Autores

Prólogo

Presentación

Declaración de conflictos de interés

Derechos de copia y reproducción

Actualización

Límites de responsabilidad

Financiamiento

Metodología de la guía de práctica clínica

INTRODUCCIÓN

JUSTIFICACIÓN

ALCANCE

SISTEMA BETHESDA PARA EL REPORTE CITOLÓGICO

PREGUNTA PICO 1

PREGUNTA PICO 2

PREGUNTA PICO 3

PREGUNTA PICO 4

PREGUNTA PICO 5

PREGUNTA PICO 6

PREGUNTA PICO 7

ANEXOS

1. MANEJO DE ACUERDO CON EL RESULTADO DE CITOLOGÍA, SIN TEST DE VPH

2. MANEJO DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO DEL CUELLO UTERINO CONFIRMADA POR HISTOPATOLOGÍA

3.- MANEJO DE LA LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO DEL CUELLO UTERINO CONFIRMADA POR HISTOPATOLOGÍA

4.- MANEJO DE LAS LESIONES GLANDULARES

5.- MANEJO DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DEL CUELLO UTERINO EN SITUACIONES ESPECIALES

Autores, coordinadores y validadores de la guía

DIRECTORIO SEPTGIC NP 2019 – 2021

Autores

Dr. Edgar Rivera Ruiz

Especialista en Ginecología y Obstetricia

Dra. Victoria Argote Barrios

Especialista en Ginecología y Obstetricia

Dr. Byron Colina Hurtado

Subespecialista en Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía

Dr. Claudio Maldonado Reyes

Subespecialista en Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía

Dra. Samanda Romero Escuntar

Subespecialista en Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía

Dr. Danilo Salazar Molina

Subespecialista en Ginecología Oncológica y Patología Mamaria

Dra. Ligia Saltos Gutiérrez

Especialista en Ginecología y Obstetricia

Dra. Gladys Sañaicela Tapia

Especialista en Ginecología y Obstetricia

Dra. Ximena Vega Gavilanes

Especialista en Ginecología y Obstetricia

Prólogo

Estimados amigos:

Es para mí un honor haber sido designado para escribir estas letras invitado por mi amigo Edgar Rivera y alentado por mi estrecha relación de muchos años con el país hermano. He compartido desde hace más de una década importantes escenarios académicos y gremiales con uno de los países más activos en nuestra región en la difusión de la enseñanza no solo en la patología cervical sino en todo lo concerniente a la patología del tracto genital inferior, su promoción y prevención.

Conozco de cerca el trabajo liderado por el Núcleo Pichincha desde hace varios años y su insistencia en la construcción de estas guías de manejo, trabajo arduo, dispendioso, trasnochador, de lucha en equipo, donde se deja de lado muchas veces trabajo, familia, etc., por lograr un objetivo común, sumado al apoyo de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

Se trata de unas verdaderas guías de manejo para Ecuador, ceñidas a los más estrictos y altos estándares de elaboración, de las que el país puede estar orgulloso. Particularmente se destaca el esfuerzo denodado y desinteresado del Núcleo Pichincha, liderado por el Dr. Edgar Rivera Ruiz, su antecesor el Dr. Francisco López y sobre todo quienes constituyeron el grupo científico de elaboradores de la guía.

Ecuador no está alejado de la situación de la mayoría de los países Latinoamericanos. El trabajo presentado en la Revista Venezolana de Oncología en febrero de 2021 “Situación Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino”, realizado por líderes de la Universidad Agraria del Ecuador, en sus conclusiones, muestra una realidad similar a muchos de nuestros países latinoamericanos. “Se demostró que una baja cobertura y una complejidad en el tamizaje, limitado acceso a los servicios de salud y ausencia de mecanismos de prevención impactan la morbilidad y la mortalidad demostrando una situación desfavorable para pacientes que son diagnosticados con cáncer cervicouterino en el sistema de salud del Ecuador”.

Los datos de este estudio fueron tomados del Registro Nacional de Tumores de la Sociedad de la Liga contra el Cáncer del Ecuador (Solca), del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) y del Observatorio Global de Cáncer (Globocan). Mostraron una preocupante situación, por ejemplo, los datos entre 1990 y 2015 que evidencian un incremento del 35% de nuevos casos (500 al año) y un incremento de la mortalidad en un 46% con un aumento de los casos de infiltrante sobre los in situ.

Pero no todo es negativo: la vacunación contra el VPH es un hecho en Ecuador, está en la norma desde 2019, desde los nueve años, dos dosis, tanto la tetravalente como la nonavalente. El país ha realizado grandes esfuerzos para lograrlo, con múltiples estudios de genoprevalencia que apoyan esta vacunación.

También la adherencia por parte de sus sociedades científicas a la estrategia de WHO-PAHO de la “Llamada para la eliminación del Cáncer Cervical” lanzada en 2020, 90-70-90, que incluye 90% de niñas vacunadas antes de los 15 años, 70% de mujeres tamizadas con un test de alta precisión entre los 35 y 45 años, y 90% de mujeres diagnosticadas tengan un plan de cuidado, con la cual se pretende reducir la incidencia en un 30% del cáncer cervical para el año 2030 al que Ecuador se ha sumado.

Por otro lado, y no menos importante, ha sido el papel preponderante de la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital y Colposcopía (SEPTGIC) fundada en el año 2000 y en funcionamiento desde el año 2001, con su primer presidente, el Dr. Claudio Maldonado, quien llevó a Ecuador a realizar congresos nacionales y además la distinción de realizar el Séptimo Congreso Latinoamericano de la especialidad en 2007, con un éxito sin precedentes y siendo el primer ecuatoriano que ostenta el título de presidente de la Federación Latinoamericana de Patología del Tracto Genital y Colposcopía (FLPTGIC). Esta situación se repitió con el Dr. Carlos Yerovi, quien ejerció los mismos cargos, tanto en la SEPTGIC como en la FLPTGIC, y que actualmente es su expresidente. Ellos y todos los expresidentes de las sociedades y núcleos han dedicado su vida a la enseñanza de este arte que nos enorgullece.

Por último, este gran logro realizado, impecablemente, con el rigor metodológico adecuado para todas las necesidades de un país como los nuestros, será sin duda la herramienta fundamental para combatira a este enemigo letal y silencioso que mata a nuestras mujeres más vulnerables.

El agradecimiento a todos los que no he nombrado; sus nombres se me escapan, pero no son menos importantes en la construcción de esta guía: estadísticos, matemáticos, ginecólogos, académicos, personal gubernamental, etc., que hacen hoy posible este logro. De mi parte, como presidente de la International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC), mi apoyo irrestricto desde la parte gremial y, como persona, mi mayor esfuerzo y colaboración con el país hermano donde me siento uno más. Su hermoso país sin duda tendrá un futuro promisorio en la lucha contra el cáncer cervical que mata a mujeres ecuatorianas y del mundo entero.

Felicitaciones por este gran logro.

Carlos Humberto Pérez Moreno

Presidente IFCPC

Presentación

Según los datos más actualizados de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer de cuello uterino ocupa el cuarto lugar en incidencia y mortalidad entre las mujeres en el mundo. En Ecuador, esta patología alcanza el segundo lugar, situación similar a otros países latinoamericanos.

Desde hace varios años, la OMS ha manifestado su preocupación por esta inquietante realidad, y el 17 de noviembre de 2020 lanzó oficialmente la estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer cervicouterino en el mundo para 2030.

