Management der Rehabilitation

Case Management im Handlungsfeld Rehabilitation

Nina Lichtenberg

Christian Rexrodt

Edwin Toepler

September 2017

Vorwort

Mit dem Paradigmenwechsel im Verständnis von Rehabilitation, weg von der rein defizitorientierten, medizinischen Sichtweise hin zur selbstbestimmten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, der mit dem Inkrafttreten des SGB IX im Jahr 2001 in Deutschland, der Ratifizierung der UN-Behindertenrechtskonvention im Jahr 2009, der Weiterentwicklung des Behindertengleichstellungsrechts und der Verabschiedung des Bundesteilhabegesetztes im Jahr 2016 endgültig vollzogen wurde, haben sich die Anforderungen an die Strukturen und Prozesse derjenigen Institutionen verändert, die mit der Organisation, Durchführung und Finanzierung von Rehabilitation befasst sind.

Rehabilitation entwickelt sich damit von einer nachgelagerten (Teil-)Leistung zu einer der Schlüsselstrategien für die gesundheitliche Versorgung und soziale Sicherung.

Diese neue Sichtweise bedarf auch neuer Vorgehensweisen bei der Planung und Durchführung rehabilitativer Maßnahmen. Um eine effektive und effiziente Rehabilitation planen zu können, müssen einerseits zunächst eine große Zahl an Einflussfaktoren erfasst und beurteilt und andererseits eine Vielzahl an Leistungsträgern und Leistungserbringern koordiniert werden. Eine Herausforderung, der mit dem Handlungskonzept Case Management begegnet werden kann. Wie und warum, das soll in diesem Lehrbuch erläutert werden.

Das neue Verständnis von Rehabilitation erfordert auch verstärkte Anstrengungen in der Aus- und Fortbildung. Rehabilitation ist ein multidisziplinär geprägtes Arbeitsfeld. So wichtig dies angesichts der Breite der Aufgaben ist, so sehr ist die Rehabilitation auf ein gemeinsames Verständnis und übergreifende Verständigung angewiesen. Das Lehrbuch richtet sich daher trägerübergreifend an alle Institutionen, die mit dem Management der Rehabilitation (oft kurz „Reha-Management“ genannt) befasst sind. Es dient der grundlegenden Qualifizierung der SachbearbeiterInnen und zukünftigen Case ManagerInnen, FallmanagerInnen oder RehabilitationsmanagerInnen insbesondere der Sozialversicherungsträger und deren Netzwerkpartnern im Zuge der Erbringung von Leistungen zur Teilhabe.

Wir haben dieses Lehrbuch in vier Hauptteile gegliedert. Die ersten beiden Teile (Kapitel zwei und drei) bieten einen Überblick über die begrifflichen, theoretischen und gesetzlichen Grundlagen zu den Themen Gesundheit, Rehabilitation und zum Handlungsansatz Case Management. Der dritte Teil (Kapitel vier) stellt das Managementmodell der Rehabilitation vor. Zu den einzelnen Ebenen werden jeweils ausgewählte Instrumente und Methoden vorgestellt. Diese sind weder vollständig noch abschließend. Sie sollen einen Grundstock liefern, der im Lauf der beruflichen Erfahrungen ausgebaut und verfeinert wird. Der vierte Teil (Kapitel 5) widmet sich der Praxis des Reha-Managements bei unterschiedlichen Reha-Trägern. Auch wenn wir uns freuen würden, wenn das Buch tatsächlich von Anfang bis zum Ende gelesen wird, haben wir darauf geachtet, dass die einzelnen Kapitel für sich aussagefähig sind.

Wir wünschen allen LeserInnen viel Erfolg und Spaß beim Lesen und Lernen.

Nina Lichtenberg
Christian Rexrodt
Edwin Toepler

1 Gesundheit, Rehabilitation und Teilhabe

Bevor wir uns mit Begriffen wie Rehabilitation, Teilhabe oder Case Management befassen, müssen wir uns zunächst des Themas Gesundheit annehmen. Denn alles, was in diesem Lehrbuch dargestellt, erläutert oder diskutiert wird, dreht sich letztendlich um die unser Leben maßgeblich bestimmende Sache: Unsere Gesundheit.

Das Verständnis von Gesundheit und Krankheit

Worüber reden wir eigentlich, wenn wir über Gesundheit sprechen? Genau genommen hören oder sprechen wir viel häufiger von Krankheit als von Gesundheit. Mal abgesehen von einer Erkältung, die jede oder jeder von uns irgendwann hat, zwickt es doch hier und dort, der eine hat die eine, die nächste eine andere Krankheit. Und wenn wir selbst etwas haben, dann finden sich sehr schnell einige Verwandte und Bekannte, die ebenfalls davon berichten können. Ja, sind wir denn alle krank? Vielleicht sogar chronisch? Wenn wir genau hinsehen, wird das wohl mal mehr mal weniger so sein. Irgendetwas haben wir alle. Ist Gesundheit also ein Idealzustand, von dem wir nur träumen können? In ärztlichen Fachkreisen kursiert daher die Erkenntnis, dass nur derjenige gesund ist, der nicht ausreichend untersucht wurde. Wenn man nur gut genug diagnostiziert, dann wird man auch bei denen etwas finden, die sich selbst als kerngesund bezeichnen. Das ist statistisch bewiesen. Die Zahl der erkrankten Menschen korreliert mit der Zahl der Untersuchungen.

Gesundheit und Krankheit, Zusammenhänge und die Dynamik von Gesundheit und Krankheit beschäftigten die Menschen bereits in ganz früher Zeit. Die Definitionen sind untrennbar mit der jeweiligen Betrachtungsweise verbunden. So sind spirituelle Betrachtungsweisen ebenso zu finden, wie rein wissenschaftlich-medizinische. Weitergedacht bedeutet das aber auch, dass es sich weder bei dem empfundenen gesunden noch dem kranken Zustand um eine rein individuelle Wahrnehmung handelt, sondern dass hier zusätzlich die gesellschaftliche Komponente definierend wirkt. Es gibt Ansätze, die diese Thematik von Geschlecht, Alter, Ethnie angehen oder das jeweilige Umfeld in den Vordergrund stellen. Mitte des 19. Jahrhunderts gewannen die Erkenntnisse der Naturwissenschaften so großen Einfluss in weiten Teilen der Welt, dass der Mensch in der Medizin objektiviert wurde. Der Körper wird eine objektiv messbare Größe. Der Organismus wird als ein funktionierendes System reibungsloser Abläufe angenommen. Eine Analogie zu Maschinen kann nicht von der Hand gewiesen werden. Der Krankheitsbegriff verdrängt hier den Gesundheitsbegriff. Jede Störung des Systems wird als krankhaft angenommen.¹

Eine Definition von Gesundheit liefert uns die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in der Ottawa-Charta (1986) mit der folgenden Formulierung:

Gesundheit ist der Zustand des vollständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlseins und nicht nur das Fehlen von Krankheit und Schwäche.

Zunächst fällt am Gesundheitsbegriff der Ottawa-Charta auf, dass Gesundheit nicht als das einfache Gegenteil von Krankheit beschrieben wird. „Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben. Gesundheit entsteht dadurch, dass man sich um sich selber und um andere sorgt, dass man in die Lage versetzt ist, selbst Entscheidungen zu fällen und Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben sowie dadurch, dass die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die all ihren Bürgern Gesundheit … ermöglichen“.² Daraus resultiert ein eigenständiger Gesundheitsbegriff, der „in gleicher Weise die Bedeutung sozialer und individueller Ressourcen für die Gesundheit betont wie die körperlichen Fähigkeiten“³ und sich auch darin äußert, dass der Begriff Krankheit in der Ottawa Charta nicht weiter vorkommt.

Gesundheit wird in der Ottawa Charta prozesshaft definiert: „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen“.⁴ Gesundheit wird über das Ausbleiben von Krankheiten hinaus als „positive Gesundheit“ verstanden. In Abgrenzung zum krankheitsorientierten, pathogenetischen Verständnis von Gesundheit wird dieses eigenständige oder positive Gesundheitsverständnis salutogenetisch genannt.

Die Salutogenese beschäftigt sich mit der Entstehung und Entwicklung von Gesundheit und ist verbunden mit dem Namen Aaron Antonovsky⁵, einem israelischen Medizinsoziologen und Stressforscher. Er hat untersucht, wie Menschen, u. a. Überlebende aus Konzentrationslagern im dritten Reich, negative und zerstörerische Erfahrungen verarbeitet und ihr weiteres Leben bewältigt haben (1997). In der Erforschung der vielfältigen persönlichen Widerstandsquellen gelangte Antonovsky zu einem Konzept generalisierter Widerstandsressourcen, das er hinter den einzelnen Widerstandskräften, z. B. Immunsystem, Wissen, Ich-Stärke, Bewältigungskompetenzen, sozialer Unterstützung, Eingliederung ins soziale Netzwerke, soziokulturelle Widerstandsquellen etc., vermutet.

Dieses Konzept nennt Antonovsky den Kohärenzsinn (Sense of Coherence). Der Kohärenzsinn hat die Qualität einer zuversichtlichen und vertrauensvollen Grundeinstellung zum Leben, dass die Dinge im Leben sich gut entwickeln werden und dass man auf die eigenen Fähigkeiten sowie auch auf die Unterstützung anderer Menschen vertrauen kann. Das Konzept des Kohärenzsinns umfasst die drei Komponenten Verstehbarkeit (comprehensibility), Handhabbarkeit (manageability) und Bedeutsamkeit (meaningfullness):

► Verstehbarkeit: Die Ereignisse im Leben sind geordnet, vorhersehbar, und in irgendeiner Weise auch verständlich und nachvollziehbar

► Handhabbarkeit: Das Vertrauen darauf, dass Lebensaufgaben aus eigener Kraft oder mit Hilfe sozialer Unterstützung gemeistert werden können

► Bedeutsamkeit: Die Freude am Leben und das grundlegende Gefühl, dass das Leben auf dieser Welt einen Sinn ergibt.

Hiernach ist ein Mensch gesund, der seine eigene Lebenswelt als verstehbar, sinnhaft und beeinflussbar begreift. Die Ausprägung des Kohärenzsinns ist entscheidend dafür, dass Ressourcen zur Erhaltung der Gesundheit und des Wohlbefindens eingesetzt werden können. Ist der Kohärenzsinn stabil ausgeprägt, entsteht ein positives Selbstbild mit Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten. Der Kohärenzsinn wird durch Lebenserfahrungen beeinflusst.

Gesundheit in der Definition der Gesundheitswissenschaften ist ein Balanceakt, ein Abstimmungsakt zwischen drei Anforderungsbereichen⁶:

► Der physische und psychische Bereich des Körpers (Leistungsfähigkeit, Veranlagung, Konstitution etc.) und des Selbst (Selbstbild, Selbstwirksamkeit, Erwartungen etc.)

► Der soziale Bereich der Lebenswelt (der Einflussbereich der Familie, Gruppen, FreundInnen⁷, KollegenInnen etc.)

► Der Bereich der gesellschaftlichen und natürlichen Umwelt (Wohnen, Freizeit-verhältnisse etc.).

Diese drei Bereiche stellen Anforderungen an die persönliche Gesundheit als der individuellen Balance dieser Anforderungen. Das Maß dieser Balance liegt in der persönlichen Handlungsfähigkeit und Lebensbewältigung.

Bei genauer Betrachtung lässt sich eine hierarchische Gliederung dieser Einflussbereiche erkennen. Wir haben als untere Ebene die individuelle Gesundheit, die beeinflusst wird durch die Arbeits- und Lebensbedingungen, zwar nicht direkt kausal beeinflusst, aber doch in einem hierarchischen Verhältnis. Und ganz oben steht die soziale und gesellschaftliche Umwelt, die wiederum die Lebens- und Arbeitsbedingungen beeinflusst und darüber die individuelle Gesundheit beeinflusst.

