Н. В. Тарасова, В. А. Клевно, Е. Х. Баринов

Судебно-медицинская оценка повреждений костей скелета с применением методов лучевой диагностики при проведении экспертизы живых лиц

Монография

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.6

ББК 67.5

Т19

Авторы:
Тарасова Н. В., кандидат медицинских наук, врач — судебно-медицинский эксперт ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ассистент кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»;
Клевно В. А., доктор медицинских наук, профессор, начальник ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», заведующий кафедрой судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», главный специалист Министерства здравоохранения Московской области по судебно-медицинской экспертизе, президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов;
Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, профессор РАЕ, заслуженный врач РФ, заслуженный работник науки и образования РАЕ.

Рецензенты:
Ерофеев С. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, начальник ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области», заслуженный работник здравоохранения РФ;
Мальцев А. Е., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения ФГБОУ ВО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохране

Монография посвящена актуальным вопросам судебно-медицинской экспертизы. Впервые изучены дефекты определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, путем сопоставления повреждений костей и крупных суставов, визуализируемых с помощью стандартной рентгенографии и спиральной компьютерной томографии в соответствии с пунктами Медицинских критериев. Разработан алгоритм лучевой диагностики повреждений костей и крупных суставов для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в соответствии с пунктами Медицинских критериев.

Монография предназначена для врачей — судебно-медицинских экспертов, специалистов в области лучевой диагностике, ординаторов, аспирантов, научных работников, работников следствия и суда.

Изображение на обложке взято с ресурса Shutterstock.com

УДК 340.6

ББК 67.5

© Тарасова Н. В., Клевно В. А., Баринов Е. Х., 2020

© ООО «Проспект», 2020

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСМЭ — бюро судебно-медицинской экспертизы

ВЗ — вред здоровью

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГСЭУ — государственные судебно-экспертные учреждения

ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» — государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

ДТП — дорожно-транспортное происшествие

ЗСУОТ — значительная стойкая утрата общей трудоспособности

КМП — качество медицинской помощи

КТ — компьютерная томография

ЛОЗ — ложноотрицательное значение

ЛПЗ — ложноположительное значение

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МК — медицинский критерий (критерии) определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

МОС — металлоостеосинтез

МРТ — магнитно-резонансная томография

СУОТ — стойкая утрата общей трудоспособности

СКТ — спиральная компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НУЖ — непосредственная угроза жизни

ОМС — обязательное медицинское страхование

ОДА — опорно-двигательный аппарат

ОДС — опорно-двигательная система

РСМО (СМО) — районное судебно-медицинское отделение

СВЗ — средней тяжести вред здоровью

СМО — судебно-медицинское освидетельствование

СМЭ — судебно-медицинская экспертиза

Т1 — ВИ — взвешенное изображение с пониженным временем повторения радиочастотных импульсов и пониженным временем получения эха

Т2 — ВИ — взвешенное изображение с повышенным временем повторения радиочастотных импульсов и повышенным временем получения эха

ТВЗ — тяжкий вред здоровью

ТТП — твердый тупой предмет

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФОМС — фонд обязательного медицинского страхования

MPR — мультипланарные реконструкции

ВВЕДЕНИЕ

Травмы опорно-двигательной системы (ОДС) занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье — среди причин инвалидности и смертности [19, 93, 116].

Характер травм и их последствий меняется с тенденцией к их утяжелению. Качественно меняется структура травматизма за счет роста уровня множественных и сочетанных травм. В настоящее время их доля составляет от 16 до 20% в числе всех повреждений и 60–80% — среди причин инвалидности от травм [33, 79, 87, 94].

Достаточно часто судебно-медицинские экспертизы назначают по поводу определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека при наличии повреждений опорно-двигательного аппарата. В качестве визуализации используются методы лучевой диагностики, а именно: стандартная рентгенография и спиральная компьютерная томография. Все это предопределяет необходимость научного обоснования критериев рентгеновских изображений костных повреждений для правильного выбора медицинского критерия при определении тяжести вреда, причиненного здоровью человека [25, 36, 117].

Особенно актуальной эта проблема становится в связи с повышением правовой грамотности населения, соответственно, предъявлением высоких требований к качеству и безопасности медицинской помощи [26, 55, 59, 80, 128].

Остаются недостаточно изученными и регламентированными как в юридической, так и в медицинской практике вопросы применения тех или иных методов лучевой диагностики повреждений костей при назначении судебно-медицинской экспертизы [14, 81].

Одним из направлений, позволяющих решить проблемы определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, связанных с травмами опорно-двигательного аппарата, является разработка диагностического алгоритма путем экспертной оценки и обоснование критериев при описании рентгенологических снимков при производстве судебно-медицинских экспертиз [54].