En este contexto, en febrero de 2020, quienes conformamos el directorio de la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía Núcleo Pichincha (SEPTGIC NP) propusimos en nuestro plan de trabajo la elaboración de un documento que recoja la evidencia más reciente y de alta calidad, y plantee recomendaciones estandarizadas con las guías más importantes a nivel mundial respecto no solo al diagnóstico y manejo de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino, sino también a la prevención y tamizaje de las mismas; proyecto que posteriormente sería presentado al directorio nacional, quienes avalaron la elaboración de este importante documento con representación no únicamente de nuestro núcleo provincial sino a nivel nacional.

Muy pronto se estableció el grupo de elaboradores con los colegas que manifestaron su deseo de participar en este gran desafío; y debo revelar que, durante estos dos años, he contado con un grupo de trabajo del cual me enorgullezco por haberlo liderado; profesionales comprometidos, con mucha energía y conocimiento, pero sobre todo gran voluntad y entusiasmo, gracias a lo cual logramos concluir este reto, a pesar de que al poco tiempo de haberlo iniciado tuvimos que enfrentar la catástrofe que se venía desarrollando a nivel mundial y que constituiría la debacle sanitaria, económica y social más importante de la historia, la pandemia por COVID-19.

Las normas de prevención de la pandemia, como el distanciamiento social, entre otras, sacudieron nuestro entusiasmo, pero no consiguieron detenernos y más bien, aprovechando los medios tecnológicos que se pusieron en auge para esta época, continuamos con nuestro trabajo con mucha entrega, dedicación y disciplina.

Casi dos años de trabajo, de muchas horas de estudio e investigación permanente en búsqueda de la información actualizada y confiable, y más de setenta reuniones (la mayoría de ellas de forma virtual debido a las condiciones de la pandemia) con largas discusiones y tertulias científicas fueron forjando poco a poco nuestro documento de consenso.

Quiero expresar mi agradecimiento al doctor Carlos Pérez, actual presidente de la International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC); al doctor Carlos Yerovi, presidente de la Federación Latinoamericana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (FLPTGIC), período 2019-2021; y al doctor José Cárdenas, presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC), quienes participaron como revisores externos de esta Guía. También al doctor Guillermo Páez, docente de la Universidad Católica y distinguido colega de nuestra Sociedad, quien fue nuestro revisor interno; al doctor Felipe Moreno-Piedrahíta, editor metodológico; al doctor Francisco Pérez, decano de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE), por su activa participación y respaldo académico; al Centro de Publicaciones de la PUCE; y por supuesto a mi gran equipo de trabajo, constituido por: doctora Victoria Argote, doctor Byron Colina, doctor Claudio Maldonado, doctora Samanda Romero, doctor Danilo Salazar, doctora Ligia Saltos, doctora Gladys Sañaicela, doctora Ximena Vega, y a nuestra editora médica, la doctora Mónica García.

Estimados colegas, la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía Núcleo Pichincha, con mucho orgullo, presenta el fruto de este gran esfuerzo: la Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino, un instrumento confiable, que cuenta con la más alta calidad metodológica, de consulta rápida, en el que podrán encontrar información actualizada rigurosamente escogida y calificada para brindar contenido respaldado en la mejor evidencia disponible al momento.

Estamos seguros de que este documento será de mucha utilidad en su práctica diaria para estandarizar conceptos y estrategias a fin de brindar a nuestras pacientes la mejor atención y poner nuestro granito de arena en este gran desafío que significa la disminución de la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino en nuestro país y en el mundo.

Edgar Rivera R.

Presidente SEPTGIC NP

Declaración de conflictos de interés

Los autores han declarado sus potenciales conflictos de interés, de tal manera que no afecten su participación, la confidencialidad de las evidencias ni las recomendaciones. Todos asumen la responsabilidad editorial por el contenido de la Guía de Práctica Clínica (GPC) y han procurado ofrecer información completa y actualizada.

Derechos de copia y reproducción

Esta guía puede reproducirse libremente sin modificaciones, citando a los autores, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativos.

Actualización

El contenido de la presente guía será actualizado cuando se hayan identificado diferencias significativas en la nueva evidencia, como resultado de la monitorización; si la gradación y la fuerza de las recomendaciones cambian, o cuando haya trascurrido el tiempo máximo determinado para actualizar la guía, el cual es aproximadamente cada dos o tres años.

Límites de responsabilidad

El presente documento es una guía genérica, diseñada principalmente para ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones dentro de la práctica clínica.

No es de obligado cumplimiento, ni sustituye al juicio clínico del profesional de la salud.

Los autores no son responsables del uso inapropiado de la guía. La Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía Núcleo Pichincha (SEPTGIC-NP) no es responsable en caso de que haya alguna contradicción, discrepancia o ambigüedad en la GPC y cualquier otra recomendación oficial o GPC publicada por autoridades relevantes de la Salud Pública, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atención sanitaria y las estrategias terapéuticas. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de esta GPC. En ningún caso la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía Núcleo Pichincha (SEPTGIC-NP) podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.

Financiamiento

Este documento ha sido financiado por la SEPTGIC-NP. La entidad financiadora declara no influir en el contenido de la guía.

Metodología de la guía de práctica clínica

Las guías de práctica clínica son un “conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria de los pacientes”.(Coello P.A, Molina S.A, Merino G.A, et al., 2016) (1)

Según el modelo de Haynes, las guías de práctica clínica son sumarios que buscan, evalúan, analizan y sintetizan (jerarquizándolos) todos los niveles de información preevaluada con anterioridad. El objetivo final es ofrecer una recomendación basada en las mejores pruebas actuales, poniendo en una balanza la relación riesgo-beneficio, su aplicabilidad real e incluso las preferencias o necesidades de los pacientes. Su intención es ayudar en la toma de decisiones de los profesionales que las utilicen (no para sustituir su juicio). (2)

Conformación del grupo de adaptación de la guía de práctica clínica

El administrador del Grupo de Adaptación de la GPC para prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino es el Dr. Edgar Rivera Ruiz, presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC), Núcleo Pichincha.

El administrador del Grupo tiene como funciones:

- Definir las reglas del funcionamiento del Grupo.

- Planificar las reuniones, manejar la agenda del Grupo.

- Difundir y asegurar que el Grupo cuente con la información suficiente.

- Establecer un clima de confianza, promover la oportunidad de participar en las discusiones y actividades por parte de todos los miembros, sistematizar y estimular el debate, facilitar las decisiones.

- Resumir los puntos principales y las decisiones del debate.

- Ser el vínculo con todos los miembros de la SEPTGIC.

- Nombrar de entre los miembros del Grupo adaptador de la guía un coordinador junto con el cual realizan la organización y revisión del documento para su aprobación final.

Los miembros del Grupo de Adaptación de la GPC se mocionaron por voluntad propia en una reunión del comité principal de la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC), Núcleo Pichincha, por solicitud del administrador.

El grupo de adaptación de la GPC está conformado por 9 profesionales de la salud especialistas en patología del tracto genital inferior y colposcopía:

- Dr. Edgar Rivera (administrador)

- Dra. Victoria Argote (coordinadora)

- Dr. Danilo Salazar

- Dr. Claudio Maldonado

- Dra. Ligia Saltos

- Dra. Ximena Vega

- Dra. Gladys Sañaicela

- Dr. Byron Colina

- Dra. Samanda Romero

Selección del tema

La selección del tema de la guía se basó en criterios de la herramienta Baremo, con el objetivo de priorizar a la patología seleccionada en cuanto a morbimortalidad, como causante de discapacidad, impacto en la atención de salud, prevalencia, equidad social, costos y asignación de recursos por parte del Estado. (3)

Dentro de la herramienta Baremo, se priorizan las 50 primeras causas de morbilidad en Ecuador, así como las enfermedades catastróficas y raras (baja prevalencia) establecidas por el mandato legal.

