Арсений Гусев
Так не у всех

От автора

В своей работе врачом-психотерапевтом для взрослых я стал все чаще сталкиваться с диагностикой высокофункционального аутизма. Люди приходят, испытывая проблемы в жизни, которые можно объяснить их биологией. Они пытаются «исправить» себя под мнения и нормы окружающих, в то время как их особенности могут быть использованы с гораздо большей эффективностью. Ставя диагноз, я постоянно даю массу рекомендаций, вроде: «Посмотрите вот эти каналы на YouTube, но они на английском, включите переводчик», «Нет, не читайте эти статьи, они устаревшие, и там бред», «Пожалуйста, изучайте только этот сайт, а этот не стоит» и так далее. Эта книга создавалась для того, чтобы человек мог прочитать в одном источнике простым языком о себе, чтобы мог принять диагноз и облегчить свою жизнь, зная, что он не плохой, а просто другой.

Эта книга состоит из моих статей на тему РАС и СДВГ, наблюдений, мыслей на этот счет и данных, которые присутствуют на сегодняшний день.

Этот мой труд для тех, кто с детства чувствует, что он отличается от остальных, что ему приходится прикладывать усилия для того, чтобы сохранять свое общение в социуме и поддерживать контакты с другими людьми. Для того, кто чувствует, что ему не хватает понятных правил этой жизни, и кажется, будто все знают, как жить, а он – нет.

С детства он слышал одно и то же: "Не придумывай, так у всех!" Эти слова, брошенные между делом – в школе, дома, на детской площадке, – словно запечатывали его опыт в невидимую коробку, которую никто не собирался открывать. Когда он пытался объяснить, что задание кажется ему слишком громоздким или шум в классе сбивает мысли, взрослые лишь качали головой. "Соберись, у других ведь получается".

Но как объяснить, что его усталость – это не просто "мне не хочется", а постоянная борьба с хаосом в голове, где каждый звук, каждая мысль будто соревнуются за первое место? Как передать, что эта борьба – не эпизодическая, как у других, когда устаёшь от долгого рабочего дня, а каждодневная, каждоминутная? Это не тяжёлый рюкзак, который можно снять, это одежда, сшитая из тяжести.

Для тех, кто жил рядом, его трудности казались лишь временным неудобством. Ведь они тоже иногда забывали ключи, откладывали дела, теряли нить разговора. Их ошибка была в том, что они судили по своему редкому дискомфорту, не представляя, что для него это – постоянное состояние. Они видели лишь верхушку айсберга, но не понимали, что под водой скрывается огромная масса проблем: невозможность сосредоточиться, непрекращающееся чувство вины за незавершённые дела, боязнь осуждения, а порой и ненависть к самому себе.

Он пытался справляться. Составлял списки дел, которые терялись быстрее, чем их можно было выполнить. Ставил будильники, которые отключал в полусне. Его каждое «постараюсь» превращалось в доказательство собственной несостоятельности, потому что окружающие видели лишь его неудачи, не замечая усилий.

"У всех так", – говорили ему, но это было не так. У других «так» было эпизодом, у него – сутью. И пока он жил в мире, где его боль воспринималась как лень, ему оставалось одно – собирать себя по частям, каждый день, зная, что никто не увидит его настоящей битвы.

Нет, так не у всех.

Мой отец – летчик, а мать была врачом. У меня было два варианта в выборе профессий, а другие я и не рассматривал. Чтобы стать летчиком, надо было уехать из родного города, а для поступления в медицинский это не требовалось. Так я пошел в мед. А потом у меня было два предмета, по которым я схватывал все на лету: офтальмология и психиатрия. Но в офтальмологии нужно было оперировать, а оперировать я не хотел. Так я стал психиатром. После интернатуры я пошел работать на скорую психиатрическую помощь и спустя три года переучился на психотерапевта и стал работать с людьми с менее нарушенной психикой. Параллельно, еще на втором курсе меда, я увлекался НЛП. Это было популярно, и у меня получалось буквально с первых попыток выполнять все задания. На всем протяжении обучения я чувствовал, что все это я и так знаю. Гораздо позже я понял, что так оно и было. Просто с собственным аутистическим спектром необходимость анализировать людей превратилась в отработанный навык, который оставалось только применить. Конечно, НЛП – это всего лишь прикладной инструмент, а знания, полученные много позже о психоанализе, когнитивно-поведенческой терапии и других, позволили не просто понимать людей лучше, но и помогать им понимать себя и облегчать их страдания.

Я занимаюсь психологией с 2008 года. Наиболее близкое мне направление – когнитивно-поведенческая терапия, так как она основывается на понятных и логичных схемах устройства психики. Но я использую не только ее, так как все люди уникальны – и далеко не каждому подходит метод, основанный на исключительном рационализме. Я очень часто использую трансактный анализ[1], психоанализ и гуманистические направления. Они позволяют быстрее и лучше помочь человеку понять себя и свои устремления.

Я вижу, что в последнее время стали активнее говорить и писать об аутизме.

Если смотреть на количество публикаций в научном сообществе, то можно уверенно сказать, что с 2010 года рост количества материалов начинает увеличиваться. К примеру, в 2010 году опубликовано 12 мета-анализов, а уже в 2016 году их опубликовано 91, а в 2022-м – 155.

Ко мне обращаются за психологической помощью люди с разными запросами, часто по рекомендации ранее приходивших пациентов, нередко с диагнозом. Люди с высокофункциональным аутизмом чаще могут найти общий язык как раз с людьми, обладающими теми же свойствами и часто имеющими их проявленность до уровня клинически значимых. Поэтому в моей практике процент таких людей выше: навскидку около 30–40 %. Но большей части своих клиентов я выставил этот диагноз не потому, что они пришли именно за этим, а потому, что те проблемы, которые они хотели решить с помощью психотерапии, возникали в связи с их диагнозом. То есть они приходили с проблемой, например, в отношениях, а в ходе терапии мы понимали, что это не в полной мере проблема, а особенность их мозга и его работы.

