Нутрициология при панкреатите: научный подход
Доктор Лайтман

Иллюстрации https://rudalle.ru/

© Доктор Лайтман, 2025

ISBN 978-5-0067-9076-6

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Имеются противопоказания. Перед применением требуется консультация специалиста (врача).

Глава 1. Что такое панкреатит?

Острый и хронический панкреатит: различия и симптомы

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, которое может протекать в двух основных формах: острой и хронической. Несмотря на общую природу заболевания, эти формы отличаются по механизму развития, симптоматике, осложнениям и подходам к лечению. Понимание этих различий крайне важно, поскольку от типа панкреатита зависит тактика терапии и диетические рекомендации.

1. Острый панкреатит: внезапное и опасное воспаление

Острый панкреатит развивается стремительно, часто требует неотложной медицинской помощи. Основные причины:

– Злоупотребление алкоголем (до 70% случаев в некоторых странах).

– Желчнокаменная болезнь (закупорка протока камнем).

– Травмы живота, токсическое поражение, инфекции.

– Высокодозный прием некоторых лекарств (например, кортикостероидов, диуретиков).

Симптомы острого панкреатита:

– Сильная боль в верхней части живота, отдающая в спину (опоясывающий характер).

– Тошнота и неукротимая рвота, не приносящая облегчения.

– Лихорадка и учащенное сердцебиение (при тяжелом течении).

– Вздутие живота, напряжение брюшной стенки.

– Желтуха (если воспаление затрагивает желчные протоки).

Без своевременного лечения острый панкреатит может привести к:

– Панкреонекрозу (отмирание тканей железы).

– Инфекционным осложнениям, сепсису.

– Острой почечной или дыхательной недостаточности.

Диагностика:

– Анализы крови (амилаза, липаза, CRP).

– УЗИ, КТ или МРТ брюшной полости.

2. Хронический панкреатит: медленное разрушение поджелудочной железы

Хронический панкреатит развивается постепенно, с периодами обострений и ремиссий. Основные причины:

– Длительный алкоголизм (главный фактор риска).

– Генетические мутации (например, при муковисцидозе).

– Аутоиммунные процессы.

– Нелеченые эпизоды острого панкреатита.

Симптомы хронического панкреатита:

– Рецидивирующая боль в эпигастрии, усиливающаяся после еды.

– Стеаторея (жирный стул из-за недостатка ферментов).

– Потеря веса (из-за нарушения всасывания питательных веществ).

– Сахарный диабет (при разрушении инсулин-продуцирующих клеток).

Осложнения хронического панкреатита:

– Фиброз поджелудочной железы.

– Кисты и псевдокисты.

– Дефицит витаминов (A, D, E, K) из-за мальабсорбции.

Диагностика:

– Анализы кала (эластаза-1).

– Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

– Функциональные тесты (секретин-панкреозиминовый тест).

3. Ключевые различия между острым и хроническим панкреатитом

4. Почему важно различать эти формы?

– При остром панкреатите главное – снять воспаление и предотвратить осложнения (иногда требуется хирургическое вмешательство).

– При хроническом – замедлить прогрессирование болезни за счет строгой диеты и ферментной терапии.

Вывод: Обе формы панкреатита требуют индивидуального подхода, но хронический вариант особенно зависит от нутрициологической поддержки. В следующих главах мы подробно разберем, как питание влияет на прогноз при каждом типе заболевания.

Причины и факторы риска панкреатита

Панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое может протекать в острой или хронической форме. Его развитие провоцируют различные факторы, начиная от образа жизни и заканчивая генетической предрасположенностью. Понимание причин и факторов риска помогает не только в профилактике, но и в выборе правильной тактики лечения.

1. Основные причины панкреатита

1.1. Алкоголь

Острый панкреатит:

– Развивается после однократного употребления большого количества алкоголя (особенно в сочетании с жирной пищей).

– Алкоголь усиливает выработку пищеварительных ферментов, которые начинают «переваривать» саму железу.

Хронический панкреатит:

– Длительное злоупотребление спиртным (более 80 г этанола в день в течение 5—10 лет) – ведущая причина.

– Алкоголь повреждает клетки поджелудочной, вызывает фиброз и кальцификацию.

