И. М. Вильгоненко, Ю. Н. Слепенок, Г. В. Станкевич

Особенности правового регулирования некоторых актуальных вопросов защиты прав потребителей медицинских услуг

Монография

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347:366.542

ББК 67.404

В46

Авторы:

Вильгоненко И. М., кандидат юридических наук, доцент;

Слепенок Ю. Н., кандидат юридических наук;

Станкевич Г. В., доктор политических наук, кандидат юридических наук, доцент.

Рецензенты:

Шевчук С. С., доктор юридических наук, профессор, Северо-Кавказский социальный институт;

Некрасов Е. Е., доктор юридических наук, профессор, Пятигорский государственный институт.

В монографии анализируются нормы, благодаря которым происходит регулирование отношений, возникающих при причинении вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи, возмещение этого вреда, а также нормы, определяющие специфику регулирования гражданско-правового положения несовершеннолетних пациентов. Рассматриваются теоретические положения относительно правовой природы договора по суррогатному материнству, содержания этого договора, его субъектов и существенных условий.

Законодательство приведено по состоянию на март 2020 г.

Предназначена ученым-юристам, практическим работникам, преподавателям, аспирантам, студентам.

УДК 347:366.542

ББК 67.404

© Вильгоненко И. М., Слепенок Ю. Н., Станкевич Г. В., 2021

© ООО «Проспект», 2021

ВВЕДЕНИЕ

Принцип приоритета интересов пациента закреплен в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»¹, что должно непосредственно гарантировать право пациента на получение качественной медицинской помощи. Однако, несмотря на это, проблема качества оказываемой медицинской помощи все еще сохраняется, даже при реализации различных государственных программ, направленных на совершенствование медицины в России.

Основным недостатком, существующим в сфере здравоохранения, является чрезмерное нарушение баланса интересов при оказании медицинской помощи. Позиция пациента со стороны законодателя рассматривается с двух противоположных сторон: 1) пациент — слабая сторона гражданско-правовых отношений и потребитель услуги, для охраны интересов которого используются все способы защиты его права, включая привлечение к ответственности лица, причинившего вред; 2) пациент — потребитель медицинской помощи, право на получение которой гарантируется ему Конституцией Российской Федерации и которая оказывается ему в основном государственными бюджетными учреждениями здравоохранения.

В работе рассматривается такое специфическое явление, как суррогатное материнство (иными словами, «соучастие» суррогатной матери вместе с потенциальными родителями в процессе рождения ребенка), которое создает много проблем правового и социального характера. Если обратиться к правовой стороне вопроса суррогатного материнства, то можно заметить наличие очень фрагментарного правового регулирования договоров по суррогатному материнству. Нет единого закона, который бы стал регулятором правоотношений при суррогатном материнстве, нет принципиальной концепции по содержанию договора. Это создает условия по злоупотреблению правом, как следствие, нарушается баланс законных интересов и прав участников договора.

Особо отмечается, что одним из наиболее важных вопросов в медицинской сфере правоотношений выступает особенность гражданско-правового положения несовершеннолетних пациентов, поскольку именно гражданско-правовой статус определяет объем правомочий при осуществлении гражданских прав и обязанностей.

На современном этапе развития нашего общества основной функцией государства является охрана здоровья населения и обеспечение их законных прав на медицинскую помощь. При наличии пробелов в законодательстве механизм реализации правовой защиты несовершеннолетних является малоэффективным и недостаточным. Ввиду того, что одним из приоритетных направлений деятельности государства является жизнь и здоровье, составляющие основы жизнедеятельности человека, необходимо более тщательное исследование данных проблем и их устранение. Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья, являются достаточно сложными по своей юридической природе, поскольку имеют комплексный характер и регулируются различными нормами отраслей права.

Гражданско-правовое положение несовершеннолетних пациентов играет значимую роль при реализации объема правомочий на самостоятельное принятие решений при оказании им медицинской помощи в сфере охраны их жизни и здоровья. В зависимости от объема гражданской дееспособности формируется и объем прав на принятие самостоятельного решения о медицинском вмешательстве или об отказе от него. Однако базисом регулирования данной сферы правоотношений является договор, который заключается непосредственно при обращении за медицинской помощью. Весомая роль в связи с этим отводится гражданскому праву как источнику регулирования договорных отношений. Помимо Гражданского кодекса данная сфера регулируется и Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Нормы, касающиеся гражданско-правового положения несовершеннолетних, различны в данных нормативно-правовых актах, что вызывает коллизию в теоретической и правоприменительной практике. Из-за отсутствия средств, обеспечивающих эффективное функционирование механизма реализации и защиты прав несовершеннолетних в области здравоохранения, в российском праве происходит стагнация законодательства, поскольку не учитываются права несовершеннолетних, являющихся потребителями и заказчиками медицинских услуг.

Раздел 1. ОСНОВАНИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПАЦИЕНТА

1. Особенности ответственности медицинской организации за причинение вреда здоровью пациента

1.1. Понятие и условия обязательства из причинения вреда

Обязательственные правоотношения, а также тесно связанные с ними нормы обязательственного права, играют важную роль в создании правового механизма регулирования отношений, которые возникают вследствие причинения вреда.

Самые древние источники отечественного права содержат упоминания об принципе возмещения вреда, который был причинен в результате так называемой «обиды» — любого вида правонарушения. Хоть многие авторы и считают, что обязательства из причинения вреда берут свои истоки еще из института уголовной ответственности, существовавшего в праве Древнерусского государства, окончательно данный институт считается сформировавшимся к началу ХХ века, вобрав в себя черты характерные для права времен царской России².

В своих исследованиях профессор Е. А. Флейшиц под обязательствами из причинения вреда понимала «обязательства возмещения имущественного вреда, причиненного другому противоправным и, по общему правилу, виновным действием, не представляющим собою неисполнения обязательства, существующего между лицом, ответственным за вред, и потерпевшим»³.

Однако в связи с изменениями политических режимов государства, а также развитием гражданско-правовых отношений в современной России, с учетом мнений многих современных авторов, можно сказать, что такое определение обязательств по причинению вреда является недостаточно полным, поскольку не отвечает требованиям современного российского права.

В настоящее время понятие обязательства вследствие причинения вреда является гораздо более широкой категорией, которая включает компенсацию не только за ущерб имуществу, но и за нематериальный ущерб. По мнению Е. Л. Невзгодиной, обязательствами из причинения вреда следует признавать «такие гражданско-правовые обязательства, согласно которым потерпевший (кредитор) вправе требовать полного возмещения причиненного внедоговорного имущественного вреда, а в предусмотренных законом случаях — денежной компенсации морального, то есть неимущественного вреда, а другая сторона, являющаяся должником — причинитель либо лицо, ответственное за причинение вреда — обязаны его возместить, то есть компенсировать»⁴.

Однако наиболее полное и достаточное определение обязательств из причинения вреда дается И. С. Шабуниной, в котором под таким обязательством она понимает «обязательство, возникающее в результате причинения вреда имущественным либо неимущественным правам (благам) лица вследствие нарушения его абсолютных прав, в котором должник (причинитель вреда или иное лицо, обязанное к возмещению) обязан совершить действия по восстановлению в полном объеме нарушенного права или блага (возместить имущественный вред, компенсировать моральный вред, прекратить действия, нарушающие право), а кредитор (лицо, потерпевшее материальный или моральный вред) вправе требовать от должника исполнения его обязанности»⁵.

Со временем подходы к пониманию обязательств из причинения вреда изменялись, но сама их функциональная важность в системе гражданско-правовых отношений осталась неизменной. Обязательства, возникающие из причинения вреда, являются не только средством охраны материальных и нематериальных благ, но также и средством охраны различных правовых отношений, возникающих в связи с этими благами, а также средством предупреждения нарушений, связанных с такими правоотношениями⁶.

Основная цель обязательств, возникающих из причинения вреда — защита и восстановление того или иного правонарушения, что дает им выполнять охранительную функцию. Исходя из этого, обязательства из причинения вреда можно с уверенностью отнести к группе охранительных правоотношений. Компенсационная функция проявляется в связи с необходимостью восстановления нарушенных субъективных прав к тому же состоянию, в котором они существовали до того, как было совершенно правонарушение, но в случаях, когда имущество уничтожено вследствие причинения вреда, либо вред был причинен личным неимущественным правам гражданина, восстановление является объективно невозможным. В таких случаях лицо, причинившее вред, обязано возместить его путем возмещения убытков, которые были понесены потерпевшим, либо компенсировать моральный вред.

Для гражданского права существует несколько способов разделения обязательств по категориям, но наиболее распространен способ деления обязательства на договорные, то есть возникающие из соглашения сторон (договоров), и внедоговорные, возникающие на основаниях, которые предусмотрены законом⁷.

Среди отличий договорных обязательств от внедоговорных в первую очередь следует выделить характер тех имущественных отношений, что лежат в их основе, а именно принцип свободного волеизъявления участников соглашения. Таким образом, договорные обязательства обеспечивают нормальный имущественный оборот. Если же отношения связаны с причинением вреда чужому имуществу или его уничтожением лицом, которое не состоит в договорных отношениях с собственником этого имущества, то это будет примером внедоговорных обязательств. Еще одним отличием внедоговорных обязательств от договорных является то, что первые возникают в силу уже имеющихся юридических фактов, закрепленных в законе, вне зависимости от воли участников данных правоотношений.

