Судебно-стоматологическая казуистика

Монография

Под редакцией
профессора Е. Х. Баринова,
профессора А. К. Иорданишвили,
профессора П. О. Ромодановского

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.6

ББК 67.531

С89

Изображение на обложке с ресурса Shutterstock.com

Рецензенты:

Кислов М. А., доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой морфологии Института анатомии и морфологии имени академика Ю. М. Лопухина ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Збруева Ю. В., кандидат медицинских наук, доцент, и. о. заведующего кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Под редакцией профессора Е. Х. Баринова, профессора А. К. Иорданишвили, профессора П. О. Ромодановского.

Монография посвящена истории развития отечественной судебной стоматологии, совершенствованию и становлению идентификации личности по стоматологическому статусу.

Законодательство приведено по состоянию на 28 декабря 2024 г.

Адресована как научным работникам и преподавателям кафедр судебной медицины, так и практическим судебно-медицинским экспертам, врачам-стоматологам.

УДК 340.6

ББК 67.531

© Коллектив авторов, 2025

ОБ АВТОРАХ

Андреева Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики и ортопедической стоматологии НОИ стоматологии им. А. И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе;

Баринов Евгений Христофорович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры судебной медицины медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Министерства образования и науки РФ, врач — судебно-медицинский эксперт ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» и ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член Международной академии естествознания, действительный член Международной Академии наук экологии, безопасности человека и природы, член-корреспондент Российской академии естествознания, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки и образования РАЕ;

Дадабаев Владимир Кадырович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ;

Иорданишвили Андрей Константинович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Минобороны России, профессор кафедры ортопедической стоматологии, ортодонтии и гнатологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, начальник Центра стоматологического образования, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», заслуженный рационализатор РФ;

Калинин Руслан Эдуардович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Министерства образования и науки РФ;

Керимханов Камиль Аличубанович — врач-стоматолог ООО «Эстетика тела» (г. Санкт-Петербург), победитель Международного конкурса «Лучший в сфере здравоохранения» (2024, г. Астана, Казахстан), почетный изобретатель Академии медико-технических наук, почетный изобретатель Европейской академии естественных наук, член-корреспондент Международной академии наук экологии, безопасности человека и природы по научной секции «Окружающая среда и здоровье населения»;

Мальцев Алексей Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» МЗ РФ, президент Приволжско-Уральской Ассоциации судебно-медицинских экспертов;

Манин Александр Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии НОИ стоматологии им. А. И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ;

Манин Олег Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент, профессор кафедры ортопедической стоматологии НОИ стоматологии им. А. И. Евдокимова ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ;

Музыкин Максим Игоревич — доктор медицинских наук, доцент, преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Минобороны России, профессор кафедры клинической стоматологии ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», профессор ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России;

Ромодановский Павел Олегович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ;

Савин Леонид Алексеевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ;

Смирнов Аскольд Владиславович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Министерства образования и науки РФ, действительный член Ассоциации судебно-медицинских экспертов, действительный член Московского научного общества историков медицины;

Сундуков Дмитрий Вадимович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» Министерства образования и науки РФ, действительный член Ассоциации судебно-медицинских экспертов;

Фокина Екатерина Валерьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ;

Черкалина Елена Николаевна — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения РФ, врач — судебно-медицинский эксперт ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы»;

Шигеев Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, начальник ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы».

ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема идентификации объектов и процессов в судебной медицине занимает важное место в экспертной практике и требует дальнейшей разработки. Реализации данной проблемы способствует судебная стоматология.

Судебная стоматология является одним из новых разделов судебной медицины, имеет свои специфические особенности и требует познаний, выходящих за рамки судебно-медицинского образования.

Объектами судебной стоматологии являются части лицевого скелета, зубы, зубные протезы, органы и ткани полости рта, медицинская документация, отражающая состояние зубочелюстного аппарата и т. д.

Среди судебно-стоматологических вопросов, подлежащих разрешению, наиболее частыми являются те, которые связаны с судебно-медицинской экспертизой трупа, с проведением идентификационных исследований с целью установления личности, с судебно-медицинской экспертизой живого лица и случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

При идентификации личности, когда объектами исследования являются костные останки, расчлененные и обугленные части трупов, а также при обнаружении гнилостно-трансформированных и мумифицированных трупов стоматологические методы отождествления личности нередко являются ведущими, поэтому продолжают интенсивно совершенствоваться.

В указанных условиях особую ценность приобретают зубы, в связи с их значительной стойкостью к различным неблагоприятным физико-химическим факторам, температуре, гнилостной трансформации и т. д.

Указанное обстоятельство имеет большее значение для судебно-медицинской экспертизы, так как зубы человека имеют значительное значение неповторимых в своей совокупности признаков, индивидуализирующих личность.

Для успешного проведения судебно-стоматологических экспертиз и исследований необходима, с одной стороны, определенная специализация судебных медиков в области стоматологии, а с другой — ориентация оперативно-следственных работников в достижениях судебной стоматологии и ее возможностях. Это позволит целенаправленно собирать объекты и сведения как при исследовании неопознанного трупа и скелетированных останков, так и прижизненные сведения и объекты стоматологического статуса без вести пропавших лиц.

В данной монографии представлены наблюдения из экспертной и клинической практики, раскрывающие возможность отечественной судебной стоматологии. Все вышеизложенное и явилось целью написания данной работы.

Авторский коллектив с благодарностью примет все предложения, замечания, рекомендации и критику, направленные на улучшение данной работы.

Авторы

ВВЕДЕНИЕ

Идентификации личности неопознанных трупов или его частей и костных фрагментов за последние годы занимают ведущее место в деятельности судебно-медицинских учреждений как у нас в стране, так и во всем мире. Это прежде всего обусловлено возникновением нестабильной политической обстановки в ряде стран (Ирак, Афганистан и др.), участившимися тяжелыми стихийными бедствиями, крупномасштабными катастрофами, локальными военными конфликтами и террористическими актами [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

В судебно-медицинской литературе имеются сведения о возможности использования анатомо-морфологических признаков, рентгенографического изображения зубов и челюстей, фотографий зубов, слепков и моделей зубов для идентификации личности. При этом в зависимости от особенностей и количества представленных материалов результаты экспертных исследований могут быть различными. Весьма ценными для идентификации личности являются прижизненные рентгенограммы зубов и челюстей, так как формы и относительные размеры рентгеновского изображения зубов, а также его корней, наличие различных кариозных полостей, пломб, протезов и других приобретенных особенностей достаточно индивидуальны [1, 2, 3, 4, 12, 13].

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц занимает по частоте 1-е место в судебно-медицинской практике. Одним из основных видов экспертизы живых лиц является экспертиза в целях установления наличия, характера и степени тяжести вреда здоровью, определение степени утраты общей и профессиональной трудоспособности. С этих позиций, знания по данному разделу судебной медицины необходимы не только судебно-медицинскому эксперту, заключение которого является одним из ключевых доказательств при расследовании подобных происшествий, но и любому врачу для оказания эффективной помощи пострадавшим [1, 2, 3, 12, 13].

С другой стороны, изучение частоты и морфологических особенностей телесных повреждений у потерпевших, обвиняемых и других лиц, механизмов и давности образования телесных повреждений, обстоятельств их причинения способствует разработке профилактических мероприятий, что является одной из важных задач практического здравоохранения. Это в полной мере относится и к повреждениям лица, зубочелюстного аппарата, костей лицевого скелета.

Изменения законодательной базы страны, касающиеся медицинской деятельности, и появление новых законов, регламентирующих права пациентов, привело к резкому росту числа исков пациентов по поводу качества и безопасности оказания медицинской стоматологической помощи, о чем свидетельствуют сводные данные о количестве судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» по ряду регионов РФ за последние несколько лет. Данному факту способствуют и такие обстоятельства, как стремительный рост за последние годы темпов развития и внедрения в практику российских врачей-стоматологов современных технологий лечения, и в то же время значительное отставание технической оснащенности лечебных учреждений, системы практической подготовки специалистов в соответствии с современными требованиями, а также реально существующий конфликт между требованиями и возможностями.

Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов, уделяется значительное влияние на страницах отечественной и зарубежной литературы.

Целый ряд публикаций посвящен вопросам наступления ответственности медицинских работников в случае ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи, которые охватывают порядок наступления ответственности как уголовно-, так и гражданско-правового характера.

Источником права по вопросам уголовной ответственности являются Уголовный кодекс РФ и Уголовно-процессуальный кодекс РФ. Основными источниками права по вопросам гражданской ответственности медицинских работников являются действующие на территории России Гражданский Кодекс РФ, Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и закон «О защите прав потребителей» (от 7 февраля 1992 г.). В соответствии с данными законами пациент практически всегда прав и имеет возможность требовать даже через суд не только возмещения ущерба по поводу причиненного вреда своему здоровью (по объективным медицинским показателям), но и морального ущерба, стоимость которого может многократно превышать стоимость первого [1, 2, 8, 12, 13].

В противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов права врачей остаются практически незащищенными.

В частности, в Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право на защиту в случае конфликтной ситуации. Поэтому единственным щитом врача могут послужить только высокое качество работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно оформленная документация. Этим определяется актуальность проблемы защиты прав врачей [1, 2, 3, 8, 12, 13].

В условиях подобной незащищенности большое значение с юридической точки зрения приобретает медицинская документация. В последнее время отмечается выраженный рост частоты осложнений после проведения стоматологических вмешательств, способных привести к развитию серьезных осложнений и отрицательно повлиять на качество жизни больных. Вышеизложенное, в свою очередь, приводит к появлению жалоб со стороны пациентов на недостаточность оказываемой стоматологической помощи или на дефекты оказания медицинской помощи и, в свою очередь, к возникновению значительной напряженности взаимоотношений «врач — пациент» со всеми вытекающими отсюда юридическими последствиями.

Следует отметить тот факт, что данная проблема еще недостаточно проработана и освящена в теоретической литературе и в практической подготовке специалистов. К великому сожалению, отмечается недооценка возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, а неграмотное оформление медицинской документации лежит в основе недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих обязанностей. Поэтому наглядная демонстрация возможных негативных юридических последствий, наступающих в вышеуказанных случаях, должна послужить цели привлечения внимания медицинских работников.

Исходя из вышесказанного, весьма актуальным становится выявление основных обстоятельств, способствующих возникновению ошибок и осложнений в стоматологической практике, по данным комплексного клинического, судебно-медицинского и правового исследования, а разработка и обоснование рекомендаций по предупреждению конфликтов и случаев возникновения уголовной и гражданской ответственности в медицинской практике позволят защитить права практикующего врача-стоматолога.

