Ренат Валиев
Невидимая медицина: как снабжение, логистика и предпринимательство удерживают систему здравоохранения

ПРЕДИСЛОВИЕ

Эта книга написана о вещах, которые никто не замечает до тех пор, пока они не перестают работать. О расходных материалах, которые заканчиваются в операционной за час до плановой операции. О реагентах, которые не пришли вовремя и остановили работу лаборатории. О поставщике, который подвёл в самый неподходящий момент. О системе снабжения, которая держит здравоохранение на плаву, и которую никто не видит, пока она работает исправно.

Я провёл более десяти лет в этой отрасли. Управлял поставками медицинских изделий, восстанавливал цепочки снабжения в условиях кризиса. За эти годы сложилось понимание, которое трудно передать в нескольких словах, но которое можно описать одной фразой: медицинское снабжение — это не вспомогательная функция. Это клинический фактор.

Именно из этого понимания родилась эта книга. Не как академический труд, хотя она опирается на реальные данные и исследования. Не как учебник, хотя в ней есть конкретные инструменты и методики. Это работа о профессии, которая существует на пересечении коммерции, логистики и общественной миссии. О людях, которые делают эту профессию с умом и ответственностью — и тех, кто только начинает этот путь.

Кому адресована эта книга

Прежде всего — предпринимателям, которые работают или планируют работать в сфере медицинского снабжения. Тем, кто уже поставляет медицинские изделия и хочет перейти от интуитивного управления к системному. Тем, кто только входит в рынок и хочет избежать ошибок, которые стоят дорого. Тем, кто чувствует, что делает что-то важное, но не всегда может объяснить это другим.

Наконец, эта книга адресована всем, кто принимает решения о закупках внутри медицинских организаций: главным врачам, руководителям финансовых и закупочных служб, клиническим директорам. Понимание того, как устроена система снабжения со стороны поставщика, помогает строить более эффективные партнёрства и принимать более обоснованные решения.

Рынок, о котором идёт речь

Российский рынок медицинских изделий — один из крупнейших в мире по числу участников и один из наиболее сложных по регуляторной среде. Посмотрите на данные о его объёме и структуре.

Объём рынка приближается к 740 миллиардам рублей в год по оценке 2024 года — и это без учёта смежных сегментов: лабораторных услуг, медицинского оборудования и фармацевтики. Расходные материалы составляют почти треть рынка — и именно этот сегмент является наиболее чувствительным с точки зрения бесперебойности поставок, поскольку работает по принципу постоянного потребления.

При этом рынок остаётся высокофрагментированным. Большинство компаний работают в узких нишах или отдельных регионах, конкурируя преимущественно по цене. Пространство для системных игроков, способных предложить клиникам нечто большее, чем просто товар по минимальной цене, остаётся во многом незанятым. Именно это пространство описывает книга.

Как устроена книга

Книга состоит из пяти разделов, каждый из которых отвечает на отдельный вопрос. Вместе они образуют последовательный путь: от понимания природы системы до построения практической модели будущего.

Раздел I — «Скрытая анатомия медицинского снабжения» — отвечает на вопрос: что это такое и почему это важно.

Раздел II — «Устойчивость цепочек поставок: от интуиции к науке управления» — отвечает на вопрос: как сделать систему надёжной.

Раздел III — «Рынок, который нужно уметь слышать» — отвечает на вопрос: как понимать рынок и опережать спрос.

Раздел IV — «Масштабирование в критической отрасли» — отвечает на вопрос: как расти без потери качества.

Раздел V — «Будущее снабжения и новая ответственность бизнеса» — отвечает на вопрос: куда движется отрасль и как позиционироваться для этого будущего.

Посмотрите на карту книги, которая показывает логику движения от первого раздела к последнему.

Каждый раздел содержит теоретическую базу, аналитические данные, практические инструменты и авторский анализ. Книга написана так, что её можно читать последовательно — тогда каждый раздел строится на предыдущем. Но можно обращаться к конкретным главам как к справочнику: каждая из них достаточно самостоятельна для применения.

Несколько слов об источниках

Книга опирается на сочетание трёх типов материалов. Первый — данные из открытых источников: статистика Минпромторга, Росздравнадзора, ФАС, данные отраслевых ассоциаций, результаты опросов и исследований. Второй — авторский анализ практики: опыт работы с медицинскими организациями в роли поставщика, антикризисного управляющего и консультанта. Третий — международные научные и отраслевые источники по управлению цепочками поставок, рискам, клиентскому опыту и операционному менеджменту.

Все цифры и факты, приводимые в книге, основаны на реальных данных. Там, где данные являются авторскими расчётами или оценками, это явно обозначено. Книга не содержит вымышленных кейсов и искусственно созданных примеров: всё, что описано, произошло или происходит в реальной практике российского рынка медицинских изделий.

Личное слово

Медицинское снабжение — это профессия, в которой видна ежедневная, конкретная связь между твоей работой и жизнями людей. Ты знаешь, что эта партия катетеров, для реанимации в Иркутске. Что эти реагенты нужны лаборатории онкологического центра к понедельнику. Что если ты не найдёшь замену этому изделию за выходные, плановая операция будет перенесена.

Эта конкретность и есть то, что делает эту работу особенной. И именно она требует от людей, которые занимаются медицинским снабжением, особого стандарта. Не потому что кто-то так решил. А потому что это правда.

Я надеюсь, что информация, отраженная в книге поможет людям в этой отрасли работать лучше. Принимать обоснованные решения. Строить более устойчивые системы. И понимать свою роль так, как она заслуживает быть понята: не как посредническую функцию в цепочке поставок, а как архитектурную работу по строительству одной из важнейших систем жизнеобеспечения общества.

