Мария Прашнова
Печень без проблем. Гепатолог о том, что разрушает печень и как с этим справиться

© Прашнова М.К., текст, 2024

© Мелкозеркова В.И., иллюстрации, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

* * *

Введение. Ливер или гепа? Немного истории

В пьесе Шекспира «Много шума из ничего» (1600 г.) брат Франциск указывает, что любовь – особенно страстная любовь, порывы которой нелегко контролировать, – обитает в человеческой печени («Then shall he mourne, If ever love had interest in his liver») (IV.1.232–3)

Без печени жизнь невозможна

Греческое слово hèpar изначально было связано с понятием «удовольствие», так как в древности печень считалась вместилищем души и человеческих чувств.

Самым ранним латинским словом, используемым для обозначения печени, было iecur (вероятно, произошедшее от санскритского yakrt). Исидор Севильский (560–636 гг.) пытался объяснить происхождение этого термина, написав: «iecur, nomen habet, eo quod ignis ibi habeat sedem, qui in cerebro subvolat» («печень имеет такое название, потому что там огонь, который летит в мозг»). Языковая связь между iecur («печень») и ignis («огонь»), постулируемая Исидором Севильским, возможно, объясняется тем, что в античной физиологии тепло печени рассматривалось как источник человеческого духа, поднявшегося в мозг через сердце.

Термин iecur также был связан с человеческими чувствами как в латинском, так и в греческом языках. Берберское население Северной Африки до сих пор выражает глубину чувств с помощью фразы «Ты моя печень».

Этрусская бронзовая модель печени (ок. II–I вв. до н. э.) Musei Civici di Palazzo Farnese, Пьяченца, Италия

Термин iecur постепенно утрачивался в средневековой латыни, не получив никаких производных в романских языках, и фактически был заменен на ficatum. Первоначально оно было прилагательным, относящимся к существительному iecur, (iecur ficatum), и использовалось для обозначения откармливания гусей инжиром (ficus на латыни), чтобы сделать их печень более вкусной (знаменитое foie gras – «жирная печень»). Эта взаимосвязь между печенью, жиром и углеводами, по-видимому, указывает на то, что древние гурманы хорошо знали механизмы питания, лежащие в основе «жирной печени» у животных.

В эпоху раннего Нового времени печень стала повторяющимся образом в политических размышлениях, где король часто описывался как «печень» своей страны.

С другой стороны, древнегерманский термин lifere изначально был связан с жизнью и мужеством, подчеркивая отношение печени к здоровью и существованию. Печень использовалась для обозначения мужества или его отсутствия: некоторые современные французские и английские идиоматические выражения происходят от древнего убеждения, что люди, у которых не было крови в печени (lily-livered), были трусами или предателями. Отсутствие красноватого цвета в печени часто трактовалось как трусость: описание этого патологического состояния, называемого отсутствием желчи, можно найти во многих елизаветинских пьесах, например «Венецианском купце» Шекспира (1600 г.), в котором Бассанио с негодованием задается вопросом:

«А сколько трусов, чьи сердца неверны,
Как лестница песчаная, имеют
На подбородках бороды такие,
Как Геркулес или суровый Марс, —
А вскрой их печень – молока белей,
Но на лице знак мужества являют».

(Перевод Т. Щепкина-Куперник)

Французы используют выражение avoir le foie blanc («иметь белую печень») для обозначения напуганного человека. Однако эти идиоматические выражения, по-видимому, не имеют никакой связи с предшествующими анатомическими знаниями. Вероятно, они произошли от месопотамско-греческого убеждения, что печень была вместилищем крови, а значит, и мужества.

Интересно, что в современной медицине греческий корень hèpar по-прежнему широко используется не только в анатомической и патологической терминологии, но и в словах, используемых для определения медицинской дисциплины, изучающей заболевания печени (гепатология), и врачей, специализирующихся на ведении заболеваний печени (гепатологи).

Глава 1
Анатомия самого горячего органа

Печень человека – очень важный и второй по величине орган в организме после кожи. Ее вес составляет около 1,8 кг у мужчин и 1,3 кг у женщин. Орган размером с мяч для регби располагается в верхней правой части живота, под легкими и диафрагмой. Если вы положите правую руку на область под ребрами на правой стороне тела, она почти покроет область печени.