1.2. Желчнокаменная болезнь

– Камни в желчном пузыре могут мигрировать в общий желчный проток и блокировать панкреатический проток.

– Это приводит к застою ферментов и самоперевариванию железы (билиарный панкреатит).

– Чаще вызывает острый панкреатит, но при рецидивах может способствовать хронизации.

1.3. Гипертриглицеридемия

– Уровень триглицеридов выше 1000 мг/дл резко повышает риск острого панкреатита.

– Жиры в крови провоцируют образование свободных жирных кислот, повреждающих поджелудочную.

1.4. Гиперкальциемия

– Повышенный уровень кальция (при гиперпаратиреозе, передозировке витамина D) активирует ферменты внутри железы.

1.5. Лекарственные препараты

Некоторые лекарства могут вызывать лекарственный панкреатит:

– Азатиоприн, 6-меркаптопурин (иммунодепрессанты).

– Фуросемид, тиазидные диуретики.

– Вальпроевая кислота, эстрогены.

– Глюкокортикоиды (при длительном приеме).

1.6. Инфекции

– Вирусы: эпидемический паротит (свинка), Коксаки В, цитомегаловирус (ЦМВ), гепатиты.

– Бактерии: микоплазма, легионелла.

1.7. Аутоиммунный панкреатит

– Редкая форма, при которой иммунная система атакует поджелудочную железу.

– Чаще встречается у мужчин и сочетается с другими аутоиммунными болезнями.

1.8. Травмы и медицинские вмешательства

– Тупые травмы живота (например, при ДТП).

– ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

– Операции на желудке или желчных путях.

1.9. Генетические мутации

– Наследственный панкреатит связан с мутациями в генах:

– PRSS1 (анормальная активация трипсина).

– SPINK1, CFTR (муковисцидоз).

2. Факторы риска

2.1. Модифицируемые (которые можно изменить)

Алкоголь (главный управляемый фактор).

Курение (увеличивает риск хронического панкреатита в 2—3 раза).

Ожирение (жировая инфильтрация поджелудочной).

Нерациональное питание (избыток жирной, острой пищи, фастфуда).

Высокий уровень триглицеридов.

2.2. Не модифицируемые (не зависящие от человека)

Возраст (острый панкреатит чаще в 40—60 лет, хронический – 30—50 лет).

Пол (мужчины болеют чаще из-за алкоголя, женщины – из-за желчнокаменной болезни).

Генетическая предрасположенность.

Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гиперпаратиреоз).

3. Профилактика панкреатита

– Отказ от алкоголя или строгое ограничение.

– Контроль веса (ИМТ <30).

– Диета с низким содержанием жиров (особенно при гиперлипидемии).

– Своевременное лечение желчнокаменной болезни.

– Отказ от курения.

Панкреатит – многофакторное заболевание, но до 80% случаев можно предотвратить, изменив образ жизни. Если у вас есть хотя бы один из перечисленных факторов риска, стоит пройти обследование у гастроэнтеролога. В следующей главе мы разберем, как питание влияет на течение болезни и какие продукты особенно опасны при панкреатите.

Интересный факт: У 20% пациентов с острым панкреатитом причина остается неизвестной (идиопатический панкреатит).

Осложнения при неправильном питании при панкреатите

Нерациональное питание при панкреатите – один из ключевых факторов, провоцирующих прогрессирование болезни и развитие тяжелых осложнений. Поджелудочная железа крайне чувствительна к пищевым нагрузкам, и нарушение диеты может привести как к обострению воспаления, так и к необратимым структурным изменениям органа.

1. Острые осложнения, связанные с погрешностями в питании

1.1. Обострение хронического панкреатита

– Провоцирующие продукты:

Алкоголь (даже в малых дозах).

Жирная, жареная пища (сало, фастфуд, жирное мясо).

Острые специи, маринады, копчености.

Газированные напитки, кофе натощак.

– Симптомы:

Резкая боль в эпигастрии, усиливающаяся после еды.

Тошнота, рвота, не приносящая облегчения.

Вздутие живота, диарея.

