Валерий Антонов
Общая психология. Книга 4. Депрессия

ПРЕДИСЛОВИЕ

О чём эта книга и почему депрессия — это не «лень» и не «плохое настроение».

1. Самая непонимаемая боль

Депрессия — одна из главных причин страдания в современном мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают сотни миллионов людей. Она крадёт годы, разрушает семьи, ломает карьеры. И — в самых тяжёлых случаях — забирает жизнь.

Но при этом депрессия остаётся самой непонимаемой болью.

Потому что со стороны она выглядит как:

· лень;

· слабость;

· «плохое настроение»;

· «распущенность»;

· «неблагодарность».

Человеку в депрессии говорят:

· «Возьми себя в руки»;

· «Другим хуже»;

· «Просто будь позитивнее»;

· «Займись спортом»;

· «Ты просто себя жалеешь».

И человек верит. Ему кажется: он не болен. Он плохой. Слабый. Ленивый. Неблагодарный.

Так к боли добавляется стыд.

А стыд — это то, что мешает просить помощь.

2. Депрессия — это не «просто грусть»

Вот главный тезис этой книги:

Депрессия — это не плохое настроение. Это остановка жизни.

Грусть — это чувство. Оно приходит и уходит. Оно связано с событием: потерей, разлукой, неудачей.

Депрессия — это состояние. Оно может не иметь внешней причины. Оно не уходит. Оно окрашивает всё: мысли, тело, отношения, время.

Человек в депрессии не просто «грустит». Он:

· не чувствует удовольствия от того, что раньше радовало;

· не видит смысла;

· не верит в будущее;

· не находит сил;

· не узнаёт себя.

Это не «плохой день». Это остановка: жизнь идёт, а человек — замер.

3. Почему «просто возьми себя в руки» не работает

Фраза «возьми себя в руки» предполагает: человек может, но не хочет.

Но депрессия — это не про волю.

Это про систему, которая сломалась:

· мозг — изменилась работа сетей и нейромедиаторов;

· тело — истощено, сон и аппетит нарушены;

· мышление — сужено до безнадёжности;

· эмоции — приглушены или невыносимы;

· смысл — потерян.

Нельзя приказать себе выйти из депрессии, как нельзя приказать себе не болеть гриппом.

Это не слабость. Это болезнь.

А болезнь лечат.

4. В чём новизна этой книги

Книг о депрессии много. Одни — о «позитивном мышлении». Другие — о таблетках. Третьи — о детстве. Четвёртые — о смысле.

Эта книга пытается сделать другое.

Она строит стереоскопическое зрение: способ видеть депрессию одновременно с разных уровней.

· Феномен — что переживает человек.

· Эволюция — зачем депрессия вообще существует.

· Мозг — что происходит в сетях, медиаторах, воспалении.

· Когниции — как мысль гасит жизнь.

· Тело — как остановка проявляется в сне, аппетите, движении.

· Развитие — как депрессия формируется в детстве.

· Культура — как среда усиливает страдание.

· Практика — что реально помогает: от активации до фармакологии.

· Будущее — персонализация, нейротехнологии, новый взгляд.

Главный вывод книги:

Депрессия — это не дефект личности. Это понятный, объяснимый, изменяемый процесс.

И понять его — уже половина пути.

5. Кто герой этой книги

У этой книги есть сквозной герой.

Игорь. 45 лет. Инженер. Спокойный, ответственный, уставший.

Он пришёл не с жалобой на депрессию. Он пришёл с жалобой на пустоту:

«Я не знаю, зачем я живу. Всё есть: работа, семья, дом. Но внутри — ничего. Я как будто умер, но продолжаю ходить».

Мы встретимся с ним четыре раза — в интерлюдиях:

· Интерлюдия I — каким мы видим его снаружи: симптом.

· Интерлюдия II — что происходит внутри: механизмы.

· Интерлюдия III — как он стал таким: история.

· Интерлюдия IV — как терапия помогает ему вернуться: путь.

Через Игоря мы увидим, как депрессия — не «пунктик», а целый мир: телесный, когнитивный, семейный, культурный.

6. Для кого эта книга

· Для тех, кто в депрессии — чтобы перестать стыдиться и начать понимать.

· Для близких — чтобы перестать обесценивать и начать поддерживать.

· Для психологов и психотерапевтов — чтобы видеть депрессию объёмно.

· Для врачей — чтобы понимать, где заканчивается «просто усталость» и начинается болезнь.

· Для студентов — чтобы получить карту одной из главных территорий психологии.

7. Как читать эту книгу

Можно читать последовательно — от феноменологии к будущему.