Современная диагностика повреждений костей при различных травмах костей базируется на клинических и инструментальных методах обследования [112, 121, 133].

Традиционные диагностические лучевые методы, такие как стандартная рентгенография, недостаточно эффективны для выявления всего комплекса повреждений, особенно при их локализации в малодоступных для рентгенографии областях с повреждениями околокостных структур и внутренних органов.

По данным ряда исследователей, при помощи классического рентгенологического исследования можно диагностировать около 64% случаев повреждений околокостных структур [18, 110, 129].

В последние годы на вооружении практического здравоохранения появились новые высокоинформативные методы, трехмерные реконструкции в режиме реального времени, компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография. С помощью этих технологий стало возможным получать необходимую информацию о состоянии костей, внутренних органов, тканей и сосудов [77, 96, 127].

Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении повреждений костей скелета — 97,2% и 96,6% соответственно [78, 135], обеспечивает врача всех необходимой информацией об объеме и характере повреждений, состоянии окружающей ткани, что обеспечивает достаточно точную диагностику и адекватное консервативное и хирургическое лечение [131].

Несмотря на широкое внедрение высокотехнологичных методов рентгенологической диагностики различных переломов, судебно-медицинские эксперты при производстве экспертизы не уделяют должного внимания качеству рентгенологических изображений на различных носителях, имеющихся у потерпевших, что приводит к ошибочному установлению тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных пунктом 4 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 (с изм. от 24.03.2011 № 206, 17.11.2011 № 938) «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»), и в соответствии с медицинскими критериями (МК) определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», зарегистрирован в Минюсте РФ 13.08.2008 № 12118) [35].

Таким образом, судебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации получила все необходимые нормативные правовые документы, регулирующие порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, что позволяет врачам судебно-медицинским экспертам использовать единые, соответствующие действующему законодательству и современным научным достижениям Правила и Медицинские критерии для решения этого важного вопроса [36].

Достаточно часто в экспертной практике при производстве судебно-медицинской экспертизы применяют пункты 6.11.1–6.11.11 Медицинских критериев для определения тяжести вреда здоровью, причиненного в результате травм костей и суставов, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий.

Однако в доступной нам литературе мы не нашли каких-либо четких указаний и рекомендаций по поводу того, какой рентген-«архив» должен быть изучен экспертами при определении тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы; каковы должны быть критерии оценки костных и околокостных повреждений, визуализируемых на рентгеновских снимках, каков должен быть алгоритм диагностики повреждений костных структур, что в конечном итоге может влиять на определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [61, 108].

Кроме того, актуальность выбранной темы исследования обусловлена крайне малым количеством работ, посвященных использованию методов лучевой диагностики (традиционной рентгенографии, компьютерной томографии) в судебной медицине [14, 51, 67].

Какие-либо работы, посвященные судебно-медицинской оценке повреждений костей с использованием лучевых методов при определении тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вообще отсутствуют. Все это определило актуальность выбранной темы исследования.

Внедрение результатов исследования в судебно-медицинскую экспертную практику позволило исключить экспертные ошибки в соответствии с Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в процессе производства судебно-медицинских экспертиз.

Глава 1.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ В ОТНОШЕНИИ ЖИВЫХ ЛИЦ

1.1. Современное состояние судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

Судебная медицина является отраслью медицины и представляет собой совокупность знаний и специальных методов исследований, применяемых для решения медико-биологических вопросов, возникающих в процессе расследования и судебного рассмотрения уголовных и гражданских дел, дел об административных правонарушениях, а также некоторых конкретных задач здравоохранения [39].

Многолетние теоретические и практические обобщения понятия «судебная медицина», проведенные профессором В. Л. Поповым, позволили ему дать наиболее полное определение (2013): «Судебная медицина — специальная медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, выявления, исследования и оценки медицинских фактов, служащих источником доказательств при проведении предусмотренного законом расследования» [49].

Судебная медицина, являясь специальной медицинской дисциплиной, связанной с практикой, существенно отличается от других медицинских дисциплин. Для разработки и решения ее специфических задач в ней довольно широко применяются в теории и на практике достижения и методы исследования не только других медицинских, но и немедицинских дисциплин [42, 48].

Наиболее тесно судебная медицина связана с патологической анатомией, патологической физиологией, рентгенологией.

Из числа немедицинских специальностей судебная медицина связана с судебной экспертной наукой, юриспруденцией, криминалистикой, уголовным, гражданским и административным правом, а также математикой, физикой, химией, учением о сопротивлении материалов, механикой разрушения, трибологией и другими естественными и техническими науками [45].

Использование в судебной медицине знаний немедицинских и небиологических наук вовсе не означает, что судебной медициной разрабатываются проблемы математики, физики, химии и других наук. Такое положение есть не что иное, как проявление интеграции научных знаний в целях установления медицинских и биологических фактов, явлений и обстоятельств для решения специальных задач, относящихся к предмету судебной медицины [40].

Вместе с тем интегрирование судебной медициной знаний различных наук и научных дисциплин дополнительно свидетельствует о научном характере самой судебной медицины, поскольку интеграция знаний является одной из характерных особенностей современной науки [52].

По мере развития судебной медицины как науки, от нее отделились некоторые разделы, ставшие впоследствии самостоятельными науками: криминалистика, судебная психиатрия, судебная химия, судебная токсикология, судебная биология, судебная молекулярная генетика, идентификация личности и др.

Таким образом, судебная медицина — это научная дисциплина, создающая и систематизирующая специальные медицинские знания о закономерностях возникновения, связях и отношениях медико-биологических явлений, разрабатывающая методологию научной и экспертной оценки, которые необходимы для доказывания юридически значимых обстоятельств. Система судебной медицины включает теоретические, процессуальные, организационные, методические и практические основы [46, 53].

Теоретические основы, включающие понятие, предмет, систему знаний и методов судебной медицины, содержат учение о смерти и трупных явлениях (судебно-медицинская танатология), учение о повреждениях (судебно-медицинская травматология), учение о судебно-медицинской идентификации личности.

Процессуальные основы определяют процессуальный статус судебно-медицинского эксперта, его обязанности, права и ответственность, правовые формы его участия в процессе и неотложных следственных действиях, процессуальный порядок назначения и производства судебно-медицинской экспертизы [66, 68].

Организационные основы охватывают систему, функции и структуру учреждений судебно-медицинской экспертизы, полномочия руководителя ГСЭУ [69].

Методические основы — это содержание и задачи судебно-медицинской экспертизы и судебно-экспертной деятельности, классификация судебно-медицинских экспертиз, профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к судебно-медицинскому эксперту, а также методы, методики, медицинские технологии и медицинские критерии, определяющие порядок производства судебно-медицинских экспертиз [73].

Как известно, практические основы содержат конкретные виды судебно- медицинских экспертиз: экспертиза в отношении живых лиц, экспертиза трупов, экспертиза вещественных доказательств биологического происхождения, экспертиза по материалам дел и медицинским документам [76, 73].

По мнению ряда авторов, надежным фундаментом для создания последовательной и четкой системы судебной медицины служат теория и практика судебно-медицинской экспертизы, являющиеся предметом судебной медицины [86, 102, 108].

Кроме того, как известно, предмет судебной медицины объективно отражает сложившиеся закономерности в науке. Сфера предмета судебной медицины определяется и ограничивается следующими существенными характеристиками:

– научным характером деятельности, предполагающим получение новых знаний и их систематизацию;

– медико-биологическим характером изучаемой действительности;

– правовой значимостью изучаемых проблем;

– практической направленностью вырабатываемых новых знаний.

Таким образом, предметом судебной медицины являются закономерности, связи и отношения медико-биологических явлений, используемые в целях доказывания юридически значимых обстоятельств, а также методология формирования информации об этих фактах [70, 111].

Реализация теории судебной медицины достигается путем производства судебно-медицинской экспертизы — экспертного исследования, основанного на использовании специальных знаний для решения медико-биологических вопросов, возникающих при расследовании преступлений и судебном разбирательстве уголовных и гражданских дел, дел об административных правонарушениях [44, 47].

Следовательно, судебно-медицинская экспертиза — это конкретное применение судебной медицины в процессе исследования и дачи заключения.

Система судебной медицины неразрывно связана с объектами судебно-медицинской экспертизы, которыми являются, в том числе, живые лица [41, 43].

Судебно-медицинская экспертиза в отношении живых лиц встречается наиболее часто, и, в подавляющем большинстве случаев, назначается для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Значительно реже при определении состояния здоровья, половых состояний и преступлений, а также по другим поводам. Осуществляется она, как правило, в судебно-медицинских амбулаториях отделов экспертизы живых лиц, включая районные, межрайонные и городские СМО.

По мнению ряда авторов, судебно-медицинская экспертиза решает две большие задачи:

первая — это экспертное сопровождение деятельности правоохранительных органов и органов судебной власти в делах, связанных с преступлениями против жизни и здоровья граждан,

и вторая — оказание помощи органам здравоохранения и их подведомственным учреждениям в улучшении качества оказания медицинской помощи населению.

Несмотря на то, что сотрудники органов предварительного расследования, судьи и адвокаты обладают некоторыми «специальными медицинскими знаниями», они не вправе делать выводы по обстоятельствам, которые могут быть установлены только с помощью судебно-медицинских экспертных исследований. Медицинская (экспертная) задача состоит в даче заключения эксперта с использованием специальных медицинских знаний, Правил и Медицинских критериев (МК) вреда здоровью [37, 69].

Таким образом, решение указанной задачи является исключительной прерогативой врача — судебно-медицинского эксперта, основывается на специальных медицинских знаниях эксперта и применении им нормативных правовых актов, регулирующих порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий, средней тяжести, легкий вред) на основании квалифицирующих признаков и в соответствии с Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [36].

Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, содержат перечни квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью Медицинские критерии не предназначены для оперирования ими субъектом право применения (дознавателем, следователем, прокурором, судьей). Данного субъекта в экспертной части процесса нет. МК не содержат в своих текстовых определениях структуру нормы права, например, дефинитивные определения гипотезы, диспозиции и санкции запретительной нормы уголовного права, но содержат текстовые формулировки, определяющие морфолого-клинические признаки (границы) повреждений, как варианты реальных объектов экспертного восприятия для их экспертной оценки. Причем данные варианты подпадают под конкретные нозологические формы патологии, отраженные в соответствующих рубриках класса XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» МКБ-10 [74].

В связи с чем расширительное толкование Медицинских критериев врачом — судебно-медицинским экспертом недопустимо. Вместе с тем, ввиду непродолжительной практики применения МК и, несмотря на большое число научных публикаций, руководств, монографий и практических пособий по данной проблеме, часть вопросов продолжает оставаться нерешенной [17, 35].

Проведенный статистический анализ применения МК в экспертной и правоприменительной практике, выявивший причины, структуру и частоту экспертных ошибок применения МК при определении степени тяжести вреда здоровью, показал объективную необходимость в упорядочивании практического толкования текстовых формулировок МК. К этому нас обязывает и то, что последние нельзя рассматривать как «готовые шаблоны» (кальки) для машинального «накладывания» их на реальный объект экспертного восприятия (морфолого-клинические признаки установленного факта вреда здоровью) [47].

Основой для повреждений ВЗ стал класс XIX МКБ-10 «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», включающий следующие блоки травм анатомо-топографических областей тела человека.

Анализ литературы показал частоту применения Медицинских критериев: пп. 6.1.1–6.1.30 МК НУЖ стоят на первом месте и составляют 58% от общего числа наблюдений тяжкого вреда здоровью. Чаще всего тяжкий вред здоровью определяли с использованием (в порядке убывания) п. 6.1.15 МК в случае проникающего ранения живота (22%), п. 6.1.9 МК в случае проникающего ранения груди (18%), п. 6.1.2 МК в случае перелома черепа (15%), п. 6.1.10 МК в случае закрытого повреждения органов грудной полости (12%), п. 6.1.16 МК в случае закрытого повреждения органов брюшной полости (10%), п. 6.1.3 МК в случае внутричерепной травмы (8%) [41].

Остальные пункты МК, которые использовались для определения тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни, по частоте встречаемости, не превышали одного процента.

Данные анализа экспертных ошибок применения Медицинских критериев показали, что при определении тяжкого вреда здоровью, экспертные ошибки применения пп. 6.1.1–6.1.30 МК НУЖ стоят на втором месте после перечня повреждений, включающего пп. 6.11.1–6.11.11 МК СУОТ. Только в 20 из 1851 случаев применения указанных пунктов МК НУЖ были выявлены экспертные ошибки, составившие всего лишь 1% [36].

Анализ частоты применения Медицинских критериев показал, что пп. 6.11.1–6.11.11 МК стоят на втором месте после пп. 6.1.1–6.1.30 МК НУЖ и составляют 34% от 3204 случаев общего числа наблюдений тяжкого вреда здоровью по данным ГУЗ МО Бюро СМЭ за 2010 год [42].

Чаще всего тяжкий вред здоровью определяли с использованием (в порядке убывания) п. 6.11.8 МК в случаях перелома диафиза большеберцовой, п. 6.11.1 МК — проксимального конца и диафиза плечевой, п. 6.11.6 МК — диафиза бедренной костей и п. 6.11.7 МК — костей, составляющих коленный сустав. Применение остальных пунктов МК СУОТ в случаях переломов костей составляющих локтевой сустав, вертлужной впадины, костей предплечья и лодыжек берцовых костей составляет 5% и менее [41].

