Елена Суслова
Хочу быть здоровой. Женщинам о норме, болях, заболеваниях, лечении, гормонах и многом другом

© Суслова Е. В., текст, 2024

© Давлетбаева В. В., иллюстрации, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

* * *

От автора

Дорогие читатели!

Надеюсь, эта книга направит вас на путь осознанной заботы о своем здоровье.

Идея ее написания зародилась очень давно, но воплотилась в виде энциклопедии женского здоровья только сейчас. Каждый день на своих приемах я сталкиваюсь с огромным количеством вопросов от пациенток, которые не получили адекватной информации от врача или доверились сомнительным ресурсам из интернета. Ежедневно мне приходится видеть избыточные назначения, ненужные обследования, а порой и очень подозрительные схемы лечения.

Всего этого можно было избежать, если бы на страже вашего здоровья стояли неоспоримые авторитеты – ЗНАНИЯ.

Знания, полученные из достоверных источников, которые передаются не из уст в уста «хранителями древнейшей мудрости» в белых халатах или членами тайных организаций, а исходящие из современных рекомендаций авторитетных медицинских и научных сообществ различных стран.

Я приглашаю вас перелистнуть первую страницу энциклопедии и погрузиться в увлекательное образовательное чтение.

С уважением,

акушер-гинеколог Елена Суслова

Глава первая. Строение репродуктивной системы

Репродуктивная система играет огромную роль в жизни каждой женщины, даже если та не планирует – в обозримом будущем или вообще – иметь детей, то есть использовать ее по назначению. Эти сложные взаимоотношения начинают выстраиваться задолго до рождения, а количество яйцеклеток закладывается в яичниках, пока малышка еще обитает в утробе матери.

Из чего состоит женская репродуктивная система?

ЯИЧНИКИ – это резервуар, в котором собрано все самое необходимое для продолжения рода со стороны женщины: ее яйцеклетки и их «подданные», обустраивающие «быт» яйцеклеток, а также «фабрики» по производству гормонов.

Яйцеклетка заключена в ФОЛЛИКУЛ – пузырек, который охраняет яйцеклетку, питает ее и вместе с тем вырабатывает нужное количество гормонов.

ГОРМОНЫ – биологически активные вещества, способные влиять на принятие решения не только в близлежащих тканях, но и за пределами своего «государства», в самых отдаленных уголках организма.

В яйцеклетке, как и в любой клетке, есть центр принятия решений – ядро. В нем содержится генетическая информация, ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота). Она внесет свой вклад в те или иные признаки будущего ребенка (цвет волос и кожи, форма носа, голос и прочее).

Напомню, что в процессе оплодотворения принимают участие две клетки: мужская и женская. Каждая из них жертвует по одной молекуле ДНК на создание новой жизни.

ВАЖНО! Количество яйцеклеток определяет овариальный запас. Это золотовалютные сбережения репродуктивной системы женщины, которые она получает в качестве приданого при рождении (около 1 млн).

К сожалению, эти сбережения не имеют индексации, они не накапливаются, а лишь непрерывно расходуются. И неважно, есть ли у вас менструальный цикл, были ли беременности, принимаете ли вы гормональные препараты. Расход запасов идет постоянно, и при этом скорость его увеличивается с возрастом: к периоду полового созревания от миллиона остается 400 тысяч яйцеклеток, а к моменту менопаузы это количество снижается до 1 тысячи.

Теперь мы знаем, что яичники содержат фолликулы, в которых живет яйцеклетка. Она ждет встречи с принцем-сперматозоидом.

Женский организм каждый месяц после наступления половой зрелости (с момента первой менструации, менархе) вновь и вновь готовится к беременности.

Да, именно так, все процессы, вся музыка репродуктивного оркестра играет именно для обеспечения брачного пира (оплодотворения) и подготовки места, где в последующие месяцы будет расти и развиваться оплодотворенная яйцеклетка и зародившаяся новая жизнь – эмбрион. По мере роста он получит звание «плод».

Мы плавно подошли ко второму этапу – изменениям в матке и в трубах, идущим рука об руку с тем, что происходит в яичниках.

МАТКА – это мышечный орган, основная задача которого – выносить ребенка и изгнать его на волю, когда он будет готов к внеутробной жизни.

В теле матки выделяют 3 слоя:

• Внутренний слой – эндометрий. Это «перина» для малыша. Она вырастает в первую фазу цикла, и ее тщательно «взбивают» во вторую, тем самым подготавливая для потенциального эмбриона удобное, тихое, безопасное местечко.

• Средний слой – миометрий. Мышечная ткань, которая обладает способностью сокращаться, расслабляться и растягиваться. Эти функции будут востребованы во время менструации, при половой жизни и в процессе родов.

• И наружный слой – периметрий, покрывающая матку часть брюшины.

ШЕЙКА – не менее важная часть матки.

В середине цикла шейка матки помогает сперматозоидам достичь маточных труб. Она раскрывает свои «двери», выделяя более прозрачную, тягучую слизь, что нравится женихам-сперматозоидам, претендующим на руку и сердце принцессы-яйцеклетки.

Если беременность состоялась, то под воздействием гормонов шейка закрывает на засов свои «железные двери», слизь делается густой и плотной. С этого момента шейка матки превращается в погранзаставу для малыша. Ее задача – сохранять «правильное» строение, не поддаваться на провокации врага (бактерий), чтобы помочь женщине успешно доносить беременность.

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ

Через несколько минут после полового акта сперматозоиды, точнее часть из них, благополучно достигают маточной трубы, где их поджидает прекрасная яйцеклетка. После слияния двух половых клеток образуется зигота, начинается процесс деления и одновременно путешествие эмбриона к месту дислокации – к матке.

Гормоны, бушующие в этот момент, определяют синхронные сокращения маточных труб в нужную сторону, а ток жидкости в них также не позволяет плодному яйцу задерживаться дольше необходимого. Уже к 6 дню оно достигает своего временного пристанища, погружается в пышный эндометрий и сообщает об этом всему организму. Каким образом?

Выделяется ХГЧ – хорионический гонадотропин, гормон отправляет яичнику, выпустившему яйцеклетку, «телеграмму» с особым посланием: «Желтому телу не умирать! Для него появилась работа на ближайшие 2–3 месяца».

ЖЕЛТОЕ ТЕЛО – это то, что осталось от фолликула, в котором жила и зрела яйцеклетка и которое превратилось в фабрику по производству прогестерона.

Прогестерон будет помогать женскому организму сначала «взбивать перину» для эмбриона (наращивать эндометрий), а потом и охранять плод от различного рода напастей. В должностной инструкции прописано многое: расслаблять матку, не давать организму матери отторгнуть малыша, несмотря на наличие чужеродных отцовских генов, и многое другое.

