Геннадий Старшенбаум
Аддиктология: психология зависимого поведения. Учебное пособие. Диагностика. Терапия. Приемы. Примеры

Высший курс

© Старшенбаум Г. В., 2025

© 2008–2012 Andrey V. Panov

©  (panov@canopus.iacp.dvo.ru),

©  шрифт Heuristica

© ООО «Издательство АСТ», 2025

Введение

В Древнем Риме аддиктом называли человека, отданного за долги в рабство. Современные авторы называют аддиктом человека, находящегося в рабстве у своей потребности в химическом веществе или у страстного влечения к определенной деятельности. В жизни такого человека господствует аддиктивное влечение (в просторечии – тяга). Нейровизуальные техники обнаруживают при предъявлении аддиктивных стимулов ответы срединных структур мозга, не отличающиеся от инстинктивных реакций. В механизмах аддиктивного влечения участвуют также условно-рефлекторные, когнитивные и аффективные механизмы.

Чтобы улучшить настроение, аддикт использует психоактивные вещества, азартные игры и «горение» на работе, переедание или голодание, секс и длительное прослушивание ритмичной музыки и т. п. Изменить состояние для такого человека становится важнее, чем решить проблему. Аддиктивное поведение ослабляет неприятные переживания, но разрушает способность к сочувствию, дружбе и любви. Злоупотребление психоактивными веществами, когда они становятся физиологически необходимыми, приводит к химической зависимости, а также к суицидоопасным психическим расстройствам.

Научная монография автора «Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей» (2006) стала первым отечественным изданием, заложившим основы новой дисциплины – аддиктологии, находящейся на стыке медицины, психологии и социологии и др. Авторская Шкала суицидного риска включена в план обследования пациентов в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева. В настоящем учебном пособии систематизирован многолетний опыт практической работы автора с людьми, страдающими различными формами аддиктивного поведения и зависимостей, и преподавания авторского курса аддиктологии.

В 1-й главе дано современное определение основных понятий аддиктологии, рассмотрены клинические, социальные, семейные и суицидальные аспекты аддиктивного поведения, описано течение аддиктивного процесса. Особое внимание уделено актуальным проблемам аддиктивного поведения подростков. Представлена трехфакторная авторская типология аддиктивного поведения и зависимостей с разделением на стимулирующий, успокаивающий и отвлекающий тип.

2-я глава посвящена психологическим аспектам зависимости от алкоголя, седативных, снотворных и противотревожных средств, стимуляторов, галлюциногенов и ингалянтов. Приведены авторская шкала суицидального риска и программа терапии химически зависимых пациентов с суицидальным поведением. Описаны семейная и групповая формы терапии и методы профилактики рецидивов.

3-я глава содержит информацию о проявлениях, течении и принципах психологической коррекции стимулирующих форм аддиктивного поведения. В их число включены шопоголизм, компульсивное переедание и эротомания.

В 4-й главе рассматриваются успокаивающие формы аддиктивного поведения. К ним отнесены компульсивное голодание, трудоголизм и созависимость. Описан выделенный автором конфликт зависимых отношений и методы его разрешения с помощью авторской программы поэтапной дифференцированной кризисной психотерапии. Особое внимание уделено профессиональному выгоранию, часто наблюдающемуся у специалистов помогающих профессий.

5-я глава включает в себя описание отвлекающих форм аддиктивного поведения: аддикции телесериалов, игровой и компьютерной аддикции, интернет- и sms-аддикции. Приводятся принципы терапии игроманов и программа когнитивно-поведенческой терапии интернет-аддиктов.

6-я глава посвящена личностным аспектам аддиктологии. Описана личностная основа стимулирующих, успокаивающих и отвлекающих аддикций. Даны рекомендации по дифференцированной личностно-ориентированной коррекции аддиктивного поведения.

Пособие соответствует Федеральному государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) третьего поколения. Изложение подчинено разработанной автором трехфакторной модели аддиктивного поведения. Описание расстройств сопровождается примерами из практики автора. Каждая глава завершается списком ключевых слов, контрольными вопросами и заданиями. Приложения в конце пособия содержат диагностические тесты, учебную программу изучения дисциплины, список основной современной литературы по аддиктологии и словарь терминов.

Глава 1
Аспекты аддиктивного поведения

1.1. Определение понятий

Аддиктология находится на стыке нескольких дисциплин (рис. 1), (Хуснутдинова и др., 2017).

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11)[1] выделены Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или аддиктивного поведения. К ним отнесены психические и поведенческие расстройства, которые возникают в результате употребления психоактивных веществ или повторяющегося и подкрепляемого аддиктивного поведения.

Психоактивное вещество (ПАВ) – вещество, оказывающее наркотическое воздействие на организм. К наркотикам относят запрещенные законодательством вещества (например, героин, кокаин, ЛСД и каннабиноиды). Прочие ПАВ, способные вызывать зависимость, относят к токсическим и другим веществам (летучие растворители, алкоголь, табак, кофеин). В зависимости от вызываемых психических эффектов ПАВ относятся к различным группам (Великанова и др., 2008):

• стимулирующие вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин;

• успокаивающие вещества: опиоиды, снотворные, транквилизаторы, алкоголь;

• психоделические вещества: псилоцибин, мескалин, ЛСД, «экстази» и др.

Рис. 1. Междисциплинарные связи аддиктологии

Заболевание, вызванное приемом наркотиков и проявляющееся определенной клинической картиной, называется наркоманией. Заболевание, вызванное злоупотреблением алкоголем, называется алкоголизмом. Заболевание, вызванное приемом с немедицинской целью других веществ, не отнесенных законодательными актами к наркотическим средствам, называется токсикоманией.

Расстройство контроля употребления ПАВ, вызванное их повторяющимся или постоянным употреблением, называется химической зависимостью (dependence). Лекарственная зависимость проявляется обострением болезни при отмене лекарства. Используется также ненаучный термин привыкание, который подразумевает психическую зависимость больного от препарата, принимаемого с целью облегчить труднопереносимые проявления болезни.

Расстройства, вызванные аддиктивным поведением(addictive behavior), – это клинически значимые симптомы психической зависимости, которые развиваются в результате повторяющегося удовлетворения влечения. Аддиктивное поведение является этапом на пути формирования химической зависимости, включающей в себя влечение, психическую и физическую (физиологическую) зависимость.

Влечение может проявляться как добровольное желание, труднопреодолимое побуждение и неодолимое принуждение. С усилением влечения меняется социальная ориентация человека и перестраиваются его межличностные отношения.

Психическая зависимость заключается в следующем:

• влечение к употреблению ПАВ или участию в аддиктивном поведении;

• гедонистический оттенок влечения на ранних стадиях;

• непринятие вещества или неучастие в аддиктивном поведении вызывает беспокойство, раздражение и подавленность;

• нарушение способности контролировать употребление ПАВ или участие в аддиктивном поведении;

• повышение приоритета употребления ПАВ или участия в аддиктивном поведении над другими видами деятельности;

• продолжение употребления ПАВ или участие в аддиктивном поведении, несмотря на вред или негативные последствия.

Физическая зависимость включает в себя:

• толерантность к воздействию ПАВ (повышение его переносимости);

• абстиненцию (соматические, неврологические и психические симптомы после прекращения или сокращения его употребления ПАВ);

• повторяющееся компенсаторное употребление для предотвращения или облегчения симптомов абстиненции.

Характерным признаком физической зависимости является тяга – неодолимое принуждение к употреблению ПАВ, проявляющееся:

1) нарушением способности контролировать употребление;

2) повышением приоритета употребления над другими видами деятельности;

3) продолжением употребления, несмотря на вред или негативные последствия.

Аддиктивное влечение реализуется компульсивно или импульсивно. Компульсией называется борьба между побуждением и запретом. При аддикции компульсивные действия направлены на реализацию влечения, которое первично. Компульсии при обсессивно-компульсивном расстройстве – это навязчивые действия, которые должны магическим образом предотвратить воображаемое катастрофическое событие или наказание за совершенный проступок («я умываю руки»). В то же время пациент отдает себе отчет, что эти действия являются нерациональными и чрезмерными. Реализация компульсии снижает у аддикта тревогу, но не вызывает измененного состояния сознания, которое при обсессивно-компульсивном расстройстве не является целью навязчивого поведения.