La calificación se establece como: prioridad ALTA, si suma de 21 a 24 puntos (88% a 100%); prioridad MEDIA, de 16 a 20 puntos (67% a 87%) y prioridad BAJA, menos de 16 puntos (< 67%).

De acuerdo con esta herramienta y sus criterios, contar con una GPC de lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino es de prioridad ALTA.

NOTA: para acceder a la herramienta Baremo, ver anexo 1.

Herramientas metodológicas

La elaboración de la presente GPC se basó en un proceso de adaptación, el cual tiene como objetivo utilizar una GPC que ha sido elaborada en un contexto cultural y organizacional determinado, y modificarla para ajustarla y aproximarla a otro contexto diferente, creando una nueva GPC.

La presente guía empleó herramientas metodológicas como el Adapte 2.0 y Agree II, para la adaptación de la misma. (4) (5)

Como referencia para el desarrollo de la presente GPC, se utilizó el Manual Metodológico de Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Sistema de Salud de España y el Manual para el desarrollo de directrices de la OMS. (1) (6)

Formulación de las preguntas clínicas

Una vez que se ha delimitado el alcance y objetivo de la GPC, el siguiente paso será concretar su contenido en un listado de preguntas clínicas que van a ser respondidas con evidencia científica y con base en la cual se formularán las recomendaciones.

Determinados los cuatro componentes de la pregunta clínica (PICO), hay que clasificar las preguntas según su contenido para determinar los criterios de inclusión y exclusión de los estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que puede ser considerado en la misma.(1) (6)

El listado de preguntas clínicas genéricas y estructuradas resultante de esta fase supone un estándar mínimo de calidad que deben cumplir las GPC del Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, mismo que ha sido debidamente socializado entre los integrantes del Grupo Elaborador de la Guía (GEG) a fin de obtener resultados homogéneos en cuanto a su contenido.

En este contexto, para la formulación de las recomendaciones basadas en evidencia científica, se identificaron las preguntas clínicas que se van a responder en cada una de las intervenciones que abarca la GPC, estructuradas en el formato PICO, para facilitar respuestas sistemáticas en la búsqueda de la evidencia.

• P: pacientes

• I: intervención

• C: comparación

• O: resultados

Las preguntas PICO que se van a responder en la presenta Guía de Práctica Clínica son:

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo o condiciones con mayor asociación para el desarrollo de lesiones precursoras y cáncer de cuello uterino?

2. ¿Cuáles son las estrategias más eficaces para la prevención de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino?

3. ¿Cuáles son las estrategias de tamizaje con mayor utilidad para el diagnóstico oportuno de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino?

4. ¿Cuáles son las herramientas diagnósticas con mayor utilidad para la identificación de las lesiones cervicales precursoras del cáncer de cuello uterino?

5. ¿Cuáles son las indicaciones para el manejo integral de las lesiones cervicales precursoras del cáncer de cuello uterino?

a. ¿Cuál es el tratamiento con mayor efectividad clínica para la lesión intraepitelial escamosa de bajo, alto grado?

b. ¿Cuál es el tratamiento con mayor efectividad clínica para el manejo de la atipia glandular y del adenocarcinoma in situ?

6. ¿Cuáles son las estrategias de seguimiento más efectivas para disminuir el índice de recidiva, recurrencia o persistencia?

7. ¿Cuáles son las indicaciones para el tamizaje y manejo integral de las lesiones cervicales precursoras del cáncer de cuello uterino en poblaciones especiales?

Búsqueda y selección de la evidencia científica

El proceso de búsqueda se basó en el diseño y la ejecución de una estrategia de búsqueda sistemática y explícita de la literatura.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión para la búsqueda sistemática fueron:

- GPC sobre prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino escritas en idiomas español, inglés y portugués.

- Compiladores, bases de datos y elaboradores.

- Texto completo.

- Publicaciones entre 2014 y 2020.

- Bibliografía completa.

Los criterios de exclusión fueron:

- GPC con metodología deficiente o no respaldada por la evidencia.

- GPC que no contasen con citología dentro de sus métodos de tamizaje.

- GPC referentes al manejo del cáncer cervical exclusivamente.

- GPC que, sometidas a la valoración Agree, obtengan calificación inferior al 60%.

Los recursos y/o repositorios empleados para identificar guías de práctica clínica fueron: National Guidelines Clearinghouse (NGC), G-I-N Internacional Guideline Library, Guía Salud (España), guías clínicas NICE (National Institute for Health and Care Excellence), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), CMA Infobase (Clinical Practice Guidelines Database), Australia’s Clinical Practice Guidelines Portal, Institute for Clinical System Improvement (ICS), CENETEC, Tripdatabase, Medline/PubMed.

Los resultados de las búsquedas obtenidas de las fuentes de información y bases de datos se documentaron en bitácoras de búsqueda para su reproducibilidad.

Los resultados encontrados se describen en la herramienta Prisma, que fue adaptada para el reporte de las guías de práctica clínica obtenidas de la búsqueda sistemática (esquema 1).

Prisma: Directrices para la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios que evalúan intervenciones sanitarias. Incorpora varios aspectos conceptuales y metodológicos novedosos relacionados con la metodología de las revisiones sistemáticas que han emergido en los últimos años [7].

Palabras clave para la búsqueda de la GPC

Para la búsqueda se utilizaron las siguientes palabras clave:

Lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino

Lesiones cervicales precursoras de cáncer de cuello uterino

Lesiones premalignas de cáncer de cuello uterino

Neoplasias intraepiteliales cervicales

Displasias cervicales

Cáncer cervical

Atipia glandular del cuello uterino

Cáncer de cuello uterino

Precursor lesions of cervical cancer

Precursor cervical lesions

Cervical cancer

Cervical intraepithelial neoplasms

Cervical dysplasias

Lesões precursoras do câncer do colo do útero

Lesões cervicais precursoras do câncer cervical

Lesões pré-malignas do câncer do colo do útero

Neoplasias intra-epiteliais cervicais

Displasias cervicais

Câncer cervical

Atipia glandular do colo do útero

Calificación de las GPC seleccionadas de la búsqueda sistemática

Se empleó la herramienta Agree II para la evaluación metodológica de las GPC seleccionadas de la búsqueda sistemática. (5)

1. Prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino en primer y segundo nivel de atención. CENETEC, México, 2018.

2. Guía de Práctica Clínica para el manejo de lesiones premalignas del cuello uterino. FECASOG, Centroamérica. 2016.

3. Guía Clínica Cáncer Cervicouterino. Ministerio de Salud de Chile. 2015.

4. Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precursoras de cuello uterino. Ministerio de Salud de Colombia. 2014.

5. Directrices de la OPS/OMS sobre tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas para la prevención del cáncer cervicouterino. OPS/OMS. 2014.

NOTA: para acceder a las calificaciones de las GPC con el instrumento Agree II, ir a anexo 2.

Calificación de las evidencias y recomendaciones

Para la calificación de las evidencias y recomendaciones de la presente GPC, se empleó el sistema GRADE, para la evaluación de la calidad de la evidencia y la formulación de recomendaciones. (8)

El sistema GRADE proporciona un marco para estructurar el proceso de formulación de recomendaciones de manera explícita, evaluando la calidad de la evidencia por desenlaces de interés e incorporando otros factores relevantes en la elaboración de recomendaciones, como los valores y preferencias de los pacientes y el uso de recursos y costes.

NOTA: para acceder al sistema GRADE, ver tabla 1 y 2.

Tabla 1. Niveles de calidad de evidencia según el sistema GRADE

Nivel de evidencia GRADE | Significado
Alto | Estamos relativamente seguros de que el efecto real de la intervención se encuentra cerca de nuestra estimación.
Moderado | El efecto real de la intervención probablemente se encuentra cerca de nuestra estimación, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
Bajo | El efecto real de la intervención puede ser sustancialmente diferente de nuestra estimación.
Muy bajo | Es probable que el efecto real de la intervención sea sustancialmente diferente de nuestra estimación.

