Правовая политика государства в сфере общественного здоровья

Научно-практическое пособие

Ответственный редактор
кандидат юридических наук
Н. В. Путило

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 342:614

ББК 67.400:51.1

П68

Рецензенты:

Петюкова О. Н., доктор юридических наук, профессор департамента международного и публичного права юридического факультета Финансового университета при Правительстве Российской Федерации;

Калмыкова А. В., кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник отдела административного законодательства и процесса Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации (ИЗиСП).

Ответственный редактор кандидат юридических наук Н. В. Путило.

Сфера общественного здоровья рассматривается как традиционная область приложения функций социального государства, в отношении которой в условиях постиндустриального общества, новых медицинских и санитарно-эпидемиологических парадигм применяются специфические комбинации инструментов государственно-правового воздействия.

Научная новизна и актуальность настоящего издания обусловлена проведенным правовым (историко-правовым, международно-правовым, конституционно-правовым и др.) обобщением развития идеи о комплексной оценке состояния здоровья населения и системном регулировании его основных параметров. Общественное здоровье рассматривается в качестве феномена, позволяющего охарактеризовать состояние общества, измеряемое медико-демографическими показателями, уровнем заболеваемости, физического развития и инвалидности, иными данными, свидетельствующими о качестве и безопасности жизни.

Законодательство приведено по состоянию на сентябрь 2022 г.

Для студентов, изучающих теорию государства и права, право социального обеспечения; широкого круга читателей, интересующихся исследованиями в области прав человека; специалистов в сферах медицины, образования, занятости, социального обеспечения.

УДК 342:614

ББК 67.400:51.1

© Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, 2022

© Оформление. ООО «Проспект», 2022

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Антонова Наталья Владиславовна — кандидат юридических наук, старший научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (п. 3 гл. IV);

Волкова Наталья Сергеевна — кандидат юридических наук, ученый секретарь ИЗиСП (п. 2 гл. I);

Еремина Ольга Юрьевна — кандидат юридических наук, старший научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (п. 1 гл. VI);

Маличенко Владислав Сергеевич — кандидат юридических наук, старший научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (п. 2 гл. VI);

Мельник Тимур Евгеньевич — старший научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (п. 1 гл. IV);

Путило Наталья Васильевна — кандидат юридических наук, заведующий отделом социального законодательства ИЗиСП (предисловие, п. 1 гл. I, заключение);

Хромова Наталия Михайловна — научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (гл. V);

Цомартова Фатима Валерьевна — кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (гл. II и III);

Шуплецова Юлия Игоревна — кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник отдела экологического и природоресурсного законодательства ИЗиСП (п. 2 гл. IV).

TEAM OF AUTHORS

Antonova Natalia Vladislavovna — PhD in Law, Senior Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (clause 3 of Chapter IV);

Volkova Natalya Sergeevna — PhD in Law, Scientific Secretary of ILCL (clause 2 of Chapter I);

Eremina Olga Yurievna — PhD in Law, Senior Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (clause 1 of Chapter VI);

Malichenko Vladislav Sergeevich — PhD in Law, Senior Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (clause 2 of Chapter VI);

Melnik Timur Evgenyevich — Senior Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (clause 1 of Chapter IV);

Putilo Natalya Vasilievna — PhD in Law, Head of the Department of Social Legislation of ILCL (foreword, clause 1 of Chapter I, conclusion);

Khromova Natalia Mikhailovna — Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (Chapter V);

Tsomartova Fatima Valerievna — PhD in Law, Leading Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (Chapter II and Chapter III);

Shupletsova Yuliya Igorevna — PhD in Law, Leading Researcher of the Department of Environmental and Natural Resources Legislation of ILCL, (clause 2 of Chapter IV).

Введение

Социальная ориентированность российского государства, закрепленная в ст. 7 Конституции Российской Федерации, предполагает широкий спектр деятельности публичной власти по предотвращению угроз здоровью общества и обеспечению его безопасности.

Здоровье населения является ресурсным потенциалом развития любого государства. Важность миссии, возложенная на систему здравоохранения (в которой в буквальном смысле решаются вопросы жизни и смерти), выражается во внимании общества к изменениям, приводящим к реальному и устойчивому улучшению состояния здоровья населения. Обеспокоенность государства общественным здоровьем обусловливает выбор правовых, организационных, финансовых, материально-технических, научных и иных мер с целью сбережения людей, умножения человеческого капитала как главного богатства каждой страны.

Вместе с тем тема, посвященная общественному здоровью, рассматриваемому в качестве комплексного явления, включающего в себя медико-демографические и социальные аспекты (в том числе благополучие людей по физическим, психическим, социальным параметрам) и воспринимаемого как единый механизм, связи внутри которого отличаются устойчивостью и масштабностью¹, стала остроактуальной лишь в последнее время. Объясняется это не только набирающими силу трендами здорового образа жизни и заканчивающейся пандемией коронавируса, но и закреплением этого института на высшем законодательном уровне — в ст. 72 Конституции Российской Федерации — с принятием Закона Российской Федерации о поправке к Конституции Российской Федерации от 14 марта 2020 г. № 1-ФКЗ «О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти».

В публикациях² и на мероприятиях с участием Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации³ всегда отмечалось, что конституционные преобразования 2020 г. задали новый вектор для социального реформирования, основой которого должны стать такие конституционные ценности, как человек труда, непрерывное образование, общественное здоровье и другие, притом, что конституционные ориентиры социального реформирования тесно связаны с потребностями более глобального порядка и проявились в связи с трансформацией общественных отношений вследствие пандемии, цифровизации, изменений демографического и мировоззренческого характера.

В настоящее время предпринимается попытка по-новому определить место в системе отечественного законодательства того правового массива, который касается сферы общественного здоровья, перейти к восприятию его как системы норм, соединенных между собой общими функциональными связями, регулирующими однородную совокупность (группу) общественных отношений.

Общественное здоровье в подобном ракурсе предстает перед юридической наукой в качестве особого объекта — самостоятельного, нового правового института, являющегося неотъемлемой частью законодательства об охране здоровья граждан, в рамках которого активно используется инструментарий административного права, механизмы, обеспечивающие национальную безопасность. Последнее не случайно, поскольку общественное здоровье на современном этапе воспринимается как одна из глобальных проблем, связанных с национальной безопасностью государства и, как правило, признается его высшим приоритетом⁴.

Важность совершенствования тех или иных направлений правового регулирования, напрямую связанных с общественным здоровьем (например, прав и обязанностей граждан в области вакцинопрофилактики, санитарно-эпидемиологического благополучия, улучшения ситуации с социально значимыми заболеваниями), традиционно отмечалась учеными при разработке концепций развития законодательства об охране здоровья граждан⁵.

К сожалению, подход, основанный на комплексном восприятии общественного здоровья и связанных с ним общественных отношений в качестве цельного, самостоятельного предмета правового регулирования, пока не получил в отечественном законотворчестве должного отражения. Было подготовлено несколько законопроектов об общественном здоровье, которыми предлагалось дать определение понятию «общественное здоровье» в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ввести экспертизу проектов нормативных правовых актов (по аналогии с иными подобными экспертизами) на предмет соответствия целям общественного здоровья, наделить субъекты Российской Федерации и муниципальные органы власти широким кругом конкретных полномочий в сфере общественного здоровья.

Усилившуюся значимость тематики общественного здоровья отражает ряд организационно-институциональных изменений: с 2009 г. проводилась федеральная коммуникационная компания «Здоровая Россия»⁶ (в рамках национального проекта «Здоровье»), в настоящее время под патронажем государственных органов и организаций функционирует сеть специальных интернет-ресурсов, включая портал о здоровом питании⁷; структурной единицей в Минздраве России был Департамент общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности (с 2015 по 2021 г.⁸); был разработан федеральный проект «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек»⁹; с 21 по 27 декабря 2020 г. во всех регионах страны в режиме онлайн прошел первый всероссийский диктант по общественному здоровью¹⁰ и др.

Однако, несмотря на обозначенные мероприятия и то обстоятельство, что соответствующие правовые решения уже давно используются в законодательстве различных стран мира (включая страны — члены Содружества Независимых Государств), законопроекты, подготовка которых шла в Минздраве России в 2020–2022 гг., так и не были внесены в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации¹¹. Одними причинами этого являются отсутствие надлежащей степени проработанности данного вопроса именно в рамках юридических наук, слабость и фрагментарность соответствующей теоретико-правовой теоретической базы.

«Общественное здоровье» как введенный в правовое обращение термин позволит выявить потенциал развития общества, измеряемый медико-демографическими показателями, уровнем заболеваемости, физического развития и инвалидности, результатами, свидетельствующими о качестве и безопасности жизни, а в совокупности — о состоянии здоровья населения в целом. Однако более важными видятся иные последствия концентрации нормативного материала в рамках правового института «общественное здоровье»: 1) обеспечение системности и последовательности государственной политики; 2) упорядочение приемов и способов, используемых при регулировании отношений, охватываемых одной глобальной сферой — общественное здоровье; 3) согласование механизмов реализации прав и обязанностей субъектов системы общественного здоровья, с одной стороны, и субъектов системы медицинской помощи — с другой; 4) четкость в соотношении и соответствующая терминологическая ясность в части таких базовых конструкций, как: а) охрана здоровья граждан; б) здравоохранение; в) общественное здоровье.

Период пандемии наглядно показал, что отечественное законодательство не в полной мере готово к изменениям во взаимоотношениях публичного и частного интереса, в диалектике мер их обеспечения. Именно в это время обострились споры вокруг вакцинации, самоизоляции и иных старых приемов и способов предотвращения эпидемий, которые неожиданно были восприняты обществом и властью как новые средства, изобретенные государствами в эпоху пандемии коронавируса.

Международно-правовой уровень регуляции отношений в сфере общественного здоровья сложился преимущественно на уровне Всемирной организации здравоохранения, причем в правовых актах довольно сложно увидеть особенности общественного здоровья как объекта правового регулирования, не тождественного системе прав на охрану здоровья. К сожалению, за последние 100 лет так и не удалось окончательно прояснить проблему, обозначенную еще в работах первых лет советской власти, в которых отмечалось, что «общие меры по здравоохранению», относимые Конституцией Союза к компетенции его высших органов, — понятие не вполне ясное: это — в лучшем случае санитарное законодательство, затрагивающее все население Союза, и руководящие акты, могущие иметь значение для всего Союза при борьбе с крупными эпидемиями»¹².

Исходя из того, что общественное здоровье в настоящее время предстает как многокомпонентный объект правового регулирования, предварительно можно выделить несколько направлений такого регулирования: 1) здоровый образ жизни граждан и меры по его стимулированию; 2) профилактическая медицина; 3) санитарно-эпидемиологическое законодательство.

Глава I. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ: ОТ ИДЕИ К ЗАКОНОТВОРЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

1. Общественное здоровье в парадигме «неюридических» дисциплин и образовательного процесса

В современном мире акцент перемещается с исследования болезней, их причин и лечения на осознание ценности здоровья, необходимости его сбережения, жизни без болезни и медицинского вмешательства. Поэтому «в центре внимания оказывается общественное здравоохранение, затрагивающее весь спектр вопросов не только в части оказания медицинской помощи, но и в части охраны здоровья всеми доступными средствами»¹³.

Несмотря на широкое использование терминов «общественное здоровье» и «общественное здравоохранение» и наличие определенного консенсуса на уровне отдельных регионов в их понимании, значение этих терминов, во-первых, остается не вполне ясным, а во-вторых, различается в разных странах.

Даже даты возникновения этого феномена определяются по-разному. Преобладающей в мировых масштабах является точка зрения, согласно которой конец XIX в. можно считать той исторической эпохой, когда началось становление (первоначально на местном и региональных уровнях в развитых странах) системы органов, занимающихся вопросами здравоохранения. Тем самым были заложены основы современных служб общественного здоровья или общественного здравоохранения (англ. public health)¹⁴.

В отечественной политико-правовой и научной мысли России значительное число ученых связывали возникновение общественного здравоохранения с эпидемиями. Так, эпидемия холеры 30-х и 40-х гг. XIX в. привели политиков и общественных деятелей к выводу о том, что «врачевания отдельных лиц недостаточно, что нужно изучить условия, способствующие заболеванию и смертности в массе населения и прилагать общественные меры для борьбы с этими бедствиями… Гигиена сделалась … наукой экспериментальной и заняла почетное и своеобразное положение на рубеже между медициной, общественными науками и техническими знаниями. … И мы видим, что в XIX веке во всех странах начинает развиваться санитарное законодательство»¹⁵.

Одно из первых определений public health появилось в США в 1920 г. в работе основателя Департамента общественного здравоохранения (аналог российской кафедры вуза) Медицинской школы Йельского университета К.-Э. А. Уинслоу: «Public health — это наука и искусство предупреждения болезней, продления жизни и укрепления физического здоровья и работоспособности посредством общественных усилий по санитарной очистке окружающей среды, борьбе с инфекциями в обществе, обучения людей принципам личной гигиены, организации медицинского и сестринского обслуживания для ранней диагностики и профилактического лечения болезней, а также развития социальных механизмов, которые обеспечат каждому человеку уровень жизни, необходимый для поддержания здоровья; организация этих благ таким образом, чтобы каждый гражданин мог реализовать данное ему от рождения право на здоровье и долголетие»¹⁶.

С 1980-х гг. цели системы общественного здравоохранения все более связываются с удовлетворением запроса общества по обеспечению таких условий существования, в которых люди могут быть здоровыми, могут развиваться, а болезни будут предотвращаться посредством использования научно-технических достижений. В 1988 г. появилось определение Д. Ачесона, согласно которому public health надлежит рассматривать как «науку и искусство укрепления здоровья, профилактики заболеваний и продления жизни посредством организованных усилий общества»¹⁷.

Несмотря на наличие готовой к употреблению дефиниции, проблема единства терминологии не решена и сегодня, и проявляется она в следующих моментах:

1) многозначность первого из вошедших в употребление английского термина public health, которое в переводе на русский язык может обозначать а) общественное здравоохранение, б) общественное здоровье, в) здоровье населения;

2) наличие в английском языке терминов, близких или идентичных по содержанию с термином public health, а именно: public healthcare (здравоохранение, общественное здравоохранение, государственная медицина); public wellness (общественное здоровье, благополучие общества, общественное благосостояние); сommunity health (общинное здоровье, здоровье местных общин, здоровье сообщества, здравоохранение сообщества); social health (здоровье общества, социальное здоровье, общественное здоровье, социальное здравоохранение); population health (популяционное здоровье, здоровье населения, здоровье популяции, популяционное здравоохранение) и др.¹⁸

Так, термин community health широко распространен в США и используется тогда, когда необходимо описать здравоохранение населения той или иной территориальной единицы (региона, области и т. д.) или конкретной социальной группы: здоровье население города, школьников, пассажиров на транспорте, т. е. любой группы жителей, находящихся на локализованной территории или объединенных по каким-то единым правилам.

