Очерки по правовым вопросам в сфере медицины

Монография

Под общей редакцией
доктора юридических наук, профессора,
заслуженного юриста Российской Федерации
Л. В. Тумановой

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347:61

ББК 67.404:5

О-94

Авторы:

Алешукина С. А. (очерк 30); Афтахова А. В. (очерк 29); Бабкина Г. Н. (очерк 3); Бурашникова Н. А. (очерк 24); Васильчук Ю. В. (очерк 25); Воротникова Н. А. (очерк 21); Воротников А. А. (очерк 21); Гнедаш К. С. (очерк 7); Демьянов В. А. (очерк 1); Дронова Ю. А. (очерк 26); Жукова О. В. (очерк 23); Ильина О. Ю. (очерк 22); Калиниченко Д. В. (очерк 8); Крусс В. И. (очерки 9‒20); Полудняков В. В. (очерк 6); Почаева А. Н. (очерк 5); Суворова Е. Н. (очерк 2); Трофимов И. Э. (очерк 4); Туманова Л. В. (очерк 31); Харитошкин В. В. (очерк 27); Яковлева Н. Г. (очерк 28).

Рецензенты:

Меньшикова Т. В., кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии, реабилитации и нейрохирургии Тверского медицинского университета, врач-невролог высшей категории;

Райкес Б. С., кандидат юридических наук, доцент, председатель судебной коллегии по административным делам Тверского областного суда;

Степанов М. А., кандидат юридических наук, орловский транспортный прокурор, старший советник юстиции.

Под общей редакцией доктора юридических наук, профессора, заслуженного юриста Российской Федерации Л. В. Тумановой.

Предлагаемая коллективная монография содержит размышления и определенные выводы представителей юридической науки и медицины по проблемам обеспечения охраны здоровья и судебной защиты прав и законных интересов не только пациентов, но и врачей.

Законодательство приведено по состоянию на 10 апреля 2023 г.

Будет полезна практикующим юристам, врачам и всем, кто интересуется проблемами медицинского права.

УДК 347:61

ББК 67.404:5

© Коллектив авторов, 2023

© ООО «Проспект», 2023

Законы Вавилонского царя Хаммурапи

§ 215. Если лекарь сделал человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и спас человека или же он вскрыл бельмо у человека бронзовым ножом и спас глаз человеку, то он может получить 10 сиклей серебра.

§ 218. Если лекарь сделал человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и убил этого человека или же он вскрыл бельмо у человека бронзовым ножом и выколол глаз человеку, то ему должны отрубить кисть руки.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Простая истина о том, что у человека нет ничего дороже здоровья, постигается нередко слишком поздно, когда мы теряем его. Вот тогда появляется надежда на чудо, которое должна совершить медицина, причем желательно без малейших усилий со стороны самого пациента. Вероятно, это своего рода наш генетический код, ведь в древности лечение признавалось как чародейство, но и раньше, и сейчас при всех достижениях в медицинской науке и технологиях известно, что чудес не бывает. Хотя никто, как правило, не хочет понять эту простую истину, а начинает искать виноватых, забывая включить себя в этот список.

На чудо надеются и те, которые хотят с помощью медицины вернуть себе молодость, изменить свою внешность, но и тут результат далеко не всегда оправдывает их ожидания, а значит, снова обида на медицину и ее служителей, хотя нередко уже сам «заказ» человека является не совсем подходящим ему, но ведь «желание клиента – закон».

Как это ни печально, но надо признать, что немало проблем со здоровьем и неудачами в его восстановлении действительно связано с тем, насколько квалифицированно была оказана медицинская помощь. Причин для этого множество: недостаточная квалификация медицинских работников, невнимательное отношение к пациенту, что повлекло неполное обследование больного, ошибки в назначении лечения, поздняя госпитализация, а иногда и настоящая преступная халатность, а также недостаточная оснащенность лечебного учреждения необходимым диагностическим и лечебным оборудованием и медикаментами.

При этом нельзя не учитывать и факторы, влияющие на неблагоприятный исход, которые связаны с поведением и особенностями самого пациента. Это прежде всего несвоевременное обращение за медицинской помощью и нарушение порядка лечения и режима. Еще одна важная проблема состоит в том, что все чаще заболевания имеют атипичный характер, а лекарственные средства не оказывают необходимого воздействия в силу привыкания организма, на пути лечения нередко встает еще один «грозный враг» – аллергические реакции, о которых не подозревает сам пациент, пока не столкнется со своим «аллергеном», и не может предугадать врач.

Но все претензии и обиды пациента и его родственников обращаются на врача и медицинское учреждение. Как следует из эпиграфа к данной книге, уже в Древнем Вавилоне врач изначально оказывался в заведомо худшей ситуации, ведь не упоминается даже слово «вина», а наказание однозначно не соразмерно награде. К сожалению, подобный подход сейчас получил широкое распространение. Именно поэтому кафедрой уголовного права и процесса Тверского государственного университета была проведена научно-практическая конференция, посвященная проблеме защиты прав и законных интересов в отношениях, связанных с оказанием медицинской помощи, на которой выступали врачи, адвокаты, судьи и научные работники.

Материалы конференции послужили основой для подготовки данной коллективной монографии, но значительно расширяют спектр вопросов, хотя и затрагивают лишь малую часть проблем в сфере медицинского права. Будем надеяться, что предлагаемые очерки вызовут отклик у всех заинтересованных лиц, и, перефразируя слова известной песни, можно сказать, что все мы прежде пациенты, а все остальное потом, и заставят всех объективно посмотреть на проблемные вопросы в сфере оказания медицинской помощи.

Туманова Л. В.

ЗАЩИТА ПРАВ ПАЦИЕНТОВ И ЗАЩИТА ПРАВ ВРАЧЕЙ КАК ЕДИНСТВО И БОРЬБА ПРОТИВОПОЛОЖНОСТЕЙ

Очерк 1. Лечить или не лечить? Почему врачи уходят из профессии?

Демьянов В. А.

Сегодня предстоит рассмотреть очень сложную, но в прямом смысле жизненно важную проблему, у которой не может быть одного простого решения и от того, как мы сможем в нее вникнуть и понять, будет зависеть здоровье наших граждан!

Целесообразно начать с цитаты из памятки под названием «Некачественные медицинские услуги», опубликованной на сайте государственного информационного ресурса в сфере защиты прав потребителей Роспотребнадзора:

«В последнее время проблема оказания некачественных медицинских услуг приобрела небывалую актуальность. Однако, на практике рассмотрение дел об оказании некачественных медицинских услуг судами – нечастое явление! Это напрямую связано с тем, что потребители уверены в безнаказанности медицинских работников. Но это ошибочное мнение! Каждый потребитель, которому была оказана некачественная услуга, имеет возможность восстановить свои нарушенные права. Для этого ему необходимо обратиться к Закону РФ от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Ну и дальше подробная инструкция, как написать претензию и обратиться в суд.

С одной стороны, Роспотребнадзор выполняет те функции, которые на него возложены, а с другой, если внимательно вчитаться, то это воззвание, в котором абсолютно не учтены последствия подобных действий!

Проблемы медицинского сообщества начались с принятием в 1992 г. закона «О защите прав потребителей», вернее, не с принятием самого закона, а с подчинением ему медицины. Именно после этого перестало существовать понятие «медицинская помощь», а появилось «медицинская услуга». Что фактически лишило медиков каких-либо прав во взаимоотношениях с пациентом, у которых наоборот утвердилась мысль, что «клиент всегда прав», а это в подавляющем большинстве случаях не так, особенно в нашей профессии!

Пересматривая одно из дел «О некачественном оказании медицинской помощи», судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда РФ уточнила, что именно медицинское учреждение должно в таких процессах доказывать правильность своих действий, отсутствие своей вины, причем дважды, как в причинении вреда здоровью, так и в причинении морального вреда при оказании медицинской помощи!

«А гражданин должен доказать только факт своих страданий, а все остальное суду объяснят медики!» Да у половины граждан просто поход к врачу уже вызывает дискомфорт и страдания!

По словам председателя СК России Александра Бастрыкина, только за 2019 г. было получено 6500 сообщений о ненадлежащем оказании медицинской помощи, возбуждено 2100 уголовных дел, 332 рассматривались в суде, и это в два раза больше, чем в 2018 г. (и вот тут сразу вопрос, что за один год стали в два раза хуже лечить? Сомнительно!). Обратите внимание: заведено 2100 уголовных дел, да до суда дошли только 332, осудили около 50 врачей. Но 2050 врачей прошли через следствие, дознание и так далее, пережили очень неприятный период в своей жизни и это после того, как они сделали все, чтобы спасти жизнь и здоровье своего пациента, а это явствует из того, что у СК к ним в итоге претензий нет. Сколько из них останется в профессии? Даже по этой статистике становится понятно, что зачастую дела возбуждаются, скажем, так с излишней горячностью.

Очень показательный пример – это задержание главного врача Кировской детской поликлиники в 2019 г. Тамара Пермякова была арестована 27 февраля на рабочем месте по обвинению в халатности, после гибели 3-летней девочки, оставленной матерью дома на неделю под присмотром бабушки, только вот бабушка проживала в другом месте и пришла к внучке только через семь дней. Задержание происходило на рабочем месте врача с применением наручников, а кадры этого процесса тем же вечером были показаны в СМИ! По мнению следователей СК, врачи поликлиники должны были за эту неделю прийти с патронажем и тогда был шанс спасти ребенка. Здесь, как говорится, без комментариев! По ходатайству СК, доктор должна была провести под стражей все время, пока идет следствие. 1 марта Тамару Пермякову освободили после обращения Национальной медицинской палаты и вмешательства губернатора Кировской области. За 4 дня более 1000 медицинских работников Кировской области написали заявление на увольнение, вступившись за коллегу. Позже в СК признали отсутствие оснований для уголовного преследования женщины.

«По стране продолжаются вопиющие случаи, когда без доказательства вины следователи на врачей надевают наручники, распространяют обвинения без судебного доказательства вины в СМИ», – комментируя этот случай, сказал Леонид Рошаль.

А давайте зададимся вопросом, почему граждане сразу обращаются в СК? Потому, что все такие «кровожадные»? Потому, что врача обязательно нужно лишить свободы? Думаю, нет, просто так проще! Гражданские дела порой длятся годами, для заявителя кроме потери времени – это еще и финансовые расходы, оплата адвоката, судебно-медицинской экспертизы и так далее. А при обращении в следственный комитет делать ничего не надо, за тебя все сделают сами, экспертиза будет оплачена из бюджета, и врач или руководитель организации, пройдя следствие, станут намного сговорчивее, лишь бы их оставили в покое. Ну и, конечно, «реклама» в СМИ.

В 2019 г. президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль на встрече с президентом РФ в своем выступлении заявил, что в России стало опасно становиться врачом!!!

Согласно данным исследования интернет-аудитории врачей, проведенного аналитической компанией RNC Pharma и социальной сетью для врачей «Доктор на работе» в ноябре 2019 г., 63% респондентов заявили о том, что сталкиваются с неадекватным поведением пациентов. Около 32% участников отметили, что грубость со стороны пациентов стала фактически «нормой». Только 3% опрошенных указали, что им не приходилось сталкиваться с грубостью и неадекватным поведением пациентов. Следовательно, грубое поведение пациентов и их родственников с неадекватными, завышенными требованиями встречаются в практике более чем 95% опрошенных медицинских сотрудников.

Очень показательным в этом смысле является случай, произошедший 2 года назад в городе Ржеве, когда в ночь на 2 января 2020 г. мужем пациентки, которой уже была оказана помощь по экстренным показаниям, был избит в собственном кабинете врач-травматолог. После чего пострадавший доктор провел в больнице три месяца. Нападающий объяснил свои действия тем, что данный доктор около 20 лет назад, по его мнению, плохо полечил его первую жену. И таких примеров можно привести множество.

Общение «Пациент – врач» с помощью нецензурной лексики, угроз и требований, к сожалению, становится «нормой».

Что же произошло? Почему так обесценивается профессия медика? Почему медицинское сообщество и пациенты фактически вступили в конфронтацию? На эти вопросы односложно не ответить, но попытаться разобраться в них можно.

Показательны цифры из доклада первого заместителя председателя Комитета ГД РФ по охране здоровья, доктора экономических наук профессора Тумусова, опубликованного ГД РФ в 2019 г.

Основан доклад на анализе опроса медицинских работников и пациентов по всей стране. Основными болевыми точками системы здравоохранения, по мнению пациентов, является недостаточный профессиональный уровень врачей (37%), также их нехватка (37%), недоступность медицинской помощи для населения (дорогие лекарства, услуги) (35%), недостаточная оснащенность медицинских учреждений современным оборудованием (31%), недостаточность финансирования отраслей (28%).

Топ проблем в здравоохранение для врачей это: большая нагрузка (иными словами, нехватка медицинских работников) – 42%.

Низкий уровень оплаты труда – 56%, недостаточное финансирование здравоохранения со стороны государства – 49%.

Наглядный пример из той же Ржевской ЦРБ, со слов заместителя главного врача, дефицит только врачей в 2020 г. составил в ней более 50%, т. е. из 217 штатных единиц занято только 102, т. е. врачам приходится работать на 2–2,5 ставки.

По словам заместителя министра здравоохранения РФ Татьяны Семеновой, в 2019 г. в стране нехватка только среднего медицинского персонала составила 100 тысяч человек.

В дополнение к такой нагрузке и всем вышеперечисленным проблемам врачи столкнулись еще и с полным своим бесправием, полным!

Можно согласиться с тем, что в целом уровень профессиональной подготовки врачей снижается, это огромная проблема нашего образования, но дело не только в недостаточной квалификации врачей. Поэтому хочется понять, откуда такое количество жалоб?

Представляется, что первая и наиболее явная причина – это недоверие пациентов врачам и медицинским учреждениям, которое всячески подогревается средствами массовой информации.

Вторая – забюрократизированность медицины, огромное количество бумаг, отчетов и разного рода договоров, которые должен подписать врач и пациент и которые отнимают уйму времени, раздражают пациентов, и отношение у них к этим договорам и так далее только одно – врач пытается снять с себя всякую ответственность!

В одной из клиник Москвы было заведено уголовное дело по 238 статье УК РФ (оказание услуг, не отвечающее требованиям безопасности). История в следующем: после операции имплантации зуба у пациента развилось небольшое воспаление, которое было успешно купировано лечащим врачом и никак не сказалось на окончательном результате. Выяснилось, что пациент после операции не принимал назначенный ему антибиотик. Так вот, пациент обратился в СК с заявлением, в котором указал, что ему не были даны рекомендации по поведению в послеоперационном периоде и антибиотик для приема не назначался. Как утверждает врач, медсестра и администратор клиники, рекомендации пациенту были выданы. Опыт свидетельствует, что пациенты, назначающиеся на плановые операции, очень часто теряют бланки рекомендаций, рецептов и вообще просто забывают все, что им говорили. После данного прецедента в нашей клинике появилась очередная «бумажка», в которой пациент расписывается в том, что ему выдали бумаги и какие!

Третьей причиной является отсутствие четких протоколов, стандартов качества работы, а это приводит к тому, что 45% практикующих врачей (цифра из того же доклада в Государственной Думе) для оказания качественной медицинской помощи нарушают действующие протоколы, за что в любой момент могут понести ответственность, вплоть до уголовной. А 55% работают четко по инструкции, боясь ее нарушить, что в свою очередь никак не повышает уровень оказания медицинской помощи, так как медицина очень специфическая отрасль и прописать четкие протоколы на все случаи жизни просто невозможно!

Четвертая – практически отсутствующая практика страхования медицинской ответственности (когда страховая компания взяла бы на себя решение всех проблем по жалобам пациентов, включая экспертную оценку, и освободила бы от этого медицинских сотрудников, кстати, такой опыт очень развит во многих странах как Европы, так и Америки) и, конечно же, дикая нехватка грамотного юридического сопровождения на стороне врачей.

Ну и главная причина – это подчинение медицины «Закону о защите прав потребителей»!!!

Таким образом, налицо достаточно сложные условия, в которых приходится трудиться медицинским работникам, и далеко не все выдерживают такой стресс, а раннее профессиональное выгорание становится нормой, что с нашей стороны никак не улучшает взаимоотношения с пациентами.

Но тут еще и пришедший к нам из США «пациентский экстремизм». Прекрасной почвой для развития которого является формирование в стране общества потребления, о чем нам постоянно декларируют СМИ и всевозможные эксперты.

Что такое «пациентский экстремизм» в медицине?

По мнению экспертов, это явление, которое характеризует потребителя в специфических действиях, а именно:

1. Намерение причинить вред предпринимателю, а также злоупотребление своим правом.

2. Злоупотребление «особым положением», о чем может свидетельствовать диалог:

— Что вас беспокоит?

— Вы доктор, вы и смотрите.

3. Недобросовестное поведение, сокрытие информации о своем здоровье. Или, например, «вы мне не говорили».

4. Агрессивное, зачастую хамское поведение как пациентов, так и сопровождающих их лиц.

5. Отказ от подписания медицинских документов.

6. Умышленные противоправные деяния, банальный подлог с целью обращения в свою пользу имущества путем обмана или злоупотребления «особым положением».

7. Шантаж, угрозы, фактически вымогательство.

Переломным моментом, когда был создан прецедент, скорее всего, явилось дело против врача-стоматолога в Санкт-Петербурге, где был подан коллективный иск за некачественное оказание медицинской помощи с требованием компенсации лечения и морального вреда в сумме 25 млн рублей. Тогда это дело имело огромный общественный резонанс, сюжеты по центральным каналам страны, статьи во всех возможных изданиях и т. д. В итоге суд удовлетворил требования одной из пациенток в сумме чуть более 5 млн рублей. В ходе процесса была проведена судебно-медицинская экспертиза, которая не нашла ошибки в действиях врача, но было выявлено неправильное заполнение медицинской карты и отсутствие подписи в одном из Информированных добровольных согласий. Для суда этих обстоятельств оказалось достаточно, чтобы за лечение, которое стоило 85 0000 рублей и которое не требует, скажем «переделки», пациент получил более 5 млн рублей. 40 000 стоматологов со всей страны следило за этим делом, было написано огромное количество писем во все возможные инстанции с требованием прекратить травлю врача в СМИ, тем более до принятия судебного решения! В итоге репутация доктора была уничтожена!

По данным проведенных опросов, из всех граждан, обращающихся с жалобами на некачественно оказанную медицинскую помощь, только 4% являются истинными экстремистами. Данную категорию граждан можно разделить на 2 подгруппы.

1. Профи – это всесторонне развитые, юридически грамотные люди, имеющие базовые знания в медицине, которые делают конфликт с клиниками своим доходом. Такой пациент не проявляет недовольство, он очень лоялен к клинике, пока не будет выполнен какой-либо объем лечения. А вот потом начинаются жалобы – любые (на боль, дискомфорт), все что угодно. А учитывая, что медицина достаточно субъективна в оценке, доказать такому пациенту, что это надуманно, практически невозможно. И вот на этом этапе начинаются угрозы, шантаж, требования возврата денег или проведение бесплатного дополнительного обследования, лечения, вплоть до того, что у таких пациентов очень часто на руках уже есть счета из более дорогих клиник на переделку работы (в стоматологии это сплошь и рядом). И счета эти отличаются в разы от оплаченной пациентом суммы. Многие руководители клиник соглашаются с такими требованиями потому, что не хотят терять время, репутацию, понимают, что судебное решение основывается на данных судебно-медицинских экспертов, квалификация которых зачастую вызывает сомнения. Например, в Тверской области в отделении судебно-медицинской экспертизы нет сертифицированного эксперта стоматолога, поэтому к экспертизе для оценки привлекается очень уважаемый в стоматологическом сообществе специалист, профессор, доктор медицинских наук, но он по специальности ортопед-стоматолог, и, соответственно, заключение данного привлеченного специалиста по другим специальностям в стоматологии могут быть, мягко скажем, сомнительными.

В 1998 г. в одной из Тверских клиник была пациентка, которая после лечения среднего кариеса предъявляла жалобы на боли, зуб бесплатно переделывался трижды разными врачами, параллельно провели безвозмездно пародонтологическое лечение, а затем от пациентки поступила претензия с требованием выплаты суммы в качестве морального ущерба, в 10 раз превышающей сумму, которую она оплатила. Как выяснилось позже, эта пациентка к тому моменту выиграла уже 6 судебных процессов у разных стоматологических клиник столицы.

Но это был 1998 г. И тогда объем знаний пациентов в симптоматике заболеваний был гораздо ниже. Сейчас, учитывая наличие интернета и обилие информации по любым диагнозам и методам лечения, вычислить экстремиста становится гораздо сложнее.

