CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота
Пилот гражданской авиации – 3
Денис Окань

© Денис Окань, 2025

ISBN 978-5-0067-3493-7 (т. 3)

ISBN 978-5-0059-8730-3

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

От автора

Я старался писать эту книгу не как учебник. Мне хотелось сделать ее интересной – и не только для тех, для кого она может представлять профессиональный интерес, но и для простого любителя авиации, авиагика, не упускающего возможности что-нибудь про авиацию почитать или посмотреть.

Мне было сложно писать ее не как учебник. Все же CRM – это такая тема, которая буквально требует применения каких-то заумностей, усложняющих понимание текста не только авиагикам, но и профессиональным пилотам.

Но я старался. Вспоминал полетные ситуации, дабы разбавить становящийся излишне сухим текст, перечитывал фразы. переставлял слова и работал над картинками. Находил ошибки, исправлял и добавлял новые.

Я очень надеюсь, что этот материал, созданию которого я посвятил 16 лет, если считать от первых попыток записать свои мысли о CRM, найдет своего читателя.

Без сомнений, в книге вы найдете приличное число опечаток. Пожалуйста, не стесняйтесь сообщать мне о найденных ошибках!

Буду очень признателен вашей обратной связи.

Мой e-mail вы найдете в конце книги.

Спасибо за поддержку моего творчества!

Летайте безопасно!

FLY SAFE!

Предисловие

Каждый из вас, дорогие пилоты, действующие или будущие, знает, что за аббревиатурой CRM скрывается Crew Resource Management, что в переводе с буржуйского обозначает «Управление ресурсами экипажа». Существующие правила предписывают пилотам проходить подготовку в области человеческого фактора, что мы и делаем в учебных центрах ежегодно.

И мы очень хорошо знаем, как в учебных центрах проводятся подготовки, поэтому неудивительно, что у многих пилотов после вопроса «Что такое CRM?» в голове возникает ассоциация с мухой и швейцарским сыром, а у некоторых при случайно услышанном слове «CRM» случается зубная боль, ибо постоянное применение этой аббревиатуры где ни попадя, без понимания, что это за зверь такой, вызывает логичное отторжение. Этому способствуют и «преподаватели CRM», которые зачастую сами не до конца понимают материал, который преподают…

А иногда и не преподают даже, открыто заявляя обучаемым:

– CRM – это вражеская наука, украденная у советских авиационных психологов с целью выманивания денег у авиакомпаний по всему миру!

После каждой авиакатастрофы обязательно появляется тот, кто скажет: «Ну и где был этот ваш, хе-хе, сиэрэм? Помог он пилотам? – при этом совершенно не понимая, что как раз сиэрэмом там и не пахло…

Мы, пилоты, хоть и работаем в небе, но по складу характера весьма приземленные материалисты. Нам скучно разбираться в высоких и заумных материях, нам бы чего попроще, подоступнее! Но обычно именно так – скучно и заумно – и пытаются преподнести материал на занятиях по CRM. В 8 академических часов (без перерыва на обед – чтобы побыстрее освободиться) пытаются впихнуть все сразу: историю CRM – как раньше было все плохо и как вдруг все стало хорошо (без взаимосвязи между двумя этими событиями), пару примеров плохого CRM и пару – хорошего, без внятного анализа, что именно было плохо, а что хорошо. Преподаватель заваливает мудреными словечками вроде SHELL, FORDEC, чуть реже – DODAR, ломает язык, произнося «ситуационная осведомленность», бегло пролистывает десятки страниц скучных презентаций…

Занятия проводятся в виде монолога преподавателя, иногда и не пилота вовсе (часто это человек с дипломом психолога), всем своим видом как бы извиняющегося за то, что он тратит время уважаемой публики.

«Извините, но это наша программа, ее надо отсидеть!»

И конечно же, как же не показать звереющей публике заюзанную до тех самых дыр модель угроз профессора Ризона в виде швейцарского сыра?

Модель угроз Ризона

В итоге у большинства пилотов в который раз если и остается какое-то понимание, что же это за CRM такой, то оно сводится к следующему:

Традиционное понимание CRM

Если в кабине летят хорошие парни и не дерутся, значит, у них хороший CRM!

– У нас в армии ведь как было: если командир кислородной маской по лицу не бьет – значит, он хороший командир и у него хороший CRM! – доверительно рассказал мне второй пилот, в прошлом военный летчик, на курсах командиров гражданской авиации.

В данном материале я попробую доступным языком и с картинками объяснить, что же такое CRM, почему оно необходимо для наших с вами полетов, и как же, черт побери, все это работает.

Текста будет много, но я постараюсь не заумничать.

Обычные занятия по CRM начинаются с рассказов о том, как человек воспринимает действительность, как глаза выдают желаемое за действительное, мозг додумывает, а уши не слышат то, что должны… Это действительно очень интересно и важно (ни капли сарказма – я обожаю изучать различного рода иллюзии), но, уделяя этому много времени, преподаватели не успевают ничего рассказать о еще более важном – о практическом применении CRM, что делает занятия, выражаясь мягко, малоэффективными.

Но в этой книге я попытаюсь обойтись без теорем, формул и мудреных фраз и сделать упор на практическое применение принципов и правил через их понимание и примеры из жизни.

Полетели!

CRM. Мифы и легенды

Быть хорошим парнем…

Что такое CRM?

Наиболее частым ответом на вопрос «Что такое CRM?», который я обязательно задаю в начале занятия, является примерно следующее:

– CRM?.. Ну, это когда в кабине дружеская атмосфера, никто не кричит, пилоты вежливо и уважительно относятся друг к другу.

Много лет назад, когда CRM в авиации меня еще не очень-то интересовал, но что-то о нем я уже слышал, у меня было точно такое же понимание: если командир на тебя не орет или хотя бы не лезет в душу своими нравоучениями, то есть тебе с ним комфортно, – значит, в экипаже хороший CRM! Все просто!

Прошло два десятка лет, и по моим наблюдениям такое понимание CRM до сих пор имеет место если не у большинства пилотов-соотечественников, то у многих точно.

Я попытаюсь развенчать сей устойчивый миф.

«Добрый» и «Строгий»

Задумайтесь, пожалуйста: с кем бы вы хотели лететь на проверку?

a) С «добрым проверяющим», который в доску свой, но работает не всегда (или всегда не) в том порядке, которого требуют стандартные эксплуатационные процедуры (SOPs), не особо задумывается о соблюдении правил стерильной кабины. Но – главное! – не лезет вам в душу, и вы точно знаете, что достаточно долететь до аэродрома назначения и проверка у вас в кармане. Вы еще ни разу не слышали, чтобы он ставил кому-то «фэйл»¹.

b) Со «строгим проверяющим», который требует точного соблюдения процедур, рекомендаций, правил стерильной кабины, задает вопросы для проверки ваших знаний, и вы точно знаете, что он из тех, кто ставил «фэйлы» вашим друзьям. Но – важно! – вы с ним еще не летали.

Если вы выбрали пункт b), то похоже, вы достаточно уверенный в себе пилот. Поздравляю!

Следует заметить, что в обоих случаях я не указал полную характеристику проверяющих – намеренно опустил важное условие: «орет/не орет в кабине».

Задумайтесь на минутку: как вам, после приведенных выше описаний, подсознательно кажется – кто из этих двух проверяющих склонен «орать в кабине»? (Слово «орать» вы можете заменить на рифмующееся, часто применяемое в отношении критики проверяющих в адрес проверяемых).

Уверен, ваше воображение с большей готовностью применит эту характеристику к еще незнакомому вам «строгому проверяющему», о котором вы столько страхов от коллег наслышали.

Почему?

Возможно, причина кроется глубоко в подсознании, еще со школьных времен. Так уж повелось в нашем обществе, что требовательность ассоциируется со строгостью, а последнее – с давлением, оказываемом на нас. В том числе и с «ором».

Когда мы впервые летим с неизвестным проверяющим, то, собрав о нем доступную информацию и слухи, начинаем либо расслабляться («А ладно, и так прокатит!), либо суматошно готовимся к рейсу, а то и заболеваем внезапно «медвежьей болезнью» и рейс пропускаем – лишь бы не лететь со страшным экзаменатором.

Хорошо. Я добавлю необходимые вводные: они оба не орут.

Первому инструктору понравиться весьма просто – достаточно тоже быть «хорошим парнем», особо не тупить и показать, что, собственно, ты знаешь, где у самолета штурвал (или сайдстик) и как им пользоваться. Он практически никогда не делает замечаний, не обращает особого внимания на ваши отклонения от установленных процедур и докладов, да и сам не очень-то напрягается их точным соблюдением. Он не мучает вас вопросами, разве что с целью поучить, как надо делать… ну, то есть тому, что он сам считает правильным.

Второй инструктор вежлив, но задает вопросы, например: «Что у нас с погодой?», «Прочитай этот SIGMET, пожалуйста», «А что означает BECMG?» – и тому подобные. В полете он работает, педантично соблюдая установленные процедуры и доклады, а после обязательно помучает вас вопросами для проверки теоретических знаний по самолету, правилам и процедурам, запишет выявленные замечания и, если вам-таки повезет, то допустит к дальнейшим полетам. В общем, все делает так, как предписано соответствующим документом авиакомпании. Не больше и не меньше.

С кем из этих двух проверяющих вам лететь заранее комфортнее?

Скорее всего, с первым.

Внимание, вопрос!

Если вам с ним комфортнее, то означает ли это, что у первого проверяющего CRM лучше, чем у второго?

Чей CRM лучше?

Хороший парень – это не профессия!

Вежливость и уважительное отношение друг к другу не только в кабине, но и вообще в жизни, являются нормой поведения в обществе. Быть хорошим парнем-пилотом, вежливо относится к другим, но при этом спокойно допускать отклонения и работать не так, как от тебя ожидает коллега в угоду каким-то собственных привычкам – это, увы, не лучшая демонстрация CRM в кабине самолета.

Удивительное противоречие: да, вам кажется комфортным лететь с этим человеком, и при наличии выбора из двух проверяющих вы с готовностью выбрали бы его, но…

Безжалостная правда заключается в том, что как бы комфортно вам не было, описанный выше «добрый проверяющий» и «хороший CRM» являются понятиями радикально противоположными. Пример, который он подает своей работой – это демонстрация крайне плохого CRM, которая в перспективе может оказать негативное влияние на ваше становление как безопасного пилота, если подобную модель поведения вы у него позаимствуете.

Оценивать CRM пилота лишь по степени ощущения комфортности работы с ним является серьезной ошибкой!

Которую, увы, допускают даже экзаменаторы.

Более того, иногда CRM может быть и «с зубами», если того требует ситуация. То есть придется рявкнуть – и это будет хорошим CRM, если позволит повернуть течение данной особой ситуации в безопасное русло.

Что же плохого в работе «доброго проверяющий», с которым так комфортно?

