Диета №6 при подагре: современный подход
Олег Здравин

© Олег Здравин, 2026

ISBN 978-5-0069-6908-7

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Имеются противопоказания. Перед применением требуется консультация специалиста (врача).

Введение

От лечебного стола к метаболической стратегии: почему классическая Диета №6 требует обновления

Диета №6, разработанная Мануилом Исааковичем Певзнером в 1930—1940-е годы, стала надёжным спутником миллионов людей с подагрой. Её принципы – ограничение пуринов, преимущественно молочно-растительное питание, обильное питьё – спасли не одно поколение от мучительных приступов. Но медицина не стоит на месте. За прошедшие десятилетия мы узнали, что:

Фруктоза опаснее мяса. Если Певзнер фокусировался на пуриновых основаниях в продуктах, современная наука показывает: фруктоза (в том числе в «здоровых» соках, мёде и фруктах) блокирует выведение мочевой кислоты почками сильнее, чем поступление пуринов с пищей.

Инсулинорезистентность – главный драйвер гиперурикемии. Повышенный инсулин снижает экскрецию уратов на 30—50%. Подагра сегодня чаще сопутствует метаболическому синдрому, чем изолированному нарушению пуринового обмена.

Не все пурины равны. Растительные пурины (в бобовых, шпинате, грибах) не ассоциируются с риском приступов в современных когортных исследованиях, тогда как алкоголь (особенно пиво) и фруктозосодержащие напитки демонстрируют чёткую дозозависимую связь.

Печень и кишечник играют ключевую роль. Эндогенный синтез мочевой кислоты (в печени) составляет 80% её общего уровня – гораздо больше, чем поступление с пищей (20%). А кишечный микробиом определяет, насколько эффективно организм выводит ураты через фекалии.

Классическая Диета №6 остаётся фундаментом, но требует «апгрейда»: не просто исключать продукты, а восстанавливать метаболическую гибкость, поддерживать детоксикационные пути печени и снижать системное воспаление.

Подагра как системное нарушение метаболизма, а не просто «болезнь суставов»

Острый приступ подагры – лишь верхушка айсберга. За кристаллами уратов в суставе скрываются глубинные нарушения:

Печень: жировая дегенерация (НАЖБП) и билирубиновая система. Интересно, что умеренно повышенный неконъюгированный билирубин обладает антиоксидантным действием и коррелирует с более низким уровнем мочевой кислоты. Поддержка фаз детоксикации печени – не «очищение», а восстановление её способности трансформировать и выводить метаболиты.

Почки: не просто «фильтр», а активный регулятор уратного гомеостаза. Гиперурикемия сама повреждает почечные канальцы, создавая порочный круг.

Эндотелий сосудов: ураты снижают биодоступность оксида азота, ускоряя атеросклероз. Подагра повышает риск сердечно-сосудистых событий на 25—40%.

Гормональная система (особенно у женщин): колебания уровня эстрогена в течение менструального цикла влияют на экскрецию уратов. После менопаузы риск подагры резко возрастает. Для женщин 20—40 лет контроль подагры неразрывно связан с поддержкой печёночного метаболизма эстрогенов и циркадных ритмов.

Подагра – это не диагноз, а симптом метаболического дисбаланса. Лечить нужно не только суставы, но и корень проблемы: инсулинорезистентность, окислительный стресс, нарушение циркадной регуляции детоксикации.

Как пользоваться этой книгой: индивидуальный подход вместо жёстких рамок

Эта книга не предлагает очередной «универсальной диеты». Она даёт вам инструменты для диалога с собственным телом:

1. Начните с анализа. Прежде чем менять питание, сдайте базовые анализы: мочевая кислота (натощак и через 2 часа после еды), глюкоза, инсулин (для расчёта HOMA-IR), билирубин, АЛТ/АСТ, ферритин, СРБ. Без цифр легко ошибиться в приоритетах.

2. Учитывайте сопутствующие состояния. Если у вас, как у многих, сочетаются подагра, холецистит и жировая дегенерация печени – жёсткое ограничение жиров может усугубить застой желчи. Мы предложим мягкие способы приготовления (запекание, тушение на воде, ферментация) без масла, но с сохранением вкуса и безопасности для ЖКТ.

3. Следите за сигналами тела. Энергия к 11 утра, глубина сна, стабильность настроения, отсутствие вздутия – эти субъективные маркеры часто точнее говорят о метаболическом балансе, чем единичный анализ мочевой кислоты.

4. Внедряйте по шагам. Не пытайтесь изменить всё сразу. Начните с гидратации (без фруктозы!), затем добавьте утренний свет для поддержки циркадных ритмов детоксикации, потом – коррекцию углеводов. Каждая глава содержит «мини-эксперимент» на 3—7 дней.

5. Помните: тело – союзник, а не враг. Мочевая кислота возникла в эволюции как мощный антиоксидант. Задача – не уничтожить её, а вернуть в физиологический диапазон, восстановив баланс синтеза и выведения.

Эта книга – не список запретов, а карта метаболического восстановления. Она поможет вам перейти от страха перед приступом к осознанному управлению своим здоровьем – с учётом современной науки, вашего образа жизни и уникальных особенностей организма.

Глава 1. Мочевая кислота: не враг, а сигнал

Физиологическая роль уратов: антиоксидантная защита и её двойственность

Мочевая кислота – не просто «отходы метаболизма». Это один из самых мощных эндогенных антиоксидантов человека. В процессе эволюции, потеряв способность синтезировать витамин С (в отличие от большинства млекопитающих), человек сделал ставку на ураты как на основную защиту от окислительного стресса. Сегодня ураты обеспечивают до 60% всей антиоксидантной ёмкости плазмы крови.

Почему природа выбрала такой «рискованный» антиоксидант?

Ураты эффективно нейтрализуют пероксинитрит – один из самых разрушительных свободных радикалов, повреждающих ДНК, белки и липиды мембран.

Они защищают эндотелий сосудов от окисления ЛПНП, замедляя атеросклероз на ранних стадиях.

Умеренные уровни уратов (4—5 мг/дл у мужчин, 3.5—4.5 мг/дл у женщин) ассоциируются с более низким риском нейродегенеративных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера.

