Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности
Андрей Мжельский

Дизайнер обложки Анна Бездидько

© Андрей Мжельский, 2022

© Анна Бездидько, дизайн обложки, 2022

ISBN 978-5-0059-0739-4

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

О чем эта книга

Три года назад была написана книга «ИЭМК: Просто о сложном… Сложно о простом… И что с этим делать», в которой была представлена информация по разработке и использованию интегрированной электронной медицинской карты в здравоохранении.

В самом начале книги упоминалось о точке разумной достаточности, от определения и выбора которой зависел вариант дальнейшей реализации ИЭМК.

В данной книге представлена информация, характеризующая отечественную систему здравоохранения во всем ее многообразии, включающем множество видов медицинских организаций с широким спектром всевозможных ресурсов, задействованных в оказании различных видов медицинской помощи.

Для характеристики системы здравоохранения использована информация из существующей нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения. При этом дискуссия об обязательном, рекомендательном, или просто информационном характере различных нормативно-правовых документов остается за рамками данной книги.

Учитывая масштабность предметной области, основной идеей данной книги является поиск точки разумной достаточности, в качестве основного средства для определения границ разрабатываемых медицинских информационных систем.

Точка разумной достаточности в разработке МИС – концепция проектирования разработки медицинской информационной системы, предусматривающая ее использование имеющимися ресурсами медицинской организации в повседневной практической деятельности для достижения поставленных перед медицинской организацией задач, с сохранением при этом разумного баланса между административной, клинической и экономической проекцией сегмента здравоохранения, доступностью и качеством медицинской помощи.

Глава первая. Цифровой Контур системы здравоохранения

Государственную систему здравоохранения составляют:

– Федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы.

– исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти;

– подведомственные федеральным органам исполнительной власти и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

Муниципальную систему здравоохранения составляют:

– органы местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных округов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;

– подведомственные органам местного самоуправления медицинские организации и фармацевтические организации.

Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья (1)¹.

Представим себе, что некая IT-компания получила техническое задание, заключающееся в разработке концепции по проектированию медицинской информационной системы (МИС).

При этом в концепции должны быть учтены следующие требования:

1. Максимально широкий спектр задач, решаемых МИС.

2. Возможность применения решений МИС в различных МО при оказании различных видов помощи.

3. Решения МИС должны учитывать нормативно-правовые документы в области здравоохранения.

4. Соблюдение разумного баланса между временем на повседневную практическую деятельность персонала МО по оказанию медицинской помощи и временем, необходимым на работу в МИС.

5. Оптимальное соотношение цены, качества и сроков разработки МИС.

Для понимания объема работы специалисты IT-компании (далее – разработчики) представляют систему здравоохранения в виде множества окружностей разного диаметра (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Цифровой контур системы здравоохранения

Окружностям разного диаметра присваиваются следующие определения, необходимые в дальнейшей работе (см. рисунок 2):

1. Сегмент предметной области (системы здравоохранения).

2. Бизнес-требование.

3. Бизнес-процесс.

4. Документ.

5. Единица информации.

В процессе работы следует учитывать следующие закономерности:

1. Система здравоохранения включает множество сегментов.

2. Сегмент включает одно или несколько бизнес-требований.

3. Бизнес-требование реализуется одним, или несколькими бизнес-процессами.

4. В ходе выполнения бизнес-процесса оформляется один, или несколько документов.

5. Оформляемый документ содержит множество единиц информации.

Рисунок 2. Декомпозиция информации в системе здравоохранения

Понимая, что полученное задание на разработку концепции является для их компании первым в своем роде, разработчики решают уточнить ранее используемые термины применительно к данному проекту.

Сегмент системы здравоохранения – определенного вида объем медицинской помощи, оказываемой населению различными специалистами медицинских организаций одного или нескольких видов.

При этом в оказании медицинской помощи может быть задействована вся медицинская организация целиком, или одно или несколько ее структурных подразделений.

Одна медицинская организация может оказывать медицинскую помощь в одном, или в нескольких сегментах здравоохранения.

Бизнес-требование – задача, выполняемая медицинской организацией при оказании определенного вида медицинской помощи.

Бизнес-процесс – определенный порядок действий персонала медицинской организации, выполняемых в рамках одной задачи.

В зависимости от сотрудника и выполненных им действий, бизнес-процесс может быть клиническим или административным.

Документ – набор единиц информации, характеризующей выполненные сотрудником медицинской организации действия, для дальнейшего хранения и использования в МИС.

Может быть клиническим или административным.

Единица информации – атомарная информационная сущность, характеризующая элемент определенного действия, выполненного сотрудником медицинской организации. Множество единиц информации составляют документ.

1. Сегменты системы здравоохранения

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Исходя из определения сегмента системы здравоохранения разработчики решают составить верхнеуровневую матрицу системы здравоохранения, чтобы иметь основу для расчета количества сегментов здравоохранения, подлежащих автоматизации в рамках полученного ими технического задания (см. Рисунок 3).

При этом очевидно, что не каждый фрагмент матрицы будет представлять собой сегмент здравоохранения – например, центр паллиативной медицинской помощи не будет оказывать первичную медико-санитарную, специализированную и скорую медицинскую помощь.

Кроме того, в качестве сегментов системы здравоохранения определяются только «основные» виды медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией – например, для поликлиники, специалисты которой могут участвовать в оказании паллиативной медицинской помощи, данный вид деятельности не является основным.

Первая версия матрицы вызывает у разработчиков сомнения из-за малого количества (шести) выявленных сегментов системы здравоохранения для автоматизации, поэтому принимается решение максимально расширить матрицу:

– по вертикали – перечнем всех возможных видов медицинских организаций;

– по горизонтали – перечнем всех возможных видов медицинской помощи, оказываемых населению.

Общее количество видов медицинских организаций² (больниц, поликлиник, диспансеров, центров и других) – 126 (2).

Рисунок 3. Верхнеуровневая матрица системы здравоохранения

При определении перечня видов медицинской помощи у команды разработчиков возникли некоторые сомнения.

Сначала были выделены три вида первичной медико-санитарной помощи:

1. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь.

2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь.

3. Первичная специализированная медицинская помощь.

Затем были определены виды специализированной медицинской помощи – 104, исходя из номенклатуры специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (3).

Однако некоторые позиции в этом перечне вызвали у разработчиков вопросы по распространенности и значимости таких специальностей в области здравоохранения – например, специалистов по авиационной и космической медицине, водолазной медицине и других.

Решив в дальнейшем ориентироваться на существующие нормативно-правовые документы, регламентирующие порядки оказания того, или иного вида медицинской помощи, разработчики решают включить в матрицу все 104 позиции специализированной медицинской помощи.

Добавив к ним высокотехнологичную, скорую, паллиативную и три вида первичной медико-санитарной помощи разработчики получили общее количество видов медицинской помощи – 110.

С учетом ранее определенного количества медицинских организаций общее число ячеек матрицы здравоохранения составит 126 х 110 = 13860.

Если же принять во внимание возможность оказания одной медицинской организацией нескольких видов медицинской помощи, например, в больнице, имеющей несколько профильных специализированных отделений, число 13860 возрастет на порядок.

