Т. В. Семина

Медицинское право. Судебная практика в России и за рубежом

Монография

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 614.25+343.11+340.6

ББК 51+67.410+58

С30

Автор:

Семина Татьяна Васильевна

Рецензенты:

Мохов А. А., доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА);

Ступаков И. Н., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры медицинского права, социологии и философии Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева;

Кучин О. С., доктор юридических наук, профессор, академик РАЕ, заслуженный деятель науки и техники РАЕ, профессор кафедры публичного и уголовного права Российского нового университета.

В монографии изложены теоретические и практические основы медицинского права. Исследованы вопросы законодательного обеспечения охраны здоровья населения, права и ответственность медицинских организаций, медицинских работников, а также пациентов. Рассмотрены врачебные ошибки в России и за рубежом, гражданско-правовая и уголовная ответственность в сфере медицинской деятельности, виды вреда, причиненного пациенту, и способы его компенсации. Уделено внимание организации и задачам судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам. Представлена судебная практика по гражданским делам в России и за рубежом. Дан обзор зарубежного законодательства и судебной власти по медицинским делам.

Законодательство приведено по состоянию на 26 мая 2023 г.

Монография предназначена юристам медицинского права, организаторам здравоохранения, практикующим врачам и научным сотрудникам, аспирантам и широкому кругу читателей, интересующихся правом в здравоохранении.

УДК 614.25+343.11+340.6

ББК 51+67.410+58

© Семина Т. В., 2023

© ООО «Проспект», 2023

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время медицинское и юридическое сообщество как никогда осознает необходимость владения правовыми знаниями сферы здравоохранения. Стремительное развитие современного законодательства, возросшие требования к оказанию качественной медицинской помощи, факты неблагоприятных исходов медицинского вмешательства убедительно свидетельствуют о необходимости повышения юридических знаний в медицинской и юридической профессии. Монография освещает исторические аспекты медицинского права. Проанализирован правовой эволюционизм с течением лет, отражающий природу, задачи медицинского права и обосновывающий его в последующем. Проведенный анализ в монографии массива нормативных актов, касающегося сферы здравоохранения, свидетельствует о необходимости проведения аудита всей законодательной базы здравоохранения по исключению противоречий, дублирования и разработки правового обоснования, которое будет иметь реальные юридические механизмы доказательной медицины.

В монографии представлен анализ правовых конфликтов и судебных разбирательств по медицинским делам, выявлены факторы внешней и внутренней среды, влияющие на возникновение юридического конфликта врача и пациента в современном информационном обществе. С одной стороны, в настоящее время отечественное здравоохранение погружается в судебные разбирательства, связанные с ненадлежащим исполнением врачами профессиональных обязанностей, дефектами оказания медицинской помощи больным людям. Согласно ст. 1064 ГПК РФ, для возникновения обязательств по возмещению вреда необходима совокупность условий: наличие вреда жизни или здоровью гражданина, противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения, причинно-следственная связь между противоправным поведением и наступившим вредом, вина причинителя.

Понятие «риск» в хирургической деятельности представляет определенную сложность с точки зрения его содержания, структуры и функциональной роли в механизме правового регулирования. В юриспруденции нет единства взглядов ученых среди правоведов по поводу сущности риска. Так как четкое определение оснований и пределов уголовной ответственности является необходимой гарантией против необоснованных обвинений медицинских работников только в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а по другим объективным причинам. Практическая сложность при разрешении дел, связанных с причинением вреда здоровью пациента медицинскими работниками ввиду ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей, существует вследствие необходимости установления причинно-следственной связи как в рамках гражданского процесса. Потребности правосудия по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в целом сводятся, во-первых, к выбору применимой нормы права; во-вторых, к оценке доказательств; в-третьих, к контролю и перепроверке законности и обоснованности решения.

Ввиду отсутствия у участников судебного процесса медицинских познаний назначается судебно-медицинская экспертиза. Для суда заключение судебно-медицинской экспертизы является одним из важных доказательств по делу, а для сторон — инструментом, средством доказывания. Правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Поскольку основу правовых решений по делам данной категории составляют заключения судебно-медицинских экспертиз, в область пристального внимания попадают прежде всего объективность заключения и независимость экспертов. Интегральным критерием того и другого является обоснованность (доказанность) каждого экспертного вывода, особенно если он имеет форму категоричного императива¹.

Не вызывает никаких сомнений, что медицинская помощь должна оказываться в полном объеме и качественно и права пациента должны быть защищены. Права на охрану здоровья и медпомощь гарантированы ст. 41 Конституции РФ. Одним из основных законов, регулирующих сферу оказания медицинской помощи, является Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». И каждый пациент или родственник пациента имеет право на судебную защиту. Ненадлежащее оказание медицинской помощи является одной из наиболее веских причин для привлечения медицинского работника к ответственности. Для пациента самым важным является, насколько результаты лечения оправдали его надежды и ожидания. Для лечащего врача — в какой мере фактический итог его работы соответствует тому состоянию пациента, на которое врач рассчитывал, определяясь с характером патофизиологических отклонений и планируя схему лечения. Медицинская помощь должна отвечать требованиям доступности и качества и безопасности, которая повышает вероятность достижения желаемых результатов в области здравоохранения и соответствует профессиональным знаниям, основанным на фактических данных. На достижение благоприятного результата в процессе лечения может повлиять не только дефект в деятельности медицинского работника, но и состояние здоровья пациента, естественное течение болезни. В таких случаях должен использоваться метод исключения вероятных причин возникновения вреда у пациента. Для этого необходимо установить все обстоятельства, которые послужили причиной неблагоприятного результата, и дифференцировать значение каждого из них в процессе оказания медицинской услуги. Но тем не менее в общественном сознании сформировалось мнение о преувеличении возможностей медицины, и общество возлагает всю полноту ответственности на врача. Неосознаваемый перенос вины на профессиональную медицину и стал важнейшей причиной в последние годы падения доверия населения к медицине.

С другой стороны, необоснованные иски пациентов, неправомерные действия недобросовестных пациентов в качестве потребителей медицинских услуг, направленные на необоснованное извлечение выгоды при получении медицинской помощи в качестве компенсации морального вреда. Побочное явление правового просвещения населения; набирают оборот ситуации, когда лицо, обратившееся за медицинской помощью, сознательно провоцирует медицинских работников, пытается ввести в заблуждение судебные, контрольно-надзорные органы с целью материального обогащения. Это явление получило название «потребительский экстремизм». Потребительский экстремизм очень схож по своей сути с понятием «злоупотребление правом», которое содержится в ст. 10 Гражданского кодекса РФ. Согласно ст. 10 ГК РФ, не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав. В правовом государстве должно быть равенство граждан в осуществлении социальной справедливости, не стоит забывать о морально-нравственных началах личности, и пациента в том числе. С целью исключения правового нигилизма среди пациентского сообщества принятие законов должно сопровождаться выработанным механизмом их реализации, настолько понятным и прозрачным, чтобы медицинский работник беспрепятственно отстаивал свои законные права.

При рассмотрении дел с процессуальным соучастием истцов в порядке ст. 40 ГПК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в пользу каждого из истцов в соответствии с требованиями ст. 1101 ГК РФ с учетом конкретных обстоятельств дела и характера причиненных истцам нравственных страданий и с учетом принципов соразмерности, разумности и справедливости. Как гражданин РФ, любой врач вправе также требовать по суду опровержения сведений, порочащих его честь, достоинство и деловую репутацию.

Проблематика эскалации конфликта заключается в том, что, не обладая медицинскими познаниями, пациент может заблуждаться в некачественно оказанной медицинской услуге, что станет камнем преткновения в процедуре доказательства по защите чести и достоинства врача в суде.

Анализируя судебный способ защиты прав врача, хотелось бы отметить, что судебная практика по защите чести и достоинства врача в данной области медленно, но начинает складываться. Как показывает многолетняя практика автора (более 20 лет практической юридической работы в сфере здравоохранения), в подавляющем большинстве подобных ситуаций врачи не пытаются реализовывать свои права на защиту чести, достоинства и профессиональной репутации. Так как нормы законов не мобильны, появление законодательного регулирования, как правило, отстает от вновь возникающих и столь стремительно развивающихся взаимоотношений в сфере здравоохранения.

В монографии параграф посвящен вопросам, связанным с компенсацией морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи. При этом моральный вред не поддается точному подсчету, потому суд оценивает его и определяет размер компенсации на свое усмотрение. Самая большая проблема возникает при решении вопроса о компенсации морального вреда при выполнении медицинского вмешательства. Оценки размера справедливой компенсации существенно отличаются от того, что в реальности можно получить в суде. Размер компенсации может оказаться меньше заявленного в иске, если пациент досрочно по личному волеизъявлению выписался из стационара, не принимал назначенные лекарства и игнорировал рекомендации врача, нарушил сроки и режим лечения, не прошел реабилитацию, рекомендованную врачом, и другое.

Судебные разбирательства по медицинским делам за ненадлежащее оказание медицинских услуг, повлекшее вред здоровью человека, становятся все более актуальными и имеют большой резонанс в современном российском обществе. Пациенты и их родственники, преувеличивая возможности медицины, не всегда учитывают, что в самой профессии врача заложен риск практически в каждом случае.

Учеными всего мира признается, что, несмотря на успехи медицины, безошибочная работа врачей в принципе является невозможной, важным условием является установление правомерности рискованных действий врача. Значительная роль в решении данной проблемы принадлежит научной теории в практике уголовного и гражданского права, диверсификации и операционализации системы понятий, связанных с дефектами медицинской помощи.

«Врачебная ошибка» может возникать на любом этапе диагностики и лечения и считается одной из серьезнейших проблем мирового здравоохранения. Парадокс современной медицины: развитие новейших методов лечения и диагностики не уменьшают, а увеличивают количество врачебных ошибок в мире. Официальной статистики, которая позволила бы определить действительные масштабы врачебных ошибок, сегодня в России нет.

Однако данное понятие — «врачебная ошибка» — не имеет нормативного определения: оно отсутствует как в гражданском, так и в уголовном праве. Правосудие не дифференцирует такого вида правонарушения, следовательно, не использует это понятие. В связи с тем, что термин «врачебная ошибка» является индифферентным по отношению к праву, его заменяет унифицированный термин «дефект оказания медицинской помощи», который правомерен с юридической точки зрения² и широко применяется в судебной практике³.

Ненадлежащая врачебная практика сегодня рассматривается как глобальная мировая проблема. Ошибка врача может возникать на любом этапе диагностики и лечения и считается одной из серьезнейших проблем мирового здравоохранения.

В четвертой главе монографии обобщены, систематизированы и проанализированы данные о ненадлежащей врачебной практике в различных странах мира. Число судебных дел против врачей из года в год растет во всем мире. Гражданские иски за неправильное лечение в современном мире — явление весьма частое, при этом неуклонно возрастают. Действительность такова, что каждый врач находится под угрозой предъявления к нему гражданского иска за причиненный вред здоровью, даже если он сделал все возможное для больного.

«Никто не может похвастаться тем, — писали Форж и Эймс о врачах, — что он закончил свою профессиональную жизнь, не узнав этих неприятностей волокиты судебной процедуры, угнетающих хлопот»⁴.

Пациент, обращающийся за медицинской помощью, желает получить квалифицированную и профессиональную помощь, нацелен на индивидуальный подход врача, изучение его клинического случая и получение качественного результата — выздоровления.

В монографии проанализировано законодательное регулирование правоотношений «врач — пациент» не только в России, но и за рубежом, освещены алгоритмы ответственности зарубежных врачей.

В России большинство людей убеждены, что на Западе лучшая медицина, очень многие заблуждаются и преувеличивают качество оказания медицинской помощи в зарубежных странах, равно как и недооценивают российскую медицину. Вопрос наличия врачебных ошибок на сегодняшний день в медицине является одним из самых главных и злободневных не только в нашей стране, но и во всем мире. В цивилизованных странах так же совершаются врачебные ошибки в диагностике, лечении, в организации лечебного процесса, и халатность врачей из-за недобросовестного или небрежного отношения имеет место быть во всем мировом здравоохранении.

В действительности большинство ученых обеспокоены крайне неутешительной мировой статисткой смертности пациентов от ошибок зарубежных медиков, которая пугает своей частотой. Согласно данным, размещенным на интернет-ресурсе Wawilon, только в странах Европы ежегодно в суды подается около 10 000 жалоб на медицинских работников. Половина из них удовлетворяется судом, так как проведенная экспертиза доказала факт ошибки. В больницах Европы каждый год от последствий дефектов медицинской деятельности страдает около 15 миллионов человек. То есть каждый десятый пациент сталкивается с тем, что лечение наносит вред его здоровью и жизни⁵.

Еженедельно в израильских больницах погибают по 60 человек из-за врачебных ошибок. Такие тревожнее данные публикует газета «Единот ахронот» (Yediot Aharonot) со ссылкой на источники Министерства здравоохранения Израиля⁶.

В числе врачебных специальностей, к которым чаще всего предъявлялись и продолжают предъявляться иски, в Великобритании — акушерство и гинекология, ортопедия, травматология и скорая помощь. Так, врачи, работающие в акушерстве и гинекологии, особенно подвержены большим исковым требованиям потому, что ущерб, нанесенный новорожденному при принятии родов (например, повреждение головного мозга), влечет за собой пожизненные издержки в плане медицинского обслуживания. Лишь одно-единственное исковое требование в этом случае может исчисляться миллионами фунтов⁷.

Согласно проведенного анализа выплат исков пациентов о врачебной халатности в Китае, в судебных разбирательствах, большинство претензий, были удовлетворены. При объединении требований о выплате по гражданскому решению и гражданскому посредничеству примерно две трети требований (67%) привели к выплате. Кроме того, почти все опосредованные иски в суде привели к выплате компенсации. Однако лишь небольшая часть претензий была разрешена по денежной компенсации без признания ошибок больницами⁸.

Очевидно, что российская судебная практика в части защиты прав пациентов также развивается, и, следует отметить, очень стремительно в последние годы. Во многом это обусловлено резким увеличением числа гражданских исков о возмещении вреда здоровью и жизни граждан при оказании им ненадлежащей медицинской помощи. Если медицинский работник при оказании медицинской помощи вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинил пациенту по неосторожности смерть или тяжкий вред здоровью, то он будет привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118 УК РФ. Если медицинский работник оказал пациенту медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности, в результате чего наступили те же самые последствия, то он должен понести уголовную ответственность по п. «в» ч. 2 ст. 238 или ч. 3 ст. 238 УК РФ.

Часть 2 ст. 124 УК предусматривает диспозицию, заключающуюся в неоказании помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью.

Юристы, общественные деятели, да и многие пациенты, кому была оказана неквалифицированная, некачественная медицинская помощь (медицинская услуга), выступают за ужесточение наказания и расширение уголовно-правовой возможности для привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. И в этом имеется определенная логика. Преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 238 УК РФ, — это преступление небольшой тяжести; предусмотренное ч. 2 и ч. 3 ст. 238 — тяжкое преступление в соответствии со ст. 15 УК РФ; предусмотренное ч. 2 ст. 109 — преступление небольшой тяжести; предусмотренное ч. 3 ст. 109 — средней тяжести. Исходя из такой категоризации преступлений, за смерть пациента, если правоприменитель будет ссылаться на ст. 109 УК РФ, виновное лицо может получить максимально три года лишения свободы либо более мягкий вид наказания или вовсе может избежать ответственности, например за истечением сроков давности. И это подтверждается анализом судебной практики⁹.

Уголовная ответственность медицинских работников является острой медико-юридической проблемой, для решения которой необходимо прилагать определенные усилия по объединению врачей медицинских ассоциаций, которым важна профессия и небезразлична судьба пациентов. А также привлечение институционального субъекта — юридического профессионального сообщества, ученых-правоведов и юристов, занимающихся повседневной практической работой в области медицины, в целях содействия научной разработке вопросов теории и практики доказательной медицины. Неопределенность правовых норм и многообразие особенностей квалификации деяний, совершаемых врачом с общественно полезной целью, связанной со спасением жизни в обстановке крайней необходимости и обоснованного риска, вызывает много вопросов не только во врачебном сообществе, но и у юристов. Здоровье индивидуума — менее определенное понятие, что связано с большой широтой индивидуальных особенностей организма и многообразием факторов, влияющих на здоровье человека. Изначально в медицинскую помощь уже закладываются определенные риски, что сопряжено с индивидуальными особенностями организма человека и его реакцией на разного рода вмешательства. В связи с развитием правового нигилизма все чаще происходит злоупотребление правом со стороны недобросовестных пациентов, их необоснованное недовольство результатами лечения ведет к тому, что врачи вынуждены доказывать практически постоянно свою невиновность. Пациент-«сутяжник», заведомо зная свою безнаказанность, все чаще злоупотребляет своим гражданским правом. Наряду с понятием противозаконного поведения существует понятие недобросовестного поведения (ст. 1 ГК РФ). Причем недобросовестное поведение приравнивается законодателем к злоупотреблению правом (ст. 10 ГК РФ). В ст. 35 ГПК РФ закреплено общее положение, согласно которому лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами, не злоупотреблять своим гражданским правом, тем самым нанося вред другому лицу.

В авангарде развития медицинского права находятся судебно-медицинские эксперты. Ввиду отсутствия у участников судебного процесса медицинских познаний назначается судебно-медицинская экспертиза. Для суда заключение судебно-медицинской экспертизы является одним из важных доказательств по делу, а для сторон — инструментом, средством доказывания.

В монографии освещается — из личной многолетней практики автора — большой объем российской судебной практики по медицинским делам: от халатности врачей, повлекшей причинение пациенту по неосторожности тяжкого вреда здоровью, до необоснованных исковых требований пациентов. Представлен читателю обобщенный материал, начиная с судов первой инстанции общей юрисдикции, до апелляционной инстанции по обжалуемому решению.

Глава 1. ЭВОЛЮЦИОНИЗМ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА

1.1. Становление и развитие медицинского права

В мире, где все имеет свою цену, нет ничего дороже здоровья. Неоспоримым является тот факт, что приобретение и использование мирских благ в отсутствие здоровья теряет всяческий смысл. Вот почему правовым вопросам, касающимся здоровья в целом и врачевания в частности, во всем мире уделяется столь пристальное внимание.

Причем данная проблематика имеет глубокие исторические корни. Вопросам правового регулирования медицинской помощи насчитывается уже 4000 лет. Так, законодательный свод старовавилонского периода «Законы Хаммурапи» (1750-е годы до н. э.), являющийся одним из древнейших правовых памятников мира включал в себя отдельные параграфы законов, регулирующих вопросы врачевания, которые гласили, что в случае успешного лечения врачи получали высокое вознаграждение, а в случае неблагоприятного исхода лечения врач подвергался суровому наказанию: «Если лекарь сделал свободному человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и (тем) умертвил этого человека либо сделал надрез… и (тем) погубил глаз этого человека, ему надлежит отрезать руку»¹⁰.

Проанализировав имеющийся понятийный аппарат, правовую систему можно охарактеризовать как комплекс взаимосвязанных и согласованных юридических средств, используемых государством для регулирования общественных отношений, а также юридических явлений, возникающих вследствие такого регулирования. В узком смысле правовую систему можно определить как право отдельно взятого государства.

Из различной учебно-практической литературы нам известно, что деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась со стороны государства посредством различного рода социальных норм (морали, религии, права)¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴.

Так, к примеру, в дореволюционной России за профессиональные нарушения предусматривались меры административного и нравственного порядка, а именно: «за явные и серьезные врачебные ошибки — запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью — церковное покаяние»¹⁵.

В советский период вопросам врачебной ошибки со стороны государства уделялось пристальное внимание. Это было продиктовано изменением законодательной базы и ростом числа норм, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников. Криминализация медицинской деятельности и ужесточение ответственности врачей способствовали тому, что проблема врачебной ошибки приобрела свою остроту. В связи с чем судебные медики, патологоанатомы и юристы занимались данной проблематикой, удовлетворяя потребности судебно-следственных органов.

Отечественное право представляет собой весьма интересное, самобытное явление на правовой карте мира и имеет многовековую историю. Изначально первыми источниками русского права были обычаи славянских племен, населявших Древнюю Русь. При разложении родовых общин и возникновении княжеств обычаи переродились в обычное право (жалованные грамоты, купчие, духовные грамоты, накладные)¹⁶.

Таким образом, так называемое русское право сформировалось еще в конце I тысячелетия нашей эры на основе восточнославянских и в некоторой степени от финно-угорских и скандинавских (норманнских) юридических обычаев. В первые века своего существования оно обладало всеми основными признаками древнего права в его восточном варианте. Однако внешние влияния, такие как общение с более культурными народами, и в первую очередь с Византией, ускорили переход Руси к средневековому праву, что и произошло в XI–XII вв.

На Руси новатором в законотворчестве об ответственности врачей был Петр I, который издал указы в 1686 и 1700 гг., регламентировавшие наказание за ненадлежащее исполнение врачами своих профессиональных обязанностей. Данные указы вошли в Боярский приговор «О наказании незнающих медицинских наук, и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным», в соответствии с которым виновных врачей, причинивших тяжкий вред здоровью пациентов, привлекали к уголовной ответственности. Также в Морском уставе 1720 г. было указано, что «ежели лекарь своим небрежением к больному поступит, то яко злотворен наказан будет»¹⁷.

Следует отметить, что коренным образом при Петре I изменились все сферы государственной и общественной жизни державы, медицина не была исключением. В частности, в этот период набирает обороты профессиональная подготовка медицинских кадров, создается система гарантий по обеспечению медицинской помощью флота и армии, появляются государственные медицинские учреждения, а также положено начало организации помощи некоторым слоям населения. В. Е. Негодов считает, что «социальная значимость доступного медицинского обслуживания была осознана российским законодательством еще в конце XVIII века и привела к созданию приказов общего призрения и медицинских учреждений, которые безвозмездно оказывали медицинскую помощь малоимущим гражданам»¹⁸.

В нормативно-правовых актах того времени не только регулировалась профессиональная деятельность врачей, но также учитывались личные качества врача. В Морском уставе Петра I упоминалось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек». В культуру и повседневную жизнь проникали европейские ценности, для работы и обмена опытом привлекались иностранные врачи, для них, в случае ненадлежащего выполнения своих обязанностей, была предусмотрена высылка за пределы российского государства и более строгие наказания. В 1707 г. была создана Канцелярия Главной аптеки, которая осуществляла регулирование фармацевтической и медицинской деятельности. Позже этот орган был переименован в Медицинскую коллегию. Далее было решено вместо Медицинской коллегии создать медицинский департамент. С 1857 г. существовал законодательный акт под названием «Единый врачебный устав», он регулировал медицинскую деятельность вплоть до 1917 г. Данный этап помог российскому государству обрести удачный вариант организации здравоохранения, который в свою очередь обеспечил доступность медицины практически всем слоям населения, чего ранее не существовало¹⁹.

Опыт земских врачей и их рекомендации были обобщены в работе специальной комиссии Министерства внутренних дел России, созданной в конце XIX в. для «изыскания мер к повсеместному оздоровлению России». Первым председателем комиссии стал профессор С. П. Боткин, делопроизводством комиссии и подготовкой проектов нормативных актов занимался врач-гигиенист Н. Г. Фрейберг.

Изданный в 1857 г. Устав врачебный подробно регламентировал всю медицинскую деятельность и, в частности, предусматривал административную и моральную ответственность²⁰.

Однако ни в указанном уставе, ни в Уложении о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г.²¹ не содержалось уголовной ответственности за ненадлежащее врачевание. Лишь в Уголовном уложении 1903 г. появились нормы об ответственности за нарушения Устава врачебного. Так, в гл. 9 Уголовного уложения была установлена ответственность за «нарушенiя постановленiй, ограждающихъ народное здравiе», при этом за незаконное хирургическое вмешательство вообще и за принуждение к изъятию органов и (или) тканей для трансплантации в частности ответственности установлено не было.

После Октябрьской революции 1917 г. на месте Российской империи было создано совершенно новое государство с иными принципами развития и уникальной социалистической идеологией. И, как и любая новая страна, СССР столкнулся с множеством проблем во всех сферах, решать которые нужно было как можно более эффективно и оперативно. И одной из самых серьезных сложностей был полнейший кризис системы здравоохранения.

Новое и еще молодое социалистическое государство еще в первые годы своего существования столкнулось с такими проблемами, как смертоносные эпидемии холеры и сыпного и брюшного тифа, а также других инфекционных заболеваний, свирепствовавших из-за тотального голода, разрухи, низкой гигиены, отсутствия квалифицированных медицинских специалистов и уж тем более — качественных медикаментов. Да и самих больниц было совсем мало, а из-за нехватки в стране транспорта и топлива сообщение между ними практически отсутствовало, а значит, тяжелых больных лечили по месту, пользуясь подручными средствами. Дополнительные сложности в медицинской сфере возникали даже из-за того, что в большинстве населенных пунктов системы очистки воды были примитивны или вообще не работали, что провоцировало распространение многих заболеваний. В целом за свою долгую карьеру Николай Андреевич Семашко провел множество реформ, которые всего за несколько десятков лет полностью изменили советскую медицину. Под его талантливым руководством выросло несколько поколений квалифицированных специалистов, благодаря работе которых каждый гражданин Советского Союза мог рассчитывать на предоставление качественной, оперативной и совершенно бесплатной медицинской помощи вне зависимости от степени тяжести конкретного заболевания²².

Централизация и единая система здравоохранения, разработанная в Советском государстве, была невиданной в мировой практике. С октября 1917 по февраль 1919 гг. были достигнуты важные результаты в деле здравоохранения. Так, полностью реализована «рабочая страховая программа», воплощено самое прогрессивное страховое законодательство в мире, что сделало возможным переход от страхования к социальному медицинскому обеспечению всех слоев населения, введенного декретом от 31.10.1918. Особенное внимание уделяли медицинские реформы вопросам материнства и детства, была создана сеть специализированных детских поликлиник, детская смертность, бывшая бичом царской России, постепенно преодолевалась. Если в 1905 г. из каждой тысячи умерших две трети приходилось на детей до пяти лет (по данным, которые приводит в своей книге «Россия в цифрах» (1912 г.) Н. Рубакин), то уже с начала 20-х годов эти числа заметно снижались²³.

Законодательство Союза ССР и союзных республик о здравоохранении регулирует общественные отношения в области охраны здоровья населения в целях обеспечения гармонического развития физических и духовных сил, здоровья, высокого уровня трудоспособности и долголетней активной жизни граждан; предупреждения и снижения заболеваемости, дальнейшего сокращения инвалидности и снижения смертности; устранения факторов и условий, вредно влияющих на здоровье граждан²⁴.