Очень часто пациенты пользуются своим статусом и административным ресурсом. Так пациент, который сразу представился очень значимым лицом в одной из партий, обратился с просьбой составить ему финансовый план комплексной реабилитации. Учитывая, что состояние здоровья полости рта было достаточно тяжелым, то предполагаемый план лечения составлял порядка 2 лет, в течение которых должно было быть проведено 8 операций и тотальное протезирование верхней и нижней челюсти. Стоимость такого лечения составляла около 1 млн рублей за 2 года. Было проведено 3 комплексные консультации с привлечением специалистов других направлений, после чего пациент от всего отказался, попросил заместить ему дефект одного зуба самой дешевой ортопедической конструкцией, цена которой составила 11 200 рублей, что и было сделано. Через несколько дней позвонила его супруга, представилась главой администрации одного из районов Санкт-Петербурга и потребовала встречи. Вот только один пример из практики. На встрече руководителя клиники с пациентом и его супругой врача сразу обвинили в том, что клиника не подписала с пациентом договор об оказании платных медицинских услуг, а таковую услугу провела, и во избежание судебных разбирательств, материальных и репутационных потерь, вплоть до закрытия клиники (так как у них хватит на это административного ресурса) было выдвинуто требование провести тотальную реабилитацию (ту самую на 1 млн руб.) бесплатно. После того как был предъявлен подписанный пациентом договор платных медицинских услуг, последовало обвинение в том, что его не выдали пациенту, что тоже является нарушением законодательства. Пришлось показать видеозапись, на которой видно и слышно, как пациент подписывает договор и убирает его в портфель. Встреча закончилась словами: «Мы еще с вами разберемся», а затем последовали три внеплановые проверки.

Процент положительных судебных решений в пользу клиники или врача остается крайне низким, и одной из причин такого положения является нехватка юристов, реально разбирающихся во всех нюансах медицинского права.

Представить себе иск клиники к пациенту, например, за нарушение предпринимательской деятельности или умаление честного имени вообще невозможно!!!

Особым цинизмом является то, что после проигранного судебного разбирательства, выплаты пациенту компенсации, морального вреда, после понесенных репутационных потерь, как в примере с врачом стоматологом из Санкт-Петербурга, никто не может помешать такому пациенту вновь прийти на лечение в ту же клинику и даже к тому же врачу! По закону нельзя отказать ему в лечении!

2. Вторая группа пациентов-экстремистов — это любители жалоб – люди, которые никому не доверяют, они абсолютно уверены, что здоровье можно купить, и требующие решения своей проблемы на 100%, не желающие при этом вникать в ее суть.

Фраза «Не нужно мне ничего объяснять, я все прочитал, все знаю! Вы просто делайте!», к сожалению, стала нормой.

Такие пациенты получают удовольствие от конфронтации с врачом и особенно со средним и младшим медицинским персоналом, которые в принципе ответить на подобное общение не могут, а также испытывают моральное удовлетворение от написания жалоб на врача и клинику. Причем жалобы пишутся во все возможные инстанции по поводу и без!

Много назначили анализов – плохо, вы на мне наживаетесь, мало анализов – доктор бездарь, задержка на 5 минут – скандал!

Был случай, когда пациентка после консультации, которую она признала лучшей из всех, что у нее были, написала жалобу в Росздравнадзор с требованием проверки правильности ведения клиникой медицинской документации! И, как оказалось, мы были восьмыми, кого она таким образом проверяла, включая и базовую стоматологическую поликлинику государственного медицинского университета.

Еще один показательный случай в стоматологической клинике в Москве. После проведенного по договору лечения и его оплаты пациент решил, что данное лечение, которым он, кстати, был удовлетворен, столько не стоит, и потребовал вернуть часть денег. Клиника отказалась. В итоге 34 жалобы во все возможные инстанции и 34 проверки в течение года, три проверки в месяц! Фактически деятельность клиники была парализована на год! Закончилось все досудебным разбирательством, где решение было принято в пользу клиники.

Еще один уже современный и все чаще применяемый прием со стороны пациентов – это ведение аудио- и видеозаписи приема, что оказывает достаточно неприятное моральное давление на врача. На вопрос: «Зачем вам это?» Пациенты обычно отвечают: «Пусть будет на всякий случай!» Из чего можно сделать вывод, что такие люди, еще не начав ничего лечить, уже готовы к конфликту! Да, и кстати, отказать им в такой записи врачи не имеют права!

Но если с жалобами в контролирующие организации еще можно работать, то отрицательные, часто анонимные отзывы в интернете вообще никому не подконтрольны! Это полная вакханалия, в которой отстоять репутацию медицинской организации невозможно, потому что аргументированно ответить на отзыв – это значит разгласить медицинскую тайну. Чем и пользуются недобросовестные пациенты, уничтожая репутацию клиники несколькими чаще всего придуманными отзывами.

А статьей 128 части 1 УК РФ «Клевета в СМИ» в свою защиту могут воспользоваться только физические лица, все, что касается учреждений, – то это мнение человека, на которое он имеет право, даже если он никогда не пользовался помощью клиники, а просто от кого-то что-то слышал!

Таким образом, руководители клиник вне зависимости от формы собственности, врачи и весь медицинский персонал находятся под постоянным прессингом и им приходится думать не только о том, как помочь пациенту, оказывая ему профессиональную помощь, но и том, как от него защититься!

Все это выливается в дополнительную трату нервов на выяснение отношений, времени на подписание вороха документов, средств на оборудование аудио- и видеонаблюдения в клиниках, на содержание штата юристов и так далее, а это далеко не все себе могут позволить.

Несколько лет назад Национальная медицинская палата под руководством одного из самых известных врачей в РФ Леонида Рошаля выпустила методичку «Защита прав врачей: практикум по тактике». Коллеги, вы просто вдумайтесь, это пошаговая инструкция на 121 странице о том, как защититься от пациента-экстремиста!

Учитывая все вышесказанное, становится понятно, откуда такое раннее профессиональное выгорание и почему врачу проще уйти из профессии, чем жить в постоянном стрессе, видеть в каждом пациенте потенциального агрессора и тратить время не на помощь больному и самообразование, а на то, чтоб все время от кого-то защищаться, получая при этом весьма скромную зарплату!

В заключение приведем слова министра здравоохранения РФ, которые вселяют пусть небольшую, но надежду на положительные изменения в сложившейся ситуации. 13 ноября 2020 г. в видеообращении к участникам онлайн-форума «Всемирный день качества» Михаил Мурашко заявил следующее: «Необходимо переосмыслить отношение общества к работе врачей, признать реальность рисков, связанных с медицинской помощью, и право медицинских работников на ошибку, поскольку они испытывают экстремальную нагрузку!»

Надеюсь, что эти слова относились не только к периоду пандемии.

Очерк 2. О практике рассмотрения судами Орловской области дел о компенсации вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, и некоторых вопросах, возникающих при рассмотрении данной категории дел

Суворова Е. Н.

Конституция Российской Федерации в статье 41 закрепляет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь¹.

Это право гарантируется системой установленных в законе мер, включающих в себя не только определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, но и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья)².

Данным законом определены такие понятия, как здоровье и медицинская помощь, закреплены принципы охраны здоровья, среди которых: приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (статьи 2 и 4).

В Законе об охране здоровья предусмотрен и перечень прав пациента при обращении за медицинской помощью. Это право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с законом; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья; получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства и так далее (статья 19).

Практика рассмотрения дел о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, для судов является актуальной, хотя количество дел по таким спорам нельзя назвать значительным.

По данным ГАС «Правосудие», за период с 2019 г. по август 2022 г. районными судами Орловской области по существу рассмотрено 48 гражданских дел, связанных с оказанием (неоказанием) медицинской помощи. В процентном отношении от общего количества рассмотренных судами гражданских дел (49 642 гражданских дела) эта категория составляет 0,10%. Наибольшее количество дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, рассмотрено судами Орловской области в 2021 г. – 20 дел.

С одной стороны, цифры незначительные, но, с другой – за каждым из таких дел стоит человек, право на здоровье которого нарушено, что делает данную категорию гражданских дел особенно значимой.

Проводя анализ рассмотренных судами дел, следует отметить, что в основном заявлялись требования о компенсации морального вреда – 45 дел, и из указанного количества по 23 делам были заявлены требования о возмещении как морального, так и материального вреда.

Большая часть, а именно 83,3%, требований, связанных с оказанием (неоказанием) медицинской помощи, судами удовлетворялась.

В суде первой инстанции отказано в удовлетворении исковых требований по 8 делам (16,7%), из них по 6 делам причиной отказа послужило то обстоятельство, что дефекты оказания медицинской помощи не установлены.

В пункте 21 статьи 2 Закона об охране здоровья определено, что качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленными законодательством Российской Федерации (ч. 2 и 3 ст. 98 Закона об охране здоровья).

Правила возмещения материального ущерба и морального вреда, в том числе причиненного пациенту при оказании некачественной медицинской помощи, определены статьями 15, 151, 1064–1101 Гражданского кодекса Российской Федерации³, статьями 14–17 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» (далее – Закон о защите прав потребителей)⁴.

При рассмотрении исков о возмещении вреда здоровью, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг, следует устанавливать наличие (отсутствие) причинной связи между действиями (бездействием) медицинской организации и неблагоприятными изменениями в состоянии здоровья пациента, либо недостижением благоприятного результата лечения.

Одним из примеров может служить дело, рассмотренное Советским районным судом г. Орла по иску Антонова Д. А., Сидоровой С. А. (фамилии изменены) к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтаир» о защите прав потребителей. В обоснование заявленных требований истцы указали, что заключили с ответчиком договор на оказание платных медицинских услуг, по условиям которого ответчик обязался оказать медицинскую помощь в лечении бесплодия путем применения современных методов вспомогательных репродуктивных технологий. Поскольку желаемого результата истцы не получили, экстракорпоральное оплодотворение выполнено не было, просили расторгнуть договор на оказание платных медицинских услуг, взыскать стоимость услуг, неустойку, компенсацию морального вреда, штраф и проценты за пользование чужими денежными средствами.

В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции было установлено, что частично договор на оказание платных медицинских услуг исполнен, однако выполнить все процедуры не представилось возможным, так как биологический материал, полученный у Антонова Д. А. оказался неподвижным, в связи с чем процедура ЭКО не выполнена. Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования частично, взыскал в пользу истцов денежные средства по договору, за вычетом фактически понесенных расходов на оказанные медицинские услуги. В удовлетворении требований о взыскании неустойки, штрафа и компенсации морального вреда суд отказал, указав, что нарушений сотрудниками ООО «Медицинский центр «Альтаир» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» не установлено, продолжение проведения эмбриологического этапа ЭКО возможно после обследования Антонова Д. А. у врача-уролога/андролога, установления ему клинического диагноза и проведения соответствующего лечения.

В суде апелляционной инстанции по ходатайству истцов назначена комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой выявлены недостатки медицинской помощи – неполнота обследования Антонова Д. А., а именно до принятия решения о проведении Сидоровой С. А. мероприятий по стимуляции суперовуляции не было подтверждена пригодность его эякулята для проведения экстракорпорального оплодотворения. Фактически медицинские работники руководствовались спермограммой, которая являлась не актуальной как с точки зрения общих медицинских знаний, так и с точки зрения норм, действующих внутри ООО «Медицинский центр «Альтаир». При этом результаты данного исследования играли ключевую роль при оценке возможности достижения запланированного результата (наступления беременности в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий). Объем проведенного Антонову Д. А. исследования не позволял оценить состояние его репродуктивной функции, возможность наступления беременности в данной паре, а, следовательно, целесообразность экстракорпорального оплодотворения.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам, оставленным без изменения судом кассационной инстанции, решение суда первой инстанции изменено в сторону увеличения в части взысканных в пользу истцов денежных средств по договору, а в части отказа в удовлетворении требований о взыскании неустойки, компенсации морального вреда и штрафа решение отменено с частичным удовлетворением требований.

Вместе с тем следует учитывать, что на медицинскую организацию не могут быть возложены расходы по устранению тех неблагоприятных изменений (осложнений), которые являются неизбежными последствиями имевшегося у гражданина заболевания с учетом времени его обращения за медицинской помощью.

Недостижение благоприятного результата лечения, на который рассчитывал пациент, само по себе не может рассматриваться как недостаток медицинской услуги. Если до заключения договора пациенту была предоставлена вся необходимая информация об услуге и отсутствовали обстоятельства, препятствующие достижению желаемого пациентом результата (статья 36 Закона о защите прав потребителей), на медицинскую организацию нельзя возложить ответственность за то, что этот результат так и не наступил.

Для примера приведу дело по иску Ивановой О. И. (фамилия изменена) к БУЗ ОО «Больница скорой медицинской помощи имени Н. А. Семашко» (далее – Больница имени Н. А. Семашко), Департаменту здравоохранения Орловской области о защите прав потребителя, рассмотренному Железнодорожным районным судом г. Орла.

Истец Иванова О. И. обратилась в суд с требованиями о компенсации материального и морального вреда, указывая, что заведующим отделением нейрохирургии Больницы имени Н. А. Семашко ей была проведена операция: билатеральная дискэктомия межпозвоночного диска, стабилизация сегмента межостистой стабилизационной динамической системой UniWallis, которую она приобрела за свой счет. Поскольку проведенное оперативное лечение положительных результатов не дало, она продолжала испытывать боли, вынуждена была обращаться за медицинской помощью, в том числе и оперативной, в другие лечебные учреждения, считает, что в Больнице имени Н. А. Семашко медицинская помощь ей оказана ненадлежащим образом, в связи с чем указанное учреждение должно возместить понесенные ею расходы на лечение и компенсировать моральный вред.

Разрешая спор, основываясь, в том числе на заключении судебно-медицинской экспертизы, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований. При этом исходил из того, что права и законные интересы Ивановой О. И. при проведении ей консервативного и оперативного лечения в Больнице имени Н. А. Семашко нарушены не были, вред здоровью истца не причинен. Диагноз истцу выставлен верно и своевременно, лечение произведено в соответствии с правилами оказания медицинской помощи. Выбор метода лечения был произведен лечащим хирургом с учетом информированного согласия пациентки. Операция была выполнена по показаниям, технически правильно, без отклонений от общепринятой методики, технических нарушений и интраоперационных осложнений. Дополнение микродискэктомии межостистой фиксацией является опцией, которую выбирает хирург в каждом конкретном случае после осмотра пациента и решения о необходимости дополнительной стабилизации сегмента. Право выбора операции остается за оперирующим хирургом при наличии письменного согласия пациента, которое в представленных медицинских документах имеется. Причинно-следственная связь между последующим обострением имевшегося у Ивановой О. И. заболевания, увеличением сроков лечения и действиями лечащего врача Больницы имени Н. А. Семашко отсутствует. Приобретение медицинских изделий и лекарственных средств связано с особенностями имеющегося у истца заболевания и являлось необходимым для стабилизации ее состояния. Возмещение данных расходов, понесенных истцом самостоятельно, не предусмотрено.

В ходе рассмотрения данного дела у суда возникал вопрос о том, что оказанная истцу медицинская помощь относится к высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а Больница имени Н. А. Семашко не относится к медицинским организациям, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.

При разрешении данного вопроса суд первой инстанции сделал вывод о том, что нарушения сотрудниками Больницы имени Н. А. Семашко порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи не влекут нарушений прав истца, поскольку медицинская помощь на бесплатной для нее основе была оказана ей в полном объеме без нарушения правил оказания медицинской помощи. Нарушение порядка организации оказания медицинской помощи влечет возникновение убытков у учреждения, не затрагивая при этом интересы пациента.

Решение Железнодорожного районного суда г. Орла об отказе в удовлетворении исковых требований оставлено без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций.

Еще в качестве примера можно привести дело, рассмотренное Мценским районным судом Орловской области по иску Петрова М. Н. (фамилия изменена) к БУЗ ОО «Мценская ЦРБ» о взыскании компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Требования истец основывал на том, что в рамках договора ответчик обязался предоставить ему платную медицинскую услугу – освидетельствование на получение лицензии на право приобретения охотничьего оружия. При оказании данной услуги врач-психиатр необоснованно потребовала у него предоставление военного билета, прохождения медицинского психиатрического обследования, а также внесла в медицинскую документацию информацию о диагнозе под знаком вопроса. Указал, что действия врача-психиатра явились следствием дальнейшего судебного разбирательства по иску прокурора об аннулировании выданной ему лицензии на владение оружием, за которым последовали стрессовые ситуации, ухудшение его здоровья, медикаментозное лечение, чем причинен моральный вред.

Судом установлено, что Петров М. Н. обратился в БУЗ ОО «Мценская ЦРБ» для медицинского освидетельствования врачом-психиатром на основании договора. В день обращения заключение не было выдано в связи с тем, что не было положительного контакта с обратившимся, имелись особенности в поведении, что, по мнению врача-психиатра, требовало консультации психолога в связи с подозрением на расстройство личности квирулятивного характера.

После повторного обращения в больницу для медицинского освидетельствования к этому же врачу дано положительное заключение и заключение всех специалистов об отсутствии у Петрова М. Н. противопоказаний для ношения и хранения оружия.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, районный суд исходил из того, что платные медицинские услуги были оказаны истцу в установленные сроки и в соответствии с условиями договора.

То обстоятельство, что при первоначальном посещении Петровым М. Н. врача-психиатра не выдано заключение о его состоянии здоровья, не свидетельствует о незаконности действий врача, который, исходя из поведения истца, действовал в рамках статьи 21 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»⁵.

Решение Мценского районного суда оставлено без изменения апелляционным и кассационным судами.

Анализируя рассматриваемую категорию дел, следует обратить внимание, что при разрешении споров о ненадлежащем оказании медицинской помощи у судов Орловской области вызывали затруднения некоторые вопросы, что приводило к отмене решений судом вышестоящей инстанции.

Из статистических данных видно, что по большинству рассмотренных судами дел заявлялись требования о компенсации морального вреда (45 таких дел из 48).

Размер заявленных истцами требований варьировался от 25 000 рублей до 6 500 000 рублей, при этом общая сумма заявленных требований за анализируемый период составила 65 690 460 рублей.

Удовлетворены требования на общую сумму 8 836 406,58 рублей, или 13,5% от суммы заявленных требований. При этом размер взысканных сумм по конкретным делам определялся судом от 5000 рублей до 1 000 000 рублей.

Одной из проблем при рассмотрении таких споров является определение размера компенсации морального вреда.

В апелляционном порядке отменено и изменено 7 решений, из них 4 судебных акта, по которым вышестоящая инстанция не согласилась с размером компенсации, посчитав ее заниженной. В кассационном порядке отменено 4 апелляционных определения, из них 3 – также по мотивам необоснованности определения размера компенсации морального вреда.

Так, определением Первого кассационного суда общей юрисдикции отменено апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Орловского областного суда, которым, с учетом решения суда первой инстанции, с БУЗ Орловской области «Верховская ЦРБ» в счет компенсации морального вреда взыскано в пользу несовершеннолетнего ребенка Елина Е. Ю. – 40000 рублей, в пользу его родителей Елиной О. Л., Елина И. Ю. (фамилии изменены) по 20 000 рублей каждому.

Обстоятельства дела таковы, что при оказании медицинской помощи несовершеннолетнему ребенку выявлен ряд несоответствий требованиям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»⁶, в том числе при приеме врачом-педиатром не выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

В последующем ребенок был в экстренном порядке госпитализирован в другое лечебное учреждение с диагнозом «острый аппендицит» и прооперирован.

При новом рассмотрении компенсация морального вреда определена судом апелляционной инстанции в пользу несовершеннолетнего ребенка – 200 000 рублей, в пользу каждого из родителей по 100 000 рублей, то есть увеличена в 5 раз.

По анализируемой категории дел моральный вред (физические и нравственные страдания) может выражаться в физической боли, связанной с тяжестью причиненного вреда, длительным ненадлежащим лечением заболевания либо в переживаниях в связи с утратой близких родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, распадом семьи. Характер и степень физических и нравственных страданий оцениваются судом в каждом конкретном случае с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (возраст, род занятий, состояние здоровья).

Для правильного разрешения вопроса об определении размера компенсации морального вреда необходимо руководствоваться разъяснениями, данными в постановлениях Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»⁷, от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»⁸.

Кроме того, следует учитывать правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, который в своих определениях неоднократно указывал, что, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения такой компенсации. Поэтому суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав пострадавшей стороны как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении во избежание произвольного завышения или занижения судом суммы компенсации (определения от 13 мая 2019 г. № 53-КГ19-3⁹, от 8 февраля 2021 г. № 48-КГ20-19-К7¹⁰, от 4 апреля 2022 г. № 32-КГ21-25-К1¹¹).

Второй проблемой при разрешении дел данной категории является вопрос о возможности удовлетворения требований о компенсации морального вреда, заявленных близкими родственниками потерпевших от некачественного оказания медицинской помощи. Такие требования судами Орловской области удовлетворялись не всегда.