Несмотря на второе место по частоте применения указанных пунктов МК, экспертные ошибки их применения стоят на первом месте, опережая пп. 6.1.1–6.1.30 МК НУЖ. При определении тяжкого вреда здоровью с использованием Дефиниции медицинских критериев вреда здоровью, пп. 6.11.1–6.11.11 МК СУОТ, составили 3,2% или 36 из 1105 случаев применения указанных пунктов МК [42].

Мотивированное применение п. 6.11 МК предполагает знание определений (дефиниций) следующих понятий: а) стойкой утраты общей трудоспособности; б) значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть; в) значительной стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть; г) незначительной стойкой утраты общей трудоспособности. Наличие дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок, является еще одним видов судебно-медицинских исследований в рамках комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы [88, 90, 91, 92].

Учитывая высокую социальную значимость рассматриваемой темы, представляется целесообразной выработка единой методики осуществления внутреннего контроля качества в сфере здравоохранения, не допускающей произвольного толкования требований нормативно-правовых актов, ясно устанавливающей пределы ограничений для лиц, осуществляющих контроль, и направленной, прежде всего, на оптимизацию медицинской деятельности и эффективное и оперативное устранение выявленных дефектов [98].

Необходимость выстраивать систему внутреннего контроля обусловлена перманентно усложняющимися условиями рынка: растущей требовательностью потребителей, развитием новых медицинских технологий и методик, внедрение которых требует внимания и контроля руководства лечебно-профилактических учреждений [82, 103, 104, 105].

Анализ проведенных контрольно-надзорных мероприятий показывает, что в 60% проверенных медицинских учреждений выявлены нарушения, связанные с организацией производства экспертиз. В государственных учреждениях здравоохранения бюро судебно-медицинских экспертиз нарушения выявлены в половине проверенных учреждений [84, 85].

Анализ письменных и устных обращений граждан в различные организации (Министерство здравоохранения Российской Федерации, Росздравнадзор, ФОМС, страховые компании) не выявляет значительных изменений в этом показателе [1, 2, 4].

Социальная и судебно-медицинская значимость травматизма, использование в клинической практике большого количества медицинских технологий, каждая из которых имеет свою чувствительность, точность и специфичность, диктуют необходимость разработки организационных и тактических установок, которые помогут рационально использовать весь объем диагностических мероприятий у пострадавших с повреждениями при травме в целях улучшения лучевой диагностики повреждений, а, следовательно, и для улучшения диагностики в целях судебно-медицинской экспертизы [8].

Особую значимость эта проблема приобретает в условиях научно-технического прогресса, внедрения в медицинскую практику новых сложных методов диагностики, изменения условий работы, повышения уровня требований к профессионализму медицинских работников [9, 10].

Анализ литературы свидетельствует о том, что качество диагностики травм было и остается объектом пристального внимания судебно-медицинских экспертов [5, 11, 133].

Качественно проведенная диагностика травм является чрезвычайно важным фактором, влияющим на результаты судебно-медицинской экспертизы. В связи с этим, разработка рациональных схем применения диагностических методов, обеспечивающих качественную лучевую диагностику при травмах, является актуальной и необходимой задачей судебно-медицинской экспертизы.

В современных условиях диагностических методик качество рентгеновских изображений, поступающих в целях судебно-медицинской экспертизы, является необходимым моментом установления характера и объема повреждений [6, 12].

Лечебные учреждения, в том числе травматологические центры, оказывают медицинскую помощь пациентам травматологического профиля с использованием в качестве методов визуализации травм методы лучевой диагностики [22, 27].

1.2. Методы лучевой диагностики травм

Решить вопрос об объеме повреждений при травмах при помощи только клинических данных не представляется возможным [29, 31, 137].

Для точной диагностики травм костей необходимо использовать весь спектр современных методов лучевой диагностики. В связи с этим большой интерес представляет сравнительное изучение возможностей современных методов неотложной лучевой диагностики — рентгенографического исследования, компьютерной томографии в выявлении повреждений при травме [58, 62, 75].

Основную роль в диагностике острых повреждений ОДС играют лучевые методы исследования: рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), мультиспиральная компьютерная томография [97, 101, 115].

Наиболее доступным из методов лучевой диагностики является стандартная рентгенография, которой уделено большое внимание во многих научных работах [23].

Стандартная рентгенография позволяет оценить состояние опорно-двигательного аппарата, его статическое положение, тени мягких тканей, наличие или отсутствие травматических повреждений [24, 99].

Метод рентгенографии применяют повсеместно. Он доступен для всех лечебных учреждений, прост и необременителен для пациента. Снимки можно производить в стационарном рентгеновском кабинете, в палате, в операционной, в реанимационном отделении. Рентгенологическое исследование, произведенное правильно и достаточно полно, имеет большое диагностическое значение [95].