Fuente: El sistema GRADE: un cambio en la forma de evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendaciones [8]

Tabla 2. Recomendaciones fuertes y débiles en el sistema GRADE

| Recomendaciones fuertes | Recomendaciones débiles
Significado | La alternativa recomendada puede ser seguida con todos o casi todos los pacientes. Una conversación detallada con el paciente o una revisión cuidadosa de la evidencia que fundamenta la recomendación pudiera no ser necesaria. | Si bien la alternativa recomendada es apropiada para la mayoría de los pacientes, la decisión debería ser individualizada, idealmente mediante un enfoque de decisiones compartidas.
Probablemente apropiadas cuando:
| Se cumplen TODAS estas condiciones: | Se cumple ALGUNA de estas condiciones:
Calidad de la evidencia | Alta o moderada (o baja o muy baja en circunstancias excepcionales) | Baja o muy baja
Balance de beneficios y riesgos | Una alternativa es claramente superior | El balance de beneficios y riesgos es cercano
Valores y referencias de los pacientes | Todos o casi todos los pacientes informados toman la misma decisión | Existe variabilidad o incertidumbre respecto de lo que decidirán pacientes informados
Consideraciones de recursos | El costo de la intervención está plenamente justificado | El costo de la intervención pudiera no estar justificado en algunas circunstancias

Fuente: El sistema GRADE: un cambio en la forma de evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendaciones [8]

Esquema 2: Recomendaciones fuertes y débiles en el sistema GRADE

Fuente: El sistema GRADE: un cambio en la forma de evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendaciones [8]

Formulación y validación de las recomendaciones

Se empleó el método Delphi, en tiempo real, para la formulación y validación de las recomendaciones de la presente guía. El proceso se llevó a cabo durante el curso de varias reuniones, en donde se revisó y discutió cada una de las recomendaciones, llegando al consenso del grupo de expertos y/o validadores. (9)

Revisión por pares

El propósito de la revisión externa o por pares es enriquecer la guía y asegurar la exactitud de las recomendaciones, aumentando así la validez externa de la misma y sus recomendaciones, aplicadas a la realidad del entorno al que va dirigido. (1)(6)

En la validación por pares, participaron dos validadores internos por parte de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador: el doctor Guillermo Páez y el doctor Felipe Moreno. Además contamos con tres validadores externos: el doctor Carlos Pérez, presidente de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopía (IFCPC); el doctor Carlos Yerovi, presidente de la Federación Latinoamericana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (FLAPTIC); y el doctor José Cárdenas, presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía (SEPTGIC) .

El documento borrador fue enviado con antelación a los revisores externos por correo electrónico, quienes, dependiendo de sus conocimientos o de su ámbito de interés, se centraron en algunos de los distintos apartados o secciones para la revisión. El grupo de autores tomó en cuenta los comentarios de esta primera revisión en la guía y la envió nuevamente a cada uno para una segunda revisión y aprobación final de la misma, para proceder a la edición final.

Implementación de la guía

Se realizará el lanzamiento oficial de la guía en formato híbrido, con invitación presencial a las principales autoridades de los hospitales de la ciudad de Quito y autoridades de salud, y de forma virtual a grupos de médicos del país. El grupo adaptador, en conjunto con la SEPTGIC-NP, apoyarán en actividades de implementación mediante la promoción de la presente GPC en conferencias nacionales e internacionales y el ofrecimiento de talleres de difusión de la guía, herramientas virtuales, recursos y la coordinación general a los grupos multidisciplinarios, miembros de la SEPTGIC y/o externos interesados, con el objetivo de identificar barreras potenciales, factores que favorecen, recursos disponibles, apoyo político que se requiere para implementar las recomendaciones.

Se contará con varios ejemplares físicos de la GPC y se difundirá a través de las redes sociales de la SEPTGIC NP, SEPTGFIC nacional, FLAPTGIC, de manera que pueda ser localizada y descargada desde varias aplicaciones y en las páginas web de las entidades descritas.

A través de los autores, presentaremos la guía en las diferentes instituciones de salud públicas o privadas para tratar de implementarla en cada una de ellas, y presentaremos también al Ministerio de Salud Pública, ente rector de la salud en nuestro país, siguiendo el trámite correspondiente.

Actualización de la guía

El contenido de la presente guía será actualizado cuando se hayan identificado diferencias significativas en la nueva evidencia, como resultado de la monitorización, si la gradación y la fuerza de las recomendaciones cambian, o cuando haya trascurrido el tiempo máximo determinado como necesario para actualizar la GPC, el cual es cada tres años. De esta forma, se iniciarán las etapas y se identificará el tipo de actualización, que estará basado en manuales de actualización internacionales, tanto las evidencias como las nuevas recomendaciones serán evaluadas con el sistema GRADE. También se incluirá en la actualización a representantes de grupos de pacientes a fin de que conozcan la guía y nos brinden su criterio.

REFERENCIAS

Coello P.A, Molina S.A, Merino G.A, et al. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. España, 2016:244 71.

Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the “5S” evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP J Club. (2006); 145(3):A8. Disponible en: http://www.acpjc.org/Content/145/3/issue/ACPJC-2006-145-3-A08.htm 72.

González F, Aguinaga G, Vallejo F. Incorporación de Guías de Práctica Clínica en el SIstema Nacional de Salud ecuatoriano como una estrategia para mejorar la salud y la educación médica. 2013; Rev. UCE. 1(1). 73.

Fervers B, Burgers JS, Haugh MC, Latreille J, Mlika-Cabanne N, Paquet L, et al. Adaptation of clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure. Int J Qual Health Care. 2006;18(3):167-76.

Brouwers M, Kho ME, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010. Available online July 5, 2010. doi:10.1503/cmaj.090449

Norris S.L, Gollogly L, Penn CH. Manual para la elaboración de directrices. OMS. 2da Edición. Ginebra, Suiza. 2015:180 76.

Urrutia G BX. PRISMA declaration: Aproposal to improve the publication of systematic reviews and. Elsevier. 2010 Enero; 135(11). 77.

Neumann I, Pantoja T, Peñaloza B, Cifuentes L, Rada G. El sistema Grade: un cambio en la forma de evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendaciones. Rev med Chike. 2014; 142:630-5.

Varela-Ruiz M, Díaz-Bravo L, García-Durán R. Descripción y usos del método Delphi en investigaciones del área de la salud. Inv Ed Med 2012;1(2):90-95

INTRODUCCIÓN

La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) señala que el cáncer es la primera o segunda causa de muerte antes de los 70 años en 112 de 183 países, y ocupa el tercer o cuarto lugar en otros 23 países. El cáncer de cuello uterino ocupa el cuarto lugar en frecuencia y constituye la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres, con un estimado de 604 000 nuevos casos y 342 000 muertes en todo el mundo en 2020 [1]. La tasa de incidencia de este cáncer es de 15,6 y la de mortalidad de 8,8 por cada 100 000 mujeres [2].

La tasa de incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino ofrece una gran disparidad alrededor del mundo. En 2020, la región oriental de África presentó la mayor incidencia (39 por cada 100 000 mujeres) y mortalidad (27,3 por cada 100 000 mujeres), mientras que el sur y este de Asia, para ese mismo año, presentaron la menor incidencia (14,3 por cada 100 000 mujeres) y mortalidad (8,7 por cada 100 000 mujeres). América del Sur se posicionó en el noveno lugar en incidencia (14,7 por cada 100 000 mujeres) y mortalidad (7,1 por cada 100 000 mujeres) [3]. En las mujeres de Ecuador, para el año 2020, el cáncer de cuello uterino ocupó el segundo lugar en incidencia (16 por cada 100 000 mujeres) y el tercer lugar en mortalidad (8,2 por cada 100 000 mujeres) [2].