Главным отличительным признаком внедоговорных обязательств является то, что они, в большинстве случаев, возникают вследствие противоправного поведения причинителя вреда, которое не было урегулировано соглашением сторон, то есть личность причинителя вреда и потерпевшего, обстоятельства причинения вреда, его объем, а также размер убытков, которые будут подлежать возмещению заранее неизвестны⁸.

Следовательно, мы можем сделать вывод о том, что сами по себе обязательства из причинения вреда являются одним из видов внедоговорных обязательств, особенностью которых является совершение противоправных действий, не урегулированных конкретным договором, заключенным между сторонами соглашения.

Таким образом, обязательства из причинения вреда являются составной частью системы внедоговорных обязательств охранительного типа, которые направлены непосредственно на защиту прав личности, охрану ее нематериальных благ, а также собственности как физических, так и юридических лиц.

Несмотря на то, что обязательства из причинения вреда обладают всеми признаками, присущими обязательству как гражданско-правовому отношению, оно имеет ряд отличительных черт, связанных с основаниями его возникновения и его содержанием. Правовая природа обязательства из причинения вреда может быть обусловлена следующими признаками:

1) неправомерное причинение вреда является основанием возникновения данного вида обязательств;

2) имеют внедоговорной характер возникновения;

3) носят охранительный характер, то есть направлены на охрану прав и интересов участников гражданский правоотношений;

4) призваны обеспечивать компенсацию понесенного вреда (как материального, так и морального);

5) основной целью является возмещение причиненного вреда в полном объеме или восстановление нарушенного права⁹.

На законодательном уровне обстоятельства из причинения вреда регулируются гл. 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, а более конкретно о них говорится в ст. 1064 ГК РФ, в соответствии с которой «вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред»¹⁰.

Следует отметить, что нормы гл. 59 ГК РФ относятся сразу к двум гражданско-правовым институтам — обязательств из причинения вреда и ответственности за причинение вреда, что обуславливает двойственность правовой природы обязательств в принципе. Эти две категории, несмотря на имеющиеся у них сходства и пересечения, являются самостоятельными и отличаются друг от друга рядом свойственных только им признаков.

По своей правовой природе ответственность за причинение вреда проявляется, прежде всего, в применении к правонарушителю санкции за совершенные им неправомерные действия, а обязательство из причинения вреда является относительным правоотношением, посредством которого кредитор или же потерпевший способен реализовать свое субъективное право на защиту своих имущественных и неимущественных прав. Однако применение санкций в рамках ответственности за причинение вреда может быть реализовано только в рамках охранительных правоотношений, одной из разновидностей которых, в свою очередь, являются обязательства из причинения вреда¹¹.

Если говорить о привлечении медицинских организаций к ответственности за причинение вреда, которое возникло вследствие медицинского вмешательства, то важную роль здесь будет играть наличие объективных и субъективных условий ответственности.

Как и в обязательствах из причинения вреда, основанием для привлечения к ответственности за причинение вреда является непосредственно совершенное правонарушение. Элементами или же условиями такого правонарушения являются:

1) противоправное поведение, повлекшее за собой причинение вреда;

2) сам причиненный вред;

3) причинно-следственная связь между противоправным поведением и причинением вреда;

4) вина лица, причинившего вред.

Для привлечения лица, причинившего вред, к ответственности необходимо установить факт противоправности совершенного им действия или бездействия. Под противоправным поведением в цивилистической литературе чаще всего принято понимать действия лица, противоречащие закону или иным нормативно-правовым актам, а также нарушающие нормы объективного и субъективного права пострадавшего лица. В соответствии с принципом генерального деликта любое причинение вреда признается противоправным, пока не будет установлено иное¹². Этот принцип выражается в запрете причинения любого вреда как самой личности, так и имуществу, и находит свое законодательное закрепление в п. 1 ст. 1064 ГК РФ.

По мнению ряда авторов, принцип генерального деликта лишает противоправность поведения причинителя вреда самостоятельности, в следствие чего ими выдвинуто предложение о том, что противоправность не следует рассматривать в качестве обязательного элемента ответственности за причинение вреда¹³.

Однако с данным мнением мы согласиться не можем, так как в применяемых мерах гражданско-правовой ответственности выражается общественное порицание противоправного поведения нарушителя, но поведение, которое не противоречит закону, порицать нельзя. К тому же принцип генерального деликта может быть опровергнуть в тех случаях, когда будет доказана правомерность поведения нарушителя, в следствие чего, исходя из положений закона, он будет освобожден от ответственности из-за отсутствия одного из элементов гражданско-правовой ответственности, а именно — противоправности совершенного им действия или бездействия.

Однако причинение вреда может быть возможно также при совершении противоправных действий. К таким случаям закон относит причинение вреда вследствие совершения действий в состоянии необходимой обороны (ст. 1066 ГК РФ) и крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ). При этом ГК РФ по-разному подходит к вопросу о наступлении ответственности для каждого из этих правовых явлений. Так, вред, причиненный в состоянии необходимой обороны, по ГК РФ, не подлежит возмещению, если ее пределы не были превышены. Однако в случае причинения вреда в состоянии крайней необходимости, ГК РФ устанавливает правило, согласно которому вред должен быть возмещен непосредственно самим причинителем вреда. В случаях причинения вреда в состоянии крайней необходимости возникает столкновение сразу двух охраняемых законом интересов, при этом защита одного может быть сохранена только при нарушении интересов другого¹⁴.

Наиболее полным и отражающим все элементы противоправности определением, по нашему мнению, является определение, данное В. А. Тарховым, согласно которому «в общем виде противоправность представляет собою неправильность поведения ответственного лица, несоответствие поведения закону, договору и основам нравственности, влекущее за собою нарушение (умаление, ограничение) имущественных или неимущественных благ (прав) и законных интересов другой стороны правоотношения»¹⁵.

Как отмечалось ранее, противоправное поведение может выражаться как в действии, так и в бездействии нарушителя. Действие будет являться противоправным в том случае, когда оно было совершено деликтоспособным лицом в активной форме и являлось противоречащим закону или иному нормативно-правовому акту. Бездействие считается противоправным, когда лицо не выполнило возложенную на него законом или иным нормативно-правовым актом юридическую обязанность, направленную на совершение тех или иных действий в определенной ситуации.

Еще одним проявлением противоправности может быть так называемое злоупотребление правом. В теории гражданского права сложилось несколько различных подходов к пониманию феномена «злоупотребления правом». Среди таких подходов ученых мы хотим выделить следующие определения, которые, по нашему мнению, наиболее точно и четко отражают сущность данного явления:

В. П. Грибанов предлагает в своих трудах следующее определение: «злоупотребление правом есть особый тип гражданского правонарушения, совершаемого управомоченным лицом при осуществлении им принадлежащего ему права, связанный с использованием недозволенных конкретных форм в рамках дозволенного ему законом общего типа поведения»¹⁶;

В. П. Камышанский предлагает понимать под злоупотреблением правом «умышленное поведение управомоченного лица по осуществлению принадлежащего ему гражданского права, сопряженное с нарушением установленных в ст. 10 ГК РФ пределов осуществления гражданских прав, причиняющее вред третьим лицам или создающее условия для наступления вреда»¹⁷;

О. А. Ряполова злоупотребление правом понимает как «нарушение управомоченным лицом установленной законом или договором обязанности осуществлять субъективное гражданское право в интересах другого лица в непредвидимых условиях»¹⁸.

Все описанные выше определения объединяет указание на то, что в действиях уполномоченного лица присутствует прямое нарушение прав других лиц, что является противоречием не только нормам, принятым в обществе, но также и нормам, которые нашли закрепление в законе. Каждый ученый в своем подходе к пониманию злоупотребления правом делает акцент на различные его стороны и все они имеют право на существование. Однако мы склонны придерживаться мнения О. А. Ряполовой в ее определении данного правового явления, так как, по нашему мнению, оно наиболее полным образом отражает основную его суть.

Если говорить о злоупотреблении правом в сфере оказания медицинской помощи или медицинских услуг, то следует отметить то, что в данной сфере данное правовое явление может проявляться в различных формах. Медицинская деятельность сама по себе является достаточно специфичной сферой человеческой деятельности, так как медицинские работники, априори, обязаны обладать очень широким спектром знаний в данной сфере, вследствие чего обычные граждане, в силу своей недостаточной осведомленности о некоторых аспектах этой деятельности, склонны к повышенному доверию к советам и рекомендациям, которые были даны им медицинскими работниками. В таких случаях одной из разновидностей злоупотребления правом в сфере медицины может быть назначение лечащим врачом пациенту более дорогих аналогов лекарственных средств, биологически-активных добавок или вовсе иного, гораздо более дорогостоящего, вида лечения, что обуславливается непосредственно корыстными побуждениями. Учитывая тот факт, что советы и рекомендации, данные лечащим врачом пациенту, должны выполняться в обязательном порядке, это увеличивает вероятность того, что медицинский работник может прибегнуть к злоупотреблению данным ему правом. Подобные манипуляции могут оказать значительное и негативное влияние на здоровье пациента, итогом чего может стать причинение вреда его здоровью.

В связи с тем, что случаи злоупотребления правом в сфере медицины становятся все более и более актуальной проблемой, наш интерес вызывает исследование И. С. Шабуниной, в котором она предлагает использовать нормы, относящиеся к обязательствам из причинения вреда, на случаи, когда вред был причинен вследствие злоупотребления уполномоченным лицом данным ему правом¹⁹.