Теперь, в отличие от верхнеуровневой матрицы системы здравоохранения (см. рисунок 3) количество возможных сегментов здравоохранения кажется разработчикам запредельным, поэтому они ограничиваются формулой:

Общее количество сегментов системы здравоохранения = виды МО (без структурных подразделений) х виды медицинской помощи,

и предполагают, что сегменты системы здравоохранения составят 1/5 от общего количества ячеек матрицы, то есть – 2772.

При этом, если представить некий фантастический сценарий, что на 100% автоматизацию одного сегмента здравоохранения у разработчиков будет уходить всего один день, на автоматизацию всего контура здравоохранения (см. рисунок 1) уйдет 7,6 лет в режиме работы каждого члена проектной команды 365/365.

По каждому из сегментов системы здравоохранения необходимо провести анализ:

– бизнес-требований;

– бизнес-процессов;

– документов;

– единиц информации.

Фиксируя определения новых терминов, разработчики приступают к следующему этапу работы.

Рисунок 4. Основные проекции сегмента системы здравоохранения

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.

2. Три проекции сегмента системы здравоохранения

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1. В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

2. В соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

3. На основе клинических рекомендаций.

4. С учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (1).

Перечисленные нормативно-правовые документы характеризуют три основные проекции сегмента системы здравоохранения (см. рисунок 4):

– административную;

– клиническую;

– экономическую.

Проведя подсчет актуальных нормативно-правовых документов, разработчики получают следующие данные по их количеству:

1. Порядки и положения по оказанию медицинской помощи – 90.

2. Порядки проведения медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения – 21.

3. Клинические рекомендации – 585.

4. Стандарты медицинской помощи – 1232.

5. Клинико-статистические группы – 594.

2.1. КР по оказанию медицинской помощи

Сведения о количестве клинических рекомендаций (КР) по оказанию медицинской помощи при различных заболеваниях представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количество клинических рекомендаций по группам заболеваний

2.2. Стандарты по оказанию медицинской помощи

Сведения о количестве стандартов по оказанию медицинской помощи при различных заболеваниях представлены в таблице 2.

При этом, в отличие от клинических рекомендаций, стандарты четко разделены на группы по оказанию первичной, специализированной и скорой медицинской помощи.

Таблица 2. Стандарты по группам заболеваний и видам медицинской помощи

2.3. КСГ по профилям медицинской помощи

Сведения о количестве клинико-статистических групп (КСГ) по профилям медицинской помощи представлены в таблице 3.

В зависимости от условий оказания медицинской помощи КСГ делятся на две основные группы:

– для круглосуточного стационара;

– для дневного стационара.

Таблица 3. КСГ по профилям медицинской помощи

2.4. Нормативно-правовая база здравоохранения

Следует уточнить, что рассмотренные выше документы составляют лишь малую часть от общей нормативно-правовой базы здравоохранения, насчитывающей более 300 тысяч документов (см. рисунок 5).

Если допустить, что средний объем одного документа составляет всего лишь десять страниц, а средняя скорость чтения составит одну страницу в минуту, на изучение всей нормативно-правовой базы по здравоохранению команде разработчиков потребуется:

– 312.520 документов х 10 страниц = 3.125.200 страниц

– 3.125.200 страниц х 1/60 часа = 52.086,7 человеко-часов.

При этом разработчики понимают, что нормативно-правовая база постоянно меняется: часть актуальных документов утрачивают силу и в действие вступают новые документы, поэтому на поддержку актуальных знаний в этом направлении понадобится значительное количество ресурсов IT-компании.

Рисунок 5. Нормативно-правовая база здравоохранения

Получив представление об общем количестве нормативно-правовых документов, которые потенциально могут быть использованы для характеристики сегментов системы здравоохранения, разработчики переходят к детальной характеристике каждой из проекций.

3. Административная проекция сегмента системы здравоохранения

Административная проекция сегмента системы здравоохранения характеризует основные процессы управления ресурсами медицинской организации для выполнения поставленных перед организацией задач по оказанию медицинской помощи населению.

Разработчики решают проанализировать несколько нормативно-правовых документов (два положения и два порядка) для определения верхнеуровневой структуры данной проекции:

1. Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (4).

2. Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям (5).

3. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю терапия (6).

4. Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи (7).

Для определения детальной структуры административной проекции разработчикам необходимо проанализировать 90 порядков и положений по оказанию медицинской помощи, а также 21 порядок проведения медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения.

Пока же на основании проведенного анализа указанных нормативно-правовых документов разработчики формируют первый фрагмент высокоуровневой характеристики сегмента системы здравоохранения (см. рисунок 6).

3.1. Характеристика медицинской организации

Вид медицинской организации – определенная конфигурация медицинской организации, необходимая для решения ряда задач по оказанию населению медицинской помощи. Значения соответствуют номенклатуре медицинских организаций (2).

Некоторые виды МО, фигурирующие в четырех вышеперечисленных нормативно-правовых документах, представлены ниже:

– амбулатория;

– поликлиника;

– консультативно-диагностический центр (КДЦ);

– больница;

– поликлиника детская;

– больница детская;

– КДЦ детский;

– станция скорой медицинской помощи;

– центр высоких медицинских технологий.

Рисунок 6. Административная проекция сегмента здравоохранения

Форма собственности медицинской организации – параметр медицинской организации, характеризующий ее владельца и определяющий объемы, виды и условия предоставления медицинской помощи населению.

Различают медицинские организации (8):

1. Муниципальной собственности.

2. Собственности субъекта РФ.

3. Федеральной собственности, в том числе подведомственные:

– Минздраву России;

– ФМБА России;

– Минобрнауки России;

– другим распорядителям федерального бюджета;

4. Иных форм собственности (в том числе – частной формы собственности).

3.2. Характеристика медицинской помощи

Вид оказываемой медицинской помощи – деятельность медицинской организации по оказанию определенного объема медицинской помощи по одной или нескольким группам заболеваний или состояний.

Некоторые виды оказываемой медицинской помощи, фигурирующие в четырех вышеперечисленных нормативно-правовых документах представлены ниже:

– первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

– первичная врачебная медико-санитарная помощь;

– первичная специализированная медико-санитарная помощь;

– скорая медицинская помощь;

– специализированная медицинская помощь;

– паллиативная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи – место оказания конкретному пациенту медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами обращения пациента в медицинскую организацию и/или правилами оказания медицинской помощи, в том числе:

1. Амбулаторно – в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

2. В дневном стационаре – в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

3. Стационарно – в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Форма оказания медицинской помощи – оперативность выполнения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, обусловленная определенными заболеваниями и степенью их угрозы для жизни пациента.

Выделяют следующие формы оказания медицинской помощи (присутствуют в каждом из вышеперечисленных НПА):

1. Экстренная – оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

2. Неотложная – оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, не требующих экстренной медицинской помощи.

3. Плановая – оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

3.3. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи – совокупность рекомендованных правил по организации деятельности МО при оказании определенного вида медицинской помощи: функциям структурных подразделений, их взаимодействию между собой, маршрутизации пациентов и других.

Некоторые из правил, определенные в вышеперечисленных нормативно-правовых документах, в качестве примера представлены ниже:

1. Организация оказания ПМСП гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях.

2. Территориально-участковый принцип организации оказания ПМСП взрослым заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях.

3. Распределение детей по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих ПМСП детям, в зависимости от условий оказания ПМСП в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан в сфере охраны здоровья.

4. Специализированная ПМСП взрослым организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения.

