Особенности правового регулирования некоторых актуальных вопросов защиты прав потребителей медицинских услуг

Монография

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347:366.542

ББК 67.404

О-75

Авторы:

Вильгоненко И. М., кандидат юридических наук, доцент;

Слепенок Ю. Н., кандидат юридических наук, доцент;

Станкевич Г. В., доктор политических наук, кандидат юридических наук, доцент;

Степанова Л. П., кандидат юридических наук, доцент.

Рецензенты:

Шевчук С. С., доктор юридических наук, профессор;

Исаков Н. В., доктор юридических наук, профессор.

В монографии проанализированы нормы, благодаря которым происходит регулирование отношений, возникающих при причинении вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи, возмещение этого вреда, а также нормы, определяющие специфику регулирования гражданско-правового положения несовершеннолетних пациентов. Рассмотрены теоретические положения относительно правовой природы договора по суррогатному материнству, содержание этого договора, его субъектов и существенных условий. Исследованы актуальные вопросы правовой охраны медицинских препаратов как объектов интеллектуальной собственности. Разобраны некоторые особенности правового регулирования закупки лекарственных средств для обеспечения государственных нужд.

Законодательство приведено по состоянию на июнь 2022 г.

Предназначена ученым-юристам, практическим работникам, преподавателям, аспирантам, студентам.

УДК 347:366.542

ББК 67.404

© Вильгоненко И. М., Слепенок Ю. Н., Станкевич Г. В., 2020

© Коллектив авторов, 2022, с изменениями

© ООО «Проспект», 2023

Введение

Охрана здоровья человека является приоритетным направлением государственной социальной политики в РФ. Основа правового регулирования правоотношений в данной сфере — статья 41 Конституции РФ, которой закреплено право каждого человека на медицинскую помощь и охрану здоровья.

В России предусмотрено оказание гражданам бесплатной медицинской помощи. Ее финансирование осуществляется из таких источников, как страховые взносы, соответствующий бюджет, иные источники поступления средств в муниципальных и государственных медицинских учреждениях. Повышение уровня платежеспособности и доходов граждан вместе с неспособностью муниципальных и государственных медицинских учреждений в полной мере удовлетворять потребности населения в необходимых бесплатных медицинских услугах — все это в совокупности стимулировало развитие частной платной медицины. Наряду с этим активное развитие рынка платных медицинских услуг происходит в условиях отсутствия надлежащего правового регулирования. Это не способствует защите интересов потребителей как наименее защищенной стороны отношений.

Медицина — это та область, с которой жизнь человека начинается и в которой она заканчивается. В своем развитии правовое регулирование сферы оказания медицинской помощи (услуг) прошло долгий путь — от обычаев, выстраивавшихся неоднократными длительными договоренностями между лекарями и больными, к нормативному акту, четко и однозначно закрепляющему правила, условия и сроки предоставления конкретных услуг. При вступлении человечества на путь защиты и признания прав человека на здоровье, жизнь, информацию, выбор жизненного пути и личной концепции, а также в условиях перехода общества к постиндустриальному этапу развития четко наблюдается тенденция возврата к осознанию роли договорного и гражданско-правового регулирования правоотношений, складывающихся между исполнителями и заказчиками медицинских услуг, то есть между медицинскими клиниками и пациентами. Только договорное регулирование позволяет учесть и в полной мере реализовать юридическое равенство сторон, а в области медицинских услуг — обеспечить автономию воли субъектов отношений, их способность к независимым и самостоятельным действиям.

Необходимость в детальном научном осмыслении темы договорного гражданско-правового регулирования сферы оказания медицинских услуг обусловливается прежде всего наличием социального запроса, отсутствием конкретных правовых традиций и богатой практикой правового регулирования таких правоотношений. Такой вывод напрямую вытекает из рассмотрения аспекта своевременности сквозь призму конкретной системы права.

В причинном аспекте актуальность темы нашего монографического исследования означает наличие факторов, повышающих необходимость и значимость освещения конкретного вопроса независимо от времени и места. В качестве такого фактора выступает специфичный характер правоотношений, возникающих в связи с оказанием медицинской помощи (услуг). В таких отношениях особое значение приобретает доверие сторон (исполнителя и заказчика услуг) друг к другу. При всей своей значимости и необходимости надлежащего нормативно-правового регулирования в области, непосредственно касающейся базовых общественных ценностей, таких как здоровье, жизнь, психическая и физическая неприкосновенность, на практике невозможно использовать только законодательные нормы для построения отношений, предполагающих вмешательство одного субъекта в уязвимую, интимную, частную сторону жизни другого. Учесть не только правовые, но и этические моменты отношений между исполнителем и заказчиком медицинских услуг можно только в рамках договорного регулирования¹.

Принцип приоритета интересов пациента закреплен в Федеральном Законе Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»², что должно непосредственно гарантировать право пациента на получение качественной медицинской помощи. Однако, несмотря на это, проблема качества оказываемой медицинской помощи все еще сохраняется, даже при реализации различных государственных программ, направленных на совершенствование медицины в России.

Основным недостатком, существующим в сфере здравоохранения, является чрезмерное нарушение баланса интересов при оказании медицинской помощи. Позиция пациента со стороны законодателя рассматривается с двух противоположных сторон: 1) пациент — слабая сторона гражданско-правовых отношений и потребитель услуги, для охраны интересов которого используются все способы защиты его права, включая привлечение к ответственности лица, причинившего вред; 2) пациент — потребитель медицинской помощи, право на получение которой гарантируется ему Конституцией Российской Федерации и которая оказывается ему в основном государственными бюджетными учреждениями здравоохранения.

В работе рассматривается такое специфическое явление, как суррогатное материнство (иными словами, «соучастие» суррогатной матери вместе с потенциальными родителями в процессе рождения ребенка), которое создает много проблем правового и социального характера. Если обратиться к правовой стороне вопроса суррогатного материнства, то можно заметить наличие очень фрагментарного правового регулирования договоров по суррогатному материнству. Нет единого закона, который бы стал регулятором правоотношений при суррогатном материнстве, нет принципиальной концепции по содержанию договора. Это создает условия для злоупотребления правом, как следствие, нарушается баланс законных интересов и прав участников договора.

Особо отмечается, что одним из наиболее важных вопросов в медицинской сфере правоотношений выступает особенность гражданско-правового положения несовершеннолетних пациентов, поскольку именно гражданско-правовой статус определяет объем правомочий при осуществлении гражданских прав и обязанностей.

На современном этапе развития нашего общества основной функцией государства является охрана здоровья населения и обеспечение их законных прав на медицинскую помощь. При наличии пробелов в законодательстве механизм реализации правовой защиты несовершеннолетних является малоэффективным и недостаточным. Ввиду того что одним из приоритетных направлений деятельности государства является охрана жизни и здоровья, составляющие основы жизнедеятельности человека, необходимо более тщательное исследование данных проблем и их устранение. Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья, представляются достаточно сложными по своей юридической природе, поскольку имеют комплексный характер и регулируются различными нормами отраслей права.

Гражданско-правовое положение несовершеннолетних пациентов играет значимую роль при реализации объема правомочий на самостоятельное принятие решений при оказании им медицинской помощи в сфере охраны их жизни и здоровья. В зависимости от объема гражданской дееспособности формируется и объем прав на принятие самостоятельного решения о медицинском вмешательстве или об отказе от него. Однако базисом регулирования данной сферы правоотношений является договор, который заключается непосредственно при обращении за медицинской помощью. Весомая роль в связи с этим отводится гражданскому праву как источнику регулирования договорных отношений. Помимо Гражданского кодекса данная сфера регулируется и Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Нормы, касающиеся гражданско-правового положения несовершеннолетних, различны в данных нормативно-правовых актах, что вызывает коллизию в теоретической и правоприменительной практике. Из-за отсутствия средств, обеспечивающих эффективное функционирование механизма реализации и защиты прав несовершеннолетних в области здравоохранения, в российском праве происходит стагнация законодательства, поскольку не учитываются права несовершеннолетних, являющихся потребителями и заказчиками медицинских услуг.

Активно ведутся научные исследования, которые важны для совершенствования создания медицинских препаратов по борьбе с различными болезнями, распространенными как в нашей стране, так и по всему миру. Аспекты, касающиеся регулирования международных отношений по охране и защите медикаментов, являются актуальными. Правовое регулирование относительно лекарственных средств в разных странах различается, даже не смотря на то что существуют международные стандарты защиты изобретений.

Для изобретателей медицинских препаратов, заинтересованных в получении правовой охраны объектов интеллектуальной собственности за пределами Российской Федерации, предусмотрена определенная схема действий, которая подробно описана в одном из разделов данной научной работы.

Правовая охрана медицинских препаратов как объектов интеллектуальной собственности, как правило, носит строго территориальный характер. Лекарственное средство, охраняемое национальным законодательством, не будет охраняться в другом государстве, пока не будет совершен определенный алгоритм действий.

Изменение современных подходов правового регулирования отношений в сфере обеспечения граждан лекарственными средствами с использованием механизмов контрактной системы придает особую роль и значимость правовому регулированию закупки лекарственных средств для обеспечения государственных нужд. В Федеральном законе от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», имеются особые нормы в отношении такого объекта государственного заказа, как лекарственное средство. Однако в нем не в полном объеме отражены значимые элементы механизма приобретения лекарственных средств в рамках контрактных отношений.

В связи с нестабильной экономической ситуацией в стране возникает дефицит бюджетных обязательств, что влияет на объемы выделения денежных средств на закупку лекарств в целях полноценного обеспечения реализации права граждан Российской Федерации на лекарственное обеспечение. В этих условиях должны предприниматься меры, направленные на устранение негативных факторов, в том числе и в целях минимизации коррупционной составляющей при закупках. Как отмечается в Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.02.2013 № 66, совершенствование системы лекарственного обеспечения направлено в том числе на оптимизацию системы государственных закупок лекарственных средств для медицинского применения.

Раздел 1. ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ДОГОВОРА ОКАЗАНИЯ ВОЗМЕЗДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1. Общие положения о договоре возмездного оказания медицинских услуг

1.1. Понятие и признаки договора возмездного оказания медицинских услуг

Договор возмездного оказания медицинских услуг в науке гражданского права интересен и в качестве отдельного предмета исследования, обладающего характерными только для него признаками, и в виде одного из компонентов более обширного понятия — услуг. Особенности договора по оказанию медицинских услуг проявляются в ряде признаков: объекте (предмете) договора, правовом статусе исполнителя, правовом статусе заказчика, характеристике возникающих у сторон договора прав и обязанностей.

При изучении договорного регулирования отношений в сфере оказания медицинских услуг следует в первую очередь в точности определиться с предметом исследования — договором, а также его правовой природой.

В отношении того, к какому из видов договоров должны быть отнесены услуги, в науке гражданского права до сих пор нет единого мнения³. В юридической литературе данная тема освещена достаточно полно, поэтому, не вдаваясь в мелкие подробности, в отношении данного вопроса можно выделить 4 основных подхода⁴:

1. Сама по себе услуга может существовать в качестве отдельного объекта права.

2. Услуга должна трактоваться как часть подрядных отношений, так как для ее выделения в отдельный вид обязательств оснований нет.

3. Подрядные отношения являются частью обязательств по предоставлению услуг.

4. Применение конгломерированных (смешанных) договоров, предметом которых могут являться и работы, и услуги.

В рамках российской доктрины дискуссия относительно указанных моделей, по сути, была сведена к соотношению категорий услуг либо работ и возможности введения в структуру договорных отношений по предоставлению услуг результата, то есть была проведена прямая корреляция между, с одной стороны, «услугами / работами», а с другой — обязательствами «по приложению усилий» и «по достижению результата». В реальности не существует прямой зависимости в подобном виде⁵, а деление базируется на наступлении ответственности и распределении бремени доказывания в случае неисполнения либо ненадлежащего исполнения сторонами их обязательств.

Теоретически договор по оказанию медицинских услуг может выстраиваться в соответствии с обеими моделями, если в составе медицинской услуги материальный результат отсутствует, то есть по сути обязанности исполнителя заключаются в том, чтобы он максимально усердно использовал свои знания и навыки, но при этом исполнитель не обещает и не гарантирует обязательного достижения положительных результатов. Соответственно, на основании заложенного в европейскую доктрину смысла при неисполнении обязательства пациенту необходимо будет доказать, что исполнителем не была проявлена в должной мере разумность и осмотрительность, тогда как исполнителю придется доказывать, что он обеспечил должную заботу и принял все необходимые меры, следовательно, его вины нет. При наличии же в составе медицинской услуги материального результата договор формулируется в виде обязательства по достижению такого результата. В таком случае исполнитель обязуется достичь конкретной цели, а при ее недостижении пациент должен доказывать отсутствие результата, а исполнитель — то, что не удалось достичь планируемого результата вследствие действий самого пациента или в связи с действием непреодолимой силы.

Договор по оказанию медицинских услуг в соответствии с основанием распределения между участниками прав и обязанностей принадлежит к двусторонне обязывающим (взаимным) договорам, то есть у каждой из сторон договора возникают определенные права и обязанности по отношению к его второй стороне.

С точки зрения направленности воли сторон следует относить договор по оказанию медицинских услуг к двусторонним договорам вне зависимости от того, какое число лиц будет на стороне исполнителя или заказчика. Многосторонние договоры отличаются от двусторонних не только количеством волеизъявлений, достаточных и необходимых для их заключения, но и сущностью данных волеизъявлений.

Приведенная модель соотношения интересов разных сторон в рамках договора на предоставление медицинских услуг прослеживается достаточно явственно: так как договором опосредуются рыночные отношения, интерес Заказчика состоит в получении наиболее качественных медицинских услуг по наименьшей стоимости, тогда как Исполнитель (в том числе коммерческая организация) заинтересован в оказании Заказчику услуги с затратой минимальных ресурсов по наибольшей стоимости. Не вызывает сомнений, что приведенная формулировка и выражение интересов сторон явно противоречат основным положениям медицинской этики, нормы которой должны определять деятельность медицинского персонала, непосредственно оказывающего гражданам медицинские услуги, что является объективной основой для проявления конфликта интересов⁶.

Заключение договора по оказанию медицинских услуг, в зависимости от того в чьих интересах он заключается, может осуществляться в интересах сторон либо в интересах третьего лица. Для наиболее четкого понимания и представления в рамках оказания медицинских услуг вышеупомянутых договорных конструкций следует их рассмотреть при учете такого понятия, как «система договорных связей». Опираясь на вышесказанное, можно разделить договоры по оказанию медицинских услуг на те, которые заключаются в пользу непосредственно участников сделки, и те, которые заключаются в пользу третьего лица, являющегося выгодоприобретателем.

Исполнителем в обоих случаях может являться либо юридическое лицо любой формы собственности (медицинская организация), либо индивидуальный предприниматель, который получил лицензию на осуществление соответствующей медицинской деятельности⁷.

Заказчиками в договоре по оказанию медицинской услуги, заключенному в пользу непосредственно его участников, могут являться совершеннолетние полностью дееспособные граждане, несовершеннолетние в возрасте 15–18 лет при наличии согласия со стороны их законных представителей (ГК РФ, ст. 26, п. 1), а также ограниченно дееспособные граждане (ГК РФ, ст. 30).

Довольно распространенным на практике явлением стали договоры, в рамках которых заказчиком медицинских услуг становится юрлицо — работодатель, тогда как выгодоприобретателями указываются его работники. Для таких случаев целесообразно выделить две ситуации⁸.

При заключении такого договора с медицинской организацией компанией-работодателем в качестве способа нематериального поощрения (стимулирования) работников указанный договор необходимо классифицировать как договор в пользу третьего лица. Соответственно, у работника возникает право требования в соответствии с заключенным договором (право требования надлежащего исполнения оговоренных пунктов, а также возмещения вреда при его причинении).

Следует также рассмотреть договор по оказанию медицинских услуг с возложением на третье лицо обязанностей по его исполнению. В соответствии с общим правилом, исполнение обязательств по оказанию услуг осуществляется исполнителем лично, если другое не предусмотрено в договоре (ГК РФ, ст. 780). При указании сторонами в договоре возможности исполнения части обязательств субисполнителем (третьим лицом), потребитель услуг должен принять от субисполнителя их исполнение, однако ответственность за его действия возлагается на медицинскую организацию, с которой потребителем был заключен договор (ГК РФ, ст. 403; ст. 706, п. 3). Например, стоматологическая клиника может выполнять обязательство по изготовлению специальных зуботехнических конструкций с привлечением зуботехнической лаборатории, являющейся отдельным юридическим лицом, или медицинские центры могут с целью исполнения части обязательств пользоваться услугами федеральных сетей лабораторий для произведения некоторых анализов⁹.

Существенным представляется вопрос относительно возмездности договора по оказанию медицинских услуг.

Возмездность в качестве обязательного признака договоров по оказанию услуг отражена непосредственно названием гл. 39 Гражданского кодекса РФ¹⁰.

Отношения сторон в пределах договора по оказанию медицинских услуг носят фидуциарный характер, что является одной из значимых характеристик, которые обусловливают его правовую природу. Это связано в первую очередь с объектом воздействия исполнителя по данному договору. Указанным объектом является здоровье в виде состояния благополучия человека в физическом, психическом и социальном отношении и той ценности, которая наиболее дорога для человека, так как без нее все остальные ценности в человеческой жизни утрачивают смысл. Для всех трех компонентов, входящих в понятие здоровья, в ходе их рассмотрения через призму практики характерно во многих случаях содержание элемента интимности и частной сферы, то есть человек не желает делиться определенной информацией или обсуждать ее с каждым. Такие данные в специальном законодательстве по здравоохранению называются врачебной тайной, и им обеспечивается особая защита, в том числе со стороны государства.

Договор, рассматриваемый в работе, принадлежит к категории потребительских. Он признается таковым на основании преамбулы к Закону о защите прав потребителей, так как им регулируются отношения, в которых одна из сторон — это гражданин, заказывающий, использующий, приобретающий или имеющий намерение заказать либо приобрести медицинские услуги для своих личных нужд, которые не связаны с предпринимательской деятельностью, а другая — это организация или индивидуальный предприниматель (исполнитель, изготовитель), которые осуществляют оказание услуг либо выполнение работ. Одновременно с этим характеристика договора в качестве потребительского отражает не только субъектный состав отношений. Правовой режим указанного договора обусловлен, в частности, его публичностью и законодательно утверждаемой за ним конструкцией «договора присоединения».

Определение публичного характера договора между потребителем медицинских услуг и медицинской организацией отражено императивной нормой закона в ГК РФ, ст. 730, п. 2.

Между правовым режимом публичности договора и свободой договора, являющейся одним из наиболее значимых принципов в гражданско-правовом регулировании, прослеживается непосредственная связь. С точки зрения И. А. Покровского, любой договор представляет собой осуществление частной автономии, осуществление активной свободы, составляющей необходимое предположение в рамках всего гражданского права. Следовательно, именно принцип договорной свободы является «верховным началом» в данной области¹¹.

Режим публичности представляет собой ограничение свободы договора по оказанию медицинских услуг, в частности медицинская организация не имеет права отказать в заключении договора при наличии у нее объективной возможности предоставить соответствующие услуги потребителю (ГК РФ, ст. 426, п. 3).

Публичным при этом признаются как договоры, которые были заключены коммерческими организациями, так и договоры любых юридических лиц, осуществляющих деятельность, приносящую доход. То есть договоры по оказанию медицинских услуг, заключенные между пациентом и муниципальной (государственной) медицинской организацией, также будут подчиняться нормам ГК РФ, ст. 426.

При отказе в заключении договора со стороны исполнителя услуг потребитель обладает правом принудить организацию к заключению договора с ним при помощи судебных процедур, в порядке, установленном ГК РФ, ст. 445, п. 4. Как правило, на практике отказы медицинских организаций в предоставлении медицинских услуг потребителям обусловлены отказом (нежеланием) конкретного врача принимать определенного пациента вследствие невозможности установления терапевтического сотрудничества.

Этим еще раз подчеркивается значение непосредственной личности исполнителя в деле оказания медицинских услуг. Нередко потребители услуг хотят заключить договор с определенной медицинской организацией исключительно по той причине, что в ней осуществляет прием какой-либо специалист, чью консультацию либо иные услуги потребитель намерен получить. Потребление медицинской услуги, за которой обращается заказчик, всегда происходит в момент ее предоставления, причем она является неотделимой от личности оказывающего ее исполнителя. Результаты оказанных медицинских услуг находятся в прямой связи от качества взаимоотношений, которые сложились между пациентом и врачом¹². С учетом вышесказанного, принципиальная возможность применения понуждения исполнителя к заключению с заказчиком публичного договора по оказанию медицинских услуг в виде способа защиты прав последнего оказывается под большим вопросом. Также актуален вопрос относительно рассмотрения договора по оказанию медицинских услуг в качестве рамочного договора, или договора с открытыми условиями. Впервые нормативное регулирование такого вида договора было предусмотрено в рамках Ф3 № 42-ФЗ от 08.03.2015 «О внесении изменений…», в соответствии с которым рамочный договор (то есть договор с открытыми условиями) — это договор, посредством которого определяются общие условия устанавливающихся между сторонами обязательственных взаимоотношений с возможностью их уточнения и конкретизации сторонами при помощи заключения дополнительных договоров, подачи одной из сторон соответствующих заявок либо иным способом во исполнение либо на основании действующего рамочного договора.

Нормы о рамочных договорах являются в ГК РФ новыми, однако конструкция рамочного договора уже успела получить широкое применение в деловом обороте в целом, и в частности — в регулировании при помощи таких договоров отношений, связанных с оказанием медицинских услуг. Во многих случаях договоры по предоставлению медицинских услуг включают в себя только общую формулировку предмета (к примеру, обязательство исполнителя оказывать в амбулаторных условиях первичную доврачебную медико-санитарную помощь по реаниматологии и анестезиологии), условий и порядка предоставления медицинских услуг. В дальнейшем договор может конкретизироваться сторонами при помощи дополнительных соглашений относительно оплаты, сроков оказания определенных медицинских услуг, показателей оценки качества, а также гарантийных обязательств в отношении оказываемых услуг¹³.

