Ярослав Чешуин
Основные и альтернативные методы оперативных вмешательств на сердечно-сосудистой системе. Упрощённое методическое пособие для начинающих кардиохирургов

Предисловие

Дорогой хирург, если благодаря этой книге ты спасёшь кому-то жизнь, это будет значить, что мой труд оказался не напрасным. Все молодые хирурги, только ступая на этот путь, задаются вопросом: « где же мне набраться опыта и знаний из области хирургии для проведения более хороших операций?». Но часто возникает острая проблема: открываешь книгу и видишь там огромное количество информации, которую усвоить быстро не получится, а нужно как можно лучше научиться проводить операции за короткий срок. Тем более, мы же хотим, чтобы пациенты нас благодарили за проделанную работу. Хотя кому это будет не нужно? Я считаю, что начинающим всегда надо подавать материал попроще, но зато он будет намного понятнее, чем заставлять проходить что-то очень сложное, даже не понимая сути. Ведь мы все когда-то начинали с азов, а заканчивали обучение очень сложными предметами. Так всегда было и будет. Представим ситуацию: человеку дали две книги и попросили выбрать одну, но только нужно сделать уточнение – одна книга большая и очень долгая для изучения, а вторая – простая и более понятная. Что же он выберет? Конечно же вторую. Я бы таким же образом поступил. Вот и для хирурга выбор будет тот же. Меня сподвигло написать это маленькое методическое пособие желание помочь молодым специалистам в самой сложной части медицинской науки. Да, где-то информация будет субъективной, где-то неполной или недостоверной. Но я полностью несу ответственность за свой написанный труд. Здесь вы не увидите каких-либо алгоритмов проведения того или иного оперативного вмешательства. Но тут указана краткая характеристика операций, их успешность, риски, основные ошибки хирургов, наиболее успешные операции в своей группе, а также ряд экспериментальных операций, часть из которых уже применяется, зарекомендовав себя с самого начала. Запомните, что каждая операция подходит только при определённых условиях, поэтому какой-то вид оперативного вмешательства будет лучше подходить в конкретном случае, чем другой. Говорю открыто, на данный момент я являюсь студентом 1 курса медицинского факультета Ульяновского Государственного Университета, обучаюсь по специальности Лечебное дело. Поэтому у меня нет достаточного уровня знаний, требуемого для всех хирургов. Из-за этого моя работа может быть субъективна и недостоверна в каких-то частях. Прекрасно и чётко это понимаю. Единственное, что попрошу у вас: используйте моё методическое пособие только в случаях, в которых ни один другой источник информации вам не помог. Только при этом условии и только при нём берите в руки мою книгу. Надеюсь, что это пособие не пригодится вам, так как во всём мире найдётся много куда более хорошо выполненных работ и вряд ли кому-то будет интересна работа обыкновенного студента-медика, коих в нашем величайшем государстве тысячи. Ну что же, пора завершать мою речь, тем более, я уже высказал своё мнение. А соглашаться с ним или нет, решать только вам. Желаю вам успехов в карьере хирурга, и пусть у вас будут только хорошие и добрые пациенты!

Используемые источники информации:

«Руководство по сосудистой хирургии» Ю.В.Белов; «Хирургрия сердца» Ю.П.Островский; «Operative Cardiac Surgery» T.L.SPRAY, M.A.Acker; интернет-ресурсы.

1) Операции по наложению сосудистых анастомозов

А) Анастомоз по типу «конец в конец».

Кровеносные сосуды большого калибра диаметром 8 мм и более сшиваются непрерывным швом. Наложение шва начинают посередине задней стенки анастомоза, шов фиксируется здесь завязыванием. Успешность – высокая. Риски: деформация стенки сосуда, тромбоз, перекрытие просвета сосуда. Ошибки хирургов: сложность составления правильного контура сосудов; несовпадение диаметров концов анастомозируемых петель кишок; использование двухрядного шва; непрочность сопоставляющих тканей.

