird wieder zu einem „normalen“ griechischen Krieger.

Achilles̓ gefährlicher Ausnahmezustand begann demnach mit einer Verletzung von Regeln und Gebräuchen, die im damaligen Griechenland heilig waren. Shay hat in seiner Arbeit mit kriegstraumatisierten Vietnamveteranen beobachtet, dass ein Verstoß gegen geschriebene oder ungeschriebene Regeln selbst in Kriegszeiten, in denen viele der sonst gültigen Normen außer Kraft gesetzt sind, einer späteren psychotraumatischen Belastungsstörung vorausgegangen war. Paradox genug macht sich die traumatische Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis, die wir unserer Traumadefinition zugrunde legen, selbst unter den weitgehend anomischen Bedingungen des Krieges als besonderer traumatogener Faktor bemerkbar.

1.3.2 Wissenschaftsgeschichte der Psychotraumatologie

Unter den wissenschaftlichen Pionierleistungen, die in der Psychotraumatologie zusammenfließen, sind u. a. der sehr eigenständige Ansatz von Janet zu nennen, die Psychoanalyse und die auf den schwedischen Internisten Selye zurückgehende Stress- und → Copingforschung. Pierre Janet (1859-1947) und Sigmund Freud (1856-1939), Begründer der Psychoanalyse, waren Zeitgenossen. Während Freud und sein Werk vor allem auch für den therapeutischen Umgang mit Traumatisierung historisch sehr bedeutsam wurde, blieben Janets Arbeiten lange Zeit ohne großen Einfluss, wurden dann aber in ihrer Pionierrolle für die Psychotraumatologie gewürdigt. Van der Kolk et al. (1989), die sich mit Janet als einem Vorläufer der modernen Psychotraumatologie befassen, bemerken dazu:

„Es ist eine Ironie, daß in den ausgehenden Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts die Psychiatrie erst langsam eine Wissensbasis wiederentdeckt über die Auswirkung von Traumatisierung auf psychologische Prozesse, die zentral war in den europäischen Konzeptionen der Psychopathologie während der letzten Jahrzehnte des vergangenen Jahrhunderts“ (Übers. die Verf., 365).

Demnach hat es beinahe 100 Jahre gedauert, bis die Arbeiten Janets wieder die Bedeutung erlangten, die sie für Psychologie, Psychopathologie und Psychiatrie um die Jahrhundertwende hatten. Janet hatte seinerzeit ebenso wie zeitweilig auch Freud, mit dem berühmten Hypnosearzt Charcot an der Pariser Salpetriere zusammengearbeitet. Aus den Hypnoseexperimenten und den therapeutischen Ansätzen Charcots ging hervor, dass zahlreiche psychopathologische Auffälligkeiten und Symptombildungen, unter denen die psychiatrischen Patienten litten, mit verdrängten Erinnerungen an traumatische Erlebnisse zusammenhingen. Janet zog als erster den Begriff der → Dissoziation als Erklärungskonzept heran. Dissoziationen ergeben sich nach Janet als Folge einer Überforderung des Bewusstseins bei der Verarbeitung traumatischer, überwältigender Erlebnissituationen. In seiner Arbeit „L̓automatisme psychologique“ (1889) führt er aus, dass die Erinnerung an eine traumatische Erfahrung oft nicht angemessen verarbeitet werden kann: sie wird daher vom Bewusstsein abgespalten, dissoziiert, um zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufzuleben, entweder als emotionaler Erlebniszustand, als körperliches Zustandsbild, in Form von Vorstellungen und Bildern oder von Reinszenierungen im Verhalten. Die nicht integrierbaren Erlebniszustände können im Extremfall zur Ausbildung unterschiedlicher Teilpersönlichkeiten führen, was der dissoziativen Identitätsstörung entspricht. Janet hat als erster Gedächtnisstörungen beschrieben, die mit Traumatisierung einhergehen. Er erklärte postexpositorische Amnesien oder Hypermnesien (übergenaue Erinnerungsbilder) als eine Art Übersetzungsfehler, als Unfähigkeit, die traumatische Erfahrung in eine weniger furchterregende Erzählung übertragen zu können (Janet 1904).

Die Unterscheidung verschiedener Repräsentationsformen des Gedächtnisses, wie sie auch in der modernen kognitiven Forschung üblich ist, in enaktiv (verhaltensgesteuert), ikonisch (bildhaft) und symbolisch-linguistisch (Kihlstrom 1984) hat Janets Student Jean Piaget aufgegriffen und auf die Entwicklungsstadien von sensomotorisch-präoperationalen und symbolgesteuert-operationalen Denkvorgängen übertragen. Janets Arbeiten sind vielfach im Werk von Piaget wirksam geworden. Den traumazentrierten Ansatz Janets hat Piaget allerdings nicht weiterverfolgt. Bedeutsam auch heute noch für die Psychotraumatologie ist Janets Entdeckung, dass traumatische Erfahrungen, die nicht mit Worten beschrieben werden können, sich in Bildern, körperlichen Reaktionen und im Verhalten manifestieren. Der „unaussprechliche Schrecken“, den das Trauma hinterlässt, entzieht sich den höheren kognitiven Organisationsebenen, hinterlässt aber seine Spuren auf elementaren, → semiotisch niedrigeren Repräsentationsstufen. Wir bezeichnen diese psychische Struktur mit Erinnerungsfragmenten auf unterschiedlichen Repräsentationsebenen und der charakteristischen Spaltung von Wahrnehmungs- und Handlungsteil als → Traumaschema.

Festzuhalten als Verdienst dieses Forschers bleibt eine recht differenzierte Theorie über Traumatisierung und Gedächtnisstörungen, Reinszenierung des Traumas im Verhalten und auf unterschiedlichen kognitiven Repräsentationsebenen. Besonders bedeutsam ist Janets Konzept einer Dissoziation unterschiedlicher Bewusstseinszustände, die in extremen Fällen zu sich verselbständigenden Teilpersönlichkeiten führen kann. In der psychoanalytischen Theorietradition wurde das Konzept sich verselbständigender Erlebniszustände nur von wenigen Forschern aufgegriffen so etwa von Paul Federn (1952) mit seiner Theorie der „Ich-Zustände“ oder von Mardi Horowitz (1979) in seinem Konzept der „states of mind“, von persönlichkeitstypischen Erlebniszuständen oder Stimmungslagen (vgl. hierzu auch Fischer 1989). Ansonsten hat die Entwicklung der Traumatheorie bei Freud einen etwas anderen Verlauf genommen und andere Akzente gesetzt.

Die Frage, wie weit zwischen Janet und Freud grundsätzlich vereinbare oder einander ausschließende Traumakonzeptionen vorliegen, ist nicht leicht zu entscheiden. Fest steht jedenfalls, dass Freud unterschiedliche Akzente setzte. Auch in Freuds frühen Werken findet sich der Begriff Dissoziation. Freud führte aber bald das Konzept der Abwehr ein, als deren Prototyp die Verdrängung gelten kann. Dabei handelt es sich um ein motiviertes, absichtsvolles Vergessen. Traumatische Erfahrungen werden also demzufolge nicht nur deshalb dissoziiert, weil das Bewusstsein momentan mit ihrer Verarbeitung überfordert wäre. Vielmehr werden sie vom Bewusstsein aktiv ferngehalten, weil ihre Integration die Persönlichkeit mit unangenehmen oder gar unerträglichen Affekten überlasten würde.

In seiner Beschäftigung mit dem psychischen Trauma hat Freud sehr unterschiedliche Epochen durchlaufen. In einer frühen Phase, wie sie sich z. B. in den Studien zur Hysterie (1875) widerspiegelt, war er davon überzeugt, dass eine reale traumatische Erfahrung, insbesondere sexuelle Verführung von Kindern, jeder späteren hysterischen Störung zugrundeliege. In einer späteren Forschungsperiode (etwa ab 1905) relativierte er diese Auffassung. Mit der Erforschung des kindlichen Sexuallebens arbeitete Freud die Rolle kindlicher Triebwünsche und Phantasiebildungen bei der Entstehung neurotischer Störungen heraus. An einer realen Verführung als möglicher Ursache späterer Störungen hielt Freud allerdings weiterhin fest: „...ich kann nicht zugestehen, dass ich in meiner Abhandlung 1896 „Über die Ätiologie der Hysterie“ die Häufigkeit oder die Bedeutung derselben überschätzt habe, wenngleich ich damals noch nicht wusste, dass normal gebliebene Individuen in ihren Kinderjahren die nämlichen Erlebnisse gehabt haben können, und darum die Verführung höher wertete als die in der sexuellen Konstitution und Entwicklung gegebenen Faktoren“ (Freud 1905d, 91).

Aus heutiger Sicht stellt sich die Frage, wie weit Freud in seiner frühen Forschung zur Entstehungsgeschichte der Hysterie einer einseitigen Stichprobenauswahl zum Opfer gefallen war. Unter seinen Patientinnen, die in den Studien zur Hysterie erwähnt sind, befand sich möglicherweise eine überhöhte Quote mit realen sexuellen Missbrauchserfahrungen in der Kindheit. Freuds Schlussfolgerung, dass hysterischen Störungen in jedem Falle sexuelle Verführung zugrunde liegen müsse, war forschungslogisch und empirisch tatsächlich nicht haltbar. Heute wissen wir, dass sexueller Missbrauch in der Kindheit zwar auch zu einer hysterischen Störung führen kann, ebenso gut aber auch zu anderen Bildern wie dem Borderline-Syndrom oder dissoziativen Störungen (vgl. Kap. 9.4.6) Auch in der „follow-back“-Perspektive hat eine neurotische Störung, eine hysterische Neurose keineswegs immer psychotraumatische Ursachen. Unterschiedliche biologische und sozialisatorische Einflüsse können eine neurotische Entwicklung einleiten, darunter etwa auch die Verwöhnung von Kindern durch überfürsorgliche Erwachsene. Zudem können sehr unterschiedliche kindliche Traumen später zu einem ähnlichen Störungsbild führen. Ein Deprivationstrauma kann ein depressives, narzisstisches, aber auch hysterisches Störungsbild nach sich ziehen, abhängig wohl vor allem von unterschiedlichen Konstellationen der traumatischen Situation. Nach Kriterien der psychotraumatologischen Forschungslogik hatte Freud gute Gründe, seine erste, pauschal verallgemeinernde Theorie von der Ätiologie der Hysterie zu revidieren.

Daraus ist gegen Freud wiederholt der Vorwurf abgeleitet worden, er habe die Verführungstheorie aufgegeben, um der sozialen Ächtung zu entgehen, die mit seiner frühen Entdeckung verbunden war (etwa Masson 1984b). Zweifellos hatte Freud an ein Tabu gerührt, wie so oft bei psychotraumatologischen Forschungsthemen. Freud berichtet von einem Vortragsabend im „Psychiatrischen Verein“ Wien. Dort hatte er seine Thesen zur Ätiologie der Hysterie vorgetragen. Die Reaktion der Kollegen schildert er in einem Brief an seinen Freund Fließ folgendermaßen:

„Ein Vortrag über Ätiologie der Hysterie im Psychiatrischen Verein fand bei den Eseln eine eisige Aufnahme und von Krafft-Ebing (dem Chef der Psychiatrischen Universitätsklinik) die seltsame Beurteilung: Es klingt wie ein wissenschaftliches Märchen. Und dies, nachdem man ihnen die Lösung eines mehrtausendjährigen Problems, ein caput Nili, aufgezeigt hat!“ (aus den Briefen an Fließ, Freud 1962).

Freud fuhr fort, wie wir aus der erweiterten Ausgabe der Briefe an Fließ inzwischen wissen: „Sie können mich alle Gernhaben“. Er war also keineswegs gewillt, die neue Entdeckung dem gängigen Vorurteil zu opfern. Auch hat er sie später nicht pauschal als irrtümlich bezeichnet. Der Nachweis zwischen traumatischer Kindheitserfahrung und späterer Pathologie wurde in den Studien zur Hysterie sorgfältig geführt. Wir können diese Schrift auch heute noch als einen differenzierten Beitrag zur Erforschung traumatischer Prozesse nach sexuellem Kindesmissbrauch lesen. Vorbildlich sind sie in ihrer Rekonstruktion des komplexen Zusammenhangs zwischen traumatischer Situation, Reaktion und Prozess, der einer ebenso differenzierten qualitativen Methodik bedarf, wie Freud sie damals in Ansätzen entwickelt hatte.

In seinen späteren Arbeiten hat sich Freud stärker der Erforschung des Innenlebens zugewandt als zur Zeit der „Studien“, so z. B. in den „drei Abhandlungen zur Sexualtheorie“ (1905d), in denen er die Phasen der → psychosexuellen Entwicklung erforschte. Der Vorwurf, er habe mit der Hinwendung zu den Sexualphantasien der Kinder und ihrer eigenen sexuellen Neugierde und Aktivität die Verführungstheorie außer Kraft gesetzt oder „verraten“, scheint wenig überzeugend. Kinder haben ein eigenes erotisches und sexuelles Phantasieleben, das durch aktive Sexualisierung, wie sie zur pathogenen Dynamik bei sexuellem Kindesmissbrauch gehört (vgl. Abschnitt 9.4) traumatisch gestört wird. Die Überfremdung und Ausbeutung der kindlichen Spontaneität durch die Erwachsenen bildet hier, wie oft beim kindlichen Beziehungstrauma, ein → zentrales traumatisches Situationsthema und den Punkt → maximaler Interferenz von Subjekt und traumatogenen Situationsfaktoren. Wir verdanken Freud die Einsicht in die kindliche Erlebniswelt, ein Bild vom Kind als unverzagtem kleinem „Sexualforscher“, das mit seiner Intelligenz und Neugierde den Desorientierungsversuchen der Erwachsenen, den Geschichten vom Klapperstorch usf. hartnäckig widersteht. Kinder haben eigene sexuelle Wünsche, Bedürfnisse und Phantasien. Das macht sie besonders verletzlich gegenüber missbräuchlichem Verhalten, das den Entwicklungsaspekt dieser Bedürfnisse übergeht und sie den egoistischen Interessen der Erwachsenen unterwirft. Freud vorzuhalten, er habe den Kindesmissbrauch bagatellisiert oder womöglich noch gerechtfertigt, weil er das sexuelle Eigenleben des Kindes zum Gegenstand der psychoanalytischen Forschung machte, entspricht jener kognitiven Konfusion, die oft ein Ausdruck der grenzlabilen Missbrauchsdynamik ist und zusammen mit den übrigen traumatogenen Faktoren (vgl. Abschnitt 9.4.3) wie Verrat, Stigmatisierung und Misshandlung leider oft auch die wissenschaftliche Diskussion bei traumatologischen Tabuthemen bestimmt bzw. ersetzt.

So weit psychoanalysekritische Argumente sich auf diesem Niveau bewegen, müssen sie von einer wissenschaftlichen Psychotraumatologie nicht sonderlich ernst genommen werden. Autoren wie Alice Miller (1981) oder Masson (1984b) haben jedoch mit ihrer Psychoanalysekritik u. E. eine grundsätzliche, epistemologische Frage aufgeworfen, die sich etwa folgendermaßen formulieren lässt: Wie weit wird in der Psychoanalyse (und in der Psychologie überhaupt) ein Gleichgewicht zwischen „intrapsychischen“ Faktoren und externen Umweltfaktoren in seiner Bedeutung für die psychische Entwicklung anerkannt und angemessen berücksichtigt? Wie weit wird dieser dialektische Zusammenhang von subjektiver Bedürfniskonstellation und objektiven Situationsfaktoren mit der Konzentration auf rein „intrapsychische Verhältnisse“ unterlaufen? Ein kritischer Vorbehalt ist hier sicherlich angebracht bei einzelnen Studien oder auch psychoanalytischen Ansätzen, die bei traumatogenen Störungen keinen phänomenologisch ausgewiesenen Zusammenhang mit traumatischen Situationsfaktoren herzustellen vermögen. Diese Kritik wurde gegenüber den Theorien von Melanie Klein und Bion erhoben. Im Gegensatz dazu fordert Freuds ursprünglicher Traumabegriff dazu auf, pathogene Umweltkonstellationen systematisch in die psychoanalytische Untersuchung einzubeziehen. Freud knüpft zunächst an eine Analogie zum körperlichen Trauma an, wie folgende Definition verdeutlicht:

„Wir nennen so (traumatisch, d. Verf.) ein Erlebnis, welches dem Seelenleben innerhalb kurzer Zeit einen so starken Reizzuwachs bringt, daß die Erledigung oder Aufarbeitung desselben in normal-gewohnter Weise mißglückt, woraus dauernde Störungen im Energiebetrieb resultieren müssen.“ (GW XI, 284).

Eine ähnliche organische Metapher findet sich auch in Freuds Arbeit von 1920g, in „Jenseits des Lustprinzips“, worin er über die Selbstorganisation der lebendigen, organischen Substanz nachdenkt. Das lebende Bläschen wird vor Außenreizen durch eine Schutzhülle oder einen Reizschutz geschützt, der nur erträgliche Energiequantitäten durchlässt. Hat diese Hülle einen Einbruch erlitten, dann liegt ein Trauma vor. Nun ist es die Aufgabe des psychischen Apparates, alle verfügbaren Kräfte zu mobilisieren, um Gegenbesetzungen aufzurichten, die anflutenden Reizquantitäten zu binden und die Wiederherstellung des Lustprinzips zu ermöglichen.

Bedeutsam für Freuds Traumatheorie ist neben ihrer körperlich-organischen Metaphorik noch der Begriff der Nachträglichkeit. Ein Beispiel sind quasi-erotische Kontakte zwischen Erwachsenen und Kindern. Manchmal erst in der Pubertät kommen dem Kind die sexuellen Anklänge der Situation zu Bewusstsein. So wird die frühe Szene rückwirkend neu bewertet, diesmal im Bedeutungshorizont der entwickelten sexuellen Phantasien und Wünsche eines Adoleszenten. Hier nimmt der Traumabegriff eine Tendenz in sich auf, die sich in der gesamten Fortentwicklung des Freudschen Denkens findet: die zeitliche Einbindung der seelischen Phänomene in den Lebensentwurf und die Lebensgeschichte. Die Zeitstruktur der Nachträglichkeit muss beim Studium traumatischer Prozesse generell berücksichtigt werden. Dem trägt das → Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung Rechnung.

In einer späteren Epoche der Entwicklung des Traumabegriffs verschwindet Laplanche und Pontalis (1967) zufolge allerdings die ätiologische Bedeutung des Traumas für die Neurose zugunsten des Phantasielebens und der Fixierungen der Persönlichkeitsentwicklung auf verschiedenen Libidostufen. Genauer gesagt entwickelt Freud einen zweiten Traumabegriff. Neben unerträglichen Situationsfaktoren werden inakzeptable und unerträglich intensive Triebwünsche und -impulse als Traumafaktor untersucht. Wenn somit auch der traumabezogene Standpunkt nicht verlassen wird, wie Freud betont, so wird er doch in eine breitere ätiologische Konzeption einbezogen, die „innere“ Faktoren berücksichtigt wie die physische Konstitution und die Kindheitsentwicklung in ihrem gesamten Verlauf. Trauma wird jetzt Bestandteil einer Geschichte als Lebensgeschichte und als Geschichte der Entwicklung von Triebwünschen und Lebenszielen. In dieser weiten Konzeption der Neurose-entstehung ist das Trauma ein ätiologisches Moment unter anderen, das sich in einer → Ergänzungsreihe mit Erbfaktoren und Triebschicksal befindet. Der Ausdruck bezeichnet ein komplementäres Ergänzungsverhältnis interner und externer ätiologischer und pathogenetischer Faktoren, die sich zu einem pathologischen Schwellenwert aufschaukeln können. Die kritische Frage an den psychoanalytischen Umgang mit Traumata lässt sich folgendermaßen konkretisieren: Werden im Einzelfall beide Traumakonzepte – unerträgliche Situation vs. unakzeptabler Impuls – (→ Traumatisierung) gleichermaßen in Erwägung gezogen? Welchem Konzept wird der Vorzug gegeben? Bei nur oberflächlicher Kenntnis kann die „Situation“ allzu leicht als normal, unauffällig oder durchschnittlich betrachtet werden, wodurch ev. Traumafolgen „automatisch“ dem → Trieb- oder Phantasieleben der Persönlichkeit zugeschrieben werden. Solch eine Vorentscheidung kann weit reichende Konsequenzen haben. Wird z. B. die psychoanalytische Langzeitbehandlung traumatisierter Patienten nicht explizit auch als → Traumatherapie geführt (vgl. Abschnitt 4), so wird die Verleugnungstendenz des Opfers unterstützt, damit auch die gefährlichen Tendenzen zur Selbstbeschuldigung. Hier ist schon vom Therapiekonzept her eine Retraumatisierung des Patienten zu erwarten. Dieses Problem stellt sich besonders in der gegenwärtigen kleinianischen Richtung, die nach der Einschätzung von Schafer (1997, 354 passim) auf die Rekonstruktion und Aufarbeitung von Traumata generell zu verzichten scheint.

Eine extern traumatische Entstehungsgeschichte nimmt Freud bei der traumatischen Neurose an. Laplanche und Pontalis (1967, 521) fassen sein Verständnis dieses psychiatrischen Konzepts folgendermaßen zusammen:

„Hier sind 2 Fälle zu unterscheiden, a) das Trauma wirkt als auslösendes Element, es enthüllt eine präexistente neurotische Struktur, b) das Trauma hat einen determinierenden Anteil gerade am Inhalt des Symptoms. Wiederholung des traumatischen Ereignisses, immer wiederkehrende Alpträume, Schlafstörungen etc., was als ein wiederholter Versuch erscheint, das Trauma zu binden und abzureagieren; eine ähnliche Fixierung an das Trauma geht einher mit einer mehr oder weniger generalisierten Aktivitätshemmung des Subjekts. Diesem zuletzt genannten klinischen Bild behalten Freud und die Psychoanalytiker gewöhnlich die Bezeichnung traumatische Neurose vor“.

Während wir heute die erste Konstellation eher als auslösendes Moment einer neurotischen Reaktion bezeichnen, gehört zu den differenziellen Merkmalen der traumatischen Neurose der inhaltliche Bezug zwischen traumatischer Situation und der jeweiligen Symptomatik.

Unter den psychoanalytischen Autoren, die das Traumakonzept weiterentwickelt bzw. spezielle Bereiche der Traumatisierung näher erforscht haben, sind zu nennen Abraham Kardiner, Masud M. Khan, John Bowlby, Donald W. Winnicott, Max Stern, Henry Krystal und andere mehr (eine Übersicht bei Brett 1993). Kardiner verfasste sein Werk „The traumatic neuroses of war“ während des zweiten Weltkrieges im Jahre 1941. Seine klinische Erfahrung ging zurück auf die psychotherapeutische Arbeit mit amerikanischen Soldaten, die im Krieg gegen Nazi-Deutschland und Japan kämpften. Er war der erste, der die massiven physiologischen Begleiterscheinungen traumatischer Reaktionen schon in der Namengebung berücksichtigte, indem er von der traumatischen Neurose als einer „Physioneurose“ sprach. Kardiner formulierte ein Syndrom von Folgeerscheinungen, das in vielem bereits als Vorläufer des heutigen basalen PTBS gelten kann. Er übernahm die von Sandor Rado geprägte Sichtweise der Neurose als einer Form des Anpassungs- und Bewältigungsversuchs und wies darauf hin, dass es wichtig sei, den Sinn hinter den Symptomen zu entdecken, um die Folgeerscheinungen zu verstehen. Folgende Leitmerkmale wurden von Kardiner aufgeführt: 1. Schrumpfen oder Einengung des Ichs (ego contraction); 2. Ausgehen der inneren Ressourcen oder energetische Verarmung; 3. „disorganization“, was wir heute als Strukturverlust und evtl. auch Dissoziation bezeichnen würden.

Die Symptomatik, die er im Einzelnen beschrieb, war sehr komplex. Sie konnte akut oder chronisch sein und bestand aus Ermüdungserscheinungen und Lustlosigkeit, Depressionen, schreckhaften Reaktionen, wiederkehrenden Alpträumen, Phobien und Ängsten, die situationsbezogen mit dem Trauma assoziiert waren, eine Mischung aus impulsivem Verhalten und Unbeständigkeit der zwischenmenschlichen Beziehungen sowie eine Neigung zu Misstrauen, Verdächtigungen und Ausbrüchen von Wut und Gewalttätigkeit.

Eine Erweiterung des Freudschen Traumakonzeptes findet sich bei Masud Khan mit seinem Begriff des → kumulativen Traumas (1963). Hier addieren sich Ereignisse und Belastungen, die jedes für sich subtraumatisch, d. h. unter der Schwelle der Traumatisierung im engeren Sinne verbleiben würden, zu einer insgesamt traumatischen Verlaufsgestalt. Immer wenn das Ich seinen Schutzschild, seine Reiz-Abwehr-Barriere wieder aufrichten will, tritt statt sozialer Unterstützung eine weitere Belastung ein. Dies lässt auf die Dauer die Selbstschutzfunktionen des Ich zusammenbrechen.

Zu erwähnen sind auch die Ausführungen von D. W. Winnicott – eines Londoner Kinderarztes und Psychoanalytikers – zum Trauma und zur Auswirkung von Traumata, dessen Werk zu den gedankenreichsten der Psychoanalyse zählt. Winnicott geht davon aus, dass die frühkindliche Entwicklung nur dann ungestört verläuft, wenn das Kind in der frühesten Lebensperiode auf eine Umwelt trifft, die seine noch unentwickelten Möglichkeiten so optimal ergänzt, dass es sich der Illusion kindlicher Allmacht, einer völligen Verfügungsgewalt über die psychosoziale Umgebung überlassen kann. Allein diese Allmachtillusion ermöglicht eine selbstbewusste Entwicklung, die dem Kind die Gewissheit vermittelt, seine Umweltbedingungen kreativ gestalten zu können. Auch wenn die Illusion später schrittweise abgebaut wird, bleibt sie doch die Grundlage späterer „Selbsttätigkeit“ („self efficacy“ in der „sozial-kognitiven Lerntheorie“ von Bandura 1976) und schöpferischer Leistungen, welche die sozial und physikalisch vorgegebene Umwelt nicht passiv hinnehmen, sondern sie auf die menschlichen Bedürfnisse und Möglichkeiten hin ausgestalten. Durch Versagen der Umwelt oder durch Übergriffe gegenüber dem Kind kommt es zu einer Minitraumatisierung, welche die kindliche Allmachtphantasie zerstört und eine verfrühte → Desillusionierung bewirkt. Statt einer „genügend guten“ Umgebung, die sich in ausreichendem Maß den kindlichen Bedürfnissen anpasst, muss nun umgekehrt das Kind sich seiner Umgebung anpassen, was es in dieser frühen Periode überfordert. So kommt es zum Aufbau eines falschen Selbstsystems, worin das Subjekt sich den Umweltanforderungen unterwirft und dabei oft lebenslang begleitet ist von einem Gefühl der Fremdheit und inneren Leere, der Empfindung, in seinen Handlungen selbst nicht wirklich präsent zu sein (Winnicott 1954; Schacht 1996).

Ein Autor, der in einem psychoanalytischen Verständnishorizont arbeitet, ausgebildeter Analytiker war und psychoanalytische Konzeptionen eigenständig weiterentwickelt hat, ist John Bowlby. Er war einer der ersten Psychoanalytiker, die empirische Forschung mit psychoanalytischer Theorie und Praxis verbanden. So entstand das auch heute noch bedeutendste Standardwerk zum → Deprivationstrauma. In den drei Arbeiten „Separation“, „Bounding“ sowie „Loss, Mourning and Depression“ (1976, 1987) hat Bowlby Forschungen und Konzepte zur Auswirkung von frühkindlicher Deprivation wie z. B. früher Elternverlust, häufig wechselnde Beziehungserfahrungen und Trennungstraumata zusammengefasst. Bowlby verbindet psychoanalytisches Gedankengut und die subtilen Beobachtungen, die in der psychoanalytischen Situation möglich werden mit einer Vielzahl anderer Ansätze, von kognitiver Entwicklungspsychologie über neurobiologische Konzepte und Verhaltensbiologie bis hin zur Soziologie, → Epidemiologie und Kulturgeschichte. Auch in methodischer und methodologischer Hinsicht kann Bowlbys Werk als Vorbild für die Psychotraumatologie betrachtet werden.

Max Stern (1988) sieht die unmittelbare Folge von massiver Traumatisierung in einer katatonoiden Reaktion einerseits, einem Erstarren und in einem agitierten Bewegungssturm andererseits. Dies sind die ersten Notfallreaktionen auf massive psychische Traumatisierung. H. Krystal (1968) greift die katatonoide Reaktion von Stern auf und sieht sie als Folge von massiver anhaltender psychischer Traumatisierung. In diesen Zuständen, in der so genannten katastrophischen Reaktion, verfällt das Individuum in völlige Hilflosigkeit. Hier ergibt sich eine Parallele zum Konzept der erlernten → Hilflosigkeit nach Seligman. Die katatonoide Reaktion auf ein katastrophisches Trauma kann zur Aufgabe aller Selbsterhaltungsfunktionen und somit, im übertragenen Sinne, zum psychogenen Tod führen. In der Psychoanalyse war Krystal der erste, der zwischen massiver katastrophischer Traumatisierung und leichteren Formen des Traumas deutlich unterschieden hat.

Eine dritte Forschungsrichtung, die zur Entstehung der Psychotraumatologie wesentlich beigetragen hat, ist die Stressforschung mit den Pionierarbeiten von Selye. Selye näherte sich der Frage belastender Umweltfaktoren als Internist unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Reaktionen und der Krankheiten, die durch kurz- oder langfristige Belastung hervorgerufen werden können. Im Jahre 1936 formulierte er sein Modell der → Stressreaktion mit den drei Phasen des Alarms, des Widerstandsstadiums und schließlich des Erschöpfungsstadiums. Die Alarmreaktion ist gekennzeichnet durch einen erhöhten Sympathicotonus und eine sympathicoton gesteuerte „Bereitstellungsreaktion“, bei der der Energieumsatz erhöht und ATP-Reserven freigesetzt werden. Im Widerstandsstadium werden denn diese Reserven des Körpers genutzt, um die massive Belastung kompensieren zu können. So kommt es physiologisch etwa zur Produktionssteigerung von Nebennierenhormonen wie Cortisol und zur Erhöhung des Blutzuckerstoffwechsels. Dauert der dann pathogene Umweltreiz, der „Stressor“, wie Selye ihn nannte, weiter an, so treten massive und zum Teil irreversible Folgen auf wie Dekompensation der Reproduktionsfunktionen und Sexualfunktionen, der Wachstumsvorgänge und der Immunkompetenz. Ebenfalls kann andauernder Stress in klinisch relevantem Maße die Wundheilung beinträchtigen (Gouin 2011). Als Extrembeispiel können die nach den langdauernden Stellungskriegen beobachteten „Kriegszitterer“ gelten. Unter dem dauerhaft fortgesetzten extremen Stress entwickelte sich ein Syndrom, das zum Teil schwersten Tremor bis hin zur Gangunfähigkeit beinhaltete.

Selye unterteilte die Umweltreize in Stressoren mit positiver versus negativer Bedeutung für den Organismus. Die positiven nannte er Eustress (von altgr. eu = wohl, gut), die negativen Disstress (von altgr. dys = schecht). Er ging davon aus, dass die organismische Reaktion auf negative Stressoren gleichförmig sei. Diese Annahme konnte erst in letzter Zeit physiologisch widerlegt werden. So ergaben etwa Untersuchungen, die Weiner (1984) zusammenfasst, dass eine differenzielle physiologische Reaktion auf verschiedenartige Umweltsituationen schon im Tierversuch zu beobachten ist. Weiner bezeichnete das 3-phasige Verlaufsmodell der Stressreaktion nach Selye auch als generelles Adaptationssyndrom (GAS), das umweltabhängig spezifische Varianten aufweisen kann.

