Оксана Чмилевская
Расследование происшествий на производстве

Введение

Происшествия возникают в организациях в независимости от отраслей и масштабов. Их последствия включают травмирование и гибель людей, повреждение оборудования, пожары, аварии, экологический ущерб, остановку процессов и финансовые потери. События без тяжёлого исхода также содержат информацию о состоянии производственной системы и устойчивости защитных мер.

Каждому происшествию предшествует сочетание технических, организационных, средовых и человеческих условий. Эти условия формируются при проектировании, закупке, планировании, подготовке работ, эксплуатации, техническом обслуживании, управлении изменениями и взаимодействии подразделений. Их совместное влияние определяет развитие опасного сценария.

Расследование должно восстановить обстоятельства, хронологию и механизм происшествия, определить состояние защитных барьеров, подтвердить причинные связи и сформировать решения, направленные на предупреждение повторения. Практическая ценность результата зависит от доказательности выводов и последующей проверки изменений.

Вид происшествия определяет обязательную процедуру, состав участников, сроки, формы документов и порядок взаимодействия с государственными органами. Внутренний анализ расширяет область исследования и помогает установить процессы и решения, сформировавшие опасное состояние.

Методическая основа практического руководства объединяет требования системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья, официальные руководства по расследованию, барьерный подход, методы причинного анализа и исследования человеческой ошибки [5; 8–12].

Общая последовательность расследования включает организацию работы, сбор информации, реконструкцию события, анализ причин и барьеров, разработку мероприятий, оформление результатов, контроль выполнения и оценку результативности.

Рисунок 1. Полный цикл расследования

Расследование представляет собой процесс работы с информацией. Комиссия получает сведения из разных источников, проверяет их достоверность, сопоставляет данные, фиксирует противоречия, проверяет гипотезы и формирует выводы. Полная картина возникает при совместном рассмотрении места происшествия, материальных объектов, документов, электронных записей, результатов измерений, сообщений участников и экспертных заключений.

Причинный анализ начинается после восстановления механизма события. Хронология должна объяснять последовательность действий, технических изменений, отказов и состояний в объёме, достаточном для перехода к причинам.

В практическом руководстве используются три уровня причин: непосредственные причины, способствующие факторы и коренные причины. Происшествие обычно включает несколько причинных ветвей, связанных с оборудованием, организацией работ, производственной средой, коммуникацией, управленческими решениями и условиями деятельности человека.

Защитные барьеры рассматриваются через их назначение, фактическое состояние и способность выполнить требуемую функцию. Исследование охватывает процессы проектирования, внедрения, применения, обслуживания, контроля и восстановления барьеров.

Действия человека анализируются в контексте задачи и условий её выполнения. Значение имеют доступная информация, интерфейс, подготовка, рабочая нагрузка, время, физическое и психологическое состояние, ресурсы, коммуникация и возможность остановить работу [10; 15–19].

Разработка мероприятий строится по прослеживаемой логике: установленная причина, требуемое изменение, конкретное действие, критерий выполнения и критерий результативности. Для значимых событий решения охватывают несколько уровней управления и распространяются на сходные объекты и процессы.

Расследование завершается после подтверждения результативности решений. Выполнение действия фиксирует факт реализации. Оценка результата показывает изменение условий, восстановление защитной функции и применение нового порядка в реальной работе.

Назначение практического руководства

Настоящее практическое руководство предназначено для формирования системного представления о расследовании происшествий на производстве и анализе коренных причин.

Цель практического руководства — раскрыть последовательность расследования от первоначальной организации работы до проверки результативности мероприятий.

Для достижения этой цели решаются следующие задачи:

раскрыть основные понятия и виды производственных происшествий;

показать значение фактических и потенциальных последствий;

рассмотреть критерии выбора глубины расследования;

определить принципы формирования группы, предмета, границ и плана;

систематизировать источники информации;

раскрыть порядок построения хронологии и реконструкции механизма;

рассмотреть уровни причин и способы проверки причинно-следственных связей;

показать логику анализа защитных барьеров;

раскрыть влияние организации, оборудования, работ, среды, информации и условий деятельности человека;

систематизировать методы причинного анализа;

определить требования к формулированию коренных причин;

показать порядок разработки и реализации мероприятий;

раскрыть требования к отчёту и проверке качества;

определить условия завершения расследования.

Область и предмет рассмотрения

В руководстве рассматриваются происшествия, возникающие в процессе производственной деятельности организаций.

Предмет рассмотрения — процесс расследования происшествий, включающий сбор и проверку информации, реконструкцию события, анализ защитных барьеров, установление причин, разработку мероприятий и оценку их результативности.

Практическое руководство рассматривает общую методическую логику расследования. Обязательные процедуры, сроки, состав комиссий и формы документов применяются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и отраслевыми требованиями.

Научно-методическая основа

Методическая логика практического руководства опирается на требования российского законодательства, положения системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья, методы оценки риска и официальные руководства по расследованию происшествий [1–9].

Разделы, посвящённые человеческой ошибке, защитным барьерам и выбору аналитических методов, учитывают исследования Дж. Ризона, Э. Холлнагеля и С. Склета [10–12].

Авторский вклад включает объединение нормативной, технической, организационной и психологической перспектив расследования, а также развитие системного анализа причин производственных происшествий и условий человеческой уязвимости [13–19].

Структура практического руководства

Практическое руководство состоит из шести глав.

В первой главе рассматриваются основные понятия, виды происшествий, фактические и потенциальные последствия, критерии углублённого расследования, уровни причин и принципы качественной работы.

Вторая глава посвящена организации расследования. В ней раскрываются первоначальные действия, выбор объёма и глубины, формирование группы, определение предмета и границ, планирование, распределение ролей, управление материалами и учёт ограничений.

В третьей главе рассматриваются сбор информации и реконструкция происшествия. Представлены источники данных, порядок сохранения места, осмотра, изучения технических и электронных сведений, проведения интервью, проверки гипотез, построения хронологии и оценки достаточности информации.

Четвёртая глава раскрывает анализ данных и установление коренных причин. В ней рассматриваются причинно-следственные связи, причинные цепочки, анализ изменений, защитных барьеров, организации, оборудования, процессов, среды, условий деятельности человека, коммуникации и предыдущих событий. Отдельное внимание уделено выбору методов и критериям качества причинного анализа.

Пятая глава посвящена разработке и реализации мероприятий. В ней представлены связь причины и решения, временные и постоянные меры, иерархия управления, приоритизация, планирование, распределение ответственности, распространение решений и оценка результативности.

Шестая глава рассматривает подготовку отчёта и завершение расследования. Она включает представление фактов, хронологии, причин и мероприятий, отражение ограничений, проверку качества, утверждение результатов, информирование заинтересованных сторон и контроль выполнения.

В приложениях представлены схемы, критерии, матрицы и формы, которые могут использоваться при работе с материалом и организации практической работы.

Практическое применение

Руководство ориентировано на практическую работу и помогает системно выстроить расследование происшествия.

Понимание:

основные понятия и виды производственных происшествий;

этапы расследования;

требования к организации сбора информации;

принципы реконструкции события;

уровни причин;

назначение анализа барьеров;

основные методы причинного анализа;

требования к коренной причине;

принципы разработки мероприятий;

структуру итогового отчёта;

критерии завершения расследования;

Практические действия:

классифицировать происшествие;

оценивать фактические и потенциальные последствия;

определять глубину расследования;

формировать предмет и границы;

планировать сбор информации;

разграничивать факты, сообщения, гипотезы и выводы;

строить хронологию;

описывать механизм события;

устанавливать состояние барьеров;

строить причинные цепочки;

формулировать коренные причины;

связывать причины и мероприятия;

определять критерии результативности;

проводить проверку качества расследования;

Инструменты:

приёмы работы с источниками информации;

подготовка вопросов для интервью;

способы проверки гипотез;

инструменты хронологического, причинного и барьерного анализа;

методы подготовки плана мероприятий;

приёмы представления результатов расследования.

Практическое руководство предназначено для специалистов, связанных с техносферной безопасностью, охраной труда, промышленной безопасностью, управлением производством и техническими системами. Оно также может использоваться руководителями, членами комиссий по расследованию, техническими экспертами и работниками, участвующими в анализе происшествий и реализации мероприятий.

Глава 1. Происшествие на производстве и задачи расследования

Производственная деятельность всегда связана с воздействием опасных факторов, использованием технических устройств, выполнением технологических операций и взаимодействием людей. Установленные требования, защитные устройства, организационные процедуры и подготовка работников позволяют управлять большинством известных опасностей. При определённом сочетании условий контроль над опасностью может быть утрачен. В результате возникает происшествие.

