Врачебные дела:
юридическая и экспертная оценка проблем ненадлежащего оказания медицинской помощи

Монография

Ответственный редактор 
доктор юридических наук 
А. А. Мохов

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347

ББК 67.404

В81

Рецензенты:
Левушкин А. Н., доктор юридических наук, профессор;
Семина Т. В., доктор социологических наук, доцент;
Яворский А. Н., доктор медицинских наук, профессор.

Ответственный редактор доктор юридических наук А. А. Мохов.

Врачевание – старый термин, показывающий специфику старейшего вида профессиональной деятельности, возникшего как комплекс гласных и негласных профессиональных, этических, правовых и иных правил, норм, предписаний. В последние десятилетия эта деятельность подвергается внешнему и внутреннему воздействию, причем не всегда оправданному и обоснованному, что влечет за собой рост дефектов, ошибок, конфликтов в медицине.

В настоящем издании исследуется комплекс проблем правового и этического регулирования разноуровневых конфликтов отечественного здравоохранения. Предпосылкой их формирования является доминирование субъективного подхода к оценке качества медицинской помощи, обусловленное традиционно фидуциарным характером отношений между пациентом и врачом. Современная трансформация данной фидуции в гражданско-правовую услугу парадоксальным образом снизила степень ответственности медработников как профессиональных исполнителей, одновременно требуя разработки объективных критериев оценки качества оказанных медицинских услуг в соответствии с действующими протоколами лечения заболеваний (клиническими рекомендациями) и положениями законодательства, защищающего права потребителей. Дисбаланс между завышенными ожиданиями пациента и стремлениями эмоционально выгоревшего врача к скорому и формальному исполнению минимально обязательных требований медицинских стандартов является объективной причиной конфликтов уровня «врач – пациент».

Различные конфликты в медицине стали предметом научного исследования авторского коллектива, основные обобщенные результаты которого предлагаются вниманию правоведов, медиков, представителей гражданского общества России, заинтересованных в разрешении или нивелировании остроты отмечаемых проблем.

Развитие новых технологий в медицине и здравоохранении (медицинских, биосоциальных, информационных, управленческих и др.) не только не снижает количество споров, но и в ряде случаев лишь обостряет их. Поступательное движение вперед, помимо технологизации тех или иных процессов в отрасли, предполагает соблюдение оправдавших себя этических и правовых принципов.

Законодательство приведено на 1 января 2023 г.

Более того, с развитием новых технологий появляются также новые вызовы, угрозы и риски. Их минимизация и нивелирование – сложнейшая задача, в решении которой значительное место должна занять современная доктрина, формируемая на основе междисциплинарного и межотраслевого подходов.

Издание подготовлено в рамках реализации программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030».

Издание рекомендовано к публикации Комиссией по анализу, развитию и совершенствованию процессуальных и внепроцессуальных форм разрешения споров Общероссийской общественной организации «Ассоциация юристов России».

УДК 347

ББК 67.404

© Коллектив авторов, 2023

© ООО «Проспект», 2023

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Анисимов Андрей Андреевич, ассистент кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, старший преподаватель кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», генеральный директор Автономной некоммерческой организации развития сферы охраны здоровья «Клиника медицинского права» — § 2 гл. 1 (в соавторстве с В. А. Спиридоновым).

Антонов Олег Юрьевич, доктор юридических наук, доцент, полковник юстиции, декан факультета подготовки криминалистов Московской академии Следственного комитета Российской Федерации — § 3 гл. 5 (в соавторстве с С. В. Шепелевым).

Баринов Евгений Христофорович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член Международной Академии Естествознания, действительный член Международной Академии Наук Экологии, Безопасности Человека и Природы, член-корреспондент Российской Академии Естествознания, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки и образования РАЕ — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Белоусов Сергей Александрович — § 3 гл. 4 (в соавторстве с Н. И. Махонько, Е. А. Тарасовой).

Гецманова Ирина Васильевна, кандидат юридических наук — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Дерюгина Татьяна Викторовна, доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры гражданского и трудового права, гражданского процесса Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя — § 4 гл. 1 (в соавторстве с Л. А. Чеговадзе).

Егорова Марина Александровна, юрисконсульт ГБУЗ НИКИО имени Л. И. Свержевского ДЗМ — § 2 гл. 4 (в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Калинин Руслан Эдуардович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобразования и науки России, врач-судебно-медицинский эксперт — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Каменева Ксения Юрьевна, кандидат медицинских наук, эксперт отдела криминалистики Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Курской области — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым).

Махонько Николай Иванович — § 3 гл. 4 (в соавторстве с С. А. Белоусовым, Е. А. Тарасовой).

Мограбян Армине Самвеловна, кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 2 гл. 5.

Мохов Александр Анатольевич, доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 5 гл. 5.

Пекшев Алексей Викторович, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 1 гл. 5 (в соавторстве с Р. Л. Шпаком).

Поздеев Алексей Родионович, доктор медицинских наук, профессор — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1 — гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, Ю. А. Хрусталевой, С. В. Шепелевым); § 4 гл. 5.

Посулихина Наталья Семеновна, кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) — § 5 гл. 1.

Свирин Юрий Александрович, доктор юридических наук, профессор ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве РФ (Финуниверситет) — § 5 гл. 3.

Семенова Екатерина Геннадьевна, кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры гражданского и трудового права, гражданского процесса Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя — § 4 гл. 3.

Спиридонов Валерий Александрович, доктор медицинских наук, магистр юстиции, руководитель отдела судебно-медицинских исследований ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации», заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации — § 2 гл. 1 (в соавторстве с А. А. Анисимовым).

Тарасова Елена Анатольевна — § 3 гл. 4 (в соавторстве с С. А. Белоусовым, Н. И. Махонько).

Хрусталева Юлия Александровна, доктор медицинских наук — § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, С. В. Шепелевым).

Чеговадзе Людмила Алексеевна, доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры гражданского и трудового права, гражданского процесса Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя — § 4 гл. 1 (в соавторстве с Т. В. Дерюгиной).

Шепелев Сергей Валерьевич, подполковник юстиции, аспирант ФГКОУ ВО «Московская академия Следственного комитета Российской Федерации», руководитель отдела процессуального контроля следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Удмуртской Республике — § 3 гл. 5 (в соавторстве с О. Ю. Антоновым); § 1 и 3 гл. 1; гл. 2; § 1–3 гл. 3; § 1, 2 (в соавторстве с М. А. Егоровой) и 4–7 гл. 4 (все разделы — в соавторстве с Е. Х. Бариновым, И. В. Гецмановой, Р. Э. Калининым, К. Ю. Каменевой, А. Р. Поздеевым, Ю. А. Хрусталевой).

Шпак Роман Леонидович, член Российской коллегии адвокатов «Иванов, Ильин и партнеры», член Израильской адвокатской коллегии, медиатор Республики Израиль — § 1 гл. 5 (в соавторстве с А. В. Пекшевым).

Глава 1.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ДЕЛИКТАХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

§ 1. Развитие законодательства об ответственности за неблагоприятные исходы медицинской деятельности

§ 2. Понятийный ландшафт при оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

§ 3. Вопросы использования дефиниций для характеристики неблагоприятных исходов медицинских вмешательств

§ 4. Разграничение договорной и деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности

§ 5. Новые угрозы и риски в связи с развитием дистанционных технологий в медицине

§ 1. Развитие законодательства об ответственности за неблагоприятные исходы медицинской деятельности

Умение заниматься врачеванием с древнейших времен ценилось в обществе очень высоко, но в то же время практика нередко сопровождалась развитием серьезных осложнений, увечий и даже смерти. С зарождением государства возникает потребность в защите граждан путем установления определенных правил и ответственности за причиняемый вред со стороны таких лиц. Деятельность по врачеванию регулируется с помощью различных социальных норм: морали, религии, права. Правовые нормы основываются на доктрине допуска к врачеванию лиц, имеющих опытность и ответственность за причиняемые страдания и увечья. Наиболее жестокие наказания за смерть больного существовали в рабовладельческом обществе. Закон вавилонского царя Хаммурапи (1792–1750 гг.; 2250 г. до н. э.) гласил: «Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо бронзовым ножом и лишает его глаза, то ему должно отрезать пальцы» (§ 218)¹.

Вред, равный причиненному, предписывал в качестве наказания и древнеримский источник права — Законы ХII таблиц: «Если причинить членовредительство и не помириться с потерпевшим, то пусть и ему самому будет причинено то же самое»². В римском праве широко применялось понятие «ошибки», в том числе и в отношении к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи.

В Древнем Египте лекари в своей деятельности должны были руководствоваться «Священной книгой». Если врач лечил в полном соответствии с ее правилами, то за неудавшееся лечение он не подвергался наказанию. Аналогичный подход был и в римском праве. Кроме того, в Древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за умышленное убийство, продажу яда в целях отравления, аборт и кастрацию³.

Суровые законы за неудачное врачевание были в эпоху раннего христианства. В Палестине, например, за неоказание помощи людям свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества. За увечье в связи с неудачной операцией больному у врача отрубалась рука.

В Средние века вопросы ответственности за неблагоприятный исход врачевания разрешались на основе теологических догматов. В эпоху Просвещения в законодательстве европейских государств появилось разграничение умысла и ошибки. Юридическая ответственность врачей в разных государствах в то же время имела свою специфику⁴. Во Франции в марте 1707 г. был принят декрет Марли, направленный на борьбу со знахарями, шарлатанами и «людьми без дипломов и специальностей, практиковавших в медицине». Идеи декрета получили развитие в работах выдающихся врачей и общественных деятелей. Так, Матье Жеро (1791) требовал создания Трибунала здравоохранения, «решения которого, посвященные злоупотреблениям, некомпетентности, профессиональным ошибкам, могли бы составить юриспруденцию медицины». Пьер Жан Жорж Кабанис (фр. Pierre Jean Georges Cabanis) (1799) обосновал положение о том, что врачи, имеющие непосредственное отношение к человеческой индивидуальности, требуют такого же контроля со стороны государства, как и золотых дел мастера: он предлагал создание медицинской полиции⁵. Ему принадлежит чрезвычайно важная мысль об особенной ценности человеческого здоровья и обусловленной этим необходимости особого отношения к врачебной деятельности. Кабанис восстает против той легкости, с какой, по первому требованию родственников, друзей и просто соседей, помещали в заведения для умалишенных граждан. Предложение Пьера Жана Жоржа Кабаниса намного опередило свое время, но не было реализовано в нормативных документах, однако осталось актуальным на все времена и стало основой для развития деонтологии и медицинской этики.

Парижский парламент накануне буржуазной революции 1789 г. признал принцип «контракта» между врачом и больным на медицинское обслуживание, по условиям которого врач не должен был нести ответственность за свои ошибки и неумение. После французской революции на основе провозглашенного принципа «отсутствие преступления, если оно не предусмотрено законом» ответственность врача признается только за умышленные правонарушения. И лишь в случаях совершения им грубой ошибки допускалась возможность материального возмещения убытков. Интересно, что врач во французском судебном процессе занимал привилегированное положение. Находясь в статусе обвиняемого, он мог являться в суд с другими врачами, которые брали на себя роль защитников. В гражданском процессе законность иска должен был доказывать истец. Ю. С. Зальмунин отразил любопытный в этом отношении факт. Хирург при операции оставил в брюшной полости пациентки компресс, который был обнаружен через 19 дней, а больная умерла спустя 10 месяцев после операции. Суд оставил жалобу истца (отца умершей) без удовлетворения, поскольку он не смог доказать причинную связь между оставлением в животе инородного тела и смертью, при этом суд обязал истца уплатить 1000 франков в пользу врача за понесенный последним убыток⁶.

В законодательстве Германии и Австрии гражданско-правовая ответственность значительно преобладала над уголовной, а установление причинной связи при предъявлении гражданского иска также лежало на истце. Вплоть до новейшего времени в доктрине законодательства доминировала патерналистская модель, в которой врач выступал в качестве безусловного авторитета, действия которого не могут вызывать сомнений.

В отличие от европейских государств отношение к врачебной ответственности за врачевание в нашей стране отличалось. Сохранились сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III, согласно которым лекарь Леон по приказанию Великого князя был умерщвлен. Другого лекаря по имени Антон, лечившего татарского князя Каракучу, после смерти последнего зарезали «яко овцу».

В России слово «врач» появилось в ХI в. от славянского глагола «врать» — заговаривать, говорить, уговаривать. В допетровской Руси врачевание относилось к «волхвованию, чародейству». Закон еще не отделял умысла от неосторожности, и за вред, причиненный неправильным лечением, врач нес безусловную ответственность, неуспех приписывался незнанию или умыслу. Лишь врачи-иностранцы, как писал И. Ф. Огарков, могли бесконтрольно заниматься лечебной практикой, хотя в ряде случаев за причинение смерти они подвергались высылке из России⁷.

В 1584 г. был создан Аптекарский приказ (центральный ведомственный орган) с целью обеспечения лекарственными средствами, выдачи разрешений на право медицинской деятельности, организации военно-медицинской деятельности, врачебного освидетельствования. Наряду с этими функциями осуществлялся контроль за врачеванием, исследованием лекарственных составов, освидетельствование пострадавших от неправильного врачевания⁸. В. В. Томашевский указывал, что «при подборе зарубежных кадров для службы в России Аптекарский приказ проявлял большую осторожность, благодаря чему в Россию не проникли заведомые шарлатаны и проходимцы…»⁹. Аптекарский приказ просуществовал 140 лет, ознаменовав новый этап в истории отечественной медицины. Управление медицинским делом перешло в руки государства, и появился механизм государственно-правового (административного) контроля за медицинской деятельностью.

Петровская эпоха оставила официальные документы, предусматривающие наказание за ненадлежащее врачевание: Указы 1686 г. и 1700 г., вошедшие в полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». В первом из указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью». Были нормативно определены требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог»¹⁰.

Озабоченность вызывали случаи гибели больных из-за изготовленных лекарств (не отвечающих принципам безопасности), содержащих токсическую, смертельную дозу или «перепутанное» иное вещество. Известный врач начала XIX в. П. И. Шнейдер (1827)¹¹ предписывал проводить контроль лекарств, чтобы избежать случаев гибели людей от лекарств, изготовленных шарлатанами, медицинскими пачкунами, «забывчивыми» аптекарями.

В последующем промежутке истории врачевания в Российской империи значимым документом значится Свод Учреждений и Уставов врачебных по гражданской части 1857 г., получивший название Врачебный устав. Это было объемное законоположение из 1866 статей с многочисленными приложениями, вошедших в состав ХIII тома Свода законов Российской империи¹². Названный нормативно-правовой акт охватывал практически все общественные отношения в области здравоохранения, его нормы способствовали единому пониманию организации надзора за врачебной и аптечной деятельностью, проведения судебно-медицинских исследований, управления медицинской деятельностью. Наличие Врачебного устава 1857 г. является ярким положительным примером возможности успешной кодификации медицинского законодательства, которая в настоящее время в РФ отсутствует. В нем содержались нормы-дозволения и нормы-запреты (о порядке допуска к врачебной практике, о недозволенном и незаконном врачевании). Уложение о наказаниях уголовных и исправительных, а также Устав о наказаниях, налагаемых мировыми судьями, корреспондируя с Врачебным уставом в конкретных статьях, отражали виды и размеры различных видов ответственности.

Врачебный устав содержал нормы об организации врачебной и фармацевтической деятельности (врачебные установления, книга 1), Устав медицинской полиции, Устав о карантинах (книга 2) и Устав судебной медицины (книга 3). Статья 1 книги первой устанавливала структуру гражданской врачебной части, управляемой Министерством внутренних дел, включающую Медицинский департамент, Департамент казенных врачебных заведений и Медицинский совет.

На Медицинский департамент была возложена обязанность наблюдать за порядком производства медицинской практики (ст. 128, 129 Врачебного устава) «в отвращении вреда, происходящего от врачевания, производимого людьми несведущими и непризнанными в России в звании медицинском», для чего ежегодно издавался «общий список или календарь» всех медицинских чиновников, как состоящих на службе, так и вольнопрактикующих. Доставляемый во все аптеки, список содержал «все сведения о врачах», которые имели право выписывать рецепты. В дополнение к этому положению статья 300 устанавливала единый знак «+» на лекарственные средства, отпуск которых без рецептов врачей не разрешался. Согласно статье 130 Медицинский департамент был обязан «всемерно наблюдать, дабы лечение людей производимо было не иначе, как испытанными в том врачами, отвращая всякий вред, который от так называемых эмпириков и шарлатанов происходить может».

На Медицинский совет возлагался контроль (ст. 127 Врачебного устава) за порядком допущения иностранных врачей к практике в России, который был дифференцированным: «… некоторые, не иначе, как после обыкновенного испытания и получения ими … ученой степени, другим больше известным, после словесного лишь испытания (Collodium) в Медицинском Совете; наконец тем, которые сделали себе имя в ученом свете своими сочинениями, или успешною, отличною практикою, или занимали профессорские кафедры, или же важные по медицинской части места в других государствах, без всяких испытаний, по одному заключению Медицинского Совета, утверждаемому министерством внутренних дел, об известных Совету достоинствах сих врачей».

Ряд статей Врачебного устава непосредственно регламентировали порядок оказания медицинской помощи (ст. 115, 116, 175, 180, 183, 184). Например, в ст. 115 предусматривалось: «Оператор, призванный к больному, над которым нужно сделать операцию, буде время и обстоятельства терпят, не должен совершать оную без советов и присутствия других врачей, а особливо в важных случаях». Необходимо подчеркнуть позицию законодателя тех лет и в отношении границы полномочий различных специалистов в зависимости от уровня образования (ст. 182, 185 — в отношении повивальных бабок, ст. 278 — в отношении фармацевтов).

Запрет на занятие врачебной практикой недипломированным лицам устанавливала ст. 125 Врачебного устава: «Никто из российских подданных, так и иностранцев, не имеющих диплома или свидетельства от медико-хирургической академии и университетов, не может заниматься никакою отраслью врачебной или ветеринарной практики в России. Иностранные врачи, желающие заниматься практикою в России, обязаны, сверх того, непременно знать русский язык».

В свою очередь, больным запрещалось «призывать к себе эмпириков и шарлатанов» (ст. 133 Врачебного устава). Соответственно, ст. 935 Уложения о наказаниях определяла различные санкции для выдающих себя за «колдунов или чародеев» (в зависимости от тяжести вреда и количества случаев), в том числе «к заключению в смирительный дом … от восьми месяцев до одного года и четырех месяцев»¹³.

Запрет для «не имеющих звания доктора или лекаря постоянно заниматься лечением, и в особенности за денежную плату или для других собственных выгод» устанавливала ст. 132 Врачебного устава¹⁴, а ст. 134 обязывала уездную полицию «людей, выдающих себя за врачей, и своим лекарством более вреда, нежели пользы причиняющих, ловить и представлять в земскую полицию для взыскания по законам».

Уложение о наказаниях уголовных и исправительных содержало главу 1 «О преступлениях и проступках против постановлений, ограждающих народное здравие», включающую отделение второе «О нарушении постановлений против распространения повальных и прилипчивых болезней» (ст. 854–858). Одна из статей предусматривала ответственность врачей, находящихся на государственной службе и вольнопрактикующих, «которые не донесут немедленно местным медицинским начальствам» о каждом известном им случае таких болезней. Наиболее интересным в фокусе рассматриваемых вопросов являлось отделение седьмое «О нарушении уставов врачебных». Оно включало среди пяти групп норм две, относящиеся к медицинской деятельности (остальные — к фармацевтической [ст. 881–900]): первая — «Недозволенное и неправильное врачевание» (ст. 870–871.1) и вторая — «Неисполнение обязанностей врачами, акушерами, повивальными бабками и т. п.» (ст. 872–880). Так, в ст. 870 предусматривались случаи применения мер административного и нравственного взыскания к лицам, имеющим диплом на медицинское звание: «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабка, по незнанию своего искусства, делают явные, более или менее важные в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, буде он христианин, предается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства (1885, 15 авг.)»¹⁵.

В начале XIX в. в России произошли изменения в административном управлении государством. Вместо коллегий были утверждены министерства. Медицинская коллегия, как высший административный орган, также утратила свою самостоятельность. Все управление медицинской частью в 1803 г. было вверено Департаменту внутренних дел под именем «экспедиции государственной Медицинской управы», при которой был учрежден Медицинский совет для «усовершенствования медицинской части и протчих предметов с сим соприкасаемых» [7].

Судебно-медицинская и санитарная службы были в ведении 1-го отделения экспедиции, которое обязано было давать «суждения в следственных уголовных и гражданских делах, требующих знания медицинской науки». При Медицинском совете состояли практические врачи «сведущие особенно в медицинской полиции и судебной медицине». В дальнейшем проходила постепенная реформация Медицинского совета, вводились новые должности, несколько раз совет переходил из ведения одного министерства к другому и вновь возвращался в Министерство внутренних дел, но это не изменило направления его работы. В литературе подробно изложена деятельность Медицинского совета, но вызывают определенный интерес впечатления о его деятельности зарубежных врачей, посещавших Россию в тот период. Особенно ценными могут оказаться сведения людей, повидавших эту деятельность в первой половине XIX в.

В 1827 г. лорд Гранвилл — известный английский ученый, физиолог, педиатр, организатор здравоохранения (1783–1872 гг.) — посетил Российскую империю, побывав в Санкт-Петербурге, Риге, Ревеле, Варшаве и ряде других городов. Он являлся ординарным врачом герцога Кларинского диспансерия и благотворительного родильного института, главным врачом столичной лондонской больницы для детей. К тому же он был избран членом-корреспондентом Российской Академии наук и почетным членом Санкт-Петербургской медико-хирургической академии и имел еще много почетных званий. Авторитет этого ученого был довольно высок не только в Англии, Европе, но и в России, избравшей его в состав своей Академии наук. Во время своего путешествия он вел путевые записки, которые по возвращению в Англию обработал и издал книгу в 2-х томах, в которой описаны все его впечатления. Записки эти интересны не только географическими и этнографическими сведениями. Автора, как врача, больше всего интересовали новости медицинской науки и практики, развитие здравоохранения в посещаемых им странах. Книга полностью никогда не переводилась в России. Из 2-го тома, главы XI, касавшейся пребывания в Санкт-Петербурге, был сделан короткий перевод анонимным автором, скрывавшимся под инициалами «А. К.». В виде отдельной книги, под названием «О состоянии медицины в С.-Петербурге». Рукопись была напечатана в 1832 г. в типографии известного издателя Н. И. Греча. Анонимный переводчик главы в сноске указал мотив осуществленного перевода, а именно: «имел намерения показать нашей публике, как иностранцы судят о России, без опровержения ложных и странных замечаний автора книги». Это издание стало библиографической редкостью, всего один экземпляр книги находится в фонде Государственной библиотеки им. В. И. Ленина. Несмотря на прошедшие годы, книга Гранвилла продолжает являться историческим и литературным памятником, в котором нашли свое отражение не только культура и быт России начала XIX в., но и подробные сведения о медицине того времени, ученых и врачах, которые создавали славу российской науке.