Die Untersuchungen Selyes haben sich für die Erforschung der Psychosomatik innerer Krankheiten sehr fruchtbar ausgewirkt. Zumal Selye auch schon psychologische Symptome beschrieben hat, die dem physiologischen Stressverlauf entsprechen, kann man diese Forschungsrichtung insgesamt als wichtigen Beitrag zu einer psychologischen und psychosomatischen Traumatologie bezeichnen. Das Ungleichgewicht zwischen Organismus und Umwelt wurde in seinen Folgen auf verschiedenen Ebenen des psychophysischen Weltverhältnisses erforscht – eine Konstellation, die im Modell des → Situationskreises nach Thure v. Uexküll und Wesiack veranschaulicht werden kann, das wir im Abschnitt 2.2 zur Darstellung traumatischer Situationserfahrungen verwenden.

Da Selye einen „Reiz“, den Stressor und andererseits eine organismische „Reaktion“, die Stressreaktion als Bezugspole seines Modells gewählt hatte, wurde die Stressforschung, besonders innerhalb der nordamerikanischen Psychologie und Medizin über lange Zeit nach dem → behavioristischen Reiz-Reaktions-Modell fortgeführt. In dieser Interpretation „bewirkt“ der Stressor als Reiz unmittelbar die Stressreaktion und schließlich die Krankheit, eine Vereinfachung gegenüber einem → ökologischen Verständnis der Subjekt-Objekt-Beziehung, die zwar, und das ist der für die Traumaforschung wertvolle Aspekt des Modells, zur Analyse von Umweltfaktoren anregt, aber dem subtilen Zusammenspiel von Subjekt und Objekt im Erleben von Stress und Trauma zu wenig Aufmerksamkeit schenkt. Erst im Zuge der sog. kognitiven Revolution gegenüber dem → Behaviorismus entstand eine differenziertere Konzeption der Subjekt-Umwelt-Beziehung, wie zum Beispiel im sog. „transaktionalen Stressmodell“ nach Lazarus (1984). Organismus und Umwelt werden hier als aufeinander bezogene Größen gefasst, eine Vorstellung, die sich einer ökologischen und dialektischen Konzeption, von der wir ausgehen, zumindest annähert. Dementsprechend wurden jetzt auch subjektive „Vermittlungsgrößen“ wie z. B. → Abwehr- und → Copingprozesse berücksichtigt. Es entstand eine Forschungsrichtung, die salopp als „Stress- and Coping-Approach“ bezeichnet wird. Hierin verbinden sich kognitiv-behaviorale Ansätze mit Konzepten der Anpassungs- und Bewältigungsmechanismen aus der psychoanalytischen Ich-Psychologie. Der „Stress und → Coping“-Zugang ist neben der Psychoanalyse eine der Strömungen, die in der Psychotraumatologie zusammenfließen. Faszinierend ist die Beobachtung, dass Forschungsrichtungen mit zunächst völlig unterschiedlichem Ausgangspunkt und unterschiedlichen Begriffssystemen sich zunehmend auf die Wechselwirkung zwischen Individuum und Umwelt zu konzentrieren beginnen, sobald sie sich mit Phänomenen der Traumatisierung befassen. Von daher sollte die immer genauere phänomenologische Beschreibung und wissenschaftliche Erforschung der menschlichen Umweltbeziehung in ihren subjektiven wie objektiven Aspekten die epistemologische Grundlage der Psychotraumatologie bilden.

1.4 Diagnostik als „Momentaufnahme“: Syndrome der allgemeinen und speziellen Psychotraumatologie

Wir schlagen in diesem Lehrbuch eine Betrachtungsweise psychotraumatischer Phänomene vor, die wesentlich am Verlaufsprozess psychischer Traumatisierung ausgerichtet ist. Dieser Zugang scheint uns den bisher bekannten Phänomenen am besten zu entsprechen, da hier die Variationsbreite der individuellen Biographien und Lebensentwürfe konzeptuell in den Blick genommen wird. Klassifikatorische, taxonomische Systeme haben dagegen etwas Statisches und können der Gefahr einer einseitigen und damit auch willkürlichen diagnostischen Klassifikation von Individuen oder Gruppen nur schwer entgehen. Während ein Verlaufsmodell vom zeitlichen Längsschnitt von Lebensläufen oder geschichtlichen Prozessen ausgeht, versuchen diagnostische Taxonomien, diese zeitlich bewegten dynamischen Phänomene in überzeitliche statische Raster einzufangen. Man kann diese querschnitthaften Aufrisse von Biographien mit einer oder mehreren Momentaufnahmen vergleichen, die aus dem Handlungsverlauf beispielsweise eines Spielfilms herausgelöst werden. Solche Standphotos können gelingen, sie können für die Rolle und den Schauspieler im „Lebensfilm“ charakteristisch sein, sie können seine Verfassung zutreffend wiedergeben. Es ist aber auch möglich, dass die Momentaufnahme ganz untypisch ausfällt. Aus Bedürfnissen von klinischer Praxis und Forschung heraus sind andererseits die „Blitzlichter“ und querschnitthaften Momentaufnahmen, die uns Diagnosen und Testuntersuchungen liefern, unverzichtbar. Die Kunst besteht darin, Längs- und Querschnittmethoden so aufeinander abzustimmen, dass die „Momentaufnahme“, um im Bild zu bleiben, wesentliche Züge auch der dynamischen Verlaufsprozesse erfasst.

In der Psychotraumatologie müssen wir mit einer Vielzahl von Symptomen und Syndromen als mögliche Folgeerscheinungen rechnen. Diese lassen sich auf die Variationsbreite traumatischer Situationen einerseits, individueller Reaktionen andererseits zurückführen, vor allem aber auf die wechselseitige Verschränkung von objektiven und subjektiven Momenten, die sich aus der im Lebenslauf gebildeten individuellen Wirklichkeitskonstruktion des Menschen ergibt. Natürlich bedeutet diese Variationsbreite keineswegs Regellosigkeit und reinen Zufall. Hier herrschen neben allgemeinen Gesetzmäßigkeiten auch Regeln, die man paradoxerweise vielleicht als „individuelle Gesetzmäßigkeiten“ (→ individuell-nomothetischer Ansatz) bezeichnen kann. Letztere immer besser zu verstehen, ist ein besonders lohnenswertes Ziel psychotraumatologischer Forschung und therapeutischer Praxis.

Um terminologisch der Bandbreite möglicher Folgeerscheinungen des Traumas zu entsprechen, schlagen wir vor, von allgemeinen und speziellen psychotraumatischen Syndromen zu sprechen. Die Unterscheidung entspricht dem Aufbau dieses Lehrbuchs in einen Teil I, der von allgemeinen Gesetzmäßigkeiten traumatischer Erfahrungsprozesse handelt und Teil II mit einer Auswahl spezieller traumatischer Situationen und Situationskonstellationen. Vergewaltigung, Deprivation, Folter, sexueller Missbrauch in Kindheit oder in Psychotherapie und Psychiatrie sind Beispiele für Themen der speziellen Psychotraumatologie. Die Bandbreite dieser in sich gleichwohl typisierbaren traumatischen Situationserfahrungen ist so groß, dass bei den Folgeerscheinungen ein einheitliches „Traumasyndrom“ kaum zu erwarten ist. Vielmehr hat sich auch bisher schon „spontan“ bei Forschern und Klinikern die Gewohnheit gebildet, besondere Syndrome in diesen Bereichen zu beschreiben: etwa ein Vergewaltigungstrauma, → professionales Missbrauchstrauma, spezielle Dynamiken und Folgen bei sexuellem Kindesmissbrauch, ein KZ-Syndrom, ein Foltersyndrom usf. Dem wollen wir Rechnung tragen, indem wir diese als „Syndrome der speziellen Psychotraumatologie“ oder als „spezielle psychotraumatische Belastungssyndrome“ bezeichnen (spezielle PTBS). Sie werden zumeist nach der traumatischen Situation benannt. Natürlich treten auch bei den speziellen Syndromen aus den genannten Gründen wiederum vielfältige individuelle Varianten auf.

Als Syndrome der allgemeinen Psychotraumatologie oder als allgemeine psychotraumatische Belastungsyndrome bezeichnen wir hingegen solche Klassifikationen, die versuchen, Symptome und Syndrome zu formulieren, die mehreren speziellen Syndromen oder vielleicht sogar allen gemeinsam sind. Hier bewegen wir uns also auf einer abstrakteren Ebene mit allen Vor- und Nachteilen weit reichender Verallgemeinerung. Dennoch scheinen sich hier einige Taxonomien herauszubilden, die für die klinische Praxis und weitere Forschung heuristisch von großer Bedeutung sein können. Am bekanntesten ist das sog. „posttraumatische Stresssyndrom“ (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) aus dem Diagnostisch Statistischen Manual der nordamerikanischen psychiatrischen Gesellschaft, das nachfolgend beschrieben wird.

Tabelle 2: Diagnostische Kriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-5

A. Bedrohung mit Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt in einer oder mehreren der folgenden Formen:

1)Direktes Erleben eines der traumatischen Ereignisse.

2)Persönliches Miterleben eines dieser traumatischen Ereignisse bei anderen Personen.

3)Mitteilung, dass eines der traumatischen Ereignisse einem engen Familienmitglied oder einem Freund widerfahren ist. Im Falle eines Todesfalles (drohenden Todes) muss dieser durch einen Unfall oder eine Gewalthandlung eingetreten sein.

4)Wiederholte Konfrontation mit aversiven Details einer traumatischen Situation (z. B. Notfallhelfer, die Leichenteile einsammeln müssen; Polizeibeamte, die wiederholt mit Details kindlicher Missbrauchsgeschichten konfrontiert sind). (Exposition durch elektronische Medien, Fernsehen, Film oder Bilder nur dann, wenn sie beruflich bedingt ist.)

B. Eines oder mehrere der folgenden Intrusionssymptome, die mit dem Trauma assoziiert sind und nach dem Trauma auftreten:

1)Wiederholte eindringliche belastende Erinnerungen an das traumatische Erlebnis. (Bei Kindern > 6 Jahre kann das traumatische Erleben in wiederholten Spielszenen ausgedrückt werden, in denen Aspekte des Traumas dargestellt werden.)

2)Wiederholte und belastende Träume, in denen der Inhalt und/oder der Affekt des Traums in Beziehung zum Trauma stehen. (Bei Kindern können Angstträume ohne erkennbaren Inhalt vorkommen.)

3)Dissoziative Symptome (z. B. Flashbacks), in denen die Person fühlt oder handelt, als ob sich die traumatische Situation gerade wiederholt. (Die Reaktionen können in einem Kontinuum vorkommen, wobei bei einer maximalen Ausprägung ein völliger Verlust der Wahrnehmung der aktuellen Umgebung auftreten kann.)

4)Intensive oder anhaltende psychische Belastung bei Konfrontation mit internen oder externen Reizen, die die traumatische Situation symbolisieren oder an einen Aspekt des Traumas erinnern.

5)Deutliche körperliche Reaktionen bei Konfrontation mit internen oder externen Reizen, die die traumatische Situation symbolisieren oder an einen Aspekt des Traumas erinnern.

C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, auf mindestens eine der folgenden Weisen:

1)Vermeidung belastender Erinnerungen, Gedanken oder Gefühlen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen.

2)Vermeidung externer Reize, die an das Trauma erinnern (Personen, Plätze, Unterhaltungen, Aktivitäten, Situationen).

D. Negative Veränderungen der Kognitionen und der Stimmung nach dem Trauma. Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor:

1)Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern (als Folge einer dissoziativen Amnesie und nicht durch andere Faktoren wie z. B. eine Hirnverletzung, Alkohol oder Drogen bedingt).

2)Persisierende und übersteigerte negative Kognitionen oder Erwartungen in Bezug auf sich selbst, andere oder die Welt (z. B. „Ich bin schlecht“, Man kann niemandem trauen“, „Die gesamte Welt ist gefährlich“, „Mein gesamtes Nervensystem ist für immer zerstört“).

3)Andauernde kognitive Verzerrungen in Hinblick auf die Ursachen oder die Folgen der traumatischen Situation, die dazu führen, dass die Person sich selbst oder anderen Vorwürfe macht.

4)Anhaltende negative Emotionen (z. B. Angst, Furcht, Ärger, Schuld, Scham).

5)Deutlich vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten.

6)Gefühl der Entfremdung von anderen Personen.

7)Anhaltende Unfähigkeit, positive Emotionen zu empfinden (z. B. Fröhlichkeit, Zufriedenheit, Liebe).

E. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals und übersteigerter Reaktionen. Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor:

1)Irritabilität und aggressive Ausbrüche (ohne oder nach geringer Provokation), die sich in verbalen oder körperlichen Aggressionen gegen andere Personen oder Objekten manifestieren.

2)Rücksichtslosigkeit und selbstzerstörerisches Verhalten.

3)Gesteigerte Wachsamkeit.

4)Übertriebene Schreckreaktionen.

5)Konzentrationsschwierigkeiten.

6)Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafstörungen, unruhiger Schlaf).

F. Das Störungsbild (Kriterien B, C, D und E) dauert länger als einen Monat.

G. Das Störungsbild verursacht klinisch bedeutsames Leiden oder eine Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen oder anderer bedeutsamer Fähigkeiten.

H. Das Störungsbild ist nicht auf physiologische Effekte von Substanzen (z. B. Medikamente, Alkohol) oder eine andere körperliche Erkrankung zurückzuführen.

Die American Psychiatric Association (APA) veröffentlichte 2013 die nunmehr fünfte Version ihres Klassifikationssystems Diagnostic and Statistical Manual for Psychiatric Disorders (American Psychiatric Association 2013). Die Traumata und belastungsbezogenen Störungen erhalten hier erstmals ein eigenständiges Kapitel um den selbständigen Charakter der Syndrome in Abgrenzung zu den anderen Angststörungen zu zeigen (Ausführlich zum Übergang von DSM-IV-TR zu DSM-5 siehe Friedman et al. 2011b; Friedman, Keane, & Resick, 2014; Friedman, Resick, Bryant & Brewin, 2011a; Kapfhammer, 2014; Weathers, 2017; Wittchen, Heinig, & Beesdo-Baum, 2014).

Gründe für die Herauslösung aus dem Kapitel der Angststörungen. Ätiologische Überlegungen werden bei der Klassifikation der Störungen im DSM in der Regel ausgeklammert, um sich auf eine spezifische Symptombeschreibung zu beschränken. Doch gerade bei den traumata– und belastungsbezogenen Störungen ist die ätiologische Komponente zwingend notwendig. Auch im DSM-5 wird die Posttraumatische Belastungsstörung, sowie auch alle anderen Traumastörungen, als Symptomkomplex in Folge der Exposition einer oder mehrerer traumatischer Ereignisse aufgefasst.

Werden nur die Symptome betrachtet, ergeben sich vielfältige Überlappungen mit anderen Syndromen. So finden sich Symptome des Hyperarousals (Schlaflosigkeit, Konzentrationsschwäche und gesteigerte Schreckhaftigkeit) auch bei allgemeinen Angsterkrankungen. Physiologische Erregungszustände, Derealisation und Depersonalisation finden sich auch bei den Panikstörungen, persistierende, intrusive Gedanken zeigen sich auch bei der Zwangsstörung, der Depression, der generalisierten Angststörung und der Panikstörung (Friedman et al. 2011b).

Die DSM-5 Arbeitsgruppe stellt zurecht die Annahme einer Angstkonditionierung als Grundlage der Erkrankung in Frage. Bei erfolgter Angstkonditionierung zeigt sich oftmals ein spezifisches Muster neuronaler Erregung zwischen den Mandelkernen, dem medialen Präfrontalkortex und Kortex Insularis bei erhöhter Reaktivität der Mandelkerne (Duvarci u. Pare 2014; Janak u. Tye 2015). Bei Patienten mit PTBS, insbesondere bei jenen mit dissoziativen Symptomen wie Depersonalisierung und Derealisierung, zeigt sich hingegen eine reduzierte Reaktivität der Mandelkerne (Lanius et al. 2010). Anders als bei möglichen assoziativen Furcht- und Angstlernprozessen empfinden Patienten mit PTBS oftmals auch Scham, Schuld und/oder Ärger, so dass die Störung bereits in ihrer Konstruktion über das Bild der Angsterkrankung hinausgeht.

Diagnostik der posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-5. Die Diagnostik der Posttraumatischen Belastungsstörung im DSM-5 unterscheidet zwischen einem ätiologischen Kriterium (A), vier Symptomgruppe (B–E), einem zeitlichen Kriterium (F), einem Kriterium subjektiver Belastung (G) und einem Kriterium zum Ausschluss der Symptome als Folge anderer Erkrankungen oder von Substanzmissbrauch (H). Darüber hinaus können dissoziatives Erleben und ein verspäteter Symptombeginn spezifiziert werden (siehe Tabelle 2).

Kriterium (A): Ein traumatisches Ereignis – bspw. die Bedrohung mit dem Tod oder schwerer Verletzung und sexuelle Gewalt – muss direkt selbst erlebt oder direkt bezeugt werden. Von einem derartigen Erlebnis zu erfahren, wenn es Familienmitgliedern oder Freunden widerfuhr, kann ebenfalls auslösendes Momentum sein. Neu ist, dass nur ein objektives ätiologisches Kriterium der Traumaexposition gefordert wird. Bislang war für eine Diagnose nach DSM zusätzlich eine intensive emotionale Reaktion in Form von Angst, Hilflosigkeit und Entsetzten notwendig. Dieses subjektive ätiologische Kriterium war bereits Bestandteil des Kriterienkataloges des DSM-III und wurde im DSM-IV gar zur notwendigen Voraussetzung einer Diagnose. Allerdings zeigte sich, dass emotionale Reaktionen wie Ärger und Scham den gleichen prädiktiven Wert eines späteren Auftretens einer PTBS aufweisen (Breslau u. Kessler 2001). Post-hoc-Studien belegen, dass bei gleichbleibender Symptombelastung und Schwere der Erkrankung rund 20 Prozent der Betroffenen das subjektive Kriterium der intensiven emotionalen Reaktion nicht zeigen (O‘Donnell, Creamer, McFarlane, Silove, & Bryant 2010). Das trifft insbesondere auf ausgebildete Fachkräfte wie Rettungsassistenten und Soldaten zu (Friedman et al. 2014, 45), sodass die Notwendigkeit der subjektiven Belastung für eine Diagnose zu einer strukturellen Benachteiligung dieser Gruppen führte.

Die Kriterien der Symptomgruppen wurden auf vier erweitert, nachdem man in faktorenanalytischen Untersuchungen fand, dass neben der im DSM-IV-TR beschriebenen Trias aus traumabezogenem intrusivem Wiedererinnern, Vermeidung und emotionaler Betäubung auch negative Veränderungen von Kognition und Stimmung wesentlich zur Syndromkonstruktion beitragen (Yufik u. Simms 2010). So umfassen die Symptomgruppen nun Intrusionen (B) als wiederkehrende und belastende Erinnerungen, Träume, Flashbacks oder Stressreaktionen auf internale oder externale Reize als Symbole oder Hinweise auf das im Kriterium (A) beschriebene Erleben. Das bisherige Kriterium der Vermeidung und Betäubung (Numbing) wurde unterteilt in eine passive Vermeidung (C) und Dysphorie (D), wobei letzteres um die häufig anzutreffende Selbstzuweisung von Schuld sowie die Gefühle der Unzulänglichkeit, Schwäche und negativen Zukunftsaussicht ergänzt wurde. Somit wurde hier die bereits erwähnte Erweiterung des emotionalen Erlebens um Zustände der Schuld, Scham und Ärger berücksichtigt. Im Symptomkomplex des Hyperarousal (E) steht im DSM-5 die Verhaltenskomponente im Vordergrund und auf eine Bestimmung emotionaler Zuständen wurde verzichtet. Dies trägt auch den Erkenntnissen Rechnung, dass aggressives Verhalten ein bona fide Symptom der Posttraumatischen Belastungsstörung ist (Elbogen et al. 2010). Der Komplex umfasst nun Schlaflosigkeit, Konzentrationsprobleme, Hypervigilanz und Schreckhaftigkeit sowie leichtsinniges und selbstverletzendes Verhalten. Alle Symptome müssen mindestens vier Wochen vorliegen (F), um eine spontane Selbstheilung zunächst zu ermöglichen.

Wie bei anderen Symptomklassen des DSM-5 wurde für die Posttraumatische Belastungsstörung das Kriterium der subjektiven Belastung und Beeinträchtigung aufgenommen, so dass eine Posttraumatische Belastungsstörung nur diagnostiziert werden sollte, wenn auch eine subjektive Belastung des Patienten vorliegt (G). Des Weiteren dürfen die Symptome nicht auf den Gebrauch von Substanzen oder andere somatische Ursachen zurückgeführt werden können (H). Im ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, Kapitel V, Forschungskriterien) der Weltgesundheitsorganisation findet sich unter F43.1 eine analoge Klassifikation.

In der Verlaufsbetrachtung der traumatischen Reaktion, erst recht aber im traumatischen Prozess können die Phasen von Verleugnung und Intrusion zeitlich alternieren. Manche Patienten sind vorübergehend sogar symptomfrei und entwickeln Symptome erst bei einer situativen Neuauflage der traumatischen Erfahrung.

In deutscher Übersetzung schlagen wir für die im PTSD anvisierte Symptomkonstellation die Bezeichnung → basales psychotraumatisches Belastungssyndrom (bPTBS) vor. Diese Übersetzung ist der englischen Abkürzung relativ ähnlich, in der Terminologie aber aus verschiedenen Gründen nicht völlig identisch. Wir halten zunächst die Vorsilbe posttraumatisch für zweifelhaft, da sie eine Gleichsetzung von Trauma und traumatischem Ereignis suggeriert, während Trauma nach unserem Verständnis und auch im üblichen Sprachgebrauch eher einen prozessualen Verlauf nahelegt. Das „Trauma“ ist nicht vorbei, wenn die traumatische Situation oder das traumatische Ereignis vorüber ist. Weiterhin halten wir die Wortverbindung von Trauma und Stress für problematisch. In deutschen KZ-Gutachterverfahren der Nachkriegszeit wurde der Stressbegriff beispielsweise dazu verwendet, ein Trauma auszuschließen. Einige Gutachter gestanden zwar zu, dass der Aufenthalt in einem Konzentrationslager für die Betroffenen „Stress“ bedeutet habe. Jetzt noch anhaltende Symptome seien auf konstitutionelle biologische Faktoren zurückzuführen. Tatsächlich sah die klassische Stresstheorie keine irreversiblen Symptome und Langzeitschäden vor. Auch besteht Grund zur Annahme, dass sich die Physiologie der → Stressreaktion von der der → traumatischen Reaktion qualitativ unterscheidet. Der Ausdruck „psycho-traumatisch“ erscheint uns dagegen klarer als die Wortkombination von Trauma und Stress und speziell in Deutschland historisch weniger belastet. Unter Stressreaktion verstehen wir demgegenüber die Antwort des Organismus auf eine kritische Belastungssituation und kritische Ereignisse, wobei es in der Regel nicht zu der für die Traumareaktion charakteristischen qualitativen Veränderung von psychischen und/oder organischen Systemen kommt.

Die vorgeschlagene Wortwahl schließt Übergänge zwischen Trauma und Stress nicht aus, ohne jedoch beide Termini in einem Ausdruck zusammenzufügen. Zudem hat unser terminologischer Vorschlag den Vorteil, das im „PTSD“ (nach DSM und ICD) benannte Symptombild in ein breites Spektrum psychotraumatischer Syndrome einzufügen und führt damit fort von der Vorstellung, es gäbe auf der phänomenalen Ebene ein einziges Syndrom, die PTSD.

Die Bezeichnung basal im Terminus basales PTBS ist nicht im Sinne eines umfassenden Katalogs aller psychotraumatischen Symptome zu verstehen, sondern im Sinne von basalen oder Grunddimensionen der traumatischen Reaktion, die auch dann wirksam sind, wenn phänomenal noch andere Merkmale in Erscheinung treten. Bei der Untersuchung der traumatischen Reaktion in Abschnitt 2.3 werden wir zeigen, dass der Wechsel von Verleugnung und möglichst dosiertem Wiederzulassen der traumatischen Erinnerungsbilder ein Grundmuster in der Psychophysiologie der Traumaverarbeitung darstellt. Everly (1995) schlägt ein zwei Faktoren-Modell der Traumafolgen vor, das sich aus dem Zusammenwirken einer im wesentlichen physiologisch gesteuerten Erregungsdimension und der psychischen Dimension des Diskrepanzerlebnisses ergibt, welches mit der traumatischen Erfahrung verbunden ist (Everly u. Lating 1995, 27-48). Erregungsdimension und psychologisches Trauma können nach Everly grundsätzlich unabhängig voneinander variieren. Extreme Erregungszustände des ZNS, die in Abhängigkeit von extremen Stressoren auftreten und im Übrigen einer Bahnung im limbischen System unterliegen können, führen wiederum zu körperlichen Störungen wie Koronarerkrankung oder Magenulcera, die bei geringerem zentralnervösem Aktivationsniveau nicht zu erwarten sind. Grundsätzlich kann dem „2-Faktoren-Modell“ zufolge extreme psychische Belastung auch mit vergleichsweise geringem Aktivierungsniveau einhergehen, eine Konstellation, die physiologisch gesehen dann weniger gravierende Folgen erwarten lässt. Wenn wir nun den zweiphasigen Prozess von Intrusion vs. Verleugnung/Vermeidung als basales Merkmal der psychischen Traumaverarbeitung verstehen, repräsentieren die drei Dimensionen des bPTBS – intrusive Erinnerungsbilder, Verleugnung/Vermeidung und das physiologische Erregungsniveau in der Tat die basalen Dimensionen von Traumaverarbeitung und Symptomproduktion. Das bPTBS umfasst demnach drei grundlegende Dimensionen, die bei jeder Traumatisierung angesprochen sind.

Abhängig von der Natur der jeweiligen traumatischen Situation und der Disposition des Individuums können die drei Dimensionen des bPTBS recht unterschiedlich ausgeprägt sein. Daraus ergeben sich phänomenal wiederum unterschiedliche Symptombilder. Bei extremer Ausprägung der Verleugnungs-/Vermeidungsdimension sind die sog. „frozen states“ (nach Mardi Horowitz 1976) beobachtbar, apathisch-depressive Erstarrungszustände mit emotionaler Anästhesie und einem katatonieähnlichen Verhaltensbild, ev. auch psychosomatischen Begleiterkrankungen. Die Extremform der Intrusionskomponente führt dagegen zu einem agitierten Erregungszustand und hilfloser Überflutung durch traumatische Reize bzw. Erinnerungen. Extremvarianten der physiologischen Erregungskomponente gehen mit einem langanhaltenden Erregungszustand einher, der ebenfalls eine Reihe körperlicher Erkrankungen nach sich ziehen kann.

Als Beispiele solcher „Erregungskrankheiten“ führt Everly (1995, 44) auf: Bluthochdruck, Kammerflimmern im Zusammenhang mit psychischen Belastungen, kardiale nichtischämische Muskeldegeneration, koronare Herzerkrankungen, Migräne, Raynaudsche Krankheit, Spannungskopfschmerz, funktionelle Störungen des muskulären Apparates, Magengeschwüre und Colon irritabile (chronische nicht primär organische Durchfallerkrankung).

Diese Erkrankungen können sich im Gefolge extremer und langanhaltender Aktivationsperioden des autonomen Nervensystems einstellen. Viele von ihnen wurden beispielsweise als Komponenten des KZ-Syndroms bei ehemaligen KZ-Häftlingen festgestellt, jedoch erst nach langer Auseinandersetzung mit den deutschen Gutachtern auch rechtlich als Haftschaden anerkannt. Sie zählen nicht zum Algorithmus des bPTBS (im Sinne der PTSD), auch nicht die katatonieähnlichen „frozen states“ oder die extremen Erregungszustände.

Versteht man das Syndrom jedoch verlaufstheoretisch als Momentaufnahme von Prozessen traumatischer Erlebnisverarbeitung, so werden auch diese Symptome als Extremvariante der drei Komponenten (Erinnerung, Verleugnung und Erregung) erkennbar, die an der Traumareaktion generell beteiligt sind. Im Sinne eines dynamisierten Verständnisses der bPTBS halten wir es für nützlich, auch die zuvor aufgeführte Extremausprägung der einzelnen Dimensionen und ihre Folgeerscheinungen in den Syndromalgorithmus einzubeziehen auf Kosten der Forderung, dass für die Diagnose alle drei Dimensionen mit Symptomen besetzt sein müssen, wie es das jetzige PTSD vorsieht.

Verzögertes PTBS. Das basale psychotraumatische Belastungssyndrom kann auch nach Monaten, manchmal erst nach Jahren in Erscheinung treten. Auch diese Beobachtung spricht u. E. dafür, psychische Traumatisierung als einen Verlaufsprozess zu verstehen. Hier kann das Erlebnismoment der Nachträglichkeit beteiligt sein, wenn dem früheren Erlebnis erst im Nachhinein eine existenziell bedrohliche Bedeutung verliehen wird. Bedingt durch eine Wiederholung von Komponenten der traumatischen Situation, durch Lebenskrisen oder „Passagen“ im Lebenszyklus (wie Adoleszenz, Elternschaft, Altern) kann ein bis dahin latentes → Traumaschema stimuliert werden und zur Symptomproduktion beitragen.

Victimisierungssyndrom. Frank Ochberg, ein Traumaforscher aus Michigan, der sich vor allem mit Therapie für Opfer von Gewaltverbrechen befasst, hat für die traumatische Auswirkung von Gewalterfahrungen eine Symptomliste vorgeschlagen (1988), die er später zu einem Syndrom zusammenfasste mit einem eigenen Kalkül für die Diagnose analog zum bPTBS (1993). Das Syndrom besteht aus drei Kriterien (A, B, C) und 10 Symptomen (siehe Tabelle 3).

Tabelle 3: Victimisierungssyndrom nach Ochberg (1993, 782, Übers. G. F. und P. R.)

A. Die Erfahrung einer oder mehrerer Episoden von physischer Gewalt oder psychischem Missbrauch oder Nötigung zu sexueller Aktivität, dies entweder als Opfer oder als Zeuge.

B. Die Entwicklung von mindestens x (Anzahl muss noch festgelegt werden) der folgenden Symptome (nicht vorhanden vor der Victimisierungserfahrung):

1)Ein Gefühl, den täglichen Aufgaben und Verpflichtungen nicht mehr gewachsen zu sein, welches über das Erlebnis von Ohnmacht in der speziellen traumatischen Situation hinausgeht (z. B. allgemeine Passivität, mangelnde Selbstbehauptung, oder fehlendes Vertrauen in die eigene Urteilsfähigkeit).

2)Die Überzeugung, dass man durch die Victimisierungserfahrung dauerhaft beschädigt ist (z. B. wenn ein missbrauchtes Kind oder ein Opfer von Vergewaltigung der Überzeugung ist, dass es für andere nie mehr attraktiv sein kann).

3)Gefühle von Isolation, Unfähigkeit, anderen zu vertrauen oder mit ihnen Intimität herzustellen.

4)Übermäßige Unterdrückung oder exzessiver Ausdruck von Ärger.

5)Unangemessene Bagatellisierung von zugefügten (psychischen oder physischen) Verletzungen.

6)Amnesie des traumatischen Erlebnisses.

7)Die Überzeugung des Opfers, an dem Vorfall eher die Schuld zu tragen als der Täter.

8)Eine Neigung, sich der traumatischen Erfahrung erneut auszusetzen.