С учетом вышесказанного следует отметить, что договоры по оказанию возмездных медицинских услуг имеют ряд особенностей, обусловленных сложностью объекта правоотношений и предмета договора. Так, данный договор взаимен, что в том числе базируется на историческом переходе к партнерской системе отношений между пациентом и врачом, возмезден при установлении императивной обязанности по бесплатному оказанию услуг при угрозе для жизни пациента, может конструироваться в виде рамочного. Он является классическим договором с потребителем, защищенным публичным режимом, однако обязанность по заключению договора с потребителем со стороны исполнителя в силу ряда объективных причин носить абсолютный характер не может. Конструкция договоров по предоставлению медицинских услуг может подразумевать сложный субъектный состав, то есть включать участие третьих лиц на стороне как исполнителя, так и заказчика.

1.2. Предмет договора и объект правоотношений в сфере оказания возмездных медицинских услуг

Теория гражданского права не содержит единого мнения в отношении соотношения и содержания таких понятий, как «медицинская деятельность», «медицинская помощь» или «медицинская услуга». Однако от корректного смыслового наполнения и понимания вышеперечисленных понятий и уяснения соотношений между ними зависит напрямую качество договорного регулирования устанавливающихся между заказчиком медицинских услуг и их исполнителем отношений.

Необходимо определиться с термином «медицинская деятельность», чтобы установить объем того, что включает в себя данное понятие, то есть что следует относить к указанной деятельности, а что — не следует. В Законе об охране здоровья устанавливается, что медицинская деятельность представляет собой профессиональную деятельность, включающую оказание медицинской помощи, выполнение медицинских осмотров и освидетельствований, осуществление медицинских экспертиз, проведение профилактических (санитарно-противоэпидемических) мероприятий, а также профессиональную деятельность, которая связана с пересадкой (трансплантацией) органов и / или тканей либо обращением в медицинских целях донорской крови и / или ее компонентов¹⁴. В ст. 2 Закона об охране здоровья содержится определение термина «медицинская услуга», который понимается как медицинское вмешательство либо комплекс медицинских вмешательств, целью которых являются диагностика, лечение, профилактика различных заболеваний либо медицинская реабилитация, имеющие законченное самостоятельное значение. Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, нацеленных на восстановление и / или поддержание здоровья, которые включают в себя оказание определенных медицинских услуг.

Следует заметить, что медицинская помощь является содержанием медицинской услуги, причем под медицинской помощью следует понимать медицинское пособие, сродство с медицинской практикой; кроме того, при апеллировании к медицинской услуге учитываются целевая направленность, законченность и юридическая конструкция, согласно которым осуществляется оказание медицинской помощи.

Опираясь на вышесказанное, мы полагаем, что в рамках Закона об охране здоровья необходимо понятие «медицинская услуга» изложить так:

Медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство (либо совокупность медицинских вмешательств), совершаемое лицом, которое имеет медицинское образование, в сотрудничестве с пациентом, нацеленное на диагностику, лечение, профилактику заболеваний либо медицинскую реабилитацию, касающиеся физического и психического состояние пациента и имеющие законченное самостоятельное значение. Исследование признаков медицинской услуги позволит изучить более глубоко ее специфику в качестве предмета договора. Предлагается в дальнейшем разграничить весь объем признаков, характерных для медицинских услуг, на общие (определяющие их принадлежность к разряду «услуг») и квалифицирующие (позволяют отграничивать именно медицинские услуги от услуг остальных видов)¹⁵.

Среди признаков медицинской услуги, которые позволяют причислить ее к разряду таких объектов гражданских прав, как «услуги» (ГК РФ, ст. 128), следует выделить:

Первое — невещественный, неосязаемый, нематериальный результат услуги. Медицина является одной из немногих областей, где услуги объективно могут сопровождаться определенным материальным результатом. Следовательно, можно разделить медицинские услуги на материальные и нематериальные. К нематериальным медицинским услугам принадлежат те, которые предполагают сбор, обработку, передачу сведений относительно здоровья пациента, не сопровождающиеся физическим взаимодействием между непосредственным исполнителем услуги и потребителем-пациентом (назначение анализов, визуальный осмотр, не требующий использования специальных инструментов).

В этом случае фактически подразумевается аналитическая, экспертная деятельность непосредственного исполнителя (врача), который в ходе сбора данных о здоровье пациента дает медицинскую квалификацию положению потребителя-пациента или назначая необходимые дополнительные исследования, или ставя диагноз и разрабатывая курс лечения. Подобным образом в медицинской практике осуществляют свою врачебную деятельность терапевты, психиатры, неврологи, эндокринологи, дерматологи, иммунологи, диетологи и др., которые дают пациентам консультации и, соответственно, оказывают нематериальные услуги¹⁶.

Материальные медицинские услуги по своей сущности, а также по правовым последствиям, наступающим при их оказании, неоднородны. Потому целесообразным представляется разделение их на две категории:

— услуги, при которых предполагается физическое взаимодействие между непосредственным исполнителем и потребителем-пациентом, включая использование различных инструментов и устройств (перкуссия, пальпация, УЗИ, различные хирургические вмешательства). Описанные услуги предоставляют врачи множества специальностей: педиатры, физиотерапевты, офтальмологи, отоларингологи, остеопаты и др.;

— услуги, подразумевающие наличие овеществленного результата (коронки для зуба, кардиостимулятора, протеза и т. д.). Только в данном случае, при котором результат является вещественным и имеет определенные физические свойства (цвет, плотность, твердость, прочность, эластичность и т. п.), может даваться гарантия на их сохранность на протяжении некоторого отрезка времени. К примеру, можно гарантировать, что металлокерамическая коронка прослужит по назначению, сохраняя свои свойства, на протяжении 3 лет.

Компонентом отношений по предоставлению медицинских услуг может являться работа с определенным овеществленным результатом, однако сама по себе такая работа, а также ее результат потребительской ценности не представляют.

Конечная цель медицинских услуг заключается в улучшении состояния здоровья пациента в общем (либо выздоровлении, либо достижении положительной динамики или предотвращении прогрессирования патологии). Следовательно, предметом, к примеру, договора по выполнению стоматологического протезирования будет не отдельное создание коронки, а комплекс различных действий материального или нематериального характера (то есть с наличием или с отсутствием вещественного результата), необходимых для восстановления зубного ряда потребителя-пациента, достижения эстетичности его внешнего вида, нормализации жевательной функции и артикуляции¹⁷.

Ряд специалистов, занимающихся проблемами услуг в качестве предмета договорных отношений, кроме отсутствия материального результата выделяют также в роли основных признаков невозможность гарантирования результата услуги, неустойчивость ее качества, несохраняемостъ, неуловимость и т. д. Но мы полагаем, что вышеприведенные характеристики представляют собой следствие нематериального характера услуги, следовательно, нецелесообразным является рассмотрение их в рамках данной классификации¹⁸.

Второе — потребление услуги и ее результата одномоментно с ее осуществлением (производством). При описании этого признака учеными употребляются понятия «синхронность оказания услуги и ее получения» либо «неразрывность связи и неотделимость потребления от производства услуги»¹⁹.

Третье — неотделимость услуг от ее источника, то есть от личности непосредственного исполнителя.

Наличие особого объекта услуги обусловливает такие особенности медицинской услуги, как:

— динамический характер. Медицинская услуга представляет собой динамичную систему, в ходе ее оказания возможно появление непредвиденных обстоятельств, требующих коррекции процесса лечения;

— эксклюзивный, исключительный, уникальный, характер. Содержание и объем каждой из услуг будет зависеть от множества факторов: состояния здоровья конкретного пациента, комплекса мер, требующихся для его излечения, наличия либо отсутствия соответствующего медицинского оборудования, квалификации врача;

— отсутствие возможности жесткого нормирования. Невозможно жестко нормировать или урегулировать медицинские услуги с применением каких-либо объективных, устойчивых критериев.

Профессионализм специалиста при оказании медицинской услуги — ключевая характеристика услуг в данной сфере. Для оказания значительной части медицинских услуг исполнитель (медицинский работник) должен обладать определенными знаниями, навыками, опытом и профессионализмом. Соответственно, в этом плане услуги в медицинской сфере ничем не отличаются от услуг в любой другой сфере, так как оказать услугу качественно может только профессионал. В сфере медицинских услуг требования относительно наличия специального профессионального образования и периодического прохождения курсов по повышению квалификации принципиально важны²⁰. Право на осуществление медицинской деятельности в РФ в соответствии со ст. 60, ч. 1 Закона об охране здоровья имеют лица, которые получили медицинское образование на территории РФ согласно федеральным государственным стандартам образования и которым было выдано свидетельство об аккредитации специалиста²¹. В этой связи очевидно, что лицо, образование которого не соответствует требованиям закона, не имеет права заниматься медицинской деятельностью. Данное положение представляет собой еще один защитный механизм государственной политики в сфере охраны здоровья граждан. Кроме того, в Положении о лицензировании медицинской деятельности, подп. «в» и «г» п. 4, указано, что соответствующее специальное образование и опыт работы у сотрудников входят в состав лицензионных требований к организации, которая претендует на получение лицензии, позволяющей заниматься медицинской деятельностью.

Отличительной характеристикой медицинской услуги является значимость взаимодействия сторон (врача и пациента) в процессе оказания услуги. Потребители медицинских услуг, в отличие от потребителей любой другой услуги (бытового обслуживания, транспорта, услуг связи и др.), должны проявлять в отношениях с исполнителем активную позицию. Это необходимо для достижения поставленной цели, то есть выздоровления. Итак, пациент должен выступать в качестве активного участника процесса оказания медицинской услуги. Активность пациента проявляется в следующем:

— в предоставлении всей информации о себе, состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и пр.;

— в стремлении получить всю полноту информации об оказываемой услуге (услугах);

— в исполнении назначений и рекомендаций специалиста.

О необходимости активной позиции и определенных усилий со стороны пациента, являющегося потребителем медицинских услуг, говорится также в Законе № 323-ФЗ от 21.11.2011 Законодатель устанавливает обязанность пациента проявлять заботу о состоянии своего здоровья, соблюдать назначенный врачом режим лечения при нахождении на стационарном или амбулаторном лечении²².

Значимым квалифицирующим признаком непосредственно медицинской услуги представляется возможность наступления побочных эффектов (негативных реакций организма человека на лечение). По этой причине Закон об охране здоровья обязует исполнителя услуги информировать заказчика относительно возможных вариантов медицинского вмешательства, а также их последствий до начала оказания услуги, давая возможность пациенту оценить соотношение между позитивным результатом, который он должен получить (иное, новое состояние здоровья), и теми утратами, которые ему придется испытывать некоторое время (болевые ощущения, травматизация кожных покровов, неприятные последствия наркозов, физический или эстетический дискомфорт). На практике большая часть медицинских манипуляций сопровождаются определенными осложнениями или побочными эффектами, поэтому пациенты предпочитают или вообще не выполнять врачебные назначения, или выполнять их только выборочно. Указанное свойство медицинской услуги отражено в правовом регулировании данной области в виде повышенных требований к информированию пациентов-заказчиков относительно свойств медицинских услуг и необходимости получения от них своеобразного разрешения на врачебное вторжение в сферу их физической и психической неприкосновенности. Научные работы нередко содержат классификации медицинских услуг, причем обычно речь идет опять же о формах, видах, типах медицинской помощи, предусматриваемых специальным законодательством²³. К примеру, в Законе об охране здоровья, ст. 32. ч. 2 указано подразделение медицинской помощи по видам (первичная, медико-санитарная, скорая, специализированная, паллиативная), формам (плановая, неотложная, экстренная), условиям оказания (вне медицинских организаций, амбулаторная, дневной стационар, стационарная). Виды медицинских услуг выделяются согласно видам медицинской помощи²⁴.

С вышеперечисленными целями все медицинские услуги можно подразделить на такие крупные виды:

1. Консультативные услуги. В эту группу входят «чистые», или нематериальные услуги, предполагающие совершение разного рода действий по сбору, анализу, систематизации, передаче информации о здоровье заказчика услуги (пациента). В своем классическом виде — это консультация врача. Результат консультационной медицинской услуги — получение пациентом письменного консультативного заключения, содержащего диагноз, результаты анализов и диагностики, а также рекомендации врача по образу жизни, лечению, дальнейшей диагностике и обследованию.

2. Неинвазивные медицинские услуги (медицинское вмешательство).

3. Инвазивные медицинские услуги (медицинское вмешательство).

Второй и третий виды медицинских услуг предполагают медицинское вмешательство. Согласно ст. 2 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, под медицинским вмешательством подразумеваются разные виды медицинских манипуляций и обследований, проводимые медицинскими специалистами в отношении пациентов, затрагивающие психическое или физическое состояние человека. Понятием инвазивных и неинвазивных медицинских услуг охватываются всевозможные манипуляции по диагностике, исследованию, профилактике, лечению, реабилитации. Также сюда относится искусственное прерывание беременности.

Для получения консультативных медицинских услуг нет необходимости в обязательном получении от пациента специального волеизъявления. Достаточно заключить договор по предоставлению медицинских услуг. О необязательности получения от пациента согласия на предоставление консультативных медицинских услуг говорится также и в Законе № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст. 20)²⁵.

Неинвазивные медицинские услуги могут оказываться пациентам устно — подготовка беременных к родам, сеанс у психотерапевта и пр. Связано это с вмешательством в психическую область человека. Также такие услуги предоставляются в виде взаимодействия медицинского специалиста с телом человека (заказчика услуги), не предполагающего травматизации. К числу данной разновидности услуг относятся сеансы остеопата, мануального терапевта, медицинский массаж, ультразвуковое исследование. Согласно ч. 1 ст. 20 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, для получения неинвазивной медицинской услуги пациент должен подписать договор на оказание услуги и дать свое согласие на медицинское вмешательство. Потребляется услуга непосредственно в момент оказания. Медицинский работник, оказывающий неинвазивную медицинскую услугу, может составить приблизительный прогноз отдаленных результатов и изменения здоровья пациента, но дать точные гарантии невозможно.

Медицинскими услугами в виде инвазивного медицинского вмешательства предполагается травматизация тканей или кожного покрова пациента для получения доступа к патологическому процессу для лечения либо обследования. В ходе оказания инвазивных медицинских услуг имеет место высокий риск причинения вреда, поскольку осуществить вмешательство в организм человека невозможно без получения прямого доступа к очагу патологии. В некоторых случаях инвазивное медицинское вмешательство может сопровождаться побочными эффектами²⁶. Для получения услуг данного вида необходимо заключить договор об оказании медицинских услуг, предоставить свое письменное волеизъявление на вмешательство по каждому конкретному медицинскому вмешательству (ч. 1 ст. 20 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011).

Ценность здоровья в качестве блага для человека не подлежит сомнениям. Защита права на охрану здоровья гарантируется государством, в том числе путем придания ей конституционной значимости. Однако для защиты права требуется детальная нормативная регламентация всех процессов, обеспечивающих это право, так как защитой предполагается осуществление контроля, а контролировать можно лишь то, что было нормативно определено и закреплено.

Следовательно, то, по отношению к чему осуществляются действия сторон (в данном случае — здоровье), представляет собой не менее важную составляющую договора, чем непосредственные действия по предоставлению медицинских услуг. Это связано с тем, что правовая природа обязательства, связанного с оказанием медицинских услуг, и его специфика определяются как действиями, так и объектом правоотношений.

2. Стороны договора, права и обязанности сторон в договоре на оказание возмездных медицинских услуг

2.1. Исполнитель и заказчик в договоре на оказание возмездных медицинских услуг

Профессиональность медицинской деятельности диктует более высокие требования к тем, кто оказывает медицинские услуги. В законодательстве присутствуют два требования.

Первое: в качестве исполнителя в договоре на оказание медуслуги выступать может лишь лицо юридическое или индивидуальный предприниматель, на настоящий момент государственной (муниципальной) либо частной формы собственности. Следует сказать, что в связи с большими необходимыми финансовыми и управленческими затратами в стране практически нет клиник, организованных индивидуальными предпринимателями. Чаще всего в индивидуальном предпринимательстве представлены врачи, которые практикуют в частном порядке, принимая данный период в качестве времени для первоначального накопления капитала, включая и наработки по клиентской базе пациентов, с целью дальнейшего расширения деятельности в формат клиники по медицинским услугам²⁷.

Второе: как упоминалось выше, для оказания услуг медицинского профиля частнопрактикующий врач (индивидуальный предприниматель) либо юридическое лицо должны официально получить от государства разрешение — лицензию. Вопрос, связанный с необходимостью лицензии, связан самым тесным образом с правоспособностью медицинских организаций, он в юридической литературе неоднозначно решается.

А. Слугин полагает, что получение разрешения юридическим лицом на занятие видом деятельности, которым ранее это лицо заниматься не имело возможности, представляет собой факт, расширяющий правоспособность. Целый ряд авторов склоняются к мнению, согласно с которым «предоставление лицензии либо ее отзыв не оказывают влияния сами по себе на правоспособность». Так и В. В. Борисов считает, что лицензия в гражданско-правовом смысле на выполнение некоторых видов деятельности — это не право, официальное разрешение (лицензия) не превращает в специальную правоспособность общего характера юридического лица (коммерческого либо индивидуального предпринимателя).

Считаем, что правоспособность исполнителя муниципального либо государственного медицинского учреждения выступает как специальная согласно прямому указанию, содержащемуся в ГК РФ. Вряд ли действительно можно представить себе муниципальную клинику, занимающуюся чем-то кроме публичной функции по обеспечению прав граждан на медицинскую помощь.

Правоспособность исполнителя, в качестве которого выступает коммерческая медицинская организация, является общей, так как ни в ФЗ по обществам с ограниченной ответственностью, ни в законе об акционерных обществах, ни в законе об основах здоровья, ни в законе по лицензированию некоторых видов деятельности, так же как и в Положении относительно лицензирования медицинской деятельности, не содержатся требования о внесении вида меддеятельности в Устав организации. Нет того, что могло бы запретить медицинской коммерческой организации, например стоматологической частной клинике, вместе с оказанием услуг медицинского характера заниматься куплей-продажей в розницу, реализовывать на территории своей клиники пациентам средств гигиены, щеток и зубных паст, иных средств ухода за ротовой полстью: пациенту предоставляется возможность получить на месте консультацию специалиста относительно наиболее приемлемого для него средства, клиника же получит дополнительный источник дохода.

С лицензированием связана и следующая проблема: в России по неизвестной пока причине сложилась практика выдачи так называемых «персонифицированных лицензий» индивидуальным предпринимателям, которые намерены выполнять медицинскую деятельность. Таким образом, лицензирующие органы считают, что лицензия на проведение медицинской деятельности, которая предоставляется индивидуальному предпринимателю, имеет персонифицированный характер, давая возможность нанимать работника по трудовому договору, если у него есть лицензия индивидуального предпринимателя на некоторые услуги (работы), представляющие медицинскую деятельность. Такая позиция Росздравнадзора не отвечает нынешним нормам права, так как:

а) в Положении о лицензировании меддеятельности нет понятия «персонифицированная лицензия». Даже более того, предположим, что данная лицензия существует — тогда имеет место игнорирование норм п. 3 ст. 23 ГК РФ, в котором утверждается, что к работе индивидуальных предпринимателей применяются те же правила, что и для регулирования деятельности лиц юридических;

б) существуют неясности относительно вопроса правового основания, в силу которого и, главное, зачем один ИП с медицинской лицензией может нанимать как работника иного ИП, который имеет лицензию на проведение медицинской деятельности. Такой подход явно не соответствует нормам ни трудового, ни гражданского законодательства²⁸.

По всей видимости, такое видение лицензированной меддеятельности индивидуальных предпринимателей выступает очередной значительной причиной, по которой услуги медицинского характера в России индивидуальными предпринимателями, как правило, не оказываются.

В ст. 780 ГК РФ предусмотрено, что, согласно общему правилу, исполнитель должен оказывать услуги лично. Но на рынке медуслуг распространена ситуация, при которой, к примеру, стоматологическая клиника обращается к сторонним зуботехническим лабораториям для оказания ортопедических услуг комплексного характера, а клиники по общей терапии сотрудничают с лабораториями по оказанию пациентам лабораторных и прочих услуг по исследованию. ГК ст. 780 допускает такие варианты исполнения обязательств, когда стороны предусмотрели их прямо в договоре.

Как отмечалось ранее, при составлении договора на оказание медицинских услуг значение имеет как исполнитель, так и личность врача. Существует мнение в юридической литературе, согласно которому деятельность медработника, непосредственно оказывающего услугу, выступает как «представительство, при котором полномочия представителя исходят из обстановки, при которой этот представитель действует. При этом обязанности и права возникают не у медработников, а у медицинского учреждения».

Невзирая на безусловную важность самого исполнителя и его правовое положение относительно оказания медицинских услуг, все же центральное место в них отводится пациенту-заказчику.

Надо сказать, что среди юристов-практиков и ученых до настоящего времени не существует единства во мнении относительно того, можно ли пациента рассматривать как потребителя, иными словами, как равноправного участника правоотношений гражданского характера²⁹.

В области оказания медуслуг требования относительно информирования заказчика (ст. 20, 22 Закона по охране здоровья) более высокие, если сравнивать с требованиями, изложенными в Законе о защите прав потребителей, где также содержится мера по обеспечению если не информационного равноправия, то хотя бы необходимого минимума с целью принятия пациентом-потребителем решения. Итак, как видим, только факт информационного дисбаланса нельзя положить в основу утверждения, что не может пациент быть потребителем, равноправным участником отношений гражданско-правового характера. По крайней мере, пациент во время плановой медицинской помощи, оказываемой ему, не мнимо, а действительно имеет право выбрать исполнителя — медицинскую организацию, методику лечения, у него есть возможность выбирать стоимость и сроки лечения, опираясь на информацию, предоставленную исполнителем в соответствии с повышенным стандартом. Дееспособный вменяемый пациент-потребитель, который получает медицинскую помощь в плановом порядке (если нет угрозы здоровью либо жизни), должен и может как одна из сторон обязательства по услугам предпринимать усилия по максимуму, чтобы получить информацию об исполнителе и оказываемой ему медицинской услуге по существу.

Необходимо вместе с тем признать, что бывают ситуации, при которых осознанное свободное волеизъявление осложнено, например если за медицинскими услугами обращается пациент-долгожитель либо старческого возраста или когда требуется оказать неотложную помощь, если имеет место угроза здоровью, либо пациент с болевым шоком. Действенным инструментом соблюдения потребительских прав лица, обращающегося за медицинскими услугами, могло бы стать обязательное выполнение клинических протоколов (стандартов) лечения. Полагаем, только такие категории граждан имеют право переложить некоторую часть своей ответственности на исполнителя, передавая возможность обладать в полном объеме необходимой информации, чтобы принять решение.