Так, по вышеуказанному делу по иску Елиной О. Л., Елина И. Ю. в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего ребенка к БУЗ Орловской области «Верховская ЦРБ» о возмещении морального вреда, суд первой инстанции, отказывая родителям несовершеннолетнего ребенка, которому была оказана некачественная медицинская помощь, в компенсации морального вреда указал, что нравственные страдания родителей были обусловлены самим фактом заболевания ребенка, а не недостатками оказания медицинской помощи со стороны врачей. Данное решение отменено судом апелляционной инстанции, который руководствовался правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2019).

Верховным Судом Российской Федерации разъяснено, что из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями ст. 150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу¹².

Также по делам о возмещении вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи, на практике вызывал затруднения вопрос о взыскании штрафа по Закону о защите прав потребителей.

По делам данной категории, рассмотренным судами Орловской области, требования о взыскании штрафа заявлены истцами по 19 делам, из них удовлетворены – по 15 делам, отказано удовлетворении – по 4 делам.

Самостоятельно суд взыскал штраф по 6 делам.

Общая сумма взысканных судами Орловской области штрафов составила 1 250 492,1 рубля.

Разрешая дела данной категории, суды Орловской области применяют на практике правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, выраженную в определении от 15 июля 2019 г. № 44-КГ19-7¹³.

Исходя из правовой позиции, выраженной в данном определении, следует сделать вывод, что положения Закона о защите прав потребителей, устанавливающие в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя платных медицинских услуг в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе о защите прав потребителей требования.

При разрешении вопроса о взыскании штрафа необходимо определять правовую природу отношений по поводу оказания медицинской помощи и устанавливать, оказывалась ли медицинская помощь бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи либо эта помощь предоставлялась на возмездной основе на основании заключенного с медицинской организацией договора. Поскольку, с учетом положения части 8 статьи 84 Закона об охране здоровья, от установления данных обстоятельств зависит возможность применения к спорным отношениям Закона о защите прав потребителей.

Кроме того, существенное значение для правильного рассмотрения требований о взыскании штрафа имеет разрешение вопроса о наличии у медицинского учреждения оснований в добровольном порядке удовлетворить требования пациента.

Как обозначенные вопросы будут разрешаться при рассмотрении конкретных дел в дальнейшем, покажет судебная практика и разъяснения Верховного Суда Российской Федерации.

Надеюсь, что обозначенные проблемные вопросы вызовут интерес ученых, принимающих участие во Всероссийской научно-практической конференции «Защита прав пациентов и защита прав врачей как единство и борьба противоположностей», которые помогут их разрешить.

Очерк 3. О практике судов Воронежской области по делам, связанным с оказанием медицинских услуг

Бабкина Г. Н.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Лучше всего характеризуют состояние практики судов Воронежской области статистические данные о делах, связанных с оказанием медицинских услуг, за последние три года.

В период с 01.01.2019 по 30.06.2022 судами области рассмотрено 60 гражданских дел по искам, связанным с некачественным оказанием медицинских услуг, из которых в 2019 г. – 15 дел, 2020 г. – 17 дел, 2021 г. – 20 дел, в 1 полугодии 2022 – 8 дел.

2019 год. Из 15 дел судами вынесено 2 решения об удовлетворении требований в полном объеме, 4 – о частичном удовлетворении исковых требований, 5 – об отказе в удовлетворении исковых требований, по 1 делу производство прекращено в связи со смертью истца, 3 определения о прекращении производства по делу в связи с утверждением мирового соглашения.

2020 год. Из 17 дел судами области вынесено 3 решения об удовлетворении требований в полном объеме, 3 – о частичном удовлетворении исковых требований, 6 – об отказе в удовлетворении исковых требований, по 1 делу производство прекращено в связи со смертью истца, 3 определения о прекращении производства по делу в связи с утверждением мирового соглашения, 1 иск оставлен без рассмотрения (неявка истца по вторичному вызову в суд).

2021 год. Из 20 дел судами области вынесено 4 решения об удовлетворении требований в полном объеме, 4 – о частичном удовлетворении исковых требований, 6 – об отказе в удовлетворении исковых требований, по 1 делу производство прекращено в связи с отказом истца от иска, 1 определение о прекращении производства по делу в связи с утверждением мирового соглашения, 4 иска оставлены без рассмотрения (неявка истца по вторичному вызову в суд).

I полугодие 2022 года. Из 8 дел судами области вынесено 3 решения о частичном удовлетворении исковых требований, 2 – об отказе в удовлетворении исковых требований, 3 определения о прекращении производства по делу в связи с утверждением мирового соглашения.

В процентном соотношении за обозначенный период удовлетворены требования, в том числе частично, по 23 делам, что составляет 38,3% от числа оконченных гражданских дел, отказано в иске по 19 делам, что составляет 31,7%, заключены мировые соглашения по 10 делам, что составляет 16,7%, по 3 делам производство по делу прекращено в связи со смертью истца, с отказом от иска, что составляет 4,96%, по 5 делам иск оставлен без рассмотрения (8,34% от числа оконченных дел.)

Из указанных дел в апелляционном порядке обжаловалось 19 решений районных судов, из которых 11 решений оставлены без изменения, 6 решений отменены, в том числе частично, 2 дела, рассмотренные в первом полугодии 2022 г., с апелляционными жалобами еще не поступили в апелляционную инстанцию.

Из вышеуказанных дел после апелляционного рассмотрения 8 дел обжаловалось в кассационном порядке, 6 из которых оставлены без изменения, 1 апелляционное определение отменено (гражданское дело Ленинского районного суда № 2-159/2020), 1 дело (Таловского районного суда № 2-4/2022) находится на рассмотрении судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции

По делу Ленинского районного суда № 2-159/2020, которым апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 03.09.2020 отменено решение суда об удовлетворении иска и принято новое решение об отказе в иске, судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции определением от 27.01.2021 отменила апелляционное определение и направила дело на новое апелляционное рассмотрение.

При новом рассмотрении судебная коллегия по гражданским делам Воронежского областного суда от 03.03.2022 отменила решение суда об удовлетворении иска и приняла новое решение об отказе в иске.

Определением судебной коллеги по гражданским делам Первого кассационного суда от 19.07.2022 апелляционное определение от 03.03.2022 по существу спора оставлено без изменения, кассационная жалоба истца – без удовлетворения.

Размер взысканной компенсации морального вреда варьируется от 50 000 рублей до 3 000 000 рублей.

Примеры взыскания компенсации в размере 50 000 руб. – дело Лискинского районного суда Воронежской области № 2-к305/2019.

100 000 руб. – дело Бобровского районного суда № 2-123/2020, дело Калачеевского районного суда № 2-в2/2021, дело Бобровского районного суда № 2-74/2021.

500 000 руб. – дела Коминтерновского районного суда № 2-1058/2019, № 2-11/2019, № 2-1151/2019, № 2-2693/2021, № 2-12/2021, № 2-18/2022, дело Левобережного районного суда № 2-35/2021, № 2-989/2019.

600 000 руб. – дело Кантемировского районного суда № 2-8/2021 (наличие опосредованной (косвенной) причинно-следственной связи между некачественным оказанием медицинских услуг и смертью супруга истца).

1 000 000 руб. – дело Коминтерновского районного суда № 2-3258/2020 (ненадлежащее оказание медицинской помощи привело к смерти несовершеннолетнего сына).

2 000 000 руб. – дело Коминтерновского районного суда № 2-12/2020 (ненадлежащее оказание медицинской помощи привело к ампутации нижней конечности и инвалидности 3 группы бессрочно).

3 000 000 руб. – дело Богучарского районного суда № 2-370/2021 (в результате дефекта при оказании медицинской помощи, установленного приговором суда, истцу причинен тяжкий вред здоровью, повлекший наступление инвалидности, невозможность самостоятельно передвигаться и себя обслуживать). Решение суда по делу в апелляционном и кассационном порядке оставлено без изменения.

Для характеристики приведенных статистических данных обратимся к конкретным судебным спорам.

1. Гражданка С. обратилась с иском к БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №…» о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей и сумму материального ущерба в размере 7307 рублей, полагая, что причиной наступления для нее негативных последствий, выразившихся в осложнении воспаления аппендицита, переросшего впоследствии в перитонит и абсцесс, стала несвоевременно оказанная медицинская помощь ответчиком, неправильная оценка тяжести ее состояния и непроведение достаточного объема диагностических исследований для уточнения диагноза, неправильный диагноз и ненадлежащим образом назначенное лечение привели к несвоевременной госпитализации в стационар с последующим воспалительным процессом.

По данному делу назначалась судебно-медицинская экспертиза, в соответствии с заключением которой имеет место дефект медицинской помощи истцу на этапе первоначального обращения для оказания медицинской помощи.

Установив факт оказания некачественной медицинской помощи, оценив представленные по делу доказательства, заключение судебно-медицинской экспертизы, суд пришел к выводу об отсутствии своевременного диагностирования у истца острого аппендицита, что привело к неблагоприятным последствиям для истца, ухудшению состояния здоровья, необходимости проведения повторной операции, и как следствие, наличие оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда.

Решением Левобережного районного суда г. Воронежа от 09.12.2021 с ответчика в пользу истца взыскана компенсация морального вреда в размере 150 000 рублей, а также фактически понесенные расходы на приобретение лекарственных препаратов в размере 5 241,53 рубля.

Судебные коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда и Первого кассационного суда общей юрисдикции согласились с выводами суда первой инстанции, оставив решение без изменения, жалобы бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №…» – без удовлетворения.

2. Истец К. обратилась с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Богучарская районная больница» о возмещении ущерба и компенсации морального вреда, просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей, денежные средства в счет возмещения вреда, причиненного утратой трудоспособности в размере прожиточного минимума трудоспособного населения с последующей индексацией в установленном порядке; затраты на лечение в размере 103 913 рублей.

В обоснование заявленных требований указала, что заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии – врач-анестезиолог-реаниматолог в процессе проведения наркоза ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, в результате чего несвоевременно диагностировано развитие у истца острого нарушения функции внешнего дыхания, что вызвало формирование глубокой гипоксии головного мозга с последующей его геморрагической и кистозной трансформацией, что рассматривается как причинения тяжкого вреда здоровью человека.

К. установлена 1 группа инвалидности по общему заболеванию «постгипоксически-токсическая энцефалопатия с очаговыми изменениями в обоих полушариях головного мозга… выраженные интеллектуальные и эмоционально волевые нарушения», в связи с выраженными в стойком нарушении функций человека, равному 90%, что влечет за собой полную утрату трудоспособности.

Вступившим в законную силу приговором суда заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии – врач-анестезиолог-реаниматолог признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст. 15, 151, 1064, 1085, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями, содержащимися в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», установив прямую причинно-следственную связь между допущенными сотрудником ответчика дефектами оказания медицинской помощи и причинением тяжкого вреда здоровью гражданки К., пришел к выводу о взыскании компенсации морального вреда и материального ущерба.

Решением Богучарского районного суда Воронежской области от 15.06.2021, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 16.09.2021, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Взыскивая с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей, суд первой инстанции принял во внимание требования разумности и справедливости, характер и степень физических страданий К., связанных с физической болью в связи с причинением увечья, степень ее нравственных страданий в связи с невозможностью продолжать активную общественную жизнь, состояние ее здоровья, инвалидность, отсутствие возможности самостоятельно передвигаться и обслуживать себя в полном объеме, полноценно участвовать в жизни малолетней дочери, степень вины причинителя вреда.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 03.03.2022 решение суда и апелляционное определение оставлены без изменения, кассационная жалоба Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Богучарская районная больница» – без удовлетворения.

3. Гражданин М. обратился в суд с иском к ответчикам ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» о взыскании солидарно в равных долях компенсации морального вреда в размере 3 000 000 рублей, взыскании утраченного заработка.

В обоснование исковых требований ссылался на то, что 12.06.2017 истец был травмирован в результате дорожно-транспортного происшествия, в результате чего по скорой помощи доставлен в больницу с диагнозом: открытый вывих костей левой голени с разрывом связок и капсулы левого коленного сустава, повреждение подколенной артерии слева. Истец был осмотрен заведующим травматологическим отделением, который оказал первоначальную медицинскую помощь и вызвал сосудистого хирурга из другой больницы (второго ответчика), который осмотрел поврежденную левую ногу, сообщил об отсутствии необходимости проведения оперативного вмешательства, игнорируя жалобы на отсутствие пульсации в левой ноге, изменение цвета кожного покрова, температуры конечности, впоследствии истца перевели в реанимационное отделение, состояние левой ноги ухудшилось, истец повторно был осмотрен сосудистым хирургом, который диагностировал увеличение отека коленного сустава, снижение чувствительности в левой нижней стопе, необходимости проведения ревизии подколенной артерии, и по окончании проведения операции был выявлен некробиоз мышечной ткани левой голени, в связи с чем принято решение о необходимости ампутации левой нижней конечности, и в связи с созданием ситуации, угрожающей жизни, истец дал согласие на проведение ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети левого бедра.

Истец полагал, что некачественное оказание ему медицинской помощи специалистами ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» и ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» привело к ампутации левой нижней конечности и, как следствие, установлению инвалидности.

Постановлением дознавателя ОД ОМВД России по Алексеевскому району и г. Алексеевке от 27.08.2018 возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 118 УК РФ по факту причинения тяжкого вреда М. по неосторожности.

По данному делу назначалась комплексная судебно-медицинская экспертиза, по заключению которой дефекты оказания медицинской помощи явились одним из факторов, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода – ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра М.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 150, 1068, 1080, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями, содержащимися в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», оценив доказательства, представленные в материалы дела, в том числе результаты проведенной по делу комплексной судебно-медицинской экспертизы, установил непрямую причинно-следственная связь между наступившими последствиями для М. (хирургической ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра) и невыполнением ангиохирургом ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» операции «Ревизия сосудов левого коленного сустава и голени», недостаточной оценкой локального статуса нижней конечности М. специалистами ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» после первичного осмотра, что косвенно повлияло на наступивший исход в виде ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра.

Установив наличие причинно-следственной связи между оказанием ответчиками некачественной и несвоевременной медицинской помощи и наступившими у М. последствиями в виде ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра, установлением инвалидности 3 группы бессрочно, пришел к выводу об удовлетворении заявленных требований, определив степень вины ответчиков в причинении М. вреда здоровью – ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» в размере 35% и ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в размере 65%.

Решением Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 17.02.2020 исковые требования М. удовлетворены частично. С ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» в пользу М. взыскана компенсация морального вреда в размере 700 000 рублей, с ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в пользу М. взыскана компенсация морального вреда в размере 1 300 000 рублей, общая сумма компенсации составила 2 000 000 рублей.

Определяя размер компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи в размере 2 000 000 рублей, суд учел фактические обстоятельства, при которых причинен вред здоровью, установление истцу третьей группы инвалидности, возраст истца, наличие на иждивении ребенка, изменение качества его жизни, физические и нравственные страдания, перенесенные истцом, и которые истец со всей очевидностью будет переносить в будущем, степень вины ответчиков.

Судебные коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда 22.09.2020 и Первого кассационного суда общей юрисдикции 10.02.2022 согласились с выводами суда первой инстанции, оставив решение без изменения, а жалобы областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» – без удовлетворения.

4. Н. обратилась с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Бобровская районная больница», ДИЗО Воронежской области, Департаменту здравоохранения Воронежской области о взыскании компенсации морального вреда в размере 2 000 000 рублей за неквалифицированную медицинскую помощь, указав в обоснование иска, что ее сын Д. поступил в больницу с температурой 41,5 градусов, после ожидания в очереди около 4 часов, не дождавшись оказания помощи, скончался.

По данному делу назначались судебно-медицинская экспертиза и повторная судебно-медицинская экспертиза, которыми отмечены недостатки оказания медицинской помощи, смерть сына истца наступила вследствие внебольничной правосторонней очаговой нижнедолевой гнойной бронхопневмонией, осложнившейся сепсисом, инфекционно-токсическим шоком, острым респираторным дистресс-синдромом, острой надпочечниковой, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком и дислокацией головного мозга. Между установленными дефектами диагностики и оформлением медицинского документа, и смертью несовершеннолетнего прямой причинной связи не имеется

Установив на основе оценки доказательств, что смерть сына истца не находится в причинно-следственной связи с действиями (бездействиями) сотрудников больницы по оказанию медицинской помощи, а произведенные действия (бездействия) не повлияли на течение заболевания и на его исход, в то же время ответчиком не доказано принятие всех необходимых и своевременных мер в установлении правильного диагноза, квалифицированного обследования, быстрой организации лечения и оказания медицинской помощи с учетом состояния здоровья пациента в приемном отделении, суд первой инстанции пришел к выводу о взыскании компенсации морального вреда.

Решением Бобровского районного суда Воронежской области от 15.07.2021 с бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Бобровская районная больница» в пользу Н. взыскана компенсация морального вреда в размере 100 000 рублей.

Решение суда не обжаловалось сторонами и вступило в силу.

5. Истцы Т. С. Н. и Т. И. Е. обратились в суд с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Аннинская районная больница» о компенсации морального вреда, просили взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей в пользу каждого, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

В обоснование заявленных требований ссылались на факт вызова бригады скорой медицинской помощи, которой был проведен осмотр их малолетней дочери, после которого выставлен диагноз: «ОРВИ. Синдром гипертермии» и назначены жаропонижающие препараты, после чего бригада скорой медицинской помощи вернулась больницу и должных мер, направленных на госпитализацию малолетней дочери в медицинскую организацию, врачом скорой медицинской помощи предпринято не было. Впоследствии состояние здоровья малолетней ухудшилось, в связи с чем она вновь была доставлена родителями в приемное отделение больницы, где ей поставлен диагноз «нижнедолевая правосторонняя пневмония», в связи с чем она была госпитализирована в детское отделение, после чего переведена в отделение анестезиологии и реанимации, где, несмотря на оказанное ей лечение, скончалась.

Вступившим в законную силу приговором установлено ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей врачом скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи малолетней дочери истцов, а также наличие прямой причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей врачом скорой медицинской помощи отделения скорой медицинской помощи и наступлением смерти дочери истцов.

Таким образом, судом установлен факт ненадлежащего оказания малолетней Т. С.С. медицинской помощи, что является основанием для удовлетворения требований о взыскании компенсации морального вреда.

Решением Аннинского районного суда Воронежской области от 13.01.2020 в пользу каждого из истцов взыскана компенсация морального вреда в размере 800 000 рублей, штраф за неисполнение требований в добровольном порядке размере 400 000 рублей, всего 1 200 000 рублей каждому.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции принял во внимание характер нравственных страданий, причиненных истцам в результате смерти дочери, наступившей из-за некачественного оказания медицинской услуги врачом БУЗ ВО «Аннинская районная больница», утрата близкого человека (ребенка) рассматривается в качестве наиболее сильного переживания, влекущего состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, принцип разумности и справедливости.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 21.03.2020 решение районного суда в части взыскания с больницы в пользу истцов штрафа отменено, в остальной части решение районного суда оставлено без изменения.

Отменяя решение районного суда в части взыскания штрафа, судебная коллегия указала, что вывод суда о взыскании с ответчика штрафа в соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований о компенсации морального вреда является необоснованным, поскольку компенсация взыскана не в связи с нарушением прав потребителя, а по иному основанию, а именно, причинение вреда жизни ребенка.

Очерк 4. Причинение смерти по неосторожности. Проблемы уголовного преследования врачей за смерть пациента

Трофимов И. Э.

Тема ответственности медицинских работников за результаты лечения все чаще обсуждается в обществе. Даже тот, кто не следит за своим здоровьем, уверен, что медицина ему поможет. Если рассматривать оказание медицинской помощи как услугу, то она должна быть оказана качественно, а, следовательно, пациент вправе рассчитывать на выздоровление. Но жизненный опыт и медицинская практика подсказывают, что положительный исход лечения гарантировать невозможно.

Должен ли врач нести ответственность за то, что больной не только не поправился, но и скончался, несмотря на лечение? Этот вопрос встает перед судьями, рассматривающими уголовные дела по ст. 109 ч. 2 УК РФ, которые в отношении врачей возбуждаются все чаще.

Такой вопрос разрешали и судьи Вологодского областного суда, которые в апелляционном порядке три раза выносили оправдательный приговор в отношении одного вологодского врача, который обвинялся в том, что ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, оказав медицинскую помощь несвоевременно и не в полном объеме, что привело к смерти ребенка.

Только с третьего раза оправдательный приговор был оставлен в силе судом кассационной инстанции. Общий срок апелляционного производства по делу составил более двух лет.

Нужно сказать, что у ребенка имелась пневмония с сопутствующим заболеванием – порок сердца. Развитие пневмонии с учетом проблем с сердцем и стало причиной смерти несовершеннолетнего пациента.