На сегодняшний день рентгенография не только основной метод при визуализации травм ОДС, но и, наиболее часто применяемый метод [30, 34].

Рентгенография остается наиболее распространенным методом диагностики, и контроля эффективности лечения повреждений костных структур.

Принято считать, что при травмах чувствительность рентгенографии не превышает 70%, поскольку она позволяет диагностировать только отдельные костные изменения. Высокий процент первичных диагностических ошибок при повреждениях околокостных структур и внутренних органов объясняется тем, что при анализе рентгенограмм основное внимание уделяется только наличию или отсутствию костных изменений [22].

Вместе с тем, существующие многочисленные функциональные пробы и укладки при рентгенографии, которые позволяют с одной стороны, анализировать и на основании определенных признаков предполагать с большой долей вероятности наличие повреждений, с другой стороны, предполагают технические трудности выполнения специфических укладок [99].

С учетом выявленных изменений обследование при необходимости может быть дополнено более сложными методами лучевой визуализации. Стандартные рентгеновские снимки можно получить, используя аналоговую или цифровую технику. Основным недостатком данного исследования является слабая визуализация мягких тканей из-за ограниченной разрешающей контрастной способности. Сделать необходимое количество проекций часто невозможно ввиду тяжести состояния больного [112].

В литературе нами не найдено четкого мнения о том, какое количество рентгенологических проекций является необходимым при острой сочетанной травме [106, 122, 123].

Стандартная рентгенография при подозрении на повреждение опорно-двигательного аппарата должна включать, как минимум, переднюю и боковую проекции, которые могут быть дополнены так называемой проекцией в ¾, которая особенно ценна при диагностике вывихов. Функциональная рентгенография дает возможность уточнить патологическую подвижность, данный метод важен в отдаленном периоде травмы и редко используется в остром периоде при сочетании повреждений [106, 114].

Невысокая себестоимость рентгенографии определяет этот метод как наиболее простой и экономичный, позволяющий получить исчерпывающую информацию о состоянии костных структур.

Среди недостатков рентгенографического исследования выделяют ионизирующее излучение, не позволяющее прибегать к рентгенографии неограниченное количество раз, низкий контраст между мягкими тканями. Эта особенность делает метод низкоинформативным при исследовании мышечной системы, связок [109, 110].

Таким образом, в экстренной диагностике травм костных структур этот метод дает неплохие результаты, но при комплексной диагностике ряда острых, сочетанных повреждений, он оказывается несостоятельным.

Чувствительность рентгенографии у пострадавших с повреждениями костных структур составила 87,1%, специфичность — 100%, точность 77,4%, при повреждениях связочного аппарата 34,3%, 29,8%, 23,2%.

В ряде случаев, данные рентгенологического исследования предопределяют характер необходимой лечебной тактики и позволяют выработать план лечения, вместе с тем, в настоящее время этот метод уже не полностью удовлетворяет современному развитию лучевой диагностики, так как дает лишь плоскостное изображение и не позволяет полностью охарактеризовать состояние связочного аппарата и внутренних органов.

Многосрезовая спиральная компьютерная томография — это методология компьютерной томографии, за счет использования нескольких рядов детекторов, непрерывного спирального сканирования и специальных режимов сканирования, при этом сокращается доза облучения и значительно увеличивается скорость исследования — пространственное разрешения томографа возрастает [119].

Специальные программы обработки изображений позволяют реконструировать полученные данные в любой иной плоскости или воспроизвести трехмерное изображение органа или группы органов. Проведение СКТ позволяет получить трехмерное изображение не только повреждений органов, но сосудистых структур [21].

Разработка и внедрение метода многосрезовой спиральной компьютерной томографии значительно повысили возможности в диагностике травм. Дополнительные диагностические возможности открываются при реконструкции полученного изображения с применением тонких реконструируемых срезов (0,5–1,25 мм), а также построения мультипланарных реконструкций. Переформатирование во фронтальной плоскости должно стать стандартом для оптимальной демонстрации протяженности и локализации поражений [105].

Таким образом, социальная и медицинская значимость диагностики травмы, использование в клинической практике большого количества медицинских технологий, диктуют необходимость разработки организационных установок, которые помогут рационально использовать весь объем диагностических мероприятий у пострадавших с повреждениями при травме в целях улучшения клинико-лучевой диагностики повреждений, а следовательно, и для улучшения результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших.