Все хотят знать и понимать, по каким причинам рождаются люди с аутизмом. Это актуально. Есть несколько основных теорий на этот счет, но четкой модели, которая бы объяснила всю картину, до сих пор нет. Существует значительное количество доказательств, что аутизм имеет сильную генетическую составляющую. У ребенка, у которого есть близкий родственник с аутизмом, вероятность развития этого расстройства выше, чем у лиц без таких родственников. Однако аутизм не связан с одним геном, а представляет собой результат действия группы разнообразных генетических вариантов, которые могут вносить свой вклад в его возникновение.

Некоторые исследования предполагают, что определенные окружающие факторы или воздействия во время беременности и первых лет жизни ребенка могут повлиять на риск развития аутизма. Такие факторы могут включать в себя инфекции, загрязнение окружающей среды, преждевременные роды или использование определенных лекарственных препаратов во время беременности.

Некоторые исследования обнаружили аномалии в мозговой структуре и функционировании у людей с аутизмом. Эти аномалии могут быть связаны с расстройством работы синапсов (соединений между нейронами) и дисбалансом нейромедиаторов (химических веществ, отвечающих за передачу сигналов между нейронами). Ключевую роль здесь отдают окситоцину[2] и его действию в префронтальной коре головного мозга. В том числе он играет роль в социальном взаимодействии.

Недавние исследования свидетельствуют о том, что аутизм может быть результатом действия нескольких генов, взаимодействующих между собой. Это называется полигенетической моделью, которая предполагает, что комбинация различных генетических вариантов может привести к развитию аутизма.

Об аутизме мне хочется говорить максимально приближенно к материалистической плоскости. Хотя это не отменяет более ранних представлений о нем, когда было резкое разделение на гениальность и юродивость.

Нет, так не у всех.

Глава 1. Высокофункциональный аутизм у взрослых. Эффективные стратегии психотерапии

ВФА у взрослых. Что это?

Исследование расстройств аутистического спектра в последнее время – достаточно популярное явление. И если в диагностике аутизма у детей имеются существенные успехи, то диагностика высокофункционального аутизма во взрослом возрасте – непростая задача. В первой главе я систематизирую диагностические критерии высокофункционального аутизма у взрослых. А также затрону проблемы его диагностики в этом возрасте. В ходе исследования было установлено, что при подозрении на расстройство аутистического спектра у взрослых важно проверить это подозрение в детской и подростковой психиатрической практике.

Аутизм во взрослом возрасте сопровождается сниженной вербальной гибкостью. Можно предполагать, что такой интеллектуальный профиль – отдаленное последствие задержки речевого развития в раннем возрасте.

Основные проявления РАС – нарушение социального взаимодействия и общения, необычные интересы – в настоящее время обычно признаются типичными для аутизма не только у детей, но и у взрослых. Все чаще, чем раньше, врачей общей практики, неврологов и психиатров спрашивают, страдает ли пациент ранее нераспознанным синдромом Аспергера (СА). Распространенность РАС оценивается в 1 %, а соотношение диагностированных и недиагностированных случаев – примерно 3:2. Мало что известно о диагностической оценке СА во взрослом возрасте.

Центрально важные аспекты диагностики СА включают оценку способности пациента воспринимать эмоциональные точки зрения других, невербальные способы выражения, а также повторяющиеся модели поведения и историю социального поведения в детстве. Коэффициент аутизма (AQ) в настоящее время используется как простой, но неспецифический скрининговый тест. До 70 % всех больных взрослых имеют сопутствующие нарушения: чаще всего депрессию и тревожные расстройства. Дифференциальный диагноз включает расстройства личности, тревожное и обсессивно-компульсивное расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивность.

Диагностическая оценка должна проводиться поэтапно, начиная с простого скрининга в первичной медико-санитарной помощи и затем переходя к оценке предполагаемого диагноза специалистом по психическому здоровью.

Диагностирование аутизма у взрослых требует знания основных и сопутствующих проявлений аутизма и их дифференциальной диагностики. Необходимы дополнительные исследования для разработки дальнейших скрининговых тестов и точного определения показателей диагностики, дифференциальных диагнозов и сопутствующих заболеваний.

Научный и общественный интерес к расстройствам аутистического спектра (РАС) значительно возрос за последние 20 лет. Согласно самым последним эпидемиологическим исследованиям, распространенность РАС возросла примерно до 1 % и, таким образом, сопоставима с таковой при шизофрении. Считается, что одной из причин увеличения распространенности является включение «более легких» нарушений в спектр аутизма: прежде всего, синдрома Аспергера (СА) и высокофункционального аутизма (ВФА).

Результаты недавнего популяционного исследования показывают, что на каждые три диагностированных случая РАС приходится еще два нераспознанных. Другие исследования показали, что многие больные, вероятно, достигают зрелого возраста, не имея возрастных заболеваний, диагностированных в детстве или подростковом возрасте.

Из-за повышенного интереса к РАС постоянные проблемы социальной адаптации этих людей, эксцентричные поведенческие черты и «странные» интересы все чаще воспринимаются как «аутичные» самими затронутыми людьми, их семьями, а также их лечащими врачами и терапевтами.

Так, психиатров, неврологов, врачей общей практики в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в настоящее время чаще, чем раньше, просят определить, страдает ли пациент ранее нераспознанным РАС. Эти врачи должны знать соответствующие дифференциально-диагностические методики и методы проведения диагностической оценки. Следует иметь в виду, что каждый второй человек с поздним диагнозом РАС страдает коморбидным (сочетанным) тревожным расстройством или депрессией, а половина всех лиц с РАС безработные и имеют низкий социально-экономический статус, несмотря на высокие образовательные достижения.

Психотерапевтические и социально-психиатрические вмешательства могут оказать эффективную помощь в таких случаях только тогда, когда распознан аутистический фон пациента.

По сравнению с многолетней клинической экспертизой в лечении детей и подростков с РАС, во взрослой медицине относительно мало известно об этих расстройствах. Специализированных амбулаторных клиник для лечения РАС у взрослых, которые были открыты за рубежом совсем недавно, все еще слишком мало, чтобы удовлетворить растущий спрос на диагностическую оценку.

Эта оценка должна быть рациональной и эффективной, чтобы сократить время ожидания до постановки надежного диагноза (которое в настоящее время обычно длится несколько месяцев) и позволить своевременно начать соответствующие поведенческие и социально-терапевтические меры.