Любое происшествие содержит информацию о фактическом состоянии производственного процесса. Оно показывает, какие условия существовали на момент события, какие защитные меры были предусмотрены, как выполнялась работа и какие решения повлияли на развитие опасного сценария. Полноценное расследование позволяет восстановить эту систему взаимосвязей, установить причины и определить необходимые изменения.

В данной главе рассматриваются основные понятия, виды происшествий, фактические и потенциальные последствия, критерии выбора глубины расследования, уровни причин и принципы качественного расследования.

1.1. Основные понятия

В российском законодательстве используются разные понятия, связанные с нежелательными событиями на производстве: несчастный случай, микроповреждение, авария, инцидент, пожар, дорожно-транспортное происшествие и другие. Каждое понятие имеет установленную область применения и определяет соответствующий порядок расследования.

Для описания общего процесса в практическом руководстве используется понятие «происшествие на производстве».

Происшествие на производстве — событие или сочетание событий, возникшее в связи с производственной деятельностью, которое повлекло либо могло повлечь причинение вреда жизни и здоровью людей, имуществу, окружающей среде или производственному процессу.

Данное понятие охватывает события с фактическими последствиями, события с высоким потенциальным ущербом, опасные отклонения и предпосылки происшествий. Правовая квалификация каждого случая проводится с учётом требований действующего законодательства и характера события.

В основе любого происшествия находится опасность.

Опасность представляет собой источник, ситуацию или действие, способные причинить вред. В производственной деятельности опасность может быть связана с электрической, механической, тепловой, химической и другими видами энергии, движением техники, работой на высоте, давлением, опасными веществами, неустойчивыми конструкциями, ограниченным пространством и воздействием производственной среды.

Наличие опасности означает существование возможности причинения вреда. Реализация этой возможности происходит в рамках определённого сценария.

Опасный сценарий — возможная последовательность событий, при которой происходит утрата контроля над опасностью и возникает воздействие на человека, оборудование, окружающую среду или другой защищаемый объект.

Например, при выполнении грузоподъёмной операции опасный сценарий может включать повреждение стропа, потерю устойчивости груза, его падение и воздействие на человека или оборудование.

Развитие сценария можно представить следующим образом:

Источник опасности → изменение условий → опасное событие → воздействие → последствия

В процессе развития происшествия важную роль выполняют защитные барьеры.

Защитный барьер — техническая, физическая, организационная или информационная мера, предназначенная для предупреждения опасного события или ограничения его последствий.

К техническим и физическим барьерам относятся:

ограждения;

блокировки;

предохранительные устройства;

автоматическое отключение;

системы контроля и сигнализации;

вентиляция;

защитные конструкции;

системы локализации и аварийной защиты.

Организационные и информационные барьеры включают:

оценку риска;

наряд-допуск;

проверку готовности рабочего места;

распределение ролей;

допуск к работе;

контроль состояния оборудования;

инструкцию;

предупреждающие знаки;

наблюдение;

установленный порядок остановки работы.

Работоспособность барьера определяется его способностью выполнять заданную защитную функцию в конкретных условиях. Формальное наличие барьера ещё не подтверждает его эффективность. Ограждение может быть демонтировано, блокировка отключена, порядок допуска выполнен частично, а оценка риска может не учитывать фактические условия.

Последствие происшествия — результат воздействия реализовавшейся опасности.

К последствиям относятся:

травма;

ухудшение состояния здоровья;

смерть человека;

повреждение оборудования;

разрушение сооружения;

пожар;

выброс или разлив;

остановка производства;

потеря продукции;

финансовые потери;

воздействие на окружающую среду.

Расследование происшествия — организованный процесс сбора и проверки информации, реконструкции события, анализа причин, разработки мероприятий и оценки их результативности.

Общая логика расследования включает следующие этапы:

Происшествие → организация расследования → сбор информации → реконструкция события → анализ причин и барьеров → установление коренных причин → разработка мероприятий → оформление результатов → проверка результативности

Расследование должно дать обоснованные ответы на несколько основных вопросов:

Что произошло?

В каких условиях произошло событие?

Как развивался опасный сценарий?

Какие барьеры должны были управлять опасностью?

Какое состояние имели эти барьеры?

Какие причины создали условия для происшествия?

Какие изменения способны предупредить повторение?

Систематический сбор и анализ информации создают основу для понимания причин происшествия и разработки плана действий. Такая последовательность представлена в общедоступном руководстве HSG245 по расследованию происшествий. [8].

Практическое значение основных понятий

Единое понимание терминов помогает участникам расследования:

разграничивать событие, воздействие и последствие;

отделять обстоятельства от причин;

описывать развитие опасного сценария;

определять роль защитных барьеров;

формулировать выводы в понятной и проверяемой форме;

связывать причины с мероприятиями.

1.2. Виды происшествий на производстве

Классификация происшествий используется для определения применимых требований, состава участников, объёма информации и глубины анализа. Одно событие может одновременно относиться к нескольким классификационным группам.

Например, разрушение технического устройства на опасном производственном объекте может сопровождаться травмированием работника, пожаром, экологическим воздействием и остановкой технологического процесса. Каждый элемент события требует соответствующей квалификации и учёта.

1. Классификация по характеру последствий

По характеру фактически наступивших последствий выделяются следующие группы происшествий.

Происшествия, связанные с причинением вреда людям

К этой группе относятся события, повлёкшие:

микротравму;

травму;

острое ухудшение здоровья;

стойкую утрату трудоспособности;

групповое поражение;

смерть человека.

Квалификация таких событий проводится с учётом требований трудового законодательства и других применимых нормативных правовых актов.

Происшествия, связанные с повреждением имущества

К ним относятся:

повреждение оборудования;

разрушение здания или сооружения;

повреждение транспортного средства;

утрата материалов;

выход из строя инженерных систем;

повреждение продукции;

потеря технического устройства.

Происшествия, связанные с воздействием на окружающую среду

Основные виды последствий:

выброс;

сброс;

разлив;

загрязнение почвы;

загрязнение водного объекта;

воздействие на атмосферный воздух;

гибель животных и растений;

распространение опасных отходов.

Происшествия, связанные с нарушением производственного процесса

К ним относятся:

потеря управления технологическим процессом;

выход параметров за установленные пределы;

остановка оборудования;

нарушение энергоснабжения;

снижение производительности;

выпуск продукции с отклонениями;

продолжительный простой;

срыв производственной программы.

2. Классификация по установленному виду события

В российской практике применяются следующие основные категории:

микротравма;

несчастный случай на производстве;

групповой несчастный случай;

тяжёлый несчастный случай;

несчастный случай со смертельным исходом;

авария;

инцидент на опасном производственном объекте;

пожар;

дорожно-транспортное происшествие;

экологическое происшествие;

событие, регулируемое специальными отраслевыми требованиями.

Перечень применимых нормативных документов и обязательных процедур определяется видом события, отраслью и характеристиками объекта.

3. Классификация по наличию фактического ущерба

Происшествия могут сопровождаться фактическими последствиями или завершаться без причинения вреда.

Предпосылка происшествия — событие, при котором опасный сценарий начал развиваться, а воздействие на человека или другой объект отсутствовало либо завершилось без ущерба.

Примеры:

груз упал рядом с работником;

транспортное средство остановилось перед человеком;

произошла утечка вещества без контакта с людьми;

оборудование начало движение во время обслуживания, работник находился за пределами зоны воздействия;

предмет сорвался с высоты и упал в свободную зону.

Опасное отклонение — состояние или практика, повышающие вероятность развития происшествия.

К опасным отклонениям относятся:

отсутствие ограждения;

неисправность блокировки;

использование повреждённого инструмента;

открытый доступ к источнику энергии;

выполнение работы по устаревшей документации;

систематическое превышение скорости;

нахождение людей в опасной зоне;

применение временной схемы без оценки риска;

обход установленного порядка проверки.

Предпосылки и опасные отклонения позволяют выявлять слабые места производственного процесса до возникновения тяжёлых последствий.

4. Классификация по механизму происшествия

Для анализа повторяемости и сопоставления событий применяется классификация по механизму:

падение человека с высоты;

падение предметов и материалов;

воздействие движущихся частей оборудования;

воздействие вращающихся элементов;

транспортное воздействие;

разрушение или обрушение;

высвобождение давления;

воздействие электрической энергии;

пожар;

взрыв;

воздействие опасного вещества;

термическое воздействие;

недостаток кислорода;

затопление;

потеря устойчивости технического устройства.

Классификация по механизму позволяет объединять происшествия, произошедшие на разных объектах и при выполнении разных работ. Общим основанием становится опасный сценарий.

5. Классификация по повторяемости

С учётом предыдущего опыта происшествия подразделяются на:

единичные;

повторные;

типовые;

серийные;

связанные с ранее установленной причиной;

связанные с ранее выполненным мероприятием;

впервые выявленные.

При оценке повторяемости учитывается сходство:

источника опасности;

механизма;

отказавших барьеров;

условий выполнения работы;

непосредственных причин;

коренных причин.