В случаях, когда по уголовному делу установлены явные врачебные ошибки (например, потерпевшему ошибочно перелили кровь не той группы) доказывание вины не вызывает трудностей, как в случаях, когда врач обвиняется в неэффективности лечения.

В обвинении врача по указанному выше делу приводилось 12 пунктов того, что врач в ходе лечения ребенка сделал неправильно или что не сделал вообще, хотя должен был сделать.

Вместе с тем медицина – это уравнение со многими неизвестными и с огромным количеством разных научных мнений по одному и тому же вопросу.

Попытки свести работу врача к неукоснительному выполнению определенного протокола лечения или врачебных инструкций, в судебном процессе по уголовному делу натыкаются:

• с одной стороны, на оспаривание эффективности самих этих протоколов и инструкций, причем со ссылкой на светила медицинской науки;

• с другой стороны, на отсутствие реальной возможности в конкретных условиях выполнить требования этой инструкции ввиду объективных причин (отсутствия медицинского оборудования, профильных специалистов или нужных лекарств).

При таких обстоятельствах ключевое значение по уголовному делу, фактически определяющее судьбу врача, имеет заключение экспертов, которые оценивают эффективность проведенного лечения.

В материалах уголовного дела было заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», где содержались два вывода:

1. Между дефектами лечения и ухудшением состояния больной (прогрессирования заболевания) и последующим наступлением неблагоприятного исхода (смерти) усматривается прямая причинно-следственная связь.

2. В случае правильного оказания всего объема медицинских мероприятий, наступление благоприятного исхода было наиболее вероятным.

При такой противоречивости заключения суду пришлось назначать повторную экспертизу. Новая группа экспертов пришла к выводу о том, что даже при правильном лечении, с учетом тех патологий, которые были у девочки, гарантировать развитие благоприятного исхода невозможно. А следовательно, невозможно установить наличие прямой причинно-следственной связи между качеством лечения и смертью пациента.

Обращает на себя внимание то, что повторная экспертиза проводилась ГБУЗ «Новгородское бюро судебно-медицинских экспертиз», то есть в равном по уровню компетенции экспертном учреждении. И если бы не очевидная противоречивость первого экспертного заключения, то с процессуальной точки зрения такой выбор нового экспертного учреждения мог бы вызвать вопросы.

Действительно в стране есть ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России. Это именно то экспертное учреждение, заключение которого могло бы поставить точку в вопросе о качестве оказания медицинских услуг. Вместе с тем сроки проведения экспертиз в этом уважаемом экспертном учреждении очень большие и сопоставимы со сроками привлечения к уголовной ответственности за преступления, предусмотренные ч. 2 ст. 109 УК РФ (2 года).

Таким образом, нужна более эффективная система экспертной оценки качества медицинских услуг. Наличие такой системы сняло бы большую часть вопросов из тех, которые встают перед следственными органами и судом при расследовании и рассмотрении уголовных дел данной категории.

Очерк 5. Оценка заключения судебной экспертизы как одного из доказательств по спорам о восстановлении прав пациентов в сфере пластической хирургии

Почаева А. Н.

Права пациентов в сфере оказания услуг пластической хирургии нередко становятся предметом гражданских дел в различных регионах России, поскольку неурегулированный в добровольном порядке конфликт между пациентом, испытывающим недовольство результатом такого медицинского вмешательства, чьи ожидания от эффекта пластической операции не оправдались, и медицинской организацией, полагающей, что оказала качественную медицинскую услугу, перерастает в судебный спор, в котором каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений (если иное не предусмотрено федеральным законом) (ч. 1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинские организации – ответчики должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда пациенту, утверждающему, что медицинские услуги оказаны ненадлежащим образом.

Согласно ч. 2 ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации никакие доказательства, которыми в силу ч. 1 ст. 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела, которые могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов, не имеют для суда заранее установленной силы.

Заключение эксперта является одним из средств доказывания, составляется в ходе производства назначенной судом экспертизы при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона (ст. 67, 79, ч. 3 ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в ст. 2 которого определены используемые для целей данного закона основные понятия, по пункту 3 которой, медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, пункту 4 – медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; пункту 21 – качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Таким образом, медицинские услуги законодателем включены в состав мероприятий по оказанию медицинской помощи и определены как медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, имеющие самостоятельное законченное значение. Исходя из данных понятий, Старчиков М. Ю., придя к выводу о том, что законодателем услуги пластической хирургии прямо не отнесены к медицинским услугам, резонно предлагает в содержании понятия «медицинские услуги», отметить возможность их оказания не только для лечения какого-либо заболевания, но и в эстетических целях¹⁴, поскольку состояние здоровья человека определяет не только отсутствие заболеваний органов и систем, но и удовлетворенность своим внешним видом, душевное, психическое спокойствие.

Согласно пункту 6 ст. 4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

По ч. 2 ст. 98 данного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

По общему правилу, на основании п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу ч. 8 ст. 84 Закона об основах охраны здоровья к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Согласно пункту 2 названных Правил платные медицинские услуги – это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель – это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии со ст. 4 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

Для определения качества медицинской помощи в научной литературе предлагается использовать следующие показатели: удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью (субъективный), оптимальность и полнота использования имеющихся врачебных, диагностических, лекарственных и иных ресурсов, положительный или отрицательный результат лечения, вероятность рецидива заболевания, ухудшения или улучшения состояния и т. д.¹⁵

В силу пункта 1 статьи 29 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы, при этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами. Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Специфика медицинской услуги заключается в том, что ее ненадлежащее оказание, как правило, влечет за собой неблагоприятные последствия для жизни или здоровья гражданина. Однако факт отсутствия причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги сам по себе не свидетельствует о ее качественности, в частности, в случае недостижения запланированного результата. Таким образом, законодатель напрямую связывает качество медицинской услуги со степенью достижения запланированного результата. При этом сам по себе результат хирургического вмешательства при отсутствии оценки его последствий, с очевидностью значимых для пациента, не может рассматриваться как безусловно соответствующий требованиям к качеству медицинской услуги, и не свидетельствующий о нарушении прав в сфере охраны здоровья.

В связи с этим, как отмечено в комментарии к ст. 4 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», правильнее было бы относить категории медицинской услуги и медицинской помощи не к категории услуг, а к правовой категории «работа», которая предполагает определенный результат: в случае обращения гражданина за медицинской услугой он хочет достичь результата оказанной услуги (успешно провести операцию)¹⁶. Хотя существует и иное мнение о том, что наличие или отсутствие «эффекта», результата медицинской услуги не может рассматриваться в качестве объекта обязательства и, соответственно, влиять на возможность привлечения к гражданско-правовой ответственности. По смыслу главы 39 ГК РФ сущность возмездного оказания услуг состоит в нематериальном характере действий или деятельности по оказанию услуг, а также в неотделимости услуги от личности услугодателя¹⁷. Автор, однако, отмечает, что под ненадлежащим оказанием медицинских услуг, являющимся основанием привлечения к гражданско-правовой ответственности, следует понимать несвоевременное оказание медицинской услуги или оказание медицинской услуги ненадлежащего качества.

По нашему мнению, о ненадлежащем качестве медицинской услуги в сфере пластической хирургии будет свидетельствовать недостижение запланированного результата либо низкая степень его достижения ввиду избрания врачом неадекватного способа медицинского вмешательства с учетом индивидуальных особенностей пациента, его поведения в постоперационный период.

Именно врачебную ошибку отдельные авторы относят к основанию для реализации права на защиту, указывая при этом, что дальнейшее урегулирование конфликта пациента и медицинской организации зависит от установления или неустановления возникновения случая врачебной ошибки¹⁸.

К доказательствам по спорам о качестве предоставленной медицинской услуги, в том числе в сфере пластической хирургии, относятся объяснения сторон и третьих лиц (пациента-истца, представителя медицинского учреждения – ответчика, врача, непосредственно проводившего операцию), показания свидетелей (родственников, знакомых истца-пациента, персонала медицинского учреждения, иных лиц), письменные и вещественные доказательства (индивидуальная медицинская карта пациента-истца, его медицинские документы сторонних организаций, протокол ведения операции, фотоматериалы состояния, внешнего облика пациента до и после медицинского вмешательства, т.п.), аудио- и видеозаписи (например, процесса подготовки пациента к оперативному вмешательству), заключение судебной медицинской экспертизы, проводимой по всем имеющимся материалам дела с осмотром или без осмотра пациента-истца.

Статьей 58 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ установлено, что медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. Согласно ст. 64 данного закона экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результат (часть 1), критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2).

Таким образом, по спорам о качестве оказанной медицинской помощи экспертным путем подлежат установлению следующие обстоятельства:

• состояние здоровья гражданина в целях определения его способности осуществлять какую-либо (определенную) деятельность;

• причинно-следствення связь между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина;

• нарушения при оказании медицинской помощи, включая оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи, применяющиеся при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях). Критериев оценки качества медицинской помощи в сфере пластической хирургии в названном приказе не приведено.

Приказом Минздрава России от 16 мая 2017 г. № 226н утвержден Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании¹⁹, который в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2020 г. № 2467 включен в перечень нормативных правовых актов, содержащих обязательные требования, в отношении которых не применяются положения частей 1, 2 и 3 статьи 15 Федерального закона «Об обязательных требованиях в Российской Федерации», а именно на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное данным законом (соблюдение обязательных требований, содержащихся в данном документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности).

В соответствии с данным порядком регулируются вопросы осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, при осуществлении: 1) государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – государственный контроль); 2) ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – ведомственный контроль).

Несмотря на действие названного порядка при производстве государственного и ведомственного контроля, применимые при этом принципы (пункт 3 Порядка – законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, ответственности экспертов за проведение и результаты экспертизы) и выявляемые обстоятельства (пункт 11.1) нарушения при оказании медицинской помощи; 2) оценка своевременности оказания медицинской помощи; 3) оценка правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; 4) оценка степени достижения запланированного результата; пункт 12 – негативные последствия нарушений при оказании медицинской помощи и лица, допустившие данные нарушения; пункт 13 – наиболее значимые нарушения, повлиявшие на исход заболевания) вполне применимы при назначении и производстве судебной экспертизы по определению качества оказанной медицинской помощи в сфере пластической хирургии с учетом не всегда исхода заболевания, а также улучшения внешнего облика пациента, степень достижения эффекта пластической операции.

Анализ имеющейся в открытом доступе судебной практики по спорам об оказании платных услуг в сфере пластической хирургии позволяет прийти к выводу об отсутствии единых критериев для определения качества медицинских услуг в данной сфере, значимости такого его составляющего, как достижение запланированного результата, который не всегда можно определить по имеющимся доказательствам, в результате чего суд не всегда верно оценивает неоднозначные, вероятные выводы судебной экспертизы, что приводит, как и нарушение процессуальных требований при назначении и производстве экспертизы, к необходимости назначения повторной экспертизы, в случаях недостаточной ясности или неполноты заключения – дополнительной экспертизы, кроме того, заключение одной и той же судебной экспертизы по-разному оценивается судами разного уровня, что ведет к отмене судебных актов полностью или в части с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой или апелляционной инстанции.

Степень достижения запланированного результата в эстетической хирургии является определяющим фактором при оценке обоснованности заявленного искового требования о возмещении убытков, морального вреда от некачественно оказанной данной медицинской услуги. Следует согласиться с суждением о том, что главным результатом реализации договора оказания медицинских услуг для пациента должны стать позитивные изменения состояния здоровья (его сохранение или улучшение), а в случае предоставления услуг медико-эстетичного характера – достижение благоприятных результатов касательно желаемого улучшения (изменения) его внешности, излечение или маскировка имеющихся у него косметических дефектов²⁰. При этом на практике возникает вопрос о том, какой результат вмешательства пластического хирурга был запланирован, кем он был запланирован и какова степень его достижения.

Например, определением Судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 23 сентября 2021 г. по делу № 88-20850/2021²¹ оставлено без изменения апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Тверского областного суда от 29 апреля 2021 г.²², которым решение Заволжского районного суда г. Твери от 25 мая 2020 г.²³ в части взыскания с медицинских организаций в пользу М. компенсации морального вреда, убытков, штрафа за нарушение прав потребителя отменено, принято в указанной части новое решение об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований, в остальной части решение оставлено без изменения. Основанием для принятия нового решения судом апелляционной инстанции явились нарушения, допущенные при назначении и производстве судебной экспертизы.

Так, в связи с обращением М. в медицинское учреждение с жалобами на горб носа, толстый опущенный кончик носа и связанный с этим эстетический недостаток, а также затрудненное носовое дыхание, ей поставлен соответствующий основной диагноз, оказано плановое оперативное лечение: риносептопластика 4 августа 2016 г. После обращения к тому же врачу, но уже в частную клинику, 1 февраля 2017 г. с жалобами на горб носа, толстый опущенный кончик носа и связанный с этим эстетический недостаток, ей выполнена операция: ринопластика, остеотомия. 4 ноября 2017 г. М. обратилась в другую частную клинику с жалобами на деформацию наружного носа, асимметрию, рубцовые изменения в области спинки и кончика носа, затруднение носового дыхания. Поставлен диагноз: послеоперационная деформация носа (3 ст.), рекомендовано обратиться в июле 2018 г. для проведения плановой операции. 30 июля 2018 г. М. обратилась в третью частную клинику (в г. Москве) для проведения операции (септо) ринопластика. У пациентки установлены: деформация наружного носа, искривление носовой перегородки S-образно, деформирующие рубцы спинки носа, которые подлежат хирургическому лечению, повторная риносептопластика, иссечение рубцов, пластика местными тканями. М. проведена повторная операция: закрытая пластика носа при послеоперационных деформациях костей и хрящей носа, пластика перегородки носа, устранение рубцовых деформаций местными тканями. После отказа в удовлетворении претензии первым медицинским учреждением М. обратилась в суд с иском.

Принимая решение о частичном удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что факт некачественного оказания медицинских услуг истцу подтверждается заключением судебной экспертизы, принятым судом в качестве допустимого доказательства по делу.

Суд апелляционной инстанции, проверяя законность решения суда первой инстанции, установил нарушение закона об экспертной деятельности, выразившегося в том, что судом при разрешении вопроса о назначении по делу судебной экспертизы, поручении проведения экспертизы негосударственному экспертному учреждению не указаны в определении о назначении экспертизы конкретные эксперты, экспертами, проводившими экспертизу, самовольно изменен назначенный судом вид исследования, экспертиза в нарушение лицензионных требований проведена не по месту экспертной организации и за пределами срока договора, заключенного экспертной организацией и экспертом, а потому по ходатайству стороны ответчиков назначил комплексную судебно-медицинскую экспертизу в другом учреждении.

Эксперты пришли к выводам о том, что достижение запланированных результатов в части, касающейся устранения горба носа, после проведения первой и второй ринопластики оценить не представляется возможным в связи с отсутствием фотофиксации М. перед операциями; в отношении устранения искривления перегородки носа и восстановления носового дыхания результат был достигнут; объем оперативного вмешательства был достаточным; при оказании медицинской помощи М. недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи не выявлено, оценить соответствие оказанной медицинской помощи требованиям медицинских стандартов и правилам оказания медицинской помощи не представляется возможным в связи с отсутствием стандартов и правил оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»; выставленный истцу диагноз после второй операции «послеоперационная деформация наружного носа 3 степени» верным не является, медицинских показаний для оперативного вмешательства после двух пластических операций не имелось.

Принимая во внимание заключение экспертов, применив положения ст. 779, 1095, 1096, Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 29 Закона о защите прав потребителей, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований М. в связи с недоказанностью причинения вреда ее здоровью ответчиками в процессе оказания услуги пластической хирургии, отсутствием дефекта оказанной медицинской услуги.

В приведенном примере выводы суда об отсутствии дефекта оказанной медицинской услуги сделаны на основе вывода эксперта о том, что достижение запланированных результатов в части, касающейся устранения горба носа, после проведения первой и второй ринопластики оценить не представилось возможным в связи с отсутствием фотофиксации М. перед операциями, а оценить соответствие оказанной медицинской помощи требованиям медицинских стандартов и правилам оказания медицинской помощи не представляется возможным в связи с отсутствием стандартов и правил оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия».

В другом случае именно установление факта неполного оказания медицинской услуги, недостижения запланированного результата привело к защите прав пациента в судебном порядке.

К. обратилась в суд с иском к медицинскому учреждению о взыскании денежных средств, уплаченных по договору об оказании платных медицинских услуг, неустойки, компенсации морального вреда, расходов на медпрепараты, штрафа, судебных расходов, указав, что пластическая операции в области подбородка или щеки: подтяжка нижней 1/3 лица и шеи (SMAS-лифтинг); пластика века (блефаропластика без и с пересадкой тканей: квадрилатеральная с удалением жировых грыж (устранением морщин, мешков под глазами, нависших век), проведена, но результатом операции она не довольна, состояние лица ухудшилось, равно как и состояние здоровья. Решением Ржевского городского суда Тверской области от 23 октября 2019 г.²⁴, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Тверского областного суда от 14 января 2020 г.²⁵, в удовлетворении иска отказано.

Определением Судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 26 мая 2020 г.²⁶ апелляционное определение отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение ввиду того что, несмотря на то, что из заключения судебной экспертизы очевидно следует, что вред здоровью истца при осуществлении пластической операции причинен не был, однако объективно у пациентки не устранены – избытки кожи в области щек, шеи, углубленные носогубные складки, избытки кожи верхних век; пластические операции оказаны не в достаточном объеме для данной пациентки, в связи с чем объективно эстетического результата не достигнуто. То обстоятельство, что в выполненном объеме услуга оказана качественно и вреда здоровью истца не принесла, не подтверждает факт оказания услуги в полном объеме, предусмотренном договором. При этом судами не установлено, из заключения судебной экспертизы не следует, что недостаточный объем пластической операции был обусловлен объективными причинами (например, осложнениями, возникшими в ходе проведения операции, индивидуальными особенностями кожи и других тканей пациентки и т. д.). Таким образом, ответчиком не опровергнуто утверждение истца, что, в данном случае, ее эстетическая неудовлетворенность обусловлена не личными представлениями о последствиях качественно и в полном объеме оказанной услуги, а результатом ее неполного оказания – «нулевого эффекта».

При новом апелляционном рассмотрении судебная коллегия по гражданским делам областного суда, исследовав то же самое заключение экспертов, исходя из того, что по преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей», существенный недостаток товара (работы, услуги) – неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки, а стоимость услуг по пластике в области подбородка или щеки и пластика века составляют основную стоимость услуг, оказанных истцу, остальные услуги, предусмотренные договором, являются дополнительными и обусловленными оказанием услуги по проведению пластической операции, в материалах дела данных о возможности полного оказания услуги истцу иным способом, чем проведением повторной операции, т. е. несением, как минимум, аналогичных по стоимости расходов, не имеется, исковые требования К. о взыскании уплаченных по договору об оказании платных медицинских услуг удовлетворил, взыскал неустойку исходя из цены выполнения работы, компенсацию морального вреда, штраф и судебные расходы.

Судом кассационной инстанции данные выводы были поддержаны²⁷.

Установление в судебном порядке того факта, что при осуществлении оперативного вмешательства в рамках договоров на оказание платных медицинских услуг ответчиком не получено информированное согласие истца на липосакцию щек, выбран неправильный метод и неправильно выполнена техника оперативных вмешательств, что находится в причинно-следственной связи с наступившими последствиями, ведет к удовлетворению иск, хоть и частично (в зависимости от обоснованности исковых требований в заявленном размере). Так, в ходе рассмотрения дела судом первой инстанции назначена комплексная судебная медицинская экспертиза, из заключения которой следует, что дефекты лица констатированы непосредственно после третьей операции, которая проводилась в данной области с целью коррекции имевшихся дефектов от предыдущих операций, а в результате хирургического воздействия в данной области дефекты не только не устранены, но и увеличились, следовательно, имеется непосредственная причинно-следственная связь между третьей пластической операцией истца и выворотом нижнего века обоих глаз (эктропион обоих глаз), асимметрией лица периорбитальной и скуловой области, провалами в области щек в месте бывшего расположения комков Биша, имеющимися в настоящее время²⁸.

При разрешении гражданского дела по иску К. к ООО «М» о взыскании денежных средств по договору, неустойки, компенсации морального вреда все три судебные инстанции были единодушны в решении о частичном удовлетворении исковых требований, поскольку были выявлены недостатки при оказании медицинских услуг в части неверного установления диагноза и ведении медицинской документации, а также в ненадлежащем разъяснении о возможных осложнениях вмешательства и планируемом результате операции.

К. получила в медицинском центре ООО «М» консультацию по вопросу пластики верхних век, предусматривающей кроме общей коррекции – удаление параорбитальных грыж и создание так называемого эстетического эффекта «взгляд Клеопатры», заключила договор на предоставление платных медицинских услуг, предметом которого являлось оказание платных медицинских услуг по пластической операции (блефоропластика верхних век), впоследствии истцу проведена операция. Посчитав, что не было достигнуто ожидаемого изменения разреза глаз, требуется проведение повторной операции.

