Проблемы и горизонты трансплантационной медицины. Морально-этические императивы

Необходимость переоценки ценностей, развития этики и планетарного сознания обосновывают Н.Н.Моисеев, А. Печчеи, Е.Н.Хохрина, Я. Линь, И. Кондрашин, В.В.Вальковская, М.А.Макеева, П.Н.Пестеров, Н.И.Мальцева, И.В.Вишев, Б.М.Ханжин, Т.Ф.Ханжина, В.Р.Бганба-Церера, В.Г.Раскин, Н.П.Медведев, Н.Я.Веретенников, А.Н Кочергин, Н.Г.Апухтина, С.Н.Чанов, Н.М.Годунов, A.M.Буровский, В.П.Беркут и др.

М. Шелер пишет: «…Человек есть существо возвышенное и возвысившееся в самом себе над всей жизнью и ее ценностями…». По его мнению, человек, преодолевая сопротивление, вырабатывает идеалы и стремится к их осуществлению [Шелер М.,1995]. Интерес вызывает благородные истины, отраженные в учениях буддистов: есть страдание – это реальная жизнь в ее многочисленных проявлениях; есть источник страдании – желание жизни; есть состояние отсутствия страданий – нирвана; к нирване ведет срединная дорога, путь морального совершенствования, связанный с преодолением желаний [А. Вернеке,1981].

Даосизм выделяет пять добродетелей: человечность и любовь к другим, мудрость и интеллект, справедливость и честность, послушание и учтивость, покорность родителям. О том, что важнейшим моральным стандартом человека является честность, милосердие и ненасилие, утверждает джайнизм. Наличие указанных выше направлений свидетельствует прежде всего о глобальном интересе человечества к проблемам этики, о продолжающемся расширении поля этических исследований, об изменениях их характера и областей влияния, а также о постоянной генерации новых подходов к классическим объектам морали и этики.

Абсолютное большинство авторов, перечисленных выше, рассматривали вопросы смысла жизни с понятийным аппаратом ее другой противоположности – смерти как сферы фундаментальной неопределенности и неопределимости. Трагедия человеческого существования в том, что человек не просто живет и умирает, но мучается вопросом о смысле жизни. Именно мучается, ибо смерть создает наиболее радикальный прецедент абсолютной бессмысленности жизни, который человек ни понять, ни принять, ни смириться с которым не может [К.Г.Исупов,1994].

Художественная и философская литература говорит о том, что правильное осмысление такой трагичности способствует выверке линии поведения человека в жизни, способствует верификации его поступков в этой жизни [Кожев А.,1998]. Между тем, именно проблема смысла жизни во взаимосвязи со своей противоположностью – смертью, напрямую касается запросов трансплантологии. В частности, в аспекте прижизненного или посмертного органного донорства.

М. Хайдеггер (1889—1976) призывает «Живи в гармонии мира» и рассуждает так: «Мир задан человеку и навязывание ему особых ценностей искажает истину его бытия» [Хайдеггер М.,1993]. Он придавал особую значимость решимости человека и его выбору перед лицом своей конечности, смертности. По его мнению, подлинное предназначение человека заключается в том, чтобы настолько органично вписаться в мир, чтобы стать незаметным. Интерес вызывает и допущения этики экзистенциализма С. Кьеркегора, Н.И.Бердяева, К. Ясперса, Камю и др. «Жизнь человека обладает для него смыслом лишь до, а не после смерти» [Ю.В.Хен,1993]. По их мнению, смертность человека превращает всю жизнь человека в абсурд, уничтожая все институты ценности.

По А. Камю, «так как я умру, то мне все дозволено». Ж.-П. Сартр утверждает обратное: «Будь до конца своей жизни, даже умирая, свободным и ответственным в изобретении и осуществлении ценностей» [С.С.Лыкин,2000]. Этот оптимистичный довод способствует становлению и развитию трансплантологии, ибо настраивает человека к достойной смерти и достойному своему «продолжению» после своей смерти [К.Г.Исупов,1994]. В этом плане интересная попытка сопоставить опыт реанимационной медицины с трудами христианских богословов и ученых-естественников предпринята в работе П. Калиновского.