Одинаковые последствия могут формироваться по разным механизмам. Различные происшествия могут иметь общую коренную причину.

Таблица 1.1. Основные подходы к классификации происшествий

Признак классификации

Основные группы

Практическое применение

Характер последствий

Вред людям, имуществу, окружающей среде, производству

Определение направлений расследования

Практическое значение классификации

Классификация помогает:

определить обязательный порядок расследования;

выбрать глубину анализа;

сформировать состав группы;

привлечь необходимых специалистов;

определить направления сбора информации;

сопоставить событие с предыдущими происшествиями;

установить область применения будущих мероприятий.

1.3. Фактические и потенциальные последствия

Значимость происшествия определяется фактически наступившими последствиями и возможным развитием опасного сценария. Для выбора глубины расследования организации требуется оценить оба показателя.

Фактические последствия

Фактические последствия — реально наступившие и подтверждённые результаты происшествия.

Они устанавливаются на основании:

медицинских документов;

результатов осмотра;

технических данных;

сведений о повреждении оборудования;

объёма выброса или разлива;

продолжительности простоя;

размера ущерба;

данных о зоне воздействия;

результатов экспертиз.

Фактические последствия показывают завершившийся вариант развития события.

Потенциальные последствия

Потенциальные последствия — обоснованно возможный результат развития того же опасного сценария при ограниченном изменении обстоятельств.

При оценке учитываются:

вид и величина энергии;

масса и скорость движущегося объекта;

высота падения;

объём опасного вещества;

температура и давление;

число людей в зоне воздействия;

расположение оборудования;

продолжительность воздействия;

состояние защитных барьеров;

возможное направление распространения;

время обнаружения и реагирования.

Оценка строится на реалистичном сценарии. Основные условия происшествия сохраняются. Изменение одного или нескольких обстоятельств должно иметь правдоподобный характер.

Например:

человек находился на один метр ближе;

предмет изменил траекторию падения;

блокировка сработала позже;

выброс продолжался несколько минут;

ветер имел другое направление;

в зоне воздействия находилась сменная бригада;

воспламенение произошло при наличии источника зажигания.

Пример оценки фактических и потенциальных последствий

Во время подъёма металлической конструкции произошёл обрыв одного из стропов. Конструкция опустилась на свободную часть площадки. Люди находились за пределами зоны перемещения груза.

Фактические последствия:

повреждение покрытия площадки;

остановка работы на 45 минут;

отсутствие пострадавших.

Потенциальные последствия:

тяжёлая или смертельная травма;

повреждение действующего трубопровода;

разгерметизация оборудования;

пожар;

продолжительная остановка объекта.

Фактический результат показывает ограниченный ущерб. Потенциальный сценарий указывает на высокую значимость события и необходимость углублённого расследования.

Таблица 1.2. Сравнение фактических и потенциальных последствий

Характеристика

Фактические последствия

Потенциальные последствия

Основа оценки

Реально наступивший результат

Реалистичный вариант дальнейшего развития

Основной вопрос

Какой ущерб возник?

Какой ущерб мог возникнуть?

Исходные данные

Медицинские, технические, экологические и производственные сведения

Энергия, условия, зона воздействия и состояние барьеров

Применение

Квалификация события и оценка ущерба

Выбор глубины расследования и срочности мер

Основной риск оценки

Неполный учёт фактического ущерба

Использование маловероятных предположений

Исследования в области технологической безопасности показывают значение потенциально тяжёлых событий и происшествий, имеющих общие причины с крупными авариями. Их своевременное изучение помогает выявлять опасные сценарии и слабые барьеры.

Практическое значение оценки последствий

Совместная оценка фактических и потенциальных последствий позволяет:

определить требуемую глубину расследования;

установить срочность первоначальных мер;

определить компетенции участников;

оценить необходимость экспертиз;

выявить критические барьеры;

распространить выводы на аналогичные объекты;

обосновать приоритет мероприятий.

1.4. Критерии для углублённого расследования

Организация располагает ограниченными ресурсами. Состав группы, сроки и методы должны соответствовать значимости происшествия. Для этого устанавливаются критерии, позволяющие определить необходимую глубину анализа.

Понятие «углублённое расследование» используется в практическом руководстве для обозначения расширенного внутреннего анализа события. Такой анализ включает детальную реконструкцию, исследование барьеров, построение причинных связей и установление коренных причин.

1. Фактическая тяжесть

Углублённое расследование требуется при следующих последствиях:

смерть человека;

тяжёлая травма;

групповое происшествие;

крупное повреждение оборудования;

авария;

пожар или взрыв;

значительное экологическое воздействие;

длительная остановка производства;

воздействие на население или внешнюю инфраструктуру.

2. Высокие потенциальные последствия

Основанием для углублённого расследования служит возможность:

смертельного исхода;

группового поражения;

крупного пожара;

взрыва;

значительного выброса;

разрушения критического оборудования;

потери управления технологическим процессом;

распространения события за пределы объекта.

3. Отказ критического барьера

Особое внимание требуется событиям, при которых:

отсутствовал предусмотренный барьер;

отказала блокировка;

была нарушена изоляция энергии;

защитное устройство оказалось отключено;

аварийная сигнализация не выполнила функцию;

опасная зона осталась без контроля;

средство локализации оказалось недоступным;

организационная проверка не обнаружила критическое отклонение.

4. Повторяемость

Глубокий анализ проводится при наличии следующих обстоятельств:

сходное происшествие уже происходило;

ранее выявлялось аналогичное отклонение;

по соответствующей причине выполнялись мероприятия;

работники сообщали о проблеме;

недостаток фиксировался в результатах контроля;

событие повторяется в разных подразделениях;

одинаковый механизм возникает при разных видах работ.

5. Изменение условий

Углублённого анализа требуют происшествия, связанные с:

новым оборудованием;

модернизацией;

ремонтом;

временной схемой;

изменением технологии;

новым подрядчиком;

изменением состава персонала;

нестандартной операцией;

пуском;

остановом;

переходным режимом.

6. Сложность механизма

Расширенный состав группы и дополнительные методы требуются при:

нескольких причинных ветвях;

противоречивой информации;

сложном техническом отказе;

участии автоматизированных систем;

продолжительной последовательности событий;

взаимодействии нескольких организаций;

наличии нескольких опасных факторов;

необходимости специальных исследований.

7. Масштаб распространения причины

Событие приобретает системное значение, когда выявленные условия могут существовать:

на других объектах;

на однотипном оборудовании;

в общей процедуре;

в работе нескольких подрядчиков;

в типовом процессе;

во всех подразделениях организации.

Таблица 1.3. Уровни глубины расследования

Уровень

Характеристика события

Основное содержание

Базовый анализ

Ограниченные последствия, простой механизм, локальное отклонение

Обстоятельства, механизм, непосредственные причины, локальные меры

Расширенное расследование

Повторяемость, отказ барьера, несколько факторов, средняя тяжесть

Хронология, анализ барьеров, способствующие причины, комплекс мероприятий

Углублённое расследование

Тяжёлые фактические или потенциальные последствия, сложный механизм, системное распространение

Полная реконструкция, причинная модель, коренные причины, проверяемые решения

Организация должна заранее закрепить критерии выбора глубины расследования. Единый подход обеспечивает сопоставимость решений и своевременное выделение необходимых ресурсов.

Практическое значение критериев

Критерии глубины расследования позволяют:

своевременно сформировать компетентную группу;

определить объём доказательств;

выбрать подходящие методы;

привлечь технических экспертов;

установить сроки;

исключить поверхностный анализ значимых событий;

рационально использовать ресурсы.

1.5. Обстоятельства, механизм и причины

Одной из распространённых трудностей расследования является смешение обстоятельств, механизма и причин. Эти понятия отражают разные уровни понимания происшествия.

Обстоятельства происшествия

Обстоятельства происшествия — фактические условия, в которых возникло и развивалось событие.

Они отвечают на вопросы:

где произошло событие;

когда оно произошло;

какая работа выполнялась;

кто участвовал;

какое оборудование использовалось;

какие условия существовали;

какие изменения произошли;

какие действия выполнялись;

какие последствия возникли.

Пример описания обстоятельств:

Работник выполнял очистку зоны рядом с приводной муфтой конвейера. Оборудование продолжало работать. Ограждение муфты отсутствовало после проведённого ремонта. Во время перемещения ветоши рукав одежды попал в зону вращения.

Такое описание фиксирует известные сведения и создаёт основу для реконструкции.

Механизм происшествия

Механизм происшествия — последовательность взаимодействий, посредством которых опасность привела к воздействию и последствиям.

Для приведённого примера механизм включает следующие события:

приводная муфта вращалась;

доступ к вращающемуся элементу оставался открытым;

работник приблизился к опасной зоне;

одежда вошла в контакт с муфтой;

вращение создало затягивающее усилие;

возникла травма.