По нашему мнению, данная точка зрения является достаточно логичной и имеет место на существование в условиях развития современного права. Это обуславливается тем, что основанием возникновения правоотношений в случаях злоупотребления правом работниками медицинской сферы будет служить поведение, которое превышает установленные пределы их субъективного права и, соответственно, причиняет вред здоровью пациента.

Таким образом, к противоправному поведению стоит относить действия, а также бездействия лица, которое является ответственным за исполнение (или воздержание от исполнения) тех или иных действий, которые нарушают предписанные нормы права, в том числе права и законные интересы потерпевшего, и все формы злоупотребления правом.

Переходя к рассмотрению следующего элемента гражданско-правовой ответственности — вреда, стоит отметить, что данная категория не имеет своего четкого законодательного прописанного определения, в связи с чем к ее пониманию существует несколько разнообразных подходов. Однако в нашей работе мы склонны придерживаться к мнению, описанному Е. А. Сухановым в своих трудах.

Под вредом Е. А. Суханов понимает всякое умаление личного и неимущественного блага, подразделяя его на материальный и моральный. Материальный вред всегда представляет собой те или иные потери имущественного характера, которые выражаются в уменьшении стоимости самой поврежденной вещи, утрате или уменьшении получаемого дохода, появление необходимости дополнительных расходов и так далее.

Такой вред может быть возмещен в натуре, то есть путем восстановления поврежденной или утраченной вещи, или же может быть компенсирован денежными средствами. Однако компенсация вреда в натуре (ст. 1082 ГК РФ) не всегда представляется возможной в силу тех или иных обстоятельств, которые возникают в конкретном деле.

Поэтому наиболее распространена компенсация вреда денежными средствами, иначе называемая возмещением убытков, в которую включается возмещение расходов, понесенных потерпевшим лицом для устранения последствий причинения вреда, стоимость утраченного или поврежденного имущества, а также доходы, не полученные потерпевшей стороной при отсутствии нарушения его прав (упущенная выгода).

Под моральным вредом Е. А. Суханов предлагает понимать «физические или нравственные страдания гражданина, вызванные нарушением его личных неимущественных прав или умалением иных его личных (нематериальных) благ — посягательствами на его честь и достоинство, неприкосновенность личности, здоровье и т.д.»²⁰.

Такой вред может стать следствием возникновения различных потерь имущественного характера, тогда в этом случае моральный вред будет иметь конкретную сумму возмещения, исходя из понесенных убытков. Однако в некоторых случаях моральный вред может не повести за собой негативных имущественных последствий, но при этом оставаться достаточно ощутимым для самого потерпевшего, в таких случаях моральный вред будет возмещаться в приблизительно определенной сумме денежных средств.

Следующим элементом состава гражданско-правовой ответственности является причинно-следственная связь, возникающая, непосредственно, между совершенным правонарушением и причиненным вредом.

В делах, связанных с привлечением к ответственности медицинских работниках, определяющими моментами являются результаты проведенной судебно-медицинской экспертизы, а также установление наличия причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и причиненным пациенту вредом. Категорию причинной связи юридическая наука переняла из философии, где данное понятие зародилось и развивалось в различных учениях на протяжении многих тысячелетий.

Причинная связь является объективной и конкретной с точки зрения философии, а не определяется субъективным представлением о ней. Философия трактует причинную связь через взаимосвязь окружающих нас предметов в объективной действительности. Но для возникновения гражданско-правовой ответственности необходимо наличие конкретной юридически значимой связи, заключающейся в том, что одно из явлений всегда является причиной, а другое — его следствием.

Сущность большинства явлений можно выявить через присущие и характерные ему признаки, исключением не является и причинно-следственная связь. По нашему мнению, наиболее четкое представление об основных признаках причинно-следственной связи в своем исследовании выявила А. Д. Власова и отнесла к ним:

1) для выявления причинной связи необходимо выделить два явления (причину и его следствие) из системы общих взаимосвязей;

2) для причинной связи характерно наличие временной последовательности явлений;

3) связь, возникающая между причиной и следствием, всегда является объективной²¹.

К пониманию причинной связи существует множество разнообразных подходов, однако многие из них так или иначе опираются на идеи К. Маркса и Ф. Энгельса, так как они, по их мнению, наиболее полным образом отражают сущность данного явления. Так, В. А. Тархов, придерживаясь марксистской теории о причинной связи, пришел к выводу, что ответственность может возлагаться на нарушителя только в тех случаях, когда будет доказано, что понесенные убытки закономерно вытекали из его противоправного поведения²².

Авторы теории непосредственной причинной связи отмечали, что для возложения необходимо наличие такой причинной связи, при которой противоправное поведение лица является причиной создания реальной возможности наступления негативного результата или же делает этот результат действительным.

Заключение, данное по итогам судебно-медицинской экспертизы, является основным документом, помогающим суду установить наличие причинно-следственной связи между причинением вреда и действием или же бездействием причинителя вреда в лице медицинского работник или медицинской организации при привлечении к ответственности за причинение вреда здоровью пациента. Последним элементом, входящим в состав гражданско-правовой ответственности, является вина. Согласно наиболее распространенному в юридической литературе мнению ученых, под виной в гражданском праве понимается психическое отношение субъекта ответственности к совершенному им действию или бездействию, а также результату, выражающееся в форме умысла или неосторожности²³.

Однако положение, закрепленное в ч. 1 ст. 401 ГК РФ, согласно которому: «лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства», породило за собой возникновение иного мнения, которое получило распространение в цивилистической литературе. Основываясь на положениях данной нормы, приверженцы данного мнения под виной понимают непринятие лицом, совершившим правонарушение, всех возможных мер, направленных на предотвращение неблагоприятных последствий, возникших из-за неправомерности его поведения, которые были необходимы при той степени осмотрительности и заботливости, которая была востребована от него согласно характеру обязанностей, возложенных на него²⁴.

Для характеристики психического отношения субъекта правонарушения к своему противоправному поведению, а также тем последствиям, которые наступают в результате этого поведения, как вины, оно должно обладать следующими признаками:

1) это отношение должно являться осознанным и сознательным;

2) оно должно иметь негативную эмоциональную окраску, чаще всего проявляющуюся в пренебрежительном отношении к интересам общества и государства, что приводит к выбору противоправного поведения.

Ответственность за причинение вреда, по общему правилу, наступает в тех случаях, когда будет доказан факт виновного причинения вреда. Для установления этого факта и признания лица виновным необходимо, чтобы такое лицо осознавало противоправность своего поведения, которое причинило определенный вред охраняемым законом интересам других лиц, что повлекло или могло повлечь за собой возникновение негативных последствий²⁵.

Однако закон допускает случаи возникновения гражданско-правовой ответственности и без наличия вины, так называемая ответственность без вины. В сфере обязательственных правоотношений ГК РФ закрепляет положения о безвиновной ответственности в ст. 313, которая возлагает обязанность исполнения обязательства на третье лицо, если в законе и иных нормативно-правовых актах не закреплена обязанность должника исполнить это обязательство лично. То есть указанное положение позволяет привлечь к исполнению обязательства лицо, которое не являлось и не является стороной в обязательственных правоотношениях, а просто выступает здесь в качестве исполнения самого обязательства, при этом не являясь связанным какими-либо иными правами.

Вопрос о форме вины (умысел или неосторожность) применительно к медицинским организациям остается дискуссионным. Так, А. В. Мелихов считает, что выделение форм вины не всегда носит обоснованный характер, так как гражданско-правовая ответственность призвана восстанавливать нарушенные права, полностью возмещая понесенный ущерб, следовательно, не должно иметь значения были нарушены охраняемые законом права и интересы умышленно или по неосторожности²⁶. Однако, по нашему мнению, данная точка зрения является не совсем правильной, так как в зависимости от формы вины решается вопрос об освобождении от гражданско-правовой ответственности или возможности уменьшения размера возмещения понесенных убытков.

1.2. Субъекты обязательства из причинения вреда здоровью пациента

В предыдущем параграфе упоминалось, что субъектами обязательственных правоотношений из причинения вреда в гражданском праве принято признавать кредитора, то есть лицо, которому был причинен вред (потерпевший), и должника — лицо, на котором лежит обязанность по возмещению вреда, причиненного кредитору.

Потерпевшим, как правило, является пациент, то есть любое физическое лицо, являющееся гражданином РФ, иностранным гражданином или лицом без гражданства, которое обратилось за медицинской помощью в форме диагностики, лечения, профилактики, и (или) получающее такую помощь в лечебном учреждении вне зависимости от его организационно-правовой формы либо у частнопрактикующего врача при наличии у него лицензии на осуществление медицинской деятельности. Согласно положению, указанному в п. 2 Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, бесплатная медицинская помощь оказывается иностранным гражданам только в экстренных формах при выявлении острых внезапных заболеваний и состояний, а также при обострении хронических заболеваний, которые могут представлять угрозу для жизни пациента²⁷. Также потерпевшими могут выступать близкие родственники пациента, которым был причинен моральный вред в связи с причинением вреда физического характера непосредственно самому пациенту.

В п. 1 ст. 1064 ГК РФ предусматривается целый ряд случаев, когда к ответственности может быть привлечено лицо, которое не является непосредственным причинителем вреда в предусмотренных законом случаях (ст. 1068–1071, ст. 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).

Субъектами гражданско-правовой ответственности могут быть не только физические, но также и юридические лица. При этом юридическое лицо должно обладать важным элементом собственной правосубъектности — деликтоспособностью, то есть способностью отвечать за совершенные противоправные действия. Важной особенностью является то, что для возложения на юридическое лицо ответственности по возмещению причиненного вреда необходимо наличие вины его работника при исполнении им его служебных, должностных или трудовых обязанностей, что следует из абз. 1 п. 1 ст. 1068 ГК РФ.

