Этические кредо трансплантации органов. Концепты и комментарии

Глава 1

Исторические и этико-правовые аспекты проблем трансплантации жизненно важных органов

Концепты и комментарии

В.С.Карпенко (Киев, 1969—1972) провел 35 экспериментальных пересадок почки. В 1972 году он провел 3 родственных пересадок почки. В 1973 году выполнена успешная пересадка почки от донора со смертью мозга [299]. В эти годы выживаемость реципиентов составляла 30%. Об этом упоминали в своих работах Я.Г.Мойсюк и соавт (2002), Feray C., et all. (1995), Cacciarelli T.V. (1995) и др. [144]. История, охватывающая более 50 лет, свидетельствует, что вторым по частоте пересаживания ЖВО является печень. Об этом писали А.К.Ерамишанцев и соавт. (1990), С.В.Готье (1996), Ottobrelli A. еt all. (1996), Figueras J., et all. (1997) [299].

Томас Старлз (США, 1963) осуществил первую попытку клинической пересадки печени, а к началу 80-х годов он уже имел опыт> 170 пересадок печени. В настоящее время в Институте трансплантации Томаса Старлза (Питтсбург, США) ежегодно выполняется> 600 подобных операций. В Европе первая успешная пересадка печени была произведена в Кембриджском университете (1967) [157]. В России первую трансплантацию печени в клинике осуществил А. К. Ерамишанцев (1990). По данным С. В. Готье (1996), Chapman J.R et all. (1997) до 2000 года в мире произведено около 100 000 трансплантаций печени. При этом 5-летняя выживаемость пациентов составила> 75—80%. Причем, 40% пациентов живут> 20 лет [144].

В Украине первая операция по трансплантации печени была проведена А.С.Никоненко (1994). М. Тутченко (2000) предпринял попытку пересадки печени от трупного донора. В.Ф.Саенко (2001) провел родственную пересадку доли печени [142]. В.П.Демихов (1947) впервые продемонстрировал техническую возможность трансплантации легкого. J. Hardy (Джексон, США, 1963) после 400 трансплантаций легких в эксперименте выполнил первую пересадку легкого в клинических условиях [300]. В 1963—1969 гг. в мире было выполнено> 20 трансплантаций легких.

D.Cooley (США, 1968) впервые выполнил пересадку сердечно-легочного комплекса. J. Haglin (Миннеаполис, США, 1970) впервые произвел пересадку двух легких больному с эмфиземой легких [59]. Hosenpud J.D., et. al. (1999) упоминал о том, что успешное функционирование трансплантата в течение года отмечается у 70% реципиентов. По статистике в США уже в 2001 году произведены> 1 тыс. пересадок легких [299].

Эксперименты по трансплантации сердца начались в середине 50-х годов. К. Барнард (Кейптаун, 1967) провел первую ортотопическую пересадку сердца. Уже спустя 5 лет после этой операции выживание больных с трансплантированным сердцем возросла на 50%. Об этом писали Constanzo M.R., et all. (1995), Hosenpud J.D., et. al. (1998) [59]. А.А.Вишневский (1968) осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку, а в 1987 году В.И.Шумаковым (Москва,1987) выполнена первая успешная пересадка сердца. В настоящее время операции по пересадке сердца выполняются в> 250 центрах трансплантации во всем мире. Выживаемость в течение года составляет 73—91% [235].

В целом, трансплантационная хирургия в мире развивается настолько быстро, что число пересадок ЖВО на рубеже XX и XXI веков достигло 40 тыс. в год. В первой четверти века прогнозировали, что пересадка будет составлять 50—60% всех операций. Об этом писал в свое время В. И. Шумаков (2001) [300]. По его данным в начале 2000 года среднее количество доноров на 1 млн. населения составило 17,8. Самое большое количество мультиорганных заборов (27 на 1 млн. населения) выполнялся в Испании [266]. Уже с середины 2000-х годов второе место по частоте пересадки органов занимает КНР. По статистике проводятся 15—20 тыс. пересадок ЖВО. В частности, по данным 2003 года в стране проводилось> 3 тыс. пересадок печени в год [145].