Механизм отражает физическое и функциональное развитие происшествия. Он показывает переход от существующей опасности к фактическому воздействию.

Причины происшествия

Причины происшествия — действия, состояния, решения и условия, сформировавшие механизм события.

Для рассмотренного примера расследованию предстоит установить:

причины работы оборудования во время очистки;

причины отсутствия ограждения;

порядок восстановления защитных устройств после ремонта;

процедуру приёмки оборудования;

организацию очистки;

наличие безопасного способа выполнения задачи;

распределение ответственности;

состояние контроля;

наличие похожих отклонений в прошлом.

Таблица 1.4. Различие между обстоятельствами, механизмом и причинами

Элемент анализа

Содержание

Основной вопрос

Обстоятельства

Место, время, работа, участники, оборудование и условия

В какой обстановке произошло событие?

Хронология

Последовательность действий и изменений

В каком порядке развивались события?

Механизм

Переход опасности в воздействие и последствия

Как произошло происшествие?

Причины

Условия и решения, сформировавшие механизм

Почему происшествие стало возможным?

Последовательность анализа имеет принципиальное значение. Сначала устанавливаются факты и хронология. Затем восстанавливается механизм. После этого начинается исследование причин.

Пример причинного углубления

Факт: после ремонта ограждение отсутствовало.

Дальнейшие вопросы:

когда ограждение было снято;

кто отвечал за его восстановление;

как оформлялось завершение ремонта;

кто принимал оборудование;

проверялась ли комплектность защитных устройств;

почему оборудование было запущено;

фиксировались ли ранее случаи отсутствия ограждений;

какие условия позволили отклонению сохраняться.

Такая последовательность переводит расследование от описания состояния к установлению управляемых причин.

Практическое значение разграничения

Разделение обстоятельств, механизма и причин помогает:

сохранять логическую последовательность;

отделять доказанные сведения от объяснений;

выявлять пробелы в информации;

строить проверяемые причинные связи;

формулировать обоснованные выводы;

разрабатывать мероприятия, связанные с установленными причинами.

1.6. Непосредственные, способствующие и коренные причины

Происшествия формируются под воздействием нескольких взаимосвязанных причин. Часть причин находится в непосредственной близости к событию. Другие возникают значительно раньше и определяют условия выполнения работы.

Для систематизации используются три основных уровня:

непосредственные причины;

способствующие факторы;

коренные причины.

Непосредственная причина

Непосредственная причина — действие, состояние или событие, непосредственно участвовавшее в механизме происшествия.

Примеры:

отсутствие ограждения;

разрушение стропа;

контакт с вращающейся частью;

открытие клапана;

превышение давления;

нахождение человека в зоне движения;

потеря устойчивости;

отказ тормозной системы;

наличие источника воспламенения.

Непосредственные причины обычно расположены близко ко времени и месту происшествия. Их установление помогает понять механизм события.

Способствующий фактор

Способствующий фактор — условие, повысившее вероятность происшествия, повлиявшее на развитие сценария или тяжесть последствий.

К способствующим факторам относятся:

недостаточное освещение;

ограниченная видимость;

усталость;

дефицит времени;

неудобный доступ;

отсутствие подходящего инструмента;

противоречивая информация;

одновременное выполнение работ;

изменение погоды;

недостаток пространства;

слабая координация;

высокая рабочая нагрузка.

Способствующие факторы часто усиливают влияние непосредственной причины и создают условия для ошибочного решения или отказа барьера.

Коренная причина

Коренная причина — подтверждённое обстоятельство, решение или недостаток процесса, создавшие условия для возникновения непосредственной причины и способствующих факторов.

Примеры:

отсутствует порядок приёмки оборудования после ремонта;

ответственность за восстановление защитных устройств не определена;

техническое обслуживание планируется без учёта критичности оборудования;

управление изменениями не охватывает временные схемы;

безопасный способ выполнения работы не разработан;

требования к компетентности исполнителей не установлены;

известные отклонения длительное время остаются без решения;

предыдущие выводы не распространяются на аналогичные объекты;

планирование работ не обеспечивает необходимые ресурсы;

проектное решение создаёт высокую вероятность ошибочного действия.

Коренная причина может быть связана с проектированием, закупками, организацией работ, подготовкой персонала, управлением изменениями, техническим обслуживанием, контролем и управленческими решениями.

Таблица 1.5. Уровни причин происшествия

Уровень

Содержание

Пример

Последствие

Фактический результат

Травма руки

Воздействие

Контакт с опасностью

Захват одежды вращающейся муфтой

Непосредственная причина

Действие или состояние в механизме

Открытый доступ к муфте

Способствующий фактор

Условие, повысившее вероятность

Неудобный способ очистки, дефицит времени

Коренная причина

Процесс или решение, создавшие условия

Отсутствие приёмки оборудования после ремонта

Множественность причин

Одно происшествие может иметь несколько причин на каждом уровне.

Например, травме при очистке оборудования могли способствовать:

отсутствие ограждения;

работающий привод;

неудобный доступ;

отсутствие приспособления для очистки;

дефицит времени;

привычный способ выполнения операции;

слабая приёмка после ремонта;

неопределённая ответственность;

отсутствие реакции на предыдущие отклонения.

Каждая значимая причинная ветвь требует проверки и подтверждения.

Критерии коренной причины

Установленная коренная причина должна соответствовать следующим критериям:

подтверждаться материалами расследования;

иметь логическую связь с механизмом;

объяснять возникновение непосредственной причины;

существовать до происшествия;

относиться к области воздействия организации;

позволять определить конкретное изменение;

иметь значение для предупреждения сходных событий.

Углубление причинной цепочки продолжается до уровня, который обеспечивает практическое управленческое решение. Чрезмерное удаление от исследуемого события снижает точность анализа и усложняет разработку мероприятий.

Причина и доказательство

Причина получает статус установленной после её подтверждения:

результатами осмотра;

техническими данными;

документами;

электронными записями;

интервью;

расчётами;

экспертными заключениями;

сведениями о предыдущих событиях;

сопоставлением фактического и установленного порядка работы.

Рабочая версия сохраняет статус гипотезы до завершения проверки.

1.7. Принципы качественного расследования

Качество расследования определяется полнотой информации, обоснованностью причинных связей и способностью разработанных мероприятий изменить условия, сформировавшие происшествие.

1. Законность

Расследование проводится с учётом применимых нормативных требований, полномочий участников, установленных сроков и правил оформления.

Вид события определяет обязательную процедуру, состав документов и круг участников.

2. Приоритет безопасности

Первоначальные действия направлены на:

помощь пострадавшим;

прекращение опасного воздействия;

предотвращение развития события;

защиту других работников;

обеспечение безопасного доступа.

Сохранение места и сбор информации выполняются после стабилизации обстановки.

3. Своевременность

Сбор информации начинается в максимально короткий срок.

С течением времени:

меняется обстановка;

перемещаются предметы;

ремонтируется оборудование;

перезаписываются электронные данные;

снижается точность воспоминаний;

участники обсуждают событие;

формируется общая версия.

Своевременное начало работы повышает качество доказательственной базы.

4. Объективность

Комиссия рассматривает возможные объяснения и проверяет их по доступным источникам.

Объективность обеспечивается:

опорой на факты;

учётом противоречий;

поиском подтверждающих данных;

поиском опровергающих данных;

фиксацией неопределённости;

пересмотром версии при появлении новых сведений.

5. Доказательность

Каждый существенный вывод должен иметь подтверждение в материалах расследования.

Логика должна прослеживаться по всей цепочке:

Факт → причинный вывод → мероприятие → критерий результативности

Доказательность позволяет проверить обоснованность решения и восстановить ход рассуждений комиссии.

6. Полнота

Расследование охватывает значимые направления:

место происшествия;

хронологию;

техническое состояние;

документы;

действия участников;

организацию работы;

производственную среду;

защитные барьеры;

коммуникацию;

изменения;

предыдущие события;

управленческие решения.

Объём информации определяется её значением для механизма и причин.

7. Системность

При анализе рассматривается взаимодействие:

организации и управления;

оборудования и технологий;

работ и процессов;

производственной среды;

человека и условий его деятельности;

информации и коммуникации.

Действие участника оценивается с учётом задачи, времени, ресурсов, подготовки, состояния оборудования и фактических условий.

8. Соразмерность

Состав группы, сроки, методы и объём расследования соответствуют:

фактическим последствиям;

потенциальной тяжести;

сложности механизма;

повторяемости;

области распространения причин;

требованиям законодательства.

9. Компетентность

Участники расследования должны обладать знаниями и навыками, необходимыми для:

осмотра места;

работы с доказательствами;

анализа технологического процесса;

проведения интервью;

исследования отказов;

построения хронологии;

анализа барьеров;

установления причинных связей;

разработки мероприятий.