Подобное разнообразие не так масштабно для стран, которые не используют английский язык в качестве официального, но оно все равно имеется. Даже на уровне Всемирной организации здравоохранения (где согласно ст. 74 Устава ВОЗ китайский, английский, французский, русский и испанский тексты Устава признаются равно аутентичными¹⁹) лишь в 2000 г. при разработке глобального доклада ВОЗ о здоровье эксперты пришли к консенсусу относительно употребления дефиниции public health и признали, что ее следует использовать в отношении функций, услуг или служб по защите, охране и укреплению здоровья населения²⁰.

В 2011 г. Европейским бюро ВОЗ совместно с Даремским университетом был разработан специальный для европейской политики документ — «Здоровье-2020»²¹, в котором указано, что определение public health остается спорным, поэтому в своей деятельности ВОЗ опирается на несколько походов к пониманию общественного здоровья (public health), которые в интегрированном виде выглядят следующим образом: общественное здоровье — это деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний и продлению жизни отдельного человека посредством усилий общества, включая организованные публичные мероприятия по профилактике заболеваний, укреплению здоровья и продлению жизни населения в целом²², которая в итоге обеспечивает наилучшее состояние здоровья у наибольшего числа людей²³.

В полной версии этого определения есть несколько важных, на наш взгляд, моментов:

1) публичные мероприятия, адресованные всему обществу, не акцентированные на отдельных группах больных или группах заболеваний;

2) деятельность в целях общественного здоровья, приводящая к сокращению неравенства в области здравоохранения;

3) первоначальная цель — здоровье отдельного человека, приводит к достижению публичной политики в сфере общественного здоровья — наилучшему состоянию здоровья населения в целом. И поэтому формула «наилучшее здоровье у наибольшего числа людей» заставляет провести прямую аналогию с главным принципом утилитаризма «наибольшее счастье наибольшего числа людей»²⁴.

Основные последствия выделения общественного здоровья как особого правового института, отражающего обособленный и важный блок общественных отношений, состоят в том, что с его помощью обеспечиваются: 1) оценка и мониторинг здоровья сообществ и групп населения, подверженных риску, с целью обнаружения проблем и приоритетов в области здравоохранения; 2) разработка государственной политики, направленной на решение выявленных местных и национальных проблем и приоритетов; 3) доступ всего населения к подобающему и экономически эффективному медицинскому обслуживанию, включая услуги по укреплению здоровья и профилактике заболеваний²⁵.

В российском правовом и медицинском сообществах до сих не утихают споры о различиях между охраной здоровья и здравоохранением, здоровьем населения и общественным здоровьем, общественным здоровьем и санитарно-эпидемиологическим благополучием. В целях настоящей работы разницу между здоровьем населения (population health) и общественным здоровьем (public health), исходя из правотворческой практики и разноотраслевой (преимущественно медицинской) доктрины, предлагается видеть в том, что первый термин описывает состояние, подход к здравоохранению, направленный на улучшение показателей здоровья группы лиц, включая распределение таких показателей внутри группы²⁶, в то время как второй термин фиксирует внимание на обобщенных характеристиках достигнутого состояния и позволяет определить комплексе мер по обеспечению должного уровня количественных характеристик, характеризующих качество здоровья населения того или иного государства.

Более конкретным представление об общественном здоровье становится при обращении к китайскому опыту раскрытия данной дефиниции. В Китае понятием public health охватываются такие направления деятельности, как: 1) профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний; 2) контроль инфекционных и неинфекционных заболеваний; 3) предотвращение нездорового образа жизни; 4) здоровье матери и ребенка; 5) контроль опасных факторов окружающей среды; 6) психическое здоровье; 7) борьба с травмами; 8) борьба с насилием; 7) обеспечение безопасности продуктов питания и лекарств, а также другие вопросы, влияющие на здоровье населения²⁷.

В соответствии с определением, широко использующимся в Германии²⁸, public health решает следующие задачи: мониторинг, оценка проблем здоровья населения, консультирование по вопросам здравоохранения, в том числе по планированию, организации и укреплению здоровья, оказание первичной медико-санитарной помощи, осуществление общественной гигиены, надзор за здоровьем, а также профилактика и контроль заболеваний²⁹.

В Великобритании³⁰ основными конструкциями (направлениями) общественного здравоохранения признаются:

1) улучшение здоровья (это касается и образа жизни людей, уменьшение неравенства в сфере доступности медицинских услуг);

2) охрана здоровья (включая инфекционные заболевания, экологические риски и чрезвычайные ситуации);

3) медицинские услуги общественного здравоохранения (в том числе планирование услуг, эффективность, аудит и оценка).

Сравнивая указанные конструкции с отечественными конструкциями следует отметить, что первые наиболее близки к пониманию охраны здоровья согласно отечественному законодательству.

Среди национальных особенностей, характеризующих здравоохранительную политику той или иной страны, можно назвать стремление сократить неравенство в сфере доступности медицины (США, Великобритания, Сингапур, Китай), приоритет инноваций и научного развития (Сингапур, Китай), внимание к психическому здоровью (США, Германия, Сингапур), безопасности родов (США, Германия), создание единой профилактической среды обитания (Российская Федерация), приоритет экономического потенциала здорового общества (Великобритания)³¹.

В отличие от иностранных источников³² в отечественных исследованиях можно выделить ряд существенных особенностей в понимании терминов «общественное здоровье» и «общественное здравоохранение». По мнению специалистов, если первый термин отражает качественное свойство общества, состояние людей, то второй характеризует систему органов и лиц, осуществляющих деятельность, направленную на достижение определенного состояния общества, что делает данный термин наиболее близким к понятию Healthcare System (система здравоохранения), рассматриваемому как совокупность органов управления и организаций, деятельность которых направлена на сохранение и укрепление здоровья граждан, оказание медицинской и лекарственной помощи, проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или к понятию Healthcare (здравоохранение) как системе социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом³³. Тем самым общественное здравоохранение — это совокупность ресурсов и достижений науки (клинические и организационные технологии), направленных на профилактику и укрепление здоровья³⁴.

Как было отмечено выше, имеется существенное различие между терминами «здоровье» и «здравоохранение» («здоровье» и «охрана здоровья»), поэтому нам представляется более корректным говорить о здоровье как об объекте (политики, права, иной деятельности), а о здравоохранении как о системе материальных объектов и институтов (политических, управленческих) и совокупности направлений деятельности в отношении здоровья индивида и здоровья общества.

Если главным направлением в общественном здравоохранении считать профилактику заболеваний и укрепление здоровья (от отдельных групп людей до населения целых стран), то вполне очевидно, что принципы современной теории и практики общественного здравоохранения предопределены наличием коллективного субъекта — группы, сообщества, населения и представлены в виде следующей системы: 1) коллективная ответственность за здоровье и руководящая роль государства в вопросах защиты и пропаганды здоровья населения; 2) охват всех групп населения; 3) внимание к профилактике; 4) учет основных социально-экономических факторов, влияющих на здоровье и заболеваемость; 5) многодисциплинарный подход к решению проблем; 6) взаимодействие с группами, здоровье которых охраняется.

Использование термина «социальная гигиена» для обозначения тематики, типичной для общественного здравоохранения, характерно для всех стран западной цивилизации периода второй половины XIX в.³⁵ Впервые в отечественной литературе термин «социальная гигиена» был применен в России в 1870-х гг.,³⁶ а впоследствии социальная гигиена стала рассматриваться как одна из основ модели здравоохранения советского периода: Н. А. Семашко видел ее задачу в том, чтобы глубоко изучить влияние на здоровье человека социальной среды и разработать эффективные мероприятия по устранению ее вредных влияний.

Первым глобальным актом в сфере социальной гигиены принято считать французский «кодекс» социальной гигиены от 15 февраля 1902 г., который во многом способствовал принятию 17 января 1912 г. Парижской конвенции по борьбе с наиболее опасными эпидемиями и Римского акта о международном информационном бюро общественной гигиены от 9 января 1907 г. и был, по мнению его современников, актом в области общественного здоровья, потому что был направлен на оздоровление местного сообщества³⁷. Именно «кодекс» социальной гигиены привел к учреждению во Франции министерства общественной гигиены (здравоохранения), которое разделялось на две структурные единицы: 1) бюро общей гигиены и публичной чистоты и 2) бюро профилактики и борьбы с эпидемиями³⁸.

В начале XX в. при определении понятия «здравоохранение» подчеркивалось, что оно отнюдь не означает лечения индивидуального больного. Напротив, оно считалось «совокупностью принимаемых мер и создаваемых учреждений» для достижения двух целей: 1) предупреждение заболеваний и 2) предотвращение заболеваний массового характера (эпидемий)³⁹. Здравоохранение рассматривалось В. Н. Дурденевским «в социальном разрезе» и поэтому акцент ставился на борьбе с «общественными» недугами (алкоголизм и др.)».

В контексте настоящего исследования заслуживает внимания и анализ и понятий «народное здоровье» («народное здравие»)⁴⁰ и «народное здравоохранение», активно использовавшихся в первые десятилетия советской власти. Так, в перечень обязанностей Чрезвычайного комитета здравоохранения⁴¹ входили вопросы, касающиеся работ, связанных с охраной народного здоровья, выработки чрезвычайных мероприятий в области охраны народного здоровья и др. Согласно постановлению ВЦИК, СНК РСФСР от 28 марта 1927 г. «Об утверждении Положения о Народном комиссариате здравоохранения Р.С.Ф.С.Р.» на Народный комиссариат здравоохранения возлагались разработка и опубликование сведений о состоянии народного здоровья в РСФСР, о плановом развитии дела народного здравоохранения. Реже термин «народное здоровье» употреблялся в 1960 г.⁴², в том числе и в актах международного права⁴³.

В более поздний период на смену термину «народное здоровье» пришли термины «здоровье населения» и «здоровье народа»⁴⁴. В настоящее время последний из указанных терминов практически не используется, предпочтение отдается термину «здоровье населения»⁴⁵ наряду с термином «здоровье людей»⁴⁶.

Несмотря на то что термин «общественное здравоохранение» понимается как деятельность по «предотвращению болезней, продлению жизни и поддержанию здоровья посредством организованных усилий общества»⁴⁷, подтверждая приверженность предложенному К.-Э. А. Уинслоу в 1920 г. и поддержанному в 1988 г. Д. Аченсоном подходу, следует отметить, что корни данного понятия были заложены значительно раньше 30-х гг. прошлого века.

Осмысление того, что на здоровье можно активно влиять, изменяя поведение человека и факторы внешней среды, возникло за рубежом в середине XIX в., — период появления первых работ и первых нормативных актов по общественному здоровью. Медицинскому сообществу известны имена многих ученых. Назовем лишь самых выдающихся. Эдвин Чадвик — английский юрист, подготовивший в 1842 г. масштабный доклад о санитарном состоянии рабочих, легший в основу Акта об общественном здоровье (Public Health Act) 1848 г. Отметим, что законы с аналогичными или близкими названиями принимались в Великобритании и позже (1866, 1875, 1891, 1896 гг. и др.), но именно в акте 1848 г. впервые ответственность за здоровье граждан была возложена на государство). Рудольф Вирхоф — в 1848 г. разработал конкретные рекомендации по координации работ различных публичных структур с целью улучшения ситуации при эпидемии тифа в Верхней Силезии⁴⁸. Однако, по мнению многих исследователей⁴⁹, первым, кто наиболее четко выразил принципы системы общественного здоровья, был французский философ и врач Пьер Кабанис, указавший в 1802 г. на прямую зависимость между болезнями человека и его собственными ошибками или ошибками общества.

В России первые случаи применения на научной основе социально-гигиенического подхода к изучению и решению проблем охраны народного здоровья и народонаселения связываются⁵⁰ с именем М. В. Ломоносова, который в письме 1761 г. «О размножении и сохранении российского народа» обозначил важные компоненты современной дисциплины — общественное здоровье и организация здравоохранения.

В середине XVIII в. в рамках полицейского права (как предтечи современного административного права) сформировалась отрасль государственного управления, базирующаяся на экономических и медицинских знаниях, называвшаяся тогда «медицинская полиция»⁵¹. В сфере внимания этого общественного института находились вопросы, касающиеся сохранения здоровья, организации предоставления медицинской помощи, профилактических мероприятий, безопасности окружающей среды и продуктов питания, что позволяет сделать вывод: вплоть до начала XX в. комплексная государственная политика сохранения общественного здоровья охватывалась конструкцией «медицинская полиция»⁵². Даже с появлением в СССР новых терминов для обозначения этого направления государственной политики — «социальная медицина и гигиена» — суть этой политики оставалась прежней и была связана с изучением влияния социальных факторов на здоровье населения, с обеспечением мер по профилактике неблагоприятных воздействий социальной среды, с организацией медицинской помощи⁵³.

Представления об обязанностях государства в сфере охраны здоровья населения впервые были обобщены в концепции «медицинской полиции» (термин впервые введен в научный оборот в 1784 г. В. Т. Рау, включавшим в компетенцию медицинской полиции не только лечение больных, но и наблюдение за здоровьем населения, регулирование медицинского образования, надзор за аптеками и больницами, предупреждение эпидемий, борьбу со знахарством и санитарное просвещение населения), что позволило саму систему медицинской политики в литературе⁵⁴ рассматривать в качестве непосредственной предшественницы социальной гигиены.

Концепция медицинской полиции формировалась в то время по ряду направлений:

— здоровье матерей и детей (И. П. Франк подчеркивал большое значение просвещения населения в отношении брака и гигиены беременности и считал, что государство должно заботиться о правильной организации акушерской помощи, здоровье матери и ребенка, об охране здоровья детей⁵⁵);

— народосбережение (С. Г. Зыбелин выявил такие социальные причины недостаточного прироста населения, как высокие налоги, резкое социальное неравенство и удручающее положение бедных слоев населения, и разработал систему гигиенических и общественных мероприятий по борьбе с заболеваемостью и смертностью населения);

— социально-гигиеническая деятельность (Ф. Ф. Эрисман сформулировал профессиональные обязанности санитарного врача (деятельность санитарного врача не ограничивается только полицейской стороной санитарного дела, а должна быть направлена на устранение «неблагоприятных жизненных условий»), доказал необходимость создания в России промышленно-санитарного законодательства в интересах охраны здоровья рабочих, надлежащего содержания фабрик и жилых помещений и организации медицинской помощи для фабричного населения);

— социальная медицина (С. Нойман ввел понятие «социальная медицина»⁵⁶ и, по мнению ряда исследователей⁵⁷, первым провозгласил право каждого человека на охрану здоровья, а Жюль Герен выделил в социальной медицине три компонента: 1) медицинская полиция, 2) гигиена среды и 3) судебная медицина) и др.