9)Übernahme des verzerrten Weltbildes des Täters in der Einschätzung von sozial angemessenem Verhalten (z. B. die Annahme, dass es in Ordnung ist, wenn Eltern sexuelle Beziehungen zu ihren Kindern unterhalten oder dass es in Ordnung ist, wenn ein Ehemann seine Frau schlägt, damit sie gehorcht).

10)Idealisierung des Täters.

C. Dauer des Syndroms von mindestens einem Monat.

Ochberg bringt mit diesem Vorschlag u. E. einige der symptomatischen Besonderheiten zum Ausdruck, die durch eine traumatische Erschütterung des → kommunikativen Realitätsprinzips entstehen. Insofern erscheint es uns angebracht, das Victimisierungssyndrom (VS) zu den Syndromen der allgemeinen Psychotraumatologie zu rechnen mit spezieller Relevanz für soziale Gewalterfahrungen. Es überschneidet sich in einigen Punkten mit dem basalen psychotraumatischen Belastungssyndrom, benennt aber zusätzlich Aspekte einer Erschütterung und Verzerrung von Prämissen unserer sozialen Welterfahrung, die im bPTBS noch nicht erfasst sind. Für die → Diagnostik der Folgen von Gewalterfahrung sollte das Victimisierungssyndrom (VS) ergänzend zum bPTBS berücksichtigt werden.

Komplexes psychotraumatisches Belastungssyndrom. In mancher Hinsicht eine Verbindung zwischen bPTBS und VS stellt das → komplexe psychotraumatische Belastungssyndrom nach Judith Herman und Bessel van der Kolk dar („complex PTSD“, im Folgenden abgekürzt als kPTBS). Die Folgen vor allem von schwerster, langanhaltender und wiederholter Traumatisierung wie etwa nach Folter, Lagerhaft und fortgesetzter Misshandlung sucht das kPTBS zu beschreiben. DESNOS ( = Diagnosis of Extreme Stress Not Otherwise Specified) hat als Arbeitsgruppe wesentliche Kriterien erarbeitet, die als Grundlage der erweiterten Trauma-Kriterien im DSM-5 angenommen werden können, auch wenn es hier nach wie vor keine eigene Definition für das komplexe PTBS gibt. Auch die Arbeitsgruppe um das Manual der Weltgesundheitsorganisation, die ICD, bereitet derzeit eine diagnostische Kategorie zum „Persönlichkeitswandel nach katastrophischen Erfahrungen“ vor. Der Vorschlag von Herman u. van der Kolk umfasst 7 Kriterien bzw. Symptomgruppen (Tabelle 4). Diese ausführlicheren Formulierungen finden sich in der aktuell (Stand: Mai 2018) in der Finalisierung begriffenen ICD-11 wieder (Tabelle 5).

Tabelle 4: Komplexes psychotraumatisches Belastungssyndrom (Herman 1992, 121, Übers. G. F. u. P.R.)

1.Unterworfensein unter totalitäre Kontrolle über einen längeren Zeitraum (Monate bis Jahre) mit Beispielen wie Geiselhaft, Kriegsgefangenschaft, Überleben von Konzentrationslagern und einiger religiöser Kulte. Weitere Beispiele sind die Opfer totalitärer Systeme im sexuellen und familiären Bereich, wie Überlebende von familiärer Gewalt, Kindesmisshandlung, sexuellem Kindesmissbrauch und organisierter sexueller Ausbeutung.

2.Veränderungen der Affektregulierung mit anhaltenden dysphorischen Verstimmungen, chronischer Beschäftigung mit Suizidideen, Neigung zu Selbstverletzungen, explosiver oder extrem unterdrückter Wut (ev. im Wechsel), zwanghafter oder extrem gehemmter Sexualität (ev. im Wechsel).

3.Veränderungen des Bewusstseins, wie Amnesie oder Hypermnesie für traumatische Ereignisse, dissoziative Episoden, Depersonalisation/Derealisation, Wiedererleben der traumatischen Erfahrungen entweder in Form intrusiver Symptome oder in Form von ständigem Grübeln.

4.Veränderungen des Selbstbildes mit Gefühlen von Hilflosigkeit und Initiativverlust; Scham, Schuldgefühlen und Selbstanklage; eigener Wertlosigkeit oder Stigmatisierung; Gefühl, völlig verschieden von anderen zu sein (etwas Besonderes beispielsweise, Erleben äußerster Einsamkeit, die Überzeugung, von niemandem verstanden werden zu können oder nicht menschlich zu sein).

5.Veränderungen in der Wahrnehmung des Täters, wie ständige Beschäftigung mit ihm (z. B. auch in Form von Rachegedanken); eine unrealistische Sichtweise des Täters als übermächtig (Vorsicht! Das Opfer kann die Macht des Täters unter Umständen realistischer einschätzen als der Therapeut); Idealisierung des Täters oder paradoxe Dankbarkeit ihm gegenüber; das Gefühl einer besonderen oder übernatürlichen Beziehung zum Täter; Übernahme von Weltanschauung oder Rechtfertigungen des Täters.

6.Veränderung der sozialen Beziehungen mit Isolation und Rückzug, Abbruch von intimen Beziehungen, fortgesetzte Suche nach einem Retter (kann wechseln mit Isolation und Rückzug), ständigem Misstrauen, wiederholtem Versagen beim Schutz der eigenen Person.

7.Veränderung von Stimmungslagen und Einstellungen wie Verlust von Zuversicht, Gefühle von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung.

Tabelle 5: Vorläufige ICD-11 Kriterien für die komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (Übers. A. G. F.)

Die komplexe posttraumatische Belastungsstörung (komplexe PTBS) ist ein Störungsbild, das sich nach dem Erleben eines einzelnen Ereignisses oder einer wiederholten Serie von Ereign issen, die extreme, dauerhafte oder repetitive Charakteristika zeigen und als besonders bedrohlich und erschreckend erlebt werden und vor denen eine Flucht schwierig oder unmöglich ist (z. B. Folter, Versklavung, Genozid, dauerhafte häusliche Gewalt, wiederholter sexueller oder physischer Kindesmissbrauch) entwickeln kann. Das Störungsbild ist charakterisiert durch die Kernsymptome der Posttraumatischen Belastungsstörung; dies bedeutet alle diagnostischen Voraussetzungen der Posttraumatischen Belastungsstörung lagen zu mindestens einem Zeitpunkt im Verlauf der Erkrankung vor. Zusätzlich ist die komplexe Posttraumatische Belastungsstörung durch folgende Merkmale bestimmt:

1)schwerwiegende und weitreichende Störung der Affektregulation;

2)andauernde Selbstüberzeugungen, minderwertig, unterlegen oder wertlos zu sein, die mit tiefen und weitreichenden Gefühlen von Scham, Schuld und Versagen gegenüber dem traumatischen Ereignis / dem Täter einhergehen;

3)dauerhafte Schwierigkeiten im Aufrechterhalten von Beziehungen und Nähegefühlen zu anderen.

Die Störung verursacht erhebliche Einschränkungen auf persönlicher, familiärer, sozialer oder beruflicher Ebene oder in anderen wichtigen Lebensbereichen.

Mit dem komplexen PTBS kommt die Psychotraumatologie dem Ziel näher, Klassifikationssysteme für ein weites Spektrum von Folgeerscheinungen zu entwickeln, das von Stressreaktionen über die Folgen einmaliger traumatischer Ereignisse (Typ-I-Trauma) bis hin zu langdauernder Extremtraumatisierung reicht. Brett (1991) hat in diesem Sinne dafür plädiert, von einem „Traumaspektrum“ auszugehen, in dem die psychotraumatologischen Folgeerscheinungen anzusiedeln sind.

Dissoziative Identitätsstörung. Die Dissoziativen Störungen folgen im DSM-5 den Trauma- und Stressbezogenen Störungen, wobei das DSM-5 nun die zahlreichen Belege berücksichtigt, denen zufolge die Dissoziativen Störungen zum Traumaspektrum gerechnet werden müssen (wie bereits in früheren Auflagen dieses Lehrbuches hier beschrieben). Insbesondere die Kriterien der Dissoziativen Identitätsstörung (als Extremvariante einer „multiplen Persönlichkeitsorganisation“) wurden angepasst, um aufzuzeigen, dass die Symptome der Identitätsstörung durch den Patienten selbst mitgeteilt, aber auch nur beobachtbar sein können. Vorhandene Erinnerungslücken müssen sich nicht länger auf traumarelevante Inhalte beziehen und können auch alltägliche Ereignisse umfassen. Zu den mindestens zwei unterschiedlichen Identitäten oder Persönlichkeitszuständen wird ergänzt, dass diese in manchen Kulturen als pathogene Besessenheit beschrieben werden. Das DSM-5 führt die in Tabelle 6 genannten Kriterien an.

Tabelle 6: Dissoziative Identitätsstörung nach DSM-5

A. Das Vorhandensein von zwei oder mehreren unterscheidbaren Identitäten oder Persönlichkeitszuständen, die in manchem kulturellen Kontext als spirituelle Besessenheit beschrieben werden können. Die Unterbrechung der Identität beinhaltet eine deutliche Diskontinuität der Selbstwahrnehmung, begleitet von ähnlichen Veränderungen in Affekterleben, Verhalten, Bewusstsein, Gedächtnis, Wahrnehmung, Denken, und / oder sensomotorischen Funktionen. Diese Merkmale und Symptome können entweder von anderen beobachtet oder selbst wahrgenommen werden.

B. Wiederkehrende Lücken im Erinnern alltäglicher Ereignisse, wichtiger persönlicher Informationen und / oder traumatischer Ereignisse, die über gewöhnliche Vergesslichkeit hinausgehen.

C. Das Störungsbild verursacht klinisch bedeutsames Leiden oder eine Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen bedeutsamen Funktionsbereichen.

D. Das Störungsbild ist kein normaler Bestandteil weithin akzeptierter kultureller oder religiöser Praktiken. Zu beachten: Bei Kindern sind diese Symptome nicht zurückführbar auf Spielgefährten in der Phantasie oder anderes Phantasiespiel.

E. Die Störung ist keine physiologische Auswirkung einer chemischen Substanz (z. B. Blackouts oder chaotisches Verhalten während Alkoholintoxikation) oder ein allgemeiner Krankheitszustand (z. B. fokale epileptische Anfälle).

Zu beachten: Die dissoziative Identitätsstörung geht auf zwei Dispositionen zurück, einerseits eine Neigung zu dissoziativen Reaktionen wie Geistesabwesenheit, starke Vergesslichkeit usf. Der zweite ätiologische Faktor sind extreme traumatische Erfahrungen in der Kindheit durch physische Misshandlung und / oder andere Formen extremer Traumatisierung.

Akute Belastungsstörung (acute stress disorder). Dieses Symptombild wurde erstmals in der 4. Auflage des Diagnostisch Statistischen Manuals (DSM) aufgenommen. Das DSM-5 umfasst die in Tabelle 7 genannten Kriterien.

Tabelle 7: Akute Belastungsstörung nach DSM-5

A. Kriterium erlebter traumatischer Situation wie bei Posttraumatischer Belastungsstörung.

B. Das Vorhandensein von neun (oder mehr) Symptomen aus den folgenden fünf Kategorien: Wiedererleben, negative Stimmung, Dissoziation, Vermeidung und Arousal. Die Symptome beginnen oder verschlechtern sich nach dem traumatischen Ereignis:

Wiedererleben

1)Wiederkehrende, unwillkürlich sich aufdrängende belastende Erinnerungen (Intrusionen) an das oder die traumatischen Ereignisse. Beachte: Bei Kindern können traumabezogene Themen oder Aspekte des oder der traumatischen Ereignisse wiederholt im Spielverhalten zum Ausdruck kommen.

2)Wiederkehrende belastende Träume, deren Inhalte und / oder Affekte sich auf das oder die traumatischen Ereignisse beziehen. Beachte: Bei Kindern können stark beängstigende Träume ohne wiedererkennbaren Inhalt auftreten.

3)Dissoziative Reaktionen (z. B. Flashbacks), bei denen die Person fühlt oder handelt, als ob das oder die traumatischen Ereignisse sich wieder ereignen. (Diese Reaktionen können in einem Kontinuum auftreten, bei dem der völlige Wahrnehmungsverlust der Umgebung die extremste Ausdrucksform darstellt.) Beachte: Bei Kindern können Aspekte des Traumas im Spiel nachgestellt werden.

4)Intensive oder anhaltende psychische Belastung bei der Konfrontation mit inneren oder äußeren Hinweisreizen, die einen Aspekt des oder der traumatischen Ereignisse symbolisieren oder an Aspekte desselben / derselben erinnern.

Negative Affektivität

5)Anhaltende Unfähigkeit, positive Gefühle zu empfinden (z. B. Glück, Zufriedenheit, Gefühle der Zuneigung).

Dissoziative Symptome

6)Veränderte Wahrnehmung der Umwelt oder der eigenen Person als Realität (z. B. die Person sieht sich aus der Perspektive eines anderen, fühlt sich wie betäubt, nimmt alles in Zeitlupe wahr).

7)Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des oder der traumatischen Ereignisse zu erinnern (typischerweise durch Dissoziative Amnesie und nicht durch andere Faktoren wie Kopfverletzungen, Alkohol oder Drogen bedingt).

Vermeidung

8)Bemühungen, belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle, die sich auf das oder die Ereignisse beziehen oder eng mit diesem / diesen verbunden sind, zu vermeiden.

9)Bemühungen, Dinge in der Umwelt (Personen, Orte, Gespräche, Aktivitäten, Gegenstände, Situationen) zu vermeiden, die belastende Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle hervorrufen, die sich auf das oder die Ereignisse beziehen oder eng mit diesem bzw. diesen verbunden sind.

Erhöhtes Arousal

10)Schlafstörungen (z. B. Ein- und Durchschlafstörungen, unruhiger Schlaf).

11)Reizbarkeit und Wutausbrüche (ohne oder mit geringfügigem Anlass), welche typischerweise durch verbale oder körperliche Aggression gegenüber Personen oder Gegenständen ausgedrückt werden.

12)Hypervigilanz (übermäßige Wachsamkeit).

13)Konzentrationsschwierigkeiten.

14)Übertriebene Schreckreaktionen.

C. Die Dauer des Störungsbildes (der Symptome in Kriterium B) beträgt 3 Tage bis 1 Monat nach dem traumatischen Ereignis. Beachte: Die Symptome beginnen meist direkt nach dem Trauma, müssen aber mindestens 3 Tage und höchstens 1 Monat andauern, um das Kriterium zu erfüllen.

D / E wie G / H bei Posttraumatischer Belastungsstörung.

Die akute Belastungsstörung füllt im DSM eine Lücke, welche die frühere Definition der PTSD, der basalen psychotraumatischen Belastungsstörung hinterlassen hatte. Bei der akuten Belastungsstörung handelt es sich um eine vorübergehende massive Stressreaktion, die jedoch nicht in das basale psychotraumatische Belastungssyndrom übergehen muss.

Anpassungsstörung (adjustment disorder). Hier liegt eine chronifizierte Belastungsreaktion vor als Antwort auf persönliche Verluste und/oder eine geforderte Umstellung der Lebensweise. Die in Tabelle 8 ausgeführten Kriterien werden im DSM-5 genannt.

Tabelle 8: Anpassungsstörung nach DSM-5

A. Die Entwicklung von emotionalen oder behavioralen Symptomen als Reaktion auf einen identifizierbaren Belastungsfaktor, die innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Belastung auftreten.

B. Die Symptome oder Verhaltensweisen sind von klinischer Bedeutung, wie aus den folgenden beiden Merkmalen ersichtlich:

1)Deutliches Leiden, welches unverhältnismäßig zum Schweregrad und zur Intensität des Belastungsfaktors ist, nach Berücksichtigung des externen Umfelds und kultureller Faktoren, die den Schweregrad und das Beschwerdebild der Symptome beeinflussen können.

2)Bedeutsame Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

C. Das belastungsabhängige Störungsbild erfüllt nicht die Kriterien für eine andere psychische Störung und stellt nicht nur eine Verschlechterung einer vorbestehenden psychischen Störung dar.

D. Die Symptome sind nicht Ausdruck einer gewöhnlichen Trauerreaktion.

E. Wenn die äußere Belastung oder deren Folgen beendet sind, bestehen die Symptome nicht länger fort als weitere sechs Monate.

Bestimme ob: Akut: Wenn das Störungsbild weniger als 6 Monate anhält.

Andauernd (Chronisch): Wenn das Störungsbild 6 Monate oder länger anhält.

Es wird unterschieden zwischen akuter Anpassungsstörung und chronischer. Bei ersterer dauert die Störung weniger als sechs Monate, bei letzterer sechs Monate oder länger. Die Anpassungsstörung kann einhergehen entweder mit einer depressiven Stimmungslage oder einer ängstlichen, ferner mit einer Mischung aus Angst und Depression, mit Verhaltensstörungen oder einer Mischung von Verhaltens- und emotionalen Störungen. Tauerreaktionen, beispielsweise in Folge des Verlustes einer nahestehenden Person, bilden eine Ausnahme, wenn die Reaktion eine erwartbare Antwort darstellt, etwa auf den Tod einer geliebten Person. Geht die Reaktion über das erwartbare Maß an Trauer und Bedrückung hinaus, so kann eine Anpassungsstörung im Sinne einer pathologischen Trauerreaktion diagnostiziert werden.

Differentialdiagnostisch zum bPTBS ist der Zeitraum bedeutsam, in dem sich die Störung manifestiert. Während das bPTBS Monate oder auch Jahre nach dem belastenden Ereignis auftreten kann, tritt die Anpassungsstörung innerhalb von drei Monaten im Anschluss daran auf und dauert nicht länger als sechs Monate an, gerechnet ab dem Zeitpunkt der traumatischen Erfahrung. Nach diesem Kriterium können sich beide Störungsbilder zeitlich überschneiden. So kann es sein, dass eine gegenwärtige Anpassungsstörung in Wirklichkeit die Reaktion auf eine längere Zeit zurückliegende traumatische Erfahrung darstellt und so den Kriterien des bPTBS entspricht.

Ausblick zur ICD-11. 2022 soll die ICD in der elften Version in Kratft treten, zum Zeitpunkt der Drucklegung liegt die neueste Version jedoch noch nicht vor. Die folgenden Hinweise beziehen sich auf die Vorschläge der Arbeitsgruppe zu belastenden Ereignissen (Maercker et al. 2013a; Maercker et al. 2013b) und den koordinierten Vorschlägen (World Health Organization 2017). Diese zielen auf eine starke Vereinfachung der Diagnostik mit dem Ziel einer Konzentration auf den vermuteten symptomatischen Kern des Störungsbildes, eine Reduktion von komorbiden Diagnosen und internationale Homogenisierung der Diagnostik ab. Im Bereich des PTBS werden Symptome wie Dysphorie oder Niedergeschlagenheit, Insomnie, Konzentrationseinschränkungen und Reizbarkeit nur noch als assoziierte Symptome gelistet. Als Kernkriterien werden Wiedererleben des Traumas, Vermeidung von Gedanken an das Trauma oder Situationen, welche an das Trauma erinnern könnten, und Hypervigilanz gelistet. Dies reduziert das PTBS erneut auf eine Störung im Angstspektrum und schließt externalisierende und anhedonische Symptome weitgehend aus.

Ein post-hoc-Vergleich der Diagnosekriterien anhand bekannter amerikanischer Stichproben zeigt, dass sich durch die ICD-11 Kriterien eine um 10 bis 30 Prozent reduzierte Prävalenz im direkten Vergleich zu DSM-5 Kriterien ergibt. Werden als Maßstab die Diagnosekriterien der ICD-10 herangezogen, ergibt sich gar eine 25 Prozent bis 50 prozentige Reduktion der Prävalenz (Wisco et al. 2016).

Eine Netzwerksanalyse, die anhand einer großen Stichprobe von amerikanischen Veteranen durchgeführt wurde, hatte zum Ziel, verknüpfte Kernelemente des PTBS zu definieren. Die Autoren fanden folgende Kernelemente: Anhaltende negative Emotionen, Unvermögen, positive Emotionalität zu erleben, Albträume, aktive Vermeidung externer Hinweise auf das Trauma, aktive Vermeidung von Gedanken an das Trauma und sich aufdrängende Gedanken und Erinnerungen (Mitchell et al. 2017). Es zeigt sich, dass nur die letztgenannten drei Elemente in den Vorschlägen zur ICD-11 Berücksichtigung finden und auch diese dort restriktiv ausgelegt werden sollen.

Das hier vorgeschlagene Prozessmodel lässt sich mit den ICD-11-Vorschlägen schwer vereinbaren. In der Abwägung der Nosologien bietet das DSM-5 deutlich umfassendere Diagnosemöglichkeiten unter Einbeziehung eines breiteren Spektrums an Symptomen, welche der Heterogenität der Ausprägung in dem hier vorgeschlagenen Prozessmodell der Erkrankungen eher gerecht wird.

Differentialdiagnose und Komorbiditäten der psychotraumatischen Belastungssyndrome. Differentialdiagnostische Kriterien sind vor allem gegenüber solchen Störungen von Interesse, die Ähnlichkeit oder Überschneidungen mit den psychotraumatischen Syndromen aufweisen. Gleichzeitig kann ein Patient jedoch auch unter beiden Störungen leiden (Komorbidität, gleichzeitiges Auftreten zweier Krankheiten). Von den Patienten mit PTBS erfüllen etwa 80% die Kriterien mindestens eines weiteren Störungsbildes.

Neben der schon erwähnten Anpassungsstörung überschneidet sich das bPTBS jeweils in einigen Symptomen mit Depression, Schizophrenie, Angststörungen und antisozialer Persönlichkeitsstörung. Die Ähnlichkeit einiger Symptome mit psychotischem Erleben hatte nach Arnold (1985) dazu geführt, dass nicht wenige Vietnamveteranen mit PTBS die Diagnose „paranoide Schizophrenie“ erhielten. Ihre intrusiven Erinnerungsbilder wurden als Halluzination bewertet und die erhöhte Wutbereitschaft der ehemaligen Soldaten auf paranoide Ideen zurückgeführt. Die Aufnahme des PTSD in das DSM-III hat diese Fehldiagnosen reduziert. Das Beispiel kann verdeutlichen, wie häufig vor Entwicklung der Psychotraumatologie Traumaopfer als schwer „gestört“, evtl. als psychotisch eingestuft wurden.

Mit der Major Depression im DSM-5 überschneiden sich folgende Symptome: Verlust von Interesse an Aktivitäten, Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen. Die Differentialdiagnose ist hier schwierig, da sich eine depressive Stimmungslage auch aus den verbreiteten Phänomenen des Schuldgefühls, evtl. der Überlebendenschuld bei Traumaopfern ableiten lässt. Ein differenzielles Kriterium ist das Vorkommen prätraumatischer depressiver Episoden. Komorbiditäten zwischen Depression und psychotraumatischen Störungsbildern werden relativ häufig diagnostiziert. Die Major Depression nach DSM-5 beinhaltet keines der Symptome in Kategorie B und C, und nur wenige der Symptome der Kategorien D und E (Tabelle 2). Eine Major Depression sollte daher nur dann diagnostiziert werden, wenn diese Symptome nicht vorliegen.

Ein differentialdiagnostisches Kriterium zur Schizophrenie ist nach Arnold (1985) der Inhalt der dissoziierten Rückblenden und Erinnerungsbilder. Während diese beim PTBS die traumatischen Erfahrungen ausdrücken, lassen sich die schizophrenen Halluzinationen meist mit keiner konkreten Erfahrung in Zusammenhang bringen. Andererseits kann eine psychotische Episode selbst ein traumatisches Ereignis für den Betroffenen darstellen. McGorry et al. (1991) konnten bei annähernd der Hälfte von 36 stationär behandelten Patienten ein PTBS nachweisen, das sich in der Erholungsphase nach dem psychotischen Erleben entwickelte.

Überschneidungen mit der antisozialen Persönlichkeit bestehen in Impulsivität, feindseliger Haltung, unverantwortlichem Finanzgebaren und sexuellen Funktionsstörungen als Symptomen, die sich auch bei Traumapatienten finden. Unterschiede lassen sich vor allem an der Biographie der beiden Patientengruppen feststellen. Nach Arnold (1985) sind schon in Kindheit und Jugendzeit auftretende antisoziale Verhaltensweisen ein verlässlicher Hinweis auf die antisoziale Persönlichkeit. Komorbidität besteht jedoch häufig, da antisoziale Persönlichkeiten einen Lebensstil pflegen, der sie einem erhöhten Traumarisiko aussetzt. In jedem Falle ist das Auftreten dieser Symptome zeitlich nach einem traumatischen Ereignis ein Hinweis, der gegen eine Persönlichkeitsstörung spricht.

Auch mit Alkoholabusus ist eine erhöhte Komorbiditätsrate gegeben, die u. a. auf die Versuche von Traumapatienten zur Selbstmedikation zurückzuführen ist. Nach van der Kolk (1983) kann Alkohol Alpträume unterdrücken, das Erregungsniveau des autonomen Nervensystems reduzieren und nichttraumatische Phantasien fördern. Alkoholgenuss in begrenzter Menge kann so eine subjektive Symptomminderung initial nach der traumatischen Erfahrung bedingen. Es besteht jedoch die Gefahr der Gewöhnung, wenn keine anderen Verarbeitungsmöglichkeiten gefunden werden. Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit ist häufig ein Grund, weshalb sich Traumapatienten später in Behandlung begeben.

Um auszuschließen, dass PTBS-Symptome vorgetäuscht werden, kann einmal die Motivlage, zum anderen die Lebensgeschichte des Patienten herangezogen werden. In einigen psychologischen Tests wie dem MMPI gibt es zudem Kontrollskalen, die eine Tendenz zum Verschlimmern oder Übertreiben von Symptomen abzuschätzen erlauben.

Im Folgenden werden wir am Beispiel eines 53-jährigen Patienten, der Opfer eines Verkehrsunfalls wurde, einige Probleme von Diagnose und Differentialdiagnose verdeutlichen.

Klinisches Beispiel. Der Patient wurde auf Anordnung des Gerichts einer medizinisch-psychologischen Begutachtung unterzogen, als die gegnerische Unfallversicherung sich weigerte, für die somatischen und psychischen Störungen, die sich im Anschluss an den Unfall eingestellt hatten, aufzukommen. Er war mittlerweile, etwa 3 Jahre nach dem Unfall, arbeitsunfähig geworden, nachdem er zuvor als selbständiger Kleinunternehmer sehr erfolgreich tätig war und ca. 500.000 € Umsatz im Jahr erarbeitet hatte. Die Versicherung war bereit, ca. 3.000 € Schadensersatz zu leisten. Dem Gericht lagen bereits einige fachliche Stellungnahmen vor, von denen 3 den Zusammenhang mit dem Unfall anerkannten, während eine ihn bestritt und einen erblich bedingten Krankheitsprozess unterstellte, der sowohl die körperlichen wie die psychischen Symptome hervorgebracht haben sollte. Allerdings konnte dieser Gutachter kein Prodromalstadium der angenommenen Krankheit vor dem Unfall nachweisen, was für die Diagnose erforderlich gewesen wäre.

Das zweite ausführliche Gutachten nahm eine „unfallreaktive Somatisierungsstörung“ nach Rudolf (1991) an. Hier wird ein unbewusster Konflikt unterstellt, der durch den Unfall lediglich in unspezifischer Weise stimuliert wurde. Der Konflikt war allerdings im Gutachten nicht inhaltlich benannt worden. Von daher fragte das Gericht den neuen Gutachter, ob tatsächlich ein solcher unbewusster Konflikt vorläge.

Den Unfallhergang schildert der Proband (= Untersuchungspartner in einer psychodiagnostischen Untersuchung) folgendermaßen:

Hinter einem mit hoher Geschwindigkeit entgegenkommenden Lastwagen auf der Landstraße sei plötzlich ein PKW hervorgefahren, um zu einem Überholversuch anzusetzen. Herr R., so nennen wir den Probanden, hatte keine Möglichkeit mehr auszuweichen, da die Straße zu schmal war und die Geschwindigkeit aller drei Fahrzeuge zu hoch. Offenbar hatte der überholende PKW-Fahrer versäumt zu überprüfen, ob die Straße für das geplante Überholmanöver frei war. Der Proband berichtet dann, er habe jetzt von Fertigkeiten Gebrauch gemacht, die er früher bei einem Überlebenstraining für gefährliche Situationen im Straßenverkehr erworben hatte. Er sei ausgewichen unter äußerst riskanten Bedingungen und so sei es ihm gelungen, das Schlimmste zu vermeiden. Er riss den Wagen herum auf den Seitenstreifen, prallte gegen mehrere Bäume und kam zum Stehen an einem Baum, hinter dem die Böschung in einen etwa 8 m tiefer gelegenen Fluss abstürzte. Herr R. stemmte sich am Boden des Fahrzeugs mit dem rechten Fuß mit aller Kraft „symbolisch“ gegen diesen Abgrund. Er war dreimal heftig mit dem Kopf angestoßen und hatte sich ein Schädel-Hirn-Trauma zugezogen, wohingegen der Fahrer des entgegenkommenden Wagens unverletzt blieb. Beide hatten sich in einer sehr gefährlichen, lebensbedrohlichen Situation befunden. Dem entsprach auch das subjektive Erleben von Herrn R., wie er es im diagnostischen Interview schilderte.

Vor allem das plötzliche und völlig unvorhersehbare Auftauchen des entgegenkommenden Wagens hinter dem Lastwagen hervor gehöre zum Schrecklichsten, woran er sich erinnern könne, berichtet Herr R. Der Unfallgegner sei ihm mit vor Entsetzen „so weit wie Untertassen aufgerissenen Augen“ entgegengekommen, habe aber überhaupt nichts unternommen, um den Zusammenprall zu vermeiden. Ihm selbst sei in diesen Bruchteilen von Sekunden, vor allem unmittelbar nach dem gelungenen Ausweichmanöver, die Zeit stehen geblieben, und ein „Lebensfilm“ sei innerlich abgelaufen. Er habe sich so etwas nie vorstellen können. In den wenigen Augenblicken sei zunächst die Erinnerung an einen Bombenangriff aufgetaucht, den er mit viereinhalb Jahren miterlebte. Damals floh der Proband zusammen mit seiner Mutter zwischen brennenden Häusern und teilweise bizarr herumliegenden Leichen hindurch. Auch andere Ereignisse aus seinem Leben seien darin vorgekommen, wie z. B. die Erinnerung an seine Hochzeit, eine Schlägerei, Gedanken an verschiedene Freunde, lebende und tote, und das alles in diesen Bruchteilen von Sekunden, während er mehr oder weniger reflexartig versuchte, das Schlimmste zu vermeiden. Nach dem Unfall sei ihm noch sehr unangenehm das Verhalten des Unfallgegners aufgefallen, der ja auch schon während des Unfalls nichts zur Vermeidung des Schlimmsten beigetragen hatte. So habe dieser sich nicht einmal bei ihm bedankt, obwohl er ihm doch einiges zu verdanken gehabt habe. Der Proband fügt noch hinzu, er sei in diesen wenigen Augenblicken seines Lebensfilms wohl tatsächlich nahe an den Tod herangekommen.