Синдром Аспергера

Диагностические критерии синдрома Аспергера у взрослых:

1. Качественное нарушение социального взаимодействия (не менее 3 из 5 областей):

– выраженное нарушение в использовании нескольких видов невербального поведения;

– неспособность развивать отношения со сверстниками;

– отсутствие заинтересованности в том, чтобы доставить удовольствие другим или поделиться своим опытом с другими;

– отсутствие социальной или эмоциональной взаимности;

– трудности в понимании социальных ситуаций и мыслей и чувств других людей.

2. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные модели поведения и интересов (по крайней мере 3 из 5 областей):

– поглощенность стереотипными и ограниченными моделями поведения;

– кажущаяся непреклонная приверженность определенным нефункциональным рутинам или ритуалам;

– стереотипные и повторяющиеся манеры;

– постоянная озабоченность частями объектов/систем;

– склонность думать о проблемах как о черных или белых, а не гибко оценивать различные точки зрения.

3. Качественные нарушения вербальной и невербальной коммуникации (не менее 3 из 5 областей):

– тенденция переключать любой разговор на себя или на интересующую данного индивида тему;

– выраженное нарушение способности начинать или поддерживать разговор;

– педантичный стиль изложения или включение слишком большого количества деталей;

– неспособность распознать, заинтересован слушатель или скучает;

– склонность говорить вещи, не учитывая их эмоционального воздействия на слушателя (faux pas).

4. Нарушения воображения (по крайней мере в 1 из 3 областей):

– отсутствие разнообразной, спонтанной ролевой игры (например, игры с детьми, включающие притворство);

– неспособность рассказать, написать или придумать историю;

– отсутствие интереса к художественной литературе или интерес, ограниченный ее возможной фактической основой (научная фантастика, история, техника кинопроизводства).

5. Предпосылки (все области):

– задержка или аномальное функционирование в каждом из уровней функционирования на протяжении развития, в том числе в детском возрасте;

– вытекающие из этого нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности;

– отсутствует клинически значимая общая задержка речевого развития, и отсутствует клинически значимая задержка когнитивного развития; критерии другого специфического первазивного[3] расстройства развития или шизофрении.

Три основных области проявления аутизма

1. Нарушение социального взаимодействия

Главная особенность – отсутствие интуитивного понимания правил межличностных отношений. С раннего детства больной выделяется как социально изолированный человек, мало заинтересованный в завязывании или поддержании дружеских отношений, особенно со сверстниками. Существующие типы социальных контактов могут быть эксцентричными или высоко эгоцентричными. Члены семьи часто воспринимают этого человека как хладнокровного и эгоистичного, но в то же время очень надежного, честного и свободного от культурных или сексистских предубеждений. Существуют заметные трудности в надлежащей оценке контекста социальных ситуаций («слабая центральная когерентность») и в допущении эмоциональных точек зрения других людей, то есть эмпатии, которая представляет собой способность распознавать чувства, намерения и отношения других людей, создавать их образ в собственных мыслях и эмоциях и опосредованно чувствовать их. Другой способ охарактеризовать это как нарушение способности «ментализировать», иначе говоря, нарушение в области «теории разума»[4].

2. Нарушение связи

Наблюдается выраженное нарушение восприятия, интерпретации и реализации взаимомодулированных контекстно-зависимых невербальных коммуникаций, например мимики, просодии, положения тела и жестикуляции.

Зрительный контакт может быть заметно уклончивым или, наоборот, фиксированным, не используемым в коммуникативных целях. Несмотря на высокоразвитые языковые навыки с точки зрения грамматики и словарного запаса, такому человеку не хватает понимания социально-прагматического содержания (например, не выраженных вслух просьб, устойчивых выражений) и семантического содержания (например, иронии, метафоры), поэтому общение имеет тенденцию быть в высшей степени интенсивным, формалистическим.

3. Ограниченные интересы и повторяющиеся модели поведения

Интересы и деятельность человека характеризуются интенсивным участием в строго ограниченных областях (например, сбор и каталогизация определенных типов информации), интересом к системам правил и структурам (например, синтаксис языка или таблицы) и отсутствием социального контекста. Ограниченная познавательная гибкость может проявляться в необычайной приверженности порядку и во введении в повседневную жизнь ритуалов, которых необходимо жестко придерживаться; когда эти ритуалы прерываются, возникает тревога.

К частым сопутствующим психопатологическим проявлениям РАС относятся сенсорные и моторные нарушения, нарушения регуляции внимания и эмоций, преходящие психотические проявления, аномальное пищевое поведение. В ряде случаев эти сопутствующие проявления фактически доминируют в клинической картине, усугубляя описанные ниже трудности дифференциальной диагностики.

Диагноз СА во взрослом возрасте требует времени, ресурсов и клинического опыта

а) Лечащий врач узнает о клинических тревожных признаках и их психосоциальных последствиях, получает положительный результат скринингового теста и затем направляет пациента к специалисту по психическому здоровью с подозрением на аутизм.

б) Специалист оценивает наличие и выраженность основных проявлений аутизма. Нарушения способности пациента воспринимать эмоциональные точки зрения других, сопереживать и понимать сложные социальные ситуации должны быть ясно видны из описания повседневного поведения пациента как в личной жизни, так и на работе. При проведении этой оценки цели специалиста лучше служит «касательное» обсуждение текущей жизненной ситуации пациента и социального контекста, а не прямой вопрос об аутичных способах переживания. Кроме того, важную роль здесь играет интуитивное использование пациентом коммуникативных модальностей (например, стандартных фраз, мимики, зрительного контакта).

Типичные специализированные интересы и ритуализированные модели поведения должны постоянно оставаться очевидными на протяжении всей жизни пациента. Специалист должен получить информацию от других лиц о социальных взаимодействиях пациента в детстве, например в групповых и ролевых играх, чтобы определить, присутствовали ли характерные нарушения социального взаимодействия уже в детстве и затем сохранялись или же развились вторично позже. В этом отношении могут быть полезны оценки учителями социального поведения пациента, отмеченные в табелях успеваемости в начальной школе. При сборе анамнеза особое внимание следует уделять свидетельствам тяжелой эмоциональной запущенности или физического или сексуального насилия в детстве, которые могут вызывать квазиаутистические нарушения эмоционального опыта и моделей поведения.