Der Gesundheitswissenschaftler Klaus Hurrelmann letztendlich definiert Gesundheit wie folgt (2000):

Gesundheit bezeichnet den Zustand des objektiven und subjektiven Befindens einer Person, der gegeben ist, wenn diese Person sich in den physischen, psychischen und sozialen Bereichen ihrer Entwicklung in Einklang mit den Möglichkeiten und Zielvorstellungen und den jeweils gegebenen äußeren Lebensbedingungen befindet. Gesundheit ist beeinträchtigt, wenn sich in einem oder mehreren dieser Bereiche Anforderungen ergeben, die von der Person in der jeweiligen Phase im Lebenslauf nicht erfüllt und bewältigt werden können. Die Beeinträchtigung kann sich, muss sich aber nicht, in Symptomen der sozialen, psychischen und physisch-physiologischen Auffälligkeit manifestieren.

Diese Definition behalten wir im Hinterkopf, wen wir uns im Folgenden der Rehabilitation, der UN-Behindertenrechtskonvention und der Frage zuwenden, was eigentlich der Begriff „Behinderung“ besagt.

Abbildung 1: Das Gesundheits-Krankheits-Kontinuum in Anlehnung an Antonovsky

Ein weiterer im Kontext von Gesundheit oftmals verwendeter Begriff ist „Prävention“. Prävention zielt im Gegensatz zur Gesundheitsförderung nicht auf eine verbesserte Gesundheit, sondern hat die Aufgabe, eine Verschlechterung der Gesundheit zu verhindern. Präventive Maßnahmen können als „Schutzmauer“ vor Einflüssen dargestellt werden, die die Gesundheit bedrohen. In Abbildung 1 sind Gesundheit und Krankheit als Kontinuum im Zusammenhang mit Gesundheitsförderung und Prävention dargestellt.

Gesundheit und Krankheit sind demnach als die Endpunkte eines Kontinuums zu sehen. Jeder Mensch bewegt sich in seinem Leben innerhalb dieses Kontinuums. Er ist immer gesund und krank zugleich und mal überwiegt das Gefühl gesund zu sein, mal das Gefühl krank zu sein.

Die Gesundheitsstrategie „Rehabilitation“

Im Folgenden wenden wir uns der „Rehabilitation“ zu und gehen auf die Begriffe Beeinträchtigung, Behinderung, Teilhabe und Selbstbestimmung, Inklusion und Integration sowie Empowerment ein.

„Rehabilitation“ wird in Quellen seit 1493 mit dem spätlateinischen Wort rehabilitatio genannt⁸, übersetzt also Wiederherstellung. Gemeint ist die Gesamtheit aller Maßnahmen medizinischer, schulisch-pädagogischer, beruflicher und sozialer Art, die erforderlich sind, um chronisch kranken Menschen oder solchen mit Behinderungen die bestmöglichen körperlichen, seelischen und sozialen Bedingungen zu schaffen.

Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales stellt folgende Definition vor⁹:

„Menschen mit Behinderungen oder eingeschränkter Erwerbsfähigkeit haben Anspruch auf Unterstützung zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Diese umfasst Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (z. B. ärztliche Behandlungen, Kuren, Therapien), Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gesellschaft [sic!]. Alle Rehabilitationsträger (in Deutschland, beispielweise die Bundesagentur für Arbeit, Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und Träger der öffentlichen Kinder- und Jugendhilfe) sind verpflichtet, Menschen mit Behinderungen umfassend über mögliche Maßnahmen zu informieren und zu beraten.

Der Begriff Rehabilitation kann als der gesamte Prozess verstanden werden, der zur Herstellung oder Wiederherstellung sowie auch zur Erhaltung vollumfänglicher Teilhabe erforderlich ist. In diesem Prozess der Rehabilitation werden, idealerweise exakt aufeinander abgestimmt, verschiedene Leistungen zur Teilhabe erbracht. Welche Leistungen genau unter „Leistungen zur Teilhabe“ zu verstehen sind, ist vor allem im neunten Buch (SGB IX) des deutschen Sozialgesetzbuchs festgehalten. Die einzelnen Leistungsgesetze der jeweiligen Sozialversicherungszweige konkretisieren bzw. ergänzen dies.

Das SGB IX definiert dabei als Zielgruppe für Leistungen zur Teilhabe „behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen“. Als von Behinderung bedroht gilt bereits jeder, bei dem eine Beeinträchtigung der Teilhabe zu erwarten ist. Wichtig ist, dass dies bereits nach einem gar nicht allzu schweren Unfall oder einer mittelschweren Erkrankung der Fall sein kann. Im Rahmen dieses Lehrbuchs spielt dies eine besondere Rolle, da beim „Management der Rehabilitation“ der Fokus immer auf den Menschen mit Behinderung und den von Behinderung bedrohten Menschen liegt.

Zu beachten ist weiterhin, dass Leistungen zur Teilhabe nur dann erbracht werden können, wenn prognostiziert wird, dass sich dadurch der aktuelle Gesundheitszustand und die Teilhabesituation verbessern lassen. In jedem Fall gilt das Prinzip „Reha vor Rente“. Wenn nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten, die Rehabilitation bieten kann, doch noch eine Beeinträchtigung verbleibt, ist in Abhängigkeit von deren Ausprägung ggf. eine Rente zu zahlen.

Wichtig also ist zunächst festzuhalten, dass mit Rehabilitation der Prozess gemeint ist, der notwendig ist, um selbstbestimmte Teilhabe herzustellen und zu sichern, dass die damit verbundenen Leistungen zur Teilhabe allen behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen zustehen.

Die UN-Behindertenrechtskonvention

Eine wichtige Rolle im Kontext der Rehabilitation stellt das Übereinkommen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen der Vereinten Nationen (UN-BRK) dar.

Die UN-BRK fordert eine Gesellschaft, in der es selbstverständlich ist, dass Menschen mit Behinderung die gleichen unveräußerlichen Rechte wie alle anderen Menschen genießen. Allem voran gehört die gleichberechtigte Teilhabe und Selbstbestimmung in freier Entfaltung dazu.

Noch im ausgehenden 20. Jahrhundert wurden Menschen mit Behinderung als, Behinderte, Schwer- oder Schwerstbehinderte bezeichnet und im Sinne einer umfassenden Fürsorge fremdbestimmt und entmündigt. Nicht selten wurden Menschen mit Behinderungen ungeachtet ihrer tatsächlichen Beeinträchtigungen und vor allem ihrer Fähigkeiten in Heimen und Anstalten separiert. Das Führen eines selbstbestimmten Lebens wurde ihnen viel weniger zugetraut, als es eigentlich bei geeigneter Förderung möglich gewesen wäre.

Mit der Jahrtausendwende wurde diesbezüglich in Deutschland ein klarer Paradigmenwechsel eingeleitet. Mit Inkrafttreten des neunten Sozialgesetzbuches (SGB IX) am 1. Juli 2001 ist der Begriff der selbstbestimmten Teilhabe in die Sozialgesetze eingezogen. Durch die Ratifizierung der UN-BRK am 26. März 2009, die damit in den Rang eines einfachen Bundesgesetztes gehoben wurde, ist ein weiterer großer Schritt in Richtung gleichberechtigter Teilhabe für Menschen mit Behinderung getan worden. Am 16. Dezember 2016 wurde vom Deutschen Bundestag das Bundesteilhabegesetz (BTHG) verabschiedet, das als Artikelgesetz eine Reihe der durch die UN-BRK aufgestellten Forderungen für die deutsche Sozialgesetzgebung konkretisiert.

Die UN-BRK definiert Behinderung in Artikel 1 Satz 2 wie folgt:

Zu den Menschen mit Behinderungen zählen Menschen, die langfristige körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche sie in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern können.

In der Präambel der UN-BRK ist allgemein festgelegt:

„…dass das Verständnis von Behinderung sich ständig weiterentwickelt und dass Behinderung aus der Wechselwirkung zwischen Menschen mit Beeinträchtigungen und einstellungs- und umweltbedingten Barrieren entsteht”. ¹⁰

Behinderung ist also keine Eigenschaft, die an einen Menschen gebunden ist, wie sein Alter, seine Hautfarbe oder sein Fingerabdruck. Behinderung ist vielmehr das Ergebnis einer Wechselwirkung von bestimmten Eigenschaften eines Menschen mit seiner Umwelt.

Eine Gesellschaft gestaltet ihre Umwelt in der Regel orientiert an bestimmten Normwerten. Da aber keine Norm alle Besonderheiten einzelner Individuen berücksichtigen kann, wird es immer Personen geben, für die die auf diese Weise gestalten Rahmenbedingungen ungeeignet sind. So werden Menschen, die über eine außergewöhnliche große Körperhöhe verfügen zum Beispiel ständig mit zu niedrigen Türen konfrontiert und können in Bussen, Bahnen und Flugzeugen kaum aufrecht stehen und gehen oder ergonomisch sitzen. Sie treffen also in unserer Umwelt ständig auf sogenannte Barrieren, die ihnen Probleme bereiten. Dies lässt sich auf andere besondere Merkmale und Eigenschaften übertragen. Denken wir nur an die Barrieren, denen hör- oder sehbeeinträchtige wie auch gehbeeinträchtige Menschen ausgesetzt sind. Die Behinderung entsteht dabei erst durch die Wechselwirkung mit der Umwelt. Wären Türen und Betten grundsätzlich 2,20 hoch bzw. lang, würde ein 2,10 Meter „großer“ Mensch wesentlich weniger behindert.

Für die Rehabilitation in Deutschland ist der Behinderungsbegriff maßgebend, wie er im §2 Abs. 1 SGB IX verankert ist. Dieser hat zum 1.1.2018 durch das BTHG eine Neuformulierung erfahren. Bislang galt folgene Definition:

Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensjahr typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.

Mit dem BTHG wurde der Begriff der Behinderung dem Verständnis der UN-BRK entsprechend angepasst. Im Fokus steht nun nicht mehr ausschließlich die funktionelle Beeinträchtigung des Menschen und die dadurch verursachten Einschränkungen, sondern es werden die oben genannten Wechselwirkungen mit der Umwelt einbezogen. Menschen mit Behinderungen sind gemäß §2 Abs. 1 SGB IX (neu) demnach

Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Eine Beeinträchtigung liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht.

Inklusion und Integration

Eine wesentliche gesellschaftliche Aufgabe, die sich durch all die genannten Neuerungen in der Gesetzgebung betont und die durch eine Reihe nationaler Aktionspläne gefördert wird, ist die Schaffung einer inklusiven Gesellschaft, in der alle Menschen in allen Bereichen des Lebens gleichberechtigte Teilhabe genießen.

Wichtig ist daher auch einen Blick auf die Bedeutung der Begriffe Inklusion und Integration, deren Beziehung zueinander und den Umgang damit zu werfen. Nach Einführung des Begriffes Inklusion wurde in hektisch wirkender Betriebsamkeit in vielen Kontexten bis in die Gesetzgebung hinein der Begriff Integration einfach nur durch den Begriff Inklusion ersetzt. Bei einer genauen Betrachtung sollte jedoch die Erkenntnis wachsen, dass beide Begriffe nebeneinander stehen können, ja sogar müssen.

Inklusion bezeichnet weniger einen Prozess sondern vielmehr einen idealtypischen Soll-Zustand. In einer vollständig inklusiven Gesellschaft gibt es keinerlei Barrieren mehr. Alle Menschen können in dieser Idealgesellschaft ungehindert an allem teilhaben. Es darf demnach in einer inklusiven Gesellschaft zum Beispiel keine – wie oben beschrieben – zu niedrigen Türen mehr geben oder auch keine Treppen, die für Menschen mit Einschränkungen in der Mobilität unüberwindbare Hindernisse darstellen. Alles muss auch für seh- und hörbeeinträchtigte Menschen gestaltet und sämtliche Informationen müssen in einfacher Sprache verfügbar sein, damit auch Menschen mit geistiger Beeinträchtigung nicht benachteiligt werden. Bei der Vielzahl menschlicher Eigenschaften kann hier nur ein winziger Ausschnitt dessen aufgezählt werden, was alles notwendig wäre, um eine vollinklusive Gesellschaft zu schaffen. Es handelt sich realistisch betrachtet also um einen nicht erreichbaren Idealzustand.