Физическое лицо, которое получает медицинскую услугу, в нормативных актах описано тремя терминами: «пациент», «потребитель», «заказчик». Гражданский кодекс РФ оперирует, как правило, понятием «заказчик» в качестве стороны договора. Так, в п. 3 ст. 730 ГК РФ содержится определение, согласно которому в отношении договора бытового характера применяются нормы законодательства по защите прав потребителей, в ст. 753, определяется взаимосвязь норм о договоре бытового подряда с нормами договора по оказанию услуг, заказчик, таким образом, в договоре услуг, так же как и в бытовом подряде, имеет статус потребителя.

В Законе РФ № 2300-1 «О защите прав потребителей»³⁰ в отношении всех лиц, которые заказывают (заказали) услуги, используется термин «потребитель». При этом потребителем человек считается только тогда, когда заказывает услуги для личных потребностей, не связанных с предпринимательской и иной экономической деятельностью. В ст. 2 Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»³¹ содержится законодательное определение «пациента»: физическое лицо, которое обратилось либо ему оказывается медицинская помощь вне зависимости от его состояния и наличия у данного лица заболевания. В соответствии со ст. 84 п. 8 указанного закона, относительно оказания платных медицинских услуг, а также отношений, которые в результате возникают, применению подлежат положения Закона РФ № 2300-1³².

Итак, анализ норм всех трех законов в совокупности позволяет сделать такие выводы:

1. Три статуса взаимосвязаны: заказчик на основании договора по оказанию медуслуг выступает потребителем согласно Закону по защите прав потребителей, а также пациентом, согласно законодательству по охране здоровья.

2. Пациент-потребитель всегда лицо физическое, относительно которого проводится или консультативная услуга медицинского плана, или медицинское вмешательство.

3. Пациент-потребитель выступает таковым вне зависимости от этапа заключения договора его с исполнителем, на котором он находится; а) только намерен заказать услугу (выбирает врача, знакомится с документами); б) в момент оказания услуги; в) когда использует результаты услуги.

4. Заказчиком в соответствии с договором на оказание услуг медицинского характера может выступать юридическое либо физическое лицо.

5. Заказчик вполне может совпадать с пациентом-потребителем в одном лице, может не совпадать.

Очень странно определены заказчик и потребитель в Правилах предоставления медицинскими учреждениями платных услуг медицинского характера, в соответствии с п. 2:

«Заказчик — юридическое (физическое) лицо, которое намерено приобрести (заказать) или приобретающее (заказывающее) медицинские услуги платного характера согласно договора в пользу потребителя;

Потребитель — это физическое лицо, получающее либо намеренное получить медицинские услуги платного характера лично согласно договору».

Анализ норм в совокупности показал, что потребитель услуг лишь непосредственно их получает, тогда как заказчик лишь в пользу потребителя заказывает услугу; такой подход не согласуется с некоторыми положениями законодательства федерального уровня и скорее всего является итогом низкого юридического уровня во время разработки текста этих правил.

Заказчиком, который одновременно является потребителем медицинской услуги по договору на оказание услуг медицинского характера, может быть несовершеннолетнее лицо 15–18 лет либо дееспособное совершеннолетнее лицо и лицо, ограниченно дееспособное.

Особенный правовой интерес в данном случае представляет указанная для заказчика медуслуги выше возрастная граница пятнадцать лет. Это возраст, с которого по гражданскому законодательству России наступает медицинская дееспособность. Теоретически ребенок младше 15 лет может обратиться в медицинское учреждение и оплатить медицинские услуги с подаренных денег, но на практике это невозможно и с детьми должны присутствовать их законные представители (родители, опекуны, попечители, усыновители)³³.

Под медицинской дееспособностью, по аналогии с гражданской, предполагающей способность человека своими действиями приобретать гражданские права и осуществлять гражданские обязанности, подразумевается способность пациента принимать самостоятельные решения по поводу действий с его здоровьем и организмом. Обладая медицинской дееспособностью, человек может отказаться или согласиться с проведением определенных манипуляций, требовать сохранения врачебной тайны при оказании медицинских услуг. Вместе с тем медицинская дееспособность наделяет пациента ответственностью за принятые решения. Согласно ч. 2 ст. 54 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, возрастом начала медицинской дееспособности считается 15 лет. Обратим внимание, что Закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 является специальным применительно к общим нормам ГК РФ. Этим законом фиксируется специфика порядка оказания медицинских услуг. Соответственно, применению к отношениям, связанным с оказанием медицинских услуг, подлежат нормы Закона № 323-ФЗ. Этим объясняется то обстоятельство, что не все дети, достигшие 14 лет, могут заключать гражданско-правовые сделки по согласию родителя или другого законного представителя, выступать в качестве непосредственного получателя медицинской услуги или в роли третьего лица при подписании договора на оказание медицинских услуг, а также вправе самостоятельно требовать оказания медуслуги относительно себя. Он, обладая предоставленным ГК РФ (ст. 26) правом заключать гражданско-правовые сделки по возмездному оказанию услуг, все же не наделен правом распоряжаться ему принадлежащим нематериальным благом — здоровьем, правом определять, какое вмешательство медицинского характера допустимо относительно него, давать согласие на это вмешательство. А также наоборот, достигшее 15-летнего возраста лицо вправе распоряжаться собственным здоровьем, однако не вправе заключать самостоятельно гражданско-правовой договор по оказанию медуслуг³⁴.

Ситуация на практике может оказаться такой: в центр медуслуг обращается 16-летняя девушка с намерением на получение медицинской услуги по прерыванию беременности. С позиции гражданского законодательства этот пациент несовершеннолетний, он самостоятельно не может заключить с клиникой договор без письменного разрешения законных его представителей. С точки зрения здравоохранительного законодательства, пациент достиг возраста, когда имеет право дать согласие на эту медицинскую манипуляцию, требовать сохранения информации о медицинском вмешательстве в тайне, включая, например, нежелание сообщать об этом родителям. Итак, с учетом имеющейся дееспособности человек вправе дать согласие на проведение серьезнейшей операции с возможными отрицательными последствиями для собственного здоровья, однако не может при этом выступать в качестве стороны договора (быть заказчиком) на получение медицинских услуг.

Существующая ситуация, с одной стороны, в различии возрастов медицинской и гражданской дееспособности, к тому же с уклоном в меньшую сторону для возраста полной «медицинской дееспособности» и в большую — для полной гражданской, вступает в противоречие с системой ценностей, которая сложилась в обществе: при принятии субъектом права неправильного решения большему риску подвержено более значимое благо для человека — его здоровье и жизнь. Такого же мнения и Т. А. Зограбян, который считает разрешение вопроса относительно занижения возраста дееспособности при медицинских правоотношениях принципиальным, так как может привести к наступлению неблагоприятных для здоровья пациента несовершеннолетнего возраста последствий. А. Р. Шаяхметова тоже стоит на позиции, что «более ценно право на здоровье по отношению к праву несовершеннолетнего лица на совершение некоторой сделки», поэтому «определение возраста в 15 лет в качестве рубежа дееспособности ребенка принятия самостоятельного решения относительно медицинского вмешательства считаю не вполне корректным».

Юридическая литература тем не менее содержит также диаметрально противоположную точку зрения: С. С. Шевчук, к примеру, предлагает предоставить с 14-летнего возраста несовершеннолетним право самостоятельно без родительского согласия осуществлять обязанности и права пациента на основании договора оказания медуслуг; для этого предлагается ГК ст. 26 п. 2 дополнить подпунктом аналогично с предоставлением права по мелким бытовым сделкам³⁵.

Очевидно также, на наш взгляд, что способность анализировать и давать оценку своего психического и физического здоровья для определения потребности в медпомощи требует уровня эмоционального и интеллектуального развития никак не меньше, чем принятие решения относительно приобретения материальных ценностей либо распоряжения имеющимися материальными ценностями.

С иной стороны разумно было бы предположить, что смысл меньшего возраста «медицинской дееспособности», чем гражданской, заключается в гарантировании личности ее неприкосновенности, при этом вменив правоприменителям проявлять таким образом уважение к личности в целом и анатомии. Вероятно, с точки зрения формирования в области медработников ценностей по уважительному отношению к частной жизни каждого, его физическому и психическому состоянию, соблюдению в отношении к ним врачебной тайны, а в среде пациентов — осторожного отношения к своему здоровью и жизни, установление такой возрастной границы считать можно стратегически оправданным.

В то же время достичь в обществе цели воспитания определенного отношения к суверенитету личности, здоровью, ряду ценностей относительно ориентации общества можно лишь через методы, которые не ставят жизнь и здоровье лиц в период 15–18 лет в опасность по причине принятия данными лицами решений, не основанных на интеллектуальной и социальной зрелости.

Полагаем, наличие такого рода норм, с одной стороны, позволит защитить интересы несовершеннолетних во время оказания им медицинских услуг, с другой — постепенно сформировать поведенческий стереотип по осознанному отношению к своему здоровью.

Отдельного внимания заслуживает вопрос представительства пациента-потребителя в отношениях по оказанию медицинских услуг.

Закон относительно охраны здоровья предусмотрел преимущественно лишь единственный вид представительства — это законное представительство. В соответствии со ст. 19 ч. 5 названного закона пациент имеет право выбирать лиц, которым считает возможным передать информацию о состоянии своего здоровья, допустить законного представителя к нему либо адвоката для защиты прав. Однако законные представители имеют право и даже обязаны в соответствии с ГК РФ по ст. 182, 28, 26 на основании Семейного кодекса России ст. 54, Закона по охране здоровья выступать в защиту интересов и прав несовершеннолетних вплоть до момента достижения этими лицами 15 лет. В России практика приглашения к пациенту адвоката в принципе не развита — частично из-за недостаточного развития служб юридической помощи на бесплатной основе, частично по причине боязни несовершеннолетнего пациента как-то испортить свои отношения с врачом либо прочим персоналом. «Относительно же адвокатов, пациенты их приглашают в исключительных случаях: в основном если возник конфликт с медперсоналом либо администрацией лечебного заведения, который грозит перейти к судебному разбирательству», — считает Ю. Н. Аргунова.

И только одна статья Закона по охране здоровья — ч. 2, ст. 21 — упоминает представителя как лицо, которое действует на основании полномочия-доверенности, выданного ему: доверитель выбирает медучреждение через подачу заявления лично на имя его руководителя или через представителя. Полагаем сомнительным тот факт, что ограниченное положение представителей в области права осознанно было заложено в Закон по основам охраны здоровья; вероятнее всего, речь может идти о непродуманности, упущении в формулировках на этапе разработки нормативного документа. Естественно, предлагается везде, где законом используется термин «законный представитель», подразумевать и того представителя, полномочия которого получены в результате выданной ему пациентом-потребителем доверенности. Иначе неукоснительное следование букве закона со стороны правоприменителя в этом случае может привести к нарушению записанного в Конституции права любого гражданина защищать собственные свободы и права любым, не запрещенным законом способом (Конституция РФ, ч. 2, ст. 45).

Пациент может, имея желание, сохранить в тайне информацию об обращении в медучреждение, собственном здоровье, о результатах принятого лечения и даже собственное имя — от администратора (регистратора), который оформляет процесс получения им услуги, и от медработника, непосредственно оказывающего услугу³⁶.

Тем не менее суть услуги такая, что она всегда потребляется в ходе ее оказания. Отсюда следует, что физическое присутствие пациента является обязательным. Что означает, в свою очередь, невозможность гарантировать и обеспечить сохранность на 100% сведений о личности при получении пациентом медуслуги анонимно по той причине, что в медицинском учреждении пациента видят иные люди, а медработник исполнителя может быть знаком с пациентом лично.

Таким образом, не представляется возможным гарантировать и обеспечить пациенту полную конфиденциальность сведений относительно факта обращения его в медицинскую организацию, так как пациент заранее может быть известен посетителям и сотрудникам медицинской компании.

В результате рассмотрения данной проблемы возникает и другой вопрос: могут ли анонимные услуги быть получены пациентом без его оформления (заполнения медицинской документации, договора, кодировки имени), то есть может ли он получать медицинские услуги, только оплатив их и не предоставляя в медицинское учреждение никаких сведений о себе. Ответ на данный вопрос будет отрицательным, что связано с публичным интересом страны по полному контролю за распространением заболеваний инфекционной природы (то есть за эпидемиологической и санитарной обстановкой в стране). Подчеркнем, что каждый случай массового инфекционного или неинфекционного заболевания и каждый случай массового отравления должен быть зарегистрирован учреждениями системы здравоохранения по месту выявления соответствующих случаев. Кроме того, каждый такой случай подлежит включению в государственный учет и отчетность соответствующих органов, осуществляющих деятельность по федеральному государственному санитарно-эпидемиологическому надзору и контролю (ст. 33 п. 3 ФЗ «О полном санитарно-эпидемиологическом благополучии граждан»³⁷). Так, к примеру, при выявлении у больного гепатита А, сотрудники медицинской компании независимо от ее формы собственности обязаны сообщить о данном факте в течение двух часов по телефону и известить о заболевании органы санитарно-эпидемиологического надзора. В случае создания угрозы распространения какого-либо инфекционного заболевания полная информация о здоровье больного может передаваться без его согласия (п. 4 подп. 2 ст. 13 ФЗ об охране здоровья), то есть врачебная тайна здесь ограничена из-за приоритета публичного интереса. Так, медицинские анонимные услуги могут оказываться только в таком из порядков, который позволит в результате возникновения какой-либо угрозы публичным интересам восстанавливать данные больного.

2.2. Права и обязанности сторон договора на оказание возмездных медицинских услуг

В основной массе работ по медицинским договорам не содержится классификации обязанностей и прав, которые бы полноценно описывали гражданско-правовой статус исполнителя и заказчика данного рассматриваемого договора. В работах многих авторов можно встретить описание ряда обязанностей и прав, которые предусмотрены гражданским законодательством, и некоторых прав больного, предусмотренных в законодательстве о здравоохранении, что представляется неуместным в рамках цивилистических исследований³⁸. Только в двух работах можно встретить классификацию обязанностей и прав, предусмотренные разными видами законодательств, и попытку исследования содержания данного договора с таких позиций.

Далее необходимым представляется рассмотреть самые проблемные с правовой позиции обязанности заказчика и исполнителя и права сторон, корреспондирующие им, а также обязанность исполнителя данного договора на оказание требуемых медицинских услуг и права заказчика, корреспондирующие им.

1. В обязанности исполнителей входит качественная медицинская услуга заказчику.

Распространенным считается определение качества как совокупности основных характеристик медицинских услуг, которые определяют ее способность выявлять предполагаемые или установленные нужды потребителя³⁹.

Качество медицинских услуг, как правило, определяется по правилам статьи 721 ГК России, статьи 4 ФЗ о защите потребительских прав и должно в полной мере соответствовать всем условиям договора, предъявляемым требованиям, являться пригодным для тех целей, для которых оказывается обычно услуга, или соответствовать ряду обязательных требований, если они предусмотрены в законе либо других правовых актах.

В отношении ряда медицинских услуг также имеются обязательные требования и критерии, которым медицинская услуга должна соответствовать. Такие критерии качества, в частности, закреплены в ст. 2 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011. Качество медицинской помощи (услуг) — это комплекс характеристик и параметров, отражающих своевременность оказания первой медпомощи, правильность подбора специалистом при оказании медпомощи метода диагностики, профилактики, реабилитации, лечения. Также понятием качества в данном случае охватывается степень достигнутого результата.

В целях развития статьи 2 ФЗ Минздравом РФ 07.07.2015 издан был Приказ № 422н «Относительно утверждения критериев по оценке качества медицинской помощи». Основная логика этого приказа должна была отражаться в детализации тех критериев, которые определил ФЗ об охране здоровья: соблюдение стандарта (правильность лечения), своевременность, достижение прогнозируемых результатов. Однако приказ фактически представляет собой беспорядочное изложение множества различных положений, которые имеют к критериям, установленным законодательством, очень отдаленное отношение.

Анализ полного содержания приказа позволяет прийти к выводу, что основное качество медицинской помощи выявляется соблюдением общего алгоритма стационарного и амбулаторного лечения и оформлением необходимых записей в медицинской карте больного.

Стоит отметить, что надлежащее заполнение медицинских документов в качестве основного критерия качества оказания медицинской помощи, как правило, представляется достаточно спорным, что в том числе отмечается и судами. Судом по одному из дел было отмечено, что сам по себе дефект в ведении медицинских документов не может быть свидетельством намеренного предоставления недостоверной информации о конкретной услуге или ее ненадлежащего качества⁴⁰. Несомненно, медкарта пациента — это полная медицинская биография человека, достоверная информация о перенесенных заболеваниях и методах лечения. Знание этой информации позволяет лечащему врачу верно подобрать лечение⁴¹. Поэтому ее важность для лечебно-диагностических процессов сложно переоценить, но при этом представляется, что оценка качества заполнения медицинских документов должна осуществляться в рамках административных публичных процедур по внутренним контролям качества предоставления медицинской помощи (п. 1 подп. 3 ст. 87 ФЗ об охране здоровья), а ее ненадлежащее заполнение может рассматриваться в качестве дисциплинарного проступка сотрудника, не исполняющего свои основные трудовые обязанности в полном соответствии с квалификационными требованиями к докторам-специалистам. Дефект в заполнении медицинской документации сам по себе не может рассматриваться в качестве достаточного основания для признания некачественной предоставляемой медицинской услуги.

При выполнении исполнителями критериев, приведенных выше, играют роль «установленные стандарты по медицинскому вмешательству».

Вопрос относительно применения медицинских стандартов в РФ не считается бесспорным по нескольким основным причинам.

Первое, согласно ч. 1 подп. 2 ст. 79 ФЗ об основах здоровья лиц, использование медицинских стандартов считается обязательным для каждой медицинской компании независимо от ее формы собственности. Стоит отметить, что стандарты по медицинским вмешательствам должны разрабатываться в сфере здравоохранения органами исполнительной власти. Министерство здравоохранения России разработало на сегодняшний день свыше 900 стандартов по разным видам заболеваний, но все имеющиеся стандарты не выступают алгоритмом лечения определенного состояния пациента (заболевания), а служат лишь инструментами для планирования стоимости и объемов медицинской помощи в процессе формирования программ государственных гарантий относительно бесплатного предоставления медицинской помощи гражданам, поэтому более правильно было бы называть такие стандарты «медико-экономическими». Так, имеющиеся медицинские стандарты не могут применяться для оценки качества предоставленной медицинской услуги. В. И. Скворцова (министр здравоохранения РФ) на национальном Первом съезде врачей РФ 05.10.2012 отметила, что «стандарты в первую очередь предназначены не для врачей, а лишь для организаторов здравоохранения». Подобного мнения придерживается О. Ю. Александрова: «Стандарты по медицинской помощи считаются главной основой финансирования такой помощи, а не жесткими требованиями по ее предоставлению»⁴².

ФЗ об охране здоровья вместе с тем содержит также упоминание о протоколах лечения (клинических рекомендациях), которые во всем мире называются «стандартами медицинской помощи». ФЗ об охране здоровья выявил, что критерии относительно качества предоставляемой медицинской помощи создаются в том числе на базе клинических рекомендаций, которые утверждены федеральными органами исполнительной власти (ст. 64). Однако данное право далее в тексте закона предоставлено и профессиональным некоммерческим медицинским компаниям (ассоциациям докторов конкретной специальности). В результате возникает вполне логичный вопрос, кто имеет право утверждать клинические рекомендации, поскольку из текста закона это невозможно понять. Далее: если статья 79 ФЗ об охране здоровья выявила, что медицинская компания обязана предоставлять помощь на базе стандартов медицинской помощи, то в таком случае не идет никакой речи о клинических рекомендациях, а возникает вопрос относительно их юридической силы.

Так, на сегодняшний день в РФ не существует утвержденных нормативным актом на федеральном уровне протоколов лечения разных заболеваний, обязательных к применению.

Второй проблемой, которая связана с использованием клинических рекомендаций, считается полное отсутствие единства во мнениях медицинского сообщества относительно принципиальных возможностей лечения больного по единому общему алгоритму. Идея стандартизации и унификации в медицине во многом противоречит одной из основных идей медицины — персональному подходу к больному⁴³.

Исходя из главных особенностей медицинской деятельности, ни один стандарт не способен точно и гарантированно рекомендовать доктору, как он должен поступать в определенной ситуации: доктор, исходя из собственного опыта и знаний, а также клинической симптоматики, обязан принимать самостоятельное решение⁴⁴. «Существуют все основания полагать, что стандартизации могут подлежать лишь технические оснащения, метрология, лекарственные средства, типовая документация, терминология, что же касается жестких стандартизаций главных составляющих медицины — твердое нет» — отметили И. В. Богадельникова и М. И. Перельман⁴⁵. В роли основного довода авторы привели результаты геномного проекта, сумевшего показать, что все люди являются разными по своей молекулярно-генетической структуре, одинаковыми могут быть лишь однояйцевые близнецы.

Спорным третьим вопросом, который касается применения стандартов качества медицинских услуг, выступает предоставленное больному-потребителю ст. 84 ч. 4 ФЗ об охране здоровья право потребовать предоставить ему медицинскую услугу в форме части стандарта (отдельных манипуляций либо консультаций). Неясной при этом является логика законодателя при правовых оценках данных норм: если стандарт медицинских вмешательств выступает одной из главных гарантий возможности спрогнозировать результат лечения, то как исполнитель может брать на себя полную ответственность за качество предоставляемых услуг, если им не соблюден общий алгоритм их оказания.

Основной целью законодателя, по-видимому, выступала защита прав больного-потребителя от необоснованно навязываемых медицинских услуг, а также от непоказанных услуг: так, основываясь на ст. 16, ч. 2 ФЗ о защите прав потребителей, запрещено обуславливать приобретение каких-либо одних услуг путем приобретения других услуг, а все убытки, нанесенные потребителю из-за нарушения его прав на свободный выбор медицинских услуг, возмещаются в полном объеме исполнителем. Вероятно, в ст. 84, ч. 2 законодатель эту проблему решил кардинально, но при этом вопрос относительно распределения ответственности за отсутствие результатов лечения или негативный результат в данном случае так и остается открытым.