Из заключения судебно-медицинской экспертизы следует, что операция К. была проведена по сугубо эстетическим показаниям, обусловленным неудовлетворенностью пациентки своим внешним видом, и при этом отсутствие в ее состоянии каких-либо функциональных нарушений аппарата защитных элементов глаза, мимической мускулатуры, иннервации мягких тканей лица не требовали проведения консультативных заключений врачей смежных специальностей (офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга, невролога), что соответственно не дает оснований для возможной оценки случая с позиции существующих стандартов, порядков протоколов лечения по другим нозологиям.

У пациентки имели место возрастные изменения верхних и нижних век с наличием избыточного нависания излишков атрофированной кожи, обуславливающую выраженную асимметрию глаз. Предпринятых действий оперирующего хирурга было достаточно для устранения имеющихся у К. эстетических недостатков, метод проведения операции был избран верно. Вместе с тем в настоящее время в отрасли пластической хирургии отсутствуют авторские разработки изменения формы глаза с формированием эффекта «взгляда Клеопатры», что не позволяет сопоставить технику проведения операции с позиции направленности на достижение этого эффекта.

Экспертами установлены недостатки ведения медицинской документации.

Разрешая спор по существу, суд, принимая во внимание, что на момент обращения К. в клинику ответчика ей был необоснованно выставлен диагноз: «птоз верхних век», что не находит должного отражения при описании век в карте, однако данное обстоятельство на достижение запланированного результата операционного вмешательства оказать влияние не могло, не установлено каких-либо «дефектов», «недостатков» оказания медицинской услуги, учитывая выводы экспертов о достижении определенного положительного эстетического результата и о том, что отсутствие эффекта «взгляда Клеопатры» не может быть расценено как негативный эстетический результат, пришел к выводу о частичном удовлетворении исковых требований²⁹.

Павлова Ю. В., исследовав системные дефекты ведения медицинской документации, делает вывод о том, что дефекты ведения медицинской документации затрудняют проведение экспертной оценки и приводят к невозможности объективного рассмотрения судебного дела³⁰, однако нарушения ведения медицинской документации всегда являются основанием для компенсации морального вреда пациента.

Безмотивный отказ суда в удовлетворении ходатайства стороны истца о назначении по делу повторной судебной экспертизы привел к необходимости возвращения судом кассационного уровня дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции для ее назначения.

Решением Останкинского районного суда города Москвы от 03 декабря 2020 г.³¹, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 16 марта 2021 г.³², отказано в иске Г. к ООО «Д» о защите прав потребителя при оказании платных медицинских услуг при следующих обстоятельствах: между Г. и ООО «Д» заключен договор на медицинское обслуживание физического лица, и в этот же день проведена операция по мастопексии на имплантате (увеличивающая маммопластика с подтяжкой).

Согласно полученному при первом рассмотрении дела по существу заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы дефекты при оказании медицинской услуги не допущены, стандарта оказания медицинской помощи по профилю «Пластическая хирургия» до настоящего времени не существует, требования приказа Министерства здравоохранения РФ от 30 октября 2012 г. № 555н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» и новый Порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», утвержденный Приказом Минздрава России от 31 мая 2018 г. № 298н (позже, чем оказание помощи истцу) соблюдены; методика операции, проведенной Г., соответствует требованиям, обычно предъявляемым к таким операциям. Экспертами установлено, что у Г. имеется небольшая асимметрия груди (правая выше левой), период возникновения которой не установлен; иных дефектов груди не выявлено. Дефекты оказания услуги не находятся в причинно-следственной связи с имеющимися у Г. дефектами груди за их отсутствием.

Суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии доказательств, свидетельствующих об оказании ООО «Д» Г. медицинских услуг ненадлежащего качества.

Отменяя данные судебные акты и направляя дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе суда, в определении от 2 сентября 2021 г. № 88-16601/2021 Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции³³ указала, что, не принимая во внимание объяснения истца, ссылавшуюся на нарушения ее прав как потребителя, а также причинение вреда здоровью из-за некачественно оказанной медицинской услуги, суды не только не установили все юридически значимые обстоятельства по настоящему делу, не применили закон, подлежащий применению, неправильно распределили бремя доказывания, но и вообще не проверили объяснения стороны по делу, формально сославшись на то, что заключением экспертизы не подтверждено некачественное оказание медицинской услуги. Как усматривается из определения Останкинского районного суда города Москвы от 1 сентября 2020 г., назначая судебно-медицинскую экспертизу качества оказания платной медицинской услуги, суд возложил на истицу обязанность явиться в экспертное учреждение, если такая явка будет признана экспертом необходимой. Однако из заключения комиссии экспертов не следует, почему специалисты сочли возможным провести экспертизу без обследования пациентки Г. Суд апелляционной инстанции не исправил процессуальные нарушения.

При новом рассмотрении дела решением Останкинского районного суда города Москвы от 10 марта 2022 г.³⁴, оставленным без изменения апелляционным определением Судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 6 июля 2022 г.³⁵, исковые требования Г. удовлетворены частично, с ООО «Д» в ее пользу взысканы денежные средства в счет оплаченных медицинских услуг, компенсация морального вреда, судебные расходы по оплате почтовых услуг, штраф.

Согласно ст. 36 Закона о защите прав потребителей исполнитель обязан своевременно информировать потребителя о том, что соблюдение указаний потребителя и иные обстоятельства, зависящие от потребителя, могут снизить качество выполняемой работы (оказываемой услуги) или повлечь за собой невозможность ее завершения в срок.

По заключению повторной судебно-медицинской экспертизы качества оказания платной медицинской услуги комиссии экспертов иного экспертного учреждения, при оказании медицинской услуги:

• допущены нарушения пункта 12 приказа Минздрава России от 30 октября 2012 г. № 555н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», в частности, отсутствует письменное заключение об отсутствии противопоказаний к проведению операции – консультации акушера-гинеколога, так как Г. находилась в возрастном периоде, характеризующимся высоким риском возникновения различных заболеваний, в том числе и рака молочной железы;

• в представленных медицинских документах отсутствуют какие-либо исследования молочных желез непосредственно перед операцией; их измерение с определением расстояний до ближайших анатомических ориентиров для исключения или подтверждения асимметрии, оценки птоза и др., что считается обязательным у пластических хирургов перед операцией для выбора техники оперативного вмешательства, типа и объема грудных имплантатов;

• указанная операция «Мастопексия на имплантате» выбрана правильно, однако выполнена неудовлетворительно, что обусловило отсутствие эстетического результата. При этом фотоотчет в виде фотографий предварительной разметки на коже молочных желез с отметкой подлежащих удалению участков отсутствует;

• указанные в добровольном информированном согласии пациента на проведение медицинского вмешательства по увеличению молочных желез методом эндопротезирования, подписанным Г., наименование имплантатов молочных желез, из размера, в дополнениях – необходимость производства двух этапов – эндопротезирование молочных желез, рекомендованный срок второго этапа – классической мастопексии – не могут отражать всю необходимую к предоставлению пациенту информацию в подобных случаях, так как по своей сути не несут информации о требуемом пациентом эстетическом эффекте и возможным по достижению результатам. Все эти действия, так же как их возможные эстетические результаты, должны быть согласованы с пациенткой до операции в доступной форме с желательным протоколированием. Выбор объема оперативного вмешательства для достижения эстетического результата с учетом анатомических особенностей пациента – полностью задача пластического хирурга, включая коррекцию его (объема вмешательства) во время операции;

• грудные имплантаты располагаются у Г. на разных уровнях, что хорошо визуально заметно и является неприемлемым эстетическим дефектом при данном виде пластических операций;

• согласно протоколу операции мастопексия была проведена, но не в адекватном объеме, что не повлекло устранение птоза (опущения молочных желез), но повлекло появление хорошо заметных множественных мелких складок радиально распространяющихся от границ ареол, из-за чего они выглядят «искусственно состаренными».

Дефекты оказания услуги состоят в причинно-следственной связи с имеющимися у Г. дефектами груди, так как решение вопроса о требуемом конечном результате маммопластики с учетом исходных данных пациентки полностью входит в обязанности врача пластического хирурга, который обязан учитывать возможную асимметрию, птоз и т. д. молочных желез.

Придя к выводу о том, что истцу медицинская услуга ответчиком оказана некачественно, с дефектами, суд признал требования истца обоснованными.

Определением Судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 06 сентября 2022 г. по делу № 88-23747/2022 оставлены без изменения решение Дзержинского городского суд Нижегородской области от 14 сентября 2021 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Нижегородского областного суда от 26 апреля 2022 г., которыми удовлетворены частично исковые требования С. на том основании, что истцу оказаны медицинские услуги ненадлежащим образом, врачом ООО «Г.» до истца не доведена информация, содержащаяся в инструкции к имплантам, в том числе о сроке службы.

Так, 01 июня 2015 г. истец заключила договор с ответчиком на оказание медицинских услуг, ей проведена операция, врачом устно разъяснено истцу, что на импланты распространяется пожизненная гарантия. Операция и послеоперационный период прошли успешно, без осложнений, истец соблюдала рекомендации врача по медикаментозному лечению в послеоперационный период, выписана 2 июня 2015 г.

Из представленного паспорта-инструкции на импланты следует: в обязанности хирурга входит сообщать пациенту обо всех потенциальных рисках и осложнениях, связанных с хирургической процедурой с имплантатом. Пациент должен быть поставлен в известность, что нельзя рассматривать как пожизненные имплантаты. В инструкции также указано, что имеют ограниченный срок службы, с указанием возможных причин, по которым может произойти разрыв имплантата, в частности: повреждение хирургическими инструментами, интероперационная или послеоперационная травма, чрезмерное сдавливание или манипуляции при выполнении ежедневных действий. Вместе с тем согласно имеющемуся в медицинской карте С. добровольному согласию на медицинское вмешательство не следует, что до истца доведена информация о возможных причинах разрыва имплантатов, а также о том, что их нельзя рассматривать как пожизненные имплантаты. С. после проведенной операции 1 июня 2015 г. выдан только паспорт на импланты, остальная информация о пожизненной гарантии истец узнала со слов врача.

Спустя несколько лет после у истца появилась сильная аллергия, было подозрение на онкологию, пришлось прерывать в связи с этими проблемами беременность, в связи с чем истец неоднократно обращалась в медицинские учреждения, в том числе к дерматологу.

В заседании суда первой инстанции врач ООО «Г.» пояснил, что до операции до пациента доводил информацию о характеристиках, последствиях разрыва, о пожизненной гарантии, после операции пациенту выдается на руки только паспорт, инструкцию пациенту С. не выдавал.

Из выводов заключения эксперта следует, что один из представленных имплантатов на момент осмотра имеет многочисленные повреждения в виде разрывов, образование которых «произошло в результате наличия скрытых производственных дефектов».

Согласно ч. 2 ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.

Информация о сроке службы имплантатов для реконструктивной и эстетической хирургии – 5 лет – была не доступна С. в момент их приобретения.

С учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий (испытывание С. физической боли и дискомфорта в связи с необходимостью повторной пластической операции для их извлечения), исходя из принципа разумности и справедливости, суд первой инстанции взыскал с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 10 000 рублей.

Суд апелляционной инстанции согласился с этими выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием.

Таким образом, исходя из специфики правоотношений потребитель – исполнитель, поскольку выбор пациентом вида медицинской услуги в сфере пластической хирургии может быть обусловлен отсутствием у него специальных познаний в области медицины, соответственно обязанность доводить до пациента полную и достоверную информацию о характере медицинской услуги и ее возможных негативных последствиях возложена на ответчика в силу статьи 10 Закона о защите прав потребителей, статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», так как действия ответчика оказывающего медицинские услуги с привлечением специалистов, обладающих специальными познаниями в соответствующей области, призваны обеспечить надлежащие информирование пациента об особенностях проводимого медицинского вмешательства с целью достижения последним желаемого результата.

Исследование показало, что при рассмотрении споров о защите прав пациентов в сфере пластической хирургии подлежат выяснению не только вопросы о том, имели ли место нарушения при оказании медицинской помощи; своевременно ли она была оказана; правильно ли были выбраны методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; каковы негативные последствия нарушений при оказании медицинской помощи и лица, допустившие данные нарушения; каковы наиболее значимые нарушения, повлиявшие на исход заболевания; но и о степени достижения запланированного результата: на какой очевидный для истца результат оперативного вмешательства он рассчитывал, какой результат оперативного вмешательства запланировал врач, что являлось предметом договора оказания медицинских услуг, является ли полученный результат нормой или аномалией в строении, как повлияло произошедшее изменение в строении и внешнем виде на образ жизни истца и восприятие своего тела, а также о полном и достоверном информировании пациента медицинской организацией о характере медицинской услуги и ее возможных негативных последствиях.

Полагаю, что имеющийся пробел в действующем законодательстве относительно стандартов и правил оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», невозможность оценить достижение запланированных результатов ввиду отсутствия установленной на законодательном уровне обязанности медицинского учреждения по фотофиксации пациента до и после операции способствуют правовой неопределенности, препятствуют надлежащей защите прав пациента в сфере данных медицинских услуг.

Таким образом, при оценке заключения судебной экспертизы как одного из доказательств в делах по спорам о защите прав пациентов в сфере пластической хирургии необходимо проверять на соответствие процессуальным требованиям закона порядок назначения и производства экспертизы, нарушения которых свидетельствуют о недопустимости данного доказательства, и подлежат установлению такие юридически значимые для дела обстоятельства, как качество оказания медицинской услуги, о ненадлежащем характере оказания которой свидетельствует при отсутствии вреда жизни и здоровью пациента недостижение или неполное достижение запланированного результата, который вместе с тем не может быть объективно гарантированным, поскольку зависит от множества факторов, касающихся индивидуальных возрастных, физических и физиологических особенностей пациента, образа его жизни и т. д.

Очерк 6. Рекомендации адвоката медицинской организации

Полудняков В. В.

В судебных спорах, из оказания медицинских услуг ненадлежащего качества, сторонам приходится сталкиваться с доказыванием таких составляющих условий для наступления гражданско-правовой ответственности, как: факта наличия недостатка медицинской услуги, факта наличия неблагоприятных последствий для здоровья или наличие вреда здоровью, факта наличия причинно-следственной связи между недостатком медицинской услуги и неблагоприятными последствиями для здоровья пациента (вредом здоровью).

Если медицинская помощь оказывается пациенту на возмездной (платной) основе, пациент через призму законодательства о защите прав потребителей выступает по отношению к медицинской организации потребителем медицинской услуги.

Согласно преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей» потребителем услуги (в данном случае медицинской) является гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести, либо заказывающий, приобретающий или использующий медицинскую услугу исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности. Во взаимоотношениях с медицинской организацией каждый гражданин, приобретающий услуги, является потребителем, вне зависимости для кого им приобретается услуга, поскольку очевидно, что медицинская услуга может приобретаться только для личных, семейных нужд.

Под недостатком медицинской услуги законодатель понимает несоответствие медицинской услуги обязательным требованиям или условиям договора, или целям, для которых услуга была приобретена.

Сам же недостаток медицинской услуги составляет совокупность гарантированных Законом РФ «О защите прав потребителей» прав: на качество медицинской услуги (ст. 4), на безопасность медицинской услуги (ст. 7), на предоставление необходимой и достоверной информации о медицинской услуге (ст. 8).

Качество медицинской услуги рассматривается законодателем как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В зависимости от последствий некачественно оказанной медицинской услуги, гражданско-правовые споры в области здравоохранения можно разделить на три категории: споры из некачественного оказания медицинских услуг (основание требований – Закон РФ «О защите прав потребителей»); cпоры из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг (основание требований – глава 59 Гражданского кодекса РФ); споры из некачественного оказания медицинских услуг, повлекших причинение вреда здоровью (основание требований – Закон РФ «О защите прав потребителей»).

Согласно Гражданскому процессуальному кодексу РФ к кругу лиц, участвующих в деле, относятся: стороны (истец/ответчик), третьи лица, прокурор, лица, обратившиеся в суд за защитой прав других лиц, заявители и другие заинтересованные лица по делам особого производства.

В зависимости от правового основания заявленного в суд искового заявления судом будет определен круг лиц, участвующих в деле. Так, например, в спорах из причинения вреда здоровью обязательное участие принимает прокурор. Следовательно, если спор вытекает из некачественного оказания медицинских услуг и вред здоровью не заявлен истцом, то участие прокурора в деле не требуется. На практике бывает, что судьи и в потребительские споры по медицинским делам, где вред здоровью не заявлен, привлекают Прокурора, но это законом и не требуется.

В качестве третьих лиц по медицинским спорам к участию в деле должны быть привлечены врачи, непосредственно оказавшие медицинскую услугу, поскольку в случае взыскания компенсации вреда с медицинской организации, последняя имеет право обратиться к врачу с требованием о возмещении причиненного ущерба.

В качестве третьего лица по медицинским спорам к участию в деле должна быть привлечена страховая компания, в случае наличия «Договора страхования ответственности медицинских работников» медицинской организации. Так как в случае удовлетворения иска пациента указанная страховая компания будет обязана выплатить взысканные судом суммы в пользу пациента.

Для вынесения правового решения при рассмотрении дела суду необходимо исследовать все имеющиеся в деле собранные и допустимые доказательства.

Медицинская документация по-прежнему является основным источником информации и объектом для проведения экспертной оценки качества и безопасности медицинской помощи, составляет основу доказательной базы при рассмотрении претензий со стороны пациентов.

В ней должны быть соблюдены все требования к оформлению, иметься необходимые документы: подписанные информированные согласия, отказы от медицинского вмешательства, договор и, естественно, все записи врача – осмотры и протоколы операций.

На наш взгляд, последние годы одной из проблем при рассмотрении судебных споров по медицинским делам является необоснованное назначение экспертизы (или повторной или дополнительной экспертизы) при отсутствии фактической необходимости в ее проведении. Такие экспертизы назначаются с целью выиграть время, когда суд удовлетворяет ходатайство стороны, имеющей намерение затянуть процесс и отсрочить вынесение и последующее исполнение неблагоприятного для нее решения. Такие факты, на наш взгляд, должны быть исключены из деятельности судов.

Еще одной особенностью при рассмотрении медицинских споров является вопрос доказывания причинения и суммы компенсации морального вреда.

При рассмотрении споров из некачественного оказания медицинских услуг, в случае, когда стороной доказано, что услуга была некачественной, моральный вред презюмируется (предполагается).

Возникает лишь вопрос в определении размера суммы компенсации морального вреда.

Что же касается причинения вреда здоровью, то следует помнить, что наличие самого морального вреда при причинении вреда здоровью тоже должно доказываться. К сожалению, далеко не все суды признают доказательством сам факт нравственных или физических страданий, будь то следствие смерти близкого человека или перенесенная боль. В качестве доказательств в таких случаях рассматриваются, например, медицинские документы, свидетельствующие о перенесенных после причинения вреда заболеваниях, обращение к неврологу, психологу, психиатру, иным специалистам.

Конечно, суд оценивает в этом смысле и поведение, и личности истцов в суде. Поэтому следует обращать внимание на то, как выглядит истец, как он одет и как будет воспринят судом, который будет оценивать моральные страдания относительно его личности.

Одной из основных проблем при решении вопроса о компенсации вреда в случаях неблагоприятного исхода медицинской помощи, является отсутствие объективных критериев для определения размера компенсации вреда.

Из нашей практики следует, что размер компенсации морального вреда значительно вырос, начиная с 2010 г. (до этого момента еще были распространены возмещения в размере 5000 руб. близким за смерть пациента).

Так, в делах, завершенных нами в 2018–2022 гг., размер компенсации морального вреда колебался от 400 тыс. руб. до 5 млн руб. на каждого истца (совокупно – 8 млн руб. по родовспоможному делу). Причем в этом деле потерпевшая осталась жива, а ее ребенок погиб на 6 день после рождения, моральный вред был взыскан в зависимости от личности истца (муж и жена) 3 млн и 5 млн рублей.

Судья не может быть специалистом во всех областях знаний. Для разрешения вопросов, требующих специальных познаний, суд назначает экспертизу.

Как следует из п. 1 ст. 79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, суд назначает экспертизу. Согласно ст. 60 ГПК РФ обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами.

Следовательно, ни одним другим доказательством, кроме экспертизы, не может быть подтверждено наличие/отсутствие вреда здоровью, дефектов медицинской услуги, а также наличия причинно-следственной связи.

Однако заключение экспертизы оценивается судом наравне с другими доказательствами, и в случае неудовлетворения стороны выводами экспертизы ситуацию можно поправить на допросе эксперта или специалиста, вызванного в суд для дачи пояснений.