Auch bei allen Anstrengungen Inklusion tatsächlich umfassend zu verwirklichen, wird es immer eine Zahl an Menschen geben, die aufgrund ihrer individuellen Beeinträchtigungen Barrieren erfahren und an ihrer Teilhabe gehindert werden. Hier ist die Gesellschaft gefordert, individuelle Maßnahmen bereit zu halten, mit deren Hilfe auch diesen Menschen mit Behinderungen die Teilhabe ermöglicht wird. Je weniger inklusiv eine Gesellschaft ist, umso mehr bedarf es individueller Spezialmaßnahmen. Diese Spezialmaßnahmen lassen sich nach wie vor mit dem Begriff „Integration“ oder als „integrative Maßnahmen“ am besten beschreiben. Integration dient Einzelnen dort den Weg in eine inklusiv orientierte Gesellschaft zu finden, wo der Wandel zu einer inklusiven Gesellschaft noch nicht vollzogen ist oder Inklusion an ihre Grenzen stößt. Und diese Grenzen wird es immer geben.

Abbildung 2: Die Bedeutung von Integration auf dem Weg zu einer inklusiven Gesellschaft (eigene Darstellung)

Inklusion und Integration ergänzen sich demnach. Der Begriff Inklusion verbietet Stigmatisierung und die Konzentration auf ein Individuum. Wird eine Gruppe von Menschen mit bestimmten Eigenschaften gebildet, ist dies bereits nicht mehr inklusiv gedacht.

An dieser Stelle sei noch auf die leider noch immer übliche aber grundfalsche Verwendung des Begriffs der „behindertengerechten“ Gestaltung eingegangen. Oftmals verbirgt sich dahinter einfach nur die Zugänglichkeit für Rollstuhlfahrer. Das greift viel zu kurz und von den „Behinderten“ zu sprechen verbietet sich ohnehin. Ebenso falsch und mit einem völlig falschen Tenor verbunden ist der Begriff „leidensgerechte“ Gestaltung oder „leidensgerechter“ Arbeitsplatz. Eine Beeinträchtigung oder Behinderung ist keineswegs mit einem Leid gleichzusetzten, das wohlmöglich auch noch Mitleid auslöst und das von den angesprochenen Personen auch nicht unentwegt als solches empfunden werden möchte. In öffentlichen Räumen sollte es „barrierefrei“ (meistens ein theoretischer Wunschzustand), korrekter „barrierearm“ bzw. speziell „rollstuhlgerecht“ heißen und bei der individuellen Gestaltung von Arbeitsplätzen und häuslichen Umgebungen „behinderungsbezogen“, „behinderungsgerecht“ oder noch besser „fähigkeitsgerecht“, da eine Behinderung eben immer auf die Wechselwirkung individueller Eigenschaften und Fähigkeiten mit den Umgebungsbedingungen zurückzuführen ist.

Empowerment

Die UN-BRK wurde vom Direktor des Deutschen Instituts für Menschenrechte Heiner Bielefeldt als „Empowerment-Konvention“ bezeichnet.¹¹ Ziel einer Empowerment-Strategie ist, dass Menschen in der Lage sind ihren Lebensalltag autonom zu bewältigen und zu organisieren und dies aufgrund eigener Maßstäbe passiert. Dies führt zu einer Befreiung aus Bevormundung und Abhängigkeit aus eigener Kraft und eigenem Willen.

Empowerment hat ferner eine politische Dimension. Historisch betrachtet sind die internationalen Bürgerrechtsbewegungen das Resultat eines Empowerment-Prozesses. Betroffene und Unterstützende kämpften für eigene Hoheitsgewalt für das eigene Leben und Handeln, Selbstbestimmung und uneingeschränkte Teilhabemöglichkeit. Hinzu tritt die individuelle, psychologisch-soziologische Ebene. Das Individuum strebt als soziales Wesen nach Autonomie und persönlicher Aneignung von Ressourcen in der Gesell- oder Gemeinschaft.

Menschen mit Behinderung müssen wie alle anderen auch mit all ihren Eigenschaften, Möglichkeiten Fertig- und Fähigkeiten gesehen werden. Die Geschichte zeigt, dass durch alle Epochen hindurch stets die Defizite in den Fokus gestellt worden sind. Werden jedoch im Sinne einer Empowerment-Strategie Ressourcen, Bedürfnisse und Möglichkeiten anstatt der Defizite gesehen, kann ein selbstbestimmter Prozess in Gang gebracht werden. Unterstützung ist bedarfsgerecht in geeigneter Weise zu leisten und nicht in Form überbordender Fürsorge. Diese Vorgehensweise fordert Empathie, Zeit, Geduld, Verständnis und ein Umdenken bezüglich des Umgangs mit Menschen mit Behinderung.

Die ICF und das Bio-psycho-soziale Modell der WHO

Dem genannten Paradigmenwechsel von der Orientierung an den Defiziten und Krankheiten sowie dem Fürsorgeprinzip hin zur Teilhabe und Selbstbestimmung liegt ein theoretisches Modell zugrunde, das seit seiner Einführung in Deutschland die Grundlage für unser Handeln in der Rehabilitation darstellt. Es handelt sich hierbei um die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF – „International Classifikation of Functioning, Diability and Health“). Die ICF ist zunächst einmal eine Klassifikation, die Krankheitsfolgen bezeichnet, gruppiert und nummeriert. Sie setzt auf der in der Medizin weltweit etablierten Internationalen (statistischen) Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) auf, die im Jahr 1989 eingeführt wurde und mit der heutzutage (aktuell ICD 10, in absehbarer Zeit ICD 11) sämtliche medizinische Diagnosen geschlüsselt werden. Wer sich im Gesundheitswesen ein wenig auskennt oder schon einmal eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom Arzt überreicht bekommen hat, der müsste einen ICD-Schlüssel schon gesehen haben.

Die ICF nun befasst sich mit den Auswirklungen dieser mit der ICD geschlüsselten Erkrankungen auf unser Leben. Dies geschieht gestützt auf das „Bio-psycho-soziale Modell“, das die WHO gemeinsam mit der ICF im Jahr 2001 in seiner derzeit aktuellen Fassung veröffentlicht hat.

Das Bio-psycho-soziale Modell bietet für alle an der Rehabilitation beteiligten Disziplinen eine wissenschaftlich untermauerte Grundlage für ein gemeinsames Verständnis von Rehabilitation und Teilhabe.

Abbildung 3: Das Bio-psycho-soziale Modell der WHO

Nach diesem Modell gilt ein Mensch als funktional gesund¹², wenn vor seinem gesamten Lebenshintergrund

► seine körperlichen Funktionen (einschließlich des geistigen und seelischen Bereichs) und Körperstrukturen allgemein anerkannten (statistischen) Normen entsprechen (Konzept der Körperfunktionen und -strukturen),

► er alles das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem (Gesundheitsproblem im Sinn der ICD) erwartet wird (Konzept der Aktivitäten), und

► er zu allen Lebensbereichen, die für ihn wichtig sind, Zugang hat und sich in diesen Lebensbereichen in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder -strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Teilhabe an Lebensbereichen).

Eine wesentliche Bedeutung kommt dabei den sogenannten Kontextfaktoren zu, die im Modell als „Umweltfaktoren“ und „personbezogene Faktoren“ verankert sind. Das bedeutet, dass alle externen Gegebenheiten des Lebensumfeldes des Menschen, wie auch seine ganz persönlichen Eigenschaften, in die Betrachtung seiner Teilhabe einbezogen werden. Umweltfaktoren sind dabei z. B. technische Geräte oder sonstige Hilfsmittel sowie auch die Wohn- und Arbeitsumgebung des Menschen. Personbezogene Kontextfaktoren stellen sein Alter, sein Bildungsstand oder auch seine Coping-Strategien, das heißt, seine Fähigkeiten zur Bewältigung schwieriger Situationen, dar.

Schuntermann liefert in seinem Grundkurs zur ICF zur Erläuterung dieses Denkkonzepts das folgende sehr anschauliche Beispiel:

Eine aufgrund bestimmter Funktionsstörungen und Strukturschäden des Bewegungsapparates im Gehen stark eingeschränkte Person (erhebliche Aktivitätseinschränkung im Gehen) möchte selbst (Wille als Kontextfaktor) bei der Post ein Paket aufgeben (Wunsch nach Teilhabe am üblichen Alltagsleben, hier: ein Paket bei der Post aufgeben), wozu sie physisch und psychisch in der Lage ist (keine Einschränkung der Aktivität „ein Paket bei der Post aufgeben können“). Sie verfügt über einen Rollstuhl (Rollstuhl als Kontextfaktor) und kann damit allein zur Post fahren (keine Aktivitätseinschränkung in der Mobilität mit Hilfsmittel, Kontextfaktor „Rollstuhl“ wirkt sich positiv aus). Dort angekommen trifft sie auf eine für sie unüberwindbare Treppe, die zur Schalterhalle führt (Treppe als Kontextfaktor, der sich negativ auswirkt). Ein Aufzug für Rollstuhlfahrer ist nicht vorhanden (Aufzug als Kontextfaktor). Diese Gegebenheit ihrer Welt lässt nicht zu, dass sie selbst das Paket aufgibt (Aufzug als positiv wirkender Kontextfaktor nicht vorhanden). Wäre das Postamt barrierefrei, hätte sie keine Probleme mit der Aufgabe des Paketes.

Das Bio-psycho-soziale Modell liegt fortan allen Überlegungen und Betrachtungen zugrunde, die im Case Management in der Rehabilitation vorgenommen werden.

Zum vertiefenden Selbststudium sei hier der bereits erwähnte Grundkurs „Einführung in die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO)“ von M. F. Schuntermann wärmstens empfohlen.

Die Theorie der Krankheitsverarbeitung

Auf Grundlage des Bio-psycho-sozialen Modells haben Gerdes und Weis das Theoriemodell der Rehabilitation entwickelt, in dem der Bewältigungsprozess eine zentrale Rolle spielt.

Alle externen Kräfte, die Einfluss auf den Rehabilitationsprozess nehmen können, stellen nach dem Bio-psycho-sozialen Modell Umweltfaktoren dar. Dazu gehören alle beteiligten Leistungsträger und Leistungserbringer, Arbeitgeber, Freunde und Familie etc.

Diese wirken durch entsprechende Unterstützung sowie durch medizinische, berufliche und soziale Rehabilitationsmaßnahmen direkt auf den Bewältigungsprozess sowie auf die Aktivitäten und Teilhabe ein. Unter besonderer Berücksichtigung der personbezogenen Faktoren, hier verbergen sich auch die persönlichen Ressourcen der RehabilitandInnen, wird ebenfalls das Gesundheitsverhalten beeinflusst was letztendlich auch zur Intervention am Gesundheitsschaden führt.

Abbildung 4: Das Theoriemodell der Rehabilitation (Quelle: Gerdes und Weis 2000)

Wichtig ist, dass die richtigen Maßnahmen zum jeweils richtigen Zeitpunkt den Bewältigungsprozess anregen. Wird z. B. zu früh im Bewältigungsprozess die Akzeptanz einer dauerhaften Veränderung im Leben und damit verbunden die Anpassung wesentlicher Lebensziele gefordert, wird dies möglichweise zu Blockadehaltungen und schwerwiegenden Rückschlägen führen.

Um dies zu verdeutlichen werden im Folgenden die Phasen der Krankheitsverarbeitung genauer betrachtet.