Мы еще не дошли до обсуждения принципов CRM, соблюдение которых делает его хорошим пилотом, поэтому сообщу авансом: из того описания, что дано выше, явно следует, что «добрый» допускает нарушения принципов стандартизации и взаимодействия.

«Добрый» проверяющий отклоняется от стандартных процедур, докладов, не соблюдает правила стерильной кабины. Одних этих фактов достаточно, чтобы получить «фейл» при прохождении проверки у «строгого проверяющего», так как так называемые «нетехнические навыки»² данного пилота не соответствуют требуемым.

Проверяющий не имеет права демонстрировать подобное поведение!

Тем не менее вряд ли я ошибусь, если скажу, что каждый российский пилот сможет привести примеры подобных «добрых проверяющих», «добрых командиров» и «отличных парней – вторых пилотов».

Занимательным фактом является следующее, не раз наблюдаемое мной (в том числе и по личному опыту), явление.

По мере роста профессионализма пилота, его знаний, навыков, уважения к соблюдению «нетехнических скиллов» (например, появления привычки работать в строгом соответствии с установленными SOPs), понимание комфортности… меняется! Такому пилоту будет некомфортно лететь уже с «добрым» проверяющим, который SOPs не уважает и демонстрирует вольное и непрогнозируемое поведение в полете. Пилот скорее захочет полететь со «строгим», уважая его опыт и знания, желая получить конструктивную критику своей работы. Да и с точки зрения пресловутого комфорта, как ни удивительно, с ним лететь ему теперь будет куда предпочтительнее.

Очень комфортно летать в экипаже, в котором оба пилота знают банальные принципы чертового CRM, понимают и – главное! – их соблюдают.

Вывод

«Хороший парень» и «вежливое, уважительное отношение» – это норма, но не единственный признак правильного CRM.

Да, кстати, хорошие навыки CRM – это тоже норма сегодняшнего дня. CRM настолько прочно влился во все аспекты авиационной отрасли, что белой вороной в ней выглядит тот, кто пользу CRM отрицает.

Это примерно так же глупо, как утверждать, что Земля – плоская.

История CRM в авиации

Свой путь

Ни одно занятие по CRM не обходится без воспоминаний о том, как плохо было раньше и как вдруг все стало куда лучше. Когда-то самолеты падали из-за несовершенства техники, но потом сила научного прогресса привела к тому, что самолеты стали падать исключительно из-за несовершенства человека.

В общем, вы и без меня это знаете, а если нет, то не раз еще услышите от преподавателей в учебных центрах, поэтому не буду рассказывать о том, как ужасная катастрофа на Тенерифе подтолкнула клятых капиталистов к зарабатыванию денег на обязательных курсах CRM.

Надеюсь, вы понимаете, что это сарказм.

На самом деле история появления курсов CRM несколько другая, но и эта версия в принципе сойдет. Если вам интересно почитать о предыстории появления CRM в авиации и о его развитии более детально, то на просторах Сети можно найти и даже заказать книгу с простым названием… Crew Resource Management от авторов того самого CRM, который сорок лет баламутит мировую авиацию, расползаясь по сторонам от нее в другие отрасли. На момент работы над данной книгой в ходу третье издание Crew Resource Management.

Только вот ни на одном занятии я не слышал, чтобы на курсах рассказывали о том, как проходило внедрение CRM в США, первой стране, где эта «псевдонаука» и появилась. По умолчанию там все шло легко и просто – по крайней мере так показалось мне, когда я, еще молодой и стройный, начал краем уха слышать про CRM.

В наших учебных центрах преподаватели («сбитые» пилоты, экс-военлеты и дипломированные психологи), очень любят говорить, что в России мы, дескать, «не можем просто взять буржуйский CRM и скопировать», ведь «наш менталитет и западный сильно отличаются». Якобы «нам нужен свой CRM», со скрепами. И вообще, «советские психологи еще в 50-х проводили исследования, так что ничего нового в сиэрэме нет. У нас должен быть свой путь! Профессор Пономаренко³ наш рулевой!»

«Мы должны изобрести свой велосипед! Пусть он будет с квадратными колесами, зато свой!» – вот так можно характеризовать лозунги идейных преподавателей отечественного CRM.

Таким видят отечественный CRM иные преподаватели

Парни и девчата! Все это вода и очковтирательство из-за незнания материала. Если вам в руки попадет указанный ранее талмуд Crew Resource Management, то уже во вступительной части авторы этого самого CRM повествуют о том, что внедрение его в США отнюдь не было простым и гладким.

Barbara G. Kanki, Robert L. Helmreich, José Anca. Crew Resource Management. 2nd edition

«…Подготовка в области CRM, как и любой другой новый подход в хорошо „устаканившемся“, традиционном предприятии, не получила всеобщего признания в первые годы своего существования. Многие менеджеры авиакомпаний тянули время; они утверждали, что все равно это делают, просто не под названием CRM. И кроме того, у кого-нибудь вообще есть доказательства, что новое обучение эффективно? Федеральная авиационная администрация (FAA) поначалу отнеслась к этой области с некоторой долей скептицизма, несмотря на ряд рекомендаций Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) о том, что авиакомпаниям требуется обучение CRM».

В Штатах столкнулись с точно такими же проблемами непонимания «высоких материй», с теми же доводами больших начальников, что «под другим названием, но мы это давно используем», со скептическим отношением со стороны авиационных властей и т. д. и т. п. «Пилоты с другим менталитетом» демонстрировали удивительно схожее отношение к культуре безопасности. В западных экипажах существовала проблема «царизма», «мачизма», вольного отношения к соблюдению правил и процедур – в книге авторов CRM приведено множество подобных примеров.

К слову, первые попытки авиакомпаний США по внедрению принципов правильного поведения заключались в том, чтобы поднять способность вторых пилотов противостоять авторитарным КВС⁴. Ну и как-то научить уже состоявшихся командиров относится к коллеге по кабине не как к мебели.

Знакомо?

В общем, принципиальных различий (по крайней мере в проблемах) точно не наблюдалось. Я не смог найти каких-либо значимой разницы в их «пути».

Мы, россияне, не отличаемся от заклятых заокеанских друзей так, как, например, отличаются от западного мира корейцы или японцы, у которых молодой человек скорее даст себя убить, чем сделает замечание старшему⁵.

Да, с проблемой «старший-младший» в России не все гладко, но, поверьте, – нам на многие порядки проще, чем азиатам. И уж точно не намного сложнее, чем за океаном в те годы, когда там решили насаждать CRM и столкнулись с аналогичными проблемами.

Предприимчивые заклятые друзья довольно быстро взяли ситуацию под контроль и приняли CRM на вооружение, из года в год развивая его понимание и применение, ну а мы…

Мы до сих пор (с 1997 года) спорим о том, надо или нет тренировать CRM, развивать навыки безопасного поведения.

В большом авиационном мире уже не одно десятилетие признано, что внедрение CRM во все сферы авиационной деятельности дало значительный положительный результат. Более того, вслед за внедрением CRM в авиации и признанием положительного эффекта, схожие принципы стали внедрять в других сферах человеческой деятельности: на железнодорожном и морском транспорте, в медицине и в пожарном деле. Пилоту, отрицающему CRM и тем более демонстрирующему навыки плохого поведения, заказан путь в приличную авиакомпанию!

Ну а мне, российскому пилоту, публицисту-общественнику, и в 2025 году приходится периодически встречать заявления, в том числе и от молодежи, как под копирку повторяющие бред непонимающих своего предмета преподавателей из моего уже отдаленного авиационного прошлого.

CRM – панацея от всех бед?

CRM показал безусловную эффективность, но тем не менее CRM – не панацея. Ни один курс CRM не обеспечивает 100% гарантии отсутствия авиационных происшествий.

Катастрофы все еще происходят, и теперь их совершают люди, неоднократно курсы CRM посетившие, что позволяет критикам CRM провозглашать: «И где же был этот ваш хваленый CRM?»

Увы, но во всех этих катастрофах или инцидентах, случившихся по вине человеческого фактора (а иных сейчас и не происходит практически), всегда можно найти признаки плохого CRM.

Повторю: во всех катастрофах по вине человеческого фактора всегда можно найти признаки плохого CRM. Или отсутствие правильного CRM вообще.

То есть не CRM привел к плохому событию, а недостатки или отсутствие CRM в работе конкретного экипажа сделало событие возможным, что, конечно же, говорит о том, что система подготовки в данной авиакомпании дала сбой – и причин тому может быть масса.

Очень часто причиной является некомпетентность руководящего и инструкторского состава. Как работают инструкторы – так работают пилоты, и если в один не самый прекрасный день одно наложилось на другое, а затем добавилось третье, четвертое…

За инструкторов и экзаменаторов в ответе назначенные руководители, только вот почему-то на скамье подсудимых не видно ни первых, ни вторых, ни третьих.

Мы не роботы, мы не можем работать идеально. Авиация – это отрасль, связанная с риском. Мы совершали, совершаем и будем совершать ошибки. На нас со всех сторон давят: погода, расписание, планирование, бытовые проблемы, диспетчеры, пассажиры, самолет подкидывает каверзы… Давят и недалекие руководители, требующие достижения каких-то показателей, не всегда совместимых с идеями безопасности полетов.

При всем этом авиация умудряется быть самой безопасной транспортной отраслью, что не мешает публике бояться летать – потому что наши катастрофы обсасываются журналистами куда более охотно, чем ежедневные аварии на МКАД.

Что же касается курсов CRM, то вот вам наисвежайший пример, который я получил в виде комментария к публикации первой главы этой книги на Дзене:

«Вот только был на курсах „CRM“, в АУЦ компании, пишу на ходу. Не перестаю удивляться: преподаёт какой-то мужик (скорее всего, военный) лет 65—75, первое что сказал: „Этот ваш CRM – фигня на палочке в стеклянной баночке, враждебная наука вонючих капиталистов. Вот военные на Су-24 летают в двух метрах над землей, вот они профессионалы! И у них нет никакого CRM“. Тупые пиндосы (американцы) не могут выучить отказы, только по книжечке все читают (имеется ввиду QRH, я так понимаю). А надо все наизусть учить!»

Прошелся также и по пилотам РФ, поностальгировал по советским самолётам: современные, говорит, – это игрушки, а не самолёты. Продолжил историей CRM, иллюзиями, а далее включил кинцо про катастрофу на Тенерифе и ушел. Прямо вот в точь точь как вы, Денис Сергеевич, пишете.

Я повозражал немного, сказал что CRM – это основа коммуникации в экипаже, что в любой авиакатастрофе можно найти плохой пример CRM… Изложить до конца свою точку зрения мне не дали. Прервав, преподаватель посмотрел на меня яростным взглядом и сказал:

– Молодой человек, вы точно хотите пройти этот курс? Или вы собираетесь лично через начальство сдавать CRM?

Такие дела. Очень надеюсь что таких примеров мало, как-то не по себе от таких „ занятий «».

Как вы считаете, если человек прошел такие вот курсы, а потом допустил авиационное происшествие – это CRM был плохой или преподаватель оказался не очень?