Обособление социальной гигиены как науки связано с развитием промышленного производства, поэтому период от 1341 г. (условная дата от начала эпохи Возрождения) до 1850 г. считается⁵⁸ первым этапом в развитии социальной гигиены и организации здравоохранения (ныне общественного здоровья и здравоохранения), который был связан с накоплением результатов научных исследований по установлению взаимосвязи и взаимозависимости состояния здоровья, условий жизни и характера труда.

В конце XVIII в. в университетах европейских стран началось преподавание медицинской полиции⁵⁹. Начало систематического преподавания этой дисциплины в российских университетах положено Ф. Ф. Керестури (1735–1811 гг.), П. П. Пелехиным (1789–1871 гг.)⁶⁰, А. В. Корчак-Чепурковским (1857–1947 гг.).

На XI Всероссийском Пироговском съезде (21–28 апреля 1910 г.) была одобрена программа курса социальной гигиены, содержащая 11 разделов: 1) медицинская география, особенности заболеваемости и движение населения в зависимости от климата, времени года, племенного состава и бытовых особенностей населения; 2) эпидемиология главных заразных болезней; 3) общественная борьба со смертностью, в том числе детской; 4) фабричная гигиена; 5) переселение, лечебно-продовольственные пункты; 6) школьная гигиена; 7) санитарное законодательство главных европейских государств и России; 8) организация врачебной помощи населению; 9) гигиена городов; 10) военная и морская медицина; 11) специальные курсы: профессиональная гигиена, школьные гигиена, эпидемиология, статистика.

Целью общественной медицины в то время являлась охрана и сбережение здоровья населения посредством деятельности земских и городских органов самоуправления и организации лечебной и санитарной помощи населению. В начале ХХ в. в медицине утвердилось понятие «социальные болезни», к которым относили «болезненные состояния», находящиеся, во-первых, в явной причинно-следственной зависимости от социальных условий; во-вторых, широко распространяемые и, в-третьих, оказывающие значительное влияние на общественные отношения (туберкулез, венерические заболевания, различные эпидемические заболевания, болезни легких, психиатрические болезни, включая алкоголизм, детские болезни со смертельным исходом).

Цель и задачи социально-гигиенической направленности советской системы охраны здоровья населения были определены Программой РКП (б), принятой в марте 1919 г. на VIII съезде РКП (б) как «проведение широких оздоровительных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний, включая проведение широких санитарных мероприятий в интересах трудящихся: а) оздоровление населенных мест (охрана почвы, воды и воздуха), б) постановка общественного питания на научно-гигиенических началах, в) организация мер, предупреждающих развитие и распространение заразных болезней, г) создание санитарного законодательства; борьба с социальными болезнями; обеспечение общедоступной бесплатной и квалифицированной лечебной и лекарственной помощи».

Становление и расцвет социальной гигиены (так она называлась до 1941 г.) в период советской власти связаны с именами крупных деятелей советского здравоохранения Н. А. Семашко, З. П. Соловьева и др. 3 октября 1921 г. Научно-технической секцией Государственного ученого совета Народного комиссариата просвещения РСФСР было вынесено решение о создании кафедры социальной гигиены I Московского государственного университета, что определило важность данного направления развития системы здравоохранения, науки и высшей медицинской школы, а 20 февраля 1922 г. основатель кафедры Н. А. Семашко прочел студентам Московского медицинского факультета первую лекцию на тему: «Социальная гигиена, ее предмет, метод и значение»⁶¹.

Первая кафедра социальной гигиены⁶² представляла собой межуниверситетскую объединенную кафедру, поскольку ее сотрудники преподавали курс социальной гигиены во всех московских медицинских высших учебных заведениях на основе соответствующих учебных изданий⁶³ под руководством профессора А. Ф. Никитина. В 1923 г. в Первом Ленинградском медицинском институте была открыта кафедра общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ, называлась она и кафедрой организации здравоохранения и кафедрой социальной гигиены, и кафедрой организации здравоохранения⁶⁴, а в 1923 г. — Государственный институт социальной гигиены Наркомздрава РСФСР, который стал научно-организационной базой для всех кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения.

11 марта 1924 г. был издан приказ Наркома здравоохранения об организации кафедры общественного здоровья и здравоохранения во 2-м МГУ⁶⁵. В сентябре 1925 г. на медицинском факультете Томского государственного университета была организована кафедра социальной гигиены⁶⁶.

В Казанской государственной медицинской академии 1 октября 1926 г. была создана кафедра общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением: Первым заведующим кафедрой стал ученик и соратник Н. А. Семашко профессор М. А. Дыхно⁶⁷.

В 1928 г. одной из первых в составе современного ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ была организована кафедра социальной гигиены женщины и ребенка. Ее основу составили существовавшие с 1925 г. организационно-методический, статистический и социально-правовой отделы⁶⁸.

В 1930 г. в Самарском медицинском институте создается кафедра «Основы советского здравоохранения и социальной гигиены»⁶⁹. В том же году основывается Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения РФ как Центральный институт усовершенствования врачей Наркома здравоохранения РСФСР, включающий в себя кафедру организации здравоохранения и общественного здоровья⁷⁰. За свою 85-летнюю историю кафедра неоднократно меняла свое название — кафедра социальной гигиены (1936–1942); организации здравоохранения (1942–1949); организации здравоохранения и истории медицины (1949–1957); (курс) организации здравоохранения и истории медицины (1957–1966); социальной гигиены, организации здравоохранения с историей медицины (1966–1991); социальной медицины, здравоохранения и экономики здравоохранения (1991–1999); общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы (с 1999 г. и по настоящее время).

Одной из первых в Уральском государственном медицинском университете в 1932 г. была организована кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения, а в 1943 г. был открыт санитарно-гигиенический факультет⁷¹.

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения ВолгГМУ основана в 1939 г., первым заведующим кафедрой был профессор Т. Д. Эпштейн⁷².

В 1941 г., накануне Великой Отечественной войны, кафедры социальной гигиены были переименованы в кафедры организации здравоохранения⁷³, а с 30 июня 1944 г. в состав Академии медицинских наук СССР был включен Институт организации здравоохранения, медицинской статистики и социальной гигиены.

Задачи, которые ставились перед научным коллективом Института, отражались в его названиях: Институт организации здравоохранения, медицинской статистики и социальной гигиены АМН СССР (1944 г.); Институт организации здравоохранения и истории медицины АМН СССР (1948 г.); Всесоюзный НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Семашко Министерства здравоохранения СССР (1965 г.); НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Министерства здравоохранения СССР (1988 г.); НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Российской Академии медицинских наук (1992 г.); Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (2003 г.).

В 1966 г. кафедры организации здравоохранения были реорганизованы в кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения с изменением содержания программ преподавания, а в 1991 г. Всесоюзное совещание по вопросам преподавания учебной дисциплины «Социальная гигиена и организация здравоохранения» рекомендовало переименовать дисциплину в «Социальную медицину и организацию здравоохранения». В 2000 г. кафедры социальной медицины и организации здравоохранения (а также кафедры с другими названиями) переименованы в кафедры общественного здоровья и здравоохранения, а в 2003 г. головной Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко — в Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья Российской академии медицинских наук (далее — РАМН). В соответствии с приказом Министерства науки и высшего образования Российской Федерации от 24 февраля 2021 г. № 1181 наименование и шифр научной специальности изменены на «3.2.3. Общественное здоровье и организация здравоохранения, социология и история медицины».

В соответствии с классификацией медицинских наук (о природе, восстановлении и укреплении здоровья человека, отдельных групп и общества) общественное здоровье занимает промежуточное положение между клиническими (лечебными) науками и профилактическими (гигиеническими) науками. Организация здравоохранения и общественное здоровье — наука о стратегии и тактике здравоохранения, способствующая улучшению общественного здоровья, которая в отличие от большинства медицинских (клинических) дисциплин, имеющих дело с отдельным человеком и его здоровьем, изучает здоровье населения и составляющих его контингентов, используя данные и инструментарий медицины, экономики, социологии и иных общественных дисциплин. Поэтому под общественным здоровьем понимают⁷⁴ медико-демографическую и социальную категорию, отражающую физическое, психическое, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определенных социально-экономических систем.

До последнего времени чаще всего медицинская дисциплина называлась «социальной гигиеной и организацией здравоохранения». Однако термин «социальная гигиена» неточно и неполно характеризовал ее предмет в его современном наполнении (в отличие от большинства медицинских дисциплин, имеющих дело с отдельным человеком и его здоровьем, предмет этой дисциплины — здоровье и его охрана (здравоохранение) сообществ (популяций), групп людей, населения), поэтому с конца 1990-х гг. дисциплина была переименована и стала называться «общественное здоровье и здравоохранение». Назначение этого предмета таково: изучение оздоравливающего, а также неблагоприятного влияния социальных факторов и условий на здоровье населения и его групп и выработка научно обоснованных рекомендаций по устранению и предупреждению вредного для здоровья людей влияния социальных условий и факторов в интересах охраны и повышения уровня общественного здоровья⁷⁵.

Данные целевые установки предопределяют структуру дисциплины: медицинская статистика, общественное здоровье, организация здравоохранения, экономика здравоохранения, менеджмент ресурсов организации здравоохранения, менеджмент качества и безопасности медицинской деятельности, лидерство и командообразование, психология, смежные дисциплины⁷⁶. Традиционно же в структуре медицинской дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» выделяются два компонента: социально-гигиенический (социально-медицинский, общественное здоровье) и организационно-управленческий (организация здравоохранения, общественное здравоохранение).

Во второй половине XIX в. суть медицинской политики сводилась к главным направлениям деятельности Министерства внутренних дел в сфере охраны здоровья населения: организация борьбы с эпидемиями; решение проблем кадрового и лекарственного обеспечения; надзор и регламентирование деятельности медицинских учреждений; информирование местных органов управления здравоохранением о новой медицинской литературе и современных технологиях; обеспечение провинциальных врачей медицинскими инструментами.

В этот период в России начали формироваться основы общественной гигиены как научной и учебной дисциплины, которая переросла в общественное здоровье. В современных медицинских источниках под общественным здоровьем понимается «изучение оздоравливающего эффекта, а также неблагоприятного влияния социальных факторов и условий на здоровье населения и его групп и выработка научно обоснованных рекомендаций по устранению и предупреждению вредного для здоровья людей влияния социальных условий и факторов в интересах охраны и повышения уровня общественного здоровья»⁷⁷. И здесь мы видим, что общественное здоровье рассматривается через призму учебной дисциплины, отрасли научных знаний, поскольку изучение в виде основной деятельности не может быть применено к описанию ни общественного явления, ни массива правовых норм.

В изданных в последние десятилетия учебных пособиях для врачей, фельдшеров и студентов российских медицинских вузов представлены разнообразные дефиниции понятия «общественное здоровье»:

— «наука, изучающая закономерности ведущих показателей, характеризующих здоровье населения в целом или отдельных однородных групп населения, а также факторы, от которых зависит состояние здоровья общества»⁷⁸;

— «такое состояние, такое качество общества, которое обеспечивает условия для образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т. е. такое состояние, когда обеспечивается формирование здорового образа жизни; медико-социальный потенциал развития общества, включающий физическое, репродуктивное, психическое и духовное здоровье, измеряемый показателями состояния здоровья населения»»⁷⁹.

Анализ данных дефиниций позволяет прийти к выводу об отсутствии единообразного подхода к пониманию общественного здоровья, которое разные авторы рассматривают по-разному: и как учебную дисциплину; и как науку, изучающую закономерности состояния здоровья и влияние на него факторов риска; и как систему межсекторального и межведомственного устройства государства, при которой укрепление здоровья осуществляется через управление поведенческими факторами риска развития заболеваний⁸⁰.

2. История правового регулирования отношений в сфере общественного здоровья в России

История становления системы здравоохранения, медицины как науки в нашей стране и соответствующей правовой регламентации неразрывно связана с формированием российской государственности. Это относится и к регулированию общественного здоровья. Этимологически термин «общественное здоровье» подразумевает состояние физического и психологического благополучия не конкретного индивида, а целой общности, образуемой совокупностью граждан вне зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и др. Состояние защищенности, минимизация угроз и рисков для здоровья общества могут быть обеспечены только комплексными и системными мерами, охватывающими участие как управленческих структур в лице государственных органов и организаций, так и самих граждан и их коллективов. При этом в основе формирования и применения указанных мер лежат правовые регуляторы — нормы законодательства, принятие которых отнесено к неотъемлемым атрибутам государства и связано с формированием компетентных институций на территории страны. В силу целевого предназначения такие меры направлены на поддержание здоровья популяции (населения) в целом и включают в себя обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия (противодействие эпидемиям, эпизоотиям), минимизацию социально-значимых негативных явлений (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.), популяризацию здорового образа жизни и т. п. Исторически все эти направления деятельности увязаны со становлением здравоохранения в нашей стране. Российское законодательство о здравоохранении, по мнению некоторых ученых, прошло пять этапов развития: регулирование врачевания (X–XVII вв.); регламентация медицинской помощи при Петре I (XVII–XVIII вв.); регулирование здравоохранения с середины XVIII в. до 1917 г.; советский период и современное законодательство о здравоохранении⁸¹. Что касается регулирования вопросов общественного здоровья, то вычленение его в ряду нормативных источников представляет собой довольно сложную задачу и может быть осуществлено только условно. С учетом целевого предназначения такой нормативной регуляции (поддержание здоровья общества) можно говорить о постепенном формировании начиная с XVI в., массива законодательных актов в сфере здравоохранения общего и специального характера. Первые касались организации медицинской помощи в целом и создания условий для оказания медицинских услуг, соответствующих уровню развития медицинской науки, государства и общества того времени. Специальные же акты затрагивали довольно конкретные вопросы — противодействие эпидемиям, уход (призрение) за немощными и увечными лицами и т. д. Следует учесть, что такие акты не представляли собой какую-либо систему, были разрозненными, противоречивыми, принятыми зачастую для устранения сиюминутной негативной ситуации. Первые царские указы носили индивидуальный характер и принимались в целях защиты здоровья государя и его двора. Однако по мере развития государственных институтов, укрепления царской власти, развития внешних связей (что способствовало распространению знаний о медицине и врачевании) нормативная регуляция усложнялась, уходя от индивидуализированного регулирования и охватывая все более широкий круг вопросов, отвечающий интересам не только привилегированных сословий, но и других слоев населения.