Можно — маршрутно: если вам сейчас важна практика, начинайте с Части IV. Если хочется понять причины — с Части II и III.

Каждая глава содержит:

· вводный абзац — постановка вопроса;

· исторический контекст — как мы пришли к этому знанию;

· ядро теории — основные концепты;

· критический разбор — границы подхода;

· связь с практикой — что это значит для реального человека;

· резюме и мостик — выводы и переход.

8. О чём эта книга на самом деле

Эта книга — не о депрессии.

Точнее, не только о ней.

Эта книга — о человеке, который остановился. О том, как жизнь может застыть — и как она может снова двинуться.

О том, что за пустотой часто стоит нечто важное: невысказанное, невыплаканное, непрожитое.

О том, что депрессия — это не приговор, а остановка, из которой есть выход.

И ещё — о надежде.

Потому что даже из самой глубокой ямы можно выбраться. Не «выпрыгнуть» — а выбраться: медленно, шаг за шагом, с опорой.

Эта книга — о том, как.

ВВЕДЕНИЕ

Точка отсчёта: человек, который остановился

1. Депрессия — это опыт

Депрессия — не термин из учебника.

Это опыт.

Тот самый, когда утром открываешь глаза — и первая мысль: «Опять». Когда тело тяжёлое, как будто налито свинцом. Когда еда не имеет вкуса, а разговоры — смысла. Когда внутри не грусть, а пустота. Когда мир виден как сквозь серое стекло: всё на месте, но всё — ненастоящее.

Этот опыт трудно передать словами. Потому что депрессия — это не чувство, а отсутствие чувств. Не боль, а онемение.

Но именно с этого опыта начинается понимание.

Эта книга — о нём.

Но начнём мы не с теории.

Начнём с человека.

2. Он сидит напротив

Мужчина, 45 лет. Назовём его Игорь.

Он сидит напротив, в кресле, чуть ссутулившись. Одет аккуратно, но без интереса. Говорит медленно, с паузами, как будто каждое слово требует усилия.

«Я не знаю, зачем пришёл. Жена настояла. Сказала: Ты не живёшь, ты существуешь. Может, она права».

Он замолкает. Смотрит в окно.

«У меня всё есть. Работа, семья, дом. Но внутри — ничего. Как будто я умер, но продолжаю ходить. Утром просыпаюсь — и уже устал. Ем — не чувствую вкуса. Говорю с людьми — как сквозь стекло».

Он трёт ладонью лицо.

«Раньше я любил рыбалку. Теперь не могу заставить себя. Раньше музыка... теперь тишина. Я не грущу. Я просто ничего не чувствую».

Он смотрит на меня.

«Я не хочу умирать. Но я не знаю, зачем жить. Это и есть депрессия?»

3. Что мы видим?

Перед нами — человек, который остановился.

Не «грустит». Не «ленится». Не «жалеет себя».

Он замер.

· тело — замедленное, тяжёлое;

· эмоции — приглушены, отсутствуют;

· мышление — сужено до безнадёжности;

· поведение — бездействие, уход;

· смысл — потерян.

Мы могли бы сразу начать объяснять.

Эволюционист сказал бы: «Это древний режим энергосбережения, который застрял». Нейробиолог: «Это ослабленная префронтальная кора и воспаление». Когнитивист: «Это когнитивная триада: я плох, мир плох, будущее безнадёжно». Психоаналитик: «Это обращённый на себя гнев». Экзистенциалист: «Это кризис смысла».

Каждый был бы прав. И каждый был бы неполон.

Потому что прежде чем объяснять, нужно увидеть. Прежде чем спрашивать «почему?», нужно ответить на вопрос «что именно происходит?».

4. Лестница погружения и возвращения

Эта книга построена как путь.

Путь вглубь — и обратно.

Часть I. Феноменология депрессии. Мы начинаем с того, что дано: с переживания. Как депрессия выглядит, звучит, ощущается. Как её понимали в разные эпохи. Какие у неё лица. Это уровень наблюдения.

Часть II. Механизмы депрессии. Мы спускаемся под поверхность — к эволюции, мозгу, когнициям, телу, личности. Это уровень объяснения.

Часть III. Развитие и контекст. Мы идём глубже — но не в мозг, а во время и среду: детство, травма, культура. Это уровень истории.

Часть IV. Практика работы с депрессией. Мы поднимаемся обратно — но теперь с инструментами: диагностика, активация, КПТ, глубинная работа, фармакология. Это уровень действия.

Часть V. Панорама и будущее. Мы смотрим сверху: общество, профилактика, новые горизонты. Это уровень смысла.

На каждом этапе с нами будет Игорь.

Мы увидим, как его остановка отражается в разных зеркалах — эволюционном, нейробиологическом, когнитивном, семейном, культурном. И как из этих отражений складывается объёмное изображение — не «случай», а человек.

5. Обещание этой книги

Я не обещаю вам «избавления от депрессии за 10 шагов».

Депрессия не проста. Человек не прост. И честная психология не имеет права притворяться, что это не так.

Но я обещаю вам карту.

Не ту, что заменяет территорию, а ту, что помогает по ней идти. Не ту, что даёт единственный рецепт, а ту, что показывает ландшафт: где ямы, где подъёмы, где опоры, где тупики.

И ещё я обещаю вам уважение — к человеку, к его остановке, к его борьбе.

Потому что психология депрессии, которая теряет уважение к остановившемуся человеку, перестаёт быть психологией. Она становится дрессурой.

6. С чего мы начнём?

Мы начнём не с мозга и не с эволюции.

Мы начнём с поверхности.

С того, что можно увидеть, когда человек в депрессии: лицо, речь, поведение, сон, аппетит.

С того, чем депрессия отличается от грусти, горя и усталости.

С того, как человечество веками пыталось понять эту остановку — от чёрной желчи до нейробиологии.

Это будет первый шаг вниз по лестнице.

А Игорь подождёт. Его пустота — терпелива. Она никуда не денется.

Пока мы будем спускаться, он будет сидеть в своём кресле, смотреть в окно и ждать, когда мы научимся видеть.

ЧАСТЬ I. ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ: ЧТО ДАНО НАБЛЮДАТЕЛЮ

ГЛАВА 1. ЧТО МЫ ВИДИМ, КОГДА ЧЕЛОВЕК В ДЕПРЕССИИ

Вводный абзац

Депрессия — невидима. Но у неё есть следы. Они видны в лице, речи, поведении, в том, как человек ест, спит, двигается. Депрессия оставляет отпечаток снаружи — и именно с этих внешних признаков начинается её понимание. В этой главе мы рассмотрим, что видит наблюдатель, когда человек в депрессии: как застывает лицо, замедляется речь, исчезает действие, ломается сон и аппетит. И увидим: эти проявления — не «лень» и не «каприз», а работа остановившейся системы, которая экономит последние силы.

1.1. Лицо и тело: застывшая скорбь

Что происходит с лицом

Депрессия застывает на лице.

· уголки рта опущены;

· взгляд потухший, направленный внутрь или в никуда;

· мимика обеднена: эмоции почти не отражаются;

· лоб напряжён или, наоборот, безжизнен;

· слёзы могут подступать без причины — или не приходить вовсе.

Это лицо не «грустное». Это лицо остановившееся: на нём — не печаль, а пустота.

Что происходит с телом

· плечи опущены;

· спина ссутулена;

· движения замедлены;

· жесты редкие, вялые;

· поза — сжатая, как будто человек хочет занять меньше места.

Психомоторная заторможенность

Это ключевой телесный признак депрессии:

· человек медленно ходит;

· медленно говорит;

· медленно думает;

· медленно реагирует.

Или наоборот — ажитация: внутреннее напряжение, невозможность усидеть, суетливость.

Что видит наблюдатель

Человека, который двигается, но не живёт. Тело — как уставший механизм.

1.2. Речь: замедление, монотонность, паузы

Как депрессия меняет речь

Речь — одно из самых точных зеркал депрессии.

Замедление

Человек говорит медленнее обычного. Паузы между словами и фразами — длиннее. Ответы на вопросы — с задержкой.

Монотонность

Голос теряет интонации. Он становится ровным, тусклым, безжизненным. Даже рассказ о трагическом звучит одинаково.

Паузы

· длинные паузы перед ответом;

· обрывы внутри фразы;

· ощущение, что каждое слово дорого.

Содержание

Депрессивная речь скудна:

· короткие фразы;

· «не знаю»;

· «не важно»;

· «всё равно»;

· «устал».

Молчание

Иногда депрессивный человек молчит. Не потому, что скрывает. А потому, что нет сил говорить.

1.3. Поведение: бездействие, уход, пренебрежение

Бездействие

Депрессия останавливает действие:

· человек не начинает;

· не продолжает;

· не завершает.

Даже простые дела — помыть посуду, ответить на письмо, выйти из дома — требуют огромных усилий.

Уход

Человек отстраняется:

· от людей;

· от обязанностей;

· от интересов;

· от жизни.

Он изолируется — не потому, что не любит, а потому, что нет сил на контакт.