Жить для того, «чтобы увеличился смысл существования людей», «жизнь может быть оправдана лишь как нравственный феномен» (Ф.М.Достоевский, Л.Н.Толстой, Платонов и др.) – такова нравственная максима человечества [А.Н.Орлов,1995]. Всем известно, что художественная литература, отражающая суть человека в разных ипостасях, учит нас размышлять о том, что умереть можно в любой момент, а потому нужно спешить жить, подчеркивая важность настоящего «живи сегодняшним днем», «живи так, как будто проживаешь последний день», «от жизни нужно брать все» и пр.

Исследователи проблемы «жизнь-смерть» подчеркивают два взаимосвязанных момента, а именно беспокойство о неисполненных обязательствах и страх смерти. Следует согласиться с тем, что одна из главных причин, порождающих страх смерти у людей, – это чувство неисполненного долга, осознание о неблаговидных делах, совершенных ими при жизни. Другая причина – это привязанность к телу, к вещам и чувственным удовольствиям [Н.В.Гайдабрус,2002]. К. Ясперс пишет о том, что «пока есть страх – у человека есть шанс выстоять, и реальность этого шанса зависит от того, как человек преодолеет свой страх». По его мнению, «страх – основа надежд».

По мнению ряда авторов, танатология претендует на то, чтобы стать религией XXI века, и тому есть основания. Есть такое выражение: «каждая эпоха бросает жизни свой вызов смерти». Как сегодняшняя философия и культура справляется с этим вызовом? Прежде всего повышенным интересом к проблеме смерти. Безусловно, актуальным для современной этической теории является создание морально внятного языка смерти. Сверхактуальность данной проблемы для целей трансплантологии не вызывает сомнений, так как когда речь идет о смерти как о юридическом или биологическом факте, то это находится в пределах нравственного сознания, но когда речь идет об использовании трупных органов для пересадки – вне нравственного сознания.

Характер осмысления смерти в каждой культуре и в каждой эпохе носит универсальные черты, определяющие уровень духовного самосознания нации, по которому можно судить о его нравственном достоинстве, интеллектуальной честности и метафизической укорененности. Либерализация гуманитарного знания, спровоцированного постмодернистским релятивизмом, дает различные, порой, безответственные, как правило, упрощенные интерпретации смерти [П. Зилгалвис,1999].

С одной стороны, это, безусловно, будет способствовать становлению и развитию трансплантологии, так как появляется возможность кардинально решить вопрос о дефиците трансплантатов, а с другой – разумеется приведет к окончательной дискредитации трансплантологии в глазах общества. Обилие интерпретаций смерти позволяет охарактеризовать сложившуюся ситуацию как «танатологический ренессанс» [С. Булгаков,1988]. Пристальный интерес к теме смерти со стороны современной культуры имеет прагматический характер, так как последняя стремится к созданию радикально гедонистического общества, в котором человеку будет обеспечен комфорт и в жизни, и в умирании, и «после» смерти.

Современный «грех сциентизированного сознания» (по Н.Д.Зотову-Матвееву) приводит к возникновению новой фазы технократического утопизма, так называемого «трансгенного утопизма», когда Человек научный (Homo sciential), утративший понимание онтологических и нравственных границ своей личности, делает вызов к сути смерти и пытается осуществить такие проекты, как иммортализация жизни, обессмертение человека, оживление умершего, создание копии человеческого сознания и пр. [Е.Н.Индейкин,1998].

Если говорить о уровне разработанности проблемы смерти, то нужно указать на то, что основательным образом рассматривали проблему смысла жизни человека как существа смертного такие религиозные деятели, как архиепископ Иоанн (Сан-Францисский), митрополит Евгений (Булгар), епископ Иоанн (Смоленский), митрополит Платон (Левшин).

Проблему смерти рассматривали писатели и философы Г. Сковорода, П.Я.Чаадаев, К.Н.Леонтьев, А.И.Герцен, Ф.М.Достоевский, Л.Н.Толстой, Н.Н.Федоров, В.С.Соловьев, В.В.Розанов, Н.А.Бердяев, Л. Шестов, С.Л.Франк, С.Н.Трубецкой, Е.Н.Трубецкой, Л.П.Карсавин, В.И.Несмелое, М. Тареев, Ф. Шперк, А. Токарский, С.Н.Булгаков, Б.П.Вышеславцев, П. Флоренский, Д.С.Мережковский, Г. Флоровский, И.А.Ильин, В.Н.Ильин, Г.Э.Ланц, А. Горский, В.П.Свентицкий, П. Страхов, В.Н.Муравьев, И.И.Лапшин, М.М.Бахтин, Н.Н.Трубников и др.