А может, руководителю летной службы авиакомпании, отправляющему пилотов на подобные курсы, пора достать ножницы и поступить как офицер – порезать свое пилотское и уйти с почетом на пенсию? Прихватив с собой директора авиационного учебного центра, допускающего наличие бездарных… да чего там – преступных преподавателей!

Да, CRM – это не об инфантильных добрых парнях-тюфяках. CRM должен быть с зубами – и в первую очередь для того, чтобы исключить из авиации подобных руководителей и преподавателей во имя обеспечения безопасности полетов.

В чем же помощь от изучения CRM?

В том, что мы тренируемся, учимся минимизировать возможность совершения ошибок посредством применения простых до банальности истин – принципов правильного, безопасного поведения, иначе именуемых «принципами хорошего CRM».

Главная цель CRM

Посредством получения необходимых знаний, привития правильного понимания и поведения снизить количество допускаемых в полете ошибок. А если они случатся – суметь своевременно их распознать и исправить.

CRM – это набор банальных жизненных и рабочих принципов, которые существовали и работали всегда, но не были четко описаны, структурированы и – важно! – не существовало методик обучения. CRM все это предлагает.

Русский язык появился задолго до того, как его изучили и описали правилами. Но когда правила структурировали, описали – и понятнее стало, и учить людей русскому языку стало проще.

Другой пример – библейские заповеди. Неужели до того времени, как Моисей записал десять заповедей, в почете были убийства, воровство и прелюбодеяние? Сомневаюсь. Думается, что соответствующее отношение существовало и до появления Библии, но она стала хорошим инструментом обучения правильному поведению в обществе. Говоря образно, появился документ, на который можно было сослаться.

Разве до появления CRM пилоты не принимали хорошие решения? Разве не было таких командиров, которые советовались с экипажем, прежде чем справиться с надвигающейся угрозой – которую они, опять же, распознали и без курсов CRM?

Все это, конечно же, было.

Но только вот у кого-то было, а у кого-то нет. Кто-то интуитивно правильно взаимодействовал, обращался к экипажу за помощью в работе, а кто-то играл в царя в кабине и самодурствовал.

Но и те самородки, у кого от природы или от воспитания было правильное поведение, не всегда могли четко и по полочкам разложить порядок своих мыслей, не всегда могли научить такому же своих коллег. Не было обоснованной базы для подтверждения эффективности именно такой модели взаимодействия, не было инструмента, с помощью которого можно было бы распространить проявившие себя полезные качества – обучить тех пилотов, которым от природы они даны не были.

Долгие годы авиакомпании делали упор на индивидуальном мастерстве пилота, на его умении крутить штурвал, на авторитете мудрого КВС, а роль второго пилота принижалась – и это я сейчас не про СССР и Россию пишу, а вольно пересказываю информацию из книги CRM, 2-е издание. При этом, конечно же, все сказанное применимо и к нашей истории авиации.

То есть авторитаризм КВС не просто присутствовал как следствие слабости человеческой сущности – он поощрялся авиакомпаниями!

Вот такая вот жуть творилась.

Так что же такое CRM?

Согласно основоположникам, CRM – это методы обучения пилотов умению сработаться в команде в целях повышения эффективности и безопасности полета.

CRM – это не наука!

В стенах отечественных авиакомпаний и учебных центров можно услышать устойчивое выражение «CRM – это вражеская наука». Не буду спорить о том, насколько он вражеский, но утверждать, что это наука, неправильно в корне!

CRM – это практические выкладки научных исследований в области человеческого фактора и ограничений человека, которые затрагивают медицину, психологию, физиологию и много чего другое.

Когда-то изобрели радиоприемник, то есть прикладное применение теоретических и практических изысканий. Одни люди изучали теорию радиоволн, проводили исследования и эксперименты, а другие поставили изготовление приемников, работающих благодаря этим исследованиям, на поток. Точно так же CRM стал результатом исследований и набором инструментов, который продолжает пополняться благодаря неустанной работе ученых мужей и накоплению данных, которые можно исследовать.

CRM – это рабочий инструмент, а не наука.

CRM – это прописные истины

От многих пилотов можно услышать слова: «CRM – это то, что каждому человеку и так понятно».

И эти ребята чертовски правы!

Принципы CRM – это ни что иное, как банальные житейские истины, которые нам известны с младых лет. Так или иначе на уровне подсознания мы понимаем, что имеется в виду, когда вокруг говорят о рисках, ошибках, усталости, о необходимости соблюдать правила, о том, к чему приведет их несоблюдение и тому подобное.

Принципы хорошего airmanship (летного мастерства) были описаны задолго до победного шествия CRM по миру, и они вполне совпадают с теми, что проповедуют пророки последнего, что позволяет некоторым глубоко не копающим антагонистам заявлять, что авторы CRM просто-напросто сперли идею и теперь продают под новым соусом.

Есть важный нюанс: airmanship пилота – это индивидуальные навыки, а CRM пилота – это навыки хорошего участника команды. CRM больше применяется к команде, к экипажу, хотя есть понятие «CRM однопилотной кабины» – ведь даже один пилот все равно взаимодействует с ресурсами как внутри кабины, так и вне ее.

Занятный, не раз мною наблюдавшийся факт: если попросить возопившего о ненужности CRM человека описать, как он, к примеру, принимает решения, то скорее всего, он не сможет нарисовать четкую модель, даже если задумается.

– Э-э-э… Ну, думаю и принимаю. Чего тут рассказывать-то? Подумал, проанализировал – принял решение. Ну это же интуитивно ясно! – вот примерно так мне отвечают.

Интуитивно-то ясно, да. Многие решения – особенно у опытных пилотов – действительно принимаются посредством интуиции, на основании собственного прошлого опыта.

А какой совет он может дать новичку, у которого еще нет ни опыта, ни интуиции?

Как насчет собрать все факты о ситуации? Учесть все мнения, а не только собственную интуицию? Оценить риски, пересмотреть ситуацию через некоторое время после принятия решения? Многие беды случились от того, что какие-то факты учтены не были или решение не было пересмотрено после появления новых вводных, не были озвучены сомнения коллегами по кабине по причине слабой коммуникации, а если озвучены были, то не услышаны. Говоря иначе, – по причине недостатков в обеспечении CRM.

CRM раскладывает процесс принятия решений по полочкам, и нам, пилотам, достаточно проникнуться идеей, опробовать ее и следовать ей в реальной работе – день за днем, из полета в полет. Таким образом наша работа станет чуточку безопаснее.

Вот так работает CRM.

Так просто?

CRM – это практика

Увы, не очень просто.

Да, можно (и очень полезно!) слушать толкового инструктора и самостоятельно читать материалы и книжки о CRM. Еще лучше – изучить науку о человеческом факторе и ограничениях человека хотя бы в том объеме часов, в котором ее изучают в авиационной академии Оксфорда, и предлагают в книгах для подготовки к сдаче экзамена на ATPL.

Знать CRM в рамках теории – это здорово и замечательно… примерно так же, как знать теорию игры в футбол и не подходить к мячу.

Для того чтобы от CRM была действительная польза, одного проникновения идеями недостаточно. Необходимо тренировать навыки работы по принципам CRM.

И вот тут следует напомнить, что важная идея CRM (как ее видели авторы) в том, что это в первую очередь тренинг, ориентированный на командную работу.

Полноценный курс первоначальной подготовки CRM может занимать несколько дней. Группа тренируемых не только выслушивает речи инструктора и просматривает слайды из серии «Расследования авиакатастроф» с плохим переводом с английского, но в обязательном порядке участвует в «играх» – тренировках командного решения задач, например.

«А теперь давайте поиграем в летчиков!»

«Игры» записываются на видео, после чего участники могут посмотреть на себя со стороны, совместно с инструктором оценить свое участие в команде. И зачастую участник видит не себя (каким он себя представляет), а совершенно иного человека, так как будучи захваченным «игрой», не замечал свое не всегда правильное поведение. Например, излишне давил мнением, перебивал других, отмахивался от предложений. Либо, наоборот, вел себя тихо и скромно и даже имея дельное предложение, так и не попытался донести его до команды из-за своей неуверенности, стеснительности или следования принципу «не высовывайся», сгубившему не одну тысячу пассажиров в истории авиации.

Возможность посмотреть на себя со стороны позволяет умному человеку внести коррективы в свою модель поведения, и пусть не сразу, но со временем – измениться.

Пожалуй, следует дополнить предыдущий абзац уточнением: умному человеку, желающему и готовому меняться в лучшую сторону. Умеющему критически взглянуть на себя и признать свои недостатки.

Не каждый человек проникается идеей самокритики и меняет свое поведение. В полном соответствии с выкладками психологов, некоторое количество пилотов даже после очевидных фактов остается несогласным с негативной оценкой своего поведения и пытается убедить не только себя, но и остальных, что он – молодец, а CRM фуфло. Так сознание защищает собственную зону комфорта.

Пилот, если хочет стать хорошим, должен научить свое сознание мыслить критически. Самокритически.

Некоторые пилоты считают, что в их жизни и так все идет гладко, потому что они родились со звездой CRM во лбу, а занятия рассматривают разве что как возможность отоспаться на галерке, считая их бесполезной тратой времени. Не раз и не два встречались мне такие люди и могу засвидетельствовать: да, то были те самые «хорошие парни» из начала этой книги, но с точки зрения беспристрастной оценки нетехнических навыков им всем было над чем поработать.

Важно!

Тренировка навыков CRM начинается с изучения и понимания своей личности, критического отношения к своему поведению.

CRM – это норма жизни

Многие принципы CRM без каких-либо изменений применимы в обычной жизни.

Все мы знаем, что нельзя переходить дорогу на красный свет. Бегать, уворачиваясь от машин, тот еще риск, поэтому вряд ли вы побежите через три полосы в девять утра на МКАД.

А если рядов всего два, машин поблизости не видно, но рядом стоит машина ДПС – будете ли вы переходить дорогу на красный свет?

Скорее всего, тоже нет – ведь есть очевидный риск получить штраф.

А что если нет ни машин на дороге, ни ДПС?

Если вы в состоянии удержаться от соблазна нарушить правила несмотря на то, что риски неочевидны, то, поздравляю, вы – педант! В обычной жизни вы демонстрируете навыки правильного поведения, и мне верится, что и в самолете вы проявляете ответственность.

Можно привести множество примеров, в которых модели поведения CRM идентичны как в самолете, так и во взаимоотношениях с супругой, например. Если вы привыкли в семье утверждать свою роль безусловного лидера-диктатора (читай, конфликтовать), то с большой долей вероятности перенесете эту модель поведения и в кабину, примените ее к молодому второму пилоту, к стюардессам, к сотрудникам наземных служб…

Самоутверждение за счет других является прямой дорогой к плохому взаимодействию, к риску того, что ошибка будет совершена и не исправлена. Вам попросту не посмеют возразить, побоятся подсказать в тот момент, когда вы будете опасно неправы.