1.3. Особенности судебно-медицинской оценки повреждений костей с применением методов лучевой диагностики

Качественно проведенное рентгенологическое исследование повреждений костной системы и мягких тканей, полученных при различных травмах, имеют большое значение для судебных медиков при проведении экспертизы тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

В отличие от клиницистов, судебные медики проявляют большой интерес к исследованию рентгенологических признаков переломов. Соответствующие разъяснения, в границах, существующих МК, даны в Дефинициях [48].

Вместе с тем, ввиду непродолжительной практики применения МК часть вопросов по оценке качества рентгеновских изображений костных повреждений продолжает оставаться нерешенной.

Анализ применения МК в экспертной и правоприменительной практике, показал, что экспертные ошибки при оценке поступающих для экспертизы рентгеновских изображений приводят объективной необходимости в упорядочивании их практического толкования. К этому нас обязывает и то, что последние нельзя рассматривать как «готовые шаблоны» для машинального «накладывания» их на реальный объект экспертного восприятия (морфолого-клинические признаки установленного факта вреда здоровью) [43, 44, 89].

Многосторонние исследования, посвященные оценке тяжести вреда здоровью, качество поступающих рентгеновских изображений костных повреждений при травмах не рассматривали.

Таким образом, обзор литературы показал, что не определены адекватные методы рентгенологических исследований, их последовательность при диагностике костных повреждений, полученных при травмах, что непосредственно влияет на качество изображения повреждений костных структур и окружающих тканей и важно для судебно-медицинского заключения по определению тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования являлись медицинские документы и протоколы лучевых методов исследования (стандартной рентгенографии и СКТ) 477 пострадавших с повреждениями костей и крупных суставов в период с 01.01.2010 по 31.12.2016 г.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использовался многофакторный анализ данных, разработана программа анализа и статистической обработки данных.

Проведенное исследование включало в себя этапы, представленные на рис. 1:

Рис. 1. Этапы экспертного исследования при повреждениях костей скелета

2.1. Материалы исследования

Исследование осуществлялось в несколько этапов.

На первом этапе осуществлен сбор информации по организационно-правовым вопросам установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека с различными травмами и повреждениями костей скелета, включая научно-методическую литературу, порядки и приказы МЗ РФ.

Проведен анализ медицинской документации (историй болезней, амбулаторных карт наблюдений установленных форм, включая протоколы описаний рентгеновских снимков (традиционной и СКТ) и самих рентгенограмм и компьютерных томограмм 477 пострадавших лиц с различными повреждениями костей, при этом 165 пострадавших являлись подэкспертными лицами при проведении судебно-медицинских экспертиз в период с 2011 по 2016 годы и 312 пострадавших было отобрано сплошным методом из травматологических центров Челябинской области, находившихся на лечении с 2010 по 2012 годы.

По данным анализа были разработаны макеты аналитических таблиц (более 20) в пакете программ Microsoft Office (Excel 97, 2003) по выбранным признакам, закодированным в числовом формате и подлежащих анализу, составивших основу будущей электронной базы данных.

На втором этапе нами проведен ретроспективный анализ данных 165 экспертиз, выполненных в районных отделениях и отделе живых лиц по уголовным и административным делам в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Бюро СМЭ» по предоставленным медицинским документам, в том числе, результатам стандартной рентгенографии и спиральной компьютерной томографии (СКТ).

Все данные внесены в подготовленные компьютерные табличные формы.

В качестве единицы наблюдения использовали каждый случай экспертного исследования при наличии повреждений костей (Заключение эксперта).

Обобщение и анализ полученных данных позволил на третьем этапе работы сформулировать выводы и предложить рекомендации по практическому их использованию.

Для характеристики пациентов, изучаемых на первом и втором этапах, условно выделены две группы А и Б.

Группу А составили 171 потерпевший, которым была произведена судебно-медицинская экспертиза по материалам медицинских документов и протоколам стандартной рентгенографии и СКТ. Для решения поставленных задач лицам, проходившим экспертизу, проведено сравнение двух методов рентгенологического исследования (стандартная рентгенография и СКТ) повреждений костей и суставов для определения их эффективности в плане достоверной диагностики переломов и состояния окружающих тканей с целью установления тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Из 171 потерпевших 6 человек (3,5%) были направлены на судебно-медицинскую экспертизу только с результатами стандартной рентгенографии, поскольку не были обследованы методом СКТ. Всем шести потерпевшим при проведении первичной экспертизы не было дано Заключение эксперта, поскольку невозможно было определить наличие, характер и объем повреждений, а, следовательно, дать оценку тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Возникла необходимость повторной экспертизы после дополнительного лучевого обследования с применением СКТ, которые в анализируемые случае не вошли. Анализ проводился 165 потерпевшим, которым по результатам исследований были составлены Заключения эксперта.