Достижение конкретного запланированного результата с точки зрения права гражданским законодательством не предусмотрено в качестве необходимого элемента договорной конструкции услуг (в том случае, если речь идет об услугах, которые не содержат материального результата). Такой позиции также придерживается Конституционный суд РФ в Постановлении № 1-П от 23.01.2007. Согласно позиции КС РФ, федеральное законодательство, определив предмет договора в качестве его существенного условия, не включил в понятие предмета возмездное оказание услуг при достижении того результата, ради которого, собственно, был заключен договор.

Определение в роли предмета такого договора совершения конкретного вида деятельности или определенных действий обусловливается тем, что в рамках услуг одного вида результаты, ради которых заключен договор, не всегда могут быть достигнуты, в том числе по объективным причинам, не зависящим от исполнителя⁴⁶.

В связи с вышеизложенной позицией Конституционного суда России вести речь о результатах при оказании медицинских услуг становится возможно только условно. Так, системные толкования Методических рекомендаций п. 6.12 Минздравсоцразвития РФ «Порядок применения и разработки Протоколов ведения пациентов», п. «и» Приказа Министерства здравоохранения РФ № 422ан позволяют нам прийти к выводу, что у результата, который свидетельствует о качественном предоставлении медицинской услуги, будет различный исход (то есть не только выздоровление, но и общее улучшение состояния, прогрессирование заболевания, хронизация заболевания, отсутствие эффекта) при условиях, что отсутствуют осложнения, неразрывно связанные с дефектами обследований, подбором оптимального метода хирургического вмешательства либо ошибок в процессах его выполнения⁴⁷.

Основным механизмом информирования больного о видах и объемах медицинских планируемых услуг и получения от него согласия на проведение данных услуг с гражданско-правовой точки зрения может являться фиксация этих параметров в карте больного-потребителя

2. Обязанность исполнителя предоставить достоверную информацию о стоимости медицинской услуги.

Обязанность предоставлять информацию об объемах и видах предоставляемых услуг тесно взаимосвязана с обязанностью информирования о стоимости оказываемых услуг. Основным механизмом информирования о стоимости медицинских услуг на практике является утвержденный прайс-лист на предоставляемые услуги, с которым больной знакомится перед подписанием договора с медицинским учреждением. Если данная услуга разовая, к примеру консультация доктора-специалиста, то стоимость конкретна и определена. Если же услуга представлена в виде диагностических или лечебных медицинских вмешательств, то до момента заключения договора часто очень сложно рассчитать ее точную стоимость, что отметила, в том числе А. А. Сироткина: «Из-за вероятной неопределенности объема предоставляемых услуг может изменяться стоимость договора, что также нужно обязательно учитывать во время ее определения».

3. Обязанность информировать о сроках предоставления медицинских услуг. Специалистами, которые исследуют специфику договора на предоставление медицинских услуг, было неоднократно отмечено, что «не всегда существует возможность точно установить сроки из-за тяжести болезни, несоблюдения больным врачебных предписаний» и т. п.; в некоторых случаях их вообще не представляется возможным регламентировать, к примеру при лечении зубов. Помимо этого, срыв срока при оказании услуг может быть следствием несвоевременного прохождения пациентом диагностики и обследования, а также его неготовности к очередной процедуре. Также причиной несоблюдения срока может быть несообщение пациентом врачу всей необходимой информации о своем состоянии⁴⁸.

С целью информирования больного-потребителя относительно сроков предоставления медицинской услуги, последний может поступать по-разному, при согласовании сроков с исполнителем в зависимости от предоставляемых видов услуг:

1) сроки предоставления медицинских консультационных услуг, а также услуг в форме медицинских вмешательств инвазивного и неинвазивного характера, которые не сопровождаются материальным результатом, способны определяться: первое, указанием на события, которые неизбежно должны были произойти (ст. 190 ГК России): дата обращения больного в клинику будет считаться начальным сроком предоставления услуги в данном случае; второе, указанием на средние, ориентировочные сроки предоставления определенных услуг (к примеру, прием, непосредственно в рамках которого предоставляются стоматологические услуги, может длиться от 15 минут до 1,5 часа, а операция по замене коленных суставов длится в среднем около 4 часов);

2) в рамках предоставления медицинской услуги, которая сопровождается материальным результатом, может устанавливаться конкретный период, который требуется для производства протеза, изготовления сердечного клапана.

4. Обязанность исполнителей проинформировать относительно сущности медицинских услуг. Процесс доведения до больного-потребителя информации относительно сущности медицинских услуг должен в полной мере соответствовать ряду следующих требований: первое, информация обязательно должна быть достаточной и достоверной (ст. 1095 ГК РФ, ч. 1 ст. 10 ФЗ о защите прав потребителей). При этом при оценке требования нужно исходить из отсутствия специальных знаний у заказчика о свойствах услуг (ст. 12, ч. 4 ФЗ о защите прав потребителей); второе, она должна доводиться в доступной форме до пациента-потребителя до момента заключения договора (ст. 8, ч. 2 ФЗ о защите прав потребителей), для того чтобы предоставить ему возможность правильно выбрать ту или иную медицинскую услугу (ст. 10, ч. 1 ФЗ о защите прав потребителей)⁴⁹. Поэтому любым медицинским вмешательствам в рамках договора на предоставление медицинских услуг всегда предшествует волеизъявление больного-потребителя — это односторонняя сделка, которая направлена на возникновение у исполнителя прав производить медицинское воздействие в отношении лиц, предоставивших такое согласие; а волеизъявлению предшествует информирование в обязательном порядке о сущности предоставляемой услуги.

ФЗ об охране здоровья включает ряд требований к процедурам выражения подобного согласия. Из них часть может относиться к требованиям действительности гражданско-правовых сделок.

5. Обязанность исполнителей передавать результаты услуг заказчикам. Н. К. Елина уверена, что в обязанность исполнителя помимо исполнения услуги также входит «сдача готового результата». При этом заказчик услуги «обязан будет принять услугу, так как особенностью договора на предоставление медицинских услуг выступает то, что покупает услугу всегда лишь физическое лицо, так как обязанность сторон по договору “принятие услуги” имеет значительную специфику. Принять медицинские услуги — это значит согласиться с тем, что физическое лицо дает согласие на проникновение в область его благ»⁵⁰. Соглашаясь с тем фактом, что процесс принятия пациентом-потребителем услуги имеет свою специфику, стоит все-таки уточнить, что услуга принимается по факту ее предоставления, а факт приема услуги должен подтверждать исполнение сторонами своих обязательств в рамках определенного договора. Согласие на проникновение в область его интересов больной предоставляет путем совершения сделок — добровольного согласия на медицинские вмешательства и на основании статьи 20 ФЗ об основе охраны здоровья лиц — до начала предоставления услуги.

6. Обязанность исполнителя предоставить возможность применения по назначению материальных результатов услуг в пределах сроков службы и гарантийных сроков. Услуги в форме медицинского вмешательства инвазивного характера в своем составе могут содержать материальный результат. Самыми характерными медицинскими отраслями в данном смысле считаются стоматология и ортопедия. Наличие хотя бы одного из результатов услуги определенного предмета материального мира, обладающего рядом потребительских свойств, предоставляет исполнителям возможность гарантировать сохранность данных свойств в течение некоего промежутка времени. Согласно ст. 5 ФЗ о защите потребительских прав, исполнитель может установить сроки службы и гарантийные сроки оказанных услуг на материальный результат. В полном соответствии со ст. 722 ГК России, если договорами для результата работы был установлен гарантийный срок, в таком случае результат в течение данного срока должен в полной мере соответствовать условиям договоров о качестве.

Если сроки службы и гарантийные сроки не установлены договором, получатель услуг может предъявить ряд требований об устранении существенных недостатков (недостатков) в течение 10 и 2 лет соответственно (ст. 29 ФЗ о защите потребительских прав). Поскольку существующие технологии и материалы, которые применялись для создания основной материальной составляющей услуг стоматологии, не всегда обеспечивают жизненный цикл объекта на протяжении 2–10 лет, все медицинские компании, предоставляющие услуги медицинской стоматологической помощи, самостоятельно устанавливают такие сроки в договорных порядках.

7. Нормативные регулирования гарантийных обязательств — обязанности юридических лиц устанавливать сроки и выполнять ряд требований об устранении всех недостатков в рамках данных сроков. С иной стороны — право потребителя предъявлять эти требования, то есть договорное одностороннее обязательство либо «простое» обязательство. Подобный взгляд законодателя не способен учесть всю сложность реальных отношений в данной сфере. Необходимым считается рассмотрение гарантийных обязательств как взаимных, сложных, не исчерпывающихся одними обязанностями должника, корреспондирует одно лишь право кредитора.⁵¹

Исполнитель имеет право устанавливать не гарантийные случаи, во время выявления которых обязанности без встречной оплаты устранять недостаток не возникает (к примеру, исполнитель может не ремонтировать протез бесплатно, если пациент не соблюдал условия его эксплуатации и хранения, о которых заранее был уведомлен). Так, имеют место обязанности потребителя соблюдать такие условия, а также корреспондирующее им право исполнителя потребовать это сделать, если больной хочет получить возможность устранить недостатки по гарантии.

Указанные обязанности и права сторон, составляющие основное содержание гарантийных обязательств, согласуются с нормами ст. 29, ч. 4 ФЗ о защите потребительских прав: исполнитель в полном объеме отвечает за недостатки услуги (работы) в рамках предоставленного гарантийного срока, если он не может доказать тот факт, что недостаток после момента принятия услуги (работы) потребителем являлся следствием нарушения им правил использования услуги или результата работы, действия непреодолимой силы либо третьих лиц.

На основании всего вышесказанного можно прийти к выводу, что гарантийные обязательства в отношениях по предоставлению медицинских услуг не представляются сложным обязательством, в пределах которого каждая сторона договора имеет права и обязанность требовать совершения конкретных действий.

Обязанности заказчиков медицинских услуг и права исполнителей, корреспондирующие. На сегодняшний день состав этих обязанностей считается одним из спорных вопросов в среде ученых. Постановка данного вопроса прежде всего имеет свои корни в исторической особенности создания рынка медицинских услуг в РФ и в целом во всем мире⁵².

В обязанность пациента-потребителя входит содействие оказанию услуги (придерживаться режима лечения, назначений и рекомендаций врача, сообщить о себе нужные сведения). Закон по охране здоровья (ст. 27) впервые за всю историю законодательства о здравоохранении отразил обязанность пациента оказывать помощь в процессе лечения через соблюдение режима, назначений и рекомендаций врача, правил поведения в медучреждении. Если пациент не исполняет врачебные предписания и рекомендации, не сообщает нужную информацию о себе, своем состоянии здоровья, принимаемых препаратах, наличии аллергий и пр., если он нарушает режим лечения, то он попадает в зону риска в части снижения качества медицинских услуг. В таком случае исполнитель (медицинский работник, врач) освобождается от ответственности за нарушение срока по предоставлению соответствующих услуг и за их результат. В общем смысле можно говорить о том, что потребители медицинских услуг (пациенты) обязаны оказывать всяческое содействие исполнителю в надлежащем исполнении договора (ст. 718 ГК). К тому же потребитель медуслуг в содействии такого рода всегда заинтересован⁵³.

Анализируемые обязательства заказчика медуслуг не являются привычными гражданско-правовыми обязательствами: нарушение и ненадлежащее исполнение их стороной не ведет к нарушению субъективных прав иной стороны, исполнителя в данном случае, не может выступать в качестве основания для обращения к защите гражданских прав (ГК, ст. 12). При несоблюдении пациентом рекомендаций исполнитель не может, к примеру, прибегнуть к иску о присуждении исполнения, то есть заставить принудительным путем выполнять рекомендации либо сообщить информацию о себе для сбора анамнеза. Ненадлежащее исполнение либо неисполнение заказчиком указанных обязательств влечет за собой риск негативных последствий лишь для самого заказчика: такие последствия могут варьироваться от не наступления положительного эффекта лечения до вредных последствий для здоровья и жизни пациента. Эти обязанности заказчика медуслуг с долей условности можно было бы отнести к натуральным обязательствам либо, как говорят, «обязательствам совести»⁵⁴. Неисполнение такого рода обязательств влечет в то же время вполне конкретные последствия.

К примеру, в Правилах по предоставлению медицинских услуг в платном порядке (п. 15) исполнителя обязывают до того, как будет заключен письменно договор, уведомить заказчика-пациента, что при несоблюдении им режима лечения, указаний, рекомендаций и предписаний исполнителя (врача) качество платной медицинской услуги (вмешательства) может снизиться. Это также может стать причиной несвоевременного оказания медицинской услуги или возникновения побочного эффекта. Таким образом, при ненадлежащем выполнении, неисполнении обязанностей содействовать в оказании медицинской услуги риск не достигнуть положительного результата, наступления отрицательных последствий для здоровья берет на себя заказчик.

3. Заключение, изменение и расторжение договора на оказание возмездных медицинских услуг

3.1. Форма и особенности заключения договора на оказание возмездных медицинских услуг

Рассмотрение вопроса о заключении гражданско-правового договора любого вида целесообразно проводить в таких трех аспектах: процедурный аспект (порядок заключения); форма договора; сущность заключения (достижение согласия по существенным условиям). Сказанное относится в том числе к договорам на оказание медицинских услуг.

В гл. 39 ГК РФ не содержится никаких специальных требований в отношении формы договора об оказании возмездных услуг. При этом в п. 1 ст. 161 ГК РФ предусмотрено, что заключение сделок между физическими и юридическими лицами должно осуществляться с соблюдением простой письменной формы. При осуществлении предпринимательской деятельности физические лица должны придерживаться правил, регулирующих деятельность юрлиц (п. 3 ст. 23 ГК РФ).

Поэтому требование о соблюдении письменной формы договора применимо также и к случаям оказания медицинских услуг физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя с соблюдением всех законодательных требований. Другими словами, сказанное относится к врачам, занимающимся частной практикой⁵⁵.

Возможные способы заключения договора в письменной форме:

— обмен документами, содержащими подписи сторон;

— составление и подписание сторонами одного документа;

— совершение стороной, которая получила оферту, действий по исполнению договорных условий (оферта при этом должна быть письменной).

Вышеперечисленные способы описаны в п. 1 ст. 160, ст. 434, 438 ГК РФ).

Основными особенностями договора об оказании медицинских услуг по российскому гражданскому законодательству являются:

1. Юридическое лицо (частная медицинская клиника) или индивидуальный предприниматель (врач, занимающийся частной практикой) может определить существенные условия договора в стандартной форме, к которой может присоединиться любой человек, желающий воспользоваться услугами.

2. Рассматриваемый договор носит публичный характер. Одно из последствий этого заключается в невозможности юридического лица (частной медицинской клиники) или индивидуального предпринимателя (врача, занимающегося частной практикой) отказать одним потребителям или отдавать предпочтение другим в вопросах установления договорных условий или выбора контрагента (пп. 1 и 2 ст. 426 ГК РФ).

3. У исполнителя медицинских услуг (медицинской клиники или врача, занимающегося частной практикой) должен быть личных веб-сайт, где должна быть размещена актуальная информация об услугах, оказываемых потребителям. На официальном сайте исполнитель также может разместить образец договора, заключаемого с потребителями при обращении за получением медицинских услуг. Размещение договора может служить публичной офертой в понимании п. 2 ст. 437 ГК РФ. В данном случае, если пациент совершает действия, направленные на выполнение условий публичной оферты, то есть договора, размещенного на сайте, то это будет считаться соблюдением письменной формы (подп. 7 п. 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011).

4. Исполнитель медицинских услуг (медицинская клиника или врач, осуществляющий частную практику) на стенде в медицинском учреждении должен разместить порядок оказания услуг, их перечень, условия и правила оказания, а также стоимость. Вся эта информация должна быть доступна потребителям. Это напрямую следует из Правил предоставления медицинскими организациями медицинских услуг (пункт 11).

К слову, по поводу первого пункта аналогичная позиция отражена в исследовании А. Попова. Исследователь подчеркивает, что из буквальной трактовки п. 2 ст. 426 ГК РФ вытекает, что та из сторон, от которой поступает предложение о заключении публичного договора, должна использовать для его оформления типового образца. Условия в таком договоре должны быть одинаковы для всех лиц, которые к нему присоединятся⁵⁶.

По поводу третьего пункта отметим следующее. Действиями, которые могут служить подтверждением того, что потребитель (пациент) акцептовал публичную оферту, выступают:

а) запись на прием к конкретному специалисту;

б) внесение предоплаты за медицинскую услугу.

Между формой сделки и способами заключения договора в письменном виде есть разница. Согласно действующему гражданскому законодательству, договор на оказание пациенту медицинских услуг заключается в письменной форме. При этом способами его заключения не предполагается обязательного наличия одного документа, содержащего подписи обеих сторон, то есть договора в его привычном понимании.

Наиболее распространенной в реальной практике выступает ситуация, когда исполнитель медицинских услуг (медицинская клиника или врач, осуществляющий частную практику) оформляет договор с пациентом именно в виде единого документа, который подписывает сам и передает на подпись пациенту. В таком случае из-за документарного способа процедура заключения договора на оказание медицинских услуг замедляется и осложняется. Часто возникают также дополнительные, хотя и небольшие, расходы (на покупку бумаги и расходников для принтера). Отдельно стоит сказать и о репутационных убытках, приводящих к уходу людей в другое медицинское учреждение, в котором практикуется иной подход и ценится время пациентов⁵⁷. Сказанное в наибольшей степени применимо к медицинским учреждениям, которые оказывают услуги по проведению лабораторных исследований разного рода. Времени на саму услугу (забор биологической жидкости, взятие крови на анализ) требуется мало, но в час может быть больше десяти пациентов, которым приходится значительную часть времени просто ждать, пока медицинский сотрудник заполнит все пункты типового соглашения по каждому обратившемуся человеку.

Вышесказанное наталкивает на следующую мысль: почему некоторые исполнители медицинских услуг (медицинские клиники и врачи, осуществляющие частную практику), имея юридическую возможность заключать со своими пациентами договоры на оказание медицинских услуг в письменной форме без подписания отдельного документа непосредственно с каждым обратившимся человеком, игнорируют данную возможность и не стремятся ускорить процесс оформления отношений? Рассмотрим некоторые причины этого⁵⁸.

При решении этого вопроса важно разграничивать случаи, когда договор на оказание медицинских услуг может быть заключен без подписания сторонами единого документа, а когда это является обязательным. Такая информация содержится в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Так, договор на оказание инвазивных медицинских услуг, то есть услуг, которые предполагают вмешательство в организм человека, может быть заключен с пациентом только путем составления и подписания обеими сторонами единого документа.

Анализ формы договора на оказание медицинских услуг невозможен без рассмотрения процесса его заключения. С целью обеспечения логики и последовательности исследования обозначим несколько фундаментальных основ, присущих процессу заключения договора, и рассмотрим основные дискуссионные моменты. В науке цивилистике высказываются разные точки зрения по поводу заключения договоров. Некоторые исследователи считают, что процесс заключения гражданско-правового договора вне зависимости от его содержания и предмета проходит в два этапа:

— предложение одной стороной заключить договор (оферта);

— принятие второй стороной такого предложения (акцепт оферты)⁵⁹.

Любые действия сторон, предшествующие оферте, не могут создавать договор. Соответственно, никакие правовые обязанности не возникают и не могут возникнуть из протоколов о намерениях и переписки сторон, если они не представляют собой оферту или ее акцепт. Вместе с тем В. В. Витрянский и некоторые другие цивилисты выделяют еще один этап заключения гражданско-правового договора — преддоговорной⁶⁰. Этот этап считается факультативным, то есть дополнительным.

Содержание этого этапа применительно к договорам на оказание медицинских услуг определяется в соответствии с ранее упомянутыми Правилами и обусловлено высокими требованиями, предъявляемыми к информированию пациентов. До непосредственного заключения договора на оказание медицинских услуг с пациентом медицинская клиника или врач, осуществляющий частную практику, выполняет такие обязательные действия:

— уведомляет пациента (потребителя медицинских услуг) о том, что он может получить медицинскую помощь по программе государственных гарантий безвозмездного оказания гражданам такой помощи;

— предоставляет пациенту (потребителю медицинских услуг) сведения о себе, видах оказываемых услуг и условиях их оказания;

— предоставляет по требованию пациента лицензии и копии учредительной документации;

— предоставляет по требованию пациента сведения о порядке и стандартах оказания конкретной медицинской услуги, а также о конкретном специалисте, который будет взаимодействовать с пациентом;

— предоставляет пациенту по его требованию информацию о методах лечения и возможных рисках;

— уведомляет пациента о возможности снижения качества лечения при несоблюдении им врачебных рекомендаций и указаний⁶¹.

Прочие требования обуславливаются особенностями самих услуг. Например, при наличии соответствующего требования от пациента исполнитель медицинских услуг (медицинская клиника или врач, занимающийся частной практикой):

а) предоставляет информацию о стандартах медпомощи;

б) предоставляет копию лицензии на ведение медицинской деятельности (такая лицензия — гарант безопасности и качества медицинских услуг).

Предоставление, получение и оценка такой информации — все это охватывается преддоговорным этапом, предшествующим заключению договора на предоставление медицинских услуг. Анализ стадий заключения гражданско-правовых договоров позволяет выделить две разновидности оферты — публичную и простую. Вопрос относительно вида оферты имеет тесную связь с вопросом о том, кто может быть оферентом. В связи с публичным характером договора на оказание медицинских услуг в качестве оферента может выступать только коммерческое учреждение. Это значит, что процесс заключения договора в данном случае начинается с публичной оферты, то есть размещения в открытом доступе исполнителем (медицинской клиникой или врачом, занимающимся частной практикой) предложения, в котором содержатся существенные условия договора. Из этого предложения должно явно усматриваться намерение исполнителя заключить договор на обозначенных условиях с любым, кто примет оферту.

Оферта — это предложение заключить договор, поступающее от одной из сторон, соответствующее одновременно трем требованиям:

— обращено к нескольким или одному конкретному лицу;

— содержит все существенные условия договора;

— является достаточно определенным и выражает намерение оферента вступить в договорные отношения (ст. 435 ГК РФ).