Phase 1: Schock und Verleugnung

Die Konfrontation mit der Diagnose einer schweren Erkrankung oder auch einem schweren Unfall, welcher mit bleibenden Beeinträchtigungen einhergeht, führt bei den allermeisten Menschen zu einem Schockzustand. Das Passierte kann nicht in Einklang mit der bis zuvor bestandenen Realität gebracht werden. Lebensziele verschwinden in der Unerreichbarkeit, die einst stabilen Säulen, auf denen die Lebensqualität beruht, schwanken oder sind bereits eingestürzt. Die Reaktionen sind meist bis zur Panik gesteigerte Angst und eine anhaltende innere Unruhe. Die ablehnende Haltung gegenüber dem Geschehenen ist eine sinnvolle Reaktion des menschlichen Geistes, um den nun vorherrschenden Zustand langsam und Schritt für Schritt annehmen zu können. In Krankheitsfällen besteht zudem die Gefahr, dass aufgrund des „Nichtwahrhabenwollens“ eine Fehldiagnose oder auch ein vertauschtes Laborergebnis angenommen wird. Dies kann dazu führen, dass eine Behandlung seitens der PatientInnen abgelehnt wird. So kann wertvolle Zeit verstreichen.

Abbildung 5: Die Phasen der Krankheitsverarbeitung (in Anlehnung an Kübler-Ross)

Phase 2: Aggression, Wut und Zorn

Das einsetzende Hadern mit dem Schicksal („Warum gerade ich?“) und den Mächten, die dem Menschen verborgen bleiben, tritt bei durch einen Unfall verletzten Menschen ebenso ein, wie bei einer Krankheitsdiagnose. Betroffene Menschen reagieren mit Wut und Aggression. Diese gelten der Krankheit bzw. dem Unfallgeschehen, entladen sich jedoch bei Angehörigen, Ärzten, Pflegepersonal, Therapeuten und nicht zuletzt oftmals bei sich selbst.

Phase 3: Die Depression

Ein verändertes Selbstbild übernimmt die Führung. Beispielsweise muss ein Familienversorger sich nun anders definieren. Ein Gefangensein in der aussichtslos scheinenden Aufgabe, umgehend einen Ausweg finden zu müssen, stellt eine belastende Situation dar. Der Verlust der bislang bestehenden Rolle ist ein äußerst schmerzhafter Prozess. Das Selbstwertgefühl ist auf einem äußerst niedrigen Niveau. Neue Perspektiven und Hilfen können nur sehr schwer, vielleicht auch noch gar nicht angenommen werden.

Phase 4: Verhandlungen mit dem Schicksal

In dieser Phase kommt es oft vor, dass die betroffenen Personen sich zu zweifelhaften Wunderheilungen, extremer Hinwendung zu Gott oder anderen Göttern sowie nicht empirisch begründeter Behandlungsmethoden hingezogen fühlen. Sie sind bereit, alles zu geben, um ihr Schicksal abwenden zu können.

Phase 5: Akzeptanz und Annehmen des Schicksals

Die betroffene Person nimmt seine Erkrankung an. Das eigene Rollenverständnis wird überdacht und es können neue Perspektiven gefunden werden.

Diese fünf Phasen verlaufen nicht chronologisch. Die Art und Dauer der Verarbeitung ist höchst individuell und muss auch individuell begleitet und unterstützt werden. Oftmals werden z. B. nach Rückschlägen einzelne Phasen mehrfach durchlaufen. Auch ist anzumerken, dass es leider nicht selten dazu kommt, dass Betroffene mit ihrem Schicksal keinen Frieden schließen können.

Die grafische Darstellung des Traumaverarbeitungsprozesses nach Haiss bzw. Schmidt-Tanger stellt diese Zusammenhänge ergänzt um ein paar zusätzliche Aspekte sehr anschaulich dar (Abbildung 6).

Abbildung 6: Der Traumaverarbeitungsprozess (vgl. Haiss, Schmidt-Tanger)

Die Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe, die Träger und die Leistungserbringung

Überblick über die rechtlichen Grundlagen

Unser soziales System verfolgt wie bereits in den vorangegangenen Kapiteln erläutert ein wesentliches Ziel: Alle Mitglieder unserer Gesellschaft, sprich die BürgerInnen dieses Staates, sollen größtmögliche und selbstbestimmte Teilhabe am Leben in unserer Gesellschaft erfahren. Das heißt, jeder Mensch soll so selbstständig wie möglich sein Leben gestalten können. Sollte das aus bestimmten Gründen nicht möglich sein, z. B. weil die Fähigkeit zur Teilhabe durch eine Krankheit oder einen Unfall beeinträchtigt wird, greift unser solidarisches Sozialsystem. Jede und jeder Einzelne soll dann an seinem persönlichen Bedarf orientiert die Unterstützung bekommen, die benötigt wird, um zur Schule oder zur Arbeit gehen und am gemeinschaftlichen Leben teilnehmen zu können. Diese Unterstützung wird durch die Gesellschaft nach dem Solidarprinzip gewährt und besteht bei Unfällen oder Erkrankungen vor allem aus den sogenannten Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe, oft kurz zusammenfassend auch nur als Leistungen zur Teilhabe (LzT) bezeichnet. Diese Leistungen helfen die Gesundheit zu verbessern, die Arbeitsfähigkeit herzustellen bzw. wiederherzustellen und die Möglichkeit zur selbstbestimmten Teilhabe am gemeinschaftlichen Leben zu sichern.

Am 16.12.2016 hat der Bundestag mit Zustimmung des Bundesrats das Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderung – das Bundesteilhabegesetz (BTHG) verabschiedet. Das BTHG folgt in seiner Orientierung der UN-BRK in Zielsetzung und Ausgestaltung. Mehrere Erneuerungen stellen gleichzeitig einen Systemwechsel dar: Beispielsweise Veränderungen bei den Leistungen und dem Zugang zu Leistungen gehen mit den neuen gesetzlichen Vorschriften einher.

Für die Leistungen zur Teilhabe sind in unserem sozialen System verschiedene Institutionen zuständig. Das sind zum einen die Sozialversicherungsträger mit den Zweigen Kranken-, Renten-, Unfall-, Arbeitslosenversicherung und zum anderen die Träger der Jugend- und Sozialhilfe und der Kriegsopferfürsorge bzw. Kriegsopferversorgung. Daher werden diese Institutionen, sofern sie unmittelbar zur Finanzierung dieser Leistungen gesetzlich verpflichtet sind, auch Rehabilitationsträger genannt.

Gesetzliche Grundlage für die Rehabilitation bilden die einzelnen Bücher des Sozialgesetzbuches: Zentral ist dabei als Querschnittgesetz für alle Reha-Träger und als Spezialgesetz für Leistungen für Menschen mit Behinderungen – wie bereits ausführlich dargestellt – das SGB IX „– Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen“ zu sehen.

Darüber hinaus sind die einzelnen trägerspezifischen Leistungsgesetze zu nennen. Dies sind:

► SGB III und SGB II für die Bundesagentur für Arbeit (BA)

► SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV),

► SGB VI für die gesetzliche Rentenversicherung (DRV),

► SGB VII für die gesetzliche Unfallversicherung (GUV),

► SGB VIII für die Jugendhilfe,

► SGB XII für die Sozialhilfe resp. Eingliederungshilfe¹³,

► BVG für die Versorgungsverwaltung

Eine besondere Herausforderung in der Rehabilitation stellt die Zuständigkeit unterschiedlicher Kosten- und Leistungsträger dar, die bei längeren Behandlungsverläufen durchaus mehrfach wechseln kann. In erster Linie sind dies Krankenversicherungen für die Akutbehandlung und die Deutsche Rentenversicherung für die medizinische Rehabilitation. Bei berufsbedingten, traumatischen Erkrankungen sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger zuständig. Bei Kindern und Jugendlichen kann eine Leistungsverpflichtung des örtlichen Jugendhilfeträgers vorliegen. Für Menschen mit einer anerkannten Schwerbehinderung ist die örtliche Eingliederungshilfe zuständig. Führt die Störung zu einer beruflichen Problematik, ist die Arbeitsagentur der richtige Ansprechpartner. Bei Unfällen kann auch eine private Unfallversicherung in der Leistungspflicht stehen.

Im weiteren Verlauf werden die unterschiedlichen Leistungen zur Teilhabe im Einzelnen vorgestellt. Eine kurze Erläuterung zu den Trägern der Leistungen zur Teilhabe findet sich im Anhang (Kapitel 5.2).

Die Leistungen zur Teilhabe

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Unter Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind alle Leistungen zu verstehen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder dem Ausgleich einer Behinderung oder Pflegebedürftigkeit, der Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Milderung ihrer Folgen dienen. Konkreter ausgedrückt bedeutet dies, dass eine aus gesundheitlichen Gründen bedrohte oder beeinträchtigte Teilhabe durch Rehabilitationsmaßnahmen wiederhergestellt, verbessert oder vor Verschlimmerung behütet wird. Rehabilitations- und Vorsorgeleistungen können ambulant und stationär erfolgen. Es ist zu prüfen, ob eine Rehabilitationsleistung medizinisch notwendig erscheint und Rehabilitationsfähigkeit gegeben bzw. eine positive Rehabilitationsprognose möglich ist. Im nächsten Schritt entscheidet der zuständige Sozialversicherungsträger über die Bewilligung der Rehabilitationsmaßnahme. Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung sowie die Rehabilitationseinrichtung gemäß bestehendem Versorgungsvertrag bestimmt die Krankenkasse im Einzelfall.

Eine besonders zu erwähnende Maßnahme der medizinischen Rehabilitation stellt die stufenweise Wiedereingliederung ins Arbeitsleben (auch als „Hamburger Modell“ bekannt) dar. Hierbei werden Rehabilitanden nach Krankheit oder Unfall über mehrere Wochen oder sogar Monate nach und nach wieder an einen vollen Arbeitstag gewöhnt. Zunächst z. B. für zwei Stunden pro Tag, dann für vier und sechs. Offiziell gelten die Beschäftigten in dieser Zeit als arbeitsunfähig und erhalten Lohnersatzleistungen, wie Verletztengeld oder Krankengeld.

Sollte es notwendig sein, können ergänzende Leistungen erbracht werden. Eine Anschlussrehabilitation oder Anschlussheilbehandlung (AHB) ist die im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt erforderliche weitere Behandlung der PatientInnen in einer besonders spezialisierten Rehabilitationseinrichtung.

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbringen

► die gesetzlichen Krankenkassen (GKV)

► die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV)

► die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV)

► die Träger der Alterssicherung der Landwirte

► die Träger der Kriegsopferfürsorge und -versorgung

► die Träger der öffentlichen Jugendhilfe

► die Träger der Eingliederungshilfe

Abbildung 7: Sonderfall gesetzliche Unfallversicherung (eigene Darstellung)

Bei der gesetzlichen Unfallversicherung ist eine Besonderheit zu beachten (Abbildung 7). Da diese ihre Leistungen „wie aus einer Hand“ erbringt, werden in der sogenannten Heilbehandlung nach SGB VII die Akutversorgung und die medizinische Rehabilitation zusammengeführt. Daher lassen sich diese Leistungsbereiche bei der gesetzlichen Unfallversicherung mitunter nicht scharf trennen, was sich letztendlich positiv auf die Nahtlosigkeit der Leistungserbringung auswirkt.