Соответственно, о каком хорошем CRM может идти речь?

Все мы неидеальны, но имеем шанс исправиться.

Если вы узнали в данном примере себя, но при этом остаетесь человеком разумным, то, критически проанализировав собственный характер, призна́ете подобное поведение ошибочным и будете учиться снижать свой градиент авторитета, уменьшать тягу к созданию конфликтных ситуаций. Тренироваться этому следует не только в кабине, но и в семье, в очереди в магазине – везде. Вы начнете тренировать умение выходить из созданных кем-то (даже не вами) конфликтных ситуаций, не дожидаясь очередного группового занятия в учебном центре (если оно вообще будет).

А если вы не только разумный, но еще и умный, то будете учиться не создавать конфликтные ситуации. Будете сглаживать собственное поведение. Будете учиться контролировать собственную раздражительность.

Как-то раз слетал я в Джедду (Саудовская Аравия) со вторым пилотом-арабом. Приземлились, рулим потихоньку к месту стоянки. Заруливаем, выключаем двигатели, выполняем процедуры, читаем чек-лист и жмем друг другу руки. Я начинаю заполнять бортжурнал, он заканчивает работу с документацией. Через минуту спрашивает:

– Кэптэйн, а что мне написать, почему мы не рулили на одном двигателе?

В авиакомпании принято всегда, когда это возможно, применять процедуру заруливания на одном двигателе после посадки. А если она не применялась, то в электронном задании на полет в соответствующем примечании следует указать причину.

Отвечаю:

– Я думаю, что в Джедде это не разрешено, – подразумевая, что в Части С РПП для этого аэропорта есть соответствующий запрет на руление на одном двигателе, о наличии которого я знаю точно.

Второму пилоту пилоту этого было достаточно, ну а мне вдруг подумалось: еще несколько лет назад я бы, пожалуй, вместо указанного выше ответа съехидничал: «О, значит, ты не читал РПП и не знаешь, что в Джедде не рулят на одном?» Подобная едкость (типа юмор) весьма распространена среди российских командиров, и вторые пилоты, привыкшие к такому поведению (тем более, если это маленькая авиакомпания, где каждый знает друг друга как облупленного), скорее всего и не обиделись бы. Ну а здесь, в зарубежной авиакомпании, так ехидничать не принято – не поймут. Разве что ну очень театрально это высказать и обязательно дружески улыбнуться.

В общем, пришлось мне понять, осознать, подстроиться и научиться сглаживать углы заранее, применяя корректное для данных условий поведение. На это ушли годы.

Подумал я также и о том, что в следующий раз правильным будет дополнить предпосадочный брифинг информацией о том, что после посадки в Джедде выключать двигатель мы не будем.

Важно!

Чтобы авиационный CRM был эффективным, необходимо изо дня в день придерживаться прописных истин. Соблюдение принципов CRM должно войти в привычку.

В уже не раз упомянутой книге было замечено, что после внедрения обучения CRM, даже несмотря на отмеченную эффективность курсов сразу после их проведения, через некоторое время ситуация плавно возвращалась к изначальной, что в итоге привело к пониманию необходимости проведения периодических курсов – для «освежения».

А факт доказанной эффективности в итоге привел к внедрению этой «вражеской ненауки» во все сферы.

Вместо разовых занятий были внедрены периодические курсы CRM, параллельно менялся подход к проведению тренажерных подготовок… В общем, пошло-поехало и закрутилось.

CRM – это педантизм

Если вы в жизни привыкли надеяться на авось, на «вдруг пронесет» или на бога, то однажды вас действительно может пронести, и неслабо. И ладно если пострадаете только вы один.

Среди пилотов ходит выражение «пилот – это разумный трус». Я с ним полностью солидарен – лучше быть живым пилотом-трусом, чем мертвым героем, утащившим вслед за собой три сотни пассажиров.

Марк Лазаревич Галлай⁶ в своей книге «Через невидимые барьеры» процитировал одного из летчиков-испытателей той эпохи (по-моему, Михаила Громова):

– Хороший лётчик умеет делать всё то же, что и плохой, но, кроме того, достоверно знает, чего нельзя делать.

Это выражение запомнилось мне с детства, и оно вполне работает, когда примеряешь его на себе или на тех, с кем приходится работать.

CRM – это не твердолобость!

Вернемся к примеру с красным сигналом светофора. Какая вообще необходимость бежать через дорогу, если можно минуту подождать, даже если дорога пустая и ДПС отсутствует? Что изменится, если вы подождете? Ведь это всего лишь минута!

Кхм… Позвольте мне ввернуть одну пикантную вводную: а что если через дорогу туалет, а вам туда ну очень сильно надо?

Вот теперь вы стоите перед действительно сложным выбором. В каждом варианте есть свой риск и надо выбрать наименьшее из двух зол.

В авиации бывает точно так же: иногда соблюдение правил приводит к худшим последствиям, чем отступление от них.

Прежде чем продолжить, я бы хотел озвучить очень важное правило: надо стараться жить и работать так, чтобы не встречаться с неудобным выбором.

Хороший пилот планирует и выполняет работу так, чтобы исключить необходимость проявления героизма и появления в заголовках газет. По крайней мере делает все, чтобы это не произошло хотя бы по вине его экипажа, и для этого постоянно оценивает ситуацию и анализирует происходящее на несколько шагов вперед, дабы минимизировать риски быть прославленным в СМИ.

В CRM это называется Situational Awareness (ситуационная осведомленность) и Threat and Error Management (управление угрозами и ошибками).

И опять же, правильное «сиэрэмовское» поведение придумали не вчера – поговорка «хороший пилот летит впереди самолета» существует в международной летной среде со времен первых полетов братьев Райт. В CRM этот принцип подробно и с примерами изложен, а на соответствующих тренировках стараются привить необходимые навыки.

Иногда внешняя среда или самолет имеют свои планы, отличные от желаний экипажа, и ставят в такое положение, в котором приходится выбирать: или соблюсти правила, границы строгости которых имеют некий буферный запас, или же осознанно войти в этот буфер, не без оснований считая, что это будет иметь меньшие последствия для ваших пассажиров.

Сразу замечу: такая ситуация может возникнуть в исключительно редких случаях, в аварийных или очень усложнившихся обстоятельствах.

Важное правило

Пока все идет штатно, мы работаем правильно и не нарушаем, даже если сильно того хочется и даже если никто не узнает.

Если ситуация вдруг стала неоднозначной и очевидно требует отклонения от правил, мы анализируем риски, разрабатываем и обсуждаем план действий и отступаем от правил.

Да, отступление от процедур и правил в некоторых, исключительных случаях – это тоже хороший CRM. Ведь CRM – это не твердолобость!

Дабы закончить щекотливую туалетную тему, подумайте над следующей бытовой ситуацией, которая вполне может сложиться в полете по причине нашего с вами несовершенства.

Ситуация

Перед снижением вы почувствовали легкую физиологическую потребность, но считаете, что в состоянии дотерпеть до заруливания, которое произойдет через полчаса, поэтому решаете не покидать кабину.

На заходе на посадку вас задержали в зоне ожидания на двадцать минут. Вы начинаете ерзать и смотреть на часы, чувствуя все нарастающую потребность. Наконец вы заходите на посадку, по какой-то причине уходите на второй круг и вдруг хватаете птицу в двигатель… и получаете сильную тряску и сигнализацию о пожаре.

Как вы думаете, насколько работоспособны вы будете в ближайшее время, если значительная часть вашего сознания отвлечена на борьбу с физиологическими потребностями организма?

Никто не засмеет вас, если перед снижением или даже на снижении (пока позволяет обстановка) вы посетите туалет.

Оценивайте риски! Подстилайте соломку заранее.

CRM – это не демократия

Когда-то мастерство пилотов оценивали исключительно индивидуально – например, его умение выполнить тот или иной маневр. Собственно, и сегодня основой квалификационной проверки пилота в России является подобная оценка. Да, в какой-то момент появилась проверка нетехнических навыков, однако зачастую она не имеет такого же веса, как умение посадить самолет, что в совокупности с душевностью «добрых проверяющих» позволяет пилотам с не самым лучшим CRM проверки успешно проходить.

«Ну а что? Ну не уверенно он знает SOP, согласен. Но они же нормально сели. Не убились, крэша не было. Ну я поговорил с ними, чтобы повнимательнее в следующий раз были, написал в рекомендациях „повторить SOP“».

Почему я выше написал «в России»? Потому что в ИКАО вовсю переходят на новые рельсы, на оценку компетенций, которая куда более глобальная, чем застарелая проверка индивидуальных навыков. И да – оценка компетенций чуть менее чем полностью основана на CRM.

К сожалению, регламентирующие документы в нашей стране традиционно отстают от рекомендаций ИКАО, да и, как вы уже понимаете, желания что-то в подгтотовке менять не наблюдается даже у руководителей летных служб авиакомпаний, хотя именно они должны идти (но не идут) на скамью, если вдруг что случится.

Так вот. Сегодня считается, что если пилот не демонстрирует соблюдение принципов CRM, то проверку он пройти не должен. В серьезных авиакомпаниях такой пилот вряд ли пройдет даже первичный отбор, потому что личностные качества и навыки поведения кандидата на нем строго оцениваются.

Если пилот все же в авиакомпанию попал, но допускает намеренные нарушения, в том числе откровенно насмехается над принципами правильного поведения… Демократии в CRM нет, с таким пилотом серьезная авиакомпания расстанется, даже если он неплохо взлетает и садится. И даже если он человек хороший.

В общем, на загнивающем Западе за отрицание CRM положен расстрел, ну а мы можем продолжать спорить о том, вражеская это наука или нет и как найти свой собственный путь.

Краткий итог

1. CRM – это простые житейские истины, принципы правильного поведения, а не что-то недавно изобретенное.

2. Обучение CRM происходит через осознание себя, работу над недостатками и постоянную практику правильного поведения.

3. Применение CRM направлено на минимизацию ошибок и умение справляться с ними.

4. Быть хорошим парнем не означает обладать хорошим CRM.

5. CRM может успешно применяться в любых сферах.

6. CRM – это не панацея, но норма жизни.

7. CRM – это не твердолобость. Если для ситуации нет правил, или применение правил очевидно приведет к рискам – работайте по ситуации.

8. CRM – это не демократия.

Важно!

Залог успешного обучения CRM, то есть навыкам правильного, безопасного поведения – это личная воля, желание познать себя, свой характер, свои недостатки, и посредством понимания нехитрых принципов – совершенствовать свое поведение.

Не менее важно

Вряд ли можно требовать хороший CRM от экипажей, если руководство авиакомпании поощряет или подталкивает на нарушения, в том числе отправляет своих пилотов на бездарно организованные курсы, лишь бы получить галочку для удовлетворения мужей из Росавиации.

В следующей главе поговорим про ошибки и нарушения.

Ошибки и нарушения

Спойлер

1. Человек подвержен ошибкам. Не признав возможность совершения ошибки, невозможно ими «управлять».