От поведенческих аддикций следует отличать сверхценные увлечения, для которых характерны:

1) глубокая и длительная сосредоточенность на объекте увлечения;

2) пристрастное, эмоционально насыщенное отношение к объекту увлечения;

3) утрата чувства контроля за временем, затрачиваемым на увлечение;

4) игнорирование любой иной деятельности или увлечения.

Сверхценное увлечение (например, дело по душе или научный интерес) отличается от аддиктивного влечения интеллектуализированными эмоциями и осознанностью мотива и цели. Оно реализуется непрерывно, а не «запоями» или импульсивно, и ему не предшествует дискомфортное состояние. Сверхценные увлечения обычно не связаны со сферой инстинктов.

В МКБ-11 к аддиктивному поведению отнесено лишь расстройство, связанное с азартными играми (аддиктивные гемблинг и гейминг), поскольку они имеют те же клинические проявления, мозговые механизмы и коморбидность, что и химические зависимости. Кроме того, для их лечения эффективны те же лекарства и методы психотерапии, что и для лечения химических зависимостей. Ряд авторов относят к аддиктивному поведению пищеголизм и клептомаиию, эротоманию и гневоголизм, созависимость и работоголизм, тратоголизм и кибернет-аддикции и др.

Расстройства пищевого поведения описываются в МКБ-11 отдельно как аномальное поведение, связанное с приемом пищи, и озабоченность едой, что сопровождается выраженной обеспокоенностью весом и фигурой. Эти расстройства включают в себя избирательно-ограничительное потребление пищи и нервную анорексию, компульсивное переедание и нервную булимию.

Расстройства контроля побуждений характеризуются повторяющимся поведением, в основе которого лежит неспособность противостоять побуждению совершить действие. Это дает человеку ощущение удовлетворения, по крайней мере кратковременное, несмотря на долгосрочный вред себе или другим людям. Расстройства контроля побуждений включают в себя, в частности, компульсивное расстройство сексуального поведения (сексоголизм), компульсивное воровство (клептоманию) и периодическую вспыльчивость (гневоголизм).

Созависимость проявляется в навязчивом стремлении контролировать поведение подопечного. Созависимым необходимы так называемые токсические эмоции: тревога за зависимого, жалость к нему, периодическое появление стыда, вины, обиды, ненависти. При удовлетворении этих эмоциональных потребностей у созависимого человека возникает чувство удовлетворения и облегчения.

Обычно у аддикта наблюдается сопутствующая аддикция – коаддикция. Сочетание с другими расстройствами называется коморбидностью.

В нашей классификации ПАВ условно делятся на три основных класса: стимуляторы (например, кофеин и амфетамины), успокаивающие (например, анксиолитики и снотворные) и отвлекающие (например, галлюциногены). С феноменологической точки зрения поведенческие аддикции группируются по этой же схеме.

Аналогами зависимости от стимуляторов служит эротомания, компульсивное переедание, шопоголизм и клептомания. В качестве аналогов зависимости от успокаивающих ПАВ рассматривается избирательно-ограничительное расстройство приема пищи, работоголизм и созависимость. Аналогами зависимости от галлюциногенов выступают отвлекающее аддиктивное поведение (игровая, компьютерная и интернет-аддикция).

По степени выраженности аддиктивное поведение и химическая зависимость разделяются на три формы.

В легкой форме аддиктивное поведение включает тягу к веществу или определенной деятельности, гедонистический оттенок влечения, компульсивность и чрезмерность в реализации влечения, толерантность, сниженную способность контролировать аддиктивное поведение и невозможность самостоятельно отказаться от него, несмотря на вредные последствия.

В умеренно выраженной форме добавляются симптомы абстиненции, импульсивность и изменение поведения и образа жизни, обусловленные доминированием влечения над остальными социальными и психологическими потребностями.

В выраженной форме в дополнение к вышеперечисленным симптомам отмечаются признаки личностного снижения и психосоматические расстройства, переносимость вещества может ухудшиться.

Химические аддикции проявляются во всех трех формах, поведенческие – в первых двух.

Течение аддиктивного поведения чаще хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее. Вначале избирается объект аддикции. Перед реализацией влечения у человека нарастает состояние напряжения, а после реализации наступает облегчение. Выбранный человеком способ фиксируется в сознании как наконец-то найденное действующее средство, обеспечивающее хорошее состояние. В дальнейшем встреча с трудностями, требующими принятия решения, автоматически заменяется приятным уходом от проблемы с переносом ее решения «на потом».

Аддиктивные реализации способствуют выбору тактики наименьшего сопротивления. Снижение переносимости трудностей, уход от их преодоления приводит к накоплению нерешенных проблем. Формируется психическая зависимость от объекта аддикции или аддиктивного поведения: без них нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Попытки воздержания лишь усиливают влечение (запретный плод слаще) и вызывают дисфорию. Она купируется приемом ПАВ или участием в аддиктивном поведении.

В течении химических зависимостей аддиктивное поведение является первой стадией. На второй стадии формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. ПАВ требуется в качестве допинга, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение, наблюдается моральная деградация. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений.

Третья стадия сопровождается клинически оформленными соматоневрологическими и психическими расстройствами, вплоть до психоорганического и апато-абулического синдрома, деградации личности. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения. Они залеживаются в постели, теряют работу и семью, бродяжничают. Круг их интересов сводится к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.

При более подробном рассмотрении течения химической зависимости выступают следующие стадии (Берг, Бувальда, 1997).

Стадия 1. Начало употребления. Люди обычно начинают употреблять алкоголь и другие вызывающие зависимость вещества в подростковом возрасте.

Стадия 2. Экспериментирование. На этой стадии человек экспериментирует с различными ПАВ. У него ещё не сформировались формы употребления или предпочтения. Употребление чаще всего происходит в социальной обстановке с намерением достичь эйфоризирующего эффекта.

Стадия 3. Социальное употребление. У человека складывается определённая форма употребления вещества. Употребление происходит в определённых социальных группах или в окружении семьи во время социальных встреч и семейных торжеств. Человек осознает как позитивные, так и негативные последствия употребления. На данном этапе он может прекратить употребление, стабилизироваться на этой стадии или перейти на следующую.

Стадия 4. Привычное употребление. На этой стадии употребление становится более привычным, и человек стремится подыскивать друзей с похожими формами употребления ПАВ. Могут иметь место признаки психологической зависимости: потребность в ПАВ и озабоченность тем, чтобы это вещество было всегда доступно.

Уже на этой стадии может наблюдаться некоторый рост толерантности. Если у человека развивается толерантность, то ему приходится употреблять всё большие дозы вещества для достижения желаемого эффекта. Возможно полное прекращение употребления, стабилизация на этой стадии или переход на следующую.

Стадия 5. Чрезмерное употребление. У человека могут начаться проблемы во взаимоотношениях, неприятности на работе, возникать финансовые трудности или проблемы с законом, что, в свою очередь, может приводить к ещё большему злоупотреблению, создавая «порочный» круг. В то время как сам человек может не замечать проблемный характер употребления веществ, но для окружающих (друзей, семьи) это может быть очевидным.

ПАВ всё больше используются для облегчения и устранения отрицательных чувств, а не для достижения эйфории. Продолжается развитие толерантности. Могут развиваться признаки медицинских осложнений употребления. На этом этапе человек может самопроизвольно уменьшить употребление алкоголя или других веществ до не вызывающего проблем уровня или вообще прекратить употребление.

Стадия 6. Зависимость. Эта стадия характеризуется утратой контроля над употреблением алкоголя или других веществ, а также продолжающимся употреблением, несмотря на такие отрицательные последствия, как развод, потеря работы или проблемы со здоровьем. Человек может оказаться неспособным видеть связь между своим проблемным употреблением ПАВ и возникающими отрицательными последствиями.