5. Для оказания МП больным с острыми хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в МО, может организовываться стационар на дому при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому.

6. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается врачами-педиатрами и врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию, оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

3.4. Штатная и организационная структура медицинских организаций

Рекомендованные штатные нормативы МО – рекомендованный объем человеческих ресурсов (сотрудников медицинской организации), достаточный для оперативного и качественного выполнения всех задач, решаемых МО при оказании определенного вида медицинской помощи.

Для характеристики рекомендованных штатных нормативов МО используется следующая структура данных (однотипна в каждом из вышеперечисленных НПА):

1. Наименование должности.

2. Количество рекомендуемых должностей.

3. Расчетный показатель рекомендуемых должностей, в том числе:

– на количество обслуживаемого МО населения – например, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи-специалисты и другие.

– на количество работающих врачей – например, заведующие отделениями.

– на количество выполняемых лечебно-диагностических процедур – например, медицинская сестра по физиотерапии.

Рекомендованная организационная структура МО – рекомендованное количество структурных подразделений медицинской организации (отделений, кабинетов), для организации и распределения человеческих ресурсов (сотрудников МО), достаточных для оперативного и качественного выполнения всех задач, решаемых МО при оказании определенного вида медицинской помощи.

Отделения и кабинеты, фигурирующие в вышеперечисленных нормативно-правовых документах, представлены в таблице 4.

Рекомендации по организационной структуре приводятся:

1. При оказании ПМСП взрослым – для взрослой поликлиники.

2. При оказании ПМСП детям – для детской поликлиники.

3. При оказании терапевтической медицинской помощи – для терапевтического отделения.

4. При оказании педиатрической медицинской помощи – для клинико-диагностического центра для детей.

Таблица 4. Структурные подразделения различных МО

3.5. Стандарты оснащения медицинских организаций

Рекомендованные стандарты оснащения МО – рекомендованный объем изделий медицинского и немедицинского назначения, которыми оснащаются структурные подразделения МО для оперативного, качественного и бесперебойного выполнения сотрудниками МО различных задач при оказании определенного вида медицинской помощи.

Для характеристики рекомендованных стандартов оснащения МО используется следующая структура данных (однотипна в каждом из вышеперечисленных НПА):

– наименование изделия;

– количество изделий, рекомендуемых для оснащения структурного подразделения МО.

Медицинскими изделиями являются приборы, аппараты, оборудование, устройства, установки, комплекты, комплексы, системы с программными средствами, приспособления, механизированные и другие инструменты, предназначенные для применения в медицинских целях по отдельности или в сочетании между собой.

Некоторые виды медицинского оборудования, определенные в вышеперечисленных НПА, в качестве примера представлены ниже:

1. Система ультразвуковой визуализации универсальная с питанием от сети и/или от батареи.

2. Аппарат рентгеновский стационарный для рентгенографии цифровой или аналоговый.

3. Аппарат рентгеновский маммографический цифровой или аналоговый.

4. Компьютерный томограф рентгеновский спиральный с многорядным детектором (многосрезовый).

5. Магнитно-резонансный томограф со сверхпроводящим магнитом.

6. Электрокардиограф многоканальный.

7. Ультразвуковая система для исследования сердечно-сосудистой системы у детей.

Немедицинские изделия – любые изделия, не подходящие под определения «медицинских», которыми оснащаются структурные подразделения МО для оперативного, качественного и бесперебойного выполнения сотрудниками МО различных задач при оказании определенного вида медицинской помощи.

Примерами немедицинских изделий могут быть офисная мебель, канцелярские принадлежности и т. д.

Таблица 5 (часть 1). Задачи, выполняемые МО при оказании медицинской помощи

Таблица 5 (часть 2). Задачи, выполняемые МО при оказании медицинской помощи

3.6. Задачи по оказанию медицинской помощи

Задачи, выполняемые медицинской организацией – требования к основным направлениям деятельности медицинских организаций в рамках оказываемой ими медицинской помощи.

Примеры задач, определенных для МО в вышеперечисленных НПА, представлены в таблице 5.

Задачи приводятся для следующих МО и их структурных подразделений:

1. При оказании ПМСП взрослым – для взрослой поликлиники.

2. При оказании ПМСП детям – для детской поликлиники.

3. При оказании терапевтической медицинской помощи – для терапевтического отделения.

4. При оказании педиатрической медицинской помощи – для клинико-диагностического центра для детей.

4. Клиническая проекция сегмента системы здравоохранения

Клиническая проекция сегмента системы здравоохранения характеризует основные клинические процессы по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Разработчики решают проанализировать несколько клинических рекомендаций для определения верхнеуровневой структуры данной проекции:

1. Артериальная гипертензия (9).

2. Злокачественное новообразование (ЗНО) бронхов и легкого (10).

3. Пневмония внебольничная (11).

4. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (12).

Сравнение основных разделов клинических рекомендаций (КР), фактически представляющих собой верхнеуровневую структуру клинической проекции сегмента системы здравоохранения, приводится в таблице 6.

Таблица 6. Верхнеуровневая структура клинической проекции сегмента системы здравоохранения

Прежде, чем перейти к описанию структуры клинических рекомендаций, разработчики выделяют отдельный термин – доказательную медицину, основные положения которой легли в основу современных клинических рекомендаций³.

Рисунок 7. Клиническая проекция сегмента здравоохранения

4.1. Основные положения доказательной медицины

Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и с учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Исходя из положений доказательной медицины, в качестве дополнительной характеристики к большинству разделов клинических рекомендаций применяются следующие оценки:

– уровень достоверности доказательств;

– уровень убедительности рекомендаций.

Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УРР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Шкалы оценки уровней УДД и УРР (13) рассматриваются далее.

Шкала УДД для диагностики

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств):

1 – Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа.

2 – Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа.

3 – Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования.

4 – Несравнительные исследования, описание клинического случая.

5 – Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов.

Шкала УДД для профилактики, лечения и реабилитации

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

1 – Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа.

2 – Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа.

3 – Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования.

4 – Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль».

5 – Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов.

Шкала УРР

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

А – сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными).

В – условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).

С – слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).

Для определения детальной структуры клинической проекции разработчикам необходимо проанализировать 383 КР по диагностике и лечению заболеваний у взрослых и 202 КР – у детей.

Пока же на основании проведенного анализа перечисленных выше четырех НПА разработчики формируют второй фрагмент сегмента системы здравоохранения – его клиническую проекцию (см. рисунок 7).

4.2. Характеристика заболевания

Заболевание – состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Определение заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий верхнеуровневое определение описанного в КР заболевания.

Сам же термин «Заболевание» во всех клинических рекомендациях имеет однотипное определение.

Этиология

Этиология – учение о причинах и условиях возникновения болезней; в более узком смысле термином «этиология» обозначают причину возникновения болезни или патологического состояния.

Этиология заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения об этиологии описанного в КР заболевания.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по артериальной гипертензии (9).

Этиология артериальной гипертензии (АГ) остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо связанных с повышением артериального давления (АД):

1. Возраст – увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического).

2. Избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД.

3. Наследственная предрасположенность – повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ.

Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами.

4. Избыточное потребление натрия (> 5 г/день).

5. Злоупотребление алкоголем.

6. Гиподинамия.

Патогенез

Патогенез – учение о механизмах развития, течения и исходах болезней.

