Психосоматика в пенитенциарной практике

Учебное пособие

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 343.81:614.38(075.8)

ББК 67.409.01я73

П86

Авторы-составители:

Калашникова Т. В. – введение, п. 1, 3–5; Воронин Р. М. – п. 2; Калашникова М. М. – п. 6.

Рецензенты:

Володин Б. Ю., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры психологического консультирования и психотерапии с курсом психиатрии факультета дополнительного профессионального образования Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова;

Жарких А. А., кандидат психологических наук, доцент, доцент кафедры общей психологии института психологии, педагогики и социальной работы Рязанского государственного университета имени С. А. Есенина, клинический психолог;

Лаврентьева И. В., кандидат психологических наук, доцент, профессор кафедры социально-гуманитарных дисциплин Рязанского филиала Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя.

В учебном пособии представлен систематизированный, практико-ориентированный материал по проблемам психосоматики в пенитенциарной практике, дана содержательная характеристика направлений психологического сопровождения осужденных психосоматического профиля в условиях исправительного учреждения.

Пособие предназначено для курсантов и слушателей, осваивающих федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по специальности «Психология служебной деятельности», а также для пенитенциарных психологов уголовно-исполнительной системы.

УДК 343.81:614.38(075.8)

ББК 67.409.01я73

© Академия ФСИН России, 2026

© ООО «Проспект», 2026

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность рассмотрения проблем психосоматики в пенитенциарной практике обусловлена тем, что при отбывании наказания в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы у осужденных наблюдается социальная дезадаптация как особенность реагирования на специфический пенитенциарный стресс. Результат реагирования на биологическом уровне представлен глобальными изменениями основных физиологических регулирующих систем организма и назван «синдромом тюремной социальной депривации» (С. Б. Пономарев, А. А. Бурт, Е. Б. Дюжева, 2016). На психологическом уровне одним из проявлений социальной дезадаптации являются патопсихологические нарушения у осужденных, которые диагностируются, в частности, в качестве синдромов тревожности, депрессии. Установлено их влияние как на течение хронических, так и на возникновение соматических заболеваний, обусловливающих развитие психосоматических расстройств у осужденных.

Однако, как подчеркивают исследователи (Г. М. Бикмухаметова, Р. М. Масагутов, 2006, 2007), в исправительных учреждениях персонал медицинской и психолого-педагогической сфер деятельности не уделяет внимания вопросам психосоматических отношений, не рассматривает особенности влияния специфических социально-психологических факторов, характерных для мест лишения свободы, на возникновение и течение психосоматических заболеваний осужденных.

Проблема заболеваний осужденных остается в практическом плане очень значимой для уголовно-исполнительной системы, и ее решение обозначается в традиционном медицинском направлении. На это особое внимание обращено в Концепции развития уголовно-исполнительной системы Российской Федерации на период до 2030 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 апреля 2021 г. № 1138-р. Основные направления совершенствования и развития уголовно-исполнительной системы — учет особенностей содержания отдельных категорий осужденных, подозреваемых и обвиняемых, в том числе женщин, медицинское обеспечение лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы. В документе подчеркивается, что благодаря эффективному оказанию медицинской помощи, внедрению современных методов профилактики, диагностики, лечения наиболее распространенных заболеваний отмечается снижение по сравнению с 2010 г. смертности осужденных, подозреваемых и обвиняемых в учреждениях уголовно-исполнительной системы в 2 раза (в 2010 г. — 4774 человека, в 2020 г. — 2400 человек), уменьшение числа заболевших инфекционными заболеваниями (туберкулез, ВИЧ-инфекция) осужденных, подозреваемых и обвиняемых в учреждениях уголовно-исполнительной системы (в 2010 г. выявлено 10 124 случая заболевания ВИЧ-инфекцией, в 2020 г. — 4942, в 2010 г. — 8681 случай заболевания туберкулезом, в 2020 г. — 1516 случаев). Перед Управлением организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России ставятся задачи по дальнейшему совершенствованию медицинского обеспечения осужденных и лиц, содержащихся под стражей, с целью добиться снижения смертности от заболеваний в учреждениях уголовно-исполнительной системы к 2024 г. до 20%, к 2030 г. — до 50%.

Свой вклад в позитивный исход принятых решений могли бы внести и пенитенциарные клинические психологи, специализирующиеся в направлении психосоматики как одной из основных социально значимых отраслей современной клинической психологии. Зная особенности механизма «замкнутого круга» (В. В. Николаева, 1987) во взаимоотношениях психики и тела, а также другие психосоматические концепции, объясняющие возникновение, течение соматических заболеваний и их трансформацию в психосоматические, психологи могли бы оказать большую помощь медикам в лечении (например, через анализ содержания внутренней картины болезни и здоровья, алекситимии осужденных), но особенно в неврачебной психотерапии и психокоррекции психосоматических заболеваний у осужденных.

В связи с этим данное учебное пособие, как и опубликованный ранее практикум по клинической психологии, акцентирует внимание, во-первых, на том, что клиническая психология — одна из важных в теоретическом и практическом значении учебных дисциплин в подготовке пенитенциарных психологов для уголовно-исполнительной системы, во-вторых, на значимости теоретических и практических знаний по психосоматике в пенитенциарной практике психологов.

Основными задачами пособия являются обзор, анализ и систематизация немногочисленных клинико-психологических исследований особенностей личности и поведения осужденных с психосоматическими заболеваниями в условиях изоляции, попытка реализации основных направлений психологического сопровождения. Именно поэтому представленный в учебном пособии материал выступает в качестве дополнительного, профессионально ориентированного к отрасли клинической психологии — психосоматике. Традиционно этот раздел в учебниках по клинической психологии излагается с позиций медицинской психологии, предназначается для медицинских психологов, работающих в сфере отечественного здравоохранения, и медицинских работников разного уровня квалификации с целью повышения их психологической компетентности в работе с пациентами.

В предлагаемом учебном пособии сделана попытка изложения психосоматики с позиций пенитенциарной психологии. Это может способствовать оформлению нового направления — пенитенциарной психосоматики, где личность осужденного с соматическими заболеваниями, отбывающего наказание в условиях изоляции, будет рассматриваться в качестве объекта и субъекта исследований. Предметом пенитенциарной психосоматики выступят личностные и поведенческие особенности осужденных, страдающих различными соматическими заболеваниями. Пенитенциарная психосоматика будет направлена на решение следующих задач:

— изучение влияния пенитенциарного стресса как комплекса психологических и психосоциальных факторов ситуации изоляции на возникновение, развитие и лечение психосоматических болезней осужденных;

— изучение влияния психосоматических нарушений на личность и поведение осужденного;

— изучение особенностей взаимоотношений больного осужденного с ближайшим окружением;

— разработка технологии психологического сопровождения больных осужденных с учетом его основных направлений — психоконсультирования, психодиагностики, психокоррекции, психологической профилактики и психопросвещения.

В пенитенциарной психосоматике наблюдается практическое совпадение целей медицинского персонала и пенитенциарных психологов исправительного учреждения — снижение уровня заболеваемости осужденных посредством применения медицинских и психологических методов. Следовательно, пенитенциарные психологи должны оперировать понятиями, имеющими непосредственную связь с медициной (этиология, патогенез, классификация, эпидемиология, интервенция и др.), а также с общей клинической психологией (норма, патология, здоровье, болезнь, симптом, синдром и др.).

Основная деятельность пенитенциарного психолога в рамках психосоматики — осуществление психологического сопровождения осужденных с психосоматическими заболеваниями через реализацию основных направлений: психоконсультирования, психодиагностики, психокоррекции, психологической профилактики и просвещения.

В структуру учебного пособия входят введение, шесть параграфов, каждый из которых имеет контрольные вопросы и список рекомендуемой литературы. В первом параграфе представлены общие теоретические основы психосоматики как отрасли клинической психологии (предмет, объект, задачи психосоматики, классификация психосоматических заболеваний, психологические особенности пациентов с психосоматическими заболеваниями, внутренняя картина болезни и здоровья, отношение к болезни); второй параграф посвящен рассмотрению вопросов, связанных с особенностями течения заболеваний осужденных в условиях исправительного учреждения с позиций медицинской науки; третий параграф содержит информацию о пенитенциарном стрессе как факторе, влияющем на соматическое состояние осужденных; в четвертом параграфе на основе обзора и анализа клинико-психологических исследований изложены психологические особенности осужденных с психосоматическими заболеваниями (онкологическими, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистыми), а также патопсихологические аспекты сахарного диабета; в пятом параграфе рассматриваются основные направления психологического сопровождения осужденных психосоматического профиля (психологическое консультирование, психодиагностика, психокоррекция, психопрофилактика и психопросвещение); шестой чпараграф нацелен на практическое применение рассмотренных в учебном пособии вопросов и включает в себя диагностико-коррекционный материал, нетрадиционный для пенитенциарных психологов. Кроме активно использующихся клиническими психологами в рамках психосоматики психодиагностических методик, представлены и новые, например, Пертский опросник алекситимии (Perth Alexithymia Questionnaire; PAQ) в адаптации П. М. Ларионова с соавторами (2023).

При подготовке учебного пособия использовался научный теоретический материал, опубликованный в изданиях, ссылки на которые отражены в списках литературы по параграфам. Особую благодарность следует выразить клиническим психологам, работающим в гражданских медицинских учреждениях, которые проводят клинико-психологические исследования в рамках психосоматики с осужденными в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Учебное пособие предназначено для курсантов и слушателей, осваивающих федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по специальности «Психология служебной деятельности», а также для пенитенциарных психологов уголовно-исполнительной системы.

1. ОБЩИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ

Психосоматика (от греч. psyche — душа, soma — тело) — раздел клинической психологии, направление медицинской психологии, изучающее влияние психических факторов на развитие функциональных и органических расстройств.

Любое психосоматическое заболевание является комплексным нарушением человеческого организма как системы. Оно возникает при взаимодействии соматической и психической подсистем организма. Понимание этих связей дает возможность эффективно воздействовать на возникшее психосоматическое заболевание, в том числе методами психотерапии.

Таким образом, предметы психосоматики — это влияние психических процессов на соматическое здоровье человека, методы терапии психосоматических заболеваний.

Основным объектом исследований психосоматики является эмоционально детерминированная (то есть формирующаяся под влиянием психогенных вредностей) патология внутренних органов.

Задачи психосоматики:

— исследование психологических проблем пациента (клиента) и оказание помощи в их решении;

— улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;

— изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективности способов межличностных взаимодействий для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;

— развитие самосознания и самоисследования пациента для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений, влекущих за собой психосоматические болезни;

— содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья.

Психосоматика решает следующие практические задачи.

1. Профилактика:

— первичная профилактика — психогигиена — предупреждение развития неблагоприятных психосоматических и соматических заболеваний. Группа риска: люди с невротическим складом личности, психопаты и акцентуированные личности, алекситимики;

— вторичная профилактика — психоиммунитет — формирование правильных представлений и отношения человека к себе, болезни и миру в целом;

— третичная профилактика — предотвращение развития осложнений.

2. Диагностика:

— дифференциальная — постановка диагноза, выявление удельного веса психологического фактора в развитии заболевания;

— динамическая — динамика болезни. Тяжелое соматическое заболевание, вызывает психическую активность больного: волнение, переживания и превращает его в психосоматическое. Необходимо выявить момент этого перехода.

3. Психологическая помощь — консультирование, коррекция, психотерапия, сенсомоторная коррекция.

4. Реабилитация — восстановление статуса человека. Профессиональная трудовая реабилитация, социальная реабилитация.

Психосоматическое расстройство (заболевание) — нарушение функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых по большей части связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.

Патогенез психосоматических расстройств складывается:

1) из неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;

2) наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;

3) нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной активности и т. п.;

4) личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т. п.);

5) психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;

6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7) особенностей психотравмирующих событий [34, с. 16].

Механизм психосоматических расстройств (заболеваний) следующий: психический стрессор вызывает аффективное (эмоциональное) напряжение, которое активизирует нейроэндокринную систему и вегетативную нервную систему, в результате чего регистрируются функциональные изменения, приводящие при длительном существовании стрессора к изменениям на органическом (органном) уровне [9, c. 86].

При проведении психологических исследований следует четко разграничивать исходные доболезненные эмоциональные состояния и вторичные эмоциональные сдвиги, обусловленные болезненными изменениями [9, c. 86].

Выделяют психосоматические расстройства нормы и психосоматические патологические расстройства (М. А. Лаврова и др., 2022). Критерии разделения — кратковременность, обратимость, возможность адаптации, последствия.

Психосоматические расстройства (норма): мобилизация при краткосрочном стрессе; дезорганизация при краткосрочном стрессе; плацебо-эффект; телесные иллюзии и др. Они наблюдаются у каждого человека (например, в стрессовой ситуации), являются кратковременными (исчезают при устранении стрессора), обратимыми (организм и психика возвращаются в нормальное функционирование и не мешают адаптации человека к окружающей среде) [20, c. 31].

При мобилизационной реакции на стресс-фактор может происходить увеличение концентрации внимания, мобилизация ресурсов памяти, усиление темпа речи и мыслительных процессов, покраснение кожи, усиление потоотделения, учащение частоты сердечных сокращений, при дезорганизационной — может возникнуть противоположная реакция: распад деятельности, хаотичная деятельность, забывание информации, заторможенные речь и мыслительные процессы.

Как только стресс-фактор исчезает, организм и психика приходят в обычное функционирование [20, c. 31].

Психосоматические патологические расстройства долговременны, тяжело обратимы или необратимы, выступают проявлением личностного неблагополучия.

В МКБ-10 психосоматические расстройства классифицируются в разных разделах:

— «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04 — F07, соответствующие реакциям экзогенного типа K. Bonhoffer),

— «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4 — F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства),

— «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50 — F53) [35, c. 5].

В классификации психосоматических расстройств, предложенной Манфредом Блейлером, выделяют три их группы.

Манфред Блейлер (1903–1994) — швейцарский врач и психиатр, сын психиатра и психолога Эйгана Блейера (1857–1939). Представитель клинической психопатологии, вел обширные и продолжительные наблюдения за больными шизофренией. Переиздавал «Учебник психиатрии» (1916) своего отца. Первое переиздание вышло в 1937 г., к 80-летию М. Блейлера вышло 15-е издание этой книги.

(URL: https://cyclowiki.org/wiki/Файл:Manfred_Bleuler.jpg).

Первая группа — психосоматозы. В их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками [35, c. 5].

Франц Габриэль Александер (1891–1964) — американский врач и психоаналитик венгерского происхождения, один из основоположников психосоматической медицины и психоаналитической криминологии, основатель и лидер Чикагской школы психоанализа. Основал первую психосоматически ориентированную психоаналитическую лабораторию (совместно с коллегами исследовал и описал конфликтные модели болезней, проявляющихся у различных типов личности, исследовал социальную дезорганизацию и ряд криминологических проблем). Основные работы: «Психоанализ цельной личности» (1927); «Основы психоанализа» (1948); «Психосоматическая медицина. Ее принципы и применение» (1950).

(Психоанализ: учебник для бакалавриата и магистратуры / М. М. Решетников [и др.];
под науч. ред. М. М. Решетникова. — М., 2015. — С. 122).

Решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обострений является для больного психический стресс. Первоначально выделяли семь психосоматозов — «чикагская семерка» (по F. Alexander, 1968):

— эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь) — это стойкое повышение артериального давления, не связанное с органическим поражением органов и систем, регулирующих сосудистый тонус;

— бронхиальная астма — хроническое неинфекционное воспалительное заболевание дыхательных путей;

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка — хроническое заболевание, характеризуемое образованием язвенных дефектов на слизистой оболочке этих органов и имеющее рецидивирующий характер;

— неспецифический язвенный колит — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, возникающее в результате взаимодействия между генетическими факторами и факторами внешней среды, характеризующееся обострениями;

— нейродермит — рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся в виде сыпи, сопровождающейся сильным зудом;

— ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется повреждением суставов и системным поражением внутренних органов;

— гипертиреоидный синдром — связан с увеличением размера щитовидной железы и ее повышенной функцией.

Позже этот список расширился. К психосоматозам относят онкологические заболевания (рак, метастазы — перемещение опухолей по крови), инфекционные и другие заболевания.

Вторая группа — психосоматические функциональные синдромы, или вегетоневрозы, — «соматизированные» формы неврозов. Наиболее частые проявления вегетоневрозов: боли в области сердца, аритмии, эпизоды сердцебиения, тахипноэ или диспноэ, сосудистая дистония, диспептические явления. Развиваются эти изменения, как правило, на фоне слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, нарушений сна (бессонницы, сонливости, беспокойного сна) и др.

Ф. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их «невроз органов» (кардионевроз — сердечный невроз; гипервентиляционный невроз — дисбаланс дыхательного аппарата; панические атаки — внезапно возникающие приступы паники, когда нет фактора, провоцирующего страх). В 1950 г. в работе «Психосоматическая медицина: принципы и применения» он указывал: «Достоверно установлено, что эмоциональные воздействия могут стимулировать или подавлять работу любого органа. После ослабления эмоционального напряжения соматические функции возвращаются к своему нормальному равновесию. Всегда, когда такая эмоциональная стимуляция или подавление вегетативной функции становится хронической и чрезмерной, мы говорим о «неврозе органов». Этот термин охватывает так называемые «функциональные» расстройства вегетативных органов, вызываемые, по крайней мере частично, нервными импульсами, первичными источниками которых являются эмоциональные процессы, происходящие где-то в кортикальной или субкортикальной областях мозга» [2, c. 15].

Вегетоневрозам сопутствуют фобические расстройства (страх смерти, агорафобия, канцерофобия, боязнь покраснеть), панические атаки (состояние сверхмощного страха и эмоционального напряжения, что может провоцировать развитие деперсонализации, страха потери сознания, сумасшествия, смерти), генерализованное тревожное расстройство (опасения по поводу будущего, развитие идеаторно-эмоциональных явлений — головокружение, слабость, ощущение дурноты, возможно развитие дереализации и деперсонализации).

Третья группа — расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения, — склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, ожирение и др.). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, склонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства [32, c. 616].

П. И. Сидоров и А. В. Парняков (2010) вслед за Ф. Александером (1950) выделяют четвертую группу психосоматических расстройств — конверсионные (истерические) расстройства (симптом) — символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены. Гиперкинез — чрезмерное движение в судорогах. Потеря чувствительности, «истерическая дуга». Боли неизвестной природы в голове, шее, позвоночнике, межлопаточной области, руках, ногах и т. д.

Критериями психогенных болей являются:

— множественная локализация боли;

— высокая интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ);

— диссоциация интенсивности боли и степени дискомфорта, который больной испытывает;

— связь боли с психогенными неврологическими симптомами по времени и локализации;

— наличие болевого поведения в виде: стонов, болевых гримас и жестов, использование дополнительных приспособлений (ношение «шапочки», воротника, корсета, использование палки или костыля);

— характерные особенности личностной структуры: депрессивность и социальная зависимость, пассивно-агрессивные черты, демонстративность, преобладание лиц, связанных с медицинской профессией;

— признаки социальной инвалидизации: частые обращения к врачу и вызовы скорой помощи, частые госпитализации, группа инвалидности, частая связь дебюта боли с физической травмой [12].

Истерические нарушения функций желудочно-кишечного тракта — жалобы на ощущение инородного предмета (комок, кол) в горле, чувство дискомфорта в горле, постоянное желание что-то проглотить и др. Ощущение кома в горле может сопровождаться нарушениями дыхания и глотания. Кроме физических причин, выделяют и психологические факторы (тревожность, депрессия).

Рвота, тошнота, отрыжка с точки зрения психоанализа являются классическими симптомами отвержения, неприятия какой-либо ситуации.

Психогенные нарушения терморегуляции могут быть связаны с симуляцией, то есть намеренным вызыванием симптома с четко осознанной целью. Ложная температура может быть обусловлена манипуляциями с термометром (подталкивание ртути в термометре, нагревание его о грелку, батарею, манипуляции с температурным листом и пр.), приемом йода (на сахаре или нанесение на кожу или слизистые оболочки), введением под кожу или в мочевые пути пирогенных веществ. Среди таких пациентов высок процент людей, так или иначе связанных с медицинской профессией (медсестры, санитарки, студенты-медики, врачи) [12].

Ф. Александер указывал на различия конверсионного симптома от вегетоневрозов: «Конверсионный симптом — это символическое выражение эмоционально заряженного психологического содержания: попытка разрядить эмоциональное напряжение. Он возникает в нервно-мышечной или сенсорно-перцептивной системах, чьей изначальной функцией является снятие эмоционального напряжения. Вегетативный невроз — это не только попытка выразить эмоцию, но еще и физиологическая реакция внутренних органов на постоянные или периодически возникающие эмоциональные состояния» [2, с. 15].

Следует отметить, что в новой классификации болезней МКБ-11 выделена группа «диссоциативные расстройства», которая соответствует конверсионным (истерическим) расстройствам МКБ-10 (из названия удален термин «конверсия»). Диссоциативное расстройство — расстройство с 12 подтипами, выделенными на основе преобладающей неврологической симптоматики (нарушение зрения, неэпилептические припадки, нарушение речи, паралич или слабость и пр.). Диссоциативные расстройства с неврологическими симптомами (МКБ-11) относятся к психосоматическим категориям, так как не обусловлены соматической или неврологической патологией и вызваны психологическими причинами [20, с. 35].

К проявлениям диссоциативного двигательного расстройства относят истерические парезы и параличи, расстройства походки, заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа.

Течение диссоциативного расстройства может быть различным: от кратковременных реакций и исчезновения без лечения до сохранения у пациента на протяжении нескольких лет с колебаниями выраженности нарушений.

На смену распространенному термину «психосоматические заболевания» в американской диагностической системе DSM–III в 1980 г. впервые было введено в качестве самостоятельной диагностической категории понятие «соматоформные расстройства». В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) термин «психосоматические» не используется «ввиду различий в его использовании на разных языках и при различных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении» [36].

В зарубежной, а в последнее время и в отечественной научной литературе термин «психосоматические расстройства» активно вытесняется современным понятием «соматоформные расстройства». Однако определение «психосоматические расстройства» сохраняет право на свое существование в отечественной литературе. Некоторые исследователи и практические клинические психологи и психиатры отождествляют эти два понятия, подчеркивая наличие конверсионных механизмов, лежащих в основе их происхождения.

Согласно современным представлениям соматоформные расстройства являются лишь составной частью более обширного понятия «психосоматические расстройства» (ПСР).

Соматоформные расстройства — группа психических расстройств невротической природы, отличительным признаком которых являются многочисленные признаки соматических заболеваний, не подтверждающиеся объективными клиническими исследованиями. Лица, страдающие сомато-формными расстройствами склонны требовать все новых и новых обследований. Они, как правило, сами стараются изучить болезни, которые сопровождаются сходными с переживаемыми ими симптомами, и не доверяют врачам. Часто соматоформные расстройства сопровождаются тревогой и симптомами депрессии [29, с. 4].

Часто наблюдается также некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способны убедить врачей в наличии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхгаузена).

Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы.

1. Внешние факторы:

— микросоциальные — существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя поведение больного; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;

— культурно-этнические — в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций.

2. К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами.

Психологические особенности личности больных с психосоматическими расстройствами

Сложность выявления больных с психосоматическими расстройствами подчеркивается медиками и клиническими психологами. Так, по данным Л. П. Великановой и Ю. С. Шевченко (2005), «врачи общей практики в силу недостаточной осведомленности находят психосоматические нарушения у своих больных только в 4% случаев. Распространенность обращений, связанных с депрессиями, в общемедицинскую сеть достигает 10%, а распознаются они интернистами только у 10–30% от этого числа. 87% врачей территориальных поликлиник затрудняются в распознавании и терапии депрессивных расстройств, тогда как именно к ним, а не к психиатрам, опасаясь стигматизации, в первую очередь обращается большинство депрессивных пациентов» [9, с. 83].

Владимир Ильич Симаненков (1949 г. р.) — доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии ФБГОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург. Почетный профессор Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), почетный доктор СЗГМУ имени И. И. Мечникова, заслуженный работник высшей школы РФ. Труд: «Психосоматические расстройства в практике терапевта».

(URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/detail.php?AUTHOR=2403).

В. И. Симаненковым проведено сравнительно-психологическое исследование (2006, 2011) более чем 2 тыс. больных с различными психосоматическими заболеваниями (как с «классическими» — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ИБС и нейродермит, так и с сахарным диабетом II типа, суправентрикулярными нарушениями ритма, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, другими заболеваниями внутренних органов) с помощью экспериментальных психологических методик таких как MMPI, Фрайбургский личностный опросник, тест депрессии Бека, шкала тревожности Спилбергер–Ханина, тест Томаса. Качество жизни больных изучалось с помощью опросника SF-36. Была доказана неуспешность «поиска специфических для отдельных заболеваний психологических радикалов»; не получили подтверждения представления «классической психосоматики» о наличии специфического личностного профиля или специфического личностного конфликта; показано, что при всех психосоматических заболеваниях выявляются сходные личностные расстройства [33].

Таким образом, «рассматривая психологию психосоматических больных, можно говорить о характерных, но не о специфических, психологических особенностях, присущих им» [30, с. 95].

Для личности психосоматического больного характерны:

— общие признаки, свойственные больным всех форм заболеваний: социальная ущемленность и связанная с ней обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, конфликт между уровнем притязаний и реальностью, психологическая сверхкомпенсация — утрированная мужественность, агрессивность, самоизоляция;

— психологические свойства, в большей степени присуще больным психосоматическими расстройствами: больной отделен от своего бессознательного и привязан к окружающему миру; характерна психосоматическая регрессия как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации; наличие алекситимии (неспособности выражать чувства, ограниченности способности фантазировать, идентифицирования с объектом) [30, с. 95], инфантилизма, перфекционизма, потребности в поиске, выученной беспомощности, дефицитарной агрессии, антиципационной недостаточности [9].

Для психологического портрета психосоматических больных характерна экзистенциальная пустота — неспособность ответить на вопросы «кто я?» и «что со мной происходит?». Компенсация осуществляется при помощи психосоматических (соматоформных) нарушений как своеобразный акт самовыражения [30, с. 96].

В структуре личности психосоматических больных выявляется «триада риска» Л. В. Бороздиной (2002, 2006) — сочетание высокой личностной тревожности, сниженной самооценки и высокого уровня притязаний [7].

Межличностное общение психосоматических больных характеризуется:

1) низкой приспособленностью к партнерству (их межличностные связи характеризуются своеобразной пустотой отношений);

2) упрощенным стремлением использовать окружающих;

3) неспособностью к паритетным началам и формированием зависимости от другого человека;

4) потерей ключевой фигуры. Психосоматические больные обнаруживают повышенную зависимость не только от окружающих людей, но и от обстоятельств, выбирая то неоправданно агрессивные, то всецело пассивные стратегии поведения [30, с. 96].

Для клинического психолога в рамках психосоматики важным является изучение субъективных представлений человека о своем здоровье, усвоенных им норм и ценностей, критериев оценки своего физического и психического благополучия.

Именно поэтому феномены «внутренняя картина здоровья» и «внутренняя картина болезни» для характеристики психосоматического больного имеют практический интерес.

Внутренняя картина здоровья (ВКЗ) — индивидуальные представления о том, каким должно быть состояние полного психического, физического и социального благополучия.

Изучение здоровья в различных странах, включая Россию, идет по следующим направлениям: скрининговые исследования влияния образа жизни на здоровье; анализ факторов риска; изучение самосохранительного поведения (последнее направление разрабатывается и в Институте социологии РАН с 1985 г.) [14, с. 15–16].

Самосохранительное (здоровьесберегающее) поведение — система действий и отношений, опосредующих здоровье и продолжительность жизни индивида. В основе его изучения лежит исследование ценностно-мотивационной структуры личности и ценности здоровья в этой структуре [14, с. 16].

Исследование самосохранительного поведения на Западе началось в начале 1970-х, в России — в 1980 г. в МГУ, затем были продолжены в Институте социологии РАН (руководитель проекта профессор А. И. Антонов).

Анатолий Иванович Антонов (1936 г. р.) — советский и российский социолог, доктор философских наук, профессор, заведующий кафедрой социологии семьи и демографии социологического факультета МГУ имени М. В. Ломоносова.

(URL: https:// www.socio.msu.ru/index.php/о-факуль-тете/ка-федры-и-лаборатории?id=187).

Исследователями разрабатывались основы структуры самосохранительного (здоровьесберегающего) поведения, его эмпирические показатели, взаимосвязь различных типов поведения мужчин и женщин с состоянием здоровья, заболеваемостью и продолжительностью жизни, установки на заботу о здоровье, потребность в здоровье, место последнего в структуре ценностей индивида и т. п. [14, с. 16].

Было исследовано два типа самосохранительного (здоровьесберегающего) поведения:

— позитивное, направленное на сохранение и укрепление здоровья;

— негативное, направленное на его разрушение, которое может выражаться в осознанных действиях (здоровьем жертвуют ради достижения какой-то цели) или в неосознанных (поведение человека при плохой информированности о симптомах заболеваний, о влиянии вредных привычек) [14, с. 17].

В рамках здоровьесберегающего поведения отношение к здоровью выступает как специфическая сторона личности. Каждый человек формирует представление о том, что такое здоровье, свое отношение к здоровью, самосознание и самопознание себя в условиях здоровья. В. Е. Каган (1988) образно назвал это представление как «для-себя-знание» [17, с. 202]. Это и есть внутренняя картина здоровья (ВКЗ).

В. А. Ананьев определяет внутреннюю картину здоровья как комплекс интеллектуальных представлений о здоровье человека, его эмоциональных переживаний и его поведенческих реакций и паттернов.

ВКЗ — это особое отношение к собственному здоровью, которое базируется на осознании ценности здоровья и стремлении к его постоянному сохранению и улучшению. Внутренняя картина здоровья не врожденное образование, она формируется в ходе социализации и воспитания человека с ранних этапов онтогенетического развития на основе опыта окружающих (бытового представления), информации, почерпнутой из средств массовой информации и литературных источников, чаще медицинского (научного) направления. В. Е. Каган (1993) указывает, что «если до 5–6 лет ВКЗ в основном клиширует ВКЗ членов семьи, то позже сформированная на этом этапе ВК3 обретает свойства самодвижения, существенно влияя на реальное поведение и построение образа жизни» [16].

Виктор Алексеевич Ананьев (1956–2007) — доктор психологических наук, профессор, заведовал кафедрой клинической психологии РГПУ имени А. И. Герцена (с 2000 г.). Труды: «Введение в психологию здоровья», «Основы психологии здоровья», «Концептуальные основы психологии здоровья», «Практикум по психологии здоровья».

(URL: https://clinicpsy.ucoz.ru/index/0-116).

Рис. 1. Внутренняя картина здоровья

По мнению В. А. Ананьева (2006), формирование внутренней картины здоровья предполагает (рис. 1):

1) осознание и идентификацию собственного внутреннего динамического состояния гомеостаза, отождествление себя с образом здоровья;

2) осознание появляющихся признаков любого стойкого нарушения гомеостаза, то есть идентификацию в себе индикаторов предболезни, предвестников отклоняющегося состояния в динамическом процессе [3, 13].

Критерии сформированности и устойчивости внутренней картины здоровья:

— оптимальное функциональное состояние нервной системы; адаптивная саморегуляция психофизиологических процессов;

— умение управлять своими эмоциями и выражать их в разнообразных социально-приемлемых формах;

— возможность оказывать поддержку другим и получать поддержку от них;

— желание получать знания о здоровье, способах его поддержания и развития;

— усвоение моделей здоровьесберегающей деятельности;

— увлеченность своей профессиональной деятельностью и пр. [19, с. 89].

Структура ВКЗ включает в себя три уровня, или компонента, психического отражения здоровья: когнитивный, эмоциональный и поведенческий (В. А. Ананьев, 2000).

1. Когнитивный компонент: совокупность субъективных или мифологических умозаключений, мнений о причинах, содержании, возможных прогнозах, а также оптимальных способах сохранения, укрепления и развития здоровья.

2. Эмоциональный компонент: переживание здорового самочувствия, связанное с комплексом ощущений, формирующих эмоциональный фон (спокойствие, радость, умиротворенность, свобода, легкость, симпатия и др.).

3. Мотивационно-поведенческий компонент: совокупность усилий, стремлений, конкретных действий здорового человека, обусловленных его системой верований и направленных на достижение субъективно значимых целей.

Исследование здоровьесберегающего поведения через анализ компонентной структуры ВКЗ (эмоционального, когнитивного и мотивационного компонентов в поддержании своего здоровья) позволило выделить две группы людей:

— лица со здоровьесберегающим поведением обладают сохранной способностью к саморегуляции своего поведения за счет поиска информации и вариантов изменения на фоне достаточной суверенности психологического пространства в области социальных контактов, физического тела и своих ценностей и вкусов;

— лица с нарушением здорового поведения отличаются ограниченной способностью к саморегуляции, в основе которой лежат процессы запуска изменений без их надлежащего планирования. При этом суверенность их психологического пространства носит общий депривированный характер [1].

Исследование ВКЗ имеет большое практическое значение, так как позволит решить следующие задачи:

— добиться того, чтобы здоровье стало ведущей, органичной потребностью человека на всем протяжении его жизненного пути;

— помочь сформировать адекватное отношение к своему здоровью [8].

Без понимания ВКЗ невозможно понять внутреннюю картину болезни (ВКБ).

Отмечается соподчиненность внутренней картины болезни внутренней картине здоровья [17]. Внутренняя картина болезни — это частный случай внутренней картины здоровья, отражение болезни в психике человека.

По результатам изучения субъективной стороны болезни был введен ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека.

1. Переживание болезни (Е. А. Шевалев, 1936; В. В. Ковалев. 1972) — общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. В. В. Ковалев выделил шесть основных типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорический и анозогнозический.

2. Отношение к болезни (Л. Л. Рохлин, 1957) — определяется понятием «сознание болезни», которое включает в себя:

— гнозис болезни — познание болезни на основе интероцептивных ощущений больного, имеющихся у него медицинских знаний, личного опыта собственной болезни или болезни близких;

— общие сдвиги в психике больного;

— отношение больного к заболеванию определяется рядом факторов: спецификой заболевания, особенностями личности и нервной системы заболевшего, факторами социальной среды, формирующими сознание и поведение больного [28, с. 22–23].

3. Аутогенное представление о болезни (М. Балинт, 1957) — представление о болезни, которое сформировалось у больного «самодеятельно», до и помимо влияния лечащего врача.

4. Чувство болезни (Е. К. Краснушкин,1960) — первые сигналы о любом заболевании проявляются изменением общего чувства, витальных эмоций, появлением «смутного валового чувства» (по И. М. Сеченову). Эти изменения обусловлены центральным нарушением тонуса вегетативной нервной системы, обеспечивающей постоянство гомеостаза и трофику внутренних органов. Начальные колебания гомеостаза порождают общие соматопсихические реакции — состояние витальной тревоги.

5. Позиция к болезни (Я. П. Фрумкин, И. А. Мизрухин и Н. В. Иванов, 1970) — реакция личности на возникновение патологических проявлений. Особое значение имеет отношение больных к симптомам, наиболее полно отражающим патогенетическую сущность болезни.

6. Реакция адаптации (Е. А. Шевалев, 1936; О. В. Кербиков, 1971) — комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполноценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни. Эти реакции могут быть компенсаторного, псевдоаутического характера (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), возможны псевдокомпенсаторные реакции (отрицание и игнорирование болезни при тяжелых соматических заболеваниях). Другими словами, заболевший человек на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность.

7. В настоящее время в качестве понятия, определяющего отражение болезни в психике человека, наиболее распространен термин, предложенный отечественным терапевтом Р. А. Лурия (1944) — «внутренняя картина болезни». Он писал в 1944 г., что «под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования… все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д. … Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [22].

В сравнении с другими подобными терминами понятие ВКБ является наиболее общим и интегративным. Оно наиболее распространено для описания субъективных сторон заболевания, определяющих отражение болезни в психике индивидуума, в отечественных медицинских и психологических исследованиях (В. Б. Обуховская, 2019) [27].

Исследование структуры и динамики внутренней картины болезни используется в медицинской психологии, психосоматике для изучения личностных особенностей больных с различными заболеваниями, а также для оценки изменения личности в ходе болезни.

Следует отметить, что в отечественной науке проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей, как М. Я. Мудров, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, Н. И. Пирогов и др.

Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831) — врач, ординарный профессор патологии и терапии Московского университета.

(URL: https://ru.wikipedia.org/wiki).

М. Я. Мудров ввел в клинику опрос больного как важнейшее средство распознавания болезни, выявления причин ее возникновения и развития и лечения; впервые в России установил систему ведения истории болезни, а также разработал схему исследования больных; рекомендовал проводить индивидуализированное лечение и в каждом отдельном случае исходить из особенностей пола, возраста, привычек и быта пациента; помимо медикаментозного лечения, придавал большое значение личной гигиене, уходу за больным, диете, нормализации сна, психическому покою, водолечению.

М. Я. Мудров писал: «Я намерен сообщить вам новую истину, которой многие не поверят и которую, может быть, не все из вас постигнут… врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин… врачевание состоит в лечении самого больного… чтоб правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях; потом надобно узнать причины, на тело или душу его воздействовавшие… зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, кои врачуют тело. Они почерпываются из науки мудрости, чаще из психологии» [25].

Григорий Антонович Захарьин (1829–1897) — русский врач-терапевт, заслуженный профессор Московского университета, основатель московской клинической школы, почетный член Императорской Санкт-Петербургской Академии Наук (1885). Тайный советник (1883).

(URL: https://ru. wikipedia.org/wiki).

Г. А. Захарьин предпринял первые попытки выделения феномена ВКБ, доведя до совершенства анамнестический метод М. Я. Мудрова. Он при всем внимании к объективным методам изучения больного был сторонником индивидуального подхода, развивая метод непосредственного клинического наблюдения и разрабатывая метод опроса больного. По мнению Г. А. Захарьина, инициатива опроса должна оставаться в руках лечащего врача. На приеме подолгу беседовал с больным, придавая большое значение субъективным ощущениям пациента.

Йоханнес Карл Ойген Альфред Гольдшейдер (1858–1935) — немецкий невролог. Изучал медицину в Медико-хирургическом институте имени Фридриха Вильгельма в Берлине, а затем провел следующие семь лет в качестве военного врача. Позже стал профессором Берлинского университета.

(URL: https/en.wikipedia. org/wiki/Alfred_Goldscheider).

В 1929 г. А. Гольдшейдер впервые ввел термин «аутопластическая картина болезни», то есть картина болезни, созданной самим человеком на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных так или иначе с его физическим состоянием.

В аутопластической картине болезни прелагал рассматривать два уровня:

— сензитивный — ощущения, ненпосредственно обуславливаемые патологическим процессом;

— интеллектуальный — своебразная «надстройка» над этими ощущениями, возникающая как результат размышлений больного о его физическом состоянии, как его психологическая реакция на собственную болезнь.

Ф. В. Басин (1968) указывал, что «когда Гольдшейдер отграничил интеллектуальный уровень аутопластической картины заболевания от сензитивного и подчеркнул активную роль обоих этих уровней в судьбе патологических процессов, он сделал, по существу, все, что можно было выполнить, опираясь на современные ему представления о функциональной структуре физиологических реакций и психологичексих проявлений» [4, c. 344].

Р. А. Лурия продолжил развитие полузабытых идей А. Гольдшейдера и ввел в научный оборот понятие внутренней картины болезни.

Роман (Рувим-Соломон) Альбертович Лурия (1874–1944) — русский и советский ученый-медик, терапевт и гастроэнтеролог, организатор здравоохранения, доктор медицины (1902), профессор (1922), заслуженный деятель науки РСФСР. Разработал психологическую концепцию внутренней динамики заболевания, опубликовал работы по вопросам ятрогении, психосоматических расстройств и др. В 1935 году опубликовал научную работу «Внутренняя картина болезней и яатрогенные заболевания».

(URL: https://persons-info.com/ persons/ LURIIA_Roman_Albertovich).

Он присоединился к схеме структуры ВКБ А. Гольдшейдера и на основе множества клинических наблюдений показал, «какой огромной силой, каким глубоким влиянием на течение патологических процессов обладает «интеллектуальная часть» аутопластической картины болезни» [4, с. 342]. Р. А. Лурия обратил внимание также на то, «насколько грубыми бывают ошибки врача, игнорирующего этот фундаментальный фактор, способный выполнять при определенных условиях в процессах саногенеза роль, не менее важную, чем та, которую он играет, к сожалению, нередко в патогенезе клинической сидроматики» [4, с. 342].

В разработке концепции ВКБ Р. А. Лурия опирался «на концепцию условно-рефлекторной регуляции самато-вегетативных процессов, на теорию кортико-висцеральной патологии, на учение об интрарецепции, на представления о совершенно особой, подчеркнутой И. П. Павловым роли слова как фактора, способного замещать любые другие раздражители и обусловливать появление любых сдвигов, которые этими другими раздражителями непосредственно вызываются» [4, c. 344]. Это позволило Р. А. Лурия показать разрушительную и созидательнцю роль интеллектуального уровня в ВКБ.

Модель ВКБ А. Гольдшейдера — Р. А. Лурия состоит из двух частей:

— аллопластической картины болезни — суммы функциональных и органических патологических изменений, связанных с развитием и динамикой заболевания;

— аутопластической картины болезни (собственно ВКБ), состоящей из сензитивной и интеллектуальной части. Это психологический комплекс, который понимался как генератор разнообразных невротических реакций, в том числе ятрогений, то есть обозначалась отрицательная роль ВКБ.

Идеи А. Гольдшейдера и Р. А. Лурия о ВКБ явились прогрессивными, так как позволили сформулировать идеи о том, что ВКБ может быть оптимизатором, регулирующим поведение человека, направленное на преодоление болезни. Без понимания ВКБ невозможна психотерапия [15, с. 41].

В 1980-е гг. XX в. появились более дифференцированные структуры внутренней картины болезни, что было связано с исследованиями В. В. Николаевой, В. М. Смирнова, Б. Д. Карвасарского, В. А. Ташлыкова.

Валентина Васильевна Николаева (1937 г. р.) — российский патопсихолог, доктор психологических наук (1992), профессор кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М. В. Ломоносова (1993), заслуженный профессор МГУ (2003), заслуженный работник высшей школы РФ (2005).

(URL: https://ru. wikipedia.org/wiki).

В. В. Николаева (1976, 1987) дополнила ВКБ эмоциональным и мотивационным компонентами, которые отражают изменения в психике заболевшего. Структура ВКБ стала иметь следующий вид:

1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).

2. Эмоциональный уровень (эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни).

3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни, размышления о причинах, возможных последствиях, рациональная оценка болезни, вопросы «чем, как и у кого лечиться»).

4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры) связан с отношением пациента к болезни, с изменением поведения, образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности после возвращения здоровья. Болезнь — это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации [26, с. 80].

Мотивационный уровень впоследствии был дополнен волевой составляющей. Мотивационно-волевой уровень — личностный смысл болезни и ее последствий; усилия самого больного по борьбе с болезнью: обращение за помощью к врачу, прохождение необходимого обследования и получение адекватного лечения.

Борис Дмитриевич Карвасарский (1931–2013) — советский и российский психиатр, психотерапевт и медицинский психолог. Доктор медицинских наук (1968), профессор (1971). Заслуженный деятель науки Российской Федерации (1996).

(URL: https://ru.wikipedia.org/wiki).

По мнению Б. Д. Карвасарского (1982), ВКБ составляют «переживания больного и осознание болезни». Там, где отсутствует критика своего состояния, осознания болезни нет, есть лишь ее переживание. В структуру ВКБ входит отношение больного к себе, своему состоянию, окружающим, к прежней (до болезни) и нынешней деятельности [18].

Особенности внутренней картины болезни определяются действием ряда факторов:

1) характер болезни (острое или хроническое течение, опасное или неопасное для жизни, какая требуется помощь и лечебные мероприятия, имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические последствия). В. Д. Менделевич (1999, 2018) выделяет следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

— вероятность летального исхода;

— вероятность инвалидизации и хронификации;

— болевая характеристика болезни;

— необходимость радикального или паллиативного лечения;

— влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения;

— социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме;

— влияние болезни на семейную и сексуальную сферы;

— влияние болезни на сферу развлечений и интересов [23, с. 238].

Обстоятельствами, в которых она протекает (то есть проблемы, которые она создает: «кто будет заботиться о семье?», «кто будет платить за лечение?» «говорит ли мне врач правду?» и т. д.);

2) преморбидные особенности личности, которые проявляются в шкале ценностей личности. Люди с низкой степенью ответственности могут использовать болезнь для получения личной выгоды. Люди с повышенным чувством ответственности перед семьей, обществом нередко недооценивают свои болезненные ощущения и уклоняются от обследования и лечения;

3) причина болезни — считает ли больной виновником заболевания себя или других. Например, при травме, полученной по собственной вине, больной прикладывает больше усилий для скорейшего выздоровления, чем в тех ситуациях, когда травма была получена по вине других;

4) возраст больного. В детском возрасте на первый план выходит эмоциональная сторона болезни и ситуация вокруг нее: боязнь боли, страх перед разлукой с родителями. В среднем возрасте наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни (например, уход с работы). В старости преобладает боязнь одиночества в болезни и страх смерти;

5) степень чувствительности к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на непривычные раздражители более болезненно, чем другие. В то же время больные с повышенной сопротивляемостью, наоборот, недооценивают свои жалобы и поэтому с пренебрежением относятся к обследованию и лечению;

6) характер эмоциональной реактивности. Эмоциональные больные более подвержены страху, жалости, часто колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Более сдержанные больные относятся к болезни рассудительно, но врач должен учитывать, что внешние проявления, особенно словесные выражения, не всегда соответствуют внутреннему эмоциональному состоянию больного;

7) медицинская сознательность больного. Источниками взглядов на болезнь, лечение и на отношение к медицинским работникам являются, с одной стороны, воспитание в семье, с другой — личный опыт, санитарное просвещение населения, популяризация новейших медицинских данных.

