Ярослав Мудрый
Ординатура

Пролог. Новая шкала

Институтский диплом, еще пахнущий типографской краской, лежал в ящике стола, как музейный экспонат. Он доказывал право на вход. Но право на работу нужно было заслужить заново. Вчерашние студенты стояли теперь у других дверей – дверей отделений, палат, операционных. Их новый статус звучал скромнее, но вес его был несопоставим: ординатор. Младший, подчиненный, вечно виноватый, вечно уставший, но уже врач. Их жалованье было смехотворным, рабочая неделя – неограниченной, а ответственность – абсолютной. Первый год ординатуры в народе называли не иначе как «интенсив по выживанию». Начинался отсчет нового времени. Время, где шкала измерений была одна: жизнь.

Глава 1: Первый день. Принятие

Городская клиническая больница №1, или просто «Первая городская», встретила Андрея не пафосом, а знакомым гулом, запахом антисептика и усталостью, витавшей в воздухе еще с ночного дежурства. Он прошел через турникет по новенькому, еще не обмякшему пропуску с надписью «ординатор» и направился в кардиологическое отделение, куда его зачислили после конкурса. Отделение напоминало улей: коридоры с тележками для кардиограмм, звонки телефонов, быстрые шаги медсестер. Заведующий, тот самый профессор, который принимал у него госэкзамен, ждал его в своем кабинете. Он был завален бумагами и не поднял глаз сразу.

– А, Дронов. Располагайтесь. Правила простые. Вы закреплены за доктором Светловой. Ее слово – закон. Ваша задача – вести пациентов, назначенных вам, делать все процедуры, заполнять документацию, дежурить по графику. Ошибаетесь – отвечаю я. Потом – будете отвечать сами. Вопросы?

– Нет, – четко ответил Андрей, чувствуя, как сердце бьется где-то в горле.

– Тогда идите. Светлова уже ждет в ординаторской. Удачи. Она вам понадобится.

Ординаторская представляла собой тесную комнату с компьютерами, стопками историй болезни и вечно кипящим электрическим чайником. У одного из столов сидела женщина лет тридцати пяти – Елена Викторовна Светлова. Лицо умное, усталое, с неизменной чашкой черного кофе в руке.

– Дронов? – бросила она, не отрываясь от экрана. – Садитесь. Вот список ваших пациентов. Шесть человек. У каждого – история, свежие анализы, ЭКГ. К десяти утра вы должны знать о каждом все: от номера палаты до последнего показателя креатинина. В одиннадцать – обход. Вы докладываете по каждому. Потом – коррекция терапии, назначения, процедуры. Понятно?

– Понятно.

– И забудьте слово «понятно». Здесь либо делаете, либо нет. Идите. Время пошло.

Андрей взял стопку историй болезни и вышел в коридор. Его первым порывом было найти тихий уголок и начать читать. Но тихих уголков здесь не было. Он пристроился у подоконника в конце коридора и открыл первую историю. Пациент: мужчина, 68 лет. Диагноз: Острый коронарный синдром, состояние после чрескожного коронарного вмешательства (стентирование). Нужно контролировать давление, пульс, смотреть маркеры некроза миокарда, следить за местом пункции…

Он погрузился в изучение, но через десять минут его настигла первая реальность ординаторской жизни. К нему подошла медсестра, энергичная женщина с накрашенными ярко-красной помадой губами.

– Доктор, вы к нам нового ординатора прислали? У меня в 423-й пациентка жалуется на головную боль на фоне нитропрепарата. Что делать?

Андрей растерялся. В теории он знал, что нитроглицерин может вызывать головные боли из-за вазодилатации. Но что делать? Отменить? Уменьшить дозу?

– Она… какое давление? – выпалил он.

– Сто на семьдесят. Пульс семьдесят.

– Дайте ей таблетку цитрамона, – неуверенно сказал Андрей, вспомнив, что кофеин может немного сужать сосуды.

– Цитрамон? – медсестра подняла бровь. – А мы его не любим. Особенно после стентирования. Раздражает желудок. Давайте лучше анальгин, и дозу нитров чуть сдвинем по времени. Идите, поговорите с ней, успокойте. Это часто бывает.

И она ушла, оставив Андрея с чувством полной профессиональной неадекватности. Он не знал даже таких простых, бытовых нюансов. Он знал патогенез, а не практику. Сгорая от стыда, он пошел в 423-ю палату.

Весь день прошел в таком ритме: попытка систематизировать знания – неожиданный вызов – растерянность – подсказка более опытной медсестры или санитарки – корректировка действий. К обходу он едва держался на ногах, но в голове уже была четкая картина по своим шести пациентам.

На обходе профессор шел впереди, за ним – Светлова, ординаторы, медсестры. Андрей докладывал первым.

