Т. В. Семина, В. А. Клевно, А. Ю. Гусев, О. В. Веселкина

Уголовная ответственность врача в современной России

Монография

Под общей редакцией 
доктора социологических наук 
Т. В. Семиной

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 34

ББК 67.404

У26

Рецензенты:
Мохов А. А., доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Московского государственного юридического университета им. О. Е. Кутафина (МГЮА);
Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор, заведующий учебной частью кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ;
Иванчин А. В., доктор юридических наук, декан юридического факультета, заведующий кафедрой уголовного права и криминологии Ярославского государственного университета им. П. Г. Демидова.

Под общей редакцией доктора социологических наук Т. В. Семиной.

В монографии представлены результаты многолетнего труда коллектива авторов, работающих над одной проблематикой. На основе междисциплинарного авторского подхода исследованы понятие и сущность уголовной ответственности врача в современной России; проблематика применения уголовной ответственности в медицине, правоприменительная практика и экспертные ошибки установления вреда, причиненного здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи; сложности судебно-следственной оценки по уголовным делам и неоднозначность причинно-следственных связей в судебной медицине. Описывается особый порядок судебного разбирательства и обширная судебная практика по медицинским делам.

Законодательство приведено по состоянию на июль 2020 г.

Коллективная монография имеет важное теоретическое, познавательное и практическое значение, полезна широкому кругу читателей: как научным сотрудникам и аспирантам, так и практическим работникам правоохранительных органов и судебной системы, судебно-медицинским экспертам и врачебному сообществу.

Изображение на обложке Sebastian Duda / Shutterstock.com

УДК 34

ББК 67.404

© Коллектив авторов, 2020

© ООО «Проспект», 2020

ВВЕДЕНИЕ

Монография исследует динамику развития уголовной ответственности медицинских работников, которая стала одной из самых злободневных тем и бурно сегодня обсуждается в обществе. Право на здоровье в современной России является одним из основополагающих в области прав человека и неотделимо от этих других прав.

Коллективная монография — это результат работы коллектива авторов, работающих над одной проблематикой, так как юрист не может в полной мере учесть нюансы медицины, в свою очередь, врач, даже обладающий определенным объемом правовой базы, не всегда в состоянии оценить риски, связанные с возникшими правоотношениями. Основой объединения ученых и практиков судебно-медицинских экспертов, юриста-социолога, практикующего много лет в медицине, федерального судьи являются идеи синергетического подхода, которые послужили методологической базой для изложения основных принципов, предпосылок, подходов, методов, обосновывающих и объясняющих способы получения научного знания и раскрытия сложности практического применения в части судебно-следственной оценки по уголовным делам в сфере здравоохранения.

Применение междисциплинарного подхода рассматривается как часть общей правовой проблемы медицины и общества, повышения уровня профессиональной, мировоззренческой компетентности современных ученых и практиков, занимающихся вопросами права в здравоохранении. Межпрофильная интеграция коллектива авторов различных специальностей позволяет расширить понятие и сущность уголовно-правовой квалификации преступлений в медицинской деятельности в современной России, раскрыть понятийный аппарат терминов «врачебная ошибка» и «ятрогения», эволюцию знания причинно-следственной связи в судебной медицине, позволяющей единообразно толковать и понимать образующиеся взаимосвязи и процессы используемых в области знания судебной медицины. Углубленное знание вопроса помогло авторам, профессионально занимающимся научной и практической деятельностью, преподнести новый взгляд на существующую проблему юридической квалификации преступлений, процессуальные аспекты и основания уголовного дела в отношении врача. Раскрыть правоприменительную практику отказа в возбуждении уголовного дела в медицине, потребность судов и следствия в заключении судебно-медицинских экспертов, особенности реализации состязательности в апелляционном производстве по уголовным делам в медицине.

Решение одной из проблем, с которыми сталкивается юридическое и врачебное сообщество, кроется в нескольких областях знаний. Каждый из авторского коллектива в монографии сосредотачивается на знаниях из собственной предметной области. Авторы, безусловно, используют знания, накопленные из многолетней научной деятельности и собственной практической деятельности, приводится обширная практика судебно-медицинских экспертиз и судебная практика по медицинским делам.

Отрасль здравоохранения затрагивает самое ценное, что есть у человечества, — жизнь и здоровье, все это придает особую остроту проблеме уголовной ответственности врача, ее важности и актуальности. За последние пять лет количество уголовных дел против врачей выросло в России в пять раз, врачебное сообщество опасается не только уголовного преследования, но и криминализации профессии. Правозащитники пациентов так же считают, что уголовное наказание лишает профессию возможности признавать ошибки врачей, анализировать и исправлять их. Вместо этого врачи запуганы возможностью уголовного наказания, и у них формируется лишь криминальное мышление.

Карательная мощь наказания также не принесла должных результатов в противостоянии угрозам безопасности пациента, исходящим от некомпетентных врачей¹.

Нельзя не отметить, что и врачебное сообщество обеспокоено таким подходом к их ежедневной профессиональной деятельности, в которой изначально заложен риск. Во все времена именно болезни являлись самой распространенной и частой причиной смертей, и благодаря врачам ученым со всего мира могут быть побеждены страшные неизлечимые болезни. Но несмотря на достижения в медицине и биологии, современная медицина еще не ответила на самые страшные вызовы XXI века, это всевозможные заболевания, которые уносят десятки тысяч жизней, несмотря на все усилия врачей.

В свою очередь медицинская деятельность, обеспечивающая поддержание и охрану здоровья человека, не могла бы осуществляться без гарантий защиты, такой гарантией выступают нормативная регламентация деятельности, правовое регулирование отношений, и безусловно, Уголовный кодекс РФ. Уголовно-правовая наука представляет собой систему уголовно-правовых взглядов, идей, знаний, раскрывающих понятие уголовного закона. К сожалению, применительно к здравоохранению принципы и практика уголовного права недостаточно разработаны, например, унифицированная методика проведения расследования преступления в медицине. Необходимо совершенствование в современной России уголовного законодательства: как снизить преследование медицинских работников и защитить пациентов. Основная проблема, по мнению авторов, заключается в том, что нормы уголовного законодательства в основном не рассчитаны на установление и дифференциацию ответственности врача в сложной и многогранной медицинской деятельности. Медицина не исчерпывается типовыми подходами уголовного права, что связано с уникальностью каждого человеческого организма и спецификой протекания заболевания у конкретного пациента. Медицинская помощь, как и само здоровье индивидуума, обладает многообразными критериями, полноценно учесть которые даже при самом тщательном анализе невозможно. Зачастую современное состояние медицинской науки оперирует лишь вероятностями и рисками, когда определенная схема лечения эффективна лишь у определенного (пусть и большего) процента пациентов, но никогда не доходит до абсолютного числа, а даже самое высокотехнологичное оперативное лечение, выполненное опытнейшим хирургом, может завершиться неблагоприятным исходом.

Несмотря на столь солидный период определения вреда, причиненного здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи, решение этого вопроса всегда вызывало и вызывает сложности, а нормативно-правовая регламентация до настоящего времени недостаточно проработана и нуждается в серьезной ревизии. В литературе отсутствуют систематические обзоры о частоте и степени тяжести определения вреда, причиненного здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи. Определение вреда, причиненного здоровью человека, является одним из ключевых вопросов судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи. Важность решения этого вопроса обусловлена тем, что на основании его решения в уголовном судопроизводстве строится квалификация преступления, а в гражданском судопроизводстве он зачастую служит ориентиром для степени дефектности случая и размере компенсации истцу.

Вопрос нормативно-правового регулирования судебно-медицинских экспертиз дефектов медицинской помощи является сложным. В настоящее время нормативно-правовое регулирование судебно-медицинской экспертизы — это одна из ключевых проблем отрасли, которая требует скорейшего разрешения. Нормативно-правовое регулирование крайне скудное и представлено отдельными пунктами в разных нормативно-правовых документах, а большинство определений не имеют четких дефиниций, отсутствует, к сожалению, и четкое методическое регулирование этого вида экспертиз.

В современных условиях, безусловно, важное значение имеет отрасль медицинского права, которая изучается как смежная на стыке медицинских и юридических наук. Различными учеными анализируется научная полемика сторонников и противников установления уголовной ответственности врача в российском уголовном законодательстве. Все происходящее находит отражение в общественном сознании населения, формируется правосознание ввиду постоянного изменения законодательства, правовых представлений, взглядов, эмоций, выражающих оценочное отношение людей к юридически значимым явлениям, действующему законодательству и защите своих прав и интересов. Что привело к появлению новых вопросов, изменений уголовно-правового характера в медицине, требующих правового разрешения и регулирования.

Объектом рассматриваемых авторами преступлений в сфере здравоохранения являются общественные отношения, обеспечивающие безопасность здоровья и защиту прав больного человека. В настоящей монографии рассматриваются вопросы судебной медицины, которая представляет самостоятельную медицинскую науку, изучающую определенный круг вопросов и имеющую свои методы исследования. Судебная власть, занимающая особое место в государственной системе, которая призвана защищать конституционные права и свободы, жизнь и здоровье граждан. В монографии исследуются сущность, формы и значение суда при рассмотрении уголовных дел в медицине. Особенности исследования доказательств в суде, оправдание невиновного врача, не менее важная цель правосудия, чем осуждение виновного, раскрывается понятие судебного приговора и их значение.

В монографии анализируются порядок и основания рассмотрения уголовных дел по реабилитации в уголовном судопроизводстве, описывается порядок восстановления прав и свобод лица, незаконно или необоснованно подвергнутого уголовному преследованию, и возмещения причиненного ему вреда.

В монографии затрагиваются проблемы развития правового нигилизма в сфере здравоохранения проблем современного общества, которая требует всестороннего и комплексного исследования в силу того, что является социальным негативным феноменом. Процесс глобализации и информатизации является отражением уровня развития современной цивилизации и оказывает влияние на формирование потребностей людей, ценностные ориентации и отношение людей к праву и защите их прав и интересов в различных надзорных инстанциях, в том числе Следственном комитете и судах. Некоторые потребители медицинских услуг используют свои права не для защиты, а для получения выгоды за счет исков морального вреда и неформально это называют «потребительским экстремизмом». Правовая культура гражданина предполагает не только знание им правовых норм, но и ставшее внутренним убеждением стремление их исполнять. Чаще всего обнаруживается наличие завышенных требований гражданина в сфере медицины к государственному органу, предъявляемых для реализации неопределенных и трудновыполнимых принадлежащих ему прав.

Авторы монографии надеются, что результаты их научных и эмпирических исследований помогут ученым и практикам осуществить результативные шаги по совершенствованию законодательства в области юриспруденции и здравоохранения.

Глава 1.
УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА: ВЕКТОРЫ НОВОГО ВРЕМЕНИ

1.1. Понятие и сущность уголовной ответственности врача в современной России

В соответствии с Уголовным кодексом РФ лицо подлежит уголовной ответственности только за те опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Здоровье индивидуума — менее определенное понятие, что связано с большой широтой индивидуальных особенностей организма и многообразием факторов, влияющих на здоровье человека.

Изначально в медицинскую помощь уже закладываются определенные риски, так как индивидуальную реакцию организма человека еще никто не отменял, и сколько людей, столько и возможных вариантов течения периода, охватывающего процесс оказания медицинской помощи.

При наличии важной идеолого-правовой составляющей позитивной ответственности врача нельзя не отметить уязвимость ее доктринальных оценок. В частности, сведение позитивной ответственности к психологической оценке поведения врача не отвечает ни сущности, ни функциям юридической ответственности. Определение понятия через моральный долг приводит к психологизации уголовной ответственности и «размывает» ее нормативное содержание; в итоге основание ответственности видится в ценностно-мотивационной сфере индивида, его моральных устоях, мыслях и чувствах, а объективно правомерное поведение, вызванное страхом быть наказанным, рассматривается как заслуживающий государственного порицания поступок².

Обоснованный риск в деятельности медицинского работника присутствует всегда, потому что идет вторжение в человеческий организм, который может повести себя непредсказуемо, и стопроцентных гарантий успешного исхода лечения, манипуляции, операции не сможет дать ни один медицинский работник. Поэтому именно при уголовно-правовой оценке действий или бездействия медицинского работника во внештатных ситуациях, предположительно совершенных при крайней необходимости и обоснованном риске, возникает большое количество вопросов³.

Можно долго обсуждать отсутствие профессионализма у врачей, которые не могут поставить точный диагноз, или неправильно назначенное лечение — статистика неумолима: основная причина летальных исходов — запоздалое обращение за медицинской помощью. Современной медициной многое было сделано для того, чтобы искоренить и вылечить болезни, но, к сожалению, существует еще много ужасающих болезней, которые по-прежнему остаются неизлечимыми. Разгулявшаяся на планете пандемия COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, особенно ясно показала, насколько необходимы врачи и насколько медицина еще не всесильна. Пандемия COVID-19 показала уязвимость каждого человека и ценность человеческой жизни. С приходом коронавируса у многих изменилось мнение о врачах, они каждый день сталкиваются с болезнью лицом к лицу, ежедневно рискуют своим здоровьем, а порой и своей жизнью, находятся в очаге инфекции, спасая человеческие жизни по всему миру, заражаются и умирают от коронавируса. Сейчас как никогда стало ясно жителям всей планеты, насколько уникален и имеет анатомические особенности человеческий организм, индивидуальная способность каждого в отдельности организма поддерживать свою целостность и биологическую индивидуальность путем распознавания и удаления чужеродных веществ и клеток (в том числе болезнетворных бактерий и вирусов).

Нормативная основа определения вины медицинского работника в случае неблагоприятного исхода медицинского вмешательства сложна и запутанна, но в последние годы наметилась тенденция упорядочения нормативной базы, с помощью которой определяется наличие или отсутствии дефекта оказания медицинской помощи либо выявляется грубая ошибка врача⁴.

Уголовная ответственность медицинских работников — одна из самых злободневных тем, бурно обсуждается в обществе. Одним из самых острых предметов дискуссии стало понятие «врачебной ошибки», ненадлежащего оказания медицинской помощи, развивается уголовно-правовой конфликт, который также сопряжен с гражданской ответственностью.

Нельзя не отметить тот факт, что в последние годы снижено качество лечения, ученые отмечают, что каждый третий диагноз ставится неверно. Безусловно, больной человек должен быть защищен. Важнейшим аспектом данной защиты прав является то, что пациент рассматривается как физическое лицо, которое имеет право на получение качественной медицинской помощи, вне зависимости от наличия или отсутствия у него какого-либо заболевания. Если это основное право пациента нарушается, законом предусмотрены механизмы досудебной защиты и различных надзорных органов. Однако практика показывает, что ошибки врача по качеству и безопасности медицинской деятельности добровольно признаются крайне редко, что вынуждает пострадавшую сторону идти на более решительные действия по защите своих прав и обращаться в Следственный комитет. Многочисленные надзорные и общественные организации являются лишь вспомогательным органом на этом пути реальной защиты прав пациента.

Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности взаимосвязано с преступлениями, посягающими на здоровье населения. Особенность данных деяний заключается в том, что такие преступления посягают на безопасность здоровья не персонифицированной личности, а неопределенного круга лиц. Видовым объектом таких преступлений является безопасность здоровья населения⁵.

Помимо привлечения медицинского работника к уголовной ответственности при наличии состава уголовного преступления, т. е. реализации публичной стороны данных правоотношений, потерпевший (его законные представители) так же имеет право требовать компенсации вреда, причиненного его здоровью либо жизни, т. е. восстановления своего абсолютного права, реализации частноправовой стороны указанных правоотношений. В этом случае ответственность медицинского работника перед пациентом является абсолютно самостоятельной, а не альтернативной⁶.

В современную эпоху неудовлетворенность качеством лечения больных людей повсеместна, при этом недовольство в равной степени присутствует как у городского, так и у сельского населения. Развитие информационного общества в эпоху глобализации, новая историческая фаза развития цивилизации, в которой главными продуктами производства является информация, тенденция развития информационных технологий в современном мире проявляются в том, что сегодня происходит формирование новой информационной культуры общества. Развитие этой культуры формирует стереотипы поведения миллионов людей, существенным образом изменяет их традиционные представления о качестве жизни, в том числе о здоровье и качестве лечения. Многие пользователи социальных сетей Интернета, блогов и форумов используют дезинформацию, неосознанно производя фейковую информацию о медицине. Обсуждают в Интернете свои симптомы, сопоставляют назначения врачей, сравнивают методы лечения. Для достижения различных целей навязывают мнения и видения о болезнях, их лечении и самолечении. Неточная информация, ошибочные диагнозы, продажа сомнительных или поддельных препаратов, все это не только наносит непоправимый вред здоровью и психологии больных людей, но и порождает недоверие к врачам и медицине в целом.

В настоящее время проводится идеологическое и информационно-психологическое противостояние с применением различных методов между врачебным и пациентским сообществом. Данная тенденция подтверждает печальный факт постепенной утраты доверия к институту здравоохранения и медикам, что чревато серьезными последствиями для общества⁷. Так, уже возбужден ряд уголовных дел в связи с распространением не соответствующей действительности информации, угрожающей безопасности людей, следственными управлениями в городе Москве и Санкт-Петербурге, в Саратовской, Тверской, Ленинградской областях, Республике Бурятия, Приморском крае. По таким фактам доследственные проверки проводятся следственными органами СК России в Самарской, Свердловской, Омской областях, Хабаровском и Краснодарском краях и других регионах.

Буквально сегодня в четырех регионах возбуждены уголовные дела на основании появившейся в СМИ и соцсетях ложной информации, связанной с распространением коронавирусной инфекции.

Так, следственными органами Следственного комитета Российской Федерации по Республике Татарстан возбуждено уголовное дело по ст. 207.1 УК РФ в связи с размещением в социальных сетях не соответствующей действительности информации о том, что в Высокогорской центральной районной больнице произошла вспышка заболевания коронавирусом, в связи с чем госпитализирована половина медперсонала учреждения.

В Новгородской области территориальным следственным органом возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ст. 207.1 УК РФ, по факту публикации в одном из интернет-изданий 09.04.2020 ложной информации о том, что якобы 30 заключенных колонии в поселке Топорок Новгородской области заболели коронавирусной инфекцией. Данная информация не соответствует действительности.

Следует признать верной позицию Президента РФ о том, что наша нормативная база, с одной стороны, избыточна, а с другой — неполна. Необходимо постоянно совершенствовать нормативно-правовую базу в здравоохранении, поскольку именно многие нарушения в области здравоохранения обусловлены незнанием, недооценкой юридических основ законодательства. Не всегда детализированы признаки состава преступлений в уголовном законе. Следует объективно признать то, что информация о врачебных преступлениях, не связанных со смертью человека, отсутствует практически всегда, несмотря на то что имеет место причинение вреда здоровью⁸.

Нельзя не отметить, что в последние годы наблюдается развитие негативного социально-правового явления коррупции в здравоохранении, которое выражается в корыстном использовании медицинскими работниками своего служебного положения в государственной (муниципальной) и частной системах здравоохранения с целью неправомерного получения материальных, нематериальных благ и преимуществ. Факты мошенничества и обогащения за счет государственных средств в области здравоохранения, несомненно, самым серьезным образом влияют на качество медицинских услуг. Коррупционная преступность включает разные уголовно-правовые классы деяний. Ее составляют многие преступления против государственной власти, государственной и иной службы, а также населения и прав личности, ее жизни и здоровья⁹.

Наряду с развитием демократии и правового государства, которое обеспечивает защиту достоинства и свободы каждого отдельного человека, развивается правовой нигилизм у отдельных граждан, отрицание права как социального института, системы правил поведения, которая регулирует взаимоотношения врачебного и пациентского сообщества. С одной стороны, низкий уровень правовой культуры сказывается на многих областях профессиональной деятельности врачей, незнание прав пациентов приводит к тому, что многие граждане недополучают бесплатную медицинскую помощь в заявленных государством объемах или ненадлежащего качества оказывают медицинские услуги. С другой стороны, низкий уровень правосознания у пациентов и их родственников, необоснованные, а порой и вымышленные обвинения в совершении преступления врачей.

Динамика поступающих в Следственный комитет необъективных обращений на врачей показывает их постоянный рост, в интернет-приемную в большом количестве идут обращения с интернет-адресов различных граждан совершенно одинакового содержания. Количество таких интернет-заявлений не ограничено и может достигать нескольких десятков тысяч в день. В результате не обеспечивается защита от необоснованного уголовного преследования врачебного сообщества. Кроме того, ведомство СК РФ перегружено необоснованными жалобами, и недостаточно времени на рассмотрение объективных жалоб, где в действительности были нарушены права пациентов.