Раздел I.
Скрытая анатомия медицинского снабжения

Глава 1.1. Медицинское снабжение как нервная система здравоохранения

1.1.1. Почему отсутствие одного расходного материала может остановить целое отделение

Есть вещи, которые становятся заметными только тогда, когда исчезают. Вода из крана, электричество в розетке, интернет в телефоне. И расходный материал в операционной. Вся медицина построена на цепочках зависимостей, которые работают без сбоев до тех пор, пока не пропадает одно звено. Тогда система не просто замедляется. Она останавливается.

Я провёл не один десяток встреч с хирургами, анестезиологами и главными врачами по всей России. И снова и снова слышал одну и ту же историю: запланированная операция, подготовленный пациент, собранная бригада. И отсутствие нужного степлера, игл определённого размера, реагента для анализа. Операция откладывается. Пациент возвращается домой. Или не возвращается совсем.

Это не преувеличение. По данным исследований, проведённых в период с 2020 по 2024 год в европейских и российских стационарах, до 14% плановых хирургических вмешательств переносились хотя бы однажды именно по причине отсутствия расходных материалов или медицинских изделий. В реаниматологии, где времени нет по определению, этот показатель выглядит иначе: каждый сбой в поставке превращается в клинический риск, исход которого измеряется не неделями ожидания, а часами.

Медицинские изделия принято делить по классам риска: от первого, куда входят бинты и шприцы, до третьего, включающего имплантируемые устройства и системы жизнеобеспечения. Но с операционной точки зрения всё это делится иначе: есть изделия, без которых процедура просто не начнётся, и есть изделия, замена которых потребует переработки всего клинического протокола. Первые нередко стоят копейки. Вторые могут задержать работу целого операционного блока на сутки.

Парадокс состоит в следующем: именно дешёвые расходные материалы чаще всего становятся критическими точками отказа. Причина проста. Их мало кто считает стратегически важными. Главный врач не думает о запасе игл так же, как о запасе дорогостоящих имплантатов. Закупщик не резервирует их с тем же вниманием, с каким следит за антибиотиками. И вот игла нужного диаметра заканчивается в середине операционного дня, а ближайшая поставка ожидается через три дня.

Это явление можно назвать эффектом тихого дефицита: ситуация, при которой отсутствие недорогого, незаметного, но незаменимого компонента порождает несоразмерно большие клинические и организационные последствия. Подобные ситуации систематически недооцениваются при планировании закупок, поскольку не попадают в категорию "дорогостоящих" или "статусных" позиций.

Я хочу, чтобы читатель, работающий в сфере снабжения, воспринял это не как очевидность, а как руководство к действию. Понимание того, что одна позиция может заблокировать работу отделения, меняет весь подход к управлению ассортиментом. Это не закупочная функция. Это функция клинической безопасности.

Посмотрите на данные, которые представлены ниже. Они показывают, насколько разные категории медицинской продукции влияют на клинический результат с точки зрения самих медицинских организаций.

Обратите внимание: расходные материалы занимают первое место по значимости, опережая оборудование и препараты. Это противоречит привычным приоритетам закупочных служб, которые традиционно концентрируют внимание на дорогостоящих позициях. Именно это противоречие создаёт системные риски.

Чтобы понять природу этих рисков, необходимо ответить на вопрос: почему же это происходит? Ответ кроется в структуре принятия решений внутри медицинской организации. Врач знает, что нужно. Закупщик работает по утверждённому перечню. Склад отвечает за наличие позиций, а не за клинический смысл их отсутствия. Никто не несёт ответственности за момент, когда потребность врача и возможности склада расходятся.

1.1.2. Связь между складом, операционной, лабораторией и пациентским исходом

Медицинская организация устроена как живой организм. У неё есть ткани, органы, потоки. Операционная потребляет. Лаборатория анализирует. Отделение интенсивной терапии стабилизирует. Но всё это работает только при условии, что склад питает каждую из этих точек нужными ресурсами в нужное время. Когда питание прерывается, страдает не только та точка, которую не снабдили. Страдает вся цепочка.

Посмотрим на схему, которая отражает движение изделий от склада поставщика до конечной точки применения.

Каждый этап этой цепочки несёт собственный риск. Срок доставки от поставщика к клинике определяет возможность планирования. Условия хранения на складе клиники влияют на стерильность и годность изделия. Совместимость оборудования и расходного материала определяет, может ли врач вообще использовать то, что ему привезли. Точность дозы или размера влияет на безопасность пациента в ходе процедуры.

Суть в том, что все эти риски взаимосвязаны. Сбой на любом этапе не просто останавливает этот этап. Он запускает каскад последствий вниз по цепочке. Именно поэтому управление снабжением в медицине нельзя рассматривать как последовательность независимых транзакций. Это системный процесс, требующий системного мышления.

Для поставщика это означает следующее: его профессиональная ответственность не заканчивается в момент отгрузки товара. Она заканчивается в момент, когда врач успешно применил изделие. Всё, что происходит между этими двумя точками, входит в зону профессионального влияния поставщика, даже если формально не входит в зону его договорной ответственности.

1.1.3. Медицинские изделия как объект экономики, логистики и клинической безопасности

Медицинское изделие трёхмерно. Первое измерение: экономическое. Изделие имеет себестоимость, цену, маржинальность, срок годности, логистические издержки. Второе измерение: логистическое. Изделие нужно произвести, упаковать, транспортировать, хранить, идентифицировать, применить в срок. Третье измерение: клиническое. Изделие взаимодействует с телом человека, влияет на ход лечения, несёт в себе риск нанесения вреда.

Проблема в том, что в большинстве организаций эти три измерения управляются отдельно. Экономику считает финансовый директор. Логистику организует склад. Клинические требования формулирует врач. Между ними нередко нет общего языка и, что важнее, общей ответственности за конечный результат.

Именно здесь возникает разрыв, который и порождает большинство системных проблем. Финансовый директор выбирает более дешёвый аналог, не понимая клинических последствий замены. Склад управляет оборачиваемостью, не зная о критичности конкретной позиции для конкретной процедуры. Врач формулирует потребность, не учитывая экономических ограничений. В результате никто из них не несёт ответственности за системный сбой.

Предприниматель, работающий в сфере медицинского снабжения, оказывается в уникальной позиции. Он видит все три измерения одновременно. Он знает, что за каждой позицией в спецификации стоит клинический смысл. Он понимает, что изменение цены поставки влечёт за собой изменение логистической схемы. Он осознаёт, что экономия на хранении может обернуться клинической катастрофой.

Это не просто знание рынка. Это системное понимание природы медицинского изделия как объекта, существующего одновременно в трёх измерениях. И именно это понимание отличает профессионального поставщика от торговца, который просто возит товар из точки А в точку Б.

Таблица. Измерения медицинского изделия как объекта управления

Таблица показывает, что системный уровень управления медицинским изделием фактически отсутствует в большинстве организаций. Ответственность фрагментирована по функциональным службам, каждая из которых оптимизирует свои показатели, не имея доступа к полной картине.

1.1.4. Роль предпринимателя в поддержании работоспособности системы

Я намеренно использую слово "предприниматель", а не "поставщик" или "дистрибьютор". Потому что речь идёт о совершенно иной роли. Поставщик привозит то, что заказали. Предприниматель решает проблему, о которой клиент ещё не успел сформулировать запрос.

Система здравоохранения, особенно государственная, устроена консервативно. Она медленно реагирует на изменения потребностей. Она с трудом адаптируется к дефициту. Она плохо справляется с нестандартными ситуациями. И вот здесь возникает пространство для предпринимательской деятельности: заполнить разрыв между тем, что система умеет делать сама, и тем, что ей реально нужно. В этот момент предприниматель, способный быстро восстановить цепочку поставок на нерыночных условиях, то есть не требуя предоплаты и принимая на себя кредитный риск, становится не просто поставщиком. Он становится элементом системы жизнеобеспечения.

Конечно, это несёт коммерческий риск. Но несёт и коммерческую ценность. Клиника, которую не бросили в момент кризиса, становится лояльным клиентом на долгие годы. Репутация, заработанная в кризис, не покупается никакими маркетинговыми бюджетами. Именно об этом дальше пойдёт речь в книге.

Роль предпринимателя в поддержании работоспособности системы здравоохранения не ограничивается коммерческими интересами. Она носит социальный характер. Это требует особого подхода к оценке собственной деятельности: не только через призму прибыли, но и через призму того, сколько процедур состоялось, сколько пациентов получили лечение, сколько отделений не остановилось.

Таблица. Функции предпринимателя в медицинском снабжении при различных сценариях

1.1.5. Невидимость снабжения как главная причина его недооценки

Снабжение невидимо, когда работает. Это его фундаментальное свойство и главная ловушка. Пока всё есть на складе, пока операции проходят по расписанию, пока лаборатория получает реагенты в срок, никто не думает о поставщиках. Они есть, они работают, их не замечают. И именно это незаметное присутствие создаёт иллюзию, что снабжение само собой разумеется.

Эта иллюзия разрушается в момент сбоя. И тогда выясняется, что никто в организации не знает в деталях, откуда берётся конкретная позиция. Кто поставляет. Каков срок замены. Есть ли альтернатива. Кому звонить в пять утра в воскресенье, если случилось непредвиденное. Весь этот критически важный контекст хранится в голове одного-двух сотрудников закупочного отдела и нигде более.

Это не только организационная проблема. Это проблема управленческой философии. Здравоохранение традиционно инвестирует в то, что видно: в оборудование, здания, персонал, технологии. Снабжение воспринимается как вспомогательная функция, достаточная в том размере, который позволяет избежать явных сбоев. Но реальная стоимость недофинансирования системы снабжения не видна в отчётах: она скрыта в задержках, перепланировках, компромиссных решениях и клинических рисках.

Именно поэтому первая задача любого профессионального предпринимателя в медицинском снабжении, будь то поставщик или управляющий активами, заключается в том, чтобы сделать снабжение видимым: задокументировать, структурировать, измерить. Это превращает невидимую функцию в управляемую систему. А управляемая система не останавливает операционные блоки.

Подводя итог к первой главе, стоит отметить: снабжение является нервной системой здравоохранения не метафорически, а буквально. Как нервная система человека делает тело управляемым, снабжение делает клинику способной действовать. Его невидимость в норме и катастрофичность в сбое описывают одну и ту же реальность: систему, которая держится на незаметном труде невидимых людей. Эту невидимость нужно преодолеть. Следующая глава посвящена тому, с чего всё начинается, а именно тому, как формируется реальная потребность внутри медицинской организации.

Глава 1.2. От потребности врача к продуктовой матрице поставщика

1.2.1. Как рождается реальный спрос внутри медицинской организации

Реальный спрос и задокументированный спрос в медицинской организации редко совпадают. Это не злой умысел. Это структурная особенность системы, в которой потребность формируется в одном месте, а заявка создаётся в другом, а решение о закупке принимается в третьем. В каждом из этих переходов что-то теряется.

Врач работает с конкретными пациентами. Его потребность формируется в процессе лечения: этому нужна дренажная трубка определённого диаметра, тому нужен катетер конкретной длины, третьему необходим реагент с чувствительностью не ниже заданного порога. Это живая, специфическая, клинически обоснованная потребность. Но когда эта потребность переводится в заявку для отдела закупок, она неизбежно упрощается. Конкретный диаметр превращается в "катетер периферический, ассортимент". Конкретный реагент превращается в "реагент для иммунохимии".

Далее заявка попадает к закупщику, задача которого, как правило, найти позицию, соответствующую описанию, по минимальной цене в рамках разрешённого бюджета. Закупщик не знает клинического контекста. Он не знает, почему важен именно этот производитель. Он не понимает, чем критична конкретная спецификация. Он видит позицию и цену. И принимает решение на основе того, что видит.