Общественное здоровье в допетровскую эпоху

История врачевания уходит корнями в народную медицину, основанную на применении методов народного целительства (травы, массаж, очищение и пр.). Не является исключением и история нашей медицины: первыми целителями в глубокой древности были главы семейств, а затем специализировавшиеся на врачевании травники, знахари, ведуны и пр. Как отмечают историки медицины, «предки наши вели простой, но сходный с природой образ жизни,.. наслаждались весьма крепким здоровьем и долговременною жизнью» и не нуждались в системной медицинской помощи⁸². Однако по мере формирования государственности и укрепления княжеской власти в круг общезначимых вопросов стали включаться противодействие эпидемиям («мору»), борьба с нищетой и повальным пьянством, забота «о сирыхъ и больныхъ». Последнее, как правило, являлось делом монастырей, при которых создавались богадельни и содержались убогие и увечные. Вопросы борьбы с пьянством, как правило, увязывались с экономическими интересами — уплатой сборов с продаж алкоголя, ввиду чего в круг государственных интересов включалась борьба с корчемством (подпольным производством и продажей спиртных напитков).

Что касается противодействия эпидемиям и эпизоотиям, которые в X–XIV вв. довольно часто распространялись на территориях земель, впоследствии ставших российским государством, то такие мероприятия по своему содержанию отдаленно напоминали современные противоэпидемийные меры, хотя знаний о природе эпидемий было недостаточно и охват населения такими мерами был несуществен. К тому же отсутствовали способы эффективного лечения болезней, что вкупе с пренебрежением населения к соблюдению запретов и ограничений мало способствовало результативности проводимых мероприятий и издаваемых правовых актов. Предпринимаемые в российском государстве меры отставали и от европейских практик того времени.

Так, в Европе в XIV в. в рамках противодействия распространению чумы появились первые карантинные дома, где в течение 40 дней содержались все приехавшие с зараженных болезнями территорий; применялись разные способы «очищения» зараженного воздуха, в том числе с помощью костров; популярны были и диетологические назначения. В итальянских городах того времени были учреждены должности provedittori di sanita (попечители здоровья), в обязанности которых входил надзор за исполнением противоэпидемиологических мероприятий⁸³.

На Руси в это время практиковалось разжигание костров для воспрепятствования распространению мора и чумы, свидетельством чему являются летописи, содержащие упоминания о том, что горожане Новгорода просили владыку «костры нарядить в Орехова»⁸⁴. Кроме того, на въезде в города ставились заставы — посты, преграждавшие перемещение из зараженных местностей. Однако сведения о каких-либо системных мероприятиях в то время отсутствуют. Все упоминающиеся в литературе эпизодические меры по борьбе с моровым поветрием вплоть до XVII в. не имели какой-либо нормативной регуляции и предпринимались вне формировавшегося правового поля. При этом следует отметить, что не только вопросы противодействия эпидемиям входили в круг интересов формирующегося российского государства и его законодательной базы.

Одним из первых правовых источников, косвенно, но все же затронувшим вопросы общественного здоровья, можно считать «Стоглав» — сборник решений Земского собора, собранного Иваном IV в 1551 г. Основное предназначение этого акта — решение религиозно-церковных вопросов, в том числе укрепление дисциплины священнослужителей, унификация религиозных обрядов, установление компетенции церковного суда и др. Однако попутно этот документ касался и отдельных государственно-экономических вопросов, которые в те времена были неразрывно связаны с церковной властью. Так, глава 52 «Стоглава» была посвящена пьянству, которое признавалось злом («Понеже бо пиянство начало и конец всем злым»). Всем монастырским дворам предписывалось избегать употребления крепких напитков («хмельного и вина горячаго не держати и не пити»). При этом употребление алкоголя, входящее в церковные обряды, в принципе не запрещалось, порицалось именно пьянство. Отметим также, что установления, направленные на борьбу с пьянством, содержались и в иных главах этого документа: например, глава 24, посвященная третьему и четвертому браку, содержит запрет употреблять вино перед обедом; а глава 83 предписывает попам и дьяконам есть и пить «в славу божию, а не во объядение, ни в пьянство». Подобные ограничения и запреты, не подразумевавшие каких-либо серьезных санкций за их несоблюдение, тем не менее очерчивали круг осознаваемых обществом того времени проблем, в том числе такого негативного массового социального явления, как пьянство.«Стоглав» затрагивал и вопросы питания — глава 91 призывала воздерживаться от потребления мяса с кровью и мяса животных, погибших от удавления («возбраняет всем православным удавленины и крови ясти, сииречь колбасы»). Подобные предписания были связаны с религиозными канонами, однако они немало способствовали становлению режима питания, основанного на тепловой обработке мяса. Нельзя не упомянуть также о регулировавшихся «Стоглавом» вопросах помощи нищим, больным и увечным. Глава 71 «О нищепитательстве» предусматривала перепись нищих и направление их в монастыри, соответствующие их гендерной принадлежности. При этом физически здоровых нищих предлагалось брать в послушание и на монастырскую службу, а больных — обеспечивать пищей и одеждой, «чтобы жили в чистоте и в покаянии, и в прочих добродетелех, и во благодарении ко всесильному богу, и творили бы безпрестанно молитву». Глава 73 была посвящена богадельням и предписывала создавать их для нуждающихся в помощи: в каждом «граде устроити богадельни мужския и женския, и тех прокаженных и престаревшихся, не могущих нигдеже главы подклонити, устроити в богадельнях пищею и одежею… да приставити к ним здравых строев и баб стряпчих, сколько пригоже будет»⁸⁵. Несмотря на то что вопросы призрения напрямую к общественному здоровью не относятся, однако создание условий для жизни оставшихся без крова, больных и убогих людей способствовало снижению количества нищих и распространению заразных болезней, которые сопровождали эту категорию населения, хотя и не могло в полной мере решить эпидемиологические проблемы. В правление Царя Алексея Михайловича в России было большое число эпидемий («моровых поветрий»), которые затрагивали разные местности, нанося значительный демографический и экономический урон. Осознание необходимости принятия единых и системных мер в борьбе с эпидемиями предопределило появление правовых актов (царских указов, грамот), регулирующих вопросы противодействия распространению заразных болезней. Об актуальности проблемы свидетельствует немалое количество указов, принятых Государем в целях «предосторожности от морового поветрия»: в 1654–1665 гг. их было издано около 10.

В Грамоте Митрополита Макария архимандриту Иосифу 1654 г.⁸⁶ отмечалось, что Государем были разосланы воеводам грамоты с указанием принять в Великом Новгороде и Новгородском уезде меры во избежание распространения мора, царившего в данной местности. В этих целях предписывалось на дорогах, ведущих в Великий Новгород из Москвы и иных городов, поставить заставы и не пропускать никого вне зависимости от чина и цели поездки («никто никоторыми делы не проезжали и не проходили»), а отправлять обратно.

Здесь можно найти и предтечу современных эпидемиологических мер по изоляции больных: те дворы, где обнаруживались больные, следовало закрыть и приставить к ним сторожей («у тех дворов велено поставить сторожи крепкие»), чьей задачей было не только следить за соблюдением правил о запрете выходить из двора кому-либо и с какой-либо целью, но и снабжать дворы водой, если там отсутствует колодец. В этом документе также упоминается наказ Государя о смертной казни для тех, кто правила нарушит и попытается тайно пробраться из Москвы или в Москву.

В 1655 г. чумой было охвачено Поволжье, ввиду чего указом Царя Алексея Михайловича были организованы заставы, преградившие путь из Понизовых городов в Москву. Под страхом смертной казни запрещалось давать кров и пищу людям, прибывшим из зараженной местности («а кто к себе на двор из Понизовых городов, или и из иных из которых из моровых мест кого приезжего или прихожего человека пустит и за город не вышлет, и про тех приезжих или прихожих людей тотчас не скажет… тем людям быть казненными смертью).

Одной из профилактических мер, своеобразным мониторингом заболеваемости того времени можно считать ведение списков дворов, где имелись больные. В названной выше Грамоте Митрополита Макария упомянут наказ Государя вести «роспись» о количестве умерших от мора, о длительности болезни и уведомлять об этом Государя. О ведении списков больных свидетельствует и Указ Царя Алексея Михайловича 1655 г., которым князьям Милославским вменялось в вину нарушение распоряжение Царя об обязательном извещении его о любой заразной болезни, «чтобы их Государское здоровье оберечь и беды на все Московское Государство не навесть». За нарушение такого обязательства и при обнаружении заразных больных, исходя из содержания Указа, полагалась смертная казнь, которая, однако, по велению Царя Алексея Михайловича к Милославским применена не была.

Ведение списков дворов, где зафиксированы заразные больные и смерти от мора, и определенные ограничения, налагаемые на такие домохозяйства (например, запрет покидать двор), могли бы стать действенной мерой по предупреждению распространения инфекций, однако такие полезные государственные намерения нивелировались пренебрежением к соблюдению запретов и отсутствием какой-либо эпидемиологической дисциплины у населения. При этом даже страх смертной казни не служил достаточным стимулом для соблюдения правил.

Между тем в силу отсутствия серьезных знаний о природе заразных болезней, а также ввиду существенного влияния на общественные отношения церкви зачастую «санитарными мерами» считались молитва и окропление святой водой. Так, в Грамоте 1649 г. Царя Алексея Михайловича в Курск стольнику и воеводе Лодыженскому указано о направлении из Москвы в Курск Животворящего Креста Господня по причине «произшедших там болезней». В грамоте также говорится о необходимости святить воду и кропить святой водой людей, живность, а также петь молебны.

Усиление позиций церкви и ее последовательное внедрение во власть обусловливали перенесение ритуальных обрядовых церемоний в сферу здравоохранения и включение их в число мер по предупреждению эпидемий. Так, в царствование Императрицы Анны Иоанновны распорядительные акты Синода, созданного при Петре I, в известной мере регламентировали санитарно-эпидемиологические мероприятия — в соответствии с Указом Синода 1734 г. во время моровой язвы полагалось читать просительные молитвы на литургиях, утренях и вечернях⁸⁷. Однако подобные меры не давали ожидаемого эффекта, а респираторные инфекции в силу совместных богослужений, зачастую получали еще большее распространение.

Более эффективной мерой в борьбе с эпидемиями было создание заградительных застав. Об использовании застав во времена правления Царя Алексея Михайловича свидетельствует Указ 1657 г., согласно которому из-за распространившегося в Смоленске и его окрестностях морового поветрия было запрещено пускать в Москву гонцов из Смоленска: «…Смоленских гонцов к Москве не пропущать, для мороваго поветрия». Государственные бумаги, присылавшиеся из зараженной местности, переписывались на чистую бумагу для пересылки в Москву, а оригинальные грамоты сжигались.

В царской Грамоте воеводе Хитрову 1657 г. предписывалось на летних сибирских дорогах от Казани и от Уфы поставить «заставы крепкия» и не пропускать никого в Сибирь. Заставы надлежало снимать только в том случае, если по прошествии двух месяцев после морового поветрия не появилось ни одного заболевшего. В этой Грамоте также содержатся и иные эпидемиологические меры: например, указывается, что одежду, которая была на больных, следует сжечь, а оставшуюся, хранившуюся в коробах и сундуках, следует промыть и развесить на морозе; дворы и избы, где никого не осталось после морового поветрия, надлежало оставить на две недели для вымораживания, а потом в течение трех дней протопить можжевеловыми дровами и полынью. Несоблюдение этих мер каралось смертной казнью. После принятых мероприятий надлежало разрешить в избах проживать.

Не меньший экономический ущерб государству приносили эпизоотии. Единственными мерами от падежа скота, которые предпринимались в то время, были изоляция зараженных мест и уничтожение заболевшего скота. В одной из грамот 1662 г. Царь Алексей Михайлович наказывает не проводить военные сборы («ратными людьми не сбираться») в Комарицкой волости, где в это время фиксировался конский падеж.

Помимо борьбы с эпидемиями в эпоху Царя Алексея Михайловича преследовалось курение табака. Указ 1661 г. запрещал живущим в Москве иностранцам торговать табаком: «Царь Великий Князь Алексей Михайлович указал…всяким иноземцам…они б впредь у себя табаку не держали и Русским всяких чинов людям …не продавали». Такой запрет призван был воспрепятствовать начавшемуся уже в те времена распространению табакокурения («…дети боярские и стрельцы приводят много всяких чинов людей с табаком»), хотя вред, наносимый табакокурением, и последствия от вдыхания табачного дыма обществом того времени вряд ли осознавались.

В целом системная регуляция вопросов общественного здоровья в России до XVII в. отсутствовала, однако в части санитарно-эпидемиологического регулирования предпринимались определенные меры, закреплявшиеся в нормативных правовых актах. Такие меры соответствовали представлениям о существе и механизмах распространения заразных болезней, преобладавших в обществе того времени, но их эффективность нивелировалась отсутствием санитарной дисциплины в обществе. Кроме того, ввиду несовершенства системы обмена информацией многие из царских распоряжений о принятии тех или иных мер несвоевременно доводились до должностных лиц на местах, из-за чего их результативность была несущественна⁸⁸.

Общественное здоровье при Петре I

Правление Петра I ознаменовало для Российского государства значительные реформы в государственном управлении, в политической и экономической жизни. Именно при Петре I были созданы правовые основы для становления и развития системы здравоохранения в России. Правовое регулирование вопросов, входящих в круг отношений в сфере общественного здоровья, стало менее хаотичным, приобрело атрибуты системности, однако государственный интерес не был нацелен на решение общезначимых для населения вопросов, а отвечал потребностям укрепления царской власти, централизации государственного управления и форсированию экономического развития.

В числе первых актов, которые были приняты еще в совместное правление царей Иоанна Алексеевича и Петра Алексеевича и в той или иной мере предусматривали обеспечение здоровья населения, следует отнести Указ 1688 г. «О свозе нечистот с улиц и переулков Москвы», предписывавший горожанам убирать нечистоты из дворов и прилегающих улиц и увозить их за Земляной город. В целях соблюдения положений Указа предполагался еженедельный надзор («будут посланы из Розряду нарочно дозорщики») и наказание за неисполнение. В 1699 г. Указ «О наблюдении чистоты в Москве и о наказании за выбрасывание сору» предусмотрел санкции в виде удара плетьми и пени за неуборку «помета и мертвечины со дворов». Подобные меры были призваны стабилизировать санитарное состояние городов, которые из-за скопления мусора, нечистот, мертвечины становились эпицентром эпидемий. В 1712 г. был создан институт десятских (1 надзирающий за 10 дворами) для надзора за чистотой на улицах. С 1718 г. нормативное регулирование вопросов поддержания чистоты в городах стало охватывать и Санкт-Петербург — за несоблюдение установленных правил поддержания чистоты во дворах и на улицах, неуборку мусора полагались штрафы.