На этой стадии он может попытаться полностью прекратить употребление вещества, либо продолжать его употребление, что приведёт к дальнейшему ухудшению соматического и эмоционального здоровья, а также социальной ситуации. Маловероятно, что он сможет вернуться к контролируемому употреблению, не вызывающему проблем, на продолжительное время.

Ремиссии при протекании химических зависимостей делятся на два типа.

1) Дисфорический тип проявляется астено-депрессивной симптоматикой. Отмечаются вялость, слабость, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться или работать, раздражительность, обидчивость, плаксивость, капризность. Приступы злобы, агрессии чередуются с состояниями избыточной активности с приливами инициативы, подвижности, не заразительной веселости.

2) Органический тип развивается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами и проявляется психоорганической симптоматикой: ухудшением памяти, снижением интеллекта, деградацией личности.

Аддиктивное поведение и химическая зависимость, как правило, наблюдаются в рамках личностных расстройств. Расторможенные личности проявляют импульсивность, безрассудство, безответственность и непредсказуемость. Пограничные личности также временами теряют контроль над импульсами, что проявляется в приступах переедания и голодания, клептомании и тратоголизме, сексоголизме и лихачестве, алкоголизации и наркотизации. Для демонстративных личностей характерны пищевая и эротическая аддикция, аддикция к власти и алкогольная зависимость.

Зависимые личности испытывают навязчивое влечение к партнеру как лекарству от страха остаться без помощи, что ведет к любоголизму. Конформист под влиянием группы легко становится адептом культа или спивается. Ананкастные личности склонны к трудоголизму и созависимости, а также избирательно-ограничительному пищевому поведению и анорексии. У мазохистских личностей нередко развивается созависимое поведение в отношениях с аддиктивным партнером. У избегающих пациентов – аддикция избегания с отказом от взаимоотношений без гарантии понравиться.

У нарциссических личностей часто развивается пищевая и игровая аддикция, кредитомания, группоголизм, болтаголизм, аддиктивный веб-серфинг, киберсексуальная аддикция и химическая зависимость. Шизоидные личности предпочитают компьютерные игры, опиоиды и галлюциногены. Параноидальные личности образуют тесно связанные «культы» или группы с теми, кто разделяет их особые системы убеждений.

Ключевые слова

МКБ-11. ПАВ. Наркотик. Токсикомания. Привыкание. Коаддикция. Коморбидность. Химическая зависимость. Поведенческая зависимость. Аддиктивные гемблинг и гейминг. Игровая аддикция. Сверхценное увлечение. Аддиктивное влечение. Психическая зависимость. Физическая зависимость. Толерантность. Абстиненция. Компульсия. Обсессивно-компульсивное расстройство. Созависимость. Токсические эмоции. Личностные расстройства.

Контрольные вопросы

1. Как проявляется компульсивность в различных клинических рамках?

2. Приведите авторскую классификацию химических зависимостей и аддиктивного поведения.

3. Чем аддикции отличаются от сверхценных увлечений?

4. Как различаются степени выраженности аддиктивного и зависимого расстройства?

5. Чем отличаются поведенческие аддикции и химические зависимости?

6. Какие стадии развития аддикции и зависимости выделяют Берг и Бувальда?

7. На какие этапы делятся ремиссии при протекании химических зависимостей?

1.2. Социальный аспект

Сегодня человечество тратит на психоактивные вещества столько же, сколько на медицину или искусство. Возможность легкого и немедленного получения удовольствий, которое становится смыслом жизни, обедняет эмоции, снижает мотивацию к обучению и интересной работе, содержательному досугу. Все это можно заменить компьютерными играми, «быстрым» сексом, алкоголем и наркотиками. Эти способы легко доступны, а государственные меры по борьбе с алкоголизмом и наркоманией в основном ограничиваются малоэффективными запретами и наказаниями.

Основными рисками и угрозами в сфере оказания наркологической помощи являются:

• широкое распространение в обществе терпимого отношения к потреблению ПАВ и столь же широкое распространение негативного отношения к больным алкоголизмом и наркоманией, представление о зависимости как о распущенности и слабости воли больного, а не как о тяжелом хроническом психическом расстройстве;

• затруднение обращения за специализированной помощью вследствие обязательной для больного постановки на наркологический учет, сопряженной с неизбежными социальными ограничениями, и возможной передачей сведений о лицах, потребляющих ПАВ, правоохранительным органам;

• недостаточное число государственных наркологических медицинских учреждений и врачей психиатров-наркологов и фактическое отсутствие реабилитационных центров (отделений), в том числе в структуре наркологических диспансеров и наркологических больниц;

• недостаточная доступность квалифицированной бесплатной медицинской помощи и медико-социальной реабилитации для больных алкоголизмом и наркоманией и, как следствие, крайне высокий уровень рецидивов среди пациентов, прошедших лечение в наркологических учреждениях;

• широкое распространение негосударственных наркологических учреждений, ориентированных на оказание краткосрочной неотложной наркологической помощи (обрыв злоупотребления и купирование острой фазы абстинентного синдрома); без последующей реабилитации эффективность подобного лечения крайне низка, что ведет к дискредитации наркологической помощи.

В социогенезе зависимостей можно выделить:

Коммуникативный микросоциальный фактор:

• наличие в ближайшем окружении ребенка сверстников с девиантным поведением или лиц, употребляющих ПАВ;

• конфликтные взаимоотношения со сверстниками;

• одобрение наркотизации в ближайшем окружении ребенка.

Школьный микросоциальный фактор:

• асоциальные формы поведения в образовательном учреждении;

• школьная неуспеваемость, особенно начавшаяся в младшем школьном возрасте;

• частые переходы из одной школы в другую;

• конфликтные отношения с педагогами и соучениками;

• отстраненное или «скрывающее» отношение педагогического коллектива к употреблению ПАВ учениками.

Макросоциальные факторы:

• состояние социально-экономической ситуации в стране с высоким риском дистрессовых состояний у населения;

• кризис базовой системы ценностей и культурных норм;

• формирование устойчивой наркотической субкультуры с закреплением установок на употребление ПАВ как «престижное» поведение;

• доступность психоактивных веществ.

В социогенезе алкогольной зависимости участвуют мифы, широко распространенные среди населения (табл. 1).

Таблица 1.

Мифы и факты об алкогольной зависимости

В нашем обществе одни смотрят на пьянство осуждающе, другие снисходительно, третьи как на баловство, шалость, четвертые считают алкозависимых компанейскими людьми, любителями повеселиться, шутниками, пятые смотрят на них как на людей потерянных, которым уже невозможно помочь, и т. д. Такое противоречивое восприятие алкогольной зависимости окружением больного и столь неоднозначное отношение к нему ведут к нереалистическому отношению больного к своей алкоголизации.

Сегодня для поступления в хорошую школу необходимо уметь читать и логически мыслить. Во многих школах неправомерно вводятся различные программы (например, физкультуру заменяют уроком ментальной математики) и обязательные дополнительные уроки (например, иностранного языка). Учащихся начальных классов обязывают посещать группы продленного дня и различные кружки, не учитывая, что ребенку нужно побыть одному, отдох-нуть в спокойной обстановке, поиграть на свежем воздухе (табл. 2).

Таблица 2. Основные факторы риска злоупотребления ПАВ, связанные со школой, досугом и сверстниками

(Кулганов и др., 2014)

Для подростков с комплексом отличника учеба является смыслом жизни, а оценка – показателем «правильности». Они стремятся не к конкретному результату, а к тому, чтобы все делать в соответствии с неким стандартом, так как уверены, что будут хорошими лишь в том случае, если все сделают безупречно. Синдром отличника особенно распространен среди девочек – для них более характерна ориентация на внешнюю оценку в сочетании с аккуратностью, усидчивостью, послушностью, эмоциональной привязанностью к родителям.

На базе потребностей в социализации, формирующихся в школьные годы, развиваются социальные аддикции (отличной учебы или работы, принадлежности к группе и нахождения на связи, накопительства и траты денег, власти и славы). В юношеском возрасте возникают духовные аддикции (идейный фанатизм). Впоследствии у таких людей нередко развивается работоголизм и выгорание.

По данным всероссийского исследования программы «Я Учитель», проведенного в 2020 году, у 75 % из 38 000 опрошенных учителей присутствовали симптомы выгорания, а у 38 % они проявлялись в острой фазе. Из десяти молодых учителей через год после начала работы в школе остаются шестеро.

Опрос, проведенный холдингом «Ромир» в 2021 году, выявил признаки выгорания различной степени выраженности у 85 % социальных работников, почти 80 % психиатров и наркологов, 73 % психотерапевтов и психологов-консультантов. Около 20 % молодых специалистов скорой помощи уходят в первые пять лет работы. Выгорание связано со злоупотреблением ПАВ и повышенным риском самоубийства.

Ключевые слова

Социогенез зависимостей. Коммуникативный микросоци-альный фактор. Школьный микросоциальный фактор. Мифы. Приобщение к азартным играм. Происхождение компьютерной зависимости. Комплекс отличника. Социальные и духовные аддикции. Выгорание. Самоубийство.

Контрольные вопросы

1. Перечислите условия, способствующие распространению аддиктивного поведения.

2. Назовите основные социальные риски для формирования аддиктивного влечения.

3. Приведите мифы, участвующие в социогенезе алкогольной зависимости.

4. Как видеоигры приобщают детей к игровой аддикции?

5. Опишите синдром отличника.

6. Как проявляется синдром выгорания?

7. Приведите данные о связи синдрома выгорания с самоубийством.

1.3. Семейный аспект

Зависимость развивается на основе неверия человека в возможность самостоятельно удовлетворять свои потребности. Зависимость вызывает чувство стыда и страх поглощения, а попытки выхода из нее включают страх наказания и беспомощности. Зависимость отличается от привязанности. Привязанность возникает из врожденной потребности человека в безопасности. При этом привязанность является целью сама по себе, а не используется как средство достижения других целей, как при зависимости (Боулби, 2003, 2021).

У детей, выросших в семье, где их отвергали, формируется тревога привязанности с негативными ожиданиями в будущих отношениях и социальных взаимодействиях. Эти ожидания активируются стрессовыми факторами, связанными с отношениями, ведут к избеганию интимной эмоциональной близости и заменой ее, в частности техногенными аддикциями (Clark, 2006; Zeinali et al., 2011).

Люди, которые сомневаются в принятии со стороны других, боятся и ожидают отвержения; они более враждебны и агрессивны в отношениях, создают более нестабильные и неудовлетворительные отношения, которые заканчиваются раньше. Как правило, реагируют на социальное отвержение враждебностью, депрессией, эмоциональной регрессией, ревностью и/или чрезмерной вежливостью. Восприимчивые люди могут сначала обратиться к аддиктивному поведению – деятельности в интернете, как к способу избежать социальных взаимодействий. Такое поведение может перерасти в зависимость.

Дисфункциональные родители при общении с детьми чаще всего используют три подхода: потакание, запреты и отвлечение. Аддикты в основном так же обращаются со своими влечениями: азартно отдаются им, подавляют или уходят в фантазии. Эти три подхода получили отражение в авторской классификации ПАВ и аддикций с разделением их на стимулирующие, успокаивающие и отвлекающие.

Элементы аддиктивного поведения, лишенные контроля, всеохватывающие и непреодолимые, характерны для ребенка, начиная с оральной стадии развития, и являются способом первичного слияния с объектом влечения путем его поглощения и усвоения. Биологические потребности младенца включают в себя потребности в еде, захвате, движениях и ощущениях (корни расстройства аддиктивного пищевого поведения, клептомании, аддикции упражнений, лихачества и веб-серфинга).

Месячный ребенок улыбается, когда слышит или видит мать (социальная улыбка, выделение значимого другого). Далее начинается формирование психологических потребностей в исследовании и созидании, в игре, в отношениях, лидерстве и продолжении рода. Фиксация на этих потребностях лежит в основе таких расстройств, как игровая аддикция, аддикция отношений и эротомания.

Лишая малыша способности самостоятельно принимать решения или приучая его к тому, что он все время с тем, кто полностью ему принадлежит, взрослые формируют у него потребность в симбиотических отношениях и тенденцию к созависимости. Такой человек не имеет четких личностных границ, неспособен дифференцировать свои мысли и чувства от мыслей и чувств других людей, нечувствителен к собственным эмоциональным переживаниям, склонен брать на себя ответственность за других, перекладывая при этом на них ответственность за себя.

Когда ребенка тревожно оберегают от неприятностей и боли, у него не формируется опыт терпения и преодоления страданий. В этом случае ПАВ воспринимается как добрый и могущественный волшебник, способный улучшить настроение и самочувствие, и к тому же обеспечить восприятие других людей как родных и надежных защитников. Компания сверстников символизирует идеальную материнскую фигуру. Так развиваются аддикция отношений и химическая зависимость.

В семье, где отец зависит от алкоголя, а мать созависимая, старший или единственный ребенок обычно выполняет множество обязанностей по дому, старается хорошо учиться, чтобы компенсировать позор семьи, усиленно готовится к поступлению в престижный вуз или добивается спортивных побед. Он лишает себя отдыха и развлечений, становится антиподом отцу. Но это только внешне, основа у работоголизма и алкоголизма общая – бегство в зависимость, саморазрушение.

На развитие аддикций влияют следующие семейные факторы (Березин и Лисецкий, 2005):

• Генетическая предрасположенность к алкоголизму или наличие в семье алкоголика или наркомана. Отсутствие в ближайшем окружении подростка значимого взрослого.

• Спутанные отношения и размытые (неопределенные) межпоколенные границы, когда прародители активно вмешиваются в жизнь семьи, продолжая воспитывать уже взрослых детей, при этом чаще всего по отношению к внукам, обнаруживается гиперпротекция и попустительство.

• Невовлеченность членов семьи в жизнь и дела друг друга. Директивный стиль отношений и эмоциональное отвержение.

• Непоследовательность в отношениях с подростком: от максимального принятия до максимального отвержения. Ребенка то приближают к себе, то отдаляют независимо от особенностей его поведения.

• Заниженная оценка достижений подростка либо негативные ожидания по отношению к его действиям и поступкам.

• Использование подростка в качестве средства давления при решении вопросов взаимоотношений между супругами.

• Использование прямых провокаций в обращении с подростком, инцест.

• Чрезвычайно эмоциональное, ранимое и болезненное отношение подростков к своим родителям и их проблемам. Если при этом в семье доминирует холодная в общении, не эмоциональная, строгая мать, то ситуация приобретает наибольшую остроту. (Табл. 3, 4.)

Таблица 3. Нарушения семейных взаимоотношений, повышающие риск первых проб ПАВ

(Кулганов и др., 2014)

Таблица 4. Факторы, способствующие продолжению наркотизации

В дисфункциональной семье наблюдается слишком серьезная и тяжелая атмосфера, в которой каждый ведет себя как жертва, и единственное допустимое проявление юмора – высмеивать других и превращать детей или посторонних в мишени для насмешек. Личные границы полностью отсутствуют, уединение невозможно. Основные правила в таких семьях: «Не верь! Не смей говорить о реальных проблемах! Не смей чувствовать!». Детей лишают права на тайну, зато имеется масса семейных секретов. Конфликты между членами семьи игнорируются или отрицаются, при полном отсутствии подлинного единства в семье. Некоторые члены семьи объединяются в подгруппы, чтобы защититься от других и манипулировать ими. Никому не разрешается говорить с посторонними о семье; другие люди воспринимаются как враждебные.

Адаптация к условиям жизни в дисфункциональной семье и неблагополучном окружении формирует у будущего аддикта инфантильный гедонизм, неразвитость высших чувств и духовных ценностей, слабость моральных тормозов и конкурирующих мотиваций. Аддикты полагают: все, что с ними происходит, не зависит от их воли и не является следствием их поведения. Жизнь они воспринимают как предопределенное судьбой нагромождение случайных обстоятельств, которые невозможно изменить. Потребность к достижению успеха у них заторможена, их побуждает к действию избегание отрицательных эмоций и наказания. От своей активности они также ожидают отрицательного подкрепления.

Развитию аддикций способствует и воспитание в условиях недостаточной эмпатической поддержки со стороны родителей или наиболее близких родственников в первые годы жизни. Родители будущих социопатов (антисоциальных личностей) и садистов обычно безосновательно или жестоко наказывают ребенка и хвалят его, когда он бьет других детей.

Будущие манипуляторы учатся манипулировать людьми у родителей, которые обещают награду за послушание, угрожают наказанием или своей болезнью за непослушание, шантажируют отвержением. Аналогично в школе учителя практикуют систему любимчиков и доносов, наказывают плохими оценками, унижают, выставляют на посмешище.

Эмоциональная нестабильность, отсутствие постоянства в поведении в семье и школе, непрогнозируемость событий создают условия для возникновения спутанности, неуверенности в себе и недоверия к людям. Эти факторы являются благоприятной почвой для возникновения зависимости от ПАВ, которые воспринимаются как более надежные по сравнению с поддержкой окружающих.

У детей алкозависимых родителей часто есть представление о положительном воздействии алкоголя в период стресса, оценка алкоголя как вознаграждения; для них характерны отсутствие похмелья, эмоциональная неустойчивость, трудности в планировании и организации своих действий, проблемы с прогнозированием последствий собственных поступков, склонность к отчаянному риску.

Чувства, которые испытывает человек в абстиненции, могут быть проявлением родительских предписаний. Так, чувство стыда может быть связано с заброшенностью и насилием в детстве. Чувство вины может быть следствием суицида родителя, смерти матери или близнеца в родах, смерти брата или сестры, с которыми ребенок находился в конкурирующих взаимоотношениях. Предощущение трагического конца, чувства страха, тревоги, безнадежности, тоски и беспомощности могут свидетельствовать о попытках аборта, рождении от нежелательной беременности, преждевременном оплакивании в случае детской болезни.

Д. Винникотт (2000) указал на значение переходных объектов (предметов или деятельности), символизирующих для маленького ребенка отсутствующую (реально или эмоционально) мать, пока он еще не способен интроецировать (помещать во внутренний мир) материнскую фигуру как функцию внутренней хорошей матери. Если процессу интроекции препятствует поведение родителей, ребенку приходится расщепить образ себя на две части: одна часть – ложная – соглашается с требованиями внешнего мира, а другая – тайная – составляет субъективный мир ребенка. Человек амбивалентно идеализирует и демонизирует избранный им переходной объект. В коммуникативных аддикциях им становится партнер или группа.

Подросток, пытаясь найти замену отцовской фигуре, в качестве переходного объекта использует ПАВ, которые вызывают стабильно сильные изменения в ощущениях, а сила и стабильность – это проявления, ассоциирующие с фигурой отца. Отец или другие родственники наркозависимого нередко имеют алкогольную, никотиновую или игровую зависимость. Это позволяет говорить о семейном сценарии зависимости.

Симонова Е. М. (2001) описывает три типа матерей химически зависимых детей:

1) «мама-девочка», сохранившая дозамужние интересы и безразличная к ребенку;

2) «мать-героиня» организует лечение членов семьи, страдающих алкоголизмом, и нередко сама начинает лечиться от химической зависимости вместо своего ребенка;

3) «мать-страдалица» самоотверженно борется с неисчислимыми проблемами семьи, одновременно усугубляя их (например, «из жалости» дает сыну деньги на героин).

Отцы этих детей также представлены тремя типами:

1) «отец-герой», лишающий ребенка ответственности за его аддиктивное поведение;

2) агрессор, жестоко наказывающий ребенка за аддиктивное поведение, нередко сам страдает алкоголизмом;

3) «отсутствующий отец» – разведенный, двоеженец, «тихий алкоголик», работоголик.

В зависимой семье дети принимают одну из следующих ролей. «Герой» защищает своих родственников, в первую очередь братьев и сестер, от родителей – химических аддиктов; «козел отпущения» ведет себя плохо, чтобы отвлечь родителей от семейных конфликтов, связанных со злоупотреблением ПАВ, и сплотить семью перед лицом необходимости своего спасения. «Потерянный ребенок» помогает сохранить семью тем, что ничего не требует; «весельчак» делает то же самое с помощью шутовства. Впоследствии «герой» может стать работоголиком и «перегореть» или заболеть психосоматическим расстройством. «Козел отпущения» рискует стать изгоем, «потерянный ребенок» – впасть в депрессию, а «весельчак» – остаться шутом, которого никто не воспринимает всерьез.

Проблемы зависимого члена семьи служат для нее связующим звеном, с привлечением врачей он становится идентифицированным пациентом. По мере того как пациент возвращается к нормальной жизни, выявляются внутрисемейные проблемы. Собственное Я у членов семьи теряется, происходит фиксация на употреблении ПАВ пациентом. Его поведение фактически полностью определяет эмоциональное состояние других членов семьи. Преобладают аффекты ярости, вины, отчаяния.

Резко падает самооценка и самоуважение, например, появляется убеждение «мы плохие, мы сами виноваты во всем». Усиливаются роли Жертвы («За что мне такие мучения?») и Спасителя («Я спасу его, чего бы мне это ни стоило!»). Появляется состояние эмоционального отупения и апатии, наступает изоляция. На фоне хронического стресса неуклонно ухудшается здоровье: обостряются соматические болезни, развивается депрессия.

Образ Внутреннего Преследователя, в соответствии с трансактным анализом Э. Берна (2008), поддерживает в индивиде чувство недовольства собой, иррациональной вины, зависти к людям, разочарования в них, затаенной обиды, недоброжелательности, придирчивости. Характерна также идентификация с людьми, которые заменяют материнскую фигуру, путем приписывания им своей идентичности или симбиотического слияния взамен подлинной эмоциональной близости. Идеальную всепрощающую мать могут символизировать фантазии о потерянном рае, упоение ролью кающегося грешника, навязчивая мастурбация, алкоголь и наркотики.

Ключевые слова

Семейные факторы аддиктивного поведения. Симбиотические отношения. Аддиктивная семья. Эмпатическая поддержка. Аддиктивные заменители. Родительские предписания. Идентифицированный пациент. Переходный объект. Семейный аддиктивный сценарий. Трансактный анализ аддиктивного поведения.

Контрольные вопросы

1. Перечислите семейные факторы аддиктивного поведения.

2. Какие формы аддиктивного поведения основаны на инфантильных потребностях?

3. Перечислите основные аддиктогенные родительские предписания.

4. Опишите семейный аддиктивный сценарий.

5. Назовите три типа матерей и отцов химически зависимых детей.

6. Опишите роли детей в аддиктивной семье.

7. Как объясняет аддиктивное поведение трансактный анализ?

1.4. Психологический аспект

Аддикты и химически зависимые люди имеют общие психологические особенности:

• ориентация на снятие напряжения, обусловленного стрессором, а не на изменение внешних условий; стремление уходить от ответственности при принятии решений; личностная зависимость;

• тревожность, страх перед стойкими личностными контактами, маскируемый внешней социабельностью; избегание прочных социальных связей и отношений; острый дефицит персональной любви и инфантильно-иждивенческое ожидание любви со стороны других;

• отказ от реализации своих устремлений из-за неверия в собственные возможности, неспособности находить оптимальные пути для их воплощения, из-за восприятия социума как враждебного препятствия, а также по причине собственной деструктивности и агрессивности;

• отсутствие жизненной перспективы; сниженная переносимость трудностей повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций; социальная пассивность;

• быстрая фиксация и стойкость дезадаптивной модели поведения: активирующей, успокаивающей, компенсаторной, гедонистической, коммуникативной, конформной, манипулятивной; стереотипность, повторяемость поведения;

• скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством; лживость и стремление обвинять других, зная, что они невиновны; слабость и неконструктивность механизмов совладания с социально-негативными аффектами, усиливающими социальную дистанцию.

Для развития аддиктивного процесса наибольшее значение имеют следующие личностные факторы:

• Аддикт стремится к немедленному и гарантированному получению удовольствия, не обращая внимания на отдаленные по времени отрицательные последствия; у него недостаточно представлены самоанализ, чувство вины, стыда.

• Слабое Эго затрудняет преодоление фрустрации, мешает формированию волевых функций, профессиональных и социальных навыков.

• Аддикт не удовлетворен своим ролевым поведением, несоответствующим его нарциссическому радикалу. В результате приема ПАВ облегчается выход за пределы прагматичной реальности, появляется возможность ощутить себя вне времени и пространства, слиться с Высшей силой, временно приблизиться к своей первичной самости.

• Деструктивные объектные отношения со свойственными им негативными эмоциональными переживаниями, вытесненные в бессознательное, провоцируют неосознанное беспокойство и тревогу, раздражение и подавленность, генерализованное чувство вины.

• Аддиктивный процесс стимулируется затруднениями в установлении социальных контактов, социальной фобией, одиночеством, чувством пустоты и скуки.

Привлекательность объекта аддикции или ПАВ заключается в том, что это:

• надежный способ изменения настроения и субъективного опыта;

• облегчение при принятии решения и осуществлении разных видов деятельности;

• копинг-стратегия для преодоления любых неприятностей (обид, душевных ран, социальной тревоги, страхов, напряжения);

• стратегия для сопротивления, мщения, получения заботы и лечения;

• растормаживание поведения (в том числе сексуального и агрессивного);

• чувство раскрытия в себе чего-то ранее не испытанного и обычно привлекательного;

• расширение границ собственного Я с ощущением выхода за границы обычного Эго-состояния, оставаясь при этом самим собой;

• источник самоидентификации и/или смысла жизни;

• позитивный опыт от удовольствия, возбуждения, релаксации;

• поддержка эмоциональной дистанции (предупреждение эмоционального сближения);

• чувство появления возможности по желанию изменять свое психическое, прежде всего эмоциональное состояние, контролировать его.

Молодые люди, склонные к аддиктивному и зависимому поведению, отличаются импульсивностью, грубостью, агрессивностью в общении и межличностных отношениях, недостаточной сообразительностью и собранностью, неустойчивым эмоциональным состоянием, тревожностью, зависимостью от мнения окружающих и высокой зависимостью от объекта привязанности, низким самоконтролем, деформированной структурой ценностных ориентаций. При этом девушки склонны к любовной, компьютерной и интернет-аддикции, в то время как юноши демонстрируют склонность к игровой аддикции, рискованному поведению и трудоголизму (Лазаренко, 2016).

Поведение таких людей мотивируется следующими иррациональными представлениями.

• Взрослому человеку якобы совершенно необходимо, чтобы его любили или одобряли все значимые люди в его окружении.

• Чтобы считать себя достойным, надо соответствовать высоким требованиям и преуспевать во всех отношениях.

• Некоторые люди плохие, и их надо сурово наказывать.

• Когда что-то не получается, это катастрофа.

• Если не везет, то от человека практически ничего не зависит.

• Если человеку что-то угрожает, надо постоянно думать о том, как это случится.

• Легче избегать трудностей и ответственности за себя, чем справляться с этим.

• Надо полагаться на сильного человека и зависеть от него.

• Текущая жизнь в основном определяется прошлыми воздействиями.

• Нужно очень сопереживать другим людям.

• Если не найти идеальное решение проблемы, все погибнет.

Предикторами аддиктивного и зависимого поведения служат тревога, связанная с негативной оценкой прошлой и будущей жизни и своих возможностей, снижение способности к эмпатии и к точной работе, трудности с упорядочиванием дел и отсутствие интереса к новому опыту и знакомствам, отсутствие моральных запретов (Семеняк, 2022).

Во взаимодействии химически зависимого человека и аддикта с миром происходит специфическая переориентация: с одной стороны «одушевляются» ПАВ и аддиктивные объекты (например, компьютер), а с другой стороны «опредмечиваются» межличностные отношения.

Аддиктивный процесс начинается с фиксации, которая происходит при встрече с воздействием того, что вызвало у будущего аддикта эйфорию с иллюзиями контроля, комфорта и совершенства. Особенность фиксации заключается в том, что она влечет за собой неотвратимый позыв (тягу) пережить эйфорию ещё раз. Такое насильственное стремление в последующем повторяется всё чаще.

Аддикт сосредотачивается на той сфере, которая позволяет ему на какое-то время вырваться из негативного эмоционального состояния. Возникает сверхценное отношение к объекту аддикции. Мысли и разговоры об этом объекте начинают преобладать. Аддикт обосновывает его пользу, отрицая вред, преувеличивает свои возможности справиться с этим вредом. Мысли о реализациях и их осуществление занимают всё большее количество времени, что мешает самовыражению в других направлениях и затрудняет критическое отношение к негативным последствиям аддиктивного поведения.

Люди делятся на своих (аддиктов) и чужих (всех остальных). Объект зависимости становится высшей ценностью. Желание «слиться» с ним становится непреодолимым. Наступает психологическая зависимость от объекта, когда он действительно помогает на непродолжительное время улучшать психофизическое состояние.

Вначале человек стремится испытать положительные эмоции как таковые, но с ростом толерантности ему необходимо, чтобы эмоции им овладели, то есть превратились в аффект, когда воля концентрируется на единственной цели – испытать экстаз. Чтобы поддерживать требуемую интенсивность чувств, необходимо продлевать время такого акта, совершать его чаще, вводить различные препятствия и риск.

При невозможности реализовать увлечение наступает абстинентное состояние. Аддиктивное поведение происходит уже не ради эйфории, а ради избавления от симптомов отмены. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, совершаются аморальные и асоциальные поступки.

Таким образом, течение аддиктивного процесса делится на 5 этапов:

1) человек открывает способ, с помощью которого может сравнительно легко менять свое психическое состояние;

2) он привычно использует этот способ в трудные моменты;

3) аддиктивное поведение становится частью его личности и не подлежит критике;

4) аддиктивная часть личности начинает полностью определять жизнь аддикта;

5) разрушается психика и социальная сфера человека.

Основным психологическим механизмом формирования аддиктивного влечения служит процесс «сдвига мотива на цель», вследствие чего контакт с объектом аддикции становится ведущим мотивом деятельности, а сама деятельность превращается лишь в совокупность способов для удовлетворения аддиктивной потребности.

В момент реализации аддиктивное влечение переживается эгосинтонно, как исходящее из Я. Оно полностью овладевает сознанием, вытесняя все конкурирующие представления и соображения. Влечение определяет фиксацию внимания и аффективный фон, диктует поведение, устраняет противоречащие мотивы и контроль – все усилия направляются на поиск объекта влечения и преодоление препятствий к этому. Аддикты ощущают возбуждение в начале эпизода; удовлетворение и разрядку, удовольствие и эйфорию – во время совершения действия; испытывают чувства стыда и вины после его реализации, раскаиваются при воспоминании о срыве.

Аддикты хуже переносят трудности повседневной жизни, чем экстремальные ситуации. Аддикты отношений маскируют страх перед стойкими личностными контактами поверхностной общительностью, растворяются в симбиотическом контакте или, наоборот, изолируются. Многие убегают от реальности в телесные потребности – еду, секс, спорт, зрелища. Фантазеры, игроки сбегают в мир иллюзий и вымыслов. Те, кто стремится к превосходству, бегут в успехи.

Комплекс неполноценности может компенсироваться вещизмом и работоголизмом («алкоголик – золотые руки») карьеризмом или хотя бы высоким уровнем притязаний с демонстрацией своего превосходства над окружающими. Подчеркнутая «уважительность», экстравагантная культурность, безотказность и предупредительность позволяют избежать обвинений в эгоизме со стороны окружающих и самообвинений. Страх перед стойкими личностными контактами маскируется поверхностной общительностью, растворяется в симбиотическом контакте или приводит к изоляции.

Такие люди страдают синдромом дефицита удовольствия, который проявляется в постоянном ощущении скуки. Жизнь представляется им серой и однообразной, они нуждаются в дополнительной стимуляции и направляют всю свою энергию на ее поиск. Общая модель поведения, связанная со склонностью к поиску впечатлений, определяется как потребность в различных новых впечатлениях и переживаниях и стремление к физическому и социальному риску ради этих впечатлений.

С этой целью неосознанно используются следующие способы:

а) прием ПАВ, приступы обжорства, сексуальные оргии, громкая ритмичная музыка;

б) поведение, связанное с риском, будь то гемблинг (с риском обнищания), клептомания (с риском наказания) или экстремальные виды спорта и лихачество (с риском для жизни);

в) повышенная агрессивность, в том числе в форме антисоциального поведения.

Р. Поттер-Эфрон (2017) анализирует связь химической зависимости с чувствами стыда и вины. По определению автора, стыд – это болезненное состояние осознания своей базовой дефективности как человеческого существа. Чело-век, которому стало стыдно, досадует: «Как Я мог совершить это?». Вина – это болезненное состояние осознания, которое сопровождает свершившееся или замысленное попрание человеком общественных ценностей и правил. Переживая чувство вины, человек ругает себя: «Как я мог совершить Это?»

Автор описывает спираль стыда, включающую в себя в качестве защиты от него употребление ПАВ и другие формы зависимого поведения. Последовательно появляется первичное осознание дефекта – чувство стыда – желание избежать стыда – употребление ПАВ – последствия проступка – дискомфорт от потери контроля – осознание своей дефективности – усилившийся стыд – увеличившаяся потребность его избежать – рост толерантности и развитие зависимости – более серьезные проступки – позор полной потери контроля – осознание полной дефективности (рис. 2).

Для защиты от переживания стыда аддикты и химически зависимые люди используют отрицание, уход, перфекционизм, высокомерие, бесстыдство и ярость. Неэффективность данных защит приводит к рецидиву аддиктивного и зависимого поведения.

Рис. 2. Спираль стыда

В созависимых семьях существуют специфические представления о вине:

1. Коллективная вина делает каждого ответственным за всех.

2. Чувство вины возникает, когда кто-нибудь нарушает семейное правило покровительства химически зависимому члену семьи.

3. Коллективные рационализации проецируют ответственность за пределы семьи.

4. Враждебность к химически зависимому члену семьи приводит к чувству вины.

5. Тот, кто берет на себя роли, оставленные ему химически зависимым членом семьи, чувствует вину за это замещение.

В поведении аддиктов и созависимых участвует цикл вина/зависимость. Он включает в себя: изначальное чувство вины – потребление ПАВ для его подавления и готовности нарушить нормы – нарушение норм – смесь рациональной и иррациональной вины – потребность в раскаянии – воздержание и наказание себя как искупительный ритуал – нарастание обиды – полуосознанное побуждение нарушить нормы (рис. 3).

Рис. 3. Цикл вина/зависимость

Аддикты и химически зависимые люди ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, с ощущением своей никчемности, с повышенной самокритичностью. Они отрицают эти чувства с помощью рационализации и самоотверженности, ослабляют аффективное напряжение аддиктивным и зависимым поведением, параноидным мышлением и поиском чрезмерного наказания.

От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции такой пациент защищается «толстой коркой» нарциссизма – грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, идеализацией и подчинением. Все это часто прикрывается поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью. Разрываясь между страхом перед унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, такой человек приобретает поразительную нестабильность и ненадежность.

У многих аддиктов и химически зависимых людей обнаруживается алекситимия – неспособность осознавать и описывать эмоции, проявлять эмпатию. Повторяющееся употребление ПАВ является попыткой проработать болезненные аффективные состояния, для которых у алекситимика не существует слов, воспоминаний или иного символического представления. Навязчивое стремление повторять оставшуюся неразрешенной боль, появившуюся на ранних стадиях развития, объясняется неосознанным стремлением преобразовать пассивный, фрустрирующий опыт переживания собственной бесчувственности в активный опыт контроля над чувствами, даже если они и причиняют боль.

У таких людей наблюдается высокая тревожность, которая является и причиной, и следствием их поведения. Во время контакта с объектом аддикции или ПАВ тревога уменьшается, но после его прекращения уровень тревоги становится выше исходного из-за контраста между реальным миром и миром аддикции и зависимости. Человек попадает в спираль, каждый виток которой усиливает тревожность, что создает еще более сильную потребность в контактах с агентом аддикции или ПАВ, а это, в свою очередь, усиливает психическую и/или физическую зависимость.

Сирота Н. А. и др. (2017) придают особое значение в развитии химических зависимостей неадаптивным копинг-стратегиям (способам совладания со стрессом). Авторы выделяют псевдоадаптивное копинг-поведение.

Псевдоадаптивное копинг-поведение включает в себя следующие характеристики:

• регулярное использование копинг-стратегии избегания (психофармакологический путь редукции эмоционального напряжения и интенсивное использование механизмов психологической защиты);

• низкая эффективность копинг-стратегии поиска социальной поддержки, снижение уровня ее восприятия и направленность в сторону химически зависимых людей;

• отсутствие сформированных навыков разрешения проблем;

• наличие искаженной, деформированной Я-концепции;

• отсутствие расхождения между реальным и идеальным компонентами самооценки; неустойчивый уровень субъективного контроля над средой.

Специфическими являются психические защиты против карающего Суперэго и возвращения отрицаемого. Вместо того чтобы стремиться к достижению своего идеала, аддикт ищет состояние абсолютного удовлетворения, грандиозности и умиротворения здесь и теперь. Вместо того чтобы обладать внутренней самокритичностью и при необходимости наказывать себя изнутри, человек провоцирует получение наказания извне. Вместо тонко настроенной, функционирующей способности к самонаблюдению, у него присутствует постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые эти чувства провоцируют.

Вместо того чтобы принять ограничения, которых требует реальность, и ранее взятые на себя обязательства, человек одновременно и бежит от них, и ищет их. Он не переносит ограничений и в то же время парадоксальным образом стремится к ним. Не заботясь о себе и пренебрегая самозащитой, которую способна дать внутренняя власть Суперэго, аддикт демонстрирует неожиданные колебания и эмоциональную ненадежность. В то же время у аддикта наблюдается страстное стремление к человеку, заслуживающему доверия. Аддикт ожидает, что партнер никогда не разочаруется в нем, даже если он злоупотребит доверием этого человека.

Ключевые слова

Комплекс неполноценности. Синдром дефицита удовольствия. Иррациональные представления. Привлекательность аддикции. Спираль стыда. Цикл вина/аддикция. Нарциссизм. Алекситимия. Сдвиг мотива на цель. Аддиктивный процесс. Эгодистонность и эгосинтонность. Копинг-стратегии. Аддиктивные защиты.

Контрольные вопросы

1. Какими психологическими особенностями отличаются аддикты?

2. Как проявляется комплекс неполноценности у аддиктов?

3. Перечислите иррациональные представления аддиктов.

4. Опишите спираль стыда.

5. Опишите цикл вина/аддикция.

6. Какие копинг-стратегии характерны для аддиктов?

7. Как используются психологические защиты при аддиктивном поведении?

1.5. Суицидальный аспект

Суицидальный риск химически зависимых людей в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции. Частота самоубийств среди российских подростков 15–19 лет превышает средний мировой показатель по этой возрастной категории населения в 2,7 раза. У 75 % подростков суицидное поведение связано с употреблением алкоголя и наркотиков, в том числе их родителями.

На 1–2-й стадии химической зависимости суицидогенными факторами служат неразрешенные микросоциальные конфликты. Перед суицидом больной обычно переживает психологический кризис, отражающий содержание последнего конфликта с окружающими. Причем в отличие от наркотиков принятие алкоголя не всегда снимает суицидные намерения, а, напротив, в некоторых случаях ускоряет их реализацию. Суицидальное поведение носит стереотипный шантажный характер, однако из-за увеличения частоты попыток самоубийства и невозможности адекватной оценки больными опасности для жизни выбранного ими способа попытки риск суицида повышается.

Истинное суицидное поведение наблюдается обычно в 3-й стадии. Его возникновению и проявлению способствуют специфические личностные изменения (вторичная психопатизация) и психосоциальная деградация, обусловленные длительным действием ПАВ на ЦНС и формированием психоорганического синдрома. Суицидогенными факторами являются глубина наркотической психопатизации и абстиненция – переживание невозможности удовлетворить потребность в наркотике. Антисуицидным фактором в основном выступает возможность продолжения наркотизации.

У подростков пресуицид определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. В качестве преимущественных способов избираются самоотравление и самопорезы. Пресуицидальный период короткий, с нерезко выраженными суицидальными тенденциями. Суицидальные попытки – истинные и нередко с тяжелыми медицинскими последствиями.

А. Бек и др. (2003) описывают когнитивную триаду суицидентов: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего. Если суицидент не может решить проблему сразу, ему рисуется цепь будущих неурядиц. Его мышление работает дихотомически: «либо победа – либо поражение». Для такого человека суицид становится своего рода наркотиком, единственно возможной и желаемой формой «избавления».

При токсикоманиях, распространенных в основном среди подростков, наблюдаются злобные дисфории, при этом на высоте брутального аффекта отмечаются импульсивные агрессивные и аутоагрессивные поступки. У многих токсикоманов возникает выраженная психологическая зависимость от подобных аффективных эксцессов.

Началу употребления ПАВ предшествует период неустойчивого настроения, неудовлетворенности прежними занятиями и кругом общения, а иногда и психосоматических расстройств. Раскрывшееся употребление подростком алкоголя или других ПАВ в некоторых случаях вызывает аффективно насыщенные дистимические реакции и протестное суицидное поведение.

Специфическим подростковым типом суицидного поведения является суицид с мотивацией самоустранения, для которого характерно отсутствие или крайняя непродолжительность и нестойкость стремления к смерти. Чем меньше возраст подростков, тем ярче обнаруживается преобладание агрессивной направленности поведения над аутоагрессивной, особенно при демонстративно-шантажных суицидных попытках.

Аутоагрессивные мотивы в максимальной мере проявляются у подростков среднего пубертатного возраста в суицидах с мотивацией самоустранения. Подростки из неблагополучных семей обнаруживают лучшую защиту от кризисов, так как имеют непротиворечивую и стабильную систему социальных установок. Внешне благополучная семья, маскирующая разнообразные внутренние сложности, создает условия для возникновения неустойчивой самооценки и низкого самопринятия у ребенка и часто не способна обеспечить ему истинной поддержки в конфликтной ситуации.

Пресуицид определяется преимущественно депрессивным состоянием с идеями отношения, пессимистическим прогнозированием будущего, переживаниями своей измененности, отличности от других, чувством одиночества и непонимания. Несмотря на клинически очерченный пресуицид, суицидные высказывания в нем отсутствуют, а потому суицидное поведение становится неожиданным для окружающих.

Выделены три группы подростков-суицидентов, употребляющих ПАВ.

1-я группа включает практически здоровых подростков с патологически протекающим пубертатным кризом при истерической, психастенической и эпилептоидной акцентуациях характера слабой и средней степени выраженности. Демонстративно-шантажное суицидное поведение развивается на фоне межличностного конфликта с эмоциональной охваченностью, неустойчивостью настроения, дальнейшим его снижением с оттенком недовольства и раздражения.

Однако эмоциональные расстройства выражены незначительно, носят нестойкий характер, суицидные тенденции возникают эпизодически. Суицидной попытке предшествует обычно малозначительный эпизод, переполняющий «чашу терпения». Для попытки обычно используются самоотравления небольшими дозами препаратов и неглубокие самопорезы. Пресуицидный период короткий, с нерезко выраженными суицидными тенденциями.

2-ю группу составляют подростки с психопатией неустойчивого и возбудимого круга и с выраженной неустойчивой, гипертимной и конформной акцентуацией характера. Развитие истинного суицидного поведения определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. Способом самоубийства, как и в 1-й группе, избираются преимущественно самоотравления и самопорезы. Попытки характеризуются медицинской серьезностью и требуют неотложной токсикологической или хирургической помощи. Постсуицид, как правило, с редукцией аффективных переживаний, оптимизмом и критической оценкой поведения в целом. В части случаев при удачном разрешении конфликтной ситуации рентное суицидное поведение фиксируется как форма поведения в конфликтных ситуациях.

3-ю группу объединяет наличие длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологии, предшествующей злоупотреблению ПАВ. Колебания настроения обычно сочетаются с резонерскими пессимистическими высказываниями, болезненной рефлексией и дисморфофобическими включениями. Лекарственные препараты, реже алкоголь, употребляются в одиночку, эпизодически, с целью коррекции тягостного состояния. Суицидное поведение связано не столько с наркотизацией, сколько с психопатологической симптоматикой, усиливающейся при обострении эндогенного заболевания, иногда реактивно спровоцированном.

Пичиков А. А. (2012), Попов Ю. В. и Пичиков А. А. (2017) выделяют группу подростков с повторным суицидальным поведением. Суицидальные мысли у них носят отчетливо навязчивый характер, доходя иногда в конфликтных ситуациях до состояний болезненного напряжения, проходящего только после совершения суицидальных действий.

У таких подростков конечной целью суицидального поведения является не влечение к смерти, а стремление облегчить психическое состояние и получить внимание значимых лиц. Основной мотивацией поведения выступает переключение внимания с негативных переживаний на вызываемые болевые ощущения.

Поскольку самоповреждающие действия способствуют кратковременному облегчению состояния подростка, они закрепляются по механизму оперантного обусловливания, и в дальнейшем, в состояниях чрезмерного эмоционального напряжения, подросток прибегает к суицидальной копинг-стратегии. В то же время повторяющиеся акты самоповреждения препятствуют развитию эффективных навыков регуляции эмоций, еще больше усиливая неспособность подростка переносить дискомфортные душевные состояния.

Из-за склонности к реакциям «короткого замыкания» у подростков в течение всего периода пресуицида существует суицидальная готовность, когда в случае ухудшения ситуации пассивные суицидальные переживания то и дело перемежаются с активными.

Постепенно формируется привыкание к страху и боли, ассоциирующимся с суицидом, мысли о самоубийстве становятся навязчивыми, начинают восприниматься как привычные, теряется страх перед негативными социальными последствиями самоубийства. Если первые попытки суицида и суицидальные переживания возникают под влиянием тяжелых стрессовых событий, то в дальнейшем суицидальные побуждения могут провоцироваться внешне малозначительными конфликтными ситуациями.

Для этих подростков характерно следующее:

• преобладание копинг-стратегии избегания над стратегиями разрешения проблем и поиска социальной поддержки; интенсивное использование интрапсихических форм преодоления стресса (защитных механизмов); несбалансированность функционирования когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов; неразвитость когнитивно-оценочных копинг-механизмов; дефицит социальных навыков разрешения проблем; интенсивное использование детских копинг-стратегий;

• преобладание мотивации избегания неудачи над мотивацией на достижение успеха; отсутствие готовности к активному противостоянию среде, подчиненность ей; негативное отношение к проблеме и оценка ее как угрожающей; псевдокомпенсаторный, защитный характер поведенческой активности; низкий функциональный уровень копинг-поведения;

• отсутствие направленности копинг-поведения на стрессор как на причину негативного влияния и воздействие на психоэмоциональное напряжение как на следствие негативного воздействия стрессора с целью его редукции; слабая осознаваемость стрессорного воздействия;

• низкая эффективность функционирования блока личностно-средовых ресурсов (негативная, слабо сформированная Я-концепция; внешний локус контроля; низкий уровень восприятия социальной поддержки и эмпатии; отсутствие эффективной социальной поддержки со стороны окружающей среды и т. д.).

Психотерапевтическая профилактика суицидального поведения подростков должна проводиться в атмосфере полного эмоционального принятия. Как правило, помимо индивидуальной работы необходима семейная психотерапия, направленная на выяснение и сближение взаимных ожиданий и требований. Индивидуальная психотерапия, которую можно проводить в различных формах, главной задачей должна иметь ценностную переориентацию.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (who.int)

A Psychological Approach to Diagnosis: Using the ICD-11 as a Framework. – Washington, D.C.: American Psychological Association, 2024.

Костюк Г. П. (ред.). МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: КДУ, Университетская книга, 2022.

Вернуться