Константин Мазайшвили
Варикозно расширенные вены на ногах и всё с ними связанное, о чём страшно спросить даже у врача

Введение

Каждому пятому взрослому человеку в развитых странах не посчастливилось обнаружить у себя на ногах варикозно расширенные вены. У некоторых из них эти вены представляют чисто косметические проблемы. Но часто – это полноценное заболевание, которое приводит к развитию осложнений. По закону Мерфи, осложнения возникают всякий раз именно в тот момент, когда их никто не ожидает. Наиболее опасное из них – тромбоэмболия легочной артерии, это когда тромб внезапно «вылетает» из вен ног и перекрывает артерию, несущую кровь от сердца в легкие.

Старые патологоанатомы в такой ситуации говорили – «тромб-убийца».

Мы можем совершенно четко представить себе хронологию такого события: человек совершает неловкое движение ногой, тромб отрывается. С движением крови он попадает в правое предсердие, затем в правый желудочек. Раздражение внутренней оболочки может привести к рефлекторной остановке сердца, но это бывает редко. При сокращении правого желудочка тромб «выстреливается» из него в легочную артерию, в которую он влетает со скоростью 0,5 метра в секунду и прочно закупоривает ее. В следующий момент сердце делает очередное сокращение, но из-за внезапно возникшего препятствия оно не может протолкнуть кровь дальше. Правый желудочек раздувается как щеки у трубача и … сердце останавливается. Человек, внешне выглядевший совершенно здоровым, внезапно меняется в лице и падает уже мертвым. Ежегодно это происходит с каждым тысячным жителем Земного шара.

Если остановки сердца не случилось, то развивается острая сердечная недостаточность и шок. Дыхание становится быстрым и поверхностным. Кожа приобретает синюшный оттенок. Глубокий вдох причиняет сильную боль. Человек кашляет, но вместо мокроты он видит кровь. Если он оказался в нужном месте, и подоспевшие врачи спасли ему жизнь, через некоторое время закрытие ветвей легочной артерии неминуемо приведет к инфаркт-пневмонии. В отличие от обычного воспаления легких, она протекает гораздо тяжелее и чаще дает осложнения. В конечном итоге, если пациент не погибает от этого, у него развивается заболевание, широко известное под названием "хроническое легочное сердце". Умеренное его течение поначалу может никак не проявляться, и в этом заключается коварство этой болезни. Человек поначалу замечает необъяснимую одышку даже при небольшой нагрузке. Постепенно присоединяется немотивированное похудание, хотя он продолжает питаться, как и раньше. Нарастает астения, при которой человек ощущает слабость и бессилие, вне зависимости от времени суток. На следующей стадии окружающие замечают увеличение живота. Но это не беременность. Это асцит и начало декомпенсации болезни. Вылечить человека в этой стадии уже практически невозможно. Пересадка легких до сих пор так и не вошла в широкую практику. Долго ли, коротко ли, но даже сейчас несмотря на значимый прогресс медицины, смертность у таких больных в течение первого года колеблется вокруг 15%.

Гибель этого человека будет отсроченной, но от этого она не станет менее трагичной. Из-за недостатка специальных знаний, простому смертному часто бывает трудно адекватно оценить степень такой угрозы. Поэтому целесообразно разделить все виды заболеваний вен на три группы по степени опасности:

1. Болезни нет, только косметический недостаток (опасности нет, к врачу можно не идти).

2. Хронические заболевания вен (неприятная ситуация, есть некая вероятность осложнений, как будет время, надо сходить к врачу).

3. Острые заболевания вен (пока не случилась беда все бросайте, бегите к хирургу).

В первом случае, если и идти к врачу, то только для того, чтобы устранить этот эстетический недостаток. Сейчас в мире растет число врачей флебологов, которые занимаются устранением неэстетичных вен самыми современными и безболезненными методами. Если же косметическая проблема женщину (или мужчину) не беспокоит, то врача можно и не посещать. Во второй ситуации, напротив, консультация врача необходима, хотя и необязательно в тот же день. В третьем случае пациент должен быть осмотрен врачом немедленно.

Причины появления варикозного расширения вен у человека

А болезнь ли это? Если верить большим и серьезным научным исследованиям, доля лиц нетрадиционной сексуальной ориентации в человеческой популяции составляет около 2%. В Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) до её 9 редакции включительно гомосексуальность классифицировалась как заболевание, относившееся к группе психосексуальных расстройств. В 1990 году ВОЗ исключил её из списка заболеваний и сейчас это расценивается как норма. Одновременно с этим не менее 20% (т.е. в 10 раз больше) взрослого населения индустриально развитых стран имеют варикозное расширение вен нижних конечностей и это, несомненно, признается заболеванием. Получается, что болезнь встречается чаще, чем вариант нормы? Так следует ли считать варикозное расширение вен нижних конечностей заболеванием и лечить его или это своего рода вариант нормы? Попытаемся в этом разобраться.

