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Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek

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5., überarbeitete und erweiterte Auflage

Postfach 42 04 52; D–12064 Berlin

Ifenpfad 2–4, D–12107 Berlin

© 2022 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Zeichnungen: Christine Rose, Florian Curtius, Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Lektorat: Anita Hattenbach, Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Layout und Herstellung: Ina Steinbrück, Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Reproduktionen: Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

ISBN: 978-3-86867-614-3 (Band I)

ISBN: 978-3-86867-615-0 (Band II)

ISBN: 978-3-86867-616-7 (Band III)

Die Autoren dieses Buches

Prof. Dr. med. dent. Matthias Kern

Ärztlicher Direktor der

Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Propädeutik und Werkstoffkunde

Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

Prof. Dr. med. dent. Stefan Wolfart

Ärztlicher Direktor der Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Biomaterialien

Universitätsklinikum Aachen

Prof. Dr. med. dent. Guido Heydecke

Klinikdirektor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik

Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg

ZTM Siegbert Witkowski

Laborleiter der Klinik für Zahnärztliche Prothetik

Universitätsklinikum Freiburg

Prof. Dr. med. dent. Jens Christoph Türp

Klinik für Oral Health & Medicine

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel (UZB)

Prof. em. Dr. med. dent. Dr. h. c. Jörg Rudolf Strub

Ehemaliger Ärztlicher Direktor der Abteilung für Zahnärztliche Prothetik

Universitätsklinikum Freiburg

unter Mitarbeit von:

Prof. Dr. med. dent. Kurt Werner Alt

Direktor des Zentrums Natur- und Kulturgeschichte des Menschen

Danube Private University Krems

Prof. em. Dr. med. dent. Dr. rer. nat. Jens Fischer

Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin

Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel (UZB)

Prof. Dr. rer. biol. hum. Dipl.-Ing. (FH) Bogna Stawarczyk, M.Sc.

Wissenschaftliche Leiterin Werkstoffkunde

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU)

Vorwort zur 5. Auflage

Vor mehr als 25 Jahren ist die erste Auflage unseres dreibändigen Lehrbuchs Curriculum Prothetik erschienen. In relativen kurzen zeitlichen Abständen erschienen dann die überarbeiteten Auflagen zwei, drei und vier. Inzwischen sind über 11 Jahre vergangen, bevor nun diese grundlegend aktualisierte fünfte Auflage erscheinen konnte. Dieser relativ lange Zeitraum war unter anderem dadurch begründet, dass alle Autoren in dieser Zeit mit umfangreichen Leitlinienprojekten und anderen Buchprojekten beschäftigt waren, die eine Neuauflage Curriculum Prothetik in der Prioritätenliste immer wieder nach hinten rücken ließen. Und als Anfang des Jahres 2020 für die nun fachlich dringlich gebotene Neuauflage alle Manuskripte druckfertig vorlagen, trat die Corona-Pandemie auf den Plan und stoppte vorerst die Umsetzung in den Druck.

Mit zwei Jahren Verzögerung ist es nun aber so weit: Sie halten die fünfte Auflage des dreibändigen Lehrbuchs Curriculum Prothetik nochmals aktualisiert in Ihren Händen. Denn durch die erneute Verzögerung konnten ganz aktuelle wissenschaftliche Entwicklungen und Leitlinien berücksichtigt werden. Beispielhaft erwähnt sei das Erscheinen der S3-Leitlinie zur Parodontitistherapie (Dez. 2020) und deren Umsetzung in die GKV-Behandlungsrichtlinien (Juli 2021), die leicht in das synoptische Behandlungskonzept integriert werden konnten, da dieses deren Prinzipien in allen Vorauflagen schon beinhaltete. Aber auch aktuelle digitale Entwicklungen und erst in diesem Jahr publizierte Studienergebnisse konnten so noch Eingang in diese Auflage finden.

Prof. em. Dr. Dr. h. c. Jörg R. Strub, der die ersten vier Auflagen federführend verantwortete und für die Etablierung des Curriculum Prothetik als umfassendes deutsches Standard-Lehrbuch in der Zahnärztlichen Prothetik maßgeblich verantwortlich ist, hat den Staffelstab an seine Schüler übergeben und sich in die Rolle des Seniorautors begeben. Lieber Jörg, die Autoren danken Dir für Deine Arbeit, Dein Leiten und Dein Motivieren über die vergangenen Jahrzehnte, ohne die das Curriculum Prothetik nicht zu dem geworden wäre, was es heute ist.

Neu zu unserem Autor*innen-Team hinzugestoßen ist Frau Prof. Dr. Bogna Stawarczyk, München, die die werkstoffkundlichen Kapitel mit Unterstützung des bisherigen Autors Prof. em. Dr. Dr. Jens Fischer, Basel, aktualisiert und ergänzt hat. Wir freuen uns über diese kompetente Erweiterung unseres Teams. Erstmalig wurde den neu entwickelten Hochleistungskunststoffen ein eigenes Kapitel gewidmet.

Liebe Leser*innen, wenn auch viele schon in der ersten Auflage des Curriculum Prothetik vermittelte Grundlagen heute noch Bestand haben, so haben sich die prothetischen Verfahren und Möglichkeiten in den letzten Jahren doch stark verändert. Vor allem minimalinvasive und implantatprothetische Therapieansätze, neue metallfreie Materialien und digitale Methoden in Diagnostik, Planung, Therapie und zahntechnischer Herstellung haben zu erheblichen Verbesserungen in der prothetischen Versorgung der Patienten geführt. Dies alles hat Eingang in die vorliegende Neuauflage gefunden, so dass diese nicht nur für die aktuell Zahnmedizin Studierenden, sondern auch für alle diejenigen von hohem Nutzen sein wird, die vielleicht früher mit Hilfe einer der vorigen Ausgaben des Curriculum Prothetik aus- oder fortgebildet wurden, und jetzt ihr Wissen updaten wollen.

Liebe Leser*innen, wir hoffen, dass die fünfte Auflage des Curriculum Prothetik Ihnen nicht nur im Studium, sondern auch darüber hinaus in der täglichen zahnärztlichen Praxis eine sichere Hilfestellung bietet, eine qualitativ hochwertige zahnmedizinische Therapie zum Wohle Ihrer Patient*innen durchzuführen.

Was in diesem Vorwort gut funktioniert, stellte sich für das gesamte Curriculum Prothetik als schwierig umsetzbar heraus, so dass wir aus Gründen der besseren Lesbarkeit in den drei Bänden auf die gleichzeitige Verwendung männlicher, weiblicher und weiterer Geschlechterformen verzichten. Dies impliziert keinesfalls eine Benachteiligung der jeweils anderen Geschlechter. Personen- und Berufsbezeichnungen sind daher in der Regel als geschlechtsneutral zu verstehen.

Kiel, im Februar 2022

Matthias Kern

Vorwort zur 4. Auflage

Der beständige Erfolg der bisherigen drei Auflagen veranlasste Herrn Wolters, Geschäftsführer des Quintessenz Verlages, bei mir nachzufragen, inwieweit mit einer überarbeiteten Neuauflage zu rechnen sei. Gerne würde er uns eine renommierte Zeichnerin an die Seite stellen, die für neue Impulse sorgen würde. Selbstverständlich reagierte ich sofort und nahm Kontakt mit dem Autorenteam auf.

An dieser Stelle danke ich Prof. Dr. M. B. Hürzeler und Prof. Dr. H. Kappert ganz herzlich für die jahrelange erfolgreiche Zusammenarbeit. Sie sind anderweitig gebunden und waren leider nicht mehr in der Lage mitzuarbeiten. Wir haben uns überlegt, wer von den jungen, dynamischen Hochschullehrern in Frage kommen könnte, im Autorenteam mitzumachen. Prof. Dr. G. Heydecke, Hamburg, Prof. Dr. S. Wolfart, Aachen, und PD Dr. Dr. J. Fischer, Bad Säckingen, erklärten sich auf unsere Anfrage hin spontan dazu bereit, diesen intensiven Überarbeitungsprozess zu unterstützen.

Infolgedessen können wir Ihnen mit dieser Auflage den Stand der Wissenschaft in Bezug auf die synoptische Zahnmedizin und Zahntechnik präsentieren. Studierende, Zahnärzte und Zahntechniker können sich möglicherweise von unserer Begeisterung für eine hochkarätige Zahnmedizin anstecken lassen.

Wir wünschen uns, dass Sie beim Lesen des überarbeiteten Curriculum Prothetik Themen und Techniken finden, die Ihre Neugier und Ihren Forschergeist wecken.

Freiburg, im Juli 2010

Jörg R. Strub

Vorwort zur 3. Auflage

Der anhaltende Erfolg unseres Curriculum Prothetik hat die Autoren in ihrer Auffassung bestätigt, mit diesem dreibändigen Werk eine Lücke gefüllt zu haben. Erfreulicherweise ist der Zuspruch der beiden vorigen Auflagen nicht auf Studierende beschränkt geblieben; auch von vielen ZahnärztInnen und ZahntechnikerInnen haben wir positive Resonanz erfahren. Teile des Curriculum liegen inzwischen in einer albanischen Fassung vor; eine englischsprachige Version der jetzt vorliegenden Neubearbeitung ist in Vorbereitung. Seit Erscheinen der (inzwischen vergriffenen) 2. Auflage sind wiederum 5 Jahre vergangen. In diesem Zeitraum haben sich in der zahnärztlichen Prothetik und den angrenzenden Gebieten (Werkstoffkunde, Implantologie, Funktionsdiagnostik und -therapie usw.) zum Teil gewaltige Fortschritte und Neuerungen ergeben. Daher war es höchste Zeit für eine Aktualisierung. Jedes Kapitel wurde gründlich überarbeitet. Neue Themen sind hinzugekommen (Patientenzufriedenheit und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität); gleichzeitig wurden zwischenzeitlich überholte Lehrinhalte gestrichen. Dadurch ist es uns gelungen, den mit Neubearbeitungen meist verbundenen Zuwachs an Seitenzahlen gering zu halten. Wir hoffen, dass unsere 3. Auflage eine ähnliche positive Zustimmung finden wird wie die beiden Auflagen zuvor.

Freiburg, im Mai 2004

Jörg R. Strub

Vorwort zur 2. Auflage

Im Frühjahr 1998 sind wir von den Mitarbeitern des Quintessenz-Verlages gebeten worden, die zweite Auflage des Curriculum Prothetik vorzubereiten. Da zwischen der ersten und zweiten Auflage nur vier Jahre vergangen sind, läge es nahe, die Bände ohne Änderungen zu veröffentlichen. Auf Anregung unserer StudentInnen und einiger Rezensenten haben wir uns dennoch bei der Neuauflage entschlossen, einige Ungereimtheiten zu eliminieren, gewisse Kapitel umfassender zu gestalten und neue Bereiche hinzuzufügen. Zu diesen Überlegungen trug die Beobachtung bei, dass sich der Kreis der Leser über die angesprochene Gruppe der Studierenden hinaus erweitert hat und die diskutierten Themen auch niedergelassene ZahnärztInnen und ZahntechnikerInnen angesprochen haben. Damit haben wir zum Teil das in meinem Vorwort von 1994 erwähnte Ziel erreicht.

Freiburg, im Oktober 1998

Jörg R. Strub

Vorwort zur 1. Auflage

Die zahnärztliche Prothetik hat sich in den letzten zwanzig Jahren aufgrund der Entwicklung neuer Materialien und Behandlungsmethoden und der Gewinnung neuer Erkenntnisse aus der Forschung sehr stark weiterentwickelt. Die zahnärztliche Sanierung unserer Patienten im Rahmen unseres synoptischen Behandlungskonzepts gewinnt, unter Einbeziehung der klassischen Gebiete, wie der festsitzenden, abnehmbaren und kombinierten Prothetik, und unter Berücksichtigung materialkundlicher Aspekte, immer mehr an Bedeutung. Für den Langzeiterfolg sind die Prävention von Erkrankungen des stomatognathen Systems, die präprothetische Vorbehandlung, eine qualitativ hochwertige prothetische Behandlung und eine oft lebenslang andauernde Nachsorge von entscheidender Bedeutung. Nach Zahnverlust ist der aufgeklärte Patient oft nicht mehr nur mit der Wiederherstellung der Kaufunktion und des Kaukomforts zufrieden, sondern es müssen auch ästhetische, phonetische und psychische Aspekte mitberücksichtigt werden. Der optimal informierte, prothetisch tätige Zahnarzt arbeitet heute im Team mit verschiedenen Spezialisten der Medizin, Zahnmedizin, Zahntechnik und zahnärztlichen Prophylaxe (Dentalhygienikerin, Prophylaxehelferin) zusammen. Vor rund drei Jahren wurde mir von Mitarbeitern des Quintessenz-Verlags der Vorschlag gemacht, den Inhalt der Vorlesungen und Seminare, die im Rahmen der Studentenausbildung und Assistentenfortbildung gehalten wurden und werden, zu einem Kompendium zusammenzufassen. Obwohl auf aufwändige Darstellungen bewusst verzichtet worden ist, um den Verkaufspreis in einem erschwinglichen Rahmen halten zu können, sind es dennoch drei Bände geworden. Der Grund liegt in den umfangreichen Lehrinhalten der modernen zahnärztlichen Prothetik und ihren Randgebieten. Die vorliegenden Bände erheben aber nicht den Anspruch, ein Lehrbuch im klassischen Sinne zu sein, welches unter Darlegung des gesamten wissenschaftlichen Hintergrunds das Fach Zahnärztliche Prothetik darstellt, denn in einem solchen Werk würde der Leser mit Recht ein umfangreicheres Literaturverzeichnis erwarten. Die Literaturhinweise in dieser Buchreihe beschränken sich bewusst auf die wichtigsten Publikationen und Lehrbücher, die auch in jeder medizinischen Bibliothek zur Verfügung stehen. Vermittelt werden in dem vorliegenden Kompendium vor allem die Lehrinhalte, die an der Abteilung Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg vertreten und unterrichtet werden, so dass eine schwerpunktmäßige Auswahl nicht ausbleibt. Meinen früheren Lehrern und Mentoren Prof. Dr. P. Schärer, Zürich, Prof. Dr. Dr. h. c. H. R. Mühlemann, Zürich, Prof. Dr. N. K. Sarkar, New Orleans, Prof. Dr. H. H. Renggli, Nijmegen, und Prof. Dr. U. C. Belser, Genf, bin ich zu großem Dank verpflichtet, denn sie haben mir die theoretischen Grundlagen und das klinische Rüstzeug mitgegeben, um das synoptische Behandlungskonzept in Lehre und Forschung realisieren zu können. Den Freunden und Mitarbeitern meiner Klinik bin ich für die große Unterstützung und die kritischen Anregungen bei der Herstellung des Manuskripts dankbar. Weiterhin bedanke ich mich bei Herrn cand. med. dent. H. Schulze für die Anfertigung der Zeichnungen, sowie bei der Sekretärin Frau A. Wehrle, dem Verleger Herrn H.-W. Haase und allen Mitarbeitern des Quintessenz-Verlags, Berlin, die dieses Projekt in aufopfernder Art und Weise unterstützt haben.

Es war mir seit längerer Zeit ein Anliegen, den Studierenden der Zahnmedizin eine Darstellung der Grundlagen der synoptischen Zahnmedizin unter spezieller Berücksichtigung der zahnärztlichen Prothetik, der Materialkunde und der Zahntechnik in die Hand zu geben, die so gestaltet ist, wie ich es mir während meines Studiums als unterrichtsbegleitendes Fachbuch gewünscht hätte. Ich würde mich freuen, wenn das Autorenteam diesem Ziel sehr nahe gekommen ist. Es ist zu hoffen, dass das Curriculum Prothetik in dieser aktuellen Form nicht nur Studierende der Zahnmedizin anspricht, sondern auch engagierte ZahntechnikerInnen und interessierte ZahnärztInnen.

Freiburg, im Juni 1994

Jörg R. Strub

Danksagung

Die Autoren danken dem Quintessenz-Verlag und hier allen voran Frau Anita Hattenbach, die mit beispielhaftem Engagement und einer unglaublichen Genauigkeit das Entstehen dieser Neuauflage befördert hat. Der Zeichnerin Frau Christine Rose ist für die präzise und geduldige Umsetzung aller Wünsche bezüglich der Zeichnungen zu danken. Dem aus dem Quintessenz-Verlag ausgeschiedenen ehemaligen Verlagsleiter Herrn Johannes Wolters danken die Autoren für die Initiierung der 5. Auflage und dem Verleger Christian W. Haase und allen ansonsten beteiligten Verlagsmitarbeiter*innen für die angenehme und problemlose Zusammenarbeit.

Zu besonderem Dank sind die Autoren allen Mitarbeiter*innen ihrer universitären Kliniken und den Studierenden an allen Standorten verpflichtet, die durch vielfältige Anregungen zur Überarbeitung und Aktualisierung dieser 5. Auflage beigetragen haben.

Weiterhin wird folgenden Kollegen herzlich für Ihre Unterstützung bei der Überarbeitung der Neuauflage gedankt: Herrn Dr. Matthias Krummel, Kiel, und Dr. Ove Peters, San Francisco, bei Aktualisierung endodontischer Aspekte in Kapitel 9 sowie Herrn Prof. Dr. Dr. Peter Proff, Regensburg, bei Aktualisierung kieferorthopädischer Aspekte in Kapitel 13.

Inhaltsverzeichnis

Band I

1 Die historische Entwicklung der zahnärztlichen Prothetik

1.1 Einleitung

1.2 Heilkunst und Kulturgeschichte

1.3 Der kosmetisch-ästhetische Wert der Zähne in Vergangenheit und Gegenwart

1.4 Ernährung und Zahnverlust

1.5 Die Bedeutung archäologisch-prothetischer Fundobjekte für die zahnmedizinhistorische Forschung

1.6 Früheste archäologische Quellen zur Zahntechnik aus Ägypten

1.7 Zahnersatz zur Zeit der Antike (Etrusker, Phöniker, Griechen, Römer)

1.7.1 Etrusker

1.7.2 Phöniker

1.7.3 Griechen

1.7.4 Römer

1.8 Zahnersatz vom Ende der Antike bis zum Ausgang des Mittelalters

1.9 Zahnersatz der Neuzeit

Literatur

2 Einführende anatomisch-prothetische Grundlagen

2.1 Terminologie, Zahnschemata und Zahnmerkmale

2.1.1 Terminologie

2.1.2 Zahnschemata

2.1.3 Zahnmerkmale

2.2 Phylogenese der Zähne

2.3 Odontogenese, Zahndurchbruch und Milchzähne, Durchbruchszeiten der bleibenden Zähne

2.3.1 Odontogenese

2.3.2 Zahndurchbruch und Milchzähne

2.3.3 Durchbruchszeiten der bleibenden Zähne

2.4 Aufbau der Zähne und des Zahnhalteapparats

2.4.1 Aufbau der Zähne

2.4.2 Aufbau des Zahnhalteapparats

2.5 Makroskopische Anatomie der Perioralregion und der Mundhöhle

2.6 Morphologie der bleibenden Zähne

2.6.1 Wurzeln, Wurzelkanäle und Höckerzahl

2.6.2 Zahnlängen und Zahndurchmesser

2.6.3 Frontzähne

2.6.4 Seitenzähne

2.7 Gebiss als Ganzes

2.7.1 Zahnbogen und Bezugsebenen – Definitionen

2.7.2 Okklusion der Zahnreihen

2.7.3 Zahn-zu-Zahn-Beziehungen

2.7.4 Okklusionskonzepte der dynamischen Okklusion

2.8 Anatomie: Stomatognathes System, Unterkiefer, Kaumuskulatur, Zungenbeinmuskulatur, Kiefergelenke

2.8.1 Stomatognathes System

2.8.2 Unterkiefer

2.8.3 Kaumuskulatur

2.8.4 Zungenbeinmuskulatur

2.8.5 Kiefergelenke

2.8.6 Unterkieferbewegungen

Literatur

3 Synoptisches Behandlungskonzept

3.1 Einleitung

3.2 Behandlungskonzept

3.3 Diskussion

Literatur

4 Anamnese

4.1 Einleitung

4.2 Erläuterungen zum Gesundheitsfragebogen

Literatur

5 Befundaufnahme und Planung

5.1 Einleitung

5.2 Erhebungen anhand des Befundbogens

5.2.1 Anamnese

5.2.2 Befund

5.3 Praktische Maßnahmen am (bezahnten) Patienten

5.3.1 Situationsabformung in Ober- und Unterkiefer

5.3.2 Arbiträre Gesichtsbogenübertragung

5.3.3 Zentrisches Wachsregistrat

5.4 Arbeiten und Analysen im Labor

5.4.1 Montage des Oberkiefermodells im Artikulator (SAM 2P)

5.4.2 Montage des Unterkiefermodells

5.4.3 Kontrolle und Analysen

5.5 Komplettierung des Befundbogens

5.5.1 Diagnose

5.5.2 Zahnbezogene Prognose

5.5.3 Weitere diagnostische und Behandlungsmaßnahmen sowie Behandlungsplanung mit Terminplanung

5.6 Rechtliche Aspekte – Patientenaufklärung

Literatur

6 Hygienephase: Parodontale Vorbehandlung

6.1 Einleitung

6.2 Ablauf

6.2.1 Behandlung akuter Probleme

6.2.2 Zahnsteinentfernung/Zahnreinigung

6.2.3 Beeinflussung der Plaque durch chemische Agentien (Spüllösungen)

6.2.4 Rekonturieren insuffizienter Füllungen, Entfernen abstehender Kronenränder und Korrektur von falsch gestalteten Brückenzwischengliedern

6.2.5 Elimination grober Vorkontakte

6.2.6 Provisorische Versorgung kariöser Läsionen und apikaler Aufhellungen

6.2.7 Reparatur und provisorische Versorgung von abnehmbarem Zahnersatz

6.2.8 Reevaluation der Hygienephase

Literatur

7 Hygienephase: Aufklärung, Mundhygienemotivation und -instruktion

7.1 Einleitung

7.2 Aufklärung und Motivation zur Mundhygiene

7.3 Instruktion in die Mundhygiene

7.3.1 Zahnbürste

7.3.2 Zahnputztechniken

7.3.3 Elektrozahnbürsten

7.3.4 Zahnpasta

7.3.5 Interdentalraumreinigung

7.3.6 Mundduschen

7.3.7 Anwendung von Spüllösungen zur Plaquehemmung

7.3.8 Empfehlungen zu Häufigkeit und Dauer der Mundhygienemaßnahmen

7.4 Kariesprophylaxe durch Fluoridanwendung

7.5 Prothesenpflege

Literatur

8 Hygienephase: Ernährungsberatung – Der Einfluss der Ernährung auf die Zahngesundheit

8.1 Einleitung

8.2 Plaque, Kohlenhydrate und Zahngesundheit

8.3 Erosionen

8.4 Ernährungsanamnese und -beratung

8.5 Zuckeraustauschstoffe und künstliche Süßstoffe

8.6 Ernährungsempfehlungen

9 Präprothetische Vorbehandlung, Phase I

9.1 Einleitung

9.2 Möglichkeiten der präprothetischen Vorbehandlung, Phase I

9.2.1 Oralchirurgische Vorbehandlung

9.2.2 Extraktion nicht erhaltungswürdiger Zähne

9.2.3 Provisorische Versorgung, Schienung gelockerter Zähne

9.2.4 Scaling und Root Planing

9.2.5 Endodontische Vorbehandlung

9.2.6 Konservierende Vorbehandlung vitaler Pfeilerzähne

9.2.7 Konservierende Vorbehandlung devitaler Pfeilerzähne

Literatur

10 Funktionelle Vorbehandlung: Symptome, Epidemiologie, Ätiologie und Klassifikation von Myoarthropathien des Kausystems, Bruxismus

10.1 Einleitung

10.2 Definition und Leitsymptome

10.3 Behandlungsbedürftigkeit

10.4 Subjektive und objektive Symptome

10.5 Der persistierende/chronische Schmerz

10.6 Epidemiologische Aspekte

10.7 Ätiologie und Pathogenese

10.8 Risikofaktoren für Myoarthropathien

10.9 Diagnostische Klassifikation der Myoarthropathien: Die DC/TMD

10.10 Bruxismus

Literatur

11 Funktionelle Vorbehandlung: Diagnostik der Myoarthropathien des Kausystems

11.1 Einleitung

11.2 Grundsätzliche Bemerkungen

11.3 Schmerzanamnese

11.3.1 Schmerzfragebogen für Patienten mit persistierenden myoarthropathischen Schmerzen

11.4 Klinische Untersuchung

11.4.1 Allgemeine Hinweise

11.4.2 Allgemeine Hinweise zur Bestimmung der Kieferöffnung

11.4.3 Allgemeine Hinweise zur Bestimmung der Ab- oder Anwesenheit von Kiefergelenkgeräuschen

11.4.4 Allgemeine Hinweise zur Palpation von Kiefermuskeln und Kiefergelenken

11.4.5 Beschreibung der Lage der zu palpierenden Bereiche

11.5 Weitere Diagnostik

Literatur

12 Funktionelle Vorbehandlung: Therapie der Myoarthropathien des Kausystems

12.1 Allgemeine Bemerkungen

12.2 Aufklärung (= Informationstherapie)

12.3 Selbstbeobachtung

12.4 Schmerzpsychologische Therapie

12.4.1 Stressbewältigung/Muskelentspannung

12.4.2 Psychologische Schmerztherapie: kognitive Verhaltenstherapie

12.5 Schienentherapie

12.5.1 Stabilisierungsschiene (Michigan-Schiene)

12.5.2 Anteriore Repositionierungsschiene

12.6 Pharmakologische Therapie

12.6.1 Kiefermuskelschmerzen

12.6.2 Kiefergelenkschmerzen

12.7 Physiotherapie/Physikalische Therapie

12.7.1 Kältetherapie (Kryotherapie)

12.7.2 Wärmetherapie

12.7.3 Selbstmassage/Kieferbewegungsübungen

12.8 Definitive okklusale Maßnahmen

Literatur

13 Präprothetische Vorbehandlung, Phase I: Kieferorthopädie und Kieferchirurgie

13.1 Einleitung

13.2 Kieferorthopädische Vorbehandlung

13.2.1 Indikationen

13.2.2 Kontraindikationen

13.2.3 Ziele

13.2.4 Behandlungsmittel und -grundsätze

13.2.5 Kleinere präprothetische orthodontische Maßnahmen

13.2.6 Interdisziplinäres Behandlungskonzept (Kieferorthopädie/Kieferchirurgie/Prothetik)

13.2.7 Stabilität des Behandlungsergebnisses

13.3 Kieferchirurgische Vorbehandlung

Literatur

14 Präprothetische Vorbehandlung, Phase II: Parodontal- und oralchirurgische Eingriffe

14.1 Einleitung

14.2 Reevaluation der präprothetischen Vorbehandlung, Phase I

14.3 Lokalanästhesie

14.3.1 Arten von Lokalanästhetika

14.3.2 Kontraindikationen für Adrenalin

14.3.3 Empfehlungen für eine individuelle Lokalanästhesie

14.3.4 Höchstdosis

14.4 Eingriffe während der präprothetischen Vorbehandlung, Phase II

14.4.1 Gingivektomie und Gingivoplastik

14.4.2 Mukogingivale Chirurgie: Freies Schleimhauttransplantat

14.4.3 Access-Flap (Scaling unter Sicht)

14.4.4 Chirurgische Kronenverlängerung

14.4.5 Tunnelierung, Hemisektion/Trisektion/Prämolarisierung, Wurzelamputation

14.4.6 Wurzelspitzenresektion (WSR)

14.4.7 Geführte parodontale Geweberegeneration

14.4.8 Kieferkammaufbau

14.5 Reevaluation der präprothetischen Vorbehandlung, Phase II

Literatur

Sachregister Band I bis III

Band II

15 Artikulatoren

15.1 Einleitung

15.2 Einteilung der mechanischen Artikulatoren

15.2.1 Einteilung nach der Einstellbarkeit (Justierbarkeit)

15.2.2 Einteilung nach der Art der Gelenksimulation bzw. Anordnung der Führungsflächen

15.3 Unterschiede SAM-Artikulator – Gerber-Condylator

15.3.1 Charakteristika des SAM 2-Artikulators

Literatur

16 Farbe, Farbbestimmung und Farbangleichung

16.1 Physikalische Aspekte des Farbsehens

16.2 Physiologische Aspekte des Farbsehens

16.3 Farbvalenzen und Farbklassen

16.4 Primär-, Sekundär-, Komplementär-, Kompensationsfarben

16.5 Einflüsse auf die Farbempfindung

16.6 Metamerie und ihre Konsequenzen

16.7 Farbordnungssysteme – Das Munsell-Color-System

16.8 Grundlegende Prinzipien für die Farbbestimmung in der Zahnmedizin

16.9 Ästhetisch relevante Co-Faktoren

16.10 Farbringsysteme zur Bestimmung der Zahnfarbe

16.11 Farbringsysteme zur Bestimmung der Stumpffarbe

16.12 Spezifische Einflüsse auf Farbbestimmung und Farbangleichung

16.13 Schrittweises Vorgehen bei der Farbbestimmung

16.13.1 VITA classical A1-D4-Farbskala

16.13.2 VITA Touthguide 3D-MASTER

16.13.3 VITA Linearguide 3D-MASTER

16.14 Farbkommunikation mittels digitaler Fotografie

16.14.1 Objektive Analyse digitaler Bilder

16.15 Farbmessgeräte

16.16 Perspektiven

Literatur

17 Ästhetik in der Zahnmedizin

17.1 Einleitung

17.2 Das Zeigen der Zähne – Kulturgeschichtliche Anmerkungen

17.3 Prinzipien der Ästhetik

17.4 Kosmetik

17.5 Ästhetik im Gesichtsbereich

17.6 Die Bedeutung von Lippen und Gingiva für die Ästhetik in der Mundregion

17.7 Die Sichtbarkeit der Zähne

17.8 Morphologie der Zähne aus ästhetischer Sicht

17.9 Ästhetische Kurzanalyse

17.10 Klinische Konsequenzen

17.10.1 Genereller Umgang mit schwierigen Situationen

17.10.2 Festsitzender Zahnersatz

17.10.3 Kombinierter Zahnersatz

17.10.4 Abnehmbarer Zahnersatz: Modellgussprothetik

17.10.5 Abnehmbarer Zahnersatz: Hybrid- und Totalprothetik

17.11 Simulation der dentalen Ästhetik

17.12 Messung und Bewertung von Ästhetik

17.13 Schlussbetrachtung

Literatur

18 Provisorische Versorgung

18.1 Einleitung

18.2 Provisorien bei festsitzendem Zahnersatz

18.2.1 Anfertigung direkt im Mund

18.2.2 Schalenprovisorien

18.2.3 Langzeitprovisorien laborgefertigt (ohne oder mit Gerüst)

18.2.4 Langzeitprovisorien mit NEM-Gerüst

18.2.5 Provisorien mittels CAD/CAM-Technologie hergestellt

18.3 Provisorien bei abnehmbarem Zahnersatz

Literatur

19 Abformung

19.1 Konventionelle Abformung

19.1.1 Abformtechniken

19.1.2 Einteilung der Abformmassen

19.1.3 Allgemeine Anforderungen an Abformmassen

19.1.4 Eigenschaften und Einsatzbereich der Abformmassen

19.1.5 Abformlöffel

19.1.6 Desinfektion von Abformungen

19.2 Digitale Abformung

Literatur

20 Kronenpräparationstechnik

20.1 Einleitung

20.2 Erhaltung der Zahnstrukturen und Schutz der Pulpa

20.3 Schutz des marginalen Parodonts

20.4 Retentions- und Widerstandsform

20.5 Werkstoffkundliche und konstruktionsbedingte Kriterien

20.6 Ästhetische Kriterien

20.7 Weitere zu beachtende Faktoren

20.8 Präparationsformen

20.9 „Präparationssatz Prothetik“

20.10 Hilfsmittel bei der Präparation

20.11 Kontrolle der Präparation

20.12 Versorgung der Dentinwunde

20.13 Abformung und Präparation

20.14 Empfohlene Präparationsformen

20.15 Perspektiven

Literatur

21 Metallische Werkstoffe

21.1 Grundlagen

21.1.1 Metallische Bindung

21.1.2 Legierungen

21.1.3 Mechanische Eigenschaften

21.2 Metallische Werkstoffe und Verarbeitungstechnologien für festsitzenden Zahnersatz

21.2.1 Edelmetall-Legierungen

21.2.2 Edelmetallfreie Legierungen

21.2.3 Titan

21.2.4 Verarbeitungstechnologien

21.2.5 Fügetechnik

21.3 Metallkeramik

21.3.1 Verblendkeramik

21.3.2 Verbund Metall-Keramik

21.4 Metallische Werkstoffe für die abnehmbare Prothetik

21.4.1 NiCr-Legierungen

21.4.2 CoCr-Legierungen

21.4.3 Edelmetall-Legierungen für Retentionselemente

21.5 Biologische Reaktionen

21.5.1 Toxizität

21.5.2 Allergenität

21.6 Biologische Prüfung dentaler Legierungen

21.6.1 Zytotoxizitätstest

21.6.2 Sensibilisierungstest

21.7 Orale Manifestation von Materialunverträglichkeiten

21.8 Ansätze zur Risikominimierung

21.8.1 Geeignete Auswahl der Materialien

21.8.2 Qualitätssicherung

Literatur

22 Keramische Werkstoffe

22.1 Einleitung

22.2 Silikatkeramik

22.2.1 Traditionelle Silikatkeramiken

22.2.2 Verstärkte Silikatkeramiken

22.2.3 Verarbeiten von Silikatkeramiken

22.3 Oxidkeramiken

22.3.2 Aluminiumoxid

22.3.2 Zirkonoxid

22.4 Festigkeits- und Bruchzähigkeitsprüfung

22.4.1 Festigkeiten und Bruchzähigkeiten von Keramiken

22.4.2 Korrelation zur klinischen Beanspruchung

22.5 Klinische Bewertung

Literatur

23 Hochleistungskunststoffe/Thermoplaste

23.1 Einleitung

23.2 Grundlagen

23.2.1 Mechanische Eigenschaften

23.2.2 Chemische Eigenschaften

23.2.2 Optische Eigenschaften

23.2.2 Politur und biologische Aspekte

23.3 PAEK in der festsitzenden Prothetik

23.4 PAEK in der herausnehmbaren Prothetik

23.5 Verbund zu weiteren Kunststoffen

23.5.1 Verblend- und Befestigungskomposite

23.5.2 Prothesenkunststoffe

23.6 Verarbeitungstechnologien

23.6.1 Pressen

23.6.2 Subtraktive Verarbeitung

23.6.3 Additive Verarbeitung

23.7 Weitere thermoplastische Hochleistungskunststoffe

Literatur

24 Einführung in die Kronen-Brücken-Prothetik

24.1 Definition von Kronen und Brücken

24.2 Historische Entwicklung des Kronen- und Brückenersatzes

24.3 Einteilung, Indikationen und Kontraindikationen von Kronenzahnersatz

24.3.1 Einteilung von Kronenzahnersatz

24.3.2 Indikationen von Kronenzahnersatz

24.3.3 Kontraindikationen von Kronenzahnersatz

24.4 Aufbau, Einteilung, Aufgaben, Indikationen und Kontraindikationen von Brückenzahnersatz

24.4.1 Aufbau von Brückenzahnersatz

24.4.2 Einteilung von Brückenzahnersatz

24.4.3 Aufgaben von Brückenzahnersatz

24.4.4 Indikationen von Brückenzahnersatz

24.4.5 Kontraindikationen von Brückenzahnersatz

24.5 Verblockungsarten

24.6 Langzeitergebnisse mit Kronen und Brücken

Literatur

25 Metall- und Vollkeramiksysteme in der Kronen-Brücken-Prothetik

25.1 Einleitung

25.2 Verarbeitungsverfahren für die Formgebung

25.3 Metallkeramische Systeme

25.3.1 Gerüstherstellung für metallkeramische Verbundsysteme

25.4 Vollkeramische Systeme

25.4.1 Gerüstherstellung für keramische Verbundsysteme

25.4.2 Herstellung von vollanatomischen Nicht-Verbundsystemen (monolitisch/mehrschichtig)

Literatur

26 Kronen-Brücken-Prothetik: Zahntechnische Arbeitsunterlagen

26.1 Einleitung

26.2 Sägemodellherstellung

26.2.1 Richtlinien zur Sägemodellherstellung

26.2.2 Desinfektion, Lagerung und Vorbehandlung der Abformungen

26.2.3 Die Herstellung des Zahnkranzes

26.2.4 Der Modellsockel mit integriertem Magnetsplit-Cast

26.2.5 Segmentierung des Zahnkranzes

26.2.6 Die Modellstumpfvorbereitung

26.3 Sägeschnittmodelle mit Kunststoffbasis

26.4 Die flexible Zahnfleischmaske für das Arbeitsmodell

26.5 Die Herstellung eines individuellen Frontzahnführungstellers

26.6 Das Aufwachsen von Zahnformen (Wax-up)

26.6.1 Additives Wax-up

26.6.2 Komplettes Wax-up („full wax-up“)

26.6.3 Wachsmodellation

26.7 Digitale Arbeitsunterlagen

26.7.1 Modelle einscannen und Datenfiles exportieren

26.7.2 Digitales Wax-up und Mock-up

Literatur

27 Kronen-Brücken-Prothetik: Gestaltung und Herstellung von Gussteilen

27.1 Einleitung

27.2 Die Wachsmodellation

27.2.1 Die äußere Kontur

27.2.2 Die Passgenauigkeit des Käppchens insgesamt

27.2.3 Passgenauigkeit im Randbereich

27.3 Gerüstgestaltung für die verblendete Restauration (mit Keramik oder Kunststoff)

27.3.1 Unterstützung der Keramik

27.3.2 Stabilität des Gerüsts

27.3.3 Gerüstgestaltung aus ästhetischer Sicht

27.3.4 Konturierung im marginalen Bereich

27.3.5 Zwischengliedgestaltung

27.3.6 Lötverbindungsflächen

27.3.7 Übergang vom Metall zur Keramik

27.3.8 Gerüstgestaltung für die Kunststoffverblendung

27.4 Setzen der Gusskanäle

27.4.1 Direktes Anstiften

27.4.2 Direktes Anstiften mit Extrareservoir

27.5 Lage des Gussobjekts in der Muffel

27.6 Einbetten und Vorwärmen

27.7.1 Muffeleinlage

27.7.2 Expansionssteuerung

27.7.3 Vorwärmen der Gussmuffel

27.7 Das Vergießen von Dentallegierungen

27.8 Ausbetten

27.9 Feinaufpassung der Gussteile

27.10 Oberflächenpolitur der Gussteile

Literatur

28 Kronen-Brücken-Prothetik: Klinischer und labortechnischer Ablauf

28.1 Einleitung

28.2 Labor: Diagnostische Präparation

28.3 Klinik: Farbauswahl, Präparation am Patienten

28.3.1 Zirkuläre Stufenpräparation

28.3.2 Zirkuläre Hohlkehlpräparation (Seitenzähne)

28.3.3 Zirkuläre Hohlkehlpräparation (Frontzähne)

28.3.4 Kontrolle der Präparation

28.4 Klinik: Postpräparatorische Maßnahmen am Patienten

28.4.1 Abformung

28.5 Labor: Modellherstellung

28.6 Klinik: Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung, Modellmontage

28.7 Labor: Vom Gipsmodell zur Restauration

28.8 Klinik: Gerüstanprobe

28.9 Die Verblendung von Gerüsten

28.9.1 Die keramische Verblendung

28.9.2 Die Kunststoffverblendung

28.10 Klinik: Rohbrandanprobe (Keramik)

28.10.1 Allgemeines

28.10.2 Oberflächenkorrektur an der Keramik

28.11 Labor/Klinik: Fertigstellung und Anprobe der Arbeit

28.12 Klinik: Eingliederung der festsitzenden Arbeit

28.12.1 Vorgehen beim Zementieren mit Zinkoxid-Phosphat-Zement

28.12.2 Vorgehen beim Zementieren mit Glasionomerzement (GIZ)

28.12.3 Vorgehen bei adhäsiver Befestigung

Literatur

29 Einführung in die Adhäsivprothetik

29.1 Definition

29.2 Geschichte der Adhäsivprothetik

29.3 Klebeverbundsysteme

29.3.1 Kleber-Schmelz-Verbund

29.3.2 Kleber-Metall-Verbund

29.3.3 Kleber-Keramik-Verbund

29.3.4 Probleme beim Kleben

29.4 Adhäsivbrücken

29.4.1 Indikationen von Adhäsivbrücken

29.4.2 Kontraindikationen von Adhäsivbrücken

29.4.3 Langzeitresultate von metallkeramischen Adhäsivbrücken

29.4.4 Zusammenfassung: Vor- und Nachteile von metallkeramischen Adhäsivbrücken

29.4.5 Vollkeramische Adhäsivbrücken

29.5 Keramische Veneers und Teilkronen

29.5.1 Indikationen und Kontraindikationen von Veneers und Teilkronen

29.5.2 Prinzipien bei Veneers und Teilkronen

29.5.3 Langzeitresultate mit Veneers und Teilkronen

Literatur

30 Adhäsivprothetik: Klinischer und labortechnischer Ablauf

30.1 Klinik: Anamnese, Befundaufnahme, Situationsabformung, Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung, Diagnose, Planung

30.2 Labor: Herstellung von Studienmodellen, Modellanalyse, diagnostisches Wax-up

30.3 Klinik: Hygienephase, präprothetische Vorbehandlung, Reevaluation der Vorbehandlung

30.4 Labor: Diagnostische Präparation, diagnostisches Wax-up

30.5 Klinik: Präparation am Patienten

30.6 Klinik: Definitive Abformung, Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung

30.7 Labor: Modellherstellung, Modellmontage im Artikulator

30.8 Labor: Technische Vorgehensmöglichkeiten bei der Herstellung von Adhäsivbrücken

30.9 Labor: Modellation des Gerüsts in Wachs oder Kunststoff

30.10 Labor: Einbetten, Gießen, Ausarbeiten

30.11 Klinik: Gerüstanprobe und Farbauswahl

30.12 Labor: Verblendung von Adhäsivbrücken

30.13 Klinik: Rohbrandanprobe (Keramik)

30.14 Labor: Fertigstellung

30.15 Klinik: Anprobe der fertigen Arbeit

30.16 Konditionierung der Klebeflächen

30.17 Klinik: Eingliederung von Adhäsivbrücken

30.18 Klinik: Kontrolle und definitives Ausarbeiten der Ränder

30.19 Klinik: Nachsorge

30.20 Klinik: Wiederbefestigung von Adhäsivbrücken

30.21 Behandlungsablauf bei Veneers und Teilkronen

Literatur

Sachregister Band I bis III

Band III

31 Einführung in die Teilprothetik

31.1 Ziele der Versorgung mit Teilprothesen

31.2 Zahnverlust und seine Folgen

31.2.1 Epidemiologie

31.2.2 Auswirkungen des teilweisen Zahnverlustes

31.3 Aufgaben von partiellem Zahnersatz

31.4 Die historische Entwicklung des partiellen Zahnersatzes

31.5 Einteilung der Lückengebisse

31.5.1 Einteilung nach Kennedy

31.5.2 Einteilung nach Eichner

Literatur

32 Gestaltung, Konstruktion und technische Aspekte von Teilprothesen

32.1 Einleitung

32.2 Einteilung der partiellen Prothesen

32.2.1 Topographische Einteilung

32.2.2 Einteilung nach Tragedauer

32.2.3 Einteilung nach dem Material oder der zugrunde liegenden zahntechnischen Konstruktion

32.2.4 Einteilung nach dem Funktionswert (funktionelle Einteilung)

32.2.5 Einteilung nach der Abstützungsmöglichkeit

32.3 Forderungen an eine dental-tegumental gelagerte Teilprothese

32.4 Aufbau und Bestandteile von partiellen Prothesen

32.4.1 Zahntragende Sattelteile

32.4.2 Großer Verbinder

32.4.3 Kleine Verbinder

32.4.4 Verankerungselemente

32.5 Konstruktions- und Gestaltungsprinzipien für Teilprothesen

32.5.1 Statische Grundlagen

32.5.2 Ästhetische Grundlagen für Teilprothesen

Literatur

33 Einführung in die Modellgussprothetik

33.1 Einleitung

33.2 Bestandteile einer Gussklammer

33.3 Aufgaben, Vor- und Nachteile von Gussklammern

33.4 Empfohlene Gussklammerformen

33.5 Werkstoffkundliche Aspekte

33.5.1 Elastizitätsmodul (Tab. 33-1)

33.5.2 Elastische Verformung

33.5.3 Die 0,2-%-Dehngrenze (Tab. 33-1)

33.5.4 Korrosionsfestigkeit und Biokompatibilität

33.5.5 Titan

33.6 Langzeitresultate

Literatur

34 Modellgussprothetik: Klinischer und labortechnischer Ablauf

34.1 Einleitung

34.2 Klinik: Vorbehandlung des Restgebisses

34.2.1 Füllungstherapie

34.2.2 Präprothetische Mukogingivalchirurgie

34.2.3 Ästhetische Überlegungen

34.3 Klinik/Labor: Planung der Modellgussprothese

34.4 Klinik: Präparation und Abformung

34.5 Labor: Herstellung der Arbeitsmodelle und, sofern nötig, Herstellung von Registrierschablonen

34.6 Klinik: Kieferrelationsbestimmung

34.7 Labor: Aufstellen der Prothesenzähne in Wachs

34.8 Klinik: Anprobe der Wachsaufstellung

34.9 Klinik: Komplettierung der Arbeitsunterlagen für das Labor

34.10 Labor: Vermessung, Design und Gerüstherstellung

34.10.1 Labor: Vermessung, Design und Gerüstherstellung im digitalen Workflow

34.11 Klinik: Gerüstanprobe

34.12 Labor/Klinik: Kompressionsabformung bei vorhandenen Freiendsätteln (Altered-Cast-Technik)

34.13 Klinik/Patient: Gesamteinprobe der Modellgussprothese

34.14 Labor: Fertigstellung der Modellgussprothese

34.15 Patienteninstruktion

34.16 Nachsorge

Literatur

35 Einführung in die Geschiebeprothetik (mit klinischem und labortechnischem Ablauf)

35.1 Einleitung

35.2 Teilhülsengeschiebe

35.3 Semipräzisions- und Präzisionsgeschiebe

35.4 Steggeschiebe und Steggelenke

35.5 Scharnier- und Resilienzgelenke

35.6 Adhäsivattachments (extrakoronale Adhäsivverankerungen)

35.6.1 Indikationen und Kontraindikationen von Adhäsivattachments

35.6.2 Prinzipien bei Adhäsivattachments

35.7 Langzeitergebnisse mit geschiebeverankerten Teilprothesen

35.8 Klinisches und labortechnisches Vorgehen bei konventionellen Geschieben

35.9 Klinisches und labortechnisches Vorgehen bei Adhäsivattachments

Literatur

36 Geschiebeprothetik: Doppelkronensysteme – Einführung

36.1 Einleitung

36.2 Vor- und Nachteile von Doppelkronen

36.3 Zylinderteleskope

36.4 Galvanoteleskope

36.5 Konuskronen

36.6 Doppelkronen mit zusätzlichen Retentionselementen

36.7 Verblendung von Doppelkronen

36.8 Gestaltung des Modellgussgerüsts bei Doppelkronen

36.9 Langzeitergebnisse mit Doppelkronen

Literatur

37 Geschiebeprothetik: Doppelkronensysteme – Klinischer und labortechnischer Ablauf

37.1 Einleitung

37.2 Planung

37.3 Klinik: Präparation und Abformung der Pfeilerzähne

37.4 Labor: Herstellung von Präparationsmodell (Sägemodell) und Innenkronen

37.4.1 Herstellung der Innenkronen mit CAD/CAM-Verfahren

37.5 Klinik: Anprobe der Innenkronen und Fixationsabformung

37.6 Labor: Herstellung von Konstruktionsmodell und Registrierschablone

37.7 Klinik: Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung und Modellmontage

37.8 Labor: Zahnaufstellung in Wachs

37.9 Klinik: Anprobe der Zahnaufstellung in Wachs

37.10 Labor: Herstellung der Außenkronen und des Modellgussgerüsts

37.10.1 Herstellung der Außenkronen und des Verbinders im CAD/CAM-Verfahren

37.11 Klinik: Anprobe des Modellgussgerüsts zusammen mit der definitiven Zahnaufstellung in Wachs

37.12 Labor: Fertigstellung der Doppelkronenkonstruktion

37.13 Klinik: Anprobe der fertigen Arbeit und Zementieren

37.14 Nachsorge

37.14.1 Haftkraft bei Doppelkronen nach Eingliederung korrigieren

Literatur

38 Einführung in die Hybridprothetik

38.1 Einleitung

38.2 Indikationsstellung und Voraussetzungen

38.3 Verankerungselemente

38.4 Gestaltung der Wurzelstiftkappe

38.5 Gerüstgestaltung

38.6 Okklusionskonzep t

38.7 Langzeitprognose

Literatur

39 Hybridprothetik: Klinisches und labortechnisches Vorgehen

39.1 Klinik: Präparation der Pfeilerzähne und Abformung der Wurzelkappen

39.2 Labor: Herstellung der Wurzelstiftkappen und eines individuellen Löffels

39.3 Klinik: Anprobe der Wurzelstiftkappen und Abformung

39.4 Labor: Herstellen der Meistermodelle und der Registrierschablonen

39.5 Klinik: Gesichtsbogenübertragung und intraorale Registrierung

39.6 Labor: Einartikulieren der Meistermodelle und Zahnaufstellung in Wachs

39.7 Klinik: Anprobe(n) der Zähne in Wachs/Labor: eventuelle Korrekturen

39.8 Labor: Verschlüsselung der Situation, Auswahl der Verankerungselemente, Erstellung eines Einbettmassenmodells, Anfertigung der Wachsmodellation des Gerüsts

39.9 Klinik: Anprobe der Wurzelstiftkappen und des Gerüsts

39.10 Labor: Zahnaufstellung in Wachs

39.11 Klinik: Wachsanprobe der Aufstellung/Labor: Fertigstellung in Kunststoff

39.12 Klinik: Anprobe der fertigen Arbeit, Einkleben der Matrizen, Eingliederung der fertigen Arbeit

39.13 Klinik: Kontrolle, Nachregistrierung

40 Einführung in die Totalprothetik

40.1 Epidemiologie

40.2 Folgen des totalen Zahnverlusts

40.3 Geschichte der Totalprothetik

40.4 Anamnese, Befund, Vorbehandlung in der Totalprothetik

40.4.1 Faktoren, die den Halt einer Totalprothese beeinflussen

40.5 Abformmethoden in der Totalprothetik

40.6 Klinische Konzepte für Totalprothesen

40.6.1 Front-Eckzahn-kontrollierte Aufstellung – sequenzielle Führung

40.6.2 Merkmale des Totalprothetikkonzepts nach Gerber

40.6.3 Weitere Aufstellungskonzepte

40.7 Ausmodellieren der Prothesenaußenflächen

40.8 Reokkludieren

40.9 Einschleifen von Totalprothesen

40.9.1 Einschleifen der Zentrik

40.9.2 Einschleifen der Protrusion

40.9.3 Einschleifen des Seitschubs nach rechts und links

40.9.4 Einschleifen der Retralbewegungen

40.10 Nachsorge

40.11 Klinische Studien

40.11.1 Knochenabbau

40.11.2 Zufriedenheit und Behandlungsbedarf

Literatur

41 Totalprothetik: Klinischer und labortechnischer Ablauf

41.1 Einleitung

41.2 Klinik: Situationsabformung

41.3 Labor: Herstellen von Situationsmodellen und individuellen Abformlöffeln

41.4 Klinik: Löffelanprobe, Randgestaltung, modifizierte mukostatische Abformung

41.4.1 Randgestaltung

41.4.2 Abformung

41.5 Labor: Herstellung der Meistermodelle und Registrierschablonen

41.5.1 Modellherstellung

41.5.2 Herstellung der Registrierschablonen

41.6 Klinik: Vertikale Kieferrelationsbestimmung und zentrisches Wachsregistrat

41.7 Klinik/Labor – Sequenziell geführte Prothesen: extraorale Registrierung, definitives Einartikulieren der Meistermodelle

41.7.1 Montage des Oberkiefermodells

41.7.2 Montage des Unterkiefermodells

41.8 Klinik/Labor – Gerber-System: extraorale Registrierung, definitives Einartikulieren der Meistermodelle, horizontale Kieferrelationsbestimmung

41.8.1 Vorbereitung des Artikulators

41.8.2 Provisorisches Einartikulieren

41.8.3 Herstellung der Registrierbehelfe

41.8.4 Extraorale Registrierung

41.8.5 Einartikulieren des Unterkiefermodells

41.8.6 Horizontale Kieferrelationsbestimmung

41.8.7 Einartikulieren des Oberkiefermeistermodells

41.9 Klinik: Frontzahnauswahl

41.10 Modellanalyse, Frontzahnaufstellung in Wachs

41.11 Klinik: Registratkontrolle, Anprobe der Frontzahnaufstellung

41.12 Labor: Seitenzahnaufstellung in Wachs, Ausmodellieren der Wachsaufstellung

41.13 Klinik: Gesamtanprobe in Wachs

41.14 Labor: Einbetten, Pressen des Kunststoffs, Polymerisieren, Reokkludieren, Ausarbeiten

41.14.1 Einbetten der Wachsaufstellung

41.14.2 Ausbrühen und Vorbereiten der Küvette zum Kunststoffpressen

41.14.3 Kunststoffpressen

41.14.4 Reokkludieren

41.14.5 Ausarbeiten der eingeschliffenen Prothesen

41.15 Klinik: Anprobe der fertigen Prothesen, Patienteninstruktion

41.16 Klinik: Nachregistrierung intra- und extraoral

41.17 Labor: Remontage, Einschleifen

41.18 Nachsorge, Unterfütterung

41.19 Digitalisierung der Herstellung von Totalprothesen

Literatur

42 Einführung in die dentale Implantologie

42.1 Einleitung

42.1.1 Was ist ein dentales Implantat?

42.1.2 Warum wünschen Patienten Implantate?

42.1.3 Implantate aus zahnärztlicher Sicht

42.2 Indikationsstellung

42.2.1 Differentialindikation zwischen konventionellem und implantatgetragenem Zahnersatz

42.2.2 Festsitzender implantatgetragener Zahnersatz

42.2.3 Implantatgetragener abnehmbarer Zahnersatz

42.2.4 Verkürzte Zahnreihe

42.2.5 Tertiärprophylaxe – Erhalt oraler Strukturen

42.2.6 Differentialtherapeutische Abwägungen

42.3 Implantatsysteme

42.3.1 Überlebensraten der Implantate bei schmalen und kurzen Implantaten

42.3.2 Merkmale der Implantat-Abutment-Verbindung

42.3.3 Beispielhafte Darstellung unterschiedlicher Implantatsysteme

42.4 Versorgungskonzepte

42.4.1 Einzelzahnersatz

42.4.2 Multipler Zahnersatz im Lückengebiss

42.4.3 Stark reduziertes Restgebiss

42.4.4 Zahnloser Kiefer

42.5 Biomechanische Aspekte bei der Versorgung von Implantaten

42.5.1 Kaukräfte

42.5.2 Überbelastung von Implantaten

42.5.3 Verblockung von Implantaten

42.5.4 Kronen-Implantat-Verhältnis

42.5.5 Angulierte Implantate

42.5.6 Funktionelles Zusammenspiel osseointegrierter Implantate und deren Restaurationen mit natürlichen Zähnen

42.5.7 Okklusionskonzepte in der Implantologie

Literatur

43 Implantat-Werkstoffe

43.1 Anforderungen an Implantat-Werkstoffe

43.1.1 Mechanische Eigenschaften

43.2 Werkstoffe für dentale Implantate

43.2.1 Reintitan

43.2.2 Titanlegierungen

43.2.3 Zirkonoxid

Literatur

44 Implantologie: Klinisches und labortechnisches Vorgehen

44.1 Behandlungsplanung

44.1.1 Anamnese

44.1.2 Festlegung des Behandlungsziels

44.1.3 Röntgendiagnostik

44.1.4 Bohrschablonen

44.1.5 Augmentationsschablonen

44.2 Implantationszeitpunkt und Belastungsprotokolle

44.2.1 Zeitpunkt der Implantation

44.2.2 Belastungsprotokolle

44.2.3 Klinische Empfehlungen bezüglich Implantationszeitpunkt und Belastung

44.3 Chirurgisches Vorgehen

44.3.1 Implantation

44.3.2 Freilegungsoperation

44.3.3 Komplikationen

44.3.4 Nachsorge

44.4 Prothetisches Vorgehen

44.4.1 Provisorische Versorgung

44.4.2 Abformtechnik

44.4.3 Klinische und labortechnische Arbeitsabläufe: Festsitzende Restaurationen

44.4.4 Klinische und labortechnische Arbeitsabläufe: Herausnehmbare Restaurationen

44.5 Nachsorge

Literatur

45 Ursachen und Therapie der periimplantären Mukositis und Periimplantitis

45.1 Einleitung

45.2 Formen der periimplantären Entzündungen

45.2.1 Periimplantäre Mukositis

45.2.2 Periimplantitis

45.3 Prävalenz der periimplantären Mukositis und Periimplantitis

45.4 Mikrobiologische Aspekte

45.5 Diagnostik bei Verdacht auf periimplantäre Infektionen

45.5.1 Periimplantäre Sondierung

45.5.2 Röntgen

45.6 Prävention von periimplantären Erkrankungen

45.7 Therapie der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis

45.7.1 Therapie der periimplantären Mukositis

45.7.2 Nichtchirurgische Therapie der Periimplantitis

45.7.3 Chirurgische Therapie der Periimplantitis

45.8 Zusammenfassung

Literatur

46 Nachsorge in der Prothetik

46.1 Einleitung

46.2 Ablauf der Anamnese und Befundaufnahme im Rahmen der Nachsorge

46.2.1 Anamnese

46.2.2 Befundaufnahme

46.3 Therapie im Rahmen der Nachsorge

46.3.1 Patientenaufklärung

46.3.2 Mundhygiene-Remotivation und -Reinstruktion

46.3.3 Entfernung von Plaque, Zahnstein und Konkrementen

46.3.4 Zahnreinigung und Politur

46.3.5 Fluoridierung

46.3.6 Weitere Maßnahmen

46.3.7 Festlegen eines Nachsorgeintervalls

Literatur

47 Mundschutz (Zahnschutz) im Sport

47.1 Einleitung

47.2 Definition

47.3 Indikationen

47.3.1 Hauptaufgaben und Vorteile eines Mundschutzes

47.4 Mögliche Nachteile eines Mundschutzes

47.5 Anforderungen an einen Mundschutz

47.6 Materialien

47.7 Mundschutztypen und deren Herstellungstechniken

47.8 Verhaltensmaßregeln und Nachsorge

47.9 Schlussbewertung

Literatur

48 Messung von Behandlungsergebnissen aus Patientensicht

48.1 Konzept der Patientenzufriedenheit

48.2 Lebensqualität und Mundgesundheit

48.2.1 Allgemeiner Gesundheitsstatus

48.2.2 Lebensqualität und Mundgesundheit

48.3 Messung von Patientenaussagen

48.3.1 Psychometrische Grundlagen

48.3.2 Messung der Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

48.3.3 Messung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität

48.4 Studien unter Verwendung patientenbezogener Messgrößen in der Zahnheilkunde

48.4.1 Zufriedenheit

48.4.2 Lebensqualität

48.5 Zusammenfassung

Literatur

49 Evidenzbasierte zahnärztliche Prothetik

49.1 Hintergrund

49.2 Die drei Säulen der EbM/EbZ

49.3 Hierarchie der klinischen externen Evidenz

49.4 Checklisten

49.5 Grenzen der EbM

49.6 Externe Evidenz in der zahnärztlichen Prothetik

Literatur

Sachregister Band I bis III

31 Einführung in die Teilprothetik

31.1 Ziele der Versorgung mit Teilprothesen

Teilbezahnte Kiefer sind Folge des Verlustes oder der Nichtanlage einzelner oder mehrere Zähne. Als Resultat kommt es entweder zu Unterbrechungen oder Verkürzungen der Zahnreihe in einem oder beiden Kiefern. Unterbrechungen können ein- oder mehrfach auftreten. Weiterhin kann die Zahnreihe ein- oder beidseitig verkürzt sein, ggf. auch in Kombination mit Unterbrechungen. Liegt als Folge der Teilbezahnung eine relevante Einbuße der orofazialen Funktionen (Mastikation, Sprache, Ästhetik, Okklusion) vor oder drohen diese gestört zu werden, ist der Ersatz fehlender Zähne zur Wiederherstellung indiziert. Dies ist auch unter Aspekten der Tertiärprophylaxe sinnvoll.

31.2 Zahnverlust und seine Folgen

(Brunner und Kundert 1988, Fröhlich und Körber 1977)

31.2.1 Epidemiologie

Die Mehrzahl zahnbegrenzter Lücken ist durch Zahnverluste infolge von Karies, Parodontalerkrankungen oder Traumata bedingt. Weitere Ursachen für zahnbegrenzte Lücken sind Nichtanlagen (Hypodontie). Im Durchschnitt fehlen jedem jungen Erwachsenen (35–44 Jahre) in Deutschland 2,1 Zähne. In der Alterskohorte der jungen Erwachsenen sind 1,9 % mit einer Teilprothese versorgt, bei 21 % liegt ein nicht versorgtes, teilbezahntes Lückengebiss vor. Bei Senioren (65–74 Jahre) fehlen im Mittel 11,1 Zähne und rund 28 % tragen eine herausnehmbare Teilprothese. Modellgussprothesen finden sich bei knapp 14 % der teilbezahnten Senioren. Nur noch 5,7 % der Senioren weisen unversorgte teilbezahnte Gebisse auf (Jordan und Micheelis 2016).

31.2.2 Auswirkungen des teilweisen Zahnverlustes

Unmittelbare Folgen des Zahnverlustes sind für den Patienten spürbar als Einschränkung des Kauvermögens, Beeinträchtigung der Ästhetik und der Sprachfunktion. Die Beeinträchtigung der Kaufunktion nimmt mit zunehmender Anzahl fehlender Zähne zu. Dem Patienten können solche Veränderungen u. a. dadurch bewusst werden, dass sich die Verschlechterung der Kieferfunktionen (hier speziell der Kaufunktion) durch verlängerte Kauzeit und durch Impaktion von Speiseanteilen in den Lücken bemerkbar macht. Die Aspekte der gestörten Ästhetik und Sprache wiegen vor allem dann besonders schwer, wenn die Zahnverluste im Bereich der Front-, Eckzähne und Prämolaren des Oberkiefers, mit etwas geringerem Schweregrad auch im Unterkiefer, vorliegen. Patienten bemerken die Lückenbildung und empfinden dadurch eine starke persönliche und soziale Einschränkung. Die Störung der Phonetik macht sich meist durch Lispeln (Sigmatismus) bemerkbar. Nicht selten gehen mit Zahnverlust psychische Probleme einher.

Auf der Ebene des Organismus haben Verluste einzelner Zähne in vielen Fällen eine direkte Auswirkung auf die Position der Nachbarzähne und Antagonisten. So können Nachbarzähne rotieren, wandern und/oder kippen; vorhandenen Lücken gegenüberstehende Zähne können elongieren. Diese Positionsänderungen können sich sekundär in Veränderungen der statischen und dynamischen Okklusion niederschlagen. Dadurch bedingt können okklusale Frühkontakte und Gleithindernisse bei exzentrischen Unterkieferbewegungen und eine erhöhte Attrition der betroffenen Zähne, eine Traumatisierung und ein Umbau bzw. Abbau des Zahnhalteapparats und Zahnlockerung bis hin zu Zahnverlust mit folgendem Knochenabbau auftreten. Darüber hinaus können Unstimmigkeiten im dentalen Bereich mitverantwortlich für das Auftreten von funktionellen Problemen im Bereich von Kiefergelenk und Kaumuskulatur sein (vgl. Kap. 10). Treten weitere Folgen auf, spricht man vom unkompensierten Gebissschaden.

Es gibt aber auch Fälle, in denen das Vorliegen eines Lückengebisses nicht zu einer Ausweitung des vorhandenen Gebissschadens führt. In diesen Situationen kommt es nicht zu Störungen der Kaufunktion, der Unterkieferbeweglichkeit oder der Sprachfunktion oder zu Destruktionen des Parodonts. Stattdessen findet im Rahmen einer Adaptation ein funktioneller Umbau statt; das Lückengebiss befindet sich in einem stabilen Gleichgewicht. Solch ein kompensierter Gebissschaden ist in der Regel nur bei einzelnen Zahnverlusten zu erwarten, wobei die der Lücke benachbarten Zähne in habitueller Interkuspidation durch ihre Antagonisten deutlich fixiert sein müssen (Wenz und Hellwig 2018).

Aber auch beim Fehlen sämtlicher Molaren kann der Schaden kompensiert sein. Bei einem kompensierten Gebissschaden ist die Frage berechtigt, ob Zahnersatz überhaupt indiziert ist, denn heute gilt als unbestritten, dass aus funktionellen Gründen nicht in jedem Lückengebiss ein Zahnersatz angefertigt werden muss (Battistuzzi et al. 1991, Brunner und Kundert 1988). Insbesondere wenn alle Molaren fehlen, die Zahnreihe aber sonst geschlossen ist, kann eine Prämolarenokklusion für den Patienten eine Option sein, besonders dann, wenn keine prothetisch-rekonstruktive Therapie gewünscht wird. Man spricht in diesen Fällen vom Konzept der verkürzten Zahnreihe (engl. shortened dental arch, SDA; Gerritsen et al. 2017). Oft erfordern aber ästhetische Gründe die Anfertigung von Zahnersatz im stabilen Lückengebiss.

In vielen Fällen kommt es jedoch zu den zuvor genannten Veränderungen und Folgen; es liegt ein unkompensierter Gebissschaden vor. Hier ist im Gegensatz zum kompensierten Gebissschaden eine prothetische Therapie im Sinne einer künstlichen Kompensation indiziert und erforderlich.

Neben einem kompensierten und unkompensierten gibt es noch einen sogenannten völligen Gebissschaden, der dadurch gekennzeichnet ist, dass eine weitere Schädigung nicht möglich ist, weil bereits alle Zähne verlorengegangen sind (vgl. Kapitel 40 und 41) (Wenz und Hellwig 2018).

Auch der Zustand des Zahnhalteapparats spielt im Lückengebiss eine nicht unbedeutende Rolle. Ist das Parodont der Restzähne gesund („parodontale Resistenz“), so treten Stellungsänderungen dieser Zähne weniger schnell auf als bei einem erkrankten Zahnhalteapparat (chronische Parodontitis, Zahnlockerung; „parodontale Insuffizienz“) (Fröhlich 1959). Eine vorliegende Parodontitis ist fast immer mit schlechter Mundhygiene verbunden, und diese stellt einen prognostisch ungünstigen Faktor auch für den Erfolg der prothetischen Therapie dar. Daher muss auch die Therapie mit abnehmbarem Teilzahnersatz immer in einem synoptischen Behandlungskonzept erfolgen, so dass eine strukturierte Vorbehandlung erfolgt.

31.3 Aufgaben von partiellem Zahnersatz

Partiellen Prothesen kommen genauso wie festsitzendem Zahnersatz verschiedene Funktionen zu (vgl. Kap. 18.1):

Wiederherstellung der (Kau-)Funktion

Wiederherstellung der Ästhetik

Wiederherstellung der Phonetik

Sicherung von statischer und dynamischer Okklusion

Verhinderung von Elongationen der Antagonisten und Stellungsänderungen der Nachbarzähne

Verteilung der Kaukräfte auf das Restgebiss, die zahnlosen Kieferabschnitte und die antagonistischen Zähne

Verhütung weitergehender direkter oder indirekter Destruktionen im stomatognathen System (prophylaktische Funktion)

Die Hauptprobleme bei der Konstruktion einer Teilprothese betreffen zum einen den Pfeilerzahn (Ausmaß seiner Beweglichkeit, Möglichkeit einer Verankerung des Zahnersatzes an ihm) und zum anderen das Prothesenlager (die dem Knochen aufliegende Schleimhaut und den Kieferknochen). Das Prothesenlager weist eine zehnmal höhere Resilienz und Rückstellfähigkeit (Viskoelastizität) auf, als ein Zahn mit physiologischer Beweglichkeit intrudierbar ist (Marxkors 2009). Aufgrund dessen ist eine starre körperliche Fassung von Pfeilerzähnen mit Klammerprothesen, im Gegensatz beispielsweise zu Zahnersatz, der über Doppelkronen verankert ist, häufig nicht zu erreichen. Battistuzzi et al. (1991) weisen darauf hin, dass die möglichen negativen Folgen, die sich aus der Therapie mit einer Teilprothese ergeben, in der Lehre zu wenig Beachtung finden. Viele Studien zeigen, dass durch die Inkorporation einer partiellen Prothese, auch wenn diese richtig konstruiert wurde, Destruktionen hervorgerufen werden können.

Die möglichen Schäden beziehen sich sowohl auf Pfeiler- und Nachbarzähne. Die Eingliederung von Teilprothesen führt zu einem erhöhten Level an Plaquebefall der Ankerzähne. Weiterhin treten gingivale und parodontale Destruktionen auf. Pfeilerzähne in mit Teilprothesen versorgten Kiefern haben häufig erhöhte Sondierungstiefen. Darüber hinaus können Teilprothesen durch die Pfeilerbelastung zu erhöhter Beweglichkeit an den Pfeilern führen (Goodkind 1973). Daher ist bei parodontal geschädigten Pfeilern, die nach der Behandlung noch eine erhöhte Mobilität aufweisen, eine sekundäre Verblockung durch die Retentionselemente der Teilprothesen sinnvoll. Die sekundäre Verblockung kann unterstützend wirken, eine Mobilität zu verringern (O’Leary et al. 1966). Die Auswirkungen auf die zahnlosen Kieferabschnitte manifestieren sich als Schleimhautveränderungen oder beschleunigte Kieferkammresorptionen. Dies unterstreicht die große Bedeutung, die Mundhygienemaßnahmen und regelmäßigen Nachkontrollen zukommt.

Kompensationsmöglichkeiten für häufige Schwachstellen im Rahmen einer prothetischen Versorgung ergeben sich auf zwei Ebenen:

durch die Art der Konstruktion des Zahnersatzes:

zum Beispiel maximale Extension der Sättel; bei Freiendprothesen spezielle Abformung der zahnlosen Bereiche („Altered-Cast-Methode“; Marinello 1987)

reduzierte Zahnaufstellung im distalen Sattelbereich

Wahl geeigneter Verankerungselemente (sekundäre Verblockung)

in Form eines gut angelegten Nachsorgeprogramms

31.4 Die historische Entwicklung des partiellen Zahnersatzes

(Hoffmann-Axthelm 1985)

Die Klammerverankerung partieller Prothesen wurde im Wesentlichen erst im 19. Jahrhundert als Alternative zu Wurzelstiftverankerungen und der Befestigung mit Silber- und Golddraht entwickelt. Anfänglich handelte es sich durchwegs um einfache Halteelemente, die Zahnärzte wie J. Gall (1779–1849) und C. F. Delabarre (1787–1862) in großer Vielfalt vorstellten. Die dabei verwendeten Klammern wiesen zunächst noch keine Auflagen auf. Den ersten komplizierteren Halte- und Stützelementen, wie der Stegprothese nach H. A. Parr (1890), dem Kugelgeschiebe nach F. E. Roach (1907) und dem T-Geschiebe nach Stern (1929), folgten im Verlauf des 20. Jahrhunderts weitere starre und bewegliche Verbindungselemente, die zwischen Prothese und Restzähnen angebracht waren. Zu erwähnen sind hier etwa das Ney-Klammersystem (1965), die Konus-Teleskopkronen nach K.-H. Körber (1968) sowie Präzisionsverankerungselemente wie Federn, Gelenke und Geschiebe. Chrom-Nickel-Stahl-Legierungen, das klassische Material für Gerüste von Teilprothesen, wurden in der Zahnmedizin seit 1919 benutzt, als F. Hauptmeyer (1882–1950) die erste Edelstahl-Prothese im Prägeverfahren herstellte. Die Vorteile dieses Materials sind seine Härte, Festigkeit und Korrosionsbeständigkeit. Nach der Entwicklung von verarbeitungsfähigen Kobalt-Chrom-Legierungen Anfang der 1930er Jahre (Vitallium) wurden die geprägten Modellgussplatten aus Chrom-Nickel-Stahl allmählich durch gegossene CoCr-Gerüste abgelöst, die noch heute die Standardversorgung darstellen.

31.5 Einteilung der Lückengebisse

Teilprothesen kommen im teilbezahnten Gebiss bei verkürzten und/oder unterbrochenen Zahnbögen (Freiendsituation, Schaltlücke, Kombination aus beiden) als prothetische Therapiemittel zur Anwendung.

Es ist hilfreich, einen gemeinsamen Sprachgebrauch für die Beschreibung unterschiedlicher Gebisstopografien zu etablieren. Die Teilbezahnung steht entsprechend zwischen Vollbezahnung und Zahnlosigkeit. Teilbezahnte Kiefer können mit Hilfe von Lückengebisseinteilungen weiter klassifiziert werden. Grundsätzlich kommt den Einteilungen der Lückengebisse vor allem eine beschreibende Funktion zu, die der inner- und interprofessionellen Kommunikation dient.

K.-H. Körber (1995) hat errechnet, dass es theoretisch über 268 Millionen (!) verschiedene Möglichkeiten eines unvollständig bezahnten Gebisses gibt. Schon aus diesem Grund erscheint eine zweckmäßige Einteilung der Lückengebisssituationen sinnvoll und erforderlich. Von den vielen Vorschlägen, die im 20. Jahrhundert vorgestellt wurden, haben heute nur zwei Klassifikationen eine gewisse Bedeutung behalten, nämlich die auf jeweils einen Kiefer bezogene rein topographische Einteilung nach Kennedy (1932) und die Klassifikation nach Eichner (1955), welche beide Kiefer zueinander in Beziehung setzt. So nützlich solche Klassifikationen auch sind – man darf nicht vergessen, dass sich mit ihnen immer nur ein Teil des Gebissschadens aufzeichnen lässt. So sagt z. B. die Kennedy-Einteilung nichts über die Okklusionsverhältnisse aus, während die Eichner-Klassifikation keine Aussagen über die Anzahl vorhandener Lücken macht. Über den Zustand des Parodonts der Restbezahnung gibt keine der Einteilungen Auskunft. Eine prognostische Qualität weist demnach keine der Einteilungen auf.

31.5.1 Einteilung nach Kennedy

Die älteste Klassifikation ist die topographische Einteilung nach Kennedy (1932). Bei ihr werden die Lückengebisse in vier Grundklassen (Hauptklassen) eingeteilt, die mit römischen Zahlen angegeben werden. Entsprechend unterscheidet man folgende Kennedy-Grundklassen:

I     beidseitig verkürzte Zahnreihe

II    einseitig verkürzte Zahnreihe

III   einseitig, doppelseitig oder mehrfach unterbrochene Zahnreihe

IV  über die Mittellinie reichende frontale bzw. frontolaterale Schaltlücke

Ein Zahnbogen gilt als verkürzt, wenn (neben dem Weisheitszahn) mindestens der zweite Molar fehlt. Je nachdem, ob die Kennedy-Grundklassen I bis III eine oder mehrere (für Klasse III: weitere) Schaltlücken aufweisen, kann eine genauere Differenzierung in Unterabteilungen vorgenommen werden, wobei dies durch die arabischen Ziffern 1 bis 3 hinter der jeweiligen römischen Ziffer angegeben wird (Abb. 30-1 bis 30-4). Dabei ist zu beachten, dass der Übergang von Unterklasse 2 zu Unterklasse 3 nicht präzise definiert ist, da sich unter dem Begriff „nur noch geringer Restzahnbestand“ jeder etwas anderes vorstellt. Zur Klassifizierung eines Lückengebisses in eine Kennedy-Klasse I–III schaut man zunächst, ob noch zweite (bzw. falls vorhanden, dritte) Molaren vorhanden sind. Ist dies in beiden Kieferhälften der Fall, handelt es sich unabhängig eventuell vorhandener zusätzlicher Lücken auf jeden Fall um einen unterbrochenen Zahnbogen, also um eine Kennedy-Klasse III. Sind die genannten Molaren nur noch in einer Kieferhälfte vorhanden, so liegt eine Kennedy-Klasse II vor. Die Kennedy-Klasse IV ist ein Spezialfall der Klasse III. Sie weist keine weitere Unterteilungsmöglichkeit in Unterklassen auf. Sobald nämlich zusätzlich zu einer frontalen oder frontolateralen Schaltlücke eine weitere Schaltlücke oder eine Freiendsituation dazukommt, handelt es sich nicht mehr um eine Kennedy-Klasse IV, sondern um eine Klasse III, II oder I.

Abb. 31-1 a Kennedy-Klasse I (Grundklasse): bilateral verkürzte Zahnreihe. b Kennedy-Klasse I1: bilateral verkürzte Zahnreihe und eine Lücke. c Kennedy-Klasse I2: bilateral verkürzte Zahnreihe und mehrere Lücken. d Kennedy-Klasse I3: bilateral verkürzte Zahnreihe bei nur noch geringem Restzahnbestand.

Abb. 31-2 a Kennedy-Klasse II (Grundklasse): unilateral verkürzte Zahnreihe. b Kennedy-Klasse II1: unilateral verkürzte Zahnreihe und eine Lücke. c Kennedy-Klasse II2: unilateral verkürzte Zahnreihe und mehrere Lücken. d Kennedy-Klasse II3: unilateral verkürzte Zahnreihe bei nur noch geringem Restzahnbestand.

Abb. 31-3 a Kennedy-Klasse III (Grundklasse): durch eine Lücke unterbrochene Zahnreihe. b Kennedy-Klasse III1: durch zwei Lücken unterbrochene Zahnreihe. c Kennedy-Klasse III2: durch mehrere Lücken unterbrochene Zahnreihe. d Kennedy-Klasse III3: durch mehrere Lücken unterbrochene Zahnreihe bei nur noch geringem Restzahnbestand.

Abb. 31-4 Kennedy-Klasse IV: frontal (über die Mittellinie reichende) unterbrochene Zahnreihe.

Eine nur bis zum ersten Molaren reichende lückenlose Bezahnung stellt in der Regel die volle Funktionsfähigkeit des Kauorgans sicher. Daher ist in einem solchen Fall primär keine prothetische Versorgung notwendig, es sei denn, ein im Gegenkiefer vorhandener zweiter Molar wird nicht von einem Antagonisten abgestützt. Zur Vermeidung einer Elongation wird in diesem Fall eine prothetische Lösung geplant. Fehlen bei einem Patienten bei ansonsten voller Bezahnung und normalen skelettalen Beziehungen der Kiefer zueinander nur die zweiten und dritten Molaren, so wären die Zahnbögen zwar verkürzt, bedürften aber keiner Therapie. Eine weitere Reduktion mit Verzicht auf eine prothetische Therapie ist nach dem Konzept der verkürzten Zahnreihe (SDA) möglich.

31.5.2 Einteilung nach Eichner

Die Klassifikation nach Eichner (1955) fußt auf dem von Steinhardt (1951) eingeführten Begriff der Stützzone. Man versteht darunter den antagonistischen Kontakt zwischen Prämolaren bzw. Molaren. Ein vollständiges Gebiss, Normalbisslage vorausgesetzt, besteht aus vier Stützzonen, die durch den Kontakt zwischen antagonistischen Prämolaren und Molaren gekennzeichnet sind:

1. Stützzone: Prämolaren der linken Seite

2. Stützzone: Prämolaren der rechten Seite

3. Stützzone: Molaren der linken Seite

4. Stützzone: Molaren der rechten Seite

Frontzähne bleiben bei der Stützzonenbetrachtung unberücksichtigt.

Nach der Eichner-Einteilung wird der Funktionswert eines Lückengebisses durch die Anzahl der noch vorhandenen Stützzonen gekennzeichnet. Drei Hauptgruppen werden unterschieden:

In Gruppe A weisen alle vier Stützzonen antagonistischen Kontakt auf (Abb. 31-5). In Gruppe B ist in weniger als vier Stützzonen antagonistischer Kontakt vorhanden (Abb. 31-6), während in Gruppe C (Abb. 31-7) kein antagonistischer Zahnkontakt mehr besteht.

Abb. 31-5 Eichner-Gruppe A: antagonistischer Kontakt in allen vier Stützzonen. a A 1: beide Kiefer vollbezahnt, einzelne Zähne geschädigt, aber wieder aufbaufähig. b A 2: ein Kiefer vollbezahnt, ein Kiefer mit zahnbegrenzten Lücken. c A 3: beide Kiefer mit Lücken, volle Abstützung in vier Stützzonen.

Abb. 31-6 Eichner-Gruppe B: antagonistischer Kontakt nicht in allen vier Stützzonen. a B 1: nur in drei Stützzonen antagonistischer Kontakt. b B 2: nur in zwei Stützzonen antagonistischer Kontakt.

Abb. 31-6 Eichner-Gruppe B: antagonistischer Kontakt nicht in allen vier Stützzonen. c B 3: nur in einer Stützzone antagonistischer Kontakt. d B 4: antagonistischer Kontakt nur außerhalb der Stützzonen (im Frontbereich).

Abb. 31-7 Eichner-Gruppe C: kein antagonistischer Kontakt. a C 1: Restzähne in beiden Kiefern ohne antagonistischen Kontakt. b C 2: ein Kiefer unbezahnt, Restzähne im anderen Kiefer. c C 3: beide Kiefer unbezahnt.

Literatur

Battistuzzi P.G., Kayser A.F, Keltjens H.M., Plasmans P.J.: Teilprothesen. Planung, Therapie, Nachsorge. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 1991.

Brunner Th., Kundert M.: Gerüstprothetik. 2. Aufl. Karger, Basel-München 1988.

Eichner K.: Über eine Gruppeneinteilung der Lückengebisse für die Prothetik. Dtsch Zahnärztl Z 1955;10:1831-1834.

Fröhlich E.: Gewebsveränderungen im Lückengebiß bei parodontaler Insuffienz und Resistenz. Dtsch Zahnärztl Z 1959;14:448-456.

Fröhlich E., Körber E.: Die prothetische Versorgung des Lückengebisses. 2. Aufl. Hanser, München 1977.

Gerritsen A.E., Witter D.J., Creugers N.H.J.: Long-term follow-up indicates unimpaired oral health-related quality of life for people having shortened dental arches. J Dent 2017;65:41-44.

Goodkind R.: The effects of removable partial dentures on abutment tooth mobility. A clinical study. J Prosthet Dent 1973;30:139-146.

Hoffmann-Axthelm W.: Die Geschichte der Zahnheilkunde. 2. Aufl. Quintessenz, Berlin 1985.

Jordan R.A., Micheelis W., Hrsg: Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Deutscher Zahnärzte Verlag, Köln 2016.

Kennedy E.: Zahnprothesem und ihre Herstellung. Meusser, Berlin 1932.

Körber K.-H.: Zahnärztliche Prothetik. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart 1995.

Marinello C.P.: Die Altered-Cast-Methode. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1987;97:465-472.

Marxkors R.: Lehrbuch der zahnärztlichen Prothetik. 5. Aufl. Deutscher Ärzteverlag, Köln 2009.

Steinhardt G.: Über den Kaudruck und dessen Bedeutung für die prothetische Versorgung des Lückengebisses. Zahnärztl Welt 1951;6:291-294.

Wenz H.J., Hellwig E.: Zahnärztliche Propädeutik. 14. Aufl. Deutscher Ärzteverlag, Köln 2018.

32 Gestaltung, Konstruktion und technische Aspekte von Teilprothesen

32.1 Einleitung

Teilprothesen dienen dem Namen nach zum Ersatz eines Teils – nur der fehlenden – Zähne eines Kiefers, der einen (Rest-)Zahnbestand aufweist.

Bei Teilprothesen unterscheidet man Prothesen, die allein durch Adhäsion (Teilprothesen ohne Verankerungselemente) von solchen, die durch Halteelemente am Restgebiss retiniert werden (Teilprothesen mit Klammerverankerung, Hybridprothesen). Bei den Halteelementen von Teilprothesen handelt es sich entweder um (1) Klammern oder (2) in Kronen oder Zwischenglieder integrierte Geschiebe und Adhäsivattachments oder um (3) Doppelkronen, die am Restgebiss Verankerung finden. Erstere sind „reine“ abnehmbare Prothesen, bei den Optionen (2) und (3) liegen die Teilprothesen als kombinierter festsitzend-abnehmbarer Zahnersatz vor.

32.2 Einteilung der partiellen Prothesen

(Wenz und Hellwig 2018)

Teilprothesen lassen sich auf verschiedene Arten einteilen.

32.2.1 Topographische Einteilung

(Elbrecht 1937)

(Einteilung der partiellen Prothesen nach der Art des Lückengebisses)

Bei einer Verkürzung der Zahnreihen (Kennedy-Klassen I und II) kommen Freiendprothesen (Verlängerungsprothesen) zum Einsatz. Durch die Freiendsättel dieser Prothesen wird die Zahnreihe nach distal ergänzt und damit wieder verlängert. Je nachdem, ob der Zahnbogen nur an einer oder an beiden Seiten verkürzt ist, unterscheidet man einseitige von doppelseitigen Verlängerungsprothesen. Bei Unterbrechungen der Zahnreihen (Kennedy-Klasse III) sind Schaltprothesen indiziert. Die Schaltsättel können je nach Restzahnbestand ein- oder doppelseitig vorhanden sein. Durch sie wird der unterbrochene Zahnbogen geschlossen. Die bei Unterbrechungen in der Front hergestellten Prothesen werden zum Teil besonders benannt und auch als Schließungsprothesen bezeichnet. In Kombinationsfällen (verkürzte und unterbrochene Zahnreihe) kommen Kombinationsprothesen (Schalt-Freiend-Prothesen) zum Einsatz.

32.2.2 Einteilung nach Tragedauer

Prothesen lassen sich in auf einen bestimmten Tragezeitraum beschränkte Interimsprothesen (auch provisorische Prothesen; vgl. Kap. 18.3) und definitive Prothesen einteilen.

32.2.3 Einteilung nach dem Material oder der zugrunde liegenden zahntechnischen Konstruktion

Entsprechend dem verwendeten Material lassen sich Kunststoff- von Kautschukprothesen unterscheiden. Kautschukprothesen werden bei besonderer Indikation (Allergien gegen dentale Kunststoffe) sehr selten noch von einigen Zahnärzten verwendet. Nach Art der verwendeten Verankerungselemente spricht man von Klammer-, Modellguss-, Doppelkronen- (Teleskop-, Konus-) und Geschiebeprothesen.

32.2.4 Einteilung nach dem Funktionswert (funktionelle Einteilung)

(Einteilung nach der Art der Gewebsbelastung [Elbrecht 1937] sowie nach Art der Belastung im Vergleich zur Situation beim natürlich Bezahnten)

Nach dieser Klassifikation unterscheidet man rein parodontal (= dental), parodontal-tegumental (= dental-tegumental) und rein tegumental (= mukosal) (Schleimhaut) getragenen bzw. abgestützten Zahnersatz. Von diesen Formen lassen sich, wenn Implantate oder Kombinationen von Zähnen und Implantaten als Pfeiler einer Teilprothese vorliegen (Konzept der Pfeilervermehrung), ein rein enossal befestigter sowie ein kombiniert enossal-parodontal, enossal-tegumental und enossal-parodontal-tegumental getragener Zahnersatz abgrenzen (siehe Kap. 42).

32.2.4.1 Dental getragen (Abb. 32-1)

Die Abstützung des Zahnersatzes erfolgt ausnahmslos auf dem Restgebiss, weshalb die Kraftübertragung ausschließlich auf den Restzähnen bzw. deren Parodontien stattfindet (dentale bzw. parodontale Lagerung). Daher spricht man auch von einer physiologischen Abstützung. Diese Form der Abstützung gelingt nur, wenn an den Lückengrenzen jeweils beidseitig Pfeilerzähne vorhanden sind. Die Abstützung sollte immer sattelnah, d. h. an den lückenbegrenzenden und der Schaltlücke zugekehrten Seiten der Pfeilerzähne erfolgen (z. B. bei Schaltlücke 45, 46: Abstützung 44 distal, 47 mesial). Auf die Schleimhaut findet keine Kaudruckweiterleitung statt, weshalb die Ausdehnung der (Schalt-)Sättel (Prothesenbasis) kleinflächig oder sogar brückengliedartig gestaltet werden kann und soll. Dental abgestützter Zahnersatz ist indiziert bei unterbrochener Zahnreihe im Seitenzahngebiet sowie bei kleinen Lücken im Frontzahnbereich. Sofern Eckzähne vorhanden sind, wird wie beim festsitzenden Zahnersatz eine Eckzahn-/Frontzahnführung gewählt. Fehlen die Eckzähne, weicht man auf eine Gruppenführung aus.

32.2.4.2 Dental-tegumental getragen (Abb. 32-2)

Die Abstützung erfolgt zum einen Teil auf dem Restgebiss (bzw. den Pfeilerzähnen), zum anderen Teil auf der Schleimhaut (bzw. auf dem Kieferkamm) (halbphysiologische Abstützung, halbphysiologischer Zahnersatz).

Dies kommt bei großen Schaltlücken im Frontzahnbereich sowie bei Freiendsituationen vor. Die typische Situation ist eine anteriore Restbezahnung mit bilateraler Freiendsituation (Kennedy-Klasse I).

Je weiter mesial der Prothesensattel belastet wird, umso mehr Kaudruck wird auf den oder die Pfeilerzähne weitergeleitet; je weiter distal die Belastung stattfindet, desto mehr Kaudruck wird auf Schleimhaut und Kieferknochen übertragen. Daraus folgt, dass die Belastbarkeit des Sattels einer dental-tegumental gelagerten Freiendprothese nach distal hin abnimmt. Um eine größtmögliche Verteilung des Kaudrucks auf die zahnlosen Kieferpartien zu erreichen, sollte der hintere Prothesenbereich distal auf alle belastbaren Kieferabschnitte extendiert werden (Schneeschuh-Prinzip). Belastbare Abschnitte sind in der Regel alle Kieferanteile, die von befestigter Mukosa bedeckt sind.

Abb. 32-1 Parodontal getragener Zahnersatz (Klammern sind okklusal abgestützt).

Abb. 32-2 Parodontal-tegumental getragener Zahnersatz (hier: sattelnahe Abstützung).

Bezüglich der dentalen Abstützung von Freiendprothesen stehen theoretisch drei Möglichkeiten offen (Hohmann und Hielscher 2012):

Sattelnahe Abstützung wie beim rein dental gelagerten Zahnersatz, d. h. Abstützung auf der sattelzugekehrten Seite des distalen Pfeilerzahns. Diese Abstützungsmöglichkeit führt vor allem bei bilateralen Freiendsituationen nach Belastung der zahntragenden Sättel zu einer größeren Rotation des Zahnersatzes um die Auflage als bei sattelferner Abstützung. Die Distalkippung und Einsenkung des Prothesensattels ist umso deutlicher ausgeprägt, je kürzer der Freiendsattel gestaltet ist. Die Folgen können eine verstärkte Einlagerung des Zahnersatzes in die Schleimhaut und beschleunigter Knochenabbau in diesem Bereich sein. Gleichzeitig kann es zu Irritation und Knochenabbau im distalen Bereich des Parodonts der Pfeilerzähne kommen. Dabei kann der endständige Pfeilerzahn an Beweglichkeit zunehmen und nach distal kippen.

Sattelferne Abstützung auf der sattelabgekehrten Seite des an die zahnlosen Kieferteile angrenzenden Pfeilerzahns, d. h. bei Freiendprothesen mesial am endständigen Pfeilerzahn (satteloffene Klammergestaltung). Diese Abstützungsart führt bei Freiendprothesen zu einer indirekten Verlängerung des Freiendsattels nach mesial, was sich für die Statik der Teilprothese günstig auswirkt. Eine Einsenkung des Zahnersatzes findet zwar noch statt, aber in geringerem Ausmaß als bei sattelnaher Abstützung.

Sattelferne Abstützung auf einem sattelfernen Zahn am Restgebiss. Die Einsenkung der Prothesen durch Rotation um die Klammerauflage bei Belastung ist nun noch geringer und ist umso gleichmäßiger, je länger der Sattel gestaltet wurde. Als Nachteil ist jedoch zu werten, dass bei einer solchen sattelfernen Abstützung der Kaudruck in größerem Maße auf die Schleimhaut als auf den Zahnhalteapparat weitergeleitet wird.

Abb. 32-3 Tegumental getragener Zahnersatz.

Bei dental-tegumental getragenem Zahnersatz ist daher die sattelferne Abstützung auf der sattelabgekehrten Seite des an die zahnlosen Kieferteile angrenzenden Pfeilerzahns zu bevorzugen (Möglichkeit 2), da diese die besten Voraussetzungen für eine möglichst geringe Traumatisierung des stomatognathen Systems durch eine eingegliederte Teilprothese bietet.

32.2.4.3 Tegumental getragen (Abb. 32-3)

Die Abstützung findet nicht auf dem Restgebiss, sondern ausschließlich auf Schleimhaut und Kieferkamm statt (unphysiologische Abstützung, unphysiologischer Zahnersatz). Die Belastbarkeit einer solchen Prothese ist in der Mitte des Prothesensattels am höchsten. Die Prothesenbasis soll im Sinne einer maximalen Extension auf alle belastbaren Kieferpartien ausgedehnt werden. Aus Stabilitätsgründen ist eine Gruppenführung oder eine bilateral balancierte Okklusion anzustreben. Zu beachten ist, dass die Belastbarkeit einer rein tegumental getragenen Prothese im Durchschnitt nur bis zu 1/3 der Belastbarkeit einer natürlichen Zahnreihe beträgt.

32.2.5 Einteilung nach der Abstützungsmöglichkeit

(Steffel 1962)

Entsprechend der möglichen Abstützung einer Teilprothese am Restgebiss, was primär vom Restzahnbestand und sekundär von der Planung abhängt, kann man folgende Differenzierungen vornehmen (Abb. 32-4):

quadranguläre Abstützung (Vierpunktabstützung)

trianguläre Abstützung

lineare Abstützung (bipodale Abstützung)

sagittal (anterior/posterior)

diagonal

transversal

punktuelle Abstützung

Abb. 32-4 Einteilung nach Steffel.

32.3 Forderungen an eine dental-tegumental gelagerte Teilprothese

Unter Berücksichtigung bereits erwähnter Gesichtspunkte sowie daraus abzuleitender weiterer Überlegungen können an dental-tegumental abgestützte Teilprothesen (Freiendprothesen) folgende Forderungen gestellt werden (Brunner und Kundert 1988):

Abb. 32-5 Qualitativer Zusammenhang zwischen Knochenabbau und dem auf die Schleimhaut bzw. den Knochen ausgeübten Druck. Zu geringe als auch zu hohe Belastungen der Schleimbaut resultieren in einem Knochenabbau.

Freiendsättel sollen nach distal, vestibulär und (im Unterkiefer) lingual maximal extendiert werden und bis in die Grenzbezirke der angewachsenen Gingiva reichen. Durch eine solche Ausdehnung wird gewährleistet, dass bei Belastung der Teilprothese auftretende Druckkräfte auf eine große Schleimhautfläche auftreffen und sich so auf eine große Fläche verteilen. Dadurch werden die zahnlosen Kieferanteile weniger belastet; eine Druckatrophie findet in geringerem Ausmaß statt. Hier kommt das Schneeschuhprinzip zum Tragen: Über einer mit tiefem Schnee bedeckten Oberfläche sinkt man mit speziellen, breiten Schuhen (sogenannten Schneeschuhen) weniger tief ein als z. B. mit Stöckelschuhen.

Im Oberkiefer soll das Tuber maxillae, im Unterkiefer das Trigonum retromolare mit überdeckt sein. Im Unterkiefer soll der Kunststoff lingual die Linea mylohyoidea umfassen, wobei die Bewegungsamplitude des Mundbodens die Länge limitiert.

Die vestibulären Flächen der Prothesen sollen Wangenkontakt aufweisen.

Die zahntragenden Sattelteile dürfen trotz der in 1. genannten Prinzipien weder die Zunge noch die Kaumuskulatur behindern. Im Bereich von Wangenbändern müssen in die Prothese entsprechende Passagen eingeschliffen werden („muskelgriffige“ Gestaltung wie bei Totalprothesen).

Um eine unerwünschte Kaudruckbelastung im distalen Drittel des Freiendsattels zu vermeiden, sollte, wenn möglich, auf die Aufstellung eines zweiten Molaren verzichtet werden. Falls notwendig (z. B. bei vorhandenem zweiten Molaren im Oberkiefer bei Gefahr der Elongation desselben), kann der 7er durch einen Prämolaren ersetzt werden.

Uni- und bilaterale Freiendprothesen sollten sattelfern auf der sattelabgekehrten Seite des endständigen Pfeilerzahns abgestützt werden; Schaltprothesen sollen eine sattelnahe Abstützung aufweisen.

Um die nach Zahnverlust eintretende Resorption des Kieferkamms im Rahmen der Nachsorge durch entsprechende Unterfütterungen ausgleichen zu können, müssen Freiendsättel und längere Schaltsättel unterfütterbar gestaltet werden. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass ein gewisses Ausmaß einer Druckbelastung der Schleimhaut durch den Prothesensattel gewünscht wird, da nicht belastete Kieferabschnitte im Sinne einer Inaktivitätsatrophie einem verstärkten Abbau unterworfen sind. Andererseits führt aber auch ein zu starker Druck, wie er typischerweise in Form von kleinflächigen Druckzonen bei passungenauen Prothesensätteln vorkommt, zu einem von Individuum zu Individuum unterschiedlich stark ausgeprägten beschleunigten Knochenabbau (Marxkors 2009) (Abb. 32-5). Dies unterstreicht die Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen und Unterfütterungen.

Eine optimal eingeschliffene statische und dynamische Okklusion wirkt sich auf Funktion, Passung und Tragekomfort der Teilprothese vorteilhaft aus und ermöglicht eine atraumatische Belastung des Prothesenlagers (geringerer Knochenabbau).

Teilprothesen sollen parodontalfreundlich gestaltet werden. Plaqueretentive Nischen müssen so weit wie möglich eliminiert werden. Dem Patienten muss die Durchführung optimaler Mundhygienemaßnahmen möglich sein. Die eingesetzte Teilprothese sollte die Reinigung der an den Zahnersatz angrenzenden approximalen Zahnflächen erleichtern (Gestaltung von Führungsflächen zur Reinigung mit Interdentalbürstchen) (Walther 1990, Marxkors 2009).

Abb. 32-6 Gerüst einer partiellen Prothese im Oberkiefer.

32.4 Aufbau und Bestandteile von partiellen Prothesen

(Brunner und Kundert 1988)

Das Gerüst einer partiellen Prothese besteht aus vier Anteilen (Abb. 32-6):

zahntragende Sattelteile (Prothesensattel, bestehend aus unterfütterbaren Retentionen, künstlichen Zähnen und Kunststoff der Prothesenbasis)

großer Verbinder (Stabilisierungs- und Versteifungselement = Ausgleichselement; ausgeführt als Platten, Bänder, Bügel)

kleine Verbinder (Verbinder zwischen Prothesenkörper und Verankerungselementen)

→ diese drei Anteile werden auch unter dem Begriff „Prothesenkörper“ zusammengefasst

Verankerungselemente zur (lösbaren) Verankerung des Prothesenkörpers am Pfeilerzahn:

direkt: gebogene oder gegossene Klammern (Einstückgussprothese)

indirekt: Geschiebe, Doppelkronen (bei kombiniert festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz)

32.4.1 Zahntragende Sattelteile

(unterfütterbare Retentionen plus Basiskunststoff plus Prothesenzähne)

Vom Metallgerüst wird eine genügende Steifigkeit (Formstabilität) gefordert. Es wird netzförmig (Netze, Ringretentionen, Schienenform) und damit unterfütterbar gestaltet und sollte auf der Mitte des Kieferkamms liegen. Aus parodontalen und ästhetischen Gründen können bei Schaltlücken und Freiendsituationen die den Pfeilerzähnen benachbarten künstlichen Kaueinheiten in Form sattelfreier und mit dem Prothesenkörper verbundener Brückenglieder (sog. Pontics) zur Anwendung kommen (Brunner und Kundert 1988).

Für den Ersatz der Zähne bzw. der Kaufläche kommen unterschiedliche Materialien zur Anwendung:

Kunststoff

Kompositkunststoff

Keramik

Metall

Kunststoffzähne sind heute etabliert und sind die Standardausführung für alle Zähne an Teilprothesen. Sie kommen sowohl bei definitiven Teilprothesen wie bei Interimsersatz zur Anwendung. Die heute lieferbaren Kunststoffzähne sind aus hochvernetzten und gefüllten Kunststoffen hergestellt und sind ästhetisch hochwertig, farbstabil und ausreichend abrasionsfest. Sie sind leicht zu verarbeiten, da sie durch Beschleifen in ihrer Form verändert werden können; zudem gehen sie einen Verbund mit dem Prothesenbasiskunststoff ein. Auch zum Zwecke der Bisshebung (ggfs. nach vorheriger Austestung der neuen Bisshöhe) können Kunststoffzähne eingesetzt werden.

Prothesenzähne aus Kompositkunststoffen mit keramischen Nanopartikelfüllerkörpern sind teurer, aber weisen eine geringere Abrasion als reine Kunststoffzähne auf. Sie sind daher besonders dann zu empfehlen, wenn die antagonistischen Kauflächen aus Schmelz, Keramik oder Metall bestehen (Ghazal et al. 2008).

Keramikzähne zeichnen sich im Vergleich zu Kunststoffzähnen durch größere Abrasionsfestigkeit, höhere Farbbeständigkeit und nochmals bessere Ästhetik aus. Der frühere Nachteil, nämlich der nur auf mechanischem Wege (über Crampons) erzielbare Verbund zum Prothesenkunststoff, besteht heute aufgrund der Möglichkeit der Silanisierung von Keramikzähnen nicht mehr, so dass mit diesem Verfahren ein chemischer Verbund zum Kunststoff erzielt werden kann (vgl. Kap. 29). Wegen der aufwändigen Verarbeitung und der verbesserten Materialeigenschaften der Kunststoff- und Kompositkunststoffzähne haben Keramikzähne kaum noch eine Bedeutung und der Vertrieb wurde mittlerweile herstellerseitig eingestellt. In speziellen Patientenfällen können heute Keramikzähne aus mittelfesten Lithium(di)silikatkeramiken individuell hergestellt werden.

Kauflächen aus Metall oder mittel- bis hochfesten Keramiken können bei Patienten mit Bruxismus gewählt werden. Diese müssen allerdings individuell hergestellt werden. Es handelt sich ebenfalls um ein sehr seltenes und aufwendiges Vorgehen.

32.4.2 Großer Verbinder

Dem großen Verbinder, im Oberkiefer als Platte oder Band, im Unterkiefer als Lingualbügel konstruiert, kommt die Aufgabe zu, die auf einen Teilbereich der Prothese auftreffenden Kräfte auf die Gesamtkonstruktion zu verteilen und auf die Pfeilerzähne und zahnlosen Kieferpartien weiterzuleiten. Aus diesem Grunde muss ein großer Verbinder möglichst starr sein, sollte aber gleichzeitig in seiner Dimensionierung so gestaltet werden, dass er für die Zunge so wenig wie möglich als Störfaktor empfunden wird. Im Allgemeinen sollte der Mindestabstand vom Tegumentalrand im Oberkiefer aus parodontalhygienischen Gründen mindestens 4 bis 6 mm, im Unterkiefer (Oberrand des Lingualbügels) 3 bis 5 mm betragen (Brunner und Kundert 1988).

Abb. 32-7 Transversalband (Palatinalband).

Abb. 32-8 Hufeisenförmig gestaltetes Palatinalband.

Abb. 32-9 Skelettierte Platte.

Der typische große Verbinder im Oberkiefer ist das Transversalband (= Palatinalband), das dem harten Gaumen breitflächig dicht anliegen und eine Stärke von 0,7 bis 0,8 mm aufweisen soll (Abb. 32-7).

Die Form des Transversalbands hängt von der Anordnung der Restzähne ab. Falls diese es zulassen, sollte das Palatinalband aus Gründen der Phonetik und der Geschmacksempfindung im hinteren Drittel des harten Gaumens liegen. Um die Sprechfunktion möglichst wenig zu beeinträchtigen, sollte der vordere Gaumenbereich bis zu den Frontzähnen nicht mit einer Platte bedeckt werden, da hier die linguo-alveolären Reibelaute (s, z) gebildet werden. Um einen glatten Übergang zwischen Transversalband und Gaumenschleimhaut zu erreichen, wird das Modell im Randbereich des großen Verbinders leicht radiert (ventral und dorsal mit einem Lecron-Instrument, ca. 0,2 bis 0,3 mm). Werden obere Frontzähne ersetzt (frontale Schaltlücken), kommt man allerdings nicht umhin, das Band in den vorderen Gaumenbereich zu verlegen. In solchen Fällen hat sich das hufeisenförmig gestaltete Palatinalband bewährt (Abb. 32-8), das sich im Vergleich zu Rahmenkonstruktionen durch eine bessere Stabilität auszeichnet.

Weitere Formen großer Verbinder im Oberkiefer sind die skelettierte Platte (Abb. 32-9) und, bei frontalen Schaltlücken, die Lochplatte. Ähnlich dimensioniert wie der Sublingualbügel im Unterkiefer ist der sogenannte Palatinalbügel (Körber 1995). Dieser liegt unmittelbar vor der Ah-Linie. Als kontraindiziert ist die Kragenplatte anzusehen, weil sie das marginale Parodontium nach außen hin abschließt und zusätzlich mechanisch reizt, wodurch der Destruktion des Zahnhalteapparats der Restzähne Vorschub geleistet wird.

Der große Verbinder des Unterkiefers ist der Lingualbügel (Sublingualbügel). Sein Querschnitt sollte bei CoCrMo-Legierungen 3 x 2 mm, bei Goldlegierungen aufgrund ihres geringeren E-Moduls 4 x 3 mm betragen (Graber 1992). Das Profil sollte tropfen- oder halbbirnenförmig gestaltet sein. Der Lingualbügel kann je nach Lage bzw. Bewegungsamplitude des Mundbodens aufrecht, schräg oder horizontal angeordnet werden (Abb. 32-10a bis c). Als Mindestabstand vom Marginalsaum der Zähne werden 5 mm gefordert; nur bei horizontaler Gestaltung des Bügels können auch 3 mm ausreichend sein. Reicht der Platz nicht aus, so kann eine Verbreiterung der lingualen angewachsenen Gingiva mit Hilfe eines freien Schleimhauttransplantats notwendig sein. Bei Freiendprothesen ist ein Abstand zwischen Bügel und Schleimhaut von 0,2 bis maximal 0,7 mm notwendig, um eine Traumatisierung der Schleimhaut durch die bei Belastung der Prothesensättel auftretenden Bewegungen (Rotationen) des Bügels zu vermeiden. Wichtig ist, dass der Lingualbügel die Zungenfunktion nicht beeinträchtigt und vor allem der Bewegung des Mundbodens und des Zungenbändchens nicht im Wege liegt. Dies muss schon bei der Herstellung und Anprobe des Abformlöffels berücksichtigt werden. Darüber hinaus sind Funktionsbewegungen der Zunge (herausstrecken) bei der Abformung des Unterkiefers unbedingt notwendig.

Abb. 32-10 Lingualbügel im Profil. a hochgestellt; b schräggestellt; c horizontal.

32.4.3 Kleine Verbinder

Kleine Verbinder stellen den Übergang zwischen den Verankerungselementen und den großen Verbindern oder dem Sattel dar. Grundsätzlich lassen sich zwei Arten der kleinen Verbinder unterscheiden, nämlich sattelnahe (v. a. bei Schaltprothesen indiziert) und sattelferne (v. a. bei Freiendprothesen). Auch bei den kleinen Verbindern ist eine parodontalfreundliche Gestaltung von besonderer Wichtigkeit. Sie sollten geradlinig zum Prothesenkörper führen und im Bereich des marginalen Parodonts durchspülbar sein. Es sollten nur so viele kleine Verbinder verwendet werden wie unbedingt notwendig, da jeder unnötige Teil des Gerüsts eine zusätzliche Plaque-Retentionsstelle darstellt. Ein abgerundeter dreieckiger Querschnitt hat sich für die kleinen Verbinder als vorteilhaft erwiesen.

32.4.4 Verankerungselemente

Verankerungselemente dienen der lösbaren Verankerung des Prothesenkörpers an den Pfeilerzähnen. Sie besitzen fünf Funktionen:

Haltefunktion (Retentionsfunktion). Durch die Verankerungselemente muss die Prothese gegen einwirkende Kräfte in ihrer Lage gesichert werden. Diese Kräfte können untergliedert werden in vertikal gerichtete Zugkräfte, vertikale Druckkräfte (Kaudruck) und horizontal gerichtete Kräfte (Schubkräfte; sagittale, transversale, schräge Bewegung der Prothese auf der Gewebsunterlage). Da extrudierende Kräfte bis zu einem Wert von etwa 10 N bei gesunden Zahnhalteapparaten keine Schädigung des Parodonts bewirken, sollten Verankerungselemente einen Retentionsspielraum zwischen 5 und 10 N aufweisen.

Abstützungs- und Kraftverteilungsfunktion. Die Abstützung des Okklusionsfelds der Ersatzzähne muss so weit wie möglich auf den Pfeilerzähnen erfolgen. Kaukräfte sollten vom Prothesensattel möglichst axial auf das Parodont der Pfeilerzähne übertragen werden.

Verblockungsfunktion. Die Teilprothese sollte mit dem Restgebiss möglichst starr verbunden sein, ohne auf die Zähne Kräfte auszuüben (passiver Sitz). Als sekundäre Verblockung wird die Verbindung mehrerer Zähne mit Hilfe von Retentionselementen bezeichnet. Die sekundäre Verblockung kommt erst durch das Einsetzen einer Teilprothese zustande, da dann die Klammern (z. B. Bonwill-Klammer) oder Doppelkronen die Pfeilerzähne verbinden.

Führungsfunktion. Durch die Verankerungselemente sollte eine definierte Bahn vorgegeben werden, die der Prothesenkörper beim Ein- und Ausgliedern beschreibt.

Kippmeiderfunktion. Durch eine möglichst körperliche Umfassung der Pfeilerzähne durch die Verankerungselemente soll gewährleistet werden, dass freiendende Sattelteile nicht abkippen.

Generell lassen sich direkte von indirekten Verankerungselementen unterscheiden. Die typischen direkten Verankerungselemente stellen die gegossenen Klammern von Modellgussprothesen dar. Indirekte Verankerungselemente kommen bei kombiniert festsitzend-abnehmbarem Zahnersatz vor: Ein Teil der Verankerung ist fest mit dem Pfeilerzahn verbunden, ein anderer Teil ist in die abnehmbare Teilprothese integriert. Beispiele sind über Doppelkronen (Konusse, Teleskope) und über konfektionierte Präzisionsgeschiebe verankerte Prothesen.

32.5 Konstruktions- und Gestaltungsprinzipien für Teilprothesen

32.5.1 Statische Grundlagen

(Brunner und Kundert 1988, Graber 1992)

Verbindet man in einem Kieferabschnitt die okklusalen Auflagen einer Modellgussprothese miteinander, so erhält man eine gedachte Linie, die Stützlinie (Abb. 32-11). Kommen in einem Kiefer mindestens drei Stützlinien vor (d. h. sind drei okklusale Abstützungen vorhanden), dann begrenzen diese eine Fläche, die als Abstützungspolygon oder dentales Stützfeld bezeichnet wird (Abb. 32-12).

Belastungen, die innerhalb eines Stützfelds auftreten, bewirken bei korrektem Sitz der Prothese keine Lageveränderung des Zahnersatzes. Außerhalb dieses Polygons einwirkende Kräfte können demgegenüber entweder zu einer körperlichen Verschiebung (Translation) oder zu einer Drehung (Rotation) der Prothese um eine Achse (Kippung) führen. Die bei einer Rotation entstehende Drehachse ist immer mit einer der Stützlinien identisch. Daraus folgt, dass Stützlinien als äußere Begrenzung eines Abstützungspolygons potentielle Rotationsachsen darstellen. Damit abhebelnde Kräfte nicht schon beim Kauen auftreten, sollte in einem Kieferabschnitt die gemittelte Verbindungslinie der okklusalen Kontakte (die sog. Belastungslinie) möglichst innerhalb des Stützfelds oder an dessen Grenze (d. h. auf der Stützlinie) liegen. Abhängig vom Zahnbestand ist es jedoch oftmals nicht zu vermeiden, dass sich bestimmte okklusale Belastungsabschnitte der Modellgussprothese außerhalb des Abstützungspolygons befinden. Dies ist bei frontalen Schaltprothesen (Schließungsprothesen) sowie bei uni- und bilateralen Freiendprothesen der Fall (vgl. Kap. 32.2.1).

Abb. 32-11 Als Stützlinie wird die Verbindung zweier okklusaler Auflagen einer Modellgussprothese bezeichnet.

Abb. 32-12 Parodontales Stützfeld oder Abstützungspolygon.

32.5.1.1 Hebel- und Widerstandsarm, Kippmeider

Bei Belastung der jenseits des Stützfelds befindlichen Ersatzzähne (Abbeißen, Kauen) entsteht zwischen der als Rotationsachse wirkenden Stützlinie und dem Kraftangriffspunkt ein Hebelarm (Kraftarm). Dieser verursacht eine Lageveränderung (Rotation) der Prothese, sofern nicht ein möglichst großer Widerstandsarm (Lastarm) vorhanden ist, der dem Hebelarm entgegenwirkt. Ein Widerstandsarm ist definiert als der Abstand zwischen der als potentielle Rotationsachse wirkenden Stützlinie und den Retentionselementen, die am weitesten von dieser Achse entfernt liegen. Letztere befinden sich bei Freiendprothesen mesial, bei frontalen Schaltprothesen distal. Bei Druck auf die Prothesensättel des Hebelarms wirken dabei die retentiven Klammerarme des Widerstandsarms der Rotationsbewegung entgegen, sie agieren als Kippmeider. Bei abziehenden Kräften am Hebelarm wirken die Auflagen der Klammern, die bezogen auf die Rotationsachse auf der Seite des Widerstandsarms liegen, als Kippmeider und verhindern ein Abkippen des Prothesensattels von seiner Unterlage.

32.5.1.2 Verkürzung des Hebelarmes

Bei frontalen Schaltlücken sind praktisch keine Möglichkeiten vorhanden, die Länge des Hebelarms zu beeinflussen, da die Stellung der Frontzähne durch die Funktion und Ästhetik vorgegeben ist (Abb. 32-13). Im Falle von bilateral verkürzten Zahnreihen hingegen lässt sich der Hebelarm in einem bestimmten Ausmaß kürzer gestalten, beispielsweise dadurch, dass die Zähne nur bis zum ersten Molaren ersetzt werden (Abb. 32-14). Zusätzlich wird die Statik dadurch verbessert, dass neben der Gestaltung eines stabilen großen Verbinders und der Wahl retentiver Klammern die Prothesensättel so weit wie möglich extendiert werden (Schneeschuhprinzip) und am endständigen Pfeilerzahn eine sattelferne Auflage angelegt wird.

Abb. 32-13 Hebelarm (H) und Widerstandsarm (W) bei frontaler Schaltlücke. Bei vorhandenem Seitenzahnbestand wird ein langer Widerstandsarm erzielt, während der Hebelarm nur gering ausgeprägt ist. Grau: Ersatzzähne.

Abb. 35-14 Hebel- und Widerstandsarm bei bilateralem Freiende. Je stärker das Freiende ausgeprägt ist, d. h. je mehr Zähne im posterioren Bereich verloren gegangen sind, umso länger wird der Hebelarm und umso kürzer der Widerstandsarm. Grau: Ersatzzähne.

32.5.2 Ästhetische Grundlagen für Teilprothesen

32.5.2.1 Angleichung der Prothesenzähne und individuellen Verblendung bei kombiniertem Zahnersatz

Die in eine Teilprothese zu integrierenden Prothesenzähne müssen hinsichtlich Form und Farbe dem Restgebiss angeglichen werden. Dies setzt ein individuelles Nachkonturieren der Fabrikzähne voraus. Je nach Art des Materials müssen Kunststoff oder Keramik nach dem Beschleifen wieder aufpoliert bzw. nochmals gebrannt werden. Die farbliche Angleichung von Prothesenzähnen an das Restgebiss oder an eine bereits vorhandene Verblendung stellt aufgrund der unterschiedlichen Materialien und der limitierten Individualisierungsmöglichkeiten ein besonderes Problem dar. Prothesenzähne aus Keramik können nur oberflächlich bemalt und umgebrannt werden, was nur eingeschränkte Veränderungen zulässt. Bei Prothesenzähnen aus Kunststoff besteht die Möglichkeit, diese zu reduzieren und mit z. B. lichthärtendem Kompositkunststoff individuell zu ergänzen. Dies setzt den Einsatz von entsprechenden Verbundsystemen (z. B. Dentacolor Connector, Kulzer, D-Hanau) zwischen PMMA-Zähnen und Kompositverblendung voraus.

Das Einfügen von Verblendungen in die Zahnreihe führt in den meisten Fällen, so z. B. bei einer Außenkonuskrone, zu einer Überkonturierung. Nur bei einer ausreichenden Zahnreduktion sowie einer grazilen Gerüstgestaltung können solche Verblendungen in Form und Farbe dem Restgebiss bzw. den Prothesenzähnen optimal angepasst werden.

32.5.2.2 Die Position von Halteklammern im sichtbaren Bereich

Die Klammer als Halteelement stellt aufgrund ihrer material- und formbedingten Größe im Frontzahnbereich ein ästhetisches Problem dar. In Fällen, in denen sich eine Klammer nicht vermeiden lässt, muss in der Planungsphase eine verkürzte Gestaltung des sichtbaren Klammerarms in Erwägung gezogen werden. Konzepte wie z. B. das Rotationsgerüst (Böning 2019, Jacobsen und Krol 1982) erlauben in bestimmten Situationen den vollständigen Verzicht auf Klammern im Frontzahnbereich bzw. deren Reduzierung oder Verlegung in die Interdentalbereiche der Haltezähne (Abb. 32-15 und 32-16). Der Halt der Teilprothese wird im Frontzahnbereich durch die unter sich gehenden Approximalflächen (ohne Klammern) und im Seitenzahnbereich mit Hilfe von Klammern erreicht. Das gleiche Prinzip lässt sich auch für Schaltlücken im Seitenzahnbereich anwenden; auf diese Weise kann auf Klammern im Prämolarenbereich verzichtet werden.

Abb. 32-15 Das Prinzip der Rotationsprothese. Startposition beim Eingliedern.

Abb. 32-16 Rotationsprothese eingegliedert.

Als Grundregel gilt: Klammern sollen so unauffällig wie möglich positioniert werden. Dies ist bereits in der ersten Planungsphase am Situationsmodell zu berücksichtigen. Hat man bei den relativ elastischen handgebogenen Klammern kaum Möglichkeiten einer Modifikation hinsichtlich ihres Verlaufs oder ihrer Form, so bieten sich bei Gussklammern häufig günstigere Alternativen an. Es ist aus ästhetischen Gründen sinnvoll, bukkale Klammerarme im sichtbaren Bereich immer von distal zu führen, da somit der weit koronal gelegene Klammeroberarm im der Sichtbarkeit abgewandten Approximalraum positioniert wird. Bei Umklammerungen von Oberkiefer-Frontzähnen mit gegossenen E-Klammern kann der Retentionsarm palatinal gelegt werden, während labial lediglich ein Anschlag platziert wird (Brunner 1970).

Eine ästhetische Alternative zu konventionell geführten labialen Federarmen stellt die Stichklammer dar. Bei dieser Variante verläuft der elastische Arm direkt aus der inzisalen Auflage in den unter sich gehenden Bereich einer distalen approximalen Fläche. Wichtig ist allerdings, darauf zu achten, dass bei diesen Modifikationen auf keinen Fall funktionelle und parodontalhygienische Aspekte außer Acht gelassen werden dürfen. Aus diesem Grund sind allen zugunsten der Ästhetik ausgeführten Veränderungen relativ schnell Grenzen gesetzt (Fischer et al. 1980). Mit Hilfe eines wasserfesten schwarzen Filzstiftes lässt sich ein geplanter Klammerverlauf an den Zähnen im Munde einzeichnen und mit dem Patienten besprechen. Werden die geplanten Gussklammern vom Patienten nicht akzeptiert, bieten Adhäsivattachments eine alternative nicht sichtbare Verankerungsmöglichkeit, sofern die Pfeilerzähne karies- und füllungsfrei sind und eine ausreichende Klebefläche im gesunden Schmelz bieten (siehe Kap. 35.6).

Abb. 32-17 Dieses Modellgussgerüst wird für ein Pontic des ersten Prothesenzahnes gestaltet.

Abb. 32-18 Die Ansicht zeigt den Übergang vom Restgebiss zum Pontic und den Sattelanteil der Prothese (Modellgussgerüst).

Eine gute Möglichkeit, Ästhetik und Hygienefähigkeit einer Modellgussprothese zu verbessern, besteht in der Gestaltung eines Pontics (Zwischengliedauflage) zum Ersatz des ersten Zahnes nach der Klammer (Abb. 32-17 und 32-18).

In einem Konsensuspapier (Öwall et al. 2002) wird auf die unbefriedigenden Langzeitergebnisse von Modellgussprothesen hingewiesen. Es wurde übereinstimmend festgestellt, dass eine gute Hygienefähigkeit und regelmäßige Nachsorge größeren Einfluss auf den Langzeiterfolg nehmen als das Gerüstdesign und die Gestaltung der Halteelemente.

32.5.2.3 Die Teilprothese unter Berücksichtigung der Prothesenzahnlänge und des Gingivaverlaufs

Bei der ästhetischen Gestaltung von Teilprothesen müssen vor allem die Prothesenzahnlänge und der Gingivaverlauf berücksichtigt werden. Zu beachten ist, dass die Kontur des tegumentalen Saumes des Restgebisses einerseits und die Kieferkammhöhe im Bereich der zu ersetzenden Zähne andererseits wegen des eingetretenen Zahnverlusts und der damit einhergehenden Alveolarkammatrophie unterschiedlich verlaufen. Diese Unterschiede müssen durch den Zahnersatz (Ersatzzähne und rosafarbener Kunststoff) ausgeglichen werden (Abb. 32-19 und 32-20). Die Zahnlänge der zu ersetzenden Zähne soll aus ästhetischen Gründen die gleiche Länge wie die des Restgebisses aufweisen. Dieser Grundsatz gilt für den Front- und Seitenzahnbereich gleichermaßen. Im Seitenzahnbereich wird dieses Ziel aufgrund der notwendigen basalen Gerüstretention jedoch häufig erschwert. Liegt eine geringe Kieferkammatrophie vor und sind die klinischen Zahnkronen des Restgebisses kürzer, als dies normalerweise der Fall ist, so gestaltet sich die Unterbringung eines Prothesenzahns in die zu schließende Zahnlücke schwierig. Generell muss in Situationen, in denen das vertikale Höhenangebot nicht ausreicht, eine Prothesenzahngestaltung wie bei einem aufliegenden Brückenzwischenglied (Pontic) in Erwägung gezogen werden. Durch eine derartige Gestaltung kann darüber hinaus im sattelnahen Bereich die Hygienefähigkeit des Restgebisses erleichtert werden. Da bei dieser Technik kein rosafarbenes Basismaterial als Sattel verwendet wird, ist unter ästhetischen Gesichtspunkten eine solche Lösung dem Brückenglied des festsitzenden Zahnersatzes als ebenbürtig anzusehen.

Abb. 32-19 Die Ersatzzähne der Teilprothese sind kürzer als das Restgebiss. Ungünstiger Klammerarmverlauf an den Zähnen 13 und 23.

Abb. 32-20 Die Ersatzzähne der Teilprothese weisen einen harmonischen Verlauf der Zahnlänge mit dem Restgebiss auf. Als Klammern wurden Stichklammern gewählt.

Die obigen genannten Ausführungen zeigen, dass bei der prothetischen Planung einer Teilprothese eine Abschätzung des für die Prothesenzähne vorhandenen vertikalen Platzangebotes erfolgen muss. Dabei sind folgende Größen- bzw. Längenverhältnisse am Restgebiss zu überprüfen:

die Länge der klinischen Zahnkronen des Restgebisses (Die Kronen der Prothesenzähne müssen die gleiche Länge wie die klinischen Kronen des Restgebisses aufweisen.)

das Größenverhältnis zwischen anatomischer Zahnkrone und Zahnhals

die Kontur und Farbe des Zahnhalses

Für die Planung der zu ersetzenden Zähne und die darauf abgestimmte Gerüstgestaltung der Teilprothese sind folgende Überlegungen bedeutsam:

Wenn am Restgebiss lange klinische Zahnkronen vorhanden sind, sollten diese an den Prothesenzähnen reproduziert werden.

Inwieweit würde eine Kunststoffbasis die klinische Zahnkrone an der Prothese verkürzen?

Wie groß ist das Platzangebot für eine Gerüstretention?

Liegt der Übergang von Sattelbasis zu Kieferkamm im sichtbaren Bereich?

Kann der zu ersetzende Zahn vorgefertigt verwendet werden oder muss ein Gerüst (Retention) individuell verblendet werden?

All diese Aspekte sind in der Planungsphase mit Hilfe der Situationsmodelle und einer diagnostischen Zahnaufstellung in Wachs zu klären. Die Gerüstgestaltung der Teilprothese erfolgt entsprechend der Stellung und Größe der zu ersetzenden Zähne und nicht umgekehrt. Nur durch diese Vorgehensweise lässt sich das Gerüst der Zahnsituation individuell anpassen und ästhetisch und hygienisch optimal gestalten.

Literatur

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Wenz H.J., Hellwig E.: Zahnärztliche Propädeutik. 14. Aufl. Deutscher Ärzteverlag, Köln 2018.

33 Einführung in die Modellgussprothetik

33.1 Einleitung

Als Modellgussprothese werden Teilprothesen bezeichnet, die im Modellgussverfahren (auf einem feuerfesten Modell) hergestellt werden. Beim Modell- oder Einstückguss werden Basisanteile und Retentionselemente (Klammern) zusammenhängend gegossen. Das Modellgussverfahren findet auch Anwendung für die Herstellung der Basisanteile von mittels Geschieben oder Doppelkronen verankerten Teilprothesen. Inzwischen kann aber auch vollständig auf das Gussverfahren verzichtet werden; die Gerüste für Teilprothesen können digital konstruiert und mittels CAD/CAM-Verfahren hergestellt werden (siehe Kap. 34). Trotz anderer Herstellung werden auch solche Prothesen weiterhin als Modellgussprothesen oder Einstückgussprothesen bezeichnet.

Modellgussprothesen können als Therapiemittel verwendet werden, wenn Schaltlücken oder Freiendsituationen oder Kombinationen dieser Lücken mit Teilprothesen versorgt werden. In der Regel werden sie als dental oder dentaltegumental abgestützte partielle Prothese konstruiert. Daher sollten sie möglichst starr mit dem Restgebiss verbunden sein. Bei ein- oder beidseitiger Krafteinwirkung (z. B. im Zuge des Kauvorgangs) darf sie nicht abhebeln. Gleichzeitig sollen die Pfeilerzähne möglichst in ihrer Längsachse, also so gering wie möglich extraaxial belastet werden. Aufgrund der unvollständigen Pfeilerzahnumfassung sind diese Forderungen insbesondere bei ein- oder beidseitig freiendenden Modellgussprothesen häufig schwer zu erfüllen. Um die Konstruktionsziele aber so weit wie möglich umzusetzen, kommt einer genauen Planung, die die statischen Prinzipien berücksichtigt, eine entscheidende Rolle zu (siehe Kap. 32, Konstruktionshinweise).

Als Retentionselemente kommen bei der klammerverankerten Teilprothese Gussklammern zum Einsatz.

33.2 Bestandteile einer Gussklammer

(Graber 1992)

Gussklammern bestehen aus fünf Anteilen, die sich am besten an der „klassischen“ Klammer, der E-Klammer, zeigen lassen (Abb. 33-1):

Retentionsarm (Federarm, elastischer Klammerarm)

Führungsarm (Stabilisierungsarm, starrer Klammerarm)

Klammerschulter

Klammerauflage

kleiner Verbinder (Klammerstiel)

Der Retentionsarm liegt in der Endposition mit seinem elastischen Ende in den unter sich gehenden Bezirken des Zahns und wirkt auf diese Weise auftretenden Zugkräften entgegen. Die den Zahn in Bezug der Einschubrichtung (gemeinsame Einschubrichtung aller Pfeilerzähne der Modellgussprothese) in eine Supra- und eine Infrawölbung (unter sich gehender Bezirk) teilende Linie wird auch prothetischer Äquator (Klammerführungslinie) genannt (vgl. Kap. 34). Die bukkale und linguale Fläche eines Klammerzahns wird anhand der beiden Äquatorlinien in vier Quadranten eingeteilt (Abb. 33-2). Der Retentionsarm einer Gussklammer verläuft vom I. direkt in den IV. Quadranten (Abb. 33-3). Der prothetische Äquator teilt die Klammer in einen Ober- und einen Unterarm. Darin unterscheidet sich der Klammerverlauf von dem einer handgebogenen Drahtklammer, die typischerweise durch den III. und IV. Quadranten verläuft (Abb. 33-4).

Abb. 33-1 Bestandteile einer Gussklammer

Abb. 33-2 Einteilung eines Klammerzahns in vier Quadranten.

Abb. 33-3 Verlauf des Retentionsarms einer E-Klammer.

Wenn ausreichende Unterschnitte am Pfeilerzahn fehlen, müssen für den Retentionsarm ausreichende Retentionen geschaffen werden. Dazu eignen sich in Säureätztechnik befestigte konvex geformte Kompositantragungen.

Dem Retentionsarm gegenüber liegt der Führungsarm, der sich in seiner ganzen Länge immer oberhalb des prothetischen Äquators befindet. Er bildet gegenüber dem Retentionsarm ein Widerlager, wenn dieser beim Ein- und Ausgliedern der Prothese den Äquator passiert und dabei auf den Klammerzahn eine extraaxiale Kraft ausübt (reziproke Wirkung). Da der (starre) Führungsarm auch in der Endstellung der Klammer dem Zahn anliegen muss (Abb. 33-5), müssen koronal dieser Position eventuell vorhandene Konvexitäten des Zahnschmelzes mit einem feinen Diamanten beseitigt werden.

Retentions- und Führungsarm werden durch die Klammerschulter verbunden, die in die Klammerauflage übergeht. Schulter und Auflage wirken zusammen als funktionelle Einheit, indem sie (nach entsprechendem Einschleifen des Klammerbetts) in diesem Bereich für die parodontale Abstützung der Modellgussprothese sorgen. Zum Zwecke einer idealen (axialen) Belastung des Zahns sollte die Klammerauflage in einem rechten oder leicht spitzen Winkel zur Zahnachse präpariert werden (Abb. 33-6). Sie soll allseits gerundet (löffelförmig) sein.

Abb. 33-4 Verlauf des Ober- und Unterarms einer handgebogenen Drahtklammer.

Abb. 33-5 Lage der Führungs- und Retentionsarme einer Gussklammer beim Ein- und Ausgliedern einer Einstückgussprothese.

Abb. 33-6 Präparation der Klammerauflage in einem leicht spitzen Winkel zur Zahnachse.

Retentionsarm, Klammerschulter und Führungsarm sollen den Zahn weit umfassen, um eine möglichst starre Verbindung zwischen Modellgussprothese und Zähnen zu erreichen und horizontal angreifende Schubkräfte weiterleiten zu können. Der kleine Verbinder, der bei Modellgussprothesen auch als Klammerstiel bezeichnet wird, verbindet die Klammer mit dem Prothesengerüst. Bei seiner Konstruktion ist auf eine parodontal offene Gestaltung zu achten. Es sollte ein solcher Abstand von Zahn und Gingiva eingehalten werden, dass bei eingesetzter Prothese die Reinigung mit einem Interdentalbürstchen möglich ist.

33.3 Aufgaben, Vor- und Nachteile von Gussklammern

Gussklammern haben in erster Linie eine Retentions- und Abstützungsfunktion. Dabei müssen sie aber so gestaltet sein, dass sie der Ausbreitung von Karies und Parodontalerkrankungen so wenig wie möglich Vorschub leisten. Im Vergleich zu handgebogenen Drahtklammern sind gegossene Klammern durch eine höhere Passgenauigkeit und Stabilität gekennzeichnet. Durch Vermessung lässt sich die beim Ein- und Ausgliedern der Modellgussprothese auftretende Kraft relativ genau bestimmten. Weitere Vorteile der Gussklammerverankerung sind das non-invasive Vorgehen aufgrund der nur in geringem Ausmaß notwendigen Pfeilerzahnpräparation, der geringere Aufwand bei der Herstellung und die verglichen mit kombiniertem Ersatz (Geschiebe, Doppelkronen) geringeren Kosten.

Nachteilig bei den Gussklammern im Vergleich zu Verankerungselementen wie Doppelkronen oder konfektionierten Geschieben ist die nur bedingt körperlich-starre Fassung des Zahnes. Wegen des flächenhaften Anliegens der Klammern und konstruktionsbedingter erschwerter Möglichkeit zur Mundhygiene ist immer eine latente Gefahr zur Entstehung von Karies und parodontalen Erkrankungen vorhanden. Als Nachteil ist auch anzusehen, dass sich im Laufe der Zeit durch wiederholtes Ein- und Ausgliedern ein Retentionsverlust der Prothese ergeben kann. Ferner kann es aufgrund einer Überlastung der Legierung zu Klammerfrakturen kommen.

Bei klammerverankerten Prothesen lässt es sich häufig nicht vermeiden, dass Anteile der Klammern beim Sprechen und Lachen sichtbar werden. Dieser die Ästhetik beeinträchtigende Faktor wird von Patienten bzw. deren Umfeld häufig negativ beurteilt.

33.4 Empfohlene Gussklammerformen

Aufgrund der im vorhergehenden Abschnitt dargelegten Nachteile von gegossenen Klammern sollten nur Klammerformen verwendet werden, die einerseits eine genügende Retention bieten und zum anderen eine Plaqueanlagerung nicht unnötig fördern.

Für jede Klammer ist ein Klammerbett einzuschleifen. Die früher benutzten fünf klassischen Ney-Klammern besitzen in ihrer Gesamtheit heute nur noch historische Bedeutung. Von ihnen kommen lediglich noch die Doppelarmklammer mit Auflage (Ney-Klammer 1) (Abb. 33-7) und, in leicht veränderter Form, die Ringklammer (Ney-Klammer 5) (Abb. 33-8) zur Anwendung.

Im Seitenzahnbereich sind die typischen Klammern die E-Klammer (Doppelarmklammer mit Auflage, Akers-Klammer) (Abb. 33-7) und die Bonwill-Klammer (Doppelklammer) (Abb. 33-10a), die aus zwei im Bereich der Klammerschultern verbundenen E-Klammern besteht.

E-Klammern können grundsätzlich so gestaltet werden, dass der Retentionsarm sattelwärts offen (Verlauf des Retentionsarms von mesial nach distal, Indikation bei Freiendprothesen) (Abb. 33-9) oder sattelwärts geschlossen verläuft (Verlauf von distal nach mesial, Indikation bei Schaltprothesen) (Abb. 33-9). Häufig weisen E-Klammern eine zusätzliche Auflage auf, durch die eine weitere okklusale Abstützung erreicht wird. Mit Hilfe von Bonwill-Klammern lässt sich eine besonders gute Retention erzielen. Sie sind im vollbezahnten Seitenzahnbereich (frontale Unterbrechung) und bei unilateraler Verkürzung der Zahnbögen indiziert (Abb. 33-10a).

Von der parodontalhygienischen und ästhetischen Seite her ist zur Verankerung von Freiendsätteln anstelle einer Bonwill-Klammer eine Verbindung aus einer E-Klammer und einer G-Klammer als günstiger anzusehen (modifizierte Bonwill-Klammer) (Abb. 33-10b).

Bei Freiendsituationen stellen G-Klammern oder Back-Action-Klammern eine Alternative zur E-Klammer dar. Eine G-Klammer gelangt von distal über einen sattelnahen Verbinder an die Distalfläche des endständigen Pfeilerzahnes, wo sie ihre Klammerschulter hat. Von dort verläuft der starre Klammerarm oralwärts nach mesial; an diesem Führungsarm wird die mesial liegende Klammerauflage angebracht, die die sattelferne Abstützung gewährleistet. Der Retentionsarm verläuft von der Klammerschulter aus an der Vestibulärfläche, wobei die Klammerspitze dem Sattel abgewendet ist und in Richtung des mesialen Approximalraums zeigt (Abb. 33-11). Sie hat gegenüber der E-Klammer mit zwei Auflagen (distal und mesial) ästhetische Vorteile, da der bukkale Klammerverlauf weniger sichtbar ist, weist aber eine geringere Retentions- und Kippmeiderfunktion auf. Die Back-Action-Klammer unterscheidet sich von der G-Klammer durch den an der mesialen Auflage angebrachten sattelfernen kleinen Verbinder (Abb. 33-12).

Abb. 33-7 E-Klammer.

Abb. 33-8 Ringklammer.

Abb. 33-9 Verlaufsmöglichkeiten einer E-Klammer: a sattelwärts offen, b sattelwärts gechlossen.

Abb. 33-10 a Bonwill-Klammer. b Modifizierte Bonwill-Klammer: Verbindung einer E-Klammer mit einer G-Klammer, als Alternative zu einer klassischen Bonwill-Klammer (m = mesial, d = distal). Der linguale Klammerarm der distalen Klammer ist auch kleiner Verbinder der mesial gelegenen Klammer.

Abb. 33-11 G-Klammer.

Abb. 33-12 Back-Action-Klammer.

Abb. 33-13 E-Klammer im Frontzahnbereich. a von palatinal; b von frontal.

Ein weiterer Klammertyp im Seitenzahnbereich ist die bei einzelnstehenden, gekippten, endständigen Molaren (Schaltlücke) indizierte (offene) Ringklammer (Abb. 33-8). Der aus dem Sattel hervorgehende Klammerstiel endet in einer sattelnahen (mesialen) Auflage. Von dieser führt der starre Klammerarm zu einer sattelfernen (distalen) Auflage, von der der Retentionsarm abgeht, der mit seiner Klammerspitze wiederum sattelnah endet. Der Vorteil der Ringklammer liegt in einer körperlichen Fassung des Zahns. Ihr Retentionswert ist allerdings gering.

Im Frontzahnbereich ist die E-Klammer die Gussklammer der Wahl. Sie besitzt in der Regel eine mesiale und eine distale muldenförmige Inzisalauflage. Aus Gründen der Stabilität wird der Führungsarm häufig bis auf die Approximalfläche, die der (Haupt-) Auflage gegenüberliegt, geführt, wo sie ebenfalls aufliegt (Abb. 33-13). Diese zusätzliche Auflage wird auch als Anschlag oder Kralle bezeichnet. Will man aus ästhetischen Gründen auf die Kralle des Führungsarms verzichten, kann im Bereich des Tuberkulums oder des lingualen Kronenabhangs zusätzlich eine muldenförmige oder eine kerbenförmige bzw. balkonförmige Auflage eingeschliffen werden (Brunner und Kundert 1988) (Abb. 33-14).

Klammerformen wie Gabel- oder Greiferklammern (Abb. 33-15 und 33-16) oder die verschiedenen Typen der Roach-Klammern (Abb. 33-17) weisen gegenüber der E-Klammer entscheidende Nachteile auf (geringere Retention bzw. Stabilität; parodontal ungünstigerer Verlauf), so dass sie selten angewendet werden.

Abb. 33-14 Präparation von Auflagen für die Anlage von Gussklammern an Frontzähnen. a muldenförmige Auflagenpräparation; b kerben- oder balkonförmige Auflagepräparation.

Abb. 33-15 Gabelklammer.

Abb. 33-16 Greiferklammer. a von labial; b von lingual.

Abb. 33-17 Roach-Klammer.

33.5 Werkstoffkundliche Aspekte

Jens Fischer

Im Vergleich zu allen anderen metallischen Restaurationen, wie z. B. Füllungen oder festsitzende Brücken, ist eine Modellgussprothese in der Regel der Zahnersatz, der durch die große Kontaktfläche zur Schleimhaut und durch sein großes Volumen gekennzeichnet ist und darum für den Patienten als am meisten störend und irritierend empfunden wird. Es sind deshalb zwei wichtige Forderungen zu stellen: Der Modellguss muss

möglichst grazil gestaltet

möglichst biokompatibel sein

Für die dafür verwendeten Legierungen bedeutet das, dass sie einen außerordentlichen Widerstand gegen mechanische Belastungen und gegen Korrosion besitzen sollen. Diese Kombination von notwendigen Eigenschaften ist am besten bei den CoCr-Legierungen gegeben.

33.5.1 Elastizitätsmodul (Tab. 33-1)

Eisen-, Nickel- und Kobaltlegierungen haben einen Elastizitätsmodul in der Größenordnung von 200 GPa. Damit ist ihr Widerstand gegen elastische Verformung, also bei Zug-, Biege- oder Torsionsbelastungen, bei gleichen geometrischen Strukturen immer mindestens zweimal so groß wie der von Edelmetall-Legierungen oder auch von Titan, die alle Elastizitätsmodule in der Größenordnung von nur 100 GPa aufweisen.

33.5.2 Elastische Verformung

Zugbelastung. Bei jeder elastischen Verformung ist neben den Materialeigenschaften auch die geometrische Abmessung von Bedeutung. Die einfachste Verformung ist die Dehnung durch Zugbelastung. Hier ist unmittelbar einsichtig, dass der elastische Widerstand gegen diese Verformungsart einerseits durch den Elastizitätsmodul und zum anderen durch den Querschnitt des Werkstücks bestimmt wird. Je größer die Werte sind, umso geringer ist bei gleicher Belastung die Dehnung.

Biege- und Torsionsbelastung. Die bei Zahnersatz am häufigsten auftretende Verformung wird durch Biegebelastung hervorgerufen. Hierbei ist als Formfaktor das Flächenträgheitsmoment J des Werkstücks zu beachten. Für rechteckige Querschnitte (z. B. Platten) ist Jr = (b × h³)/12, wobei b die Breite und h die Höhe oder Dicke des Werkstücks in Biegerichtung bedeuten. Für runde Werkstücke (z. B. Klammern) ist das Flächenträgheitsmoment Jo = (π × d⁴)/64, wobei d der Durchmesser ist. Hierdurch wird beschrieben, dass der Widerstand gegen elastische Verformung durch Biegung (also die Biegesteifigkeit) mit der dritten Potenz der Dicke oder Stärke des Werkstücks in der Biegerichtung ansteigt. Platten, die sich in der Dicke um einen Faktor 2 unterscheiden, lassen sich nur mit der 8-fachen, Klammern mit rundem Querschnitt mit der 16-fachen Kraft in die gleiche Biegeauslenkung bringen. Geht also durch einen kleineren Elastizitätsmodul die Hälfte des Widerstandes verloren – z. B. bei Verwendung einer Goldlegierung oder Titan statt einer CoCr-Legierung –, so muss zur Erzielung des gleichen Biegewiderstands wie bei hohem Elastizitätsmodul eine Platte um ³√ 2 = 1,26-fach und eine Klammer um ⁴√ 2 = 1,19-fach dicker gestaltet werden.

33.5.3 Die 0,2-%-Dehngrenze (Tab. 33-1)

Die Grenze der elastischen Verformbarkeit wird bei Dentallegierungen grob durch die 0,2-%-Dehngrenze beschrieben. Die Mindestanforderung für Modellgusslegierungen liegt hier nach DIN EN ISO 22674 bei 550 MPa. Tatsächlich erreichen die meisten CoCr-Legierungen Werte bis zu 700 oder 800 MPa. Die Minimalanforderung für Edelmetall-Legierungen nach DIN EN ISO 22674 (Typ 4) liegt bei 450 MPa im ausgehärteten Zustand. Bei Titan liegt die 0,2-%-Dehngrenze bei etwa 500 MPa. Der hohe Widerstand gegen eine elastische Verformung (beschrieben durch den Elastizitätsmodul) wird also bei den CoCr-Legierungen günstig ergänzt durch eine hohe elastische Grenzbelastung (beschrieben durch die 0,2-%-Dehngrenze), bei deren Überschreitung die Verformung plastisch und damit bleibend wird. Um plastische Verformungen, wodurch die Passung und die Funktionalität einer Prothese vermindert oder sogar ganz zerstört werden, zu vermeiden, sollten alle Elemente so gestaltet und dimensioniert sein, dass bei funktionellen Belastungen ein ausreichender Sicherheitsabstand (Faktor 2) zur 0,2-%-Dehngrenze eingehalten wird. Dem Wunsch nach einer grazilen Gestaltung von Prothesen kann also mit CoCr-Legierungen am besten entsprochen werden.

Tab. 33-1 Maßgebliche Materialeigenschaften für Modellgusswerkstoffe

33.5.4 Korrosionsfestigkeit und Biokompatibilität

Die Korrosionsfestigkeit von CoCr-Legierungen beruht darauf, dass eine Passivschicht durch Chrom- und Molybdänoxide an der Oberfläche aufgebaut werden kann. Da das Gefüge von solchen Legierungen häufig grobkörnig, dendritisch, inhomogen und mehrphasig ist, kommt es darauf an, dass jede Legierungsphase noch ausreichend viel Chrom und Molybdän enthält. Korrosionsuntersuchungen und die Erfahrung zeigen, dass ein Chromgehalt von mindestens 25 % und ein Molybdängehalt von mindestens 4 % eine ausreichende Sicherheit bieten. Dies entspricht auch den Mindestanforderungen nach DIN EN ISO 22674. Gute CoCr-Legierungen können dadurch in ihrer Korrosionsfestigkeit vergleichbar mit Edelmetall-Legierungen werden.

Für die Bioverträglichkeit eines Zahnersatzes ist gute Korrosionsfestigkeit immer eine nützliche Forderung. Hier sollte das technisch Machbare so weit wie möglich ausgenutzt werden. Darüber hinaus ist natürlich die ionenspezifische Allergenität oder lokale Toxizität zu berücksichtigen. Es ist durchaus möglich, dass ein Patient Korrosionsraten von Kobalt oder Chrom besser toleriert als z. B. die korrosiv gelösten Ionen von Kupfer oder Indium aus einer Edelmetall-Legierung – oder umgekehrt. Die individuelle Empfindlichkeit eines Patienten, die beispielsweise in einem Allergiepass dokumentiert sein kann, muss hier immer Berücksichtigung finden.

33.5.5 Titan

Muss aus klinischen Gründen (z. B. Allergiepatienten) ein anderes Metall gewählt werden, so ist Titan nach einer guten CoCr-Legierung die beste Wahl. Hinsichtlich mechanischer Festigkeit und Korrosionsresistenz ist Titan den EdelmetallLegierungen ebenbürtig, hinsichtlich Biokompatibilität wegen der ausgezeichneten Verträglichkeit sogar noch überlegen. Die gegenüber CoCr-Legierungen geringere Festigkeit kann durch eine etwas stärkere Dimensionierung wie beschrieben ausgeglichen werden. Da Titan eine sehr geringe Dichte von nur 4,5 g/cm³ besitzt (Tab. 33-1), fällt diese etwas massivere Gestaltung nicht ins Gewicht. Im Gegenteil: Eine gleichwertige Modellgussprothese aus Titan wiegt etwa nur halb so viel wie die entsprechende Prothese aus einer Kobalt-Chrom-Molybdän-Legierung. Mit Edelmetall-Legierungen mit Dichten von mindestens 11,3 g/cm³ für Pd-Legierungen bis hin zu 18,5 g/cm³ für Hochgoldlegierungen könnte bei der notwendigen massiveren Gestaltung das zwei- bis dreifache Gewicht gegenüber einer gleichwertigen CoCr-Modellgussprothese auftreten. Die geringe Wärmeleitfähigkeit des Titans (Tab. 33-1), die noch weit unter der von CoCr-Legierungen liegt, ist ein weiterer Grund, diesem Metall den Vorzug gegenüber einer Edelmetall-Legierung zu geben. Gerade bei großflächigen Konstruktionen ist die Wärmedämpfung bei heißen und bei kalten Einflüssen für den Patienten angenehm.

Bei der Titanlegierung Ti6Al7Nb dagegen liegt die Dehngrenze noch höher als bei CoCr-Legierungen, so dass ein Retentionsverlust der Klammern weniger wahrscheinlich ist als bei CoCr-Legierungen. Der Elastizitätsmodul ist mit 115 GPa allerdings deutlich niedriger als bei CoCr-Legierungen, weshalb die Steifigkeit eines Gerüstes aus der Titanlegierung geringer ist als bei Verwendung einer CoCr-Legierung, was bei der Modellation der Gerüste berücksichtigt werden muss. Eine vergleichende klinische Studie mit CoCr- und Ti6Al7Nb-Gerüsten zeigte, dass die Titanlegierung Ti6Al7Nb als Gerüstmaterial einer Teilprothese von den Patienten wie den Behandlern als gleichwertig zur CoCr-Legierung angesehen wird. Objektiv wurden keine materialtechnischen Unterschiede beobachtet. Bei Patienten mit Allergien oder Materialunverträglichkeiten gegenüber einem oder mehreren Bestandteilen einer CoCr-Legierung kann die Titanlegierung bevorzugt eingesetzt werden (Katsoulis et al. 2008).

33.6 Langzeitresultate

Moldovan und Ko-Autoren haben im Jahr 2016 eine systematische Übersichtsarbeit zum Überleben von Teilprothesen vorgelegt. Bei klassischen Modellgussprothesen mit Klammerretention sind Verlustraten zwischen 33 und 50 % nach 5 Jahren zu erwarten (Moldovan et al. 2016). Eine weitere Studie zeigt eine Überlebensraten von 50 % nach 10 Jahren (Vermeulen 1996). In einer weiteren Studie wurden (eine relativ geringe Anzahl von Patienten) über 25 Jahre nachverfolgt. Auch in dieser Arbeit wurde von einer Überlebensrate von klammerverankerten Modellgussprothesen von 50 % nach dieser Beobachtungszeit berichtet (Bergman 1995). Dieselben Autoren berichteten in ihrer Arbeit zur 10-Jahres-Auswertung an 27 Patienten, die mit Modellguss-Teilprothesen versorgt worden waren, dass sich größere biologische und zum Teil auch technische Misserfolge vermeiden ließen, wenn eine sorgfältige prothetische Planung und Behandlung sowie regelmäßige jährliche Korrekturen, Reparaturen und Nachkontrollen (mit Remotivation, Reinstruktion und, falls erforderlich, Behandlung) durchgeführt wurden. Der durchschnittliche Tragezeitraum der Modellgussprothesen betrug in dieser Untersuchung 8 Jahre. Allerdings mussten in diesem Zeitraum fast 60 % der Zähne wegen Karies und erneuerungswürdiger Füllungen behandelt werden.

Für 309 Einstückgussprothesen bei 244 Patienten berichtete Wöstmann (1997) eine Überlebensrate von ca. 73 % nach 5 Jahren im überwachten Gebrauch. Diese Ergebnisse zeigen, dass selbst bei regelmäßiger Nachsorge in einem universitären Zentrum die Erfolgsraten nicht befriedigend sind. In einer weiteren randomisierten kontrollierten Studie zeigten Jepson et al. (2001), dass bei der Versorgung einer beidseitig verkürzten unteren Zahnreihe (Kennedy-Klasse I) Modellgussprothesen einflügeligen Freiendadhäsivbrücken hinsichtlich der Kariesindenz unterlegen sind: Zwei Jahre nach Eingliederung der jeweiligen Arbeit waren kariöse Läsionen in der Gruppe der Patienten mit Modellgussprothesen statistisch signifikant häufiger auftreten. Dass dies auch klinisch relevant war, zeigen die entsprechenden Zahlen: Karies war bei 7 von 27 Versorgungen mit Adhäsivbrücken festzustellen, gegenüber 14 von 23 Versorgungen mit klammerverankerten Teilprothesen.

Klinische Studien, in denen unterschiedliche Klammertypen evaluiert wurden, sind selten, und im klinischen Gebrauch wurde eine Überlegenheit bestimmter Klammertypen gegenüber anderen bisher nicht nachgewiesen. Kerschbaum und Mühlenbein (1987) fanden in einer Langzeitstudie über 8–9 Jahre bei einer Überlebensrate von 76 % (Gesamtzahl der Prothesen: n = 677) auch keine Unterschiede zwischen mit Gussklammern und mit Präzisionselementen verankertem Zahnersatz.

Literatur

Bergman B., Hugoson A., Olsson C.-O.: Caries, periodontal and prosthetic findings in patients with removable partial dentures: A ten-year longitudinal study. J Prosthet Dent 1982;48:506-514.

Bergman B., Hugoson A., Olsson C.O.: A 25 year longitudinal study of patients treated with removable partial dentures. J Oral Rehabil 1995;22:595-599.

Brunner Th., Kundert M.: Gerüstprothetik. 2. Aufl. Karger, Basel-München 1988.

Graber G.: Partielle Prothetik. Farbatlanten der Zahnmedizin, Band 3. Thieme, Stuttgart 1992.

Isidor F., Budtz- Jørgensen E.: Periodontal conditions following treatment with distally extending cantilever bridges or removable partial dentures in elderly patients. A 5-year-study. J Periodontol 1990;61:21-26.

Jepson N.J., Moynihan P.J., Watson G.W., Thomason J.M.: Caries incidence following restoration of shortened lower dental arches in a randomized controlled trial. Br Dent J 2001;191:140-144.

Katsoulis J., Fischer J., Huber S., Balmer S., Mericske-Stern R.: Titanlegierung vs. CoCr-Legierung in der Teilprothetik. Eine klinische Studie. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2008;118:1040-1046.

Kerschbaum Th., Mühlenbein F.: Longitudinale Analyse von herausnehmbarem Zahnersatz privatversicherter Patienten. Dtsch Zahnärztl Z 1987;42:352-357.

Moldovan O., Rudolph H., Luthardt R.G.: Clinical performance of removable dental prostheses in the moderately reduced dentition: a systematic literature review. Clin Oral Investig 2016;20:1435-1447.

Vermeulen A.H.B.M., Keltjens H.M.A.M., van’t Hoff M.A., Kayser A.F.: Ten-year evaluation of removable partial dentures: Survival rates based on retreatment, not wearing and replacement. J Prosthet Dent 1996;76:267-272.

Wöstmann B.: Tragedauer von klammerverankerten Einstückgußprothesen im überwachten Gebrauch. Dtsch Zahnärztl Z 1997;52:100-104.

34 Modellgussprothetik: Klinischer und labortechnischer Ablauf

34.1 Einleitung

Modellgussprothesen stellen im Vergleich zu anderen Formen des herausnehmbaren Zahnersatzes eine Alternative dar, bei der der Behandlungsaufwand in der Regel geringer ist. Daher ist diese Methode auch kostengünstig. Dies bedeutet allerdings nicht, dass es sich hierbei um eine Art Schnellversorgung handelt, bei der das in Kapitel 3 dargestellte Behandlungskonzept nicht gilt. Das praktische Vorgehen bei der Versorgung mit Modellgussprothesen folgt daher dem stufenweisen Vorgehen innerhalb des synoptischen Konzeptes und kann in drei Behandlungsabschnitte untergliedert werden, die einen gleich hohen Stellenwert besitzen:

adäquate Vorbehandlung des Restgebisses

Planung, Herstellung und Eingliederung der Modellgussprothese

Nachsorge

Nur wenn jedem dieser Abschnitte ausreichend Bedeutung zugemessen wird, wird es möglich sein, Schäden am Restgebiss möglichst gering zu halten und den partiellen Zahnersatz über einen langen Zeitraum hin funktionstüchtig zu erhalten.

Die prinzipielle Vorgehensweise unterscheidet sich nicht von der, die bei anderen Formen des Zahnersatzes gewählt wird; daher folgt auch hier auf Anamnese, Befundaufnahme, Situationsabformung, Modellanalyse, Diagnose und Planung die Hygienephase.

Von großer Bedeutung ist die Mundhygienemotivation des Patienten, weil durch Plaqueansammlung bedingte kariöse Läsionen und parodontale Entzündungen nicht selten vorkommende Gründe für einen Misserfolg in der Versorgung mit Modellgussprothesen darstellen.

34.2 Klinik: Vorbehandlung des Restgebisses

Nachdem der Patient die Hygienephase durchlaufen hat (oder parallel mit ihr), erfolgt, sofern notwendig, die präprothetische Vorbehandlung. Es ist wichtig, spätestens vor Beginn der prothetischen Phase den Patienten über die geplante Versorgung mit einer Modellgussprothese aufzuklären. Hierbei sollte, damit der Patient wirksam einwilligen kann, auch eine Aufklärung über mögliche Alternativen erfolgen.

34.2.1 Füllungstherapie

Aufgrund der guten Funktion der Schmelzätztechnik und der Dentinadhäsive ist es bei okklusalen und approximalen kariösen Läsionen bzw. Füllungen heute adäquat, eine adhäsiv befestigte Kompositfüllung (ohne Unterfüllung) defektorientiert zu legen und die Auflage darin zu präparieren. Wichtig ist allerdings, dass dabei kein Dentin freigelegt wird und eine minimale Kompositschicht am Kastenboden verbleibt. Werden Amalgamfüllungen auf prospektiven Klammerzähnen hergestellt, so ist darauf zu achten, dass im Bereich der späteren Lage der Klammerauflage die Unterfüllung flach gestaltet wird. Die Amalgamfüllung muss so weit ausgedehnt werden, dass sich nach der Präparation der Auflage zwischen der präparierten Mulde und der unversehrten Zahnoberfläche eine Amalgamschicht von mindestens 1,5 bis 2 mm Breite befindet.

Non-invasive Zahnumformungen durch in Adhäsivtechnik angetragenen Kompositkunststoff können dazu dienen, an Pfeilerzähnen, die keine ausreichenden Unterschnitte in Bezug auf die geplante Einschubrichtung der Prothese aufweisen, retentive Bereiche aufzubauen. Durch das Aufbringen von Komposit wird eine entsprechende Infrawölbung verstärkt oder hergestellt. Übliche Hybridkomposite sind für diese Zwecke ausreichend verschleißfest (Helal et al. 2014).

34.2.2 Präprothetische Mukogingivalchirurgie

Im Unterkiefer kann, zum Beispiel bei zu geringer oder fehlender angewachsener Gingiva, zwecks Verbesserung des Lagers für den Lingualbügel das Legen eines freien Schleimhauttransplantats sinnvoll sein (vgl. Kap. 14).

34.2.3 Ästhetische Überlegungen

Empfehlenswert ist es, dem Patienten die spätere Sichtbarkeit der Gussklammern an seinen Zähnen zu demonstrieren. Hierzu eignet sich gut ein wasserfester schwarzer Filzstift, mit dem die vorgesehenen Klammerverläufe auf den sichtbaren Zahnanteilen angezeichnet werden. Die markierten Stellen können später leicht mit einem in Alkohol getränkten Wattepellet entfernt werden. Der Patient wird durch das Einzeichnen in die Lage versetzt, sich die Sichtbarkeit der Klammern realistisch vorzustellen. Dadurch wird einer späteren Enttäuschung vorgebeugt.

Insbesondere in der ästhetischen Zone (Frontzähne, Prämolaren) ist es, sofern konstruktiv möglich, unbedingt empfehlenswert, Klammerschultern immer distal an den Pfeilerzähnen zu platzieren. Damit wird auch der Klammeroberarm von distal geführt. Da die Klammerschulter und der Klammeroberarm immer oberhalb des prothetischen Äquators liegen, kommen sie zwangsläufig in koronale bzw. inzisale Anteile der klinischen Kronen. Durch die Führung von distal können diese Klammeranteile in weniger sichtbare, zum Teil von Lippe und Wange bedeckte Bereiche, den distalen Approximalraum verlegt werden. Sind bei sattelferner Abstützung dennoch mesiale Auflagen notwendig, bieten sich G-Klammern oder Back-Action-Klammern an.

34.3 Klinik/Labor: Planung der Modellgussprothese

Ist die Vorbehandlung abgeschlossen, sind oft erneute Situationsabformungen und die Herstellung von Studienmodellen, welche schädelbezüglich einartikuliert werden, und eine erneute Modellanalyse notwendig. Die Modellanalyse erfolgt sowohl im Artikulator (inter-, intramaxillär) als auch im Parallelometer (Bestimmung der Unterschnitte vgl. Kap. 34.10) (Marinello und Flury 1984a). Unter Beachtung der in Kapitel 32 dargelegten Konstruktionsprinzipien folgt durch den Behandler (!) die Auswahl der Pfeilerzähne sowie die Bestimmung der okklusalen Klammerauflagen, der Klammerformen und der Ausdehnung des Prothesengerüstes. Bei der Modellanalyse wird der prothetische Äquator mit Bezug zur Einschubrichtung der geplanten Prothese eingezeichnet. Jetzt kann auch überprüft und entschieden werden, ob an Pfeilerzähnen zusätzliche Retentionen für Klammern mit Hilfe von Zahnumformungen durch Komposit geschaffen werden müssen. Vor der diagnostischen Präparation an den Studienmodellen empfiehlt sich eine Fixierung der gewählten Protheseneinschubrichtung, z. B. mit Hilfe eines Rosenbohrerschafts, der, eingespannt im Parallelometer, mit Autopolymerisat oder lichthärtendem Löffelkunststoff auf benachbarten Zähnen okklusal und leicht approximal befestigt wird (Marinello und Flury 1984b). Mit Hilfe von rotierenden Instrumenten führt der Behandler dann eine Probepräparation der Pfeilerzähne durch. Es hat sich bewährt, wenn der Zahnarzt zum Abschluss das geplante Gerüstdesign (mit einem Stift) auf den Situationsmodellen anzeichnet. Dadurch kann auch abgeschätzt werden, in welchem Maße ästhetische Einbußen aufgrund sichtbarer Klammeranteile auftreten. Anschließend werden im Labor individuelle Löffel hergestellt.

Abb. 34-1 Eingeschliffene Auflagen im Seitenzahnbereich.

34.4 Klinik: Präparation und Abformung

Der Zahnarzt führt am Patienten die Schleifmaßnahmen durch. Der am Kunststoff fixierte und die geplante Einschubrichtung anzeigende Rosenbohrerschaft wird hierzu intraoral eingesetzt. Mit seiner Hilfe können notwendige parallelisierende Schleifmaßnahmen, z. B. das Anlegen einer Führungsfläche für den Führungsarm (vgl. Abb. 33-5), gezielt auf den Pfeilerzahn übertragen werden. Hilfreich ist es, die Pfeilerzahnflächen zuvor mit wasserfester Farbe anzufärben, um das Ausmaß der angeschliffenen Schmelzoberfläche zu visualisieren (vgl. Kap. 30.5). Mit Hilfe eines Kugeldiamanten (Nr. 9a, 9b) werden die muldenförmig zu gestaltenden Okklusalauflagen an Molaren und Prämolaren präpariert (Abb. 34-1). Sie sollen in bukkolingualer und mesiodistaler Richtung ca. ein Drittel der Zahnbreite betragen (Richtwert: 2 bis 2,5 mm) und 1 bis 1,5 mm tief sein. Es soll möglichst nur im Schmelz oder innerhalb von Komposit- oder Amalgamfüllungen präpariert werden. Wird Dentin angeschliffen, sollte aus kariesprophylaktischen Gründen eine Fluoridierung erfolgen, die auch eventuell auftretende Empfindlichkeit verringern hilft. Das Legen einer Füllung ist in der Regel nicht notwendig. An Eck- und Schneidezähnen ist approximal eine muldenförmige Auflage und am Tuberkulum zusätzlich eine balkon- oder kerbenartige Auflage erwünscht. Hierfür eignet sich ein zylindrischer Finierdiamant (Walze) (Nr. 2b oder 3b). Schleifkorrekturen und das Einschleifen von Klammerschultern können vorteilhaft mit den zylindrischen Diamanten (Instrument-Nr. 2a und 2b bzw. 3a und 3b des Präparationssatzes Prothetik) ausgeführt werden. Bei jeglicher Präparationsmaßnahme sind scharfe Kanten zu vermeiden, da sie abformungs- und gusstechnisch zu Schwierigkeiten führen.

Nach Politur der präparierten Schmelzoberflächen erfolgt mit Hilfe eines individuellen Löffels die Abformung. Dazu eignen sich Silikone in der Doppelmischtechnik (z. B. Honigum light/putty, DMG, D-Hamburg; Affinis precious/tray, Coltène, CH-Altstätten) oder Polyethermassen als Monophasenabformung (z. B. Impregum, 3M, D-Seefeld), aber auch Alginat (in der Applikationsspritze appliziert). Zum Abschluss werden die präparierten Kavitäten fluoridiert und Zahnfarbe und -form ausgewählt.

34.5 Labor: Herstellung der Arbeitsmodelle und, sofern nötig, Herstellung von Registrierschablonen

Nach Herstellung der Arbeitsmodelle (Superhartgips) schließt sich bei Verlust der Abstützung im Seitenzahnbereich die Herstellung von Registrierschablonen (Kunststoffbasis und Wachswall) für ein zentrisches Wachsregistrat oder eine intraorale Stützstift-Registrierung an. (Registrierschablonen wurden früher auch als „Bissschablonen“ bezeichnet.)

34.6 Klinik: Kieferrelationsbestimmung

Mit Hilfe der Registrierschablone erfolgen die Kieferrelationsbestimmung in zentrischer Kondylenposition (zentrisches Wachsregistrat oder intraorale Stützstift-Registrierung) und die Gesichtsbogenübertragung.

34.7 Labor: Aufstellen der Prothesenzähne in Wachs

Nach der schädelbezüglichen Übertragung der Arbeitsmodelle in den Artikulator ist in vielen Fällen ein Aufstellen der Prothesenzähne in Wachs sinnvoll, um auf diese Weise sich eventuell ergebende Probleme bezüglich Okklusion, Ästhetik und Gerüstgestaltung zu erkennen (Marinello 1983). Als Basis für die Aufstellung kann oftmals die Kunststoffplatte der Registrierschablone verwendet werden.

Das Okklusionskonzept richtet sich nach dem Ausmaß der Rest- und Gegenbezahnung. Bei Schaltprothesen oder tegumental-parodontal gelagerten Modellgussprothesen ist bei vorhandenen Eckzähnen in der Regel eine Front- bzw. reine Eckzahnführung möglich, bei unbezahntem Gegenkiefer (Totalprothese) hingegen ist eine sequentielle Führung (Front-Eckzahn/reduzierte Gruppenführung; siehe Kap. 40 Totalprothetik) oder eine bilateral balancierte Okklusion das Okklusionskonzept der Wahl.

Abb. 34-2 Arbeitszeichnung.

34.8 Klinik: Anprobe der Wachsaufstellung

Diese Wachsaufstellung wird anschließend am Patienten einprobiert. Dabei werden gleichzeitig die Kieferrelationsbestimmung und die Zahnaufstellung bezüglich Okklusion, Statik und Ästhetik (Zahnstellung, Zahnform, Zahnfarbe) überprüft.

34.9 Klinik: Komplettierung der Arbeitsunterlagen für das Labor

Zu den bereits vorhandenen vermessenen, diagnostisch präparierten und mit einer Gerüstzeichnung versehenen Studienmodellen und den einartikulierten Arbeitsmodellen sollte der Zahntechniker mit dem Arbeitsauftrag eine vom Zahnarzt angefertigte Skizze der geplanten Gerüstkonstruktion (Arbeitszeichnung) erhalten (Abb. 34-2).

34.10 Labor: Vermessung, Design und Gerüstherstellung

Nun folgt die endgültige Vermessung des Arbeitsmodells. Beim Vermessen geht es darum, im Verband der zu umklammernden Zähne die vorteilhaftesten retentiven Zonen festzustellen. Dazu werden durch Kippung des in den Parallelometer eingespannten Modells zunächst mit einem im Parallelometer eingespannten Suchstab Ausmaß und Lage der untersichgehenden und damit retentiven Bereiche (sog. Infrawölbungen) der Klammerzähne festgestellt (Abb. 34-3). Hat man im Parallelometer eine für diesen Zweck optimale Modellpositionierung gefunden, wird für jeden Zahn der prothetische Äquator (Klammerführungslinie) mit einer Farbmine markiert (Abb. 34-4). Dieser gibt die nur für diese spezielle Modell-Positionierung gültige Trennungslinie zwischen der zervikal des prothetischen Äquators liegenden Infrawölbung (negative Region) und der okklusal befindlichen nicht untersichgehenden und daher nicht retentiven negativen Suprawölbung an. Auf diese Weise wird für die später an der Prothese direkt befestigten Klammern eine gemeinsame Einschubrichtung festgelegt.

Anschließend erfolgt die Bestimmung des Federwegs (Unterschnittstiefe, Eindringtiefe), den die Spitze des elastischen Endteils des Retentionsarms der Klammer beim Ein- und Ausgliedern der Modellgussprothese zurücklegt (maximale Auslenkung). Bei dem am weitesten verbreiteten Messsystem nach Ney (Lukadent, D-Schieberdingen) stehen dafür Messstäbe mit Messtellern verschiedenen Durchmessers zur Verfügung. Je nach Entfernung des Messstab-Schafts zum Rand des Messtellers (0,25 mm, 0,5 mm, 0,75 mm) unterscheidet man im Grundset drei verschiedene Messstäbe (Nr. 10, 20, 30) (Abb. 34-5).

Abb. 34-3 Aufsuchen von Infrawölbungen (unterhalb der gestrichelten Linie).

Abb. 34-4 Einzeichnen des prothetischen Äquators mit einer im Parallelometerstab befindlichen Farbmine.

In speziellen Tabellen lassen sich die für die verschiedenen Zähne und Klammerformen gewünschten Unterschnittstiefen ablesen. Der Messstab wird derart an den Zahn angelegt, dass der prothetische Äquator vom Schaft berührt wird und der Messteller in einem bestimmten Abstand vom Äquator (der sog. Eindringdistanz) im ausgewählten Bereich des Klammerendpunkts am Zahn Kontakt hat (Abb. 34-6). Auf diese Weise wird ein definierter Federweg erzielt. Der Verlauf der Retentionsarme wird vom festgelegten Klammerendpunkt zur Klammerauflage eingezeichnet. Bei einer nur geringen Konvexität des Zahnes und einer dementsprechend geringen Unterschnittstiefe müssen retentive Bezirke in Form von non-invasiven Zahnumformungen (Kompositantragungen mit Schmelzätztechnik befestigt) geschaffen werden. Nur bei starker Zerstörung eines Pfeilerzahnes ist dessen Überkronung zur Schaffung von retentiven Bereichen angezeigt.

Die Retentionskraft einer Gussklammer hängt aber nicht nur vom Ausmaß des Federwegs (je größer, desto mehr Retention), sondern auch von der Klammerarmlänge ab (sehr kurze und sehr lange [zunehmende Elastizität] weisen eine geringere Retention auf – größeren Messteller wählen), ferner vom Klammerarmquerschnitt (je dicker, desto mehr Retention) und von dem materialspezifischen Widerstand gegen elastische Deformation (E-Modul, Einheit N/mm²; je größer der E-Modul, desto höher der Widerstand und damit der Retentionswert). Aufgrund des vorgegebenen Klammerarmquerschnitts (fabrikmäßig vorgegebene Wachsprofile) und des bekannten E-Moduls der verwendeten Metall-Legierung (i. d. R. edelmetallfreie Legierung, CoCrMo) werden individuelle Variationen der Haltekraft über die Unterschnitttiefe und Klammerarmlänge vorgenommen. Im Ney-System ist jedoch die Länge des Retentionsarmes ein Faktor, der bei der Bestimmung der Haltekraft der Klammer nicht berücksichtigt wird. Dieser Mangel wurde beim Rapid-Flex-Klammersystem (Bios-System) (DeguDent, D-Hanau) dadurch behoben, dass für die Herstellung der Klammern ein vorgefertigtes Wachsprofil verwendet wird, welches auf seiner gesamten Länge ein konstantes Verhältnis von Höhe zu Breite (8:10) aufweist (Kump 1986, Hohmann und Hielscher 2012) (Abb. 34-7).

Abb. 34-5 Messstäbe im Messsystem nach Ney.

Abb. 34-6 Bestimmung der Eindringdistanz. a Theorie: 1 Eindringdistanz, 2 Eindringtiefe; b Praxis. Der Retentionsarm einer E-Klammer verläuft vom I. direkt in den IV. Quadranten.

Abb. 34-7 Wachsprofil des Bios-Systems.

Nach dem Vermessen des Meistermodells wird die vom Zahnarzt angefertigte Arbeitsskizze auf das Modell übertragen. Anschließend werden an den Zähnen alle untersichgehenden Stellen, an denen der Modellguss nicht retentiv wirken soll (z. B. in den Bereichen des kleinen Verbinders), mit Wachs ausgeblockt. Auf die zahnlosen Kieferkämme (Unterlegwachs 0,4 bis 0,6 mm) und entlang des geplanten Verlaufs des späteren Lingualbügels (Unterlegwachs 0,2 bis 0,7 mm) wird eine dünne Wachsschicht aufgetragen. Unter großen Verbindern im Oberkiefer (Palatinalbänder, Gaumenplatten) wird an den Rändern eine feine halbrunde Radierung (ca. 0,5 mm tief) auf dem Meistermodell vorgenommen. Diese Radierung wird später in Metall wiedergegeben und dient zur Verstärkung der Ränder und zum dichten Abschluss am Gaumen. Im Bereich der Sättel von Freiendprothesen werden kleine Sattelstopps im Unterlegwachs ausgespart. An diesen definierten Stellen liegt das Gerüst später dem Kieferkamm direkt auf, während der Hauptanteil des Gerüsts unterfütterbar und somit basal von Kunststoff bedeckt ist. Das veränderte Meistermodell wird mit Silikonen dubliert, um ein Duplikatmodell aus einer feuerfesten Einbettmasse herzustellen. Da CoCrMo-Legierungen erst bei ca. 1300 bis 1600 °C schmelzen, sich Gips aber bereits bei rund 1200 °C zersetzt, ist eine gipsfreie, cristobalitgebundene Einbettmasse zu verwenden. Auf diesem feuerfesten Arbeitsmodell wird mit Hilfe von fabrikmäßig vorgefertigten Wachsprofilen das Gerüst modelliert (Marinello und Flury 1984a, Spiekermann und Gründler 1983)

Um die Klammerposition des Wachsprofils am Zahn an die gleiche Position zu platzieren wie am vermessenen Meistermodell, ist die Einschubrichtung des Gipsmodells auf das Einbettmassenmodell zu übertragen. Dies geschieht mittels speziell dafür hergestellter Anschläge, die mit Hilfe des Parallelometers an das Meistermodell mit Wachs fixiert und später durch die Dubliermasse in das Einbettmassenmodell übertragen werden. Dieser geschaffene Anschlag im Einbettmassenmodell ermöglicht das Wiederausrichten des Einbettmassenmodells auf dem Modelltisch zum Zwecke der endgültigen Vermessung und Markierung der Klammerpositionen für die Wachsprofile am Duplikatmodell. Eine weitere Möglichkeit, die vermessene Klammerposition am Meistermodell auf das Einbettmassemodell zu übertragen, kann durch eine vor dem Dublieren angebrachte Markierung, z. B. mit Wachs in Form einer Stufe am Meistermodell, durchgeführt werden.

Die Stärke des großen Verbinders soll im Randbereich 0,3 bis 0,4 mm, an der Basismitte 0,7 bis 0,8 mm betragen. Ein anderer Gesichtspunkt für die Gerüstmodellation ist die Berücksichtigung des Gegenkiefers zum Einbettmassenmodell. Es gibt klinische Situationen, bei denen es wünschenswert ist, das Einbettmassenmodell im Artikulator einzustellen. Dies wird z. B. bei Metallkauflächen und Rückenschutzplatten nötig. Mit einem entsprechenden Mehraufwand erlauben einige Dubliersysteme (Neostar, Dentaurum, D-Bispringen), das Duplikatmodell einzuartikulieren und zum Einbetten mit der Wachsmodellation aus dem Artikulator zu entnehmen. Die fertige Wachsmodellation sollte vom Zahnarzt auf Übereinstimmung mit der Gerüstzeichnung und auf die Dimensionierung der Wachsteile kontrolliert werden.

Mit Hilfe des Meister- und des Einbettmassenmodells werden visuell folgende Punkte kontrolliert:

Einschubrichtung

Lage aller Teile

Bei der Modellation des Wachses wird überprüft:

Klammerstärke

Stärke des kleinen Verbinders

Oberfläche des großen Verbinders (im Oberkiefer genarbt)

Stärke der Retentionen für die Prothesenzähne (Netzretentionen mit ausreichend stabiler Verbindung zum großen Verbinder)

Unterfütterbarkeit der Sättel (0,4 bis 0,6 mm durch Unterlegewachs auf dem Meistermodell)

Übergang Metallgerüst-Kunststoffsättel (muss überall klar definiert sein; Kontrolle auch am Unterlegewachs auf dem Meistermodell)

okklusale Auflagen

Okklusion bei Kauflächengestaltung in Modellguss

Stopps für das Gerüst bei der Freiendsituation im Unterkiefer

Okklusion unter Berücksichtigung der Auflagen

Frontzahnführung ohne Gerüstkontakte

Die letzten beiden Punkte können meistens nicht genau überprüft werden, da das Einbettmassenmodell in der Regel nicht montiert ist.

Nach Abschluss der Kontrollen wird die Wachsmodellation mit den Gusskanälen versehen und in ein ringloses Muffelsystem eingebettet. Dieses Vorgehen einer Wachsmodellation auf dem Einbettmassemodell wird auch als „Kerneinbettung“ bezeichnet. Wie beim Goldguss erfolgen nun das Ausbrennen, das Vorwärmen der Muffel und schließlich der Metallguss. Nachdem das in der Muffel befindliche Gerüst auf Zimmertemperatur abgekühlt ist und ausgebettet wurde, wird das Gerüst mit einem Sandstrahlgerät von noch vorhandener Einbettmasse und seiner Oxidschicht befreit. Die Gusskanäle werden abgetrennt und ihre Ansätze am Gerüst verschliffen. Hierauf erfolgt erstmals die Feinaufpassung auf das Meistermodell. Die Politur des Gerüsts schließt sich mit den folgenden Schritten an: elektrogalvanisches Glanzbad, schrittweises Polieren mit Gummirädern, Bürstchen und Schwabbel (Marinello und Flury 1984a).

34.10.1 Labor: Vermessung, Design und Gerüstherstellung im digitalen Workflow

Die CAD/CAM-Technologie für das Design und die Herstellung von Klammerprothesen wurden bereits vorgestellt (Setz und Klar 2019). Hierbei werden alle Aspekte der Modellanalyse und des Designs mittels Softwareprogramm gelöst. Die einzelnen Arbeitsschritte werden am Bildschirm kontrolliert und ggf. korrigiert. Beim analogen, manuellen Vorgehen ist besonders bei der Klammerprothese das Ausblocken der Unterschnitte an den Klammerzähnen und das Hohllegen für die unterfütterbaren Kunststoffsättel eine zeitaufwendige Arbeit. Hierfür ist die Anwendung einer Software mit den Möglichkeiten einer reproduzierbaren Berechenbarkeit prädestiniert. Spezielle Software-Module stehen für diese spezielle Applikation zu Verfügung. Die Arbeitsabläufe sind eine Kombination aus digitalgestützten Prozessen und manuellen Abschnitten. Das Ausarbeiten der Klammerprothese, die Feinaufpassung, die Politur und die Auf- und Fertigstellung mit Ersatzzähnen und rosafarbenen Kunststoff sind weiterhin konventionelle Arbeitsschritte. Die möglichen Kombinationen von Verfahren müssen individuell nach ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen sowie möglichen Risiken für den Patienten beurteilt werden. Ist das Design im CAD-Programm abgeschlossen, stehen drei unterschiedliche Möglichkeiten zur Umsetzung der 3D-Daten in eine Prothese zur Verfügung:

Die virtuelle Modellation wird subtraktiv aus Materialrohlingen herausgefräst. Hierbei steht der Gebrauch von alternativen neuen Werkstoffen gegenüber den bewährten CoCrMo-Legierungen im Vordergrund. Der Einsatz von CoCrMo-Legierungen ist im Fräsverfahren ebenfalls technisch möglich.

3D-Umsetzung der virtuellen Modellation mittels selektivem Laserschmelz-Prozesses (engl. Selective Laser Melting, SLM) aus CoCrMo-Legierungspulver (vgl. Kap. 25.3.1.4).

3D-Umsetzung der virtuellen Modellation in eine ausbrennbare Gussvorlage (subtraktiv mittels Frästechnik oder additiv mittels 3D-Drucktechnik) und spätere Umsetzung in eine CoCrMo-Legierung in konventioneller Gusstechnik.

Während aus werkstoffkundlicher Sicht eine Klammerprothese auf Basis einer maschinell hergestellten Gussvorlage mit der aus dem konventionellen Vorgehen vergleichbar ist, sind mittels-SLM-Verfahren hergestellte Klammerprothesen als eine grundlegend neue Lösung zu bewerten. Insbesondere die Elastizität der Legierung und das Federverhalten der Klammer müssen durch ein geeignetes Legierungsgefüge dauerhaft sichergestellt sein. Dies gilt auch für gefräste Klammerprothesen aus neuen alternativen Werkstoffen wie Polyetheretherketon (PEEK) oder Polyetherketonketon (PEKK) (Tannous et al. 2012). Es darf zu keinem Ermüdungsbruch der Klammer bzw. der kleinen- oder großen Verbinder kommen. Bei der SLM-Herstellungstechnik steht eine Bewertung der klinischen Bewährung noch aus. Bisher wird nur in einzelnen Kasuistiken über das Vorgehen und erste positive klinische Ergebnisse berichtet (Setz und Klar 2019).

34.11 Klinik: Gerüstanprobe

Bei der Gerüstanprobe werden folgende Punkte überprüft:

Einsetzbarkeit des Gerüstes

richtige Endlage der okklusalen Auflagen und Klammerschultern

in der Endlage spalt- und spannungsfreier Sitz der Klammerarme (Patienten befragen, ob er ein starkes Spannungsgefühl verspürt)

im Unterkiefer: Lage des Lingualbügels; im Oberkiefer: Lage und Passung des großen Verbinders (Spaltfreiheit; Überprüfung mit Fließsilikon (Fit-Checker, GC, D-München; Xantopren VL, Kulzer, D-Hanau)

ausreichende Retention

parodontalfreundliche Gestaltung der kleinen Verbinder

keine statischen oder dynamischen Okklusionskontakte auf Klammeranteilen

Ausmaß der ästhetischen Einbußen aufgrund sichtbarer Klammeranteile

im Sattelbereich scharfkantiger Übergang zum späteren Kunststoffteil

34.12 Labor/Klinik: Kompressionsabformung bei vorhandenen Freiendsätteln (Altered-Cast-Technik)

Bei Kennedy-Klasse I und II empfiehlt sich die Durchführung einer speziellen (Kompressions- oder Sekundär-)Abformung der Sättel (sog. Altered-Cast-Abformung; [„altered cast“: angepasstes Modell]). Dem vermehrten Arbeitsaufwand steht dabei eine bessere Passung der gingivagetragenen Prothesenteile gegenüber (Graber 1992, Marinello 1987, Salenbauch und Langner 2017).

Dabei wird wie folgt vorgegangen:

Auf dem Meistermodell legen Zahnarzt oder Zahntechniker die wahrscheinliche Ausdehnung der Prothesensättel fest. In diesem Bereich werden die Gerüstretentionen mit einer Kunststoffbasis aus lichthärtendem Löffelmaterial versehen. Die Randbereiche dieser Kunststoffbasis werden wie ein individueller Abformlöffel gestaltet. Dieser Schritt kann bereits mit dem Gerüst vor der Einprobe vorbereitet werden und es wird eine Kompressionsabformung mit den Sätteln durchgeführt. Dieses Vorgehen bietet sich besonders dann an, wenn nach der Erstabformung noch Unsicherheiten bezüglich der Sattelausdehnung bestehen.

Anschließend erfolgt die Entfernung der Gipsanteile der Freiendsättel am Meistermodell. Es muss sichergestellt sein, dass eine Reponierung des Gerüsts mit der neuen Kompressionsabformung auf dem Modell möglich ist.

Am Patienten erfolgen bei der Kompressionsabformung eine Kerr-RandGestaltung und schließlich eine (Sekundär-)Abformung mit Silikonen (Coltex fine [niedrig viskös] im Ober-, Coltex medium [höher viskös] im Unterkiefer [Coltène, CH-Altstätten]) oder Zinkoxid-Eugenol-Paste (niedrigviskös im Oberkiefer: Kelly-Paste, Ubert, D-Berlin; höherviskös im Unterkiefer: SS-White, Ubert). Wichtig ist dabei, dass das Gerüst exakt platziert ist und dass der ausgeübte Druck auf die Auflagen und nicht auf den oder die Freiendsättel gerichtet wird.

Nach der Sekundärabformung wird das reduzierte Meistermodell der neuen Situation angepasst. Der Zahntechniker setzt die Abformung auf das Meistermodell zurück und bringt mit Ausnahme des dorsalen Bereichs zirkulär eine Wachsmanschette um den Sattelbereich an. Nun werden von dorsal her die Sättel mit Gips unterfüttert. Um einen guten Verbund des Gipses mit dem Restmodell zu erreichen, werden Retentionskerben angelegt und das Modell wird vor dem Unterfüttern gewässert. Nachdem Abbinden des ergänzten Gipses werden Wachsmanschette und Gerüst mit Abformung entfernt. Ergebnis der Prozedur ist das sog. Altered-Cast-Modell, ein angepasstes, geändertes Sekundärmodell, das die Freiendsättel in leicht komprimiertem Zustand optimal wiedergibt. Die bereits im Vorfeld hergestellte und einprobierte Zahnaufstellung in Wachs kann nun auf das Gerüst übertragen werden. Wurde dieser Schritt bisher übersprungen, folgt die Zahnaufstellung in Wachs.

34.13 Klinik/Patient: Gesamteinprobe der Modellgussprothese

Nach Aufstellung der Zähne in Wachs wird diese am Patienten anprobiert (Überprüfung von statischer und dynamischer Okklusion, Ästhetik, Phonetik). Das Okklusionskonzept (Front- bzw. reine Eckzahnführung, bei unbezahntem Gegenkiefer [Totalprothese] sequentielle Führung [Gruppenführung] oder eine bilateral balancierte Okklusion) werden hierbei überprüft. Gemeinsam mit dem Patienten werden ästhetische Aspekte betrachtet, eine Sprechprobe und ggf. letzte Korrekturen durchgeführt.

34.14 Labor: Fertigstellung der Modellgussprothese

Diesem Schritt schließt sich die Fertigstellung der Prothese an. Insbesondere muss auf einen glatten Übergang zwischen Metall und Kunststoff geachtet werden. Um einen spaltfreien Verbund in diesem Übergangsbereich zu erreichen, sollte ein mechano-chemisches Verbundsystem (z. B. Silikatisierung/Silanisierung oder spezielle Metallprimer) eingesetzt werden (vgl. Kap. 29.3). Die Retentionsgitter werden mit rosafarbenem Opaker farblich abgedeckt. Die Fertigstellung in Kunststoff kann mit Hilfe der Vorwalltechnik und Autopolymerisat erfolgen. Es ist darauf zu achten, dass untersichgehende Bereiche vor dem Anfließenlassen des flüssigen Kunststoffs in den Vorwall mit Wachs ausgeblockt werden. Dadurch wird verhindert, dass die Modellzähne beim Abheben des ausgehärteten Kunststoffs abbrechen und dass ein Einschub der fertiggestellten Prothese im Mund ermöglicht wird. Der Zugang für Hygieneinstrumente darf ebenfalls nicht durch den Kunststoff behindert werden. Die Arbeit wird am Patienten anprobiert, wobei die korrekte Endlage der Gerüstteile und der Klammern, die Passung, ein spannungsfreier Sitz, ausreichende Retention, parodontalfreundliche Gestaltung der Gerüstelemente, statische und dynamische Okklusion, Phonetik und Ästhetik überprüft und gegebenenfalls angepasst werden.

34.15 Patienteninstruktion

Der Patient wird angewiesen, die Modellgussprothese mindestens zweimal täglich mit einer Bürste (spezielle Prothesenbürsten haben sich besonders bewährt) und einer nicht abrasiven Zahnpasta oder Geschirrspülmittel (gut abspülen) zu reinigen. Spezielle Prothesenreinigungsmittel (Sprudeltabletten) setzen Sauerstoff frei und sind ebenfalls sehr effektiv. Die Anwendung von kleinen Ultraschallreinigungsgeräten (z. B. Sonorex TK 22, Bandelin, D-Berlin) ist für die tägliche Reinigung der Teilprothesen besonders zu empfehlen. Ultraschallreinigungsgeräte scheinen schon mit reinem Wasser den Prothesenkunststoff deutlich effizienter zu reinigen als die alleinige Verwendung von sprudelnden Prothesenreinigungsmitteln (Abelson 1981).

In die Endposition darf die Teilprothese ausschließlich durch Fingerdruck gelangen. Sollten sich dennoch Klammeranteile verbiegen, so sollte der Zahnarzt aufgesucht werden, genauso wie bei Irritationen am Zahnfleisch oder Kieferkamm, Retentionsverlust oder Passungenauigkeiten. Das vorhandene Restgebiss muss vom Patienten regelmäßig mit Zahnbürste, Zahnpasta und weiteren empfohlenen Mundhygienehilfsmitteln gereinigt werden. Zur Kariesprophylaxe ist ein regelmäßiges Spülen mit einer fluoridhaltigen Lösung zu empfehlen. Die erste Nachkontrolle erfolgt nach 1 oder 2 Tagen.

34.16 Nachsorge

Abhängig von dem Ausmaß der zu erwartenden Mitarbeit des Patienten wird dieser zwei- bis viermal pro Jahr zu Nachsorgeterminen einbestellt. Während dieser Nachkontrollen ist vor allem auf kariöse, tegumentale und parodontale Läsionen zu achten. Auch sind die Passung der Prothese, die statische und dynamische Okklusion und eine erhöhte Zahnbeweglichkeit zu überprüfen. Ziel ist es, dass die Modellgussprothese über einen langen Zeitraum hinweg funktionstüchtig bleibt und die oralen Gewebe durch sie nicht geschädigt werden.

Sollte es über eine längere Tragezeit durch Abnutzung zu einem Retentionsverlust einer Gussklammer kommen, sollte nicht versucht werden, die Klammerretention durch einen Aktivierungsversuch an der Klammer durch Verbiegen wiederherzustellen. Denn dabei besteht immer die Gefahr einer Klammerfraktur, die eine aufwendige Instandsetzung der Teilprothese verursachen würde. Stattdessen kann die Retention der Klammer durch eine minimale Zahnumformung mittels Kompositkunststoff vorhersagbar und non-invasiv erfolgen. Ohne eingesetzte Prothese wird hierzu der Zahn auf seiner Retentionsfläche mit Säure-Ätztechnik und Schmelzadhäsiv konditioniert, dann die Teilprothese eingesetzt und mit farblich passendem, dünnfließendem Kompositkunststoff direkt oberhalb des Retentionsarmes eine etwa 0,2-0,3 mm dünne Wölbung aufgetragen. Nach Lichthärtung kann die Klammerprothese leicht entfernt werden, da sich der Kompositkunststoff nicht mit der unkonditionierten Klammer verbindet. Bei zu starker Retention wird die Wölbung mit Polierscheiben leicht reduziert; bei zu geringer Retention kann die Wölbung weiter verstärkt werden.

Tabelle 34-1 fasst nochmals das klinische und labortechnische Vorgehen zusammen.

Tab. 34-1 Übersicht zum klinischen und labortechnischen Vorgehen

Klinik

Labor

Anamnese, Befundaufnahme, OK-, UK-Röntgen (Panoramaschichtaufnahme, Einzelfilm-Status), Situationsabformung mit konfektioniertem Löffel, Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung

Herstellung von Studienmodellen, schädelbezügliche Montage der Modelle

Modellanalyse im Artikulator und Parallelometer, Diagnose, Planung

Hygienephase, präprothetische Vorbehandlung, Reevaluation der Vorbehandlung [evtl. erneute Situationsabformung mit konfektioniertem Löffel, Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung]

[Herstellung von Studienmodellen, schädelbezügliche Montage der Modelle]

[Modellanalyse im Artikulator und Parallelometer], [Diagnose; Planung der Modellgussprothese]

Diagnostische Präparation von Auflagen und Schleifkorrekturen am Studienmodell

Herstellung eines individuellen Löffels

Prothetische Phase: Präparation von Auflagen, retentive Füllungen und Schleifkorrekturen, Politur, definitive Abformung, Fluoridierung, Auswahl von Zahnfarbe und -form

Herstellung der Arbeitsmodelle, Herstellung von Registrierschablonen

Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung, schädelbezügliches Einartikulieren, Montage im Artikulator

Aufstellen der Prothesenzähne in Wachs

Anprobe der Wachsaufstellung; Komplettierung der Arbeitsunterlagen für das Labor

endgültige Vermessung; Gerüstherstellung

Gerüstanprobe

bei Kennedy-Klasse I und II*: Kunststoffsättel als individuelle Löffel anbringen

*Kompressionsabformung der Sättel

*Erstellung des Sekundärmodells (Altered-Cast-Modell)

Übertragung/Zahnaufstellung in Wachs auf dem Gerüst

Anprobe der Wachsaufstellung auf dem Gerüst, Gesamteinprobe

Fertigstellung in Kunststoff

Anprobe der fertigen Arbeit auf dem Gerüst, Eingliederung der fertigen Arbeit

Kontrolle

Nachsorge

*Diese Schritte sind bei einer Altered-Cast-/Kompressions-Abformung zusätzlich durchzuführen.

Literatur

Abelson D.C.: Denture plaque and denture cleansers. J Prosthet Dent 1981;45:376-379.

Graber G.: Partielle Prothetik. Farbatlanten der Zahnmedizin, Band 3. Thieme, Stuttgart 1992.

Helal M.A., Baraka O.A., Sanad M.E., Al-Khiary Y., Ludwig K., Kern M.: Effect of clasp design on retention at different intervals using different abutment materials and in a simulated oral condition. J Prosthodont 2014;23:140-145.

Hohmann A., Hielscher W.: Definierte Haltekraft bei Gussklammern. Lehrbuch der Zahntechnik. Band II. Quintessenz, Berlin 2012:196-207.

Kump U.: Neues Konstruktionssystem für optimale Klammergestaltung. Degussa-Informationsbrief, Frankfurt 1986.

Marinello C.P.: Die Altered-Cast-Methode. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1987;97:465-472.

Marinello C.P.: Die orale Rehabilitation mittels einer Teilprothese (I, II). Quintessenz 1983; 34:2153-2163;2355-2367.

Marinello C.P., Flury M.M.: Die Teilprothesengerüstherstellung im zahntechnischen Laboratorium (I,II). Quintessenz Zahntech 1984a;10:23-33;173-180.

Marinello C.P., Flury M.M.: Die Modellanalyse in der Teilprothetik (I, II). Quintessenz 1984b;35:1857-1866;2061-2071.

Salenbauch N., Langner J.: Stable Base – Die Versorgung prothetischer Grenzfälle. Quintessenz, Berlin 2017.

Setz J., Klar A.: CAD/CAM-Fertigung von Klammerprothesen. Quintessenz Zahntech 2019;45:14-20.

Spiekermann H., Gründler H.: Die Modellguß-Prothese. 2. Aufl. Quintessenz, Berlin 1983.

Tannous F., Steiner M., Shahin R., Kern M.: Retentive forces and fatigue resistance of thermoplastic resin clasps. Dent Mater 2012;28:273-278.

35 Einführung in die Geschiebeprothetik (mit klinischem und labortechnischem Ablauf)

35.1 Einleitung

Geschiebe sind starre Halteelemente, die aus einer Matrize als äußeres, umschließendes Negativteil und einer Patrize als formanaloges, umschlossenes Innenteil (Positivteil) bestehen. Die Haltewirkung von Geschieben beruht primär auf Friktion, d. h. auf Haftreibung. Diese kommt durch die vorhandene Parallelität zwischen Matrize und Patrize zustande. Unter Umständen können auch zusätzlich eingebaute retentive Elemente (z. B. aktivierbare Stifte oder Lamellen, Riegel, Federmechanismen, klemmende Randwülste) wirksam werden.

Da ein Geschiebeteil direkt (z. B. Innenkonus) oder über eine Krone (sog. Primärteil des Geschiebes) mit dem Pfeilerzahn fest verbunden und der andere Teil (sog. Sekundärteil) im abnehmbaren Zahnersatz verankert ist, wird diese Art von Zahnersatz als kombiniert festsitzend-abnehmbarer Zahnersatz bezeichnet. Einen Sonderfall stellen Geschiebe dar, die über Adhäsivflügel verankert sind (sog. Adhäsivattachments), da hier die Adhäsivflügel zwar auch fest verankert sind, aber eigentlich nichts ersetzen, d. h. streng genommen kein Zahn-Ersatz sind.

Geschiebe werden entweder vom Zahntechniker individuell hergestellt (sog. Semipräzisionsgeschiebe) oder industriell vorgefertigt (sog. Präzisionsgeschiebe).

Folgende Geschiebearten lassen sich unterscheiden:

Hülsengeschiebe (Doppelkronen) (siehe Kap. 36 und 37)

Teilhülsengeschiebe (RS-, RSS-Geschiebe)

Konfektionierte Geschiebe (semipräzisions- und präzisionsgefertigte Geschiebe)

Steggeschiebe und Steggelenke

Scharniergelenke, Resilienzgelenke

Druckknopf-Systeme (Hülsenstiftgeschiebe) (siehe Kap. 38 und 39)

In Deutschland waren im Jahre 2003 etwa drei Viertel der über die gesetzlichen Krankenkassen abgerechneten knapp 1,65 Millionen Geschiebe (Präzisionsverbindungselemente) Doppelkronen, während das andere Viertel sich auf die übrigen Elemente verteilte, wobei nur etwa 0,43 Millionen Teilhülsengeschiebe und konfektionierte Geschiebe zur Anwendung kamen (Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung 2004). Im Rahmen der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen gehören seit 2005 nur noch Doppelkronen auf Eckzähnen und den ersten Prämolaren zu den bezuschussten Präzisionsverbindungselementen für Teilprothesen. Allerdings werden über Teilhülsengeschiebe und konfektionierte Geschiebe verankerte Teilprothesen (bei Befestigung an Kronen) als gleichartige Versorgungen anerkannt und der Patient erhält den seinem Befund entsprechenden Festkostenzuschuss (z. B. für notwendige Kronen). Sind bei kariesfreien Pfeilerzähnen stattdessen Adhäsivattachments geplant, erhält der Patient hierfür keinen zusätzlichen Festkostenzuschuss, da hier Klammern die Regelversorgung darstellen und diese schon Bestandteil der bezuschussten Modellgussprothese sind.

Abb. 35-1 Prinzip des Rillen-Schulter-Stift-Geschiebes, Matrize

35.2 Teilhülsengeschiebe

Bei den mit Hilfe der Parallelfrästechnik individuell hergestellten Teilhülsengeschieben wird das auf den Zahn festzementierte hülsen- oder teilkronenartige Innenteil vom Außenteil nur teilweise umfasst. Eine zervikale Stufe und/oder okklusale Schulter sorgt für eine definitive Endlage des am abnehmbaren Zahnersatz befestigten Sekundärteils (Außenteil). Man unterscheidet:

Rillen-Schulter-Geschiebe (RS-Geschiebe)

Rillen-Schulter-Stift-Geschiebe (RSS-Geschiebe)

Die Rillen der Teilhülsengeschiebe bewirken eine Vergrößerung der Oberfläche und eine Verbesserung der Haftung. Ihnen kommt vor allem die Aufgabe zu, die auf dem Primärteil befindliche Matrize gegen horizontal angreifende Schub- und Torsionskräfte zu schützen. Ferner dienen sie dem Patienten als Orientierungshilfe beim Eingliedern des Zahnersatzes. Dies ist wichtig, weil es bei Teilhülsengeschieben – wie auch bei der Verwendung von industriell vorgefertigten Präzisionsfertiggeschieben – nur eine Einschubrichtung gibt.

Zusätzlich eingelötete oder eingelaserte (aktivierbare) Stiftchen (RSS-Geschiebe) erhöhen die Retention deutlich und bewirken zudem eine Sicherung gegen Zugkräfte (Abb. 35-1).

35.3 Semipräzisions- und Präzisionsgeschiebe

Diese Halteelemente werden nicht individuell vom Zahntechniker hergestellt, sondern sie werden fabrikmäßig konfektioniert angeliefert. Sie sind entweder angießbar (Präzisionsgeschiebe) oder werden als ausbrennbares Kunststoffteil (Semipräzisionsgeschiebe) zusammen mit der Primärrestauration gegossen.

Grundsätzlich können die Geschiebeteile auf verschiedene Arten in die zahntechnische Arbeit integriert werden. Je nach Geschiebefabrikat ist entweder die Matrize oder die Patrize am festsitzenden Primärteil (in der Regel Krone, aber auch Brückenglied oder Adhäsivflügel möglich) befestigt.

Für die Befestigung von Matrize bzw. Patrize lassen sich folgende Möglichkeiten unterscheiden:

Vorgefertigte ausbrennbare Kunststoffteile werden zusammen mit der Krone in derselben gewählten Legierung gegossen (sowohl hochgoldhaltige als auch Nichtedelmetall-Legierungen sowie Titan können gewählt werden).

Sind die Geschiebeteile aus einer angussfähigen Legierung (HSL = hochschmelzende Legierung) gefertigt, kann der Anguss an ein solches Geschiebe nur mit einer hochgoldhaltigen Legierung erfolgen. Dabei spielt es keine Rolle, ob es sich um eine Gelbgold- oder eine Aufbrennlegierung handelt. Der Einsatz von NEM-Legierungen ist aufgrund ihres viel höheren Schmelzintervalls nicht möglich.

Ein Anlöten von Geschiebeteilen an die Primärkronen ist technisch zwar möglich, findet aufgrund der mangelnden Präzision bei der Platzierung des Geschiebes an die Krone aber kaum Anwendung. Das Anlöten von Geschiebeteilen (aus einer hochgoldhaltigen Legierung) an Kronenteile, die aus NEM-Legierungen gefertigt sind, ist darüber hinaus aufgrund der fehlenden Diffusion nicht empfehlenswert.

Die Laserschweißtechnik ist eine anerkannte Technik, um einzelne Teile in der Zahntechnik miteinander zu fügen. Ähnlich wie beim Anlöten beschrieben, gibt es auch bei dieser Technik Probleme mit einer exakten Positionierung mehrerer Geschiebeteile in einer für alle Teile identischen Einschubrichtung. Deshalb ist das Laserschweißen für Geschiebeteile nicht verbreitet.

Je nach Geschiebefabrikat kann Patrize oder Matrize im Sekundärteil austauschbar oder nicht austauschbar befestigt sein. Die austauschbare Lösung wird durch eine Verschraubung (Retentionsschraube) ermöglicht. Die Verschraubung hält die aktivierbare Patrize an der Retentionshülse, welche mit drei Techniken am herausnehmbaren Sekundärteil befestigt werden kann:

Anlötung. Voraussetzung für die Anlötung von Patrize bzw. Matrize an das Sekundärteil ist, dass das Element aus einer anlötbaren Legierung hergestellt ist. Da das Sekundärteil in den meisten Fällen aus CoCrMo-Legierungen (Modellgussbasis) besteht, findet bei verwendetem Goldlot keine Diffusion zum Modellguss statt, sondern lediglich eine mechanische Verbindung. Beim Lötvorgang kann es durch die thermische Behandlung zu einem Verzug der Metallteile (Modellguss und Patrize) und damit zu einer Beeinträchtigung der Gesamtpassung auf den Primärteilen kommen.

Einklebung. Das Einkleben von Patrize bzw. Matrize in das Sekundärteil ist durch die Entwicklung geeigneter Klebematerialien möglich geworden. Voraussetzung für den erfolgreichen Einsatz dieser Kleber ist ein fester und stabiler Verbund zwischen Kleber und Metallgerüst. Der Verbund kann sowohl auf chemischem als auch auf mechanischem Weg erzielt werden. Für eine chemische Verbindung können Silikatisierung/Silanisierungssysteme oder nach Korundstrahlung auch Metall- oder Universalprimer zur Anwendung kommen (siehe Kap. 29.3).

Befestigung durch Sattelkunststoff. Voraussetzung für die rein mechanische Befestigung von Patrize bzw. Matrize im Kunststoffsattel sind ausreichend große mechanische Retentionen an den zu befestigenden Teilen.

Die drei genannten Befestigungsmöglichkeiten gelten auch für nicht austauschbare Matrizen. Bei der nicht verschraubbaren Lösung bestehen Patrize und Retentionsteil aus einem nicht trennbaren Stück.

Da Matrize und Patrize konfektioniert sind, weisen sie immer etwas Spiel zueinander auf. Daher sind zusätzliche retentive und stabilisierende Elemente erforderlich. Die Retention ist in der Regel durch Aktivierung der Patrize einstellbar; dies geschieht entweder durch Anziehen einer Schraube oder Aufbiegen eines Schlitzes. Bei anderen Geschieben ist die Haftung durch Austausch eines Kunststoffgleiteinsatzes variierbar.

Im Hinblick auf die in der Regel kleine Dimensionierung der beiden Geschiebeteile ist eine Führungshilfe für das Einführen des Zahnersatzes durch den Patienten wünschenswert. Diese Forderung wird erfüllt, wenn in der mit dem Geschiebe verbundenen Krone eine Stabilisierungsfräsung (Führungsfräsung) mit zervikaler oder okklusaler Schulter angebracht wird (sog. Umlauf). Der Umlauf geht in eine in dem gegenüberliegenden Approximalraum befindliche Axialrille über, welche in okklusaler Richtung trichterförmig erweitert ist und auf diese Weise als Einschubhilfe fungiert (Interlock). Neben der Führungshilfe sorgen Umlauf und Interlock auch für eine körperliche Fassung des Pfeilerzahns und verhindern ein Abkippen des Prothesensattels von seiner Kammauflage (Kippmeiderfunktion).

Bei den konfektionierten Geschieben lassen sich intra- bzw. parakoronale Geschiebe (sog. Profilgeschiebe) von extrakoronalen Geschieben unterscheiden. Die erstgenannten liegen innerhalb (intrakoronal) bzw. dimensionsbedingt auch leicht außerhalb (parakoronal) der künstlichen Zahnkrone und leiten die Kaukraft daher weitgehend axial weiter. Aufgrund ihres relativ großen Platzbedarfs sind intrakoronale Geschiebe bei vitalen Pfeilerzähnen nicht indiziert.

Profilgeschiebe können verschiedene Querschnitte aufweisen, z. B. T-förmige, H-förmige oder ovoidförmige.

Extrakoronale Geschiebe werden demgegenüber deutlich außerhalb der Krone oder an Adhäsivflügeln angebracht. Dadurch muss bei einer Kronenpräparation weniger Zahnhartsubstanz abgetragen werden. Die extrakoronale Positionierung von Matritze/Patritze begünstigen allerdings ungünstige extraaxiale Krafteinwirkungen auf den Pfeilerzahn. Während beim Abnehmen der Teilprothese extraaxiale Kräfte nicht verhindert werden können, führen Umlauf und Interlock bei Kaubelastungen durch ihre starre körperliche Umfassung auch bei extrakoronalen Geschieben zu einer axialen Krafteinwirkung. Trotzdem sollten an Kronen befestigte extrakoronale Geschiebe wegen der ungünstigen Pfeilerzahnbelastungen in der Regel an zwei miteinander verblockten Zähnen angehängt werden. Die entsprechenden Pfeilerzähne sollten durch Vollkronen körperlich gefasst werden. Lediglich wenn es sich beim Pfeilerzahn um einen nicht erhöht beweglichen Eckzahn oder Molar handelt, kann aufgrund der parodontalen Wertigkeit bei ausreichender mechanischer Stabilität des betroffenen Zahnes auf eine Verblockung mit dem Nachbarzahn verzichtet werden.

Eine Ausnahme stellen auch Adhäsivattachments dar, bei denen aufgrund der fehlenden mechanischen Schwächung des Pfeilerzahnes durch eine Kronenpräparation in der Regel eine Verblockung mit dem Nachbarzahn unnötig ist. Eine auf dem Adhäsivattachment angelegte okklusale oder orale Auflage für den abnehmbaren Prothesenteil und die okklusale Entlastung der Patrize im Falle eines Stabgeschiebes gewährleisten eine axiale Belastung des Pfeilerzahnes bei Kaubelastung.

Bei allen konfektionierten Geschieben ist auf eine gute Reinigungsmöglichkeit im Bereich der Pfeilerzähne (Freiheit des Interdentalraums durch gingivaoffene Gestaltung) zu achten, um konstruktionsbedingte parodontale Probleme zu vermeiden. Aus diesem Grund ist die parakoronale Gestaltung von Geschieben in der Regel kontraindiziert. In Sonderfällen können Geschiebe auch zwischen zwei künstlichen Kronen (interkoronal) in Zwischengliedern in oder an Extensionsgliedern von Brücken angebracht werden (Graber 1992). Von den Hunderten im Handel erhältlichen vorgefertigten Präzisionsgeschieben werden nachfolgend einige wenige beispielhaft besprochen.

Abb. 35-2 Duolock-Geschiebe, Einzelteile.

Abb. 35-3 Duolock-Geschiebe, zusammengesetzt.

Duolock-Geschiebe. Auch das Duolock-Geschiebe (ZL Microdent-Attachment, D-Brekerfeld) ist ein starres intra- bzw. parakoronales T-Geschiebe (Abb. 35-2 und 35-3). Die Patrize befindet sich in der Prothese und kann durch eine Aktivierungsschraube in ihrer Haltekraft variiert werden. Mittels einer Verschraubung ist die Patrize aus der fest in der Prothese verankerten Gewindekappe herauslösbar. Das Austauschen der Patrize ist daher ohne Beschädigung des Kunststoffsattels möglich. Duolock-Geschiebe sind wahlweise mit einer Appendix-Abwinkelung von 30° bzw. 90° erhältlich. Diese Wahlmöglichkeit erlaubt eine Anpassung für unterschiedliche Kieferkammverhältnisse.

Conex-Geschiebe. Das Conex-Geschiebe nach Spang (Cendres+Métaux, CH-Biel) ist in einer Version mit frikativem oder retentivem Konus verfügbar (Abb. 35-4 bis 35-7).

Preci-Vertix-Geschiebe. Das Preci-Vertix-Standardgeschiebe (Alphadent NV, B-Waregem) ist ein Vertreter der Semi-Präzisionsgeschiebe. Die Patrize besteht aus einem ausbrennbaren, stabförmigen Teil, welches sich extrakoronal an der Ankerkrone oder einem Adhäsivflügel befindet und durch Gießen in jeder beliebigen Legierung zusammen mit der Krone bzw. dem Adhäsivflügel hergestellt wird. Die Matrize besteht aus einem elastischen Kunststoffteil (Kunststoffgleiteinsatz) und hält mit einer Klemmwirkung im herausnehmbaren Prothesenteil (Abb. 35-8 und 35-9). Diese Haltekammer für die Matrize wird passgenau mittels eines Platzhalters bei der Modellgussherstellung integriert. Der Kunststoffgleiteinsatz ist in drei Friktionswerten (gelb: normal, weiß: schwach, rot: stark) erhältlich und kann bei Bedarf ausgetauscht werden. Um ein Ausgleiten der Teilprothese (Matrize) aus der Patrize zu verhindern, wird das Geschiebe in Verbindung mit einem Schubverteilungsarm gestaltet (Abb. 35-10 und 35-11). Das Prinzip des Geschiebes besteht darin, dass durch den Einsatz einer elastischen Matrize eine gewisse Pufferwirkung zwischen Zahn und Teilprothese erzielt wird. Dies scheint sich günstig auf die Langlebigkeit auszuwirken und hilft, technische Misserfolge zu reduzieren (Studer et al. 1998).

Mini-SG-Geschiebe. Das Mini-SG-Geschiebe (Cendres+Métaux, CH-Biel) ist ein konfektioniertes Stabgeschiebe, welches ebenfalls einen austauschbaren Kunststoffgleiteinsatz beinhaltet, über den die Haftkraft eingestellt werden kann (Abb. 35-12 und 35-13). Durch zwei integrierte Führungsrillen ist eine sehr gute Stabilität des Geschiebes gegeben und laut Firmenangaben kann auf eine Umlauffräsung verzichtet werden. Diese Angaben wurden in einer Labor-Untersuchung zum Verschleißverhalten von Geschieben mit exzentrischer Belastung bestätigt, in der das Mini-SG-Geschiebe mit frikativem Kunststoffeinsatz mit und ohne Umlauf über 100.000 Füge- und Lösezyklen eine adäquate Haftung aufwies, während bei dem im Vergleich getesteten Conex-Geschiebe mit frikativem Konus ein vorhandener oder fehlender Umlauf den Verschleiß und damit die Haftung beeinflusste (Ludwig et al. 2003). Klinische Langzeitstudien an Teilprothesen, die über das Mini-SG-Geschiebe, aber ohne Umlauf verankert waren, liegen allerdings nicht vor.
Außer einer frikativen Matrizenversion des Mini-SG-Geschiebes existieren noch schraubaktivierbare frikative, retentive und verriegelbare Matrizenvarianten.

Untersuchungen zum Verschleißverhalten von Geschieben zeigen, dass die beiden letztgenannten Geschiebe mit Kunststoffgleiteinsätzen ein deutlich günstigeres langfristiges Retentionsverhalten haben, als vorgefertigte Präzisionsgeschiebe, bei denen kein Kunststoffeinsatz vorhanden ist und Metall auf Metall gleitet (Koeck et al. 1993, Wichmann und Kuntze 1999). Bei den reinen Metallgeschieben kam es schon nach wenigen hundert Füge- und Lösezyklen zu einem deutlichen Retentionsverlust, der ein erneutes Aktivieren erforderlich machte, während die Retentionskraft der Geschiebe mit Gleiteinsatz über mehrere tausend Füge- und Lösezyklen nahezu konstant blieb.

Abb. 35-4 a Matrize des Conex-Geschiebes nach Spang, b zusammengesetzt mit Patrize.

Abb. 35-5 Conex-Geschiebe.

Abb. 35-6 Conex-Geschiebe: Konus auf Eindrehinstrument.

Abb. 35-7 Zwei Variationen der konischen Patrize des Conex-Geschiebes.

Abb. 35-8 Die Patrize des Preci-Vertix-Geschiebes besteht aus einem ausbrennbaren Kunststoff.

Abb. 35-9 Das Hilfsteil, mit dem die Matrize in die Prothese eingesetzt wird.

Abb. 35-10 Preci-Vertix-Geschiebe, in eine Ankerkrone integriert.

Abb. 35-11 Ansicht des Sekundärteils (Modellgussprothese) von basal.

Abb. 35-12 Einzelteile des Mini-SG-Geschiebes.

Abb. 35-13 Zusammengesetztes Mini-SG-Geschiebe (aufgeschnitten).

Abb. 35-14 Steg-Geschiebe nach Dolder (parallelwandiger Steg).

Abb. 35-15 Steg-Geschiebe nach Dolder. Vorfabrizierte Hülse mit Retentionen zur Fixierung im Kunststoff. Dieselbe Hülse kann auch zur Herstellung einer Steggelenk-Prothese nach Dolder verwendet werden.

Abb. 35-16 Steg-Gelenk nach Dolder und Wirz. Die Hülse beim Aufsetzen auf den Steg (eiförmiges Profil).

35.4 Steggeschiebe und Steggelenke

Steggeschiebe sind bei nur noch geringem Restzahnbestand oder Implantaten indiziert. Sie verbinden zwei oder mehrere Pfeilerzähne oder Implantate eines Kiefers und bewirken eine primäre (direkte) Verblockung. Steggeschiebe bestehen aus einem parallelwandigen Steg (Patrize) sowie einer auf ihm sitzenden Hülse, die im herausnehmbaren Teil des Zahnersatzes verankert ist. Sie können u. a. bei großen Kammdefekten (Knochen und Weichgewebe) indiziert sein, wenn ein Kieferkammaufbau nicht möglich ist, so z. B. nach Tumorresektion oder bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Eine weitere Indikation stellt die Verankerung von Deckprothesen (Hybridprothesen) auf Implantaten dar (vgl. Kap. 42.5.4).

Stege können fabrikmäßig hergestellt (konfektioniert) oder individuell gefräst sein. Sie sollten einen rechteckigen oder einen im okklusalen Bereich abgerundeten Querschnitt aufweisen. Aus parodontalhygienischen Gründen wird ein Abstand von ca. 2 mm vom Kieferkamm gefordert. Das bekannteste konfektionierte Steg-Geschiebe ist dasjenige nach Dolder (1974) (Abb. 35-14 und 35-15). Eine Modifikation stellt das Steggelenk nach Dolder und Wirz (1982) dar, das im Unterkiefer indiziert ist (Abb. 35-16).

Es ist durch einen im Querschnitt eiförmig gestalteten Steg gekennzeichnet, wobei die Spitze des Eiprofils gegen den Kieferkamm zeigt. Zwischen dem Steg und der Steghülse (Reiter) wird bei der Herstellung der Prothese ein halbrunder, 1 mm starker Draht als Platzhalter eingelegt, der (zumindest während der ersten Monate der Inkorporation der Prothese) in Ruhelage für einen Resilienzspielraum von etwa 1 mm sorgt. Bei vertikaler Belastung der Prothese wird dieser Spielraum aufgehoben, so dass es im Stegbereich zu einer dentalen resp. implantären Lagerung der Prothese kommt. Sofern nur ein Steg vorhanden ist (typische Lokalisation in der Unterkieferfront zwischen den Zähnen oder Implantaten 33 und 43), weisen Steg-Gelenk-Prothesen im Gegensatz zu Steg-Geschieben drei Bewegungsmöglichkeiten auf:

Rotation um eine fronto-transversale Achse. Bei bilateraler Belastung der distalen Freiendsättel der Prothese sinken diese in die Mukosa ein, wodurch sich im anterioren Bereich der Reiter um den Steg dreht.

Rotation um eine sagittale Achse. Bei unilateraler Belastung der distalen Prothesensättel senkt sich der Hülsenabschnitt der belasteten Seite von der Ruheposition ausgehend auf den Steg ab.

Vertikale Translation. Bei bilateraler Belastung der Prothese im anterioren Bereich wird die Hülse nach kaudal Richtung Steg gedrückt.

Aufgrund dieser drei Bewegungsmöglichkeiten spricht man auch von der limitierten dreidimensionalen Bewegungsfreiheit einer Steg-Gelenk-Prothese. Sinkt die Prothese nach einigen Monaten Tragezeit ganz auf den Steg ab, so sind die beiden letzten Bewegungsmöglichkeiten nicht mehr vorhanden, während die Rotation um die fronto-transversale Achse weiter möglich ist.

35.5 Scharnier- und Resilienzgelenke

Diese gelenkigen Verbindungen gehören im Grunde nicht zu den Geschieben. Sie werden aber aus didaktischen Gründen zusammen mit ihnen abgehandelt.

Scharniergelenke sind starre Verbindungselemente, die eine Kippung (Rotation) des Prothesensattels um eine transversale Achse erlauben.

Bei Resilienzgelenken handelt es sich um bewegliche Verbindungselemente, die neben der Scharnierbewegung als zweiten Freiheitsgrad eine vertikale Translation ausführen können, die die im Vergleich zur Intrudierbarkeit von Pfeilerzähnen (nur ca. 20–50 µm) größere Resilienz der Kieferkammschleimhaut (300–500 µm) ausgleichen soll.

Allerdings zeigte eine klinisch-experimentelle Studie, dass die Gesamteinsenkung der Schleimhaut unter starr abgestützten Prothesensätteln viel geringer ist als eine punktuell gemessene Resilienz eines kleinen Schleimhautbezirks (Körber 1983). Daher werden diese Elemente der beweglichen Lagerung heute im Allgemeinen skeptisch beurteilt. Vor allem besteht die Gefahr, dass sie die zahnlosen Kieferkämme überstark belasten und diese daher in vermehrtem Maße einem Abbau unterworfen sind. Zudem kommt es nicht selten relativ rasch zu einer materialbedingten Minderfunktion dieser Gelenke.

35.6 Adhäsivattachments (extrakoronale Adhäsivverankerungen)

Adhäsiv befestigte, extrakoronale Attachments (Geschiebe) zur Befestigung abnehmbaren Zahnersatzes wurden erstmals 1986 von Marinello und Schärer beschrieben. Hierbei ist das Primärteil eines Geschiebes an dem Adhäsivflügel befestigt. Von Vorteil ist es, wenn ein ausbrennbares Semipräzisionsgeschiebe verwendet wird und so Adhäsivflügel und Geschiebeanteil aus derselben NEM-Legierung, vorzugsweise einer CoCr-Legierung, gegossen werden können.

35.6.1 Indikationen und Kontraindikationen von Adhäsivattachments

Indikationen:

Uni- oder bilateral verkürzte und/oder unterbrochene Zahnreihen bei (weitgehend) karies- und füllungsfreien vitalen Pfeilerzähnen (Kern et al. 2019). Der Platz für einen ausreichend großen (30 mm²) und starken (0,7 mm) Adhäsivflügel muss vorhanden sein oder geschaffen werden (vgl. Kap. 29).

Die Kombination eines Adhäsivattachments (Attachment nach distal) mit einer Adhäsivbrücke (Extensionsglied nach mesial) ist möglich, wenn z. B. mesial eines Eckzahnpfeilers noch ein lateraler Schneidezahn zusätzlich zu ersetzen ist (Puschmann und Kern 2009).

Adhäsivattachments eignen sich sehr gut zur Reparatur von vorhandenen Doppelkronenarbeiten, wenn bei Pfeilerzahnverlust eines Doppelkronenankers der daneben verbliebene Nachbarzahn kariesfrei ist (Cretsi et al. 2006). Nach Herstellung des Adhäsivattachments wird dessen Matrize in die entsprechend ausgeschliffene Außenkrone des verlorenen Zahnes geklebt.

Leider gehören Adhäsivattachments nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland (Gemeinsamer Bundesausschuss 2016). Allerdings erhält der Patient inzwischen von vielen gesetzlichen Krankenkassen einen befundorientierten Festkostenzuschuss für die Anfertigung einer Modellgussprothese, während die Adhäsivattachments immer über einen Privatplan mit dem Patienten abgerechnet werden müssen. Im Interesse der Patienten ist es nach Ansicht der Autoren aber anzustreben, dass zukünftig Adhäsivattachments zur Verankerung von Teilprothesen als andersartige Versorgung im Rahmen der Zahnersatzrichtlinien anerkannt werden und damit mittels Festkostenzuschuss bezuschusst werden können.

Kontraindikationen wie bei Adhäsivbrücken (siehe Kap. 29.4.2):

Im Unterschied zu Adhäsivbrücken stellen Lücken mit größerer Spannweite bei Adhäsivattachments keine Kontraindikation dar. Weiterhin kann die Verwendung kariesfreier Pfeilerzähne mit keilförmigen Defekten im Zahnhalsbereich als eine relative Kontraindikation angesehen werden. Bei Zähnen mit Zahnhalsdefekten von mehr als 1 mm Tiefe wird von der Verwendung als Pfeilerzähne für extrakoronale Adhäsivattachments abgeraten.

35.6.2 Prinzipien bei Adhäsivattachments

Extrakoronale Adhäsivattachments aus einer CoCr-Legierung stellen – richtige Indikationsstellung und korrektes Vorgehen vorausgesetzt – eine echte Alternative bei der Versorgung des reduzierten Lückengebisses mit abnehmbaren Teilprothesen dar. Folgendes Vorgehen wird empfohlen (Kern und Simons 1999, Kern 2005):

Abb. 35-17 Schematische Darstellung eines Adhäsivattachments (Stabgeschiebe).

Abb. 35-18 Das Adhäsivattachment bietet eine Führungsfläche für das Interdentalbürstchen. Das Stabgeschiebe kann bis auf 3 mm gekürzt werden. Okklusal werden mindestens 1 mm Platz für ein unverblendetes Sekundärgerüst (Kaufläche teilweise in Metall), besser aber 2 mm für ein verblendetes Gerüst benötigt.

Pfeilerzahnpräparation wie für einflügelige metallkeramische Adhäsivbrücken mit je einer konischen approximalen Retentionsrille (vgl. Kap. 29). Approximal wird die Präparation so weit wie möglich extendiert, d. h. im dem Geschiebe gegenüber liegenden Approximalbereich bis knapp vor den approximalen Kontaktpunkt. Die beiden vertikalen Retentionsrillen liegen innerhalb der Flügelpräparation.

Ein semipräzises Stabgeschiebe mit Kunststoffgleiteinsatz wird empfohlen, da auftretende Kräfte leicht abgepuffert werden (z. B. Preci Vertix, Alphadent NV, B-Waregem) (Abb. 35-17 und 35-18).

Eine Auflagemulde sollte im Klebeflügel eingearbeitet sein. Dies gewährleistet die axiale Übertragung der Kaukräfte direkt auf den Pfeilerzahn. Um exzentrische Belastungen des Stabgeschiebes zu vermeiden, sollte dieses okklusal leicht entlastet (= hohl gelegt) werden.

Wenn es die Platzverhältnisse erlauben, sollte eine Umlauffräsung angelegt werden. Diese darf aber den Adhäsivflügel nicht zu stark schwächen (Mindeststärke: 0,7 mm), weswegen auf eine zervikale Hohlkehle der Umlauffräsung verzichtet wird. Auch auf einen Interlock wird aus Platzgründen immer verzichtet.

Zwei zusätzliche parallele Rillenfräsungen an der als Führungsfläche gestalteten Approximalfläche des Adhäsivflügels haben Kippmeiderfunktion. Sie dürfen aber dort nur angelegt werden, wenn auch in der Rille die Mindeststärke des Adhäsivflügels von 0,7 mm nicht unterschritten wird, d. h. die approximale Anschlagplatte insgesamt muss um die Tiefe der Rille stärker als 0,7 mm gestaltet werden.

Das bis auf 3 mm Höhe kürzbare Stabgeschiebe wird mit direkter Auflage auf dem Kieferkamm modelliert und bietet so eine Führungsfläche für Interdentalbürstchen (Abb. 35-18). Das Modell sollte in dem Auflagebereich ca. 0,5–1 mm radiert werden, um eine spaltfreie Auflage zu gewährleisten. Bei der Gerüstanprobe kann die Stärke der Auflage durch Beschleifen ggf. leicht reduziert werden.

Auch der Verbinder zwischen Stabgeschiebe und Adhäsivflügel muss eine Mindesthöhe von 3 mm aufweisen, da bei geringerer Höhe eine Frakturgefahr besteht.

Der erste pfeilernahe Ersatzzahn des abnehmbaren Sekundärteils sollte als Pontic gestaltet werden.

Die Okklusion sollte auf Kunststoffzähnen sein.

Maximale Extension der Prothesensättel, reduzierte Aufstellung der künstlichen Zähne.

Die Herstellung von Adhäsivattachments aus Zirkonoxidkeramik folgt den Erfordernissen bei der Herstellung vollkeramischer Adhäsivbrücken (vgl. Kap. 29 und 30), erfordert aber stärkere Geschiebedimensionen als bei Verwendung von CoCr-Legierungen (Jagodin et al. 2019). Bisher existieren jedoch noch keine klinischen Studien zu vollkeramischen Adhäsivattachments.

35.7 Langzeitergebnisse mit geschiebeverankerten Teilprothesen

Generell fällt die durchschnittliche Funktionszeit von herausnehmbarem Zahnersatz mit 8 bis 10 Jahren (Vermeulen 1984) deutlich geringer aus als die von festsitzendem Brückenersatz, die bei etwa 20 Jahren liegt (Kerschbaum 2004). Langzeitergebnisse aus kontrollierten und randomisierten klinischen Studien zu Teilprothesen, die über Präzisionsgeschiebe (Attachments) und andere Verbindungselemente verankert sind, liegen bisher nicht vor. Eine systematische Übersichtsarbeit über klinische Studien mit Teilprothesen konnte keine Meta-Analyse der Ergebnisse mit den unterschiedlichen Verankerungsmitteln (extrakoronale Geschiebe, Doppelkronen, Gussklammern) durchführen, da die Datenlage dafür zu heterogen war (Moldovan et al. 2018). Vergleicht man allerdings die publizierten Überlebensraten von über extrakoronale Geschiebe verankerten Teilprothesen mit denen von über Gussklammern verankerten Prothesen, so ergeben sich bezüglich der Überlebensraten keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen den Verbindungselementen.

So kamen Vermeulen (1984) und Vermeulen et al. (1996) in einer Nachuntersuchung an Patienten, die mit unterschiedlichen Formen von herausnehmbarem Zahnersatz versorgt waren, zu folgenden Ergebnissen: Im Oberkiefer mussten nach 5 Jahren bei 25 % und nach 10 Jahren bei 55 % restaurative Maßnahmen durchgeführt werden. Für den Unterkiefer lauteten die entsprechenden Zahlen 35 % bzw. 60 %. Nach 8 Jahren waren noch 50 % der geschiebeverankerten Teilprothesen in situ, wobei Freiendprothesen eine kürzere Halbwertszeit aufwiesen. Damit hatten präzisionsverankerte Teilprothesen eine kürzere Lebensdauer als gussklammerverankerte Teilprothesen, deren Halbwertszeit in dieser Studie erst nach 10 Jahren erreicht war. Frakturen und Korrekturen betrafen vor allem Freiendprothesen: Nach 5 Jahren wiesen 16 % der Prothesen Frakturen auf. Sättel mussten bei Freiendprothesen im Unterkiefer in 71 % (nach 5 Jahren) bzw. 90 % (nach 10 Jahren), im Oberkiefer in 64 % (nach 10 Jahren) korrigiert werden. In 5 % der Fälle wurden die angefertigten Prothesen nicht getragen, wobei zwischen Ober- und Unterkiefer keine Unterschiede bestanden. Hinsichtlich Knochenabbau und Zunahme der Beweglichkeit hatten Pfeilerzähne eine signifikant schlechtere Prognose als homologe, kontralaterale Nichtpfeilerzähne.

Auch in einer retrospektiven, longitudinalen Analyse fanden Kerschbaum und Mühlenbein (1987) bezüglich der Überlebensraten von herausnehmbaren Prothesen von privatversicherten Patienten keine Unterschiede zwischen mit Gussklammern und mit Geschieben verankertem Zahnersatz. Die Beobachtungszeit betrug 8 bis 9 Jahre.

In einer Nachuntersuchung von 53 über T-Geschiebe verankerte Teilprothesen (mittlere Beobachtungszeit 6,7 Jahre, Zeitspanne der Tragezeit 2 Monate bis 25 Jahre) betrug die Misserfolgsrate nach 5 Jahren 25,7 %, nach 10 Jahren 29,0 % und nach 15 Jahren Beobachtungszeit 53,3 % (Öwall 1991, 1995). Diese außergewöhnlich guten Ergebnisse lassen sich möglicherweise mit einem guten Nachsorgeprogramm und der doch relativ kleinen Fallzahl von Teilprothesen mit langer Beobachtungszeit erklären.

In einer retrospektiven Untersuchung an 112 Patienten mit 130 kombiniert festsitzend-herausnehmbaren Restaurationen (mittlerer Beobachtungszeitraum: 6 Jahre) lag die errechnete Erfolgsrate bei insgesamt 61,5 % (Studer et al. 1998). Biologische Misserfolge waren mehr als dreimal so häufig wie technische Fehler, dabei ragten Pfeilerzahnfrakturen als dominierender Einzelfaktor heraus (29 Fälle). Ein signifikanter Unterschied in den Überlebensraten bestand in der Art der verwendeten Geschiebe. In der Gruppe sehr starrer Geschiebe (n = 76) betrug die mit der Kaplan-Meier-Methode berechnete 8-Jahres-Überlebensrate nur 30,1 %, während sie bei Verwendung weniger starrer Geschiebe (n = 54, Geschiebe individuell gefräst oder mit Plastikeinsätzen) nach dieser Zeit 93,1 % betrug. Zu der Gruppe der weniger starren Geschiebe gehörten allerdings auch Adhäsivattachments, wodurch erklärbar ist, dass in dieser Gruppe deutlich weniger Pfeilerzahnfrakturen auftraten als in der starren Gruppe mit ausschließlich Kronenpfeilern. Leider wurde die Anzahl der Adhäsivattachments in dieser Studie in der Publikation nicht angegeben.

In einer multizentrischen Studie mit 152 behandelten Patienten, an der 14 prothetische Abteilungen deutscher Universitäten beteiligt waren (Walter et al. 2001), wurden über Mini-SG-Geschiebe (mit Umlauf und Interlock) verankerte Teilprothesen zur Versorgung beidseitig verkürzter Zahnreihen verglichen mit der Nichtversorgung bei fehlenden Molaren (Therapiekonzept der verkürzten Zahnreihe; Käyser 1994). Nach 10 Jahren Beobachtungszeit waren weder bezüglich der Extraktionsraten noch bezüglich der Lebensqualität signifikante Unterschiede zwischen diesen beiden Versorgungsformen nachweisbar (Walter et al. 2018, Reissmann et al. 2019).

Die Versorgung unilateraler Freiendsituationen mit einer einseitig über ein extrakoronales Geschiebe verankerten Teilprothese (kein transversaler Verbinder, sog. Monoreduktor) scheint mit einer erheblich erhöhten Misserfolgsrate einherzugehen. In einer klinischen Vergleichsstudie mit uni- und bilateral für ein extrakoronale Geschiebe verankerten Teilprothesen betrug nach 5 Jahren die Erfolgsrate der bilateral verankerten Teilprothesen 70 %, die der unilateral verankerten Prothesen aber nur 30 % (Schmitt et al. 2011), weshalb der Monoreduktor zur Versorgung einer unilateralen Freiendsituation nicht empfohlen werden kann.

Übersichtsarbeiten über Studien mit Adhäsivattachments liegen bisher nicht vor. Klinische Nachuntersuchungen von mit Adhäsivattachments versorgten Patienten ergaben jedoch ähnlich gute Erfolgsraten wie bei metallkeramischen Adhäsivbrücken (Marinello 1991). Daten einer multizentrischen Beobachtungsstudie der Arbeitsgruppe um Kerschbaum (persönliche Mitteilung 1999) wiesen nach 7,5 Jahren Beobachtungszeit für Adhäsivattachments eine primäre Erfolgsrate von 78,4 % auf (vgl. Kern und Simons 1999). Wiederbefestigungen und Neuanfertigungen führten dazu, dass nach dieser Zeit noch über 95 % der Fälle mittels Adhäsivattachment versorgt waren.

Auch verglichen mit anderen Formen des abnehmbaren Zahnersatzes erscheinen die Erfolgsraten von über Adhäsivattachments verankerten Teilprothesen vielversprechend. Diese Erfolgsraten sind nicht niedriger, sondern eher höher als die der herkömmlichen Formen des abnehmbaren Zahnersatzes, so dass dieser Behandlungsmethode – auch unter dem Gesichtspunkt der klinischen Bewährung – eine weitere Verbreitung zu wünschen ist. Leider wird diese minimalinvasive Behandlungsmethode an den deutschen Universitäten häufig nicht im Detail gelehrt (Wolfart und Kern 2004), was sich innerhalb eines guten Jahrzehnts leider auch nicht geändert hat (Passia und Kern 2017). Da diese Methode sowohl für Fehler im zahnärztlichen als auch im zahntechnischen Bereich anfälliger ist als konventionelle Verfahren, sollte vor ihrer klinischen Anwendung aber eine adäquate Aus- bzw. Weiterbildung auf diesem Gebiet stattgefunden haben (vgl. Kap. 29).

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es bislang keinen Nachweis dafür gibt, dass präzisionsverankerter Zahnersatz hinsichtlich der Lebensdauer klammerverankertem Zahnersatz überlegen ist. Verglichen mit klammerverankerten Teilprothesen liegen die Vorteile von präzisionsverankertem Zahnersatz insbesondere in der besseren Ästhetik und in dem höheren Patientenkomfort.

35.8 Klinisches und labortechnisches Vorgehen bei konventionellen Geschieben

Nach Anamnese und Befundaufnahme sowie Anfertigung der notwendigen Röntgenaufnahmen (Panoramaschichtaufnahme, Zahnfilm-Status) erfolgt in Ober- und Unterkiefer mit Hilfe von konfektionierten Löffeln eine Situationsabformung mit Alginat. Eine Gesichtsbogenübertragung sowie eine Kieferrelationsbestimmung in zentrischer Kondylenposition schließen sich an. Der Herstellung von Studienmodellen im Labor folgt eine schädelbezügliche Montage dieser Modelle im Artikulator (vgl. Kap. 5). Dort und im Parallelometer findet eine Modellanalyse statt. Wenn die endgültige Diagnose und Planung des weiteren Vorgehens abgeschlossen ist, folgt zunächst die Vorbehandlung (Hygienephase und präprothetische Vorbehandlung), nach deren Abschluss eine Reevaluation der intraoralen Situation.

Die prothetische Phase der Behandlung wird durch ein diagnostisches Wax-up und ein diagnostisches Set-up am Studienmodell eingeleitet. Über das in der Regel additive diagnostische Wax-up wird bei angestrebten Veränderungen im Frontzahnbereich ein Silikonschlüssel gefertigt, der zur Herstellung eines Mock-up verwendet wird (vgl. Kap. 30.21). Set-up und ggf. Mock-up werden am Patienten anprobiert und – falls notwendig – modifiziert, und diese Modifikationen über einen Silikonschlüssel festgehalten. Im Labor schließt sich eine diagnostische Präparation der Pfeilerzähne an, die sich in ihrem Ausmaß am Wax-up bzw. anprobierten Mock-up orientiert. Zum Zwecke der provisorischen Versorgung des Patienten bis zur Eingliederung der neuen prothetischen Arbeit ist in vielen Fällen die Herstellung von Schalenprovisorien oder Drahtklammerprothesen notwendig. Diese werden entsprechend dem anprobierten Mock-up und Set-up gestaltet und dienen so schon zur Austestung aller in der definitiven Arbeit geplanten ästhetischen und funktionellen Veränderungen. Sind keine größeren Veränderungen geplant, kann oftmals aber auch eine bereits vorhandene Prothese nach leichten Modifikationen, wie z. B. dem Anbringen von handgebogenen Klammern oder lokaler Erweiterung nach Extraktionen einzelner Zähne, als Interimsersatz weitergetragen werden. Zusätzlich erfolgt im Labor die Herstellung individueller Löffel für die Abformung der präparierten Zähne und des Kieferkamms.

Die Präparation der Pfeilerzähne wird unter Zuhilfenahme des von Wax-up oder Mock-up erstellten Silikonschlüssels durchgeführt und es folgen Pfeilerzahnabformung, die Auswahl von Zahnfarbe und -form sowie die provisorische Versorgung. Im Labor erfolgt die Herstellung der Arbeitsmodelle und neuer Registrierschablonen. Am Patienten schließen sich dann eine Gesichtsbogenübertragung und eine Kieferrelationsbestimmung in zentrischer Kondylenposition an. Die schädelbezügliche Montage der Arbeitsmodelle (Sägemodell mit Splitcast) im Artikulator sollte durch den Behandler selbst erfolgen. Im Labor werden Wax-up und Zahnaufstellung in Wachs unter Zuhilfenahme der Silikonschlüssel von Set-up und Mock-up ausgeführt, und es werden die Primärteile, d. h. die Kronen mit den darin befindlichen Geschiebeteilen, hergestellt.

Bei der Anprobe der Primärteile am Patienten werden Passung, Randschluss, Konturierung sowie statische und dynamische Okklusion überprüft. Sollten miteinander verblockte Kronen (z. B. ein Frontzahnkronenblock) nicht spannungsfrei sitzen oder schaukeln, kann die Verblockung ggf. an einer geeigneten Stelle mit einer dünnen Trennscheibe getrennt und – sofern die Einzelteile gut passen – intraoral mit einem rückstandslos ausbrennbaren Kunststoff (z. B. Pattern Resin, GC, D-München) neu fixiert werden. Mit einem individuellen Löffel folgt über die Primärteile eine Fixationsabformung mit Polyether-Abformmasse.

Nach dieser Remontageabformung werden im Labor Remontagemodelle und neue Registrierschablonen hergestellt. Die Arbeitsmodelle sollten vorzugsweise mit einem Split-Cast-Sockelsystem ausgestattet sein, um eine spätere Dublierung der Modelle in feuerfestem Modellmaterial (Einbettmassenmodell) zu erleichtern. Wurde eine intraorale Trennung und Neufixierung verblockter Kronen vorgenommen, ist zu überprüfen, ob die parallelen Geschiebeanteile noch parallel sind oder durch Nachfräsung parallelisiert werden können. Ist das nicht möglich, ist die Neuanfertigung der Primärteile nach erneuter Pfeilerzahnabformung notwendig. Eine erneute Gesichtsbogenübertragung und Kieferrelationsbestimmung wird ausgeführt. Anschließend werden die Arbeitsmodelle in den Artikulator montiert.

Im Labor werden die Primärteile keramisch verblendet. Die verblendeten Primärteile werden im Rohbrand am Patienten anprobiert. Danach werden die Keramikverblendungen im Glanzbrand fertig gestellt und ggf. nochmals anprobiert. Die Herstellung des Sekundärteils (Modellgussgerüst) sollte erst erfolgen, wenn keine weiteren Keramikbrände mehr notwendig sind, da bei jedem Keramikbrand Oxidschichten auf dem Metall der Primärteile entstehen, die entfernt werden müssen. Wäre das Sekundärteil zu diesem Zeitpunkt schon hergestellt, würde die Präzision seines Sitzes auf dem Primärteil mit jedem Keramikbrand leiden.

Auf einem Duplikat-Einbettmassenmodell wird das Modellgussgerüst hergestellt und daran werden die Sekundärteile der Geschiebe befestigt.

Die keramisch verblendeten Primärteile und das Modellgussgerüst werden am Patienten anprobiert. Das Gerüst muss spannungs- und schaukelfrei einsetzbar sein. In der Regel sollten die das linke und rechte Geschiebe tragenden Kroneneinheiten nicht miteinander verblockt, sondern als zwei separate Einheiten gestaltet werden (z. B. 13-11 und 21-23 bei Fehlen der lateralen Schneidezähne). Es sollte dann überprüft werden, ob nach Abnehmen der Arbeit von dem Modell der Approximalkontakt zwischen den beiden Einheiten bzw. deren Abstand unverändert bleibt, wenn das Modellgussgerüst auf den Geschieben der Primärteile sitzt. Bei herstellungstechnisch bedingten Spannungen des Modellgussgerüstes verändert sich die Position der beiden Einheiten nach Abnahme der Arbeit vom Modell. In diesen Fällen muss die Arbeit an das Labor zur Korrektur zurückgegeben werden. Lage und Passung der großen Verbinder sowie das Ausmaß der Retention der Geschiebe werden überprüft. Bei kleinen Verbindern ist auf eine parodontal freundliche Gestaltung derselben zu achten. Beim großen Verbinder im Oberkiefer (Transversalband) ist sein spaltfreier Sitz zu überprüfen (Spiegel distal anlegen!), während beim großen Verbinder im Unterkiefer (Sublingualbügel) auf einen ausreichenden Abstand zum Alveolarkamm und dem marginalen Parodontium zu achten ist (vgl. Kap. 31.6). Im Sattelbereich des Modellgussgerüsts muss ein scharfkantiger Übergang zum späteren Sattelkunststoff vorhanden sein.

Sind Gestaltung und Passgenauigkeit von Primär- und Sekundärteilen befriedigend, sollte eine nochmalige Kontrolle der registrierten Kieferrelation und der Modellmontage vorgenommen werden (Registratkontrolle). Dies kann über einen auf den Sattelanteilen angebrachten Wall aus Kunststoff oder extra hartem Wachs geschehen, auf dem die Übereinstimmung der Okklusion im Patienten und im Artikulator überprüft wird. Ggf. muss erneut registriert werden und die Modelle müssen neu montiert werden.

Liegt eine ein- oder beidseitige Freiendprothese vor, so kann, nach entsprechender Vorbereitung der Sättel des Modellgussgerüsts, eine Altered-Cast-Abformung durchgeführt und ein entsprechendes Sekundärmodell hergestellt werden (siehe Kap. 34.12). Dann werden die Zähne in Wachs auf das Modellgussgerüst aufgestellt.

Nach der Wachsanprobe am Patienten, bei der statische und dynamische Okklusion, Ästhetik und Phonetik kontrolliert werden, erfolgt die Fertigstellung in Kunststoff. Bei der Anprobe der fertigen Arbeit werden neben den o. g. Punkten die Retention und die parodontalfreundliche Gestaltung der Gerüstteile überprüft und ggf. angepasst. Nach Zementierung der Primärteile wird der Patient entsprechend der bei Modellgussprothetik gegebenen Hinweise instruiert (Kap. 34.15) und in ein Nachsorgeprogramm aufgenommen (vgl. Kap. 46). Tabelle 35-1 fasst den Behandlungsablauf bei Teilprothesen, die über an Kronen befestigten konventionellen Geschieben verankert sind, nochmals zusammen.

Eine Besonderheit beinhaltet die Instruktion des Patienten zum Ein- und Ausgliedern der Teilprothese, da es aufgrund der extrakoronalen Lage der Geschiebe bei ungeschickter Handhabung zu extremen Hebelkräften kommen kann, die Retentionsverluste und Pfeilerzahnfrakturen zur Folge haben können. Beim Abnehmen der Teilprothese sollte der Patient daher die distalen Prothesensättel pfeilerzahnnah mit zwei Fingern beidseits gleichmäßig senkrecht abziehen und dabei gleichzeitig die Pfeilerzahnkronen mit zwei weiteren Fingern (evtl. den Daumen) okklusal bzw. inzisal gegen den Abzug sichern (Abb. 35-19).

Vor allem bei langen Freiendsätteln mit einem anterioren Kronenblock kann so die Gefahr eines Retentionsverlustes der endständigen Pfeilerzahnkrone vermindert werden. Beim Eingliedern der Arbeit sollte der Patient die Teilprothese direkt auf den Geschieben (und nicht auf den distalen Sätteln) bis in ihre Endposition fügen. Keinesfalls darf er die Teilprothese nur leicht aufsetzen und dann durch Zubeißen in ihre Endlage bringen. Nach entsprechender Instruktion sollte der Patient das Ein- und Ausgliedern vor einem Spiegel unter Anleitung üben.

Abb. 35-19 Beim Abnehmen einer über Präzisionsgeschiebe verankerten Teilprothese sollte der Patient die Pfeilerzahnkronen mit zwei Fingern (evtl. den Daumen) okklusal bzw. inzisal gegen den Abzug sichern.

Tab. 35-1 Übersicht über das klinische und labortechnische Vorgehen bei konventionellen Geschiebearbeiten.

Klinik

Labor

Anamnese, Befundaufnahme, Panoramaschichtaufnahme, Zahnfilm-Status, Situationsabformung mit konfektioniertem Löffel, Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung

Herstellung von Studienmodellen

schädelbezügliche Montage der Studienmodelle im Mittelwertartikulator

Modellanalyse im Artikulator und Parallelometer, Diagnose, Planung

Hygienephase, präprothetische Vorbehandlung, Reevaluation der Vorbehandlung

diagnostisches Wax-up und Set-up, ggf. Silikonschlüssel von Wax-up

Anprobe von Set-up, ggf. zusammen mit Mock-up auf natürlichen Zähnen, ggf. introrale Silikonschlüssel

diagnostische Präparation der Pfeilerzähne am Studienmodell, Herstellung von Schalenprovisorien und Drahtklammerprothesen, Herstellung individueller Löffel

Prothetische Phase: Präparation der Pfeilerzähne, Abformung mit individuellem Löffel, Auswahl von Zahnfarbe und -form, provisorische Versorgung der Pfeilerzähne

Herstellung des Arbeitsmodells (Sägemodell) und von Registrierschablonen

Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung, schädelbezügliches Einartikulieren, Montage im Artikulator

Wax-up, Set-up, Herstellung der Primärteile (Kronen mit daran befindlichen Geschiebeteilen), Herstellung eines individuellen Löffels über die Primärteile

Anprobe der Primärteile, Remontageabformung mit individuellem Löffel (= Fixationsabformung)

Modellherstellung, Herstellung neuer Registrierschablonen

Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung, Modellmontage im Artikulator

Ausführung der Verblendungen der Primärteile im Rohbrand

Anprobe der verblendeten Primärteile im Rohbrand

Fertigstellung der Verblendung, Duplikatmodell, Herstellung des Modellgussgerüsts (mit Sekundärteilen)

Anprobe des Modellgussgerüsts zusammen mit den verblendeten Primärteilen, Registratkontrolle

Zahnaufstellung in Wachs

Anprobe der Wachsaufstellung

Fertigstellung der Teilprothese in Kunststoff

Anprobe der fertigen Arbeit, Eingliederung der fertigen Arbeit

Kontrolle

Nachsorge

35.9 Klinisches und labortechnisches Vorgehen bei Adhäsivattachments

Hinsichtlich Präparation, Abformung, Anprobe und Eingliederung der Adhäsivattachments folgt das Vorgehen in Klinik und Labor prinzipiell dem für einflügelige metallkeramische Adhäsivbrücken beschriebenen Vorgehen (Kap. 29 und 30). Hinsichtlich der verwendeten Geschiebe und der Gestaltung der an Adhäsivattachments verankerten Teilprothesen sind die für konventionelle Geschiebe bzw. Teilprothesen geltenden Kriterien zu berücksichtigen. Im Folgenden werden daher nur wichtige Besonderheiten beschrieben.

Werden mehrere Pfeilerzähne für Adhäsivattachments präpariert, werden die beiden approximalen Retentionsrillen eines jeden Pfeilerzahns jeweils optimal auf diesen selbst ausgerichtet. Daher muss das intraorale Parallelometer in der Regel für jeden Pfeilerzahn neu eingestellt werden bzw. für jeden Pfeilerzahn wird ein Parallelisierungspin individuell ausgerichtet. Dadurch variiert die Einschubrichtung der Adhäsivattachments selbst von Zahn zu Zahn. Davon unabhängig wird die parallele Ausrichtung der Stabgeschiebe und die Festlegung der Einschubrichtung der Teilprothese erst später im zahntechnischen Labor auf dem Meistermodell vorgenommen.

Um eine Teilprothese mit Adhäsivattachments herzustellen, ist kein Sägeschnittmodell erforderlich. Deswegen können auf dem Meistermodell sowohl die Primärteile als auch die Teilprothese mit dem Gerüst und den Sekundärteilen hergestellt werden. Die Bereiche der präparierten Stümpfe müssen dabei mit einem Modellkunststoff (z. B. Picopoly, Picodent, D-Wipperführt) ausgegossen werden. Dies ist deshalb erforderlich, weil Gips keine ausreichende Härte zum Aufpassen der feinen Rillenstrukturen der gegossenen NEM-Adhäsivflügel aufweist.

In der Regel wird ein Duplikatmodell als feuerfestes Einbettmassemodell hergestellt (Blasenfreiheit im Bereich der Adhäsivflügel), dieses an Stelle des Meistermodells in den Artikulator montiert und darauf die Wachsmodellation der Adhäsivattachments erstellt. Dazu wird die ausbrennfähige Patritze des Stabgeschiebes im Bereich der späteren Prothesensättel mit Hilfe eines speziellen Halters des jeweiligen Herstellers im Parallelometer approximal an den jeweiligen Adhäsivflügel parallelisiert angewachst. Über der Patrize des Stabgeschiebes sollten mindestens 1 mm okklusaler Freiraum vorhanden sein, wenn die Kaufläche des Zahnes über dem Geschiebe unverblendet bleiben soll. Für ein verblendetes Gerüst werden mindestens 1,5 mm okklusaler Freiraum benötigt. Anschließend wird durch Setzen der Gusskanäle und Überbettung mit Einbettmasse eingebettet. Dadurch vermeidet man ein notwendiges Abheben der Modellation, was ein Verziehen verhindert und ein blasenfreies Ausfließen der feinen Retentionsrillen sicherstellt. Bevor das nach dem Guss gesäuberte Adhäsivattachment zum ersten Mal auf dem Meistermodell platziert wird, müssen ggf. auf den Flügelinnenseiten vorhandene Gussbläschen sorgfältig entfernt werden. Vorhandene Gussbläschen werden mit einem kleinen Rosenbohrer entfernt. Im Guss reproduzierte Rillen und Retentionsbohrungen, die nun als Positivform vorliegen, dürfen mit dem Bohrer nicht beschädigt oder abgerundet werden, sondern ihre Kontur muss zur Ausnutzung der vollen Retention erhalten bleiben.

Nach labortechnischer Fertigstellung der Adhäsivattachments werden diese am Patienten anprobiert, d. h. der saubere Sitz und die Passgenauigkeit überprüft. Das Stabgeschiebe sollte basal mit leichtem Druck auf der Gingiva aufliegen (vgl. Abb. 35-17 und 35-18). Bei zu starkem Druck (Ischämie der Gingiva verschwindet nicht innerhalb von 3 bis 5 Minuten oder bei Schmerzen des Patienten) muss die Stärke der Auflage entsprechend reduziert werden. Während dieses Behandlungstermins sollte auch mit den auf den Pfeilerzähnen provisorisch eingesetzten Adhäsivattachments die Zahnfarbe bestimmt werden, welche durch die Adhäsivflügel beeinträchtigt sein kann (vgl. Kap. 30).

Da kein Sägeschnittmodell benötigt wird, ist in der Regel keine Fixationsabformung erforderlich und die Teilprothese kann auf dem vorhandenen Meistermodell fertiggestellt werden. Hierzu wird das Meistermodell mitsamt den Adhäsivattachments und den darauf aufgeschobenen Kunststoffgleiteinsätzen in Einbettmasse dupliert und hierauf in üblicher Weise das Modellgussgerüst modelliert. Es empfiehlt sich, vor dem Duplieren über der Patrize des Stabgeschiebes einen Spacer von 0,2 mm aufzutragen, damit sich später das Prothesengerüst nicht auf der extrakoronal angebrachten stabförmigen Patrize exzentrisch abstützt, sondern damit die vertikale Belastung nur über die direkt auf dem Pfeilerzahn angelegte okklusale Auflage erfolgt. Alternativ kann nach der Fertigstellung des Gerüstes das Primärteil auch durch Beschleifen um 0,2 mm reduziert werden.

Ist über der entlasteten Patrize des Stabgeschiebes weniger als 1,5 mm okklusaler Freiraum vorhanden, sollte das Gerüst okklusal unverblendet gestaltet werden. Ist der Freiraum größer, kann das Gerüst so modelliert werden, dass eine okklusale Verblendung möglich ist. Die vestibuläre Fläche wird immer verblendet. Die Gerüstmodellation auf dem Einbettmassenmodell wird dann eingebettet und in CoCr-Legierung gegossen.

Bei der gemeinsamen Anprobe von Adhäsivattachments und Sekundärgerüst sollte eine nochmalige Kontrolle der registrierten Kieferrelation und der Modellmontage vorgenommen werden (Registratkontrolle). Ggf. muss erneut registriert werden und die Modelle müssen neu montiert werden. Nach der Anprobe der Wachsaufstellung am Patienten, bei der statische und dynamische Okklusion, Ästhetik und Phonetik kontrolliert werden, erfolgt die Fertigstellung der Teilprothese mit Prothesenzähnen und Prothesenkunststoff in üblicher Weise. Der erste pfeilernahe Ersatzzahn des abnehmbaren Sekundärteils sollte aus parodontalprophylaktischen Gründen in der Regel als Pontic, d. h. ohne rosa Sattelanteile, gestaltet werden.

Die fertiggestellte Teilprothese wird zusammen mit den Adhäsivattachments hinsichtlich Passgenauigkeit, Retention, Sitz der Teilprothese, statischer und dynamischer Okklusion, Ästhetik und Phonetik kontrolliert und ggf. angepasst. Die adhäsive Befestigung der Adhäsivattachments sollte einzeln unter Kofferdam und ohne aufgesetzte Teilprothese erfolgen. Aufgrund der Retentionsrillen an den Pfeilerzähnen sitzen die Adhäsivattachments so eindeutig und sicher, dass ein Einkleben in einer falschen Position ausgeschlossen erscheint. Bei Freiendsituation empfiehlt sich in der Regel, am endständigen Pfeilerzahn eine Butterfly-Klammer zu verwenden. Die korrekte Positionierung des Adhäsivattachments mit dem auf der Gingiva aufliegenden Stabgeschiebe gegen den Widerstand des ausgespannten Kofferdams sollte vor der Konditionierung der Klebeflächen „trocken“, d. h. ohne aufgetragenen Kleber, ebenso geübt werden wie die Reinigung der Adhäsivflügelränder durch die Assistenz. Ist die Spannung des Kofferdams so groß, dass die sichere Positionierung des Adhäsivattachments nicht gewährleistet ist, sollte der Kofferdam mit einer Naht im Bereich des Freiendsattels fixiert werden, um die übermäßige Spannung des Kofferdams zu eliminieren (Achtung: vorherige Aufklärung des Patienten!). Idealerweise erfolgt erst nach dieser Überprüfung der Positionierbarkeit unter Kofferdam die Konditionierung der Klebeflächen der Adhäsivattachments, damit eine Kontamination dieser Flächen ausgeschlossen ist. Die adhäsive Befestigung der Adhäsivattachments folgt dann den in Kap. 29 und 30 für einflügelige Adhäsivbrücken beschriebenen Vorgehen.

Da autopolymerisierende Kleber initial mit jeder Stunde ihrer Aushärtung an Festigkeit gewinnen, sollte die Teilprothese in der Regel nicht am Tag des Einklebens der Adhäsivattachments eingegliedert werden, sondern erst am nächsten Tag, wenn der Kleber vollständig durchgehärtet ist. Als risikobehaftete Ausnahme und nur nach Aufklärung und auf Wunsch des Patienten kann die Teilprothese auch am Tag des Einklebens der Geschiebe eingegliedert werden. Dann aber darf der Patient die Prothese nicht selbst aus dem Mund entfernen, sondern soll am nächsten Tag zum Herausnehmen und Üben der Prothesenhandhabung erneut in die Praxis kommen. Initial sollte immer zuerst der schwächste Kunststoffgleiteinsatz (Farbe weiß) des Preci-Vertix-Geschiebes verwendet werden, um dem Patienten die Handhabung der Prothese in der Eingewöhnungsphase zu erleichtern. Nur wenn der Patient bei einem Nachsorgetermin berichtet, dass sich die Prothese unter Funktion löst, sollte der nächst stärkere Matrizeneinsatz (Farbe gelb) verwendet werden.

Tab. 35-2 Übersicht über das klinische und labortechnische Vorgehen bei extrakoronalen Adhäsivverankerungen.

Klinik

Labor

Anamnese, Befund, Panoramaschichtaufnahme, Situationsabformung mit konfektioniertem Löffel, Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung, Diagnose, Planung

Herstellung von Studienmodellen, Modellanalyse

• im Artikulator

• im Parallelometer

Definition der Einschubrichtung

• der Halteelemente an den Pfeilerzähnen

• der Teilprothese, diagnostisches Set-up der fehlenden Zähne

Hygienephase, präprothetische Vorbehandlung, Reevaluation der Vorbehandlung

diagnostische Präparation, Herstellung individueller Löffel

Prothetische Phase: Präparation am Patienten, definitive Abformung, Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung

Modellherstellung, Modellmontage im Artikulator, evtl. Set-up (Aufstellung der Prothesenzähne in Wachs)

evtl. Einprobe des Set-ups

Modellation der Adhäsivattachments in Wachs, Ausrichten und Befestigen des Geschiebe-Primärteils, Einbetten, Gießen

Einprobe der Adhäsivattachments, Anprobe der Wachsaufstellung

Herstellung des Modellgusses mit Geschiebe-Sekundärteilen

Modellgusseinprobe, Registratkontrolle

Fertigstellung der Teilprothese in Kunststoff

Anprobe der fertigen Arbeit, Konditionierung der Klebeflügel, Einkleben der Adhäsivattachments

am folgenden Tag: Kontrolle und definitives Ausarbeiten, Eingliederung der Teilprothese*

Nachsorge

* Die Teilprothese sollte in der Regel erst am folgenden Tag, wenn die Polymerisation des Klebers vollständig erfolgt ist, eingegliedert werden, oder aber der Patient sollte instruiert werden, die Prothese nicht selbst herauszunehmen und sich am nächsten Tag zur Kontrolle und zum Üben des Einsetzens und Herausnehmens in der Praxis vorzustellen.

In Abhängigkeit von den individuellen Verhältnissen sollte jeder mit Adhäsivattachments versorgte Patient im Abstand von jeweils 3 bis 6 Monaten kontrolliert werden. Dabei ist vor allem auf Plaqueablagerungen und Karies im Bereich des Klebeflügelrands sowie auf die okklusalen Verhältnisse im Bereich der Prothesenzähne zu achten und die Passgenauigkeit der Sattelauflagen zu überprüfen. Zusätzlich sollte der okklusale Freiraum zwischen Patrize des Stabgeschiebes und seinem Sekundärteil mittels Disclosing Wax (KerrHawe SA, CH-Bioggio) überprüft werden. Ist dieser verlorengegangen und durch eine ggf. notwendige Unterfütterung nicht wiederherzustellen, sollte das Stabgeschiebe von okklusal leicht (0,2 mm) gekürzt werden, um eine exzentrische Überbelastung des Geschiebes zu verhindern.

Tabelle 35-2 fasst den Behandlungsablauf bei über Adhäsivattachments verankerten Teilprothesen nochmals zusammen.

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36 Geschiebeprothetik: Doppelkronensysteme – Einführung

36.1 Einleitung

Doppelkronen bestehen prinzipiell aus einer inneren Krone (auch Primärkrone oder Innenanker genannt), die auf dem Pfeilerzahn festzementiert wird, und einer Außenkrone (auch Sekundärkrone oder Außenanker genannt), an der der (in der Regel) abnehmbare Teil des Zahnersatzes verankert ist. Doppelkronen gelten schon seit langem als bewährte Verankerungselemente in der zahnärztlichen Prothetik. Sie werden in erster Linie zur Befestigung von abnehmbaren Teilprothesen und abnehmbaren Brücken verwendet, können aber in seltenen Fällen auch zum Ausgleich von Pfeilerzahndivergenzen bei festsitzenden Brücken indiziert sein (vgl. Kap. 24.4.2).

Doppelkronen erfreuen sich vor allem im deutschsprachigen Raum und in Japan großer Beliebtheit (Öwall et al. 1995). So waren im Jahre 2003 mehr als die Hälfte der in Deutschland eingegliederten Teilprothesen über Doppelkronen verankert und drei Viertel aller eingesetzten Präzisionsverankerungselemente waren Doppelkronen (Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung 2004). Inzwischen gehören im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jedoch nur noch Doppelkronen auf Eckzähnen und den ersten Prämolaren zu den bezuschussten Präzisionsverbindungselementen für Teilprothesen. Zusätzlich werden Doppelkronen bezuschusst, wenn nur noch ein Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen besteht und entweder eine parodontal abgestützte Prothese mit einer Modellgussbasis oder eine Cover-Denture-Prothese (Hybridprothese mit geschlossener Gestaltung) angefertigt wird. Aufgrund dieser Beschränkungen in der Bezuschussung dürfte in den letzten Jahren die Anwendung von Doppelkronen deutlich zu Gunsten von Gussklammern zurückgegangen sein, da letztere für die anderen Fälle die Regelversorgung darstellen. Genauere Zahlen hierzu sind aber nicht mehr verfügbar, da seit 2005 in der GKV nur noch die Befunde nach dem befundkostenorientierten Festkostenzuschuss-System erfasst werden, nicht aber die tatsächlich eingegliederten prothetischen Therapiemittel (Gemeinsamer Bundesausschuss 2016).

In anderen Ländern, so z. B. auch in Nordamerika, stellen hingegen über Gussklammern verankerte Teilprothesen schon seit langem die Standardversorgung dar und Doppelkronen werden nur selten zur Verankerung von Teilprothesen herangezogen (Burns et al. 1989). Dies erklärt vielleicht, warum in aktuellen angloamerikanischen Prothetiklehrbüchern in der Regel Doppelkronen als Verankerungsmöglichkeit keine Erwähnung finden (Carr und Brown 2016, Phoenix et al. 2008, Rosenstiel et al. 2015). Nach Körber (1988) können Doppelkronen prinzipiell nach dem Kronenanteil, ihrer Form oder ihrem Haftmechanismus unterschieden werden (Abb. 36-1). Eine Besonderheit stellen sogenannte Ringteleskope dar, bei denen das Außentelekop ohne Okklusalfläche offen als Ring gestaltet ist und daher die Okklusalfläche zum Innenteleskop gehört. Ringteleskope werden in Ausnahmefällen bei endständigen Molaren und vertikalem Platzmangel angewendet. Doppelkronensysteme haben gegenüber anderen Verankerungselementen vor allem Vorteile hinsichtlich Funktionalität und Praktikabilität, während ihre ästhetische Wirkung oftmals unzureichend ist (Freesmeyer 1987).

Abb. 36-1 Einteilung der Doppelkronen nach Körber (1988).

36.2 Vor- und Nachteile von Doppelkronen

Hauptvorteile der Doppelkronen gegenüber Gussklammern und vielen vorgefertigten Präzisionsverankerungselementen sind die streng körperliche Fassung der Pfeilerzähne sowie die Integrierung von Stütz-, Halte-, Führungs-, Kippmeider- und Schubverteilungsfunktion in einem einzigen Konstruktionselement (Freesmeyer 1987, Körber 1988, Kern 1999). Dadurch, dass keine zusätzlichen Elemente diese Funktionen übernehmen müssen, sind sowohl Planung als auch Herstellung von mit Doppelkronen verankertem Zahnersatz im Vergleich zu anderen Arten des herausnehmbaren Zahnersatzes vereinfacht. Bei gussklammerverankertem Zahnersatz zum Beispiel müssen viele der o. g. Funktionen durch die richtige Planung und Ausführung der Klammern erzielt werden (vgl. Kap. 32 und 33); herkömmliche extrakoronale Geschiebe benötigen eine zusätzliche Umlauffräsung, um eine ausreichende Stütz- und Führungsfunktion zu gewährleisten (vgl. Kap. 35.3). Passgenaue Doppelkronen hingegen erfüllen diese Funktionen optimal.

Ein praktischer Vorteil von Doppelkronen besteht darin, dass durch die unbedingte Abnehmbarkeit des gesamten Zahnersatzes die häusliche Mund- und Prothesenhygiene erleichtert wird. Die erleichterte Hygiene kann vor allem bei behinderten oder älteren geriatrischen Patienten der entscheidende Aspekt für die Anwendung von Doppelkronen sein (Stark und Kern 2002).

Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ist die gute Erweiterbarkeit bzw. Umarbeitbarkeit des Zahnersatzes nach Verlust eines oder mehrerer Pfeilerzähne zu erwähnen. Im Gegensatz zu gussklammer- oder geschiebeverankertem Zahnersatz kann nach der notwendigen Extraktion eines Pfeilerzahns die Außenkrone des abnehmbaren Teils direkt am Patientenstuhl mit Kunststoff aufgefüllt und die Arbeit anschließend wieder eingegliedert werden. Die anderen erwähnten Teilprothesen benötigen demgegenüber in der Regel eine aufwändigere Umarbeitung im zahntechnischen Labor.

Hauptnachteile von Doppelkronen sind die kaum vermeidbare Überkonturierung der Pfeilerzähne und ihre damit verbundene unbefriedigende ästhetische Wirkung (Freesmeyer 1987). Fertigungstechniken, die eine minimale Schichtstärke der Innenkronen und eine Vollverblendung der Außenkronen ohne breite Metallränder nutzen, haben zu einer ästhetischen Verbesserung von Doppelkronen beigetragen (Kern und Woerner 1991, Körber und Johnke 1992, Kern 1999).

Die unbedingte Abnehmbarkeit des gesamten Zahnersatzes für die Mundhygiene kann für den Patienten eine psychische Belastung darstellen. Der direkte Anblick der Innenkronen nach Abnahme der Prothese kann sowohl bei dem Patienten selbst als auch bei anderen Personen (z. B. Lebenspartner, Kinder) unangenehme Empfindungen auslösen.

36.3 Zylinderteleskope

Zylindrische parallelwandige Hülsenkronen wurden erstmals 1886 von Starr für abnehmbare Brücken beschrieben. Vor allem Häupl und Reichborn-Kjennerud (1929) und Böttger (1961) entwickelten diese Verankerungselemente für die Anwendung in der Teilprothetik entscheidend weiter.

Zylinderteleskope ermöglichen im Gegensatz zu Konuskronen eine resiliente Abstützung des Zahnersatzes. In Fällen, wo eine solche bei vitalen Pfeilerzähnen erwünscht ist, können daher sog. Resilienzteleskope verwendet werden (Hofmann und Ludwig 1973). Es handelt sich hierbei um modifizierte Zylinderteleskope mit Spielpassung und okklusalem Resilienzspielraum zwischen Innen- und Außenkrone (Abb. 36-2).

Die Indikation von resilient verankertem Zahnersatz ist heute umstritten. Es zeigte sich, dass der eingearbeitete Resilienzspielraum aufgrund der Einlagerung der Prothese in der Regel verloren geht, während der Retentionswert dieser Teleskope gering ist. Aus diesem Grunde werden Resilienzteleskope von den Autoren nicht angewendet. Es existieren jedoch keine randomisierten klinischen Studien, die die starre und resiliente Lagerung miteinander verglichen hätten. Daher steht der wissenschaftliche Beweis bis heute noch aus, ob die Art der Lagerung den klinischen Erfolg überhaupt beeinflusst.

Abb. 36-2 Resilienzteleskop als Sonderform des Zylinderteleskops. a unbelastet; b okklusal belastet.

Die hauptsächlichen Nachteile der Zylinderteleskope liegen in der schwierig einstellbaren Friktion, die bei kleinsten Ungenauigkeiten in der zahntechnischen Herstellung zwischen Spiel-, Press- oder Übergangspassung schwankt (Körber 1988). Technisch erscheint es unmöglich, dass ein Teleskop beim Einsetzen und Herausnehmen gut gleitet, in der Endlage aber gut haftet, um sich dann beim notwendigen Abnehmen wieder leicht lösen zu lassen. Die praktische Erfahrung zeigt aber, dass passgenaue, korrekt eingestellte Zylinderteleskope trotzdem klinisch langfristig funktionieren. Erklärt werden kann dies u. a. durch Verkantungsphänomene, die schon bei geringen Prothesenbewegungen auftreten und umso stärker sind, je mehr teleskopierende Anker vorhanden sind. Beim Abnehmen einer Teleskop-Prothese muss der Patient daher gefühlvoll alternierend im Bereich der verschiedenen Doppelkronen an der Prothese im Sinne einer „slide and slip“-Bewegung ziehen. Da diese Verkantungsphänomene auch beim Einsetzen der Teilprothesen auftreten, müssen die Patienten eine höhere manuelle Geschicklichkeit aufweisen als bei konisch gestalteten Doppelkronen (Körber 1968; Körber 1988). Durch den langen Führungsweg während der Ein- und Ausgliederung von Zylinderteleskopen ist zudem theoretisch mit einer höheren Materialabnutzung und damit einem höheren Haftkraftverlust zu rechnen als bei anderen Doppelkronenarten. Allerdings zeigen Laboruntersuchungen, dass Zylinderteleskope nicht in jedem Fall schneller ihre Haftkraft verlieren als z. B. Konuskronen (Geginat 1978, Ohkawa et al. 1990). Aufgrund der technischen Schwierigkeiten bei der exakten Einstellung der Haftkraft von Zylinderteleskopen scheint deren Funktionsfähigkeit stärker vom handwerklichen Geschick und der Erfahrung des jeweiligen Zahntechnikers abhängig zu sein als bei anderen Doppelkronensystemen.

Deutliche Fortschritte sind in den letzten Jahren bei der CAD/CAM-basierten Herstellung von Zylinderteleskopkronen erzielt worden. Da optische Scanner taktilen Scannern in ihrer Genauigkeit immer noch unterlegen sind, bietet ein sog. Hybridscanning-System, welches aus einem optischen Scanner für das Abscannen der Arbeitsmodelle und einem taktilen Scanner (Renishaw Scanner DS, Schütz Dental, D-Rosbach) für das mechanische Scannen der fertiggestellten hochglänzenden Innenteskope besteht, momentan die besten Ergebnisse, um dann mittels CAD-Frässystemen hochpräzise Zylinderteleskope aus Titan oder NEM-Legierungen zu fräsen.

Abb. 36-3 Galvanoteleskop. Die Außenkrone besteht aus einem in ein Sekundärgerüst eingeklebtes Galvanokäppchen.

36.4 Galvanoteleskope

Eine innovative Entwicklung stellen die sog. Galvanoteleskope dar, bei denen nach Herstellung des Innenteleskops ein Feingoldkäppchen mit Hilfe der Galvanotechnik direkt auf die Innenkrone aufgalvanisiert wird (Diedrichs und Rosenhain 1991, Wirz und Hoffmann 1999). Das dünne und relativ weiche Galvanokäppchen muss durch Einkleben in ein Sekundärgerüst aus NEM- oder extraharter EM-Legierung stabilisiert werden und stellt daher eine Art intermediäre Krone dar (Abb. 36-3). Wichtig ist, dass das Galvanokäppchen vollständig zirkulär und bis in den Randbereich vom Sekundärgerüst gefasst ist, da sich nicht gefasste Anteile des Käppchens unter den intraoralen Belastungen deformieren und zum Abplatzen von Verblendungen und zum Funktionsverlust des Galvanoteleskops führen können. Von einer von anderen Autoren empfohlenen labialen Fensterung des Sekundärgerüstes (Weigl 1999) wird daher ausdrücklich abgeraten. Als Abflussrillen für den Kleber werden lediglich dünne horizontale Schlitze in dem Sekundärgerüst angelegt.

Die Passgenauigkeit derartiger Galvanokäppchen ist deutlich besser als die von gegossenen Außenkronen. Dadurch entfällt das bei gusstechnisch hergestellten Zylinderteleskopen erforderliche schwierige und zeitaufwendige Einstellen der Haftung. Die mit weichem Feingold belegten Haftflächen der Galvano-Teleskope führen zu einem sanften Gleiten beim Lösen und Fügen der Teilprothesen.

Durch die Verklebung der Galvanokäppchen mit der Sekundärkonstruktion kann auf Gerüst-Lötungen verzichtet werden und herstellungsbedingte Spannungen zwischen den Doppelkronen werden vermieden. Besonders im Bereich der Implantatprothetik (vgl. Kap. 44.4) kann durch intraorale Verklebung der Galvanokäppchen ein spannungsfreier Sitz der gesamten Restauration erreicht werden (sog. „Passive Fit“). Im Gegensatz zu den Primärteilen für Zähne, die parallele Wände aufweisen können, müssen die Primärteile für Implantate mit 1–2° leicht konisch gestaltet werden, da auf dem Modell parallel gefräste Primärteile aufgrund von Abform- und Modellfehlern im Munde häufig leicht disparallel wären. Bei zahngetragenen Galvanoteleskopen führen solche kleinen Ungenauigkeiten – die im Übrigen auch bei anderen Doppelkronensystemen auftreten – zwar zu initialen Spannungen, die aber durch Adaptationsvorgänge im Parodontium (kieferorthopädische Wirkung) innerhalb weniger Tage ausgeglichen werden.

Abb. 36-4 Konuswinkel α/2 als Hälfte des Kegelwinkels.

Abb. 36-5 Abhängigkeit der Haftkraft von Konuskronen vom Konuswinkel α/2 bei hochgoldhaltigen Legierungen (nach Körber 1988).

Galvanoteleskope werden in Kombination mit herkömmlichen metallischen Innenkronen verwendet, können aber auch mit vollkeramischen Primärkronen kombiniert werden; und auch eine konische Gestaltung der Innenkronen scheint möglich (Weigl et al. 1996). Für konische Primärkronen (s. u.) wurde die Kombination von Glaskeramik für den Innenkonus und Galvanofeingold für den Außenkonus als besonders geeignet angesehen (Weigl et al. 1996).

Der Nachteil der galvanischen Doppelkronen liegt in ihrem nochmals erhöhten Platzbedarf, der durch das 0,2 mm dicke intermediäre Galvanokäppchen und die zusätzliche Klebefuge bedingt ist.

36.5 Konuskronen

Aufgrund der vielfältigen praktischen und technischen Probleme mit parallelwandigen Zylinderteleskopen wurden von K.-H. Körber im Jahre 1968 konische Doppelkronen eingeführt. Ihre Hauptvorteile liegen in einer gut bestimmbaren Haftkraft der Anker, einer geringen Abnutzung der Haftflächen und einer leichten Handhabung für den Patienten (Körber 1988). Die Haftkraft von Konuskronen ist bei Verwendung einer bestimmten Legierung in erster Linie durch den Konuswinkel definiert. Unter dem Konuswinkel versteht man die Hälfte des Kegelwinkels, der sich aus den zwei einander gegenüber liegenden konischen Wänden ergibt (Abb. 36-4). Bei hochgoldhaltigen Legierungen wird der Sollwert der Haftkraft von ca. 5 bis 10 N bei einem Konuswinkel von ca. 5 bis 6° erreicht (Lenz 1983, Körber 1988) (Abb. 36-5).

Dadurch, dass sich Primär- und Sekundärkrone beim Lösen nahezu ohne Reibung voneinander trennen, sind die Reibungsphänomene der Kronen zwischeneinander sowie Verkantungseffekte minimiert. Das Verhältnis von Löse- zu Fügekraft (L/F) bei einem bestimmten Konuswinkel wird in erster Linie von dem dimensionslosen legierungsspezifischen Haftkoeffizienten µ0 und der Wandstärke der Außenkrone bestimmt, während die Größe der Kontaktfläche nur einen geringen Einfluss hat (Stenzel et al. 1980; Lenz 1982, 1983). Das Verhältnis L/F beträgt für Restaurationen von klinisch relevanter Dimensionierung etwa 1:3. Praktisch folgt hieraus, dass eine Konuskronenrekonstruktion nur dann ausreichend halten kann, wenn sie zuvor mit einer ausreichenden Fügekraft eingesetzt wurde. Diese Erkenntnis ist vor allem bei Konuskronen im Oberkieferfrontzahnbereich wichtig, bei denen nur durch ein festes Andrücken der Konuskronen-Prothese mit der Hand eine ausreichende Haftung gewährleistet ist, da die Kaukräfte hier in der Regel nicht axial wirken.

Ein weiterer Vorteil der Konuskrone besteht darin, dass bei einem geringen okklusalen Freiraum zwischen Primär- und Sekundärkrone die Haftkraft durch geringe herstellungsbedingte Ungenauigkeiten – im Gegensatz zum Zylinderteleskop – nicht beeinflusst wird. Dieser okklusale Freiraum beträgt bei richtiger Herstellungsweise 20–40 µm und ermöglicht eine Verkeilung der vertikalen Wände von Innen- und Außenkrone, ohne dass sich die horizontalen Flächen berühren. Durch die konische Gestaltung der vertikalen Wände findet die Verkeilung von Innen- und Außenkrone erst statt, wenn die Außenkrone ihre Endposition nahezu erreicht hat. Theoretisch ist die Materialabnutzung dadurch im Vergleich zum Zylinderteleskop verringert.

Trotzdem wurde gezeigt, dass auch die Haftkraft (= Lösekraft) von Konuskronen im Laufe einer längeren Tragezeit (bei gleicher Fügekraft) abnimmt (Böttger 1978, Stenzel et al. 1980). Wurde die Haftkraft aber anfänglich im oberen physiologischen Bereich eingestellt, dann ist diese Abnahme klinisch in der Regel unbedeutend.

Nachteile der Konuskronen sind, dass Langzeiterfahrungen nur mit hochgoldhaltigen Legierungen vorliegen und dass eine ästhetische Gestaltung der Kronenkontur und des zervikalen Abschlussrands schwierig ist.

36.6 Doppelkronen mit zusätzlichen Retentionselementen

Die Anwendung von Stiftchen zur Verbesserung der Friktion von parallelen Teleskopen ist schon seit längerer Zeit bekannt (Böttger 1961, Böttger und Gründler 1978). In Zusammenhang mit den Kostendämpfungsgesetzen in den 1980er Jahren und der damit häufigeren Verwendung von Nichtedelmetal-Legierungen (NEM) auch für Doppelkronen gewann der Einsatz von Friktionsstiften zum Erreichen einer exakt einstellbaren Haftkraft von NEM-Doppelkronen vermehrt an Bedeutung (Weber et al. 1988, Weber 1989), denn aufgrund der spezifischen gusstechnischen Probleme der NEM-Legierungen und der erschwerten Kaltbearbeitung war die Einstellung einer genauen Friktion erschwert und mehr zufallsbedingt (Weber et al. 1988, Müller 1990). Da die ausgeprägten Oxidschichten dieser Legierungen nach dem Guss entfernt werden müssen, war gusstechnisch die für den Halt von Konuskronen oder Zylinderteleskopen wichtige exakte Passung nur schwer erreichbar. Mittels der Funkenerosionstechnik ist es möglich, nach dem Aufpassen der Sekundärteile auf die Innenkronen ca. 0,7 bis 0,9 mm dicke parallele Kanäle in die Restauration zu erodieren, die als Rillen je zur Hälfte in der Außenwand der Innenkrone und der Innenwand der Außenkrone liegen. In die Rillen der Außenkronen werden dann entsprechend dimensionierte (evtl. geschlitzte) Friktionsstifte eingelötet (Abb. 36-6). Vorteile ergeben sich dadurch für die Einstellbarkeit der Friktion und für die Dimensionierung der Innenkronen. Diese benötigen nur noch eine relativ kleine Fläche, die (im Approximalraum) parallel gestaltet werden muss. Dadurch können die übrigen Kronenanteile entsprechend der Form des Zahnstumpfs minimal dünn gestaltet werden.

Abb. 36-6 Doppelkronen mit Friktionsstiften. a Innenkrone mit Führungsrille; b Außenkrone mit geschlitztem Friktionsstift (Innenansicht).

Weitere Möglichkeiten zur Verbesserung der Retention von Doppelkronen bestehen in der Anwendung von Retentionselementen, die in Mulden an der Innenkrone einschnappen. Auch diese Methoden wurden schon früh für Zylinderteleskope (Hofmann und Körber 1961) und für Resilienzteleskope mit Spielpassung beschrieben (Lehmann 1971).

Ein modernes Beispiel hierfür stellen vorgefertigte Retentionselemente dar, bei denen z. B. federnd gelagerte Kügelchen in entsprechende Retentionskuhlen an den Innenkronen einschnappen (TK-Snap-System, Si-tec, D-Herdecke; Abb. 36-7). Da diese Elemente konstruktionsbedingt alleine eine gute Retention liefern, können die Doppelkronen mit Spielpassung hergestellt werden. Dadurch kann das Sekundärgerüst mit den Außenkronen und den Verbindungselementen aus einer Legierung im Einstückguss hergestellt werden (Lehmann et al. 1996). Bei diesen sog. „Marburger Doppelkronen“ kann auf Lötungen oder andere Verbindungstechniken zum Modellgussgerüst ganz verzichtet werden. Durch Verwendung derselben Legierung für die Doppelkronen und das Modellgussgerüst werden unerwünschte elektrochemische Vorgänge, die durch die Verwendung verschiedener Legierungen in der Mundhöhle verstärkt ablaufen können, minimiert.

Bei dieser Technik ist auch eine resiliente Lagerung der Prothese möglich, indem die Retentionskuhlen in Einschubrichtung oval gestaltet werden. Der Einrasteffekt derartig retentiv verankerter Teilprothesen hat für die Patienten den positiven Nebeneffekt, dass sie beim Einsetzen der Teilprothese das Einschnappen der Elemente spüren, was als angenehm empfunden wird und in der Regel ein Gefühl der Sicherheit gibt. Solche Elemente können auch nachträglich eingebaut werden und so die Funktionstüchtigkeit von Doppelkronenprothesen mit verloren gegangener Retention wiederherstellen.

Die Entwicklung hochpräziser CAD/CAM-Technologien mit gefrästen Innen- und Außenkronen ermöglicht inzwischen die Herstellung präzise passender Doppelkronen und macht dadurch den zahntechnisch aufwendigen Einbau zusätzlicher Retentionselemente zunehmend verzichtbar (vgl. Kap. 36.3).

Abb. 36-7 Funktionsprinzip der Retentionskügelchen.

Abb. 36-8 Verblendete Konuskronen. a nach Körber; b modifiziertes Design.

36.7 Verblendung von Doppelkronen

Generell ist die ästhetische Gestaltung von Doppelkronen aufgrund ihrer Gesamtschichtstärke durch das doppelte Kronengerüst und die zusätzliche Verblendung erschwert. Körber (1988) gab für die Gestaltung von verblendeten Konuskronen Empfehlungen, deren Hauptmerkmal die labiale Ausführung der Kronengerüste mit minimaler Schichtstärke ist (Abb. 36-8a). Durch die geforderte Metallumfassung des Innenkonus ergibt sich ein Metallrand von deutlich über 1 mm Gesamtbreite. Ein so breiter Metallrand wird sichtbar sein, wenn man die aus parodontalprophylaktischen Gründen erhobene Forderung erfüllen will, dass der Kronenrand im ästhetisch wichtigen Bereich maximal 0,5 bis 1 mm subgingival angelegt werden darf. Ein sichtbarer Metallrand z. B. in der Oberkieferfront kann nicht befriedigen. Daher sollten verblendete Doppelkronen in einem modifizierten Design (Abb. 36-8b) hergestellt werden (Kern und Woerner 1991), das in der nachfolgenden Aufzählung für Konuskronen zusammengefasst ist, aber auch für andere Doppelkronenarten entsprechend verwendet werden kann.

Merkmale verblendeter Konuskronen nach Körber (1988) (Abb. 36-8a):

vertikale Randumfassung des Innenkonus von ca. 1,0 bis 1,5 mm

labialer Abschnitt nur als Folienbedeckung des Stumpfes in Mindestgussstärke von 0,25 mm

deutliche Wiedergabe einer Hohlkehlung im Innenkonus

Konuswinkel verkleinert im Bereich 4–5° je nach Flächenverlust

Orale Umfassung bildet mit der labialen Unterhälfte den vorgegebenen Konuswinkel.

Den größten Haftflächenanteil liefern die Approximalflächen.

Merkmale von Konuskronen mit optimierter Ästhetik (Abb. 36-8b):

Stufenpräparation oder ausgeprägte Hohlkehlpräparation (labial 1,0 bis 1,2 mm)

Innenkonus labial mit nachgefräster Stufe ohne Randumfassung

verkleinerter Konuswinkel im Bereich von 4°

Anwendung mechano-chemischer Verbundsysteme für die Verblendung der Außenkrone (Verzicht auf Makroretentionen in ästhetisch wichtigen Bereichen)

Vollverblendung von Front- und Seitenzähnen mit Komposit-Verblendkunststoffen

Die auf diese Weise gestalteten Konuskronen weisen einen insgesamt ca. 0,5 bis 0,6 mm breiten Metallrand auf. Dieser lässt sich in ästhetisch wichtigen Bereichen subgingival „verstecken“. Es wurde gezeigt, dass der Randschluss solcher Innenkronen klinisch besser als 50 µm sein kann, obwohl es sich um gegossene Restaurationen auf einer Stufenpräparation handelt, für die im Allgemeinen eine Abschrägung der Stufe gefordert wird (Kern et al. 1993).

Somit scheint die klinische Passgenauigkeit dieser modifizierten Innenkonuskronen kein Problem darzustellen. Die Vollverblendung von Konuskronen, d. h. der Verzicht auf eine Schneidekantenumfassung zum Schutz des Kunststoffs und stattdessen eine Kauflächengestaltung in Kunststoff, erscheint durch die Entwicklung hochabrasionsfester Verblendungskunststoffe auf Kompositbasis möglich. Deren Abrasionswerte sind deutlich geringer als die der frühen PMMA-Verblendkunststoffe und liegen teilweise schon in der Größenordnung von Zahnschmelz (Kern et al. 1999, Mehl et al. 2007). Wie die Prothesenzähne aus Kunststoff, so erreichen aber die meisten Verblendkunststoffe noch nicht die Abrasionsfestigkeit von Zahnschmelz (Ghazal et al. 2008).

Die Verwendung mechano-chemischer Verbundsysteme lässt einen Verzicht auf ästhetisch nachteilige Retentionsperlen oder eine zervikale Randumfassung in Metall (Uhrglasfassung) möglich werden. Das gleiche Prinzip zur Gestaltung der Verblendungen kann auch für Doppelkronenverankerungen mit zusätzlichen Retentionselementen eingesetzt werden. Nach den Ergebnissen von Laboruntersuchungen (Gilde et al. 1988, Lenz et al. 1978, Ludwig und Blum 1992) wäre auch die keramische Verblendung von Konuskronen technisch möglich. Praktische Überlegungen, wie die erhöhte Bruchgefahr insbesondere nach dem Herausnehmen der Teilprothese zur Reinigung und schwierige Reparaturmöglichkeiten, sprechen jedoch gegen eine Anwendung in der täglichen Praxis.

Abb. 36-9 Gestaltung des Modellgussgerüsts bei mit Doppelkronen verankertem Zahnersatz im Oberkiefer. a Ist bei Doppelkronen ein prothetisch nicht einbezogener Restzahnbestand vorhanden, b kann auf einen großen Verbinder nicht verzichtet werden. c Werden bei geringem Restzahnbestand alle Zähne mit Doppelkronen versorgt, d ist ein großer Verbinder oft nicht notwendig.

36.8 Gestaltung des Modellgussgerüsts bei Doppelkronen

Die großen Verbinder (Palatinalband, Sublingualbügel) haben bei mit Doppelkronen verankertem abnehmbarem Zahnersatz prinzipiell die gleiche Aufgabe wie bei den übrigen Formen des teilprothetischen Zahnersatzes, nämlich die verschiedenen Sattelanteile der Teilprothese miteinander zu verbinden. Im Oberkiefer erfüllt das Transversalband zudem die Funktion einer transversalen Versteifung. Die Ausführung der großen Verbinder bei mit Doppelkronen verankertem Zahnersatz folgt daher den in Kap. 32 dargestellten Prinzipien.

In bestimmten Fällen sind jedoch Ausnahmen möglich: Werden bei nur noch geringem Restzahnbestand alle Zähne, die die verschiedenen Sattelanteile voneinander abgrenzen, mit Doppelkronen versorgt, so kann auf große Verbinder verzichtet werden, da die mit den Doppelkronen verbundenen unterfütterbaren Gerüstretentionen diese Verbindung bereits herstellen (Abb. 36-9a bis d). Die denkbare Befürchtung, dass bei Verzicht auf ein transversales Palatinalband im Oberkiefer die transversale Versteifung des Zahnersatzes zu sehr verringert werde, wird dadurch entkräftet, dass im Unterkiefer aus anatomischen Gründen auf einen transversal verlaufenden Verbinder verzichtet werden muss, ohne dass Unterkiefer-Teilprothesen dadurch klinisch zu wenig Stabilität aufweisen oder Berichte über höhere Misserfolgsquoten vorlägen (Walther und Heners 1989).

Auf einen großen Verbinder im Oberkiefer sollte aber nur dann verzichtet werden, wenn die Kieferkämme nicht zu stark resorbiert sind und die Tubera maxillae gut erhalten sind, so dass sie die auf die Sattelbereiche auftretenden transversalen Schubkräfte aufnehmen können. Zusätzlich muss die zahntechnische Herstellung von Teilprothesen ohne großen Verbinder der stärkeren Beanspruchung der Verbindungsstelle zwischen Außenkrone und Modellgussgerüst dadurch Rechnung tragen, dass diese ausreichend dimensioniert wird. Wird dies berücksichtigt, so sind keine erhöhten technischen Misserfolge zu erwarten, wie der klinische Vergleich der Häufigkeit von Gerüstfrakturen bei Teilprothesen mit oder ohne Transversalbügel ergab (Heners 1990).

36.9 Langzeitergebnisse mit Doppelkronen

Trotz der häufigen Verwendung von über Doppelkronen verankerten Teilprothesen in Deutschland existieren bisher keine randomisierten klinischen Studien zu den verschiedenen Doppelkronenarten, die die Überlegenheit des einen oder anderen Systems belegen würden (Koller et al. 2011, Moldovan et al. 2018). Allerdings wurden zahlreiche klinische Studien über die Bewährung einzelner Doppelkronenarten publiziert, die einen mittel- oder langfristigen Zeitraum umfassen (Wenz und Kern 2007, Koller et al. 2011, Moldovan et al. 2018).