La historia del inicio de la recolección de los datos sobre cáncer cervical se remonta al año 1920, con el doctor George Nicholas Papanicolaou, quien propone el estudio de la citología cervical; sin embargo, el tamizaje poblacional a escala global empieza 40 a 60 años después [4], por el poco interés que tuvo el mundo en las observaciones de Papanicolaou. Para esa época, la estadística del cáncer dependía de las posibilidades económicas de cada país y no existía un organismo observador internacional; hasta que, en 1946, con la Conferencia de Copenhague, Dinamarca, se recomienda la creación de registros estadísticos para el cáncer en el mundo. La entidad que establece las pautas para el desarrollo e implementación de estos registros se creó en 1966, con el nombre de Asociación Internacional de Registros de Cáncer, como parte de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer [5].

El primer país de América Latina en establecer un registro para el cáncer fue Puerto Rico en 1950, seguido por Colombia, que lo implementó en 1962. La República del Ecuador contaba con varios organismos encargados de generar estadística y censos hasta el 7 de mayo de 1976, año en el cual, mediante decreto 323, se crea el Instituto Nacional de Estadística y Censos, por la fusión del Instituto Nacional de Estadística y la Oficina de los Censos [6]. Hasta 1980, el perfil epidemiológico de la población ecuatoriana estaba predominantemente conformado por enfermedades infecciosas que afectaban en mayor cuantía a la población infantil. Para el año 1980, el cáncer representaba el 6% de las defunciones en el país [7]. En 1984, se creó el Registro Nacional de Tumores, mediante un acuerdo ministerial, y se delegó a la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (SOLCA) la tarea de crear un sistema de información encargado de recoger, almacenar e interpretar los datos de los pacientes con cáncer, bajo la rectoría de la Agencia Internacional de Registros de Cáncer (IARC). En años posteriores, se crean registros poblacionales en Manabí, Loja, El Oro, y en las ciudades de Cuenca y Guayaquil. La cobertura de los registros alcanza al 45% de la población nacional, con estimaciones de calidad [8]. Realizando un análisis de la curva de incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix en Ecuador, se observa que, durante el período comprendido entre 1985 y 1988, la incidencia era de 31,0 por cada 100 000 mujeres, con una mortalidad de 8,6 por cada 100 000 mujeres. El período de menor incidencia se encuentra entre 1999 y 2003, con una cifra de 9,5 por cada 100 000 mujeres, mientras que la menor mortalidad, con una cifra de 8,2 por cada 100 000 mujeres, se registra durante el período 2009-2013, lo que pone en evidencia que los programas de detección oportuna han logrado disminuir tanto la incidencia como la mortalidad. El último reporte, realizado en el año 2018, señaló una incidencia de 17,8 por cada 100 000 mujeres y una mortalidad de 9,0 por cada 100 000 mujeres [5], lo que implica que nuevamente se presenta una elevación con respecto al período de menor incidencia y mortalidad.

Actualmente, en Ecuador, la atención en salud se encuentra divida en tres niveles. Los establecimientos públicos de primer nivel de atención tienen que cumplir con las actividades de promoción y consulta preventiva, dentro de la cual se contempla la detección oportuna del cáncer de cuello uterino, que se realiza a través de la citología cervicovaginal. El segundo nivel de atención también contempla la realización del tamizaje cervicouterino y el tercer nivel se reserva para la resolución y seguimiento de la patología cervical propiamente dicha. En el ámbito privado, los establecimientos de salud no ofrecen información estadística en cuanto a las actividades preventivas relacionadas con el cáncer de cuello uterino y realizan distintas formas de tamizaje, de acuerdo con la escuela en donde se hayan formado los galenos.

La supervivencia después del diagnóstico de cáncer de cuello uterino responde al grupo socioeconómico al que pertenezca la persona diagnosticada. En los países de bajos recursos, una posición socioeconómica baja se relaciona con una vivienda en áreas desfavorecidas, dificultad de acceso y cumplimiento del cribado, así como con comorbilidades y un mayor estadío al momento del diagnóstico [9]. Esta disparidad, sumada a la falta de datos fiables provenientes de los registros de muerte por cáncer en los países con un bajo o medio índice de desarrollo, que refleja la falta de reconocimiento a la importancia que tienen los registros, la falta de recursos y de personal calificado, y la ausencia de priorización de la “inclusión del cáncer” entre una de las muchas necesidades de los ya limitados servicios de atención médica, nos permite conocer una carga de mortalidad por cáncer probablemente subreal [10].

La necesidad de la unificación de criterios en cuanto a tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones premalignas y del cáncer de cuello de útero in situ en el país es el propósito fundamental para la implementación de esta guía, que pretende ofrecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, con el fin de estandarizar las acciones en Ecuador.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-49. doi: 10.3322/caac.21660. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33538338.

[2] International Agency for Research on Cancer. Cancer Today [Internet]. Data Visualization Tools for Exploring The Global Cancer Burden in 2020 [Internet]. France. [Consultado el 28 de noviembre de 2021]. Recuperado de: https://gco.iarc.fr/today/home

[3] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424.

[4] Herrera Y, Piña P. Historia de la evolución de las pruebas de tamizaje en el cáncer cervicouterino. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(6):670-7.

[5] Corral Cordero F, Cueva Ayala P, Yépez Maldonado J, Tarupi Montenegro W. Tendencias en incidencia y mortalidad por cáncer durante tres décadas en Quito, Ecuador. Colomb. Med. [Internet]. 2018 Mar [consultado 2021 May 16]; 49(1): 35-41. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-95342018000100035&lng=en. https://doi.org/10.25100/cm.v49i1.3785.

[6]. Instituto Nacional de Estadística y Censos. 2020 [consultado 2020 May 13]. https://www.ecuadorencifras.gob.ec/historia/

[7] Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). La equidad en la mira: la salud pública en Ecuador durante las últimas décadas. Quito: OPS/MSP/CONASA; 2007.

[8] Bray F, Znaor A, Cueva P, Korir A, Swaminathan R, Ullrich A, Wang S, Maxwell P. Planificación y Desarrollo de registros de cáncer de base poblacional en los países de ingresos bajos y medios. Vol. 43, IARC Publications. 2015. 1–59 p.

[9] Fantin R, Santamaría-Ulloa C, Barboza-Solís C. Social inequalities in cancer survival: A population-based study using the Costa Rican Cancer Registry. Cancer Epidemiol [Internet]. 2020;65(February):101695. Available from: https://doi.org/10.1016/j.canep.2020.101695

[10] Bray F. The evolving scale and profile of cancer worldwide: much ado about everything. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016 Jan;25(1):3-5. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-15-1109. Epub 2015 Dec 14. PMID: 26667885.

JUSTIFICACIÓN

Está por demás comprobado que los países en vías de desarrollo tienen problemas para establecer programas y normas efectivas de control de enfermedades prevenibles. La patología y el cáncer de cuello uterino son una de las tareas sobre las que no se ha podido tener resultados efectivos. Alrededor del 85% de la carga mundial que genera la enfermedad se produce en las regiones de bajos y medianos ingresos, donde representa el 12% de todos los cánceres femeninos [1].

En Ecuador, el cáncer de cuello uterino representó el 9,5% de todos los casos de cáncer presentes en las mujeres durante 2020 (1534 casos). En relación con la mortalidad, esta neoplasia ocupa el segundo lugar, con una tasa superada únicamente por el cáncer de mama [2].