При применении вышеуказанного положения стоит учитывать то, что поведение юридического лица в любом его виде может проявляться только посредством действий его работников. Таким образом, юридическое лицо при причинении вреда отвечает перед потерпевшим самостоятельно не за действия отдельных лиц, а непосредственно за свое поведение в целом. Однако конкретные физические лица, являющиеся непосредственными причинителями вреда, могут отвечать перед юридическим лицом в порядке регресса при наличии необходимых для этого условий²⁸.

П. 1 ст. 1068 ГК РФ закрепляет за медицинской организацией обязанность о возмещении вреда, который был причинен ее работником при исполнении им его трудовых, а также должностных или служебных обязанностей, в случаях если он выполнял свою работу на основании трудового или гражданско-правового договора, то есть контракта. Эти положения дублируются в п. 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об основах охраны здоровья граждан), согласно которому вред, который был причинен жизни и (или) здоровью гражданина при оказании медицинской помощи и (или) предоставлении медицинских услуг, возмещается непосредственно медицинскими организациями, оказывающими данную помощь и (или) услуги в порядке и объемах, которые установлены законодательством РФ. Однако стоит отметить, что положения данной статьи носят абстрактный характер и требуют дополнительной детализации касательно отдельных положений, так как можно выделить достаточно много норм о возмещении вреда, причиненного здоровью пациента, требующих конкретизации.

В медицинской сфере к субъектам гражданско-правовой ответственности следует относить юридические лица, а также индивидуальных предпринимателей, работники которых или граждане выполняют работу на основании трудового или гражданского-правового договора, а их действиями, направленными на медицинское вмешательство, был причинен вред здоровью и (или) жизни пациента.

Субъектами ответственности могут являться как коммерческие, так и некоммерческие юридические лица. Согласно действующему законодательству, в Российской Федерации медицинские организации могут создаваться в следующих организационно-правовых формах:

1) производственные кооперативы;

2) хозяйственные товарищества и общества;

3) унитарные предприятия и учреждения;

4) иные некоммерческие организации²⁹.

Однако в силу исторических особенностей Российской Федерации большинство медицинских организаций по стране существуют в виде государственных, а также муниципальных медицинских организаций. На данный момент не существует единого и специализированного правового регулирования положения публичных медицинских организаций, что, по нашему мнению, является достаточно весомым пробелом в действующем законодательстве, однако разрешение данного вопроса выходит за рамки исследуемой нами темы.

Статья 41 Конституции Российской Федерации (далее — Конституция РФ) гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в публичных медицинских учреждениях. Согласно данной статье, все расходы по оказанию такой помощи покрываются за счет средств бюджетов различных государственных органов, а также за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования. Однако Конституция РФ гарантирует оказание медицинской помощи бесплатно только в медицинских учреждениях публичного типа, не упоминая иные медицинские организации. Об оказании медицинской помощи любыми медицинскими организациями говорится в Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее — Программа государственных гарантий)³⁰. Согласно данной Программе, а также ст. 83 Закона об основах охраны здоровья граждан, оказание медицинской помощи финансируется за счет ассигнований из бюджета и средств, получаемых за счет программы обязательного медицинского страхования.

Однако посредством реализации базовой программы обязательного медицинского страхования обеспечивается финансирование лишь следующих мероприятий:

1) диспансеризация некоторых категорий граждан;

2) медикаментозное обеспечение граждан;

3) применение экстракорпорального оплодотворения;

4) реабилитация в медицинских организациях.

Таким образом, первичная, скорая, специализированная и иные виды медицинской помощи, относимые к основным, финансируются за счет средств бюджетов различных уровней.

Раздел IV Программы государственных гарантий предусматривает возможность участия непубличных медицинских организаций в программе оказания медицинской помощи. Однако их участие является возможным только если такие организации включены в реестр медицинских организаций, которые принимают участие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно проведенному анализу сведений, представленных в открытом доступе на официальном сайте Фонда обязательного медицинского страхования, практически 85% медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в данной системе на территории РФ на 2019 год, являются государственными бюджетными или автономными учреждениями здравоохранения. Доля участия частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования ограничена следующими видами медицинской помощи: стоматологическая, хирургическая, диагностическая и некоторые другие³¹.

Закон не относит оказание медицинской помощи частными медицинскими организациями, которые не работают в системе обязательного медицинского страхования, к государственным гарантиям. Данные организации могут оказывать бесплатные медицинские услуги для своих пациентов вне системы обязательного медицинского страхования, однако данная деятельность относится именно к категории медицинских услуг, а не медицинской помощи, и оплачивается за счет средств собственника частной медицинской организации или иных лиц в рамках проводимой ими благотворительной деятельности.

При привлечении учреждений к ответственности важным представляется обратить внимание на их статус и пределы возмещения вреда, который был причинен ими здоровью пациента. Мы можем наблюдать, как менялась позиция законодателя относительно привлечения к ответственности государственных и муниципальный предприятий. Так, в изначальной редакции ст. 120 ГК РФ, позднее утратившей силу, была установлена субсидиарная ответственность собственника бюджетного и частного учреждения по его собственным долгам. В 2006 г. Федеральным законом от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» был введен новый тип учреждений публичной формы — автономные учреждения, в которых собственник имущества не нес ответственности по их обязательствам³². Абзац 4 п. 2 ст. 120 ГК РФ закреплял положение о том, что бюджетное учреждение должно отвечать денежными средствами, находящимся в его распоряжении, по своим обязательствам. А в случаях, если денежных средств у учреждения недостаточно, собственник его имущества не обязан отвечать по его обязательствам принадлежащим ему имуществом.

В связи с принятием Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» правовой статус учреждений был значительно скорректирован введением наряду с бюджетными и автономными учреждениями нового типа публичных учреждений — казенное учреждение³³. Данный закон освободил от ответственности собственников имущества бюджетных и автономных учреждений государственного и муниципального уровней по обязательствам этих учреждений. На данный момент к субсидиарной ответственности по обязательствам публичных учреждений привлекается только собственник имущества казенного учреждения.

Однако принятие Федерального закона от 05.05.2014 № 99-ФЗ «О внесении изменений в главу 4 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации»³⁴ повлекло за собой следующие изменения, произошедшие в законодательстве и сохранившиеся по сегодняшний день. Согласно вступившим в силу изменениям в ГК РФ бюджетные и автономные учреждения обязаны отвечать своим имуществом, за исключением особо ценного движимого и недвижимого имущества, по своим обязательствам, а в отношении обязательств таких учреждений, связанных с причинением вреда гражданам, в тех случаях, когда стоимость имущества не покрывает причиненный вред, к субсидиарной ответственности привлекается собственник имущества данных учреждений. Эти положения в действующий ГК РФ были дополнены ст. 123.22.

Постановление Правительства РФ от 26.07.2010 № 538 «О порядке отнесения имущества автономного или бюджетного учреждения к категории особо ценного движимого имущества» закрепляет положения об установлении пределов стоимости особо ценного движимого имущества в зависимости от собственника этих организаций. Так, для федеральных автономных и бюджетных учреждений балансовая стоимость особо ценного движимого имущества должна составлять от 200 до 500 тысяч рублей, а для муниципальных — от 50 до 200 тысяч рублей³⁵.

В законодательстве не предусмотрено каких-либо критериев, выделяющих имущество, на которое не может быть обращено взыскание. В ст. 446 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее — ГПК РФ) указывается, что в федеральных законах может быть определен перечень имущества организаций, на которое взыскание не может быть обращено. Однако в как в Законе об охране здоровья граждан, так и во многих других федеральных законах, такой перечень не предусмотрен.

В некоторых федеральных законах, регулирующих деятельность организаций, имеющих особо социальное значение для государства, законодатель все же определил перечень имущества, на которое не может быть обращено взыскание в случае привлечения данной организации к ответственности. Так, согласно ст. 11 Закона РФ от 21.07.1993 № 5473-1 «Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы» не допускается обращение взыскания на имущество учреждений, принадлежащих к органам уголовно-исполнительной системы³⁶. По обязательствам, которые связаны с исполнением производственной деятельности, учреждения, исполняющие наказания, обязаны отвечать денежными средствами, которые находятся в их распоряжении. В случаях, если этих денежных средств оказывается недостаточно, исполнение обязательства на себя берут соответствующие территориальные или федеральные органы, принадлежащие к уголовно-исполнительной системе.

Стоит отметить, что деятельность государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения является имеет не меньшее социальное значение и свою особенную специфику, что говорит о необходимости законодательного определения барьеров обращения взыскания на имущество, принадлежащее таким учреждениям.

Однако, как уже говорилось в начале параграфа, непосредственными причинителями вреда являются не сами медицинские организации, а их медицинские работники. Следовательно, к ответственности за причинение вреда перед своими работодателями они привлекаются не по нормам гражданского, а по нормам трудового законодательства.

Это отмечается в п. 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16.11.2006 г. № 52 «О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю», согласно которому положение ст. 238 Трудового кодекса Российской Федерации (далее — ТК РФ) обязывает работника возместить только действительный ущерб, который был причинен его действиями работодателю, в понимание которого включается уменьшение имеющегося имущества у работодателя или ухудшение его состояния, а также имущества, которое находится в у третьих лиц, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества³⁷.

Согласно трудовому законодательству, материальная ответственность может быть ограниченной и полной.