Конечно же, во время визита в Россию лорда Гранвилла ему были созданы все условия для благоприятного путешествия, но имея большой опыт практической работы врачом, он все же мог рассмотреть все, что от него пыталось скрыть медицинское начальство. Конечно же, лорд Гранвилл был пристрастен в своих суждениях, являясь сторонником западной школы врачей, и порой, в своих заметках, скептически отзывался о состоянии здравоохранения в России, о правильности или неправильности лечения того или иного заболевания, о врачебной тактике, но все же его суждения были во многом оригинальны и представляют для нас немалый интерес. Бывая в городских больницах, он давал характеристику врачам, организации лечебной работы, приводил данные о видимых им больных.

Особенно отметил он большой вклад своих соотечественников — англичан в развитие российской медицины. В то время в русском военном ведомстве занимал немалый пост лейб-медик покойного императора Александра I баронет Я. В. Виллие, а при императорском дворе состояли лейб-медиками английские хирурги В. П. Крейтон и Я. И. Лейтон. Но несмотря на то, что приоритет он отдавал своим соотечественникам, все же по достоинству получили высокую оценку хирурги, профессора Медико-хирургической академии Н. Ф. Арендт, Х. Х. Саломон, которые через несколько лет будут бороться за жизнь А. С. Пушкина, и профессор — окулист П. Н. Савенко.

Гранвилл в своей книге дал подробное описание Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, ее зданий, клиник, предметов, преподаваемых студентам, подчеркнул особую строгость дисциплины, а также трудную жизнь российского студенчества. Он был поражен, что врачи, окончившие Медико-хирургическую академию, большей частью служили в армии. Не остались незамеченными и недостатки преподавания в Медико-хирургической академии таких предметов, как терапия, женские и детские болезни.

Но особенно поразила английского врача деятельность Медицинского совета. Он писал, что «… деятельность медицинской полиции в России на прочном основании: ежегодно опубликовываются списки врачей, имеющих право медицинской практики. Медицинская часть вверена управлению Министерства внутренних дел и, в частности Медицинскому совету, в который избирают самых лучших врачей…, которые не допускают появления лекарей-обманщиков». Он подчеркивал, что в России имеются законы, направленные против шарлатанов, чья деятельность может привести к гибели людей. Грамотные действия специалистов по медицинской полиции помогают выявить неправильное лечение и установить причиненный больному вред. Гранвилл отмечал, что «если бы лондонская коллегия врачей имела таковую власть, то сотни мнимых докторов и шарлатанов, расстраивающих здоровье и карманы верноподданных его Королевского Величества, были бы истреблены»¹⁶.

Путешественник заметил, что строгого различия между званиями врача и хирурга в России нет, что врачи стремятся приобрести степень доктора медицины, так как это давало им возможность приобрести дворянство, что аптекарь не имел права отпуска лекарств по рецепту, если фамилия выписавшего его врача не была внесена в список врачей Российской империи. Аптекари же строго соблюдали методы приготовления лекарств. К посуде с лекарствами прикреплялась сигнатура, на которой указывались дата отпуска лекарства и фамилия аптекаря, чего не делалось в Англии.

Таким образом, в доктрине того времени сформировалось то, что понятие «неправильное лечение» относилось к дипломированным лицам, допускавшим вследствие незнания своего искусства ошибки, которые имели или могли иметь негативные последствия для здоровья пациентов, что устанавливалось медицинским начальством. В качестве последнего выступало губернское врачебное управление, высшей инстанцией являлся Медицинский совет. Понятие «недозволенное лечение» означало, в переводе на современный язык, незаконное, без соответствующего разрешения, диплома занятие врачебной практикой. Статья 871 предусматривала несколько административных санкций должностным лицам, давшим «дозволение» на незаконную врачебную практику: вычет от 3 месяцев до 1 года из времени службы, строгий выговор, с внесением или без внесения в послужной список, или «к строгому замечанию», а чиновникам за вред от незаконного оспопрививания — денежное взыскание до 50 рублей (огромные по тем временам деньги). В этой же статье предусматривалась ответственность исполнителей данной процедуры (оспопрививателей) — арест от 7 дней до 3 недель. Оспопрививание выделялось законодателем тех лет в особый вид медицинской деятельности, нарушения в сфере которой предусматривались ст. 105 Устава о наказаниях, налагаемых мировыми судьями¹⁷.

Вплоть до 1864 г. незаконное врачевание («из корыстных видов» лицами, не имеющими права заниматься врачеванием) влекло наказание по ст. 1115 Уложения о наказаниях 1845 г. С введением Судебных уставов (20 ноября 1864 г.) данная статья была заменена статьей 104 Устава о наказаниях, налагаемых мировыми судьями, по которой незаконное врачевание влекло за собой уголовную ответственность только в том случае, если от него последовал вред для здоровья пациента.

Процедура привлечения дипломированных лиц к ответственности за неправильное лечение зависела от медицинского начальства, на которое возлагалась дача заключения по установлению наличия (отсутствия) в действиях врача ошибок, упущений; от данного заключения зависело предание суду. Когда нарушение не причиняло «важного вреда» здоровью и влекло за собой только запрещение практики (административную меру), предварительное следствие препровождалось прокурором на заключение врачебной управы или Медицинского совета, для определения вида административных взысканий: от замечания и выговора без внесения в послужной список до удаления с должности и ареста до 7 дней (ст. 1066 Устава уголовного судопроизводства). Имела значение и санкция нормы, вменяемой лицу: если в статье Уложения о наказаниях предусматривалось, кроме административных взысканий, и наказание по приговору суда, то присуждение лица к определенной мере наказания зависело от усмотрения судьи.

В 1874 г. ст. 104 Устава о наказаниях вновь изменилась: аресту до 3 месяцев или штрафу до 300 рублей подвергались виновные в незаконном врачевании, если для лечения ими употреблены сильнодействующие или ядовитые вещества, независимо от того, произошел ли от лечения вред или нет, если только оно не являлось безвозмездным.

Появившаяся нелогичность законодательных норм подвергалась критике. Доктор медицины Ю. Ю. Гюбнер в работе «О повреждениях, причиняемых неправильным и противозаконным лечением» критически оценивал нормативные новеллы: «Поистине непостижимо, каким образом понятие о врачевании поставлено в причинную и роковую связь с употреблением ядовитых и сильнодействующих средств. Как будто бы в руках невежды обыкновенное и общедоступное вещество не может превратиться в ядовитое и сильнодействующее! …Невольно рождается вопрос: подлежат ли взысканию не имеющие права заниматься врачебною практикою, если они, не употребляя при лечении ядовитых и сильнодействующих веществ, причинят пациенту вред здоровью или смерть? Приходится отвечать отрицательно»¹⁸.

Таким образом, патерналистская модель предусматривала более моральные и религиозные санкции, тогда как по законам ХIХ в. врачи не могли быть привлечены к уголовной ответственности даже при грубых дефектах лечения, повлекших смерть пациента. Известны истории, когда из-за допущенной ошибки, приведшей к смерти пациента, врач сводил счеты с жизнью. Общей тенденцией того времени было то, что врачевание в силу своей исключительно гуманной направленности не может относиться к уголовно наказуемым деяниям. Врачебные дела направляли для оценки во врачебные управы или в медицинский совет, которые и решали вопрос о привлечении врача к ответственности.

Прогрессивные врачи видели в анализе и изучении врачебных ошибок действенный путь к совершенствованию медицины. Н. И. Пирогов писал, что «каждый добросовестный человек … должен иметь внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей, менее сведущих». «Я был бы счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине», — писал С. П. Боткин¹⁹.

Начавшийся XX в. ознаменован новеллами в правовой доктрине, частично реализованной путем принятия ряда важных законов. Государственным советом Российской империи 02.05.1912 принят закон «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и утвержден императором Николаем II 23.06.1912. Закон предусматривал получение рабочими выплат в случае временной нетрудоспособности и обязывал администрацию предприятий организовывать бесплатную медицинскую помощь. Для накопления необходимых средств создавались больничные кассы — независимые общественные организации, управляемые самими застрахованными. Кассы пополнялись за счет взносов из заработной платы рабочих и сборов с предпринимателей. Закон был принят единым пакетом вместе с другими законами: «О страховании рабочих от несчастных случаев», «О Совете по делам страхования рабочих», «О присутствиях по делам страхования рабочих». Однако в этих законах вопросы страхования от врачебной ошибки, ответственности врачей не рассматривались.

Начало советского периода истории характеризуется формированием новой правовой доктрины об ответственности за врачевание, которая связана активной нормотворческой деятельностью по монополизации государством права на медицинскую помощь. В 1918 г. был принят декрет о Всероссийских съездах врачей, которые проводились начиная с 1885 г. Порядок оказания медицинской помощи, правовой статус медицинских работников был закреплен 01.12.1924 в Постановлении ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников», которое до 1970 г. было основным документом, регламентирующим врачебную деятельность и порядок реализации ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения. Согласно ст. 13 данного постановления за профессиональные нарушения медицинские работники подвергаются наказанию по приговору суда²⁰.

В этот период был издан ряд официальных директив, регламентирующих деятельность судебно-медицинских экспертов и судебно-медицинских учреждений: 19.12.1918 — циркуляр Наркомздрава РСФСР «О порядке освидетельствования мертвых тел в случаях скоропостижной смерти»; 05.04.1919 — «Временное постановление для медицинских экспертов о порядке производства исследования трупов»; 01.02.1919 — «Положение об организации кабинетов для освидетельствования при подотделах медицинской экспертизы» и целый ряд других официальных указаний.

Целесообразно упомянуть Инструкцию ВЦСПС и Наркомздрава СССР от 28.07.1937 «О порядке выдачи застрахованным больничных листков», введенную в действие постановлением СНК СССР 14.08.1937, где заключительный шестой раздел назывался «Ответственность врачей и обжалование их действий». Документом был предусмотрен способ разрешения конфликтов в связи с неправильной выдачей или заполнением больничных листков главными врачами, врачебно-консультативными комиссиями или врачебно-трудовыми экспертными комиссиями, где решения последних были окончательными. Постановлением СНК СССР от 15.09.1937 принят порядок проведения медицинских операций, дающий право издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления операций, переливания крови, а также об использовании для учебных целей в медицинских учебных заведениях трупов невостребованных родственниками людей в лечебных учреждениях. Что послужило основой для последующих инструкций и распоряжений по вопросам трансплантации²¹. Наркомздравом СССР в Совнарком СССР в сентябре 1939 г. подготовлен Санитарный кодекс СССР, но так и не принятый.

Важная роль в оценке ненадлежащего врачевания отводится заключению СМЭ. Поэтому Минздравом СССР издан ряд важных документов: приказ от 16.02.1948 № 82 «О мероприятиях по укреплению СМЭ» и приказ от 14.07.1951 № 643 «О реорганизации СМЭ и утверждении штатных нормативов медицинского персонала СМЭ» и др. В 1962 г. был издан приказ Минздрава СССР № 166 от 10 апреля «О мерах улучшения судебно-медицинской экспертизы в СССР»²².

В 1969 г. 19 декабря был принят первый специальный закон, призванный урегулировать наиболее значимые отношения в сфере здравоохранения: «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении». Однако недостатком советского периода развития здравоохранения была излишняя идеологизация и декларативность.

Некоторая детализация допроцессуальных правоотношений, связанных с неблагоприятными последствиями медицинской помощи на уровне ведомственных правовых актов, нашла отражение в Положении о клинико-анатомических конференциях, утвержденном в 1959 г. приказом МЗ СССР № 316, а также в письме Минздрава СССР от 12.06.1987 № 06-14/22, где был установлен порядок проверки фактов нарушений правил врачебной деятельности по требованию прокуратуры.

Со второй половины XX в. стало приобретать международный характер законодательное закрепление прав и интересов пациента. Особый подход к правам пациента обусловлен наблюдающейся во всех демократических странах тенденцией возрастания роли прав и свобод человека.

В 1970-х гг. появляется ряд важных документов международного значения, посвященных правам пациента:

— Рекомендации Совета Европы по правам больного и умирающего (1976 г.);

— Резолюции Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения «О здоровье для всех» (1977 г.);

— Хартия по правам больничных пациентов (1979 г.);

— Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.);

— Права пациента в Европе (ВОЗ, 1993 г.);

— Амстердамская декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.);

— Копенгагенская Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.);

— Документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация 1975 г.);

— Декларация об эвтаназии (1987 г.);

— Декларация о трансплантации человеческих органов (1987 г.);

— Хельсинкская декларация (1989 г.);

— Декларация о проекте «Геном человека» (1992 г.);

— Международный кодекс медицинской этики (1983 г.);

— Заявление о торговле живыми органами (1985 г.);

— Заявление о политике в области охраны здоровья детей (1987 г.);

— Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (1987 г.);

— Заявление о халатном отношении врачей к своим обязанностям (1992 г.) и др.

Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента 1994 г. в Амстердаме приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения (Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework)», представляющие собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств — членов ВОЗ. Указанный документ декларирует общечеловеческие права и права пациента — здорового или больного потребителя медицинских услуг.

Провозглашенная в Амстердамской декларации политика предусматривает следующие стратегические направления:

1) принятие законодательных и подзаконных актов, определяющих права и обязанности пациентов, представителей медицинских профессий и учреждений здравоохранения;

2) принятие периодически пересматриваемых медицинских и других профессиональных кодексов, хартии прав пациентов и аналогичных документов, созданных на основе согласия и взаимопонимания между представителями граждан, пациентов, медицинских работников и политиков;

3) развитие сотрудничества среди и между пациентами, производителями и поставщиками медицинских услуг, учитывающего различия взглядов здоровых граждан и потребителей медицинских услуг;

4) оказание поддержки со стороны правительства в создании и работе неправительственных общественных организаций, деятельность которых связана с отстаиванием прав пациентов;

5) привлечение средств массовой информации с целью информирования населения в области прав пациентов и потребителей медицинских услуг;

6) обеспечение проведения исследования с целью оценки и документирования эффективности законодательных мер и других методов и инициатив, предпринятых в различных странах в области соблюдения прав пациента.

Вслед за этим в 1990-е гг. в России были приняты ряд важнейших законов, регламентирующих медицинскую деятельность и права пациентов. Право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закрепила Конституция РФ в ст. 41. Эпохальной страницей в отечественной истории нормативного регулирования здравоохранения стало принятие 22.07.1993 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы)²³. При подготовке данного закона были использованы международные правовые акты, отечественный опыт, предложения по совершенствованию работы органов здравоохранения, повышению качества медицинского обслуживания и профилактических мероприятий.

Данный закон закрепил общие основания правовой ответственности медицинских работников (п. 11 ст. 68 — право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи) и значительно расширил права пациентов.

В те же и в последующие годы был принят целый ряд законов, более детально регулирующих отдельные направления практической медицинской деятельности и права пациентов:

— Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании);

— Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»;

— Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

— Закон РФ от 09.06.1993 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»;

— Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;

— Федеральный закон от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»;

— Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

— Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;

— Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

— Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и др.

Помимо вышеперечисленных законов, права пациентов охраняются гражданским, трудовым и уголовным законодательством, а также законом РФ «О защите прав потребителей» и другими нормативными актами. С последнего десятилетия ХХ в. начинается становление в нашем государстве системы обязательного медицинского страхования и значительное расширение сферы платных медицинских услуг.

Новой вехой в развитии отечественного здравоохранения стал ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, который вступил в силу с 01.01.2012 (далее — ФЗ-323), и разработанные в соответствии с требованиями ч. 7 ст. 84 указанного закона новые Правила предоставления платных медицинских услуг населению. Последние устанавливают порядок заключения медицинскими организациями договора с гражданами из числа составляющих медицинскую деятельность работ (услуг), указанных в лицензии, а также определяют требования к его содержанию²⁴.

На дальнейшее развитие в XXI в. отношения общества к медицине, здравоохранению по поводу врачебных ошибок оказали воздействие обнародованные факты в 1999 г. Институтом медицины Национальной академии наук США (NAS). В отчете под заголовком «Человеку свойственно ошибаться» отмечалось, что «врачебные ошибки» являются причиной ежегодной смерти от 44 000 до 98 000 больных. Это превышает смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42 297) или СПИДа (16 516). Президентом США врачебные ошибки признаны «угрозой национальной безопасности», в том же году была создана Межведомственная рабочая группа по выработке предложений для улучшения ситуации. Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Швецию, Нидерланды, Новую Зеландию и др., начали реализацию национальных программ по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов. В январе 2002 г. Исполнительный комитет ВОЗ рассмотрел специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных. Среди причин такой тревожной ситуации называлась недостаточность специальных юридических исследований по данной проблематике.

В 2006 г. Комитет министров Совета Европы распространил Рекомендации государствам-членам по вопросам обеспечения безопасности пациентов и предотвращения нежелательных явлений в здравоохранении (принята Комитетом министров 24.05.2006 на 965-м заседании заместителей министров). В документе говорилось, что безопасность пациента — это политика повышения качества здравоохранения, поэтому должны быть приняты все возможные меры, чтобы организовать и развивать систему безопасности пациента и качество образования в здравоохранении. Такие принципы безопасности пациента должны применяться к первичной, вторичной и третичной профилактике и всеми врачебными специальностями для поддержания здоровья, профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и др.²⁵

Всем правительствам государств-членов рекомендуется:

I. Гарантировать, что безопасность пациентов — краеугольный камень всей политики здоровья и специфической политики, для повышения качества медпомощи.

II. Развивать последовательную и всестороннюю структуру политики безопасности пациентов, которая будет:

a) продвигать культуру безопасности на всех уровнях здравоохранения;

b) применять превентивный и профилактический подход в проектировании систем здоровья для безопасности пациентов;

c) делать безопасность пациентов приоритетом управления и руководства;

d) подчеркивать важность изучения случаев нарушения безопасности пациентов.

III. Развивать систему сообщений о случаях нарушения безопасности пациента, для обучения на таких примерах и повышения степени безопасности пациентов.

Эта система должна:

a) ставить целью не наказание, а справедливость;

b) быть независимой от других регулирующих процессов;

c) быть разработанной таким образом, чтобы поощрять организаторов и персонал здравоохранения на сообщение о случаях нарушения безопасности (везде, где возможно, сообщение должно быть добровольным, анонимным и конфиденциальным);

d) установить систему сбора и анализа сообщений о неблагоприятных событиях на местном уровне и, когда возникает потребность, соединенную на региональном или национальном уровнях (вне, с целью улучшения безопасности пациентов; с этой же целью ресурсы должны быть размещены с учетом местных условий);

e) вовлекать и частные, и общественные сектора;

f) облегчить причастность пациентов, их родственников и всех других информативных категорий во всех аспектах действий, касающихся безопасности пациентов, включая сообщение о случаях нарушения безопасности;

IV. Рассмотреть роль других существующих хранилищ данных, таких как жалобы пациентов и системы компенсации, клинические базы данных и системы мониторинга, как дополнительный источник информации о безопасности пациентов.

V. Продвинуть развитие образовательных программ для всего соответствующего персонала здравоохранения, включая менеджеров, чтобы улучшить понимание процесса принятия решения на основе клинического мышления, на безопасность, управление рисками и соответствующим подходом в случае инцидентов с безопасностью.

VI. Развить надежные и действенные индикаторы безопасности пациентов для различных параметров в системе здравоохранения, которые могут использоваться для идентификации проблем безопасности, оценки эффективности вмешательств, нацеленных на улучшение безопасности, и облегчить международные сравнения.

VII. Сотрудничать интернационально, чтобы построить платформу для взаимного обмена опытом и знаниями всех аспектов безопасности здравоохранения, включая:

a) превентивный проект безопасных систем здравоохранения;

b) сообщение о случаях нарушения безопасности пациента и обучение на ошибках из инцидентов и из докладных;

c) методы для стандартизации лечебных процессов;

d) методы идентификации риска и управления;

e) развитие стандартизированных индикаторов опасности для пациентов;

f) развитие стандартной классификации таксономии для безопасности пациентов и безопасности лечебного процесса;

g) методы вовлечения пациентов и добровольцев с целью улучшения безопасности;

h) содержание обучающих программ и методов, для формирования культуры безопасности, чтобы влиять на отношения людей (между пациентом и персоналом).

VIII. Продвигать исследования относительно безопасности пациентов.

IX. Производить регулярные сообщения о национально предпринятых действиях, для улучшения безопасности пациентов.

X. И наконец, всякий раз, когда возможно, выполнять меры, представленные в приложении к этим рекомендациям.

В этой связи 17 сентября учрежден Всемирный день безопасности пациентов, который проводится ежегодно, утвержденный Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2019 г. (резолюция WHA72.6 «Глобальные действия в области безопасности пациентов»). В докладе министра здравоохранения России М. А. Мурашко названы цифры в 70 тыс. пациентов, страдающих в результате врачебных ошибок²⁶. Официальная статистика профильными ведомствами не ведется, имеются данные СКом РФ с 2015 г., которые указывают о возрастающем числе обращений пострадавших граждан. В 2020 г. в СКом РФ поступило 5452 сообщений о ятрогенных преступлениях, по которым было возбуждено 1639 уголовных дел. В суд с обвинительным заключением были переданы материалы по 202 эпизодам. В 2021 г. в СКом РФ поступило 6248 заявлений о ятрогенных преступлениях, принято 2095 решений о возбуждении уголовных дел. Каждое третье обращение завершилось возбуждением уголовного дела. Из 3722 уголовных дел в 2021 г., находящихся в производстве, было окончено 1636. Из них направлено в суд с обвинительным заключением 176 материалов.