Итак, при предоставлении коммерческим медицинским учреждением медицинских услуг заключением договора предполагается наличие публичной оферты исполнителя, акцептуемой потребителем или совершением конклюдентных действий. Также возможен вариант подписания сторонами единого документа. Немаловажным значением в контексте рассматриваемой темы обладает проблематика определения существенных условий договора об оказании медицинских услуг.

Ни в научной доктрине, ни в правоприменительной практике до сих пор не сложилось единообразного мнения по поводу того, существенно или нет условие о сроке. По мнению некоторых исследователей, срок относится к числу существенных условий, так как к договору об оказании услуг применимы нормы о договоре подряда (ст. 783 ГК РФ). Исходя из указания, закрепленного в п. 1 ст. 708 ГК РФ, существенным условием договора подряда выступает срок выполнения работ. В соответствии со ст. 27 (ч. 1) Закона РФ № 2300-1 исполнитель должен оказать услугу с соблюдением срока, прописанного в правилах либо договоре. Сроки поименованы в качестве существенного условия договора о возмездном оказании услуг в п. 17 Правил оказания медицинских услуг⁶².

Вместе с тем нормы о договоре подряда применимы к отношениям по оказанию услуг, если это не вступает в противоречие с предметом договора (ст. 783 ГК РФ). В рассматриваемом случае особенности предмета договора об оказании медицинских услуг и объекта договора, которым выступает здоровье, не позволяют прописать в договоре конкретные сроки и четко обозначить начало, продолжительность и завершение оказания услуг.

Обозначим два важных момента, касающихся договоров об оказании возмездных медицинских услуг:

1) если предметом договора охватывается достижение материального результата и его передача заказчику, то срок будет выступать в качестве существенного условия;

2) если предмет договора имеет вид действий или деятельности, не предполагающей какого-либо материального результата, то срок к числу существенных условий не относится.

Ответ на вопрос о существенности условия о цене услуг в возмездном договоре характеризуется неоднозначностью. В научной литературе встречаются разные позиции по этому поводу.

Наряду с этим требование о возмездности, закрепленное в ГК РФ, не значит, что стороны обязаны включить в текст договора точную цену услуг. Законодатель лишь предусмотрел, что услуги должны иметь определенную стоимость, то есть оказываться на возмездной основе. Согласно ст. 781 ГК РФ, цена не входит в число существенных условий, поскольку такое условие может быть определено исходя из правил ст. 424 ГК РФ.

Е. А. Помаз высказывала аналогичные опасения по поводу практического применения механизма определения цены, предусматриваемого ст. 424 ГК РФ. По ее словам, если цена услуг в договоре отсутствует, то определить ее довольно проблематично, так как конкретные услуги могут носить индивидуальный характер. Соответственно, критерий сравнимых обстоятельств за похожие услуги — юридическая фикция⁶³.

Условие о цене услуги не относится к числу существенных при заключении договора о возмездном оказании медицинских услуг. Если такое условие в договоре отсутствует, его нельзя признать не заключенным. Но это не снимает с исполнителя обязанности об уведомлении потребителя по поводу цен. Как минимум, перед заключением договора должна быть составлена хотя бы предварительная смета.

При решении вопроса об определении существенных условий договора на оказание медицинских услуг надлежит руководствоваться нормативным актом — Правилами предоставления платных медицинских услуг медицинскими организациями. Указанными Правилами закреплены существенные условия рассматриваемого договора (п. 1 ст. 432 ГК РФ). Условия, прописанные в п. 17 Правил, должны быть проанализированы с точки зрения того, насколько ими выражается природа такого договора и скажется ли их отсутствие в договоре на его юридической квалификации и признании факта его заключенности⁶⁴.

Некоторые из условий, прописанных в п. 17 Правил, совпадают с традиционными цивилистическими представлениями о существенных условиях. Обратим внимание, что имеет место дублирование положений ГК РФ и Закона РФ № 2300-1. Речь идет о таких условиях: о предмете договора, о сроках оказания услуг, о стоимости услуг (подп. «в», «д», «г»).

В настоящее время практически невозможно определить, аналогична ли формулировка п. 17 «договор должен содержать» по своему правовому содержанию формулировке «договор должен включать следующие существенные условия». Это или осознанная попытка уйти от уточнения существенных условий, определяемых законодательно, или же результат недостаточного уровня юридической техники.

Условия гражданско-правового договора, как вытекает из содержания п. 4 ст. 421 ГК РФ, определяются сторонами по своему усмотрению. Исключение составляют случаи, когда содержание конкретного условия напрямую предусмотрено законодательством.

Таким образом, приходим к выводу, что исполнитель медицинских услуг (медицинская клиника или врач, занимающийся частной практикой) вправе предусмотреть в дополнение к существенным еще и другие (дополнительные) условия и закрепить их в договоре.

Договорное правотворчество необходимо в связи с такими важными обстоятельствами: ограниченность нормативного регулирования возмездных (платных) услуг в ГК РФ; отсутствие единого нормативного акта, который регулировал бы оказание населению возмездных услуг в медицинской сфере; отсутствие в Законе РФ № 2300-1 четкой дифференциации в части правового регулирования разных услуг.

Таким образом, договор об оказании медицинских услуг (медицинского вмешательства) носит публичный характер. Соответственно, первостепенное значение в выработке условий договора об оказании медицинских услуг (медицинского вмешательства) отводится исполнителю. Исполнитель (врач, медицинский работник) вправе предусмотреть и включить в договор об оказании медицинских услуг (медицинского вмешательства) такие условия:

1. Сроки и порядок разрешения конфликтных ситуаций и споров между пациентами и медицинским учреждением.

2. Перечень правил безопасного и эффективного использования результатов оказанных медицинских услуг.

3. Перечень критериев определения форс-мажорных обстоятельств, порядок и условия исполнения гарантийных обязательств.

4. Порядок и условия обращения пациентов в медицинское учреждение: запись на прием, допустимое время опоздания или задержки приема.

5. Порядок и условия направления пациентов на консультации к узким специалистам и прохождение дополнительного обследования (с учетом положений статьи Закона РФ № 2300-1 о недопустимости навязывания услуг).

6. Правила поведения пациентов в медицинском учреждении, в том числе деонтология в отношениях «врач — пациент» и нормы этики.

7. Правила приема и сдачи результатов медицинских услуг.

8. Перечень оснований для отказа пациента и медицинского работника в одностороннем порядке от медицинской услуги с учетом ограничений, которые установлены Законом № 323-ФЗ от 21.11.2011.

9. Порядок и условия осуществления пациентами права на информацию (например, получения медицинской документации, заключений и справок с учетом нормативных документов Минздрава России и ФНС России, документов для получения налогового вычета).

10. Иные условия, обеспечивающие эффективность, удобство и предсказуемость взаимодействия пациентов с медицинским учреждением.

3.2. Изменение и расторжение договора на оказание возмездных медицинских услуг

В соответствии с действующим гражданским законодательством РФ стороны вправе не только заключать и исполнять гражданско-правовые договоры, но и менять их условия, расторгать, в одностороннем порядке отказываться от исполнения договорных условий (по своему желанию или через суд). М. И. Брагинский отмечает, что такой подход свидетельствует о прямом выражении договорной свободы, так как субъекты, наделенные правом вступать в договорные отношения по своей воле, должны обладать такой же свободой в вопросах изменения отдельных условий и расторжения договора⁶⁵.

Главными особенностями договора об оказании медицинских услуг выступают публичный характер и отнесение к категории гражданско-правовых договоров присоединения. Этими особенностями определяются, в свою очередь, особенности изменения договорных условий.

В соответствии с содержанием ст. 426 и п. 2 ст. 445 ГК РФ порядок разрешения различных разногласий при заключении публичных договоров предполагает, что при желании пациента включить в договор какие-либо изменения ему необходимо направить исполнителю медицинских услуг (медицинской клинике или врачу, занимающемуся частной практикой) протокол разногласий по проекту договора. Исполнитель обязан в течение 30-дневного срока рассмотреть этот протокол и принять по нему решение. Исполнитель при этом свободен в своем решении. Он может как принять протокол, так и отклонить его. При неполучении ответа от исполнителя в течение обозначенного срока потребитель имеет законное право обратиться в судебные органы и передать соответствующий протокол на рассмотрение. Один из случаев составления протокола разногласий к договору об оказании медицинских услуг — убежденность потребителя в том, что договор об оказании медицинских услуг содержит условия, которые ущемляют его права или ограничивают ответственность исполнителя.

В соответствии с п. 2 ст. 428 ГК РФ процедурой согласования разногласий между сторонами перед заключением договора о присоединении предполагается, что сторона, присоединяющаяся к договору, может требовать изменения договора, если он, несмотря на общее соответствие закону, лишает данную сторону прав, ограничивает либо исключает ответственность другой стороны в случае нарушения договорных обязательств или содержит условия, явно являющиеся обременительными, которые сторона не приняла бы, если бы имела возможность принимать участие в установлении условий данного договора.

По мнению Б. М. Сейнароева, здесь совпадают две характеристики, что приводит к возникновению правовой коллизии. Речь идет о таких характеристиках:

— при заключении сторонами публичного договора еще на преддоговорном этапе возможно возникновение спора по поводу условий, сформулированных стороной, обязанной заключить такой договор;

— при заключении договора о присоединении все споры на преддоговорном этапе в суде исключены, то есть сторона, которая присоединилась к договору, может обратиться в суд исключительно после того, как договор будет заключен.

Вышеуказанное позволяет говорить о наличии взаимоисключающего порядка разрешения разногласий между сторонами по договору, который еще только предстоит заключить⁶⁶.

В контексте рассмотрения темы об изменении условий договора оказания медицинских услуг отметим следующее. Как показывает сложившаяся практика, исполнители медицинских услуг (медицинские клиники и врачи, занимающиеся частной практикой) чаще всего заключают такие виды договоров:

1. Рамочный договор, заключаемый при оказании услуг медицинского характера на протяжении определенного временного периода. При этом стороны каждый раз отдельно согласовывают сроки, цену и предмет обязательств. Такие договоры заключаются при оказании комплексных медицинских услуг (лечение онкологии, бесплодия, стоматологическое лечение).

2. Разовый договор. Такой договор заключается между исполнителем (медицинской клиникой или врачом, занимающимся частной практикой) и пациентом при оказании разовой услуги — функционального исследования, лабораторного исследования, консультации специалиста и пр. Услугу пациент получает после предварительной оплаты.

Приведем пример из практики. Пациенту в частной стоматологической клинике составлен план по протезированию зубов. Специалист стоматологической клиники, составивший план протезирования, уведомил пациента о стоимости всего комплекса медицинских услуг, которые будут нужны для решения проблемы, учитывая сложившуюся клиническую картину. Срок завершения услуг по протезированию — 12 месяцев. В ходе подготовки к протезированию зубов (профилактика пародонта, установка имплантов, ортодонтическая коррекция, наращивание кости) по объективным причинам складывается ситуация, не дающая реализовать изначальный план (к примеру, в связи с тем что импланты не прижились, сделать несъемный вариант протезирования невозможно). В таком случае приходится менять план в части содержания этапов, цены и сроков⁶⁷. Согласно Закону РФ № 2300-1, при возникновении необходимости оказания дополнительных услуг и проведения дополнительных работ, что приводит к увеличению стоимости ориентировочной сметы, исполнитель должен заранее уведомить потребителя о данном факте. В случае несогласия потребителя с изменившимися условиями договор исполнитель может не исполнять.

Исполнители медицинских услуг (медицинские клиники и врачи, занимающиеся частной практикой), согласно ст. 36 Закона РФ № 2300-1, обязаны заранее уведомлять своих пациентов об обстоятельствах и фактах, оказывающих или способных оказать влияние на качество оказываемых услуг либо привести к тому, что услуги не будут оказаны в оговоренные сроки. Исполнитель медицинских услуг (медицинская клиника или врач, занимающийся частной практикой) при этом получает право на отказ исполнять свои обязанности по договору, если пациент, своевременно получив уведомление о наличии вышеуказанных обстоятельств, не изменил указания относительно способа оказания услуг (например, не согласовал изменение методов или плана лечения)⁶⁸.

Исходя из рассмотренного примера, видим, что, как только исполнитель (медицинская клиника или врач, занимающийся частной практикой) понимает, что по объективным причинам идти по изначально составленному плану не получится, он должен в максимально короткие сроки довести эту информацию до сведения пациента, согласовав с ним новые условия. Обратим внимание, что согласование таких условий, являющихся индивидуальными применительно к каждому конкретному пациенту, не наделяет рассматриваемый договор непубличным характером.

Поэтому в ст. 33 и ст. 36 Закона РФ № 2300-1 говорится об информировании и предупреждении пациента о необходимости изменений договорных условий. После этого исполнитель медицинских услуг может предложить пациенту новую оферту, уточненную с учетом ситуации. Получая новую оферту, пациент не участвует в формулировке ее условий. Он либо соглашается и принимает ее, либо отказывается.

Рассмотрим случаи, когда договор оказания медицинских услуг может быть расторгнут в суде по требованию исполнителя (медицинской клиники или врача, занимающегося частной практикой) или пациента (п. 2 ст. 450 ГК).

Первый случай — существенное нарушение своих договорных обязательств одной стороной дает другой стороне право в одностороннем порядке отказаться от договора (например, смена врача без согласования с пациентом или нарушение пациентом условий лечения).

Второй случай определяется как «иные случаи, предусматриваемые ГК РФ, иными законами либо договором». Исходя из содержания ч. 2 ст. 33 Закона РФ № 2300-1, исполнитель вправе требовать увеличения твердой сметы, если произошел рост стоимости оборудования и материалов, спрогнозировать который изначально было невозможно. Если потребитель не соглашается с увеличением цены, то исполнитель (клиника) может обратиться в суд с требованием о расторжении договора.

В связи с тем что на законодательном уровне предусмотрена возможность для сторон договора о возмездном оказании услуг отказаться в одностороннем порядке от исполнения договора, обращение в суд по данному поводу маловероятно. Исполнитель и заказчик платных услуг могут в любой момент в одностороннем порядке отказаться исполнять договор (статья 782 ГК РФ). Договор будет считаться расторгнутым при допустимости законодательством его расторжения в одностороннем порядке и соответствующем желании одной из сторон (п. 3 ст. 450 ГК РФ)⁶⁹. Отечественные юристы и правоведы трактуют правовую природу отказа от исполнения договора об оказании услуг в одностороннем порядке по-разному. Так, по мнению многих авторов, отказ — это односторонняя сделка⁷⁰. М. А. Егорова считает, что отказ от договора в одностороннем порядке может рассматриваться в качестве субъективного права, части содержания правовых отношений, правовой льготы и меры защиты⁷¹.

Согласно общему правилу, отказ одной из сторон от исполнения договорных обязательств в одностороннем порядке является недопустимым (ст. 310 ГК РФ). Связано это с необходимостью стабилизировать гражданский оборот. Стороны (исполнитель и заказчик услуг), вступая в обязательственные правоотношения между собой, должны иметь возможность спрогнозировать поведение друг друга, планировать свое развитие и строить экономические связи на долгосрочный период.

Законодателем названо только два повода, при наличии которых стороны могут расторгнуть договор оказания услуг в одностороннем порядке:

1) существенное изменение обстоятельств, из которых стороны исходили, заключая договор;

2) существенное нарушение договорных условий другой стороной.

В соответствии с общим правилом, если пациент не достиг совершеннолетия, то его законный представитель (например, кто-либо из родителей) вправе отказаться от медицинских услуг либо потребовать прекратить медицинское вмешательство. Данное правило закреплено в статье 20 (ч. 4) Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011. Вместе с тем в ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 установлено, что в некоторых ситуациях медицинское вмешательство осуществляется без непосредственного согласия пациента или его законного представителя. В этих случаях отказ от медицинских услуг от пациента не принимается. Речь идет о таких случаях:

— проведение судебно-психиатрической или судебно-медицинской экспертизы;

— осуществление медицинского вмешательства в отношении лиц, которые имеют общественно опасное заболевание (туберкулез, гепатит, ВИЧ), страдают расстройством психики или совершили общественно опасное деяние;

— необходимость медицинского вмешательства по экстренным показаниям, чтобы устранить угрозу жизни человека, находящегося в таком состоянии, при котором он не может выразить свою волю⁷².

В любом другом случае исполнитель (медицинская клиника или врач, занимающийся частной практикой) обязан принять отказ пациента от медицинского вмешательства. Такой отказ должен быть оформлен надлежащим образом и принят клиникой. Существующее нормативно-правовое регулирование права граждан отказаться от медицинских услуг и отказа от договора оказания медицинских услуг в одностороннем порядке в полной мере отвечает конституционным положениям (ч. 3 ст. 55 Конституции РФ). Дело в том, что в рассматриваемом случае права гражданина ограничиваются федеральным законодательством в той степени, в какой это нужно для защиты интересов, прав, здоровья других людей и основ нравственности.

Изучая правоприменительную практику рассматриваемых норм, отметим, что к области возмездных медицинских услуг из всех вышеуказанных ситуаций, когда отказ человека от медицинских услуг может быть не принят исполнителем, относится лишь необходимость оказания экстренной медицинской помощи для устранения угрозы жизни человека. Если пациент при этом находится в таком состоянии, при котором он объективно не может выразить свое волеизъявление для одобрения того или иного вида медицинского вмешательства, то очевидно, что он также находится не в том состоянии, чтобы отказаться от медицинской помощи и от договора. Соответственно, на практике вряд ли возможна ситуация, когда в рамках договора оказания возмездных медицинских услуг право пациентов отказаться от исполнения такого договора в одностороннем порядке ограничивается законодательно. По поводу права на односторонний отказ от договора исполнителя медицинских услуг многие отечественные исследователи высказываются однозначно и категорически, что подобный отказ недопустим⁷³. Такой подход базируется на позиции КС РФ, сформулированной в Определении № 115-0 от 06.06.2002 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 ГК РФ⁷⁴.

По словам Е. Е. Васильевой, нужно на законодательном уровне предусмотреть ряд правил, запрещающих исполнителям медицинских услуг в одностороннем порядке отказываться от исполнения договорных обязательств. В качестве исключения можно предусмотреть случай, когда отказ исполнителя обусловливается существенными нарушениями договорных условий со стороны пациента⁷⁵.

С. С. Шевчук помимо ссылки на публичный потребительский характер договора говорит о невозможности клиники отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке, так как такой отказ не отвечает гуманному назначению профессии врача и обязанности медицинских работников оказывать медицинскую помощь тем, кто в ней нуждается⁷⁶.

Налицо отсутствие единого мнения по поводу возможности отказа исполнителя медицинских услуг в одностороннем порядке от оказания таких услуг пациенту.

Большим значением при решении вопроса относительно возможности отказа клиники в одностороннем порядке от договора возмездного оказания услуг обладает доверие между врачом и пациентом. Для 61% врачей доверие пациентов обладает большим значением (по итогам социологического опроса, проведенного кафедрой биомедицинской этики РГУ им Н. И. Пирогова). Отмечается, что доверие пациента к врачу оказывает решающее влияние на эффективность лечебного процесса⁷⁷.

Важно подчеркнуть, что юридическое лицо вправе отказать пациенту в оказании ему медицинских услуг (то есть в лечении), так как именно в частной медицине возникают ситуации, когда при отказе врача работать с пациентом замена специалиста не представляется возможной по причине отсутствия другого врача. В таком случае отказ врача в оказании медицинской помощи влечет за собой неизбежно односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения договора о возмездном оказании услуг.

Таким образом, обратим внимание на некоторые важные моменты в сфере права исполнителя медицинских услуг (медицинской клиники и врача, занимающегося частной практикой) в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

1. Исполнитель медицинских услуг (медицинская клиника или врач, занимающийся частной практикой) может в одностороннем порядке отказаться исполнять свою часть договорных обязательств. Данное право исполнителя обусловливается лично-доверительным характером взаимоотношений между ним и пациентом.

2. Право исполнителя медицинской услуги в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора имеет связь с правом врача на отказ в лечении пациента, закрепленным на законодательном уровне.

3. Недопустимость отказа исполнителя в предоставлении медицинской помощи распространяется только на экстренную медицинскую помощь (ст. 11 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011).

4. Предусматривается классификация всех ситуаций, исключая те, при которых отказ исполнителя (медицинской клиники или врача, занимающегося частной практикой) от исполнения договора является недопустимым, на такие виды:

— отказ, обусловливаемый нарушением пациентом договорных условий, если нарушение оказывает прямое влияние на достижение конечного результата (к примеру, пациент не является на приемы, нарушает режим клиники, не соблюдает врачебные предписания и рекомендации);

— отказ, вызванный обстоятельствами непреодолимой силы, которые не зависят от волеизъявления сторон.

Вышеприведенная классификация соответствует позиции, сформулированной КС РФ в Определении № 115-0. КС РФ⁷⁸, несмотря на категоричные позиции, устанавливает, что исполнитель (медицинская клиника или врач, занимающийся частной практикой) должен оказать пациенту оговоренные возмездные медицинские услуги, если имеет реальные возможности для исполнения своих обязательств. Вопрос относительно того, имела ли клиника (врач, занимающийся частной практикой) реальные возможности оказать соответствующие услуги пациенту и насколько правомерным является отказ пациенту в оказании услуг, решается судом в зависимости от конкретной сложившейся ситуации. Судам рекомендовано исходить из того, что причины расторжения договора оказания возмездных медицинских услуг, обусловленные исключительно волей исполнителя, не могут признаваться законными. Обратим внимание, что в вышеприведенной классификации оснований для отказа оба основания не обусловлены исключительно волей исполнителя и не зависят от нее. Соответственно, их применение на практике вполне допустимо.

5. Отказ исполнителя (медицинской клиники или врача, занимающегося частной практикой) в одностороннем порядке от исполнения своих обязательств по договору возмездного оказания медицинских услуг охватывает несколько этапов:

— уведомление в письменной форме пациента о том, что ему необходимо надлежащим образом исполнять свои обязательства, так как при их нарушении услуга не сможет быть оказана;

— уведомление в письменной форме пациента о намерении отказаться от исполнения договора в одностороннем порядке с указанием причин, ставших поводом для такого решения;

— уведомление в письменной форме пациента о необходимости продолжения лечения в другой клинике с указанием возможных последствий отсутствия лечения;

— предоставление пациенту выписки из его медкарты для ее предоставления в другую клинику⁷⁹.

В качестве наглядного примера можно привести следующую ситуацию. Пациент обратился в частную медицинскую клинику за стоматологическими услугами. Услуги пациент получил и никаких претензий не предъявил. Для продолжения дальнейшего стоматологического лечения (изготовления основной конструкции) нужно было дать подтверждение, что временная конструкция (образец) устраивает по всем параметрам. Пациент, 12 раз посетив стоматолога, не выразил своей позиции по поводу дальнейшего лечения. И еще примерно такое же количество приемов было пропущено. Также пациент настаивал, чтобы к уже заключенному договору было подписано дополнительное соглашение, содержащее условие о том, что оконченным стоматологическое лечение будет считаться тогда, когда будет проставлена подпись пациента в медкарте. В связи с пропуском сроков лечения и отсутствием четко выраженной позиции пациента на этот счет лечащий врач не мог понять, что именно не устроило пациента. Длительные промежутки времени между врачебными приемами приводили к тому, что установленная конструкция постепенно теряла свои свойства, поскольку ситуация в ротовой полости также менялась. Здесь явно можно говорить о злоупотреблении со стороны пациента доброжелательным отношением со стороны стоматологической клиники. Также налицо пренебрежение обязанностью соблюдения режима лечения. Все это могло перетечь в личностный конфликт между врачом и пациентом, а затем и вовсе перейти в юридическую плоскость.

В завершение отметим, что у современных медицинских учреждений нет в распоряжении действенных правовых механизмов действий. Аналогичные выводы представлены в трудах следующих авторов: А. И. Сергеев, И. М. Лузанова, Г. Н. Слободскова Авторы рассмотрели существующие способы расторжения договоров с пациентами, обратили внимание на отсутствие у исполнителя медицинских услуг реальной возможности в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора и подчеркнули, что такой однобокий подход, выбранный законодателем, может привести в перспективе к распространению так называемого «потребительского экстремизма» в сфере оказания возмездных медицинских услуг⁸⁰.

Раздел 2. ОСНОВАНИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПАЦИЕНТА

1. Особенности ответственности медицинской организации за причинение вреда здоровью пациента

1.1. Понятие и условия обязательства из причинения вреда

Обязательственные правоотношения, а также тесно связанные с ними нормы обязательственного права играют важную роль в создании правового механизма регулирования отношений, которые возникают вследствие причинения вреда.

Самые древние источники отечественного права содержат упоминания об принципе возмещения вреда, который был причинен в результате так называемой «обиды» — любого вида правонарушения. Хоть многие авторы и считают, что обязательства из причинения вреда берут свои истоки еще из института уголовной ответственности, существовавшего в праве Древнерусского государства, окончательно данный институт признан сформировавшимся к началу ХХ века, вобрав в себя черты, характерные для права времен царской России⁸¹.

В своих исследованиях профессор Е. А. Флейшиц под обязательствами из причинения вреда понимала «обязательства возмещения имущественного вреда, причиненного другому противоправным и, по общему правилу, виновным действием, не представляющим собою неисполнения обязательства, существующего между лицом, ответственным за вред, и потерпевшим»⁸².

Однако в связи с изменениями политических режимов государства, а также развитием гражданско-правовых отношений в современной России, с учетом мнений многих современных авторов, можно сказать, что такое определение обязательств из причинения вреда является недостаточно полным, поскольку не отвечает требованиям современного российского права.

В настоящее время понятие обязательства вследствие причинения вреда является гораздо более широкой категорией, которая включает компенсацию не только за ущерб имуществу, но и за нематериальный ущерб. По мнению Е. Л. Невзгодиной, обязательствами из причинения вреда следует признавать «такие гражданско-правовые обязательства, согласно которым потерпевший (кредитор) вправе требовать полного возмещения причиненного внедоговорного имущественного вреда, а в предусмотренных законом случаях — денежной компенсации морального, то есть неимущественного вреда, а другая сторона, являющаяся должником — причинитель либо лицо, ответственное за причинение вреда, — обязаны его возместить, то есть компенсировать»⁸³.

Однако наиболее полное и достаточное определение обязательств из причинения вреда дается И. С. Шабуниной, в котором под таким обязательством она понимает «обязательство, возникающее в результате причинения вреда имущественным либо неимущественным правам (благам) лица вследствие нарушения его абсолютных прав, в котором должник (причинитель вреда или иное лицо, обязанное к возмещению) обязан совершить действия по восстановлению в полном объеме нарушенного права или блага (возместить имущественный вред, компенсировать моральный вред, прекратить действия, нарушающие право), а кредитор (лицо, потерпевшее материальный или моральный вред) вправе требовать от должника исполнения его обязанности»⁸⁴.

Со временем подходы к пониманию обязательств из причинения вреда изменялись, но сама их функциональная важность в системе гражданско-правовых отношений осталась неизменной. Обязательства, возникающие из причинения вреда, являются не только средством охраны материальных и нематериальных благ, но также и средством охраны различных правовых отношений, возникающих в связи с этими благами, а также средством предупреждения нарушений, связанных с такими правоотношениями⁸⁵.

Основная цель обязательств, возникающих из причинения вреда, — защита и восстановление от того или иного правонарушения, что дает им выполнять охранительную функцию. Исходя из этого, обязательства из причинения вреда можно с уверенностью отнести к группе охранительных правоотношений. Компенсационная функция проявляется в связи с необходимостью восстановления нарушенных субъективных прав к тому же состоянию, в котором они существовали до того, как было совершенно правонарушение, но в случаях, когда имущество уничтожено вследствие причинения вреда либо вред был причинен личным неимущественным правам гражданина, восстановление является объективно невозможным. В таких случаях лицо, причинившее вред, обязано возместить его путем возмещения убытков, которые были понесены потерпевшим, либо компенсировать моральный вред.

Для гражданского права существует несколько способов разделения обязательств по категориям, но наиболее распространен способ деления обязательства на договорные, то есть возникающие из соглашения сторон (договоров), и внедоговорные, возникающие на основаниях, которые предусмотрены законом⁸⁶.

Среди отличий договорных обязательств от внедоговорных в первую очередь следует выделить характер тех имущественных отношений, что лежат в их основе, а именно принцип свободного волеизъявления участников соглашения. Таким образом, договорные обязательства обеспечивают нормальный имущественный оборот. Если же отношения связаны с причинением вреда чужому имуществу или его уничтожением лицом, которое не состоит в договорных отношениях с собственником этого имущества, то это будет примером внедоговорных обязательств. Еще одним отличием внедоговорных обязательств от договорных является то, что первые возникают в силу уже имеющихся юридических фактов, закрепленных в законе, вне зависимости от воли участников данных правоотношений.

Главным отличительным признаком внедоговорных обязательств является то, что они в большинстве случаев возникают вследствие противоправного поведения причинителя вреда, которое не было урегулировано соглашением сторон. То есть личность причинителя вреда и потерпевшего, обстоятельства причинения вреда, его объем, а также размер убытков, которые будут подлежать возмещению, заранее неизвестны⁸⁷.

Следовательно, мы можем сделать вывод, что сами по себе обязательства из причинения вреда являются одним из видов внедоговорных обязательств, особенностью которых является совершение противоправных действий, не урегулированных конкретным договором, заключенным между сторонами соглашения.

Таким образом, обязательства из причинения вреда являются составной частью системы внедоговорных обязательств охранительного типа, которые направлены непосредственно на защиту прав личности, охрану ее нематериальных благ, а также собственности как физических, так и юридических лиц.

Несмотря на то, что обязательства из причинения вреда обладают всеми признаками, присущими обязательству как гражданско-правовому отношению, они имеют ряд отличительных черт, связанных с основаниями их возникновения и содержания. Правовая природа обязательств из причинения вреда может быть обусловлена следующими признаками:

1) неправомерное причинение вреда является основанием возникновения данного вида обязательств;

2) имеют внедоговорной характер возникновения;

3) носят охранительный характер, то есть направлены на охрану прав и интересов участников гражданских правоотношений;

4) призваны обеспечивать компенсацию понесенного вреда (как материального, так и морального);

5) основной целью является возмещение причиненного вреда в полном объеме или восстановление нарушенного права⁸⁸.

На законодательном уровне обстоятельства из причинения вреда регулируются гл. 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, а более конкретно о них говорится в ст. 1064 ГК РФ, в соответствии с которой «вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред»⁸⁹.

Следует отметить, что нормы гл. 59 ГК РФ относятся сразу к двум гражданско-правовым институтам — обязательств из причинения вреда и ответственности за причинение вреда, что обуславливает двойственность правовой природы обязательств в принципе. Эти две категории, несмотря на имеющиеся у них сходства и пересечения, являются самостоятельными и отличаются друг от друга рядом свойственных только им признаков.

По своей правовой природе ответственность за причинение вреда проявляется прежде всего в применении к правонарушителю санкции за совершенные им неправомерные действия, а обязательство из причинения вреда является относительным правоотношением, посредством которого кредитор или же потерпевший способен реализовать свое субъективное право на защиту своих имущественных и неимущественных прав. Однако применение санкций в рамках ответственности за причинение вреда может быть реализовано только в рамках охранительных правоотношений, одной из разновидностей которых, в свою очередь, являются обязательства из причинения вреда⁹⁰.

Если говорить о привлечении медицинских организаций к ответственности за причинение вреда, которое возникло вследствие медицинского вмешательства, то важную роль здесь будет играть наличие объективных и субъективных условий ответственности.

Как и в обязательствах из причинения вреда, основанием для привлечения к ответственности за причинение вреда является непосредственно совершенное правонарушение. Элементами или же условиями такого правонарушения являются:

1) противоправное поведение, повлекшее за собой причинение вреда;

2) сам причиненный вред;

3) причинно-следственная связь между противоправным поведением и причинением вреда;

4) вина лица, причинившего вред.

Для привлечения лица, причинившего вред, к ответственности необходимо установить факт противоправности совершенного им действия или бездействия. Под противоправным поведением в цивилистической литературе чаще всего принято понимать действия лица, противоречащие закону или иным нормативно-правовым актам, а также нарушающие нормы объективного и субъективного права пострадавшего лица. В соответствии с принципом генерального деликта любое причинение вреда признается противоправным, пока не будет установлено иное⁹¹. Этот принцип выражается в запрете причинения любого вреда как самой личности, так и имуществу и находит свое законодательное закрепление в п. 1 ст. 1064 ГК РФ.

По мнению ряда авторов, принцип генерального деликта лишает противоправность поведения причинителя вреда самостоятельности, вследствие чего ими выдвинуто предложение о том, что противоправность не следует рассматривать в качестве обязательного элемента ответственности за причинение вреда⁹².

Однако с данным мнением мы согласиться не можем, так как в применяемых мерах гражданско-правовой ответственности выражается общественное порицание противоправного поведения нарушителя, но поведение, которое не противоречит закону, порицать нельзя. К тому же принцип генерального деликта может быть опровергнут в тех случаях, когда будет доказана правомерность поведения нарушителя, вследствие чего, исходя из положений закона, он будет освобожден от ответственности из-за отсутствия одного из элементов гражданско-правовой ответственности, а именно — противоправности совершенного им действия или бездействия.

Однако причинение вреда может быть возможно также при совершении противоправных действий. К таким случаям закон относит причинение вреда вследствие совершения действий в состоянии необходимой обороны (ст. 1066 ГК РФ) и крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ). При этом ГК РФ по-разному подходит к вопросу о наступлении ответственности для каждого из этих правовых явлений. Так, вред, причиненный в состоянии необходимой обороны, по ГК РФ, не подлежит возмещению, если ее пределы не были превышены. Однако в случае причинения вреда в состоянии крайней необходимости ГК РФ устанавливает правило, согласно которому вред должен быть возмещен непосредственно самим причинителем вреда. В случаях причинения вреда в состоянии крайней необходимости возникает столкновение сразу двух охраняемых законом интересов, при этом защита одного может быть сохранена только при нарушении интересов другого⁹³.

Наиболее полным и отражающим все элементы противоправности определением, по нашему мнению, является определение, данное В. А. Тарховым, согласно которому «в общем виде противоправность представляет собою неправильность поведения ответственного лица, несоответствие поведения закону, договору и основам нравственности, влекущее за собою нарушение (умаление, ограничение) имущественных или неимущественных благ (прав) и законных интересов другой стороны правоотношения»⁹⁴.

Как отмечалось ранее, противоправное поведение может выражаться как в действии, так и в бездействии нарушителя. Действие будет являться противоправным в том случае, когда оно было совершено деликтоспособным лицом в активной форме и являлось противоречащим закону или иному нормативно-правовому акту. Бездействие считается противоправным, когда лицо не выполнило возложенную на него законом или иным нормативно-правовым актом юридическую обязанность, направленную на совершение тех или иных действий в определенной ситуации.

Еще одним проявлением противоправности может быть так называемое злоупотребление правом. В теории гражданского права сложилось несколько различных подходов к пониманию феномена «злоупотребления правом». Среди таких подходов ученых мы хотим выделить следующие определения, которые, по нашему мнению, наиболее точно и четко отражают сущность данного явления:

— В. П. Грибанов предлагает в своих трудах следующее определение: «Злоупотребление правом есть особый тип гражданского правонарушения, совершаемого управомоченным лицом при осуществлении им принадлежащего ему права, связанный с использованием недозволенных конкретных форм в рамках дозволенного ему законом общего типа поведения»⁹⁵;

— В. П. Камышанский предлагает понимать под злоупотреблением правом «умышленное поведение управомоченного лица по осуществлению принадлежащего ему гражданского права, сопряженное с нарушением установленных в ст. 10 ГК РФ пределов осуществления гражданских прав, причиняющее вред третьим лицам или создающее условия для наступления вреда»⁹⁶;

— О. А. Ряполова злоупотребление правом понимает как «нарушение управомоченным лицом установленной законом или договором обязанности осуществлять субъективное гражданское право в интересах другого лица в непредвидимых условиях»⁹⁷.

Все описанные выше определения объединяет указание на то, что в действиях управомоченного лица присутствует прямое нарушение прав других лиц, что является противоречием не только нормам, принятым в обществе, но также и нормам, которые нашли закрепление в законе. Каждый ученый в своем подходе к пониманию злоупотребления правом делает акцент на различные его стороны, и все они имеют право на существование. Однако мы склонны придерживаться мнения О. А. Ряполовой в ее определении данного правового явления, так как, по нашему мнению, оно наиболее полным образом отражает основную его суть.

Если говорить о злоупотреблении правом в сфере оказания медицинской помощи или медицинских услуг, то следует отметить, что в данной сфере данное правовое явление может проявляться в различных формах. Медицинская деятельность сама по себе является достаточно специфичной сферой человеческой деятельности, так как медицинские работники априори обязаны обладать очень широким спектром знаний в данной сфере, вследствие чего обычные граждане в силу своей недостаточной осведомленности о некоторых аспектах этой деятельности склонны к повышенному доверию к советам и рекомендациям, которые были даны им медицинскими работниками. В таких случаях одной из разновидностей злоупотребления правом в сфере медицины может быть назначение лечащим врачом пациенту более дорогих аналогов лекарственных средств, биологически активных добавок или вовсе иного, гораздо более дорогостоящего вида лечения, что обуславливается непосредственно корыстными побуждениями. Учитывая тот факт, что советы и рекомендации, данные лечащим врачом пациенту, должны выполняться в обязательном порядке, это увеличивает вероятность того, что медицинский работник может прибегнуть к злоупотреблению данным ему правом. Подобные манипуляции могут оказать значительное и негативное влияние на здоровье пациента, итогом чего может стать причинение вреда его здоровью.

В связи с тем что случаи злоупотребления правом в сфере медицины становятся все более и более актуальной проблемой, наш интерес вызывает исследование И. С. Шабуниной, в котором она предлагает использовать нормы, относящиеся к обязательствам из причинения вреда, в случаях, когда вред был причинен вследствие злоупотребления управомоченным лицом данным ему правом⁹⁸.

По нашему мнению, данная точка зрения является достаточно логичной и имеет место в условиях развития современного права. Это обуславливается тем, что основанием возникновения правоотношений в случаях злоупотребления правом работниками медицинской сферы будет служить поведение, которое превышает установленные пределы их субъективного права и, соответственно, причиняет вред здоровью пациента.

Таким образом, к противоправному поведению стоит относить действия, а также бездействия лица, которое является ответственным за исполнение (или воздержание от исполнения) тех или иных действий, которые нарушают предписанные нормы права, в том числе права и законные интересы потерпевшего, и все формы злоупотребления правом.

Переходя к рассмотрению следующего элемента гражданско-правовой ответственности — вреда, стоит отметить, что данная категория не имеет своего четкого законодательно прописанного определения, в связи с чем к ее пониманию существует несколько разнообразных подходов. Однако в нашей работе мы склонны придерживаться мнения, описанного Е. А. Сухановым в его трудах.

Под вредом Е. А. Суханов понимает всякое умаление личного и неимущественного блага, подразделяя его на материальный и моральный. Материальный вред всегда представляет собой те или иные потери имущественного характера, которые выражаются в уменьшении стоимости самой поврежденной вещи, утрате или уменьшении получаемого дохода, появлении необходимости дополнительных расходов и так далее.

Такой вред может быть возмещен в натуре, то есть путем восстановления поврежденной или утраченной вещи, или же компенсирован денежными средствами. Однако компенсация вреда в натуре (ст. 1082 ГК РФ) не всегда представляется возможной в силу тех или иных обстоятельств, которые возникают в конкретном деле.

Поэтому наиболее распространена компенсация вреда денежными средствами, иначе называемая возмещением убытков, в которую включается возмещение расходов, понесенных потерпевшим лицом для устранения последствий причинения вреда, стоимость утраченного или поврежденного имущества, а также доходы, не полученные потерпевшей стороной при отсутствии нарушения его прав (упущенная выгода).

Под моральным вредом Е. А. Суханов предлагает понимать «физические или нравственные страдания гражданина, вызванные нарушением его личных неимущественных прав или умалением иных его личных (нематериальных) благ — посягательствами на его честь и достоинство, неприкосновенность личности, здоровье и т. д.»⁹⁹.

Такой вред может стать следствием возникновения различных потерь имущественного характера, в этом случае моральный вред будет иметь конкретную сумму возмещения, исходя из понесенных убытков. Однако в некоторых случаях моральный вред может не повести за собой негативных имущественных последствий, но при этом оставаться достаточно ощутимым для самого потерпевшего, в таких случаях моральный вред будет возмещаться в приблизительно определенной сумме денежных средств.

Следующим элементом состава гражданско-правовой ответственности является причинно-следственная связь, возникающая непосредственно между совершенным правонарушением и причиненным вредом.

В делах, связанных с привлечением к ответственности медицинских работников, определяющими моментами являются результаты проведенной судебно-медицинской экспертизы, а также установление наличия причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и причиненным пациенту вредом. Категорию причинной связи юридическая наука переняла из философии, где данное понятие зародилось и развивалось в различных учениях на протяжении многих тысячелетий.

Причинная связь является объективной и конкретной с точки зрения философии, а не определяется субъективным представлением о ней. Философия трактует причинную связь через взаимосвязь окружающих нас предметов в объективной действительности. Но для возникновения гражданско-правовой ответственности необходимо наличие конкретной юридически значимой связи, заключающейся в том, что одно из явлений всегда является причиной, а другое — его следствием.

Сущность большинства явлений можно выявить через присущие и характерные ему признаки, исключением не является и причинно-следственная связь. По нашему мнению, наиболее четкое представление об основных признаках причинно-следственной связи в своем исследовании выявила А. Д. Власова:

1) для выявления причинной связи необходимо выделить два явления (причину и его следствие) из системы общих взаимосвязей;

2) для причинной связи характерно наличие временной последовательности явлений;

3) связь, возникающая между причиной и следствием, всегда является объективной¹⁰⁰.

К пониманию причинной связи существует множество разнообразных подходов, однако многие из них так или иначе опираются на идеи К. Маркса и Ф. Энгельса, так как они, наиболее полным образом отражают сущность данного явления. Так, В. А. Тархов, придерживаясь марксистской теории о причинной связи, пришел к выводу, что ответственность может возлагаться на нарушителя только в тех случаях, когда будет доказано, что понесенные убытки закономерно вытекали из его противоправного поведения¹⁰¹.

Авторы теории непосредственной причинной связи отмечали, что для возложения ответственности необходимо наличие такой причинной связи, при которой противоправное поведение лица является причиной создания реальной возможности наступления негативного результата или же делает этот результат действительным.

Заключение, данное по итогам судебно-медицинской экспертизы, является основным документом, помогающим суду установить наличие причинно-следственной связи между причинением вреда и действием или же бездействием причинителя вреда в лице медицинского работник или медицинской организации при привлечении к ответственности за причинение вреда здоровью пациента.

Последним элементом, входящим в состав гражданско-правовой ответственности, является вина. Согласно наиболее распространенному в юридической литературе мнению ученых, под виной в гражданском праве понимается психическое отношение субъекта ответственности к совершенному им действию или бездействию, а также результату, выражающееся в форме умысла или неосторожности¹⁰².

Однако положение, закрепленное в ч. 1 ст. 401 ГК РФ, согласно которому «лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства», породило возникновение иного мнения, которое получило распространение в цивилистической литературе. Основываясь на положениях данной нормы, приверженцы этого мнения под виной понимают непринятие лицом, совершившим правонарушение, всех возможных мер, направленных на предотвращение неблагоприятных последствий, возникших из-за неправомерности его поведения, которые были необходимы при той степени осмотрительности и заботливости, которая была востребована от него согласно характеру обязанностей, возложенных на него¹⁰³.

Для характеристики психического отношения субъекта правонарушения к своему противоправному поведению, а также тем последствиям, которые наступают в результате этого поведения, как вины, оно должно обладать следующими признаками:

1) это отношение должно являться осознанным и сознательным;

2) оно должно иметь негативную эмоциональную окраску, чаще всего проявляющуюся в пренебрежительном отношении к интересам общества и государства, что приводит к выбору противоправного поведения.

Ответственность за причинение вреда, по общему правилу, наступает в тех случаях, когда доказан факт наличия вины при причинении вреда. Для установления этого факта и признания лица виновным необходимо, чтобы такое лицо осознавало противоправность своего поведения, которое причинило определенный вред охраняемым законом интересам других лиц, что повлекло или могло повлечь за собой возникновение негативных последствий¹⁰⁴.

Однако закон допускает случаи возникновения гражданско-правовой ответственности и без наличия вины — так называемая ответственность без вины. В сфере обязательственных правоотношений ГК РФ закрепляет положения о безвиновной ответственности в ст. 313, которая возлагает обязанность исполнения обязательства на третье лицо, если в законе и иных нормативно-правовых актах не закреплена обязанность должника исполнить это обязательство лично. То есть указанное положение позволяет привлечь к исполнению обязательства лицо, которое не являлось и не является стороной в обязательственных правоотношениях, а просто выступает здесь в качестве исполнения самого обязательства, при этом не являясь связанным какими-либо иными правами.

Вопрос о форме вины (умысел или неосторожность) применительно к медицинским организациям остается дискуссионным. Так, А. В. Мелихов считает, что выделение форм вины не всегда носит обоснованный характер, так как гражданско-правовая ответственность призвана восстанавливать нарушенные права, полностью возмещая понесенный ущерб, следовательно, не должно иметь значения, были нарушены охраняемые законом права и интересы умышленно или по неосторожности¹⁰⁵. Однако, по нашему мнению, данная точка зрения является не совсем правильной, так как в зависимости от формы вины решается вопрос об освобождении от гражданско-правовой ответственности или возможности уменьшения размера возмещения понесенных убытков.

1.2. Субъекты обязательства из причинения вреда здоровью пациента

В предыдущем параграфе упоминалось, что субъектами обязательственных правоотношений из причинения вреда в гражданском праве принято признавать кредитора, то есть лицо, которому был причинен вред (потерпевший), и должника — лицо, на котором лежит обязанность по возмещению вреда, причиненного кредитору.

Потерпевшим, как правило, является пациент, то есть любое физическое лицо, являющееся гражданином РФ, иностранным гражданином или лицом без гражданства, которое обратилось за медицинской помощью в форме диагностики, лечения, профилактики, и (или) получающее такую помощь в лечебном учреждении вне зависимости от его организационно-правовой формы либо у частнопрактикующего врача при наличии у него лицензии на осуществление медицинской деятельности. Согласно положению, указанному в п. 2 Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, бесплатная медицинская помощь оказывается иностранным гражданам только в экстренных формах при выявлении острых внезапных заболеваний и состояний, а также при обострении хронических заболеваний, которые могут представлять угрозу для жизни пациента¹⁰⁶. Потерпевшими также могут выступать близкие родственники пациента, которым был причинен моральный вред в связи с причинением вреда физического характера непосредственно самому пациенту.

В п. 1 ст. 1064 ГК РФ предусматривается целый ряд случаев, когда к ответственности может быть привлечено лицо, которое не является непосредственным причинителем вреда в предусмотренных законом случаях (ст. 1068–1071, ст. 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).

Субъектами гражданско-правовой ответственности могут быть не только физические, но также и юридические лица. При этом юридическое лицо должно обладать важным элементом собственной правосубъектности — деликтоспособностью, то есть способностью отвечать за совершенные противоправные действия. Важной особенностью является то, что для возложения на юридическое лицо ответственности по возмещению причиненного вреда необходимо наличие вины его работника при исполнении им его служебных, должностных или трудовых обязанностей, что следует из абз. 1 п. 1 ст. 1068 ГК РФ.

При применении вышеуказанного положения стоит учитывать, что поведение юридического лица в любом его виде может проявляться только посредством действий его работников. Таким образом, юридическое лицо при причинении вреда отвечает перед потерпевшим самостоятельно не за действия отдельных лиц, а непосредственно за свое поведение в целом. Однако конкретные физические лица, являющиеся непосредственными причинителями вреда, могут отвечать перед юридическим лицом в порядке регресса при наличии необходимых для этого условий¹⁰⁷.

Пункт 1 ст. 1068 ГК РФ закрепляет за медицинской организацией обязанность возмещения вреда, который был причинен ее работником при исполнении им его трудовых, а также должностных или служебных обязанностей, в случаях если он выполнял свою работу на основании трудового или гражданско-правового договора, то есть контракта. Эти положения дублируются в п. 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об основах охраны здоровья граждан), согласно которому вред, который был причинен жизни и (или) здоровью гражданина при оказании медицинской помощи и (или) предоставлении медицинских услуг, возмещается непосредственно медицинскими организациями, оказывающими данную помощь и (или) услуги в порядке и объемах, которые установлены законодательством РФ. Однако стоит отметить, что положения данной статьи носят абстрактный характер и требуют дополнительной детализации отдельных положений, так как можно выделить достаточно много норм о возмещении вреда, причиненного здоровью пациента, требующих конкретизации.

В медицинской сфере к субъектам гражданско-правовой ответственности следует относить юридические лица, а также индивидуальных предпринимателей, работники которых или граждане выполняют работу на основании трудового или гражданско-правового договора, а их действиями, направленными на медицинское вмешательство, был причинен вред здоровью и (или) жизни пациента.

Субъектами ответственности могут являться как коммерческие, так и некоммерческие юридические лица. Согласно действующему законодательству, в Российской Федерации медицинские организации могут создаваться в следующих организационно-правовых формах:

1) производственные кооперативы;

2) хозяйственные товарищества и общества;

3) унитарные предприятия и учреждения;

4) иные некоммерческие организации¹⁰⁸.

Однако в силу исторических особенностей Российской Федерации большинство медицинских организаций в стране существуют в виде государственных, а также муниципальных медицинских организаций. На данный момент не существует единого и специализированного правового регулирования положения публичных медицинских организаций, что, по нашему мнению, является весомым пробелом в действующем законодательстве, однако разрешение данного вопроса выходит за рамки исследуемой нами темы.

Статья 41 Конституции Российской Федерации (далее — Конституция РФ) гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в публичных медицинских учреждениях. Согласно данной статье, все расходы по оказанию такой помощи покрываются за счет средств бюджетов различных государственных органов, а также за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования. Однако Конституция РФ гарантирует оказание медицинской помощи бесплатно только в медицинских учреждениях публичного типа, не упоминая иные медицинские организации. Об оказании медицинской помощи любыми медицинскими организациями говорится в Программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее — Программа государственных гарантий)¹⁰⁹. Согласно данной Программе, а также ст. 83 Закона об основах охраны здоровья граждан, оказание медицинской помощи финансируется за счет ассигнований из бюджета и средств, получаемых за счет программы обязательного медицинского страхования.

Однако посредством реализации базовой программы обязательного медицинского страхования обеспечивается финансирование лишь следующих мероприятий:

1) диспансеризация некоторых категорий граждан;

2) медикаментозное обеспечение граждан;

3) применение экстракорпорального оплодотворения;

4) реабилитация в медицинских организациях.

Таким образом, первичная, скорая, специализированная и иные виды медицинской помощи, относимые к основным, финансируются за счет средств бюджетов различных уровней.

Раздел IV Программы государственных гарантий предусматривает возможность участия непубличных медицинских организаций в программе оказания медицинской помощи. Однако их участие является возможным, только если такие организации включены в реестр медицинских организаций, которые принимают участие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно проведенному анализу сведений, представленных в открытом доступе на официальном сайте Фонда обязательного медицинского страхования, практически 85% медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в данной системе на территории РФ на 2019 г., являются государственными бюджетными или автономными учреждениями здравоохранения. Доля участия частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования ограничена следующими видами медицинской помощи: стоматологическая, хирургическая, диагностическая и некоторые другие¹¹⁰.

Закон не относит оказание медицинской помощи частными медицинскими организациями, которые не работают в системе обязательного медицинского страхования, к государственным гарантиям. Данные организации могут оказывать бесплатные медицинские услуги для своих пациентов вне системы обязательного медицинского страхования, однако данная деятельность относится именно к категории медицинских услуг, а не медицинской помощи, и оплачивается за счет средств собственника частной медицинской организации или иных лиц в рамках проводимой ими благотворительной деятельности.

При привлечении учреждений к ответственности важным представляется обратить внимание на их статус и пределы возмещения вреда, который был причинен ими здоровью пациента. Мы можем наблюдать, как менялась позиция законодателя относительно привлечения к ответственности государственных и муниципальный предприятий. Так, в изначальной редакции ст. 120 ГК РФ, позднее утратившей силу, была установлена субсидиарная ответственность собственника бюджетного и частного учреждения по его собственным долгам. В 2006 г. Федеральным законом от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» был введен новый тип учреждений публичной формы — автономные учреждения, в которых собственник имущества не нес ответственности по их обязательствам¹¹¹. Абзац 4 п. 2 ст. 120 ГК РФ закреплял положение о том, что бюджетное учреждение должно отвечать денежными средствами, находящимися в его распоряжении, по своим обязательствам. А в случаях, если денежных средств у учреждения недостаточно, собственник его имущества не обязан отвечать по его обязательствам принадлежащим ему имуществом.

В связи с принятием Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» правовой статус учреждений был значительно скорректирован введением наряду с бюджетными и автономными учреждениями нового типа публичных учреждений — казенными учреждениями¹¹². Данный закон освободил от ответственности собственников имущества бюджетных и автономных учреждений государственного и муниципального уровней по обязательствам этих учреждений. На данный момент к субсидиарной ответственности по обязательствам публичных учреждений привлекается только собственник имущества казенного учреждения.

Однако принятие Федерального закона от 05.05.2014 № 99-ФЗ «О внесении изменений в главу 4 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации»¹¹³ повлекло за собой следующие изменения, произошедшие в законодательстве и сохранившиеся по сегодняшний день. Согласно вступившим в силу изменениям в ГК РФ, бюджетные и автономные учреждения обязаны отвечать своим имуществом, за исключением особо ценного движимого и недвижимого имущества, по своим обязательствам, а в отношении обязательств таких учреждений, связанных с причинением вреда гражданам, в тех случаях, когда стоимость имущества не покрывает причиненный вред, к субсидиарной ответственности привлекается собственник имущества данных учреждений. Эти положения в действующий ГК РФ были дополнены ст. 123.22.

Постановление Правительства РФ от 26.07.2010 № 538 «О порядке отнесения имущества автономного или бюджетного учреждения к категории особо ценного движимого имущества» закрепляет положения об установлении пределов стоимости особо ценного движимого имущества в зависимости от собственника этих организаций. Так, для федеральных автономных и бюджетных учреждений балансовая стоимость особо ценного движимого имущества должна составлять от 200 до 500 тысяч рублей, а для муниципальных — от 50 до 200 тысяч рублей¹¹⁴.

В законодательстве не предусмотрено каких-либо критериев, выделяющих имущество, на которое не может быть обращено взыскание. В ст. 446 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее — ГПК РФ) указывается, что в федеральных законах может быть определен перечень имущества организаций, на которое взыскание не может быть обращено. Однако как в Законе об охране здоровья граждан, так и во многих других федеральных законах такой перечень не предусмотрен.

В некоторых федеральных законах, регулирующих деятельность организаций, имеющих особое социальное значение для государства, законодатель все же определил перечень имущества, на которое не может быть обращено взыскание в случае привлечения данной организации к ответственности. Так, согласно ст. 11 Закона РФ от 21.07.1993 № 5473-1 «Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы», не допускается обращение взыскания на имущество учреждений, принадлежащих к органам уголовно-исполнительной системы¹¹⁵. По обязательствам, которые связаны с исполнением производственной деятельности, учреждения, исполняющие наказания, обязаны отвечать денежными средствами, которые находятся в их распоряжении. В случаях, если этих денежных средств оказывается недостаточно, исполнение обязательства на себя берут соответствующие территориальные или федеральные органы, принадлежащие к уголовно-исполнительной системе.

Стоит отметить, что деятельность государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения имеет не меньшее социальное значение и свою особенную специфику, что говорит о необходимости законодательного определения барьеров обращения взыскания на имущество, принадлежащее таким учреждениям.

Однако, как уже говорилось в начале параграфа, непосредственными причинителями вреда являются не сами медицинские организации, а их медицинские работники. Следовательно, к ответственности за причинение вреда перед своими работодателями они привлекаются не по нормам гражданского, а по нормам трудового законодательства.

Это отмечается в п. 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16.11.2006 № 52 «О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю», согласно которому положение ст. 238 Трудового кодекса Российской Федерации (далее — ТК РФ) обязывает работника возместить только действительный ущерб, который был причинен его действиями работодателю, в понимание которого включается уменьшение имеющегося имущества у работодателя или ухудшение его состояния, а также имущества, которое находится у третьих лиц, если работодатель несет ответственность за сохранность этого имущества¹¹⁶.

Согласно трудовому законодательству, материальная ответственность может быть ограниченной и полной.

Работники, по вине которых при исполнении их служебных или трудовых обязанностей был причинен вред работодателю, несут ответственность в размере действительного ущерба, если сумма такого ущерба не превышает их средний заработок за месяц. Такая ответственность является ограниченной, так как пределы возмещаемого вреда ограничиваются суммой среднего заработка работника за месяц.

Полная материальная ответственность работника за причиненный работодателю ущерб, соответствующая фактическому ущербу и не зависящая от заработка работника, возникает только в случаях, которые предусмотрены ст. 242, 243 и 346 ТК РФ, а также некоторыми иными федеральным законами.

Таким образом, если медицинским работником был причинен вред здоровью пациента, то его ответственность ограничивается пределами сумм, равных его среднему заработку за месяц.

Однако специфичной особенностью субъектного состава при возмещении вреда, который был причинен в результате медицинского вмешательства, является то, что в некоторых случаях в такие процедуры может быть вовлечено сразу несколько медицинских организаций. В таких случаях возникают вопросы в определении степени участия каждой медицинской организации в процессе медицинского вмешательства, а также характера и степени вины каждого из субъектов данного состава и причинной связи между действием или бездействием каждого из них.

Способом разрешения вопросов, связанных с причинением вреда несколькими субъектами, является применение к ним солидарной ответственности, необходимым условием которой является установление факта того, что сопричинители вреда действовали вместе, а наступивший вред является фактом действий, совершенных этими субъектами, вне зависимости от того, в какой степени каждый из них участвовал в причинении вреда¹¹⁷.

Анализ положений ст. 323 и п. 1 ст. 1080 ГК РФ позволяет сделать вывод, что при возникновении солидарной ответственности потерпевшее лицо имеет право требовать возместить вред в полном объеме или в любой части от каждого из сопричинителей вреда.

Таким образом, должник, который исполнил возложенное на него потерпевшим обязательство, приобретает право регрессного требования перед другими содолжниками (предусмотрено п. 2 ст. 325, п. 1 ст. 1081 ГК РФ). Следовательно, на основании положений ст. 1080 ГК РФ по общему правилу медицинские организации, совместно причинившие вред здоровью пациента, могут быть привлечены к солидарной ответственности. В связи с этим мы считаем целесообразным согласиться с мнением Е. А. Останиной, которая справедливо отмечает, что привлечение медицинских организаций к солидарной ответственности более соответствует интересам пациента, так как в случае, если один из должников является неплатежеспособным, потерпевшее лицо получит возмещение вреда за счет другого солидарного должника¹¹⁸.

Таким образом, в данном параграфе нами было изучено и установлено, что к субъектам ответственности за причинение вреда можно отнести как юридических лиц, так и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих свою деятельность в различных организационно-правовых формах. В нашей стране медицинские организации чаще всего существуют в виде государственных бюджетных или автономных учреждений, собственники которых отвечают по их обязательствам, связанным с причинением вреда пациентам, только в тех случаях, когда имущество этих учреждений не покрывает сумму возмещения вреда.

К ответственности за причинение вреда пациенту помимо медицинских организаций могут быть также привлечены и их медицинские работники, которые отвечают по обязательствам в рамках своего среднемесячного заработка и только при возмещении медицинской организаций реального материального вреда. А в случаях, когда вред пациенту при медицинском вмешательстве был причинен сразу несколькими медицинскими организациями, каждая из них привлекается к солидарной ответственности по общему правилу.

1.3. Специфика условий ответственности медицинской организации за причинение вреда здоровью пациента

Наличие определенных условий, составляющих в совокупности состав правонарушения, является необходимым для привлечения лица к ответственности за причинение вреда. К таким условиям, которые также соответствуют условиям возникновения обязательств из причинения вреда, принято относить противоправный характер совершенного действия или бездействия, наличие вреда, причинно-следственную связь между противоправным поведением лица и наступившими последствиями в виде причинения вреда, а также вину нарушителя. Однако если речь идет о причинении вреда здоровью пациента, то некоторые условия приобретают свои особенности.

Известно, что при осуществлении медицинского вмешательства непосредственный вред может быть причинен только здоровью и жизни пациента. Отсюда исходит определение вреда, данное в «Правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», согласно которому под вредом понимается «нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды»¹¹⁹.

Тем не менее мнения авторов относительно определения понятия вреда значительно расходятся. Некоторые из них предлагают понимать под вредом здоровью не только утрату физических свойств организма, но также и психических, моральных и социальных свойств и деловых качеств. Другие, наоборот, придерживаются мнения, что под вредом здоровью следует понимать только телесные повреждения, то есть анатомические и функциональные нарушения деятельности органов и тканей человека.

По мнению Л. Д. Туршука, законодатель оперирует сразу двумя формулировками вреда: первая раскрывается в ст. 1084 и названии параграфа 2 главы 59 ГК РФ, в которых говорится о вреде, причиненном жизни или здоровью гражданина; вторая находит свое отражение в тексте ст. 1085 и 1088 ГК РФ, где законодатель говорит о вреде, который был причинен вследствие повреждения здоровья или смерти гражданина. При этом в обоих формулировках понятия вреда неблагоприятные имущественные и неимущественные последствия для потерпевшего возникают вследствие повреждения его здоровья или причинения смерти. Однако мы, придерживаясь мнения Л. Д. Туршука, считаем формулировку «вред, причиненный повреждением здоровья или смертью гражданина» более правильной и корректной¹²⁰.

Нам представляется разумным согласиться с мнением, согласно которому под вредом, который был причинен в результате повреждения здоровья пациента, М. С. Берилло предлагает понимать «неблагоприятные имущественные или неимущественные последствия медицинского вмешательства, наступившие в результате появления у пациента новых или усугубления имеющихся заболеваний, физических и нравственных страданий»¹²¹. В зависимости от объема вреда, который был причинен, избираются соответствующие способы его возмещения. Имущественный вред может быть возмещен как в денежной форме, так и в натуре, поскольку в данном случае возможно совместить соразмерность вреда и действий, способствующих его возмещению. Если говорить о вреде, который был принесен непосредственно личности, то его крайне трудно математически точно исчислить в денежной сумме или возместить в натуре. В таких случаях вред может быть возмещен посредством определения некой конкретной денежной суммы, которая соотносится с категорией «компенсации вреда».

Размер таких возмещений определяется в соответствии с денежными средствами, хранящимися на счетах организаций, осуществляющих медицинские услуги, либо в соответствии с ценами на соответствующие услуги, которые сложились в конкретной местности, где был причинен вред потерпевшему и понесены соответствующие расходы.

При решении вопроса о возмещении вреда, причиненного медицинским вмешательством, граждане зачастую обращаются к организациям с требованием о компенсации не только материального, но и морального вреда, однако определение размера его компенсации является непростой задачей для судей, рассматривающих иски с соответствующими условиями.

ГК РФ предусматривает основные критерии, на которые суды обязаны ориентироваться при определении размера компенсации морального вреда, и к ним относятся:

1) степень вины правонарушителя;

2) степень понесенных потерпевшим нравственных и физических страданий, которые связаны с индивидуальными особенностями этого лица;

3) иные обстоятельства, которые будут признаны судом заслуживающими внимание (ст. 151, ст. 1101 ГК РФ).

Медицинское вмешательство может быть произведено только при полной осведомленности пациента о существе оказываемой ему медицинской помощи или услуги со всеми вытекающими из нее последствиями, а также информировании о наступлении возможного «необходимого вреда». Информированное добровольное согласие является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, и положения о его регулировании закреплены в ст. 20 Закона об охране здоровья граждан. Медицинское вмешательство может быть осуществлено без получения добровольного согласия только в случаях, предусмотренных п. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья граждан.

Достаточно распространенным в медицинской сфере является мнение, что при наличии добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство в случае причинения вреда медицинская организация, ответственная за осуществление такого вмешательства, не привлекается к ответственности. Однако соглашения между медицинской организацией и пациентом, направленные на устранение возникновения ответственности вследствие причинения вреда здоровью, не могут иметь юридической силы, так как правовое значение в данном случае будет иметь лишь повышенная ответственность, которая была предусмотрена в соглашении между сторонами. При наличии информированного согласия медицинская организация может быть освобождена от договорной ответственности за причинение как имущественного, так и морального вреда при медицинском вмешательстве. Но при этом согласие потерпевшего не освобождает медицинскую организацию от гражданско-правовой ответственности, а в случае его отсутствия, наоборот, ухудшает положение¹²².

Содержание информированного согласия, как правило, базируется на информации о возможных неблагоприятных последствиях в результате медицинского вмешательства для физического здоровья пациента, а причинение морального вреда медицинским вмешательством только предполагается. Это обуславливается тем, что предусмотреть все возможные вариации причинения эмоциональных и нравственных страданий, в совокупности составляющих моральный вред, является сложной задачей.

При принятии решения о том, является ли претензия пациента о причиненном ему моральном вреде обоснованной, суд исходит из анализа того, был ли пациент должным образом проинформирован о методе лечения, его исходе и возможных неблагоприятных последствиях до момента начала такого лечения, а также было ли пациентом дано добровольное согласие на осуществление такого медицинского вмешательства.

Причинение вреда медицинским вмешательством должно значительным образом отличаться от вреда, признаваемого необходимым при осуществлении лечения, в противном случае такой вред не будет признаваться вредом в юридическом смысле. Вред будет подлежать возмещению, только если он является неожидаемым, то есть не был предусмотрен соглашением между медицинской организацией и пациентом на медицинское вмешательство. Суд должен осуществлять оценку критериев вреда как неожидаемого или необходимого как на основании заключений проводимой судебно-медицинской экспертизы, так и по степени того, насколько медицинские организации выходили за пределы, указанные в стандартах оказания медицинских услуг, при осуществлении ими медицинского вмешательства¹²³.

Вред, который является необходимым, должен быть четко оговорен при информированном согласии на медицинское вмешательство, а также предусмотрен государственными стандартами оказания медицинской помощи. В случае отсутствия информированного согласия медицинская организация будет обязана возместить вред, если критерии не относят его к вреду необходимому.

Медицинская деятельность как категория является обширной и разнообразной, однако не все виды медицинской деятельности способны причинить вред здоровью пациента. Существует целый ряд категорий медицинской деятельности, таких как проведение медицинских экспертиз, медицинских осмотров, освидетельствований, санитарно-эпидемических мероприятий, деятельности, которая связана с донорством органов и тканей, донорством крови и (или) ее компонентов, однако все эти виды медицинской деятельности не отнесены законодательством к медицинскому вмешательству. Вред, который причиняется здоровью пациента, может возникать только вследствие осуществления медицинского вмешательства, к которому принято относить оказание медицинской помощи и медицинской услуги.

Особенности причинения вреда здоровью пациента зависят от того, в какой сфере такой вред был причинен — при оказании медицинской помощи или медицинской услуги. Хотя эти две категории и являются достаточно близкими по смыслу, однако Закон об основах охраны здоровья граждан включает понятие медицинской услуги в определение медицинской помощи, под которой понимает «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг»¹²⁴. А медицинская услуга трактуется в п. 4 ст. 2 Закона об охране здоровья граждан как медицинское вмешательство или его комплекс, который направлен на профилактику, диагностику или лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию, которые имеют самостоятельное оконченное значение.

Предполагается, что услуга сама по себе носит не овеществленный характер, что позволяет говорить о ее нематериальности. Однако последствия приобретения или оказания соответствующей услуги могут иметь не только материальный, но и долговременный эффект. По мнению А. А. Сироткиной, услуга может считаться материальным благом, так как посредством нее может создаваться полезный эффект материального характера¹²⁵.

В отношении же медицинской услуги трудно говорить о полезном эффекте, так как даже если такая услуга будет направлена на достижение положительного результата, это не всегда представляется возможным в силу объективных обстоятельств. Такого мнения придерживается А. Р. Шаяхметова, также указывая на то, что результат услуги является значимым непосредственно для самого пациента, однако положительный результат медицинской услуги не всегда может гарантироваться ее исполнителем, то есть медицинской организацией¹²⁶.

Целевая направленность также является характерной чертой медицинской услуги, то есть значение должно уделяться двум основным составляющим услуги: цели, для достижения которой осуществляется данная услуга (помощь или польза), а также средствам достижения поставленной цели (действия, совершаемые лицом, оказывающим услугу). Согласно определению медицинской услуги, данному в п. 4 ст. 2 Закона об охране здоровья граждан, основной ее целью является совершение определенных действий и мероприятий, направленных на профилактику, диагностику или лечение заболеваний.

Вопрос о соотношении категорий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» до сих пор остается дискуссионным в юридической литературе. Одни авторы призывают считать медицинскую помощь как вид медицинской услуги, другие, наоборот, рассматривают медицинскую услугу как часть медицинской помощи. Ряд авторов в принципе не видит необходимости в дифференциации данных категорий.

Представители еще одной группы авторов склоняются к более широкому и самостоятельному пониманию медицинской услуги и медицинской помощи, относя их к таким обширным категориям, как «медицинская деятельность» и «медицинское вмешательство».

По мнению С. А. Баринова, категории «медицинской помощи» и «медицинской услуги» различаются между собой не только по своему содержанию, значению и условиям возникновения.

Основное различие их заключается в том, что медицинская услуга является оконченным действием, которое имеет свое начало и конец, а также оказывается конкретному пациенту, в то время как медицинская помощь представляет собой целый комплекс как медицинского, так и немедицинского характера, который выполняется не только в отношении одного, но также и нескольких пациентов одновременно¹²⁷.

Нам представляется разумным присоединиться к точке зрения С. А. Баринова. Несмотря на то что эти две категории имеют общие признаки, такие как цель и содержание, вместе с этим они могут разграничиваться по различным критериям, к которым можно отнести источники финансирования, субъектный состав и основания, на которых производится оказание помощи либо услуги. Так, основанием для оказания медицинской услуги служит письменное соглашение между пациентом и медицинской организацией, оформленное в соответствии с нормами гражданского законодательства, а основанием для оказания медицинской помощи могут являться любые имеющие значение юридические факты, к которым прежде всего следует отнести состояние пациента, требующее оказания скорой медицинской помощи. Согласно законодательству РФ, правом на оказание медицинской помощи обладают только те медицинские организации, которые включены в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, в то время как медицинские услуги могут оказывать любые медицинские организации вне зависимости от их организационно-правовой формы.

Медицинские услуги предоставляются только на коммерческой основе, в то время как медицинская помощь может предоставляться бесплатно при финансовом обеспечении из средств бюджета или внебюджетного фонда.

При определении противоправности в сфере оказания медицинских услуг мы склонны придерживаться мнения Е. П. Шевчук, которая предлагает под противоправностью понимать совершение таких деяний, которые полностью либо в какой-то их части не соответствуют официальным требованиям и правилам к оказанию услуг и помощи медицинского характера, то есть явное наличие недостатка медицинской услуги или помощи, выражающееся в несоответствии стандартам, предъявляемым требованиям к качеству их оказания и несоответствии условиям договора¹²⁸.

Положения о том, что медицинская помощь должна оказываться и организовываться в соответствии с порядками и условиями оказания медицинской помощи, а также на основании стандартов оказания медицинской помощи, которые являются обязательными для исполнения на всей территории РФ, закрепляются в п. 1 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан.

Стандарт был определен Приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»¹²⁹ как документ нормативного характера, который устанавливает и закрепляет правила, общие принципы и характеристики разнообразных видов деятельности и их результатов в области здравоохранения, направленных на всеобщее и многократное использование. То есть стандартом медицинской помощи является модель, или эталон, который принимается за исходный для последующего использования при сравнении.

Однако стоит заметить, что в стандартах оказания медицинской помощи нет прямого указания на детальную модель поведения врача или медицинского работника при оказании ими соответствующей помощи или услуг. Эти стандарты определяют рамки, в пределах которых должна оказываться медицинская помощь или услуга, при этом указывая на примерный ряд границ и действий медицинского персонала в той или иной ситуации.

В силу того что организм каждого человека является индивидуальным и имеет свои отличительные и, возможно, неповторяющиеся больше ни у кого особенности, а также учитывая некоторые особенности течения различных видов заболеваний, можно сказать, что существует довольно высокая степень вариативности развития событий при осуществлении медицинского вмешательства.

Стандарты не имеют возможности охватить собой все варианты, которые могут возникать в процессе оказания медицинской помощи, поэтому они нацелены на создание некого усредненного «эталона», для указания примерно определенного спектра возможных осуществляемых действий для медицинских работников.

Таким образом, можно сделать вывод, что противоправность при оказании медицинской помощи будет выражаться в двух аспектах: во-первых, это действия медицинского работника, которые частично либо полностью не соответствуют установленным нормам права; во-вторых, непосредственно сам медицинский недостаток, проявляющийся в несоответствии стандартам, предъявляемым к виду оказываемой помощи или услуги.

Чаще всего противоправность выражается в совершении активных действий, однако для медицинского вмешательства характерно также и противоправное бездействие. Оно проявляется в несовершении обязанным лицом (врачом, медсестрой или иным медицинским работником) тех действий, которые возложены на них в соответствии с их должностными обязанностями и которые они должны были совершить.

Особенность противоправности как условия возникновения гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента будет выражаться в том, что само по себе соответствие или несоответствие медицинской помощи обусловленным стандартам не будет иметь правового значения. Поведение медицинского работника будет признаваться противоправным в том случае, если при соблюдении им всех стандартов вред здоровью пациента все равно был причинен. Однако в случаях, когда стандарт нарушается, но при этом не происходит причинения вреда здоровью, это не будет иметь гражданско-правового значения.

Следующим условием гражданско-правовой ответственности является причинно-следственная связь, которая при причинении вреда здоровью пациента определяется посредством проведения судебно-медицинской экспертизы. В п. 1 ст. 58 Закона об основах охраны здоровья граждан дается определение медицинской экспертизы, под которой понимается «проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина»¹³⁰.

То есть судебно-медицинская экспертиза проводится для установления обстоятельств, сопряженных с разрешением конкретного гражданского дела и подлежащих доказыванию, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством РФ о государственной судебно-медицинской деятельности.

Примером может служить случай К., обратившейся в медицинскую организацию за проведением плановой операции на полости рта, спустя шесть дней после которой у К. возникли осложнения, которые впоследствии привели к возникновению легочно-сердечной недостаточности.

Проведенная судебно-медицинская экспертиза установила, что со стороны медицинских работников были допущены нарушения общепринятых положений: искусственная вентиляция легких прекращена преждевременно, отсутствовал бактериологический мониторинг промывных вод бронхов, крови, своевременно не была проведена коррекция антибиотикотерапии. Однако данная судебно-медицинская экспертиза помогла установить, что указанные отклонения от принятых стандартов в лечении К. не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившими неблагоприятными последствиями, на основании чего суд отказал К. в удовлетворении исковых требований по возмещению вреда, причиненного ее здоровью¹³¹.

Из рассмотренного примера можно сделать вывод, что, несмотря на то что было установлено нарушение медицинскими работниками норм объективного права, в силу того что причинно-следственная связь между их действиями (бездействием) и вредом, который в итоге был причинен пациентке, отсутствовала, это не может привести медицинскую организацию к ответственности.

Стоит также отметить специфику вины как одного из главных условий применения ответственности за причинение вреда здоровью пациента. Общее правило, закрепленное в ст. 1064 ГК РФ, устанавливает, что гражданско-правовая (деликтная) ответственность наступает в отношении лица в случае наличия его вины в причинении вреда. Однако ГК РФ также предусмотрено привлечение к ответственности и без вины причинителя вреда.

Анализируя гражданское законодательство, можно сделать вывод, что привлечение медицинской организации без вины возможно в следующих предусмотренных законом случаях: ст. 1079, 1095 ГК РФ, а также ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»¹³².

Безвиновное привлечение медицинских организаций к ответственности имеет свои особенности. Этот вопрос является дискуссионным в юридической литературе, а в судебной практике и вовсе решается неоднозначно, так как возникают трудности в применении данного принципа ко всем медицинским организациям вне зависимости от вида оказываемой ими деятельности (медицинская помощь или медицинская услуга) и их организационно-правовой формы.

Согласно мнению А. В. Головизниной, медицинские услуги всегда носят возмездный характер и служат гражданам для удовлетворения их личных нужд, но сам договор по оказанию медицинских услуг, который может являться как возмездным, так и безвозмездным для самого пациента при условии, что он финансируется из других источников, так или иначе попадает под действие ст. 1095 ГК РФ и Закона РФ «О защите прав потребителей», из чего следует, что ответственность исполнителя медицинской услуги будет наступать перед пациентом даже при отсутствии его вины¹³³.

Однако полностью согласиться с указанной выше позицией мы не можем. В силу того что медицинская услуга характеризуется исключительной возмездностью, а также договорным началом между пациентом и медицинской организацией, которое строится на обязательном получении согласия пациента на медицинское вмешательство, ее можно отнести к одному из видов предпринимательской деятельности. Поэтому деятельность таких организаций по оказанию именно медицинских услуг обязательно должна подпадать под действия ст. 1095 и Закона РФ «О защите прав потребителей».

Однако неправильным нам кажется говорить, что эти нормы должны распространяться также и на случаи привлечения публичных медицинских учреждений к ответственности при оказании ими медицинской помощи. Это обуславливается тем, что ряд авторов считает невозможным применение законодательных норм об услугах к отношениям, связанным с оказанием медицинской помощи, так как они не связаны с предпринимательской деятельностью и, соответственно, не могут входить в круг гражданско-правового регулирования¹³⁴.

Кроме того, в законодательстве РФ отсутствуют нормы, которые позволяли бы говорить об отождествлении понятий «медицинской помощи» и «медицинской услуги», из чего следует невозможность применения к ним идентичного законодательного регулирования.

В п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (далее — Постановление Пленума ВС РФ № 17)¹³⁵ устанавливается, что законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям, возникающим вследствие предоставления гражданам медицинских услуг, которые оказываются медицинскими организациями в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования.

Однако Пленумом ВС РФ не дается разъяснений по поводу соотношения медицинской услуги и медицинской помощи, а также о возможности распространения на медицинскую помощь гражданско-правовых принципов общего характера, в том числе и правил, которые касаются равенства участников гражданских правоотношений, об особенностях субъектного состава относительно исполнителя медицинской услуги, возможности распространения законодательства о защите прав потребителей на те случаи, когда медицинская помощь оказывается против воли гражданина.

В силу этого не представляется возможным однозначно говорить, возможно ли применение норм ст. 1095 и Закона РФ «О защите прав потребителей» к случаям привлечения публичных медицинских учреждений в области здравоохранения к ответственности за причинение вреда здоровью их пациентам при оказании им медицинской помощи.

Характеризуя медицинскую деятельность, осуществляемую за счет средств бюджета, законодательство оперирует термином «медицинская помощь».

Эту закономерность можно проследить в п. 2 ст. 18 Закона об основах охраны здоровья граждан, в которой говорится, что медицинская помощь оказывается бесплатно в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. А в ст. 82 и 83 вышеупомянутого закона указывается, что финансирование оказания медицинской помощи осуществляется из средств бюджетов различных уровней для большинства типов медицинских организаций. Здесь следует прямое указание на то, что именно финансовое обеспечение учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи производится из средств бюджетов, а не оплата предоставляемых ими услуг.

Обеспечение здоровья граждан является приоритетной задачей нашего государства, следствием чего явилось формирование такой системы здравоохранения, в которой врачам приходится оказывать медицинскую помощь, находясь при этом на государственном финансировании.

При этом медицинская помощь оказывается не по тем же правилам рынка, по которым это происходит с медицинскими услугами. Однако требования пациентов к качеству обслуживания в частных платных клиниках и публичных медицинских учреждениях совершенно не различаются¹³⁶.

Вся государственная система здравоохранения строится на публичных учреждениях здравоохранения, которые являются ее базисом. В процессе осуществления данными учреждениями медицинской деятельности ими реализуется основная государственная задача — охрана жизни и здоровья граждан. Соответственно, такую деятельность нельзя отнести к возмездному оказанию услуг в традиционном его понимании. И в случае, если публичное медицинское учреждение привлекается к ответственности за ненадлежащее или некачественное оказание ими медицинской помощи, ответственность, по общему правилу, наступает только при наличии вины причинителя вреда¹³⁷.

Оказывая медицинскую помощь, публичные учреждения здравоохранения обладают особой социальной направленностью, в связи с которой на их деятельность, теоретически, не должны распространяться нормы параграфа 3 главы 59 ГК РФ, которые применяются при оказании платных медицинских услуг.

До принятия Постановления Пленума ВС РФ № 17 в 2012 г. вопрос о применении вины при привлечении медицинских организаций к ответственности решался в зависимости от вида гражданско-правовой ответственности, которая, как указывалось в предыдущих параграфах, подразделяется на договорную и внедоговорную. Для каждого из этих двух видов ответственности значение вины как одного из важных ее условий решается по-разному.

Ответственность исполнителей услуг за нарушение прав потребителей без наличия их вины предусматривается ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей». Сомнений не вызывает применение данного правила об ответственности без вины к лицам оказывающим медицинские услуги в рамках осуществления ими предпринимательской деятельности, которые являются коммерческими организациями или индивидуальными предпринимателями. Однако в отношении публичных медицинских учреждений здравоохранения, по нашему мнению, также должно применяться правило о безвиновной ответственности при оказании ими возмездных медицинских услуг. В случаях, когда государственные или муниципальные учреждения оказывают медицинскую помощь, не направленную на получение каких-либо дополнительных доходов, они должны привлекаться к ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение возложенных на них обязательств только при наличии их вины.

Некоторые авторы склоняются к мнению, что применять понятие вины к юридическим лицам напрямую невозможно, вследствие того что данный субъект гражданских правоотношений не может обладать сознанием, эмоциями и чувствами, что необходимо для установления вины, так как она является психическим отношением лица к содеянному. Из этого исходит, что у медицинских организаций, а также иных юридических лиц просто не может быть психического отношения к совершенному действию и наступившим вследствие этого последствиям¹³⁸.

Однако в цивилистической литературе сложилось более устойчивое мнение относительно данного вопроса, которое заключается в том, что вина юридического лица как субъекта гражданско-правовой ответственности может проявляться в виновном поведении его отдельных работников или всего коллектива, что позволяет оценить деятельность организации в целом как правонарушающую¹³⁹. Это подтверждается текстом ст. 402 ГК РФ, исходя из которой можно сделать вывод, что действия работников медицинской организации в сфере исполнения ее обязательств принято считать за действия самой медицинской организации, и это дает основания утверждать, что именно через виновное поведение работников и проявляется вина самой медицинской организации.

Следовательно, в случае привлечения государственных или муниципальных учреждений здравоохранения к ответственности за причинение ими вреда здоровью пациента при осуществлении ими медицинской деятельности необходимо учитывать вину непосредственного причинителя вреда, то есть медицинского работника, через действия которого медицинские учреждения реализовывают свою правосубъектность.

Таким образом, из положений, рассмотренных в данном параграфе, можно сделать вывод, что к условиям привлечения медицинских организаций к ответственности стоит относить противоправное действие (бездействие), вред, причинно-следственную связь между противоправным действием и вредом, а также вину причинителя вреда. В силу того что медицинская деятельность является одним из специфичных видов деятельности, вред при ее осуществлении может причиняться только непосредственно здоровью и жизни человека и выражается в виде неблагоприятных последствий как имущественного, так и неимущественного характера, являющихся следствием медицинского вмешательства. Возмещаться может не только материальный вред, но также и моральный, при определении размеров компенсации которого учитываются степень вины причинителя вреда, а также степень понесенных пациентом нравственных и физических страданий. «Необходимый вред», причиняемый при осуществлении медицинского вмешательства, должен быть обязательно оговорен между пациентом и медицинской организацией путем составления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. В таком случае вред будет подлежать возмещению, если он будет являться неожидаемым, то есть не предусмотренным соглашением.

Особенности причинения вреда здоровью пациента могут также зависеть от того, причиняется этот вред при оказании медицинской помощи или медицинской услуги. Несмотря на схожесть данных категорий, они имеют разную суть, однако при этом в законодательстве не имеется четкого их разграничения и определения, что затрудняет правоприменительную деятельность. Медицинская услуга может оказываться любыми медицинскими организациями вне зависимости от их организационно-правовой формы, к тому же она всегда имеет возмездный (платный) характер, в то время как медицинская помощь может осуществляться лишь теми медицинскими организациями, которые входят в реестр медицинских организаций, участвующих в территориальных программах обязательного и добровольного медицинского страхования, то есть в основном государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Кроме того, медицинская помощь может предоставляться бесплатно за счет финансирования из бюджетов и внебюджетных фондов. Противоправностью является несоответствие оказываемой медицинской помощи или услуги официальным требованиям и стандартам, закрепленным в законодательстве, то есть наличие явных и грубых недостатков оказанной медицинской услуги или помощи.

Причинно-следственная связь между противоправным действием (бездействием) может быть определена посредством судебно-медицинской экспертизы, которая проводится в соответствии с Законом РФ о государственной судебно-медицинской деятельности.

При определении вины медицинских организаций стоит отметить, что ответственность при причинении вреда здоровью наступает только при наличии вины причинителя вреда (за исключением случаев безвиновной ответственности, напрямую предусмотренной законодательством). Вина медицинских организаций как одно из важных условий ответственности проявляется через непосредственные противоправные и виновные действия ее работников, которые формируют деятельность самой организации.

2. Основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента

2.1. Общие основания полного и частичного освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью

Как одно из важных явлений в гражданском праве, освобождение от гражданско-правовой ответственности имеет правовое значение, которое проявляется сразу в двух аспектах:

1) избавление привлекаемого к гражданско-правовой ответственности лица от негативных последствий;

2) прекращение правоотношений, которые ранее возникли между потерпевшей стороной и данным лицом.

Гражданским кодексом рассматривается два ряда оснований, по которым лицо может быть освобождено от ответственности. Первый из них включает следующие основания: отсутствие вины (п. 1 ст. 401 ГК РФ), непреодолимая сила (п. 3 ст. 401 ГК РФ), действия третьих лиц (п. 2 ст. 476 ГК РФ), умысел кредитора (п. 2 ст. 901 ГК РФ), грубая неосторожность кредитора (п. 2 ст. 901 ГК РФ), — они служат основанием для освобождения от договорной ответственности. Второй также включает ряд иных оснований отсутствие вины причинителя вреда, но уже закрепленные в ст. 1064, п. 1 ст. 1073, п. 1 ст. 1076 ГК РФ, как и непреодолимую силу (ст. 1098 ГК РФ), однако добавляются несколько иных оснований: противоправные действия третьих лиц (п. 2 ст. 1079 ГК РФ), умысел потерпевшего (п. 1 ст. 1083 ГК РФ), вина потерпевшего в форме грубой неосторожности (п. 2 ст. 1083 ГК РФ), крайняя необходимость (ст. 1067 ГК РФ), необходимая оборона (ст. 1066 ГК РФ). Этот ряд оснований приводит к освобождению от внедоговорной (деликтной) ответственности.

Однако, несмотря на такое разнообразие оснований освобождения от ответственности, ГК РФ не содержит унифицированных норм об освобождении от гражданско-правовой ответственности, которые могли бы быть применимы к любому ее виду. Наличие в Гражданском кодексе норм, закрепляющих понятие оснований освобождения от ответственности, возможных видов оснований, которые могли бы применяться к любому виду ответственности, а также общих условий применения этих оснований, значительно помогли бы правоприменителям справляться с возникающими перед ними трудностями при возникновении необходимости в освобождении лица, как физического, так и юридического, от гражданско-правовой ответственности.

Представляется целесообразным присоединиться к мнению М. С. Берилло¹⁴⁰, который предлагает дополнить ГК РФ статьей «Основания освобождения от гражданско-правовой ответственности», определив в ней, что основаниями полного освобождения лица от гражданско-правовой ответственности являются отсутствие одного из условий ее возникновения