2. Ошибка – ненамеренное действие. Ошибка не нанесет угрозы, если своевременно распознана и исправлена. Нераспознание ошибки ведет к цепи ошибок, которые могут иметь негативное влияние.

3. Нарушение – это ошибка, совершаемая намеренно.

4. CRM направлен на минимизацию ошибок и нарушений посредством обучения правильному поведению: взаимодействию, расстановке приоритетов, управлению рабочей нагрузкой, принятию грамотных решений и так далее.

5. Не надо ошибок бояться, но надо с ними бороться!

Важно!

Наиболее важным аспектом является не ошибка (отклонение), а неспособность обнаружить ошибку экипажем.

Право на ошибку

Как вы считаете, может ли пилот в своей работе допускать ошибки? Имеет ли пилот право на ошибку?

Когда я задаю такие вопросы людям, не имеющим отношение к авиации, или даже имеющим, но не задумывающимся глубоко, то обычно слышу возмущенное:

– Конечно же, нет! Ошибка – это нарушение, это угроза безопасности! Пилот не должен допускать ошибок! Не имеет права на ошибку!

Вот и многие начальники летные, привычно считая себя непогрешимыми, отвечают так же:

– Пилот ошибаться не может. Если ошибся – значит, виноват. Нарушил – будь готов понести наказание.

Действительно, такой «безошибочный» подход существовал десятилетиями, и не только в авиации нашей страны. Пилот первого класса не мог получить оценку ниже чем «пять» – и не получал ее… даже если по факту на «пять» не слетал, потому что в таком случае начинались серьезные трудности. Проверяющему было проще «промыть мозги для очистки совести», закрыть глаза на несоответствие показателей требуемым критериям и поставить высшую оценку за хреново проделанную работу.

Дабы не углубляться в дебри, скажу сразу: мнение, что пилот не может ошибаться – устаревшее и сегодня считается однозначно неверным. Применение его приводит к ухудшению безопасности полетов – это доказано.

Причины данного ошибочного мнения лежат в непонимании разницы между ошибками и нарушениями, в непонимании сути человеческой природы и в нежелании признавать очевидные наши слабости. Что, как я только что написал, небезопасно.

О том, почему это небезопасно, я расскажу позже, а пока давайте разберемся, что такое ошибки и нарушения.

Ошибки

Все люди совершают ошибки. Ошибка – это естественное свойство человеческой природы, о чем было известно даже древним людям.

Может ли пилот совершать ошибки?

Да, может. Ведь он, как любой human несовершенен и ошибается.

Далекому от кабины самолета обывателю пилот видится мужественным героем со стальными нервами и каменными тестикулами – спасибо режиссерам фильмов об авиации, пестующими именно такой образ пилота-героя. Только вот в реальной жизни пилоты, такие как в фильме «Экипаж» с Машковым и Козловским, попросту… небезопасны. Оба они являют собой примеры исключительно плохого CRM, что, с другой стороны, позволяет использовать данный фильм в качестве учебного пособия на курсах.

Отвечая на вопрос о праве пилота на ошибку, простые пассажиры, конечно же, сразу представляют себе горы искореженного горящего металла и в ужасе кричат: «Не имеет! Это ответственная работа! Он знал, на что шел!» – и тому подобное.

Пассажиры попросту не задумываются о том, что ошибки бывают разными, а не только фатальными, которые зачастую относятся к нарушениям, и при видимой схожести их нельзя путать с ошибками.

Исследования специалистов Airbus показали, что даже высококвалифицированные экипажи в среднем допускают 3—7 ошибок за час обычного, нормального полета, при этом… выполняя его абсолютно безопасно. Это такие рутинные ошибки, как:

– пропуск пункта процедуры или чек-листа;

– нестандартные или неправильные доклады;

– ошибки в радиосвязи;

– другие подобные ошибки.

Все эти ошибки пилотами «ловились» и исправлялись, поэтому полет и шел абсолютно безопасно. Забегая вперед, заявлю, что своевременно выявленная и исправленная ошибка ошибкой не считается.

Тем не менее: является ли ошибка нарушением?

Намеренное ошибочное действие вразрез требований – это нарушение. Непреднамеренное – ошибка.

ICAO Doc 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов

Ошибки имеют разную природу и разные причины. Ошибки могут быть связаны (в скобках указано процентное соотношение всех ошибок):

– С навыками (62%).

– Со знаниями (27%).

– С правилами (11%).

По данной статистике, ошибки, связанные с навыками, составляют значительно большую часть. Но если мы посмотрим на вероятность совершения ошибок, то порядок изменится. Люди выполняют гораздо больше задач, основанных на применении навыков, чем на правилах. И значительно больше задач, основанных на использовании правил, чем задач, в которых необходимо опираться на знания.

Задача, основанная на необходимости применения знаний в отсутствии правил и навыков, с большей вероятностью приведет к ошибке, чем задача на основе навыков или существующих правил.

Ошибки, связанные с навыками

Такие ошибки зависят от полученных или неполученных навыков. Например, навык полетов на одном типе самолетов может провоцировать ошибки на другом.

Самолет Ту-134

Пример

На Ту-134 для подъема передней ноги требуется достаточно глубокое взятие штурвала на себя, при этом риск касания ВПП⁷ хвостом практически отсутствует. На Б-737 картина иная: взятие незначительно, а на длинных модификациях риск тейлстрайка при неправильном движении весьма высок.

При переучивании пилота с большим опытом полетов на Ту-134 возникает риск проявления старых привычек, что может привести к удару хвостом о полосу.

Ошибки, связанные со знаниями

Зависят от полученных или неполученных знаний.

В отличие от привычных действий, связанных с навыками, при которых участие сознания минимально, действия, связанные со знаниями, требуют большего внимания и участия мозга.

Напрягая мозг, утомляя себя анализом ситуации и перебором имеющихся знаний, пилотом могут быть упущены некоторые детали, что может привести к ошибке.

Пример

Если пилот не имеет навыка и не знает, как правильно выполнять торможение после посадки с неисправной антиюзовой автоматикой, обычная манера торможения вкупе с неиспользованием на заходе бо́льшего отклонения закрылков (для уменьшения скорости) почти гарантированно приведет к тому, что самолет останется без шин к концу пробега.

Ошибки, связанные с недостатком знаний, и нарушения очень близко расположены в системе классификации, принятой на курсах CRM. Далее в разделе «Нарушения», вы увидите, что причиной нарушений могут быть недостатки знаний – что, вероятно, вызовет удивление у внимательного читателя. Разница лишь в определении. Ошибки – действие непреднамеренное. Ну а нарушение, вызванное недостатком обязательных знаний, можно расценить как нарушение со стороны Системы, а не конкретного экипажа.

Ошибки, связанные с правилами

Мы работаем по правилам. Мы должны работать по правилам.

Но и выбор неправильного правила может привести к ошибке, как и неправильное применение верного правила. Например, неправильный учет погодных условий может привести к ненужной трате топлива. Или, что еще хуже – к его нехватке.

А если для ситуации вообще нет правил?

В этом случае мы применяем свои знания и опыт для того чтобы справиться со сложной проблемой. Мы начинаем опираться на знания, опыт, интуицию, пытаясь за короткий промежуток придумать действия для решения ситуации, для которой нет правил, либо правила небезопасны. И это чревато ошибками.

Но иногда все заканчивается благополучно и как раз такие случаи становятся примером для обсуждения на занятиях по CRM.

Пример хорошего применения CRM

В 2003 году самолет А-300 авиакомпании DHL при вылете из Багдада поразило ракетой, что привело к потере всей гидравлики и невозможности управления самолетом традиционным способом – штурвалом и педалями. Тем не менее экипаж сумел применить знания аэродинамики и систем самолета, за некоторое время смог натренироваться управлять самолетом разнотягом двигателей и приземлить лайнер. Самолет после посадки выкатился, получил значительные повреждения, но все люди остались живы. Пилоты очень скоро приступили к полетам, а бортинженер, будучи уже в приличном возрасте, посчитал данное событие хорошим финалом своей карьеры.

Фотография после успешной посадки в Багдаде

Слипы и ляпсусы

На английском языке это звучит как slip and lapse errors. С трудом, но можно это перевести как «путаница и пропуски».

Выполняя обычные действия в привычной и прогнозируемой ситуации, пилот, работая «не задумываясь» (без значительного участия сознания или, как говорят, «на автомате»), может совершать ошибки.

То есть хочет пилот сделать одно действие, а в итоге либо его не делает (lapse error), либо делает – но не то, что требуется (slip error).

Например, перед началом предполетного осмотра самолета пилот прочитал в листе дефектов, что надо обратить на что-то внимание. Он помнит об этом, но, приступив к осмотру, увлекшись выполнением рутинных операций, попросту забывает о том, что хотел что-то проверить дополнительно.

Другой пример. В условиях высокой температуры на рулении экипаж Б-737 выполняет специальную процедуру FCOM – Hot Weather Operations, используя отбор от APU и режим HIGH системы кондиционирования. В итоге так и взлетает, после длительного руления забыв выполнить процедуру до конца (она предусматривает реконфигурацию перед взлетом). Это «ляпсус» или lapse error.

Другие примеры: забыть выпустить закрылки или шасси при заходе на посадку, забыть выполнить чеклист.

Можно привести множество примеров слипов. Часто в шутку я говорю, что пилот Боинга 737 не может назвать себя состоявшимся, пока он не совершил следующее:

1) Выключил гидросистему B вместо противообледенительной системы двигателей (одинаковые переключатели расположены на соседних рядах).

2) Нажал TOGA вместо отключения автомата тяги. Кнопки находятся на РУД⁸ близко, хотя и по-разному расположены. Иногда люди путают действия, работая «на автомате» – наше свойство, человеческое!

А если пилот еще и рычаг шасси махнет ниже нейтрального положения, тем самым выпустив шасси после их уборки, а потом тут же опомнившись, но не подумав, поставит его на уборку – то это мегасостоявшийся пилот Б-737, которому пора вводиться в командиры.

Почему я говорю «состоявшийся»? Потому что теперь, имея на лбу три больших шишки, он наконец начинает понимать важность соблюдения правил, приведенных далее.

Вышеупомянутые требования к «состоявшемуся пилоту» просуществовали много-много лет. Они, разумеется, были придуманы в шутку, хоть и основаны на реальных событиях. Вряд ли найдется хотя бы один пилот Б-737, который не делал подобных ляпов в своей работе. А в ноябре 2024 года произошел случай⁹, в котором был замечен еще более удивительный ляп на ту же тему. Командир экипажа выключил гидросистему В – но не вместо выключения, а вместо включения противообледенительной системы двигателей. В итоге катастрофа… Как чаще всего и бывает, – на пустом месте.

Как избежать слипы?

Однажды умный пилот сказал, а Марк Галлай за ним записал, что «работать быстро… значит, делать медленные движения без перерывов между ними».