1.2. Панкреонекроз (некроз поджелудочной железы)

– Механизм развития:

Перегрузка железы жирной пищей → усиленная выработка ферментов → самопереваривание тканей.

– Последствия:

Тканевый некроз, риск инфицирования и сепсиса.

Летальность при инфицированном панкреонекрозе достигает 30—50%.

1.3. Кисты и псевдокисты поджелудочной железы

– Образуются из-за постоянного воспаления и нарушения оттока ферментов.

– Могут инфицироваться, разрываться или сдавливать соседние органы.

2. Хронические осложнения из-за длительного нарушения диеты

2.1. Ферментная недостаточность и синдром мальабсорбции

– Причина: Постепенное разрушение ацинарных клеток, вырабатывающих пищеварительные ферменты.

– Проявления:

Стеаторея (жирный, зловонный стул).

Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).

Потеря веса, мышечная слабость.

2.2. Сахарный диабет (панкреатогенный)

– Механизм: Гибель β-клеток поджелудочной → дефицит инсулина.

– Особенности:

Чаще развивается при хроническом панкреатите (через 5—10 лет болезни).

Склонность к гипогликемиям, плохо контролируется стандартными препаратами.

2.3. Дефицит витаминов и связанные патологии

2.4. Истощение и белково-энергетическая недостаточность

– Из-за нарушения переваривания белков и жиров.

– Характерно:

Снижение мышечной массы.

Отеки (из-за гипопротеинемии).

Снижение иммунитета.

3. Другие последствия неправильного питания

3.1. Желчнокаменная болезнь и холестаз

– Нарушение оттока желчи из-за отека поджелудочной.

– Повышенный риск билиарного панкреатита.

3.2. Энтероколит и дисбактериоз

– Непереваренные остатки пищи → брожение в кишечнике → рост патогенной флоры.

3.3. Психологические осложнения

– Депрессия из-за жестких пищевых ограничений.

– Срывы с последующим злоупотреблением запрещенными продуктами.

4. Критически опасные пищевые ошибки

Употребление алкоголя (даже 50 г крепкого напитка может спровоцировать некроз).

Жирные продукты в период ремиссии (орехи, авокадо, сливочное масло в больших количествах).

Голодание или, наоборот, переедание.

Игнорирование ферментной терапии при приеме пищи.

Профилактика осложнений: основные правила

Строгая диета №5п (щадящий режим питания).

Дробный прием пищи (5—6 раз в день, малыми порциями).

Контроль уровня сахара и ферментов (анализы раз в 6 месяцев).

Пожизненный отказ от алкоголя и курения.

Важно! Даже в стадии ремиссии поджелудочная железа остается уязвимой. Погрешности в питании могут годами не давать симптомов, но ускорять фиброз органа.

Глава 2. Роль поджелудочной железы в пищеварении

Функции ферментов и гормонов поджелудочной железы (инсулин, глюкагон)

Поджелудочная железа выполняет две ключевые функции: экзокринную (выработка пищеварительных ферментов) и эндокринную (синтез гормонов, регулирующих метаболизм). Нарушение любой из этих функций при панкреатите приводит к серьезным последствиям для организма.

1. Экзокринная функция: пищеварительные ферменты

Поджелудочная железа вырабатывает панкреатический сок (до 1,5—2 л в сутки), содержащий ферменты, необходимые для переваривания белков, жиров и углеводов.

1.1. Основные группы ферментов

1.2. Что происходит при панкреатите?

– Дефицит ферментов → пища не усваивается → диарея, стеаторея, потеря веса.

– Активация ферментов внутри железы → самопереваривание тканей → некроз.

Важно! При хроническом панкреатите заместительная терапия ферментами (Креон, Панзинорм) становится жизненно необходимой.

2. Эндокринная функция: гормоны поджелудочной железы

В островках Лангерганса поджелудочной железы вырабатываются гормоны, регулирующие уровень глюкозы в крови и энергетический обмен.

2.1. Инсулин

– Где вырабатывается: β-клетки островков Лангерганса.

– Функции:

Снижает уровень глюкозы в крови, усиливая ее поглощение клетками.

Стимулирует синтез гликогена в печени и мышцах.

Подавляет расщепление жиров.