Imagen 1. Número de nuevos casos de cáncer en 2020, mujeres, todas las edades.

Modificada de Cancer Today. Ecuador [2].

Imagen 2. Tasas de incidencia estandarizada por edad y sexo. Los 10 principales cánceres.

Modificada de Cancer Today. Ecuador [2].

Si bien el diagnóstico temprano ha logrado disminuir el número de cánceres de cuello uterino por año, la aún alta mortalidad no se ha modificado, lo que justifica la realización de guías para el manejo de la patología precancerosa del cérvix. A continuación, se puede observar una imagen con las tasas de incidencia y mortalidad [2].

Imagen 3. Tasas de incidencia y mortalidad estandarizada por edad. Los diez principales cánceres.

Modificada de Cancer Today. Ecuador [2].

El estudio publicado en la revista científica INSPILIP reporta que “esta patología posee una carga económica considerable sobre los recursos del Estado y la población afectada”. Como lo establece la conferencia del Dr. Carlos Arreaga, de SOLCA, Machala, el costo aproximado de tratar una paciente que evoluciona de una lesión de alto grado hacia una lesión cancerosa, puede alcanzar los USD 50 000 [3]. Además, si calculamos los años de vida útile perdidos (AVAD) por la morbimortalidad, esta cifra aumenta drásticamente. Henríquez-Trujillo [4], en un trabajo de 2016, reporta que el costo por paciente por año de vida útil perdido es de USD 597,00. El mismo autor menciona que, en Ecuador, se pierden anualmente 11 433 años de vida útile debido a la mortalidad producida por el cáncer cervical. Estos AVAD representan una pérdida económica al país de cerca de USD 6 825 501. Esto significa que, además de la pérdida de vidas humanas, el cáncer cervical representa una pérdida continua de recursos económicos al país, justificando el tener una guía que racionalice las inversiones y las haga efectivas, y racionalice los costos para hacer del manejo de la patología cervical costo-efectiva.

Bajo el lema “Yo soy y voy a”, la comunidad global conmemora el 4 de febrero de 2020 el Día Mundial contra el Cáncer. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) insta a fortalecer las acciones dirigidas a reducir el impacto del cáncer [5]. En agosto de 2020, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer cervicouterino como un problema de salud pública, un cáncer 100% prevenible [6].

Es importante trabajar no solamente por la salud de Ecuador, sino de América Latina. Cada año, más de 56 000 mujeres son diagnosticadas con cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe y más de 28 000 pierden la vida, número que asciende a 72 000 y 34 000, respectivamente, si se incluye a Estados Unidos y Canadá. Sin embargo, existen actualmente herramientas de prevención y tratamiento que salvan vidas. Se prevé que para 2030, la carga de cáncer aumentará en un 32% hasta más de 5 000 000 personas diagnosticadas cada año en la región dado el envejecimiento de la población, la exposición a factores de riesgo y la transición epidemiológica. Las tasas de incidencia de cáncer más elevadas se observan en Estados Unidos, Canadá, Uruguay, Puerto Rico, Barbados, Argentina, Brasil, Cuba, Jamaica y Costa Rica. Las tasas de mortalidad por cáncer más elevadas se observan en Uruguay, Barbados, Jamaica, Cuba, Argentina, Haití, Trinidad y Tobago, Surinam, Chile y la República Dominicana [7].

Otro de los aspectos importantes que se tomó en cuenta para realizar estas guías es que la estructura poblacional tiene una pirámide que no ha variado en los grupos etarios a donde queremos llegar [8].

Imagen 4. Pirámide poblacional nacional 1990-2010.

Fuente: País atrevido: La nueva cara sociodemográfica del Ecuador [9].

La situación del volumen diagnóstico de las lesiones premalignas del cuello uterino guarda una relación muy parecida en áreas urbanas, por la gran miseria periférica de las ciudades grandes, con la zona rural, que no permite acudir a los controles y la etnia indígena se encuentra presente. Hemos encontrado un trabajo en Quito, Guayaquil, Cuenca y un estudio en población indígena que lo analizaremos a continuación, lo que justifica plenamente el poner atención en la cobertura que debe tener esta guía [10].

La edad de mayor riesgo de cáncer de cérvix está entre los 45 a 59 años [11], lo que coincide con los estudios en indígenas, en donde, además, las lesiones de alto grado del cuello uterino se presentan con mayor porcentaje en la edad de 30 a 39 años, al igual que las lesiones glandulares y diagnósticos menores, como las lesiones de bajo grado, se presentan en edades entre 20 y 29 años [12]. De ahí la importancia de conocer hacia dónde orientar nuestro esfuerzo y manejo adecuado para impedir la progresión al cáncer.

En Ecuador existe una Estrategia Nacional para Atención Integral del Cáncer, creada por el Ministerio de Salud Pública en el año 2017 [13], en la que consta el manejo del cáncer de cérvix, pero este no se encuentra individualizado. En esta estrategia se recomienda que, para la prevención de cáncer de cuello uterino, se realizará cribado en las mujeres de 21 a 65 años, con Papanicolaou cada tres años; y en las mujeres de 30 a 65 años, de ser posible, realizar el tamizaje con citología y pruebas moleculares para ADN de VPH cada cinco años. Otros aspectos que menciona la Estrategia son: “Garantizar el acceso al diagnóstico histopatológico y estadiaje con una espera no mayor de 45 días. Referir a los pacientes con tamizaje positivo al nivel de salud y complejidad establecido en la normativa nacional, para realizar el diagnóstico y plan de tratamiento definido en las guías de práctica clínica y protocolos del MSP. Promover la identificación de lesiones cancerosas en estadios clínicos tempranos, con la mejor tecnología sanitaria disponible, con el fin de aumentar la curación y sobrevida. Fortalecer al segundo y tercer nivel de salud para garantizar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes identificados por el tamizaje”.

Es conveniente profundizar en el tema y además difundirlo, para que en todo el país se establezca como norma el tamizaje cervical, se implementen protocolos de acuerdo con recomendaciones debidamente fundamentadas y con ello mejoren las estadísticas de la patología maligna del cáncer de cuello uterino.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33538338.

[2] International Agency for Research on Cancer. Cancer Today. Ecuador. Globocan 2020. [Internet]. [Citado 28 de noviembre de 2021]. Recuperado de: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/218-ecuador-fact-sheets.pdf

[3] Marynes M, Christian R, Arturo M, Maylen E, Carlos A, Eduardo P, et al. Estudios sobre el virus del papiloma humano (VPH) en el Ecuador, parte I Studies on human papillomavirus (HPV) in Ecuador, part I. Inspilip. 2018;1–22.

[4] Henríquez-Trujillo R, Narváez-Moscoso F. Estimación de la carga de enfermedad por cáncer de cuello uterino en Ecuador. Rev Med Vozandes 2016; 27:53-5.

[5] Organización Mundial de la Salud (OMS). Día Mundial contra el Cáncer 2021: Yo Soy y voy a. [Internet] [Citado 16 de mayo 2021]. Recuperado de: https://www.paho.org/es/campanas/dia-mundial-contra-cancer-2021-yo-soy-voy

[6] Organización Mundial de la Salud. Proyecto de estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer del cuello uterino como problema de salud pública. 2020;2(2019):1–39. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/cervical-cancer/cervical-cancer-elimination-strategy sp53cc141d3daf48f3a20ce8dbca56450a53cc141d3daf48f3a20ce8dbca56450a.pdf?sfvrsn=b8690d1a_22%0Ahttps://www.who.int/es/publications/m/item/draft-global-strategy-towar

[7] OPS [Internet]. El cáncer cervicouterino es el tercero más frecuente entre las mujeres de América Latina y el Caribe, pero se puede prevenir. Washington, DC, 1 de febrero de 2019. [Citado el 28 de noviembre 2021]. Recuperado de: https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14947:cervical-cancer-is-the-third-most-common-cancer-among-women-in-latin-america-and-the-caribbean-but-it-can-be-prevented&Itemid=1926&lang=es

[8] Cordero FC, Ayala PC, Maldonado JY, Montenegro WT. Trends in cancer incidence and mortality over three decades in Quito-Ecuador. Colomb Med. 2018;49(1):35–41.