Важным документом, регламентирующим деятельность медицинских работников, был декрет Всероссийского центрального исполнительного комитета (ВЦИК) и СНК РСФСР от 01.12.1924 «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Это основной законодательный акт, который определял права и обязанности медицинских работников и их ответственность за профессиональные недостатки. Данный документ просуществовал до декабря 1969 г., когда Верховный Совет СССР принял Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (далее в настоящей главе — Основы), введенные в действие с 01.06.1970. Естественно, здравоохранение было только государственным и финансировалось полностью за счет государственного бюджета. В соответствии с Конституцией СССР гарантировались бесплатность, доступность, квалифицированность медицинской помощи, которая имела профилактическую направленность. Недостатком Основ были оторванность от международных документов и отсутствие в них основных конкретных прав пациента и гражданина в области охраны здоровья²⁵.

Небезынтересным видится нам генезис мнений в связи с ответственностью медицинских работников за профессиональные правонарушения с 1917 г. до нашего времени. В 1928 г. известный ученый И. В. Марковин в своей статье в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» отмечает заметный рост уголовных дел в отношении врачей по сравнению с дореволюционным временем. Этот период характеризуется вниманием к данному вопросу медицинских научных обществ, журналов, газет, съездов врачей, совещаний врачей и юристов. Уместно напомнить политическую обстановку того времени в стране, которая затрагивала и врачей. «В год “великого перелома”, как называют 1929 год в советской истории, появилось сообщение о “вражеском заговоре” украинских академиков, среди которых было 5 врачей — известных ученых, которые “проводили медицинский террор” против большевиков. Газета “Правда” писала, что медицинская группа своей террористической свирепостью выделялась среди других»²⁶.

По мере своего становления и развития — от древнего права к средневековому и далее к советскому праву — оно приобретало все большее своеобразие. В XX столетии Россия дала миру принципиально новый тип правовой системы — социалистическое право.

Одной из самых серьезных сложностей был полнейший кризис системы здравоохранения. Основной идеей Семашко, вокруг которой и стали развиваться все остальные, стало создание централизованной медицинской системы, в которой абсолютно все учреждения подобного плана подчинялись и отчитывались перед новым центральным органом под названием Народный комиссариат здравоохранения РСФСР. Сам же Семашко возглавил его и начал проводить одну за другой реформы, направленные на изменения всей системы изнутри. По результатам этих реформ каждый человек был привязан к определенному медицинскому учреждению по месту своего проживания. Фактически такая система осталась и в наше время без каких-либо серьезных изменений.

Одним из самых главных функциональных нововведений, разработанных и воплощенных в жизнь Николаем Андреевичем, стало объединение медицинских учреждений и предоставление бесплатного обслуживания для всех слоев населения. Принцип бесплатной медицины быстро стал известен за пределами СССР и привлек пристальное внимание других стран. Стоит, правда, отметить, что некоторые частные клиники не были устранены, однако они располагались в крупных городах и предназначались для обслуживания высокопоставленных чиновников²⁷.

В Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и Италии действует бюджетная система здравоохранения, впервые созданная в Советском Союзе Николаем Семашко, известная во всем мире как система Семашко. Г. Э. Зигерист — историк медицины, дважды побывавший в нашей стране и высоко оценивший достижения советской медицины, в своей книге, посвященной здравоохранению в СССР, писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня, — начало нового периода истории в медицине. Все, что было достигнуто до сих пор за 5 тысяч лет истории медицины, является только новой эпохой — периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, началась в Советском Союзе»²⁸.

Новая система государственного здравоохранения нуждалась в регламентации новых правовых отношений и в универсальной системе ответственности медицинских работников. Данная цель была достигнута путем принятия УК РСФСР в 1922 г., который предусматривал уголовную ответственность медицинских работников за отказ от оказания медицинской помощи и устанавливал санкции за данный вид преступлений в виде лишения свободы на срок до двух лет (ст. 165), за неосторожное нарушение профессиональных медицинских обязанностей и должностную халатность, что предусматривало наказание в виде лишения свободы или принудительных работ на срок до года или увольнение от должности (ст. 108 УК РСФСР). Одновременно в соответствии с циркуляром Наркома здравоохранения от 1921 г. была ликвидирована частная медицинская практика как «противоречащая основным началам правильной организации медико-санитарной помощи и общим основам социалистического строительства»²⁹.

Советский подход предполагал, что необходимо работать на искоренение проблемы комплексно усилиями как медиков, так и государства, и всего общества. Поэтому профилактика заболеваний не ограничивалась только вакцинацией или рекомендациями вести более здоровый образ жизни, общество создавало возможности для выполнения этих рекомендаций, причем во всех аспектах: повышая уровень образования населения, строя новое жилье, сокращая рабочий день и создавая условия для занятий спортом и культурного отдыха. В эту систему профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, пребывание в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха — профсоюзам³⁰.

Одним из самых противоречивых процессов прошлого столетия можно считать знаменитое «дело врачей». Необычное по своей сути, изначально изрядно открытое, обросшее мифами и легендами с первых дней своего существования, «дело врачей» сегодня являет собой образец исторической конспирологии. В марте 1938 г. снова на скамье подсудимых большого политического процесса так называемого «антисоветского правотроцкистского блока» оказались медики. На этот раз врачей Л. Г. Левина, Д. Д. Плетнева, И. Н. Казакова судили в составе большой группы (21 человек) обвиняемых, включавшей бывших членов высшего руководства страны Н. И. Бухарина, А. И. Рыкова, Г. Г. Ягоду.

Их обвиняли в умышленной организации смерти А. М. Горького, его сына и В. В. Куйбышева. Об этом писали во всех СМИ, и на почту приходили пачками письма с требованием «расстрела всей проклятой банды предателей родины», между прочим, требовали этого знатные люди, профессора, врачи.

Убийство Максима Пешкова, сына Горького, производилось в два этапа: сперва приказали секретарю Горького напоить Пешкова пьяным и оставить в таком состоянии на садовой скамейке, «на холоде», а затем, когда он простудился, напустили на него Левина, Виноградова и Плетнева. На прогулках с Горьким для него разжигали костры, которые он очень любил, хотя у писателя были слабые легкие, и костры плохо действовали на его здоровье; возили Горького к его внучкам, когда те лежали с простудой, и тем самым заразили писателя, а потом отдали его в руки Левина и Плетнева.

Следует отметить медицинскую трагедию: «дело врачей», ставшее последним значительным политическим процессом при Сталине, когда в январе 1953 года в СССР было официально объявлено о раскрытии группы врачей-вредителей. Обвинение было построено на утверждении, о присутствии сговора с американской разведкой, по заданию которой врачи неправильно лечили советских лидеров, доводя их до смерти.

Предыстория именно «дела врачей» уходит корнями в 1948 год. 28 августа 1948 г. сотрудница Кремлевской больницы Лидия Тимашук была направлена в правительственный санаторий на Валдай, чтобы снять электрокардиограмму у члена Политбюро ЦК ВКП(б) А. А. Жданова. По данным электрокардиограммы она передала лечащим Жданова профессорам и академикам диагноз: инфаркт миокарда. Однако, по словам Тимашук, профессор Егоров и лечащий врач доктор Майоров заявили, что диагноз ошибочный и у члена Политбюро всего лишь «функциональное расстройство» на почве склероза и гипертонической болезни. 30 августа письмо Тимашук о произошедшем было на столе у министра госбезопасности Абакумова, а через несколько часов — у Сталина.

Аресты врачей, среди которых были евреи, вели к дальнейшему развертыванию антисемитской кампании. 13 января 1953 г. о «деле врачей» сообщила «Правда», увязав «вредителей» с «международной еврейской буржуазно-националистической организацией “Джойнт”».

В результате арестов Сталин оказался без прежних лечащих врачей, обслуживавший его персонал сменился. Также были арестованы многолетний секретарь Сталина А. Поскребышев и преданный охранник Н. Власик. Сталин оказался в изоляции и без достаточно квалифицированной медицинской помощи. После того как у него 2 марта случился инсульт, он остался без медицинской и прочей помощи на несколько часов, и затем эта помощь оказывалась недостаточно квалифицированно³¹.

Вся мощь «дела врачей», в результате которого за короткое время в застенках оказалась вся верхушка Лечсанупра, культивировалась через главный информационный рупор того времени — газету «Правда». Советские граждане «узнали» о врачах, которые зверски мучили партийных деятелей, о том, как врачи-шпионы пытались ограничить главу государства в его деятельности по управлению страной, о том, как еврейская международная сеть пустила корни в СССР и старается парализовать систему управления Советского государства. Негодование и одновременная боязнь людей в белых халатах буквально парализовала советское общество. В каждом медике особо впечатлительные и «бдительные» граждане готовы были увидеть агента британской разведки…

Сам Сталин укрепился в уверенности в том, что все окружающие его врачи вместе с представителями охраны — агенты иностранных спецслужб. С психологической точки зрения прослеживается ситуация, когда необходимость продвижения определенной идеи в массы настолько захватывает ум человека, что он сам начинает хвататься за любые данные, которые могли хотя бы отдаленно помочь ему укрепиться в своих выводах³².

19 января 1953 г. особый сотрудник МГБ Николай Месяцев был назначен Сталиным провести независимое расследование дела врачей-вредителей. За несколько дней работы над делом Месяцев понял, что дело сфабрикованное, улики фальсифицированные и придуманные, так как «происхождение хронических и возрастных болезней есть результат воздействия врачей-преступников». Месяц спустя дело объявили недействительным из-за ложных и сфабрикованных улик. 5 марта 1953 г. умер Сталин, и антисемитскую политику в СМИ прекратили. Лаврентий Берия 13 марта 1953 г. завел отмену уголовного дела, а уже 3 апреля врачей восстановили в должностях. Награжденную орденом Ленина Лидию Тимашук 4 апреля 1953 г. лишили награды, пообещав сохранение должности и авторитета. Но обещания не сдержали: в 1954 г. она была уволена на пенсию в расцвете врачебной карьеры без права получить служебную квартиру и персональную пенсию. Подполковника Рюмина за превышение полномочий и издевательства уволили и арестовали. В 1954 г. расстреляли³³.

Так закончилась медицинская трагедия нашумевшего уголовного дела против известных врачей в СССР. Но следует отметить, в советский период была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты. Хотя еще сохранялись ведомственные медицинские учреждения армии, железнодорожников, шахтеров и др. Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения³⁴.

К 1950 г. разрушенная войной экономика была восстановлена. Число медицинских учреждений, больничных коек, врачей не только достигло довоенного уровня, но и значительно превзошло его. В 1950 г. в стране было 265 тыс. врачей (включая зубных) и 719,4 тыс. средних медицинских работников, работало 18,8 тыс. больничных учреждений с 1010,7 тыс. коек. В сельской местности насчитывалось более 63 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. С 1950-х годов увеличивались ассигнования на здравоохранение, и к 1965 г. за четыре послевоенные пятилетки финансирование подошло к рекордной цифре — 6,5% ВВП. Удалось на порядок увеличить все основные показатели материально-экономической базы здравоохранения. Число врачей с 14,6 на 10 тыс. человек населения в 1950 г. выросло до 23,9 в 1965 г.; средних медицинских работников — с 39,6 до 73,0; госпитализация в городах увеличилась в это время с 15% населения до 20,1%, в сельской местности — с 7,7% до 18,9%; число коек в больницах возросло с 57,7 до 96,0 на 10 тыс. населения; число поликлиник и амбулаторий достигло 36,7 тыс., женских консультаций и поликлиник для детей — 19,3 тыс.³⁵

После 1991 г., сопровождавшегося распадом Советского Союза, Россия унаследовала разветвленную инфраструктуру системы общественного здравоохранения, созданную Н. Семашко. В 1993 г. была проведена реформа финансирования здравоохранения, предполагающая создание системы обязательного медицинского страхования граждан (ОМС), целью которого стало целевое финансирование сектора здравоохранения в условиях острой нехватки средств. С начала 1990-х годов в системе здравоохранения произошли существенные изменения, однако она и сегодня отличается высокой степенью централизации и преимущественной ориентацией на общедоступность базовых медицинских услуг³⁶.

В 1991 г. был принят Закон № 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», и на основании этого закона медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицинского страхования, являются уже самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями³⁷.

При формировании рыночных отношений закономерно появляются платные услуги в здравоохранении. Государственный сектор медицинских услуг доминирует, но велико число людей, обращающихся также и в частные клиники. Число частных многопрофильных клиник невелико из-за конкуренции с государственными ЛПУ, большинство клиник имеет узкую специализацию: стоматология, гинекология, лабораторная диагностика. Рынок платных медицинских услуг в России начал формироваться в 90-е годы ХХ в. с изменением материального благосостояния населения и продолжает активно развиваться. В целом данный показатель увеличился к 2016 г. по сравнению с 2010 г. на 296 987 млн руб. и составил 547 461 млн руб.³⁸

Переход социально-экономического развития России на рельсы высоких технологий являлось одним из главных приоритетов преобразований в стране. Необходимость развития высокотехнологичной медицинской помощи в России была осознана в начале 1990-х годов. Необходимость принятия мер по развитию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в России была поставлена на повестку дня Указом Президента Российской Федерации от 26.09.1992 № 1137³⁹, в котором Правительству РФ поручалось предусматривать целевое финансирование из бюджета дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения РФ. К сожалению, к данному вопросу удалось вернуться только в конце 1997 г.: в Распоряжении Президента РФ от 29.12.1997 № 536-рп⁴⁰ одобрялось предложение о создании Российского центра медицины высоких технологий, а Правительству поручалось разработать и утвердить Федеральную целевую программу «Медицина высоких технологий».

Здравоохранение затрагивает жизненно важные проблемы и не сможет полностью ориентироваться на платные медицинские услуги. А рыночные отношения в здравоохранении ведут к нарушению равенства в доступности медицинской помощи различным слоям населения. В связи с этим рынок медицинских услуг достаточно сложен и требует дополнения к законодательно гарантированному объему бесплатной медицинской помощи населению в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи населению.

В связи с этим платные медицинские услуги представляют собой дополнение к законодательно гарантированному объему бесплатной медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и утверждаемых на ее основе соответствующих территориальных программ в субъектах Российской Федерации⁴¹.

Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг не учитывается разное имущественное положение граждан, удаленность медицинских организаций от места жительства, личная заинтересованность медицинских работников в оказании платных медицинских услуг и установлении завышенных цен. Государственная медицинская организация существует в том числе за счет бюджетных средств и страховых взносов, оказывает помощь на государственном оборудовании (предназначенном для ведения общедоступного приема), при этом устанавливает собственные, порой необоснованные цены⁴².

Современная правовая система России основана на общепризнанных правовых учениях, фундаментальными правовыми принципами которых являются защита достоинства, свободы и прав человека.

Современный период в России характеризуется системными изменениями, затронувшими сами основы существовавших десятилетия отношений между врачом и пациентом. Наиболее значительное институциональное преобразование в сфере здравоохранения в последние десятилетия связано с созданием системы обязательного медицинского страхования. Внедрение системы обязательного и добровольного медицинского страхования в России коренным образом изменило механизм финансирования медико-социальной помощи населению⁴³. А с принятием ч. 2 ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок частноправового характера⁴⁴. Как сказано в ч. 2 ст. 779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг»⁴⁵.

Таким образом, медицинская помощь с течением времени в новых социально-экономических условиях приобрела правовое положение услуги.

Кроме того, в последние годы в России законодательное закрепление получила концепция информированного согласия пациента, чем подчеркивается важность равноправного участия пациента в процессе лечения своего заболевания, и предусмотрены соответствующие санкции за нарушения прав пациента. Модель медицинской интеракции, гарантирующая право пациента на самоопределение относительно своего здоровья и лечения, была позаимствована из зарубежной практики, где имела свои положительные результаты.

С точки зрения наступления юридической ответственности в сфере современного здравоохранения научную ценность представляет классификация дефектов оказания медицинской помощи с позиции субъективного отношения медицинского работника к содеянному (произошедшему событию).

Учеными принято выделять четыре вида дефектов:

1) умышленные преступные действия (бездействие) медицинских работников;

2) неосторожные профессиональные преступления;

3) врачебные (медицинские) ошибки;

4) несчастные случаи (казусы)⁴⁶.

Если с умышленными преступными деяниями все более или менее понятно — их характеризует наличие умысла, то с неосторожными профессиональными преступлениями, врачебными ошибками все гораздо сложнее. Уголовный кодекс РФ регламентирует, что неосторожные преступные действия медицинских работников совершаются по легкомыслию или небрежности⁴⁷. Еще в 1989 г. доктором юридических наук, заслуженным юристом Российской Федерации, автором понятия «обоснованный риск» М. С. Гринбергом был выдвинут тезис об особой форме неосторожности, отсутствующей в уголовном законе, — преступном невежестве, адаптированный к медицинским работникам Ю. Д. Сергеевым и С. В. Ерофеевым. Речь идет об особой разновидности врачебной или медицинской ошибки, совершенной по легкомыслию и влекущей уголовную ответственность. Одной из распространенных форм невежества, по мнению М. С. Гринберга, является незнание лицом сведений, которые оно было обязано и имело возможность знать⁴⁸.

Квалификация профессиональных преступлений медицинских работников как неосторожных осложняется тем, что даже профессионалу-юристу не всегда легко провести грань между преступной неосторожностью и врачебной ошибкой, дискуссия об их разграничении ведется многие годы как в России, так и за рубежом.

Для большинства пациентов или их родственников, находящихся в условиях глубокого эмоционального стресса, связанного с тяжелой болезнью или со смертью близкого человека, отличий между приведенными дефектами вообще не существует. Что приводит к росту заявлений в следственные органы и прокуратуру по поводу привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. Однако, даже несмотря на то что большая часть уголовных дел в нашей стране, возбужденных в отношении медицинских работников, впоследствии прекращается, о чем свидетельствует незначительное количество обвинительных приговоров, в литературе выявлена тенденция подмены гражданско-правовой ответственности медицинских организаций уголовной ответственностью конкретных исполнителей с последующим взысканием с них материального ущерба и морального вреда⁴⁹. Следует признать, что ужесточение уголовной ответственности врачей приводит к негативным последствиям, разобщая наше общество, опытные специалисты, преимущественно узкой специализации, все чаще уходят из профессии, а молодое поколение демотивировано в получении медицинского образования.

О. М. Елисеев (в рецензии на книгу Р. Ригельмана «Как избежать врачебных ошибок») подчеркивает значимость деления неблагоприятных исходов в медицинской практике на две группы: неблагоприятные исходы, которые являются неизбежными при нынешних возможностях медицины и не зависят от действий врача, и врачебные ошибки (которых можно было бы избежать, действуя иначе)⁵⁰. На настоящем этапе времени действующее российское законодательство не знает правового понятия «врачебная ошибка». И наша страна в этом не одинока. Современная юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих законодательно регламентированного определения «врачебной ошибки». В данной связи абсолютно справедливым является мнение ученых, высказывающихся за то, что правовая доктрина должна взять на себя эту задачу.

«Процесс принятия врачебных решений может кому-то показаться несложным. Все, что должны делать врачи, — это правильно собирать факты, назначать подходящие анализы, точно ставить диагноз, выбирать лучший способ лечения и следить за его ходом. Если бы все это было просто, врачей скоро заменили бы компьютеры и роботы. Однако каждый практикующий врач знает, что на самом деле речь идет об отнюдь не тривиальной ситуации»⁵¹.

Вопросы об установлении ответственности врачей и о законодательном обособлении соответствующих норм в разных странах решаются по-разному. Подход в урегулировании данной сферы здравоохранения предопределен национальной правовой системой.

Стремительно и существенно в мире развиваются современные информационные и коммуникационные технологии, которые меняют все общественные отношения, в связи с чем отмечается, что в настоящее время происходит становление нового информационного общества. Развитие цифровых технологий открывает огромный спектр возможностей, в том числе и в медицине. Принятие закона об использовании информационных технологий в здравоохранении является важным шагом к формированию правовой среды для электронного здравоохранения и телемедицины. Однако это лишь базовое основание, над которым требуется выстроить систему нормативно-правового обеспечения, отвечающего новым технологическим условиям и потребностям цифровой экономики⁵².

Информатизация отрасли здравоохранения — это комплексная система мероприятий автоматизации обработки информации в сфере здравоохранения, направленных на поддержку здоровья людей и профилактики заболеваний.

Современным аналогом традиционной бумажной медицинской карты стала электронная медицинская карта пациента. В ней также фиксируются данные о посетителе, обо всех его визитах в клинику, указываются результаты обследований и другая необходимая информация, но эти данные можно хранить, дополнять и редактировать с большим удобством⁵³.

В сфере здравоохранения уже сегодня действуют электронные регистратуры, при помощи которых можно записаться на прием к врачу, не выходя из дома, а в ближайшее время у каждого россиянина появятся виртуальные медицинские карты, регламентированный информационный обмен — максимально быстрое и удобное донесение до уполномоченного врача всей информации о пациенте.

В связи с трансформацией и развитием рыночных отношений в сфере здравоохранения ситуация изменилась. Врач в этих условиях оказывает медицинские услуги, то есть выступает в роли производителя медицинских услуг, и врачи оказались в роли обслуживающего персонала. В последние годы идут публичные дискуссии о динамике снижения культуры, непрофессионализме врачей, о снижении статуса врача, но крайне мало упоминают о сложных, тяжелых и стрессогенных условиях труда в этой профессии, ситуативности и многогранности отношений в сфере медицинской деятельности.

Изучение характера правовых взаимоотношений «врач — пациент» является сегодня одной из самых актуальных задач современного здравоохранения.

Риски в здравоохранении — важнейшем социальном институте со значительной государственной составляющей — и, в частности, риски при оказании медицинской помощи (которая в основном состоит из медицинских вмешательств и возможных рисков медицинских работников) имеют существенные отличия от других институтов, обеспечивающих жизнедеятельность человека. Это обусловлено тем, что профессиональная деятельность медицинских работников при общей позитивной направленности целей оказания медицинской помощи представляет собой комплекс мер, включающих различные воздействия (вмешательства или невмешательства) непосредственно на здоровье людей — конституционно охраняемую ценность.

Важность изучения отношения населения к реформам в здравоохранении определяется тем, что здравоохранение является важнейшим институтом социальной защиты. В разных социально-экономических условиях и в разное время государство может по-разному влиять на организацию системы, обеспечивающей граждан медицинской помощью, с целью улучшения доступности и повышения качества оказываемой медицинской помощи⁵⁴.

Медицинская помощь, согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ, — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Права пациента универсальны, они действуют в любой ситуации оказания медицинской помощи. Право на выбор врача и выбор медицинской организации. Для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи пациент вправе выбирать поликлинику или больницу, а также врача с учетом его согласия. При выборе врача и медицинской организации пациент также имеет право в доступной форме получить информацию о медицинской организации и о ее деятельности, о врачах, об уровне их образования и квалификации.

1.2. Юридические понятия и проблемы определения «врачебной ошибки»

«Ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, — это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было.

…Надо признать, как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции»

Иосиф Абрамович Кассирский (1898–1971),
известный терапевт и гематолог, академик
АМН СССР, заслуженный деятель науки

Много лет между учеными идут научно-теоретические споры вокруг понятия «врачебная ошибка», так как термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах. В законодательстве Российской Федерации отсутствует официальное определение термина «врачебная ошибка». В широком смысле — это ошибка медицинского работника, обусловленная халатностью или небрежностью его действий. В узком смысле — ненадлежащее исполнение действия или бездействие (при обязанности действовать определенным образом) медицинского работника, повлекшее за собой ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть. «Врачебная ошибка» предполагает, что вред здоровью или жизни пациента был причинен некачественно оказанной медицинской помощью или медицинской услугой.

Но в монографиях, в статьях на телевидении общепринят термин «врачебная ошибка», в связи с этим в общественном сознании принято считать «врачебной ошибкой» любое нанесение вреда пациенту.

В теории права и судебной медицине уделяется большое внимание определению врачебной ошибки. Разные точки зрения у ученых, юристов и врачей, крайне важным представляется также и отсутствие правовой трактовки понятия «врачебная ошибка». При этом законодательство Российской Федерации, в принципе, также не предусматривает понятия «ятрогенные преступления». Возникает вопрос, что считать врачебной ошибкой, а что ятрогенией, учитывая, что данные понятия не являются юридическими, — это медицинские термины. Ни судебные медики, ни юристы до настоящего времени не имеют единства во взглядах по вопросу определения и соотношения понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». Согласно позиции большинства ученых-медиков, врачебная ошибка не является преступлением, так как носит характер добровольного заблуждения без признаков состава преступления.

Современная трактовка ятрогенных заболеваний вызывает значительные споры среди врачей. Большое количество определений и классификаций ятрогений, различные подходы к толкованию их этиологии и патогенеза, отсутствие в российском здравоохранении единого регистрационного учета и анализа ятрогений не дают возможности проведения сравнительного эпидемиологического и правового анализа данной патологии с зарубежными странами.

Термин «ятрогения» дословно переводится как «врачом рожденный» (греч. iatros — врач + gennao — создавать, производить). Расстройства здоровья, возникающие в результате непродуманных слов и/или действий врача, были известны уже медикам в древности. Широкое распространение термин получил после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра О. Бумке (O.C.E. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств» Он определил термин как «изменения здоровья к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача»⁵⁵.

Ятрогения — это новое заболевание или осложнение, обусловленное оказанием медицинской помощи вне зависимости от субъекта, которому она оказана. Принципиально важным при этом является то обстоятельство, что ятрогения не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет сама по себе каких-либо правовых последствий.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), под ятрогениями понимаются любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или соответствующих мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности, смерти⁵⁶.

Ни судебные медики, ни юристы до настоящего времени не имеют единства во взглядах по вопросу определения и соотношения понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». В настоящее время, учитывая стремительный рост числа жалоб пациентов и их родственников, все больше употребляются термины «ятрогения» и «врачебная ошибка», назрела необходимость четко сформулировать и на законодательном уровне закрепить указанные термины и понятия.

На стадии назначения экспертизы проблемой также является отсутствие единообразной терминологии применительно к предмету и объекту исследования. В постановлениях о назначении экспертизы фигурируют такие термины, как «дефект медицинской помощи», «врачебная (медицинская) ошибка», «ятрогения» и даже «медицинское происшествие», «несчастный случай», при этом правоприменители рассматривают их как синонимы, что неправильно. Многие ученые — и врачи, и правоведы — сходятся во мнении, что врачебная ошибка предполагает добросовестное заблуждение врача, а следовательно, невиновное причинение вреда. Термин «ятрогения» не может быть использован в следственной и экспертной практике, пока он трактуется по-разному. Изначально он применялся как характеристика заболевания, обусловленного неосторожными высказываниями или поступками врача. Несмотря на то что определение ятрогении дается в МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения, ятрогения может пониматься в узкоспециальном смысле как «патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (непоказанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского персонала в случаях, когда этот процесс повлиял на инвалидизацию или наступление летального исхода», а также в более широком смысле — как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом⁵⁷.

Термин «ятрогенные преступления», учитывая его смысловую нагрузку, носит условный характер, поскольку сама ятрогения представляет собой такое ухудшение состояния пациента, которое вызвано ненамеренными действиями медицинского работника. Иными словами, ненамеренность предполагает далеко не всегда виновное поведение медицинского работника и уж как минимум даже при наличии вины выступает в форме неосторожности как особое психологическое отношение врача к деянию, его возможным последствиям⁵⁸.