Различают частный и общий патогенез.

Частный патогенез включает анализ механизмов развития нозологических форм, например, пневмонии, ишемической болезни сердца, брюшного тифа.

В общем патогенезе анализируются наиболее общие закономерности развития и течения болезней и типовых их вариантов.

Патогенез заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о патогенезе описанного в КР заболевания.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Патогенез ЯБ сводится к нарушению равновесия между факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК и агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого.

Основными факторами, усиливающими агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого, являются:

1. Увеличение массы обкладочных клеток желудка (часто наследственно обусловленное).

2. Гиперпродукция гастрина.

3. Нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции.

4. Повышение выработки пепсиногена и пепсина.

5. Нарушение гастродуоденальной моторики (замедление или ускорение).

6. Заброс желчи в желудок.

7. Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori.

Эпидемиология

Эпидемиология – фундаментальная медицинская наука, относящаяся к области профилактической медицины и изучающая причины возникновения и особенности распространения болезней в обществе в целях применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения.

Включает эпидемиологию инфекционных и эпидемиологию неинфекционных болезней.

Эпидемиология заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения об эпидемиологии описанного в КР заболевания.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по внебольничной пневмонии (11).

Внебольничная пневмония может развиться в любом возрасте, но чаще всего она возникает у детей раннего возраста.

Ежегодно в мире регистрируется приблизительно 150 миллионов случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет. Тяжелое течение пневмонии наблюдается в 7 – 13% случаев и обусловливает до 11 – 20 миллионов госпитализаций каждый год.

Заболеваемость внебольничной пневмонией повышается в периоды эпидемий гриппа.

Рахит и гипотрофия перестали быть значимыми предрасполагающими факторами пневмонии в нашей стране, тогда как по-прежнему высока роль аспирации пищи (в первый год жизни), иммунодефицитов, муковисцидоза, нейромышечной патологии, врожденных пороков сердца с перегрузкой малого круга кровообращения.

Эти же болезни значительно повышают вероятность неблагоприятного исхода пневмонии.

Повышают заболеваемость плохие бытовые условия, а также наличие старшего ребенка в семье, особенно посещающего детское учреждение.

Особенности кодирования заболевания

МКБ-10 – базовый справочник для учета причин обращений населения в медицинские учреждения, учета заболеваемости и причин смерти, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения.

Особенности кодирования в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о вариантах кодирования описанного в КР заболевания согласно МКБ-10.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере КР по ЗНО бронхов и легкого (10).

C34.0 Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи, корня легкого.

C34.1 Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого.

C34.2 Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого.

C34.3 Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого.

C34.8 Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

C34.9 Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации.

Классификация заболевания

Классификация заболевания – группировка различных вариантов развития конкретного заболевания по ряду признаков, имеющих важное значение для планирования лечебно-диагностического процесса.

Классификация заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о классификации описанного в КР заболевания или состояния.

Варианты классификации заболеваний, описанные в вышеперечисленных клинических рекомендациях, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Варианты классификации заболеваний в различных КР

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина заболевания (состояния) – совокупное проявление болезни и особенностей ее течения со стороны внешнего наблюдателя и самого пациента.

Клиническая картина заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о клинической картине описанного в КР заболевания или состояния.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Боль при типичном течении ЯБ достаточно интенсивная, локализуются в основном в эпигастральной области, возникает регулярно.

Боль принимает ночной, «голодный» характер.

Боль может быть ранней (возникает после приема пищи в течение 30 – 60 мин) и поздней (через 2 – 3 часа после еды).

Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку.

Желудочная диспепсия при ЯБ проявляется в виде рвоты, чувства тяжести или давления в подложечной области после еды, отрыжки, тошноты, жжения в эпигастрии и изжоги.

В то же время следует отметить, что диспепсические расстройства у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота симптомов диспепсии возрастает.

У части больных ЯБ двенадцатиперстной кишки имеет место снижение аппетита, задержка физического развития, а также склонность к запорам или неустойчивый характер стула.

4.3. Диагностика заболеваний

Диагностика заболевания – комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Диагностика заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о диагностике описанного в КР заболевания или состояния.

Клиническая рекомендация по диагностике конкретного заболевания может включать в себя следующие подразделы:

– жалобы;

– анамнез;

– физикальное обследование;

– лабораторные исследования;

– инструментальные исследования;

– иные исследования;

– дифференциальная диагностика.

Жалобы

Жалобы – объективное, но не всегда достоверное описание пациентом своих ощущений и переживаний за определенный период времени, которыми он делится с врачом.

Жалобы, фигурирующие в вышеперечисленных клинических рекомендациях, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Варианты жалоб в различных КР

Анамнез

Анамнез жизни – совокупность сведений о событиях из жизни пациента, имеющих клиническое значение для конкретных врачей, выполняющих определенные роли в клинико-диагностическом процессе.

Анамнез заболевания – информация, излагаемая в хронологическом порядке о возникновении, течении и развитии настоящего заболевания с момента появления первых симптомов до текущего приема врача.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по артериальной гипертензии (9).

Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии факторов риска, субклинических симптомов поражения органов-мишеней (ПОМ), наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП) и вторичных форм АГ, образе жизни.

Перечисленные сведения включают:

1. Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек.

2. Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии).

3. Анамнез курения.

4. Диетические привычки и употребление поваренной соли.

5. Употребление алкоголя.

6. Режим физической активности.

Физикальное обследование

Физикальное обследование – комплекс диагностических мероприятий, выполняемых медицинским работником с целью постановки диагноза с помощью осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по внебольничной пневмонии (11).

Всем пациентам с подозрением на пневмонию следует провести стандартный общий осмотр ребенка.

Осмотр включает:

1. Оценку признаков интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья).

2. Оценку характера кашля.

3. Проведение визуального исследования верхних дыхательных путей (ВДП).

4. Определение признаков дыхательной недостаточности – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании.

5. Измерение частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение не менее 1 минуты.

6. Проведение перкуторного исследования легких.

7. Проведение аускультации легких, с обращением внимания на симметричность аускультативных изменений.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика – раздел клинической диагностики, изучающий методы оценки физиологических и патологических состояний и заболеваний, основанный на исследованиях клеточного и химического состава, физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма, а также методы обнаружения возбудителей заболеваний.

В вышеперечисленных КР рекомендации по лабораторным исследованиям содержат следующую информацию:

1. Показания для назначения лабораторных исследований, например, при артериальной гипертензии (9):

– исключение вторичной артериальной гипертензии;

– выявление преддиабета, сахарного диабета и сердечно-сосудистого риска;

– выявление нарушения функции почек.

2. Группировку рекомендованных для назначения лабораторных исследований, например, при внебольничной пневмонии (11):

– исследование лейкоцитарной формулы и маркеров бактериального воспаления;

– микробиологические исследования;

– исследования на вирусы;

– диагностика атипичных инфекций;

– биохимические исследования;

– исследование кислотно-основного состояния.

3. Наименование рекомендованных для назначения лабораторных исследований, например, при язвенной болезни желудка (12):

– клинический анализ крови (в том числе: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты);

– кал на скрытую кровь;

– исследование уровня гастрина в сыворотке крови;

– C-уреазный дыхательный тест и/или определение антигена Helicobacter pylori в фекалиях.

4. Комментарий к каждому рекомендованному для назначения лабораторному исследованию.

5. УУР, УДД к каждому рекомендованному для назначения лабораторному исследованию.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования – совокупность аппаратных методов исследования, основанных на особенностях взаимодействия различных физических факторов с органами и тканями человеческого организма.

Применяются для исследования строения и функций нормальных и патологически измененных органов и систем человека с целью профилактики и распознавания заболеваний.

В вышеперечисленных КР рекомендации по инструментальным исследованиям содержат следующую информацию:

1. Показания для назначения инструментальных исследований, например, при артериальной гипертензии (9):

– исключение вторичной артериальной гипертензии;

– выявление поражения органов-мишеней;

– оценка сердечно-сосудистого риска;

– выявление сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество лечения.

2. Группировку рекомендованных для назначения инструментальных исследований, например, при внебольничной пневмонии (11):

– определение нарушения газового состояния крови;

– лучевые методы исследования.

3. Наименование рекомендованных для назначения инструментальных исследований, например, при язвенной болезни желудка (12):

– эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);

– рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

– ультразвуковое исследование брюшной полости.

4. Комментарий к каждому рекомендованному для назначения инструментальному исследованию.

5. УУР, УДД к каждому рекомендованному для назначения инструментальному исследованию.

Другие методы диагностики

Иные исследования – опциональный подраздел клинической рекомендации, содержащий информацию по дополнительным методам диагностики заболеваний, например, при внебольничной пневмонии (11):

Рекомендовано участие врачей-специалистов в диагностике и ведении детей с пневмонией в зависимости от тяжести течения заболевания и коморбидной патологии с целью эффективной терапии.

Диагностику и ведение пациентов с пневмонией обычно проводит врач-педиатр или врач общей практики (семейный врач) и, при необходимости, проводятся консультации врача-пульмонолога, врача-детского хирурга, врача-торакального хирурга.

УУР – С. УДД – 5.

Дифференциальная диагностика – опциональный подраздел клинической рекомендации, содержащий информацию по болезням, с которыми проводится дифференциальная диагностика описанного в КР заболевания или состояния, например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатов лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами.

Клиническая картина обострения этих язв стерта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут являться клиническими проявлениями болезни Крона и специфических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

4.4. Лечение заболеваний

Лечение заболевания – комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (1).

Различают хирургическое и консервативное лечение, в том числе:

1. Этиотропное лечение – направленное на подавление возбудителя и устранения причины болезни.

2. Патогенетическое лечение – направленное на ликвидацию или ослабление механизмов формирования болезнетворных нарушений и стимуляцию компенсаторных процессов.

3. Симптоматическое лечение – направленное на облегчение отдельных проявлений болезни и уменьшение страданий пациента.

4. Восстановительное лечение и реабилитация – направленное на восстановление нарушенных функций организма.

5. Заместительное лечение (заместительная терапия) – направленное на замещение утраченных функций организма.

Лечение заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о лечении описанного в КР заболевания или состояния.

В зависимости от КР по конкретному заболеванию может включать в себя следующие подразделы:

– принципы лечения;

– немедикаментозное лечение;

– медикаментозная терапия;

– лучевая терапия;

– хирургическое лечение;

– лечение в отдельных клинических ситуациях;

– паллиативная терапия.

Принципы лечения

Принципы лечения – опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий информацию по основным правилам лечения описанного в КР заболевания или состояния, например, при внебольничной пневмонии (11):

Принципы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей:

1. Противомикробный препарат (ПМП) назначаются только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания.

2. В амбулаторных условиях ПМП назначается перорально.

3. Парентеральное введение ПМП проводится только при тяжелых инфекциях, госпитализации в стационар, невозможности ввести антибиотиков внутрь.

4. ПМП отменяется при появлении данных, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение – любой консервативный вариант (или несколько вариантов) лечения заболевания, не предполагающих применения лекарственных препаратов.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

С целью ускорения заживления язв всем пациентам с язвенной болезнью рекомендуется диетотерапия.

Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5 – 6 раз в сутки), дробного питания, механического термического и химического щажения.

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок).

Предпочтение необходимо отдавать продуктам, обладающим способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту (т.е. обладающим буферным действием): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты.

Предпочтительным способом приготовления пищи является варка, тушение, приготовление на пару.

УУР – С. УДД – 5.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная (лекарственная) терапия – лечение заболевания посредством применения одного, или нескольких лекарственных препаратов.

Схема лекарственной терапии – применение одного или нескольких лекарственных препаратов в определенной дозировке, рассчитанной для конкретного пациента, в течение определенного времени и с конкретной целью.

В вышеперечисленных КР подразделы по медикаментозной терапии содержат следующую информацию:

1. Показания к применению лекарственной терапии – например, показания для применения амоксициллина у детей в качестве стартового препарата при лечении внебольничной пневмонии (11):

– дети в возрасте старше 2 лет;

– не посещающие детское дошкольное учреждение;

– не имеющие контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение;

– не получавшие антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца.

2. Классификацию лекарственных препаратов – например, классификацию препаратов, рекомендованных для лечения артериальной гипертензии (9):

– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II;

– блокаторы кальциевых каналов;

– диуретики тиазидные и тиазидоподобные;

– антагонисты минералокортикоидных рецепторов;

– другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов.

3. Наименование лекарственных препаратов – например, для лечения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

– эзомепразол;

– рабепразол;

– омепразол;

– лансопразол.

4. Характеристику схемы лекарственной терапии – например, при лечении ЗНО легкого и бронхов (10):

– линия лекарственной терапии;

– комбинаторика лекарственной терапии (комбинированная терапия, монотерапия);

– вид лекарственной терапии (неоадъювантная, адъювантная);

– количество циклов применяемых лекарственных препаратов;

– характеристика применяемых лекарственных препаратов (в какой/какие дни цикла, дозировка, лекарственная форма, способы применения).

5. Комментарий к каждой рекомендованной для применения схеме лекарственной терапии.

6. УУР, УДД к каждой рекомендованной для применения схеме лекарственной терапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) – один из методов противоопухолевого лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения.

В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по ЗНО бронхов и легкого (10).

Пациентам с распространенностью заболевания c T1—2N0 в случае невозможности проведения хирургического лечения рекомендуется дистанционная лучевая стереотаксическая гипофракционная терапия (высокодозированное облучение) с использованием крупных доз за фракцию (РОД 10 – 18 Гр, СОД 50 – 54 Гр) с целью повышения выживаемости данных пациентов.

Лечение проводится с использованием методов контроля дыхания.

УУР – C. УДД – 5.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (операция) – специальное воздействие на органы и ткани человеческого организма сопровождающееся нарушением их целостности, с лечебной и/или диагностической целью.

Выделяют следующие виды хирургических операций:

1. Экстренные – выполняется немедленно или в ближайшие часы с момента определения показаний к ним.

2. Срочные – выполняются в ближайшие сутки после определения показаний к операции при отсутствии в эти сроки угрозы жизни пациента.

3. Плановые – выполняются в оптимальные для наиболее благополучного исхода сроки, определяемые оперирующим хирургом в согласовании с пациентом.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Рекомендовано проведение хирургического лечения ЯБ желудка при наличии осложнений болезни:

– перфорация язвы,

– декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями;

– профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

Пациентам с осложненным течение ЯБ необходима госпитализация в хирургический стационар в экстренном порядке.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенным кровотечением, позволяющим достичь устойчивого гемостаза в 82 – 92% случаев.

Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения является клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция.

УДД – 3. УУР – B.

Лечение в отдельных клинических ситуациях

Лечение в отдельных клинических ситуациях – опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий информацию по особенностям лечения заболеваний, описанных в КР, в отдельных клинических ситуациях.

Под отдельными клиническими ситуациями могут быть различные осложнения, или атипичные течения заболевания, сочетание нескольких заболеваний и т. д.

В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по артериальной гипертензии (9).

Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении – 140/90 мм рт. ст.

Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется в качестве целевого уровня снижать систолическое АД у пациентов моложе 65 лет до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст.

Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, атеросклероз периферических артерий, а также способствуют увеличению смертности.

Паллиативная терапия

Паллиативная терапия – комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли и других тяжелых проявлений заболевания (1).

В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по ЗНО бронхов и легкого (10).

Паллиативная ЛТ пациентам рекомендуется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (устранения болевого синдрома, кровохарканья, обструкции) и улучшения качества жизни пациентов.

При экссудативном плеврите и/или перикардите с клинически значимым ухудшением состояния пациента рекомендуется проведение пункции плевральной полости или пункции перикарда для симптоматического лечения и улучшения качества жизни пациентов.

При легочном кровотечении рекомендуется рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении. При невозможности его выполнения рекомендуется консервативная гемостатическая терапия для коррекции данного осложнения.

УДД – 5. УУР – С.

4.5. Неотложные состояния при заболеваниях

Неотложные состояния при заболеваниях – опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий сведения о возможных вариантах неотложных состояний описываемого в КР заболевания.

Из вышеперечисленных клинических рекомендаций данный раздел выделен только в КР по артериальной гипертензии (9).

Вид неотложного состояния: гипертонический криз.

Определение неотложного состояния: гипертонический криз – состояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение артериального давления.

Типичные проявления неотложного состояния

1. Пациенты со злокачественной АГ (чаще 3-й степени) ассоциированной с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.

2. Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая сердечная недостаточность.

3. Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с поражением органов-мишеней.

4. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.

Условия оказания медицинской помощи

Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.

При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию сосудистого центра.

Обследование при неотложных состояниях

Рутинное обследование при всех возможных вариантах гипертонического криза включает:

1. Инструментальные исследования – ЭКГ.

2. Лабораторные исследования – общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, электролитов, ЛДГ, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста.

Специфическое обследование по показаниям может включать:

1. Инструментальные исследования – рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек.

2. Лабораторные исследования – исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин).

Лечение неотложного состояния

При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения.

Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может привести к осложнениям.

Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:

1. Вазодилататоры:

– нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);

– нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии).

2. ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности) и другие.

Цели лечения неотложного состояния

Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения АД:

1. У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20 – 25% от исходного в течение нескольких часов.

2. У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20 – 25% от исходного.

3. У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.

4. У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.

4.6. Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (1).

Медицинская реабилитация в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о мероприятиях реабилитации и восстановительного лечения описанного в КР заболевания или состояния.

В вышеперечисленных КР подразделы по медицинской реабилитации содержат следующую информацию:

1. Показания к медицинской реабилитации – например, при внебольничной пневмонии (11):

– осложненная пневмония (плеврит).

2. Этапность медицинской реабилитации – в перечисленных КР фигурирует только при ЗНО бронхов и легкого (10):

– предреабилитация;

– первый этап реабилитации после хирургического лечения;

– второй этап реабилитации после хирургического лечения;

– третий этап реабилитации после хирургического лечения.

3. Рекомендованные мероприятия по реабилитации – например, при внебольничной пневмонии (11):

– лечебная физкультура (ЛФК);

– дыхательная гимнастика.

4. Противопоказания к реабилитации – например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

– обострение язвенного процесса.

5. Комментарий к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.

6. УУР, УДД к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.

4.7. Профилактика заболеваний

Профилактика – комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Профилактика заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о профилактических мероприятиях описанного в КР заболевания или состояния.

Примеры профилактических мероприятий, фигурирующих в вышеперечисленных КР, представлены в таблице 9.

Таблица 9. Варианты профилактических мероприятий в различных КР

4.8. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение (ДН) представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Диспансерное наблюдение в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о диспансерном наблюдении описанного в КР заболевания или состояния.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с язвенной болезнью с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.

Диспансерному наблюдению подлежат даже пациенты с отсутствием морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

Проводятся консультации врача-гастроэнтеролога, врача-педиатра или врача общей практики (семейного врача), в среднем, 1 раз в год, при необходимости – проводится обследование в соответствии с рекомендациями.

УДД – 5. УУР – С.

4.9. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи – совокупность рекомендованных правил по организации деятельности МО при оказании определенного вида медицинской помощи: функциям структурных подразделений, их взаимодействию между собой, маршрутизации пациентов и других.

Данный раздел в клинических рекомендациях частично дублирует аналогичный раздел из административной проекции сегмента здравоохранения в части описания общих правил организации оказания медицинской помощи.

Формулировка данного раздела, сопоставимая с формулировкой в административной проекции, показана на примере КР по ЗНО бронхов и легкого (10):

1. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

2. При выявлении у пациента онкологического заболевания или подозрении на него врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи;

3. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

В то же время в данном разделе клинических рекомендаций сделан более значимый акцент именно на клиническую составляющую лечебно-диагностического процесса при организации оказания медицинской помощи – например, при направлении пациента на стационарное лечение при артериальной гипертензии (9).

Показания для плановой госпитализации при АГ:

1. Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ).

2. Трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, частые гипертонические кризы).

3. Рефрактерная АГ.

Показания для экстренной госпитализации при АГ:

1. Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

2. Гипертонический криз при феохромоцитоме.

3. Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии.

4. Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, острый коронарный синдром, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Установленный диагноз симптоматической АГ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД.

2. Подобранная медикаментозная терапия при сочетанной патологии и/или частых гипертонических кризах с достижением целевого уровня АД или снижение АД на 25 – 30% от исходных значений на момент выписки из стационара.

3. Купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД.

4.10. Дополнительная информация

Данный раздел в клинических рекомендациях содержит дополнительные клинические сведения о заболевании, описанном в КР, в основном – по возможным вариантам исхода и прогноза, например:

1. При артериальной гипертензии (9):

– снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ.

2. При ЗНО бронхов и легкого (10):

– на течение заболевания и эффективность его лечения помимо распространенности опухолевого процесса, морфологической и молекулярно-генетических характеристик опухоли существенное влияние оказывают сопутствующие патологии, адекватность сопроводительной терапии, социальная адаптация пациента, наличие или отсутствие ежедневной физической активности.

3. При внебольничной пневмонии (11):

– исходы и прогноз пневмонии зависят от тяжести течения, наличия осложнений, иммунного статуса пациента.

В большинстве случаев при своевременном и адекватном лечении прогноз внебольничной пневмонии благоприятный.

Несвоевременно или неправильно леченая пневмония может закончиться развитием пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения.

4. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

– прогноз благоприятный при неосложненной язвенной болезни.

У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению.

В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6 – 7% пациентов.

Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни.