Dieses Unfallerleben spiegelt sich auch in einem der Alpträume, von denen Herr R. seither regelmäßig nachts heimgesucht wird und aus denen er schweißgebadet erwacht. Es rasen zwei Autofahrer aufeinander zu, aber, wie der Proband sagt, „normal“, d. h. ohne ein Überlebenstraining in brenzligen Verkehrssituationen. Der Patient sieht wie in Großaufnahme den Motor des gegnerischen Fahrzeugs auf sich zukommen: „Ich sehe den Motor, sehe mich blutüberströmt, den anderen auch, wie wenn ich über der ganzen Sache schweben würde; dann werde ich plötzlich hellwach, habe Kopfweh bis zu Sehstörungen, zittere, stehe auf und kann mich erst beruhigen, wenn meine Frau in der Nähe ist.“

Die Symptome des Kopfschmerzes und der Sehstörung, die im Traum vorkommen, hatten sich auch in Wirklichkeit unmittelbar nach dem Unfall eingestellt. Der Kopfschmerz hatte sich mit der Zeit bis zur Unerträglichkeit gesteigert. Die Sehstörung bestand in Doppeltsehen und führte dazu, dass der Proband sich optisch zeitweise nicht mehr orientieren konnte. Um die sich ebenfalls steigernde Angst vorm Autofahren zu überwinden, zwang er sich zeitweise, auch unterstützt durch eine Verhaltenstherapie, zu größeren Fahrten, wurde aber durch das Doppeltsehen und die Kopfschmerzen so sehr behindert, dass er nur etwa 10 km pro Stunde zurücklegen konnte.

Untersuchungsergebnisse. Bei der neuropsychologischen Untersuchung ergab sich vor allem ein Defizit im nichtverbalen Kurzzeitgedächtnis, erfasst u. a. mit dem „Recurring-Figures-Test“, das auf eine Beeinträchtigung der frontokortikalen Funktionen verweist. Dieses Teilergebnis fiel aus dem sonstigen intraindividuellen Leistungsniveau des Probanden heraus. Aber auch einige andere Merkmale lagen im unteren Grenzbereich. Das Ergebnis war insgesamt typisch für den Residualzustand nach einem Schädel-Hirn-Trauma, wie er nach den mittlerweile vergangenen 3 Jahren zu erwarten war. Es legt aber auch nahe, dass die kognitiven Funktionen unmittelbar nach dem Unfall erheblich stärker beeinträchtigt waren. Diese Annahme deckt sich mit der Selbstschilderung des Probanden. Bei seinen Klagen über Orientierungsschwierigkeiten im Straßenverkehr erwähnte er, dass ihm „alles zu schnell“ gehe, er nicht mitkomme usf. Solche Klagen sind für Patienten typisch, die unter Störungen der Konzentration und des visuellen Kurzzeitgedächtnisses leiden. Herr R., der gewohnt war, schwierige Situationen durch Energie, Entschlossenheit und Tatkraft zu meistern, konnte sich auf seine eigenen Wahrnehmungsmöglichkeiten nicht mehr verlassen. Dies hat sicherlich zur weiteren Verunsicherung des Patienten beigetragen, zu depressiven Selbstzweifeln an seiner Fähigkeit, sich in der Welt zurechtzufinden.

Auch unter psychotraumatologischen Gesichtspunkten ergab sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen der nachfolgenden Angstsymptomatik und dem konkreten Unfallgeschehen. Angstauslösend im Straßenverkehr waren für Herrn R. in der postexpositorischen Zeit entgegenkommende Lastwagen. Es wiederholte sich in den fortbestehenden Ängsten also die Unfallsituation, als hinter dem Lastwagen, bis dahin unsichtbar, plötzlich der entgegenkommende Wagen hervorkam. Der Umstand, dass Herr R. sich nur noch symbolisch mit dem rechten Fuß gegen den „Abgrund“, gegen die Gefahr stemmen konnte, in den viel tiefer gelegenen Fluss zu fallen, kehrt in der Angst auf Leitern und erhöht gelegenen Positionen wieder, unter denen der Proband ebenfalls leidet. Wenn er auf einer Leiter steht, muss er sich mit dem rechten Fuß und dem Bein gegen irgendeinen Halt stützen, um die Angst einigermaßen unter Kontrolle zu bekommen. Auch kann er sich auf diesen Erhöhungen nur halten, wenn er das rechte Gesichtsfeld abdeckt, beispielsweise mit einer klebenden Binde, als müsste er sich auch hier gegen den Sturz in den Abgrund absichern, wie er beim Unfall beinahe geschehen wäre. Ein deutlicher Zusammenhang mit dem Unfallgeschehen liegt ferner im Inhalt des zuvor geschilderten Alptraums. Dieser stellt dar, was hätte geschehen können, wenn Herr R. nicht dem Unfallgegner geistesgegenwärtig und trainiert ausgewichen wäre. Auch die Dissoziierung von Körper und Geist, das „über der Sache schweben“, wie es im Traum geschieht, gehört zu den traumakompensatorischen Mechanismen in einer lebensbedrohlichen Belastungssituation.

Der wiederkehrende Alptraum mit seinem deutlich auf den Unfall bezogenen Inhalt ist zugleich eines der Kriterien des bPTBS. Das erste der vier Kriterien, das außergewöhnliche, evtl. lebensbedrohliche Ereignis ist mit dem Unfall gegeben. Auch das zweite, intrusive Erinnerungsbilder, trifft auf Herrn R. zu. Er erlebt wiederkehrende, eindringliche, belastende Erinnerungen an das Ereignis und wiederkehrende, erschreckende Träume, in denen das Unfallgeschehen sogar noch bedrohlicher als in der Realität erscheint.

Kriteriengruppe drei erfasst das dauerhafte Vermeiden von Reizsituationen, die mit dem Trauma verbunden sind (avoidance, denial). Zumindest drei Symptome finden sich bei Herrn R. Er versucht, Gedanken oder Gefühle zu vermeiden, die mit dem Trauma in Verbindung stehen. Er bemüht sich, Handlungen oder Situationen zu vermeiden, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen. Er hat eine depressiv gefärbte, gegenüber dem vortraumatischen Zustand veränderte Zukunftsperspektive.

Die vierte Kriteriengruppe umfasst Symptome erhöhter Schreckhaftigkeit und Erregbarkeit vs. emotionale Abstumpfung. Hier zeigt Herr R. vier Symptome der ersten Teilgruppe, nämlich Einschlafschwierigkeiten, Irritierbarkeit und Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten und erhöhte Schreckhaftigkeit. Die meisten dieser Symptome wurden bereits in dem Erlebniszusammenhang beschrieben, in dem sie während des Interviews vom Probanden erwähnt wurden.

Aufgrund der Exploration und des Interviews trifft auf Herrn R. die Diagnose „chronifiziertes PTBS“ zu. Diese Diagnose wurde auch unterstützt durch die Ergebnisse der Impact of Event Scale (IES, Horowitz et al. 1979). In der angewandten Version wurden zwei der Traumadimensionen erfasst: Intrusion und Verleugnung (Hütter und Fischer). In beiden weist das Testergebnis von Herrn R. Höchstwerte auf; 27 von 28 möglichen Punkten in der Dimension „Intrusion“ und 28 von 32 möglichen Punkten in „Avoidance-Denial“.

Diagnose. Chronifiziertes psychotraumatisches Belastungssyndrom (im Sinne von DSM und ICD) infolge eines unverschuldeten Verkehrsunfalls. Ein Schwerpunkt der Symptomatik liegt im Bereich phobischer und depressiver Reaktionen. Es besteht ein neuropsychologisches Residualsyndrom nach unfallbedingtem Schädel-Hirn-Trauma mit symptomatischem Schwerpunkt im Bereich des nichtverbalen Kurzzeitgedächtnisses.

Ein unbewusster Konflikt, der schon aus der Kindheit stammt und durch den Unfall lediglich reaktiviert worden wäre, besteht bei Herrn R. nicht. Zumindest ist in der prätraumatischen Vorgeschichte kein Hinweis zu erkennen auf eine Kindheitsneurose oder bedeutsame Störungen der Kindheits- oder Erwachsenenentwicklung. Der Fall von Herrn R. weist jedoch verschiedene Risikofaktoren für ein chronisches PTBS auf, wie sie auch in einem anderen Bereich der speziellen Psychotraumatologie, nämlich bei Opfern von Gewaltverbrechen, festgestellt wurde. Zu diesem Ergebnis kommen Untersuchungen im Rahmen des Kölner Opferhilfe Modellprojekts (KOM; Fischer et al. 1998), welches das Deutsche Institut für Psychotraumatologie als gemeinnütziger Verein zusammen mit der Universität Köln und dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Nordrhein Westfalen betreibt. Die Risikofaktoren sind durch einige situative und lebensgeschichtliche Merkmale bestimmt, die möglicherweise auch auf Unfallpatienten zutreffen. Dazu gehören:

Subjektives Erleben von Todesangst bzw. von → Todesnähe; ungünstige postexpositorische Erfahrungen, wie sie Herr R. zum Beispiel mit dem Unfallgegner und der gegnerischen Versicherung machen musste; starke peritraumatische Dissoziationstendenzen (Lebensfilm, Schweben über dem Unfallgeschehen); traumatische Vorbelastungen in der Lebensgeschichte. Ein weiteres Merkmal, eine relativ lange zeitliche Erstreckung der traumatischen Situation, das vor allem bei den Opfern von Gewaltverbrechen prognostisch diskriminiert, war bei Herrn R. nicht gegeben.

Mit dem Kriterium einer lebensgeschichtlich vorausgehenden Traumatisierung kommen wir zurück auf die Erinnerung an die Bombennacht des etwa vierjährigen Jungen, die bezeichnenderweise ganz am Anfang des „Lebensfilms“ in der Erinnerung wieder auftaucht. Der Proband war mit seiner Mutter aus der bombardierten Stadt geflohen, hatte die Zerstörung der Häuser und den Tod von Menschen erlebt und möglicherweise auch damals schon Todesangst empfunden, zumindest aber eine „Erschütterung“ seines „Selbst- und Weltverständnisses“ im Sinne unserer Definition des Traumas, eine tief greifende Verunsicherung, gegen die er möglicherweise kompensatorisch eine sehr aktive Lebensform entwickelt hatte, wie aus der Anamnese zu entnehmen war. Als ältester Sohn hatte er sich in besonderer Weise für die Mutter und die jüngeren Geschwister verantwortlich gefühlt, eine Haltung, die er später auf seine Frau und die eigene Familie übertrug. Das → traumakompensatorische Schema besteht also in der ständigen Bemühung um Schutz und Fürsorge für andere, eine Lebensform, die durch die dem Unfall folgende eigene → Hilflosigkeit abrupt blockiert wurde. Alles kompensatorische Bemühen kann nicht verhindern, dass die völlig unvorhersehbare Lebensbedrohung wiederkehrt. In sehr eindrucksvoller Weise tritt im peritraumatisch dissoziierten → Traumaschema daher die Kindheitsbedrohung als erste Erinnerung im „Lebensfilm“ wieder auf. Allerdings versagen im Nachhinein die gewohnten kompensatorischen Mechanismen. Herr R. bemüht sich verzweifelt, seine berufliche Tätigkeit wieder aufzunehmen, wird jedoch durch die anhaltenden Störungen daran gehindert und überfordert sich hoffnungslos. Das → ZTST besteht demnach darin, eine vergleichbare, dem Traumaschema assimilierte Bedrohung erleiden zu müssen, ohne jedoch für das aktive, geistesgegenwärtige Verhalten Anerkennung zu finden und ohne den Ausweg einer Kompensation durch Arbeit und Leistung, der wiederum Schutz und Sicherheit (für andere) garantiert. Der Zusammenbruch der bisherigen kompensatorischen Mechanismen ist die zentrale „Bruchstelle“ in der Dynamik des Traumageschehens. Sie ist allerdings auch der Ansatzpunkt für die therapeutische Intervention, die aber leider nicht sehr effektiv gewesen zu sein scheint.

Die letzten Ausführungen greifen auf einige Konzepte vor wie → Traumaschema, die in späteren Abschnitten ausführlich entwickelt werden. Eine Verständnishilfe ist über das Glossar möglich.

Einige allgemeinere Bemerkungen möchten wir noch zu dem evtl. „vorbestehenden Konflikt“ bei Herrn R. machen, wonach das Gericht in diesem Gutachtenfall in folgender Formulierung fragt: „Ist der Unfall nur eine seinem Wesen nach auswechselbare Ursache, nur ein Kristallisationspunkt, der unbewusst zum Anlass genommen wird, sich der Verantwortung für die eigene Lebensführung insofern zu entziehen, als (der Proband) sich den Belastungen des Erwerbslebens nicht mehr zu stellen braucht? Oder dazu, andere latente innere Konflikte zu kompensieren?“

Mit seiner Diagnose einer „unfallreaktiven Somatisierungsstörung“ nach Rudolf hatte einer der Gutachter diese Frage des Gerichts positiv entschieden, ohne allerdings den Konflikt inhaltlich zu benennen. Hier zeigt sich u. E. eine Gefahr bei der Verwendung des Konfliktbegriffs, die möglicherweise auch mit der Terminologie des „Aktualkonflikts“ für die „Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik“ (OPD) verbunden ist (zur Diskussion vgl. Heuft et al. 1997). Der „Konflikt“ verselbständigt sich zu einer Entität, die ein schwer überschaubares Eigenleben gewinnt, und die traumatische Erfahrung reduziert sich parallel dazu auf einen mehr oder weniger „beliebigen Anlass“, konfliktuöse „Wünsche“ zu befriedigen. Dieser Fall ist natürlich vorstellbar, müsste aber besonders diagnostiziert werden. Die Verwendung des Konfliktbegriffs kann verwirren. Unsere oben entwickelte psychotraumatische Rekonstruktion zeigt eine davon unterschiedliche Verbindung von traumatischer Vorbelastung und aktuellem Trauma. Die aktuelle traumatische Erfahrung erscheint hier nicht als mehr oder weniger „beliebiger“ Anlass zur Aktualisierung eines latenten Konflikts. Sie wirkt im Gegenteil durch ihre assimilative Ankopplung an das frühere Traumaschema, wie der „Lebensfilm“ bei Herrn R. eindrucksvoll zeigt. Stammt das Traumaschema aus der Kindheitserfahrung, so wird es sich oft als besonders „akkommodationsresistent“ erweisen, was beispielsweise die fortschreitende Generalisierung und Ausbreitung der Phobie bei Herrn R. erklären kann. Es ist, als würde das Selbst nachträglich feststellen: „Deine lebenslange Flucht vor jener Hilflosigkeit und Bedrohung, der du schon als Kind ausgesetzt warst, war vergebens. Jetzt hat dich das eingeholt, was du immer vermeiden wolltest.“

Die lebensgeschichtliche Rekonstruktion der traumatischen Erfahrung in einer spezifisch psychotraumatologischen Begrifflichkeit und Dynamik kann also die Wirkung einer aktuellen traumatischen Situation auf dem Hintergrund der Lebensgeschichte verständlich machen, ohne sie auf einen mehr oder weniger beliebigen „Anlass“ zu reduzieren. Das Konfliktkonzept bei Rudolf und in der OPD steht in der Gefahr, die Kontinuität der lebensgeschichtlichen Erfahrung zu unterschätzen und könnte den Anschein einer relativ beliebigen Verknüpfung von Aktualtrauma und Lebensgeschichte fördern, wie er in der kritischen Frage des Gerichts bei Herrn R. zum Ausdruck kommt.

Auch juristisch besteht hier natürlich ein bedeutsamer Unterschied. Wird das Trauma „unbewusst zum Anlass genommen“, sich einer Verantwortung zu entziehen, so besteht wenig Grund zu einer Kompensationsleistung und Unterstützung für das Opfer. Lässt sich mit einer geeigneten Heuristik hingegen ein direkter Zusammenhang zwischen traumatischer Vorbelastung und Aktualbelastung aufzeigen, vermittelt über das → ZTST und den Punkt → maximaler Interferenz, so besteht kein Anlass, die verantwortliche Instanz von Schadensersatzansprüchen zu entlasten. Um eine somatische Metapher zu verwenden: Wenn sich jemand bei einem unverschuldeten Verkehrsunfall ein Bein bricht, das schon zuvor einmal gebrochen war, so wird kaum jemand auf die Idee verfallen, wegen seiner „Vorschädigung“ das Opfer verantwortlich zu machen und den Verursacher von Kompensationsleistungen zu entlasten. Im psychologischen Bereich kann die sog. „Vorschädigung“ allerdings zu solchen Konsequenzen führen, sobald sie nämlich unscharf gefasst oder so ausgedehnt wird, dass das aktuelle Trauma als lediglich akzidenteller Auslöser für eine bereitliegende Disposition, ev. sogar eine unbewusste Absicht des Opfers zur Selbstschädigung verstanden wird. Auch wenn es derartige Fälle gibt, so sollten Diagnosen doch in einer Begrifflichkeit ausgeführt werden, die den Unterschied zwischen der situationsabhängigen Ausbildung und lebensgeschichtlichen Kontinuität von Traumaschemata einerseits und einem „Konflikt“ im Sinne einer situationsunabhängigen Persönlichkeitsdisposition andererseits hinreichend deutlich zum Ausdruck bringt.

2 Situation, Reaktion, Prozess – ein Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung

Bisher sind einige grundlegende Fragen, wie z. B. nach einer Definition von Trauma zwar angeklungen, aber nicht systematisch behandelt worden. Solche Fragen sind für das Verständnis von psychischer Traumatisierung und eine Wissenschaft Psychotraumatologie natürlich elementar. Manche der Fragen, die wir hier diskutieren, haben eine philosophische Dimension. Wer nicht gewohnt ist, sich mit philosophischen Fragen zu beschäftigen, wird vielleicht befremdet sein, derartige Überlegungen in einem wissenschaftlichen Lehrbuch anzutreffen. Allerdings konfrontiert uns das Trauma selbst mit fundamentalen Fragen der menschlichen Existenz und des Werterlebens. Von daher sollten wir philosophischen Problemen nicht ausweichen, auch wenn der Weg manchmal mühsam ist, uns das, was wir im Alltagsleben wissen, ohne zu wissen, dass wir es wissen, auch explizit vor Augen zu führen. Denn ein solches „Metawissen“(= Wissen über Wissen oder Wissen zweiten Grades) ist das Ziel philosophisch-psychologischer Bemühungen. Es ist aber auch, wie sich noch zeigen wird, eine wesentliche Dimension im Umgang mit dem Trauma.

Eine erste solche Frage stellt sich, wenn wir nach dem Begriff des Traumas fragen. Ist „Trauma“ nun eigentlich ein Ereignis oder ein Erlebnis? Handelt es sich um eine subjektive oder eine objektive Kategorie? Der Terminus „post-traumatische“ Belastungsstörung in den gegenwärtigen Diagnostikmanualen legt nahe, „Trauma“ sei ein Ereignis, das bereits vergangen ist, wenn sich die Symptome der Störung auszubilden beginnen. Nach dem Trauma (= post-traumatisch) bildet sich die Störung aus. Offensichtlich werden hier die Begriffe „Trauma“ und „traumatisches Ereignis“ miteinander vermischt, denn vergangen ist ja streng genommen nur das traumatische Ereignis: eine definitorische Nachlässigkeit, die für eine sich entwickelnde Wissenschaft nicht folgenlos bleibt. Dagegen ist festzuhalten, dass der Begriff Trauma nicht koextensiv mit „traumatischem Ereignis“ zu verstehen ist.

Wenn das Trauma also kein Ereignis ist, also kein „objektiver“, äußerlicher Vorgang, sollte „Trauma“ dann nicht subjektiv definiert werden? Etwa so: Trauma ist ein unerträgliches Erlebnis, das die individuellen Bewältigungsmöglichkeiten überschreitet. Für diesen Definitionsversuch sprechen einige gute Argumente, andere aber auch dagegen. Vor allem die Gefahr subjektiver Willkür und Beliebigkeit, sobald der Bezug des Erlebens auf das Ereignis außer Acht gelassen wird.

Schon die bisherigen Überlegungen machen deutlich, dass in der Psychotraumatologie keine einfachen, eindimensionalen Lösungen existieren nach Art eines weit verbreiteten Entweder-Oder-Denkens. Auf unsere Problemstellung angewandt etwa: Entweder lässt sich das Trauma ganz objektiv definieren (als objektives Ereignis) oder der Traumabegriff wird völlig „unscharf“, da er nur subjektiv ist und damit auch willkürlich verwendet werden kann.

Hier stellt sich die Frage: Liegt die Schwierigkeit nun eigentlich in der Sache selbst oder möglicherweise in unseren Denkgewohnheiten, die zu einfachen Schwarz/Weiß-Lösungen neigen? Wir sind der Meinung, dass letzteres zutrifft. Eine Wissenschaft wie die Psychotraumatologie hat immer zugleich mit Subjektivität und Objektivität zu tun. Wir müssen uns daher bemühen, unsere Denkgewohnheiten der Komplexität des Gegenstandes anzunähern. In der Psychotraumatologie benötigen wir eine Denkweise, die mit Widersprüchen umzugehen versteht, die den Widerspruch zum Beispiel zwischen einem objektiven und subjektiven Traumaverständnis nicht einfach als einen Irrweg oder als „unlogisch“ abtut, sondern ihn ganz im Gegenteil zur Grundlage der Forschung macht. Mit solchen in sich widersprüchlichen Phänomenen ist die Psychotraumatologie nahezu durchgehend befasst. Erforderlich ist daher eine dialektische Denkweise als Grundlage dieser Disziplin, die solchen Widersprüchen gerecht wird.

Wir können festhalten: „Trauma“ muss sowohl objektiv wie auch subjektiv definiert werden. Hieraus ergeben sich bereits einige negative definitorische Bestimmungen, die zur Vermeidung von Irrtümern nützlich sind. „Trauma“ ist keine Qualität, die einem Ereignis inhärent ist noch aber einem Erlebnis als solchem. Entscheidend ist vielmehr die Relation von Ereignis und erlebendem Subjekt. Im Mittelpunkt steht also die Beziehung des Subjekts zum Objekt oder zur „Umwelt“. Dieser ökopsychologische Gesichtspunkt ist für die Traumaforschung zentral, wurde aber und wird in traditionellen Disziplinen wie Klinischer Psychologie, Psychopathologie, Psychiatrie, Kinderpsychiatrie und auch in der Psychoanalyse oft vernachlässigt. So weit → ökologische Ansätze existieren, wie in der Entwicklungspsychologie (etwa Bronfenbrenner 1977) oder in der psychosomatischen Medizin (von Uexküll 1996, vgl. Abschnitt 2.2), wurden sie bisher noch nicht systematisch für die Traumaforschung entwickelt.

Epistemologisch wollen wir unseren Forschungsansatz in der Psychotraumatologie als ökologisch-dialektisch bezeichnen. Der ökologische Gesichtspunkt erfordert, traumatisierende Erfahrungen aus ihrem Umweltbezug, aus der wechselseitigen Beziehung von Person und Umwelt zu verstehen. Der dialektische Gesichtspunkt verdeutlicht hier u. a., dass zwischen Subjektivität und Objektivität, zwischen der „Innenperspektive“ des leidenden Subjekts und der „Außenperspektive“ des objektiven Beobachters ein spannungsreiches und in sich widersprüchliches Verhältnis besteht. Die Pole des Subjektiven und Objektiven können nicht „kurzgeschlossen“ werden, wie dies in einer reinen Erlebens- oder reinen Verhaltenspsychologie geschieht. Trauma ist kein „Stimulus“ oder „Stressor“ und auch keine bloße → „Kognition“. Vielmehr muss das dialektische Spannungsverhältnis zwischen Innen- und Außenperspektive in der Traumaforschung ertragen und produktiv verwendet werden.

Die „traumatische Situation“ ist aus diesem Zusammenspiel von Innen- und Außenperspektive, von traumatischen Umweltbedingungen und subjektiver Bedeutungszuschreibung, von Erleben und Verhalten zu verstehen. Sie bildet die erste Phase unseres heuristischen Verlaufsmodells der psychischen Traumatisierung. Die „Situation“ verstehen wir dabei zugleich als die minimale Beobachtungseinheit, die ohne Verlust entscheidender Verstehensmöglichkeiten nicht unterschritten werden kann. Wer sich nicht in die „Situation“ der Betroffenen hineinversetzt, kann eine traumatische Erfahrung nicht verstehen. Wir werden uns in Abschnitt 2.1 mit dem Begriff der „Situation“ ausführlich befassen, einmal in seinem theoretischen Bezug, wie er in der phänomenologischen Philosophie, Psychologie und Soziologie sowie der psychosomatischen Medizin entwickelt wurde. Eine → Phänomenologie und Typologie traumatischer Situationen ist zugleich aber auch ein praktisches Forschungsziel der Psychotraumatologie als einer angewandten wissenschaftlichen Disziplin.

Traumatische Situationen sind solche, auf die keine subjektiv angemessene Reaktion möglich ist. Sie erfordern dringend, z. T. aus Überlebensgründen eine angemessene und „not-wendige“ Handlung und lassen sie doch nicht zu. Wie reagieren wir auf Situationen, die eine angemessene Reaktion nicht zulassen? Die Paradoxie der traumatischen Situation ist zugleich die der „traumatischen Reaktion“, der zweiten Phase in unserem (ökologisch-dialektischen) Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung. Wie verarbeitet das betroffene Individuum oder die soziale Gruppe eine Situationserfahrung, die ihre subjektive Verarbeitungskapazität oder vielleicht die von uns allen massiv überschreitet? Das ist die leitende Forschungsfrage des Verlaufsmodells in Phase 2, im Hinblick auf die → traumatische Reaktion oder „Notfallreaktion“.

Auch ein dritter Gesichtspunkt schließlich ist in der Paradoxie der → traumatischen Reaktion (Situation) schon enthalten. Er leitet über zum dritten Moment des Verlaufsmodells, dem → traumatischen Prozess. Das Paradoxon der traumatischen Reaktion ist hier gewissermaßen auf Zeit gestellt. In der weiteren Lebensgeschichte, manchmal ein volles Leben lang, bemühen sich die Betroffenen, die überwältigende, physisch oder psychisch existenzbedrohende und oft unverständliche Erfahrung zu begreifen, sie in ihren Lebensentwurf, ihr Selbst- und Weltverständnis zu integrieren; dies in einem Wechselspiel von Zulassen der Erinnerung und kontrollierender Abwehr oder Kompensation, um erneute Panik und Reizüberflutung zu vermeiden. Auch hier ist die → Dialektik von Innen- und Außenperspektive für die psychotraumatologische Forschung grundlegend. Von der Außenperspektive des unbeteiligten Beobachters aus lässt sich die Zerstörung unseres Selbst- und Weltverständnisses, welche traumatische Erfahrungen bewirken, oft noch nicht einmal ahnen. Die systematische Erforschung traumatischer Prozesse auf dem Hintergrund von traumatischer Situation und Reaktion ist eines der Ziele unseres heuristischen Modells.

Die Phasen des Modells stehen nicht in einem zeitlichen, sondern in einem dynamischen Verhältnis zueinander. Sie gehen auseinander hervor, laufen parallel und durchdringen einander. Wann ist eine traumatische Situation beendet? Bei Ende der Konfrontation mit dem bedrohlichen Ereignis? Mit der Flucht, dem physischen Überleben? Oder erst mit dem psychischen Überleben, mit der Entwicklung der Betroffenen vom Opfer zum (psychisch) „Überlebenden“ einer traumatischen Situation?

Die Problematik, die das Trauma aufwirft, kann ein Mensch oftmals nicht allein bewältigen. Traumatische Situationen und die Verarbeitungs- und Selbstheilungsversuche der Betroffenen haben wesentlich eine soziale Dimension. Das traumatisierte Individuum ist kein isoliertes Einzelwesen, sondern um einen zunächst paradox klingenden Begriff zu verwenden, ein „individuelles Allgemeines“, d. h. die Besonderung jener allgemeinen menschlichen Möglichkeiten, sozialen Absprachen, Lebensprinzipien und Lebenswerte, an denen wir alle teilhaben, so dass ihre Verletzung letztlich uns alle als eine eigene Möglichkeit betrifft. Im Einzelfall sind von einem Desaster oder einer feindseligen, zerstörerischen Handlung bestimmte Individuen betroffen und andere nicht. Für das Trauma der Betroffenen, ihre traumatische Reaktion, den sich entwickelnden Prozess, den Heilungsverlauf oder weitere traumatische Sequenzen ist nun von wesentlicher Bedeutung, wie sich die Allgemeinheit zum individuellen Elend der Traumatisierten verhält. Unterliegen diese der gesellschaftlichen Verdrängung, Ausgrenzung oder gar Missachtung, weil sie durch ihr Leiden an die „Katastrophe“ erinnern, so ist für sie die traumatische Situation noch keineswegs beendet. Entscheidend ist, ob wir im traumatischen Leid unserer Mitmenschen das „allgemeine menschliche Wesen“ in seiner Besonderung, eventuell in seiner Entstellung und Zerstörung erkennen oder darin nur einen zwar bedauerlichen, statistisch aber durchaus „erwartbaren“ Einzelfall sehen.

Das verantwortliche Sich-Erkennen der Allgemeinheit im besonderen Elend der Opfer, das Bemühen um Hilfe für sie und ihre „Rehabilitation“, die Anerkennung von Gerechtigkeit und Würde ist vor allem bei absichtlich herbeigeführ-ten Desastern für den Traumaverlauf bzw. den Erholungs- und Restitutionspro-zess von großer Bedeutung. Lehnt ein soziales Kollektiv es beispielsweise ab, die Verantwortung zu übernehmen für Gewalttaten oder sonstiges Unrecht ge-gen Außenstehende oder Minoritäten, so untergräbt die verleugnete Schuld die psychische und moralische Substanz der Täter- oder Verursachergruppe oft über Generationen hinweg. Der „traumatische Prozess“ ist also nicht nur ein individueller, sondern stets auch ein sozialer Vorgang, worin die Täter-Opfer-Beziehung bzw. das soziale Netzwerk der Betroffenen und letztlich das soziale Kollektiv einbezogen sind.

Unser (ökologisch-dialektisches) → Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung enthält im Überblick die folgenden Annahmen, die als Heuristik bei der Untersuchung psychotraumatologischer Fragestellungen dienen:

•Die traumatische Erfahrung muss als dynamischer Verlauf untersucht werden. Dieser umfasst die Momente oder Phasen der traumatischen Situation, der traumatogenen Reaktion und des traumatischen Prozesses. Diese Phasen sind intern aufeinander bezogen und gehen dynamisch auseinander hervor.

•Das bewegende Moment des Traumaverlaufs ist die inhärente Paradoxie von existenziell bedrohlichen Handlungssituationen, die jedoch kein adäquates Verhalten zulassen; von Handlungsbemühungen, emotionalen und kognitiven Bewältigungsversuchen, die in sich zum Scheitern verurteilt sind; von Lebensentwürfen, die um den unbewältigten, traumatischen Erfahrungskomplex herum organisiert sind.

•Die traumatische Erfahrung findet im psychoökologischen Bezugssystem des sozialen Netzwerks statt. Dieses umfasst neben den Angehörigen, Freunden und Bekannten der Betroffenen die Täter-Opferbeziehung (bzw. Verursacher-Opferbeziehung) ebenso wie die jeweilige soziale Makrogruppe, in deren Einflusssphäre es zur Traumatisierung kommt.

Situation, Reaktion und Prozess sind in diesem Modell intern aufeinander bezogen, sie bilden drei unterscheidbare Momente einer einzigen dynamischen Verlaufsgestalt. Ein Verstoß gegen die Regeln des Modells ist zum Beispiel die isolierte Untersuchung einzelner Phasen ohne Rücksicht auf diese Verlaufsgestalt.