– Последствия недостатка (при панкреатите/панкреонекрозе):

Гипергликемия → сахарный диабет 3c типа (панкреатогенный).

Потеря мышечной массы, кетоацидоз.

2.2. Глюкагон

– Где вырабатывается: α-клетки островков Лангерганса.

– Функции:

Повышает уровень глюкозы в крови, расщепляя гликоген в печени.

Активирует липолиз (расщепление жиров).

Антагонист инсулина.

– При хроническом панкреатите:

Нарушение баланса инсулин/глюкагон → резкие колебания сахара в крови.

2.3. Другие гормоны

– Соматостатин (δ-клетки): подавляет секрецию инсулина, глюкагона и пищеварительных ферментов.

– Панкреатический полипептид (PP-клетки): регулирует аппетит и работу ЖКТ.

3. Нарушения при панкреатите

3.1. Острый панкреатит

– Ферменты: Массовый выброс активированных протеаз → разрушение ткани железы.

– Гормоны: Временный гипергликемический криз из-за стрессового выброса глюкагона.

3.2. Хронический панкреатит

– Ферментная недостаточность → синдром мальабсорбции.

– Гормональный дисбаланс → панкреатогенный диабет (требует особого лечения!).

4. Как поддержать функцию поджелудочной?

– Диета: Ограничение жиров, дробное питание.

– Ферменты: Прием по назначению врача.

– Контроль сахара: Регулярные замеры глюкозы при хроническом панкреатите.

Пример: У пациента с панкреатитом после еды может возникать боль (из-за нагрузки на железу) и диарея (из-за нехватки липазы). Решение – прием ферментов + коррекция диеты.

Как воспаление поджелудочной железы нарушает пищеварение?

Воспаление при панкреатите (остром или хроническом) приводит к структурным и функциональным повреждениям поджелудочной железы, что вызывает цепную реакцию нарушений во всей пищеварительной системе. Вот ключевые механизмы:

1. Нарушение выработки ферментов

Поджелудочная железа в норме выделяет пищеварительные ферменты в просвет двенадцатиперстной кишки. При воспалении этот процесс нарушается:

– Снижение синтеза ферментов

Из-за повреждения ацинарных клеток уменьшается выработка:

– Липазы (расщепляет жиры) → стеаторея (жирный стул).

– Протеаз (трипсин, химотрипсин) → плохое усвоение белков.

– Амилазы → нарушение переваривания углеводов.

– Активация ферментов внутри железы

В норме ферменты становятся активными только в кишечнике.

При панкреатите они активируются преждевременно, разрушая ткани самой железы (аутолиз).

Итог: Пища не переваривается полностью → мальабсорбция, потеря веса, дефицит витаминов.

2. Нарушение выработки бикарбонатов

Поджелудочная железа выделяет бикарбонаты, которые:

– Нейтрализуют кислый химус из желудка.

– Создают щелочную среду для работы ферментов.

При воспалении:

– Снижается объем бикарбонатов → среда в 12-перстной кишке остается кислой.

– Ферменты не активируются или разрушаются.

Симптомы: Вздутие, изжога, тяжесть после еды.

3. Гормональный дисбаланс (инсулин, глюкагон)

Воспаление затрагивает островки Лангерганса, что приводит к:

– Дефициту инсулина → повышение сахара в крови → панкреатогенный диабет.

– Избытку глюкагона → распад гликогена и жиров → истощение.

Последствия:

– Скачки глюкозы (гипер- и гипогликемия).

– Плохое заживление ран, мышечная слабость.

4. Нарушение моторики ЖКТ

Воспаленная поджелудочная влияет на работу других органов:

– Желудок: Замедляется эвакуация пищи (гастропарез).

– Кишечник:

– Избыток непереваренной пищи → брожение, газообразование.

– Снижение всасывания → диарея, дефицит витаминов (A, D, E, K).

Симптомы: Тошнота, запоры или поносы, урчание в животе.

5. Последствия для других органов

6. Как восстановить пищеварение при панкреатите?

Диета (стол №5п):

Дробное питание 5—6 раз в день.

Исключение жирного, острого, алкоголя.

Ферментные препараты (Креон, Панзинорм) – во время еды.

Контроль сахара (при панкреатогенном диабете).