Б) Анастомоз по типу «конец в бок».

Этот вид анастомозов проще и быстрее в наложении, чем «конец в конец». В большинстве случаев на передней стенке большого сосуда производят продольную артериотомию и соединяют это отверстие с рассечённым в косом направлении концом трансплантата. Шов при этом выбирается, как правило, непрерывный. Успешность – при реконструкции конечностей этот метод может давать более высокий процент успеха, чем аналог «конец в конец». Риски – несовпадение размеров артерий донора и лоскутов(большие затраты времени), образование тромба, некроз лоскута, повреждение венозной стенки, деформация анастомоза. Ошибки хирургов: неправильный выбор шовного материала; недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов; чрезмерный захват краёв сосуда при наложении шва; редкие швы; сильное затягивание узлов; натяжение сшиваемых сосудов.

В) Циркулярный (круговой) сосудистый шов.

Применяется для сшивания сосудов, полностью пересечённых или разорванных в результате травмы, операционных повреждений, а также после удаления аневризм и реконструктивных вмешательств по поводу облитерирующих процессов. Наиболее часто применяются различные модификации циркулярного сосудистого шва Карреля. Успешность – в начале Первой мировой войны немецкие хирурги Бир, Кюттен и Габерер использовали этот метод при свежих боевых повреждениях артерий с хорошими результатами. Однако попытки наложить сосудистый шов в гнойных ранах, как правило, оказывались катастрофическими из-за неизбежного вторичного кровотечения. Риски – образование тромбов, сложности при сшивании сосудов разного диаметра, требует качественной подготовки хирурга. Ошибки хирургов: перерастяжение стенок сосудов; попадание мышечного слоя или адвентициального покрова в просвет сосуда; неравномерные стежки; использование обычного шовного материала; наложение шва разными хирургами.

Г) Коронарное шунтирование.

Операцию выполняют на сосудах сердца, основная задача – формирование обхода мест гемодинамически значимого сужения нативных коронарных артерий больного с использованием аутоартериальных или аутовенозных шунтов. Успешность – в 85% не возникает закупорки сосудов, в 80% нейтрализуются нарушения здоровья. Риски – эмболия сосудов головного мозга, отёк лёгких, кислородное голодание жизненно важных органов, инфаркт, инсульт, инфицирование разреза, тромбоз вен, хирургическая травма, долгое послеоперационное восстановление. Ошибки хирургов: неверное определение анатомических структур; плохое качество обезболивания; попытки удалять гной способом выдавливания.

Экспериментальные операции по наложению сосудистых анастомозов:

А) Создание прямого портокавального анастомоза.

В эксперименте соединяли проксимальный конец пересечённой воротной вены с рядом расположенной нижней полой веной по типу «конец в бок». Такой анастомоз полностью лишал печень притока портальной крови, что позволяло изучать влияние этого фактора на организм. Успешность – хорошая. Риски – возникновение осложнений в связи с недостатком крови. Ошибки хирургов: деформация протеза; неправильное использование армированных синтетических протезов при сложной топографии используемых портальных вен; функциональная несостоятельность анастомозов.

Б) Соединение сосудов малого диаметра путём стентирования.

В эксперименте использовали катетер-проводник, снабжённый стентом. После расправления стента просвет сосуда раскрывался, обеспечивая проходимость крови. Успешность – в исследовании с участием 101 пациента со стабильными и нестабильными формами стенокардии успех процедуры имплантации стента MINI составил 99%. При этом серьёзные коронарные осложнения были отмечены только у двух пациентов: острый и подострый тромбозы стентов. В другом исследовании, где использовались голометаллические стенты Tsunami диаметром 2,25 мм, непосредственная клиническая эффективность вмешательства составила 93,3%, а отдалённая – 75%. Риски – рестеноз, тромбоз, кровотечения, псевдоаневризмы. Ошибки хирургов: несоответствие между формой стента и сосуда; перерастяжение дистальной части стента; неудачные манипуляции с проводником, баллоном или попытки проведения стента; несоответствие размера стента и сосуда.