Я прочитал эти слова еще в детстве, запомнил и использую в своей работе. У меня есть склонность «разгоняться», я знаю это, поэтому борюсь с «разгоном», используя данный совет в качестве правила. И другие, которые напрашиваются:

1. Не суетись!

Не делай беспорядочных и хаотичных движений руками в кабине, когда выполняешь процедуры. Все они подчинены логике и системе и выполняются в определенном порядке. В таком же порядке их выполняешь и ты. Изо дня в день. Не торопясь!

2. Прежде чем сделать, подумай!

Мы не на спринте. Выполняя действие или последовательность действий, веди рукой по маршруту выполнения процедуры. Обнаружив под рукой выключатель, переключатель, рычаг – подумай: а его ли тебе надо двигать? Тот ли это рычаг, выключатель и переключатель, которые тебе нужен?

Он? Значит, делай действие.

Помни!

Прежде чем совершить манипуляцию, оцени и еще раз подумай, тот ли это орган управления, который тебе нужен, и все ли условия соблюдены, прежде чем выполнить с ним какое-либо действие!

Как избежать пропуски?

Здесь дать однозначные рекомендации будет посложнее. Человек склонен забывать сделать важные вещи по разным причинам: отвлечение внимания, переключение на другую задачу и концентрация на ней, давление стресса, переутомление и так далее.

Например, кто из пилотов Б-737, выравнивая топливо по бакам, не забывал о том, что он это делает? Да никто! Все забывали. Процесс этот неспешный, ты не концентрируешься на том, как топливо постепенно вырабатывается из одного бака, выравниваясь по весу с другим. Ты болтаешь о том, о сем или просто сидишь, молча думая о великом…

А потом внезапно обнаруживаешь, что теперь уже в этом баке топлива на 400 кэгэ меньше. И надо переключать насосы на другой бак, чтобы расходовать топливо уже из него, выравнивая разницу в крыльях.

Пожалуй, каждому пилоту Б-737 известны лайфхаки для того, чтобы не сесть в лужу: кладут чек-лист между рудами, либо вешают перед собой айдишку, чтобы она, болтаясь перед глазами, играла роль напоминалки.

Да, эти методы хорошо работают для данной процедуры. Но как поступать в случаях, когда ты, к примеру, концентрируешься на выполнении сложного чек-листа в нештатной ситуации? Оба пилота могут так увлечься решением проблемы, что не заметят, как самолет влетит в грозу или в землю!

Помогут принципы CRM: распределение обязанностей (task sharing) и расстановка задач по приоритету (task prioritizing).

Например, если ваш молодой коллега явно подтормаживает при чтении чек-листа, не спешите бросать управление, чтобы помочь ему разобраться и позволить тем самым самолету бесконтрольно лететь в направлении гор.

Передайте управление, озвучьте угрозу («Гора впереди») и что требуется сделать («Через двадцать миль входим в правую зону ожидания»), и сами читайте чек-лист – контролируя работу коллеги, конечно же. Чаще всего у нас есть время, чтобы не торопиться, не играть на скорость. Так что совет «не суетись» очень подходит и здесь.

О способах минимизации ошибок мы еще поговорим в других разделах, а сейчас коротко обсудим три кита приоритетов, известных каждому современному пилоту.

Aviate – Navigate – Communicate. И Manage

Пилотирование самолета (Aviate) является первым приоритетом. Мы не даем самолету перевернуться или потерять скорость, один пилот всегда управляет самолетом руками-ногами или посредством автопилота – последнее в большинстве нештатных ситуаций бесспорно предпочтительнее.

Второй приоритет – навигируй (Navigate)! Не позволяй самолету лететь в пространстве неизвестно куда (например, в грозы или в горы).

В третью очередь обеспечивай коммуникацию (взаимодействие) как внутри кабины, так и с диспетчером.

И лишь после всего этого – Manage, то есть решай проблему.

Решение проблем не должно замещать собой Aviate и Navigate.

Чтобы избежать ошибок вроде упомянутого выше пропуска дополнительного пункта предполетного осмотра самолета, скажите пару дополнительных слов на брифинге, делая упор на нестандартных действиях. Чтобы не забыть про наличие горы впереди и плохой погоды слева – озвучьте вслух эти факторы, даже если в данный момент они еще не представляют угрозу.

Еще на этапе подготовки к полету не стесняйтесь обсудить пункты MEL и что потребуется для вылета с данным дефектом. Попросите коллегу напомнить по прибытии на самолет, что на предполетном осмотре вы должны сделать что-то новое, отличающееся от рутины.

Если на рулении вы используете процедуру из FCOM – Hot Weather Operations, отдельно обсудите ее и договоритесь, что не будете читать чек-лист BEFORE TAKEOFF, пока система не будет реконфигурирована. Даже если вы забудете вернуть переключатели системы кондиционирования на место, при команде на выполнение этого чек-листа, возможно, сработает ключевое слово и вызовет в памяти воспоминание из брифинга.

Ошибка – ненамеренное отклонение

Общим признаком ошибки является то, что ошибка – это ненамеренное действие. Пилот не имел злого умысла совершить ошибку, тем не менее отклонение случилось.

Важно знать, что ошибка не наносит вреда безопасности полета, если она своевременно распознана и исправлена.

Наперекор мнению далеких от авиации обывателей и недалеких летных начальников сами по себе ошибки чаще всего не страшны. Опасность заключается в несвоевременном распознании ошибки, в ее позднем исправлении и в том, что они могут накапливаться. Одна непреднамеренная ошибка может породить цепь, которая каждым своим звеном будет приближать вас к неприятностям.

Например, забыть выпустить закрылки или выпустить их не в посадочное положение и так и приземлиться – это ошибка?

Если это было сделано непреднамеренно, то фактически это ошибка. Но если разобраться, то посадка стала следствием цепи ошибок: сначала мы забыли их выпустить, потом забыли прочитать чек-лист. А если при этом еще и проигнорировали обязательно прозвучавшую систему предупреждения и приземлились с неправильным положением закрылков, то это уже не ошибка, друг мой, а нарушение.

А если не проигнорировали, а не распознали? Если не поняли?

Что ж, это тот случай, когда туши свет и сливай масло – система напрочь сломалась. С одной стороны – да, ошибка (по определению), с другой – явное нарушение, а фактически – даже не нарушение, а трагедия – потому что система подготовки авиакомпании очевидно продемонстрировала свою слабость.

Давайте разберем два реальных примера.

Пример 1

После длительного полета экипаж выполнял заход в Москве. Пилотировал второй пилот, но командиром было принято решение о выполнении автоматической посадки (мол, устали). Погода – миллион на миллион, дневные условия.

Расшифровка показала, что на высоте примерно 150 футов был произведен довыпуск закрылков в положение 30. До этого весь заход выполнялся с закрылками 15, при этом:

a) Скорость была установлена и выдерживалась как для закрылков 30.

b) Неоднократно срабатывало визуальное предупреждение о малой скорости.

c) Значение тангажа в глиссаде было в два раза более обычного.

d) Неоднократно сработала сигнализация «TOO LOW, FLAPS!»¹⁰

Все это экипажем игнорировалось (или не замечалось) длительное время.

На высоте менее 200 футов командир «проснулся», сунул рычаг закрылков в положение 30. Закрылки пошли на выпуск, самолет получил прирост сопротивления, двигатели значительно увеличили режим, дестабилизируя самолет. Тем не менее «Боинг» справился и успешно совершил автоматическую посадку.

Второй пилот был малоопытным – всего месяц пролетал самостоятельно после окончания программы ввода в строй. По характеру – спокойный, абсолютно неконфликтный парень. Командир – пилот возрастом за 40, авторитарный человек.

Экипаж не выполнил карту контрольной проверки LANDING Checklist. Необычное положение самолета в глиссаде и скорость, ныряющая в желтый сектор, пилотов тоже не насторожила. Слава конструкторам, последний рубеж – сигнализация GPWS – сработал. Пусть не с первого раза, но КВС понял, что закрылки не выпущены в посадочное положение.

Все предыдущее было цепью ошибок по причине невнимательности, усталости и – очевидно – пробелов в подготовке. Ну а далее командир допустил явное нарушение, а второй пилот постеснялся его остановить.

Достаточно было нажать кнопку TOGA и самолет выполнил бы уход на второй круг в автоматическом режиме. Это было правильным и грамотным решением.

На вопрос, почему КВС не выполнил уход на второй круг, последовал ответ: «Мы прошли ВПР¹¹, я уже принял решение на посадку».

Пример 2

Экипаж выполнял заход в Варне в условиях грозовой деятельности. После возвращения в Москву командир позвонил руководителю и сообщил: «Что-то в Варне система не так работала, верещала, что спойлеры не вышли».

Расшифровка показала, что посадка была выполнена с непосадочным положением закрылков 25. И вещала система не о спойлерах, а ясно и громко мужским голосом объявляла все то же: «TOO LOW, FLAPS! TOO LOW, FLAPS!»

Разбирательство показало, что экипаж создал себе цейтнот, попытавшись выполнить заход с прямой с хорошим избытком высоты. Для гашения скорости они использовали положение 25 – это распространенная на 737-х практика. В спешке и запарке пилоты не выполнили карту контрольных проверок и не обратили внимание на то, что положение закрылков непосадочное. Оба пилота слышали сигнализацию, но будучи нацеленными на посадку, не придали ей значения, не сумели распознать, что означает данный сигнал системы GPWS (ошибка, основанная на знаниях).

КВС – 55 лет, инструктор. Очень большой опыт полетов на советской технике командиром и инструктором. Очень авторитарный.

Второй пилот лишь недавно ввелся в строй, до этого много лет прослужил в армии.

Существует множество методик борьбы с ошибками. Стандартные процедуры, применение карт контрольных проверок, разработка и внедрение различных систем самолета – все это направлено на минимизацию или распознание ошибок, на борьбу с их последствиями.

Во втором примере, приземлившись, экипаж пробил те самые ломтики пресловутого швейцарского сыра. То есть сумел обойти вообще все степени защиты, кроме последнего – самолет сконструирован так, что может безопасно совершить посадку и с закрылками 25 (и любым другим), благо что скорость в глиссаде была изначально завышена и экипажу, с точки зрения простого пилотирования, не пришлось делать ничего, что отличалось бы от повседневного кручения штурвалом.

Может ли такое произойти в такой овеянной героическими мифами отрасли как гражданская авиация? Увы, да. Ведь произошло же.

Что интересно, если в первом случае КВС намеренно пошел на нарушение (а второй пилот в силу своего опыта и характера не смог противостоять), то во втором примере экипаж допустил череду всего лишь… ошибок – ненамеренных отклонений. Сначала не смог качественно рассчитать и выполнить снижение, создав избыток высоты и скорости, а также дефицит времени, что привело к повышению нагрузки, почему экипаж и забыл выполнить чек-лист. Затем, когда все уже вроде устаканилось, экипаж не распознал, что ему верещит система – ошибка, основанная на знаниях. Не знал командир и того, что такой заход по определению считается нестабилизированным и требует ухода на второй круг – тоже ошибка, связанная со знанием. Второй пилот – опять же, не очень опытный, – знал, пробовал, но не смог донести до авторитарного, командира. Он еще со времен службы в армии усвоил, что командир всегда прав.