Работники, по вине которых при исполнении их служебных или трудовых обязанностей был причинен вред работодателю, несут ответственность в размере действительного ущерба, если сумма такого ущерба не превышает их средний заработок за месяц. Такая ответственность является ограниченной, так как пределы возмещаемого вреда ограничиваются суммой среднего заработка работника за месяц.

Полная материальная ответственность работника за причиненный работодателю ущерб, соответствующая фактическому ущербу и независящая от заработка работника, возникает только в случаях, которые предусмотрены ст. 242, 243 и 346 ТК РФ, а также некоторыми иными федеральным законами.

Таким образом, если медицинским работником был причинен вред здоровью пациента, то его ответственность ограничивается пределами сумм, равных его среднему заработку за месяц.

Однако специфичной особенностью субъектного состава при возмещении вреда, который был причинен в результате медицинского вмешательства, является то, что в некоторых случаях в такие процедуры может быть вовлечено сразу несколько медицинских организаций. В таких случаях возникают вопросы в определении степени участия каждой медицинской организации в процессе медицинского вмешательства, а также о характере и степени вины каждого из субъектов данного состава и причинной связи между действием или бездействием каждого из них.

Способом разрешения вопросов, связанных с причинением вреда несколькими субъектами, является применение к ним солидарной ответственности, необходимым условием которой является установление факта того, что сопричинители вреда действовали вместе, а наступивший вред является фактом действий, совершенных этими субъектами, вне зависимости от того, в какой степени каждый из них участвовал в причинении вреда³⁸.

Анализ положений ст. 323 и п. 1 ст. 1080 ГК РФ позволяет сделать вывод о том, что при возникновении солидарной ответственности потерпевшее лицо имеет право требовать возместить вред в полном объеме или в любой части от каждого из сопричинителей вреда.

Таким образом, должник, который исполнил возложенной на него потерпевшим обязательство, приобретает право регрессного требования перед другими содолжниками (предусмотрено п. 2 ст. 325, п. 1 ст. 1081 ГК РФ). Следовательно, на основании положений ст. 1080 ГК РФ по общему правилу медицинские организации, совместно причинившие вред здоровью пациента, могут быть привлечены к солидарной ответственности. В связи с этим мы считает целесообразным согласиться с мнением Е. А. Останиной, которая справедливо отмечает, что привлечение медицинских организаций к солидарной ответственности более соответствует интересам пациента, так как в случае, если один из должников является неплатежеспособным, потерпевшее лицо получит возмещение вреда за счет другого солидарного должника³⁹.

Таким образом, в данном параграфе нами было изучено и установлено, что к субъектам ответственности за причинение вреда можно отнести как юридические лица, так и индивидуальные предприниматели, осуществляющие свою деятельность в различных организационно-правовых формах. В нашей стране медицинские организации чаще всего существуют в виде государственных бюджетных или автономных учреждений, собственники которых отвечают по их обязательствам, связанных с причинением вреда пациентам, только в тех случаях, когда имущество этих учреждений не покрывает сумму возмещения вреда.

Также к ответственности за причинение вреда пациенту, помимо медицинских организаций, могут быть привлечены и их медицинские работники, которые отвечают по обязательствам в рамках своего среднемесячного заработка и только при возмещении медицинской организаций реального материального вреда. А в случаях, когда вред пациенту при медицинском вмешательстве был причинен сразу несколькими медицинскими организациями, каждая из них привлекается к солидарной ответственности по общему правилу.

1.3. Специфика условий ответственности медицинской организации за причинение вреда здоровью пациента

Наличие определенных условий, составляющих в совокупности состав правонарушения, является необходимым для привлечения лица к ответственности за причинение вреда. К таким условиям, которые также соответствуют условиям возникновения обязательств из причинения вреда, принято относить: противоправный характер совершенного действия или бездействия, наличие вреда, причинно-следственная связь между противоправным поведением лица и наступившими последствиями в виде причинения вреда, а также вина нарушителя. Однако если речь идет о причинении вреда здоровью пациента, то некоторые условия приобретают свои особенности.

Известно, что при осуществлении медицинского вмешательства непосредственный вред может быть причинен только здоровью и жизни пациента. Отсюда исходит определение вреда, данное в «Правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», согласно которому под вредом понимается «нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды»⁴⁰.

Тем не менее мнения авторов относительно определения понятия вреда значительно расходятся. Некоторые из них предлагают понимать под вредом здоровью не только утрату физических свойств организма, но также и психических, моральных и социальных свойств и деловых качеств. Другие, наоборот, придерживаются мнения, что под вредом здоровью следует понимать только телесные повреждение, то есть анатомические и функциональные нарушения деятельности органов и тканей человека.

По мнению Л. Д. Туршука, законодатель оперирует сразу двумя формулировками вреда: первая раскрывается в ст. 1084 и названии параграфа 2 главы 59 ГК РФ, в которых говорится о вреде, причиненному жизни или здоровью гражданина; вторая находит свое отражение в тексте ст. 1085 и 1088 ГК РФ, где законодатель говорит о вреде, который был причинен вследствие повреждения здоровья или смерти гражданина. При этом в обоих формулировках понятия вреда неблагоприятные имущественные и неимущественные последствия для потерпевшего возникают вследствие повреждения его здоровья или причинения смерти. Однако мы, придерживаясь мнения Л. Д. Туршука, считаем формулировку «вред, причиненный повреждением здоровья или смертью гражданина» более правильной и корректной⁴¹.

Нам представляется разумным согласиться с мнением, согласно которому под вредом, который был причинен в результате повреждения здоровья пациента, М. С. Берилло предлагает понимать «неблагоприятные имущественные или неимущественные последствия медицинского вмешательства, наступившие в результате появления у пациента новых или усугубления имеющихся заболеваний, физических и нравственных страданий»⁴². В зависимости от объема вреда, который был причинен, избираются соответствующие способы его возмещения. Имущественный вред может быть возмещен как в денежной форме, так и в натуре, поскольку в данном случае возможно совместить соразмерность вреда и действий, способствующих его возмещению. Если говорить о вреде, который был принесен непосредственно личности, то его крайне трудно математически точно исчислить в денежной сумме или возместить в натуре. В таких случаях вред может быть возмещен посредством определения некой конкретной денежной суммы, которая соотносится с категорией «компенсации вреда».

Размер таких возмещений определяется в соответствии с денежными средствами, хранящимися на счетах организаций, осуществляющих медицинские услуги, либо в соответствии с ценами на соответствующие услуги, которые сложились в конкретной местности, где был причинен вред потерпевшему и понесены соответствующие расходы.

При решении вопроса о возмещении вреда, причиненного медицинским вмешательством, граждане зачастую обращаются к организациям с требованием о компенсации не только материального, но и морального вреда, однако определение размера его компенсации является достаточно непростой задачей для судей, рассматривающим иски с соответствующими условиями.

ГК РФ предусматривает основные критерии, на которые суды обязаны ориентироваться при определении размера компенсации морального вреда, и к ним относятся:

1) степень вины правонарушителя;

2) степень понесенных потерпевшим нравственных и физических страданий, которые связаны с индивидуальными особенностями этого лица;

3) иные обстоятельства, которые будут признаны судом заслуживающими внимание (ст. 151, 1101 ГК РФ).

Медицинское вмешательство может быть произведено только при полной осведомленности пациента о существе оказываемой ему медицинской помощи или услуги, со всеми вытекающими из нее последствиями, а также информировании о наступлении возможного «необходимого вреда». Информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства и положения о его регулировании закреплены в ст. 20 Закона об охране здоровья граждан. Медицинское вмешательство может быть осуществлено без получения добровольного согласия только в случаях, предусмотренных п. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья граждан.

Достаточно распространенным в медицинской сфере является мнение о том, что при наличии добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство в случае причинения вреда медицинская организация, ответственная за осуществление такого вмешательства, не привлекается ответственности. Однако соглашения между медицинской организацией и пациентом, направленные на устранение возникновения ответственности вследствие причинения вреда здоровью, не могут иметь юридической силы, так как правовое значение в данном случае будет иметь лишь повышенная ответственность, которая была предусмотрена в соглашении между сторонами. При наличии информированного согласия медицинская организация может быть освобождена от договорной ответственности как за причинение имущественного, так и морального вреда при медицинском вмешательстве. Но при этом согласие потерпевшего не освобождает медицинскую организацию от гражданско-правовой ответственности, а в случае его отсутствия, наоборот, ухудшает положение⁴³.

Содержание информированного согласия, как правило, базируется на информации о возможных неблагоприятных последствиях в результате медицинского вмешательства для физического здоровья пациента, а причинение морального вреда медицинским вмешательством только предполагается. Это обуславливается тем, что предусмотреть все возможные вариации причинения эмоциональных и нравственных страданий, в совокупности составляющих моральный вред, является достаточно сложной задачей.

При принятии решения о том, является ли претензия пациента о причиненном ему моральном вреде обоснованной, суд исходит из анализа того, был ли пациент должным образом проинформирован о методе лечения, его исходе и возможных неблагоприятных последствиях до момента начала такого лечения, а также было ли пациентом дано добровольное согласие на осуществление такого медицинского вмешательства.