Современный человек как вид появился в африканской саванне более 300 тысяч лет назад и его тело, несомненно, было сформировано для тех условий, а не для 8-ми часового пребывания в офисе. Частота развития варикозного расширения вен у людей, проживающих в урбанизированных странах, у «золотого миллиарда» составляет, как мы уже отмечали, не менее чем 20% от взрослой популяции. При этом в некоторых странах «третьего мира», у людей сохранивших «первобытно-общинный» образ жизни, который мало изменился с момента появления Homo sapiens, она в разы ниже.

В августе 1972 года J.M. Stanhope, эпидемиолог из Новой Зеландии, проводил исследования распространенности варикозного расширения вен среди папуасов – коренных жителей Новой Гвинеи, ведущих традиционный образ жизни охотников и собирателей. Исследования проводили в их деревнях, так что охватывалось более 80% их жителей. Оказалось, что из 729 обследованных женщин только у одной (!) имелись варикозно расширенные вены, да и те в незначительном количестве. И это несмотря на тяжелый физический труд и традиционно большое количество родов. Статья была опубликована в 3 номере журнала International Journal of Epidemiology за 1975 год, а уже в следующем, 4 номере этого журнала вышла статья R. Beaglehole и соавторов, сотрудников того же госпиталя г. Веллингтона (Новая Зеландия). Авторы изучили распространенность варикозного расширения вен среди коренных жителей Юго-восточной Азии, а именно: у людей народности Маори и так называемых Пакехас – жителей Новой Зеландии, имеющие европейские корни; жителей островов Кука с атолла Пукапука, вулканического острова Раротонга и жителей атолла Токелау. Следует иметь в виду, что и Маори, и коренные жители островов Кука, и аборигены атолла Токелау мало отличаются по генотипу (и по внешнему виду тоже). Результаты этого исследования показали четкую зависимость распространенности варикоза от образа жизни. Оказалось, что варикоз практически отсутствовал у людей, ведущих «первобытный» образ жизни. У тех, кто жил, пользуясь всеми благами цивилизации варикоз встречался так же часто, как и у обычных европейцев. Представители этих же народов, уже не живущие охотой и собирательством, но и до европейского образа не дотягивающие, ожидаемо страдали варикозом как-то средне: чаще, чем «первобытные», но реже, чем «цивилизованные» собратья. Соответственно, причины столь значимой разницы в распространенности варикозного расширения следует искать не в генах, а в образе жизни. Говоря простым языком: чем больше жизни человек проводит на стуле (самом распространенном виде мебели западной цивилизации) тем больше шансов обнаружить у него на ногах варикозно расширенные вены. Там, где люди не имеют стульев и ведут традиционный образ жизни, не изменившейся со времен питекантропов, варикоз встречается весьма редко. Таким образом, варикозное расширения вен нижних конечностей не является нормальным для человека явлением, его можно смело причислить к «болезням цивилизации».

Варикозные изменения могут произойти в вене любой локализации. Неотложные хирурги регулярно встречаются с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени. У таких людей сильно повышается сопротивление при прохождении крови через печень, и значительная ее часть идет окольным кровотоком по неприспособленных для такого объема венам пищевода. В результате вены перерастягиваются и любая травма, например глотание твердой пищи, может вызвать опасное для жизни кровотечение. На многих фотографиях культуристов можно заметить варикозно расширенные вены на руках. В большинстве случаев это своего рода косметический недостаток, слегка портящий им карьеру бодибилдера (рис. 1). Но порой и у них возникают симптомы, характерные для нарушения венозного оттока, такие, что приходится обращаться с этой проблемой к врачу.