Имеет ли пилот право на такие ошибки?

Без вариантов – нет!

Такие ошибки – признак недоученности. Для авиакомпании это звоночек, причем очень громкий!

В прошлой части мы уже говорили о том, что CRM – это не демократия. Если экипаж демонстрирует подобные пробелы в знаниях, как в этом полете, и такое поведение, как КВС первого экипажа, то это однозначно говорит о том, что в системе что-то идет не так. Экипаж от полетов должен быть отстранен для доведения пилотов до соответствия, ну а большие руководители должны задуматься: как же так получилось, что данный КВС стал инструктором, и почему второй пилот продемонстрировал недостаточные технические и нетехнические навыки.

Поведение КВС в первом случае тянуло на увольнение – и он оказался бы за бортом с волчьим билетом, будь то серьезная зарубежная авиакомпания. В условиях российской душевности этот случай был ему… прощен. В качестве мер последовали лишь беседа с командиром летного отряда и лишение премии (незначительное снижение заработной платы) по совершенно другому поводу. Он продолжил работу командиром и вскоре привез еще несколько удивительных, непонятных, малообъяснимых с точки зрения разума инцидентов. И лишь потом авиакомпания смогла с ним расстаться. И то суд его дважды восстанавливал, прежде чем он после очередного (!) происшествия ушел по собственному желанию.

Что касается второго КВС – он был переведен из штатных пилотов-инструкторов в рядовые, а после очередного удивительного события был уволен по собственному желанию. В дальнейшем он немного еще полетал, затем вышел на пенсию и продолжил работать инструктором на тренажере в одном из учебных центров. Мне доводилось работать с пилотами, у которых он преподавал.

Да, CRM – не демократия. К сожалению, умеющие рычать по пустякам летные руководители, становятся «добряками», когда событие тянет на серьезный инцидент. Объяснение этому простое – за инцидент обязаны спросить с руководителя, поэтому он мотивирован не выносить подобный мусор из избы. К еще большему сожалению – увольнение не означает каких-либо качественных изменений. Во всех случаях пилоты не сделали никаких выводов, кроме того, что они молодцы, а все вокруг негодяи.

Что позволяет избегать ошибки?

Важным и отлично зарекомендовавшим себя инструментом, позволяющим на ранних стадиях минимизировать или быстро исправить возникающие в каждом полете рутинные ошибки, является соблюдение принципов CRM: Стандартизации, Коммуникации и Взаимного контроля.

Об этом мы поговорим в будущих частях.

«Спасибо, друг!»

На границе между ошибками и нарушениями позвольте мне чуть-чуть отвлечься и дать замечательно работающий совет по правильному поведению.

Вы, ваш коллега по кабине, ваши общие знания, навыки и опыт, ваш самолет, его системы, установленные процедуры, правила, чек-листы и прочее – это ваши ресурсы, которыми вы управляете для того, чтобы избе-гать ошибки, находить их и исправлять – то есть обеспечивать безопасное выполнение полета.

Но самый главный ваш ресурс – коллега по кабине.

Вернемся к теме «доброго/строгого». Представьте, что вы командир. Если вы рычите на своего второго пилота, подавляя его инициативу, когда он пытается что-то подсказать, раздраженно бросая: «Да я сам знаю!», «Я вижу!», «Не мешай!», – если считаете себя уязвленным за то, что он докладывает о пропуске вами того или иного действия, будьте уверены – его мотивация работать в команде с вами стремится к нулю, а вы потеряли весьма полезный ресурс в лице второго пилота.

Будьте открытым, проявляйте интерес к действиям своего коллеги! Если он вам подсказал, исправил вашу ошибку, то просто скажите: «Спасибо, друг!» – даже если вы «сами знаете» и «сами видите».

Просто скажите «спасибо!»

Вежливое и уважительное отношение – это норма жизни.

Совет командиру

Всегда, когда это возможно, прежде чем принять то или иное решение, поинтересуйтесь мнением второго пилота о ситуации. Это очень простой и действенный способ поднять его мотивацию стать участником вашей команды.

Нарушения

Нарушение – это противоречащие установленным правилам и нормам действия, которые человек делает осознанно, намеренно.

Причинами нарушений могут быть:

a) недоученность пилота;

b) традиции и конформизм;

c) сложность или непонятность процедуры;

d) сложная ситуация, для которой нет правил.

Недоученность пилота

Недоученность (сбой учебного процесса) – человек не знает, как (и почему) надо работать правильно по различным причинам, в том числе и по причине плохого инструкторства. Последнее, на мой взгляд, основная причина и есть. Такое нарушение – это нарушение со стороны Системы, а не конкретного пилота или экипажа.

Как работают инструкторы – так работают все пилоты. Можно иметь прекрасно написанные инструкции, но если инструкторы допускают вольное отношение к ним и вместо процедур применяют практики, то с большой вероятностью пилоты будут работать так же.

Эту проблему необходимо решать на уровне организации управления обучением авиакомпании.

На уровне Системы.

Традиции и конформизм

Если все вокруг привычно нарушают какое-либо правило, то нарушение в сознании человека превращается в норму, которая это правило замещает. Пилот, будучи участником устоявшегося коллектива, имеющего свои писаные и неписаные устои, не является исключением из этого правила. Новичок может вообще не знать о существовании правила и спокойно нарушать, потому что его так научили.

Подобная причина нарушений особенно характерна для замкнутых групп (закрепленных экипажей, эскадрилий и т.п.). В каждой замкнутой группе рождаются свои привычки, методики и мировоззрения, при этом чем больше в авиакомпании подобных замкнутых групп, тем больше пространства для отклонений от норм.

Читай, чем больше закрепленных экипажей, тем больше пространства для разброда и шатания.

Более того, даже если отдельный пилот понимает, что он совершает отклонение от процедур или правил, но видит, что все вокруг делают именно так, он, скорее всего, предпочтет не выделяться и вместе со всеми будет нарушать правила.

Кадр из видео «Тест белая и черная пирамидки»

Потратьте несколько минут своей жизни, посмотрите видео реальных экспериментов, наглядно показывающих, насколько глубоко в людях сидит стремление не выделяться, быть частью коллектива, даже если что-то в этом коллективе выглядит абсолютно абсурдным. В Сети легко найти видео «Тест белая и черная пирамидки» и «Конформизм» – не поленитесь, пожалуйста.

В авиации конформизм очень распространен, что неудивительно – ведь как ни хотели бы нас заменить роботами, мы все еще люди, со всеми характерными особенностями и слабостями.

Пример

Светоотражающие жилеты. Если вы выходите на перрон, вы обязаны его надевать поверх одежды.

Я прекрасно помню время, когда считалось совершенно «не по-пацански» следовать этому правилу – причем знали, что такое правило существует. Над тем, кто решался надеть жилет, откровенно смеялись. Но сегодня едва ли не все соблюдают это правило и ходят в жилетах, это уже никого не смущает, а белой вороной выглядит тот, кто жилет по какой-то причине не надел.

Увы, этому способствовало не внезапное повышение сознательности, а штрафы за нарушение формы одежды на перроне.

Я начал надевать жилет, пожалуй, одним из первых в зеленом «Глобусе» – и да, надо мной смеялись.

Почему я начал это делать?

Был у меня случай в далеком 2008 году. Прилетели в Шарм эль Шейх, а на соседней стоянке стоит Ту-204. Я никогда не был в его кабине и решил сбегать посмотреть.

Сбегал, посмотрел, а когда спустился на перрон, то меня остановил местный сотрудник службы авиационной безопасности и очень вежливо отчитал:

– Сэр, почему вы не надели жилет?

Я начал в ответ оправдываться, что-то невразумительное болтать, мол, на соседних же стоянках стоим. Араб послушал, кивнул и продолжил:

– Я сейчас должен вас оштрафовать, но на первый раз ограничусь просьбой: пожалуйста, впредь не допускайте такое нарушение.

И я больше не допускал. Признаюсь честно, мне стало очень стыдно: как же так, ведь стараюсь быть правильным, про важность соблюдения правил втираю коллегам, но разве можно быть где-то супер правильным, а где-то чуточку нет?

В итоге я стал надевать жилет еще в штурманской перед выходом на перрон. Надо мной посмеивались, но…

Теперь так делают все.

Проблему плохих традиций можно и нужно решить на инструкторском уровне авиакомпании.

Как? Довольно просто. Для этого есть все условия, более того, они давно уже формализованы, не я их придумал. Если каждый инструктор примет за основу принцип здорового педантизма при выполнении полетов, если каждый экзаменатор будет педантично контролировать соблюдение пилотами правил и процедур, то через некоторое время в коллективе появятся новые традиции – уважения правил.

Как работают инструкторы – так работают все пилоты!

Удивительно, смешно и одновременно грустно – то, что я написал выше – это сухая констатация заявленных требований, предъявляемых к организации летной работы, а не мое изобретение.

Следует, пожалуй, добавить, что я собственными глазами наблюдал, как менялось сознание коллектива упомянутого выше зеленого «Глобуса». «Глобус» образца 2017 года и 2008 – это две абсолютно разные авиакомпании. Конечно, совершенству нет предела, но то, что многие старые плохие традиции были побеждены – факт, которому я свидетель.

Сложность или непонятность процедуры

Пилот сознательно не выполняет правило или выполняет его не так, иным образом, считая правило абсурдным, неудобным или невыполнимым.

Излюбленным оправданием пилота, когда его спрашивают, почему он не выполняет процедуры должным образом, является заявление: «Да там что попало написано! Правила пишут адвокаты, далекие от кабины!»

Что ж, не понаслышке зная, как создаются SOP в российских реалиях¹², это действительно имеет место быть. Тем не менее приличная авиакомпания должна решить эту проблему. В авиакомпании должен быть налажен открытый непрерывный процесс взаимодействия между лицами, ответственными за SOP, и теми, кто их ежедневно исполняет. Первые должны прислушиваться к мнению последних и, если требуется, разъяснять почему та или иная процедура написана именно таким образом и требует именно такого выполнения. Эти же самые ребята должны исправлять, и даже упрощать процедуры, если такое становится очевидным.

Сложная ситуация, для которой нет правил

Либо правила есть, но они очевидно не работают.

В таких ситуациях человек осознанно идет на нарушение действующих норм, считая такое действие единственно верным. Это, наверное, единственная причина нарушений, после которой, как говорят, «победителей не судят»… если они, конечно, сумеют доказать, что иных вариантов не было.

В предыдущей части в разговоре об ошибках я уже упоминал вызывающий исключительное уважение случай, когда пилотам пришлось управлять самолетом разнотягой двигателей для того, чтобы спастись. Такой нормы не было, нет и вряд ли она будет, и экипажу ничего не оставалось делать, кроме как адаптироваться к ситуации.