Очевидно и то, что проблема качества и безопасности оказания медицинской помощи непосредственно связана с вопросами профессиональных ошибок и дефектов медицинской помощи. Этим вопросам всегда уделялось серьезное внимание, о чем свидетельствует серия работ, в которых рассматривались вопросы правового регулирования взаимоотношений между врачом и пациентом, медико-экспертной оценки деятельности медицинских работников, социологические аспекты конфликта [8, 12, 13].

Вместе с тем проведенные научные исследования не исчерпывают всего многообразия вопросов, связанных с оказанием специализированной помощи больным стоматологического профиля, а именно не изучены и не систематизированы ошибки и упущения, допускаемые врачами на этапах диагностики и лечения, уровень их правовой грамотности и профессиональной подготовки, роль правильной организации порядка оказания медицинской помощи при разрешении возникших конфликтных ситуаций и др.

Раздел I. ВЕДЕНИЕ В СУДЕБНУЮ СТОМАТОЛОГИЮ. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СУДЕБНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

1.1. Ведение в судебную стоматологию

В целях реализации конституционных прав человека и гражданина (на жизнь, охрану здоровья и др.) и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено функционирование в системе здравоохранения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) [1, 8, 12, 13].

Судебная медицина является отраслью практического здравоохранения. В ее задачи входят изучение и разрешение вопросов биологического и медицинского характера преимущественно для нужд правоохранительных органов. Заключение СМЭ является одним из видов доказательств в уголовном процессе. Поэтому СМЭ приобретает существенное значение в борьбе с преступлениями, направленными против жизни, здоровья, чести и достоинства граждан.

Судебная медицина пользуется достижениями различных медицинских дисциплин. Однако на ее состояние оказывают определенное влияние и правовые науки (уголовное и гражданское право, криминалистика и др.). Наряду с этим судебная медицина разрабатывает свои теоретические основы и оригинальные методики, специально предназначенные для решения вопросов, встречающихся в экспертной и правовой практике. К таким вопросам относятся идентификация личности и орудий преступления, определение прижизненности и механизма возникновения повреждений, установление причины и давности наступления смерти и др.

Решая правовые вопросы, СМЭ, кроме того, оказывает всемерное содействие органам здравоохранения. Выявленные при экспертных исследованиях данные о травмах и отравлениях, причинах смерти, врачебных ошибках являются основой для разработки мер профилактики травматизма, снижения заболеваемости и смертности, решения вопросов улучшения медицинской помощи населению.

Предметом судебной медицины являются теория и практика СМЭ, т. е. конкретное применение медицинских знаний для целей судебно-следственной практики и здравоохранения. Научно обоснованную систему предмета судебной медицины предложил в 1948 г. М. И. Авдеев. Практически в неизменном виде система предмета сохранилась до настоящего времени (схема 1.1).

Схема 1.1. Предмет и система предмета судебной медицины

В последнее время в судебной медицине появился новый самостоятельный раздел — судебная стоматология. Выделение данного раздела обусловлено как развитием стоматологии, так и интересами экспертной практики, в частности необходимостью применения в ряде специальных исследований приемов и методов, разработанных и успешно использующихся стоматологами. С другой стороны, ряд положений Российского законодательства (ФЗ № 323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Уголовный и Гражданский процессуальные кодексы) предполагает возможность привлечения стоматолога, как и любого другого врача, к проведению экспертизы (судебно-стоматологической) в качестве сведущего лица, обладающего необходимыми познаниями для дачи заключения в пределах своей компетенции, а также к некоторым видам следственных действий (осмотр трупа, следственный эксперимент и др.) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

Последнее нашло отражение в квалификационных характеристиках выпускников высших медицинских учебных заведений, в том числе и по специальности «стоматология»: врач-стоматолог должен уметь оказать содействие следователю в осмотре трупа на месте его обнаружения, провести анализ экспертных материалов в рамках профильной (стоматологической) специализации.

Основная задача современной судебной стоматологии — изучение стоматологических проблем для решения правовых вопросов. Это и определяет ее предмет, система которого может быть представлена в следующем виде:

1) процессуальные основы и организация судебно-стоматологической экспертизы;

2) повреждения челюстно-лицевой области от различных видов внешнего воздействия (воздействия факторов внешней среды);

3) судебно-стоматологическая экспертиза живых лиц (течение, исход и экспертная оценка повреждений зубочелюстной системы);

4) СМЭ трупа (исследование мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов);

5) идентификация личности по стоматологическому статусу;

6) судебно-стоматологическая экспертиза по материалам следственных и судебных дел.

К числу основных вопросов судебной стоматологии относятся:

1) изучение особенностей повреждений мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов в случаях механической травмы, огнестрельных повреждений и действия физических факторов, а также повреждений, причиненных зубами;

2) идентификация личности по стоматологическому статусу и пограничные с ней вопросы (определение возраста, пола, профессии и др.);

3) разработка критериев оценки профессиональной деятельности медицинских работников стоматологических учреждений в рамках правовых норм охраны здоровья граждан.

Объектами СМЭ являются живые лица, трупы, вещественные доказательства биологического происхождения, а также материалы следственных и судебных дел.

Применительно к судебно-стоматологической экспертизе речь может идти об экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц для установления характера и давности повреждения, определения тяжести вреда здоровью или утраты трудоспособности при травмах мягких тканей лица, лицевого скелета и зубов, а также повреждениях, нанесенных зубами человека и др. При СМЭ трупов, проводимой в аналогичных случаях, кроме определения характера, механизма и давности образования повреждений челюстно-лицевой области, следует установить причинную связь между травмой и наступлением смерти. Вещественными доказательствами, которые могут стать объектами судебно-стоматологической экспертизы, проводимой в целях идентификации личности и разрешения пограничных с ней вопросов, являются отпечатки и следы действия зубов как на теле человека (жертвы или преступника), так и на других объектах (пищевые продукты, папиросы и др.). Объектом экспертизы при проведении судебно-стоматологических экспертиз в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников стоматологических учреждений является также медицинская документация.

Преподавание судебной стоматологии ставит своей целью подготовку врача-стоматолога по теоретическим и практическим вопросам судебной стоматологии, правовой регламентации и организации судебно-стоматологической экспертизы, вопросам ответственности врачей за причинение вреда здоровью, за профессиональные и профессионально-должностные правонарушения [1, 2, 3, 9, 10].

В результате изучения курса судебной стоматологии студент должен знать:

— основные положения законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

— уголовное и гражданское процессуальное законодательство и нормативные документы, регламентирующие назначение, проведение, документацию экспертизы трупов, живых лиц, вещественных доказательств и экспертизы по материалам дела, права и обязанности эксперта, организационные принципы судебно-стоматологической экспертизы;

— правила судебно-медицинского исследования трупов, СМЭ определения тяжести вреда здоровью, принципы построения экспертных выводов;

— современные научные данные по общим и частным вопросам судебно-медицинской танатологии, экспертизы повреждений от различных видов внешних воздействий, идентификации личности, основные методы исследования объектов судебно-стоматологической экспертизы;

— уголовное законодательство об ответственности за преступления против жизни и здоровья граждан, за профессиональные и профессионально-должностные правонарушения медицинских работников;

— основные положения гражданского законодательства и других законодательных актов об ответственности медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья; современное состояние экспертизы объема и качества оказания медицинской, в том числе стоматологической, помощи.

После окончания курса обучения студент должен уметь:

— оказать квалифицированную помощь следователю при осмотре трупа на месте происшествия: установить факт и давность наступления смерти, трупные явления, повреждения, описать стоматологический статус;

— владеть методами исследования зубочелюстной системы, фиксации внешних признаков трупа, относящихся к стоматологическому статусу, описывать повреждения от различных видов внешних воздействий в соответствии с общепринятыми схемами;

— проводить сравнительное исследование зубочелюстной системы трупа неизвестного лица и сведений из представленных медицинских документов (карта амбулаторного и стационарного больного, рентгенограммы, слепки зубного аппарата, фотографии и пр.) с целью идентификации личности покойного;

— определить тяжесть вреда здоровью при повреждениях мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов;

— проводить экспертную оценку неблагоприятных исходов в медицинской практике, проступков и профессиональных преступлений медицинских работников, давать заключение по материалам уголовных и гражданских дел в случаях профессиональных и профессионально-должностных правонарушений медицинских работников в пределах своей компетенции [1, 2, 3, 9, 10, 11, 12, 13].

1.2. История развития судебной стоматологии

Судебно-медицинская стоматология — новый самостоятельный раздел судебной медицины, который появился более сто лет тому назад. Выделение этого раздела было обусловлено дальнейшей дифференциацией медицинских наук, в частности развитием стоматологии как оригинальной медицинской дисциплины. Судебная стоматология является основой судебно-стоматологической экспертизы. Эта экспертиза является одним из видов судебно-медицинской экспертизы, занимая равное положение с такими ее видами, как акушерско-гинекологическая, венерологическая и другие экспертизы, с распространением на нее уголовного и гражданского действующего законодательства, а также положений, правил, приказов и инструкций органов здравоохранения [1, 8, 12, 13].

Несмотря на то что судебная стоматология как наука возникла в России в начале ХХ столетия на базе науки о зубоврачевании, корни данной дисциплины уходят в далекое прошлое. Индивидуальные особенности зубного ряда известны очень давно. Еще Вильям I «Завоеватель» (XIV век) в качестве государственной печати использовал отпечаток своих зубов на воске.

Травматические повреждения зубов, их лечение, а также наказание за причинение данных повреждений известны еще с глубокой древности. Так, Paltauf (1898) в своей работе «Зубы в судебно-медицинском отношении», в руководстве J. Scheff по зубным болезням, описывает существующий в древности обычай «зуб за зуб», широко применяемый древними германцами.

Подобные выражения мы встречаем в «Армянском судебнике» Мхитара Гоша, созданного в эпоху широкого развития феодальных отношений в Армении. По данному «Судебнику» можно составить себе представление об уровне развития судебной медицины в средневековой Армении. «Армянский судебник» был составлен Мхитаром Гошем по предложению каталикоса Агванка Степаноса II, работа над ним началась в 1184 году, дата же окончания неизвестна [1, 8, 12, 13].

«Судебник» Мхитара Гоша, представляющий национальный свод законов, состоит из трех частей: Введение — 11 глав, Церковные каноны — 124 главы и Светские законы — 130 глав. В Светских законах в ст. 29 «О наказаниях за ушибы» говорится: «Око за око, зуб за зуб, рука за руку, нога за ногу, обожжение за обожжение, рану за рану, ушиб за ушиб». Далее приводится толкование статьи: «По божественному милосердию евангелия наказание это заменить возмещением соразмерно цене крови разумного (существа). Однако должно расследовать большую или меньшую важность органов чувств, и членов, и содеянного, при распределении цены в двадцать шесть дахеканов и полданка, на одно ячменное зерно меньше на каждый член и каждый орган чувств» (цит. по «Армянскому судебнику Мхитара Гоша», изд. АН АССР, Ереван, 1954). В следующей статье Светских законов «О слугах и служанках, подвергшихся ударам со стороны своих господ» говорится: «Если кто слугу своего ударит в глаз или служанку свою в глаз и ослепит их, пусть отпустит их на волю. И, если выбьет зуб слуге своего или служанке своей, то пусть отпустит их на волю за зуб». В толковании этого отмечается: «Возможно, что наравне с этим божественный закон повелевает отпустить на волю слуг и служанок (за повреждение) и других членов и органов...» (цит. по «Армянскому судебнику Мхитара Гоша», изд. АН АССР, Ереван, 1954) [1, 20, 26, 27].

Спустя приблизительно 80 лет после появления «Судебника» Мхитара Гоша, в 1265 г., был составлен «Судебник» Смбата Спарапета (Гундстабеля), или Киликийский судебник. В нем тоже имеются упоминания о травме зубов. Если пострадавший оставался живым, но ему были нанесены телесные увечья, то закон требовал определить степень тяжести полученного телесного повреждения, а также представляет ли оно опасность для жизни или нет: «...если имеется перелом (любой части тела) или выбит зуб, то цена искупления должна составить 26 мехалов золотых декан чистого золота ...». «...Если кто-либо выколет или повредит глаз рабу-христианину или выбьет зуб», то «...следует в равной мере принять во внимание возраст и ранение и соответственно возлагать расходы на лекарства...» (цит. по «Судебнику Смбата Спарапета (Гунстабля)», Ереван, 1958) [1, 8, 12, 13].

Как явствует из приведенных статей, приговор суда мог быть вынесен лишь после того, как был определен поврежденный орган. При этом учитывались телесные повреждения и ряд других обстоятельств: продолжительность нетрудоспособности пострадавшего, является ли перелом результатом увечья или каких-либо иных причин, вид орудия, сила удара, а также находился преступник в пьяном состоянии или нет [1, 8, 12,13].

Позже мы находим оценку зубного аппарата в трудах по судебной медицине Pauli Zacchiae (Закхиаса) (1688): «Существует общее мнение считать зубы органами тела (membra). Хотя зубы приносят много разнообразной пользы, особенно тем, что служат для жевания пищи, помогают речи, придают рту приличный, красивый вид, однако и по пользе, и по красоте они не равны ни тем органам тела, которые собственно называются органами тела (guae proprie membra dicuntur), ни тем, которые носят это название не собственно (aut eorum guae improprie, sed conspicuae partes sunt), а являются только заменными органами тела [1, 8, 12, 13].

Поэтому, кажется, закон совершенно справедливо решил, что человек, выбивший зубы другому, не заслуживает наказания — отсечения органа тела. Кроме того, доставляемая зубами польза речи, равно как и получаемое от них украшение рта, очень легко достигаются искусственными зубами».

В другом месте имеется указание на следующее положение: «Хотя этот юрист (Плаций) справедливо определил, что человек, у которого недостает какого-либо зуба, еще не болен, однако можно спорить, не должен ли считаться больным тот, у которого недостает многих зубов, и потеря каких зубов преимущественно приносить больше вреда. Дело в том, что зубы чрезвычайно полезны человеку не только для измельчения пищи, но также для звучности речи, для различия вкуса и для других целей... Но что преимущественное назначение их заключается в том, чтобы измельчать твердую пищу, которая вследствие этого могла бы легче перевариваться в желудке, это признается всеми. Без такого измельчения пищи желудок в высшей степени утруждался бы при переваривании пищи, и животное легко впадало бы во многие болезни... Поэтому, так как от недостатка зубов может последовать для человека величайшее неудобство, закон весьма справедливо говорит, что купленный беззубый невольник должен быть взят назад продавцом, если он лишен всех или большинства зубов... Но не все зубы одинаково полезны при жевании и других назначениях, как говорят анатомы... Резцы, то есть передние зубы, четыре верхних и столько же нижних, которые разрезают и раздавливают пищу, кажется более необходимы, чем клыки, то есть те острые зубы, которые виднеются за резцами с обеих сторон; коренные зубы опять более необходимы, чем резцы, так как они тщательным растиранием измельчают пищу, что они легко могли бы исполнить и без содействия резцов. Поэтому, что касается жевания, то скорее должен считаться больным тот, у которого нет коренных зубов, чем тот, у которого нет прочих зубов. Напротив, что касается речи, то передние зубы, как это всем известно, более имеют полезное значение для этого дела, в чем все указанные выше лица соглашаются» [1, 8, 12, 13].

В дальнейшем встречались самые разные толкования значения того или другого повреждения зубов. Такое разногласие было обусловлено, прежде всего, отсутствием в существующих уголовных уложениях прямых указаний на повреждения зубов. Вследствие этого судебно-медицинская экспертиза стремилась подвести ранения зубов под ту или другую статью уголовного уложения, трактующую повреждения тела вообще.

Экспертная оценка повреждений в области лица также имеет свою историю. Уже в древнейших памятниках русского уголовного законодательства содержатся указания о телесных повреждениях, в частности, и в области лица.

Так, в «Русской Правде» (X–XIII вв.) (цит. по изд. 1815 г.) предусматривается ряд наказаний за причинение побоев в области лица с повреждением зубов, глаз, нанесение ран и кровоподтеков: «Оже выботь зоуб, а кровь увидят у него в рте..., то виновный гривне продаже, а за зуб гривна», «Аще кто истекнет око рабу своиму или рабе своей, ти да ослепнет: свобод да опустится в око место; или зуб рабе своей или рабу своему: свобод да опустится в зуба место». За нанесение телесного повреждения полагалось значительное денежное возмещение. Но это фактически имело силу лишь в тех случаях, когда потерпевшим оказывался свободный человек, а не раб или холоп.

Более подробные указания по этому вопросу мы находим в русском законодательстве, которое относится к XVII столетию. Так, в уложении царя Алексея Михайловича (1649) говорится: «кто учинит над кем-нибудь мучительное надругательство, отсечет руку, или ногу, или нос, или ухо, или губы отрежет, или глаз выколет, за такое его надругательство самому ему то же учинити...» [1, 8, 12, 13].

История знает множество примеров, когда врачи по образованию становились выдающимися государственными деятелями, создававшими славу своей стране. Но единственный государственный деятель: который по своей собственной воле и желанию занимался медициной, был российский царь Петр I.

Его интерес к медицине был не случаен. С детства он видел при дворе отца, царя Алексея Михайловича, голландского врача Захария фон-дер Гульста, пользовавшегося большим расположением царской семьи. Впоследствии доктор фон-дер Гульст сопровождал молодого Петра в его обоих архангельских поездках. Другие врачи также пользовались расположением Петра. Во время пребывания в Амстердаме Петр сумел сделать несколько небольших операций на конечностях и поассистировать врачам при больших полостных операциях [1, 8, 12, 13].

В 1707 г. в Москве начал работать первый отечественный госпиталь, при котором была госпитальная школа и анатомический театр. Главный доктор госпиталя, бывший лейб-медик царя, Н. Л. Бидлоо часто проводил вскрытия трупов во время занятий по анатомии и хирургии. Петр любил присутствовать и следить за работой Бидлоо. Петр отдал распоряжение о том, что если где в госпитале или же в другом месте надлежало анатомировать тело или делать какую-либо хирургическую операцию и время позволяло, то его необходимо было приглашать для участия и оказания помощи. С большим искусством и любовью он лично пускал больным кровь. Для проведения операций царь привез из Голландии набор хирургических инструментов, в котором находились и «клещи для выдергивания зубов» [1, 8, 12, 13].

Помимо анатомии и хирургии, царь проявлял большой интерес к стоматологии. Знакомясь с достопримечательностями Амстердама, Петр со свитой посетил городской рынок, где был поражен умением одного цирюльника удалять больные зубы. Тот дошел до такого совершенства, что рвал зубы с помощью различных подручных средств. Он пускал вход все, что попадалось под руку, будь то черенок ложки или конец шпаги. Заинтересовавшись этим мастерством, Петр попросил цирюльника продемонстрировать ему свое мастерство. Тот, счел для себя за честь, преподать русскому царю несколько уроков. И вскоре Петр уже не уступал в навыках своему учителю (рис. 1.1). Чтобы закрепить свое умение, он начал заниматься этим ремеслом. В гостиницу, где проживал Петр, стали приходить голландцы, страдающие зубной болью. Отказов страждущим не было. Российский царь очень искусно рвал им зубы, да еще платил за это по шиллингу к большому удовольствию страждущих. До сих пор в Кунсткамере хранится мешочек с зубами, лично удаленными Петром у голландцев [26, 27].

Рис. 1.1. Царь Петр I производит удаление зуба. Гравюра Д. Н. Ходовецкого. XVIII в. (из фондов ВММ, ФОВ 34265)

Уже вернувшись в Россию, Петр I, считая себя опытным хирургом и зубным врачом, был готов оказать помощь любому нуждающемуся. К великому сожалению царя, придворные старались избегать его услуг, так как боялись гнева венценосного лекаря. Даже близкие Петру люди, страдавшие от какого-либо недуга, требовавшего хирургической или стоматологической помощи, приходили в трепет только от мысли, что царь может узнать об их болезни и, явившись с инструментами, предложить свои услуги.

Но Петр, продолжая верить в свои медицинские таланты, с большим удовольствием сам перевязывал раненых, следил во время военных походов за медицинским обеспечением армии, за правильностью оказания помощи пострадавшим. Бывали случаи, что государь мог вырвать и здоровый зуб вместе с больным. Но делалось это исключительно для поддержания практических навыков, да и вознаграждалось достаточно. Отказ же от царской помощи сулил лишь царский гнев и немилость.

Яков Штелин, в течение сорока лет собиравший все сведения о жизни и делах Петра I, пишет: «По врожденному любопытству и особливой склонности к наукам, Петр Великий охотно присутствовал при анатомических и хирургических операциях…, такого случая, если ему только хотя мало дозволяло время, никогда почти он не пропускал, да и сам часто делал оные своими руками, и мало-помалу такой в сем искусстве получил успех, что анатомировать тело, пустить кровь, вырвать зуб и многие лекарския дела исправить совершенно разумел» [1, 8, 12, 13].

Вопросы правовой ответственности за причинение повреждений зубов всегда отличались противоречиями в подходах к их оценке. К концу XIX века такие противоречия достигли определенного предела. В «Руководстве к изучению судебной медицины для юристов» Штольца (1890) сказано, что, по русскому проекту уголовного Уложения, потеря зубов, затрудняющая жевание и речь, относится к менее тяжким повреждениям. Речь затрудняется при потере резцов, а жевание — коренных зубов.

Косвенную оценку зубного аппарата мы находим в утвержденном Правительствующим Сенатом «Наставлении Присутствиям по воинской повинности для руководства при освидетельствовании телосложения и здоровья лиц, призванных к исполнению сей повинности, с относящимся к нему расписанием болезней и телесных недостатков». Данное наставление с расписанием представлено Министерством Внутренних дел 20 марта 1897 г. в Правительствующий Сенат.

В расписании, в параграфе 46, говориться: «Недостаток не менее 10 зубов в обеих челюстях и до 8 в одной (не включая в то число зубов мудрости), а также недостаток и меньшего числа их, при поражении костоедой остальных в значительном количестве с явными признаками неудовлетворительного питания во всех выше означенных случаях. Примечание: за недостаток зуба следует считать потерю венчика или разрушение большей его части кариозным процессом...» [1, 8, 12, 13].

В учебнике по судебной медицине Hofman (1901) отмечает: «Потерю зубов лишь в редких случаях можно признать за очевидное, то есть резко заметное обезображивание, так как потеря многих зубов и целого ряда их встречается нередко, и далее такая потеря сравнительно легко возмещается посредством искусственных зубов; наконец, потеря зубов от других причин наблюдается настолько часто, что подобное явление едва ли возможно сравнить с теми обезображиваниями, которые закон, очевидно, имел в виду. Потеря речи не может быть обусловлена повреждением губ или только потерею зубов; нельзя также допустить, что эти повреждения затрудняли речь в той степени, которая означена в параграфе 156 австрийского закона под именем «стойкого ослабления речи»».

Pfltauf (1898) указывает, что для правильной оценки повреждений зубов необходимо индивидуализировать каждый случай; следует при этом смотреть на всякий зуб не как на отдельный орган тела, ибо он получает свое значение лишь в связи с другими зубами, со смежными и антагонистами, и лишь в совокупности со всеми прочими зубами составляет жевательный аппарат. Каждый отдельный зуб, в сущности, является частью тела, и поэтому потеря зуба нарушает целость тела, но на самом деле в функциональном отношении лишь все зубы вместе составляют жевательный орган.

В исключительных случаях и отдельным зубам приходится придавать особенно важное значение, например, моляру, имеющему антагонист, при разрушенных остальных зубах, зубу, служащему единственной опорой для протеза.

В своем «Учебнике судебной медицины», изданном в Кракове в 1899 г., профессор Wacholz приводит статьи из австрийского уголовного уложения:

«Параграф 152. Кто против человека, хотя и без намерения лишить его жизни, но с другою враждебною целью, действует так, что отсюда следует расстройство здоровья или неспособность исполнять обязанности своей профессии по крайней мере в продолжение 20 дней, расстройство умственных способностей, тот обвиняется в тяжком телесном повреждении» [1, 8, 12, 13].

За преступление, указанное в параграфе 152, виновный подвергался наказанию по параграфу 154 — от 6 месяцев и до 5 лет тюремного заключения.

«Параграф 155 … в) если повреждение повело к расстройству здоровья или неспособности исполнения своих профессиональных обязанностей по крайней мере в течение 30 дней; или с) действие было связано с особыми муками для потерпевшего; или е) тяжкое повреждение угрожало жизни — того следует карать тяжким и строгим тюремным заключением от 1 до 5 лет.

Параграф 156. Если преступление имело своим следствием для потерпевшего: а) утрату или стойкое (продолжительное) уменьшение способности речи, зрения, слуха, утрату глаза, руки и проч. или какое-либо иное бьющее в глаза увечье либо обезображивание, тогда наказанием должно быть строгое тюремное заключение от 5 до 10 лет…»

В параграфе 411 говорится о легких повреждениях, не относящихся к параграфу 152 и карающихся как проступки, а не как преступления.

Wacholz (1899) также приводит данные из немецкого уголовного уложения:

«Параграф 223. Кто с умыслом наносит другому телесное повреждение либо повреждение здоровья, тот наказуется тюремным заключением до 3 лет либо утратою денег до 300 талеров.

Параграф 223 а. Поранение тела, учиненное оружием, особенно ножом или другим опасным орудием или жизнеугрожающим действием, наказуется тюремным заключением не ниже 2 месяцев.

Параграф 224. Если телесное повреждение было причиною потери важного органа, зрения, слуха, речи, плодоспособности или стойкого в значительной степени обезображивания, то следует карать тюремным заключением до 5 лет» [1, 8, 12, 13].

В «Уложении о наказаниях уголовных 1885 года», изданных Н. Таганцевым в 1901 г., сказано:

«Ст. 1477. Кто с обдуманном заранее намерением или умыслом нанесет кому-либо тяжкое увечье или иное важное в здоровье или телесных способностях повреждение, лишив его зрения, языка, слуха или руки, ноги или детородных частей, или же каким-либо средством произведет неизгладимое на лице его обезображивание, тот за сие, смотря по большей или меньшей обдуманности умысла, по степени жестокости при совершении преступления, по средствам, для того употребляемым, особливо если удар, причинивший увечье, нанесен изменническим образом, а равно и по мере опасности жизни и страданий подвергавшегося тому увечью или повреждению, наконец, и по важности последствий оного для его существования и средств пропитания в будущем и по другим обстоятельствам дела, приговаривается: или к лишению всех прав состояния и к ссылке в каторжную работу на время от 4 до 6 лет, или же к лишению всех особенных, лично и по состоянию присвоенных, прав и преимуществ и к отдаче в исправительные арестантские отделения на время от 4 до 5 лет.

Ст. 1478. За причинение кому-либо с обдуманным заранее намерением или умыслом другого, менее тяжкого увечья, виновный, смотря также по большей или меньшей обдуманности умысла, по мере причиненного сим страдания, по происходящей от этого болей или менее продолжительной неспособности подвергавшегося тому к своим обычным занятиям и работам и по другим обстоятельствам дела, приговаривается — к лишению всех особенных, лично и по состоянию присвоенных, прав и преимуществ и к отдаче в исправительные арестантские отделения по второй, или четвертой, или же пятой статье 31 сего Уложения…» [1, 8, 12, 13].

При сравнении приведенных здесь австрийских, немецких и русских законоположений, касающихся телесных повреждений, видно, что некоторые из них близки по смыслу друг к другу.

Русское Уложения о наказаниях различает «тяжкие увечья» (1477), «менее тяжкие» (1478–1480) и «легкие» (прим. 1 к 1496 ст.). Раны делятся на «тяжкие» (1481) и «легкие» (1482 и вторая половина 1483 ст.).

В решениях Правительствующего Сената имеются некоторые разъяснения относительно определения степеней увечья, но какие именно раны и другие повреждения следует считать «тяжкими» и какие «легкими», это не выясняется ни Уложением, ни сенатскими решениями.

В ст. 1440 Врачебного Устава (изд. 1892 г.) находится следующее указание относительно определения важности повреждений и причиненного ими ущерба здоровью потерпевшего… «Потерянный или в бездействие приведенный член чем важнее либо в животной экономии, либо и относительно влияния своего на возраст, пол, род жизни, способ пропитания и прочия обстоятельства изувеченного, тем и ущерб, повреждением причиненный, будет больше…».

Таковы были законоположения, которыми и должен был руководствоваться эксперт при оценке травмы зубов. Некоторые указания у Штольца в «Руководстве к изучению судебной медицины для юристов», изданной в Санкт-Петербурге в 1890 г., где сказано, что, по русскому проекту уголовного Уложения, потеря зубов, затрудняющая жевание и речь, относится к менее тяжким повреждениям. Речь затрудняется вследствие потери резцов, а жевание — коренных зубов.

Данные о косвенной оценке зубного аппарата в утвержденном Правительствующим Сенатом «Наставлении Присутствиям по воинской повинности для руководства при освидетельствовании телосложения и здоровья лиц, призванных к исполнению сей повинности, с относящимся к нему расписанием болезней и телесных недостатков» (1897) уже освещены в современной литературе. Наставление это является прибавлением к Уставу о воинской повинности, то есть к тому IV [1, 8, 12, 13].

В конечном результате это привело к новому Уголовному Уложению 1903 г., когда все повреждения были разделены на весьма тяжкие, тяжкие и легкие. В статье 467 указывается: «Виновный в причинении расстройства здоровья, опасного для жизни, душевной болезни, потери зрения, слуха, языка, руки, ноги или производительной способности, неизгладимого обезображения лица за сие весьма тяжкое телесное повреждение наказывается на срок не свыше восьми лет».

Новое Уголовное Уложение (1903) было введено лишь частично (по государственным преступлениям). Мысль о 3-степенной системе разделения телесных повреждений так и не нашла себе выражения в тогдашних законах вплоть до 1917 г., когда после Октябрьской Революции были отменены все законы Российской Империи.

Пути решения вопроса о тяжести вреда здоровью при травме зубочелюстного аппарата приводятся в работах конца XIX – начала XX в., где прослеживаются два направления: или повреждение считается тяжким, или, напротив, менее тяжким, легким, не причинившим вреда здоровью.

Так, доктор Doll (1860) находит потерю зубов тяжким повреждением. Doll считал тяжкими повреждениями такие, которые вели к нарушению обычной деятельности потерпевшего, к непригодности или потере необходимого для целости тела поврежденного органа или к важному ущербу для здоровья и жизни пострадавшего.

Doll (1860) полагал, что потеря большого числа зубов связана с крупным ущербом для здоровья, так как зубы необходимы для ясного произношения, для придания лицу известного характера, для измельчения пищи, для акта жевания и др. Недостаток же зубов обуславливает плохое пищеварение, недостаточное принятие пищи, а вследствие этого ущерб для здоровья и сокращения жизни.

По мнению Doll (1860), если даже произошла потеря лишь одного зуба, то серьезность этого факта заключается в следующем: функция потерянного отягощающим образом ложится на остальные; зубы, смежные с утраченным, расшатываются; антагонист же его выходит из ячейки, бездействует и теряет свою прочность; вместе с тем происходит потеря прочности и соседних с ним зубов. В результате этого в будущем разрушение и потеря зубов наступает значительно скорее, что в свою очередь ведет к нарушению пищеварения, недостаточному принятию пищи, слабому питанию и сокращению жизни. Ряд судейских чиновников придерживался взглядов доктора Doll [1, 8, 12, 13].

Schumaher (1860) считал потерю одного или нескольких зубов наряду с расшатыванием смежных с ними, но без других каких-либо осложнений повреждением «легким», которое причиняет потерпевшему лишь неприятные последствия, но не наносит значительного вреда здоровью и жизни. Такое повреждение не может быть признано «бьющим в глаза, заметным увечьем» или обезображиванием.

Таким образом, Schumaher в противоположность Doll придает весьма ничтожное значение повреждению зубов.

Hofmann (1901) подчеркивал, что «потерю зубов лишь в редких случаях возможно признать за очевидное, то есть резко заметное обезображивание, так как потеря многих зубов или целого ряда их встречается нередко, и далее такая потеря сравнительно легко возмещается посредством искусственных зубов…».