Количество таких интернет-заявлений не ограничено и может достигать нескольких десятков тысяч в день. Но в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации каждое из таких обращений подлежит обязательной регистрации, рассмотрению и направлению ответа заявителю. Это тупик, способный парализовать работу любого ведомства. Фактически это интернет-атака, но сделать ничего нельзя, ведь законодательно этот вопрос не урегулирован¹⁰. Да и сложно урегулировать, тогда под сомнение попадает защита прав в части здоровья больного человека, выражающаяся в единстве и согласованности составляющих законодательного процесса.

И все же из этого следует, что отдельные положения законодательства о работе с жалобами граждан нуждаются в уточнении, так как правовой нигилизм и низкий уровень правосознания граждан могут обернуться настоящей угрозой для государства, когда из-за отступления от закона одними лицами подвергаются угрозе права и интересы другого лица или общества в целом.

Права пациентов, больных людей, безусловно, должны быть защищены, и государство должно обеспечить защиту их прав без последствий и привлекать к ним внимание соответствующих инстанций. Но пациенты должны четко знать, куда обращаться для восстановления своих законных прав, чтобы объективно была рассмотрена их жалоба. Все правонарушения, в том числе и в медицине, в зависимости от их характера и степени общественной опасности делятся на преступления и проступки, в зависимости от их характера и степени общественной опасности. Проступки, в отличие от преступлений, характеризуются меньшей степенью общественной опасности и влекут за собой применение мер административного, дисциплинарного либо гражданско-правового воздействия, а не уголовной ответственности. Не всегда заявления относятся по принадлежности к компетенции СК РФ, но в любом случае проводится доследственная проверка. Обращение с заявителя вводится для того, чтобы защитить здоровье, права и законные интересы населения, в случае если нанесен той или иной тяжести вред здоровью. Но в то же время происходит переориентирование приоритета в ответственности со способов нарушения закона на последствия причиненного вреда.

В правосознании как важном элементе социума должны получить отражение отношения различных групп населения к общественному строю, власти, государству, политическому режиму. Все это в целом формирует противоречивый и постоянно меняющийся характер правосознания в обществе¹¹.

Ужесточение уголовной ответственности врачей только ухудшит ситуацию, утратится баланс между риском и пользой для пациента. Из-за страха оказаться под следствием за исполнение своих повседневных обязанностей у врачей будет развиваться феномен «оборонительной медицины» что в первую очередь негативно отразится на пациентах. Опытные врачи уходят из профессии из-за страха уголовного преследования, отток узких специалистов приведет к еще большему дефициту кадров. Дефицит в первую очередь связан с несоизмеримой мотивацией работы и физической и психологической нагрузки, с рисками заразиться от пациента. Боязнь заразиться инфекционным заболеванием и заразить своих родных и близких — это проявление обычного инстинкта самосохранения. Последствия развития такой негативной тенденции «оборонительной медицины» для здравоохранения очевидны, во врачебном сообществе сформируется феномен незаинтересованности в результатах лечения пациента, что будет наносить урон здоровью населения. От тяжелых больных врачи будут отказываться на основании их неоперабельности, в отдельных случаях отправлять в другие клиники под предлогом дообследования и т. д. Некоторые международные эксперты указывают на риск перехода к так называемой оборонительной медицине, когда врач в своих действиях начинает руководствоваться не собственными убеждениями и интересами пациента, а советами своего адвоката. Лишь бы терапия была безупречной с юридической точки зрения, а насколько она эффективна с точки зрения клинической — вопрос второстепенный. А пока врачи — обороняются, пациенты идут в суд и пишут заявления в Следственный комитет, не всегда обоснованно обвиняя врачей в преступлениях.

Профессиональный риск, в том числе риск медицинских работников, регламентируется нормами Уголовного кодекса РФ, который предусмотрел его в качестве обстоятельства, исключающего преступность даяния и соответственно исключающего уголовную ответственность при соблюдении определенных условий. Риск отражает как объективные, так и субъективные элементы действий в условиях обоснованного риска, включает как само совершаемое действие, так и отношение к нему субъекта, а также осознание рискующим условий ответственности¹².

Статья 41 УК РФ регламентирует условия правомерности обоснованного риска, в том числе в деятельности медицинских работников. Во-первых, такой риск должен осуществляться с целью достижения общественно полезной цели, а именно с целью сохранения жизни и здоровья человека или облегчения его страданий. При этом важным уточнением будет то, что общественно полезная цель может иметь и не терапевтический характер, например, в ходе проведения медицинского эксперимента или во время новых операций. В этом случае общественно полезной целью будет изобретение нового лекарства, испытание новой техники, устранение дефектов, коррекция посттравматических состояний¹³.

В теории уголовного права под врачебным преступлением понимают профессиональное или должностное деяние врача, рассматриваемое уголовным законодательством как преступление. Преступления медицинских работников, совершенные по легкомыслию либо по небрежности, как правило, не вызывают столь сильного возмущения со стороны общественности, в отличие от тех, которые совершаются по халатности. Но есть и другая проблема — некачественное оказание медицинской помощи и непрофессионализм действий врачей, дефекты медицинской помощи. Отдельные врачи проявляют преступную небрежность и не предвидят возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при должной внимательности и предусмотрительности обязаны и могли предвидеть их наступление.

Но в большинстве случаев уголовные дела, возбужденные по отношению к медицинским работникам за совершение ими врачебных преступлений, заканчиваются оправдательным приговором либо вовсе не доходят до суда, что и подтверждает факт высокой латентности этих преступлений¹⁴.

В мире нет государства, где бы врачи не допускали «врачебных ошибок», и в то же время не существует единого общепринятого определения «врачебной ошибки». В Международной классификации болезней 10-го пересмотра среди причин смерти отсутствует термин «врачебная ошибка». Так же и действующее российское законодательство в настоящее время не знает такого правового понятия. Данная ситуация не является уникальной, т. к. юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих законодательного определения. В медицинской и юридической литературе отечественными и зарубежными учеными высказываются разные точки зрения относительно «врачебной ошибки». Подмена понятия «врачебная ошибка» на «врачебное преступление» недопустима, так как приводит к деструктивному конфликту интересов врачебного сообщества и общества пациентов.

Одно из первых значимых исследований по «врачебным ошибкам» было организовано в феврале 2000 г. в США Агентством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины. В отчете о результатах упомянутого исследования отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42 297) или СПИДа (16 516)¹⁵.

По данным ресурсного центра доказательной медицины, организация контроля качества оказания медицинской помощи в Европе сегодня основана на институте независимых врачей-кураторов, а также непредвзятости патологоанатомической службы¹⁶.

Так как медицина все еще остается наукой неточной, в которой очень многое зависит от индивидуальных особенностей организма больного, сочетания самых неожиданных факторов и уровня профессионализма врача, во многих странах мира ведут отчет и статистику «врачебных ошибок» с целью обучения и исключения возможных ошибок в последующем.

Джон Уэйд (John Wade), председатель Канадского общества безопасности пациентов, отметил: «Этот отчет дает нам важную информацию о распространенности и величине осложнений». Он сказал, что надо быть реалистом. «Мы можем стремиться к нулю, но никогда его не достигнем, мы не сможем полностью исключить ошибки и побочные действия». По данным доктора Уэйда, в канадские больницы неотложной помощи ежегодно поступает 2,5 миллиона человек. Примерно 187 000 пациентов сталкиваются с осложнениями¹⁷.

Осложнение не обязательно развивается при заболевании, т. к. относится к вторичным по отношению к патогенезу патологическим процессам. Его возникновению часто способствуют патологическая реактивность организма больного в результате технических и тактических ошибок, допущенных хирургом во время операции, так же причиной осложнений у больных становится переоценка возможностей организма больного перенести те изменения в органах, которые возникают после операции. От осложнения необходимо отличать закономерные проявления болезни в виде острых, иногда опасных для жизни расстройств. Лечение зависит от характера основного заболевания и особенностей возникшего осложнения.

В современной России необходимо объединение мнения ученых врачей и юристов для развития доказательной медицины. Доказательный подход к медицинской практике подразумевает использование лечебных, профилактических и диагностических действий c доказанной эффективностью, что предполагает поиск информации, сравнение, проведение исследований и мета-анализов. Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента ее становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями.

Доказательная медицина (англ. evidence-based medicine), научная медицина, медицина, основанная на доказательствах или свидетельствах, — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов¹⁸.

Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи обуславливает прежде всего необходимость теоретического осмысления ученых. Ряд ученых считают, что понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного,— «дефекты оказания медицинской помощи».

Необходимо обратить внимание на позицию Верховного суда по причинно-следственной связи, на основании которой устанавливается вина обвиняемого, она отражает, что несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т. е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие¹⁹, с учетом установления правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).

Число уголовных дел о врачебных ошибках увеличивается. По данным председателя Следственного комитета России Александра Бастрыкина, в настоящее время фиксируется большое количество сообщений от граждан по данной теме. Так, в 2016 году было получено 4947 сообщений о преступлениях в сфере медицины, в 2017 году — 6050, в 2018 году — 6623 и за 9 месяцев 2019 года — 4965. На личных приемах по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, сотрудниками Следственного комитета были приняты 3210 граждан. Но если продолжать разбираться, становится ясно, что далеко не в каждом случае такого сообщения речь идет о преступлении. Граждане часто жалуются на волокиту, длительные сроки расследования и невозможность за это время установить, что же произошло на самом деле и есть ли вина медицинских работников. А для объективного разбирательства мы как раз и возбуждаем уголовные дела, в рамках которых тщательно проверяем следственным путем доводы потерпевших, скрупулезно выясняем все обстоятельства, чтобы сделать правильный вывод о виновности или невиновности медицинского персонала. И как показывает статистика, действительно, в большинстве случаев по таким происшествиям вины медицинских работников нет. По данным СК России, за 9 месяцев 2019 года в суды направлено 260 уголовных дел в отношении 292 обвиняемых медицинских работников. Тем самым из оконченных производством уголовных дел в суд направляется лишь их шестая часть, остальные обоснованно прекращаются из-за установления некриминального характера врачебной ошибки²⁰.

Уголовная ответственность медицинских работников является острой медико-юридической проблемой, для решения которой необходимо не только проводить научные исследования, но и прилагать определенные усилия по внедрению их результатов на практике²¹.

Нередко судебно-медицинская экспертиза затрудняется в установлении причинной связи действия или бездействия медицинского работника и наступившего тяжкого вреда здоровью. Это связано с исходным состоянием здоровья пациента, характеризующимся предшествующими заболеваниями, особенностями организма и т. п. Иногда наступление такого последствия обусловлено деяниями нескольких лиц, например, хирургов и анестезиологов в процессе операции и лечащего врача в послеоперационный период. Когда установлена неосторожная вина нескольких лиц, ответственность должна наступить в зависимости от связи действий или бездействия каждого с причиненным вредом по принципу неосторожного сопричинения²².

Наиболее трудными представляются ситуации, когда по своему служебному статусу врач одновременно является должностным лицом, например заведующим отделением. Для правильной квалификации совершенного им деяния необходимо установить, в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения каких конкретно обязанностей (врача или заведующего отделением) наступили смерть или причинение вреда здоровью пациента²³.

Субъективная сторона преступления характеризуется неосторожной формой вины в виде легкомыслия или небрежности. Виновность лица, а значит, и состав халатности исключаются, если в совершенном деянии отсутствует признак недобросовестного или небрежного отношения к службе.

Субъект преступления — специальный — должностное лицо. В силу ст. 8 УК РФ основанием для уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного УК РФ. Согласно ч. 1 ст. 24 УК РФ виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности. Согласно ч. 2 ст. 25 УК РФ преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий или бездействий, предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.

Типичность сегодняшней ситуации заключается в том, что как такового неоказания помощи, что называется, в чистом виде практически не бывает, в то время как ее некачественный (ненадлежащий) характер — вполне распространенное явление, которое пока в уголовном законе не находит соответствующего отражения. В свою очередь, отсутствие такого положения вызывает серьезные затруднения в ходе квалификации деяний подобного рода, зачастую вынуждая правоприменителя действовать по аналогии, используя при этом общие нормы, в частности ст. 109, 118, 238 УК РФ, которые далеко не всегда соответствуют складывающимся обстоятельствам²⁴.

Анализ и оценка врачебной квалификации являются сложной задачей и требуют выработки новых подходов. Необходимость раздельной оценки способностей врачей правильно использовать медицинские технологии, управлять указанными рисками, ресурсами и удовлетворенностью пациентов можно обосновать, выделив некоторые типичные профессиональные особенности врачей²⁵.

Уголовная ответственность для врача наступает в основном как следствие по трем факторам: оказание медицинской помощи ненадлежащим образом, то есть медпомощь была не оказана или некачественно оказана, ухудшение состояния здоровья пациента или причинение тяжелого вреда здоровью, летальный исход. В большей степени по данным факторам будет определяться классификация правонарушения. Самым важным документом для следствия является заключение судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза проводится после возбуждения следственными органами уголовного производства или проведенного судебного заседания. Согласно уголовному законодательству обязательным является назначение и производство судебной экспертизы, если необходимо установить: причины смерти, характер и степень вреда, причиненного здоровью. Признав необходимым, следователь назначает судебную экспертизу, выносит об этом постановление, ставит вопросы, поставленные перед экспертами. Судебно-медицинская экспертиза проводится для установления причинно-следственной связи между причиненным вредом здоровью и наступившими последствиями, характеристики повреждающего предмета, времени причинения вреда и наступления последствий. В случае подозрения врачебной ошибки при лечении проводится «экспертиза качества оказанных медицинских услуг». Судебно-медицинские эксперты не разграничивают цели, критерии и экспертные задачи, решаемые при экспертизе качества медицинской помощи, с задачами, целями и критериями, используемыми при производстве судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза по делу о профессиональных правонарушениях медицинских работников по уголовному делу имеет свои особенности. Она всегда проводится комиссионно, с участием специалистов в различных областях медицины, заключение судмедэкспертизы является доказательством по уголовному делу. С вышеперечисленными характеристиками доказательства корреспондирует процедура экспертного анализа при производстве судебно-медицинских экспертиз по делам о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Прежде всего необходимо отметить, что экспертный анализ представляет собой интеллектуальную деятельность экспертов, которая направлена на исследование ситуации наступления неблагоприятного исхода лечения. Данная ситуация включает в себя совокупность общих и частных характеристик заболевания или травмы, уровень организации и условия осуществления лечебно-диагностического процесса, соответствие его критериям, установленным ведомственными нормативными актами. Резюмирующая составляющая экспертного анализа заключается в установлении причинной связи между деяниями медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания, травмы²⁶.

Сроки производства экспертиз по делам врачей отличаются большой продолжительностью в связи с тем, что это обусловлено комиссионным характером экспертиз. Кроме того, в соответствии с пунк-том 3 части 2 статьи 74 УПК РФ доказательствами по уголовному делу являются заключение и показания эксперта, которые, как и все доказательства, согласно ст. 240 УПК РФ, подлежат непосредственному исследованию в судебном заседании.

Однако необходимо отметить, что в настоящее время механизм расследования правонарушений медицинских работников при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей несовершенен и имеет ряд существенных проблем. Одна из ведущих проблем заключается в несоответствии между потребностью общества в объективизации расследования и рассмотрении данной категории дел и связанными с этими требованиями со стороны правоохранительных органов и суда к содержательной стороне экспертиз и реальной практикой их производства²⁷.

Рассмотренные проблемы расследования преступлений по медицинским делам не способствуют выработке единообразной судебной практики по таким делам, а также влекут дальнейшие жалобы потерпевших, безосновательно обвиняют в совершении преступления, предъявляя необоснованные обвинения уже не только в адрес врачей, но и на решения органов юстиции — следствия и суда. С каждым годом в геометрической прогрессии увеличивается количество жалоб, и в большей степени необоснованных, от бывших пациентов, их родственников и законных представителей. Это усугубляет сложившуюся ситуацию, порождает правовой нигилизм, недоверие в правовые средства и способы регулирования общественных отношений, затрудняет восстановление авторитета отечественной медицины, правоохранительных органов и судебной системы.

1.2. Правовой нигилизм в сфере здравоохранения

Мировая глобализация и информатизация принесли миру не только блага, но и много проблем, одной из таких проблем является правовой нигилизм в мире. Международно-правовой нигилизм находит свое выражение во внешнеполитической практике, неаргументированной критике различных международно-правовых концепций и является составной частью бескомпромиссной идеологической борьбы социально-экономических систем разных государств. Мировоззренческий нигилизм — это первенство бессмысленности, обесценивании всего насущного, в том числе и ценности человеческой жизни. Данная тенденция не только сохраняется, но и усиливается в активных попытках подрыва международного правопорядка в рамках общего курса сил мировой реакции на стремление к экономическим достижениям.

В глобализационных процессах одним из наиболее острых и дискуссионных становится исследование сферы здравоохранения. Глобализация также принесла для сферы здравоохранения экономические изменения, либерализацию торговли медицинскими услугами, сопровождающуюйся ростом потребления услуг за границей, трансграничной поставкой медицинского оборудования, лекарств и др. Развивается преступная коррупция в системе здравоохранения, распространенное явление, чему способствуют сама специфика медицинской деятельности и многообразие форм коррупции. Фактором развития выступает и несовершенство правового регулирования, выражающееся в наличии в текстах официальных документов коррупционных положений, дающих возможность должностным лицам для злоупотребления полномочиями, а также в недостаточной правовой защищенности и гарантированности прав граждан на оказание медицинской помощи. Медицина становится одним из наиболее мощных механизмов воздействия защиты прав, жизни и здоровья.

Правовое регулирование включает в себя все виды воздействия правовых норм на сознание и поведение людей, призванного обеспечить достижение интересов общества в целом²⁸.

Наряду с международными нормативно-правовыми актами в Конституции РФ указан перечень прав, принадлежащих каждому человеку и гражданину. Так, в статье 41 Основного закона закреплено право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В соответствии с ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критериями оказываемой медицинской помощи (услуги) являются качество, своевременность и доступность ее оказания.

Право на защиту означает возможность прибегнуть в необходимых случаях к принудительной силе государства, то есть субъектом правоохранительного отношения, как правило, должен быть государственный орган, без которого такое принуждение не представляется возможным. Контрагентами этих правоотношений будут, с одной стороны, носитель права на защиту, а с другой — орган государственной власти. Вторым свойством правоохранительных отношений является то, что на их основе составляются соответствующие процессуальные отношения, которые опосредствуют порядок, процедуру применения государственно-правовых мер юридической ответственности и защиты²⁹.

Действующим законодательством четко оговорен перечень прав пациентов, которые должны соблюдаться. Основной законодательный акт, регламентирующий этот момент, — статья 2 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Важнейшим аспектом данного нормативно-правового акта является то, что пациент рассматривается как физическое лицо, которое имеет право на получение качественной медицинской помощи. Если это основное право пациента нарушается, законом предусмотрены механизмы защиты. Внесудебные механизмы защиты прав пациента дают возможность пациенту урегулировать конфликтную ситуацию без длительных судебных разбирательств. Однако практика показывает, что ошибки медицинского персонала добровольно признаются крайне редко, что вынуждает пострадавшую сторону идти на более решительные действия по защите своих прав в Следственном комитете.

Современное российское общество характеризуется множеством различных противоречий, среди которых в последние годы наблюдается не только развитая защита прав человека, но и стремительное развитие правового нигилизма. Пациенты учатся бороться за свои права, а следственная и судебная практика нарабатывает эффективные методы расследования медицинских преступлений и их судебного рассмотрения. Независимо от привлечения врача к уголовной или дисциплинарной ответственности, у потерпевших и их близких родственников есть возможность заявить гражданский иск — потребовать через суд компенсацию ущерба и возмещение морального вреда³⁰.

В Российской Федерации создана целая система правоохранительных органов, защищающая права и законные интересы, жизнь и здоровье граждан от посягательств на них от кого бы то ни было. Прокуратура обеспечивает защиту гражданских прав. Любые нарушения обязанностей врача или нарушение закона медицинской организацией, касающиеся гражданских прав пациентов, халатности врача, наступившей смерти человека в медицинской организации, подлежат рассмотрению прокуратурой в установленные сроки.

Заявление о врачебной ошибке пациенты и их родственники чаще всего в последнее время подают в Следственный комитет. В следственных органах Следственного комитета в соответствии с их полномочиями рассматриваются заявления и иные обращения, содержащие сообщения о преступлениях, ходатайства по уголовным делам, жалобы на действия (бездействие) и решения руководителей следственных органов Следственного комитета и следователей в порядке, установленном Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации. Решение, принятое руководителем следственного органа Следственного комитета или следователем, не препятствует обращению соответствующего лица к прокурору или в суд. Жалоба в Следственный комитет — это легитимный способ защиты прав лиц, которые пострадали от противоправных действий (бездействий) следователя или сотрудника органов дознания.

Так же с жалобой на ненадлежащее оказание медицинской помощи граждане могут обратиться в гражданский суд. В данном случае решаются проблемы, связанные с компенсацией вреда, полученного по вине медицинской организации, врача. Недовольный медициной гражданин, который боится доверить свою жизнь врачам, может обратиться с жалобой, в том числе и по горячей линии, в Минздрав РФ, а также городской (областной) департамент здравоохранения — такие организации расположены во всех субъектах РФ. Получить адрес каждого можно запросто — они есть в Интернете, достаточно только ввести название своего округа.

Кроме того, гражданин может обратиться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и региональную. На основании обращения Росздравнадзор проводит проверку с целью проконтролировать качество и безопасность медицинской деятельности пациенту, в том числе в части соответствия стандартам оказания медицинской помощи. Роспотребнадзор — еще одна организация федерального уровня, в которую может обратиться пациент при нарушении прав в медицинской сфере. Поскольку отношения между пациентом и врачом находятся в рамках Закона «О защите прав потребителей», то и защищать свои нарушенные права можно при помощи Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Санэпидемстанцию — которая в основном рассматривает жалобы на качество питания, нарушение санитарных норм в отделении больницы, палатах.

Следует отметить, что развиты деятельность неправительственных правозащитных организаций, международные механизмы защиты прав человека. Кроме того, пациент, который считает, что его права нарушены, может обратиться к Президенту РФ, Уполномоченному по правам человека, губернатору, депутату Госдумы, в Совет общественных организаций по защите прав пациентов «Лига защиты пациентов».

С одной стороны, безусловно, жалоба — это форма требования гражданина восстановить или защитить его нарушенные права и интересы. Отправляя жалобу, гражданин намерен не только защитить свои права, но и улучшить работу медицинской организации. И современные руководители медицины уже научились извлекать пользу из таких жалоб, так как коррективы со стороны позволяют сделать сферу здравоохранения образцом чуткости и законопослушности. Снизить получение, а зачастую и вымогательство взятки, дополнительного вознаграждения врачами привилегии на распоряжение как собственностью медицинскими услугами, которые находятся в руках врача³¹.

Многоаспектность обжалования гражданами качества оказания медицинской помощи, рассматриваемой авторами проблемы, позволяют дать развернутый анализ, что необходимо разграничить суть жалоб пациентов и их родственников по принадлежности, компетентности разбирательства. Способна ли любая организация из вышеперечисленных дать объективный ответ и разобраться в сложной медицинской деятельности и качестве оказания медицинской помощи, не имея в штате специалистов с медицинским образованием. Любой гражданин, обратившийся за защитой своего нарушенного права в государственный орган, имеет право на получение адекватного ответа. Как указал Конституционный Суд РФ в Постановлении от 03.05.1995 № 4-П, гражданина следует рассматривать не как объект государственной деятельности, а как равноправного субъекта, могущего защищать свои права всеми не запрещенными законом способами и спорить с государством в лице любых его органов. Это предполагает право не только подать в соответствующий государственный орган или должностному лицу заявление, ходатайство или жалобу, но и право получить на это обращение адекватный ответ.

В этом случае некомпетентный орган отвечает на жалобу, но при этом ведет так называемый спор, доказывая, что не компетентен решить вопросы жалобы, так как порядок доказывания и опровержения доводов не может установить, ввиду отсутствия познаний в медицине. Указанная теория и Конституция требуют от должностного лица в споре с гражданином не только доказать (обосновать) в отказном ответе тезис о незаконности просьбы, но и опровергнуть доводы гражданина, дабы исключить ошибочность обоснования жалобы.

Если должностное лицо при рассмотрении доводов заявления и принятии решения об отказе в осуществлении требования гражданина неявно вступает в спор с гражданином, то спор между гражданином и должностным лицом становится явным в случае, когда гражданин в административном порядке подает жалобу, в которой явно оспаривает решение, принятое об отказе в осуществлении его требования.

Правовая культура гражданина предполагает не только знание им правовых норм, но и ставшее внутренним убеждением стремление их исполнять. Чаще всего обнаруживается наличие завышенных требований гражданина к государственному органу, предъявляемых для реализации неопределенных и трудновыполнимых, принадлежащих ему прав.

В ряде случаев данные требования могут быть завышены, и пациент не всегда в состоянии оценить комплексность действий врача, его клиническое мышление и необходимость применения именно конкретной технологии. Качество результата оценивается пациентом исключительно на основе личного восприятия. Все это делает вопросы качества оказания услуг особенно актуальными, которые по числу судебных исков опережают все остальные отрасли и находятся на первом месте³².

В условиях так называемой пациентоориентированности медицинская помощь воспринимается как услуга. А в сфере услуг, как известно, клиент всегда прав. «Пациент всегда прав» не может перевешивать меру как защиты прав пациента, так и врачебной ответственности.

Сегодня в медицине, как и во всем обществе, пропагандируется и процветает прагматизм, который долгое время находился в забвении, в этих условиях развился конфликт. Чтобы конфликт между населением и медициной не привел к необратимым последствиям для общества, необходимо создание базиса доверия населения к современной медицине путем научного обоснования по изменению общественного мнения, через регламентацию правовых норм по защите прав не только пациента, но и врача³³.

Неясность и противоречия в нормативной правовой базе системы здравоохранения, несмотря на позитивные сдвиги в сторону верховенства закона и постепенный уход от правового нигилизма, неопределенность правового статуса и неясность правоприменения федеральных, субъектовых стандартов, порядков и протоколов, наличие неотмененных правовых актов, противоречащих вновь принятым, значительно затрудняют экспертную оценку процесса оказания медицинской помощи³⁴.

К сожалению, традиционной российской проблемой на пути становления правового государства является неуважительное отношение к праву, значительная часть российского населения устойчивой привычкой к законопослушанию, к соблюдению правовых норм не обладает. В таких условиях стремление человека удовлетворить свои интересы противоправным путем как причина правонарушений ничем не сдерживается, а напротив, проявляется в полной мере.

В последние годы бездушие и профессиональная деятельность врачей при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи все чаще привлекают внимание всего общества. Следует отметить, что недовольство населения оказанием медицинской помощью нарастает с каждым днем. Снижается статус врача в обществе, повсеместно недоверие медицине. У населения устоялось мнение, что если больной человек обращается к врачу, то не факт, что врач поможет излечить болезнь, не уславливаются диагнозы, больные люди прибегают к платным медицинским услугам, но и там они не находят утешения³⁵.

Врачебные ошибки дорого обходятся людям, цена малейшей ошибки — это жизнь и здоровье людей. На практике очень сложно установить, что врачом была допущена ошибка, в этом и заключается основная сложность привлечения виновного лица к ответственности. В свою очередь привлечение врача к уголовной ответственности напрямую зависит от степени тяжести совершенного преступления и статьи УК РФ, по которой выдвинуто обвинение. Избежать ошибок в практической деятельности, к сожалению, не удается никому, в том числе и врачам. При этом в конкретной деятельности врача, совершившего врачебную ошибку, должны отсутствовать элементы халатности, небрежности и недобросовестности. Требования, предъявляемые к действиям врача, вытекающие из обязательства по оказанию медицинской помощи, зависят от существующих обстоятельств в каждом индивидуальном случае. Врач в своей практической деятельности сталкивается с опасностями и рисками, сопряженными с любым медицинским, лечебным воздействием на пациента, а также сопряженными с болезнью как таковой. Врач при постановке диагноза и определении терапевтических или других медицинских мер вмешательства в соответствии с объективным знанием часто принимает решение по своему усмотрению, делая осознанный выбор между различными возможностями с учетом рисков негативных последствий. Выбирая по своему усмотрению наиболее эффективный вариант медицинского вмешательства и способ его осуществления, руководствуясь при этом своими знаниями и опытом, используя достижения медицинской науки и техники, врач не может нести ответственность за то, что он не нашел объективно самого лучшего решения, при условии, что его действия соответствуют общепринятой практике, объективно разумны, добросовестны и логичны.

Нельзя отрицать и тот факт, что защите прав пациента в законодательстве уделено очень много норм и процветает безнаказанность, создана почва для усиления конфликтности и даже агрессивности пациента в необоснованных жалобах, которые ведут себя в духе времени. Увеличилось от безнаказанности количество пациентов — сутяжных личностей, поведение которых бывает бессмысленно, агрессивно и конфликтно³⁶.

Есть патологические сутяжники, находящие удовольствие в написании различного рода жалоб. Иногда жалобы направляют провокаторы, которые специально пытаются раздуть конфликт, после чего обращаются в контролирующую инстанцию. Так называемые общественные обвинители сознательно создают конфликт и искажают факты, при этом довольно грамотно составляют документы, чтобы добиться подтверждения собственной точки зрения. Зачастую сутяжники обладают такими чертами характера, как жестокость, агрессия, упорство, а порой и вероломство. Чтобы достичь своей цели, такие пациенты и их родственники полностью отказываются от моральных принципов. Далее начинается бесконечная бюрократическая волокита с кучей жалоб в вышестоящие инстанции, апелляций, возбуждением новых дел. Отказы в рассмотрении дел и неудачи рассматриваются сутяжником как пристрастное отношение к нему, что вызывает все новые вспышки гнева, в том числе и на следственные органы. Представители правопорядка стремятся соблюдать закон, но зачастую необъективные жалобы на правомерные действия следователя поступают от сутяжных пациентов. По их мнению, вымышленные неправомерные действия следователя обжалуют в прокуратуру и в суд (ст. 123, 125 УПК РФ). Особенно чаще всего жалобы поступают на бездействие следователя, ведущего предварительное расследование, или затягивание расследования. Жалоба на следователя в прокуратуру подается после получения отказов от руководителя следователя и Следственного комитета. Гражданам разрешено законом обращаться к прокурору, минуя предыдущие ступени иерархии, но тогда такое обращение может быть отправлено нижестоящим руководителям.

Пациент-сутяжник утрачивает способность трезво разделять границы между своими и чужими правами, на первый план выходит цель доказать свою правоту, не считаясь с интересами других, в таких случаях и проявляется правовой нигилизм.

Правовой нигилизм — это одна из проблем современного общества, которая требует всестороннего и комплексного исследования в силу того, что является социальным негативным феноменом.

Привлечь по ст. 306 УК РФ за заведомо ложный донос не представляется возможным, так как гражданин мог просто заблуждаться в том, что против него было совершено преступление. Отсутствие состава преступления заключается в том, что «сутяжный» пациент или его родственник сообщает в Следственный комитет или прокуратуру о совершенном преступлении с той целью, чтобы привлечь врача к ответственности. Тем не менее привлечь заявителя за необоснованные, а порой и вымышленные жалобы к ответственности за содеянное достаточно сложно. Особенно если виновный напишет по данному поводу объяснение и укажет в нем, что просто добросовестно заблуждался ввиду отсутствия медицинского образования. Злоупотребление правом не имело под собой никаких оснований, а продиктовано намерением защитить свои права, охраняемые законом.

Правовым нигилизмом является «сформировавшееся в общественном и индивидуальном сознании устойчиво пренебрежительное или иное негативное отношение к праву, наличие у должностных лиц и граждан установки на достижение социально значимых результатов неправомерными средствами или предельно минимальное их использование в практической деятельности и характеризующееся отсутствием солидарности с правовыми предписаниями или исполнение (соблюдение) их исключительно под угрозой принуждения либо вследствие корыстных побуждений»³⁷.

Рука об руку с правовым нигилизмом идет правовой идеализм, суть последнего заключается в «обожествлении» права как всеобщего и всесильного регулятора общественных отношений. Опасностью правового идеализма выступают завышенные ожидания людей, которые не оправдываются, ведь закон не всесилен. Надежда сменяется разочарованием и как следствие, инверсией — правовым нигилизмом³⁸.

Некоторые потребители медицинских услуг используют свои права не для защиты, а для получения выгоды за счет исков морального вреда, и неформально это называют потребительским экстремизмом. Подавая заявление в Следственный комитет, такой пациент сопоставляет свои финансовые возможности и рассчитывает на проведение судебно-медицинской экспертизы из государственных средств, не оплачивать услуги адвоката по рассмотрению гражданских дел. Стоимость адвоката зависит от сложности дела, а медицинские дела выражаются в познании медицины, соответственно относятся к категории сложных.

К злоупотреблению правами возможно отнести нарушение правил распространения материалов, подготовленных с использованием скрытой аудио- и видеозаписи. Пациент имеет право на это только с согласия врача, поскольку изображение гражданина подлежит охране в соответствии с нормами гражданского законодательства, видео- и аудиозапись врача будет являться обработкой его биометрических персональных данных, которая возможна исключительно с согласия врача. Определенную сложность представляет вопрос о допустимости обнародования и правилах дальнейшего использования произведенной пациентом видеозаписи с изображением врача. Правовая культура гражданина предполагает не только знание им правовых норм, но также и стремление их исполнять. Это отношение индивидов к праву, заключающееся в неготовности исполнять законы, возникает на основе низкого уровня правовой культуры. Правовым нигилизмом называют форму правового сознания, выражающуюся в отрицательном или равнодушном отношении к правовым нормам. Такой юридический нигилизм заключается в отрицании законов, что может приводить к противоправным действиям, хаосу и в целом тормозить развитие правовой системы.

Согласно ст. 18 Конституции «права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием»³⁹.

Возникновение и формирование правового нигилизма обусловлено различными факторами, и каждый из этих факторов требует отдельного подхода в плане разработки методов снижения его негативного воздействия на общество. Влияние процесса глобализации на систему здравоохранения очевидно, изменения социального института стали ареной противоречий современного общества. Экономические реформы и информационные системы осуществляют беспрецедентный прессинг на систему здравоохранения в последние годы и на социально-правовые взаимоотношения врачебного сообщества и населения, на качество оказания медицинской помощи. Тема профессиональных прав врачей в современной России является одной из самых сложных и малоизученных в медицинском праве. Уголовная ответственность врачей в России вызывает широкий общественный резонанс и серьезные споры в обществе. Профессия врача обретает в современной России новое качество, становится объектом правового контроля. Поток жалоб пациентов и их родственников в Следственный комитет увеличивает число возбужденных уголовных дел против врачей, что ведет к предсказуемому недовольству со стороны врачебного сообщества, оттоку медицинских кадров. Общественное мнение резко поляризовано в отношении медицины, число недовольных качеством лечения пациентов растет.

Государство создает условия, обеспечивающие развитие правовой грамотности и правосознания граждан, их осведомленности о характере, способах и пределах осуществления и защиты их прав, охраняемых законом интересов в гражданском, уголовном и судебном порядке. Безусловно, правовая культура имеет фундаментальное значение как фактор обеспечения стабильности и развития правопорядка и представляет для сферы здравоохранения особую актуальность. Развитие правого нигилизма утрачивает взаимодействие между населением и врачебным сообществом, снижается ответственность друг перед другом, происходит утрата здоровья населения.

В погоне за популярностью СМИ периодически муссируют тему врачебных ошибок в искаженном виде, возводя их в ранг преступлений, отождествляют врачей с убийцами в белых халатах. Отражение этого интереса средствами массовой информации само по себе превратилось не только в предмет широких общественных дискуссий, но вводит в заблуждение общество и формирует в общественном сознании снижение престижа профессии врача⁴⁰.

Происходит антисоциальная манипуляция общественным мнением аудитории больных людей, недостоверная и искажающие факты лечения информация, создается эскалация конфликта в медицине. С одной стороны, из-за фейковых репортажей, недостоверных статей общественно значимой информации, которая распространяется под видом достоверной, у населения из-за отсутствия познаний в области медицины формируется необъективное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи. На подсознательном уровне вырабатывается негативное отношение практически ко всем врачам, вызывая страх, недоверие, и в конечном счете, обвинения в преступлении, которые построены на домыслах. Недостаток медицинских знаний и откровенная клевета о состоянии здоровья в сочетании с большим количеством неадекватной информации из посторонних источников порождают ошибочное восприятие болезни и лечения как конкретного пациента, так и целой клиники в целом. После общественного резонанса Следственный комитет начинает доследственную проверку надлежащего оказания медицинской помощи по информации.

Следует отметить недостаточную эффективность правовых механизмов по защите и реализации нарушенных прав врача и защиту чести и достоинства, распространяемую в публичной форме в Интернете. Что обусловлено, в первую очередь, юридически сложным процессом. Интернет часто используется для совершения правонарушений, становится источником противоправных, антисоциальных проявлений. Порой в социальных сетях создаются группы, которые выдвигают конкретные незаконные обвинения в адрес врача(ей), при этом игнорируется тот факт, что данными вопросами уже занимается Следственный комитет. Согласно ст. 310 УК РФ «разглашение данных предварительного расследования запрещено». Объектом преступления являются общественные отношения, обеспечивающие тайну предварительного следствия и дознания в целях недопущения помех при осуществлении процессуальной деятельности, в том числе при собирании и фиксации доказательств и защиты интересов и безопасности участников предварительного расследования. Преждевременное, до завершения предварительного расследования, ознакомление участников процесса или лиц, имеющих в уголовном деле непроцессуальный интерес, может привести к уничтожению доказательств, устранению лиц, владеющих ценной для следствия информацией, оказанию незаконного воздействия на участников судопроизводства, подключению различных рычагов влияния на следователя, оперативных сотрудников, прокурора. Что касается самих работников следственных органов, то сохранение служебной тайны является их профессиональной обязанностью. Поскольку ст. 310 УК РФ (равно как и ст. 161 УПК РФ) не определяет перечень данных, которые не могут быть разглашены, к ним следует относить любые сведения, содержащиеся в уголовном деле⁴¹.

Распространение и использование средств массовой информации воспрепятствует производству предварительного расследования и осуществлению правосудия. Исходя из смысла российского законодательства, каждое право должно иметь пределы его осуществления, в противном случае происходит нарушение прав других лиц, что, в свою очередь, исключает соблюдение важных для гражданского оборота принципов добросовестности и разумности.

1.3. Терминологический анализ к понятиям «врачебная ошибка» и «ятрогения»

Проблемы уголовной ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее вред здоровью человека либо смерть, становятся все более актуальными на современном этапе развития общества. В обществе данные вопросы вызывают общественный резонанс различных слоев населения на данные события, которые часто выносят на суд зрителей даже ведущие телеканалы. Значительный резонанс и взгляды большинства, к сожалению, вызывает в большей степени непроверенная информация о так называемых врачебных ошибках.

Одним из первых в отечественной медицине авторитетный врач Н. И. Пирогов уделял большое внимание в своих работах врачебным ошибкам и полагал, что врачебные ошибки — уникальный феномен медицинской практики. Эта уникальность заключается в неизбежности ошибок в работе врача. Неизбежность врачебных ошибок связана с естественной ограниченностью человеческого познания истины. Н. И. Пирогов вскрыл глубинные гносеологические основания врачебных ошибок. Он предупреждал: «…Не думайте, что сущность истины для нас ясна… Что кажется обыкновенному уму чрезвычайно простым, ясным и отчетливым, еще не истина»⁴².

«…Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда мои ученики будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом»⁴³.

Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок⁴⁴.

При формулировании понятия «врачебная ошибка» учеными, как российскими, так и зарубежными, используются различные признаки, вплоть до диаметрально противоположных. Проблема профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по-прежнему является весьма актуальной. Анализ литературных источников убедительно подтверждает тот факт, что до настоящего времени не существует однозначных определений врачебных (профессиональных) ошибок медицинских работников, как с точки зрения медицинских, так и юридических позиций. Отсутствуют разработанные достоверные, научно обоснованные критерии для экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи⁴⁵,⁴⁶,⁴⁷.

В. Л. Попов, Н. П. Попова утверждают, что определение врачебной ошибки, данное И. В. Давыдовским в 1928 г., общепризнанно и предполагает «добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества»⁴⁸.

С этим утверждением большинство ученых соглашаются ввиду того, что всего в медицинской практике подобные добросовестные заблуждения случаются, и речь идет не о халатности, а спасении жизни больного человека. Действительно, существуют субъективные и объективные причины по дефекту оказания медицинской помощи.

Сама специфика медицинской деятельности дает почву для общественного резонанса по медицинским делам и воспринимается обществом достаточно остро, эмоционально, так как это касается жизни и здоровья людей. Уголовная ответственность является формой негативной реакции общества на противоправное поведение и заключается в применении к лицу, совершившему преступление. Уголовная ответственность наступает исключительно за преступления, а привлечение к уголовной ответственности заведомо невиновного означает предъявление обвинения лицу, в действиях которого нет состава преступления. Врачебное сообщество убеждено, что невиновным лицо следует считать тогда, когда оно привлекается к уголовной ответственности за то преступление, которое им реально совершено. А врач, выполняя свои каждодневные профессиональные обязанности, в условиях обоснованного риска и высокой ответственности за жизнь человека не является преступником, и в его действиях нет состава преступления.

Нельзя отрицать и того, что часть заявителей пациентов и их родственников, обращаясь в Следственный комитет, хотят наказать виновных в непрофессиональном и ненадлежащем оказании медицинской помощи с осознанием «чтобы сохранить жизнь другим людям». Одним из признаков уголовного наказания является индивидуализация, в данном случае они считают, что уголовное наказание должен нести конкретный врач, в целях восстановления социальной справедливости, а также исправления осужденного и предупреждения совершения им новых преступлений против жизни. В силу повышенного общественного резонанса такие дела находятся под особым надзором у Следственного комитета.

Леонид Рошаль, руководитель Национальной медицинской палаты (НМП), заявил, что «пропаганда ненависти к медицинским работникам нуждается во всеобщем общественном осуждении и приобретает уже государственное значение⁴⁹.

Врачи в последние годы уходят из опасной профессии, не несущей ничего: ни достойной оплаты труда, ни общественного уважения, ни перспективы, ни оправдания ожиданий, происходит обесценивание профессии. В отрасли здравоохранения сегодня не хватает 40 тысяч врачей и 270 тысяч медсестер. Не хватает хирургов, анестезиологов, реаниматологов, фтизиатров, педиатров и неонатологов. Безусловно, в разгар пандемии коронавируса следует поднять одну из самых актуальных тем XXI века — этические вызовы, когда общество воочию ощутило значимость профессии врача. Пандемия COVID-19, как явление глобальное, затронула каждого человека, угроза жизни заставила людей мира понять ценность человеческой жизни и важность системы здравоохранения, профессиональной деятельности врача. С утратой здоровья и жизни все остальное теряет смысл и уже не имеет никакого значения. Врачи по всему миру заражаются и умирают от коронавируса, на веб-сайте, посвященном памяти медицинских работников, погибших во время пандемии коронавируса, есть список, в котором перечислены врачи, медсестры, санитарки. Удивительно, но для врачей всего мира коронавирус до сих пор остается загадкой, и это несмотря на то, что с момента появления первых заболевших, врачи по всему миру ищут перспективные и эффективные способы лечения для борьбы с новой инфекцией. Вакцину пока не изобрели, а разработки находятся в стадии проверки. Все это является доказательством того, что медицина еще не стала наукой точной и однозначной и что при лечении пациента могут возникать различные варианты развития болезни и могут быть совершенно разные результаты лечения.

Медицинская услуга в корне отличается от других профессиональных услуг, поскольку ориентирована на особое благо — здоровье. Отличительной чертой ее является рискованность. Любое вмешательство в процессы жизнедеятельности человека сопровождается определенной степенью врачебного риска, и если этот риск обоснован, то даже в случае причинения вреда здоровью пациента он не будет признан преступлением. Точно так же действия медицинского работника, приведшие к вредным для больного последствиям, но причиненные ему в условиях крайней необходимости, например, для спасения его жизни или здоровья, не являются уголовно наказуемым деянием, если причиненный при этом вред будет признан меньшим предотвращенного⁵⁰.

В данном разделе авторы обращают внимание на отличительную особенность преступлений, объединенных понятием «ятрогении» и «врачебной ошибки», как неосторожных преступлений и рассматривают взаимосвязь правонарушений, совершаемых в сфере здравоохранения. Теоретическая и практическая значимость выбранной темы определяется самой актуальностью проблемы уголовной ответственности медицинских работников. Результаты исследования определяются его направленностью на совершенствование правовых и организационных основ нормотворческой деятельности в области медицинского права. Определение и сущность нормотворчества, процесс создания и закрепления социальных и правовых основ, с последующим их санкционированием в законодательных актах, являющихся названием понятий, используемой терминологии в юридической науке и практике. Неправовое толкование «ятрогении» и «врачебной ошибки» со стороны обычных граждан не является аутентичным, проблемы терминологии актуальны для юристов, особенно в сфере правотворчества и понятийного аппарата. Понятийный аппарат — это логично выстроенная система специальных терминов, позволяющая единообразно толковать и понимать образующиеся в юридической и медицинской науке взаимосвязи и процессы. От точности употребления терминов в законе во многом зависит выражения воли законодателя, а следовательно, и результативность закона. Достаточно быстро новое понятие и обозначающий его термин закрепились в медицинской среде, а затем и вышли за ее пределы. В немалой степени этому способствовали недостатки понятийного аппарата, используемого в то время при анализе неблагоприятных последствий, возникающих в результате взаимодействия пациента и врача, а также неоднозначное отношение к таким близким понятиям, как «врачебная ошибка» и (позже) «дефект медицинской помощи»⁵¹.

Некоторые ученые считают, что ятрогенные преступления, в зависимости от тяжести причиненного пациенту вреда, влекут гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность врача. Принципиально важно, что в медицине вообще и в судебной медицине в частности, стоящей на границе между медициной и юриспруденцией, ятрогения так же, как и другие близкие ей понятия, не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет сама по себе какие-либо правовые последствия. Все доказанные или показанные, но неправильно выполненные действия, равно как и бездействие, относятся к дефектам в проведении медицинских мероприятий.

Ятрогения (от древнегреческого iatros — врач и genes — порождающий) — это болезнь, спровоцированная врачом. Иногда в литературе встречается более широкое описание термина «ятрогения», которое обозначает любую ошибку врача, повлекшую за собой нарушение функций организма, инвалидность или даже смерть пациента.

В ряде монографий и руководств встречается ее определение как заболевания, порожденные неправильным, неосторожным высказыванием врача либо невнимательным и бестактным его поведением по отношению к больному⁵².

Однако при анализе специальной литературы, касающейся вопросов расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками, можно встретить употребление термина «врачебная ошибка», которая, на наш взгляд, характеризуется наступлением неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

Таким образом, ятрогения в этом «узком» варианте толкования приобретает исключительно негативный смысл. Для лиц, занимающихся оценкой качества медицинской помощи либо заинтересованных в такой оценке, употребление ятрогении в диагнозе (в качестве основного заболевания или осложнения), в решениях комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференций является своеобразной лакмусовой бумажкой ненадлежащего оказания медицинской помощи, сигналом для возбуждения уголовных дел и инициации гражданских исков⁵³.

Ни судебные медики, ни юристы до настоящего времени не имеют единства во взглядах по вопросу определения и соотношения понятий «врачебной ошибки» и «ятрогении».

Определение ятрогении, предложенное международной классификацией болезней (МКБ-10), шире и нашло поддержку большинства ученых. Однако многие ученые до сих пор не могут определиться, что называть ятрогенией и куда отнести врачебную ошибку⁵⁴.

Необходимо отметить, что сам термин «врачебная ошибка» оценивается некоторыми авторами как совершенно неудачный. Так, В. В. Козлов и С. В. Утехин считают, что, во-первых, термин «ошибка» допускает свободное и довольно широкое толкование, поскольку если понимать его в общепринятом значении, то всякое неверное действие медицинского работника, в том числе и преступно-небрежное, необходимо рассматривать как ошибку. Во-вторых, определение ошибки как «врачебной» не охватывает в точном значении ошибочные действия среднего медицинского персонала, хотя такие действия, например, при разнообразных медицинских манипуляциях могут допускаться медицинскими сестрами⁵⁵.

Продолжая тему определений и терминов, следует отметить, что, использующихся в судебно-медицинской экспертизе медицинской помощи, нельзя не остановиться на использовании самых известных, но в то же время наиболее дискутируемых терминах: «врачебная ошибка», «ятрогения» и «дефект оказания медицинской помощи».

Суть этого спора заключается в попытках дать определение тому, как назвать неверное действие медицинского работника в случае медицинского происшествия с позиции правомерности действий медицинского работника. Несмотря на почти столетний опыт проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз медицинской помощи, исследователи так и не пришли к единому мнению и устоявшиеся термины не появились. Немалый вклад вносит так же и то, что исследование темы медицинских ошибок проводится не только исследователями в области клинической медицины, целью которых является обобщение ошибок для улучшения точности диагностики болезней и правильности их лечения; но также исследователями в области судебной медицины, которой производится обобщение «врачебных дел» не только с позиции ошибок в диагностике и лечении, но и с позиции причин, которые к этому приводят, а кроме того, еще и исследователями в области юриспруденции, изучающими противоправные деяния медицинских работников. При этом врачи, особенно судебно-медицинские эксперты, стоящие ближе всего к границе правовой специальности, считают, что вправе исследовать медицинское происшествие и с позиции права. Ни в каком другом разделе учебника по судебной медицине не встречается приведение статей Уголовного кодекса и обсуждение сути правонарушения. Это приводит к тому, что многие работы судебных медиков выполнены не с позиции судебной экспертологии, судебно-медицинской экспертизы, а с позиции права, с обсуждением норм и статей уголовного закона, вины медицинского работника⁵⁶,⁵⁷,⁵⁸,⁵⁹,⁶⁰,⁶¹,⁶², зачастую происходит смешение и подмена основных понятий, использующихся в судебной медицине и в праве, когда уже не ясно, где тут судебная медицины, а где право. При этом, напротив, отсутствует разработка единой методологии проведения таких экспертиз, единых дефиниций используемых терминов, основанных только на достижениях основной специальности судебно-медицинского эксперта — медицины, что отмечалось авторами во все времена исследования этого вопроса⁶³,⁶⁴,⁶⁵.

В литературе первой половины XX века в этом качестве выступал термин «врачебная ошибка»⁶⁶,⁶⁷. Одним из наиболее известных определений врачебной ошибки является определение, данное И. В. Давыдовским в 1928 году: «врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении других умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества»⁶⁸. Как видно из определения, хотя и было дано врачом, оно является не медицинским, а скорее правовым, так как не содержит ни одного медицинского критерия, но содержит указание на умышленность деяния и вину. Уже в 1941 году И. В. Давыдовский⁶⁹ расширил определение врачебной ошибки, введя в него некоторые медицинские критерии, указывая, что под этим термином следует считать «добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества». Анализ приведенного определения показывает, что оно содержит скорее некое перечисление причин возникновения ошибки, но не признаки, позволяющие понять ее сущность. Несмотря на неоднозначность определения врачебной ошибки, сам термин в судебной медицине первой половины XX века активно использовался⁷⁰,⁷¹,⁷², исследователями разрабатывались классификации врачебных ошибок, которые также содержали в себе формы вины. Так, В. А. Сундуков⁷³ «упущения, дефекты и злоупотребления во врачебной работе» предлагал разделять на несчастные случаи при врачебных манипуляциях, дефекты по небрежности, врачебные ошибки в узком смысле слова как добросовестные заблуждения врачей и их профессиональной деятельности, врачебные преступления и дефекты в организации лечебного процесса. В то же время другие исследователи активно критиковали использование такого термина. Так, М. И. Райский⁷⁴ считал, что вместо термина «врачебная ошибка» стоит использовать термины «неверный диагноз» и «неправильное лечение», которые конкретнее и точнее определяют то, за что врачей привлекают к уголовной ответственности, таким образом переводя спор из области права в область судебной медицины. В то же время, И. Г. Вермель⁷⁵ полагал, что в судебно-медицинской экспертизе вовсе не следует использовать понятие «врачебная ошибка», так как оно является не медицинским, а юридическим. Несмотря на это, споры о понятии и применимости термина врачебной ошибки ведутся до настоящего времени⁷⁶, однако в практической судебно-медицинской экспертной деятельности начиная со второй половины XX века этот термин не использовался. Следует признать, что даже если сейчас дать ему медицинское определение, термин «врачебная ошибка» будет продолжаться ассоциироваться с ранее данными определениями и почти вековым спором. Поэтому мы полагаем, что вопрос использования этого термина в практической деятельности закрыт.

Другим не менее известным термином является «ятрогения», который фактически повторяет судьбу «врачебной ошибки». Изначально термин «ятрогения» использовался в профессиональных патологоанатомических и судебно-медицинских кругах. Однако в конце 90-х годов этим термином заинтересовались юристы, которые постепенно ввели понятие «ятрогенные преступления». Широкое внедрение термина «ятрогенные преступления», на наш взгляд, обусловлено его короткостью, емкостью и совершенной непонятностью не только для рядового следователя, но и многих других юристов. По нашим наблюдениям, широкое введение этого термина в обиход юристов, создание отделов по расследованию ятрогенных преступлений в подразделениях Следственного комитета привело к его исчезновению из употребления со стороны судебных медиков и врачей-патологоанатомов, что обусловлено его новым значением как разновидности преступления. Разберем эволюцию этого термина и его значения.

В первую очередь следует сразу оговориться, что официального, нормативно-закрепленного определения ятрогении ни в действующих, ни в ранее действовавших нормативно-правовых документах не имеется. Поэтому обсуждение смысла этого термина уместно начать с буквального перевода с древне греческого, где ἰατρός — врач + др.-греч. γενεά — рождение. Таким образом, буквальный перевод термина сообщает нам о каком-то последствии у пациента, которое порождено врачом. В буквальном переводе речь не идет ни об ошибках лечения, ни о дефектах. Фактически — любое лечение больного, вызвавшее в его организме отклик в виде какого-либо изменения, — это ятрогения. Самым простым примером может быть назначение врачом аспирина при лихорадке — снижение температуры у пациента будет проявлением действия врача, то есть ятрогенией.

В медицинский обиход этот термин стал входить после опубликования известных работ психиатра О. Бумке, который в 1925 году опубликовал статью «Врач как причина душевных расстройств» и описывал ятрогению как последствия воздействия слова врача на пациента. Активно эта тема в патологоанатомической и судебно-медицинской практике обсуждалась с конца 80-х годов прошлого века, появившись сначала в работах известных патологоанатомов, а затем и в работах судебных медиков.

Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев предлагают свое определение ятрогении, считая, что оно будет универсальным для медицинских и правовых нужд, рассматривая ятрогению как «причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий». С такой позицией нельзя согласиться, так как термином «ятрогенный» пользуются не только судебные медики, но и врачи клинических специальностей и патологоанатомы, а установление медицинских критериев вреда, причиненного здоровью человека, относится к исключительной прерогативе судебно-медицинского эксперта, что закреплено нормативно-правовыми документами⁷⁷,⁷⁸.

С. В. Дьяченко и соавт.⁷⁹, в обстоятельном обзоре эволюции термина «ятрогения» и его применении в различных областях медицины, отмечает, что в настоящее время происходит расширение термина «ятрогения», субъектом является уже не только пациент, но и медицинский работник, у которого также возникают неблагоприятные реакции вследствие оказания медицинской помощи. Резюмируя, авторы приводят свое определение ятрогении, указывая, что это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи. Учитывая отсутствие судебно-медицинской экспертной практики по случаям болезней медицинского персонала вследствие оказываемой ими медицинской помощи, на настоящем этапе трудно оценить целесообразность такого расширения понятия «ятрогения» с позиции судебной медицины.

По мнению Верткина А. Л. и соавт.⁸⁰, с профессиональной точки зрения концепция ятрогенной патологии сужает проблему до рассмотрения тех последствий медицинских воздействий (вне зависимости от правильности их осуществления), которые привели к возникновению у больного самостоятельного патологического процесса. Такая позиция представляется нам правильной, так как, во-первых, является основанной чисто на медицинских знаниях, определяя значение слова «ятрогенный» как новое заболевание или осложнение, обусловленное оказанием медицинской помощи вне зависимости от субъекта, которым она оказана; во-вторых, не содержит попыток правовой оценки этого действия. Между тем мы полагаем, что дискуссия и агрессивное насаждение «новым смыслом» термина «ятрогения» привели к тому, что в судебно-медицинской экспертной практике его использование стало нецелесообразно, так как постоянно будет возникать искаженное понимание написанных выводов эксперта следствием и судом.

В этой связи авторы считают, что понятие «врачебная ошибка», понятие «ятрогения» не являются юридическими. В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. Всякого рода погрешности встречаются в деятельности специалистов различных профессий, но ни в одной сфере человеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь тяжких последствий, как в области практической медицины.

Необходимо отметить, что неоднозначность толкования каждого из законодательных и доктринальных критериев указывает на оценочный, субъективный характер таких категорий, как «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «качественная медицинская помощь». Представляется, что в практической деятельности контрольных, надзорных, судебных органов такая неопределенность при отсутствии специализированных знаний, при недостаточной изученности процессов, происходящих в человеческом организме, приводит к невозможности точного отграничения преступных деяний медицинских работников от правомерного поведения и врачебных ошибок. Кроме того, качество медицинской помощи связано не только с профессиональным уровнем, квалификацией врача, последовательностью тех действий, которые он выполняет в процессе диагностики или лечения, но и с материально-техническим оснащением учреждений здравоохранения⁸¹.

В данном случае врач, проводивший лечение, не имел ни намерения, ни цели принести вред здоровью человека, которые не нашли своего внешнего выражения, не воплотились в поступке, не могут признаваться преступлением. В более широком понимании можно предположить, что под термином «медицинские преступления» могут скрываться не только врачи как специальные субъекты, но всякое преступное деяние, связанное со здравоохранением.

Национальная ассоциация заслуженных врачей 26.05.2020 направила Открытое письмо Президенту РФ о правовой поддержке медицинских работников России и принятии системы правовых и законодательных мер, которые создадут эффект бессрочного «моратория» на уголовное преследование медицинских работников за деяния, предусмотренные статьей 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности»), статьей 118 УК РФ («Причинение тяжкого вреда по неосторожности»), статей 124 УК РФ («Неоказание помощи больному»), статьей 236 УК РФ («Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»), статьей 238 УК РФ («Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»), статьей 286 УК РФ («Превышение должностных полномочий»), статьей 293 УК РФ («Халатность»), совершенные ими в период с 21.01.2020 года до окончания пандемии COVID-19 в связи с осуществлением ими медицинской деятельности. Письмо также содержит положение о необходимости дополнения статьи 108 УПК РФ пунктом, исключающим применение меры пресечения в виде заключения под стражу, если эти преступления совершены медицинскими работниками, должностными лицами медицинских и фармацевтических организаций в связи с осуществлением ими профессиональной деятельности.

Как отмечается в Приложении к Открытому письму, «сегодня медицинские работники всех специальностей, студенты, ушедшие из профессии специалисты и даже волонтеры привлечены на борьбу с новым опасным заболеванием. Большинство медицинских работников самоотверженно сражаются за жизнь людей, отдавая себе отчет в том, что их работа происходит в условиях полнейшей правовой неопределенности. За три последних месяца издано большое количество правовых актов по лечению COVID-19, которые оставляют широчайшее пространство для любого рода толкований. Медицинскими работниками ежедневно принимаются сотни тысяч не только медицинских, но и правовых решений, подпадающих под действие гражданских, трудовых, административных и уголовных правоотношений, каждое из которых базируется на очень шаткой правовой основе и может быть оспорено в соответствующих инстанциях. Во всех этих случаях медицинские работники вступают в крайне сложные отношения с пациентами и их родственниками…» По мнению врачей и специалистов в области права, сегодня борьба с новой коронавирусной инфекцией носит целенаправленно исследовательский характер, в результате которой могут возникнуть правовые последствия негативного свойства для медицинских работников⁸².

Неблагоприятный исход при оказании медицинской помощи может быть связан со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть или предотвратить, также вследствие действий не только врача, но и медсестры, неисправности медицинского оборудования и многих других факторов. Не всегда врач может оценить степень риска особенно экстренной операции, который приводит к непредвиденным обстоятельствам ухудшению здоровья или смерти, которые врач не мог предвидеть неблагоприятного исхода.