При необходимости привлекаются технические эксперты и специалисты соответствующего профиля.

10. Командная работа

Участники с разным опытом видят разные элементы происшествия. Совместный анализ помогает:

выявить больше причинных связей;

проверить предположения;

снизить влияние личных оценок;

учесть технические и организационные особенности;

повысить обоснованность выводов.

11. Разграничение фактов и гипотез

В материалах расследования отдельно фиксируются:

подтверждённые факты;

сведения участников;

рабочие гипотезы;

установленные выводы.

Статус информации может изменяться по мере проверки.

Рисунок 2. Переход от источника информации к установленному выводу

12. Практическая направленность

Результаты расследования должны позволять:

определить требуемые изменения;

разработать мероприятия;

назначить владельцев;

установить сроки;

определить критерии результативности;

проверить фактическое снижение риска.

Таблица 1.6. Основные принципы качественного расследования

Принцип

Основное содержание

Законность

Соблюдение применимых требований

Приоритет безопасности

Защита людей и стабилизация обстановки

Своевременность

Раннее начало сбора информации

Объективность

Проверка версий и учёт противоречий

Доказательность

Связь выводов с материалами

Полнота

Исследование всех значимых факторов

Системность

Анализ взаимодействия элементов производства

Соразмерность

Соответствие глубины значимости события

Компетентность

Участие подготовленных специалистов

Командная работа

Использование разных профессиональных взглядов

Прослеживаемость

Связь фактов, причин, решений и результата

Практическая направленность

Возможность изменить условия и снизить риск

Выводы по главе

Происшествие на производстве представляет собой событие или сочетание событий, связанных с производственной деятельностью и способных причинить вред людям, имуществу, окружающей среде или производственному процессу.

Классификация происшествий помогает определить применимые требования, глубину расследования, состав группы и направления сбора информации.

Фактические последствия отражают реально возникший ущерб. Потенциальные последствия показывают возможное развитие того же опасного сценария при реалистичном изменении обстоятельств.

Обстоятельства характеризуют обстановку происшествия. Механизм отражает последовательность реализации опасности. Причины объясняют происхождение событий и условий, сформировавших механизм.

Непосредственные причины участвуют в развитии происшествия. Способствующие факторы повышают его вероятность или тяжесть. Коренные причины связаны с решениями, процессами и условиями, возникшими до события.

Качественное расследование основывается на законности, своевременности, объективности, доказательности, полноте, системности, компетентности и практической направленности.

Практическое задание к главе 1

«Предварительная оценка происшествия»

Цель задания

Закрепить навыки классификации происшествия, оценки его фактических и потенциальных последствий, разграничения обстоятельств, механизма и причин.

Исходная ситуация

На производственной площадке вилочный погрузчик двигался задним ходом и задел пустой металлический контейнер. Контейнер сместился на 1,5 м. Работник находился в трёх метрах от зоны движения. Травмы отсутствуют. На погрузчике работала звуковая сигнализация. Обзор водителя был частично ограничен грузом, находившимся на вилах. Разметка маршрута была стёрта. Пешеходный проход пересекал маршрут техники.

Задание

Определите вид происшествия.

Установите фактические последствия.

Сформулируйте реалистичные потенциальные последствия.

Опишите известные обстоятельства.

Постройте предварительный механизм события.

Выделите возможные непосредственные причины.

Определите возможные способствующие факторы.

Сформулируйте гипотезы о коренных причинах.

Определите требуемую глубину расследования.

Укажите информацию, необходимую для проверки гипотез.

Критерии оценки

• корректность классификации события;

• реалистичность оценки потенциальных последствий;

• разграничение обстоятельств, механизма и причин;

• обоснованность перечня данных для проверки гипотез.

Контрольные вопросы

Какое значение имеет понятие «происшествие на производстве»?

Чем опасное событие отличается от последствия?

Какие функции выполняют защитные барьеры?

Какие классификации происшествий используются при расследовании?

Как оцениваются потенциальные последствия?

Какие события требуют углублённого расследования?

Чем обстоятельства отличаются от механизма происшествия?

Какие уровни причин используются при анализе?

Каким критериям должна соответствовать коренная причина?

Какие принципы определяют качество расследования?

Глава 2. Организация расследования

Цель главы

Сформировать представление об организации расследования происшествия: первоначальных действиях, выборе глубины анализа, формировании группы, определении предмета и границ, планировании работы, распределении ролей, управлении материалами и учёте ограничений.

После изучения главы читатель сможет:

определять приоритеты первоначального реагирования;

выбирать объём расследования с учётом значимости происшествия;

формировать группу с необходимыми полномочиями и компетенциями;

устанавливать предмет и границы расследования;

составлять план расследования;

распределять роли между участниками;

организовывать учёт, хранение и использование материалов;

учитывать ограничения при формировании выводов.

Ключевые понятия

Первоначальное реагирование, глубина расследования, группа расследования, руководитель расследования, предмет расследования, границы расследования, план расследования, версия события, материал расследования, источник информации, сохранность материалов, ограничение расследования.

Происшествие создаёт ситуацию, в которой организации приходится одновременно решать несколько задач. Требуется помочь пострадавшим, обеспечить безопасность места, предотвратить развитие последствий, выполнить установленные извещения, сохранить значимую информацию и организовать расследование.

Качество первых решений влияет на весь последующий процесс. Позднее начало работы приводит к изменению обстановки, утрате записей, перемещению предметов и снижению точности воспоминаний. Поспешные выводы сужают направления поиска и закрепляют предварительную версию до сбора достаточных данных.

Организация расследования создаёт условия для системной работы с происшествием. На этом этапе определяются:

приоритеты первоначальных действий;

требуемая глубина анализа;

состав группы;

предмет и границы;

основные задачи;

источники информации;

порядок взаимодействия;

правила работы с материалами;

сроки;

ограничения.

Организация расследования представляет собой самостоятельный управленческий процесс. Его результатом становится подготовленная основа для сбора информации, реконструкции события и последующего анализа причин.

2.1. Первоначальные действия

Первоначальные действия начинаются сразу после обнаружения происшествия. Их содержание зависит от вида события, сохраняющихся опасностей, наличия пострадавших и состояния объекта.

Основные приоритеты располагаются в следующей последовательности:

обеспечение безопасности людей;

оказание помощи пострадавшим;

прекращение опасного воздействия;

предупреждение развития происшествия;

организация установленного извещения;

ограничение доступа;

сохранение значимой информации;

первоначальная регистрация события.

Обеспечение безопасности места

Перед приближением к месту происшествия требуется оценить сохраняющиеся опасности.

К ним могут относиться:

работающее оборудование;

электрическая энергия;

давление;

движущийся транспорт;

огонь;

дым;

газ;

разлив опасного вещества;

неустойчивые конструкции;

подвешенный груз;

возможность повторного обрушения;

недостаток кислорода;

воздействие высоких или низких температур.

Первоначальная оценка позволяет предотвратить дополнительные травмы среди работников, руководителей и участников реагирования.

В зависимости от ситуации принимаются решения:

остановить оборудование;

отключить и изолировать энергию;

прекратить движение;

вывести людей из опасной зоны;

организовать ограждение;

вызвать аварийные и экстренные службы;

установить безопасные маршруты доступа;

определить порядок применения средств защиты.

Помощь пострадавшим

При наличии пострадавших организуются:

вызов медицинской помощи;

первая помощь;

безопасное извлечение из опасной зоны;

сопровождение экстренных служб;

подготовка доступа к месту;

передача известной информации о воздействовавшем факторе.

Действия по спасению и оказанию помощи могут изменить обстановку. Такие изменения фиксируются после стабилизации ситуации: что перемещено, кем, в какое время и по какой причине.

Прекращение развития происшествия

Некоторые происшествия продолжают развиваться после первоначального события.

Примеры:

утечка продолжается;

пожар распространяется;

давление сохраняется;

конструкция остаётся неустойчивой;

транспортное движение продолжается;

оборудование может повторно запуститься;

опасное вещество перемещается по территории;

существует угроза вторичного взрыва.

Принятые меры должны учитывать возможные вторичные последствия. Решение об остановке, изоляции, сбросе давления, эвакуации или локализации принимается лицами, имеющими соответствующие полномочия и подготовку.

Извещение о происшествии

Порядок извещения определяется видом происшествия и применимыми требованиями.

Организация должна заранее установить:

кто принимает первое сообщение;

какую информацию необходимо передать;

кого уведомляют внутри организации;

какие внешние органы и службы подлежат извещению;

кто отвечает за направление сообщения;

как фиксируются время и содержание извещения;

какие действия выполняются при отсутствии основного ответственного лица.