[9] Villacís B., Carrillo D. País atrevido: la nueva cara sociodemográfica del Ecuador. Edición especial revista Analitika. Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). Quito – Ecuador. 2012

[10] Corella Buenaño, J; Torres Cordero A. Factores de Riesgo y Lesiones Premalignas de cuello uterino en mujeres con citología positiva atendidas en el Instituto del Cáncer - SOLCA (Cuenca). Período enero - diciembre 2014. J Chem Inf Model. 2019;53(9):1689–99.

[11] Tanca Campozano. Mortalidad y años de vida potencialmente perdidos en cáncer de mama y cérvix en Guayaquil. Revista científica INSPILIP V. (3), Número 1, Guayaquil, Ecuador. 2019

[12] Salazar Torres Z, Murillo Bacilio M, Castro Reyes B, Cárdenas Heredia F, Sánchez Salazar G. Intraepithelial cervical lesions in indigenous in Ecuador. Kasmera. 2019;47(2):108-14. doi: 10.5281/zenodo.3522193

[13] Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Estrategia nacional para la atención integral del cáncer en el Ecuador [Internet]. 2017. [Citado el 28 de noviembre 2021] Recuperado de: https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/ac_0059_2017.pdf

ALCANCE

Esta guía abarca a mujeres de la población general, incluyendo mujeres sanas con criterios para ser tamizadas, grupos especiales, como mujeres adolescentes con historia particular de actividad sexual, embarazadas con resultados citológicos o histológicos de lesiones premalignas, mujeres con antecedente de histerectomía por patología benigna o maligna, mujeres con antecedente de tratamiento por lesiones precancerosas o cáncer de cuello uterino y aquellas portadoras de enfermedades inmunosupresoras, como el VIH, y órgano-transplantadas.

La presente guía no incluye recomendaciones para mujeres con diagnóstico establecido de cáncer de cuello uterino.

Las recomendaciones de esta guía clínica están dirigidas a profesionales de la salud, entre los que se cuentan: médicos generales, familiares, especialistas en ginecología y obstetricia, ginecología oncológica, radioterapia, patología clínica, principalmente en el área de bacteriología y pruebas moleculares, salud pública y otros profesionales de la salud como enfermeros generales, enfermeros oncólogos y citotecnólogos. También está dirigida a quienes toman decisiones administrativas o generan políticas de salud tanto estatales como privadas, las empresas de medicina prepagada, aseguradoras, e incluso se dispondrá de un producto adicional, la versión para pacientes, dirigida a la población general.

Esta guía permitirá a sus usuarios tomar decisiones clínicas informadas basadas en la evidencia científica, orientar políticas en salud, identificar necesidades de investigación y construir estándares de manejo institucionales.

OBJETIVO GENERAL

Generar un documento basado en la mejor evidencia científica y su aplicabilidad en nuestro entorno social y económico, que proporcione las recomendaciones más adecuadas para detección, diagnóstico y tratamiento oportuno de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino, a fin de disminuir la incidencia y mortalidad que esta patología representa en nuestro país y el mundo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Establecer la o las mejores pruebas diagnósticas para nuestras mujeres según su ubicación geográfica, nivel socioeconómico y accesibilidad al sistema de salud, para la tamización de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino.

Definir la edad de inicio del tamizaje, intervalo de seguimiento y manejo más adecuado según resultados de exámenes y antecedentes de cada paciente, a fin de establecer el riesgo individual de desarrollar cáncer de cuello uterino y proporcionar la mejor estrategia de tratamiento y/o control.

Delimitar criterios de referencia a niveles de mayor complejidad dentro del sistema de salud para aquellas mujeres con riesgo elevado de desarrollar cáncer de cuello uterino según los resultados de las pruebas de tamizaje de lesiones precursoras y su historial clínico.

Concientizar al personal del sistema de atención primaria de salud sobre las ventajas de regirse por protocolos con la mejor evidencia para un buen manejo de la patología cervical, y educar a la población femenina acerca de la importancia del cumplimiento de las recomendaciones de control y tamizaje.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD PREMALIGNA A NIVEL DEL CUELLO UTERINO

ANTECEDENTES

La primera asociación entre cáncer y virus del papiloma humano (VPH) data de 1935, cuando Rous y Barba demostraron que, en la piel del conejo, pueden crecer estos virus y llegar a formar lesiones, con las características tumorales de una neoplasia maligna [1]; y aunque los experimentos que trataron de establecer esta relación con el cáncer de cuello uterino se iniciaron en 1972, basados en observaciones de raras conversiones malignas de verrugas genitales [2], no fue sino hasta el año 2008 cuando Zur Hausen pudo demostrar la causalidad del papilomavirus en el cáncer del cuello uterino [3].

En la década de 1990, los países llevaron a cabo varias investigaciones, a través de las cuales se logró comprender con más claridad las implicaciones clínicas de esta relación [4] y se propuso la historia natural del cáncer de cuello uterino, basada en una serie de cuatro pasos: transmisión del VPH, persistencia viral y la progresión de un clon de células persistentemente infectadas a precáncer e invasión [5]. A través de un modelo matemático, que recopiló datos en las diferentes escalas físicas del proceso de infección por VPH, se estableció la dinámica de la enfermedad y se propusieron estrategias óptimas para la detección y seguimiento de la patología, basadas en que la mayoría de las personas infectadas por VPH lograron depurar el virus en un lapso de uno a dos años y sólo una pequeña fracción desarrolló infecciones persistentes con riesgo elevado de cáncer [6].

Estudios posteriores, como el de Rositch y colaboradores en 2012, rompieron el paradigma que señalaba que la detección del VPH estaba impulsada por el comportamiento sexual, al concluir que un pequeño porcentaje de las detecciones se atribuían a nuevas parejas sexuales y un gran porcentaje a mujeres con un máximo de cinco parejas sexuales en su vida y estabilidad sexual al momento del diagnóstico; además, estos autores señalaron que la mayoría de las detecciones de papilomavirus ocurrían en períodos de abstinencia sexual o monogamia, asociación que aumentaba con la edad de la mujer [7], enfocando de esta manera la atención en el comportamiento del virus en parejas monogámicas [8], con lo cual Gravitt y Winer [9], en 2017, establecen que la reactivación de la infección previamente adquirida y latente del VPH, en lugar de reinfección, puede explicar la aparente falta de protección en el grupo de edad más antiguo. Por lo tanto, con el esquema de pruebas rutinarias de VPH para la detección del cáncer de cuello uterino, basado en el modelo estudiado durante la década de 1990, no se tiene una estrategia eficaz para prevenir la recurrencia futura, ya que estos ignoran la distinción biológica entre una prueba negativa y la ausencia de infección, o cómo se debería realizar el seguimiento a una mujer que a lo largo de su vida presente resultados no consecutivos positivos. Con estos antecedentes, en 2019, la ASCCP ofreció nuevas directrices basadas en el riesgo individual de cada paciente, gestión que recomiendan incorporar en el diagnóstico y seguimiento a largo plazo [10].