Причинение вреда медицинским вмешательством должно значительным образом отличаться от вреда, признаваемого необходимым при осуществлении лечения, в противном случае такой вред не будет признаваться вредом в юридическом смысле. Вред будет подлежать возмещению, только если он является неожидаемым, то есть не был предусмотрен соглашением между медицинской организацией и пациентом на медицинское вмешательство. Суд должен осуществлять оценку критериев вреда к неожидаемому или необходимую как на основании заключений проводимой судебно-медицинской экспертизы, так и по степени того, насколько медицинские организации выходили за пределы, указанные в стандартах оказания медицинских услуг, при осуществлении ими медицинского вмешательства⁴⁴.

Вред, который является необходимым, должен быть четко оговорен при информированном согласии на медицинское вмешательство, а также предусмотрен государственными стандартами оказания медицинской помощи. В случае отсутствия информированного согласия, медицинская организация будет обязана возместить вред, в тех случаях если критерии не относят его к вреду необходимому.

Медицинская деятельность как категория является достаточно обширной и разнообразной, однако не все виды медицинской деятельности способны причинить вред здоровью пациента. Существует целый ряд категорий медицинской деятельности, таких как проведение медицинских экспертиз, медицинских осмотров, освидетельствований, санитарно-эпидемических мероприятий, деятельности, которая связана с донорством органов и тканей, донорством крови и (или) ее компонентов, однако все эти виды медицинской деятельности не отнесены законодательством к медицинскому вмешательству. Вред, который причиняется здоровью пациента, может возникать только вследствие осуществления медицинского вмешательства, к которому принято относить оказание медицинской помощи и медицинской услуги.

Особенности причинения вреда здоровью пациента зависят от того, в какой сфере такой вред был причинен — при оказании медицинской помощи или медицинской услуги. Эти две категории хоть и являются достаточно близкими по смыслу, однако Закон об основах охраны здоровья граждан включает понятие медицинской услуги в определение медицинской помощи, под которой понимает «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг»⁴⁵. А медицинская услуга трактуется в п. 4 ст. 2 Закона об охране здоровья граждан как медицинское вмешательство или его комплекс, который направлен на профилактику, диагностику или лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию, которые имеют самостоятельное оконченное значение.

Предполагается, что услуга сама по себе носит не овеществленный характер, что позволяет говорить о ее нематериальности. Однако последствия приобретения или оказания соответствующей услуги могут иметь не только материальный, но и долговременный эффект. По мнению А. А. Сироткиной, услуга может считаться материальным благом, так как посредством нее может создаваться полезный эффект материального характера⁴⁶.

В отношении же медицинской услуги трудно говорить о полезном эффекте, так как даже если такая услуга будет направлена на достижение положительного результата, это не всегда представляется возможным в силу объективных обстоятельств. Такого мнения придерживается А. Р. Шаяхметова, также указывая на то, что результат услуги является значимым непосредственно для самого пациента, однако положительный результат медицинской услуги не всегда может гарантироваться ее исполнителем, то есть медицинской организацией⁴⁷.

Целевая направленность также является характерной чертой медицинской услуги, то есть значение должно уделяться двум основным составляющим услуги: цели, для достижения которой осуществляется данная услуга (помощь или польза), а также средствам достижения поставленной цели (действия, совершаемые лицом, оказывающим услугу). Согласно определению медицинской услуги, данному в п. 4 ст. 2 Закона об охране здоровья граждан, основной ее целью является совершение определенных действий и мероприятий, направленных на профилактику, диагностику или лечений заболеваний.

Вопрос о соотношении категорий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» до сих пор остается дискуссионным в юридической литературе. Одни авторы призывают считать медицинскую помощь как вид медицинской услуги, другие наоборот — соотносят медицинскую услугу как часть медицинской помощи. Ряд авторов в принципе не видит необходимости в дифференциации данных категорий.

Представители еще одной группы авторов склоняются к более широкому и самостоятельному пониманию медицинской услуги и медицинской помощи, относя их к таким обширным категориям, как «медицинская деятельность» и «медицинское вмешательство».

По мнению С. А. Баринова, категории «медицинской помощи» и «медицинской услуги» различаются между собой не только по своему содержанию, значению и условиям возникновения.

Основное различие их заключается в том, что медицинская услуга является оконченным действием, которое имеет свое начало и конец, а также оказывается конкретному пациенту, в то время как медицинская помощь представляет собой целый комплекс как медицинского, так и немедицинского характера, которые выполняется не только в отношении одного, но также и нескольких пациентов одновременно⁴⁸.

Нам представляется разумным присоединиться к точке зрения С. А. Баринова. Несмотря на то что эти две категории имеют общие признаки, такие как цель и содержание, вместе с этим они могут разграничиваться по различным критериям, к которым можно отнести источники финансирования, субъектный состав и основания, на которых производится оказание помощи либо услуги. Так, основанием для оказания медицинской услуги служит письменное соглашение между пациентом и медицинской организацией, оформленное в соответствии с нормами гражданского законодательства, а основанием для оказания медицинской помощи могут являться любые имеющие значение юридические факты, к которым, прежде всего, следует отнести состояние пациенты, требующее оказание скорой медицинской помощи. Согласно законодательству РФ, правом на оказание медицинской помощи обладают только те медицинские организации, которые включены в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, в то время как медицинские услуги могут оказывать любые медицинские организации вне зависимости от их организационно-правовой формы.

Медицинские услуги предоставляются только на коммерческой основе, в то время как медицинская помощь может предоставляться бесплатно при финансовом обеспечении из средств бюджета или внебюджетного фонда.

При определении противоправности в сфере оказания медицинских услуг мы склонны придерживаться мнения Е. П. Шевчук, которая предлагает под противоправностью понимать совершение таких деяний, которые полностью либо в какой-то их части не соответствуют официальным требованиям и правилам к оказанию услуг и помощи медицинского характера, то есть явное наличие недостатка медицинской услуги или помощи, выражающееся в несоответствии стандартам, предъявляемым требованиям к качеству их оказания и несоответствии условиям договора⁴⁹.

Положения о том, что медицинская помощь должна оказываться и организовываться в соответствии с порядками и условиями оказания медицинской помощи, а также на основании стандартов оказания медицинской помощи, которые являются обязательными для исполнения на всей территории РФ, закрепляются в п. 1 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан.

Стандарт был определен Приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»⁵⁰ как документ нормативного характера, который устанавливает и закрепляет правила, общие принципы и характеристики разнообразных видов деятельности и их результатов в области здравоохранения, направленных на всеобщее и многократное использование. То есть стандартом медицинской помощи является модель или эталон, который принимается за исходный для последующего использования при сравнении.

Однако стоит заметить, что в стандартах оказания медицинской помощи нет прямого указания на детальную модель поведения врача или медицинского работника при оказании ими соответствующей помощи или услуг. Эти стандарты определяют рамки, в пределах которых должна оказываться медицинская помощь или услуга, при этом определяя примерный ряд границ и действий медицинского персонала в той или иной ситуации.

В силу того, что организм каждого человека является индивидуальным и имеет свои отличительные и, возможно, неповторяющиеся больше ни у кого особенности, а также учитывая некоторые особенности течения различных видов заболеваний, можно сказать, что существует довольно высокая степень вариативности развития событий при осуществлении медицинского вмешательства.

Стандарты не могут охватить собой все варианты, которые могут возникать в процессе оказания медицинской помощи, поэтому они нацелены на создание некого усредненного «эталона», для указания примерно-определенного спектра возможных осуществляемых действий для медицинских работников.

Таким образом, можно сделать вывод, что противоправность при оказании медицинской помощи будет выражаться в двух аспектах: во-первых, это действия медицинского работника, которые частично либо полностью не соответствуют установленным нормам права; во-вторых, непосредственно сам медицинский недостаток, проявляющийся в несоответствии стандартам, предъявляемым к виду оказываемой помощи или услуги.

Чаще всего противоправность выражается в совершении активных действий, однако для медицинского вмешательства характерно также и противоправное бездействие. Оно проявляется в несовершении обязанным лицом (врачом, медсестрой или иным медицинским работником) тех действий, которые возложены на них в соответствии с их должностными обязанностями и которые они должны были совершить.

Особенность противоправности как условия возникновения гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента будет выражаться в том, что само по себе соответствие или несоответствие медицинской помощи обусловленным стандартам само по себе не будет иметь правового значения. Поведение медицинского работника будет признаваться противоправным в том случае, если при соблюдении им всех стандартов вред здоровью пациента все равно был причинен. Однако в случаях, когда стандарт нарушается, но при этом не происходит причинения вреда здоровью, то тогда это не будет иметь гражданско-правового значения.

Следующим условием гражданско-правовой ответственности является причинно-следственная связь, которая при причинении вреда здоровью пациента определяется посредством проведения судебно-медицинской экспертизы. В п. 1 ст. 58 Закона об основах охраны здоровья граждан дается определение медицинской экспертизы, под которой понимается «проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина»⁵¹.

То есть судебно-медицинская экспертиза проводится для установления обстоятельств, сопряженных с разрешением конкретного гражданского дела и подлежащих доказыванию, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством РФ о государственной судебно-медицинской деятельности.

Примером может служить случай К., обратившейся в медицинскую организацию за проведение плановой операции на полости рта, спустя шесть дней после которой у К. возникли осложнения, которые вследствие привели к возникновению к легочно-сердечной недостаточности.

Данные проведенной судебно-медицинской экспертизы установили, что со стороны медицинских работников были допущены нарушения общепринятых положений: искусственная вентиляция легких прекращена преждевременно, отсутствовал бактериологический мониторинг промывных вод бронхов, крови, своевременно не была проведена коррекция антибиотикотерапии. Однако данная судебно-медицинская экспертиза помогла установить, что указанные отклонения от принятых стандартов в лечении К. не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившими неблагоприятными последствиями, на основании чего суд отказал К. в удовлетворении исковых требований по возмещению вреда, причиненного ее здоровью⁵².