в) Если на основании проведенной до этого момента оценки сохраняется подозрение на РАС, пациента следует направить в специализированную амбулаторную клинику по РАС во взрослом возрасте для комплексного диагностического и дифференциально-диагностического обследования, включая выявление возможных сопутствующих психиатрических заболеваний.

Как еще распознать РАС у взрослых

Дополнительное тестирование может включать нейропсихологические инструменты для оценки общего профиля когнитивных функций пациента и ограниченного социально-когнитивного дефицита. Тестирование внимания и исполнительных функций также может дать ценные сведения об областях с низкой производительностью, в которых необходима особая помощь. Всякий раз, когда ставится окончательный диагноз РАС, пациенту следует предоставить всестороннее психосоциальное консультирование и предложить соответствующее лечение.

Повзрослевшие люди с РАС охотно вступают в игровое и в шутливой форме организованное взаимодействие и даже рассматривают игру как занятие вполне нейротипичное, свойственное всему «поколению Питера Пэна». Таким образом, клиницист-психотерапевт, работающий методами, базирующимися на игровом взаимодействии, получает кредит доверия от взрослых аутистов. Еще один довод С. Бенвенуто – это идея погрешностей в области перформативности (перформативная функция речи – это обещание, предупреждение или приказание) и высказывания (единица речевого общения, позволяющая использовать язык как руководство к действию; очевидно, автор имеет в виду в основном косвенные высказывания). Поскольку традиционная психотерапия невозможна без вербального взаимообмена, пробелы в интерпретации намека, иронии, сарказма или косвенного приглашения к действию в лучшем случае усложняют этот процесс, в худшем – делают невозможным, считает он. Также он заключает, что психоанализ аутистов невозможен из-за отсутствия у них чувства юмора. Чувство юмора предполагает гибкость и готовность принять парадокс как реальность, а также – изменить «условия игры». Аутисты известны отсутствием гибкости и теми сложностями, которые часто возникают у них при изменении планов. Тем не менее именно люди с РАС способны на тот неортодоксальный анализ понятий, который помог многим из них совершить открытия в различных областях знаний. Итак, классический психоанализ и психодинамическая психотерапия публично признали свое поражение в работе с аутистами. В то же время опыт специалистов и теоретиков DIRFloortime[5] показывает хорошие результаты в освоении взрослыми людьми с РАС высших ступеней в иерархии функциональных эмоциональных способностей развития (ФЭСР): навыков логического, «треугольного» мышления, восприятия «оттенков серого», множественных точек зрения, рефлексии и «теории разума» в целом. Парадигма «игрового взаимодействия» в ходе основанного на отношениях терапевтического вмешательства помогает специалистам:

1) следовать за своим пациентом и

2) «бросать вызов», ставя перед ним новые задачи или совместно отыскивая решение реальных социальных ситуаций, предложенных клиентом.

Способности динамично обучаться, размышлять на сложном уровне, в целом осваивая высшие уровни функциональных эмоциональных вех, ФЭСР, развиваются во взрослом возрасте и у нормотипичных людей, и у людей с особыми потребностями. Разница заключается в скорости и легкости этого процесса. Поэтому необходимо правильно поставить цель, чтобы индивид с РАС развил данные способности.

Договорившись о подходе, можно обозначить задачи, которые и приводят взрослых аутистов в психотерапию:

Как совместить мир новых чувств и груз решений?

Как обеспечить безболезненную интеграцию и ассимиляцию в нейротипичной среде?

Как приобрести друзей и обезопасить себя от врагов; или, более обобщенно, как сделать «взрослый» мир безопасным для общения и существования. И, самое главное, как выстраивать зрелые отношения с другими людьми.

Рекомендации по психиатрической помощи взрослым лицам с РАС акцентируют внимание на предоставлении необходимого образования, профессиональной подготовки и социальной поддержки / ухода, позволяющих пациентам жить самостоятельно и функционировать в повседневном мире.

Отмечено, что, к сожалению, эти ресурсы носят разрозненный характер – и многие люди с РАС остаются очень зависимыми от своих семей. Психиатрическое лечение должно быть направлено на сопутствующие психические расстройства. Многие методы применяются, несмотря на доказательства их ограниченной эффективности или потенциального вреда. Нельзя исключить плацебо-эффекты при проведении психотропной терапии лиц с РАС, как непосредственные, так и опосредованные отношением семьи и ухаживающих лиц. Руководящие принципы медикаментозной терапии указывают, что медикаментозное лечение у взрослых с РАС может осуществляться по трем показаниям: СДВ, психоз, эпилепсия.

Таблица 1

Психопатология, связанная с расстройствами аутистического спектра (РАС)

Таблица 2

Выявление возможного аутистического расстройства, требующего дальнейшей оценки

Какие они – люди с РАС?

Особенности, характеристики, пути решения начиная с детства

«Аспи»

Расстройства аутистического спектра и синдром Аспергера (высокофункциональный аутизм – более современное понятие, но для простоты изложения здесь и далее используется термин «синдром Аспергера», СА) проявляются у 1 из 68 детей. Итак, представим, что вы находитесь в школе, разделите общее количество детей, которые там учатся, на 68, и вы узнаете приблизительное число детей, у которых может наблюдаться этот синдром. Сейчас очень популярен термин «аспи», я тоже буду его использовать. Его придумали люди, страдающие синдромом Аспергера, они сами так себя называют. Этот термин имеет положительную окраску. Есть «аспи» и есть «нейротипики», и у них тоже много своих особенностей.

И, честно говоря, меня больше всего интересует отношение нейротипиков к тем, кто от них отличается. Мы рассмотрим то, каковы характеристики, особенные черты, которые мы ищем. У нас имеется руководство по психическим расстройствам DSM-5, в котором они подробно рассматриваются. Знаете, я большой поклонник Гарри Поттера, и представим, что мне нужна Распределяющая шляпа. Вот, например, вы просто надеваете шляпу, но вместо Слизерина и Гриффиндора она изрекает: «Аутизм».

Во-первых, людям с РАС трудно понять других людей, в этом заключается их самая большая проблема в жизни. Нейротипики с рождения готовы дружить и считывать реакции окружающих. Социализация – это именно то, зачем они ходят в школу, а не за тем, чтобы усердно учиться, – в школе они заводят друзей, играют и общаются. Простите, если именно вы ходили в школу за оценками, но, вспоминая свой класс, уверен, вы со мной согласитесь. Но есть и другие дети, их немного, которым не так легко дается общение. Несмотря на то, что некоторые дети с синдромом Аспергера могут невероятно хорошо общаться, это для них изнурительно. Они делают это с помощью интеллекта и анализа, а не интуитивно. Многих детей типичное детское общение заряжает энергией, но для тех, у кого наблюдается синдром Аспергера, оно утомительно, и они часто могут чувствовать себя выжатыми как лимон.

Первое, на что мы обращаем внимание, – это дефицит социально-эмоциональной взаимности, баланса, и предполагается, что здесь мы наблюдаем две группы, на которые можно условно поделить людей с аспи-синдромом.

Первая группа. Возьмем пример, когда дети играют – и ребенок говорит: «Мне это непонятно». Он предпочитает переключиться на Lego, или Minecraft, или любую другую игру, и, таким образом, он становится социально вовлеченным в эту группу. То есть ребенок будет использовать какой-то дополнительный фактор входа. Подобным образом подростки объясняют свое пристрастие к курению: курить, как те крутые ребята, стать одним из них.

Мое определение пациента с РАС – это человек, который в жизни нашел что-то более интересное, чем общение, но вынужден общаться с социально активными людьми. Поэтому такие люди замкнуты, изолированны и выделяются среди остальных.

Но есть и вторая группа, которая видит, что все общаются, и присоединяется к этому общению. Но они не тихие и не замкнутые, они мотивированны и навязчивы, верно? Эти люди присоединяются следующим образом: «Ты делаешь это, ты делаешь то. Нет? Я скажу учителю». И так далее. Я бы описал их так: «итальянские водители». Они не считывают сигналы, когда на них смотрят. Лицо – это светофор. Если ты улыбнешься и кивнешь – зеленый свет, я продолжу говорить. Если впереди виден желтый свет светофора – притормози, а не ускоряйся. Если ты расплакался – я остановлюсь на красный свет. Но они не видят знаков, например знака «Соблюдение безопасной дистанции» или знака «Работают люди», и продолжают вас прерывать. Они очень мотивированны, навязчивы, раздражительны и раздражают других, потому что не понимают сигналов и очень расстраиваются, если им указывают на сделанные ими ошибки. Люди этой группы хотят общаться, но они невероятно неуклюжи.

Следующий момент – дефицит невербальной коммуникации. Это способность считывать выражение лица, язык тела, тон голоса и самим тоже реагировать и демонстрировать свои реакции. Особенно способность выражать чувства, так как часто, когда к вам приходит пациент с синдромом Аспергера и вы спрашиваете его: «Что ты сейчас чувствуешь или чувствовал, когда был взбешенным?..» – он отвечает, что не знает. «Но ведь ты же должен знать! Раз ты можешь перечислить все виды динозавров Юрского периода… Подумай. Так что ты сейчас чувствуешь?»

– Я не знаю. Не могу закончить фразу. Не знаю, как уловить множество мыслей и чувств в моей голове, выделить что-то одно и объяснить это вам в устной форме, чтобы вы поняли.

Следовательно, мы наблюдаем большие трудности с преобразованием мыслей и эмоций в речь, но не в способности петь, имея абсолютный слух, сочинять музыку или фотографировать. Такие люди могут ощутить себя и постичь свой внутренний мир через рисование, музыку и искусство больше, чем через речь.

Следующий момент – это нарушенное развитие и понимание окружающими отношений с позиции классического подхода к аутизму, согласно которому в этом случае нет такой сильной связи с матерью, как подразумевается; но тогда ребенок должен отчаянно нуждаться в друзьях. А он говорит: «Как мне завести друзей? Как сохранить их?» А в случае с подростками:

– Как мне завести девушку? Можно ли мне купить ее?

– Нет, это незаконно, – отвечаю я.

– А если я найду ту, которая мне не понравится, то я смогу совершить обмен где-то?

– Нет, ответ отрицательный…

Хотя стоит признать, что я мог бы заработать состояние, если бы создал брачное агентство для аутистов, и их матери платили бы мне состояния, чтобы их дети наконец-то женились и покинули дом, тогда эти матери смогли бы заняться своей жизнью. Хотя то же можно сказать и об их отцах.

Здесь встает вопрос о понимании отношений. Например, как дети находят друзей на пляже в летний день? Они никогда до этого не встречались, но быстро сходятся, начинают общаться и играть вместе. А ребенок с синдромом Аспергера будет в замешательстве:

– Какой сигнал мне подать о том, что я могу присоединиться?

– Что мне сказать или сделать?

Все эти особенности сбивают с толку и не имеют ничего общего с интеллектом, это социальное понимание. Многие мои пациенты фантазируют о поиске какой-то инструкции, шпаргалки или свода правил: как надо в той или иной ситуации реагировать или взаимодействовать с окружающими? Какие слова, какие жесты использовать?

На самом деле, такой ответ есть: личная терапия или группа поддержки. В таких условиях можно выработать множество эффективных стратегий, которые будут снимать тревожность и помогать в ежедневной коммуникации.

Теперь следующий момент – ограничительный. Многие из вас ненавидят терминологию. Эти же люди разговаривают как академики. Они используют слова, которые никто не может понять, и создают впечатление интеллектуалов. Подобным образом время от времени веду себя и я. Абсолютно искренне говорил всегда о том, почему выбрал психиатрию в университете: можно говорить витиеватыми терминами, которые будет понимать даже не каждый коллега. Anaesthesia psychica dolorosa, Phallic jouissance, проективная идентификация? Дайте два. Обожаю выстраивать длительные монологи с использованием сложных терминов и двойственных посланий.

Таким людям нравится рутина, они не любят перемен, неожиданностей и сюрпризов. Они любят ритуалы и последовательность, и когда случаются перемены, они жмут на тревожную кнопку и разгоняют свою тревогу до невероятных показателей. «Аспи» стремятся к предсказуемости жизни.