Группа Б — 312 пациентов, пострадавших в ДТП с повреждениями костей, проходивших лечение на базе травматологических центров Челябинской области в период с 2010 по 2012 годы.

В целом в исследование было включено 477 пострадавших в возрасте 17 лет и старше. Преимущественно это были лица мужского пола — 63% (300 потерпевших), доля женщин составила 37% (177 человек). Среди пострадавших преобладали лица в возрасте от 21 до 41 лет, их доля среди пострадавших составила 53,9%, лиц старше 50 лет было менее 10% (45 человек из 477) и в возрасте от 41 до 50 лет чуть более 10% (72 из 477 пострадавших). Лишь 8% пострадавших были в возрасте от 17 до 20 лет включительно.

Из всего количества случаев (477 наблюдений) изолированные переломы костей составили 25,5% (122 случая), а множественные повреждения, составили 74,5% (355 наблюдений).

Во всех случаях переломы костей возникали в результате удара (-ов) твердым тупым предметом (предметами) в случаях автомобильной травмы.

Распределение пациентов по тяжести повреждений в зависимости от пола и возраста представлено в табл. 1.

Доля пострадавших с изолированными повреждениями и множественными травмами практически не зависела от возраста (р ≥ 0,05), хотя можно отметить тенденцию увеличения количества пострадавших с множественными повреждениями у лиц в возрастных периодах от 17 лет до 31 года, составивших 52,2%.

При анализе повреждений множественные и сочетанные повреждения преобладали у лиц мужского пола — 53,8%. Среди лиц с изолированными повреждениями преобладали лица женского пола в возрасте 21–40 лет.

Таблица 1

Распределение пострадавших по возрастным периодам
по тяжести повреждений (n = 477)

Возраст*

(лет)

Изолированные повреждения (n 122)

Множественные и сочетанные повреждения (n355)

Всего повреждений

(n = 477)

Пол

Всего
Абс/%

М

Ж

Пол

Всего
Абс/%

Итого
Абс/%

Абс/%

Абс/%

М
Абс/%

Ж
Абс/%

17–20

6/ 4,9%

16/ 13,1%

22/ 18,0%

60/ 16,9%

21/ 5,9%

81/22,8%

103/21,6%

21–30

17/ 13,9%

20/ 16,4%

37/ 20,3%

71/ 20%

38/ 10,7%

109/30,7%

146/30,6%

31–40

12/ 9,8%

18/ 4,7%

30/ 23,8%

59/ 16,6%

22/ 7,0%

81/23,6%

111/23,3%

41–50

7/ 5,7%

16/ 13,1%

23/ 18,8%

38/ 10,7%

11/ 3,0%

49/13,7%

72/15,0%

50 и более

1/ 0,8%

9/ 7,4%

10/ 8,2%

29/ 8,2%

6/ 1,7%

35/9,9%

45/9,4%

Всего
n/%

43/ 9,2%

79/ 16,5%

122/ 25,6%

257/ 53,8%

98/ 20,5%

355/74,4%

477/100%

* Примечание: распределение пострадавших по возрасту проводилось на основе стандартных возрастных группировок пациентов по Parkiny D. M.

Ниже мы приводим характеристику пострадавших, которым была проведена судебно-медицинская экспертиза для определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека. В табл. 2 представлена градация по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека за период с 2011 по 2016 годы.

Таблица 2

Распределение случаев повреждений костей по степеням тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших за период

Категория вреда здоровья (ВЗ)

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Итого
n/%

Тяжкий ВЗ

4 (4,7%)

14 (16,5)

10 (11,8%)

20 (23,5%)

14 (16,5%)

23 (27%)

85/ 51,5%

Средней тяжести ВЗ

8 (10%)

6 (7,5%)

11 (13,8%)

13 (16,3%)

16 (20%)

21 (26,3%)

80/ 49,5%

Легкий ВЗ

—

—

—

—

—

—

0

Всего

12/ 7,3%

20/ 12,1%

21/ 12,7%

33/ 20%

30/ 18,1%

44/ 26,7%

165/ 100%

Как следует из таблицы, при проведении экспертиз вред здоровью был практически в равных доляхопределен как тяжкий и средней тяжести (51,5% и 49,5% соответственно) (р ≥ 0,05). Причинение легкого вреда здоровья не определено ни в одном случае. При этом можно отметить тенденцию увеличения количества случаев проведения экспертиз с 2011 года по 2016 год в три раза с 7,3% до 26,7%.

Четкой зависимости тяжкого вреда здоровью по годам не выявлено, хотя, по сравнению с 2011 годом прослеживается