4.11. Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Качество медицинской помощи в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о показателях, характеризующих качество оказания медицинской помощи при заболевании или состоянии, описанном в КР.

Показатели качества, фигурирующие в вышеперечисленных КР, представлены в таблице 10.

Таблица 10 (часть 1). Показатели качества лечения в различных КР

Таблица 10 (часть 2). Показатели качества лечения в различных КР

Таблица 10 (часть 3). Показатели качества лечения в различных КР

5. Экономическая проекция сегмента системы здравоохранения

Экономическая проекция сегмента системы здравоохранения характеризует основные процессы, позволяющие достичь оптимальный баланс между доступностью, качеством и затратами на оказываемую населению медицинскую помощь.

Перед анализом нормативно-правовых документов по данному направлению разработчики решают зафиксировать ряд положений и терминов, необходимых для дальнейшей работы.

5.1. Программа государственных гарантий

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

ПГГ устанавливает:

1. Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.

2. Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

3. Категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

4. Базовую программу обязательного медицинского страхования, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

5. Средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты.

6. Требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

ПГГ формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики (14).

В рамках ПГГ (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь.

2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

4. Паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную медицинскую помощь, а также паллиативная специализированная медицинская помощь.

5.2. Базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) является составной частью ПГГ.

Возможности базовой программы ОМС для граждан (застрахованных лиц):

1. Оказание первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь.

2. Оказание скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации).

3. Оказание специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной, включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС) за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

4. Осуществление профилактических мероприятий, включая диспансеризацию.

5. Проведение диспансерного наблюдения при заболеваниях и состояниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

6. Проведение профилактических медицинских осмотров граждан.

7. Осуществление мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в МО амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара.

8. Проведение аудиологического скрининга.

9. Применению вспомогательных репродуктивных технологий – экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Проведение углубленной диспансеризации для граждан, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) или по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

5.3. Способы оплаты медицинской помощи

При реализации территориальной программы ОМС применяется несколько способов оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации.

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

1. По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на доросгостоящие исследования – КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и других).

2. За единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

– медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

– медицинской помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепившихся лиц;

– медицинской помощи, оказанной МО (в том числе по направлениям, выданным иной МО), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

– отдельных диагностических (лабораторных) исследований – КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

– углубленной диспансеризации.

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного или дневного стационара:

1. За случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе – клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

2. За прерванный случай госпитализации:

– в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям;

– при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

– при изменении условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар;

– при оказании медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при ЗНО, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии;

– в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

– при переводе пациента в другую медицинскую организацию;

– при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

– в случаях летального исхода;

– при выписке пациента до истечения трех дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний и состояний с оптимальной длительностью лечения до трех дней включительно.

Таблица 11. Средние подушевые нормативы финансирования

При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне МО:

1. По подушевому нормативу финансирования.

2. За единицу объема медицинской помощи – за вызов скорой медицинской помощи. Используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных МО, не имеющих прикрепившихся лиц.

Подушевые нормативы финансирования

Подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, представленных в таблице 11.

Подушевые нормативы финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций из бюджета Фонда устанавливаются с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства РФ (15).

Подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

В рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо (которые могут быть обоснованно выше или ниже соответствующих средних нормативов, установленных программой) по видам, формам, условиям и этапам оказания медицинской помощи с учетом:

– особенностей половозрастного состава и плотности населения;

– транспортной доступности;

– уровня и структуры заболеваемости населения;

– климатических и географических особенностей региона.

Понимая сложность расчета подушевого норматива финансирования и его вариативность в субъектах РФ, разработчики решают сосредоточиться на анализе НПА, используемых при других вариантах оплаты: стандартов медицинской помощи и клинико-статистических групп (см. рисунок 8).

Рисунок 8. Экономическая проекция сегмента здравоохранения

5.4. Стандарты медицинской помощи

Стандарт оказания медицинской помощи – гарантированный государством объем диагностических и лечебных процедур, перечень лекарственных препаратов, сроков и требований к лечению по определённой нозологии.

Разработчики решают проанализировать несколько стандартов оказания медицинской помощи для определения верхнеуровневой структуры данного вида НПА:

1. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при внебольничной пневмонии (16).

2. Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями (17).

3. Стандарт скорой медицинской помощи при пневмонии (18).

Сравнение «паспортной» части вышеперечисленных стандартов медицинской помощи представлено в таблице 12.

Таблица 12. Паспортная часть стандартов МП

Диагностические мероприятия

Диагностические мероприятия – раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о диагностике описанных в стандарте заболеваний.

Включает информацию о следующих видах медицинских мероприятий:

– приемах (осмотрах, консультациях) врачей-специалистов;

– лабораторных методах исследования;

– инструментальных методах исследования.

Сведения о каждом медицинском мероприятии, включенном в стандарт медицинской помощи, содержат следующую информацию:

1. Код медицинской услуги – в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (19).

2. Наименование медицинской услуги – в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (19).

3. Усредненный показатель частоты предоставления – показатель, характеризующий вероятность⁴ предоставления указанной услуги в популяции, достаточной для оптимального баланса между качеством оказываемой медицинской помощи и количеством предоставляемых услуг.

4. Усредненный показатель кратности применения – показатель, характеризующий кратность применения указанной услуги в течение рекомендованного срока лечения заболевания, достаточной для сохранения качества оказываемой медицинской помощи.

Фрагмент описания данного раздела стандартов (на примере оказания ПМСП при внебольничной пневмонии) представлен в таблице 13.

Таблица 13. Диагностические мероприятия стандарта МП

Лечебно-контрольные мероприятия

Лечебно-контрольные мероприятия – раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о лечении заболевания, состоянии пациента и контроля за заболеванием.

Включает информацию о следующих видах медицинских мероприятий:

– приемах (осмотрах, консультациях) врачей-специалистов;

– лабораторных методах исследования;

– инструментальных методах исследования;

– методах лечения, требующих анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения;

– немедикаментозных методах профилактики, лечения и медицинской реабилитации.

Сведения о каждом медицинском мероприятии, включенным в данный раздел стандарта медицинской помощи, аналогичны информации в разделе «Диагностические мероприятия», то есть:

1. Код медицинской услуги.

2. Наименование медицинской услуги.

3. Усредненный показатель частоты предоставления.

4. Усредненный показатель кратности применения.

Код и наименование указанных в данном разделе медицинских услуг также соответствуют номенклатуре медицинских услуг (19).

Примеры методов лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения, показаны на примере стандарта оказания специализированной медицинской помощи при пневмонии (17):

1. Бронхоскопия.

2. Трахеоскопия.

3. Биопсия легких при бронхоскопии.

Примеры немедикаментозных методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации показаны на примере стандарта оказания специализированной медицинской помощи при пневмонии (17):

1. Воздействие токами ультравысокой частоты при заболеваниях НДП.

2. Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ – терапия).

3. Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ – терапия).

Лекарственные препараты

Лекарственные препараты – раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о лекарственных препаратах, рекомендованных для лечения описанных в стандарте заболеваний.

Сведения о каждом лекарственном препарате, включенном в стандарт, содержат следующую информацию:

1. Код лекарственного препарата.

2. Наименование группы лекарственного препарата – согласно АТХ-классификации.

3. Наименование лекарственного препарата – используется международное непатентованное наименование (МНН) или химическое лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование (ТН) лекарственного препарата.