Но известно, что ни один коллектив, ни одна команда не смогут слаженно работать без грамотного руководителя. Здесь во главе – гипофиз, крошечная эндокринная железа, расположенная в основании головного мозга. В нем есть разные отделы, каждый из которых вносит свою лепту в развитие организма женщины в целом и в репродуктивную систему в частности.

Например, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны (ФСГ и ЛГ), вырабатываемые гипофизом, обеспечивают рост фолликула в яичнике. В определенное время клетки в яичнике получают разнарядку – начать производство особых молекул. Как только их уровень в крови достигнет необходимой концентрации, гипофиз запустит сигнальную молекулу. Роль глашатая исполнит ЛГ. Этот гормон должен «известить» яичники, что все готово к «брачному пиру» и пора отпускать яйцеклетку в добрый путь. Принцесса, принарядившись, выйдет из своего заточения (фолликула) навстречу прекрасному принцу. А сам процесс покидания замка, где яйцеклетка ждала своего часа еще с рождения, называется овуляцией.

Хотя гипофиз и занимает руководящую должность, над ним стоит президент: он не только осуществляет контроль, но и по праву играет ведущую партию в оркестре под названием репродуктивная система. И это – гипоталамус. Гипоталамус воздействует на различные эндокринные органы, корректируя работу и получая молниеносную обратную связь через гормоны, а также координирует работу нервной системы посредством особых веществ – нейромедиаторов.

Гипоталамус (президент) по локальной связи отдает много указаний гипофизу (премьер-министру): где усилить влияние и контроль, а где ослабить бразды правления. Это позволяет максимально эффективно управлять таким большим государством как женский организм.

Подводя итог, еще раз вспомним, о чем мы сегодня говорили:

• влагалище;

• матка (тело и шейка);

• маточные трубы;

• яичники;

• гипофиз;

• гипоталамус;

Конечно, работу гипоталамуса может регулировать кора головного мозга. Это не менее интересные взаимоотношения, с которыми мы познакомимся как-нибудь в другой раз.

Все структуры репродуктивной системы должны жить по особым законам: трудиться, слышать и слушать старших по званию, не мешать другим выполнять свои обязанности, прийти на помощь терпящим бедствие. Только в этом случае вы услышите заветную фразу из уст гинеколога: «Патологии не выявлено, здорова!»

Глава вторая. Что такое норма

Нормальный менструальный цикл и нормальная менструация.

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ (МЦ) – промежуток от одной менструации до следующей. Многие ошибочно считают за МЦ интервал между менструациями – «сухой» промежуток. Но это неверно.

Начало МЦ следует считать с первого дня менструации, с появления ярко-красных кровянистых выделений.

МЦ характеризуется циклическими изменениями в организме женщины, которые подготавливают ее организм к зачатию, а если его не произошло, то сообщают об этом в виде кровотечения.

МЕНСТРУАЦИЯ – циклическое отторжение эндометрия у небеременных женщин репродуктивного возраста.

Иными словами, все, что наросло за счет эстрогенов в первой фазе и что обильно сдабривалось прогестероном во второй фазе цикла, при отсутствии беременности должно покинуть матку. Таковы правила, установленные природой.

Разберем на примере:

Если менструация началась 1 января и длится по 5 января, а следующая пришла 29 января, то длительность менструации составляет 5 дней, а длительность МЦ (С 1 по 28 января) – 28 дней.

ЧТО МОЖНО СЧИТАТЬ НОРМАЛЬНОЙ МЕНСТРУАЦИЕЙ?

• длительность: 4–8 дней;

• обильность: от 2 до 5 гигиенических средств;

• нет необходимости замены гигиенического средства каждые 1–2 часа;

• нет протеканий;

• нет необходимости использовать 2 средства одновременно (тампон и прокладка);

• до 80 мл за период менструации;

• нет анемии и потери трудоспособности во время менструации.

Нормальный менструальный цикл согласно данным ACOG (Американское общество акушеров и гинекологов) – 21–35 дней, согласно данным FGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) – 24–38 дней, при этом о регулярном цикле можно говорить, если разница между минимальным и максимальным циклом составляет в возрасте до 42 лет не более 7 дней, а возрасте после 42 лет – 9 дней.

Глава третья. Выделения

Почему это хорошо и как понять, что у вас проблема?

Что такое интимная гигиена?

Выделения из половых путей – норма!

Уверена, для многих это будет новостью.

Что такое выделения?

Вагинальные выделения представляют собой винегрет из бактерий, отшелушенного эпителия влагалища и слизи, вырабатываемой шейкой матки и железами преддверия.

В середине МЦ эстрогенов становится много. Их львиную долю синтезирует растущий фолликул. Фолликул зреет, яйцеклетка готовится к брачному пиру, а значит, принц-спермий может заглянуть в гости. Чтобы визит состоялся, необходимо подготовить ему путь, открыть «врата» шейки и обеспечить большим количеством цервикальной слизи, дабы облегчить его восхождение к маточным трубам. В норме пик выделений может наблюдаться за два дня до овуляции. Объем выделений меняется – они становятся более обильными, тягучими, прозрачными. Часто их сравнивают с яичным белком.

Как только овуляция миновала, количество выделений уменьшается и они меняют консистенцию на более плотную, а цвет может варьироваться от беловатого до слегка желтоватого оттенка.

Когда стоит беспокоиться?

Если выделений стало гораздо больше, они непривычно поменяли цвет, консистенцию, приобрели резкий и явно специфичный запах – это повод назначить встречу со своим гинекологом.

МОЖНО ЛИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ ПОНЯТЬ, ЧТО СО МНОЙ ЧТО-ТО НЕ ТАК?

Конечно, можно использовать для первичной диагностики тест-полоски – кольпо-тест. Он позволяет оценить кислотность влагалища и заподозрить начавшиеся изменения в жизни микроорганизмов.

В норме pH влагалищной среды ≤ 4,5. При наличии жалоб и повышении pH до значений > 4,5 можно заподозрить бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, инфекции, передающиеся половым путем (например, трихомониаз).

При этом, если вас беспокоят зуд, творожистые выделения, а pH в норме, можно предположить наличие кандидоза («молочницы»).

Но стоит помнить, что кислотность влагалища может меняться:

• при менструации;

• после половой жизни;

• при использовании свечей;

• при неправильной гигиене.

Существуют также экспресс-тесты для определения грибков рода Candida в домашних условиях с точностью до 95 %.

ВАЖНО!

Не используем тест:

• ранее, чем через 7 дней после применения противогрибковых средств;

• во время менструации;

• при использовании различных средств (в том числе лубрикантов) во влагалище в течение 24 часов.

МОЖНО ЛИ САМОСТОЯТЕЛЬНО НАЗНАЧАТЬ СЕБЕ ПРЕПАРАТЫ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ?

Нет, стоит обратиться к специалисту, так как неправильное и несвоевременное применение препаратов, с неверным режимом и дозой, может быть не только бесполезно, но и опасно с возможностью развития в будущем резистентных форм микроорганизмов.

