Очерк проблематики определения приемлемого стандарта доказывания по спорам из неблагоприятных медицинских исходов

Монография

Ответственный редактор
кандидат медицинских наук,
доцент А. В. Пекшев

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК [343.1+347.9]:61

ББК 67.410:51.1+67.411:51.1

О-95

Рецензенты:

Милютин М. В., кандидат медицинских наук, и. о. заведующего кафедрой анатомии человека медицинского факультета отделения биотехнологий ИАТЭ НИЯУ МИФИ;

Чернышева Ю. А., кандидат юридических наук, доцент кафедры юриспруденции имени В. Г. Ермакова Института культуры, истории и права Елецкого государственного университета имени И. А. Бунина.

Ответственный редактор кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) А. В. Пекшев.

Настоящая монография посвящена комплексной научной разработке проблематики определения приемлемого стандарта доказывания применительно к делам о причинении вреда жизни или здоровью в результате неблагоприятных медицинских исходов на базе системного анализа норм действующего материального и процессуального права, имеющихся на сегодняшний день доктринальных воззрений на общие вопросы концепции стандарта доказывания и на ее частные проявления, а также исследования основополагающих положений деликтной ответственности и особенностей получивших свое распространение альтернативных компенсационных (страховых) схем возмещения вреда.

На основании анализа указанных положений выработаны возможные и необходимые направления и ориентиры развития правоприменительной практики, в том числе относительно существенного понижения стандарта доказывания отдельных элементов состава деликтной ответственности, в частности причинно-следственной связи между действием (бездействием) ответственного лица (медицинского работника) и наступившими вредными последствиями. Авторами осуществлена разработка возможных проектных положений соответствующего постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации по вопросам специального регулирования деликтной ответственности из причинения вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных медицинских исходов, а равно формирования, утверждения и развития уже существующих альтернативных (страховых) схем возмещения вреда в рамках отечественного правопорядка.

Законодательство приведено по состоянию на январь 2024 г.

Монография может быть интересна широкому кругу читателей: ученым, студентам, аспирантам, докторантам, преподавателям юридических и экономических университетов, представителям органов государственной власти, а также практикующим юристам и предпринимателям.

УДК [343.1+347.9]:61

ББК 67.410:51.1+67.411:51.1

© Коллектив авторов, 2024

© ООО «Проспект», 2024

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Егорова Марина Александрова — юрисконсульт Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы: параграф 3 главы 2.

Пекшев Алексей Викторович — кандидат медицинских наук, доцент по кафедре гражданско-правовых дисциплин, доцент кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА): параграф 1 главы 2.

Храпач Анна Васильевна — обучающаяся Международно-правового института Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА): параграф 2 главы 3.

Чечурин Алексей Максимович — юрист практики медицинского права юридической фирмы «Ч и Ч — юридический комплаенс и консалтинг» (Липецкая область), член Общероссийской общественно-государственной просветительской организации «Российское общество «Знание»»: глава 1; параграфы 1, 3 главы 3; проект постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации.

Шпак Роман Леонидович — адвокат государства Израиль, адвокат Коллегии адвокатов Чувашской Республики «Иванов, Ильин и партнеры» (Российская Федерация), магистрант факультета медицинского и биоправа Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА): параграф 2 главы 2 (подпараграф 2.2 — в соавторстве с А. М. Чечуриным).

УКАЗАТЕЛЬ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТОВ

I. Нормативные правовые акты Российской Федерации

1. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 года // Российская газета. 1993. 25 декабря.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ // СЗ РФ. 1994. № 32. Ст. 3301.

3. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая от 26 января 1996 года № 14-ФЗ // СЗ РФ. 1996. № 5. Ст. 410.

4. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14 ноября 2002 года № 138-ФЗ // СЗ РФ. 2002. № 46. Ст. 4532.

5. Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей» // СЗ РФ. 1992. № 3. Ст. 140.

6. Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185–1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. № 33. Ст. 1913.

7. Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 2. Ст. 62.

8. Федеральный закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупре-ждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // СЗ РФ. 1995. № 14. Ст. 1212.

9. Федеральный закон от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // СЗ РФ. 1998. № 38. Ст. 4736.

10. Федеральный закон от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // СЗ РФ. 1999. № 14. Ст. 1650.

11. Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупре-ждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2001. № 26. Ст. 2581.

12. Федеральный закон от 20 мая 2002 года № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека» // СЗ РФ. 2002. № 21. Ст. 1917.

13. Федеральный закон от 26 июля 2006 года № 135-ФЗ «О защите конкуренции» // СЗ РФ. 2006. № 31. Ч. I. Ст. 3434.

14. Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» // СЗ РФ. 2006. № 31. Ч. I. Ст. 3451.

15. Федеральный закон от 7 мая 2009 года № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением» // СЗ РФ. 2009. № 19. Ст. 2282.

16. Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» // СЗ РФ. 2010. № 16. Ст. 1815.

17. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422.

18. Федеральный закон от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» // СЗ РФ. 2011. № 19. Ст. 2716.

19. Федеральный закон от 29 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

20. Федеральный закон от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» // СЗ РФ. 2011. № 49. Ч. I. Ст. 7032.

21. Федеральный закон от 20 июля 2012 года № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» // СЗ РФ. 2012. № 30. Ст. 4176.

22. Федеральный закон от 26 декабря 2014 года № 474-ФЗ «Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья и обращения лекарственных средств на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополь» // СЗ РФ. 2015. № 1. Ч. I. Ст. 27.

23. Федеральный закон от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» // СЗ РФ. 2015. № 27. Ст. 3951.

24. Федеральный закон от 23 июня 2016 года № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах» // СЗ РФ. 2016. № 26. Ч. I. Ст. 3849.

25. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» // СЗ РФ. 2012. № 19. Ст. 2335.

26. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» // СЗ РФ. 2018. № 20. Ст. 2817.

27. Указ Президента Российской Федерации от 11 марта 2019 года № 97 «Об Основах государственной политики Российской Федерации в области обеспечения химической и биологической безо-пасности на период до 2025 года и дальнейшую перспективу» // СЗ РФ. 2019. № 11. Ст. 1106.

28. Указ Президента Российской Федерации от 6 июня 2019 года № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации до 2025 года» // СЗ РФ. 2019. № 23. Ст. 2927.

29. Постановление Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 года № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // СЗ РФ. 2007. № 35. Ст. 4308.

30. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»» // СЗ РФ. 2018. № 1. Ч. II. Ст. 373.

31. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» // СЗ РФ. 2021. № 23. Ст. 4091.

32. Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 года № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» // СЗ РФ. 2023. № 1. Ч. II. Ст. 302.

33. Постановление Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 года № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года № 1006» // СЗ РФ. 2023. № 20. Ст. 3565.

34. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 года № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» // Российская газета. 2010. № 186.

II. Нормативные правовые акты отдельных субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан

1. Город федерального значения Москва

35. Закон города Москвы от 30 ноября 2005 года № 61 «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в городе Москве» // Вестник Мэра и Правительства Москвы. 2005. № 71.

36. Закон города Москвы от 17 марта 2010 года № 7 «Об охране здоровья в городе Москве» // Вестник Мэра и Правительства Москвы. 2010. № 19.

37. Постановление Правительства Москвы от 29 декабря 2022 года № 3044-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» // Вестник Москвы. 2023. № 2.

38. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 8 июля 2022 года № 665 «Об утверждении перечней медицинских организаций и учреждений социального обслуживания, по рецептам медицинских работников которых лекарственные препараты, медицинские изделия отпускаются отдельным категориям граждан бесплатно или с 50-процентной скидкой в городе Москве» // Документ опубликован не был.

2. Ленинградская область

39. Закон Ленинградской области от 9 января 2014 года № 106-ОЗ «Об охране здоровья населения Ленинградской области» // Официальный сайт Администрации Ленинградской области. URL: www.lenobl.ru/authorities/npa_s (дата обращения: 08.08.2023).

40. Социальный кодекс Ленинградской области от 1 января 2018 года № 72-ОЗ // Официальный интернет-портал правовой информации. URL: www.pravo.gov.ru (дата обращения: 08.08.2023).

41. Постановление Правительства Ленинградской области от 29 декабря 2022 года № 1000 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ленинградской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» // Электронное опубликование документов. 2023.

3. Республика Крым

42. Закон Республики Крым от 26 декабря 2016 года № 341-ЗРК/2016 «О здравоохранении в Республике Крым» // Ведомости Государственного Совета Республики Крым. 2017. № 1.

43. Постановление Совета министров Республики Крым от 29 декабря 2022 года № 1271 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» // Правовой портал исполнительных органов Республики Крым. 2022.

4. Белгородская область

44. Закон Белгородской области от 24 декабря 2012 года № 166 «Об охране здоровья населения Белгородской области» // Белгородские известия. 2012. № 253.

45. Постановление Правительства Белгородской области от 30 декабря 2022 года № 851-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Белгородской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» // Официальный интернет-портал правовой информации. 2023.

5. Воронежская область

46. Закон Воронежской области от 5 сентября 1996 года № 66-З «Об охране здоровья населения и о здравоохранении в Воронежской области» // Коммуна. 1996. № 180.

47. Постановление Правительства Воронежской области от 28 декабря 2022 года № 988 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Воронежской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» // Официальный интернет-портал правовой информации. 2022.

6. Иркутская область

48. Закон Иркутской области от 5 марта 2010 года № 4-ОЗ «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области» // Областная. 2010. № 26.

49. Постановление Правительства Иркутской области от 30 декабря 2022 года № 1110-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» // Областная. 2023. № 15.

7. Липецкая область

50. Закон Липецкой области от 11 ноября 2015 года № 458-ОЗ «О регулировании отдельных вопросов деятельности органов местного самоуправления Липецкой области в сфере охраны здоровья» // Липецкая газета. 2015. № 221.

51. Постановление Правительства Липецкой области от 30 декабря 2022 года № 380 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Липецкой области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» // Липецкая газета. 2023. № 7.

III. Международные нормативные правовые акты в области охраны здоровья и безопасного фармацевтического обслуживания

52. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения, принятый Международной конференцией здравоохранения, проходившей в Нью-Йорке с 19 июня по 22 июля 1946 года // URL: https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd48/basicdocx (who.int) (дата обращения: 14.04.2023).

53. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, принятый резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 16 декабря 1966 года № 2200 А (XXI) // URL: https://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/pactecon.shtml (дата обращения: 14.04.2023).