В результате врач получает то, что формально соответствует заявке, но не соответствует реальной потребности. А поставщик получает заказ, который воспринимает как точное выражение потребности клиента. Это взаимное непонимание систематически воспроизводится и накапливается, создавая разрыв между тем, что клиника покупает, и тем, что ей реально нужно.

Профессиональный поставщик разрывает этот цикл. Он не ждёт заявки. Он идёт туда, где потребность рождается, то есть к врачу, к клиническому инженеру, к заведующему отделением. Он задаёт вопросы не о позиции в прайс-листе, а о клинической задаче. И только поняв задачу, он предлагает решение. Такой подход требует знаний, времени и уважения к профессиональному контексту клиента. Но именно он превращает разовую поставку в долгосрочное партнёрство.

1.2.2. Различие между заявленной, скрытой и критической потребностью

Чтобы работать с реальным спросом, нужно понять его структуру. Я предлагаю разделить совокупную потребность медицинской организации на три слоя: заявленная потребность, скрытая потребность и критическая потребность. Это разграничение имеет практическое значение для построения продуктовой матрицы поставщика.

Заявленная потребность — это то, что клиника формализовала в виде заявок, тендерных документов, заказов. Это видимая часть спроса. Она, как правило, охватывает стандартные позиции с известными поставщиками и предсказуемым объёмом потребления. Работать с этой потребностью умеют все. Конкуренция в этом сегменте максимальная, а маржинальность, как правило, минимальная.

Скрытая потребность — это то, что клиника ощущает, но не формулирует. Это нестандартные клинические ситуации, которые требуют нестандартных изделий. Это врачи, которые обходятся тем, что есть, потому что привыкли к ограничениям. Это административные решения, принятые из-за недоступности нужных позиций. Скрытая потребность не оцифрована. Её нельзя найти в заявке. Её можно обнаружить только в разговоре.

Критическая потребность — это потребность, от удовлетворения которой зависит непрерывность оказания медицинской помощи. Она возникает в момент дефицита или сбоя поставки. Это экстренные заказы, которые размещаются за пределами стандартных процедур. Это позиции, отсутствие которых останавливает работу отделения. Критическая потребность, как правило, удовлетворяется по повышенной цене и в сжатые сроки.

Посмотрите на данные о структуре спроса, которые приведены на следующем рисунке.

Данные на рисунке подтверждают: формализованный, заявленный спрос составляет лишь треть реальной потребности медицинской организации. Остальное — это либо скрытая потребность, которую клиника несёт в себе молча, либо критическая потребность, которая возникает внезапно и требует немедленного ответа.

Для поставщика это означает следующее: работать только с формальными заявками означает видеть лишь треть рынка. Тот, кто научился работать с нижними слоями спроса, получает конкурентное преимущество, которое не воспроизводится простым снижением цены.

1.2.3. Методы быстрой валидации спроса без потери клинической точности

Понять реальную потребность клиники быстро и точно — это отдельная компетенция. Она требует структурированного подхода, поскольку интуитивных опросов врачей недостаточно. Рассмотрим несколько методов, которые я считаю эффективными в контексте российского рынка.

Первый метод: клинический аудит потребления. Это анализ фактического расхода позиций за период от шести до двенадцати месяцев в разрезе отделений. Он позволяет выявить расхождение между плановыми заявками и фактическим потреблением, а также обнаружить позиции, которые "расходуются по умолчанию" без официального оформления. Этот метод применяется управляющими при вхождении в компанию: именно анализ складских движений позволяет восстановить реальную картину потребления в организации, лишившейся систематического учёта.

Второй метод: структурированное интервью с клиническим персоналом. Речь не о стандартной встрече с главным врачом. Речь о разговоре с заведующим хирургическим отделением, старшей медицинской сестрой операционного блока, лаборантом диагностического центра. Именно эти люди знают, чего не хватает. Они просто не знают, у кого это попросить и как это назвать в заявке.

Третий метод: анализ инцидентов. В каждой клинике существует неформальная история отказов: случаи, когда процедура была перенесена, заменена или выполнена с отступлением от протокола из-за отсутствия нужного изделия. Эта история не всегда задокументирована. Но она живёт в памяти персонала. Умение её извлечь и структурировать даёт поставщику уникальные знания о реальных слабых местах снабжения клиники.

Ни один из этих методов не заменяет другой. В комбинации они дают полную картину спроса, которая позволяет сформировать продуктовую матрицу, отвечающую реальным потребностям организации.

1.2.4. Ошибка ассортимента как источник финансовых и репутационных рисков

Если ошибка поставки видна немедленно, клиника получила не то, что заказала, то ошибка ассортимента обнаруживается постепенно. Она складывается из множества мелких решений: включить в матрицу позицию с высокой маржой, но низким спросом; исключить нишевую позицию, считая её незначимой; заменить один бренд другим без проверки клинической совместимости.

Финансовые последствия ошибки ассортимента хорошо изучены. Неликвидные запасы замораживают оборотный капитал. Дефицитные позиции порождают экстренные закупки по рыночным ценам, многократно превышающим плановые. Несоответствие спецификациям влечёт возврат товара, логистические издержки и потерю времени. Рассмотрим данные о размерах этих потерь.

На следующем рисунке представлена оценка финансовых потерь от различных типов ошибок ассортиментного планирования.

Нехватка позиций обходится дороже всего: в среднем более 31 миллиона рублей в год на одну клинику. Это не абстрактная цифра. Это стоимость экстренных закупок, переработок персонала, административных сбоев. Но именно нехватка позиций чаще всего остаётся незамеченной при планировании ассортимента.

Репутационные риски не менее значимы. Клиника, которая регулярно получает от поставщика "не то и не в срок", меняет поставщика. Но что важнее: она формирует устойчивое негативное мнение о рынке снабжения в целом. Это подрывает доверие ко всем поставщикам, включая тех, кто работает честно. Поэтому ошибка ассортимента одного игрока рынка влияет на восприятие отрасли в целом.