Теоретическое же обоснование такого веского наставления дал Н. И. Пирогов, раскрыв суть реальности такого феномена, как «врачебная ошибка»⁵⁹.

Николай Иванович Пирогов — талантливый многогранный врач и замечательный педагог, внес огромный вклад в военно-полевую и госпитальную хирургию, что по сей день значимо для современных специалистов разных профилей. Наряду с этим в работе его, как и в работе любого профессионала, имела место врачебная ошибка, но лишь немногие из них выставляют на обозрение свой неудачный опыт, боясь рискнуть своей репутацией и званием врача.

Пирогов всегда справедливо оценивал себя и своих педагогов, не скупясь на объективную критику. После выпуска из Московского медицинского университета 17-летним юношей Пирогов Н. И. писал: «Хорош я был лекарь с моим дипломом, дававшим мне право на жизнь и смерть, не видав ни однажды тифозного больного, не имев ни разу ланцета в руках!»⁶⁰

Н. И. Пирогов, в первую очередь, раскрывает не только сам факт ошибочных решений, но дает им также глубокий анализ, исключая какие-либо оправдания в свою сторону. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета», именно так назывался его отчет, Н. И. Пирогов пишет: «Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих»⁶¹.

В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений»⁶². Критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок Н. И. Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.

По его мнению, осознание, раскрытие и признание своей ошибки имеет большое значение, во-первых, для духовно-душевного состояния конкретного врача, как правило, болезненно переживающего происходящее. Во-вторых, признание врачом своих ошибок формирует доверительное, понимающее моральное отношение к врачу в обществе. Не все врачи разделяли подобные взгляды Пирогова Н. И., подобная самокритичность была необычным явлением для того времени. Но были люди, и среди них известные и заслуженные, которые видели в позиции хирурга Николая Ивановича Пирогова смелый шаг, дающий возможность последующего многостороннего анализа сложных ситуаций, накопления совокупного опыта медицины.

Первым отечественным автором, занявшимся исследованием данной проблемы, стал И. В. Давыдовский (советский патологоанатом, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР): он полагал, что ошибка врача, как исключение из правил, дает право врачу не нести ответственность за содеянное. Позже сам И. В. Давыдовский пересмотрел свои взгляды, скорректировав их в том, что врачебная ошибка, по сути, отнюдь не добросовестное упущение, а закономерный его итог.

Одно из самых распространенных определений принадлежит Ипполиту Васильевичу Давыдовскому: «Врачебная ошибка — следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий — небрежности, халатности, а также невежества». Данное Давыдовским И. В. определение лежит в основе многих примеров, которые встречающихся в медицинской литературе. Так, например: «врачебная ошибка — неправильное деяние врача в профессиональной деятельности при отсутствии вины»; «врачебная ошибка — неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике»⁶³.

В качестве аргументов в пользу своего мнения ученые часто говорили об ошибках вследствие отсутствия у врачей знаний и необходимой академической степени, а также неизученности некоторых медицинских вопросов. Суждение о том, что ятрогенная ошибка в случае незнания, неправильно поставленных диагнозов и невозможности немедленного восполнения знаний, по сути, уберегает врача от ответственности⁶⁴.

Истоками довольно частых врачебных оплошностей, особенно в нашей системе здравоохранения, прежде всего, являются такие факторы, как: недостаток знаний и квалификации, халатное отношение, отсутствие интереса к постоянному самообучению и недостаток стимулов, небрежное отношение к работе, индифферентное отношение и лень⁶⁵.

Относительно толкования термина «врачебная ошибка», такие ученые как Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев, указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок⁶⁶.

Ю. Д. Сергеев считает, что «врачебная ошибка», «несчастье в медицине» являются понятиями, не имеющими в Российской Федерации должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни судебно-медицинских позиций, и являются индифферентными к правовой и экспертной практике. Это дает аргументированное обоснование рекомендовать ведомственным и экспертным (в том числе страховым) комиссиям безоговорочно отказаться от использования в своих официальных заключениях рассматриваемых терминов⁶⁷.

Профессор Я. Радиш с соавторами определяют медицинскую ошибку как действие или бездействие медицинского персонала, которое выразилось в неправильном оказании (неоказании) помощи, диагностике заболевания и лечении больных (потерпевших) и реально ухудшило состояние пациента или привело к причинению вреда здоровью или жизни личности, которое характеризуется как добросовестное заблуждение при отсутствии признаков халатности, злоумышленного или небрежного проступка и преступного недосмотра, невежества⁶⁸.

Принципиально иное определение дает А. В. Кудаков, говоря, что «врачебная ошибка — это избрание медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием или самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в сложившейся ситуации»⁶⁹.

Любой врач в процессе профессионального обучения приобретает знания и навыки, которыми определяется его способность диагностировать, лечить, предупреждать заболевания и взаимодействовать с больными, то есть профессиональную квалификацию. При обращении за медицинской помощью пациент надеется на удовлетворение своих потребностей в части здоровья и его прогноза. Одновременно он имеет некую степень риска взаимодействия с тем врачом, который по разным субъективным и (или) объективным причинам не способен оказать ему медицинскую помощь надлежащего качества. В медицине существует и анализируется много проблем рискологии (риск анестезиологического пособия, риски смерти и потери трудоспособности при различных заболеваниях и т. д.), являющихся актуальными как для теории, так и для практики⁷⁰.

Стандарты медицинской помощи — это требования к оказанию медицинской помощи медицинскими организациями применительно к определенным видам медицинской помощи и к конкретным болезням. По сути, стандарты задают рамки, внутри которых врач принимает решение о том или ином действии по отношению к больному. В соответствии со ст. 39 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения.

Понятие «риск» в хирургической деятельности представляет определенную сложность с точки зрения его содержания, структуры и функциональной роли в механизме правового регулирования. В юриспруденции нет единства взглядов ученых среди правоведов по поводу сущности риска. Так как четкое определение оснований и пределов уголовной ответственности является необходимой гарантией против необоснованных обвинений медицинских работников только в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а по другим объективным причинам.

С другой точки зрения врачебная ошибка — это действия (бездействие) медицинского работника медицинской организации, являющиеся результатом заблуждения в процессе осуществляемой медицинской деятельности из-за недостатка врачебного опыта, неисправности медицинского оборудования, неполноты истории болезни, редкости заболевания, анатомических особенностей организма, способные повлечь неверное диагностирование заболевания, определение методов и средств лечения⁷¹.

Любое, даже небольшое хирургическое вмешательство несет в себе определенные опасности для пациента, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Риск экстренной операции намного выше, чем плановой, это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью подготовки и дополнительных необходимых исследований. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки. Возможность развития послеоперационных осложнений необходимо предвидеть еще до начала операции. Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». К множеству факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, относится анализ сопутствующих заболеваний, выяснение характера их тяжести. Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путем. При необходимости — неинвазивные исследования перед операцией, которые позволяют собрать информацию о факторах риска. Возможно, перед операцией необходима адекватная премедикация. Принятие решения о медицинском вмешательстве, содержащем риск, — это чрезвычайно важный и обширный класс проблем. Он касается медицинских средств, которые считаются свободными от серьезных технических недостатков. Тем не менее их применение может вызывать противоречивый комплекс эффектов — как полезных, так и вредных по отношению к пациенту. Проблемы выбора и назначения медицинских вмешательств возникают в ситуациях принятия клинических решений, и здесь имеет место специфический комплекс задач и сложностей: определение показаний к вмешательству, выбор технологии, оценка пользы и риска вмешательства, учет индивидуальной ситуации пациента, контроль проведения рискованного вмешательства и т. п. В подобных ситуациях врач принимает в расчет то, что обсуждаемое или уже проводимое вмешательство способно в данных индивидуальных обстоятельствах нанести вред пациенту. Эти факторы включают как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. Задача врача-анестезиолога — свести уровень риска во время операции до минимума. При каждом хирургическом вмешательстве существует определенный уровень риска. По этой причине все потенциальные риски перед проведением операции должны быть тщательно проанализированы и соотнесены с ожидаемой пользой. Цель предоперационной подготовки — максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений.

Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет не только согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Задача анестезиолога — свести уровень риска во время операции до минимума. При каждом хирургическом вмешательстве существует определенный уровень риска. По этой причине все потенциальные риски перед проведением операции должны быть тщательно проанализированы и соотнесены с ожидаемой пользой. Врач анестезиолог-реаниматолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, опасения врач-анестезиолога и врача-хирурга должны быть зарегистрированы в истории болезни. Любое, даже небольшое хирургическое вмешательство несет в себе определенные опасности для пациента, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. Возможность развития послеоперационных осложнений необходимо предвидеть еще до начала операции. Цель предоперационной подготовки — максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи является одной из наиболее веских причин для привлечения медицинского работника к ответственности. Для пациента самым важным является, насколько результаты лечения оправдали его надежды и ожидания. Для лечащего врача, — в какой мере фактический итог его работы соответствует тому состоянию пациента, на которое врач рассчитывал, определяясь с характером патофизиологических отклонений и планируя схему лечения. Медицинская помощь должна отвечать требованиям доступности и качества, которые не нашли четкого закрепления в законодательстве.

Одним из ключевых полномочий Росздравнадзора в сфере медицинской деятельности является осуществление государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению. Полномочия в указанной сфере регулируются ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ и нормами постановления Правительства РФ «Об утверждении положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» от 12.11.2012 № 1152. Осуществляемый Росздравнадзором контроль за соблюдением медицинскими и фармацевтическим работниками профессиональных ограничений способствует предоставлению пациентам достоверной и объективной информации о необходимых для их лечения лекарственных препаратах и медицинских изделиях вне зависимости от их торгового наименования и ценовой категории, препятствует лоббированию интересов определенных производителей лекарственных препаратов и медицинских изделий. Задача обеспечения надлежащего качества медицинской деятельности требует не только реализации целого комплекса мероприятий, направленных на улучшение материально-технической базы медицинских организаций, но и повышения квалификации медицинского персонала и внедрения новых методов диагностики и лечения, создания соответствующей нормативной правовой базы.

Вопросы юридической ответственности по ненадлежащему исполнению врачами профессиональных обязанностей являются на сегодняшний день самыми актуальными и важными в современном российском обществе, все чаще возникают резонансные дела в связи с неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Тема врачебных ошибок сложная, многосторонняя, захватывает разные интересы, и исследовать ее необходимо не только врачебному, но и юридическому сообществу, конечно, анализируя статистику — не только российскую, но и зарубежную. Безусловно, любой врач должен отвечать за результаты своей работы, за ту трагедию, когда пациент стал жертвой врачебной ошибки. Для близких родственников это невосполнимая утрата, сложно смириться и пережить потерю близкого человека. Но и для врача это трагедия, профессия их обязывает ценить чужую жизнь, и, безусловно, они не хотят, чтобы пациенты умирали. Каждый случай, безусловно, несет в себе дестабилизирующее влияние на психику врача, это бывает тяжелым испытанием и становится не только ударом по профессиональной репутации, но и настоящей личной трагедией. Медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи и выражается в отсутствии врачебных ошибок. Таким образом, стандарт медицинской помощи — это нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при конкретном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающей ее надлежащее качество. Стандарты медицинской помощи — это требования к оказанию медицинской помощи медицинскими организациями применительно к определенным видам медицинской помощи и к конкретным болезням. Введены критерии оценки качества медицинской помощи, основанные на принципах и обязательствах надлежащего ведения медицинской документации.

Принципиально иное определение дает А. В. Кудаков, говоря, что «врачебная ошибка — это избрание медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием или самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в сложившейся ситуации»⁷²

Одним из важнейших прав пациента является право на безопасность медицинских услуг. Медицинские организации должны предоставлять гражданам медпомощь в необходимых объемах и надлежащего качества. Это правило касается не только приема и лечения, но и различных лабораторных исследований, экспертиз, медосмотров и других услуг. Чтобы это правило надлежащим образом соблюдалось, медорганизации должны проводить внутренний контроль качества (ВКК). Требования к организации и проведению такого контроля прописаны в приказе Минздрава РФ от 31.07.2020 № 785н.

Наличие вины лица, причинившего вред, презюмируется (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Медицинскому работнику предоставляется возможность доказывать свою невиновность, а пациенту — возможность опровергать невиновность медицинского работника (ст. 56 ГПК РФ). Презюмирование вины заключается в том, что, во-первых, невиновность лица должна быть установлена вступившим в законную силу решением суда, а неустранимые сомнения в невиновности лица толкуются как признаки его виновности⁷³; во-вторых, доказательства отсутствия вины представляет сам ответчик (медицинская организация), а потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий — если это вред моральный), а также доказательства того, что медицинский работник (врач) является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Принятие решения о медицинском вмешательстве, содержащем риск, — это чрезвычайно важный и обширный класс проблем. Он касается медицинских средств, которые считаются свободными от серьезных технических недостатков. Тем не менее их применение может вызывать противоречивый комплекс эффектов — как полезных, так и вредных по отношению к пациенту. Проблемы выбора и назначения медицинских вмешательств возникают в ситуациях принятия клинических решений, и здесь имеет место специфический комплекс задач и сложностей — определение показаний к вмешательству, выбор технологии, оценка пользы и риска вмешательства, учет индивидуальной ситуации пациента, контроль проведения рискованного вмешательства и т. п. В подобных ситуациях врач принимает в расчет то, что обсуждаемое или уже проводимое вмешательство способно в данных индивидуальных обстоятельствах нанести вред пациенту.

В любом случае врач-хирург не должен использовать понятие «врачебная ошибка» в свою пользу и во всех случаях оказывать медицинскую помощь пациенту, с соблюдением установленных правил и стандартов выбирать тактику ведения больного, разрабатывать план его обследования и уточнять объем и методы обследования пациента для получения в самые короткие сроки достоверной и полной диагностики заболевания.

Кроме того, врачу сердечно-сосудистому хирургу необходимо помнить о медицинской этике и деонтологии, долге перед пациентом, общечеловеческой гуманности в сложной профессиональной деятельности.

При этом создавать не только условия, способствующие эффективному лечению, но и не допускать отрицательных результатов лечения сердечно-сосудистых больных.

Без преувеличения можно утверждать, что в современном российском обществе к числу наиболее остро обсуждаемых вопросов относится проблема врачебных ошибок. Резонансные дела по смертям пациентов вызывают недоверие к медицине, значительное снижение уважения со стороны общества к статусу врача, а как следствие — у врачей формируется феномен разочарования в профессии.

Основным принципом закона должна быть соразмерность между преступлением и наказанием, нарушение этой соразмерности приводит к тому, что врач несет неоправданно суровое наказание. Однако назначение наказания врачу — самой безобидной, на первый взгляд, меры наказания — в отличие от лишения свободы, всегда для врача будет иметь последствия, а иногда последствия могут носить необратимый характер для врача, и он может никогда не вернуться к медицинской профессиональной деятельности.

Случаи причинения медицинскими работниками вреда здоровью или смерти пациентам вызывают настолько большой резонанс в обществе, что это побуждает многих юристов усомниться в возможности достичь социальной справедливости путем применения к виновным лицам норм действующего уголовного законодательства. Сложность установления объективной истины по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками, заключается в отсутствии законодательно закрепленного определения понятия преступления, что, в свою очередь, ведет к отсутствию законодательно закрепленного предмета доказательной медицины⁷⁴.

«Врачебная ошибка» — понятие не правовое, а общемедицинское, так как оно стало общепринятым и вошло в медицинские энциклопедии, монографии и другую научную литературу. Правосудие не знает такого вида правонарушений, а следовательно, и не использует такое понятие. Поскольку термин «врачебная ошибка» является индифферентным по отношению к праву, его заменяет унифицированный термин «дефект оказания медицинской помощи», он правомерен с юридической точки зрения⁷⁵.

При этом в российском законодательстве — как в гражданском, так и уголовном — имеется большое число статей, регулирующих подобного вида правонарушения уголовного преследования врачей за осложнения, которые невозможно было предотвратить, сопряженные с обоснованным риском или несчастным случаем в медицине. Незлоумышленное заблуждение врача в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность. И статьи ненадлежащего оказания медицинской помощи, халатности, которые являются профессиональным преступлением против жизни и здоровья. К общественно опасным деяниям, связанным с медицинской деятельностью относятся: ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, причинение смерти по неосторожности, повлекшее заражение лица вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезни, разглашение сведений о проведении медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезни и другое.

Существуют субъективные и объективные причины по дефекту оказания медицинской помощи. Неблагоприятный исход лечения может быть сопряжен со стечением обстоятельств, непредвиденной реакцией организма пациента и прочими непредсказуемыми факторами, состоянием крайней необходимости, когда врач, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, принимает решения в считаные секунды, и медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям. С одной стороны, пациенты, их родственники и адвокаты, следователи не оценивают, что у врача практически в каждом случае оказания медицинской услуги есть риск возможности наступления негативных последствий, что может привести к ухудшению здоровья пациента и причинить вред здоровью. Всеми признается, что, несмотря на успехи медицины, безошибочная работа врачей в принципе невозможна, поэтому чрезвычайно важной проблемой является выработка взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности и определению однозначного подхода относительно юридической квалификации ошибочных действий врачей⁷⁶⁷⁷.

Разумеется, родственникам трудно смириться с мыслью о том, что близкий человек умер или получил утрату здоровья. Смерть близкого человека всегда тяжело перенести, даже если она приходит после тяжелой и продолжительной болезни, и врач шел на риск, когда у него не было выбора.

И. С. Мыльникова считает, что «исключить существование рисков в медицине нельзя. Врач никогда не может быть на 100% уверенным в своих выводах относительно диагноза и лечения, он никогда не может быть уверенным в реакции больного на лечение, в технически сложных случаях он никогда не может быть уверен, что ему удастся все сделать, как хотелось бы. То есть неопределенности постоянно сопровождают врача, и чем неувереннее он в каждом конкретном случае, тем осмотрительнее и внимательнее должен быть. Кстати, именно поэтому самоуверенный врач просто профессионально непригоден»⁷⁸.

В. В. Сергеев определяет профессиональную ошибку медицинского работника как «добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение вреда жизни или здоровью гражданина». За профессиональную ошибку врач не может быть привлечен к уголовной ответственности⁷⁹.

В каждой профессии присутствует «человеческий фактор» и ошибки в профессиональной деятельности, а особенно в непредсказуемой ситуации. Кроме профессии врача, есть и другие профессии, где ответственность за жизнь человека особенно велика,—– это авиационный персонал, военные, диспетчеры, пожарные и многие другие, профессиональная деятельность которых обусловлена высокой ответственностью за жизнь человека. Иногда в экстремальных непредсказуемых ситуациях они вынуждены принимать решения за жизнь спасаемых людей в сочетании с дефицитом времени на размышления и принимают ошибочные решения. Врач иногда в считаные секунды должен принять решение по оказанию неотложной медицинской помощи и спасать жизнь человека ввиду крайней необходимости, а времени на размышление нет, он может допустить ошибку, которая может стоить в последующем человеческой жизни.

Но есть и другая проблема некачественного оказания медицинской помощи и непрофессиональных действий врачей, дефекты медицинской помощи, с одной стороны, связаны с отсутствием правовых знаний у медицинских работников, а иногда и их безответственностью. Отдельные врачи, проявляя преступную небрежность и не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при должной внимательности и предусмотрительности обязаны и могли предвидеть их наступление, привлекаются к юридической ответственности, но крайне редко это происходит на практике.

В связи с этим ученые уголовно-правовой науки в основном придерживаются прямо противоположных взглядов, согласно которым в случае нарушения медицинских правил врачами уместно вести речь о признаках противоправности и общественной опасности, свойственных преступлению⁸⁰.

Принцип «не навреди» стал для медиков основополагающим этическим требованием в их профессиональной деятельности. Но парадоксальность медицинской деятельности заключается в том, что достижение блага для больного идет через причинение ему определенной (в каждом случае разной) степени вреда. Не зря замечено: «Есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить»⁸¹.

Медицинская деятельность не исключает полностью риск и вероятности допущения ошибок врача в лечебно-диагностическом процессе, когда даже врач предпринял все возможное для спасения жизни и здоровья пациента. Ошибки в других профессиях действительно можно исправить, например, бухгалтерскую ошибку в документах, сделать исправление, если это окажется несвоевременным, значит, восполнить недостающую сумму денег. В медицине же совсем другая ситуация, утраченное здоровье и жизнь человека вернуть невозможно, если врач, как любой человек, допустил ошибку, ошибка врача будет стоить очень высокой цены — это как минимум утрата здоровья человека и как максимум утрата человеческой жизни. Не просто так закрепилось изречение в народных массах: «У каждого врача есть свое кладбище». Врачебная ошибка в медицинской практике представляет собой незлоумышленное деяние, непреднамеренное, в этом случае врач не осознает возможности наступления последствий, хотя при определенной внимательности и осмотрительности должен был и мог предвидеть наступление последствий согласно своим знаниям и умениям. Что делает его не только специальным субъектом, но и повышает размер его ответственности ввиду неисполнения им его профессиональных обязанностей. Следовательно, закон предусматривает две формы неосторожности: самонадеянность, когда совершивший неосторожность медицинский работник предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал предотвратить их. Субъективная сторона характеризуется неосторожной формой вины в виде легкомыслия или небрежности. По легкомыслию причинение смерти будет тогда, когда виновный предвидел возможность наступления смерти от своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на предотвращение смерти. К уголовной ответственности врача могут привлечь, если здоровью пациента был причинен тяжкий или средней тяжести вред либо результатом действия (бездействия) медицинского персонала стала смерть.

Оставление инородных тел после оперативных вмешательств является врачебной ошибкой лечебно-технического характера. Понятие о врачебной ошибке совершенно исключает какой-либо умысел. Следовательно, при летальном исходе — причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ).

Оставление инородного тела в операционной ране является прямым результатом (следствием) ненадлежащей медицинской помощи.

Каждому врачу следует помнить, что только соблюдение всех правил выполнения оперативных вмешательств, создание ответственности во время операции и избегание излишней торопливости будут способствовать исключению оставления инородных тел в брюшной полости. Комплексная оценка клинических симптомов позволит провести более раннюю диагностику и удаление инородных тел в брюшной полости, а также уменьшить количество неблагоприятных исходов и исков к лечебно-профилактическим учреждениям со стороны больных и их родственников⁸², ⁸³, ⁸⁴.

Следует отметить, что, выяснив возможные причины врачебных ошибок других врачей, можно избежать их. Кроме того, официальная публикация и открытое обсуждение во врачебном сообществе будет способствовать предупреждению преступлений в сфере медицинской профессиональной деятельности. Воспользоваться опытом мудрецов и философов, чтобы не совершать ошибки, которых можно избежать, врачам учиться на ошибках других с помощью аналитики и статистики совершенных врачебных ошибок другими врачами.

Так как халатные и недобросовестные действия врача при выполнении профессиональных обязанностей являются уголовным преступлением, а врач несет правовую ответственность. Стремление к уменьшению врачебных ошибок — реальная цель, требующая серьезных усилий со стороны как врачебного сообщества, так и курсов по повышению квалификации, обучения в ВУЗах, ординатуре, аспирантуре нового поколения врачей. Педагогическими условиями развития правосознания и правовой культуры в процессе образования исключается правовой нигилизм, формируется культура правосознания во врачебном сообществе, развивается социальный институт, который может успешно регулировать взаимоотношения врачей и пациентов, а также снизить преступления в сфере медицинской деятельности.

1.3. Неприемлемость эскалации конфликта в сфере здравоохранения

В повседневной практике довольно часто возникают споры между отдельными лечебными учреждениями, организаторами медицинского учреждения, между пациентами и врачебным персоналом. Число судебных дел против врачей из года в год возрастает, суды в России по-разному толкуют врачебную ошибку. Однако обсуждение при выработке единообразных подходов по наиболее сложным, важным и новым правовым проблемам медицины, допуск к их открытому обсуждению представителей научного и профессионального врачебного и юридического сообщества, несомненно, могли бы повысить эффективность существующего механизма в отечественном правопорядке и снизить конфликт. Социальная напряженность, которая в настоящее время стремительно развивается во взаимоотношениях медицины и общества, объясняется, в первую очередь, внешней средой, воздействием ее на индивида в эпоху глобализации, перемен экономических, политических и информационных. Отрицательные взаимоотношения в сфере здравоохранения создают в первую очередь, острую форму противоречия, снижают статус врача в обществе. Больные люди в условиях недоверия медицине начинают заниматься самолечением, что приводит к утрате здоровья населения России. Следует отметить, что современные условия развития законодательства требуют принципиально нового подхода к анализу аспектов ненадлежащего оказания медицинской помощи в части доказательной медицины, что представляет собой острую медико-юридическую проблему, решение которой актуально как для правового поля правосудия, надзорных органов, так и для практического здравоохранения.

Увеличилось количество необоснованных жалоб «сутяжных пациентов»: заведомо зная свою безнаказанность, они злоупотребляют своим гражданским правом, преследуя цель конфликта, желая обратить на себя внимание надзорных организаций, нередко прибегают к нарушению закона в части оскорблений и необоснованных обвинений, которые порочат честь и достоинство врача, а также деловую репутацию медицинской организации в целом. И тогда под сомнение попадает выражение «пациент всегда прав». В действующем законодательстве отсутствует упорядоченность и полная безнаказанность в единовременной подаче необоснованных жалоб в различные инстанции. Рассматриваются анонимки, возможно, не пациентов, а заинтересованных лиц или конкурентов в противоречии с действующим законодательством, в частности — «сохранение врачебной тайны и неразглашение ее».

В связи с этим перегружены надзорные инстанции, которые не успевают рассматривать объективные жалобы пациентов, у которых в действительности были нарушены права при ненадлежащем оказании медицинской помощи. Законодательный и научно-исследовательский консерватизм в области упорядочивания и охраны здравоохранительных отношений актуализирует поиск новых направлений развития правовой системы в связи с объединением и консолидацией врачебного и юридического сообществ. Так как особую трудность представляет многообразие медицинской деятельности, доказательная медицина в России пока не развита.

В целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в сфере охраны здоровья возрастают требования пациентов, все громче заявляющих о своих правах. Знание пациентами своих прав увеличивает активность их участия в процессе лечения, делая их партнерами врача, что значительно увеличивает качество и бережность оказания медицинской помощи.

Врачебные ошибки — одна из самых острых и злободневных тем, которая всегда находит горячий отклик в обществе. Этот термин юридически неверный и не должен использоваться прессой. О некачественном оказании медицинской помощи можно говорить только после приговора или решения суда. Данный формат непригоден для обсуждения в аудитории, которая не имеет медицинских познаний такой трудной и специфической темы, как врачебная ошибка.

Но есть и другая сторона, что у большинства пациентов и их родственников превалирует преувеличение возможностей медицины. Врачи не боги, современная медицина со всеми ее медикаментами, сверхсовременным оборудованием, лазерами, компьютерами и многочисленной армией ученых докторов практически не решила главную проблему людей — достижения бессмертия.