В) Применение сосудистых степлеров.

В экспериментах на животных использовали устройства, которые позволяли накладывать анастомоз изнутри сосуда. Это облегчало выполнение как эндоваскулярных, так и открытых оперативных вмешательств. Успешность – и хорошая, и плохая: в исследованиях на животных не было обнаружено признаков повреждения аорты, кровотечения, смещения прикреплённого графта, тромбоза и кровоизлияний в аортальную стенку; в в торакальной и абдоминальной хирургии были зафиксированы осложнения. В основном они связаны с дефектами работы инструментов: пересечением тканей без прошивания, неполным прошиванием тканей, поломками инструментов, деформациями скоб. Риски – несостоятельность анастомозов, некроз, ишемия. Ошибки хирургов: неправильный подбор размера степлера; совпадение скрепочного шва с нежелательными зонами; применение степлеров на крупных кровеносных сосудах; использование степлеров при работе с тканями, чувствительными к сжатию; неправильное размещение давящих швов; зацепление обрубка сосуда с компонентами степлера.

Г) Наложение микрососудистого анастомоза по типу «бок-в-бок».

В эксперименте проводили операции на сонных артериях крыс. В ходе операций использовали микрохирургический инструментарий и монофиламентный нерассасывающийся шовный материал. Ошибки хирургов: неправильный выбор шовного материала; недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов; чрезмерный захват краёв сосуда при наложении шва; редкие швы; сильное затягивание узлов натяжение сшиваемых сосудов; случайное прошивание противоположной стенки сосуда с перекрытием просвета сосуда; неполный захват всех слоёв сосудистой стенки.

Наиболее успешные операции: АКШ, анастомоз по типу «конец в бок», соединение сосудов малого диаметра путём стентирования.

2) Операции на ветвях и дуге аорты с использованием срединной стерностомии.

А) Протезирование дистального отдела дуги аорты и нисходящей грудной аорты.

Например, протезирование дистального отдела дуги аорты и нисходящей грудной аорты до уровня Th5 синтетическим протезом Polythese 24 мм. Успешность – практически 100%. Риски – острое нарушение мозгового кровообращения, расслоение восходящей аорты, нейропатия возвратного нерва после шунтирования сонных артерий, поражение диафрагмального нерва после подключичного шунтирования, тромбоз бранши протеза. Ошибки хирургов: травма возвратных гортанных нервов; деформация протеза; тромбоз участка нисходящей аорты; повреждение лёгких; повреждение гортанного и диафрагмального нервов.

Б) Хирургическое лечение гигантской аневризмы дуги и нисходящего отдела грудной аорты.

Например, пластика корня аорты по Bahnson, протезирование восходящей части, дуги и нисходящего отдела грудной аорты синтетическим протезом Vascutek Gelweave 26 мм с реимплантацией брахиоцефальных ветвей на единой площадке. Успешность – 93%. Риски – полный или частичный паралич нижних конечностей, Острое нарушение мозгового кровообращения, повреждение периферических нервов. Ошибки хирургов: неадекватная кардиоплегия; травма коронарных сосудов; повреждение проводящей системы сердца; перегрузка миокарда.

В) Пластика коарктации и рекоарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги аорты.

После выполнения срединной стернотомии подключают аппарат искусственного кровообращения, выделяют дугу аорты, её ветви и нисходящую аорту дистальнее сужения, пережимают восходящую аорту, ветви дуги аорты и нисходящую аорту дистальнее сужения, рассекают аорту, выкраивают заплату необходимого размера из синтетического материала и вшивают её в участок рассечённой аорты непрерывным обвивным швом. Успешность – 100%. Риски – острая почечная недостаточность, послеоперационный хилоторакс, отсроченный парез диафрагмы. Ошибки хирургов: сохранение гипоплазированного участка аорты; синдром обкрадывания по позвоночной артерии; рекоарктация/рестеноз.