– Пациент Петров, 68 лет. ОКС, стентирование ПНА вчера. Жалоб нет. АД стабильное. Место пункции без гематомы. Тропонин снижается. Планирую продолжить двойную антиагрегантную терапию, статин…

– Достаточно, – прервала его Светлова. – А почему вы не сказали про уровень калия? Он у вас в анализах ниже нормы. Гипокалиемия на фоне диуретика. Риск аритмии. Назначьте аспаркам. И всегда смотрите электролиты в первую очередь. Сердце на них работает.

Андрей кивнул, чувствуя, как жаром покрывается лицо. Он видел этот показатель, но не придал ему значения. Первая ошибка. Не фатальная, но показательная. К концу дня, заполняя бесконечные журналы и выписывая назначения, он был раздавлен. Его мозг отказывался воспринимать информацию. В ординаторскую зашел Максим. Его взяли в это же лечебное учреждение, но в отделение клинической лабораторной диагностики. Он выглядел не менее уставшим, но как-то по-другому – сосредоточенно.

– Ну как первый день? – спросил он, присаживаясь на свободный стул.

– Катастрофа, – честно ответил Андрей. – Я ничего не знаю. Понимаешь? Вообще. Теория – это одно. А тут… какая-то мелочь, и ты уже можешь навредить.

– Добро пожаловать в реальный мир, – сказал Максим без улыбки. – У меня сегодня хирург орал, потому что я не смог в течение пяти минут дать ему развернутую коагулограмму. А аппарат сломался. И я должен был это предвидеть и сделать заранее. Здесь все по-взрослому. Никаких пересдач.

Позже Андрей узнал, что Лика в детской больнице провела первый день, успокаивая истеричную мать ребенка с ложным крупом, а Артем в частной клинике ассистировал на трех эндоскопических операциях и уже успел получить комплимент от ведущего хирурга за «твердые руки». Вечером, возвращаясь в свою новую, снятую на двоих с Максимом однушку (общежитие осталось в прошлом), Андрей стоял в душном вагоне метро и думал об одном. Он прошел через ад первой сессии, через шок первых вскрытий, через ответственность практики. Но сегодня, в первый день ординатуры, он впервые по-настоящему испугался. Испугался не за свои оценки, а за чужие жизни, которые теперь висели на нем, как тончайшие нити. Он боялся их порвать по незнанию, по глупости, по усталости. Он пришел домой, открыл учебник по кардиологии, но не смог читать. Он просто сидел, глядя в стену. Потом взял телефон. Написал в общий чат, который они создали еще на пятом курсе: «Жив. Еле. Кто как?» Через минуту пришел ответ от Лики: «Ребенка со стенозом гортани перевели в реанимацию. Я плакала в туалете. Но, кажется, он выкарабкается». Потом от Максима: «Сломанный анализатор починил. Выпил кофе с техничкой. Она оказалась бывшим инженером КБ. Жизнь – боль». Даже Артем откликнулся: «Сегодня резали. Без дураков. Самого пустякового, но резал я. Нормально. Не умер». Они были на разных фронтах одной войны. И первый день боевых действий показал: теория закончилась. Началась практика выживания. Не их выживания. Выживания тех, кто доверил им свое самое ценное. И они должны были оправдать это доверие. Любой ценой. Но пока они только учились не падать под его тяжестью.

Глава 2: Ночной дозор

Первое ночное дежурство в ординатуре – это инициация. Ритуал, после которого ты либо становишься своим, либо понимаешь, что не выдержишь. Для Андрея оно наступило через неделю. График дежурств висел на доске: «Дронов А.С. – с 20:00 до 08:00. Терапевтический корпус, 3 этаж, кардиология + смежные палаты». В восемь вечера он получил смену у дневного ординатора, молодой женщины, которая едва держалась на ногах.

– Список нестабильных: в 412-й – Петров, контроль калия, как помнишь. В 405-й – Сидорова, сегодня вечером жаловалась на перебои, сделала ЭКГ, синусовая аритмия, ничего критичного. Остальные – плановые. Если что – звони Светловой, но только если совсем хана. Удачи. Я падаю.

Она ушла, оставив Андрея одного в пустой, звенящей тишиной ординаторской. Ночная больница была другим миром. Дневная суета затихала, свет в коридорах приглушали, из палат доносился храп, стоны, иногда тихий плач. Дежурная медсестра, та самая, с яркой помадой (которая, как выяснилось, звалась Галина Петровна), заглянула в дверь:

– Ну что, доктор, первая ночь? Главное – не засыпай. И не бойся. Мы тут все свои. Кричи – прибежим.