Немаловажной для предотвращения эпидемий была борьба с нищенством. Регулирование этих вопросов продолжало линию правления предшественника Петра I — Федора Алексеевича, издавшего в 1682 г. Указ «Об учреждении больницы и дома призрения для бедных и недостаточных людей в Москве», нацеленный на искоренение бродяжничества и попрошайничества, предусматривавший контроль за такими лицами, которые при их выявлении караульными стрельцами должны были быть направлены в Аптекарский приказ (учреждение, выполнявшее функции управления больницами и аптеками). Там в зависимости от физического состояния определялась их судьба: лечение (в случае болезни), перевоспитание в воспитательных домах и обучение ремеслам либо «искоренение» («тех… не будучи больными, нарочно уродуют некоторые члены своего тела, дабы чрез сие подвергнуть к состраданию», похищают детей, воруют, «пришло время искоренять»)⁸⁹. Однако данный Указ не был воплощен на практике ввиду ранней смерти Федора Алексеевича. Иоанном Алексеевичем и Петром Алексеевичем в 1691 г. и 1694 г. были приняты указы, предписывавшие избавляться от нищих и высылать их за пределы Москвы.

Такая жесткая линия регулирования Петра Алексеевича в вопросах борьбы с нищенством, обусловленная задачей предотвратить засилье городских подворий, мостов и дорог бродягами, попрошайками, калеками, выдерживалась им все время правления, а в последующем и его преемниками. В 1712 г. Указом «О запрете нищенства в Москве» было велено всех нищих вне зависимости от пола и возраста распределять по богадельням и монастырям. В 1718 г. Указом Петра Алексеевича была подтверждена основная роль богаделен и монастырей в решении вопроса о содержании нищих, увечных и престарелых. При этом предписывалось повторно пойманных на нищенстве подвергать телесным наказаниям («таких бить нещадно батожьем, и отдавать или отсылать по прежнему указу в прежние их места»). Указом 1722 г. было предусмотрено усиление надзора, обеспечивающего искоренение нищенства в городах. Основные функции были возложены на Полицеймейстерскую канцелярию, которая занималась распределением нищих: здоровые отправлялись на казенные работы, а больные — в «гофшпиталь». В 1723 г. решением Сената было уточнено, что слепые, дряхлые, увечные и престарелые, что «кормятся миром, а чьи они были, не помнят», должны быть направлены в богадельни, а в 1724 г. Указом «О переписке во всех городах, кроме Сибири, мужескаго и женскаго пола нищих» предусматривалось проведение губернаторами и воеводами переписи старых больных и увечных нищих и сирот. Между тем даже такая жесткость мер не могла способствовать решению задачи по искоренению нищенства, бродяжничества и попрошайничества — явлений, которые во многом отражали экономическую и социальную деградацию беднейших слоев населения, обусловленную политикой его жесткой эксплуатации.

Несмотря на предпринимаемые государством меры по минимизации условий для распространения болезней, эпидемии в России в то время были довольно частым явлением. Противоэпидемийные мероприятия в XVIII в. в целом продолжали уже сложившиеся традиции по установке застав, изоляции дворов с заразными больными. Однако появились и новые мероприятия. Так, в наказе воеводам 1699 г. ввиду мора в польских землях предписывалось ставить заставы, а людей, пришедших из зараженных мест с государственными делами, «про поветрие расспрашивать подлинно, за заставами через огонь»; оставлять их в деревнях за заставами, изолируя в домах, снабжать их довольствием («давать корм малой, смотря по людям, чем им мочно сытыми быть»). Все государственные бумаги, привезенные из зараженных мест, должны быть дважды (в некоторых случаях — трижды) переписаны на чистую бумагу, оригинальные документы подлежали сожжению (акты более поздних лет предполагали сохранение оригиналов на заставах). Почтовую корреспонденцию надлежало проветривать — «держать на ветре часа по два и по три, а потом окуривать можжевельником» (Указ 1710 г. «О приеме на заставах во время заразительной болезни писем издали и о держании оных на ветре и окуривании можжевельником»).

В 1711 г. для борьбы с моровой язвой, охватившей города Киевской губернии, были предприняты новые карантинные меры — создание изоляционных лагерей (больных «из города людей велено вывести в поле, и кругом поставлен караул»). Решение об изоляции принимал лекарь, специально направленный в зараженные города. Судьба больных при этом остается непонятной — не предусмотрено мер для создания условий их пребывания в изоляции. В инструкции 1717 г. капитану Горохову, отправленному в Киевскую и Азовскую губернии из-за распространившегося там морового поветрия, было указано на необходимость сжигания «домов, которые вымерли, со всем, что в оных есть, и с лошадьми и с скотом, и со всякой рухлядью». Та же мера была подтверждена в инструкции генерал-губернаторам пограничных городов 1720 г.

Более четким при Петре I стало регулирование застав. Так, Указ 1710 г. «Об учреждении по дорогам застав для предохранения от морового поветрия» предусматривает отправку на заградительные посты офицеров с солдатами, которым давались неограниченные полномочия по предотвращению прохода в зараженные местности и из них, в том числе позволялось вешать нарушивших запреты. В 1712 г. заставы были организованы в Киевской губернии ввиду чумы, распространившейся в Константинополе. При этом в назидание за нарушение запретов инструкция генерал-губернаторам пограничных городов 1720 г. предписывала «для большаго страха, чтоб никто не смел в те места (и из тех мест) прокрасться: по знатным дорогам поставить виселицы». Очевидно, такая суровость мер была во многом обусловлена массовым игнорированием населением установленных запретов.

Между тем военные действия, которые велись Петром I постоянно, вынуждали предпринимать усилия по сохранению лиц, пригодных к службе непосредственно для военной службы, поэтому с 1711 г. на такие заставы направлялись преимущественно отставные дворяне, которые из-за проблем со здоровьем не могли быть отправлены на службу. В 1719 г. была внесена ясность в вопросы о сроках содержания застав — шесть недель («а как шесть недель пройдет, а заповетренных на них язв не явится, их пропускать в те места, кто куда едет»).

Проводимые Петром I реформы государственного управления, создание специальных служб (приказов, канцелярий) позволяли более системно осуществлять противоэпидемийные меры. Указом 1718 г. в обязанность больных вменялось уведомлять о случаях болезни горячкой Полицеймейстерскую канцелярию.

Что касается табакокурения, то во времена Петра I запрета на курение табака не было, однако предпринимались меры по наведению порядка с продажей табака. Так, по Указу 1704 г. вводилось правило о продаже табака на кружечных дворах, соответственно, осуществлялся надзор за реализацией товара, а государство получало установленную прибыль от таких продаж. При этом довольно жесткой была борьба с корчемством как алкоголя, так и табака. В 1711 г. Петром I был опубликован Указ «О запрещении всякого чина людям курить вино», предписывавший покупать алкоголь только в кабаках и запрещавший любое производство алкоголя в домах и дворах. Систематически издаваемые указы предполагали не только надзор за продажей алкоголя и табака, штрафные санкции и конфискацию имущества за корчемство, но и поощрение за донос о подпольных продажах. Однако в 1716 г. была введена свобода винокурения для домашнего потребления при условии уплаты пошлины. При этом очевидной проблемой являлось пьянство, в связи с чем на государственном уровне предпринимались меры — был введен запрет на продажу алкоголя после захода солнца («после зори»); праздношатающихся ночью пьяных людей помещали под стражу («всех гулящих и слоняющихся людей, …которые будут по улицам пьяные кричать и песни петь и ночью ходить…таких хватать… приводить в Канцелярию Полицеймейстерских дел…»)⁹⁰. В 1722 г. был введен запрет на продажу алкоголя в церковные праздники до литургии «и то чинится по окончании церковных служб для народного полирования, а не для какого безобразия, а до окончания церковной службы и крестного хода, оное чинить запретить».

Точкой отсчета становления системы здравоохранения в России можно считать 1712 г., когда Указом Петра Алексеевича было объявлено об учреждении госпиталей (изначально «гофшпиталей»). Они имели целевое предназначение. В 1712 г. Указ Петра Алексеевича касался учреждения «гофшпиталей» для увечных и младенцев. Согласно Указу в каждой губернии должны быть созданы госпитали для увечных, которые «ничем работать не могут, ни стеречь», младенцев, а также пожилых («зело престарелых»). В 1714 г. был принят Указ «О учреждении гошпиталей при церквах и о призрении незаконнорожденных младенцев, о смертной казни за умерщвление младенцев». Указом было запрещено умерщвлять рожденных вне брака детей, что часто практиковалось незамужними женщинами для сохранения репутации и дальнейшего устройства в жизни. В целях сбережения жизни таких детей при церквях создавались заведения («в Москве мазанки, а в других городах деревянные»), где незамужние женщины могли рожать детей. Для ухода за роженицами и новорожденными в госпитали принимались «искусные жены», получавшие жалованье (3 рубля в месяц) и пропитание. Предполагалось выделение денег на содержание младенцев («3 деньги в день»).

Указом 1716 г. учреждались полевые лазареты или госпитали. Лазареты для солдат, получивших инвалидность на службе, создавались и при монастырях. Следует отметить, что изначально госпитали были специализированными учреждениями, предназначенными для лечения, ухода и присмотра за отдельными категориями населения (неизлечимо больными, немощными, младенцами). Об этом свидетельствует параллельное использование в актах терминов «больница», «лазарет», а также некоторые нормативные положения. Так, в утвержденном Петром I Регламенте или Уставе Главного Магистрата (1721 г.) глава XX посвящена цухгаузам (смирительным домам) и госпиталям: «… ошпиталям быть ради призрения сирых, убогих, больных и увечных, и для самых престарелых людей обоего пола». При этом в данном акте констатируется, что подобные заведения, которые в Европе имеются не только в столицах, но и в небольших городах, не могут быть созданы одномоментно, поэтому магистраты должны поставить целью строительство госпиталей, а также сиротских домов («в которых определенное число убогих и после родителей оставшие дети содержатся и воспитаны бывают») и заведений для малоимущих больных («в которых от разных болезней бедных людей лечат») — «Магистрату иметь в том старание, чтоб оное исправить со временем без отягчения народного».

С 1720 г. терминология стала претерпевать определенные изменения и в документах для обозначения учреждений, предназначенных для оказания медицинской помощи отдельным категориям лиц, стали наравне использоваться термины «госпиталь» и «гошпиталь». Так, Указом «О строении в Москве госпиталей для помещения незаконнорожденных младенцев и даче им и их кормилицам денежного жалованья» подтверждалась необходимость строительства таких госпиталей, а также предусматривалась выплата денежного довольствия и питания лицам, ухаживавшим за новорожденными, и выделение денег на содержание самих детей.

В 1721 г. был принят Указ «О докторах и гошпиталях, предполагаемых устроить в городах», а также была учреждена Медицинская коллегия. Это стало ключевой вехой в становлении системы здравоохранения в России.

Регулирование вопросов общественного здоровья в дореволюционный период

В период правления Екатерины Алексеевны (Екатерины I) в силу краткосрочности ее государствования практически не принималось правовых актов, которые каким-либо образом регламентировали вопросы общественного здоровья.

Более развернутым было регулирование вопросов общественного здоровья при Петре II. Очевидно, что в силу малолетства Петр II не принимал самостоятельных решений, подчиняясь воле наставников и Верховного тайного совета, при этом нормативное правовое регулирование в основном развивалось в духе уже сложившейся регламентации.

Так, в рамках противоэпидемийной деятельности во времена Петра II предпринимались меры по предотвращению распространения «повальной болезни», имевшей место в Астрахани в 1727 г. Указ «О предосторожностях против бывшей повальной болезни в Астрахани» предписывал установить заставы для остановки перемещения из Астрахани и в нее, письма принимать только «через огонь» и переписывать трижды. В этом Указе впервые официально используется термин «карантин», означающий изоляцию лиц, прибывающих из зараженных местностей, на 40 дней. Очевидно, что масштабы распространившейся в Астрахани эпидемии были довольно серьезными, однако город играл значимую роль во внутри- и межгосударственном экономическом обороте, являлся стратегически важным портом и южным форпостом торговли. Поэтому вводились особые меры, которые позволяли бы сдерживать болезнь, не исключая город из торговых путей, обеспечивавших государство важнейшими товарами. В связи с этим Указом 1728 г. «О выдерживании проезжающими чрез Царицынскую заставу, двенадцати недельного карантина» были предусмотрены заставы в Царицыне (Волгограде) и строгие 12-недельные карантинные меры для приезжавших из Астрахани.

Несмотря на то что по донесениям к 6 сентября 1728 г. активное распространение болезни в Астрахани прекратилось, тем не менее январский Указ 1729 г. продлил «карантинный режим» в отношении поездок в Астрахань и из нее. Кроме того, все выезжающие из этого волжского города торговцы должны были иметь выдаваемые астраханским губернатором паспорта («пашпорта»), содержавшие сведения о товаре и пунктах назначения (Указ 1729 г. «Об отпуске из Астрахани в верховые города с товарами и без товаров всяких чинов людей с пашпортами»). Отсутствие паспорта, как и попытки выехать из Астрахани без соблюдения карантина, наказывались смертной казнью, а товары таких нерадивых торговцев могли быть изъяты лицами, их изловившими.

В это время была учреждена Царицынская карантинная застава⁹¹, где приехавшие из Астрахани (как водным, так и сухопутным путем) сначала опрашивались лекарем о состоянии здоровья, а затем отправлялись в карантин на 40 дней; велась перепись прибывших. Во время карантина лица, находящиеся в нем, обеспечивались питанием, которое не было бесплатным — оплата происходила по окончании карантина, поскольку очное общение с изолированными исключалось. При этом предписывалось карантинные места создавать на некотором расстоянии друг от друга, чтобы избегать скопления людей. В случае выявления болезни у приехавших лиц они изолировались от остальных. Товары, прибывшие из зараженной местности, некоторое время держали на ветру. При этом товары из шелка, хлопка, шерсти, мехов не пропускались по Указу от 23 июля 1729 г. — для них возводились специальные карантинные помещения («анбары») с решетками для проветривания⁹². По окончании карантина все лица подлежали осмотру лекарем, вносившим в паспорт сведения о проведенном в карантине времени, что скреплялось печатью коменданта.