Итак, ограничительный компонент – сильное ограничение и зацикленность интересов. Например, возьмем молодежь. Этого нет в диагностических критериях, но молодые люди часто проявляют таланты в разных играх в мобильных телефонах и компьютере. Особенно так называемые бесконечные игры: MOBA и другие варианты онлайн-игр. Множество отдельных заданий, которые можно выполнять миллионы раз, захватывают внимание и могут отнимать часы, дни и недели.

Зацикленность на интересе. Она может длиться часами, днями и даже десятилетиями. Такие люди собирают всю информацию, у них феноменальные знания в интересующей их области. Есть «ходячие энциклопедии», но в школе им преподают обычные уроки. Многие люди с синдромом Аспергера говорят, что то, чему вы их учите, это пустая трата времени, однако они хотят знать больше в той области, которая их интересует.

Следующий момент – чувствительность к сенсорным аспектам их окружения. Сюда входят и слуховые аспекты.

Когда я беседовал с подростками и спрашивал их о педагогах, которые им нравятся, они отмечали, что не переносят учителей, которые кричат. Поэтому иногда они не желают посещать детские площадки не из-за социальной составляющей, а из-за шума, быстрого бега и возможных столкновений друг с другом. Они также избегают празднования дней рождения, где могут быть шары, которые часто лопаются. В таком случае дети и подростки с РАС испытывают не только дискомфорт от социального мероприятия, но и имеют серьезные проблемы с тактильной чувствительностью и координацией движений. Некоторые из них неадекватно реагируют на боль и имеют затруднения с различением разума и тела. Иногда аутисты могут наносить себе легкие повреждения, чтобы установить связь между своим телом и разумом. Во многих случаях это может перерасти в самоповреждающее поведение, в западной литературе известное как «селфхарм». Это довольно важный момент, который часто скрывается от взгляда родителей и иногда приводит к непреднамеренному суициду. Когда я провожу терапию со взрослыми людьми с высокофункциональным аутизмом, то около 70 % из них занимались самоповреждениями как минимум несколько периодов своей жизни. У многих остались тонкие шрамы на руках и ногах. Если не проводить коррекцию этого поведения в детстве – оно переходит во взрослую жизнь.

Следующий критерий – симптомы, которые присутствуют в раннем периоде развития, но могут не проявляться до тех пор, пока этого не потребует общество. Другими словами, способности некоторых детей в первые дни дошкольного обучения и в начальной школе позволяют им справляться и общаться с другими детьми, но, когда они переходят в старшую школу, система рушится.

Жизнь усложняется, – они пытаются общаться с токсичными подростками. Вы думаете, самое опасное существо на планете – это большая белая акула, которая периодически нападает на серфингистов? Самое опасное создание на планете – это стая мальчишек-подростков.

Итак, симптомы могут проявляться не сразу. Часто классический аутизм диагностируется в дошкольном возрасте, а синдром Аспергера у мальчиков – в начальной школе, у девочек – в старшей, но об этом мы поговорим через мгновение. Другими словами, симптомы могут проявиться позже и должны вызвать клинически значимое нарушение повседневного функционирования, и именно здесь мы должны принять решение: влияет ли этот аспект на качество жизни человека? В детстве – часто и очень сильно.

Теперь у нас есть такое явление, которое мы называем типом личности по Аспергеру. А здесь яблоко от яблони недалеко падает. В половине случаев мы видим родителя со схожими характеристиками. Интересно, что один из самых высоких уровней рождаемости детей с РАС – если мы пройдемся по профессиям – у инженеров. Еще более высокая вероятность – у родителей, занятых в сфере ИТ, а еще большая вероятность – у бухгалтеров. Однако лидеры по уровню рождаемости детей с РАС – родители, чей профессиональный интерес – медицина. Это крайне интересно, но к теме нашего исследования не относится.

Эти характеристики личности были всегда, но теперь мы можем дать им специальное название.

Теперь у меня все больше подтверждений того, что ранняя диагностика и раннее вмешательство иногда снимают диагноз. Я лечил тринадцатилетнего ребенка с классическим синдромом Аспергера в течение двух лет, помогал ему разобраться с выстраиванием отношений с друзьями. После этого его родители ко мне не обращались. Но когда ему исполнилось 19, его мать попросила о встрече, поскольку у него возникла проблема. Он всегда хотел быть пожарным, у него было множество игрушек с пожарными машинами с самого детства. Он прошел курсы по оказанию первой помощи и твердо намерен был стать пожарным. При поступлении в пожарно-спасательный колледж его попросили быть честным до конца, и он, конечно же, указал в анкете, что у него синдром Аспергера. Ему немедленно отправили письменный ответ, в котором говорилось: «Как вы вообще могли подумать, что человек с синдромом Аспергера может быть пожарным?» По словам матери, сын понятия не имеет, как себя вести, и он очень подавлен.

Итак, ко мне в кабинет вошел 19-летний молодой человек, и, разговаривая с ним, я подумал, а где синдром Аспергера? Я не смог выявить признаков этого диагноза. Хорошо, я еще раз провел диагностическую оценку, в этом тесте нужно набрать 120 баллов или больше, чтобы вам с уверенностью можно было поставить диагноз «синдром Аспергера». А его результат был 72. Поэтому я написал заключение в академию, в котором пояснил: да, у этого молодого человека был синдром Аспергера, но теперь этот диагноз уже не имеет клинического значения в его повседневной жизни. И парень поступил. Я был очень рад. Однако позже я узнал от его матери, что ему не понравилось учиться там – и он отправился работать автомехаником и поступил на заочное отделение на факультет психологии. Что ж, он начал наблюдать и анализировать людей с трехлетнего возраста, это был его единственный способ справиться с ситуацией.

Клинический опыт длительных исследований показывает: около 15 % людей избавляются от расстройства аутистического спектра.

Следующая область – определенные языковые компоненты. Это прагматичное ведение беседы. Монолог, а не поиск собеседника. Своего рода прагматика искусства беседы. Это монолог, а не желание восстановления разговора. Кстати, интересный факт: в Австралии некоторые дети с синдромом Аспергера говорят с американским акцентом, потому что они изучают язык не с родителями или сверстниками, а по детским телепередачам и с Дорой-путешественницей[6].

Такие дети могут быть очень педантичными, они тщательно описывают подробности и подмечают ошибки. Если вы допустили ошибку, они первыми укажут на нее, и вы должны быть благодарны им за это. Им хорошо дается математика, так как она изучает закономерности, а закономерности – это их конек. Моторная неуклюжесть может включать неловкость, необычную походку, почерк. В командных видах спорта таких людей выбирают последними, потому что у них плохо получается ловить мяч и так далее. Это означает, что чаще подростки с РАС предпочитают неактивные виды спорта, как правило, сидячий образ жизни, занятия в одиночестве. Почерк – ах… впустую потраченное время, навык девятнадцатого века. Просто научите их печатать и записывать голосовые сообщения.

Во время диагностики я использую различные картинки и спрашиваю, например: «Что ты видишь?» Ребенок с синдромом Аспергера, глядя на картинку, может сказать четко, что именно изображено, но конкретную историю он не «схватит». Будет методично описывать и, возможно, начнет подбирать варианты из своего опыта. И да, скорей всего, он обнаружит какие-либо несостыковки, которых так много в детских картинках. Помню, как один из таких детей первым делом спросил меня, почему у попугая нарисованы зубы, ведь ему достаточно клюва для поедания фруктов и орехов.

Переходим к сопутствующим чертам и особенностям. Я собираюсь подробнее рассказать об этом чуть дальше. В связи с тем, что людям с синдромом Аспергера свойственно много беспокоиться и у них высокий уровень тревожности, мы предлагаем им завести различные привычки и ритуалы, с целью уменьшить тревожность, а также предлагаем перейти на нестандартный профиль обучения, поскольку среди таких людей много гиперлексиков и дислексиков. Они рано учатся читать, чтобы больше узнать об интересующей их области – чаще математике. В математике они либо превосходят всех, либо безнадежны. Если они увлекаются рисованием, то рисуют в стиле фотографического реализма либо испытывают трудности в этой сфере.

При этом у меня в терапии был один ребенок, о котором его учитель сказал, что, мол, он милый и любит музыку, поэтому учитель пел ему, но мальчик постоянно его стукал, и учитель не мог понять, почему он так себя ведет? Он ведь хорошо к нему относился. Я ответил ему, что он (учитель) фальшивит во время пения, а ребенок замечает ошибки. Из таких людей получаются отличные дирижеры, способные выявлять ошибки, и отличные инженеры звукозаписи: ничего не ускользнет от их слуха.

И теперь я перехожу к тому, о чем в последнее время мы начинаем получать все больше информации, – диагностика у девочек и женщин. Это невидимый конец спектра, и они, как правило, остаются вне поля зрения диагностики, потому что девочки умнее и изобретательнее мальчиков в преодолении различий.

Итак, в поисках взаимности люди часто бывают навязчивы или, наоборот, подключают игнорирование. Девушки выбирают третий вариант действий, и он будет следующим: «Хорошо, я в этом не разбираюсь, но я понаблюдаю, посмотрю, кто такая эта популярная Вика. Что она носит? Розовый цвет. Я тоже надену розовый, и вот тут будет розовый, и здесь тоже будет розовый. Хм… говорит о Барби? Я куплю сто штук Барби. Как она разговаривает? Чем она занимается?»

И они наблюдают, анализируют и подражают. Это гораздо более разумный способ: я не общаюсь, но я собираюсь посмотреть, что происходит, и скопировать это. Наблюдение, анализ и имитация. Когда они занимаются такой имитацией, на короткое время они «излечиваются» от аутизма. Но в результате мы получаем поверхностную общительность и отсутствие истинной социальной идентичности. Настоящее «я» должно быть скрыто. «Я могу быть только той, кем хотят меня видеть люди. Они хотят, чтобы я была успешной? Но мне стыдно за настоящую меня».

Это маскарад. Наблюдение и подражание могут скрыть социальное замешательство, что вызывает тревогу, стресс и отсутствие самоидентификации. Еще одна проблема может наблюдаться в подростковом возрасте, потому что девочка может быть паинькой и пуританкой, о таких учениках мечтают учителя. Она смотрит, анализирует, имитирует, подкрепляет слова делом. Но в какой-то момент это не срабатывает, и тогда она слетает с катушек. «Распущенность? По крайней мере, меня оценят. Пирсинг? Я попробую».

Одна из проблем, из-за которой она срывается, – это непринятие и незаметность паиньки, которые могут скрыть многие проблемы.

Девочки-аспи часто читают художественную литературу, поскольку, когда читаешь Гарри Поттера, можно понять, что люди думают и чувствуют, так как Гермиона в тексте – это ее мысли и чувства. Гермиона – квинтэссенция желания быть девочкой в Хогвартсе. У нее нет друзей женского пола. Многие девушки с синдромом Аспергера в детстве были «пацанками» или смотрели дома и в гостях мыльные оперы как документальные фильмы о социализации. Они предпочитали общаться с мальчиками, а не с девочками. «Девочки стервозные, двуличные и ужасные. С парнями весело, и мне нравится проводить с ними время, потому что я понимаю их шутки, и нам нравятся конструкторы Lego и математика».

Девочки расшифровывают социальные ситуации с помощью игры в куклы. Девочка играет с Барби: это не Барби выходит замуж, и не Барби идет в магазин и делает покупки. Барби – это учитель. Барби – она сама, и она воспроизводит, расшифровывает и распаковывает события дня, играя с Барби или репетируя, что сказать или сделать завтра. Если она изолируется, то может сделать следующее: «У меня нет друзей, ну ничего страшного, у меня будут воображаемые друзья. А воображаемые друзья лучше, чем отсутствие друзей».

Я работал с 12-летней девочкой, ее мама сказала: у нее происходит половое созревание и заодно развивается шизофрения. Я ответил ей, что назначу прием как можно скорее, но спросил, что она подразумевает под шизофренией.

– У нее галлюцинации в школе. Она разговаривает с кем-то по имени Лера, этой Леры не существует, но она говорит с ней вслух, не придавая значения тому, что это слышат другие люди. Я думаю, это шизофрения. У нее галлюцинации.

На приеме я спросил девочку:

– Когда ты разговариваешь с Лерой, о чем вы говорите?

– Ну… мы говорим о новом директоре школы и новых правилах, и мы говорим о том, какие книги нам понадобятся для домашней работы. Мы говорим о наших любимых телешоу.

Я сообщил ее матери, что это не шизофрения. Это одиночество. Она убегает в мир воображения, и у нее это так хорошо получается, что если бы она придумывала истории про ведьм или фей, то стала бы успешным автором. Я знаю нескольких авторов с синдромом Аспергера, у которых есть прекрасный способ справиться – уйти в воображаемый мир. Вы получаете контроль над этим миром, он безопасен, и вы можете исследовать разные аспекты жизни.

Также девочки склонны извиняться, мальчики делают это гораздо реже. Если мальчик допускает ошибку в социальном плане, он обычно расстроен и взволнован, его направляют «на починку» к психологу. А что делает девочка? «Ах, извините. Ой, мне очень жаль, я задела ваши чувства». И поскольку она так много извиняется, мы прощаем и забываем, но развивается паттерн: она не знала или она смягчает ситуацию. Мама говорит ей:

– Ты идешь на день рождения к двоюродному брату и никого там не знаешь, как ты к этому относишься? Справишься?

– Да.

– Мне надо отвести твоего брата на футбол, нас не будет два часа. Ты уверена, что все будет в порядке?

– Да.

Но посмотрите на ужас в ее глазах. Она гораздо смелее мальчиков старается справиться с этой ситуацией. Она, как хамелеон, пытается приспособиться к различным ситуациям.

Итак, возникают проблемы, которые развиваются в начале жизни, иногда они могут быть замаскированы или непонятны, и диагноз будет поставлен позже, в старшем возрасте. Порой диагнозы ставятся через родственников, это может быть мать, отец или обеспокоенная жена, и тогда ей многое становится понятно про ее мужа, ведь поэтому, когда она обнимает его, ей кажется, что она обнимает бревно, или поэтому он всегда критикует ее и никогда не хвалит и т. д. Так что тут можно объяснить многие семейные проблемы. Это может быть двоюродный брат, может быть племянница или племянник, у которых диагностирован синдром Аспергера, и именно это поведет специалиста по диагностическому пути. Иногда люди с такими особенностями не могут найти работу, потому что не в состоянии пройти собеседование из-за трудностей с социальными навыками или сложностями в установлении отношений.

А когда подростки спрашивают:

– Как мне завести девушку?

Я отвечаю им достаточно прямо:

– Смотри, что касается девушек твоего возраста, то речь идет о девочках-подростках. Ты для них не крут. Не в тренде. Ты не рисковый. Не тот тип, за которым они охотятся, так как ты честный, заслуживающий доверия, надежный. Подожди, пока они повзрослеют, после того как им исполнится 20–25 лет, они начнут влюбляться в тебя уже просто потому, что ты девственник.

Другой проблемой может быть подавленность или высокий уровень депрессии. Депрессия возникает по разным причинам. Во-первых, ты можешь рано, в семь или восемь лет, осознать, что ты другой, а потом начать думать, что ты неполноценный. Причиной депрессии может быть, например, неприятие со стороны твоих сверстников: ты немного отличаешься от них, поэтому ты «плохой».

Но когда я анализирую мысли и чувства людей с синдромом Аспергера, находящихся в клинической депрессии, и спрашиваю, каково ваше мнение о себе?

По их ответам можно выстроить целую цепочку: такое представление о себе ты получил не от своих родителей и не от своих учителей. Ты получил его от других детей. Трагедия в том, что сверстники тебя обзывали так часто, что ты начал верить их словам, и у тебя не было друзей, могущих опровергнуть это. Таким образом, недовольство, неприятие, запугивание и поддразнивание являются основной причиной депрессии. Третье в этой группе – истощение энергии, поскольку люди с РАС тратят так много сил на управление беспокойством, обработку информации выражения лица, что истощаются, а длительное истощение энергии приводит к депрессии. К счастью, психотерапия и терапия навыков поведения помогают с этим справиться очень уверенно.

Таким образом, депрессия может представлять собой проблему для данной группы, и, честно говоря, когда я начал изучать эти случаи, я обнаружил то, что работало намного лучше, чем психология, – физическая активность. Физические упражнения работают лучше, чем СИОЗС, учитывая, что люди с подобными проблемами мало двигаются.

Причиной возникновения депрессии могут быть проблемы в отношениях, но есть и другие трудности. Например, высокий уровень тревоги, если с ней не справиться эффективно, может привести человека к депрессии.

Возьмем, к примеру, ту же школу. Что мы имеем: две группы – хорошие ребята, плохие ребята. Хорошие – замкнутая группа, они не примут вас к себе, если вы не умеете общаться. Плохие парни всегда вас примут и продолжат вас принимать, пока вы будете тупым, глупым, рисковым. И вот какой он, участник такой группы? У него началось половое созревание, на него обрушилось огромное цунами беспокойства и тревоги. Это плодородная почва для алкоголя, наркотиков и других всевозможных зависимостей.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Школа трансактного анализа была основана Эрихом Берном.

Вернуться

2

Окситоцин – нейропептид и пептидный гормон паравентрикулярного и супраоптического ядер гипоталамуса, который транспортируется в заднюю долю гипофиза, где накапливается (депонируется) и выделяется в кровь. Окситоцин вызывает более благожелательное расположение к другим людям, позволяет верить словам конкретного человека, однако только в определенных случаях: это относится только к внутригрупповым отношениям – отношение человека к людям из других групп не изменяется ни в лучшую, ни в худшую сторону (так называемый «парохиальный альтруизм»). Гормон участвует сразу же после родов в формировании отношения мать – ребенок.

Вернуться

3

Всеобъемлющего.

Вернуться

4

Способности считывать мотивы действий других людей.

Вернуться

5

Игровая методика, основанная Стэнли Гринспеном, базирующаяся на теории замещающего онтогенеза: пациент непременно должен пройти пропущенные стадии развития.

Вернуться

6

Детский обучающий сериал американского производства. (У нас это «Даша-путешественница».)

Вернуться