Первые два часа прошли в нервном изучении журналов, повторном анализе историй болезней своих пациентов и в попытках не уснуть. Потом начались плановые обходы. Андрей заходил в палаты, светя фонариком, чтобы не будить всех, щупал пульс, смотрел на лица спящих. В 412-й Петров спал, дыхание ровное. В 405-й Сидорова ворочалась.

– Вам плохо? – тихо спросил Андрей.

– Да нет, доктор, спать не могу. Сердце ноет.

– Давление померяли?

– Сто на семьдесят. Как обычно.

Он посоветовал ей выпить корвалол (который здесь все еще назначали, несмотря на скепсис академической медицины) и постараться уснуть.

Полночь. Тишина становилась звенящей. Андрей пил свой третий стакан чая, чувствуя, как веки наливаются свинцом. Вдруг зазвонил телефон на столе. Звонок из приемного отделения.

– Дежурный врач по кардиологии? К вам везут. Мужчина, 54, интенсивная загрудинная боль, длительностью около часа. Давление 90 на 60, пульс 110, на ЭКГ в приемной – подъем сегмента ST в передних отведениях. Похоже на передний ИМ. Будем через пять минут. Ледяная волна адреналина смыла всю усталость. Инфаркт миокарда. И он один. Первый раз в жизни ему предстояло принять такого пациента и начать лечение до прихода старших.

– Галина Петровна! – его голос прозвучал хрипло. – Готовьте палату, лучше поближе к посту! Едут с ИМ!

– Ох, мамочки, – выдохнула медсестра, но ее движения были быстрыми и точными. – Щас, все будет.

Андрей побежал в ординаторскую, лихорадочно соображая. Алгоритм. Острый коронарный синдром с подъемом ST. Первое – тромболитическая терапия или экстренная ангиопластика. Но ночью? Катетеризационная лаборатория не работает в плановом режиме. Нужно вызывать бригаду. Но сначала – стабилизировать. Обезболить. Гепаринизировать. Аспирин, клопидогрел… Дозы? Он открыл клинические рекомендации на компьютере, пальцы дрожали. В это время в отделение вкатили каталку. На ней лежал мужчина с землистым лицом, покрытым холодным потом. Он сжимал кулак у грудины и тихо стонал.

– Доктор… больно…

Андрей подошел, стараясь, чтобы голос звучал уверенно.

– Сейчас поможем. Как вас зовут?

– Николай…

– Николай, мы вам сейчас боль снимем.

Он отдал команды Галине Петровне, которая уже приготовила шприцы: морфин внутривенно, струйно гепарин, разжевать аспирин и тикагрелор. Пока она работала, он диктовал санитарке ЭКГ, сверялся с кардиомонитором. Давление было низким, пульс частым – кардиогенный шок на пороге.

– Нужно поднять давление, – сказал он себе вслух. – Добутамин? Но он увеличивает ЧСС и потребность миокарда в кислороде… Норадреналин? Риск периферического спазма…

– Доктор, – тихо сказала Галина Петровна, вводя морфин. – Вызывайте реаниматолога и звоните Светловой. Сами не потянете.

Он знал, что она права. Но эта минута между «сам принял решение» и «позвал на помощь» казалась вечностью. Он набрал номер Светловой. Трубку сняли на четвертый гудок, хриплый, невыспавшийся голос:

– Дронов? Что случилось?

– Елена Викторовна, поступил пациент, 54 года, с передним ИМ, подъем ST, давление 90 на 60, пульс 110. Ввели морфин, гепарин, двойную антиагрегантную терапию. Состояние тяжелое. Нужно решение по инотропной поддержке и по реперфузии.

В трубке послышался вздох.

– Молодец, что доложил четко. Сейчас позвоню в реанимацию, пусть забирают и готовят к экстренной ангиопластике, будем будить эндоваскулярную бригаду. А вы пока ставьте допамин в минимальной дозе, только чтобы поддержать перфузию. И не отходите от пациента. Я через двадцать минут буду. Связь прервалась. Андрей отдал приказ по допамину. Через десять минут прибежал дежурный реаниматолог, молодой парень, не старше Андрея. Они вместе перевели пациента на каталке в реанимационное отделение, где уже суетились, готовя аппаратуру.

– Неплохо начали, – кивнул реаниматолог, цепляя датчики. – Главное – не затянули с вызовом. Теперь наше дело. Иди, отдышись.

Когда Андрей вернулся на свой пост, было три часа ночи. Дрожь в руках не прекращалась. Он сел, уперся локтями в стол. Он не спас человека. Он лишь успешно выполнил роль звена в цепочке. Но это звено не порвалось. Пациент был жив, его забрали специалисты. Это была маленькая победа. Не героическая, а профессиональная.

В пять утра приехала Елена Викторовна Светлова. Она была без макияжа, в простом свитере, но глаза горели.