Р. А. Лурия в 20–30-х гг. XX в. ввел понятие «ятрогения». Ятрогения (от древнегреч. iatros — врач и genes — порождающий) — заболевание, связанное с воздействием слова извне: врача, журналиста и т. д.

Выделяют следующие виды ятрогении:

— прогностическая — связана с чрезмерно пессимистическими высказываниями врача относительно состояния здоровья пациента;

— сестрогения — нарушение, вызванное неосторожными словами или действиями медсестры;

— манипуляционная — связана с медицинскими манипуляциями;

— диагностическая — возникает вследствие выставления неверного диагноза;

— ятрофармакогения — связана с неверным назначением врачом лекарственных средств;

— лабораторная — нарушение, вызванное нежеланием врача объяснять, отвечать на вопросы или небрежным объяснением результатов пройденных исследований;

— немая — возникает вследствие бездействия медработников;

— эгогения — самостоятельное настраивание себя на негативный лад, отрицательное самовнушение;

— эгротогения — негативное влияние пациентов друг на друга;

— информационная — возникает из-за недостоверной информации, поступившей от неквалифицированного врача, или в случае самостоятельного нахождения информации в неподтвержденных источниках [11].

К одному из направлений исследования ВКБ относится изучение типов реакций на болезнь и их классификация. Отмечают, что нет однозначной зависимости между характером страданий и типом личностной реакции на болезнь. Реакция на болезнь в большей степени зависит от длительности болезни, ее тяжести и интеллектуальных возможностей человека [10]. Личностное реагирование на болезнь — это переживания, высказывания, действия, а также общее поведение пациента, связанное с заболеванием.

Формы осознания болезни можно разделить на две группы:

— обычные формы отражают особенности психологии заболевшего человека (психологический уровень реагирования);

— патологические формы — состояния осознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями, выходящими за рамки типичных для данного человека, а тем более порождаемые болезнью стойкие изменения психики больного (патологический уровень реагирования), принимающие характер нозогений [30].

Выделяют следующие факторы при возникновении реакции на болезнь (A. Хулек, 1969): продолжительность болезни; тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений; вид инвалидности; возраст перехода на инвалидность; уровень интеллектуального развития; особенности преморбидной личности [37].

В зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентаций, потребностей болезнь может выступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба (А. Вервердт, 1972) [38].

В качестве факторов, обусловливающих возникновение негативных типов отношения к болезни, можно назвать нарушенную способность к саморегуляции личности и несформированную суверенность психологического пространства в отношении своего тела и ценностей (И. Н. Абросимов, 2019) [1].

Отношение к болезни исследуется клиническими психологами с позиций концепции В. Н. Мясищева, согласно которой личность рассматривается как система отношений: «отношения связывают человека со всеми сторонами действительности, но при всем их многообразии можно установить три ее основные категории: 1) явления природы или мир вещей; 2) люди и общественные явления; 3) сам субъект-личность» [24, с. 208].

Владимир Николаевич Мясищев (1892–1973) — российский психиатр и медицинский психолог, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР (1964). Специалист по проблемам психофизиологии, клиники нервно-психических расстройств, человеческих способностей и отношений. Основатель Ленинградской (Петербургской) школы психотерапии, ученик В. М. Бехтерева и А. Ф. Лазурского. Член-корреспондент АПН СССР.

(URL: https://gb5kirov.ru /foto/myasischev-v-n-lichnost-
i-nevrozy-v-n-myasischev-l-1960. html).

В. Н. Мясищев выделяет в отношении к болезни эмоциональную, оценочную (когнитивную, познавательную) и конативную (поведенческую) стороны. Следовательно, отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе следующие компоненты:

— когнитивный — знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз;

— эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной;

— поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработке определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Отношение к болезни является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), содержательным и определяется природой самого заболевания, носит субъективно-объективный характер, «опосредовано существующими в значимом для больного микросоциальном окружении и в обществе в целом представлениями о данном заболевании, о регламентированных в определенной культуре нормах поведения больного, о социальных и социально-психологических последствиях болезни» [31, с. 4].

Существуют разные классификации типов отношения (реагирования) на болезнь [6, с. 14–20].

По степени осознания факта заболевания и его тяжести выделяют следующие типы реагирования:

1. Анозогнозический — отсутствие понимания, полное отрицание своей болезни, уверенность в своем здоровье и благополучии (например, при алкогольной зависимости, маниакальных состояниях). Часто анозогнозия является защитной реакцией психики на прогнозируемый неблагоприятный исход (например, при онкологических заболеваниях).

2. Гипонозогнозический — недостаточное понимание, неполное признание факта болезни у самого себя, недооценка пациентом тяжести и серьезности болезни в целом и ее отдельных признаков. Хотя заболевание и признается, подчеркивается его ничтожное положение в иерархии потребностей. Такие пациенты обследуются и лечатся нерегулярно, нарушают режим, часто обращаются за медицинской помощью только по настоянию родственников. Гипонозогнозия также может быть защитной реакцией психики при тяжелом заболевании.

3. Гипернозогнозический — субъективное преувеличение тяжести заболевания, его возможных осложнений, вероятности неблагоприятного исхода, приписывание себе болезни, избыточная эмоциональная напряженность в связи с заболеванием. Часто отмечается большая активность в плане обследования и лечения, перебор врачей и медикаментов, гипертрофированный интерес к медицинской литературе. Однако возможно и чувство обреченности, бездействие из-за переоценки тяжести и исхода.

4. Диснозогнозический — искаженное восприятие болезни, отрицание некоторых симптомов с целью диссимуляции или из-за страха последствий (например, при нервной анорексии, заболеваниях, передающихся половым путем).

5. Нормонозогнозический (прагматический) — реальная оценка своего состояния, заболевания и перспектив выздоровления, адекватные эмоции по этому поводу. Оценка пациента своего заболевания совпадает с оценкой врача. Отмечается высокая активность в борьбе с заболеванием. Однако адекватная оценка может сочетаться и с пассивностью в плане лечения из-за неспособности преодолеть отрицательные переживания.

По типу эмоционального отношения к болезни выделяют:

1) нозофильный тип («любить болезнь»), для которого характерно пристрастие к лечению. Пациенты постоянно от чего-то лечатся, любят читать популярную литературу о болезнях и лекарствах, дают советы другим людям о народных способах лечения, которые им помогли. Таким пациентам нравится ездить в санатории, они стараются, чтобы им было назначено максимальное количество лечебных процедур, хотя имеющееся у них заболевание особо не мешает им жить и не является опасным с медицинской точки зрения;

2) утилитарный тип — высшее проявление нозофильной реакции. Оно может иметь тройное мотивирование:

— получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;

— выход из неприятной ситуации, например, воинская служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;

— получение материальных выгод: пенсия, отпуск, свободное время, которое можно использовать экономически выгодно.

Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека;

3) нозофобный тип («бояться болезни»), при котором пациенты несоразмерно боятся болезни, неоднократно обследуются, меняют врачей. Такие люди в большей или меньшей степени понимают, что их опасения преувеличены, но не могут бороться с ними.

По типу поведенческих реакций в ответ на заболевание выделяются:

1. Аггравация — преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть целиком сознательным, но иногда, скорее, обусловленным эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач ему не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации иногда бывают довольно незаметными, а иногда даже тяжело уловимыми.

2. Симуляция — это притворство, создание ложного впечатления о наличии болезни и ее признаков. Она реже встречается, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные или очень опытные и безответственные лица. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает выявлена.

3. Диссимуляция — это утаивание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. Характеризуется тенденцией к хронификации заболевания.

4. Анозогнозия — отсутствие осознания болезни и изменений в поведении.

Наиболее широкое распространение получила классификация типов отношения к болезни через их связь с акцентуациями личности [21]. Она построена на предполагаемом влиянии трех факторов:

— природы самой болезни;

— отношения к данному заболеванию в референтной для пациента группе;

— типа личности заболевшего, важнейшая составная часть которого — тип акцентуации характера.

Выделяют 14 типов отношения к болезни, которые объединены в блоки в зависимости от влияния на социальную адаптацию.

В первый блок входят также типы, при которых социальная адаптация существенно не нарушается, человек не сосредоточивается на внутренних переживаниях, приспосабливается к факту болезни. К этому блоку относятся гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни.

Гармоничный (реалистичный, взвешенный) тип предполагает адекватную оценку человеком своего состояния, реалистичное восприятие симптомов. Характерно активное выполнение рекомендаций по лечению, гибкость в изменении интересов в сторону доступных, нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного исхода пациенты переключаются на заботу об окружающих, сосредоточиваются на судьбе близких, своем деле.

Эргопатический (стенический) тип характеризуется стремлением больного продолжать трудовую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус, несмотря на тяжесть своего заболевания. Пациенты трудятся с еще большим рвением, все время отдают работе, лечатся и обследуются вне рабочего времени. Некоторые расценивают заболевание как вызов самому себе, поэтому стараются не поддаваться болезни, преодолевают боль. Часто их девиз звучит так: «Нет такого заболевания, которое нельзя было бы победить своими силами». Часто такие люди являются принципиальными противниками лекарственных средств, избирательно относятся к обследованиям и лечению.

Людям с анозогнозическим типом реакции на болезнь свойственны непризнание себя заболевшим, активное отрицание тяжести болезни и отбрасывание мыслей о ней и ее последствиях. Человек объясняет проявление болезни случайным обстоятельством, отказывается от обследования и лечения. Пациент не желает считаться с реальным положением вещей или заблуждается по поводу значимости болезни (например, при алкогольной зависимости).

Ко второму и третьему блокам отнесены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся психической дезадаптацией в связи с заболеванием.

Второй блок включает в себя типы преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический и обсессивно-фобический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких пациентов проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием.

Тревожный тип встречается довольно часто и характеризуется непрерывным беспокойством, мнительностью в отношении неблагоприятного течения болезни, прогноза, возможных осложнений, неэффективности или опасности лечения. Пациенты постоянно ищут информацию о болезни, новых методах обследования и лечения, пытаются найти авторитетное мнение. Характерен интерес к медицинской литературе, придирчивость к медицинским работникам, перепроверка получаемых сведений как проявление тревоги. Таких людей больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Они предпочитают больше слушать других, чем предъявлять жалобы. Настроение угнетенное. Тревога проецируется на будущее в виде вопросов: «Что будет дальше? Как изменится жизнь?»

Ипохондрический тип предполагает сосредоточенность на субъективных болезненных и неприятных ощущениях, преувеличение действительного состояния и выискивание несуществующих симптомов болезней, постоянное стремление рассказывать о своих ощущениях окружающим, эгоцентризм. Для пациентов с таким типом реагирования характерно сочетание упорного стремления лечиться и опасения получить вред от процесса лечения, требование тщательного обследования и боязнь болезненности процедур, неверие в успех, преувеличение побочного действия лекарственных средств.

Неврастенический (астенический) тип является одним из самых распространенных типов, для которого характерно реагирование по типу раздражительной слабости, когда вспышка гнева, особенно при болях, неприятных ощущениях, плохих результатах обследований, лечения, сменяется слезливым раскаянием за беспокойство и несдержанность. Раздражать могут и физические явления (свет, звуки, запахи), и отношение окружающих. Гнев может изливаться на первого попавшегося. Человек становится капризным, требовательным, ищет ласки, участия, успокоения. Данный тип предполагает непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.

Меланхолический (витально-тоскливый) тип характеризуется удрученностью вследствие болезни, неверием в успех лечения и выздоровление. Пессимистическое видение будущего, несмотря на объективные данные, опровергающие данную точку зрения, нацеленность на худший исход, нежелание и неспособность использовать механизмы саногенеза могут приводить к суицидальным намерениям. Данный тип чаще встречается среди медицинских работников в силу многообразия их знаний.

Апатический (гипопатический) тип предполагает полное безразличие к своей судьбе, исходу болезни, результатам лечения, резко суженный круг интересов. Характерно пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интересов ко всему, что раньше волновало. Безразличие, как правило, обусловлено депрессией и сосредоточенностью на собственном состоянии.

Обсессивно-фобический тип характеризуется тревожной мнительностью в отношении не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач в лечении, сосредоточенностью на этих опасениях. Появляются страхи возможных, но малообоснованных неудач в жизни, семье, работе из-за болезни. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные, доминируют навязчивые мысли. Защитой от тревоги выступают приметы и ритуалы. Человек становится суеверным, придает особое значение мелочам, которые являются для него символами.

В третий блок входят типы с интерпсихической направленностью, характеризующиеся сенсибилизацией, которая в значительной степени зависит от преморбидных особенностей пациентов. Это сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический и эйфорический типы.

Сенситивный тип характеризуется чрезмерной озабоченностью пациента возможным неблагоприятным отношением окружающих, если они узнают о его болезни (опасения, что они будут избегать, считать неполноценным, сплетничать о причине и природе заболевания). Отмечается рефлексивный стиль мышления, ориентация на оценку и мнение окружающих. Важна реакция на болезнь референтной группы. Собственные болезненные и неприятные ощущения менее значимы. Как правило, пациенты, относящиеся к данному типу, робкие, скромные, застенчивые. Они боятся стать обузой для близких из-за болезни или их отрицательного отношения к ней, в ущерб здоровью не обращаются за помощью. Наблюдается извиняющийся стиль поведения.

Эгоцентрический тип предполагает «уход в болезнь», выставление напоказ своих страданий и переживаний, чтобы завладеть вниманием близких и окружающих. Жалобы эмоциональны, с жестикуляцией и выразительной мимикой. Основной мотив поведения — привлечение к собственной персоне внимания окружающих, желание показать свое особое положение, исключительность. Все разговоры пациенты переводят на себя, постоянно требуют заботы, хотят, чтобы все беспокоились только о них, используют заболевание для упреков и шантажа. В других людях, требующих внимания и заботы, такие пациенты видят только конкурентов и относятся к ним неприязненно.

Паранойяльный тип характеризуется уверенностью в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Пациенты стремятся объяснять осложнения лечения халатностью медицинских работников, в связи с чем обвиняют их и требуют наказания врачей и персонала. Наблюдается крайняя подозрительность к лекарственным средствам и процедурам. Важную роль играют личностные особенности пациента.

Дисфорический тип предполагает доминирование гневливо-мрачного, озлобленного настроения. Пациент постоянно имеет угрюмый и недовольный вид, завидует здоровым людям, включая родных и близких, ненавидит их. Характерны вспышки озлобленности, склонность винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе, подозрительность к процедурам и лечению, а также агрессивное, часто деспотическое отношение к близким.

Эйфорический тип предполагает необоснованно приподнятое настроение, которое кажется искусственно завышенным, наигранную болтливость, суетливость, веселость, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Пациенты считают, что все обойдется само собой, и хотят получить от жизни все, несмотря на болезнь. Люди, относящиеся к данному типу, не соблюдают рекомендации, легко нарушают режим лечения, даже если это неблагоприятно сказывается на течении болезни. Отмечается беспечность человека в отношении своего здоровья.

Для всех вариантов реагирования на болезнь характерна следующая закономерность: чем более выражены преморбидные акцентуации характера, тем ниже вероятность того, что психическая реакция нормализуется спонтанно (В. П. Зайцев, 1971).

Развитие отношений «больной — болезнь» может иметь несколько этапов. Модель предложена психологом Элизабет Кюблер-Росс в 1969 г.:

1. Предмедицинская фаза — начинается с первых проявлений заболевания и продолжается до принятия решения обратиться к врачу. В этот период происходит формирование смутных представлений и предчувствий относительно своего заболевания.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа — характеризуется осознанием определенных жизненных ограничений, связанных с болезнью. Происходит изоляция пациента в пределах дома или больничной палаты. Он живет в условиях неопределенности относительно характера и прогноза своего заболевания. Эмоциональное состояние определяется высокой степенью тревоги и сомнений.

3. Фаза адаптации к болезни — по мере привыкания к факту болезни и затухания фазы обострения соматических страданий происходит снижение напряженности и тревоги, формируется более разумное отношение к болезни с элементами надежды на лучшее.

4. Фаза «капитуляции» — больной смиряется с судьбой, нарастает апатия к окружающему миру и собственной участи. Пациент впадает в бездействие, становится отрешенным или проявляет дисфорию.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни на более низком регрессивном уровне. Возникают установки на получение каких-либо социальных, материальных или других выгод от заболевания [30, с. 90].

Внутренняя картина болезни не является стойкой, раз и навсегда определенной системой. Ее элементы могут меняться, представления о заболевании обретать несколько вариантов, конкурировать между собой, доминировать или вытесняться.

Большое практическое значение для понимания психологических особенностей психосоматического больного имеет концепция психологических защит (З. Фрейд, А. Фрейд). Механизмы психологических защит рассматриваются как фактор, влияющий на возникновение и течение психосоматического заболевания. Психологические защиты выступают в качестве механизмов противодействия заболеванию и представляют собой совокупность психологических реакций, позволяющих человеку в короткий срок переработать в своем сознании психотравмирующую ситуацию и сформировать элементы аварийной психической адаптации к изменившимся внешним или внутренним обстоятельствам [30, с. 91]. Однако они не рассматриваются как полноценный компенсаторно-приспособительный процесс. При длительном и неразрешимом психотравмирующем воздействии механизмы психологической защиты могут трансформироваться из саногенетических (защитно-приспособительных, развивающихся в процессе заболевания и направленных на восстановление нормального (здорового) состояния организма) в патогенетические [30, с. 91].

В современной психосоматике механизмы психологических защит рассматриваются как значимый компонент в структуре психосоматических заболеваний, а недостаточная их изученность — как препятствие повышению эффективности психокоррекции и психотерапии, особенно в отношении длительно болеющих пациентов [5].

Если механизмы психологической защиты рассматриваются как бессознательные защитные механизмы психики больного, то копинг-поведение — это сознательно выбираемые стратегии, поэтому психологические особенности психосоматических больных раскрываются через изучение копинг-поведения (Р. Лазарус, С. Фолкман), результаты которого могут быть как продуктивными, способствующими адаптации, так и непродуктивными, ведущими к дезадаптации. Формирование копинг-механизмов заключается в сопоставлении значимости происходящих событий и внутренних ресурсов больного для действий в новых условиях.

В процессе заболевания неизбежно происходит изменение личности больного:

— «шаржирование личности», то есть заострение преморбидных черт характера (К. Шнайдер);

— появление несуществующих ранее качеств: эгоцентризм, сужение круга интересов, однообразность поведения, назойливость, демонстративность, состояние растерянности при малейших жизненных проблемах с нарастанием тревожности, мнительности, затруднений при принятии решения;

— изменение основного мотива жизнедеятельности, что проявляется в избегающем поведении, сутяжных тенденций в отношении медицинского персонала, ведении дневников тщательного контроля за собственным состоянием, последовательным стремлением к утяжелению группы инвалидности и др.;

— изменение в общении с людьми — больные принципиально разграничивают свой мир и «мир здоровых», общаются по принципу «вам меня не понять»;

— изменение в восприятии мира в целом — то, что раньше побуждало к проявлению лучших индивидуальных качеств, уже не находит прежнего душевного отклика;

— изменение самооценки, снижение самоконтроля, моральных и этических требований к себе, самокритичности;

— изменение временной перспективы в направлении постановки только ближайших жизненных целей.

При этом не всегда хроническое заболевание приводит к регрессу личности больного. Психотравмирующие обстоятельства могут приводить к формированию новой системы ценностей больного, нового личностного смысла жизни.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение психосоматики как раздела клинической психологии.

2. Укажите, что является предметом и объектом психосоматики.

3. Назовите задачи психосоматики.

4. Перечислите практические задачи психосоматики.

5. Укажите связь психосоматики с другими областями знания.

6. Укажите тенденции развития психосоматики.

7. Дайте определение понятию «психосоматическое расстройство».

8. Приведите классификацию психосоматических заболеваний и расстройств согласно современным представлениям.

9. Дайте определение понятию «соматоформное расстройство».

10. Дайте определение понятиям «преморбидные личностные особенности», «преморбидное состояние».

11. Укажите типы больных с личностными особенностями.

12. Личностные реакции на трудные ситуации зависят от возраста. Конкретизируйте данное утверждение.

13. Дайте определение понятию «внутренняя картина болезни».

14. Какие уровни выделены в структуре внутренней картины болезни? Дайте им характеристику.

15. Какими факторами определяются особенности внутренней картины болезни? Дайте им характеристику.

16. Каким может быть отношение больного к своему заболеванию?

17. Укажите реакции здорового человека на заболевание.

Список рекомендуемой литературы

1. Абросимов, И. Н. Саморегуляция личности и суверенность психологического пространства как факторы здоровьесберегающего поведения [Текст] / И. Н. Абросимов // Социальные и гуманитарные науки: теория и практика. — 2019. — № 1(3). — С. 487–496.

2. Александер, Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение [Текст] / Ф. Александер; пер. с англ. А. М. Боковикова, В. В. Старовойтова; под науч. ред. С. Л. Шишкина. — М.: КАНОН+, 2016. — 352 с.

3. Ананьев, В. А. Основы психологии здоровья. Книга 1. Концептуальные основы психологии здоровья [Текст] / В. А. Ананьев. — СПб.: Речь, 2006. — 384 с.

4. Бассин, Ф. В. Проблема «бессознательного» (о неосознаваемых формах высшей нервной деятельности) [Текст] / Ф. В. Бассин. — М.: Медицина, 1968. — 468 с.

5. Богданова, М. В. Особенности психологических защит при психосоматических расстройствах: на примере часто и длительно болеющих [Текст]: автореф. дис. … канд. психол. наук / Богданова Мария Владимировна. — Томск, 2005. — 23 с.

6. Болбат, Н. С. Внутренняя картина болезни. Реакция личности на болезнь [Текст]: учеб.-метод. пособие / Н. С. Болбат, Е. И. Скугаревская. — Минск: БГМУ, 2021. — 24 с.

7. Бороздина, Л. В. «Триада риска» и состояние здоровья человека [Текст] / Л. В. Бороздина // Уч. зап. кафедры общей психологии МГУ имени М. В. Ломоносова. Вып. 2 / под общ. ред. Б. С. Братуся, Е. Е. Соколовой. — М.: Смысл, 2006. — С. 360–367.

8. Васильева, О. С. Психология здоровья человека: эталоны, представления, установки [Текст]: учеб. пособие / О. С. Васильева, Ф. Р. Филатов. — М.: Издательский центр «Академия», 2001. — 352 с.

9. Великанова, Л. П. Психосоматические расстройства: современное состояние проблемы (часть 1) [Текст] / Л. П. Великанова, Ю. С. Шевченко // Социальная и клиническая психиатрия. — 2005. — Т. 15, № 4. — С. 79–91.

10. Громыко, Е. В. Исторический аспект внутренней картины болезни (обзор литературы) [Текст] / Е. В. Громыко, Э. А. Соколова // Проблемы здоровья и экологии. — 2012. — № 1(31). — С. 37–44.

11. Дворецкий, Л. И. Ятрогения в практике интерниста [Текст] / Л. И. Дворецкий // Терапевтический архив. — 2019. — № 1. — С. 121–127.

12. Дюкова, Г. М. Конверсионные и соматоформные расстройства в общей медицинской практике [Текст] / Г. М. Дюкова // Медицинский совет. — 2013. — № 2. — С. 50–58.

13. Ельникова, О. Е. Психология здоровья [Текст]: учеб. пособие / О. Е. Ельникова, В. С. Меренкова. — Елец: Елец. гос. ун-т имени И. А. Бунина, 2015. — 122 с.

14. Здоровье подростков и окружающая среда: изменения за 20 лет [Текст]: монография / И. В. Журавлева [и др.]; отв. ред. И. В. Журавлева. — М.: ФНИСЦ РАН, 2021. — 309 с.

15. Кабанов, М. М. Основные принципы и методы психологического исследования «внутренней картины болезни» [Текст] / М. М. Кабанов, А. Е. Личко, В. М. Смирнов // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л., 1983. — 310 с.

16. Каган, В. Е. Внутренняя картина здоровья — термин или концепция? [Текст] / В. Е. Каган // Вопросы психологии. — 1993. — № 1. — С. 86–88.

17. Каган, В. Е. Внутренняя картина здоровья и психосоматический потенциал индивида [Текст] / В. Е. Каган // Психогенные и психосоматические расстройства: тезисы науч. конф. (Тарту, 24–25 нояб. 1988 г.). — Ч. 1. — Тарту, 1988. — С. 201–204.

18. Карвасарский, Б. Д. Медицинская психология [Текст] / Б. Д. Карвасарский. — Л.: Медицина, 1982. — С. 421.

19. Карташова, К. С. Внутренняя картина здоровья специалистов помогающих профессий как фактор развития их профессиональной компетентности [Текст] / К. С. Карташова, Е. Ю. Федоренко, Е. В. Потапова // Психологическое здоровье человека: жизненный ресурс и жизненный потенциал: материалы Всерос. науч. — практ. конф. с междунар. участием / гл. ред. И. О. Логинова. — Красноярск: Версо, 2013. — С. 86–94.

20. Лаврова, М. А. Основы психосоматики [Текст]: учеб. пособие / М. А. Лаврова, Н. А. Томина, Я. И. Коряков; под общ. ред. М. А. Лавровой. — Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2022. — 146 с.

21. Личко, А. Е. Медико-психологическое обследование соматических больных [Текст] / А. Е. Личко, Н. Я. Иванов // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 1980. — Т. 80, № 8. — С. 1195–1198.

22. Лурия, Р. А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания [Текст] / Р. А. Лурия // Хрестоматия по патопсихологии / сост. Б. В. Зейгарник, А. П. Корнилов, В. В. Николаева. — М.: Изд-во МГУ, 1981. — 158 с.

23. Менделевич, В. Д. Медицинская психология [Текст]: учебник / В. Д. Менделевич. — Ростов н/Д: Феникс, 2018. — 460 с.

24. Мясищев, В. Н. Психология отношений [Текст] / В. Н. Мясищев / под ред. А. А. Бодалева. — М.: Институт практической психологии; Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995. — 356 с.

25. Мудров, М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных, говоренное при открытии новых институтов 25 сентября 1820 г. [Электронный ресурс] / М. Я. Мудров. М., 1820. — URL: https://desertusscorpion. narod.ru/index/0-8 (дата обращения: 05.08.2023).

26. Николаева, В. В. Влияние хронической болезни на психику [Текст] / В. В. Николаева. — М.: Изд-во МГУ, 1987. — 169 с.

27. Обуховская, В. Б. Особенности внутренней картины болезни пациентов с неврологической патологией в контексте психологической безопасности [Текст]: автореф. дис. … канд. психол. наук / Обуховская Виктория Борисовна. — Томск, 2019. — 20 с.

28. Основы психосоматики [Текст]: учеб.-метод. пособие / сост. К. С. Кар-ташова. — Красноярск: Сиб. федер. ун-т, 2012. — 29 с .

29. Пережогин, Л. О. Соматоформные расстройства. Диагностика, лечение, профилактика. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / Л. О. Пережогин. — М., 2015. — URL: http://drlev.ru/pict/sfr.pdf (дата обращения: 05.08.2023).

30. Расстройства психосоматического спектра: патогенез, диагностика, лечение [Текст]: руководство для врачей / под ред. Г. И. Сторожакова, В. К. Шамрея. — СПб.: СпецЛит, 2014. — 303 с.

31. Психологическая диагностика отношения к болезни [Текст]: пособие для врачей / авт.-сост. Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс. — СПб., 2005. — 33 с.

32. Сидоров, П. И. Клиническая психология [Текст]: учебник / П. И. Сидоров, А. В. Парняков. —3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 879 с.

33. Симаненков, В. И. Онтогенетическая концепция психосоматического процесса и интегративная медицина [Электронный ресурс] / В. И. Симаненков. 2011. — URL: https://iim.ast.social/the-news/92-2011-06-22-10-11-01. html (дата обращения: 05.08.2023).

34. Собенников, В. С. Психосоматические соотношения [Текст] / В. С. Собенников, Е. Е. Ясникова. — Иркутск: ИГМУ, 2013. — 24 с.

35. Узеиров, А. А. Психосоматические расстройства [Текст]: учеб.-метод. пособие / А. А. Узеиров. — Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2016. — 27 с.

36. Чутко, Л. С. Соматоформные расстройства [Электронный ресурс] / Л. С. Чутко // Медицинский совет. — 2011. — URL: https://cyberleninka.ru/ article/n/somato-formnye-rasstroystva (дата обращения: 05.08.2023).

37. Hulek, A. Teoria i praktyka reabilitacji involidow / A. Hulek. — Warszawa: Panstwowe wyd. Naukove, 1969. — P. 207.

38. Vervoerdt, А. Psychopathological responses to the stress of physical illness / А. Vervoerdt // Ad v. In Psyschosom. Med. — 1972. — Vol. 8. — P. 345–380.

2. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОСУЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ИСПРАВИТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ)

Течение заболеваний у осужденных в условиях исправительного учреждения имеет ряд особенностей. Эти особенности обусловлены как спецификой отбывающего наказания контингента (социально-демографической характеристикой, изначальным уровнем здоровья, структурой заболеваемости и т. д.), так и условиями самого исправительного учреждения.

I. Особенности больных осужденных, влияющие на течение заболеваний в условиях исправительного учреждения

Необходимо отметить, что состояние здоровья у лиц, отбывающих наказание в исправительных учреждениях значительно отличается от аналогичных показателей у населения Российской Федерации (А. С. Кононец, 2021). Связано это с концентрацией в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС), по данным многочисленных социологических исследований, социально дезадаптированной прослойки населения, часто без постоянной работы, без семьи, имеющих более низкий уровень образования, интеллектуального развития и, как следствие, более низкий социальный статус. Совокупность этих факторов не способствует здоровьесберегающему поведению. На свободе такие люди редко обращаются к врачу за медицинской помощью или для обследования, ведут нездоровый образ жизни (курят, злоупотребляют алкоголем, принимают психотропные препараты, плохо питаются), нередко не имеют постоянного места жительства. Отсутствие материальной возможности приобретать необходимые медикаментозные препараты, невыполнение надлежащим образом предписания врачей, вызывают развитие и хронизацию имеющихся заболеваний. Как правило, больные осужденные имеют не одно заболевание, а несколько, которые оказывают взаимовлияние и комплексное отрицательное воздействие на общее состояние здоровья.

Таким образом, уже изначально состояние здоровья лиц, поступающих в исправительные учреждения гораздо хуже, чем с целом по стране. Более 90% лиц, содержащихся в учреждениях УИС, состоят на диспансерном учете по поводу различных заболеваний.

Однако крайне тяжелые формы заболеваний, которые могут приводить к летальному исходу и оказывать значительное влияние на психологическое состояние осужденных, встречаются в условиях исправительного учреждения не слишком часто. Это обусловлено имеющейся возможностью освобождения от наказания в связи с болезнью осужденного в соответствии с законодательными актами Российской Федерации (в частности, ст. 81 УК РФ «Освобождение от наказания в связи с болезнью», ст. 175 УИК РФ «Порядок обращения с ходатайством и направления представления об освобождении от отбывания наказания или о замене неотбытой части наказания более мягким видом наказания», постановление Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. № 54 (ред. от 3 февраля 2020 г.) «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью»).

В данных законодательных актах, помимо прочего, указано, что если лицо, совершившее преступление заболело тяжелой болезнью, препятствующей отбыванию наказания, то оно может быть освобождено судом от отбывания наказания. Следствием реализации этой практики является то, что в структуре смертности осужденных от заболеваний на сегодняшний день на первом месте находится патология сердечно-сосудистой системы, что совпадает с данными о причинах смертности в целом по России.

Согласно статистическим данным за 2020 г., в структуре смертности лиц, содержащихся в учреждениях УИС, представлены следующие причины (А. С. Кононец и др., 2021):

— патология сердечно-сосудистой системы (31,4%);

— СПИД (25,4%);

— злокачественные новообразования (10,6%);

— болезни органов пищеварения (10,6%);

— болезни органов дыхания (5,8%);

— болезни нервной системы (2,8%);

— туберкулез (1,7%);

— прочие причины (11,7%).

Необходимо также отметить, что причина смертности у осужденных, в последние годы изменилась. Так, в 1990-х годах в структуре смертности преобладали инфекционные и паразитарные болезни, прежде всего туберкулез (49,2%), а болезни сердечно-сосудистой системы находились лишь на втором месте (18,2%).

В вышеперечисленных законодательных актах указывается, что если у лица после совершения преступления было установлено состояние невменяемости в результате наступившего психического расстройства, то данное лицо освобождается от наказания. Это тем более важно, так как проблема охраны психического здоровья имеет особое значение в местах лишения свободы. С одной стороны, изоляция человека от привычной среды обитания является серьезным психотравмирующим фактором. С другой стороны, по данным статистической отчетности, количество лиц, имеющих только подтвержденные психические расстройства, достигает 20% от общего числа осужденных (К. О. Саддарова, 2018).

В связи с тем что лица с тяжелыми психическими заболеваниями на этапе судебно-психиатрических экспертиз и судебного разбирательства признаются невменяемыми и освобождаются от уголовной ответственности, структура психических расстройств в местах лишения свободы существенно отличается от популяционных показателей. На сегодняшний день наиболее распространенными психическими заболеваниями среди осужденных являются (Э. В. Степанова, О. А. Макушкина, 2017): психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (58,1%), органические психические расстройства (14,5%), расстройства личности (10,5%) и умственная отсталость (8,2%).

Данная структура заболеваемости — наглядная иллюстрация причин, приведших человека на скамью подсудимых.

II. Условия исправительного учреждения, оказывающие влияние на течение заболеваний у осужденных

Не подлежит сомнению, что важными факторами, влияющими на состояние здоровья, являются доступность и качественность оказания медицинской помощи, что особенно актуально в условиях исправительного учреждения.

Порядок оказания осужденным медицинской помощи, организации и проведения санитарного надзора, использования лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений органов здравоохранения и привлечения для этих целей их медицинского персонала устанавливается Уголовно-исполнительным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы, утвержденным приказом Минюста России от 28 декабря 2017 г. № 285, а также нормативными актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (Р. М. Воронин, 2012). На сегодняшний день в УИС для медицинского обслуживания осужденных существуют лечебно-профилактические учреждения (больницы, специальные психиатрические и туберкулезные больницы) и медицинские части, а также лечебные исправительные учреждения для больных открытой формой туберкулеза, алкоголизмом и наркоманией.

В штате данных лечебных профилактических учреждений состоят врачи различных медицинских специальностей, которые оказывают соответствующую их профессиональному профилю лечебно-профилактическую и санитарно-профилактическую помощь. В тех случаях, когда медицинская помощь не может быть оказана в медицинской части учреждения уголовно-исполнительной системы, осужденные получают необходимое лечение в лечебно-профилактических учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Несмотря на наличие законодательной базы, а также развитой системы медицинского обслуживания осужденных в настоящее время имеется определенное количество проблем в данной сфере, негативно влияющих на течение различных заболеваний в условиях исправительного учреждения (М. И. Тимерзянов, 2015).

Наиболее актуальными проблемами в системе медицинского обеспечения осужденных являются:

— недостаточное материально-техническое оснащение медицинских подразделений, оказывающих стационарную помощь;

— низкая доступность высокотехнологичных видов помощи в специализированных медицинских подразделениях УИС;

— трудности с комплектованием медицинских подразделений исправительных учреждений квалифицированными специалистами.

Таким образом, возможности медицинских подразделений исправительных учреждений более ограничены, нежели в других учреждениях здравоохранения РФ, что вполне очевидно, так как оказание медицинской помощи не является приоритетным направлением деятельности пенитенциарной системы.

Однако нередки случаи, когда в условиях режима исправительного учреждения, при регулярном питании, медицинском обслуживании, при отсутствии свободного доступа к алкоголю и наркотикам у многих осужденных происходит улучшение состояния здоровья, излечиваются заболевания, исчезает дефицит массы тела.

Помимо уровня медицинского обслуживания, существенное влияние на течение болезней в условиях пенитенциарного учреждения оказывают сами условия изоляции, непосредственно воздействующие на психическую сферу осужденного, а через нее и на само заболевание, психическое или соматическое.

Единство психического и физического обусловливает тесное взаимовлияние психических и соматических заболеваний. Наличие соматического заболевания вызывает определенные изменения в психике больного, но и психологические факторы воздействуют на развитие соматических расстройств (соматизация).

В настоящее время выделяют два самостоятельных механизма, вызывающих изменения в психике соматического больного (П. Ю. Романова, Е. А. Мучник, 2015). Первый механизм: болезнь влияет на гомеостаз организма и выступает как экзогенный этиологический фактор развития психических расстройств. Как правило, это происходит при тяжелых соматических заболеваниях с метаболическими нарушениями, интоксикациями, при которых осуществляется воздействие на центральную нервную систему, головной мозг, как следствие, формируются органические психические расстройства.

Второй механизм связан с реакцией личности на факт наличия острого или хронического соматического заболевания. В данном случае происходит процесс осознания тяжелых последствий имеющегося заболевания, приводящего к снижению качества жизни, инвалидизации, ухудшению социального функционирования, неизлечимости. Это могут быть онкологические заболевания, вирусные инфекции (ВИЧ, гепатит), калечащие хирургические вмешательства (ампутации) и т. д.

Особый интерес для клинических психологов представляют психосоматические расстройства, в возникновении которых существенную роль играют психогенные факторы. В этом случае можно выделить два основных типа соматизации. Так, при первом типе развития психосоматических расстройств хроническое эмоциональное напряжение ведет к перенапряжению вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, приводит к функциональным, а затем и к органическим изменениям внутренних органов. Ф. Александер выделял семь классических психосоматических состояний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальная гипертензия, ревматический артрит, гипертиреоз, нейродермит, бронхиальная астма).

Второй тип соматизации связан с клинико-психологическим и психопатологическим механизмами. Этот тип характеризуется наличием собственно психического расстройства и его псевдосоматическими проявлениями. Клинически это может проявляться функциональными нарушениями в двигательной и сенсорной сферах (в рамках конверсионных расстройств) и соматоформными симптомокомплексами, вызывающими патологические телесные ощущения и представления.

Все вышеперечисленные механизмы взаимовлияния психических и соматических заболеваний могут наблюдаться в различных условиях, но особенно актуальны для лиц, находящихся в условиях исправительного учреждения.

Осужденный (особенно впервые осужденный) попадает в новую для себя среду, полностью отличающуюся от его прежней среды обитания. Изменения касаются всех сторон его жизнедеятельности: режима труда и отдыха, условий быта, характера питания, взаимоотношений с коллективом и т. д. Кроме того, имеются дополнительные стрессовые факторы: разлука с семьей, переживания, связанные с совершением преступления, с судом, со сроком отбывания наказания.

Этот специфический комплекс стрессовых факторов подробно описан в специальной литературе (С. Б. Пономарев и др., 2016), он связан в том числе с длительносттю срока отбывания наказания и обозначается термином «пенитенциарный стресс».

Пенитенциарный стресс (острый, подострый, хронический) не только способен самостоятельно потенцировать развитие некоторых заболеваний, например стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, но и негативным образом влиять на течение уже имеющихся заболеваний.

При соматических заболеваниях у осужденных могут наблюдаться значительные изменения психической деятельности, обусловленные сложной реакцией как на саму болезнь, так и на воздействие разнообразных факторов. Специфические условия исправительного учреждения, психологическое напряжение, испытываемое осужденным при отрыве от семьи, от привычной профессиональной деятельности, и ряд других факторов оказывают комплексное влияние на личность осужденного, особенности которой обеспечивают огромную вариативность психических проявлений.

Установлено, что соматогенные расстройства психической деятельности у осужденных чаще возникают у лиц тревожно-мнительного типа с ипохондрической фиксацией на своем заболевании. Однако, помимо характерологических особенностей личности, существенное влияние на изменение психического состояния под влиянием заболевания могут оказывать и другие характеристики больного, например его возраст.

Так, у молодых осужденных болезнь может вызывать нарушение адаптации к условиям содержания. Лица среднего возраста прежде всего беспокоятся за состояние здоровья, а также испытывают тревогу по поводу возможности потери своего положения в коллективе. Лицами пожилого возраста болезнь воспринимается как предвестник окончания жизни.

В настоящее время выделяют следующие варианты реакции личности на болезнь (Н. Д. Лакосина, 2003): астено-депрессивный, ипохондрический, истерический, психоастенический, эйфорически-анозогнозический.

При астено-депрессивном варианте отмечается эмоциональная неустойчивость, ощущение подавленности, удрученности, тревожности. Очевидно, что такое состояние формирует неправильное, излишне мрачное отношение к болезни, что, в конечном итоге, отрицательно сказывается на ее течении и исходе.

При ипохондрическом варианте больной твердо уверен в наличии у него тяжелого заболевания. Сравнивая свои симптомы с болезненными проявлениями у своих знакомых, он прогнозирует неблагоприятный исход болезни. При оказании ему неадекватной, на его взгляд, медицинской помощи может осуществить аутоагрессивные или даже суицидальные действия.

Для истерического варианта характерна картина, при которой больные описывают свою болезнь с преувеличением, придавая ей ореол исключительности, необычности, неповторимости. Эти больные склонны к фантазиям. Они требуют к себе повышенного внимания как медицинского персонала, так и остальных осужденных. При попытках ставить под сомнение болезненные проявления или при недостаточной внимательности окружающих к своим страданиям они могут вести себя достаточно агрессивно.

Психоастенический вариант характеризуется тревогой и страхом у больного. Он ожидает самого худшего в течение своего заболевания. Информацию, предоставляемую ему медицинскими работниками, не принимает на веру, многократно ее перепроверяет, добивается направления на консультацию к «более знающему» врачу, пишет жалобы на «некачественное» медицинское обслуживание.

Эйфорически-анозогнозический вариант проявляется крайне невнимательным отношением больного к своему здоровью. В условиях исправительного учреждения такие больные часто вообще отрицают наличие у себя заболевания, иногда руководствуясь какими-либо личностными или даже корыстными побуждениями. Но чаще всего причиной отрицания является невозможность психологического принятия самого факта наличия тяжелого соматического заболевания (анозогнозия), грозящего определенными лишениями, инвалидизацией, смертью.

Помимо особенностей личности больного, определяющее влияние на возникновение и выраженность соматогенных психических расстройств оказывает специфика самого соматического заболевания (В. Н. Волков, 1989). С целью эффективной организации психологической работы, для практического удобства возможно рассмотрение осужденных с соматогенными психическими расстройствами по отдельным группам:

— больные с терапевтическими заболеваниями;

— больные с хирургическими заболеваниями;

— инфекционные больные.

Больные с терапевтическими заболеваниями

Согласно Клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества (2020 г.) гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основное проявление которого — повышение артериального давления, не связанное с выявлением причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертензии (АГ) (симптоматические АГ).

Осужденные с данным заболеванием имеют достаточно разнообразные проявления изменений психики, обусловленных как формой и стадией заболевания, так и особенностями личности больного. Необходимо учитывать, что само пребывание в местах лишения свободы может вызывать утяжеление имеющегося заболевания, что характеризуется увеличением цифр артериального давления. Со стороны психической сферы отмечаются такие изменения психической сферы, как утомляемость, колебания настроения, обидчивость, нарушение памяти, фиксация на мелочах, излишняя обстоятельность мышления. Характерными являются астенические расстройства (О. И. Косенкова, 2008).

Кроме того, в этиологии гипертонической болезни значимая роль принадлежит эмоциональному фактору. Отмечено, что в условиях исправительного учреждения чаще всего заболевают лица, имеющие такие черты характера, как прямолинейность и категоричность в суждениях в сочетании с ригидностью. Данная болезнь часто диагностируется также у лиц эмоционально неустойчивых, демонстративных, робких, но с тревожно-мнительными чертами характера.

Особого внимания требуют нарушения психической сферы, возникающие при высоком артериальном давлении (гипертоническом кризе), при котором могут отмечаться динамические расстройства мозгового кровообращения, сопровождающиеся расстройствами ориентировки и сознания по типу оглушения, тревожно-беспокойное состояние.

При диагностировании гипертонической болезни в условиях исправительного учреждения необходимо объяснить осужденному причину его болезненного состояния, убедить, что расстройства психической сферы сопутствуют данному заболеванию и обусловлены во многом функциональными изменениями, которые при соответствующем лечении хорошо поддаются коррекции.

Согласно Клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества (2020 г.) ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз коронарных артерий. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Давно установлена значимая роль психогенных факторов в развитии острых приступов при ишемической болезни сердца [7]. В условиях исправительного учреждения отрицательные неотреагированные эмоции, вызванные специфическими условиями изоляции, сопровождают многие аспекты жизнедеятельности осужденных и представляют собой актуальную психологическую проблему. Имеются данные, что возникновение и развитие ишемической болезни сердца часто наблюдается у целеустремленных, волевых людей, склонных к глубоким переживаниям.

Нарушения психической деятельности при ишемической болезни сердца могут быть обусловлены сопутствующим расстройством мозгового кровообращения и ухудшением питания головного мозга. При инфаркте миокарда и стенокардии особое значение придается также влиянию болевых импульсов на центральную нервную систему.

Интенсивный болевой синдром, являющийся основным в остром периоде заболевания, довольно часто сопровождается страхом смерти. В этой стадии больные отмечают нарушения сна, в их сновидениях отображаются психогенные переживания.

В период обратного развития патологических изменений миокарда (при улучшении состояния) у больных наблюдаются обидчивость, раздражительность. Астенические проявления продолжаются достаточно долго, иногда наблюдаются явления ипохондрии, патологическая фиксация на прошлых ощущениях, болевом синдроме.

В период выздоровления у больных, перенесших инфаркт миокарда, часто вырабатывается определенный стиль поведения. Так, все их интересы сосредоточиваются на имеющейся болезни. Они неукоснительно выполняют предписания врача, ограничивают круг своих обязанностей и знакомств, становятся эгоистичными, излишне прямолинейными и нетерпимыми в общении.

В возникновении приступов бронхиальной астмы значительную роль играют психологические травмы и фактор эмоционального напряжения. Важное значение имеют сила, частота, внезапность приступов, которые в зависимости от личностных особенностей больного и определяют его поведение.

При хроническом течении заболевания возникают страхи (фобии) как реакция непосредственно на сам приступ или на томительное его ожидание (Л. В. Боговин, Ю. М. Перельман, В. П. Колосов, 2013). Фобии являются несравнимо более частыми психологическими нарушениями, нежели другие изменения психики, которые могут протекать в виде различных истериоформных расстройств, проявляемых вегетативными и сенсомоторными пароксизмами.

При бронхиальной астме, как ни при каком другом заболевании, возрастает роль психотерапевтических мероприятий, в том числе успокаивающие и ободряющие беседы.

Хронический панкреатит, согласно статистике, имеет широкое распространение в исправительных учреждениях среди осужденных, поскольку многие из них имеют длительную историю злоупотребления алкогольными напитками. Нервно-психические расстройства при данном заболевании, как правило, развиваются на фоне довольно стойких астенических и ипохондрических проявлений (Л. Н. Юрьева, Ю. Н. Шевченко, 2015).

Изменения нервно-психического статуса необходимо связывать прежде всего с патологическими изменениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что ведет к нарушению всасывания витаминов, других биологически активных веществ, нарушению работы ферментных систем. Появлению психических нарушений способствует также выраженный длительный болевой синдром, характерный для данного заболевания. Постоянные боли мучают больного, формируют у него представление о неизлечимости заболевания, о неизбежности тяжелых последствий.

Негативно влияет на течение хронического панкреатита и невозможность строгого соблюдения необходимой диеты в условиях исправительного учреждения.

Больные часто указывают на изменения своего психического состояния. Они постоянно ожидают появления или усиления болей в животе что, по их мнению, свидетельствует об утяжелении патологического процесса. Возникает психологическая фиксация на болезненных ощущениях и переживаниях.

При сахарном диабете значимые изменения личности, а также психозы встречаются достаточно редко. Вместе с тем изменения настроения, отношения к окружающим, а также поведения наблюдаются примерно у половины больных. Эти изменения связаны, с одной стороны, с влиянием самой болезни, вызывающей серьезные нарушения метаболизма, в том числе в центральной нервной системе. С другой стороны, нарушение психической сферы больного обусловливает его реакция на факт наличия самой болезни, ее болезненных проявлений, неудобств в повседневной жизни, которые она накладывает, тревогой, которую вызывает мысль о возможных будущих осложнениях.

Внешне эти изменения проявляются раздражительностью (чрезмерно сильной эмоциональной реакцией по ничтожным поводам), быстрой утомляемостью, обидчивостью, конфликтностью, склонностью к необдуманным поступкам [1]. У таких больных отмечается ослабление памяти, некритичность, иногда доходящая до легкой эйфории.

Больные с хирургическими заболеваниями

Фактором, обусловливающими специфику нервно-психических проявлений у хирургических больных, является, как правило, острая местная болевая реакция, непосредственным образом влияющая на психологическое состояние больного [3]. Кроме того, хирургическое (оперативное) лечение обладает большими травматическим влиянием на психику больного, по сравнению с терапевтическим. Это относится как к периоду перед операцией, так и после.

Выделяют ряд вариантов отношения больных к предстоящему оперативному вмешательству:

1) переоценка риска оперативного вмешательства (опасение послеоперационных осложнений и смертельного исхода);

2) недоверие к компетентности врачей и сомнение в возможности излечения болезни хирургическим вмешательством;

3) диссимуляция заболевания с целью избежать операции (это вариант встречается при наличии резко отрицательных личностных установок к оперативному вмешательству или у умственно отсталых людей) [8].

В любом случае период перед оперативным вмешательством должен включать в себя адекватную психологическую подготовку больного с целью его убеждения в необходимости хирургических манипуляций, проведения разъяснительной работы, а также для создания у больного уверенности в благоприятном исходе. Непосредственно в день операции необходимо поддержать и приободрить оперируемого.

После хирургического вмешательства у больного могут наблюдаться расстройства в виде эмоциональной неустойчивости, оглушенности, безразличия к окружающей действительности, замедленной реакции на текущие события. Чаще всего психические изменения возникают после тяжелых, травмирующих операциий, а также у впечатлительных лиц. Тяжелее всего больные реагируют на операции на легких, головном мозге, а также на резекцию желудка, кишечника, ампутацию конечностей. В зависимости от вида и тяжести хирургического вмешательства некоторые больные (особенно с психопатической структурой личности) склонны рассматривать свой физический дефект с позиции «крушение всей жизни», особенно принимая во внимание их пребывание в исправительном учреждении. Острые психотические нарушения (психозы) в послеоперационном периоде наблюдаются достаточно редко.

Некоторые специфические симптомы характерны для определенных заболеваний [10].

Так при урологических заболеваниях изменения психики во многом обусловлены способностью больного осужденного сохранять функцию мочеиспускания и сексуальную функцию. Многие больные при медицинских манипуляциях на половых органах испытывают чувство неловкости и стыда, поэтому перед процедурами желательно проводить определенную психологическую подготовку, делая акцент на необходимости лечебно-диагностического вмешательства.

Часто в условиях исправительного учреждения урологические больные испытывают чувство ущербности, в результате чего у них могут развиваться депрессивные состояния.

При онкологических заболеваниях психологическое состояние больного зависит от стадии болезни и во многом сходно с психическими изменениями при тяжелых терапевтических заболеваниях.

На начальных этапах наблюдаемые симптомы, как правило, ограничиваются страхом перед заболеванием, боязнью принять сложившуюся ситуацию. В период развития болезни на первый план выступает астено-депрессивный фон заболеваний, имеется снижение волевых качеств.

На поздних этапах заболевания личность больного осужденного остается сохранной, но нарастает внутренняя изоляция, снижается эмоциональность, интеллектуальная напряженность и целеустремленность.

Инфекционные больные

В настоящее время повсеместное использование современных медикаментозных препаратов привело к возможности эффективной терапии широкого спектра инфекционных заболеваний. Вследствие этого произошло изменение нервно-психических проявлений у больных осужденных. Если раньше диагноз тяжелого инфекционного заболевания мог вызвать острую выраженную симптоматику, вплоть до бредовых и галлюцинаторных нарушений, то сегодня реакция осужденного на данное событие носит, скорее, неврозоподобный характер.

Своеобразие нервно-психических проявлений у данной категории больных обусловливают вид заболевания и его стадия [3]. Так, в инкубационном периоде, как правило, никаких изменений психической сферы не выявляется. В продромальном периоде присутствуют такие симптомы, как общее недомогание, слабость, головная боль, повышенная возбудимость, возможна эйфория, некоторая говорливость. В период клинических проявлений наблюдается весьма разнообразная симптоматика от бреда (при высокой температуре) до астении. Для периода выздоровления характерны в большей степени астенические проявления, выраженность которых зависит от тяжести перенесенной инфекции.

На факт наличия туберкулеза основная группа осужденных реагирует достаточно адекватно. При данном заболевании психические изменения складываются из болезненных расстройств, непосредственно связанных с самим инфекционным процессом, и из психогенных воздействий, обусловленных длительным пребыванием в специализированном отделении больницы, а также влиянием антибактериальной терапии.

Типичным клиническим проявлением при туберкулезе является астения [5]. Больные предъявляют ипохондрические жалобы, иногда возникают истерические реакции. Встречаются также аффективные расстройства в виде подавленного настроения, тревожности, угрюмости, как правило, ситуативно обусловленные.

В зависимости от стадии туберкулезного процесса изменения психической сферы могут проявляться различными симптомами. Например, для фиброзно-кавернозного туберкулеза наиболее характерны астено-эйфорический (повышенное настроение, двигательное беспокойство, суетливость, говорливость) или астено-апатический (заторможенность, слабость, раздражительность) варианты. Вместе с тем при улучшении соматического состояния на первый план выходят такие симптомы, как обидчивость, слезливость, раздражительность.

У отдельной категории больных на фоне общей астенизации и психотравмирующих ситуаций развиваются стойкие изменения характера и поведения, которые расцениваются как патологическое развитие личности на фоне длительно протекающего туберкулезного процесса.

При синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) вирус, помимо иммунной системы, воздействует на клетки центральной нервной системы, что может проявляться в виде расстройств памяти, слабоумия и других нарушений. Уже на начальных стадиях заболевания у больных появляется чувство тоски, безысходности, отчаяния, что может приводить к аутоагрессивным и суицидальным действиям [4].

Поскольку иммунитет у таких больных подавлен, то к основному заболеванию нередко присоединяются вторичные инфекции (пневмония, туберкулез, саркома Капоши и т. д.) которые, в свою очередь, вызывают характерные для себя психические нарушения. Таким образом, картина психических изменения при СПИДе может быть достаточно пестрой.

Психические расстройства при вирусных гепатитах зависят от специфики самого заболевания, а также от клинической стадии [9]. В преджелтушный период, как правило, еще до выявления заболевания, отмечаются слабость, общее недомогание, заторможенность, апатия. В желтушный период имеются разнообразные аффективные нарушения. Может быть эйфория с расторможенностью, двигательным беспокойством, приступами гневливости. В некоторых случаях отмечается тревога, подавленность, снижение настроения.

При гриппе, помимо болезненных симптомов, непосредственно вызванных воздействием вируса и интоксикацией (головная боль, слабость), наблюдаются выраженные аффективные нарушения (тоска, подавленное настроение, суицидальные мысли). Данные нарушения усиливаются в специфических условиях исправительного учреждения [9].

Контрольные вопросы

1. Сделайте краткий обзор специфических изменений в психической сфере у осужденных с ишемической болезнью сердца.

2. Охарактеризуйте общую специфику нервно-психических проявлений у хирургических больных.

3. Охарактеризуйте общую специфику нервно-психических проявлений у инфекционных больных.

4. Сделайте краткий обзор специфических изменений в психической сфере у осужденных, больных туберкулезом.

5. Сделайте краткий обзор специфических изменений в психической сфере у осужденных с ВИЧ-инфекцией.

Список рекомендуемой литературы

1. Психические расстройства у больных сахарным диабетом 2-го типа [Текст] / А. Е. Бобров [и др.] // Российский медицинский журнал. — 2018. — № 1. — С. 28–33.

2. Боговин, Л. В. Психологические особенности больных бронхиальной астмой [Текст]: монография / Л. В. Боговин, Ю. М. Перельман, В. П. Колосов. — Владивосток: Дальнаука, 2013. — 248 с.

3. Волков, В. Н. Медицинская психология в ИТУ [Текст]: учебник / В. Н. Волков. — М.: Юрид. лит., 1989. — 256 с.

4. Воронин, Р. М. Психологические особенности ВИЧ-инфицированных осужденных [Текст] / Р. М. Воронин // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. — 2014. — № 3(6). — С. 68–75.

5. Ганишина, И. С. О комплексном исследовании личностных особенностей тубинфицированных осужденных молодежного возраста [Текст] / И. С. Ганишина, Н. А. Ильиных // Прикладная юридическая психология. — 2020. — № 1(50). — С. 46–51.

6. Косенкова, О. И. Психосоциальные особенности больных артериальной гипертензией [Текст] / О. И. Косенкова // Экология человека. — 2008. — № 7. — С. 43–46.

7. Николаев, Е. Л. Адаптация личности и сердечно-сосудистые заболевания [Текст] / Е. Л. Николаев, Е. Ю. Лазарева // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. — 2015. — № 2. — С. 82–105.

8. Петров, Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии [Текст] / Н. Н. Петров. — Л.: Медгиз, 1956. — 64 с.

9. Радуто, О. И. Психологические нарушения у больных вирусными гепатитами [Текст] / О. И. Радуто // Рос. мед.-биол. вестн. имени акад. И. П. Павлова. — 2014. — № 3. — С. 61–67.

10. Романова, П. Ю. Психические расстройства в терапевтической, хирургической и гинекологической практике [Текст]: учеб.-метод. пособие / П. Ю. Романова, Е. А. Мучник. — СПб.: Изд-во СЗГМУ имени И. И. Мечникова, 2015. — 40 с.

11. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» [Электронный ресурс]. — М., 2020. — URL: https://scardio.ru (дата обращения: 19.07.2024).

12. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» [Электронный ресурс]. — М., 2020. — URL: https://scardio.ru (дата обращения: 19.07.2024).

13. Юрьева, Л. Н. Реабилитация больных панкреатитом с непсихотическими психическими расстройствами [Текст] / Л. Н. Юрьева, Ю. Н. Шевченко // Scientific Journal «ScienceRise». — 2015. — № 4(10). — С. 41–47.

3. ПЕНИТЕНЦИАРНЫЙ СТРЕСС КАК ФАКТОР, ВЛИЯЮЩИЙ НА ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ОСУЖДЕННЫХ

В многочисленных пенитенциарно-психологических исследованиях показано, что у осужденных, отбывающих наказание в исправительных учреждениях, наблюдается социальная дезадаптация, которая является особенностью реагирования на специфический пенитенциарный стресс. Степень ее проявления, содержательные характеристики зависят от биологических (ресурсы организма и особенности нервной системы), социально-психологических (особенности режима, установленный срок наказания, негативные социально-психологические явления среды осужденных и т. д.) и психологических факторов (личностные особенности осужденного).

Установлено, что в условиях пенитенциарного стресса у осужденного «наблюдаются также и глобальные изменения основных физиологических регулирующих систем. Столь специфичные процессы были описаны в качестве самостоятельного клинического состояния, названного… синдромом тюремной социальной депривации» [19, с. 29].

Наблюдающиеся патопсихологические нарушения у осужденных при дезадаптации, представленные синдромами невротизации, психопатизации, тревожности, депрессии, влияют на течение хронических соматических заболеваний, обусловливают развитие у них психосоматических расстройств.

При этом необходимо учитывать следующее:

— среди соматически больных осужденных есть те, у которых психика в норме, и те, у которых есть психические аномалии. Во втором случае «характер непосредственного психического отображения внутренних соматических сдвигов существенно изменяется в сторону снижения и нарушения адекватности…» [6];

— соматические следствия в условиях изоляции могут оставаться в пределах нормы, а могут быть отнесены к категории патологических изменений.

В качестве одного из универсальных механизмов взаимоотношений психики и сомы выделяется механизм «замкнутого круга» [15]. Сущность его в том, что «нарушение, возникающее первоначально, скажем, в соматической сфере (но, возможно, и в психической), вызывает психопатологические реакции, а последние являются причиной дальнейших соматических нарушений» [15, с. 17]. Данный механизм также раскрывается в понятии «психогенносоматогенный цикл», или «психосоматический» [11], в котором психогенное и соматогенное поочередно выступали то в форме причины, то в виде следствия [13, с. 128].

Важным для понимания психосоматических расстройств представляется знание психологических факторов, оказывающих влияние на физическое состояние. Это «психологически значимые раздражители из окружающей среды, которые достоверно, хотя и частично, и временно обусловливают ослабление или усиление физического заболевания» [14, с. 65].

Классификация потенциальных причин, вызывающих психосоматическое расстройство, представлена в работах американского психотерапевта Л. М. Лекрона (1968). К их числу отнесены следующие:

1. Внутренний конфликт. «Неразрешимое подчас противоречие между нашими нуждами, желаниями, мечтами и многочисленными запретами, которые налагаются на наше поведение общественно-социальным укладом и сознательными установками» [12, с. 24].

2. Мотивация. Любая болезнь — простейшее средство удовлетворения потребности во внимании окружающих.

3. Эффект внушения. Многократное повторение внедряемой идеи, например, о болезни.

4. Элементы «органической речи». Каждую из заложенных в жалобах идей («меня тошнит уже от…», «больно видеть…») наше подсознание может воспринять как внушение и реализовать физиологически.

5. Идентификация может быть связана с сильной эмоциональной привязанностью к человеку. Перенимаются не только манеры поведения и привычки, но и заболевания.

6. Мазохизм — бессознательное самонаказанияе. Люди душевно ранимые, совестливые иногда с удивительной жестокостью карают себя за сущие пустяки. Жажда самонаказания здоровой психике не причиняет вреда. Попадая «на невротическую почву, мазохизм превращается в настоящее бедствие и иногда приводит личность к полному саморазрушению» [12, с. 28].

7. Болезненный опыт прошлого. Существенную роль в формировании эмоционально обусловленных заболеваний играют события, окрашенные ужасом, вызвавшие шок, — психические травмы, особенно перенесенные в детском возрасте.

Б. Д. Карвасарский и В. Ф. Простомолов (1988) выделяют следующие факторы, влияющие на формирование симптомов при психосоматических болезнях [10]:

— неосознанный внутри- или межличностный конфликт, неудовлетворение какой-либо потребности;

— свойства личности и темперамента;

— способы переработки эмоций, становление основных защитных механизмов;

— индивидуальный опыт, условия жизни;

— вид и сила актуальной психотравмы.

Психологические факторы обусловливают психосоматические заболевания в единстве с биологическими, к числу которых, по данным Д. Н. Исаева, следует отнести [8, с. 19–20]:

— неспецифическую наследственную и врожденную отягощенность соматическими нарушениями и дефектами;

— наследственную предрасположенность к психосоматическим расстройствам;

— нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС);

— психические и физические состояния во время действия психотравмирующих событий;

— фон неблагоприятных семейных и других социальных факторов.

В отношении осужденных указанные психобиологические факторы возможно рассматривать как преморбидные социально-биологические личностно-психологические факторы [7]. Это подчеркивается и другими исследователями. Так Д. В. Сочивко и А. О. Бурцев (2014) выделяют три группы факторов, конвергенция которых объясняет проявление и стабилизацию в поведении личностных (психопатических) расстройств у осужденных, отбывающих наказание в виде лишения свободы:

— социально-демографические;

— индивидуально-психологические;

— социально-психологические факторы выживания в криминальной среде исправительного учреждения.

Преморбидные факторы являются первичными по отношению к социально-психологическим факторам, связанным с изоляцией. Данные факторы возможно разделить на четыре группы:

— психологические — чувства и эмоции, которые испытывает личность в условиях пенитенциарной изоляции (чувства вины, раскаяния, страха, одиночества, позора, безысходности, злобы, апатии, тревоги, опасности и т. д.);

— социальные — обретение нового социального статуса, стратификация личности в тюремном сообществе, социальные конфликты в среде осужденных, распад семьи вследствие совершенного преступления и т. п.;

— физические — недостаток чистого воздуха и света, изменение пространственно-временных параметров и ритма жизни и т. п.;

— соматические — изменение общего метаболизма организма, обострение уже имеющихся и развитие новых заболеваний, отсутствие регулярной половой жизни и т. д.

Выделенные факторы, действуют на осужденного комплексно, «вызывая явление тюремного стресса, характеризующееся перестройкой психосоматических параметров организма» [20, с. 40].

В условиях изоляции как сильного психосоциального стрессора, так как она вынужденная, длительная, без возможности ее самостоятельного прерывания, наблюдаются следующие наиболее типичные ситуации:

1) фрустрация — ломка или полное крушение жизненных планов и перспектив;

2) прессинг — сверхсильное давление криминальной среды на личность, искажающее мотивы и поведение;

3) кризис — состояние травмы, связанное с разрушением привычных связей и образа жизни [22, с. 17].

С. В. Бабурин (2016) указывает, что одной из особенностей стрессовых ситуаций, в которые попадает осужденный, является их многократное повторение (попадание в СИЗО, карантин, нахождение в исправительном учреждении) [1, с. 68]. Осужденный, адаптировавшись к одним условиям изоляции, вынужден вновь испытывать стресс в новых условиях. При этом, как указывает С. В. Бабурин, «имеет место «наслоение» и взаимное перекрытие стрессовых стадий — тревоги и резистентности, то есть действие нового (повторного) стрессора попадает на различные периоды стадии (временные интервалы) резистентности» [1, с. 68].

Это приводит к возникновению излишнего напряжения и запуску стадии стресса — истощения. У осужденных наблюдется истощение ресурсов адаптации, что может привести к различным формам психической дезадаптации (расстройства адаптации, пограничные психические расстройства, психосоматические заболевания и т. д.).

Первым этапом изоляции является предварительное заключение под стражу в следственный изолятор. По данным исследователей (Е. В. Ермасов, 2009, 2010, 2011; А. С. Арапова, 2010; А. С. Чертовикова, 2018), пребывание в следственном изоляторе является мощным стрессором, вызывающим «тюремный стресс», или «тюремный синдром».

К числу стрессогенных факторов, негативно влияющих на личность осужденного в условиях следственного изолятора, относят:

— объективные, связанные с арестом и вынужденной изоляцией (нарушение привычного уклада жизни, отрыв от семьи и друзей, материально-бытовые ограничения и др.);

— субъективные (упреки совести, чувство стыда, ожидание изменений и др.);

— обстановочные (нахождение в замкнутой среде, постоянное пребывание на глазах у других и невозможность уединиться, обстановка недоверия к окружающим и др.) [23].

К типичным психическим состояниям находящихся в СИЗО относятся: тоска по дому, родным; ожидание изменений (пересмотра дела, освобождения); состояние обреченности; повышенная ситуативная и личностная тревожность, депрессия, чувство одиночества. Это психологические факторы, обусловливающие психотравмирующие и фрустрационные ситуации, с которыми нередко психика осужденного не справляется [9], повышающие риск нарушения не только психологического, но и соматического здоровья человека.

В основной этап изоляции осужденные находятся в исправительных учреждениях, что приводит, по данным А. В. Пищелко и Д. В. Сочивко, к следующим типичным психическим состояниям:

— фрустрация (крушение жизненных ценностей, установок, целей и перспектив),

— конформность (в связи с мощным психологическим прессингом, которому микросреда подвергает каждого осужденного),

— дискомфорт (факт осуждения, разрушение социальных связей и привычного круга общения [18, с. 136–144].

Исследователи выделили также специфические синдромы, в которых проявляются психические состояния осужденных: фрустрационный, невинно пострадавшего, ожидания, тоски и скуки. К структурным элементам этих синдромов относятся: нарастание тревожности, появление фобий, астенодепрессивных состояний, возрастание зависимости поведения личности от внешних факторов.

Факт социальной изоляции для личности носит стигматизирующий характер, что вызывает состояние неполноценности и активизирует механизмы ее компенсации и психологической защиты [22].

Учитывая, что психосоматические заболевания — это заболевания, причиной возникновения которых служат различные психологические состояния (стресс, эмоции, депрессия и т. п.), можно утверждать, что неблагоприятные социально-психологические факторы исправительного учреждения, связанные с изоляцией, могут приводить к обострению течения и рецидиву психосоматических заболеваний осужденных, к которым, как правило, относят: язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, нейродермит, неспецифический полиартрит, тиреотоксикоз и язвенный колит, а в последнее время сюда относят онкологические заболевания и снижение иммунной активности.

На особенности протекания или обострения психосоматических заболеваний осужденных влияют обозначенные выше преморбидные социально-биологические и личностно-психологические факторы. Их знание становится необходимым, так как в основе психосоматических заболеваний лежит нарушение психологической деятельности человека.

Влияние изоляции на соматическое здоровье осужденных

Клинико-психологические исследования подтверждают, что важную роль в формировании хронического дистресса у осужденных, отбывающих наказание в условиях изоляции, играют специфические социально-психологические факторы исправительных учреждений. Результатом являются клинически выраженные формы психосоматической патологии — развиваются нарушения со стороны внутренних органов и систем органов, связанные с динамикой вегетативной регуляции [2]. Это в первую очередь нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Исследование психосоматических нарушений у осужденных мужского пола (n = 142; возраст от 21 года до 65 лет; средний возраст — 31,6 ± 11,37) в условиях изоляции, проведенное в 2006 г. в исправительных учреждениях Республики Башкортостан, позволило сделать вывод о широкой распространенности у них психосоматических расстройств [2].

Для выявления осужденных с психосоматическими отклонениями использовался Гиссенский опросник соматических жалоб. Выявлены наиболее часто встречающиеся жалобы на состояние центральной нервной системы (30,8%), органов дыхания (23,3%) и желудочно-кишечного тракта (18,0%). Согласно Гиссенскому опроснику оценка психосоматических нарушений, равная в среднем 40 баллам, указывает на высокий уровень среди осужденных лиц с психосоматической патологией. По данным Г. М. Бикмухаметовой и Р. М. Масагутова, у 61 осужденного были выявлены психосоматические нарушения (общий балл — более 40).

Данные осужденные чаще (в 2,4 раза), чем осужденные без психосоматических отклонений, высказывали жалобы на частое или почти постоянное состояние тревожности, выраженного аффекта, 15 обследуемых осужденных отмечали частые или почти постоянные проявления тревожных и депрессивных состояний (среди осужденных без психосоматических расстройств таких было только 7 человек).

Исследователями для оценки психического склада обследуемых, предполагающего их склонности к специфическим психосоматическим заболеваниям, была использована Торонтская алекситимическая шкала. Полученные результаты не выявили существенных различий между группами осужденных с психосоматическими нарушениями и без них. В обеих группах обследуемых уровень алекситимии был высоким и в среднем составил 85,4 ± 16,29 балла.

По результатам исследования установлено, что для осужденных с психосоматическими нарушениями характерно наличие тревожных и депрессивных состояний чаще, чем для осужденных без психосоматических нарушений.

Таким образом, процесс стрессовой адаптации осужденных следует изучать не только через анализ психологических характеристик, но и через понимание влияния хронического стресса на соматическое здоровье осужденных.

Повышенная тревожность, симптомы депрессии и соматическая озабоченность рассматриваются в качестве признаков дезадаптации осужденных, которая связана с вегетативными дисфункциями. Расстройство адаптации представляет собой известную форму невротического реагирования на стресс, а диагностическая категория «расстройство адаптации» обозначена в МКБ-10 [21].

При нарушении психической адаптации обращает внимание на ухудшение и психофизиологической адаптации, что проявляется в психосоматических, или функциональных, расстройствах, приводящих к нарушениям соматического здоровья [4].

В исследовании Г. М. Бикмухаметовой выявлено, что осужденные мужского пола характеризуются высокой распространенностью (85,7%) расстройств адаптации (Е 43), которые протекают с преобладанием (45,9%) психосоматических проявлений (F45) [3].

Наиболее типичные психосоматические проявления:

— нейро-циркуляторная астения (F45.30) — 29,3%;

— психогенные формы кашля и одышки (F45.33) — 25,6%;

— невроз желудка (F45.31) –21,8%;

— невроз сердца (F45.30) — 13,5%;

— ипохондрические расстройства (F45.2–8,3%).

К индивидуально-личностным диагностическим параметрам развития расстройств адаптации с психосоматическими проявлениями у осужденных мужского пола отнесены алекситимия и повышенная тревожность.

Ситуационный предиктор развития расстройств адаптации с психосоматическими проявлениями у осужденных мужского пола — длительность пребывания в пенитенциарном учреждении. Отмечено, что наибольший риск представляет заключительный этап (менее 9 месяцев до освобождения).

Интенсивность психосоматических проявлений тесно взаимосвязана с возрастом осужденных (старше 35 лет) и происходит сонаправленно с расстройствами психофизиологической адаптации.

Влияние изоляции как особой формы феномена социальной депривации, на состояние психосоматического здоровья несовершеннолетних осужденных мужского пола позволило выявить наличие дезинтеграции функциональных гомеостатических систем организма осужденных [20]. Исследование проводилось на базе Ижевской воспитательной колонии УФСИН России по Удмуртской Республике. В нем приняло участие 194 несовершеннолетних осужденных мужского пола.

Пролонгированное влияние на воспитанников многочисленных стрессовых факторов в условиях воспитательной колонии неизбежно вызывает изменения в их здоровье и физическом развитии [20, с. 67].

При обследовании подростков была применена система оценки адаптации с позиций медицинской науки (сбор анамнеза, данных антропометрии, физиометрии, расчет основных морфоконституциональных индексов, выполнение функциональных проб клинического минимума (полный анализ крови, мочи, кала), оценка вариабельности сердечного ритма, выполнение иммунограммы, специфическая диагностика центральной нервной системы, костно-мышечной системы, системы дыхания, сердечно-сосудистой системы, систем пищеварения и мочевыделения) [20, с. 69].

Основными задачами психологического обследования стали оценка и идентификация основных типологических особенностей характера личности воспитанников с использованием подросткового варианта комбинированной шкалы оценки характерологических особенностей личности (Г. Айзенк, 1964; К. Леонгард, 1963).

Проведенное исследование показало значительные изменения иммуно-биохимического гомеостаза у воспитанников под влиянием условий изоляции, клиническими последствиями чего могут явиться:

— частные, тяжелые или атипично протекающие инфекционные процессы любой локализации;

— увеличение частоты новообразований;

— развитие аутоиммунных заболеваний;

— повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний [20, с. 107].

Выявленный комплекс физиологических сдвигов под влиянием изоляции (иммунологические сдвиги, специфический комплекс изменений со стороны вегетатики — сложный дисинхроноз естественных биоритмов человека, высокий уровень метаболизма и др.) реализуется на бытовом уровне в виде недомогания, усталости, апатии, тоски, страха, отставания умственного и физического развития, снижения воли и т. п. [20, с. 114].

Ситуация социальной изоляции требует от воспитанника, с одной стороны, минимального проявления эмоций, с другой — создает условие для длительных переживаний, анализа жизненных неудач, развития разнообразных отрицательных ощущений. Последние, застревая, становятся благодатной почвой для развития психосоматических заболеваний, которые следует рассматривать как крайнее проявление дезадаптации [20, с. 113].

Исследование взаимосвязи личностных особенностей осужденных с адаптационными возможностями организма в условиях пенитенциарного стресса показало, что клинически здоровые осужденные мужского пола (n = 80) и осужденные женского пола (n = 34) молодого возраста, отбывающие наказание в пенитенциарных учреждениях впервые за нетяжкие преступления, специфическим образом реагируют на фактор изоляции [16]. Средний возраст обследуемых осужденных составил 25,1 ± 0,6 и 29,3 ± 1,2 года. Исследование проводилось в пенитенциарных учреждениях УФСИН России по Саратовской области (ФБУ ОТБ № 1, ФБУ ИК-2, ФБУ ИК-5, ФБУ ИК-13, ФБУ ИК-33) с 2006 по 2010 год.

Для изучения психофизиологических особенностей личности осужденных использовался опросник СМОЛ (В. П. Зайцев,