Пробиотики для восстановления микрофлоры.

Важно! При хроническом панкреатите 80% функции железы может быть утрачено до появления симптомов. Поэтому диета и ферменты – пожизненно.

Глава 3. Влияние питания на течение болезни

Почему диета – основа лечения панкреатита?

При панкреатите поджелудочная железа не справляется с обычной пищевой нагрузкой. Каждый прием пищи – это «работа» для больного органа, и если питание неправильное, воспаление усиливается.

Диета при панкреатите не просто рекомендация, а ключевой лечебный фактор. Вот почему:

1. Дает поджелудочной железе покой

– Щадящее питание снижает выработку ферментов, предотвращая самопереваривание железы.

– Минимизирует боль (меньше ферментов → меньше раздражения воспаленных тканей).

Пример: При остром панкреатите первые 1—3 дня – голодание, затем строгая диета (стол №5п).

2. Предотвращает осложнения

Неправильное питание при панкреатите приводит к:

Обострениям (жирная/острая пища → резкий выброс ферментов → некроз).

Мальабсорбции (нехватка ферментов → жиры и белки не усваиваются → истощение).

Диабету (постепенное разрушение β-клеток, вырабатывающих инсулин).

Контроль диетой снижает риск этих последствий на 70—80%.

3. Восстанавливает пищеварение

– Дробное питание (5—6 раз в день) → равномерная нагрузка на ЖКТ.

– Правильные продукты (нежирные, вареные, без специй) → меньше раздражения.

– Достаточное количество белка → помогает регенерации железы.

Пример меню:

– Завтрак: Овсяная каша на воде + белковый омлет.

– Обед: Суп-пюре из тыквы + отварная курица.

– Ужин: Треска на пару + пюре из кабачка.

4. Уменьшает зависимость от лекарств

– При строгом соблюдении диеты снижается потребность в обезболивающих и ферментах.

– У 30% пациентов с хроническим панкреатитом ремиссия достигается только за счет питания.

Важно! Без диеты даже самые сильные препараты (Креон, Омепразол) дают временный эффект.

5. Улучшает качество жизни

– Снижает частоту болевых приступов, вздутия, диареи.

– Позволяет избежать госпитализаций и операций.

– Дает энергию (при полноценном усвоении питательных веществ).

Что будет, если не соблюдать диету?

– При остром панкреатите: панкреонекроз, шок, летальный исход.

– При хроническом: прогрессирующий фиброз, диабет, рак поджелудочной.

Вывод: Диета при панкреатите – это не временная мера, а образ жизни. Чем раньше начать ее соблюдать, тем дольше сохранится функция железы.

Связь между питанием и обострениями панкреатита

Питание играет ключевую роль в течении панкреатита. Ошибки в диете – одна из главных причин обострений, наряду с алкоголем и желчнокаменной болезнью.

1. Как еда провоцирует обострение?

1.1. Чрезмерная стимуляция поджелудочной железы

Поджелудочная железа выделяет ферменты в ответ на пищу. Некоторые продукты заставляют ее работать в усиленном режиме, что опасно при воспалении:

– Жирная пища (сало, сливочное масло, жареное мясо) → требует много липазы → перегрузка железы.

– Острое и копченое → раздражает слизистые, усиливает секрецию.

– Алкоголь → вызывает спазм протоков, ферменты «застревают» внутри железы.

Результат: Активация ферментов не в кишечнике, а в самой железе → самопереваривание → отек, боль, некроз.

1.2. Механическое и химическое раздражение

– Грубая клетчатка (капуста, бобовые, грибы) → усиливает перистальтику, вызывает вздутие.

– Кислые продукты (цитрусовые, уксус, газировка) → повышают кислотность, раздражают ЖКТ.

– Горячая или очень холодная еда → спазм протоков.

1.3. Переедание

Большие порции пищи → резкий выброс ферментов → перегрузка поджелудочной железы.

Пример: После застолья с жирными блюдами у 60% пациентов с хроническим панкреатитом возникает обострение.

2. Какие продукты чаще всего вызывают обострение?

3. Как питаться, чтобы избежать обострений?

3.1. Основные правила

– Дробное питание 5—6 раз в день (порции не более 250—300 г).