– Ну что, Дронов, как ночь?

Он коротко доложил про инфаркт и перевод в реанимацию.

– Ангиопластику сделали, стент поставили. Состояние тяжелое, но стабильное. Молодец. Два замечания: во-первых, нужно было сразу, параллельно со мной, звонить в реанимацию, чтобы не терять время. Во-вторых, допамин – это прошлый век при кардиогенном шоке, сейчас предпочитают норадреналин. Но в целом – справился. Не растерялся. Это главное. Ее «молодец» прозвучало как высшая награда. После утренней передачи смены, когда уже светало, Андрей вышел из больницы. Воздух был холодным и чистым. Он стоял, глядя на розовеющее небо, и чувствовал не усталость, а странную, горькую эйфорию. Он прошел через первую ночь. Он принял решение. Он не навредил. Он выдержал.

Дома его ждал Максим, который тоже только что вернулся со своего дежурства в лаборатории.

– Ну что? – спросил он, разогревая на скорую руку пельмени.

– Инфаркт принял, – коротко сказал Андрей.

– И?

– Выжил. Пока.

Максим кивнул, понимающе.

– У меня сегодня ночью поступило семьдесят биохимий из экстренных. В одной – креатинин за тысячу. Почечная недостаточность в терминальной стадии. Я позвонил в отделение, перезвонил, чтобы не пропустили. Не знаю, чем кончилось.

Они ели молча. Их разговор свелся к обмену профессиональными шифрами: «креатинин за тысячу», «передний ИМ», «подъем ST». Это был новый язык, язык выживших после первой битвы. Перед тем как рухнуть на диван, Андрей заглянул в общий чат. Лика написала, что у них в педиатрии ночью скончался ребенок с врожденным пороком, которого не успели прооперировать. Она прислала смайлик с сердечком и слезами. Артем отчитался: «Две аппендэктомии, одна лапароскопическая, одна – классика. Все ок». Даже он, кажется, устал хвастаться и просто констатировал факт. Андрей отправил ответ: «Ночь прошла. Живы». И выключил телефон.

Он заснул мгновенно, но сон был тревожным. Ему снились кардиомониторы, пищащие с разной частотой, и чей-то голос: «Доктор, больно…» Он проснулся через четыре часа в холодном поту. Будет еще много таких ночей. Много таких «первых разов». Но первый рубеж был взят. Он понял главное: в одиночку здесь не выжить. Выживают только командой. Командой из уставших ординаторов, опытных медсестер, грубоватых санитаров и старших врачей, которые, как ни странно, тоже когда-то боялись своих первых ночных дежурств. Его учеба продолжалась. Но теперь учителями были не профессора с кафедр, а сама жизнь, боль, страх и та хрупкая грань, на которой он теперь должен был балансировать каждую секунду. Он был на посту. Ночном дозоре. И это только начало.

Глава 3: Протокол и совесть

Месяц ординатуры пролетел, стирая границы между днями и ночами, оставляя лишь череду дежурств, обходов и бесконечной бумажной работы. Андрей уже узнавал по именам не только своих пациентов, но и большинство медсестер, санитарок и даже некоторых частых «гостей» отделения – пациентов с хронической сердечной недостаточностью, которые возвращались снова и снова, как по расписанию. Он научился быстро расшифровывать ЭКГ, уверенно выставлял дозы диуретиков, знал, кого можно отпустить с миром после стабилизации, а кого нужно держать до последнего. Но вместе с навыками пришло и понимание серой, неприглядной изнанки системы. Однажды это понимание обрушилось на него в полный рост.

Ему поручили вести пациента, Семена Игнатьевича, 82-х лет. Диагноз звучал как медицинская поэма: «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность III ФК, ХБП 3 стадии». Проще говоря, сердце было изношено, почки работали плохо, а ритм сбивался. Семен Игнатьевич был тихим, интеллигентным стариком, бывшим учителем математики. Он редко жаловался, лишь просил почитать ему вслух газету, когда Андрей заходил в палату. Состояние его было тяжелым, но стабильным. Пока не наступило ухудшение. На фоне застоя жидкости развился массивный отек легких. Его перевели в палату интенсивной терапии внутри отделения. Андрей и Светлова боролись за него двое суток: мощные диуретики, инотропная поддержка, неинвазивная вентиляция. Старику стало чуть лучше, но ненадолго. Почки, и без того слабые, не выдержали нагрузки диуретиками. Развилась олигурия, пополз вверх креатинин. Началась уремическая интоксикация.

Елена Викторовна вызвала Андрея в ординаторскую после обхода. Лицо ее было непроницаемым.