1.4. Коррупция: правовая проблема в сфере здравоохранения

Коррупция была и остается одной из глобальных проблем, стоящих перед мировым сообществом. Словом «коррупция» в нашей стране давно уже никого не удивить. Многочисленные сообщения о том, что коррупция проникла во все сферы общественной жизни, политику, экономику, а особенно — на государственную службу, стали обыденными и привычными для россиян. И только с одним страшно и тяжело смириться — понятие «коррупция» стало привычным и для медицины. «Коррупция вопреки усилиям государства входит в число основных угроз национальной безопасности современной России и является одним из факторов риска всех базовых национальных проектов страны и ее экономики в целом, сохранения и развития выраженного социального неравенства»⁸³.

Сфера здравоохранения — это понятие, с которым сталкивается каждый человек в своей жизни, так как обращение к врачу является нормальным явлением в обществе. Отечественное здравоохранение — это совокупность правовых, организационных, финансовых и других мер, которые обеспечивают каждого гражданина необходимыми услугами в медицинской сфере.

Значение сферы здравоохранения трудно переоценить: она позволяет обеспечить достижение таких целей, как естественный прирост населения, снижение заболеваемости, рост производительности труда, продление трудоспособного периода трудящихся, что содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния народа в целом. При этом пораженность здравоохранения коррупцией препятствует реализации этих задач, приоритетных для социально-экономической политики любого государства. Коррупция в сфере здравоохранения представляет повышенную общественную опасность и самым негативным образом сказывается на жизни и здоровье пациента.

Если ограничивать видовой объект должностных преступлений исключительно областью реализации государственно-властных полномочий и сферой проявления интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления (что соответствует названию гл. 30 УК), то за пределами действия норм об ответственности за получение взятки, превышение полномочий, служебный подлог останутся соответствующие акты поведения врачей⁸⁴.

Минздрав России принимает определенные меры по противодействию коррупции в рядах своих работников. Так, принят Приказ ФФОМС от 03.02.2014 № 11 «Об утверждении Порядка уведомления работодателя о фактах обращения в целях склонения работника Федерального фонда обязательного медицинского страхования к совершению коррупционных правонарушений» (зарегистрировано в Минюсте России 24.03.2014 № 31715), есть Приказ ФМБА России от 16.12.2014 № 363 «Об утверждении Кодекса этики и служебного поведения федеральных государственных гражданских служащих Федерального медико-биологического агентства», Приказ Минздрава России от 05.04.2017 № 151н «О порядке уведомления представителя нанимателя о фактах обращения в целях склонения федеральных государственных гражданских служащих Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководителей территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федерального медико-биологического агентства, назначаемых на должность и освобождаемых от должности министром здравоохранения Российской Федерации, к совершению коррупционных правонарушений» (Зарегистрировано в Минюсте России 11.05.2017 № 46675).

Примеров тому множество, например, за хищения бюджетных средств в области здравоохранения были осуждены: бывший министр здравоохранения Ульяновской области, один из руководителей управления здравоохранения администрации Екатеринбурга, бывший главный врач Волгоградского областного онкологического диспансера и ряд других высокопоставленных чиновников.

Нормативно закреплен запрет противоправных действий должностных лиц сферы здравоохранения, так, ч. 2 статьи 9 «Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусматривает, что органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут в пределах своих полномочий ответственность за обеспечение гарантий в сфере охраны здоровья, установленных законодательством РФ.

Несмотря на большое количество принимаемых нормативно-правовых актов, совершенствование законодательства и правоприменительной практики, сложно сказать, что государство если не смогло побороть коррупцию, то хотя бы снизило уровень преступлений коррупционной направленности, в том числе и в сфере здравоохранения. Данные правоохранительных и следственных органов о расследовании преступлений, статистические данные судебного департамента о рассмотренных уголовных делах о коррупционных преступлениях свидетельствуют о необходимости дальнейшей модернизации уголовного и уголовно-процессуального законодательства, уголовно-правовой политики России в целом⁸⁵.

В сфере здравоохранения коррупционные действия включают подкуп сотрудников регулирующих органов и медицинских работников, подтасовки данных о результатах клинических испытаний лекарственных препаратов, нецелевое использование фармацевтических средств и других ресурсов, коррупцию в сфере государственных закупок, а также выставление завышенных счетов страховым компаниям. Коррупция здесь не сводится лишь к злоупотреблениям, допускаемым государственными служащими, поскольку во многих случаях общество доверяет исполнение важнейших государственных функций в сфере здравоохранения частным хозяйствующим субъектам. В тех случаях, когда в результате недобросовестных действий обогащаются руководящий состав больниц, страховщики, врачи или руководители фармацевтических компаний, формально они не злоупотребляют своим служебным положением. Однако они злоупотребляют вверенными им полномочиями и расхищают ценные ресурсы, которые необходимы для развития здравоохранения.

Коррупция в здравоохранении подрывает доверие граждан к представителям медицинского сообщества, ведь изначально в сознании людей медицинский работник — это человек, призванный помогать людям, нередко дающий последнюю надежду, когда жизнь и здоровье висят на волоске.

Несомненно, существуют врачи, работающие «за идею», и их немало, но именно взяточники составляют предвзятое мнение общества о медиках. Это приводит к снижению моральных устоев населения. Многие перестали верить в то, что борьба с коррупцией принесет видимые результаты, и само ее проявление стало обычной нормой жизни.

Ниже приведены наиболее распространенные виды взяток в сфере здравоохранения:

— за получение листка временной нетрудоспособности и разнообразных справок: о негодности к военной службе, о годности к управлению транспортными средствами, о допуске к выполнению тех либо иных работ, о разрешении заниматься тем или иным видом спорта, об освобождении от физкультуры;

— за качественное проведение операции пациенту (т. е. не «как всем», а с индивидуальным подходом). В этом случае пациенту гарантируются качественный дооперационный и послеоперационный уход, применение лучших медицинских препаратов, шовных и перевязочных материалов;

— за подтверждение либо сокрытие тех либо иных медицинских фактов (чаще всего — побоев и иных телесных повреждений);

— за выписку «нужного» рецепта;

— за искажение истинной причины смерти (это заключение дает врач-патологоанатом). Размеры подобных взяток являются одними из самых крупных в медицине, поскольку во многих случаях имеют непосредственное отношение к совершению преступлений;

— за досрочную выписку пациента из больницы, либо наоборот — за продление нахождения пациента в больнице;

— за выдачу «нужных» справок о психическом состоянии пациента.

Работники здравоохранения, как и все остальные граждане нашей страны, несут ответственность за свою деятельность, в том числе за коррупционные преступления.

Согласно УК РФ, возможно привлечение работников здравоохранения к уголовной ответственности за совершение преступлений, которые можно назвать должностными: злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285), превышение должностных полномочий (ст. 286), получение взятки (ст. 290), служебный подлог (ст. 292), халатность (ст. 293).

В практике встречаются случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за преступления против правосудия, например, за заведомо ложное заключение эксперта (ст. 307 УК РФ), а также за преступления в сфере экономики (например, за вымогательство по ст. 163 УК РФ).

К медицинским работникам, совершившим профессиональные преступления, могут применяться различные виды наказаний — от штрафа до лишения свободы. В качестве основного или дополнительного наказания медицинские работники могут быть лишены права заниматься профессиональной деятельностью.

В большинстве случаев судами за преступления коррупционной направленности в сфере здравоохранения назначается наказание в виде штрафа и реже — лишения свободы, в том числе условно. Такое осуждение обусловлено тем, что, согласно ч. 1 ст. 56 УК РФ, наказание в виде лишения свободы может быть назначено осужденному, совершившему впервые преступление небольшой тяжести, только при наличии отягчающих обстоятельств, предусмотренных ст. 63 УК РФ (рецидив, наступление тяжких последствий, совершение преступления в составе группы лиц по предварительному сговору и пр.), за исключением преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 228, ч. 1 ст. 231, ст. 233 УК РФ, или только если соответствующей статьей Особенной части УК РФ лишение свободы предусмотрено как единственный вид наказания.

То есть если преступление относится к категории преступлений небольшой тяжести, при отсутствии отягчающих наказание обстоятельств, то в соответствии с уголовным законом к лицам, впервые совершившим преступление указанной категории, не применяется наказание в виде реального или условного лишения свободы.

Поэтому распространенным видом наказания за такого рода преступления является штраф.

Согласно ч. 2 ст. 46 УК РФ штраф устанавливается в размере от пяти тысяч до пяти миллионов рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период от двух недель до пяти лет, либо исчисляется в величине, кратной стоимости предмета или сумме коммерческого подкупа, взятки или сумме незаконно перемещенных денежных средств и (или) стоимости денежных инструментов.

Штраф в размере от пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период свыше трех лет может назначаться только в случаях, специально предусмотренных соответствующими статьями Особенной части Уголовного кодекса, за исключением случаев исчисления размера штрафа, исходя из величины, кратной сумме коммерческого подкупа, взятки или сумме незаконно перемещенных денежных средств и (или) стоимости денежных инструментов.

Штраф, исчисляемый исходя из величины, кратной сумме коммерческого подкупа, взятки или сумме незаконно перемещенных денежных средств и (или) стоимости денежных инструментов, устанавливается в размере до стократной суммы коммерческого подкупа, взятки или суммы незаконно перемещенных денежных средств и (или) стоимости денежных инструментов, но не может быть менее двадцати пяти тысяч рублей и более пятисот миллионов рублей.

По данным международных сообществ, прослеживается прямая зависимость уровня детской смертности от коррупции в стране. Отсутствие лекарств и распространение поддельных, не соответствующих стандартам лекарств приводят к страданиям пациентов и представляют прямую угрозу для их жизни. Коррупция напрямую подрывает доверие общественности к государственным институтам.

Государственные органы России принимают ряд важных актов, призванных противодействовать коррупции в целом. Однако актов по противодействию коррупции именно в сфере здравоохранения очень мало. Поэтому ни существующее законодательство, ни правоприменительная практика пока не могут эффективно противостоять коррупции в сфере здравоохранения.

Виды коррупции в здравоохранении

Можно выделить несколько наиболее типичных видов коррупции в здравоохранении:

1. Растрата и расхищение средств, выделенных на здравоохранение, или доходов, полученных за счет платежей со стороны потребителей. Это может происходить как на государственном и местном уровнях, так и непосредственно в медицинских учреждениях, получающих такие средства. Лекарства, другие ресурсы и оборудование медицинского назначения расхищаются для личного пользования, использования в частной практике или в целях дальнейшей перепродажи.

2. Коррупция в сфере государственных закупок. Вовлеченность в различные сговоры, взяточничество и получение «откатов» в сфере государственных закупок приводят к переплатам за получаемые товары и услуги или к невозможности обеспечения качества, обусловленного контрактами для таких товаров и услуг. Также расходы больниц могут включать значительные затраты на капитальное строительство и приобретение дорогостоящего оборудования.

3. Коррупция в платежных системах. Здесь коррупционные действия могут включать бесплатное обслуживание, подделку страховых документов или использование средств медицинских учреждений в интересах тех или иных привилегированных пациентов; выставление незаконных счетов страховым компаниям, государственным органам или пациентам, не входящим в соответствующие перечни, или вовсе не оказанных услуг в целях максимизации доходов; подделка счетов, квитанций, расходных документов или учет фиктивных пациентов. Кроме того, возможны и такие формы коррупции, как развитие собственного бизнеса за счет создания финансовых стимулов или выплаты «откатов» врачам за направление пациентов в ту или иную организацию; неправомерное направление врачами пациентов государственных медицинских учреждений на обслуживание в собственные частные структуры; проведение неоправданного медицинского вмешательства в целях увеличения собственных доходов.

4. Коррупция в системе поставок лекарственных препаратов. Препараты могут расхищаться на различных уровнях системы распределения. Государственные чиновники могут требовать «вознаграждение» за выдачу разрешений на продажу продукции или работу тех или иных структур, за проведение таможенной очистки или установление выгодных цен. Нарушение кодексов поведения на рынке приводит к тому, что врачи вынуждены отдавать предпочтение определенным лекарствам при выписке рецептов. У поставщиков могут вымогаться различные уступки при условии выписки рецептов на их продукцию. Еще одной возможной формой коррупционных действий является выдача разрешений на торговлю поддельными или некачественными лекарственными препаратами.

Основополагающим нормативным правовым актом в сфере борьбы с коррупцией на настоящем этапе времени является Федеральный закон от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции» (далее — Федеральный закон № 273-ФЗ), также Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Антикоррупционная политика ведется с целью минимизация риска вовлечения медицинских организаций, ее руководства и работников в коррупционную деятельность, а также формирования у работников ЛПУ, независимо от занимаемой должности, контрагентов и иных лиц единообразного понимания политики самого медучреждения о неприятии коррупции в любых формах и проявлениях.

Антикоррупционная политика представляет собой комплекс взаимосвязанных принципов, процедур и конкретных мероприятий, направленных на профилактику и пресечение коррупционных правонарушений в деятельности.

В соответствии со ст. 13.3 Федерального закона № 273-ФЗ меры по предупреждению коррупции, принимаемые в организации, могут включать:

— определение подразделений или должностных лиц, ответственных за профилактику коррупционных и иных правонарушений;

— сотрудничество организации с правоохранительными органами;

— разработку и внедрение в практику стандартов и процедур, направленных на обеспечение добросовестной работы учреждения;

— принятие кодекса врачебной этики и поведения работников учреждения;

— предотвращение и урегулирование конфликта интересов;

— недопущение составления неофициальной отчетности и использования поддельных документов.

Антикоррупционная политика учреждения должна быть направлена на реализацию профилактических мер по воспитательным функциям правосознания сотрудников.

Система мер противодействия коррупции в медицинском учреждении основывается на следующих ключевых принципах:

— принцип соответствия политики организации действующему законодательству и общепринятым нормам — соответствие реализуемых антикоррупционных мероприятий Конституции Российской Федерации, заключенным Российской Федерацией международным договорам, законодательству Российской Федерации и иным нормативным правовым актам, применимым к организации;

— принцип вовлеченности работников — информированность работников организации о положениях антикоррупционного законодательства и их активное участие в формировании и реализации антикоррупционных стандартов и процедур;

— принцип соразмерности антикоррупционных процедур риску коррупции — разработка и выполнение комплекса мероприятий, позволяющих снизить вероятность вовлечения организации, ее сотрудников в коррупционную деятельность, осуществляется с учетом существующих в деятельности данной организации коррупционных рисков;

— принцип эффективности антикоррупционных процедур — применение в организации таких антикоррупционных мероприятий, которые имеют низкую стоимость, обеспечивают простоту реализации и приносят значимый результат;

— принцип ответственности и неотвратимости наказания — неотвратимость наказания для работников медицинского учреждения вне зависимости от занимаемой должности, стажа работы и иных условий в случае совершения ими коррупционных правонарушений в связи с исполнением трудовых обязанностей;

— принцип открытости — информирование контрагентов, партнеров и общественности о принятых в организации антикоррупционных стандартах ведения деятельности.

Своевременное выявление конфликта интересов в деятельности работников медицинского учреждения является одним из ключевых элементов предотвращения коррупционных правонарушений.

При этом следует учитывать, что конфликт интересов может принимать множество различных форм.

С целью регулирования и предотвращения конфликта интересов в деятельности своих работников в медучреждении следует принять положение о конфликте интересов.

Положение о конфликте интересов — это внутренний документ организации, устанавливающий порядок выявления и урегулирования конфликтов интересов, возникающих у работников организации в ходе выполнения ими трудовых обязанностей. При разработке положения о конфликте интересов следует обратить внимание на включение в него следующих аспектов:

— цели и задачи положения о конфликте интересов;

— используемые в положении понятия и определения;

— круг лиц, попадающих под действие положения;

— основные принципы управления конфликтом интересов в организации;

— порядок раскрытия конфликта интересов работником организации и порядок его урегулирования, в том числе возможные способы разрешения возникшего конфликта интересов;

— обязанности работников в связи с раскрытием и урегулированием конфликта интересов;

— определение лиц, ответственных за прием сведений о возникшем конфликте интересов, и рассмотрение этих сведений;

— ответственность работников за несоблюдение положения о конфликте интересов.

В основу работы по управлению конфликтом интересов в организации могут быть положены следующие принципы:

— обязательность раскрытия сведений о реальном или потенциальном конфликте интересов;

— индивидуальное рассмотрение и оценка репутационных рисков для организации при выявлении каждого конфликта интересов и его урегулирование;

— конфиденциальность процесса раскрытия сведений о конфликте интересов и процесса его урегулирования;

— соблюдение баланса интересов организации и работника при урегулировании конфликта интересов;

— защита работника от преследования в связи с сообщением о конфликте интересов, который был своевременно раскрыт работником и урегулирован (предотвращен) организацией.

Обязанности работников в связи с раскрытием и урегулированием конфликта интересов:

— при принятии решений по деловым вопросам и выполнении своих трудовых обязанностей руководствоваться интересами организации — без учета своих личных интересов, интересов своих родственников и друзей;

— избегать (по возможности) ситуаций и обстоятельств, которые могут привести к конфликту интересов;

— раскрывать возникший (реальный) или потенциальный конфликт интересов;

— содействовать урегулированию возникшего конфликта интересов.

В организации возможно установление различных видов раскрытия конфликта интересов, в том числе:

— раскрытие сведений о конфликте интересов при приеме на работу;

— раскрытие сведений о конфликте интересов при назначении на новую должность;

— разовое раскрытие сведений по мере возникновения ситуаций конфликта интересов.

Раскрытие сведений о конфликте интересов желательно осуществлять в письменном виде. Может быть допустимым первоначальное раскрытие конфликта интересов в устной форме с последующей фиксацией в письменном виде.

Учреждение берет на себя обязательство конфиденциального рассмотрения представленных сведений и урегулирования конфликта интересов.

Поступившая информация должна быть тщательно проверена уполномоченным на это должностным лицом с целью оценки серьезности возникающих для организации рисков и выбора наиболее подходящей формы урегулирования конфликта интересов. Следует иметь в виду, что в итоге этой работы учреждение может прийти к выводу, что ситуация, сведения о которой были представлены работником, не является конфликтом интересов и, как следствие, не нуждается в специальных способах урегулирования. Организация также может прийти к выводу, что конфликт интересов имеет место, и использовать различные способы его разрешения, в том числе:

— ограничение доступа работника к конкретной информации, которая может затрагивать личные интересы работника;

— добровольный отказ работника лицея или его отстранение (постоянное или временное) от участия в обсуждении и процессе принятия решений по вопросам, которые находятся или могут оказаться под влиянием конфликта интересов;

— пересмотр и изменение функциональных обязанностей работника;

— временное отстранение работника от должности, если его личные интересы входят в противоречие с функциональными обязанностями;

— перевод работника на должность, предусматривающую выполнение функциональных обязанностей, не связанных с конфликтом интересов;

— передача работником принадлежащего ему имущества, являющегося основой возникновения конфликта интересов, в доверительное управление;

— отказ работника от своего личного интереса, порождающего конфликт с интересами организации;

— увольнение работника из организации по инициативе работника;

— увольнение работника по инициативе работодателя за совершение дисциплинарного проступка, то есть за неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей.

Приведенный перечень способов разрешения конфликта интересов не является исчерпывающим. В каждом конкретном случае по договоренности организации и работника, раскрывшего сведения о конфликте интересов, могут быть найдены иные формы его урегулирования.

При разрешении имеющегося конфликта интересов следует выбрать наиболее «мягкую» меру урегулирования из возможных с учетом существующих обстоятельств. Более жесткие меры следует использовать только в случае, когда это вызвано реальной необходимостью или в случае, если более «мягкие» меры оказались недостаточно эффективными. При принятии решения о выборе конкретного метода разрешения конфликта интересов важно учитывать значимость личного интереса работника и вероятность того, что этот личный интерес будет реализован в ущерб интересам организации.

В учреждении должно проводиться обучение работников по вопросам профилактики и противодействия коррупции. Цели и задачи
обучения определяют тематику и форму занятий. Обучение проводится по следующей тематике:

— коррупция в государственном и частном секторах экономики (теоретическая);

— юридическая ответственность за совершение коррупционных правонарушений;

— ознакомление с требованиями законодательства и внутренними документами организации по вопросам противодействия коррупции и порядком их применения в деятельности организации (прикладная);

— выявление и разрешение конфликта интересов при выполнении трудовых обязанностей (прикладная);

— поведение в ситуациях коррупционного риска, в частности в случаях вымогательства взятки со стороны должностных лиц государственных и муниципальных, иных организаций;

— взаимодействие с правоохранительными органами по вопросам профилактики и противодействия коррупции (прикладная).