В любом случае, сам я предпочту пройти через семь кругов ада, встречаясь с начальниками и прокурорами, доказывая правильность своего решения, нежели убиться самому вместе с пассажирами, слепо следуя процедуре или правилу, в данных условиях не работающим.

К счастью, такие ситуации в наше время чрезвычайно редки.

Ну а все остальное время мы должны соблюдать правила, как бы соблазнительно не было их перешагнуть, даже если «никто не видит».

Задача дисциплинированного пилота – работать по принципу:

«Если мне ничто не мешает выполнять правила, я должен соблюдать правила, даже если в данной ситуации это, по моему мнению, не оптимально!»

Каждый инструктор должен проникнуться этой идеей вдвойне и показывать положительный пример изо дня в день, из полета в полет.

Краткий итог

1. Человек подвержен ошибкам. Не признав возможность совершения ошибки, невозможно ими «управлять».

2. Ошибка – ненамеренное действие. Ошибка не нанесет угрозы, если своевременно распознана и исправлена. Нераспознание ошибки ведет к цепи ошибок, которые могут иметь негативное влияние.

3. Нарушение – это ошибка, совершаемая намеренно.

4. CRM направлен на минимизацию ошибок и нарушений посредством обучения правильному поведению: взаимодействию, расстановке приоритетов, управлению рабочей нагрузкой, принятию грамотных решений и так далее.

Итак, теперь мы понимаем, что без ошибок в нашей работе обойтись не получится. Не надо ошибок бояться, но надо с ними бороться – этому мы будем учиться на протяжении всей книги.

Но без рассказа о том, откуда в нашей стране произрастают корни неправильного отношения к проблеме человеческого фактора и почему традиционный подход негативно влияет на безопасность полетов, наш разговор будет, пожалуй, неполным.

Прошу запастись терпением и осилить мое исследование этой проблемы.

О страхе наказания за ошибки

Однажды под одной из публикаций в моем тогда еще Живом журнале читательница задала интересный вопрос, и я решил, что тема стоит отдельного рассказа.

«Мне, признаюсь, совершенно неизвестна и неинтересна летная тема. Но интересна людская психология. В данном случае манок звучит в слове «карать».

Кто может карать половозрелого, дееспособного мужчину? Где тот предел, до которого взрослый мужчина еще чувствует «современность» подхода, где к нему мягки и внимательны, а где начинается уже «карательный», где к нему грубы и несправедливы? Разный ли этот предел у разных людей? У одних он ниже, чем у других?

Я так и не смогла понять ваше мнение на этот счет».

Вопрос у читательницы появился после прочтения моего рассказа о памятном полете в Казань в начале моей командирской карьеры¹³. Этот полет заставил меня задуматься о наказании за отклонение, как негативный фактор, влияющий на успешный исход сложной ситуации.

«…были сделаны кое-какие важные выводы. На собственной шкуре я ощутил наличие слабых мест и в себе, и в окружающем мире. Испытал туннельный эффект – явление в психологии, когда так соблазнительно поддаться зажимающему сознание в тиски дефициту времени и отключить восприятие, нацеливая себя на решение конкретной одной задачи. В нашем случае – во что бы то ни стало сесть на аэродроме в условиях приближающейся грозы.

Увидел, что мы с Димой вместе оказались способны пробить стену в этом «туннеле» и в итоге справились, использовав время и расстояние, которое все еще имелось в запасе.

Познал, как под влиянием внешних факторов (в данном случае – отвлечение диспетчером) можно «махнуть» важную высоту… Если бы подобное случилось не на равнинном аэродроме Казани, а где-то в горах, ситуация вполне могла бы стать критической.

Почувствовал давление ситуации, когда в голове роятся мысли, наползая одна на другую. В том числе мысли абсолютно деструктивные, которые, что неприятно, первыми лезли в голову, мешая сосредоточиться на работе, – о возможном наказании за оплошность. «Спасибо» заместителю командира эскадрильи, чьи напутственные слова «залетишь – мигом во вторых пилотах окажешься!» я постоянно держал в голове в первый год работы в должности командира. Эти мысли нервировали, добавляя стресс в и без того непростых обстоятельствах. Я дергался, становился резким…

Нет ничего более неправильного при встрече со сложной ситуацией, чем тратить мозговые ресурсы на мысли о грядущем наказании!

В общем, мое поведение в том полете было не лучшим примером уверенного и спокойного командира. Но, благодаря этому опыту, я сделал правильные выводы и постарался исправиться, а в будущем, став руководителем, как мог боролся с описанными выше существенными недочетами, являющимися наследием старой школы. Как мог, учился на собственных ошибках и пытался обратить их во что-то полезное для других».

О проблеме человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки…

А катастрофы продолжают случаться.

Примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99,9% – потому что так или иначе всё завязано на человеке и его недостатках.

Дабы попытаться снизить число авиапроисшествий, умные люди полезли в душу человеческую. В нашей стране в эпоху СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии. Они покопались очень даже глубоко, много чего было найдено и открыто, однако дальше исследований дело не пошло и к практическому применению не привело.

За рубежом подобными исследованиями тоже занимались и итогом изысканий стал тот самый CRM.

В данном случае нам интересен раздел CRM, касающийся управления угрозами и ошибками, Threat and Error Management. Точнее говоря, интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.

Традиционный подход

Красноярский пилот, известный бард отечественной гражданской авиации Василий Васильевич Ершов в своих «Раздумьях (а потом и „Записках“) ездового пса» описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период. И там написано все – имеющий глаза да прочитает! Для меня тем и ценны его рассказы, что они позволяют познать историю важных проблем отечественной авиации, а не просто вещают о том, как автор красиво (или не очень) летал.

В своих записках Ершов раскрыл подноготную сложившейся системы, как он ее называл, «обтекателей». В этой системе пилот не имеет права на ошибку. И тем более не имеет право нарушать.

Для большинства обывателей понятие «ошибка пилота» ассоциируется с катастрофой. Мол, ошибся пилот – самолет разбился.

Круто!

И слишком просто. Знаете ли, было бы, пожалуй страшно по улице ходить – от падающих самолетов пришлось бы уворачиваться. Реальность куда сложнее и скучнее.

Профессия пилота гражданской авиации очень зарегламентированная. Мы жестко связаны множеством правил, как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию различных параметров при пилотировании. Существует огромное количество рамок, пересечение которых является ошибкой. Или нарушением – смотря что этому предшествовало.

Современные бортовые самописцы беспристрастно регистрируют множество параметров, а программы, которые занимаются их анализом, определяют «события, подлежащие расследованию и анализу». Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.

Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие, которое слепая «расшифровка» посчитала отклонением. Неважно, что ему предшествовало, намеренное или ненамеренное деяние – в нашей стране это привычно называют нарушением: ограничений или рекомендаций. Не делают разницы между ошибкой – непреднамеренным действием, и, собственно, нарушением – действием намеренным.

Слово «нарушение» приобрело чересчур специфический смысл, что очень мешает отделить мух от котлет.

И, традиционно, провинившихся принято карать. Зачастую не очень-то и разбираясь в деталях.

Обтекатели

Василий Васильевич в красках описал главный принцип, которым руководствуются все причастные к авиапроисшествию: главное – успеть «наставить обтекатели», чтобы себя формально выгородить и не быть признанным виновным как в событиях уже случившихся, так и в тех, которые могут случиться. То есть заранее подстелить соломку в тех случаях, когда, как это ни странно звучит, экипаж намеренно идет на нарушение.

Иначе – как пить дать накажут.

Как накажут?

Способов достаточно. Например, у пилотов в СССР (и до определенного времени в России) существовала система «талонов нарушений». За выявленные проступки талоны «гасили». Совершил два «нарушения» – все, ты больше не пилот. Если совершил одно, но в течение года нарушений не совершал, то потерянный талон восстанавливали.

При этом все зависело от того, под каким углом проведут расследование, и главное – кто успеет поставить более эффективный «обтекатель», то есть грамотно свалит вину на другого.

Например, приземлился самолет, а на послеполетном осмотре на лопатках двигателя обнаружили забоины, требующие ремонта. Все, приплыли – это «событие». Снимается расшифровка, и если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем РЛЭ положено, держал реверс включенным, ему впаяют по полной.

Однако пилот тоже не лыком шит. После обнаружения забоин он требовал провести осмотр полосы. И грамотный (по принципам того времени) пилот или бортинженер в кармане держал пару камешков или гаек, которые сможет «подобрать» с полосы и продемонстрировать, что на самом-то деле случившееся – это целиком вина наземной службы, которая содержит полосу в ужасном состоянии – вон, смотрите, гайки здесь у вас в беспорядке валяются!

А представителю наземной службы требовалось неусыпно, не мигая смотреть за действиями пилота и фиксировать все камешки, появившиеся из его кармана.

Получить наказание можно было не только за повреждение самолета. Это, к слову, случалось довольно редко, а вот наказания за некачественное (по мнению отдела расшифровки) пилотирование сыпались налево и направо. Например, на красавце-лайнере Ту-154 одним из «бичей» было донесение службы анализа полетной информации о том, что при заходе на посадку была превышена высота пролета дальнего или ближнего привода.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Fail – неудовлетворительный результат проверки. За ним, как правило, следует отстранение от полетов и дополнительная подготовка.

Вернуться

2

NTS (NOTECHs) – non-technical skills, нетехнические навыки. Есть навыки «технические» – то есть связанные непосредственно с управлением самолета, например. Есть навыки нетехнические (сегодня принято говорить «навыки CRM») – навыки правильного поведения.

Вернуться

3

Владимир Александрович Пономаренко – советский и российский учёный в области авиационно-космической медицины и психологии. Доктор медицинских наук (1974), профессор (1980). Генерал-майор медицинской службы. Считается столпом отечественной авиационной медицины и психологии.

Вернуться

4

Командир воздушного судна

Вернуться

5

Из интервью второго пилота азиатской авиакомпании исследователям-ученым, авторам работ по CRM.

Вернуться

6

Заслуженный летчик-испытатель, Герой СССР, автор замечательных книг.

Вернуться

7

Взлетно-посадочная полоса.

Вернуться

8

Рычаги управления двигателями. Часто пилоты говорят «руды».

Вернуться

9

Катастрофа Boeing 737 в Вильнюсе, произошедшая 25 ноября 2024 года. Boeing 737—400F авиакомпании Swiftair, выполнявший грузовой рейс 5960 из Лейпцига в Вильнюс потерпел крушение при заходе на посадку в аэропорту Вильнюса неподалёку от взлетно-посадочной полосы. Один член экипажа погиб, трое получили ранения.

Вернуться

10

«Слишком низко, [проверь] закрылки!»

Вернуться

11

Высота принятия решения.

Вернуться

12

Проблема SOP характерна не только для России, разумеется. Но я пишу о личном опыте работы с SOP, а таковой у меня связан с Россией.

Вернуться

13

Рассказ «Казанский треугольник», книга «Когда все только начинается».

Вернуться