– Дронов, по пациенту Семену Игнатьевичу. Видишь ситуацию? Сердце сажаем почками, почки сажаем лекарствами для сердца. Порочный круг. Шансов на восстановление почечной функции практически нет. Нужен гемодиализ. Но в его состоянии, с его сердцем, диализ – это огромный стресс и риск. И главное – у нас нет для этого показаний по квоте в этом месяце. Все места заняты более «перспективными» пациентами.

Андрей смотрел на нее, не понимая.

– То есть… мы не будем его диализировать?

– Мы будем пытаться консервативно. Но, скорее всего, он впадет в уремическую кому через два-три дня. Мы сделаем все по протоколу: коррекция электролитов, борьба с ацидозом. Но итог, вероятно, предрешен.

– А если… если попытаться пробить квоту? Написать, позвонить?

Светлова смотрела на него долгим, усталым взглядом.

– Андрей. Ему восемьдесят два. У него отказывают несколько систем. Даже если мы проведем диализ и выведем из этого криза, что дальше? Пожизненный диализ три раза в неделю, к которому его сердце может не приспособиться? Качество жизни? Это не терапевтическое упрямство, это медицинская целесообразность и… ресурсы. Койка в отделении нужна другому, у кого больше шансов. Жестко? Да. Но это реальность.

Она говорила спокойно, без эмоций. И от этого было еще страшнее. Андрей вышел из ординаторской и зашел в палату к Семену Игнатьевичу. Тот лежал с закрытыми глазами, дышал тяжело и шумно. Рядом сидела дочь, женщина лет пятидесяти, с красными от бессонницы глазами.

– Доктор, как он?

– Пока держимся, – автоматически ответил Андрей, ненавидя себя за эту казенную фразу. – Боремся.

– Вы его вытяните, правда? Он же боец.

Андрей не нашел, что сказать. Он только кивнул и вышел. Его мир, только начавший обретать четкие контуры протоколов и алгоритмов, вдруг дал трещину. С одной стороны – бескомпромиссная логика медицины, статистика, распределение ограниченных ресурсов. С другой – живой человек, который смотрел на него с доверием всего неделю назад, и его дочь, которая верила, что они сделают все возможное.

Вечером, за очередной чашкой чая с Галиной Петровной, он осторожно высказал свои терзания.

– А что, по-вашему, правильно? – спросил он.

Медсестра, закуривая у открытого окна, тяжело вздохнула.

– Молодой вы еще, доктор, чтобы такие вопросы задавать. Правильно? Кто его знает. Вот Светлова говорит – ресурсы. И она по-своему права. Мы не боги. Мы не можем всех спасти. А если бросим все силы на одного безнадежного, трое других, которых можно было спасти, умрут. Это арифметика войны. Жестокая. Но выбора нет.

– А совесть?

– Совесть – она потом. Когда домой приходишь. А здесь – работа. Или ты сойдешь с ума. У нас тут полгода назад ординатор один был, идеалист. За каждого пациента душу рвал. Довел себя до невроза, уволился. Теперь, говорят, антидепрессанты жует. Нужно находить баланс. Сострадать, но не проживать. Сложно научиться. Очень.

Андрей не спал всю ночь, даже не будучи на дежурстве. Он читал статьи о прогнозах при сочетанной кардиоренальной недостаточности у пациентов старческого возраста. Цифры были безжалостны. Светлова была права с точки зрения доказательной медицины. Но где в этих доказательствах было место для Семена Игнатьевича, учителя математики, который любил газеты?

На следующее утро он снова зашел в палату. Состояние старика ухудшилось. Он был в спутанном сознании. Дочь плакала, держа его руку.

– Он что-то говорит про учеников, – сквозь слезы сказала она. – Про контрольную работу.

Андрей вышел в коридор и, не думая, набрал номер Максима.

– Слушай, мне нужен твой взгляд со стороны. Не медицинский, а… человеческий.

Он вкратце описал ситуацию.

Максим помолчал в трубке.

– Ты хочешь, чтобы я сказал: «Борись до конца»? – спросил он наконец. – Я не могу. Я вижу только цифры. И цифры говорят, что шансы близки к нулю. Но я не у постели этого человека. Ты – у постели. И если твоя совесть говорит тебе, что нужно попытаться пробить эту квоту, даже если это бессмысленно, – попробуй. Хотя бы для себя. Чтобы потом не мучиться вопросом «а если бы?».

Андрей поблагодарил и положил трубку. Он прошел к Елене Викторовне, которая разбирала бумаги.

– Елена Викторовна, я понимаю все аргументы. Но я хочу попробовать. Хотя бы написать обоснование для квоты. Позвонить в диализный центр. Может, найдется место.

Она посмотрела на него не сердито, а с каким-то странным сожалением.