Гражданка Т. полагала, что в ЗАО *** ей были оказаны некачественные медицинские стоматологические услуги в объеме эндодонтического лечения зубов (пломбировки корневых каналов зубов), подготовки зубочелюстной системы к протезированию, изготовлению и установки зубочелюстных протезов общей стоимостью 170 700 руб. 00 коп. Кроме того, гражданка Т. в своем исковом заявлении указала, что была лишена возможности носить изготовленный в клинике ЗАО *** протез верхней челюсти в связи с дискомфортом в ротовой полости после установки конструкции, выразившимся в потере речевой функции, захлебывании слюной и ощущении постоянных рвотных позывов.

Гражданка Т., ссылаясь на некачественное стоматологическое лечение, просила суд взыскать с ЗАО *** 152 700 руб. 00 коп, уплаченных ею за некачественное лечение, 137 430 руб. 00 коп. – в качестве неустойки, 80 000 рублей 00 коп. – в качестве компенсации морального вреда.

Не согласившись с предъявленными исковыми требованиями, ЗАО ***, в лице своего представителя, заявило в суде ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы экспертной комиссией были установлены дефекты стоматологического лечения гражданки Т. в ЗАО *** в объеме некачественного эндодонтического лечения, выразившиеся в выведении пломбировочного материала за верхушки корней зубов.

Изучив указанное экспертное заключение, а также мнения экспертов врачей-стоматологов по данному вопросу, представителем ЗАО *** в суд были предоставлены научные работы врачей-стоматологов, подтверждающие, что в настоящее время подход к данному вопросу в науке изменился, и работы по выведению пломбировочного материала за верхушки корней зубов не являются дефектом лечения.

Кроме того, с целью подтверждения данного вывода, представителем ЗАО *** были направлены запросы в органы здравоохранения, которые подтвердили изложенную позицию.

По результатам рассмотрения указанного гражданского дела по иску Т. к ЗАО ***, судами первой и апелляционной инстанции было оказано гражданке Т. в удовлетворении ее исковых требований.

Как правило, суды Санкт-Петербурга назначают судебно-медицинские экспертизы в государственные экспертные учреждения.

На сегодняшний день в Санкт-Петербурге появился ряд частных медицинских организаций, в числе которых работают врачи судебно-медицинские эксперты, все они, как правило, являются совместителями и работают параллельно и в частных, и в государственных экспертных организациях. На этот случай у адвокатов, выступающих на стороне медицинской организации, есть такая «юридическая хитрость»… Например, вы видите, что в определенной ситуации назревает спор с пациентом, и тогда целесообразно обратиться еще на стадии досудебного процесса в экспертное учреждение и заручиться мнением судебно-медицинского эксперта, таким образом «заложив экспертное мнение как фундамент, на котором будет строиться дальнейший судебный процесс и на который будет опираться назначенная в суде судебно-медицинская экспертиза». В этом вопросе мы можем рекомендовать экспертную организацию ООО Экспертный центр «Петромед». Где все эксперты являются внештатными сотрудниками государственных бюро судмедэкспертиз. Помимо экспертного заключения, там можно получить экспертизу качества медицинской помощи или эксперта для участия в судебном заседании, а также другие виды экспертных услуг в сфере медицины и любые виды юридической помощи в сфере здравоохранения.

Все споры на стороне медицинских организаций мы выиграли, либо значительно снизили сумму, заявленную к возмещению в суде.

Очерк 7. Заметки практикующего адвоката для защиты прав пациента

Гнедаш К. С.

Постановлением Пленума Верховного суда № 17 от 28 июня 2012 г. отношения по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования отнесены к регулированию законодательством о защите прав потребителей. Следовательно, пациент через призму законодательства о защите прав потребителей выступает по отношению к медицинской организации потребителем медицинской услуги вне зависимости от того – оказывалась ли медицинская услуга в рамках программы обязательного медицинского страхования или на возмездной основе (по договору оказания платных медицинских услуг).

Законом РФ «О защите прав потребителей» не предусмотрен обязательный досудебный (или претензионный) порядок рассмотрения споров между потребителем и исполнителем услуг, а договорное условие об этом рассматривается законодательством как ограничивающее право потребителя на доступ к правосудию. Кроме того, если такое условие (об обязательном претензионном порядке) включено клиникой в договор, то в силу п. 1 ст. 16 Закона РФ «О защите прав потребителей» (вступившей в силу с 01.09.2022) считается ничтожным.

Законодательством Российской Федерации пациенту гарантирован обширный круг прав, как лицу, получающему медицинскую помощь (это права – на выбор врача, выбор лечебного учреждения, проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов, облегчение боли, связанной с заболеванием, сохранение в тайне информации, связанной о факте обращения за медицинской помощью, возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью, допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя и многие другие).

Настоящий круг прав нельзя назвать ущемляющим интересы пациента. Однако, если медицинская помощь оказывалась пациенту по договору платных медицинских услуг, пациент, помимо указанных и гарантированных законодательством прав, приобретает еще и круг прав, гарантированных законодательством о защите прав потребителей, а медицинская помощь приобретает характер медицинской услуги.

Как потребитель медицинской услуги пациент обладает следующими правами: на безопасность услуги, на информацию об услуге, на качество услуги, на соблюдение сроков оказания услуги, на выбор и использование санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору оказания медицинских услуг, а именно: безвозмездного устранения недостатков, соразмерного уменьшения цены за услугу, возмещение понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.

Итак… Если все же пациент полагает, что в медицинском учреждении ему была оказана некачественная медицинская услуга, какие требования он вправе предъявить медицинскому учреждению к возмещению в Претензии:

1) вернуть стоимость некачественной медицинской услуги;

2) возместить стоимость услуг третьих лиц по устранению недостатков некачественной медицинской услуги;

3) компенсировать моральный вред;

4) возместить расходы на правовую помощь, проведение медицинского исследования на досудебном этапе.

Досудебное медицинское исследование пациенты, чье право было нарушено некачественным оказанием медицинских услуг, проводят, как правило, для установления наличия и степени тяжести вреда, причиненного здоровью.

Вместе с тем статьей 31 Закона РФ «О защите прав потребителей» предусмотрен 10-дневный срок на удовлетворение требований потребителя в добровольном порядке, при обнаружении им недостатков оказанной медицинской услуги. На случай, если претензия была заявлена пациентом.

Далее, начиная с 11-го дня после получения медицинским учреждением претензии с требованиями о возмещении имущественного вреда, в случае неудовлетворения указанных требований потребителя начинает исчисляться неустойка в соответствии с п. 3 ст. 31 и п. 5 ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей», которая составляет 3% от цены оказанной услуги за каждый день просрочки. Указанная сумма неустойки ограничена стоимостью некачественной услуги и не может ее превышать. Очень часто исключительно в меркантильных целях адвокаты по медицинским делам, подавая претензию, выжидают срок на подачу иска до тех пор, пока сумма, исчисляемая по 3% в день, не достигнет размера стоимости оказанной услуги. Рассмотрим пример, если стоимость услуги была 300 000 тысяч рублей.

Так, например, 300 000 – стоимость протезирования зубов или какой-либо операции (например, пластической).

3% от 300 000 = 9000 руб. в день.

Следовательно, чтобы получить неустойку, равную цене услуги 300 000 руб., пациенту-потребителю после предъявления претензии необходимо выждать срок – 33 дня.

Далее при подаче искового заявления в суд структура требований пациента будет выглядеть следующим образом, в отличие от Претензии:

1) вернуть стоимость некачественной медицинской услуги;

2) возместить стоимость услуг третьих лиц по устранению недостатков медицинской услуги, то есть те суммы, которые пациент потратил в других клиниках для выявления и/или устранения указанного недостатка медицинской услуги;

3) взыскать проценты (в размере стоимости некачественной услуги) за отказ в удовлетворении требований потребителя в добровольном порядке;

4) компенсировать моральный вред;

5) возместить судебные расходы, которые складываются из: расходов на правовую помощь, расходов на судебно-медицинскую экспертизу;

6) в случае удовлетворения требований потребителя в судебном порядке, вне зависимости заявлялось ли указанное требование истцом, суд взыскивает в пользу пациента-потребителя штраф в размере 50% от суммы, удовлетворенной судом.

Таким образом, в случае признания судом медицинской услуги некачественной, стоимость услуги фактически будет взыскана три раза. Рассмотрим пример из судебной практики по исковому заявлению к одной из клиник города Санкт-Петербурга, здесь я была на стороне истицы (пациента).

Гражданка У. обратилась за правовой помощью к адвокату после проведенного ей в ООО *** стоматологического лечения на имплантатах. Из материалов гражданского дела по иску гражданки У. следует, что истица получила платные стоматологические услуги в ООО *** на общую сумму в размере 356 600 рублей 00 коп., в объеме удаления своих зубов, выполнения операции по имплантации верхней и нижней челюстей на основе системы BOI, изготовления временных и постоянных протезов. Почти сразу после окончания лечения пациентке стало понятно, что услуга была оказана некачественно (неправильно подобран размер имплантатов, появились боли, невозможность пользоваться протезами).

На подготовленные и направленные адвокатом в ООО *** претензии с предложением о мирном урегулировании возникшего спора представители ООО *** не реагировали.

В подготовленном исковом заявлении в Василеостровский суд г. Санкт-Петербурга адвокатом были изложены следующие исковые требования У. – взыскать денежные средства в размере 356 600 рублей 00 коп, уплаченные за приобретение медицинской услуги у ООО***; взыскать денежные средства в размере 7160 рублей 00 коп., уплаченные за консультационные заключения специалистов; взыскать денежные средства в размере 1 761 411 рублей 00 коп. на предстоящее лечение, направленное на устранение недостатков, допущенных в ООО***; взыскать неустойку в размере 365 600 рублей 00 коп.; компенсировать моральный вред в размере 100 000 рублей 00 коп.; взыскать судебные расходы на экспертизу и на представителя, штраф.

В рамках гражданского дела по иску У. по ходатайству адвоката Василеостровским судом Санкт-Петербурга были назначены и поведены экспертным учреждением две судебно-медицинские экспертизы, направленные на установление наличия дефектов стоматологической услуги, оказанной У. в ООО***, в ходе судебного заседания в суде первой инстанции допрошены два медицинских эксперта.

Результатом рассмотрения в суде гражданского дела по иску У. стало Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда, которым было изменено решение Василеостровского суда Санкт-Петербурга в части увеличения размера взыскиваемых в пользу гражданки У. сумм.

Санкт-Петербургский городской суд постановил: взыскать с ООО *** в пользу У. в счет возмещения имущественного ущерба 2 353 178 рублей 00 коп., компенсации морального вреда – 50 000 рублей 00 коп., штраф – 600 000 рублей 00 коп.

Итого, в пользу У. с ООО *** взыскана сумма в размере – 3 003 178 (три миллиона три тысячи сто семьдесят восемь) рублей 00 коп.

Вместе с тем судом удовлетворены требования о взыскании судебных расходов, понесенных истицей на экспертизу и на помощь адвоката.

Одной из особенностей взыскания имущественного вреда по данной категории дел является обоснование в суде возмещения предстоящих расходов на лечение по ст. 15 Гражданского кодекса РФ, определяющей убытки – как расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права. Таким образом, по данной категории дел в качестве убытков могут быть взысканы судом будущие расходы на лечение, при условии использования определенных средств доказывания в судебном процессе.

Одновременно есть юридические хитрости, как поступать клинике в случае обращения пациента с Претензией с требованием о возмещении вреда, причиненного некачественной услугой, но это отдельная тема для дискуссии и подробно на ней останавливаться в рамках настоящего доклада я не буду.

Единственное, о чем хочется сказать, что несмотря на огромные суммы, которые могут быть взысканы с медицинского учреждения в случае некачественного оказания медицинской услуги, в настоящее время появилось такое понятие, как «Потребительский экстремизм» и злоупотребление пациентами своими правами, когда, получив качественную услугу, пациент провоцирует некий конфликт и подводит его под некачественную услугу.

Адвокаты АК «НЭК» придерживаются позиции о том, что если претензия пациента действительно не обоснована и является злоупотреблением пациентом своими правами, то медицинскому учреждению, к которому обращена такая претензия необходимо направить свои усилия не на примирение с таким пациентом, а на выработку обоснованной правовой позиции для отказа пациенту в удовлетворении его претензии, поскольку досудебное удовлетворение требований пациента, вытекающих из некачественного оказания медицинской услуги в последующем в суде, с большой вероятностью будет расцениваться как признание медицинским учреждением своей вины.

Коротко остановлюсь на экспертизе по медицинским делам как одном из доказательств в гражданском деле по спорам, возникающим из некачественных медицинских услуг.

Судья не может быть специалистом во всех областях знаний, а для разрешения вопросов, требующих специальных познаний, суд назначает экспертизу.

Следовательно, по данной категории дел назначение судом судебно-медицинской экспертизы является обязательным.

Из ярких примеров судебной практики по медицинским делам, в которых экспертным путем были выявлены недобросовестные действия врачей, хотелось бы привести следующий пример.

Гражданин Л. обратился за правовой помощью к адвокату после проведенного ему в клинике ООО *** стоматологического лечения на имплантатах.

Из материалов гражданского дела по иску гражданина Л. следует, что истец получал платные стоматологические услуги в ООО ***, где в его зубочелюстную систему были установлены 11 имплантатов фирмы NOBEL Replace Select (производитель США) на общую сумму в размере 127 220 рублей 00 коп. Имплантаты именно данной фирмы были гарантированы к установке гражданину Л. и оплачены им в кассу клиники. Однако по истечении реабилитационного периода после операции имплантаты начали выпадать, что вызвало у гражданина Л. сомнения в качестве самих изделий, а также правильности в их установки.

На досудебном этапе адвокатом по делу гражданина Л. было организовано проведение экспертного исследования, результатом которого явилось Заключение, согласно которому имплантаты (в области 46, 47 и 37) не являются имплантатами «Нобель Риплейс Селект» (не являются ни одним из имплантатов «Нобель Риплейс»), так как не имеют полированной пришеечной части (внешний вид витков пришеечной части не соответствуют и таковым, характерным, например, для «Нобель Риплейс Груви»); и не имеют характерной корневидной формы (по данным рентгенологического исследования).

На подготовленные и направленные адвокатом в ООО *** претензии с предложением о мирном урегулировании возникшего спора представители ООО *** не реагировали.

В рамках гражданского дела по иску Л. по ходатайству адвоката Василеостровским судом Санкт-Петербурга была назначена и проведена экспертным учреждением судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой установлено наличие дефектов при оказании медицинской стоматологической помощи гражданину Л., также установлено, что в результате оказания стоматологической услуги, гражданину Л. были вживлены поддельные дешевые имплантаты неизвестной фирмы, в ходе судебного заседания в суде первой инстанции допрошен медицинский эксперт.

Результатом рассмотрения в суде гражданского дела по иску Л. стало Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда, который постановил: взыскать с ООО *** в пользу Л. денежные средства, уплаченные за некачественную услугу в размере – 127 220 рублей 00 коп., неустойку – 127 220 рублей 00 коп., моральный вред – 30 000 рублей, убытки в размере – 331 600 рублей, штраф в размере – 307 800 рублей, судебные расходы – 60 000 рублей.

Итого с помощью нашего адвоката в пользу Л. с ООО *** взыскана сумма в размере – 983 400 (девятьсот восемьдесят три тысячи четыреста) рублей 00 коп.

Таким образом, в ходе судебно-медицинской экспертизы были выявлены недобросовестные действия клиники и в дальнейшем, после взыскания компенсации имущественного вреда в гражданском судопроизводстве, действия врачей перешли в плоскость проверки по уголовному делу.

Очерк 8. Адвокат о проблемах защиты обвиняемых в уголовных делах о профессиональных преступлениях медицинских работников

Калиниченко Д. В.

Primum non nocere

(дословно: «прежде всего — не навреди»).

Старейший принцип медицинской этики.

Конституция РФ в статье 41 закрепляет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом под термином «здоровье» обычно принято понимать универсальное и комплексное благо, представляющее ценность как для каждого человека, так и для государства в целом. Понятие здоровье – многогранное и включает в себя такие составляющие, как соматическое, психическое и нравственное здоровье. Если к указанному благу относиться беспечно, то это неминуемо затронет и социальное развитие, и финансовую устойчивость населения.

В настоящее время часто возникают случаи нарушения права человека на охрану здоровья. Причины тому могут быть самыми разными, однако, основная – это действия (умышленные или неосторожные) самого врача, иными словами, допущенная врачебная ошибка.

Подобные ошибки далеко не редкость, и они начинают становиться перманентным явлением. Отдельные клиницисты и организаторы здравоохранения все чаще соглашаются с мнением экспертов, полагающих, что по мере усложнения организации и технологий производства медицинских услуг уровень их безопасности снижается, а распространенность подобных ошибок принимает характер эпидемии³⁶.

Одновременно с этим следует заметить, что количество обращений в правоохранительные органы от потерпевших по причине ненадлежащего оказания медицинской помощи постоянно растет. Так, в 2021 г. в Следственный комитет РФ поступило 6248 таких заявлений, из них 2095 завершились возбуждением уголовного дела. Эти данные 21 апреля 2022 г. привел сотрудник Главного следственного управления СК РФ³⁷. Именно в результате такого стремительного роста подобных обращений в правоохранительные органы в науке уголовного права начали выделять такой отдельный вид преступлений как «ятрогенные преступления».

Термин «ятрогения» был впервые использован в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств», содержание которого сводилось к отражению изменения здоровья пациента к худшему, вызванным неправильным воздействием врача на психическое состояние пациента³⁸. Согласно Большой российской энциклопедии, ятрогении (от греч. ἰατρός – врач и от греч. γενής – рождающий, рожденный) – психические нарушения, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и/или поведения медперсонала; относятся к психогениям³⁹.

Анализ современной научной литературы дает возможность прийти к выводу, что единого понимания слова «ятрогения» в настоящий момент не существует. Так, к примеру, по мнению некоторых авторов, не все ятрогении возникают вследствие ошибок медицинских работников (умышленных и неосторожных), но также в результате несчастных случаев, обоснованного риска, крайней необходимости и т. д.⁴⁰ Более подробно классификацию ятрогений как дефектов оказания медицинской помощи приводят в своей статье Р. В. Коротких, Е. В. Жилинская, Н. В. Симакова и Н. Х. Лукова⁴¹. Таким образом, врачебная ошибка – это лишь частный случай возникновения ятрогении, которая является более многогранным понятием.

Необходимо отметить, что в действующем российском законодательстве отсутствует понятие «врачебной ошибки», что создает большие трудности в едином понимании его содержания следственными органами. Верно в данном ключе отмечают некоторые исследователи, что отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением⁴². Поэтому среди всех неблагоприятных последствий врачебной деятельности наибольшие противоречия вызывает именно правовая квалификация врачебных ошибок или в широком смысле ятрогенных преступлений.

В науке уголовного права уже предпринимались попытки определить содержание понятия «ятрогенные преступления». Так, к примеру, И. О. Никитина под указанным термином понимает «умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие основные принципы и условия оказания медицинской помощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни и здоровью, и иным законным правам и интересам пациента»⁴³. Представляется, что данное определение является емким, содержательным и как нельзя лучше отражает имманентную суть данной категории.

К преступлениям, совершаемым медицинскими работниками, которые ненадлежащим образом исполняют свои профессиональные обязанности при лечении пациентов, относят квалифицированные деяния, предусмотренные в основном ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ (производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающим требованиям безопасности, повлекшие по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека), ч. 2 ст. 293 УК РФ (халатность, повлекшая неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека).

Анализ указанных статей позволяет констатировать, что Уголовный кодекс РФ не содержит специальных составов, которые были бы посвящены именно преступным действиям медицинских работников, также отсутствуют специальные правовые позиции Верховного суда РФ, позволяющие определить, какие статьи и в каких случаях применяются к конкретным деяниям медицинских работников. Указанная сложность создает множество проблем при квалификации деяний, которая является важнейшим процессом, от качества осуществления которой в немалой степени зависит достижение целей уголовного судопроизводства. От правильно проведенной квалификации зависит наступление многих важнейших правовых последствий: констатация наличия вины лица; возможность (или невозможность) привлечения лица к уголовной ответственности и освобождения от нее; вид и размер избираемого наказания и т. д.⁴⁴ Скорее всего, именно по этой причине председатель Следственного комитета РФ Бастрыкин А. И. в ноябре 2018 г. подписал приказ о создании специализированных подразделений по расследованию медицинских дел⁴⁵.