Рисунок 1. Варикозно расширенные вены (указаны жёлтой стрелкой) на плече у бодибилдера. Фото @fxquadro www.freepik.com

Существует распространенное заблуждение, десятилетиями поддерживаемое, многими врачами, что варикозное расширение вен – исключительно проблема ног человека, напрямую связанная с прямохождением. Об этом, вероятно, не знают ветеринарные врачи, которые регулярно сталкиваются с варикозным расширением вен вымени у дойных коров и коз. В период лактации размеры вымени значительно увеличиваются, соответственно растет объем крови, который вены должны отводить. В результате вены растягиваются, варикозно деформируются и животное легко может их травмировать (рис. 2). Травмы таких вен вымени иногда приводит к серьезным кровотечениям. Не должно вызывать удивления, что у коров используются те же методы лечения, что и у людей: перевязка вен, флебэктомия, склеротерапия. Вообще, при возникновении необходимых условий, варикозно расширенные вены могут появиться где угодно, описаны даже случаи их появления в глазнице у собаки. Кстати, тем же, кто считает, что варикоз вульвы и промежности встречается только у многорожавших женщин, мы рекомендуем ознакомиться с работами ветеринарных врачей о кровотечениях из варикозно расширенных вен вульвы у кобыл и прочих домашних и сельскохозяйственных животных; таких публикаций в специализированных журналах вы можете найти в избытке.

Рисунок 2. Варикозно расширенные вены вымя у коровы. Справа – кровотечение из поврежденной расширенной вены.

Мы привели слегка экзотичные примеры для того, чтобы у читателя возникло понимание того факта, что варикоз всегда развивается там, где есть несоответствие между объемом крови, которое протекает через определенные вены и объемом, на которое их русло рассчитано. Если такой диссонанс существует длительно, то запускаются механизмы развития варикозной трансформации.

Незадолго до своей смерти бывший главный хирург 2-го Белорусского и Карельского фронтов Израиль Моисеевич Тальман выпустил в свет ставшую теперь классической монографию, посвященную варикозному расширению вен нижних конечностей. В советской научной литературе она остается одной из наиболее цитируемых по этой проблематике. В ней он писал: «В стенке пораженной вены в ответ на повышенную нагрузку вначале происходит гипертрофия мышечно-эластического слоя, но с дальнейшем развитием процесса наступает атрофия мышечных элементов и замещение их соединительной тканью». Через три года после этого тоже бывший во время Великой Отечественной войны главным хирургом, только Закавказского фронта, Давид Григорьевич Мамамтавришвили, выпустил монографию «Болезни вен». В ней он систематизировал 30-летний опыт лечения таких больных и приводит собственные данные гистологических изменений венозной стенки при варикозной трансформации: «В начальных стадиях расширения вен, когда отсутствуют признаки недостаточности клапанов, … гистологическое исследование устанавливает сегментарную гипертрофию мышечной оболочки, утолщение адвентиции, сохранность нервного аппарата вен и численное увеличение сосудов преимущественно наружной оболочки варикозной вены». Если упростить эти цитаты, то суть их заключается в том, что при начальных стадиях варикоза в стенке вены увеличивается мышечная масса. Современные исследования это подтверждают и уточняют. Kockx M. M. et и соавторы в 1998 году провели световое и электронно микроскопическое исследование варикозно расширенных вен (контролем служили здоровые вены, удаленные для шунта во время аорто-коронарного шунтирования). Они подтвердили факт гипертрофии мышечного слоя вены, при этом показали, что эта гипертрофия происходит как за счет роста объема гладкомышечных клеток, так и за счет увеличения их количества. Travers J.P. с коллегами двумя годами ранее опубликовали работу, в которой высказали мнение, что увеличение клеточной массы гладкой мускулатуры вены непосредственно участвует в ее варикозной трансформации. В 2017 году были опубликованы результаты работы, в которой при помощи современных методов изучались культуры гладкомышечных клеток, полученные из здоровых и варикозно расширенных вен. Работа (с соответствующими статистическими доказательствами) подтвердила предположение, что гладкомышечные клетки из варикозно расширенных вен обладают более высокой способностью к делению и активностью в синтезе белков.

Таким образом, уже к середине прошлого века было продемонстрировано, и современными работами подтверждено, что варикозная трансформация вен проходит в две стадии. На начальных этапах, отмечается гипертрофия мышц стенки вены. Затем, во второй стадии, по мере развития декомпенсации мышечный слой постепенно исчезает и его заменяет соединительная ткань.

Здесь уместно отложить книгу и задать себе вопрос: в каких случаях развивается гипертрофия мышц? Когда мышцы интенсивно работают. Сгибатели – сгибают, разгибатели – разгибают. В чем заключается работа гладкомышечных клеток стенки вены? В тонусе. Иными словами, в начальной стадии варикозной болезни имеется повышенный тонус вен. И этот длительно сохраняющийся (в ответ на перегрузку вены объемом) гипертонус приводит к увеличению гладкой мускулатуры. Это важно запомнить. Тогда зачем многие фармацевтические компании предлагают так называемые «венотонизирующие препараты» для лечения варикоза? Ведь в начальной стадии вены и так находятся в сильно выраженном тонусе, а во второй стадии мышечный слой венозной стенки исчезает и уже становится нечего приводить в тонус… Правильный ответ на этот вопрос Вы найдете сами, когда дочитаете книгу до конца. Ниже мы расскажем о способностях пропагандистов от фармкомпаний научно обосновывать подобные вещи. А сейчас хотелось бы парой широких мазков описать что же происходит с движением крови в пораженных варикозом венах чтобы было понятно, как нужно правильно лечить эту болезнь.

Варикозная болезнь – это заболевание, в сути которой лежит патологический рефлюкс, он же ток крови в обратном, неправильном направлении. Избыточное количество крови в виде рефлюкса попадает в подкожные вены из глубоких через несостоятельные клапаны большой подкожной вены, малой подкожной вены и/или перфорантные вены. Эта избыточная кровь должна возвратиться обратно в глубокую венозную систему, иначе поверхностная сеть быстро переполнится. Возвращается кровь, как правило, через короткие перфорантные вены, которые напрямую соединяют между собой поверхностные и глубокие. Как правило, они расположены внизу на голени и при варикозной болезни выполняют полезную функцию – разгружают поверхностную венозную сеть от избыточного объема. Этот избыточный объем крови минимален утром и медленно увеличивается к вечеру. Венозная кровь, циркулирующая при варикозном расширении вен в пораженной ноге, не участвует ни в газообмене, ни в транспортировке питательных веществ. Кроме этого, она содержит продукты жизнедеятельности тканей, многие из которых – ядовитые. Агрессивные метаболиты в повышенной концентрации воздействуют на внутреннюю оболочку венозной стенки, усиливая и поддерживая воспалительные реакции в ней; происходит как бы «самоотравление» ноги этой кровью. В результате при варикозной болезни мы можем наблюдать целый порочный круг (а зачастую – круги) обращения балластной крови. В древности некоторые считали черную венозную кровь вредной (дурной) и делали кровопускания. Сейчас мы понимаем, что при всей дикости некоторое рациональное зерно в концепции «дурной» крови несомненно было.

Не болезнь, просто косметический недостаток

Для начала следует остановиться на том, что телеангиоэктазии (так называемые «сосудистые звездочки») и ретикулярные вены (рис. 3) не являются начальной стадией варикозной болезни (они никогда не переходят во «вторую» стадию – в варикозно расширенные вены). Как правило, такие пациентки (и пациенты) если и предъявляют жалобы, то они касаются, в основном, вопросов косметического характера. Иногда у них бывают боли в ногах без чёткой локализации, отеки, тяжесть, судороги в икроножных мышцах и стопах. Все эти неприятные ощущения они почти всегда связывают с наличием телеангиоэктазий и ретикулярных вен.

Рисунок 3. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены

Если у таких людей и появляется боль, ее причины как правило, не связаны с венами. Чаще всего боли провоцируют сопутствующие заболевания, такие как остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, деформирующий остеоартроз, плоскостопие, «синдром беспокойных ног» и т.п. Следует подчеркнуть, что именно боль часто служит основной причиной обращения человека к врачу. При этом сильная боль или выраженный дискомфорт в ногах чаще обусловлены неврологическими расстройствами. В частности, это может быть проявлением так называемого «синдрома беспокойных ног». Синдром беспокойных ног, известный в некоторых кругах как болезнь Виллиса-Экбома, не имеет никакого отношения к венам, а представляет собой в чистом виде неврологическое расстройство. Ведущим проявлением этого синдрома является непреодолимое желание совершить движение ногами, которое человек может не и осознавать или внутренне ему сопротивляться. И тогда основными жалобами становятся любые прочие ощущения пациента (зуд, покалывания, боль, судороги). Отличия симптомов при заболеваниях вен и синдрома беспокойных ног приведена на рисунке 4.