Анатомию печени можно описать с помощью двух разных аспектов: морфологического и функционального.

Нормальная печень имеет красновато-коричневый цвет и форму конуса или клина. Снаружи она покрыта капсулой Глиссона, названной по имени британского ученого Фрэнсиса Глиссона (1597–1677 гг.), – именно при ее значительном растяжении может чувствоваться тяжесть и боль в области печени.

Большинство патологических состояний печени не вызывают боли, а потому чаще всего боль в правом подреберье связана совсем с другими причинами. В то же время увеличенная печень (за счет ожирения или воспаления) растягивает глиссонову капсулу, из-за чего человек чувствует тупую боль или тяжесть в правом боку. Часто при этом пациенты говорят «я чувствую печень», «чувствую, что она там есть», «хочется залезть под ребро и поправить ее», «как камень под ребром».

Печень состоит из четырех частей: больших правой и левой долей, а также меньших хвостатой и квадратной долей. Левая и правая доли разделены фальциформной связкой, которая соединяет печень с брюшной стенкой.

Нумерация сегментов осуществляется по часовой стрелке. Сегмент I (он же хвостатая доля печени) расположен сзади. При фронтальном виде его не видно

Традиционная морфологическая анатомия основывается на внешнем виде печени и не затрагивает внутренних особенностей ветвления сосудов и желчных протоков, имеющих очевидное значение в рациональной хирургии. Французский хирург и анатом Клод Куино (1922–2008 гг.) в 1954 г. впервые разделил печень на восемь функционально независимых сегментов, что позволило выполнять резекцию отдельных сегментов без повреждения других.

При обнаружении каких-либо новообразований в печени методами визуализации, например ультразвуковым исследованием (УЗИ), магнитно-резонансной томографией (МРТ) и компьютерной томографией (КТ), принято указывать, в каком сегменте находится это образование.

Cуществует мнение, что принцип разделения печени на сегменты Куино позаимствовал у деления Парижа на административные округа, однако это миф.

Каждый сегмент имеет свой независимый приток и отток крови, а также отток желчи – в центре сегмента находится ветвь воротной вены, печеночной артерии и желчного протока, а на периферии каждого сегмента имеется сосудистый отток по печеночным венам.

К. Куино настаивал на том, что капсула Глиссона должна называться капсулой Валеуса, так как тот описал ее еще за два года до Глиссона в 1640 г.

Двойное кровоснабжение печени

По системе venae portae (воротная, или портальная, вена) от кишечника в печень поступает кровь с питательными веществами и бактериальными или лекарственными токсинами. Также из селезенки по этой вене идут естественные продукты рециркуляции клеток крови.

Селезенку называют кладбищем эритроцитов, поскольку одна из ее главных функций – это удаление постаревших или поврежденных эритроцитов. За одну секунду разрушается около 2,5 миллиона эритроцитов.

Печеночная артерия приносит свежую, насыщенную кислородом кровь из главного сосуда – аорты. И в печеночных синусоидах, которые находятся между тяжами основных клеток печени, гепатоцитов, эти два потока крови смешиваются – происходит одновременный процесс очистки крови и питания клеток печени.

Печень удерживает около 10 % крови в нашем теле и перекачивает почти 1,5 литра в минуту, потребляя более 20 % от общего объема кислорода в организме.

Печень представляет собой густую сеть из гепатоцитов, кровеносных сосудов и мелких желчных протоков. Такое строение обеспечивает огромную поверхность, где каждая клетка контактирует с кровью, и это обеспечивает максимальный обмен веществами между клеткой и кровью, чтобы контролировать ее состав.

Дольки печени

Архитектоника здоровой печени уникальна – она содержит сотни тысяч печеночных долек, представляющих собой усеченные шестигранные призмы.

Дольки отчетливо видны в свиной печени, которая имеет оболочку из волокнистой соединительной ткани вокруг каждой дольки. Эта жесткая соединительная ткань – одна из причин, по которой свиная печень, в отличие от телячьей и куриной, не становится популярным блюдом.

Классическая печеночная долька имеет диаметр 1–1,5 мм и высоту 1,5–2 мм и состоит из пластинок, имеющих радиальное направление в виде балок, образованных основными клетками печени – гепатоцитами.