Среди трансплантологов отношение к родственной трансплантации печени неоднозначно, так как это направление предполагает выполнение значительной по тяжести и риску хирургической операции у здорового человека (донора) [302]. Очевидно, правы В.И.Шумаков и соавт. (2001), Э. М. Балакирев (1998), Beauchamp T.L. et all. (1994), считающие, что в настоящее время организация сколько-нибудь действенной системы трупного органного донорства ЖВО представляет собой скорее социально-этическую, нежели медицинскую проблему, и вероятность ее решения в ближайшие годы невелика [300].

У нас в числе приоритетных проблем – это, во-первых, разрешение противоречий в морально-этических проблемах, налаживание активного диалога с общественностью, разъяснение гуманистических основ МОД; во-вторых, разрешение вопросов юридического обеспечения органного донорства, проведение концепт-анализа законодательно-правовой базы трансплантологии.

Известно, что уже первые попытки трансплантации ЖВО, мир воспринял довольно скептически, расценивая этот метод лишь как метод временного протезирования функции тех или иных органов у тяжелобольных. Об этом в свое время писали В. П. Демихов (1960), В. И. Шумаков (1995), С.П.Козлов (1998), Albert P.M. et all. (1994), Gouge F.et all. (1990), Markowitz J. et all. (1997) и др. [300].

В. И. Шумаков (1995), Albert P.M., et all. (1994), Mazzaferro V. еt all. (1996) в своих сообщениях [300] подчеркивают, что в этическом и психологическом плане, поворотным моментом в пересадке ЖВО стал 1967 год, когда произошли два события в мире: во-первых, Кристиан Барнард (ЮАР) осуществил пересадку сердца, а, во-вторых, Томас Старлз (США) – пересадку аллогенной печени [299]. Надо подчеркнуть, что именно после этих операций по пересадке органов кардинально изменилось отношение общественности и специалистов к трансплантации ЖВО.

Спустя много лет с той поры заговорили о том, что если и говорить о пределах допустимости трансплантации ЖВО, то следует отметить, что при определении пределов допустимости любого относящегося к медицине и здоровью человека лечебного метода следует руководствоваться теми же принципами пропорциональности целей: во-первых, чем больше значение поставленной цели, тем выше степень допускаемого риска; во-вторых, неудача лечения, даже случайная не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь [271]. А между тем, это уже этико-правовая проблема.

В настоящее время определяющим принципом трансплантации ЖВО является положение о том, что согласие больного (реципиента) есть важнейшая правовая предпосылка осуществления трансплантации, независимо от вида ее по признаку: а) ex mortuo (от трупа); б) ex vivo (от живого человека) [189]. С.Г.Боярский (1995), Абел-Смит В.И соавт. (1995), Комаров Ю. М. (1997), Kleszkowski R. еt all. (1984), Iglehart J. (1991) уже тогда писали, что это означает, что, если реципиент не согласен, трансплантация недопустима [183]. Действительно, согласие реципиента – юридическое действие, а волеизъявление – составной элемент этого действия, следовательно, основой согласия реципиента является выражение воли повергнуть себя трансплантации.

В свое время Балакирев Э. М. (1998), Culyer A. et all. (1989), Neumann U.P. et all. (2001) и др. писали, что за истекшие с тех давних пор годы трансплантация ЖВО из полутехнологии превратилась в общепризнанный, радикальный метод лечения тяжелобольных [145,358]. И если в высокоразвитых странах, пересадка ЖВО носит поточный характер, в среднеразвитых – пока штучный, а в слаборазвитых, как Кыргызстан – только осмысливается и внедряется [22]. Можно сослаться на высказывания таких авторов, как Акопян А. С. (1999), Айдаралиев А. А. (2002), Ашимов И. А. (2001) и др., которые считают, что везде пересадка ЖВО является показателем достойного уровня развития науки, медицины и здравоохранения [23,119]. В любом случае в центре внимания должно быть интересы лишь больного человека. А между тем, это этический постулат.

В международной конвенции «О защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины», принятой на Совете Европы (Страсбург, 1996) зафиксировано положение: «Изъятие органов и тканей у живого донора в целях пересадки может осуществляться лишь в интересах лечения реципиента и в случае отсутствия пригодных органов или тканей ex mortuo и альтернативного метода лечения с сопоставимой эффективностью». Нужно отметить, что этот постулат не раз повергался сомнению именно из-за наличия противоречия между правом и медициной [60].

Безусловно, позиция о том, что необходимость все оправдывает и, что нет абсолютной ценности жизни, противоречит убеждениям прогрессивных людей, которые считают, что решение всех вопросов права, в том числе трансплантологического, должно иметь в своей основе незыблемые для нашего общества принципы гуманизма и охраны человека [32]. Именно исходя из этих соображений были внесены дополнения о том, что «Интересы и благо человека превалируют над интересами общества или науки», что соответствует статье вышеназванной международной конвенции.

Следует признать, что в КР пересадка ЖВО остается, по сути, единственным не реализованным видом высокотехнологичной медицинской помощи обреченным больным, а между тем, речь идет о десятки и сотни жизней. Об этом писали и доказывали И.А.Ашимов и соавт. (2001, 2005, 2009, 2015, 2019, 2021), Ш.А.Абдырахманов (2007), З.А.Туйбаев (2006), Ж.И.Ашимов (2009, 2014, 2019) и др. По их мнению, однозначно, в КР, такая авангардная медико-биологическая наука и востребованная медицинская служба, как трансплантология, должны активно развиваться. Причем, как это видится вышеуказанным авторам, в ракурсе становления полноценного мультиорганного донорства. В связи с вышеизложенным, как известно, одной из важнейших проблем трансплантологии является заготовка и использование трупных ЖВО [101]. Между тем, до сих пор, неоднозначны людские мнения об этой проблеме.

Наше общество продолжает нуждаться в серьезной разъяснительной работе вокруг вопроса об осмыслении смерти не только своего, но и родных, близких и вообще человека и, через это осмысление получить позитивную поддержку от них в вопросах заготовки и использования органов после кончины человека. Один из них, это то, что очень важно, как можно раньше начать манипуляции по забору ЖВО из тела B-DD, N-H-BD, ибо, именно в этом залог успешности в пересадке [22]. Между тем, проблема заготовки ЖВО от ex mortuo для КР, да и в целом для стран всего Центральноазиатского региона, в силу ментальности народов, является особенно трудной [22]. Это можно судить даже по тому, что, в свое время не удалось убедить депутатов Парламента КР о необходимости внести поправку в Закон КР «О трансплантации органов и/или тканей человека» о возможности забора ЖВО ex mortuo для целей трансплантации спустя 30 минут с момента констатации биологической смерти.

Известно, что трупные ЖВО могут быть изъяты из тела B-DD, N-H-BD в целях трансплантации в том случае, если: во-первых, получено согласие всех заинтересованных лиц в соответствии с законом; во-вторых, нет оснований полагать, что покойный возражал бы против удаления органов даже в случае отсутствия его официального согласия, данного при жизни. Так записано во многих законах, регламентирующих трансплантационную практику [22]. Между тем, как утверждают многие исследователи, при этом нарушается принцип социальной справедливости «Не укради!» [23]. В этом плане, к сожалению, «Закон об охране здоровья в Кыргызской Республике», Закон КР «О трансплантации органов и/или тканей человека» не гарантирует правовую защиту от этого ни врача, ни его обреченного пациента, ни ушедшего из жизни человека.

Получается так, что при рутинном заборе медики не законно, то есть «крадут» орган у B-DD, N-H-BD, – пишет Ж.И.Ашимов (2009) [22]. Потому, согласно «принципа презумпции согласия» и «принципа презумпции несогласия», морально-этический стандарт трансплантационной службы должен быть, по справедливости, закреплен в Законе КР, а не в ведомственных нормативах МЗ КР. Очевидно, без решения вопросов МОД нельзя кардинально решить вопрос о дефиците ЖВО для пересадки. По мнению А.И.Вялкова (1998), С.В.Готье (1996), Jain A. et all. (1998), Marcos A. et all. (2000), мировая потребность в донорском материале по сравнению с началом 90-х годов прошлого столетия удвоилась и по самым скромным подсчетам продолжает ежегодно увеличиваться на 15%. По их данным, даже в 2000-х годах только в экономически развитых странах примерно 15 тыс. человек нуждались в пересадке донорских ЖВО [300].

Как отмечали В.Л.Гончаренко и соавт. (1998), В. И. Шумаков (1995), Kasahara A. et all. (1998), уже до 2000 года в развитых странах, так называемые «листы ожидания» были огромны. В частности, в США и в Великобритании лишь 10% тяжелых больных имели шанс дождаться трансплантации соответствующих ЖВО. Об этом писали Жаркович Г. и соавт. (1998), Grellier L. еt all. (1995), Davies S., et all. (1992), Brechot C., (1996) [144]. За прошедшие годы с тех пор, разумеется, ситуация обострилась еще больше. Таким образом, во всем мире число больных, нуждающихся в пересадке ЖВО, постоянно растет. Пересадка ЖВО ex mortuo помимо чисто научных и клинических аспектов поднимает ряд фундаментальных морально-этических проблем, в том числе касающиеся отношения человека к своему телу.

В настоящее время, предметом широких обсуждений ставятся такие, казалось бы, на первый взгляд необычные вопросы, как право индивидуума на свое тело после смерти и право на изъятый орган [149]. Субъектами, в пользу которых может отчуждаться это право с момента изъятия органа из тела B-DD, N-H-BD, могут являться конкретные лица – родственники донора, врачи, осуществлявшие пересадку, медицинские структуры, задействованные в процессе получения органа и его пересадки [22]. Жизнь и практика показывает, что особенно много споров возникает относительно того, как должно устанавливаться согласие на изъятие ЖВО для пересадки.

Следует отметить, что в разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой «принцип презумпции согласия» [161]. Опыт показывает, в странах, где принят этот принцип, получение донорских ЖВО облегчено по сравнению со странами, опирающимся на «принцип презумпции несогласия» [245]. Недостаток системы, базирующейся на «презумпции согласия», заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных. Чтобы избежать этого, отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе – «карточке не донора», которую человек должен постоянно иметь при себе [190].

В связи с такой ситуацией возникает неопределенность такого характера. Поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия ЖВО, то фактически родственникам не представляется возможности принять участие в решении вопроса [224]. В этой ситуации, к сожалению, сами медики оказываются в щекотливом положении, ибо, родственники и близкие, узнавшие об изъятии ЖВО ex mortuo без их согласия, могут привлечь медиков к судебной ответственности за нарушение прав B-DD, N-H-BD [22].

Следует подчеркнуть, что во времена резких трансформаций взглядов людей и общества возникла опасная тенденция, отдающая приоритет «частному интересу и пользе» перед «универсальным благом», которые наполнены следующим конкретным содержанием: понятие «частный интерес» представляет заинтересованность реципиента и трансплантолога в получении донорского ЖВО, а понятие «универсальное благо» – сохранение такого условия человеческих взаимоотношений, как «смерть служит продлению жизни». Между тем, есть место сомнению в безупречной нравственности такого аргументационного подхода [234].

Допускают два варианта или формы возможных изменений морали и этики: а) отрицание моральных норм; б) соглашательство с новыми приоритетами [271]. Если первое понятно, то второе нуждается в следующем пояснении: видоизменение морального сознания сопровождается с появлением новых аргументационных установок, изменения стиля аргументации. В указанном аспекте, «принцип презумпции согласия», отраженный в Законе КР «О трансплантации органов и/или тканей человека», по мнению И.А.Ашимова и соавт. (2009) есть проявление «частного интереса», но завуалированная благим намерением сделать доброе в отношении другого субъекта [22].

В настоящее время, спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение. Согласно сводным данным, в мире проводится ежегодно около 100 тыс. пересадок ЖВО. По некоторым оценкам, лишь 20—30% очередников доживают до операции по пересадке органа [302]. Вопрос же добровольного согласия на изъятие ЖВО у B-DD, N-H-BD, а также их родных и близких для спасения обреченных больных пока не решается. «В этом заключается трагизм современной социокультурной ситуации во многих развивающихся странах мира», – считают И.А.Ашимов и соавт. (2009) [22].

На наш взгляд, примечательным является позитивная эволюция религии к запросам трансплантационной практики. В частности, христианская и мусульманская мораль считает совершенно недопустимым нарушение свободы человека: «Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятие органа или ткани. В случае, если волеизъявление ПД неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам», – гласит в соответствующей христианской энциклике и мусульманской фатве [22].

Следует сделать такое допущение, что, даже не думая о смысле смерти, отгоняя саму мысль о нем, родственники и близкие умершего действуют в условиях выбора так, как если бы они учитывали в своих действиях этот тщательно гонимый Смысл. Именно от коллективного и индивидуального осмысления смысла смерти (не только своего, но и родных, близких и вообще человека) зависит, в конечном счете, стратегия поведения человека в пользу того, чтобы пожертвовать органами умершего в благородных целях спасения жизни другому человеку [331].

В целом, приобретает особый смысл прогнозирования процесса решения вопроса об органном донорстве, в том числе и в нашей стране. И, если говорить всерьез о степени подготовленности современного общества к восприятию требований трансплантационной практики, а именно использование ЖВО ex mortuo, то следует признать, что, безусловно, наступает время пересмотра декларативного гуманизма в пользу выдвижения и укоренения аргументов для дачи согласия на изъятие ЖВО человека после его кончины для целей пересадки их безнадежно тяжелому больному [338].

Имеется необходимость разработки правового предписания о согласии донора. Причем, несмотря на то, что, с точки зрения охраны личных прав, необходимо признать за донором право на части его собственного тела [349]. По данному вопросу при трансплантациях ЖВО ex mortuo часто возникают большие противоречия между правом и медициной. Право должно урегулировать также вопрос о том, какие правомочия принадлежат родственникам умершего в принятии решения об изъятии донорского ЖВО [301].

В результате опросов, проведенных в США и Канаде, было установлено, что количество реально имеющихся донорских ЖВО составляет лишь небольшой процент от требуемого, хотя результаты многочисленных статистических анализов говорят о том, что более 60% опрошенных не против изъятия у них ЖВО после смерти для пересадки нуждающимся реципиентам [344]. На деле, однако, менее половины из них готовы подтвердить это решение документально.

Большинство опрошенных родственников соглашаются на изъятие органов после констатации смерти своего близкого в результате «смерти мозга», вот почему, не менее 60—85% B-DD используют для получения трансплантатов, – пишет И.А.Ашимов, Ж.И.Ашимов (2009) [22]. Как отмечалось выше, современная трансплантационная медицина реально должна работать на трупном материале, независимо от B-DD, N-H-BD. Во многих государствах уже ратифицирован «Единый закон об определении смерти» (ЕЗОС), в котором сказано: «человек, который находится в состоянии необратимой остановки функций кровообращения и дыхания или необратимого прекращения всех функций головного мозга, включая его стволовую часть, является мертвым» [300].

Между тем, это послужило существенной защите медиков, семей доноров и больных, а также прогресса трансплантологии в целом. Ссылка на те или иные законы, благие намерения сохранить жизнь обреченного больного за счет донорских органов следует расценивать как неэтичные.

Следует уяснить, что, по существу, пересадка ЖВО имела непосредственное отношение к правовому регулированию с самого начала внедрения ее в медицинскую практику [267]. Они представляют собой комплекс медицинских вмешательств, который требует до начала практических действий предварительного решения ряда правовых проблем. Об этом указывали многие исследователи данной проблемы [269,300,321,359]. По их мнению, пересадка ЖВО – это не только медико-технологическая, а и медико-социальная и этико-правовая проблема.

При проведении пересадки органов и тканей, помимо медицинской обоснованности процедуры, необходимо также иметь объективную картину пригодности ЖВО, с одной стороны, а также правильного соответствия между результатом проведенной пересадки их для больного и возможным ущербом, который может быть причинен донору, с другой стороны. Причем, как это считают многие исследователи и специалисты, приемлемым это соответствие можно считать лишь тогда, когда лечение, приносящее пользу больному, не окажет вреда донору в таком же, либо в еще большем размере [265,271,288,301].

Введение в широкую клиническую практику пересадки органов и тканей, организация в ряде стран «банков тканей» и межнациональных трансплант-систем вызвали необходимость правового регулирования всей проблемы пересадки тканей и органов в сложном комплексе решения юридических вопросов гражданского, правового, уголовно-правового, религиозного, а также экономического характера [338]. Как известно, в настоящее время процесс выбора донора по действующему «листу ожидания» осуществляют с помощью компьютерной программы. Отобранные реципиенты включаются в соответствующий «лист ожидания» не только на региональном, межрегиональном, государственном, но и на международном уровне [299]. Иначе говоря, они получают равные права в пределах этих уровней, включая и обмен донорскими трансплантатами между трансплантационными центрами.

В нашей стране права реципиента гарантированы Законом КР «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Раздел 1, ст. 5 и 6: «Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека»; «Согласие реципиента на трансплантацию органов и (или) тканей человека») [22]. Следует заметить, принцип реализации вышеуказанного права зависит от специфики трансплантационных программ, прежде всего от результатов иммунологического или генотипического подбора пары «донор-реципиент», от срочности операции, определяемой тяжестью клинического состояния больного. Подобная система распределения органов обычно базируется: во-первых, на и профессионализме специалистов по пересадке органов, принимающих данные решения; во-вторых, их ответственности и доброжелательности. Все авторы солидарны в том, что, она, вне всякого сомнения, должна исключать финансовые или иные конъюнктурные соображения [300].

По мнению исследователей, важным условием должны стать юридические гарантии для предотвращения возможности преимущественного, коррумпированного доступа к «листу ожидания» или к получению органа в зависимости от финансового или социального статуса больного [241]. К сожалению, права реципиента нарушаются, когда он не имеет доступа к необходимой информации и оздоровительной программы (не осведомления, отсутствия направления или рекомендации). Это, прежде всего, связано с тем, что высокотехнологичная медицина слишком малодоступна широкому населению. В частности, такая ситуация сложилась и в КР.

Другая проблема для нуждающегося больного может возникнуть из-за того, что в ряде регионов, в которых проповедуется ислам, существует религиозный запрет на изъятие донорских органов у умерших, поэтому больные вынуждены обращаться к трансплантационные центры других стран. Такая ситуация имеет место и в ряде стран б. СНГ.

Поскольку такие услуги для иностранцев, как правило, являются платными, ТЦ охотно берут больных на коммерческой основе. Между тем, такой подход создает определенную медико-социальную и этико-правовую проблем для всей трансплантологии, объявленной, как известно, вне финансовых требований [235]. Тем не менее, многие исследователи проблемы считают полную финансовую компенсацию иностранными гражданами за проведенный им пересадку ЖВО оправданной и этически допустимой [235,300]. То есть некая трансформация взглядов на эту проблему все же происходит.