ETIOLOGÍA

En los párrafos anteriores se señaló que existe una relación causal entre VPH y cáncer de cuello uterino; sin embargo, el VPH es necesario pero no suficiente para la transformación maligna. Uno de los aspectos estudiados en este contexto es la microbiota vaginal, ya que esta debe modificar el microambiente vaginal para que el VPH pueda persistir o regresar [11]. Norenjag y colaboradores [12], en una revisión sistemática y metaanálisis, señalan que la microbiota vaginal dominada por especies que no sean Lactobacillus o aquella compuesta por Lactobacillus iners, se asocia con una mayor prevalencia de VPH de alto riesgo y cáncer cervical.

También se ha documentado que existe una diferencia entre la microbiota vaginal de las mujeres con VPH de bajo riesgo y aquellas sin VPH [13]; y se conoce que el metabolismo vaginal de las mujeres con VPH, así como las aminas biogénicas, el glutatión y lípidos difieren con respecto a las mujeres que no tienen VPH [14] y en cuanto al microbioma bacteriano, la Gardnerella y la progresión a NIC 2+ está documentada por Usik y colaboradores [15]. De todos estos avances se desprende la idea de que el VPH no actúa solo en la etiología de las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino y, a futuro, el tratamiento del VPH estará centrado en la manipulación del microbioma vaginal [16].

DIAGNÓSTICO

Para realizar el diagnóstico de las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino se cuenta con distintas herramientas. Cuando se desea detectar cambios tempranos a nivel cervical, se emplea el cribado, que se refiere a la realización de pruebas diagnósticas a personas presumiblemente sanas, para distinguir si se encuentran o no con enfermedad [17]. Desde la década de 1960 hasta el año 2003, la única estrategia de cribado para el cáncer cervical consistía en la realización de la citología cervicovaginal [18], con la cual se redujo significativamente la incidencia y mortalidad de esta patología [19]. A partir de entonces, la mayor sensibilidad de las pruebas de VPH para detectar las lesiones supuso un cambio en la estrategia de cribado [20], ya que ahora incluso se puede realizar una autotoma, para aumentar el acceso a la detección del cáncer de cuello uterino, en las mujeres que no participan del cribado rutinario [21].

Intentando sintetizar de una forma académica las posibilidades diagnósticas que existen en la actualidad, se pueden dividir en dos grupos: a) técnicas para detección del VPH [22] y b) técnicas para la detección de la lesión epitelial. Las técnicas para la detección del VPH incluyen pruebas de ADN y ARN. Las primeras permiten identificar directamente el genoma del virus de alto riesgo, la amplificación de un fragmento de ADN viral, con o sin genotipificación, y las segundas, de ARN, identifican la expresión de los genes de las oncoproteínas E6 y E7 del VPH y anticuerpos monoclonales. En la tabla 3, se presentan los tipos de pruebas de VPH utilizadas para tamizaje [23].

Tabla 3. Tipos de pruebas de VPH utilizadas para tamizaje

PRUEBA | TÉCNICA | NOMBRE
ADN | Directas: detección del genoma | Hybrid Capture 2
Care HPV test
Amplificación | Gp5 +/GP6+ bio PCR-EIA
Cervista HPV HR
Amplificación y genotipificación de VPH 16 y 18 | Cervista HPV 16/18
Cobas HPV test
Xpert HPV
Real-Time High-Risk HPV
PapilloCheck
ARN | Amplificación de proteínas E6/E7 | Aptima HPV
PreTect HPV-Proofer HV
Anticuerpos monoclonales | AVantage HPV E6 Test

Fuente: Resumen de las pruebas de VPH disponibles [23].

El ADN también puede ser medido a nivel sérico. En este sentido, un metaanálisis realizado por Gu y colaboradores [24] propone realizar esta prueba como biomarcador temprano, no invasivo, de cáncer de cuello uterino, con alta especificidad y moderada sensibilidad. Otro nuevo biomarcador para el triaje de mujeres VPH positivas es la hipermetilación del ADN, la cual fue analizada por Bowden [25] en una revisión sistemática y metaanálisis, en la cual esta prueba se asoció con un aumento en la gravedad de la enfermedad. En una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Macedo y colaboradores [26], tendiente a especificar la precisión de las pruebas de ARN mensajero, se ha recomendado esta técnica para clasificar mujeres con ASC-US y lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, por su mayor especificidad, hallazgo que podría ser prometedor como un medio para reducir las anormalidades citológicas menores.

En Ecuador, la prueba más difundida para realizar el tamizaje cervical, después de la citología cervicovaginal, es la detección del VPH a través de ADN, con técnica de amplificación y genotipificación de VPH 16 y 18, la cual cuenta con la aprobación de la FDA desde el año 2014 [27].

En cuanto a las técnicas para la detección de la lesión epitelial, estas contemplan la citología cervicovaginal, la inspección visual con ácido acético y la colposcopía. La citología cervicovaginal se basa en el hecho de que las capas superficiales del epitelio cervical se descaman continuamente y el análisis celular en los frotis permite la detección de las lesiones premalignas y malignas del cérvix [28]. La inspección visual con ácido acético (IVAA) consiste en la aplicación de esta solución a nivel cervical, con el objetivo de incrementar la imagen anormal del epitelio cervical a la inspección visual. Esta técnica fue valorada en conjunto con otras pruebas de cribado, en una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Mustafa y colaboradores [29] en 2016, en la cual se encontró, como uno de los hallazgos principales, que con utilización de la inspección visual se produjo un sobretratamiento, en comparación con el uso de la citología cervicovaginal.

La colposcopía consiste en el examen visual del cérvix con un equipo de magnificación de imágenes y la aplicación de soluciones para detectar anomalías vasculares y epiteliales relacionadas con lesiones premalignas y malignas del cuello uterino. Por su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de estas lesiones, se encuentra incluida en los algoritmos diagnósticos de esta patología en todo el mundo [30].

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La evaluación del riesgo individual de cada paciente permite conocer las posibilidades de desarrollar NIC 3 o una lesión mayor, dentro de los cinco años siguientes al diagnóstico de la lesión cervical. Esta valoración permite además establecer qué pacientes merecen realizarse una colposcopía, colposcopía más tratamiento, o solo tratamiento, de acuerdo con el resultado de las pruebas de cribado realizadas, y organizar el tiempo en que la paciente debe realizarse el siguiente control. En 2019, la ASCCP presentó la directriz para la estimación del riesgo individual y la gestión que debe realizar el proveedor de salud en torno a ella, basándose en los estudios de evolución y pronóstico de las lesiones premalignas del cuello uterino [31].

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) cambia la historia natural del VPH [32]. Se ha reportado que las mujeres VIH positivas tienen 1,5 a 8 veces más posibilidad de presentar cáncer de cuello uterino, en comparación con las mujeres VIH negativas [33]. Estudios considerables explican el incremento de la carga de VPH y los cambios premalignos y malignos a nivel cervical en las mujeres VIH positivas; pocos han observado longitudinalmente la historia natural del VPH en este tipo de pacientes, para realizar una confrontación de resultados con pacientes VIH negativas, apreciando posibles cambios entre cada una de las etapas de la historia natural [34]. Las mujeres VIH positivas poseen tasas menores de regresión de lesiones por HSIL y tasas mayores de detección de VPH y progresión a HSIL [35]. Las mujeres VIH positivas tienen un 28% menos posibilidades, en comparación con las mujeres VIH negativas, de depurar la infección por VPH de alto riesgo [36]. La divergencia considerable entre las mujeres VIH positivas y VIH negativas es la medida de progresión del VPH a HSIL en más del doble [34].

El diagnóstico y manejo de las lesiones premalignas del cuello uterino amerita ser individualizado, tomando en cuenta los antecedentes de la paciente, las herramientas diagnósticas con las que se cuente y la formación del médico que tendrá a su cargo a las pacientes, en los diferentes escenarios en los que se puede presentar la patología premaligna cervical.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.