Одним из актуальных вопросов современного здравоохранения является повышение удовлетворенности пациента полученной медицинской помощью. Это также является одним из факторов снижения эскалации конфликта. Врач должен уважать права пациентов, проявлять уважение к их человеческому достоинству, милосердие к больному человеку. Пациент должен безусловно уважать права врача, сложные условия труда, самоотверженность, с которой врач осуществляет свою профессиональную деятельность по спасению жизней людей. Взаимное уважение врачей и их пациентов, соблюдение их прав и обязанностей направлено в целом именно на пользу медицины и служит соблюдению интересов пациентов.

В медицине сложно избежать конфликтов, поскольку эта сфера основана на постоянном общении людей, а также затрагивает жизнь и здоровье человека. В настоящее время пристальное внимание уделяется правам пациента, при этом часто не защищенными от недобросовестных пациентов становятся врачи. Стремясь реализовать свое право на защиту законных прав и интересов, граждане подают различные жалобы, но не все задумываются о том, что обращение должно быть обоснованным.

Злоупотребление правом со стороны недобросовестных пациентов, их необоснованное недовольство результатами лечения, частые жалобы — все ведет к тому, что врачи вынуждены доказывать практически постоянно свою невиновность. Пациент-«сутяжник», заведомо зная свою безнаказанность, злоупотребляет своим гражданским правом. Иногда годами длится бессмысленный и беспощадный конфликт между пациентом и врачом, в который вовлечены сотрудники Минздрава, Росздравнадзора, Следственного комитета, судов, тратящие свое время на безуспешные попытки разрешения конфликта.

Существует определенный подтип людей, которые постоянно жалуются на ущемление личных прав, социальную несправедливость и отсутствие надлежащих правовых норм. Подача заявлений в судебные инстанции и другие инстанции, многолетнее выяснение виновности врачей для таких личностей является смыслом жизни. «Сутяжник» страдает навязчивым желанием бороться за свои мнимые ущемленные права, не просто борется за свои права, а видит в этом смысл своей жизни.

Известно немало случаев применения пациентами (их родственниками) в отношении врачей как физической силы, направленной на причинение вреда их жизни или здоровью (нанесение побоев, ножевых ранений, удержание работников скорой медицинской помощи в качестве заложников и т. д.), так и совершение клеветы, оскорблений и иных действий, направленных на ущемление чести, достоинства и деловой репутации врача. При этом сложившаяся судебная практика свидетельствует о том, что на сегодняшний день медицинские работники редко обращаются за защитой своих нарушенных прав, в связи с чем агрессия, неуважение и грубость со стороны пациента по отношению к врачу становятся едва ли не нормой поведения.

Как гражданин РФ, любой врач вправе требовать по суду опровержения порочащих его честь, достоинство и деловую репутацию сведений, если распространивший такие сведения не докажет, что они соответствуют действительности. В силу ч. 3 ст. 17, ст. 29 Конституции Российской Федерации, ст. 12, 152, 1099 и 1100 ГК РФ устанавливается возможность выражения каждым своего мнения и убеждения любым законным способом, не нарушающим права и свободы других лиц.

Пациент-истец, совершивший подобное правонарушение, становится ответчиком, и ему, в свою очередь, предстоит доказывать, что распространенные им сведения не являются клеветническими и соответствуют действительности. Проблематика заключается в том, что:

во-первых, не обладая медицинскими познаниями, пациент может заблуждаться в некачественном оказании медицинской услуги, что станет камнем преткновения в процедуре доказательства по защите чести и достоинства врача в суде; добросовестное заблуждение пациента или его родственников не будет являться клеветой;

во-вторых, ФЗ-323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ориентирован на приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи через соблюдение этических и моральных норм, а также уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников — в то же время данный ФЗ РФ, регулирующий правоотношения в сфере охраны здоровья, не наделяет пациентов обязанностями соблюдать такие же нормы в отношении медицинских работников;

в-третьих, из-за несовершенства законодательства российский врач изначально поставлен в неравные условия, когда даже в очевидной ситуации невиновность защитить крайне сложно; в связи с этим в подавляющем большинстве подобных ситуаций врачи не пытаются реализовывать свои права на защиту чести, достоинства и профессиональной репутации — необходимы усилия врачебного и юридического сообщества по изменению законодательства по защите прав врача.

Основная сложность, с которой сталкиваются истцы и адвокаты при попытке защитить честь и достоинство врача, заключается в том, что суды часто признают оскорбительные суждения ответчиков оценочными. Оценочные суждения, мнения, убеждения не являются предметом судебной защиты в порядке ст. 152 ГК РФ, поскольку, являясь выражением субъективного мнения и взглядов ответчика, не могут быть проверены на предмет соответствия их действительности, а значит, не являются клеветой. Важно понимать, что каждый случай индивидуален и требует персонального подхода в решении проблемы. Прежде чем суд вынесет официальное решение, ему потребуется вникнуть в особенности произошедшего конфликта, изучить обстоятельства и доказательства, определить степень вины и меру ответственности за совершенное преступление. При длительных, а иногда и многолетних разбирательствах страдает не только врач, но и другие пациенты, так как врач находится в стрессовом состоянии, отвечая на многочисленные необоснованные жалобы, вызовы на допросы, треть рабочего времени врач проводит за написанием объяснений, приходится комментировать каждый случай, чтобы его не истолковали как намеренное нанесение вреда пациенту. Безусловно, врач затрачивает свое время и не уделяет внимания другим пациентам, может быть допущена врачебная ошибка, которая будет стоить другой человеческой жизни. Происходит выгорание врача, формируется феномен оборонительной медицины. Современное общество недооценивает тяжелый и самоотверженный труд российских медиков, от них зависит наше здоровье и нередко наши жизни.

В современном мире существующие механизмы возникновения и распространения экстремизма и терроризма существенно дополняются новой моделью его зарождения и развития благодаря социальным сетям.

Такая форма существования экстремизма развивается и в медицине. В социальных сетях создаются группы, которые ведут организационную деятельность против медицины. Распространяют ложные, неподтвержденные сведения, при передаче такой информации существует ряд отягчающих обстоятельств, ложная информация не только порочит честь и достоинство лечебного учреждения, но и влияет на сознание больных, в том числе и больных детей. Особо активная деятельность направлена на родителей детей, которые, начитавшись устрашающей и ложной информации, отказываются от необходимой, жизненно важной операции, что в итоге создает реальную угрозу жизни и здоровью людей.

Ложная и недостоверная информация порождает ошибочное представление о российской медицине. Вред от такого вида информации очевиден, больные люди в последующем, возможно, откажутся от медицинских услуг целой клиники и будут заниматься самолечением, происходит утрата здоровья населения. Кроме того, экстремистская деятельность группы лиц направлена на подрыв российской медицины. Проводится в СМИ и интернете агитация лечиться в зарубежных клиниках. Мифы и легенды о частных сборах и всемогущих иностранных клиниках — возмущает, когда по телевидению идут сюжеты о сборе миллионов рублей на операции за рубежом, которые успешно проводятся в России. Самолечение, которое успешно пропагандируется в интернете, опасно для жизни и порой чревато необратимыми последствиями. Зачастую в больницу поступают люди с уже запущенной стадией болезни, когда врачебное вмешательство уже не помогает, и, как следствие, растет количество летальных исходов. Все это можно считать простым пренебрежением своим здоровьем и последствием лечения по интернету. Поэтому важно помнить, что безопасного лекарства не существует и даже безрецептурные препараты нельзя считать безопасными.

Так же успешно развивается мошенничество в интернете. К сожалению, большинство раскрученных «врачей»-блогеров являются шарлатанами. Схема у них стандартная: для начала искать несуществующие болезни и врачебные ошибки, описывать ужасы российских клиник, а затем проводить курсы полезного применения БАДов здоровым людям, а также «лечить» не признанные официальной наукой болезни.

Применяемые способы повышения удовлетворенности пациента разнообразны, однако роль ряда из них на данный момент исследована недостаточно. К предполагаемым эффективным факторам можно отнести факторы, снижающие тревожность: доступность ответов на беспокоящие вопросы, понимание своего состояния, коммуникацию с персоналом, демонстрирующим заботу и внимание о здоровье пациента и воспринимающим его шире, чем только как «больного», совместное решение проблем и обсуждение планирования процесса реабилитации с врачом (SMD-подход).

Еще один из наиболее существенных аспектов формирования удовлетворенности пациентов — предотвращение эмоционального выгорания медицинского персонала и формирование системы мотивированного человеческого участия⁸⁵.

Возрастающее количество судебных споров между пациентами и медицинскими организациями — как частными, так и государственными — требует от всего медицинского коллектива большей активности, включения в судебный процесс. Эксперты различных стран мира указывают на риск перехода к так называемой «оборонительной медицине», когда врач в своих действиях начинает руководствоваться не собственными убеждениями и интересами пациента, а советами своего адвоката. Лишь бы терапия была безупречной с юридической точки зрения, а насколько она эффективна для пациента — вопрос второстепенный.

Индийские врачи вынуждены перенимать эту концепцию в своей практике, т. к. обвинение во врачебных ошибках стало повсеместной практикой. Ведущие индийские больницы Хайдарабада стали использовать так называемые «консультационные комнаты», оснащенные видеокамерами, в которых пациенты, нуждающиеся в медицинских вмешательствах, получают информацию о факторах риска, сопровождающих инвазивные медицинские процедуры. В информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство вносится подпись пациента, и этот факт дополнительно фиксируется видеозаписью. Видеозаписи хранятся на сервере от 60 до 90 дней, а затем переносятся на CD-диск, который хранится в архиве больницы. Представители медицинских ассоциаций мира с ужасом говорят о том, что общество перестает ценить труд медицинских работников, падает престиж врачебной профессии, игнорируются исключительная ответственность и сложность работы рядового врача. Ожидаемое последствие этих тенденций — ужесточение гражданских и уголовных санкций к подсудимым-медикам. Стремясь защититься от обвинений, врачи России, кроме того, что искусственно увеличивают число диагностических процедур, повторных консультаций, консилиумов, отправляют больных в другие больницы, то есть искусственно увеличивают объем предоставляемых услуг. Пишется огромное количество бумаг, заполняются бесчисленные «формы». И все это для того, чтобы избежать возможных претензий со стороны пациента и, как следствие, юридической ответственности. Последствия такой негативной тенденции для здравоохранения очевидны, во врачебном сообществе формируется феномен незаинтересованности в результатах лечения пациента, что может стоить жизни.

От оскорблений в медицинском кабинете пациенты все чаще переходят к интернет-баталиям. Негативная информация о врачах размещается на просторах Всемирной паутины. Как правило, «контент» все тот же, что и при очных стычках: оскорбления, обвинения в низкой квалификации и даже в совершении преступлений, которых доктор не совершал.

Качество результата лечения оценивается исключительно на основе личного восприятия ввиду отсутствия медицинского образования. От безнаказанности увеличилось количество пациентов — «сутяжных личностей», поведение которых бывает бессмысленно, агрессивно и конфликтно. Пациент-«сутяжник» утрачивает способность трезво разделять границы между своими и чужими правами, на первый план выходит цель доказать свою правоту, не считаясь с интересами других. В таких случаях и проявляется правовой нигилизм. Злоупотребление правом со стороны недобросовестных пациентов, их необоснованное недовольство результатами лечения, частые жалобы — все ведет к тому, что врачи вынуждены доказывать практически постоянно свою невиновность. Пациент-«сутяжник», заведомо зная свою безнаказанность, злоупотребляет своим гражданским правом. Иногда годами длится бессмысленный и беспощадный конфликт между пациентом и врачом, в который вовлечены сотрудники Минздрава, Росздравнадзора, Следственного комитета, судов, тратящие свое время на безуспешные попытки разрешения конфликта.

При этом врачи редко обращаются за защитой своих прав, и такое поведение недобросовестных пациентов становится едва ли не нормой поведения. В процессе осуществления поиска и анализа судебной практики по уголовным делам о клевете нами не было обнаружено ни одного судебного постановления, в котором подсудимым являлся бы пациент (или его представитель, или родственник), распространивший клеветнические сведения о враче.

Нельзя отрицать, что в здравоохранении масса проблем и поводов для справедливых судебных исков пациентов, и права пациентов, безусловно, должны быть защищены, это ни у кого не вызывает сомнений. Обеспечение прав и законных интересов больных граждан в сфере охраны здоровья, безусловно, представляет собой важнейшую социальную задачу, и невозможно это отрицать, но права врача также должны быть защищены.

Не так давно, 30 декабря 2020 г., Президентом РФ были подписаны и вступили в действие поправки к ст. 128.1 УК РФ. С этого времени устанавливается уголовная ответственность за клевету, «совершенную публично с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, включая сеть интернет, а равно в отношении нескольких лиц, в том числе индивидуально неопределенных».

Сложности заключаются в следующем: не могут быть признаны порочащими сведениями те сведения, которые по своему содержанию и смыслу являются личной оценкой ответчика деятельности истца, которая может быть подвергнута критике (следовательно, за распространение такой личной оценки не может быть ответственности ни по ст. 152 ГК РФ, ни по ст. 128.1 УК РФ). Разница в том, что ст. 152 (распространение порочащих сведений, в том числе через СМИ) является неосторожным деянием, а ст. 128.1 — умышленным.

Статья 130 УК РФ «Оскорбление» в том виде, в котором она существует, на практике неприменима. Тем не менее о возвращении статьи об оскорблении в УК РФ все-таки заговорили после поручения Президента РФ рассмотреть вопрос об усилении ответственности за оскорбление и совершенствовании механизмов опровержения недостоверной информации.

Врачи и адвокаты при попытке защитить честь и достоинство сталкиваются с тем, что суды часто признают оскорбительные суждения ответчиков оценочными. Оценочные суждения ввиду отсутствия медицинского образования у пациента являются его искренним заблуждением, а значит, не являются клеветой.

Феномен социальной несправедливости в отношении врача выражается в уровне статусной несогласованности за счет падения престижа профессии врача. Девальвация профессии наблюдается не только в массовом сознании, но и внутри самого врачебного сообщества. Усугубляет ситуацию социально-правовая незащищенность врача, и, как следствие, наблюдается деформация личности и профессиональное выгорание.

Социальная несправедливость наблюдается из-за последствий правового нигилизма, который сформировался за многие годы в общественном сознании на его идеологическом уровне. В действительности в последние годы набирает обороты тенденция оттока высококвалифицированных кадров медицины, особенно хирургического профиля, профессия которых связана непосредственно со спасением жизни человека.

Кроме того, в большинстве случаев пациенты и их родственники необоснованно жалуются в суды по гражданским делам. Нельзя отрицать, что пациент, как и любой гражданин, имеет право на защиту согласно ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации⁸⁶. В последние годы все чаще появляются пациенты, которые необоснованно обращаются в суд за защитой своих прав, злоупотребляют гражданским и процессуальным правом в том смысле, что сформулировали исковые требования заведомо в расчете на сумму морального вреда, заведомо фальсифицированным иском и с такими же доказательствами. Необоснованные жалобы чаще всего преследуют материальную выгоду: получение денежных выплат или социальных гарантий, связанных с заболеванием. В настоящее время врач не имеет особого правового статуса, он лишь субъект трудового права. Но он (также как и его пациенты) является гражданином РФ. Следовательно, на него распространяется действие ст. 21 Конституции РФ, в которой провозглашается, что достоинство личности охраняется государством и ничто не может быть основанием для его умаления. А согласно п. 3. ст. 17 Конституции РФ, осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц⁸⁷. В данном случае заведомо необоснованный гражданский иск пациента (или его родственника), ложный донос в прокуратуру, Следственный комитет нарушает права врача, утрачивается авторитет и профессиональный престиж врача-специалиста, ему наносится моральный вред.

Нельзя отрицать и того, что на врача, как на гражданина РФ, прямо распространяется ст. 152 ГК РФ, согласно которой врач, как гражданин, вправе обратиться в суд с опровержением сведений, порочащих его честь, деловую репутацию или достоинство, если распространитель таких сведений не докажет, что они соответствуют действительности⁸⁸.

При этом в подавляющем большинстве случаев медицинские работники не пытаются реализовывать свои права на защиту чести, достоинства и профессиональной репутации. Каждый врач понимает бессмысленность такого иска, так как суд учтет физическое состояние больного человека при определении размера компенсации и неспособность выплатить сумму морального вреда. Пациент-«сутяжник», заведомо зная свою безнаказанность, злоупотребляет своим гражданским правом.

На различных ресурсах и форумах зачастую публикуется информация с полными именами врачей и названиями клиник и больниц, популярные телеканалы транслируют передачи, обвиняя врачей в преступлении без фактов и доказательств, основаниями являются сомнительного характера жалобы пациентов или их родственников. Распространение клеветнической информации во время публичных выступлений, освещаемых СМИ, порочат честь и достоинства врача, а порой и деловую репутацию целой клиники. В соответствии с ч. 3 ст. 152 ГК РФ медицинский работник, права которого нарушены, может самостоятельно обратиться в СМИ с заявлением, и СМИ обязано это заявление опубликовать, если будет достоверно доказано, что сведения, опубликованные ранее, являлись порочащими честь и достоинство врача. Для доказательства в суде факта распространения порочащих сведений в Сети конкретными субъектами (лицами) требуется проведение достаточно сложных процедур: просмотр протоколов доступа; проверка учетных записей провайдеров; просмотр содержимого серверов; установление владельцев серверов, зачастую находящихся в разных странах, и т. д. И даже если удастся доказать в суде вину, то в любом случае за такой длительный временной путь врач попадает в ряды с плохой репутацией. Следует отметить положение о презумпции невиновности, она гарантирована ст. 49 Конституции РФ: «Каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана», также в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Презумпция невиновности — один из важнейших демократических принципов, он обеспечивает охрану прав личности, исключает необоснованные обвинения и осуждения.

Злоупотребление своим гражданским правом со стороны недобросовестных пациентов (сутяжных личностей), бесконечное доказывание своей невиновности свидетельствует о нарушении прав врачебного сообщества. Все должны соответствовать принципу равенства всех перед законом и судом, гарантированному ст. 19 (ч. 1) Конституции Российской Федерации и означающему, что при равных условиях субъекты права должны находиться в равном положении.

К сожалению, до обращения в суд пациент может обратиться в медицинскую организацию для разрешения конфликта, но, к сожалению, на практике это редко случается. Данное обращение существенно повлияло бы на число обращений в надзорные органы на медицинские организации. Необходимость досудебного порядка урегулирования спора целесообразно установить и в договоре с пациентом.

Досудебный порядок защиты прав пациента — урегулирование отношений между медицинской организацией и пациентом вне стен суда и вне рамок судебного разбирательства, но, помимо претензии к медучреждению, пациент может воспользоваться и другими инструментами досудебной защиты своих прав. Досудебное разрешение споров зависит от причины недовольства пациентов и наступивших последствий, а также от того, обоснованная или необоснованная претензия.

Несмотря на наличие ряда причин в развитии медицинского права, основными из них являются начавшийся в области здравоохранения быстрый научно-технологический прогресс, влияние на здравоохранение новых технологий, за которыми стоит большой бизнес, и связанное с этим увеличение числа заинтересованных сторон, столкновение различных интересов и защита прав человека в подобных конфликтах. Несомненно, все это привело к формированию совершенно новых взаимоотношений в сфере здравоохранения, которые не существовали в прошлые годы. В данном случае в процессе формирования новых отношений, соответственно, возникает необходимость наличия определенного научно-правового механизма, регулирующего эти отношения. В правовых государствах эти отношения регулируются законом. Поскольку сфера его деятельности охватывает области здравоохранения и медицины, эта новая наука получила наименование «медицинское право» или «здравоохранительное право»⁸⁹.

Неудовлетворенность пациентов и родственников пациентов качеством лечения с каждым годом возрастает, и, как следствие, в современных условиях необходимо развитие доказательной медицины, без которой не может быть вынесено ни одного справедливого судебного решения. Нельзя отрицать, что возросшее количество заявлений от пациентов и их родственников в Следственный комитет означает, что пациенты не получают на сегодняшний день той медицинской помощи, которую они хотели бы иметь. Многие ученые утверждают, что профессиональная деятельность врача сопряжена с постоянным риском и не укладывается в нормы Уголовного кодекса, которые требуют доработки. В современных работах, посвященных методикам расследования преступлений медицинских работников, указываются сложности правоприменения отдельных статей Уголовного кодекса РФ⁹⁰.

По вопросу вины медицинского работника обычно разворачиваются наиболее серьезные дискуссии. Случаи дефектов оказания медицинской помощи вызывают острое неприятие и моральное осуждение общества, часто вскрывают системные проблемы в отечественном здравоохранении. Все это формирует недоверие к врачам у населения, в связи с чем и поступает все больше жалоб. Представители медицинского сообщества вынуждены защищаться и порой скрывать факты о работе коллег из солидарности.

Понятие «пациентского экстремизма», к большому сожалению, прочно укоренилось в сфере медицинского обслуживания. Есть категория пациентов, которая часто предъявляет медработникам необоснованные претензии, доводя их до крупных информационных скандалов. Именно поэтому каждый работник здравоохранения должен знать о том, каким образом он может себя защитить от несправедливых обвинений и необоснованной агрессии со стороны пациентов. Следует помнить о том, что и врачи, и пациенты являются полноправными гражданами РФ, а потому действие Конституции распространяется на обе эти категории граждан. Наступило то время, что врачи вынуждены защищаться от пациентов, и стремительно развивается «оборонительная медицина». Этот метод направлен прежде всего не на здоровье пациента, а на предотвращение возможных преследований медицинских работников со стороны пациентов и их представителей.

Врачи стали более осторожны, несколько раз подумают, стоит ли в какой-то ситуации рисковать, если есть лишь минимальный шанс на спасение пациента. Никто из врачей не говорит, что в медицинском сообществе все идеально, есть проблемы и во врачебном сообществе, необходимо находить какой-то баланс, где будет взаимное уважение и профессиональное оказание медицинской помощи⁹¹.

Некоторые международные эксперты указывают на риск перехода к так называемой «оборонительной медицине», когда врач в своих действиях начинает руководствоваться не собственными убеждениями и интересами пациента, а советами своего адвоката. Лишь бы терапия была безупречной с юридической точки зрения, а насколько она эффективна с клинической — вопрос второстепенный.

Оборонительная медицина (Defensive medicine) — это сложившаяся в здравоохранении практика западных стран по увеличению числа диагностических процедур, повторных консультаций, то есть искусственное увеличение объема предоставляемых услуг. Этот метод направлен, прежде всего, не на здоровье пациента, а на предотвращение возможных преследований медицинских работников со стороны пациентов и их представителей.

Одной из острых проблем медицинского сообщества России в последние годы стал также рост числа жалоб на врачей, и чаще необоснованных. Создается опасность погружения медицины в волну судебных разбирательств и снижения доступности медицинской помощи. Адвокаты и истцы (пациенты) в нашей стране также ничем не рискуют за порой вымышленные исковые требования. Таким образом, в России формируется то, что за рубежом (особенно в США) существует уже давно. Это бесконечные судебные тяжбы, и, как следствие, развитие феномена — оборонительная медицина.

Представители медицинских ассоциаций мира с ужасом говорят о том, что общество перестает ценить труд медицинских работников, падает престиж врачебной профессии, игнорируются исключительная ответственность и сложность работы врача. Ожидаемое последствие этих тенденций — ужесточение гражданских и уголовных санкций к подсудимым-медикам.

Стремясь защититься от обвинений, и чаще необоснованных, врачи России искусственно увеличивают также число диагностических процедур, повторных консультаций, консилиумов. Отправляют больных в другие больницы, то есть искусственно увеличивают объем предоставляемых услуг. Немотивированный отказ от выполнения сложных инвазивных диагностических методов, уклонение от лечения тяжелых больных. Отказ от тяжелых и порой безнадежных больных из-за высокого риска. Предостережения и информация для пациента, информирование о развитии возможных побочных реакций и летального исхода. Заполняется огромное количество бумаг, бесчисленные «формы» — и все это для того, чтобы избежать возможных претензий со стороны пациента и, как следствие, юридической ответственности, в том числе и уголовной. Для признания риска обоснованным требуется наличие ряда условий: общественно полезная цель, которая может выражаться, например, в спасении жизни и здоровья в результате рискованной медицинской операции. Общеизвестно, что все медицинские манипуляции сопряжены с определенным риском. Уголовное преследование врачей за осложнения, которые невозможно предотвратить, может привести к тому, что врачи будут бояться проводить медицинские манипуляции, сопряженные даже с минимальным риском. Ужесточение уголовной ответственности за врачебные ошибки только ухудшит ситуацию, утратится баланс между риском и пользой для пациента. Из-за страха оказаться под следствием за исполнение своих повседневных обязанностей. Все это отрицательно скажется особенно на сложных пациентах и сохранении здоровья и жизни людей. Последствия развития такой негативной тенденции «оборонительной медицины» для здравоохранения очевидны, во врачебном сообществе формируется феномен незаинтересованности в результатах лечения пациента, что будет наносить урон здоровью населения. А пока врачи обороняются, пациенты идут в суд и пишут заявления в Следственный комитет и другие надзорные инстанции.

Решение споров и конфликтов в области здравоохранения сегодня требует изменений законодательства. А медицинские организации страдают от всевозможных проверок разных инстанций по поводу одной и той же жалобы, направленной в различные инстанции одновременно. Ситуацию возможно изменить, если законодательно ввести порядок рассмотрения жалоб от пациентов и их родственников от низшей надзорной организации к высшей. Увеличилось количество необоснованных жалоб «сутяжных пациентов»: заведомо зная свою безнаказанность, они злоупотребляют своим гражданским правом, преследуя цель конфликта, желая обратить на себя внимание надзорных организаций, нередко прибегает к нарушению закона в части оскорблений и необоснованных обвинений, которые порочат честь и достоинство врача, а также деловую репутацию медицинской организации в целом. И тогда под сомнение попадает выражение «пациент всегда прав».

Обеспечение прав и законных интересов больных граждан в сфере охраны здоровья, безусловно, представляет собой важнейшую социальную задачу, и невозможно это отрицать, но права врача также должны быть защищены. Так как развитие правового государства, формирование гражданского общества и укрепление национального согласия в России требуют исполнения и реализации верховенства закона; согласно ст. 17 п. 3 Конституции РФ, «осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц», ст. 19 п. 1 — «все равны перед законом и судом».

Глава 2. ГРАЖДАНСКОЕ ПРОЦЕССУАЛЬНОЕ ПРАВО В МЕДИЦИНЕ: РОССИЙСКАЯ СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА

2.1. Судопроизводство по гражданским делам в медицине

Учитывая всевозрастающую роль медицинского права как отрасли и высокую значимость вопросов охраны здоровья населения и качества медицинской помощи, необходимо изучить действующее гражданское законодательство. Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено ст. 41 Конституции Российской Федерации. Оно включает в себя возможность получения гарантированного объема бесплатной медицинской и лекарственной помощи, а также платных медицинских услуг сверх гарантированного объема. При оказании медицинской помощи высока вероятность причинения вреда жизни и здоровью пациента как вследствие непрофессиональных действий медицинских работников, так и в силу ряда объективных факторов: индивидуальные анатомические характеристики больного, обоснованный риск, несчастный случай в медицине и другое.