Все вышеизложенное свидетельствует, что в настоящее время наконец-то следует выработать четкую оценку тяжести вреда здоровью и утраты общей трудоспособности в связи с травмой зубов.

У истоков отечественной судебной стоматологии стоял выдающийся русский ученый — судебный медик, педагог, заведующий кафедрой судебной медицины Императорского Московского университета, профессор П. А. Минаков (рис. 1.2), создавший своими оригинальными исследованиями славу российской судебной медицины [8, 12, 13].

Рис. 1.2. Профессор П. А. Минаков (1865–1931)

Будучи опытным практическим экспертом, П. А. Минаков прекрасно сознавал необходимость использования данных о состоянии зубочелюстного аппарата как при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа, так при экспертизе живых лиц и вещественных данных.

Изучение антропологии привело П. А. Минакова к исследованию зубочелюстного аппарата, особенно позднего прорезывания и задержки зубов. В ряде исследований, посвященных данной проблеме, П. А. Минаков отдает дань теории Ч. Ломброзо. Так, в своей статье «Ненормальная волосатость», опубликованной в XIX томе Трудов Антропологического отдела Императорского Общества любителей естествознания (1898), П. А. Минаков говорит, что аномалии зубов наблюдались во всех случаях у волосатых людей, где только обращали внимание на зубы.

В судебно-медицинской практике той поры встречалось немало сложных экспертиз, где объектами исследования являлись части лицевого скелета, зубы, зубные протезы. Большие трудности возникали при проведении судебно-медицинской экспертизы потерпевших с травмами лицевого скелета и зубов. Все трудности объяснялись отсутствием научно-обоснованных данных о состоянии зубочелюстного аппарата, применительно к задачам судебной медицины. Это и побудило профессора П. А. Минакова предложить выпускнику медицинского факультета Московского университета зубному врачу Г.-З. И. Вильге подготовить диссертацию на степень доктора медицины, посвященную судебной одонтологии (рис. 1.3). Данная работа, выполненная под руководством профессора П. А. Минакова на кафедре судебной медицины Московского университета, явилась первым научным исследованием в России в области судебной стоматологии [8, 12, 13].

Рис. 1.3. Г.-З. И. Вильга — основоположник отечественной судебной стоматологии (1864–1942)

Таким образом, основоположником отечественной судебной стоматологии стал Гилярий-Здислав Иванович Вильга. К сожалению, сохранилось мало сведений о жизни и деятельности Г.-З. И. Вильги, однако в архивах имеются документы, позволяющие пролить свет на судьбу ученого.

Гилярий-Здислав Вильга родился в 1864 г., обучался в Слуцкой гимназии, которую закончил в 1887 г. Дальнейшая его судьба связана с медицинским факультетом Императорского Московского университета, на котором он обучался с 1887 по 1893 гг. По окончании университета Г.-З. И. Вильга получил звание лекаря. За успехи в учебе в 1894 г. университет командирует молодого лекаря за границу для дальнейшего усовершенствования в науках. В течение трех лет Г.-З. И. Вильга совершенствуется в Германии в области одонтологии. Вернувшись из заграничной командировки, он поселяется в Москве, где занимается хирургией и зубными болезнями.

19 февраля 1897 г. Г.-З. И. Вильга обратился к декану медицинского факультета Московского университета с просьбой допустить его «к испытаниям на степень доктора медицины в мартовской конференции текущего года». Разрешение было получено, и 7 марта 1897 г. им были сданы экзамены по девяти предметам. Среди сдаваемых экзаменов был и экзамен по судебной медицине и медицинской полиции, который принимал заслуженный ординарный профессор И. И. Нейдинг, поставивший экзаменуемому удовлетворительную оценку за вопросы о механических средствах, используемых для плодоизгнания, а также о признаках зрелости младенцев. Несмотря на то, что Г.-З. И. Вильга занимался стоматологией, каких-либо вопросов, относящихся к судебной одонтологии, ему задано не было. Все это было обосновано тем, что в учебниках по судебной медицине той поры полностью отсутствовали сведения по судебной стоматологии, а сам будущий доктор медицины являлся первооткрывателем этой новой области судебной медицины.

После успешной сдачи экзаменов Г.-З. И. Вильга продолжает заниматься вопросами одонтологии, которые впоследствии найдут отражение в его диссертации, не прерывая связь с кафедрой судебной медицины Московского университета. В 1901 г. им была опубликована в «Одонтологическом обозрении» работа «К казуистике зубов в роли инородных тел», имеющая и судебно-медицинское значение. В 1902 г. на заседании Московского Одонтологического общества им были сделаны доклады «К вопросу о реплантации зубов» и «Местная анестезия при экстракции зубов», опубликованные также в «Одонтологическом обозрении». Г.-З. И. Вильга принимал участие в 1902 г. в заседаниях VIII Пироговского съезда, где его научный руководитель, профессор П. А. Минаков, выступил с докладом «О субэндокардиальных экхимозах при смерти от истечения кровью». В этом докладе он впервые в мире сообщил о новом признаке острого малокровия, получившем впоследствии название «пятен Минакова». Сам же Г.-З. И. Вильга 5 января 1902 г. на упомянутом съезде сделал доклад «О зубах в судебно-медицинском отношении». Данное сообщение было встречено положительно, в прениях П. А. Минаков подчеркнул, что работа Г.-З. И. Вильги является первым опытом в решении данной проблемы в России и, по его мнению, зубы имеют большое значение в судебно-медицинской практике. В качестве примера им был приведен случай, когда ему удалось в массе обгоревших на пожаре костей, в том числе и жвачного животного, распознать зуб ребенка 3–5 лет и тем самым решить вопрос о том, что исчезнувшая во время пожара дома девочка стала жертвой огня.

На следующий год после съезда Г.-З. И. Вильга подает сочинение на тему «Смерть от потери крови». Среди характерных признаков данного вида смерти он указывает на скопление крови «в какой-либо полости тела; или около трупа», а также на признаки «значительного малокровия трупа», «необыкновенной бледности» кожных покровов и слизистых оболочек и «едва заметные» трупные гипостазы. Автор обращает внимание на «необыкновенное малокровие внутренних органов», отмечает, что при данном виде смерти «почти пусты полости сердца и большие сосуды, и лишь в головном мозгу не замечается малокровия». Им делается вывод о том, что степень малокровия оказывается большей при наружном, чем при внутреннем кровотечении, и что опасной для жизни является потеря «половины всего количества крови». Г.-З. И. Вильга подчеркивает, что «дети и слабые, истощенные субъекты могут умереть от значительно меньшей потери крови, чем здоровые и с сохранившимся питанием». В заключение данного сочинения следует: «Для судебно-медицинской диагностики смерти от потери крови будет достаточно, если при общем малокровии в трупе никакой другой причины смерти не оказывается. Данное сочинение было оценено профессором П. А. Минаковым как удовлетворительное.

В 1903 г. среди протоколов Московского Одонтологического общества имеются сведения об еще одном докладе Г.-З. И. Вильги на тему: «К вопросу о неправильностях 2-го прорезывания зубов» и о возможности его опубликования. Все указанные работы в той или иной мере связаны с исследованиями автора в области судебной одонтологией.

15 марта 1903 г. Г.-З. И. Вильга обратился на медицинский факультет Московского университета с прошением рассмотреть его работу «О зубах в судебно-медицинском отношении» и допустить его к публичной защите (рис. 1.4) [1, 8, 12, 13].

Рис. 1.4. Титульный лист диссертации Г.-З. И. Вильги «О зубах в судебно-медицинском отношении»

Сама диссертация Г.-З. И. Вильги состояла из предисловия и семи отдельных глав. В предисловии Г.-З. И. Вильга высказывает свою благодарность профессору П. А. Минакову за ценные советы, указания и нравственную поддержку. В работе автор подробно и обстоятельно разобрал отечественные и иностранные законоположения о телесных повреждениях, дал врачу-эксперту советы, как должны оцениваться повреждения зубов. Специальное внимание было уделено характеристике ран от укусов, причиненных человеком и животными, а также вопросам идентификации личности по особенностям строения зубов, наличию пломб и протезов.

Изменения натуральных и искусственных зубов под влиянием высокой температуры и гниения Г.-З. И. Вильга описывает на основании как литературных данных, так и собственных опытов. Им описываются профессиональные и болезненные изменения зубов, по которым может быть иногда установлена подлинность трупа. Также рассматриваются вопросы судебно-медицинской экспертизы врачебных ошибок при лечении зубов.

Вместе с тем Г.-З. И. Вильга в освещении отдельных вопросов судебной одонтологии высказал ряд небесспорных суждений, поддавшись влияниям зарубежной криминалоантропологической школы (Ч. Ламброзо и др.). Так, при описании зубного аппарата у психических больных, преступников, проституток им высказывается мнение о «дегенеративных» признаках, якобы предопределяющих людей этих групп.

Однако трудно переоценить значение этой работы для становления и развития отечественной судебной стоматологии. В ней нашли отражение все основные ее вопросы, многие годы эта работа являлась единственным руководством для судебных медиков, а также зубных врачей, привлекаемых к экспертной деятельности.

7 мая 1903 г. в аудитории при институте оперативной хирургии на Девичьем поле в Москве состоялась публичная защита диссертации Г.-З. И. Вильги, которая прошла успешно — «медицинский факультет признал Гилярия Вильгу достойным степени доктора медицины».

Профессор П. А. Минаков не только был научным консультантом Г.-З. И. Вильги, но и выступил по отношению к его работе как официальный оппонент. В своем отзыве о работе он отмечает: «На русском языке мы не имеем работ, посвященных изучению зубов в судебно-медицинском отношении, а между тем судебному врачу приходится решать вопросы, относящиеся к одонтологии, а именно: при оценке повреждений зубов, при определении тождества живого лица или трупа, при определении возраста, профессии, при оценке ошибок зубоврачевания...». П. А. Минаков подробно разобрал все главы указанной диссертации и дал свою оценку работе в целом. Он отмечал: «Автор хорошо изучил весь относящийся к данному вопросу обширный литературный материал, судебно-медицинская казуистика собрана с особой тщательностью. Многие выводы автора представляют значительный научный интерес и практическую важность для судебного врача. Ввиду сказанного я полагаю, что сочинение Г.-З. И. Вильги вполне удовлетворяет той цели, с которой оно представлено на рассмотрение медицинского факультета». После подписи профессора П. А. Минакова следуют приписки двух других официальных оппонентов, профессоров И. И. Нейдинга и Ф. Рейна, о том, что они полностью согласны с мнением научного консультанта и официального оппонента П. А. Минакова.

После защиты диссертации Г.-З. И. Вильга посвящает себя зубоврачеванию, и его врачебная, научная, организаторская и общественная деятельность явилась большим вкладом в развитие отечественной стоматологии.

В 1909 г. Г.-З. И. Вильга открыл в Москве зубоврачебную школу, которая вместе с зубоврачебной школой И. М. Коварского впоследствии стала учебно-вспомогательной базой кафедры хирургии челюстей и полости рта с одонтологической клиникой медицинского факультета Московского университета. Г.-З. И. Вильга был одним из инициаторов создания стационарной стоматологической помощи в России. Им в 1915 г. при Центральном госпитале в Москве было открыто челюстно-лицевое отделение на 50 коек, а спустя полгода — госпиталь на 400 коек. На значение специализированной помощи раненым в челюстно-лицевой области Г.-З. И. Вильга указывал в работе «Помощь на фронте раненным в челюсть» (1919), в которой отметил недостаток организации этого вида медицинской помощи: незначительное число госпиталей, нехватка специалистов, поздняя госпитализация из-за неудовлетворительной эвакуации раненых и др. Г.-З. И. Вильга подробно описал огнестрельные ранения челюстно-лицевой области, разработал схему последовательного оказания помощи при таких ранениях, индивидуальные показания к иммобилизации при переломах челюстей различной локализации [1, 8, 12, 13].

25 июля 1918 г. Г.-З. И. Вильга был избран председателем президиума одонтологической комиссии при Зубсекции Наркомздрава РСФСР, которая должна была разработать меры по реформированию зубоврачебного образования. Комиссия приняла резолюцию о закрытии всех зубоврачебных школ как не отвечающих требованиям времени. Было предложено передать зубоврачебное образование медицинским факультетам университетов, зубоврачебные школы использовать в качестве учебно-вспомогательных учреждений при них. Комиссией были внесены предложения по вопросам общего медицинского образования, преподавания специальных медицинских дисциплин и сроках обучения на одонтологических отделениях, по судьбе слушателей зубоврачебных школ. На одонтологических отделениях было решено создать три самостоятельные кафедры: патологии и терапии зубных болезней, протезной техники, хирургии болезней челюстей и полости рта. С большинством положений комиссии Наркомздрав и Наркомпрос РСФСР согласились. Однако в феврале 1919 г. Совет МГУ отклонил предложение об организации одонтологического отделения, вместо него было предложено создать кафедру хирургии челюстей и полости рта с одонтологической клиникой. 19 марта 1919 г. ректор МГУ Р. М. Новиков, по согласованию с Наркомпросом РСФСР, утвердил решение Совета МГУ об организации кафедры. Заведующим был избран Г.-З. И. Вильга, который одновременно заведовал челюстно-лицевым госпиталем [1, 8, 12, 13].

В 1922 г., приняв польское гражданство, Г.-З. И. Вильга покинул Россию. В этом же году он был избран по конкурсу профессором кафедры дентиатрии Польского института одонтологии. В 1942 году Г.-З. И. Вильга погиб во время оккупации Польши фашистской Германией. Однако имя Г.-З. И. Вильги осталось в истории отечественной судебной медицины как имя первого российского судебного одонтолога.

После Великой Октябрьской социалистической революции наука зубоврачевания поднялась на новую ступень развития. Была создана стоматология как самостоятельная медицинская дисциплина. Были открыты научно-исследовательские стоматологические институты. Подготовка врачей-стоматологов стала составной частью высшей медицинской школы, в которой были организованы стоматологические институты и факультеты [8, 12, 13].

Развитие и становление стоматологии не могло не отразиться на судебно-медицинской экспертной деятельности, основанной на специальных познаниях в этой науке и создании судебной стоматологии.

В 1928 г. в журнале «Одонтология и стоматология» была опубликована статья И. Я. Бычкова «Судебная одонтология», в которой поднимались актуальные научные и организационные вопросы этого вида экспертизы. Автор показал большие экспертные возможности, которые открывает судебная одонтология для идентификации личности, возраста, профессии по стоматологическому статусу, а также по отпечаткам и следам зубов. Среди других одонтологических экспертиз были рассмотрены случаи привлечения к уголовной ответственности зубных врачей и зубных техников в связи с профессиональными правонарушениями. Большое внимание автор уделил подготовке специализированных экспертных кадров, справедливо отмечая, что если судебный медик мало осведомлен о вопросах одонтологии, то зубной врач не имеет подготовки по судебной медицине, изучение которой должно стать самостоятельным ответвлением в общей системе образования одонтолога [8, 12, 13].

В последующие десятилетия, по мере дальнейшего развития стоматологии и расширения экспертной деятельности, в научных исследованиях, статьях и монографиях, авторами которых выступали как судебные медики, так и стоматологи, освещались узловые проблемы судебно-стоматологической экспертизы.

Вопросам судебно-стоматологической травматологии были посвящены диссертационные исследования Н. П. Пырлиной «Судебно-медицинская оценка повреждений лица» (1951), А. Ф. Рубежанского «Материалы к судебно-медицинской экспертизе переломов костей челюстно-лицевой области и повреждений зубов» (1960), Г. А. Ботезату «Судебно-медицинская экспертиза повреждений и потери зубов у лиц с предшествующими заболеваниями зубной системы» (1966). В данных исследованиях была представлена судебно-медицинская статистика повреждений мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов, а также освещены основные экспертные критерии при определении степени тяжести телесных повреждений.

Механизмы травмы нашли широкое отражение в монографиях В. Н. Крюкова «Механизмы переломов костей» (1971), «Механика и морфология переломов» (1986), «Основы механо- и морфогенеза переломов» (1995), а также в трудах крупных отечественных челюстно-лицевых хирургов: А. Э. Рауэра «Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица» (1932; 1936; 1940; 1947), Н. М. Михельсона «Челюстно-лицевые повреждения и их лечение» (1947), «Повреждения лица и челюстей и их лечение» (1956), В. С. Дмитриевой «Переломы челюстей мирного времени и их лечение» (1966) и др. [1, 7, 8, 11, 12, 13].

Проблемам идентификации личности по стоматологическому статусу, следам и отпечаткам зубов посвящен раздел в монографии В. И. Пашковой «Очерки судебно-медицинской остеологии» (1963), а также диссертационное исследование Г. Л. Голобородского «Судебно-медицинское и криминалистическое значение зубов человека и их следов» (1950). Дефекты медицинской деятельности и некоторые вопросы уголовной ответственности зубных врачей и врачей-стоматологов за профессиональные правонарушения нашли отражения в монографиях крупных отечественных стоматологов И. М. Старобинского «Ошибки в зубоврачебной хирургии» (1927) и А. И. Рыбакова «Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии» (1960) [1, 8, 11, 12, 13].

Большой вклад в развитие судебной стоматологии в России был внесен сотрудниками кафедры судебной медицины и медицинского права Российского университета медицины. С момента своего основания и до настоящего времени на кафедре проводятся исследования, связанные с идентификацией личности по стоматологическому статусу, экспертизой телесных повреждений головы и лица, случаев ненадлежащего оказания стоматологической помощи. По инициативе кафедры были проведено несколько конференций, посвященных вопросам судебной стоматологии выпущено большое количество монографий, учебников, учебных пособий, руководств для врачей. На кафедре было подготовлено значительное количество диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук.

Многие годы кафедра судебной медицины и медицинского права Российского университета медицины в развитии вопросов судебной стоматологии сотрудничает с кафедрами судебной медицины Российского университета дружбы народов им. П. Лумумбы, Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Тверского государственного медицинского университета, Кировского государственного медицинского университета, Башкирского государственного медицинского университета.

Не менее значим вклад в развитии судебной стоматологии и кафедры судебной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет).

Раздел II. СУДЕБНО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ

В данном разделе собраны наблюдения из экспертной практики, которые раскрывают возможности использования данных о состоянии зубов для идентификации личности [1, 4, 7, 8, 11, 12, 13].

2.1. Случай идентификации личности по прижизненной рентгенограмме зубов нижней челюсти

В медико-криминалистическое отделение Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) на исследование поступили костные останки (череп с нижней челюстью, шейные позвонки, правая ключица, правая плечевая кость, правая бедренная кость), предположительно принадлежащие гр. Г., пропавшему без вести в августе 2004 г. Вместе с останками представлена форма 1 из паспортного стола с прижизненной фотографией гр. Г. и амбулаторная карта на имя гр. Г. При исследовании остеометрическим методом и методом фотосовмещения установлено, что представленные кости скелета принадлежат субъекту мужского пола европеоидной расы, ростом около 169 см, возрастом около 30–35 лет; по данным фотосовмещения черепа и прижизненной фотографии гр. Г. не исключена возможность принадлежности представленного на исследование черепа гр. Г.

В представленной амбулаторной карте гр. Г. был обнаружен рентгеновский снимок 34–37-го зубов (обозначение зубов согласно международной системе обозначения) от 18 января 2001 г. Поскольку на представленной на исследование нижней челюсти сохранились 34-й, 36-й, 37-й зубы (35-й посмертно отсутствует), судебно-медицинский эксперт, проводивший исследование, счел возможным дополнить данные остеометрии и фотосовмещения сравнительным исследованием прижизненной рентгенограммы и рентгенограммы зубов нижней челюсти, представленной на исследование. Для этого был сделан контактный рентгеновский снимок 34-го, 36-го, 37-го зубов исследуемой нижней челюсти: кассета с рентгеновской пленкой прикладывалась непосредственно к нижней челюсти с внутренней стороны, таким образом, рентгенография производилась практически так же, как делаются стоматологические рентгенограммы. При сравнительном исследовании полученной рентгенограммы с прижизненной рентгенограммой гр. Г. установлено следующее: сходство во взаимном расположении, контурах теней 34-го, 36-го, 37-го зубов, сходство в форме корней, расположении и форме зубных каналов, пломб зубов (на рисунках стрелками указаны ключевые места совпадений особенностей строения зубов).

Рис. 2.1. Прижизненная
рентгенограмма 34–37-го зубов
из амбулаторной карты гр. Г.
Рис. 2.2. Рентгенограмма 34-го,
36-го, 37-го зубов представленной
на исследование нижней челюсти

Полученные данные не только подтвердили результат фотосовмещения, но и значительно повысили доказательность экспертизы, при этом исследование особенностей строения зубов вышло на первый план и позволило достоверно утверждать, что представленные костные останки принадлежат гр. Г. Учитывая высокую значимость индивидуальных особенностей строения зубов, при проведении экспертиз по идентификации личности от следственных органов, помимо качественных фотографий, следует требовать предоставления максимально полной медицинской документации (амбулаторные, стоматологические карты и прижизненные рентгенограммы). Изучение этих документов позволит повысить качество экспертизы и значительно снизит вероятность ошибочных выводов.

2.2. Использование прямой и посмертной рентгенограмм для идентификации личности

В реке П. К.-Ч. района был обнаружен обнаженный труп женщины со связанными ногами. В ходе расследования установлено, что потерпевшей могла являться г-ка С, 22 лет, — жительница г. К., пропавшая без вести 5 месяцев назад. В областной стоматологической поликлинике следственными органами была изъята медицинская карта на имя г-ки С. с рентгенограммой фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти.

С рентгенограммы из медицинской карты был изготовлен фотопозитив с 4-кратным увеличением (рис. 2.3а). На рентгенограмме отчетливо различимы тени 2-го, 4-го и 5-го зубов верхней челюсти слева, при этом 3-й зуб отсутствовал, 4-й наклонен ко 2-му под углом около 30°, коронки их почти соприкасаются, хотя вершины корней лежат на отдалении. На медиальной поверхности 2-го зуба видна ограниченная кариозная полость. Корни 4-го и 5-го зубов раздвоены, каналы их также двойные, контрастированы пломбировочным материалом, следы пломбирования видны и на коронках.

Со 2-го, 4-го и 5-го зубов фрагмента верхней челюсти слева изготовлена рентгенограмма, после чего проведена ее печать на фотобумагу с 4-кратным увеличением. На рентгенограмме получены отчетливые тени этих зубов (рис. 2.3б), 3-й зуб отсутствует, 4-й лежит под углом около 30° ко 2-му. На медиальной поверхности последнего есть ограниченная кариозная полость, корни 4-го и 5-го зубов раздвоены, каналы их контрастированы, имеются следы пломб и на коронках.

Сравнительным исследованием двух рентгенограмм установлено большое количество сходств не только в морфологических особенностях зубов и их положении, но и в форме кариозной полости 2-го зуба, форме и размерах контрастированных каналов. Таким образом, сравнительное исследование двух рентгенограмм позволило достоверно высказаться о принадлежности фрагмента верхней челюсти г-ке С., 22 лет.

Рис. 2.3. Сравнительное исследование прижизненной (а) и посмертной (б) рентгенограмм. Стрелками указаны совпадающие признаки

2.3. Использование индивидуальных признаков зубов для идентификации личности

В органы милиции Краснодарского края поступило заявление г-ки К., в котором она сообщила о том, что ее дочь, 23 лет, выехала в город к знакомым отдыхать и, как сообщили знакомые, ушла из дома и не вернулась. Через 4 месяца в густом кустарнике были обнаружены кости скелета и, в частности, череп, отдельно — нижняя челюсть, позвонки, кости таза и конечностей¹.

В результате проведенного исследования было установлено, что представленные на экспертизу кости принадлежат одному человеку, женщине в возраста 23–25 лет, ростом 162–163 см. Эти общие сведения совпадали с данными исчезнувшей девушки. При изучении зубов было обращено внимание на неправильное развитие и расположение их на нижней челюсти, которая имела сглаженный рельеф. На ней сохранилось 15 зубов (справа 8, слева 7). Два резца утеряны, луночки их выражены. Имелась незначительная стертость эмали на бугорках коренных зубов. Отмечалась особенность расположения зубов — с обеих сторон нет следов роста: справа — 6-го, слева — 7-го зубов, причем правые резцы несколько развернуты, а их режущая поверхность образует дугообразную линию, выпуклостью обращенную назад. При совмещении суставных отростков с суставными поверхностями нижняя челюсть значительно выступает вперед. Учитывая указанные особенности, эксперты попросили мать выслать фотографию дочери и сообщить, не наблюдалась ли она врачами-стоматологами. Вместе с фотографией получили пластмассовую пластинку, которую дочь надевала на ночь на передние зубы нижней челюсти для исправления прикуса. При совмещении пластинки она легко и плотно оделась на передние зубы нижней челюсти скелетированного трупа. Таким образом, характерные индивидуальные признаки расположения зубов и данные других дополнительных исследований позволили идентифицировать личность.

2.4. Использование рентгенографии челюсти и обломанного зуба с протезом

По уголовному делу об убийстве г-на Ш. требовалось установить, принадлежит ли ему зубной протез с обломанным (перелом) опорным зубом. Из трупа при исследовании была изъята нижняя челюсть, из соответствующей луночки которой была извлечена оставшаяся часть корня опорного зуба. Предварительно произведена рентгенография челюсти и обломанного зуба с металлическим протезом. При сравнительном исследовании поверхностей разлома установлено полное их совпадение, что дало основание для категоричного ответа о принадлежности протеза г-ну Ш.

2.5. Использование фотосовмещения для идентификации личности

Из постановления о назначении СМЭ следует, что при пожаре в садовом обществе полностью сгорели три дачных домика. При осмотре пожарища на месте одного из бывших домов, принадлежавшего гр-ну Ц., 45 лет, найдена часть скелетированных останков обгоревшего трупа, включая череп. По показаниям родственников, гр-на Ц. день назад уехал на садовый участок и не вернулся домой.

На СМЭ представлены две прижизненные фотографии Ц. в анфас и в правый профиль, сделанные за 1,5–2 года до отмеченных событий.

При медико-криминалистической экспертизе был использован метод фотосовмещения прижизненных фотографий лица Ц. и фотоизображения обнаруженного черепа, выполненных в одном ракурсе и масштабе. На этапе раздельного исследования фотоснимков лицевого черепа и прижизненных фотографий Ц. установлено совпадение типа асимметрии лица (левый тип). В ходе сопоставления стандартных точек, фиксирующих очертания определенных элементов лица, и соответствующих им точек на черепе, было обнаружено совпадение общей формы головы. Внутренние углы глаз проецируются на середину переднего края слезной косточки, а наружные углы глаз соответствуют выступу на наружной стенке орбит. Верхний край крыльев носа совпадает с краем грушевидного отверстия, а козелок — с отверстием наружного слухового прохода. Линия смыкания рта проецируется по нижнему краю верхних резцов, а углы рта сопоставимы со вторыми премолярами. Линия роста волос соответствует точечному рельефу на чешуе лобной кости. На предыдущих этапах экспертизы обнаруженного черепа была установлена принадлежность его лицу мужского пола, европеоиду, в возрасте 40–50 лет.

Были сделаны выводы о том, что в число частных признаков, включаются признаки, характеризующие анатомические и функциональные особенности организма конкретного человека (последствия перенесенных травма, заболеваний, родимые пятна, татуировки и т. д.). В основе метода лежит зависимость между строением мягких тканей лица и черепом. Обнаруженный череп может принадлежать гр-ну Ц. При несовпадении хотя бы одного признака (сравнительного ориентира) результаты фотосовмещения прижизненной фотографии и черепа считаются отрицательными.

Приведем и другое наблюдение из экспертной практики.

Из постановления о назначении СМЭ известно, что на берегу реки в районе центрального пляжа в 1 м от кромки воды подростками был обнаружен череп человека. На разрешение эксперта поставлен вопрос о возможной принадлежности обнаруженного черепа пропавшему без вести гр-ну И., 29 лет, объявленному в розыск 16 месяцев назад. В распоряжение эксперта представлена черно-белая фотография И., сделанная за 1 год до его исчезновения.

В ходе СМЭ установлено, что на представленной фотографии 9×12 см изображен в анфас молодой человек с темными, уложенными справа-налево короткими волосами. Лицо овальной формы, брови дугообразные, несросшиеся. Глаза миндалевидные, широко расставленные. Носолобная точка несколько углублена, нос прямой, основание его средней ширины. Ушные раковины прижаты, мочки ушей сросшиеся. Рот небольшой, углы приподняты. Подбородок широкий, несколько закруглен с углублением в центре. Для использования в исследовании метода фотосовмещения с представленного черепа и фотографии были сделаны в одинаковом ракурсе и масштабе позитивы и негативы с разметкой опознавательных точек: углы глаз, слуховые проходы, линия смыкания губ, подносовой шип, переносица, средняя линия подбородка, контуры нижней челюсти. При наложении фотоизображения черепа (пленочные негативы и позитивы) на соответствующие негативные и позитивные изображения лица И. достигнуто полное совмещение опознавательных точек на фотоизображении черепа и прижизненной фотографии И.

Был сделан вывод о том, что обнаруженный череп может принадлежать гр-ну И. Данный вывод обосновывается полным совмещением всех опознавательных точек на изображении черепа и прижизненной фотографии.

2.6. Судебно-медицинская экспертиза отдельного зуба

Из постановления о назначении СМЭ следует, что по улице Р. у дома № 18 произошла драка, в которой участвовали три человека. Один из них после случившегося прижимал ко рту окровавленный платок. При осмотре места происшествия на земле был обнаружен зуб человека, который затем направлен на экспертизу.

При СМЭ установлено, что коронка зуба имеет долотообразную форму, губная поверхность которой слегка выпуклая, а язычная вогнутая, с наличием эмалевой складки и участков стертости. Боковые поверхности коронки треугольной формы. Ширина коронки — 8,4 мм, длина — 10,6 мм. Угловой признак отчетлив. Один из углов, образованный режущим краем коронки и боковой ее поверхностью, почти прямой, где наиболее выражен признак кривизны. Противоположный угол — тупой и закругленный. Корень зуба имеет вид удлиненного конуса с тупой верхушкой, продольная ось которого отклонена вправо.

В выводах экспертизы было отражено, что основные признаки, используемые при экспертизе отдельного зуба: 1) зубные признаки (признаки кривизны эмали и угла коронки, признак корня) и 2) анатомические особенности зубов.

Признак кривизны эмали коронки характеризуется тем, что выпуклость губной и щечной поверхности зуба выражена больше на половине, обращенной к средней линии, а губная поверхность каждого зуба шире язычной.

Признак угла коронки: сторона зуба, обращенная к средней линии, образует с медиальной поверхностью острый угол, а дистальная поверхность переходит в режущий край, образуя закругленный угол.

Признак корня: угол, образованный продольными осями коронки и корня зуба, оказывается открытым в сторону, с которой взят зуб.

Найденный зуб является медиальным резцом верхней челюсти. Локализация — правосторонняя.

Раздел III. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗНАНИЙ СУДЕБНОЙ СТОМАТОЛОГИИ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПА

При судебно-медицинской экспертизе трупа нередко встречаются укушенные раны. На характер повреждений, нанесенных зубами человека, оказывает влияние топографо-анатомические взаимоотношения повреждаемых кожи, подлежащих мягких тканей и кости. Укушенные раны чаще возникают в той области, где под кожей близко располагается кость. Наличии под кожей толстого слоя мягких тканей обусловливает образование ссадин и кровоподтеков. Возникновение ран в этих зонах обычно возможно при условии сильного сжатия зубов. Имеет значение и толщина тканевой складки, ущемляемой между зубами.

На лице, особенно на носу и ушных раковинах, укушенные раны встречаются чаще, что определяется выступанием и сравнительно мелкими размерами этих частей лица. На грудной клетке, спине, ягодицах, плечах, предплечьях, бедрах и голенях чаще образуются кровоподтеки и ссадины. Особенностью повреждений от укусов в области груди явилось образование массивных кровоподтеков, которые могут носить характер гематом, особенно при травме молочной железы. На бедрах повреждения чаще имеют вид кровоподтеков, тогда как в области голеней носят характер ссадин.

В экспертном отношении данные повреждения могут отображать информацию в отношении свойств зубочелюстного аппарата лица, причинившего травму, причем не только их общие свойства, но и индивидуальные особенности (постановка зубов, дефекты зубного ряда и др.).

3.1. Идентификация личности по следам укусов

В административном здании был обнаружен труп женщины, работавшей ночным сторожем. Труп лежал на диване. Поза трупа, состояние одежды, множественность, характер и локализация повреждений на лице, шее, груди, руках и ногах (кровоподтеки, ссадины) указывали на возможность ее изнасилования и удавления руками. Среди следов повреждений привлекли к себе внимание прерывистой формы ссадины, расположенные по замкнутой эллипсовидной дуге на скуловой области, левой щеке и на грудной железе, а ссадины на носу шли по пологой дуге и имели прерывистый вид. Повреждения в скуловой области, на щеке и грудной железе имели вид цепочки ссадин с нечеткими контурами, окруженными кровоподтеками. Повреждения, расположенные на носу с обеих сторон, имели вид цепочки продолговатой формы ссадин, идущих по пологой дуге, с четкими контурами. Так, на левом крыле носа имелось четыре и на правом — три ссадины. Три нижних следа на носу слева, размерами 4 × 1 мм каждый, располагались по пологой дуге, открытой к кончику носа с расстоянием между ними в 1 мм. Верхний след размерами 5 × 1,5 мм отстоял от ближнего к нему следа на 2 мм и под углом примерно в 60 градусов к хорде дуги трех остальных следов. Три следа на правом крыле носа также располагались по пологой дуге, открытой к кончику носа. Верхний след имел продолговатую форму размерами 4,5 × 1 мм, средний след имел дугообразный вид размерами 5 × 1,5 мм и находился на 1,5 мм ниже верхнего; нижний след неправильной формы размерами 5 × 1 мм обрывался у нижнего края крыла носа. Расстояние между средним и нижним следом — 1,5 мм. Форма, размеры и взаиморасположение следов на каждой половине носа и между собой дали основание считать, что они возникли в результате воздействия зубов человека при смыкании челюстей, причем верхний след на носу слева располагался под углом по отношению к остальным следам на носу слева. Спустя два дня по подозрению были задержаны трое мужчин. У каждого из подозреваемых были сняты оттиски зубов в пластилине и зуботехническом воске (4 на пластилине по два, образованных прикусом, и по два — откусом; и 5 на воске — один, образованный откусом, и 4 — прикусом). Все собранные оттиски зубов обозначались буквами «В» и «Н», что означало зубы верхней и нижней челюсти. Следы на пластилине и воске фотографировались с приведением их к одному масштабу с повреждениями, обнаруженными на носу у потерпевшей.

При экспертизе оттисков зубов двух первых подозреваемых было установлено, что их оттиски отличаются от следов на носу трупа, как по общей конфигурации зубной дуги, так и по взаиморасположению отдельных зубов, размерами и расстоянию между ними, что послужило основанием для исключения первых двух граждан из числа подозреваемых. Сравнение и сопоставление оттисков верхних правых резцов и клыка у подозреваемого К. со следами на носу потерпевшей показало, что следы на правом крыле носа по конфигурации дуги, взаиморасположению и размерам совпадают. Такое же совпадение было отмечено в следах на левом крыле носа с оттисками нижних правых резцов, клыка и первого малого коренного зуба гр-на К. Результаты исследования дали основание полагать, что следы на носу у потерпевшей были оставлены зубами подозреваемого К. Это явилось основным доказательством совершения преступления гр-ном К., который был осужден.

3.2. Установление рода занятий по состоянию зубов при судебно-медицинской экспертизе трупа

Обнаружен труп неизвестного мужчины в состоянии сильного гнилостного разложения. Документов и других предметов, которые могли бы удостоверить личность, не оказалось. При исследовании черепа обнаружено, в частности, характерное изменение центральных резцов — медиальные углы всех 4 резцов оказались сточенными и сошлифованными, так что при сжатых зубах в этом месте образовался ромбовидный дефект с ровными, гладкими стенками. На основании этого было сделано заключение о том, что человек при жизни длительное время держал в зубах мелкие твердые предметы (это свойственно сапожникам, обойщикам-кустарям). Полученные данные были впоследствии использованы следователем для установления личности неизвестного.

3.3. Идентификация личности по обнаруженным зубам

Из постановления о назначении СМЭ следует, что на ул. М. около дома № 5 взорвался и полностью сгорел автомобиль «Мерседес-600» частного предпринимателя гр-на У., 52 лет. На месте происшествия обнаружены обугленные и беспорядочно расположенные останки скелета, в том числе лицевая часть черепа с сохранившимися челюстями и зубами. После происшествия гр-на У. и его водителя-телохранителя гр-на 3., 28 лет, никто не видел, и они были объявлены в розыск.

В ходе проведенной экспертизы установлено, что исследуемые 24 зуба относятся к резцам, клыкам, 1-м и 2-м премолярам, а также к 1-м молярам обеих челюстей. Остальные зубы отсутствуют, их лунки полностью заращены, прикус открытый. Макроскопически и с помощью бинокулярного стереомикроскопа МБС-9 при прямом и косопадающем естественном и искусственном освещении определена следующая степень стертости изучаемых зубов. Преимущественно на жевательной поверхности и по режущим краям зубов верхней челюсти прослеживаются очаговая потеря эмали и отчетливое стирание бугорков на резцах, клыках, премолярах и молярах без поражения дентина, корневого канала и собственно коронки. На всех зубах нижней челюсти отмечены аналогичные изменения, но наряду с потерей эмали и стертостью бугорков имели место признаки стирания дентина без вовлечения в процесс нервного канала и коронки. Каких-либо признаков заболевания зубов, а также следов терапевтического или ортопедического стоматологического вмешательства не выявлено.

В ходе проведения экспертизы было отмечено, что при установлении возраста по зубам используются две группы признаков 1) сроки прорезывания зубов (период роста и развития) и 2) степень изношенности (стирания) зубов (зрелый и пожилой возраст).

Зубы, обнаруженные в сгоревшем автомобиле, принадлежат лицу в возрасте ориентировочно 20–30 лет. Было установлено, что данные зубы могли принадлежать гр-ну З.

3.4. Тромбоз кавернозного синуса как причина летальных исходов в судебно-медицинской практике

Тромбоз кавернозного синуса — это опасное, жизнеугрожающее состояние, развивающееся вследствие закупорки кровяным сгустком пещеристого (кавернозного) синуса. Возникает данная патология крайне редко, но несет серьезную опасность для жизни в любом возрасте. Кавернозные синусы представляют собой трабекулярные пространства с обеих сторон от турецкого седла, образованные слоями твердой мозговой оболочки и заполненные венозной кровью, где происходит циркуляция крови от лица к головному мозгу.

Выделяют две формы заболевания: септическую и асептическую. Асептические причины встречаются реже, чем септические. К ним относятся травма, хирургическое вмешательство или беременность.

Септические формы являются результатом развития инфекции околоносовых пазух или других анатомических структур головы, дренируемых кавернозным синусом, включая среднюю часть лица, глазницу и полость рта. В литературе отмечено развитие тромбоза кавернозного синуса при синусите, сфеноидите и этмоидите, инфекции в области «носогубного треугольника» на лице, полости орбиты и параорбитальной клетчатки, фарингите, среднем отите, мастоидите. Около 7 % септических тромбозов кавернозного синуса имеет стоматологическое происхождение. Зарегистрированы очень редкие случаи развития тромбоза из-за инфекции среднего уха.

Тромбоз кавернозного синуса может вызываться различными возбудителями, большинство из которых имеют бактериальную природу. Наряду с наиболее распространенными, такими как золотистый стафилококк, стрептококки и пневмококки, могут встречаться и анаэробные микроорганизмы (фузобактерии, актиномицеты и бактероиды), а также грибковая инфекция (аспергиллез, зигомикоз) и клеточные паразиты (токсоплазмы, малярийные плазмодии, трехинеллы). Вирусная инфекция (простой герпес, корь, цитомегаловирус) до повсеместного развития коронавирусной инфекции также относилась к редким причинам развития тромбоза кавернозного синуса. За последние несколько лет появилось достаточно большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, описывающих тромбоз кавернозного синуса как тяжелое осложнение коронавирусной инфекции COVID-19.

Данные о заболеваемости тромбозом кавернозного синуса трудно оценить из-за редкой его встречаемости — 1–4 % среди всех тромбозов церебральных вен и синусов, то есть 0,2–1,6 случая на 100 000 населения в год.

Развитие тромбоза кавернозного синуса приводит к уменьшению оттока крови из лицевой вены и верхних и нижних вен глазницы, что часто приводит к отеку параорбитальной области лица, птозу, экзофтальму, хемозу, дискомфорту и болям при движении глазом (из-за отека глазных мышц), отеку диска зрительного нерва, набуханию вен сетчатки и потере зрения. Отсутствие клапанов в системе дурального синуса позволяет через эмиссарные вены осуществлять кровоток как в кавернозный синус, так и из него, таким образом тромб может попасть в дуральную систему. Кроме того, возможно распространение тромба и инфекции с одной стороны на другую через систему межкавернозных синусов, расположенных кпереди и сзади от турецкого седла.

Локальное сдавление и распространение воспаления на черепные нервы приводит к развитию различной неврологической и офтальмологической симптоматики (диплопия, офтальмоплегия, онемение и парестезии).

Септический тромбоз кавернозных вен в том числе приводит к поражению центральной нервной системы (менингиту, дуральной эмпиеме или абсцессу головного мозга), развитию инфекционных легочных осложнений (через яремную вену в сосуды легких), что приводит к септическим эмболиям или абсцессам, пневмонии или эмпиеме плевры.

Тромбоз кавернозного синуса может явиться причиной инсульта вследствие сужения сонных артерий, васкулита или геморрагического инфаркта при прогрессировании тромбоза кортикальных вен.

Гипопитуитаризм может возникнуть вследствие ишемии или непосредственного распространения инфекции.

Летальность от тромбоза кавернозного синуса до эры антибиотиков составляла 100 %. Неблагоприятный исход был, как правило, обусловлен сепсисом или инфекционным поражением центральной нервной системы.

В настоящий момент при лечении тромбоза кавернозного синуса применяется антибактериальная терапия в сочетании с нефракционированными или низкомолекулярными гепаринами, гормональная и симптоматическая терапия, что существенно позволило снизить летальность от этого осложнения.

Приводим экспертное наблюдение случая развития тромбоза кавернозного синуса как осложнения вялотекущего верхнечелюстного синусита у пациентки молодого возраста.