54. Международный пакт о гражданских и политических правах, принятый резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 16 декабря 1966 года № 2200 (XXI) // Ведомости Верховного Совета СССР. 1976. № 17. Ст. 291.

55. Международные медико-санитарные правила, принятые Всемирной организацией здравоохранения 23 мая 2005 года // Текст документа официально опубликован не был.

56. Международная конвенция о защите прав всех трудящихся-мигрантов и членов их семей, заключена 18 декабря 1990 года // СПС «Консультант Плюс».

57. Конвенция о защите прав человека и основных свобод, заключена в Риме 4 ноября 1950 года // СПС «Консультант Плюс»¹.

58. Конвенция против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания от 10 декабря 1984 года // Ведомости Верховного Совета СССР. 1987. № 45. Ст. 747.

59. Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин от 18 декабря 1979 года // Ведомости Верховного Совета СССР. 1982. № 25. Ст. 464.

60. Конвенция о правах инвалидов, заключена в Нью-Йорке 13 декабря 2006 года // СЗ РФ. 2013. № 6. Ст. 468.

61. Европейская социальная хартия (пересмотренная), принята в Страсбурге 3 мая 1996 года // Бюллетень международных договоров. 2010. № 4. С. 17–67².

62. Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или уничижающих достоинство видов обращения и наказания, приняты резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 18 декабря 1982 года № 37/194 // URL: https://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/medical_ethics_principles.shtml (дата обращения: 14.07.2023).

63. Конвенция Совета Европы о борьбе с фальсификацией медицинской продукции и сходными преступлениями, угрожающими здоровью населения (Конвенция «Медикрим») от 28 октября 2011 года // СПС «Гарант».

64. Соглашение Правительств государств — участников стран СНГ от 27 марта 1997 года «Об оказании медицинской помощи гражданам государств — участников Содружества Независимых Государств» // Российская газета. 1997. № 90. 12 мая.

65. Договор о Евразийском экономическом союзе от 29 мая 2014 года // Официальный интернет-портал правовой информации. URL: www.pravo.gov.ru (дата обращения: 14.07.2023).

66. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10) от 19 марта 2023 года // Текст документа официально опубликован не был.

УКАЗАТЕЛЬ СУДЕБНЫХ АКТОВ

I. Судебные решения Европейского Суда по правам человека по делам о нарушении прав граждан на охрану здоровья и безопасное фармацевтическое обслуживание

1. Конвенция о защите прав человека и основных свобод в контексте общих мер в сфере охраны здоровья

1) Постановление Европейского Суда по правам человека от 13 ноября 2012 года по делу «Христозов и другие против Болгарии» (Hristozov and Others v. Bulgaria) (жалоба № 47039/11 и 358/12).

– По делу обжалуется отказ в применении неразрешенного экспериментального лекарства в целях лечения. По делу требования статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод нарушены не были.

2) Постановление Европейского Суда по правам человека от 26 ноября 2019 года по делу «Абдюшева и другие против России» (Abdyusheva and Others v. Russia) (жалоба № 58502/11).

– Заявители жаловались на то, что отказ предоставить им заместительное лечение их опиоидной зависимости с помощью метадона и бупренорфина являлся нарушением статьи 8 Конвенции. Принимая во внимание, с одной стороны, связанные с заместительным лечением риски для общественного здоровья, о которых утверждали власти Российской Федерации, и, с другой стороны, конкретную ситуацию заявительницы Абдюшевой, которой предоставлялась медицинская помощь, Европейский Суд посчитал, что власти Российской Федерации не вышли за пределы своего усмотрения и не нарушили право заявительницы на уважение ее личной жизни. Следовательно, по делу не было допущено нарушения статьи 8 Конвенции.

3) Постановление Европейского Суда по правам человека от 10 марта 2011 года по делу «Киютин против России» (Kiyutin v. Russia) (жалоба № 2700/10).

– По делу обжалуется отказ в предоставлении заявителю разрешения на временное проживание в связи с наличием у него ВИЧ-инфекции. Признавая, что оспариваемая мера преследовала законную цель защиты здоровья общества, Европейский Суд отметил, что медицинские эксперты и международные органы соглашаются с тем, что ограничения въезда ВИЧ-инфицированных не могут быть оправданными ссылкой на здоровье общества. Хотя такие ограничения могут быть эффективными в отношении особо инфекционных заболеваний с коротким инкубационным периодом, таких как холера или желтая лихорадка, присутствие ВИЧ-положительного лица в стране не являлось само по себе угрозой для здоровья общества. Несмотря на это, связанные с ВИЧ ограничения на въезд не установлены для туристов или краткосрочных поездок или для граждан России, возвращающихся в страну, хотя нет оснований полагать, что они менее подвержены небезопасному поведению, чем оседлые мигранты. Положения, требующие от лиц, обращающихся за видом на жительство, подтвердить свой ВИЧ-отрицательный статус, и высылка неграждан, оказавшихся ВИЧ-положительными, не допускают индивидуализированной оценки, основанной на фактах конкретного дела. В итоге с учетом принадлежности заявителя к особо уязвимой группе в отсутствие разумного и объективного оправдания и в отсутствие индивидуальной оценки государство-ответчик вышло за узкие пределы усмотрения, и заявитель являлся жертвой дискриминации по признаку состояния его здоровья. Следовательно, по делу нарушены требования статей 8 и 14 Конвенции о защите прав человека и основных свобод.

4) Постановление Европейского Суда по правам человека от 15 марта 2022 года по делу Communauté genevoise d’action syndicale (CGAS) v. Switzerland (жалоба № 21881/20).

– По делу обжалуется запрет на организацию и проведение публичных собраний в условиях угрозы распространения инфекционных заболеваний, в частности, новой коронавирусной инфекции. Европейский Суд счел в свете важности свободы мирных собраний в демократическом обществе и, в частности, ценностей, продвигаемых ассоциацией-заявительницей в соответствии с ее конституцией, а равно с учетом общего характера и значительной продолжительности запрета на публичные мероприятия, входящие в сферу деятельности ассоциации, характера и суровости возможных наказаний, что вмешательство в осуществление прав, защищаемых статьей 11 Конвенции, не было соразмерно преследуемым целям. Кроме того, национальные суды не провели эффективного пересмотра рассматриваемых мер в течение соответствующего периода. Таким образом, государство-ответчик превысило свободу усмотрения, предоставленную ему в настоящем деле. Следовательно, вмешательство не было необходимым в демократическом обществе.

2. Принуждение к вакцинации и позитивная обязанность государства по защите жизни и здоровья населения

5) Постановление Европейского Суда по правам человека от 8 апреля 2021 года по делу «Вавржичка и другие против Чешской Республики» (Vavřička and Others v. the Czech Republic) (жалоба № 47621/13).

– Заявители утверждали, в частности, что различные последствия, наступившие для них вследствие неисполнения требований об обязательной вакцинации, несовместимы с правом на уважение личной жизни, предусмотренным статьей 8 Конвенции. Европейский Суд счел необходимым разъяснить, что в конечном счете вопрос, который необходимо решить в настоящем деле, состоял не в том, могла ли в данном случае проводиться другая политика, носящая менее директивный характер, как это сделано в некоторых европейских государствах. Скорее, он заключался в том, не вышли ли власти Чешской Республики, устанавливая баланс интересов так, как они это сделали, за рамки допустимого усмотрения в вопросах вакцинации. Суд приходит к выводу, что они не превысили допустимых пределов усмотрения и, таким образом, оспариваемые меры могут быть признаны «необходимыми в демократическом обществе». Следовательно, в настоящем деле отсутствуют какие-либо нарушения положений статьи 8 Конвенции.

3. Изоляция и карантинные меры

6) Постановление Европейского Суда по правам человека от 11 марта 2021 года Feilazoo v. Malta (жалоба № 6865/19).

– По делу обжалуются вмешательство в переписку между заявителем и Европейским Судом по правам человека и неэффективное представление интересов заявителя в ходе производства в Европейском Суде в рамках оказания бесплатной правовой помощи. По делу было допущено нарушение требований статьи 34, пункта 1 статьи 5 Конвенции о защите прав человека и основных свобод.

4. Общие вопросы организации оказания медицинской помощи и права на жизнь и здоровье, а равно безопасное фармацевтическое обслуживание

7) Постановление Европейского Суда по правам человека от 26 мая 2011 года по делу R. R. v. Poland (жалоба № 27617/04).

– По делу обжалуется отсутствие гарантий доступа к дородовым диагностическим обследованиям и информации, которые позволили бы заявительнице принять решение о том, следует ли ей прибегнуть к квалифицированному прерыванию беременности, в связи с чем, по мнению заявительницы, был нарушен ряд прав, гарантированных Европейской конвенцией о правах человека. Европейский Суд счел, что государство-ответчик нарушило статью 3 (право на свободу от бесчеловечного и унижающего достоинство обращения) и статью 8 (право на уважение частной жизни) Европейской конвенции о правах человека.

8) Постановление Европейского Суда по правам человека от 4 сентября 2013 года по делу Center of Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu v. Romania (жалоба № 47848/08).

– По делу обжалуются незаконное лишение жизни в результате совокупности действий и бездействия со стороны государственных учреждений, серьезные недостатки в уходе и лечении, условия проживания в нейропсихиатрической больнице, бесчеловечное и унижающее достоинство обращение. По делу допущены нарушения требований статей 2 и 13 Конвенции о защите прав человека и основных свобод.

9) Постановление Европейского Суда по правам человека от 18 июля 2017 года по делу «Милаев против Российской Федерации» (жалоба № 35635/14).

– Европейский Суд, ссылаясь на международные стандарты в сфере добровольного и информированного согласия пациента, включая Конвенцию ООН о правах инвалидов и Конвенцию Овьедо, счел неприемлемым проведение экспериментальных исследований новых препаратов без согласия заинтересованного лица либо его законных представителей. Соответственно, Европейский Суд решил, что обращение, которому был подвергнут заявитель (пациента психиатрической больницы использовали для проведения опытов, испытывая на нем новое лекарственное средство), являлось бесчеловечным и унижающим достоинство обращением в значении статьи 3 Конвенции о защите прав человека.

II. Акты судебной практики высших судов Российской Федерации

10) Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 24 декабря 2013 года № 30-П.

– Признать пункт 5 статьи 14 Федерального закона «О предупре-ждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» не соответствующим Конституции Российской Федерации, ее статьям 7, 18, 19 (части 1 и 2), 40 и 41 (части 1 и 2), в той мере, в какой в силу своей нормативной неопределенности он не позволяет точно, ясно и недвусмысленно установить принадлежность конкретному уровню публичной власти полномочия по внеочередному предоставлению отдельных жилых помещений гражданам, больным заразными формами туберкулеза (семьям, имеющим ребенка, больного заразной формой туберкулеза), и обязанности по выделению необходимых для его осуществления материальных и финансовых средств и тем самым — обеспечить защиту права указанных граждан на данную меру социальной поддержки, притом что по смыслу, придаваемому названному законоположению правоприменительной практикой, не предполагается осуществление этого полномочия органами государственной власти Российской Федерации в качестве расходного обязательства Российской Федерации.

11) Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 12 марта 2015 года № 4-П.

– КС РФ счел взаимосвязанные положения части четвертой статьи 25.10 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию», подпункта 13 пункта 1 статьи 7 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и пункта 2 статьи 11 Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 19 (части 1 и 2), 38 (части 1 и 2), 45, 46 (части 1 и 2) и 55 (часть 3), в той мере, в какой эти положения позволяют принимать в отношении иностранного гражданина или лица без гражданства, члены семьи которого постоянно проживают на территории Российской Федерации, решение о нежелательности его проживания в Российской Федерации и о его депортации либо об отказе такому лицу во въезде в Российскую Федерацию, в выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации или об аннулировании ранее выданного разрешения исключительно на основании факта наличия у такого лица ВИЧ-инфекции, при отсутствии как нарушений с его стороны требований, которые установлены законодательством в отношении ВИЧ-инфицированных лиц и направлены на предотвращение дальнейшего распространения данного заболевания, так и иных обстоятельств, свидетельствующих о необходимости применения к этому лицу подобных ограничений.

12) Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 13 января 2020 года № 1-П.

– Признать взаимосвязанные положения частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 7 (часть 2), 17, 19 (части 1 и 2), 21 (часть 1), 24, 29 (часть 4), 41 (части 1 и 3), 52 и 55 (часть 3), в той мере, в какой в системе действующего правового регулирования неопределенность их нормативного содержания не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.

13) Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 29 января 2015 года № 118-О.

– КС РФ отказал в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Емельянюк Татьяны Васильевны на нарушение ее конституционных прав статьей 17 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и Перечнем заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь.

14) Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 2 июля 2015 года № 1544-О.

– По мнению заявителя, оспариваемое положение части второй статьи 5 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» противоречит Конституции Российской Федерации, ее статьям 19 (части 1 и 2), 24 (часть 2), 29 (часть 4) и 55 (часть 3), поскольку по смыслу, придаваемому правоприменительной практикой, оно позволяет произвольно решать, в какой форме и в каком объеме лицу должна быть предоставлена информация о характере имеющегося у него психического заболевания и о применяемых методах лечения. КС РФ указал, что психическое здоровье — особая составляющая здоровья человека, чем объясняются особенности психиатрической помощи и правил ее оказания в сравнении с общими правилами охраны здоровья граждан, в том числе с точки зрения врачебной тайны, доступности медицинской информации и документации. Такая документация не должна, безусловно, быть предоставлена лицу, страдающему психическим расстройством, однако законодательством о психиатрической помощи предусмотрена, в частности, обязанность врача предоставить такому лицу в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах, сделав об этом запись в медицинской документации. Само по себе между тем это не предполагает и не предрешает отказа в предоставлении лицу, во всяком случае дееспособному, информации, в том числе документальной, о его психическом здоровье или о расстройстве, как и не устанавливает ограничений на содержание или на объем предоставляемой документации. Следовательно, жалоба гражданина Трофимова Александра Владимировича не подлежит дальнейшему рассмотрению в заседании Конституционного Суда Российской Федерации, поскольку для разрешения поставленного заявителем вопроса не требуется вынесение предусмотренного статьей 71 Федерального конституционного закона «О Конституционном Суде Российской Федерации» итогового решения в виде постановления.

15) Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».

– В вопросе доказывания потерпевшим-пациентом морального вреда Верховный Суд РФ придерживается пониженного стандарта доказывания и исходит из того, что в случае причинения вреда здоровью потерпевший во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания. Факт причинения морального вреда презюмируется, и установлению подлежит лишь размер компенсации (абзац 2 пункта 32).

16) Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей».

– К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей (пункт 9).

17) Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда».

– Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи.

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда (пункт 48).

18) Определение Верховного Суда Российской Федерации от 18 марта 2011 года № 78-В10-47.

– Судебная коллегия согласилась с выводами нижестоящих судов об отсутствии оснований для взыскания с ответчика расходов на погребение и компенсации морального вреда, поскольку в ходе судебного разбирательства не была установлена прямая причинная связь между допущенными ошибками в диагностике (лечении) и наступившей впоследствии смертью пациента, приходившегося истице супругом.

19) Определение Верховного Суда Российской Федерации от 18 февраля 2019 года № 71-КГ18-12.

– Суды отказали истцу, супруга которого погибла в ходе лечения, в иске о компенсации, следуя традиционному подходу, согласно которому отсутствие прямой причинной связи между дефектами лечения и смертью пациента исключает ответственность медицинской организации. Судебная коллегия ВС РФ не согласилась с этим выводом и направила дело на новое апелляционное рассмотрение, отметив, что неправильное лечение может причинять моральные страдания не только самому пациенту, но и его близким, которые наблюдают за процессом лечения. Кроме того, по мнению коллегии, суды необоснованно возложили на истца бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания медицинской помощи его супруге и причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи и наступившей смертью Ф. Е., в то время как больницей не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие вины.

20) Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 15 июля 2019 года № 44-КГ19-7.

– Судебные инстанции, взыскивая с Городской больницы им. академика Вагнера Е. А. в пользу Кибанова М. В. штраф, установленный пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей», положения приведенных норм материального права, определяющих основания применения к отношениям в области охраны здоровья граждан законодательства о защите прав потребителей, к спорным отношениям применили неправильно, вследствие чего не определили правовую природу отношений по поводу оказания Кибанову М. В. медицинской помощи и не установили, оказывалась ли Кибанову М. В. медицинская помощь бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи либо эта помощь, включая медицинские услуги, предоставлялась Кибанову М. В. на возмездной основе на основании заключенного с медицинской организацией договора. Между тем от установления данных обстоятельств зависит возможность применения к спорным отношениям, учитывая положения части 8 статьи 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей».

III. Акты судебной практики судов общей юрисдикции

21) Решение Северского районного суда Краснодарского края от 9 июня 2017 года по делу № 2-626/2017.

– Суд пришел к выводу, что истцом (пациентом) не было представлено достаточных доказательств, подтверждающих нарушение ответчиком порядков, стандартов и клинических протоколов при оказании медицинской помощи. В иске о компенсации морального вреда было отказано.

22) Апелляционное определение Московского городского суда от 22 июля 2019 года по делу № 33-33830/2019.

– Суд, отменяя в апелляционном порядке решение районного суда, которым истцу было отказано в иске на том основании, что факт некачественно оказанных медицинских услуг установлен не был, указал, что, признавая доказанным надлежащее исполнение ответчиком своих обязательств по договору (об оказании услуг пластической хирургии) даже в условиях неполноты доказательственной базы, суд неправильно распределил бремя доказывания обстоятельств исполнения ответчиком своих обязательств по договору и существенно нарушил нормы процессуального права — в ущерб интересам истца.

23) Определение Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 19 ноября 2019 года № 88-570/290 по делу № 2-1/2019.

– Решением суда первой инстанции в иске отказано со ссылкой на заключение медицинских экспертов, подтвердивших правильность поставленного истцу диагноза и выполненных операций. Судами апелляционной и кассационной инстанций решение оставлено без изменения.

24) Апелляционное определение Красноярского краевого суда от 16 декабря 2019 года № 33-17381/2019.

– Суд первой инстанции в иске отказал, сославшись на заключение судебно-медицинской экспертизы об отсутствии прямой причинной связи между дефектами диагностики и летальным исходом. Апелляционным судом решение отменено, иск Г. удовлетворен. Судебная коллегия пришла к выводу, что материалы дела свидетельствуют о наличии опосредованной (косвенной) причинной связи между дефектами диагностики и смертью пациента. Как прямая причинно-следственная связь, так и косвенная, по мнению коллегии, свидетельствует о вине ответчика, различия заключаются лишь в степени вины.

25) Апелляционное определение Красноярского краевого суда от 10 февраля 2020 года № 33-1935/2020.

– Решением суда иск удовлетворен. Апелляционной инстанцией решение оставлено без изменения, отмечено, что материалы дела свидетельствуют о наличии опосредованной (косвенной) причинной связи между дефектами диагностики и смертью пациента. При этом характер связи не может служить основанием для отказа в иске.

26) Определение Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 30 июня 2020 года по делу № 88-10044/2020.

– Суд обратил внимание нижестоящих судов на то, что по смыслу пункта 2 статьи 1064 ГК РФ на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины. В нарушение подлежащих применению норм материального права и разъяснений Пленума Верховного Суда РФ судебные инстанции возложили на истца П. бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания медицинской помощи. Выводы судов об отсутствии необходимости в проведении экспертизы признаны необоснованными, поскольку суды специальными познаниями в области медицины, в том числе в вопросах оценки качества медицинской помощи, не обладают. При этом в заключении эксперта страховой медицинской организации отсутствуют сведения о релевантном медицинском опыте эксперта.

27) Решение Центрального районного суда Воронежской области от 26 мая 2021 года № 2-30/2021.

– Удовлетворяя требования заявителя, суд указал, что ответчиками не представлено доказательств в подтверждение своей невиновности, и в то же время суд с учетом имеющихся по делу доказательств счел, что дефекты, допущенные БУЗ ВО «ВГКБ № 3» являлись менее значительными по сравнению с теми дефектами оказания медицинской помощи, которые были допущены вторым ответчиком, БУЗ ВО «ВГКБ № 2 им. К. В. Федяевского». Ввиду изложенного, сумма, подлежащая взысканию с БУЗ ВО «ВГКБ № 2 им. К. В. Федяевского», должна быть определена в размере 300 000 руб., с БУЗ ВО «ВГКБ № 3» суд считает необходимым взыскать 50 000 руб.

28) Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 24 августа 2022 года по делу № А21-192/2022.

– Отказывая в удовлетворении апелляционной жалобы и оставляя без изменения ранее принятые по делу судебные решения, суд указал, что информированное добровольное согласие должно быть предварительным, то есть подписанным до начала оказания медицинской услуги. Законодательство прямо называет его необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, позволяющим пациенту получить полную и исчерпывающую информацию, необходимую для осознанного выбора способа дальнейшего медицинского вмешательства. Медицинское вмешательство является невозможным без информированного согласия пациента на его проведение. Таким образом, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство является одноразовым документом, а значит, его необходимо оформлять каждый раз перед оказанием того или иного медицинского вмешательства, перед обращением к тому или иному специалисту.

29) Решение Правобережного районного суда города Липецка Липецкой области от 28 октября 2022 года по делу № 2-1353/2022.

– Удовлетворяя заявленные истцом требования в части, суд указал, что доводы стороны истца о нарушении ответчиком ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» порядка оформления медицинской документации правового значения для рассмотрения настоящего дела по существу не имеют, поскольку дефекты оформления медицинской документации не повлекли нарушения прав пациента на оказание медицинской помощи. При этом, рассмотрев обстоятельства спора, оценив показания свидетелей, суд приходит к выводу об отсутствии необходимых условий для наступления деликтной ответственности вследствие того, что истцом не представлены допустимые и бесспорные доказательства, что именно действиями сотрудников ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» были причинены Бессонову А. А. телесные повреждения в виде гематомы на правом боку.

30) Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 18 апреля 2023 года по делу № 33-4014/2023.

– Согласно действительному политико-правовому смыслу действую-щего законодательства Российской Федерации в области охраны здоровья право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепленных в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

• То обстоятельство, что сотрудники курорта ЗАО «Курорт Усть-Качка» не были привлечены к уголовной, административной ответственности, не свидетельствует об отсутствии нарушений оказания медицинской помощи, которые установлены экспертным заключением.

• Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи со смертью ее матери, медицинская помощь которой была оказана ненадлежащим образом.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АПК РФ | Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации от 24 июля 2002 года № 95-ФЗ // СЗ РФ. 2002. № 30. Ст. 3012
БВС (СССР, РСФСР, РФ) | Бюллетень Верховного Суда (СССР, РСФСР, РФ)
ВАС РФ | Высший Арбитражный Суд (в настоящее время упразднен)
ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения
ВС РФ | Верховный Суд Российской Федерации
ГК РФ | Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ; часть вторая от 26 января 1996 года № 14-ФЗ) // СЗ РФ. 1994. № 32. Ст. 3301; 1996. № 5. Ст. 410
ГПК РФ | Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14 ноября 2002 года № 138-ФЗ // СЗ РФ. 2002. № 46. Ст. 4532
Закон об охране здоровья граждан | Федеральный закон от 29 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724
Закон об обязательном медицинском страховании | Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422
Закон о защите прав потребителей | Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей» // СЗ РФ. 1992. № 3. Ст. 140
Закон об обращении лекарственных средств | Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» // СЗ РФ. 2010. № 16. Ст. 1815
Закон о психиатрической помощи | Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. № 33. Ст. 1913
ЕС | Европейский союз
ЕСПЧ | Европейский Суд по правам человека
КоАП РФ | Кодекс об административных правонарушениях Российской Федерации от 30 декабря 2001 года № 195-ФЗ // СЗ РФ. 2002. № 1. Ч. I. Ст. 1.
КС РФ | Конституционный Суд Российской Федерации
Минздрав России, Минздравсоцразвития | Министерство здравоохранения Российской Федерации
НПА | Нормативный правовой акт
ООН | Организация Объединенных Наций
САПП | Собрание актов Президента и Правительства РФ
СЗ РФ | Собрание законодательства РФ, актов палат Федерального Собрания РФ и указов Президента РФ
СНГ | Содружество Независимых Государств
УК РФ | Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 года № 63-ФЗ // СЗ РФ. 1996. 25. Ст. 2954
ФАС | Федеральная антимонопольная служба
ФМБА | Федеральное медико-биологическое агентство Российской Федерации

ПРЕДИСЛОВИЕ

Споры из причинения вреда жизни и здоровью вследствие неблагоприятных исходов ненадлежащего оказания медицинской помощи, приводящих к образованию медицинских травм³, на сегодняшний день характерны для большинства мировых правопорядков. Как это ни парадоксально, однако существующий в настоящее время уровень развития и повышения точности методик и способов поддержания здоровья человека, выявления и лечения различных по своей природе расстройств систем организма не способствует снижению их числа, а равно и какого-либо изменения характера таковых. Указанное, как кажется, порождает значительное повышение требований, предъявляемых к качеству оказываемой гражданам медицинской помощи. Однако даже в данных условиях медицина продолжает оставаться сферой повышенного риска причинения вреда здоровью, а в отдельных случаях и жизни пациента.

Как показывает анализ судебной статистики за период с 2005 по 2023 год, споры между пациентами и медицинскими организациями по поводу последствий дефектов оказания медицинской помощи (так называемые медицинские деликты⁴) все чаще становятся предметом рассмотрения в федеральных судах общей юрисдикции⁵. И здесь на сегодняшний день можно справедливо утверждать, что наибольшей степенью рисков привлечения к гражданско-правовой ответственности в зависимости от отрасли медицинской деятельности обладает стоматология, пластическая хирургия, акушерство (родовспоможение), общая хирургия, экстракорпоральное оплодо-творение, амбулаторная гинекология, онкология, урология, оперативная гинекология, травматология и ортопедия⁶. Примечательно и то обстоятельство, что на сегодняшний день помимо количественного увеличения исследуемой категории споров существенной индексации также подверглись и средние суммы присуждаемых в ходе таких споров компенсаций потерпевшим.

Из буквального толкования статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья гра-ждан в Российской Федерации»⁷ (далее — Закон об охране здоровья граждан) и статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации от 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ⁸ (далее — ГК РФ) следует закрепление в качестве инструмента, используемого при разрешении споров из причинения вреда жизни и (или) здоровью лица при оказании медицинской помощи медицинскими работниками государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, механизма деликтной защиты прав и законных интересов пациента. Как следствие, истцу по спорам из причинения вреда в результате неблагоприятных медицинских исходов (пациенту, его родственникам в случаях, например, обращения в адрес суда с исками о взыскании с делинквента сумм компенсации морального вреда в случае смерти последнего) необходимо доказать ряд юридически значимых обстоятельств, образующих условное «уравнение» деликтной ответственности и включающих наличие: (1) факта противоправного поведения, имеющегося в действиях ответчика, (2) вреда здоровью и (3) причинно-следственной связи (далее — ПСС) между таким поведением и наступившим ухудшением состояния здоровья. При этом специфика исследуемой категории споров, кажется, обуславливает юридическую сложность и длительность их рассмотрения, а также особую трудность в доказывании отдельных элементов деликтного состава, в частности ПСС.

Однако, несмотря на указанные выше обстоятельства, отечественное законодательство на сегодняшний день не содержит иных правил, отличных от общих и посвященных специальному нормативному правовому регулированию медицинских деликтов. Кроме того, оте-чественная правовая доктрина не содержит и принципиально важных разработок, описывающих стандарт доказывания для данной категории споров, что в совокупности приводит к возникновению существенных противоречий в судебной практике, дополнительно усугубляемых длительными сроками рассмотрения исследуемой категории споров.

В связи с обозначенным выше, принимая также во внимание количественное и качественное увеличение числа споров из причинения вреда вследствие неблагоприятных медицинских исходов, что обуславливает и существенное увеличение нагрузки на органы судебной системы, а равно и потребность судей в научно обоснованных рекомендациях по рассмотрению указанной категории споров, способствующих поддержанию принципа процессуальной экономии и сокращению времени рассмотрения таких дел, представляется актуальным обращение к анализу существующих правовых и доктринальных положений деликтного механизма рассмотрения в исследуемой области, опыту зарубежного правоприменителя (в частности, Республики Корея, Израиля, а равно и ряда других) для целей создания условий для дальнейшего возможного закрепления в нормативном правовом материале специальных правил доказывания каждого из отдельно взятых элементов состава деликтной ответственности причинителя вреда.

На сегодняшний день констатация объективной потребности, с одной стороны, правоприменителя (в частности, в лице суда), а с другой — лиц, обращающихся в его адрес за защитой нарушенного в результате причинения вреда их жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, в появлении вышеуказанных доктринально обоснованных и легально закрепленных механизмов оптимизации судопроизводства по исследуемой нами категории споров, в том числе и формулировании исключений из классического концепта процесса доказывания ei incumbit probatio qui dicit, non qui negat, negantis nulla probatio est, ориентированных прежде всего на приоритет интересов пациента, находит свое подтверждение как в российской, так и в зарубежной правовой доктрине (в частности, исследованию данных вопросов посвящены работы Е. О. Данилова, Э. А. Евстигнеева, А. Г. Карапетова, Т. В. Клименко, М. В. Кратенко, А. А. Маркеловой, А. А. Мохова, А. В. Пекшева, О. Д. Петроль, Г. Б. Романовского, С. К. Степанова, А. А. Ягельницкого, K. S. Abraham, M. Broberg, G. Dannemann, M. A. Eisenberg, E. A. Farnsworth, J. Kaplan, R. M. Lloyd, R. Schulze, D. Saidov, H. Woss и др.).

Фактически указанное предопределяет то обстоятельство, что центральным элементом настоящего издания является научная разработка внутренне непротиворечивого, емкого и обоснованного с догматико-легальной точки зрения комплекса сбалансированных решений практико-ориентированных вопросов, возникающих при определении приемлемого стандарта доказывания по гражданским делам, связанным со спорами из причинения вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Внимательный и достаточно искушенный в отношении аналогичной по своему характеру литературы читатель при анализе содержания настоящего коллективного монографического исследования может легко заметить в связи с приведенным выше положением, что в его рамках под единой обложкой объединен спектр вопросов не только общепроцессуальных, которым отведено место в рамках главы I «Введение в общую проблематику определения приемлемого стандарта доказывания», непосредственно деликтных (см. главу II «Механизм деликтной защиты прав пациентов, пострадавших от неблагоприятных медицинских исходов»), но и посвященных исследованию альтернативных компенсационных схем возмещения вреда (глава III «Альтернативные способы возмещения вреда, причиненного пациенту в результате неблагоприятных медицинских исходов»). На первый взгляд, указанное может смущать и вводить в некоторое заблуждение.

Однако такой концептуальный подход во многом видится обоснованным и избран авторами, поскольку фактически все из приведенных частей связаны единой «красной нитью» — проблематикой определения стандарта доказывания и его вариативности в различных условиях, в том числе в условиях рассмотрения заявлений потерпевших в рамках альтернативных способов возмещения соответствую-щего вреда, получивших свое распространение преимущественно в ряде зарубежных юрисдикций, однако также закрепленных (как будет показано далее) и в рамках отечественного правопорядка в своих отдельных формах. Последние, хоть и базируются на системе критериев, во многом предопределяющих наличие или отсутствие у соответствующего лица права на получение компенсационной выплаты, в вопросах факта и его установления также испытывают потребность определения того предела, при достижении которого потерпевшим соблюдена обязанность по обоснованию соответствия условий причинения вреда и возникших в связи с этим последствий таким критериям, что автоматически влечет принятие положительного решения по соответствующему заявлению.

Также достаточно легко заметить, что в рамках настоящего исследования авторами не затрагивается (и во многом даже целенаправленно) ряд вопросов, которые могут показаться искушенному в деликтном праве читателю в определенной степени связанными с обсуждаемыми здесь практическими проблемами. Указанное справедливо относительно вопросов непосредственного правоприменения положений статьи 1095 ГК РФ, а равно случаев увеличения объема вреда после вынесения судом решения.

Приведенное выше, как кажется, в основе своей методологическое соображение связано, прежде всего, с тем обстоятельством, что данные вопросы заслуживают, с одной стороны, самостоятельного монографического исследования, а с другой — при их включении непосредственно в настоящее исследование послужили бы его необоснованным расширением, так как фактически они находятся за рамками (например, вопрос анализа правоприменительной практики — пункт 3 статьи 209 ГПК РФ) рассматриваемых вопросов приемлемого стандарта доказывания именно элементов деликтной ответственности либо условий предоставления пострадавшим права получения компенсационных выплат в рамках альтернативных способов возмещения вреда.

Вопрос же применения статьи 1095 ГК РФ не включен в содержание настоящего коллективного монографического исследования по той простой причине, что он всячески исследовался коллективом авторов в рамках иных, проводимых коллективом авторов исследований⁹ (и достаточно подробно), так что здесь, кажется, обоснованно приведение лишь обобщенного (да и, кажется, понятного любому сведущему в области деликтного права и соотношения деликтной и договорной ответственности) вывода.

Таким образом, основными задачами настоящего исследования являются:

1) изучение понятия, внутреннего содержания и возможных разновидностей категории стандарта доказывания, а также существа отдельных образующих его внутреннюю структуру элементов;

2) исследование существа отношений, возникающих из причинения вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов ненадлежащего оказания медицинской помощи, а равно изучение проблем доказывания отдельных элементов состава деликтной ответственности применительно к указанной категории дел;

3) изучение иностранного опыта нормативного правового регулирования деликтной ответственности за причинение вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, а равно особенностей стандарта доказывания ее отдельных элементов;

4) изучение истории становления, развития и внутренней механики функционирования альтернативных схем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, определение принятого в их рамках стандарта доказывания и его качества;

5) анализ тенденций отечественного и мирового правоприменения по спорам из причинения вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что оно является в полной мере наиболее емким и внутренне непротиворечивым комплексным исследованием феномена приемлемого стандарта доказывания применительно даже не только и столько непосредственно к гражданским делам, связанным со спорами из причинения вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, сколько также относительно альтернативных компенсационных схем возмещения соответствующего вреда. Применительно же к судопроизводству по исследуемой категории дел в исследовании представлена посредством разработки и приобщения в качестве приложения к настоящему коллективному монографическому исследованию проекта соответствующего постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации научная концепция его оптимизации и детально разобраны образующие ее элементы.

Теоретическая значимость исследования заключается в формулировании цельной и непротиворечивой концепции приемлемого стандарта доказывания применительно не только и столько непосредственно к гражданским делам, связанным со спорами из причинения вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, сколько также относительно альтернативных (страховых) компенсационных схем возмещения соответствующего вреда, основные постулаты которой способны служить методологической базой для разрешения отдельных доктринальных вопросов, связанных с регулированием вопросов деликтной ответственности медицинских работников и организаций, а равно выстраивания в рамках отечественного правопорядка системы альтернативных компенсационных схем возмещения вреда.

Практическая значимость исследования состоит в возможности использования его результатов при разрешении судебных споров, анализе практических ситуаций, связанных с причинением вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов ненадлежащего оказания медицинской помощи, проведения законодательной работы по реформированию и оптимизации действующего законодательства, в том числе путем имплементации в его содержание соответствующих положений об альтернативных (страховых) компенсационных схемах возмещения вреда, причиненного вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Исходя из нацеленности авторов на создание действенной внутренне непротиворечивой и емкой концепции приемлемого стандарта доказывания по гражданским делам, связанным со спорами из причинения вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, а равно на выработку действенных рекомендаций по оптимизации судопроизводства по соответствующей категории споров все изложение материала, составляющего основу настоящего исследования, будет подчинено следующей логике.

В первую очередь в работе анализируются вопросы, связанные с понятием и внутренним содержанием категории стандарта доказывания и образующие его структуру элементов, в том числе применительно к исследуемой категории случаев причинения вреда жизни или здоровью. Изложенные здесь соображения составляют в своей совокупности общую часть настоящего монографического исследования.

Далее подробно разбираются вопросы сущности и содержания отношений из причинения вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также альтернативных схем компенсации такого вреда. Здесь особое внимание уделяется (а) анализу стандарта доказывания отдельных элементов состава деликтной ответственности в контексте причинения вреда жизни или здоровью вследствие неблагоприятных исходов ненадлежащего оказания медицинской помощи, выработанному отечественной судебной практикой, (б) вопросам развития отечественного правоприменения по исследуемой категории споров, (в) особенностям становления и развития альтернативных компенсационных механизмов возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью в результате неблагоприятных медицинских исходов как в отдельных зарубежных юрисдикциях, так в рамках отечественного правопорядка, что в совокупности образует особенную часть настоящего исследования.

В заключение формулируются выводы, сделанные в ходе настоящего исследования и находящие свое отражение в рамках проектного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации «О некоторых вопросах, возникающих у судов в связи с рассмотрением дел, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи».

На основании вышеизложенных методологических соображений указанный материал структурирован коллективом авторов в три главы, содержательно и структурно разделенные на параграфы, введение, заключение и список использованной литературы.

В довершение авторы обращают внимание уважаемых читателей на то, что их работа не претендует на то, чтобы считаться истиной в последней инстанции, однако в ней приводятся конкретные факты, полезные ссылки на литературу и довольно ясные доводы, которые если и не станут решающим словом в дискуссии по рассматриваемым здесь вопросам, то, во всяком случае, заслуживают должного внимания.

РАЗДЕЛ I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава I. ВВЕДЕНИЕ В ОБЩУЮ ПРОБЛЕМАТИКУ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЕМЛЕМОГО СТАНДАРТА ДОКАЗЫВАНИЯ

§ 1. Понятие стандарта доказывания и его основные виды: общие положения и вводные замечания

1.1. Истинность, достоверность, убежденность: размышления о задачах и роли правосудия

Наше обращение к достаточно сложной и противоречивой материи деликтной ответственности и процессуальных особенностей установления оснований ее возложения на конкретного субъекта — участника порочного по своему внутреннему содержанию правоотношения (причинителя-делинквента) представляется обоснованно необходимым обратиться к анализу общетеоретических и специально практических вопросов, связанных с задачами и ролью правосудия в рамках современного правового поля, а равным образом несколько лишь коснуться тематики значения и функций отдельных не сугубо юридических понятий и категорий, таких как интуиция, вероятность и внутреннее убеждение личности.

Процесс рассмотрения и разрешения судебного спора, представляющий собой особую форму правоприменительной деятельности, в каждом конкретном случае нуждается в установлении с высокой (насколько это возможно) степенью достоверности всей совокупности фактических обстоятельств, связанных с таким спором.

Такая необходимость проистекает, прежде всего, из связности указанных обстоятельств с возможностью порождения соответствующего материального правоотношения, порочность которого лежит в основании конфликта сторон. Таким образом, приведенное обстоятельство опосредует зависимость между своего рода исходным — полным и всесторонним установлением фактов и обстоятельств, порождающих спорное правоотношение, и конечным, итоговым установлением правильной и исчерпывающей совокупности норм материального права, подлежащих применению для целей разрешения конкретного судебного спора.

Ключевой особенностью таких обстоятельств, помимо их возможности преобразовываться в юридически значимые и, как следствие, опосредовать возникновение, изменение и прекращение определенного набора субъективных прав и обязанностей, является и то, что к моменту, когда конкретный спор между участниками оборота попадает в поле зрения суда, они могут отпасть и представлять собой определенную ситуацию в прошлом.

Таким образом, суд лишается возможности воспринимать такие обстоятельства непосредственно¹⁰, а значит, становится вынужденным в процессе судебного доказывания обращаться к помощи сторон, осуществляя возложение на них процессуальной обязанности доказывать наличность и качественное содержание того или иного обстоя-тельства, ссылку на которое предоставляет такая сторона¹¹. В числе прочего, как кажется, указанное выступает если не реализацией, то своеобразным прямым проявлением в том числе и принципа состязательности сторон¹².

Совокупность обстоятельств, вверенных судом бремени доказывания, образует, как отмечается в юридической литературе, в целом предмет доказывания по конкретному делу, а в частности — предмет доказывания конкретной его стороны¹³. Цель же деятельности сторон по доказыванию тех или иных фактов в рамках определенного для нее предмета доказывания, как кажется, сводится в большинстве своем к созданию по прошествии определенного промежутка времени ситуации убежденности суда в достоверности юридически значимых для разрешения спора по существу фактов.

В тех же случаях, когда одной из сторон спора возложенная на нее судом обязанность по доказыванию определенного факта надлежащим образом исполнена и указанное сопряжено с отсутствием каких-либо возражений в форме представленных в адрес суда контраргументов, спорный факт признается доказанным. Однако в ситуациях, отличных от описанной, когда процессуальным оппонентом в какой-либо из допустимых моментов рассмотрения дела по существу осуществляется предоставление альтернативных доказательств, перед судом явным образом встает проблема оценки и сопоставления всей имеющейся совокупности представленных сторонами по делу доказательств.

Другими словами, как справедливо отмечает А. Г. Карапетов, здесь всегда будет актуален вопрос, содержание которого так или иначе сводится к необходимости осмысления механизма, в соответствии с которым суд признает совокупность предоставленных в его распоряжение сторонами доказательств достаточной, процессуальную обязанность по осуществлению доказывания надлежаще исполненной, а факт, составляющий предмет спора, считающимся установленным¹⁴.

С момента своего появления в качестве особого социального института как следствие усложнения общественных связей (отношений между индивидами, между человеком и обществом), а также наличия определенных политических и экономических предпосылок¹⁵, приведших к невозможности разрешения споров в рамках одного рода на основе взаимного доверия¹⁶, протосуды, а впоследствии и суды в их современном понимании, унаследовавшие от своих древнейших предшественников свое главное целевое назначение в виде так называемой постоянной и непрерывной воли к предоставлению каждому своего права (justitia est constans et perpetua voluntas jus suum cuique tribuendi), были вынуждены мириться с проявлениями такого феномена, как неопределенность, существующая в двух основных формах: (1) неопределенности относительно права, вызванной объективной, в большинстве случаев неустранимой пробельностью, противоречивостью, неоднозначностью механизма позитивной правовой регуляции¹⁷; (2) неопределенности относительно фактов, обусловленной в ряде случаев отраслевой принадлежностью и связанной с нею спецификой ряда подлежащих установлению для целей разрешения судебного спора обстоятельств¹⁸.

Явствуя в большинстве случаев в совокупности, оба вида неопределенности выступают тем обстоятельством, при наличии которого суд, столкнувшись с расхождением сторон по поводу фактов, предоставлением противоречивых свидетельств и документов, вынужден быть готовым выносить решения в ситуации определенного уровня непреодолимых сомнений, а равно осуществить отказ от механического (каждодневного и однотипного) правоприменения, включившись в процесс активного судебного правотворчества.

Разумеется, история развития отечественного и мирового процессуального, а вместе с ним и доказательственного права, которое на сегодняшний день общепризнано в качестве окончательно оформившейся подотрасли первого¹⁹, знает довольно экзотичные механизмы преодоления каждой из форм неопределенности: это и судебные пытки в виде битья палками, применение которых считалось гарантией «говорения истины», что обусловливало устранение сомнений суда относительно фактов спора (Древний Египет)²⁰, ордалии, или «Божий суд», применявшиеся в отсутствие достаточного для принятия судом решения количества «рациональных доказательств» (законодательство времен Хаммурапи, законодательство Древней Руси)²¹, пону-ждение к клятве (Древний Китай)²², и ряд иных.

Однако такие методы преодоления проявлений неопределенности и, как следствие, обнаруживающихся у суда сомнений (по большей части, как видится, относительно тех или иных фактических обстоятельств), с одной стороны, античеловечны, а с другой стороны, противоречат этике либо попросту экономически неэффективны, внутренне противоречивы и нелогичны, потому они были оставлены по мере постепенной гуманизации общественной мысли.

Так, уже в законодательстве I–IV веков н. э., содержащем, в частности, нормы уголовно-процессуального права, предпринимается в том числе попытка присвоить определенным категориям доказательств целочисленные значения. Например, показания священника или отца против сына, признание виновным своей вины, дача показаний в ходе допроса (inquisitio) под пытками равняются единице доказательств. Получение судом такого доказательства либо совокупности доказательств, образующих в своей сумме единицу (например, показания трех лиц неблагородного звания), устраняло по идее законодателя данного исторического периода у суда всякие сомнения в доказанности того или иного факта²³. Однако роль пытки в качестве способа устранения сомнений у суда относительно предоставленных стороной по делу доказательств в ситуациях внутренней противоречивости совокупности таких доказательств остается достаточно высокой.

Лишь во времена буржуазных революций, происходивших в различных странах Европы в период с XVII по XVIII век, осуществляется провозглашение новых принципов судопроизводства, а вслед за ними и пересмотр механизмов, на основе которых судом осуществляется преодоление все тех же проявлений неопределенности. Так, из арсенала суда в указанном смысле исключается пытка как противоречащая идее гуманизма и уважения человеческого достоинства. Одновременно с этим происходит усиление автономии суда при рассмотрении и разрешении им конкретных споров (провозглашаются принципы независимости судей и оценки доказательств на основе внутреннего убеждения судьи без придания какому-либо из используемых доказательств преимущественного значения). Провозглашение в последующем в качестве фундаментального принципа состязательности сторон послужило основанием для возникновения одноименной формы судопроизводства по всем категориям дел.

В рамках отечественного правопорядка окончательное утверждение состязательной модели, в частности, гражданского судопроизводства произошло с принятием Государственным советом и последующим утверждением Александром II 20 ноября 1864 года Устава гражданского судопроизводства (далее — Устав). Не зная общего понятия доказательства, Устав в соответствии со статьями 81 и 366 регламентировал возложение на стороны в споре обязанности доказывать свои требования и возражения. При этом обязанность по доказыванию переходила от истца к ответчику только в случае, если истцом в полной мере осуществлялось доказывание обстоятельств, на которые тот ссылался при возбуждении спора²⁴. Задачей тяжущихся являлось указать с наибольшей полнотой фактические обстоятельства дела²⁵.

Здесь же получает свое развитие принцип оценки доказательств, базирующийся, с одной стороны, на внутреннем убеждении судьи, а с другой — на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании представленных сторонами доказательств.

Приведенные выше положения Устава позволяют утверждать, что, отводя доказательственной деятельности, направленной на осуществление участниками спора содействия суду в установлении наличности фактического состава порочного материального правоотношения, одно из центральных положений во всей процессуальной деятельности по рассмотрению и разрешению конкретно индивидуального дела, законодатель того периода исходил из необходимости регламентационного разрешения, как кажется, 4 основных вопросов: (1) о допустимом к использованию при осуществлении такой деятельности источнике доказательственной информации; (2) о распределении между сторонами спора бремени доказывания; (3) о возможности или невозможности условной «интервенции» суда в процесс поиска и собирания доказательств; (4) о критериях оценки доказательственной информации, предоставленной сторонами, которые позволяют признать таковую основанием для принятия соответствующего процессуального (в том числе и итогового) решения.

В дальнейшем близкие по смыслу и внутреннему содержанию положения были имплементированы также в главу XV Гражданского процессуального кодекса РСФСР от 1 сентября 1923 года.

В отличие от приведенных нормативных правовых актов Гражданский процессуальный кодекс РСФСР от 1 октября 1964 года дополнительно впервые кроме перечня допустимых средств доказывания (к числу которых согласно абзацу 2 статьи 49 относились объяснения сторон, третьих лиц, показания свидетелей, письменные и вещественные доказательства, а также заключения экспертов) ввел также и само определение доказательства, понимаемого как любое фактическое обстоятельство, на основании которого суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения стороны.

Во многом на указанных началах происходит построение и действующего Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации от 14 ноября 2002 года № 138-ФЗ (далее — ГПК РФ).

Согласно пункту 1 статьи 55 ГПК РФ под доказательствами понимаются полученные в установленном ГПК РФ порядке сведения о факте, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

При этом ГПК РФ допускает широкое усмотрение суда в осуществлении оценки предоставленных ему сторонами доказательств наличности того или иного юридически значимого обстоятельства, реализуемого через принцип свободы оценки доказательств, позволяющий суду на основе внутреннего убеждения, основанного на всестороннем и полном исследовании всех представленных по делу сторонами доказательств, принимать решение о доказанности или недоказанности того или иного обстоятельства, лежащего в основе требований или возражений конкретного участника судопроизводства.

Но так ли свободен суд в деле оценки представленных сторонами по делу доказательств и принятии на основе результатов такой оценки процессуального решения о качестве факта, как пытается нам это преподнести законодатель через содержательное наполнение главы 6 ГПК РФ?

Парадоксальность ответа на этот, в какой-то степени даже риторический, вопрос кроется в выводе о том, что сегодняшние суды не многим отличаются от своих предшественников — протосудов в том смысле, что они также продолжают испытывать, если не в той же степени, то фактически на том же уровне, блокирующее предоставленную им процессуальным законом свободу воздействие всех описанных нами ранее проявлений неопределенности, однако, как кажется, таковое различно для каждого конкретного дела, а равно отдельных элементов фактического состава соответствующего материального правоотношения и зависит от его конкретных обстоятельств, а равно возможностей сторон по предоставлению соответствующих фактов, имеющих доказательственное значение. Применительно к рассматриваемой нами сфере медицинских деликтов такое в наибольшей степени справедливо в отношении ПСС, а в отдельных случаях и такого элемента уравнения деликтной ответственности, как юридически значимый вред.

Судья, осуществляя свою деятельность по рассмотрению и разрешению конкретного судебного спора, пытается так или иначе минимизировать вероятность допущения ошибок при установлении фактических обстоятельств, используя при этом весь массив средств и способов, предоставленных ему процессуальным законом²⁶. Однако в силу различных и в большинстве своем объективных причин (соблюдения разумных сроков рассмотрения и разрешения судебного спора, принципа процессуальной экономии, существующей на сегодняшний день нагрузки на судебную систему в виде увеличивающегося с каждым годом потока дел) даже самый добросовестный судья вынужден остановить свою познавательную деятельность относительно предмета спора и осуществлять принятие решения, базируясь лишь на собственной убежденности.

Указанное оправдывает также вывод о том, что в любом случае проблема не только, а в ряде случаев и не столько в самой невозможности познания исторической истины с высокой степенью надежности, сколько в затратности самого процесса поиска, представления и исследования все новых и новых доказательств, когда каждый новый этап доказательственной деятельности приводит к тому, что предельные социальные издержки начинают превышать социальные выгоды от приращения убедительности позиции сторон и снижения вероятности ошибочности установления фактических обстоятельств²⁷.

Таким образом, существует как минимум три основные причины, обуславливающие вынужденность суда выносить решение на основе сведений, которые не исчерпывают полностью всех сомнений суда в наличности того или иного фактического обстоятельства. К числу таких причин относятся:

1) невозможность осуществить установление фактов, имевших место в прошлом, с абсолютной точностью;

2) нецелесообразность осуществления на определенных этапах процессуальной деятельности дальнейших шагов по установлению истины в силу превышения затрат над потенциальным эффектом;

3) процессуальное бездействие или ненадлежащее исполнение сторонами своей процессуальной обязанности по несению бремени доказывания определенных фактов²⁸.

Указанное, как кажется, в определенной своей части обуславливает несостоятельность тезиса об объективном характере истины, выражаемой в судебном решении. В указанных решениях она (то есть истина) всегда является субъективной²⁹, а как будет показано далее — истиной, собственно говоря, и не является вовсе.

Однако задача правосудия видится иной. Она содержательно должна быть сведена к эффективной защите права всех и каждого обратившегося за судебной защитой. И это ни в коем случае не должно ставиться в зависимость от провозглашения в качестве принципа процессуального права достижения объективной истины, а равно уровня допустимой интервенции суда в процесс доказывания.

И в данном смысле вынесение решений на основе наличности той или иной степени относительной субъективной уверенности в достоверности фактических обстоятельств спора является не столько проявлением, сколько качественной характеристикой любой состязательной модели судопроизводства.

Из указанного, как кажется, проистекает вполне закономерный вопрос о том, каковым же является тот допустимый уровень сомнений относительно доказанности того или иного факта, при соблюдении которого возможно, принимая такое фактическое обстоятельство за истинное, осуществлять на его основе вынесение судебных решений. Очевидно, что истина таковым являться не может в силу своей абсолютной категоричности, не допускающей наличие даже какой-нибудь тени сомнений.

Принимая указанное во внимания и в какой-то степени соглашаясь с законодателем в его формулировании части 3 статьи 67 ГПК РФ, мы вынуждены спуститься в качестве суждения на порядок ниже категории «истинность», перейдя от нее к категории «достоверность».

Достоверность и истинность, как две возможные характеристики знания или определенного, отдельно взятого суждения, традиционно в науке разграничиваются по ряду существенных оснований.

Сам по себе критерий истины (в терминологии Сократа — aletheia) в своем наиболее классическом понимании, являясь центральным элементом процесса мышления и коммуникации внутри социума, выступает своеобразным маркером, отражающим соответствие результата познания его предмету³⁰, то есть тем самым своеобразным согласием между интеллектом и элементами общей картины мира³¹. И в этом плане истина как нечто высшее тождественна не только прекрасному, но и таким явлениям, как добро и справедливость³².

В свою очередь, чтобы достичь окончательной (абсолютной — насколько можно так утверждать) истины, нам необходимо вписать нечто конкретное (факт, событие, отдельно взятое утверждение) в своеобразную теорию или систему Вселенной как целого, «где каждый факт является фактом и является таковым только в связи с такой системой или только потому, что он находит место в такой системе»³³. Развивая указанное положение, М. Фуко вслед за Дж. Дьюи³⁴ описывает истину как вещь этого мира, производимую только в силу многочисленных форм ограничений, когда каждое общество имеет свой режим истины, ее «общую политику» и систему³⁵.

Таким образом, гипотеза переходит в истину в случае ее соответствия критериям, предъявляемым к истинному знанию системой, в которую такая гипотеза должна быть в итоге вписана, став ее частью, элементом, заполнив тем самым брешь, пробел, недостаток последней. При этом истина, выросшая из гипотезы, не допускает сомнений, так как прошла проверку на внутреннее сущностное качество и признана на этом основании отражающим совершенно и полно объект познания. В этой связи истина представляет собой рациональное, абсолютное явление, суждение высшего порядка, приведение которого не нуждается в дополнительном или же повторном доказывании.

Достоверность представляется критерием иного рода. Быть достоверным — значит являться достойным веры, а вера, в свою очередь, является категорией, допускающей (или даже предполагающей) наличность определенной степени сомнений. Фактически если лицо верит в действительность факта, то оно вынуждено преодолевать последнее обстоятельство, мириться с возникающими сомнениями.

Следовательно, достоверное знание — конструкция менее устойчивая (прочная), нежели знание истинное, поскольку в ее фундаменте лежит прежде всего вера (доверие), проявляемая относительно того или иного факта. Вынесение (принятие) решений на основе веры основывается на совокупности двух категорий фактов: (1) относительно которых отсутствуют какие-либо сомнения в их истинности; (2) относительно которых существует уверенность, сопряженная с допущением определенной степени сомнений. Соответственно, достоверное знание — это то, которое так же, как и истинное знание, является частью системы, однако такая система допускает определенный «градус» (уровень) сомнений субъекта познавательной деятельности относительно тождества «суждение соотносимо с объектом познания». При превышении допустимого уровня сомнений достоверное знание теряет свое качество достойного веры и переходит в разряд ложного. Таким образом, достоверное знание истинно до тех пор, пока таковое не опровергнуто, в том числе превышением определенного уровня сомнений.

Ситуацию нисколько не изменяет рассмотрение ее применительно к процессу отправления правосудия. Судья, принимая то или иное решение, которому предшествовала ошибка в определении качественной характеристики положенного в его основу факта, еще больше усугубляет ситуацию несправедливости, дополнительно нарушая права и законные интересы одной из сторон спора.

Указанное в совокупности позволяет говорить о некой наивности, а равно несоответствии реалиям процесса отправления правосудия суждений, согласно которым суд должен признавать факт доказанным лишь в ситуации стопроцентной убежденности в его истинности³⁶. Иное порождает закономерные (как бы это ни прозвучало странным) сомнения в обоснованности существования судебной системы и суда как социально-политического института.

По справедливому утверждению Ф. Ницше, правду (истину) не доказывают³⁷ просто потому, что она в этом не нуждается. Роль суда — устанавливать истину. А раз она не нуждается в установлении, то в чем тогда роль и значимость суда? Стоит ли нам в связи с этим отказаться от судебной системы?

Парадоксальность вопроса — в порочности его сущности, продиктованной изначально неверными представлениями о задаче и роли суда в частности и всей судебной системы в целом. Суд призван, как видится, не устанавливать истину, а лишь примирять конфликтующие между собой (что естественно из-за разнонаправленности стремлений участников оборота) интересы субъектов спорного материального отношения.

Принимая решение по конкретному делу, суд придает тому или иному обстоятельству качество достоверного. Отсюда и достоверность, а не истинность, решения, то есть соотносимость его основных положений с определенным набором требований, в том числе с требованиями законности, справедливости и обоснованности³⁸, при оптимальном уровне вероятностных сомнений. Таковым судебное решение является по существу и для сторон спора, и для суда вышестоящей инстанции в связи с его обжалованием кем-либо из участников спорного материального правоотношения, а равно и для всех третьих лиц.

Интересным в связи со сказанным является вопрос о том, может ли судебное решение носить характер истинного знания? Конечно же, может. Например, таковым, в силу прямого указания закона, является качество преюдициального факта³⁹. В силу того, что признание преюдициального значения судебного решения направлено на обеспечение стабильности и общеобязательности этого решения и исключение возможного конфликта судебных актов, предполагается, что факты, установленные судом при рассмотрении одного дела, впредь до их опровержения принимаются другим судом по другому делу в этом же или ином виде судопроизводства, если имеют значение для его разрешения⁴⁰. Таким образом, выступающее в качестве преюдиции не входит в предмет доказывания сторон — участниц спора, а равно не может быть ими оспорено⁴¹ вне зависимости от времени обретения фактом своего преюдициального качества⁴².

С другой стороны, истинным может быть и то решение суда, которое не опровергнуто (отменено полностью или в части) вновь принятым судебным решением вышестоящей судебной инстанции, а равно процессуальный срок обжалования которого истек и восстановлению в связи с извинительным характером причин пропуска не подлежит (так называемое устоявшееся судебное решение).

Однако если в большинстве случае суд осуществляет вынесение итогового решения по конкретному делу, беря за основу те фактические обстоятельства, относительно которых у него остается определенная доля сомнений, то справедливо задаться вопросом о том, каким образом судьей производится выборка таких обстоятельств, а равно делается вывод о том, что собранных доказательств достаточно, бремя доказывания соответствующей стороны в связи с этим исполнено надлежащим образом, а значит, является перенесенным на другую сторону.

В рассматриваемом нами случае генеральное правило, установленное нормой статьи 67 ГПК РФ, ориентирует на оценку судом доказательств на основе своего внутреннего убеждения. Оно же, в свою очередь, основывается на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех доказательств, собранных по делу, в их взаимосвязи. При этом, в отличие от уголовного процессуального законодательства⁴³, ГПК РФ не дает каких-либо критериев оценки и не содержит положений, способных дать хотя бы общие представления о допустимом уровне сомнений суда относительно представленных сторонами доказательств, а значит, ответ на поставленный нами ранее вопрос должен в конкретном деле (судебном споре) быть предметом поиска самого судьи, однако все же итоговое решение обязано быть подкреплено действенным механизмом, выработанным хотя бы на самом общем уровне в рамках дискуссии представителей юридического научного сообщества.

Внутреннее убеждение является психологическим состоянием, отражающим уверенность судьи, возникающую в результате исследования и оценки представленных по делу доказательств и являющуюся предпосылкой вынесения судом решения по делу. В указанном смысле оно — свойство, сугубо индивидуальное, в связи с чем если разрешение конкретно-индивидуального спора подсудно судебному составу, то у каждого отдельно взятого судьи такая убежденность способна сформироваться в разные моменты времени⁴⁴.

Само по себе употребление отечественным (да во многом и зарубежным) законодателем категории «внутреннее убеждение» должно рассматриваться по существу корректным в силу субъективности хотя бы самого процесса оценки доказательств, при котором им придаются значения «достоверно» или «недостоверно», и установления фактов, имеющих непосредственное значение для рассмотрения и разрешения спора по существу. Иначе говоря, формулировка «внутреннее убеждение» призвана подсветить сам характер оценки доказательств.

Способно ли внутреннее убеждение исключать сохранение у судьи сомнений относительно фактов? Представляется, что нет. Допущение существования альтернативной интерпретации применительно к любой совокупности фактических обстоятельств возможно, если такая интерпретация отвечает основным законам формальной логики, требованиям разумности и рациональности.