Предпринимать «предосторожности от учинившейся в Крыму заразы» требовал Указ 1728 г., а распространение эпидемии в Турции осенью 1729 г. обусловило усиление охраны форпостов и временное прекращение взаимодействия, за исключением дипломатического, с Турцией, Крымом и иными прилегающими областями⁹³.

Своего рода административным регламентом, регулировавшим действия должностных лиц в регионах в разных сферах, стал Наказ губернаторам и воеводам 1728 г. Пункт 38 Наказа предписывал алгоритм действий при моровой язве в случае выявления заболеваний: а) ставить заградительные заставы, освещенные огнями в целях предупреждения о зараженной местности; б) людей из зараженных населенных пунктов выводить в лагеря («людей вывесть в особые пустые места далее от жилья, и около их завалить и зарубить лесом, дабы оные никуда не расходились»), снабдив их пищей и водой; в) дома, скот и иные постройки в тех домовладениях, где выявлены больные, следовало сжигать, за исключением случаев, когда это могло вызвать пожар и повредить иным домам, не затронутым болезнью. В такой ситуации полагалось изолировать зараженные дома, не допуская какого-либо взаимодействия с соседними дворами.

Регламентировались в это время и другие вопросы, охватываемые отношениями в области общественного здоровья. В 1727 г. Указом Петра II была разрешена повсеместная продажа табака («О вольной продаже табаку») при условии уплаты пошлины. Указом устанавливались размеры пошлин, условия продажи табака и его завоза на территорию государства, а также перевозки между городами.

При этом продолжалась борьба с корчемством — Указ 1728 г. «О мерах по искоренению в Москве корчемства вином» запрещал любую продажу алкогольных напитков во дворах. В наказание за нарушение запрета полагались изъятие продукции и штраф, кроме того, вводился полицейский надзор за местами, где может подпольно распространяться алкоголь.

Отметим, что по иронии судьбы все принимавшиеся меры для противодействия распространению моровых поветрий не смогли уберечь здоровье Императора Петра II, который в юном возрасте (14 лет) умер от оспы, что засвидетельствовано в манифесте Верховного тайного совета 4 февраля 1730 г. «О кончине Императора Петра Втораго, и о восприятии Российского престола Государыней Царевною, Анной Иоанновной».

В период правления Анны Иоанновны регулирование в целом продолжало линию предшественников. В 1730 г. был принят Сенатский указ, предписывающий всем прибывшим из заграницы предъявлять паспорта, свидетельствующие, что в местах, откуда они прибыли, не имеется опасных болезней. Отсутствие такого свидетельства позволяло не пропускать прибывшего на территорию Российского государства. Предупредительные меры при торговле со странами, в которых свирепствовали эпидемии, были прежними — карантин и для торговцев, и для товаров; окуривание дымом корреспонденции и т. п.

Стала более разнообразной медицинская терминология: наряду с моровой язвой и моровым поветрием, которыми, очевидно, обозначались эпидемии с выраженными симптомами, в правовых актах стали использоваться такие понятия, как «заразительные» или «прилипчивые» болезни.

Санитарные и карантинные меры, предпринимаемые в местностях, в которых распространялись моровое поветрие или заразительные, прилипчивые болезни, в основном регламентировались Наказом губернаторам и воеводам 1728 г. Вместе с тем Сенатский указ 1738 г. «О мерах к пресечению прилипчивой болезни» уточнил профилактические мероприятия для проживающих в зараженных местностях, но не заразившихся людей: запрещалось прикасаться к вещам и пище больных, полагалось окуривать помещения можжевельником, пить разогретый деготь или употреблять чеснок, а также мазаться мазями. Ввиду распространения заразной болезни в холодное время Указом была конкретизирована обязанность по размещению заразившихся людей в специальных лагерях — губернаторам надлежало обеспечить проживание больных в отапливаемых помещениях и с соблюдением норм размещения, чтобы минимизировать концентрацию болезни.

В 1735 г. был принят Генеральный регламент «О госпиталях», который стал своего рода госпитальным стандартом, поскольку сформулировал требования в отношении: а) медицинского персонала (вводились должности доктора, главного лекаря, иных лекарей из расчета один на 200 больных, подлекарей и учеников лекарей); б) обязательного наличия при госпитале церкви и священника для «утешения, исповедования и причащения больных»; аптеки; конторы (своеобразного управляющего офиса, ведущего канцелярию, статистику, заправляющего финансами наряду с комиссаром госпиталя); в) питания пациентов и содержания коечного фонда. В Регламенте также затрагивались вопросы формирования хирургической школы — госпитали были предназначены не только для лечения больных, но и для формирования медицинских кадров; в этих целях предусматривался набор молодых лекарей, изучение ими анатомии, отработка хирургических навыков. Вместе с тем отдельного регулирования вопросов санитарно-гигиенического благополучия данный акт не устанавливал.

В период правления Анны Иоанновны снова на государственный уровень были подняты вопросы противодействия нищенству. В 1730 г. был введен запрет покидать богадельни для прошения милостыни. Появление с этими целями на улицах каралось штрафом, полномочия по ведению переписи нищих были закреплены за полицией. В 1731 г. Синодом был издан акт о непрошении нищими милостыни по церквям, запрещающий священникам дозволять сбор милостыни в храмах и рядом с ними и предписывающий распределение нищих в зависимости от состояния здоровья по богадельням и работам. В 1733 г. сенатским указом «О мерах к пресечению бродяжничества нищих и об учреждении, для содержания их, при церквах богаделен» были систематизированы меры по противодействию бродяжничеству, подтвердив прежние, изданные Петром I нормы по созданию богаделен для нищих, увечных, по переписи нищих в богадельнях, по высылке их из городов. Данный акт конкретизировал храмы, при которых создаются богадельни, установил количество лиц, помещаемых в богадельни, определив средства, направляемые на содержание богаделен, и их источники, к которым относились средства Камер-конторы. В частности, нищим из разряда отставных солдат и мастеровых определялось содержание в две копейки в день. При этом было введено правило о запрете пропускать людей, направляющихся в Санкт-Петербург за прошением милостыни, если у них отсутствуют паспорта. Нарушение запрета каралось штрафом, который возлагался на военные гарнизоны, допустившие появление нищих в городе.

Однако, несмотря на систематическое издание актов, направленных на борьбу с нищенством, данное явление только набирало свою силу, о чем свидетельствует императорский Указ 1736 г. «О прекращении нищенства», в котором отмечалось, что «…во всех городах нищих весьма умножилось и от-часу умножается… от множества их, иногда с трудом проезжать возможно». Учитывая, что большинство нищенствующих были довольно молодые люди, Указ предусматривал усиление мер по противодействию распространению попрошайничества, в том числе путем рекрутирования пойманных нищих на военную службу «в драгуны, в солдаты и в матросы», а женатых — на казенные заводы. При этом был указан срок, в течение которого надлежало избавить города от засилия нищих, — три месяца. Кроме того, находящиеся в богадельнях нищие периодически переписывались, в том числе осуществлялось наблюдение за их состоянием — те, чье здоровье позволяло работать или служить, из богаделен удалялись (Указ Сената 1740 г. «О приеме нищих в богадельни, по надлежащем удовлетворении о их состоянии»). Надзор за праздношатающимися людьми и нищими осуществляла полиция, и, по-видимому, не очень успешно — ее бездействие и волокита в борьбе с нищенством отмечались на государственном уровне (Указ Анны Иоанновны 1740 г. «О надзоре со стороны полиции за праздношатающимися по улицам бродягами и нищими и о подтверждении, чтобы члены Полицеймейстерской канцелярии ежедневно приезжали в канцелярию»).

Изданный Сенатом Указ 1737 г. «О наблюдении чистоты по улицам, для отвращения болезней» предусматривал принятие санитарных мер в городах для предотвращения распространения заболеваний. Этим Указом на Полицеймейстерскую канцелярию была возложена функция по обеспечению чистоты в городах. В частности, предписывалось осуществлять надзор за уборкой горожанами мусора с улиц, навоза с мостов и иных общественных мест.

Предпринимались традиционные эпизоотические меры: разделение больных и здоровых животных, глубокие захоронения павшего скота («закапывать в землю глубже, чтоб сабаки из земли вырыть не могли»), запрет на любые сельскохозяйственные работы рядом с местами захоронений (Указ 1730 г. «О мерах предосторожности от скотскаго падежа»; Указ 1736 г. «О мерах к прекращению скотскаго падежа на Тоснинском яму»).

В царствование Елизаветы Петровны стала развиваться медицинская терминология: «заразительные» болезни все чаще именовались «прилипчивыми», а нормативные правовые акты конкретизировали наименования заболеваний и предпринимаемые меры для борьбы с ними. В частности, речь шла об оспе, о кори, лопухе (скарлатина или краснуха⁹⁴). Однако в основном все предосторожности были связаны с охраной здоровья Императрицы Елизаветы I и нацелены на недопущение распространения заболеваний при дворе⁹⁵. В числе превентивных мер (предосторожностей) значилось шестинедельное воздержание от посещения дворцовых мероприятий после выздоровления.

Распространившаяся в 1744 г. эпидемия в Италии обусловила введение запрета на прибытие любых торговых судов с зараженных территорий под страхом «потеряния кораблей и сожжения груза, також под смертным наказанием обретающихся на них людей»⁹⁶. При пограничных таможнях, которые были учреждены в 1740-х гг., строились карантинные дома «для осторожности, дабы опасные болезни не нанесены были внутрь Государства», за которыми закреплялись лекари, в том числе призываемые из военных гарнизонов⁹⁷.

В период эпизоотий за рубежом вводилось правило об ограничении ввоза любого мяса («никакой скотины и мяса копченого и соленого») из зараженной местности⁹⁸. Надзор за соблюдением запретов осуществляла таможня, которая в случае недобросовестного исполнения обязанностей наказывалась штрафом. По прекращении эпизоотий за рубежом ограничения снимались специальными решениями (например, Сенатский указ 1752 г. «О разрешении привозить скот и всякие копченыя и соленыя мяса из-за границы, вследствие полученных известий о прекращении за границею скотского падежа»).

Что касается борьбы с эпизоотиями внутри России, то сохранялось правило о захоронении павшего скота, но допускалось и его сожжение. При этом ключевым признавалось оперативное принятие мер: «как зарывание в ямы, так и сжение того падежного скота чинить в самокрайней скорости…дабы большого повреждения воздуха не учинилось». Одновременно устанавливался запрет на употребление мяса в зараженной местности и любой вывоз мяса. Кроме того, вводились заградительные заставы (Сенатский указ 1745 г. «Об учреждении застав в потребных местах, для предосторожности от скотскаго падежа»).

Наиболее полный и последовательный алгоритм действий при падеже скота был определен Сенатским указом 1745 г. «О предосторожностях от скотскаго падежа»: регламентировались действия с отграничением больных животных от здоровых («отлученный здоровый скот отогнать далее и не меньше пяти верст от зараженного места»); запрещалось употреблять в пищу как мясо самих животных с признаками болезни, так и полученные от них продукты животного производства; регулировались мероприятия по захоронению/сожжению павшего скота — в частности устанавливалось, что скотомогильники не могут располагаться ближе одной версты от поселений, людям запрещалось незащищенным образом дотрагиваться до зараженного скота (использовались палки с крючьями и бревна для перемещения; одежда, обувь, руки, лицо смазывались дегтем и обрабатывались можжевеловыми ягодами и уксусом). Несоблюдение мер, в том числе оставление павшего скота незахороненным, каралось штрафом (Указ 1756 г. «О предосторожностях от скотскаго падежа и о смотрении, чтоб палых лошадей и скота по дорогам и близ оных не бросали и без зарывания не оставляли»). Рекомендовалось после проведения работ употреблять вино, однако пить «умеренно». Для профилактики эпизоотий рекомендовалось выгонять скот на пастбища не раньше восхода солнца (после росы) и обрабатывать ноздри и лопатки скота дегтем (Указ 1748 г.). Мясникам было предписано закупать скотину для заготовки только в тех местах, в которых не зафиксирован падеж скота, «принося из тех здоровых мест письменные свидетельства». При этом мясникам не разрешалось подходить к городу ближе шести верст без соблюдения двухдневного карантина, удостоверявшего отсутствие болезни у животных (Сенатский указ 1749 г. «О распоряжениях к отвращению скотскаго падежа в Ревельской Губернии»).

Участившиеся в 1750-х гг. случаи падежа скота привели к усилению мер по обеспечению чистоты в городах. Указами 1756 г. предписывалось выделить особые места для захоронения павшего скота; сформировать «пикеты» — специальные караулы, которые надзирали за соблюдением чистоты на улицах и в местах размещения полков, за уничтожением павшего скота («чтоб не точию никакого скота») и осуществляли захоронение, если таковой был ими обнаружен. Были усилены функции полиции, которая контролировала работу мясников, «чтоб дряхлой и худой скотины мясо в продажу не употреблять», а также осуществляла «неослабное смотрение» за уничтожением зараженных животных в специальных местах. Кроме того, вводился ночной караул за соблюдением чистоты, поскольку частым явлением было избавление от мертвечины (выброс павшего скота на дороги общего пользования, улицы, мосты) именно по ночам для затруднения определения виновных в нарушении норм. Был также запрещен привоз скота в Санкт-Петербург их тех мест, где имелись случаи его падежа.

Своего рода предтечей создания санитарно-эпидемиологической службы можно считать Сенатский указ 1755 г. «Об определении для призрения и пользования одержимых оспою, корью, лопухою, особаго Доктора и двух Лекарей». Этим актом Медицинской канцелярии поручено определить «особливо искусных Доктора с двума Лекарями», которые в случае появления признаков эпидемии (поветрия) кори, оспы и других заболеваний в Санкт-Петербурге будут посещать больных и принимать решение об их изоляции. Для беспрепятственного осуществления ими своих обязанностей по предотвращению распространения эпидемии выделялось жалованье, в том числе специальные средства для оплаты квартиры и конного экипажа. Было предписано, что неимущим соответствующая помощь оказывается бесплатно, в то время как от имущих полагалось «получать за труды награждение по обычаю»; лекарства больным из бедных слоев отпускались из аптек бесплатно. В 1756 г. Сенатским указом «Об определении в Москве, для пользования обывателей, двух Докторов и Лекаря» также была создана служба, которая осуществляла надзор за распространением болезней в Москве. Этим же Указом было предписано выделить по «особливому Лекарю» в Пскове, Новгороде, Твери, Ярославле и иных «знатных» городах. Выплата жалованья медикам, а также обеспечение их жильем возлагались на магистраты городов.