Указанное выше размышление, возможно, наводит на мысль о необходимости закрепления в Уголовном кодексе РФ новых составов преступлений, посвященных ятрогении, но это только с первого взгляда. Все же введение таких отдельных статей будет являться не совсем обоснованным шагом, так как в законодательстве уже содержится достаточно составов, которые по совокупности объективных и субъективных признаков можно распространить на деяния медицинских работников. Однако для правильного и безошибочного их применения необходимо, чтобы уже существующие диспозиции рассматриваемых статей были сформулированы более точечно, с учетом специфики медицинской деятельности или по крайне мере были бы подготовлены соответствующие разъяснения высшей судебной инстанции относительно порядка их применения. Следовательно, адвокаты при работе с указанными категориями дел часто сталкиваются с некоторыми трудностями, которые можно разделить обобщено на две группы: процессуальные и материальные.

Первая группа – процессуальные проблемы – сводится к конкретным процедурам расследования дела. К таким проблемам можно отнести, во-первых, несвоевременное сообщение о преступлении. Любое расследование дела начинается с сообщения о преступлении. Всегда важно понимать, когда было совершенно преступление, но, как показывает практика, о причинении тяжкого вреда здоровью либо о смерти пациента следственные органы узнают спустя некоторое время, только после регистрации сообщения о преступлении, поданного родственниками погибшего или пострадавшего. В результате несвоевременного уведомления правоохранителей о ятрогенном преступлении может произойти утрата следов преступления. Не зря в науке неоднократно высказывались мнения о необходимости своевременности и незамедлительности при осмотре места происшествия, который может проводиться до возбуждения уголовного дела. Нельзя не согласиться с некоторыми авторами в том, что промедление с выездом на осмотр чревато потерей важных доказательств, так как возможны преднамеренные и неправомерные изменения в обстановке, порча и уничтожение следов и других материальных объектов⁴⁶.

Так, в нашей адвокатской практике встречались уголовные дела, связанные с действиями или бездействием врача, когда причинялся вред здоровью пациента путем нанесения ожогов от электрокоагуляторов. Причины таких травм могли быть самые различные: неправильное использование прибора (отсутствие надлежащего заземления, повышенная влажность, плохое прилегание электрода и т. д.), так и неполадки самого прибора. На протяжении примерно двух лет предварительного следствия по данным делам никакой выемки аппаратуры произведено не было, а, соответственно, следы преступления уже утрачены и установить истинную причину становится сложнее. Такая негативная возможность лечебно-профилактического учреждения «иметь время для манипуляций» создает сложности в установлении истины и, соответственно, в построении правильного вектора защиты.

Причина неспешности извещения о происшествии кроется в порядке информирования медицинскими организациями органов внутренних дел в случаях, установленных п. 5 ч. 4 ст. 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденном Приказом Минздрава России от 24.06.2021 № 664н, который не предусматривает в качестве основания для извещения правоохранительных органов смерть пациента в медицинском учреждении. Об этой проблеме ранее уже писали другие авторы, указывая, что факты ятрогении в указанном приказе не упоминаются, поэтому у медицинских работников отсутствует обязанность информировать о таких случаях правоохранительные органы⁴⁷.

Во-вторых, данные категории дел требуют специальных познаний в области медицины, что требует обращения к специалистам. Зачастую в делах с потенциальной врачебной ошибкой необходимы знания в очень узких подотраслях, специалистов в которых довольно сложно найти. Без достаточных объективных данных относительно обстоятельств таких дел сложно воспроизвести картину произошедшего, а соответственно, построить детальную защиту доверителя.

В-третьих, другая существующая проблема – отсутствие обязанности следователя знакомить защитника и подозреваемого/обвиняемого с постановлением о назначении экспертизы до начала ее производства, что лишает сторону защиты реализации закрепленных в ст. 198 УПК РФ прав, к которым можно отнести: выбор экспертного учреждения, заявление отвода эксперту, постановку дополнительных вопросов. Без реализации указанных прав защита по делу выглядит неполноценно.

При этом важно отметить, что ситуация с выбором экспертного учреждения, по крайней мере в Московском регионе, остается неоднозначной, так как с октября 2018 г. в Главном управлении криминалистики СК РФ был создан собственный отдел судебно-медицинских исследований и, соответственно, все судебно-медицинские экспертизы направляются именно туда⁴⁸. На наш взгляд, выводы экспертизы, проведенной стороной обвинения, а не независимым бюро судебной экспертизы, нельзя принимать за абсолютную истину, так как такое учреждение, как нам кажется, не может являться безусловно независимым и беспристрастным.

В-четвертых, врачебная этика, врачебная тайна, а также особый пропускной режим медицинских учреждений частично ограничивают возможность реализации адвокатом права на сбор доказательств, предусмотренного ч. 2 ст. 86 УПК РФ, так как медицинские работники боятся адвокатов, отказываются общаться с ними, без чего невозможно провести их опрос.

Что касается второй группы – материальные проблемы – то она обычно включает именно проблемы квалификации деяний профессиональных медицинских работников. В большинстве случаев основные сложности вызывает процесс разграничения составов по делам, предусмотренным ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) и п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ (производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающим требованиям безопасности, повлекшие по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека).

Так, если действия (бездействие) врача являются неосторожными и в последующем влекут причинение смерти пациенту, то в таком деянии будут усматриваться признаки состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Состав преступления, предусмотренный ч. 2 ст. 238 УК РФ, достаточно схож с рассматриваемым выше составом, но имеет некоторые особенности. В соответствии с п. 6 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», если в результате оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, причиняется по неосторожности тяжкий вред здоровью либо смерть, то такое преступление признается совершенным умышленно (ст. 27 УК РФ). Таким образом, ст. 238 УК РФ предусматривает преступление, которое совершается с прямым умыслом. Указанный умысел заключается в том, что врач осознанно создает угрозу жизни или здоровью пациента, оказывая медицинскую помощь с нарушением специальных правил и требований безопасности. При этом отношение врача к вреду здоровью или смерти пациента характеризуется неосторожной формой вины. Соответственно, оба рассматриваемых состава (ч. 2 ст. 109 УК РФ и ч. 2 ст. 238 УК РФ) характеризуются разной формой вины по отношению к деянию, но одинаковой формой вины в виде неосторожности по отношению к последствиям деяния – причинению смерти человеку. Таким образом, при рассмотрении указанных составов преступлений разграничение между умыслом и неосторожностью провести крайне сложно.

Также, по мнению некоторых правоприменителей, для квалификации деяния по ч. 2 ст. 238 УК РФ необходимо, чтобы между сторонами были оформлены гражданско-правовые отношения (наличие коммерческой составляющей). Так, Краснодарский краевой суд в своем апелляционном постановлении от 08.02.2017 по делу № 22-782/17 указал, что непосредственным объектом преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, являются отношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья населения. Действия медицинских работников могут быть квалифицированы по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ только в случае заключения договора на оказание медицинских услуг (как правило, возмездного), когда характер работ и условия их выполнения устанавливаются непосредственно договором.

Аналогичным образом, Президиум Свердловского областного суда в своем постановлении от 24.08.2018 по делу № 44-у-103 отметил, что медицинская деятельность обвиняемого не обладала коммерческой составляющей, несмотря на наличие договора об обязательном медицинском страховании, в связи с чем, нельзя говорить и о возникновении гражданско-правовых отношений, позволяющих квалифицировать его деяние по ст. 238 УК РФ.

С учетом того, что отношение к последствиям совершаемого деяния в обоих исследуемых составах одинаковое, судебные инстанции при их разграничении часто обращают внимание на наличие гражданско-правовых договоров между сторонами, в связи с чем возникает парадоксальная ситуация – одни и те же действия врача, в зависимости от того, выполняются ли они в рамках возмездного договора или в рамках ОМС за счет ФОМС, будут относиться или к категории тяжкого преступления (ч. 2 ст. 238 УК РФ), или небольшой тяжести (ч. 2 ст. 109 УК РФ). Такой дискреционный подход при квалификации одних и тех же действий врача является необъективным, что безусловно оправдывает необходимость внесения соответствующих изменений в рассматриваемые статьи Уголовного кодекса РФ либо подготовки соответствующих разъяснений высшей судебной инстанцией. Представляется, что законодатель и правоприменитель для себя должны определить, насколько обосновано, по их мнению, при неосторожном отношении врача к последствиям своего деяния, охватываемого диспозицией ч. 2 ст. 238 УК РФ, относить такое преступление к категории тяжкого, с учетом того, что схожий состав, предусмотренный ч. 2 ст. 109 УК РФ, относится к категории небольшой тяжести.

Таким образом, основные проблемы, с которыми сталкивается адвокат при осуществлении защиты по данным категориям дел, сводятся к процессуальным и материальным аспектам. Они должны быть, бесспорно, разрешены, однако, без помощи поправок, которые могут быть подготовлены органом законодательной власти, или без правовых позиций Верховного Суда РФ это сделать будет крайне сложно.

МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО В КОНТЕКСТЕ ФИЛОСОФИИ И ТЕОРИИ РОССИЙСКОГО КОНСТИТУЦИОНАЛИЗМА

Очерк 9. Концепт конституционного медицинского права

Крусс В. И.

Теория и практика охраны здоровья и оказания медицинской помощи в Российской Федерации должны восходить к предметной локации философии отечественного конституционализма, ответственной за генерацию смыслов, обоснование целеполагания и основ актуализации баланса, сопряженных с юридически значимыми коммуникациями и отношениями интересов и ценностей. Названный сектор научной деятельности опирается на текст Конституции Российской Федерации (далее – Конституция РФ) и доктринально-нормативную базу, создаваемую Конституционным Судом Российской Федерации (далее – Конституционный Суд РФ и Суд) посредством только ему присущей и легитимно вверенной правоустанавливающей и правоинтерпретационной деятельности⁴⁹.

Следующим исследовательским ориентиром становится предметная область конституционной теории и практики прав и свобод человека и гражданина⁵⁰. Сфера эта соотнесена с обширным кругом опосредующих пользование профильными полномочиями личности источников, нередко значительно «удаленных» от номинально-конституционных положений и действующих, в том числе весьма специфическим образом. Мониторинг соответствующей эмпирической базы обнаруживает весомые доводы в пользу правоты и методологической перспективности конституционного правопонимания для целей актуализации и идентификации медицинского права как достоверно самостоятельного институционального компонента национальной системы права. При инновационном подходе, когда «маточными» (генерирующими) центрами институтов национального права берутся определенные конституционные права, свободы или обязанности человека и гражданина, либо объективно связанные («слитные») композиты таких метаправовых феноменов. Этот подход позволяет, помимо прочего, предупредить необоснованное дробление системы национального права в связи с «вновь открываемыми» и научно конструируемыми «отраслями», поскольку апофатическим движителем заявляемых преобразований выступает нередко только отсутствие критической научной рефлексии⁵¹.

В этой связи важно учитывать, что научно-юридический дискурс исключает как прогрессивно-притязательные, так и скептически-алармистские версии смысловой нагрузки для предиката в понятии медицинского права. Медицинское право должно – в первую очередь и в конечном счете – оставаться правом, ничем в онтологическом отношении, не отличаясь от иных умозрительных локаций (отраслевых и институциональных) природно-системной целостности этого явления. Соответственно, каждый ученый юрист, включая получивших второе «научное гражданство» представителей медицинского корпуса, высказываясь по вопросам медицинского права, должен быть готовым пояснить, что есть право вообще, а также связать свой субъективно-притязательный ответ с объективной необходимостью особой юридической локации. Причем в поставленном вопросе нет и намека на провокацию, хотя известные риторические коннотации снять вряд ли получится.

Аутентичное правоведение давно «смирилось» с «генетической» неготовностью членов своего сообщества договориться о сущности права, и потому обширный каталог соответствующих теорий не должен смущать юристов-эскулапов. Однако понимать необходимость различения права и закона (в широком смысле) они все-таки «обязаны». Как и признавать необходимым для профессиональной «аккредитации» в юридической корпорации приобщение к юридическому типу правопонимания. И затем уже – как лиц причастных российскому правоведению – от них потребуется избежать иных рисков – чужеродной ориентации, особенно контрпродуктивной для гуманистической медицинской традиции. Избежать конкретных ошибок, сопряженных с «абстрактным», казалось бы, заблуждением, когда юридическое начало выводят из либеральной, монетаристской философии свободы как формального равенства «обезличенных» контрагентов. Равноправных лишь в плане возможностей эквивалентного товарообмена на рынке спроса и предложений, в том числе медицинских товаров и услуг, безотносительно к тому, что реальные пациенты приходят на этот «рынок» в силу жизненной необходимости.

В постсоветском правоведении генетически западный неолиберализм воплотился в доктрине либертарной теории права. Ее автором, В. С. Нерсесянцем, было показано, что при наличии онтологического критерия правовой определенности любое локальное право по своим сущностным свойствам и предметно-методологическим характеристикам должно представлять форму конкретизации (применительно к особенностям регулируемых общественных отношений) общего понятия права в целом. Далее – поскольку это предопределено философско-правовой интуицией либертаризма – подчеркивается, что в разных сферах правового регулирования по-разному (выделено нами. – В. К.) преломляется единый для всего права (и общего понятия права) принцип формального равенства. Задача юридической науки заключается в том, чтобы показать, как смысл данного принципа воплощается в профильных совокупностях норм (отраслях права с их институтами)⁵². Однако серьезного внимания критериям и содержательным пределам выделенной «разности», а равно и соответствующим конкретизациям В. С. Нерсесянц и его последователи не уделяют. Практически умалчивают они также о медицинском праве. Остается предположить, что в данном вопросе либертарное правопонимание должно согласиться с институциональной градацией гражданского права, регулирующего имущественные и связанные с ними личные неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности участников. Впрочем, именно так понимают медицинское право (во всяком случае, его регулятивный сектор) и практико-ориентированные позитивисты, абстрактно-теоретическими доводами не озабоченные.

Не акцентируется проблема внутрисистемного позиционирования и локализации медицинского права и с позиций получивших широкое признание в России феноменолого-коммуникативного и диалогического подходов, где квинтэссенцией права наряду с нормой выступает правовая ценность⁵³. Можно опять-таки лишь представить, что приверженцы постнеклассической методологии относят медицинское право к разновидностям децентрализованного социального права, причем как публичного, так и индивидуального (социально-гражданского) права. Так, применительно к последней названной градации действительно актуально представление, что любой социально легитимный договор, порождающий взаимные права и обязанности индивидуумов, имеет правовую природу и является формой индивидуального социального частного права, даже если он выходит за границы государственно установленного гражданского права⁵⁴. Можно ли тем не менее будет признать такие выводы достаточными для выработки юридически состоятельных моделей и рекомендаций по разрешению тех разнообразных социально-культурных, организационно-творческих, притязательно-технологических противоречий, из которых буквально соткана современная медицинская практика? Вряд ли.

Неубедительно проявляет себя в интересующем нас отношении и диалого-социологический, антропологический подход. Здесь проблематика институционального построения современного права исчерпывается банальными констатациями релятивизации искомых критериев⁵⁵. В контекстуальной полифонии отсылок, убеждающих, что норма права имеет своим трансцендентным критерием целостность и нормальное функционирования социума и потому требует «социальной легитимации», переход к признанию практической невозможности логически обосновать статус таких образований как медицинское право, – выглядит «слишком» разочаровывающим. Тем более с учетом признания значения национальной конституции как средоточия принципов права, актуально нуждающихся в понимании и конкретизации в законодательстве для включенности в «социокультурный контекст правовой реальности»⁵⁶. Дело в том, однако, что признание это, по сути, имитационное, ни к чему не обязывающее. Важнейшие концептуальные положения лишь учитываются «сопутствующим» постмодернистскому дискурсу образом и, как следствие, предельно редуцируются. Поскольку национальная конституция отнюдь не номинальная экспликация общих принципов права, а уникальный нормативно значимый акт прямого действия и всеобъемлющий право-генерирующий текст. Равно как и конституционный диалог обладателей неотчуждаемых прав и свобод человека с равнозначными контрагентами – носителями основных корреспондирующих обязанностей – «тотально» превосходит по своему значению «взаимообусловленность позиции персонифицированного человека относительно Другого»⁵⁷. (Само обозначение такого контрагента через заглавную букву уже дезавуирует необходимое конституционное равенство.)

Следует заметить, что ученые, занимающиеся вопросами медицинского права, к обозначенным выше инновационным концептам обращаются редко. Наиболее популярными в содержательном восприятии остаются трактовки неопозитивистские. Недостаток юридико-теоретических обоснований природы медицинского права стремятся компенсировать посредством симбиотических представлений о знании (и предметности) медицинского и юридического характера⁵⁸. Как следствие, суждения специалистов о медицинском праве остаются взвешенными лишь постольку, поскольку речь идет о комплексном элементе системы национального законодательства. Наиболее подходящими для изучения такого материала оказываются задачи дидактические и пропедевтические. В рамках соответствующей учебной дисциплины студенты-медики могут получить необходимые знания о правовых аспектах организации здравоохранения и осуществления медицинской деятельности. С практической пользой таких сведений в учебных пособиях – как, по сути, справочниках по законодательству об охране здоровья граждан⁵⁹ – нужно согласиться⁶⁰.

Другое дело, когда назначение учебного курса медицинского права приравнивают к знаниям о формирующейся отрасли права и соответствующей науке⁶¹.

Предлагаются и другие терминологические решения. Так, авторитетный специалист М. Н. Малеина настаивает на приоритете понятия «здравоохранительное право», которое весьма спорным образом характеризует как «комплексную отрасль законодательства» (выделено нами. – В. К.)⁶².

В большинстве версий, однако, наука права открыто или по сути сводится к «различным взглядам» на все те же организационно-практические проблемы в сфере здравоохранения, а «правовая природа медицинского права» никак не разъясняется. С достоверно научными (онтологическими и методологическими) притязаниями соотносятся, по нашему мнению, только упоминания о принципиальной связи «искомого права» с вопросами прав человека в области здравоохранения, правового и этического статуса пациента и медицинского работника, теории медицинской этики. В этих уточнениях действительно отображен необходимый и универсальный вектор научно-юридического поиска, идет ли речь настройках правового режима ввоза и вывоза медицинских изделий в условиях экономических санкций в отношении Российской Федерации⁶³ или о проблемах соблюдения врачебной тайны⁶⁴. Следование этому вектору всегда ведет в область конституционной теории права: к онтологии, деонтологии и аксиологии конституционного правопонимания.

Схоластика неопозитивистского частноправового подхода в теории и практике медицинского права позволительна, пока логические следствия такого выбора не приобретают критически деструктивный характер. В сфере, ответственной за жизнь и здоровье человека, поколений, всего народа, подобные коллизии должны приравниваться к вызовам национальной безопасности. Предупреждение их возникновения и противодействие развитию до степени, чреватой масштабными социальными конфликтами и потерями, ставит своими задачами конституционная теория права. Необходимой предпосылкой последней выступает конституционное правопонимание, раскрывающее конституционную однородность, назначение и своеобразие исторически инновационного института медицинского права.

Переходя к обоснованию принципиальной возможности (онтологической состоятельности) и функциональной специфики правового регулирования соотносимых с названным институтом общественных отношений, уместно будет сослаться на классиков отечественной юридической мысли. Более столетия назад видный правовед Б. А. Кистяковский отмечал: стоять рядом с такими духовными ценностями, как научная истина, нравственное совершенство, личная святость – право не может. Одновременно оно играет самую важную роль из всех формальных ценностей, поскольку в наибольшей степени дисциплинирует человека и обеспечивает правопорядок. И хотя главное и существенное содержание права составляет свобода, свобода эта – тоже сугубо внешняя, относительная, обусловленная конкретной общественной средой (выделено нами. – В. К.)⁶⁵.

Характеризуя далее прогрессивную (для него) и современную (для нас) общественную среду реального конституционализма, ознаменованную идеологемами прав личности и правового государства, ученый подчеркивал: нет единых и одних и тех же идей свободы личности, правового строя, конституционного государства, одинаковых для всех народов и времен… Все правовые идеи в сознании каждого отдельного народа получают своеобразную окраску и свой собственный оттенок (выделено нами. – В. К.)⁶⁶.

В приведенных высказываниях вполне (и вопреки достоверно открытой ученому и философу реальности) сформулирована квинтэссенция такого – юридического – подхода, который основывается на необходимости отчасти глобально-унифицированного и решающим образом национально-самобытного, общеправового по своему системообразующему функционалу и идентифицирующему значению конституционного правопонимания⁶⁷. Современное право предопределено к конституционному восприятию (пониманию) поскольку его нераздельное (трансотраслевое) основание составляют неотчуждаемые права, свободы и обязанности человека как уникальные бинарные феномены возможного и должного для каждого и каждому сущие, неразрывно воплощающие в себе формальные и содержательные характеристики перманентно актуализируемого права в объективном и субъективном смысле. Традиционная отраслевая локализация системы права при таких обстоятельствах и факторах теряет теоретическое и, во многом, практическое значение. Опрометчиво провозглашать и «перенастройку медицинского права» (откликаясь на модные веянья эпохи цифровизации)⁶⁸, не определившись вначале, не только посредством чего, но и что, собственно, вы намерены «перенастраивать».