Единственный способ предотвратить ошибку ассортимента — это систематическая валидация продуктовой матрицы на основе реального спроса клиники, а не на основе коммерческих предпочтений поставщика. Это требует дисциплины, методологии и готовности убрать из матрицы позиции, которые приносят маржу, но не решают клинических задач. Это сложно. Но именно это отличает профессиональную работу от торговли.

Понимание структуры спроса и ошибок ассортимента закладывает фундамент для следующего важного разговора: о дефиците как явлении, которое можно не только преодолевать, но и использовать как диагностический инструмент рынка.

Глава 1.3. Дефицит как диагностический инструмент рынка

1.3.1. Что дефицит показывает о слабых местах отрасли

Дефицит — это не просто отсутствие товара на рынке. Это симптом. И, как любой симптом, он указывает на причину, которая находится глубже. Умение читать дефицит как диагностическую информацию — одна из ключевых предпринимательских компетенций в сфере медицинского снабжения.

Российский рынок медицинских изделий испытал несколько волн дефицита за последние пять лет. Первая — в период пандемии COVID-19 в 2020–2021 годах, когда исчезли средства индивидуальной защиты, аппараты искусственной вентиляции лёгких, тест-системы. Вторая — начиная с 2022 года, когда изменения во внешнеэкономических условиях нарушили цепочки поставок целого ряда позиций из зарубежных источников.

Каждая волна дефицита обнажала конкретные слабые места. Пандемия показала, что система не имеет резервных запасов по критическим категориям. Она работала по принципу "точно в срок" в условиях, когда этот принцип неприменим к жизнеобеспечивающим товарам. Изменение геополитической обстановки показало другое: критически высокую зависимость от единственного производителя по ряду позиций, отсутствие технологических компетенций для замещения, неготовность регуляторной системы к ускоренной регистрации отечественных аналогов.

Для предпринимателя это была карта возможностей. Каждая дефицитная категория указывала на незакрытую потребность. Каждое белое пятно на рынке — это потенциальная ниша. Но читать эту карту нужно правильно. Не всякий дефицит порождает устойчивую бизнес-возможность. Часть из них носила временный, конъюнктурный характер. Другая часть обнажала структурные разрывы, которые будут актуальны на протяжении многих лет.

Задача предпринимателя — различить одно от другого. Заработать на разовом дефиците можно. Но строить на этом бизнес не получится. Устойчивая бизнес-возможность возникает там, где дефицит имеет структурные корни: отсутствие отечественного производства, регуляторные барьеры, хроническая неплатёжеспособность покупателей, специфические требования к хранению или транспортировке.

1.3.2. Поведенческие реакции клиник, поставщиков и пациентов

Дефицит запускает предсказуемые поведенческие реакции у всех участников рынка. Знание этих реакций позволяет поставщику не просто реагировать на ситуацию, но управлять ею.

Клиники в условиях дефицита начинают с поиска замены: ищут аналоги у других поставщиков, пробуют новые марки, соглашаются на нестандартные спецификации. Если замена недоступна, они переходят к стокированию: закупают по несколько упаковок сверх нормы, лишая рынок и без того дефицитного ресурса. Если стокирование невозможно, они начинают откладывать процедуры. На следующем рисунке детально показаны эти реакции.

Поставщики в условиях дефицита также меняют поведение. Первая реакция — ценовая: стоимость дефицитных позиций растёт, иногда кратно. Это рационально с экономической точки зрения, но разрушительно для репутации. Вторая реакция — приоритизация: крупные клиенты получают товар первыми, малые остаются без поставки. Это ещё более опасно: именно небольшие учреждения, оставшиеся без поставки, становятся источниками публичных скандалов.

Пациентская реакция наименее заметна сразу, но наиболее долгосрочна по последствиям. Люди, которые не получили лечение вовремя, не просто страдают. Они формируют устойчивое недоверие к системе. Они распространяют этот опыт. Они принимают решения о том, где лечиться в будущем, на основе этого опыта. Это разрушает репутацию не только конкретной клиники, но и всей системы здравоохранения.

Профессиональный предприниматель в период дефицита должен одновременно управлять несколькими задачами: обеспечить максимально возможный объём поставок, сохранить справедливую ценовую политику, прозрачно коммуницировать о сроках и ограничениях. Именно в эти моменты определяется настоящая репутация.

1.3.3. Карта причин дефицита: производство, логистика, регуляторика, платёжеспособность

Дефицит редко возникает по одной причине. Как правило, это комбинация нескольких факторов, которые взаимно усиливают друг друга. Для эффективного управления дефицитом необходимо уметь диагностировать его источник.

Производственные сбои — очевидная причина. Они могут быть связаны с проблемами сырьевого снабжения производителя, авариями или плановыми остановками производства, ситуациями с отзывом партий по качественным показателям. Российский рынок дополнительно сталкивается со специфическими производственными рисками, связанными с зависимостью от импортных компонентов для отечественных производителей.

Регуляторные барьеры — причина менее заметная, но не менее значимая. Процедура регистрации медицинских изделий в России занимает от шести месяцев до трёх лет. В условиях быстро меняющегося рынка это означает, что новые продукты, способные закрыть дефицит, могут оказаться в стране значительно позже, чем потребность в них стала очевидной.

Посмотрите на схему, которая визуализирует причинно-следственные связи в структуре дефицита.

Логистические сбои в российских условиях приобрели особое значение начиная с 2022 года. Изменение маршрутов транспортировки, удлинение сроков доставки, рост стоимости логистики — всё это существенно повлияло на доступность импортных медицинских изделий. Ряд позиций, которые ранее поступали прямыми поставками от европейских производителей, теперь проходит через несколько стран, увеличивая срок и стоимость логистики в два-три раза.

Платёжеспособность покупателей — причина дефицита, которую принято замалчивать. Государственные медицинские организации системно страдают от задержек финансирования, кассовых разрывов, неравномерного поступления средств по статьям бюджета. Это означает, что потребность существует, но денег на её удовлетворение нет здесь и сейчас. Поставщик, который не готов работать с отсрочкой платежа, фактически создаёт дефицит там, где его могло бы не быть.

Таблица. Классификация причин дефицита и инструменты их преодоления

1.3.4. Как превращать кризисный спрос в устойчивую бизнес-модель

Кризис создаёт спрос. Вопрос в том, как реагировать на этот спрос: как на разовую возможность заработать или как на сигнал о долгосрочной потребности рынка. Разница между этими двумя подходами определяет будущее компании.

Поставщик, который в период пандемии привёз маски и перчатки по рыночным ценам, заработал один раз. Поставщик, который в тот же период выстроил отношения с производителем, создал складской буфер и предложил клиникам программу гарантированного снабжения, получил партнёров на годы вперёд. Разница не в товаре. Разница в логике.

Превращение кризисного спроса в устойчивую бизнес-модель требует нескольких шагов. Первый: анализ устойчивости потребности. Кризис заканчивается, а потребность остаётся? Если да, бизнес-модель жизнеспособна. Если нет, нужно планировать выход.

Второй шаг: создание инфраструктуры под потребность. Это означает не просто найти товар и продать его. Это означает создать логистику, складской запас, документальную базу, клиентскую поддержку. Именно инфраструктура превращает разовую сделку в повторяемый процесс.

Третий шаг: формирование ценностного предложения, которое остаётся актуальным вне кризиса. Клиники не будут платить кризисную надбавку вечно. Поэтому ценность нужно переформулировать: не "у нас есть то, чего нет у других", а "мы гарантируем бесперебойность поставки даже в нестандартных условиях". Это то, за что платят постоянно.

1.3.5. Этические границы коммерческого поведения в период нехватки

Нельзя говорить о дефиците, не говоря об этике. Потому что именно в условиях нехватки этика проверяется на прочность. И именно в эти моменты формируется то, что в бизнесе принято называть репутацией, хотя речь идёт о чём-то большем.

Я считаю принципиально важным обозначить несколько этических границ, которые не должны нарушаться ни при каких коммерческих обстоятельствах. Первая: ценовое поведение. Повышение цены в период дефицита допустимо в той мере, в которой оно отражает реальный рост издержек поставщика. Недопустимо спекулятивное завышение цен на жизненно необходимые медицинские изделия. Российское законодательство фиксирует это в статье 14.6 КоАП РФ и в антимонопольных нормах. Но речь не только о законе. Речь о том, что медицинский рынок работает на доверии, и это доверие разрушается быстро.

Вторая граница: приоритизация поставок. Если ресурс ограничен, кому его отдать? В связи с чем настаиваю на следующем принципе: критерием приоритизации должна быть клиническая значимость потребности, а не размер клиента или выгода сделки. Это сложно реализовать операционно. Но это единственный принцип, который оправдан с точки зрения общественной функции медицинского снабжения.

Третья граница: коммуникация. В период дефицита у поставщика возникает соблазн молчать о проблемах, чтобы не потерять клиентов. Это ошибка. Клиника, которая не получила своевременного предупреждения о задержке поставки, пострадает вдвойне: от самой задержки и от потери возможности найти замену. Прозрачная коммуникация в кризис — это не слабость. Это профессионализм.

Соблюдение этих границ не противоречит коммерческим интересам. Напротив, оно создаёт их устойчивую основу. Клиники помнят, кто вёл себя честно в трудные времена. И именно этим людям они звонят первыми, когда ситуация стабилизируется.

Анализ дефицита и реакций на него показывает, что сбои в снабжении несут клинические последствия, которые выходят далеко за рамки коммерческих отношений. В рамках следующей главы мы детальнее разберем тезис: как именно логистическое решение становится частью медицинского результата.

Глава 1.4. Цепочка поставок как клинический фактор

1.4.1. Почему логистическое решение становится частью медицинского результата

Хирург принимает решение о методике операции. Анестезиолог выбирает протокол обезболивания. Медицинская сестра следит за соблюдением стерильности. Все эти решения принято считать клиническими. Но есть решение, которое предшествует всем остальным и которое также определяет исход: решение поставщика о сроке доставки, выборе транспортного маршрута, условиях хранения груза.

Это не метафора. Это операционная реальность. Если стерильный одноразовый инструмент был транспортирован с нарушением температурного режима, его стерильность под вопросом. Если партия изделий хранилась на складе дольше допустимого срока, её клиническая пригодность снизилась. Если поставка задержалась на пять дней, операция перенесена, и пациент провёл в ожидании неделю вместо одного дня. Каждое из этих событий является логистическим по форме и клиническим по содержанию.

Есть ещё один аспект, который важен для понимания российской специфики. Значительная часть медицинских организаций расположена в регионах с ограниченной транспортной доступностью. Задержка поставки в Якутск или в горный район Дагестана означает не просто неудобство. Это означает отсутствие альтернативы: нет другого поставщика, нет другой клиники рядом, нет возможности быстро найти замену. Логистическое решение в этом случае полностью определяет медицинские возможности.

Профессиональный поставщик принимает логистические решения с учётом клинического контекста. Он знает, что задержка на конкретную позицию в конкретном учреждении означает реальный клинический риск. Это знание меняет стандарты принятия операционных решений. Приоритет поставки определяется не размером заказа, а клинической критичностью.

1.4.2. Срок поставки, стерильность, совместимость и готовность к применению

Четыре параметра определяют клиническую пригодность медицинского изделия на момент его применения. Первый: срок поставки. Не номинальный срок, указанный в договоре, а фактический срок от момента возникновения потребности до момента готовности к применению. Именно этот показатель измеряет реальную скорость системы снабжения.

Второй параметр: стерильность. Медицинские изделия, предназначенные для инвазивного применения, должны сохранять стерильность до момента вскрытия упаковки. Это предъявляет требования к упаковке, транспортировке и хранению. Любое нарушение упаковки в пути, любое несоответствие температурного режима при хранении — это риск, который может реализоваться уже в ходе процедуры.

Третий параметр: совместимость. Медицинские изделия функционируют не сами по себе, а в связке с другим оборудованием, инструментами, расходными материалами. Замена одного элемента без проверки совместимости с остальными — распространённая ошибка, которая обнаруживается только в операционной. Поставщик обязан знать, с каким оборудованием работает клиника, и проверять совместимость поставляемых изделий с этим оборудованием.

Четвёртый параметр: готовность к применению. Некоторые изделия требуют подготовки перед использованием: калибровки, сборки, заправки. Это требует специальных знаний персонала, специального оборудования, специального времени. Если клиника не готова к такой подготовке, изделие, даже поставленное вовремя, не будет готово к применению в нужный момент.

График наглядно демонстрирует нелинейность зависимости: первые три дня задержки поставки порождают относительно небольшое нарушение маршрутизации. Но начиная с четвёртого дня кривая резко уходит вверх. Это означает, что три дня являются критическим порогом: в рамках этого окна система ещё может адаптироваться. За его пределами начинается каскадный сбой.

Для поставщика это означает конкретные операционные стандарты: поставка по критически значимым позициям должна осуществляться в срок не более трёх суток с момента получения заявки. Это не пожелание. Это клинический стандарт, переведённый в логистический норматив.

1.4.3. Влияние ошибки поставки на маршрутизацию пациента

Маршрутизация пациента — это последовательность клинических решений, которые определяют его путь по системе здравоохранения: диагностика, консультации, госпитализация, лечение, реабилитация. В идеале этот путь определяется только клиническими соображениями. На практике он в значительной мере определяется доступностью ресурсов, включая медицинские изделия.

Ошибка поставки нарушает маршрутизацию несколькими способами. Первый: перевод в другое учреждение. Если нужного изделия нет в данной клинике, пациента направляют туда, где оно есть. Это создаёт дополнительную нагрузку на принимающее учреждение, задержку для пациента и дополнительные транспортные издержки.

Второй способ: откладывание процедуры. Пациент остаётся в листе ожидания до тех пор, пока не будет получена нужная позиция. Время ожидания снижает вероятность успеха лечения по ряду нозологий, а также ухудшает качество жизни пациента в период ожидания.

Третий способ: компромиссное решение. Врач применяет доступный, но не оптимальный аналог. Это может означать более длительную операцию, более высокий риск осложнений, менее предсказуемый исход. Эти последствия редко атрибутируются к ошибке поставки в официальной статистике. Но они реальны.

Опыт работы показывает: в организациях с нарушенным снабжением не только растёт число отложенных процедур. Растёт и число компромиссных клинических решений, которые никак не отражаются в отчётности, но которые реально ухудшают исходы. Это невидимые потери системы, которые поддаются измерению только при тщательном ретроспективном анализе.

1.4.4. Госпитальная логистика как продолжение внешней цепочки поставок

Граница между внешней цепочкой поставок и внутренней госпитальной логистикой формальна. На практике они образуют единую систему, и слабость в любой её части влияет на конечный результат.

Под госпитальной логистикой понимается движение медицинских изделий внутри учреждения: от центрального склада к операционной, от операционной к постам медицинских сестёр, от диагностических служб к лечебным отделениям. Это движение сопряжено с рисками, которые ничуть не меньше, чем риски внешней доставки.

Рассмотрим схему, которая демонстрирует полную цепочку от производителя до пациента с выделением внешней и госпитальной составляющих.

Как видно из схемы, между складом клиники и конечной точкой применения (отделением, операционной) находятся ещё два важных звена: аптека или специализированное хранение, и сам маршрут выдачи. Это звенья, в которых нарушаются условия хранения, теряется идентификация, происходит несанкционированное замещение позиций.

Для поставщика это означает необходимость понимать не только то, как товар дойдёт до склада клиники, но и то, что с ним произойдёт после. Поставщик, который даёт клинике рекомендации по организации внутренней логистики, который обучает персонал склада, который предоставляет чёткую маркировку и инструкции, создаёт дополнительную ценность, недоступную конкурентам.

Персонал склада работает по неформальным правилам, документация не ведётся, условия хранения не соблюдаются. Восстановление госпитальной логистики является обязательным условием восстановления функциональности учреждения, не менее важным, чем решение финансовых проблем.

Системное понимание цепочки поставок как клинического фактора завершает формирование картины "невидимой медицины". Остаётся последнее измерение: личная ответственность предпринимателя, работающего в этой системе. Именно об этом говорит следующая, завершающая раздел глава.

Глава 1.5. Предприниматель между рынком и общественной миссией

1.5.1. Коммерческий успех в социально значимой отрасли

Здравоохранение — одна из немногих отраслей, где коммерческий успех и общественная значимость существуют в постоянном напряжении. Предприниматель, работающий на этом рынке, каждый день балансирует между двумя системами требований. Одна говорит: заработай больше, оптимизируй маржу, расти быстро. Другая говорит: клиника не должна остановиться, пациент не должен ждать, система не должна сломаться.

Важно понять: это не противоречие. Это условие задачи. Предприниматель, который не зарабатывает, не сможет устойчиво обеспечивать бесперебойность поставок. Компания без прибыли не сможет содержать склад, наращивать ассортимент, инвестировать в качество. Коммерческий успех является необходимым условием исполнения общественной функции, а не её антагонистом.

Российский рынок медицинских изделий имеет оборот, по различным оценкам превышающий 600 миллиардов рублей в год по состоянию на 2024 год. При этом рынок высоко фрагментирован: большинство компаний работают в отдельных нишах и регионах, конкурируя на ценовой основе. Это означает, что пространство для дифференциации через качество, сервис и системный подход не занято.

Предприниматель, выбравший путь системного поставщика, а не просто торговца, работает в менее конкурентной среде. Потому что большинство конкурентов играют в ценовую игру, а он играет в игру ценности. Это разные игры с разными правилами и разными результатами. Именно эта книга о том, как играть в игру ценности.

1.5.2. Личная ответственность поставщика медицинской продукции

Есть отрасли, где ошибка поставщика означает задержку проекта или неудовлетворённость клиента. В медицинском снабжении ошибка поставщика может означать ухудшение исхода лечения. Это не правовая ответственность в строгом смысле. Это нечто большее: профессиональная и моральная ответственность человека, который принял решение работать в этой сфере.

Я хочу быть честным с читателем. Если вы работаете или планируете работать в медицинском снабжении, вам нужно понять и принять следующее: ваши операционные решения влияют на жизни людей. Не опосредованно, не теоретически, а прямо. Поставка в срок — это операция, которая состоялась. Задержка — это операция, которую перенесли. Некачественный товар — это осложнение, которого могло не быть.

Это не должно парализовывать. Это должно задавать стандарт. Профессиональный поставщик медицинской продукции работает с таким же вниманием к деталям, с каким хирург работает в операционной. Потому что детали — это не мелочи. Это критические точки надёжности системы.

В практике это измерение ответственности проявляется особенно остро. Предприниматель, восстанавливающий снабжение учреждения, работает в условиях, когда каждый день промедления стоит клинической ценой. Это не абстракция. Это конкретные люди в конкретных палатах, которые ждут процедур, материалов, ответов.

1.5.3. Репутация как нематериальный актив в критической сфере

В медицинском снабжении репутация формируется десятилетиями и разрушается за дни. Это особенность любого рынка с высокой ставкой ошибки. Клиники не меняют поставщиков легко: смена поставщика означает риск нестабильности поставок в переходный период. Поэтому однажды заработанное доверие является мощным конкурентным барьером.

Но это же делает разрушение репутации особенно болезненным. Один случай поставки некачественного изделия, одна нераскрытая задержка, один отказ от сотрудничества в кризисный момент — и клиника переходит к другому поставщику. Не из принципа. Из необходимости: ей нельзя рисковать.

Рассмотрим структуру репутационного капитала поставщика медицинских изделий.

Надёжность поставки занимает первое место в структуре репутационного капитала с показателем 94%. Это важно: не цена, не ассортимент, не скорость реакции. Надёжность. Клиника прежде всего должна знать, что то, что она заказала, придёт тогда, когда она это заказала. Остальное вторично.

Это знание должно лежать в основе всей операционной стратегии поставщика. Надёжность — это не маркетинговый тезис. Это операционный стандарт, которому подчиняется вся логистическая система компании. Его поддержание требует инвестиций: в складской запас, в транспортную надёжность, в контроль качества, в коммуникацию с клиентами.

1.5.4. Как совмещать скорость, качество и законность

Три требования кажутся противоречащими друг другу. Скорость требует упрощения процедур. Качество требует времени на проверку. Законность требует соблюдения регуляторных процедур, которые не всегда быстры. Как совместить всё это в реальной операционной деятельности?

Ответ: через системное проектирование процессов, а не через ситуативные компромиссы. Поставщик, который думает о совмещении скорости и качества только тогда, когда возникает конкретная ситуация, всегда будет вынужден чем-то жертвовать. Поставщик, который заранее выстроил процессы так, чтобы скорость и качество не конкурировали, а усиливали друг друга, не попадает в эту ловушку.

Конкретно это означает следующее. Качественная проверка поставщиков проводится заблаговременно, а не в момент срочного заказа. Регуляторная документация на каждую позицию поддерживается в актуальном состоянии постоянно, а не запрашивается по требованию. Складской запас по критически значимым позициям поддерживается на уровне, позволяющем реагировать на срочный запрос без нарушения процедуры контроля качества.

Законность в российских условиях предъявляет особые требования. Закон о контрактной системе (44-ФЗ) и Закон об основах охраны здоровья граждан (323-ФЗ) устанавливают жёсткие рамки для взаимодействия с государственными медицинскими организациями. Работа в этих рамках не должна восприниматься как ограничение. Это конкурентное преимущество: поставщик, который умеет работать законно и быстро одновременно, редкость на российском рынке.

1.5.5. Почему доверие становится главным капиталом

Доверие — это экономическая категория. Не только этическая. Это снижение транзакционных издержек: когда клиника доверяет поставщику, она не тратит время на проверку каждой поставки, не требует избыточных гарантий, не ищет альтернативный источник при каждой нестандартной ситуации. Это экономит ресурсы обеих сторон.

Доверие позволяет работать на других условиях. Доверенный поставщик получает доступ к информации о планах закупки раньше официальных тендеров. Он получает возможность обсуждать потребности на стадии их формирования. Он получает право на ошибку: клиника, которая доверяет поставщику, реагирует на единичный сбой иначе, чем на системный.

Но доверие строится медленно. Оно строится на согласованности слова и действия: поставщик обещает срок и соблюдает его. Поставщик говорит, что товар качественный, и он действительно качественный. Поставщик обещает сообщить о проблеме, если она возникнет, и сообщает.

Посмотрите на динамику доверия к поставщикам медицинских изделий за последние годы.

Данные показывают позитивную тенденцию: доля клиник с высоким уровнем доверия к поставщикам устойчиво растёт начиная с 2021 года, несмотря на беспрецедентное давление, которое рынок испытал в 2020 году. Это означает, что кризис выполнил отборочную функцию: поставщики, которые вели себя ответственно, получили доверие. Остальные его потеряли.

Я убежден, что в горизонте пяти-десяти лет доверие превращается в основной актив на рынке медицинского снабжения. Конкуренция по цене становится всё менее возможной по мере того, как рынок консолидируется. Конкуренция по ассортименту нивелируется по мере развития отечественного производства. Остаётся конкуренция по доверию. И это та конкуренция, в которой честность, последовательность и профессионализм являются единственным работающим оружием.

Таблица. Уровни зрелости доверия в отношениях поставщика и клиники