– Напишите. Я подпишу. Звоните. У вас есть на это день. Если не получится – переводим пациента в отделение паллиативной помощи. Договорились?

Он провел весь день в телефонных переговорах, составлял письма, обивал пороги заведующего терапевтическим отделением. Везде получал вежливые, но твердые отказы. «Мест нет», «Квоты исчерпаны», «Пациент не транспортабелен». К вечеру он понял: система не сломается ради одного старого учителя.

Когда он вернулся в отделение, Семен Игнатьевич уже был в коме. Его перевели в палату, где за ним только наблюдали. Андрей зашел туда перед уходом. Дочь спала в кресле. Он постоял несколько минут, глядя на монитор, показывавший слабую, уремическую жизнь. Он проиграл. Не как врач – как врач он, возможно, и не должен был выигрывать эту битву. Он проиграл как человек, который хотел сделать больше, чем позволяли рамки.

На выходе из палаты его догнала Галина Петровна.

– Не терзайтесь, доктор. Вы сделали, что могли. Больше, чем многие. Он хоть до последнего был в сознании и с дочкой. Это уже немало. Иногда достойная смерть – это тоже победа. Медицинская.

Андрей кивнул, не в силах говорить. На следующий день, когда он пришел на смену, койка Семена Игнатьевича была уже пуста и заправлена свежим бельем. Дочь подошла к нему в коридоре, сухими уже глазами.

– Спасибо вам за все. Он до последнего не боялся. Говорил, что у него хорошие врачи.

Эти слова обожгли сильнее любого упрека.

Вечером он встретился с Максимом. Рассказал, чем кончилось.

– Ты сделал выбор, – сказал Максим. – Не между жизнью и смертью – этот выбор сделала болезнь. Ты сделал выбор между равнодушием и попыткой. Даже проиграв, ты остался на стороне попытки. Это и есть тот самый баланс, про который говорила медсестра. Не позволять системе превратить тебя в бездушный механизм, но и не сгореть в бесполезном протесте. Сложная штука. Андрей понимал, что это только первый такой случай из сотен, которые будут в его карьере. Он научится с этим жить. Научится проводить грань между протоколом и совестью. Но этот первый шрам – от осознания своего бессилия перед системой и болезнью – останется с ним навсегда. Как напоминание. О том, что он не бог. Но и не просто винтик. Он – врач. И даже в условиях жестокой арифметики войны за жизнь, он обязан искать в ней место для человечности. Хотя бы в виде попытки.

Глава 4: Пересечение

Сезон простуд, а за ним и сезон обострений хронических болезней, обрушился на больницу волной. Отделения были забиты под завязку, в коридорах стояли дополнительные койки. Андрей уже две недели работал в режиме «дежурство через день», и стиралась грань не только между днем и ночью, но и между сном и явью. Кардиология превратилась в проходной двор: за стенокардией следовал гипертонический криз, за кризом – декомпенсация сердечной недостаточности на фоне пневмонии. Именно на такой «подарочек» – пациента с двойной патологией – ему и выпало в один из таких адских дней. Его вызвали в приемное отделение на консультацию. Терапевт, молодой парень с тенью трехдневной щетины, махнул ему рукой:

– Твой, кардиолог. Бабулька, 78 лет, одышка в покое, хрипы в легких, давление за 200. И в анамнезе – мерцалка. Разбирайся, кому она больше нужна – тебе или пульмонологам.

Андрей подошел к каталке. Пожилая женщина, с отекшим лицом и синюшными губами, хрипела, ловя ртом воздух. Рядом, сжимая в руках потрепанную сумку, стояла внучка – девушка лет двадцати пяти, с лицом, застывшим в маске ужаса.

– Я… я не знала, что делать, – заговорила она, едва увидела его белый халат. – Бабушка вчера еще чай пила, а сегодня утром не смогла с кровати встать… Дышать не может!

Андрей уже машинально оценивал ситуацию: сердечная астма, отек легких на фоне гипертонического криза и, вероятно, фибрилляции предсердий с тахисистолией. Нужны диуретики, нитраты, снижение давления, урежение ЧСС… Но для пульмонологов здесь тоже работа – массивные влажные хрипы означали, что легкие залиты.

– Готовьте палату, – бросил он санитарке. – И вызовите, пожалуйста, дежурного пульмонолога на консультацию. Совместный случай.

Пока пациента перевозили и начинали экстренную терапию, Андрей заполнял историю болезни. Он спросил у внучки имя бабушки.

– Анна Федоровна, – ответила девушка. – А меня Лика зовут.

Андрей вздрогнул и поднял взгляд от бумаг. Девушка смотрела на него широко раскрытыми, знакомыми глазами. Не его Лика, однокурсница. Но черты… что-то неуловимо похожее.

– Извините, – сказал он, отгоняя наваждение. – Просто у меня есть подруга с таким именем. Заполняем дальше. Чем бабушка болеет, кроме сердца?

– Давление всегда высокое, таблетки пьет нерегулярно. И еще… еще сахар повышен, но она не колется, диету не соблюдает.

«Диабет», – мысленно отметил Андрей, добавляя в список проблем новый пункт. Работа закипела. Пришел пульмонолог – усталая женщина с умными, проницательными глазами. Они быстро нашли общий язык, разделив зоны ответственности: он – за сердце и давление, она – за вентиляцию и борьбу с гипоксией. Вместе они назначили терапию, не перечеркивая, а дополняя назначения друг друга.

Через три часа, когда Анне Федоровне стало немного легче, она уснула под капельницей. Андрей вышел в коридор, чтобы передохнуть, и увидел ту самую внучку Лику. Она сидела на скамейке, уткнувшись лицом в ладони.

– Как она? – спросила девушка, услышав его шаги.

– Стабилизировали. Пока острое состояние сняли. Но ситуация серьезная. Нужно комплексное лечение.

– Я понимаю, – она вздохнула. – Просто я одна с ней. Родители далеко. Я работаю, не всегда уследишь… А она упрямая.

В ее голосе звучала та самая смесь вины, усталости и ответственности, которую Андрей начал узнавать в голосах родственников своих пациентов.

– Вы все правильно сделали, что вовремя вызвали скорую, – сказал он, и это была не просто формальная фраза. – Сейчас главное – выполнять назначения и не паниковать.

Они разговорились. Оказалось, Лика работала графическим дизайнером, жила с бабушкой, которая подняла ее после смерти родителей. История была обычной и оттого еще более трогательной. Андрей, нарушая все неписаные правила дистанции, вдруг почувствовал не просто профессиональный, а человеческий интерес. Может, от усталости. Может, от того, что ее имя напомнило о другом, далеком теперь мире студенческой дружбы. В этот момент по коридору прошла его Лика – Лика-педиатр. Она была в своем халате, со стетоскопом на шее, и вела за руку маленького мальчика, закутанного в одеяло. Их взгляды встретились. Его Лика удивленно улыбнулась, кивнула на его спутницу и сделала многозначительное лицо. Андрей смущенно отвернулся.

Вечером, когда состояние Анны Федоровны окончательно стабилизировалось и ее перевели в общую палату, Андрей закончил заполнять документацию. В ординаторскую зашла Елена Викторовна.

– Дронов, я слышала, ты сегодня в тандеме с пульмонологией работал. Молодец. Умение не тянуть одеяло на себя, а искать союзников – важнейший навык. А еще… – она прищурилась. – Я видела, ты с внучкой пациента общался. Аккуратно. Личная жизнь за стенами больницы.

Андрей покраснел, но не стал оправдываться. Да, это было непрофессионально. Но в этом хаосе болезней, смерти и бумаг, этот короткий, человеческий разговор был глотком чего-то нормального, живого. Позже, уже дома, он написал в общий чат: «Сегодня спас бабушку. У нее внучку зовут Лика. Странное совпадение». Его Лика ответила мгновенно: «О! У меня сегодня была бабушка, у которой внука зовут Андрей! Шучу. Но было бы смешно. Как она, твоя бабушка?»

«Выкарабкивается».

«И внучка?»

«Тоже», – написал он, понимая, что вопрос был не только о физическом состоянии.

Он лег спать, и перед сном в голове крутились не кардиограммы, а чьи-то испуганные, но благодарные глаза. Он понимал опасность. Понимал, что нельзя эмоционально привязываться к родственникам пациентов. Это путь к выгоранию и к ошибкам. Но, возможно, именно эта тонкая, едва уловимая человеческая нить, протянутая через формальности и диагнозы, не давала ему превратиться в того самого бездушного механизма, которым его пугали. Она напоминала, за кого он на самом деле борется. Не за «случай гипертонии с ФП», а за Анну Федоровну, у которой есть упрямая внучка Лика, которая ее любит. Это было новое, сложное чувство. Оно не вписывалось ни в протоколы, ни в учебники по медицинской этике. Оно просто было. Как и сама жизнь, которая, вопреки всем диагнозам и прогнозам, продолжала биться в хрупких телах его пациентов и в его собственном уставшем сердце.

Глава 5: Решение

Спустя две недели состояние Анны Федоровны стабилизировалось настолько, что можно было думать о выписке. Отек легких ушел, давление держалось в допустимых рамках под комбинацией из трех препаратов, ритм сердца контролировался таблетками. Но каждый визит в ее палату для Андрея был странным испытанием. Он приходил как врач – проверить хрипы, послушать сердце, оценить отеки. И каждый раз там была Лика, внучка. Она приносила бабушке домашний компот, перестилала постель, читала ей вслух. Их взгляды встречались, и в этих молчаливых встречах росло напряжение – профессиональное, человеческое, какое-то еще не понятное ему самому.

Однажды, когда Анна Федоровна дремала, Лика вышла за ним в коридор.

– Доктор, можно вас на минуту?

– Конечно, – сказал Андрей, отходя от палаты.

– Я… я хочу вас поблагодарить. По-настоящему. Вы не представляете, как я боялась. А вы… вы были так спокойны и все делали быстро. Я видела.

– Это моя работа, – отмахнулся он, чувствуя, как под халатом теплеет кожа.

– Нет, не только. Многие делают работу. Вы… вы видели в ней человека. Меня тоже. Спасибо за это.

Она протянула ему маленькую, аккуратно завернутую коробочку шоколадных конфет. Самый банальный подарок благодарного пациента. Но в ее руках он казался чем-то бесконечно значимым.

– Не стоит, – пробормотал он, но взял. – Выздоравливайте. И следите, чтобы она пила таблетки. Это теперь – пожизненно.

Он ушел, сжимая в руке коробку, и понимал, что пересек какую-то невидимую черту. Не как врач – как мужчина. И это было опасно. Опасно для него, для нее, для профессиональной дистанции, которую он должен был хранить.

Вечером этого же дня Елена Викторовна вызвала его для разговора. В кабинете, кроме нее, сидела заведующая отделением терапии.

– Садитесь, Дронов, – сказала Светлова, и в ее голосе не было привычной сухости, а была какая-то усталая серьезность. – Речь о пациентке Анастасовой Анне Федоровне. Планируем выписку послезавтра.

– Да, состояние позволяет, – кивнул Андрей.

– Позволяет, но ненадолго, – вмешалась заведующая, пожилая женщина с острым взглядом. – У нее тяжелая сочетанная патология. Дома, без должного ухода и контроля, она снова окажется у нас через месяц. Максимум два. Мы должны предложить ей оформление в дом-интернат для престарелых с медицинским уходом. Там будет постоянный контроль, диета, процедуры.

Андрей почувствовал, как у него похолодело внутри.

– Но у нее есть внучка. Она ухаживает.

– Молодая девушка, работает, – парировала заведующая. – Она не сможет обеспечить круглосуточный уход, контроль за приемом лекарств, диету при диабете. Это иллюзия. Мы должны быть реалистами и предложить оптимальный вариант для пациента.

– А спросили ли у самой Анны Федоровны? У ее внучки? – не сдержался Андрей.

Елена Викторовна взглянула на него, и в ее взгляде читалось предупреждение: «Не спорь».

– Мы спросим. Но наша обязанность – дать рекомендацию. И наша рекомендация будет именно такой. Подготовьте, Дронов, все необходимые документы и направление. И поговорите с родственницей. Объясните ситуацию. Только без лишних эмоций.

Андрей вышел из кабинета с ощущением, что его снова загнали в угол. С одной стороны – железная логика медицины и системы. Действительно, одинокая старушка с букетом болезней дома – это бомба замедленного действия. С другой – та самая «иллюзия», ради которой Лика не спала ночами, которая держала бабушку за руку и читала ей газеты. И он должен был эту иллюзию разрушить. Он отложил разговор на завтра. Вечером, не в силах усидеть дома, он позвонил Максиму. Они встретились в ближайшем к больнице парке. Было сыро и холодно.

– Совет за совет, – начал Андрей, не сдержавшись. – Пациентка, старушка. Выписываем. Начальство хочет отправить ее в интернат. А у нее есть внучка, которая готова ухаживать. Но это, объективно, тяжело и рискованно. Что делать?

Максим, закутанный в темный пуховик, долго молчал.

– Ты спрашиваешь как врач или как человек, который симпатизирует внучке?

Андрей вздохнул.

– Не знаю. И то, и другое. Как врач я вижу риски. Как человек… я вижу, как они смотрят друг на друга.

– Тогда раздели, – жестко сказал Максим. – Как врач ты обязан доложить риски. Все. Честно и без прикрас. А дальше – не твое решение. Их. Ты не бог, чтобы решать, где им лучше. Ты – консультант. Дал информацию – отойди. А симпатии свои оставь при себе. Или это кончится плохо. Для всех.

Это был холодный, безжалостно логичный совет. И он был правильным. Но следовать ему было невыносимо трудно.

На следующий день Андрей пришел в палату, когда там была Лика. Анна Федоровна, причесанная и в чистенькой ночной рубашке, сидела на кровати.

– Ну что, доктор, скоро домой? – спросила она, и в ее глазах светилась надежда.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.