И уж тем более глупо пытаться выпроводить госпожу Кандиду, случайно выявленную в ходе тестирования при отсутствии симптомов. Встает вопрос: а зачем вы вообще проводили тестирование, если ничего не беспокоило? А это уже совсем другая история и разберем мы ее в главе «Гипердиагностика в гинекологии».

Выделения требуют разумного с ними обращения, и здесь на помощь нам приходит она – интимная гигиена.

Правила интимной гигиены

ИНТИМНАЯ ГИГИЕНА – это то, с чего начинаются здоровые и дружеские отношения со своим влагалищем и вульвой на долгие годы.

Желание вымыть все, что находится за порогом входа во влагалище, считайте преступлением против себя. Это:

• влагалищный душ;

• спринцевание;

• орошение заморской «чудо-водичкой»;

• прочие экстремальные процедуры для «чистки» влагалища.

ВУЛЬВА (НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ) – это первая линия защиты, усиленная «погранзастава». За ней следуют лактобактерии во влагалище, низкий pH и выделения.

А работая по своей технологии, вы начинаете маскировать проблему, как если бы акне на лице лечили толстым слоем тонального крема. Не видно, значит, нет проблемы? Кривая логика.

Гигиена – это прежде всего умеренность и бережливость. Дважды в день, возможно/нужно чаще в дни менструации и после акта дефекации.

ГОВОРЯТ, НУЖНО КУПИТЬ СПЕЦИАЛЬНОЕ СРЕДСТВО?

Пусть говорят. Но мы с вами уже знаем, что во влагалище нас никто не ждет, биоценоз и без нас прекрасно справляется. Кислая среда особо необходима во влагалище! А область наших интересов – это наружные половые органы и область ануса.

Для девочек в ежедневной гигиене и вовсе достаточно просто теплой проточной воды.

Какое бы средство вы ни использовали, оно должно быть нейтральным, не вызывать сухость и контактный дерматит, применяться 1 раз в день.

Гигиена важна и при половой жизни. Перед и после полового акта необходимо принять гигиенический душ, так же, как помочиться до и после.

Если вы любитель погорячее, поострее, с нотками нетрадиционной медицины, то напомню, что уксус, чеснок и прочие снадобья не предназначены для борьбы с «нечистотой» и выделениями. Оставьте их тем, кто вам советует. Мочалки, губки, щетки, ершики – это не про заботу.

Мыть область вульвы, ануса необходимо без использования вспомогательных средств.

Интимная область – нежная и ранимая и не переносит грубого обращения. Даже если хозяйственное мыло – ваш друг детства, стоит пересмотреть свои привычки, подарив свободу своему влагалищу и заключив соглашение о долгосрочном сотрудничестве с корпорацией Н₂0, которая знает свои границы.

Глава четвертая. Боль

Во время и вне менструации.

При половом акте.

В середине цикла.

В молочной железе.

Головная боль.

Многие женщины в своей жизни сталкиваются с болевым синдромом: это может быть боль внизу живота, боль в области влагалища и вульвы, боль во время менструации, головная боль, боль, не связанная с менструацией, боль во время овуляции, во время половой жизни.

Что же делать?

Всегда о любой боли сообщать лечащему врачу. Если острая боль не вызывает ни у кого сомнения – вызов скорой медицинской помощи и точка, то вот с периодическими или, наоборот, с хроническим болевым синдромом, женщины могут не обращаться за помощью к специалистам годами.

Боль – это послание нашего организма: «Что-то не так, обрати на меня внимание. Будь бдительна!»

Боль при менструации

Когда на приеме речь заходит о менструациях, больше половины женщин на вопрос о характере месячных говорят: «Болезненные, как у всех». Никому из них и голову не приходит, что менструации не обязательно сопровождаются болью.

ЧТО ЕСТЬ НОРМА?

Норма – это отсутствие боли или появление незначительного дискомфорта, не снижающего вашей работоспособности и качества жизни.

Если при возникновении болевого синдрома вам необходимо вводить ограничения в привычный распорядок дня, принимать обезболивающие препараты, отказываться от различных видов повседневной активности, то это повод проконсультироваться с гинекологом.

ДИСМЕНОРЕЯ – боль во время менструации, которая может быть первичной и вторичной:

• Первичная дисменорея – диагноз исключения. То есть прежде чем сказать, что у девушки первичная дисменорея, нам необходимо исключить вторичную.

• Вторичная дисменорея под собой всегда несет какую-то проблему в органах малого таза и в матке, в частности: генитальный эндометриоз, аденомиоз, воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, пороки развития половых органов, заболевания эндометрия и другие патологии.

Если после сбора анамнеза и дообследования все вышеперечисленное исключено, то мы можем с уверенностью сказать: боль во время менструации – это первичная дисменорея, или функциональная. Нет анатомической патологии, но есть некоторые процессы на уровне биохимии.

КАК ЭТО ПОНЯТЬ?

Существуют молекулы, которые помогают матке сокращаться. Открою небольшой секрет: сокращение мышечных стенок матки происходит не только во время родов, но и во время менструального цикла, в том числе в период менструации.

Из арахидоновой кислоты (омега-6), присутствующей в организме у всех людей, под воздействием фермента образуются различные биологически активные вещества, среди которых – простагландины. Когда их накапливается в матке слишком много, они могут провоцировать сильное мышечное сокращение и боль, а также отек, который тоже стимулирует нервные рецепторы и порождает болевые ощущения. А далее привлекается отряд особого назначения, который состоит из специальных иммунных клеток, они-то и приведут к повышенной чувствительности болевые рецепторы.

Итог всем событиям – боль.

КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ БОЛИ С МИНИМАЛЬНЫМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ?

Первая линия терапии – это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), блокирующие фермент циклооксигеназу. Циклооксигеназа – дирижер всего биохимического каскада болевого синдрома. Если его нейтрализовать, пусть даже ненадолго, боль вас не побеспокоит.

А лучше не дожидаться развития болевого синдрома и сработать на опережение: принять НПВС до первой симптоматики. В большинстве случаев с первичной дисменореей такой подход будет эффективен и в то же время станет лакмусовой бумажкой. Один из возможных простых, недорогих, безопасных первичных методов дифференциальной диагностики различных типов дисменореи – первичной и вторичной.

В терапии могут также иметь место гормональные препараты: КОК, спирали, пластыри, кольца, импланты. В ряде случаев при вторичной дисменорее может потребоваться хирургическое лечение.

Боль при половой жизни (диспареуния)

К сожалению, эта тема зачастую незаслуженно недооценивается.

