Цифровизация и биотехнологии в обеспечении права на здоровье в условиях чрезвычайных ситуаций

Монография

Под общей редакцией
доктора юридических наук,
профессора В. В. Комаровой

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 342.7:004

ББК 67.400.7:32.81

Ц75

Рецензенты:

Янушевич О. О., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, академик Российской академии наук, ректор Российского университета медицины Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Общество врачей России», главный внештатный специалист-стоматолог Минздрава России;

Дронов Н. П., председатель Координационного совета МОД «Движение против рака», Член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России.

Под общей редакцией доктора юридических наук, профессора В. В. Комаровой.

В монографии с позиций современного состояния науки конституционного и муниципального права, теории и истории государства и права, медицинского права и криминалистики на основе законодательных новелл и правоприменительной практики федерального уровня, субъектов Российской Федерации, опыта зарубежных стран представлены результаты исследований отдельных направлений регулирования современного состояния обеспечения права на здоровье в условиях чрезвычайных ситуаций с учетом цифровизации и использования биотехнологий в здравоохранении.

Законодательство приведено по состоянию на 1 апреля 2024 г.

Издание предназначено для депутатов всех уровней публичной власти, государственных и муниципальных служащих, практикующих юристов, представителей бизнес-структур, научных работников, преподавателей, студентов и аспирантов, специалистов-практиков и всех интересующихся современными проблемами регулирования и реализации права на здоровье в условиях чрезвычайных ситуаций с учетом цифровизации и использования биотехнологий в здравоохранении.

УДК 342.7:004

ББК 67.400.7:32.81

© Коллектив авторов, 2024

© ООО «Проспект», 2024

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Басова А. В. — доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения (с курсами правоведения и истории медицины) ФГБОУ ВО «СГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кандидат юридических наук, доцент, г. Саратов. Раздел II, глава 1.

Белов О. А. — доцент кафедры криминалистики Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), кандидат юридических наук, доцент, г. Москва. Раздел II, глава 5.

Будаев А. М. — доцент кафедры конституционного и муниципального права Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), кандидат юридических наук, доцент, г. Москва. Раздел III, глава 4.

Громова А. А. — преподаватель, ассистент кафедры конституционного и муниципального права Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), г. Москва. Раздел II, глава 3, параграф 5.

Карамышева М. С. — руководитель юридической клиники ФГБОУ ВО «Саратовского национального исследовательского государственного университета имени Н. Г. Чернышевского», ассистент кафедры гражданского права и процесса ФГБОУ ВО «Саратовского национального исследовательского государственного университета имени Н. Г. Чернышевского», г. Саратов. Раздел II, глава 4.

Комарова В. В. — профессор, профессор кафедры конституционного и муниципального права Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), доктор юридических наук, г. Москва. Раздел I, главы 1–3. Введение, Заключение.

Кравец И. А. — заведующий кафедрой теории и истории государства и права, конституционного права, и. о. заведующего кафедрой конституционного и муниципального права Новосибирского национального исследовательского государственного университета, доктор юридических наук, профессор, г. Новосибирск. Раздел II, глава 3, параграфы 2–4.

Кручинина Н. В. — профессор кафедры криминалистики Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), доктор юридических наук, профессор, г. Москва. Раздел III, глава 5.

Крылатова И. Ю. — доцент кафедры конституционного права, директор Центра биоэтики и права, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательской лаборатории правового обеспечения безопасного использования генетической и геномной информации Уральского государственного юридического университета имени В. Ф. Яковлева, кандидат юридических наук наук, г. Екатеринбург. Раздел II, глава 3, параграф 1.

Фоминых Т. А. — заведующий кафедрой судебной медицины ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», доктор медицинских наук, профессор, г. Симферополь. Раздел II, глава 2.

Шайхутдинова Р. Р. — аспирант кафедры конституционного и муниципального права Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), заместитель начальника отдела Правового департамента Министерства финансов Российской Федерации, г. Москва. Раздел III, глава 2.

Шалберкина М. Н. — преподаватель кафедры конституционного и муниципального права Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), кандидат юридических наук, г. Москва. Раздел III, глава 1.

Щабельская В. В. — ассистент кафедры государственного и муниципального управления Тюменского государственного университета, г. Тюмень. Раздел III, глава 3.

ВСТУПИТЕЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Научная монография посвящена важнейшему вопросу, касающемуся всех граждан России, — праву на охрану здоровья в чрезвычайных условиях с учетом использования биотехнологий и цифровизации здравоохранения. Цифровизация здравоохранения и использования биотехнологий в обычных условиях жизнедеятельности государства и общества — процесс не простой, а в чрезвычайных ситуациях, в условиях особых правовых режимов многократно усложняется. В законодательстве Российской Федерации, на первый взгляд, достаточно четко закреплены правовые механизмы реализации права на охрану здоровья и гарантии их реализации, однако на практике в некоторых случаях, особенно в чрезвычайных условиях, наблюдается их несовершенство и декларативность.

Актуальность научного исследования, несмотря на значительный прогресс в области правового обеспечения в нашей стране обозначенной темы научной монографии, заключается в резонансной практике, как показал недавний опыт коронавируса COVID-19, отсутствие единого и системного подхода публичной власти, готовности здравоохранения и гражданского общества к своевременной, слаженной и результативной работе по обеспечению прав человека вообще и права на охрану здоровья в частности.

В представленной научной монографии с позиций современного состояния науки конституционного и муниципального права, медицинского права, криминалистики, теории и истории государства и права, гражданского права, с учетом законодательных новелл и правоприменительной практики федерального уровня, субъектов РФ, опыта зарубежных стран авторский коллектив предложил свое профессиональное видение существующей модели цифровизации здравоохранения и использования биотехнологий в чрезвычайных ситуациях, реализации и защиты права на здоровье с чрезвычайных условиях.

Коллективный подход к исследованию права на здоровье в условиях чрезвычайных ситуаций с учетом цифровизации и использования биотехнологий в здравоохранении нашей страны позволяет всесторонне раскрыть заявленную тему и выявить несколько вариантов решения выявленных проблем.

Представленная научная монография имеет собственную логику изложения материала и четкую структуру. Принцип формирования разделов позволил отразить значительное разнообразие взглядов на исследование избранных авторами в рамках широкой и многогранной темы проблем, предложить для обсуждения способы их решения, изложить позиции ученых. Акцент сделан на исследовании как теоретических конструкций и доктрин, так и модернизации законодательства, его системности и обогащении регулятивного потенциала; на адаптации законодательства к условиям цифровизации здравоохранения и использования биотехнологий в механизме реализации и защиты права на здоровье в условиях чрезвычайных ситуаций; на системном взаимодействии органов единой системы публичной власти и институтов гражданского общества.

Научная новизна исследования состоит в комплексном подходе к изучению механизма реализации и защиты права на здоровье в условиях чрезвычайных ситуаций с учетом цифровизации и использования биотехнологий в здравоохранении, выявлении и постановке проблем на современном этапе, предложении вариантов по совершенствованию существующего правового механизма и перспектив его развития, принципов и подходов, которые, по мнению авторов, будут преобладать в будущем и оказывать влияние на публичное управление, его эффективность, что в результате влияет на действенность самого механизма реализации права на защиту здоровья, благополучие граждан России, устойчивое развитие человека, общества и нашего государства.

Представляется, наш коллективный труд, взгляд представителей различных отраслей на проблему реализации права на охрану здоровья в чрезвычайных условиях станет не только интересным с научной точки зрения, но и полезным для нормотворцев и правоприменителей — как показал недавний опыт коронавируса COVID-19, публичной власти, системе здравоохранения, гражданскому обществу есть над чем работать как с организационно-правовой, так и с морально-этической точки зрения.

Приглашаем к продолжению научной дискуссии и желаем успеха!

Валентина Викторовна Комарова,
профессор, доктор юридических наук,
профессор кафедры конституционного
и муниципального права
Университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА),
почетный работник высшего образования
Российской Федерации,
почетный работник сферы образования
Российской Федерации

Раздел I
КОНСТИТУЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ МОДЕЛИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА НА ЗДОРОВЬЕ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Глава 1. ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ В СИСТЕМЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА

Отметим, что используемый термин «право на здоровье» не имеет единой доктринальной дефиниции и нормативного наполнения, фигурирует в общем выражении. По мнению автора, современные тенденции национального законодателя, как показывает конституционная реформа, направлены на широкое наполнение права на здоровье: не только традиционное индивидуальное право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное в Конституции России, но и общественное здоровье, инкорпорированное в текст в 2020 г.

Право на здоровье было впервые упомянуто на международном уровне в 1948 г. Преамбула Устава (Конституции) Всемирной организации здравоохранения¹ (далее — ВОЗ) указывает на то, что здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. Преамбула Устава ВОЗ закрепила здоровье как право человека. Именно с этого момента право на охрану здоровья стало предметом регулирования международного права, стало базой для дальнейшего создания, детализации данного права в других международных и национальных актах².

Пакт об экономических, социальных и культурных правах закрепляет, что государством признается право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья³. Всеобщая декларация прав человека 1948 г. прямо не упоминает о праве на охрану здоровья, а лишь указывает на жизненный уровень, который необходим для поддержания здоровья⁴. Европейская социальная хартия 1996 г. направлена на закрепление определенных мер, которые призваны обеспечить наиболее эффективное осуществление права на охрану здоровья⁵. Подобные положения содержит Конвенция СНГ о правах и основных свободах человека, она предусматривает меры для обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья⁶.

Проблемы наполнения права на здоровье, определение его классификационной принадлежности имеют не только теоретическую, но и практическую значимость.

В современной юридической науке можно выделить несколько подходов к отнесению права на здоровье к той или иной классификации.

Как правило, определение принадлежности исследуемого права зависит от глобальности подхода исследователя.

Первое направление, по мнению автора, целесообразно сформулировать следующим образом: право на здоровье включается в группу личных прав в составе правомочия права на жизнь (в широком смысле).

Личные права и свободы человека в современной России играют особую роль и занимают первое место в системе конституционных прав и свобод. Одной из причин является новелла действующей Конституции РФ, которая впервые провозгласила: «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью». Положение второй статьи Конституции РФ нашло отражение и в приоритете выстраивания прав человека во второй главе, конституционных формулировках, которые не только декларируют права и свободы, но и создают определенные механизмы их реализации.

Личные права человека — универсальная категория, они вытекают из самой природы человека и проявляются в возможности пользоваться наиболее важными благами в условиях безопасного, свободного существования личности в обществе.

Демократические преобразования в сфере государственной и общественной жизни, основанные на новом конституционном подходе к определению взаимоотношений государства, общества и личности, не могли не коснуться особой группы — личных прав человека — и главного из этой группы права на жизнь (ст. 20 Конституции РФ)⁷.

В любом цивилизованном обществе жизнь человека признается наивысшей ценностью. В связи с этим право на жизнь занимает самое главное, первостепенное место среди всех естественных и неотъемлемых прав человека.

Право на жизнь образует первооснову всех других прав и свобод.

В своем диссертационном исследовании Н. А. Рубанова предлагает включать в него следующие правомочия: право на сохранение жизни; право на личную неприкосновенность; право требовать от государства создания условий обеспечения жизни; право на охрану здоровья и медицинскую помощь; право на распоряжение жизнью⁸.

В. М. Танаев раскрывает право на жизнь посредством трех блоков: собственно права на жизнь, права на риск и права на прекращение жизни (права на смерть)⁹. Его трактовка первого блока достаточно широка и включает в себя: право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на благоприятную окружающую среду, право на достаточный жизненный уровень и право на защиту жизни.

Некоторые авторы выделяют следующие элементы, составляющие права на жизнь: правомочие на неприкосновенность жизни, правомочие на распоряжение жизнью, правомочие по спасению жизни¹⁰.

Структуру субъективного права вообще и права на жизнь в частности выстраивают из четырех элементов: право-поведения, право-требования, право-пользования, право-притязания¹¹.

Рассматривая право на жизнь в широком понимании, современные авторы относят к нему в качестве правомочий реализации, например, неприкосновенности личности. Это закрепленное в Конституции РФ субъективное право каждого человека на государственную охрану и защиту от неправомерных посягательств кого бы то ни было на его свободу и личную безопасность¹². В личной безопасности, по мнению Ф. М. Рудинского, можно выделить три вида неприкосновенности: физическую (жизнь, здоровье, телесную целостность), нравственную (честь, достоинство) и духовную (возможность на основе свободы волеизъявления располагать своими поступками, не подвергаться незаконному принуждению)¹³.

Право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ), должно раскрываться через правовые возможности гражданина на получение бесплатной качественной и доступной медицинской помощи¹⁴. И это право может быть расценено как правомочие в реализации права на жизнь, безопасность личности. В. И. Макринская, рассматривая право на жизнь в широком смысле, указывает, что «существенным недостатком ныне действующей Конституции Российской Федерации, признавшей человека главной социальной ценностью, является тот факт, что в ней практически ничего не говорится о безопасности личности. Не стала эта проблема пока приоритетной и в деятельности многих российских органов исполнительной власти. Это позволяет сделать вывод о том, что проблема реального обеспечения права личности на жизнь в Российской Федерации ни в законодательном, ни в практическом плане пока еще не решается»¹⁵.

Некоторые авторы предлагают фактически отказаться от конструкции права на жизнь, заменив его правом на защиту жизни. Так, по мнению Н. А. Белобрагиной, «…жизнь как благо возникает вне зависимости от чьих-либо велений, в том числе и государства, а с другой стороны, государство не может никому гарантировать бессмертие. Можно сказать, что, родившись, человек уже реализовал свое право на жизнь»¹⁶.

О. С. Капинус указывает на то, что «право на жизнь является комплексным феноменом и включает в себя такие важные составные элементы, как право на определенный уровень жизни, которое обеспечивает ее качество, право на безопасность, которое тоже может трактоваться достаточно широко, право на охрану здоровья и т. д.»¹⁷.

В нашем понимании право человека на жизнь — это естественная, неотъемлемая возможность защиты неприкосновенности человеческой жизни и свободы распоряжения ею, гарантированная нормами права. Главное в праве на жизнь — это защита жизни от посягательств со стороны государства и других индивидов.

Субъективное право имеет корреспондирующую конституционную обязанность государства обеспечить механизм реализации и защиты этого права.

Статья 20 Конституции РФ, закрепляя право на жизнь, устанавливает: «Каждый имеет право на жизнь».

Реализуя данный декларируемый принцип, государство обязано обеспечить комплексом правовых средств защиту жизни от преступных посягательств, обеспечивать достойную жизнь и свободное развитие человека.

Право на жизнь как комплексное универсальное субъективное конституционное право должно обеспечиваться нормами почти всех отраслей российского права и всей системой неюридических гарантий.

Таким образом, право на здоровье включено в качестве правомочия в право на жизнь в широком его понимании.

Второе направление, по мнению автора, можно сформулировать следующим образом: право на здоровье входит в понятие конституционно закрепленного права на охрану здоровья и медицинскую помощь (как в качестве самостоятельного права, так и в качестве правомочия) и может быть отнесено в группу социальных прав.

Внимание законодателя при установлении отраслевого регулирования в сфере охраны здоровья, обеспечения лекарственными средствами, по мнению автора, должно быть обращено на основополагающую конституционную дефиницию ст. 7 — принцип социального государства, «политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека». Пока же государство законодательно гарантирует только те права, которые может обеспечить в силу своих экономических возможностей.

Комитет Совета Федерации по конституционному законодательству, правовым и судебным вопросам, развитию гражданского общества совместно с Комитетом Совета Федерации по социальной политике еще 27 марта 2014 г. провели «круглый стол» на тему «Конституционное право на охрану здоровья и лекарственное обеспечение в Российской Федерации». Вопрос темы был сформулирован двояко: с одной стороны, в Конституции России нет права на лекарственное обеспечение, но с другой — конституционное право на охрану здоровья невозможно без лекарственного обеспечения медицинской помощи.

Устранение федерального центра от выполнения большинства социальных функций на местах не означает отмены государственных социальных гарантий. Однако опасения ученых не напрасны, поскольку разные субъекты РФ по-разному обеспечивают право своих граждан на медицинскую помощь.

Третье направление, по мнению автора, целесообразно сформулировать следующим образом: право на здоровье является самостоятельным правом.

По нашему мнению, термины «право на здоровье» и «права на охрану здоровья» соотносятся как общее и частное: право на здоровье включает в себя права на охрану здоровья.

По мнению автора, в ст. 41 Конституции России, закрепляющей право на охрану здоровья и медицинскую помощь, использована некорректная формулировка. По твердому убеждению автора, право на охрану здоровья включает в себя медицинскую помощь.

В сфере реализации права на охрану здоровья ключевым законом является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который дает легальное определение охраны здоровья граждан.

Помимо этого, право на охрану здоровья включает в себя, как уже упоминалось, медицинскую помощь и не только — в работе Конституционного Суда России эта позиция подтверждается.

В соответствии с Конституцией РФ в Российской Федерации как социальном государстве охраняются труд и здоровье людей (ст. 7) и каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, и на охрану здоровья (ч. 3 ст. 37; ч. 1 ст. 41). Конституционный Суд России указывает, что по смыслу названных положений государство обязано принимать все необходимые меры к тому, чтобы уменьшить негативные для здоровья работников последствия труда в условиях особой вредности, в том числе путем предоставления им дополнительных гарантий и компенсаций, к которым относится, в частности, и возможность уйти на пенсию по старости в более раннем возрасте и при меньшей продолжительности общего трудового стажа¹⁸.

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленное ст. 41 (ч. 1) Конституции РФ, по Определению Конституционного Суда России, подразумевает в том числе право на санаторно-курортное лечение¹⁹. Таким образом, Конституционный Суд РФ расширяет рамки конституционно закрепленного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Реализация права на медицинскую помощь может осуществляться не только в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения, но и путем обращения в частные медицинские учреждения. Конституционный Суд РФ в своем определении от 14.12.2004 № 447-О указал, что реализация конституционных предписаний о предоставлении каждому права на охрану здоровья и медицинскую помощь и о развитии государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения должна обеспечиваться всеми возможными способами, направленными на создание условий для эффективного, качественного и оперативного предоставления гражданам медицинских услуг, а все формы собственности в сфере здравоохранения — рассматриваться на равных основаниях²⁰. Это должно повышать доступность медицинских услуг в разных системах здравоохранения.

Очевидна для обозначенного вопроса значимость базового термина «здоровье» и его нормативного регулирования. В этой части наблюдаются определенные нерешенные задачи.

Под здоровьем понимается «состояние полного физического, духовного и социального благополучия»²¹.

В действующем Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 1 ст. 2) инкорпорировано понятие здоровья, воспринятое международными актами: «состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма»²². Однако в п. 17 этой же статьи содержится определение состояния, под которым понимаются «изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи».

В связи с трактовкой этих базовых для реализации конституционной ценности и субъективного права каждого человека — здоровья, его охрану — возникает как минимум два вопроса: первый — является ли социальное благополучие составляющей понятия «здоровье». Первый термин «социальное благополучие», безусловно, шире, но и социальное благополучие, бесспорно влияет на наличие или отсутствие заболеваний, расстройств функций органов и систем организма каждого человека.

Второй вопрос касается расшифровки и правового наполнения, критериев в определении состояния социального благополучия. Значит ли нормативно закрепленное определение, что состояние социального благополучия законодатель связывает только с отсутствием необходимости оказания медицинской помощи — заболеваний, а также расстройств функций органов и систем организма?

Конституционный Суд России вслед за доктриной социального благополучия инкорпорировал в нашу правовую действительность принцип социальной справедливости и, что важно, использовал в делах о процессах жизнеобеспечения человека.

Прежде всего, напрямую — вопросы здравоохранения (желательно качественного, основанного на реализации равных возможностей пользования достижениями биомедицины, высоких биотехнологий:

— генной инженерии, генотерапии, регенеративной медицины и не только);

— косвенно — качество окружающей среды (биоправо);

— устойчивое развитие государства и общества (включая важнейший аспект геоправа — сокращения населения нашей страны, затяжного демографического кризиса);

— общественное участие как в механизмах обеспечения социального благополучия человека, так и в общественном его контроле;

— неизмеримая важность морально-этических аспектов, социальной активности и социальной ответственности в сфере социального благополучия человека, общественного здоровья и здоровья каждого человека²³.

Теоретики предлагают использовать узкую и широкую трактовки исследуемого права на охрану здоровья.

В широком смысле рассматривают исследуемое право на здоровье большинство авторов, основываясь на нормативном подходе: законодатель указывает на обязанности государства обеспечить совокупность мер политического, экономического, правового, социального, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера.

Например, Е. В. Шленева считает, что первый аспект права на здоровье включает в себя доступ к необходимой медицинской и лекарственной помощи, а также право на медицинскую профилактику и реабилитацию после болезни²⁴. Н. В. Косолапова детализирует этот перечень правом на экологическое, санитарно-эпидемиологическое благополучие и радиационную безопасность; на протезно-ортопедическую помощь; правом на получение медицинской фармацевтической, протезно-ортопедической помощи в зарубежных медицинских организациях; правом матерей и детей на охрану здоровья²⁵.

Современные ученые включают в качестве составляющих также право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, которые способны повлиять на здоровье человека; право на особую охрану здоровья для лиц, занятых отдельными видами профессиональной деятельности, связанной с источниками повышенной опасности²⁶; право распоряжаться собственным здоровьем по своему усмотрению; обращаться в медицинские учреждения за получением квалифицированной медицинской помощи; защищать право на охрану здоровья в случае его нарушения третьими лицами²⁷.

В узком смысле право на охрану здоровья включает в себя право на получение совокупности лечебно-профилактических мероприятий, оказываемых здоровым и больным людям с целью сохранения и восстановления их здоровья лицами, имеющими медицинское (высшее или среднее) образование²⁸.

В Российской Федерации право на медицинскую помощь должно раскрываться через правовые возможности гражданина на получение бесплатной качественной и доступной медицинской помощи.

Медицинская помощь, согласно нормам Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», состоит из комплекса мероприятий, включающего медицинские услуги, организационно-технические мероприятия и лекарственное обеспечение, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Согласно Конституции РФ, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Предусмотрена ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей.

На конституционном уровне гарантируется наличие в Российской Федерации бесплатной системы медицинской помощи — граждане РФ освобождаются от непосредственной платы за оказание бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, бремя финансирования возлагается на соответствующие бюджеты, страховые взносы и иные поступления.

Проблемой реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь является переориентация государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на работу по оказанию платных медицинских услуг. Определением Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О «Об отказе в принятии жалобы гражданки Мартыновой Е. З. на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации», в соответствии с которым включение в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства не противоречит ч. 1 ст. 41 Конституции, а напротив, направлено на их обеспечение и создает необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи²⁹.

Фактически можно следующим образом сформулировать проблему: происходит подмена осуществления государством конституционных обязанностей по обеспечению бесплатности медицинской помощи посредством подмены системой оказания медицинских услуг различными субъектами с использованием гражданско-правовых, по сути, договоров.

По мнению М. Н. Бевеликовой, «финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на работодателей и самих граждан. Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей степени от этого страдают малообеспеченные слои населения, в результате чего неравенство возможностей увеличивается»³⁰.

Несмотря на заявленную модернизацию, а также сложившуюся нормативно-правовую базу, так и остается множество нерешенных проблем. Конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер и не подкреплены финансовыми ресурсами государства, механизм реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи ограничен принимаемыми подзаконными актами. Удорожание современного здравоохранения, многоукладность и раздробленность усложняют управляемость и сужают возможности проведения целенаправленной государственной политики в области права на медицинскую помощь.

Уместным и своевременным видится точное высказывание К. В. Арановского и С. Д. Князева: «Сложный состав субъектов и переплетение правоотношений затемняют существо социальных прав и обязательств. Заменяя собою нравственный долг, они впитывают его привкус и оттого теряют требовательную силу, уступая в ней полномерным правам человека. С этим, как и с неясностью своих оснований, социальные права и навлекают на себя славу намерений и программ»³¹.

Социальное лекарственное обеспечение входит в сферу социальной помощи и должно регулироваться в комплексе с другими подобными объектами, иначе оно может «выпасть» из системы и оказаться неэффективным.

Помимо различных институциональных вопросов, актуальным является наполнение права на здоровье и механизмов его реализации в обычных условиях жизнедеятельности человека и в чрезвычайных условиях, на территориях с особым статусом, с особым правовым режимом.

По нашему мнению, в него включается в виде правомочия право на лекарственное обеспечение — все громче звучат предложения о выделении в правовой системе фармацевтического права³² в виде отрасли или системы законодательства.

Появляющиеся новые теоретические конструкции, призванные дать основу появляющимся новым возможностям, связанным с группой прав, связанных с целостностью человеческого тела (соматическими правами), также связывают свое появление с правом на здоровье в широком его смысле.

Юридическая природа репродуктивных прав «производна из основополагающих естественных конституционных прав человека и гражданина, находящих свой механизм реализации в нормативных актах, регулирующих здравоохранение, гражданские, семейные правоотношения, что позволяет характеризовать их как комплексные; охраняются, обеспечиваются и гарантируются государством. Содержательная их природа может включать в себя правомочия, вытекающие из права на воспроизводство, на жизнь, на медицинскую помощь, лекарственное обеспечение и пользование новейшими достижениями медицины». Анализ содержательной природы репродуктивных прав позволяет автору условно выделить в них права прямые и косвенные гарантийные³³.

Доктринальное обеспечение самостоятельности конституционного права также требует дополнительной разработки. Прежде всего, требует решения проблема соотношения понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга» и «медицинская работа». Она связана с отсутствием в действующем законодательстве четкого юридического понятия «медицинская помощь» — проблема соотношения понятий «медицинская помощь (ст. 41 Конституции РФ), «медицинские услуги» (гл. 39 ГК РФ) и «медицинские работы» (гл. 39 ГК РФ с учетом ст. 783 ГК РФ) нуждается в дальнейшем теоретическом исследовании³⁴. С точки зрения автора, сегодня урывчатость нормативного закрепления позволяет законодателю без достаточных формально-правовых оснований плавно переводить «бесплатную медицинскую помощь» (п. 1 ст. 41 Конституции РФ) в сферу «платных медицинских услуг (работ)».

Современное закрепленное законодателем понятие медицинской помощи как «комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг» в п. 3 ст. 2 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не снимает проблему. Исходя из нормативистского подхода, применение законодателем юридических понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» в качестве тождественных противоречит Конституции РФ (ст. 15, 41) и нормам ГК РФ (гл. 39 и 37 с учетом ст. 783 ГК РФ), что еще больше осложнит правоприменительную практику в сфере медицинской деятельности.

Проблема определения статуса субъектов медико-правовых отношений также стоит достаточно остро. Это не только определение правового статуса пациента³⁵, без которого функционирование всей сферы здравоохранения в значительной степени теряет смысл. Это и определение перечня или признаков субъектов, оказывающих медицинскую помощь, — медицинских работников, медицинских учреждений и др.

Отметим как очередную проблему, требующую решения, недостаточно исследованную специфику понятия и правового статуса государственного и муниципального учреждения как организационно-правовой формы юридического лица и как лечебно-профилактической единицы, фармацевтической компании.

Насущным становится вопрос: можно ли включать фармацевтические организации в понятие медицинских учреждений, а фармацевтов относить к медицинским работникам, потребителя лекарственных средств — к пациентам³⁶.

В связи с выбором варианта решения этого вопроса иное прочтение приобретает проблема качества и безопасность медицинской помощи, пациентов.

Современные авторы выделяют вопросы лекарственной безопасности в рамках реализации конституционного права на охрану здоровья³⁷.

Логическим продолжением исследования качества и безопасности в исследуемом вопросе, по мнению автора, является правовая ответственность.

Тенденцией развития права на здоровье можно назвать усиление субъективных обязанностей носителя этого права и, как следствие, усиление обязанностей. А. И. Сергеев и ранее отмечал, что содержание права на охрану здоровья образует совокупность отдельных правомочий каждого человека в сфере здравоохранения, укрепления и сохранения здоровья³⁸, однако современная правовая действительность показывает усиление этой составляющей. Отметим, ответственность в обозначенных рамках, как правило, не правовая.

О гражданско-правовой, уголовной, дисциплинарной и материальной ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причиненный вред пишут А. А. Мохов , И. В. Тимофеев³⁹ .

Ответственность фармацевтических компаний перед потребителем сегодня подменена гражданского-правовой, тогда как, по сути, соответчиком как минимум должно быть государство в силу конституционных норм (ст. 2 — права и свободы высшая ценность, ст. 20 — право на жизнь, а государство как гарант его обеспечения). Например, проблема льготного обеспечения государством лекарственными средствами определенных категорий граждан⁴⁰, ответственности за вред, причиненный лекарственными средствами, не отвечающими предъявляемым требованиям⁴¹, и т. д.

Некоторые авторы указывают на моральную ответственность в сфере медицинских правоотношений⁴², на необходимость совершенствования внесудебного порядка обжалования действий (решений), нарушающих права граждан РФ на охрану здоровья⁴³.

Поддерживая важность и необходимость морально-этического аспекта в исследуемой сфере, автор считает целесообразным указать как системную недоработку законодателя отсутствие в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» общественного контроля.

Функция государства в исследуемой сфере права на охрану здоровья, по мнению автора, утрачивается в силу перехода к частноправовому методу регулирования данных отношений. Конституционная ценность здоровья человека трансформируется в задачу государства — общественное здоровье⁴⁴.

Существует определенное количество проблем в сфере реализации государственной функции и решения определенной выше задачи, помимо реализации права на бесплатную медицинскую помощь, в сфере лекарственного обеспечения, компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью⁴⁵ др. аспектах⁴⁶.

Имеющиеся проблемы в сфере лекарственного обеспечения населения России, увеличение числа фальсифицированных лекарственных средств способствовали принятию Федерального закона от 12.04.2010 № 61 «Об обращении лекарственных средств», регулирующего правоотношения в сфере обращения лекарственных средств, возникающие в связи с их разработкой, доклиническими и клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом и вывозом с территории России, реализацией, применением и уничтожением лекарственных средств. Нормами упомянутого закона предусмотрен государственный контроль (надзор) в сфере обращения лекарственных средств, государственное регулирование цен на лекарственные препараты, включение в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, установление ответственности за нарушение установленного порядка в обозначенной сфере.

Значительная часть вопросов регулируется в исследуемых ведомственных актах, например приказе Министерства здравоохранения РФ от 10.12.2013 № 916н «О перечне видов высокой технологичной медицинской помощи» и др.

Вопросы, касающиеся проблемы обеспечения права на охрану здоровья и медицинскую помощь, закреплены во многих нормативных актах (о статусе военнослужащих, об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации, о предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека и др.), однако право на пользование назначенными лекарственными препаратами для медицинского применения, необходимыми пациентам по медицинским показателям, законодатель закрепляет только в Федеральном законе от 26.04.2013 № 67 «О порядке отбывания административного ареста» за лицами, подвергнутыми административному аресту.

Четвертое направление, по мнению автора, — доктринальное обоснование позиции о том, что право на охрану здоровья включается в группу гарантийных прав и может быть расценено как юридическая гарантия. Так, право на охрану здоровья включается в состав правомочия или гарантии права на жизнь такими авторами, как О. Е. Капинус, В. М. Танаев, А. М. Зайцева, Н. А. Рубанова и др.

Особую роль в обеспечении прав и свобод человека играют юридические гарантии, которые охватывают все правовые средства, обеспечивающие осуществление и охрану прав и свобод человека и гражданина, поскольку именно они предполагают юридическую ответственность государства и его органов власти и управления всех уровней за нарушение прав и законных интересов личности, за повышение значимости и уровня реализации права⁴⁷.

Очевидно, что только строгое соблюдение гарантий прав человека может обеспечить эффективное функционирование российских государственных институтов в правовом государстве. Важнейшими свойствами правовых гарантий является их закрепление в праве и обеспечение ими реализации статуса индивидов, а также непосредственная связь с правоприменительной деятельностью государственных органов. Особую роль играют конституционные гарантии. Согласимся с мнением о том, что построение системы юридических гарантий реализации статуса человека должно основываться на принципах эффективности, всеобщности, использования всех способов, не запрещенных законом, полноты гарантий⁴⁸.

В заключение целесообразно сделать следующий вывод. Теоретическое определение и нормативное наполнение права на здоровье в современной России находится на стадии становления, которая проходит под влиянием современных вызовов, а также использования цифровизации медицины, биотехнологий.

Право на здоровье — самостоятельное право, никак не правомочие, с нашей точки зрения, относится к числу конституционно защищаемых ценностей и рассматривается как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому от рождения. Оно — фундаментальное, отправное юридическое установление, базовое для всей системы конкретных прав и свобод, закрепленных за человеком в сфере здравоохранения, обладает наивысшей юридической силой и подлежит повышенной защите государством. Ему должно быть отведено одно из первых мест в общей системе конституционных прав и свобод, поскольку здоровье непосредственно обеспечивает жизнедеятельность человеческого организма, являясь важнейшим благом наряду с самой жизнью⁴⁹.

Право на здоровье человека связано с обеспечением его, начиная со стадии зачатия — со здоровья родителей (в том числе репродуктивного), благоприятной окружающей среды и возможностей матери реализовать право на информацию о внутриутробном развитии плода; возможностей предвосхищения рисков будущих болезней новорожденного; здоровья матери во время беременности. Очевидно, что с правовой точки зрения представленная позиция не бесспорна и не всегда обеспечена гарантиями, в том числе признанием ее законодателем. Между тем взаимосвязь очевидна и требует надлежащей доктринальной проработки и обоснования предлагаемой практической модели ее реализации, начиная с определения субъекта-носителя исследуемого права. На современном этапе развития правомерной автору видится постановка вопроса и находит поддержку позиция законодателя, устанавливающего дополнительные гарантии (правовой статус?) для беременных женщин, наполнение которых не всегда достаточно как с точки зрения содержания, так и с позиции реального воплощения.

Содержание права на здоровье, по мнению автора, включает в себя правомочия: на физическое, психическое и социальное благополучие, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма; на медицинскую помощь, ее своевременность и качество, обеспечиваемые системой здравоохранения и иными организационно-правовыми мерами (ст. 41 Конституции России), включающие профилактику, диагностику и лечение; на обеспечение лекарственными препаратами; на безопасную окружающую среду и общественное здоровье.

Как самостоятельное право «право на здоровье» можно отнести к группе пограничных прав, поскольку возможно его отнесение как к личным, к социальным, так и к гарантийным правам.

Глава 2. ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ В ДОКТРИНЕ И ПРАВЕ: МОДЕЛИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА НА ЗДОРОВЬЕ НА ТЕРРИТОРИЯХ С ОСОБЫМ ПРАВОВЫМ РЕЖИМОМ

2.1. Чрезвычайные условия в доктрине и праве

2.2. Правовая политика государства в сфере права на здоровье

2.3. Конституционные (уставные) модели реализации права на здоровье в субъектах РФ

2.1. Чрезвычайные условия в доктрине и праве

Чрезвычайные ситуации, их последствия, которые необходимо преодолевать, — основание для органов публичной власти вводить особые, специальные, чрезвычайные правовые режимы территорий в соответствии с действующим законодательством.

Термин «чрезвычайная ситуация» (ЧС) в правовом ракурсе и в доктрине отличаются.

Между тем необходимо максимальное приближение доктринального и нормативного содержания, поскольку именно оно обусловливает обстоятельства для введения особого правового режима территории, включающего в себя видоизменение общественной жизни, реализации основных прав и свобод человека и корреспондирующих обязанностей государства. Важность и значимость существующих (хоть зачастую и не совпадающих) доктринальных и нормативных моделей признается в юридической литературе достаточно давно. В этой части показательным, на наш взгляд, является мнение Н. Г. Жаворонковой: «назрела необходимость формирования комплексной отрасли законодательства, определяемой в доктрине как “право чрезвычайных ситуаций”»⁵⁰ — и Ю. Г. Шпаковского о том, что «безопасность в чрезвычайных ситуациях может быть рассмотрена как комплексная отрасль российского права»⁵¹. Отметим иную имеющуюся в этом вопросе позицию авторского коллектива Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ (В. А. Пучков, Т. Я. Хабриева, В. С. Артамонов, Л. В. Андриченко и др.)⁵². Авторы монографии рассматривают законодательство о предупреждении и ликвидации чрезвычайных ситуаций как подробно структурированный комплекс правовых норм, имеющий отдельные признаки отраслевой обособленности комплексного характера законодательства о предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, отмечая, что такое обособление происходит в общем русле развития законодательства об обеспечении безопасности жизнедеятельности населения.

С точки зрения Д. Ю. Маясова, комплексный институт особого (чрезвычайного) правового режима территории отличается от административного режима в традиционном понимании⁵³ по следующим критериям: функции, цели, задаче; правовому регулированию; субъектному составу; объекту; степени подчиненности и зависимости субъекта и объекта управления; режимной организации субъекта и объекта управления; ответственности⁵⁴.

Д. Ю. Маясов определяет особый (чрезвычайный) правовой режим «…как введенный на основании природных и социально-биологических явлений (чрезвычайной ситуации); характеризующийся усиленными полномочиями органов власти (созданием специальных органов, изданием специальных нормативных правовых актов, применением усиленных мер охраны общественного порядка и обеспечения общественной безопасности) в целях восстановления и поддержания должного порядка общественной жизни, а также обеспечения безопасности личности, общества и государства». Поддерживая данный подход в основной направленности рассуждений, дополним его общественно-публичной составляющей, выполняющей требования единства правового пространства в стране.

Чрезвычайные обстоятельства, связанные с экстраординарной ситуацией, влекут за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью, нарушение условий жизнедеятельности людей, представляют особую угрозу для общества, государства, его интересов.

Конституция РФ в ст. 56 отсылает к обстоятельствам, необходимым для введения чрезвычайного положения с целью обеспечения безопасности граждан и защиты конституционного строя, в рамках которого могут устанавливаться отдельные ограничения прав и свобод с указанием пределов и срока их действия.

В Федеральном конституционном законе от 30.05.2001 (ред. от 02.11.2023) № 3-ФКЗ «О чрезвычайном положении»⁵⁵ в ст. 3 дается характеристика таковых обстоятельств: «…представляют собой непосредственную угрозу жизни и безопасности граждан или конституционному строю Российской Федерации и устранение которых невозможно без применения чрезвычайных мер».

Также законодатель перечисляет их: а) попытки насильственного изменения конституционного строя РФ, захвата или присвоения власти, вооруженный мятеж, массовые беспорядки, террористические акты, блокирование или захват особо важных объектов или отдельных местностей, подготовка и деятельность незаконных вооруженных формирований, межнациональные, межконфессиональные и региональные конфликты, сопровождающиеся насильственными действиями, создающие непосредственную угрозу жизни и безопасности граждан, нормальной деятельности органов государственной власти и органов местного самоуправления; б) чрезвычайные ситуации природного и техногенного характера, чрезвычайные экологические ситуации, в том числе эпидемии и эпизоотии, возникшие в результате аварий, опасных природных явлений, катастроф, стихийных и иных бедствий, повлекшие (могущие повлечь) человеческие жертвы, нанесение ущерба здоровью людей и окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности населения и требующие проведения масштабных аварийно-спасательных и других неотложных работ⁵⁶.

Основываясь на анализе вышеназванных обстоятельств, можно вычленить следующие факторы чрезвычайных ситуаций, которые могут служить основанием для введения на данной территории чрезвычайного положения: во-первых, природный (стихийные бедствия), во-вторых, биологический (эпизоотии, эпидемии), в-третьих, техногенный (крупные аварии), в-четвертых, социально-политический (попытки насильственного изменения конституционного строя, массовые беспорядки, сопровождающиеся насилием, межнациональные конфликты, блокирование отдельных местностей).

Федеральный закон от 21.12.1994 (ред. от 14.04.2023) № 131-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера»⁵⁷ закрепляет чрезвычайную ситуацию как обстановку на определенной территории, сложившуюся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей.

Несколько шире понятие «чрезвычайные ситуации» трактуется относительно деятельности загранучреждений и российских граждан, находящихся за рубежом. Указ Президента РФ от 02.11.1994 № 2058 «О мерах в случае возникновения чрезвычайных ситуаций для деятельности загранучреждений Российской Федерации и российских граждан, находящихся за рубежом»⁵⁸ относит к таким чрезвычайным ситуациям не только стихийные бедствия, эпидемии, крупные аварии и катастрофы в стране пребывания или сопредельных странах, но и:

— крайнее обострение международных отношений и возникновение непосредственной угрозы агрессии против Российской Федерации;

— агрессия против Российской Федерации;

— осуществление вооруженного нападения на страну пребывания;

— участие страны пребывания в вооруженных конфликтах;

— ведение военных действий в странах, сопредельных со страной пребывания;

— крайнее обострение внутриполитической обстановки в стране пребывания;

— экстремистские проявления, террористические акты в отношении загранучреждений и отдельных граждан РФ в стране пребывания;

— иные экстремальные случаи.

Согласимся с Ю. С. Черепанцевой: «Законодатель связывает их (чрезвычайные ситуации) с особой, экстраординарной ситуацией, вызванной неправомерными действиями людей или природными явлениями, чрезвычайными событиями. Следовательно, под чрезвычайными обстоятельствами можно понимать совокупность разного рода негативных факторов, складывающихся в определенной сфере жизни, то есть это все то, что угрожает жизни и безопасности граждан или нормальной деятельности государственных институтов. В свою очередь, наличие подобных обстоятельств и их проявление способствует формированию чрезвычайных для жизнедеятельности людей условий. Такие условия как раз и характеризуют среду, в которой пребывают и без которой не могут существовать чрезвычайные обстоятельства, т. е. так называемую внешнюю сторону чрезвычайных ситуаций»⁵⁹.

Представляется обоснованным выделение учеными ряда признаков чрезвычайной ситуации как правовой категории. Во-первых, чрезвычайную ситуацию как внешне неожиданную, внезапно возникшую обстановку на определенной территории. Во-вторых, повлекшую или могущую повлечь за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей. В-третьих, требующую быстрого реагирования, а также характеризующуюся крупными затратами на проведение спасательных и других неотложных работ по восстановлению жизнеобеспечения пострадавшего населения⁶⁰.

Разделим позицию Ю. Г. Шпаковского, который дает юридические характеристики исследуемого явления. Безусловно, это имеет большое значение для формирования правовых мер защиты пострадавших граждан и территорий с учетом относительно новых правовых категорий «опасные для человека факторы», «среда обитания», «социальная среда», конституционно закрепленное в 2020 г. «общественное здоровье».

Для определения чрезвычайной ситуации некоторые авторы берут за основу внешние, психологические признаки, акцентируя внимание на остроконфликтном и стрессовом состоянии человека. Другие определяют чрезвычайность тяжестью последствий и объемами привлекаемых для ликвидации сил и средств. Например, О. Л. Дубовик⁶¹, характеризуя чрезвычайные ситуации, выделил свойства, которые выражаются в признании ситуации чрезвычайной тогда, когда она приобретает новые черты и тенденции⁶².

В доктрине понятие «чрезвычайная ситуация» включает в себя как природно-техногенные, так и социально-политические чрезвычайные ситуации; выделяется внутренняя и внешняя сторона, предлагаются различные основания для классификаций исследуемого правового явления⁶³.

При исследовании понятия «чрезвычайная ситуация», на наш взгляд, исходя из конституционно-правового закрепления человека его прав и свобод высшей ценностью, конституционно закрепленного права человека на охрану здоровья, корреспондирующей обязанности органов публичной власти его обеспечить, особый правовой режим территорий в обозначенных условиях, целесообразно рассматривать как организационно-правовую форму для решения проблем, вызванных чрезвычайной ситуацией (в частности, прав человека как высшей конституционной ценности и права на охрану здоровья как базового для реализации права на жизнь), имеющую комплексный характер и публично-правовую природу.

Согласимся с В. С. Артамоновым: «Эффективность обеспечения безопасности жизнедеятельности населения, уровень этой безопасности в значительной мере зависят от правильного определения направлений и принципов государственной политики в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера»⁶⁴. Однако отметим, что основания, принципы введения особого (чрезвычайного) режима, основы системы организационных мер и гарантий прав личности должны быть фундаментальными, нерушимыми ни при каких обстоятельствах; не могут быть трансформированы исполнителями.

Организационно-правовые, организационно-технические элементы особого (чрезвычайного) правового режима представляются более динамичными, изменяемыми исполнительной властью (в идеале — в рамках предоставленных законом возможностей), однако в нем превалируют нормы конституционного права, что требует особого нормативного закрепления и гарантированности.

Ситуации последних лет обострили имеющийся недостаточно логичный и завершенный правовой механизм и настоятельно требуют комплексного подхода в правовом оформлении как прав человека, так и обязанностей органов власти в различных чрезвычайных ситуациях.

Примером может быть правовое регулирование борьбы с пандемией, специальной военной операции.

С одной стороны, в силу пандемии COVID-19 государство дало толчок к развитию концессий в области здравоохранения. По данным Центра ГЧП, в стране реализуются порядка 155 ГЧП-проектов и концессий в сфере здравоохранения (включая санаторно-курортное лечение) на 154,9 млрд руб.⁶⁵ Большинство проектов, реализуемых в рамках концессий, представлено в отрасли высокотехнологичной и специализированной медицины, включая строительство различных многофункциональных центров. С другой стороны, в рамках раскрытия темы достаточно остро стоял вопрос (и до сих пор, на наш взгляд, нет логичного нормативного закрепления модели) о реализации конституционного права на защиту здоровья. Так, разразившаяся в 2020 г. во всем мире пандемия COVID-19 заставила пересмотреть нормы, закрепляющие механизм реализации права на охрану здоровья и его обеспечения. Прежде всего, это касалось системы здравоохранения и полномочий органов публичной власти в этой сфере.

23 февраля 2022 г. Президент России В. В. Путин объявил о начале специальной военной операции, которая направлена на защиту людей, на протяжении восьми лет подвергавшихся издевательствам, геноциду со стороны киевского режима.

19 октября 2022 г. Президентом России подписан Указ № 757 «О мерах, осуществляемых в субъектах Российской Федерации в связи с Указом Президента Российской Федерации от 19 октября 2022 года»⁶⁶, согласно которому в четырех субъектах России введено военное положение, в ряде других субъектов — режимы: средний уровень реагирования, уровень повышенной готовности, уровень базовой готовности, в связи с чем исполнительными органами государственной власти субъектов РФ были изданы свои нормативные правовые акты, направленные на реализацию комплекса ограничительных и иных мероприятий.

Д. С. Брыкин не без оснований считает: «Комплексный анализ действующего законодательства, судебной практики и имеющихся в данной сфере научных исследований свидетельствует о том, что состояние правового регулирования, реализации и защиты конституционных прав и свобод человека и гражданина в настоящее время не может в полной мере удовлетворять как потребностям самих граждан, так и целям развития государства. Неясное, неточное и подчас противоречивое законодательство нередко приводит к произвольным ограничениям конституционных прав и свобод человека и гражданина»⁶⁷.

Особенно остро вопросы ограничения конституционных прав и свобод человека и гражданина встают во время введения особых правовых режимов, чрезвычайных ситуаций. Непосредственная угроза правам и свободам личности может исходить в том числе от решений и действий органов и должностных лиц публичной власти.

Содержание Конституции РФ, в частности ч. 2 ст. 55, запрещает издание законов, отменяющих либо умаляющих права и свободы человека и гражданина. Вместе с тем ч. 3 той же статьи устанавливает, что права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Федеральным законом, исходя из конституционной нормы, не могут умаляться права и свободы человека и гражданина, предусмотренные ст. 20, 21, 23 (ч. 1), 24, 28, 34 (ч. 1), 40 (ч. 1), 46–54 Конституции России. Федеральный закон не может служить основанием установления правового режима, который в целом или частично посягает на вышеуказанные права и свободы человека и гражданина.

Часть первая ст. 56 Конституции РФ устанавливает: «В условиях чрезвычайного положения для обеспечения безопасности граждан и защиты конституционного строя в соответствии с федеральным конституционным законом могут устанавливаться отдельные ограничения прав и свобод с указанием пределов и срока их действия». Таким образом, предполагается, что особый правовой режим деятельности государственных органов, органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций допускает предусмотренные федеральным законом отдельные временные ограничения прав и свобод граждан в целях обеспечения их безопасности и защиты конституционного строя. Такие ограничения являются необходимыми в целях нормализации обстановки, стабилизации работы государственных органов и органов местного самоуправления, восстановления законности и правопорядка.

В научной литературе дискутируется вопрос относительно возможности ограничения прав и свобод граждан в условиях военного положения еще в большем объеме, чем в условиях режима чрезвычайного положения⁶⁸.

Полагаем целесообразным согласиться с мнением Г. В. Васильевой, полагающей, что «по аналогии с нормами о режиме чрезвычайного положения в условиях военного положения не подлежат ограничению права и свободы, предусмотренные ст. 20, 21, 23 (ч. 1), 24, 28, 34 (ч. 1), 40 (ч. 1), 46–54 Конституции РФ», поскольку именно эти права не могут быть ограничены в силу ч. 3 ст. 56 Конституции РФ даже в условиях введения чрезвычайного положения⁶⁹.

Аналогичную позицию по данному вопросу занимают ведущие современные ученые: С. А. Авакьян, Е. К. Глушко, С. В. Пчелинцев⁷⁰ и некоторые другие авторы. Так, В. Е. Чиркин считает, что в условиях военного положения отдельные конституционные права и свободы (свобода собраний, демонстраций, печати и др.) могут быть ограничены, но только в той мере и на такой период времени, в каких это необходимо для обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Действительно, следуя буквальной логике содержания ст. 56 Конституции РФ, можно сделать вывод о том, что ее положения касаются лишь введения чрезвычайного положения. Вместе с тем конституционные требования к пределам ограничения прав человека должны затрагивать все виды особого режима или особого положения, то есть распространяться на режим чрезвычайного положения, военного положения, спецрежим контртеррористической операции и т. д.

В связи с применением ч. 3 ст. 55 Конституции РФ, в соответствии с которой права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства, существует правовая позиция Конституционного Суда РФ.

Анализ решений позволяет сделать вывод о том, что права и свободы человека и гражданина могут ограничиваться в целях защиты основ конституционного строя с соблюдением следующих ограничений:

1. Ограничение прав и свобод возможно только на основании федерального закона. Они не могут ограничиваться подзаконными нормативными актами, а также корпоративными нормами (в частности, Кодексом судейской этики)⁷¹.

2. Ограничения конституционных прав и свобод допустимы лишь при условии их соразмерности указанным конституционно значимым целям, не могут толковаться расширительно и не должны приводить к умалению других гражданских, политических и иных прав, гарантированных гражданам Конституцией РФ и федеральными законами⁷². Каждый человек при осуществлении своих прав и свобод может быть подвергнут только таким ограничениям, какие предусмотрены законом и необходимы в интересах обеспечения должного признания и уважения прав и свобод других лиц, удовлетворения справедливых требований морали, общественного порядка и предотвращения преступлений, обеспечения общего благосостояния в демократическом обществе⁷³.

3. Такие ограничения должны отвечать требованиям справедливости, разумности и соразмерности (пропорциональности), носить общий и абстрактный характер, не иметь обратной силы и не затрагивать само существо данного конституционного права⁷⁴.

Таким образом, право на охрану здоровья может быть ограничено. Памятуя о его значимости для реализации конституционного права на жизнь, возникает вопрос о дополнительных гарантиях в обозначенной сфере в отношении отдельных категорий граждан.

То есть, с одной стороны, право на охрану здоровья может быть ограничено, но с другой — именно охрана здоровья является основанием для его ограничения в различных ситуациях и относительно различного круга носителей упомянутых прав (индивидуальный и коллективный субъекты).

По мнению автора, целесообразно теоретическую конструкцию права на здоровье как обеспечивающего базовое право на жизнь индивида и основы человеческого существования вообще расширить. Предлагается в содержание права на здоровье включить, во-первых, особый гарантийный блок для реализации в чрезвычайных условиях; во-вторых, усилить публичную составляющую, исходя из современных вызовов для российского государства и общества, в том числе учитывая опыт пандемии и демографических интересов России посредством взаимосвязи публичных и частных, трансформации конституционной ценности «здоровье человека» в задачу государства — общественное здоровье.

2.2. Правовая политика государства в сфере права на здоровье

Политика государства в обозначенной сфере на современном этапе, по мнению автора, — на стадии перехода от политики нейтралитета к деятельной политике в применении новейших медицинских технологий для реализации конституционной ценности человека, его прав и свобод.

Конституционно закрепленная высшая ценность человека, его прав и свобод в ст. 2 Конституции России, первичное закрепление личных прав и свобод в гл. 2, посвященной правам и свободам человека и гражданина, по глубокому убеждению автора, — основа конституционной идеологии современной России по народосбережению с использованием новейших возможностей и достижений науки, медицины не только в мирное время, но и в чрезвычайных условиях, вне зависимости от оснований их введения на определенных территориях.

Идеология на современном этапе развития общества должна сочетать интересы как отдельной личности, так и общества в целом и только потом государства: в основе этих правовых механизмов лежит государственная политика в сфере «человекосбережения».

Взяв за основу определение: «под правом на жизнь следует понимать комплекс активных действий всех государственных и общественных структур, каждого человека по созданию и поддержанию безопасных социальной и природной сред обитания, условий жизни. К этим факторам относятся политика государства, обеспечивающая отказ от войны, военных способов разрешения социальных и национальных конфликтов, целенаправленная борьба с преступлениями против личности, незаконным хранением оружия и т. п.»⁷⁵, автор дополняет его обязанностью государства обеспечить «биологическое, психическое и социальное функционирование организма» как ответ на современные вызовы последних лет.

Правомочия права на жизнь в широком смысле являются основой для расширения восприятия права на жизнь — от частного к публичному. Основанием для упомянутого тезиса являются включение в содержание права на жизнь следующих правомочий: по спасению жизни; на сохранение жизни; требовать от государства создания условий обеспечения жизни; на самовоспроизводство (как формы самореализации в биологическом смысле) — репродуктивные правомочия; на биосоциодуховную самореализацию и др. (право на смерть, изменение пола, трансплантацию органов, право на стерилизацию, аборт и клонирование — отчасти можно привлечь теорию соматических прав в наполнении права на жизнь в широком смысле⁷⁶).

Все это позволяет высказать мнение о расширении рамок этого права от индивидуального, частного интереса к публичному, рассматривать право на жизнь в глобальном смысле человеческой расы⁷⁷.

Обеспечение гарантий прав человека в Российской Федерации является важным элементом правового порядка в государстве: только строгое соблюдение гарантий правового статуса человека может обеспечить эффективное функционирование системы публичной власти.

Сегодня, когда в России формируется правовое демократическое государство, особую роль в обеспечении прав и свобод человека играют юридические гарантии, которые охватывают все правовые средства, обеспечивающие осуществление и охрану прав и свобод человека и гражданина, поскольку именно они предполагают юридическую ответственность государства и его органов власти и управления всех уровней за нарушение прав и законных интересов личности, за повышение значимости и уровня реализации права⁷⁸. Важнейшим свойством правовых гарантий является их закрепление в праве и обеспечение ими реализации статуса индивидов, а также непосредственная связь с правоприменительной деятельностью государственных органов. Построение системы юридических гарантий реализации статуса человека должно основываться на принципах эффективности, всеобщности, использовании всех способов, не запрещенных законом, полноты гарантий.

Для Конституции России характерно выделение в качестве основных юридических гарантий прав и свобод человека внутригосударственных и международно-правовых гарантий. К внутригосударственным юридическим гарантиям права на жизнь, по нашему мнению, относятся, во-первых, гарантии, закрепленные в Конституции РФ, во-вторых, закрепленные в отраслевом законодательстве России. В-третьих, это судебные гарантии и, наконец, в-четвертых, это конституционное закрепление в рамках конституционной реформы 2020 г. гражданского общества; наличие институтов гражданского общества в правовой действительности современного государства и работающей системы уполномоченных по правам человека на федеральном уровне и в субъектах федерации⁷⁹.

Носителем права на охрану здоровья и в конечном счете права на жизнь современное законодательство называет человека, носителем обязанности — государство и его органы, институты гражданского общества и другие индивиды.

Целями реализации обозначенных прав и корреспондирующих и обязанностей будут, по мнению автора, не только индивидуальные блага, но и коллективные цели и задачи. К таковым можно отнести устойчивое развитие общества и государства, общественное здоровье, решение демографических вопросов и некоторые другие. Под обозначенным углом зрения, рассматривая субъектов — носителей прав и обязанностей, можно отметить расширение субъектного состава.

Анализируя закрепление человека как субъекта — носителя права на здоровье, констатируем фрагментарное регулирование, поскольку в большинстве случаев регулирование происходит посредством указания на коллективный субъект (граждан, население, поколение: нынешнее и будущее) и в определенном ракурсе в отраслевом законодательстве.

В советский период развития нашего государства нормативные акты⁸⁰ и Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении также закрепляли коллективных субъектов, устанавливали целеполагание и конкретные обязанности как государства, его органов, так и общественных объединений, граждан. Так, «охрана здоровья народа — одна из важнейших задач Советского государства»; упоминалась относительно коллективного субъекта — населения; регулировались занятие медицинской и фармацевтической деятельностью; обеспечение санитарно-эпидемического благополучия населения; лечебно-профилактическая помощь населению; охрана материнства и детства; санаторно-курортное лечение и организация отдыха, туризма и физической культуры; медицинская экспертиза; лекарственная и протезная помощь⁸¹.

Законом закреплялось содержание права граждан на здоровье: «Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан».

Таким образом можно проследить некоторую преемственность политики государства в сфере права на здоровье, в частности закрепления субъектов — носителей права и носителей обязанности в обозначенной сфере.

Однако очевидны и отличия в формулировке, методике обеспечения и содержании права на охрану здоровья в Конституции России 1993 г. В ст. 41 Конституции закрепляется модель, отличная от ранее действующей, направленная на закрепление основ многоуровневого обеспечения: «1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом».

Таким образом, субъекты — носители права: человек, гражданин и население; в процессе конституционной реформы закреплено общественное здоровье, следовательно, субъект — носитель права: общество.

В 2020 г. конкретизировались полномочия органов власти в обозначенной сфере:

— к ведению Российской Федерации отнесено «установление единых правовых основ системы здравоохранения, системы воспитания и образования, в том числе непрерывного образования»;

— в совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ конкретизировалась координация вопросов здравоохранения: «…в том числе обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью».

Целесообразно подчеркнуть особое значение муниципального уровня системы публичной власти России в реализации обозначенных целей обеспечения права на здоровье. В процессе конституционной реформы 2020 г. ст. 132 Конституции России претерпела изменения, согласно которым органы местного самоуправления «в соответствии с федеральным законом обеспечивают в пределах своей компетенции доступность медицинской помощи».

В современной Российской Федерации конституционные нормы, закрепляющие социальную государственность (ст. 7 КРФ), объектом таковой называют человека, людей, семью, материнство, отцовство и детство, инвалидов и пожилых граждан. Однако отметим использование отраслевым законодательством иных терминов: «граждане пожилого и старческого возраста», где пожилой возраст — 60–74 года, старческий возраст — 75 лет и старше⁸². Целесообразно, по мнению автора, по этическим причинам использовать термин возраст долгожителей.

Исследуя правовой статус конституционно названного субъекта «пожилые граждане», отметим новое направление его развития — активное долголетие.

Механизмы реализации в отраслевом регулировании можно условно подразделить на общие и целевые.

В Решении Совета глав правительств СНГ от 07.06.2016 «О Стратегии “Здоровье населения государств-участников Содружества Независимых Государств”» подчеркивается, что «состояние здоровья человека определяется комплексом факторов, среди которых не только достижения в области медицины и генетически детерминированное долголетие, но и уровень развития экономики, экологии и культуры здорового образа жизни».

Можем сделать вывод о закреплении составных элементов состояния здоровья человека, среди которых генетически детерминированное долголетие.

Например, в программных документах закреплены общие механизмы, основанные на базовых целях: так, в национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 г .⁸³ перечисляются цели осуществления прорывного развития Российской Федерации, к которым относят в том числе повышение уровня жизни граждан, создание комфортных условий для их проживания, увеличение численности населения страны. В отношении последнего очевидно, что это не только увеличение рождаемости, но и продление человеческой жизни. Указ Президента РФ от 02.07.2021 № 400 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации» закрепляет траекторию «безопасность личности — общества — государства». Наша страна выступает за расширение равноправного многостороннего сотрудничества, укрепление и развитие универсальных международных институтов, в том числе и в целях сбережения морального и физического здоровья человечества. Реализуемая в Российской Федерации государственная социально-экономическая политика направлена на обеспечение достойной жизни и свободного развития человека, создание условий для укрепления здоровья граждан, увеличение продолжительности жизни, снижение смертности, улучшение жилищных условий — активно формируются условия для достойной жизни старшего поколения.

Дальнейшее развитие человеческого потенциала должны обеспечить меры, направленные на устойчивый рост доходов и благосостояния российских граждан, создание комфортной и безопасной среды для проживания, формирование здорового образа жизни, безусловную реализацию на всей территории страны конституционных прав и гарантий в сферах здравоохранения, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, социального обеспечения, образования и культуры.

Согласно Указу Президента РФ от 02.07.2021 № 400 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации», целями государственной политики в сфере сбережения народа России и развития человеческого потенциала являются устойчивый естественный рост численности и повышение качества жизни населения, укрепление здоровья граждан, сокращение бедности, снижение уровня социального и имущественного неравенства, повышение уровня образования населения, воспитание гармонично развитого и социально ответственного гражданина.

Действует Федеральный проект «Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан пожилого и старческого возраста “Старшее поколение”», направленный на достижение цели национального проекта «Демография» по увеличению ожидаемой продолжительности здоровой жизни до 67 лет, а также на достижение национальной цели по росту ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2024 г., ряд актов по улучшению социально-экономического положения старшего поколения⁸⁴.

Отметим, что в России проводятся целевые мероприятия по увеличению периода активного долголетия и продолжительности жизни граждан старшего поколения⁸⁵.

Действует Национальный стандарт Российской Федерации по социальному обслуживанию населения⁸⁶, закрепляющий различные формы социальной услуги для граждан пожилого возраста: наравне с центрами временного проживания, дневного пребывания, социального обслуживания на дому — центр социально-медицинского обслуживания на дому.

Однако, по мнению автора, одним из важнейших составляющих здоровья населения является психологическое здоровье, особую роль это играет для граждан старшего поколения.

Отметим: в процессе конституционной реформы 2020 г. в России на уровне Конституции закреплены основы для создания преемственности и солидарности поколений. К таковым можно отнести целеполагания воспитания детей, являющиеся базой для единых правовых основ системы воспитания и образования (ст. 67.1⁸⁷ и 71⁸⁸, п. «е» ст. 72⁸⁹); солидарность поколений, которая закреплена как основа, принцип формирования системы пенсионного обеспечения граждан (ст. 75⁹⁰), имеет все основания для расширения и на другие значимые для сохранения здоровья человека и устойчивого развития общества и государства институты.

Указом Президента РФ от 09.11.2022 утверждены Основы государственной политики по сохранению и укреплению традиционных российских духовно-нравственных ценностей⁹¹, где к традиционным ценностям относятся, наравне с такими, как жизнь, достоинство, права и свободы человека, патриотизм, служение Отечеству, высокие нравственные идеалы, историческая память и единство народов России, преемственность поколений.

Согласимся: сближение позиций и общая ответственность за будущее мира позволят всем государствам получить больше возможностей для совместного решения глобальных проблем, выравнивания социально-экономического развития стран и регионов планеты, сбережения морального и физического здоровья человечества⁹².

Значимым шагом для формирования национальной политики в сфере охраны здоровья граждан РФ можно считать объявленную в 2005 г. Президентом России государственную программу по росту «человеческого капитала» в России, которая реализуется в виде приоритетных национальных проектов различными ведомствами на федеральном и региональном уровнях приоритетных национальных проектов «Здоровье» наряду с повышением доступности и качества медицинской помощи, развитием первичной медицинской помощи, обеспечением населения высокотехнологичной медицинской помощью явилось возрождение профилактического направления в здравоохранении и укреплении здоровья граждан и др⁹³.

Таким образом, конституционная модель основ закрепления и реализации права на охрану здоровья на федеральном уровне получила дополнительный импульс в развитии, что требует не только реализации в отраслевом законодательстве, но и в доктринальном обеспечении.

В некоторых случаях федеральный законодатель сам устанавливает особенности моделей реализации права на здоровье на территориях с особым правовым режимом, ограничивает права граждан в обозначенной сфере. Так, в соответствии с нормами Федерального закона от 28.09.2010 № 244-ФЗ «Об инновационном центре “Сколково”»⁹⁴ право на медицинское обслуживание находится в сфере регулирования управляющей компанией, а согласно ст. 17, «медицинская деятельность на территории Центра осуществляется медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения». Мнение В. И. Еременко о том, что «лица, находящиеся на территории Центра, не будут обеспечиваться бесплатной медицинской помощью…»⁹⁵, видится не безосновательным.

2.3. Конституционные (уставные) модели реализации права на здоровье в субъектах РФ

Конституционная (уставная) модели реализации права на здоровье в субъектах РФ имеет свои особенности.

Анализируя закрепление человека как субъекта — носителя права на здоровье (в широком смысле, во всем его видовом многообразии, включая общественное здоровье), отметим фрагментарное регулирование, расширение субъекта — носителя и регулирование в определенном ракурсе — закрепление составных частей общественного здоровья, устойчивого развития, дополнительных гарантий для детей и молодежи, старшего поколения и т. д. — элементов составляющих реализации права на здоровье в расширившемся его конституционном закреплении (индивидуальном и общественном).

Так, например, устойчивое повышение уровня жизни населения (ст. 43 Устава Пермского края, Омской области), удовлетворение потребностей населения в благополучной окружающей среде (Устав Приморского края), благополучие и процветание населения (Устав Ивановской области), социальное благополучие населения (Устав Тюменской области и Ненецкого автономного округа); удовлетворение потребностей нынешнего и будущих поколений (Уставы Сахалинской и Иркутской областей). Индивидуальный субъект — гражданин упоминается в аспекте повышения благосостояния, развития.

Так, Конституция Республики Карелия (ст. 4) основой своей политики, направленной на обеспечение равных и справедливых возможностей для развития, называет личность; закрепляет обязанность Республики Карелия создавать условия для культурного развития не только человека, но и общества; устанавливает социальную основу Республики: взаимное уважение, добровольное и равноправное сотрудничество всех слоев общества, граждан всех национальностей.

Одиннадцать республик — субъектов РФ используют термин «пожилые граждане».

Отметим, что в субъектах федерации проводятся целевые мероприятия по увеличению периода активного долголетия и продолжительности жизни граждан старшего поколения⁹⁶. Примером может стать весьма успешная реализация проекта «Московское долголетие»⁹⁷ и др.

Таким образом, законодатели субъектов Федерации вводят новые субъекты исследуемого права: личность, граждане, общество, слои общества, дополняя используемые на уровне федеральной Конституции перечень (граждане, население, поколение: нынешнее и будущее).

Отметим, что разные субъекты РФ по-разному регламентируют содержание и механизмы реализации права своих граждан на медицинскую помощь.

В русле рассматриваемой тематики напомним, что и ранее в совместном ведении находились «осуществление мер по борьбе с катастрофами, стихийными бедствиями, эпидемиями, ликвидация их последствий» (п. «з» ст. 72 Конституции России).

Организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях регламентируется отраслевым законодательством и включает определенные организационные меры. Так, создана и действует Единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, Всероссийская служба медицины катастроф⁹⁸ — функциональная подсистема единой службы, в которую включены также силы и средства различных федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления и организаций, в полномочия которых входит решение вопросов в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций и решение проблем медицины катастроф.

Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК) действует на основании Положения, утвержденного Правительством РФ⁹⁹: организует и оказывает все виды медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, ликвидирует эпидемические очаги, создает резервы материальных запасов, обучает оказанию медицинской помощи гражданам, вправе проводить медицинскую эвакуацию в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Всероссийская служба медицины катастроф Единой государственной системы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций имеет функциональные подсистемы на федеральном, межрегиональном, региональном, муниципальном и объектовом уровнях¹⁰⁰.

Финансовое обеспечение деятельности функциональной подсистемы и осуществления мероприятий по предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций производится за счет средств соответствующих бюджетов и собственников (пользователей) имущества в соответствии с законодательством РФ.

В целях защиты населения от чрезвычайных ситуаций на федеральном, межрегиональном, региональном, муниципальном и объектовом уровнях создаются и используются соответствующие материальные резервы двух видов: во-первых, резервы материально-технических ресурсов и медицинского имущества в целях ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций; во-вторых, резервы медицинских ресурсов для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.

Создавшие данные резервы органы или организации утверждают их номенклатуру и объемы, а также порядок создания и использования; осуществляют финансирование расходов, связанных с их созданием, хранением и обслуживанием за счет собственных средств.

Многоступенчатый процесс по проведению мероприятий правового, организационного, идеологического и экономического характера, направленный на создание необходимых и достаточных условий для эффективной реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в чрезвычайных ситуациях, создан, но для его реализации требуются определенные действия в части подкрепления финансовыми ресурсами государства; упрощение управляемости и расширения возможности проведения целенаправленной государственной политики в области права на медицинскую помощь в чрезвычайных ситуациях в новых направлениях: при использовании достижений генной инженерии, репродуктивных технологий и т. д.; медицинского обеспечения лиц, чья жизнь зависит от своевременного принятия медикаментов и проведения соответствующих процедур.

Еще один актуальный, на взгляд автора, аспект.

В рамках чрезвычайных ситуаций использование новейших технологий, очевидно, становится затруднительным, отчасти совершенно, по объективным причинам.

Например, репродуктивные права, чью юридическую природу можно определить как производную из основополагающих естественных конституционных прав человека и гражданина, находящих свой механизм реализации в нормативных актах, регулирующих здравоохранение, гражданские, семейные правоотношения, что позволяет характеризовать их как комплексные, охраняются, обеспечиваются и гарантируются государством. Содержательная их природа может включать в себя правомочия, вытекающие из права на воспроизводство, на жизнь, на медицинскую помощь, лекарственное обеспечение и пользование новейшими достижениями медицины¹⁰¹.

Анализ содержательной природы репродуктивных прав позволяет условно выделить в них права прямые и косвенные гарантийные. К первым можно отнести право на свободное решение вопросов деторождения (о зачатии ребенка с определением количества детей, интервалов между их рождением); право на доступ к необходимой для этого информации и средствам; право на получение специализированной медицинской помощи, право на пользование достижениями научного прогресса в целях охраны репродуктивного здоровья и лечения бесплодия; право на применение высоких репродуктивных технологий в случае, если беременность не может наступить естественным путем; право на донорство и хранение половых клеток; право на защиту своих репродуктивных прав; конфиденциальность при получении услуг по охране репродуктивного здоровья и деторождения. Очевидно, что в условиях чрезвычайных ситуаций невозможно использовать часть из них, например внедрение и использование преимплантационной генетической диагностики (ПГД) — разновидности молекулярно-генетического исследования, направленного на выявление генетических отклонений эмбриона, полученного в рамках ЭКО, как и некоторые возможности телемедицины и иные достижения.

Между тем правомочия на сохранение жизни в глобальном масштабе и деторождение в сфере частной жизни сегодня проявляются не только в возможности самостоятельно решать вопросы индивида, но и семейной пары в процессе планирования семьи, государства и общества в процессе сохранения и приумножения народонаселения.

Демографические интересы России — сбережение народа, усиление прироста титульных наций. Во-первых, анализируемое понятие имеет прямую связь с публичными интересами — воспроизводством населения. Во-вторых, это и естественный способ воспроизводства населения, который связан с интимной стороной жизни человека — частными интересами.

В чрезвычайных условиях первоочередная задача — защита как можно большего числа граждан, что не является основанием для исключения из обозначенной сферы потребности индивида в рамках права на охрану здоровья, медицинскую помощь, от которой зачастую зависит человеческая жизнь и, как следствие, в совокупности — реализация государственной политики¹⁰².

В заключение отметим следующее. Структура правового статуса человека в условиях особых статусов территорий (в этом автор солидарен с Д. Ю. Маясовым) не изменяется, являясь базовым понятием, однако содержание правового статуса человека динамично: недостаточно защищаются личные права, отсутствует система их дополнительных гарантий; появляются новые права и обязанности жителей территорий с особым статусом; некоторые социальные гарантии¹⁰³.

Для правового статуса человека на территориях с особым правовым режимом и статусом характерен особый механизм реализации, обусловленный новыми процедурами, специально создаваемыми органами, и нормативным регулированием; возможно перераспределение полномочий властных органов в сравнении с обычной ситуацией¹⁰⁴.

И тут, как нам видится, конституционная ценность — здоровье человека — трансформируется в задачу государства — общественное здоровье¹⁰⁵. Модель реализации конституционно закрепленного общественного здоровья в условиях чрезвычайных ситуаций также имеет свои особенности.

Глава 3. ИНДИВИДУАЛЬНОЕ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ УСЛОВИЯХ — КОНСТИТУЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

3.1. Общество как объект конституционно-правового регулирования

3.2. Содержание термина «общественное здоровье» в теоретическом и историко-правовом ракурсе

3.3. Конституционно-правовая модель правовой охраны общественного здоровья в чрезвычайных ситуациях

В сложных условиях жизнедеятельности государства и общества, во время чрезвычайных ситуаций страдает не только здоровье индивида, но и всего общества. В отличие от индивидуального здоровья, общественное здоровье незаслуженно вычеркнуто из системы его охраны и защиты, и, по твердому убеждению автора, целесообразно выстраивание комплексной модели, восстанавливающей упомянутый пробел. Конституционное закрепление термина «общественное здоровье» в современной России в процессе конституционной реформы 2020 г., по нашему мнению, — основа для построения упомянутой модели.

Для исследования нового правового явления в конституционном тексте — термина общественного здоровья, по мнению автора, целесообразно поступательно рассмотреть:

— во-первых, общество как объект конституционно-правового регулирования;

— во-вторых, содержание термина «общественное здоровье» в теоретическом и историко-правовом ракурсе;

— и, основываясь на полученных результатах, в-третьих, проследить имеющуюся конституционно-правовую модель правовой охраны общественного здоровья в чрезвычайных ситуациях — собственно, выполнить поставленную в данной части коллективной монографии задачу.

3.1. Общество как объект конституционно-правового регулирования

Общество всегда было предметом конституционно-правового регулирования. Направления, содержание и объем, субъекты и их правовой статус, правовой статус человека как основы общества, правовые характеристики коллективного субъекта (общества), модели взаимодействия внутри общества, общества и государства — все это зависело от политики государства в тот или иной период его развития.

Общество в конституционных текстах фигурировало, как правило, под собственным наименованием реже, чем субъекты, его наполняющие.

К таковым отнесем традиционные субъекты — коллективные и индивидуальные. Коллективные субъекты: народ, нации и народности, общественные объединения и иные общности; индивидуальные субъекты: человек (гражданин, иностранец, лицо без гражданства). На конституционном уровне устанавливались их правовые статусы, формы взаимодействия с государством, обществом и друг с другом. Безусловно, сюда можно включить как вспомогательные субъекты реализации конституционно-правового статуса общества органы государственной власти и органы местного самоуправления, ныне органы публичной власти.

На каждом этапе развития государства и общества появлялись новые субъекты и новые их характеристики при неизменном наполнении элементов правового статуса.

Так, например, в Конституции РСФСР 1918 г. закреплено не просто общество, но и его характеристики, носящие в том числе и плановый и программный характер: «свободное социалистическое общество всех трудящихся России».

В качестве целеполагания развития общества конституционно во второй главе закреплена задача — установление социалистической организации общества и способы ее достижения: уничтожение всякой эксплуатации человека человеком, полное устранение деления общества на классы, беспощадное подавление эксплуататоров.

Основной коллективный субъект — народ — характеризуется как эксплуатируемый; нации — как свободные нации.

К особым коллективным субъектам общества на данном этапе развития нашего государства можно отнести конституционно закрепленный субъект «трудящиеся массы»; «городской и сельский пролетариат и беднейшее крестьянство»; «трудящиеся России», «рабочее население страны», «рабочий класс и крестьянская беднота», «собрание избирателей», «население» и др.

К индивидуальным субъектам конституционный текст, помимо собственно граждан, относит лиц, занятых домашним хозяйством, крестьян и казаков-земледельцев, солдат Советской армии и флота; граждан, потерявших трудоспособность, иностранцев.

Специфика закрепления правового статуса человека выражается в инкорпорировании в качестве текста Конституции Декларации прав трудящегося и эксплуатируемого народа.

Конституция (Основной закон) Российской Социалистической Федеративной Советской Республики (утверждена постановлением XII Всероссийского Съезда Советов от 11.05.1925) регламентирует общество и его структурные элементы в соответствии с исторической ситуацией построения нового государства. Так, термин «общество» упоминается в негативном аспекте: Конституция упоминает буржуазное общество. Закреплены: социалистическое отечество, общественная жизнь, общественная безопасность; вопросы общегосударственного значения, интересы трудящихся и общественно полезный труд.

Коллективным субъектом названы: народ с характеристикой «трудящийся» и «эксплуатируемый»; рабочий класс и крестьянство; национальности и национальные меньшинства; нетрудовые элементы.

Конституционный текст закрепляет индивидуальных субъектов: рабочих и крестьян, трудящихся, граждан, красноармейцев и краснофлотцев Рабоче-крестьянских Красных армии и флота; граждан, потерявших трудоспособность.

Конституция 1925 г. отличается характеристиками субъектов. Например, используются такие характеристики, как «лица, добывающие средства к жизни производительным и общественно полезным трудом»; «лица, занятые домашним хозяйством, обеспечивающие возможность производительного труда»; «отдельные лица, которые используют отдельные группы прав в ущерб интересам социалистической революции».

Конституционный текст, регламентируя активное и пассивное избирательное право, использует описание тех, кто такими правами не обладает: лиц, прибегающих к наемному труду с целью извлечения прибыли; лиц, живущих на нетрудовой доход (проценты с капитала, доходы с предприятий, поступления с имущества и т. п.); частных торговцев, торговых и коммерческих посредников; монахов и духовных служителей религиозных культов всех исповеданий и толков, для которых это занятие является профессией; служащих и агентов бывшей полиции, отдельного корпуса жандармов и охранных отделений, членов царствовавшего в России дома, а также лиц, руководивших деятельностью полиции, жандармерии и карательных органов; лиц, признанных в установленном порядке душевнобольными или умалишенными; лиц, осужденных за корыстные и порочащие преступления на установленный законом или судебным приговором срок.

Конституция РСФСР 1937 г. содержала главу «Общественное устройство». В ней закреплено общество и названо советским; перечислены его составляющие: общественный порядок, общественный долг, общественно-политическая жизнь; основы общества: общественная собственность, общественные богатства, общественные предприятия, общественные постройки, общественное колхозное хозяйство, общественное здание.

К коллективным субъектам отнесены население, народ, трудящиеся, народные массы и широкий в сравнении с предыдущими конституционными текстами перечень институциональных коллективных субъектов: Всесоюзная коммунистическая партия, общественные организации — профессиональные союзы, кооперативное объединение, организации молодежи, спортивные и оборонные организации; различного вида общества: культурные, технические, научные, общественные и государственные организации трудящихся; общества трудящихся: коммунистические партийные организации, кооперативы организации молодежи, культурные общества.

К индивидуальным субъектам отнесены гражданин, человек; женщины и мужчины; рабочие и служащие. Встречаются характеристики базового субъекта, влекущие элементы правового статуса. Например, граждане, состоящие в рядах Красной армии; активные и сознательные граждане из рядов рабочего класса и других слоев трудящихся (объединяются во Всесоюзную коммунистическую партию (большевиков)).

Помимо позитивного упоминания, конституционный текст закрепляет и негативный статус, связанный также с индивидуальной характеристикой, влекущей изменения в общем правовом статусе для упомянутых лиц: «Лица, покушающиеся на общественную, социалистическую собственность, являются врагами народа».

Конституция РСФСР 1978 г. закрепляет раздел «Основы общественного строя и политики». На конституционном уровне закрепляется понятие: «социалистическое общество — общество подлинной свободы людей труда, в котором созданы могучие производительные силы, неуклонно повышается благосостояние и культура народа, укрепляется нерушимый союз рабочего класса, колхозного крестьянства и народной интеллигенции». Также закреплена цель — успешное строительство коммунистического общества.

Конституция устанавливала: Коммунистическая партия — руководящая и направляющая сила советского общества, которая определяла генеральную перспективу развития общества.

Закрепляется социальная однородность общества и формы ее достижения — стирание классовых различий, существенных различий между городом и деревней, умственным и физическим трудом, всестороннее развитие и сближение всех наций и народностей СССР.

Нормами Конституции закрепляются общественная жизнь, интересы общества, общественные дела, общественные потребности, общественный порядок, общественная деятельность, управление обществом.

На наш взгляд, также закрепляются и способы их достижения посредством определения в конституционном тексте таких понятий, как «общественное богатство», «общественное имущество» и «общественные здания»; «общественно полезный труд»; «общественное питание», «общественные фонды потребления», «общественный контроль» и «общественные органы»; упоминаются также «антиобщественные поступки».

В качестве коллективных субъектов конституционный текст закрепляет народ, рабочих, крестьян и интеллигенцию, трудящихся всех наций и народностей; настоящее и будущее поколение; собрания трудовых коллективов и по месту жительства, трудовые коллективы, общественные органы, собрания военнослужащих по воинским частям; государственные, кооперативные и другие общественные организации, Коммунистическую партию Советского Союза и партийные организации, профессиональные союзы, Всесоюзный Ленинский коммунистический союз молодежи; добровольное общество и творческие союзы.

К индивидуальным субъектам Конституцией отнесены граждане, советский человек, иностранные граждане и лица без гражданства; женщина и мужчина; беременные женщины и матери, дети и родители; малолетние дети; достойный член социалистического общества; лица, посягающие на социалистическую собственность.

В действующей Конституции 1993 г. до поправок 2020 г. общество закреплялось в гл. 1, посвященной основам конституционного строя России, регулирующей и закрепляющей основополагающие начала гражданского общества, являющегося неотъемлемым атрибутом конституционного государства. К таковым отнесем ст. 2 Конституции РФ, устанавливающую «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью; признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства»; ст. 7, провозглашающую социальную государственность и направление его политики: на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека; ст. 13, согласно которой в Российской Федерации признается идеологического многообразия; ст. 14 — закрепляющую светское государство.

Экономической основой конституционного строя и общественного развития можно назвать нормы Конституции России, закрепляющие основополагающие принципы экономики, формы собственности и их правовой режим, нормы, регулирующие денежные средства, и устанавливающие основы трудовых отношений. Например, ст. 8 Конституции РФ признаются и защищаются равным образом частная, государственная, муниципальная и иные формы собственности. Также Конституцией РФ (ст. 8) гарантируются единство экономического пространства, свободное перемещение товаров, услуг и финансовых средств, поддержка конкуренции, свобода экономической деятельности.

Экономической основой общества становится рыночная экономика, для нормального и эффективного функционирования которой необходимо обеспечить, во-первых, свободу экономической деятельности и, во-вторых, свободное перемещение товаров, услуг, финансовых и иных ресурсов, т. е. единство экономического пространства на всей территории страны. Устанавливается юридическая гарантия действия этих принципов, и третьего основополагающего принципа рыночной экономики — свободы конкуренции. Установление правовых основ единого рынка в России упомянуто в ст. 71 как один из вопросов, относящихся к исключительному ведению Российской Федерации. Конституция устанавливает основы разграничения предметов ведения и полномочий между федерацией, ее субъектами и органами местного самоуправления в экономической области (ч. 3 ст. 11, 12, 71–73, 130–133), компетенцию некоторых органов государственной власти в сфере экономики (п. «а»—«г», «е» ч. 1 ст. 144, ст. 127), определяет ряд ограничений свободы всех субъектов экономической деятельности (ч. 2 ст. 34).

Были закреплены такие элементы общественного развития: общественная безопасность (ст. 72), общественный порядок (ст. 132), полномочия в сфере воспитания, образования, науки, и культуры (ст. 72, 114) и др.

В Конституции России закреплены коллективные и индивидуальные субъекты, основы их статуса. Закреплены коллективные субъекты: многонациональный народ, нации и народности, население, Отечество, нынешнее и будущее поколение, общественные объединения (религиозные, профсоюзы).

Индивидуальные субъекты: человек, гражданин, иностранец, дети и родители, инвалиды, иностранные граждане и лица без гражданства, лица, преследуемые за политические убеждения, трудоспособные дети, достигшие 18 лет, нетрудоспособные родители.

В результате конституционной реформы 2020 г. в Конституции России появились сущностные положения: общероссийская культурная идентичность (ст. 68), общественное здоровье (ст. 72), общественная деятельность (ст. 95), молодежная политика (ст. 72).

Важный принцип для жизнедеятельности многонационального государства закреплен посредством установления нового субъекта (государствообразующего народа) и нового принципа: «многонациональный союз равноправных народов Российской Федерации» (ст. 68). Элементом реализации стали и новые конституционные обязанности государства: «Государство защищает культурную самобытность всех народов и этнических общностей Российской Федерации, гарантирует сохранение этнокультурного и языкового многообразия» (ст. 69).

Установлено: «Культура в Российской Федерации является уникальным наследием ее многонационального народа», одновременно закрепляется обязанность государства в обозначенной сфере: «Культура поддерживается и охраняется государством» (ст. 68).

Особенную значимость в установлении морально-этических основ российского общества несет в себе текст новой ст. 67.1.

«Российская Федерация, объединенная тысячелетней историей, сохраняя память предков, передавших нам идеалы и веру в Бога, а также преемственность в развитии Российского государства, признает исторически сложившееся государственное единство. Российская Федерация чтит память защитников Отечества, обеспечивает защиту исторической правды. Умаление значения подвига народа при защите Отечества не допускается».

В тексте Конституции России закреплен термин «институты гражданского общества» и элементы правового статуса, механизмы его реализации посредством закрепления дополнительных институтов, полномочий органов, создание и конституирование отраслевых форм и методов.

Примером могут быть конституционные полномочия: главы государства — поддерживать гражданский мир и согласие в стране; Правительства России — осуществлять меры по поддержке институтов гражданского общества; совместное ведение федерации и ее субъектов: сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью; защита института брака как союза мужчины и женщины и др.

Отметим появление базовых направлений политики государства в отношении индивидуальных субъектов общества — детей, вынесение на конституционный уровень молодежи — коллективных субъектов общественной жизни.

Молодежь — будущее любого государства и общества. Современный тренд «право будущего» в условиях демографической ситуации, глобальных рисков существования всего человечества — основа для пересмотра социальной политики государства вообще и молодежной политики в частности.

Так, наша Конституция закрепляет приоритет: «Дети являются важнейшим приоритетом государственной политики России», и механизм реализации его приоритета путем установления обязанности государства создавать условия, способствующие всестороннему духовному, нравственному, интеллектуальному и физическому развитию детей, воспитанию в них патриотизма, гражданственности и уважения к старшим; обеспечивать приоритет семейного воспитания. Государство, таким образом, закрепляет направление и основы воспитания и образования.

Конституционный дизайн на федеральном уровне позволяет выделить три задачи, сформулированные в процессе конституционной реформы 2020 г. для развития общества в Российской Федерации: создание условий для устойчивого экономического роста страны, создание условий для повышения благосостояния граждан, создание условий для взаимного доверия государства и общества.

Для развития общества и государственной социально-экономической сферы правомерно выделить особо взаимное доверие государства и общества (ст. 75.1). Его целесообразно рассматривать в системном единстве с такими новеллами, как «экономическая, политическая и социальная солидарность», «солидарность поколений», «преемственность в развитии Российского государства», «исторически сложившееся государственное единство», «гражданский мир и согласие в стране», впервые закрепленное на конституционном уровне «гражданское общество» и как средство достижения конституционных целей в социально-экономической сфере — «социальное партнерство» (ст. 75.1).

Системность восприятия обусловлена единством целей и взаимообусловленностью их достижения: различные виды солидарности (экономическая, политическая и социальная солидарность, солидарность поколений (новый коллективный субъект общественного развития) обеспечивают взаимное доверие в обществе: между его членами, обществом и государством, гражданами и органами публичной власти¹⁰⁶.

Доверие традиционно является одним из ключевых принципов реализации взаимодействия в любой среде. В процессе конституционной реформы 2020 г. в Конституции РФ произошла смена парадигмы использования термина «доверие»: не только между органами государственной власти (как было до 2020 г.); сегодня закреплено взаимное доверие государства и общества. Закрепление на ином уровне можно оценить как ответ на современные вызовы, стоящие перед государством и обществом¹⁰⁷.

Произошла динамика конституционного закрепления модели доверия: расширен субъектный состав — инкорпорированы государство и общество; взаимное доверие государства и общества закреплено как цель, при постановке на один уровень с категорией устойчивого экономического роста страны, повышения благосостояния граждан; указаны формы и механизмы достижения¹⁰⁸. Одна из них — общественное здоровье.

Таким образом, появились новые коллективные субъекты: общество, государствообразующий народ, многонациональный союз равноправных народов, этническая общность, поколение, институты гражданского общества, трудоспособное население, предки, молодежь и дети. К новым индивидуальным субъектам отнесем соотечественников, человека труда, мужчину и женщину, совершеннолетних детей, защитников Отечества.

Конституционные поправки 2020 г. закрепили общество как объект правового регулирования: увеличили конституционные характеристики общества с точки зрения указания на новые направления его развития, правового регулирования (например, безопасность личности и общества, помимо безопасности государства) и установили новые способы и правовые механизмы достижения поставленных целей, задач и приоритетов; закрепили новые коллективные и индивидуальные субъекты.

Отметим редкое явление: упоминание в Конституциях антиобщественных поступков и закрепление лиц, посягающих на социалистическую собственность (Конституция 1925 г.), и лиц, покушающихся на общественную, социалистическую собственность, определяя их врагами народа (Конституция 1937 г.); антиобщественный поступок и лица, посягающие на социалистическую собственность (Конституция 1978 г.). На наш взгляд, государство признавало имеющиеся проблемы и устанавливало их как объект для разрешения.

В действующей Конституции России также упоминаются лица, совершившие противоправные действия, но уже с точки зрения их правового статуса в позитивном аспекте: обвиняемый в совершении преступления имеет право на рассмотрение его дела судом с участием присяжных заседателей в случаях, предусмотренных федеральным законом; каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда; никто не может нести ответственность за деяние, которое в момент его совершения не признавалось правонарушением, а если после совершения правонарушения ответственность за него устранена или смягчена, применяется новый закон; выдача лиц, обвиняемых в совершении преступления, а также передача осужденных для отбывания наказания в других государствах осуществляются на основе федерального закона или международного договора РФ.

Обновление всей конституционной модели общества России произошло в процессе конституционной реформы 2020 г.

3.2. Содержание термина «общественное здоровье» в теоретическом и историко-правовом ракурсе

Конституционно-правовая модель правовой охраны общественного здоровья в общем виде — основа для конституционно-правовой модели охраны общественного здоровья в чрезвычайных ситуациях.

Остановимся на конституционно-правовой модели охраны общественного здоровья.

2020 г. ознаменовался конституционной реформой и инкорпорированием в тексте Конституции нашей страны новых для этого уровня терминов и понятий. Их значимость очевидна, чего нельзя сказать об определении их доктринального и нормативного содержания.

На наш взгляд, закрепление этого нового в конституционном праве понятия — это результат механизма конституционализации в узком смысле, то есть поднятие на конституционный уровень существующих ранее правовых явлений¹⁰⁹, актуализировавшихся ныне в связи с необходимостью ответов на современные вызовы. Примером последних может быть общественная национальная безопасность, вопросы демографии, укрепление человеческого капитала и др.

В отношении нормативного закрепления правовой модели общественного здоровья, иных терминов в обозначенной сфере должны участвовать представители конституционного права, публично-правовых наук, поскольку речь идет об общественном интересе, выполнении конституционно поставленных задач.

Общественное здоровье, по нашему мнению, включает в себя такие аспекты, как духовно-нравственное здоровье, социальное благополучие, помимо собственно физического здоровья общества. К факторам, влияющим на общественное здоровье, можно отнести социальные и экономические модели развития, окружающую среду (экологические и технологические факторы, влияющие на здоровье, продолжительность и качество жизни человека), политику государства в отношении человека и условий его жизни, включающих не только уровень развития здравоохранения, но и труд, быт, отдых, уровень образования и культуры, культуру питания; демографическую политику и гражданский мир и согласие, общественную безопасность, основой которой является безопасность личности.

Конституционный механизм реализации общественного здоровья, по глубокому убеждению автора, включают не только закрепленные в ст. 72 акцент физического здоровья и соответствующих полномочий органов государственной власти федерального уровня, уровня субъектов федерации в обозначенной сфере: «координация здравоохранения, в том числе обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения здорового образа жизни, формирование культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью». Основа — нормы ст. 71, которая закрепляет за федеральным уровнем «установления единых правовых основ системы здравоохранения, обеспечение безопасности личности, общества и государства при применении информационных технологий» (этот актуальный в современном обществе аспект выделен особо), следовательно, нормы ст. 72 — уточнение вопросов совместного ведения в сфере здравоохранения.

В сферу обеспечения медицинской помощи в существующую до 2020 г. в систему поправками включено местное самоуправление, которое, согласно ст. 132, обеспечивает в пределах своей компетенции доступность медицинской помощи.

Таким образом, на конституционном уровне системно закреплена модель полномочий органов публичной власти в сфере здравоохранения, расширены обязанности, введены новые термины и правовые модели. К таковым можно отнести собственно и общественное здоровье, культуру ответственного отношения граждан к своему здоровью, обязанности органов публичной власти создавать условия для ведения здорового образа жизни. Конституционные установления корреспондируют задачу законодателя нормативно установить понятие и критерии здорового образа жизни, общественного здоровья¹¹⁰.

Помимо установления общих направлений и системных механизмов реализации конституционно закрепленного общественного здоровья в широком смысле, к ним можно отнести точечные полномочия и отраслевые механизмы в реализации составных частей общественного здоровья. Так, например, конституционно закрепленные векторы, направления воспитания — основа морально-нравственной составляющей общественного здоровья. Их реализация должна затрагивать не только воспитание подрастающего поколения. К алгоритмам выстраивания и правового закрепления модели нравственного здоровья, по нашему мнению, можно отнести впервые закрепленный прямым способом приоритет внутренней политики нашего государства — детей; вынесение на конституционный уровень молодежной политики. Расширение полномочий Президента РФ в рамках обозначенной темы, согласно ст. 80, имеет и механизм реализации в виде конституционного государственного органа Государственного Совета Российской Федерации, создаваемого для реализации конституционно закрепленной за ним цели: «…обеспечения согласованного функционирования и взаимодействия органов публичной власти, определения основных направлений внутренней и внешней политики Российской Федерации и приоритетных направлений социально-экономического развития государства» (п. «е» ст. 83), порядок осуществления которой уточнен нормами Федерального закона от 08.12.2020 № 394-ФЗ «О Государственном Совете Российской Федерации»¹¹¹.

Социальная стабильность, по нашему мнению, также является элементом достижения морально-нравственной и экономической составляющей общественного здоровья. Основы механизма ее реализации можно проследить по конституционным нормам, выстраиваемым в определенную модель. Это, помимо ранее упомянутого формирования приоритетных направлений социально-экономического развития государства, новые п. 5–7 ст. 75, в частности закрепление принципов всеобщности, справедливости и солидарности поколений как принципов формирования системы пенсионного обеспечения граждан; новая ст. 75.1, устанавливающая как цель создание условий для устойчивого экономического роста страны и повышения благосостояния граждан, для взаимного доверия государства и общества и формы достижения: гарантирование защиты достоинства граждан и уважение человека труда, обеспечение сбалансированности прав и обязанностей гражданина, социальное партнерство, экономическую, политическую и социальную солидарность.

Благосостояние, по мнению автора, включает в себя не только материальное благополучие, но и социальное. Социальное благополучие очевидно содержит культурно-историческое наследие; в этой части отрадно видеть дополненную п. 4 ст. 68 и изменение ч. 2 ст. 69 — появление обязанностей государства в обозначенной сфере. Надлежащая реализация новых обязанностей государства упрочит и выстроит дополнительную или обновленную модель стабильности общества нашего многонационального и разноконфессионального государства. Элементом создания общественного здоровья и его поддержания, безусловно, является конституционно закрепленная общественная солидарность. Общественное здоровье невозможно без мира, и в рамках конституционных поправок 2020 г. мы видим усиление этой сферы. Например, полномочия Совета Безопасности, обусловлены целью его создания, закрепленной в п. «ж» ст. 83 Конституции России — он формируется для: «…содействия главе государства в реализации его полномочий по вопросам обеспечения национальных интересов и безопасности личности, общества и государства, а также поддержания гражданского мира и согласия в стране, охраны суверенитета Российской Федерации, ее независимости и государственной целостности, предотвращения внутренних и внешних угроз», детальнее — ст. 13 Федерального закона «О безопасности»¹¹². Гражданский мир и согласие невозможны, по нашему мнению, без взаимного доверия государства и общества¹¹³. Отрадно видеть конституционно закрепленную новую модель доверия. Отметим в рамках обозначенной темы исследования появление новых субъектов и их правовых статусов. Например, человека труда, государства как родителя (в установленных случаях).

Отраслевое регулирование можно отметить как на федеральном уровне, так и в субъектах РФ. Основой может быть определение охраны здоровья, закрепленное в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»¹¹⁴, включающее, по нашему мнению, профилактику заболеваний, сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи.

Анализ действующего законодательства позволил выявить некоторые составляющие предлагаемого автором понятия. Так, например, «общественная нравственность» закреплена в гл. 25 «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности» УК РФ¹¹⁵, гл. 6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях¹¹⁶, помимо общественной нравственности, закрепляется санитарно-эпидемиологическое благополучие населения; здоровье населения упоминается в Федеральном законе о качестве и безопасности пищевых продуктов¹¹⁷.

Государственная молодежная политика России, согласно действующему закону¹¹⁸, осуществляется в целях содействия социальному, культурному, духовному, физическому развитию молодежи. Федеральное законодательство об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации¹¹⁹ создает механизм защиты его здоровья, нравственного и духовного развития ребенка, а также определяет рамки компетенции органов публичной власти в целях содействия физическому, интеллектуальному, психологическому духовному и нравственному развитию детей и формированию у них навыков здорового образа жизни. Упомянутый закон и Семейный кодекс РФ¹²⁰ закрепляют обязанность родителей в обозначенных сферах. Анализ норм Указов Президента нашей страны о стратегии национальной безопасности России от 31.12.2015 № 683¹²¹ и от 02.07.2021 № 400¹²² показывает расширение направления обеспечения национальной безопасности. Так, в 2015 г. это развитие здравоохранения и укрепление здоровья населения, в 2021 г. уже упоминается сбережение морального и физического здоровья человечества, народа России и развитие человеческого потенциала. Так, целями государственной политики в сфере сбережения народов России и развития человеческого потенциала «…являются устойчивый естественный рост численности и повышение качества жизни населения, укрепление здоровья граждан, сокращение бедности, снижение уровня социального и имущественного неравенства, повышение уровня образования населения, воспитание гармонично развитого и социально ответственного гражданина». В п. 28 Указа 2021 г. закрепляется: «Народ является носителем суверенитета Российской Федерации и ее главным достоянием. Российские духовно-нравственные идеалы и культурно-исторические ценности, талант народа лежат в основе государственности и являются фундаментом для дальнейшего развития страны». Угрозами названы утрата духовно-нравственных ориентиров и устойчивых моральных принципов, ущерб нравственному здоровью человека, а в качестве системы предвосхищения реализации угроз Стратегией закреплена защита традиционных российских духовно-нравственных ценностей, культуры и исторической памяти.

Помимо упомянутых Указов, вопросы охраны общественного здоровья в предложенном автором понимании реализуются посредством учета в Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 г .¹²³, в Указе Президента РФ «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»¹²⁴ и в других программных документах не только в области здравоохранения, но и в иных областях деятельности.

Отметим регулирование составных частей общественного здоровья законодательством субъектов РФ.

Так, например, духовное благополучие закреплено в Белгородской области¹²⁵, благополучие людей — в Ленинградской области¹²⁶.

Отсутствие единых доктринальных основ влечет за собой закрепление в законодательстве различного уровня неодинаковых подходов в определении содержания общественного здоровья, элементов его составляющих. Так, в Законе Белгородской области о развитии семейной медицины состояние общественного здоровья поставлено на один уровень с сохранением и укреплением здоровья индивидуального, формированием здорового образа жизни, активного долголетия¹²⁷. Между тем, как показывает анализ федерального законодательства, общественное здоровье включает в себя и здоровый образ жизни, и активное долголетие, и укрепление индивидуального здоровья. В Законе Пензенской области о концепции демографической политики этого субъекта федерации закреплен новый аспект: ответственное отношение к своему здоровью и здоровью членов семьи, здоровый образ жизни как важнейшая составляющая успешной реализации концепции демографической политики¹²⁸. Физическая активность населения в субъектах РФ закрепляется в Стратегии социально-экономического развития Липецкой области¹²⁹, в законодательстве о урегулирование отдельных вопросов в сфере физической культуры и спорта в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре¹³⁰, об областном бюджете Нижегородской области¹³¹. Такие составляющие общественного здоровья, как духовно-нравственное здоровье, социальное благополучие на уровне субъектов федерации фрагментарно регламентируются законодательством о молодежи и патриотическом воспитании, поддержке общественных инициатив и институтов гражданского общества.

Конституционное право — основа всей национальной правовой системы, системы законодательства, база для жизнедеятельности и развития государства и общества, именно в ней берут начало базовые правовые категории.

В связи с этим целесообразно определиться, почему же отдельные явления правовой действительности в базовой отрасли необходимо формировать как правовые категории, и не только конституционного права, а всей правовой системы России.

Одним из таких явлений правовой конституционной действительности, имеющей базовое значение для всей правовой системы России, на наш взгляд, стала категория «общественное здоровье».

А. М. Васильев в своей работе «Правовые категории: методологические аспекты разработки системы категорий теории права» отмечал, что правовые категории по своей сути — познавательный образ правовых явлений и процессов¹³².

Правовыми категориями А. М. Васильев считал научные понятия, которые выступают как инструмент научного мышления и служат для отражения объективной сути правовых явлений¹³³. Фактически это комплексное уяснение сущности отдельных явлений и процессов, в том числе при использовании категориального аппарата права в целом.

На наш взгляд, можно использовать несколько критериев, позволяющих сформировать представление о термине «общественное здоровье» как о правовой категории.

Прежде всего, по мнению автора, это закрепление в праве, то есть правовое признание наличия явления правовой конституционной действительности и особой его значимости, что обуславливает особую законодательную форму закрепления правовой категории.

Таким образом, правовое признание как первый критерий отнесения термина «общественное здоровье» к правовой категории аргументируется на трех уровнях: во-первых, на конституционном; во-вторых, в отраслевом законодательстве. Первый, конституционный уровень, на наш взгляд, выражается не только в конституционном закреплении собственно самого термина, но и модели его наполнения, и механизма реализации. Второй уровень — отраслевое регулирование его в различных отраслях национальной правовой системы (отметим использование исследуемой категории в уголовном, административном, семейном, медицинском и международном праве).

Примечательно, на наш взгляд, регулирование составных частей общественного здоровья законодательством субъектов РФ. Так, например, духовное благополучие закреплено в Белгородской области, благополучие людей — в Ленинградской области, новые аспекты и элементы механизмов реализации закреплены и в законодательстве других субъектов РФ¹³⁴.

Третий уровень — рассмотрение некоторых составляющих исследуемой категории в Конституционном Суде Российской Федерации до конституционного закрепления¹³⁵ и после¹³⁶.

Вторым критерием отнесения термина «общественное здоровье» к правовой категории, на наш взгляд, является его практическое использование: в политике как актуальной для решения задачи, стоящей перед государством и обществом; как цели, как средства достижения иных, более глобальных целей, установленных в программных документах¹³⁷.

Общественное здоровье звучит также в выступлениях руководства страны¹³⁸ и профильных министерств¹³⁹, прямо или косвенно — в различных современных Стратегиях¹⁴⁰ и национальных проектах¹⁴¹. В Послании Президента Владимира Путина Федеральному Собранию от 29.02.2024 прозвучали основные задачи развития здравоохранения, касающиеся составляющих общественного здоровья — индивидуального и коллективного, физического и духовно-ценностного: новый национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», направленный на долголетие россиян, здоровье нации; «Семья» и «Молодежь России», ориентированные на физическое и моральное здоровье подрастающего поколения — будущего страны. Особое внимание предложено уделить здоровому образу жизни населения; репродуктивному здоровью и сохранению здоровья детей и подростков; созданию единой профилактической среды обитания (Российская Федерация), укреплению инфраструктуры здравоохранения и усилению кадровой составляющей¹⁴².

Третий критерий отнесения термина «общественное здоровье» к правовой категории — это его межотраслевое доктринальное обоснование.

В этой части аргументами могут служить научные труды представителей здравоохранения и отчасти медицинского права (Лисицына Ю.П .¹⁴³, Записной Т. В.¹⁴⁴); экономистов (с различных ракурсов тему исследовали Черкасов С. Н., Камаев Ю. О., Федяева А.В .¹⁴⁵); социологов (примерами могут быть труды таких авторов, как Молоканов А. А., Диланян В.А .¹⁴⁶, Шишкина Е. А., Селина Е. Г., Набиуллина Г.А .¹⁴⁷ и др.) и работы философов¹⁴⁸.

Современные ученые определяют общественное здоровье как конституционно-правовую ценность¹⁴⁹, как общественную ценность¹⁵⁰. Соглашаясь с обозначенной позицией, остановимся на содержании общественного здоровья, прежде всего с точки зрения публично-правовых наук.

Становление термина «общественное здоровье» как правовой категории в современной правовой действительности России продолжается.

Совокупность имеющихся в национальной правовой системе норм, закрепляющих как общественное здоровье, так и различные составляющие его элементы, работы в сфере социологии, культуры и экономики, в некоторых отраслевых правовых науках позволяют определить место исследуемой правовой категории в национальной правовой системе. Анализ нормативного регулирования в рамках заявленной темы показывает межотраслевой характер, определяемый как циклический нормативный массив. По мнению автора, доктрина общественного здоровья должна нести в себе, помимо традиционных функций, лидирующие функции — теоретико-прогностическую и интегративную, основываться на конституционных нормах¹⁵¹.

3.3. Конституционно-правовая модель правовой охраны общественного здоровья в чрезвычайных условиях

Основываясь на базовой модели общественного здоровья и базовой модели чрезвычайных ситуаций, ранее исследованных, обратимся к конституционно-правовой модели охраны общественного здоровья в чрезвычайных ситуациях.

Модель реализации конституционно закрепленного общественного здоровья в условиях чрезвычайных ситуаций, как уже упоминалось ранее, имеет свои особенности: на наш взгляд, это ориентир на физическое здоровье.

Прежде всего отметим, что существующее гарантирование физического здоровья в условиях чрезвычайных ситуаций, в условиях пандемии показало свои слабые стороны. Между тем вторая составляющая общественного здоровья — духовно-нравственный аспект в чрезвычайных условиях — находится в стадии становления.

К факторам, влияющим на духовно-нравственный аспект общественного здоровья, можно отнести социально-экономическую составляющую, окружающую среду — в чрезвычайных условиях оказывающие отрицательное влияние на здоровье, продолжительность и качество, условия жизни человека, включающие не только уровень здравоохранения, но и труд, быт, отдых, уровень образования и культуры, культуру питания; и, безусловно, главное — общественную безопасность, основой которой является безопасность личности. В условиях чрезвычайных ситуаций гражданский мир и согласие, социальная солидарность чрезвычайно важны. На наш взгляд, целесообразно активизировать работу институтов гражданского общества и гражданскую активность: институт добровольчества, СМИ, наглядную агитацию, общественные пункты сбора помощи, инициативную работу правозащитных общественных объединений, психологическую поддержку.

Между тем эти и иные меры — уровень отраслевого регулирования, которое можно некоторым образом скорректировать, максимально предвосхитив очевидные риски.

Иллюстрирующим примером является пандемия коронавируса (COVID-19). «Сегодняшняя пандемия COVID-19 “проверяет на прочность” не только систему здравоохранения, но идеалы и правовые ценности, лежащие в основе системы права. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь является одной из конституционно защищаемых ценностей, представляет неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому от рождения и охраняемое государством»¹⁵².

На наш взгляд, правовые аспекты использования информационного пространства в период ограничительных мер должны включать императивные нормы, усиливающие информированность населения, тиражирование позитивных и безопасных моделей поведения, примеры социальной ответственности — в пандемийный период, как показывает практика, их могло быть больше. Ненадлежащая работа интернет-ресурсов, особенно если от них зависела реализация права на охрану здоровья, иных способствующих им прав и правомочий, снижает позитивный настрой общества, вселяет неуверенность в помощи от публичной власти.

Пандемия COVID-19 как новая мировая реальность, по мнению автора, стала началом новой цивилизации. Произошла переоценка ценностей, как индивидуальных, так и коллективных. На основании переоценки индивидуальных ценностей изменились социальные модели поведения, появились новые формы взаимодействия, нарушилась привычная жизнь, поскольку появились новые социальные креативы, обновились ранее действующие модели. Примером могут стать новые нормы гигиены, развивающиеся соседские отношения, новые формы взаимодействия, заботы о детях, пожилых людях — появление новых, ранее неизвестных моделей. При этом зачастую новые модели не обусловлены экономическими факторами.

К примерам коллективной переоценки ценностей можно отнести факт постановки во главу угла политики государств мира, в том числе и России, достижение цели безопасности индивида и ценности жизни человека, увеличилась значимость экологичности и безопасности окружающей среды. Ограничения экономики в пользу ценности человеческой жизни произошли впервые в Новейшей истории. Можно сказать, что появилась новая сфера конкуренции систем: кто лучше справится с рисками периода пандемии COVID-19, кто лучше защитит человеческую жизнь. Сегодня в зарубежной прессе все чаще звучит тезис о том, что авторитарные режимы лучше справляются с пандемией. Однако возникшие проблемы требуют комплексного решения, даже не в рамках одной отдельно взятой страны, а региона, континента, всего мира¹⁵³.

Еще один пример: в соответствии с нормами Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»¹⁵⁴ в целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий предусмотрено применение Единой системы идентификации и аутентификации.

При этом удаленная идентификация содержит в себе и колоссальные риски для субъекта идентификации, поскольку может быть обращена против его прав и интересов, что предопределяет высокую значимость качественных механизмов идентификации в формировании цифровой среды доверия, что, безусловно, важно, но гораздо более значимо неполучение медицинской помощи.

Преступления, совершаемые с использованием информационных и телекоммуникационных сетей, обладают повышенной общественной опасностью, так как нарушают не только порядок правомерного использования сетевого пространства, но и права, законные интересы личности, дезорганизуют деятельность органов государственной власти, подрывают национальную безопасность и могут привести к катастрофическим последствиям, а также обладают высоким уровнем латентности.

Высокая общественная опасность преступлений, совершаемых с использованием информационно-телекоммуникационных технологий, и их потенциальный рост в условиях ускоренного развития информационно- телекоммуникационных сетей требуют усиленной борьбы с данной угрозой прежде всего с помощью правовых инструментов¹⁵⁵. Значимость этой сферы в разы увеличивается в чрезвычайных условиях.

Пандемия COVID-19 обострила экономические и психологические риски, риски социальных явлений и правовые риски. В рамках информационного пространства можно отметить как положительные, так и отрицательные моменты, вызванные к жизни ограничительными мерами, направленными на предотвращение негативных последствий пандемии в России.

Риск подрыва доверия к власти усиливался в связи с определенными, казалось бы, технически обусловленными происшествиями.

К таковым могут быть отнесены примеры ненадлежащего исполнения публичной властью общей обязанности обеспечивать реализацию прав и свобод человека и гражданина и нормативно закрепленных конкретных обязанностей. В сложный период ограничительных мер, и так неоднозначно воспринимаемых обществом, они многократно уменьшают положительный эффект от оправданных и достигших положительных результатов шагов публичной власти¹⁵⁶.

Вызванная пандемией ситуация в стране демонстрирует необходимость изменения политики государства в сфере информационного пространства, осуществления преобразований, в том числе указанных в Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации на 2017–2030 гг .¹⁵⁷

Целесообразно выработать и закрепить алгоритмы ответственного (с возможным установлением публично-правовой ответственности) обеспечения механизма реализации конституционных прав человека с использованием интернет-пространства; информационных и иных специальных программ конструктивной направленности, вырабатывающих позитивный настрой общества при решении стоящих в период пандемии вопросов; широкого информирования о планируемых результатах вводимых мер и предпринимаемых шагов; возможного использования социальных сетей в целях популяризации правомерного, направленного на обеспечение ценности человеческой жизни поведения и отрицательной оценки общественностью нарушителей, ставящих под угрозу жизнь и здоровье других людей; ограничительные меры для источника негативной точечной информации, сеющей панику и внедряющей в сознание ее потребителей недоверие к власти и предпринимаемым мерам.

Отметим положительные примеры жизнедеятельности в информационном пространстве в период ограничительных мер: создание и работу официального портала «СтопКоронавирус.рф»; в период карантина волонтерами был создан специальный сайт #МЫВМЕСТЕ. Благодаря их работе организовывались, координировались акции взаимопомощи, направленные на поддержку пожилых, маломобильных граждан и медицинских сотрудников во время пандемии коронавируса.

Во многом благодаря разветвленной системе сайтов волонтеров создан новый вид соседского волонтерства, разрабатывается его концепция¹⁵⁸.

Пресечение распространения нового опасного заболевания также является одним из условий обеспечения благоприятной окружающей среды. Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»¹⁵⁹ предусматривается, что социально ориентированные некоммерческие организации и добровольческие (волонтерские) организации, осуществляющие в соответствии с учредительными документами деятельность в сфере профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, содействуют санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Должное правовое обеспечение (регулирование и правоприменение) права на здоровье в чрезвычайных условиях должно стать результатом выявления, оценки и выбора средств минимизации уполномоченным на то властным субъектом рисков, сопровождающих жизнедеятельность государства и общества, через призму связи цели, средства и юридико-социального результата регулирующего (в том числе и ограничительного) воздействия.

Основными показателями служат набор критериев (институциональный, содержательный, материально-инструментальный и другие в зависимости от сферы: правового регулирования, правоприменения). С позиций институционального критерия оцениваются полномочия властного субъекта на установление правил поведения, ограничений, правовая форма закрепления; содержательный критерий позволяет определить направленность регулирования, установления ограничений с целью устранения вреда законным интересам, охраняемым законом ценностям, объективность угрозы которого подтверждается фактическими данными; материально-инструментальный критерий позволяет оценить адекватность, соразмерность и достаточность избранного способа правового воздействия, вмешательство в жизнедеятельность государства и общества с позиции его связи с возможными негативными последствиями и соотношения с вредом, на предотвращение которого нацелено регулирование и правоприменение.

Своевременная оценка рисков позволит выбрать средство, которое не станет чрезмерным, не оправданным необходимостью, снижающим уровень общегосударственных гарантий прав и законных интересов субъектов правоотношений.

Раздел II
ПРАВОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЦИФРОВИЗАЦИИ, БИОТЕХНОЛОГИЙ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВА НА ЗДОРОВЬЕ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Глава 1. ПРИМЕНЕНИЕ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОБЕСПЕЧЕНИИ КОНСТИТУЦИОННОГО ПРАВА ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

1.1. Телемедицинские технологии в обеспечении охраны здоровья граждан в чрезвычайных ситуациях

1.2. Применение искусственного интеллекта в профилактике и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

1.1. Телемедицинские технологии в обеспечении охраны здоровья граждан в чрезвычайных ситуациях

Телемедицина — относительно новое направление в обеспечении охраны здоровья граждан в российском здравоохранении, развитие которого стало возможным из-за цифровизации общественных отношений в середине ХХ в. Телемедицина сочетает в себе информационно-коммуникационные инновации и медицину.

Дефиниция «телемедицина» состоит из двух образующих слов: от греческого tele — «далеко» и от латинского medicina — «медицина». Под последней понимают научную и практическую деятельность, направленную на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней¹⁶⁰. Исходя из содержания словообразующих дефиницию слов, «телемедицина» — это медицинская деятельность, осуществляемая издалека, на расстоянии.

Всемирная организация здравоохранения под телемедициной понимает «предоставление медицинских услуг в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ». ВОЗ не разделяет понятия «телемедицина» и «телездравоохранение», а указывает на то, что данные понятия являются синонимами и могут использоваться в качестве взаимозаменяемых¹⁶¹.

Некоторые авторы различают телемедицину и телездравоохранение, так как считают, что телемедицина — дистанционное оказание медицинской помощи посредством онлайн-методов, а телездравоохранение — комплекс медицинских услуг, включающий в себя телемедицину и дистанционное наблюдение за показателями здоровья пациентов, дистанционное медицинское образование медицинских работников и обучение хронических больных навыкам контроля своего заболевания¹⁶².

Далее мы будем придерживаться положений ВОЗ, что телемедицина и телездравоохранение — синонимы, поскольку разделяем их точку зрения.

Унифицированные правовые требования предоставления телемедицинских услуг в России установлены:

— Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»¹⁶³;

— Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»¹⁶⁴.

Действие данных требований может быть изменено или исключено в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения — участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в соответствии с Федеральным законом от 31.07.2020 № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации»¹⁶⁵.

Согласно п. 10 ст. 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», применение телемедицинских технологий в российском здравоохранении обеспечивает доступность и качество медицинской помощи, следовательно, реализацию конституционного права на охрану здоровья.

Дефиниция «телемедицина» не введена в понятийный аппарат закона, он не относит ее к видам медицинской помощи. Согласно ст. 32 вышеуказанного закона, видами медицинской помощи являются:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Статья 36.2 Закона к медицинской помощи с применением телемедицинских технологий относит дистанционные консультации пациентов и их законных представителей после очного приема и постановки диагноза в целях сбора жалоб, наблюдения за состоянием здоровья пациентов; оценку эффективности диагностики и лечения, принятие решений о необходимости проведения очного приема. При проведении телемедицинских консультаций лечащий врач может осуществлять коррекцию ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме. При этом участники дистанционного взаимодействия используют Единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА), что требует от них регистрации на портале государственных услуг с подтверждением учетной записи и с целью подключения к ЕСИА.

Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» уточняет, что медицинские организации оказывают медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий по видам медицинских услуг, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности, в следующих условиях: вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно. Условия оказания помощи определяются фактическим местонахождением пациента.

Консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий проводятся:

а) в экстренной форме — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного, в сроки от 30 минут до 2 часов с момента поступления запроса на их проведение;

б) в неотложной форме — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни больного; в сроки от 3 до 24 часов с момента поступления запроса на их проведение;

в) в плановой форме — при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни больного, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшения состояния больного, угрозу его жизни и здоровью.

Проведение консилиума осуществляется для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или эвакуации. Решение высококвалифицированных врачей оформляется протоколом, направляется в электронном виде лечащему врачу либо обеспечивается дистанционный доступ лечащего врача к нему. По общему требованию решение консилиума заносится в медицинскую документацию больного, однако в требованиях телемедицинского консилиума это не установлено.

Положения рассмотренных закона и приказа противоречат друг другу, так как, в соответствии с законом, телемедицина — это не вид медицинской помощи, но формы ее оказания, утвержденные приказом, свидетельствуют об обратном. Необходимо узаконить телемедицину как современный вид медицинской помощи, что послужит основанием для ее развития.

Требование закона использовать Единую систему идентификации и аутентификации при телемедицине, с одной стороны, обеспечивает достоверность участников данного правоотношения. С другой стороны, регистрация на портале государственных услуг с подтверждением учетной записи и с целью подключения к ЕСИА не должна сдерживать возможности применения телемедицины в чрезвычайных ситуациях. Если состояние здоровья пациента требует его наблюдения или проведения медицинского консилиума, то только его состояние здоровья должно определять его право на медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий, особенно в случае угрозы его жизни.

Проведение консилиума врачей с применением телемедицины достаточно широко реализуется в практической деятельности врачей, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций. Консилиум врачей осуществляется при письменном согласии пациента в медицинской организации, где он проходит лечение, поэтому здесь он не испытывает сложностей, так как техническое взаимодействие осуществляется медицинской организацией.

Консультирование пациентов с использованием телемедицины имеет большие правовые риски, так как правовое регулирование дистанционных консультаций весьма несовершенно. Министерством здравоохранения РФ не установлены этапы оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, а также какие структурные подразделения правомочны оказывать такую помощь, не разработаны стандарты оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, которые устанавливают минимальные требования оснащения кабинета врача, осуществляющего дистанционное консультирование¹⁶⁶, что является правовой неопределенностью и сдерживает развитие дистанционных консультаций в российском здравоохранении. Пациенты, желающие получить консультации в крупных медицинских центрах, не знают, куда следует обращаться для реализации своего права на охрану здоровья с помощью телемедицинских технологий.

Развитие телемедицины происходит во всех ведущих странах мира, так как возможность оказывать медицинскую помощь на расстоянии позволяет приблизить ее к жителям отдаленных от крупных населенных пунктов и труднодоступных регионов, а также к пожилым и маломобильным пациентам, привлекая к ее оказанию высококвалифицированных специалистов.

В зарубежной практической деятельности медицинских работников выделяют следующие виды телемедицинских услуг:

1) медицинские базы данных;

2) телеконсультации;

3) видеоконференции;

4) дистанционное обучение;

5) дистанционное обследование;

6) дистанционное наблюдение;

7) телехирургию¹⁶⁷.

В России медицинская база данных также существует и широко применяется в условиях чрезвычайных ситуаций, например, дистанционная передача списков раненых или пострадавших от природных стихийных условий, а также дистанционный заказ расходных медицинских материалов и лекарственных препаратов. Дистанционное обследование пациентов и телехирургия в России применяться не могут, так как рассматриваемые услуги выходят за предмет правового регулирования, и, несмотря на их востребованность в условиях чрезвычайных ситуаций, они не могут быть осуществлены медицинскими работниками.

Телемедицина в российском здравоохранении как цифровой способ обеспечения конституционного права граждан на охрану здоровья активно развивается, как и в зарубежных странах, о чем свидетельствует ежегодное увеличение численности потребителей телемедицинских сервисов.

Таблица

Численность потребителей телемедицинских сервисов в России за 2017–2021 гг .¹⁶⁸

Параметр
2017
2018
2019
2020
2021

Численность потребителей
телемедицинских сервисов (млн чел.)
2,6
5,3
10,3
18,1
20,1

Динамика (% к предыдущему году)
—
108,5
92,5
75,5
11,2

В численность потребителей телемедицины было включено суммарное количество пациентов, в отношении которых были проведены следующие виды телемедицинской деятельности:

— телеконсилиум — общение между врачами-консультантами из разных медицинских организаций и лечащим врачом;

— телемониторинг — наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями;

— телеконсультации — удаленные консультации «врач — пациент»;

— запись к врачу — удаленная запись к врачу через цифровые серверы.

В сложившихся условиях дефицита квалифицированных медицинских кадров в российском здравоохранении, особенно в небольших районных центрах, сельских и труднодоступных районах России, телемедицина призвана активно развиваться с целью обеспечения доступности и качества медицинской помощи гражданам. Телемедицина преодолевает временные и пространственные барьеры между медработниками и пациентами, обеспечивает получение квалифицированных консультаций и наблюдение пациентов в ведущих медицинских центрах России.

Возможности телемедицины преодолевать временные и пространственные барьеры, включать в работу квалифицированных врачей в условиях их дефицита устанавливают положительные перспективы взаимодействия врачей с медработниками Всероссийской службы медицины катастроф, спасателями, волонтерами при возникновении чрезвычайных ситуаций, сопровождающихся массовым причинением ущерба здоровью людей.

Всероссийская служба медицины катастроф — организационно-функциональное подразделение Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций РФ, однако организационно-методическое руководство и координацию деятельности ВСМК осуществляет Министерство здравоохранения РФ. В субъектах РФ организованы региональные центры медицины катастроф (РЦМК), которые занимаются ликвидацией неблагоприятных медицинских последствий локальных и территориальных чрезвычайных ситуаций, т. е. на территории соответствующих субъектов.

Очень важно развивать оснащенность РЦМК телемедицинскими технологиями, так как они являются основой всей системы экстренных телемедицинских консультаций и могут обеспечивать в субъектах РФ организацию телемедицинских консультаций высококвалифицированных специалистов при оказании экстренной или неотложной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. При этом необходимо организовывать возможность проведения стационарных и мобильных телеконсультаций.

В России для проведения телеконсультаций в условиях ЧС применяется интеграция спутниковых и корпоративных сетей с использованием интернета и арендуемых каналов общего доступа. Преимущество отдается спутниковым сетям, которые позволяют, независимо от масштабов и видов ЧС, обеспечивать управление медицинскими силами и средствами при повреждении наземных линий связи в зоне чрезвычайной ситуации. Например, в работе специалистов полевого многопрофильного госпиталя ВСМК «Защита» при ликвидации последствий землетрясений в Китае (2008 г.), на Гаити (2010 г.), в Чили (2010 г.), вооруженного конфликта в Южной Осетии (2009 г.) использование телекоммуникационной сети обеспечило осуществление телемедицинских консультаций больных со сложной выраженной патологией, непрерывный сбор данных об условиях и работе госпиталя с целью оптимизации его функционирования¹⁶⁹.

Развитие такой телекоммуникационной сети в России обусловлено не только инженерным преимуществом спутниковой системы, но и большим территориальным устройством страны, отсутствием высокоскоростного интернета в сельской местности.

Первой практикой использования телемедицины в России в условиях чрезвычайных ситуаций считаются осуществленные советско-американской рабочей группой телемедицинские «мосты», позволившие провести более 300 клинических консультаций пострадавших от землетрясения в Армении в 1988 г. и от взрыва газопровода в Уфе в 1989 г. Телекоммуникационная система обеспечивалась наземными линиями связи, международными и американскими спутниками, двумя околоземными станциями (Earth Station), соединяющими Ереван с четырьмя медицинскими центрами США и штабом Национального управления по аэронавтике и исследованию космического пространства (NASA) в Вашингтоне. За 12 недель работы телемостов проведено 34 видеоконференции длительностью 4 часа каждая. В работе участвовало 300 специалистов из США и России. Результатом применения телемедицинских технологий в условиях чрезвычайной ситуации стало изменение диагноза или внесение принципиальных изменений в тактику лечения в 50% клинических случаев¹⁷⁰.

Однако правовые вопросы использования телемедицинских консультаций зарубежными специалистами на территории России законом не урегулированы и сегодня. Зарубежные медицинские работники не могут без российской аккредитации оказывать медицинскую помощь, а также в связи с тем, что зарубежная медицинская организация не имеет лицензии для осуществления медицинской деятельности на территории России. При этом ответственность за решение консилиума врачей, за результат консультаций, за рекомендации, предоставленные пациентам, несут врачи-участники консилиума или консультации в пределах данного ими медицинского заключения.

В России фактически возможны все существующие чрезвычайные ситуации природного и техногенного характера, а также в результате распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, которые могут повлечь человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей.

Угрозу развития чрезвычайных ситуаций представляют обширные сейсмоопасные территории, дождевые паводки, половодья и наводнения, а также возможные лесные, торфяные, степные пожары и снежные лавины. Кроме того, природа постоянно бросает человечеству вызовы в форме различных инфекционных болезней: гриппа, ВИЧ-инфекции, лихорадки Зика, коронавирусной инфекции. На рубеже XX и XXI вв. в мире наблюдались пандемии «свиного» гриппа, «русского» гриппа, «калифорнийского» гриппа, «птичьего» гриппа, коронавирусной инфекции (COVID-19), для которых характерны высокая заболеваемость и поражение органов дыхательной системы, что требует организации своевременного оказания медицинской помощи большому количеству граждан, в том числе в отдаленных от крупных больниц населенных пунктах.