Возможны следующие виды обучения:

— обучение по вопросам профилактики и противодействия коррупции непосредственно после приема на работу;

— обучение при назначении работника на иную, более высокую должность, предполагающую исполнение обязанностей, связанных с предупреждением и противодействием коррупции;

— периодическое обучение работников организации с целью поддержания их знаний и навыков в сфере противодействия коррупции на должном уровне;

— дополнительное обучение в случае выявления провалов в реализации антикоррупционной политики, одной из причин которых является недостаточность знаний и навыков работников в сфере противодействия коррупции.

Консультирование по вопросам противодействия коррупции обычно осуществляется в индивидуальном порядке.

Федеральным законом от 06.12.2011 № 402-ФЗ «О бухгалтерском учете» установлена обязанность для всех организаций осуществлять внутренний контроль хозяйственных операций, а для организаций, бухгалтерская отчетность которых подлежит обязательному аудиту, также обязанность организовать внутренний контроль ведения бухгалтерского учета и составления бухгалтерской отчетности.

Система внутреннего контроля и аудита организации может способствовать профилактике и выявлению коррупционных правонарушений в деятельности организации. При этом наибольший интерес представляет реализация таких задач системы внутреннего контроля и аудита, как обеспечение надежности и достоверности финансовой (бухгалтерской) отчетности организации и обеспечение соответствия деятельности организации требованиям нормативных правовых актов и локальных нормативных актов организации. Для этого система внутреннего контроля и аудита должна учитывать требования антикоррупционной политики, реализуемой организацией, в том числе:

— проверка соблюдения различных организационных процедур и правил деятельности, которые значимы с точки зрения работы по профилактике и предупреждению коррупции;

— контроль документирования операций хозяйственной деятельности организации;

— проверка экономической обоснованности осуществляемых операций в сферах коррупционного риска.

Контроль документирования операций хозяйственной деятельности прежде всего связан с обязанностью ведения финансовой (бухгалтерской) отчетности организации и направлен на предупреждение и выявление соответствующих нарушений: составления неофициальной отчетности, использования поддельных документов, записи несуществующих расходов, отсутствия первичных учетных документов, исправлений в документах и отчетности, уничтожения документов и отчетности ранее установленного срока и т. д.

В условиях современной экономической и политической ситуации в Российской Федерации применительно к сфере здравоохранения коррупцию иногда определяют, как «социальное явление, заключающееся в корыстном использовании служебного положения представителем сферы здравоохранения для личного обогащения»⁸⁶.

Для совершения коррупционных действий в медицине используются не только непосредственно служебное положение, но и основанные на нем авторитет, возможности, связи. На сегодняшний день коррупция является одной из самых актуальных проблем в Российской Федерации, которая самым негативным образом сказывается на развитии экономики государства и социальной инфраструктуры, разъедая, в первую очередь, органы власти и управления.

Глава 2.
ПРОБЛЕМАТИКА ПРИМЕНЕНИЯ УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ В МЕДИЦИНЕ

2.1. Уголовно-правовая квалификация преступлений в медицинской деятельности

Понятие преступления является одним из важнейших понятий в уголовно-правовой теории и уголовном законодательстве. Преступлением называется виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом под угрозой наказания. Серьезной проблемой является то, что при расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников, совершивших профессиональные преступления, следует учитывать, что вред здоровью причиняется уже больному человеку. То есть предмет преступления имеет свои характерные особенности⁸⁷.

Под преступлением в уголовном праве признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом под угрозой наказания.

Степень общественной опасности преступления устанавливается судом в зависимости от конкретных обстоятельств содеянного, в частности от характера и размера наступивших последствий, способа совершения преступления, роли подсудимого в преступлении, совершенном в соучастии, от вида умысла (прямой или косвенный) либо неосторожности (легкомыслие или небрежность). Обстоятельства, смягчающие или отягчающие наказание (статьи 61 и 63 УК РФ) и относящиеся к совершенному преступлению (например, совершение преступления в силу стечения тяжелых жизненных обстоятельств либо по мотиву сострадания, особо активная роль в совершении преступления), также учитываются при определении степени общественной опасности преступления.

Дефекты медицинской помощи (услуги) — это несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством о здравоохранении об обязательном медицинском страховании; нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти (стандарты и порядки оказания медицинской помощи); нарушение обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения (в т. ч. клинические протоколы и рекомендации); нарушения требований безопасности медицинской услуги; несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается (причинение вреда жизни и здоровью пациентов); создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса. Под дефектом оказания медицинской помощи понимается допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников»⁸⁸.

В последние годы содержание правосознания граждан, в том числе и медицинского работника, изменилось объективно и разделилось на две группы: от законопослушных граждан, правосознание которых удерживает их от правонарушений в силу их высокой сознательности, а преимущественно из-за боязни ответственности, и вторая социальная группа, которой характерна обусловленность противоправного поведения под влиянием меняющихся экономических условий и процессов правового нигилизма в современном обществе, осознанное полное или частичное отторжение средств правового регулирования как не способных служить удовлетворению интересов и достижению целей субъектов права. Нельзя отрицать и того, что личность современного врача меняется, отдельные врачи не оправдывают ожиданий, не стремятся вылечить окончательно пациента. Ставятся неверные диагнозы, назначают массу ненужных дополнительных исследований, не имеющих клинического значения для установления верного диагноза, нередко это происходит от экономической заинтересованности, взятки и «благодарность» берут большинство российских врачей, но случается и вымогательство. Наблюдаются черствость и бездушие со стороны медицинского персонала по отношению к больному человеку. Больные люди, давая взятку, рассчитывают получить особое отношение и более качественную помощь, остаться в живых после тяжелой болезни или операции. Нельзя отрицать, что небрежность, невнимательность, недобросовестность со стороны врачей встречаются нередко. Халатность врачей — это вопрос, который заслуживает отдельного рассмотрения. Халатность — в аспекте преступлений, предусмотренных ч. 2 и 3 ст. 293 УК РФ.

Основной объект халатности — нормальная деятельность отдельных структур публичного аппарата власти и управления. Дополнительный объект халатности — конституционные права человека и гражданина, его жизнь и здоровье, охраняемые законом экономические и иные интересы граждан, организаций и государства, отношения собственности.

Объективная сторона преступления, сформулированная в ч. 1 ст. 293 УК РФ, характеризуется следующими признаками: совершение деяния, которое состоит либо в неисполнении должностным лицом своих обязанностей (бездействии), либо в ненадлежащем исполнении своих обязанностей (действии); наступление указанных в законе последствий: для ч. 2 ст. 293 УК РФ — причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью или смерти человека, а для ч. 3 — причинение по неосторожности смерти двум или более липам; причинно-следственная связь между указанным деянием и последствиями. Неисполнение должностным лицом своих обязанностей — это фактическое бездействие при наличии обязанности действовать тем или иным образом. Ненадлежащее исполнение обязанностей состоит в исполнении обязанностей с нарушением требований, предъявляемых к деятельности должностного лица. Важно учитывать, что для квалификации содеянного по соответствующей части ст. 293 УК РФ неисполнение и ненадлежащее исполнение обязанностей должно являться следствием именно недобросовестного или небрежного отношения должностного лица к службе.

При определении объективной стороны халатности необходимо установление ряда обстоятельств: конкретные обязанности, возложенные на данное должностное лицо, неисполнение или ненадлежащее исполнение которых вменяется ему в вину. Данные обязанности могут быть обусловлены законом либо иными нормативно-правовыми актами, должностной инструкцией, трудовым договором и др. Данные обязанности должны быть возложены на должностное лицо в установленном порядке; какие из возложенных на должностное лицо обязанностей оно не исполнило или исполнило ненадлежащим образом. Установление и описание круга конкретных формально закрепленных за лицом обязанностей — обязательное условие, необходимое для вменения халатности в вину соответствующему должностному лицу; наличие или отсутствие у должностного лица на момент совершения деяния объективной и субъективной реальной возможности для надлежащего исполнения своих обязанностей. Если реальная возможность для исполнения обязанностей отсутствовала, то наличие состава халатности исключается.

Субъективная сторона преступления характеризуется неосторожной формой вины в виде легкомыслия или небрежности. Виновный предвидит возможность наступления опасных последствий деяния, совершенного им вследствие легкомысленного или небрежного отношения к службе, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение либо не предвидит возможности наступления опасных последствий, но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть. Виновность лица, а значит, и состав халатности исключаются, если в совершенном деянии отсутствует признак недобросовестного или небрежного отношения к службе. Субъект халатности — специальный: должностное лицо. Следует обратить внимание на то, что халатность относится к категории должностных преступлений и состоит в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей, т. е. обязанностей, связанных с исполняемой должностью. Это обстоятельство отличает халатность от неисполнения или ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, не относящихся к должностным функциям.

К медицинским преступлениям в первую очередь относятся: причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ), заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122 УК РФ), незаконное проведение искусственного прерывания беременности (ст. 123 УК РФ), неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (ст. 128 УК РФ), подмена ребенка (ст. 153 УК РФ), нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228.2 УК РФ), использование в отношении спортсмена субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте (ст. 230.2 УК РФ), незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ), незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности (ст. 235 УК РФ), производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ) и халатность (ст. 293 УК РФ). По перечисленным статьям привлечение медицинского работника к уголовной ответственности за допущенные ошибки и ненадлежащее оказание медицинской помощи наиболее вероятно⁸⁹.

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, повлекшее по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью (ч. 2 ст. 124 УК РФ). Объект преступления — общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни человека. Законодатель определил, что потерпевшим от этого преступления может быть только больной, под которым следует понимать лицо, объективно нуждавшееся в медицинской помощи и либо специально обратившееся за ее оказанием, либо проходившее плановое обследование, либо которому медицинская помощь была оказана без его согласия; либо оказавшееся в ситуации, требующей срочного медицинского вмешательства (например, в случае дорожно-транспортного происшествия).

Следует отметить, что потерпевшими от этого преступления могут быть и лица, которые не являются больными с медицинской точки зрения, но нуждающиеся в медицинской помощи, например, беременные женщины.

Объективная сторона преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, характеризуется: бездействием субъекта, заключающимся в неоказании помощи; последствием в виде наступления смерти больного по неосторожности либо причинения тяжкого вреда его здоровью; причинной связи между бездействием и последствием.

Статья 124 УК РФ предусматривает ответственность именно за неоказание медицинской помощи. В соответствии со ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение; медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Следовательно, если медицинский работник все же оказывал помощь больному, хотя и ненадлежащим образом, ответственность по ст. 124 УК РФ исключается. В таких случаях возможна квалификация деяния по иным статьям, предусматривающим ответственность за умышленное либо неосторожное причинение вреда здоровью, в том числе и по ст. 109 УК РФ.

Так же для квалификации преступления по ч. 2 ст. 124 УК РФ следователь в обязательном порядке должен учитывать требования нормативных правовых актов органов исполнительной власти, которые определяют, какую именно помощь должен был оказывать конкретный медицинский работник в конкретной ситуации в соответствии со своей квалификацией. Следователю важно знать и то, что если оказание помощи не могло объективно предотвратить наступление последствий в виде вреда здоровью, ответственность по ст. 124 УК РФ исключается. Подобные случаи могут быть обусловлены различными факторами, связанными со стадией болезни, состоянием самого больного. Данные факторы позволяет установить судебно-медицинская экспертиза. С субъективной стороны неоказание помощи больному характеризуется неосторожной формой вины в виде легкомыслия или небрежности.

Субъект преступления — специальный — это физическое вменяемое лицо, достигшее шестнадцатилетнего возраста, которое обязано оказывать медицинскую помощь. Так, субъектом преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ, могут быть: врачи; иной медицинский персонал, обязанный оказывать помощь больному. Кроме того, субъектом могут быть лица таких немедицинских специальностей, как сотрудники полиции, спасатели МЧС и др. В соответствии с ч. 1 ст. 31 Закона об охране здоровья первая помощь до прибытия медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.

Пример из следственно-судебной практики. Врач ЦРБ был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ. Неточно установив диагноз, врач-травматолог без уважительных причин не оказал помощь больному, будучи обязанным ее оказывать в соответствии с законом, не госпитализировал последнего в ЦРБ для проведения соответствующего лечения, а отпустил домой. Неполная диагностика больного явилась следствием ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врачом, что не позволило сделать вывод о необходимости проведении комплекса мероприятий, направленных на оказание своевременной медицинской помощи больному в виде госпитализации. Позже данному больному была вызвана скорая, по пути следования в больницу он скончался. Согласно заключению эксперта, смерть больного наступила от тупой травмы груди и живота, сопровождающейся переломами ребер и разрывом селезенки, что обусловило внутреннее кровотечение и массивную кровопотерю, и как следствие, смерть.

Привлечение медицинских работников к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ «Выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей». Непосредственный объект преступления — отношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья населения. Предмет преступления — медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, а также официальные документы, удостоверяющие соответствие оказываемых медицинских услуг требованиям безопасности. Соответственно объективная сторона преступлений, предусмотренных ст. 238 УК РФ, зачастую состоит в оказании не отвечающих требованиям безопасности медицинских услуг.

Действия медицинских работников могут быть квалифицированы по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ (либо ч. 3 ст. 238 УК РФ) только в случае заключения договора на оказание медицинских услуг (как правило, возмездного), когда характер работ и условия их выполнения устанавливаются непосредственно договором. Составы преступлений, предусмотренных ч. 2 и 3 ст. 238 УК РФ, относятся к материальным и считаются оконченными с момента наступления указанных в норме общественно опасных последствий. Пункт «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ предусматривает квалифицированный состав преступления, когда совершение деяния, описанного в диспозиции ч. 1 ст. 238 УК РФ, повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека, По ч. 3 ст. 238 УК РФ наступает ответственность за деяния, предусмотренные ч. 1 или 2 ст. 238 УК РФ, повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц. Важно также обратить внимание на то, что в тех случаях, когда незаконная предпринимательская деятельность была связана с выполнением работ или оказанием услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, содеянное образует совокупность преступлений, предусмотренных соответствующими частями ст. 171 и 238 УК РФ. Неправомерная выдача официального документа, удостоверяющего соответствие товаров, работ и услуг требованиям безопасности, означает представление такого документа изготовителю товаров, производителю работ или услуг лицом, уполномоченным осуществлять контроль за соответствием требованиям безопасности товаров, работ и услуг в нарушение установленного законами и иными нормативными актами порядка. Субъективная сторона преступлений, предусмотренных п. «в» ч. 2 и ч. 3 ст. 238 УК РФ, характеризуется прямым умыслом по отношению к деянию и неосторожностью по отношению к последствиям. Виновный сознает, что выполняет услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни или здоровья людей, либо он неправомерно выдает или использует официальный документ, удостоверяющий соответствие указанных товаров (работ, услуг) требованиям безопасности, предвидит возможность наступления от этого общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение, либо не предвидит наступления указанных последствий, хотя должен был и мог их предвидеть. Субъект преступлений, предусмотренных ст. 238 УК РФ, — общий. Субъектом преступлений могут, например, выступать руководители предприятий, оказывающих медицинские услуги потребителям, а также индивидуальные предприниматели.

Кроме того, необходимо развивать деятельность, которая осуществляется путем сбора фактов, их регулярного обновления, систематизации и критического анализа причинно-следственных связей ненадлежащего оказания медицинской помощи. Так как уголовное право не всегда учитывает существенные свойства классифицируемых исследований развития уголовного права, а медицина интегрирует и характеризует процесс объединения специализированных медицинских знаний.

Нельзя не отметить, что принцип «не навреди» стал для медиков основополагающим этическим требованием в их профессиональной деятельности. Но парадоксальность медицинской деятельности заключается в том, что достижение блага для больного идет через причинение ему определенной (в каждом случае разной) степени вреда. Не зря замечено: «Есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить»⁹⁰.

Разумеется, родственникам трудно смириться с мыслью о том, что близкий человек умер или получил утрату здоровья. Смерть близкого человека всегда тяжело перенести, даже если она приходит после тяжелой и продолжительной болезни и врач шел на риск, когда у него не было выбора.

И.С. Мыльникова считает, что «исключить существование рисков в медицине нельзя. Врач никогда не может быть на 100% уверенным в своих выводах относительно диагноза и лечения, он никогда не может быть уверенным в реакции больного на лечение, в технически сложных случаях он никогда не может быть уверен, что ему удастся все сделать, как хотелось бы. То есть неопределенности постоянно сопровождают врача, и чем не увереннее он в каждом конкретном случае, тем осмотрительнее и внимательнее должен быть. Кстати, именно поэтому самоуверенный врач просто профессионально не пригоден⁹¹.

В действительности самоуверенность — это обратная сторона неуверенности в профессионализме, в результате случаются медицинские ошибки, особенно у тяжелых больных. Ошибкой является то, что не всегда лечащие врачи создают консилиум, полагаясь на свои знания, а в отдельных случаях и амбиции. Так, согласно ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В документацию обязательно вносятся: сведения о причинах проведения консилиума врачей, течение заболевания пациента, состояние пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

К сожалению, несозыв консилиума в сложных случаях и самоуверенность в своих знаниях чаще всего порождают ненадлежащее оказание медицинской помощи. Так как консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим федеральным законом.

К сведениям о личности, которые подлежат учету при назначении наказания, относятся характеризующие виновного сведения, которыми располагает суд при вынесении приговора. К таковым могут, в частности, относиться данные о семейном и имущественном положении совершившего преступление лица, состоянии его здоровья, поведении в быту, наличии у него на иждивении несовершеннолетних детей, иных нетрудоспособных лиц (супруги, родителей, других близких родственников). Исходя из положений части 6 статьи 86 УК РФ, суды не должны учитывать в качестве отрицательно характеризующего личность подсудимого наличие у него погашенных или снятых в установленном порядке судимостей⁹².

Личность врача, его индивидуальность — объект пристального внимания общества и требует изучения в правом поле, а также повышенный интерес к этому вполне обоснован. Положительные качества личности врача — это устойчивые характеристики профессиональной личности, выражающиеся в способности правильно осуществлять лечебное взаимодействие.

Врач, как личность в социальном плане, участвует в решении сложных проблем повышения качества жизни и при соблюдении им этических норм. Трудно назвать профессию, которая была бы так ответственна, как профессия врача, которому доверяет человек свое здоровье, свою жизнь, здоровье и жизнь своих близких. Профессионализация врача формирует личность, а личность в свою очередь влияет на эффективность профессиональной деятельности. В труде каждого работника медицинской сферы особо важен личностный аспект, который направлен на реализацию нравственной и духовной ценности, заданной ему извне самой профессией — врача⁹³.

В связи с этим положительная характеристика для врача в уголовном деле должна отражать в большей степени профессиональные качества, например: за время работы подсудимый проявил себя как грамотный специалист, на его счету масса спасенных жизней и вылеченных больных, возможно, что совершенное им преступление будет расценено как единичный факт нарушения закона.

Элементами состава преступления являются объект, объективная сторона, субъект и субъективная сторона преступления. Для основания возникновения уголовной ответственности врача необходимо определить все элементы состава: объект (общественные отношения, охраняемые законом: жизнь, здоровье человека); объективная сторона (деяние, вред здоровью, причинно-следственная связь между ними, место, время совершения преступления и т. д.); субъективная сторона (вина в виде умысла — прямого, или косвенного, или по неосторожности — в форме легкомыслия и небрежности)⁹⁴.

Необходимо обратить внимание на позицию Верховного суда по причинно-следственной связи, на основании которой устанавливается вина обвиняемого, отражает, что несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т. е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие⁹⁵, с учетом установления правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).

Следственная практика показывает, что расследование причинения смерти по неосторожности, совершенного медицинскими работниками, значительно осложнено необходимостью владения следователем медицинской терминологией и медицинскими нормативными актами, в числе которых акты, регламентирующие правила оказания медицинской помощи; стандарты оказания медицинской помощи; протоколы ведения больных, содержащие общее описание действий медицинского работника при том или ином заболевании; медицинские инструкции и методические рекомендации. Эти документы содержат основные принципы и подходы к профилактике, диагностике и лечению заболевания, а также тактику ведения больных с той или иной патологией⁹⁶.