Первичное сообщение содержит установленную на данный момент информацию:

место;

время;

краткое описание;

наличие пострадавших;

сохраняющиеся опасности;

принятые меры;

потребность в помощи.

На раннем этапе причины происшествия ещё не установлены. Первичное сообщение отражает факты, известные отправителю на момент передачи информации.

Ограничение доступа

Доступ к месту происшествия ограничивается для:

защиты людей;

сохранения обстановки;

предотвращения перемещения предметов;

исключения вмешательства в оборудование;

сохранения следов;

обеспечения организованной работы комиссии.

При необходимости ведётся учёт лиц, входивших в установленную зону.

Сохранение значимой информации

После обеспечения безопасности фиксируются сведения, которые могут быть изменены или утрачены:

положение оборудования;

состояние органов управления;

показатели приборов;

сигналы и сообщения системы;

положение защитных устройств;

состояние ограждений;

расположение инструмента и материалов;

следы воздействия;

параметры процесса;

записи камер;

электронные журналы;

погодные условия;

освещение;

расположение людей и техники.

Подробные правила сбора информации рассматриваются в главе 3. На первоначальном этапе задача состоит в сохранении источников и предупреждении их случайной утраты.

Первоначальная регистрация

Первоначальная регистрация создаёт исходную точку расследования.

В неё включаются:

дата и время получения сообщения;

источник сообщения;

место события;

краткое описание;

известные последствия;

потенциальная тяжесть;

принятые действия;

лица, участвовавшие в реагировании;

сведения о сохранности места;

необходимость обязательного расследования;

назначенный координатор.

Таблица 2.1. Основные задачи первоначального реагирования

Задача

Основной результат

Оценка опасности

Определены безопасные условия доступа

Помощь пострадавшим

Организована медицинская и первая помощь

Локализация

Прекращено или ограничено развитие события

Извещение

Информация передана установленным лицам и органам

Ограничение доступа

Место защищено от постороннего вмешательства

Сохранение информации

Зафиксированы и защищены значимые источники

Регистрация

Создана исходная запись о событии

Практическое значение первоначальных действий

Грамотно организованный старт позволяет:

предупредить вторичное происшествие;

сохранить жизнь и здоровье людей;

сохранить фактическую основу расследования;

своевременно привлечь специалистов;

определить применимую процедуру;

снизить риск преждевременных выводов;

обеспечить последовательность дальнейшей работы.

2.2. Определение объёма и глубины расследования

Расследования различаются по масштабу, продолжительности, составу участников и используемым методам. Глубина должна соответствовать значимости события и сложности его механизма.

На выбор объёма влияют:

фактические последствия;

потенциальные последствия;

вид события;

нормативные требования;

повторяемость;

отказ критического барьера;

техническая сложность;

количество участников;

число вовлечённых организаций;

доступность информации;

распространённость возможной причины.

Объём расследования

Объём расследования характеризует совокупность задач, объектов, процессов, участников и временных периодов, включённых в исследование.

Объём может охватывать:

конкретную операцию;

подготовку к работе;

техническое обслуживание оборудования;

предыдущую смену;

решения, принятые при планировании;

проектирование;

закупку;

ввод оборудования в эксплуатацию;

взаимодействие заказчика и подрядчика;

предыдущие события;

ранее выполненные мероприятия.

Глубина расследования

Глубина расследования характеризует уровень детализации, до которого изучаются механизм события, барьеры, способствующие факторы и коренные причины.

Для простого происшествия может быть достаточен базовый анализ с установлением обстоятельств, механизма и локальных причин.

Сложное событие требует:

расширенной хронологии;

технических исследований;

анализа нескольких причинных ветвей;

оценки защитных барьеров;

изучения организационных решений;

привлечения экспертов;

проверки предыдущих происшествий;

оценки распространения причины.

Официальное руководство HSG245 связывает уровень расследования с фактическими и потенциальными последствиями, вероятностью повторения и сложностью события. [8].

Критерии выбора глубины

Фактическая тяжесть

Учитываются:

количество пострадавших;

характер травмы;

объём ущерба;

длительность остановки;

воздействие на окружающую среду;

влияние на внешние объекты.

Потенциальная тяжесть

Оценивается реалистичный вариант развития того же сценария:

возможный смертельный исход;

групповое поражение;

крупный пожар;

взрыв;

разрушение оборудования;

значительный выброс;

распространение события.

Состояние барьеров

Особое значение имеют:

отказ блокировки;

отсутствие ограждения;

потеря герметичности;

нарушение изоляции;

недоступность аварийной защиты;

обход установленной меры;

несрабатывание системы предупреждения.

Повторяемость

Проверяется наличие:

сходных событий;

прежних сообщений;

ранее выявленных отклонений;

выполненных мероприятий;

повторных технических отказов;

аналогичных условий на других объектах.

Сложность механизма

Глубина возрастает при:

большом числе событий;

нескольких участниках;

параллельных работах;

автоматизированном управлении;

сложных технических отказах;

противоречивых данных;

продолжительном развитии сценария.

Предварительный и уточнённый объём

Первоначальный объём определяется на старте расследования. После получения новых данных он уточняется.

Возможные основания расширения:

выявлено дополнительное оборудование;

обнаружена связь с предыдущим ремонтом;

появились сведения о типовой практике;

установлено участие другой организации;

выявлены более тяжёлые потенциальные последствия;

обнаружена общая причина для нескольких объектов.

Основания для сужения:

версия не получила подтверждения;

отдельный процесс не связан с механизмом;

исследование передано компетентному органу или другой группе;

необходимая информация получена в достаточном объёме.

Таблица 2.2. Факторы, влияющие на глубину расследования

Фактор

Влияние на расследование

Высокая фактическая тяжесть

Расширенный состав и полный анализ

Высокая потенциальная тяжесть

Углублённая оценка сценария и барьеров

Повторяемость

Анализ прежних решений и мероприятий

Сложный технический отказ

Привлечение профильных экспертов

Несколько организаций

Расширение границ и координации

Противоречивая информация

Дополнительная проверка источников

Распространённая причина

Проверка однотипных объектов и процессов

Ограниченные последствия и простой механизм

Базовый объём анализа

Практический пример

Во время движения погрузчик задел пустой контейнер. Пострадавшие отсутствуют. Первоначально событие может выглядеть локальным.

Предварительная оценка показывает:

пешеходный маршрут пересекает путь техники;

обзор водителя был ограничен;

разметка стёрта;

аналогичные опасные сближения происходили ранее;

контейнер мог переместиться в сторону работника.

Эти обстоятельства увеличивают потенциальную тяжесть и указывают на распространённый недостаток организации движения. Объём расследования расширяется до анализа схемы территории, маршрутов, организации хранения, наблюдений за движением и предыдущих сообщений.

2.3. Формирование группы

Качество расследования зависит от состава участников. Группа должна обладать полномочиями, знаниями и опытом, соответствующими происшествию.

Группа расследования — совокупность назначенных лиц, выполняющих сбор информации, реконструкцию события, анализ причин, разработку мероприятий и подготовку результатов.

В обязательных расследованиях состав комиссии определяется применимыми нормативными требованиями. Внутренний анализ может потребовать привлечения дополнительных специалистов.

Требования к составу группы

При формировании учитываются:

вид события;

фактическая и потенциальная тяжесть;

техническая сложность;

особенности производства;

участие подрядчиков;

необходимость специальных исследований;

возможный конфликт интересов;

требуемые сроки.

Основные компетенции

Группе могут потребоваться знания и навыки в следующих областях:

технологический процесс;

эксплуатация оборудования;

техническое обслуживание;

промышленная безопасность;

охрана труда;

пожарная безопасность;

электротехническая безопасность;

транспорт;

производственная санитария;

человеческие факторы;

управление рисками;

анализ барьеров;

интервьюирование;

работа с документами;

причинный анализ;

подготовка отчёта.

Один участник редко охватывает все необходимые области. Состав формируется с учётом взаимодополняющих компетенций.

Руководитель расследования

Руководитель организует работу группы и отвечает за целостность процесса.

К его основным задачам относятся:

уточнение предмета и границ;

формирование плана;

распределение ролей;

организация совещаний;

контроль сроков;

обеспечение доступа к информации;

привлечение экспертов;

проверка логики выводов;

согласование итоговых материалов;

организация взаимодействия с заинтересованными сторонами.

Руководитель должен обладать достаточными полномочиями для получения документов, доступа к объектам и привлечения специалистов.

Технические специалисты

Технические специалисты помогают:

понять устройство оборудования;

восстановить режим работы;

оценить техническое состояние;

интерпретировать данные систем;

определить возможные режимы отказа;

подготовить расчёты;

установить необходимость экспертизы;

проверить техническую реализуемость мероприятий.

Представители подразделения

Участники, знакомые с реальной работой, помогают понять:

фактическую последовательность операций;

сложившиеся способы выполнения;

особенности смены;

доступность инструментов;

ограничения рабочего места;

взаимодействие между подразделениями;

историю оборудования;

изменения последних периодов.