Рисунок 4. Симптомы при заболеваниях вен и при синдроме беспокойных ног

С «беспокойными ногами» связано еще несколько важных проблем, о которых никто не говорит и не пишет. Наиболее распространенным классом психических расстройств в мире является чрезмерная тревожность, которая встречаются у каждого пятого взрослого. Депрессивное расстройство – лидирующая причина нетрудоспособности в XXI веке, затрагивает приблизительно 15% населения в развитых странах. Депрессия более чем в половине случаев сопровождает патологическую тревогу. В недавно опубликованных результатах проведенного нами исследования мы представили данные о распространенности синдрома беспокойных ног, тревожности и депрессии среди пациентов не проблем с венами, но, по разным причинам, обратившихся на амбулаторный прием к флебологу. Среди обследованных было 450 женщин и 132 мужчин. Все они, за редкими исключениями, являлись обычными людьми с «офисным» характером труда. У подавляющего большинства отмечался мозаичный спектр самых разнообразных расстройств. У 76% была выявлена так называемая нейропатия – это когда неприятные ощущения напрямую обусловлены остеохондрозом позвоночника или другими похожими проблемами. У каждого третьего мы выявили тревожные и депрессивные расстройства. У 14% – синдром беспокойных ног в классическом «неврологическом» его понимании. При этом у них примерно в 4 раза (!) чаще и статистически значимо выявлялась депрессия по сравнению с теми, у кого этот синдром отсутствовал. Тревожные расстройства также статистически значимо «сцеплены» с наличием этого неврологического расстройства. Единственное, чего мы не смогли обнаружить – так называемую «флебопатию», которой коснемся чуть ниже. Получается, что «настоящий» варикоз имеется примерно у 20% взрослого населения. Одновременно у 80% имеются какие-то симптомы, часто связанные с остеохондрозом, тревогой, депрессией и другими проблемами, но никак не с венами.

На фармацевтическом рынке ведут жестокие маркетинговые войны более 20 препаратов, созданных для лечения болезней вен. И все они не на жизнь, а на смерть конкурируют за этих 20% людей, имеющих «венозную» симптоматику. При этом 80% относительно здоровых людей живут себе спокойно, ничего не зная об их лекарствах. Вот бы выйти на этот жирный никем не тронутый кусок! Напомним азбучный закон рыночной экономики: любая фирма должна увеличивать свою прибыльность и выходить на новые рынки, иначе ее настигнет стагнация и, в перспективе, смерть. Для крупных корпораций задача еще сложнее: их акции должны постоянно увеличиваться в стоимости, иначе акционеры могут сильно расстроиться и сменить руководство такой организации. Поэтому перед фармацевтическими компаниями стоит без преувеличения вопрос выживания найти лазейку и выйти на эти 80% здоровых людей, чтобы превзойти конкурентов и обеспечить себе рост и сверхдоходы. Но если люди ничем таким не болеют, то зачем они станут покупать лекарства? Если только найти у них какую-нибудь болезнь, от которой помогут их таблетки… И, о чудо! Как только у производителей «венотоников» возникла заметная конкуренция, в специальных медицинских журналах стали как будто бы случайно появляться «научные» статьи, в которых описывался синдром беспокойных ног как чисто «венозная» проблема. Был придуман даже специальный термин – «флебопатия». Флебопатия – это когда врачу ни визуально, ни с помощью современного оборудования, ни по анализам, ни каким иным способом не удается обнаружить вообще никаких признаков заболевания вен, а человек имеет какие-то жалобы на ноги, похожие на те жалобы, какие бывают у людей с венозной недостаточностью. Учитывая, что ноги иногда устают и вообще периодически как-то беспокоят почти всех, этот диагноз теперь устанавливать кому угодно. Благодаря такому нехитрому фокусу у любого здорового человека, если он пожалуется на ноги, можно смело «обнаружить» эту болезнь и выписать соответствующий рецепт.

Таким образом, вместо того чтобы тратить время, деньги и силы на создание нового лекарства против реально существующей болезни, некоторые производители решили упростить себе жизнь и выдумать новую болезнь под уже существующие таблетки. Конечно, при этом возникнут некие затраты на маркетинг, но разработка не будет стоить ровным счетом ничего. Главное – убедить людей, что такая болезнь действительно существует и она опасна. Если это удастся, то флеботропные препараты можно законно назначать огромному количеству людей. Спрос рождает предложение. Мгновенно на сцену вышли профессора, которые без угрызений совести стали читать врачам и студентам лекции о том, какую угрозу миру представляет эта «флебопатия» и какого производителя таблетки помогут человечеству от неё избавиться. В результате чтения таких статей и слушания этих лекций сам факт сочетания жалоб на любые неприятные ощущения в ногах с видимым наличием вен заставляет врачей любых специальностей направлять пациентов к хирургу/флебологу. Последний, как правило, вообще не информирован о неврологических, психологических и прочих расстройствах как возможной причины жалоб у больного, зато хорошо «накручен» пропагандой «флебопатий». В результате пациент получает неправильное лечение, которое, часто усугубляет имеющуюся неврологическую симптоматику и вредит психологическому здоровью человека.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.