Случаи причинения медицинскими работниками вреда здоровью или смерти пациентам вызывают настолько большой резонанс в обществе, что это побуждает многих юристов усомниться в возможности достичь социальной справедливости путем применения к виновным лицам норм действующего уголовного законодательства. Сложностью установления объективной истины по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками, является отсутствие законодательно закрепленного определения понятия преступления, что, в свою очередь, ведет к отсутствию законодательно закрепленного предмета доказательной медицины⁹⁷.

Дальнейшее развитие медицины и уголовного права требует обобщения знаний, опыта, консолидации врачей и юристов дальнейшего развития, с целью разработки доказательной медицины, постоянного пополнения этих знаний, направленных на выработку и систематизацию объективных знаний о правонарушениях в медицине. Необходимо также развитие философии медицины, так как с разнообразием клинических проявлений заболевания у каждого больного необходима тесная подконтрольная связь этого единичного или особенного с всеобщими законами и категориями. Как особой сферы теоретической и практической деятельности человека. Чем располагает медицинская философия — это умственная система, базирующаяся на теоретических методах постижения действительности и использующая логические критерии для выстраивания в определенном порядке причинно-следственных связей и действующих факторов в клинической деятельности и долга врача перед больным человеком по его излечению. В основе методологии многих наук, в том числе и медицины, лежит диалектика, диалектический метод позволяет комплексно, системно подходить к излечению болезни. Так рождаются наука в медицине и открытия, многие из которых были названы революционным прорывом в лечении неизлечимых болезней.

В практической деятельности следователям СК РФ неизбежно приходится сталкиваться с обращениями, связанными с некачественным оказанием медицинской помощи, которое приводит к тяжким последствиям нанесения тяжкого вреда здоровью или летальному исходу пациента. В ходе расследования уголовных дел о причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей следователи встречаются с проблемами при квалификации действий медицинских работников, поскольку последние могут выполнять не только сугубо профессиональные функции, но и функции, которые они обязаны исполнять на правах должностного лица. Необходимо четко определять и разграничивать, когда смерть пациента наступила в результате ненадлежащего выполнения врачом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), а когда — в результате выполнения организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций (ч. 2 ст. 293 УК РФ)⁹⁸.

Нельзя отрицать и то, что качество и безопасность медицинской деятельности в первую очередь зависят от профессионализма врача — это умение применять знания на уровне последних достижений медицинской науки. Необходимо наличие развитой интуиции и способности к анализу и синтезу фактов, обладание высокой техникой исполнения необходимых действий при использовании адекватных стандартов при оказании медицинской помощи по конкретному пациенту. Врач должен гарантировать, что пациент полностью информирован, перед тем как он даст свое согласие на лечение, оценить риск, с целью предотвращения ошибки при оказании медицинской помощи, направленной на снижение вероятности возникновения неблагоприятного результата и минимизацию возможных потерь, вызванных какой-либо деятельностью, и оценить риск.

Обоснованный риск является неотъемлемой частью повседневной работы любого медицинского работника, в особенности хирурга, анестезиолога-реаниматолога, инфекциониста, акушера-гинеколога. И в отличие от крайней необходимости, когда медицинский работник имеет дело с уже возникшей опасностью, в ситуации обоснованного риска опасность создается в результате действий самого врача. Общественно полезной целью при этом будет являться охрана жизни и здоровья пациента, а ее достижение невозможно без медицинского вмешательства⁹⁹.

Если врач рассчитал риск и последствия своих действий или бездействия и достаточные к тому основания при оказании медицинской помощи, предпринимая все возможные и соответствующие нормативным предписаниям в сфере здравоохранения меры для предотвращения вреда здоровью пациента, в условиях экстремальной ситуации врач идет на обоснованный риск в целях спасения жизни пациента, а именно предусмотренный ст. 41 УК РФ обоснованный риск, которая исключает преступность деяния.

Объективная сторона преступления врача выражена в бездействии. Виновный отказывается или уклоняется от оказания медицинской помощи больному без уважительных причин, не выполняет необходимых действий, которые он обязан совершить для лечения больного или спасения жизни, или выполняет недобросовестно, несвоевременно¹⁰⁰.

В качестве квалифицирующих признаков причинения смерти по неосторожности уголовный закон в ч. 2 и ч. 3 ст. 109 УК РФ указывает причинение смерти вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей и причинение смерти двум или более лицам. Под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей следует понимать совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам, в результате чего наступает смерть потерпевшего¹⁰¹. Таким образом законом установлен акцент на том, что в ходе доследственной проверки (следствия) должны быть выяснены конкретные профессиональные обязанности, которые нарушил виновный. Таким образом, субъект рассматриваемой категории преступлений — специальный, т. е. лицо, которое в силу своих профессиональных обязанностей должно соблюдать определенные правила и стандарты. В нашем случае это медицинские работники. Необходимо отметить, что ч. 2 ст. 109 УК РФ исключает привлечение к уголовной ответственности специального субъекта (медицинских работников), если: последствие в виде смерти при соблюдении профессиональных обязанностей наступает от иных причин; нарушение профессиональных обязанностей было вызвано обстоятельствами крайней необходимости или обоснованного риска; при нарушении профессиональных обязанностей лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть, либо хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Субъективная сторона рассматриваемого преступления состоит в неосторожной форме вины по отношению к последствиям при нарушении лицом профессиональных правил. Если же будет установлено, что выявленное нарушение правил явилось способом реализации умысла на лишение потерпевшего жизни, то содеянное следует квалифицировать как убийство.

Объект причинения смерти по неосторожности — общественные отношения, складывающиеся по поводу реализации человеком естественного, подтвержденного международными и конституционными актами права на жизнь и обеспечивающие безопасность жизни. Объективная сторона преступления состоит из: деяния (действия либо бездействия), состоящего в нарушении правил профессиональной предосторожности, последствий в виде смерти: потерпевшего; причинной связи деяния к последствиям.

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей — это либо умышленное, либо неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике. Для квалификации по ч. 2 ст. 109 УК РФ необходимо точно указать на то, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности, и установить причинную связь нарушения правил и последствия в виде смерти.

К примеру, общая ситуация, при которой, проведя поверхностный осмотр, через несколько минут после поступления пациента в отделение хирург с излишней поспешностью, без наличия необходимых (тем более жизненных) показаний, единолично, без договоренности с заведующим отделением об участии в операции анестезиолога, не обосновав в медицинской карте больного выбор операции и анестезии, решил провести оперативное вмешательство. При этом предоперационное обследование и подготовка больного были явно недостаточными: не произведены обязательные лабораторные исследования крови и мочи, не вводились успокаивающие средства и т. п. Следовательно, медицинским работником не было должным образом проведено предоперационное исследование. В результате таких действий, несмотря на проводимые реанимационные действия, пациент скончался, не приходя в сознание. При таких обстоятельствах очевидно явствует, что в действиях медицинского работника наличествует преступная небрежность, так как в силу объективной обстановки врач, возможно, и не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия. Обозначенные упущения врача свидетельствуют, что выполнение соответствующих поспешных мероприятий не было обусловлено уровнем развития медицины, а свидетельствует о заблуждении врача, связанном с субъективными причинами, такими как неполное проведение необходимых методов обследования при имеющейся возможности.

Уголовный состав преступления будет иметь место в случае причинения смерти пациенту или определенной степени вреда здоровью. По ст. 109 УК РФ врачебная ошибка, повлекшая смерть, предполагает ответственность в виде лишения свободы до 3 лет, в виде дополнительного наказания может применяться лишение права заниматься медицинской деятельность на срок до 3 лет. Стать жертвой некомпетентного врача, безусловно, это трагедия, а судебные тяжбы по врачебным ошибкам длятся долго, иногда годами. В рамках следствия и судебного разбирательства проводится не одна медицинская экспертиза. Если фактически действия медицинского работника привели к смерти, большое значение в деле имеет упорство родных и близких погибшего. Чем выше будет резонанс по делу, тем выше будет наказание. Если практику правоприменения следственных и судебных органов по указанным составам преступления в определенной степени можно считать устоявшейся, то с появлением новых составов в отношении специального субъекта — медицинского работника — может привести к иным ошибкам, уже следственных органов или судов.

В последние десятилетия как в России так за рубежом все чаще случаются врачебные ошибки, в нашей стране такой статистики не ведется, но по подсчетам неофициальных различных организаций их случается более 500 000 в год. В 1999 году опубликован отчет Института медицины Национальной академии США, который назывался «Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения». Данный отчет основывался на изучении 37 миллионов госпитализаций и почти 324 тысяч летальных исходов. Авторы пришли к убеждениям, что больницы являются одним из наиболее опасных мест, где каждый год только в США от врачебных ошибок погибает около 100 тысяч человек в год¹⁰².

В странах Запада также отдельно выделяются так называемые Patient safety organization (PSO), или организации по защите безопасности пациентов. Это государственные и негосударственные институты, целью которых являются сокращения числа врачебных ошибок. В задачи таких организаций входит: сообщение информации о врачебных ошибках, анализ врачебных ошибок, а также предотвращение и сокращение числа врачебных ошибок¹⁰³.

У большинства российских врачей не было, к счастью, повода знакомиться с УК из личного интереса. Однако теперь, к сожалению, такая необходимость может возникать все чаще. В действительности главным противником врача являются не юристы и не Уголовный кодекс, а его собственная безграмотность. Именно с нею надо воевать в первую очередь, создавая благополучие свое и чужое, для этого необходимо изучение медицинского права в ходе преддипломного образования.

Когда две специальности — медицина и юриспруденция — совмещаются в одном лице, это всего лишь частный пример общего проявления медицинского труэнтизма, конечная цель которого — улучшение всего общества и составляющих его личностей¹⁰⁴.

Безусловно, авторы считают, что необходимо придерживаться той терминологии, которая используется юристами и Уголовным кодексом. Так как понятие «врачебная ошибка» в ближайшем будущем не будет вводиться в уголовное право из-за сложностей с его официальной формулировкой.

Концептуальные разработки модернизации законодательства и стремительного его развития в сфере здравоохранения объясняются объективными причинами, которые определяются правовым форматом современной медицины. Законодательство в области медицины несовершенно, поэтому часто возникают сложные споры качества и безопасности медицинской деятельности. Как свидетельствует современная правоприменительная практика по уголовным делам, подзаконные акты, имеющие своим источником законодательные нормы, не всегда отражают качество оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности. Велико значение доказательной медицины для клинической практики, это использование результатов лучших клинических исследований и предусматривает объединение индивидуального клинического практического опыта с наилучшими доступными независимыми клиническими доказательствами, полученными вследствие систематизированных исследований, полученные отдельным врачом в процессе клинической практики.

2.2. Доказательственное значение в сфере медицины

Медицинская деятельность призвана обеспечить реализацию указанных выше целей, а врач своими действиями — обеспечивать сохранение жизни и здоровья граждан. Лица, нарушившие правила оказания медицинских услуг, могут привлекаться к различным видам ответственности, в том числе и уголовной.

На сегодняшний момент нормативно-правовой базой для определения правомерности действий медицинского работника являются общепризнанные принципы и нормы международного права, Конституция Российской Федерации, «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993, а также некоторые иные федеральные законы и подзаконные акты: различные приказы и инструкции Министерства здравоохранения и социального развития.

Суждение о том, что документы, собранные в стадии возбуждения уголовного дела, не являются по одному этому признаку менее ценными, нежели собранные на следующих стадиях, а вероятностный характер информации, полученной в результате проведения проверочных действий в стадии возбуждения уголовного дела, вовсе не ставит под сомнение ее доказательственное значение и возможность оперирования ею¹⁰⁵.

При ненадлежащем оказании медицинской помощи могут возникнуть основания для юридической ответственности не только лечебного учреждения (в рамках гражданских правовых отношений), но и медицинского работника: медицинской сестры или врача, вышестоящих должностных лиц и даже руководителя учреждения. Как граждане (физические лица) они подлежат уже уголовной ответственности — самому серьезному виду ответственности в такой ситуации, поскольку именно она влечет за собой как тяжелые правовые, так и нравственно-этические последствия для непосредственного причинителя вреда¹⁰⁶.

Медицинское сообщество обеспечивает баланс государственного заказа и социального запроса в получении качественной медицинской помощи и в создании условий для развития здоровой личности, а вместе с ней и целой нации.

Врач на основе полученного образования, знания существующих стандартов, клинических рекомендаций в практической деятельности в каждом случае обращения за медицинской помощью принимает субъективное, индивидуальное решение о методиках и способах лечения в отношении поступившего к нему пациента. О рискованности медицинского вмешательства указано в ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»¹⁰⁷.

Как ни прискорбно это осознавать, но в последние годы взаимоотношения между врачом и пациентом все чаще переходят в юридическую плоскость. При этом доказать, кто прав, а кто виноват, довольно сложно.

Оперативно-розыскные мероприятия согласно ст. 6 ФЗ «Об оперативно-розыскной деятельности» являются неотъемлемыми средствами проверки сообщения о преступлении в тех случаях, когда необходимо скрыть факт начавшейся проверки по сообщению о преступлении¹⁰⁸.

Сообщение о преступлении о нанесение вреда здоровью, или смерти при оказании медицинской помощи подлежит обязательному принятию (приему) в органах СК России.

«Проблемы ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг, повлекшее вред здоровью человека либо смерть, становятся все более актуальными и имеют большой резонанс в современном российском обществе»¹⁰⁹.

Наше общество крайне негативно воспринимает неблагоприятный результат медицинского вмешательства, так как люди самой гуманной профессии не могут и не должны, по мнению большинства, причинять вред здоровью и жизни людей.

И тем не менее непонятно, почему делается такой акцент именно на врачебных делах. Ведь если подходить к вопросу профессиональных ошибок в целом, то ошибки, допускаемые врачами, не более значимы, чем профессиональные ошибки лиц других профессий, например, летчиков, водителей автобусов, инженеров, пожарных. Так, во всем мире профессия пожарного-спасателя считается одной из самых опасных. Эффективность профессиональной деятельности пожарных-спасателей зависит как от свойств личности, так и от профессионально важных качеств, знаний, умений и навыков, приобретенных в процессе деятельности. Несмотря на современное оборудование, оснащение и экипировку, задача пожарного состоит в том, чтобы не только потушить огонь, но и спасти людей, вытащить их из огня. Борьба с огнем происходит в опасных местах, где могут произойти взрывы с обвалами и т. д. Важную роль в профессиональной деятельности пожарных-спасателей играет самооценка, ее неадекватность уменьшает надежность работы в нестандартных условиях, во внезапно возникшей сложной обстановке. Самооценка во многом определяет формирование других профессионально важных качеств. Так, склонность к риску часто порождается неадекватно завышенной самооценкой¹¹⁰. Что в конечном итоге может стоить жизни не только самого пожарного, но и гражданских лиц, оказавшихся в месте пожара.

Важно понимать, что существуют три основные составляющие возникновения ответственности врача в рамках уголовного преследования. Первая — дефект оказания медицинской помощи. Чтобы выдвигать обвинения, что неблагоприятные последствия оказанной медицинской помощи наступили в результате неверных действий врача, необходимо обоснованно доказать, что в рамках оказания медицинской помощи был допущен дефект. Вторая составляющая — это ухудшение состояния здоровья пациента. В зависимости от степени наступившего ухудшения осуществляется классификация преступления. Здесь важно понимать, что не всякое ухудшение состояния здоровья пациента может квалифицироваться как деяние, относящееся к уголовной ответственности. Уголовная ответственность наступает только в тех случаях, если действиями (бездействием) врача был причинен тяжкий вред здоровью больного либо наступил летальный исход (ст. 109 и 118 УК РФ). Третья необходимая составляющая — прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи (действиями врача) и ухудшением состояния пациента. Это обязательное условие. Например, если пациент поступил в медучреждение в тяжелом состоянии, но, несмотря на оказанную ему правильно и в полном объеме медицинскую помощь, он не смог выжить, то это не причина наступления уголовной ответственности.

Поводом к проведению проверки, а при наличии и оснований к расследованию уголовного дела чаще всего служат жалобы граждан, здоровью которых причинен вред, или родственников умерших пациентов, которые утверждают, что такие последствия наступили из-за неправильного лечения. При этом такие обвинения чаще всего основаны на личных заблуждениях, ввиду отсутствия медицинских знаний.

С момента получения сообщения о посягательстве на здоровье или жизнь человека при оказании ему медицинской помощи в виде заявления (жалобы) о ненадлежащем оказании медицинской помощи, повлекшей причинение вреда здоровью или смерть пациента, или заявления о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника, ненадлежащим образом исполнившего свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, что привело к причинению вреда здоровью или летальному исходу, начинается проверка следственных органов, связанная с решением вопроса о возбуждении уголовного дела.

Проверка рассмотрения сообщений о преступлении медицинских работников проводится в порядке ст. 144–145 УПК РФ и отличается существенными особенностями. Дознаватель, орган дознания, следователь, руководитель следственного органа обязаны принять и проверить сообщение о любом совершенном или готовящемся преступлении. Основной целью данной проверки является доказательство или опровержение факта врачебной ошибки с привлечением экспертов в различных областях медицины.

На этой стадии производятся проверочные действия по:

— установлению наличия или отсутствия законного повода и основания для возбуждения уголовного дела или принятия решения об отказе в возбуждении уголовного дела;

— сохранению и закреплению следов посягательства;

— предотвращению или пресечению действий по фальсификации медицинских документов или их уничтожения.

Медицинская документация как основа доказательной базы

Следственный комитет, производя проверку для принятия решения о наличии или отсутствии оснований к возбуждению уголовного дела, прежде всего запрашивает материалы медицинской учетной документации из лечебных учреждений, в которых была оказана потерпевшей стороне медицинская помощь в стационарных либо амбулаторных условиях. «Медицинская документация выступает основным объектом судебно-медицинского исследования при решении вопроса о причине неблагоприятного исхода медицинских мероприятий, а в конечном счете о ненадлежащем исполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей»¹¹¹. И это обусловлено тем, что именно в медицинской документации отражен весь процесс оказания медицинской помощи конкретному пациенту: обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), результаты врачебных осмотров пациента, анализ результатов проведенных диагностических исследований, назначения лекарственных средств и их обоснование, дневниковые записи (данные динамического наблюдения), этапные эпикризы (при нахождении в стационаре). При этом выемка медицинской документации производится в различных структурных подразделениях медицинского учреждения, в которых отражаются и дублируются диагностические и лечебные мероприятия, проводившиеся в отношении пациента. Например, сведения о результатах проведения рентгеновского снимка содержатся не только в медицинской карте больного, которая ведется лечащим врачом, но и в документации рентген-кабинета. Или, к примеру, информация о проведении операции, как правило, содержится в истории болезни, в операционном журнале, в протоколе операции, в карте анестезиологического пособия и, наконец, в анестезиологическом журнале.

Перечень основных учетных медицинских документов со сроками их хранения содержится в приложении к письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.12.2015 № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации».

Также в связи с тем, что ряд документов может заполняться в электронной форме и содержать иную информацию в электронном виде, отличную от информации на бумажных носителях, к числу неотложных следственных действий на первоначальном этапе расследования относятся выемка и осмотр компьютерной техники и имеющейся информации на электронных носителях. Это связано с тем, что предусмотрена возможность ведения электронной истории болезни. Так, Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2006 № 407-ст утвержден национальный стандарт Российской Федерации «Электронная история болезни». Настоящий стандарт устанавливает общие положения для разработки требований к организации создания, сопровождения и использования информационных систем типа «электронная история болезни» (ЭИБ) при оказании медицинской помощи. Данный стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

К сожалению, при ведении медицинской документации, допускается много ошибок. Наиболее распространенной, является недоописанный диагноз. А когда нет полного и исчерпывающего описания диагноза, то становится не ясно, почему назначено то или иное лечение, то есть фактически можно утверждать, что отсутствует обоснование самого лечения. Также зачастую на практике возникают проблемы с оформлением информированного добровольного согласия (ИДС) на медицинское вмешательство и отказом от медицинского вмешательства. В соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ч. 1 ст. 20). В соответствии с Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство» (вместе с «Инструкцией по заполнению бланков добровольного информированного согласия») различают следующие виды ИДС:

1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в котором пациенту (законному представителю) даются полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях его заболевания. И он дает свое согласие на проведение, в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований (необходимые перечисляются) и лечебных мероприятий (прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур). А также информируется о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит ему делать во время их проведения.

2. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства. В данном документе пациент ставит в известность врача обо всех проблемах, связанных с его здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных им и известных ему травмах, операциях, заболеваниях и пр. Также пациент расписывается в том, что он информирован о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства. И предупрежден о факторах риска и понимает, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т. ч. переливание крови и ее компонентов. В соответствии с которым пациент (его законный представитель) знакомится с характером предстоящей операции. И предупреждается о факторах риска.

4. Информированное добровольное согласие на вакцинацию.

Важным условием при оформлении ИДС является то, что данный документ оформляется именно перед медицинским вмешательством, и в силу того, что будущий пациент и его законные представители не имеют специальных познаний в медицине, информация о нем должна быть предоставлена именно в доступной форме. В противном случае пациент в дальнейшем, в случае наступления неблагоприятного исхода, может сказать: «Мне об этом не говорили. Я бы в жизни не согласился, если бы знал, что у этого лечения есть такие последствия (риски, осложнения)». Следовательно, отсутствие письменного доказательства, которым в данном случае является добровольное согласие на проведение того или иного медицинского вмешательства, будет свидетельствовать о неправомерности проведения данного вмешательства как такового.

К медицинской учетной документации относятся: амбулаторная карта больного или медицинская карта больного, находившегося на стационарном лечении (иногда и то и другое), результаты медицинской визуализации, то есть различные снимки, такие как рентгенография, компьютерная томография (КТ) и маммография. А также результаты исследования, при которых используются контрастные вещества, например, ангиографическое исследование. Кроме того, результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ). Также в современной медицине довольно часто используется лабораторная диагностика. Наиболее популярными являются анализы крови и мочи, результаты которых также являются предметом изучения при проведении проверки следственными органами. Если говорить о существующих методах лабораторной диагностики крови, то следует выделить такие виды анализов, как:

клинический — с его помощью можно установить наличие или отсутствие гематологических и инфекционных заболеваний;

биохимический — позволяет провести оценку функционального состояния организма, а также убедиться в том, что обмен веществ происходит на должном уровне, а отклонений в работе внутренних органов нет;

иммунологический — с его помощью врачи узнают о нарушениях в работе иммунной системы. Можно определить наличие или отсутствие ВИЧ;

гормональный — позволяет получить полную картину относительно состояния эндокринной системы пациента;

определительный — используется для того, чтобы узнать группу крови человека или другие данные, которые не имеют отношения к диагностике заболеваний.

В случае если пациенту проводилось оперативное вмешательство, также необходимо истребовать предоперационный эпикриз, так как он отражает: сведения обоснования показаний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; обоснования необходимости планового и экстренного оперативного вмешательства, отражает диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений, абсолютных или относительных противопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вмешательства. Протокол операции содержит: сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады; сведения о виде операции (наименование), виде обезболивания; описание операции (доступ, топография, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей); описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз, подробное описание хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструментов, описание завершения операции (вид швов, повязка); описание удаленного макропрепарата, а также подпись членов операционной бригады.

Кроме того, в соответствующем случае важными с точки зрения доказательной базы являются: протокол предоперационного осмотра анестезиологом, протокол течения анестезии, реанимационной карты, протокол переливания компонентов крови и кровезаменителей.

Еще одним важнейшим медицинским документом, подлежащим обязательному истребованию следственными органами, является выписной эпикриз — документ, необходимый для соблюдения преемственности в оказании медицинской помощи. Который должен в себе заключать правильную рубрифицированную формулировку заключительного клинического диагноза, с описанием результатов диагностического исследования, с перечислением применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, с описанием динамики и итогового состояния больного. Обязательной также является оценка результата (исхода) лечения, с указанием рекомендаций пациенту после выписки из учреждения здравоохранения.

В случае если пациенту оказывалась медицинская помощь в разных лечебных учреждениях, то вышеуказанные документы запрашиваются в каждом из них.

В случае наступления смерти пациента запрашиваются также: протокол патологоанатомического исследования или заключение (акт) судебно-медицинского исследования трупа; протокол клинико-анатомической конференции или лечебно-контрольной комиссии (комиссии исследования летальных исходов — КИЛИ), что на практике редко запрашивается следователями.

В соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2012 № 24516) во всех лечебно-профилактических учреждениях создаются медицинские комиссии, в том числе по изучению летальных исходов (КИЛИ), которые являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов (п. 4.11 вышеупомянутого приказа).

В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируются не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия (за исключением тех случаев, когда вскрытие не производилось по письменному заявлению родственников умершего пациента, например, по религиозным основаниям).

В стационарах предметом анализа летальных исходов являются: соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием; в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации; при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.

В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и другие).

Кроме того, немаловажную роль в установлении истины по расследуемому делу могут сыграть различного рода регистрационные журналы, листы, медицинские заключения и пр.

Документация, которая прямо или косвенно отражает лечебный процесс. В соответствии со ст. 89 ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

На сегодняшний день действует Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденный Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1340н. Ведомственный контроль осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок. Внеплановые проверки осуществляются в случаях поступления обращений граждан с жалобами на нарушения прав и законных интересов подведомственными медицинскими учреждениями. Документарные проверки проводятся путем анализа документов представленными подведомственными медицинскими организациями. Основной задачей проведения ведомственных проверок медицинских учреждений по жалобам и обращениям граждан являются проведение контроля качества оказания медицинской помощи, а также предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Таким образом, материалы ведомственной проверки, которая проводится местными органами здравоохранения, на основании обращений граждан также могут быть положены в основу доказательной базы как наличия, так и отсутствия состава уголовного преступления в действиях медицинских работников.

Следственным органам также следует учитывать, что во многих медицинских учреждениях, по жалобам и обращениям граждан на некачественное оказание медицинских услуг, проводятся внутренние служебные расследования, в рамках которых создается специальная комиссия из числа специалистов (не заинтересованных в результатах проверки) данного медучреждения, такими, к примеру, как врачи-хирурги, анестезиологи, неврологи, патологоанатомы, главные врачи, специалисты лабораторий контроля качества лечения и пр. В связи с чем для всестороннего и полного расследования, помимо материалов ведомственных проверок, также необходимо истребовать материалы, внутренних служебных проверок.

В настоящее время современная медицина практически полностью базируется на применении медицинской техники. Качество оказания медицинских услуг и медицинской помощи во многом зависит от ее технического состояния и обеспеченности условий ее эксплуатации.

В связи с чем немаловажное значение при проведении проверки и установления признаков состава преступления в действиях медицинских работников при осуществлении ими своих должностных обязанностей может сыграть техническая документация на медицинские изделия, используемые при оказании медицинских услуг. Технически исправное, безопасное и работоспособное состояние медоборудования необходимо для безусловного оказания качественных медицинских услуг и медицинской помощи. Так, к примеру, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) с применением новых сложных или уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения широко используются различные медицинские изделия.

Понятие «медицинские изделия» включает в себя любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека.

Следственным органам при проведении доследственной проверки и расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников важно учитывать, что на территории Российской Федерации медицинские изделия допускаются для обращения только после их государственной регистрации в Росздравнадзоре РФ. Регистрация медицинских изделий — это государственная процедура, цель которой — разрешить выпуск на российский рынок качественных и безопасных изделий. Результатом данной процедуры является выдача регистрационного удостоверения.

Частью 4 статьи 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти. Которым является Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор). Порядок государственной регистрации утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2012 № 1416 «Об утверждении Правил государственной регистрации медицинских изделий». Кроме того, Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 06.05.2019 № 3371 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий. Экспертиза качества, эффективности и безопасности медицинского изделия проводится экспертным учреждением поэтапно в соответствии с порядком, утверждаемым Министерством здравоохранения.

Помимо того, что на все медицинские изделия должны быть оформлены, как указано выше, регистрационные удостоверения, действующим законодательством регламентировано лицензирование деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, которое осуществляется центральным аппаратом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в соответствии с основными принципами лицензирования отдельных видов деятельности на территории Российской Федерации.

Росздравнадзор в соответствии с Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 в части медицинских изделий, выполняет следующие полномочия: государственный контроль за обращением медицинских изделий; государственная регистрация медицинских изделий; проведение мониторинга безопасности медицинских изделий; прием и учет уведомлений о начале осуществления деятельности в сфере обращения медицинских изделий (за исключением проведения клинических испытаний медицинских изделий, их производства, монтажа, наладки, применения, эксплуатации, в том числе технического обслуживания, а также ремонта); ведение Государственного реестра медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий; осуществление лицензирования деятельности по производству по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники.

Учитывая полномочия, которые выполняет Росздравназор РФ в части медицинских изделий, материалы, проводимых им проверок, также могут содержать в себе обоснования в виновности или невиновности медицинских работников.

В связи с тем, что поддержание технической исправности медицинской техники в целях ее безопасного и качественного применения в соответствии с ее предназначением — это организационно-технологический процесс, состоящий из периодических (плановых) работ технического обслуживания, работ по текущему (и/или плановому) восстановлению технически исправной работоспособности и периодического контроля технических характеристик и условий эксплуатации медицинской техники, также важными документами при проведении доследственной проверки являются журналы вышеупомянутых периодических (плановых) работ технического обслуживания и акты о наличии или отсутствии неисправностей.

Медицинские работники не могут быть привлечены к уголовной ответственности ввиду того, что, к примеру, смерть пациента наступила в результате вмешательства посторонних факторов, не имеющих отношения к действиям медработников и процессу развития патологии. Одним из таких факторов в данном случае может быть техническая неисправность медицинского оборудования (либо его отсутствие). Примером может послужить типовая ситуация, когда у прооперированного пациента, находящегося в реанимации, резко ухудшается состояние в связи с тем, что произошла поломка аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Итог: наступает клиническая смерть. Даже если организм здорового человека в течение 4–6 минут находится без дыхания, то вполне возможна остановка кровообращения. В случае с пациентом, который находился в тяжелом состоянии из-за основного заболевания и его осложнений, острая гипоксия (кислородное голодание) может привести к остановке кровообращения в течение 2–3 минут. Иными словами, клиническая смерть может наступить в результате острой гипоксии, которая в данном случае может быть вызвана поломкой аппарата ИВЛ. При этом ухудшение самочувствия пациента, вызванное поломкой дыхательного аппарата, не способствует обострению его основного заболевания. Таким образом, присутствуют все основания для отказа в возбуждении уголовного дела либо его прекращения, за отсутствием события преступления к конкретному врачу (п. 1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ). Следующий этап проверки — это должностные лица, непосредственно отвечающие за исправность медицинского оборудования.

Установление факта наличия необходимого медицинского оборудования в медучреждении, его исправности и соответствия лицензионным требованиям является важнейшей задачей следственных органов. Так как неисправность, к примеру, диагностического оборудования может стать причиной неверной постановки диагноза и как следствие выбора неверной тактики лечения пациента. А низкая оснащенность ЛПУ медицинским оборудованием, его значительный износ отражается на качестве медицинских услуг.

Таким образом, все действия, проводимые сотрудниками следственных органов до момента возбуждения уголовного дела, называют доследственной проверкой. Это крайне важная стадия уголовного процесса, именно с этого этапа начинается деятельность правоохранительных органов по обнаружению преступлений. Врачу, который получил информацию о проведении доследственной проверки, необходимо крайне внимательно отнестись к ситуации, в которой он оказался, чтобы учесть возможные риски и негативные правовые последствия в последующем.

Вызов свидетеля вне уголовного дела носит характер опроса, который может проводиться в рамках доследственной проверки. Если врач вызван на опрос в качестве свидетеля, вопросы следователя могут быть связаны с его должностными обязанностями. Следователи имеют право общаться с медработниками, которые имели прямое отношение к оказанию медпомощи потерпевшему.

Таким образом, изучению и изъятию подлежат также документы, связанные с личностью, профессиональным и должностным положением медицинских работников, имевших отношение к оказанию медицинской помощи конкретного пациента. К ним относятся приказы о назначении на должность, распределении обязанностей, поощрениях и дисциплинарных взысканиях, должностные инструкции.

Запрашиваемая должностная инструкция является важным документом, так как она определяет функции врача, его обязанности, знания и умения, а также ответственность, согласно квалификационным требованиям. Правовая природа и значение должностной инструкции на практике являются наиболее детализированным источником трудовых обязанностей врача, именно ею призван руководствоваться врач в своей повседневной деятельности. Это документ, лаконично и доступно описывающий все необходимые и достаточные условия исполнения сторонами трудового договора в части использования умения, навыков и опыта врача. С помощью должностных инструкций легко проследить цепочку ответственности и надлежащего или ненадлежащего исполнения возложенных на него трудовых обязанностей по оказанию медицинской помощи.

С точки зрения законодательства о здравоохранении медицинские работники обязаны совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в установленном порядке и в установленные сроки (п. 3 ч. 2 ст. 7 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). При этом если выяснится, что медицинская организация — работодатель допустила к работе сотрудника, не имеющего специального образования для выполнения тех или иных функций и медицинская помощь была оказана некачественно, то тогда работодателя, в лице руководителя ЛПУ, могут привлечь к уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью или смерти.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста. Согласно Приказу Минздрава РФ № 982н сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной медицинской деятельности. Таким образом, сертификат специалиста удостоверяет право на занятие медицинской деятельностью. Истечение срока действия сертификата означает истечение срока действия специального права. Кроме того, для допуска к медицинской деятельности по определенным специальностям требуется либо подготовка в интернатуре/ординатуре по соответствующей специальности, предусмотренная разделом «Уровень профессионального образования», либо профессиональная переподготовка по соответствующей специальности. Аккредитация специалиста как новая система допуска врачей к профессиональной деятельности вводится поэтапно. С 2021 г. процедура аккредитации раз в пять лет станет обязательной для всех практикующих врачей. Предусмотрено три вида аккредитации: первичная — для выпускников медицинских вузов, дающая право сразу приступить к профессиональной деятельности; специализированная — для окончивших ординатуру и врачей, прошедших профессиональную переподготовку; периодическая — для всех практикующих врачей, проходящих постоянное усовершенствование в системе непрерывного медицинского образования¹¹².

Медицинская организация со своей стороны обязана обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 74 УПК РФ доказательствами по уголовному делу являются любые сведения, на основе которых суд, прокурор, следователь или дознаватель в порядке, определенном настоящим кодексом, устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение. Таким образом, в рамках проведения проверки в порядке ст. 144 УПК РФ объектом исследования должна являться не только медицинская документация, но документация, которая прямо или косвенно отражает лечебный процесс. А изучение последней поможет установлению всех обстоятельств расследуемого дела. В случае если представляемая в распоряжение экспертов документация оказывается недостаточно полной или недостаточно полно и объективно составленной, то эксперты лишаются возможности ответить на некоторые вопросы, их выводы оказываются неконкретными, недостаточно обоснованными, а в ряде случаев и неправильными с позиции соответствия содержащихся в них суждений объективной действительности. А это, в свою очередь, приводит к просчетам в ходе проверки следственных версий и планирования расследования (проведении проверки) и в конечном итоге к неправильной юридической оценке произошедшего события.

2.3. Процессуальные аспекты и основания прекращения уголовного дела в отношении врача

В соответствии со ст. 7 Федерального закона от 28.12.2010 № 403-ФЗ «О Следственном комитете Российской Федерации» (ред. от 30.12.2015) сотрудник Следственного комитета имеет право требовать от руководителей и других должностных лиц органов, предприятий, учреждений и организаций предоставления необходимых документов, материалов и иных сведений, выделения специалистов для выяснения возникших в ходе проверки сообщения о преступлении. Требования (запросы, поручения) сотрудника Следственного комитета, предъявленные при проверке сообщения о преступлении, обязательны для исполнения перечисленными лицами незамедлительно или в указанный в требовании (запросе, поручении) срок.

В то же время в соответствии с ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 01.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 12.04.2020) сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Однако разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, допускается должностным лицом с письменного согласия гражданина или его законного представителя (ч. 3 ст. 13).

323-ФЗ регламентированы случаи, когда предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, разрешается без согласия гражданина или его законного представителя по запросу органа следствия в связи с проведением расследования (п. 3 ч. 4 ст. 13).

Таким образом, по смыслу действующего законодательства, истребование медицинских документов практически возможно только в рамках возбужденного уголовного дела и только в виде следственного действия либо на основании судебного решения в соответствии со ст. 165, 133 УПК РФ.

Медицинская документация ложится в основу проведения судебно-медицинской экспертизы и зачастую является единственным источником, на котором строится доказательная база по расследуемому делу.

В соответствии со ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

Среди видов экспертиз, при проведении которых решаются вопросы о правильности оказания медицинской помощи, выделяют экспертизу качества медицинской помощи (ст. 64 323-ФЗ) и судебно-медицинскую экспертизу (ст. 60 323-ФЗ). При всей схожести поставленных целей (установление правильности (качества) медицинской помощи) задачи указанных экспертиз кардинально разные. Так, при производстве судебно-медицинской экспертизы недостаточно простого указания, что при оказании медицинской помощи конкретному пациенту были допущены те или иные дефекты оказания медицинской помощи, важно структурировать выявленные дефекты на составляющие и привести обоснования, позволившие считать их таковыми.

Сроки проведения доследственной проверки носят неограниченный характер. Так, по смыслу ч. 1 ст. 144 УПК РФ должностное лицо обязано принять решение по сообщению о любом совершенном или готовящемся преступлении в срок не позднее 3 суток со дня поступления указанного сообщения. Этот срок может быть продлен руководителем до 10 суток, а при необходимости производства документальных проверок, ревизий, судебных экспертиз, исследований документов, предметов, трупов, а также проведения оперативно-розыскных мероприятий руководитель следственного органа по ходатайству следователя может продлить срок проведения доследственной проверки. Врачи сегодня абсолютно не готовы давать показания даже в качестве свидетеля.

Нередко во время доследственной проверки, находясь в стрессовой ситуации, врачи совершают ошибки, которые могут оказать негативное воздействие на ситуацию в последующем. Следует отметить, что УПК РФ регламентирует лишь допросы, производимые на следствии и в суде. Все прочее, в том числе и опросы во время доследственной проверки, — это беседы, и закон не устанавливает ответственности за отказ от ответов и не предусматривает уголовной ответственности за уклонение или отказ от дачи пояснений или дачу заведомо ложных пояснений. Ситуации бывают разные, и для того, чтобы предупредить развитие негативных ситуаций, врачам лучше являться на опрос вместе с адвокатом, профессионал-адвокат работает и предупреждает развитие негативных, отрицательных ситуаций для врачей, которые являются свидетелями, но в дальнейшем может негативно сложиться на судьбе того врача, который будет привлекаться к уголовной ответственности. Адвоката можно нанять на любой стадии процесса, т. е. и на этапе доследственной проверки; также адвокат работает и предупреждает развитие негативных, отрицательных ситуаций для врачей, которые являются свидетелями. Кроме того, с помощью адвоката проще противопоставить обвинительным выводам. Врач также может быть вызван на опрос в качестве свидетеля повторно в том случае, если имеются какие-то противоречия между его показаниями и показаниями другого врача. Сложность заключается в том, что врач дает пояснение и использует много профессиональной медицинской терминологии, которая, как правило, непонятна следователю, они говорят на разных языках — следователь не понимает медицинских терминов, а врачу не понятны юридические термины. Часто следователи, в отсутствии медицинских познаний, не могут понять, с чем в расследовании они столкнулись, что пытается донести до них врач. При этом следователь имеет аналитический склад ума и гибкость мышления, умеющий четко и лаконично излагать свои мысли, а также прекрасно осознает силу своей власти и нередко охотно ее демонстрирует, пользуется тяжелым стрессом, который испытывает врач, оказавшийся в непривычной среде.

Работа следователя направлена на раскрытие преступлений, выявления и сбора всех необходимых доказательств, определения существенных деталей, по которым пойдет процесс раскрытия преступления и установления правонарушителя. Расследование обстоятельств и причин ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врачами, которые по неосторожности повлекли смерть человека или причинили тяжкий вред здоровью, является первостепенной задачей.

Круг медицинских работников, которых следователь вызывает на опрос в качестве свидетеля, довольно широк, его можно определить после изучения медицинской документации, а также после опроса других врачей. К ним относятся лица, непосредственно осуществляющие медицинскую помощь, лечащий врач, оперирующий хирург, врач-анестезиолог, главный врач, заведующий отделением, врач-патологоанатом, в том числе и средний медперсонал, а также клинические лаборанты, проводившие биологические, гистологические исследования.

В связи с проведением «модернизации» правовой