Представители работников

Их участие помогает учитывать:

фактические условия выполнения задач;

понятность требований;

доступность ресурсов;

обычные рабочие практики;

проблемы, известные персоналу;

сигналы, которые могли оставаться без решения.

Представители подрядчиков

При участии нескольких организаций требуется обеспечить:

доступ к документам подрядчика;

участие технических специалистов;

получение информации о подготовке работников;

анализ распределения ответственности;

изучение взаимодействия сторон;

согласование мероприятий.

Независимость суждений

При формировании группы оценивается возможная заинтересованность участников.

Риск снижения объективности возникает, когда член группы:

непосредственно принимал исследуемое решение;

отвечал за участок, где существовало отклонение;

оценивает собственные действия;

зависит от ожидаемого результата;

заранее поддерживает одну версию;

участвовал в дисциплинарном конфликте.

Наличие такой связи требует дополнительных мер: расширения состава, независимой проверки, привлечения внешнего эксперта или отдельного рассмотрения соответствующей части анализа.

Размер группы

Чрезмерно большая группа усложняет координацию. Слишком узкий состав ограничивает полноту профессиональных взглядов.

Для эффективной работы выделяется основная группа. Дополнительные специалисты привлекаются по отдельным вопросам.

Таблица 2.3. Компетенции участников расследования

Область

Возможный вклад

Технология

Восстановление режима и последовательности процесса

Оборудование

Анализ состояния и отказов

Организация работ

Оценка планирования, допуска и взаимодействия

Охрана труда и промышленная безопасность

Анализ требований, опасностей и барьеров

Человеческие факторы

Оценка условий деятельности и возможных ошибок

Документация

Проверка записей, версий и прослеживаемости

Причинный анализ

Построение и проверка причинных связей

Управление

Оценка решений, ресурсов и ответственности

Практическое значение состава группы

Сбалансированный состав помогает:

увидеть происшествие с разных профессиональных позиций;

снизить влияние одной версии;

правильно интерпретировать технические данные;

учитывать фактическое выполнение работы;

установить несколько причинных ветвей;

разработать реализуемые мероприятия.

2.4. Предмет и границы расследования

Предмет и границы определяют содержание исследования. Без ясной рамки группа может сосредоточиться на последнем эпизоде, упустить ранние решения или собрать большой объём данных, слабо связанных с событием.

Предмет расследования

Предмет расследования — совокупность вопросов, подлежащих изучению для установления обстоятельств, механизма, причин и требуемых мер.

Предмет может включать:

развитие опасного сценария;

действия участников;

техническое состояние;

отказ защитных барьеров;

организацию работы;

подготовку персонала;

планирование;

техническое обслуживание;

управление изменениями;

взаимодействие организаций;

предыдущие происшествия;

результативность прежних мер.

Предмет формулируется через вопросы.

Пример:

Как развивалось событие?

Почему груз потерял устойчивость?

Какие барьеры должны были предотвратить падение?

В каком состоянии находились стропы?

Как организовывались их осмотр и учёт?

Как была подготовлена грузоподъёмная операция?

Какие изменения возникли в ходе работы?

Существовали ли похожие события?

Границы расследования

Границы расследования — временные, территориальные, организационные и функциональные пределы исследования.

Временные границы

Начальная точка может относиться к:

планированию работы;

проектированию;

последнему техническому обслуживанию;

началу смены;

предыдущему изменению;

получению задания;

подготовке рабочего места.

Конечная точка может включать:

прекращение опасного воздействия;

помощь пострадавшим;

локализацию;

первоначальное восстановление;

решения, принятые после события.

Территориальные границы

Они могут охватывать:

непосредственное место;

соседнее оборудование;

диспетчерскую;

склад;

маршрут движения;

ремонтную зону;

участок подрядчика;

связанные объекты.

Организационные границы

Исследование может затрагивать:

производственное подразделение;

службу технического обслуживания;

подрядную организацию;

диспетчерскую функцию;

отдел закупок;

проектную группу;

руководителей разных уровней;

функцию обучения.

Функциональные границы

Включаются процессы:

планирования;

допуска;

управления рисками;

обслуживания;

закупки;

управления изменениями;

контроля;

передачи смены;

управления подрядчиками.

Изменение границ

Границы уточняются при обнаружении новых связей.

Например, расследование падения груза началось с анализа состояния стропа. Затем установлено:

строп был закуплен в составе партии;

часть партии использовалась на других объектах;

периодический осмотр проводился по общей процедуре;

записи о браковке отсутствовали.

Границы расширяются до закупки, входного контроля, учёта и эксплуатации всей партии.

Исключения из предмета

В плане можно зафиксировать вопросы, находящиеся вне полномочий группы:

правовая оценка, выполняемая отдельным органом;

медицинская диагностика;

уголовно-процессуальные действия;

вопросы, переданные технической экспертизе;

события, не связанные с исследуемым механизмом.

Такое разграничение помогает избежать противоречий между процедурами.

Таблица 2.4. Виды границ расследования

Вид границы

Основной вопрос

Временная

Какой период влияет на происшествие?

Территориальная

Какие места и объекты связаны с событием?

Организационная

Какие подразделения и организации участвовали?

Функциональная

Какие процессы сформировали условия?

Информационная

Какие источники необходимы для ответа на вопросы?

Практическое значение предмета и границ

Чёткая рамка помогает:

направить сбор информации;

определить специалистов;

оценить сроки;

исключить лишние действия;

своевременно расширить исследование;

зафиксировать вопросы, оставшиеся вне рассмотрения;

обеспечить понятность итогового отчёта.

2.5. План расследования

План переводит общую цель расследования в последовательность задач.

План расследования — документ или рабочая схема, устанавливающие задачи, действия, исполнителей, сроки, источники информации и ожидаемые результаты.

План составляется после первоначальной оценки события и уточняется по мере появления новых данных.

Содержание плана

План может включать:

краткое описание события;

фактическую и потенциальную тяжесть;

применимый вид расследования;

предмет;

границы;

состав группы;

распределение ролей;

основные вопросы;

перечень источников информации;

необходимые осмотры;

перечень интервью;

технические исследования;

экспертизы;

сроки;

контрольные точки;

порядок хранения материалов;

взаимодействие с другими комиссиями;

форму итогового результата.

Основные вопросы расследования

Вопросы определяют направления работы.

Примерный набор:

какая работа выполнялась;

какие опасности присутствовали;

как развивалось событие;

какие изменения возникли;

какие барьеры были предусмотрены;

какие барьеры действовали;

какие барьеры отказали;

какие данные подтверждают механизм;

какие процессы повлияли на событие;

имелись ли похожие случаи;

какие сведения требуют дополнительной проверки.

Планирование источников

Для каждого вопроса определяются возможные источники.

Вопрос

Возможные источники

Как развивалось событие?

Видео, журналы, интервью, параметры процесса

Почему оборудование запустилось?

Система управления, схемы, испытания, действия операторов

Почему барьер отсутствовал?

Документы ремонта, осмотр, записи приёмки

Как была организована работа?

Задание, наряд, план, интервью, наблюдения

Происходило ли это раньше?

Реестры событий, проверки, заявки, сообщения

Последовательность действий

Часть действий имеет временную чувствительность:

фиксация места;

сохранение электронных данных;

интервью с очевидцами;

отбор образцов;

регистрация параметров среды.

Другие действия выполняются после формирования исходной картины:

анализ документов;

технические расчёты;

причинная модель;

разработка мероприятий.

План должен учитывать эту последовательность.

Контрольные точки

Контрольные точки позволяют оценить продвижение расследования:

место зафиксировано;

критические данные сохранены;

первичные интервью проведены;

хронология подготовлена;

механизм подтверждён;

ключевые барьеры определены;

причины сформулированы;

мероприятия разработаны;

проект отчёта проверен.

Актуализация плана

Основания для пересмотра:

новая версия события;

обнаружение дополнительных источников;

необходимость экспертизы;

изменение границ;

появление противоречий;

выявление связанных событий;

недоступность части информации;

изменение сроков обязательной процедуры.

Таблица 2.5. Пример структуры плана расследования

Задача

Источник или действие

Ответственный

Срок

Результат

Зафиксировать место

Фото, схема, осмотр

Технический специалист

День 1

Материалы осмотра

Сохранить записи

Архив системы, видео

Специалист ИТ/АСУ

День 1

Копии данных

Установить хронологию

Интервью, журналы

Член группы

День 2

Временная линия

Проверить оборудование

Осмотр, испытания

Эксперт

День 4

Техническое заключение

Проанализировать барьеры

Сопоставление данных

Группа

День 6

Карта барьеров

Сформулировать причины

Причинный анализ

Руководитель и группа

День 8

Проект выводов

Разработать меры

Рабочая сессия

Владельцы процессов

День 10

План мероприятий

Практическое значение планирования

План помогает:

сохранить последовательность работы;

распределить нагрузку;

контролировать сроки;

выявлять пробелы;

координировать экспертов;

документировать ход расследования;

снижать риск потери значимых данных.

