Детская урология-андрология. Настольный справочник врача

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И МАРШРУТИЗАЦИИ В ДЕТСКОЙ УРОЛОГИИ

1.1. Введение

Детская урология охватывает широкий спектр врожденных и приобретенных заболеваний мочеполовой системы у детей от рождения до перехода во взрослую практику (18 лет). Знание возрастных анатомо-физиологических особенностей, навыков осмотра и умение распознавать «красные флаги» критически важно для раннего выявления патологии и предотвращения серьезных осложнений.

В этой главе представлены унифицированная система первичного осмотра ребенка с урологическими жалобами, алгоритмы маршрутизации и основные показания к неотложной помощи.

1.2. Возрастные анатомо-физиологические особенности

1.2.1. Почки

Размеры почек по УЗИ

Размеры почек у детей естественно увеличиваются с возрастом и ростом. Нормативные значения варьируют в зависимости от популяции, но современные крупномасштабные исследования предоставляют стандартизированные перцентильные кривые:

Новорожденные (0–1 месяц): средняя длина почки 4,4–5,0 см (SD ± 0,3 см).

Дети 1–12 месяцев: формула длины почки (см) = 4,98 + 0,155 × возраст (мес.).

Дети старше 1 года: формула длины почки (см) = 6,79 + 0,22 × возраст (лет) [10, 11].

Левая почка в среднем на 1,9 мм длиннее правой.

Клиническое значение:увеличение почки >95-го перцентиля для возраста или асимметрия >10 мм требуют дообследования (обструкция, компенсаторная гипертрофия, опухоль) [8, 9]. Однако важным показателем является размер лоханки и мочеточника. Именно на расширение лоханки мы ориентируемся при подозрении на такое заболевание, как гидронефроз. Расширение мочеточника более 7 мм считаем мегауретером.

1.2.2. Мочевой пузырь

Функциональная емкость мочевого пузыря:

• Младенцы <1 года: емкость (мл) = (2,5 × возраст в месяцах) + 38 [12, 13].

• Дети ≥1 года: емкость (мл) = (возраст в годах + 2) × 30 [12–14].

• Альтернативная формула (метрическая): емкость (мл) = 16 × возраст (годы) + 70.

Клиническое значение:переполнение мочевого пузыря выше возрастной нормы при цистографии может приводить к разрыву мочевого пузыря (особенно у младенцев) и гипердиагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

1.2.3. Уретра

Длина уретры

Крупномасштабное исследование установило возраст-специфические референсные значения длины уретры у мальчиков 0–18 лет:

• Новорожденные: ~3–4 см.

• 1–5 лет: 5–7 см.

• 6–12 лет: 8–12 см.

• Подростки 13–18 лет: 13–18 см.

Клиническое значение:индивидуализация выбора катетера при гипоспадии и реконструктивных операциях с учетом измеренной длины уретры снижает частоту послеоперационных осложнений (гематурия, боль, переполнение) [15].

1.2.4. Половое развитие (стадии Таннера)

Оценка полового развития по шкале Таннера (I–V стадии) важна для диагностики задержки пубертата, крипторхизма, гипогонадизма.

Мальчики (наружные половые органы и яички):

• Стадия I (допубертатная): объем яичек <1,5 мл, половой член препубертатный.

• Стадия II: объем яичек 1,6–6 мл, истончение и покраснение кожи мошонки, длина полового члена не изменена.

• Стадия III: объем яичек 6–12 мл, дальнейшее увеличение мошонки, начало удлинения полового члена.

• Стадии IV–V: прогрессирующее увеличение размеров до взрослых значений [16, 17].

Девочки:оценка по развитию молочных желез и лобкового оволосения (не детализируется в урологических схемах, но важна для общей оценки) [16, 17].

1.3. Первичный прием ребенка с урологическими жалобами

Алгоритм первичного приема

Таблица 1.1. Унифицированный алгоритм первичного приема ребенка с урологической жалобой

1.3.1. Сбор анамнеза

Перинатальный и семейный анамнез

• Срок гестации, масса при рождении, оценка по шкале Апгар, потребность в реанимации.

• Пренатальная диагностика аномалий почек и мочевых путей (гидронефроз, мегауретер, увеличение объема мочевого пузыря).

• Семейный анамнез: пороки развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), мочекаменная болезнь, крипторхизм, гипоспадия у родственников [1, 2, 5].

Жалобы и анамнез заболевания

• Боль:

локализация (живот, поясница, мошонка, промежность), характер (острая, тупая, приступообразная), связь с мочеиспусканием.

• Дизурические явления:

учащенное мочеиспускание, императивные позывы, дневное и ночное недержание мочи, энурез, затруднение при мочеиспускании, слабая струя, прерывистое мочеиспускание.

• Изменение цвета мочи:

гематурия (макро- и микрогематурия), мутная моча, изменение запаха.

• Инфекции мочевых путей (ИМП):

число эпизодов, возраст первого эпизода, фебрильная или нефебрильная ИМП, госпитализации, септические осложнения.

• Состояние наружных половых органов:

отек, покраснение, выделения, травма, изменение положения яичек.

• Сопутствующие заболевания:

неврологические нарушения (spina bifida, миеломенингоцеле), метаболические синдромы, хронические запоры [1, 5].

Лекарственный анамнез и аллергии

Предшествующее применение антибиотиков, антихолинергических препаратов, иммуносупрессивная терапия [1, 5].

1.3.2. Физикальное обследование

Общий осмотр

• Оценка роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (перцентили для возраста), температура тела.

• Общее состояние: признаки интоксикации, бледность, отеки (периорбитальные, периферические) [3, 18].

Осмотр живота

• Пальпация почек (у новорожденных и младенцев почки пальпируются легче): объемные образования, болезненность, увеличение размеров.

• Пальпация мочевого пузыря: переполнение, напряжение над лоном, болезненность (острая задержка мочи).

• Признаки острого живота: напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина – Блюмберга (при подозрении на перитонит, перфорацию).

Осмотр наружных половых органов

Таблица 1.2. Параметры осмотра наружных половых органов

Неврологический осмотр и осмотр пояснично-крестцовой области

• Оценка сакральной иннервации: анальный рефлекс, тонус сфинктеров.

• Стигмы spina bifida: волосяной пучок (hairy patch), депигментированное пятно, подкожная липома, свищевой ход в пояснично-крестцовой области.

• Признаки детского церебрального паралича, моторные нарушения [1, 5].

1.4. «Красные флаги» — ситуации, требующие немедленной госпитализации или неотложной помощи

«Красные флаги» — неотложные состояния в детской урологии

Таблица 1.3. Алгоритм распознавания и ведения неотложных урологических состояний у детей

Клиническое правило:при синдроме отечной мошонки диагноз «перекрут яичка» следует предполагать до тех пор, пока не доказано обратное. Чувствительность УЗИ 85–100 %, специфичность 75–100 %, но возможны ложноотрицательные результаты — при высоком риске показана немедленная хирургическая ревизия [21].

Клиническое правило:при синдроме отечной мошонки у ребенка любого возраста диагноз «перекрут яичка» следует предполагать до тех пор, пока не доказано обратное [4, 21].

1.5. Базовый набор обследований первой линии (амбулаторно)

1.5.1. Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи

• Показания: все дети с дизурией, лихорадкой без очага, болью в животе/пояснице, изменением цвета мочи [18, 19].

• Оценка: лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия, протеинурия, кристаллурия.

Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам

• Показания: клиническое подозрение на ИМП (фебрильная или нефебрильная), особенно у детей <2 лет с лихорадкой без очага.

• Метод взятия мочи: предпочтительно средняя порция (у детей старше 2–3 лет) или катетеризация / надлонная аспирация (у младенцев). Мочеприемники — только для скрининга общего анализа, не для посева [18, 19].

Биохимический анализ крови

• Креатинин, мочевина, электролиты, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) — при подозрении на почечную недостаточность, обструктивные уропатии, аномалии почек [1, 5].

1.5.2. Инструментальная диагностика

УЗИ почек и мочевого пузыря

• Показания: первая фебрильная ИМП, подозрение на аномалию развития почек и мочевых путей, болевой синдром в животе/пояснице, пальпируемое образование в животе, пренатально выявленная патология.

• Оценка: размеры и контуры почек, толщина паренхимы, степень гидронефроза (классификация SFU или UTD), дилатация мочеточников, толщина стенки мочевого пузыря, объем остаточной мочи.

УЗИ мошонки с цветовым допплеровским картированием (ЦДК)

• Показания: увеличение или болезненность мошонки, подозрение на перекрут яичка (при неясной клинике), непальпируемые яички при крипторхизме (ограниченная информативность), травма мошонки.

• Оценка: кровоток в яичке, размер и структура яичка, наличие свободной жидкости, гидроцеле, перекрут гидатиды.

Рентгенография, цистоуретрография, сцинтиграфия почек

Показания и методики детализированы в соответствующих главах (ИМП и ПМР, гидронефроз, обструктивные уропатии).

1.6. Принципы маршрутизации пациентов

Алгоритм маршрутизации детей с урологическими заболеваниями

Таблица 1.4. Схема маршрутизации детей с урологическими заболеваниями по уровням срочности

Таблица 1.5. Принципы маршрутизации детей с урологическими заболеваниями

Заключение

Структурированный подход к первичному осмотру ребенка с урологическими жалобами, знание возрастных нормативов и умение распознавать «красные флаги» обеспечивают своевременную диагностику, правильную маршрутизацию и предотвращение осложнений.

Список литературы к главе 1

[1] Radmayr C., Bogaert G., Dogan H.S., et al. European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines on Paediatric Urology. Eur Urol. 2024;86(5):447-456.

[2] Radmayr C., Bogaert G., Dogan H.S., et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology: Summary of the 2024 Updates. Uroweb. 2025.

[3] Prioritization and management recommendations for paediatric urology conditions during the COVID-19 pandemic. PMC. 2020.

[4] Pediatric Urological Emergencies. OBGYNKey. 2017.

[5] European Association of Urology-European Society of Paediatric Urology Guidelines on Paediatric Urology: Summary of 2024 Updates. Part II. Pub Med. 2025. PMID: 40118740.

[6] Kolon T.F., Herndon C.D.A., Baker L.A., et al. Evaluation and Treatment of Cryptorchidism: AUA Guideline. J Urol. 2014;192(2):337-345.

[7] Editorial: Reviews in pediatric urology 2024. PMC. 2025.

[8] Kidney length normative values in children aged 0–19 years. PMC. 2021.

[9] Normal Values in Pediatric Ultrasound. The Radiology Assistant. 2018.

[10] Han B.K., Babcock D.S. Sonographic assessment of renal length in normal children. AJR Am J Roentgenol. 1984;142(3):467-469.

[11] Liver, Spleen, and Kidney Size in Children as Measured by Ultrasound: A Systematic Review. PMC. 2019.

[12] Koff S.A. Estimating bladder capacity in children. Urology. 1983;21(3):248.

[13] Caione P., Arena F., Bianchini E., et al. Pediatric cystogram: Are we considering age-adjusted bladder capacity? J Pediatr Urol. 2018;14(6):536.e1-536.e6.

[14] What is the formula for calculating bladder capacity? Dr Oracle AI. 2025.

[15] Age-specific reference values for normal urethral length derived from a multicenter cohort study. PMC. 2025.

[16] Tanner Staging. My Endo Consult. 2022.

[17] Tanner Staging. 2024.

[18] Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children. PMC. 2025.

[19] Urinary tract infection (suspected) — Paediatric ECAT protocol. NSW Health. 2023.

[20] Recognizing Urological Emergencies in Children. Ankura Hospitals. 2025.

[21] Children's concepts of the urinary tract. ScienceDirect. 2012.

ГЛАВА