Анна Кузнецова, Наталья Смирнова, Алексей Волошин
Охота на боль. Записки стажера

Вся медицинская часть книги абсолютно правдива, исследования и методы лечения подлинные, хронология восстановлена с документальной точностью.

Напротив, личные истории и персонажи врачей – художественный вымысел.

Любые совпадения имен, характеров, вероисповеданий и телосложения строго случайны.

Знакомство

– Мы не волшебники… – голос выступающего заполнял все пространство зала. Софит подсвечивал высокую фигуру врача, увлеченно комментировавшего выведенные на экран снимки. Едва видимый со сцены темный зал отзывался волнами оживленного шепота. На выступление реаниматолога и специалиста по лечению хронической боли Петра Алексеевича Кузнецова стремились попасть многие.

Выпускник ординатуры Игорь Кравцов занял места в середине зала, с лучшим обзором – уже знал, что Кузнецов часто показывает слайды со сложными схемами и вопросами.

Как и все студенты медвузов, Игорь получал от руководства рассылки с информацией о профильных мероприятиях. Посещать их или нет – дело сугубо добровольное. Юноша умел считывать намеки и понимал, что «добровольность» – вежливая форма для слова «надо».

В этом был смысл – медицинские конференции давали возможность увидеть вживую врачей-специалистов и заведующих отделениями с программами стажировки. От личности руководителя зависят и опыт, который получишь во время практики, и климат в коллективе.

Поэтому Игорь ходил везде. Без протекции, методично собирал информацию, вел заметки о наиболее интересных врачах. Он еще не был своим в медицинском сообществе. Ни сыном, ни внуком профессора. Просто Игорем Кравцовым. И ему нужно было найти себе место.

Уважал ли он Петра Алексеевича? Не то слово! Если честно, он хотел быть как он. Не прямо сейчас, попозже. Когда вырастет, наберется опыта. Возможно, он даже сможет с ним поработать. Вот подойдет он как-нибудь, протянет руку и скажет: «Здравствуйте, Петр Алексеевич». А тот ее пожмет и ответит: «Здравствуйте, Игорь Евгеньевич. Как ваши дела?»

Мечты развеяли пробиравшиеся по рядам сокурсники. Они ценили педантичность Кравцова, поэтому отправляли его в авангарде, а сами подтягивались попозже. Шедший последним Костя еще и в буфет успел заскочить – от его рюкзака шел аромат свежей выпечки.

Удивительно! Конференция так похожа на музыкальный театр… Модераторы на сцене рассаживаются, как музыканты в оркестровой яме. Осторожное покашливание, скрип кресел, постукивание по микрофонам… Программа конференции на коленях, с ролями и кратким содержанием предстоящего действа. Немного душно, запах вековой пыли с примесью нафталина. Игорь повернул голову на скрип кресла справа. Теперь понятно, откуда повеяло музейным сквознячком. Его соседом будет профессор Лукашов.

Игорь замер от ужаса. Это был тот самый Лукашов. Все студенты видели его в кошмарах, хотя он «всего лишь» вел неврологию. Но как он ее вел! Как умело тянул нервы из каждого лечебника, добиваясь идеального (не меньше!) знания предмета. Учащиеся сплетничали, что так он компенсировал свои собственные неудачи, ведь никто не слышал о его достижениях за пределами факультета – пытались себя хоть как-то утешить.

– Добрый день, молодые люди, – поздоровался он.

– Здравствуйте, Виктор Иванович, – ответил ему нестройный хор.

Игорь инстинктивно отодвинулся в кресле подальше влево. «Ну и повезло тебе!» – улыбались друзья. Он не ответил, лишь закатил глаза.

Когда началось выступление Кузнецова, Игорь позабыл о соседе, он был весь там – в слайдах, в голосе, заполнявшем зал. В университете такого не увидишь. Кейсы на стыке нескольких специальностей, примеры и необычные смыслы привычных инструментов. Кравцов жадно впитывал все увиденное, а в душе недоумевал, как можно добиваться таких результатов за такие короткие сроки. У Кузнецова что, с пациентом работает целая армия врачей? Или у него там гении?..

– Мы должны не только слушать, что говорит пациент, но и видеть, – с нажимом произнес Кузнецов. – Видеть, как он рассказывает, что при этом чувствует, что говорит его тело, мимика, поза. Люди спешат высказать нарратив – не факты, а то, какое значение они имеют, путь, ими пройденный. Поделиться страданием. Им это кажется самым важным, но мы, как профессионалы, должны всегда искать второе дно, скрытый смысл.

В то же время нужно помнить, что тело тоже может обмануть. Привычные травмы, измененная анатомия, много проблем на разных уровнях могут накладываться друг на друга, формируя сложные калейдоскопы ощущений и симптомов. Наш путь – слушать, смотреть, наблюдать и анализировать.

Докладчик посмотрел в зал, и Игорю показалось, что тот смотрит прямо на него. Сердце юноши на секунду остановилось.

Кузнецов утверждал, что ответы на большинство ситуаций не так сильно спрятаны, нужно просто суметь их увидеть. Как же это суметь? У кого научиться? Конечно, с опытом клинической работы приходят нужные знания. Только, чтобы достичь нужного уровня, в одном месте ты потратишь десятилетия, а в другом – годы. Игорю не хотелось собирать по углам крошки, он был уверен, есть варианты попрямее и посветлее. Нужно только их найти.

В зале плавно включился свет. Все потянулись к выходу. Игорь со вздохом топтался за Лукашовым.

– Петрлексеич! – пробираясь между креслами, профессор помахал докладчику. Кузнецов повернулся на знакомый скрипучий голос и с легким поклоном пожал протянутую для приветствия руку.

– Виктор Иванович, какая встреча! Очень вам рад! Как ваше здоровье?

– Ничего, скриплю, за молодежью присматриваю…

Игорь смотрел во все глаза. Лукашов так коротко знаком с Кузнецовым? «Может, он и меня познакомит?» – мелькнула шальная мысль. Ему стало ужасно любопытно, о чем они будут говорить. Юноша задержался в проходе, пропуская товарищей. Сделал вид, что копается в телефоне.

– Петрлексеич, ты молодец, – говорил тем временем Лукашов. – Слежу за тобой и радуюсь.

– Игорь Антонович, – вдруг обратился он к Кравцову, – вам сегодня здорово повезло. Детям своим потом будете рассказывать, как познакомились с моим любимым учеником.

Евгеньевич… Игорь почувствовал, как кровь хлынула к ушам. Он не ожидал, что Лукашов его помнит, и тем более не ожидал такого поворота. Надо хватать удачу!

– Очень приятно, Петр Алексеевич, – произнес Кравцов, чуть старомодно наклонив голову. Кузнецов с интересом рассматривал живое, интеллигентное лицо юноши с чуть оттопыренными ушами. Кончики их алели.

– Скажете, Виктор Иванович. Помните, как вы меня на порог аудитории не пускали? – с улыбкой обратился он к профессору.

– Теперь можно признаться, – сказал Лукашов. – Ты здорово вырос. Многое понял. А теперь ты – клиника, исследования, обучение. Все серьезно.

Профессор повернулся к Игорю:

– Советую вам напроситься к нему на стажировку. Год продержитесь – начнете понимать, что такое современная практическая медицина.

– Ну вы уж захвалили, – рассмеялся Кузнецов. – Хотя иллюзий мы лишаем быстро, меняем их на реальный опыт.

– К вам правда можно на стажировку? – Кравцов глядел с нескрываемым восторгом.

– У нас в клинике есть такая программа. Стажер работает со всеми врачами, получает максимум опыта. Пришлите резюме, посмотрим, – реаниматолог протянул визитку.

– Я готов хоть завтра! – Игорь отсканировал адрес с визитки и в несколько нажатий отправил CV на почту. Поймал взгляды старших, смутился.

– Сегодня в пять у меня доклад о новых технологиях лечения боли в суставах, – Петр Алексеевич продолжал изучать юношу. – Расскажу также о наших принципах, подходе к лечению. По этим правилам живут все в нашей клинике. Если не испугаетесь, подходите, пообщаемся.

Кузнецов видел перед собой абсолютно зеленого врача: неопытность, идеализм, ворох абсолютного знания. Под этой паутиной отчетливо проступали любопытство, азарт, амбиции, желание делать дело – как опытный наставник, Кузнецов видел это в людях сразу. Ему было интересно, как этот саженец поведет себя в условиях реальной работы, со всеми ее нюансами. Надо, конечно, посмотреть резюме, хотя главное Петру Алексеевичу уже было ясно.

На выходе из зала они разошлись. Кузнецова ждали дела, Лукашов искал гардероб. Переполненный благодарностью Игорь предложил старику свою помощь.

– Повезло вам, молодой человек, – произнес Лукашов на прощание. – Если хорошо себя покажете, можете рассчитывать на место в клинике. Петр Лексеич собирает к себе умных да смелых. Не провороньте.

Игорь молча кивнул, помогая профессору с рукавами пальто. Ему хотелось петь. Невозможно поверить! Ему повезло, он вытянул призовую карту! Осталось разыграть ее по-максимуму.

Глава 1. Нефритовый стебель

Хороший способ забыть о целом – пристально рассмотреть детали.

Чак Паланик

Игорь заканчивал утреннюю пробежку. В голове – приятная ясность, в теле – бодрость и жар. То, что нужно перед первым рабочим днем. После доклада Кузнецова они проговорили без малого час, и теперь он в программе! Стажироваться предстояло не только в неврологии, а во всех отделениях клиники! И сегодня он начинал у самого Петра Алексеевича… Волнение подстегивало: вперед, к новым возможностям.

У подъезда Валерий Ильич, личный водитель отца, отсалютовал сигаретой. Какая ирония, что этот утренний ритуал – последний «глоток свободы» перед целым днем служения высокому искусству. Именно так отец, прославленный дирижер Евгений Матвеевич Кравцов, воспринимал любые свои действия, а самого себя – медиумом, жрецом, проводником божественной природы музыки.

– Почему его нет за столом? Все должны его ждать? Или ему стыдно сидеть со своей семьей? – недовольный голос отца пробивался через дверь кухни. Мама что-то журчала ему в ответ, как всегда, сглаживая углы.

Форму в стирку, сам в душ, воду погорячее. Из запотевшего зеркала на Игоря смотрели живые карие глаза, мокрые волосы смешно торчали в стороны. Нос прямой, улыбка приятная. Уши слегка оттопырены, но это примета внимательных слушателей. Игорь насторожился. Что отцу опять не понравилось?

– Мальчик молодец, окончил ординатуру, работал медбратом…

– Отличная работа – судна выносить!

– Устроился на стажировку в хорошую клинику…

– Опять в ученики подался! Когда же он начнет сам что-то делать?

Голоса родителей гуляли по профессорской квартире с окнами на МГУ. Значит, завтрак кончился и отец сейчас уедет. Игорь застегивал последние пуговицы сорочки. Он уже был готов выходить, но медлил, хотя часы неумолимо звали поторопиться. Хотелось задержаться, пропустить отца вперед…

– Я на Мосфильм, потом в Консерваторию. Игорь, ты опаздываешь, я тебя подвезу, – голос отца звучал уже от лифта.

Обуться, взять у мамы термос с белковым коктейлем («Опять не позавтракал!»). Обнять.

Сбежать по лестнице, выйти из подъезда вслед за отцом. Сесть в машину. Молчать.

– Валерий, заедем в Клинику боли, Игорь опаздывает.

– Будем через пятнадцать минут, Евгений Матвеевич.

– Мне все равно, это его обязательства.

Отец смотрел в окно, папку с партитурой держал на коленях, отбивал пальцами какой-то сложный ритм. Папка была из черной итальянской кожи, тонкой и матовой, будто шелк. «Феррари» в мире аксессуаров, как любила шутить про нее мама. Игорь поймал в зеркале вопросительный взгляд Ильича, едва заметно пожал плечами. Было душно, но просить включить кондиционер и тем нарушить хрупкую тишину он не хотел.

– Я хочу, чтобы ты что-то из себя представлял. Был заметным, вел за собой. Чтобы ты звучал. Понимаешь? Как жаль, что ты бросил музыку! Променял искусство на ночные горшки!

Слова отца падали на Игоря, как первые аккорды бетховенской «Симфонии № 5»: та-да-да-дааам, та-да-да-дааам. Объяснять что-либо было бесполезно. В храм эстетики нельзя входить с разговорами о нервах, связках, костях, болезнях. Интересоваться этим низко, постигать человеческий организм – недостойно. Столько уже было сказано и порой даже выкрикнуто между ними, что оставалось позволять словам падать, подобно дождю. Когда-то же он прекратится.

Машина плавно остановилась. Игорь пожелал хорошего дня и вышел. В голове бетховенским эхом звучало: «Я хочу тобой гордиться!»

Клиника оказалась красивым зданием в стиле модерн. Отцу бы понравилось. Хорошо, что он подвез, Игорь на самом деле опаздывал, а сейчас есть немного времени, чтобы спокойно зайти. Или нет?

В дверях клиники застряла пара мужчин. Один возрастной, в темных трикотажных брюках и олимпийке, сидел в инвалидной коляске из матового черного металла. Другому на вид можно было дать лет тридцать, если бы не почти седая голова. Одет он был в джинсы и толстовку и безуспешно пытался протолкнуть коляску вперед.

– Пап, направь джойстик вперед, пожалуйста.

– …

– Ну пап.

– Я уже направлял, ничего не работает, – глухо ответил пожилой.

– Как же ее сдвинуть?

– …

Мужчина снова попытался продвинуть коляску. Она отозвалась недовольным гудением.

– Не могла же она вдруг сломаться…

– Вам помочь? – Игорь решил включиться. – Протолкнуть вперед?

– Давайте попробуем. Ехали спокойно, и вдруг она встала. Вручную у меня не получается, слишком тяжелая. Вы разбираетесь в этих штуках?

– Не особо. Но выглядит классно.

– «Феррари» в мире колясок. Так нам ее продавали. И стоит как феррари, но к нашим реалиям, видимо, не приспособлена.

В четыре руки они навалились на поручни ручного управления, но эффекта это не произвело. Коляска продолжала недовольно гудеть.

– Подождите. Нет ли к этой коляске пульта дистанционного управления? – вдруг спросил Игорь.