2.6. Роли участников

Распределение ролей создаёт ясность ответственности и предупреждает дублирование действий.

Один участник может выполнять несколько ролей. Для сложных расследований роли распределяются между разными специалистами.

Ответственный за организацию расследования

Обеспечивает:

запуск установленной процедуры;

назначение группы;

предоставление ресурсов;

доступ к объекту;

получение документов;

взаимодействие с руководством;

контроль сроков;

рассмотрение итоговых материалов.

Руководитель группы

Выполняет:

постановку задач;

уточнение границ;

организацию плана;

распределение поручений;

проведение совещаний;

координацию специалистов;

контроль версий;

проверку выводов;

подготовку итогового результата.

Координатор материалов

Обеспечивает:

регистрацию материалов;

присвоение идентификаторов;

учёт источников;

хранение оригиналов;

контроль версий;

предоставление доступа;

фиксацию передачи;

комплектование приложений к отчёту.

Специалист по осмотру

Организует:

фиксацию места;

описание обстановки;

подготовку схем;

фото- и видеосъёмку;

регистрацию изменений;

отбор и передачу предметов;

взаимодействие с техническими экспертами.

Интервьюер

Отвечает за:

подготовку вопросов;

выбор последовательности интервью;

проведение беседы;

фиксацию сведений;

уточнение противоречий;

отделение наблюдений от интерпретаций;

передачу информации группе.

Технический эксперт

Выполняет:

анализ оборудования;

проверку режимов;

расчёты;

исследование отказов;

интерпретацию записей;

оценку технических барьеров;

подготовку заключения.

Аналитик

Организует:

хронологию;

карту фактов;

проверку гипотез;

причинную схему;

анализ изменений;

анализ барьеров;

формулирование причин;

проверку логических связей.

Секретарь

Обеспечивает:

протоколирование совещаний;

учёт решений;

контроль поручений;

подготовку рабочих документов;

ведение перечня открытых вопросов;

оформление проекта отчёта.

Владельцы процессов

Привлекаются к:

уточнению фактической организации работы;

оценке выявленных причин;

разработке мероприятий;

определению ресурсов;

установлению сроков;

согласованию критериев результативности.

Их участие в разработке решений повышает реализуемость мероприятий. Выводы расследования сохраняют доказательную независимость.

Таблица 2.6. Распределение основных ролей

Роль

Основная зона ответственности

Ответственный за расследование

Ресурсы, полномочия, запуск процедуры

Руководитель группы

Управление процессом и качество результата

Координатор материалов

Учёт, хранение и прослеживаемость

Специалист по осмотру

Фиксация места и материальных данных

Интервьюер

Получение и проверка свидетельской информации

Технический эксперт

Исследование оборудования и отказов

Аналитик

Хронология, барьеры и причинные связи

Секретарь

Протоколы, поручения и оформление

Владелец процесса

Разработка и реализация решений

Взаимодействие участников

Для согласованной работы устанавливаются:

периодичность совещаний;

единый перечень вопросов;

порядок передачи материалов;

правила фиксации версий;

порядок разрешения разногласий;

контроль поручений;

способ принятия решений;

порядок оформления особого мнения.

Практическое значение распределения ролей

Чёткие роли позволяют:

исключить потерю задач;

обеспечить прослеживаемость;

разделить сбор и анализ информации;

использовать компетенции участников;

своевременно выявлять задержки;

повысить качество итоговых материалов.

2.7. Управление материалами

Расследование формирует значительный объём информации. Материалы поступают из разных источников, создаются в разное время и имеют различную степень достоверности.

Материал расследования — документ, запись, предмет, изображение, сообщение, результат измерения, заключение или иной источник, используемый для установления обстоятельств и причин.

Основные группы материалов

К ним относятся:

первоначальные сообщения;

документы осмотра;

фотографии;

видеозаписи;

схемы;

журналы;

электронные данные;

записи систем управления;

объяснения и интервью;

техническая документация;

документы подготовки работы;

результаты экспертиз;

расчёты;

образцы и предметы;

протоколы совещаний;

рабочие версии;

причинные схемы;

проект отчёта.

Задачи управления материалами

Система управления должна обеспечивать:

сохранность;

идентификацию;

происхождение;

прослеживаемость;

доступность;

конфиденциальность;

контроль изменений;

связь с выводами;

возможность последующей проверки.

Регистрация материала

Для каждого материала фиксируются:

уникальный номер;

наименование;

дата получения;

источник;

лицо, передавшее материал;

формат;

краткое содержание;

место хранения;

ограничения доступа;

связь с исследуемым вопросом.

Оригинал и рабочая копия

Оригинальные материалы сохраняются в исходном виде.

Для анализа могут использоваться:

копии;

рабочие выписки;

переводы;

расшифровки;

увеличенные изображения;

таблицы параметров;

схемы.

Рабочая версия должна сохранять связь с оригинальным источником.

Контроль версий

Контроль версий особенно важен для:

хронологии;

списка фактов;

причинной модели;

плана;

проекта отчёта;

плана мероприятий.

Каждая версия должна иметь:

дату;

номер;

автора изменений;

краткое описание;

статус согласования.

Учёт передачи

Передача предметов, электронных носителей и оригинальных документов фиксируется.

Указываются:

кто передал;

кто получил;

дата и время;

цель передачи;

состояние материала;

дата возврата;

место дальнейшего хранения.

Доступ и конфиденциальность

Материалы могут содержать:

персональные данные;

медицинские сведения;

коммерческую информацию;

технические данные ограниченного доступа;

сведения подрядчиков;

материалы государственных органов.

Уровень доступа определяется содержанием и применимыми требованиями.

Связь материалов с выводами

Собранный пакет информации позволяет проследить:

источник → установленный факт → элемент хронологии → причинный вывод → мероприятие

При отсутствии такой связи вывод трудно проверить.

Реестр материалов

Пример структуры реестра:

№

Материал

Источник

Дата

Статус

Связанный вопрос

М-01

Фото места

Руководитель смены

14.03

Оригинал

Положение оборудования

М-02

Архив сигналов

АСУ ТП

14.03

Копия

Последовательность отключений

М-03

Интервью оператора

Оператор

15.03

Подтверждается

Действия перед событием

М-04

Акт ремонта

Ремонтная служба

10.03

Оригинал

Состояние ограждения

М-05

Видеозапись

Камера участка

14.03

Копия

Хронология

Утрата или недоступность материала

Если источник недоступен, фиксируются:

какой материал отсутствует;

почему он отсутствует;

когда обнаружена утрата;

какие действия предпринимались;

можно ли восстановить содержание;

какие альтернативные источники существуют;

как отсутствие влияет на выводы.

Практическое значение управления материалами

Организованный учёт помогает:

сохранить доказательственную основу;

снизить риск подмены или утраты;

сопоставлять разные источники;

управлять версиями;

ускорить подготовку отчёта;

показать основания каждого вывода;

обеспечить последующую проверку.

2.8. Ограничения расследования

Любое расследование проводится в условиях определённой неопределённости. Часть информации может быть утрачена, недоступна или противоречива.

Ограничение расследования — обстоятельство, снижающее полноту, точность или проверяемость полученных результатов.

Основные виды ограничений

Изменение места происшествия

Обстановка меняется вследствие:

спасательных действий;

локализации;

уборки;

ремонта;

погодных условий;

перемещения техники;

возобновления производства;

доступа посторонних лиц.

Утрата записей

Причины:

автоматическая перезапись;

отсутствие архивирования;

отключение системы;

повреждение носителя;

удаление файла;

несовместимость формата;

отсутствие синхронизации времени.

Ограничения человеческой памяти

На воспоминания влияют:

стресс;

время;

обсуждение с другими людьми;

ожидания;

последующая информация;

эмоциональное состояние;

стремление объяснить собственные действия.

Противоречивые сведения

Причины различий:

разные точки наблюдения;

ограниченная видимость;

разное понимание времени;

неполная информация;

смешение наблюдения и интерпретации;

несовпадающая терминология;

ошибки фиксации.

Недоступность участников

Возможные причины:

госпитализация;

увольнение;

отъезд;

завершение вахты;

отказ от взаимодействия;

участие в другом расследовании;

правовые ограничения.

Недостаток технических данных

Он может возникнуть при:

отсутствии датчиков;

недостаточной детализации журнала;

неисправности измерений;

отсутствии истории обслуживания;

невозможности воспроизвести режим;

разрушении оборудования.

Ограниченные сроки

Сжатые сроки могут влиять на: