Лечение гриппа А, вызванного пандемическим штаммом H1N1, и его осложнений
Инструкция по применению
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Редактор Игорь Карпов

© Министерство здравоохранения Республики Беларусь, 2024

ISBN 978-5-0059-1286-2

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

1. Общие положения

Острая респираторная инфекция – это заболевание, которое характеризуется внезапным началом и появлением, по крайней мере, одного из четырех респираторных симптомов (кашель, боли в горле, одышка, острый насморк) при наличии данных, свидетельствующих об инфекционной природе заболевания (может протекать с повышением или без повышения температуры).

Грипп – острое инфекционное заболевание с воздушно—капельным механизмом передачи возбудителя, протекающее с симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (выше 38°С), болями в горле и, часто, явлениями трахеита.

Спектр клинических проявлений заболевания, вызываемого вирусами гриппа, в том числе, пандемического гриппа А (H1N1), включает в себя легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Большинство случаев протекают без осложнений и заканчиваются спонтанным выздоровлением с формированием иммунитета. Лечение обычно осуществляется в амбулаторных учреждениях системы здравоохранения.

Симптоматика пандемического гриппа А (H1N1), в целом, не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа. Однако, для него характерны – вовлечение в процесс всех возрастных групп населения, в том числе лиц молодого и среднего возраста, а также более частые осложнения со стороны легких, в особенности у пациентов, относящихся к группе риска.

2. Группа риска тяжелого и осложненного течения гриппа

■ Беременные женщины.

■ Пациенты с избыточным весом.

■ Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой.

■ Пациенты с кахексиями.

■ Пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом.

■ Пациенты с хронической сердечно—сосудистой патологией (за исключением изолированной артериальной гипертензии).

■ Пациенты с иммунодефицитными состояниями (врожденные иммунодефициты, ВИЧ—инфекция в стадии СПИД).

■ Дети в возрасте до двух лет.

Наибольшая летальность характерна для пациентов любого возраста, относящихся к группе риска.

3. Клинические проявления гриппа

Клинические проявления неосложненного гриппа:

■ острое начало заболевания.

■ повышение температуры (38—39 °С).

■ слабость.

■ головные боли.

■ миалгии.

■ глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках).

■ сухой кашель, насморк.

■ могут быть боли в животе, рвота и диарея.

У большинства пациентов заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7—10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух недель и более.

У ряда пациентов развивается обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь, со стороны дыхательной и сердечно—сосудистой систем.

4. Особенности клинического течения пандемического гриппа А (H₁N₁)

Характерны:

■ боли в горле при глотании

■ диспептический синдром у 10—12% пациентов.

■ более частое развитие вирусной пневмонии с появлением дыхательной недостаточности (в среднем на 5—6 день от момента возникновения первых клинических симптомов заболевания).

■ развитие вирусной пневмонии у пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела 30 и более).

■ быстрое развитие острого респираторного дистресс—синдрома, которому предшествует выраженная одышка и упорный, плохо поддающийся лечению кашель, а также кровохарканье.

■ при лабораторном исследовании в общем анализе крови чаще преобладает лейкопения.

■ в некоторых случаях развитие полиорганной недостаточности.

■ изменения при рентгенографическом исследовании легких появляются позже развития клинических признаков пневмонии (они зачастую интерпретируются как «застой в малом круге», «усиление сосудистого рисунка», «пневмосклероз»).

■ развитие тяжелых форм заболевания у пациентов молодого и среднего возраста.

5. Клинические признаки высокого риска развития осложнений

Врачи и лица, осуществляющие уход в домашних условиях за пациентом с гриппом, должны быть бдительны в отношении признаков, которые могут сигнализировать о риске развития осложнений.

Развитие осложнений гриппа может быть очень быстрым, и требующим немедленной медицинской помощи в следующих случаях:

■ одышка при небольшой физической активности или в покое.

■ затруднение дыхания.

■ цианоз.

■ кровянистая или окрашенная мокрота

■ боли в груди.

■ изменение психического состояния (возбуждение, сонливость)

■ высокая температура тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств.

■ мучительный кашель, маскирующий начинающуюся у пациента одышку

■ низкое артериальное давление.

5.1. Осложнения со стороны органов дыхания

При сезонном подъеме заболеваемости, в период эпидемии и пандемии значительно увеличивается число пациентов с осложненными формами гриппа.

При легком течении гриппа воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой носа, зева, гортани и трахеи.

При гриппе средней тяжести поражаются трахея, бронхи, что приводит к осложнениям со стороны дыхательных путей в виде острого ларинготрахеобронхита.

При тяжелом течении гриппа развивается вирусная пневмония с острым респираторным дистресс—синдромом (далее – ОРДС), возможно развитие полиорганной недостаточности. Серьезным осложнением тяжелого гриппа является также развитие токсической энцефалопатии.

5.1.1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония

Развивается в первые 24—72 часа от начала болезни (в 1—3 сутки протекает как острый геморрагический токсический отек легких, с 4—6 дня как полисегментарная, зачастую двухсторонняя пневмония, в основе которой лежит ОРДС).

Чаще всего болеют пациенты из группы риска, однако у ряда пациентов факторы риска не выявляются.

Клиническая картина: острое начало с ознобом, быстрым повышением температуры тела, нарастанием интоксикации и одышки. Кашель, как правило, непродуктивный, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови. Появление кашля усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз.

Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования болезни: на начальных этапах – дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы. Затем хрипы распространяются на все отделы легких, в терминальной стадии – хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.

Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%), и возможным присоединением полиорганной недостаточности.

Особенности рентгенологической картины:

■ в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии;

■ при прогрессировании болезни на 4—6 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.

Пример формулировки диагноза: Грипп (указать штамм, если он определен). Первичная вирусная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия и др.).

5.1.2. Поздняя вирусно—бактериальная пневмония

При данном типе пневмонии интервал между первыми респираторными симптомами и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких составляет более 5—6 суток. Понятие «вирусно—бактериальная» до известной степени условно и подразумевает возрастание значения бактериального компонента по мере увеличения сроков развития пневмонии от момента появления первых катаральных симптомов. В основе лечения такой пневмонии также лежит противовирусная терапия. Однако, при явлениях гриппозной пневмонии и ОРДС в любом сроке, большинство современных руководств рекомендует и антибактериальную терапию. Основные бактериальные патогены – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. В 50% случаев при вирусно—бактериальных пневмониях преобладающим патогеном является Staphylococcus aureus.

Клиническая картина: отмечается прогредиентное течение гриппа, повышенная температура тела, признаки интоксикации, кашель усиливается, становится мучительным, мокрота скудная, иногда с примесью крови, появляется одышка, могут быть плевральные боли. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные, так и влажные хрипы. Выражена тахикардия.

Изменения в периферической крови могут быть разнонаправленными и не имеют диагностического значения. В носоглоточных смывах и мокроте таких пациентов обнаруживают как вирусы (методом полимеразной цепной реакции – ПЦР)), так и бактерии.

Тяжесть течения также обусловлена нарастанием дыхательной недостаточности и присоединением полиорганной недостаточности. Пневмония с преимущественно бактериальным компонентом развивается у пациентов на второй неделе болезни. При этом на фоне регрессии симптомов гриппа и улучшения общего самочувствия, присоединяется вторичная бактериальная микрофлора и развивается «вторая волна» заболевания.

Пример формулировки диагноза: Грипп. Вирусно—бактериальная пневмония, осложненная ОРДС. Полиорганная недостаточность (расшифровать – дыхательная недостаточность, токсическая энцефалопатия, гепатопатия, нефропатия).

5.1.3. Острый ларинготрахеит со стенозом гортани

Имеет конкурирующее название – синдром крупа и подразумевает быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани.

Характерны три ведущих симптома:

■ изменение тембра голоса.

■ грубый «лающий кашель».

■ звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание).

Выделяют четыре степени стеноза гортани, при этом ведущим критерием в оценке тяжести стеноза является дыхательная недостаточность.

5.2. Внелегочные осложнения гриппа

■ миозит – относительно чаще встречается у детей при гриппе типа В, однако редкие случаи развития рабдомиолиза могут привести к развитию острой почечной недостаточности и у взрослых. С этих позиций резкие мышечные боли у пациента с гриппом должны насторожить врача (необходимо дифференцировать с острыми мышечными болями при стафилококковом сепсисе).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.