– Температура пищи 40—50° C (не горячая и не холодная).

– Способы готовки: варка, тушение, запекание без корочки.

3.2. Безопасные продукты

Белки: Курица, индейка, треска, творог (5%).

Углеводы: Овсянка, гречка, рис, картофель.

Овощи: Кабачки, тыква, морковь (термически обработанные).

Жиры: Растительное масло (1—2 ст. л. в день).

3.3. Пример меню на день

– Завтрак: Овсяная каша + белковый омлет.

– Перекус: Запеченное яблоко.

– Обед: Суп-пюре из тыквы + отварная грудка.

– Полдник: Галеты с нежирным сыром.

– Ужин: Рыба на пару + пюре из цветной капусты.

4. Что делать при угрозе обострения?

Если после еды появились боль, тошнота, вздутие:

– Голод на 12—24 часа (можно воду без газа).

– Холод на область поджелудочной (грелка со льдом).

– Вызов врача при сильной боли или рвоте.

Связь между питанием и обострениями панкреатита прямая:

– Неправильная еда = риск боли, некроза, госпитализации.

– Строгая диета = длительная ремиссия и сохранение функции железы.

Важно! Даже в стадии ремиссии 90% успеха зависит от того, что вы едите.

Глава 4. Основы диеты при панкреатите

Разрешенные и запрещенные продукты при панкреатите

1. Разрешенные продукты (основа диеты)

Белки:

– Постное мясо: курица, индейка, кролик (без кожи и жира)

– Рыба: треска, минтай, щука, судак (отварная или на пару)

– Яйца: белковые омлеты (не более 1 желтка в день)

– Молочные продукты: творог 0—5%, натуральный йогурт без добавок

Углеводы:

– Крупы: овсянка, гречка, рис, манка (на воде или разбавленном молоке)

– Овощи: кабачки, тыква, морковь, картофель (отварные или запеченные)

– Фрукты: печеные яблоки, бананы (спелые), груши без кожуры

Жиры:

– Растительные масла: оливковое, подсолнечное (1—2 ст. л. в день)

– Сливочное масло (ограниченно – до 10 г в день)

2. Запрещенные продукты (провоцируют обострения)

Опасные жиры:

– Сало, бекон, жирное мясо (свинина, утка)

– Жареные блюда, фастфуд

– Майонез, маргарин, кулинарные жиры

Раздражающие продукты:

– Острое: перец, хрен, горчица, чеснок

– Копчености, колбасы, консервы

– Маринады, соленья, уксус

Тяжелые для переваривания:

– Грибы, бобовые (фасоль, горох)

– Капуста белокочанная, редис, редька

– Орехи, семечки

Сладкое и мучное:

– Торты, пирожные, шоколад

– Сдоба, свежий хлеб

– Мороженое

Напитки:

– Алкоголь (абсолютно запрещен)

– Кофе, какао, крепкий чай

– Газированные напитки

– Кислые соки (апельсиновый, грейпфрутовый)

3. Особые случаи

В период обострения:

– Первые 1—3 дня – голод (только вода без газа)

– Затем – слизистые супы, жидкие каши на воде

– Постепенное расширение диеты

В стадии ремиссии:

– Можно осторожно вводить новые продукты

– Следить за реакцией организма

– Сохранять дробное питание (5—6 раз в день)

4. Важные нюансы

– Все блюда должны быть теплыми (не горячими и не холодными)

– Предпочтительные способы готовки: варка, тушение, запекание

– Соль ограничить до 6 г в день

– Сахар – не более 30 г в день

Пример замены вредных продуктов на полезные:

Жареная картошка → Картофельное пюре

Свиная отбивная → Куриная грудка на пару

Торт → Печеное яблоко с творогом

Важно! Даже разрешенные продукты нужно вводить постепенно, наблюдая за реакцией организма. При появлении дискомфорта (боль, вздутие, тошнота) – исключить продукт из рациона.

Дробное питание при панкреатите: почему это важно?

При воспалении поджелудочной железы режим питания не менее важен, чем состав продуктов. Дробное питание (5—6 приемов пищи небольшими порциями) – ключевое условие

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.