Пандемия коронавирусной инфекции подтолкнула развитие отрасли телемедицины в стране. Возможность получать медицинскую помощь не выходя из дома особенно актуальна для современной системы здравоохранения в условиях пандемии при постоянно возрастающих потребностях в ее оказании, а также в связи с необходимостью изоляции заболевших для ограничения распространения COVID-19 в обществе.

Организация оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий обеспечивает не только право инфицированных граждан на охрану здоровья, но и других, так как изоляция первых обеспечивает соблюдение эпидемиологической безопасности здоровых людей, в том числе медицинских работников, осуществляющих наблюдение и лечение пациентов.

Согласно ст. 72 Конституции РФ, вопросы обеспечения общественной безопасности, координации здравоохранения, сохранения и укрепления общественного здоровья находятся в совместном полномочии России и субъектов РФ.

Обеспечение права граждан на охрану здоровья в условиях пандемии — важная государственная задача, решение которой возлагается на федеральные органы государственной власти и органы субъектов РФ.

Пандемии и эпидемии характеризуются большим количеством одновременно заболевших пациентов и нуждающихся в изоляции. Если заболевшие не госпитализированы, а по состоянию здоровья могут получать медицинскую помощь в амбулаторных условиях, то телемедицина способна обеспечить не только медицинское наблюдение, но и строгую изоляцию на период заразности болезни, что существенно снижает риск распространения инфекций и повышает эффективность охраны здоровья граждан в сложных эпидемиологических условиях.

В национальном проекте «Здравоохранение» планируется к концу 2024 г. увеличить показатель проведения консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организаций субъектов РФ и национальными медицинскими исследовательскими центрами до уровня не менее 25 000¹⁷¹.

Вместе с тем суточный показатель работы телемедицинского центра в г. Москве, входящий в состав амбулаторно-поликлинической организации и осуществлявший мониторинг состояния здоровья граждан в разгар распространения коронавирусной инфекций в России в 2020 г., в среднем составлял 7500–7550 звонков врачами-специалистами и более 760 аудио-, видеоконсультаций. Для выяснения удовлетворенности пациентов телемедицинскими услугами и выявления факторов, отрицательно влияющих на организацию телемедицины, было опрошено 3756 пациентов, получавших телемедицинскую помощь в период массового распространения коронавирусной инфекции. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью — это один из показателей ее качества.

Большинство опрошенных — 63,1% — высоко (отлично и хорошо) оценили качество применяемых телемедицинских консультаций, 64,7% респондентов планируют и в будущем использование таковых услуг, а 72,3% пациентов будут рекомендовать их другим. Среди факторов, отрицательно влияющих на качество телемедицины, большинство указало на возникшие технические сложности: трудности с настройкой оборудования — 68%, сложную инструкцию подключения к аудио-, видеосвязи — 56,9%, качество аудио-, видеосвязи — 48,2%, частую смену врачей — 42,7%, отсутствие дома соответствующего оборудования — 32,3%, длительный период ожидания ответа — 29,6%. При этом технические сложности практически в два раза чаще встречались у лиц 50 лет и старше в сравнении с пациентами до 40 лет¹⁷².

Рассмотренный опыт использования телемедицины в условиях пандемии коронавирусной инфекции в целом указывает на эффективные возможности охраны здоровья граждан и обеспечения режима эпидемиологической безопасности в условиях чрезвычайной ситуации, вызванной распространением инфекционного заболевания. Однако выявленные проблемы — частая смена врачей при дистанционном наблюдении пациентов, а также технические сложности применения дистанционного наблюдения и консультирования пациентов — требуют решения.

В связи с этим в законе необходимо точно установить уполномоченных лиц, осуществляющих наблюдение за состоянием здоровья пациентов, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций. Исходя из общих требований закона, ответственность за некачественное оказание медицинской помощи возложена на лечащего врача, однако он не может находиться круглосуточно перед монитором в ущерб остальным пациентам¹⁷³, что указывает на необходимость выделения отдельных врачей для дистанционной работы с пациентами.

Проблемы технических сложностей осуществления дистанционных консультаций решаются путем повышения цифровой грамотности пациентов.

Данную проблему предлагается решать вовлечением волонтеров для помощи пожилым людям в освоении оборудования, необходимого для связи с поликлиникой¹⁷⁴, что является спорным решением проблемы, поскольку вышерассмотренный ежедневный охват пациентов дистанционным наблюдением в период пандемии коронавирусной инфекции, осуществленный одним телецентром медицинской организации, указывает на необходимость вовлечения огромного количества волонтеров и обеспечения их индивидуальными средствами защиты для профилактики заражений.

Следует заметить, что в 2020 г. были запущены пилотные проекты в Калужской, Нижегородской, Ивановской, Ульяновской, Сахалинской областях и в Республике Татарстан по дистанционному наблюдению за пациентами с подтвержденным диагнозом COVID-19, застрахованными в системе обязательного медицинского страхования с помощью сервиса «Доктор рядом» и с регистрацией на портале «Госуслуги»¹⁷⁵. В Республике Саха с данной целью был внедрен государственный проект «Облачная поликлиника», что существенно повысило охват граждан медицинской помощью¹⁷⁶ в условиях эпидемии.

Опыт телекоммуникационного наблюдения за пациентами в Бельгии в условиях пандемии COVID-19 выявил еще одну важную функцию использования данных технологий в практике здравоохранения в условиях чрезвычайной ситуации — стабилизацию психического, эмоционального состояния пациентов и медицинских работников. Для первых имеет большое значение, что у них есть возможность сообщить о возможной проблеме во время взаимодействия «врач — пациент», для вторых — увеличить охват сбора жалоб от пациентов, выявить нуждающихся в госпитализации, что особенно важно, когда общество сталкивается с новым инфекционным заболеванием, которое неизвестно, как эффективно лечить. Телемедицинские консультации способствуют стабилизации эмоционального климата в обществе и профилактике паники в разгар эпидемий и пандемий¹⁷⁷.

Во время пандемии коронавирусной инфекции в США, Италии оказывалась не только психологическая, но и психиатрическая медицинская помощь с использованием телемедицинских технологий, что связано с возрастанием тревожности, ухудшением психического состояния пациентов на фоне негативного психологического давления средств массовой информации.

Психологическая поддержка населения осуществлялась в Непале, Китае, России, Индонезии и других странах с использованием мессенджеров (WhatsApp, Viber, Telegram и др.), платформ (Meets, Zoom, Vebinar и др.) для оказания помощи лицам, испытывающим психологические проблемы и расстройства во время вспышки COVID-19. При этом эффективность психологической и психиатрической помощи, как показали исследования удовлетворенности пациентов телемедицинской помощью, не зависит от средств использования медицинской консультации — телеконсультации или консультации по телефону¹⁷⁸.

Телемедицинские технологии широко применяются в России при оказании психологической помощи гражданам, пострадавшим в результате различных чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в результате террористических актов. Безопасность — базовая потребность человека, а оказавшись в условиях чрезвычайной ситуации, он часто испытывает посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), в том числе как отсроченную реакцию на ситуацию, сопряженную с серьезной угрозой жизни, здоровью.

Особо угнетающее воздействие на психику людей оказывают совершенные людьми внезапные и сопряженные с насилием травматические события. Терроризм приводит к глубоким психическим и психологическим потрясениям населения от непосредственного восприятия событий¹⁷⁹, что требует оказания психологической помощи людям.

Здесь речь идет не только о жертвах терроризма, непосредственно оказавшихся в зоне теракта, жертвах национального притеснения, непосредственно испытавших насильственные угрозы, но и о населении, проживающем непосредственно на территориях, подвергшихся террористическим атакам, экстремизму и сепаратизму. Психологи обращают внимание на то, что в первую очередь психологическую помощь необходимо оказывать взрослому населению, так как эмоциональное состояние детей часто зависит от поведения родителей.

Система организации психологической помощи пострадавшим при проведении военных действий, террористических актов и при иных чрезвычайных ситуациях в России осуществляется сотрудниками различных структур, участвующих в осуществлении аварийно-спасательных работ: Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России), Министерства внутренних дел РФ (МВД России) и Министерства здравоохранения РФ, которые широко используют телефонию при организации психологической помощи населению. Открываются «горячие линии», по которым можно обратиться самостоятельно, в том числе анонимно. Кроме того, при возникновении чрезвычайных ситуаций на территории России многие психологи готовы оказывать психологическую помощь на волонтерских началах. С данной целью они размещают на своих личных социальных страницах объявления о готовности оказать психологическую помощь пострадавшим.

На наш взгляд, инициатива волонтеров должна поддерживаться органами государственной власти. Номера телефонов психологов-волонтеров должны быть размещены на сайтах органов государственной власти, но только после отбора и прохождения волонтерами необходимого инструктажа по психологическому сопровождению этих людей, основанного на выработанном опыте специализированных служб. Такая практика способствовала бы не только увеличению охвата оказания психологической помощи пострадавшим, стабилизации напряженной ситуации в семье и обществе в условиях чрезвычайных ситуаций, но и профилактике мошенничества в сфере дистанционного оказания психологической помощи пострадавшим.

При организации дистанционных наблюдений за состоянием здоровья пациентов стала активно внедряться телеметрия с помощью различных медицинских приборов, которые позволяют в автоматическом режиме осуществлять функции передачи данных, в том числе в информационных системах, используемых для дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациентов.

Следует заметить, что телеметрия — регистрация, передача и мониторинг физиологических параметров человека на расстоянии — впервые была осуществлена в 1906 г. путем передачи сигналов электрокардиографии по телефонной связи и стала широко применяться в реализации права на охрану здоровья в различных странах в условиях чрезвычайных ситуаций¹⁸⁰.

В России в медицинской деятельности можно использовать только те приборы, которые прошли клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, государственную регистрацию и допущены к производству, изготовлению, обращению на территории страны.

Утверждение органами здравоохранения дистанционных диагностических инструментов очень важно для развития телемедицины. Примерами одобренных устройств в России являются самоклеящийся термометр непрерывного измерения температуры тела для детей, запястный термометр с блютуз-подключением, запястный датчик постоянного подключения для измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений. Данные с этих устройств поступают на смартфон, планшет пациенту для их активации и оценки или напрямую в больницу через сотовую связь. Однако в зарубежных странах перечень одобренных устройств для медицины насчитывается десятками¹⁸¹. В России необходимо развивать данные технологии.

Внедрение телемедицинских устройств в ежедневную практику врачей первичного звена будет способствовать снижению госпитализаций и смертности населения, что требует развития правового регулирования телемедицины, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций.

В США использование телемедицинских устройств применяет на практике 66% врачей, а мобильные приложения для контроля состояния здоровья установлены у 78% населения. Доказана связь удаленного контроля состояния кардиологических больных с клиническими исходами (снижением смертности, числа и продолжительности госпитализаций)¹⁸², что говорит о высокой эффективности охраны здоровья граждан с помощью телемедицины в зарубежных странах. Российское здравоохранение отстает по данным показателям, что является мощным сдерживающим фактором развития телемедицины.

В Австралии внедрены платформы для дистанционных медицинских осмотров, включающие в себя отоскоп для осмотра ушей, стетоскоп для аускультации сердца, легких, живота, цифровую камеру для осмотра кожи, горла, что позволяет врачам с точностью диагностировать воспаления среднего уха, инфекции дыхательных путей, синусит, конъюнктивит, сыпь, укусы насекомых, раны, заболевания горла, пневмонии¹⁸³.

Рассмотренный опыт Австралии имеет огромный потенциал в области решения современных проблем здравоохранения, вызванных возникновением чрезвычайных ситуаций и необходимостью одномоментного оказания медицинской помощи большому числу пострадавших.

Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании (NICE) провел серию исследований с целью оценки экономического преимущества телемедицины. Ее применение снижает затраты государства в среднем на 9081 фунт стерлингов на каждого пациента, а окупаемость инвестиций на каждый потраченный фунт стерлингов составила — 484%¹⁸⁴.

В российской системе здравоохранения нет кабинетов, оснащенных оборудованием для дистанционного осмотра пациентов. Отсутствие оборудования не позволяет осуществлять дистанционный осмотр пациентов для диагностики заболеваний, назначения лечения, а также дистанционное наблюдение за состоянием здоровья без предварительно установленного на очном приеме диагноза. Отсутствие оборудования влечет за собой риски ошибочной постановки диагноза, поэтому первичный осмотр пациента с помощью дистанционных технологий в России законом не разрешен, как и постановка диагноза ввиду возможного причинения вреда здоровью неполным обследованием пациента.

В условиях экономической блокады России и ограничения доступа к передовым технологиям телемедицины, разработанным в зарубежных странах, вариантом развития отечественной телемедицины может выступать использование механизмов государственно-частного партнерства в совершенствовании программного обеспечения медицинских дистанционных технологий и в поставке оборудования в медицинские организации¹⁸⁵.

Развитию телемедицины в условиях чрезвычайных ситуаций, как и в целом, препятствует вопрос финансирования данных медицинских услуг. Они не включены в базовую Федеральную программу обязательного медицинского страхования, а могут быть только включены в программу Территориального фонда обязательного медицинского страхования субъектов РФ. Стоимость телемедицинских консультаций зависит от специалиста, к которому обратился пациент. Например, стоимость консультации офтальмолога составляет 959 руб., а эндокринолога — 2772 руб., но данные тарифы меньше, чем суммы за очный прием специалистов. В некоторых штатах США возмещение стоимости затрат на телемедицину происходит в том же объеме, как если бы услуга была оказана лично¹⁸⁶, что важно при формировании системы оплаты труда медицинских работников, а также при введении системы стимулов развития телемедицинских технологий.

Согласно российскому законодательству, в условиях чрезвычайной ситуации и при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство РФ вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе тарификацию телемедицинской помощи¹⁸⁷.

В условиях чрезвычайной ситуации финансирование телемедицинских услуг необходимо возложить на Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, так как, в соответствии со ст. 26 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»¹⁸⁸, в составе расходов Федерального фонда формируется нормативный страховой запас средств, использование которых можно будет предусмотреть в условиях развития чрезвычайных ситуаций на территории РФ. Кроме того, ежегодно отмечается недостаточность финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования, поэтому на уровне субъектов РФ очень сложно самостоятельно организовать эффективную, качественную, своевременную медицинскую помощь гражданам в случаях развития чрезвычайных ситуаций.

Таким образом, телемедицина является новым видом медицинской помощи, динамика которого связана с развитием цифровых технологий и адаптируется к изменяющимся потребностям в сфере охраны здоровья граждан, однако существует в российском законодательстве как прикладная медицинская деятельность.

Рассмотренный опыт применения телемедицинских технологий в российском здравоохранении в условиях чрезвычайных ситуаций демонстрирует широкие возможности телемедицины, которую следует развивать ввиду быстроты обеспечения медицинской помощью нуждающихся в ней пациентов, доказанной эффективности профилактики осложнений хронических заболеваний и смертности населения, улучшения психологического и психического состояния пациентов, оказавшихся в условиях чрезвычайных ситуаций.

Эффективному использованию и широкому внедрению телемедицинских технологий в чрезвычайных ситуациях препятствуют несколько причин:

— недостаточное правовое регулирование применения телемедицины в условиях чрезвычайных ситуаций;

— отсутствие требований к оснащению кабинета врача, осуществляющего телемедицинские услуги;

— недостаточное обеспечение медицинских организаций техническими средствами дистанционной телеметрии и дистанционного обследования пациентов;

— отсутствие материальной заинтересованности медицинских организаций и практикующих врачей во внедрении в практику телемедицинских услуг;

— низкая цифровая грамотность российского населения.

Комплексное решение выявленных проблем обеспечит российскому населению доступность, своевременность, качество медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий в условиях чрезвычайных ситуаций.

1.2. Применение искусственного интеллекта в профилактике и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

Технологии искусственного интеллекта и робототехники — сравнительно новое направление развития технического прогресса, однако стремительно быстро развивающееся и внедряющееся в различные сферы жизнедеятельности общества, в том числе в профилактику и ликвидацию последствий чрезвычайных ситуаций.

Единого понятия «искусственный интеллект» не выработано ни научным представительством, ни в международных правовых актах, ни в нормативных правовых актах РФ.

Специализированным учреждением Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) в 2021 г. был принят Первый проект рекомендаций по этике искусственного интеллекта, который рассматривает искусственный интеллект как технологическую систему, способную обрабатывать данные и информацию способом, напоминающим разумное поведение и включающим в себя рассуждение, обучение, распознание, прогнозирование, планирование и контроль¹⁸⁹. Данный документ носит рекомендательный характер. Многосторонних специализированных международных договоров по вопросам искусственного интеллекта, принятых государствами, нет.

Развитие искусственного интеллекта в России связано с реализацией Национальной программы «Цифровая экономика», принятие которой позволило произвести мощную трансформацию общественных отношений в области использования и применения цифровых средств, технологий и методов взаимодействия, основать центры исследования искусственного интеллекта, а результаты внедрить в различные сферы¹⁹⁰.

Правовое регулирование развития искусственного интеллекта в России осуществляется подзаконными актами, которые определяют основные подходы правомерного развития технологий в различных сферах экономики, в том числе в сфере обеспечения безопасности государства, что является стратегическим направлением развития национальных приоритетов:

— Указом Президента РФ от 10.10.2019 № 490 «О развитии искусственного интеллекта в Российской Федерации»¹⁹¹;

— Распоряжением Правительства РФ от 19.08.2020 № 2129-р «Об утверждении Концепции развития регулирования отношений в сфере технологий искусственного интеллекта и робототехники на период до 2024 года»¹⁹².

Согласно Указу Президента РФ «О развитии искусственного интеллекта в Российской Федерации», искусственный интеллект — комплекс технологических решений, позволяющий имитировать когнитивные функции человека (самообучение, поиск решений без заранее заданного алгоритма) и получать при выполнении конкретных задач результаты, сопоставимые как минимум с результатами интеллектуальной деятельности человека. Комплекс технологических решений — информационно-коммуникационная инфраструктура, программное обеспечение (в том числе методы машинного обучения), процессы и сервисы по обработке данных и поиску решений.

В России происходит