– Точно! Есть! – мужчина достал из кармана джинсов пульт, и коляска с мягким шуршанием въехала в фойе клиники. – Странно, работает.

– Может, в кармане зажали кнопку?

– Скорее всего. Спасибо за помощь!

Игорь быстро попрощался и побежал на второй этаж. Петр Алексеевич Кузнецов уже был у себя. В кабинете ничего не выдавало статуса его владельца: ни наград, ни совместных фотографий, только компьютер, негатоскоп, шкаф с книгами, кипы бумаг на столе и подоконнике, стулья для посетителей, – все нейтрального светло-серого цвета. Интерьер был продолжением самого Петра Алексеевича: его волосы, несмотря на возраст, уже серебрились, белый халат поверх хирургической формы. На этом фоне ярко выделялись глаза: светло-карие, цепкие, но с добрым, мягким выражением.

– Доброе утро, Петр Алексеевич!

– Здравствуйте, Игорь Евгеньевич. Как настрой?

Игорь широко улыбнулся.

– Отлично. Пациент Владимир Иванович Попов. Пригласите, пожалуйста.

В коридоре оказались уже знакомые мужчины. На коленях отца лежал черный кейс с металлическими углами, родом явно из СССР. Поверх кейса безвольно лежали руки старика – узловатые, с широкими желтоватыми ногтями. Мужчина ни на кого не глядел, казалось, ему было все равно, что происходит вокруг. Сын вкатил коляску в кабинет и сел на стул рядом.

– Здравствуйте, меня зовут Петр Алексеевич. Это мой ассистент Игорь Евгеньевич. Что привело вас к нам?

– Здравствуйте. Меня зовут Андрей, это мой папа Владимир Иванович. Нам нужно провести блокаду полового нерва с УЗИ контролем.

– С какой целью?

– Чтобы папе поставили нейростимулятор. У него уже пять лет резкая боль в головке полового члена, и никто не знает, в чем дело. Вроде нашли нормального врача, но он сомневается и попросил сделать это исследование. Его делают только у вас, поэтому мы тут.

– Можно посмотреть ваши материалы?

Владимир Иванович не двигался. Сын бережно взял с колен отца кейс и передал врачам внушительную пачку документов: выписки, результаты обследований, снимки.

– С чего все началось?

– Боль появилась пять лет назад. За год до этого нашли рак в простате, удалили. Все было хорошо. Как только появилась боль, мы обратились к урологу, потом к второму, третьему. Никто ничего не нашел… – Андрей говорил деловито, быстро.

Кузнецов внимательно слушал, попутно сортируя бумаги пациента: неважные откладывал, значимые оставлял перед собой. Периодически он поднимал глаза на Владимира Ивановича. Тот сидел с отсутствующим видом, глядя в ладони. Сын Андрей привычно пересказывал историю болезни, без запинок ориентировался в названиях медицинских процедур, назначений и лекарств:

– Отправили к онкологу, у которого мы наблюдаемся. К сожалению, выписок не сохранилось, но мы ходили к нему раз в полгода, и каждый раз рецидив рака исключали. В последний раз настояли на проведении остеосцинтиграфии, так как кто-то из врачей сказал нам, что это исследование поможет выявить возможные метастазы.

МРТ половых органов с контрастом тоже делали, чтобы исключить рак.

– Владимир Иванович, опишите, пожалуйста, характер боли. Как именно болит?

– Очень сильно, бывает даже… – привычно начал отвечать за отца Андрей, но Кузнецов мягким жестом остановил его. Он смотрел на Владимира Ивановича, терпеливо дожидаясь ответа.

– Владимир Иванович, мне нужно поговорить с вами. Опишите, пожалуйста, сами – как можете.

– Не могу двинуться или повернуться, чтобы не стрельнуло, – прошелестел Попов-старший. – Стреляет в самой… головке. Как электрический ток.

– А можете найти положение, в котором боль стихает?

– Сидя или лежа. Ночью, если вдруг повернусь, аж подкидывает от боли. Любое движение… Проще совсем не двигаться.

Пациент Попов В.И. УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

Пациент Попов В.И. УЗИ мошонки

Пациент Попов В.И. Остеосцинтиграфия

Пациент Попов В.И. МРТ наружных половых органов с контрастированием

– Куда-то отдает? В ногу, пах, промежность? – продолжал уточнять Петр Алексеевич.

– Нет.

– Есть онемение, покалывание в этой области?

– Нет.

– Что, кроме движений, провоцирует боль?

– Мочеиспускание, в самом начале, потом проходит.

Владимир Иванович замолчал. Петр Алексеевич делал пометки в карточке пациента. Игорь ухватил привычное с третьего курса течение беседы – жалобы, анамнез – и решил не упускать возможности проявить себя:

– Получается, что боль связана только с определенными движениями? В покое совсем не болит? А поясница у вас когда-нибудь болела? К неврологам не обращались?

– Вы не первый, кто отправляет нас с это проблемой к неврологам. Вот у нас еще исследования, по неврологии… – Андрей достал папку толще первой. – Один из урологов решил, что раз стреляет – боль невралгическая. Отправил нас к своему «проверенному» неврологу. Тот сразу сказал, что проблема ему понятна, и он сможет нам помочь, но сначала направил на МРТ. Нашли грыжи, протрузии и стеноз позвоночного канала. И мы так обрадовались, что наконец-то проблема решена и доктор знает, как нас лечить!

Пациент Попов В.И. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

Кузнецов пролистал на мониторе картинки исследования, привычно не обращая внимания на заключение.

– Игорь Евгеньевич, – обратился он к стажеру, – как вы оцениваете степень стеноза и вероятность связанной симптоматики?

– Мне кажется, маловероятно. Стеноз же появляется в основном каудогенной хромотой? – Игорь почувствовал себя на экзамене. Неожиданно. Ему казалось, что на собеседовании они с Кузнецовым достигли полного взаимопонимания, и тот ему доверяет.

Андрей начал ускорять рассказ, опасаясь, что не успеет дойти до самого важного:

– Сначала назначали противовоспалительные препараты, миорелаксанты и корсет. Несколько раз меняли схему, но не помогало. Потом невролог сказал, что боль нейропатическая и от нее нужны антиконвульсанты. Назначил карбамазепин. Когда он не сработал – назначал другие препараты, все более сильные – габапентин, прегабалин, повышали дозировки. Папа ходил «по стеночке», потому что от препаратов кружилась голова. А боль не проходила…

Тогда мы разочаровались в неврологе, ведь лечились уже несколько месяцев, а результата не было.

Обратились к другому. Он сказал, что невралгия есть, но вызывается она спазмом мышц. Опять назначал миорелаксанты, но в больших дозировках. Не помогало. Тогда мы вычитали в интернете, что от спазма помогает ботулинотерапия и нашли специалиста, который этим занимается. Вот протокол.

Когда и это не помогло, неврологи развели руками – «не знаем, как вам помочь». Раз ничего не помогает, вам нужен психиатр. А потом мы узнали, что есть узкий специалист – нейроуролог, как раз по нашей теме.

Нашли такого в крупном научном центре, доктор нас очень внимательно выслушал, посмотрел все исследования и тоже упомянул о психиатре. Но главное, увидел признаки невралгии полового нерва и спазма мышц таза… Вы бы знали, как мы обрадовались! Это же лечится! Нам сказали сделать ЭНМГ полового нерва, игольчатую миографию мышц тазового дна и соматосенсорные вызванные потенциалы. Нам пришлось поискать, где это делается, но в итоге обследование прошли.

Пациент Попов В.И. Протокол ботулинотерапии

Только нейроуролог назначил антидепрессанты и дал направление к психиатру. Мы еле уговорили его дать направление к нейрохирургу, который лечит невралгию полового нерва с помощью нейростимулятора. Нейрохирург нас выслушал и сказал, что может поставить тестовый стимулятор, но гарантий не дает и придется ждать квоты.

Мы встали в очередь и искали другие варианты. Нашли другой центр, где ставят нейростимуляторы. Принесли все обследования, но доктор поставил под сомнение поражение полового нерва. Он сказал, что боль по центру головки полового члена, а не смещена в сторону; кроме того, она не провоцируется сидением, это не характерно для невралгии. А еще, что выполненных исследований для подтверждения диагноза недостаточно. Оказывается, миографию проводят еще специальным электродом святого Марка, и нам необходимо это сделать. И он тоже направил нас к психиатру! Хотя мы не говорили о предыдущих рекомендациях… Мы решили, что не могут столько врачей ошибаться.

Пациент Попов В.И. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП)

Психиатр направил папу на госпитализацию в психиатрическую клинику. Там ему делали капельницы, от которых он все время хотел спать, но боль не проходила. Через полгода он снова провел несколько недель в психиатрической больнице и тоже безрезультатно.

При упоминании психиатра Владимир Иванович стиснул ладони и опустил голову, спрятав лицо. Его реакция не укрылась Кузнецова. Он внимательно слушал рассказ, но регулярно переводил взгляд на Попова-старшего.

– Я правильно понимаю, что вы дважды лежали в психиатрических стационарах и никакого эффекта не почувствовали? – обратился он к пациенту. Тот не отреагировал.

– Да. Настроение ненадолго приподнималось, но постоянная сонливость сводила все усилия на нет, – Андрей продолжал отвечать за отца.

– И тогда вы решили поставить нейростимулятор?

– Да, вернулись к последнему неврологу, он нам понравился. Но он снова сомневался. Сказал, что для уточнения диагноза нужно сделать блокаду полового нерва с УЗИ контролем. Правда, мы не поняли точно и сделали просто УЗИ.

Пациент Попов В.И. УЗИ половых нервов

Это оказалось не то. Врач объяснил, что УЗИ нужно для точного введения лекарства к половому нерву, чтобы попасть, куда нужно. Если, будучи под заморозкой, нерв перестанет болеть, диагноз подтвердится. Вот мы и у вас.

– Владимир Иванович, Вы помните, когда случился первый приступ? – Петр Алексеевич снова обратился к пациенту. – Чем вы тогда занимались?

– Я… Я наклонился посмотреть двигатель ГАЗа-24-24. Легендарный автомобиль. Второй раз такая машина попадала мне в руки, – безжизненный поначалу голос Попова-старшего вдруг ожил. – Знаете эту модель? – Кузнецов покачал головой. – На вид простая «Волга», а внутри… Гидроусилитель рулевого управления, автоматическая коробка передач и автоматическая трехступенчатая трансмиссия, а главное, V-образный восьмицилиндровый двигатель.

– Вы коллекционер?

– Механик. Всю жизнь с автомобилями. При советах прокачкой занимался, по-нынешнему тюнинг. А сейчас больше восстановлением, реставрацией. В таком состоянии ко мне машины попадают, вы бы видели! А уезжают все лапочки, ласточки – выпархивают из гаража. У меня своя мастерская… Была. Теперь-то я ничего не могу, – живость Владимира Ивановича угасла. Он отвернулся к стене, пальцы медленно постукивали по джойстику коляски.

– Спасибо вам, Владимир Иванович, Андрей, – тепло поблагодарил Кузнецов. – Дайте нам с коллегой несколько минут, пожалуйста.

Сын кивнул, посмотрел на отца и вышел из кабинета, придержав дверь. Владимир Иванович медленно вывел коляску в коридор.

«Вот уж, действительно, та-да-да-дам, – думал Игорь, провожая взглядом старика. – Что мои проблемы рядом с этим человеком? Каждый день он получает хлесткие, безжалостные удары боли. Все попытки от них спрятаться: уменьшиться, не двигаться, а это все равно, что не жить, – все впустую. И где-то же он берет силы, чтобы продолжать искать исцеления, идти к очередному врачу?..».

– Ну что, Игорь Евгеньевич, какие будут соображения? – Кузнецов внимательно смотрел на юношу.

– В первую очередь проверили на онкологию, как и следовало ожидать. Эту версию исключили наверняка, проверяло несколько врачей, сомнений нет. Но боль есть. Она, конечно, может быть и психогенной, но я считаю, ее природа органическая – боль появляется при изменении положения тела.

Пациент Попов В.И. Дуплексное сканирование пенильных сосудов

– Если нерв сдавливается в определенных положениях, то источник боли точно органический.

– Значит, как и хотел пациент, делаем блокаду? Если она даст результат, сделаем импульсную РЧА полового нерва. А при необходимости можно будет поставить нейростимулятор.

– Идея, конечно, рабочая… – Кузнецов вернулся к медицинским исследованиям пациента.

– Петр Алексеевич! А если это сосудистая патология, например, синдром Мэя—Тернера?

– Он проявляется тестикулярной болью, а у пациента локализация в головке.

– Из-за сильных болевых ощущений может быть смазано восприятие. Эту версию ведь не проверяли. Да и УЗИ такую патологию обычно не показывает, а КТ-ангиография – да.

Кузнецов не спешил с ответом. Каждое движение приносило Попову-старшему приступ острой боли, будто кто-то с размаху бил его ниже пояса. Мучить его обследованиями не хотелось. Но версия Кравцова была логичной.

– Хорошо. Давайте попробуем.

Игорь засиял от счастья. Его. Идею. Приняли! В первый же день! И не абы кто, а сам Кузнецов! Хотелось выбежать в коридор и мчаться, прыгая до потолка, но вместо этого:

– Заходите, пожалуйста.

Владимир Иванович управлял своим транспортом заметно увереннее. Андрей сел рядом. Глядя на них, Игорь внезапно почувствовал зависть. Им так хорошо рядом друг с другом! Несмотря на то что для одного движение – боль до искр из глаз, что потеряны привычная жизнь, работа, финансовая независимость – несмотря на эти испытания между ними не было напряжения и озлобленности, характерной для семей давно болеющих людей, вынужденных принимать помощь. В жестах, взглядах, положении тел чувствовались взаимное доверие и спокойная деятельная забота о близком.

Апатия сошла с Владимира Ивановича. Во взгляде Петра Алексеевича мелькнула улыбка, он явно был доволен.

– Владимир Иванович, мы с Игорем Евгеньевичем обсудили возможные причины вашей боли. И скорее всего, они чисто физиологические. Поэтому пока что не видим необходимости консультации у психиатра и продолжения лечения у него, – на этих словах Владимир Иванович посветлел лицом. – Сейчас у нас две версии. Первая – повреждение нерва, вторая – сосудистая патология. Если дело в сосудах, блокада будет не нужна. Проверить это поможет КТ-ангиография. Если же КТ покажет, что все в норме, отработаем версию с повреждением нерва: сделаем блокаду. Если боль вернется – импульсную РЧА. Если эту процедуру нужно будет делать регулярно, ставят нейростимулятор – он делает всю работу автоматически, больницу посещать не нужно.

Повисла пауза. Владимир Иванович смотрел на врача, потом перевел взгляд на сына. Андрей обдумывал только что полученную информацию.

– А если дело в сосудах? – уточнил он.

– Тогда делается небольшая операция – в левую вену ставят саморасширяющийся стент, который снимает давление и восстанавливает кровоток.

– Вы хотите сказать, это все возможные версии? Сосуды или нерв? И в каждом случае есть решение?

– Да.

Поповы переглянулись.

– Смотрим сосуды?

– Да, – голос отца прозвучал уверенно.

– Хорошо. Возьмите у администратора адрес центра, где вам сделают КТ-ангиографию. И приходите с результатами.

* * *

– Давай, бей! – друг детства Витька Кораблев стоял на воротах, а Игорь по традиции пробивал ему серию пенальти. Они уже перестали быть детьми, но остались соседями и друзьями. Шли на поле и за серией ударов обменивались новостями.

– Ты понимаешь, какое это мастерство? – Игорь отправил крученый в угол. – Несколькими вопросами вернуть к жизни! Я же видел пациента на входе в клинику – угасший человек, «делайте со мной, что хотите». А стоило им поговорить, прошла искра, включился мотор. И – диагноз. Представляешь, боль можно убрать через один шаг, а пациент годами с этим живет и по врачам впустую ходит. Даже в психбольнице лежал. Дважды!

– Ну ты тоже там не стенку подпирал, – Витька вернул мяч. – Сразу в бой, крутой врач!

– Знаешь, что самое крутое? Как они с сыном доверяют друг другу. Я бы хотел, чтобы и у меня с отцом так было. Но ты ж его знаешь.

– Зато начальник тебе доверяет. Ты вылечил человека! – Витя театрально похлопал огромными вратарскими перчатками.

– За воротами следи! – рассмеялся Игорь.

* * *

Владимир Иванович Попов вернулся через несколько дней.

Андрей протянул Петру Алексеевичу заключение КТ. Тот пробежал глазами текст и передал документ Кравцову.

– Говорят, что все в норме. Обнаружили кальцинат, но он тут ни при чем, – Андрей по привычке быстро пересказал информацию.

Игорю заключение не понравилось. При синдроме Мэя—Тернера, который они искали, сдавливается левая подвздошная вена. В заключении отмечена правая, но слева-то все в порядке.

– Значит, дело все-таки в поражении полового нерва?

Кузнецов взглянул строго: обсуждение ведут за закрытыми дверьми.

– У вас с собой диск с результатом обследования? – обратился он к пациенту. Владимир Иванович достал из дипломата пластиковую коробочку и передал через сына врачу. Петр Алексеевич запустил программу и углубился в изучение снимка. – Игорь Евгеньевич, взгляните.

Пациент Попов В.И. КТ-исследование. Стрелкой указан выявленный кальцинат

Кравцов присмотрелся: кальцинат находился не в области остатков удаленной железы. Это было странно.

Кузнецов снял трубку рабочего телефона:

– Олег Владимирович, здравствуйте. Можете зайти? Да, прямо сейчас. Спасибо.

– Очень хорошо, что вы принесли снимки, и мы можем сами их изучить, – Петр Алексеевич обратился к Поповым. – Если бы мы опирались только на заключение, то могли бы сделать вывод, что дело не в сосудах – они в норме. Значит, как мы обсуждали ранее, источник боли – половой нерв. Наличие кальцината неудивительно: после удаления предстательной железы на ее месте часто возникает отложение солей. Но у нас есть возможность самим посмотреть на снимки. И на них видно, что расположен этот кальцинат в нетипичном месте. Поэтому я пригласил нашего коллегу – рентгенолога Олега Владимировича Золотова на консультацию.

Высокий и сутулый, как знак вопроса, Золотов как раз зашел в кабинет. Мельком кивнув всем присутствующим, он подошел к монитору и сосредоточился на снимках. Петр Алексеевич коротко пересказал свои сомнения.

– Согласен, расположение странное, – сказал Золотов, пролистывая последовательности. – Кроме того, на КТ мягкие ткани плохо видны. Я бы сделал МРТ, чтобы оценить мягкие ткани и расположение образования по отношению к ним. Если нужно, у меня сейчас как раз есть свободное окно.

– Владимир Иванович, как вы? Готовы?

– Готов, – кивнул Попов-старший.

– Я вас провожу, – вызвался Кравцов.

* * *

Игорь был озадачен и, что скрывать, расстроен. Когда шеф согласился проверить его теорию насчет синдрома Мэя—Тернера, он был окрылен. Но все оказалось иначе, а он так хотел произвести впечатление!

– Вам нужно подождать снаружи, – Золотов остановил Попова-младшего, готового всюду следовать за отцом. Он бы с радостью выставил из рентгенологии и Кравцова – необходимость пояснять стажерам свои действия была для него в тягость.

– Металлические предметы в теле есть? Раздевайтесь за ширмой, проходите к томографу, – отдавал он дежурные распоряжения. Владимир Иванович послушно направил кресло за ширму. Игорь же не мог поверить своим ушам. Оставить человека в таком состоянии без помощи!..

– Олег Владимирович, можно ли как-то смягчить процесс? Может быть, имеет смысл сделать обследование под седацией, как-то обезболить? – обратился он к Золотову.

– Но ведь, насколько я понял, болит при движении? – ответил тот. – Владимир Иванович, сами лечь сможете?

Попов медленно подошел к томографу, осторожно сел. Он не жаловался, лишь подергивание скулы намекало, что он испытывал прямо сейчас. Игорь попытался помочь, но Владимир Иванович покачал головой, с усилием закинул на кушетку ногу, затем другую. Рентгенлаборант попросил его подвинуться чуть дальше – Владимир Иванович выполнил просьбу. Стажера возмущала подобная бесчувственность персонала! Но пока лаборант фокусировал оборудование на области малого таза, выставляя программы с тонкими срезами на нужную зону, пациент, которому нужно было лежать без движения, заметно расслабился.

Золотов перешел в «аквариум» – часть комнаты, отделенную от основного кабинета стеклянной перегородкой. Там был его рабочий стол с мониторами. Игорь встал позади, нетерпеливо наблюдая, как на экране появляются изображения. В кабинетике было тесно, в Игоре полыхали остатки возмущения, но мерный гул томографа успокаивал, настраивал на размышление.

Похоже, чемпионский титул от него ускользает. Две ошибки за пять минут: не Мэй—Тернер – это раз, не увидел кальцинат – это два. Худший день в жизни. Нужно срочно что-то предпринять.

– Как думаете, что мы все-таки получим? – обратился он к Золотову. – Может, отек в мышцах таза? Не верится, что кальцинат может давать боль. Конечно, синдром Мэя—Тернера все бы объяснил, но если дело не в нем… Если мы сейчас ничего важного не увидим? Вернемся к версии с нейропатией полового нерва? Как думаете, Петр Алексеевич позволит мне поставить стимулятор? Это не моя специализация, конечно, но я ассистировал на нескольких операциях. У вас такая прогрессивная клиника, может, мне позволят…

– Игорь Евгеньевич! – не выдержал Золотов. – Пожалуйста, тихо!

Кравцов умолк на полуслове. Ему так хотелось оказаться правым, быть молодцом, что он начал назойливо дышать в затылок человеку, который пробует разобраться в том, что непонятно ему самому. «Та-да-да-дам» теперь звучало, казалось, про него. Юноша бесшумно вышел из кабинета.

* * *

В коридоре Попов-младший говорил по мобильному телефону:

– Почему мы не можем приступить к следующему этапу?.. Михаил Юрьич, вы с отцом всю жизнь работаете, есть ли что-то, чего вы не знаете?.. Но это все затягивает… Ладно, приедем посмотрим, – нажал отбой и кивнул Кравцову. – Пять лет прошло, а так и не научились брать на себя ответственность, все отец должен перепроверять.

– Почему он, а не вы?

– Я не механик. Я в это даже не лезу. Сначала пытался, хотел показать, какой я молодец. Но быстро понял, что таким, как отец, я никогда не стану. Железяки любить нужно. У меня же другие способности, я дела веду, чтобы все процессы работали как надо. С клиентами общаюсь. Я не соревнуюсь с отцом, мне нормально быть вторым. В нашем деле он главный.

– А как же вы?

– Я отлично. Без работы не останусь, – спокойно ответил Андрей. Помолчав, добавил:

– Мне нравится, что у нас с ним есть о чем поговорить. Шутки свои. Нравится быть вместе. Когда папа заболел, он не мог работать. Его это вышибло, понимаете? Лишился дела своей жизни, переживал из-за финансов. Деньги есть, мастерская работает, но он чувствует себя у меня на иждивении. Коляску ему купил, чтобы он не замыкался, мог бывать в гараже, общаться с мастерами. Но он гордый. Не может сам залезть под капот, значит, ничего ему не надо. Хотя и механики наши его поддерживают, если к нам привозят интересный случай – только с его слова что-то делают. Иногда это бизнесу во вред, затягиваем с ремонтом, но ради папы я согласен.

Дверь рентгенологии распахнулась. Лаборант с уважением пропустил Владимира Ивановича на его черной матовой «машине».

– Это у вас не «феррари», а настоящий «бэтмобиль». Дадите покататься? – не удержался от восхищения Игорь, и все засмеялись.

– Мне нужно минут пятнадцать для того, чтобы написать заключение, я перешлю снимки Кузнецову. Проводите пациента? – не дожидаясь ответа, Золотов вернулся в свой «аквариум».

Игорю, конечно, не терпелось узнать, к какому выводу пришел рентгенолог. Но он понимал, что сейчас лучше не мешать. Пока в карте В.И. Попова не появилась новая строчка, он жадно скроллил в телефоне статьи о причинах невралгии полового нерва, чтобы в кабинете главного врача быть во всеоружии.

МРТ малого таза

Итак, – Петр Алексеевич открыл снимок МРТ. – Ну что ж. Это может все объяснить.

Он развернул монитор к пациенту.

– Здесь видно, что у вас – камень, и он отдельно лежащий в области уретры, а не просто включение кальция в тканях остатков удаленной предстательной железы. Сейчас нам нужно убедиться, является ли он источником боли.

– Лидокаин! – воскликнул Кравцов.

– Верно, – подтвердил Кузнецов. – Владимир Иванович, нам нужно ввести вам лидокаин, чтобы проверить эту теорию. Если боль пройдет, значит, во всем виноват камень. Останется только его удалить. Согласны?

– Прямо сейчас?

– Да.

– Согласен!

В манипуляционном кабинете Владимира Ивановича встретил анестезиолог Карен Эдуардович Саакян. Холеный мужчина в самом расцвете лет, он был зримым воплощением гедонизма, мирских радостей жизни.

– Здравствуйте! – Карен Эдуардович протянул пациенту уверенную сильную руку. Игорь восхитился, как легко анестезиолог налаживает контакт с людьми. Одного этого рукопожатия и искреннего «здравствуйте» было достаточно, чтобы начать улыбаться.

– Владимир Иванович. Сейчас я введу через уретру в мочевой пузырь лидокаин. Могут быть неприятные ощущения, но не более того. Не волнуйтесь. Через пару минут мы сможем оценить эффект.

Владимир Иванович разделся, и следуя указаниям Саакяна лег на кушетку. Карен Эдуардович все сделал быстро и максимально безболезненно. Прозвенел таймер.

– Владимир Иванович, – обратился Саакян к пациенту. – Попробуйте встать и подвигаться.

Мужчина осторожно приподнялся, готовясь, что его, как обычно, пронзит электрический удар. Но ничего не произошло. Не веря сам себе, он распрямился. Спустил ноги, сделал несколько шагов.

– Ничего… не чувствую… Не больно! – сказал он с радостным удивлением. Ошарашенный, ходил по процедурной, ускоряя шаг.

– Мы наконец поймали вашу боль! – обрадовался Кравцов. Саакян согласно кивнул:

– Вот и отлично. Зайдите к Петру Алексеевичу, а я пока напишу заключение.

Пока Владимир Иванович одевался, Игорь мысленно прощался с грозовыми «та-да-да-дам». У него внутри звучал солнечный зов трубы и свободно-счастливо разливались струнные «Симфонии № 5», как если бы ею дирижировал сам Бетховен.

* * *

В кабинете главного врача собрались как будто другие люди. Владимир Иванович наконец расслабился, Андрей открыто радовался за отца. Неужели все?

Петр Алексеевич удовлетворенно кивал, читая заключение.

– Вот что было причиной вашей боли – камень в мочевом пузыре. Уберете его, и боль должна пройти совсем. Теперь вам нужно обратиться к урологу с нашим заключением, результатами МРТ и протоколом манипуляции, чтобы назначить операцию. И все. Действие лидокаина сохранится еще около двух часов, потом боль вернется, но, надеюсь, ненадолго. Игорь Евгеньевич передаст вам финальное заключение.

Когда Кравцов закрыл за пациентом дверь, Кузнецов покачал головой.

– Да… история! Годы обследований и лечения, а причина все время была перед глазами.

– Если бы вы полагались на предыдущие заключения, то и мы бы ушли в сторону. А вы стали смотреть снимки сами и нашли это крохотное несоответствие – кальцинат в нехарактерной области.

– О чем это, Игорь Евгеньевич, вам говорит?

– Нужно всегда обращать внимание на мелочи. Важна каждая деталь.

– Что ж, – Кузнецов выдвинул ящик стола, пробежался пальцами по коллекции рентгеновских снимков и повесил один из них на негатоскоп. – Что вы здесь видите?

Кравцов приблизился, пытаясь рассмотреть мельчайшие детали:

– Рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника. Остеохондроз, спондилез, как говорят лучевые диагносты. Дегенеративные возрастные изменения. Переломов не вижу.

– И все? Отойдите, пожалуйста, подальше и взгляните снова.

Кравцов сделал три шага назад.

– Смотрите на снимок целиком, не пытаясь разглядеть каждую структуру. Есть идеи?

Рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника

– Взгляд все время останавливается на первом поясничном позвонке, что-то не в порядке с ним, но не могу уловить что.

– Нет ножки.

– Нет ножки! Симптом «подмигивающей совы»! Метастаз?!

– Все верно, – Кузнецов убрал снимок обратно в стол. – Я согласен, мелочи важны. Но если вы будете все разглядывать под лупой, касаясь носом картинок, вы за деревьями леса не увидите. Это называется переменным фокусом. Вы должны держать в голове всю картину, тогда сможете увидеть, что из нее выбивается. И уже тогда рассматривать с лупой, если есть необходимость…

– Петр Алексеевич, я восхищаюсь вашим опытом.

– Слишком часто опыт – сын ошибок трудных, – невесело усмехнулся Кузнецов. – И в нашем деле цена ему – здоровье человека, а то и жизнь. Думайте в первую очередь о пациенте, как утишить его страдания. Впитывайте чужой опыт. Он дается болью, не множьте ее попусту.

Игорь моргнул. Вокруг все будто замедлилось, стало другим: кабинет, мебель, надевающий пальто Кузнецов, он сам. Он больше не в игре. Нет соревнований с однокурсниками или споров с отцом, не важно, кто получит пятерку на экзамене или докажет свою правоту. Он теперь в другом измерении, связан с приходящими к нему людьми – от его действий зависит, будут они радоваться или…

– Мало кто умеет учиться на чужих ошибках, но вы способный, у вас может получиться, – Кузнецов попрощался и ушел.

Нет, все-таки это лучший день!

Глава 2. Женское царство

О женщина! Кто ложь твою измерит,

Тот весь морской песок просеет и сочтет.

И будет проклят тот, кто женщине поверит,

И гений будет тот, кто их поймет.

Автор неизвестен

Голова Евгения Александровича Родионова гудела с самого утра. Беременная жена Танечка всю ночь на него наползала, тыкала задорно торчащим животом. Уже который день не спал нормально, но все окупится, лишь бы парнишка родился здоровым.

По привычке легкоатлета Евгений Александрович утро начинал активно. В гостиной разминка, в коридоре турник, в ванной контрастный душ. За молчаливой пока дверью детская, уже готова и обставлена. Все в доме продумано, выпестовано. С новой работой в клинике смогли взять ипотеку. Работал и контролировал весь ремонт, каждый день проверял прораба, что и как сделано. По выходным – закупка материалов. Сам продумывал электрику, чтобы розеток везде хватало и из каждой точки квартиры можно было увидеть часы: Евгений Александрович не терпел опаздывать.

А вот и завтрак, Танечка приготовила. Также радуется семейному гнезду, обуючивает. На столе фамильная, вышитая ее прабабкой дорожка с домашними кружевами. 8:17. Вот черт! Сбой в графике уже на семь минут. Рука предательски дрогнула и кофе пролился на стол, на самую дорожку. У Тани вытянулось лицо, глаза тихо наполнились слезами, и они задождили по щекам: кап-кап-кап с подбородка.

– Женечка…

– Без паники!

«А-а-а, как же все это глупо! Что за водевиль!», – Евгений Александрович с изумлением смотрел на свои руки, энергично стиравшие в раковине кружевную салфетку. Трепетный узор из белых ниток выглядел в его крупных руках беззащитным, несправедливо обиженным.

– Женя, ну как там? – Таня заглянула в ванную, по-детски шмыгая носом.

– Ну Танечка… – брови Евгения поползли вверх, глаза округлились, а губы вытянулись трубочкой. Получившаяся моська была призвана хоть как-то вызвать улыбку жены. Почти получилось. – Смотри, я все застирал, теперь засыплю отбеливателем, и к вечеру все пройдет. Ты, главное, не расстраивайся, хорошо?

Таня машинально погладила живот. Глядя, как ее муж-гигант возится с кружевами, она вздохнула.

– Извини, пожалуйста, гормоны. Я сама все доделаю.

– Уверена? – стрельнул взглядом на часы в коридоре, еще есть возможность успеть. Если бежать.

– Я же не беспомощная.

Евгений Александрович выдохнул, нырнул в рукава пальто и помчался на работу.

До родов два месяца. Это как ночь простоять, а потом еще немножко. Что у этих женщин в голове? Не угадаешь, когда рванет.

Как же сейчас стало сложно с этими эмоциями! Раньше так хорошо было… Таня ясная, легкая. И шутили, и по делу говорили – открыто. Эх… Ладно, впереди рабочий день. Хорошо, хоть тут все определенно: боль либо есть, либо нет, и понятно, что с ней делать.

– Привет, Евгений Александрович, – утро Кравцова начиналось у ортопеда. Почти ровесники, они сразу понравились друг другу. Игорю казалось, что Родионов прожил уже несколько жизней, а он лишь начинал свою первую. В кабинете всегда был идеальный порядок, на стене крупные электронные часы, на скринсейвере – картина Ротко, геометрия и линии. Только ч/б снимок эмбриона на столе в рамочке вносил диссонанс: сплошные кривые и туманности.

– Приветствую! – откликнулся Родионов, допивая кофе из гигантского стакана. В мусоре уже лежали два таких же.

– Утро недоброе?

– Мелкий! Еще не родился, а уже сна лишает.

– А я ради племяшки знакомлюсь с миром бумажных кукол, знаешь, которым наряды из бумаги вырезают и потом на куклу цепляют. Голову сломаешь, пока в этих маркетплейсах разберешься.

Родионов бросил картонный стакан в корзину и вывел на экран форму приема пациента.

– Сегодня у нас Любовь Михайловна Лебедева, 38 лет. Приглашайте.

В кабинет вперевалку вошла миловидная блондинка. Ее можно было бы назвать красивой. Она явно следила за собой: модный летний костюм, правильные кроссовки и сумка, светлые прямые волосы собраны в низкий хвост, неброский макияж. Но этому подчеркнуто непринужденному образу противоречили напряженный ищущий взгляд, поджатые губы и неуверенная походка вразвалочку, будто женщина не могла решить, стоит ей шагать левой ногой или правой, куда ей идти или вообще нужно повернуть обратно. В целом она производила какое-то скособоченное впечатление.

Любовь Михайловна села на предложенный стул, закинула ногу на ногу, сумку положила на колени, крепко прижала руками, в ладони телефон. Окинула взглядом кабинет и сосредоточилась на враче. Кравцов мог ее понять. Евгений Александрович был красавцем: блондин, глаза яркие, плечи широченные. Лицо классическое. Чисто Капитан Америка. Кравцова рядом с таким не замечали.

– Любовь Михайловна, когда вы почувствовали недомогание?

– Да вот как дочка заболела, так и началось. В боку кольнуло. Я сначала думала, ерунда, пройдет, а оно то проходит, то снова схватывает. Пока дочку лечили, мне, если честно, не до себя было, я с ней столько пережила, думала, что прокляли нас, болезнь такая страшная, и ведь ничего не помогало: ни таблетки, ни травы, я ее и к китайцу в другой город возила, и…

Высокий голос пациентки, казалось, проникал прямо в мозг, и так уставший от недосыпа. Родионову очень хотелось поморщиться, но он профессионал, а значит, скала.

– Какой характер боли? Режущая, колящая, крутящая?

– Ой, доктор болит ужасно. Я что ни делаю, все болит. И как наступлю… Тут повернулась, доставала коробку с верхней полки, лестницу зачем-то не взяла, думала, так справлюсь, дома же дел гора, с работы придешь, поесть приготовь, уроки проверь, у меня дочка, 12 лет ей, только начала учиться нормально, четыре года с ней по врачам, такой ужас пережили, думала, не вытянем. Рука у нее отсохла, не могла пошевелить, где уж тут о себе думать, я все о ней, столько слез выплакала, и к врачам, и к знахаркам, у всех были. Еле спасли мою девочку. Тут уж не до себя. А теперь как поджаренная живу, ни минуты покоя, и снова врачи, больницы.

– Любовь Михайловна, где у вас болит?

– Вот тут, – показывает на левый бок. – Крутит, крутит, не отпускает. То сильнее, то слабее.

– Боль в бедре или животе?

– Да. Порой как схватит, так вздохнуть не могу. Я уже и не знаю, что делать. Невозможно так жить.

– При ходьбе боль усиливается?

– Болит, доктор.

– А в покое?

– Какой покой, доктор? Я думала, самое страшное с дочкой пережила, куда только ее не водила, и по врачам, и к знахаркам. Спать не могла, все за нее переживала, столько всего перепробовали. А одна беда отпустила, так другая пришла. Никак с больницами не расстанемся, теперь я по врачам хожу, будто сглазил кто.

Высокий голос Любови Михайловны бился о стены кабинета, а она сама подалась вперед, надеясь перехватить взгляд врача. Родионов сосредоточенно печатал, не глядя на пациентку. Кравцов ощущал себя в «Чертогах горного короля» Эдварда Грига. От звуковой волны голова отключалась, как только Родионов следит за ходом приема? В него встроен чек-лист?

– Вам назначали разные препараты, какой был эффект? Как переносили?

– Не помню уже. Эти таблетки – такая химия! Они же и почки сажают, и печень, и сердце от них болит. Разве можно постоянно жить на таблетках? Знаете, на ногах есть разные точки, и если на них нужным образом воздействовать, на гвозди встать…

– Когда вы лежите или сидите спокойно, ощущения меняются?

Любовь Михайловна замолчала. Обиженно поджала губы, взгляд в стену. Родионов кинул взгляд на часы в углу экрана. Время… Время идет, а они топчутся.

Евгений Александрович оторвался от компьютера и подошел к пациентке.

– Любовь Михайловна, пожалуйста разденьтесь до белья и встаньте ко мне спиной.

– Игорь Евгеньевич, – обратился он после к Кравцову, – еще до активного осмотра пациента мы можем оценить состояние опорно-двигательного аппарата, внимательно наблюдая. Я не вижу асимметрии таза, укорочения ног, патологической установки ног, мышечной атрофии, локальных изменений кожи. Любовь Михайловна, постойте на правой ноге.

Женщина подогнула левую ногу в колене и стояла, не шелохнувшись.

– А теперь на другой ноге.

Пациентка выполнила просьбу.

– Тест Тренделенбурга считаю отрицательным, стоит идеально, без перекоса таза, ротации, отведения бедра.

Спасибо, Любовь Михайловна, а теперь прилягте на кушетку на спину. Поднимите правую ногу и удерживайте ее, не опуская. Мы хоть и не неврологи, но обязаны оценить мышечную силу. А теперь сопротивляйтесь, противодействуя моей руке. Теперь другую ногу. Сила мышц достаточная.

– Теперь расслабьте ногу и не сопротивляйтесь. Для начала оценим тест Ласега для исключения корешковой боли и седалищной невралгии, – Родионов поднял прямую ногу пациентки за пятку, но боли не появилось.

– Из этого же положения сразу переходим в тест Бонне, – ортопед согнул ногу в колене, прижал колено к животу пациентки, повернул бедро вовнутрь и надавил – боли нет. Евгений Александрович развернул ногу, укладывая пятку на колено противоположной ноги и слегка надавил на колено.

– Тест Патрика-FABER тоже отрицательный, причем нет боли ни в тазобедренном, ни в коленном, ни в крестцово-подвздошном суставе. Странно, нет реакции ни на один из проведенных тестов. Может, подробнее обследовать КПС?

– Но ведь боль не в пояснице, а в бедре… – возразил Кравцов.

– Разве вы не знаете характерные зоны иррадиации боли из крестцово-подвздошного сочленения? Как раз нога и болит чаще всего. А давайте-ка вы сами проведете эти тесты?

Кравцов смутился. Он помнил, что тестов Ласлетта пять, но вспомнит ли он их все? Как и у Кузнецова, он снова почувствовал себя студентом на экзамене, но надо так надо…

Ни один из пяти тестов не спровоцировал у пациентки болевой синдром. Неужели выполнил их неаккуратно? Надо бы повторить…

– Спасибо, Игорь Евгеньевич, – остановил его Родионов. – КПС не реагирует. Проверим типичные места прикрепления сухожилий на предмет тендинопатии.

Любовь Михайловна, пожалуйста, повернитесь на правый бок. Я подниму вашу ногу, а вы скажите, чувствуете ли боль где-либо? Теперь надавлю здесь в области бедра и здесь, ближе к колену. Боли нет? Повернитесь на живот. Не больно поворачиваться? А если я надавлю здесь?

– Доктор, у меня же всегда болит! – вдруг раздраженно выпалила Любовь Михайловна.

– Пожалуйста, скажите, если болевые ощущения будут меняться или усиливаться при моих действиях.

Родионов прощупал зону поясницы, крестца, ягодицы, под ягодицей в зоне седалищных бугров, бедро по ходу седалищного нерва. Поднял бедро, удерживая крестец.

– Игорь Евгеньевич, делаем тест с флексией-ротацией.

Снова ничего.

– Любовь Михайловна, пожалуйста, сядьте на кушетку. А теперь вытяните левую ногу вперед. Где-то есть боль?

Лебедева снова уставилась в стену, поджав губы.

– Хорошо, а теперь давайте немного поприседаем, 3–4 раза.

Пациентка приседала неожиданно ловко, видимо, когда-то всерьез занималась спортом.

– Встаньте, пожалуйста. Что чувствуете?

– Болит.

– Как обычно болит?

– Да как всегда, я уже и не замечаю, когда на эту ногу опираюсь, если в транспорте вдруг тряхнет, но я стараюсь все же сесть, сейчас такие люди отзывчивые, бывало, на нашей ветке в метро зайти нельзя, как сельдей в бочке, а теперь пропускают и сесть можно…

Женщина говорила без остановки, казалось, ей даже вдыхать воздух не надо было. Литавры, барабаны и тарелки! Евгений Александрович продолжал осмотр, но было заметно, что взгляд его становится колючим, движения – механическими.

– Любовь Михайловна, ночью вас боль беспокоит?

– Как это? – от удивления Любовь Михайловна растеряла запас слов.

– Ночью боль чувствуете?

– Так я ж сплю, доктор. Нет, ночью не болит, только днем. С самого утра, как будильник звенит, так я уже и вставать не хочу, сразу весь этот концерт в боку начинается. Я даже мужу вместо «доброе утро»…

Не вникая в подробности утра Любови Михайловны, Евгений Александрович вернулся к компьютеру и стал привычно быстро и сосредоточенно вносить данные в программу. Женщина расстроенно пошла к стулу и по пути перехватила сочувствующий взгляд Кравцова. Его поглотили звуки, но он явственно видел и скованность тела, и страдание на лице пациентки. Да, она делала много мелких движений, постоянно проверяла телефон, явно хотела обсудить свои переживания, но… Ей правда было больно.

Пациентка Лебедева Л.М. МРТ тазобедренных суставов

– Любовь Михайловна, – закончив печатать, Родионов развернулся к пациентке, – на МРТ я не вижу ничего подозрительного. Объем движений в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах у вас полный, усиления болезненности при активных и пассивных движениях нет, сила мышц 5 из 5, чувствительность не нарушена. Длина ног примерно равнозначная, перекоса таза нет. При пальпации суставов и мест прикрепления связок также боли не отмечается. По ортопедии у вас проблем нет.

Любовь Михайловна внимательно слушала, но на последних словах ее лицо поплыло, она уткнулась в ладони и безутешно разрыдалась.

– Евгений Александрови-и-ич, ну что ж это тако-о-о-е-е-е! – подвывала она между всхлипами. – Как же нет пробле-е-ем? У меня все боли-и-ит! Ну как же та-а-ак! Четыре года дочь по больницам, теперь я, ну нельзя же та-а-ак! Найдите, пожалуйста, очень вас прошу, умоляю, пожалуйста-а-а! Жизни нет, одна бо-о-оль и больни-ицы-ы-ы!

Родионов в раздумьях смотрел на пациентку. Что ж за день такой!

– Игорь Евгеньевич, – попросил Родионов, – отведите Любовь Михайловну на МРТ поясницы. Заявку я оформлю. Не думаю, что мы там что-то найдем, но проверить можно. А вы, Любовь Михайловна, не раскисайте. Договорились?

Она покорно кивнула, украдкой утирая слезы, и, вцепившись в телефон и сумку, ушла за Кравцовым своей странной походкой.

Родионов взъерошил себе волосы и провел ладонями по лицу. Женщины! Против лома нет приема. Если… нет другого лома! Окрыленный идеей, Евгений Александрович выскочил из кабинета.

Кравцов вел притихшую Любовь Михайловну по коридорам клиники. Его переполняло сочувствие. «Как можно быть таким суровым? Ей по-настоящему плохо, а ее все перекидывают дальше, лишь бы снять с себя ответственность. Переставляют, как полешку. Но даже Буратино был не бревном, а живым… Как вот ее оставить сейчас одну?.. Буду с ней рядом все время, пока ее будут готовить к МРТ. В моем присутствии она, кажется, меньше нервничает».

Пациентка Лебедева Л.М. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

Пациентка Лебедева Л.М. МРТ крестцово-подвздошных сочленений

То ли опустошенность после сцены в кабинете, то ли молчаливая поддержка Кравцова оказала свое влияние, но Любовь Михайловна Лебедева без вопросов выполнила все указания рентгенолога, ни слова не проронила, хотя Кравцов уже морально готовился. Снимки получились отличные.

– Любовь Михайловна, как я и предполагал, по ортопедии у вас все чисто, – Родионов сообщал новости безжалостно твердо. Кравцов попытался сделать ему «глаза», но тот не отреагировал.

– Как же?.. Что же?.. – Лебедева едва сдерживала новый поток слез.

– Подождите, – ортопед примирительно поднял ладонь. – Это не значит, что у вас ничего нет. Есть серьезное подозрение, что ваша боль носит психогенный характер. Я вам рекомендую пообщаться с нашей коллегой Юлией Витальевной Виноградовой. Она большой профессионал, работает с самыми сложными случаями.

– Хорошо, – Любовь Михайловна устало кивнула. – Я согласна.

– Подождите пару минут в коридоре, Игорь Евгеньевич вас проводит.

Пациентка слабо улыбнулась.

– Евгений Александрович, ты чего? Зачем ее дальше отфутболиваешь?

– Игорь Евгеньевич, ты поспокойнее, пожалуйста. Виноградова ее примет, я уже договорился. Очень много факторов за психосоматику. Снимки у Лебедевой все чистые, за два года смотрело почти десять специалистов – и ничего. Стандартное лечение не помогает. Болезнь появилась на фоне переживаний за здоровье дочери. Ну и по характеру она тревожная – сам видел. Плюс контролер. Пока мы разговаривали, она дочке с мужем сколько голосовых сообщений отправила? Ты где? Ты приехал? Ты пришла из школы? Ты поела?

– Ну да…

Кабинет психиатра Ю.В. Виноградовой разительно отличался от «пещеры горного короля». Плавные линии мебели, бежевые оттенки, на стенах красивые репродукции. Рядом с креслом пациента – живые цветы на низком столике. Юлия Витальевна – невысокая, склонная к круглоте – легко повернулась к входящим и воздушным движением поправила упавшие на лицо каштановые кудри. Зеленые с золотистыми крапинками глаза, казалось, рассыпали вокруг себя солнечное тепло.

– Здравствуйте. Вы Любовь Михайловна? – поприветствовала она вошедшую.

– Здравствуйте.

– Какое красивое у вас имя. И фамилия вам идет. Грациозная.

Любовь Михайловна опустилась в кресло, привычным движением закинула ногу на ногу. Спина прямая, будто ее за макушку подвесили, сумка на коленях, мобильный на сумке – вцепилась. «Чего она? Здесь же нестрашно», – мысленно удивился Кравцов. Он пристроился на стуле у боковой стены.

– Меня зовут Виноградова Юлия Витальевна. С Игорем Евгеньевичем вы уже знакомы… – Лебедева кивнула, улыбнувшись краем губ. – Игорь Евгеньевич стажер в нашей клинике, если вы против его присутствия…

– Нет-нет, все нормально. Я не против. – Любовь Михайловна метнула в сторону Кравцова быстрый взгляд. Вид у нее был, честно говоря, испуганный.

– Что вас беспокоит?

– Понимаете, я очень переживаю за дочь, Алину. Ей сейчас 12. Четыре года назад наша семья провалилась в ад. Алина проснулась и не могла двинуть рукой, пальцы вдруг ослабели, кисть не работала. Ужас! Как мы испугались! Мигом в больницу, да толку-то. Мы столько по врачам мотались! От одних врачей к другим, записи, очереди, анализы, приемы. И все бестолку! Понимаете? Диагноза нет, лечения нет! Я с ума сходила. Это же мой ребенок, понимаете? Мой! Ребенок! И никто не может ей помочь! Врачи-бездари. Я сама во все погрузилась, перечитала все от и до. Таблеток назначат гору, а начинаю их проверять – они бесполезные, смысл их принимать? Здоровье сажать? Одни врачи говорят одно, другие – другое, третьи – третье. Мы все делали, но эффекта вообще не было! Но я же мать, я не сдамся. Слава богу, есть интернет. Я для Алины и знахарок находила, травы-сборы собирали, пили. В другой город на иголки возила, китаец там очень известный, иглорефлексотерапия называется. Представляете, он Алине иглу в палец на всю длину втыкает, а она ничего не чувствует. Будто неживая. Так моей доченьке было плохо! Он ей иглу вводит, а у меня сердце останавливается, я дышать не могу, только молюсь, матушка Богородица, помоги, излечи мою девочку. Там и познакомилась с женщиной, очень приятная, оказалась ясновидящая. Она увидела, что бывшая жена моего Сережи на нас проклятие наложила! Мстит, гадина, что я у нее мужика увела. Ну мы с этой женщиной поработали, для закрепления эффекта нужно было почиститься. Пожить, ну, вы понимаете, без… – Любовь Михайловна потупилась и перешла на шепот, – интимных контактов.

Очень хороший был ритуал, Сережа тут же включился в заботу о дочери. Пробил ей прием у какого-то светилы неврологии, оказалось, у нее синдром Льюиса-Самнера. Очень редкое заболевание. Стали делать капельницы, и все наладилось. Рука заработала, пальцы стали как надо, Алина снова смогла писать, вернулась к учебе, к нормальной жизни.

Только я все не могу вздохнуть. Мне кажется, что я тогда на всех анализах, на всех иголках этих столько себя оставила, что не могу сейчас поверить в хорошее. Засыпать боюсь. Все жду, вдруг я проснусь, а у дочки снова рука отсохла?

– Как ваш муж ведет себя в этой ситуации?

– Да как? Работает домой ночевать приходит, не пьет. На что тут жаловаться?

– …

– Отношения у нас не очень, что уж тут говорить. Я пока дочкой занималась, психовала сильно. Сережа, он такой, про дело. И врачам верит. А душу излить, посоветоваться, что делать, как лучше – для своей же дочки! – это нет, это мимо. Я так набегалась по всем этим больницам, на доченьку мою бедную насмотрелась. Может, у меня от этого и нога заболела.

– У вас болит нога?

– Да, уже года два. Нога. Или бок. Я не пойму, там все болит. А какое может быть настроение, когда болит? Думала, это стресс, вот дочку вылечим и само пройдет. Но нет. Проходит только время и… и… любовь.

– Вы боитесь потерять мужа и дочь?

– Очень боюсь! Юлия Витальевна, что мне делать?

– Я вижу, что вы очень любите свою семью и тревожитесь за их благополучие. Тревога сама по себе – полезная реакция нашей психики, она сигнализирует о возможной опасности, помогает вовремя ее заметить и защитить себя. Но когда тревога выходит за границы нормы, она становится разрушительной, не дает радоваться жизни и провоцирует конфликтные ситуации. Могу предложить вам начать когнитивно-поведенческую терапию. Мы будем учиться устанавливать связь между чувствами и мышлением, распознавать потенциально опасные для вас ситуации и учиться по-новому из них выходить. Чтобы эмоции вас не затапливали, и вы могли дышать.

– Хорошо, я согласна. Спасибо вам.

За время разговора Любовь Михайловна снова умылась слезами. Низкий столик с цветами был засыпан бумажными платками. На последних словах доктора пациентка коротко вздохнула и длинно, свободно выдохнула. Она почувствовала что-то новое для себя. Она не одна.

Окончив очередную сессию с Лебедевой, Юлия Витальевна Виноградова без улыбки рассматривала на стене движущиеся тени от листвы. Поздний октябрь радовал погодой, но видимо, не это привлекло внимание психиатра. Кравцов нерешительно завис в своем кресле, но все же решил уточнить:

– Юлия Витальевна, вы чем-то недовольны?

– Да как сказать, Игорь Евгеньевич. Как вы оцениваете прогресс Любови Михайловны?

Заметки Кравцова

– Я вижу положительную динамику, – Кравцов открыл записи в телефоне. – Антидепрессанты переносятся хорошо, тревога уменьшилась. КПТ работает, пациентка быстро учится отслеживать свои состояния.

– Что еще для себя отметили?

– Она стала яснее мыслить. Отделяет фантазии от фактов и сама это видит. Помните, на прошлой неделе она пришла белее мела, ей у нас в коридоре примерещилась бывшая ее мужа, которая якобы проклятие на нее наложила? Чистая паническая атака, но она справилась. Разложила все сама, вы ей не помогали, сделала выводы. Это прогресс!

– Еще что-нибудь?

– В ней стало больше жизни. Когда я ее впервые увидел, она напомнила мне бумажную куклу, с которыми дети играют: вырезают из бумаги разные одежки с клапанами, загибают их и крепят на куклу. Когда криво загнули клапан, одежда болтается. У Любови Михайловны образ был продуманный, но все смотрелось на ней… как чужое. С началом терапии она стала меняться: перестала тискать мобильник, одежда стала смотреться не как скорлупа, а как продолжение ее самой. Улыбается искренне. Кроссовки на туфли поменяла, когда ногу на ногу закидывает, прям вах! Красавица.

– Ай-ай, Игорь Евгеньевич, терапевт нейтрален, все личные реакции несите в интервизию. Интересно, что вы отметили позу пациентки. О чем это может говорить?

– Что… Э-э-э… – Кравцов еще раз просмотрел записи. – Не знаю, Юлия Витальевна. – смутился он.

– Как часто она в такой позе?

– Э-э-э… Я только сегодня заметил…

Кравцов выключил телефон и уставился в золотисто-бежевый рисунок пола. Ну молодец! Отвлекся на картинку… Но это ведь правда чудо, как человек меняется от, казалось бы, ерунды, разговоров. Поразительные возможности мозга! Достаточно проложить тропинку, связать в сознании мысли, чувства и реакции, и это сразу отражается на том, как человек выглядит, как двигается. Двигается! Ну как так можно было просмотреть реакции тела? Упустил и, видимо, что-то важное упустил, вон как Юлия Витальевна ногтями по столу цокает.

– Пойдемте, – Виноградова пару раз кликнула мышкой, быстро вышла из кабинета и южным ветром пролетела через всю клинику, остановившись у кабинета Родионова.

– Евгений Александрович, свободны?

– Для вас всегда, Юлия Витальевна, – мрачно откликнулся Родионов.

– Как вы? – тепло спросила Виноградова. Под глазами ортопеда залегли тени, резко обозначились носогубные складки. Мусорная корзина была полна кофейными стаканами. Обычно развернутые плечи будто сузились.

– Живу и жду, Юлия Витальевна. До родов всего месяц остался, я дни считаю. Жена то смеется, то плачет, то злится – настоящие качели! У меня уже голова кругом и, простите, тошнит. Что это за постоянные манипуляции! Она взрослый человек или где? Я дома как по минному полю хожу. Все говорят: гормоны, эмоции, не обращай внимания. Попробуй не обратить, такое начнется! Ненавижу эти женские штучки.

– Понимаю вас, Евгений Александрович. Беременность – испытание для обоих родителей, – посочувствовала Юлия Витальевна, – Так природа готовит к совершенно новому опыту. Когда малыш появляется, он прямо не говорит, что ему нужно, родителям приходится угадывать, – Родионов горестно вздохнул. – Я к вам тоже по туманному вопросу. Помните Лебедеву?

– Конечно, помню! Радио Лебедь, пою – не думаю.

– Вы бы посмотрели ее еще раз.

– Я все по ортопедии проверил, тело у нее в порядке, это с головой проблемы.

– Не соглашусь с вами, – Виноградова будто не замечала грубостей. – Психотерапия дала эффект, и быстрый. Таблетки начинают действовать самое раннее с третьей недели, а у нее уже на второй был прогресс. Только боль остается неизменной. К тому же тело пациентки принимает одно и то же положение. Она сидит на правой стороне ягодиц, снимая нагрузку с левой области таза. У боли явно есть органический источник.

– Да ей выгодно болеть! – не выдержал Родионов. – Она так раскручивает всех вокруг, привлекает внимание. Во время болезни дочери она ловила охи и ахи всего своего окружения, вот и не хочет этого терять, симулирует.

– Евгений Александрович, вам ли не знать, что тело никогда не врет. Возьмите себя в руки и сделайте свою работу как следует. Вы специалист команды Кузнецова или протокольный прапорщик? – Виноградова говорила спокойно и мягко, но Кравцову захотелось быть отсюда подальше.

Родионов молчал, на щеках ходили желваки. Пошли бы они!.. Но так нельзя, он профессионал. И, если подумать, справедливость была на стороне Виноградовой, тело действительно не врет. Но что он мог пропустить? Все же проверил, точно по протоколу… Получается, он прапорщик. Да еще не доглядел, давай дневник, двойка. Бесит!

Между ним и Виноградовой шла настоящая дуэль взглядов. Игорь старался дышать потише.

– Игорь Евгеньевич, – Родионов перевел на стажера тяжелый взгляд. – Запишите ко мне Лебедеву. Лучше поскорее, чего тянуть.

Кравцов выскользнул из кабинета. Следом за ним поднялась и Виноградова.

Ортопед воспользовался тишиной, чтобы пересмотреть старые снимки пациентки:

– Тазобедренный сустав – очертания ровные. Прилегающие мышцы – без признаков отека, травматических повреждений я не вижу, – размышлял он вслух. – Бедренная кость – без признаков отека. Вот здесь «заворачивание поля». Ох, не нравятся мне эти артефакты, всегда смущают… Или это срез так лег?.. Хотя… Стоп.

Евгений Александрович увеличил снимок, вывел на экран изображение в нескольких проекциях. Как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях подозрительно одинаковый артефакт. Неясные контуры. Подозрительно. Не бывает так, чтобы «артефакт» выявлялся сразу в нескольких режимах.

«Все-таки я что-то делаю правильно, если мне так везет», – подумал Кравцов и засиял мальчишеской улыбкой: у ресепшена Лебедева о чем-то говорила с девушкой администратором.

– Любовь Михайловна, вы мне очень нужны! Вы не торопитесь?

– Да нет. Советовалась с вашей коллегой, где поблизости можно пообедать. А что такое?

– Можете зайти к Евгению Александровичу?

При упоминании ортопеда Любовь Михайловна помрачнела и непроизвольно повела плечами.

– Зачем?

– Он продолжал работать над вашей проблемой, и у него возникла новая идея, – вдохновенно соврал Кравцов. – Можете с ним пообщаться? Пожалуйста.

– Ну, если недолго…

– Отлично! Я вас провожу.

В кабинет пациентка не вошла – вплыла. Только натренированный взгляд различил бы небольшую неуверенность при переносе веса на левую ногу. Села на стул, сумку повесила на спинку, перекинула ногу на ногу, сцепила руки на коленях и открыто посмотрела на Евгения Александровича.

– Здравствуйте, Любовь Михайловна.

– Здравствуйте. У вас появились новые идеи?

– Э-э-э… Да. Как вы себя чувствуете?

– Как обычно.

– Болит?

– Болит.

– Боль постоянная?

– Да.

– При движении усиливается?

– Нет, всегда болит одинаково.

– Крутит, колет, стреляет?

– Крутит.

– Какие препараты сейчас принимаете?

– Эсциталопрам.

– Как переносите?

– Хорошо, дискомфорта нет.

– Могу ли я вас снова осмотреть?

– Да, конечно.

Родионов провел стандартный осмотр. Но сомнительный «артефакт» на МРТ не выходил у него из головы.

– Если я надавливаю вот здесь, в верхней части бедра, меняются ли как-то ваши ощущения?

– Здесь значительно больнее.

– Спасибо. Как у вас сейчас со временем? Сможем сделать еще одну МРТ?

– Давайте, если необходимо.

– Хорошо, пойдемте.

За пару метров до отделения лучевой диагностики Евгений Александрович притормозил.

– Любовь Михайловна, подождите пару минут в коридоре, пожалуйста.

– Хорошо.

Родионов решительно вошел в царство Золотова, не приглашая стажера, но тот упрямо не отставал.

– Евгений Александрович, зачем вам повторное исследование? – Золотов с порога лепил в лоб. Кравцов порадовался, что чувствительной Любови Михайловны нет рядом.

– Здравствуйте, Олег Владимирович. Нужен ваш глаз-алмаз – на предыдущих снимках тазобедренных суставов, возможно, что-то пропустили.

– Все у них хорошо, снимки четкие, выполнены идеально. В чем смысл? Я вас раньше в перестраховщиках не числил.

– Понимаете, Олег Владимирович, – Родионов вдруг заговорил вкрадчиво, как настоящий заговорщик, – мы два месяца наблюдали за пациенткой. Ее боль – явная органика.

Психические причины уже исключили, – парировал он еще невысказанное возражение рентгенолога. – Что-то у нее в левой области таза. Что-то, что хорошо прячется. У вас чутье на таких диверсантов, давайте подумаем, как его обнаружить.

– Я сам. Не нужно мне тут гостей. И тимуровца вашего с собой захватите, – Золотов метнул недовольный взгляд в Кравцова. Тот сделал невозмутимое лицо, но кончики ушей предательски налились жаром. Он уже знал, что рентгенолог не выносит лишних людей на своей территории. В прошлый раз даже через стекло перегородки чувствовалось, насколько тот недоволен его присутствием.

– Уже ушли, – Родионов развернулся на пятках и мигом покинул кабинет. Коллега взял задачу, теперь главное – не мешать.

Олег Владимирович Золотов мог думать только в тишине стеклянного «аквариума» кабинета томографии. Пока пациентка переодевалась, готовясь к исследованию, он неотрывно смотрел на томограф, соединив кончики пальцев. «Прицельные исследования результата не дали. Нужно смотреть шире. Шире…».

– Михаил Юрьевич, – обратился Золотов к лаборанту, – исследование тазобедренного сустава будет нетипичное. Как только появятся изображения локалайзера, поставим в центр не сустав, а верхнюю часть бедра, я покажу.

Сердце томографа застучало, и на экране появились первые изображения.

– Вот здесь есть неровность контура в верхней части бедра. Как раз в той зоне, которую просил посмотреть Родионов. Выведите изображение, чтобы эта «неровность» была по центру. Смотрим сначала, как обычно, режимы Т1 и Т2, затем обязательно режим с жироподавлением.

Томограф работал, на компьютере один за другим появлялись снимки. Мерный звук гигантской машины обычно успокаивал. Но сегодня у Олега Владимировича было ощущение, что он выпустил голодных гончих, и они мчат по следу.

Ближе к окончанию исследования лаборант уточнил:

– Будем вводить контраст?

– Нет, дополнительной информации нам это не даст, все предельно понятно.

В ожидании результатов МРТ Лебедева снова начала нервничать. Брала и отпускала телефон, делала дыхательные упражнения, потом снова хваталась за мобильный.

– Любовь Михайловна, у меня для вас две новости, хорошая и плохая. С какой начать? – Родионов решил разрядить атмосферу шуткой. Но пациентка замерла, судорожно сжала телефон и вцепилась в доктора взглядом.

– Давайте… с… хорошей, – выдавила она.

– У вас на левой бедренной кости обнаружено новообразование. Скорее всего это остеохондрома, опухоль с четкими краями – так обычно выглядят доброкачественные образования кости.

– И это хорошая новость?!

– Конечно. Эта опухоль, скорее всего, и является источником вашей хронической боли.

– Скорее всего? То есть вы не уверены?

– Я уверен. Но для полной ясности нужно сделать КТ. КТ лучше «видит» кости, имеет более тонкие срезы, нежели МРТ.

– Так, хорошо. А в чем плохая новость?

– Вам придется посетить еще одну больницу, в нашей клинике такое исследование не делают.

– Это у вас юмор такой?

– Больше не буду, обещаю. После КТ вам назначат операцию по удалению опухоли, и… все. Вы будете свободны.

– Надеюсь, вы правы…

Пациентка Лебедева Л.М. Повторная МРТ тазобедренных суставов. Стрелками указана остеохондрома бедра

Кравцов проводил Лебедеву до выхода из клиники. Солнце подсвечивало деревья на бульваре, багрец и золото сияли во всей своей природной красе.

– Я себя чувствую как эти деревья, – задумчиво проговорила Любовь Михайловна. – Устала, хочется сбросить с себя все больничное: раздражение, постоянные мысли о здоровье, необходимость ловить приемы, исследования. Но как же сейчас хорошо!.. До свидания, Игорь Евгеньевич, до встречи у Юлии Витальевны.

– Продолжите терапию?

– Конечно. Перефразируя Чехова, в человеке все должно быть здоровым, и душа, и мысли, – улыбнулась она.

Кравцов зашел во внутренний двор клиники, здесь у персонала была организована курилка: стулья, стол с пепельницей. «Травиться, так красиво!», – любил приговаривать Саакян. Вместе с Кравцовым сюда зашел и Родионов.

– Спортсмен, а куришь.

– Что поделать, люди неидеальны, – Родионов выпустил в небо струю дыма. – Как я облажался с этой Лебедевой, сам от себя в шоке. Спасибо Юлии Витальевне, поддержала.

– Поддержала? Она же на тебя наехала.

– Она увидела мою ошибку и дала шанс самому все исправить. Лично, тихо, без широкого обсуждения. Хотя могла сделать иначе. Это и есть настоящая забота.

– Почему ты назначил повторную МРТ?

– На первых снимках были неясные артефакты, я их сначала принял за «заворачивание поля». Внимательнее смотреть не стал, очень уж хотелось решить все быстро. Там явно участвовала психика, а когда я услышал, что ночью не болит, то и вникать дальше не стал. В этом и была моя ошибка.

– В чем?

– Понимаешь, мне сложно с эмоциями, особенно когда их много. Хочется отгородиться. У меня возникает чувство, что человек это делает специально, не дает себе труда следить за собой. Своего рода эмоциональная распущенность. На самом же деле эмоции – маркер. Если пациент не думает, а эмоционирует, значит, его очень сильно припекло, человек не справляется. Нужно ему помочь, чтобы уменьшилось внутреннее напряжение, и снова посмотреть на физику. А я был рад отвязаться от пациентки. Это неправильно.

Родионов загасил окурок и вернулся в клинику. Кравцов остался на улице один. Он задумчиво ковырял носком кроссовка камень.

В детективах главный вопрос любого следователя: «Кто врет?» Получается, врали оба: и пациентка, и врач. Любовь Михайловна – о ходе лечения и приеме лекарств. Родионов – о психогенной причине боли. Я все правильно чуял, видел, что ей по-настоящему больно, но не смог отстоять свое мнение, аргументов не хватило… Так, эмоции в сторону, какой здесь вывод? Нужно расширять свои знания. Это раз. Не полагаться на мнения тех, кто выше статусом, это два. Я же видел ее странную походку, а во время терапии сам же записывал, что уровень боли у Лебедевой не меняется. Что меня ввело в заблуждение? Ее спокойная реакция, разговоры, личное обаяние? Или мне просто было лень думать самому, и я пригрелся под крылом Виноградовой? В общем, Игорь Евгеньевич, не увлекайся разными чудесами, смотри на факты и оценивай их критически. Это три.

Ровно в 19:50 в квартире Родионовых хрустнул дверной замок, ключи мирно звякнули о свою тарелку на зеркале. Шум воды в ванной, клик выключателя. В доме тишина. Евгений Александрович бесшумно приоткрыл дверь в детскую. На диванчике сидела Таня, мерно поглаживая подросший живот. Евгений сел рядом, обнял разом жену и будущего сына, уткнулся лицом в мягкие кудри. Свет уличных фонарей заходил в комнату и раскладывал в ней тихие тени, делал все смутным, неясным и одновременно уютным, камерным.

– Я тебя очень люблю. Спасибо, что ты такая, какая есть.

– И я тебя люблю, Жека, – Таня лучисто взглянула на мужа.

Глава 3. Ловушка

Ничто так не взрослит, как предательство.

Борис Стругацкий

Дорога на работу была для Светланы Ивановны Новиковой любимым ритуалом: красивые улицы, много зелени. На светофорах она любовалась утренним светом, то падавшим сквозь кружево листвы, то отражавшимся в витринах стильных кафе. В этом движении перемешивались динамика и уют, обновление жизни и ее наполненность приятными мелочами, что разительно отличалось от ее родного Уралмаша. Она плавно вела свою белую «Шкоду», подпевая Адель. Вот и поворот к клинике. Светлана начала высматривать место для парковки, как вдруг Адель умолкла, а на экране мобильного обозначился видеовызов от свекрови.

– Маргарита Витальевна, здравствуйте! Как у вас дела? Все хорошо?

– Светочка, у нас все хорошо. Вчера ходили в ботанический сад, сегодня у Максика занятия в бассейне…

– Маргарита Витальевна, я за рулем, можно я вам перезвоню через минутку?

Новикова притормозила у бордюра, чтобы отбить звонок и сориентироваться. В это время ее плавно и тихо, как черная акула, обогнул «майбах» и остановился перед входом в клинику. «Кто это такой важный?» – удивилась Светлана. Пациентами клиники были разные люди, включая и очень статусных, но она никак не ожидала увидеть выходящего из машины Игоря Кравцова, нового стажера их программы. Hello from the other side! – вновь подала голос Адель. Светлана в раздражении выключила музыку, переставила машину и перезвонила свекрови.

– Как вы там?

– Все хорошо, мы довольны. Здесь очень хорошая ЛФК, персонал внимательный. Хороший санаторий, спасибо тебе за путевку. Максик сегодня в бассейне, не вытащить.

– Мама! Ты видела?! Я нырнул прямо с бортика! Мама! – в разговор ворвался вихрастый светловолосый мальчик лет шести.

– Привет, мой хороший! Я с Маргаритой Витальевной разговаривала.

– Эх! Бабушка, поверни камеру, я маме еще раз покажу! А, ты не умеешь, давай я сам, – Максим переключил камеру, вручил бабушке телефон и убежал к бортику бассейна, чтобы исполнить новый трюк. С визгом и брызгами он хлопнулся в воду, тут же вылез и прибежал обратно. – Ну как?

– Отлично, сынок! Я очень рада, что ты хорошо проводишь время.

– Когда ты приедешь?

– Не знаю, милый, получится ли.

– Ты опять работаешь… – недовольно протянул ребенок.

– Работаю, – мягко подтвердила Светлана. – Я знаю, ты хочешь, чтобы вся семья была вместе, – Максим грустно кивнул. – Но сейчас важнее, чтобы ты набрался сил перед школой. Первый раз в первый класс – большое событие! А мы с тобой на осенних каникулах куда-нибудь отправимся.

– Отпразднуем Хеллоуин! – Максим оживился. – Ты мне обещала!

– Сделаем страшные маски, напечем «ведьминых пальцев».

– А можно я друзей позову? Включим ужастики и разрисуем всю комнату светящимися красками!

– Обсудим это позже. Люблю тебя. Обними бабушку.

Светлана закончила разговор и, подхватив сумку, быстро вышла из машины. Она любила приходить на работу пораньше. Минуты в тишине кабинета до начала консультаций задавали ритм всему дню. И этих минут осталось совсем немного.

Кравцов уже ждал ее в кабинете. Эту неделю им работать вместе, неплохо бы понять, кто перед ней. Светлана включала компьютер, открывала график приема на сегодня и краем глаза рассматривала стажера. Тот спокойно сидел на боковом стуле, проверяя почту в телефоне. «Все же в пунктуальности ему не откажешь. Что в нем нашел Кузнецов? И почему он ездит на машине с водителем? Обычный парень, одет тоже обычно. Серые джинсы, голубая рубашка. Наверное, мама гладит».

Игорь читал медицинские рассылки, иногда поднимая глаза от экрана. Рассматривать в кабинете Новиковой было нечего. Никаких безделушек, памятных фотографий, чисто и стерильно. «Это странно для женщины. Светлана Ивановна. Даже имя звучит странно. Не похожа она на врача, к которому обращаются по имени-отчеству, скорее на студентку. Маленькая, изящная, на висках завитки. Златовласка».

Кравцов вдруг заерзал. Потянул шею влево, вправо, поднял и опустил плечи. Почесал шею сзади, потом запустил пальцы за ворот рубашки, что-то нащупал и оторвал. В ладони мелькнул бумажный ярлычок от химчистки. «Мажор», – припечатала его в мыслях Новикова. Она не любила таких «красавчиков». Приходят на все готовое, тут папа попросил, тут мамина подруга посодействовала. Привыкли, что все за них другие делают. А самим и подумать лень, и лишний шаг сделать. Ладно, бог с ним. Работа все расставляет по своим местам, здесь спрятаться не за кем. Сразу будет видно, что человек может на самом деле.

В это время в рентгенологии разгорался скандал.

Олег Владимирович Золотов сидел за рабочим столом в своем «аквариуме», стараясь отгородиться от посетителя, а рядом с ним стоял невысокий молодой человек и отчаянно спорил. Со стороны сценка смотрелась комично. Худой длинный Золотов, казалось, сложился в несколько раз, чтобы уместиться в своем «кабинетике», в то время как посетитель неосознанно стремился занять больше пространства своей слишком просторной одеждой: мешковатые трикотажные брюки, толстовка с капюшоном размера на два больше. Выглядел он как подросток, хотя в карте значился как Денис Аркадьевич Арапов, 22 года.

– Снова вам повторяю, мне нужна МРТ всей центральной нервной системы – головной мозг и спинной мозг, с контрастом, – настаивал молодой человек.

– Денис, я не вижу вас в нашей системе.

– Я впервые в вашей клинике.

– Для такого исследования нужно направление лечащего врача. Оно у вас есть?

– Нет. Но я имею право на МРТ.

– Конечно. Но что мы будем смотреть? Какая цель исследования?

– …

– Послушайте, – Золотов поднялся из-за стола и навис над пациентом, – так дела не делаются. Исследование длительное, трудоемкое. Без определения цели, куда смотреть, что искать – это в 90 % случаев впустую потраченное время. И не только мое, но и ваше.

– Проведите МРТ, – юноше пришлось задрать голову, чтобы продолжать разговор, но сдаваться он не собирался. Несмотря на эмоции, он почти не двигался, стоял прямо, руки опущены вдоль тела, только на последних словах стал сжимать и разжимать кулаки.

– Я, конечно, могу. Могу провести, могу описать, что увижу. Но это бессмысленно.

– Проведите МРТ! – голос посетителя уже почти срывался на крик.

– Хорошо. Когда вы сегодня ели, пили в последний раз?

– Два с половиной часа назад.

– Михаил, подготовьте пациента, – бросил Золотов и сел обратно за стол, спрятавшись за мониторами.

Лаборант Михаил Ярцев знал особенности своего начальства, но это его не беспокоило. Флегматичный и добрый, он легко проходил сквозь конфликты. Его жизненный девиз был «Отпусти и забудь». Он никуда не торопился, говорил нараспев, слегка растягивая гласные. Наверное, с любым другим врачом клиники он не смог бы работать так душевно, как это у него выходило с Золотовым.

– Металлические предметы в теле? Пирсинг? Детали одежды?

– Нет, ничего нет. Я уже знаком с процедурой.

Денис снял обувь, положил на стул ключи, телефон и банковскую карту. Лег на стол томографа. Михаил привычным жестом подключил шумоподавляющие наушники, осмотрел позу пациента:

– Возьмите наушники. И снимите, пожалуйста, кофту. Голова должна лежать ровно, а капюшон мешает.

– Нет, я останусь в одежде.

– Тогда поправьте.

Денис поднял руки, чтобы вытащить капюшон из-под спины. Растянутые рукава толстовки задрались, и на запястьях и дальше на предплечьях стали видны подкожные «шишки» разной величины. Такие же оказались на заголившемся животе.

– Что это у вас? – изумился Михаил.

– Не ваше дело, – Денис резким движением накинул на голову капюшон и одернул одежду. Михаил пожал плечами, зафиксировал тело и дал в руки сигнальную грушу:

– Почувствуете дискомфорт, сожмите, остановимся.

Денис не ответил.

Томограф издавал характерный для исследования ЦНС сменяющийся ритм: глухое постукивание – громкие сигналы, глухое постукивание – сигналы. Олег Владимирович смотрел на снимки и негромко ворчал: «Так не делается. Правила придумали не просто так. Уважайте работу других. Что зря машину гонять? Что мы тут ищем? Это бессмысленно…» На мониторе появлялись снимки головного мозга: Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR… Изображение и звуки поменялись, началось исследование позвоночника. Таймер показывал 45:02. Вдруг раздался сигнал «стоп» от пациента. Золотов коротко выругался и отбросил от себя компьютерную мышь. Михаил подошел к томографу:

– Что случилось?

– Остановите обследование, – голос Дениса звучал прерывисто.

– Почему?

– Я больше не могу.

– Вы уверены?

– Да!

Стол томографа выплыл под яркий свет ламп. Денис отрывисто дышал, по нижней губе стекала капелька крови. Как только Михаил снял фиксаторы, молодой человек резко встал и сложился почти пополам, схватившись за стол.

– Что с вами?

– Не могу… Все тело… горит… Больно… Сделайте обезболивание.

– Сходите к неврологу.

– Мне нужна МРТ! Сделайте обезболивание.

– Вы не понимаете, – певуче ответил Михаил. – Мы не можем сделать вам обезболивание, это может сделать только лечащий врач. Если не хотите обращаться к своему врачу, можете проконсультироваться с неврологом в нашей клинике.

– Я пришел за МРТ, а вы навязываете мне ненужную консультацию. Это все – потеря времени.

МРТ пациента. Опубликовано в статье «Особенности течения болевого синдрома у пациентов с шванноматозами» Е. С. Макашова, А. Г. Волошин, С. В. Золотова, В. В. Стрельников, А. В. Голанов

Олег Владимирович привык сторониться пациентов, оставляя общение с ними на долю Михаила. Спокойный характер лаборанта и его манера речи либо умиротворяли страждущих, либо изменчивые настроения пациентов разбивались о них, как пена прибоя о прибрежные камни. Михаила это не задевало, нервная система рентгенолога оставалась в сохранности – все были довольны. Но сейчас гнев вынес Золотова из его раковины.

– Это мы сейчас потеряли время. Из-за вас! – с высоты своего роста он обрушился на скрюченного от боли Дениса. – Мы прервали исследование, не дойдя до середины. Теперь все нужно начинать заново. Время и силы потрачены впустую. Я вас предупреждал.

– Мне нужна моя МРТ, – зло выдохнул парень.

– На снимках, что удалось сделать, я вижу наличие множественных новообразований, то есть опухолей, судя по расположению и форме это могут быть невромы или шванномы.

– Что это значит? Почему у меня все болит?! – Золотов замолчал и лишь смотрел на него. – Мне нужны ответы! Мне нужно знать!

– Рентгенолог не ставит диагноз, он описывает состояние органов, – стал объяснять лаборант. – Чтобы исследование было качественным, необходимо знать, какую патологию нужно отследить. Под эту задачу настраивается оборудование. Все и сразу МРТ не показывает. А интерпретацию исследования делает клиницист – лечащий врач. Если хотите разобраться, что с вами, обратитесь к неврологу.

Денис распрямился и уничтожающе посмотрел на врачей. Золотов по-прежнему молчал. Юноша вылетел из кабинета, хлопнув дверью.

Денис устремился вперед, не особо заботясь, куда идет. Боль жгучими волнами окутывала его тело, ни заглушить, ни сбежать. Хотя во время движения переносить ее было чуть легче, чем в саркофаге томографа. Но если тело страдало от опухолей, глаза колола обида. Ему так хотелось получить ответы, а нужно начинать сначала!

– Вам помочь? – администратор Валентина подняла глаза на приближающегося человека и изумилась. Красивый парень, серые глаза, светлые волосы до плеч – настоящий Курт Кобейн. При звуке ее голоса он будто очнулся и огляделся в растерянности, не понимая, как он здесь оказался. – Меня Валя зовут, – улыбнулась она.

– Здравствуйте.

– Здравствуйте, – Валя лучилась очарованием. – Вы к нам по какому поводу?

– Мне нужен невролог, я могу сейчас попасть на прием?

– Посмотрим… Подождите минуточку, программа зависла.

Денис кивнул. В это время к стойке администратора подошел лаборант Михаил, молча положил перед Денисом забытые им в рентгенологии вещи и так же молча ушел. Денис уже не понимал, на кого он злился. Первый приступ гнева прошел, оставив неприятный привкус, но может, это был привкус крови от прокушенной за время МРТ губы.

– На сегодня окон нет, смотрим на другие дни? Или можете оставить свой номер, я вам напишу… – ворковала Валя. – Хотя нет… – чуть разочарованно добавила она. – Только что появилось окно у невролога Новиковой, вот и она сама.

В это время к ним подошла Светлана Ивановна, на ходу делая отметки в планшете.

– Здравствуйте, – поздоровался Денис. Новикова подняла глаза. Они был примерно одного роста, доктор смотрела на него спокойно и прямо. Денис словно окунулся в прохладную воду. – Я к вам.

– Пойдемте, – кивнула Новикова и пошла к кабинету, Денис за ней. Никто не заметил разочарованного вздоха Валентины.

Игорь хотел было пойти размяться, раз образовалось окошко, но тут зашла Новикова с пациентом.

– Меня зовут Светлана Ивановна Новикова. Это Игорь Евгеньевич, стажер, он ведет запись приема, – представила она свою команду, усаживаясь за стол. – Что привело вас?

– Я Денис. Денис Аркадьевич Арапов. Привело? Ваш рентгенолог меня привел… Послал, можно сказать! Он не давал мне заключение, отправлял к неврологу, а мне нужна МРТ.

– Вам не сделали исследование?

– Начали, но я попросил остановить. Очень больно. А обезболивать мне отказались.

– Как вы сейчас себя чувствуете?

– Терпимо.

– Денис Аркадьевич, расскажите, пожалуйста, все с самого начала.

– Ну, если сначала…

При воспоминании о недавнем унижении Денис снова вскипел. Боль тут же отозвалась ярким приступом. Но оба врача смотрели на него с доброжелательным вниманием, и боль понемногу стихла, стала фоновой.

– В нашей семье шванноматоз у папы и старшего брата. Я с детства видел, как они мучаются, очень боялся, что у меня будет так же, прислушивался к симптомам. Еще до того, как появились первые шишки, я проходил обследование. Выявили мутацию в гене LZRT1 в сайте сплайсинга. Когда я увидел у себя первые опухоли, испугался. Сначала боли не было, а потом появилась. Но у меня болело по-другому, чем у родных. Болело не там, где опухоли, а по всему телу. Боль шла волнами, жгла. Это сразу стало проблемой, я не мог ничего делать. Эта боль блокировала меня, даже когда была совсем слабенькой. Когда же боль усилилась, я стал жить в постоянном страхе. Понимаете, я же видел, как все происходит у отца и брата. С детства готовился к тому, что у меня будет так же. Поэтому я знал, что если боль усиливается, это может говорить о том, что опухоли становятся злокачественными. От этих мыслей боль усиливалась, и мне становилось еще хуже.

Папа недавно перенес лучевую терапию, ему облучили опухоль, которая болела больше всего, и у него боль прошла. Это, конечно, здорово. Я рад за него. Но мне-то от этого было не легче, у меня ведь боль по всему телу и так точечно ее не удалить. Я и радовался за папу, и завидовал. Но в итоге брал себя в руки и шел к врачу. Прилежно исполнял рекомендации. Мне нельзя было удалить опухоли хирургически, и лучевая терапия не подходила. Тогда мне сделали терапию бевацизумабом. Опухоли перестали расти. А боль не прошла.

– Какие препараты вы принимали?

– Да все, что можно, принимал. Противосудорожные – габапентин, ламотриджин, прегабалин, окскарбазепин; потом клоназепам и дулоксетин еще. На полгода помогает и все, дальше пить бесполезно, снова меняют. Я так от этого устал, что решил все перепроверить. А точно ли рост опухолей остановился? Вдруг они уже стали злокачественными? Поэтому я пришел сюда. Здесь обо мне ничего не знают, смогут провести МРТ и сказать, что же на самом деле происходит. Поэтому я ничего не хотел рассказывать о себе рентгенологам, чтобы они как бы с чистого листа описали мои образования.

– Денис Аркадьевич, я вас поняла. Я вас сейчас осмотрю и решим, как будем действовать дальше.

– Хорошо.

Привычная схема осмотра вводила Игоря в приятный транс. Размеренный ритм вопросов и ответов, просьб и действий влияли на Дениса, он успокаивался. Новикова проверяла черепные нервы, мышечную силу и тонус, глубокую и поверхностную чувствительность, координаторные пробы, Игорь записывал. А потом в какой-то момент вдруг осознал – несмотря на юную внешность, манера работы Светланы Ивановны была абсолютно взрослой: смотрит внимательно, разговаривает спокойно, с участием и уважением. И жесты – скупые, четкие – свидетельствуют о врачебном опыте.

Когда Денис разделся, стало понятно, почему он одет в настолько свободную одежду. Опухоли были по всему телу, он был ими буквально напичкан. Над кожей возвышались бугры разного размера, от нескольких миллиметров до шести сантиметров в диаметре.

Ритм осмотра и манера общения Новиковой не поменялись. Она проверила чувствительность нервов, особенно над участками опухолей, тактильную чувствительность, пальце-носовую пробу и пробу Ромберга. Осмотр завершился. Денис оделся и ждал.

– Денис Аркадьевич, случай сложный.

– Да, я знаю.

– Лечили вас правильно, но классические методы уже не работают, нужно что-то другое. Нам нужно время подумать. Пришлите, пожалуйста, данные вашей последней МРТ, я их посмотрю. Не думаю, что нужно новое исследование. Скорее нужно подобрать для вас терапию, чтобы уменьшить боль. Мы будем держать с вами связь. Ваш номер телефона есть в карте.

– Спасибо.

Когда Денис вышел, Светлана сняла трубку телефона и набрала внутренний номер:

– Михаил, здравствуйте. Олег Владимирович на месте? Хорошо, я сейчас зайду.

В рентгенологии гудел и щелкал томограф. Михаил жестами попросил: «Подождите 10 минут». Светлана Ивановна кивнула и встала в стороне, спина прямая, руки в карманах врачебных брюк. На ней была зеленая форма, и Игорь не мог не сравнить ее мысленно с фигуркой, выточенной из нефрита, такая ощущалась в ней цельность. Но в то же время он не мог понять, зачем они сюда пришли. Спрашивать было как-то неуместно, по бесстрастному лицу Новиковой ничего понять было нельзя. Наконец Золотов освободился.

– Олег Владимирович, здравствуйте. Есть минутка?

– Здравствуйте, Светлана Ивановна, – без радости отозвался Золотов. – Заходите.

– Спасибо. К вам сегодня приходил Денис Арапов, МРТ всей ЦНС.

– И что с ним?

– С ним все хорошо. Я пришла узнать, почему вы ему нагрубили.

– Я нагрубил?! Этот парень ничего не хотел слушать, нарушил все протоколы проведения обследования! И я же виноват!

– Ему нужно было понять, не стали ли опухоли злокачественными, не выросли ли они.

– Светлана Ивановна, чтобы узнать, выросли ли опухоли, нужно с чем-то сравнивать, нужны результаты прошлых исследований. Пациент же пришел без материалов. Он нарушил весь порядок проведения обследования! Тотал ЦНС с контрастом – это почти два(!) часа нахождения в томографе. Он не сообщил о своем состоянии, отказывался посетить врача. Устроил тут почти скандал. Мы запустили исследование, и что? Человек не может выдержать длительную неподвижность, программу прервали, едва сделав треть снимков. Что я вам скажу по этим крохам? Нужно начинать заново и с обезболиванием. К чему мы пришли? К началу! С этого следовало начинать, а не гонять людей и оборудование почем зря. Но даже без дальнейших действий я могу вам сказать, что это шванноматоз, наследственное генетическое заболевание. Оно не лечится. Все это не имеет никакого смысла!

Слушая рентгенолога, Кравцов невольно кивал в такт его речи. Он был согласен с Золотовым во всем. И в том, что нужно блюсти порядок работы, и в том, что шванноматоз неизлечим. Это всем известно, как дважды два. Он не очень понимал, что привело сюда Новикову, в работе Золотова он не видел ошибки. Наоборот, рентгенолог уже дважды на памяти Игоря показал себя отличным специалистом. И это Игорь чувствовал себя перед ним виноватым за вторжение в «святой аквариум» и последующее изгнание из него. Олег Владимирович отчитывал их с высоты своего опыта, и Игорю нечего было ему противопоставить, оставалось только стоять рядом с маленькой и золотоволосой Новиковой.

– Олег Владимирович, пациент не в курсе медицинских протоколов, – парировала Светлана Ивановна. – Ему нужно объяснить их подробно и так, чтобы он понял. Это в вашей власти и в вашей зоне ответственности. Вы же довели пациента почти до истерики. Отличная работа, браво.

Новикова повернулась на каблуках и направилась к выходу. Игорю было неловко перед Золотовым, но что он мог сделать? Развел руками и поспешил за куратором.

По дороге в кабинет Новикова молчала. Игорь следовал за ней, приноравливаясь к энергичным шагам. Вдруг Новикова остановилась и обернулась к нему:

– Игорь Евгеньевич, поищите исследования по шванноматозу.

– Зачем? – искренне удивился Кравцов. – Пациенту сделали все, что можно. Какой смысл? Золотов прав, он неизлечим.

– Мы лечим пациента, а не болезнь, – голос Новиковой оставался спокойным, но паузы между словами выдавали сдерживаемый гнев. – Наша задача – найти, как облегчить состояние человека. Мир не стоит на месте, только вращается он не вокруг вас. Проверьте все, что есть на сегодняшний день в базе PubMed. У вас три дня.

– Все-о-о? Светлана Ивановна, там тысячи ссылок по теме! – Игорь уже строчил в мобильнике. – Если точно, 13 840 статей. И они на английском…

– В чем проблема?

– У меня английский слабоват. Зато немецкий свободно.

– Почему немецкий? – удивилась Новикова.

– Язык Бетховена, Баха, Гайдна, Моцарта… У меня папа дирижер, это его любимые композиторы. Разве у меня был выбор?

– Уверена, вы справитесь. Жду отчет через три дня.

Игорь был ошарашен. Как переработать такой объем материалов без отрыва от работы?

Он попробовал изучать материалы каждую свободную минуту в клинике, а дома сидел глубоко за полночь, но к середине второго дня продвинулся несильно. Незнание языка не позволяло бегло просматривать статьи, каждую приходилось прогонять через переводчик. И тут его осенило. Как он сразу не догадался? Несколько пассов руками позволили ему уточнить поисковый запрос и вот, осталось изучить «всего» 78 статей. Он ел, чистил зубы, ходил, курил и спал, уткнувшись в экран.

Вечером третьего дня ему повезло. Удалось поспать в автобусе, и сил прибавилось. Дома было тихо, и это хорошо. Отец в последнее время совсем на нервах, пересекаться с ним не хотелось. Вечернее солнце золотило обои и фото на стенах, в ярких лучах танцевали пылинки. Игорь включил на полную громкость альбом «Металлики» The Unforgiven и подбивал отчет из уже просмотренных материалов. Оставалось просмотреть еще 15 статей, но картина в целом уже вырисовывалась. Хорошо быть дома одному!

Идиллию нарушил звонок от мамы:

– Я забираю отца, у нас ранний ужин в «Гвидоне», оттуда прогуляемся до «Художественного». Ты подъедешь в ресторан или сразу в кинотеатр?

– А что за событие? – Игорь не мог понять, о чем идет речь. И почему он должен участвовать.

– Игорь, ты забыл? У отца премьера!

– Ох, мам. Я не могу. У меня работа.

– Он написал музыку к главному фильму года, ему прочат все награды. Как ты можешь пропустить?

– Что я могу сделать? Я на задании. Уже третьи сутки, как Золушка, отделяю чечевицу от гороха. Бросить не могу, опоздать тоже. Нужно успеть к завтрашнему утру, а то злая мачеха превратит меня в тыкву.

– А-ха-ха-ха! – в трубке раздался звонкий мамин смех. Она всегда понимала его шутки. – Несладко тебе?

– Я раб, я каменщик, работаю без зарплаты, – Игорь изобразил театральное рычание.

– И все же, я переживаю, что вы с отцом отдаляетесь друг от друга. Мне больно видеть, как вы становитесь чужими. Для него это важное событие, он выходит из своей оркестровой ямы на новую территорию, к живым людям. Ему сейчас нужна поддержка.

– Я что-нибудь придумаю, просто не сейчас, ладно?

– Люблю тебя.

– И я тебя.

Ненавистные ссылки. Все из этого пациенту уже делали. Бессмысленная, тупая работа. Хочет все актуальное? Ну раз все, то вот вам и идиотизма на сдачу! Игорь бил пальцами по клавиатуре, давая резюме к каждому найденному кейсу. Ему вторили риффы электрогитары.

* * *

Утро следующего дня Светлана Ивановна встречала в своем любимом кабинете. Наконец-то одна, стажер пока не появлялся. Утренняя почта принесла письмо от Кравцова, отправлено в 2:32 ночи. Ну что ж, посмотрим.

Светлана Ивановна, добрый день. Отправляю вам актуальные кейсы по теме «лечение шванноматоза».

Методы с доказанной эффективностью: 1) Evans D.G., Mostaccioli S., Pang D. et al. ERN GENTURIS clinical practice guidelines for the diagnosis, treatment, management and surveillance of people with schwannomatosis. Eur J Hum Genet 2022;30:812–7. https://doi.org/10.1038/s41431-022-01086-x>

В данной статье представлены последние клинические рекомендации по лечению шванноматоза. Что касается лечения болевого синдрома: авторы указывают, что боль при шванноматозе имеет преимущественно нейропатический характер и поэтому лечение боли ничем не отличается от стандартного лечения хронического нейропатического болевого синдрома: антидепрессанты, антиконвульсанты, никакого специфического лечения. Уровень доказательств средний (мнение экспертов), однако более эффективной альтернативы нет.

2) Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2020 Sep 22. (NICE Clinical Guidelines, No. 173.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK552848/

Это последнее обновление клинических рекомендаций NICE по нейропатической боли от 2020 года. Из фармакологических препаратов для лечения предлагают только амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин, а как альтернатива – только крем с капсаицином. В случае неэффективности этого лечения могут рассматриваться антидепрессанты практически все из группы СИОЗСН, другие антиконвальсанты (включая ламотриджин, вальпроаты, леветирацетам, окскарбазепин, агонисты 5-HT1-рецепторов, местное применение лидокаина, опиоиды и даже каннабиоиды. Однако в вышепредставленных рекомендациях по шванноматозу опиоиды рекомендуют избегать.

3) Dworkin R.H., O'Connor A.B., Kent J. et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain 2013;154(11):2249–61. DOI: 10.1016/j.pain.2013.06.004. Epub 2013 Jun 6. PMID: 23748119; PMCID: PMC4484720.

Я изучил также и возможности интервенционного лечения болевого синдрома, но в связи с его распространенностью у нашего пациента, у него нет одного или двух очагов, которые мы могли бы “выключить” с помощью интервенций, а боль фактически мигрирует по всему телу – интервенции ему не подходят.

Все эти кейсы доказывают верность лечения, оказанного пациенту Арапову Д.А.

4) Также прилагаю кейс с сомнительной эффективностью:

Murphy T., Erdek M., Smith T.J. Scrambler Therapy for the Treatment of Pain in Schwannomatosis. Cureus 2022;14(3):e23124. DOI: 10.7759/cureus.23124. PMID: 35464572; PMCID: PMC9001870.

Метод – чрескожная электростимуляция. Я не понял, на основании чего метод работает, судя по всему за счет подпорогового стимула блокируются “ворота боли”, но это лишь предположение, не имеющее под собой доказательств.

С уважением,

Кравцов И.Е.

Новикова набрала стажеру на мобильный:

– Доброе утро, Игорь Евгеньевич. Спасибо за ресерч. Проведите пациенту чрескожную электростимуляцию.

– Светлана Ивановна, метод сомнительный. Стоит ли?

– Это безопасно, легко и быстро. Вы ничего не теряете. Сделайте, не поленитесь.

Кравцов дал отбой и застонал. Он отлеживался в ординаторской, приходя в себя после интеллектуального шванномарафона. До начала рабочего дня еще 15 минут, он хотел побыть в тишине и прохладе. Попадаться лишний раз Светлане Ивановне не хотелось, рабочих часов достаточно. Продолжая лежать, проверил расписание физиокабинета, набрал пациента:

– Денис Аркадьевич, добрый день. Можете подъехать к нам в клинику? Есть один метод, хотим вам предложить. Сегодня можем в 11, успеете? До встречи.

Ладно, хочешь-не хочешь, день начался. Игорь поплелся на воздух.

В курилке уже был Саакян. Он вальяжно откинулся в плетеном кресле и с наслаждением курил сигареты с золотым фильтром. Увидев Кравцова, окинул его цепким взглядом, прищуриваясь от дыма.

– Карен Эдуардович, в чем смысл делать то, во что не веришь?

– Дисциплина, знаете ли, воспитывает дух. Сделайте и узнаете.

– Но в этом нет никакого… смысла, искры нет.

– Делайте уныло, – Саакян выдохнул облако ароматного дыма.

Игорь покачал головой.

Электростимуляция состоит из серии низкочастотных (1-250 Hz) низкоэнергетических (<25 μС) импульсов прямоугольной формы с низким напряжением (50 V) и максимальной длительностью импульса 240 мс. Бифазная форма волны приводит к симметричным сокращениям мышц.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.