Пренебрежение

· гигиена: не мыться, не бриться, не менять одежду;

· дом: беспорядок, запустение;

· здоровье: не ходить к врачу, не принимать лекарства;

· финансы: не открывать счета, не платить.

Это не «распущенность». Это истощение: у человека нет ресурса даже на базовое.

1.4. Сон и аппетит: тело, которое остановилось

Сон

Депрессия ломает сон.

Частые нарушения:

· ранние пробуждения (в 3–4 утра, с тревогой и безнадёжностью);

· трудности засыпания;

· поверхностный, рваный сон;

· гиперсомния — повышенная сонливость (чаще при атипичной депрессии);

· сон без отдыха: проспал — но не восстановился.

Почему это важно

Сон — это восстановление. При депрессии восстановление не происходит. Человек просыпается уже истощённым.

Аппетит

· снижение: еда теряет вкус, человек ест через силу;

· повышение: еда как самоуспокоение (чаще при атипичной депрессии);

· изменение веса: потеря или набор.

Связь с телом

Сон и аппетит — базовые регуляторы жизни. Их нарушение — признак того, что остановилась сама система.

1.5. Депрессия в действии: от утренней тяжести до ночной пустоты

Утро

Утро — самое тяжёлое время.

· пробуждение — с ощущением «опять»;

· тело — свинцовое;

· мысли — чёрные;

· встать — почти невозможно.

День

День — борьба:

· через силу — на работу;

· через силу — с людьми;

· через силу — улыбаться;

· к вечеру — полное истощение.

Вечер

Вечер — парадокс:

· иногда — лёгкое облегчение (уровень кортизола снижается);

· иногда — пустота и тревога перед ночью.

Ночь

Ночь — пытка:

· ранние пробуждения;

· бессонница;

· прокручивание мыслей;

· одиночество.

И так — каждый день

Депрессия — это не «плохой день». Это повторяющийся цикл, из которого нет выхода.

Критический разбор главы: Почему этого недостаточно?

Мы увидели депрессию снаружи. Но это только поверхность.

Проблема неоднозначности. Замедленность может быть от усталости. Уход — от интроверсии. Нарушение сна — от стресса. Внешние признаки не всегда говорят о депрессии.

Проблема скрытой депрессии. Многие люди не выглядят депрессивными. Они улыбаются, шутят, работают. Депрессия уходит внутрь — и становится ещё опаснее.

Проблема атипичности. Не у всех депрессия — заторможенность. У некоторых — ажитация, раздражительность, гнев. Особенно у мужчин, подростков, пожилых.

Проблема культуры. В одних культурах депрессию выражают телом (боль, усталость), в других — словами (тоска, вина). Внешняя картина культурно окрашена.

Проблема стигмы. Многие скрывают депрессию — из-за стыда, страха, непонимания. Внешние признаки маскируются.

Связь с практикой (отсылка к Игорю)

Игорь сидит напротив. Он говорит медленно, с паузами.

· его плечи опущены;

· его взгляд — в окно, мимо меня;

· его речь — монотонная, без интонаций;

· его движения — редкие, вялые;

· его сон — рваный, с ранними пробуждениями;

· его аппетит — снижен: «ем, потому что надо».

Он не плачет. Он не жалуется. Он констатирует: «Я как будто умер, но продолжаю ходить».

Это и есть первое, что мы видим. Не диагноз. Не теорию. А человека, который остановился.

Резюме и мостик

· Лицо и тело: застывшая скорбь, психомоторная заторможенность.

· Речь: замедление, монотонность, паузы, скудость.

· Поведение: бездействие, уход, пренебрежение.

· Сон и аппетит: тело, которое остановилось.

· Депрессия — это повторяющийся цикл, а не «плохой день».

Что дальше: Мы увидели, как депрессия проявляется. Теперь нужно понять, чем она является. Глава 2 — о депрессии как переживании: чем она отличается от грусти, горя и усталости.

ГЛАВА 2. ДЕПРЕССИЯ КАК ПЕРЕЖИВАНИЕ: НЕ ГРУСТЬ, А ПУСТОТА

Вводный абзац

Депрессию часто путают с грустью, горем, усталостью. В быту эти слова — почти синонимы. Но в психологии за ними стоят разные переживания. Грусть — это чувство, у него есть причина и есть конец. Депрессия — это состояние, которое может не иметь внешней причины и не заканчиваться само. В этой главе мы разберём, чем депрессия отличается от соседних переживаний, из чего она состоит — ангедония, тоска, вина, заторможенность, — и почему она так изматывает.