Метафизика смерти расширяет богословско-философский контекст и вступает в сферу художественного творчества у Гоголя, Пушкина, Лермонтова, Баратынского, Достоевского, Тютчева, Фета, Кольцова, Никитина, Толстого, Бальмонта, Блока, Пастернака, Цветаевой, Мандельштама и др. В частности, у Чаадаева смерть воспринимается как утрата нравственного сознания, а у В. Соловьева – как нравственное беззаконие. Социология и философия смерти отражены в работах Н. Федорова, В. Розанова, Н. Бердяева, С. Булгакова. Смерть как аритмологическая трагедийность мироздания воспринимается П. Флоренским, С. Франком, Е. Трубецким и др. Идея абсолютной неестественности и непостижимости смерти прослеживается у Л. Шестова, С.Н.Трубецкого и др.

В целом стремление выяснить природу смерти с целью ее преодоления взывает к жизни «метафизика всеединства», которая является не столько логической конструкцией, сколько нравственным заданием для личности по воссозданию распадающегося сущего. Несмотря на обилие работ, посвященных теме смерти, очень мало исследований нравственной стороны смерти. Современная гиперрефлексия на тему смерти характеризуется многочисленными нефилософскими «собирательно-энциклопедическими» стратегиями. Существующую на сегодняшний день литературу по танатологическим проблемам можно типологизировать как исследования общефилософских аспектов смерти и исследования в области философии, касающиеся нравственного осмысления смерти.

Историко-антропологические параметры смерти раскрыты в работах А. Я. Гуревича, Ю.М.Бородай, С.Б.Борисова, А.Я.Гуревича, П.С.Гуревича, Б. Гройса, А.Ф.Закомлистова, М.С.Киселевой, А.В.Малинова, О.Г.Постнова, В.Руднева, С.М.Толстой, М.С.Уварова, Е. Шифферса, Г. Чхартишвили, О. Ясакова, М. Ямпольского, Т.В.Чумакова, О.Г.Постнова и др. Значительное место в современной литературе уделяется практическим вопросам биоэтики, психологии смерти и умирания, социологии смертности населения. К наиболее заметным следует отнести работы А.И.Иванюшкина, М. Ермолаева, А. Налчаджяна, А.П.Огурцова, Т.А.Покуленко, В.Л.Попова, И.В.Силуяновой, П.Д.Тищенко, Л.Е.Этинген, Б.Г.Юдина и др.

Многие философы в той или иной мере разрабатывали и разрабатывают проблему смерти (Ю.Ю.Вейнгольд, И.И.Гарин, П.П.Гайденко, П.С.Гуревич, A.А.Гусейнов, Ю.Н.Давыдов, Д.И.Дубровский, С.А.Исаев, Л.А.Коган, B. Кувакин, М.К.Мамардашвили, И.Д.Панцхава, В.Л.Рабинович, Н.Н.Трубников, И.Т.Фролов, А.Н.Чанышев и др.). Данную тему успешно развивают В. Аргази, Л.Е.Балашов, М.В.Горелкин, В.Д.Губин, А.В.Демичев, В. Захаров, П.В.Калитин, Л.В.Карасев, М.Ю.Келигов, А.Я.Кравченко, В.В.Кузнецова, В.А.Кутырев, И.Н.Лаврикова, М.А.Малышев, Б.В.Марков, Т.В.Мордовцева, С.А.Мухамедьянов, С.С.Неретина, В. Подорога, С. Роганов, В.М.Розин, О.С.Суворова, П.Д.Тищенко, М.С.Уваров и др.

В.В.Кузнецова считает, что каждая культурная эпоха имеет свою «художественную модель смерти». Проблема «социализации смерти» как инструмент выработки способов психологической защиты от страха смерти исследуется в трудах И.Н.Лавриковой. П.Д.Тищенко рассматривает взаимоотношения самости и смерти, О.И.Николина – смерть в постиндустриальном обществе. В работе С.А.Мухамедьянова «Человеческая смерть: социально-философский анализ» затрагиваются онтологические, гносеологические, аксиологические аспекты исследуемого феномена. В последнее время интенсифицируются исследования иммортологического характера (И.В.Вишев, В.В.Минеев, В.П.Нефедов, Ю. Линник, Ю.М.Федоров и др.).

Анализ доступной нам литературы показывает, что, несмотря на обилие подходов и решений проблемы смерти, духовная и нравственная значимость смерти для жизни человека остается не раскрытой, о чем свидетельствуют такие выражения, как «настоящая философия смерти еще не создана, ее только предстоит создать», «важнейшая трудность сегодня – это отсутствие теоретически выдержанного понятия смерти человека [И.Н.Лаврикова,2001]. На наш взгляд, важнейшим недостатком современного состояния разработки проблемы смерти и бессмертия является отсутствие единой концепции с учетом современных вызовов цивилизации.

Следует особо отметить то обстоятельство, что границы традиционной медицины значительно расширились за счет включения в ее область танатологических проблем, что в особенности заметно в области реаниматологии и трансплантологии. Очевидно, смерть – это обычное понятие для биологии, социологии, истории или юриспруденции, и только для трансплантологии философия смерть открывает некую реальность смерти, не улавливаемую в опыте обыденного социального бытия. Философия трансплантологии в этом смысле выступает в качестве места, с которого видно значимость жизни и смерти в их необычной взаимосвязи – «смерть служит продлению жизни».

Допускаем, что медицинские работники, в особенности трансплантологи, по своему интерпретировали и всегда позитивно воспринимали слово «смерть служит продлению жизни», считая, что в современном обществе это служит призывом для реализации высокогуманной идеи сохранения жизни обреченному больному за счет погибшего либо умирающего, безнадежного больного. Между тем всегда надо иметь в виду то обстоятельство, что медики, в особенности трансплантологи, являются заинтересованной стороной в деле использования донорских органов и тканей.

Историческая антропология считает, что отношение к смерти – это «своего рода эталон, индикатор характера цивилизации», «один из коренных „параметров“ коллективного бессознательного». Известно, что философа считают единственным «профессионалом» в царстве Танатоса. Мыслителей, занимающихся этими вопросами, называют экзистенциалистами [С. Булгаков,1988]. Философия – есть приготовление к смерти и умиранию, учил Платон [Платон,1971].

Действительно, смерть для философии большая проблема и вопросы, входящие в проблемное поле смерти, получили название «проклятых». Именно под таким названием проблема жизни и смерти вошла в круг проблем трансплантологии, ибо остается открытым проблема философского осмысления жизни и смерти с позиции трансплантационной теории и практики. Постановка вопроса о «неестественной естественности» смерти с точки зрения трансплантологии выводит на серьезные раздумья.

Надо отметить, что такие слова, как «смерть служит продлению жизни», не простое выражение моральной позиции человечества. Есть разные философские течения в отношении сводимости разных нравственных позиций. С позиции эмотивизма значение нравственных высказываний имеет чисто эмотивный характер, то есть служит лишь для выражения эмоции говорящего и для того, чтобы склонить слушателя к таким же эмоциям и соответствующим действиям [А.А.Гусейнов и соавт.,1989]. Не идет ли речь в нашем случае об эмотивной аргументации целей трансплантологов, как заинтересованных специалистов за счет позиции «смерть служит продлению жизни»?

Следует учесть, что эмотивизм, пытаясь обосновать абсолютную свободу индивида в выборе нравственной позиции, в сущности, оправдывает произвол в поведении и нравственных убеждений и в то же время лишает индивида способности действительно самостоятельно и сознательно избирать моральную позицию. На наш взгляд, выражение «смерть служит продлению жизни» подпадает под понятие «двойственная истина» (учение о взаимной независимости истин философии и богословия).

Феномен «двойственной истины» в особенности развит в арабской философии (Ибн Рушд). Представители этого философского течения считали, что в философии имеются истины, неприемлемые для богословия, и наоборот [Л.Ф.Кузнецова,2004]. Утверждение об относительности моральных норм не ново. Имеется масса примеров, когда ученые того или иного времени высказывались за «новые стандарты» вне господствующих морально-этических традиций [И.А.Мадоян,1999].

Обстоятельства таковы, что со временем, в условиях кардинального изменения самого общества, обновления понятийных моментов действительности, научного прогресса, безусловно, меняются [Н.В.Эльштейн,2000] и моральные позиции, нравственные ориентиры. Каким же образом изменяются нравы, мораль в области новых направлений медицины? Изменяются ли основополагающие этико-деонтологические понятия? Согласны ли сами медики с наступающей трансформацией морали, этики, деонтологии?

Трансплантологи полагают, что для дальнейшего развития такого авангардного направления в медицине, как трансплантология, преследующая сверхгуманную цель, а именно продление жизни обреченного больного, обязательно должны измениться этические принципы и моральные правила, вплоть до возникновения «новых стандартов». Надо четко уяснить, что «трансформация» основных морально-этических понятий будет означать кризис медицины и может привести к существенным изменениям в обществе. Особняком стоят вопросы: каковы формы и варианты возможной «существенной трансформации» морали и этики в обществе? каковы будут ближайшие и отдаленные последствия кардинальных изменений морали и этики? Какова суть новых норм морали и этики?

Между тем следует это подчеркнуть, что этика является достаточно устойчивой в своих суждениях наукой, ибо в основе ее лежат общепринятые, общепризнанные, а потому почти незыблемые моральные законы, регулирующие взаимоотношения людей, и вечные моральные ценности. Мы знаем лишь два варианта или формы возможных изменений морали и этики: отрицание моральных норм или же соглашательство с новыми приоритетами. Если первое понятно, то второе нуждается в следующем пояснении: видоизменение морального сознания сопровождается с появлением новых аргументационных установок и изменением стиля аргументации.

«В философии смерти нет законченности, ясности, определенности, успокоенности», – пишет В. Янкелевич. Смерть как «экстраординарный порядок» жизни – вот, собственно, то философское поле рассмотрения проблемы, в котором возможно приобретение некоего позитивного опыта, считает он [В. Янкелевич,1999]. Если бы смерть была только естественным, закономерным событием, то не было бы отчаяния, страдания, печали, не было бы и стремления продлить жизнь, не было бы человека и его культуры. Тут открывается «поле невыразимого»: «смерть по эту сторону жизни» – «смерть в момент наступления смерти» – «смерть по ту сторону смерти». В отличие от других ученых и специалистов, медики в большинстве случаев далеки от натурализации посмертного существования.

Смерть способствует осознанию истинного смысла жизни, и в этом заключается парадокс: «жизнь определяется смертью, смерть для жизни оказывается почти что единственным и главным событием» [Р. Моуди,2000]. Что же дает смерть для понимания жизни? Смерть помогает понять людям, погрузившимся в спячку естественности и необходимости, смысл самой жизни. В. Янкелевич пишет: «Смерть помогает даже наиболее легкомысленным людям осознать чудодейственность и глубочайшую странность жизни, свойства, о которых, может быть, никогда не догадался бы так называемый здравый смысл… если бы не смерть».

Смерть, а также отношение к смерти влияет на нашу жизнь и на наше мировоззрение, от которого зависит и наше отношение к тем или иным проблемам, связанным со здоровьем, спасением жизни, предотвращением смерти и пр. [В. Янкелевич,1999]. Между тем формирование рационального мировоззрения означает, помимо прочего и формирование рациональной здравоохранительной политики – той политики, которая способствует трансплантационной практике. Ф. Арьес изучил проблему влияния мировоззрение человека на его отношение к смерти [Ф. Арьес,1992]. Он исследовал психологические установки европейцев в отношении к смерти в течение огромного исторического периода, начиная с раннего средневековья и до современности и при этом установил, что отношение к смерти постепенно меняется от одной исторической эпохи к другой.

На основании своих исследований он выделяет следующие этапы развития отношения человека к смерти: Первый. «Смерть прирученная» (древние времена и период раннего христианства) характеризуется тем, что люди относились к смерти, как к естественному и неизбежному явлению. Второй. «Смерть своя» (XII – XVII века) характеризуется распространением идеей наступления страшного суда и в связи с этим попыткой людей примирить любовь к земным богатствам с заботой о спасении души. Третий. «Смерть далекая и близкая» характеризуется укреплением убеждения людей о том, что они на протяжении всей жизни должны заботиться о своем посмертном существование, а потому осмысление грехов и покаяние в этом стало характерной чертой людей. Четвертый. «Своя смерть» характеризуется тем, что смерть близких и родных представляется более тягостной утратой, нежели собственная смерть, а потому смерти ждут как момента воссоединения с ними. Пятый. «Смерть перевернутая» (XX век) характеризуется тем, что смерть воспринимается людьми, как естественный итог жизни. Люди ведут себя так, как будто похороны – это скорее не их проблема, а проблема врачей и похоронных компаний.

Надо подчеркнуть, что в большинстве западных стран трансплантология «работает» именно на таком благоприятном этапе, как «смерть перевернутая», то есть на фоне либерального отношения людей к смерти, допускающего беспроблемную заготовку органов от них после смерти. По сути, этот социокультурный фон является практически идеальной почвой для развития органного донорства в трансплантологии.

Объясняя, почему менялось отношение к смерти, Ф. Арьес ссылается на четыре «параметра», определяющих, по его мнению, отношение к смерти: индивидуальное самосознание человека; защитные механизмы человеческого естества; вера в загробную жизнь; вера в тесную связь между злом и грехом, страданием и смертью, основанная на библейском сюжете грехопадения человека [Ф. Арьес,1992]. Между тем, все «параметры», определяющие отношение людей к смерти, способствуют разрешению запросов трансплантационной практики, в том числе и в форме посмертного дарения своих органов для пересадки обреченным больным.

Сложная взаимосвязь между жизнью и смертью, рассмотренная на протяжении исторического процесса, наводит нас на мысль, что выработка «правильного» отношения к смерти может позволить нам повлиять на наше мировоззрение, что важно в первую очередь с точки зрения трансплантологии. Проблема выбора «правильного» отношения к смерти решается каждым человеком индивидуально, то есть модель смерти всегда индивидуальна. Человек может сознательно не решать для себя вопрос, считая, что это дело не его компетенции, по принципу «на все воля Божья».

В. Янкелевич рассматривает модели отношения к смерти в зависимости и от знания даты ее прихода [В. Янкелевич,1999]. Момент наступления смерти – это нечто особенное, нам не известен ответ на вопрос: где, как, когда? Автор рассмотривает смерть с различных точек зрения, пытаясь понять, какая из моделей смерти и, следовательно, какое отношение к ней наиболее приемлемы для человека: «смерть точная, час точный, но неизвестный». Неизвестен, прежде всего, ответ на вопрос: «когда?», а потому каждый час жизни может стать последним. Такой подход к смерти характеризуется «непреодолимой тоской»; «смерть точная, час точный».

Человек приблизительно знает ответ на вопрос: «когда?». В таком состоянии человек обречен на «муки ожидания без малейшего проблеска надежды»; «смерть неточная, час неточный». Неопределенность вопросов: «где, когда, как? порождает самые безумные надежды. По мнению В. Янкелевича, модель «смерть точная, час не точный» является наиболее разумной, которую «следует признать девизом серьезной и активной воли, в равной степени далекой от отчаяния и от призрачной надежды». Такая модель призывает отбросить мысли о тоске или идеи отчаяния, связанные с предстоящей смертью; перестать пребывать в иллюзии и бессмысленной надежде относительно мнимого бессмертия; сосредоточить свое внимание на попытках изменить себя и окружающий мир.

Существуют исключения из указанных моделей. В частности, верующий человек, будучи убежденным в том, что после смерти его ждет жизнь в раю, может не только не бояться смерти, а относиться к ней спокойно как к часу избавления от страданий в этом мире, как к временному своему обиталищу [Ж. Бодрийяр,2000]. Возможна модель, когда все поступки, совершенные человеком, отражаются на некоторой его посмертной жизни, или еще более сложная ситуация, когда действия человека и некоторой группы, связанных с ним как-то людей, влияют на дальнейшее его посмертное существование [Н.В.Гайдабрус,2000].

Такие психологические фоны – это, как ни странно, реальная плоскость разрешения вопросов органного донорства в трансплантологии. В этой связи есть смысл проанализировать иные модели отношения людей к посмертному существованию: «Отсутствие жизни после смерти». К. Ламонт пишет: «Я убежден, что откровенное признание смертности человека не только не подорвет нравственность и не остановит прогресс, но при прочих равных условиях будет действовать как раз в противоположном направлении.