СКом РФ столкнулся с проблемой ответственности медицинских работников за гибель пациентов и причинение им вреда здоровью. Ни одна из статей уголовного кодекса РФ не учитывает особенности профессиональной медицинской деятельности. Поэтому на заседании межведомственной рабочей группы были выработаны варианты новых статей в УК РФ: ст. 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)», ст. 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи». Статья 124.1 предполагает уголовную ответственность за «ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)», если это повлекло по неосторожности гибель плода человека и (или) причинение тяжкого вреда здоровью человека. При этих обстоятельствах предусматривается наказание в виде штрафа в размере до двухсот тысяч рублей либо лишение свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Те же действия, повлекшие по неосторожности смерть человека, наказываются штрафом в размере до пятисот тысяч рублей либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. А если эти действия повлекли по неосторожности смерть двух или более лиц, то предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Под плодом человека понимается внутриутробно развивающийся человеческий организм с 9 недели беременности до рождения.

Статья 124.2 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за внесение недостоверных сведений в медицинскую документацию, ее сокрытие либо уничтожение, а равно сокрытие, уничтожение либо подмену биологических материалов с целью сокрытия ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинской услуги) другим медицинским работником, деяния которого повлекли причинение тяжкого вреда здоровью либо гибель плода человека, либо смерть одного или более лиц (наказание в виде штрафа в размере до трехсот тысяч рублей либо лишение свободы на срок до трех лет). То же деяние, совершенное должностным лицом либо лицом, осуществляющим управленческие функции в медицинской организации, наказывается штрафом в размере до одного миллиона рублей либо лишением свободы на срок до пяти лет. Также предлагалась новая редакция ст. 235 УК РФ «Незаконное осуществление медицинской и (или) фармацевтической деятельности». Однако общество отвергло эти предложения.

Серьезные просчеты в организации здравоохранения, ее негласный перевод из социальной сферы в экономическую (так называемая оптимизация) разрушили медицинскую инфраструктуру многих населенных пунктов, оставили без работы тысячи медицинских работников. В настоящее время более 17,5 тысяч населенных пунктов в России не имеют медицинских учреждений, а время ожидания скорой помощи может достигать 5 часов, недоукомплектованность узкими специалистами в ряде регионов составляет 40% от нормативов. Это стало основной причиной роста смертности россиян, которая в настоящий период превышает уровень 1990-х гг., причем от тех заболеваний, которые вполне можно вылечить, но смерть наступает в результате малодоступности медицинской помощи. Нанесен мощный удар по возможности реализации населением страны конституционного права на бесплатную медицинскую помощь.

Эффективность здравоохранения оценивается крайне невысоко. Официальные данные агентства Bloomberg указывают на 53-е место России в мировом рейтинге (лидируют страны Гонконг, Сингапур и др., где модели здравоохранения основаны на страховых накопительных счетах). Отсутствие современной, хорошо проработанной правовой доктрины в сфере охраны здоровья граждан приводит к росту проблем. Организаторам здравоохранения необходимо, наконец, осознать, что охрана здоровья нации является не менее значимой социальной функцией государства, чем защита границ и поддержание правопорядка. Если не будет здоровых людей, некому будет выполнять государственные задачи. И поскольку никому не приходит в голову создавать на коммерческой основе полицию, ФСБ или армию, почему же на плечи граждан, заранее в рамках тех же налогов, которые идут на содержание госаппарата, оплативших оказание медицинской помощи, государство пытается возложить необходимость платить дважды — уже за оказание так называемых платных медицинских услуг. Вместо оказания помощи — услуги как разновидность предпринимательской деятельности, где цель — не излечение больного, а получение прибыли. На сегодняшний день ни одна профессия не требует столь длительного (по времени обучения и всю жизнь в качестве повышения квалификации или профессиональной подготовки) получения разрешения на ведение практической деятельности и столь высокой самоотдачи от человека. Поэтому и забота государства о представителях данной профессии должна быть адекватной.

Громкая дискуссия на страницах научной печати развернулась о принципе причинности (детерминизме) в прикладном аспекте: оценки причинной связи между деяниями медицинских работников и неблагоприятными исходами. Предложены дефиниции: «Причина (причинность) есть диалектическое (неразрывное, интегративное) “единство многообразия” (то есть единство множественного числа качественно многообразных, взаимовлияющих и взаимоусиливающих по принципу синергизма) факторов, явлений, находящихся в каждом конкретном случае в определенном соотношении, которые, достигнув “критической массы”, неизбежно (закономерно) порождают следствие»²⁷. Технология экспертной оценки патологического процесса от механической травмы до смерти пострадавших с позиции причинно-следственных отношений была реализована в диссертации Ю. А. Хрусталевой²⁸. Под руководством А. В. Ковалева в 2015 и 2017 гг. были предложены методические рекомендации проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, дается понятие прямой связи, как причинной.

Суды в первой и второй инстанциях сочли рекомендации проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи соответствующими своему правовому статусу и подлежащими применению. В мае 2022 г. состоявшаяся на базе Российского центра судебно-медицинской экспертизы конференция, посвященная СМЭ при неблагоприятных исходах, позволила сформировать основные векторы проблем и методических подходов к их решению. В сентябре 2022 г. руководством СКом РФ рекомендовано следователям не назначать судебно-медицинские экспертизы в бюро СМЭ, находящиеся в подчинении Министерства Здравоохранения РФ и субъектов РФ. Однако, несмотря на множество работ, вопросы экспертизы ненадлежащего оказания медицинской помощи, причинной связи с неблагоприятными исходами остаются актуальными.

Одни из таких проблем связаны с реализацией нового цивилизационного проекта в XXI в. — биомедицинского. Человеческая цивилизация пытается активно использовать достижения генетики, трансплантологии, фармакологии, эмбриологии и других наук в практической медицине. Следует также учитывать, что часть новых технологий быстро перетекает из биомедицины в смежные области науки и практики, оказывая влияние уже не только на биомедицину, но и на среду обитания человека в целом, биосферу. Сфера генома человека обладает как потенциально повышенным риском нарушения прав и свобод человека, так и таит реальную угрозу безопасности мира из-за генетических технологий в форме распространения болезней через генетически модифицированные организмы, как в военное, так и мирное время. Основные концептуальные установления обозначены в «Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины…», заключенной в г. Овьедо 04.04.1997²⁹.

В ст. 2 Конвенции, формулирующей содержание подходов к приоритету человека, отмечено, что успехи в области биологии и медицины должны использоваться на благо нынешнего и грядущих поколений. Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки. Из разных уголков мира приходят сообщения о случаях успешного экспериментального и практического применения генетических, репродуктивных и иных технологий, не оставляющие равнодушными и безучастными научную общественность, политиков и законодателей³⁰.

В нормативных и иных национальных документах уже в той или иной мере затрагиваются отдельные этапы жизненного цикла генетических технологий. Судебная медицина активно привлекается в вопросах идентификации диагностики при генотипировании и может привлекаться для решения ряда новых экспертных заданий. Постановлением Правительства РФ от 28.03.2017 № 339 «Об утверждении перечня субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте, для целей ст. 230.1 и 230.2 Уголовного кодекса Российской Федерации»³¹. К таким препаратам законодатель отнес наряду с анаболическими агентами, гормонами, диуретиками, стимуляторами и др. методы генного и клеточного допинга. Современные методы основаны на использовании полимеров нуклеиновых кислот или их аналогов или нормальных или генетически модифицированных клеток, а также использовании агентов для редактирования генов, направленных на изменение геномной последовательности и/или пост- или транскрипционной, эпигенетической регуляции экспрессии генов.

В настоящее время отмечается рост судебно-медицинских генетических исследований, несмотря на отсутствие по ряду объектов единого экспертного подхода к хранению, оценке и интерпретации результатов генетических исследований, как к правилам изъятия биологического материала. Широкое внедрение в современную практику медицинской деятельности геномных технологий (раздела молекулярной генетики, посвященного геному и генам живых организмов) приводит к возрастанию неблагоприятных исходов, по результатам которых все чаще возникает больше вопросов у контролирующих, правоохранительных органов и экспертных учреждений. Так, в результате обращения в органы предварительного расследования, территориальный орган Росздравнадзора и в суд, выяснились «черные дыры» не столько в «правовом поле», как в методике расследования подобных дел и процедуре экспертных исследований³².

Вышеприведенный обзор нормативно-правовых актов по вопросам ответственности медицинских работников и защиты прав пациентов демонстрирует определенный прогресс в этой области. Однако реальная ситуация в стране с чудовищно несправедливой «вилкой» в доходах, порождающая нестабильность, апатию, агрессивность и размывающая нравственные устои общества, негативно влияет на сферу медицины, порождая противоречия и конфликты³³.

Таким образом, многовековая история законодательства в сфере здравоохранения и права отражалась сквозь призму общественного строя и политической ситуации. В XX—XXI вв. формируется как самостоятельная отрасль права медицинское право. Как отмечено А. А. Моховым: «Наличие самостоятельной отрасли законодательства, регулирующей отношения в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении, в нынешних условиях отрицать уже невозможно»³⁴. Большую роль в ее формировании сыграли образованная в 1995 г. первая кафедра медицинского права в медицинском университете им. Сеченова, кафедра судебной медицины и медицинского права в медико-стоматологическом университете (МГМСУ им. А. И. Евдокимова).

Важным шагом к оформлению медицинского права стало создание в феврале 2019 г. первой кафедры медицинского права в старейшем юридическом вузе — Московском государственном юридическом университете имени Олега Емельяновича Кутафина. Кафедру возглавляет доктор юридических наук, профессор Александр Анатольевич Мохов. Кафедрой разрабатывается ряд доктрин: в области медицинского и социального обеспечения; правового регулирования медицинской деятельности; биологической безопасности, основанной на «4 БИО» (биомедицина, биоэкономика, биополитика, биотехнологии). Подготовлены и изданы учебники и учебные пособия, в частности «Медицинское право России» (2021 г.), «Фармацевтическое право России (2022 г.), «Генетические технологии» (2022 г.), монографии и многочисленные научные публикации, такие как «Биоправо и стратегия его развития в Российской Федерации», «Проблемы создания цифровой экосистемы: правовые и экономические аспекты», «Этика высоких технологий в медицине», «Современное состояние и перспективы развития законодательства в сфере здравоохранения», «Биомедицинские исследования и эксперименты в период пандемии: правовой аспект», «Биологическая безопасность и правовые режимы ее обеспечения», «Генетические технологии как драйвер управленческих и иных технологий, ориентированных на здоровье молодого поколения» и др. Можно сказать, что в настоящее время на основе близких по содержанию и предметам регулирования отраслей права и законодательства решается вопрос о развитии нового надотраслевого образования — биоправа³⁵.

«Наука биомедицинского права представляет собой систематизированную совокупность знаний о правовом регулировании общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении и тесно связанных с ним иных сфер общественного бытия, определяющих здоровье граждан (населения): свойствах и закономерностях его функционирования и развития; способах достижения его эффективности; средствах и приемах получения знаний, необходимых для дальнейшего совершенствования биомедицинского права и законодательства о здравоохранении, об охране здоровья»³⁶.

§ 2. Понятийный ландшафт при оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

Медицинская и юридическая оценка профессиональных правонарушений медицинских работников является сложной и важной проблемой, актуальность которой в нашей стране не снижается, а только возрастает.

Как известно, понятие — логически оформленная общая мысль о предмете или представление, сведения о чем-нибудь. Понятие формируется на основе обобщения существенных признаков (свойств, отношений), присущих классу однородных объектов.

Одним из первых в России о медицинских ошибках в XIX в. написал выдающийся хирург Н. И. Пирогов. Позже к изучению этой темы присоединились врачи разных специальностей, судебные медики, юристы. В настоящее время количество публикаций на эту тему огромно, однако прийти к единой точке зрения, устраивающей и понятной всем специалистам, врачам, юристам, следователям, судьям, пациентам, не получилось до настоящего времени.

При изучении случаев неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи наиболее часто используют следующие понятия:

— врачебная (медицинская) ошибка;

— несчастный случай;

— ятрогения;

— ятрогенные преступления;

— ненадлежащее оказание медицинской помощи;

— осложнения;

— упущения медицинской помощи;

— дефект оказания медицинской помощи;

— нарушения медицинской помощи;

— недостаток;

— нежелательный инцидент.

Наиболее востребованным и часто используемым понятием является врачебная ошибка. Одно из первых определений врачебной ошибки приведено в руководстве к изучению судебной медицины для юристов в 1885 г. доктором медицины В. Штольцем: «Под именем ошибки врача в лечении закон разумеет невольное упущение и отступление от основных непреложных правил врачебной науки во время пользования больных, а не намеренный вред, причиняемый врачом своему пациенту. Последнее действие врача, если оно только будет доказано, подводится уже под понятие о нанесении вреда здоровью или об убийстве»³⁷.

В настоящее время наиболее распространено определение, данное известным патологоанатомом И. В. Давыдовским в 1928 г. в статье в большой медицинской энциклопедии: «Врачебные ошибки, род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей. Отсутствие в этих суждениях и действиях элементов преступления, как-то: явной небрежности, невнимательности, неосторожности или очевидного невежества, а равно формально неправильных или незаконных моментов, позволяет отграничить понятие врачебной ошибки от врачебных преступлений, за которые врач несет ответственность в дисциплинарном или в общеуголовном порядке; таким образом, за врачебные ошибки как таковые формально врач не несет ответственности»³⁸.

В 1941 г. И. В. Давыдовский дал краткое определение врачебной ошибки — это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния врачебной науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача³⁹. Данное определение наиболее широко используется в нашей стране при обсуждении данной темы. Как следует из данного определения, состава преступления здесь нет, как и соответственно какого-либо уголовного наказания. Позже в своих лекциях по патологии И. В. Давыдовский развил эту тему «А если сформулировать понятие ошибки — “Что такое врачебная ошибка?” Это добросовестное, подчеркиваю, добросовестное заблуждение врача, а иначе, если оно будет недобросовестное, то дело передается в органы прокурорской власти. Следовательно, принципиально медицинская ошибка — добросовестное заблуждение. Я только не хочу из этого делать вывод, чтобы вы успокоились, раз она добросовестная. Важно изучить эту ошибку, и если вы ее изучите, то вы не будете делать этих ошибок. Во всяком случае, это будет серьезная профилактическая мера. Призываю вас к тому, чтобы изучение ошибок стало вашим серьезным делом. К этому особенно призывал Пирогов, он даже говорил так, что медицинские ошибки — это особая важная наука»⁴⁰.

Во втором издании Большой советской энциклопедии⁴¹ понятия медицинской ошибки нет, а есть только понятие «ошибка (в уголовном праве) — неправильное представление лица о юридическом значении совершенного им деяния или о фактических свойствах предмета», это фактически повторяет определение ошибки, данное в первом издании энциклопедии 1939 г.

Судебный медик профессор М. И. Авдеев дает следующее определение: «врачебные ошибки — это добросовестное заблуждение врача вследствие недостаточной опытности, несовершенства диагностических методов исследования, а также уровня медицинской научной квалификации»⁴². Он указывает, что не будут считаться ошибкой последствия, вызванные невежественными действиями врача, основанными на полном отсутствии у него знаний. Врачебные ошибки могут быть обусловлены и объективной обстановкой, в которой приходится действовать врачу. Пример: осматривая больного с «острым животом», находящегося в тяжелом состоянии, врач в соответствии с правилами своей специальности прибегает к лапаротомии, при которой оказывается, что симптомы «острого живота» обусловлены заболеванием, не требующим хирургического вмешательства, например пищевой интоксикацией или аневризмой брюшной аорты.

Разбирая правовые основы медицинской деятельности В. Л. Попов, Н. П. Попова⁴³ напоминают, что врачебная ошибка определяется как неправильное (ошибочное) действие или бездействие врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей по диагностике, организации и проведении лечебно-профилактических мероприятий. В одних случаях это не приведет к серьезным последствиям, а в других приведет к тяжкому вреду здоровья или смерти пациента, что может привести медицинского работника к гражданской или уголовной ответственности. Таким образом, широко распространенное в медицинской среде мнение, что за «врачебную ошибку» не наказывают, — ошибочно, и это будет определять следствие и суд.

Известный патологоанатом И. В. Тимофеев предлагает такое определение: «медицинская ошибка — погрешность при выполнении медицинского действия. В зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда, причиненного здоровью пациента, медицинская ошибка исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности»⁴⁴.

Необходимо отметить, что единого общепризнанного определения и классификации врачебных ошибок не существует, каждый вкладывает в этот термин свой смысл и свое отношение в части отсутствия или наличия уголовного наказания за ее совершение.

В медицинском словаре терминов и понятий⁴⁵ дается следующее определение врачебной ошибки: «действие или бездействие врача, совершенное под влиянием добросовестного заблуждения, вызванного несовершенством современной медицинской науки и ее методов исследования, особым течением заболевания у определенного больного, извинительным недостатком знаний и малым опытом врача или иными объективными трудностями в работе. Врачебная ошибка не содержит состава преступления или признаков должностного проступка. В отличие от врачебного преступления, врачебная ошибка не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям и поэтому вне зависимости от последствий врач не может быть наказан в уголовном порядке».

Интересно проанализировать формулировки, используемые при определении следственных ошибок. В НИИ Генеральной прокуратуры РФ было сформулировано следующее определение следственной ошибки: «незаконные и необоснованные действия следователя по привлечению к уголовной ответственности и заключению под стражу граждан, приостановлению, прекращению, передаче прокурору с обвинительным заключением для направления в суд уголовных дел, которые по ошибочному представлению следователя являлись правомерными и якобы были направленными на обеспечение задач уголовного судопроизводства»⁴⁶.

Криминалист, известный ученый Р. С. Белкин писал, что любая следственная ошибка — это результат не умысла или неосторожности, а лишь добросовестного заблуждения⁴⁷. Данное определение повторяет мнение ученых и практиков, так же положивших в основу медицинской ошибки добросовестность и, как следствие, отсутствие элементов состава преступления. Уголовное законодательство и законодательство, регулирующее медицинскую деятельность РФ, не содержит специальных правовых норм, дающих описание и определение понятия медицинской или следственной ошибки, как и прямой ответственности за их совершение.

Часть медицинских работников используют такое понятие, как несчастный случай. Судебно-медицинский эксперт М. И. Авдеев следующим образом определил несчастные случаи: «к ним относятся неблагоприятные, тяжелые исходы врачебного вмешательства, обусловленные случайными обстоятельствами в данных конкретных действиях врача»⁴⁸. Для того чтобы правильно разобраться и оценить действия врача, а также установить их причинную связь с тяжелыми последствиями для здоровья больного, требуется высококвалифицированная экспертиза. Таким образом, об исключении юридической ответственности М. И. Авдеев не говорит.

В словаре медицинских терминов и понятий сказано: «Несчастный случай в медицинской практике — неблагоприятный исход медицинского вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые медицинский работник не может предвидеть и предотвратить при условии полного исключения возможности профессионального невежества, небрежности и халатности»⁴⁹. Несчастные случаи возникают в медицине, когда происходят патологические процессы, не зависящие от медицинского работника, что позволяет говорить о том, что с правовых позиций — это ненаказуемое врачебное деяние, связанное со случайным стечением обстоятельств, когда врач, действуя принятыми методами диагностики и лечения в рамках своих должностных обязанностей, не мог предотвратить наступления неблагоприятного исхода. Наиболее распространенными примерами несчастных случаев в медицине являются: атипичное течение заболевания, связанное с индивидуальными особенностями организма пациента; необычное анатомическое строение или врожденная аномалия органа или сосудов (важный фактор при проведении инвазивных исследований); внезапные аллергические и токсические реакции на применение банальных лекарственных средств и манипуляций.

Отличительной особенностью несчастного случая от врачебных ошибок является правильность, полнота и своевременность действий врача. Хотя есть авторы, рассматривающие несчастный случай в медицинской практике как вариант дефекта в оказании медицинской помощи пациентам⁵⁰.

Вариантом несчастного случая предлагается считать случаи анафилактического шока на лекарственный препарат при условии соблюдения правил его назначения и введения, а также случаи рефлекторной остановки сердца при проведении тех или иных диагностическо-лечебных мероприятий. Несчастным случаем, а не дефектом оказания медицинской помощи предлагается считать соскальзывание лигатуры, ранее наложенной хирургом на сосуд, поскольку первоначально элемент операции был выполнен правильно, так как кровотечение было остановлено и позже возобновилось из-за некоторых объективных факторов, установить и предотвратить которые невозможно⁵¹. С последним утверждением нельзя согласиться, так как хирургические швы должны быть наложены надежно и возобновление кровотечения в подобных случаях из-за соскальзывания швов является, как правило, дефектом медицинской помощи.

Ятрогения — данный термин сегодня используется среди медицинских работников во всем мире очень широко, а ввел его в 1925 г. немецкий психиатр и невролог Освальд Бумке, опубликовавший статью «Врач как причина смерти душевных расстройств», где привел пример резкого ухудшения состояния пациента после неосторожных высказываний врача. Психогенный характер этого термина долгое время являлся основополагающим. Так, главный психиатр 3-го Белорусского фронта в 1945 г. во время войны зафиксировал и описал многочисленные примеры развития психогенных ятрогений у раненых, связанных с конкретными нарушениями правил поведения врача и медицинской сестры в операционной⁵².

Это понятие приведено в третьем издании Большой советской энциклопедии в 1978 г.: ятрогенные заболевания (ятрогении) — психические расстройства, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и (или) поведения медицинского персонала⁵³.

Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев (1998) дали определение: «ятрогения — это причинение вреда здоровью пациента, нЫаходящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий».

А. П. Зильбер (2008) с учетом необходимости последующей юридической оценки предложил определить: «ятрогенное поражение — это неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями»⁵⁴. Пример неумышленного повреждения — поражение легких при массивной гемотрансфузии, а пример неизбежного — выраженные проявления дисбактериоза после лечения антибиотиками. Он считает, что в понятие «ятрогения» входят только действия врача, а его бездействие исключено и его нельзя расценивать как ятрогению. От «духа» виновности врача надо избавляться и патологоанатомам, и юристам, и следователям, и ученым, занимающимся этой проблематикой.

Патологоанатом В. В. Некачалов⁵⁵ на основе проведенного анализа летальных исходов после оказания медицинской помощи считает, что ятрогения — это заболевание, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследований, лечения больных, выполнении диагностических и профилактических процедур. При этом он делит ятрогении на следующие группы:

1. Заболевания, патологические процессы и необычные смертельные реакции, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившимися непосредственно причиной летального исхода.

2. Заболевания, патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздействиями, проведенными по обоснованным показаниям и выполненными правильно.

3. Заболевания, патологические процессы, реакции, не имеющие патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением и не играющие какой-либо существенной роли в общей танатологической оценке случая.

В изданной в 2018 г. Новой российской энциклопедии⁵⁶ указано, что ятрогения «в широком смысле — любые заболевания, возникновение которых связано с действием медицинских работников, например: последствия оперативных вмешательств, т. н. лекарственная болезнь».

В монографии Л. И. Дворецкого подробно разбираются понятия, причины и основные виды ятрогений — госпитальные, диагностических процедур, трансплантационные и имплантационные, лекарственные. Автор анализирует и сопоставляет понятия «ятрогения» и «врачебная ошибка», при этом приходит к выводу, что врачебные ошибки как один из видов ятрогении были и будут всегда. Неизбежность их обуславливает и растущая высокая технологичность современной медицины⁵⁷.

Таким образом, агрессивность и инвазивность современных медицинских методов диагностики, лечения и профилактики требуют сохранить и использовать понятие «ятрогения» только в медицинской среде для объяснения возникновения неблагоприятных реакций и патологических процессов в организме и отказаться от таких искусственно созданных понятий, как «ятрогенное преступление».

Развитие высокотехнологичных, агрессивных методов диагностики и лечения приводит к росту ятрогений. В частности, в МКБ-10 имеется глава «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств», согласно которой к группе ятрогенных последствий можно отнести случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или механических ошибок или осложнения, не являющиеся следствием неправильных действий, или аномальные реакции организма на медицинское воздействие. Составители этой классификации болезней использовали следующие термины: «вред», «несчастный случай», «аномальная реакция», а также исходили из того, был или не был нанесен вред здоровью в результате медицинских процедур.

С давних времен широко известно изречение: «Человеку свойственно ошибаться» (Errare humanum est). Так, согласно данным Hartlie M. Climbing 1993 г. и Vilie K De 1998 г., вероятность риска врачебной ошибки для среднестатистического врача терапевта составляет 37%, для хирурга — 50%, для акушера-гинеколога — 67%⁵⁸.

Отдельные авторы понимают ятрогении как дефект медицинской помощи, повлиявший на неблагоприятный исход (смерть, инвалидизация, значительная потеря трудоспособности) оказания медицинской помощи и имеющий причинно-следственную связь с причинением вреда здоровью пациенту медицинским работником. Ятрогения — это патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (непоказанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского работника⁵⁹. Существуют мнения, что в Уголовный кодекс РФ необходимо ввести понятия «валеологические преступления»⁶⁰ и «ятрогенные преступления»⁶¹. Ученые-правоведы определяют ятрогении/ятрогенные преступления (от греческого iatros — врач, gennao — порождаю) как виновное нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи, совершенное физическим лицом, имеющим юридический статус медицинского работника, в процессе исполнения им своих профессиональных обязанностей, причинившее смерть или вред здоровью пациента или создавшее угрозу причинения таких последствий⁶². Также предложено рассматривать ятрогению в двух значениях: первое — ятрогению воздействия в соответствии с принятым ВОЗ понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических диагностических и лечебных процедурах; второе — ятрогению общения, которая является составной частью понятия «деонтология»⁶³.

Часть современных определений ятрогений включают в себя такое понятие, как вред здоровью, что, по мнению автора, неверно, так как врач, проводя, к примеру, пункцию плевральной полости, с классических судебно-медицинских понятий причиняет колотое повреждение, проникающее в плевральную полость, а делая операцию на органах живота (лапоротомию), причиняет колото-резаное ранение, проникающее в полость живота, которое причиняет тяжкий вред здоровью. Это, конечно, с правовых позиций является абсурдным.

За рубежом большая часть медиков считает, что ятрогении не имеют юридического значения, а как понятие отражают развитие осложнений и патологических процессов, связанных с вмешательством медицинского работника. Так, в переведенной английской монографии «Ятрогенный инсульт: руководство для врачей»⁶⁴ разбираются вопросы развития инсульта после общехирургических, нейрохирургических и иных операций, эндоваскулярных процедур, воздушной и жировой эмболий, внутричерепных кровоизлияний, применения лекарственных препаратов и др., то есть после различных медицинских воздействий, провоцирующих развитие инсульта.

В Санкт-Петербургском юридическом институте Генеральной прокуратуры Российской Федерации в 2007 г. вышло пособие «Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи», где отмечено, что в правовом аспекте ятрогенное осложнение (заболевание) есть неблагоприятное последствие допущенного медиком нарушения регулируемых государством отношений в системе «врач — пациент», в частности нарушения врачом установленных правил (имеющих значение медицинских стандартов) оказания медицинской помощи⁶⁵. В 2016 г. в академии Следственного комитета РФ вышло пособие «Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений)»⁶⁶, где была сделана попытка раскрыть понятие и дать квалификацию ятрогенных преступлений, а также особенности производства отдельных следственных действий, использования специальных знаний. Там же дается определение: «Преступления, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, с учетом специфики субъекта, жертвы, последствий и сферы посягательства, получили название “ятрогенные”»⁶⁷.

На наш взгляд, это неудачная конструкция, так как объединяет два противоположных термина: ятрогения и преступление.

Таким образом, большинство медиков считают, что ятрогения — это новая патология и/или причинение вреда при диагностике и лечении болезней современными методами; является неизбежной и невиновной, когда соблюдены определенные условия: проведено информированное согласие больного, врач не мог использовать другие методы и учел индивидуальные особенности пациента, были выполнены все профилактические меры по недопущению ятрогении.

Понятие «дефект» давно используется судебно-медицинскими экспертами при оценке различных аспектов оказания медицинской помощи. Так, Л. С. Велишева в 1965 г. защитила кандидатскую диссертацию «О дефектах оказания медицинской помощи детям (по материалам судебно-медицинских экспертиз)», где проанализировала 215 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по неблагоприятным случаям оказания в педиатрии. Критериями для установления дефектов и их значения в каждом случае лечения ребенка являлись суждения членов экспертных комиссий, базирующиеся на современном состоянии науки и практики. В экспертных комиссиях участвовали педиатры, детские хирурги, терапевты, инфекционисты, патоморфологи и др. Это были заведующие кафедрами высших медицинских учебных заведений, научные сотрудники научно-исследовательских институтов педиатрии, заведующие отделениями крупнейших детских больниц, практические врачи, обладающие большим опытом работы. Л. С. Велишева пишет: «Независимо от причин и характера возникновения недостатков в обслуживании детей медицинской помощью, мы рассматриваем их под общим термином — дефекты в оказании медицинской помощи детям»⁶⁸. Там же она указывает, что в 168 случаях имелись те или иные ошибки, упущения, недостатки, правонарушения со стороны медицинских работников, фактически объединяя вышеуказанные термины в дефект, что неправильно, так как, в частности, правонарушение — это виновное поведение, не соответствующее нормам права, причиняющее вред другим лицам и влекущее юридическую ответственность.

И. Г. Вермель, используя термин «дефект», в частности, в своей кандидатской диссертации⁶⁹, отмечает: «При дефектах в оказании медицинской помощи должны быть установлены последствия неправильного лечения», указывая далее, что в случаях недостатков в оказании медицинской помощи необходимо установить возможности спасения жизни при правильном лечении. При этом что считать дефектом, а что недостатком при оказании медицинской помощи, автор не пишет.

Под дефектом медицинской помощи понимается неправильное действие (бездействие) медицинских работников при проведении профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов. Обычно дефект медицинской помощи является результатом нарушения действующих нормативно-инструктивных актов: порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, правил, инструкций, положений, а также медицинских обычаев. Необходимо подчеркнуть, что с юридических позиций в действиях/бездействиях медицинского работника отсутствует умысел причинения вреда здоровью. При каждом разборе подобных случаев необходимо выяснить: характер дефекта; причину возникновения дефекта; влияние дефекта на неблагоприятный исход; установить лицо, допустившее дефект, и время его совершения.

Можно выделить четыре этапа возникновения дефектов: 1) вне медицинской организации (при эвакуации медицинской организации, по месту вызова скорой помощи); 2) амбулаторно (в поликлинике, при вызове врача домой); 3) в дневном стационаре (предусматривающее наблюдение и лечение в дневное время); 4) стационарно (в больнице).

Важным аспектом медицинской деятельности является то, что неблагоприятный исход лечения может произойти как и при неквалифицированном выполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками, так и в тех случаях, когда медицинский работник выполнил все квалифицированно. Однако близкие и родственники пострадавшего возлагают ответственность на медицинского работника. Отсутствие четких правил, инструкций, стандартов, клинических рекомендаций по каждому варианту течения заболевания и создают большую трудность в юридической оценке действий медицинских работников.

Рост следственных мероприятий и судебных разбирательств на действия (бездействия) медицинских работников буквально захлестнул нашу страну и обострил вопрос именно о правомерности тех или иных действий медицинских работников при оказании медицинской помощи. Пострадавшие от действий медицинских работников, как правило, обращаются в правоохранительные органы с заявлением привлечь их к уголовной ответственности, что в соответствии с законодательством требует проверки изложенных фактов в рамках материалов проверки либо в рамках возбужденного уголовного дела.

Марков А. А. в своей диссертации предлагает следующую характеристику: «дефект в оказании медицинской помощи — это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо находится с ним в прямой причинной связи (то есть влияет на его возникновение)». Таким образом, дефект — это неблагоприятный по своим последствиям вариант недостатка в оказании медицинской помощи. А недостаток оказания медицинской помощи — это такое действие (бездействие) медицинского персонала, которое по своему объему, времени, последовательности оказания не соответствует современным научно обоснованным теоретическим знаниям, практическим возможностям, а также требованиям различных документов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности. Недостаток в оказании медицинской помощи (по своей сути) не является причиной неблагоприятного исхода, и не имеет с ним прямой причинной связи, и не влияет на его возникновение⁷⁰.

И. В. Тимофеев в 2018 г. предложил такое определение: «под дефектом медицинской помощи должен пониматься ее недостаток в виде действия или бездействия лица медицинского персонала, являющийся нарушением действующих руководящих документов (порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, правил, инструкций, руководств, положений, постановлений, директив, приказов) и выразившийся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи (профилактике, диагностике, лечении и реабилитации) в определенный период времени и в конкретных условиях»⁷¹. Ранее, в своей монографии, он предложил развернутую классификацию дефектов оказания медицинской помощи с указанием причин их возникновения⁷².

Таким образом, можно сделать следующий вывод, что при назначении и проведении судебно-медицинских экспертиз вместо использования терминов «врачебная ошибка», «несчастный случай», «ятрогения» целесообразнее применять понятие «дефект».

В главе 26 национального руководства по судебной медицине нами предложено следующее определение дефекта медицинской помощи — «действия или бездействия медицинских работников, являющиеся нарушением нормативных и иных документов, обычаев и выразившиеся в неправильном оказании или неоказании медицинской помощи, (не) повлекшие неблагоприятный исход и (не) причинение вред здоровью, а также (не) состоящие с неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи»⁷³.

Указанное понятие является межотраслевым и может использоваться как в медицине, так и в юриспруденции.

§ 3. Вопросы использования дефиниций для характеристики неблагоприятных исходов медицинских вмешательств

Для обозначения ненадлежащего качества оказания медицинской помощи в современной юриспруденции и медицине используются понятия: врачебная (медицинская) ошибка, дефект оказания медицинской помощи, ятрогения.

Более всего разночтений наблюдается при обращении к вопросу о сущности врачебной ошибки. И. В. Давыдовский предлагал считать ею только добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов или происходящее в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества… «невиновное действие, не имеющее состава преступления»⁷⁴. Сходные суждения высказаны Ф. Ю. Бердичевским: «На практике врачебную ошибку нередко смешивают с небрежностью или халатностью, однако разные проявления небрежности и ее последствий заставляют в одних случаях признать небрежность проступком, а в других — преступлением»⁷⁵.

Существуют более 60 определений понятия «врачебная ошибка» и еще больше противоречивых суждений, что наблюдается и при обращении к энциклопедическим источникам.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков»⁷⁶.

В медицинском энциклопедическом словаре только начало определения совпадает по смыслу с вышеизложенным: «Врачебная ошибка — это действия врача, имеющего ошибочное суждение в момент исполнения им профессиональных обязанностей, повлекшие негативные последствия для здоровья или жизни пациента. Врачебная ошибка влечет за собой административную или уголовную ответственность»⁷⁷.

Таким образом, если традиционный подход к понятию «врачебная ошибка» основывался на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям, то в последние годы исследуемая дефиниция существенно переосмыслена. Сущность этого переосмысления заключается в том, что уже не сочетаются добросовестное отношение к своим обязанностям и негативные последствия для здоровья или жизни. Иными словами, в новом подходе видна попытка увязать, соединить понятия «врачебная ошибка» и «вред здоровью».

Однако такой подход приводит к смешению понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». К аналогичному выводу относительно природы врачебных ошибок на основе анализа различных точек зрения пришли Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий»⁷⁸. А. В. Шапошников определил ятрогении как «негативные прямые или косвенные последствия действий, а также высказываний медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями, в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей на здорового или больного человека, повлекшие за собой изменения его психического и физического состояния независимо от времени их наступления»⁷⁹.

Выход из данного тупика предложили А. А. Мохов и И. Н. Мохова, по мнению которых, целесообразно вести речь о врачебной или медицинской ошибке как о родовом понятии, поскольку оно сложилось исторически и связано с врачеванием как видом деятельности, в отличие от ятрогении как более неоднозначном понятии⁸⁰.

На наш взгляд, понятие «ятрогения» имеет более определенное значение, чем «врачебная ошибка» как собирательный термин. Как известно, оно было введено немецким психиатром О. Бумке в 1925 г. и первоначально означало причинение вреда пациенту непродуманным, бестактным словом врача (греч. iatros — врач и genes — происхождение). Со временем ятрогении стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникшие при оказании медицинской помощи любого профиля (П. Ф. Калитиевский, И. А. Кассирский, Е. М. Тареев и др.). В 1995 г. ВОЗ отнесла ятрогении к роду патологий, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В связи с этим в МКБ-10 ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы.

Наряду с этим в последние годы появился термин «ятрофизиогения» (iatrophysiogenia; греч. iatros — врач + physis — природа + genesis — происхождение) — неблагоприятное влияние на больного проведения лечебных и диагностических процедур⁸¹.

Наряду с термином «врачебная (медицинская) ошибка» все большее распространение получает понятие «дефект медицинской помощи», под которым большинством авторов понимается некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья больного.

Согласно словарю С. И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет⁸². И. В. Тимофеев, О. В. Леонтьев указывают: «Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших)⁸³. Таким образом, по мнению этих и других авторов, «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий».

В качестве синонима данного понятия в литературе встречаются и другие термины: «дефект», «дефектная работа медиков», «надлежащая и ненадлежащая работа врачей».

В качестве основного критерия ненадлежащего оказания медицинской помощи выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденные официальными инструкциями и правилами Министерства здравоохранения РФ.

В современной медицине дефект оказания медицинской помощи понимается как ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, то есть некачественное осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к отрицательным последствиям в состоянии здоровья пациента.

В литературе предложены различные классификации дефектов в деятельности медицинских работников, например:

1) дефекты организации (диспансеризации, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, транспортировки и госпитализации и др.);

2) дефекты диагностики (нераспознанное основное заболевание, поздняя диагностика и др.);

3) дефекты лечения (хирургического, терапевтического, анестезии и др.);

4) прочие дефекты⁸⁴.

Нарушения, допущенные медицинскими работниками, систематизируют и по четырем ятрогенным сферам: тактико-диагностической; лечебной; информационно-деонтологической; организационной⁸⁵.

Ю. С. Зальмулин, И. Ф. Огарков классифицировали дефекты медицинской помощи на:

— умышленные преступления медицинских работников;

— неосторожные преступления медицинских работников;

— врачебные ошибки;

— несчастные случаи⁸⁶.

Широко распространено деление дефектов медицинской помощи на повреждения, отравления, заражения, нарушения восприятия. Ятрогении возникают вследствие допущенных дефектов медицинской помощи; по степени выраженности различают ятрогенный симптом, ятрогенный синдром, ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода; по категориям — несчастный случай, реализованный риск, медицинская ошибка и т. д.

Некоторые патологоанатомы подразделяют ятрогении на 6 типов (уровней, групп). К ятрогениям 1-й группы относится патология диагностики и лечения, «сцепленная» с тяжелыми заболеваниями («операции отчаяния», паллиативные меры). Вторая группа — истинные ятрогении — не обусловлены заболеванием, а являются только следствием действий медицинских работников. Наиболее трудным оказалось определение 3-й группы — со знаком «минус», то есть такой патологии, которая связана с ошибками диагностики, неправильными действиями или бездействием врача; встречается преимущественно в работе специалистов скорой медицинской помощи и центральных районных больниц. К ятрогенным эпизодам (4-я группа) отнесены все дефекты профилактики, диагностики и лечения, которые имели временный характер, были исправимы и существенно не влияли на исход. 5-я группа подразумевает фоновые ятрогении (например, выраженный постинъекционный тромбофлебит вен нижней конечности с единичными тромбоэмболиями в ветвях легочных артерий у больного ревматизмом, ревматическим пороком сердца), 6-я — сопутствующие (например, небольшой пристеночный тромб правой подключичной вены после катетеризации ее у больного хроническим гломерулонефритом)⁸⁷.

Таким образом, классификационные структуры построены в зависимости от этапов медицинской помощи, причин совершения дефектов, нозологических форм при обилии подходов к терминологии неблагоприятных исходов.

В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к регистрации и измерению данных о «медицинских происшествиях», нежелательных исходах в медицине, что имеет практическое применение для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. При этом только в СМЭ может быть получен основной объем однородной информации, необходимый для юристов и организаторов здравоохранения. Потому для снятия противоречий в понятийно-терминологическом аппарате неблагоприятных исходов медицинской помощи предложено использовать модели. И «дефект медицинской помощи», и «ятрогения» рассматриваются как схемы, созданные для анализа неблагоприятных исходов и разработки мероприятий по их устранению. В зависимости от цели и задач можно пользоваться любой из имеющихся моделей или их совокупностью⁸⁸.

Выделяются неблагоприятные исходы медицинской помощи как предмет СМЭ с признаками ятрогении и без таковых. Признаки ятрогении включают: наличие вреда здоровью, возникновение вреда при исполнении профессиональных или служебных обязанностей медицинским персоналом, причиненный вред находится в прямой связи с действиями ввиду нарушения медицинских стандартов и инструкций.

Сводя воедино рассмотренные подходы, подчеркнем, что в большинстве из них дефекты оказания медицинской помощи предшествуют ятрогениям и соотносятся с ними как факт нарушения правил оказания медицинской помощи и его неблагоприятные последствия.

С другой стороны, дефект и ятрогения соотносятся между собой как причина и следствие. Но всегда ли дефект медицинской помощи приводит к ятрогении? В подавляющем большинстве — да, но встречаются и «счастливые» случаи, когда этого не происходит.

С учетом элементов объективной стороны материальных составов преступлений, дефект медицинской помощи, как последствие специфического факта нарушения уголовно-правовой нормы, влечет неблагоприятные последствия (ятрогению) в виде вреда здоровью определенной тяжести или смерти пациента (потерпевшего) и ответственность.

Характеризуя дефиниции терминов, обозначающих неблагоприятный исход лечения, необходимо иметь в виду, что все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, можно разделить на три группы:

1. Несчастный случай — это неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. В таких случаях врач действовал правильно и своевременно в полном соответствии с правилами и методами медицины.

2. Врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение специалиста, основанное либо на недостатке у него профессионального опыта, либо на несовершенстве специальных методов исследования, применяемых им в своей практической работе, либо на незнании положений в сфере деятельности, в которой он является специалистом.

3. Профессиональное преступление — это умышленное или неосторожное совершение лицом медицинского персонала в нарушение своих профессиональных обязанностей такого общественно-опасного деяния, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью человека или вызвало опасность для его жизни⁸⁹.

Как правило, для обозначения неблагоприятных исходов лечения используются такие понятия, как «врачебная ошибка», «ятрогения» и «дефект оказания медицинской помощи». И. Н. Мохова и А. А. Мохов (2002) представляют врачебную ошибку как невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.

И. В. Давыдовский (1941) дает следующее определение врачебной ошибки — это добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача. Ряд ученых полагают что «врачебная ошибка» включает в себя понятие «ятрогении» (Мазин П. В., Мазин В. П., 2005).

Сам термин «ятрогения» был введен немецким психиатром O. С. Е. Bumke (1925) и буквально понимается как «болезни, порожденные врачом» (греч. iatros — врач, и genes — порождающий). Автор в своей работе 1925 г. «Врач как причина душевных расстройств» определил термин как «изменения здоровья к худшему, вызванные неосторожными действиями или словом врача». В отечественную литературу и сам термин, и его «психогенное» толкование принес Р. А. Лурия своей небольшой книгой «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», вышедшей в 1939 г. (Лурия Р. А., 1939).

Постепенно концепция ятрогений стала активно исследоваться другими специалистами, понятие приобрело более широкий смысл и стало включать любой патологический процесс, возникший в результате действий врача.

В последние годы в связи с усилившимся вниманием общества к проблеме ятрогений, признанием факта их достаточно высокой частоты в разных странах созданы соответствующие национальные структуры.

В США это Американская ассоциация по изучению ятрогении (AIA) и неправительственная организация «Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения и надзора за медицинскими ошибками» (QICTF). В 2004 г. по инициативе Всемирной организации здравоохранения создан «Всемирный альянс по безопасности пациентов» (World Aliance for Patient Safety).

В настоящее время в мире нет единого подхода к трактовке понятия «ятрогения». По подсчетам Ю. В. Сергеева и С. В. Ерофеева (2001) и Ю. Ф. Ибатулиной (2010), в литературе существует не менее 65 определений понятий и признаков ятрогении.

В МКБ-10 под ятрогенией понимаются «любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или смерти, развившихся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача». К ятрогениям можно отнести следующие рубрики: N30-39, N80-99, O00-08, 029, 060-75, 085-92, P10-15, T20-32, T36-65, T78, T80-88, T96-98, Y-40-84.

В 1990 г. Международный институт управления сертификатами (ISPIC) определил, что ятрогения — это «осложнение, возникающее в результате функционирования здравоохранения в целом, включая все человеческие, технические и организационные аспекты проблемы медицинской помощи».

Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) относит к ятрогениям «заболевания, обусловленные неосторожными высказываниями или проступками врача, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного»⁹⁰.

Англо-американские словарные источники определяют ятрогении как «нервные или физические нарушения, обусловленные диагнозом, образом действий или лечением интерниста или хирурга» (Webster’s Encyclopedic Dictionary, 1989); «непреднамеренное, вызванное врачом как следствие диагноза поведение или лечение, приводящее к индукции психических или телесных нарушений, симптомов и других аналогичных проявлений» (Oxford English Dictionary, 1976).

Различные авторы дают свои собственные определения, которые также разнообразны и неоднозначны в своей трактовке. Так, И. А. Кассирский (1970) определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические, причиной которых являются влияния или действия врача или вообще медицины (медицинской литературы), или свойства личности больного». А. П. Зильбер (2008) считает, что ятрогенные поражения — это неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями.

Сходное с предыдущим автором определение дает С. Я. Долецкий (1991): «Ятрогения — это неумышленный и зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту вследствие общения с ним или воздействия на него, а также в результате бездействия медицинского персонала при профилактических, диагностических и лечебных мероприятиях».

Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев (1998) обозначают ятрогении как «причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий».

Наиболее развернутое определение дает А. В. Шапошников (1998). Ятрогении, согласно данному определению, это — «негативные прямые и косвенные последствия, а также высказывания медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями, в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей на здорового или больного человека, повлекшие за собой изменения его психического и физического состояния независимо от времени их наступления».

В. В. Некачалов (1998) обозначает ятрогению как «заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур».

В доступных литературных источниках встречаются различные определения ДМП. Так, С. Е. Стеценко (2004) обозначает ДМП как: «ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства».

И. В. Тимофеев (1999) понимает под ДМП ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших при отсутствии прямого умысла причинить вред больному.

«Методические указания по работе комиссии по изучению летальных исходов в военно-лечебных учреждениях Минобороны России» (2007) определяют ДМП как «ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, явившееся нарушением стандартов, правил, действующих инструкций, указаний, руководств, положений и приказов (при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью) и выразившееся либо:

— в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи;

— в неправильной и/или несвоевременной диагностике заболеваний и/или осложнений;

— в неправильном, некачественном или проведенном не по показаниям лечении;

— в недостатках в оформлении и ведении медицинской документации».

В методических рекомендациях по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, являющихся приложением к распоряжению Комитета по здравоохранению СПб от 04.10.2007 № 507-р, ДМП формулируется следующим образом: «объективно неправильное, предотвратимое действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса».

§ 4. Разграничение договорной и деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности

Жизнь и здоровье человека — важнейшая ценность, защита которой гарантируется государством. Охрана здоровья названа в качестве приоритетных направлений развития государственной политики⁹¹. На решение этой задачи влияют многочисленные факторы, связанные с развитием медицинских технологий, строительством сети медицинских учреждений и многие другие, в том числе правовое регулирование отношений, формирующее уровень защищенности субъективных прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь. Тем не менее до настоящего времени остаются нерешенными ряд вопросов, один из которых связан с разграничением договорной и деликтной ответственности в сфере медицинской деятельности. Решение данной проблемы осложнено тем, что в ряде случаев некачественное, несвоевременное оказание медицинской помощи является тем ключевым фактором, который порождает деликтное правоотношение в результате причинения вреда.

В зависимости от того, признаем ли мы основанием наступления ответственности договор или деликт, по-разному будут решаться вопросы вины как условия наступления гражданско-правовой ответственности; установления причинно-следственной связи и основания наступления ответственности; распределения бремени доказывания; санкций, применяемых к нарушителю субъективного права.

Квалификация ответственности в качестве договорной или деликтной не должны вызывать проблем в практической деятельности. В первой ситуации следует вести речь о нарушении договорного обязательства, что может выражаться в невыполнении обязательных процедур (диагностических, лечебных и прочих) или, наоборот, проведении необоснованных вмешательств, а во второй — о причинении вреда здоровью в результате неоказания либо некачественного оказания медицинской помощи (например, инфицирование в результате проведения медицинских мероприятий, причинение травм, ожогов).

Тем не менее отношения по оказанию медицинской помощи имеют специфику, которая отражается в том числе и на правоприменительной деятельности.

Во-первых, некачественное оказание медицинской услуги в рамках договорного правоотношения с большой вероятностью может влечь причинение вреда жизни и здоровью пациента. Подобное нарушение есть выход за рамки договорного обязательства и будет являться тем основанием (юридическим фактом), которое трансформирует договорное отношение в деликтное. Во-вторых, в отношениях «врач — пациент» пациент играет активную роль и может непосредственно влиять на оказание медицинской услуги (например, нарушая режим приема лекарств или режим питания) и понижать или исключать полезный эффект лечения, что отражается на качестве услуги. Пассивное или негативное поведение пациента в медицинских отношениях может находиться в прямой причинно-следственной связи с последующим поведением врача и непосредственно влиять на выбор им неверных способов лечения, способствовать неправильной оценке ситуации и проч. Спецификой отношений по оказанию медицинской услуги является необходимость активного поведения и взаимодействия обеих сторон правоотношения: как заказчика, так и исполнителя.

Дополнительными факторами, воздействующими на установление значимой причинной связи, являются такие обстоятельства, как состояние здоровья пациента, его специфические реакции на медицинские действия, знание самим пациентом своих заболеваний и сообщение о них лечащему врачу, точность формулирования клинических проявлений заболевания пациентом и многие другие. Таким образом, значительное влияние на установление объективной причинно-следственной связи имеют субъективные факторы (внутреннее отношение и понимание самим пациентом своего состояния), которые нельзя не учитывать.

Субъекты гражданско-правовой ответственности при оказании медицинских услуг различаются не только в зависимости от того, говорим мы о договорном или деликтном обязательстве, но и от того, какой договор лежит в основании возникновения обязательства (договорного обязательства) и кто выступает источником его финансирования (бюджет соответствующего уровня или средства физического лица).

Субъектом гражданско-правовой ответственности в рамках договорного обязательства является исполнитель услуги. Требование о защите нарушенного права вправе предъявить пациент. Если речь идет об оказании услуги в рамках договора обязательного медицинского страхования, то независимо от того, в рамках какого вида договора (о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы медицинского страхования) оказывается медицинская услуга, право предъявлять требования о неоказании, несвоевременном оказании или некачественном оказании услуги имеет:

А) по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования — страховая медицинская организация (ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»⁹² (далее — ФЗ об ОМС);

Б) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию — территориальный фонд и страховая медицинская организация, участвующая в реализации программы обязательного медицинского страхования (ст. 39 ФЗ об ОМС);

В) по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы медицинского страхования — Федеральный фонд ОМС (ст. 39.1 ФЗ об ОМС).

В рамках договора добровольного медицинского страхования правом предъявления требований имеет как застрахованное лицо (пациент), так и страховщик, заключивший договор страхования. С учетом юридической природы договора как договора в пользу третьего лица правовыми основаниями выступают, наряду с договором личного страхования, нормы ст. 430 и 934 ГК РФ.

При оказании медицинской услуги по договору возмездного оказания услуг правом требования обладает заказчик (глава 39 ГК РФ), если речь идет о договоре в пользу третьего лица, то пациент и заказчик (ст. 430 ГК РФ).

В деликтных обязательствах (включая возникшие в результате исполнения договорных обязательств) гражданско-правовая ответственность наступает у причинителя вреда, правом требования обладают как сам пациент (его законные представители), так и нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего; ребенок умершего, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг и иные занятые уходом за близкими родственниками умершего и иные лица, указанные в законе (ст. 1088 ГК РФ).

Если вред причинен в результате неоказания, несвоевременного оказания либо некачественного оказания услуги при исполнении/неисполнении договорного обязательства, гражданско-правовая ответственность наступает как в рамках договорного, так и деликтного обязательства.

Основанием для наступления договорной ответственности являются деяния, выразившиеся в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства (оказание некачественной услуги, в том числе нарушение требований к ее безопасности; предоставление неполной и/или недостоверной информации; нарушение сроков оказания услуги). Основанием для наступления внедоговорной ответственности является причинение вреда здоровью, которое может пострадать и от некачественного оказания услуги, и от нарушения сроков ее оказания, и от других событий и действий. И при деликтной ответственности вред причиняется посредством оказания ненадлежащей услуги или по причине нарушения сроков предоставления или просто непредоставления информации. В отличие от разрешенных и регулируемых действий по заключению договора деликт находится под запретом и как способ возникновения обязательства не регламентируется. Между тем именно от способа причинения вреда зависят изменения реальности и вызываемые ими правовые последствия⁹³.

Не менее важным при разграничении ответственности является условие о наличии или отсутствии вины. Так, при привлечении к договорной ответственности вина является обязательным условием. И здесь следует определиться, возможно ли привлечение к безвиновной ответственности, к примеру в случае, когда исполнитель осуществляет предпринимательскую деятельность (п. 3 ст. 401 ГК РФ). Однако в свете определения медицинской помощи и медицинской деятельности, предложенного ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»⁹⁴, в сопоставлении с понятием предпринимательской деятельности, изложенным в ст. 2 ГК РФ, медицинская деятельность, направленная на оказание медицинской помощи, к предпринимательской относиться не может, так как преследует иные цели (оказание помощи, а не извлечение прибыли). Таким образом, в договорных отношениях обязательным условием наступления ответственности является наличие вины.

Впрочем, в научной литературе высказана и противоположная точка зрения. Ее сторонники указывают, что и коммерческие, и некоммерческие организации, оказывая медицинские услуги, занимаются предпринимательской деятельностью, в силу чего несут повышенную (безвиновную) ответственность⁹⁵.

Действительно, в тех случаях, когда речь идет о субъекте медицинской деятельности, относящейся к коммерческим организациям, можно было бы предположить, что все-таки речь идет о предпринимательской деятельности. Однако здесь следует обратить внимание на п. 3 ст. 401 ГК РФ, ведущий речь об осуществлении предпринимательской деятельности, а не о субъекте ее осуществления. Поэтому с учетом признаков предпринимательской деятельности (цель, рисковость, систематичность), выделенных в ст. 2 ГК РФ, и понятия медицинской деятельности, изложенном в законодательстве, относить последнюю к предпринимательской деятельности нельзя. Предположив обратное, мы нарушим один из ключевых принципов гражданского права — принцип равенства, так как в одних и тех же ситуациях, при совершении тождественных правонарушений некоммерческая организация, оказывающая медицинскую услугу, будет нести ответственность за вину, а коммерческая — без вины.

Неоднозначно решается вопрос о вине и в обязательствах из причинения вреда. Согласно п. 2 ст. 1064 ГК РФ, ответственность за деликтное правонарушение наступает при наличии вины причинителя вреда. В соответствии с п. 1 ст. 1095 ГК РФ, вред, причиненный жизни и здоровью в результате некачественного оказания услуг либо предоставления неполной или недостоверной информации, возмещается без вины лицом, оказавшим услугу.

По мнению ряда авторов, исследовавших проблемы медицинской деятельности, большинство ее видов относятся к источникам повышенной опасности⁹⁶ (впрочем, некоторые авторы относят в целом всю медицинскую деятельность к источнику повышенной опасности⁹⁷). Такой подход связан как с оценкой самой деятельности в качестве опасной, так и с используемыми в такой деятельности технологиями, оборудованием, лекарственными препаратами и проч.⁹⁸, неподдающимися по своему конечному воздействию на организм полному контролю человека. Как говорится, лечить — не означает вылечить. В случае признания медицинской деятельности либо конкретного оборудования и проч. источником повышенной опасности гражданско-правовая ответственность наступит для причинителя вреда независимо от его вины в порядке ст. 1079 ГК РФ.

Таким образом, в случае деликтного правонарушения к причинителю вреда может применяться:

1) состав, предусмотренный ст. 1064 ГК РФ (при условии, что вред не причинен жизни и здоровью), ответственность в этом случае наступит за виновное поведение;

2) состав, предусмотренный ст. 1095 ГК РФ. Используется в случаях, если вред причинен жизни и здоровью в результате неоказания услуги, оказания некачественной услуги, непредставления информации, предоставления неполной или недостоверной информации (ответственность наступит без вины);

3) если вред причинен источником повышенной опасности (оборудованием, технологией, лекарственными средствами) либо самой медицинской деятельностью, неподконтрольной человеку, то применять надлежит состав, предусмотренный ст. 1079 ГК РФ, а ответственность наступает без вины причинителя.

Все три указанных состава подразумевают, что для наступления ответственности безразлично, состоял ли пациент в договорных отношениях с исполнителем услуги или нет, — важен сам факт наличия вреда, причиненного в результате осуществления медицинской деятельности. Однако для каждого из приведенных выше составов можно выделить определенную специфику.

В первом случае (ст. 1064 ГК РФ) вред должен быть причинен имуществу пациента либо нематериальным благам, не связанным с жизнью или здоровьем; во втором случае вред причиняется жизни и здоровью пациента в результате оказания медицинской услуги (независимо от наличия или отсутствия договорных отношений [п. 1 ст. 1095 ГК РФ]). В этом случае вред причиняется посредством оказания медицинской услуги; в третьей же ситуации важным для квалификации является отнесение оказываемой медицинской услуги к источнику повышенной опасности либо использование средств и оборудования, отнесенных к таким источникам (ст. 1079 ГК РФ).

Различны и правовые последствия, возникающие в результате нарушения договорного обязательства или факта причинения вреда. Так, если в качестве последствия причинения вреда ГК РФ говорит о его возмещении в полном объеме, выделяя два способа: возмещение в натуре (что по понятным причинам неприменимо в случае причинения вреда жизни и здоровью) или выплатой убытков (ст. 1064, 1082 ГК РФ), то спектр способов восстановления нарушенного права в договорных отношениях значительно шире. Наряду с возмещением убытков к ним относится: соразмерное уменьшение цены услуги; безвозмездное устранение недостатков; возмещение расходов на устранение недостатков; отказ от договора, в том числе в одностороннем порядке (ст. 737, 782 ГК РФ) и др.

В договорных отношениях необходимо доказать факт неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства. Оценке подлежит своевременность оказания услуги, ее соответствие стандартам медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики, назначенного лечения, информированность пациента и др. Именно из этих действий складывается понятие качественная (надлежащая) услуга и услуга, оказанная в срок. В деликтном правонарушении достаточно доказать наличие вреда и его причинно-следственную связь с деятельностью причинителя вреда.

Определение причинно-следственной связи имеет ключевое значение для установления вида ответственности, но определение этого условия, как правило, вызывает затруднение на практике. Так, в одном из дел истица заключила договор с медицинской организацией об оказании услуги мануальной терапии. По истечении двух дней после оказания услуги она была госпитализирована. Как выяснилось, истица имела патологию позвоночника. Решая вопрос о договорной или деликтной ответственности, суд установил, что пациентка о патологии не сообщила, стандартными методами мануальный терапевт установить наличие заболевания не имел возможности, при наличии такой патологии мануальная терапия не противопоказана. Вследствие чего суд абсолютно верно сделал вывод, что услуги в рамках договора возмездного оказания услуг оказаны качественно, что делает невозможным привлечение к ответственности исполнителя в рамках договорного обязательства; причинно-следственной связи между возникшими неблагоприятными последствиями для здоровья (возникшим вредом) и действиями исполнителя нет, что, в свою очередь, делает невозможным привлечение к деликтной ответственности⁹⁹.

В другом деле, рассматривая иск о возмещении морального вреда, расходов на погребение, суд установил, что заказчику без проведения электрокардиографии, в результате которой могли быть выявлены патологии пациентки, была проведена анестезия и операционное вмешательство, после которого пациентка скончалась. Экспертиза причинно-следственную связь между оказанием некачественной услуги и смертью не установила. Следовательно, деликтное обязательство отсутствует. Тем не менее суд, принимая решение, опирается на ст. 1064 ГК РФ¹⁰⁰.

Безусловно, в случае если смерть пациента не наступила, ответственность должна была рассматриваться в рамках договорного правоотношения. Суд установил, что согласно стандартам оказания медицинской помощи проведение электрокардиографии в подобных случаях является обязательным, а следовательно, речь идет об оказании некачественной медицинской услуги в рамках договора оказания медицинских услуг. С учетом данного вывода ответственность медицинской организации должна была наступить в рамках договора. Однако смерть пациента делает невозможным обращение за защитой своих прав в рамках договорного правоотношения. Родители же умершей не могут стать правопреемниками в результате наследования в силу запретов, установленных в ст. 1112 ГК РФ и п. 2 ст. 418 ГК РФ.

В целом, обращение суда к нормам, регулирующим возмещение вреда, вполне оправданно. В случае, если бы пациентка осталась жива, то отсутствие причинно-следственной связи, установленной экспертизой между оказанием некачественной услуги и причинением вреда здоровью, безусловно, вело к невозможности возмещения вреда в порядке главы 59 ГК РФ. Но в данном случае основанием возмещения выступает моральный вред, нравственные страдания, которые понесли родители в результате утраты. Следовательно, опираясь на ст. 151 ГК РФ и параграф 4 главы 59 ГК РФ, можно говорить о том, что он подлежит возмещению. При этом также необходимо установить прямую причинно-следственную связь между действиями медицинской организации и причиненными страданиями. Однако если суд установил отсутствие причинно-следственной связи между смертью пациентки и некачественной услугой, можем ли мы говорить, что эта связь присутствует в отношениях, связанных с компенсацией морального вреда?

Большинство судебных инстанций, ссылаясь на соблюдение требования единства судебной практики, отраженное в соответствующем Постановлении Пленума Верховного Суда РФ¹⁰¹, выносят постановления о компенсации морального вреда родственникам с мотивировкой, что независимо от того, имеется ли причинная связь между некачественной услугой и смертью пациента, сам факт некачественной услуги и наличия нравственных страданий истцов является основанием для взыскания морального вреда¹⁰². Вместе с тем в этих рассуждениях есть некоторые юридические неточности.

Возможность взыскания морального вреда, наряду с ГК РФ, предусмотрена в ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»¹⁰³. Субъектом возмещения по смыслу этой статьи является сам пациент. Являясь специальной нормой по отношению к общим ст. 151 ГК РФ и ст. 1099 ГК РФ, она, по сути, отменяет более широкий подход законодателя, закрепляющего возможность предъявления требования любого субъекта в случае нарушения его личных неимущественных (а иногда и имущественных) прав в случаях, предусмотренных законом.

Интересная попытка решения указанной проблемы содержится, на наш взгляд, в Определении коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 13.04.2020 № 34-КГ20-2¹⁰⁴. Суть дела заключается в следующем. Пациентка поступила в лечебное учреждение с признаками инфаркта миокарда. Врачами неверно была интерпретирована кардиограмма, соответствующий диагноз не поставлен, лечение не назначено. СМЭ установила оказание некачественной медицинской услуги в рамках договорного правоотношения, но при этом отсутствие причинно-следственной связи между некачественной услугой и смертью пациентки в рамках деликтного. В обоснование своих доводов эксперты указали, что пациентка страдала сосудистыми проявлениями, «которые развились у нее самостоятельно, без участия врачей и непосредственно привели к смерти»¹⁰⁵. Таким образом, прямой причинно-следственной связи между неоказанием надлежащей медицинской помощи при инфаркте миокарда в острой стадии и смертью пациентки эксперты не увидели.

Решая вопрос о возмещении родственникам потерпевшего морального вреда, причиненного в результате смерти пациента, суд удовлетворил их требования, приведя следующую аргументацию. ГК РФ устанавливает презумпцию вины причинителя вреда, что предполагает необходимость доказывания ее отсутствия самим причинителем (ст. 1064 ГК РФ). Ответчик таких доказательств не представил (в частности, доказательств оказания медицинской услуги в соответствии с требованиями стандарта оказания медицинской помощи). Представленные доказательства должны быть оценены в совокупности, ни одно из доказательств не имеет заранее установленной силы (ст. 67 ГПК РФ), в том числе и экспертное заключение. Исходя из этого, суд сделал вывод о необходимости компенсации морального вреда.

Сложившаяся ситуация, когда суды вынуждены опираться на различные аргументы, пытаясь защитить права родственников пациентов, умерших в результате оказания некачественной услуги, спровоцирована самим законодателем. Отменяющая общую норму ст. 15 Закона о защите прав потребителей ухудшает положение лиц, чьи права и законные интересы нарушаются в результате оказания некачественной услуги. В силу этого ст. 15 Закона о защите прав потребителей должна быть приведена в соответствие со ст. 151 ГК РФ.

Определяя причинно-следственную связь между событием, деянием и наступившим последствием, судам необходимо не только определить основание (первопричину) (в приведенном случае — наличие хронических заболеваний), но и установить сопричинность — каждая из дополнительных причин должна подвергаться анализу на предмет ее влияния на сложившийся результат¹⁰⁶.

В качестве рекомендаций судам, рассматривающим аналогичные дела, необходимо указать на возможность применения в случае, когда речь идет о деятельности, создающей повышенную опасность (сюда, в частности, может быть отнесено любое оперативное вмешательство), или об использовании источника повышенной опасности, норм, закрепленных в ст. 1079 ГК РФ и ст. 1100 ГК РФ, предусматривающих, в том числе, безвиновную ответственность причинителя вреда.

§ 5. Новые угрозы и риски в связи с развитием дистанционных технологий в медицине

Проведенный анализ динамики обращений граждан к Уполномоченному по правам человека за последние годы в целях защиты нарушенных прав и свобод свидетельствует, что продолжается стабильный рост недовольства граждан по вопросам получения доступной и качественной медицинской помощи. Так, в 2021 г. зафиксирован рост обращений граждан в 2,2 раза по вопросам права на охрану здоровья и медицинскую помощь¹⁰⁷. Соответствующий рост обусловлен рядом причин, ключевыми из которых являются:

— наличие системных проблем, связанных с беспрепятственным доступом граждан к получению медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной;

— низкое качество полученных медицинских услуг как результат наличия целого ряда правовых и организационных дефектов в сфере управления здравоохранением;

— активная цифровизация системы здравоохранения, что создает условия для трансформации складывающихся отношений «врач — пациент», появления новых субъектов здравоохранительных отношений — операторов информационных систем, как следствие, актуализируется проблема совершенствования нормативно-правовой основы, гарантирующей базовые права граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в условиях новых форм цифровой трансформации.

На последнем направлении остановимся более подробно.

Построение единого цифрового контура в сфере здравоохранения обусловило формирование целого ряда рисков и угроз, которые целесообразно дифференцировать по следующим направлениям:

1. Риски и угрозы, связанные с обеспечением информационной безопасности в сфере охраны здоровья граждан. Данная группа рисков формируется по нескольким направлениям:

— риски, связанные с появлением новых субъектов здравоохранительных отношений (операторов информационных систем) и закреплением их правового статуса ввиду развития медицинских информационных систем в сфере здравоохранения;

— риски, связанные с ускоренным развитием инновационных технологий в здравоохранении (например, генетических технологий¹⁰⁸), предполагающих создание самостоятельной нормативно-правовой базы, обеспечивающей особый правовой статус генетической информации. Отметим, что в настоящее время отсутствует специальный закон о генетической информации, что не позволяет закрепить особый правовой статус рассматриваемой информации и, соответственно, обеспечить повышенный уровень защиты при ее обороте;

— риски, связанные с созданием специализированных баз данных, предполагающих сбор и хранение больших объемов информации ограниченного доступа. Например, в числе ключевых поручений Президента РФ Правительству РФ при участии Национального исследовательского центра «Курчатовский институт» по итогам совещания по вопросам развития генетических технологий целесообразно отметить создание и функционирование информационно-аналитической системы хранения и обработки генетических данных «Национальная база генетической информации», включая разработку форматов хранения и передачи данных, сопутствующих поисковых программ и программных средств¹⁰⁹.

2. Риски, связанные с неопределенностью их правового регулирования, места дистанционных технологий в медицине. В настоящее время полностью отсутствует законодательное закрепление понятия дистанционных технологий в медицине, а также их виды, что создает правовой вакуум при регулировании отношений «врач — пациент» при практическом использовании соответствующих цифровых инструментов и целый ряд рисков для медицинских организаций и пациентов. Также отсутствует единообразное понимание соотношения дистанционных и телемедицинских технологий. Отдельные нормативно-правовые акты в сфере охраны здоровья граждан приравнивают дистанционные технологии к телемедицинским, тем самым необоснованно сужая возможности развития альтернативных дистанционных инструментов при оказании медицинской помощи населению. Так, например, к числу таких инструментов можно отнести дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов, направленный на повышение качества оказания медицинской помощи населению Российской Федерации¹¹⁰. В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 344, РАМН № 76 от 27.08.2001 «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации», телемедицинские технологии — это лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий («медицина на расстоянии»)¹¹¹.

При этом другая группа нормативно-правовых актов рассматривает телемедицинские технологии как вид дистанционных технологий, предполагая наличие и иных видов, но не называя их. Сложившаяся ситуация определенным образом стагнирует развитие отношений в сфере оказания доступной медицинской помощи населению с использованием дистанционных технологий с одновременным созданием рисков ее некачественного исполнения в отсутствие соответствующего нормативно-правового регулирования.

В настоящее время нормативно-правовое регулирование дистанционных технологий главным образом представлено законами и подзаконными актами, регламентирующими порядок оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий¹¹². Однако соответствующее нормативно-правовое регулирование требует дальнейшей конкретизации правового статуса рассматриваемых технологий.

Так, телемедицинская технология может рассматриваться в трех различных правовых статусах, требующих различных подходов к нормативно-правовому регулированию:

1) телемедицинская услуга как форма оказания медицинской помощи. Настоящий подход представлен в настоящее время в профильном приказе Минздрава России, посвященном оказанию медицинской помощи с использованием рассматриваемых технологий. Так, в соответствии с пунктом 4 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утв. Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965 н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», медицинская организация оказывает медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности¹¹³.

Однако соответствующий подход к определению правового статуса телемедицинских услуг требует установления соответствующих требований к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь с применением соответствующих технологий. Однако ныне действующее Постановление Правительства о лицензировании медицинской деятельности¹¹⁴ не содержит каких-либо требований, предъявляемых к медицинским организациям для осуществления медицинской помощи с использованием цифровых технологий, что представляется существенным пробелом нормативного правового регулирования рассматриваемых отношений;

2) оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий как отдельный самостоятельный вид медицинской деятельности.

Примечательно, что в соответствии с Поручением Правительства РФ «О решениях по итогам выступления Михаила Мишустина в Государственной Думе с отчетом Правительства Российской Федерации о результатах деятельности за 2021 год» Минздраву России (М. А. Мурашко), Минцифры России (М. И. Шадаеву) совместно с ФОМС поручено проработать вопрос целесообразности применения телемедицинских технологий в качестве отдельной услуги в системе обязательного медицинского страхования¹¹⁵, в связи с чем можно сделать вывод о том, что реализация данного подхода предполагает расширение перечня видов работ, услуг, составляющих медицинскую деятельность с утверждением профильного приказа о порядке предоставления соответствующего вида медицинской помощи. С точки зрения лицензионного законодательства при принятии данного подхода необходимо утвердить ряд лицензионных требований, предъявляемых к медицинской организации, соблюдение которых необходимо для оказания соответствующего вида медицинской помощи с применением цифровых технологий;

3) телемедицинская технология как инновационная цифровая технология, регулируемая нормами экспериментального правового режима в соответствии с ч. 11 ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». При принятии соответствующего подхода необходимо разработать программу экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в системе здравоохранения.

Таким образом, в зависимости от выбранного законодателем подхода необходимо внести коррективы в действующее законодательство с целью конкретизации правового статуса телемедицинских услуг в общей структуре медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации.

3. Риски, связанные с внедрением технологий искусственного интеллекта в медицинскую практику.

Понятие «искусственный интеллект» активно используется в различных правовых актах. Например, Международная классификация товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ) указывает такой вид товара: «Роботы человекоподобные с искусственным интеллектом» (базовый № 090778, класс 09)¹¹⁶. В контексте развития искусственного интеллекта и робототехники для юридической науки особую актуальность приобретает изучение традиционной проблемы правосубъектности искусственного интеллекта и возможности его применения в сфере здравоохранения, пределы возможных компетенций соответствующего субъекта, риски распределения ответственности за некачественную медицинскую помощь и многие другие вопросы, в настоящее время не получившие должного нормативно-правового оформления. В этой связи представляется целесообразным обратиться к ч. 11 ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», закрепляющей возможность разработки и установления программы экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, в рамках которой целесообразно установить условия экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций по вопросу применения технологий искусственного интеллекта в сфере здравоохранения, перечень услуг, оказываемых с применением соответствующих технологий, вид ответственности, применяемой к субъектам экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, с указанием условий ее наступления, и другие специальные условия соответствующего режима¹¹⁷. Разработка специального нормативного-правового регулирования позволит снизить риски возникновения конфликтов между пациентами и медицинскими организациями, оказавшими медицинскую помощь с использованием современных (дистанционных) технологий в медицине.

Глава 2.
ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

§ 1. Процедуры и методы внепроцессуальной экспертной оценки медицинской помощи

§ 2. Судебно-медицинская оценка медицинской помощи в рамках уголовного и гражданского судопроизводства

§ 3. Установление причинно-следственной связи в звеньях каузальной зависимости при выполнении экспертиз по «врачебным делам»

§ 1. Процедуры и методы внепроцессуальной экспертной оценки медицинской помощи

СМЭ — это процессуальное действие, основной целью которого является установление объективной истины по делу при соблюдении строго определенной законом процедуры. С течением времени к работе экспертов предъявляются все более высокие требования, при этом доверительное отношение к заключениям экспертов, основанное на признании высокой квалификации членов экспертных комиссий, уступает место критическому анализу и проверке порядка и методики проведенной экспертизы, логической структуры и научного обоснования выводов. Важную роль в эволюции правовой оценки экспертных заключений сыграл не только переход к состязательному процессу, но и развитие процессуальной функции специалистов, в том числе практики рецензирования заключений экспертов сотрудниками так называемых независимых судебно-экспертных организаций. Комиссионные и комплексные судебно-медицинские экспертизы по «врачебным» делам находятся на острие перемен в судебно-экспертной и юридической практике, что обусловлено особенностями конфликтов, связанных с неблагоприятными исходами медицинской помощи, пристальным вниманием правоохранительных органов, широким общественным резонансом и оглаской в СМИ и, кроме прочего, решающей ролью, которую играет заключение СМЭ в исходе «врачебного» дела. Судебно-медицинская оценка оказанной медицинской помощи неизменно находится в фокусе критики и претензий сторон и участников юридического процесса, а заключение экспертизы, положенное в основу решения, фактически проходит все инстанции обжалования вместе с процессуальным актом, будь то постановление об отказе в возбуждении уголовного дела, удовлетворенный иск или обвинительный приговор (Баринов Е. Х., 2019; Калинин Р. Э., 2022).

Одна из специфических черт судебно-медицинской экспертной деятельности в области ненадлежащего оказания медицинской помощи заключается в том, что экспертная комиссия становится своего рода конечной инстанцией среди всех специалистов, экспертов, организаций и государственных органов, которыми проводятся различные проверки по факту неблагоприятного исхода. Результаты таких проверок оформляются в виде актов или заключений, приобщаются к материалам дела и становятся самостоятельными доказательствами на следствии и в суде. Они не могут заменить собой заключение экспертизы, но и последняя не имеет заранее установленной доказательственной силы. При этом ст. 74 УПК РФ содержит открытый перечень документов, которые допускаются в качестве доказательств, а ст. 55 ГПК РФ не ограничивает круг письменных и вещественных доказательств. Таким образом, закон не создает препятствий к использованию в доказывании результатов различных проверок, проводимых уполномоченными органами в сфере здравоохранения.

Тем не менее основной формой использования специальных знаний в судопроизводстве остается проведение экспертизы. Согласно ст. 79 ГПК РФ, при возникновении в деле вопросов, требующих специальных знаний, суд назначает экспертизу. Закон содержит предельно ясную формулировку: «суд назначает». Не «может назначить», не «решает вопрос о назначении», а «назначает», то есть делает это во всех случаях, когда специальные знания необходимы для рассмотрения дела. Вполне очевидно, что гражданско-правовой спор о качестве медицинских услуг и причинении вреда жизни и здоровью пациента не может быть разрешен судьей, не имеющим медицинского образования, без участия в процессе лиц, наделенных специальными знаниями. В этом отношении более удачной представляется формулировка ст. 196 УПК РФ, где прямо указано на обязательность проведения экспертизы при установлении причины смерти и степени тяжести вреда, причиненного здоровью. Однако в настоящее время в некоторых регионах нашей страны складывается порочная практика: в гражданском процессе суды, рассматривая «врачебные» дела, не назначают СМЭ и принимают решения на основе иных доказательств, в том числе результатов внепроцессуальных проверок, чаще всего — актов и заключений экспертов качества медицинской помощи, работающих в системе ОМС. Как правило, суды апелляционной инстанции отменяют такие решения и назначают СМЭ, но не каждое решение суда первой инстанции обжалуется в апелляционном порядке. В свою очередь, судебно-медицинские экспертные комиссии иногда грешат тем, что подменяют свои выводы заключениями ранее проведенных проверок, фактически отказываясь от собственной оценки и от проведения экспертизы. В таком случае работа экспертов превращается в формальность, а их заключение — в непредусмотренное законом средство придания процессуального статуса действиям и решениям должностных лиц вне процедуры судебного разбирательства. Подобные действия судов и экспертов в обход процессуального законодательства и в нарушение его основных принципов следует признать абсолютно недопустимыми. Объективность, независимость, всесторонность и полнота экспертного исследования, равно как и строгая научно-практическая основа экспертной оценки, не должна становиться объектом умаления и подмены в угоду ускоренному судопроизводству и в ущерб состязательности сторон.

Несмотря на все вышесказанное, эксперты и судьи, как и другие участники процесса, не должны полностью игнорировать документы, отражающие итоги проверок, проведенных уполномоченными органами и должностными лицами. С позиций СМЭ, необходимость работы экспертной комиссии с такими документами продиктована двумя предпосылками:

— в силу закона эксперты обязаны изучить все материалы дела в пределах своей компетенции. При этом проверки качества и безопасности медицинской деятельности проводятся лицами, имеющими высшее медицинское образование и опыт работы по медицинской специальности, или с привлечением таких лиц, то есть фактически документы, составленные по итогам проверок, являются результатами деятельности субъектов специальных знаний. В этой связи у судебно-медицинских экспертов, также являющихся обладателями специальных знаний в области медицины, не имеется оснований для отказа от исследования и оценки такого рода документов;

— расхождение выводов судебно-медицинской экспертной комиссии с выводами по результатам проверок, проведенных страховыми медицинскими организациями, госорганами и врачебными комиссиями лечебных учреждений, является одной из причин недоверия заключению СМЭ и назначения повторной экспертизы. Правоохранительная и судебная системы нуждаются в заключениях СМЭ, которые устраняют противоречия, имеющиеся в материалах дела, и формируют окончательную версию медицинского происшествия.

Так, Павлово-Посадский городской суд Московской области в решении по гражданскому делу № 2-1690 от 22.09.2016 указал следующее: «Ссылка истца на экспертизу страховой медицинской компании, которая установила множественные дефекты в оказанной ему медицинской помощи, подтверждающую его исковые требования, не может являться доказательством, поскольку указанная экспертиза была предметом исследования СМЭ в совокупности с другими медицинскими документами. В заключении СМЭ эксперт дал следующую оценку: страховая медицинская организация и эксперт качества медицинской помощи не являются субъектами, наделенными правом проверки и контроля оказания услуг по экспертизе временной нетрудоспособности. Вопросы определения трудоспособности не подлежат оценке при проведении экспертизы качества медицинской помощи». Таким образом, по результатам СМЭ был установлен выход эксперта качества медицинской помощи за пределы компетенции, с чем согласился суд. В результате в иске было отказано¹¹⁸.

Итак, в процессе изучения материалов дела эксперты могут встретиться с документами, отражающими результаты контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Необходимо кратко описать формы и методы такого контроля, а также их принципиальные отличия от процедуры СМЭ.

1. Врачебная комиссия. Процедура ее работы определена утвержденным Порядком¹¹⁹, п. 4.11 которого, в частности, предписывает изучение каждого случая смерти пациента. Из данной формулировки видно, что у врачебной комиссии имеются полномочия делать выводы о причине смерти и о причинно-следственной связи нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи, со смертью пациента: «нарушения привели к смерти» — это фактически вывод о наличии причинной связи. В состав врачебной комиссии могут входить руководитель лечебного учреждения, его заместители, заведующие отделениями и врачи-специалисты.

Работа врачебной комиссии проходит в форме заседаний. По итогам заседания принимается решение, которое оформляется протоколом. При этом в протоколе должно быть отражено не только решение врачебной комиссии, но и его обоснование. Решение принимается квалифицированным большинством голосов (2/3 членов врачебной комиссии). Таким образом, деятельность врачебной комиссии является самостоятельным институтом компетентной оценки качества диагностических и лечебных мероприятий, а результаты ее работы могут и должны учитываться в уголовном и гражданском судопроизводстве, о чем уже говорилось в ряде научных работ¹²⁰. Однако с работой врачебных комиссий связан ряд проблем, которые необходимо иметь в виду судебным медикам и юристам:

— в распоряжении врачебной комиссии обычно имеется жалоба пациента или его родственников, объяснительные медперсонала и медицинская документация из того лечебного учреждения, в котором создана данная комиссия. Документы из других медицинских организаций, в том числе протокол патологоанатомического вскрытия трупа или заключение СМЭ трупа, могут отсутствовать, что не позволяет сделать достаточно обоснованных выводов о причине смерти;

— протокол заседания врачебной комиссии, в котором изложены выводы о наличии нарушений в диагностике и лечении, особенно приведших к смерти, является доказательством вины медицинской организации в неблагоприятном исходе, т. е. основанием иска родственников пациента к лечебному учреждению. Понимая это, члены врачебной комиссии, в первую очередь руководители данной медицинской организации, могут избегать нежелательных для них выводов, что повлечет необъективное решение комиссии с искажением фактов;

— с другой стороны, на основании решений врачебной комиссии издаются приказы о применении дисциплинарных взысканий к медицинским работникам, что в дальнейшем используется в качестве повода к уменьшению размеров премий и стимулирующих выплат. На практике некоторые руководители медицинских организаций используют такой механизм в целях экономии фонда заработной платы, применяя дисциплинарные взыскания по формальным признакам проступка без достаточных оснований.

Протокол заседания врачебной комиссии должен быть объектом экспертного исследования при проведении СМЭ по «врачебным» делам. При этом судебно-медицинская экспертная комиссия не должна брать выводы врачебной комиссии за основу и обязана самостоятельно сформулировать и изложить свои выводы по результатам собственных исследований. В случае кардинального расхождения выводов СМЭ и врачебной комиссии целесообразно дать пояснения о причинах и сущности возникшего противоречия в тексте заключения СМЭ.

2. ЭКМП. Проводится в порядке ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ»¹²¹. Процедура ее проведения определена данным федеральным законом, а также утвержденными Порядками¹²² контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, включая информирование застрахованных лиц о выявленных нарушениях. ЭКМП проводится на основании Критериев оценки качества медицинской помощи¹²³, что роднит ее с судебно-медицинской экспертной оценкой медицинской помощи, также базирующейся на этих критериях. Это новелла законодательства, призванная обеспечить с 2017 г. единообразие процедур и методик контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Ранее ЭКМП на данные критерии не опиралась. К проведению ЭКМП допускаются врачи, соответствующие особым квалификационным требованиям:

— стаж работы по определенной врачебной специальности не менее 10 лет;

— специальная подготовка по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

По итогам ЭКМП составляется два документа: акт ЭКМП и приложение к нему — экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи). Формой экспертного заключения предусмотрены такие разделы, как «Обоснование негативных последствий нарушений» и «Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания». Вполне очевидно, что такие формулировки отражают суждение о причинно-следственной связи дефектов диагностики и лечения с неблагоприятным исходом, причем суждения эти делаются лицом, формально отвечающим довольно высоким квалификационным требованиям, т. е. априори считающимся компетентным¹²⁴.

Кроме того, при проведении ЭКМП используется Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в котором имеются пункты следующего содержания:

— нарушения при оказании медицинской помощи (порядков, стандартов и клинических рекомендаций), приведшие к инвалидизации;

— приведшие к летальному исходу.

Формулировка «приведшие к» также не оставляет сомнений в том, что применение данных пунктов по итогам ЭКМП фактически означает установление причинной связи. Вместе с тем существует ряд серьезных проблем, связанных с проведением ЭКМП:

— несмотря на формально высокие квалификационные требования к врачам-экспертам, на практике их подготовка оставляет желать лучшего, особенно в части установления причинно-следственных связей и обоснования своих заключений положениями ведомственных нормативных правовых актов;

— сущность ЭКМП заключается в том, что она представляет собой в первую очередь финансовый инструмент, используемый для возврата части денежных средств в территориальные фонды ОМС. Перед врачами-экспертами ставится задача найти нарушения и основания для применения штрафных санкций к ЛПУ, что может оказать негативное влияние на их объективность;

— процедура обжалования результатов ЭКМП представляет собой сложный, многоэтапный и далеко не всегда успешный процесс. В досудебном порядке итоги ЭКМП обжалуются держателю денежных средств — территориальному фонду ОМС, заинтересованному в их возврате. Решение территориального фонда может быть обжаловано в арбитражный суд, однако возникает проблема с проведением экспертизы, суть которой состоит в том, что судебные медики некомпетентны в вопросах ЭКМП, а страховые эксперты находятся в служебной зависимости от лиц, участвующих в деле, т. е. подлежат отводу (ст. 23 АПК РФ). При этом сумма финансовых санкций, примененных к медицинской организации по результатам ЭКМП, может быть сравнительно небольшой, в связи с чем руководители ЛПУ приходят к выводу, что она не стоит таких усилий, и не прибегают к обжалованию. В дальнейшем следователи и суды иногда расценивают отказ от обжалования результатов ЭКМП как признание вины лечебного учреждения и его сотрудников в наступлении неблагоприятного исхода. Сами акты ЭКМП нередко становятся причиной возбуждения уголовных дел и подачи гражданских исков пациентами к медицинским организациям. Однако выводы, содержащиеся в таких документах, могут быть недостаточно обоснованы, а подчас и необъективны. Поэтому судебно-медицинские экспертные комиссии не должны полагать себя связанными мнением врачей-экспертов, изложенным в актах ЭКМП и приложениях к ним. Данные документы в ходе СМЭ должны быть предметом изучения и самостоятельного исследования судебных медиков, а при необходимости — и критической оценки с обоснованием причин расхождения выводов страховых экспертов с выводами по результатам СМЭ¹²⁵.

3. ЭКМП в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Правила и методы проведения такой экспертизы установлены Порядком осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС, утвержденным одноименным Приказом МЗ РФ от 16.05.2017 № 226 н¹²⁶. В тексте Порядка лица, уполномоченные на проведение экспертизы в рамках контрольных мероприятий, именуются специалистами и экспертами, т. е. по аналогии с врачами-экспертами, работающими в системе ОМС, термин «эксперт» используется не в процессуальном значении. Квалификационные требования, предъявляемые к специалистам и экспертам при проведении государственного и ведомственного контроля, призваны обеспечить высокий уровень компетентности врачей, допущенных к проведению экспертизы. Согласно Приказу Росздравнадзора от 25.11.2021 № 10958 «Об аттестации экспертов…», каждый эксперт должен соответствовать ряду критериев:

— высшее образование и повышение квалификации в определенной области экспертизы;

— стаж работы в конкретной области экспертизы от 10 лет и более¹²⁷.

Кроме этого, ст. 2 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» гласит, что эксперты — это граждане, имеющие специальные знания, опыт в соответствующей сфере науки, техники или хозяйственной деятельности и аттестованные в установленном порядке, т. е. закон использует термин «специальные знания», заимствованный из процессуального права. При этом Порядок предусматривает, что экспертиза основывается на принципах независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, ответственности экспертов за проведение и результаты экспертизы, в чем прослеживается явное сходство с принципами, закрепленными ст. 7 и 8 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»¹²⁸. Все это в совокупности ведет к тому, что заключения экспертов, сделанные по результатам исследований в рамках контрольных мероприятий, могут выглядеть не менее весомыми, а показания таких экспертов — не менее авторитетными, чем выводы и показания членов судебно-медицинской экспертной комиссии¹²⁹.

Также в соответствии с Порядком, эксперт определяет негативные последствия нарушений и лиц, которые их допустили, а также нарушения, повлиявшие на исход заболевания. Таким образом, речь идет не только об установлении причинно-следственной связи, но и о персонификации ответственности. Эти обстоятельства входят в предмет доказывания по делу о «ятрогенном» правонарушении и неизбежно пересекаются с вопросами, которые ставятся перед экспертной комиссией при проведении СМЭ (вопрос об определении лица, допустившего нарушения, может ставиться прямо, а может косвенно — посредством вопроса о том, на каком этапе оказания медицинской помощи был допущен дефект). Заключение СМЭ как средство доказывания может быть признано эффективным в том случае, когда оно устраняет имеющиеся в материалах дела противоречия, а не создает их. Поэтому экспертные заключения, данные по результатам государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, подлежат судебно-медицинскому исследованию и анализу при проведении СМЭ наряду с другими материалами дела. Расхождение выводов СМЭ с экспертным заключением по итогам контрольных мероприятий может быть обосновано в рамках компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии¹³⁰.

Таким образом, процедуры внесудебной экспертной оценки медицинской помощи имеют некоторые сходства и ряд характерных признаков:

— оценка правильности, своевременности и полноты оказанной медицинской помощи проводится врачами-специалистами;

— основным объектом проверки, изучения и анализа является медицинская документация;

— по результатам исследования документов могут быть сделаны выводы о наличии либо отсутствии дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи, в том числе с указанием на нарушения конкретных положений ведомственных нормативных правовых актов, а также выводы о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи¹³¹.

Следует признать, что предмет и результаты внепроцессуальной экспертной оценки имеют немало общего с предметной областью и конечной целью судебно-медицинской экспертной оценки медицинской помощи. Однако в юридическом процессе на всех его стадиях, включая досудебное производство, именно СМЭ должна сохранять свой приоритет и составлять основу процессуальных решений.

§ 2. Судебно-медицинская оценка медицинской помощи в рамках уголовного и гражданского судопроизводства

Первостепенное значение СМЭ в судопроизводстве по «врачебным» делам не может носить сугубо декларативный характер. В современных условиях, когда возрастает роль несудебных институтов контроля качества медицинской помощи, процедура СМЭ должна быть не только обеспечена процессуальной формой, но и наполнена содержанием, а именно методикой экспертного исследования, которая гарантирует максимальную надежность, научно-практическую обоснованность и достоверность выводов. Прежде всего, залогом качества СМЭ по материалам дела выступает полнота исследуемых объектов и материалов.

Говоря о методике, именно объем исследуемых материалов принципиально отличает СМЭ от процедур внесудебной оценки качества медицинской помощи. Квалификация экспертов может быть вполне сопоставимой, причем проверки в рамках государственного и ведомственного контроля могут проводиться не только единолично, но и комиссией, а врачебная комиссия всегда состоит как минимум из трех человек. Правовой гарантией объективности экспертов служит подписка в предупреждении об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ. Однако объективность сама по себе не гарантирует достоверности выводов, она лишь обеспечивает непредвзятость экспертов. При этом судебная практика убедительно свидетельствует о том, что ст. 307 УК РФ фактически является «мертвой» нормой и случаи привлечения к ответственности по данной статье носят единичный характер. Кроме того, в силу закона эксперт освобождается от уголовной ответственности, если добровольно сознается в даче заведомо ложного заключения до приговора суда. Вместе с тем никакие нормы законодательства не исключают членов врачебной комиссии, экспертов качества медицинской помощи, работающих в системе ОМС, и лиц, привлекаемых к проведению государственного и ведомственного контроля в здравоохранении, из числа тех, кто может нести ответственность за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, в том числе и уголовную ответственность, в частности по ст. 293 УК РФ (халатность), которая в отдельных случаях применима и к судебно-медицинским экспертам. Таким образом, процессуальные и правовые гарантии отходят на второй план и в настоящее время уже не могут служить единственным средством поддержания авторитета судебно-медицинской службы. Отличия в правовом статусе судебных и несудебных экспертов утрачивают столь разительный характер, какой они имели в прежние годы. На первый план выходит методика, т. е. содержательная часть экспертного исследования, и обоснование полученных выводов¹³².

Главное отличие СМЭ от иных способов экспертной оценки медицинской помощи состоит в том, что СМЭ располагает наибольшим объемом материалов для исследования. Все остальные (непроцессуальные) процедуры имеют серьезный изъян в своей методике — они ограничены в объектах анализа. Как правило, в распоряжении специалистов и экспертов, которым поручено провести проверку, имеется только медицинская документация пациента. Дополнительно могут быть предоставлены объяснительные медперсонала и жалоба пациента, однако сложить из них цельную, хронологически последовательную картину событий трудно. При этом как медицинские документы, так и обращения пациентов, а равно и сведения, изложенные в объяснительных медработников, могут содержать случайно или намеренно искаженные данные об обстоятельствах медицинского происшествия. Напротив, судебно-медицинская экспертная комиссия располагает максимальным объемом материалов исследования, включая не только медицинские карты, но и гистологические архивы, рентгеновские снимки, результаты судебно-химических экспертиз и, среди прочего, протоколы допросов пациентов, их родственников и медицинских работников¹³³.

Важно отметить, что процессуальное законодательство не ограничивает судебно-медицинского эксперта в перечне материалов, которые он имеет право запросить ходатайством у следователя или суда. Ничто не исключает из числа таких материалов протоколы допросов медицинских работников, в том числе и в тех случаях, когда на момент составления ходатайства данный медработник еще не был допрошен. Учитывая право на возврат дела без исполнения экспертизы в случае отказа органа или лица, ее назначившего, в предоставлении требуемых материалов, у экспертов имеется рычаг воздействия на следствие и суд, а также инструмент косвенного участия в предварительном или судебном следствии. Эти процессуальные полномочия нужно реализовывать в полной мере в целях обеспечения методологического превосходства СМЭ над иными видами оценки медицинской помощи. Однако объем исследуемых в ходе СМЭ материалов будет гарантией обоснованности и достоверности выводов только в том случае, если все материалы исследуются при помощи эффективной методики, которая позволяет извлечь из них необходимое и достаточное количество данных и обработать их так, чтобы полученные сведения были пригодны к судебно-медицинскому анализу и объективной оценке. В этой связи методика изучения не только медицинских карт, но и других документов, включая протоколы допросов и судебных заседаний, посредством которой компетенция СМЭ распространяется на все материалы дела, является актуальной и значимой для экспертной практики в сфере «врачебных» дел.

Исследование и анализ материалов дела экспертом должны быть логическим продолжением работы следователя и (или) участников судебного заседания. Если при заполнении медицинской документации и составлении объяснительных записок медицинские работники полностью свободны в изложении фактов и не ограничены в возможности их искажения с целью ухода от ответственности, то в процессе допросов специально обученные сотрудники правоохранительных органов (а в судебном заседании — прокуроры, адвокаты и судьи) используют соответствующие методики получения необходимой информации, в том числе и от лиц, не желающих предоставить ее по собственной воле. Кроме того, определенное воздействие имеет и подписка об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний, в связи с чем сведения, полученные от участников юридически значимых событий, могут быть не менее, а подчас и более достоверными, чем данные, изложенные в медицинских картах больного. Однако без использования специальных знаний полноценный анализ полученной информации провести невозможно, поскольку и предмет, к которому относятся полученные данные, и субъекты, от которых они получены, характеризуются медицинской спецификой, в силу которой их познание затруднено сложностью организационных и технологических процессов в данной области деятельности, особенностями профессиональной терминологии, а также отсутствием у лиц, не имеющих медицинского образования, требуемой понятийной базы и четких представлений о фундаментальных началах медицины — анатомии человека, гистологии, физиологии, общей патологии, а равно и об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, приемах и способах диагностики и лечения заболеваний. Именно это препятствие и должна преодолевать экспертная оценка как специальный метод обработки показаний участников процесса, при помощи которого эти показания приобретают истинную доказательную силу и становятся во всех отношениях допустимым доказательством, будучи пропущенными через призму специальных знаний экспертов и проверенными на возможность либо невозможность тех или иных событий, версий и обстоятельств путем сопоставления с данными из других материалов дела и фактами, доказанными современной медицинской наукой¹³⁴.

Помимо работы с материалами дела, которые не изучаются в рамках внесудебных процедур, судебно-медицинская экспертная комиссия правомочна подвергнуть исследованию и сами акты таких проверок. При этом проверка соблюдения правил проведения и пределов компетенции внесудебного контроля качества медицинской помощи не является самостоятельной целью СМЭ, но может быть одной из ее задач, особенно при расхождении выводов судебной и несудебной экспертизы. В современных условиях методика и порядок проведения СМЭ должны содержать в себе механизмы защиты от критики экспертного заключения на последующих этапах юридического процесса. Особенность состязательного процесса по делам, связанным с неблагоприятным исходом медицинской помощи, заключается в том, что стороны зачастую состязаются не столько друг с другом, сколько с экспертами, а главным объектом оспаривания становится экспертное заключение. В результате состязательность приобретает опосредованный характер, и стороны процесса доказывают суду свою позицию через поддержку одних выводов экспертной комиссии и опровержение других.

В этой связи нельзя не упомянуть стремительно развивающийся институт рецензирования заключений судебной экспертизы. В настоящее время заключение экспертизы подвергается не только правовой оценке на предмет соответствия требованиям процессуальных кодексов и федерального закона, а также правилам формальной логики, но и все чаще проверяется «независимыми» специалистами, то есть судебно-медицинскими экспертами, причем оценка последних может быть более тщательной и компетентной. Судебные медики досконально разбираются в порядке и методике проведения СМЭ, ее теоретических и научных основах, что позволяет им высказывать обоснованную критику экспертных заключений. На сегодняшний день уже можно с уверенностью говорить о рецензировании, как о вполне сложившейся процессуальной форме использования специальных знаний. Подтверждением тому является Определение Верховного Суда РФ от 25.01.2018 по делу № 305-ЭС17-11486, согласно которому рецензия на заключение судебной экспертизы является относимым и допустимым доказательством.

Увеличение роли специалиста в судебном процессе происходит не только на уровне отдельных прецедентов, но и воспринято как тенденция в правотворческой деятельности высших судебных органов РФ. Так, в п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 отражено следующее: «В тех случаях, когда для установления характера опасности товаров, продукции, работ или услуг требуются специальные знания, суды должны располагать соответствующими заключениями экспертов или специалистов»¹³⁵. Тем самым фактически поставлен знак равенства между экспертом и специалистом при решении конкретной процессуальной задачи. Так или иначе, сегодня экспертам приходится отстаивать свои заключения не только перед участниками процесса, не располагающими специальными знаниями, но и отражать критику своих коллег, вступающих в процесс в роли специалистов. Само по себе появление новой формы состязательности в судебном процессе в виде рецензирования заключений экспертов можно считать положительным моментом, однако, как и всякое нововведение, оно сопряжено с некоторыми рисками. Так, рост числа рецензий, достигающих своей конечной цели (назначения повторной экспертизы), не способствует укреплению авторитета судебной экспертизы вообще и государственной судебно-медицинской службы в частности. Поэтому методика проведения СМЭ по «врачебным» делам — в области, где наблюдается наибольшая активность специалистов-рецензентов в сравнении с другими видами СМЭ, — должна содержать механизмы собственной защиты и предусматривать способы профилактики процессуальной несостоятельности экспертного заключения. Прежде всего, необходимо сводить к минимуму число противоречий в тексте заключения, особенно между его исследовательской частью и выводами экспертов. В случае наличия противоречий, а тем более диаметрально противоположных выводов СМЭ и внесудебных проверок, полезно изложить причины возникшего расхождения в экспертной оценке, ограничив тем самым поле деятельности рецензентов и заблаговременно позаботившись о том, чтобы судебные заседания не превращались в полемику и дебаты специалистов с экспертами, излишне затягивающие процесс¹³⁶.

Все сказанное позволяет вернуться к вышеизложенному тезису о том, что результаты внесудебного контроля качества медицинской помощи могут быть объектом и материалом СМЭ. Более того, как показано выше, методы внесудебной экспертной оценки медицинской помощи не несут в себе процессуальных гарантий объективности и достоверности своих результатов, хотя и стремятся к этому в последнее время. Тем не менее не будет преувеличением отметить, что ни одна внесудебная процедура не может в полной мере заменить судебную экспертизу, вооруженную процессуальным порядком и научной методикой исследования (а не только опытом экспертной комиссии). Акты и заключения внесудебных проверок, выступая в качестве доказательства на следствии и в суде, должны выполнять консультативно-совещательную функцию, что вполне согласуется с положениями ст. 58 УПК РФ и ст. 188 ГПК РФ, которыми деятельность специалиста определена как разъяснения, консультации и пояснения. В рамках судопроизводства представляется правильным рассматривать лиц, осуществляющих внесудебный контроль качества и безопасности медицинской помощи, именно как специалистов, ведь, с одной стороны, им не поручалось проведение экспертизы, в связи с чем они не могут считаться экспертами, а с другой — эти лица имеют специальные знания в области медицины. Результаты проверок, проведенных такими специалистами в соответствии с их должностными полномочиями и в ходе профессиональной деятельности, но вне юридических рамок следствия или судебного заседания, должны признаваться допустимыми доказательствами лишь в той мере и в той части, в какой они ретранслированы в заключении СМЭ после оценки выводов, сделанных по итогам проверок, и их оснований, а в отдельных случаях — и соблюдения порядка их получения. Тем самым СМЭ будет выполнять функции экспертной инстанции, подтверждая либо опровергая выводы досудебных проверок. В целях наилучшего понимания места и роли каждого доказательства целесообразно было бы использовать в отношении внесудебных проверок термин «квазиэкспертные» процедуры, который подчеркнул бы отличия такого рода деятельности от судебной экспертизы. Размывание границ понятий «эксперт» и «экспертиза» и чересчур широкое употребление данных терминов в бытовом языке и СМИ не идет на пользу правовой культуре и правосознанию граждан, в том числе и в профессиональных сообществах экспертов, медиков и юристов.

Вектор судебной практики приобретает такое направление, что экспертная оценка всех материалов дела, включая результаты внесудебного контроля качества медицинской помощи, выливается в объективную процессуальную необходимость. Избегая такой оценки и оставляя выводы внесудебных проверок без комментариев, судебные медики дают сторонам и суду слишком широкое поле деятельности при анализе заключения СМЭ, что вносит дисбаланс в работу судебной системы в сфере «врачебных» дел. В качестве примера можно привести решение Раменского городского суда Московской области от 07.10.2019 по делу № 2-973/19: «Согласно выводам экспертов, смерть С. была обусловлена тяжестью имеющегося у нее заболевания, и эксперты не усмотрели причинно-следственной связи между лечением и летальным исходом. Вместе с тем, из ответа МЗ Московской области № 12 тг-38911/23 от 16.11.2018 года усматривается, что Министерство здравоохранения Московской области рассмотрело обращение А., поступившее из Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, по вопросу качества оказания медицинской помощи С. В отношении учреждения здравоохранения проведены мероприятия ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности с привлечением эксперта — главного внештатного специалиста-хирурга Министерства здравоохранения Московской области. В ходе проверки выявлены нарушения организации оказания медицинской помощи пациентке С. Главному врачу выдано предписание об устранении нарушений и принятии мер дисциплинарного воздействия. Данный ответ экспертами не был учтен при проведении экспертного исследования… Экспертным заключением не установлена причинно-следственная связь между действиями сотрудников ответчика и летальным исходом для С., однако своевременное проведение ультразвукового исследования и оперативное вмешательство могли дать С. шанс на жизнь, чего она была лишена. Таким образом, суд приходит к выводу, что истица имеет право на возмещение морального вреда, поскольку потеря близкого человека — матери является тяжелой утратой в физическом и моральном плане». Из текста судебного решения видно, что отсутствие судебно-медицинской оценки результатов ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности с участием эксперта по профилю оказанной помощи привело к тому, что суд счел противоречие в выводах внесудебной проверки и СМЭ недостатком заключения последней, что в итоге вынудило суд фактически самостоятельно давать оценку причинной связи действий медперсонала с летальным исходом. Подобные прецеденты приходится признать нежелательными как в процессуальном аспекте, поскольку вторжение судебной оценки в область специальных знаний не выглядит обоснованным, так и с точки зрения рисков, которые такая практика сулит медицинским организациям¹³⁷.

В судебной практике по «врачебным» делам в настоящее время происходит столкновение двух разнонаправленных тенденций: в судах первой инстанции, а иногда и на уровне апелляции выражено стремление правоприменителя положить в основу решения заключение СМЭ, и такой подход вступает в противоборство с правовой позицией высших инстанций, опирающихся на общие принципы оценки доказательств и требующих разумного ограничения процессуальной роли экспертов. Вектор политики высших судебных органов в отношении места, занимаемого судебной экспертизой в правовой процедуре, четко выражен в одном из решений Верховного Суда РФ, и отнюдь не случайно столь знаменательное решение было принято по делу, связанному с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 16.12.2019 № 80-КГ19-19 были отменены решение районного суда и апелляционное определение областного суда, которыми было отказано в иске о взыскании компенсации морального вреда, поданном к больнице дочерью умершего пациента. При этом, отменяя решения нижестоящих судов и направляя дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, Верховный Суд РФ указал, что суду необходимо проверять, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

Умаление значимости института судебной экспертизы в целях недопущения абсолютизации ее заключений в юридическом процессе вплоть до подмены ими правоприменительных актов — объективно продиктованная потребность и вполне своевременный шаг судебной системы. В самом деле, чрезмерное упование на судебную экспертизу ведет к сужению предмета доказывания, когда последний фактически сводится к предметной области экспертизы. Однако это таит в себе огромные опасности и может становиться инструментом объективного вменения, а равно и механизмом ухода от ответственности, особенно когда дело касается СМЭ по делам о профессиональных правонарушениях медработников, никоим образом не затрагивающей ни субъективную сторону, ни субъекта преступления или деликта. С другой стороны, совсем обойтись без экспертизы в столь сложной категории дел, к каковой относятся дела о медицинских ошибках, суд все равно не сможет. Предмет доказывания по делу и предметная область СМЭ взаимосвязаны и сосуществуют в условиях взаимовлияния, но их отождествление недопустимо¹³⁸.

Оптимальный вариант использования заключений экспертов, вероятно, находится в «золотой середине» и заключается в правильном балансе и сочетании полномочий экспертизы и суда при употреблении тех и других в строгих рамках компетенции каждого. Но в любом случае — расширяя ли свое влияние на исход дела или сокращая круг вопросов, разрешаемых по заданию суда, — экспертиза заинтересована в том, чтобы улучшить свою методику, максимально полно и глубоко исследуя все материалы дела и давая собственную оценку каждому факту, отраженному в них, что не препятствует дальнейшей судебной оценке и даже переоценке экспертных выводов. Компетенция экспертизы может и должна быть ограничена в части вторжения в вопросы правового характера, такие как вина, противоправность, ответственность и др., но не в объеме исследования материалов, представленных на экспертизу. Между тем методика любого исследования должна обеспечить его процедуру надежными инструментами получения и обработки данных. Полноценный анализ всех обстоятельств дела и информации, полученной из различных источников, ставит экспертизу на выгодные позиции, независимо от тактики следствия и суда. Если экспертам отводится строго определенная роль и жестко ограниченные рамки, то в пределах дозволенного они, подвергая оценке максимум фактов, обеспечивают эффективное применение специальных знаний, тем самым не оставляя пространства для ненужных маневров и судебных ошибок, связанных с некорректной оценкой обстоятельств, обусловленной дефицитом познаний правоприменителя в медицинской сфере. Если же экспертиза поставлена во главу угла и играет роль движущей силы процесса, то максимально возможное исследование всех материалов с их продуктивным анализом тем более необходимо. В конечном счете расширение спектра исследуемых материалов и получаемых данных при сохранении границ компетенции превращает СМЭ в одну из процессуальных гарантий справедливого и обоснованного решения по «врачебному» делу. Экспертный анализ ключевых обстоятельств дела, в том числе отраженных в письменных и вещественных доказательствах, таких как жалобы граждан, протоколы допросов медперсонала, объяснительные записки, акты проверок и др., приобретает особую значимость для судьбы экспертного заключения и исхода дела, когда само заключение экспертизы оценивается судом с учетом фактов, изложенных в таких документах.

Наконец, нельзя обойти вниманием наиболее сложный вопрос, разрешаемый СМЭ по делам, связанным с неблагоприятным исходом медицинской помощи, — причинно-следственную связь дефектов (недостатков) ее оказания с наступившим исходом. В последнее время в следственной и судебной практике наметилась негативная тенденция, которая берет исток в нерешенных проблемах СМЭ. Так, основывая процессуальные решения на выводах экспертизы, правоприменители зачастую не высказывают собственных суждений о причинной связи, целиком и полностью полагаясь в этом вопросе на экспертов. Несомненно, в делах такого рода решить вопрос о наличии и характере причинной связи без заключения экспертов нельзя, однако и сводить причинную связь к выводам экспертизы без остатка также не следует. В большинстве случаев квалификация правонарушений в области профессиональной медицинской деятельности требует выбора правовых норм, которыми виновным лицам вменяется правонарушение с материальным составом. Конструкция объективной стороны таких правонарушений предусматривает наличие противоправного деяния, его неблагоприятных последствий и причинно-следственной связи между ними, причем отсутствие последней влечет отсутствие данного правонарушения в целом. На практике значение причинной связи огромно, так как именно от нее зависят размер и характер уголовного наказания и величина компенсации по гражданскому иску. Вместе с тем правоприменители все чаще используют «облегченный» вариант доказательства причинной связи, ставя перед экспертизой вопрос о том, возможен ли был благоприятный исход при правильном, полном и своевременном оказании медицинской помощи. Если эксперты идут на поводу у органов или лиц, назначивших экспертизу, и отвечают на такой вопрос утвердительно (особенно в форме «исключить вероятность благоприятного исхода не представляется возможным»), а правоприменитель расценивает данный вывод как доказательство наличия прямой причинной связи, то результатом этого может стать привлечение лица к юридической ответственности за причинение смерти, тяжкого вреда здоровью и связанного с этим морального вреда в ситуации, когда неблагоприятный исход был неизбежен, т. е. на самом деле прямая причинная связь отсутствует. При этом происходит формализация состава правонарушения за счет искажения сущности и содержания причинно-следственной связи. Изначально материальный состав усекается и фактически применяется как формальный, причем инструментом отсечения причинной связи становится заключение СМЭ. В итоге выносится обвинительный приговор или принимается решение об удовлетворении иска, несмотря на то что по делу доказано только наличие дефектов оказания медицинской помощи, но не причинная связь.

Установление причинной связи при проведении СМЭ по «врачебным» делам было и остается одной из самых трудных задач, решение которой требует полного, всестороннего и тщательного анализа всех объектов и материалов, представленных на экспертизу. Переломить нежелательный крен в сторону ослабления требований к выводам о прямой причинной связи, сформировать правильные ориентиры и дать необходимые целевые установки можно только при помощи методики проведения СМЭ, способной обеспечить экспертные комиссии достаточным объемом данных для анализа и оценки¹³⁹.

Таким образом, судебно-медицинская экспертная оценка медицинской помощи в уголовном и гражданском судопроизводстве должна охватывать все материалы дела в рамках компетенции экспертной комиссии, не ограничиваясь данными, полученными из первичной медицинской документации.

§ 3. Установление причинно-следственной связи в звеньях каузальной зависимости при выполнении экспертиз по «врачебным делам»

Одним из примеров использования специальных знаний судебной медицины является установление причинно-следственных связей между явлениями.

Эксперт вправе давать заключение о наличии или отсутствии причинной связи, о причине или следствии в тех случаях, когда закономерности развития явлений, образующих проверяемую причинную связь, полностью охватываются его специальными познаниями. В отдельных случаях этими познаниями охватывается вся причинная цепь, начиная от деяния обвиняемого и кончая наступившими последствиями. Тогда пределы решения вопроса следователем и судом, с одной стороны, и экспертом — с другой, могут совпадать. Однако эксперт, разумеется, не касается юридических вопросов причинной связи и рассматривает ее только в том аспекте, который соответствует характеру его специальных познаний¹⁴⁰.

Необходимо подчеркнуть, что юридически значимую причинную связь, всю совокупность явлений, оказавших влияние на возникновение негативного результата, устанавливают и оценивают юристы. Звенья цепи взаимодействующих явлений, которые могут быть исследованы на основе специальных знаний, — определяют эксперты.

В уголовном праве причинная связь между деянием и последствиями является обязательным признаком объективной стороны в преступлениях с материальным составом¹⁴¹. Материальные последствия, с которыми в аспекте своей профессиональной деятельности соприкасается судебный медик в экспертизах по «врачебным делам», — это вред, причиненный здоровью человека, и (или) летальный исход, обусловленные последствиями действия (бездействия) медицинского работника.

В гражданском судопроизводстве решается вопрос не о наказании, а о возмещении причиненного вреда. Обязательным условием наступления гражданско-правовой ответственности является причинная связь между правонарушающим поведением и наступившим результатом¹⁴². Судебно-медицинский эксперт в гражданском судопроизводстве анализирует причинную связь между последствиями действия (бездействия) медицинского работника и возникновением вреда здоровью.

Согласно профессиональному стандарту «врача — судебно-медицинского эксперта» (утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 14.03.2018 № 144 н)¹⁴³, только в трудовой функции «производство судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа» обозначено, что судебно-медицинский эксперт должен уметь устанавливать «наличие причинной связи между повреждениями и наступлением смерти». В других трудовых функциях, в частности «производство судебно-медицинской экспертизы (обследования) в отношении живого лица», информация о причинности не содержится. Следует отметить, что в трудовой функции «производство судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа» в необходимых знаниях указано, что судебный медик должен знать методику судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи.

В современной судебной медицине имеется только один утвержденный нормативный документ, определяющий производство судебно-медицинской экспертизы и установление причинно-следственных связей по «врачебным делам», — «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи (Методические рекомендации)»¹⁴⁴.

С учетом требований ст. 204 УПК РФ¹⁴⁵, ст. 25 ФЗ РФ № 73-ФЗ¹⁴⁶, п. 28 «Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»¹⁴⁷ судебным медикам целесообразно при выполнении судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» приводить указанные методические рекомендации в качестве примененных методик (методов) исследования при оформлении «Заключения эксперта».

Применительно к определению причинности в методических рекомендациях содержится такая информация: «При проведении судебно-медицинской экспертизы установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным. Наличие или отсутствие причинной (прямой) связи, а также непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента»¹⁴⁸.

Представленные сведения в методических рекомендациях для диагностики причинности потенцируют терминологическую путаницу; полноценно не раскрывают механизма анализа каузальной зависимости и не соответствуют требованиям ст. 8 Федерального закона № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности». А заявленное обязательство к установлению экспертной комиссией «наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода» предопределяет выход экспертов за пределы своей компетенции и, как следствие, признание экспертного документа недопустимым доказательством.

Причинная связь между общественно опасным деянием (действием или бездействием) и общественно опасным последствием является признаком объективной стороны преступления и представляет собой юридическую оценку. Характеристика судебными медиками причинной связи между действиями (бездействиями) медицинских работников и неблагоприятными последствиями — это вторжение в юридическую плоскость. Эксперт может устанавливать причинную связь между возникшими в процессе неправильного лечения (диагностики) дефектами и развившимися осложнениями (неблагоприятным, летальным исходом)¹⁴⁹.

В контексте рассматриваемого аспекта компетенции диагностики причинности целесообразно еще раз обратиться к профессиональному стандарту «врача — судебно-медицинского эксперта» и подчеркнуть, что судебно-медицинский эксперт должен уметь устанавливать «наличие причинной связи между повреждениями и наступлением смерти»¹⁵⁰.

В судебно-медицинской практике эксперт не характеризует причинную связь между происшествием, процессом получения телесных повреждений, а определяет причинность повреждения и неблагоприятного исхода, что и входит в его компетенцию. В экспертизах по «врачебным делам» пределы компетенции и применение специальных знаний судебно-медицинского эксперта — это установление каузальности между морфологически определенными последствиями действий (бездействий) медицинских работников и осложнениями (неблагоприятным исходом).

Для правильного установления причинности между явлениями судебно-медицинский эксперт должен иметь представления о терминологии каузальности.

В судебно-медицинской практике наблюдается терминологическая путаница и непонимание сути каузальности, что порождает разные трактовки и многообразные варианты видов диагностируемой причинной связи. Тождественными прямой причинной связи предъявляются: обязательная, закономерная, непосредственная, необходимая, причинная. Тождественными непрямой причинной связи — необязательная, незакономерная, опосредованная, косвенная, случайная, несущественная (табл. 1).

В экспертной практике должна использоваться единая терминология причинности.

Ю. А. Хрусталевой (2018) для практического использования в судебной медицине предложена терминология причинности¹⁵¹.

Причина — явление, вызывающее исходя из его морфофункциональной характеристики (сущности), структурно представленной: а) одним компонентом, б) объединением компонентов, в) взаимодействием (содействием) компонентов, ранее не существовавшее явление — следствие, имеющее структурно-функциональные изменения, соответствующие этой сущности.

Полная причина — совокупность всех факторов, вызывающих летальный исход [проявление (-ия)], осложнение (-ия) травмы (патологического процесса) в организме [его части (-ях)].

Причинно-следственная связь — связь, этиологически обусловленная, объективно существующая, между вызывающим с необходимостью (неизбежно, исходя из морфофункциональной характеристики — сущности) явлением — причиной и вызванным этой причиной явлением (структурно-функциональным изменением) — следствием.

Прямая (необходимая) причинно-следственная связь — связь между закономерно вызванным следствием и обязательной для образования этого следствия причиной.

Непрямая (случайная) причинно-следственная связь — связь между причиной и следствием, закономерно вызванным другой причиной.

Ю. А. Хрусталевой для отображения необходимости (закономерности) порождения причиной из своей сути определенного следствия и характера образования самого следствия, с учетом характеристик явлений в философии, возможностей судебно-медицинских экспертов, необходимости решения судебно-следственных задач, учитывая виды причинных связей, интересующих юристов, предложено использование в качестве синонимов прямую — необходимую, непрямую — случайную причинно-следственную связь.

В практике судебной медицины наибольшее часто непрямая причинная связь трактуется экспертами в разных вариациях. Ю. А. Хрусталевой дан анализ вариантов использования непрямой (опосредованной причинной) связи в судебной медицине.

Первый вариант — под непрямой (опосредованной) причинной связью может пониматься связь между отдаленными причиной и следствием в причинно-следственной цепи. Так как прямая связь должна быть противоположным понятием непрямой связи и отображать полярность по единому признаку, то под прямой связью в данном варианте следует понимать непосредственную причинную связь — связь между рядом расположенными причиной и следствием (рис. 1).

С. И. Ожегов (1952), приводя толкование понятий «непосредственный», «опосредованный», отмечает течение процесса без (или через) посредство чего-нибудь, что соотносится с представлениями философов.

У философов отмечаются непосредственные причины, то есть те, которые прямо вызывают и определяют данное действие, и опосредованные причины, которые вызывают и определяют действие через ряд промежуточных звеньев.

Рис. 1. Отображение варианта рассмотрения прямой (непосредственной) и непрямой (опосредованной) причинной связи

Опосредованная связь причины и следствия выражается формулой: если A причина B, а B — причина C, то A также можно расценивать как причину C. Последнее считается транзитивностью отношения причинности в цепи причинения.

Для практики судебной медицины в таком аспекте отдельно рассматривать непосредственные и опосредованные причины и их связи не рационально.

Судебные медики чаще всего имеют дело с причинно-следственной цепью, в которой наблюдается последовательное соединение звеньев, состоящих из причин и следствий. В такой причинно-следственной цепи каждое явление попеременно выступает и причиной, и следствием (следствием по отношению к предыдущему явлению и причиной по отношению к последующему явлению).

Если в каждом звене причинно-следственной цепи будет доказана прямая причинная связь (по сути), то с учетом транзитивности цепи причинения можно доказать наличие прямой причинной связи между причиной первого звена и следствием последнего звена. В схеме, представленной на рис. 1, это отображается так: если A — причина B, а B — причина C, C — причина D, то A также можно расценивать как причину D. Получается, если рассматривать опосредованность явлений, то между A и D будет опосредованная связь (непрямая — если учитывать опосредованное соединение), но по сути она будет прямая.

Для экспертной практики целесообразным видится использование понятий причинной связи для отображения сути взаимосвязи явлений, а не для характеристики их «опосредования».

Кроме того, у юристов теория «непосредственной причины» не в полной мере отвечает потребностям судебно-следственной практики, что является дополнительным аргументом не использовать опосредованность как вариант толкования видов причинной связи.

Второй вариант — под опосредованной (косвенной, непрямой) причинной связью некоторыми судебными медиками понимается связь компонентов полной причины со следствием. При рассмотрении этого варианта «опосредования» целесообразно представить следующие трактовки судебных медиков непрямой (косвенной) причинной связи.

Схематичный вариант: «Между событиями C и B имеется косвенная причинная связь, если C есть дополнительное к комплексу Ψ условие реализации B при действии причины A»¹⁵².

Пример распространенной трактовки причинной связи дефектов оказания медицинской помощи: «Непрямая причинно-следственная связь между допущенным ДМП и возникшим осложнением (неблагоприятным исходом) устанавливается, когда выявленные ДМП не сами по себе привели к неблагоприятному исходу, но создали условия (способствовали ему) для его возникновения или возникли в силу индивидуальных особенностей организма пациента»¹⁵³.

Судебные медики часто не учитывают того, что любая причинная связь должна обладать признаками причинности, главные из которых порождение, необходимость. Согласно точке зрения, указанной авторами, они под причинной связью понимают связь условия со следствием. Вместе с тем условие не может образовать следствие, так как оно не обладает признаками причинности, в частности порождением. То, что обозначают авторы, в философии рассматривается как опосредованное влияние условия на следствие через причину, но это не причинная связь. Схема такого опосредованного влияния представлена на рис. 2.

Рис. 2. Отображение варианта рассмотрения непрямой
(опосредованной, косвенной) причинной связи

На схеме можно отметить, что для реализации следствия «C» должна быть полная причина «A+B». Только полная причина способна породить следствие. Компоненты полной причины не могут породить следствие, так как недостаточны для его образования. В связи с этим не может быть непрямой (опосредованной, косвенной) причинной связи между компонентами полной причины и следствием, так как между ними нет признаков причинности.

В контексте изложенного целесообразно привести информацию, указанную в логике: «Для полной причины выполняется условие: “Если событие A каузально имплицирует событие B, то A вместе с любым событием C также каузально имплицирует B”.

Для неполной причины верно, что в случае всяких событий A и B, если A есть частичная причина B, то существует такое событие C, что A вместе с C является полной причиной B, и вместе с тем неверно, что A без C есть полная причина B. Иначе говоря, полная причина всегда, или в любых условиях, вызывает свое следствие, в то время как частичная причина только способствует наступлению своего следствия, и это следствие реализуется лишь в случае объединения частичной причины с иными условиями»¹⁵⁴.

В данном высказывании приводится характеристика полной и неполной причины, отмечаются возможные компоненты полной причины, сообщается, что только полная причина вызывает свое следствие, при наличии неполной причины следствие реализуется в случае объединения неполной причины с условием, тем самым подтверждается то, что невозможно относить к причинной связи связь между следствием и компонентами полной причины.

Таким образом, представление под опосредованной причинной связью — связь компонентов полной причины со следствием (связь условия, входящего в состав полной причины, со следствием или связь неполной причины со следствием) противоречит понятиям причинности и не может рассматриваться в судебной медицине, как вариант непрямой (опосредованной, косвенной) причинной связи. У находящихся в обращении синонимов должно быть схожее значение. Недопустимо применение в экспертной практике в качестве синонимов непрямой причинной связи разных по значению представлений об этом виде связи. Хотелось бы особо выделить, что непрямую и прямую причинную связь необходимо рассматривать как противоположные понятия в парной категории, вместе с тем они должны отражать единую основу выражения действительности.

Судебным медикам для процессуально и методически грамотной работы следует иметь в методологическом аппарате общие принципы трактовки типов причинности, отвечающие задачам экспертной практики, не противоречащие воззрениям о причинности в философии и логике¹⁵⁵.

На протяжении десятилетий большинство судебных медиков при ответе на вопросы о причинной связи в качестве аргументов для ее обоснования используют причину смерти, тяжесть вреда здоровью и т. д. и не применяют признаки причинности, то есть то, что специфично для рассматриваемого вида взаимоотношений между явлениями.

Приведение в качестве доводов о причинной связи в выводах ее свойств позволит выполнить вышеуказанное требование ст. 8 Федерального закона № 73-ФЗ: «…Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных…»¹⁵⁶. Именно признаки причинной связи являются «общепринятой базой данных», основанием для доказательства причинности, тем самым позволяя и обосновать, и проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов.

Принимая во внимание упомянутые требования ст. 204 УПК РФ¹⁵⁷, ст. 8 и 25 Федерального закона № 73-ФЗ¹⁵⁸, п. 28 «Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в ГСЭУ РФ»¹⁵⁹, для отображения научной основы экспертного исследования в контексте диагностики причинности можно предложить экспертам использовать авторские методики установления причинности¹⁶⁰.

В ст. 25 Федерального закона № 73-ФЗ определены требования к содержанию «Заключения эксперта». Одним из пунктов представлена «оценка результатов исследований». Применительно к диагностике причинности именно в этом разделе экспертного документа целесообразно приводить оценку патологического процесса с позиции причинно-следственных отношений, с обозначением в зависимости от анализируемого случая:

— хронологию развития патологических изменений;

— диагностированные патологические изменения;

— этиологию и патогенез диагностированных патологических изменений;

— выраженность патологических изменений (при наличии соответствующих шкал [таблиц] привести оценку выраженности патологического процесса в баллах);

— оценку прогноза развития осложнений (неблагоприятного исхода) с использованием при наличии прогностических шкал в сопоставлении с реально имеющимися осложнениями (неблагоприятным исходом);

— оказываемую медицинскую помощь (манипуляции, операции, диагностические исследования, получаемая терапия — что выполнено, имело наличие изменений, обусловленных медицинскими вмешательствами, их выраженность);

— трактовку патологического процесса с позиции причинно-следственных отношений.

Негативные последствия оказываемой медицинской помощи могут быть:

— самостоятельной причиной развития патологических процессов;

— необходимым условием, образуя полную причину для развития патологических процессов;

— условиями, в которых происходит закономерное течение патологических процессов.

Далее представлен пример оценки причинно-следственных отношений.

Ятрогенное повреждение диафрагмы и печени К., ятрогенный гемоторакс в правой плевральной полости на фоне гипокоагуляции обусловили развитие кровопотери, осложнившейся шоком III степени.

В патогенетической последовательности — недостатки (дефекты) — [гемоторакс в правой плевральной полости; повреждение диафрагмы и печени при дренировании правой плевральной полости] + гипокоагуляция → кровопотеря → шок III ст. → смерть — каждое явление обладает признаками причинности (рождает новое следствие [новый патологический процесс]), появляется после предыдущего, существует объективно, имеет свою причину, рождается из сущности (морфофункциональной выраженности) предыдущей патологии.

Таким образом, в контексте причинно-следственных отношений совокупность недостатков оказания медицинской помощи (дефектов) — гемоторакс в правой плевральной полости; повреждение диафрагмы и печени при дренировании правой плевральной полости в сочетании с гипокоагуляцией составляют полную причину (привели к последующим патологическим процессам в совокупности) и находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти К.

Каждый недостаток (дефект) оказания медицинской помощи в отдельности не находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти К., так как к необратимому геморрагическому шоку привела кровопотеря, обусловленная совокупностью повреждений (гемоторакс, повреждение диафрагмы и печени) на фоне гипокоагуляции.

Поздняя диагностика внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения; позднее проведение операции лапаротомии не явилось самостоятельной причиной летального исхода, так как не имеет признаков причинности (самостоятельно из своей сущности не рождают патологию, то есть не являются причиной развития патологии).

В контексте причинно-следственных отношений указанные недостатки (дефекты) можно оценить как условия, в которых произошло течение патологии, имевшейся у К.

Кроме того, следует отметить, что по клинико-лабораторным данным у К. наблюдался необратимый геморрагический шок, таким образом, даже раннее проведение операции не гарантировало 100% прерывания патологического процесса и выживания К.

Таким образом, поздняя диагностика внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения, позднее проведение операции лапаротомии не находятся в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом.

Нередко перед судебными медиками ставится вопрос о характеристике причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и наступлением неблагоприятных последствий. Варианты ответов на такой вопрос различны.

Вариант 1. Обозначение, что установление причинности не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

Установление причинно-следственной связи (объективной стороны состава преступления) между действиями (бездействием) конкретных медицинских работников при оказании медицинской помощи гр. А. и наступившими последствиями не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии и может быть выполнено следственным путем.

Вариант 2. Возможно приведение признаков причинности, без констатации вида причинной связи.

Между действиями медицинских работников (выполнением операции радикальной простатэктомии) и повреждением передней стенки прямой кишки с образованием сквозного дефекта в ее стенке имеются признаки причинности: временной (действия медицинских работников — проведение операции по времени предшествует последствию — повреждению прямой кишки); объективность (существует факт реального повреждения передней стенки прямой кишки с образованием сквозного дефекта в ее стенке); порождение (во время операции при выполнении медицинских манипуляций произошло повреждение прямой кишки).

Такие подходы в оценке причинности будут соотноситься с пределами компетенции судебных медиков.

В целом при диагностике причинно-следственной связи в звеньях каузальной зависимости при выполнении экспертиз по «врачебным делам» судебный медик должен использовать свои специальные знания при характеристике причинной связи между дефектами при оказании медицинской помощи и возникшими осложнениями (неблагоприятным — летальным исходом). Для установления причинности целесообразно применять ее свойства. Нерационально использовать в практике судебной медицины термины, противоречащие трактовкам каузальности в философии, логике, юриспруденции.

Таблица 1

Толкование синонимов прямой (непрямой) причинной связи

Синонимы … причинной связи по представлению судебных медиков: трактовка понятий в —
… прямой | … непрямой
— словаре Ожегова С. И. (1952 г.) | — логическом словаре Кондакова Н. И. (1971 г.) | — философии | — словаре Ожегова С. И. (1952 г.) | — логическом словаре Кондакова Н. И. (1971 г.) | — философии
непосредственная | опосредованная
Прямо следующий после кого-чего, прямо вытекающий без опосредующих звеньев | Н. знание — знание, полученное в результате прямого воздействия внешнего мира на органы чувств | Н. причины, то есть те, которые прямо вызывают и определяют данное действие | Данный не непосредственно, а через посредство чего-нибудь другого | Познание сторон вещи (мысли) через исследования связи этой вещи (мысли) с другими вещами (мыслями) | О. причины вызывают и определяют действие через ряд промежуточных звеньев; О. связь причины и следствия выражается формулой: если A причина B, а B — причина C, то A можно расценивать как причину C¹⁶¹
прямая | косвенная
|  |  | Не непосредств., побочная, непрямая |  |
необходимая | случайная
Обязательный, неизбежный, такой, без которого нельзя обойтись | Внутренняя объективная закономерность возникновения, существования и развития предметов и явлений материального мира, которая непременно должна проявиться в определенных условиях, хотя бы как их тенденция | Неизбежно вытекает из самой сущности материальных систем; проявление / момент закономерности; Н. связи имеют причину своего существования в себе, обусловлены внутренней природой элементов, составляющих материальное образование | Случайный — возникший, появившийся непредвиденно | То, что обусловлено стечением внешних обстоятельств | Связи, имеющие причину своего существования в ином, то есть обусловленные внешними обстоятельствами
причинная | несущественная
Связанный отношениями причинности, выражающий причинность | Причинная связь явлений — связь и взаимоотно-шение причины и действия | Причинность, действительность, закономерная связь причины и действия |  |  |
обязательная | необязательная
Безусловный для исполнения, непременный |  |  |  |  |
закономерная | незакономерная
Соответствующий |  | Закономерное изменение; в основе развития лежат не случайные события, но те проистекающие из самой сути объекта и из типа его взаимодействий с окружающим