В центре дольки находится центральная вена, а с периферии в печеночную дольку проникают кровеносные капилляры, которые служат продолжением междольковых вен (из системы воротной вены) и артерий, проходящих в междольковых соединительнотканных прослойках.

Выходящие из капиллярной сети сосуды впадают в центральную вену дольки, по которой кровь оттекает в междольковые собирательные вены. Последние в дальнейшем формируют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену, и уносят очищенную кровь к сердцу.

На поверхности отдельных гепатоцитов находятся борозды, которые вместе с подобными бороздами соседних клеток образуют тончайшие каналы (диаметром около 1 мкм) – желчные капилляры, или желчные проточки. Именно здесь зарождается желчь. Собственной стенки желчные капилляры не имеют, они заканчиваются в центральных отделах дольки, а на периферии образуют междольковые желчные проточки, выстланные холангиоцитами. Последние переходят в сегментарные, секторальные, долевые (правый и левый печеночный) протоки и, наконец, в общий печеночный проток – холедох, который выходит в просвет тонкой кишки. Именно так выглядит билиарное дерево. Самый простой метод его визуализации – это МРТ в режиме холангиографии (МРХПГ – МР-холангиопанкреатография).

Совсем недавно в американском журнале Hepatology вышла статья, написанная рядом ученых во главе с Нима Никнежад (N. Niknejad) (2023), занимающихся проблемой генетического заболевания под названием «синдром Алажиля» (артериопеченочная дисплазия). Зарубежные коллеги провели доклиническое исследование терапии на мышиных моделях (да-да, на фото вы видите печень мышей – введение контраста по желчным протокам демонстрирует всю красоту нормы и патологии билиарного дерева).

При синдроме Алажиля (левая часть рисунка) билиарное дерево плохо развито и имеет вдвое меньше протоков, присутствующих в здоровой печени, которая обычно показывает хорошо развитое билиарное дерево (правая часть рисунка).

Междольковые артерии, вены и междольковые желчные проточки, лежащие параллельно друг другу в прослойках междольковой соединительной ткани, образуют триады печени, располагающиеся на концах печеночных долек.

А теперь настало время поговорить о роли печени в нашем теле.

Глава 2
Функции печени, или кто тут главный?

В нашем организме практически нет путей обмена веществ, которые напрямую или косвенно не контролировались бы печенью. Она выполняет более 500 жизненно важных функций. С током крови различные химические вещества, токсины и продукты жизнедеятельности нашего организма попадают в печень, а она, подобно фильтру, регулирует их содержание в крови, выводя излишки с желчью, которую сама же и производит. Печень обрабатывает нашу кровь, расщепляет, уравновешивает и создает питательные вещества, а также метаболизирует лекарства в формы, которые легче использовать для остального тела или нетоксичные.

Наиболее известные функции

• Производство желчи, которая помогает выводить отходы и расщеплять жиры в тонкой кишке во время пищеварения.

• Выведение билирубина, а также обезвреживание ксенобиотиков, стероидных и тиреоидных гормонов, эндогенных метаболитов.

• Производство холестерина.

• Преобразование избытка глюкозы в гликоген для хранения (гликоген позже может быть преобразован обратно в глюкозу для получения энергии), а также для сохранения баланса и производства глюкозы по потребностям организма.

• Поглощение свободных жирных кислот и запас триглицеридов в своих клетках.

• Превращение ядовитого аммиака в мочевину (это конечный продукт белкового обмена, она выводится почками).

• Производство альбумина, белков свертывания крови, строительных и транспортных белков.

• Хранение железа, жирорастворимых витаминов, витамина В₁₂, меди, железа и гликогена.

• Участие в преобразовании витаминов.

• Сопротивление инфекциям с помощью производства иммунных факторов и удаления бактерий из кровотока.

Резервуарная функция для крови

• Циркуляция с низким сосудистым сопротивлением.

• Действует как венозный резервуар (вместе с кожей, селезенкой и легкими).

• Большой объем крови может быть мобилизован в печеночный кровоток или из него, чтобы компенсировать колебания сердечной преднагрузки. По некоторым оценкам, этот резервуар может составлять 27 % от общего объема крови.

Обменные процессы в печени находятся под чутким нейрогуморальным контролем. Иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения. Гормоны эпифиза, аденогипофиза, надпочечников, поджелудочной и щитовидной желез также принимают участие в регуляции метаболических путей в печени.