Современное право существует однородным образом и предполагает единый алгоритм осуществления: реализации, применения, пользования. Государство обязано обеспечивать надлежащее (конституционное) пользование конституционными (основными) правами и свободами человека, побуждая и принуждая (в случае необходимости) каждого к надлежащему (конституционному) выполнению основных обязанностей. Залогом чего выступает адекватное – в контексте национальной культурной традиции⁶⁹ – восприятие универсума высших конституционных ценностей, поскольку «высшее» и «конституционное» – в юридическом концепте действительности – суть синонимы. Объективные коллизии конституционных ценностей преодолеваются посредством их конституционного «взвешивания и сбалансирования». Все остальное – производно от этой синтетической предпосылки, конкретизированные следствия которой нужно уметь находить во всяком нормативном положении права позитивного, во всяком законодательном установлении или судебном акте. Если же тем не менее мы озабочены вопросами предметной общности в подлежащих упорядочению отношениях, то и тогда необходимо учитывать производный характер надлежащих (конституционно-правовых) нормативных решений от «соответствующих» специфике данной сферы общественной жизни основных прав, свобод и обязанностей в их соотношении с иными конституционными ценностями, целями, принципами.

Очерк 10. Конституционный институт медицинского права России

Крусс В. И.

В суверенном формате Российской Федерации институт медицинского права является генетически всемерно (сущностно) производным, актуально конкретизированным, вытекающим из конституционных основ российской государственности, включая гарантии государственной охраны жизни и здоровья, а равно и базовых номинаций соответствующих неотчуждаемых прав и свобод каждого (ст. 2, 7 (ч. 2), 18, 19, 41 (ч. 1–3), 42, 55 (ч. 3), 72 (п. «ж» ч. 1), 74 (ч. 2) Конституции РФ).

Равное с номинально-конституционными положениями значение для позитивной объективации и становления института медицинского права имеют их доктринально-нормативные конкретизации и профильные правовые позиции в актах конституционализации⁷⁰. В частности, Конституционный Суд РФ неоднократно подчеркивал, что здоровье человека есть высшее неотчуждаемое благо, забота о сохранении и укреплении которого образует одну из основополагающих конституционных обязанностей государства, и без которого утрачивают свое значение многие другие конституционные блага и ценности⁷¹. В силу признания конституционного значения и с учетом природы выражающих эту ценность непосредственно действующих прав государство обязуется осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, вводит нормативное регулирование и устанавливает правовые гарантии получения каждым необходимой медико-социальной помощи⁷².

В структурно-содержательном (позитивном) плане институт медицинского права раскрывается как научно (умозрительно) выделенная и номинированная общность нормативно значимых юридических элементов объективного (принципы, нормы, конструкции, статусы и др.) и объективно-субъективного (ценности, интересы, цели) характера, предполагающих адаптивное сочетание (комбинирование) методов (приемов и средств) правового воздействия на отношения (коммуникации и связи) субъектов публичного и частного права, обусловленных конституционной целью обеспечения таких принадлежащих каждому человеку неотчуждаемых прав и свобод, которые предполагают охрану жизни и здоровья людей от имманентных (болезни) и непредвиденных угроз естественного (деволюционного, витально-регрессного, геронтального) и техногенного характера, а также организационно-деятельную профессиональную профилактику, купирование и преодоление негативных последствий причинения вреда названным ценностям (лечение и восстановление здоровья) посредством специализированной (медицинской) помощи.

По мере конституционализации и конституционной модернизации внутренних элементов и связей между ними⁷³ обозначенный выше (конституционный, по сути) правовой институт приобретает межотраслевой комплексный характер. При этом его элементы, отмеченные характерными признаками частного права (включая гражданское право), не должны входить в противоречие с элементами права публичного, охранительно-регулирующего и деликтного. Для решения ряда вопросов в рамках института медицинского права требуются нетрадиционные, гибридные нормативные конструкции и статусные спецификации публично-частного характера. Механизм регулирования этого института предполагает настройку на процедурное и процессуальное – досудебное и судебное – согласование преимущественно частных и преимущественно публичных (выделено нами. – В. К.) интересов сторон (контрагентов) при общем равном условии конституционности таких интересов. Последнее (выделенное) уточнение означает признание относительного характера всех проявлений актуальной заинтересованности для субъектов медицинских (профилактических и лечебных) связей и отношений; иначе говоря, исключается сама возможность обособленных («односторонних») конституционно значимых интересов в этой сфере, а значит, и противоречий в целеполаганиях взаимодействующих субъектов.

Институту медицинского права коррелирует система его внешних источников (вторичных форм) законодательного и иного характера (включая источники судебного права), которыми опосредуется: 1) правовое регулирование отношений по многопрофильной организации и охране государством здоровья (физического и психического) людей, а также по организации и оказанию им медицинской помощи; 2) регулирование особенностей договорных отношений по оказанию субъектами частного права незапрещенных медицинских (профилактических, лечебных и реабилитационных) услуг (выполнению работ), а также услуг (работ), направленных на удовлетворение соматических притязаний личности; 3) судебная защита субъективных прав и правосудное обеспечение основных прав и свобод человека, предметно выражающих и тесно связанных со здоровьем как конституционной ценностью; 4) привлечение к юридической ответственности за нарушение требований организации и охраны здоровья, а также стандартов и условий оказания медицинской помощи. Сложная композиция четырех обозначенных направлений правового воздействия позволяет говорить об институте позитивного медицинского права в широком смысле. Причем потенциал данного института позволяет в полной мере обеспечивать право на охрану здоровья и медицинскую помощь в конституционной перспективе эволюции правового и социального государства. Уточнение это имеет немаловажное юридическое значение, хотя говорить о его практическом воплощении в настоящее время, разумеется, весьма проблематично.

Позитивное медицинское право в узком (факультативном) значении распространяется на отношения, связанные с выполнением работ и оказанием услуг по удовлетворению дополнительных (сверх общего гарантированного объема) достоверных (адекватных) персональных притязаний на укрепление и восстановление нарушенного здоровья, с учетом объективно достигнутых и научно обоснованных стандартов качества этого жизненного блага, а также доктринально-нормативных конституционных критериев оценки состоятельности таких притязаний, в том числе обусловленных представлениями о «личностных» (соматических) правах и свободах человека.

Возможным вариантом категориального отражения структуры института конституционного медицинского права может быть его разделение на субинституты охраны здоровья и медицинской помощи. В таком разделении есть определенный содержательный смысл, хотя практически он не довлеет адекватным оценкам всегда сложно взаимосвязанных проблем обеспечения номинально двуединого конституционного права каждого (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Очерк 11. Медицинская услуга как факультативно-субсидиарная номинация медицинской помощи в конституционном институте медицинского права

Крусс В. И.

Переходя к конституционному значению медицинской помощи и затем к спецификации платной (коммерческой, договорной) медицинской услуги, необходимо учитывать, что Конституция РФ утверждает право на медицинскую помощь в значении относительно самостоятельного конституционного полномочия каждого посредством лексического построения первого предложения ее ч. 1 ст. 41. Пользование правом на медицинскую помощь актуализируется постольку, поскольку здоровье нарушено, подорвано, т. е. его не удалось сохранить, либо человек не получил его «от природы» в объеме, соответствующем научным и/или обыденным представлениям (подразумеваемая конституционная гипотеза). Причем касается это и новорожденных, и стадии внутриутробной жизни человека (плода, эмбриона), и даже репродуктивного планирования новой жизни⁷⁴. Без корреспондирующей конституционной обязанности государства делать все объективно возможное для охраны здоровья каждого человека (связанного с этим государством), включая предпосылки и момент здорового зарождения жизни, право на охрану здоровья оказалось бы беспредметной декларацией («правом на здоровье») и диссонировало праву на медицинскую помощь. При этом в обыденной логике (здравого смысла) необходимые, достаточные и исчерпывающие основания обеспечения неотчуждаемого права на медицинскую помощь существуют уже постольку, поскольку человек не здоров (болен, травмирован). Однако конституционный контекст побуждает к многофакторному диспозитивному восприятию этого правового феномена. Иначе говоря, вопрос о том, почему человек потерял здоровье, инвариантно значим в контексте фактического признания и гарантий (диспозитивных и альтернативных) права на медицинскую помощь.

В частности, конституционное право на медицинскую помощь должно признаваться и обеспечиваться в зависимости от того, охраняло (и в какой мере) государство здоровье больного (пострадавшего) или нет. В случае отрицательного ответа, либо если охрана здоровья была не надлежащей (некачественной), – предоставляемая медицинская помощь может дополняться (усиливаться) компенсирующими социально-реабилитационными мерами. Если здоровье потеряно, несмотря на его охрану, достоверно коррелирующую конкретизированным требованиям организации и правилам осуществления, – объем и характер оказания медицинской помощи предполагают стандартно-усредненный характер. И, наконец, если человек сам, злонамеренно или легкомысленно вредит своему здоровью, – речь должна идти о частичной или полной трансформации медицинской помощи в медицинскую услугу возмездного характера.

Медицинская помощь не может быть бесплатной в экономико-хозяйственном смысле. Напротив, ее реальная стоимость (цена) повсеместно и неуклонно возрастает, безотносительно к тому, оказывается она частными лицами или государственными и муниципальными учреждениями. В связи с чем, отвечая на специальный запрос Государственной Думы о толковании соответствующих положений ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, Конституционный Суд РФ указал, что в соответствии с российским законодательством объем оказываемой бесплатной медицинской помощи не может быть меньше объема, установленного базовой программой обязательного медицинского страхования и обусловленного имеющимися экономическими возможностями общества, а платные медицинские услуги дополняют этот гарантированный объем и предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на договорной основе⁷⁵.

Учитывая приведенное указание, конституционная теория прав человека должна ответственно руководствоваться тем представлением, что в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ говорится только о возможности бесплатного для нуждающихся оказания им медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, в законодательно конкретизированном объеме, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Содержательным элементом конституционного права на такую помощь является бесплатное (или льготное) обеспечение лекарственными средствами. Применительно к корреспондирующим обязанностям государства, сказанное, с одной стороны, означает, что право на бесплатную медицинскую помощь необходимо воспринимать как конституционно значимое полномочие, в том числе не притязательного, а «иммунного» характера, поскольку исключается невозможность непредоставления такой помощи нуждающемуся. С другой стороны, это нацеливает на обоснования оптимизации доступности бесплатного медицинского обслуживания посредством совершенствования и наращивания многофакторного ресурса реализации соответствующей государственной функции. В этой связи в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения (ч. 2 ст. 41 Конституции РФ). Федеральным уровнем «программное обеспечение» не исчерпывается, поскольку в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ находится координация вопросов здравоохранения, в том числе обеспечение оказания доступной и качественной (включая бесплатную) медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья населения (п. «ж» ч. 1 ст. 72, ч. 2 ст. 76).

Известная несинхронность формулировок положений Конституции РФ о системно-инфраструктурных ресурсах охраны здоровья должна преодолеваться посредством их «прочтения» (интерпретации) под знаком конституционной философии правового и социального государства. Конституционная легитимация в Российской Федерации частной системы здравоохранения (ч. 2 ст. 41 Конституции РФ) обусловлена – решающим образом – государственной (публично-властной) обязанностью обеспечивать конституционные права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это предполагает и возможность «побудительно-стимулирующего подключения» субъектов частной медицины к реализации здравоохранительной функции, т. е. экстраполяции на них как субъектов хозяйственной деятельности принципа социальной ответственности бизнеса. Наряду с этим в содержание (объем) конституционного права на охрану здоровья не входит и не может входить возможность требования от других членов гражданского общества тратить свои силы и средства на оказание медицинской помощи безвозмездно, что, по сути, дезавуировало бы конституционные экономические и трудовые права и свободы лиц, занимающихся частной медицинской практикой. Соответственно, чему – в контексте теории и практики реального конституционализма – нельзя исключить коммерциализацию частной медицинской деятельности, возможность ее ведения в модельных конституционных параметрах предпринимательской и иной экономической деятельности (ст. 8, 34, 35 (ч. 1 и 2), 37 (ч. 1) Конституции РФ).

Отнесение к ведению Российской Федерации (п. «е» ст. 71 Конституции РФ) установления единых правовых основ системы здравоохранения (как системы единой, «мультиплицированной») побуждает признать также возможность коммерческих версий (элементов) участия государственных и муниципальных учреждений в механизме обеспечения права на медицинскую помощь. Априори понятно, насколько продуманными и выверенными в юридико-техническом отношении должны быть соответствующие нормативные конструкции и с какими трудностями столкнутся здесь правотворческая и правоприменительная практики. Даже учитывая предложенную выше классификацию видов медицинской помощи, разделяя соответствующие основные права и опираясь на профильные акты конституционализации, добиться безупречного результата в данном отношении, т. е. исключить риски нарушений прав человека, правонарушений и злоупотреблений правом – на что следует обратить особое внимание – вряд ли возможно.

Наиболее взвешенным – в перспективе конституционной модернизации – подходом к предупреждению и оперативному решению намеченных выше проблем видится последовательное исключение коммерческих «вставок» (опций) из нормативного блока, обеспечивающего оказание медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями, за счет бюджетных и иных публичных финансовых средств и – напротив – максимальная, насколько возможно, институциональная автономизация частной медицины. Причем во втором отношении, безусловно, не исключается, но также оптимизируется соучастие хозяйствующих субъектов с частноправовым статусом в реализации конституционных функций охраны здоровья и оказания актуальной («бесплатной») медицинской помощи.

Очерк 12. Медицинские услуги в контексте конституционного правопользования

Крусс В. И.

Коммерциализация медицинской деятельности предполагает выход за рамки конституционной функции, гарантированной необходимой медицинской помощи в область свободы товарно-денежных отношений, а значит, и конституционную трансформацию такой функции в практики организации и предоставления платных медицинских услуг. Медицинские услуги, однако, не могут выходить за пределы бесплатной медицинской помощи, по той простой причине, что они в этих пределах не находятся. Отсылки к терминологии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), определяющей подобные практики как «медицинские услуги второстепенного значения», «парамедицинские услуги» и т. п. – только запутывают вопрос. Целесообразно в целом отказаться от широко распространенного уточнения «платности», когда говорится о медицинских услугах (и далее мы будем придерживаться этого правила), кроме тех случаев, когда негосударственные хозяйствующие субъекты и собственники проводят целевые благотворительные акции и уведомляют именно о бесплатном оказании медицинских услуг (определенного вида или определенному кругу лиц). Нормативные конструкции для целей упорядочения такого рода специфичных отношений логично искать в Гражданском кодексе Российской Федерации (далее – ГК РФ) и специальных законах⁷⁶, а равно и полагаться на соответствующие правоприменительные указания Верховного Суда Российской Федерации (далее – Верховный Суд РФ)⁷⁷. Что же касается предопределяющих обозначенный переход положений профильных законодательных актов об охране здоровья, им правильно придавать рамочное и векторное значение. К сожалению, судебная практика нередко обнаруживает неготовность судей к определению «действительных» (в смысле юридической идентичности) отношений, связанных с оказанием медицинской помощи, «включающей» медицинские услуги⁷⁸.

Ранее действовавшие Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1⁷⁹ (далее – Основы), отправляясь от сложной композиции видов медико-социальной помощи, на которую имеют право граждане, отдельно оговаривали их право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов РФ и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления (ст. 20). Основы предусматривали предоставление гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в соответствии с утверждаемой Правительством Российской Федерации (далее – Правительство РФ) федеральной программой и производными от нее территориальными программами, допускающими и дополнительные (по отношению к федеральным) гарантии: условия, виды и объемы оказания такой помощи. С позиций теории конституционного правопользования признать данное законодательное решение необходимо конкретизированным было нельзя.

Ныне действующий федеральный закон⁸⁰ не более убедительным образом, чем Основы, определил соотношение анализируемых ключевых понятий. В частности, из текста ФЗ № 323 нельзя однозначно решить, относится ли предоставление медицинской помощи к системе мер, характеризующих охрану здоровья (п. 2 ст. 2). При том, что, согласно п. 3 той же статьи, медицинская помощь – это самостоятельный комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, отдельно включающих и предоставление медицинских услуг. Далее, однако, оказывается (п. 4), что медицинская услуга имеет особенное функционально-родовое значение как «вмешательство» и включает комплекс элементов более широкого, чем медицинская помощь, характера, причем «имеющих самостоятельное законченное значение». Вчитываясь в приведенные (и последующие) дефиниции, трудно избавиться от мысли, что законодатель прибегнул к обфускации, т. е. намеренному затемнению смысла высказывания, призванного (в логике здравого смысла) обеспечивать полноценную коммуникацию субъектов права.

Обращаясь к проблематике медицинских услуг, мы оказываемся также перед фактом того установления (ч. 2 ст. 3 ФЗ № 323), что нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов РФ, не должны противоречить нормам ФЗ № 323. Соответственно, если мы будем выводить правовую сущность медицинской услуги из элементарной композиции правового понятия охраны здоровья, наши вынужденные отсылки к положениям Гражданского кодекса РФ, рискуют потерять корректность. Например, если мы попытаемся обосновать критерии предоставления медицинских услуг «сквозь призму» таких основных принципов охраны здоровья, как доступность качественной медицинской помощи или недопустимость отказа в ее оказании (п. 6 и 7 ст. 4 3 ФЗ № 323). Судебная практика тем не менее дает «показательные» примеры решений об отсутствии оснований для оплаты оказанных медицинских услуг в связи с тем, что между истцом и ответчиком не заключался договор на оказание и оплату медицинской помощи (выделено нами. – В. К.) по обязательному медицинскому страхованию; причем такое сложившееся отношение свидетельствует, по мнению суда, об отсутствии на стороне ответчика неосновательного обогащения⁸¹.

Отметим также, что федеральный законодатель однозначно увязал действие примененного в указанных выше судебных решениях акта о профильном страховании⁸² с гарантиями бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи. То же – статусное – понятие последовательно используется и конкретизируется на уровне подзаконного регулирования медицинской деятельности⁸³.

Коллизия понятий и дефиниций медицинской помощи и медицинской услуги приобретает – в реалиях рыночной экономики – весьма «драматическое» воплощение. Не получила она окончательного разрешения и в актах конституционализации. Конституционный Суд РФ ограничился косвенным признанием справедливости судебных решений, в которых арбитражные суды удовлетворяли требования медицинских организаций о взыскании со страховых организаций недополученных, сверх предусмотренного объема финансирования, средств. При этом суды подчеркивали недопустимость отказа медицинских организаций от оказания медицинских услуг гражданам в связи с нехваткой целевого финансирования, и одновременно признавали право страховых организаций на дальнейшую компенсацию недостающего финансирования за счет средств «третьего контрагента» – территориального фонда обязательного медицинского страхования⁸⁴.

Согласимся, что ресурсы юридической техники конструирования законодательных дефиниций не могут как таковые обеспечить полноценное пользование столь неоднозначными по природе и сложными по содержанию конституционными правами, какими являются право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это не означает, однако, и того, что такими ресурсами следует пренебрегать. Как подчеркнул Верховный Суд РФ, в силу положений ч. 1 ст. 11 ФЗ № 323 и п. 2 ст. 20 ФЗ № 326, лечебная организация не вправе отказать в предоставлении бесплатной медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам⁸⁵. Согласно ч. 2 ст. 11 ФЗ № 323, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно; отказ в ее оказании не допускается. Необоснованными и недопустимыми были официально признаны, в частности, отказы в оказании медицинской помощи в связи с отсутствием при госпитализации результатов лабораторных исследований на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19⁸⁶.

Тем не менее нет смысла отрицать неуклонное фактическое масштабирование и диверсификацию именно медицинских услуг, включая особо рентабельную деятельность тех же медицинских лабораторий, проводивших исследования на COVID-19 в пиковые периоды эпидемии. Также трудно найти сегодня в Российской Федерации государственное или муниципальное медицинское учреждение, которое не извлекало бы «факультативный» доход от своей медицинской деятельности. Данное – печальное для идеала социальной справедливости – положение дел не должно колебать отправного представления о субсидиарном назначении предложений (оферт) и практик оказания медицинских услуг в национальной правовой системе. Поскольку иное означало бы недопустимое умаление конституционных прав каждого и злонамеренное уклонение государства от надлежащего выполнения корреспондирующих им конституционных (организационно-контрольных) обязанностей по охране здоровья. С большой вероятностью объем финансовых средств, выделяемых из бюджетов различных уровней на нужды здравоохранения, в обозримой перспективе будет оставаться недостаточным для того, чтобы покрыть все затраты, связанные с реальным объемом оказываемой медицинской помощи. На учреждения здравоохранения ложится решение проблемы поиска таких средств, необходимых для нормального функционирования своих подразделений. Организация и предоставление медицинских услуг помогает в решении