Tabitha Ruth Schreiner

Hilfestellungen beim Versorgungsrecht

Arztausgabe

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Inhaltsverzeichnis

Titel

Einleitung/Vorwort

Zitate aus der Versorgungsmedizinverordung und den Verordnungen zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung

Die gängigsten Probleme

Die abgelaufene Heilungsbewährung

Besonderheiten - beispielshafte Aufzählung:

Dokumentation von Erkrankungen und deren Verlauf

Der Hörverlust

Der Sehverlust

Grundsätzliches zu chronischen Erkrankungen:

Typische Fehler bei den ärztlichen Befundberichten und bei den Nachfragen von Seiten des Sozialgerichts bei Streitigkeiten

No goes

Nachvollziehbarkeit der Schwere der Erkrankung für den sozialmedizinischen Dienst des Versorgungsamts

Zu allgemein gehaltene Diagnosen drücken den Einzel-GdB

Ein Gutachten ist sinnvoll, wenn Informationen in den medizinischen Unterlagen fehlen

Der Grad der Behinderung (GdB) und die berufliche Einschränkung

Viele überflüssige ärztliche Atteste

Verschlüsselte Diagnosen nach der ICD-10-Kodierung und Fehlinterpretation durch den medizinischen Laien

Verschlimmerungsantrag stellen oder doch nicht?

Die Merkzeichen

Merkzeichen bei einem Gesamt-GdB von mindestens 50

Informationen zu Hilfsmitteln nicht vergessen

Begriffserklärungen

Abkürzungen

Bestellung einer gedruckten Ausgabe der Versorgungsmedizinverordnung

Impressum neobooks

Einleitung/Vorwort

Während meiner zehn jährigen beruflichen Tätigkeit in einer gutachterlich tätigen Facharztpraxis für Innere Medizin sind mir in dieser Zeit Probleme zwischen Versorgungsamt und Antragsteller aufgefallen, die sich leider mit einer gewissen Regelmäßigkeit wiederholten.

Die gängigsten Streitpunkte zwischen Antragsteller und Versorgungsamt, die mir im beruflichen Alltag begegnet sind, habe ich hier zusammengetragen. Die folgenden Seiten sollen Ärzten helfen, die mit der Versorgungsmedizin in der alltäglichen Praxis nichts zu tun haben, für ihre Patienten die richtigen Informationen an das Versorgungsamt weiter zu leiten.

Zitate aus der Versorgungsmedizinverordung und den Verordnungen zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung

Wenn ich aus der Versorgungmedizinverordnung –VersMedV- zitiere, dann liegt dafür die Ausgabe des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales, Referat Information, Publikation, Redaktion, 53107 Bonn zugrunde in der Fassung, die am 10.12.2008 beschlossen wurde und zum 01.01.2009 in Kraft getreten ist.

Zwischen 01.03.2010 und 11.10.2012 wurden insgesamt fünf Verordnungen zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung verabschiedet (Stand August 2017).

Wenn ich mich auf eine dieser Änderungen beziehe, mache ich diese auch beim Zitat entsprechend kenntlich.

Bei den Zitaten und Seitenangaben liegt die veröffentlichte Ausgabe des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) zugrunde.

Ich habe die folgenden veröffentlichten pdf-Dateien verwendet, die im Internet heruntergeladen werden können:

Versorgungsmedizinverordnung:

www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Publikationen/k710-versorgundsmed-verordnung.pdf?__blob=publicationFile

Die fünf Verordnungen zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung:

www.bmas.de/DE/Themen/Soziale-Sicherung/aenderungsverordnung-versorgungsmedizin.html

Unter dem Kapitel „Verschlimmerungsantrag stellen oder doch nicht?“ habe ich die Verordnung, die bis zum 31.12.2008 gültig war, erwähnt. Diese trägt den Namen „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX)“ Ausgabe 2008.

www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Rundschreiben-SE/Anhaltspunkte-aerztliche-Gutachtertaetigkeit.pdf;jsessionid=1449AB361E8FAE1BD067A593766C34C1?__blob=publicationFile&v=2

Die gängigsten Probleme

Über die Jahre ist mir aufgefallen, dass sich die Probleme zwischen Antragsteller (bzw. Kläger) und dem Versorgungsamt sehr häufig um ein und dieselben Erkrankungen oder Vorgänge (Arztbriefe bzw. Atteste) drehen:

Die abgelaufene Heilungsbewährung nach einer Krebserkrankung.

Der insulinpflichtige Diabetes mellitus, bei dem mehrmals täglich Insulin gespritzt und dies auch dokumentiert wird und Hypo- wie Hyperglykämien (Unterzuckerungen wie zu hohe Blutzuckerwerte) auftreten können.

Fehlende Untersuchungsergebnisse (egal ob nicht eingereicht oder nicht durchgeführt) und dadurch zu einem zu gering eingestuften GdB führt, weil sich der Arzt im beratungsärztlichen Dienst des Versorgungsamtes kein genaues Bild über den genauen Gesundheitszustand machen kann.

Die abgelaufene Heilungsbewährung

Allgemeines

Die Versorgungsmedizinverordnung sieht für mehrere Erkrankungen –vornehmlich bösartige Krebserkrankungen – eine sog. Heilungsbewährung vor. Das heißt, dass für einen Zeitraum von bis zu 5 Jahren ein bestimmter GdB zuerkannt wird. Wenn die Erkrankung ausgeheilt ist und kein Rückfall von ärztlicher Seite dokumentiert ist, dann wird dieser GdB wieder entzogen. Das ist ein ganz normaler Vorgang, das die Versorgungsmedizinverordnung als Rechtsgrundlage so vorsieht. Bevor der GdB entzogen wird, erhält der Patient vorher eine schriftlich angekündigte Anhörung, bei der medizinische Unterlagen eingereicht werden können, wenn die Erkrankung noch nicht ausgeheilt sein sollte.

Für die betroffenen Patienten ist das häufig nicht nachvollziehbar, dass der GdB wieder entzogen wird, obwohl eine schwerwiegende Erkrankung durchgemacht wurde. Eine schwerwiegende und lebensbedrohende Erkrankung hinterlässt Spuren – das steht für niemanden zur Diskussion. Für die schwerwiegende Erkrankung fällt nach der Heilungsbewährung der GdB in der ursprünglich gewährten Höhe weg – dafür können für die hinterlassenen Spuren wie z.B. die Angst, dass die Erkrankung wiederkommen könnte oder -je nach Erkrankung- der Magen, die Prostata, die Harnblase, die Brust oder ein anderes Organ entfernt wurde, eine andere Diagnose gestellt werden, die zu einem eigenen GdB führen können.

Vorgehen:

Den Patienten regelmäßig zu den Terminen beim entsprechenden Facharzt schicken, um die nötigen Nachsorgeuntersuchungen durchführen zu lassen. Je nach Erkrankung (z.B. Magenentfernung), wenn die vorgegebenen Nachsorgeuntersuchungen abgeschlossen sind, weitere fachärztliche Kontrollen veranlassen.

Wenn psychischen Problemen anhalten und nicht verschwinden, den Patienten zu einem psychiatrischen und/oder psychotherapeutischen Kollegen zur Therapie schicken (z.B. Psychotherapie). Die Befundberichte sind in aller Regel ausführlich und helfen nach Ende der Heilungsbewährung dem Versorgungsamt eine genauere Diagnose und es kommt eher zu einem angemessenen GdB.

Nach einer Operation als sog. Anschlussheilbehandlung und/oder im weiteren Verlauf der Therapie (z.B. nach einer Radio-Chemotherapie) kann eine Rehabilitationsbehandlung genehmigt werden, die der Patient nach Möglichkeit in Anspruch nehmen sollte. Neben einer Verbesserung des Allgemeinbefindens werden hier auch Untersuchungsergebnisse zusammengetragen, die beim Versorgungsamt verwertet werden können. Gerade, wenn das Ende der Heilungsbewährung in Sichtweite kommt, sind diese Rehabefunde dahingehend wichtig, welche verbleibenden Einschränkungen nach Ablauf der Heilungsbewährung verbleiben werden. Diese ersetzen dann die ursprüngliche Diagnose.

Besonderheiten - beispielshafte Aufzählung:

Die folgenden Besonderheiten sind beispielshaft und es handelt sich nicht um eine vollständige Aufzählung. Es soll zeigen, dass nicht in jedem Fall nach dem Ende der Heilungsbewährung der gesamte gewährte GdB weg ist, sondern niedriger ist als während der Heilungsbewährung.

- Heilungsbewährung im Allgemeinen von 2 Jahren nach einer Herztransplantation in Höhe eines GdB von 100, danach nicht niedriger als ein GdB von 70.

„(…) 9.1.4 Nach Herztransplantation ist eine Heilungsbewährung abzuwarten (im Allgemeinen zwei Jahre); während dieser Zeit ist ein GdS von 100 anzusetzen.

Danach ist der GdS selbst bei günstigem Heilungsverlauf unter Berücksichtigung der erforderlichen Immunsuppression nicht niedriger als 70 zu bewerten. (….)“

- Heilungsbewährung im Allgemeinen von 2 Jahren nach einer Nierentransplantation in Höhe von 100, danach ist die Höhe des GdB abhängig von weiteren Faktoren, jedoch nicht niedriger als 50.

„(….) 12.1.4 Nach Nierentransplantation ist eine Heilungsbewährung abzuwarten (im Allgemeinen zwei Jahre); während dieser Zeit ist ein GdS von 100 anzusetzen. Danach ist der GdS entscheidend abhängig von der verbliebenen Funktionsstörung; unter Mitberücksichtigung der erforderlichen Immunsuppression ist jedoch der GdS nicht niedriger als 50 zu bewerten. (…)

Heilungsbewährung im Allgemeinen von 3 Jahren nach einer Knochenmark- und Stammzelltransplatation in Höhe von 100, je nach verbleibenden Auswirkungen und evententueller Organschäden, danach nicht niedriger als 30.

„(….) 16.8 Knochenmark- und Stammzelltransplantation: Nach autologer Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation ist der GdS entsprechend der Grundkrankheit zu beurteilen. Nach allogener Knochenmarktransplantation für die Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung) 100.

Danach ist der GdS nach den verbliebenen Auswirkungen und dem eventuellen Organschaden, jedoch nicht niedriger als 30, zu bewerten. (…).“

Aus der Beschreibung der Versorgungsmedizinverordnung geht hervor, dass verbleibende Auswirkungen und weitere Organschäden berücksichtigt werden und der GdB dann entsprechend höher angesetzt wird. Dafür müssen diese Auswirkungen und weitere Organschäden im Befundbericht nach dem Ende der Heilungsbewährung auch dokumentiert werden (z.B. in den fachärztlichen Befundberichten, weitere Untersuchungen, die in der hausärztlichen Praxis durchgeführt werden).

Dokumentation von Erkrankungen und deren Verlauf

Diabetes mellitus

Auf Seite 92 unter Abschnitt 15.1 der Versorgungmedizinverordnung, die zum 01.01.2009 in Kraft getreten ist, sind die GdB-Werte für alle Therapieformen aufgeführt und der Diabetes mellitus wird mit einem GdB zwischen 0 und 50 anerkannt – je nach Therapieaufwand.

Dieser Abschnitt wurde mit Wirkung vom 14.07.2010 in der Zweiten Verordnung zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung verändert und der Eintrag im Abschnitt B unter Punkt 15.1 für den Diabetes mellitus lautet nun wie folgt:

„(……) 15.1 Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)

Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie regelhaft keine Hypoglykämie auslösen kann und die somit in der Lebensführung kaum beeinträchtigt sind, erleiden auch durch den Therapieaufwand keine Teilhabebeeinträchtigung, die die Feststellung eines GdS rechtfertigt. Der GdS beträgt 0.

Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann und die durch Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden durch den Therapieaufwand eine signifikante Teilhabebeeinträchtigung. Der GdB beträgt 20.

Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des Therapieaufwands und der Güte derStoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 30 bis 40.

Die an Diabetes erkrankten Menschen, die eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss, und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden auf Grund dieses Therapieaufwands eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen (beziehungsweise Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. Der GdS beträgt 50. Außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen können jeweils höhere GdS-Werte bedingen.“

Wenn das Versorgungsamt von der Diabeteserkrankung ihres Patienten erfahren hat, wird dieser ihm möglicherweise einen Fragebogen zur Diabeteserkrankung zuschicken, der vom Patienten ausgefüllt wieder zurückgeschickt werden muss. Dieser ersetzt nicht die Einsendung des Diabetes-Tagebuches, wenn aufgrund der Erkrankung täglich geführt wird.

In diesem Fragebogen wird abgefragt, ob die Behandlung

Mit einer Diät erfolgt

Tabletten eingenommen werden. Hier müssen Name und Dosis des Medikaments angegeben werden. Wenn das Medikament Hypoglykämien (= Unterzuckerungen) auslösen kann, wird ein GdB anerkannt.

1-3 bzw. 4 und mehr Insulin oder Insulinanalogon Injektionen/Tag

Insulinpumpenbbehandlung

Regelmäßige Blutzucker-Selbstmessungen

Mit Insulindosisanpassung mind. 1x/Tag bzw. 4x/Tag

Ohne Insulindosisanpassung

Folgende Informationen sind für ihre Patienten wichtig, wenn sie einen angemessenen GdB für ihren Diabetes anerkannt bekommen möchten:

Die Anpassung der Insulindosis bei den Messungen dokumentieren. Es reicht nicht aus den persönlichen Spritzplan beizulegen – die gespritzte Insulinmenge muss bei dem gemessenen Blutzuckerwert stehen. Es muss aus dem Tagesverlauf hervor gehen, dass die Insulindosis dem Blutzuckerwert angepasst wird. Wenn von dem kurzwirksamen Insulin tagsüber zu den Mahlzeiten immer die gleiche Insulinmenge steht, dann wird daraus gefolgert, dass der Einschnitt in die Lebensführung geringer ist als bei einer individuellen Anpassung der Insulinmenge.

Aus den Eintragungen im Diabetes-Tagebuch muss für den Arzt aus dem beratungsärztlichen Dienst des Versorgungsamtes ersichtlich sein, welche Maßnahmen der Antragsteller unternommen hat, wenn der Blutzucker bei einer Messung viel zu hoch gewesen ist (sog. Hyperglykämie) oder man sich in einem Unterzucker (sog. Hypoglykämie) befand. Wie viel Insulin wurde bei einem zu hohen Blutzuckerwert gespritzt? Der Blutzucker muss im weiteren Verlauf kontrolliert und dokumentiert werden. Wenn man sich in einem Zustand der Unterzuckerung befand, sollte man die Gegenmaßnahme dokumentieren, z.B. 250ml Cola/Saft etc. getrunken, 3 Plättchen Traubenzucker gegessen. Der Blutzucker sollte auch hier kontrolliert und dokumentiert werden.

Abweichungen bzw. Besonderheiten im Tagesverlauf sollten auch dokumentiert werden, wie z.B. sportliche Betätigungen (auch Art des Sports), Urlaub/Wochenende/freie Arbeitstage wie auch Tag-/Nachtschicht oder auch andere Wechselschichttätigkeiten wie z.B. Früh-Spät- und Nachtschicht oder 24-Stunden-Schichten.

Beim Grad der Behinderung für den Diabetes mellitus geht es auch um den Aufwand, den man als Betroffener mit der Erkrankung hat. Dieser vermehrte Aufwand fällt für das Versorgungsamt weg, wenn in der behandelnden Arztpraxis die Messwerte aus dem Blutzuckermessgerät ausgelesen und ausgedruckt werden.

GdB 40 oder 50 – eine Frage der gravierenden Einschränkung

Am 16.12.2014 verkündete das Bundessozialgericht (BSG) unter dem Aktenzeichen B 9 SB 2/13 R ein Urteil zum Grad der Behinderung eines insulinpflichtigen Diabetikers. Nach dem bereits hier zitierten Gesetzestext hätte der Kläger einen GdB von 50 erhalten sollen, da dieser viermal täglich den Blutzucker gemessen und die Insulindosis angepasst hat. Der Kläger hatte sich beruflich gravierend eingeschränkt gefühlt, weil er die beruflich bedingten Auslandsreisen eingeschränkt hatte. Lediglich eine gravierende Einschränkung (hier im beruflichen Bereich) wurde von dem Kläger angegeben.

Auch die Vorinstanz, das LSG Sachsen-Anhalt, sah keinen Grund für eine Erhöhung des GdB von 40 auf 50. Beide Instanzen – das LSG Sachsen-Anhalt wie das BSG – waren der Meinung, dass diese gravierenden Einschränkungen in mehreren – mindestens in zwei - Lebensbereichen vorliegen müssen. Dazu zählen neben der beruflichen Einschränkung auch in den Lebensbereichen der Tagesplanung, Freizeit und Ernährung.

Es ist für das BSG der Blick auf alle Lebensbereiche wichtig, wie gravierend die Einschränkung für eine Person ist. Es ist für mich eine sehr schwammige Formulierung wie streng die „strengen Anforderungen“ sind, die anzulegen sind, um einen GdB von 50 zu rechtfertigen.

Auch wenn dies aus dem Gesetzestext der Versorgungsmedizinverordnung nicht hervor geht, wie gravierend der Antragsteller in den Lebensbereichen eingeschränkt ist, so muss dies aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) dargelegt werden, wie sich dies äußert.

Um diese gravierenden Einschränkungen zu belegen, brauchen Sie die Hilfe von einem Teil ihrer Ärzte, u.a. dem Hausarzt, dem Diabetologen („Zuckerarzt“) und vielleicht auch des Nervenarztes, wenn Sie aufgrund einer Nervenschädigung durch den Diabetes in ihrer Freizeitgestaltung eingeschränkt sind. Ein sehr gründlich geführtes Diabetestagebuch gibt darüber Aufschluss, ob und in welcher Häufigkeit Hyperglykämien auftreten (Blutzuckerwerte über 250 mg/ml) bzw. ob regelmäßig Hypoglykämien (Unterzuckerungen) auftreten. Es ist leider ein dehnbarer Begriff, welche Häufigkeit man unter „regelmäßig“ versteht – 2-3x/Woche oder 1x alle 2 Wochen?

Sollte bei Ihnen die Frage im Raum stehen, ob Sie ein Anrecht auf einen GdB von 50 haben, dann lege ich Ihnen nahe, sich bei einem Fachanwalt für Sozialrecht anwaltlichen Rat einzuholen. Man wird Ihnen nach Durchsicht aller Unterlagen und Einsicht in die Schwerbehindertenakte dazu beraten können, wie Ihre Chancen stehen.

Zusammenfassende Informationen für den behandelnden Arzt

- Der Patient muss bei entsprechender Therapie sein Diabetestagebuch selbst (also handschriftlich) selbst führen. Es reicht nicht aus, wenn das Blutzuckergerät ausgelesen wird und die gemessenen Blutzuckerwerte der letzten drei Monate ausgedruckt werden (der Aufwand würde dann fehlen, um einen höheren GdB zu begründen).

- Das Diabetestagebuch muss gründlich über die mindestens drei Monate geführt sein. Es dürfen keine Tage zwischendurch fehlen, die angepassten Insulinmessungen müssen dabei stehen, ebenso die Maßnahmen, die bei einer Hypo- oder Hyperglykämie unternommen wurden.

- Das Diabetestagebuch muss für den ärztlichen Kollegen vom medizinischen Dienst des Versorgungsamtes nachvollziehbar geführt sein – und vor allem leserlich!!!

- Untersuchungen im Rahmen des DMP-Programms – egal ob in der hausärztlichen Praxis oder in fachärztlichen Praxen – müssen im Ergebnis vorliegen (eigene Dokumentation bzw. Arztbriefe der Kollegen). Der Umfang richtet sich auch nach bereits vorliegenden Folgeschäden (an den Augen, Nerven, Nieren etc.). Wenn nicht unerhebliche Folgeschäden vorhanden seien sollten, werden diese mit einem eigenen Einzel-GdB gewürdigt.

- Wenn ein medizinischer