4. Усредненный показатель частоты предоставления.

5. Единицы измерения лекарственного препарата.

6. Средняя суточная доза (ССД) лекарственного препарата.

7. Средняя курсовая доза (СКД) лекарственного препарата.

Кровь и компоненты

Кровь и компоненты – раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о возможности применения крови и ее компонентов для лечения описанных в стандарте заболеваний.

В перечисленных выше стандартах данный раздел фигурирует только в стандарте по оказанию специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени с осложнениями (17).

При описании информации в данном разделе указывается:

1. Наименование компонента крови.

2. Усредненный показатель частоты предоставления.

3. Единицы измерения.

4. ССД компонента крови.

5. СКД компонента крови.

Лечебное питание

Лечебное питание – раздел стандартов медицинской помощи, содержащий сведения о применении лечебного питания в лечебном процессе описанных в стандарте заболеваний.

В перечисленных выше стандартах данный раздел фигурирует только в стандарте по оказанию специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени с осложнениями (17).

При описании информации в данном разделе указывается:

1. Наименование вида лечебного питания.

2. Усредненный показатель частоты предоставления.

3. Количество.

5.5. Клинико-статистические группы

Прежде, чем перейти к анализу структуры данных нормативно-правовых документов, разработчики решают рассмотреть ряд терминов, необходимых в дальнейшей работе.

Термины приведены в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (20).

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимости, структуры затрат и набора используемых ресурсов).

Оплата медицинской помощи по КСГ – оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных:

– базовой ставки;

– коэффициента относительной затратоемкости;

– поправочных коэффициентов.

Базовая ставка – средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Коэффициент относительной затратоемкости – коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Поправочные коэффициенты – устанавливаемые на территориальном уровне коэффициенты, необходимые для расчета тарифа оказываемой медицинской помощи:

– коэффициент специфики;

– коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации;

– коэффициент сложности лечения пациентов.

Коэффициент специфики – коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и/или учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ.

Коэффициент уровня медицинской организации – коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня медицинской организации – коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленных объективными причинами.

Коэффициент сложности лечения пациентов – коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

Структура КСГ

КСГ представляет собой многоуровневый справочник (классификатор) структурированных данных для максимально детализированной характеристики случая стационарного лечения.

Верхнеуровневые параметры, фактически представляющие собой паспортные данные классификатора КСГ, включают следующие позиции:

1. Код КСГ – определяется на основании вида стационара (дневной, круглосуточный), кода профиля медицинской помощи и порядкового номера КСГ.

Например, КСГ «Сепсис, взрослые» в круглосуточном стационаре имеет код st12.005, в котором:

– st – признак круглосуточного стационара;

– 12 – код профиля «Инфекционные болезни»;

– 005 – порядковый номер КСГ внутри группы «Инфекционные болезни».

2. Наименование КСГ.

3. Коэффициент относительной затратоемкости КСГ.

4. Наименование профиля МП – в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России (21).

Данные параметры являются обязательными и присутствуют в описании каждой КСГ.

Все остальные параметры являются опциональными и используются для детальной характеристики КСГ.

Примеры верхнеуровневых параметров КСГ представлены в таблице 14.

Таблица 14. Верхнеуровневые параметры КСГ

Формирование клинико-статистических групп осуществляется на основе совокупности ряда параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов.

Параметры клинико-статистических групп рассмотрены далее.

КСГ. Возраст пациента

В КСГ выделены шесть категорий возраста:

1 – от 0 до 28 дней;

2 – от 29 до 90 дней;

3 – от 91 дня до 1 года;

4 – от 0 до 2 лет;

5 – от 0 до 18 лет;

6 – старше 18 лет.

Категории возраста применяются в различных аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одних и тех же КСГ.

Диапазон возрастной категории определяется на дату начала госпитализации в круглосуточном и дневном стационаре.

Указывается диапазон возраста пациента в соответствии с установленными значениями.

Случай лечения в стационаре всегда относится только к одному диапазону возраста.

КСГ. Диагноз заболевания

Для обозначения диагноза заболевания (заболеваний), включенных в КСГ, используется классификатор МКБ-10.

Структура записи по диагнозу заболевания включает следующие позиции:

1. Код диагноза в соответствии с МКБ-10.

2. Наименование диагноза.

3. Код (коды) КСГ, к которым может быть отнесен диагноз заболевания.

4. Признак использования кода диагноза заболевания в качестве критерия группировки КСГ.

КСГ. Медицинская услуга

Для обозначения медицинской услуги (услуг), включенных в КСГ, используется номенклатура медицинских услуг (19).

Структура записи по медицинской услуге (хирургической операции, медицинской технологии) включает следующие позиции:

1. Код медицинской услуги.

2. Наименование медицинской услуги.

3. Код (коды) КСГ, к которым может быть отнесена медицинская услуга.

4. Признак использования кода медицинской услуги в качестве критерия группировки КСГ.

КСГ. Лекарственные препараты

Для обозначения лекарственного препарата (препаратов), включенных в КСГ, используется МНН.

Структура записи по лекарственному препарату включает следующие позиции:

1. Код МНН – опциональная позиция, только для случаев использования кода МНН в качестве критерия группировки КСГ.

Диапазоны кодов МНН:

– mt001 – mt024;

– flt1 – flt5;

– gemop1 – gemop14;

– gemop16 – gemop18;

– gemop20 – gemop26;

– gibp01 – gibp31.

2. Наименование лекарственного препарата (согласно МНН).

3. Код (коды) КСГ, к которым может быть отнесен лекарственный препарат.

4. Признак использования кода МНН в качестве критерия группировки КСГ.

КСГ. Схемы лекарственной терапии

В КСГ по лечению злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) включена информация по рекомендованным для лечения схемам лекарственной терапии.

Структура записи по схемам лекарственной терапии включает следующие позиции:

1. Код схемы лекарственной терапии – опциональная позиция, только для случаев использования кода схемы лекарственной терапии в качестве критерия группировки КСГ.

Диапазоны кодов схем:

– sh0001 – sh9003.

2. МНН лекарственных препаратов, входящих в состав схемы.

3. Наименование и описание схемы, в том числе:

– длительность цикла лекарственной терапии;

– режим дозирования;

– способ введения лекарственных препаратов.

4. Количество дней введения лекарственных препаратов, оплачиваемых по КСГ.

5. Код КСГ, к которой может быть отнесена схема лекарственной терапии.

6. Признак использования кода схемы лекарственной терапии в качестве критерия группировки КСГ.

КСГ. Дополнительные классификационные критерии

Дополнительные классификационные критерии (ДКК) используются для формирования отдельных КСГ по некоторым заболеваниям и клиническим ситуациям, указанным в таблице 15.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Здесь и далее – в скобках указываются ссылки на источники информации, перечень которых приводится в конце книги

Вернуться

2

Здесь и далее – по фактической редакции соответствующих нормативно-правовых актов (НПА) на дату издания книги

Вернуться

3

Следует учитывать, что все КР имеют популяционную направленность. Подробнее об особенностях использования КР в индивидуальном лечебно-диагностическом плане для каждого пациента рассказано в книге «ИЭМК: Просто о сложном… Сложно о простом… И что с этим делать…»

Вернуться

4

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт МП, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте МП проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

Вернуться