2.1. Грусть, горе, депрессия: в чём разница

Три разных переживания

Эти три состояния часто путают. Но они разные.

Грусть

· есть причина: что-то произошло;

· есть течение: приходит и уходит;

· есть чувство: печаль, сожаление;

· не разрушает: человек грустит, но живёт.

Горе

· есть причина: потеря;

· есть процесс: стадии, волны, время;

· есть чувство: боль, тоска по утраченному;

· трансформирует: человек меняется, но продолжает.

Депрессия

· причины может не быть;

· не проходит со временем;

· чувство — приглушено или отсутствует;

· разрушает: останавливает жизнь.

Ключевое отличие

Грусть и горе — это реакции на событие. Депрессия — это состояние системы.

Человек в депрессии может не грустить. Он может ничего не чувствовать.

И это — хуже.

2.2. Ангедония: потеря удовольствия

Что такое ангедония?

Ангедония — это неспособность испытывать удовольствие.

Это один из ядерных симптомов депрессии.

Что теряется

· еда — нет вкуса;

· музыка — не трогает;

· секс — не интересует;

· общение — утомляет;

· хобби — бессмысленно;

· природа — не радует;

· отдых — не восстанавливает.

Переживание

Мир становится серым. Не чёрным — а именно серым: всё есть, но всё — безвкусно.

Человек помнит, что раньше это радовало. Но сейчас — пусто.

Отличие от усталости

Усталый человек хочет отдохнуть — и после отдыха удовольствие возвращается.

При ангедонии отдых не помогает. Пустота остаётся.

2.3. Тоска и вина: два лица депрессии

Тоска

Тоска — это тяжёлое, давящее чувство.

· в груди — тяжесть, ком;

· в теле — свинец;

· в мыслях — безнадёжность;

· в душе — пустота, которая болит.

Это не «грусть». Это физически ощущаемая тяжесть.

Вина

Вина — второе лицо депрессии.

Человек винит себя:

· за прошлое («я всё испортил»);

· за настоящее («я обуза»);

· за будущее («я всё разрушу»);

· за саму депрессию («я слабый, я сам виноват»).

Парадокс

Вина при депрессии непропорциональна: человек винит себя за то, чего не совершал, или за то, что не было ошибкой.

Связь

Тоска и вина часто переплетаются:

· «мне плохо» «я виноват» «я заслужил» «мне ещё хуже».

2.4. Заторможенность и ажитация

Два моторных полюса

Депрессия может проявляться двумя противоположными способами.

Заторможенность

· движения медленные;

· речь вялая;

· мышление замедленное;

· реакции отсроченные;

· ощущение свинца в теле.

Ажитация

· неусидчивость;

· суетливость;

· внутреннее напряжение;

· невозможность расслабиться;

· метания.

Почему это важно

Заторможенность и ажитация — разные клинические картины. Они требуют разного подхода.

Заторможенному человеку нужна активация (Глава 14). Ажитированному — успокоение, заземление.

У Игоря

У Игоря — заторможенность: он двигается и говорит медленно, как будто через воду.

2.5. Суицидальные мысли: когда боль становится невыносимой

О чём важно говорить

Депрессия — единственное психическое расстройство, которое убивает.

Суицидальные мысли — это не «манипуляция» и не «слабость». Это симптом: боль стала невыносимой, и психика ищет выход.

Спектр

· пассивные мысли: «хорошо бы не проснуться»;

· активные мысли: «я хочу умереть»;

· намерения: «я знаю, как это сделать»;

· план: «я сделаю это тогда-то»;

· действия.

Что важно знать

· спрашивать о суициде — безопасно;

· разговор не «подталкивает», а снижает риск;

· наличие плана — сигнал к немедленной помощи;

· поддержка и лечение — работают.

У Игоря

Игорь говорит: «Я не хочу умирать. Но я не знаю, зачем жить».

Это пассивные суицидальные мысли. Они требуют серьёзного внимания, но не немедленной госпитализации.

Однако именно здесь — граница, за которой помощь должна быть безотлагательной.

Критический разбор главы: Почему этого недостаточно?

Мы описали переживание депрессии. Но это карта, а не территория.

Проблема индивидуальности. Депрессия по-разному переживается. У одного — тоска, у другого — пустота, у третьего — раздражительность. Типология — это упрощение.

Проблема пола. Мужчины чаще выражают депрессию через гнев, риск, алкоголь. Женщины — через тоску, вину, слёзы. Но это тенденции, а не законы.

Проблема возраста. У детей депрессия выглядит как раздражительность, отказ от игр. У пожилых — как соматические жалобы, апатия.