Боль во время секса можно разделить на 3 основные категории:

• органическая (инфекции, вагиноз, вульводиния, атрофические изменения, недостаточное количество смазки, патология органов малого таза, послеродовый период, послеоперационный период, рубцовые изменения, эндометриоз, хроническая тазовая боль, заболевания мочевой системы, заболевания опорно-двигательного аппарата, повреждение мыщц и фасций, дисфункция тазового дна и прочее);

• психогенная (истерическая, психоастеническая, фобическая);

• смешанная (органическая и психогенная).

Диагноз поставить самостоятельно невозможно.

Только врач сможет найти причину и назначить лечение.

Но некоторые маячки все же есть:

• если это глубокая диспареуния – боль глубоко внутри, связанная с определенными позами, в сочетании с болезненными менструациями, то стоит заподозрить генитальный эндометриоз и уделить внимание желудочно-кишечному тракту;

• если боль при входе, то обратите внимание на то, достаточно ли вы возбуждены, достаточно ли смазки, опорожнен ли мочевой пузырь. Если половой акт начинается без прелюдии, женщина недостаточна возбуждена, то она может испытывать дискомфорт как при введение полового члена, так и во время фрикций, что приводит к микротравмам;

При нехватке естественной смазки не забывайте использовать лубриканты (увлажнители). Подбирать их необходимо с учетом использования или неиспользования презерватива, наличия аллергических реакций, планирования беременности и вида полового контакта.

• боль в области вульвы может быть связана с воспалением, атрофией, различными дерматозами вульвы, с вагинизмом, вульводинией и прочими заболеваниями.

Наличие боли при половой жизни может сказаться на либидо и в целом на качестве сексуальной жизни женщины. Одним словом, все индивидуально!

Не молчите и обсуждайте сомнения и жалобы с лечащим врачом.

Терапия будет подобрана только после выявления причины диспареунии и может включать в себя привлечение смежных специалистов: гинекологов, урогинекологов, неврологов, врачей лечебной физкультуры и физиотерапевтов, сексологов, психотерапевтов.

Боль в середине менструального цикла, или овуляторный болевой синдром

Некоторые женщины могут чувствовать тянущие ощущения внизу живота в периовуляторный период, а часть даже характеризует их как боль.

ОТКУДА ОНА ПРОИСХОДИТ?

Боль в середине цикла может быть вызвана активным ростом фолликула в последние дни перед овуляцией и увеличением объема яичника, а также синтезом простагландинов. Да, они не только заставляют матку сокращаться, но и помогают фолликулу разорваться, то есть способствуют овуляции. Кроме того, причиной боли может стать непосредственно разрыв фолликула и раздражение излившейся кровью рецепторов брюшины Дугласова пространства.

Боль испытывают не все и не всегда. Многое зависит от чувствительности.

На выбор терапии будут влиять ваши планы – планы на беременность.

Наиболее надежным способом избавиться от овуляторной боли будет применение гормональных препаратов, которые не позволят яичникам формировать доминантный фолликул и готовиться каждый месяц к овуляции (при отсутствии планов на зачатие и абсолютных противопоказаний).

Боль вне менструации

Очень часто боль внизу живота приписывают исключительно женским органам. Говорят, проблема гинекологическая. Поэтому гинеколог во многих случаях становится первым специалистом, к кому решает обратиться пациентка.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ – это боль, которая длится циклически в течение 6 месяцев и более или постоянно более 3 месяцев. Причиной хронической тазовой боли могут быть патологии различных органов и систем:

• гинекологическая (аденомиоз, эндометриоз, миомы, образования яичников, воспаления придатков, гипертонус мыщц тазового дна, вульводиния и прочее);

• урологическая (заболевания мочевыделительной системы, включая циститы, мочекаменную болезнь, опухоли, гиперактивный мочевой пузырь);

• желудочно-кишечная (колиты, синдром раздраженного кишечника, рак, запоры и прочее);

• заболевания опорно-двигательного аппарата (невралгии, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, миофасциальный болевой синдром, затрагивающий мышцы и связки).

Кроме того, провоцировать появление хронической тазовой боли способны спайки, вызванные перенесенными операциями или воспалениями, рецидив герпесвирусной инфекции, а также нарушения психогенной природы (депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и др.).

Подходить к диагностике и лечению стоит комплексно, прибегая к помощи смежных специалистов, используя весь арсенал средств: от изменения образа жизни, когнитивно-поведенческой терапии, медикаментозной (обезболивание, гормональные препараты, антидепрессанты и прочее) и физиотерапии до хирургии.

Боль в молочной железе

Молочные железы – тоже орган репродуктивной системы, а значит, первый, кому стоит сообщить о боли в груди, – это гинеколог.

Молочные железы прежде всего необходимы для вскармливания малыша и являются гормонозависимым органом. Гормоны любят запускать «сигнальные ракеты» в молочную железу. Вы можете не помнить, какая у вас фаза цикла, а молочные железы уже сориентированы во времени и в пространстве. Замечали, что грудь болит чаще сверху и сбоку? Бо́льшая часть железистой ткани располагается именно там – в верхненаружном квадранте.

Боль в груди может вызывать и не сама молочная железа? Что за бред… Все хорошо, так бывает. Боль может иррадировать в область грудных желез при проблемах с позвоночником, при боли в грудной клетке, патологии сердца и желчевыводящих путей, при опоясывающем лишае, воспалении поверхностных вен на грудной клетке (болезнь Мондора) и других заболеваниях. Опрос и осмотр помогут на начальном этапе исключить все, что не входит в компетенцию гинеколога.

Остается она – боль, которая появляется за 4 дня и более до менструации (в среднем за 1–2 недели) и, как правило, исчезает во время менструации. То есть мы видим цикличность, регулярность болевых ощущений в груди и их связь с месячными. Такая боль обычно двусторонняя, «разлитая», при этом женщина может замечать, что грудь «набухла»: отечна или увеличена в размере. Это может длиться несколько месяцев и снижать качество жизни. Циклическая боль в молочной железе называется мастодинией.

Но есть ее родная сестра – нециклическая боль, характерная для фиброзно-кистозной болезни молочных желез, мастита, травмы, тромбофлебита, а также для доброкачественных опухолей и онкологии. Не забудем про прием препаратов: контрацептивы, антидепрессанты, препараты для снижения давления и прочие лекарственные средства также могут оказать влияние на молочные железы.

Основное отличие циклической боли от нециклической – это отсутствие каких-либо других признаков или находок по данным УЗИ, маммографии, МРТ.

ВАЖНО!

Циклическая боль в груди не увеличивает риск развития рака молочной железы (РМЖ). У женщины, имеющей боль в молочной железе как изолированный симптом, такой же риск РМЖ, как и у женщины без нее. Это утешает, не правда ли?

ПОЧЕМУ У МЕНЯ БОЛИТ ГРУДЬ, А У МОЕЙ МАМЫ/ПОДРУГИ/СОСЕДКИ НЕТ?

Хороший вопрос, который задают врачу многие девушки.

Нет единого мнения или гипотезы, почему так. Обсуждается роль избытка эстрогенов, недостатка прогестерона, гиперпродукции пролактина или повышения чувствительности рецепторов к нему, а также нарушение в работе щитовидной железы.

При отсутствии симптомов: выделений из сосков, нарушения менструального цикла, симптомов гипотиреоза – сдавать гормоны не рекомендовано.

Что же должен проверить врач?

• Для начала врач должен собрать анамнез (историю вашей жизни и вашего заболевания), узнать о наследственной предрасположенности к РМЖ и прочие риски, уточнить характер боли и цикличность.

• Провести осмотр молочных желез и пальпацию.

• Принять решение о дальнейшем дообследовании: УЗИ, маммографии, МРТ – это зависит от результатов опроса и осмотра (в некоторых случаях ничего не потребуется).

Начинать нужно с головы. Большинство исследований показывают нам, что, если женщине провести дообследование, которое исключит какие-либо образования, и сказать, что боль не повышает риск РМЖ, – это само сработает как обезболивающее.

Нет, я не шучу. Статистика неумолима – в 20–25 % случаев боль проходит!

А дальше на арену выходит бюстгальтер. Правильно подобранный бюстгальтер может решить проблему мастодинии у 85 % женщин. Рекомендовано выбирать бюстгальтер с хорошей поддержкой спортивного типа.

И далее к терапии могут быть добавлены медикаментозные средства: обезболивающие гели, агонисты дофамина, препараты прогестерона (применяют только в России), антиэстрогены (редко). В ряде случаев врач скорректирует применение гормональных препаратов, получаемых женщиной (изменяет режим и дозу или вовсе отменяет), а также даст рекомендации по диете.

Головная боль

Существуют разные виды головной боли, диагностикой и лечением которых занимаются неврологи. Для акушера-гинеколога важен лишь один вид головной боли, способный кардинально изменить тактику ведения пациентки. И это – мигрень.

МИГРЕНЬ – сильная, обычно односторонняя пульсирующая боль, которая часто рецидивирует. Может продолжаться от 4 до 72 часов и нарастать при движении, сопровождаться повышенной чувствительностью к световым и звуковым раздражителям.

Различают 2 типа мигрени: с аурой и без.

АУРА – симптом, предшествующий мигрени, при котором нарушается функция зрения, иногда совместно с осязанием и речью.

У многих аура сопровождается появлением яркого «слепого» участка в одном глазу, который увеличивается в размере и в итоге принимает лунообразную форму с зазубренными краями. Примерно в 30 % случаев ауре сопутствует покалывание в одной из ладоней, которое постепенно распространяется на всю руку и часть лица с той же стороны. Аура претерпевает медленное развитие в течение нескольких минут и затем исчезает в течение часа, обычно являясь предвестником головной боли.

ВАЖНО!

Такие явления, как возникновение пятен или вспышек в поле зрения либо снижение четкости зрения, которыми часто сопровождается мигренозная головная боль, не относятся к разряду мигренозных аур.

Известно, что женщины с мигренью, независимо от гормональной контрацепции, имеют повышенный риск ишемического инсульта:

• если нет мигрени, риск инсульта – 2,5/100 000 человек в год;

• если мигрень без ауры – 4,0/100 000 человек в год;

• мигрень с аурой – 5,9/100 000 человек в год.

При этом если женщина получает комбинированную гормональную контрацепцию (КГК), то риск увеличивается у всех, но наиболее значимо у тех, кто страдает мигренью с аурой:

• если нет мигрени – 6,3/100 000 человек в год;

• мигрень без ауры + гормоны – 25,4/100 000 человек в год;

• мигрень с аурой + гормоны – 36,9/100 000 человек в год.

Эти данные были представлены консенсусом Европейского общества головной боли совместно с Европейским обществом по контрацепции и репродуктивному здоровью в 2017 году [1].

В идеале оценивать головную боль должен невролог, но в существующих реалиях, думаю, ответ для многих будет очевиден.

Поэтому на приеме вам должны задать 3 ключевых вопроса:

1. Есть ли повторяющиеся головные боли?

2. Являются ли повторяющиеся головные боли мигренью?

3. Мигрень с аурой или нет?

30 % людей будут иметь оба типа мигрени.

Самое простое – заполнить анкету-опросник.

Про ауру расскажет визуальная шкала ауры VARS. В ней учитываются 5 разных эффектов. Остается подсчитать баллы – и диагноз готов.

Мигрень без ауры более чем у 50 % женщин связана с менструальным циклом и его гормональными колебаниями. Такая мигрень получила название менструальная мигрень (ММ). Боль в таком случае начинается в перименструальный период за 1–2 дня до менструации и до 3 дней в дни менструации. Однако ММ может начаться в этот период, а также периодически возникать в любой день цикла.

Существует мигрень, которая не зависит от колебаний гормонов – неменструальная мигрень.

Менструальная мигрень более тяжело поддается лечению, чем иная мигрень, и характеризуется более продолжительными приступами и большей интенсивностью боли.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ БОЛЬ?

Одна из основных теорий – падение уровня эстрогенов в конце менструального цикла. В то же время повышается концентрация простагландинов – тех же «товарищей», которые вызывают боль во время овуляции и менструации.

Разная чувствительность к колебаниям гормонов (все мы разные), разная чувствительность к простагландинам. И вишенка на торте – особый белок CGRP (кальцитонин-ген родственный пептид), который ученые на сегодняшний день винят в возникновении мигрени. Этот белок активно синтезируется в нервной системе, вызывает своего рода нейрогенное воспаление и активацию ноцирецепторов (рецепторы боли). Работает как трансформатор, усиливая болевые сигналы [2].

Нет одобренных ОСОБЫХ препаратов для лечения менструальной мигрени!

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств в США) и ЕМА (Европейское агентство по лекарственным средствам) указывают на то, что должны быть использованы препараты, которые применяют для мигрени, не связанной с менструацией.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА:

• триптаны,

• НПВС.

Женщины с ММ, которые не ощущают должного эффекта от купирования острого периода мигрени, должны получать профилактическую терапию [3].

С ЧЕГО НАЧАТЬ?

• Избегать воздействия типичных триггеров, таких как недостаток сна, употребление алкоголя, стресс.

• Начинать лечение сразу, не дожидаясь сильной боли. Если МЦ регулярный, то можно краткосрочно, курсами назначать терапию за несколько дней до менструации и несколько дней после ее начала.

Краткосрочная терапия

Триптаны и НПВС – использовать, не дожидаясь боли в перименструальный период.

Долгосрочная терапия

1) Одно рандомизированное клиническое исследование, в котором приняли участие 20 женщин, показало эффективность применения магния во второй фазе МЦ.

2) Комбинированная гормональная контрацепция.

Использование гормональной контрацепции с уменьшением безгормональных интервалов, например, применение вместо режима 21 + 7 режим 24 + 4 или несколько пачек подряд выявили бо́льшую эффективность.

Помним: есть аура – никаких КОК!

Критерии ВОЗ приемлемости использования КОК:

• мигрень без ауры – до 35 лет критерий 2 (можно, но…), после 35 лет – критерий 3 (нельзя, но…)[1];

• мигрень с аурой – прием КОК противопоказан в любом возрасте из-за повышенного риска ишемического инсульта. См. выше, насколько увеличиваются риски [5].

3) Применение только прогестиновых таблеток (содержат только гестаген, без эстрогенов), например дезогестрела. Критерий приемлемости ВОЗ, мигрень без ауры – можно всегда. С аурой – критерий 2 (можно, но под контролем).

4) Завершают испытание препараты, которые будут нацелены на тот самый белок CGRP в нервной системе, вызывающий воспаление и активно передающий боль в головной мозг. Разработаны антитела, которые блокируют как сам белок, так и рецептор, с которым он связывается. Но это в будущем, а пока используем то, что есть…

Европейская федерация головной боли рекомендует:

• при наличии мигрени с аурой не использовать КОК, но при этом можно рассмотреть прогестины;

• при мигрени без ауры можно рассмотреть КОК, при условии отсутствия других факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения и пр.) [1].

Глава пятая. Рост волос

Много волос – хорошо ли это?

Всегда приятно видеть девушку с густыми волосами: это красиво, женственно, сексуально. НО! Все это верно лишь по отношению к волосам, которые растут на голове. А бывает и по-другому, когда на голове рост волос замедляется, волосы истончаются или вовсе начинают редеть. В то же время в нетипичных для женщины местах они проявляют особое стремление к росту: на лице, около сосков и на грудной клетке, на спине, на животе, на внутренней стороне бедер. Избыточный рост волос у женщин называется гирсутизмом. Прежде чем мы подробно разберем эту проблему, хочу внести некоторую ясность в термины.

Существует еще такое понятие, как гипертрихоз. Не путайте его с гирсутизмом.

Гипертрихоз проявляется ростом волос – как пушковых, так и терминальных – на любых частях тела в количестве, которое превышает нормальное для людей данной расы, национальности, пола.

Гипертрихоз не зависит от андрогенов, поэтому препараты, снижающие уровень мужских половых гормонов, для его лечения неэффективны.

Вернемся к гирсутизму – это андрогензависимый рост волос по мужскому типу у женщин. Он встречается у 5–10 % женщин репродуктивного возраста.

Для оценки состояния используют шкалу Ферримана – Гальвея. Измеряют степень выраженности оволосения в 9 областях тела по 4-балльной шкале.

Сумма баллов называется гирсутным числом.

Сумма более 4–6 баллов может свидетельствовать о гирсутизме, однако в его оценке стоит учитывать расовые особенности. Степень гирсутизма при синдроме поликистозных яичников (СПЯ) не всегда коррелирует со степенью избытка андрогенов. Тяжелый гирсутизм может наблюдаться даже при незначительном повышении уровня мужских половых гормонов в сыворотке крови, а значительное повышение показателей (гиперандрогения) не всегда сопровождается гирсутизмом. Это несоответствие между уровнем гормонов и степенью выраженности гирсутизма отражает разную индивидуальную чувствительность ткани-мишени к андрогенам.

Избыточный рост волос – это лишь симптом.

Задача врача – выявить причину, то есть определить основное заболевание.

Нужно установить первопричину, чтобы специалист мог назначить адекватную терапию. Воздействовать не только на волосы снаружи, что также крайне важно, но и затронуть более сложные механизмы.

Заболевания, ассоциируемые с гирсутизмом:

• синдром поликистозных яичников (СПЯ);

• физиологическое повышение уровня андрогенов в подростковом возрасте;

• заболевание надпочечников (неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников – НФВГКН);

• опухоли, которые секретируют андрогены;

• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);

• тяжелая гиперпролактинемия (повышение пролактина);

• синдром Кушинга.

Какие андрогены следует сдавать?

У женщины андрогены синтезируются в трех местах:

• в яичниках (тека-клетки);

• в надпочечниках;

• непосредственно в органах-мишенях путем преобразования менее активных форм в более активные.

Это важно знать для понимания лечения.

Наиболее активны и лучше всего связываются с рецепторами в клетках тестостерон и дигидротестостерон. У здоровых женщин 99 % тестостерона находятся в неактивном состоянии за счет связи с особым белком ГСПС (глобулин, связывающий половые стероиды) – он надевает «наручники» на тестостерон. В волосяных фолликулах имеется фермент 5-альфа-редуктаза, который преобразует тестостерон в более активный дигидротестостерон.

ВАЖНО!

Бывают ситуации, когда уровень тестостерона может быть в пределах нормы, а активность данного фермента повышена. Тогда следует ожидать развития симптомов даже при нормальных показателях андрогенов. Это может быть этническая или семейная особенность.

Хотя рекомендации по исследованию андрогенов разнятся, большинство сходится на том, что стоит сдать анализ на:

• тестостерон;

• свободный тестостерон;

• 17-OH-прогестерон (17- гидроксипрогестерон);

• может быть дополнен ГСПС;

• ДГЭА-С (дигидроэпиандростерон сульфат)[2];

• андростендион[3].

Важно помнить и о визуальной шкале, по которой мы также оцениваем выраженность гирсутизма.

Терапия гирсутизма

Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов (ACOG) необходим комплексный подход в решении проблемы гирсутизма, а именно:

• изменение образа жизни. Снижение веса у пациентов с ожирением и гиперандрогенией уменьшает концентрацию андрогенов, увеличивает ГСПС и ослабляет симптомы гирсутизма. Нормализация уровня инсулина также может пойти на пользу при гирсутизме;

• физическое удаление волос: восковая депиляция, депиляция с помощью крема, шугаринг, фотоэпиляция, лазер и прочее;

• подавление или блокада андрогенов с помощью лекарственных препаратов – антиандрогенов [1].

Эффект от терапии следует оценивать не ранее чем через 6 месяцев. Это связано с продолжительностью жизни терминальных волос.

Если по истечении полугода не наблюдается никакого эффекта, то можно добавить антиандрогены (например, спиронолактон, флутамид, финастерид). В некоторых случаях антиандрогены используются как единственное средство. Однако следует помнить, что они обладают тератогенным эффектом (могут вызывать пороки развития плода) и должны применяться при условии эффективных средств контрацепции.

Спиронолактон одобрен для лечения гирсутизма. Механизм его действия основан на связывании с рецептором андрогена, то есть андроген, подойдя к рецептору, не сможет связаться с ним и не окажет действие на волосяной фолликул. А второй механизм – снижение активности фермента, который осуществляет переход менее активного тестостерона (свободного тестостерона) в более активный (дигидротестостерон).

КАКОЕ ИЗ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО?

В метаанализе 2018 года были представлены данные о том, что КОК, антиандрогены и метформин эффективны в лечении гирсутизма [2].

НО! Терапия метформином в качестве единственного средства лечения показала наименьшую эффективность.

КОК, содержащие левоноргестрел, ципротерона ацетат и дроспиренон, имели схожую эффективность. Это говорит о том, что нужно выбирать КОК, которые будут оказывать наименьшее влияние на метаболические процессы и на липидный спектр и не иметь остаточную андрогенную активность (например, содержащие дроспиренон).

Бывает обратная ситуация, когда пациентку может беспокоить истончение волос и видимое поредение – алопеция. Диагностикой и лечением этого состояния занимается трихолог, так как существуют различные виды алопеции.

Если же будет выставлен диагноз андрогензависимая алопеция, то начинать лечение стоит как можно быстрее.

В арсенале у трихологов есть местная терапия: применение лосьонов, содержащих миноксидил, плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP).

Она может быть дополнена применением лекарственных средств, оказывающих системное воздействие, то есть приемом антиандрогенов.

Безусловно, в таких случаях целесообразно провести коррекцию выявленных дефицитов, в том числе железа, витамина D, а также эндокринных нарушений совместно с эндокринологом.

МОЖНО ЛИ БЕРЕМЕННЫМ ПРИНИМАТЬ ВНУТРЬ ПРЕПАРАТЫ, НАЗНАЧАЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛОПЕЦИИ ИЛИ ГИРСУТИЗМА?

Нет, прием этих препаратов запрещен, так как это может вызвать пороки развития у плода. Беременным женщинам также не рекомендуется применять средства с миноксидилом.

МОЖНО ЛИ ДЕЛАТЬ ЭПИЛЯЦИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ?

Не рекомендовано использовать лазерную и электроэпиляцию. Стоит выбирать бритье, воск, кремы для депиляции.

Глава шестая. Менструальный цикл

Причины нарушения менструального цикла.

Когда пора идти к гинекологу?

Можно ли отсрочить менструацию?

Что делать, если менструации стали приходить чаще или, наоборот, выявляются задержки?

Во всем ли виноваты гормоны?

Нарушения менструального цикла

О нормальном менструальном цикле мы говорили ранее, а теперь перейдем к его нарушению.

Менструальный цикл может удлиняться, становясь более 35–38 дней (данные ACOG/FIGO). FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) приняла, что длительность нормального цикла не должна превышать 38 дней, так как этому требованию соответствуют параметры цикла 95 % здоровых женщин [1].

При этом важно учитывать не только длительность менструального цикла, но и колебания – разницу между минимальным и максимальным циклами. В репродуктивном возрасте она не должна составлять более 7 дней, в возрасте с 42 лет – 9 дней.

АМЕНОРЕЯ – это отсутствие или ненормальное прекращение менструаций.

Если у вас был регулярный менструальный цикл и вдруг менструации ни с того ни с чего пропали на 90 дней и более – это аменорея.

Если менструации всегда были нерегулярные, то в случае, если они прекратились и не радуют вас своим визитом в течение 6 месяцев (180 дней) и более – это также считается аменореей.

Существует такое понятие как олигоменорея – редкие менструации. Насколько редкие? Менее 9 менструаций в год – повод обратиться к гинекологу для дообследования.

КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СОСТОЯНИЯ) МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ ЗАДЕРЖКУ МЕНСТРУАЦИИ?

• Беременность;

• функциональные кисты;

• нарушение в работе гипофиза, гипоталамуса, надпочечников;

• синдром поликистозных яичников (СПЯ);

• нарушение функции щитовидной железы;

• нарушение оттока менструальной крови из матки;

• прием лекарственных препаратов;

• похудение, стресс, чрезмерная физнагрузка.

Все они претенденты на ваши менструации. Любой из перечисленных диагнозов врач может и должен заподозрить на этапе сбора анамнеза и осмотра пациентки. Это своего рода первый грубый фильтр, который очищает мысли гинеколога от скоропалительных выводов и ненужных действий. На первом приеме врач предполагает диагноз, а подтверждает – на следующем. Для этого потребуется дообследование.

Необходимые обследования и варианты терапии

ЧТО ИМЕННО ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ ГИНЕКОЛОГ?

1) Тщательно собрать анамнез.

Провести осмотр, причем не только на гинекологическом кресле. Осмотр молочных желез, подмышечных впадин, оценить характер роста волос, наличие пигментации, померить окружность живота. Это уже начало диагностики.

Например, наличие пигментации в подмышечной впадине может указывать на клиническое проявление инсулинорезистентности. А усиленный рост волос по мужскому типу – признак избытка мужских половых гормонов. Наличие стрий на животе, распределение жировых отложений, лунообразное лицо может указывать на избыток кортизола, а выделения из молочных желез – на повышение уровня пролактина и так далее.

2) Назначить гормональное обследование.

Это второй этап – он никак не может занимать почетное первое место. Точнее, может, но не должен. Почему? В таком случае вы рискуете получить список обследования гораздо длиннее и финансово тяжелее. Уверена, вы знаете, куда потратить сэкономленные на бессмысленных обследованиях деньги.

Основные игроки в данном случае: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ (возможно свободный Т4). При необходимости подтвердить повышение мужских половых гормонов исследуется индекс свободных андрогенов, 17-ОН-прогестерон, а также 2 вспомогательных гормона – андростендион и ДГЭА-С.

Если у пациентки есть визуальные признаки, указывающие на возможное повышение кортизола, то дополнительно может быть назначен кортизол в слюне в 23 часа, а также исследование кортизола в крови, взятой утром, после приема l мг дексаметазона вечером в 23 часа накануне.

ЕСТЬ ЛИ РАЗНИЦА, В КАКОЙ ДЕНЬ СДАВАТЬ ГОРМОНЫ?

Конечно, это должна быть первая фаза МЦ со 2 по 5 день утром натощак.

Самый капризный гормон – пролактин. Это серый кардинал. Он требует особого «обслуживания» в те дни, когда вы запланировали с ним встречу (сдачу крови). Дабы не увидеть избыток пролактина и не стать в дальнейшем заложником лишних дорогостоящих анализов, стоит отнестись к нему с особым вниманием.

Итак, что влияет на уровень пролактина?

• Стресс. Пролактин повышается на фоне стресса – не нервничать.

• Голод. Гипогликемия может вызвать повышение пролактина, значит, идем сдавать натощак, но голодать можно не более 10 часов.

• Сон. Сдаем пролактин через 1,5–2 часа после пробуждения.

• Секс. Не живем половой жизнью накануне и в день сдачи анализа.

• Молочные железы. Не трогаем их накануне и в день исследования.

• Обильная белковая пища. Накануне едим более «легкую» пищу с ограниченным количеством белков.

• Физическая активность. Избегаем физических нагрузок.

Для пролактина должны быть учтены референсы лаборатории и при повышении нормальных значений рекомендуется однократно пройти повторный контроль пролактина с учетом правил сдачи и макропролактина.

А ЧТО ТАКОЕ МАКРОПРОЛАКТИН?

Это пролактин, связанный с белками – иммуноглобулинами класса G (IgG)[4] в крови. Молекулы пролактина, связываясь с антителами, значительно увеличиваются в размере и больше не могут оказывать на клетки биологического воздействия. Все равно, что в узкую скважину для миниатюрного ключика постараться вставить массивный ригельный ключ. Даже не пытайтесь, не получится. Размер не соответствует, ключ не подходит, дверь не открывается. То же самое и с макропролактином. Приближаясь к рецептору, его молекулы не в состоянии с ним взаимодействовать, сопряжение не происходит – информация не передается внутрь клетки и нет никакого эффекта.

Если подтверждается, что пролактин повышен и представлен он преимущественно макропролактином, то необходимо продолжить диагностику, так как причина нарушения МЦ до сих пор не установлена. Пролактин оказался невиновен.

ВСЕМ ЛИ НУЖНО СДАВАТЬ МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ?

Нет.

Все ли перечисленные анализы нужно сдавать? Тоже нет.

Если мы хотим провести дифдиагностику СПЯ с патологией надпочечников, то первыми в бой идут индекс свободных андрогенов и 17-ОН-прогестерон. При нормальных значениях первых двух может быть исследован уровень андростендиона и ДГЭА-С.

Если есть клинические признаки (гирсутизм) и у вас вырисовывается диагноз СПЯ (при условии, что вам исключили патологию надпочечников), то можно и не сдавать вовсе. Клинических проявлений будет достаточно, чтобы поставить (+) в графе «повышение андрогенов».

Результаты анализов должны помочь нам дать ответ на главный вопрос: почему есть задержки менструаций и кто в этом виноват? То есть необходимо поставить диагноз. Большинство диагнозов исключается на этапе сбора анамнеза и осмотра, далее придется дождаться результатов обследования.

МОЖНО ЛИ САМОМУ ПОНЯТЬ, ЧТО СО МНОЙ ВСЕ ХОРОШО ИЛИ ЧТО-ТО НЕ ТАК?

Заподозрить – да, но постановка точного диагноза – это компетенция доктора.

При анализе полученных данных специалист в большинстве случаев будет ориентироваться на референсы лаборатории, но есть ряд исключений.

ФСГ

Нижняя граница – 3, верхняя – 25.

Если у молодой женщины получили цифру ≥ 25, то следует пересдать повторно через 4–6 недель. Того требует критерий постановки диагноза.

17-ОН-прогестерон

Многое зависит от единиц измерения, но никак не от референсов лаборатории:

• значения < 2 нг/мл и < 6 нмоль/л считаются нормой, даже если в референсах указано иначе;

• значения 2–10 нг/мл и 6–30 нмоль/л – серая зона, требуется стимуляционный тест, который в настоящее время проводится редко, наиболее часто – исследование гена 21-гидроксилазы, позволяющий исключить/подтвердить диагноз НФВГКН;

• значения > 10 нг/мл и > 30 нмоль/л – диагноз подтвержден.

Получили нормальные значения ФСГ, а ЛГ ниже 3, стоит заподозрить функциональную гипоталамическую аменорею/олигоменорею. Здесь нужно внимание к деталям – спорт, диета, стресс помогут выйти на путь истины и поставить диагноз.

КАК СТОИТ СДАВАТЬ ГОРМОНЫ: В КРОВИ ИЛИ СЛЮНЕ?

Прежде чем ответить на вопрос, расскажу случай из практики.

– У меня низкие мужские половые гормоны! Это моя боль и основная проблема, – жалуется мне на приеме пациентка N.

Женщина средних лет, стройная, даже, на первый взгляд, с ИМТ по нижней границе нормы. С чистой кожей и без «лишних» волос. Ответ вроде как на поверхности. Сильный стресс, быстрое похудение, отсутствие менструации, низкий ЛГ, нормальный ФСГ – диагноз почти готов. Я продолжаю слушать.

– Обильные менструации, слабость, усталость, трое детей. Перенесла ковид несколько месяцев назад, перед тем как к гинекологу обратилась.

– Чем лечились? – интересуюсь я.

– Прописали андрогены. Доктор сказала, что все дело в них. Их слишком мало, отсюда и проблемы. Нужно повысить, и хандру снимет как рукой. Три месяца принимала андрогель[5], а состояние не улучшилось. Пыталась найти информацию в интернете, но без толку, – сетует пациентка и с надеждой в голосе добавляет: – И вот, доктор, я у вас. Помогите!

На столе передо мной стопка анализов. Гормоны, гормоны, гормоны…

Действительно, уровень заметно низок. Значения близки к нулю. А это о-о-очень мало. Хотя у женщин «мужские» половые гормоны присутствуют в организме в значительно меньшем количестве, но они крайне важны! Андрогены – это субстрат для образования «женских» половых гормонов. Однако ФСГ и ЛГ в пределах нормы, как, впрочем, и сами эстрогены. Но если андрогены на нуле, из чего они синтезируются?! УЗИ органов малого таза – объем яичников на верхней границе нормы. Фолликулов много.

«Странно все это. Регулярные обильные менструации, отсутствие прочих значимых жалоб. Только андрогены не дают пациентке покоя», – роятся мысли у меня в голове. Внимательно перепроверяю распечатки анализов: фамилия та же, день цикла верный, разные лаборатории и… разные источники! Слюна и кровь. Вот и разгадка.

Сначала пациентка сдала профиль в слюне, а затем – в крови. В настоящее время стандартизировано исследование уровня гормонов в крови. Исключение составляет лишь кортизол. В слюне его оценка так же актуальна, как в суточной моче и сыворотке крови.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Критерий 2 указывает, что метод в большинстве случаев применим, но требует более тщательного наблюдения за пациентом. Критерий 3 означает, что метод не рекомендуют к применению при наличии других доступных и приемлемых для пациента способов контрацепции. Назначая его женщине, состояние которой относится к критерию 3, необходимо тщательно взвесить все за и против, учесть тяжесть заболевания и возможные риски и убедиться, что при необходимости пациентке будет оказана соответствующая помощь.

Вернуться

2

ДГЭА-С – основной стероидный гормон, секретируемый корой надпочечников; предшественник тестостерона, андростендиона и эстрогенов.

Вернуться

3

Андростендион – стероидный гормон со слабой андрогенной активностью, предшественник тестостерона и эстрона.

Вернуться

4

Иммуноглобулины G – класс антител, которые составляют около 75 % антител плазмы крови у человека.

Вернуться

5

Андрогель содержит тестостерон.

Вернуться