Но есть цена этой защиты. Мочевая кислота – конечный продукт пуринового обмена у человека, потому что мы утратили фермент уриказу, превращающий её в растворимый аллантоин (как у большинства млекопитающих). При повышении концентрации выше физиологического порога (~6.8 мг/дл) ураты начинают кристаллизоваться, особенно в условиях:

Локального ацидоза (например, в суставной жидкости после физической нагрузки или при воспалении);

Обезвоживания (концентрация уратов в плазме растёт даже при неизменном синтезе);

Нарушения температурного режима (в дистальных суставах – пальцах ног – кристаллизация происходит легче из-за более низкой температуры).

Таким образом, мочевая кислота – не враг. Это сигнальная молекула, указывающая на метаболический дисбаланс: когда антиоксидантная система перегружена, а механизмы выведения не справляются.

Гиперурикемия как маркер метаболического стресса: связь с инсулинорезистентностью, НАЖБП и воспалением

Современная парадигма рассматривает гиперурикемию не как изолированную патологию, а как компонент метаболического синдрома. Ключевые связи:

Инсулинорезистентность – главный драйвер

Повышенный инсулин напрямую блокирует выведение уратов почками через транспортеры URAT1 и GLUT9 в проксимальных канальцах. Результат:

При НОП (нормогликемическом ожирении) уровень мочевой кислоты уже на 1—2 мг/дл выше нормы.

Снижение инсулинорезистентности (через питание, сон, движение) снижает ураты даже без изменения пуринового рациона – на 15—25% за 3 месяца.

Практический вывод: контроль гликемии и инсулина важнее жёсткого ограничения пуринов. Овсянка на воде с корицей безопаснее, чем сок из «разрешённых» фруктов с высоким содержанием фруктозы.

Жировая дегенерация печени (НАЖБП) – двойной удар

Печень производит 80% эндогенной мочевой кислоты. При стеатозе:

Нарушается синтез адипонектина – гормона, улучшающего чувствительность к инсулину и стимулирующего выведение уратов.

Снижается активность ферментов фазы II детоксикации (глицинирование, сульфатирование), что перегружает альтернативные пути – включая пуриновый обмен.

Связь с билирубином: умеренно повышенный неконъюгированный билирубин (до 20 мкмоль/л) обладает антиоксидантным действием и коррелирует с более низкими уровнями уратов. Это не «патология», а адаптивный механизм – при условии нормальных трансаминаз.

Воспаление и кишечный микробиом

Кристаллы моноурата натрия активируют инфламмасому NLRP3 – ключевой переключатель воспаления. Но и обратная связь существует:

Хроническое низкоградиентное воспаление (повышенный СРБ, ИЛ-6) стимулирует синтез уратов как часть антиоксидантного ответа.

Дисбиоз кишечника снижает популяции Lactobacillus и Bifidobacterium, которые участвуют в расщеплении пуринов и выведении уратов с калом. Восстановление микробиома через ферментированные продукты (без сахара!) улучшает контроль гиперурикемии.

Особенности у женщин: цикличность и детоксикация

У женщин до менопаузы эстрогены стимулируют почечную экскрецию уратов. Поэтому:

Уровень мочевой кислоты колеблется в течение менструального цикла: минимум – в фолликулярную фазу (под действием эстрадиола), максимум – в лютеиновую (под действием прогестерона).

Нарушение печёночного метаболизма эстрогенов (при жировой дегенерации или билиарной дискинезии) снижает эту защиту.

Практический вывод: для женщин 20—40 лет контроль подагры требует поддержки фаз детоксикации печени (глицин, серосодержащие аминокислоты из капусты, луковичных) и циркадных ритмов – ранний отход ко сну до 23:00 усиливает ночной пик детоксикации.

Пороговые значения: когда снижение уратов действительно необходимо (современные клинические рекомендации)

Не всякая гиперурикемия требует немедленного вмешательства.

Современные рекомендации (EULAR 2023, ACR 2024) дифференцируют тактику:

Ситуация Целевой уровень уратов Комментарий

Бессимптомная гиперурикемия без сопутствующих заболеваний Не требует медикаментозной терапии Фокус – на коррекции метаболических факторов (инсулинорезистентность, НАЖБП)

Бессимптомная гиперурикемия + ХБП (хроническая болезнь почек) ≥ стадии 3 <6 мг/дл (360 мкмоль/л) Профилактика прогрессирования нефропатии

Подагра без тофусов <6 мг/дл (360 мкмоль/л) Предотвращение новых приступов

Подагра с тофусами или частые приступы (> 2 в год) <5 мг/дл (300 мкмоль/л) Растворение существующих кристаллов

Подагра + сердечно-сосудистые заболевания <5 мг/дл (300 мкмоль/л) Снижение кардиоваскулярного риска

Важно: снижение уратов должно быть постепенным (не более 1—1.5 мг/дл в месяц). Резкое падение концентрации может спровоцировать приступ за счёт мобилизации кристаллов из тканевых депо.

Когда диета достаточна, а когда нужны препараты?

Диета + образ жизни эффективны при уровне уратов до 8—9 мг/дл без тофусов и при хорошей приверженности. Ожидаемое снижение: 1—2 мг/дл за 3—6 месяцев.

Медикаментозная терапия показана при:

Уратах> 9 мг/дл;

Наличии тофусов;

Частых приступах (> 2 в год) на фоне немедикаментозной терапии 6 месяцев;

Сопутствующей ХБП или сердечно-сосудистых заболеваниях.

Финальный посыл главы: мочевая кислота – не враг, которого нужно уничтожить любой ценой. Это биомаркер метаболического здоровья. Цель – не «ноль уратов», а возврат в физиологический диапазон через восстановление чувствительности к инсулину, поддержку печёночной детоксикации и снижение воспаления. Тогда кристаллы перестанут образовываться не потому, что мы голодаем, а потому, что метаболизм вновь работает в гармонии.

Глава 2. Пурины пересмотренные

Не все пурины равны: различия между эндогенным синтезом и экзогенным поступлением

Классическая Диета №6 строилась на принципе «меньше пуринов в пище – меньше мочевой кислоты в крови». Это логично, но неполно. Современная наука показывает: эндогенный синтез уратов в 4—5 раз превышает поступление с пищей.

Эндогенные пурины (80%): синтезируются в печени из аминокислот, углекислого газа и фолатов. Этот процесс активируется при:

Инсулинорезистентности (гиперинсулинемия стимулирует фермент PRPP-синтазу);

Окислительном стрессе (распад АТФ при повреждении клеток);

Быстрой пролиферации клеток (например, при воспалении слизистой кишечника).

Экзогенные пурины (20%): поступают с пищей. Но их влияние на уровень уратов зависит не только от количества, но и от:

Матрицы продукта: пурины в цельных растительных продуктах окружены клетчаткой, полифенолами и антиоксидантами, замедляющими всасывание;

Сопутствующих веществ: фруктоза в том же продукте может блокировать выведение уратов сильнее, чем сами пурины повышают их синтез;

Индивидуальной микробиоты: некоторые штаммы бактерий расщепляют пурины до ксантиноксидазы в просвете кишечника, предотвращая их всасывание.

Практическое следствие: жёсткое ограничение мяса и рыбы при сохранении высокого потребления фруктозы (соки, сухофрукты, «здоровые» смузи) часто не даёт эффекта – потому что основной драйвер гиперурикемии не экзогенные пурины, а эндогенный синтез, запускаемый инсулинорезистентностью и фруктозой.

Продукты-исключения: почему фруктоза и алкоголь опаснее мяса

Фруктоза: скрытый триггер гиперурикемии

Механизм действия фруктозы двойной:

1. Блокирование выведения: фруктоза метаболизируется в печени до фруктозо-1-фосфата, что истощает внутриклеточный АТФ. Распад АТФ генерирует пурины эндогенно, а также активирует транспортер URAT1 в почках, снижая экскрецию уратов на 20—30%.

2. Стимуляция синтеза: фруктоза повышает экспрессию фермента амидофосфорибозилтрансферазы – ключевого регулятора де ново синтеза пуринов.

Критически важно: вред фруктозы дозозависим. В цельных фруктах с высоким содержанием клетчатки и воды (яблоки, груши) всасывание замедлено. Опасность представляют:

•Фруктозосодержащие напитки (даже «натуральные» соки – стакан апельсинового сока = 4 апельсина без клетчатки);

Сухофрукты (концентрация фруктозы в 5—7 раз выше, чем в свежих фруктах);

Мёд и агава (часто позиционируются как «здоровые» подсластители).

Рекомендация: ограничить фруктозу до 15—20 г/день из цельных фруктов (1—2 порции), полностью исключив соки, сиропы и сухофрукты в острую фазу. Ягоды (малина, черника) предпочтительнее за счёт высокого содержания антоцианов, снижающих воспаление.

Алкоголь: не все напитки одинаковы

Пиво: двойной удар – содержит пурины (из дрожжей и солода) + этанол блокирует выведение уратов. Риск приступа повышается на 49% даже при 1—2 бокалах/неделю.

Крепкие напитки: этанол → ацетальдегид → лактат → конкуренция с уратами за почечную экскрецию. Риск повышается на 15%.

Вино (особенно красное): нейтрально или даже слегка защитно в умеренных дозах (≤1 бокал/день) за счёт ресвератрола и проантоцианидинов, снижающих окислительный стресс. Однако при индивидуальной чувствительности – триггер.

Вывод: приоритет исключения – пиво и сладкие коктейли. Вино в малых дозах может быть допустимо в ремиссии, но только после стабилизации уровня уратов и при отсутствии реакции.

Мясо и рыба: неоднозначная картина

Красное мясо и субпродукты: действительно повышают риск (особенно печень, почки – до 1000 мг пуринов/100 г). Ограничение оправдано.

Белое мясо (курица, индейка): умеренное потребление (100—150 г/день) не ассоциируется с повышением риска приступов в когортных исследованиях.

Рыба: парадокс. Жирная рыба (лосось, скумбрия) содержит пурины, но Омега-3 снижает воспаление и риск сердечно-сосудистых осложнений подагры. Компромисс – 2—3 порции в неделю запечённой или приготовленной на пару рыбы без масла.

Ключевой принцип: не «мясо = запрет», а «выбор вида + способ приготовления + объём порции». При сопутствующем холецистите предпочтительны методы без жира: запекание в пергаменте, тушение на воде или бульоне, приготовление на пару.

Мифы о «запрещённых» продуктах: кофе, какао, томаты в свете новых исследований

Кофе: защитник, а не враг

Метаанализ 16 когортных исследований (2023) показал: регулярное потребление кофе (3—4 чашки/день) ассоциируется со снижением уровня мочевой кислоты на 0.3—0.5 мг/дл и риском подагры на 25%.

Механизмы:

Хлорогеновая кислота блокирует транспортер URAT1 в почках;

Кофеин в умеренных дозах улучшает инсулинорезистентность;

Полифенолы снижают окислительный стресс.

Важно: эффект наблюдается при употреблении чёрного кофе без сахара и сливок. Растворимый кофе с добавками не даёт такого эффекта. При чувствительности к кофеину – предпочтителен дегустированный.

Какао и тёмный шоколад

Какао богато флаванолами (эпикатехин), улучшающими эндотелиальную функцию и снижающими воспаление. Исследования не выявили связи умеренного потребления тёмного шоколада (> 70% какао, без сахара) с повышением уратов. Однако:

Сладкий молочный шоколад – источник фруктозы/сахарозы → риск;

Индивидуальная реакция возможна (томаты ниже).

Рекомендация: 10—20 г тёмного шоколада (> 85% какао) без сахара допустимы в ремиссии как источник магния и антиоксидантов.

Томаты: индивидуальный триггер

Томаты традиционно запрещены в Диете №6 из-за умеренного содержания пуринов. Однако популяционные исследования не подтверждают общую связь. Проблема в другом:

У 20—25% людей с подагрой томаты вызывают повышение уратов – вероятно, через глутамат и органические кислоты, влияющие на локальный рН суставной жидкости.

Это индивидуальная реакция, а не универсальный закон.

Практический подход: в острую фазу – исключить на 4 недели. В ремиссии – провести личный тест: съесть 200 г свежих томатов, измерить ураты через 24—48 часов (или отследить самочувствие). Если реакции нет – томаты можно включать в рацион умеренно (особенно в составе овощных рагу с базиликом и орегано, снижающими воспаление).

Роль кишечного микробиома в пуриновом обмене

Кишечник – забытый орган регуляции уровня мочевой кислоты. До 30% уратов выводится не почками, а через кишечник, где их расщепляют специфические бактерии:

Lactobacillus plantarum, L. fermentum, Bifidobacterium longum экспрессируют уразу – фермент, расщепляющий мочевую кислоту до аллантоина (растворимого и нетоксичного).

При дисбиозе (снижение этих штаммов) кишечная экскреция уратов падает на 40—60%, перегружая почки.

Как поддержать «урат-метаболизирующий» микробиом:

1. Ферментированные продукты без сахара: капуста (свежеквашеная, не маринованная в уксусе), кимчи без добавленного сахара, кефир/ряженка 1—2.5% жирности (при холецистите – в небольших объёмах, 100 мл/день).

2. Пребиотическая клетчатка: лук, чеснок, топинамбур, спаржа – питают полезные бактерии. При метеоризме начинать с малых доз (1—2 ст. л. в день).

3. Полифенолы: зелёный чай (не крепкий), ягоды, тёмный виноград – селективно стимулируют рост Lactobacillus и Bifidobacterium.

Особенность при сопутствующих заболеваниях ЖКТ: при билиарной дискинезии и холецистите важно сочетать ферментированные продукты с достаточным поступлением холеретиков растительного происхождения (артишок, одуванчик в виде отвара) для предотвращения застоя желчи. Ферментация без уксуса и сахара – безопасный способ поддержки микробиома даже при чувствительном желчном пузыре.

Итог главы: пурины – не монолитная угроза. Контекст важнее количества: матрица продукта, сопутствующие вещества (фруктоза!), состояние микробиома и метаболическая гибкость определяют реальный риск. Современный подход – не слепое исключение «высокопуриновых» продуктов, а создание метаболической среды, в которой даже умеренное поступление пуринов не приводит к кристаллизации уратов. Это достигается через контроль инсулина, поддержку микробиома и устранение истинных триггеров – фруктозы и пива.

Глава 3. Печень, почки и детокс-системы

Билирубин как защитный фактор: связь с уровнем мочевой кислоты

Билирубин традиционно воспринимается как «токсичный продукт распада гемоглобина», требующий немедленной конъюгации и выведения. Однако последние 15 лет исследований переворотили эту парадигму: умеренно повышенный неконъюгированный билирубин (до 17—21 мкмоль/л) – мощный эндогенный антиоксидант и маркер метаболической устойчивости.

Механизмы защитного действия:

Нейтрализация пероксинитрита: билирубин в 10 раз эффективнее витамина Е связывает пероксинитрит – радикал, повреждающий эндотелий и запускающий кристаллизацию уратов в суставной жидкости.

Обратная корреляция с мочевой кислотой: крупные популяционные исследования (NHANES, 2021; Korean National Health Survey, 2022) выявили устойчивую обратную связь: при билирубине 12—20 мкмоль/л уровень уратов на 0.8—1.2 мг/дл ниже, чем при билирубине <8 мкмоль/л – даже после коррекции на ИМТ, функцию почек и потребление алкоголя.

Совместная антиоксидантная система: билирубин и ураты – два «костыля» человеческой антиоксидантной защиты после утраты синтеза витамина С. Когда один элемент системы перегружен (гиперурикемия), второй может компенсировать – при условии его физиологической доступности.

Клиническая интерпретация для пациентов с подагрой:

Билирубин 10—20 мкмоль/л при нормальных АЛТ/АСТ и отсутствии признаков холестаза – не патология, а адаптация. Снижать его искусственно (например, через индукторы УДФ-глюкуронилтрансферазы) контрпродуктивно.

Критически важно отличать «благоприятный» билирубин от признаков патологии:

Благоприятный: изолированное повышение общего билирубина за счёт неконъюгированной фракции (> 80%), нормальные трансаминазы, отсутствие щелочной фосфатазы и ГГТП.

Требующий внимания: повышение конъюгированного билирубина (> 20%), рост АЛТ/АСТ, ГГТП – признаки воспаления печени или холестаза.

Связь с женским здоровьем: у женщин уровень билирубина колеблется в течение менструального цикла – минимум в лютеиновую фазу под действием прогестерона (который индуцирует УДФ-глюкуронилтрансферазу). При нарушении печёночного метаболизма эстрогенов (при жировой дегенерации или билиарной дискинезии) эта регуляция нарушается, снижая антиоксидантную защиту именно в фазу, когда уровень уратов физиологически повышается. Это создаёт «окно уязвимости» для приступов подагры в предменструальный период.

Жировая дегенерация печени и подагра: общие метаболические корни

Подагра и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – не просто «частые спутники». Они разделяют единый метаболический патогенез, где ключевая роль принадлежит инсулинорезистентности и нарушению липидного обмена.

Общие механизмы:

Механизм Влияние на печень Влияние на мочевую кислоту

Гиперинсулинемия Стимулирует de novo липогенез → накопление триглицеридов в гепатоцитах Блокирует URAT1 в почках → снижение экскреции уратов на 30—50%

Дисфункция адипоцитов Снижение адипонектина → потеря ингибирования липогенеза Адипонектин стимулирует AMPK → подавление синтеза уратов; его дефицит усугубляет гиперурикемию

Окислительный стресс Перекисное окисление липидов → воспаление (стеато-гепатит) Активация ксантиноксидазы → ускоренный синтез уратов из гипоксантина

Дисбиоз кишечника Повышение проницаемости → эндотоксинемия → воспаление печени Снижение уразопродуцирующих бактерий → нарушение кишечной экскреции уратов

Особенности при сопутствующем холецистите и билиарной дискинезии:

У многих пациентов с подагрой сочетаются НАЖБП, дискинезия желчевыводящих путей и хронический холецистит. Это создаёт «замкнутый круг»:

1. Инсулинорезистентность → снижение синтеза фосфолипидов в печени → изменение состава желчи (меньше фосфолипидов, больше холестерина).

2. Густая, литогенная желчь → застой в желчном пузыре → хроническое воспаление (холецистит).

3. Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот → снижение активации рецептора FXR в кишечнике → ухудшение регуляции глюкозы и липидов → усиление инсулинорезистентности.

Практические выводы для питания:

Избегать крайностей: как избыток жиров (нагружает застойную желчь), так и полное их исключение (ухудшает энтерогепатическую циркуляцию). Оптимум – 20—30 г жиров в день преимущественно из Омега-3 (рыба) и мононенасыщенных источников (авокадо ¼ шт., оливковое масло 5 мл в готовое блюдо).

Приоритет методов приготовления без масла: запекание в пергаменте («ен папильот»), тушение на воде/овощном бульоне, приготовление на пару. Это снижает нагрузку на желчный пузырь, но сохраняет питательную ценность.

Растительные холеретики без риска спазма: артишок (отвар или свежий), одуванчик (листья в салатах), расторопша (в виде отвара семян, не экстракта) – мягко стимулируют секрецию желчи без провокации спазма при дискинезии гипотонического типа. При гипертонической дискинезии – только после консультации с гастроэнтерологом.

Поддержка фаз детоксикации через питание: глициновые, серосодержащие и полифенольные соединения

Детоксикация мочевой кислоты – не «очищение» в бытовом смысле, а ферментативная трансформация и выведение метаболитов через две фазы в печени. При подагре и НАЖБП часто нарушена фаза II – конъюгация, требующая специфических аминокислот и кофакторов.

Фаза I: окисление (цитохромы P450)

Не требует прямой поддержки при подагре – часто даже избыточно активна при окислительном стрессе. Важнее не стимулировать её дополнительно (избегать индукторов типа грейпфрута в больших объёмах), а обеспечить плавный переход к фазе II.

Фаза II: конъюгация – ключевая мишень питания

Тип конъюгации Субстраты из пищи Роль при подагре

Глицинирование Глицин: костный бульон (нежирный), желатин без сахара, семена тыквы, бобовые (чечевица) Глицин конъюгирует мочевую кислоту, облегчая её выведение; также снижает воспаление через рецепторы ГАМК-В

Сульфатирование Серосодержащие аминокислоты: капуста (все виды), брокколи, цветная капуста, лук, чеснок, яйца (белок) Сера необходима для синтеза глутатиона – главного внутриклеточного антиоксиданта, защищающего печень от окислительного стресса при гиперурикемии

Глюкуронидирование Полифенолы: зелёный чай (умеренно), ягоды, свекла, свежая зелень Индуцируют УДФ-глюкуронилтрансферазу – фермент, конъюгирующий билирубин и другие токсины; но избыток может ускорить выведение билирубина, снижая его защитный эффект

Практические рекомендации по продуктам:

Глициновая поддержка (утром и днём):

Нежирный костный бульон из говяжьих костей (варить 4—6 часов, снимать жир после остывания) – 200 мл 3—4 раза в неделю;

Домашний холодец без кожи и видимого жира – 100 г 2 раза в неделю;

Семена тыквы (сырые, не жареные) – 1 ст. л. в овсянку или салат.

Серосодержащие овощи (ежедневно):

Капуста белокочанная/цветная/брокколи – запечённая с травами без масла (200 г);

Лук и чеснок – добавлять в конце тушения для сохранения аллицина (1—2 зубчика чеснока, ½ луковицы);

Важно при дискинезии: начинать с малых доз (50 г), постепенно увеличивая до 200 г, чтобы избежать метеоризма и спазма.

Полифенольная поддержка (умеренно):

Ягоды (черника, малина) – 100 г свежих или замороженных без сахара;

Свекла – запечённая (не сырая при холецистите), 100 г 3 раза в неделю;

Зелёный чай – 1 чашка в первой половине дня (не натощак, не крепкий).

Циркадная ритмика детоксикации: почему время важнее количества

Фазы детоксикации подчинены циркадным ритмам:

Пик активности фазы II – 22:00—02:00. В это время печень наиболее эффективно конъюгирует токсины, включая продукты пуринового обмена.

Утренний свет (до 9:00) – запускает ген CLOCK, регулирующий ритм детоксикационных ферментов на следующие 24 часа.

Практический протокол:

1. Отход ко сну до 23:00 – чтобы фаза II работала в оптимальном режиме;

2. Утренний свет 15—20 минут без очков – сразу после пробуждения, даже в пасмурную погоду (выходить на балкон/улицу);

3. Последний приём пищи за 3 часа до сна – чтобы печень не была занята пищеварением в критическое окно детоксикации.

Эти простые практики повышают эффективность выведения уратов сильнее, чем дополнительные «детокс-соки» или голодания – особенно при сопутствующих заболеваниях печени и желчевыводящих путей, где резкие нагрузки опасны.

Итог главы: печень – не «фильтр», требующий очистки, а метаболический регулятор, чья функция определяет судьбу мочевой кислоты. Поддержка детоксикации при подагре – это не голодания и слабительные травы, а обеспечение субстратов для фазы II (глицин, сера), сохранение защитного билирубина в физиологическом диапазоне и уважение циркадных ритмов. При сочетании с холециститом и дискинезией ключ – в мягких, предсказуемых нагрузках: без масла, без сахара, с учётом времени суток и индивидуальной переносимости. Такой подход снижает ураты не через истощение, а через восстановление метаболической гармонии.

Глава 4. Пять принципов современной диеты при подагре

Классическая Диета №6 строилась на запретах.

Современный подход – на пяти поддерживающих принципах, которые создают метаболическую среду, где мочевая кислота остаётся в растворе, а не кристаллизуется в суставах. Эти принципы работают синергически: гидратация усиливает алкализацию, правильный белок поддерживает чувствительность к инсулину, а углеводы с низким гликемическим следом снижают эндогенный синтез уратов. Каждый принцип адаптирован для людей с сопутствующими заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Принцип 1. Гидратация как основа: чек-лист для выведения уратов (без сахара и фруктозы)

Гидратация – не «пить больше», а оптимизировать качество и ритм поступления жидкости для максимальной экскреции уратов почками.

Почему вода работает лучше диуретиков

При гиперурикемии почки фильтруют ураты нормально, но реабсорбируют их обратно через транспортеры URAT1 и GLUT9. Обильное питьё снижает концентрацию уратов в канальцевой жидкости, уменьшая градиент для реабсорбции. Эффект:

2—2.5 л жидкости/день → снижение уратов на 0.5—0.8 мг/дл за 4 недели;

3+ л без электролитов → риск гипонатриемии и отёков (особенно при инсулинорезистентности).

Чек-лист гидратации без фруктозы

Время Жидкость Объём Почему именно так

Утро (сразу после пробуждения) Тёплая вода с лимоном (½ лимона на 250 мл) 250 мл Стимулирует перистальтику, мягко алкализирует мочу; лимонная кислота → цитраты в почках → ингибируют кристаллизацию уратов

9:00—11:00 Минеральная вода средней минерализации (Ессентуки 4, Смирновская) без газа 300—400 мл Бикарбонаты поддерживают рН мочи 6.2—6.8 – оптимум для растворимости уратов

13:00—15:00 Травяной чай (листья брусники + крапива + мята) 300 мл Брусника – умеренный диуретик без вымывания калия; крапива – источник кремния для суставов

16:00—18:00 Вода комнатной температуры 300 мл Поддержание объёма до ужина

19:00—20:00 Ферментированный напиток без сахара (имбирно-лимонный квас, рецепт в главе 9) 200 мл Пробиотики для микробиома + лёгкая алкализация

Итого за день 2.0—2.3 л Без нагрузки на сердце и почки

Что исключить категорически?

Соки (даже «свежевыжатые»): 250 мл апельсинового сока = 22 г фруктозы → блокирует выведение уратов сильнее, чем повышает их синтез.

Сладкие напитки и мёд в воде: фруктоза в мёде (40%) действует так же, как в соках.

Крепкий чай и кофе натощак: повышают кортизол → инсулинорезистентность → снижение экскреции уратов. Кофе допустим после еды (см. главу 2).

Особенности при холецистите и дискинезии

Обильное питьё натощак может спровоцировать спазм желчных протоков при гипертонической дискинезии. В этом случае:

Первый стакан – не сразу после пробуждения, а через 20—30 минут;

Температура воды – ближе к телесной (не холодная);

Добавить 1 ч. л. овсяного отвара для слизистой защиты.

Принцип 2. Алкализация без крайностей: овощные основы, минеральная вода, ферментированные напитки

Алкализация – не доведение рН мочи до 8.0 (риск кальциевых камней!), а поддержание физиологического диапазона 6.2—6.8, где ураты максимально растворимы.

Почему «щелочная диета» – миф, а умеренная алкализация – факт

рН крови строго регулируется (7.35—7.45) и не меняется от питания.

рН мочи зависит от рациона и критически важен для растворимости уратов:

рН <5.5 → ураты кристаллизуются даже при «нормальных» уровнях;

рН 6.2—6.8 → максимальная растворимость;

рН> 7.0 → риск фосфатных и кальциевых камней.

Практическая алкализация через питание

Продукт/напиток Эффект на рН мочи Доза Особенности при ЖКТ-патологиях

Овощи (кроме томатов) +0.3—0.5 ед. за 24 ч 500—700 г/день Запекать/тушить без масла при холецистите; избегать сырых при обострении

Минеральная вода бикарбонатная +0.2—0.4 ед. 500 мл/день (курсами по 21 дню) При гипотонической дискинезии – пить тёплой за 30 мин до еды; при гипертонической – только после консультации

Лимонный сок в воде Парадокс: кислый → алкализирует мочу ½ лимона/день Цитраты связывают ураты в почках; безопасен при холецистите

Имбирно-лимонный квас (без сахара) +0.2 ед. 200 мл/день Ферментация создаёт органические кислоты → метаболизируются в бикарбонаты

Свежая зелень (петрушка, укроп, базилик) +0.1—0.2 ед. 30—50 г/день Богата калием – естественный алкализатор

Продукты, закисляющие мочу (минимизировать)

Мясо и рыба в больших порциях (> 150 г за приём);

Алкоголь (особенно пиво);

Фруктозосодержащие продукты;

Рафинированные углеводы.

Важно: не стремиться к максимальной алкализации. Цель – стабильный рН 6.2—6.8, проверяемый раз в 2 недели тест-полосками для мочи (утренняя порция).

Принцип 3. Белок без риска: рыба, яйца, тофу, бобовые – расчёт безопасной порции с учётом сопутствующих заболеваний ЖКТ

Белок необходим для:

Поддержания мышечной массы (мышцы – основной потребитель глюкозы → снижение инсулинорезистентности);

Сытости → контроль веса → снижение адипокинов, провоцирующих воспаление;

Субстратов для фазы II детоксикации (глицин, серосодержащие аминокислоты).

Но при подагре + холецистит + НАЖБП выбор и объём критичны.

Расчёт безопасной порции белка

Продукт Безопасная порция Пурины (мг/100 г) Особенности при ЖКТ-патологиях

Рыба белая (треска, хек, минтай) 120—150 г, 3—4 раза/неделю 50—100 Запекать в пергаменте без масла; избегать жарки

Рыба жирная (лосось, скумбрия) 100 г, 2 раза/неделю 100—150 Омега-3 снижает воспаление; при холецистите – только запечённая, не консервы в масле

Яйца (цельные) 1 шт./день или 2 желтка +3 белка 50 Желток – холин для печени; при обострении холецистита – только белок

Тофу/темпе 100—120 г, 3—4 раза/неделю 20—40 Растительные пурины безопасны; ферментированный темпе легче усваивается

Чечевица (красная) 80 г сухой (200 г готовой), 3 раза/неделю 60—80 Наименее газообразующая бобовая; замачивать 8 ч + варить на воде

Нут/фасоль 50 г сухой, 1—2 раза/неделю 70—100 Требуют длительного замачивания (12 ч) + добавления укропа/тмина для снижения метеоризма

Порция на один приём пищи. Общий белок: 1.0—1.2 г/кг идеальной массы тела в день.

Критически важные правила при холецистите и дискинезии

1. Никакого масла при приготовлении: запекание в пергаменте с травами, тушение на воде/овощном бульоне, приготовление на пару.

2. Температура подачи: тёплая (35—40°С), не горячая и не холодная – чтобы не спровоцировать спазм желчных протоков.

3. Комбинация с клетчаткой: белок всегда подавать с овощами (2:1 по объёму) – клетчатка замедляет всасывание аминокислот, снижая нагрузку на печень.

4. Избегать сочетания: белок + фрукты в один приём (ферментация в кишечнике → метеоризм и спазм).

Пример безопасного приготовления рыбы без масла

Треска «ен папильот»: филе трески (150 г) + ломтики лимона + веточка розмарина +2 веточки укропа завернуть в пергамент, запекать 180°С 20 минут. Подать с тушёной брокколи (200 г).

Принцип 4. Углеводы с низким гликемическим следом: выбор круп, пасты, сезонных овощей

Цель – не исключить углеводы, а минимизировать постпрандиальный пик инсулина, который блокирует выведение уратов.

Выбор круп и пасты

Продукт ГИ ГП Рекомендация

Гречка (ядрица) 50 15 Предпочтительна: магний снижает воспаление; запаривать кипятком на ночь для снижения ГИ

Овсянка (хлопья «Геркулес») 55 12 Только на воде; добавить 1 ст. л. семян льна для снижения ГП

Бурый рис 60 20 Ограниченный приём (1 раз/неделю) из-за высокого ГП; промывать до прозрачности, варить в соотношении 1:2

Чёрный рис 42 14 Альтернатива бурому: антоцианы снижают окислительный стресс

Паста из твёрдых сортов пшеницы 45 22 Только аль денте; порция 60 г сухой +200 г овощей +100 г белка

Паста из чечевицы/нута 30 10 Лучший выбор: белок + клетчатка снижают ГП; но осторожно при метеоризме

ГИ – гликемический индекс, ГП – гликемическая нагрузка на стандартную порцию (40 г углеводов).

Сезонные овощи как основа углеводов

Овощи должны составлять 60% объёма тарелки:

Весна: спаржа, молодая капуста, зелёный горошек (тушёный);

Лето: кабачки, баклажаны (запечённые без масла), брокколи, цветная капуста;

Осень: тыква (не более 150 г/день из-за сахара), морковь (тушёная), свёкла (запечённая);

Зима: коренья (пастернак, брюква) в супах-пюре на воде.

Исключить: картофель в больших количествах (> 100 г/день), кукурузу, свежие томаты (индивидуально).

Практическое правило «тарелки»

½ тарелки – не крахмалистые овощи (брокколи, капуста, кабачки);

¼ тарелки – углеводы с низким ГП (гречка, овсянка);

¼ тарелки – белок (рыба, яйца, тофу).

Принцип 5. Жиры-помощники: Омега-3, мононенасыщенные масла в минимальных дозах при холецистите

Жиры не исключаются полностью – это усугубляет застой желчи. Но выбор и объём критичны.

Иерархия жиров при подагре + холецистит

Тип жира Источник Безопасная доза Обоснование

Омега-3 (ЭПК/ДГК) Жирная рыба (лосось, скумбрия) 2 порции/неделю по 100 г Снижает экспрессию NLRP3-инфламмасомы → уменьшает воспаление при подагре

Мононенасыщенные Авокадо ¼ шт. (50 г), 3—4 раза/неделю Олеиновая кислота улучшает чувствительность к инсулину; клетчатка снижает ГП углеводов

Оливковое масло первого отжима Только в готовое блюдо 5 мл (1 ч. л.), не чаще 1 раза/день Полифенолы снижают окислительный стресс; но при холецистите – только в минимальных дозах и не натощак

Омега-6 Орехи, семена Семена тыквы 1 ст. л./день Избыток Омега-6 провоцирует воспаление; строго ограничить грецкие орехи, подсолнечные семечки

Насыщенные Сливочное масло, сало, сливки Исключить Провоцируют спазм желчных протоков и усиливают инсулинорезистентность

Критические правила при холецистите

1. Никакого жира при приготовлении: запекание, тушение, пар – без масла.

2. Масло только в готовое блюдо: если используется оливковое масло – добавлять после тепловой обработки, в тёплое (не горячее) блюдо.

3. Не натощак: даже 5 мл масла натощак может спровоцировать спазм при дискинезии.

4. Альтернатива маслу для вкуса: свежая зелень, лимонный сок, специи (куркума, имбирь, кориандр), ферментированный лимон.

Пример безопасного приёма жиров за день

Завтрак: овсянка на воде +1 ст. л. семян тыквы (5 г жира);

Обед: запечённая треска + тушёная капуста без масла (3 г жира из рыбы);

Ужин: тофу с брокколи + ¼ авокадо (7 г жира);

Итого: ~15 г жира – достаточно для энтерогепатической циркуляции, безопасно для желчного пузыря.

Синтез пяти принципов: пример дня

Приём пищи Продукты Принципы в действии

8:00 Тёплая вода с лимоном (250 мл) Гидратация + алкализация

8:30 Овсянка на воде (40 г сухой) + корица +1 ст. л. семян тыквы Низкий ГП + глицин из семян

11:00 Минеральная вода (300 мл) Гидратация + бикарбонаты

13:30 Запечённая треска (150 г) в пергаменте с травами + тушёная брокколи (200 г) + гречка (80 г готовой) Белок без масла + овощная основа + низкий ГП

16:00 Имбирно-лимонный квас без сахара (200 мл) Гидратация + пробиотики

19:00 Суп-пюре из цветной капусты на воде (300 мл) + тофу (100 г) тушеный с луком и укропом Алкализация + растительный белок

21:00 Тёплая вода (200 мл) Подготовка к ночному детоксу

Итог дня: 2.1 л жидкости, 85 г белка, 180 г углеводов (ГП ~85), 18 г жира, 650 г овощей. Без сахара, без масла при готовке, с учётом циркадных ритмов и безопасности для ЖКТ.

Итог главы: пять принципов – не диета, а метаболическая стратегия. Они работают не по отдельности, а как система: гидратация усиливает алкализацию, правильный белок поддерживает инсулинорезистентность, а углеводы с низким ГП снижают эндогенный синтез уратов. При сопутствующих заболеваниях печени и желчевыводящих путей ключ – в мягких методах приготовления (без масла), умеренных порциях жиров и уважении к ритмам тела. Такой подход снижает ураты не через истощение, а через восстановление метаболической гармонии – без чувства голода, без стресса и с сохранением удовольствия от еды.

Глава 5. Что исключить – и почему

Запреты ради запретов вызывают стресс и саботируют приверженность. Но осознанное исключение – это инвестиция в метаболическую стабильность. В этой главе мы разберём не «что нельзя», а почему именно эти продукты ломают механизмы выведения уратов – с акцентом на скрытые источники, которые маскируются под «здоровое питание». Особое внимание уделено взаимодействию ограничений с сопутствующими заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Фруктоза: скрытые источники в «здоровых» продуктах

Фруктоза – главный диетический триггер подагры в XXI веке. Её механизм двойной:

1. Блокирование выведения: фруктоза → фруктозо-1-фосфат в печени → истощение АТФ → повышение AMP → синтез уратов эндогенно + активация транспортера URAT1 в почках → снижение экскреции на 25—30%.

2. Стимуляция синтеза: фруктоза повышает экспрессию фермента амидофосфорибозилтрансферазы – ключевого регулятора де ново синтеза пуринов.

Критически важно: вред дозозависим и зависит от матрицы продукта. Фруктоза в цельном яблоке с клетчаткой и водой всасывается медленно. Фруктоза в соке или сухофруктах – мгновенно, с пиковым эффектом на уровень уратов через 60—90 минут.

Таблица «здоровых» ловушек с фруктозой

Продукт Фруктоза на порцию Почему опасен при подагре Альтернатива

Свежевыжатый апельсиновый сок (250 мл) 22 г 4 апельсина без клетчатки → пик фруктозы за 15 мин Целый апельсин (1 шт.) + вода

Яблочный сок без сахара (200 мл) 24 г Концентрат фруктозы без пектина Запечённое яблоко с корицей (без сахара)

Смузи с бананом и манго 18—25 г Блендер разрушает клеточные стенки → ускоренное всасывание Овощной смузи: огурец + шпинат + лимон + имбирь

Мёд (1 ст. л.) 8 г 40% фруктозы; «натуральность» не снижает вред Корица или ваниль для аромата в кашу

Агава сироп 9 г на ст. л. До 90% фруктозы – хуже сахара Отказ от подсластителей; адаптация вкусовых рецепторов 7—10 дней

Сухофрукты (изюм 30 г) 15 г Концентрация фруктозы в 5—7 раз выше свежих фруктов Свежая ягода (малина, черника) 100 г

«Здоровые» батончики с финиками 12—18 г Финики = 50% фруктозы; клейкая текстура → медленное, но постоянное всасывание Домашний батончик: овсяные хлопья + семена + вода (без фиников)

Йогурт с фруктовым наполнителем 10—15 г Скрытая фруктоза в «полезном» продукте Натуральный йогурт 2.5% + свежая малина 50 г

Практический протокол исключения фруктозы на 30 дней

Неделя 1—2: полное исключение соков, сухофруктов, мёда, агавы, сладких йогуртов.

Неделя 3—4: введение 1 порции цельных фруктов в день (ягода или ½ яблока) после основного приёма пищи (клетчатка замедлит всасывание).

Контроль: измерение уровня уратов до и после 30 дней. Ожидаемое снижение – 0.8—1.5 мг/дл при исходных уратах 7—9 мг/дл.

Особенности при НАЖБП и дискинезии

Фруктоза усугубляет жировую инфильтрацию печени через активацию de novo липогенеза. При сочетании подагры + НАЖБП + дискинезия исключение фруктозы – не опция, а необходимость для разрыва порочного круга:

фруктоза → инсулинорезистентность → жировая печень → снижение адипонектина → гиперурикемия → воспаление → ухудшение оттока желчи

Алкоголь: различия между видами напитков и механизм повреждения

Алкоголь влияет на уровень уратов через три механизма:

1. Этанол → ацетальдегид → лактат → конкуренция с уратами за почечную экскрецию (транспортеры OAT1/OAT3).

2. Дегидратация → концентрация уратов в плазме даже при неизменном синтезе.

3. Продукты брожения (в пиве) → прямое поступление пуринов.

Но не все алкогольные напитки равны по риску.

Рейтинг алкоголя по риску приступа подагры

Напиток Риск приступа Механизм Допустимость при ремиссии

Пиво (любое) +49% даже при 1—2 бокалах/неделю Пурины из дрожжей + этанол Исключить полностью

Крепкие напитки (водка, виски) +15% при> 50 мл/день Лактат-конкуренция + дегидратация Исключить в острую фазу; в ремиссии – не чаще 1 раза/месяц, 30 мл максимум

Сладкие коктейли/ликёры +35% Фруктоза/сахароза + этанол Исключить полностью

Сухое красное вино Нейтрально или —5% при ≤150 мл/день Ресвератрол и проантоцианидины снижают воспаление и окислительный стресс Допустимо в ремиссии 1—2 раза/неделю при отсутствии реакции

Сухое белое вино Нейтрально Меньше полифенолов, но и меньше риска То же, что красное

По данным когортного исследования Framingham Offspring (2022), скорректировано на ИМТ и потребление мяса.

Почему пиво особенно опасно даже «безалкогольное»

Безалкогольное пиво содержит те же дрожжевые экстракты и пурины, что и обычное (до 150 мг пуринов/л). Этанола меньше, но блокировка выведения уратов фруктозой из солодовых добавок сохраняется. Безалкогольное пиво не безопаснее обычного при подагре.

Практическое правило

В острую фазу или при уратах> 8 мг/дл: полный отказ от алкоголя на 3 месяца.

В ремиссии при уратах <6 мг/дл: сухое красное вино 150 мл не чаще 2 раз/неделю, только во время еды (замедляет всасывание этанола).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.