Проблема культуры. В одних культурах депрессия — психологическая (вина, тоска), в других — соматическая (боль, усталость).

Проблема границ. Где кончается «тяжёлый период» и начинается «депрессия»? Это вопрос не только психологии, но и культуры, ценностей, контекста.

Связь с практикой (отсылка к Игорю)

У Игоря — классическая депрессивная триада:

· ангедония: «рыбалка не радует, музыка не трогает»;

· тоска: «внутри пустота»;

· вина: «я не знаю, зачем я нужен семье»;

· заторможенность: медленная речь, вялые движения;

· пассивные суицидальные мысли: «не хочу умирать, но не знаю, зачем жить».

Его депрессия — не «плохое настроение». Это остановка, которая требует помощи.

Резюме и мостик

· Депрессия — не грусть и не горе: это состояние системы.

· Ангедония — потеря удовольствия, серый мир.

· Тоска и вина — два лица депрессии, переплетающиеся.

· Заторможенность и ажитация — два моторных полюса.

· Суицидальные мысли — симптом невыносимой боли; о них нужно спрашивать.

Что дальше: Мы увидели, чем является депрессия. Теперь нужно понять, как человечество её объясняло. Глава 3 — история депрессии: от чёрной желчи до диагноза.

ГЛАВА 3. ИСТОРИЯ ДЕПРЕССИИ: ОТ МЕЛАНХОЛИИ ДО ДИАГНОЗА

Вводный абзац

Депрессия стара как человечество. Менялись эпохи, языки, религии, науки — но опыт остановки, тоски, пустоты оставался. Менялись только объяснения: древние греки видели в ней избыток чёрной желчи, средневековые монахи — грех уныния, викторианцы — сплин, а современная психиатрия — сбой нейромедиаторов. В этой главе мы проследим, как человечество пыталось понять депрессию — от античной меланхолии до эпидемии XXI века. Потому что то, как мы объясняем депрессию, определяет, как мы её лечим — и как относимся к тем, кто ею страдает.

3.1. Античность: чёрная желчь

Гуморальная теория

В античной медицине господствовала гуморальная теория: здоровье — это баланс четырёх жидкостей.

Депрессия связывалась с избытком чёрной желчи — меланхолией (от греч. melas — чёрный, chole — желчь).

Симптомы меланхолии

· страх;

· уныние;

· бессонница;

· мрачные предчувствия;

· избегание людей;

· потеря интереса.

Гиппократ и Гален описывали меланхолию как телесную болезнь: жидкость сгущается, омрачает дух, давит на мозг.

Философский взгляд

Но античность знала и другой взгляд.

Аристотель задал вопрос: почему выдающиеся люди — философы, поэты, политики — часто меланхоличны?

Его ответ: меланхолия — цена глубины. Чёрная желчь даёт страдание, но и проницательность.

Это двойственное отношение — депрессия как болезнь и как дар — пройдёт через всю историю.

3.2. Средневековье: уныние как грех

Смена парадигмы

Средневековье теологизировало депрессию.

Она перестала быть «болезнью» — стала духовной проблемой.

Уныние (acedia)

Акедия — «полуденный бес» — состояние:

· апатии;

· отвращения к жизни;

· неспособности молиться;

· тоски по чему-то неопределённому.

Особенно описывалось у монахов: человек теряет вкус к духовной жизни.

Уныние как грех

Уныние вошло в список смертных грехов.

Логика:

· если ты унываешь — ты не доверяешь Богу;

· если не доверяешь — ты грешишь;

· если грешишь — ты виноват.

Лечение

· молитва;

· пост;

· труд;

· исповедь;

· наказание.

Последствия

Депрессивный человек Средневековья получал не помощь, а осуждение.

Его тоска была виной.

Это наследие — «депрессия = духовная слабость» — живёт до сих пор.

3.3. XIX век: меланхолия и сплин

Романтическая меланхолия

XIX век романтизировал меланхолию.

Поэты, художники, музыканты видели в ней:

· глубину;

· чувствительность;

· избранность.

Сплин

В Англии и Франции появилось слово «сплин» — модная тоска, пресыщенность жизнью.

Байрон, Бодлер, Лермонтов — меланхолия стала эстетикой.

Но была и другая сторона

Врачи XIX века описывали тяжёлую меланхолию:

· заторможенность;

· бред вины, нищеты, болезни;

· отказ от еды;

· суицид.

Жан-Этьен Эскироль (1772–1840) различал:

· лёгкую меланхолию (грусть, апатия);

· тяжёлую (ступор, бред, риск смерти).

Значение

XIX век раздвоил депрессию:

· для одних — модная тоска;

· для других — смертельная болезнь.

Это раздвоение — «депрессия как романтика» vs «депрессия как болезнь» — живо до сих пор.

3.4. XX век: от психоанализа к нейробиологии

Психоанализ

Зигмунд Фрейд (1856–1939) в работе «Печаль и меланхолия» (1917) предложил психологическое объяснение депрессии.

Печаль — нормальная реакция на потерю: человек горюет и постепенно отпускает.

Меланхолия — патологическая: человек не отпускает.

Фрейд: при меланхолии человек интериоризирует потерянный объект и обращает на него гнев, изначально адресованный ушедшему.

Формула:

«Я ненавижу тебя, но ты — внутри меня, поэтому я ненавижу себя».

Отсюда — самообвинения, самоуничижение, вина.

Бихевиоризм

Питер Левинсон (1974) предложил поведенческую модель:

· депрессия — результат уменьшения позитивных подкреплений;

· человек теряет источники удовольствия;

· бездействует;

· получает ещё меньше подкреплений;

· круг замыкается.

Когнитивная революция

Аарон Бек (1960-е) создал когнитивную модель депрессии (Глава 7):

· негативные мысли о себе, мире, будущем;

· искажения;

· схемы.

Нейробиология

С 1950-х — антидепрессанты:

· имипрамин (1957) — первый трициклический;

· флуоксетин (1987) — первый СИОЗС.

Депрессия стала биологической болезнью — и это снизило стигму, но сузило понимание.

3.5. XXI век: эпидемия депрессии?

Рост или выявление?

Статистика показывает рост депрессии. Но вопрос: стало ли её больше — или больше диагнозов?

Вероятно, и то, и другое:

· лучше диагностика;

· меньше стигмы;

· но и среда стала тяжелее.

Современная среда

· одиночество;

· неопределённость;

· культура достижений;

· цифровая перегрузка;

· разрушение традиционных опор.

Депрессия как «норма» эпохи

Современная депрессия — это не только расстройство, но и культурный симптом.

Мир, который требует эффективности и позитива, порождает истощение и пустоту.

Парадокс

Никогда ещё депрессию так хорошо понимали. И никогда ещё она не была так распространена.

Критический разбор главы: Почему этого недостаточно?

История объяснений — это не история депрессии, а история взглядов на неё.

Проблема ретроспективного диагноза. Мы не можем поставить диагноз древнему греку или средневековому монаху. Мы видим их тексты, а не их мозг и жизнь.

Проблема культурного релятивизма. Каждая эпоха права по-своему: депрессия — и гуморальный дисбаланс, и духовный кризис, и нейрохимический сбой. Вопрос — какой язык помогает сегодня.

Проблема прогресса. Мы склонны считать наше понимание «правильным», а прошлые — «заблуждениями». Но будущие эпохи, возможно, будут так же смотреть на нас.

Проблема медикализации. Современная психиатрия сделала депрессию диагнозом. Это дало лечение — но и сужение: депрессия как «болезнь» теряет смысл, историю, экзистенцию.

Проблема романтизации. С другой стороны — романтизация депрессии («дар глубины») мешает видеть её разрушительность.

Связь с практикой (отсылка к Игорю)

Игорь — наследник всей этой истории.

· Ему говорили: «Не ной» — это средневековое наследие: депрессия как слабость.

· Он сам говорит: «Я, наверное, просто устал» — это XIX век: сплин, переутомление.

· Ему поставили бы диагноз «большое депрессивное расстройство» — это XX век: нейробиология.

· Но ему не говорили: «Твоя остановка понятна. Давай разберёмся, что она говорит».

Терапия (Часть IV) начнётся именно с этого.

Резюме и мостик

· Античность: меланхолия — избыток чёрной желчи; болезнь и дар.

· Средневековье: уныние — грех; депрессия как вина.

· XIX век: сплин и романтическая тоска; но и тяжёлая меланхолия.

· XX век: психоанализ, бихевиоризм, когнитивизм, нейробиология.

· XXI век: эпидемия депрессии — рост или выявление?

Что дальше: Мы увидели, как менялись объяснения. Теперь нужно увидеть, какие лица у депрессии. Глава 4 — о клинических формах депрессии.

ГЛАВА 4. ЛИЦА ДЕПРЕССИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Вводный абзац

Депрессия — не одна. У неё много лиц. Одна — накрывает волной и отступает. Другая — тлеет годами, как хроническая усталость. Третья — приходит сезонами. Четвёртая — после родов. Пятая — вместе с психозом. В этой главе мы рассмотрим основные клинические формы депрессии: от большого депрессивного расстройства до депрессии с тревогой. И увидим: за словом «депрессия» стоят разные состояния, которые требуют разного подхода.

4.1. Большое депрессивное расстройство

Что это?

Большое депрессивное расстройство (БДР) — классическая депрессия, то, что обычно имеют в виду под словом «депрессия».

Критерии

Для постановки диагноза нужно не менее 5 из следующих симптомов, сохраняющихся не менее 2 недель:

1. подавленное настроение;

2. ангедония (потеря удовольствия);

3. изменение веса или аппетита;

4. нарушение сна;

5. психомоторная заторможенность или ажитация;

6. усталость, потеря энергии;

7. чувство ничтожности или вины;

8. трудности концентрации;

9. суицидальные мысли.

Течение

· эпизодическое: приходит и уходит;

· рекуррентное: повторяется;

· хроническое: длится годами.

Тяжесть

· лёгкая — человек функционирует, но с трудом;

· умеренная — заметно страдает работа, отношения;

· тяжёлая — человек не может работать, учиться, заботиться о себе.

У Игоря

У Игоря — умеренная/тяжёлая депрессия: он работает, но всё остальное — остановилось.

4.2. Дистимия: хроническая лёгкая депрессия

Что это?

Дистимия — это хроническая, но лёгкая депрессия.

Она тянется годами — не менее 2 лет.

Особенности

· нет ярких эпизодов;

· фоновая подавленность;

· привычка к тоске: «я всегда такой»;

· функционирование сохранено, но безрадостно.

Чем опасна

· человек не обращается за помощью: «это просто мой характер»;

· снижает качество жизни на десятилетия;

· повышает риск большого эпизода («двойная депрессия»).

Переживание

Дистимия — это серый человек в сером мире. Не кричит. Не падает. Просто не живёт.

4.3. Биполярная депрессия

Что это?

Биполярное расстройство — это чередование депрессивных и маниакальных (или гипоманиакальных) эпизодов.

Депрессивная фаза

Похожа на БДР:

· тоска;

· заторможенность;

· ангедония;

· суицидальный риск.

Отличие

Важно не спутать биполярную депрессию с обычной:

· в прошлом — мании или гипомании (подъём, энергия, сниженная потребность во сне, риск);

· начало — часто в молодом возрасте;

· течение — фазное;

· реакция на антидепрессанты — может быть парадоксальной (переключение в манию).

Почему это важно

Лечение отличается: при биполярной депрессии — нормотимики, а не только антидепрессанты.

4.4. Сезонная депрессия

Что это?

Сезонное аффективное расстройство (САР) — депрессия, связанная со сменой сезонов.

Типичная картина

· начинается осенью/зимой;

· проходит весной/летом;

· связана с недостатком света.

Симптомы

· гиперсомния (повышенная сонливость);

· повышенный аппетит (тяга к углеводам);

· вялость;

· тоска;

· раздражительность.

Механизм

· свет регуляция мелатонина и серотонина;

· темнота сбой ритмов.

Лечение

· светотерапия (лампы 10 000 люкс);

· прогулки в светлое время;

· витамин D;

· при необходимости — терапия и антидепрессанты.

4.5. Послеродовая депрессия

Что это?

Депрессия, возникающая после родов — обычно в первые недели или месяцы.

Отличие от «бэби-блюза»

· бэби-блюз — лёгкая, проходит за 1–2 недели;

· послеродовая депрессия — тяжёлая, длительная, требует помощи.

Симптомы

· подавленность;

· истощение;

· ангедония (даже к ребёнку);

· вина («я плохая мать»);

· тревога;

· раздражительность;

· суицидальные мысли.

Риски

· гормональная перестройка;

· недосып;

· изоляция;

· давление («ты должна быть счастлива»).

Важно

Послеродовая депрессия — не «каприз» и не «нелюбовь к ребёнку». Это болезнь, которая лечится.

4.6. Психотическая депрессия

Что это?

Тяжёлая депрессия с психотическими симптомами:

· бред (вины, нищеты, болезни, греховности);

· галлюцинации (чаще слуховые, обвиняющие).

Особенности

· тяжесть — высокая;

· суицидальный риск — высокий;

· критика — отсутствует;

· лечение — антидепрессанты + антипсихотики, часто — ЭСТ (Глава 17).

Пример

Человек убеждён: «Я сгноил весь мир, я должен умереть». Это не «мысли», это бред.

4.7. Депрессия и тревога: переплетение

Самое частое сочетание

Депрессия и тревога часто идут вместе:

· тревога: «что-то случится»;