Из рассмотренного примера можно сделать вывод, что, несмотря на то что было установлено нарушение медицинскими работниками норм объективного права, в силу того, что причинно-следственная связь между их действиями (бездействием) и вредом, который в итоге был причинен пациентке, отсутствовала, это не может привести медицинскую организацию к ответственности.

Стоит также отметить специфику вины как одного из главных условий применения ответственности за причинение вреда здоровью пациента. Общее правило, закрепленное в ст. 1064 ГК РФ, устанавливает, что гражданско-правовая (деликтная) ответственность наступает в отношении лица в случае наличия его вины в причинении вреда. Однако ГК РФ также предусмотрено привлечение к ответственности и без вины причинителя вреда.

Анализируя гражданское законодательство, можно сделать вывод, что привлечение медицинской организации без вины возможно в следующих предусмотренных законом случаях: ст. 1079, 1095 ГК РФ, а также ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»⁵³.

Безвиновное привлечение медицинских организаций к ответственности имеет свои особенности. Этот вопрос является дискуссионным в юридической литературе, а в судебной практике и вовсе решается достаточно неоднозначно, так как возникают трудности о применении данного принципа ко всем медицинским организациям вне зависимости от вида оказываемой ими деятельности (медицинская помощь или медицинская услуга) и их организационно-правовой формы.

Согласно мнению А. В. Головизниной, медицинские услуги всегда носят возмездный характер и служат гражданам для удовлетворения их личных нужд, то сам договор по оказанию медицинских услуг, который может являться как возмездным, так и безвозмездным для самого пациента при условии, что он финансируется из других источников, так или иначе попадает под действие ст. 1095 ГК РФ и Закона РФ «О защите прав потребителей», из чего следует, что ответственность исполнителя медицинской услуги будет наступать перед пациентом даже при отсутствии его вины⁵⁴.

Однако полностью согласиться с указанной выше позицией мы не можем. В силу того, что медицинская услуга характеризуется исключительной возмездностью, а также договорным началом между пациентом и медицинской организацией, которое стоится на обязательном получении согласия пациента на медицинское вмешательство, ее можно отнести к одному из видов предпринимательской деятельности. Поэтому деятельность таких организаций по оказанию именно медицинских услуг обязательно должно попадать под действия ст. 1095 и Закона РФ «О защите прав потребителей».

Однако неправильным нам кажется говорить о том, что эти нормы должны распространяться также и на случаи привлечения публичных медицинских учреждений к ответственности при оказании ими медицинской помощи. Это обуславливается тем, что ряд авторов считает невозможным применение законодательных норм об услугах к отношениям, связанным с оказанием медицинской помощи, так как они не связаны с предпринимательской деятельностью и, соответственно, не могут входить в круг гражданско-правового регулирования⁵⁵.

Также в законодательстве РФ отсутствуют нормы, которые позволяли бы говорить об отождествлении понятий «медицинской помощи» и «медицинской услуги», из чего следует невозможность применения к ним идентичного законодательного регулирования.

В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (далее — Постановление Пленума ВС РФ № 17)⁵⁶ устанавливается, что законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям, возникающим вследствие предоставления гражданам медицинских услуг, которые оказываются медицинскими организациями в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования.

Однако Пленумом ВС РФ не дается разъяснений по поводу соотношения медицинской услуги и медицинской помощи, а также о возможности распространения на медицинскую помощь гражданско-правовых принципов общего характера, в том числе и правил, которые касаются равенства участников гражданских правоотношений, об особенностях субъектного состава касательно исполнителя медицинской услуги, возможности распространения законодательства о защите прав потребителей на те случаи, когда медицинская помощь оказывается против воли гражданина.

В силу этого не представляется возможным однозначно говорить о том, возможно ли применение норм ст. 1095 и Закона РФ «О защите прав потребителей» к случаям привлечения публичных медицинских учреждений в области здравоохранения к ответственности за причинение вреда здоровью их пациентам при оказании им медицинской помощи.

Характеризуя медицинскую деятельность, осуществляемую за счет средств бюджета, законодательство оперирует термином «медицинская помощь».

Эту закономерность можно проследить в п. 2 ст. 18 Закона об основах охраны здоровья граждан, в которой говорится, что медицинская помощь оказывается бесплатно в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. А в ст. 82 и ст. 83 вышеупомянутого закона указывается, что финансирование оказания медицинской помощи осуществляется их средств бюджетов различных уровней для большинства типов медицинских организаций. Здесь следует прямое указание на то, что именно финансовое обеспечение учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи производится из средств бюджетов, а не оплата предоставляемых ими услуг.

Обеспечение здоровья граждан является приоритетной задачей нашего государства, следствием чего явилось формирование такой системы здравоохранения, в которой врачам приходится оказывать медицинскую помощь, находясь при этом на государственном финансировании.

При этом медицинская помощь оказывается не по тем же правилам рынка, по которым это происходит с медицинскими услугами. Однако требования пациентов к качеству обслуживания в частных платных клиниках и публичных медицинских учреждениях совершенно не отличаются⁵⁷.

Вся государственная система здравоохранения строится на публичных учреждениях здравоохранения, которые являются ее базисом. В процессе осуществления данными учреждениями медицинской деятельности ими реализуется основная государственная задача — охрана жизни и здоровья граждан. Соответственно, такую деятельность нельзя отнести к возмездному оказанию услуг в традиционном его понимании. И в случае, если публичное медицинское учреждение привлекается к ответственности за ненадлежащее или некачественное оказание ими медицинской помощи, ответственность, по общему правилу, наступает только при наличии вины причинителя вреда⁵⁸.

Оказывая медицинскую помощь, публичные учреждения здравоохранения обладает особой социальной направленностью, в связи с которой на их деятельность, в теории, не должны распространяться нормы параграфа 3 главы 59 ГК РФ, которые применяются при оказании платных медицинских услуг.

До принятия Постановления Пленума ВС РФ №17 в 2012 году вопрос о применении вины при привлечении медицинских организаций к ответственности решался в зависимости от вида гражданско-правовой ответственности, которая, как указывалось в предыдущих параграфах, подразделяется на договорную и внедоговорную. Для каждого из этих двух видов ответственности значение вины как одного из важных ее условий решается по-разному.

Ответственность исполнителей услуг за нарушение прав потребителей без наличия их вины предусматривается ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей». Сомнений не вызывает применение данного правила об ответственности без вины к исполнителям медицинских услуг при исполнении ими предпринимательской деятельности, которые являются коммерческими организациями или индивидуальными предпринимателями. Однако в отношении публичных медицинских учреждений здравоохранения, по нашему мнению, также должно применяться правило о безвиновной ответственности при оказании ими возмездных медицинских услуг. В случаях, когда государственные или муниципальные учреждения оказывают медицинскую помощь, не направленную на получение каких-либо дополнительных доходов, они должны привлекаться к ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение возложенных на них обязательств только при наличии их вины.

Некоторые авторы склоняются к мнению, что применять понятие вины к юридическим лицам напрямую невозможно, вследствие того, что данный субъект гражданских-правоотношений не может обладать сознанием, эмоциями и чувствами, что необходимо для установления вины, так как она является психическим отношением лица к содеянному. Из этого исходит, что у медицинских организаций, а также иных юридических лиц, просто не может быть психического отношения к совершенному действию и наступившим вследствие этого последствиям⁵⁹.

Однако в цивилистической литературе сложилось более устойчивое мнение относительно данного вопроса, которое заключается в том, что вина юридического лица как субъекта гражданско-правовой ответственности может проявляться в виновном поведение его отдельных работников или всего коллектива, из которых и формируется вся деятельность организации в целом⁶⁰. Это подтверждается текстом ст. 402 ГК РФ, исходя из которой можно сделать вывод, что действия работников медицинской организации в сфере исполнения ее обязательств принято считать за действия самой медицинской организации, и именно это дает основания утверждать, что именно через виновное поведение работников и проявляется вина самой медицинской организации.

Следовательно, в случае привлечения государственных или муниципальных учреждений здравоохранения к ответственности за причинение ими вреда здоровью пациента при осуществлении ими медицинской деятельности необходимо учитывать вину непосредственного причинителя вреда, то есть медицинского работника, через действия которого медицинские учреждения реализовывают свою правосубъектность.

Таким образом, из положений, рассмотренных в данном параграфе, можно сделать вывод, что к условиям привлечения медицинских организаций к ответственности стоит относить: противоправной действие (бездействие), вред, причинно-следственную связь между противоправным действием и вредом, а также вину причинителя вреда. В силу того, что медицинская деятельность является одним из специфичных видов деятельности, вред при ее осуществлении может причиняться только непосредственно здоровью и жизни человека, который выражается в виде неблагоприятных последствий как имущественного, так и неимущественного характера, являющийся следствием медицинского вмешательства. Возмещаться может не только материальный вред, но также и моральный, при определении размеров компенсации которого учитываются степень вины причинителя вреда, а также степень понесенных пациентом нравственных и физических страданий. «Необходимый вред», причиняемый при осуществлении медицинского вмешательства должен быть обязательно оговорен между пациентом и медицинской организацией путем составления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. В таком случае вред будет подлежать возмещению, если он будет являться неожидаемым, то есть не предусмотренным соглашением.

Особенности причинения вреда здоровью пациента могут также зависеть от того, причиняется этот вред при оказании медицинской помощи или медицинской услуги. Несмотря на схожесть данных категорий, они имеют достаточно разную суть, однако при этом в законодательстве не имеется четкого их разграничения и определения, что затрудняет правоприменительную деятельность. Медицинская услуга может оказываться любыми медицинскими организациями вне зависимости от их организационно-правовой формы, также она всегда имеет возмездный (платный) характер. В то время как медицинская помощь может осуществляться лишь теми медицинскими организациями, которые входят в реестр медицинских организаций, участвующих в территориальных программах обязательного и добровольного медицинского страхования, то есть, в основном, государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Также медицинская помощь может предоставляться бесплатно за счет финансирования из бюджетов и внебюджетных фондов. Противоправностью является несоответствие оказываемой медицинской помощи или услуги официальным требованиям и стандартам, закрепленным в законодательстве, то есть наличие явных и грубых недостатков оказанной медицинской услуги или помощи.

Причинно-следственная связь между противоправным действием (бездействием) может быть определена посредством судебно-медицинской экспертизы, которая проводится в соответствии в Законом РФ о государственной судебно-медицинской деятельности.

При определении вины медицинских организаций стоит отметить, что ответственность при причинении вреда здоровью наступает только при наличии вины причинителя вреда (за исключением случаев безвиновной ответственности, напрямую предусмотренной законодательством). Вина медицинских организаций как одно из важных условий ответственности проявляется через непосредственные противоправные и виновные действия ее работников, которые формируют деятельность самой организации.

2. Основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента

2.1. Общие основания полного и частичного освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью

Как одно из важных явлений в гражданском праве, освобождение от гражданско-правовой ответственности имеет правовое значение, которое проявляется сразу в двух аспектах:

1) избавление привлекаемого к гражданско-правовой ответственности лица от негативных последствий;

2) прекращение правоотношений, которые ранее возникли между потерпевшей стороной и данным лицом.

Гражданским кодексом рассматривается два ряда оснований, по которым лицо может быть освобождено от ответственности. Первый из них включает следующие основания: отсутствие вины (п. 1 ст. 401 ГК РФ) непреодолимая сила (п. 3 ст. 401 ГК РФ), действия третьих лиц (п. 2 ст. 476 ГК РФ), умысел кредитора (п. 2 ст. 901 ГК РФ), грубая неосторожность кредитора (п. 2 ст. 901 ГК РФ), которые служат основанием для освобождения от договорной ответственности. Второй также включает в ряд оснований отсутствие вины причинителя вреда, однако уже закрепленное в ст. 1064, п. 1 ст. 1073, п. 1 ст. 1076 ГК РФ, как и непреодолимую силу (ст. 1098 ГК РФ), однако добавляются несколько иных оснований: противоправные действия третьих лиц (п. 2 ст. 1079 ГК РФ), умысел потерпевшего (п. 1 ст. 1083 ГК РФ), вина потерпевшего в форме грубой неосторожности (п. 2 ст. 1083 ГК РФ), крайняя необходимость (ст. 1067 ГК РФ), необходимая оборона (ст. 1066 ГК РФ). Этот ряд оснований приводит к освобождению от внедоговорной (деликтной) ответственности.

Однако, несмотря на такое разнообразие оснований освобождения от ответственности, ГК РФ не содержит унифицированных норм об освобождении от гражданско-правовой ответственности, которые могли бы быть применимы к любому ее виду. Наличие в Гражданском кодексе норм, закрепляющих понятие оснований освобождения от ответственности, возможных видах оснований, которые могли бы применяться к любому виду ответственности, а также общих условий применения этих оснований значительно помогли бы правоприменителям справляться с возникающими перед ними трудностями при возникновении необходимости в освобождении лица, как физического, так и юридического, от гражданско-правовой ответственности.

Представляется целесообразным присоединиться к мнению М. С. Берилло⁶¹, который предлагает дополнить ГК РФ статьей «Основания освобождения от гражданско-правовой ответственности», определив в ней, что основаниями полного освобождения лица от гражданско-правовой ответственности являются отсутствие одного из условий ее возникновения (противоправности его поведения и вины, вреда, причинной связи между противоправным поведением и вредом); непреодолимая сила, умысел кредитора (потерпевшего), а также иные обстоятельства, предусмотренные законом. Основания освобождения от договорной ответственности могут быть предусмотрены соглашением сторон. Имущественное положение правонарушителя, вина кредитора (потерпевшего), а также иные обстоятельства, установленные законом, могут быть признаны судом основаниями частичного освобождения от ответственности. Соглашением сторон могут быть предусмотрены иные основания частичного освобождения от ответственности по договору.

Не только в юридической, но также и в литературе конкретно по медицинскому праву не поднимаются самостоятельные исследования вопросов, связанных с основаниями, освобождающими медицинскую организацию от ответственности за причинение вреда. Однако такие основания перечисляются, а иногда можно даже встретить деление таких оснований по классификациям, наиболее встречающаяся из которых подразделяет основания освобождения медицинских организаций от ответственности на общие и специальные. Так, без выделения четких критериев их разграничения к общим основаниям традиционно относят: отсутствие вины причинителя вреда, грубую неосторожность потерпевшего, несоблюдение пациентом предписаний врача, непреодолимую силу и состояние крайней необходимости⁶².

Наиболее общим основанием, освобождающим от гражданско-правовой ответственности, является отсутствие непосредственно тех условий, которые приводят к ответственности. К примеру, наличие вины в действиях правонарушителя является одним из условий для привлечения его к ответственности, а ее отсутствие, соответственно, по общему правилу, приводит к освобождению от ответственности. Согласно п. 2 ст. 1064 ГК РФ, причинитель вреда может быть освобожден от гражданско-правовой ответственности в том случае, если сможет доказать, что вред был причинен не по его вине. Примерный перечень признаков, характеризующих непреодолимую силу как одно из оснований освобождения от ответственности за причинение вреда, приведен в п. 3 ст. 401 ГК РФ, согласно которой к ним отнесены чрезвычайные, а также непредотвратимые обстоятельства, которые делают невозможным исполнение обязательства и могут привести к причинению вреда. Непреодолимая сила сама по себе имеет исключительно внешний характер по отношению к самому действию, способному причинить вред. Д. Н. Кархалев предлагает следующим образом прийти к пониманию содержанию признаков, характеризующих непреодолимую силу. Так, Д. Н. Кархалев утверждает, что чрезвычайностью можно назвать такие обстоятельства, которые характеризуют экстраординарные и необычные изменения, которые могут происходить в природе, в обществе, а также способные привести к значительному изменению в общественных отношениях. Непредотвартимость, по его мнению, можно охарактеризовать как не поддающиеся контролю человека действия, которые невозможно ликвидировать в конкретных условиях⁶³.

В п. 8 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» указывается, что для признания обстоятельства непреодолимой силой необходимо, чтобы оно носило чрезвычайный и непредотвратимый характер⁶⁴.

Чрезвычайность подразумевает под собой такие исключительные обстоятельства, наступление которых в конкретных обстоятельствах нельзя было бы отнести к обычным. Обстоятельство будет соответствовать признакам непредотвратимости в том случае, когда любой участник гражданского оборота не мог бы избежать наступление этого обстоятельства или помешать его возникновению и вытекающим из него последствиям.

Такие чрезвычайные и непреодолимые обстоятельства, как правило, не предусматриваются в договоре между сторонами, так как ни одна из сторон не может быть уверена в возможности их наступления, а также в их характере. По общему для многих правовых систем правилу, чрезвычайные обстоятельства, для признания их основанием освобождения от ответственности, должны возникать именно после заключения договора. Также обязательным условием является подтверждение наличия причинно-следственной связи между обстоятельствами, вызванными непреодолимой силой, и неисполненным обязательством. В таком случае, если будет подтвержден факт наличия непреодолимой силой, вследствие возникновения которой сторона не смогла исполнить должным образом или не исполнила возложенные на нее обязательства, она будет освобождена от ответственности в течение всего периода, когда эти обстоятельства имели место быть.

Случаи осуществления медицинского вмешательства при чрезвычайных обстоятельствах не являются редкими. Именно поэтому для организации оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, согласно ст. 41 Закона об основах охраны здоровья граждан, создаются специальные службы медицинских катастроф⁶⁵.

Однако даже при наличии чрезвычайных обстоятельств само по себе причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи не может являться основанием, освобождающим от ответственности медицинскую организацию. Освобождение от гражданско-правовой ответственности медицинской организации имеет место быть в том случае, если вред при оказании медицинской помощи был причинен пациенту в чрезвычайных обстоятельствах, которые обладали признаками непреодолимой силы.

Такие ситуации практически никогда не доходят до стадий судебного разбирательства, вследствие чего нам не встречались дела, связанные с освобождением медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента в результате непреодолимой силы.

Таким образом, многие ученые в сфере юриспруденции, а также и Гражданский кодекс в п. 1 ст. 1079 относит непреодолимую силу к ведущим и легальным основаниям освобождения от ответственности. То есть обстоятельства, имеющие характерные для непреодолимой силы признаки, воздействием которых обусловлен вред, причиненный здоровью пациента, приводит к освобождению медицинской организации от гражданско-правовой ответственности, в том числе и от ответственности без вины.

Согласно положениям, закрепленным в ст. 1066 и ст. 1067 ГК РФ, правомерным признается причинение вреда также в состоянии необходимой обороны и крайней необходимости.

Гражданское законодательство