1.2. Понятие стандарта доказывания

На основании изложенного выше мы увидели, что:

1) рассмотрение судом конкретного индивидуального судебного спора с последующим принятием по нему окончательного решения, во всяком случае, является осложненным проявлением двух аспектов феномена неопределенности (неопределенности относительно фактических обстоятельств, лежащих в основе спорного материального правоотношения, и неопределенности относительно положений позитивного права), являющегося пределом свободы судейского усмотрения;

2) воздействие на процесс отправления правосудия, с одной стороны, проявлений неопределенности, а с другой — достижения на определенных этапах процессуальной деятельности максимы в виде затраченных на установление фактических обстоятельств материального правоотношения, сопряженной с минимальной отдачей такой ресурсозатраты, обусловливает необходимость суда при разрешении судебного спора принимать на себя определенные риски, связанные с тем, что отдельно взятые обстоятельства спора не могут быть установлены с абсолютной точностью;

3) вследствие этого принятие судебного решения по конкретному делу не исключает наличия сомнений относительно обстоятельств, положенных судом в основу такого решения, а значит, итоговое решение не может являться (можно даже сказать, и не является) истинным знанием, поскольку последнее не допускает по своему существу какого-либо, пусть даже и терпимого уровня сомнений;

4) таким образом, судебное решение является в своем качестве лишь достоверным суждением о фактах, имевших место в прошлом, выносимым судьей, а в предусмотренных процессуальным законом случаях судебным составом, на основе придания тем или иным обстоятельствам спорного материального правоотношения качества достоверных (недостоверных);

5) придание судом фактическим обстоятельствам одного из двух возможных качеств осуществляется на основе сформированного на основании всестороннего, полного, объективного и непосредственного исследования всех доказательств внутреннего убеждения, представляющего собой психологическое состояние, отражающее уверенность и готовность судьи осуществлять принятие решений;

6) в самом общем виде задача и роль современного правосудия, а равно судебной системы и суда могут быть сведены к осуществлению примирения конфликтующих между собой интересов субъектов материального отношения путем придания качества достоверности или недостоверности определенным фактическим обстоятельствам спора и вынесения на этой основе достоверного суждения о пути разрешения возникшего между сторонами конфликта.

Есть ли в приведенной и, как кажется, довольно замкнутой системе место исследуемой нами категории стандарта доказывания, а если и есть, то каковы ее значение и основные проявления?

Для отечественного правопорядка характерно довольно скептическое отношение к исследуемой категории.

В частности, существенную поддержку до настоящего времени продолжает иметь точка зрения, согласно которой понятие стандарта доказывания при его буквальном истолковании вступает в непреодолимое противоречие с принципом свободной оценки доказательств судом, предполагающим, по утверждению А. Т. Боннера, «отсутствие каких-либо связывающих суд своей обязательностью формальных критериев оценки доказательств»⁴⁵, а следовательно, его инкорпорирование в отечественное процессуальное право представляется невозможным⁴⁶.

Дополняя указанное выше, В. В. Аргунов совместном с М. О. Доловой отмечают присущее указанной категории политико-правовое, а не сугубо догматическое содержание, что в контексте существования в рамках отечественного процессуального права ряда разработанных и успевших зарекомендовать себя институтов, призванных решать пусть и не аналогичные, но взаимосвязанные с предметом внимания стандарта доказывания вопросы, делает введение последнего в качестве самостоятельной правовой категории бессмысленным⁴⁷. На указанном основании и со ссылкой на фундаментальный труд за авторством Ю. В. Рождественского⁴⁸ и исследование А. К. Соболевой⁴⁹ делается вывод о том, что само по себе закрепление в юридической речи дефиниции стандарта доказывания приведет к дополнительному запутыванию и усложнению русского правового языка, пополнив его еще одной мифологемой.

С другой стороны, все чаще в специализированной научной литературе, посвященной проблематике формализации процесса доказывания в рамках различных типов судопроизводства, в той или иной форме появляются обоснованные утверждения об уже довольно продолжительном существовании в рамках отечественного правопорядка различных по своему содержанию стандартов доказывания⁵⁰. В свою очередь, часть представителей научного сообщества, поддерживающая приведенную точку зрения, дополнительно высказывает аккуратные предположения о необходимости осуществить процесс пересмотра ряда существующих стандартов доказывания в отношении отдельных категорий судебных споров⁵¹.

Осуществляя попытку примирения приведенных противоборствующих между собой доктринальных положений, ограничимся лишь несколькими критическими репликами, обращенными к сущности каждого из описанных выше подходов.

Исследуя как саму сущность категории стандарта доказывания, так и границы судебного познания и судебного доказывания, стоит прежде всего отметить, что в своей сущности то, что принято именовать стандартом доказывания, является прямой аллюзией к категории standards of proof, получившей свое распространение преимущественно в странах англо-американского права.

Если же задаться вопросом, что представляет собой стандарт доказывания как категория, иначе говоря, если попытаться определить его сущность и исчерпывающее содержание, то справедливо будет утверждать, что под стандартом доказывания следует понимать критерий, определяющий минимально допустимую субъективную уверенность лица, призванного отправлять правосудие, в достоверности обстоятельства, лежащего в основе спора между его сторонами, при соблюдении которой судья должен быть готов к принятию решения по трем основным вопросам: (1) об исполненности стороной процессуальной обязанности по доказыванию факта; (2) о переносе бремени опровержения на другую сторону спора; (3) о доказанности или недоказанности спорного обстоятельства и возможности (невозможности) в этой связи выносить итоговое решение⁵².

Воспринимая в определенной степени указанный подход к сущности стандарта доказывания, отечественная судебная практика, в частности, в ряде определений, вынесенных Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации, определяет последний как критерий, позволяющий определять достаточность имеющихся по делу доказательств⁵³. В свою очередь, таких критериев определения достаточности существует явно два.

Первым таким критерием, очевидно, является уровень терпимых сомнений по отношению к различным категориям дел, фактов, а равно сторон спора, способный вырабатываться стихийно в сознании судейского сообщества и быть объективированным в судебной практике. В частности, таковыми по своему характеру являются решения, которые содержат практико-ориентированные выводы судов относительно надлежащего по своему характеру субъекта процессуальной обязанности по доказыванию отдельных элементов деликтного состава с присущими таковому особенностями и надлежащими источниками получения доказательственной информации.

Такой критерий предполагает минимизацию попыток со стороны права влиять на сознание судей, а равно формирование убежденности последних в доказанности того или иного фактического обстоятельства, что предполагает также отказ от введения каких-либо логических правил рассуждений относительно установления спорных фактов, в силу чего здесь проявляется существенный уровень усмотрения со стороны мыслящего субъекта, т. е. конкретного судьи или судебного состава, как того и требует действующее процессуальное законодательство. Единственное ограничение здесь — это законы формальной логики.

С другой стороны, воззрения судей на терпимую степень сомнений относительно фактов и связанных с ними рисков допущения ошибки при их установлении могут являться предметом исследования и обобщения со стороны научного юридического сообщества, однако такие воззрения не могут выступать в качестве генерального правила, которое бы регламентировало психические процессы оценки доказательств, а равно было бы обязательным для всех без исключения судей. Однако какие обобщения при должном уровне их формализации и условного обезличивания могут приобретать качество руководящего начала, упрощающего принятие решения иными лицами в будущем, выступая социальной нормой-маркером действительного содержания и функциональных особенностей конкретной нормы права.

Фактически указанный критерий допустимости также выступает согласно буквальному толкованию позиции, высказанной в свое время Н. А. Колоковым и в дальнейшем воспринятой и поддержанной С. И. Захарцевым и В. П. Сальниковым, действительным правом, поскольку оно (т. е. право) есть не то, что в себе содержит конкретная норма, а то, что в ней прочитал, а затем услышал в судебном заседании конкретный судья⁵⁴.

Вторым критерием является осуществление формирования унифицированных подходов к определению допустимого уровня сомнений. В указанном смысле, с учетом имманентно присущего процессу оценки доказательств субъективизма и предоставленной суду свободы в оценке представленных сторонами доказательств, при помощи средств догматики права осуществляется создание унифицированной системы требований к определению допустимого уровня сомнений, нацеленной прежде всего на привнесение в процесс установления фактических обстоятельств качества предсказуемости, придание судебным решениям большей устойчивости и уменьшение риска ошибки судейского усмотрения относительно оценки тех или иных доказательств.

Такие унифицированные стандарты, думается, могут устанавливаться непосредственно нормами права, быть воплощенными в них, а затем воспринятыми посредством описанного выше критерия субъективного усмотрения конкретного судьи. Например, пунктом 1 статьи 1064 ГК РФ устанавливается, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Таким образом, из содержания указанной нормы права следует формулирование нормативного уравнения состава любого по своей сущностной природы деликта, которая приобретает свои уникальные черты и особенности только при применении ее конкретным судьей к конкретному набору фактических обстоятельств с учетом положений процессуального законодательства.

На указанном основании категория стандарта доказывания распадается на два вида: (1) субъективный (в терминологии А. Г. Карапетова — позитивный⁵⁵) и (2) объективный (или же нормативный⁵⁶).

Справедливым является вывод о том, что в континентально-европейских юрисдикциях, включая отечественный правопорядок, наибольшее (преимущественное) распространение получил именно субъективный стандарт доказывания⁵⁷, непосредственное содержание которого, как видится, и составляет принцип оценки доказательств на основании внутреннего убеждения судьи, сопряженного и даже основанного на свободе судейского усмотрения.

Очевидно, что в указанном смысле ни о каком противоречии, в которое якобы вступают категория стандарта доказывания и принцип оценки доказательств на основе внутреннего убеждения судьи, формируемого на основе полного, всестороннего исследования материалов дела, по утверждениям отдельных ученых, речи явно быть не может. В указанном выше буквальном истолковании принцип принятия судом решения по конкретному делу на основании внутреннего убеждения является одним из возможных вариантов позитивно-субъективного стандарта доказывания, формируя тем самым содержание последнего. Таким образом, анализируемый принцип и субъективный стандарт доказывания соотносятся образно как часть и целое соответственно.

Анализ доводов представителей научного сообщества, которые на указанном основании пытаются отказать феномену стандарта доказывания в праве на существование в рамках отечественного правопорядка, позволяет свести их содержание к выводу о том, что в данном случае часть противоречит целому. Однако очевидно, что это не так.

Свободная оценка доказательств, призванная способствовать формированию внутреннего убеждения суда относительно качества отдельных фактических обстоятельств в частности и относительно их совокупности в целом, является одним из важнейших принципов (руководящих начал) современного процессуального права. Существуя в некоем единстве и тем самым образуя единую целостную систему, принципы права (как это не раз подчеркивалось специалистами в области общей теории права⁵⁸ и представителями науки процессуального права⁵⁹) не могут быть осмыслены за рамками образуемой ими системы, без анализа образуемых в ее пределах взаимосвязей и взаимоограничений. Например, рассматриваемый принцип ограничен действием принципа процессуальной экономии.

С другой стороны, есть и иные ограничения принципа свободной оценки доказательств, которые являются не столько принципами права, сколько предъявляемыми ко всей правовой системе требованиями. Например, требование единообразия правоприменения.

Осуществив пренебрежение перечисленными выше соображениями, разделяющие оспариваемую нами точку зрения ученые во многом сделали шаги в правильном направлении, однако неверно интерпретировали отдельные юридические нормы