В свою очередь, повышение уровня правовой грамотности населения способствует неуклонному росту количества обращений граждан в суды, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг. Количество исков по так называемым «врачебным делам» неуклонно растет. Как указывают суды со ссылкой на ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, для возникновения обязательств по возмещению вреда необходима совокупность условий: наличие вреда жизни или здоровью гражданина, противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения, причинно-следственная связь между противоправным поведением и наступившим вредом, вина причинителя. Конкретно вина работников медицинских учреждений по изученным делам заключалась в следующем: проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза; недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания; нарушение общепринятой методики обследования; небрежность ведения медицинской документации; несвоевременное оказание медицинской помощи; нарушение правил по уходу за новорожденными; нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности медицинских учреждений; отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдениями норм; небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям⁹².

В нормах настоящего Гражданского процессуального кодекса (далее ГПК) под законодательством о гражданском судопроизводстве понимаются процессуальные нормы, регулирующие порядок осуществления правосудия по гражданским делам только в судах общей юрисдикции. В связи с этим под гражданскими делами применительно к ГПК следует понимать принятые к рассмотрению суда общей юрисдикции правовые конфликты или вопросы об установлении юридических фактов, определении правового статуса гражданина либо имущества, оформленные в соответствующее производство согласно правилам, предусмотренным гражданским процессуальным законодательством. В соответствии с п. «о» ст. 71 Конституции РФ гражданское процессуальное законодательство находится в исключительном ведении Российской Федерации. Следовательно, субъекты Российской Федерации не вправе принимать законы и иные нормативные правовые акты, регулирующие процедуру рассмотрения гражданских дел (включая дела, относящиеся к компетенции мировых судей, которые являются судьями общей юрисдикции субъектов Российской Федерации).

Судья выступает средством реализации судебной власти. Он непосредственно формулирует и оглашает государственную волю.

Судебная власть в Российской Федерации принадлежит только судам в лице судей и привлекаемых в установленных законом случаях к осуществлению правосудия представителей народа. Носителем судебной власти является не суд как организация, осуществляющая различные виды деятельности, а исключительно судья в его личном качестве.

Органы судейского сообщества формируются и действуют в соответствии с федеральными конституционными законами и федеральными законами для выражения интересов судей как носителей судебной власти. Органами судейского сообщества в Российской Федерации являются: Всероссийский съезд судей; конференции судей субъектов Российской Федерации; Совет судей Российской Федерации; советы судей субъектов Российской Федерации; общие собрания судей судов; Высшая квалификационная коллегия судей Российской Федерации; квалификационные коллегии судей субъектов Российской Федерации; Высшая экзаменационная комиссия по приему квалификационного экзамена на должность судьи.

В последние годы стремительно возросло количество судебных исков в России к здравоохранению. Риск последствий пассивности или выигрыша гражданского дела, признания судом исковых требований необоснованными в современном состязательном процессе лежит на ответчике (то есть медицинском учреждении).

Судья испытывает сожаление к больному человеку или родственнику, утратившему близкого человека. Поэтому, применяя закон единолично, судья в судах первой инстанции часто сталкивается со сложной задачей в принятии справедливого и объективного судебного решения, которое бы устраивало обе стороны (истца и ответчика).

Юристу, взявшемуся исследовать дело, связанное с врачебной ошибкой, необходимо безукоризненно знать терминологию, обладать достаточно большим опытом ведения подобных дел, уметь досконально проанализировать вопросы для судебно-медицинской экспертизы, без которой суд не может вынести решение.

Возложение на работодателя — медицинское учреждение обязанности возмещения вреда объясняется правилом, согласно которому действия медицинских работников при выполнении ими трудовой функции юридически воспринимаются как действия самого учреждения здравоохранения, поскольку предполагается, что в них проявляется воля работодателя. Поэтому в случаях возникновения судебного спора надлежащим ответчиком является именно работодатель, а не непосредственный причинитель вреда — работник лечебно-профилактического учреждения. Медицинский работник, непосредственно оказывавший медицинскую помощь, также должен привлекаться к участию в деле, поскольку у него имеется прямая юридическая заинтересованность в исходе спора между истцом — пациентом и ответчиком — учреждением здравоохранения. Объясняется это тем, что интересы медицинского работника могут быть затронуты вынесенным по делу судебным решением, а именно: в случае возмещения медицинской организацией вреда, причиненного жизни или здоровью пациента работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, у работодателя возникнет право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере выплаченного возмещения.

Правовой статус медицинского работника, непосредственно осуществляющего лечебно-диагностический процесс, специфичен и интересен не менее, чем статус гражданина, получающего медицинскую помощь; содержанием его является значительный объем не только обязанностей, но и прав, закрепленных за работниками учреждений здравоохранения.

Четкое и правильное понимание ситуации, в которой оказывается лечащий врач или медицинская сестра в случае возникновения конфликта, в том числе знание своих правовых возможностей, позволят медицинскому персоналу учреждений здравоохранения грамотно использовать существующие юридические механизмы и предоставленные им права с целью осуществления защиты своих интересов, обоснования и отстаивания своей правовой позиции⁹³.

Медицинские услуги, оказываемые медицинской организацией, регулируются положениями ГК РФ об оказании услуг, а также положениями о договорах и обязательствах. В соответствии с законодательством о защите прав потребителей медицинские организации (исполнители услуг) обязаны оказывать услуги надлежащего качества. В противном случае застрахованное лицо имеет право на предъявление иска медицинскому учреждению, в том числе иска о материальном возмещении причиненного некачественной услугой вреда, а также морального вреда. И такие споры, связанные с оказанием медицинских услуг ненадлежащего качества и взыскании штрафов, на практике получили распространение, о чем свидетельствует систематизация судебных актов, принятых в разные периоды⁹⁴.

Пациент вправе требовать от медицинской организации возмещения причиненного ему в результате врачебной ошибки вреда здоровью, а также компенсации морального вреда. При причинении увечья (ином повреждении здоровья) возмещению подлежит утраченный пострадавшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в частности расходы на лечение, посторонний уход, если установлено, что он нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (п. 2 ст. 150, ст. 151, п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1068, п. 1 ст. 1085, ст. 1099 ГК РФ; п. 9 ч. 5 ст. 19, ч. 2, 3 ст. 98 Закона № 323-ФЗ).

В случае смерти пациента вред возмещается установленным законом лицам (например, нетрудоспособным иждивенцам умершего) по общему правилу в размере той доли заработка (дохода) умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 1088, п. 1 ст. 1089 ГК РФ). Известно, что компенсация морального вреда за вред, причиненный здоровью, жизни, другим нематериальным благам, личным неимущественным правам человека, производится при наличии вины причинителя вреда, за исключением случаев, когда вред причинен жизни (здоровью) гражданина источником повышенной опасности (ст. 1100 ГК РФ).

Некоторые медики утверждают, что к исследуемому виду безвиновной ответственности (за вред, причиненный жизни, здоровью источником повышенной опасности) относится и вред, причиненный здоровью, жизни пациенту болезнетворными микробами, внедренными в организм пациента в период его вакцинации, приводящей порой к непредсказуемым, неконтролируемым осложнениям, связанным с особыми свойствами вакцин, вплоть до летального исхода. По данным специальной медицинской литературы, проведение вакцинации всегда содержит повышенную опасность непредсказуемых, неконтролируемых осложнений, связанных с особыми свойствами вакцин, которые проявляются повреждением здоровья вплоть до летальных исходов. Ежегодно в Российской Федерации фиксируются тысячи различных осложнений при проведении вакцинации, включая смертельные случаи. Официальная инструкция по применению вакцины против клещевого энцефалита, являющаяся нормативным материалом по вакцинации, содержит большой перечень противопоказаний к ее использованию. Следовательно, здесь также изначально предполагается вероятность неконтролируемых побочных эффектов⁹⁵. Также ответственные за вред жизни пациента возмещают необходимые расходы на его погребение тому лицу, которое понесло эти расходы (ч. 1 ст. 1094 ГК РФ).

В соответствии с п. 3 ст. 401 ГК РФ установлено, что «лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы». Таким образом, в случае некачественного предоставления пациенту платной медицинской услуги медицинская организация будет нести ответственность без наличия вины.

Отдельная норма о безвиновной ответственности предусмотрена ст. 1095 ГК РФ, в которой установлено, что вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков оказанной услуги, подлежит возмещению независимо от вины. Кроме того, как указывает С. А. Помазкова, «некоторые методики диагностики и лечения соответствуют определению источника повышенной опасности, а в п. 1 ст. 1079 ГК РФ установлено, что юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих, обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего»⁹⁶.

Не менее важной проблемой, связанной с гражданско-правовой ответственностью субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность на платной основе, является возложение бремени полной гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью пациента действиями медицинского работника, на медицинскую организацию. Указанная проблема выражается в том, что при предъявлении пострадавшим пациентом иска о возмещении вреда, причиненного его жизни и здоровью, ответчиком будет являться не врач, осуществлявший лечение, а медицинская организация, поскольку договор о предоставлении платных медицинских услуг заключается между пациентом и медицинской организацией⁹⁷. Медицинский же работник, являющийся в действительности причинителем вреда, остается безнаказанным, поскольку юридическая связь между ним и пациентом отсутствует, но это не совсем так. В законодательстве существует порядок регресса. В соответствии со ст. 2 закона об охране здоровья граждан, медицинским работником признается физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит ведение медицинской деятельности. Статьей 243 ТК РФ предусмотрены случаи полной материальной ответственности работника, то есть ситуации, в которых по регрессному иску работодатель может получить со своего сотрудника все, что выплатил истцу (взыскателю) по решению суда.

Таким образом, медицинская организация возмещает вред, который причинил пациенту ее работник при исполнении трудовых обязанностей, но, в свою очередь, по ст. 1081 ГК РФ имеет право обратного требования (регресса) к работнику, если решение суда вступило в законную силу, и медицинская организация исполнила это решение, и вина доказана. Согласно ч. 4 ст. 392 ТК РФ работодатель вправе подать в суд регрессный иск в течение одного года со дня обнаружения причиненного ущерба — это срок исковой давности, то есть срок для предъявления иска в суд.

Моральный вред компенсируется в соответствии с п. 1 ст. 1101 ГК РФ в денежной форме вне зависимости от наличия или отсутствия подлежащего возмещению имущественного вреда. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего⁹⁸.

Иногда недостижение благоприятного результата лечения больного является следствием ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, что зачастую приводит к причинению вреда здоровью человека. Количество исков по так называемым «врачебным делам» неуклонно растет. Компенсацию в счет возмещения вреда, причиненного здоровью человека при оказании ему медицинской помощи, возлагают на медицинскую организацию. Что ориентирует руководителя клиники на поиск предусмотренных законом путей снижения соответствующих финансовых потерь, одним из которых является предъявление медицинским учреждением обратного (регрессного) требования к своему работнику. По трудовому законодательству работодатель может получить с работника компенсацию в размере не более одного среднемесячного заработка — ст. 241 ТК РФ. Именно по этой причине регрессные иски в нашей стране — редкость, особенно в здравоохранении. Самым неприятным для врача может стать то, что посредством регресса работодатель переложит на него бремя какой-нибудь пожизненной выплаты на содержание пострадавшего пациента или его близких.

Таким образом, регрессные требования — это правовой механизм, который может применить работодатель (медицинская организация) к своему сотруднику (врачу) за негативные имущественные последствия ненадлежащего врачевания. Для защиты своих интересов у врача также есть свои правовые возможности — это обеспечивать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, что установлено ч. 1 ст. 70 «Лечащий врач» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Из вышеизложенного следует, что вся ответственность изначально, в том числе бремя по возмещению ущерба пострадавшему, полностью возлагается на медицинскую организацию, с которой медицинский работник состоит в трудовых отношениях. Подобное положение существует в связи с тем, что гражданское законодательство закрепляет обязанность работодателя нести материальную ответственность за своего работника, причинившего ущерб третьим лицам (в данном случае пациентам)⁹⁹.

Следует отметить, что в юридической практике данные споры являются одними из наиболее сложных по причине, с одной стороны, сложности терминологии и особенностей медицинской сферы, а с другой — специфики делопроизводства, сторонами которого выступают врачебное сообщество и пациент или родственники пациента.

Институт медицинского права в России заметно отстает в развитии. На этом фоне стремительно растет количество не только инициированных судебных исков «пациент против медицинского учреждения», но и выигранных дел. В последние годы тема профессиональных врачебных ошибок и их последствий стала активно обсуждаться как в обществе, так и в профессиональных врачебных и юридических кругах. Все чаще стали появляться сообщения в средствах массовой информации о тяжелейших последствиях при оказании медицинской помощи, которые выливаются в судебные споры.

Самыми распространенными являются споры, в которых потребитель медицинских услуг обращается в суд по вопросу нарушения качества оказания медицинских услуг. Это касается как пациентов бесплатных учреждений, так и тех, кто получает медицинские услуги на платной основе.

Наряду с действительно имеющими место обоснованными претензиями пациентов-потребителей, в последние годы распространилось явление, которое получило условное название «потребительский экстремизм». В мире давно известно это явление, названное «потребительским экстремизмом», суть которого сводится к известному: клиент всегда прав.

Основная причина «потребительского экстремизма» — чисто финансовая: такой пациент хочет отсудить как можно больше денег у клиники, причем качество оказанной услуги не имеет ни малейшего значения. Зачастую иски составляют профессиональные адвокаты. Такой способ бизнеса, к сожалению, стремительно развивается у юридически грамотных пациентов и недобросовестных адвокатов. Недостаток знаний и откровенная клевета о состоянии здоровья в сочетании с большим количеством неадекватной информации из посторонних источников порождает ошибочное восприятие болезни и лечения как конкретного пациента, так и целой клиники в целом, порочит профессиональную репутацию врача.

В связи с этим и растет потребность медорганизаций в юристах, которые бы работали с жалобами и судебными исками пациентов, обладали бы тонкостями подобного рода судебных разбирательств. Следует также разграничивать такие понятия, как заблуждение пациента и «потребительский экстремизм». Является ли «потребительский экстремизм» пациента какой-либо формой злоупотребления правом?

Гражданское законодательство определяет следующие последствия злоупотребления правом (ст. 10 ГК РФ): злоупотребление правом — это особое гражданское правонарушение, основная специфика которого состоит в том, что действия нарушителя формально опираются на принадлежащее ему право, однако при конкретной его реализации они приобретают такую форму и характер, что это приводит к нарушению прав и охраняемых интересов других лиц.

По мнению Ю. В. Веде, злоупотребление процессуальными правами в гражданском процессе является наиболее частым явлением среди указанных выше, выявить и противодействовать которому в соответствии с нормами действующего процессуального закона и общеправовыми принципами наиболее сложно ввиду недостаточной нормативно-правовой регламентации, в связи с чем исследование проблемы злоупотребления процессуальными правами является актуальным в настоящее время. Проблема злоупотребления процессуальными правами не является сугубо отечественной проблемой и широко обсуждается среди ученых различных стран на протяжении нескольких десятилетий. Несмотря на включение положений о злоупотреблении правами в нормы материального права и на широкую дискуссию среди ученых-материалистов, в процессуальных кодексах не только Российской Федерации, но и других стран отсутствует достаточная правовая регламентация злоупотребления процессуальными правами. Более того, в настоящий момент отсутствует единый подход к пониманию злоупотребления процессуальными правами, что не только дает возможность недобросовестным участникам процесса извлекать выгоду в ходе рассмотрения дела судом, но и создает сложности в разработке механизма противодействия столь сложному правовому явлению¹⁰⁰.

Злоупотребление правом, согласно ст. 10 ГК РФ, имеет разные формы: действия исключительно с намерением причинить вред другому лицу; действия в обход закона с противоправной целью; иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав. Суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом. В случае если злоупотребление правом выражается в совершении действий в обход закона с противоправной целью, отказ в защите принадлежащего лицу права применяется, поскольку иные последствия таких действий не установлены Гражданским кодексом РФ. Если злоупотребление правом повлекло нарушение права другого лица, такое лицо вправе требовать возмещения причиненных этим убытков. Данные последствия, носящие общий характер, могут применяться и в случае злоупотребления пациентом правом.

В ст. 35 ГПК РФ закреплено общее положение, согласно которому лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами, однако на практике возможны случаи злоупотребления сторонами предоставленными законом правами.

Статья 187 Гражданского кодекса указывает на другой элемент, характеризующий злоупотребление правом, который также осуществляется, выходя за установленные законом рамки относительно экономических и социальных целей и за рамки, установленные добросовестностью и общественной нравственностью. В действительности данная статья — это общая клаузула гражданского права.

Понятия «добросовестность», «честность» также предусмотрены в Конституции Бразилии в п. I ст. 3, где ясно сказано, что Федеративная Республика Бразилия ставит целью «построить свободное, благочестивое и солидарное общество». Интерпретируя такое конституционное положение, можно сказать, что оно «поднимает на максимальный уровень обязанность взаимодействия и честности в общественных отношениях»¹⁰¹.

В Гражданском процессуальном кодексе Бразилии (далее — ГПК) 1939 г. уже в общих чертах проявлялось беспокойство по отношению к злоупотреблению процессуальным правом. Следуя общим положениям ст. 3 и 63 данного кодекса, злоупотребление характеризовалось следующими чертами: мошенничество, грубая неосторожность, обман, соперничество, прихоть, грубая ошибка, принуждение, отсрочка действия, неверное использование возможности распоряжения процессом¹⁰².

Способы обеспечения добросовестности в России проработаны недостаточно: законодательство в этой части не имеет системного характера, не установлены хоть сколько-нибудь четкие критерии добросовестности, штрафная ответственность предусмотрена только за отдельные проявления недобросовестности. Делается вывод о необходимости реформирования способов обеспечения добросовестности в гражданском процессе России.

Анализируя отдельные положения Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее — ГПК РФ), Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее — АПК РФ), можно констатировать, что способы обеспечения добросовестности в гражданском процессе в Российской Федерации формализованы в виде ответственности за злоупотребление процессуальными правами и содержатся в «разбросанных» по всем кодексам статьях, причем в различных формулировках и с различным смысловым наполнением. Представляется, что можно выделить следующие основные виды ответственности за нарушение процессуальных прав: отнесение судебных расходов на лицо, злоупотребляющее процессуальными правами (ст. 111 АПК РФ); судебные штрафы за отдельные виды злоупотреблений; компенсация за фактическую потерю времени (ст. 99 ГПК РФ)¹⁰³.

Медицинские организации, предоставляющие услуги, обязаны делать свою работу и качественно оказывать медицинскую помощь, при этом соблюдать врачебную этику и деонтологию. И наиболее актуальным данное требование является для медицинских учреждений, осуществляющих оказание помощи больным гражданам в стационарных условиях. Но проблема некачественного оказания медицинских услуг в нашей стране, к сожалению, остается актуальной. Значительный интерес представляет состояние законодательной базы, призванной обеспечить надлежащую охрану интересов граждан, которых можно отнести к группе риска в плане воздействия таких стрессовых факторов, как боль или переживания, — это пациенты лечебных организаций, а также их родственники.

Моральный вред компенсируется в соответствии с п. 1 ст. 1101 ГК РФ в денежной форме вне зависимости от наличия или отсутствия подлежащего возмещению имущественного вреда. Но как определить степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, и которые обязан учитывать суд, определяющий размеры компенсации морального вреда с учетом соблюдения требований разумности и справедливости.

В соответствии со ст. 45 ГПК РФ прокурор вступает в процесс и дает заключение по делам о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина (ст. 1064 ГК РФ), выразившегося в причинении морального вреда (ст. 151, 1099–1101 ГК РФ). Сбалансированное решение задачи обеспечения прокурора необходимыми и достаточными полномочиями по защите интересов публично-правовых образований, с одной стороны, не допускающими нарушения равенства сторон, необоснованного вмешательства и подмены прокурором органов власти, а с другой стороны, предусматривающими такое вмешательство при отсутствии защиты этих интересов иным образом, может заключаться в закреплении на законодательном уровне следующих случаев, ограничивающих и обусловливающих обращение прокурора в суд в защиту государственных интересов.

Согласно ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ, Закон об основах охраны здоровья граждан) медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Медицинские работники обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну. При этом работники медицинского учреждения несут перед этим учреждением материальную ответственность согласно трудовому законодательству. Работа врача не только почетна, но требует и особых качеств, верности долгу. Обеспечение прав и законных интересов больных граждан в сфере охраны здоровья, безусловно, представляет собой важнейшую социальную задачу, и невозможно это отрицать, но права врача также должны быть защищены. Так как развитие правового государства, формирование гражданского общества и укрепление национального согласия в России требуют исполнения и реализации верховенства закона, согласно ст. 17 п. 3 Конституции РФ, «осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц», ст. 19 п. 1 — «все равны перед законом и судом». Но на практике это не так, пациент в отношениях по оказанию медицинской помощи является слабой стороной и наделяется рядом прав, способствующих выравниванию положения сторон в обязательствах. При этом следует отметить, что в законодательстве предусмотрены как общие способы, закрепленные в Гражданском кодексе и Законе о защите прав потребителей, так и специальные — в силу особенностей самих медицинских услуг. Это дает возможность недобросовестным пациентам злоупотреблять своим правом. Гражданское российское судопроизводство должно способствовать укреплению законности и правопорядка, предупреждению правонарушений, формированию уважительного отношения к закону и суду. Заинтересованное лицо вправе в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве, обратиться в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод или законных интересов.

Судебная власть в Российской Федерации осуществляется только судами в лице судей и привлекаемых в установленном законом порядке к осуществлению правосудия присяжных и арбитражных заседателей. Никакие другие органы и лица не вправе принимать на себя осуществление правосудия. Судьи, присяжные и арбитражные заседатели, участвующие в осуществлении правосудия, независимы и подчиняются только Конституции Российской Федерации и закону. Гарантии их независимости устанавливаются Конституцией Российской Федерации и федеральным законом. Суды не отдают предпочтения каким-либо органам, лицам, участвующим в процессе сторонам по признакам их государственной, социальной, половой, расовой, национальной, языковой или политической принадлежности либо в зависимости от их происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, места рождения, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а равно и по другим, не предусмотренным федеральным законом основаниям.

Согласно Гражданскому процессуальному кодексу Российской Федерации, решение должно быть законным и обоснованным (ст. 195). Пленум Верховного Суда РФ в постановлении от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении» разъясняет, что законность подразумевает точное соблюдение норм материального и процессуального права, а также при необходимости использование аналогии закона или права. Обоснованность означает, что решение подтверждено исследованными судом доказательствами всех фактов, имеющих значение для дела, и содержит исчерпывающие выводы суда относительно этих фактов¹⁰⁴.

Судьи рассматривают и разрешают гражданские дела в условиях, исключающих постороннее на них воздействие. Любое вмешательство в деятельность судей по осуществлению правосудия запрещается и влечет за собой установленную законом ответственность.

Решение суда по гражданским делам неизбежно подвергается оценке со стороны участников процесса и общественности с позиции права и справедливости. Законный и обоснованный судебный акт, который при этом не отвечает критериям справедливости, не принимается обществом исходя из российского менталитета и служит одной из главных предпосылок деформации правосознания¹⁰⁵.

Гражданское законодательство фиксирует право лица требовать компенсации морального вреда, однако ни методика высчитывания суммы причиненного вреда, ни пределы не установлены. Истец вправе самостоятельно оценить размер компенсации морального вреда. Существуют лишь критерии установления суммы компенсации в ст. 152 и ст. 1101 ГК РФ. Согласно ст. 29 ГПК РФ, иски о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, могут быть предъявлены истцом (пациентом или их родственником) как по месту нахождения юридического лица, так и по месту жительства истца, то есть имеет место альтернативная подсудность.

Первой стадией процесса является возбуждение гражданского дела (ст. 4, 5, 133 ГПК РФ). Суд возбуждает гражданское дело по заявлению лица, обратившегося за защитой своих прав. Статья 133 ГПК РФ указывает, что в течение пяти дней со дня поступления заявления судья решает вопрос о его принятии. Исходя из смысла этой статьи, действия суда по принятию заявления являются фактом возбуждения гражданского дела. Второй стадией процесса является подготовка гражданского дела к судебному разбирательству (гл. 14 ГПК РФ).

Подготовка дела осуществляется с целью обеспечения быстрого и правильного разрешения гражданского дела. Третья стадия процесса (гл. 15 ГПК РФ) — судебное разбирательство, как правило, происходит в открытом судебном заседании с целью разрешить дело по существу. Обычно эта стадия завершается вынесением решения.

Участниками гражданского процесса являются: истец, физическое или юридическое лицо, предъявившее требование о возмещении имущественного и морального вреда. При предъявлении гражданского иска гражданский истец освобождается от уплаты государственной пошлины. Граждане вправе вести свои дела в суде лично или через представителей или адвоката. Личное участие в деле гражданина не лишает его права иметь по этому делу представителя. Ответчик — физическое или юридическое лицо, которое в соответствии с ГК РФ несет ответственность за причиненный вред. Представителями ответчика могут быть адвокаты, а представителями гражданского ответчика, являющегося юридическим лицом, также иные лица, правомочные в соответствии с ГК РФ представлять его интересы, о допуске которых ходатайствует ответчик. Третьи лица, заявляющие самостоятельные требования на предмет спора. Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований на предмет спора, их права и обязанности по назначению судом. Участие прокурора, как правило, обязательно в гражданском процессе по медицинским делам. Прокурор защищает интересы законности, права и интересы граждан и организаций. Вступая в гражданский процесс, становясь субъектом гражданских процессуальных отношений, прокурор выступает в качестве лица, участвующего в деле. На прокурора распространяется общий процессуальный регламент, установленный ГПК РФ. Судебные процессы по медицинским делам затягиваются на год и более. Причины, по которым затягиваются гражданские процессы: 1) неявка сторон и их представителей в судебное заседание; 2) длительный срок проведения судебных экспертиз; 3) приостановление производства по делу до рассмотрения другого дела и другое. В частности, одной из причин неявки сторон суды считают неудовлетворительное состояние в вопросе доставки и вручения судебных вызовов (при условии отсутствия сведений о вручении судебных повесток). Причинами отложения рассмотрения дел судами называются значительная загруженность судей отдельных судов, сложность дел. Также одной из причин длительного рассмотрения дел является чрезмерная загруженность судебно-медицинских экспертов, недостаточное количество в штате врачей-специалистов по сопутствующим заболеваниям. Гражданский процесс по вопросам качества медицинской помощи невозможен без участия специалиста с профессиональными познаниями в области медицины. Суд в отсутствии познаний в области медицины практически всегда назначает судебно-медицинскую экспертизу. В связи с этим как у участников гражданского процесса, так и у суда возникает необходимость получить профессиональную оценку качества медицинской помощи.