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

„Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“ (LTA) ist der sozialrechtliche Begriff für die Leistungen zur beruflichen Rehabilitation. Davon sind alle Rehabilitationsmaßnahmen eingeschlossen, die die Arbeits- und Berufstätigkeit von erkrankten Menschen sowie von Menschen mit Behinderung wiederherstellen oder fördern. Es werden Leistungen erbracht, um einen Arbeitsplatz zu erhalten oder zu erlangen. Im Einzelnen können Vorbereitungs-, Bildungs- und Ausbildungsmaßnahmen genehmigt werden. Daneben gibt es die Möglichkeit, Zuschüsse an Arbeitgeber zu zahlen. Leistungen können aber auch für beispielsweise Lehrgänge, Lernmittel, Arbeitskleidung, Prüfungen, Unterkunft und Verpflegung erbracht werden. Leistungen in Werkstätten für behinderte Menschen sind ebenfalls möglich.¹⁴ Im Rahmen der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können ferner medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen in Anspruch genommen werden. Hiermit sind beispielsweise Hilfen zur Aktivierung von Selbsthilfepotentialen, zur seelischen Stabilisierung oder aber auch der Erwerb von Schlüsselkompetenzen nach Einzelfallprüfung gemeint. Erbracht werden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben in der Regel von

► der Agentur für Arbeit

► den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung

► den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung

Mögliche Leistungsträger sind aber auch

► die Träger der Kriegsopferfürsorge und -versorgung

► die Träger der öffentlichen Jugendhilfe

► die Träger der Eingliederungshilfe

► das Integrationsamt

Leistungen zur sozialen Teilhabe

Die Leistungen zur sozialen Teilhabe waren bis zum Inkrafttreten des BTHG unter der Bezeichnung „Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft“ bekannt. Diese Leistungen werden erbracht, damit Menschen möglichst selbstbestimmt und gleichberechtigt am sozialen Leben in der Gesellschaft teilhaben können. Möglich sind Kommunikationshilfen, Hilfen zum bedarfsgerechten Umbau der Wohnung oder des Hauses und zum selbstbestimmten Leben in spezifischen Wohnformen sowie zur Teilhabe am kulturellen und gesellschaftlichen Leben. Träger sind

► die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung

► die Träger der Kriegsopferfürsorge und -versorgung

► die Träger der öffentlichen Jugendhilfe

► die Träger der Eingliederungshilfe

Leistungen zur Teilhabe an Bildung

Durch eine frühzeitige, inklusive Ausbildung können mehr Menschen mit Beeinträchtigung in den ersten Arbeitsmarkt eingebunden werden.¹⁵ Gemeint sind Hilfen zu einer Schulbildung, speziell im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht, einschließlich der Vorbereitung zur Teilnahme am Schulunterricht. Es sind ebenfalls Hilfen gemeint, die zur schulischen oder hochschulischen Ausbildung oder Weiterbildung gereichen. Maßnahmen zum Ausgleich von Benachteiligungen von Menschen mit Behinderung sind im Hochschulbereich entscheidend. Bildungsbedarf besteht für behinderte wie für nicht behinderte Menschen über die gesamte Lebensspanne. Deshalb werden Leistungen der Berufsfindung und Arbeitserprobung, berufsvorbereitende Bildungsmaßnahmen und behinderungsspezifische, spezielle Grundausbildungen gewährt. Träger der Leistungen zur Teilhabe an Bildung sind

► die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (bei Kindern, Schülern und Studierenden)

► die Träger der Kriegsopferfürsorge und -versorgung

► die Träger der öffentlichen Jugendhilfe

► die Träger der Eingliederungshilfe

Unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen

Bei diesen Leistungen handelt es sich um finanzielle oder auch medizinische Leistungen, welche vom Rehabilitationsträger begleitend zu einer von ihm bewilligten Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben erbracht werden können, sofern die Voraussetzungen nach einer Prüfung dafür erfüllt sind. Gemeint sind Leistungen wie Kranken- und Übergangsgeld, die Übernahme von Beiträgen bzw. Beitragszuschüsse zur Sozialversicherung, Rehabilitationssport, Funktionstraining, Kosten für Unterkunft und Verpflegung bei beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen, eine Betriebs- oder Haushaltshilfe, Kinderbetreuungskosten, Ausbildungsgeld und Reisekosten. Sonstige Leistungen zur Teilhabe sind Leistungen zur Eingliederung in das Erwerbsleben. Hierbei sind nachgehende Leistungen zur Sicherung des Erfolges der Leistungen zur Teilhabe hervorzuheben. Ferner sind stationäre medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit, Leistungen zur onkologischen Rehabilitation (auch der Angehörigen), zur Kinderrehabilitation als auch Leistungen für diejenigen Einrichtungen, die auf dem Gebiet der Rehabilitation forschen oder die Rehabilitation fördern. Speziell für Mädchen, die behindert oder von Behinderung bedroht sind, werden die Kosten von Leistungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins getragen.¹⁶ Träger dieser Leistungen sind

► die gesetzlichen Krankenkassen

► die Agentur für Arbeit

► die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung

► die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung

► die Träger der Alterssicherung der Landwirte

► die Träger der Kriegsopferfürsorge und -versorgung

Die Leistungserbringer

Ein Charakteristikum der Rehabilitation stellt die Vielfalt und Breite der benötigten Leistungserbringer dar, die über den engen Bereich der gesundheitlichen Versorgung hinausgeht. Dieses Lehrbuch liefert nur einen kleinen Einblick in diese umfangreiche Landschaft der Leistungserbringer. Ein Überblick über einige wichtige Institutionen findet sich im Kapitel 5.3 im Anhang.

Es zeigt sich eine Vielfalt, die sich entsprechend der sektoralen Gliederung des deutschen Gesundheitssystems entlang der Koordinaten „stationäre bzw. ambulante Versorgung“ und „Akutmedizin bzw. Rehabilitation“ ausprägt, wobei in einigen Bereichen Überlappungen und Zuordnungsunterschiede auftreten. So kann das Angebot, welches in dem einen Bundesland dem Akutsektor zugerechnet wird in dem anderen Bundesland ein Reha-Angebot darstellen mit weitreichenden Unterschieden bei Zuweisung und Finanzierung. Und auch auf der erstgenannten Koordinate existieren mit teilstationären, mobilen, integrierten und Intervall-Angeboten unterschiedlichste Ausprägungen.

Auf der ambulanten Ebene finden sich die dem akutstationären Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung zugeordnete haus- und fachärztliche Versorgung, die auch psycho-, physio- und ergotherapeutische Angebote umfasst. Der Bereich der ambulanten Rehabilitation wird neben der gesetzlichen Krankenversicherung von der gesetzlichen Rentenversicherung getragen. Die Angebote sind in der Regel indikationsorientiert und decken insbesondere Krankheiten des muskulo-skelletalen Bereichs ab. In geringerem Umfang stehen auch ambulante Rehabilitationsformen zu den Indikationen Psychosomatik, Onkologie und Neurologie zur Verfügung.

Stationär spannt sich das Angebot von den Krankenhäusern mit postakuten Angeboten über Rehabilitationskliniken in den o. g. Indikationsbereichen bis hin zu spezialisierten Kliniken, wie Kliniken für Essstörungen oder Kliniken bzw. Abteilungen für verhaltensmedizinische Orthopädie.

Neben den genannten Leistungserbringern des medizinischen Sektors sind die Anbieter von Leistungen aus dem beruflichen Bereich zu nennen, die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erbringen. Zunächst sind da die Berufsbildungswerke zu nennen, die vor allem für die Erstausbildung zuständig sind. Dort werden junge Menschen mit speziellem Unterstützungsbedarf für ihre berufliche Zukunft mit Hilfe individuell abgestimmter Angebote qualifiziert und erhalten einen anerkannten Abschluss. Die Berufsförderungswerke hingegen haben die Aufgabe RehabilitandInnen, die sich aufgrund ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung als Folge einer Erkrankung oder eines Unfalls beruflich neu orientieren müssen, zu qualifizieren und dabei therapeutisch zu begleiten.

Ebenfalls zu erwähnen sind die Werkstätten für Menschen mit Behinderungen, in denen vor allem Menschen, die aufgrund der Art und Schwere ihrer Behinderung auf dem ersten Arbeitsmarkt keine oder zunächst keine Beschäftigung finden, einer beruflichen Tätigkeit nachgehen können und dabei, wenn möglich, für den ersten Arbeitsmarkt qualifiziert werden.

Weiterhin leisten berufliche Trainingszentren und Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke Menschen Unterstützung bei der Bewältigung des Alltags.

Ein umfassender Überblick über Leistungsanbieter im Kontext der Teilhabe am Arbeitsleben und über weitere Angebote zur Beratung und Unterstützung findet sich im Internetportal REHADAT¹⁷, eine von den für Arbeit und Soziales zuständigen Bundesministerien geförderte Informationsplattform des Instituts der deutschen Wirtschaft, die ein umfassendes Angebot an Informationen, die die berufliche Teilhabe von Menschen mit Behinderung betreffen, zur Verfügung stellt.

Die Zusammenarbeit der Leistungserbringer im Netzwerk wird im Kapitel 0 weitergehend betrachtet.

Das persönliche Budget

Als ein besonderes Instrument zur Stärkung von Teilhabe und Selbstbestimmung im Zuge der Rehabilitation, soll an dieser Stelle das Persönliche Budget herausgehoben werden.

Das persönliche Budget stellt eine besondere Form der Leistungserbringung dar. Seit dem 1. Januar 2008 haben rehabilitationsbedürftige Menschen gegenüber dem zuständigen Rehabilitationsträger Anspruch auf Ausführung von Teilhabeleistungen durch ein Persönliches Budget (§§17 Abs. 2, 159 Abs. 5 SGB IX). Grundsätzlich besteht für alle Leistungen zur Teilhabe ein Anspruch auf ein persönliches Budget. RehabilitandInnen können auf Antrag damit für Leistungen, die üblicherweise als Sachleistungen gewährt werden, ein Budget bekommen und sich damit die benötigten Hilfsmittel und Dienstleistungen selbst beschaffen.

Im laufenden Rehabilitationsprozess kann die Selbstbestimmung und Teilhabe des Leistungsberechtigten gefördert und somit die Wirksamkeit der Rehabilitation gestärkt werden. Dabei steht die Förderung einer selbstbestimmten Lebensführung im Fokus.

In der gesetzlichen Unfallversicherung zum Beispiel wird das persönliche Budget gerne bei regelmäßigen Routinetätigkeiten, z. B. bei wiederkehrenden Abrechnungen von Fahrtkosten, bei der Haushaltshilfe oder zur Sicherstellung von Pflegedienstleistungen genutzt. Im Projekt Pro-Budget wurde das Persönliche Budget im Hinblick auf das Ziel der selbstbestimmten Teilhabe von RehabilitandInnen positiv beurteilt¹⁸.

Das Budget ist im Vorfeld zu bemessen und sollte in etwa den gleichen finanziellen Umfang, wie eine entsprechende Sachleistung haben. Es wird in der Regel auf Basis einer Zielvereinbarung und eines privatrechtlichen Vertrages gewährt.

Leider wird das Persönliche Budget noch immer sehr zurückhaltend zur Stärkung der Teilhabe eingesetzt.

2 Case Management

Bedeutung, Ziele und Aufgaben

Nachdem wir uns im ersten Kapitel der Rehabilitation zugewendet haben, steht nun im zweiten das Case Management im Focus. Zu Beginn gilt es, sich mit einer Definition von Case Management vertraut zu machen, damit wir unsere Betrachtungen vom gleichen Standpunkt aus angehen können.

Grundsätzlich gilt, dass mit CM ein Handlungsansatz bezeichnet wird, bei dem Menschen unterstützt werden, die in eine problematische Lebenssituation geraten sind, aus der sie ohne professionelle Hilfe nicht mehr herausfinden. Case Management hat zum Ziel, dass diese Personen in die Lage sind, wieder vollständig selbstständig, ohne fremde Unterstützung im Leben zurechtzukommen. Der Weg dorthin soll so transparent und nachvollziehbar wie möglich ausgestaltet und der Erfolg so genau wie möglich messbar sein.

Versuchen wir den englischen Begriff „Case Management“ ins Deutsche zu übertragen, kommen wir auf den Begriff Fallmanagement. Diese Eins-zu-Eins-Übersetzung ist leider nicht sinnvoll, da Fallmanagement streng genommen nur einen Teilbereich des Case Managements ausmacht, das Management auf der Fallebene. Hinzu kommt noch das Management auf der Systemebene (Organisations- und Netzwerkebene), das über einen ebenso hohen Stellenwert verfügt. Dies bliebe unbeachtet, wenn wir Case Management nur mit Fallmanagement übersetzen würden. Ein Blick in die Praxis zeigt uns, dass das aber nicht überall so gehandhabt wird. So bezeichnen zum Beispiel einige Rentenversicherungsträger ihre Case Management-Programme als Fallmanagement. Ist dies bekannt, lässt sich damit umgehen.

In unserem Sprachgebrauch, wie in diesem Buch, bezeichnet Fallmanagement zunächst die unmittelbare Einzelfallarbeit, die im persönlichen Dialog mit einer unterstützungsbedürftigen Person stattfindet. Fallmanagement ist hochgradig individuell und orientiert sich an der konkreten Situation, in der sich die unterstützungsbedürftige Person befindet.

Das Management auf der Systemebene beinhaltet die Gestaltung und Pflege der Strukturen, Prozesse und Netzwerke, die zur Problembewältigung im Fallmanagement benötigt werden. Diese müssen im Bedarfsfall verzögerungsfrei und qualitätsgesichert funktionieren.

Dabei ist Case Management als ein subsidiäres, also nachrangiges Angebot zu verstehen. Das bedeutet, dass individuelles Fallmanagement immer nur dann zum Einsatz kommt, wenn wirklich keine einfache Beratung oder singuläre Dienstleistung mehr hilfreich ist. Grundsätzlich gilt das Prinzip der Förderung von Selbstbestimmung und Teilhabe im Sinne einer Hilfe zur Selbsthilfe. Geleistet wird immer so viel wie nötig, damit der Mensch wieder eigenständig aktiv und nachhaltig am Leben in der Gesellschaft teilhaben kann. Wie im Kapitel 1.3.2 bereits im Kontext der UN-BRK erläutert, ist Eigeninitiative zu fördern statt Überfürsorge zu praktizieren. Mut machen und „empowern“ statt bemitleiden und „verunselbstständigen“.

Wenn wir partout einen Begriff fordern, mit dem Case Management am treffendsten ins Deutsche übersetzt werden kann, dann würde sich vielleicht mit einigen Abstrichen der Begriff Unterstützungsmanagement anbieten, der bereits in der Frühzeit des Case Managements in Deutschland von der Sozialarbeit genutzt wurde.

Suchen wir nach einem Bild, mit dem wir Case Management am treffendsten verdeutlichen können, mögen wir an einen Werkzeugkoffer denken. Eine Sammlung von Methoden, Instrumenten und Verfahren, die je nach Bedarfslage zum Einsatz kommen. Hier kommen die Case ManagerInnen ins Spiel. Ihre Professionalität besteht darin, diese Methoden zu beherrschen und zu wissen, was, wann, wie zum Einsatz kommen muss, um möglichst effektiv und effizient zum Ziel zu gelangen.

Auch kann die Einzelfallhilfe zum Vergleich herangezogen werden. Diese wird in der sozialen Arbeit in unterschiedlichen Handlungsfeldern zur Anwendung gebracht. Dies kann eine beratende Tätigkeit sein, die Vermittlung materieller Hilfen, aber auch der Anstoß und die Realisierung von präventiven, unterstützenden, therapeutischen oder rehabilitierenden Schritten. Allen Konzepten der Einzelfallhilfe ist – wie auch im Case Management – gemein, dass das Individuum im Sinne der „Hilfe zur Selbsthilfe“ dergestalt gestärkt wird, dass es ferner keiner weiteren professionellen Unterstützung mehr bedarf. Grundlegende Voraussetzung ist hierbei Freiwilligkeit, Einverständnis und Mitwirkungsbereitschaft der betroffenen Person.

Im Case Management ist jedoch darüber hinaus das Bemühen um eine Messbarmachung der Effektivität und Effizienz implementiert. In Abgrenzung zur Einzelfallhilfe handelt es sich nicht mehr ausschließlich um ein individuelles Hilfsangebot, sondern Case Management folgt überprüfbaren und festgesetzten Standards in einem definierten Dienstleistungsverhältnis.

Fallmanagement innerhalb des Case Managements ist also als eine professionelle Unterstützungsdienstleistung mit transparenter Vorgehensweise und messbaren Erfolgen im konkreten Einzelfall zu verstehen, wohingegen das Systemmanagement die Optimierung der Versorgungsstrukturen im Blick hat, auf die im konkreten Einzelfall zurückgegriffen werden kann. Die Management-Komponente des Begriffes sagt aus, dass es sich um die zielgerichtete Koordination und Steuerung der Zusammenarbeit von Netzwerkpartnern handelt.

Von entscheidender Bedeutung ist, dass der betroffene Mensch auch im Prozess des Case Managements selbstbestimmt handelt und an allen Entscheidungen beteiligt ist, soweit es seine Situation zum jeweiligen Zeitpunkt zulässt.

Die Leitprinzipien des Case Managements

Die wichtigsten Akteure im Case Management sind in jedem Fall die Menschen, die in eine problematische Lebenslage geraten sind und ein Case Management benötigen. Um sie geht es, sie stehen im Zentrum allen Handelns. Je nach Anwendungskontext des Case Management sind dies z. B. KlientInnen, KundInnen, Versicherte oder PatientInnen. Übergeordnet hat es sich im Case Management etabliert von „den AdressatInnen“ zu sprechen. In diesem Buch wird im Folgenden im Kontext der Rehabilitation der Begriff „RehabilitandInnen“ und bei allgemeineren Zusammenhängen überwiegend der Begriff „KlientInnen“ verwendet.

Der Erfolg des Case Managements ist stark davon abhängig, wie gut es den Case ManagerInnen gelungen ist, eine tragfähige, auf gegenseitigem Vertrauen basierende Arbeitsbeziehung zu den RehabilitandInnen aufzubauen. Ein offenes Miteinander ist der Schlüssel zum Erfolg. Ohne dieses Vertrauen ist kein Case Management möglich. Dieses Vertrauen aber entsteht nicht einfach so von selbst, sondern bedarf eines grundlegenden beruflichen Selbstverständnisses, das im Folgenden betrachtet werden soll.

Jede Profession definiert für sich bestimmte Regeln und trifft Vereinbarungen, die es bei der Arbeit zu beachten und einzuhalten gilt. Es werden Struktur- und Prozesskriterien formuliert, die bestimmte Anforderungen und Vorgehensweisen beschreiben. Das können zum Beispiel Qualifizierungsanforderungen an das Personal und eine vorgegebene Mindestausstattung an Geräten (Strukturen) wie auch definierte Handlungsabläufe sein (Prozesse). Auch ein Grundverständnis über die übergeordneten strategischen Ziele allen Handelns gehört dazu, auch Berufsethos genannt.

Die Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) hat sich mit diesen Fragen befasst und entsprechende Leitprinzipien für Case ManagerInnen formuliert [Urversion: Deutsche Gesellschaft für Sozialarbeit, 2004¹⁹). Diese Leitprinzipien sind die Basis für das berufliche Selbstverständnis professioneller Case ManagerInnen. Case ManagerInnen müssen sich mit ihnen auseinandersetzen und sollten ihr Handeln entsprechend ausrichten und reflektieren.

Die Leitprinzipien sind in zwei Bereiche gegliedert. Zum einen in „Leitprinzipien mit Blick auf … a. den Adressaten, b. die Fachlichkeit und c. gesellschafts- und sozialpolitische Ordnungsgesichtspunkte sowie zum anderen in Leitprinzipien zur inhaltlichen Bestimmung, welche sich mit der Zielgruppe, den Zielen und dem Handlungsrahmen des Case Management befassen.

Im Folgenden werden die Leitprinzipien der DGCC in einer überarbeiteten Fassung dargestellt und erläutert.

Leitprinzipien mit Blick auf …

… den Adressaten

Case Management dient dem Adressaten und berücksichtigt dabei die folgenden Grundlagen:

Adressatenorientierung (Klientenorientierung) …

… beinhaltet die Einbeziehung des Adressaten in die Feststellung des individuellen Bedarfs an Leistungen sowie die strikte Ausrichtung der Unterstützungsangebote an seinem Bedarf. Der Adressat wird möglichst umfassend in alle Abläufe des Case Management einbezogen und zur Verantwortungsübernahme ermutigt.

Mit der Adressatenorientierung soll sichergestellt werden, dass die Formulierung von Zielen und die Auswahl von Maßnahmen nicht durch Interessen Dritter geleitet wird, sondern sich ausschließlich an der Situation und somit am Bedarf der RehabilitandInnen orientiert. Die Interessen der unterstützenden Organisation sind dem Bedarf der RehabilitandInnen unterzuordnen. Dies ist nur möglich, wenn die RehabilitandInnen im größtmöglichen Umfang bei der Analyse der Situation und der Lösungsfindung einbezogen werden und „als Subjekt“ aktiv am Prozess mitwirken.

Lebensweltnähe …

… bedeutet, dass die Lebenssituation des Adressaten, seine soziale und örtliche Lebensumwelt zu jedem Zeitpunkt Berücksichtigung findet. Wichtig ist das Nachvollziehen der spezifischen Sicht, Denk- und Gefühlswelt des Adressaten aus seiner Lebenswelt heraus.

Ein wesentlicher Erfolgsfaktor für das Case Management ist die Akzeptanz individueller Lebenskonstruktionen. Case ManagerInnen müssen bei ihrer Arbeit, ggf. auch gegen persönliche Vorlieben, Normen und Werte, Andersartigkeit akzeptieren und diese bei der Zieldefinition wertneutral zugrunde legen. Hierbei spielen unter anderem auch kulturelle Besonderheiten eine Rolle, die von den Case ManagerInnen transkulturelle Kompetenzen fordern.

Mehrdimensionalität des Menschen …

… sagt aus, dass nicht z. B. Körper und Psyche eines Menschen isoliert betrachtet werden dürfen, sondern er immer in seiner Gesamtheit zu sehen ist. Das heißt, alle relevanten psychischen (seelischen, emotionalen und kognitiven), physischen, sozialen, organisationsbezogenen und örtlichen Merkmale sind zu berücksichtigen.

Der Mediziner und Begründer der Psychosomatik Thure von Uexküll²⁰, war im 20 Jahrhundert einer der führenden Verfechter ganzheitlicher medizinischer Ansätze. Der Körper funktioniert nicht ohne die Seele und die Seele nicht ohne den Körper. Ist der Körper krank, leidet die Seele und umgekehrt. Zum Beispiel kann ein isolierter Blick auf die Wiedererlangung eingeschränkter Körperfunktionen ohne jegliche Berücksichtigung möglicher psychischer Auswirkungen den Interventionserfolg beeinträchtigen.

Ressourcenorientierung …

… bezeichnet im Gegensatz zur Defizitorientierung (an den Schwächen und Einschränkungen orientiert) die vorrangige Ausrichtung des Hilfeangebotes an allen vorhandenen Fähigkeiten und Fertigkeiten des Adressaten und den vorhandenen personellen und materiellen Hilfen. Die Fähigkeiten und Fertigkeiten sind zu erhalten und zu stärken.

Es ist so weit wie möglich vom positiven Leistungsbild der RehabilitandInnen auszugehen. Es ist vor allem die Frage zu stellen „Was geht?“ und nicht „Was geht nicht?“. Vielfach werden mögliche Potenziale nicht erkannt, weil die Auseinandersetzung mit der Problematik einer Situation den Blick auf vorhandenen Möglichkeiten verstellt.

Empowerment …

… beinhaltet die Förderung selbstbestimmten Handelns durch Ermutigung, Informationsvermittlung, Beratung und Unterstützung. Wichtig ist die Stärkung der Motivation notwendige Leistungsangebote in Anspruch zu nehmen. Die Unterstützung im Sinne einer Hilfe zur Selbsthilfe steht im Vordergrund und falls notwendig kommt anwaltschaftliches Handeln hinzu.

Der gesamte Unterstützungsprozess des Case Management steht unter dem Motto „Nie so viel wie möglich, immer nur so viel wie nötig“. Überfürsorge entmündigt und verunselbstständigt die RehabilitandInnen. Aktive, selbstständige Teilhabe und Selbstbestimmung sind übergeordnete strategische Ziele, deren Erreichung durch einen Prozess der Ermutigung sowie des Anspornens und Unterstützens, da wo Hilfe wirklich notwendig ist, unterstützt wird.

… Fachlichkeit

Dem Case Manager kommt eine autorisierte Stellung im lokalen Versorgungsgefüge zu. Die Anwendung von Case Management setzt die Akzeptanz des Case Managers als Mit-Initiator und Mit-Gestalter von Netzwerkverbindungen und die fachliche Anerkennung seiner Einrichtung in der regionalen Versorgungslandschaft voraus. Von der eigenen Einrichtung der des Case Managers muss das Case Management durch die Bereitstellung der notwendigen Strukturen und der Zuweisung erforderlicher Handlungsfreiheiten an die den Case Manager ermöglicht und unterstützt werden.

Hier wird deutlich, dass Case Management über die unmittelbare Fallarbeit hinausgeht. Case Management erfordert das Initiieren und Gestalten von Netzwerken im regionalen Umfeld. Darüber hinaus ist es zwingend erforderlich, dass der Case Management von seiner eigenen Institution unterstützt wird. Dazu zählen neben Entscheidungskompetenzen, die langwierige Genehmigungsprozesse vermeiden helfen, auch räumliche und zeitliche Freiheiten, die Arbeitsorganisation betreffend.

Case Management wird gemäß dem aktuellen Stand der fachlichen Erkenntnisse auf qualitätsvolle Weise erbracht. Hierzu zählen:

Interprofessionalität …

… steht für fachübergreifendes Denken und Handeln und die Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen

Wenn man im Blick hat, welche Professionen an einem komplexen Case Management-Prozess beteiligt sind – im Fall der Rehabilitation können das z. B. der Rehabilitand, Ärzte, Psychologen, Therapeuten, Pädagogen, Arbeitgeber und Sachbearbeiter des Trägers sein – ist schnell klar, dass es hier einer koordinierenden, moderierenden Kraft bedarf, die eine gemeinsame Verhandlungsebene schafft und Verständnis für die Situation aller am Prozess beteiligter Parteien mitbringt.

Neutralität …

… bedeutet, dass alle Maßnahmen vorrangig am Bedarf des Adressaten ausgerichtet werden müssen und dies zunächst ohne Rücksicht auf die Eigeninteressen des Case Managers oder seines Trägers.

Vor dem Hintergrund, dass Case ManagerInnen, die in der Rehabilitation tätig sind, in der Regel von einem Reha-Träger finanziert werden oder in Diensten des selbigen stehen, ist dies ein nicht unkritisches Prinzip. Da aber auch der Träger letztendlich davon profitiert, wenn die Rehabilitation bedarfsgerecht ausgerichtet wird, sollte es bei einem entsprechend professionellem Verständnis von Case Management hier keine Probleme geben. Es bedarf aber eben einer Case Management fördernden Ausrichtung der Organisation, in der die Case ManagerInnen eingebunden ist. Genießen sie nicht die notwendige Freiheit und Unterstützung, das Prinzip Neutralität zu wahren, ist ein Case Management letztendlich nicht qualitätsvoll zu leisten.

Effektivität …

… steht für den Grad der Wirksamkeit erbrachter Unterstützungsleistungen. Je besser mit einer Maßnahme ein vorab definiertes Ziel erreicht werden kann, umso wirksamer bzw. effektiver ist sie.

Effizienz …

… kennzeichnet den zeit- und kostensparenden, ökonomischen Einsatz der Unterstützungsleistungen z. B. durch vernetzte Zusammenarbeit.

An dieser Stelle werfen wir einen Blick auf die Begriffe Effektivität und Effizienz, die umgangssprachlich sehr beliebt sind, die aber auch sehr unterschiedlich definiert werden.

Abbildung 8: Effektivität und Effizienz (eigene Darstellung)

Effektivität ist als der Grad der Wirksamkeit einer Handlung definiert. Möchte ich von einem Ausgangspunkt (Ist-Zustand) zu einem definierten Ziel (Soll-Zustand) gelangen und erreiche diesen Soll-Zustand letztendlich irgendwie, so war ich effektiv. Der Weg dorthin spielt bei der Betrachtung der Effektivität keine Rolle. Er kann also ziemlich lang und ziemlich teuer, sprich mit hohem Ressourceneinsatz gestaltet worden sein.

Die Effizienz hingegen ist laut Online-Verwaltungslexikon das Verhältnis von dem, was ich in einen Prozess hineingegeben habe, zu dem, was ich herausbekommen habe. Also „Input“ zu „Output“.²¹

Der „Output“ stellt in einem Prozess das Produkt dar. Damit ist jedoch noch kein Bezug zur Wirkung oder zur Nützlichkeit des Produkts hergestellt. Diese kommt erst dann ins Blickfeld, wenn wir von „Outcome“ sprechen.

Es kann also sein, dass etwas getan wird, das sehr wohl effizient aber noch lange nicht effektiv ist. Denken wir an ein verabschiedetes Gesetz (Output der Regierungsarbeit) das seine Wirkung aber verfehlt und somit keinen „Outcome“ produziert. Oder eine von der Arbeitsagentur an einen Arbeitssuchenden vergebene Qualifizierungsmaßnahme, die jedoch letztendlich keinen Mehrwert im Hinblick auf dessen Beschäftigungsfähigkeit liefert, sondern lediglich die Statistiker erfreut.

Abbildung 9: Eigene Darstellung in Anlehnung an Pfaff ²²

Oftmals wird lediglich von einer „effizienten Vorgehensweise“ gesprochen und dabei implizit vorausgesetzt, dass diese Vorgehensweise natürlich auch effektiv sein muss. Gerade aber in einem Bereich wie z. B. der Rehabilitation, bei der naturgemäß auch diverse Behörden oder Verwaltungen eine Rolle spielen, ist – wie erläutert - ein genauer Blick gefordert.

Es sei an dieser Stelle auch erwähnt, dass sich die betriebswirtschaftliche Sichtweise auf die Effizienz von der verwaltungsseitigen unterscheidet. Hier wird tatsächlich das Verhältnis von „Input“ zu „Outcome“ als Effizienz bezeichnet.

Im Case Management sprechen wir zur Sicherheit daher lieber immer von effektiver und effizienter Arbeit, um allen Missverständnissen vorzubeugen.

Leistungstransparenz …

… für den Adressaten, damit er zu jedem Zeitpunkt darüber informiert ist, zur Erreichung welches Ziels eine bestimmte Leistung erbracht wird.

… für die Leistungserbringer und Träger, um möglichst ohne zeitliche Verzögerungen ein abgestimmtes, vernetztes Maßnahmenpaket anbieten zu können.

Ein Hilfeplan dient als gemeinsames, verbindliches Dokument. Die vereinbarungsgemäße Erbringung der Leistungen kann von der dem Case Manager lückenlos überwacht (Monitoring) und die Wirksamkeit bewertet werden (Evaluation).

Case Management ist ein interdisziplinär angelegtes Handlungskonzept. Entscheidend ist, dass es dem Case Management gelingt, die durch fachspezifische Besonderheiten der einzelnen am Prozess beteiligten Professionen entstehenden Herausforderungen zu managen. Unkoordiniert und unmoderiert würde es zwangsläufig zu Missverständnissen kommen und Kompetenzgerangel würde begünstigt.

… gesellschafts- und sozialpolitische Ordnungsgesichtspunkte

Case Management ist ein Handlungskonzept im Kontext des Sozial- und Gesundheitswesens.

Nachrangigkeit

Case Management greift nachrangig dort, wo Eigenhilfe und informelle Hilfe nicht ausreichen.

Wie bereits erläutert fördert Case Management selbstbestimmte Teilhabe auch bereits im Case Management-Prozess und liefert Unterstützung, wo entsprechender Bedarf besteht, aber nicht überfürsorgend darüber hinaus.

Welfaremix

Case Management ist ausgerichtet am Prinzip des Welfaremix: Dies bedeutet, dass je nach Bedarf und Angebot neben professionellen Dienstleistungen ebenso auch auf bürgerschaftlichem, z. B. nachbarschaftlichen Engagement basierende Hilfeangebote genutzt werden, wenn diese der Zielerreichung dienlich sind.

Vor allem in infrastrukturell schwachen Regionen erfordert eine wohnortnahe Versorgung mangels professioneller Netzwerkpartner vor Ort individuelle Lösungskonzepte. Hier gilt es auch Netzwerke zu knüpfen die sich nachbarschaftlicher Hilfsangebote oder auch der Unterstützung durch Angehörige bedient. Wichtig ist, dass in einem solchen Fall die Professionalisierung dieser Unterstützer durch entsprechende Schulungsangebote gefördert wird.

Bedarfsorientierung

Eine am Bedarf orientierte komplexe Unterstützungsdienstleistung erfordert es oftmals Schnittstellen sowohl zwischen Leistungsträgern als auch zwischen Leistungserbringern zur Sicherstellung einer nahtlosen und verzögerungsfreien Leistungserbringung zu überbrücken.

Der Begriff „Bedarf“ spielt beim Case Management eine zentrale Rolle. Entsprechend häufig ist er in diesem Buch zu lesen. Doch was genau ist ein Bedarf? Und was ist demgegenüber ein Bedürfnis? Um dies zu klären schauen wir einmal auf das Bio-psycho-soziale Modell der ICF.

Der Bedarf ergibt aus der Teilhabestörung, die eine Rehabilitation erforderlich macht. Der Bedarf ist also das Ergebnis aus der Wechselwirkung einer funktionellen oder strukturellen Einschränkung, (die wiederum eine Aktivitätsstörung mit sich bringt, die ihrerseits zu einer Teilhabestörung führt) mit der gesamten Lebenssituation des betroffenen Menschen. Dabei ist der Bedarf immer objektiv. Der Bedarf ergibt sich also ganz neutral, von einer Metaebene betrachtet, aus dem, was tatsächlich notwendig ist, um die Teilhabestörung so weit wie möglich abzuwenden bzw. so gering wie möglich zu halten.

Ein Bedürfnis demgegenüber resultiert aus persönlichen, subjektiven Vorlieben und Wünschen, individuellen Lebenszielen und Gewohnheiten. Entscheidend ist, dass bei der Ermittlung des „objektiven“ Bedarfs die „individuellen“ Bedürfnisse nicht außer Acht gelassen werden, denn sie stellen wichtige personbezogene Kontextfaktoren dar, deren Missachtung im Ernstfall zu einem Scheitern der Rehabilitation führen könnte.

Daher ist es an den Case ManagerInnen, diesen objektiven Bedarf unter Beachtung individueller Bedürfnisse zu ermitteln, damit der Reha-Prozess effektiv und effizient gestaltet werden kann.

Ambulant vor stationär, Teilhabe vor Pflege

Case Management folgt den gesetzlichen Grundsätzen: Ambulant vor teilstationär, teilstationär vor stationär und Teilhabe vor Pflege.

Dieses „altbewährte“, im §8 SGB IX verankerte und auch von der UN-BRK nochmals betonte Prinzip der Rehabilitation gilt natürlich auch im Case Management.

Inhaltliche Bestimmung

Anlass/Zielgruppe

Case Management soll nur nach entsprechender fachlicher Begründung eingesetzt werden: Case Management greift bei Menschen in komplexen Problemlagen, zu deren Unterstützung verschiedene Akteure und unterschiedliche Leistungen koordiniert werden müssen. Ist die Problemsituation durch eine einzelne Maßnahme zu beheben, handelt es sich nicht um ein Case Management, sondern um einen allgemeinen Beratungsprozess.

Der erste Absatz der inhaltlichen Bestimmung lässt sich als Definition von Case Management interpretieren. Hier wird nochmals deutlich, dass Case Management immer ein koordinierender Prozess ist, der nur dann zum Tragen kommt, wenn tatsächlich mehrere Leistungen zusammenkommen, die miteinander in Einklang zu bringen sind.

Ziele

Die Ziele berücksichtigen den individuellen und gesellschaftlichen Kontext:

Der individuelle Versorgungsbedarf eines Menschen soll mittels direkter Kommunikation, Umgebungsanpassung und externer Leistungserbringung abgedeckt werden.

Der Adressat und seine Umwelt sollen befähigt werden, soziale und gesundheitliche Herausforderungen körperlich, geistig und seelisch dauerhaft und selbstständig verarbeiten und bewältigen zu können.

Dem Adressaten soll die volle Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, sprich am Arbeitsleben und am kulturellen Leben sichergestellt werden. Die ICF (Internationale Klassifikation der Körperfunktionen, Behinderung und Gesundheit der WHO) spricht in diesem Kontext von Aktivitäten und Partizipation und ist der Arbeit im Case Management zugrunde zu legen.

Hier findet sich in den Leitprinzipien des Case Managements der Bezug zur ICF und damit zum Bio-psycho-sozialen Modell, das der Arbeit im Case Management zugrunde zu legen ist.

Handlungsrahmen

Case Management umfasst die Einzelfall- und die Systemebene, die sich wiederum in die Organisationsebene und institutionelle Netzwerkebene gliedern lässt.

Einzelfallebene

Die Einzelfallebene ist in mehrere Phasen gegliedert:

Intake (Fallzuweisung bzw. -identifikation)

Assessment (Analyse der Problemlage)

Hilfeplanung (Zielformulierung und Maßnahmenplanung)

Durchführung und Leistungssteuerung (Linking, Monitoring, ggf. Re-Assessment)

Evaluation (Wirksamkeitsprüfung, Qualitätssicherung)

Im Case Management werden Versorgungsangebote und Dienstleistungen mit Blick auf den Einzelfall erhoben, geplant, implementiert, koordiniert, überwacht und evaluiert.

Systemebene (Organisations- und Netzwerkebene)

Die Organisationsebene beinhaltet die Gestaltung der Organisation, in die die Case ManagerInnen unmittelbar eingebunden sind. Die Organisation muss Strukturen aufweisen, die einzelfallorientiertes Case Management ermöglichen.

Die Netzwerkebene beinhaltet die Schaffung und Pflege von Netzwerken und Kooperationen im Feld der Leistungsträger und Leistungserbringer.

Die Systemebene unterscheidet Case Management wesentlich von anderen Beratungsformen. Case Management hat den Anspruch, einzelfallübergreifend Einfluss auf die strategische und politische Ebene zu nehmen, um durch leistungsstarke Netzwerke und Versorgungsstrukturen individuellen Bedarfen mit entsprechenden Unterstützungsangeboten effektiv und effizient begegnen zu können.

Der bereits im Zuge der Definition von Case Management im Kapitel 2.1 skizzierte Handlungsrahmen des Case Managements wird im Kapitel 3 “Case Management in der Rehabilitation„ nochmals im Anwendungskontext Rehabilitation genauer dargestellt.

Individuelles Fallmanagement versus Standardversorgung

Case Management erfordert eine differenzierte Analyse der Problemsituation, eine individuelle Zielformulierung und eine bedarfsgerechte Planung der hinzuzuziehenden Leistungsangebote, damit der Prozess möglichst effektiv und effizient gestaltet werden kann. Dies ist naturgemäß nicht „mal eben“ zu erledigen sondern bedarf eines gewissen Zeitaufwands. Um dieser Anforderung in jeder Bedarfssituation auch in der geforderten Qualität gerecht werden zu können ist es erforderlich, dass alle anderen, weniger komplexen Problemsituationen mit möglichst geringem Koordinationsaufwand bedarfsorientiert „gemanaged“ werden können.

Grob überschlagen sollten deutlich über 90% aller Leistungen in Form von Standardprogrammen erbracht werden, damit sich das Case Management auf die wirklich komplexen Problemlagen konzentrieren kann bei denen sich individuelle Vorgehensweisen jenseits „bekannter Pfade“ erforderlich zeigen. Das ist natürlich stark vom Anwendungskontext des Case Managements abhängig.

Zur Unterstützung eines individuellen Fallmanagements ist es daher wichtig, dass das Versorgungssystem möglichst vernetzt aufgestellt ist. Es ist also erforderlich Standardprogramme aus miteinander harmonierenden Leistungspaketen aufzulegen, die bei ähnlich gelagerten Problemen die nötige Behandlung und Unterstützung leisten können. Diese Standardprogramme müssen durch Kooperationen und Verfahrensabsprachen festgelegt werden. Ein typisches Beispiel für solche Standardprogramme sind die Disease-Management-Programme (DMP) der Gesetzlichen Krankenversicherung. Disease-Management-Programme sind strukturierte Behandlungsprogramme, die chronisch erkrankten Menschen dabei helfen sollen ihre Lebensqualität und Teilhabe zu verbessern und langfristig zu erhalten.

Um diese Zusammenhänge zu veranschaulichen, dient die im Folgenden dargestellte Bausteinanalogie. Die Bausteine, die uns allen bekannt sein dürften, haben bestimmte Eigenschaften, die analog zu die Eigenschaften der genannten Standardprogramme stehen können: Sie sind klar definiert in Umfang und Größe, haben kompatible Schnittstellen und lassen sich passgenau aneinanderfügen. Sie ergänzen einander und ergeben sinnvoll kombiniert ein stimmiges Gesamtbild.

Das Häuschen im jeweils rechten Bildteil steht stellvertretend für den individuellen Bedarf einer Person. Diesen gilt es mit den vorhandenen Angeboten möglichst passgenau zu decken. Die weiteren Formen, die neben den Bausteinen in Abbildung 10 dargestellt sind, stehen für eine Vielzahl an Leistungsangeboten auf dem Markt, die nicht in Netzwerken organisiert und auch keine Bestandteile von koordinierten Leistungspakten sind. Es gibt keine oder lediglich inkompatible Schnittstellen. Übersetzt bedeutet dies, dass gemeinsame Kommunikations-, Dokumentations- und Qualitätsstandards, wie in einem Netzwerk üblich bzw. erforderlich, nicht vorliegen.

Abbildung 10: Unkoordinierte Leistungsangebote (eigene Darstellung)

Wird versucht aus diesen Angeboten ein passgenaues Leistungspaket zusammenzustellen, wird dies den Bedarf nur unter größerem Koordinationsaufwand und mit Lücken behaftet decken können. Diese zeigen sich vor allen in zeitlichen Verzögerungen in der Leistungserbringung und geringer Bedarfsorientierung.

Abbildung 11 stellt Leistungsangebote dar, deren Anbieter sich im Netzwerk organisiert haben und einheitliche Qualitätsstandards auf Struktur- und Prozessebene, wie Kommunikations-, Dokumentations- und Übergabestandards, definiert haben. Diese Standardangebote richten sich an spezielle Bedarfskonstellationen, die durch bestimmte Indikationen oder Problemsituationen gekennzeichnet sind.

Abbildung 11: Standardprogramme mit kompatiblen Schnittstellen und Bedarfsorientierung (eigene Darstellung)

Typische Beispiele für solche Standardprogramme sind besagte Disease-Management-Programme der gesetzlichen Krankenversicherung oder auch Programme zur medizinisch-beruflich-orientierten Rehabilitation (MBOR), wie sie von der gesetzlichen Rentenversicherung vorgehalten werden.

Auch die gesetzliche Unfallversicherung hat diverse Standardprogramme im Angebot. Beispiele hierfür sind in Abbildung 12 dargestellt. Die GUV hat mit dem „Durchgangsarztverfahren“ (DAV), dem „Verletzungsartenverfahren“ und dem „Schwerstverletzungsartenverfahren“ (SAV) drei Programme definiert, die im Akutbereich zum Einsatz kommen. Abhängig von Art und Schwere der Verletzung kommt den RehabilitandInnen eines dieser drei Programme zugute. Auf Ebene der Strukturen und Prozesse sind darin spezielle Anforderungen an die leistenden Einrichtungen definiert.

Abbildung 12: DAV, VAV und SAV- der gesetzlichen Unfallversicherung (eigene Darstellung in Anlehnung an Auhuber/Oberscheven/Kranig/Bühren)

Im Anschluss an die Akutphase kommen weitere Standardprogramme zum Einsatz. Das können stationäre Verfahren, wie die „Komplexe Stationäre Rehabilitation“ (KSR) oder die „Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung“ (BGSW) sein. Im ambulanten Bereich stehen die „Erweiterte Ambulante Physiotherapie“ (EAP) und das Psychotherapeutenverfahren (PT) zur Verfügung. Sind während der medizinischen Rehabilitation bereits berufliche Aspekte zu beachten, kommt auch eine „Arbeitsbezogene Muskuloskelettale Rehabilitation“ (ABMR) in Frage, bei der im ambulanten oder stationären Bereich bestimmte beruflich relevante Fähig- und Fertigkeiten trainiert und geübt werden. All diese Programme verfügen über definierte Behandlungspfade, Dokumentationsvorgaben und Kommunikationswege der Leistungserbringer untereinander und mit der Verwaltung.

Führen in komplexen Einzelfällen Standardprogramme nicht zum Ziel, ist eine individuelle Leistungserbringung im Sinne eines Case Managements angesagt. Hierbei werden die einzelnen Leistungsangebote bedarfsgerecht und hochgradig individuell zusammengestellt und koordiniert, um eine möglichst hohe Passgenauigkeit zu erreichen (Abbildung 13).

Abbildung 13: individuelle bedarfsgerechte Zusammenstellung kompatibler Leistungsangeboten (eigene Darstellung)

Das Besondere hierbei ist, dass uns all unsere Erfahrungswerte aus Einzelfällen, die wir zur Generierung effektiver und effizienter Standardprogramme einsetzen, im individuellen Einzelfall nur bedingt helfen können. Für die Ermittlung des individuellen Bedarfs im Einzelfall können diese Erfahrungswerte mitunter sogar schädlich sein. Denn es bedarf eines gehörigen Maßes an Professionalität der Case ManagerInnen, aufgrund von Erfahrungswerten nicht in ein völlig unprofessionelles Schubladendenken zu verfallen. Gewisse äußere Merkmale und bestimmte Kontextfaktoren einer Person, die vermeintlichen Mustern entsprechen und zu vorschnellen Schlüssen und Mutmaßungen verleiten wollen, können fatale Fehleinschätzungen nach sich ziehen. Woran erkennt man einen schlechten Case Manager? Daran, dass er sagt: „Mir reicht ein Blick, dann weiß ich schon Bescheid“. Wenn ein „Klischee“ bei 99 von 100 Menschen zutrifft, so haben wir aktuell vielleicht genau diesen einen 100sten vor uns. Dies herauszufinden macht das Intake im Case Management aus.

Der Ablauf des Case Managements

Grundsätzlich verläuft die Vorgehensweise im Case Management angelehnt an den in Abbildung 14 dargestellten Demingkreis.²³

Abbildung 14: Der Demingkreis nach Deming (eigene Darstellung)

Der Demingkreis ist auch unter anderen Begriffen wie PDCA-Zyklus, Deming-Rad oder Shewhart Cycle bekannt und beschreibt einen drei- bzw. vierphasigen Prozess. Er stellt eine klassische Methode u. a. im Qualitäts- und Prozessmanagement bzw. in der Qualitätsentwicklung dar. Der amerikanische Physiker und Statistiker William Deming griff nach seinem Studium bei Walter Shewhart dessen Ideen auf, fügte dem dreistufigen Prozess Walter Shewharts einen weiteren Schritt hinzu und beeinflusste in Folge das Qualitätsmanagement in prägender Weise. Die in Deutschland populärere Bezeichnung ist die Abkürzung PDCA-Zyklus, welche die vier Schritte des Zyklus darstellen.

P – Plan: In der Planungsphase werden Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung entwickelt. Eine Bewertung der Ist-Situation wird vorgenommen und eine entsprechende Hypothese oder auch Strategie formuliert, um die zu erreichenden, messbaren Ziele genau zu definieren. Die akkurate Zielformulierung ist in dieser Phase von großer Bedeutung.

D – Do: In dieser Phase findet die Umsetzung der geplanten Verbesserungs- oder Lösungswege durch entsprechende Maßnahmen statt. Sind die geplanten Ziele erreicht, ist diese Phase abgeschlossen.

C – Check/Control: In dieser Phase wird der Erfolg der Maßnahmen überprüft. Hierzu wird der verbesserte Ist-Zustand analysiert und die Wirksamkeit der Korrektur überprüft. Erfolg vorausgesetzt, kann der nun verbesserte Zustand in einem nächsten Schritt als Standard eingeführt werden.

A – Act: Auf Grundlage des Check-Ergebnisses werden eventuelle Korrekturmaßnahmen eingeleitet. Standards