Фабрика желчи

Печень – это неустанная фабрика желчи – желтой, зеленой или коричневатой жидкости (именно билирубин придает желчи желтый оттенок, а при контакте с воздухом цвет меняется на зеленоватый). Общий желчеотток в сутки составляет примерно 600 мл, из которых 75 % происходит из гепатоцитов, а 25 % – из холангиоцитов.

Желчь необходима для следующего.

• Облегчения переваривания и всасывания жиров в кишечнике.

• Выведения продуктов жизнедеятельности из организма – в первую очередь холестерина и билирубина, а также продуктов обмена лекарств и других веществ.

Представители семейства оленевых (лоси и косули), а также лошади, слоны, носороги и верблюды не имеют желчного пузыря, так как в их рационе жиров крайне мало – необходимость в наличии этого органа попросту отпадает.

Основные этапы образования желчи – захват желчных кислот и ионов из плазмы крови, а затем транспорт через гепатоцит и выведение через канальцевую мембрану, на которую приходится всего 1 % площади поверхности гепатоцита.

Гепатоцит производит желчь, секретируя воду с определенным веществами, которые необходимо вывести в кишечник (конъюгированный [он же связанный, он же прямой] билирубин, соли желчных кислот (конъюгированные желчные кислоты), холестерин, фосфолипиды, белки, ионы) в свои канальцы – пространство между соседними гепатоцитами, которые в конечном счете соединяются, образуя желчные канальцы. Этот процесс осуществляется благодаря двум видам белков в канальцевой мембране – белков-переносчиков (переносят желчные кислоты и ионы) и белков-транспортеров (переносят различные молекулы в желчь). Эти белки помогают секретировать молекулы в желчь против градиентов концентрации, а также ферменты, такие как щелочная фосфатаза. Благодаря этому активному транспорту формируются осмотические и электрохимические градиенты желчи.

Когда конъюгированные соли желчных кислот попадают в канальцы, за счет осмоса туда же следует и вода. Электрохимический градиент обеспечивает пассивную диффузию неорганических ионов, таких как натрий. Наиболее важный стимулятор образования желчи – это прохождение конъюгированных солей желчных кислот в желчные канальцы – примерно половина гепатоцитарного компонента желчи (около 225 мл в сутки) зависит от солей желчи. Осмотически активные растворенные вещества, такие как глутатион и бикарбонат, способствуют независимому оттоку желчи.

Далее при прохождении через билиарный тракт желчь модифицируется эпителиальными клетками желчных протоков. Эти клетки, известные как холангиоциты, разжижают и подщелачивают желчь за счет абсорбционных и секреторных процессов, которые регулируются гормонами, вырабатываемыми в процессе пищеварения. Все это модулирует поток богатой бикарбонатом желчи. Бомбезин, вазоактивный интестинальный полипептид, ацетилхолин и секретин усиливают отток желчи, а соматостатин, гастрин, инсулин и эндотелин ингибируют отток желчи.

Вот почему пить больше воды, чтобы улучшить отток желчи, абсолютно бессмысленно – он зависит от содержания солей и осмотически активных веществ, от активности гормонов, вырабатывающихся во время пищеварения, а не от потребления обычной воды.

Желчь проходит через печень по ряду протоков, в конечном счете выходя через общий печеночный проток. По этому протоку желчь поступает в желчный пузырь, где концентрируется и накапливается. При стимуляции гормоном холецистокинином (который вырабатывается в большей степени благодаря приему жиров с пищей) желчный пузырь сокращается, выталкивая желчь через пузырный проток в общий желчный проток (он же холедох). Одновременно расслабляется сфинктер Одди, позволяя желчи попасть в начальные отделы тонкой кишки – двенадцатиперстной кишки. Гормон секретин также играет важную роль в поступлении желчи в кишку. Стимулируя клетки желчных протоков и протоков поджелудочной железы к секреции бикарбоната и воды в ответ на присутствие желудочного сока в двенадцатиперстной кишке, секретин эффективно увеличивает объем желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку.

Холестерин. Как и зачем?

У холестерина плохая репутация из-за его хорошо известной роли в патологии сердца и сосудов, однако это жизненно важный элемент в функционировании нашего тела. Это важнейший блок мембраны любой клетки – он помогает регулировать текучесть мембран наших клеток в диапазоне физиологических температур, сохраняя здоровье клетки.