В ходе гражданского судопроизводства для решения вопросов осуществляется сбор, исследование и оценка доказательств: объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, письменные и вещественные доказательства и заключения экспертов.

Медицинская услуга должна быть оказана в достаточном объеме. Например, невыполнение всех необходимых диагностических мероприятий может привести к трагическим последствиям. Для того чтобы проверить сведения об этом признаке, необходимо обратиться к использованию специальных знаний: заключениям, допросу специалистов и судебно-медицинской экспертизе. При этом суд, который рассматривает дело, должен самостоятельно, в случае если этого не сделают стороны, поставить вопрос о проведении такой экспертизы¹⁰⁶.

В судебном процессе факт противоправного поведения (действия или бездействия) причинителя вреда устанавливается с помощью судебно-медицинской экспертизы. Основанием выступает отсутствие специальных знаний в области медицины у суда (ч. 1 ст. 74 ГПК РФ). При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам. Каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать. Стороны, другие лица, участвующие в деле, имеют право просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном судебно-экспертном учреждении или поручить ее конкретному эксперту; заявлять отвод эксперту; формулировать вопросы для эксперта; знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и со сформулированными в нем вопросами; знакомиться с заключением эксперта; ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертизы. При уклонении стороны от участия в экспертизе, непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования и в иных случаях, если по обстоятельствам дела и без участия этой стороны экспертизу провести невозможно, суд в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое для нее она имеет значение, вправе признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным или опровергнутым.

В судебном процессе необходимо доказательство, подтверждающее наличие или отсутствие медицинских компонентов, важных для установления юридических фактов. Без судебно-медицинской экспертизы не могут быть надлежащим образом исследованы входящие в предмет доказывания факт действия (бездействия) медицинской организации (причинителя вреда), факт причинения вреда здоровью пациента, его тяжести, факт наличия причинно-следственной связи между действием (бездействием) причинителя вреда и неблагоприятными последствиями для здоровья пациента¹⁰⁷.

Проблема установления причинно-следственных связей имеет глубокие корни. Ученые многих поколений выдвигали различные концепции причинности, далекие от единства, что не могло не отразиться на правоприменительной деятельности. Отсутствие единообразия в судебной практике относительно факторов, влияющих на установление причины и следствия, вполне закономерно, так как здесь решающее значение имеют конкретные обстоятельства дела.

Нельзя не отметить тот факт, что это сложные процессы не только в подготовке дела к судебному разбирательству, но и в психологическом плане, так как иногда подают иск родственники умерших пациентов и даже детей. Суд, как правило, на начальном этапе запрашивает медицинскую документацию. В медицинской документации находят свое отражение процесс развития заболевания и выбранная тактика лечения, она позволяет судебно-медицинской экспертизе установить круг тех обстоятельств и фактов, которые имели место в отношениях пациента и медицинской организации при оказании медицинской помощи. Необходимо отметить, что специфика споров, возникающих в связи с некачественным оказанием медицинской помощи и причинением вреда жизни и здоровью пациента, обусловливает необходимость приобщения к материалам дела оригинальной медицинской документации. Исследование медицинской документации в последующем позволяет проследить аргументацию выбора способов проведения диагностических и лечебных медицинских мероприятий конкретному пациенту. То есть, выражаясь языком процессуального законодательства, доказать прямую причинно-следственную связь между лечением пациента и причиненным ему вредом.

Только это дает возможность не только оценить действия участников врачебного процесса и качество оказанной ими медицинской помощи, но и привлечь виновных лиц к ответственности. Дефекты описательной части медицинских документов, ее неполнота влекут за забой более серьезные ошибки — неподтверждение установленного диагноза объективными данными клинической картины заболевания, необоснованность выбора методов лечения и другое. Широко известно изречение, что самый точный диагност — патологоанатом. Немного грустное, но справедливое утверждение. К сожалению, посмертная диагностика существенно точнее прижизненной. Согласно ст. 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказу Минздрава от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» следует, что патологоанатомическое заключение устанавливает точную причину смерти.

Процесс доказательственной деятельности должен строиться в каждом случае индивидуально с учетом особенностей заболевания и причиненного вреда пациенту ненадлежащим лечением. Не существует единого алгоритма, применимого для установления судом юридически значимой причинно-следственной связи по любым делам. В одних случаях причинная связь легко уславливается, так как является очевидной по результатам судебно-медицинской экспертизы.

Медицинские учреждения при разбирательстве дел о врачебной ошибке ссылаются на неправильное поведение своих пациентов при лечении: несоблюдение или отказ от предписаний, создание затруднений врачу при проведении операций и другое. Поскольку любое лечение требует крайне индивидуального подхода к пациентам и нет единой «формулы здоровья», постольку медицинские организации будут указывать на ошибки пациента или обстоятельства, не зависящие от воли сторон (индивидуальная предрасположенность к лекарствам, скрытые аллергии, неизлечимые недуги и т. п.). Для решения сложившейся проблемы стоит выделить защиту прав получателей медицинских услуг в отдельный раздел Закона РФ «О защите прав потребителей» и прописать в нем различные казусные моменты, потому что это крайне важная для граждан тема¹⁰⁸.

Избежать привлечения к гражданской ответственности помогут несколько основных правил: медицинский работник должен ответственно относиться к своим обязанностям, внимательно подходить к выполнению поставленных задач и постоянно совершенствовать свои знания.

Чтобы снизить судебные иски к медицинским организациям, необходимо каждому врачу повышать свою квалификацию, чтобы все его знания и навыки отвечали современным требованиям. Профессионализм медицинского работника и практические навыки повышают уровень оказания медицинской помощи. Стать блестящим специалистом врачу помогает соблюдение принципов этики и деонтологии и уровень правовых знаний, так как правовая грамотность позволяет лечащему врачу защититься от необоснованных обвинений пациентов и является гарантом в части защиты профессиональной деятельности. Кроме того, большинство больных не располагают объективной и достоверной информацией о сущности медицинского вмешательства, о его достоинствах и недостатках. Врач с учетом выявленных факторов риска должен высказать обоснованное мнение о прогнозе лечения и ответить на все вопросы, возникшие у пациента, в частности — об альтернативных методах лечения, дать больному возможность принять самостоятельное решение на основе переданной ему информации. Медицинская помощь должна быть оптимальной, ее не должно быть больше или меньше, чем требуется данному пациенту при данной патологии. Безусловно, в организации должны быть все локальные нормативные акты, регламентирующие взаимоотношения клиники и пациента, обусловленные действующим законодательством.

Учеными всего мира признается, что, несмотря на успехи медицины, безошибочная работа врачей в принципе является невозможной. Значительная роль в решении данной проблемы принадлежит научной теории, практике уголовного и гражданского права.

Для признания обоснованного риска правомерным необходимо соблюдение следующих условий: лечение пациента не могло быть достигнуто иными методами, не связанными с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту; врач предпринял достаточные с профессиональной точки зрения меры для предотвращения возможного вреда здоровью пациента.

Обоснованный риск признается правомерным, когда в условиях экстремальной ситуации врач идет на обоснованный риск в целях спасения жизни пациента¹⁰⁹.

Для того чтобы объективно определить характер правовой ответственности врача, необходимо объединить усилия ученых врачебного и юридического сообществ с целью проанализировать имеющиеся в науке и законодательстве дефиниции, понятия, сущность и сформулировать социально-правовую природу института обоснованного риска в медицинской деятельности.

2.2. Мировое соглашение: судебная практика по медицинским делам

В соответствии с действующим процессуальным законодательством производство по гражданскому делу может быть окончено несколькими способами:

— вынесение судебного решения (исковые требования при этом могут быть удовлетворены полностью или в части либо истцу может быть отказано в их удовлетворении) (ч. 1 ст. 194 ГПК РФ);

— окончание определением о прекращении производства по делу (ст. 220 ГПК РФ).

В последнем случае производство по гражданскому делу может быть прекращено по различным причинам, например при отказе истца от иска или если аналогичный спор между теми же сторонами уже был разрешен в судебном порядке. В случае смерти гражданина, являющегося одной из сторон, если спорное правоотношение не допускает правопреемства, или в случае ликвидации организации производство по делу также прекращается судом. Кроме того, законодатель предоставил участникам процесса право разрешить конфликт путем заключения мирового соглашения.

Право сторон заключить мировое соглашение и тем самым разрешить возникший между ними гражданско-правовой спор вытекает из принципа диспозитивности гражданского судопроизводства, согласно которому лица, участвующие в деле, имеют право самостоятельно распоряжаться принадлежащими им процессуальными и материальными правами.

Заключение мирового соглашения осуществляется под контролем суда. Поэтому стороны, выработавшие условия мирового соглашения, должны доказать суду ряд обстоятельств. Прежде всего они доказывают, что предложенное ими мировое соглашение не противоречит закону и не нарушает права и законные интересы других (кроме сторон) лиц (в соответствии со ст. 39 ГПК РФ). При этом под непротиворечием закону следует понимать не только соответствие условий заключаемого мирового соглашения требованиям действующего законодательства, но и саму возможность совершения данного процессуального действия при рассмотрении отдельных категорий гражданских дел. Мировое соглашение не может быть заключено в случаях, когда невозможны взаимные уступки сторон, например по делам о расторжении брака.

Кроме того, стороны и другие лица, участвующие в заключении мирового соглашения, должны подтвердить суду, что совершают это процессуальное действие добровольно, понимают значение этого действия и процессуальные последствия утверждения судом мирового соглашения и прекращения производства по гражданскому делу (ст. 153.1 ГПК РФ). Данные обстоятельства подтверждаются сторонами путем подписания соответствующей части протокола судебного заседания (в том случае, если стороны заявляют устное ходатайство об утверждении мирового соглашения непосредственно в судебном заседании) либо письменного мирового соглашения, представленного на утверждение суду (ст. 153.9, 173 ГПК РФ).

Согласно п. 5 ч. 1 ст. 150 ГПК РФ, при подготовке дела к судебному разбирательству судья содействует примирению сторон, принимает меры по заключению сторонами мирового соглашения, в том числе по результатам проведения в порядке, установленном федеральным законом, процедуры медиации, которую стороны вправе проводить на любой стадии гражданского процесса, разъясняет условия и порядок реализации данного права, существо и преимущества примирительных процедур, а также разъясняет сторонам их право обратиться за разрешением спора в третейский суд и последствия таких действий. При выявлении намерения сторон обратиться к судебному примирителю суд утверждает его кандидатуру, выбранную сторонами, в порядке, предусмотренном ГПК РФ.

В п. 15 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.06.2008 № 11 «О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству» разъясняется, что, если такие действия сторон не противоречат закону и не нарушают права и охраняемые законом интересы других лиц, цели гражданского судопроизводства достигаются наиболее экономичным способом. С учетом этого задача судьи состоит: в разъяснении сторонам преимуществ окончания дела миром; в разъяснении того, что по своей юридической силе определение об утверждении мирового соглашения не уступает решению суда и в случае необходимости также подлежит принудительному исполнению; в соблюдении процедуры утверждения мирового соглашения. При этом важное значение имеет проверка условий мирового соглашения, заключенного сторонами, и процессуальное закрепление соответствующих распорядительных действий сторон в предварительном судебном заседании (ст. 152 ГПК РФ). Также в соответствии с ч. 2 ст. 152 ГПК РФ в предварительном судебном заседании судья выясняет мнение сторон о возможности урегулировать спор, предлагает сторонам использовать примирительные процедуры.

Заключение мирового соглашения возможно не только на стадии подготовки гражданского дела к судебному разбирательству, но также на любой стадии гражданского процесса и при исполнении судебного акта. Мировое соглашение заключается между сторонами гражданского дела — истцом и ответчиком. Мировое соглашение направлено на добровольное урегулирование претензий и спора посредством взаимных уступок. Заключая мировое соглашение, стороны руководствуются принципом свободы договора, добровольно принимают условия, направленные на изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей.

Мировое соглашение приобретает юридическую силу и влечет для сторон правовые последствия с момента придания ему процессуальной формы. Утверждение мирового соглашения судом изменяет его правовую природу: стороны должны исполнить, в том числе в принудительном порядке, не только гражданско-правовой договор, но и определение суда. Определение об утверждении мирового соглашения подлежит немедленному исполнению. Утверждение мирового соглашения в суде первой инстанции влечет за собой прекращение производства по делу полностью или в части (ч. 1, 5, 11, 13 ст. 153.10, ст. 153.11 ГПК РФ).

Таким образом, по смыслу п. 1 ст. 452 ГК РФ, ст. 153.8–153.11 ГПК РФ после утверждения мирового соглашения судом возможности сторон по изменению или расторжению мирового соглашения ограничены. Иначе это создавало бы риск принятия судебных актов, прямо противоречащих друг другу, требовало бы изменения вступившего в законную силу определения суда, которое является обязательным и подлежит неукоснительному исполнению на всей территории РФ (ч. 2 ст. 13 ГПК РФ). Законом также не предусмотрена возможность замены отдельных условий утвержденного мирового соглашения в судах вышестоящей инстанции, если определение об утверждении мирового соглашения нижестоящего суда не было отменено.

По юридической силе определение об утверждении мирового соглашения приравнивается к решению суда (ч. 3 ст. 173 ГПК РФ). В определение обычно полностью переносится текст заключаемого сторонами соглашения. Такой судебный акт вступает в силу по истечении 15 календарных дней с момента его утверждения судом (ст. 331–332 ГПК РФ).

Как правило, стороны приходят к согласию до вынесения решения судом первой инстанции, однако законодатель не лишает участников процесса возможности обжаловать вынесенный судебный акт и утвердить мировое соглашение в апелляционной инстанции (ст. 326.1 ГПК РФ). Более того, это можно сделать и на стадии исполнительного производства (ч. 2 ст. 439 ГПК РФ). Как показывает судебная практика, мировое соглашение между истцом и ответчиком всегда является наиболее благоприятным завершением спора, что объясняется тем, что только в этом случае в равной мере учтены интересы каждой из сторон. Мировое соглашение — своего рода компромисс между истцом и ответчиком, поэтому процент обжалований мировых соглашений практически равен нулю. Практически всегда это удовлетворяет всех участников процесса, это письменная договоренность, когда стороны на основе добровольного волеизъявления идут на уступки и взаимные компромиссы в юридическом споре.

Не только процесс гражданского делопроизводства может быть завершен путем примирения сторон, но и уголовного. Примирение сторон в уголовном процессе — это особая процедура, предусмотренная действующим уголовным и процессуальным кодексом. На основании ряда статей этих нормативных документов тюремное наказание может заменяться возмещением нанесенного вреда здоровью или имуществу пострадавшего человека с помощью выплаты определенной денежной суммы или передачи ему в собственность материальных ценностей или объектов. Согласно ст. 25 УПК РФ, пострадавший человек может на любом этапе разбирательства написать заявление о прекращении действий следственных органов против своего обидчика. После того, как будет написан официальный отказ, в зависимости от этапа разбирательства судья, следователи или дознаватели могут официально прекратить уголовное преследование против гражданина. Однако такое решение проблемы возможно только в отношении лиц, впервые совершивших преступление небольшой или средней тяжести (ст. 76 УК РФ). При этом законодателем установлено, что преступлениями небольшой тяжести признаются умышленные и неосторожные деяния, за совершение которых максимальное наказание не превышает трех лет лишения свободы. А преступлениями средней тяжести признаются умышленные деяния, за совершение которых максимальное наказание не превышает пяти лет лишения свободы, а также неосторожные деяния, за совершение которых максимальное наказание не превышает десяти лет лишения свободы (ст. 15 УК РФ).

Относительно рассмотрения дел о возмещении причиненного морального вреда вследствие некачественного оказания медицинских услуг следует признать, что использование процедуры примирения сторон отражает интересы как истца, так и ответчика. Заключение мирового соглашения может значительно сократить время разрешения конфликта и поможет избежать несения дополнительных судебных расходов, в частности — на проведение судебно-медицинской экспертизы.

Однако ввиду незнания, а зачастую неправильного понимания института мирового соглашения у участников гражданского процесса складывается неверное к нему отношение. Страхи, чаще всего со стороны истца, продиктованы тем, что в случае неисполнения мирового соглашения со стороны ответчика в добровольном порядке вторая сторона соглашения не всегда может верно, в соответствии с законом, определить свои дальнейшие действия. В данном случае следует четко понимать, что в силу ст. 13 ГПК РФ определение суда об утверждении мирового соглашения носит обязательный характер для лиц, участвующих в деле, имеет силу решения суда и подлежит исполнению, в том числе и в принудительном порядке. То есть определение суда об утверждении мирового соглашения, как и любое другое постановление суда, является обязательным для участвующих в деле лиц и подлежит обязательному исполнению, ввиду чего по своему значению и силе не уступает решению суда. Так, в случае если одна из сторон отказывается выполнять условия мирового соглашения, — ответчик, к примеру, выплатить оговоренную мировым соглашением денежную сумму, — второй стороне следует обратиться в суд, принявший определение об утверждении мирового соглашения, за выдачей исполнительного листа и уже на основании его в принудительном порядке осуществить взыскание долга.

Видится, что и для истца, и для ответчика по делам о возмещении ущерба, причиненного вследствие некачественного оказания медицинских услуг, более благоприятные последствия разрешения конфликта могут наступить благодаря мирному урегулированию спора: меньшие временные затраты по сравнению с рассмотрением иска в суде; условия соглашения, которые будут устраивать обе стороны; меньший размер понесенных судебных расходов.

Тем более в случаях, когда у ответчика — медицинской организации, оказывавшей медицинские услуги, — имеются основания полагать, что заявленный иск носит обоснованный характер и в действительности имелись недостатки при оказании медицинских услуг, примирение сторон по делам рассматриваемой категории могло бы явиться более быстрым и эффективным способом ликвидации спора.

Ниже из личной судебной практики автора приводится пример возмещения причиненного морального вреда вследствие некачественного оказания медицинской помощи, завершившегося примирением сторон¹¹⁰.

Условные обозначения: В.Н.В. — истец, мать прооперированного ребенка; В.У.В. — дочь истца; МО1 — ответчик, медицинская организация, в которой было выполнено оперативное вмешательство; МО2 — медицинская организация, где ребенку была проведена операция по удалению из левой плевральной полости инородного тела.

Первоначально истец обратился в МО1 с претензией в порядке досудебного урегулирования конфликта. Однако практически сразу же, не дождавшись ответа на претензию от МО1, подал исковое заявление в суд. При этом истец единовременно с поданным исковым заявлением дважды обращалась в межрайонную прокуратуру с заявлением о преступлении, предусмотренном ч. 1 ст. 293 (халатность) УК РФ, которая, в свою очередь, дала поручение межрайонному следственному отделу Следственного комитета России о проведении доследственной проверки.

По результатам проведенной доследственной проверки, анализа собранных письменных материалов проверки и пояснений опрошенных лиц и имеющихся в материалах проверки медицинских документов следствие пришло к выводу об отсутствии собранных объективных данных и доказательств, указывающих на наличие в действиях неустановленного сотрудника МО1 признаков преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 293 УК РФ.

Ниже приводятся тексты соответствующих документов в рамках возникшего спора между истцом и МО1.

ПРЕТЕНЗИЯ

матери прооперированного ребенка
к медицинской организации (МО1), в которой было выполнено
оперативное вмешательство

В период с (...) года в МО1 моей дочери В.У.В. () года рождения была проведена операция на сердце. Из выписного эпикриза следует, что операционная бригада состояла из: хирург — О., ассистенты — Г., З., анестезиолог — Н. Лечащий врач была Д., руководитель отделения З. Документы по факту проведения операции находятся в вашей МО.

После проведенной операции моя дочь была госпитализирована в МО2, где в период с (...) по (...) года ей была проведена операция по удалению из левой плевральной полости инородного тела, а именно марлевой салфетки.

Считаю, что в результате халатных действий медицинских работников при проведении операции в МО1 у моей дочери в левой плевральной полости была оставлена марлевая салфетка.

В результате моя малолетняя дочь испытывала тяжелейшие физические страдания и могла умереть. Я, как мать, испытываю нравственные страдания из-за своей дочери.

Прошу добровольно (в досудебном порядке) компенсировать мне моральный вред, выразившийся в физических страданиях моей малолетней дочери и в моих нравственных страданиях.

Компенсацию морального вреда я оцениваю в размере 200 000 (двести тысяч) рублей.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
об отказе в возбуждении уголовного дела

Старший следователь межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета Российской Федерации, рассмотрев материал проверки по сообщению о преступлении по заявлению В.Н.В.,

УСТАНОВИЛ:

Межрайонным следственным отделом следственного управления Следственного комитета России проведена доследственная проверка по поступившему из межрайонной прокуратуры для организации проверки в порядке ст. 144, 145 УПК РФ обращению В.Н.В. о возможном совершении сотрудниками МО1 преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 293 УК РФ.

Согласно данному обращению, при проведении операции на сердце в МО1 несовершеннолетней дочери заявительницы В.У.В., (...) года рождения, кем-то из сотрудников данного учреждения в операционной полости оставлена марлевая салфетка и по халатности врачей ребенок чуть не погиб, так как у него образовалось внутреннее загноение.

(...) года было вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела в отношении неустановленного сотрудника МО1 по признакам преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 293 УК РФ, по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием в его действиях состава данного преступления, и в отношении заявителя В.Н.В. по признакам преступления, предусмотренного ст. 306 УПК РФ, по тому же основанию.

(...) года данное решение отменено руководителем следственного органа как принятое преждевременно, на основании не полностью проверенных данных. При направлении материала следователю для организации дополнительной проверки указано о необходимости получить и приобщить к материалам проверки заключение экспертов по проведенной комиссионной судебно-медицинской экспертизе для установления действий врачей медучреждения по отношению к малолетней В.У.В., а также выполнить иные проверочные мероприятия, после чего принять законное и обоснованное решение.

В ходе ранее проведенной проверки опрошены О.А.А., З.М.А., Д.Н.Ю., получена из МО1 надлежаще заверенная копия истории болезни малолетней В.У.В.

Установлено, что районным судом г. Москвы рассматривается гражданское дело по иску В.Н.В. в интересах малолетней дочери В.У.В., (...) года рождения, к МО1, в связи с чем органом следствия в указанном суде сняты копии материалов данного дела и приобщены к материалам настоящей проверки.

Опрошенный в ходе предыдущей проверки О.А.А. пояснил, что образование у него высшее медицинское, он окончил Московскую медицинскую академию им. Сеченова по специальности «лечебное дело» в 1998 году. Работает в МО1 с 2005 года по настоящее время в должности врача сердечно-сосудистого хирурга отделения (...). По доводам заявительницы В.Н.В. он пояснил, что пациентка В.У.В., (...) года рождения, проходила лечение в отделении (...) в период с (...) по (...) с диагнозом: открытый артериальный проток (ОАП). Давление крови в аорте в несколько раз выше, чем в сосудах легких. Поэтому кровь из нее переливается в легочную артерию и присоединяется к объему, который вытолкнул правый желудочек. В этом случае в легких циркулирует большой объем крови и сердцу становится труднее его перекачивать. Если размер артериального протока небольшой, то организм привыкает к такой нагрузке. Но сердце в этом случае работает интенсивнее и быстрее изнашивается. Поэтому считается, что без лечения люди с таким пороком сердца могут прожить до 40 лет. При открытом артериальном протоке могут появиться признаки перегрузки сердца и клинические признаки в виде более частых простудных заболеваний (ОРЗ и ОРВИ), одышки при нагрузке, частые бронхиты и пневмония. При этом пороке может появиться прогрессирующая сердечная недостаточность и развитие высокой легочной гипертензии. Проток диаметром 3–4 мм может вызывать значительные гемодинамические нарушения. Перевязка открытого артериального протока — радикальная, то есть полностью излечивающая операция, и после нее человек практически здоров. Строго говоря, открытый артериальный проток врожденным пороком сердца не является, так как сердце при нем нормально. Он отнесен к этой группе из-за его значения в кровообращении плода и из-за тех нарушений, к которым он может привести при несвоевременном закрытии или его поздней хирургической коррекции. В соответствии с вышеперечисленным были прямые показания к выполнению данной операции у ребенка. (...) года выполнена операция перевязки открытого артериального протока. Бригада: хирург — О.А.А., ассистенты — Г.Д.К., З.М.А., анестезиолог — Н.Л.В, операционная сестра — В.Т.В. Начало операции: (...), завершение: (...). Протокол операции: Левосторонняя заднебоковая торакотомия в 3 межреберье. Над аортой вскрыта медиастинальная плевра. Тупым и острым путем выделен открытый артериальный проток диаметром 4 мм. Выполнена перевязка протока двумя шелковыми лигатурами. Медиастинальная плевра ушита четырьмя Z-образными швами. Дренаж в левую плевральную полость. Гемостаз. Сухо. Послеоперационная рана промыта раствором диоксидина. Послойное ушивание послеоперационной раны. Узловой шов на кожу. Спирт. Асептическая повязка. Операция прошла без особенностей, в плановом порядке. Хирургическое вмешательство проходило в условиях строжайшей стерильности — кардиохирургической неонатальной операционной. Послеоперационный период протекал без осложнений. (...) года в удовлетворительном состоянии ребенок выписан по месту жительства под наблюдение кардиолога и педиатра с рекомендацией родителям повторного обследования в МО1 через 1 год, но никто в наше учреждение не явился. О данной проблеме я узнал от юристов МО1 после поступления искового заявления от матери малолетнего ребенка. Я был удивлен создавшейся ситуацией, так как до этого никаких жалоб от матери ребенка и родственников ни в наш адрес, ни лично мне, лечащему врачу и заведующему отделением не поступало.

После предоставления на обозрение копии акта экспертного исследования, имеющегося в районном суде г. Москвы в материалах гражданского дела по исковому заявлению В.Н.В. к МО1, опрашиваемый пояснил, что он согласен с тем, что по данным документам в левой плевральной полости был обнаружен инородный предмет (салфетка). Странно, что прошло более года после проведения оперативного вмешательства и мать ребенка в течение всего этого времени не обратилась в МО1 с целью контрольного обследования и оценки состояния ребенка после оперативного лечения. Он категорично заявляет, что как оперирующий хирург он салфетки в плевральной полости пациента не оставлял. За оставление в полости пациента инородных предметов отвечает хирург, ассистенты и операционная сестра. По данному факту он писал объяснительную записку на имя руководства МО1, но в рамках какой проверки, не могу знать. Матери пациентки был направлен ответ на ее заявление, согласно которому МО1 выразил свое несогласие с доводами заявительницы. В судебное заседание по данному делу его не вызывали, там побывали сотрудники их юротдела. Насколько ему известно, в суде рассматривают вариант примирения сторон.