So hat die traditionelle, vor allem psychiatrische Psychopathologie immer wieder nosologische Einheiten beschrieben und mit personenbezogenen Attributionen versehen, die in Wirklichkeit nur aus der traumatischen Verlaufsgestalt heraus verständlich werden. Heute wissen wir beispielsweise, dass die Lebensgeschichte späterer „Borderline-Patienten“ schwere Kindheitstraumata aufweist, wie physische oder sexuelle Kindesmisshandlung und/oder ein extrem widersprüchliches Erziehungsverhalten. Auch „hysterische“ Patientinnen (zumeist werden Frauen so diagnostiziert) haben oft diesen Hintergrund von Lebenserfahrungen. Betrachtet man Lehrbücher der Psychopathologie, zum Teil auch der Psychoanalyse, so wird das Symptombild überwiegend, wenn nicht gar ausschließlich personbezogen dargestellt, entweder als ein System innerpsychischer Mechanismen oder als erbgenetisch bedingte Dysregulation des psychischen Geschehens. Wir stellen nicht in Frage, dass auch psychobiologische Faktoren an manchen psychopathologischen Erscheinungen beteiligt sind. So weit jedoch psychotraumatische Erfahrungen eine Rolle spielen, sind diese allein aus der dynamischen Verlaufsgestalt von Situation, Reaktion und Prozess heraus zu verstehen, nicht aber aus nur einem dieser Verlaufsmomente, etwa allein aus dem Symptombild, das sich in Phase 3, dem traumatischen Prozess herausbildet.

Unser Verlaufsmodell soll also eine Forschung und therapeutische Praxis anleiten, die am inneren Zusammenhang des Traumaerlebens und der Traumaverarbeitung orientiert ist und kann dabei behilflich sein, traditionelle Fehler und Sackgassen zu vermeiden, die aus einer objektivistischen oder aus einer kontext-isolierend intrapsychistischen Betrachtungsweise entstehen.

Hiermit sind einige theoretische Grundlagen unseres (ökologisch-dialektischen) Verlaufsmodells der psychischen Traumatisierung umrissen. Es bietet ein heuristisches Schema und einen „Erkenntnisalgorithmus“, die im wesentlichen auf der Annahme beruhen, dass sich die dynamische Verlaufsgestalt aus den immanenten Paradoxien und Widersprüchen der traumatischen Erfahrung und dem Versuch der betroffenen Persönlichkeit zur „Aufhebung“ dieser Widersprüche (im dreifachen dialektischen Sinne von tollere, elevare und conservare = auflösen, emporheben, erhalten) verstehen lässt.

Das Verlaufsmodell liegt als generative Struktur auch den weiteren Kapiteln im ersten Teil des Lehrbuchs, der Allgemeinen Psychotraumatologie und der differenziellen zugrunde. Daher geben wir im Folgenden einen Überblick über unsere weiteren Ausführungen zur Allgemeinen Psychotraumatologie auf der Grundlage des Modells und seinen zuvor skizzierten Annahmen.

In Kapitel 2 werden solche Gesichtspunkte behandelt, die sich unmittelbar auf die dynamische Gestalt und die Kernannahmen des Modells beziehen. Wir vertiefen zunächst in Abschnitt 2.1 und 2.2 unser Verständnis von der „traumatischen Situation“. Dabei werden vor allem solche Konzepte berücksichtigt, die ein synthetisches Konzept von Situationen ausgearbeitet haben, wie die phänomenologische Tradition und das Modell des → Situationskreises nach Th. v. Uexküll. Beide Ansätze setzen den „Subjekt- und den Objektpol“ von Situationen zueinander in die Beziehung einer Synthesis. Die traumatische Erfahrung ist demgegenüber u. a. durch eine Aufspaltung und Antithesis dieser beiden Pole bestimmt. Desto interessanter sind als Beschreibungsgrundlage Konzepte, die das „harmonische“, synthetische Zusammenspiel oder ein „Gleichgewicht“ von Subjekt- und Objektpol in alltäglichen Situationen untersuchen. Das phänomenologische Situationsverständnis thematisiert die Alltagserfahrung erwachsener Menschen, dies vor allem in Wahrnehmungsbegriffen. Für das „Situationskreis-Modell“ dagegen ist das Zusammenspiel von Wahrnehmung und Verhalten, von Sensorik und Motorik der Ausgangspunkt. Beide Zugänge können sich ergänzen und uns helfen, traumatische Situationen möglichst differenziert zu erfassen und zu analysieren.

Aufbauend auf diesem Situationsverständnis wird in den Abschnitten 2.3 und 2.4 dann die widersprüchliche, paradoxe Erfahrungswelt beschrieben, welche die traumatische Reaktion und den traumatischen Prozess anstößt. So weit der „synthetische Kernbereich“ des Modells, welcher der dynamischen Verlaufsgestaltung traumatischer Erfahrung Rechnung trägt.

Kapitel 3, die differenzielle Psychotraumatologie, enthält dagegen die analytische (= zerlegende) Darstellung einzelner Teilkomponenten des Modells bzw. der psychischen Traumatisierung. Hier wird die Darstellung vor allem nach einem objektiven, auf Situationsfaktoren und -konstellationen ausgerichteten und einem subjektiven oder genauer subjektorientierten Zugang differenziert. Im objektiven Zugang wird z. B. in Abschnitt 3.1 eine Einteilung der traumatischen Situationsfaktoren nach Intensität, Dauer oder Ereignisdimensionen vorgenommen. Auch Abschnitt 3.1.2 „Situationstypologie im Tierversuch“ ist diesem objektiven Zugang zugeordnet. Hier wird deutlich, dass dieser allerdings immer nur eine erste Annäherung ergibt, denn auch Tierexperimente lassen sich sehr wohl aus der Innenperspektive untersuchen. Wir verstehen das Experiment dann im Bezugsrahmen der artspezifischen Ökologie, als ein vom Versuchsleiter entworfenes Szenario. Nach dieser phänomenologisch- → hermeneutischen Operation der artspezifischen Subjektivierung und Relativierung der Experimentalsituation können eventuelle Analogien zum Menschen gezogen werden.

Primär durch den subjektorientierten Zugang, die Innenperspektive der traumatischen Erfahrungssituation, ist dann wieder Abschnitt 3.2 bestimmt, der subjektive Organisationsstrukturen oder -funktionen behandelt wie Gedächtnis, Abwehr, psychische Instanzen, Kontrollsysteme der Persönlichkeit, die bei der Verarbeitung der traumatischen Erfahrung wirksam sind, durch sie jedoch auch dauerhaft geschädigt werden können. Auch die folgenden Abschnitte, subjektive Disposition, protektive (schützende) Faktoren, der Erlebnisverlauf in traumatischen Situationen, primäre Abwehrreaktion, die Bewältigungs- und Selbstheilungsversuche im traumatischen Prozess entsprechen einem primär subjektbezogenen Zugang zur traumatischen Erfahrung und werden nur aus der Innenperspektive der traumatischen Situation heraus verständlich.

Abschnitt 3.3, Differenzieller Verlauf der traumatischen Reaktion und des traumatischen Prozesses, fasst die bis dahin erarbeiteten Gesichtspunkte zusammen in einer Übersicht über traumatische Verlaufsprozesse. Hieran knüpfen die Forschungsstrategien der Psychotraumatologie an (3.4).

Der synthetische und der analytische Teil der Darstellung verhalten sich komplementär zueinander. Die Psychotraumatologie benötigt eine immer detailliertere Erforschung einzelner Komponenten auf unterschiedlichen Systemebenen, der physikochemischen, physiologischen und psychosozialen (vgl. Das Modell der Systemhierarchie, Abb. 2). Es ist aber in kaum einem Forschungsbereich so bedenklich wie hier, wenn darüber der synthetische Bezug zur traumatischen Erfahrung verloren gehen würde. Die Detailforschung ist zunächst nur insoweit sinnvoll, als sie uns die traumatische Erfahrung und ihre Folgen immer umfassender verständlich macht. Erst aus diesem Verständnis heraus können sich dann neue Behandlungsansätze und -methoden ergeben.

2.1 Zur Phänomenologie der traumatischen Situation

Der Begriff der „Situation“ hat in Psychologie, Philosophie und Soziologie deshalb Bedeutung gewonnen, weil er sich dazu eignet, objektive und subjektive Faktoren oder, methodologisch gesprochen, den objektiven und subjektiven Zugang zum menschlichen Erleben und Verhalten systematisch aufeinander zu beziehen. Gerade dieser Zwang, Objektivität und Subjektivität in ihrer wechselseitigen Verschränkung und → Dialektik zu sehen, macht den Situationsbegriff für die Psychotraumatologie interessant. Situationen bilden die minimale Beobachtungseinheit in den Sozialwissenschaften, die ohne Verzicht auf entscheidende Sinnbezüge nicht weiter unterschritten werden kann. So können wir als die elementare Beobachtungseinheit der Psychotraumatologie die traumatische Situation definieren. Wir werden uns im Folgenden mit einigen Konzeptualisierungen des Situationsbegriffs in Philosophie, Sozialwissenschaften und Psychologie befassen und uns von hier aus der Struktur traumatischer Situationen nähern.

Die entscheidende philosophische Vorarbeit zur begrifflichen Fassung von Situationen verdanken wir der phänomenologischen Tradition in Philosophie und Psychologie im Anschluss an die Arbeiten von Edmund Husserl (1969). Die meisten Autoren, die sich systematisch dieses Begriffs bedienen, bemühen sich um eine Thematisierung des Bezugs von Subjektivität und Objektivität, die über die traditionelle Fassung dieser Begriffe als Erkenntnisbegriffe hinausgeht und die realen lebensweltlichen Bedingungen des Handelns und der menschlichen Orientierung umfassen. Die gründliche Ausarbeitung eines Situationsmodells für die Soziologie von Arbeitssituationen verdanken wir Konrad Thomas (1969). Thomas definiert Situation als die „Einheit von Subjekt und Gegebenheit, bestimmbar durch das Thema, umgrenzt von einem Horizont“ (S. 60). Im Unterschied zu Situation, verwendet er den Begriff der „Lage“ für die objektiven, zunächst nur von außen bestimmbaren Faktoren, die in den Situationsbezug des Subjekts zwar eingehen, aber dennoch nicht in ihm aufgehen. In anderen Modellen wird dieser objektive Aspekt auch Umgebung oder Außenwelt genannt, während z. B. im Situationskreismodell nach Thure von Uexküll „Umwelt“ die schon auf das Subjekt bezogene, vom Subjekt erfahrene Umgebung oder Außenwelt bezeichnet. In einer dialektischen Fassung des Situationsbegriffs sind Situationsfaktoren immer schon auf das erlebende und handelnde Subjekt bezogen. D. h. eine → Situationsanalyse erfasst die objektiven Lagebestimmungen in der Perspektive des handelnden und sich orientierenden Subjekts. Das Subjekt andererseits befindet sich in einer Situation, d. h., es ist selbst ein integrativer Bestandteil derselben, nicht ein abgegrenztes Element oder Subsystem, das sich einer Situation „gegenüber“ befindet. Wenn ich also das Verhalten und Erleben eines Subjekts verstehen will, so muss ich es immer „situiert“ (ein Ausdruck, den Sartre häufig verwendet hat) verstehen.

Ein Irrweg in der Situationsanalyse ist die voreilige Psychologisierung des subjektiven Situationsmoments. Wenn wir z. B. sagen, jemand „fühlt sich traumatisiert“, so bleibt dieses Erleben so lange unverständlich, wie wir es nicht im Kontext der entsprechenden Erlebnissituation verstehen und analysieren. Die Dialektik im situationstheoretischen Denken erfordert Begriffe, in denen Subjektivität und Objektivität als aufeinander bezogene Größen gefasst werden. Ein solcher Begriff ist bei Thomas das Konzept der situativen Gegebenheiten. Gegebenheiten sind Situationsfaktoren, so wie sie sich für ein erlebendes und handelndes Subjekt, also auch vermittelt durch dessen Erfahrungsschemata darstellen. Gegebenheiten sind andererseits für einen außenstehenden Beobachter beispielsweise auch die Schemata des Subjekts selbst, mit Hilfe derer es seine Erfahrung organisiert.

Situationen sind bestimmbar durch ihr jeweiliges Thema. In einer therapeutischen Situation z. B. werden andere Dinge thematisch als in einer alltäglichen Unterredung zwischen Freunden oder nahen Bekannten. Das Thema verbindet sich also eng mit den sozialen Rahmenbedingungen. Diese unterliegen einem mehr oder weniger hohen Grad an sozialer Normierung und Standardisierung. In der Psychotherapie beispielsweise haben wir es im Allgemeinen mit einer hochstandardisierten Interaktionssituation zu tun. In Anlehnung an Konzepte der „kognitiven Psychologie“ wurde neuerdings die Normierung und Standardisierung von Situationen mit dem Begriff des Scripts bezeichnet (für die kognitive Psychologie z. B. Rumelhart; zum Situationsbegriff Schott 1991, 135 ff). Script ist eine Metapher, die ursprünglich aus der Filmsprache stammt. Einer Szene in einem Film liegt ein Drehbuch zugrunde. Dieses besteht aus einem Script, das die Schauspieler und der Regisseur in Handlung umsetzen. Das Konzept erscheint uns für die Situationsanalyse deshalb geeignet zu sein, weil es objektiv standardisierte und subjektive Elemente umfasst, die in konkreten Situationen miteinander verwoben sind. Nach Lindsay und Norman (1981) enthält ein Script drei Arten von Handlungsabläufen:

1.Kulturell normierte Abläufe.

2.Situativ gesteuerte, d. h. durch die gegenseitigen Erwartungen der Interaktionspartner bestimmte Abläufe.

3.Personengesteuerte Handlungsabläufe, die sich auf die beteiligten Persönlichkeiten und ihre individuelle Biographie zurückführen lassen.

Am Beispiel einer Arztvisite weist das Drehbuch unter 1 hochgradig ritualisierte Handlungsabläufe auf. Gleichzeitig gehen aber auch die gegenseitigen Erwartungen jeweils von Arzt und Patient in die Handlungssequenz ein und wenn man die Analyse genau genug betreibt, lässt sich auch eine personengesteuerte Dramaturgie in ihnen entdecken, die über die jeweilige Interaktionssituation hinausreicht in die Biographie der Handelnden hinein. Auch hier können vor allem bei interaktionsgestörten Persönlichkeiten hochgradig ritualisierte Abläufe entdeckt werden, wie auch der Scriptbegriff bei Eric Berne in „Spiele der Erwachsenen“ zeigt (1964). „Script“ bezeichnet bei Berne den unbewussten Lebensentwurf einer Person, ein „Drehbuch“, das die verschiedenen Szenen und Situationsfolgen eines ganzen Lebenslaufes bestimmen kann. Situationen sind umgrenzte Einheiten von Erleben, Verhalten und sozialer Interaktion, die zwar auseinander hervorgehen und ineinander übergehen können, sich aber durch eine Grenze voneinander unterscheiden. Für die Bezeichnung dieser Grenze zwischen Situationsfolgen schlägt Thomas (1969) den Begriff des Horizonts vor. Die Horizont-Metapher entstammt der phänomenologischen Tradition von Edmund Husserl und entspringt der räumlichen Erfahrung, beispielsweise der eines Wanderers. Eine Situation ist demnach begrenzt von dem Erlebnishorizont dessen, der sich in ihr befindet. Es ist aber immer auch möglich, diesen Horizont zu „erweitern“, die Situation zu „überschreiten“ und sie dadurch zu verändern.

Dieses Überschreiten einer Situation auf eine künftige Lösung und Weiterentwicklung hin, ist Bestandteil des Situationsmodells von Thomas. Ist es ausgeschlossen, den Horizont einer Situation zu überschreiten, sie auf einen Zukunftsentwurf hin zu verändern, so geraten wir bereits in die Sphäre pathogener, möglicherweise sogar traumatischer Situationen, da das menschliche Weltverhältnis auf die Veränderung negativer Situationsfaktoren hin angelegt ist. Auch das „Thema“ der Situation hat objektive und je persönliche Aspekte. Das Thema einer psychotherapeutischen Situation beispielsweise bilden Erleben und Verhalten des Patienten. Ebenso können aber auch die therapeutische Beziehung und das Erleben oder Verhalten des Therapeuten zum Thema werden. Das Situationsthema ist also zunächst vorgegeben, durch reflexive Thematisierung des in der Situation Thematischen kann sich eine Situation jedoch weiterentwickeln. Ein Wechsel des Themas führt oft schon einen Wechsel der Situation herbei, so etwa, wenn in einer traditionellen Vorlesungsveranstaltung eine hochschulpolitische Diskussion gefordert wird und dann auch stattfindet. Der Übergang vom vorgegebenen Thema zur „Thematisierung“ der Situation entspricht dem Übergang von Kommunikation zur Meta-Kommunikation. Dieses meta-kommunikative Überschreiten vorgegebener Situationsthemen gehört zum „offenen Horizont“der einer gelingenden Situationsgestalt normalerweise eignet. Umgekehrt sind der Verlust des „offenen Horizonts“ und die Unmöglichkeit von Meta-Kommunikation charakteristische Merkmale potenziell traumatischer Situationen.

Wenn wir nun versuchen, das Situationskonzept für die Analyse traumatischer Situationen heranzuziehen, so müssen wir zunächst einmal der Forderung nach „Einheit von Subjekt und Gegebenheiten“ Rechnung tragen. Dies bedeutet, dass wir die objektiven Lagebestimmungen einer traumatischen Situation als „Situationsfaktoren“ fassen müssen, d. h. in der Weise, wie sie sich für das erlebende und handelnde Subjekt in dieser „traumatischen Situation“ darstellen. Eine Beschreibung traumatischer Lagefaktoren an sich, d. h. ohne Bezug auf ein erlebendes Subjekt, wäre in der Psychotraumatologie ein sinnloses Unternehmen. Zwar ist es möglich, subjektive und objektive Aspekte der traumatischen Situation getrennt darzustellen, wie wir dies in den folgenden Kapiteln versuchen werden. Für die Grundlagen einer allgemeinen Psychotraumatologie jedoch muss die Klammer des Situationsbezuges stets erhalten bleiben. Nur so wird es möglich, Situationen wirklich zu erfassen. Das Gleiche gilt umgekehrt für die Untersuchung der Strukturen und Funktionen des erlebenden und sich verhaltenden Subjekts. Auch hier ist es möglich, das Erleben des Subjekts getrennt zu thematisieren, z. B. eine Analyse der traumatischen Reaktion als solcher vorzunehmen, etwa unter physiologischen Aspekten. Wir können traumatische Erlebnisreaktionen beschreiben, müssen uns dabei jedoch bewusst sein, dass hier eine Abstraktion vorliegt, die unserer Begrifflichkeit entstammt und nicht der realen Verfassung unseres Gegenstandes. „Nichtsituierte“ oder „desituierte“ Subjekte sind Abstraktionen, die lediglich zu Darstellungszwecken vorübergehend gerechtfertigt erscheinen. Sobald eine solche Abstraktion in ihrer Bedeutung für das reale Leben verstanden werden soll, ist es notwendig, sie zu resituieren, d. h., sie wieder in den konstitutiven Situationsbezug erlebender und handelnder Subjekte einzufügen.

Wir wollen dieses Prinzip der Resituierung unserer Begrifflichkeit am Beispiel des Syndroms der allgemeinen Psychotraumatologie, des bPTBS darstellen. Es stellt eine Abstraktion dar, die für die Beschreibung häufig zu erwartender kurz- und langfristiger Reaktionen auf traumatische Situationen von begrenztem Nutzen ist. Wir dürfen diese Abstraktion jedoch nicht mit der Wirklichkeit erlebender und handelnder Subjekte verwechseln. Diese erleben stets eine bestimmte traumatische Situation in ihrer historischen und individuellen Besonderheit. Die Reaktion auf diese traumatische Erfahrung, der Versuch, die traumatische Situation zu überschreiten, ist immer geprägt durch diese individuelle und historisch spezifische Situationserfahrung. Und nur wenn wir in einer Untersuchung dieser situativen Besonderheit auch gerecht werden, können wir erwarten, die erforderlichen psychotraumatologischen Verständnisrahmen erreicht zu haben. Abstraktionen wie das PTBS können hierbei behilflich sein, sie können aber auch, de-situiert verstanden, die Verständnisbemühungen abschneiden und irreleiten.

Wir kommen hier auf das Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung zurück. Nur in solch einer integrativen Verlaufskonzeption lässt sich verhindern, was traditionell bisher häufig geschehen ist, dass traumatische Reaktionen, die im Situationserleben fundiert sind, von diesem Situationsbezug abgelöst und in eine Eigenschaft der traumatisierten Subjekte umgebogen werden. Weite Bereiche der traditionellen Psychopathologie müssen in der beschriebenen Weise „resituiert“ werden. Nur so lässt sich langfristig entscheiden, welche psychopathologischen Symptome auf traumatische Situationserfahrungen zurückgeführt werden müssen. In diesem Sinne kann die Rückverwandlung von Psychopathologie in Psychotraumatologie als ein programmatisches Ziel verstanden werden.

Wir werden im Folgenden einige Konzepte entwickeln, die bei der Analyse traumatischer Situationen von Nutzen sind. Beide Untersuchungsrichtungen, die objektive und die subjektive, sind zwar aufeinander bezogen, sie sind aber nicht durch einander ersetzbar. Methodisch sollte die objektive Situationsanalyse zeitlich vor der subjektiven erfolgen. Hier fragen wir nach objektiven, potenziell traumatischen Situationsfaktoren. Bei Desastern menschlichen Ursprungs und den oft über lange Zeit sich hinziehenden Beziehungstraumen muss die objektive Situationsanalyse vor allem nach solchen Strukturen und Beziehungsformen suchen, die den offenen Horizont der Situation eliminieren und geschlossene Situationen schaffen. Bei Gewaltverbrechen ist die Ausweglosigkeit offensichtlich gegeben. Bei Beziehungstraumen, etwa vom Typus des → Double-Bind ist dieses Kriterium weniger offensichtlich. Dennoch lassen sich bei eingehender Untersuchung die kommunikativen Mittel rekonstruieren, die eine analoge Auswegslosigkeit erzielen, indem z. B. → Metakommunikation verhindert, Einflussnahme verschleiert wird usf.

Ein häufig eingesetztes Mittel, um eine künstliche Schließung der Situation zu erreichen, ist die Verwirrung kognitiver Kategorien. Wir wollen diesen Mechanismus als → Orientierungstrauma bezeichnen (vgl. Abschnitt 3.1.1). Klassisches Beispiel ist das Double-Bind. Die Verwirrung kognitiver Kategorien im Double-Bind ist bei Fischer (1986a) genauer analysiert im Hinblick auf die Entstehung von Charakterstörungen und selbstschädigendem, parasuizidalem Verhalten. Die → Double-Bind-Situation bildet einen Prototyp des Orientierungstraumas, nicht aber seine einzige Form. In manchen Familien sind Beziehungsmuster mit ihren über Generationen hinweg tradierten Scripts und deren situativer Reinszenierung so verwirrend, dass den Opfern solcher Beziehungsfallen kaum noch wirksame Handlungsmöglichkeiten bleiben. Ziel der objektiven Situationsanalyse ist es hier, die Situationsstrukturen herauszuarbeiten, das zentrale Thema der Situation, die situativen Gegebenheiten, situations- und kulturgesteuerte Scripts, die Kontextbedingungen usf.

Dieser objektiven Untersuchungsrichtung steht die subjektive Situationsanalyse gegenüber. Hier ist zunächst darauf zu achten, welche der objektiv vorhandenen Reaktionsmöglichkeiten ein Individuum tatsächlich wahrnimmt. Von dem Hintergrund der objektiven Situationsstrukturen heben sich jene subjektiven Wahrnehmungs- und Reaktionsweisen ab, mit denen das Subjekt versucht, die potenziell traumatische Situation zu überschreiten. Ergänzen wir hier die objektive Situations- und Script-Analyse durch die subjektive Untersuchungsrichtung, so nähern wir uns dem zentralen Untersuchungsgegenstand, dem Verständnis nämlich für das Zusammenspiel von subjektiven und objektiven Komponenten der traumatischen Situation.

Als Hilfsmittel bieten sich Konzepte an, die wir als Vermittlungsgrößen zwischen dem objektiven und dem subjektiven Moment kennen gelernt haben, wie beispielsweise das „Thema“. Es kann jetzt in seiner objektiven und subjektiven Bedeutung genauer untersucht werden. Nehmen wir das Fallbeispiel des Autofahrers aus Abschnitt 1.4, der durch ein besonders geschicktes Ausweichmanöver einen tödlichen Unfall vermeiden kann, jedoch noch lange nach dem Unfall unter den psychischen Folgen der Traumatisierung leidet. Die traumatogene Situation ist thematisch zunächst dadurch bestimmt, dass Herr R. sich auf einer ganz alltäglichen Autofahrt befindet, um einen seiner Kunden zu besuchen und ihn zu beraten. Mit einer Behinderung in diesem gewohnten Tagesablauf rechnet er nicht. Wie aus dem Nichts kommt durch das Fehlverhalten eines Verkehrsteilnehmers die Todesdrohung auf ihn zu. Wir haben den konkreten Ablauf der Ereignisse ausführlich geschildert. Welches nun sind die für die Traumaverarbeitung entscheidenden Situationselemente? Von der objektiven Seite her mag eine Rolle spielen, dass der Unfallverursacher sich in Panik befand und unfähig war, einem Zusammenstoß auszuweichen, sich hinterher jedoch seinem Retter gegenüber anscheinend in keiner Weise dankbar oder auch nur konziliant verhielt. Beim zeitlichen Verlauf der traumatischen Situation berücksichtigt werden muss auch die mangelnde soziale Anerkennung durch die mit dem Unfall befassten Instanzen, wie beispielsweise die Versicherung des Unfallverursachers.

Wir werden in einem späteren Kapitel das Trauma als eine systematische Diskrepanz zwischen subjektiven und objektiven Situationskomponenten definieren. Hier können wir vorwegnehmen, dass diese Diskrepanz sich in der Interferenz von objektivem und subjektivem Situationsthema am deutlichsten zeigt. Das subjektive Situationsthema ist u. a. dadurch bestimmt, dass Herr R. sich ohne eigenes Zutun und außerhalb seiner Kontrollmöglichkeiten einer Lebensbedrohung ausgesetzt sieht. Er sieht in den kritischen Sekundenbruchteilen seinen Lebensfilm vor Augen, was die Vermutung nahe legt, dass er sich innerlich bereits auf das Lebensende vorbereitete. Vielleicht lag die Möglichkeit des Sterbens seinem bisherigen, sehr aktiven Lebenskonzept besonders fern, was das Diskrepanzerlebnis in der tödlichen Bedrohung noch weiter verschärft haben mag.

Das objektive „Script“, das Drehbuch sozialtypischer Abläufe nach einem lebensbedrohlichen Verkehrsunfall, das die gegenseitige Erwartung der Beteiligten regelt, erfordert den Ausgleich mit dem Unfallgegner, vielleicht die Anerkenntnis von Schuld, primär wohl persönlich-zwischenmenschlich, nicht in erster Linie bestimmt von Versicherungen und deren besonderer Interessenlage. Herr R. erwartet sicherlich mit einiger Berechtigung eine solche Regelung. Sie findet weder persönlich statt noch institutionell. So erlebt er ein scharfes Missverhältnis zwischen den objektiven Situationsfaktoren und seinen persönlichen Erwartungen. Dieses Ergebnis einer Interferenz von objektiven Situationsfaktoren und subjektiven Erwartungen be-zeichnen wir als das „zentrale traumatische Situationsthema“ (ZTST). In diesem Themenkomplex greifen beide Faktorengruppen so ineinander, dass es zu einer → maximalen Interferenz zwischen subjektiven (schematisierten) Erwartungen und objektiven Gegebenheiten kommt, bildlich gesprochen zu einer Blockierung der psychischen Informationsverarbeitung oder auch zu einem Bruch von Strukturen des psychischen Netzwerks.

Das ZTST muss nun zum einen aktualgenetisch, aus dem momentanen Situationsverlauf heraus, erfasst werden, zum anderen in seiner lebensgeschichtlichen Bedeutung und Genese. Aktualgenetisch könnte es bei dem Unfallpatienten etwa so umschrieben werden: „Ich wurde unvorbereitet, durch fremdes Verschulden und ohne eigenes Zutun, aus einem sehr aktiven Leben heraus mit dem Tod konfrontiert. Es gab keine (genügende) Hilfestellung bei meiner inneren Auseinandersetzung mit dem Geschehen. Alle Bemühungen, mein bisher aktives und selbstbestimmtes Leben fortzuführen, scheitern an meiner Krankheit und der Verweigerung von Hilfe“.

Verfolgen wir das ZTST in der lebensgeschichtlichen Richtung weiter, so stoßen wir auf die Kindheitserinnerung an eine Bombennacht während des zweiten Weltkriegs, als Herr M. mit seiner Mutter vor dem Angriff zu fliehen versuchte und dabei auf brennende Häuser, Verwundete und Tote stieß. Auch im „Lebensfilm“ waren die Kriegsszenen an erster Stelle aufgetaucht. Vieles spricht dafür, dass Herr M. mit seinem besonders aktiven Lebensstil bemüht war, dieser früh erfahrenen Unsicherheit und Bedrohung des Lebens seine energische Fürsorge für das materielle Wohl und die Sicherheit der Familie entgegenzusetzen. Genau dieser kompensatorische Lebensentwurf wird durch den Unfall außer Kraft gesetzt. Seine berufliche Tätigkeit, die Sicherheit und Schutz garantieren soll, wird zum Instrument eines grausamen „Schicksals“, das ihn mit einem Schlag in die frühe → Hilflosigkeit und Todesgefahr zurückwirft. Die beruflich bedingte Autofahrt, welche Wohlstand und Sicherheit weiter festigen und so vor der früh erlebten Not des Krieges schützen soll, wird ihrerseits zum Vehikel einer existenziellen Bedrohung. Hier „verhakt“ sich also das auf kompensatorische Sicherheit ausgerichtete „Lebensthema“ in fataler Weise mit dem gegenwärtigen Situationserleben. Das ZTST entspricht diesem Punkt einer maximalen Interferenz von subjektiven und objektiven Situationsfaktoren. Besonders zerstörerisch wirkt es sich aus, wenn durch die oft zufällige situative Konstellation das Subjekt in seinen zentralen kompensatorischen Bemühungen und/oder seinem Weltentwurf getroffen wird. Da diese kompensatorischen Mechanismen oft schon aufgebaut wurden, um früheren (potenziell) traumatischen Situationen zu begegnen, lebt mit dem Bruch des → traumakompensatorischen Schemas und der neuen Bedrohung zugleich die alte Bedrohung wieder auf. In lebensgeschichtlicher Betrachtung bildet das ZTST einen dynamischen Kristallisationspunkt, in dem sich vergangene und gegenwärtige traumatische Erfahrungen verbinden und bisweilen unheilvoll potenzieren können. Die lebensgeschichtliche Kontinuität lässt sich oft auch in der subjektiven Traumaerfahrung feststellen, im Informationsvorrat des → Traumaschemas. So wird im „Lebensfilm“ sogleich die Verbindung zwischen der frühen und der jetzigen Traumaerfahrung hergestellt mit der Erinnerung an die Bombennacht. Das frühe → Schema „assimiliert“ die gegenwärtige Erfahrung, was dem aktuellen Geschehen eine besondere Brisanz verleiht.

Lindy (1993) berichtet von einem Vietnamveteranen, der jahrelang unter einem schweren psychotraumatischen Belastungssyndrom litt. Er war ursprünglich vom positiven Zweck des Krieges überzeugt gewesen und sah seinen Einsatz als Verteidigung von unterdrückten und hilflosen Minoritäten. Der Schutz für Schwache und Hilflose zählt zu der persönlichen Werthaltung, die er sich schon früh in der Lebensgeschichte zu eigen gemacht hatte. Mehrfach wurde er Zeuge von Strafexekutionen in Dörfern von Partisanen.

Eines Tages entdeckte er unter den Exekutierten die Leiche eines vietnamesischen Jungen, mit dem er sich vor einiger Zeit angefreundet hatte. Er wusste, dass der Junge und seine Familie keineswegs „Partisanen“ waren, sondern Sympathisanten der Amerikaner. Dennoch musste er feststellen, dass die Exekution von der amerikanischen Armee durchgeführt worden war. Er verlor den Glauben an die Gerechtigkeit des Krieges, fühlte sich von der Armeeführung getäuscht und musste letztlich auch sich selbst als mitschuldig an der Vernichtung seines jungen Freundes und anderer unschuldiger Zivilisten betrachten. In der späteren Psychotherapie stellte sich die Konfrontation mit der Leiche des befreundeten Jungen als zentrales traumatogenes Erlebnis heraus. Lindy (1993) spricht von „traumaspecific meaning“ und meint damit die subjektive, ganz persönliche Bedeutung, die eine traumatische Situationskonstellation gewinnt. Diese Fallskizze können wir auch in der Begrifflichkeit des ZTST verstehen, wenn wir nämlich annehmen, dass der Schutz von Schwachen und Hilfsbedürftigen eine kompensatorische, ev. sogar traumakompensatorische Funktion für den Veteranen hatte. Jedenfalls war diese Haltung ein zentraler Bestandteil seines Selbstkonzepts gewesen. Sie war auch ein wichtiges Motiv, sich an einem „gerechten“ Krieg zu beteiligen. Nun wurde er selbst zum Mörder seiner Schutzbefohlenen, gerade in Verfolgung seiner durchaus altruistischen Motive. Solch „tragische“ Verwicklungen und eine paradoxe Gegenläufigkeit von Absicht und Handlung entsprechen oft der Struktur des zentralen traumatischen Situationsthemas.

Im Folgenden wollen wir uns mit einem weiteren situationstheoretischen Konzept befassen, das beim Verständnis der traumatischen Situation hilfreich sein kann, der Singularität versus Generalität von Situationen. In der Literatur findet sich häufig die Bemerkung, dass traumatisierte Personen dazu neigen, ihre Erfahrung und damit die traumatische Situation zu stark zu „generalisieren“, also in unangemessener Weise zu verallgemeinern. In der äußerlichen, objektiven Betrachtungsweise trifft diese Beobachtung ganz offensichtlich zu. Manche Traumapatienten verhalten sich so, als könnte die traumatische Situation sich jederzeit wiederholen. Dies geschieht allerdings auf der Ebene unbewusster Informationsverarbeitung. Herr R. z.B. kann deshalb nicht mehr mit dem Auto fahren, weil er auf der Ebene vorbewusster oder unbewusster → Kognitionen und daran gekoppelter physiologischer Reaktionsmuster die ständige Wiederholung des Unfalls erwartet. Es liegt in der Natur der so genannten phobischen Reaktion, dass eine bestimmte Reizkonfiguration übermäßig verallgemeinert und dann übertragen wird auf Situationen, die objektiv, von außen betrachtet in keinem Zusammenhang mit der traumatischen Erfahrung stehen. Für einen außenstehenden Beobachter ist diese Feststellung leicht zu treffen. Wie aber erkennt das betroffene Subjekt selbst den Unterschied zwischen einer Situation der Sicherheit und der Bedrohung? Wo endet der eine Situationstypus, wo beginnt der andere, und welche Kriterien entwickeln Betroffene für eine solche Unterscheidung?

Untersuchen wir diese Frage am Beispiel von Herrn R. Er hat die Erfahrung von hilflosem Ausgeliefertsein an lebensbedrohliche situative Umstände gemacht, sowohl als Kind wie auch später beim Unfall, beides unter unvorhersehbaren Umständen. Wie soll er nun voraussehen können, wann etwas Unvorhergesehenes geschehen kann und wann nicht? Zudem bilden lebensbedrohliche Situationen aus sich heraus einen ganz besonderen Bedeutungshorizont. Das Erlebnis von → Todesnähe führt von sich aus eine andere Form von „Generalisierung“ herbei. Insofern der Tod den Zeithorizont des Individuums begrenzt und „schließt“, ist er die allgemeinste Kategorie. Der Tod ist die Grenze überhaupt. So ist es nicht verwunderlich, dass eine Erfahrung, die der Todesnähe ausgesetzt ist, „grenzenlos“ verallgemeinert wird. Schon unsere alltäglichen Kategorien bilden wir nicht nach dem induktiven Muster eines allmählichen Aufstiegs vom Einzelnen zum Allgemeinen, sondern, wie u. a. Piaget nachgewiesen hat, zielt jedes kognitive Schema auf Allgemeingültigkeit, die durch zusätzliche Erfahrungsprozesse dann differenziert und modifiziert werden kann. So stellt nicht die Verallgemeinerung der traumatischen Erfahrung das erklärungsbedürftige Phänomen dar, sondern umgekehrt deren Differenzierung. In der dialektischen Terminologie von Hegel gesprochen: Situationen werden nicht als zusammenhanglose Einzelheiten aufgefasst, sondern immer als Besonderung allgemeiner Kategorien und Bedeutungen. So kann auch eine generelle Erschütterung von Welt- und Selbstverständnis beim traumatisierten Individuum durch die Erfahrung besonderer traumatischer Situationen bewirkt werden. Traumatische Situationen werden vom erlebenden Subjekt als „repräsentativ“ für zentrale Aspekte des Weltbildes genommen. Sie führen zu einer Erschütterung des Selbst- und Weltverhältnisses in bestimmten Bereichen oder – wenn sie sich der Erfahrung von Todesnähe verbinden – auch insgesamt. Die therapeutische Veränderung kann sich daher nicht einfach darauf beschränken, eine situationsbezogene Übergeneralisierung zu „löschen“. Vielmehr muss der gesamte Welt- und Selbstbezug des Subjekts, von der physiologischen Ebene über die emotionale Erfahrung bis hin zu kognitiven und, wenn man will, „alltagsphilosophischen“ Mustern der Welt- und Selbsterfahrung so umgearbeitet werden, dass die traumatische Situation verständlich wird im Rahmen der allgemeinen Welterfahrung. Dieses kognitive und emotionale Begreifen der traumatischen Situation in ihrer relativen Position zur sozialen Lebenswelt bestimmt den Weg vom „Opfer“ zum „Überlebenden“ einer traumatischen Erfahrung.

Vor allem durch die Todesdrohung und das Erlebnis von Todesnähe gewinnt die traumatische Situation eine Erlebnisqualität, die wir als → exemplarische Situation bezeichnen wollen. Die exemplarische Situation hat Modellcharakter für die Welterfahrung der traumatisierten Persönlichkeit. Viele Gewaltverbrecher, besonders wenn sie bestrebt sind, ihr Opfer auch seelisch zu verletzen, zielen darauf ab, die Situation für das Opfer zu einer exemplarischen zu machen. In einigen Fällen verwenden sie die Todesdrohung, um die besondere Situation für das Opfer zur allgemeinen zu gestalten. Die meisten Vergewaltiger nutzen die Todesdrohung zumindest implizit auch zu diesem Zweck. Ihr Verhalten zielt nicht auf sexuelle Befriedigung ab. Ihre „Befriedigung“ liegt vielmehr im erschütterten Selbst- und Weltverständnis eines Opfers, das dem Angriff hilflos ausgeliefert und gezwungen ist, den Täter als Herrn über Leben und Tod, als „absoluten Herrn“ (Hegel) anzuerkennen. Dass die exemplarische Extremsituation sich im Alltagsleben nicht ständig wiederholt, macht die Erfahrung – subjekttheoretisch gesehen – nicht weniger bedrohlich, sondern steigert manchmal noch ihre Bedrohlichkeit. Manche Psychoanalytiker haben versucht, die exemplarische Situationserfahrung von Traumaopfern durch den Begriff der „Introjektion“ zu erklären (von intro-iacere = nach innen werfen, sich gewissermaßen „reinziehen“). Die traumatische Situation und der Täter bilden demnach ein „Introjekt“ im Seelenleben des Opfers. Hier handelt es sich um einen räumlich-metaphorischen Versuch, Elemente des → Victimisierungssyndroms zu erklären, den Umstand nämlich, dass viele Opfer unbewusst, über lange Zeit, manchmal sogar lebenslang an die traumatische Erfahrung und den Täter gebunden bleiben. Kognitionstheoretisch ist die traumatische Situation für sie zu einer exemplarischen geworden ohne die Möglichkeit einer Differenzierung und Reorganisation von allgemeinen und besonderen situativen Charakteristika.

Die → Dialektik von Besonderem und Allgemeinem ist auch zu berücksichtigen bei der zeitlichen Dimension des Traumatisierungsprozesses. Wann endet eine traumatische Situation? In objektiver Betrachtungsweise fällt die Antwort leicht. Sie ist dann zu Ende, wenn die reale Bedrohung vorüber ist. Dieser objektive Zugang zielt in der → Situationsanalyse jedoch zu kurz. Ein Beispiel dafür ist die Auffassung einiger deutscher Gutachter nach dem zweiten Weltkrieg bei Ausgleichszahlungen an Holocaustopfer. Einige vertraten im Gefolge der deutschen Psychiater Karl Jaspers und Karl Bonhoeffer die Auffassung, dass der Aufenthalt in einem KZ sicher einen Stressor dargestellt habe. Dieser sei aber nach der Entlassung aus dem Lager vorüber gewesen. Wenn bei den Opfern dennoch Schäden zu beobachten seien, so könnten diese eben nicht auf den Stress des KZ-Aufenthalts zurückgehen, sondern auf konstitutionelle, somatische und psychische Schwächen der Opfer (zur beschämenden Geschichte der deutschen Begutachtung von Naziopfern vgl. Pross 1988, 1995). In Wirklichkeit stellte diese rein objektivistische Argumentation eine Retraumatisierung der Opfer dar oder genauer sogar eine Fortsetzung der Traumatisierung i. S. der → sequenziellen Traumatisierung.

Traumatische Situationen enden nicht nach der objektiven Zeit und nicht per se schon dann, wenn das traumatische Ereignis vorüber ist. Unter subjektiven und inter-subjektiven Gesichtspunkten enden sie, vor allem wenn sie von Menschen verursacht werden erst dann, wenn die zerstörte zwischenmenschliche und ethische Beziehung durch Anerkennung von Verursachung und Schuld wiederhergestellt wurde. Exemplarische Situationen enden nicht einfach, wenn Zeit vergeht. Daher heilt Zeit allein nicht alle Wunden. Vielmehr muss eine qualitativ veränderte Situation entstehen, die die traumatischen Bedingungen in sich „aufhebt“, d. h. sie überwindet und einen qualitativ neuen Anfang erlaubt. Bei dieser Auflösung und Überwindung von traumatischen Situationen sind Schuldanerkennung, Wiedergutmachung, aber auch Fragen von Sühne und Strafe von Bedeutung.

Bei politischer Traumatisierung in totalitären Regimen repräsentieren die oppositionellen Kräfte oft die menschlichen Werte innerhalb eines unmenschlichen Systems. Dennoch oder meistens gerade deshalb wurden sie verfolgt und traumatisiert. Hier ist auch objektiv eine repräsentative Situation entstanden, da der Einzelne als Repräsentant der ausgegrenzten Werte misshandelt wurde, nicht aber ursächlich als „individuelle Person“. Entsprechend erfordert Traumaverarbeitung in totalitären Regimen auch nach deren Zusammenbruch eine dialektische Vermittlung von Allgemeinem und Besonderem, worin die Repräsentanten der tyrannischen Herrschaft dahin gelangen müssen, das zugrunde gerichtete Wertsystem in sich und ihren Opfern zu erkennen und anzuerkennen. Eine komplementäre Einsicht besteht darin, dass nicht das Opfer „geschändet“, gedemütigt und oft psychophysisch zerstört wurde, sondern der Täter als „menschliches Wesen“ (Fischer 1996).

2.2 Der Riss zwischen Individuum und Umwelt: Peritraumatische Erfahrung im Modell des „Situationskreises“

Extrembelastungen und seelische Verletzung betreffen das menschliche Weltverhältnis in seiner psychophysischen und psychosozialen Gesamtheit. Wir hatten uns in Abschnitt 1.2 mit der Analogie zwischen körperlichen und seelischen Verletzungen befasst und zum Verständnis ein hierarchisches Modell der physisch-psychosozialen Systemebenen herangezogen (vgl. das Modell der Systemhierarchie, Abb. 2). Das Modell sieht so genannte Aufwärts- und Abwärtseffekte vor. Körperliche Verletzungen haben psychische Auswirkungen und seelische Verletzungen können körperliche Folgen nach sich ziehen. Wir werden uns im Folgenden mit einem Modell befassen, das uns das Zusammenspiel der Systemebenen verständlicher machen kann. Es wurde in seinen Grundzügen in der Biologie entwickelt von Jakob von Uexküll, um die Orientierung der Tiere in ihrer Lebenswelt, gewissermaßen deren Welt- und Situationsverständnis nachvollziehbar zu machen. Thure von Uexküll hat es zu einem Modell der Humanmedizin weiterentwickelt, um Krankheitsverläufe integrativ auf den unterschiedlichen Ebenen psychosozialer und somatischer Phänomene studieren zu können. Er nannte dieses integrierende Konzept vom Zusammenspiel des Menschen mit seiner Umwelt das Modell vom „Situationskreis“. Zusammen mit Wesiack hat von Uexküll dieses Modell fortlaufend weiter ausdifferenziert und für unterschiedliche biologische und psychosoziale Fragestellungen fruchtbar gemacht.

An unsere bisherigen Bemühungen um ein integratives, „synthetisches“ Verständnis der traumatischen Erfahrung schließt dieses Modell auch insofern an, als es ebenfalls mit dem Situationsbegriff arbeitet, der im vorigen Abschnitt als heuristischer Bezugsrahmen für die Traumaanalyse eingeführt wurde. Der Situationsbegriff verpflichtet bei v. Uexküll ebenso wie im phänomenologischen Ansatz zur systematischen Verbindung von Innen- und Außenbetrachtung, von Erleben und Verhalten. Auch biologische Funktionen lassen sich im Modell des Situationskreises (Abb.3) aus der Innenperspektive verstehen. So leistet das Modell einen Beitrag zu einer „subjektiven Biologie“ bzw. „Biologie des Subjekts“, als deren Pionier in Deutschland Jakob von Uexküll genannt werden kann.

Erklärung: Individuum und Umgebungsfaktoren sind zirkulär aufeinander bezogen. Ihre Verbindung wird symbolisiert durch die beiden Teilkreise, von denen der obere die rezeptorische Sphäre, die verschiedenen Sinneswahrnehmungen repräsentiert, der untere die effektorische Sphäre des Organismus, also Handlungen und Handlungsdispositionen.

Abbildung 3: Modell des Situationskreises nach Uexküll und Wesiack (1988)

Jakob von Uexküll hatte die beiden Teilsphären als Merk- und Wirkwelt der Organismen unterschieden. Merk- und Wirkwelt sind durch die organische Ausstattung der Lebewesen vorstrukturiert. Die rezeptorische Sphäre reagiert auf eine bestimmte Problemsituation in der Umgebung. Der Organismus bzw. das Individuum entwickelt eine Lösungsstrategie, die über die effektorische Sphäre günstigenfalls die Ausgangslage erfolgreich verändert, so dass der Kreis zwischen Merken und Wirken geschlossen und die Harmonie, eine wie v. Uexküll und Wesiack schreiben, Beziehung der Synthesis zwischen Organismus bzw. Individuum und Umwelt wieder hergestellt ist.

Im Inneren des Zirkels ist nun eine „kognitive“ Sequenz der Bedeutungszuschreibung eingetragen, in der sich tierisches und menschliches Verhalten von einander unterscheiden. Gemeinsam ist zunächst, dass sowohl Tiere wie Menschen aufgrund von „Bedeutungen“ handeln, die sie ihrer Umgebung zuschreiben. Die Bedeutungszuschreibung oder Bedeutungserteilung verwandelt Umgebung in Umwelt (Lagebestimmungen in situative Gegebenheiten, um an den phänomenologischen Situationsbegriff anzuknüpfen). Durch gelingende Bedeutungserteilung sind die Lebewesen zu effektivem Handeln in der Lage. Beim Menschen hat sich diese → semiotische Zwischensphäre des Umgangs mit Bedeutungen komplex ausdifferenziert. Durch „Probehandeln“ (Freud) im Denken, Durchspielen von Plänen und Handlungsresultaten in der Phantasie hat sich der menschliche Weltbezug im Vergleich zum tierischen vom → „Funktionskreis“ zum „Situationskreis“ erweitert. Während die Tiere mit ihrer Umgebung in einer funktionalen (im Sinne der „funktionalen Norm“), teilweise reflexgesteuerten Verbindung stehen – so wie auch der menschliche Organismus auf der Ebene des vegetativen und animalischen Nervensystems – haben die Fähigkeiten des Menschen im Gebrauch von Zeichen und Symbolen, insbesondere sein Umgang mit Sprache oder sprachähnlichen Zeichensystemen zur Öffnung des Funktionskreises geführt und zu seiner Verwandlung in die vergleichsweise reaktionsoffene Umweltbeziehung des Situationskreises. Die → semiotisch-kognitiven Möglichkeiten verschaffen auch der Individualisierung des Menschen einen größeren Raum. Prozesse der Bedeutungsverarbeitung und -zuschreibung sind stärker als bei den Tieren durch die persönliche Lebensgeschichte und deren individuelle Verarbeitung bestimmt. Wer z. B. Krankheitssymptome oder symptomatische Verhaltensweisen aus der Innenperspektive, dem Situationsverständnis des Patienten heraus verstehen will, muss sich empathisch mit dessen individueller Wirklichkeitskonstruktion befassen, die nur aus seiner besonderen Lebensgeschichte verständlich wird.

Rezeptorische und effektorische Sphäre sind antizipatorisch aufeinander abgestimmt. Die Situationswahrnehmung wird strukturiert durch antizipierte Handlungsmöglichkeiten. Sensorische Rezeption oder Wahrnehmung besteht also nicht in „passiver Reizaufnahme“. Sie ist vielmehr aktiv auswählend und insofern bedeutungserteilend. Die Wahrnehmung ist ihrerseits motiviert durch einen Mangelzustand, der das Gleichgewicht zwischen Individuum und Umwelt vorübergehend stört, so dass eine Problemsituation entsteht. Die semiotische Zwischensphäre von Bedeutungsunterstellung, -erprobung und -erteilung ermöglicht beim Menschen ein intelligentes problemlösendes Handeln, das den Gleichgewichtszustand zwischen Individuum und Umwelt wieder herstellt.

Harmonie oder Synthesis von Organismus und Umwelt wird gewährleistet durch interne Regulationssysteme, die wir mit Piaget als „Schemata“ bezeichnen können. Schemata unterliegen Piaget zufolge einem Regulationsprinzip mit zwei verschiedenen Funktionen, dem Assimilations- und Akkommodationsvorgang. Ist keine Problemsituation vorhanden, so ist das → Schema aktiv, indem es sich die Umgebungskonstellation assimiliert (= sich angleicht oder „anähnelt“), d. h., sie in „Umwelt“ verwandelt. In diesem Falle setzt die Umgebung der Reproduktion des Schemas keinen Widerstand entgegen. Tritt aber eine Problemsituation auf, so muss das Schema so lange umgearbeitet werden, bis das Problem durch effektives Handeln gelöst werden kann. Die Funktion, die das Schema intern reorganisiert, bezeichnen wir mit Piaget als Akkommodation. Ist sie erfolgreich, so kann die Umweltsituation wieder problemlos assimiliert werden. Die Akkommodation führt so zu einer neuen Assimilation, die Anpassung zur gelingenden „Einpassung“ (von Uexküll und Wesiack) des Organismus bzw. des Individuums in seine Umwelt, in eine → „ökologische Nische“.

Der Schemabegriff. Die inneren Strukturen oder Systeme, die im Situationskreis die Feinabstimmung zwischen Individuum und Umwelt leisten, können wir als rezeptorisch-effektorische Schemata bezeichnen, oder auch mit Jean Piaget als sensorisch-motorische Schemata (kurz sensomotorische Schemata). Piaget beruft sich mit diesem Konzept wiederholt auf die biologischen Arbeiten Jacob von Uexkülls. Thure von Uexküll und Wesiack beziehen ihrerseits Piagets Schemakonzept in das Modell vom Situationskreis ein. Auch in der modernen kognitiven Psychologie hat sich das Schemakonzept als ein zentrales heuristisches Instrument zur Untersuchung kognitiver Strukturen und Funktionen bewährt (z. B. Neisser 1967, 1976). Der Kern des Schemakonzepts ist hier – wie auch im Funktions- bzw. Situationskreis – das Zusammenspiel von rezeptorischer und effektorischer Sphäre, von Wahrnehmung und Handlung.

Piaget hat gezeigt, dass die Organisation der Orientierungsschemata im Laufe der menschlichen Entwicklung eine strukturelle Stufenfolge durchläuft. Grundlage bleibt die sensomotorische Stufe der Intelligenzentwicklung, also die im Situationskreis modellierte Koordination von rezeptorischer und effektorischer Sphäre. In der Entwicklungsphase der sensomotorischen Intelligenz (0-18 Monate) besteht die wesentliche Leistung darin, Handlung und Wahrnehmung immer genauer zu koordinieren. Mit etwa 1 1/2 Jahren, im Übergang zum symbolisch vorbegrifflichen Denken (bis 4. Lebensjahr) ereignet sich, was Piaget die kopernikanische Revolution der Intelligenzentwicklung nennt: Symbol und Vorstellungsbild verselbständigen sich bis zu einem gewissen Grade gegenüber den bis dahin eingespielten Kreisläufen der Wahrnehmungs- und Handlungskoordination. Hier tritt – mit anderen Worten – das Kind in die Welt spezifisch menschlicher Bedeutungsverarbeitung ein. Allem Anschein nach ist dieser Zugang zur menschlichen Symbolwelt, die Ablösung aus dem „symbiotischen Funktionskreis“ (von Uexküll und Wesiack 1988, 341) mit emotionalen Krisen verbunden. Das Kind löst sich aus der Unmittelbarkeit der sinnlichen Erscheinungen und gewinnt einen ersten Zugang zur Sphäre der Symbole. Es handelt sich um den gleichen Entwicklungszeitraum, den Margaret Mahler (Mahler et al. 1975) als Separations-Individuationsphase beschreibt.

Gegen Ende des ersten Lebensjahres bildet sich die „Gegenstandspermanenz“, die Fähigkeit des Kindes, eine Vorstellung auch von verdeckten oder verschwundenen Gegenständen innerlich festzuhalten und obgleich sie unsichtbar sind, weiter nach ihnen zu suchen. Von der Gegenstandspermanenz zu unterscheiden ist die sog. „Objektkonstanz“ oder „Beziehungskonstanz“ (Fischer 1987, 300), die Fähigkeit, eine konstante innere Repräsentanz des Liebesobjekts auch in Abwesenheit oder emotionalen Belastungssituationen aufrechtzuerhalten.

Die „Beziehungsschemata“ (s. u.) des Kindes haben hier ein neues Niveau der Selbstregulation und Autonomie erreicht, das für die weitere psychische Entwicklung von großer Bedeutung ist. Die Ablösung des Denkens, der kognitiven Schemata von der sinnlichen Unmittelbarkeit durchläuft noch folgende unterscheidbare Stufen: Das anschauungsgebundene Denken von 4-7 Jahren; die konkreten Denkoperationen von 7–12 und die formalen Operationen ab 12 Jahren. Erst im Stadium der formalen Operationen können, wie schon in Abschnitt 1.2 ausgeführt, psychische Abläufe kognitiv repräsentiert werden und damit auch Traumata als „seelische Verletzungen“. Im Bereich des logischen Denkens können Kinder „Hypothesen über Hypothesen“, also Hypothesen zweiter Stufe bilden und sich in ihren Denkoperationen auf „geistige Inhalte“, auf Hypothesen erster Stufe beziehen. Damit werden jene reflexiven und selbstreflexiven Fähigkeiten des Menschen voll ausgebildet, die wir im Modell des Funktions- bzw. Situationskreises als „Merken des Merkens“ und als „Merken des Wirkens“ bezeichnen können. Unser Wahrnehmen wahrzunehmen oder unsere Denkprozesse zu beobachten, setzt Fähigkeiten voraus, die in diesem Stadium erworben werden. Basseches (1980) konnte nachweisen, dass auf das Stadium der formalen Operationen noch eine weitere Stufe der kognitiven Entwicklung folgt, die wir als Stadium der dialektischen Operationen bezeichnen. → Dialektisches Denken ist in besonderem Maße ein integratives Denken, das Widersprüche analysiert und sie „aufhebt“ durch Bildung übergeordneter Konzepte. Ansätze der dialektischen Operationen und zu einer Kompetenz in dialektischem Denken finden sich natürlich schon in früheren Stadien der kognitiven und emotionalen Entwicklung, vor allem an den Übergängen zwischen den Entwicklungsstufen. Das Bestreben, widersprüchliche, dissoziierte Schemata zu integrieren, ist der Motor für die Entwicklung eines in sich kohärenten Selbstsystems, das wir mit Bezug auf die integrierende Instanz als → Ich-Selbstsystem bezeichnen wollen. Dialektisches, integrierendes Denken, Aufarbeiten widersprüchlicher oder in sich gespaltener Schemata ist die Voraussetzung dafür, dass die Person situationsübergreifende „Metaschemata“ ausbilden kann, welche die situationsspezifischen Schemata koordinieren, um die Kontinuität des Handelns in der Lebensgeschichte zu gewährleisten. Durch traumatische Erfahrungen kann besonders diese interne Koordination der Schemata über verschiedene Entwicklungsstufen hinweg beeinträchtigt werden. Traumatische Situationserfahrungen sind in den verfügbaren Schemavorrat nur schwer oder manchmal auch nicht integrierbar. So können schon erreichte Koordinationsstufen, wie die Beziehungskonstanz, regressiv wieder verlassen werden, so dass sich einzelne, in sich gespaltene Teilschemata und Erlebniszustände verselbständigen. Zudem erschwert die traumatische Umwelterfahrung jene Koordination, Überarbeitung und reflexive Umkehr des schematischen Wissensbestands, die für den Übergang zu höheren Stufen der kognitiv-emotionalen Entwicklung notwendig ist.

Schematisiertes, intelligentes Wissen, das der Mensch im Laufe seiner Lebensgeschichte erwirbt, ist hinsichtlich sozialer und gegenstandsbezogener Komponenten zu unterscheiden. Diese Unterscheidung wird oft nicht mit der wünschenswerten Klarheit vorgenommen. Jene Strukturen, die sozial-emotionale Wissensbestände regeln, bezeichnen wir als Beziehungsschemata. Kognitive Schemata, die in erster Linie sachbezogene Wissensbestände koordinieren, hingegen als Gegenstandsschemata. Manchmal wird hier auch die Unterscheidung zwischen kognitiven versus sozialkognitiven Schemata vorgeschlagen, die jedoch in mancher Hinsicht problematisch ist. Beziehungsschemata sind nicht nur kognitiver Art, sie sind vielmehr besonders eng mit Emotionen, Affekten, Triebwünschen und Stimmungslagen verbunden. Sie entsprechen weitgehend dem, was in der Psychoanalyse als Beziehung zwischen Selbst- und Objektrepräsentanzen bezeichnet wird (Fischer 1996, 67 passim). Im Einzelnen umfassen sie Bilder oder Konzepte vom Selbst, dem Anderen oder Beziehungspartner, sowie eine Regel für deren gegenseitiges Beziehungsverhalten in umschriebenen Interaktionssituationen. Beziehungsschemata können situationsspezifisch oder stärker generalisiert sein. In den stärker verallgemeinerten Beziehungsschemata, die wiederum sehr viele situationsspezifische koordinieren, bezeichnen wir das koordinierende Regelsystem als Script (vgl. Abschnitt 2.1; ferner Horowitz 1991; Singer und Salovey 1991; Stinzen und Palmer 1991). „Traumatische Erfahrungen“, die in den Gesamtbestand der Beziehungsschemata und ihre Koordinationsregeln nicht aufgenommen werden können, führen zu aufgespaltenen, dissoziierten Schemata und in sich widersprüchlichen „Koordinationsregeln“ oder Scripts.

Zur Bezeichnung für die regulativen Strukturen unseres Wissensbestandes, die sich auf den sachlich-gegenständlichen Umweltbereich beziehen, schlagen wir den Terminus Sachschemata oder Gegenstandsschemata vor. Der wesentliche interne Unterschied zwischen Sach- und Beziehungsschema ist das Kriterium der sozialen „Wechselseitigkeit“ (Fischer 1981). Beziehungsschemata bauen auf der sozialkognitiven Struktur einer Perspektivenhierarchie auf, auf der Annahme, dass der andere mich und mein Weltverhältnis ebenso antizipieren kann wie ich das seine, was im Umgang mit Sachobjekten natürlich nicht der Fall ist. Die meisten alltäglichen Interaktionssituationen erfordern allerdings den koordinierten Einsatz von Sach- und Beziehungsschemata, das Zusammenspiel von „interpersoneller und gegenständlicher Orientierung in der sozialen Interaktion“ (Fischer 1981). Auch viele entwicklungspsychologische Stadien und Stufenübergänge lassen sich aus der Koordination von gegenständlichen und interpersonellen Schemata begreifen (Fischer, 1981, 1986a). Nach Uexküll und Wesiack differenzieren Sachschemata sich erst allmählich aus dem „symbiotischen Funktionskreis“, den primären sensomotorischen und affektiven Beziehungsschemata heraus (1988). Unsere sachbezogenen Schemata werden nach diesen Autoren vom → pragmatischen Realitätsprinzip reguliert, dem Prinzip des erfolgskontrollierten Handelns, die Beziehungsschemata dagegen vom → kommunikativen Realitätsprinzip, worin der Andere als Kommunikations- und Dialogpartner anerkannt und behandelt wird. In mancher Hinsicht eine Verbindung von beiden stellt das → psychische Realitätsprinzip dar, dessen Kriterium darin besteht, zwischen den Erfordernissen pragmatischer und kommunikativer Realität einerseits, den Bedürfnissen des Individuums und seiner „Selbstgegenwart“ andererseits erfolgreich zu vermitteln – eine Funktion, die im psychoanalytischen Strukturmodell dem „Ich“ zugeschrieben wird.

Die Unterscheidung von Sach- und Beziehungsschemata ist psychotraumatologisch u. a. von Bedeutung, wenn wir die Auswirkung jeweils von Naturkatastrophen („natural disasters“) und Katastrophen mit menschlicher Verursachung („man-made-disasters“ oder disasters „of human origin“) miteinander vergleichen wollen. Im einen Fall wird unser pragmatisches, im anderen unser → kommunikatives Realitätsprinzip mehr oder weniger nachhaltig erschüttert oder infrage gestellt.

Problemlösen, Stress und Coping. Wenn wir mit Situationen konfrontiert sind, die einerseits biologisch, psychisch und/oder sozial bedeutsam sind, andererseits aber keine einfache Lösung zulassen, geraten wir in einen Zustand, den wir mit Selye als „Stress“ bezeichnen können. Selye (1936) unterscheidet negativen „Dis-stress“ oder „strain“ und positiven Stress oder „Eu-stress“. Letzterer ist ein psychophysischer Aktivationszustand des Individuums, der produktive Problemlösungen erleichtern, ja fördern kann. Bei Dis-Stress hingegen findet die Suche nach Problemlösungen, das → Coping-Verhalten unter überstarken, für die Lösung oft ungünstigen physiologischen Aktivationsbedingungen statt. Mit verschiedenen Formen von Coping beschäftigt sich inzwischen eine entwickelte Forschungsrichtung, die u. a. gezeigt hat, dass jedes Individuum über einen begrenzten Satz von Strategien und Schemata verfügt, mit Stresssituationen erfolgreich umgehen zu können (vgl. Abschnitt 2.1 und 2.2.2 zur Phänomenologie und Psychobiologie der traumatischen Situation).

Biologisch bedeutsame Stresssituationen versetzen den Organismus in der Regel in einen Aktivationszustand, in dem Kampf- und Fluchttendenzen einander abwechseln oder auch simultan einander widerstreiten (fight-flight reaction. nach Cannon in von Uexküll 1988). Kampf-/Fluchttendenzen und Coping Verhalten zielen darauf ab, die äußere Problemsituation zu bewältigen. Man kann diese Mechanismen, die im Situationskreis sowohl die rezeptorische wie die effektorische Sphäre maximal aktivieren und belasten können, als Anpassungsmechanismen bezeichnen. Mit ihnen passt sich der Organismus so weit den problematischen Umweltverhältnissen an, wie es die Situation erfordert. Dauert die bedrohliche Situation länger an, so arbeitet das psychophysische System in einem permanenten Alarmzustand, was seine Kapazität auf Dauer überfordert und erschöpft. So kann es bei dauerhaftem Dis-Stress zu einem psychophysischen Erschöpfungszustand kommen, den Cannon als das „General Adaptation Syndrome“ beschrieben hat mit zahlreichen psychophysischen Störungen wie Verlust der Immunkompetenz, Störung der Wundheilung, Erschöpfung der Energievorräte und Auftreten von organischen Beeinträchtigungen, wie z. B. Magengeschwüren.

Durch dauerhafte Coping- und Anpassungsbemühungen gerät der Organismus in einen Zustand, der wiederum seine Existenz gefährdet und das Ziel der Anpassungsbemühungen hintertreibt. Daher setzt das psychophysische System seiner Veränderung durch Anpassungsbemühungen normalerweise systemerhaltende → Abwehrmechanismen entgegen. Hier werden bestimmte störende Bedingungen der Umwelt oder auch der „Innenwelt“: der enteroceptiven und proprioceptiven Körperempfindungen aus der rezeptorischen Sphäre ausgeblendet. Der biologische Sinn von Abwehrvorgängen besteht darin, der Informationsüberflutung des Systems und übersteigertem Anpassungsdruck entgegenzusteuern. Führt aber weder Coping noch Abwehr zu einer Kontrolle der biologisch und/oder psychosozial bedrohlichen Problemsituation, so gerät das psychophysische Individuum aus dem Bereich der Stressbelastung in eine potenziell traumatische Erfahrungssituation hinein. Die regulativen Schemata versagen. In einer extrem bedeutsamen Situation kommt es so zu einer systematischen Diskrepanz zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten.

Definition der traumatischen Erfahrung. Von diesen Überlegungen aus können wir psychisches Trauma jetzt näher definieren, und zwar als ein

vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt.

In der traumatischen Situation sind einige Regeln der normalen Erlebnisverarbeitung gewöhnlich außer Kraft gesetzt. Es kommt zu Veränderungen der rezeptorischen Sphäre (Veränderungen des Zeit-, Raum- und Selbsterlebens). Mit Bezug auf die effektorische Sphäre können wir Trauma als unterbrochene Handlung in einer vital bedeutsamen Problemsituation definieren. Aktuell tritt entweder eine (katatonoide) Lähmung und Erstarrung ein oder es kommt zu einem panikartigen Bewegungssturm. Langfristig setzt sich die aus der experimentellen Psychologie bekannte Tendenz zur Wiederaufnahme unterbrochener Handlungen durch. Dieses als „Zeigarnik-Effekt“ bekannte Phänomen tritt bei einer vital bedeutsamen unterbrochenen Handlung natürlich verstärkt in Erscheinung und kann zur Erklärung der verschiedenen Wiederholungstendenzen (Wiederholungszwang, → Traumatophilie, Traumasucht) herangezogen werden. Werden Traumabetroffene postexpositorisch über ihr Erleben befragt, so schildern sie vor allem Symptome des völligen Absorbiert- und Gefangenseins in der Situation, von Depersonalisierung (z. B. neben sich stehen) und Derealisierung (es ist nicht Wirklichkeit, Phantasie, nur ein Traum) sowie amnestische Erfahrungen des Vergessens entscheidender Vorkommnisse. Die Schemata unserer Wahrnehmungsverarbeitung werden durch traumatische Erlebnisse anscheinend strukturell verändert bzw. außer Kraft gesetzt. Bernstein und Putnam (1986) haben einen Fragebogen entwickelt, das „Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire“ (PDEQ), der wichtige dissoziative Erfahrungen erfasst. Der Fragebogen wurde u. a. Soldaten nach Kampfeinsätzen vorgelegt. Hohe Werte im PDEQ erwiesen sich in Untersuchungen als ein relativ zuverlässiger prognostischer Indikator für die spätere Ausbildung eines PTBS. Auch im Kölner Opferhilfe Modell zeigte sich diese Tendenz (Fischer et al. 1998). Um einen Eindruck zu vermitteln, führen wir im Folgenden einige Statements aus dem Fragebogen in Kurzform an.

„Ich wußte nicht mehr, was vor sich ging und war an den Ereignissen nicht mehr beteiligt; ich handelte automatisch und bemerkte erst später, daß ich Dinge tat, zu denen ich mich gar nicht bewußt entschlossen hatte; alles schien wie im Zeitlupentempo zu passieren; es schien mir unwirklich, als ob ich träume, oder einen Film bzw. ein Theaterstück sehe; ich fühlte mich wie ein Zuschauer, als ob ich das Geschehen wie ein Außenstehender betrachten und darüber schweben würde; ich fühlte mich abgetrennt von meinem Körper oder so, als ob mein Körper außergewöhnlich groß oder klein wäre; ich fühlte mich von Dingen, die anderen geschahen, unmittelbar selbst betroffen; später fand ich heraus, daß vieles passiert war, was ich nicht mitbekommen hatte, vor allem Dinge, die ich normalerweise bemerken würde; es gab Augenblicke, in denen mir nicht klar war, was um mich herum vor sich ging, ich war verwirrt; ich war desorientiert; es gab Momente, in denen ich mir unsicher war, wo ich war und welche Zeit es gerade war“.

Eine oft berichtete peritraumatische Erlebnisveränderung ist die so genannte „Tunnelsicht“. Das Blickfeld ist seitlich extrem eingeengt, so dass das Geschehen sich wie in einem Tunnel abspielt. Vom Situationskreismodell her könnte man eine spezifische Beeinflussung der rezeptorischen durch die motorische Sphäre vermuten. Der Betroffene kann zwar nicht fliehen, nimmt aber die Umgebung wie aus wachsender Entfernung wahr. Die Fluchtbewegung in der Wahrnehmung manifestiert sich auch in einigen anderen Phänomenen, wie über den Dingen schweben, aus dem eigenen Körper heraustreten, ein außenstehender Beobachter sein oder träumen, statt die Wirklichkeit zu erleben. Bedenkt man die gegenseitige Durchdringung von effektorischer und rezeptorischer Sphäre, von Motorik und Sensorik, die das Kreismodell impliziert, so kann der psychobiologische Sinn des peritraumatischen Erlebens darin gesehen werden, wenigstens eine Wahrnehmungsdistanzierung zu erreichen, wo die reale Flucht nicht möglich ist und/oder aktives Kampfverhalten sich als wirkungslos erweist. Die amnestischen Phänomene kann man zum Teil als Abwehr verstehen, die der Selbsterhaltung des psychobiologischen Systems dienen soll.

Depersonalisationserlebnisse, die wir auch als „Selbstverdopplung“ des Subjekts betrachten können, stellen ebenfalls einen solchen → Selbstschutzmechanismus dar. Das personale Erlebniszentrum trennt sich vom empirischen Selbst und schaut der bedrohlichen Szene von außen, oft schwebenderweise von oben zu. Folteropfer z. B., die über solche dissoziativen Fähigkeiten verfügen, sind gegenüber der unerträglichen traumatischen Situation möglicherweise besser geschützt als andere, denen diese Fähigkeit nicht zur Verfügung steht.

Bislang ist nicht eindeutig geklärt, ob dissoziative Fähigkeiten angeboren sind oder frühkindlich erworben werden. Die erwähnte positive Korrelation zwischen hohen Werten im PDEQ und späterem PTBS muss nicht dahin interpretiert werden, dass Personen mit hohen dissoziativen Fähigkeiten einem stärkeren PTBS-Risiko ausgesetzt sind. Es kann auch ein gemeinsamer Situationsfaktor zugrunde liegen, der sowohl peritraumatische → Dissoziation fördert wie auch das Folgesyndrom. Für die Verwandlung von Erinnerungen an die traumatische Situation in schematisiertes Wissen allerdings stellen dissoziative Tendenzen vermutlich ein besonderes Problem dar. Hier kann es leicht zur Bildung dissoziierter, fragmentierter Schemata kommen, die ein abgespaltenes Dasein im Gedächtnis führen und sich den Koordinationsregeln entziehen, die sonst den verfügbaren Wissensbestand der Persönlichkeit leiten.

Abbildung 4 zeigt das peritraumatische Erleben im Modell des Situationskreises. Bei den traumatisch bedingten Veränderungen der effektorischen Sphäre sind Leerlaufhandeln und Pseudohandeln zu erwähnen, Handlungstendenzen, die zwar nicht mehr effektiv eine Problemlösung herbeiführen können, dennoch aber für die psychische Befindlichkeit des Individuums von großer Bedeutung sind. Wir kommen auf diesen Punkt zurück. Ein zweiter Handlungszyklus setzt sich nun gewissermaßen durch den Realitätsfaktor hindurch in der Phantasie fort, im Diagramm durch die gestrichelte Fortführung des Kreissegmentes angedeutet. Hier haben wir jene Veränderungen des Selbst- und Realitätserlebens angeführt, die in der Selbstverdopplung des Subjekts (dargestellt in S2) zu einer phantasierten Existenz als außenstehender Beobachter führen. Depersonalisierung und Derealisierung betreffen das Merken des Merkens und das Merken des Wirkens. Auf dieser metakognitiven Ebene des Situationskreises greifen Depersonalisierung und Derealisierung an, indem sie die sensorische Reafferenz zur effektorischen bzw. rezeptorischen Sphäre unterbrechen. Reafferente sensorische Bahnen informieren das Gehirn über den Zustand der effektorischen Sphäre. Wird in der Derealisierung die motorische Reafferenz unterbrochen und das pragmatische Realitätsprinzip außer Kraft gesetzt, so unterbricht in der Depersonalisierungstendenz das Merken des Merkens und mündet ein in eine Selbstverdopplung des Subjekts im Sinne eines Selbstrettungsversuches.

Im Außenbereich des Diagramms sind rechts die traumatogenen Umgebungsfaktoren eingetragen, die sich ungehindert in das innere Zentrum des Situationskreises fortsetzen können und die Integrität des Selbst bedrohen. Hier ist der Ort der objektiven Situationsfaktoren, während auf der linken Seite der Subjektpol, die Innenperspektive des traumatisch verzerrten Situationskreises angegeben ist.

Erklärung zu Abb. 4: Das Schaubild stellt die wichtigsten Abwandlungen des Situationskreismodells dar, wie sie durch die psychotraumatische Erfahrung hervorgerufen werden. Das Diagramm ist vom inneren Zirkel her nach außen hin zu lesen. Zwischen U1 und S1 (für Subjekt 1 und Umgebungsfaktor 1) spielt sich der erste Zyklus ab. Die bedrohlichen Umgebungsfaktoren kommen auf das Subjekt zu in einer Weise, die dessen Deutungsschemata und Bewältigungsmöglichkeiten übersteigt. Im Inneren des Zirkels ist das Versagen der Bedeutungserteilung angedeutet. Die erste effektorische Handlungsbereitschaft dürfte das Kampfverhalten sein als Versuch, sich zur Wehr zu setzen und die bedrohliche Umweltkonstellation fernzuhalten. Das „Versagen“ der effektorischen Sphäre haben wir im Diagramm dadurch angedeutet, dass der Pfeil am Umgebungsfaktor gewissermaßen ins Leere zielt. So kann ungehindert der traumatogene Umgebungseinfluss mit U2 fortgesetzt werden. Hier wirkt sich nun die Fähigkeit zum Probehandeln in der Phantasie dahin aus, dass es zu den beschriebenen Veränderungen der Wahrnehmung kommt, wie z. B. zur Tunnelsicht, die wir hypothetisch als Ausdruck der Fluchttendenz in der Wahrnehmung verstanden hatten. Ein zweiter effektorischer „Durchgang“ durch den Situationskreis nach der gescheiterten Kampftendenz dürfte zunächst Flucht, dann ev. Erstarrung sein. Die Handlungstendenz scheitert an der Realität und wird auf sich zurückgeworfen, was wir über den in sich rückläufigen Handlungspfeil symbolisieren.

Abbildung 4: Traumatische Erfahrung im Modell des Situationskreises

Ausgangspunkt ist unsere Definition des Traumas als eines vitalen Diskrepanzerlebnisses zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten. Nach den vergeblichen Aktivierungszyklen im Situationskreislauf stellt sich als erstes Resultat die Erfahrung von Wirkungslosigkeit ein und das Gefühl, den bedrohlichen Umständen hilflos ausgeliefert zu sein. Wird die punktuelle traumatische Situationserfahrung nun weiter ausgearbeitet, in schematisiertes soziales Wissen oder entsprechende Sachschemata eingearbeitet, so kann es zu einer Haltung von generalisierter → Hilflosigkeit kommen, die wir auch als erlernte Hilflosigkeit bezeichnen können unter Bedingungen, die in Abschnitt 3.1.2. näher beschrieben werden. Auch die Erschütterung unseres Selbst- und Weltverständnisses, welche die traumatische Erfahrung bewirkt, kann mehr oder weniger stark verallgemeinert sein. Wird die traumatische Erfahrung als „repräsentativ“ für das kommunikative oder pragmatische Realitätsprinzip interpretiert (vgl. 2.2), so verwandelt sich die Stimmung der Hilflosigkeit in die einer generellen Hoffnungslosigkeit und Depression.

Das Situationskreismodell kann uns dem psychobiologischen Sinn, der „Teleologie“ der peritraumatischen Erfahrung näherbringen und eröffnet der Forschung so fruchtbare Wege. Dabei sind in der effektorischen Sphäre die angedeuteten Leerlaufhandlungen von besonderem Interesse. Wenn der Situationskreis unser psychophysisches Weltverhältnis korrekt beschreibt, dann können wir davon ausgehen, dass das Grundprinzip „Problemlösung durch Koordination von Sensorik und Motorik“ auch unter extremen psychotraumatischen Belastungen erhalten bleibt. Phantasmatisches Abwehrverhalten, Pseudohandeln oder Leerlaufhandlungen lassen sich unter diesen Bedingungen als biologisch sinnvoll verstehen. Tiere, die unter extrem beengten Verhältnissen gehalten werden, entwickeln stereotype Verhaltensabläufe, die an Leerlaufhandlungen oder an Rituale erinnern.

Kognitive Schemata sind über die motorische Komponente mit bestimmten organspezifischen Funktionskreisen gekoppelt. Gespaltene, in sich widersprüchliche Schemata gehen mit einer dysfunktionalen Aktivierung der zugeordneten biologischen Funktionskreise einher. So ließe sich hypothetisch etwa die gleichzeitige und gleichstarke Aktivierung von Kampf- und Fluchttendenzen als gegenseitige Blockierung verstehen, die wiederum zur katatonoiden Bewegungsstarre führt, wie sie Max Stern (1988) neben dem blinden Bewegungssturm als eine der beiden basalen Traumareaktionen beschreibt.

Das Situationskreismodell, das wiederum eine Vielzahl biologischer, teilweise organspezifischer Funktionskreise berücksichtigt, bietet einen Überblick über das komplexe psychosoziale und biologische Geschehen im peritraumatischen Erleben, also in der Expositionsphase der psychischen Traumatisierung. Hier ist das Individuum den traumatischen Situationsfaktoren unmittelbar exponiert. Neben ihrer Selbstschutz- und Selbstrettungsfunktion lassen sich die peritraumatischen Erlebnisphänomene auch als Beginn einer möglicherweise dauerhaften Schädigung der psychischen Selbstregulierung verstehen. Wie in der somatischen Krankheitslehre stellt sich auch hier die Frage nach den pathogenetischen Mechanismen.

2.2.1 Pathogenese des psychischen Traumas

Als „pathogenetisch“ verstehen wir solche Mechanismen und Rückkopplungskreise, die ein Störungsbild verfestigen bzw. aufrechterhalten. Diese Vorgänge sind zu unterscheiden von der Ätiologie als der Lehre von den Krankheitsursachen (von gr. aitia = Ursache oder auch „Schuld“). Während die Ätiologien in der Psychotraumatologie, zumindest was die äußeren Bedingungen des Traumas angeht, ungewöhnlich klar sind, bedarf die pathogenetische Frage eingehender Untersuchungen und begrifflicher Klärung. Aussichtsreich erscheint hier ein Mehr-Ebenen-Zugang nach dem Modell der „Hierarchie von Systemebenen“ (Abb. 2). Trauma kann vorwiegend oder auch ausschließlich auf der physiko-chemischen, der biologischen oder der psychosozialen Ebene verstanden werden. Ist vorzugsweise eine einzelne Ebene angesprochen, so sind die „Aufwärts- und Abwärtseffekte“ zu berücksichtigen. Unsere oben vorgeschlagene Definition spricht verschiedene pathogenetische Momente an, die sich unterschiedlichen Ebenen zuordnen lassen. Das Moment der Hilflosigkeit ist eine phänomenale Beschreibung des Taumaerlebens auf der psychologischen Ebene. In Seligmans Theorie der „erlernten Hilflosigkeit“ wurde dieses Konzept ausgearbeitet, allerdings nur mit Bezug auf Depression als eine der häufigsten Folgeerscheinungen. Das Stichwort „Trauma“ taucht seltsamerweise bei Seligman noch nicht einmal im Sachregister auf. Allerdings erwähnt Seligman verschiedene „Abwärtseffekte“ erlernter Hilflosigkeit wie den plötzlichen Tod im Zustand vollkommener Hilflosigkeit, der bei einigen KZ-Opfern zu beobachten war (Kap. 6). Wir gehen im Abschnitt 3.1.2 auf diese vor allem im Tierexperiment gewonnenen Befunde näher ein.

Das pathogenetische Moment der schutzlosen Preisgabe an bedrohliche Umweltfaktoren entspricht einem extremen Kontrollverlust in der traumatischen Situation. Seine Folgen und auch die Prinzipien, nach denen Traumaopfer ihr Kontrollbewusstsein wiedererlangen können, lassen sich nach der Kontrolltheorie von Rotter (1966) und anderen Autoren näher untersuchen.

Trauma als ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten zu beschreiben, ist ein relationaler Definitonsversuch, der zuvor auch als „ökologisch-dialektisch“ gekennzeichnet wurde. Diese Relation impliziert einen quantitativen und einen qualitativen Gesichtspunkt. Je stärker die traumatischen Situationsfaktoren, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Individuum über hinreichend Ressourcen verfügt, um die Erfahrung bewältigen zu können. Bei Extremtraumatisierung durch Folter oder andere Situationen fortwährender Lebensbedrohung dürfte so gut wie kein Mensch der psychischen Traumatisierung entgehen. Das qualitative Moment der Subjekt-Umwelt-Relation versuchen wir durch ein Konzept wie das → ZTST näher zu erfassen. Das kritische pathogenetische Moment besteht hier weniger in der objektiven Intensität der traumatischen Faktoren als in deren qualitativer Eigenheit, die sich entweder an ein schon bestehendes → Traumaschema anschließt oder zentrale Momente eines Lebensentwurfes oder auch erworbene traumakompensatorische Strategien jäh in Frage stellt. Ein vital bedeutsames Diskrepanzerlebnis liegt vor, wenn Bedeutungen oder „Bedeutungszuschreibungen“ von direkter oder mittelbarer biologischer Relevanz betroffen sind. Das ist bei lebensbedrohlichen Erlebnissen der Fall. Dazu gehört aber sicher auch ein Orientierungsbedürfnis, das wir wegen seiner basalen Bedeutung für das Überleben ebenfalls zu den biologisch verankerten „Trieben“ rechnen dürfen. Kaus (1995) schlägt eine entsprechende Erweiterung des psychoanalytischen Triebkonzeptes vor. Ein → Orientierungstrauma tritt ein, wenn dieses vitale Triebbedürfnis auf systematische und subjektiv ausweglose Diskrepanzen trifft, wie beispielsweise in → Double-bind-Situationen. Auch das → Beziehungstrauma beruht auf Paradoxien und Diskrepanzen im menschlichen Bindungssystem, welches ebenfalls erbgenetisch-biologisch verankert ist. Die menschliche Sexualität schließlich entwickelt sich in einem komplexen Spannungsfeld biologischer und sozialer Faktoren, was sie für traumatische Einflüsse besonders empfindlich macht.

Ein übergreifendes pathogenetisches Moment des Traumas aus der Sicht dieser Traumadefinition ist die dauerhafte Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses. Mit dieser absichtlich weit gefassten Formulierung wollen wir zum einen den Verlust von Selbstvertrauen ansprechen, den viele Traumaopfer beklagen, zum anderen den Vertrauensverlust in die soziale oder pragmatische Realität, der sich als Traumafolge einstellt. Die Erschütterung kann mehr oder weniger umfassend sein. In radikalen Erfahrungen dehnt sie sich aus auf das Realitätsprinzip als solches, das Korrelat der menschlichen Erkenntnisfähigkeit.

Ronnie Janoff-Bulman hat in ihrer Arbeit „Shattered Assumptions“ (1992) diesen Aspekt der Traumaerfahrung eindrucksvoll dargestellt. Wir alle hegen bestimmte Grundannahmen, die sich bei kritischer Betrachtung als illusionär herausstellen, welche für uns aber gleichwohl lebensnotwendig sind. So zum Beispiel die „illusionäre“ Überzeugung, dass der Tod noch relativ fern ist und dass wir beispielsweise die nächste Stadtfahrt mit dem Auto überleben werden. Durch ein Erlebnis von → Todesnähe etwa werden wir in einer Weise „desillusioniert“, die man als übermäßig und insofern „dysfunktional“ bezeichnen kann. Ein gewisses Maß an Illusion scheinen wir zur Bewältigung unseres Alltagslebens zu benötigen. Übermäßiger Illusionsverlust hingegen führt zu jener Hoffnungslosigkeit und dem Verlust der Zukunftsperspektive, unter der viele Traumaopfer leiden. Nicht immer ist die Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses so radikal wie infolge der Todesdrohung. Manche Grundannahmen oder „Grundillusionen“ sind umgrenzt. So erschüttern „natürliche“ Katastrophen tendenziell Annahmen des → pragmatischen Realitätsprinzips, nämlich unsere sicherlich illusionäre Überzeugung, dass die Kräfte der Natur und der Technik prinzipiell beherrschbar seien. Beziehungs- und Orientierungstraumata sowie vom Menschen verursachte Desaster erschüttern hingegen Annahmen des kommunikativen Realitätsprinzips und das Vertrauen in die Verlässlichkeit der sozialen Welt. Besonders beim Menschen haben negative soziale Erfahrungen oft auch negative biologische Auswirkungen im Sinne eines „Abwärtseffekts“ im Mehr-Ebenen-Modell vom Aufbau der Wirklichkeit.

Von besonderem Interesse für die Fortentwicklung der Psychotraumtologie als Wissenschaft sind pathogenetische Konzepte, die geeignet sind, Übergänge zwischen den Ebenen des Modells verständlich zu machen. Ein weiteres Desiderat sind Konzepte, die zwei oder mehrere Ebenen „übergreifen“ und eine integrierende Verständnisbasis bereitstellen, ohne dabei notwendigerweise „reduktionistisch“ zu verfahren.

Von besonderer Bedeutung sind hier wie auch sonst in den Wissenschaften die Begriffe Energie und Information. Bekanntlich hat Freud für viele seiner Konzepte den Energiebegriff, teils metaphorisch, teils buchstäblich herangezogen, so auch beim Trauma, das er gelegentlich als Reizüberflutung mit unphysiologischen Energien umschreibt. Trauma lässt sich nach Freud schlagwortartig auch als „Energietrauma“ beschreiben: der psychische Apparat ist außerstande, die anflutenden traumatischen Reizenergien durch Gegenbesetzung zu „binden“. Zudem verwandte Freud wiederholt eine biologische Metapher zur Kennzeichnung der psychischen Traumatisierung, die vom „lebenden Bläschen“, dessen Schutzhülle durch anflutende unphysiologische Außenreize einen Einbruch erfährt (1920, Jenseits des Lustprinzips).

Lindy (1993) hat diese Metapher mit seinem ebenfalls der biologischen Ebene entnommenen Bild der „Traumamembran“ weiter ausgearbeitet. Die biologische Funktion einer Membran besteht darin, aus der Umgebung Nährstoffe ins Zellinnere einzulassen und Schadstoffe abzuweisen oder auszuscheiden. Das wird erreicht durch Durchlässigkeit der Membran, die den selektiven Transport von Molekülen erlaubt. Wird die Membran nun verletzt, so verliert sie ihre selektive Kapazität. Schadstoffe können von Nährstoffen nicht länger unterschieden werden und dringen ins Zellinnere ungehindert ein. Nährstoffe werden wieder ausgeschieden. Die geschädigte Membran verliert nicht nur ihre Reizschutz-Funktion, sondern erleidet eine Funktionsumkehr. Die → Traumatherapie muss in diesem Bild also nicht nur eine Barriere nach außen hin wieder aufrichten, um das Zellinnere bzw. den Binnenraum des Selbst zu schützen. Das Bild von der Traumamembran erfordert vielmehr, dass der Therapeut die Selektionsfähigkeit des Selbst unterstützt, die Fähigkeit zwischen schädlichen und nützlichen Umweltreizen zu unterscheiden. Fast unmerklich hat sich die Freudsche Metapher bei Lindy von der Energie zur Information hin verschoben. Denn die Auswahlfunktion der Zelle beruht auf intakter Analyse der Umwelt und entsprechender Informationsverarbeitung. Eine Störung der Informationsverarbeitung wäre demnach der zentrale pathogenetische Mechanismus des Traumas.

Diese „Revolution“ des Freudschen Traumakonzepts vom Energie- zum Informationstrauma hat, von der psychoanalytischen Fachwelt vergleichsweise unbemerkt, der nordamerikanische Psychoanalytiker und Traumaforscher Mardi Horowitz vollzogen (1979). Wir werden uns mit seinen Beiträgen in den folgenden Abschnitten noch ausführlich befassen. Die traumatische Situation konfrontiert den Organismus mit „unverträglicher“ Information, die seine Kapazität zur Informationsverarbeitung nachhaltig übersteigt. In zeitlicher Hinsicht spielt hier einmal das Überraschungsmoment eine Rolle, das dem Individuum oft keine Zeit lässt, sich auf die Lage einzustellen, die Information zu kategorisieren und wirksame Handlungspläne zu entwerfen.

Das zweite unverträgliche Moment der „traumatischen Information“ ist das Unerwartete oder vielleicht auch generell Unerwartbare der Erfahrung. Der verfügbare schematische Wissensbestand des Individuums ist für die Kategorisierung und Verarbeitung dieser Information nicht vorbereitet. Die traumatische Information ist das generell Unfassliche, das uns mit dem Grauen des Unbekannten erfüllt. Gelingende Traumaverarbeitung besteht demnach darin, die vorhandenen Schemata so lange umzuarbeiten, bis die traumatische Information „prozessiert“, in den vorhandenen Bestand der kognitiv-emotionalen Schemata integriert werden kann.

Die Reorganisation des schematischen Wissensbestands erfordert normalerweise einen langen Zeitraum der seelischen Arbeit, wofür „Trauerarbeit“ als Beispiel gelten kann. Wie Freud gezeigt hat, müssen beim Verlust einer geliebten Person die entscheidenden Situationen durchgearbeitet werden, die uns an die verlorene Person erinnern, so lange, bis das gesamte Person-Schema mit der Negation, einem Verneinungssymbol versehen ist. In der Trauerarbeit kommt deutlich auch ein „energetischer“ Aspekt zum Ausdruck, der auf die Leistung der seelischen Arbeit verweist (Deserno 1992). Es scheint uns daher sinnvoll, in einem gewissen, eingegrenzten Sinne auch den Freudschen Energiebegriff, verstanden als seelische Arbeit im Traumaverständnis, mitzudenken. Das Informationskonzept eröffnet jedoch darüber hinaus einen erweiterten Verständnishorizont, worin sich beispielsweise so anregende Studien wie die von Janoff-Bulman entwickeln konnten, die mit ihrem Konzept der „shattered assumptions“ ausdrücklich an Horowitz anschließt. Der Übergang von Energie zu Information entspricht auch der Passage durch das Mehr-Ebenen-Modell von „unten“ nach „oben“ hin. Während im physiko-chemischen Bereich der energetische Aspekt dominiert, kommt Information und Energie auf der biologischen Ebene annähernd die gleiche Bedeutung zu. Dagegen nimmt die Bedeutung der Informationsverabeitung auf der psychosozialen Ebene zu bis hin zur Semantik der menschlichen Sprache, worin der materielle Bedeutungsträger dem Zeichen nur noch konventionell zugeordnet ist.

Aus dem von Horowitz und Janoff-Bulman vertretenen Konzept des „Informationstraumas“ lässt sich die Vorhersage ableiten, dass ein kritisches Ereignis um so eher traumatisch wirken wird, je größer seine Distanz zu den Vorerwartungen der betroffenen Persönlichkeit ist. Aus verschiedenen Untersuchungen ist aber nun bekannt, dass Personen mit traumatischer Vorerfahrung leichter traumatisiert werden können als Personen ohne diese Vorerfahrung. Die kognitive Distanz zur „traumatischen Information“ als solche kann nicht ausschlaggebend sein, da das Trauma in gewissem Sinne sogar erwartet wird. Dieser Einwand wurde kürzlich von Brewin et al. (1996) erhoben. Hier bleiben also für das Konzept des „Informationstraumas“ einige kritische Fragen offen.

Unseres Erachtens spricht der Einwand zunächst für eine Längsschnittbetrachtung psychischer Traumatisierung, wie unser Verlaufsmodell sie vorschlägt. Trauma sollte nicht nur aktuell, sondern aus der Lebensgeschichte heraus verstanden werden. Dann zeigt sich oft, dass bereits die vorbestehende Traumatisierung nicht integriert werden konnte, sondern in einen → „traumatischen Prozess“ übergegangen ist. In diesem Fall wird das frühere Traumaschema durch eine zweite Erfahrung stimuliert, indem es die neue Erfahrung assimiliert. Alternativ hierzu oder auch parallel versagen die traumakompensatorischen Strategien. Die Ausdehnung der Traumaanalyse auf den Lebenslauf könnte die Hypothese des „Informationstraumas“ stützen, da sie ja jetzt an der primären traumatischen Erfahrung zu überprüfen wäre. Die spannende alternative Frage bleibt allerdings bestehen, ob eine wirklich verarbeitete traumatische Vorerfahrung nicht möglicherweise sogar eine „immunisierende“ Wirkung haben kann. An vereinzelten klinischen Erfahrungen könnten wir diese Annahme untermauern. Ergebnisse systematischer Forschung wären jedoch wünschenswert. In keinem Falle sollte das Konzept vom „Informationstrauma“ zu eng im Sinne der „Computer-Metapher“ verstanden werden (kritisch hierzu Howard Gardner 1985). Schließlich scheint es nützlich zu sein, „Informationstrauma“ pathogenetisch nicht nur als Voraussetzung, sondern auch als Ergebnis traumatischer Erfahrung zu sehen; nicht nur als Bedingung für Kontrollverlust und Hilflosigkeit, sondern in vielen Fällen als deren Folge.

Abschließend wollen wir den von Lindy angedeuteten pathogenetischen Mechanismus von der biologischen Metapher auf die psychosoziale Ebene übertragen. Es handelt sich dann um die „Funktionsumkehr“ eines Beziehungsschemas, das die Fähigkeit verliert, zwischen nützlichen und schädlichen Beziehungsangeboten zu unterscheiden und gleichzeitig noch die Grenzziehung zwischen Selbst und Außenwelt. Schädliche Einflüsse werden gezielt aufgegriffen und dem Selbst zugeschlagen, nützliche „Nährstoffe“ dagegen an die Umwelt abgegeben. Wie die „Traumamembran“ ist dieses → Schema durch die Umkehr seiner normalen Funktion gekennzeichnet. In Anlehnung an einen terminologischen Vorschlag von Bion (learning from experience), jedoch aus einem völlig anderen erkenntnistheoretischen Bezugssystem heraus wollen wir diese Variante eines Traumaschemas als → bizarres Schema bezeichnen. Bion (1962) spricht von einem „bizarren Objekt“, das gezielt aus sog. „Beta-Elementen“ zusammengesetzt sei, während die synthetisierende „Alpha-Funktion“ ausfällt oder gar in eine Art „Beta-Funktion“ verkehrt wird. Wir wollen hier in die Bionsche Terminologie nicht näher eintreten, die u. E. in mystifizierender Weise einige Aspekte traumatischer Erfahrung zum Ausdruck bringt, wie z. B. zusammenhanglose Sinneseindrücke, die sich einer synthetischen Symbolisierung entziehen oder auch widersetzen (vgl. Abschnitt 2.2). Bizarre Schemata arbeiten im Sinne einer falschen Synthesis. An die Stelle der Synthese von Subjekt und Objekt wie im Situationskreis-Modell tritt als Folge der traumatischen Erfahrung zum einen die schroffe Antithese von Subjekt- und Objektpol, im Falle des „bizarren Schemas“ aber zusätzlich noch die im Bild der Traumamembran beschriebene Funktionsumkehr. Ein klinisches Beispiel für diesen pathogenetischen Mechanismus ist das → Victimisierungssyndrom. Hier übernimmt das Opfer die Weltsicht des Täters, wertet sich ab und verurteilt sich, während es den Täter idealisiert und sich mit ihm identifiziert.

2.2.2 Zur Psychobiologie der peritraumatischen Erfahrung

Das pathogenetische Konzept des „Informationstraumas“ legt es nahe, auch die intrasomatische Teilstrecke von Rezeption und Motorik unter dem Gesichtspunkt der Informationsverarbeitung zu untersuchen. Es fördert die Verbindung von biologischer und psychosozialer Untersuchungsebene.

Ausgangspunkt der Überlegungen ist der Umstand, dass die Enkodierung traumatischer Situationskonstellationen in einem → Zustand höchster affektiver Erregung erfolgt. Wie vor allem Untersuchungen zur zustandsabhängigen Erinnerung (state dependent recall) nahelegen, werden über die Vermittlung neurohormonaler und anderer biochemischer Prozesse die traumatischen Gedächtnisengramme an die Physiologie des jeweiligen Erregungszustands gekoppelt und können hernach oft nur in Verbindung mit diesem wieder abgerufen werden. Hierzu ist eine Unterscheidung zwischen einem „heißen“ und einem „kühlen“ zentralnervösen Gedächtnissystem vorgeschlagen worden (Metcalfe u. Jacobs 1996). Während das kühle, alltägliche Gedächtnis der Hippocampusregion des limbischen Systems zugeordnet wird und den Kategorien von Raum, Zeit und Kausalität unterliegt, übt die Mandelkernregion (Amygdala) eine affektgeleitete Verstärkerfunktion aus: sie führt zur überwiegend sensorischen Speicherung der Reize im impliziten Gedächtnis entsprechend ihrer emotionalen Relevanz.

Die vital bedrohlichen, potenziell traumatischen Reize aktivieren u. a. die im Hypothalamus gelegenen Steuerungszentren des autonomen Nervensystems und führen zur Ausschüttung von Stresshormonen (Post et al. 1997). Dabei werden Hippocampusregion und cingulärer Cortex im extremen Erregungszustand eher gehemmt, so dass sie ihre Filterfunktion nicht länger erfüllen können.

Jetzt werden Wahrnehmungseindrücke nicht mehr kategorial erfasst und geordnet. Zusammenhanglose Sinnesfragmente, in denen olfaktorische (Gerüche), visuelle (Bildfragmente), akustische (Geräusche) und kinästhetische Eindrücke vorherrschen, treten an die Stelle geordneter Wahrnehmungsbilder. Diese Sinneseindrücke – die neurokognitiven Anteile des „Traumaschemas“ – bleiben über lange Zeit hinweg lebendig; sie scheinen im Gedächtnis wie „eingefroren“ zu sein. Werden sie erneut stimuliert, sei es über situative Reize oder das Wiederaufleben der peritraumatischen Stimmungslage, so kehren sie in intrusiven Erinnerungsbildern wieder, die oft über Jahre bis Jahrzehnte hinweg das gleiche Szenario wiederholen (Galley u. Hofmann 1998).

Der Charakter des Zeitlosen, Unveränderbaren dieser traumatischen Erinnerungsfragmente lässt sich hypothetisch darauf zurückführen, dass die Kategorisierung und Kontextualisierung der Sinneseindrücke misslingt, so dass lediglich akausale, zeit- und raumlose Erinnerungsfragmente reproduziert werden können.

Auch andere zentralnervöse Strukturen, die mit der Integration von emotionaler und kognitiver Information befasst sind, werden gegenwärtig auf evtl. Funktionsänderungen beim PTBS hin untersucht. So werden über den Balken (corpus callosum) Informationen der linken und rechten Hirnhemisphäre zusammengefasst und damit die Charakteristika des symbolischen, problemlösungsorientierten, analytischen (linkshemisphären) Denkens mit den ganzheitlichen Merkmalen von nonverbaler Kommunikation und Wahrnehmung (rechtshemisphärische Verarbeitung) zusammengeführt (Tab. 9). Ein Hinweis auf die Störung dieser Funktion zeichnet sich in Untersuchungen ab, die bei traumatischer Information eine ausgeprägte hemisphärische Lateralisation feststellen im Sinne einer erhöhten rechtsseitigen und einer verringerten Aktivität der linken Hemisphäre.

Mit Hilfe der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) konnten Rauch et al. (1996) nachweisen, dass PTBS-Patienten, die experimentell mit ihrem individuellen Traumascript konfrontiert wurden, eine gesteigerte Aktivität in der rechten Hemisphäre zeigten, insbesondere in Amygdala, Insula und im medialen Temporallappen. Gleichzeitig wurde eine erhöhte Aktivität im rechten visuellen Cortex festgestellt. Die linke Hemisphäre hingegen, vor allem der linke inferiore Frontal-bereich, in dem sich das expressive Sprachzentrum (Broca-Zentrum) befindet, war vergleichsweise weniger aktiviert.

Diesen Befund kann man hypothetisch dahin interpretieren, dass die experimentell in die traumatische Situation zurückversetzten Versuchspersonen das Geschehen einerseits bildhaft wiederbelebten, andererseits aber weitgehend außerstande waren, es sprachlich zu fassen und mit ihrer persönlichen Lebensgeschichte in Verbindung zu bringen (Funktion der Broca-Zone). Der Befund entspricht weitgehend auch den häufigsten psychologischen Erfahrungsberichten von Traumapatienten, ihrem Zwang, die traumatische Situation quasihalluzinatorisch durchleben zu müssen, ohne sie in Worte fassen zu können, dem Ausgeliefertsein an einen bildhaft erlebten wortlosen Panikzustand (speechless terror). Prä-Post-Vergleiche nach einer Trauma-Psychotherapie (EMDR), die van der Kolk und Mitarbeiter (1997) durchführten, zeigen nach gelingender Therapie eine erhöhte Aktivität des cingulären Cortex, nicht aber eine Verringerung in der Aktivität des Amygdalum. Der Befund lässt sich hypothetisch dahin deuten, dass die traumatischen Eindrücke emotional zwar unverändert wirksam sind, jetzt jedoch zwischen Vergangenheit und Gegenwart, Erinnerung und aktueller Bedrohung unterschieden werden kann. Dabei scheint die selektive Aktivierung des cortex cingularis für die Differenzierung zwischen internaler und externaler Information ausschlaggebend zu sein. Eine sprachlich-symbolische Fassung der traumatischen Erfahrung ist bei diesem Vorgang besonders hilfreich.

Tabelle 9: Eigenschaften der Hemisphären

Eigenschaften der rechten Hemisphäre
Eigenschaften der linken Hemisphäre

•beteiligt an Ausdruck und Verständnis globaler nonverbaler und emotionaler Kommunikationsformen (Stimmgebung, Gesichtsausdruck, bildhafte Darstellung)•ganzheitliche Kodierung über verschiedene Sinnesmodalitäten hinweg•die entwicklungsbiologisch frühe Reifung der rechten Hemisphäre stimmt mit der Bedeutung emotionaler Kommunikationsformen beim Kleinkind überein•eine möglicherweise enge Beziehung zum Amygdalum, das die Auswertung unter dem Gesichtspunkt emotionaler Relevanz vornimmt: freundlich vs. feindlich, sicher vs. bedrohlich•lediglich rudimentäre Fähigkeiten zu Syntax, Rationalität und analytischem Denken
•sequenzielle Verarbeitung von Informationen, operatives, problemlösendes Denken•erzeugt Worte und Symbole, die persönliche Erfahrungen in kulturell geteilte Bedeutungen übersetzen•Kategorisierung der Erfahrung durch Abstraktionsprozesse•Generativität, Erzeugen neuer Bedeutungen und Symbole

Auch wenn einige der erwähnten Forschungsergebnisse aus „Simulationsstudien“ stammen, wie dem Symptom-Provokations-Experiment von Rauch und Mitarbeitern, so können wir doch mit der gebotenen Vorsicht Rückschlüsse auf die peritraumatische Erfahrung ziehen. Sie ist aller Wahrscheinlichkeit nach in dem Sinne „dissoziativ“, dass sensorische Komponenten erlebt und gespeichert werden ohne Bezug zu ihrer semantischen Referenz oder nur in vagem Bezug zu ihr. Die peritraumatische Erfahrung besteht oft lediglich in visuellen, olfaktorischen, auditiven oder kinästhetischen Eindrücken. In der Erinnerung können diese Wahrnehmungsfragmente oft nicht mit der traumatischen Szenerie in Verbindung gebracht werden und sind in diesem Sinne „dekontextualisiert“, von ihrem situativen Kontext abgelöst. Dennoch geben sie Aspekte der traumatischen Situation wieder, die sich nachträglich in den situativen Kontext detailgetreu einreihen lassen. In vielen Fällen beginnt die „Dekontextualisierung“ schon unmittelbar in der traumatischen Situation. Erlebnisphänomene wie Derealisierung und Depersonalisierung scheinen jene Ablösung von der Situation gewissermaßen vorwegzunehmen, die hernach für die Erinnerung vieler Traumapatienten charakteristisch ist. Diese Phänomene deuten physiologisch einmal darauf hin, dass die zentralnervösen „Filter“ oder, wie sie salopp genannt werden: „Flaschenhalsstrukturen“ (Markowitsch 1996) in ihrer Differenzierungsfunktion blockiert sind. Sie könnten ihrem psychobiologischen Sinn nach aber auch so verstanden werden, dass ein physiologisch verankerter Abwehr-mechanismus die extreme Bedrohung und mögliche Destabilisierung des psychophysischen Selbst in der kritischen Situation verhindert. Im Modell des Situationskreises lassen sich einige Phänomene der peritraumatischen → Dissoziation als „innere Fluchttendenz“ deuten: als antizipierte Auswirkung der Motorik in der Rezeptionssphäre.

Das Konzept des „Informationstraumas“ führt unter physiologischen wie psychologischen Gesichtspunkten zu einem komplementären Ergebnis. Auf beiden Ebenen scheint die Integration der traumatischen Erfahrung in die vorhandenen Schemata des Selbst- und Weltverständnisses bzw. die funktionell-neuronalen Strukturen zu misslingen. Ungeklärt ist bislang allerdings die genaue Wechselwirkung zwischen diesen Phänomenen. So kann die physiologische Teilstrecke der Informationsverarbeitung als Voraussetzung für die psychologische gesehen werden. Wenn die zentralnervöse Blockade aufgehoben ist und der Kontakt zu den kategorisierenden Hirnstrukturen (wieder) zustande kommt, kann die psychologische Verarbeitung auf dieser Voraussetzung aufbauen. Andererseits stellen sich in der Psychotherapie und in natürlichen Verarbeitungsprozessen möglicherweise auch „Abwärtseffekte“ (vgl. Abbildung 2) ein in dem Sinne, dass die sprachliche Kategorisierung oder „Rekategorisierung“ der traumatischen Erfahrung physiologische Integrationsprozesse erleichtert.

Ein Verfahren, das möglicherweise auf beiden Ebenen, der psychischen und der physiologischen parallele Integrationsprozesse fördert, ist das sog. „Eye Movement Desensitization and Reprocessing“ (EMDR) nach Shapiro (1995) Eine bildhafte und verbale Verarbeitung des Traumas soll durch rhythmische laterale Stimulation gefördert werden. Eine Hypothese zur Wirkungsweise besteht in der Annahme, dass laterale Stimulation, z. B. rhythmische seitliche Augenbewegungen, der traumabedingten Lateralisation entgegenwirkt und die Zusammenführung von links- und rechtshemisphärischer Information unterstützt.

2.3 Fassen des Unfasslichen – die traumatische Reaktion

Wir haben im vorigen Abschnitt versucht, das peritraumatische Erleben, die unmittelbare Erfahrung einer traumatischen Situation mit Hilfe des Situationskreis-Modells in ihrem psychobiologischen Funktionszusammenhang zu verstehen. Im Folgenden wenden wir uns dem postexpositorischen Zeitraum zu, den man auch als Einwirkungsphase der traumatischen Erfahrung bezeichnen kann. Die akute Bedrohung ist zwar vorüber, doch die Betroffenen stehen noch lange Zeit unter der Einwirkung des traumatischen Erlebnisses.

Die → traumatische Reaktion kann man analog etwa zur „Immunreaktion“ als einen komplexen Abwehrvorgang verstehen, in dem der psychophysische Organismus versucht, einen eingedrungenen Fremdkörper bzw. eingedrungene Mikroorganismen entweder zu vernichten und auszuscheiden oder aber zu assimilieren. Eine dritte Möglichkeit besteht darin, mit dem „Trauma“ als nicht assimilierbarem innerem „Fremdkörper“ weiter zu leben – eine Situation, die für Phase 3 im Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung, den traumatischen Prozess charakteristisch ist. Diese somatischen Metaphern können den Überblick über das komplexe psychophysische Traumageschehen erleichtern.

Einige Charakteristika der postexpositorischen → traumatischen Reaktion lassen sich aus den Überlegungen des vorigen Abschnitts ableiten. Die traumatische Erfahrung hat zu Ausnahmezuständen geführt, die von der Normalverfassung des Subjekts abgespalten oder dissoziiert sind. Diese können auch in der Einwirkungsphase fortbestehen. Solche Ausnahmezustände wurden in der Geschichte der Psychotraumatologie bisweilen als „hypnoid“ (schlafähnlich) oder tranceartig bezeichnet. In diesen werden Bruchstücke der traumatischen Erfahrung wiedererlebt. Piérre Janet sah dissoziierte Erlebniszustände oder Stimmungslagen als zentrale Traumafolge an (van der Kolk et al. 1989), während Freud sich später von der Zustandstheorie der Traumafolgen abwandte und sich der Ausarbeitung seiner Abwehrlehre widmete. Beide Zugangsweisen erscheinen aber nicht unvereinbar. Ein Pionier der Traumaforschung, dem es gelingt, die Abwehrlehre und Zustandstheorie miteinander zu verbinden, ist der nordamerikanische Psychoanalytiker Mardi Horowitz, dessen Konzept der traumatischen Reaktion im Folgenden dargestellt wird.

Nach Horowitz durchläuft die post-expositorische Reaktion mehrere Phasen, die jeweils nach einer normalen und einer pathologischen Variante unterschieden werden können. Die normale Reaktion bezeichnet Horowitz als „stress response“, die pathologische Variante stellt die traumatische Reaktion im engeren Sinne dar:

1.Die peri-traumatische Expositionsphase. Die normale Antwort sind Aufschrei, Angst, Trauer und Wutreaktionen. Der pathologische → Erlebniszustand ist gekennzeichnet durch Überflutung von den überwältigenden Eindrücken. Die betroffene Persönlichkeit wird von der unmittelbaren emotionalen Reaktion überschwemmt und befindet sich manchmal noch lange Zeit über in einem Zustand von Panik bzw. Erschöpfung, der aus den eskalierenden emotionalen Reaktionen entsteht.

2.Verleugnungsphase (bzw. -zustand). Die Betroffenen wehren sich gegen Erinnerungen an die traumatische Situation. Pathologische Variante: Extremes Vermeidungsverhalten, evtl. unterstützt durch Gebrauch von Drogen und Medikamenten, um den seelischen Schmerz nicht erleben zu müssen.

3.Phase (bzw. Zustand): Eindringen von Gedanken oder Erinnerungsbildern. Pathologische Variante: Erlebniszustände mit ständig sich aufdrängenden Gedanken und Erinnerungsbildern vom Trauma (intrusive Phänomene des PTBS).

4.Phase bzw. Erlebniszustand: Durcharbeiten. Hier setzen sich die Betroffenen mit den traumatischen Ereignissen und ihrer persönlichen Reaktion auseinander.

5.Relativer Abschluss (completion). Ein Kriterium ist die Fähigkeit, die traumatische Situation in ihren wichtigsten Bestandteilen erinnern zu können, ohne zwanghaft daran denken zu müssen.

Die pathologischen Varianten zu den Phasen 4 und 5 sind „frozen states“: erstarrte Zustände mit psychosomatischen Symptomen, wie körperlichen Missempfindungen verschiedener Art und Verlust der Hoffnung, die traumatische Erfahrung durcharbeiten und abschließen zu können; ferner Charakterveränderungen als Versuch, mit der subjektiv nicht zu bewältigenden traumatischen Erfahrung zu leben. Ausgedehnte Vermeidungshaltungen gehen mit der Zeit in phobische Charakterzüge über. Als ein allgemeines Merkmal traumabedingter Charakterveränderung kann die Störung von Arbeits- und Liebesfähigkeit angesehen werden.

Die bahnbrechende Arbeit von Horowitz zur Stress- und Traumatheorie „Stress response syndroms“ erschien zum ersten Mal im Jahre 1976. Sie kann als eine Pionierarbeit gelten, die dazu beigetragen hat, dass psychotraumatologische Syndrome wie die PTSD in das diagnostische Manual der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft Eingang fanden. Die Psychotraumatologie verdankt Horowitz zudem die Entdeckung des biphasischen Charakters der traumatischen Reaktion als eines zentralen psychobiologischen Verarbeitungsmechanismus.

Es handelt sich um den regelhaft wiederkehrenden Wechsel von Intrusion (Eindringen) und Verleugnung der traumatischen Erinnerungsbilder. Dieser zweiphasische Charakter der traumatischen Reaktion steht nach Horowitz im Dienste einer Tendenz zur Erledigung unvollendeter Handlungen (completion tendency, → Vollendungstendenz), die in der Psychologie auch experimentell untersucht wurde. Ein Beispiel sind die Experimente zum so genannten „Zeigarnik-Effekt“. Zeigarnik konnte zeigen, dass künstlich unterbrochene Handlungen bevorzugt wieder aufgenommen werden, sobald die Versuchspersonen Gelegenheit dazu finden. Begriffe, die mit diesen unerledigten Handlungen assoziiert waren, wurden in einem Gedächtnistest weit häufiger erinnert als solche aus anderen Assoziationsfeldern.

Die „completion tendency“ als Tendenz zur Wiederaufnahme und Vollendung unterbrochener Handlungen hat in der Wahrnehmungspsychologie eine Entsprechung in der Tendenz zur „guten Gestalt“. Auch der von Freud beschriebene „Wiederholungszwang“ folgt in seinem positiven, zukunftsgerichteten Aspekt der → Vollendungstendenz und lässt sich als Versuch verstehen, unbewältigte lebensgeschichtliche Erfahrungen zu einem Abschluss, einer relativen Vollendung zu bringen. Nach Piaget folgen die sensomotorischen Schemata einer Tendenz zur Selbstbetätigung durch Wiederholung, die er als Tendenz zur „reproduzierenden Assimilation“ bezeichnet. Vom Situationskreismodell her ist anzunehmen, dass immer neue Zyklen der hypothetischen Bedeutungsunterstellung und Bedeutungserprobung durchlaufen werden, um den unassimilierbaren Fremdkörper, den die traumatische Erfahrung bildet, in den semantischen Deutungsbestand oder das schematische Wissen der Persönlichkeit integrieren zu können.

Da die traumatische Erfahrung auf einem vital bedeutsamen Diskrepanzerlebnis beruht, kann sie vom psychischen System nicht auf Dauer ignoriert und gewissermaßen beiseite geschoben werden. Die Verleugnungsversuche des „denial state of mind“ sind langfristig zum Scheitern verurteilt.

Horowitz nimmt an, dass vital bedeutsame unerledigte Handlungen vom Typus des Traumas in einer Art Arbeitsgedächtnis (working memory) gespeichert werden, das gegenüber den alltäglichen Agenda und deren kognitiver Verarbeitung eine „Vorzugsschaltung“ genießt. Sobald die äußeren Verhältnisse und die kognitive Kapazität dies gestatten, dringen die Agenda des „working memory“ in die Bewusstseinssphäre, gleichsam in den „Arbeitsspeicher“ des psychischen Systems vor. Dabei handelt es sich um einen dynamischen, konflikthaften Vorgang mit instabilem Gleichgewicht. Personen beispielsweise, deren Traumaverarbeitungsprozess im Erlebniszustand der Verleugnung und Vermeidung fixiert ist, müssen mit der Zeit zu immer stärkeren Mitteln greifen, um den Eintritt der traumatischen Agenda in die Bewusstseinssphäre zu verhindern. Der Traumaverarbeitungsprozess ist hier pathologisch entgleist. Im günstigen Falle aber können im biphasischen Wechsel von Verleugnung und Intrusion die Agenda des „working memory“ schrittweise aufgearbeitet werden. Die (kognitiv-emotionalen) Schemata des bisherigen Selbst- und Weltverständnisses müssen dabei in einem oft langwierigen Prozess so lange modifiziert werden, bis die traumatische Erfahrung in den überdauernden schematischen Wissensbestand der Persönlichkeit integriert ist und der Verarbeitungszyklus zu einem relativen Abschluss kommt.

Abbildung 5 gibt eine Übersicht über den Zyklus der Traumaverarbeitung im post-expositorischen Zeitraum. Die Quadranten I bis IV entsprechen den Phasen der traumatischen Reaktion bzw. den zeitlich überdauernden Erlebniszuständen, die bei einer Fixierung dieser Phasen zu erwarten sind. Wir beginnen von links mit Quadrant I. Dieser entspricht der peritraumatischen Erlebnissituation mit Aufschrei bzw. Reizüberflutung. Hier setzt ein erster Abwehrversuch ein mit dem Ziel, die überschießenden Affekte zu kontrollieren oder zu modulieren. Dieser leitet über zur Vermeidungs- bzw. Verleugnungsphase (Quadrant II). Wird diese Phase fixiert, so kommt es zu Gefühlsabstumpfung (→ numbing) oder einer allgemeinen Erstarrung der Persönlichkeit, bedingt durch übermäßige Abwehr im Sinne einer pathologischen Übermodulation der vorausgehenden oder drohenden Reizüberflutung.

Bei Lockerung der Abwehr oder einer dispositionellen Abwehrschwäche kommt es zum Übergang in die Intrusionsphase bzw. den Intrusionszustand mit sich aufdrängenden Vorstellungsbildern, Gedanken und Körperempfindungen, die assoziativ mit der traumatischen Situation vernetzt sind (Quadrant III). Ein funktionsfähiges Kontrollsystem aus → Coping- bzw. → Abwehrmechanismen kann verhindern, dass sich die Intrusionsphase in einen Zustand dauerhafter pathologischer Reizüberflutung verwandelt. Die Rückkopplungsschleife deutet in der Graphik den für die Traumareaktion und das PTBS charakteristischen biphasischen Wechsel von Verleugnung und Intrusion an. Das Durcharbeiten traumatischer Agenda wird möglich, wenn die Fähigkeit zur Selbstberuhigung so weit gestärkt ist, dass ein kontrolliertes Wiedererleben der traumatischen Situation möglich wird. Jetzt kann der in den kognitiv-emotionalen Schemata der Persönlichkeit organisierte Wissensbestand so weit umgearbeitet werden, dass die traumatische Erfahrung integriert wird. Die erschütterten Annahmen des Selbst- und Weltverständnisses werden in mühsamen Schritten qualitativ neu wieder aufgebaut.

Abbildung 5: Übersicht über die biphasische Reaktion und den Zyklus der Traumaverarbeitung

Gegenüber dem Modell der traumatischen Reaktion nach Horowitz wurde kritisch eingewandt, dass nach der peritraumatischen Erfahrung, dem „Aufschrei“, nicht immer eine Phase der Verleugnung, sondern bisweilen intrusive Reizüberflutung zu beobachten sei (so etwa Brewin et al. 1996). Unseres Erachtens liegt hier ein Missverständnis vor. Die Phasenfolge entspricht einer erwartbaren Sequenz, die sich aus dem Streben des Organismus ergibt, anhaltende Panikzustände zu vermeiden und sie mit den verfügbaren Abwehrkräften zu beenden. Dass dieses Bestreben im Einzelfall scheitern kann aus Gründen, die in der Persönlichkeit liegen (z. B. Abwehrschwäche) oder in spezifischen Situationsfaktoren (etwa untergründiges Fortbestehen der traumatischen Situation), stellt keinen prinzipiellen Einwand gegen die Phasenfolge dar. Das Modell ist im Gegenteil klinisch insofern nützlich, als es dazu anhält, bei Abweichungen vom erwartbaren Verlauf nach Gründen zu forschen, die dafür verantwortlich sind.

Das basale PTBS, wie es in DSM und ICD formuliert ist, erweist sich von der Dynamik der Traumareaktion her als Spezialfall des Verlaufsprozesses. Hier werden die Quadranten II und III gleichzeitig fixiert und weisen beide gleichzeitig pathologische Über- bzw. Untermodulationen auf. Symptombilder, die manifest nur durch eine der beiden Phasen bestimmt sind, fallen aus dem diagnostischen Algorithmus des PTSD bislang heraus, obwohl sie zweifellos zum Traumaspektrum gehören. Daher sollte sich auch die psychotraumatologische → Diagnostik an der dynamischen Gestalt der Traumareaktion sowie der übergreifenden Verlaufsgestalt von Situation, Reaktion und Prozess traumatischer Erlebnisverarbeitung orientieren.

Das biphasische Modell der traumatischen Reaktion mit seiner Schaukelbewegung von Intrusion und Verleugnung lässt Mechanismen erkennen, mit denen das überforderte bzw. verletzte biopsychische System die Beeinträchtigung zu überwinden versucht. In körperbezogener Analogie ausgedrückt, stellt es einen „Wundheilungsmechanismus“ der verletzten Psyche dar. Wie das Situationskreismodell in Bezug auf das peritraumatische Erleben eröffnet es einen ersten Zugang zum psychobiologischen Sinn verschiedener psychotraumatologischer Symptome und Syndrome. Diese lassen sich als „Entgleisung“ von Phasen eines natürlichen Selbstheilungsprozesses oder als Fixierung dieser Phasen verstehen.

Der Verarbeitungszyklus kann in jeder Phase entgleisen oder „einfrieren“. Unter welchen näheren Bedingungen dies geschieht, ist eine interessante, bislang unbeantwortete Forschungsfrage. Einer Fixierung z. B. in Phase II, die einer generellen Abstumpfung mit „frozen states“ und psychosomatischer Symptomatik entspricht, kann ein positiver Rückkopplungskreis zwischen verzerrter Erinnerung an die traumatische Situation und Abwehr zugrunde liegen. Je unzugänglicher die Erinnerung ist, desto bedrohlicher wird sie erlebt, desto wichtiger wird zugleich die Abwehrform der Erinnerungs- und Affektvermeidung. Das therapeutische Vorgehen sollte dann gezielt auf die Unterbrechung und Auflösung solcher Regelkreise gerichtet sein.

Eine andere Form der Stagnation im Verarbeitungszyklus kann sich daraus ergeben, dass die traumatische Situation unterschwellig fortbesteht. Dies ist bei vielen Betroffenen mit einer Victimisierungserfahrung der Fall. Unser → Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung geht von der Annahme aus, dass der Prozess der Traumaverarbeitung besonders in diesen Fällen auch sozialer Natur ist. Wird den Opfern nicht jene Anerkennung und Unterstützung zuteil, die von ihrem Gerechtigkeitsempfinden her angebracht erscheint, so kann sich das erschütterte Selbst- und Weltverständnis nicht regenerieren. Das Trauma bleibt „unfasslich“. Die Betroffenen fühlen sich fremd in einer sozialen Welt, die das Unrecht, das ihnen widerfuhr als solches nicht anerkennt. Auch durch – äußerlich betrachtet – geringe „Dosen“ von Retraumatisierung kann der Erholungsprozess unterbrochen werden. Die Betroffenen verlieren dann die Hoffnung auf einen relativen Abschluss des Verarbeitungszyklus und eine Restitution ihres erschütterten Weltverständnisses. In diesem Falle geht die traumatische Reaktion, entsprechend unserem Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung, in die dritte Phase über, den traumatischen Prozess (im Folgenden Kapitel).

Allgemein sind 3 unterschiedliche Ausgänge der postexpositorischen Reaktion denkbar: A) deren Abschluss im Sinne der „completion-tendency“, B) vorzeitige Unterbrechung des Verarbeitungsprozesses oder C) chronisches Fortbestehen der traumatischen Reaktion. Im ersten Fall ist es der Persönlichkeit gelungen, die traumatische Erfahrung mit ihrem Selbst- und Weltverständnis in Einklang zu bringen. Es besteht keine Neigung mehr, in unrealistischer Weise Schuld zuzuschreiben oder eine Wiederkehr des Traumas zu erwarten. Es bestehen keine Erinnerungsverzerrungen oder Abwehrprozesse. Reizkonstellationen, die an das Trauma erinnern oder traumabezogene Stimmungslagen können zugelassen und in ihrer Bedeutung erkannt werden. Personen, die ihre traumatische Erfahrung erfolgreich durchgearbeitet haben, sprechen mit adäquatem Affekt (z. B. Empörung) von den Erlebnissen und sind in der Lage, einen vollständigen Bericht zu geben.

Personen (B), die den Verarbeitungsprozess vorzeitig unterbrechen, zeigen zwar nach einiger Zeit keine Symptome mehr, bleiben aber untergründig mit der traumatischen Erfahrung beschäftigt. Sie zeigen Erinnerungsverzerrungen und reagieren auf traumabezogene Reizkonstellationen mit Schrecken und intensivem Vermeidungsverhalten. Eine erhöhte Somatisierungsneigung ist charakteristisch. Zu den disponierenden Faktoren gehören u. a. eine verstärkte Tendenz zu Verleugnung und Verdrängung, eine unrealistisch optimistische Weltsicht (Myers u. Brewin 1994; 1995) sowie ausgeprägte dissoziative Neigungen. In Abhängigkeit von sehr unterschiedlichen traumatischen Situationen und dem Lebensalter bei der traumatischen Erfahrung ergeben sich zahlreiche „vorzeitig beendete“ Verläufe und entsprechende Varianten des traumatischen Prozesses, den wir im Folgenden Abschnitt näher untersuchen werden.

Chronisches Fortbestehen der traumatischen Reaktion (C) ist vor allem nach Extremtraumatisierung zu beobachten und entspricht dem chronischen und dem → komplexen PTBS.

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