Экспериментальные операции на ветвях и дуге аорты с использованием срединной стерностомии:

А) Операция «замороженный хобот слона» (frozen elephant trunk – FET).

Это модифицированный вариант операции H. Borst. При проведении FET протезирование восходящего отдела аорты и её дуги с низведением свободного конца протеза в просвет нисходящей грудной аорты сочетают со стентированием нисходящей грудной аорты. Успешность может быть подтверждена, например, случаем, описанным в 2020 году, когда в кардиоцентре Красноярска успешно прооперировали пациента с критическим расширением аорты. Риски – разрыв аорты, кровотечения, отторжение трансплантата. Ошибки хирургов: вероятность неполной окклюзии ложного просвета, инфекционных осложнений и перекрытия ветвей дуги аорты; вероятность повреждения спинного мозга, почек, печени и кишечника при длительном охлаждении.

Наиболее успешные операции: протезирование дистального отдела дуги аорты и нисходящей грудной аорты, пластика коарктации и рекоарктации аорты в сочетании с гипоплазией дуги аорты.

3) Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа

А) Подключично-сонное шунтирование.

Производится доступ к левой общей сонной и левой подключичной артериям. Формируется анастомоз по типу «конец в бок» между протезом и левой подключичной артерией, далее протез проводится под яремной веной и возвратным нервом к общей сонной артерии, где формируется анастомоз «конец в бок». При этом проксимальный сегмент левой подключичной артерии перевязывается. Успешность – 100%. Риски – повреждение нервов и кровоизлияние, повреждение лимфатических протоков, дисфункция шунта, сепсис. Ошибки хирургов: повреждение диафрагмального нерва; повреждение грудного протока; неосторожное обращение с сосудами.

Б) Сонно-сонное шунтирование.

Стандартным доступом на шее слева и справа выделяются общие сонные артерии. Формируется анастомоз по типу «конец в бок» между правой общей сонной артерий и протезом, далее протез проводится к левой общей сонной артерии (проксимально артерия перевязывается) и формируется анастомоз между протезом и левой общей сонной артерий по типу «конец в бок». Успешность – 100%. Риски – повреждение черепно-мозговых нервов, трудности с глотанием жидкой пищи, повреждение лимфатических сосудов, повреждение слюнной железы. Ошибки хирургов: ишемический инсульт головного мозга; кровотечение во время операции; тромбоэмболия лёгочной артерии; тромбоз артериального шунта; повреждение черепных нервов.

В) Каротидная эндартерэктомия и подключично-сонной транспозиция или сонно-подключичное шунтирование при одностороннем атеросклеротическом поражении.

Для этого разрезом от грудино-ключичного сочленения до сосцевидного отростка рассекают кожу, подкожную клетчатку и кивательную мышцу. Затем выделяют первый сегмент подключичной артерии, позвоночную и внутреннюю грудную артерии, берут их на держалки и первым этапом выполняют подключично-сонную транспозицию, а вторым – каротидную эндартерэктомию. Успешность – 96,5%. Ошибки хирургов: расслоение восходящей аорты из-за частичного зажимания бифуркационного трансплантата; сильное кровотечение из культи левой подключичной артерии во время транспозиции; неправильная фиксация эндографта, из-за чего требуется его проксимальное расширение; эмболизация сосудов головного мозга.

Наиболее успешные операции: подключично-сонное и сонно-сонное шунтирование.

4) Синдром выхода из грудной клетки

Группа расстройств чувствительности и кровоснабжения в поясе верхней конечности, которые возникают, когда кровеносные сосуды или нервы сдавливаются в пространстве между ключицей и первым ребром. Это может вызвать боль в плече или шее и онемение в пальцах. Успешность – хороший или удовлетворительный результат достигается менее чем у 40% больных. У 24% пациентов сохраняются жалобы на прежние симптомы, при этом частота рецидивов составляет 20%. Риски – травма плечевого сплетения, каузальгии, травматические поражения плечевого сплетения, описаны случаи летального исхода. Ошибки хирургов: неадекватная резекция рёбер; невозможность получить доступ к некоторым структурам; повреждение нервов и сосудов; использование околоключичного разреза.

Экспериментальное вмешательство:

Роботизированную резекция первого ребра для лечения ТОС. По результатам исследования, операция была безопасной и выполнимой, среднее время вмешательства составило 180 минут, а о каких-либо интраоперационных осложнениях не сообщалось.

Наиболее успешные операции: роботизированная резекция первого ребра.

5) Грудная симпатэктомия

Разрушается часть ствола симпатического нерва в грудной области. Успешность – краткосрочные положительные эффекты операции у 63% больных, долгосрочные – у 53%. Риски – синдром Горнера, пневмоторакс, ограничение подвижности верхней конечности, избыточная потливость. Ошибки хирургов: повреждение вспомогательных нервов вместо нужного; травматизация межрёберного нерва; возникновение пневмоторакса из-за недостаточного контроля расправления лёгкого.

Экспериментальные вмешательства:

Операции на беспородных собаках обоего пола. Изучали возможность и безопасность выполнения процедуры, а также интраоперационные изменения длительности интервала Q–T на ЭКГ при резекции различных участков грудного отдела симпатической нервной системы. Результаты исследования показали, что выполнение билатеральной торакоскопической шейно-грудной симпатэктомии возможно, безопасно и эффективно. Ошибки хирургов: кровотечение из-за непрофессионализма хирурга; неправильная послеоперационная обработка раны; недостаточная обработка помещения и инструментов; грыжа из-за неправильного наложения швов.

Наиболее успешные операции: грудная симпатэктомия.

6) Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки

А) Эндартерэктомия.

Удаление атеросклеротической бляшки, стенозирующей (перекрывающей) просвет артерии. Успешность – восстанавление нормального кровоснабжения головного мозга, снижение риска развития инсульта, ослабление головных болей. Риски – ишемический инсульт в 0,5% случаев, повреждение нервов/лимфатических сосудов/слюнных желёз. Ошибки хирургов: пересечение нервных волокон; установка ранорасширителей без визуального контроля установка зажимов вслепую; использование ножниц для отсечения сосуда; повторное отслоение остатков бляшки.

Б) Шунтирование.

Создание обходного пути для тока крови. При поражении брюшной аорты или подвздошной артерии выполняется аорто-бедренное или аорто-бибедренное шунтирование (шунт протягивается от аорты сразу к двум ногам). При поражении бедренной артерии – бедрено-бедренное или бедрено-подколенное шунтирование. Успешность – если через 2-3 месяца стенокардия не беспокоит пациента, а при физической нагрузке отсутствуют боли, операция считается успешной. Риски – кровотечение в месте трансплантации, нерегулярный сердечный ритм, образование сгустков крови, инфекция(1% случаев), разрушение трансплантата, почечная недостаточность, осложнения общей анастезии, смерть. Ошибки хирургов: повреждение сердечного клапана или остатков затвердевшей бляшки; неправильная дозировка анестетика может привести к необратимым повреждениям мозга и нервной системы; ошибки при разрезе, повреждение близлежащих органов или сосудов; отсутствие кровеносных сосудов ниже шунта.

В) Эндоваскулярное лечение.

Ангиопластика и стентирование артерий. Используется в случае локального поражения артерии или наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, не позволяющих выполнить «открытую» сосудистую операцию. Успешность – 75-84%. Риски – инфекция, отторжение контрастного красителя, повреждение стенки сосуда, миграция стентов и спиралей. Ошибки хирургов: окклюзия стента; разрыв артерии; перелом стента в местах его изгиба; спазм артерий.

Г) Гибридные операции.

Одновременно проводится открытая (шунтирующая) и эндоваскулярная операции (баллонная ангиопластика и стентирование). Это позволяет восстановить прямое артериальное кровоснабжение конечности даже при наличии массивного многоэтажного поражения. Успешность – 87-100%. Также при высокой (инфраренальной) окклюзии аорты может потребоваться протезирование аорты и тромбэндартерэктомия на уровне почечных артерий с освобождением их устьев. Ошибки хирургов: увеличение времени процедуры; риск кровотечений.

Наиболее успешные операции: гибридные операции.

7) Операции при аортокишечных свищах и нагноении протеза брюшного отдела аорты

А) Эндоваскулярное протезирование.

Установка протеза в область фистулы позволяет быстро остановить кровотечение у 80% пациентов. Методика используется как промежуточный этап лечения для стабилизации состояния больного, подготовки к хирургическому удалению свища. Успешность – 98,6%. Риски – затёк крови в полость аневризмы, окклюзия, миграция стент-графа, разрыв аневризмы, инфицирование, ишемия ягодичных областей. Ошибки хирургов: проведение катетера сквозь створки протеза или в восходящую аорту; недостаточная плотность фиксации окклюдера; слишком большая фиксация окклюдера.

Б) Реконструкция аорты.

Открытая операция методом лапаротомии проводится для разобщения просвета аорты и кишечника, установки трансплантата для перекрытия сосудистого дефекта, укрепления поражённого места большим сальником. Успешность – 80%. Риски – смертность при неосложнённом аневризме аорты – 4%, при разрыве аневризма – 80%, грыжа брюшной стенки(15-20%), параанастомотическая аневризма(0,8-40% в зависимости от количества прошедших после операции лет), почечная недостаточность, ишемия толстой кишки(1-10%), сексуальная дисфункция(7,4%), инфекция, кишечноаортальная фистула. Ошибки хирургов: недостаточная герметичность анастомоза; неаккуратная перевязка боковых притоков аутовены в процессе приготовления шунта; плохой гемостаз в операционных ранах; разрыв варикозного узла на шунте, который не был предварительно ушит; стеноз сосудистых анастомозов; повреждение сосудистой стенки зажимами; оставление интимального клапана при эндартерэктомии; неполная дезоблитерация артерии; перегиб сосудистого протеза; чрезмерное натяжение сосудистого протеза; нарушение геометрии сосудистого анастомоза; оставление сгустков крови в просвете сосудистого протеза после включения в кровоток; ошибки в приготовлении аутовенозного трансплантата.

В) Экстраанатомическое шунтирование.

Создание обходного анастомоза рекомендуется в осложнённых случаях при инфицировании свища, обширном повреждении сосудистой стенки и других ситуациях, когда протезирование невозможно. Успешность – при бедренно-бедренном перекрёстном шунтировании составляет 55–92%, при подмышечно-бифеморальном – 50–76%, наихудшие результаты – при подмышечно-бедренном шунтировании (44–79%), бедренно-бедренное шунтирование спасает конечность у 90% больных с критической ишемией. Риски – повреждение бедренного нерва, гематомы, тромбоз протеза, тканевая инфекция. Ошибки хирургов: наложение центрального анастомоза под прямым углом к боковой стенке терминального отдела брюшной аорты; использование установленного шунта в качестве постоянного доступа для внутрисосудистой инъекции; оставление культи внутренней сонной артерии.

Г) Энтерорафия и хирургическая обработка зоны абсцесса.

При нагноении протеза брюшного отдела аорты может быть предложен компромиссный вариант хирургического лечения, при котором сохраняется эндопротез, производится В таких ситуациях налаженная система проточно-промывного дренирования в сочетании с длительной антибиотикотерапией позволяет санировать зону вокруг эндопротеза, тем самым купируя инфекционно-воспалительный процесс. Успешность

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.