Опрошенный в ходе ранее проведенной проверки З.М.А. пояснил, что образование у него высшее медицинское, окончил он 1-й Московский медицинский институт им. Сеченова И. М. в 1993 году. Он имеет степень доктора медицинских наук, является профессором по специальности «сердечно-сосудистая хирургия». Работает в МО1 с 1993 года. В настоящее время он заведует отделением. Его должностные обязанности указаны в приложенной к объяснению должностной инструкции. По доводам заявительницы В.Н.В. он пояснил: ребенок В.У.В., (...) года рождения, поступила в отделение в плановом порядке согласно направлению МЗ (...) области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи от (...) года. Ребенок находился в отделении с (...) по (...) года. При поступлении ребенку были выполнены все необходимые диагностические процедуры, а именно: рентгенологическое исследование, эхокардиография, электрокардиография, общеклинические исследования. Диагноз был подтвержден: открытый артериальный проток. Показано оперативное лечение порока. Операция в объеме перевязки открытого артериального протока была выполнена (...) года. Операция прошла в штатном режиме, после чего ребенок был переведен в отделение в палату интенсивной терапии под наблюдение дежурного врача отделения. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений — на следующие сутки после удаления дренажа ребенок был переведен в общую палату. При ежедневных обходах совместно с лечащим врачом ребенок был активный, состояние стабильное. Жалоб на состояние ребенка со стороны матери получено не было. В течение послеоперационного периода ребенку В.У.В. неоднократно проводились все необходимые по стандарту лечения инструментальные и лабораторные исследования, которые не выявили патологии.

Лечение проведено в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи при данном заболевании. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на девятые сутки по причине завершения лечения. На момент выписки у ребенка отсутствовали клинические и лабораторные данные, свидетельствующие об активном воспалительном процессе. Маме пациентки при выписке даны все необходимые рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком, которое должно было осуществляться лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) по месту жительства. Также было рекомендовано контрольное обследование в МО1 через 1 год после операции, на которое В.Н.В. с ребенком не явились.

После предоставления на обозрение копии акта экспертного исследования опрашиваемый пояснил, что он не согласен с третьим пунктом вывода данного исследования, так как асептическое инородное тело не должно оказывать существенного влияния на общее состояния организма ребенка. Также со слов матери известно, что после удаления инородного тела ребенок продолжает часто болеть. Операционная сестра после проведения операции пересчитывает лечебный материал, инструменты и салфетки. По данному заявлению В.Н.В. в МО1 была собрана комиссия для проведения служебной проверки для изучения материалов истории болезни пациентки В.У.В. Он писал объяснительную записку на имя руководства. На момент выписки данной пациентки никаких клинических данных, свидетельствующих о наличии в ее плевральной полости инородного тела, не было. Заявительнице был направлен ответ на ее заявление. Она направила досудебное требование о взыскании морального вреда в сумме 200 000 рублей, которое МО1 удовлетворено не было, так как не было предоставлено достаточных оснований для доказательства причиненного вреда. В настоящее время в районном суде г. Москвы рассматривается гражданское дело по данному спору, где на обсуждении находится вопрос о возможном примирении сторон с выплатой МО1 истцу денежной компенсации.

Опрошенная в ходе предыдущей проверки Д.Н.Ю. пояснила, что образование у нее высшее медицинское, она окончила 2-й Московский государственный институт им. Пирогова, имеет степень кандидата медицинских наук. Она врач-кардиолог. Работает она в МО1 с 1995 года по настоящее время. Пациентка В. У.В., (...) года рождения, история болезни № , проходила лечение в отделении (...) с (...) по (...) с диагнозом: открытый артериальный проток. Ребенок поступил в стационар для проведения операции: перевязка открытого артериального протока. Необходимость хирургического лечения данного врожденного порока у пациента объясняется гемодинамическими особенностями, а именно гиперволемией малого круга кровообращения, то есть увеличением притока крови к легким. Для пациентов с гиперволемией малого круга кровообращения на ранних стадиях характерны частые вирусные и бактериальные инфекции, в число которых входит тяжелая бронхолегочная патология (в частности пневмония). Помимо гиперволемии, при сердечной патологии у детей наблюдаются вторичные иммунодефицитные состояния, которые характеризуются дисбалансом практически всех звеньев гуморального и клеточного иммунитета и показателей неспецифического иммунного ответа. Развитие иммунологической недостаточности у детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями приводит к повышению восприимчивости к сопутствующим инфекциям, склонности к развитию хронических форм заболеваний легких, аллергических и аутоиммунных процессов, высокому риску осложнений при кардиохирургических вмешательствах. С течением времени при отсутствии хирургической коррекции порока у пациентов прогрессивно нарастает легочная гипертензия, что приводит к необратимым и потенциально смертельным изменениям сосудов легких. Такие больные страдают от тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности. В то же время из-за глубоко и необратимо измененных сосудов легких хирургическое лечение не представляется возможным.

Таким образом, хирургическое лечение открытого артериального протока должно проводиться в раннем детском возрасте во избежание необратимых изменений в легочных сосудах. Из анамнеза (по данным выписки из больницы по месту жительства) пациентки В.У.В. известно, что ребенок, часто (более четырех раз в год) болеющий простудными заболеваниями, в марте 2013 года перенес правостороннюю пневмонию, по поводу которой проведено стационарное лечение по месту жительства, что подтверждает существование начальных проявлений легочной гипертензии и, в свою очередь, свидетельствует о необходимости проведения хирургической операции.

При осмотре при поступлении в отделение состояние пациентки — средней тяжести. Отмечалось, что ребенок отстает в весе (вес 12 кг при средней норме в 3 года для девочек 14,3 кг), развитие подкожно-жировой клетчатки снижено. По данным осмотра, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 123 удара в минуту. Частота дыханий (ЧД) — 20 в минуту. Второй тон сердца на легочной артерии усилен, систоло-диастоличекий шум слева от грудины с эпицентром во 2–3 межреберьях. Данная аускультативная картина является характерной для открытого артериального протока. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации брюшной полости — печень по краю реберной дуги. По данным осмотра и результатам клинико-лабораторных методов исследования, ребенку с диагнозом «открытый артериальный проток» показано хирургическое лечение порока. Противопоказаний для хирургического лечения не выявлено. От матери ребенка было получено добровольное информированное согласие на операцию с упоминанием о возможных неблагоприятных последствиях вмешательства, подписанное ею собственноручно.

После операции пациентка была переведена из операционной в отделение в палату интенсивной терапии с установленным плевральным дренажом слева (по установленному протоколу и согласно стандартам оказания медицинской помощи по данному виду заболевания). На момент перевода ребенок в сознании. Гемодинамика стабильная. По данным аускультации: в легких дыхание проводится во все отделы, равномерно слева и справа, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов над проекцией сердца не выявлено. В клиническом анализе крови (после операции) гемоглобин 116 г/л, лейкоциты 11,2х10⁹/л, тромбоциты 368х10⁹/л (признаки воспаления отсутствовали). В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при данном виде заболевания в послеоперационный период назначена антибактериальная терапия (зинацеф из расчета 50 мг/кг/сутки). В течение суток состояние пациентки сохранялось стабильным. Ребенок не лихорадил. (...) года больной было проведено плановое обследование, включавшее рентгенографию органов грудной клетки. По заключению врача-рентгенолога состояние после операции: легкие расправлены, плевральные синусы свободны, слева на уровне 3-го межреберья (отсчет по передним подмышечным отрезкам) отмечается снижение прозрачности легочной ткани, вероятно, связанное с операционным доступом, мягкие ткани на указанном уровне утолщены; дренаж в левой плевральной полости. (...) года при эхокардиографическом (ЭХО КГ) исследовании жидкости в полости перикарда и плевральных полостях нет. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) — 62%. Сброса крови в легочную артерию нет. Пациентка не лихорадила, признаков интоксикации не отмечалось. Гемодинамика стабильная, признаков дыхательной и сердечной недостаточности не было. При осмотре: аускультативно — дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, выслушивается над всей поверхностью легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов над областью сердца не выслушивается.

(...) года удален дренаж из левой плевральной полости. После удаления дренажа выполнено ЭХО КГ исследование: жидкости в полости перикарда и плевральных полостях нет. ФВЛЖ — 58%. Сброса в легочную артерию нет. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка не лихорадила, признаков интоксикации не отмечалось, больная активная. 09.08.2015 контроль ЭХО КГ в динамике: жидкости в полости перикарда и плевральных полостях нет. Клинический анализ крови от (...): гемоглобин 101 г/л, тромбоциты 358х10⁹/л, лейкоциты 11х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 74%, эозинофилы 1%, лимфоциты 22%, моноциты 2%. Оценивая общее состояние пациентки, аускультативную картину в легких, отсутствие воспалительных изменений в клиническом анализе крови, признаков воспалительного процесса выявлено не было. (...) года в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи данной категории пациентов центральный венозный катетер удален. Состояние пациентки удовлетворительное, не лихорадит. Ребенок активный. Жалоб, со слов матери, не предъявляла. Шумов над областью сердца нет. В легких дыхание проводится во все отделы, равномерно справа и слева. Хрипов нет. Гемодинамика стабильная, признаки сердечной и дыхательной недостаточности отсутствуют. Для оценки состояния легких пациентке выполнена рентгенография органов грудной клетки. По заключению врача-рентгенолога, отмечается положительная динамика: левый купол диафрагмы и левый желудочек четко дифференцируется, плевральные полости свободны. Слева на уровне третьего межреберья сохраняется снижение прозрачности легочной ткани без отрицательной динамики. В течение суток состояние ребенка стабильное. На шестые сутки после операции ребенок активен, не лихорадит. Аускультативно — тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. В легких дыхание проводится во все отделы, равномерно слева и справа. Нарушения гемодинамики и дыхательной функции отсутствовали. Таким образом, на день выписки из стационара в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи у ребенка отсутствовали клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Учитывая иммунодепрессивное (снижение иммунитета) влияние самого кардиохирургического вмешательства, связанного с операционной травмой, общей анестезией, кровопотерей, рекомендовалось также наблюдение педиатра по месту жительства. В течение всего времени нахождения пациентки в стационаре жалоб от ее матери, законного представителя больной, на состояние здоровья пациентки, лечебную тактику и условия пребывания не поступало. Выписной эпикриз был отдан матери на руки. Рекомендован контроль состояния пациентки через 12 месяцев. Однако мать на консультацию не явилась (по неизвестным им причинам) и о состоянии здоровья дочери не сообщала, несмотря на то что была предупреждена о важности контроля после операции на сердце.

Она не согласна с выводами экспертного исследования, потому что их малолетний пациент выписан от них в удовлетворительном состоянии. Лечение и диагностика пациента проводились в соответствии с медицинскими стандартами в полном объеме. Более того, все дети после операции на сердце имеют разной степени выраженности снижение иммунитета, поэтому они рекомендуют при данной патологии родителям контроль через 12 месяцев у них в МО1 с целью оценки состояния развития ребенка и оценки сердечно-сосудистой системы. Несмотря на данную рекомендацию, заявительница не явилась со своим ребенком на рекомендованное контрольное обследование. Также она им в МО1 не звонила, и информации о здоровье ребенка в МО1 не поступало. В связи с изложенным у них нет оснований для согласия с выводами представленного ей экспертного исследования. Она как кардиолог не является членом операционной бригады и не находится в операционной во время операции. Членами операционной бригады являются: хирург, ассистенты и операционная сестра. В середине февраля текущего года ее вызвали в юротдел и сообщили об исковом заявлении матери В.Н.В. в суд, где МО1 является ответчиком. По данному факту внутри отделения проводилось разбирательство, где были привлечены специалисты других отделений для исследования обстоятельств и доводов, изложенных в заявлении В.Н.В. Оснований для того, чтобы считать, что в плевральной полости ребенка могли оставить инородное тело, по данным исследования и клиническим данным обнаружено не было, и данных за воспалительный процесс не было.

Проведенной проверкой подтвердить факт оставления кем-то из сотрудников МО1 марлевой салфетки в операционной полости малолетней В.У.В., (...) года рождения, при проведении в данном учреждении операции на ее сердце не представилось возможным.

(...) года следствием назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза для установления действий врачей МО1 по отношению к малолетней В.У.В. Согласно выводам, изложенным в полученном заключении эксперта, В.У.В. поступила в МО1 с диагнозом: открытый артериальный проток. Обследование и лечение В.У.В. сотрудниками МО1 проведено правильно и в полном объеме. В.У.В. в МО1 была проведена операция — левосторонняя заднебоковая торакотомия в 3 межреберье, перевязка открытого артериального протока. Во время операции был допущен дефект оказания медицинской помощи — в левой плевральной полости была оставлена марлевая салфетка. Это подтверждается обнаружением при операции в левой плевральной полости марлевой салфетки. Вопрос о том, кем при операции в плевральной полости была оставлена марлевая салфетка, может быть решен следственным путем. В представленных медицинских документах сведений об этом нет. После того, как при операции в левой плевральной полости была оставлена марлевая салфетка, у В.У.В. развился левосторонний осумкованный плеврит (согласно протоколу операции: «…при разделении спаев вскрылась полость с гноевидным содержимым … в полости инородное тело — марлевая салфетка…»). При осмотре кардиологом был выставлен диагноз: врожденный порок сердца. Оперированное сердце (перевязка открытого артериального протока в МО1). Частичная реканализация ОАП (2,4 мм). Данных о каких-либо заболеваниях у В.У.В., в том числе заболеваниях бронхолегочной системы, в настоящее время в представленных медицинских документах нет. Между допущенным в ходе операции в МО1 дефектом — оставлением в левой плевральной полости марлевой салфетки — и дальнейшим развитием у В.У.В. левостороннего осумкованного плеврита имеется причинно-следственная связь.

(...) года следствием назначена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза для установления действий врачей МО1 по отношению к малолетней В.У.В. Согласно выводам, изложенным в полученном заключении эксперта, В.У.В. в МО1 была проведена операция — левосторонняя заднебоковая торакотомия в 3 межреберье, перевязка открытого артериального протока. Во время операции был допущен дефект оказания медицинской помощи — в левой плевральной полости была оставлена марлевая салфетка. После того, как при операции в левой плевральной полости была оставлена марлевая салфетка, у В.У.В. развился левосторонний осумкованный плеврит (согласно протоколу операции: «…при разделении спаек вскрылась полость с гноевидным содержимым… в полости инородное тело — марлевая салфетка…»). Оставление в плевральной полости марлевой салфетки с последующим развитием левостороннего осумкованного плеврита расценивается как вред здоровью, опасный для жизни, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно (угрожающее жизни состояние) и по этому признаку квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью (п. 6.2.7. Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью» — «гнойно-септическое состояние: сепсис, или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона»).

В ходе ранее проведенной проверки установлено, что определением суда г. Москвы утверждено мировое соглашение по иску В.Н.В. к МО1 о взыскании морального вреда, в соответствии с которым ответчик выплачивает истцу компенсацию морального вреда в размере 300 000 рублей, в свою очередь истец отказывается от своих исковых требований к ответчику в виде компенсации морального вреда в сумме 1 000 000 рублей, и производство по данному делу прекращено.

Объективная сторона преступления, предусмотренного ст. 293 УК РФ, состоит в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей. Неисполнение обязанностей заключается в фактическом бездействии при наличии обязанности действовать тем или иным образом. Ненадлежащее исполнение обязанностей — это исполнение обязанностей с нарушением требований, предъявляемых к деятельности должностного лица (нарушение сроков, допущение ошибок, неточностей и т. п.). И неисполнение, и ненадлежащее исполнение обязанностей должно являться следствием недобросовестного или небрежного отношения должностного лица к службе.

Важным моментом для наличия состава преступления является фактор наличия реальной возможности (объективной и субъективной) для исполнения (надлежащего исполнения) своих обязанностей. Наличие реальной возможности означает, что лицо могло исполнить свои обязанности при конкретных внешних условиях, а также имело к этому субъективную возможность, то есть имело необходимый уровень профессиональной подготовки, опыт, не находилось в состоянии болезни, препятствующем выполнению служебных функций, и т. д. Если реальная возможность для исполнения обязанностей отсутствует, то отсутствует и признак недобросовестного или небрежного отношения к службе, что исключает рассматриваемый состав преступления.

Совершение указанного деяния (действия либо бездействия) для наличия состава преступления должно повлечь наступление последствия в виде причинения крупного ущерба или существенного нарушения прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

К существенному нарушению прав и законных интересов можно отнести нарушение прав и свобод физических и юридических лиц, гарантированных общепризнанными принципами и нормами международного права, Конституцией РФ, причинение легкого и средней тяжести вреда здоровью, создание значительных помех и сбоев в работе государственных и муниципальных структур, сокрытие тяжких преступлений и т. п.

По своей конструкции состав преступления является материальным. Преступление окончено с момента наступления указанных в законе последствий.

Субъективная сторона преступления характеризуется неосторожной формой вины в виде легкомыслия или небрежности. Виновность лица, а значит, и состав халатности исключаются, если в совершенном деянии отсутствует признак недобросовестного или небрежного отношения к службе.

Субъект преступления — специальный — должностное лицо. Должностными лицами признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, государственных корпорациях, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях Российской Федерации. К исполняющим функции представителя власти следует относить лиц, наделенных правами и обязанностями по осуществлению функций органов законодательной, исполнительной или судебной власти, а также, исходя из содержания примечания к ст. 318 УК РФ, иных лиц правоохранительных или контролирующих органов, наделенных в установленном законом порядке распорядительными полномочиями в отношении лиц, не находящихся от них в служебной зависимости, либо правом принимать решения, обязательные для исполнения гражданами, организациями, учреждениями независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности. Под организационно-распорядительными функциями следует понимать полномочия должностного лица, которые связаны с руководством трудовым коллективом государственного органа, государственного или муниципального учреждения (его структурного подразделения) или находящимися в их служебном подчинении отдельными работниками, с формированием кадрового состава и определением трудовых функций работников, с организацией порядка прохождения службы, применения мер поощрения или награждения, наложения дисциплинарных взысканий и т. п. К организационно-распорядительным функциям относятся полномочия лиц по принятию решений, имеющих юридическое значение и влекущих определенные юридические последствия (например, по выдаче медицинским работником листка временной нетрудоспособности, установлению работником учреждения медико-социальной экспертизы факта наличия у гражданина инвалидности, приему экзаменов и выставлению оценок членом государственной (аттестационной) комиссии). Как административно-хозяйственные функции надлежит рассматривать полномочия должностного лица по управлению и распоряжению имуществом и (или) денежными средствами, находящимися на балансе и (или) банковских счетах организаций, учреждений, воинских частей и подразделений, а также по совершению иных действий (например, по принятию решений о начислении заработной платы, премий, осуществлению контроля за движением материальных ценностей, определению порядка их хранения, учета и контроля за их расходованием) (постановление Пленума Верховного Суда РФ от 16.10.2009 № 19 «О судебной практике по делам о злоупотреблении должностными полномочиями и о превышении должностных полномочий»).

Следовательно, врач не является должностным лицом, за исключением случаев, когда он выполняет организационно-распорядительные функции, к которым относятся полномочия лиц по принятию решений, имеющих юридическое значение и влекущих определенные юридические последствия (например, по выдаче медицинским работником листка временной нетрудоспособности, установлению работником учреждения медико-социальной экспертизы факта наличия у гражданина инвалидности, приему экзаменов и выставлению оценок членом государственной экзаменационной (аттестационной) комиссии).

В силу ст. 8 УК РФ основанием для уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного УК РФ. Согласно ч. 1 ст. 24 УК РФ, виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности. Согласно ч. 2 ст. 25 УК РФ, преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий или бездействий, предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.

Таким образом, по результатам проведенной доследственной проверки, анализа собранных письменных материалов проверки и пояснений опрошенных лиц и имеющихся в материалах проверки медицинских документов, следствие приходит к выводу об отсутствии собранных объективных данных и доказательств, указывающих на наличие в действиях неустановленного сотрудника МО1 признаков преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ.

В действиях заявительницы В.Н.В. следствие также не усматривает наличие признаков преступления, предусмотренного ст. 306 УК РФ, в связи с тем, что отсутствуют достаточные объективные данные о наличии умысла заявителя сообщить заведомо ложные сведения о совершенном преступлении, так как объективная сторона данного преступления выражается в активных действиях, направленных на доведение до сведения правоохранительных органов заведомо ложной информации о не имевшем место в действительности преступном поведении человека. Следствие полагает, что заявитель добросовестно может заблуждаться в том, что действия сотрудников МО1 носят незаконный характер, и расценено ею как совершение ими вышеуказанного неправомерного действия.

Принимая во внимание изложенное, руководствуясь п. 2 ч. 1 ст. 24, ст. 144, 145 и 148 УПК РФ, следственный орган

ПОСТАНОВИЛ:

1. Отказать в возбуждении уголовного дела в отношении неустановленного сотрудника МО1 по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ, по основанию, указанному в п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием в его действиях состава данного преступления.

2. Отказать в возбуждении уголовного дела в отношении заявителя В.Н.В. по признакам преступления, предусмотренного ст. 306 УК РФ, по основанию, указанному в п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием в его действиях состава данного преступления.

3. Копию настоящего постановления направить межрайонному прокурору.

4. О принятом решении уведомить заинтересованных лиц.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании морального вреда

Моя малолетняя дочь В.У.В., (...) года рождения, (...) года поступила па лечение в МО1, расположенный по адресу (...). На лечении дочь находилась до (...) года с диагнозом OAП, открытый артериальный проток НK 0 ст., и показано хирургическое лечение порока сердца. Показана операция — перевязка открытого артериального протока. Операцию проводила бригада: хирург — О., ассистенты — Г., З., анестезиолог — Н. Лечащим врачом была Д., руководителем отделения и. о. З.

Дочь была выписана из стационара (...) года и, по заключению эпикриза, в удовлетворительном состоянии.

На протяжении более года сначала дочь часто болела ОРВИ. Мы неоднократно, более десяти раз, обследовались у рентгенолога и проводили рентген. снимки, где каждый раз нам говорили, что в груди у ребенка какое-то затемнение. В конечном итоге моя дочь была госпитализирована в МО2 (...) года, где находилась по (...) года с диагнозом: инородное тело левой плевральной полости (госсипибома).

Дочь очень тяжело перенесла повторную операцию, повторный глубокий наркоз, она очень тяжело выходила из наркоза. Ребенок чуть не погиб. При операции в Кировской больнице вскрылась полость с гноевидным содержанием — посев. В полости было обнаружено инородное тело — марлевая салфетка. Это значит, что при проведении операции дочери на сердце в МО1 с (...) года в операционной полости оставлена марлевая салфетка, и по халатности врачей ребенок чуть не погиб, так как уже образовалось внутреннее загноение.

Считаю, что медицинскими работниками была допущена преступная халатность, за которую они должны быть не только привлечены к уголовной ответственности, но и должны возместить ребенку и мне за причиненные моральные и физические страдания. Из представленных фотографий видно, какие страдания перенес маленький ребенок по вине сотрудников ответчика, их халатного отношения к своим обязанностям. Дочь очень мучилась, ей было очень больно, раны долго не заживали, дочь практически постоянно плакала и жаловалась на боль и перенесла столько страданий, этот маленький человек. После рентген. исследований и обнаружения там затемнения дочери назначали постоянно лекарства, которые, как потом выяснилось, ей были не нужны, тем самым ребенок подвергался отравлению лекарствами. И только (...) года в рентгенологическом отделении, в кабинете компьютерной томографии МО2 было обнаружено объемное образование левого гемиторакса (госсипибома).

Это значит, что ребенок с (...) года по день проведения операции по изъятию инородного тела — марлевой салфетки — более полутора лет подвергалась угрозе гибели, так как салфетка загноилась в левой стороне грудной клетки. Мы, родители, доверяем врачам своих детей, считаем, что особенно в МО1 работают высококвалифицированные врачи, ответственные за свои действия, тем более что на всю Россию идет реклама и хвала данной МО1, а врачи просто чуть не погубили мою дочь, видимо, для них мы просто подопытный материал. Если бы я не стала обращаться к врачам в МО2 при ухудшении состояния здоровья ребенка, то я бы ее потеряла. Теперь ребенку необходима реабилитация после проведенных двух операций и двух глубоких наркозов, и еще неизвестно, как все перенесенное отразится на ее здоровье. Кроме того, в определении дочери инвалидности нам почему-то было отказано без указания каких-либо причин.

Согласно ст. 151 ГК РФ, «если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие материальные блага… суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда».

На основании ст. 1101 ГК РФ, «компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме». Как указано в ст. 41 Конституции Российской Федерации, «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений… Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом».

Кроме того, согласно ст. 1068 ГК РФ, «юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей… Работниками признаются граждане, выполняющие работу па основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору».

Так как указанные выше врачи выполняли операцию моей малолетней дочери В.У.В., (...) года рождения, в государственной клинике, то они являлись сотрудниками данного учреждения, и, соответственно, ответчик должен нести ответственность за их действия. Поэтому считаю, что МО1 должен возместить моей дочери за причиненный ей моральный вред, за ее физические и нравственные страдания в сумме 1 000 000 рублей.

Ранее мною ответчику в досудебном порядке была направлена претензия о добровольной компенсации морального вреда, но ответа не последовало.

На основании ст. 2, 41 Конституции РФ, ст. 8, 151, 1068, 1101 ГК РФ, ст. 131,132 ГПК РФ

Прошу суд:

взыскать с ответчика — МО1 в пользу моей малолетней дочери В.У.В., (...) года рождения, в возмещение причиненного ей ответчиком морального вреда физическими и нравственными страданиями 1 000 000 рублей.

Приложение: копия свидетельства о рождении, копия эпикриза выписного операционного больного от (...) года, копия выписного эпикриза (ИБ № ) от (...) года, копия медицинской карточки «история развития ребенка», копия исследования рентгенологического отделения, копия эхокардиоскопии, копия ультразвукового исследования, копия выписки из истории болезни, копии направлений и исследований рентгенографии — 6 шт., копия личного паспорта В.Н.В. (матери ребенка), копия претензии, копия уведомления о получении претензии ответчиком.

ВОЗРАЖЕНИЕ ОТВЕТЧИКА (МО1)
на исковое заявление

Истцом в районный суд г. Москвы подано исковое заявление в отношении МО1 о возмещении в ее пользу компенсации морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

МО возражает по всем основаниям, предъявляемым истцом.

Для служебной проверки согласно приказу № от (...) года МО1 была создана комиссия из числа высококвалифицированных специалистов МО1 (копия приказа прилагается).

Комиссия провела служебное расследование, изучила медицинскую документацию, согласно материалам истории болезни пациентки В.У.В., (...) года рождения, и подготовила заключение по досудебной претензии (входящий № от (...) года), указанный в обращении истцом ответ за № от (...) года был направлен заявительнице. По результатам работы комиссии было установлено следующее.

Согласно направлению Министерства здравоохранения (...) области № на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, В.У.В. поступила в МО1 (...) года.

Пациентка В. У.В., (...) года рождения, история болезни № , проходила лечение в отделении (...) с (...) по (...) с диагнозом: открытый артериальный проток.

Из анамнеза: ребенок, часто болеющий простудными заболеваниями, до поступления в МО1 перенесла правостороннюю пневмонию, проведено стационарное лечение по месту жительства.