При Петре III были приняты акты, связанные с распространившимися в то время эпизоотиями. Согласно Указу 1761 г. зараженный скот надлежало передавать полиции, которая расстреливала его и обеспечивала его захоронение в глубоких ямах.

Одним из первых актов Императрицы Екатерины II стал Указ от 30 июня 1762 г. «Об учреждении пикетов в Санкт-Петербурге для прекращения пьянства, ссор и драк», которым было предписано полиции создавать специальные «пикеты» (караулы) в пристойных местах с указанными целями. Тем самым один из важнейших вопросов общественного здоровья — борьба с пьянством — был обозначен как крайне проблемный. Двумя днями ранее Екатерина II в Указе «О нечинении насильства винопродавцам» отметила участившиеся случаи нападения на кабаки и питейные заведения как «крайность, развращающую истинную любовь и верность к Отечеству» и призвала поданных к «сохранению разсудка умеренностию и воздержанием», обозначив понимание необходимости по принятию мер в борьбе с этим негативным явлением.

В декабре 1762 г. были учреждены специальные заведения для оказания помощи и изоляции больных, страдающих болезнями с высокой пандемичностью. Указом «Об учреждении особых домов при городах для одержимых опасными и прилипчивыми болезнями и об определении для сего Докторов и Лекарей» необходимость таких особых домов (в иных документах также «нарочные дома») обосновывалась тем, что многие пациенты, имеющие заразные заболевания, скрывают их от окружающих ввиду «неимения в тех местах искусных докторов и лекарей…и от стыда», в результате чего заражаются и заболевают близкие, целые семьи, а «самые младенцы жизнь прекращают». Указ предусматривал создание в домах, находящихся в отдалении от других домов, в городах специальных учреждений с соответствующим медицинским персоналом и надлежащими медикаментами, в которых осуществлялся бы присмотр и уход за заразными больными. При этом, чтобы обеспечить наполнение особых домов пациентами, предусматривалась анонимность больных: при помещении в учреждение пациента надлежало воздержаться от уточнения его фамилии и ранга.

В тех городах, где создание таких домов не представлялось возможным, соответствующие обязанности по лечению и присмотру за заразными больными возлагались на местных лекарей, которым предписывалось собирать больных в одном доме, изолируя от окружающих. Неимущим больным медикаменты, койка и пища предоставлялись за казенный счет, с остальных взималась плата.

Необходимость изоляции больных с заразными болезнями рассматривалась как основная мера приостановления эпидемий. В Инструкции конного полка 1766 г. предусматривалось размещение таких больных в отдельной («особливой») комнате, запрещался прием пищи вместе со всеми, предписывались ежедневная уборка помещения, обкуривание можжевельником и регулярная смена белья.

Здоровью Императрицы уделялось особое внимание — заболевшие оспой, корью и другими подобными заболеваниями не допускались ко двору, в том числе в течение четырех недель после выздоровления. В том случае, если болезнь сопровождалась появлением язв на теле, то запретом на посещение царского двора охватывались два месяца после выздоровления. При этом требовалось соблюдение изоляции тех домохозяйств, в которых обнаруживались заболевшие. Нарушение запретов наказывалось штрафом⁹⁹.

1768 г. стал новой вехой в истории борьбы с эпидемиями в России — 12 (23) октября Императрица Екатерина II первой в России сделала себе прививку от оспы. Привит также был 14-летний наследник престола — будущий Император Павел Петрович. В честь этого события в ноябре в Сенате было торжественно объявлено о выздоровлении Ее Императорского Величества от оспы и выражено уважение безмерной смелости и долгу Императрицы «…из любви к Отечеству предприяла… опыту новоизобретенного прививания оспы мужественно вдать… обрадовав изумленную Россию совершенным выздоровлением». Высочайшим ответом Екатерина отметила: «Мой предмет был, Своим примером спасти от смерти многочисленных моих верноподанных, кои, не зная пользы сего способа, оного страшась, оставалися в опасности. Я сим исполнила часть долга звания Моего». Для празднования данного события был объявлен Сенатский указ о «торжествовании ежегодно 21-го ноября знаменитого подвига привития оспы».

Однако смелый опыт Екатерины II не был с энтузиазмом воспринят большинством населения. Кроме того, продолжалась экстенсивная внешняя политика, сопровождавшаяся не только пополнением Российской империи новыми землями, но и привнесением на территорию России заболеваний. Манифест о предосторожностях от моровой язвы 1770 г. в связи с военными походами призывал российских подданных — «какого бы кто состояния, звания и промысла ни был…отнюдь не провозил с собою от неприятеля в добычу полученные…одежду и убранство… которые в зараженных местах употреблены были». От прибывающих из походов требовалось также соблюдать все карантинные меры в приграничных городах при пересечении границы. Сенатским указом 1771 г. были расширены полномочия таможни в организации карантинов, а также велено организовать карантинные заставы в ряде городов, чтобы создать максимальное количество препятствий для проникновения заразных болезней на территорию государства.

Наставление о предосторожностях для уменьшения бедствий от моровой язвы 1771 г. предусматривало значительное число санитарных мер на торговых площадках. Предписывалось в городах, в которых зафиксированы вспышки моровой язвы, организовывать рынки таким образом, чтобы не допускать общения городских жителей (покупателей) с деревенскими (продавцами) — устанавливать двойную преграду с караулом; товары не передавать из рук в руки, а помещать в преграду, а деньги — в уксусный раствор. Животные должны быть обмыты, а мясо перенесено через огонь. Запрещалось продавать ткани, одежду, не побывавшие 42 дня в карантине. Карантин должен был выдержать всякий, кто желал покинуть город (42 дня) или, наоборот, посетить его (21 день). Карантинное помещение, которое также именовалось лазаретом, состояло из множества домов, куда помещались все, кто должен был пребывать в карантине. К каждому дому был приставлен караульный, следивший за соблюдением правил изоляции. Санитарные меры в отношении торговых караванов и транспортных перемещений регламентировались Инструкцией для офицеров, служащих на разных заставах, построенных недалеко от Москвы в целях прекращения моровой язвы, и Сенатским указом о разных распоряжениях в отношении торговли с соблюдением защитных мер от моровой язвы. В 1786 г. был учрежден карантинный дом на острове Сескаре (затем по его подобию и в других местах), где должны были останавливаться и пребывать в карантине военные и торговые суда, прибывающие в Российскую империю из мест, в которых фиксировались вспышки заболеваний.

Указом 1771 г. была учреждена Комиссия для врачевания от моровой заразительной язвы, которая организовала больницы и предохранительные дома, распределяла докторов и лекарей по больницам; осуществляла учет заболевших и умерших, для чего сведения из больниц передавались в нее. В 1775 г. было зафиксировано резкое сокращение числа заболевших моровой язвой, чрезвычайные полномочия Комиссии были прекращены, а сама Комиссия ликвидирована.

В период правления Екатерины II изменился подход к борьбе с падежом скота. По-прежнему надлежало разделять больной и здоровый скот, однако согласно Сенатскому указу 1764 г. «О предохранительных средствах от скотского падежа» больной скот не умерщвлялся, а содержался в специальных стойлах, откармливался отрубями и вареными крупами; язвы обрабатывались уксусом или скипидаром. Данный Указ был основан на предложениях Медицинской коллегии, которой была признана возможность излечения скота от распространившейся в то время эпизоотии. Этим Указом было также утверждено наставление о порядке ухода за скотом и о действиях при падеже скота. В частности, в качестве мер профилактики надлежало держать хлев в чистоте и обкуривать можжевельником; не давать скотине плавать и уходить в глубокие места в заводях и озерах; обрабатывать язык и пасть животных уксусом и т. д.

Важной вехой в системном регулировании вопросов общественного здоровья в России стал Указ Екатерины II «Учреждения для управления Губерний Всероссийской Империи», ознаменовавший Губернскую реформу 1775 г. Указом предусматривалось создание в каждой губернии специального ведомства — приказа общественного призрения, к ведению которого относилось управление народными школами, сиротскими домами, больницами, богадельнями, особыми домами для неизлечимо больных, для сумасшедших, работными и смирительными домами. Приказу надлежало создавать богадельни в тех губерниях, где они отсутствовали, для содержания убогих, увечных и престарелых обоих полов, не имеющих крова и пропитания, а также надзирать за соблюдением порядка в богадельнях («чтобы до богаделен и в них находящихся дошло все то, что им определено, чтобы внутри богаделен благочиние было сохранено, чтобы горницы были чисто содержаны»). Указ предусматривал также «установление особых домов для неизлечимых больных, кои пропитания не имеют». Создание таких учреждений имело целью разгрузку госпиталей и больниц, где количество неизлечимо больных зачастую значительно превышало число излечимых. Для надлежащего содержания пациентов в таких учреждениях Приказу надлежало обеспечивать предоставление неизлечимым больным «покрова, прокормления, услужения и призрения», что в целом должно было давать им «облегчение в их недугах».

В правление Императора Павла Петровича были учреждены медицинские (врачебные) управы во всех губернских городах (высочайше утвержденный доклад Медицинской коллегии «Об учреждении Медицинских Управ» 1797 г.). Согласно акту в каждом губернском городе надлежало создать специальную управу, в которую входили бы инспектор, штадт-физик (санитарный врач), оператор (хирург), акушер (доктор или штаб-лекарь) и которая осуществляла бы надзор за «здравием всей Губернии по воинской и гражданской части» в отношении соблюдения госпитальных порядков и содержания больных. В функции управы входило принятие мер при распространении эпидемий (повальных болезней), в том числе установление порядка осуществления надлежащих действий и принятие решения о необходимости усиления медицинской поддержки в зараженных местностях.

В правление Александра I много внимания уделялось подробной регламентации больничной деятельности: были разработаны правила приема в больницы (1805 г.), заполнения больничных ведомостей (1808 г.), сохранения вещей больных (1808 г.), ведения табеля о ежедневном довольствии больных офицеров в военных гофшпиталях (1809 г.); регламентированы экзамены для лекарей, докторов медицины, медиков-хирургов и проч. (1809 г.); введен устав для повивальных бабок (1809 г.).

Важным инструментом становления системы общественного здоровья было функционирование Императорского человеколюбивого общества. Общество, основанное в 1802 г., было одной из крупнейших благотворительных организаций в России. Главной целью его деятельности стало оказание помощи бедным. В числе важнейших достижений Общества и его структурных подразделений — создание в Санкт-Петербурге системы скорой надомной помощи больным; оказание неотложной помощи лицам, подвергшимся несчастным случаям на улицах; организация особых больниц для заразных больных и т. д. Бюджет Общества формировался главным образом из частных пожертвований благотворителей, в том числе царской семьи, за счет процентов с основных капиталов, доходов от недвижимости.

В 1878 г. появилось Общество охранения народного здравия, а также создана участковая система оказания медицинской помощи. В 1882 г. появились первые инфекционные стационары.

Врачебный устав 1905 г. установил четкую иерархию в системе здравоохранения в зависимости от административно-территориального устройства Российской империи. Этот сводный документ объединил нормы законодательства о здравоохранении, которые были приняты в предшествующие десятилетия.

Раздел 3 предусматривал «меры к охранению здравия народного от повальных болезней». Согласно документу хозяин (управляющий) дома обязывался сообщать о любых случаях появления повальной болезни в доме местному полицейскому начальству. В случае выявления таких болезней в больницах и иных медицинских заведениях обязанность донести информацию о зафиксированных случаях возлагалась на врачей.

Особые требования вводились в отношении вещей, одежды и скарба тех, кто переболел или умер от заразных болезней: такие вещи запрещалось хранить, передавать, продавать. Хозяева гостиниц и постоялых дворов обязаны были избавляться от постельного белья заразных постояльцев. Женщинам, страдающим разного рода заразными заболеваниями, запрещалось поступать в кормилицы или няньки, скрывая болезнь.

Регламентировались действия должностных лиц, ответственных за соблюдение санитарно-эпидемиологических мер. В частности, надомные случаи заражения фиксировались полицией, которая принимала меры по разделению больных и здоровых и уведомляла губернское правление. В 1838 г. было введено правило, согласно которому при выявлении натуральной оспы в домохозяйстве, проводились профилактические (предохранительные) прививки всем детям, которым такая прививка не была сделана ранее. При этом было обязательное требование изоляции больных и очищения воздуха в помещениях.

В 1865 г. было составлено руководство для земских учреждений об общих правилах оспопрививания, распространение которого в губерниях возлагалось на губернские правления и оспенные комитеты. Последние создавались во всех уездных городах. В их состав входили представитель дворянства, протоиерей, полицемейстер, уездный врач и глава города.

Оспенные комитеты осуществляли учет привитых и непривитых детей, обеспечивали оспопрививание всем детям, снабжали оспенным материалом медиков (оспопрививателей), определяли лиц, проводивших оспопрививание и направление на соответствующее обучение. Для желающих последнее было безвозмездным. При этом на губернаторов возлагалась обязанность содействовать деятельности оспенных комитетов и способствовать распространению оспопрививания. Вакцинирование было отчетной деятельностью — ведомости об оспопрививании подавались главному врачебному инспектору. За достижения в вакцинации и предотвращение распространения оспы предусматривались награды Императорского Величества. Так, медики, привившие не менее двух тысяч людей за один год, получали награды «от Монарших щедрот».

Анализ законодательства Российской империи позволяет констатировать, что в вопросах общественного здоровья превалирующий регулятивный интерес со стороны государства составляли вопросы борьбы с эпидемиями и эпизоотиями. При этом можно выделить несколько черт развития законодательства: 1) по мере развития государства от хаотичного и сиюминутного поначалу до усложнения его административной и правовой систем — законодательство постепенно превращалось в строгую иерархичную систему в вопросах борьбы с эпидемиями и создания эффективных профилактических механизмов; 2) правовые акты отражали состояние медицины текущего времени и фиксировали известные достижения медицинской науки; 3) в XIX в. законодательство стало отличаться не только иерархичностью, но и детальной регламентацией существа вопросов, относимых к системе общественного здоровья.

В целом в Российской империи была создана сложная организационная и правовая система регулирования вопросов общественного здоровья, отвечавшая современным для того времени требованиям. Однако в силу особенностей государственного управления не все слои населения были охвачены государственной системой здравоохранения, в силу чего были развиты общественные и благотворительные институты, осуществлявшие разнообразные функции по охране здоровья общества.

Глава II. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ: МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ, ОПЫТ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН И ГОСУДАРСТВ — УЧАСТНИКОВ СНГ

1. Международно-правовая концепция общественного здоровья

Концепция общественного здоровья носит универсальный характер для сферы здравоохранения всего мира и признана на международно-правовом уровне¹⁰⁰. Однако, несмотря на всеобщность и повсеместную распространенность, она характеризуется как система с меняющимися параметрами и множественными интерпретациями, находящимися в причинно-следственной связи с актуальными вызовами и угрозами здравоохранению¹⁰¹.

Международно-правовые определения понятия «общественное здоровье» строятся на основании целевых, организационных, субъективных и объективных признаков.

Так, в понимании Всемирной организации здравоохранения (далее — ВОЗ) общественное здоровье представляет собой:

— политику, направленную на сокращение неравенства в области здравоохранения и обеспечение при этом наилучшего здоровья наибольшего числа людей¹⁰²;

— организованные мероприятия (как государственные, так и частные) по профилактике заболеваний, укреплению здоровья и продлению жизни, сосредоточенные на населении в целом, а не на отдельных пациентах или заболеваниях¹⁰³;

— организованные усилия общества, в первую очередь посредством его общественных институтов, по улучшению, продвижению, охране и восстановлению здоровья населения посредством коллективных действий¹⁰⁴ и др.

Несмотря на многообразие дефиниций, в одном из концептуальных документов ВОЗ был сделан вывод о том, что определение общественного здоровья, предложенное в 1988 г. Ачесоном и основанное на более раннем определении Уинслоу, сформулированном в 1920 г.¹⁰⁵, является оптимальным и может служить отправной точкой для дальнейших разработок¹⁰⁶. Ачесон представил общественное здоровье как «науку и искусство предотвращения болезней, продления жизни и поддержания здоровья посредством организованных усилий общества»¹⁰⁷. В настоящее время данное определение получило самое широкое распространение.

Региональные бюро ВОЗ при описании общественного здоровья зачастую избегают дефиниции этого понятия, ссылаясь на то, что она не несет регулятивной нагрузки и не способствует оценке, планированию и необходимой коррекции систем здравоохранения, и опираются на так называемые основные функции общественного здоровья¹⁰⁸. Этот же подход реализован в Астанинской декларации, которая придает важное значение функциям общественного здоровья¹⁰⁹.

Для достижения всеобщего охвата населения качественными услугами здравоохранения как цели устойчивого развития ВОЗ разрабатывает единый перечень функций общественного здоровья, на основании которого государства-члены самостоятельно устанавливают соответствующие национальные перечни¹¹⁰. Таким образом, при определении общественного здоровья ВОЗ также принимает во внимание его функции, унификация которых является одной из ее задач¹¹¹.

В 1997 г. на основе международных экспертных оценок был сформулирован перечень оперативных функций общественного здравоохранения¹¹², который с учетом последующей адаптации региональными бюро ВОЗ¹¹³ включает в себя следующие важнейшие направления деятельности:

1) эпиднадзор и оценка состояния здоровья и благополучия населения;

2) мониторинг и реагирование на опасности для здоровья, в том числе при чрезвычайных ситуациях в области здравоохранения;

3) охрана здоровья, включая обеспечение безопасности окружающей среды, труда, пищевых продуктов и др.;

4) укрепление здоровья, в том числе воздействие на социальные детерминанты и сокращение неравенств по показателям здоровья;

5) профилактика болезней, включая раннее выявление нарушений здоровья;

6) стратегическое руководство в интересах здоровья и благополучия;

7) обеспечение сферы общественного здравоохранения квалифицированными кадрами;

8) создание устойчивых организационных структур и финансирования;

9) информационно-разъяснительная деятельность, коммуникация и социальная мобилизация в интересах здоровья;

10) содействие развитию исследований в области общественного здоровья для научного обоснования политики и практики.

Первые пять функций из приведенного перечня квалифицируются как основные, следующие — как обеспечивающие профильные направления деятельности в области общественного здоровья. Между отдельными направлениями происходит сложное многомерное взаимодействие, в результате которого населению предоставляются доступные и качественные медицинские услуги.

Перечень оперативных функций общественного здравоохранения может служить ориентиром при оценке текущего состояния общественного здоровья и определении мер, необходимых для его укрепления. При этом, по мнению исследователей, основная его ценность заключается в возможности формирования комплексной, всесторонней, межотраслевой политики в сфере охраны здоровья граждан, реализуемой как в пределах системы здравоохранения, так и за ее пределами¹¹⁴.

В деятельности Всемирного банка в области общественного здоровья функциональный подход также доминирует. Основные функции общественного здравоохранения здесь группируются по пяти категориям:

1) разработка политики;

2) сбор и распространение данных для обоснования политики, стратегий и действий в области здравоохранения;

3) профилактика и борьба с болезнями;

4) межсекторальное взаимодействие в целях улучшения здоровья;

5) развитие человеческих ресурсов¹¹⁵.

Цели общественного здоровья связываются с содействием улучшению здоровья и благополучия населения, с соблюдением принципа устойчивости, укреплением интегрированных услуг общественного здравоохранения и т. п. Для достижения этих целей используется комплексный подход, предполагающий работу с другими секторами по решению проблем, связанных с более широкими социальными детерминантами здоровья.

Так называемый детерминантный подход был разработан на основе научной модели, позволяющей исследовать воздействие социального положения индивидов и социального контекста в целом на здоровье¹¹⁶ и предложен специальной Комиссией по социальным детерминантам здоровья ВОЗ в 2008 г.¹¹⁷

Социальные детерминанты здоровья — социальные, экономические, политические, экологические и культурные факторы, которые влияют на индивидуальные и групповые различия в состоянии здоровья. Это факторы и макропроцессы, определяющие вредные или полезные для здоровья условия жизни людей, включая период внутриутробного развития и раннего детства, годы получения образования и участия в репродуктивных и трудовых отношениях, а также старший и преклонный возраст.

К конкретным социальным детерминантам здоровья, например, относятся: уровень образования, социального обеспечения и здравоохранения, возможности трудоустройства, величина доходов, а также нормы и ценности общества, в том числе вопросы гендерного равенства и этнической принадлежности и т. п.

Более сложные классификация социальных детерминантов здоровья включают в себя:

— признаки, характеризующие каждого человека: возраст, пол, рост, масса тела, место рождения, условия жизни родителей в предродовой и последующие периоды, включая уровень их доходов и образования, а также характер их занятости;

— идентичности и роли, которые общества и социальные институты приписывают людям в сферах жизни, относящихся к гендерным нормам и гендерным отношениям, сексуальности, этнической и национальной принадлежности и инвалидности;

— материальные и психосоциальные условия жизни — гарантированный доступ к пище и воде надлежащего качества, безопасность, наличие качественного жилья и т. д.;

— угрозы и риски, которым подвергаются люди во внутриутробном и последующих периодах жизни, в том числе риски, связанные с воздействием физических, химических и биологических веществ¹¹⁸.

С учетом социальных детерминантов неудовлетворительное состояние здоровья является следствием неэффективных социальных стратегий и программ, несправедливых экономических механизмов, а также непреднамеренных и непредвиденных негативных последствий политики в других областях.

На рисунке представлено графическое изображение социальных детерминантов здоровья и всевозможные корреляции между ними¹¹⁹.

Рисунок. Социальные детерминанты здоровья

Вопросы, связанные с детерминантами здоровья, были задекларированы сначала в Оттавской хартии ВОЗ по укреплению здоровья 1986 г., а затем в Бангкокской хартия 2005 г. по укреплению здоровья в глобализированном мире.

Согласно названным документам укрепление здоровья представляет собой процесс, позволяющий людям усилить контроль над своим здоровьем и его детерминантами и тем самым улучшить свое здоровье. Непременными условиями и предпосылками здоровья провозглашаются мир, кров, образование, пища, заработок, стабильная экосистема, устойчивые ресурсы, социальная справедливость и равенство. Неразрывными взаимосвязями между индивидуумами и средой их обитания обосновывается необходимость социоэкологического подхода к охране здоровья и заботы об общей природной среде. Констатируется, что большое влияние на здоровье оказывают образ жизни, режим работы и отдыха, в связи с чем принципы организации трудовой деятельности в обществе должны способствовать его оздоровлению. Содействие укреплению здоровья ведет к созданию безопасных и стимулирующих условий труда и жизни, приносящих удовлетворение и радость.

Кроме того, в хартиях отмечается чрезвычайная важность систематической оценки воздействия на здоровье стремительно меняющейся окружающей среды (особенно в таких областях, как технология, трудовая деятельность, энергетика, урбанизация) и принятия всех необходимых мер для обеспечения положительного влияния этих факторов на здоровье населения.

Общий вывод, касающийся социальных детерминант здоровья, сводится к тому, что защита естественной и преобразованной человеком окружающей среды вместе с сохранением природных ресурсов должны стать неотъемлемой частью всех стратегий содействия укреплению здоровья.

Подводя промежуточные итоги проведенного исследования международно-правовой концепции общественного здоровья, можно выделить следующие ее составляющие.

Единого определения понятия «общественное здоровье» в международном праве не выработано, поскольку оно постоянно эволюционирует в зависимости от текущих вызовов и угроз системам здравоохранения. Существующие дефиниции строятся на основании целевых, организационных, субъективных, объективных и ценностных признаков. Кроме того, для регуляторных целей в качестве эффективного зарекомендовал себя подход, опирающийся на так называемые оперативные функции общественного здоровья.

Важной составляющей достижения целей общественного здоровья являются детерминанты здоровья — совокупность социальных, экономических, политических, экологических, правовых и культурных факторов, влияющих на состояние здоровья всего населения.

2. Правовое регулирование общественного здоровья в отдельных зарубежных странах

Невзирая на различия в общественных и правовых системах здравоохранения зарубежных стран, идея общественного здоровья известна большинству развитых правопорядков. Соответствующие правовые нормы включаются в национальные правовые системы, принадлежащие к англосаксонской, романо-германской и дальневосточной правовым семьям.

Англосаксонская правовая семья

Одно из первых и ставшим впоследствии классическим определением общественного здоровья как «науки и искусства предупреждения болезней, продления жизни и укрепления физического здоровья и работоспособности посредством общественных усилий по санитарии окружающей среды, борьбе с инфекционными заболеваниями, обучения людей принципам личной гигиены, организации медицинского и сестринского обслуживания для ранней диагностики и профилактического лечения болезней, а также развития социальных механизмов, которые обеспечат каждому человеку уровень жизни, достаточный для поддержания здоровья» было дано в 1920 г. в США¹²⁰.

Современные американские подходы к общественному здоровью аккумулированы Американской ассоциацией общественного здравоохранения (The American Public Health Association, APHA) — профессиональной организацией специалистов общественного здравоохранения Соединенных Штатов, которая, синтезировав множество определений на общественное здоровье и точек зрения на него, выделила несколько основных принципов современной теория и практики общественного здоровья, а именно:

— акцент на коллективной ответственности за здоровье, первостепенная роль государства в охране и укреплении общественного здоровья;

— сосредоточение на целых популяциях;

— упор на профилактику заболеваний, особенно на ее популяционные стратегии;

— забота о социально-экономических детерминантах здоровья и болезней, а также о более непосредственных рисках и факторах;

— междисциплинарная основа, которая сочетает в себе количественные и качественные методы;

— партнерство с обслуживаемым населением¹²¹.

Эти подходы получили нормативное правовое оформление в Типовом законе штата об общественном здоровье поворотного момента 1997–2003 гг. (the Turning Point Model State Public Health Act 1997–2003) и Типовом законе штата о полномочиях в области здравоохранения в чрезвычайных ситуациях 2001–2002 гг. (the Model State Emergency Health Powers Act (MSEHPA) 2001–2002).

Ориентация на общественное здоровье выражается в способности системы здравоохранения эффективно осуществлять 10 основных услуг (10 EPHS):

1) следить за состоянием здоровья, чтобы выявлять и решать проблемы со здоровьем в обществе;

2) диагностировать и исследовать проблемы со здоровьем и опасности для здоровья в обществе;

3) информировать, обучать и расширять возможности людей по вопросам здоровья;

4) мобилизовывать общественные партнерства для выявления и решения проблем со здоровьем;

5) разрабатывать политику и планы, поддерживающие индивидуальные и общественные усилия в области общественного здоровья;

6) соблюдать законы и правила, защищающие здоровье и обеспечивающие безопасность;

7) предоставлять людям необходимые персональные медицинские услуги и обеспечивать медицинскую помощь, когда она недоступна в других случаях;

8) обеспечивать наличие компетентных кадров общественного и персонального здравоохранения;

9) оценивать эффективность, доступность и качество медицинских услуг для отдельных лиц и населения в целом;

10) проводить исследования в отношении новых идей и инновационных решений проблем со здоровьем¹²².

Хотя 10 EPHS широко приняты и включены в практику здравоохранения и текущие стратегии его измерения и улучшения, они не имеют юридической силы, поскольку законодательство федерального уровня не содержит требований по предоставлению этих услуг в качестве стандарта практики общественного здравоохранения.

На региональном уровне, по данным исследователей, законы об общественном здоровье 17 штатов предусматривают семь или более основных услуг из вышеприведенного перечня, 26 штатов — от четырех до шести основных услуг, семь остальных штатов — от 0 до трех. Таким образом, несмотря на наличие типового закона законодательства штатов в сфере общественного здоровья неоднородны и существенно различаются по полноте и содержанию регулируемых вопросов¹²³.

Выделяется несколько методов правового воздействия на отношения в целях укрепления здоровья населения:

— налогообложение, стимулы и расходы (налоги на сигареты и алкоголь, политика ценообразования, субсидирование здорового школьного питания);

— изменение информационной среды (маркировка пищевых продуктов или лекарств и раскрытие информации о здоровье);

— изменение физической среды (зонирование, токсичные отходы);

— изменение природной среды (чистая вода, воздух);

— прямое регулирование (ремни безопасности, шлемы, фторирование питьевой воды, обогащение фолиевой кислотой продуктов на основе зерна, йодирование соли, лицензирование поставщиков медицинских услуг и медицинских организаций);

— косвенное регулирование (правоприменительная практика по ограничению употребления табака);

— дерегулирование (распространение стерильного инъекционного инструментария или криминализация рискованного поведения, связанного с ВИЧ)¹²⁴.

Общественное здоровье позиционируется в Канаде как подход, интегрирующий и балансирующий весь спектр мероприятий системы здравоохранения — от профилактики и укрепления здоровья до диагностики, лечения и ухода¹²⁵