Только 20 % холестерина поступает из пищи. Все остальное производит ваш организм.

Молекулы холестерина существуют как переносчики и сигнальные молекулы вдоль мембраны. Миелиновая оболочка нервных волокон богата холестерином – он обеспечивает их изоляцию и позволяет более эффективно проводить нервные импульсы. Кроме того, холестерин очень важен для хрусталика глаза – плазматические мембраны клеток волокон хрусталика нуждаются в нем для нормального функционирования.

Синтез холестерина – это очень древний эволюционный путь. И даже такие простейшие микроорганизмы, как фито- и зоопланктон, умеют это делать.

Холестерин необходим для производства гормонов (кортикостероидов и половых гормонов) и желчных кислот. Он настолько важен, что синтез холестерина происходит в каждой клетке организма, которая имеет ядро. Этот путь сложен и требует более 20 химических превращений, чтобы в итоге получить 1 молекулу холестерина. Подавляющее большинство эндогенного производства холестерина (внутри организма) приходится на различные ткани нашего тела – печень синтезирует всего 10–20 % от общего суточного пула этого вещества.

С помощью холестерина печень превращает неактивный витамин D (холекальциферол или эргокальциферол), который вы получаете с солнцем или принимаете дополнительно, в его проактивную форму, а далее почки уже создают витамин D.

Регуляция производства холестерина может быть объяснена простыми экономическими терминами. Как и в любой эффективной экономике, предложение холестерина зависит от клеточного спроса на эту молекулу. Создание холестерина de novo (производство нового – эндогенный холестерин) энергетически затратно, поэтому самый дешевый вариант для клетки – это получение готового холестерина путем поглощения его из крови. И занимаются поглощением липопротеины высокой плотности (ЛПВП), поэтому их и называют хорошим холестерином.

Поскольку слишком большое количество холестерина вредно для клетки, развились сложные механизмы, позволяющие четко регулировать его уровень с помощью механизма отрицательной обратной связи. Одним из ключевых ферментов, ограничивающим скорость биосинтеза холестерина, выступает 3-гидрокси-3-метилглутарилкофермент А (ГМГ-КоА) редуктаза, микросомальный фермент, который превращает ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту в процессе создания холестерина – именно этот фермент служит мишенью для лекарственных препаратов, которые называют статинами.

Синтез холестерина в периферических тканях гораздо менее чувствителен к регулирующим факторам по сравнению с печенью. В то же время печень не сама решает, сколько и когда производить холестерина – она делает это «по заказу» генов и гормонов. Однако повлиять на синтез холестерина в печени могут различные диетические, гормональные и физиологические переменные.

Исследования показывают, что синтез эндогенного холестерина значительно увеличивается при ожирении и у больных с метаболическим синдромом. Ожирение, резистентность к инсулину и диабет оказывают выраженное влияние как на всасывание, так и на синтез холестерина de novo.

Не только ограничение насыщенных жиров в питании (и, следовательно, акцент на употребление ненасыщенных) помогает корректировать липидный обмен – имеются данные о том, что на уровень хороших ЛПВП также положительно влияет регулярная физическая активность.

Единственное количественно значимое место выведения и катаболизма (распада) холестерина – это печень: примерно 600–800 мг холестерина каждый день должно транспортироваться из периферических тканей в печень для производства желчных кислот.

Желчные кислоты

В процессе переработки холестерина в гепатоците образуются две основные первичные желчные кислоты – холевая и хенодезоксихолевая. Этот процесс включает несколько стадий, и фермент холестерин-7-альфа-гидроксилаза ограничивает его скорость. Первичные желчные кислоты подвергаются дегидроксилированию бактериями в тонкой кишке с образованием вторичных желчных кислот – дезоксихолевой кислоты и литохолевой кислоты соответственно. Как первичные, так и вторичные желчные кислоты конъюгируются (связываются) печенью с аминокислотами (глицином или таурином) и становятся солями желчных кислот. Несмотря на повышенную растворимость солей желчных кислот в воде, они представляют собой амфипатические[1] молекулы. Это важное свойство позволяет им эффективно эмульгировать жиры пищи и образовывать мицеллы с продуктами переваривания жиров. Без солей желчных кислот жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) не усваиваются. И этот процесс саморегулирующийся – соли желчных кислот ингибируют холестерин-7-альфа-гидроксилазу, уменьшая синтез желчных кислот.

Соли желчных кислоты облегчают переваривание и всасывание жиров, проходя с пищевым комком через все отделы тонкой кишки. Только около 5 % желчных кислот в конечном счете выводятся из организма со стулом. Большинство желчных кислот эффективно реабсорбируются в конечном отделе тонкой кишки (подвздошной кишке), а затем с током крови по системе воротной вены возвращаются в печень – этот процесс известен как энтерогепатическая рециркуляция желчных кислот.

Суточные потери желчных кислот с фекалиями не превышают 20 % общего пула. Одна из причин функциональной диареи – это избыточное попадание желчных кислот в толстую кишку, что нередко бывает в первые недели после удаления желчного пузыря и называется хологенной диареей. Слова пациентки на врачебном приеме: «Как уточка: поела – и в туалет!≫

Печень и сахар

Глюкоза – это универсальный источник энергии для наших клеток, но постоянно высокая ее концентрация в крови токсична для сосудов – именно это приводит к осложнениям сахарного диабета.

Инсулин кормит наши клетки глюкозой, а также сигнализирует об ее избытке, и печень помогает контролировать уровень сахара в крови, преобразуя неиспользованную глюкозу из богатых углеводами продуктов в ее полимер, гликоген, и сохраняя его в своих клетках. При необходимости гликоген преобразуется обратно в глюкозу между приемами пищи, чтобы клетки не испытывали голода – этот процесс управляется другим гормоном, глюкагоном.

Сразу после еды около 20 % углеводов откладывается в печени, а затем медленно высвобождается между приемами пищи. Нормальные запасы гликогена в гепатоцитах составляют менее 75 г (400 ккал), что составляет около 20 % от общего запаса в организме (остальное находится в скелетных мышцах).

Нарушение процесса, позволяющего накапливать гликоген в печени, при циррозе обязует такого пациента избегать голодания. В таком случае врачи разрешают есть перед сном и даже настаивают на вечернем белково-углеводном перекусе.

Знали ли вы, что гликоген поглощает воду в количестве, более чем в 6 раз превосходящем его собственный вес? Именно поэтому печень играет важную роль в хранении воды.

Накопление липидов

Избыток углеводов печень превращает в жир. Читатель, заботящийся о своем весе, будет в ужасе, узнав, что эти данные были получены от добровольцев, которые согласились подвергнуться «массивному перекармливанию углеводами» – в этом им помог рацион, состоящий из 5000 ккал/день (поставляемых в основном в виде восхитительных подсахаренных фруктовых соков). После четырех дней этой нелепой соковой диеты исследователи обнаружили, что гликоген больше не откладывается, а избыток углеводов превращается в жир, причем ежедневно его образуется до 150 г.

Немецкий химик Юстус фон Либих (1803–1873 гг.) впервые объяснил диетическое происхождение жирной печени у животных (а косвенно и у людей) на примере чрезмерного откармливания гусей в гастрономических целях. Он заявил, что разница между печенью человека, питающегося естественным путем, гуся и перекормленного животного заключалась лишь в «большем или меньшем разрастании его клеток, наполненных жиром».

Сначала этот жир безвредно накапливается, заполняя небольшие липидные вакуоли в гепатоцитах. Но по мере того как процесс продолжается, он начинает менять функции печени, формируя ее ожирение – стеатоз. Накопление жира в клетках печени может быть разным – все, что меньше 5 %, считается безопасным состоянием, 5–33 % – легким, 33–66 % – умеренным, а все, что выше 66 %, – тяжелым стеатозом.

МИКРОПРЕПАРАТ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ, ПОЛУЧЕННЫЙ ПРИ БИОПСИИ

Слева ткань печени без патологии, справа – выраженный стеатоз. Материал предоставлен морфологом, д. м. н. Вадимом Евгеньевичем Каревым (СПб, НИИ детских инфекций)

Интересно, что в тех случаях, когда гликоген и жировые вакуоли используются для хранения избытка пищевых углеводов в печени между приемами пищи, этого нельзя сказать о самих жирах пищи. Буферизацией жирных кислот в течение пищеварения, по-видимому, занимается жировая ткань, т. е. жирные кислоты, поступающие в кровоток, включаются в адипоциты (жировые клетки), а затем высвобождаются из них по мере необходимости во время периодов голодания. Однако печень способна поглощать свободные жирные кислоты и преобразовывать их в триглицериды для хранения. Это может произойти при ряде обстоятельств – например, когда адипоциты не в состоянии играть свою роль, а избыток углеводов и жиров продолжает поступать с пищей (например, при ожирении и диабете).

Таким образом, можно сказать, что в норме печень лишь минимально накапливает жир.

При ожирении печень вынуждена копить избыток поступаемой энергии (ккал) с пищей – чаще всего это не самостоятельное заболевание, а навязанное состояние измененного обмена веществ. Вот почему при алиментарном ожирении печени уменьшение количества накоплений жира (особенно висцерального или абдоминального) существенно снижает нагрузку на орган! Одним из самых эффективных методов лечения ожирения печени остается снижение веса, но об этом чуть позже.

Великий и ужасный билирубин

Билирубин, как потенциально токсичный компонент, требует выведения из организма, чем успешно занимается наша печень.

Что нам нужно знать о билирубине?

1. Это конечный продукт распада гемоглобина. В среднем клетка, обеспечивающая нас кислородом, то есть эритроцит, живет 120 дней, после чего разрушается макрофагами (в основном в селезенке), а костный мозг обеспечивает нас ее молодыми сменщиками. Белок глобин далее расщепляется на аминокислоты для нужд организма, а гем расщепляется на железо и биливердин, который восстанавливается до непрямого (неконъюгированного, несвязанного, или свободного) билирубина. Оставшиеся 20 % билирубина образуются в результате оборота различных гемсодержащих белков, обнаруженных в других тканях, прежде всего в печени и мышцах. Эти белки включают миоглобин, цитохромы, каталазу, пероксидазу и триптофанпирролазу.

2. Это оранжево-желтый пигмент. Именно цвет билирубина виновен в появлении желтушности слизистых оболочек и кожных покровов, когда его уровень в крови повышается (чаще всего желтизна появляется при содержании билирубина 35–50 мкмоль/л и выше). Не бывает печеночной желтухи без высокого уровня билирубина в сыворотке крови.

ИНТЕРЕСНО: при длительном и/или обильном потреблении продуктов, содержащих большое количество каротина (тыквы, моркови, листовой зелени, папайи), наша кожа также может приобретать желтушный оттенок, но билирубин будет оставаться в норме. Это неопасное состояние называется «псевдожелтуха» или «каротинемия» и возникает в результате отложения каротина в жирорастворимом роговом слое кожи (часто можно обнаружить в складках кожи). В отличие от желтухи вследствие повышения билирубина, слизистые оболочки склер при каротинемии не будут желтыми, что позволяет легко отличить эти два состояния. Однако иногда при каротинемии нёбо все же может приобрести желтоватый оттенок.

3. Лаборатория определяет прямой (конъюгированный) и общий билирубин, а непрямой легко вычисляется по формуле: непрямой билирубин = общий билирубин – прямой билирубин. При этом средняя норма прямого билирубина в крови составляет около 5 % от общего.

4. НЕпрямой билирубин НЕ растворим в воде, и для облегчения его транспортировки в печень через селезеночную вену он должен быть связан с белком под названием «альбумин». Далее для выведения билирубина в желчь необходимо сделать его водорастворимым. Этим занимаются гепатоциты, которые содержат фермент УДФ-глюкуронозилтрансфераза 1А1 (УГТ1A1). Этот фермент связывает (конъюгирует) билирубин с глюкуроновой кислотой, чтобы образовать водорастворимый билирубинглюкуронид (конъюгированный, связанный, или прямой, билирубин), который и секретируется в желчь.

5. УГТ1A1, по-видимому, единственный фермент, глюкуронидирующий билирубин. Действительно, мутации, которые приводят к полному подавлению активности УГТ1A1, ведут и к полному отсутствию глюкуронидов билирубина. И вот здесь кроется причина двух состояний дефектной конъюгации билирубина – синдрома Жильбера и синдрома Криглера – Найяра.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Имеющие в своем составе расположенные с разных сторон участки или области с противоположными – гидрофильными и гидрофобными – свойствами.

Вернуться