Дети с открытым артериальным протоком склонны к частым заболеваниям бронхитами, пневмониями, ОРВИ и простудным заболеваниям.

(...) года выполнена операция перевязки открытого артериального протока. Бригада: хирург — О., ассистенты — Г., З., анестезиолог — Н., операционная сестра — В.

Начало операции: (...), завершение: (...).

Протокол операции: Левосторонняя заднебоковая торакотомия в 3 межреберье. Над аортой вскрыта медиастинальная плевра. Тупым и острым путем выделен открытый артериальный проток диаметром 4 мм. Выполнена перевязка протока двумя шелковыми лигатурами. Медиастинальная плевра ушита четырьмя Z-образными швами. Дренаж в левую плевральную полость. Гемостаз. Сухо. Послеоперационная рана промыта раствором диоксидина. Послойное ушивание послеоперационной раны. Узловой шов на кожу. Спирт. Асептическая повязка.

Операция прошла без особенностей, в плановом порядке. Хирургическое вмешательство проходило в условиях строжайшей стерильности — кардиохирургической неонатальной операционной.

Кроме того, во время операции перевязки открытого артериального протока не используются небольшого размера марлевые салфетки не только в МО, но и в практике детской сердечно-сосудистой хирургии, а используются салфетки размером 39 на 13 сантиметров.

С марлевой салфеткой такого размера, оставленной после операции у ребенка, развилась бы угроза жизни, выраженная в дыхательной недостаточности в первые часы после операции.

А у пациентки В.У.В. послеоперационный период протекал без осложнений. Следует отметить, что в случаях нахождения нестерильного инородного тела в плевральной полости воспаление развивается в ближайшем послеоперационном периоде или сразу после отмены антибактериальной терапии. Чего в данном конкретном случае не наблюдалось.

Следует также отметить, что при операциях, не сопровождающихся вскрытием полостей органов человека, сообщающихся с внешней средой (кишечник, просветы бронхов, др.) и имеющих собственную флору, хирургические вмешательства проходят в условиях строжайшей стерильности. Особенно в условиях кардиохирургической операционной. Стерильная салфетка, как инородное тело, не может являться самостоятельным источником инфекции. При появлении в организме человека инородного стерильного тела вокруг него может возникать асептическое (неинфекционное) воспаление, результатом которого становится инкапсуляция тела и изоляция его от дальнейшего ответа иммунной системы. Нахождение такого тела в организме безопасно с точки зрения риска развития инфекции. Примером таких инородных тел могут служить нити и заплаты искусственного и биологического происхождения в сердце и вне его. Различные имплантируемые устройства — искусственные или биологические сосуды, клапаны, электрокардиостимуляторы, электроды и многое другое. Ни один из подобных агентов не вызывает инфекционного процесса в случае его исходной стерильности. В случае нестерильного инородного тела воспаление развивается в ближайшем послеоперационном периоде или сразу после отмены антибиотикотерапии.

Ребенок переведен из операционной в отделение (...) в палату интенсивной терапии. В клиническом анализе крови после операции: гемоглобин 116 г/л х 10 в 12/л, лейкоциты 11,2 х 10 в 9/л, тромбоциты 368 х 10 в 9/л, что соответствует норме после проведения данной операции.

В п. 2.5б главы III СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 в ред. Изменения № 1, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2016 № 27, постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 10.06.2016 № 76), указано, что «глубокая инфекция в области хирургического вмешательства возникает не позднее 30 дней». Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; пункт «в»: инфекция полости/органа возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции;

(...) года проведены плановые обследования: рентгенологически — легкие расправлены, плевральные полости свободны, слева на уровне 3 межреберья отмечается снижение прозрачности легочной ткани, вероятно, связанное с операционным доступом. Дренаж в левой плевральной полости. 07.08.2015 ЭХО КГ: жидкости в полости перикарда и плевральных полостях не выявлено. ФВ ЛЖ 62%. Сброса крови в легочную артерию не выявлено. Находясь в отделении, ребенок не лихорадил.

(...) года удален дренаж из левой плевральной полости, после удаления дренажа выполнено ЭХО КГ-обследование: жидкости в полости перикарда и плевральных полостях не выявлено. ФВ ЛЖ 58%. Сброса крови в легочную артерию не выявлено. (...) года контроль ЭХО КГ в динамике: жидкости в полости перикарда и плевральных полостях не выявлено.

Клинический анализ крови от (...) года: гемоглобин 101 г/л, тромбоциты 358 х 10 в 9/л, лейкоциты 11 х 10 в 9/л, п/я нейтрофилы 1%, с/я нейтрофилы 74%, эозинофилы 1%, лимфоциты 22%, моноциты 2%. Клинических данных за воспалительный процесс нет. Ребенок не лихорадит, признаков интоксикации нет.

(...) года. Удален центральный венозный катетер.

Учитывая данные осмотра, лабораторные данные, отсутствие воспалительных изменений в клиническом анализе крови, (...) года завершен курс антибактериальной терапии.

Целью антибиотикопрофилактики в сердечно-сосудистой хирургии по стандартам лечения является: предупреждение развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Задачей антибиотикопрофилактики в сердечно-сосудистой хирургии: создание терапевтических (бактерицидных) концентраций антибиотика в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции — от наркоза до снятия швов.

(...) года состояние пациентки В.У.В. удовлетворительное, не лихорадит. Ребенок активный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы над областью сердца не выслушиваются. В легких дыхание проводится во все отделы, равномерно справа и слева. Хрипы не выслушиваются.

(...) года рентгенография грудной клетки (в динамике). Левый купол диафрагмы и контуры левого желудочка четко дифференцируются. Плевральные синусы свободны. Без отрицательной динамики.

(...) года, в день выписки, у пациентки В.У.В., согласно проведенным анализам, воспалительный процесс отсутствовал, температура тела была в норме, 36,8, аускультативно — тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы над областью сердца не выслушиваются. В легких дыхание проводится во все отделы, равномерно слева и справа, что отражено в выписном эпикризе, который был выдан маме на руки и с которым она согласилась. Ребенок выписан по месту жительства в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога и педиатра по месту жительства, что стандартно после данного вида операций. Рекомендации при выписке даны.

В рекомендациях: динамическое наблюдение (повторное обследование) в МО1 через 1 год. Однако, несмотря на рекомендации, через год для контроля состояния и обследования ребенка истец с дочерью не явилась. О причинах неявки на контрольное обследование от мамы ребенка информации в МО1 не поступило ни в письменной, ни в устной форме.

При выписке маме ребенка (истцу) была разъяснена тяжесть состояния ребенка: ввиду наличия врожденного порока сердца даже после успешно проведенной операции ребенок не может считаться полностью здоровым и нуждается в наблюдении. Контрольное обследование является ключевым моментом в ведении пациента в позднем послеоперационном периоде, так как на нем можно выявить имеющиеся осложнения или отклонения от нормы, а также начать их своевременное лечение. К состояниям, которые можно выявить при осмотре, относятся: различные инфекционные осложнения, лигатурные свищи, индивидуальные реакции на шовный материал, а также реканализация протока, которая может потребовать повторного хирургического вмешательства.

На основании вышеизложенного комиссия из числа высококвалифицированных специалистов МО пришла к выводу, что В.У.В., (...) года рождения, в МО1 медицинская помощь была оказана качественно и в полном объеме, в соответствии со стандартами. В ходе изучения медицинской документации и опроса оперирующего хирурга, операционной медицинской сестры, лечащего врача комиссией не выявлено фактов, указывающих на допущение халатных действий со стороны сотрудников МО1.

Кроме того, следует обратить внимание суда на то, что документы, представленные для ознакомления в МО1, не дают возможности согласиться с поставленным диагнозом «госсипибома» (инородное тело в левой плевральной полости), так как отсутствуют данные компьютерной томографии, которая является методом выбора для обнаружения госсипибомы и ее осложнений. Это наиболее точные исследования при диагностике, которые помогают рассмотреть патологический процесс послойно и выявить даже небольшие изменения плевры, легких, средостения, перикарда и другого.

Рентгенологические исследования являются более легкодоступными способами визуализации и не могут определить прямые или косвенные признаки, указывающие на госсипибому, таким образом, должны были быть проведены или компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография, что выполнено не было и не отражено в анамнезе выписного эпикриза пациентки В.У.В. из МО1.

В выписке пациентки В.У.В. от (...) года осмотра врачом-пульманологом В. присутствует дописка от руки, что является нарушением действующего законодательства и, согласно п. п. 4.4 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 22.02.2017) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», является признаком фальсификации медицинской документации (копия прилагается).

Обращаем внимание суда на тот факт, что (...) года В.У.В. был поставлен диагноз «осумкованный плеврит». Любое заболевание, которое сопровождается поражением легкого, представляет серьезную опасность для человека, поэтому стоит обеспечить ему своевременное лечение. А, следуя медицинской документации, представленной истицей, лечение было начато после установления диагноза только через 1 год и 4 месяца.

Осумкованный плеврит относится к наиболее тяжелым формам плевритов, требующим немедленного лечения. При его отсутствии болезнь может привести к бронхиальному свищу, туберкулезу, легочно-сердечной недостаточности и даже к летальному исходу.

Для лечения плеврита необходима госпитализация больных. Связано это, во-первых, с высокой степенью опасности данной патологии, а во-вторых, с возможностью постоянного наблюдения за состоянием больного высококвалифицированного персонала. Кроме того, в условиях стационара возможно назначение более мощных и эффективных препаратов, а также существует возможность для проведения необходимых хирургических вмешательств.

Если плеврит запустить и вовремя не приступить к его лечению, то это может быть опасно. При запущенном осумкованном плеврите может произойти процесс, называемый спайкой плевры, нарушиться кровообращение, возникнуть бронхоплевральный свищ. Однако самое тяжкое последствие при плеврите — это осложнение, называемое эмпиемой плевры. При таком осложнении в легких образуется «сумка», в которой накапливается гной, что приводит к замуровыванию легкого и его дисфункции.

Кроме того, в результате запущенного плеврита могут отказать почки. Возможны и другие осложнения. Медицинская статистика говорит, что при таких осложнениях умирает более 50% всех больных. А если больной к тому же ребенок и у него ослаблен иммунитет, то шансов на благополучный исход еще меньше.

Судя по документации, приобщенной к иску, при постановке диагноза осумкованного плеврита не было проведено никаких специализированных методов исследования в течение года. Между двумя амбулаторными приемами прошел год, и, судя по документации, никаких действий предпринято не было. Также следует упомянуть, что истец не явилась на контрольное обследование в МО1 спустя 12 месяцев после операции. Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что был упущен 1 год.

Таким образом, комплекс имеющейся информации, а в частности: при анализе хронологии событий после выписки из МО1 течения заболевания, его симптомов и проявлений, описанных в выписном эпикризе МО2, не позволяет согласиться с выставленным диагнозом.

Просим суд:

На основании вышеизложенного, руководствуясь п. 2 ст. 1064 «Общие основания ответственности за причинение вреда» ГК РФ, МО1 ходатайствует перед судом отказать истцу в удовлетворении исковых требований в полном объеме по всем заявленным статьям — ст. 8, 151, 1068, 1101 ГК РФ — ввиду отсутствия оснований для удовлетворения этих требований и доказательств, подтверждающих наличие должностной халатности в действиях сотрудников МО и, как следствие, причинение истцу нравственных и физических страданий.

По данной категории дел что в гражданском, что в уголовном судопроизводстве обязательным является назначение судом проведения судебно-медицинской экспертизы, которая впоследствии становится основным доказательством по делу. Это обусловлено тем, что без экспертизы судья, получив дело, вынужден назначать такую экспертизу самостоятельно либо по ходатайству сторон, так как не обладает специальными познаниями, а в силу ст. 79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.

В соответствии с Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»¹¹¹ судебно-медицинская экспертная деятельность выполняет задачу по оказанию содействия судам, органам дознания, следователям и прокурорам в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области медицины и биологии. Заключение судебно-медицинской экспертизы является одним из источников доказательств не только в уголовном, но и в гражданском процессе.

Судебная экспертиза — это процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу¹¹².

Основаниями производства судебной экспертизы являются определение суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя¹¹³. Постановление о назначении экспертизы может быть вынесено только после возбуждения уголовного дела или принятия к исполнению гражданского иска.

Порядок производства экспертизы в гражданском процессе регламентирован ст. 84 ГПК РФ. В ней, в частности, отмечается, что экспертиза может проводиться экспертами судебно-экспертных учреждений по поручению руководителей этих учреждений или иными экспертами, которым она поручена судом. Экспертиза проводится в судебном заседании или вне заседания, если это необходимо по характеру исследований либо при невозможности или затруднении доставить материалы или документы для исследования в заседании.

В приводимом примере вне рамок гражданского процесса истица самостоятельно обратилась в Автономную некоммерческую организацию «Экспертная компания “Центр”» для проведения экспертного исследования представленной ею медицинской документации.

В данном случае полученный по договору с экспертным учреждением письменный результат не является экспертным заключением в том понимании, что подразумевает Гражданский процессуальный кодекс РФ, и даже не именуется экспертизой, а является письменным документом, именуемым заключением специалиста.

Для проведения исследования истицей были предоставлены копии следующих документов: выписной эпикриз оперированного больного МО1; выписной эпикриз ИБ МО2; медицинская карта амбулаторного больного на имя В.У.В.; 17 рентгеновских снимков на имя В.У.В; диск Mirex DVD+R4.7Gb 16х.

На разрешение специалистов истицей были поставлены следующие вопросы:

1. Верно ли и в полном ли объеме оказана медицинская помощь В.У.В. в МО (ответчик)?

2. Имелись ли недостатки или дефекты оказания медицинской помощи В.У.В. в действиях (бездействии) медицинских работников ответчика? Если недостатки или дефекты имелись, то кем они допущены, на каком этапе?

3. Какие заболевания имелись у В.У.В. после лечения в МО (ответчик)? Какие заболевания имеются у В.У.В. в настоящее время?

4. Имеется ли между допущенными недостатками или дефектами оказания медицинской помощи в МО (ответчик) и заболеваниями, имевшимися у В.У.В. после лечения (имеющимися в настоящее время), причинно-следственная связь?

По результатам проведенного экспертного исследования медицинской документации специалистом экспертной компании были сделаны следующие выводы:

1. После выполнения (...) года В.У.В. операции в МО1 у нее имелись заболевания (состояния): двусторонняя бронхопневмония, левосторонний осумкованный плеврит, спаечная болезнь левой плевральной полости. В настоящее время у В.У.В. после выполнения (...) года операции в МО1 имеется спаечная болезнь левой плевральной полости.

2. Медицинскими работниками МО1 при выполнении В.У.В. (...) года операции (перевязка открытого артериального протока) медицинская помощь оказана некачественно: в левой плевральной полости оставлена марлевая салфетка (факт подтвержден данными анамнеза В.У.В. и протоколом операции от (...) года, изложенным в выписном эпикризе ИБ МО2.

3. Ухудшение состояния здоровья В.У.В. в связи с проведением операции в МО1 имело место и было связано с оставлением марлевой салфетки в левой плевральной полости при выполнении операции, возникновением воспалительного процесса вокруг нее (осумкованный плеврит) и в левом легком (пневмония) с исходом в организацию и обызвествление, развитием спаечного процесса в левой плевральной полости. Таким образом, между проведением операции и ухудшением состояния здоровья В.У.В. имеется прямая причинно-следственная связь.

Данное экспертное заключение было предоставлено истицей на рассмотрение суда. Напомним, что указанное заключение было составлено не на основе определения суда о назначении экспертизы, а по заказу истца, так сказать, в частном порядке. Таким образом, в случае дальнейшего судебного разбирательства данное доказательство квалифицировалось бы судом не как заключение эксперта применительно к положениям ст. 85 ГПК РФ, а как письменное доказательство, к которому предъявляются иные требования. Скорее всего, представленное истцом внесудебное заключение могло быть опровергнуто путем проведения экспертизы, назначенной уже судом, в случае заявленного сторонами ходатайства.

Однако в сложившихся обстоятельствах в ходе очередного судебного заседания стороны просили суд утвердить мировое соглашение и прекратить производство по делу. Суд данную инициативу поддержал, дав сторонам процесса соответствующие разъяснения о последствиях заключения мирового соглашения.

Ниже приводится текст заявления об утверждении мирового соглашения.

ЗАЯВЛЕНИЕ
об утверждении мирового соглашения

Мы, ответчик — МО и истец — В.Н.В., стороны по гражданскому делу № , заключили мировое соглашение в соответствии с условиями которого и в целях мирного урегулирования спора договорились между собой, что по настоящему мирному соглашению:

Ответчик выплачивает истцу компенсацию морального вреда в размере 300 000 (Триста тысяч) рублей. Срок возмещения устанавливается в тридцать календарных дней, истечение которого начинается на следующий день после утверждения районным судом г. Москвы настоящего мирового соглашения.

В свою очередь истец отказывается от своих исковых требований к ответчику в виде компенсации морального вреда в сумме 1 000 000 (Одного миллиона) рублей.

Просим районный суд г. Москвы утвердить настоящее мировое соглашение и прекратить производство по делу.

Настоящее мировое соглашение составлено в трех экземплярах, по одному для каждой из сторон и для районного суда г. Москвы.

Мировое соглашение вступает в законную силу после его утверждения районным судом г. Москвы.

Последствия утверждения мирового соглашения, предусмотренные ст. 220–221 ГПК РФ, нам разъяснены и понятны.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
(суда первой инстанции о заключении
мирового соглашения)

Районный суд города Москвы в составе председательствующего судьи К., с участием прокурора Т., при секретаре Т., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № по иску В.Н.В. к МО1 о взыскании морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

В.Н.В. обратилась в суд с иском к МО1 о взыскании морального вреда.

Представитель истца в судебное заседание явился, просил утвердить проект мирового соглашения и производство по делу прекратить.

Представители ответчика в судебное заседание явились, также просили утвердить мировое соглашение и производство по делу прекратить.

Таким образом, стороны просят суд утвердить данное мировое соглашение и прекратить производство по делу.

Положения ст. 39, 173, 220, 221 Гражданского процессуального кодекса РФ о порядке заключения и утверждения мирового соглашения, а также о последствиях прекращения производства по делу в связи с утверждением мирового соглашения сторонам разъяснены.

Ознакомившись с условиями мирового соглашения, выслушав стороны, мнение прокурора, суд приходит к тому, что условия мирового соглашения не противоречат закону и не нарушают интересов других лиц, оно подписано истцами и представителем ответчиков.

На основании изложенного и руководствуясь абзацем пятым ст. 220, ст. 221, 224–225 ГПК РФ, суд

ОПРЕДЕЛИЛ:

Настоящее мировое соглашение заключается сторонами на основании ст. 35, 173 ГПК РФ в целях устранения спора.

Утвердить мировое соглашение по гражданскому делу № по иску В.Н.В. к МО о взыскании морального вреда, в соответствии с которым:

Ответчик выплачивает истцу компенсацию морального вреда в размере 300 000 (Триста тысяч) рублей. Срок возмещения устанавливается в тридцать календарных дней, истечение которого начинается на следующий день после утверждения районным судом г. Москвы настоящего мирового соглашения.

В свою очередь истец отказывается от своих исковых требований к ответчику в виде компенсации морального вреда в сумме 1 000 000 (Одного миллиона) рублей.

Мировое соглашение не нарушает права и законные интересы других лиц и не противоречит закону.

Мировое соглашение составлено в 3 (трех) экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой стороны и суда.

Последствия прекращения производства по делу в связи с заключением мирового соглашения, предусмотренные ст. 220, 221 ГПК РФ, истцу и ответчику разъяснены и понятны.

Производство по гражданскому делу № по иску В.Н.В. к МО о взыскании морального вреда — прекратить.

Настоящее определение может быть обжаловано в Московский городской суд в течение 15 дней.

Законодательно закреплено, что стороны могут на любой стадии судебного процесса заключить мировое соглашение, и судья всячески этому будет способствовать.

Российское гражданское судопроизводство основано на принципе диспозитивности, суть которого заключается в предоставлении сторонам широкой свободы в распоряжении предметом спора и своими процессуальными правами. Одно из проявлений принципа диспозитивности заключается в предоставлении сторонам права после возбуждения дела в суде урегулировать возникший спор путем заключения мирового соглашения.

По своей сути, мировое соглашение — это договор, в котором стороны заново, как правило, путем взаимных уступок определяют свои права и обязанности в спорном материальном правоотношении. Отличительной особенностью мирового соглашения среди любых других договорных отношений является необходимость утверждения его судом, что придает достигнутой договоренности силу судебного решения¹¹⁴. При этом причины, которые побуждают стороны закончить дело миром, могут быть различными. Но в любом случае мирное завершение спора является положительным моментом, а примирение сторон указано законодателем в качестве одной из задач подготовки дела к судебному разбирательству.

В процессуально-правовом смысле заключение мирового соглашения возможно только в исковом производстве на любой стадии гражданского процесса. Безусловно, стороны могут заключить мировое соглашение и вне гражданского судопроизводства, но его юридические цели — урегулирование возникшего гражданско-правового спора (переданного на разрешение суда), прекращение возбужденного искового производства и приобретение соглашением исполнительной силы (возможность принудительного исполнения его условий службой судебных приставов) — в полном объеме будут достигнуты только в процессе проверки судом условий мирового соглашения, его утверждения (путем вынесения соответствующего определения). Если соглашение заключается во внесудебном порядке, оно при возникновении спора является одним из обстоятельств спорного дела, подлежащего исследованию и оценке судом, и не имеет юридической силы мирового соглашения, утвержденного судом¹¹⁵.

Из приведенного примера видно, что данный гражданский спор был прекращен судом по одному из оснований, предусмотренных ст. 220 ГПК РФ, то есть стороны заключили мировое соглашение, и оно утверждено судом. При этом существенным является то обстоятельство, что прекращение производства по делу влечет важные процессуальные последствия: вторичное обращение в суд по спору между теми же сторонами, о том же предмете и по тем же основаниям не допускается (ст. 221 ГПК РФ). А также действующим законодательством предусмотрено, что по данному основанию иск нельзя будет подать снова (ст. 134 ГПК РФ).

При этом важно понимать, что заключение мирового соглашения не означает, что истец отказывается от судебной защиты. В случае неисполнения мирового соглашения оно подлежит принудительному исполнению в том же порядке, какой установлен для исполнения судебных решений, посредством выдачи исполнительного листа и предъявления его к взысканию.

2.4. Возмещение морального вреда в гражданском процессе по медицинским делам

Конституцией Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина, в соответствии с которыми каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (ст. 17 и 45 Конституции Российской Федерации). Одним из способов защиты гражданских прав законодательно определено право на компенсацию морального вреда (ст. 12, 151 ГК РФ). В гражданском праве РФ присутствует возможность компенсации морального вреда. Именно материальные затраты такого рода и образуют имущественный вред, причиненный здоровью гражданина. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина он также имеет право на компенсацию моральных страданий, которые могут выражаться в физической боли, связанной с причиненным увечьем или иным повреждением здоровья, длительным неадекватным лечением заболевания, либо в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, распадом семьи и т. д. В отношении повреждения здоровья пациента, причиненного при оказании ему медицинской помощи, следует отметить, что оно может быть как прямым результатом медицинского воздействия, так и заключаться в ухудшении уже имеющегося заболевания в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи. Гражданское законодательство фиксируют право лица требовать компенсации морального вреда, однако ни методика высчитывания суммы причиненного вреда, ни пределы не установлены. Истец вправе самостоятельно оценить размер компенсации морального вреда. Существуют лишь критерии установления суммы компенсации в ст. 152 и 1101 ГК РФ.

Закон предусматривает, что суд вправе возложить на нарушителя обязанность выплатить компенсацию, если его действия причинили физические или нравственные страдания (абз. 1 ст. 151 ГК РФ). Ответственность за причинение морального вреда предусмотрена и ст. 1099–1101 ГК РФ в виде взыскания компенсации в денежной форме. В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, его причинившим. По смыслу ст. 1064 ГК РФ, вред рассматривается как всякое умаление охраняемого законом материального или нематериального блага, любые неблагоприятные изменения в охраняемом законом благе, которое может быть как имущественным, так и неимущественным (нематериальным). Таким образом, ответственность за причинение морального вреда носит гражданско-правовой, имущественный характер и выражается во взыскании денежной компенсации в пользу пострадавшего лица.

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, право на охрану здоровья и медицинскую помощь и другое), либо нарушающими имущественные права гражданина¹²⁰.

В отличие от имущественного, моральный вред физически неосязаем, неощутим для постороннего человека. Специфика морального вреда, в отличие от имущественного, заключается в том, что он как бы существует лишь в сознании человека и может выражаться различными внешними способами, носящими исключительно субъективный характер.

В каждом конкретном случае огромное значение имеет фактор длительности действия стресса. Так, к примеру, это может быть очень краткосрочное, но интенсивное действие (чаще всего таким фактором бывает физическая боль) или весьма пролонгированное во времени действие, такие как изматывающие человека душевные переживания, вызванные, к примеру, вопиющей, по его мнению, несправедливостью. При этом степень воздействия каждого из них сугубо индивидуальна и связана с психологическими особенностями человека.

Исходя из приведенных выше определений морального вреда, можно предположить, что к признакам морального вреда относятся:

а) нравственные страдания — чувство внутреннего психологического дискомфорта, переживания, которые приводят к ухудшению внутреннего и внешнего комфорта жизни, влияют на восприятие жизни. Которые могут выражаться различным образом: страхом, волнением, тревогой, раздражительностью, стыдом, подавленностью настроения и другим. И являются обязательным элементом морального вреда, так как само определение «моральный» предполагает затрагивание морально-психической составляющей человека;

б) физические страдания — чувство физического дискомфорта, выражающегося в боли и прочих неприятных явлениях физиологического характера (лихорадка, системные и несистемные головокружения и т. п.). Которые вызываются как причинением травм и заболеваниями, так и влиянием внешних негативных факторов отравляющего и иного вредоносного воздействия (например, высокая температура, ядовитые вещества и другое). При этом физические страдания не являются обязательным элементом морального вреда. Но, как правило, причинение физических страданий неизбежно вызывает появление и нравственных страданий. В то же время нравственные страдания могут стать причиной страданий физических, когда внутренние переживания провоцируют возникновение физического дискомфорта, повышение артериального давления, лихорадочное состояние, становятся катализатором обострения имеющихся хронических заболеваний и т. п.

При этом, согласно разъяснениям Верховного Суда РФ о практике применения судами норм о компенсации морального вреда, отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не означает, что потерпевший не имеет права на компенсацию морального вреда, причиненного действиями (бездействием), нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие ему нематериальные блага¹²¹.

В связи с тем, что моральные и физические страдания носят субъективный характер и зависят от особенностей конкретного человека, их, в отличие от имущественного вреда, трудно оценить, измерить объективными показателями, поэтому характер физических и нравственных страданий должен оцениваться судом с учетом:

а) фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред.

Так, в частности, медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном